Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2024-03-13 09:29:40
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20240313135038105578

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA PALMIRA 765200302949
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
815000316 HOSPITAL RAUL OREJUELA BUENO E.S.E - SEDE SAN VICENTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 29 NO. 39-51 2856161 EXT 1100

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC29686843 ARRECHEA MARTINEZ MARIA EUGENIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
29686843 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO HOSPITALARIO - DOMICILIARIO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
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ITNOLERANCIA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1006015062 KAROLL DAHIANA HURTADO PASTAS
Registro Profesional:
3724
Especialidad: Firma
CodVer: 75FA-D889-7356-FCE2-6EB5-3263-4A79-59AF
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2024-03-13 09:29:48 Página 1