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Autorización Servicios

N° Solicitud: NO REPORTADO
Solicitada el: 05/05/2020 07:24
Autorizada el: 05/05/2020 08:34 N° Autorización: (POS) 0746-126480538
Impresa el: 07/05/2020 08:38 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1192722416 CHILA MONTAÑA KEVIN

Edad: 18 Fecha Nacimiento: 25/05/2001 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

Dirección Afiliado: CL 4 NRO 9 32 C Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono Afiliado: (8)-3132578575 Celular Afiliado: 3132578575 Correo Electrónico: afilidosin@nuevaeps.com.co
IPS Primaria: CLINICA MEDILASER S.A. SEDE QUIRINAL - NEIVA CAPITA

Solicitado por: CLINICA MEDILASER S.A. - NEIVA

Nit: 813001952 0 Código: 410010038501
Dirección: CARRERA 7 Nº 11-65 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-8724100

Ordenado por: EBELIN YALENA ARROYA

Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: S065 HEMORRAGIA SUBDURAL TRAUMATICA

Código Cantidad Descripción Servicio

890110 12 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA +
890111 12 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR FISIOTERAPIA +
890112 12 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR TERAPIA RESPIRATORIA +
890113 12 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR TERAPIA OCUPACIONAL +
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

CALLE 2 NO. 7 41 CASA 9 YAGUARA -HUILA BARRIO: LAS MERCEDES***T FISICA 3 X SEMANA;T RESPIRATORIA 3 X SEMANA;T
OCUPACIONAL 3 X SEMANA;T FONO 3 X SEMANA

Manejo Integral Según Guia : No

Autorizador: MARISOL BAUTISTA JUNCA

Firma Afiliado o Acudiente
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
la revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 0746-155624040
Registro impreso por: LINA MARIA RAMIREZ PERDOMO