HISTORIA(CLÍNICA(OFTALMOLÓGICA(

(
! Datos'Generales'
o Nombre,'Edad,'Sexo,'Procedencia'etc'
! Motivo'de'consulta'
o Porque'viene'el'paciente,'que,'cuando'y'donde'
! Historia'de'la'Enfermedad'actual'
! Antecedentes'personales'patológicos,'qx,'obst,'alérgicos,'familiares'
! Examen'Físico'
o Inspección'con'foco'de'luz'o'de'mano''
o Agudeza'Visual'–'medición'de'la'visión'a'20'pies'del'px'con'la'cartilla'
de'snell.''Niños'o'personas'q'no'saben'leer'con'cartilla'q'tenga'signos.'
o 'Cuenta'Dedos'(CD'#pies)'
o Movimiento'de'Mano'(MM'#pies)'
o Percepcion'de'luz''
 Si'el'paciente've'la'luz'se'pone'PL,'si'no'lo've'NPL'(ciego)'
! Lampara'de'hendidura'(Biomicroscopia)''
o Es'para'magnificar'las'estructuras'del'ojo.''Entrando'por'la'cornea'se'
ve'todo'lo'que'esta'detrás''camara'anterior,'humor'acuoso,'
cristalino,'vitreo'y'tmbn'la'retina'(si'usas'dilatador).'
! Fondoscopia'
o Con'oftalmoscopio'directo,'ver'papilas'y'vasos'(normales)'y'la'
excavación'(0.1!0.3)'
! Tonometria'
o Tonometro'de'Shiotz,'goldmann'o'de'aplanación'–'se'utiliza'para'
medir'la'presion'del'ojo.'
o Tonometro'de'shioetz''Primero'se'le'aplica'gotas'anestésicas'de'
tetracaina,'luego'se'pide'al'paciente'que'mire'hacia'arriba,'Se'coloca'el'
tonometro'en'el'centro'del'ojo.'La'medición'normal'es'de'10!20mmHg'
Ej.'OD'5''17mmHg,'OI'5'17mmHg.'
o Se'marca'en'una'escala'el'grado'de'resistencia'del'ojo,'cuando'esta'
blando'hay'menos'resistencia'y'se'puede'deprimir'mas.'''
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
(
 REFRACCION(
Fisiología(
(
Acomodación(
'
Es'la'capacidad'que'tiene'el'ojo'de'aumentar'su'poder'de'refracción'para'ser'capaz'
de'enfocar'los'objetos'próximos.''
'
¿Cómo'se'consigue'la'acomodación?'
'
Mediante'un'aumento'de'grosor'y'de'convexidad'de'la'porción'central'del'cristalino'
por'contracción'del'musculo'ciliar.'Esta'contracción'relaja'la'Zonula'y'permite'que'el'
cristalino'adopte'una'forma'mas'curva.'Se'acompaña'de'una'contracción'de'ambos'
músculos'rectos'internos'(convergencia)'y'del'musculo'esfínter'de'la'pupila'
(miosis),'dando'lugar'a'la'llamada'sincinesia'acomodativa.''
'
Nota:'durante'la'acomodación'se'contra'el'musculo'ciliar'y'se'relaja'la'Zonula,'
aumentando'el'diámetro'anteroposterior'del'cristalino.''
'
Dioptrio(
(
Se'define'como'toda'superficie''que'separa'dos'medios'con'distintos'índice'de'
refracción.'Al'atravesarla'la'luz,'esta'experimenta'un'cambio'de'dirección.'Así,'la'
dioptría'es'la'unidad'que'hace'referencia'al'poder'de'convergencia'o'de'divergencia'
de'una'lente'para'lograr'que'los'rayos'que'llegan'paralelos,'tras'atravesarla,'
confluyan'en'un'foco'a'un'metro'de'distancia.'La'potencia'de'un'lente'se'mide'en'
dioptrías,'y'es'el'inverso'de'su'distancia'focal,'expresada'en'metros.'Por'ejemplo,'
una'lente'convergente'de'3'dioptrías'formara'su'foco'a'1/3'metros,'es'decir,'33'cm'
detrás'de'ella.''
'
Dioptría(ocular(
'
Es'el'sistema'de'lentes'del'ojo.'Está'formado'básicamente'por'la'córnea'y'por'el'
cristalino,'siendo'más'potente'la'córnea'(43'D)'que'el'cristalino'(17'D'en'reposo).'La'
distancia'focal'del'dioptrio'ocular'debe'coincidir'con'la'distancia'anteroposterior'del'
ojo,'que'es'de'unos'24mm.'
'
Cuando'esto'ocurre,'los'rayos'procedentes'de'objetos'situados'en'el'infinito'(a'partir'
de'6'm,'se'puede'considerar'que'esto'se'cumple)'que'llegan'paralelos'al'ojo'
producen'una'imagen'que'se'focaliza'en'la'retina.'Ese'ojo'se'denomina'emétrope'
(normal'desde'el'punto'de'vista'óptico).'Cuando'esto'no'sucede'y'los'rayos'no'se'
focalizan'sobre'la'retina,'dicha'situación'se'denomina'ametropía.'
'
(
(
(
Ametropías(
(
Las'ametropías'son'alteraciones'del'ojo,'como'sistema'óptico,'de'modo'que'estando'
el'cristalino'en'reposo,'los'rayos'de'luz'que'llegan'paralelos'al'eje'visual'no'se'
focalizan'en'la'retina.'La'causa'de'la'alteración'puede'residir'en'la'córnea,'en'el'
cristalino'o'en'la'longitud'anteroposterior'del'globo,'siendo'este'último'el'factor'más'
frecuente.'Típicamente,'los'ojos'amétropes'mejoran'su'agudeza'visual'mirando'a'
través'del'agujero'estenopeico'
(
Se'distinguen'dos'tipos'de'ametropías:'
'
− Esféricas:'en'ellas,'el'error'de'refracción'del'dioptrio'es'uniforme'en'todos'los'
ejes'del'espacio.'Son'la'miopía'y'la'hipermetropía.'
− No'esféricas:'en'estas'ametropías,'el'radio'de'curvatura'de'alguna'de'las'
superficies'del'dioptrio'no'es'uniforme,'no'es'una'esfera,'y'el'error'de'
refracción'es'distinto'en'los'diferentes'ejes'del'espacio.'Son'los'
astigmatismos.'
'
Astenopía(acomodativa:((
'
Consistente'en'el'cierre'y'el'frotamiento(
(
Astigmatismo(((
'
El'poder'del'ojo'no'es'los'mismo'en'todos'sus'meridianos.'Las'imágenes'no'se'
focalizan'en'el'mismo'plano,'sino'entre'las'denominadas'focales'anterior'y'posterior,'
en'el'llamado'conoide'de'Sturn.'Este'defecto'puede'ser'regular'cuando'puede'ser'
corregido'por'los'lentes'o'irregular'cuando'esto'es'imposible.''
'
Etiología:'Aunque'puede'ser'debido'a'una'alteración'de'cualquiera'de'los'dioptrios'
oculares,'generalmente'su'causa'es'por'una'diferencia'en'la'curvatura'de'los'
meridianos'corneales,'sobre'todo'de'su'superficie'anterior.'(
(
Clínica:'En'los'casos'leves,'puede'no'haber'clínica'o'una'simple'astenopía'tras'un'
esfuerzo'visual'prolongado.'Cuando'el'astigmatismo'es'mayor,'hay'mala'agudeza'
visual'a'cualquier'distancia.(
(
Tratamiento:(lentes'cilindricos'o'lentes'de'contacto(
'
(
(
(
(
(
(
(
Hipermetropía(
'
Causa'de'dificultad'de'ver'de'cerca'y'cansancio'del'ojo'debido'a'que'los'rayos'se'
enfocan'detrás'de'la'retina,'bien'porque'el'eje'del'globo'es'demasiado'corto'o'
porque'el'poder'de'refracción'del'segmento'anterior'(cornea!cristalino)'es'menor'
de'lo'normal.'El'ojo'hipermétrope'es'poco'convergente,''
'
Dentro'de'la'hipermetropía'se'distinguen'dos'componentes'(latente'y'manifiesta).'
La'hipermetropía'latente'es'la'cantidad'de'hipermetropía'que'el'sujeto'es'capaz'de'
compensar'acomodando.'La'hipermetropía'manifiesta'es'aquella'en'la'que'el'
individuo'no'es'capaz'de'compensar.''
'
Clinica:'Si'se''produce'un'esfuerzo'constante'de'acomodación'que'puede'dar'lugar'a'
un'cuadro'de'astenopía'acomodativa,'dolor'ocular,'visión'borrosa,'congestión'ocular'
con'conjuntivitis'y'blefaritis,'estado'nauseoso,'etc.'Puede'aparecer'estrabismo'
convergente'(por'la'sincinesia'acomodación!convergencia).'Cuando'es'muy'
importante,'el'paciente'también'presentará'mala'visión'de'lejos'y'una'papila'de'
bordes'hiperémicos'y'borrosos'(pseudopapiledema)'(
(
Tratamiento(
'
− Esta'ametropía'puede'mejorarse'mediante'una'lente%convergente'o%
acomodando,'siempre'que'el'individuo'tenga'aún'capacidad'de'acomodar'y'
el'defecto'no'sea'muy'grande.''
− Los'niños'son'fisiológicamente'hipermétropes'al'nacer,'ya'que'su'ojo'es'más'
corto.'Este'fenómeno'se'va'corrigiendo'con'el'crecimiento.''
− Como'los'niños'tienen'una'gran'capacidad'para'acomodar,'pueden'
enmascarar'este'defecto'de'refracción'y,'por'ello,'la'refracción'en'los'niños'
debe'llevarse'a'cabo'bajo'cicloplejia.'La'aplicación'previa'de'
parasimpaticolíticos,''gotas'de'un'colirio'anticolinérgico'(ciclopentolato'o'
atropina)'relaja'el'músculo'ciliar,'haciendo'que'desaparezca'la'hipermetropía'
latente'y'que'toda'la'hipermetropía'se'convierta'en'manifiesta.'
'
Medicamentos:'
'
• Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de'
atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,'
clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)'
'
Sincinesia((
(
Es'la'aparición'concomitante'en'la'visión'cercana'de'los'fenómenos'de'miosis,'
acomodación'y'convergencia.'
'
(
(
Miopía(
(
Es'un'error'del'enfoque'visual'que'causa'dificultad'de'ver'los'objetos'distantes.'Los'
rayos'se'focalizan'delante'de'la'retina,'bien'porque'el'poder'refractivo'del'segmento'
anterior'sea'excesivo'o'porque'el'eje'anteroposterior'del'ojo'sea'demasiado'grande.'
El'ojo'miope'es'demasiado'convergente'
'
Hay'que'distinguir'entre:'
'
− Miopías%simples%o%fisiológicas,'defectos'de'refracción'inferiores'a'6!8'D'que'
se'inician'en'edad'escolar'y'aumentan'hasta'los'17!20años,'en'las'que'las'
estructuras'oculares'son'normales.''
− Miopías(elevadas,(patológicas(o(degenerativas,'en'las'que'además'del'
defecto'de'refracción,'hay'una'degeneración'del'vitreo,'de'la'retina'y'del'
coroides,'y'suele'aumentar'hasta'la'edad'media'de'la'vida.'Esta'forma'de'
miopía'es'un'proceso'degenerativo'que'afecta'al'ojo'en'su'conjunto'y'se'
asocia'a'múltiples'patologías'(desprendimiento'de'retina,'catarata'precoz,'
mancha'de'Fuchs,'glaucoma'crónico,'etc).'
'
Tratamiento(
(
Lentes'divergentes,'que'retrasan'el'lugar'en'el'cual'confluyen'los'rayos'de'luz.'
'
Presbicia((
(
Perdida'de'la'capacidad'de'acomodación'por'disminución'de'la'elasticidad'del'
cristalino'y'por'descenso'de'la'fuerza'contráctil'del'musculo'ciliar.'Es'un'fenómeno'
fisiológico'asociado'al'envejecimiento.'Se'caracteriza'por'la'incapacidad'de'enfocar'
los'objetos'cercanos.'Estos'problemas'empiezan'cuando'la'capacidad'de'
acomodación'queda'por'debajo'de'3!4'D,'con'lo'que'se'pierde'la'destreza'para'
enfocar'objetos'situados'a'25!30'cm,'distancia'habitual'de'lectura.'En'el'emétrope'
ocurre'a'partir'de'los'40'años,'en'el'hipermétrope'ocurre'antes'y'en'el'miope'
después.''
'
Diagnostico:(Agujero'estenopeico,(Agudeza'visual(
'
Tratamiento(quirúrgico(
(
Cuando'los'problemas'de'refracción'no'pueden'corregirse'con'lentes'se'puede'
realizar'entonces'la'cirugía'refractiva.''
'
Dentro'de'la'cirugía'refractaria,'la'técnica'LASIK'es'la'más'utilizada,'ya'que'es'válida'
para'la'miopía,'la'hipermetropía'y'el'astigmatismo.'Consiste'en'tallar'un'pequeño'
flap'en'la'córnea,'que'se'levanta'para'aplicar'láser'sobre'el'estroma'corneal,'y'a'
continuación'repo!'cisionar'el'flap.'La'técnica'se'realiza'habitualmente'bajo'
anestesia'tópica(clorhidrato'de'lidocaína,'clorhidrato'de'procaina,'clorhidrato'de'
mepivacaina).'El'laser'que'se'utiliza'es'excimer.''
'
Esta'técnica'sólo'se'emplea'para'errores'refractivos'moderados'(hasta'ocho'
dioptrías,'en'el'caso'de'la'miopía),'aunque'el'número'de'dioptrías'que'pueden'
eliminarse'dependerá'en'última'instancia'del'grosor'de'la'córnea,'y'por'ello'es'
necesario,'como'paso'previo,'realizar'una'paquimetría'(una'medida'del'espesor'
corneal).'
PÁRPADOS(
'
Alteraciones(inflamatorias((
'
Las'alteraciones'inflamatorias'de'los'párpados'son'conocidas'como'blefaritis.'
'
Blefaritis((
'
Consiste'en'una'inflamación'crónica'del'borde'palpebral'que'suele'acompañarse'de'
conjuntivitis,'denominándose'entonces'blefaroconjuntivitis.'
'
Existen'dos'formas:'Blefaritis''eccematosa'y'ulcerosa,'ambas'con'hiperemia'del'
borde'palpebral,'madarosis'(pérdida'de'pestañas)'y'a'veces'triquiasis'(crecimiento'
de'las'pestañas'en'dirección'al'globo'ocular,'irritando'la'córnea'y'la'conjuntiva).'
(
Están'predispuestos'a'padecerla'los'pacientes'con'acné'rosácea'y'con'dermatitis'
atópica'y'seborreica.'En'los'folículos'es'posible'encontrar'el'parásito'Demodex'
folliculorum.(
'
Pueden'ser:'
'
− Blefaritis'anteriores'(glándulas'de'Zeiss'y'de'Molí)''
o Blefaritis'eccematosa'
o Blefaritis'ulcerosa'
− Blefaritis'posteriores:'(glándulas'de'Meibomio).'Porque'el'orzuelo'y'el'
chalazión'es'parte'la'la'misma'enfermedad;'digamos'que'son'una'
complicación'propia'de'la'blefaritis.'
o Orzuelo'
o Chalazion'
'
Blefaritis(eccematosa((anterior)(
(
Asociada'a'dermatitis'seborreica.'Se'caracteriza'por'la'presencia'de'escamas'
blanquecinas'englobando'las'raíces'de'las'pestañas.'Causa'madarosis'temporal'y'se'
asocia'a'conjuntivitis'crónica.'Aparece'también'en'defectos'de'refracción'no'
corregidos'y'en'desequilibrios'de'la'musculatura'ocular'extrínseca.'Tx:'Mejora'con'
corticoides,'pero'recidiva'a'menudo.'
'
Medicamentos:(
(
Corticoides(tópicos(
(
− Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%'
− Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%'
− Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%'
− Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%'
− Suspensión'de'medrisona'a'1%'
− Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%'
'
Blefaritis(ulcerosa'(anterior)(
'
Es'la'inflamación'supurada,'aguda'o'crónica,'de'los'folículos'de'las'pestañas'y'de'sus'
glándulas'asociadas'de'Zeiss'y'de'Molí.'Están'predispuestos'los'pacientes'con'
dermatitis'atópica.'Se'produce'una'necrosis'que,'además'de'madarosis,'puede'
provocar'ectropión.'Causada'por'estafilococos,'se'trata'mediante'limpieza'de'las'
secreciones'con'champú'suave'y'con'antibióticos'tópicos.'
'
Medicamentos(Antibióticos(tópicos:((
(
− Bacitracina'(grampositivos)'
− Eritromicina''
− Neomicina'(gremnegativos'y'grampositivos)(
(
Chalazión((posterior)(
'
Inflamación'granulomatosa'crónica'de'las'glándulas'de'Meibomio,'con'retención'de'
secreciones.'Se'palpa'un'nodulo'duro'situado'en'el'tarso,'no'desplazable'e'indoloro'a'
la'presión.'Puede'abocar'a'la'piel'o'a'la'conjuntiva.'A'veces'se'infecta,'dando'lugar'a'
inflamación'supurada.'Tx:'consiste'en'corticoides'intralesionales'o'cirugía,'si'no'se'
resuelve.''
(
Medicamentos(corticoides(intralesionales(
(
• Triamcinolona'
• Acetato'de'prednisolona'
(
Orzuelo((posterior)(
(
Infección'estafilocócica'aguda'de'las'glándulas'de'Zeiss'o'de'Molí'(o.'externo)'o'
Meibomio'(o.'interno).'Tiene'lugar'una'inflamación'local'que'evoluciona'a'la'
formación'de'un'absceso,'drenando'a'la'piel'o'a'la'conjuntiva'tarsal'
espontáneamente.'Tx:'Se'trata'con'compresas'calientes,'antibióticos'y'
antiinflamatorios'locales'y'drenaje'quirúrgico,'si'es'preciso.(
(
(
(
Medicamentos(
(
Antibióticos:(
'
• Bacitracina:'(grampositivo)'
• Eritromicina''
• Neomicina'(grampositivo'y'gramnegativo)(
(
Corticoesteroides((Antiinflamatorios(locales)(
(
− Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%'
− Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%'
− Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%'
− Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%'
− Suspensión'de'medrisona'a'1%'
− Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%'
'
Alteraciones(de(la(posición(
(
Blefarocalasia(
(
Formación'de'bolsas'en'los'párpados'superiores'debidas'a'la'pérdida'de'rigidez'del'
septum'palpebral'por'la'edad,'con'protrusión'de'grasa'orbitaria'hacia'adelante.'Tx:'
No'precisa'tratamiento,'salvo'por'motivos'estéticos.(
(
Distiquiasis(
(
Hilera'accesoria'de'pestañas'en'los'puntos'de'salida'de'las'glándulas'de'Meibomio.'
Pueden'producir'irritación'y'ulceración'corneal.(
(
Ectropión(
(
Eversión'y'combado'del'parpado'inferior.'El'borde'del'párpado'se'encuentra'
dirigido'hacia'afuera.'Es'más'frecuente'en'el'párpado'inferior.''
'
Puede'tener'varias'etiologías:'
'
− Congénito:'es'raro.''
− Senil:'provocado'por'la'pérdida'de'tensión'en'las'estructuras'palpebrales;'el'
más'frecuente.'(ralajacion'del'musculo'orbicular'del'parpado)'
− Paralítico:'causado'por'parálisis'del'orbicular.'(septimo'par'cranial)(
− Cicatrizal:'por'heridas,'quemaduras,'cicatrices'o'cirugias.(
'
'
Clinica:'Al'perder'contacto'el'párpado'y'el'punto'lagrimal'con'el'globo,'el'drenaje'de'
la'lágrima'se'dificulta,'apareciendo'epífora'(caída'de'lágrima'por'el'párpado'inferior'
y'la'piel'de'la'cara'que,'a'la'larga,'se'eccematiza).'El'paciente,'al'intentar'secarse'las'
lágrimas,'aumenta'el'ectropión,'por'la'tracción'que'genera'hacia'abajo'de'la'piel'del'
párpado.'Existe'además'una'conjuntivitis(irritativa,'por'sequedad'de'la'conjuntiva'
tarsal'que'ha'quedado'en'contacto'con'el'aire'y'puede,'asimismo,'haber'alteraciones'
corneales'por'desecación'(queratitis(de(exposición).'Tx:'quirúrgico.'
'
Entropión(
(
Desviación'del'parpado'hacia'adentro.'Inversión'del'parpado'
'
Se'clasifica'en:'
'
− Congénitas'raros'
− Adquiridas:'estas'pueden'ser'
o senil(espástico)'es'el'mas'frecuente'
 Etiología:'degeneración'de'las'inserciones'aponeuróticas'
en'el'parpado'inferior,'incluyendo'dehiscencia'de'la'
aponeurosis'de'los'parpados'inferiores'(refractores)'del'
tarso'del'parpado'inferior,'lo'que'permite'que'cabalgue'el'
orbicular'antes'del'tabique'sobre'el'orbicular'pretarsiano'y'
gire'hacia'adentro'el'margen'palpebral.'
o Cicatrizal'
 Etiología:'cicatrización'del'tarso'palpebral'y'conjuntival'y'
por'lo'tanto'es'frecuente'en'el'tracoma'
o Espástico:'causado'por'el'espasmo'del'orbicular'
'
(
(
Complicación:'Las'pestañas'se'dirigen'hacia'dentro'(triquiasis),'irritando'la'córnea'
y'llegando'a'producir'una'úlcera,'que'puede'infectarse.'Tx:(es'quirúrgico.(
(
Lagoftalmos(
(
Es'la'incapacidad'para'el'cierre'palpebral'por'falta'de'función'del'orbicular,'es'
secundaria'a'la'parálisis'periférica'del'facial.'Se'produce'también'secundariamente'
una'queratitis'de'exposición.(
(
(
(
(
(
(
(
(
Ptosis((blefaroptosis)(
(
Es'la'caída'del'párpado'superior'por'debajo'de'su'altura'habitual.'Puede'ser'
congénita'o'adquirida.'Entre'las'adquiridas,'hay'varios'tipos.'
'
'
− Neurógena:'por'afectación'del'III'par'craneal'o'bien'por'afectación'simpática,'
con'déficit'funcional'del'músculo'de'Müller'en'el'síndrome'de'Horner'(ptosis,'
miosis'y,'a'veces,'anhidrosis'de'media'cara).'Suele'asociarse'a'heterocromía'
de'iris'(más'claro'el'ojo'afecto)'en'las'formas'congénitas'
− Miógena:'en'la'miastenia'gravis'y'en'la'distrofia'miotónica'o'enfermedad'de'
Steinert.'
− Por'uso'prolongado'de'lentes'de'contacto'o'de'algún'colirio'(corticoides)'
− Traumática:'provocada'por'laceraciones'del'músculo'o'de'la'aponeurosis'
− Senil(involutiva:'a'menudo'bilateral,'causada'por'degeneración'de'la'
aponeurosis'del'elevador'del'párpado.'
− Pseudoptosis:'no'se'debe'a'la'falta'de'función'de'los'músculos'que'elevan'el'
párpado,'sino'al'exceso'de'peso'del'párpado'superior.'Su'origen'es,'por'tanto,'
mecánico,'por'tumores,'edemas,'etc.,'del'párpado'superior.''
'
Tx:'siempre'quirúrgico.'
'
Blefarospasmo((tic):(Contracción'involuntaria'persistente'o'repetida'del'musculo'
orbicular'del'parpado.'casi'siempre'bilateral.'Se'empeora'con'el'estrés'emocional'y'
la'fatiga'lo'empeoran(
Etiología:(causa'desconocida'pero'puede'deberse'a'causas'irritativas'de'la'cornea'y'
conjuntiva'o'7mo'par'craneal.'
'
Dermatocalasia(Perdida'de'elasticidad'de'la'piel'del'parpado'superior'
produciéndose'una'redundancia'de'la'misma'que'puede'llegar'hasta'el'margen'de'
las'pestañas'o'sea'el'pliegue'cutáneo'cubre'la'porción'tarsal'del'parpado.(Etiología:(
la'edad'avanzada,'ataques'repetidos'de'edema'palpebral.(
'
Epicanto:(Presencia'de'pliegues'verticales'de'la'piel'sobre'la'comisuras'palpebrales'
internas.'El'pliegue'de'piel'a'menudo'es'tan'grande'como'para'cubrir'parte'de'la'
esclerótica'nasal'y'produce'una'“seudoesotropía”'ya'que'los'ojos'parecen'estar'
desviados'cuando'una'porción'normal'esclerótica'del'sector'nasal'no'es'visible.''Es'
característicos'en'asiáticos'y'en'niños.'(
'
'
(
(
(
(
(
(
 ÓRBITA(
Resumen(
(
− La'oftalmopatía'tiroidea''es'la'causa'mas'frecuente'de'exoftalmos'del'adulto,'
tanto'unilateral'como'bilateral.'En'niños,'es'la'celulitis'orbitaria.'
− La'oftalmopatía'tiroidea'cursa'con'exoftalmos,'retracción'palpebral'y'
alteraciones'de'la'motilidad.'Los'pacientes'pueden'ser'hipo'eu'o'
hipertiroideos.'Los'casos'moderados'o'graves'se'tratan'con'corticoides.''
− En'la'celulitis'orbitaria,'a'diferencia'de'la'celulitis'preseptal,'existen:'
alteración'de'la'motilidad'ocular'y'de'la'agudeza'visual,'afectación'general'
moderada'y'exoftalmo'unilateral'NO'REDUCTIBLE'
− Los'focos'que'originan'con'mas'frecuencia'celulitis'orbitaria'son'los'senos'
paranasales,'sobre'todo'el'etmoidal.'
− Ante'un'paciente'traumatizado'con'un'exoftalmos'axial'de'instauración'
rápida,'pulsátil,'ojo'congestivo'(en'cabeza'de'medusa)'y'aumento'de'la'
presión'intraocular,'se'debe'sospechar'una'fistula'carótido!cavernosa.'
− Un'exoftalmo'instantáneo'orienta'a'hemorragia'orbitaria.'
− Un'exoftalmo'de'dirección'inferomedial'orienta'a'tumor'de'la'glándula'
lagrimal'principal.'
− El'pseudotumor'inflamatorio'es'la'segunda'causa'de'exoftalmos'en'niños'y'
adultos.'Diagnostico'de'exclusión'que'obliga'a'descartar'otras'etiologías.'
Responde'espectacularmente'a'corticoides.''
'
Enoftalmos(
'
Es'el'desplazamiento'del'globo'ocular'hacia'atrás.'Es'poco'frecuente.'Puede'ser'
debido'a'atrofia'de'la'grasa'orbitaria'secundaria'a'la'edad'o'a'algún'traumatismo'o'
infección.'También'puede'aparecer'en'fracturas'del'suelo'o'de'la'pared'interna'de'la'
órbita,'en'las'que'parte'del'contenido'orbitario'se'introduce'en'el'seno'maxilar'o'
etmoidal,'respectivamente.'
Exoftalmos(o(proptosis(
(
Es'el'desplazamiento'del'globo'hacia'adelante.'Es'una'de'las'manifestaciones'clínicas'
más'frecuentes'en'la'patología'orbitaria.'Se'trata'de'una'protrusión'anormal'de'uno'
o'de'ambos'ojos'debida'a'la'presencia'de'una'masa'orbitaria,'de'una'anomalía'
vascular'o'de'un'proceso'inflamatorio.'Existe'exoftalmos'cuando'la'distancia'entre'el'
reborde'orbitario'externo'y'el'vértice'de'la'córnea'es'mayor'de'20'mm,'o'si'existe'
una'asimetría'entre'ambas'órbitas'de'más'de'2'o3mm.'
''
Oftalmopatía(tiroidea(
(
Es'la'causa'más'frecuente'de'exoftalmos'tanto'bilateral'como'unilateral'en'adultos.'
La'forma'típica'aparece'en'pacientes'con'enfermedad'de'Craves!Basedow,'en'los'que'
es'posible'encontrar'exoftalmos'y'síndrome'palpebro!retráctil.'Este'síndrome'ocular'
puede'aparecer'en'pacientes'eutiroideos'o'hipotiroideos,'pudiendo'constituir'el'
signo'más'precoz'de'una'tirotoxicosis'incipiente'
(
Clínica:(Se'distinguen'dos'formas'clínicas,'que'están'resumidas'en'la'Tabla:(
(
(
FORMAS(DE(OFTALMOPATÍA(TÍROIDEA(
TIROTÓXICA(( MALIGNA(
(Hipersensibilidad(a(catecolaminas)( (inflamación(orbitaria(autoinmune)(
Exoftalmo'moderado'depresible' Exoftalmo'irreductible'severo'
Probable,'síndrome'hipertiroideo' Función'tiroidea'puede'ser'normal'o'
sistemico' incluso'baja'
Mínimo'componente'o'ausencia'de' Oftalmoplejía'progresiva'(rectos'inferior'
oftalmoparesia' e'interno)'
Edema'del'contenido'orbitario,'sin' Edema'e'hiperpigmentación'palpebral.'
fibrosis'muscular' Quemosis'conjuntival,'lagoftalmos'y'
queratitis'por'exposición.'
Signos'característicos:'retracción'del' Neuropatía'óptica'compresiva,'con'
parpado'superior,'asinergia'óculo! perdida'visual'y'posible'atrofia'óptica.''
palpebral'al'mirar'abajo,'déficit'de'
convergencia.'Parpadeo'escaso.'
Parpadeo'escaso' Gran'infiltración'y'fibrosis'de'grasa'y'
vientres'musculares'orbitarios.''
(
(
El'exoftalmos'parece'debido'a'una'alteración'de'los'mecanismos'inmunitarios'de'
origen'genético.'Existe'una'reacción'inmunitaria'humoral'y'celular'contra'los'tejidos'
orbitarios,'provocando,'primero,'inflamación'de'los'músculos'extraoculares'y'de'la'
grasa'orbitaria'con'el'consiguiente'exoftalmos'y,'posteriormente,'fibrosis'y'
retracción'de'los'músculos'con'alteraciones'restrictivas'en'la'motilidad'ocular.'
'
Las'manifestaciones'oculares'asociadas'son'las'siguientes:''
'
− Síndrome(de(retracción(palpebral:'es'el'responsable'del'aspecto'
aterrorizado'de'los'enfermos.'El'párpado'superior'se'retrae'bilateral'y'
asimétricamente,'dejando'visible'la'esclera'por'encima'del'limbo'
esclerocorneal'(signo'de'Dalrymple).'
− Alteraciones(de(la(motilidad(palpebral:'desde'la'disminución'del'parpadeo'
hasta'la'inmovilidad'completa'de'los'párpados.''
− Alteraciones(pigmentarias:'situadas'en'los'párpados.''
− Otras(alteraciones:'conjuntivales,'como'hiperemia'y'quemosis;'de'la'
motilidad'ocular;'del'nervio'óptico,'por'el'aumento'de'volumen'orbitario,'
puede'producirse'compresión'del'nervio'óptico,'provo!'cando'edema'de'
papila'y'atrofia'óptica'(neuropatía'óptica'distiroidea);'retinianas,'como'
ingurgitación'venosa'y'hemorragias.'
'
Diagnóstico:(Se'realiza'por'los'signos'clínicos'descritos'y'por'exploraciones'
complementarias,'como'la'exoftalmometría'(medida'de'la'protrusión'ocular),'la'
radiología'(incremento'de'la'densidad'de'los'tejidos'blandos),'el'engrosamiento'del'
vientre'de'algunos'músculos'extraoculares'(apreciados'en'la'TC,'en'la'RM'y'en'la'
ecografía'orbitaria)'y'la'analítica'sistémica.'(
'
Tratamiento:(La'base'del'tratamiento'la'constituyen'los'corticoides'sistémicos'
crónicos'para'el'exoftalmos'y'las'alteraciones'de'la'MOE.'En'cuadros'muy'severos,'
puede'ser'necesaria'la'administración'de'inmunosupresores,'la'radioterapia'
orbitaria'o'la'descompresión'quirúrgica'de'la'órbita.'Otras'medidas'útiles'incluyen'
la'inyección'de'toxina'botulínica'en'el'músculo'elevador'del'párpado'superior'para'
la'retracción'palpebral,'las'lágrimas'artificiales'para'evitar'la'sequedad'ocular'y'la'
formación'de'úlceras'y'el'uso'de'corticoides'tópicos'para'la'inflamación'conjuntival.(
'
Medicamentos(
'
− Corticoides%sistémicos:%%
• Hidrocortisona'
• Prednisona'
• Dexametasona'
'
− Inmunosupresores%
• Ciclosporina''
• Leflunomida,'
• Tacrolimus'
'
− Lagrimas%artificiales:%
• Alcohol'polivinilico'
• Carbomero'
• Carmelosa'
• polividona'
'
− Corticoides%tópicos:%%
• Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%'
• Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%'
• Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%'
• Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%'
• Suspensión'de'medrisona'a'1%'
• Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%'
'
(
(
(
(
(
(
Celulitis(orbitaria(
(
Es'una'inflamación'aguda'de'los'tejidos'orbitarios'de'etiología'infecciosa,'
generalmente'propagada'desde'los'senos'paranasales'o'de'infecciones'o'heridas'en'
la'piel'periocular.'Más'frecuente'en'la'infancia,'en'la'que'suele'provenir'del'seno'
etmoidal.'Los'germenes'mas'habituales'son:'estafilococo'dorado,'estreptococo'y'
Haemophilus'influenza.'
'
Clínica:(Hay'que'distinguir'dos'tipos'de'celulitis:'preseptal'en'la'que'la'inflamación'
afecta'sólo'al'tejido'palpebral'subcutáneo'(sin'alteración'de'la'motilidad'ni'de'la'
agudeza'visual),'y'orbitaria,'más'grave,'en'la'que'existe'compromiso'de'las'
estructuras'de'la'órbita.'
'
(
celulitis'orbitaria,'cursa'con'exoftalmos'unilateral'importante'de'rápida'
instauración,'axial'y'no'reductible'(excepto'cuando'la'celulitis'es'preseptal),'edema'
palpebral'inflamatorio,'quemosis'conjuntival,'alteración'de'la'motilidad'ocular,'
dolor'periocular'(aumenta'con'la'movilización'y'al'presionar)'y'alteraciones'de'la'
visión.'La'afectación'general'es'moderada.'Es'una'enfermedad'grave'que'puede'dar'
lugar'a'una'trombosis'del'seno'cavernoso.'
(
Tx:(El'tratamiento'se'realiza'con'antibióticos'intravenosos'e'ingreso'hospitalario.'No'
obstante,'la'de'tipo'preseptal'puede'ser'inicialmente'manejada'de'manera'
ambulatoria,'pero'con'estrecha'vigilancia.(
(
Medicamentos(
'
− Antibióticos(intravenosos(
'
• Ceftriaxona'
• Cefuroxima'
• Clindamicina'
• Penicilina'G'sódica'
• Tobramicina'
'
'
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
 APARATO(LAGRIMAL(
Resumen(importante(
(
'
− Ante'un'bebe'con'epifora'y'conjuntivitis,'se'sospechara'una'obstrucción'
congénita'de'las'vías'lagrimales.'El'90%'se'resuelve'espontáneamente.'En'el'
resto,'la'secuencia'de'tratamiento'es'1.'Masaje;'si'no'2.'Sondaje;'si'no'3.'
Cirugía.'
'
− Las'dacriocistitis'del'adulto'son'típicas'de'mujeres'de'mas'de'50'años.''
'
− Los'episodios''agudos'de'dacriocistitis'con'inflamación'del'canto'interno'se'
tratan'con'antibióticos'tópicos'y'sistémicos'y'antiinflamatorios'sistémicos.''
'
− La'dacriocistitis'crónica'se'manifiesta'por'epifora'por'un'componente'de'
obstrucción'y'repetición'de'episodios'agudos.'Su'tratamiento'es'la'
dacriocistorrinostomía,'quirúrgica'o'endoscópica.''
'
Dacrioadenitis(
(
La'dacrioadenitis'es'la'inflamación'de'la'glándula'lagrimal'principal.'
'
Estas'pueden'ser:''
'
− Agudas:'están'causadas'por'procesos'sistémicos'como'la'parotiditis,'el'
sarampión'o'la'gripe,'o'locales'como'la'erisipela.'Clínica:'aumento'de'tamaño'
de'la'glándula,'que'se'hace'dura'y'dolorosa'a'la'palpación.'Se'acompaña'de'
edema'palpebral,'con'ptosis'mecánica'e'incurvación'del'borde'palpebral'en'
forma'de'5.'Suele'también'haber'adenopatía'preauricular.'Tx:'es'el'del'
proceso'causal'y'se'pautan'AINEs'sistémicos.'Si'hay'infección'purulenta,'se'
emplean'antibióticos,'con'o'sin'drenaje.'
'
Medicamentos(
(
AINES%sistémicos:%
• Diclofenac'de'potasio'
• Diclofenac'de'sodio'
• Ibuprofeno'
• flurbiprofeno'
'
Antibioticos%
%
− Crónicas:((
o Síndrome%de%Heerfordt:'fiebre,'uveítis'y'parotiditis'bilateral.'A'veces'
asocia'parálisis'facial'y'dacrioadenitis.'Es'una'de'las'variantes'clínicas'
de'la'sarcoidosis.'(
 o Síndrome%de%Mikulicz:'tumefacción'indolora'conjunta'de'las'
glándulas'salivales'y'lagrimales'por'invasion'de'tejido'linfoide.'Puede'
ser'producido'por'sífilis,'tuberculosis,'sarcoidosis,'linfomas'y'
leucemias.(
'
Nota:'Tanto'las'formas'agudas'como'las'crónicas'pueden'evolucionar'hacia'la'atrofia'
del'tejido'glandular.'
'
Ojo(seco(
(
La'película'lagrimal'está'formada'por'tres'capas:'
'
− Capa'lipídica:'producida'por'las'glándulas'de'Meibomio'y'de'Zeiss.''
− Capa'acuosa:'elaborada'por'la'glándula'lagrimal'principal'y'las'accesorias'de'
Krause'y'Wolfring.''
− Capa'de'mucina:'producida'por'las'células'caliciformes'y'las'glándulas'de'
Henle'y'Manz,'esta'última'en'contacto'con'el'epitelio'corneal.'
'
Dentro'del'ojo'seco,'aunque'los'síntomas'son'similares'en'todos'los'casos,'es'preciso'
distinguir'entre'déficit'de'la'capa'acuosa,'o'queratoconjuntivitis'seca,'y'déficit'de'
mucina.'
'
QUERATOCONJUNTIVITIS(SECA(
'
Etiología:'Atrofia'y'fibrosis'del'tejido'glandular'por'infiltración'de'células'
mononucleares,'pudiendo'aparecer'sola'o'asociada'a'afectación'de'otras'glándulas'
exocrinas'(constituyendo'en'ese'caso'el'síndrome'de'Sjógren).'Lesiones'
granulomatosas,'inflamatorias'o'neoplásicas'bloqueo'de'los'conductos'excretores'
por'cicatrización'conjuntival,'etc.'El'ojo'seco'es'la'patología'autoinmune'más'
frecuentemente'vista'en'pacientes'con'cirrosis'biliar'primaria,'y'también'es'una'
patología'muy'habitual'en'los'pacientes'con'artritis'reumatoide.'
'
Clínica:'Se'presenta'con'irritación,'sensación'de'cuerpo'extraño,'escozor,'fotofobia'y'
visión'borrosa'transitoria.'Diagnostico:'Aparecen'erosiones'epiteliales'punteadas'en'
la'parte'inferior'de'la'córnea'(se%tiñen%con%fluoresceína),'filamentos'en'el'epitelio'
corneal'(se%pigmentan%con'rosa%de%bengala)'y'disminución'de'la'secreción'
lagrimal,'detectada'por'un'test%de'Schirmer'anormal.'Este'test'mide'la'cantidad'de'
lágrima'que'produce'el'paciente.'Generalmente,'se'aplica'una'gota'de'anestesia'para'
eliminar'la'secreción'refleja'y'se'coloca'una'pequeña'tira'de'papel'milimetrado'entre'
el'ojo'y'el'párpado'inferior.'Tras'cinco'minutos,'se'valora'el'número'de'milímetros'
impregnados'de'lágrima.'Un'sujeto'normal'"moja"'entre'10'y'15'mm.'
'
(
(
(
(
Déficit(de(mucina(
(
Etiología:(El'déficit'de'mucina'es'debido'a'la'lesión'de'las'células'caliciformes'por'
diversas'causas,'siendo'las'más'habituales'la'hipovitaminosis'A,'la'cicatrización'
conjuntival'por'síndrome'de'Stevens!Johnson,'el'penfigoide,'las'quemaduras'
químicas'o'el'tracoma.(
(
Clínica:(Los'síntomas'aparecen'porque'la'capa'acuosa'permanece'muy'poco'tiempo'
sobre'la'córnea,'al'faltarle'la'capa'de'mucina.'El'tiempo'de'rotura'de'la'película'
lagrimal,'por'tanto,'está'acortado.'La'clínica'va'a'ser'similar'a'la'de'la'
queraconjuntivitis'seca.'Diagnostico:'El'test'de'Schirmer'no'tiene'porqué'ser'
anormal,'puesto'que'la'cantidad'de'lágrima'puede'ser'la'usual'
'
Tx:'Lo'más'habitual'es'llevar'a'cabo'tratamiento'sustitutivo'con'lágrimas'artificiales.'
Uso'de'humidificadores,'de'gafas'protectoras'o'la'tarsorrafia'pueden'ayudar.'En'
ocasiones,'se'implantan'tapones'sobre'los'puntos'lagrimales'para'impedir'el'drenaje'
de'la'lágrima'y,'de'este'modo,'aumentar'su'tiempo'de'permanencia.'
'
Lagrimas(artificiales(
(
• Alcohol'polivinilico'
• Carbomero'
• Carmelosa'
• polividona'
(
Dacriocistitis(
(
Se'clasifica'en:'
!
− Dacriocistitis(del(recién(nacido:'es'la'infección'del'saco'lagrimal'por'
imperforación'del'conducto'lacrimonasal.'Clínica:'Se'produce'epífora'y'
episodios'recidivantes'de'tumefacción'y'enrojecimiento'en'la'zona'del'saco,'
además'de'supuración'por'los'puntos'lagrimales.'Tx:''colirio'antibiótico.'En'
el'90'%'de'los'casos,' esta'imperforación'se'resuelve'espontáneamente;'en'el'
10%'restante,'hay'infecciones'repetidas.'En'principio,'se'hacen'masajes'en'el'
saco'varias'veces'al'día.'Si'no'se'resuelve,'es'preciso'recurrir'al'sondaje'de'las'
vías,'y'si'tras'varios'sondajes'no'se'soluciona,'hay'que'recurrir'a'la'cirugía.'
'
Medicamentos(
'
Colirios%antibióticos:%
'
• Bacitracina:'(grampositivo)'
• Eritromicina''
• Neomicina'(grampositivo'y'gramnegativo)(
'
 − Dacriocistitis(del(adulto:'inflamación'del'saco'lagrimal.'Más'frecuente'en'
mujeres'mayores'de'50'años.'Presenta'varios'cuadros'clínicos'que'son'los'
siguientes:'
%
o Dacriocistitis%aguda%supurada:'infección'bacteriana'con'formación'
de'absceso.'El'germen'más'frecuentemente'implicado'es'el'S.'aureus.'
Clinica:'Es'una'tumoración'inflamatoria'en'el'ángulo'interno,'con'piel'
hiperémica'y'edema'que'se'extiende'al'párpado'inferior'y'a'la'mejilla,'
y'que'resulta'muy'dolorosa.'Complicacion:'Si'no'se'resuelve,'se'
fistuliza'a'piel'de'la'cara.'Tx:'antibióticos'tópicos'y'sistémicos'
(cloxacilina'oral)'y'antiinflamatorios'sistémicos.'Si'queda'obstrucción'
permanente,'hay'que'recurrir'a'la'cirugía,'una'vez'resuelta'la'
infección,'mediante'extirpación'del'saco'(dacriocistectomía)'o'
creando'una'nueva'vía'que'resuelva'la'obstrucción'mediante'
dacriocistorrinostomía.'
o Dacriocistitis(crónica:'inflamación'y'obstrucción'crónica'donde'el'
síntoma'principal'es'la'epífora.'Puede'sufrir'procesos'de'
reagudización.'Tx:'es'la'dacriocistorrinostomía,'es'decir,'la'creación'
de'una'nueva'vía'de'drenaje'lagrimal'a'través'de'la'pared'ósea'nasal,'
de'forma'quirúrgica'o,'recientemente,'vía'endoscópica'con'laser.''
o Mucocele%del%saco:'es'una'variedad'de'dacriocistitis'crónica.'Tras'la'
obstrucción'del'conducto'lacrimonasal,'se'acumulan'secreciones'de'
las'células'caliciformes'que'dilatan'el'saco'y'provocan'una'tumoración'
adherida'a'planos'profundos,'que'no'duele.'Al'presionar,'sale'el'
contenido'mucoso'del'saco'por'los'puntos'lagrimales.'Tx:'
dacriocistorrinostomía.'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
 CONJUNTIVA(
Conjuntivitis*

Clínica'general'de'la'conjuntivitis'
Síntomas'' Picor,'escozor,'sensación'de'cuerpo'extraño,'fotofibia.'
Signos'' • Hiperemia(conjuntival(más(marcada(en(sacos(
conjuntivales,(pero(es(generalizada.((más(
importante)(
• Secreción:'Purulenta,'serosa'o'mucosa'depende'del'
agente.''
• Epifora.''
• Respuesta'celular:'Papilas'(alérgicas'y'Chlamydia),'
Folículos'(virus'y'Chlamydia)'y'flictenulas'
(hipersensibilidad'bacteriana)''

Clasificación**de*las*conjuntivitis*bacterianas.*
Estas'son'las'más'comunes'
• Conjuntivitis'bacteriana'aguda'<'de'2'semanas:''
o S.(aureus:'más'frecuente''
o S.(epidermidis((
o S.(pneumoniae:'común'en'niños.'Es'causante'de'conjuntivitis'catarral'
(secreción'mucopurulenta.'Al'igual'que'el'haemophilus'aegyptius.''
o Haemophilus(infuenzae:'común'en'niños.'Mayor'incidencia'<'5'años.''
o N.'Gonorreae:'Purulentas'y'muy'peligrosas.''Como'en'recién'nacidos.''
• Conjuntivitis'crónica'>'de'2'semanas':''
o Obstruccion'del'conducto'lagrimal.'
o Dacriocistitis'crónica''
o Blefaritis'bacteriana'crónica''
o Disfunción'de'las'glándulas'de'meibomio.''

'

'

'

'

'

'

'

'
 Conjuntivitis'bacteriana'aguda'
Periodo(de( 2!5'días''
incubación((en(
sentido(general)(
Signos(( • Secreción:'purulenta'o'mucopurulenta''
• Formación'de'legañas''
• Dificultad'para'despegar'los'pardados'en'las'mañanas.''
• Hiperemia''
• Inyección'conjuntival'que'responde'al'uso'de'
vasoconstrictores.'
• Flictenulas''
Síntomas( • Sensación'de'cuerpo'extraño''
• Picor''
• Puede'o'no'existir'dolor.''
• No'disminución'de'la'agudeza'visual.''
• Fotofobia.''
Diagnostico(( • Cultivo'con'antibiograma.''
• En'el'cultivo:'Leucocitos'a'expensas'de'neutrófilos.''
Tratamiento(( • Mientras'se'esperan'los'resultados'se'puede'iniciar'con'
un'antibiótico'tópico'de'amplio'espectro.''
• Tópicos:'Neomicina,'tobramicina,'gentamicina,'
cloranfenicol.'AINES.''
• Si'es'gonorreica,'tratar'con'eritromicina,'ciprofloxacina.'
Combinacion'tópico''y'sistémico.''
• Medidas'generales'de'higiene.''

'
'
'
'
'
'
'
'
'
 Conjuntivitis*por*Chlamydia*(tipos:*de*inclusión*y*tracoma)*

De*inclusión**
Serotipos(( D!K.'
( • Del'recién'nacido''
• Del'adulto''
Periodo(de( • 14'días''
incubación((
Se(relaciona(( • Pacientes'jóvenes'sexualmente'activos''
Cuadro(clínico(( • Secreción'serosa'o'mucopurulenta.''
• Hiperemia''
• Formación'de'folículos''
• Bilteral''
Complicaciones(( • Conjuntivitis'folicular'crónica''
• Queratitis''
Tx:( • Tetraciclina'tópica'y'sistémica''

'
Tracoma:**
Quetatoconjuntivitis'epidémica'de'evolución'crónica'
Serotipos(( A!C''
Periodo(de(incubación(( • 5!14'días.'Promedio'7.''
Localización(( • Bilateral.''
Tipo(I(o(inicial(( Conjuntivitis'folicular'con'sensación'de'
cuerpo'extraño''
Tipo(II(o(Periodo(de(estado:(( • Papilas''
• Pannus''
• Invasión'vascular'a'la'córnea.''
• Folículos'de'centro'claro'y'revientan.''
• Erosiones'corneales'
Tipo(III(o(precicatricial( • Cicatrices'
• Entropión''
• Triquiasis''
• Erosiones'corneales'
Tipo(IV(o(secuelas(( • Entropión''
• Triquiasis''
• Pannus'cicatrizal:'lleva'a'deficit'visual'
o'ceguera''
 • Cicatrices'conjuntivales''
• Línea'de'Arlt.''
• Pozos'de'Herbert''
Tx:' • Tetraciclina'y'eritromicina'tópicos'y'orales.'
'

Conjuntivitis*Viral*
Son'las'de'más'fácil'transmisión.'
Fiebre(adeno\ • Agente'adenovirus'3'y'7.''
faringo\conjuntival( • Instauración'brusca,'malestar'general,'fiebre.'
( • Primero'es'unilateral'y'luego'bilateral.''
• Hiperemia,'secreción'serosa,'adenopatías'sub!
maxilar'y'preauricular.''
Queratoconjuntivitis( • Agente:'adenovirus'8'y'19.''
epidémica( • Manifestaciones'sistémicas.''
• Hiperemia''
• Secreción'serosa.''
• Adenopatías'preauricular.''
• Folículos''
• Edema'palpebral.''
• Hemorragias'petequiales''
• Queratitis'punteada'que'se'tiñe'con'fluoresceína.''
Queratoconjuntivitis( Agente:'picornavirus''
hemorrágica( • Inicio:'brusco''
epidemia( • Secreción'serosa''
• Edema'palpebral''
• Quemosis''
• Hiperemia''
• Aparición'de'folículos''
• Muy'contagiosa''
TX(para(todas(las( • Antibióticos'tópicos'para'evitar'sobreinfección'
virales( bacteriana.'AINES.'
• 'Sintomático:'compresas'frías.''
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
 Conjuntivitis*de*etiología*autoinmune*
Conjuntivitis(alérgica(
( • Frotis:'alérgenos'y'eosinofilos.''
Conjuntivitis(por(contacto(
Conjuntivitis(vernal(
( y'pseudomembranosa.''
Queratoconjuntivitis(
Flictenular(
'
Conjuntivitis(papilar(gigante(
(
Conjuntivitis(química(
• Puede'ser'aguda'o'crónica''
• Cuadro:'quemosis((característico),(
hiperemia,'papilas,'epifora,'edema'
conjuntival'y'palpebral,'secreción'serosa.''
• Comunes'por'alérgenos'en'primavera'
• Acompaña'de'fiebre,'asma'o'dermatitis.''
• Por'cosméticos,'fármacos,'maquillaje,'
atropina,'lentillas'
• Cuadro:'quemosis,'edema'palpebral,'
hiperemia,'lagrimeo'y'picor.''
• Estacionaria,'más'común'en'primavera'y'
verano.'
• Son'fuertes'y'persistentes''
• Hiperemia'marcada'
• Lagrimeo,'fotofobia,'quemosis,'papilas'
agrandadas,'secreción'seromucosa'
blanquecina.''
• Hemorragia'subconjuntival,'membranosa'
• Complicación:'queratoconjuntivitis'
vernal.''
• Diagnóstico'diferencial:'trauma.''
• Respuesta'inflamatoria'de'carácter'
nodular'de'la'conjuntiva'y'de'la'córnea'
acompaña'de'flictenas.''
• Se'asocia'a'blefaroconjuntivitis'
estafilocócica.''
• Tx:'corticoides'tópicos''
• Papilas'en'la'conjuntiva'tarsal.'
• Se'asocia'a'uso'de'lentillas'(parpado'
superior).'
• Picor,'secreciones,'pequeños'infiltrados'
corneales.''
• Tx:'quitar'el'lente.''
• No'son'comunes'
Proliferación*conjuntival**
'
Pínguecula( • Depósitos'de'sustancia'hialina'en'
forma'de'nodulo.''
• 'Lesion'degenerativa''
• Suele'ser'bilateral.''
• Redondeada''
• Amarillenta''
• Elevada''
• Más'frecuente'del'lado'nasal.''
( • Sintomas:'epifora,'irritación,'
sensación'de'cuerpo'extraño.''
• Tx:'quirúrgico''
Pterigion((Uña)(( • Pliegue'de'conjuntiva'bulbar.'
• Se'divide'en'interno'y'externo.''
• Avanza'sobre'la'cornea.''
• Mas'frecuente'del'lado'nasal.''
• Puede'afectar'la'pupila.''
• Provoca'astigmatismo''
• Produce'irritación'y'tiende'a'
( infectarse.''
Grados:'
Grado'I:'Hasta'el'limbo''
Grado'II:'<'3mm.'después'del'angulo'
iridocorneal''
Grado'III:'>3mm.'Hay'alteración'de'la'
agudeza'y'puede'producir'
astigmatismo.''
'
Sintomas:'
Hiperemia,'epifora,'sensación'de'cuerpo'
extraño,'irritación.''
• Tx:'quirúrgico''
'
'
'
'
'
'
'
'
'
Tumores*conjuntivales**

Benignos*
Nevus:'acumulo'de'células'nevicas'
pigmentadas,'no'malignizan.'
Malignos*
Espinocelular:' raro.' Frecuente' en' el'
limbo' y' union' de' la' esclera' con' la'
carúncula.' Formación' opaca,' muy'
vascularizada,' de' aspecto' gelatinoso,'
rápido' crecimiento.' Da' metástasis' a'
linfáticos.'Se'extirpa'si'es'pequeño.''

'

'
Angiomas:' se' presentan' como' Carcinoma(in(situ:'localización'igual'
telangiectasias,' hemangiomas' capilares' o' que'el'anterior.'Más'limitado,'mejor'
cavernosos.'' pronóstico'y'más'frecuente.''

'
Dermoides:'son'tumores'congénitos,'lisos,'
redondos,' amarillo,' elevado,' con' o' sin'
pelos.' Se' relacionan' con' otras' anomalías'
congénitas'como'apéndices'preauricular.''
'
Melanoma( maligno:' no' es' tan'
maligno,' es' pigmentado.' Se' puede'
originar' sobre' un' nevus' (este' es' su'
diagnóstico' diferencial)' o' puede' ser'
adquirido.' Posee' gruesos' vasos'
aferentes.'

'
'

'
Diferencia'entre'el'Nevus'y'el'melanoma'maligno:'el'nevus'puede'movilizarse'sin'
problema,'el'melanoma'no'porque'esta'adherido'a'planos'profundos,'es'más'sólido'y'
es'radioresistente.''
' '

Conjuntivitis*del*recién*nacido**
'
Triada(de(agentes(causales( • Gonocócica''
• Viral'(herpes'genital)''
• Chlamydia.''
• La'infección'se'produce'durante'
el'parto.''
Gonocócica(( • 2!4'días'después'de'nacidos.'
• Caracterizado'por'quemosis'y'
secrecion'purulenta.''
• Tx:'penicilinas,'ceftriazona'
sistémicas.''

((((((( (
Viral( • Agente:'herpes'virus'tipo'II'
• Erupción'vesicular''
• Ulcera'dendrítica'o'geográfica''
• En'cultivo:'linfocitos'y'células'
plasmáticas.''
• Tx:'Aciclovir'tópico'y/o'sistémico.''
Chlamydia( • 7mo!14to'día'después'de'nacidos.''
• Nombre:'conjuntivitis'de'
inclusión'del'recién'nacido.''
• Causa'más'frecuente'de'oftalmia'
neonatal.''
• Secreción'de'inicio'seroso'que'se'
vuelve'purulenta.''
• Hiperplasia'papilar'con'aspecto'
de'frambuesa'(no'hay'folículos'a'
esta'edad)''
• Dx:'frotis.''
• Tx:'tetraciclina'tópica.''
• Eritromicina'sistémica.''
'
'
(
(
(
(
(
(
(
(
(
 CORNEA(Y(ESCLERA(
(
Aspectos(esenciales(
(
− La'clínica'típica'de'queratitis'es'el'“ojo'rojo'grave”,'que'también'aparece'en'
uveítis'y'glaucomas'agudos:'dolor'ocular'espástico'intenso'con'fotofobia'y'
blefarospasmo,'e'hiperemia'ciliar'o'periquerática.''
− El'anestésico'tópico'solo'debe'ser'usado'en'la'exploración,'nunca'como'
tratamiento.'El'dolor'se'calma'con'midriáticos'(reducen'el'espasmo)'y'
analgesia'oral.''
− Las'ulceras'bacterianas'se'tratan'con'antibióticos'concentrados'tópicos'cada'
hora'hasta'tener'el'antibiograma,'e'ingreso.'
− Ciertos'antecedentes'orientan'la'etiología:'traumatismo'vegetal'(aspergillus),'
inmunosuprimidos'(Candida),'portadores'de'lentes'de'contacto'o'nadador'
(Acanthamoeba),'erupción'vesiculosa'periocular'(herpes),'soldadura'o'
exposición'al'sol'(queratitis'física'o'actínica).'
− Una'ulcera'en'forma'de'dendrítica'dice'tres'cosas:'es'herpética,'requiere'
tratamiento'con'Aciclovir'tópico'y'los'corticoides'están'prohibidos.'
− Las'únicas'queratitis'relacionadas'con'el'herpes'donde'se'usan'corticoides'
son'las'de'tipo'inmunitario,'que'tienen'antecedentes'de'dendríticas'previas.''
− La'patología'escleral'se'relaciona'con'las'enfermedades'reumáticas,'en'
especial'con'la'artritis'reumatoide.''
(
Úlceras(corneales(o(queratitis(
(
Las'queratitis'constituyen'una'serie'de'cuadros'de'muy'variada'etiología,'
morfología,'extensión'y'gravedad.'
'
Clínica(general:(En'todas'las'queratitis,'la'presentación'típica'es'el'denominado'
"ojo'rojo'grave"'característico'de'cualquier'patología'del'segmento'ocular'anterior'
que'conlleve'repercusión'e'inflamación'infraocular'(queratitis,'uveítis'anteriores'y'
glaucomas'agudos);'lógicamente,'cuanto'más'severo'sea'el'proceso,'mayor'será'la'
sintomatología'y'los'signos'clínicos.'La'tríada'típica'es'la'siguiente:''Dolor(ocular:'
producido'por'el'espasmo'de'los'músculos'ciliar'y'el'esfínter'del'iris.'Inyección(
ciliar(o(periquerática:'que'corresponde'a'vasos'profundos'ingurgitados'y'que'no'
blanquean'con'adrenérgicos.'Pérdida(de(visión:'muy'variable,'por'la'pérdida'de'
transparencia'de'las'estructuras'oculares.(
'
Además,'las'queratitis'característicamente'se'presentan'como'una'alteración'del'
tejido'corneal,'lo'que'implica'una'pérdida'de'su'transparencia'y'de'su'regularidad.'
Cuando'se'afecta'el'epitelio'corneal,'se'habla'también'de'úlceras'corneales.'
'
Muchas'veces'la'morfología'de'esta'úlcera'y'de'los'signos'oculares'acompañantes'
son'claves'para'determinar'la'etiología'de'la'afectación'corneal,'como'es'el'caso'de'
las'úlceras'dendríticas'típicas'de'las'queratitis'herpéticas.'
'
Etiología:(En'líneas'generales,'se'pueden'distinguir'las'queratitis'de'origen'
infeccioso'(bacterias,'virus'y'hongos)'y'las'no'infecciosas.'
'
Queratitis(infecciosas(
(
− Úlceras(bacterianas((también(llamadas(abscesos(corneales):'se'asientan'
sobre'alteraciones'epiteliales'previas,'generalmente'erosiones'traumáticas'
que'se'sobreinfectan'con'S.'aureus,'neumococos,'estreptococos,'
Pseudomonas,'Moraxella,'etc.'Puede'existir'un'mal'funcionamiento'del'
conducto'lagrimal.'También'se'relacionan'con'ojo'seco,'uso'de'lentes'de'
contacto,'sobre'todo'blandas,'queratopatía'de'exposición,'diabetes'y'edad'
avanzada.''
'
Clínica:'cursa'con'infiltrado'estromal'con'edema'de'bordes,'de'aspecto'grisáceo'y'
sucio.'Presenta'reacción'del'segmento'anterior,'con'hiperemia'periquerática'y'
leucocitos'que,'porgravedad,'se'depositan'abajo,'generando'un'hipopión.'El'proceso'
puede'cronificarse'y'curar'tras'vascularizarse,'o'perforarse'y'terminar'en'una'
panoftalmia.'Es,'portanto,'un'cuadro'grave'y'se'acompaña'de'dolor'ocular'intenso.'Si'
está'afectado'el'eje'visual,'puede'haber'pérdida'importante'de'visión.'Es'posible'que'
se'complique'con'una'perforación,'la'formación'de'una'cicatriz'estromal'que,'si'es'
central,'impide'la'visión'(se%denomina%nubécula%si%es%pequeña%y%leucoma%si%es%
grande),'o'la'aparición'de'sinequias'iridocorneales'(anteriores)'con'glaucoma
' secundario' por'obstrucción'del'drenaje'del'humor'acuoso,'sinequias'
iridocristalinianas'(posteriores)'con'aparición'de'cataratas,'etc.'
'
Tx:'es'preferible'hospitalizar'al'paciente'para'hacer'un'buen'seguimiento'y'estar'
seguro'de'que'se'sigue'la'medicación.'Se'usan'colirios'concentrados'de'vancomicina'
y'de'tobramicina'hasta'tener'el'antibiograma.'Si'el'cuadro'es'severo,'pueden'
administrarse'además'inyecciones'subconjuntivales'diarias'de'los'mismos'
antibióticos.'Se'emplean'midriáticos'para'evitar'la'formación'de'sinequias'y'
disminuir'el'dolor,'así'como'analgésicos'orales.'Son'posibles'las'recurrencias'si'los'
factores'predisponentes'no'se'han'resuelto.'
(
Medicamentos(
(
− Colirios(concentrados:((vancomicina,'tobramicina)(
− Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de'
atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,'
clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)(
− Analgésicos(orales(AINES:(
(
o Diclofenac'de'potasio'
o Diclofenac'de'sodio'
o Ibuprofeno'
o flurbiprofeno'
(
(
− Úlceras(herpéticas:'el'9'5'%'del'total'son'producidas'por'herpes'simple'
(habitualmente'VHS'tipo'1'y'más'raramente'el'tipo'2)'y'el'5'%'restante'por'
herpes'zóster.'Clinica:'Los'síntomas'son'similares'a'los'que'aparecen'en'las'
queratitis'bacterianas;'pueden'aparecer'lesiones'vesiculadas'en'el'párpado,'
la'nariz''y'el'área'peribucal;'fiebre'el'día'anterior,'cuadro'respiratorio;'o'no'
presentar'ningún'síntoma'previo.'Es'posible'que'la'úlcera'muestre'distintos'
patrones,'como'imagen'dendrítica,'geográfica'o'punteada,'tiñéndose'con'
fluoresceína'o'rosa'de'bengala.''
'
Tx:'Se'tratan'con'antivirales'tópicos'(acyclovir),'midriáticos,'para'relajar'el'esfínter'
y'el'músculo'ciliar,'antibióticos'tópicos'para'prevenir'una'sobreinfección'bacteriana.'
Está%contraindicado%el%uso%de%corticoides.'Tras'varias'recurrencias,'es'posible'que'
aparezca,'por'un'mecanismo'autoinmune,'una'queratitis'estromal,'con'
vascularización'corneal,'iridociclitis'e'hipertensión'ocular,'que'puede'dejar'
leucomas'al'cicatrizar.'
'
Medicamentos:'
• Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de'
atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,'
clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)'
• Antivirales(tópicos:'Idoxuridina,'Vidarabina,'Trifluridina,'Aciclovir'
• Antibioticos(tópicos:'Tobramicina(mas'eficaz'contra'estreptococo,'se'
reserva'para'tratar'queratitis'por'Pseudomonas),'Gentamicina(ulceras'
corneales'causada'por'gram'negativos'también'es'eficaz'contra'
grampositivos),'Cloranfenicol('eficaz'tanto'para'grampositivos'y'
gramnegativos''
Un'tipo'específico'de'queratitis(estromal(herpética'es'la'denominada'queratitis'
disciforme,'denominada'así'por'el'aspecto'circular'que'adquiere'el'infiltrado'
corneal.'En'las'queratitis'estromales,'al'ser'de'naturaleza'inmune,'sí'está'indicada'la'
administración'de'corticoides'tópicos,'midriaticos,'así'como'el'aciclovir'por'vía'oral.'
Cuando'quedan'leucomas'residuales'que'afectan'a'la'visión,'hay'que'recurrir'al'
trasplante'de'córnea.'
(
− Úlceras(micóticas:'cada'vez'son'más'frecuentes.'Están'causadas'por'
Aspergillus,'especialmente'tras'un'traumatismo'vegetal.'El'foco'central'de'la'
úlcera'es'de'color'grisáceo,'con'lesiones'satélite,'puede'aparecer'hipopión,'
existen'poco'dolor'y'poca'reacción'y'son'resistentes'a'antibióticos.'Es'preciso'
un'diagnóstico'de'laboratorio.'Se'tratan'con'anfotericina'B'y'con'natamicina,'
ambas'en'colirio.'Candida'puede'producir'úlceras'en'individuos'
inmunodeprimidos'o'debilitados.'
'
− Úlceras(por(Acanthamoeba:' Acanthamoeba'es'un'parásito'productor'
de'graves'infecciones'corneales,'sobre'todo'en'portadores'de'lentes'de'
contacto.'
'
Queratitis(no(infecciosa(
(
Las'queratitis'no'infecciosas'se'clasifican'en'los'siguientes'tipos:''
'
− Traumáticas:'por'abrasión'o'por'erosión'simple,'quemadura,'cuerpos'
extraños'o'erosión'recidivante.''
− Químicas:'porsustancias'tóxicas.''
− Físicas:'generalmente'causadas'por'radiaciones'ultravioletas'(sol,'soldadura,'
etc.)''
− Otras:((
'
• Queratitis%por%exposición:'debido'a'un'mal'cierre'palpebral,'la'córnea'no'
se'lubrica'bien,'apareciendo'una'úlcera'corneal'que'puede'infectarse'
posteriormente.'Se'da'en'el'ectropión,'en'la'parálisis'facial'y'en'la'
anestesia'general'o'en'los'comas'prolongados'en'los'que'no'hay'buena'
oclusión'palpebral.'El'tratamiento'es'el'de'la'causa'y,'mientras'tanto,'se'
hará'manejo'sintomático,'con'lágrimas'artificiales,'pomadas'lubricantes'y'
occlusion.(
'
• Úlceras%neuroparalíticas:'se'producen'en'córneas'anestesiadas'tras'
lesión'del'trigémino.'Son'debidas'a'una'alteración'en'el'trofismo'del'
epitelio'por'la'desaferenciación'sensitiva.'Aparece'necrosis'tisular'con'
formación'de'úlcera'por'denervación.'Se'da'tras'herpes'zóster,'sección'
quirúrgica'del'trigémino,'radioterapia'de'cabeza'y'cuello,'y'en'la'sífilis.'
Tienen'mal'pronóstico.'
'
Distrofias(corneales(
(
Distrofias(familiares:'son'anomalías'bilaterales,'hereditarias,'progresivas,'
generalmente'no'dolorosas,'que'ocurren'sin'enfermedad'sistémica'acompañante.'La'
córnea'degenera'y'se'opacifica,'provocando'una'disminución'de'la'agudeza'visual.'
Pueden'ser'epiteliales,'estromales'o'endoteliales'en'función'de'la'capa'interesada.'
Su'único'tratamiento'suele'ser'la'queratoplastia,'cuando'afectan'de'forma'
importante'a'la'agudeza'visual.(
(
Queratopatía(en(banda:'se'desarrolla'una'opacidad'corneal'quese'inicia'en'el'
limbo'y'progresa'centralmente'hasta'formar'una'banda'horizontal'blanco'grisácea,'
situada'en'la'hendidura'palpebral,'por'depósito'de'cristales'de'hidroxiapatita'en'la'
membrana'de'Bowman'y'en'las'capas'superficiales'del'estroma.'Aparece'en'la'
hipercalcemia,'en'la'exposición'a'algunos'tóxicos'y'en'la'uveítis'anterior'crónica,'
especialmente'en'la'asociada'al'síndrome'de'Still,'acompaña'a'cataratas'y'a'
glaucoma.'Es'prácticamente'asintomática,'pudiendo'provocar'irritación'ocular.'Se'
trata'mediante'láser'Excimer'o'EDTA'tópico'tras'desepitelización'corneal.'
'
'
'
Gerontoxón%o%arco%senil:'es'un'depósito'de'grasa'concéntrico'a'la'córnea'en'la'zona'
periférica,'pero'sin'llegar'al'limbo.'Si'aparece'en'jóvenes,'se'suele'asociar'a'
hipercolesterolemia.'En'individuos'mayores,'no'tiene'relación'con'patología'
sistémica.'Carece'de'tratamiento,'pero'no'evoluciona.'
'
Queratocono:'adelgazamiento'de'la'parte'central'de'la'córnea'con'abombamiento'
de'la'zona'adyacente,'alguna'vez'asociado'a'patología'del'tejido'conectivo'(Marfan,'
Ehlers!Danlos,'neurofibromatosis,'Down,'etc.)'o'a'dermatitis'atópica.'Comienza'con'
astigmatismo'irregular,'fuerte'y'progresivo,'porque'la'forma'de'la'córnea'va'
cambiando'lentamente,'haciéndose'cada'vez'más'prominente.'A'veces'hay'episodios'
agudos'con'edema'corneal,'dolor'y'pérdida'brusca'de'visión.'El'diagnóstico'se'
confirma'con'una'topografía'corneal.'En'la'zona'paracentral'inferior,'aparece'una'
zona'de'alta'potencia,'que'se'corresponde'con'la'zona'abombada'de'la'córnea.'
'
Tx:'Clásicamente'se'ha'tratado'con'lentes'de'contacto'rígidas'especiales,'siendo'
necesario'al'final'el'trasplante'de'córnea'en'los'casos'más'graves.'Actualmente'
existen'otras'alternativas'terapéuticas'(implante'de'anillos'intraestromales'para'
devolver'a'la'córnea'su'forma'original).'La'administración'de'vitamina'B'
2(riboflavina),'seguida'de'aplicación'de'radicación'ultravioleta'(crosslinking),'ofrece'
resultados'prometedores.'Se'cree'que'actúa'generando'nuevos'puentes'moleculares'
entre'las'moléculas'de'colágeno'y'detiene'la'evolución'de'la'ectasia.'
'
Patología(Escleral(
(
Episcleritis:'inflamación'de'la'episclera'entre'la'inserción'de'los'rectos'y'el'limbo,'a'
menudo'bilateral.'Se'da'con'mayor'frecuencia'a'mujeres'entre'30'y'40'años'de'edad,'
la'gran'mayoría'de'los'casos'sin'otra'afectación'autoinmune'sistémica.'Son'de'
comienzo'agudo,'con'enrojecimiento'que'afecta'a'un'cuadrante'del'ojo'(forma'
difusa)'o'bien'aparece'una'elevación'hiperémica'redondeada'y'circunscrita'(forma'
nodular).'La'instilación'de'una'gota'de'adrenalina'blanquea'la'hiperemia'de'las'
episcleritis.'Remite'espontáneamente,'pero'suele'recidivar.'Puede'dejar'como'
secuela'una'cicatriz'pigmentada'con'la'conjuntiva'adherida.'Mejora'habitualmente'
con'AINEs'tópicos'u'orales.'
'
Escleritis(
'
'Anterior:'es'un'cuadro'algo'más'severo'que'el'anterior.'Aparece'dolor'y'no'se'
blanquea'con'la'adrenalina.'Tiene'mayor'tendencia'a'la'recidiva'y'suele'ser'bilateral.'
Es'más'frecuente'en'mujeres'entre'40'y'60'años.'Existen'formas'difusa'y'nodular.'
Puede'provocar'necrosis'escleral.'La'etiología'es'en'el'70'%'de'los'casos'
desconocida,'y'en'el'resto'puede'asociarse'a'patología'sistémica'(artritis'reumatoide'
fundamentalmente,'policondritis'recidivante,'etc.).'
'
Posterior:'generalmente,'está'asociada'a'artritis'reumatoide'o'bien'a'una'vasculitis'
sistémica'(Wegener,'PAN'o'LES).'
'
Otras'patologias'de'la'cornea'que'no'estan'en'el'CTO'
'
Pterigion:(Es'una'lámina'triangular'de'tejido'fibrovascular'que'invade'la'córnea.'
Aparece'posiblemente'como'un'fenómeno'irritativo'debido'a'la'acción'de'la'luz'
ultravioleta,'es'frecuente'en'trabajadores'agrícolas'expuestos'al'polvo,'al'sol'y'al'
viento.'Requiere'tratamiento'quirúrgico'si'aumenta'de'tamaño'y'alcanza'el'área'
pupilar.(
'
CRISTALINO(
Aspectos*generales*
 La#única#causa#de#catarata#reversible#es#la#galactosemia,#si#se#diagnostica#en#
fases#iniciales.#
 Los#fármacos#que#más#frecuentemente#ocasionan#cataratas#son#los#corticoides#y#
los#mióticos.#
 El#90#%#de#los#casos#de#distrofia#miotónica#de#Steinert#presentan#cataratas,#
bilaterales#y#subcapsulares#posteriores.#
 El#50#%#de#los#pacientes#con#síndrome#de#Down#muestran#cataratas.#
 La#catarata#senil#es#la#más#frecuente#y#es#la#causa#más#habitual#de#pérdida#visual#
reversible#en#países#desarrollados.#
 La#catarata#senil#produce#una#pérdida#de#visión#bilateral#y#no#necesariamente#
simétrica,#progresiva,#que#empeora#con#luz#intensa,#con#mayor#facilidad#para#el#
deslumbramiento#y#percepción#apagada#de#los#colores.#
 Puede#mejorar#inicialmente#la#visión#cercana,#aunque#no#siempre#sucede.#El#
tratamiento#de#la#catarata#es#siempre#quirúrgico,#mediante#facoemulsificación#e#
implante#de#lente#infraocular#
en#saco.#
 La#complicación#más#frecuente#de#la#cirugía#de#cataratas#es#la#opacificación#de#
cápsula#posterior,#cuya#clínica#remeda#la#de#la#propia#catarata.#Se#trata#mediante#
láser#YAC#
 La#complicación#más#grave#es#la#endoftalmitis:#estafilocócica,#si#es#aguda,#o#por#si#
es#crónica.#
 Una#diplopía#monocular#debe#orientar#a#subluxación#de#cristalino,#típica#de#
alteraciones#del#colágeno#como#el#síndrome#de#Marfan#o#casos#traumáticos.#
*
Patologías*de*la*acomodación*
#
La#patología#de#la#acomodación#es#la#que#se#cita#a#continuación:#
• Fatiga:#debido#a#un#esfuerzo#excesivo#por#un#defecto#de#refracción#mal#
corregido,#el#músculo#ciliar#se#fatiga#y,#al#no#contraerse#correctamente,#el#
individuo#no#ve#bien#de#cerca.#
• Parálisis:#ruptura#del#arco#reflejo,#generalmente#en#la#vía#eferente,#lo#que#
provoca#una#dificultad#para#la#visión#cercana.#Puede#aparecer#en#la#alteración#del#
núcleo#de#EdingerRWestphal#por#toxina#diftérica#o#botulismo,#que#produce#una#
 oftalmoplejia#interna,#desapareciendo#la#acomodación#y#la#miosis.#También#en#la#
anestesia#retrobulbar,#por#afectación#del#ganglio#ciliar.#
• Espasmo:#cuando#la#mirada#permanece#fija#durante#varias#horas,#se#produce#el#
espasmo,#sobre#todo#en#niños#y#en#amétropes.#Se#provoca#un#exceso#de#
convergencia#y#una#falsa#miopía,#por#ello,#el#sujeto#ve#mal#de#lejos.#También#es#
posible#que#se#produzca#por#el#uso#de#parasimpaticomiméticos,#utilizados#en#el#
tratamiento#del#glaucoma.#
Catarata*
Una#catarata#es#cualquier#opacidad#del#cristalino,#conlleve#o#no#incapacidad#funcional.#
Se#produce#una#pérdida#de#transparencia#por#degeneración#de#la#cápsula#y/o#de#las#
fibras#cristalinianas#en#procesos#que#alteren#la#permeabilidad#capsular,#como#son:#
•#Alteraciones#del#pH#del#medio.#
•#Agentes#físicos#como#traumatismos,#contusiones,#calor,#frío,#electricidad,#radiaciones#
ionizantes#y#ultravioleta.#
•#Procesos#metabólicos#generales,#como#diabetes,#hipertiroidismo,#hipocalcemia,#
galactosemia.#
• Procesos#proteolíticos#debidos#a#fármacos#como#corticoides,#mióticos,#
clorpromacina.#
• Envejecimiento.#
Catarata*congénita*
#
La#catarata#congénita#se#produce#por#alteraciones#a#partir#de#la#cuarta#o#
de#la#quinta#semana#de#embarazo.#Aparecen#al#nacer#o#en#los#primeros#
tres#meses#de#vida.#Provocan#más#del#1#0#%#de#las#cegueras#en#edad#
escolar.#Pueden#ser#de#los#siguientes#tipos:#
•#Hereditarias#(10#R#2#5#%)#:#se#presentan#bien#aisladas#o#bien#asociadas#
a#malformaciones#oculares#o#sistémicas.#Tienen#un#comportamiento#
familiar#y#generalmente#son#bilaterales.#
•#Embriopatías:#causadas#por#infecciones#intrauterinas,#sobre#todo#
durante#el#primer#trimestre#de#embarazo,#como:#
R#Rubéola#
R#Toxoplasmosis#
R#Citomegalovirus#
Congénitas*de*origen*Metabólicas:*
#
R#Galactosemia#:#por#déficit#del#enzima#galactosa#1#RP#uridiltransferasa,#
que#es#la#encargada#de#transformar#la#galactosa#en#galactitol.#Éste#se#deposita#en#el#
cristalino,#provocando#su#opacificación.#A#medida#que#el#niño#va#tomando#leche,#van#
apareciendo#cataratas,#hepatoesplenomegalia#y#retraso#mental.#Es#reversible,#si#se#
diagnostica#en#las#primeras#fases#de#la#enfermedad.#Otra#forma#de#galactosemia#más#
benigna#es#el#déficit#de#galactoquinasa.#
RHipoparatiroidismo#o#pseudohipoparatiroidismo:#cuando#la#concentración#de#Ca2#+#es#
menor#de#9,5#mg/100#mi#,#se#puede#originar#
catarata.#
 Congénitas*de*otros*orígenes:*
?Tóxicas:#por#clorpromacina,#corticoides,#hipervitaminosis#D.#
?Carenciales:#por#déficit#de#vitamina#A,#triptófano,#ácido#fólico#o#vitamina#B12.#
?Cromosomopat#ías:#síndrome#de#Down#(50%#de#estos#pacientes#presentan#cataratas),#
síndrome#de#Turner,#traslocaciones#13R15#y#16R18.#
#?Radiaciones#ionizantes:#en#dosis#bajas.#
#
Cuando#la#catarata#es#unilateral,#tiene#mal#pronóstico#visual,#porque#
se#instaura#una#ambliopía#difícil#de#tratar.#Si#es#bilateral,#es#preferible#
operar#pronto,#aunque#la#posibilidad#de#complicaciones#sea#mayor,#
porque#si#no,#se#produce#ambliopía#grave.#
#
Cataratas*secundarias*
Las#cataratas#secundarias#aparecen#en#el#curso#de#procesos#oculares#o#
sistémicos:#
•#Procesos#oculares:#
R#Inflamatorios:#como#queratitis,#coroiditis#o#iridociclitis.#
R#Tumorales:#tumores#coroideos.#
R#Traumáticos:#heridas#y#contusiones.#
• Degenerativos:#como#desprendimiento#de#retina,#glaucoma#absoluto,#retinitis#
pigmentaria,#miopía#degenerativa#y#degeneraciones#vitreas.#

•#Procesos#sistémicos:#
R#Metabólicos:#en#diabetes,#hipertiroidismo,#hipoparatiroidismo,#
galactosemia,#enfermedad#de#Wilson,#distrofia#miotónica#de#
Steinert#(MIR#99R00,#106).#
R#Sindermatóticos:#en#patología#dermatológica:#esclerodermia#y#eccema#atópico.#
R#Tóxicos:#por#metales#como#el#talio,#la#plata,#el#mercurio,#el#hierro,#
el#cobre,#o#fármacos#como#los#corticoides,#los#mióticos,#los#
antimitóticos#y#la#ergotamina.*
Catarata*senil*

La#catarata#senil#es#la#forma#más#frecuente#de#catarata#y#la#causa#más#habitual#de#
pérdida#visual#reversible#en#países#desarrollados.#Son#bilaterales,#aunque#de#desarrollo#
no#necesariamente#simétrico.#
#
Clínica*
#
Se#produce#una#disminución#progresiva#de#la#agudeza#visual,#sin#dolor#
ni#inflamación.#Mejora#en#ambientes#poco#iluminados#o#tras#instilar#un#midriático#y#
empeora#en#ambientes#muy#iluminados.#En#algunos#pacientes,#los#síntomas#comienzan#
con#una#recuperación#de#la#presbicia,#por#un#aumento#en#el#índice#de#refracción#del#
cristalino,#refiriendo#el#paciente#que#ve#mejor#de#cerca.#También#es#posible#que#
aparezca#fotofobia,#visión#de#halos#coloreados#y#diplopía#monocular#(debidos#a#
diferencias#de#refracción#entre#zonas#de#la#lente).#
Puede#ser#nuclear,#cortical#(por#hiperhidratación)#o#subcapsular#posterior.#Se#denomina#
incipiente#cuando#la#opacidad#y#el#trastorno#visual#
son#mínimos,#madura#si#la#opacidad#es#total#y#el#déficit#visual#es#severo#
,#e#hipermadura,#si#se#produce#disolución#y#licuefacción#de#las#fibras,#perdiendo#su#
estructura#y#apareciendo#de#color#gris#homogéneo.#
La#cápsula#puede#presentar#pliegues#y#el#núcleo#caer#hacia#abajo.#
#
Nota:#La#catarata#senil#es#la#forma#más#frecuente.#Es#típico#que#produzca#un#cambio#
miópico#(mejoría#paradójica#de#la#visión#cercana).#
#
Complicaciones*de*las*cataratas*
Si#la#catarata#no#se#opera,#pueden#aparecer#las#siguientes#complicaciones:#
•#Iridociclitis:#por#salida#de#las#proteínas#del#cristalino#a#través#de#la#cápsula.#
•#Glaucoma#secundario#agudo#o#facomórfico:#el#cristalino#capta#
agua#y#aumenta#de#volumen,#provocando#un#aplanamiento#de#la#
cámara#anterior#y#un#cierre#angular#con#aumento#de#PIO.#
•#Glaucomafacolítico:#proteínas#cristalinianas#que#pasan#a#cámara#
anterior#y#producen#una#obstrucción#de#la#malla#trabecular.#
•#Luxación#del#cristalino.#
#
Diagnostico*de*una*catarata**
El#diagnóstico#general#de#cataratas#se#hace#bien#provocando#midriasis#
farmacológica#y#observando#a#simple#vista,#apareciendo#una#leucocoria#
en#los#estadios#avanzados;#o#bien#observando#mediante#oftalmoscopia#
directa#a#unos#30#cm,#apreciándose#manchas#oscuras#sobre#el#reflejo#rojo#del#fondo#del#
ojo,#o#impidiendo#ver#este#reflejo#cuando#son#maduras;#lo#más#recomendable,#la#mejor#
técnica#es#utilizar#la#lámpara#de#hendidura,#lo#cual#permite#ubicar#la#opacidad#dentro#del#
cristalino.#
#
Tratamiento*de*las*cataratas*
#
El#tratamiento#es#exclusivamente#quirúrgico.#La#técnica#más#utilizada#se#
denomina#facoemulsificación.#Tras#practicar#unas#pequeñas#incisiones#
corneales,#se#introduce#una#sustancia#en#el#ojo#llamada#viscoelástico#
que#evita#el#colapso#del#ojo#y#permite#realizar#la#apertura#de#la#cápsula#
anterior#.#A#continuación,#se#lleva#a#cabo#la#emulsificación#del#núcleo#del#cristalino#y#se#
aspira#la#corteza.#Finalmente,#se#implanta#una#lente#en#el#saco#cristaliniano,#que#es#
introducida#con#un#inyector,#para#no#tener#que#ampliar#la#incisión#ocular.#De#este#modo,#
es#posible#operar#las#cataratas#mediante#incisiones#de#1,5#mm.#Normalmente#no#es#
necesario#suturar#la#incisión.#
Muy#raramente,#en#cataratas#extremadamente#duras#o#en#países#en#vías#
de#desarrollo,#no#es#posible#usar#esta#técnica,#recurriéndose#entonces#
a#la#realización#de#una#extracción#extracapsular#del#cristalino.#
#
Las#complicaciones#son#raras.#Dentro#de#ellas,#se#deben#destacar#las#siguientes:#
RIntraoperatorias:#ruptura#de#la#cápsula#posterior.#
RPostoperatorias:#
#Endoftalmitis#aguda:##
###Opacificación#de#la#cápsula#posterior:##
###Descompensación#corneal:#

Nota:#La#endoftalmitis#postquirúrgica#es#la#complicación#más#grave.#La#opacificación#de#
cápsula#posterior#es#la#complicación#más#frecuente#tras#la#cirugía#de#cataratas.#Se#trata#
practicando#un#orificio#con#láser#YAG#(capsulotomía#YAC).#
*
Luxación*y*subluxación*del*cristalino*
*
La#luxación#del#cristalino#es#la#pérdida#de#la#posición#habitual#del#mismo.#
#
Cuando#el#cristalino#se#desprende#por#completo#de#su#sujeción#zonular,#se#habla#de#
luxación;#y#de#subluxación,#si#parte#de#las#fibras#de#la#zónula#conservan#su#integridad.#En#
este#último#caso,#se#generarán#dos#imágenes#en#la#misma#retina.#Por#ello,#la#subluxación#
del#cristalino#es#la#causa#más#importante#de#diplopía#monocular.#
#
Estas#patologías#pueden#ser#de#dos#tipos:#congénitas#y#adquiridas.#
#
•#Congénitas:#se#denominan#ectopia#lentis#y#aparece#bien#aislada#o#bien#asociada#al#
síndrome#de#Marfan,#a#la#homocistinuria,#síndrome#de#EhlersRDanlos#o#al#síndrome#de#
WeilRMarchesani.#
#
•#Adquiridas:#son#de#origen#traumático.#El#cristalino#puede#quedar#subluxado,#es#decir,#
desplazado#del#centro#óptico,#pero#parcialmente#sujeto#por#la#zónula,#o#luxado,#
posteriormente,#hacia#la#cámara#vitrea,#o#anteriormente,#hacia#la#cámara#anterior,#
pudiendo#provocar#un#ataque#agudo#de#glaucoma.#Todas#las#formas#cursan#con#
disminución#de#la#visión#y/o#diplopía#monocular.#Un#signo#típico#es#la#iridodonesis#o#
temblor#del#iris.#Su#tratamiento#es#siempre#quirúrgico,#tradicionalmente#con#un#doble#
abordaje#anterior#y#posterior#con#vitrectomía#vía#pars#plana.#Sin#embargo,#desde#hace#
unos#años,#es#posible#reposicionar#el#saco#capsular#mediante#el#implante#de#un#anillo#
capsular#para,#a#continuación,#practicar#una#facoemulsificación#convencional.#
(
(
(
'
(
(
(
 GLAUCOMA(
'
Definición:(
'
• Sólo'se'puede'hablar'de'glaucoma'cuando'existe'un'daño'del'nervio'óptico.'Al'
contrario'de'lo'que'se'suele'pensar,'el'glaucoma'no'se'define'como'aumento'de'
presión'intraocular'(PIO).''
• El'glaucoma'es'el'conjunto'de'procesos'en'los'que'una'Presión'Infraocular'(PIO)'
elevada'produce'lesiones'que'afectan'fundamentalmente'al'nervio'óptico,'
provocando'una'pérdida'de'campo'visual'que'puede'llegar'a'ser'total'si'el'proceso'
no'se'detiene.''
'
Fisiología(del(humor(acuoso:(
'
• La'fisiología'del'humor'acuoso'es'esencial'para'el'conocimiento'de'la'patógena'del'
glaucoma;''
o se'produce'en'los'procesos'ciliares,''cámara'posterior''cámara'anterior'
por'la'pupila''evacuarse'por'el'ángulo'iridocorneal,'a'través'del'
trabeculum,'del'canal'de'Schlemm'y'del'sistema'venoso'episcleral.''
'
Sobre(el(glaucoma(crónico(simple:(
'
• La'PIO'es'un'factor'de'riesgo'para'glaucoma.'Se'considera'normal'hasta'21'mmHg,'
tiene'un'ritmo'circadiano'con'un'máximo'a'las'seis'de'la'mañana'(PIO,'PIO'cantan'
los'pajarillos),'y'oscilaciones'normales'de'4'mmHg'que'aumentan'en'los'pacientes'
glaucomatosos.'
• El'cribado'de'glaucoma'se'realiza'mediante'fonometría'periódica'a'partir'de'los'40'
años,'o'antes'si'existen'factores'de'riesgo'como'miopía'elevada,'historia'familiar'o'
diabetes.'
• El'daño'glaucomatoso'supone'una'pérdida'de'fibras'nerviosas'que'se'observa'
estructuralmente'como'un'aumento'de'la'excavación'papilar,'y'funcionalmente,'
como'alteraciones'del'campo'visual'de'inicio'periférico.'
• La'agudeza'visual'se'conserva'hasta'fases'avanzadas,'por'lo'que'la'enfermedad'es'
poco'sintomática.'
• El'tratamiento'inicial'es'tópico,'mediante'análogos'de'las'prostaglandinas'(los'más'
potentes,'pocos'efectos'adversos'sistémicos,'pero'algunos'locales)'o'p!bloqueantes'
(contraindicados'en'bronco'y'cardiópatas).''
• Existen'otros'fármacos'de'segunda'línea.'
• Si'el'tratamiento'tópico'fracasa,'se'realiza'tratamiento'con'láser'(trabeculoplastia)'o'
bien'quirúrgico'(trabeculectomía).''
'
Glaucoma(1rio((de(angulo(abierto((glaucoma(cronico(simple)(
'
• enfermedad'crónica,'bilateral'aunque'generalmente'asimétrica,'en'la'cual'se'produ!'
ce'una'pérdida'irreversible'de'fibras'nerviosas'del'nervio'óptico'y'alte!'raciones'de'
los'campos'visuales,'con'ángulo'de'cámara'anterior'abierto'y'presión'intraocular'
habitualmente'por'encima'de'21'mmHg.''
• Forma'mas'frecuente'de'glaucoma'y'una'de'las'mayores'causa'de'ceguera'mundial'
• Factores'de'riesgo:'miopia'elevdada,'familiar'con'glaucoma,'diabetes'
• Dx:'>21'mmHg'PIO''Vigilar''Campimetria,'Excavacion'Papilar,'Tomo'
 • Aumento del volumen hemátlco En la exploración rutinaria de un paciente glaucomatoso, además de
• Aumento del flujo sanguíneo en el cuerpo ciliar medir la PIO, resulta obligada la realización de un campo visual y la
• p-agonistas valoración de la papila para determinar el grado de lesión existente, y si
se ha producido progresión de la enfermedad.
• Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.)
• Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.)
• Bloqueo postrabecular (aumento de presión venosa)
CTORES QUE DISMINUYEN LA PIO
Patogenia
• Pilocarpina (parasimpaticomiméticos)
• Precursores adrenérgicos
• Trabeculoplastia láser
La presión d e perfusión de los capilares q u e n u t r e n la cabeza del n e r v i o
• Trabeculectomía
• Análogos de prostaglandinas óptico es d e unos 2 7 +/- 3 m m H g , c o n l o q u e bastan pequeños a u m e n -
tos d e la PIO para q u e q u e d e d i f i c u l t a d a su nutrición y se p r o d u z c a c o n
• p-bloqueantes
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica el t i e m p o u n a atrofia d e las células d e sostén y d e las fibras nerviosas,
• Destrucción o inflamación de los cuerpos ciliares originándose la excavación p a p i l a r g l a u c o m a t o s a . Esta excavación se
• Deshidratación o disminución del flujo sanguíneo ciliar estima oftalmoscópicamente p o r la relación E/P o c o c i e n t e entre el diá-
'
bla 11. Factores que Influyen en la PIO m e t r o d e la excavación (E) y el diámetro d e la p a p i l a (P), valorándose
(
entre 0,1 y 1 . C u a n d o este c o c i e n t e es m e n o r d e 0,3 es n o r m a l ; entre
(
0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es m a y o r d e 0,6, patológica. En fases
Excavación(
avanzadas, la excavación llega al b o r d e d e la p a p i l a y los vasos se v e n
ma primario de ángulo ' desplazados hacia el lado nasal (MIR 0 2 - 0 3 , 53). La asimetría d e la
• se'estima'oftalmoscópicamente'por'la'relación'E/P'o'cociente'entre'el'diá!'metro'de'
relación E/P entre a m b o s ojos s u p e r i or a 0,2 es patológica.
aucoma crónico simple)la'excavación'(E)'y'el'diámetro'de'la'papila'(P),'valorándose'entre'0,1'y'1.''
o menor'de'0,3'es'normal;''
Clínica
o entre'0,3'y'0,6'es'sospechosa;''
o d e Ángulo A b i e r t o (GPAA) es u n a e n f e r m e d ao d mayor'de'0,6,'patológica.''
q u e g e n e r a l m e n t e asimétrica, en la' cual se p r o d u -
rsible d e fibras nerviosas del n e r v iClinica'(campo'visual)'(NO(TIENE(SINTOMAS!!!(SOLO(INESPECIFICOS)'
o óptico y alte- La consecuencia f u n c i o n a l d e esta destrucción progresiva de fibras ner-
o s visuales, c o n ángulo de cámara 'anterio r a b i e r t o viosas es la aparición d e lesiones glaucomatosas en el c a m p o visual. A l
h a b i t u a l m e n t e p o r e n c i m a d e 21 m m H • p r i n c i p i o , se p r o d u c e n alteraciones en la z o n a periférica y en el área pe-
g . Al'principio,'se'producen'alteraciones'en'la'zona'periférica'y'en'el'área'pe!'
rimacular. Después aparecen el escotoma d e Bjerrum y el escalón nasal
rimacular.'Después'aparecen'el'escotoma'de'Bjerrum'y'el'escalón'nasal'de'Ronne,'la'
u e n t e d e g l a u c o m a (MIR 00-01F, 1 5 6 ) . La preva- de Ronne, la reducción del c a m p o a un islote central y a o t r o t e m p o r a l
reducción'del'campo'a'un'islote'central'y'a'otro'temporal'inferior,'y'finalmente'
en la población general, p u d i e n d o llegar al 2 - 3 % inferior, y f i n a l m e n t e queda un islote t e m p o r a l y amaurosis (Figura 42).
queda'un'islote'temporal'y'amaurosis.''
r e s de 6 0 años. Existen factores d e riesgo, c o m o la
'
ntecedentes f a m i l i a r e s d e g l a u c o m a y la diabetes.
s causas d e ceguera a n i v e l m u n d i a l .

xacta d e PIO q u e separe a los i n d i v i d u o s n o r m a l e s

, puesto q u e la t o l e r a n c i a del o j o a la presión varía
o , pero se p u e d e n considerar n o r m a l e s valores d e
pechosos entre 2 0 y 2 4 m m H g y patológicos los
g (Figura 4 1 ) . La PIO suele ser a p r o x i m a d a m e n t e Excavación fisiológica Mancha ciega
estando s o m e t i d a a u n r i t m o c i r c a d i a n o , c o n u n (escotoma fisiológico
correspondiente
is horas y u n mínimo sobre las 22-24 horas. Las a lapapila)
epasan los 4-5 m m H g , a u n q u e es h a b i t u a l la p r e -
es o d e v a r i a c i o n es diurna s p o r e n c i m a d e estas
o n g l a u c o m a (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 9 ) .

PRESIÓN INTRAOCULAR

Excavación glaucomatosa Escotoma pericentral

Y moderada (0,4-0,5) (área de Bjerrum)
21 mmHg y escotoma periférico nasal
de Ronne

ía Excavación Tomografía
papilar de coherencia óptica

Excavación glaucomatosa Isla de visión central

severa (0,8-0,9) e isla temporal residual
o
o

Figura 41. Cribado de glaucoma Figura 42. Evolución campimétrica y papilar del GCS
'
'
39
• Se'conserva'la'vision'central'hasta'estadios'avanzados'y'pasa'desapercibido.'
'
(
(
Dx(
'
• >40'años,'excavación'papilar'y'tonometria'
• Se'puede'demostrar'la'pérdida'de'fibras'nerviosas'mediante'evalua!'ción'de'los'
campos'visuales'o'campimetría'con'la'valoración'de'la'excavación'papilar,'o,'
recientemente,'mediante'análisis'computarizados'del'grosor'de'la'capa'de'fibras'
nerviosas'de'la'retina.''
'
Tx:'
'
• ↓'PIO'a'tolerables'por'nervio'optico'–'el'Tx'es'permanente.'
• Combinación'de'colirios'
• β!bloqueantes:'Timolol'
o ↓ producción de humor acuoso'
• Analogos de Prostaglandina F2'
o Facilitan la salida del humor acuoso por via uveo escleral'
o Mejor que β-bloq'
• Antagonistas α2-adrenergicos (brimonidina, apraclonidina)'
o ↓ producción de humor acuoso de procesos ciliares'
• Inhibidores de Anidrasa Carbónica (dorzolamida)'
o ↓ secrecion del acuoso'
• Estimuladores'adrenérgicos'(adrenalina)'
o Facilita'salida'del'acuoso'
• Pilocarpina'
o Miosis'y'salida'del'acuoso'
• Via'de'drenage'artificial:'comunicación'artificial'entre'la'cámara'anterior'y'el'
espacio'subconjuntival,'generando'una'estruc!'tura'que'recibe'el'nombre'de'ampolla'
de'filtración,'en'cuyo'interior'se'reabsorbe'el'humor'acuoso''
'
Glaucoma(1rio(de(ángulo(abierto(
'
Definicion:(
'
• La'existencia'de'un'ángulo'iridocorneal'estrecho'predispone'al'cierre'del'mismo,'
desencadenándose'un'ataque'agudo'de'glaucoma,'debido'a'la'elevación'de'la'PIO'
por'bloqueo'mecánico'de'la'malla'trabecular,'por'contacto'entre'la'raíz'del'iris'y'la'
periferia'de'la'córnea.''
• Existe'una'predisposición'anatómica,'de'tal'forma'que'se'da'en'sujetos'mayores'de'
50'años,'fáquicos'(con'cristalino),'con'una'cámara'anterior'estrecha'o'poco'
profunda,'y'con'ojos'pequeños,'que'suelen'ser'hiper!'métropes.'La'inserción'del'iris'
en'el'cuerpo'ciliar'suele'ser'anterior'y'el'ángulo'iridocorneal'es'estrecho.''
'
Patogenia(
'
• El'ataque'agudo'se'desencadena'cuando'la'pupila'está'en'midriasis'media'
• en'esta'situación'se'puede'producir'un'bloqueo'del'paso'del'humor'acuoso'de'la'
cámara'posterior'a'la'anterior'a'través'de'la'pupila'(bloqueo'pupilar).''
• El'humor'acuoso'empujará'la'periferia'del'iris'hacia'adelante,'lo'que'taponará'la'
malla'trabecular'(cierre'angular),'originando'el'comienzo'de'un'ataque'agudo'de'
glaucoma.''
 refiere halos de c o l o r e s a l r e d e d o r de las luces. C u a n d o se superan
estrecho los 4 0 - 5 0 m m H g , se presenta d o l o r i n t e n s o , q u e p u e d e irradiarse al
t e r r i t o r i o d e l trigémino. A p a r e c e n b l e f a r o e s p a s m o y l a g r i m e o , i n y e c -
ángulo i r i d o c o r n e a l estrecho p r e d i s p o n e al cierre ción m i x t a y síntomas vagales c o m o b r a d i c a r d i a , hipotensión a r t e r i a l ,
denándose un ataque a g u d o d e g l a u c o m a , d e b i d o náuseas y vómitos, q u e p u e d e n i n d u c i r a errores diagnósticos, pues
PIO por b l o q u e o mecánico de la m a l l a t r a b e c u l a r , es p o s i b l e o l v i d a r s e el c u a d r o o c u l a r . Si la presión supera los 8 0 - 9 0
a raíz del iris y la p e r i f e r i a de la córnea (Figura 4 5 ) . m m H g , se c o l a p s a la arteria c e n t r a l de la r e t i n a , provocándose i s q u e -
sición anatómica, de tal f o r m a q u e se da en sujetos m i a r e t i n i a n a , m u c h o d o l o r , disminución de la a g u d e z a v i s u a l y u n a
, fáquicos (con c r i s t a l i n o ), c o n una cámara a n t e r i o r gran d u r e z a del g l o b o al t a c t o (MIR 0 4 - 0 5 , 145). Si n o se resuelve el
f u n d a , y c o n ojos pequeños, q u e suelen ser hiper- c u a d r o , la lesión p o r i s q u e m i a se h a c e i r r e v e r s i b l e , d a n d o lugar p o s t e -
ón del iris en el c u e r p o c i l i a r suele ser a n t e r i o r y el r i o r m e n t e a a t r o f i a r e t i n i a n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) . El s u j e t o p u e d e haber
es, por t o d o e l l o , estrecho. s u f r i d o c o n a n t e r i o r i d a d cierres angulares i n t e r m i t e n t e s q u e c e d e n es-
pontáneamente. Son g l a u c o m a s a b o r t i v o s q u e c u r s a n c o n cefaleas en
hemicráneo del m i s m o l a d o d e l g l a u c o m a s u b a g u d o o c i e r r e a n g u l a r
' i n t e r m i t e n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 8 ) .
Clinica(
1) Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma aborti-
vo: cefaleas hemicraneales
2) Halos de colores (edema corneal)
SINTOMAS
3) Dolor territorio trigémino
4) Síntomas vegetativos
5) l Agudeza visual
1) Dureza pétrea globo ocular
2) Midriasis media arreactiva
SIGNOS
3) Hiperemia mixta o ciliar
4) Nubosidad corneal
Tabla 12. Clínica de una crisis de glaucoma agudo '
Tx:(
'
Protrusión anterior del iris específico
• Tratamiento
diuréticos'osmóticos,'como'el'manitol'y'la'acetazolamida,'para'disminuir'
rápidamente'la'PIO'
• corticoides'tópicos'para'limitarel'componente'inflamatorio'
D e entrada, es siempre médico. Se e m p l e a n diuréticos osmóticos, c o m o
• mióticos,'como'la'pilocarpina,'para'romper'el'bloqueo'pupilar''
el m a n i t o l y la acetazolamida, para d i s m i n u i r rápidamente la PIO; c o r t i -
• Iridotomia'Qx'o'laser'(por'anomalia'anatomica)'
coides tópicos para limitar el c o m p o n e n t e i n f l a m a t o r i o ; y mióticos, c o m o
'
la p i l o c a r p i n a , para romper el b l o q u e o pupilar . También están indicados
Glaucoma(Congenito(
los fármacos hipotensores tópicos, c o m o los (3-bloqueantes o los a-2 ago-
' nistas. Los análogos de las prostaglandinas no deben utilizarse p o r q u e a u -
Definición( mentan la inflamación, y los a-adrenérgicos no selectivos t a m p o c o , pues-
Cierre angular
' to que p r o v o c a n una midriasis q u e puede aumentar aún más el b l o q u e o .
• Presenta'un'incremento'de'la'PIO'por'anomalía'en'el'desarrollo'angular'que'origina'
C o m o los factores anatómicos persisten a pesar de resolverse el c u a d ro
ecanismo de producción del glaucoma primario
alteraciones'morfológicas'del'globo'y'afectación'del'nervio'óptico,'con'producción'
agudo, hay q u e realizar una iridotomía quirúrgica o con láser para evitar
de'ceguera'irreversible.''
nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar también en el o j o contra-
• Patologico'PIO'>18'mmHg'
lateral de f o r m a profiláctica, pues está igualmente predispuesto al ataque.
'
Tipos(
d e s e n c a d e n a c u a n d o la p u p i l a está en m i d r i a s i s
'
5 0 ) ; en esta situación se p u e d e p r o d u c i r u n b l o -
• Aislado'o'primitivo:''
h u m o r a c u o s o de la cámara p o s t e r i o r a la a n t e r i o r
o apareciendo'restos'de'tejido'embrionario'en'el'ángulo,'la'membrana'de'
a ( b l o q u e o p u p i l a r ) . El h u m o r a c u o s o empujará la
c i a a d e l a n t e , lo q u e taponará la m a l l a t r a b e c u l a r
Barkan,'que'ocluye'la'malla'trabecular,'impidiendo'el'drenaje'del'acuoso.''
• Asociado'a'anomalías'oculares:'
g i n a n d o el c o m i e n z o d e un a t a q u e a g u d o d e g l a u -
o se'trata'de'un'ojo'con'anomalías'que'secundariamente'puede'desarrollar'
m e d i a p u e d e p r o d u c i r s e en la o s c u r i d a d , en s u j e -
esados, c o n la administración d e midriáticos, c o n glaucoma,'como'en'la'aniridia,'el'microftalmos,'la'microcórnea,'etc.''
o d e sus d e r i v a d o s , o c o n el t r a t a m i e n•t o c oAsociado'a'anomalías'sistémicas:'
n sim-
IR 0 6 - 0 7 , 1 4 6 ; M I R 99-00F, 1 6 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 o 4 ) . anomalías'sistémicas'que'presentan'alteraciones'a'nivel'ocular'que'pueden'
desarrollar'un'glaucoma,'generalmente'tardío.'Ocurre'en'anomalías'
mesodérmicas,'como'el'síndrome'de'Marfan,'el'síndrome'de'Marchesani,'la'
enfermedad'de'von'Hippel!Lindau'o'anomalías'metabólicas'como'la'
homocistinuria,'la'alcaptonuria,'las'cromosomopatías,'etc.''
el h u m o r a c u o s o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
• Secundario:''
upera los 3 0 m m H g , se altera la b o m b a e n d o t e l i a l
o no'existe'anomalía'angular.'El'glaucoma'se'produce'en'la'evolución'de'otro'
Figura 46. Iridotomía

proceso,'como'la'embriopatía'rubeólica,'la'persistencia'de'vitreo'primario'
hiperplásico,'la'retinopatía'de'la'prematuridad,'etc.'' 41

'
Clinica(
'
• ↑ PIO ↑ excavación papilar
 • Factores'de'riesgo:'edema'corneal,'lagrimeo,'blefaroespasmo'y'fotofobia'
• incremento'del'diámetro'corneal'(mayor'de'12'mm)'o'megalocórnea.''
'
Dx:(
'
• Alteracion'corneal'y'papilar,'↑ PIO por tonometria, angulo por gonioscopia

Tx:

• Qx; pero el pronostico suele ser malo.

'
Glaucoma(2rio(
'
Definicion(
'
• Se'produce'por'el'↑ PIO que se produce por la complicación de otra patologia ocular.

Causas(

• Facogenico'
o Luxacion'del'cristalino'
o Facomorfico'
o Facolitico'
• Inflamatorio'
o Uveitis'anterior'
 aumento'de'la'PIO'por'formación'de'sinequias'anteriores'entre'la'
periferia'del'iris'y'la'córnea,'cerrando'el'ángulo'
• Post!Qx'
• Trauma'
o Contusion'ocular'
o Recesion'angular'
o Quemadura'quimica'
• Iatrogena'
o Por'administración'prolongada'de'corticoides'tópicos'o'sistémicos:'que'
provocan'un'glaucoma'de'ángulo'abierto.''
o Por'uso'de'midriáticos:'puede'desencadenarse'un'ataque'agudo'de'
glaucoma,'especialmente'la'atropina.''
• Vascular'
o Glaucoma'neovascular:'en'isquemia'retiniana'
o ↑ de presion venosa episcleral: Px con fistula carotido cavernosa y Sindrome de
Sturge Weber'
'
NOTA(DEL(GLAUCOMA:(
• El(glaucoma(agudo(afecta(típicamente(a(sujetos(hipermétropes.(El(
desencadenante(es(la(midriasis.(Debe(tratarse(de(forma(urgente(para(evitar(la(
pérdida(visual(irreversible.((

(
(
(
 UVEA*
Aspectos*generales*
• La#etiología#más#frecuente#en#las#uveítis#anteriores#es#la#idiopática,#mientras#que#
en#las#posteriores#es#la#toxoplasmosis.#
• La#iridociclitis#o#uveítis#anterior#se#presenta#como#un#"ojo#rojo#grave":#dolor#
ocular#con#fotofobia#e#hiperemia#ciliar.#Además,#visión#borrosa,#miosis#con#
bradicoria,#precipitados#endoteliales#corneales#y#turbidez#del#humor#acuoso#
(Tyndall,#células).#
• La#patología#mayormente#asociada#a#uveítis#anterior#en#el#niño#es#la#artritis#
crónica#juvenil,#mientras#que#en#el#adulto#lo#es#la#espondilitis#anquilopoyética.#
• Las#uveítis#anteriores#pueden#ser#granulomatosas#(subagudas,#poco#sintomáticas#
y#con#poco#Tyndall#y#precipitados#gruesos)#o#no#granulomatosas#(agudas,#muy#
sintomáticas,#con#Tyndall#intenso#y#precipitados#finos).#
• La#sarcoidosis#puede#dar#uveítis#anterior#(nodulos#en#iris,#precipitados#en#grasa#
de#carnero)#y/o#posterior#(afectación#
• perivascular#en#gotas#de#cera).#
• La#toxoplasmosis#supone#el#30R50%#de#las#uveítis#posteriores.#Suele#ser#
congénita,#y#el#foco#activo#aparecejunto#a#cicatrices#coriorretinianas#previas,#
especialmente#en#mácula,#por#lo#que#compromete#la#visión.#
• La#candidiasis#ocular,#en#pacientes#con#punciones#venosas#repetidas,#da#focos#
blanquecinos#coriorretinianos#que#en#el#vitreo#parecen#collares#de#perlas.#
'
La#uveítis#consiste#en#una#inflamación#uveal#que#cursa#con#ojo#rojo#doloroso.#Es#
importante#hacer#el#diagnóstico#diferencial#con#otros#procesos#que#pueden#aparecer#con#
ojo#rojo,#como#son#la#conjuntivitis#(no#doloroso),#la#queratitis#o#el#glaucoma#agudo#
(ambos#lo#hacen#con#dolor).#La#distribución#de#la#hiperemia#del#tamaño#de#la#pupila#y#la#
presencia#o#no#de#lesión#corneal#asociada#ayudan#al#diagnóstico#diferencial.#
En#los#cuadros#en#los#que#existe#inf#lamación#uveal#pueden#afectarse#la#porción#anterior#
de#la#úvea,#incluyendo#el#iris,#y#el#cuerpo#ciliar:#se#trata#de#uveítis#anterior#o#iridociclitis;#
o#la#porción#posterior:#coroiditis,#aunque#suele#hacerlo#al#mismo#tiempo#la#retina,#
hablándose#de#coriorretinitis.#Cuando#se#interesa#toda#la#úvea,#se#habla#de#panuveítis.#
Esta#localización#de#los#procesos#inflamatorios#en#dos#regiones#puede#tener#relación#con#
su#aporte#arterial:#
• Úvea#posterior:#ciliares#cortas#posteriores.#
• Úvea#anterior#:#ciliares#posteriores#largas#y#ciliares#anteriores.#
#
Las#uveítis#son#más#frecuentes#entre#los#20#y#los#50#años#de#edad.#Su#etiología#es#
múltiple#y#confusa,#por#ello,#es#fundamental#realizar#siempre#una#anamnesis#completa.#A#
veces#estos#cuadros#acompañan#a#otros#procesos#sistémicos#(enfermedades#
reumatológicas,#infecciones,#etc.)#o#de#afecciones#de#vecindad#(sinusitis,#abscesos#
dentarios).#Pero#la#mayoría#son#inflamaciones#oculares#aisladas#de#causa#desconocida.#
#
#
*
 Uveítis*anteriores*
Etiología*
La#mayoría#de#las#uveítis#anteriores#son#idiopáticas.#Las#demás#son#debidas#a#procesos#
sistémicos.#La#patogenia#de#las#uveítis#anteriores#recidivantes#se#explica#por#una#
alteración#del#sistema#inmune,#con#aparición#de#autoanticuerpos#contra#el#tejido#uveal.#
Las#formas#juveniles#son#ocasionadas#por#artritis#crónica#juveni#l#y#por#abscesos#
dentarios,#entre#otras#causas.#En#el#adulto,#por#espondilitis#anquilopoyética#(patología#
más#frecuentemente#asociada),#tuberculosis,#herpes,#pielonefritis,#artritis#reactiva,#
Behcet,#Ell,#lúes,#sarcoidosis.#
#
Otras#causas#más#raras#de#uveítis#son:#Whipple,#Lyme,#lepra,#VHZ,#glomerulonefritis#IgA#
y#VogtRKoyanagiRHarada.#
#
Clínica*
#
El#paciente#muestra#un#síndrome#ciliar#(dolor,#fotofobia,#blefaroespasmo#e#inyección#
periquerática).#La#irritación#del#esfínter#del#iris#de#termina#una#pupila#en#miosis#y#el#
edema#iridiano#provoca#una#ralentización#
de#sus#reacciones#o#bradicoria.#El#iris#puede#aparecer#tumefacto#y#con#cambios#de#
coloración,#por#dilatación#vascular#y#borramiento#de#sus#criptas.#Incluso#es#posible#que#
sangren#los#vasos#iridíanos,#apareciendo#
hipema#(sangre#en#cámara#anterior).#Por#último,#hay#exudados#en#la#cámara#anterior,#al#
romperse#la#barrera#
hematoacuosa#por#la#inflamación,#pasando#proteínas,#fibrina#y#células#al#humor#acuoso.#
De#este#modo,#se#puede#observar#lo#siguiente:#
#
•#Fenómeno#de#Tyndall#:#con#lámpara#de#hendidura,#se#ven#células#flotando#en#la#
cámara#anterior.#
•#Hipopión:#cuando#la#exudación#es#intensa,#las#células#se#depositan#en#la#zona#inferior#
de#la#cámara#anterior,#formando#un#nivel#blanquecino.#Este#hipopión#suele#ser#estéril.#
•#Precipitados#retrocorneales:#normalmente#en#la#zona#inferior#de#la#córnea,#
distribuidos#en#forma#de#triángulo#de#vértice#superior.#Los#precipitados#varían#con#el#t#
iempo#de#evolución,#siendo#al#principio#blanco#amarillentos#y#redondos,#para#después#
hacerse#pigmentados#y#con#bordes#irregulares.#
#
Pueden#establecerse#adherencias#del#iris#a#las#estructuras#vecinas,#o#Sinequias.#Si#se#
producen#entre#la#periferia#del#iris#y#la#de#la#córnea,#se#llaman#goniosinequias.#Es#posible#
que#quede#dificultado#el#drenaje#del#humor#acuoso,#provocándose#un#glaucoma#
secundario.#O#pueden#ser#posteriores,#entre#el#iris#y#el#cristalino,#en#el#borde#pupilar.#
Pueden#pasar#desapercibidas#si#no#se#dilata#la#pupila.#Al#hacerlo,#el#iris#queda#unido#al#
cristalino#en#ciertas#zonas,#de#manera#que#la#pupila#adopta#formas#irregulares.#Es#
posible#que#aparezca#seclusión#pupilar,#si#la#sinequia#se#forma#en#todo#el#borde#pupilar;#
se#impide#así#la#circulación#del#acuoso#hacia#la#cámaraanterior,#aumentándose#la#presión#
en#la#cámara#posterior;#por#ello,#el#iris#se#abomba#hacia#adelante,#dando#lugar#al#
denominado#iris#en#tomate.#
#
Oclusión#pupilar#:#ocupación#de#todo#el#área#pupilar#por#material#inflamatorio.#
#
En#una#uveítis#anterior,#la#PIO#puede#estar#normal;#aumentada#por#seclusión#pupilar,#por#
goniosinequias#o#por#obstrucción#de#la#malla#trabecular#por#productos#inflamatorios;#o#
disminuida#por#afectación#del#cuerpo#ciliar#con#reducción#de#la#producción#de#acuoso.#
#
Entre#los#síntomas#subjetivos#se#encuentra#el#dolor,#que#es#muy#variable#y#se#debe#a#la#
miosis#espástica#y#a#la#irritación#de#los#nervios#ciliares.#Puede#preceder#al#resto#del#
cuadro#y#aumenta#con#los#movimientos#oculares,#la#palpación#y#la#acomodación,#
también#es#posible#debido#a#un#aumento#de#la#PIO.#
#
Clínicamente,#puede#hacerse#una#distinción#entre#uveítis#granulomatosas#y#no#
granulomatosas.#En#las#primeras,#la#instauración#es#insidiosa,#el#curso#prolongado,#la#
inyección#y#el#dolor#son#escasos,#existen#nodulos#en#el#iris,#los#precipitados#queráticos#o#
retrocorneales#son#gruesos,#(en#grasa#de#carnero)#y,#si#se#afecta#la#úvea#posterior,#lo#
hace#en#forma#de#nodulos.#En#las#segundas,#la#instauración#es#aguda,#el#curso#corto,#
existe#inyección#y#dolor#importante,#los#precipitados#retrocorneales#suelen#ser#
pequeños#y#la#coroides#se#afecta#de#forma#difusa.#
*
Complicaciones*
#
•#Edema#cornea#l#:#por#alteraciones#del#endotelio.#
•#Catarata#:#generalmente#subcapsular#posterior.#
•#Extensión#al#segmento#posterior#dando#lugar#a#una#panuveítis.#
•#Glaucoma#secundario.#
•#Ptisis#bulbi:#con#hipotonía#por#afectación#del#cuerpo#ciliar,#que#conduce#a#la#atrofia#
ocular.#
•#Edema#macula#r#quístico#(causa#habitual#de#disminución#de#la#agudeza#visual):#
especialmente#en#uveítis#posteriores.#
•#Desprendimiento#de#retina#exudativo#o#traccional#:#al#igual#que#la#anterior,#aunque#es#
más#típica#de#las#formas#posteriores.#
•#Queratopatía#en#banda.#
#
Tratamiento*
El#tratamiento#es#etiológico,#si#se#conoce.#Es#sintomático#mediante#midriáticos,#para#
evitar#sinequias#y#disminuir#el#dolor#al#relajar#el#esfínter#del#iris.#Se#aplican#corticoides#
locales,#para#reducir#la#inflamación,#e#
hipotensores#oculares,#en#caso#de#aumento#de#la#PIO.##
#
NOTA:#En#la#uveítis,#además#de#corticoides#tópicos,#es#preciso#administrar#midriáticos#
para#reducir#el#dolor.#
 Uveítis*posteriores*
Las#uveítis#posteriores#suelen#afectar#al#mismo#tiempo#a#la#retina#suprayacente,#
causando#disminución#de#la#visión.#Pueden#darse#dos#tipos#de#reacción#inflamatoria#en#
la#úvea:#aguda#supurada,#con#reacción#de#
polimorfonucleares,#o#crónica#no#supurada#de#tipo#granulomatoso.#Uveítis#posteriores#
supurativas:#provocadas#por#bacterias#piógenas#y,#a#veces,#por#hongos.##
Son#secundarias#a#cirugía#ocular,#traumatismos#y,#a#veces,#a#émbolos#sépticos.#Una#
posible#causa#es#Candida#albicans#en#adictos#a#la#heroína.##
#
Presenta#los#dos#siguientes#cuadros#clínicos:#
#
R#Panoftalmitis:#infección#purulenta#de#las#membranas#y#del#contenido#
ocular#con#extensión#hacia#la#órbita.#
R#Endoftalmitis:#infección#limitada#al#contenido#intraocular.#Es#necesaria#
la#hospitalización.#
#
Uveítis*posteriores*no*supurativas:#inflamación#tisular,#con#infiltración#de#macrófagos#y#
de#células#epitelioides,#que#se#extiende#a#la#retina#y#generalmente#al#vitreo,#provocando#
necrosis#tisular#y#fibrosis.#
#
Clínica*
En#muchos#pacientes#se#diagnostica#casualmente,#aunque#algunos#pueden#referir#visión#
con#niebla#o#con#moscas#volantes.#Rara#vez#hay#signos#de#inflamación#en#la#cámara#
anterior#y#se#necesita#el#examen#de#fondo#de#ojo,#donde#se#observan#opacidades#en#el#
vitreo#(agregados#celulares,#fibrina#y#bandas#de#vitreo#degenerado)#con#aspecto#
blanquecino.#También#muestran#coroiditis,#foco#o#focos#blanquecinos#o#amarillo#
grisáceos,#de#localización#coroidea,#con#edema#de#la#retina#adyacente.#A#veces#se#
acompañan#de#áreas#blanquecinas#cicatriciales#y#alteraciones#de#pigmento,#o#de#
hemorragias#retinianas.#Su#repercusión#sobre#la#visión#dependerá#de#su#localización#en#
la#retina.#
#
Etiología*
Por#causas#locales#(sinusitis,#infecciones#de#vecindad,#etc.)#o#generales.#En#muchos#
casos,#existe#una#alteración#de#la#inmunidad#con#autosensibilización#a#elementos#
pigmentados#y#vasculares#de#la#úvea,#lo#que#explicaría#la#frecuencia#de#las#recidivas#y#la#
dificultad#para#encontrar#una#etiología.#Las#causas#más#frecuentes#varían#con#la#
localización#geográfica;#en#nuestro#medio#son#las#siguientes:####################################
#
Rtoxoplasmosis#(30R50%#de#los#casos)#
#
Ridiopáticas# #RCMV##
Rtuberculosis# ##RCandida.#
#Rsarcoidosis#
#
Diagnóstico*
#
En#un#alto#porcentaje#de#los#pacientes#no#se#logra#averiguar#la#etiología.#
Es#preciso#realizar#un#protocolo#de#medicina#interna,#ORL#e#inmunología.#El#diagnóstico#
clínico#se#lleva#a#cabo#por#oftalmoscopia,#observándose#en#el#fondo#de#ojo#las#lesiones#
secundarias#a#la#inflamación#coriorretiniana.#
#
Tratamiento*
#
En#principio,#el#tratamiento#es#el#etiológico,#además,#de#anti#inflamatorios#esteroideos#
sistémicos#o#perioculares#para#limitar#el#proceso#a#la#menor#extensión#de#retina#posible.#
Se#emplean#también#inmunosupresores.#
#
En#casos#muy#recidivantes#o#de#gran#gravedad,#se#puede#usar#la#ciclosporina.#Entre#las#
posibles#complicaciones,#es#posible#que#aparezcan:#
#
edema#macular#crónico,#extensión#al#nervio#óptico#y#desprendimientos#de#retina#
exudativos.#
#
Uveítis*comunes*
#
•#Espondilitis#anquilopoyética:#el#3#0#%#de#los#afectados#presenta#en#algún#momento#
una#uveítis#anterior,#y#a#la#inversa,#el#3#0#%#de#los#pacientes#varones#y#jóvenes#con#
uveítis#unilateral#acabará#desarrollando#una#espondilitis#anquilopoyética.#Es#la#entidad#
que#más#se#ve#asociada#a#uveítis#anterior,#aunque#no#hay#que#olvidar#que#la#forma#más#
frecuente#de#uveítis#anterior#es#idiopática.#Aparece#en#varones#de#entre#20#y#40#años#de#
edad.#Se#diagnostica#por#la#clínica#y#por#la#radiología#(articulaciones#sacroilíacas#y#
columna#lumbar).#El#tipaje#HLA#(asociación#con#el#B27)#apoya#el#diagnóstico.#
#
•#Síndrome#de#Reiter:#en#varones#de#20#a#40#años#que#presentan#uretritis,#poliartritis#y#
conjuntivitis,#pudiéndose#añadir#una#uveítis#anterior#recurrente#bilateral#que#aparece#en#
el#2#0#%#de#los#afectados.#También#asociado#al#HLA#B27.#Además,#ayudan#al#diagnóstico#
la#Rx#articular#y#el#cultivo#del#exudado#uretral.#
#
•#Artritis#reumatoide##juvenil#:#en#niñas#de#dos#a#15#años,#con#afectación#articular#y#
uveítis#anterior#de#larga#evolución,#pudiendo#provocar#complicaciones#como#
queratopatía#en#banda,#glaucoma#secundario,#cataratas,#sinequias#posteriores#extensas,#
etc.#
#
Aparece#con#mayor#frecuencia#en#la#forma#oligoarticular#precoz,#(ANA+),#con#carácter#
crónico,#siendo#ésta#la#causa#más#habitual#de#uveítis#crónica#en#la#infancia.#Se#sigue#de#la#
forma#oligoarticular#tardía,#con#evolución#más#aguda#(remedando#la#uveítis#de#la#EA,#
pues#esta#forma#es#HLARB27+,#aparece#en#varones#de#diez#o#más#años#y#presenta#
entesitis#y#sacroileítis,#de#manera#similar#a#la#espondilitis#anquilosante)#.#La#uveítis#es#
menos#frecuente#en#la#forma#poliarticular,#y#menos#aún#en#la#enfermedad#de#Still.#
También#puede#aparecer#en#la#artritis#reumatoide#del#adulto.#
#
•#Sarcoidosis:#mujeres#de#20#a#50#años#con#fiebre,#pérdida#de#peso,#artralgias#y#
adenopatías#periféricas#con#síntomas#de#uveítis#anterior#y/o#posterior.#Existen#nodulos#
en#el#iris,#precipitados#en#grasa#de#carnero#y,#en#las#formas#posteriores,#afectación#
perivascular#en#forma#de#gotas#de#cera#de#vela.#
#
•#Tuberculosis:#uveítis#granulomatosa#anterior#o#posterior#recurrente#que#no#responde#
al#tratamiento#habitual.#No#suele#haber#manifestaciones#sistémicas#o#éstas#son#
inespecíficas#(febrícula,#astenia,#anorexia,#etc.).#Es#preciso#hacer#Mantoux,#Rx#de#tórax#y#
cultivos.#
#
•#Toxoplasmosis:#supone#entre#el#30#y#el#50#%#de#todas#las#uveítis#posteriores.#Es#una#
afección#congénita#en#la#mayoría#de#las#ocasiones,#con#disminución#de#la#visión#si#afecta#
al#área#macular,#que#es#lo#más#frecuente.#La#lesión#antigua#consiste#en#una#o#varias#
placas#blanco#amarillentas#con#pigmento#cicatrizal#en#sus#bordes,#con#un#área#grisácea#
adyacente#de#bordes#mal#definidos#que#corresponde#al#área#de#reactivación.##
#
El#diagnóstico#se#hace#por#el#aspecto#oftalmoscópico#y#mediante#determinación#de#
anticuerpos#específicos#en#sangre#y#en#humor#acuoso.#Se#tratan#las#uveítis#que#
comprometen#la#agudeza#visual,#con#sulfadiacina,#
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Nota:#El#toxoplasma#es#responsable#de#una#buena#parte#de#las#uveítis#posteriores.#
#
Se#debe#a#la#reactivación#del#parásito#y#por#eso#es#típico#encontrar#una#cicatriz#junt#o#al#
área#de#coroiditis.#Citomegalovirus:#afecta#a#inmunodeprimidos,#en#especial#a#los#
afectados#de#SIDA.#Produce#una#retinitis#exudativoRhemorrágica#con#vasculitis#que#se#
disemina#siguiendo#el#curso#de#los#vasos.#Es#un#signo#de#mal#pronóstico,#afecta#a#
pacientes#con#CD4#<#100.#Se#trata#con#ganciclovir#o#foscarnet,#que#consiguen#la#
detención#de#las#lesiones#retinianas.#
#
Candidiasis#ocular#:#fundamentalmente#se#presenta#en#toxicómanos#con#administración#
i.v.#de#heroína,#independientemente#de#que#padezcan#o#no#SIDA,#inmunodeprimidos,#
portadores#de#catéteres#i.v.,#alimentación#parenteral,#etc.#En#el#fondo#de#o#jo#aparecen#
focos#exudativos,#pequeños,#blanquecinos,#de#bordes#mal#definidos#que#tapan#los#vasos#
retiñíanos.#
#
Tienen#tendencia#a#invadir#el#vitreo,#formando#colonias#algodonosas#blancas#flotantes#
que#se#agrupan#en#forma#de#hilera#de#perlas.#Se#trata#con#fluconazol#oral#o#anfotericina#
intravenosa,#aunque#muchas#
precisan#vitrectomía.#
*
 Oftalmología

SMO

ESTRABISMO(
' Aspectos esenciales
Definicion(
'
• Es'la'desviacion'del'alineamiento'del'ojo'con'relacion'al'otro'
do, Q~J Ambliopía es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesión orgánica
ar claro el
'
aparente que lo justifique. Es una alteración del desarrollo.
Notas:((
causa más [~2~] El tratamiento más eficaz para corregir la ambliopía es la oclusión del ojo dominante antes de los seis u ocho
arálisis '
años (mejor cuanto más temprana).
• Ambliopía'es'una'agudeza'visual'por'debajo'de'lo'esperado,'en'un'ojo'en'el'que'no'
[~3~j La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopía, seguido de una buena función binocular
y un buen aspectoexiste'lesión'orgánica'aparente'que'lo'justifique.'Es'una'alteración'del'desarrollo.''
estético.
• El'tratamiento'más'eficaz'para'corregir'la'ambliopía'es'la'oclusión'del'ojo'dominante'
(~4~j Las principales causas de parálisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante poste-
rior para el III par antes'de'los'seis'u'ocho'años'(mejor'cuanto'más'temprana).''
craneal, los traumatismos craneoencefálicos para el patético y la hipertensión endocraneal
La'prioridad'en'el'tratamiento'del'estrabismo'es'evitar'la'ambliopía,'seguido'de'una'
para el sexto•par craneal.

Qf) La máxima desviación buena'función'binocular'y'un'buen'aspecto'estético.''

y diplopía en una parálisis oculomotora se produce en la posición diagnóstica del
• Las'principales'causas'de'parálisis'oculomotoras'son'la'diabetes'y'los'aneurismas'de'
músculo correspondiente.

la'comunicante'poste!'rior'para'el'III'par'craneal,'los'traumatismos'
craneoencefálicos'para'el'patético'y'la'hipertensión'endocraneal'para'el'sexto'par'
craneal.''
• La'máxima'desviación'y'diplopía'en'una'parálisis'oculomotora'se'produce'en'la'
posición'diagnóstica'del'músculo'correspondiente.''
12.1. Fisiopatología '
Movimientos(del(ojo(
'
Mo v i m i en t o s o cu l a r es : c a d a músculo e x t r a o c u l a r t i e n e u n a posición diagnóstica en la q u e su a c c i ó n es
• Ducciones:'mov.'que'hace'un'solo'ojo'
máxima (Figura 6 9 ) , y q u e es la q u e se u t i l i z a para e x p l o r a r su función. Si se h a b l a d e l o j o d e r e c h o , éstas
• Versiones:'mov.'coordinado'de'ambos'ojos'hacia'mismo'campo'
s o n : recto s u p e r i o r a r r i b a a la d e r e c h a , r e c t o lateral a la d e r e c h a , r e c t o i n f e r i o r a b a j o a la d e r e c h a , o b l i c u o
• Vergencias:'mov.'Coordinados'de'ambos'ojos'hacia'distintos'campos;'convergencia,'
s u p e r i o r a b a j o a la i z q u i e r d a , r e c t o m e d i o a la i z q u i e r d a y o b l i c u o i n f e r i o r a r r i b a a la i z q u i e r d a . E s t o q u i e r e
d e c i r q u e si u n o j o n o divergencia'
p u e d e r e a l i z a r u n d e t e r m i n a d o m o v i m i e n t o h a c i a u n a d e las p o s i c i o n e s diagnósti-
cas, el músculo ' l e s i o n a d o o parético será el q u e tenga esa posición diagnóstica.
Los m o v i m i e n t o s del o j o son los siguientes: '
- Ducciones: movimiento que '
ejecuta u n solo o j o . i Posiciones diagnósticas Ojo derecho

- Versiones: movimientos coor-

d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia el
m i s m o c a m p o d e la m i r a d a .
- Ver g en ci a s : m o v i m i e n t o s c o -
o r d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia RSD OID
distintos c a m p o s d e la m i r a d a .
Son dos, c o n v e r g e n c i a y d i v e r -
RLD
gencia.

Las situaciones posibles d e los ojos

desde u n p u n t o d e vista m o t o r s o n :
RID
- Ortoforia: perfecto e q u i l i b r i o
entre a m b o s ojos. Ejes visuales
paralelos siempre, f i j e n o n o u n
objeto.
- H eterotropia o estrabismo:
pérdida d e p a r a l e l i s m o entre '
'
los ejes visuales. Nunca hay
fijación b i 'f o v e a l . F i g u r a 6 9 L a b e r ¡ n t 0 m e m branoso
'
61
Situaciones(motoras:(
'
• Ortoforia:'ejes'visuals'paralelos,'fijen'o'no'un'objeto'
• Heterotropi,'tropia'o'estrabismo:'hay'desviacion'en'el'eje'visual'sin'paralelismo'y'no'
hay'fijcion'bifoveal'
• Heterofobia'o'foria:'desviacion'del'eje'con'paralelismo'y'se'arregla'con'fijacion'
bifocal'
'
Desarrollo(binocular(
'
• en'el'nacimiento,'la'madurez'visual'es'mí!'nima'y'la'plasticidad'es'máxima.'A'los'
diez'o'12'años,'la'madurez'visual'es'máxima'y'la'plasticidad'mínima.'Cualquier'
alteración'en'la'visión'binocular'debe'ser'corregida'antes'de'esta'edad,'pues'de'lo'
contrario'se'hará'irreversible.''
'
Ambliopía(
'
• ↓ de'la'agudeza'visual'sin'lesion'organica;'conocida'como'Ojo'Vago.'
• Causa:'estrabismo,'deprivacion'o'desuso,'nstagmus,'ametropia'y'anisometropia'
• Dx:'agudeza'visual'
• Tx:'corrección'optica'
'
Etiología(de(Estrabismo(
'
• Alteraciones'neuromusculares'idiopaticas'
• Acomodativo:'sincinecia'acomodación!convergencia;'hipermetropia'
• Interferencia'sensorial:'lesio'organica'
• Mecanico:'anomalia'de'musculo'o'vaina'
'
Dx(
'
• De'visu.''
• Test'de'Hirschberg:'consiste'en'ver'si'los'reflejos'corneales'producidos'por'
iluminación'están'o'no'centrados'en'ambas'córneas,'en'el'centro'de'las'pupilas.'
Sirve'para'descartar'los'falsos'estrabismos'o'pseudoestrabimos,'producidos'por'el'
epicantus.'
• Test'de'la'oclusión'(cover'test):'se'necesita'cierta'cooperación'por'parte'del'
paciente.'No'debe'haber'fijación'excéntrica.'Si'al'tapar'un'ojo,'el'otro'no'se'mueve'y'
viceversa,'el'niño'no'es'estrábico'(ortoforia).'Si'al'tapar'un'ojo,'el'otro'se'mueve'
tomando'la'fijación,'el'niño'es'estrábico'(tropía).'Si'al'hacerlo,'éste'pierde'el'
paralelismo'con'el'que'está'fijando'(movimiento'de'refijación'al'desocluirlo),'se'
trata'de'una'heteroforia'o'estrabismo'latente.''
'
DDx(
• Epicantus:'pseudoestrabismo'
• Hiperteorismo:'con'estrabismo'divergente'
'
Tx(
• Buena'agudeza'visual,'corregir'ambliopia,'estetica'con'vision'bifocal'
'
 c i na y Cirugía, 8 . edición
a

p r i m e r lugar, a e n f e r m e d a d e s vasculares q u e afec-

c u l a t u r a del n e r v i o (diabetes, H T A , etc.) y q u e g e -
eversibles. En segundo lugar, lo sonParálisis(oculomotoras(
p o r aneurismas
• son'problemas'neurooftalmológicos'frecuentes'causados'por'una'alteración'en'el'
r a c r a n e a l , t u m o r e s , e i n f l a m a c i o n e s intracraneales.
núcleo,'el'fascículo'o'el'nervio'del'tercer,'cuarto'o'sexto'pares'craneales,'o'en'la'
m p l e t a del tercer par cursa c o n ptosis y grave li-
propia'musculatura.''
m o t i l i d a d o c u l a r extrínseca c o n el o j o afectado en
aducción (Figura 72). Si la parálisis es •c o m Se'produce'limitación'del'movimiento'en'el'campo'de'acción'del'músculo'afecto.''
presiva
• Se'denominan'estrabismos'incomitantes'porque'la'desviación'ocular'no'es'igual'en'
idriasis p o r afectarse las fibras parasimpáticas que
cas. todas'las'posiciones'de'la'mirada.'Lo'contrario'a'comitante.''
Figura 74. Parálisis del VI par (ojo derecho)
par craneal más largo y más delgado, y el único c o m -
• Causa:'Diplopia'binocular,'confusion,'torticulis'
a d o y q u e además a b a n d o n a el t r o n c o del encéfalo
• Tipos:'
erior. La causa más frecuente son los traumatismos Diagnóstico
o Miogenicas:'miastenia'o'distrofia'muscular'
afectado está más e l e v a d o (hipertropía) (Figura 73).
o Neurogenas'
n diplopía vertical y tortícolis c o m p e n s a d o r a c o n la
sobre el h o m b r o opuesto.
o 3er'par:'afectado'acomodación'y'reflejo'pupilar;'Diabete'o'HTA'
El diagnóstico se realiza p o r la presencia d e estrabismo de m a y o r grado
hernias subtentoriales, hipertensión i n t r a c r a n eo a l , 4to'par:'por'trauma'y'causa'hipertropia'
c u a n d o fija el o j o paralítico, la diplopía q u e a u m e n t a en la posición
m o r e s , etc. Cursa c o n u n a limitación d e la a b d uoc - 6to'par:'hernias'subtentoriales,'HT'intracraneal,'trauma,'tumor'
diagnóstica del músculo parético y la restricción del m o v i m i e n t o en el
sia del recto e x t e r n o , c o n endotropía en posición cam  p o endotropía'en'posición'primaria;'los'pacientes'refieren'diplopía'
d e acción d e d i c h o músculo.
74); los paciente s refieren diplopía h o r i z o n t a l y lo horizontal'y'lo'intentan'compensar'con'una'tortícolis'con'la'cara'
c i na y Cirugía, 8 . edición
a

s a r c o n u n a tortícolis c o n la cara girada h a c i a el girada'hacia'el'lado'del'ojo'afecto''

to. ' Tratamiento
p r i m e r lugar, a e n f e r m e d a d e s vasculares q u e afec-
c u l a t u r a del n e r v i o (diabetes, H T A , etc.) y q u e g e -
eversibles. En segund o lugar, lo son p o r aneurismas El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se c o n o c e y si existe
r a c r a n e a l , t u m o r e s , e i n f l a m a c i o n e s intracraneales. tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, t e m p o r a l , c o r r i g i e n d o la
m p l e t a del tercer par cursa c o n ptosis y grave l i - desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, c o n oclusión
m o t i l i d a d o c u l a r extrínseca c o n el o j o afectado en m o n o c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 159). Es d e f i n i t i v o , c o m p e n s a n d o la desviación
aducción (Figura 72). Si la parálisis es c o m p r e s i v a quirúrgicamente, reforzando el músculo parético y d e b i l i t a n d o el múscu-
idriasis p o r afectarse las fibras parasimpáticas q u e lo antagonista. En los casos reversibles, la utilización precoz d e la t o x i n a
as. botulínica inyectada en el músculo antagonista al parético previene de
Figura 74. Parálisis del VI par (ojo derecho)
par craneal más largo y más delgado, y el único c o m - forma considerable las contracturas residuales, d i s m i n u y e n d o posterior-'
d o y q u e además a b a n d o n a el t r o n c o del encéfalo ' quirúrgica para realinear los ojos.
mente la necesidad d e una intervención
erior. La causa más frecuente son los traumatismos Diagnóstico '
afectado está más e l e v a d o (hipertropía) (Figura 73). DEFECTO LENTE
n73.diplopía vertical
Parálisis del IV parycraneal
tortícolis c o m p e n s a d o r a c o n la
(ojo derecho)
Hipermetropía Convergente
sobre el h o m b r o opuesto. El diagnóstico se realiza p o r la presencia d e estrabismo de m a y o r grado
Miopía Divergente
hernias subtentoriales, hipertensión i n t r a c r a n e a l , c u a n d o fija el o j o paralítico, la diplopía q u e a u m e n t a en la posición
Astigmatismo Cilindrica
m o r e s , etc. Cursa c o n u n a limitación d e la a b d u c - diagnóstica del músculo parético y la restricción del m o v i m i e n t o en el
sia del recto e x t e r n o , c o n endotropía en posición c Presbicia Convergente
a m p o d e acción d e d i c h o músculo.
e la p u p i l a resulta d e g r a n u t i l i d a d par a d i f e r e n c i a r las
I Prisma
s74);
i v a s los
d e l paciente
III p a r c r a nserefieren diplopía
a l d e las n o c o m p r eh
s iovraisz.o n t a l y lo
Parálisis par craneal
s a r c o n u n a tortícolis c o n la cara girada h a c i a el Tabla 20. Corrección óptica
to. Tratamiento '
'
' r
' El tratamiento es elCasos
Esotropia:'desviación'interna'(convergente)'
clínicos de
de la enfermedad representativos
base, si se c o n o c e y si existe
tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, t e m p o r a l , c o r r i g i e n d o la
Exotropia:'desviación'externa'(divergente)'
desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, c o n oclusión
' m o n o c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 159). Es d e f i n i t i v o , c o m p e n s a n d o la desviación
'
s años cuyos padres refieren que en ocasiones desvía un ojo, 3) Remitir al neurólogo
quirúrgicamente, para ampliar
reforzando el lamúsculo
exploración neuro-oftalmológica.
parético y d e b i l i t a n d o el múscu-
ecta es: 4) Revisarle en una semana para ver evolución.
' lo
5) antagonista.
Pedir una RMN. En los casos reversibles, la utilización precoz d e la t o x i n a
'
s cinco años para evaluación por el oftalmólogo. botulínica inyectada en el músculo antagonista al parético previene de
atamente al oftalmólogo. RC: 2
'
niño pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente.
f o r m a considerable las contracturas residuales, d i s m i n u y e n d o posterior-
ento con vitaminas. ' mente
La pupilaladel
necesidad d emide
ojo derecho una7intervención
mm y la del ojo quirúrgica
izquierdo 3 mm para enrealinear
condiciones los
deojos.
de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm
TV. ' respectivamente. En esta situación está indicado:

RC: 2
' DEFECTO LENTE
1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atención al polígono de Willis).
73. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho)
2}Hipermetropía
No hacer nada, es un paciente con Convergente
anisocoria esenciai que está sufriendo una
de edad, acude porque desde hace unos días ha notado dolor de migraña.
Miopía Divergente
horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable
ene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitación de una causa compresiva.
Astigmatismo Cilindrica
ción y depresión de su ojo derecho y ptosis del párpado superior 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello.
a situación lo más rentable es: Presbicia Convergente
5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de
e la p u p i l a resulta d e g r a n u t i l i d a d par a d i f e r e n c i a r las
I Adié. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.
Prisma
s i v a s d e l III p a r c r a n e a l d e las n o c o m p r e s i v a s .
Parálisis par craneal
ilas. RC: 1 Tabla 20. Corrección óptica

r
Casos clínicos representativos
TECNICASTONOMETRO*DE*IDENTACION*DE*SCHIÔTZ#
1.#Chequee#que#el#intrumento#esté#adecuadamente#calibrado#posicionando#el#plato#del#pie#
del#tonómetro#con#el#peso#del#pistón#ubicado#en#una#superficie#suave#convexa#(#plato#de#
test)#provista#con#el#instrumento.#Si#la#calibración#no#registra#0#o#depresión#completa,#es#
necesaria#una#recalibración.#

2.#Instile#un#gota#de#anestesia#en#cada#ojo#del#paciente.#

3.#Coloque#en#5.5#gramos#de#peso#en#el#tonómetro#de#Schiôtz.#

4.#Recueste#al#paciente#o#inclinelo#hacia#atrás#en#la#silla#y#pídale#que#mire#hacie#el#techo.#

5.#Con#su#mano#no#dominante,#suavemente#separe#los#párpados#del#ojo#derecho#con#la#
punta#de#los#dedos,#con#cuidado#de#no#aplicar#ninguna#presión#sobre#el#globo#o#la#órbita.#

6.#Sostenga#las#manoplas#del#tonómetro#con#el#pulgar#y#el#índice#de#su#mano#dominante#y#
alinee#la#escala#para#poderla#ver.#

7.#Mantenga#el#instrumento#en#posición#vertical#y#descienda#suavemente#hacia#la#córnea#
hasta#que#el#pie#del#plato#apoye#sobre#la#misma.#Puede#balancear#su#pulgar#en#el#puente#
de#la#nariz#del#paciente#y#el#otro#dedo#en#la#frente#del#paciente#para#estabilizar#su#mano.#

8.#Lea#la#escala#y#levante#el#instrumento#derecho#hacia#arriba.#

9.#Usando#la#tabla#de#calibración#que#viene#con#el#instrumento,#determine#la#presión#
intraocular#en#mmHg#y#anote#sus#resultados.#Observe#que#la#menor#es#la#escala#leída,#y#
la#mayor#la#presión#intraocular.#

10.#Si#la#escala#leída#es#menor#a#4#(indica#una#elevada#presión#intraocular),#adicionar#los#7.5#
gramos#peso#y#repita#el#procedimiento.#A#altas#presiones,#el#tonómetro#de#Schiôtz#es#
más#certero#con#un#mayor#peso#en#posición.#

11.#Repita#los#pasos#5R10#para#el#OI.#
'
'
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
 FONDO(DE(OJO(
(
El'fondo'de'ojo'se'utiliza'para'estudiar'los'medios'refringentes'del'ojo'(cornea,'
humor'acuoso,'cristalino'y'humor'vítreo)'y'se'emplea'la'oftalmoscopia'a'distancia'el'
cual'se'hace'uso'del'oftalmoscopio'eléctrico'de'imagen'directa,'que'es'el'mas'amplio'
utilizado.'También'se'utiliza'el'oftalmoscopio'indirecto'pero'este'solo'lo'puede'
realizar'el'medico.''
'
Existen'dos'métodos'para'la'exploración'del'fondo'de'ojo:''
'
1. oftalmoscopia'directa:'es'la'que'se'hace'normalmente'directo'con'el'paciente'
2. oftalmoscopia'indirecta:''
'
OFTALMOSCOPIA(DIRECTA(
(
Antes'de'comenzar'con'el'estudio'de'fondo'de'ojo'por'medio'del'oftalmoscopio'
directo'tenemos'que'conocer'las'diferentes'partes'del'oftalmoscopio.''

'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
El'oftalmoscopio'directo'consta'de:'
'
Sistema!de!iluminación:!
!
Consistente'en'un'foco'situado'en'el'propio'instrumento,'alimentado'por'baterías'o'
corriente'eléctrica,'cuya'luz'se'focaliza'por'una'lente'convexa'condensadora'y'va'un'
prisma'que'envia'esta'al'ojo'en'estudio.'
'
Sistema!de!observación:!
!
Formado'por'un'orificio'o'porción'transparente'en'la'parte'superior'del'prisma,'ante'
la'cual'se'superponen'lentes'de'valor'distintos'cóncavas'o'convexas'insertadas'en'un'
disco'que'se'puede'mover'a'voluntad'haciendo'girar'el'disco'para'enfocar'con'
precisión'las'estructuras'del'fondo.''
'
El'oftalmoscopio'tiene'un'cabezal'que'consta'de:'
'
− Cara'anterior:'
o orificio'destinado'a'observar'e'iluminar'en'forma'simultánea'
o Juego'de'filtros'y'diafragmas'que'se'interponen'en'el'sistema'de'
iluminación'
− Cara'lateral:'
o Juego'de'lentes'esféricas'(disco'Rekos)'que'se'interponen'en'el'
sistema'de'observación.'Por'lo'general,'se'cuenta'con'un'juego'de'
lentes'positivas'de'+1'a'+40'dioptrías'y'uno'de'negativas'de'!1'a'!25'
dioptrías.''
− Cara'posterior:'
o Orificio'de'observación.'
o Cojín'para'región'ciliar.'
o Indicador'iluminado'de'lentes,'en'el'que'se'muestra'la'potencia'de'la'
lente'empleada'en'la'apertura'de'observación.''
'
Los'discos!Rekos:'
'
Contiene'lentes'de'diferente'poder'dióptrico,'las'cuales'permiten'enfocar'el'fondo'
del'ojo.''
− Existen'12'lentes'positivas'o'convergentes'que'se'usan'en'ojos'
hipermétropes'(+1,'+2,'+3,'+4,'+5,'+6,'+7,'+8,'+10,'+12,'+15,'+20….+40)''
− 11'negativas'o'divergentes'que'se'usan'en'ojos'miópicos.(!1,'!2,'!3,'!4,'!5,'!6,'!
8,'!10,'!15,'!20,'!25).'
'
El'oftalmoscopio'tiene'diferentes'disco!de!luz'que'se'utilizan'para'objetivos'
específicos'como:'
'
− Círculo'pequeño'o'media'luna'de'luz'blanca'para'pupilas'mióticas'
− Círculo'luminoso'de'mayor'tamaño'para'pupilas'dilatadas'
 − Luz'verde'o'anaeritra'que'es'de'longitud'de'onda'corta'y'por'tanto'se'refleja'
en'las'capas'superficiales'de'la'retina,'permite'observar'la'mácula'y'los'vasos'
sanguíneos'con'mayor'definición'
− Sistema'de'círculos'concéntricos'con'una'estrella'o'círculo'central'para'
objetivar'la'fijación'excéntrica'cuando'se'le'pide'al'paciente'que'mire'a'la'luz'
y'descartar'la'falsa'mácula'del'estrábica'

''
Cuello,'aquí'encontramos:'
'
− Un'interruptor'para'encender'y'apagar'el'instrumento.'
− Un'reóstato,'que'permite'graduar'la'intensidad'de'luz.'
!
Mango,'que'posee:'
'
− Deposito'de'la'fuente'de'energía'ya'sea'corriente'eléctrica'o'baterías''
'
¿Cómo(se(realiza(la(técnica(para(el(fondo(de(ojo(con(el(oftalmoscopio(directo?(
(
Se'comienza'siempre'con'el'ojo'derecho.'El'médico'se'colocará'a'la'derecha'del'
paciente'a'una'distancia'de'15'a'20'cm'y'unos'20'grados'a'la'derecha.'El'fondo'de'ojo'
derecho'se'observa'con'el'ojo'derecho'del'explorador,'quien'sostendrá'el'
oftalmoscopio'con'la'mano'derecha'y'viceversa.''
'
A'la'misma'altura'del'examinador'se'le'indica'al'paciente'que'mire'a'un'punto'de'
fijación,'a'lo'lejos'o'al'infinito,('¿Para!que!se!le!dice!al!Px!que!mire!un!punto!fijo?!para!que!
no!haga!acomodacion!porque!si!lo!hace!se!cierra!la!pupila),'por'encima'del'hombro'del'
observador,'para'eliminar'la'acomodación'del'ojo'de'aquel.'Por'lo'general,'el'
observador'cierra'un'ojo,'pero'debemos'acostumbrarnos'(con'la'práctica'y'la'
experiencia)'a'realizar'la'oftalmoscopia'con'los'dos'ojos'abiertos.'La'distancia'del'
oftalmoscopio'a'la'cornea'del'paciente'es'de'2'a'3'cm.'
'
Una'vez'encendido'el'oftalmoscopio'se'mantiene'con'el'disco'en'0,'se'procede'hacer'
el'fondo'de'ojo.''Puede'ser'de'utilidad'colocar'la'mano'en'la'frente'del'paciente'y'
elevar'suavemente'el'párpado'superior'con'la'yema'del'pulgar;'para'esto'el'
observador'debe'moverse'unos'15'grados'hacia'fuera'y'acercarse'lenta'y'
progresivamente'al'examinado.'Con'luz'blanca'circular'que'se'dirige'hacia'el'ojo'del'
paciente''visualizar'a'través'de'la'ventana'del'aparato'la'translucidez'normal'de'los'
medios'oculares'(humor'acuoso,'cristalino'y'humor'vítreo)'como'un'reflejo'rojo!
anaranjado.''
'
El'orden'en'que'se'debe'estudiar'cada'uno'de'los'elementos'del'ojo'son'y'como'debe'
ser'su'valoración'normal:'
'
1. Papila'óptica'parte'visible'del'nervio'óptico'mide'1.5'ml'aprox.'esta'debe'ser:'
a. Forma:'redondeado'o'ovalado'en'sentido'vertical'
b. Color:'rojo'anaranjado''
c. Bordes:'bien'delimitados.'Nota:'cuando'los'bordes'están'borrosos'se'
debe'sospechar'en'edema'de'papila'o'papiledema.'''
d. Excavación'fisiológica'(zona'pálida'en'el'lado'temporal'de'la'papila'
cuyo'tamaño'es'variable'pero'no'debe'sobrepasar'la'mitad'del'
diámetro'papilar).'Valores'normales'de'0.0'a'0.3.''
'
2. Vasos'retinianos: comprenden'la'arteria'y'vena'central'de'la'retina.'Se'
dividen'en'cuatro'ramas'principales'a'partir'de'la'papila(Arteria'y'vena'nasal'
superior'e'inferior'y'Arteria'y'vena'temporal'superior'e'inferior),'cada'una'de'
las'cuales'irriga'una'cuarta'parte'de'la'retina.''
a. Calibre:'Las'arterias!son!2/3!más!estrechas!que!las!venas'
b. Color:!!las!arterias!tienen'un'color'rojo!brillante!o!claro'y'no'pulsan'a'
diferencia'de'las'venas.'Las'venas'tienen'un'color'rojo'oscuro'
c. Reflejo:!una'banda!refleja!blanca!o!sea!son!brillantes!a!lo!largo!de!ellas!'
3. Al'mismo'tiempo'se'debe'valorar'la'retina:'aquí'están'dispersos'los'bastones'
dispersos'(125'millones)''
a. Color:'es'transparente'
b. Coloración!del!fondo:!depende'de'los'vasos'coroideos,'según'los'
pigmentos'retiniano'y'coroideo,'de'acuerdo'con'las'características'
personales.'Puede'ser:'rojo'anaranjado,'en'personas'rubias;'rojo'
ladrillo,'en'personas'morenas;'atigrado,'en'personas'con'escasez'de'
pigmento'retiniano'y'coroideo;'albino,'en'personas'sin'pigmento'
retiniano'ni'coroideo.!!
4. Macula'lútea'o'fóvea:'es'la'parte'mas'importante'del'fondo'de'ojo,'punto'de'
mayor'visión'del''''''ojo(visión'discriminatoria)'formada'por'receptores'
conos('unos'6!7'millones)'que'son'los'que'forman'la'fóvea.'Responsable'de'la'
visión'diurna'y'cromática.''
 a. Situación:'que'se'encuentra'a'dos'o'tres'diámetros'de'disco'hacia'el'
lado'temporal,'en'el'plano'horizontal.'
b. Color:'tiene'un'color'rojo'más'oscuro'que'en'el'resto'de'fondo'de'ojo.''
c. Bordes:'difusos'
d. Centro:'un'punto'(la'fóvea'centra'que'produce'un'reflejo'puntiforme'
brillante,'más'fácil'de'ver'si'el'paciente'mira'a'la'luz,'sin'embargo'
suele'ser'molesto'ya'que'esta'es'la'zona'de'visión'más'precisa.'
e. Vasos:'carece'de'estos'
(
¿En(que(condiciones(se(indica(una(oftalmoscopia(directa?(
(
− Disminución'de'agudeza'visual'
− Diabetes'mellitus'
− Hipertensión'arterial'
− Cefalea'
− Síntomas'neurológicos'agudos'para'descartar'edema'de'papila'
− Degeneración'macular'asociada'con'la'edad.'
− Repercusión'de'otras'enfermedades'hematológicas,'neurológicas'
'
¿Cuando(esta(contraindicada(la(oftalmoscopia(directa?(
(
Pacientes'con'infección'
(
Nota:(
El oftalmoscopio si la persona lo sabe manejar, no solo se utiliza para
hacer un fondo de ojo, usted si sabe utilizarlo lo puede utilizar para cuando
hay cuerpos extraños en la cornea, para evidenciar los mismos, por ejemplo,
para evidenciar un cuerpo extraño, usted coloca su oftalmoscopio en el
numerito 20, hacia el lado de los (+) positivos y ahí estaría usted
visualizando la superficie de la cornea, y ahí se podría evaluar todo
relacionado a la cornea, cuerpos extraños, lesiones, etc.

Si profundizamos o bajamos el oftalmoscopio a 15(+), ya estaríamos

en la cámara anterior del ojo, si la bajamos a 12, estaríamos en el cristalino,
de 12 a 10, estaríamos en el cristalino. Ya por debajo de 8 hasta llegar a la
retina, estaríamos en el cuerpo vítreo. La retina debe de verse en un ojo
emétrope, entero, es decir que, la retina vista en un fondo de ojo en un
paciente emétrope, se debe de colocar el oftalmoscopio en 0.
(
(
(
(
(
(
OFTALMOSCOPIA(INDIRECTA(
(
El'medico'utiliza'midriáticos'suaves'como'la'tropicamida'al'1%'y'luego'proyecta'una'
luz'muy'brillante'hacia'el'interior'del'ojo,'usando'un'instrumento'que'se'lleva'
puesto'en'la'cabeza'(similar'a'la'linterna'de'un'minero).'Se'puede'aplicar'algo'de'
presión'al'globo'ocular,'usando'un'pequeño'instrumento'romo,'el'medico'solicitara'
al'paciente'mirar'en'diferentes'direcciones.'La'oftalmoscopia'indirecta'da'un'imagen'
real'invertida,'binocular'y'ampliada.'
(
¿Cuándo(se(debe(indicar(una(oftalmoscopia(indirecta?(

cuando se quiere evaluar datos de la periferia de la retina, como lo son el

desprendimiento de retina, tumores, algún tipo de degeneración.'
'
'
' Oftalmoscopia(directa( Oftalmoscopia(indirecta(
Ventajas( − De'fácil'uso(mas'fácil'de' − Tiene'una'luz'
aprender'la'técnica)' potente'
− Económica' − Puede'atravesar'
− No'se'observa'menor' medios'opacos'
campo'periférico'de'la' (cataratas)''
retina' − Se'observa'mayor'
− Imágenes'reales' campo'periférico'de'
− Es'portátil' la'retina'
− Útil'en'cribado'
− Bajo'costo'
− Imagen'ampliado(aumenta'
hasta'15'veces)'
Desventajas( − Luz'menos'potente' − imágenes'invertida'
− No'permite'la'visualización' − La'imagen'solo'aumenta'
en'medios'turbios' hasta'4'veces'
− Campo'muy'limitado'' − Se'requiere'mucha'mas'
− Falta'de' pericia'
esteoropsi(percepción'de'
profundidad)'
− Necesidad'de'acercarse'
demasiado'
− No'se'puede'explorar'la'
periferia'de'la'retina'
'
METODO(DE((HIRSHBERG'
(
Es'una'prueba'cuantitativa'que'tiene'como'finalidad'encontrar'el'Angulo'de'
desviación'en'estrabismo,'mediante'la'proyección'de'la'luz'a'cierta'distancia,'
observando'los'reflejos'corneales'
'
'
 NEUROOFTALMOLOGIA-
!
Aspectos-esenciales-
!
− Las!alteraciones!unilaterales!del!campo!visual!corresponden!a!lesiones!
prequiasmáticas:!en!retina!o!en!nervio!óptico!del!ojo!afecto.!
− Los!escotomas!bilaterales,!por!tanto,!se!deben!a!lesiones!en!quiasma!o!DETRÁS!de!él.!
− Los!defectos!heterónimos!(distinto!lado!del!campo!visual!de!cada!ojo)!sólo!pueden!ser!
por!lesiones!quiasmáticas.!
− Los!defectos!homónimos!(mismo!lado!del!campo!visual!en!ambos!ojos)!
obligatoriamente!corresponden!a!lesiones!retroquiasmáticas.!
− Un!defecto!es!tanto!más!congruente!cuanto!más!próxima!al!córtex!occipital!se!halla!la!
lesión.!Si!los!reflejos!pupilares!están!afectados,!la!lesión!está!situada!por!delante!del!
cuerpo!geniculado.!
− En!el!defecto!pupilar!aferente!NO!hay!anisocoria.!Si!existe!anisocoria,!es!porque!hay!
una!alteración!en!la!respuesta!(vía!eferente).!
− Una!anisocoria!igual!con!luz!que!con!penumbra!orienta!a!causa!esencial.!!!
o Si!la!asimetría!aumenta!con!la!luz,!falla!el!mecanismo!de!miosis!
(parasimpático).!!
o Si!la!anisocoria!es!mayor!en!penumbra,!falla!la!midriasis!(simpático).!
− Los!defectos!de!miosis!más!comunes!son!lesión!del!III!par!craneal!(implica!alteración!
MOE),!pupila!de!Adié!(reacción!lenta!a!la!luz!en!mujer!joven),!pupila!de!ArgyllP
Robertson!(luético,!con!disociación!luz!convergencia)!y!colirios!anticolinérgicos!
(antecedente!de!instilación).!
− El!síndrome!de!ClaudePBernardPHorner!consiste!en!miosis!(con!anisocoria),!ptosis!y!
sensación!de!enoftalmos!en!el!ojo,!ipsilateral!a!una!lesión!de!la!vía!eferente!simpática.!
Puede!implicar!anhidrosis!hemifacial!en!lesiones!proximales!a!la!bifurcación!carotídea.!
Hay!que!descartar!siempre!la!presencia!de!un!tumor!de!Pancoast!o!ápex!pulmonar.!
Cuando!es!congénito,!se!acompaña!de!heterocromía!de!iris.!Las!reacciones!pupilares!
son!normales.!
− El!papiledema!es!el!edema!de!papila!que!aparece!en!relación!con!la!hipertensión!
intracraneal,!normalmente!bilateral.!Las!pupilas!son!normales.!Puede!haber!visión!
borrosa!transitoria,!pero!la!agudeza!visual!sólo!se!afecta!en!casos!crónicos.!
− Las!neuropatías!ópticas!anteriores!son!papilas!edematosas,!generalmente!unilaterales,!
con!pérdida!de!visión!central!rápida!y!defecto!pupilar!aferente.!Su!etiología!depende!
mucho!de!la!edad.!
− Las!neuropatías!ópticas,!anteriores,!isquémicas,!no#arteríticas#o#arterioscleróticas,!
aparecen!en!pacientes!de!55P65!años,!con!factores!de!riesgo!cardiovascular,!y!son!
indoloras.!Es!típica!la!aparición!de!un!escotoma!altitudinal.!
− Las!neuropatías!ópticas,!anteriores,!isquémicas#y#arteríticas!aparecen!en!mayores!de!
65!años!con!pérdida!severa!de!visión,!tienen!la!VSG!elevada!y!clínica!de!arteritis!de!
Horton.!Se!pautan!corticoides!en!bolus!para!evitar!la!bilateralización,!que!podría!
ocurrir!en!poco!tiempo.!
− En!niños,!las!papilitis!suelen!ser!virales,!mientras!que!en!jóvenes!predominan!las!
idiopáticas!y!la!esclerosis!múltiple.!Las!formas!retrobulbares!cursan!con!dolor!a!la!
movilización!ocular.!
− Las!neuropatías!ópticas!posteriores,!generalmente!unilaterales,!cursan!con!pérdida!de!
visión!central!rápida!y!defecto!pupilar!aferente.!El!fondo!de!ojo!es!normal,!por!lo!que!
"ni!el!paciente!ni!el!médico!ven!nada",!aunque!el!paciente!refiere!dolor!a!la!
movilización!ocular.!
− Aunque!la!relación!entre!neuritis!óptica!retrobulbar!y!esclerosis!múltiple!es!estrecha,!la!
primera!puede!aparecer!independientemente!de!la!segunda,!por!lo!que!sus!
diagnósticos!no!son!equivalentes.!
− Recordad!que!muchas!otras!condiciones!pueden!dar!imagen!de!edema!de!papila,!por!
ejemplo:!intoxicación!por!alcohol!metílico,!meningioma!de!la!vaina!del!nervio!óptico,!
HTA!maligna,!hipermetropía,...!
!
Campimetría-
-
Las!alteraciones!de!la!vía!óptica!pueden!detectarse!mediante!el!examen!del!campo!visual.!
En!el!mismo!aparecen!los!denominados!escotomas,!que!son!una!disminución!de!la!
sensibilidad!a!la!luz!en!cualquier!punto!del!Campo!Visual!(CV).!
!
El!escotoma!puede!ser!absoluto,!si!la!pérdida!de!visión!es!completa!en!esa!área;!o!relativo,!
si!sólo!está!disminuida!con!respecto!a!otras!zonas.!
!
El!escotoma!es!positivo,!si!el!paciente!lo!refiere;!o!negativo!si!sólo!aparece!tras!la!
exploración,!sin!que!el!paciente!sea!consciente!del!mismo.!Según!su!localización!se!
denomina.!!TABLA!
!
!
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

El e s c o t o m a p u e d e ser a b s o l u t o , si la pérdida d e visión es c o m p l e t a • C u a d ra n ta n o psia : defecto que abarca un cuadrante c o m p l e t o del

e n esa área; o r e l a t i v o , si sólo está d i s m i n u i d a c o n r e s p e c t o a otras c a m p o v i s u a l . Puede ser nasal o t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r .
zonas. • H e m i a n o p s i a : a f e c t a c i ón d e u n h e m i c a m p o . P u e d e ser n a s a l ,
t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r . Se l l a m a n h o m ó n i m a s aquellas
El e s c o t o m a es p o s i t i v o , si el p a c i e n t e l o refiere; o n e g a t i v o si sólo a p a - q u e a f e c t a n al m i s m o l a d o ( d e r e c h a o i z q u i e r d a ) d e l c a m p o v i -
rece tras la exploración, sin q u e el p a c i e n t e sea c o n s c i e n t e del m i s m o . sual d e c a d a o j o .
Según su localización se d e n o m i n a (Figura 75): Se p r o d u c e n e n l e s i o n e s retroquiasmáticas. Es p o s i b l e q u e las
a l t e r a c i o n e s c a m p i m é t r i c a s h o m ó n i m a s sean c o n g r u e n t e s c u a n -
d o el d e f e c t o c a m p i m é t r i c o d e los d o s o j o s t i e n e u n a f o r m a
p a r e c i d a , s o n s u p e r p o n i b l e s . So n i n c o n g r u e n t e s c u a n d o n o s o n
superponibles.
Las alteraciones son más c o n g r u e n t es c u a n t o más posteriores se l o -
ALGUNOS-PATRONES-CAMPIMETRICOS-
c a l i z a n en la vía óptica.
CARACTERISTICOS:-
Se d e n o m i n a n heterónimas c u a n d o se v e n afectadas la m i t a d i z -
q u i e r d a d e u n c a m p o visual y la m i t a -d derecha d e l c a m p o visual d e l
otro o j o.
A. CV!normal!corresponde!a!un!paciente!
Son b i t e m p o r a l e s , o binasales ( m u y raramente) y se p r o d u c e n en
sano,!se!aprecia!la!mancha!ciega.!
lesiones del q u i a s m a óptico.
!
B!y!C.!Defectos!cecocentral!y!central!típicos!de!
Las alteraciones campimétricas en la patología d e la vía óptica son

B - las siguientes:una!neuritis.!
retina: defectos ipsilaterales opuestos al área d e retina
afectada. !
N e r v i o ó p t ico : defectos ipsilaterales, d e p e n d i e n d o su f o r m a de las
•
D.!defectos!arciformes!!que!respetan!la!zona!
fibras afectadas.
•
central,!propios!del!glaucoma!crónico.!
Q u i a s m a : a partir del m i s m o , los defectos serán bilaterales. Es a l -
7TT' teración ! b i t e m p o r a l , si se ve afectada la parte central (tumores h i -
E.!Defecto!altitudinal!muy!característistico!de!
pofisarios), o binasal, m u y rara, si lo está l a t e r a l m e n te (aneurismas
la!NOIA!
carotídeos).
Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s, q u e c o m p r i m e n i n i c i a l m e n t e las fibras i n -
feriores del q u i a s m a , suelen mostrar c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l ,
c superior al p r i n c i p i o (MIR 99-00, 1 0 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 21 8).
/ Por c o n t r a , los c r a n e o f a r i n g i o m a s , q u e c o m p r i m e n p r i m e r o las f i -
JE;: bras superiores, p r o v o c a n u n a c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i or
c o m o déficit visual i n i c i a l .
W W m •
• (Tintilla ó p t ica : alteración homónima p o c o c o n g r u e n t e . En sus 2/3
anteriores p u e d e haber, además, alteraciones pupilares ( h e m i a q u i -
1 nesia).
• C u e r p o g e n i c u l a d o : s i m i l a r a la a n t e r i o r.
• R a d i a c i o n e s ó p t icas: h e m i a n o p s i as o c u a d r a n t a n o p s i as homónimas
c o n g r u e n t e s , a u m e n t a n d o la c o n g r u e n c i a c u a n t o más posterior sea
la lesión (MIR 98-99F, 1 6 2 ) .
• C o r t e z a vis u a l : escotomas congruente s o alteración homónima c o n -
g r u e n t e en la lesión total d e la cisura c a l c a r i n a , a veces c o n respecto
macular.

En la Figura 7 6 , se p u e d e ver u n c u a d r o resumen d e la patología d e la

vía óptica.

13.2. Pupila

Ref lej o f o t o m o t o r : para e n t e n d e r las alteraciones pupilares es f u n -

d a m e n t a l u n b u e n c o n o c i m i e n t o d e la neuroanatomía d e las vías
aferente y eferente, q u e f u e r o n estudiadas en el T e m a 1 .
- D i r e c t o : contracción d e la p u p i l a del o j o i l u m i n a d o .

! - C o n s e n s u a l : contracción d e la p u p i l a del o j o contralateral al i l u -

! minado.
Figura 75. Algunos patrones campimétricos característicos: A. CV normal
correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos
!
cecocentral y central típicos de una neuritis. D. Defectos arciformes que
Ref lej o a la visi ó n p r ó x i m a : contracción de la p u p i l a al m i r a r u n o b -
respetan la zona central, propios del glaucoma crónico. E. Defecto altitudinal
! muy característico de la NOIA
j e t o c e r c a n o , acompañado d e c o n v e r g e n c i a o c u l a r y acomodación
del c r i s t a l i n o .
Cuadrantanopsia:-defecto!que!abarca!un!cuadrante!completo!del!campo!visual.!Puede!ser!
66
nasal!o!temporal,!superior!o!inferior.!!
!
-
-
Hemianopsia:!afectación!de!un!hemicampo.!Puede!ser!nasal,!temporal,!superior!o!
inferior.!Se!llaman!homónimas!aquellas!que!afectan!al!mismo!lado!(derecha!o!izquierda)!
del!campo!visual!de!cada!ojo.!Se!producen!en!lesiones!retroquiasmáticas.!Es!posible!que!
las!alteraciones!campimétricas!homónimas!sean!congruentes!cuando!el!defecto!
campimétrico!de!los!dos!ojos!tiene!una!forma!parecida,!son!superponibles.!Son!
incongruentes!cuando!no!son!superponibles.!
!
Las!alteraciones!son!más!congruentes!cuanto!más!posteriores!se!localizan!en!la!vía!óptica.!!
!
Se!denominan!heterónimas!cuando!se!ven!afectadas!la!mitad!izquierda!de!un!campo!visual!
y!la!mitad!derecha!del!campo!visual!del!otro!ojo.!
!
Son!bitemporales,!o!binasales!(muy!raramente)!y!se!producen!en!lesiones!del!quiasma!
óptico.!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Las!alteraciones!campimétricas!en!la!patología!de!la!vía!óptica!son!las!siguientes:!retina:!
defectos!ipsilaterales!opuestos!al!área!de!retina!afectada.!
-
− Nervio-óptico:!defectos!ipsilaterales,!dependiendo!su!forma!de!las!fibras!afectadas.!
− !
− Quiasma:!a!partir!del!mismo,!los!defectos!serán!bilaterales.!Es!alteración!bitemporal,!si!
se!ve!afectada!la!parte!central!(tumores!hipofisarios),!o!binasal,!muy!rara,!si!lo!está!
lateralmente!(aneurismas!carotídeos).!
!
Los!tumores!hipofisarios,!que!comprimen!inicialmente!las!fibras!inferiores!del!quiasma,!
suelen!mostrar!cuadrantanopsia!bitemporal,!superior!al!principio.!Por!contra,!los!
craneofaringiomas,!que!comprimen!primero!las!fibras!superiores,!provocan!una!
cuadrantanopsia!bitemporal!inferior!como!déficit!visual!inicial.!
!
− Citintilla-óptica:!alteración!homónima!poco!congruente.!En!sus!2/3!anteriores!puede!
haber,!además,!alteraciones!pupilares!(hemiaquinesia).!
!
− Cuerpo-geniculado:!similar!a!la!anterior.!!
!
− Radiaciones-ópticas:!hemianopsias!o!cuadrantanopsias!homónimas!congruentes,!
aumentando!la!congruencia!cuanto!más!posterior!sea!la!lesión!!
!
− Corteza-visual:!escotomas!congruentes!o!alteración!homónima!congruente!en!la!lesión!
total!de!la!cisura!calcarina,!a!veces!con!respecto!macular.!
!
!
 Oftalmología

UNILATERAL BILATERAL

Lesión
Lesión Lesión quiasmática
prequiasmática
prequiasmática o retroquiasmática
bilateral

Lesión en retina
o nervio óptico Valorar el fondo
(valorar siempre de ojo LESIÓN
HOMÓNIMA HETERÓNIMA
el fondo de ojo y la motilidad
y la motilidad ocular intrínseca
ocular intrínseca) f
Lesión
retroquiasmática

t
Lesión
quiasmática

Bitemporal Binasal
(lesión (lesión bilateral
medial en a ambos lados
el quiasma; del quiasma)
frecuente)

CUADRANTANOPSIA

Inferior Superior

Afectación Lesión cortical

de radiaciones a nivel
ópticas temporales de cisura
y parietales calcarina Y
ipsilaterales. Lesión
Raro, necesario en Lesión
una lesión extensa radiaciones en radiaciones
para que se ópticas ópticas
produzca parietales temporales

Figura 76. Resumen de la patología de la vía óptica

!
!
!Trastornos pupilares d e s m i e l i n i z a n t e , e n c e f a l i t i s o neurosífilis ( c u a n d o t i e n e lugar e n
Trastornos-pupilares- ese c o n t e x t o h a b l a m o s d e p u p i l a d e A r g y l l - R o b e r t s o n ) .
M i d r i a s i s p a r a l í t ica : m i d r i a s i s a r r e a c t i v a , conservándose el r e f l e j o
-Los trastornos p u p i l a r e s son los siguientes: •
c o n s e n s u a l al e s t i m u l a r el o j o a f e c t o (éste n o se c o n t r a e n i al ser
Los!trastornos!pupilares!son!los!siguientes:!
• D ef ect o pupilar aferente (pupila de Ma rcus - G u n n): hiporreactivi- i l u m i n a d o , n i c o n la c o n v e r g e n c i a , n i al e s t i m u l a r el o j o sano).

! a la iluminación d e l l a d o s a n o. Puede ser a b s o l u t o o p a r c i a l ( M I R

d a d d e a m b a s p u p i l a s al i l u m i n a r el l a d o l e s i o n a d o , c o n r e s p e c t o En lesiones d e l núcleo d e E d i n g e r - W e s t p h a l , d e l t r o n c o d e l III par
c r a n e a l , o del g a n g l i o c i l i a r , o p o r la utilización d e c o l i r i o s a n t i c o -
Defecto-pupilar-aferente-(pupila-de-MarcusJGunn):!hiporreactividad!de!ambas!pupilas!
99-OOF, 2 6 0 ) . Suele e x i s t i r u n déficit v i s u a l a s o c i a d o . Cursa s i n linérgicos.

al!iluminar!el!lado!lesionado,!conrespecto!a!la!iluminación!del!lado!sano.!Puede!ser!
a n i s o c o r i a , s i e n d o u n s i g n o d e afectación d e l n e r v i o óptico o d e • P u p i l a d e A d i é : rara alteración p u p i l a r q u e afecta a mujeres jóvenes
la r e t i n a ; es d e c i r , d e las a f e r e n c i as d e l a r c o r e f l e j o . y sanas, causada p o r u n a denervación p a r c i a l , p o s t g a n g l i o n a r, para-
absoluto!o!parcial.!Suele!existir!un!déficit!visual!asociado.!Cursa!sin!anisocoria,!siendo!un! simpática idiopática (Figura 77).
signo!de!afectación!del!nervio!óptico!o!de!la!retina;!es!decir,!de!las!aferencias!del!arco!
Q RECUER D A
Cursa c o n a n i s o c o r i a y m i d r i a s i s del l a d o afecto, c o n p o b r e respues-
ta al reflejo f o t o m o t o r , c o n respuesta al reflejo c e r c a n o y c o n v e r g e n -
reflejo.!U n a lesión d e l n e r v i o óptico o d e la r e t i n a n o p r o d u c e a n i s o c o r i a , s i n o
cia a l g o m e n o s afectadas. La contracción p u p i l a r observada es irre-
u n defecto p u p i l a r aferente relativo.
! gular, tónica. A veces, se acompaña d e h i p o r r e f l e x i a g e n e r a l i z a d a

Nota:!Una!lesión!del!nervio!óptico!o!de!la!retina!no!produce!anisocoria,!sino!un!defecto! (síndrome de H o l m e s - A d i e ) .
D i s o c i a c i ó n l u z - c o n v e r g e n c i a : abolición d e la reacción p u p i l a r • Sín dro me de Ho r n er (MIR 03-04, 2 8 ) : miosis (con anisocoria),
pupilar!aferente!relativo.!
f o t o m o t o r a , conservándose el r e f l e j o a la visión próxima. Suele ptosis y e n o f t a l m o s e n el o j o i p s i l a t e r a l a u n a lesión d e la vía

! haber miosi s b i l a t e r a l . Se p r o d u c e e n lesiones d e l mesencéfalo e f e r e n t e simpática. P u e d e o c u r r i r p o r lesión d e la vía a c u a l q u i e r

posterosuperior, p or e j e m p l o en tumores pineales, enfermedad n i v e l (Figura 7 7 ) .

67
Disociación-luzJconvergencia:!abolición!de!la!reacción!pupilar!fotomotora,!
conservándose!el!reflejo!a!la!visión!próxima.!Suele!haber!miosis!bilateral.!Se!produce!en!
lesiones!del!mesencéfalo!posterosuperior,!por!ejemplo!en!tumores!pineales,!enfermedad
desmielinizante,!encefalitis!o!neurosífilis!(cuando!tiene!lugar!en!ese!contexto!hablamos!de!
pupila!de!ArgyllPRobertson).!!!
!
!
Midriasis-paralítica:!midriasis!arreactiva,!conservándose!el!reflejo!consensual!al!
estimular!el!ojo!afecto!(éste!no!se!contrae!ni!al!ser!iluminado,!ni!con!la!convergencia,!ni!al!
estimular!el!ojo!sano).!En!lesions!del!núcleo!de!EdingerPWestphal,!del!tronco!del!III!par!
craneal,!o!del!ganglio!ciliar,!o!por!la!utilización!de!colirios!anticolinérgicos.!
!
!
Pupila-de-Adié:!rara!alteración!pupilar!que!afecta!a!mujeres!jóvenes!y!sanas,!causada!por!
una!denervación!parcial,!postganglionar,!parasimpática!idiopática.!Cursa!con!anisocoria!y!
midriasis!del!lado!afecto,!con!pobre!respuesta!al!reflejo!fotomotor,!con!respuesta!al!reflejo!
cercano!y!convergencia!algo!menos!afectadas.!La!contracción!pupilar!observada!es!irreP
gular,!tónica.!A!veces,!se!acompaña!de!hiporreflexia!generalizada!(síndrome!de!HolmesP
Adie).!
-
Síndrome-de-Horner:!miosis!(con!anisocoria),!ptosis!y!enoftalmos!en!el!ojo!ipsilateral!a!
una!lesión!de!la!vía!eferente!simpática.!Puede!ocurrir!por!lesión!de!la!vía!a!cualquier!nive.!
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

!
! Pri m era n eu ro n a (central): A C V , siringomielia, t u m o r del

Primera-neurona-(central):!ACV,!siringomielia,!tumor!del!tronco!encefálico;!segunda!
t r o n c o encefálico; segunda neurona (preganglionar): t u m o r
de Pancoast (MIR 99-00F, 1 6 5 ; MIR 97-98, 2 2 0 ) ; tercera
neurona!(preganglionar):!tumor!de!Pancoast;!tercera!neurona!(postganglionar):!disección!
n e u r o n a ( p o s t g a n g l i o n a r ) : d i s e c c i ó n carotídea , c e f a l e a e n
carotídea,!cefalea!en!racimos,!tumor!nasofaríngeo.!Cuando!éste!es!congénito,!se!acompaña!
r a c i m o s , t u m o r nasofaríngeo. C u a n d o éste es c o n g é n i t o, se

de!heterocromía!de!iris.!Las!reacciones!pupilares!son!normales.!
a c o m p a ñ a d e heterocromía d e i r i s. Las r e a c c i o n e s p u p i l a r e s
son n o r m a l e s .
!
! Pupila
CON EL FIN miótica
! DE RECORDAR
HOrner
unilateral
EN QUÉ
! CONSISTEN
ALGUNAS
! ALTERACIONES
PUPILARES ADie
Pupila
mIDIátrica
! CON NOMBRE
PROPIO,
unilateral

! SE PROPONE
LA SIGUIENTE
! REGLA
NEMOTÉCNICA: Argyll-ROrbertsOn
Pupila
miótica
bilateral
!
Figura 77. Alteraciones pupilares
!
!
Nota:!Lesiones!muy!diversas!pueden!producir!ei!síndrome!de!Horner.!Sin!embargo,!si!el!
RECUER D A
Lesiones muy diversas pueden producir ei síndrome de Horner. Sin em-
RECUER D A
El papiledema es el edema de papila que aparece en
paciente!es!fumador,!lo!primero!que!debe!sospecharse!es!el!tumor!de!Pancoast.!
bargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el
tumor de Pancoast.
hipertensión craneal.

!
!
Neuropatías ópticas anteriores. Papili
13.3. Nervio óptico
Cursan c o n e d e m a d e la c a b e z a del n e r v i o óptico, pero
La existencia d e u n a p a p i l a edematosa es u n signo neurooftalmológico tación d e la a g u d e z a v i s u a l , entre m o d e r a d a y severa
f r e c u e n t e q u e p u e d e presentarse en dos situaciones clínicas distintas d o l o r o c u l a r u o r b i t a r i o q u e a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t
q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r : p a p i l e m e n a y las neuropatías c o m o u n defecto p u p i l a r aferente. C u a n d o la afectación
ópticas anteriores. t i c o es posterior, y es más h a b i t u a l el d o l o r n o habrá p a
y es más h a b i t u a l el d o l o r (MIR 08-09, 1 4 4 ; M I R 98-99
ción campimétrica q u e más f r e c u e n t e m e n t e aparece e
Papiledema c e n t r a l , a u n q u e también son posibles otros defectos. Su
y unilaterales, p e r o en algunos casos p u e d e n bilateraliz
In fa n tiles: casi s i e m p r e virales. H a y a n t e c e d e n te d e
Este término se refiere al e d e m a d e p a p i l a p r o d u c i d o p o r la h i p e r t e n - ral en los días previos. N o t i e n e t r a t a m i e n t o .
sión i n t r a c r a n e a l. Se eleva la presión en el espacio q u e rodea al ner- D e l a d u l t o j o v e n : idiopáticas o p o r esclerosis múltip
 Nervio óptico-
-
La!existencia!de!una!papila!edematosa!es!un!signo!neurooftalmológico!frecuente!que!
puede!presentarse!en!dos!situaciones!clínicas!distintas!que!es!imprescindible!saber!
reconocer:!papiledena!y!las!neuropatías!ópticas!anteriores.-
-
Papiledema-
-
Este!término!se!refiere!al!edema!de!papila!producido!por!la!hipertensión!intracraneal.!Se!
eleva!la!presión!en!el!espacio!que!rodea!al!nervio!óptico,!interrumpiendo!el!flujo!
axoplásmico!de!las!fibras!nerviosas,!edematizándose!así!la!papila.!Casi!siempre!es!
bilateral,!excepto!que!exista!miopía!elevada!(mayor!de!10!dioptrías)!o!atrofia!en!uno!de!
los!ojos.!Suele!tardar!de!uno!a!cinco!días!en!instaurarse!desde!el!aumento!de!presión!
intracraneal,!y!tardar!de!seis!a!ocho!semanas!en!desaparecer!desde!que!la!presión!se!
normaliza.!
!
-
Oftalmoscópicamente,!la!papila!aparece!elevada!(más!de!2!dioptrías),!hiperémica,!con!
bordes!borrosos!y!congestiva.!Si!se!desarrolla!plenamente,!pueden!aparecer!hemorragias!
y!edema!retiníanos,!siendo!posible!que!llegue!a!formar!una!estrella!macular;!puede!
evolucionar!a!la!atrofia!de!papila!si!persiste!mucho!tiempo.-
-
Clínica:!el!paciente!no!muestra!ninguna!afectación!de!la!agudeza!visual,!salvo!que!el!
edema!se!cronifique!durante!meses.!El!enfermo!puede!referir!episodios!agudos!de!visión!
borrosa!(oscurecimientos!visuales!transitorios);!diplopía,!si!se!afecta!el!VI!par;!aumento!
de!la!mancha!ciega!en!la!campimetría!y!cefaleas.!Los!reflejos!pupilares!son!normales.!
!
Etiología:!puede!ser!debido!a!tumores,!idiopáticos,!abscesos!intracraneales,!meningitis,!
edición
encefalitis,!aneurismas,!hemorragias!cerebrales,!etc.!
ACV, siringomielia, t u m o r del !
neurona (preganglionar): tumor
165; MIR 97-98, 2 2 0 ) ; tercera !
isección carotídea, cefalea en
o. C u a n d o éste es c o n g é n i t o , se
d e i r i s . Las r e a c c i o n e s pupilares
!
!
Pupila
miótica
-
unilateral
-
Pupila
mIDIátrica
-
unilateral
-
Pupila
miótica
-
bilateral

ones pupilares
-
-
ucir ei síndrome de Horner. Sin em-
Nota:!El!papiledema!es!el!edema!de!papila!que!aparece!en!relación!con!la!hipertensión!
RECUER D A
El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la

craneal.!
primero que debe sospecharse es el hipertensión craneal.

!
Neuropatías ópticas anteriores. Papilitis

Cursan c o n e d e m a d e la c a b e z a d e l n e r v i o óptico, p e r o aquí c o n afec-

a es u n signo neurooftalmológico
dos s i t u a c i o n e s clínicas distintas
e r : p a p i l e m e n a y las neuropatías
p a p i l a p r o d u c i d o p o r la h i p e r t e n -
n en el espaci o q u e rodea al n e r -
xoplásmico d e las fibras nerviosas,
s i e m p r e es b i l a t e r a l , e x c e p t o q u e
dioptrías) o atrofia en u n o de los
s e n instaurarse desde el a u m e n t o
eis a o c h o semanas e n desaparecer
tación d e la a g u d e z a v i s u a l , entre m o d e r a d a y severa e n ocasiones,
d o l o r o c u l a r u o r b i t a r i o q u e a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s , así
c o m o u n d e f e c t o p u p i l a r aferente. C u a n d o la afectación d e l n e r v i o ó p -
t i c o es posterior , y es más h a b i t u a l el d o l o r n o habrá p a p i l a e d e m a t o sa
y es más h a b i t u a l el d o l o r (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 4 ; M I R 98-99, 6 2 ) . La a l t e r a-
ción campimétrica q u e más f r e c u e n t e m e n t e a p a r e c e es u n e s c o t o m a
c e n t r a l , a u n q u e también son posibles otros defectos. Suelen ser agudas
y u n i l a t e r a l e s, p e r o e n a l g u n o s casos p u e d e n b i l a t e r a l i z a r s e :
In f a n tiles: casi s i e m p r e v i r a l e s. H a y a n t e c e d e n t e d e e n f e r m e d a d v i -
ral en los días p r e v i o s . N o t i e n e t r a t a m i e n t o .
D e l a d u l t o j o v e n : idiopáticas o p o r esclerosis múltiple.
• D e l a d u l t o y s e n i l : N e u r i t i s Ópticas Isquémicas A n t e r i o r e s ( N O I A ) .
Se p r o d u c e n al sufrir u n i n f a r t o la porción a n t e r i o r del n e r v i o óptico.
Existen dos f o r m a s clínicas:
- Forma n o a r t e r í t ica : más f r e c u e n t e entre los 55-65 años. Es
b i l a t e r a l en el 4 0 % d e los casos, tras años d e e v o l u c i ó n. M á s
h a b i t u a l e n pacientes hipertensos, diabéticos o f u m a d o r e s ; sin
e m b a r g o , el factor d e riesgo más i m p o r t a n t e es tener u n d i s c o
Neuropatías-ópticas-anteriores.-Papilitis-
!
Cursan!con!edema!de!la!cabeza!del!nervio!óptico,!pero!aquí!con!afectación!de!la!agudeza!
visual,!entre!moderada!y!severa!en!ocasiones,!dolor!ocular!u!orbitario!que!aumenta!con!
los!movimientos!oculares,!así!como!un!defecto!pupilar!aferente.!Cuando!la!afectación!del!
nervio!óptico!es!posterior,!y!es!más!habitual!el!dolor!no!habrá!papila!edematosa!y!es!más!
habitual!el!dolor.!La!alteración!campimétrica!que!más!frecuentemente!aparece!es!un!
escotoma!central,!aunque!también!son!posibles!otros!defectos.!Suelen!ser!agudas!y!
unilaterales,!pero!en!algunos!casos!pueden!bilateralizarse:!
!
− Infantiles:!casi!siempre!virales.!Hay!antecedente!de!enfermedad!viral!en!los!días!
previos.!No!tiene!tratamiento.!!
− Del-adulto-joven:!idiopáticas!o!por!esclerosis!múltiple.!
− Del-adulto-y-senil:!Neuritis!Ópticas!Isquémicas!Anteriores!(NOIA).!Se!producen!al!
sufrir!un!infarto!la!porción!anterior!del!nervio!óptico.!Existen!dos!formas!clínicas:!
o Forma-no-arterítica:!más!frecuente!entre!los!55P65!años.!Es!bilateral!en!el!
40%!de!los!casos,!tras!años!de!evolución.!Más!habitual!en!pacientes!
hipertensos,!diabéticos!o!fumadores;!sin!embargo,!el!factor!de!riesgo!más!
importante!es!tener!un!disco!óptico!pequeño.!No!responden!a!los!corticoides.!
o Forma-arterítica:!más!habitual!a!los!65P75!años.!Es!bilateral!en!el!75%!de!los!
casos,!si!no!se!trata!en!pocos!días.!Acompañada!de!sintomatología!general!de!
la!arteritis!temporal!(enfermedad!de!Horton),!como!fiebre,!astenia,!pérdida!de!
peso,!claudicación!mandibular,!poiimialgia!reumática,!cefalea!o!VSG!muy!
elevada!(50P120!mm/1h).!No!se!recupera!visión!en!el!ojo!afectado!con!la!
corticoterapia!prolongada,!pero!ésta!es!fundamental!para!evitar!la!
bilateralización!y!las!complicaciones!sistémicas.!
!
!
Esta!enfermedad!es!considerada!una!de!las!mayores!urgencias!en!el!campo!de!la!
oftalmología,!pues!es!vital!instaurar!un!tratamiento!corticoideo!inmediato!por!vía!
intravenosa!para!evitar!la!bilateralización!de!la!neuropatía!e!incluso!la!muerte!del!
Oftalmología
paciente.!!
! p r o v o c a déficit d e v i t a m i n a B l2 y d e á c i d o fólico, c o n lesión d e l n e r v i o
óptico p o r el c i a n u r o i n h a l a d o c o n el h u m o d e l t a b a c o . Se trata c o n
! v i t a m i n a E> y absteniéndose d e f u m a r .
12

! D e n t r o d e las h e r e d i t a r i a s , hay q u e r e c o r d a r la neuropatía óptica de

!
Leber, t r a s t o r n o d e degeneración b i l a t e r a l d e l n e r v i o óptico q u e afecta
a v a r o n e s jóvenes y se t r a n s m i t e a través d e l A D N m i t o c o n d r i a l d e los

!
óvulos d e las m u j e r e s p o r t a d o r a s .

! Neuropatía óptica aguda desmielizante

! y esclerosis múltiple (MIR

!
! Entre las f o r m a s a g u d a s , la n e u r i t i s óptica d e s m i e l i z a n t e a g u d a es la
más c o m ú n d e las n e u r i t i s ópticas. Se d e b e s o s p e c h a r ante la d i s m i n u -

! Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA)

c i ó n rápida d e la a g u d e z a v i s u a l c o n d o l o r o c u l a r , e s p e c i a l m e n t e c o n
los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s (la neuropatía óptica isquémica anterior

!
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal
Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica
anterior de p a p i l a edematosa s o n : hipotonía ocular, neurorretinitis , papi-
n o arterítica n o t i e n e este d o l o r ) . A d e m á s , p r e s e n t a n d e f e c t o p u p i l a r
a f e r e n t e r e l a t i v o e n el o j o a f e c t o y el f o n d o d e o j o m u e s t r a papila
edematosa ( p a p i l i t i s o neuropatía a n t e r i o r ) e n 1/3 d e los p a c i e n t e s ,
m i e n t r a s q u e los 2/3 restantes a p a r e c e p a p i l a n o r m a l (neuropatía ó p -

litis, uveítis; t u m o r e s , hematomas y abscesos orbitarios q u e c o m p r i m e n tica retrobulbar).

el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, i n s u f i c i e n c i a

cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, i n t o x i c a c i o n e s , conecti- A d e m á s d e e s t u d i o s serológicos y d e LCR, se d e b e p e d i r u n a R M p a r a
vopatías, q u e p r o v o c a n edema o a n o x i a cerebral c o n congestión venosa. d e s c a r t a r otras causas y d e t e r m i n a r el r i e s g o d e progresión a e s c l e r o -
sis múltiple (lesione s e n s u s t a n c i a blanca).

PAPILEDEMA PAPILITIS
A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o
HIC Neuritis óptica anterior
algún e p i s o d i o d e n e u r i t i s óptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior f o r m a i n i c i a l d e presentación.
Pupila normal Defecto pupilar aferente
La e v o l u c i ó n más f r e c u e n t e es h a c i a la recuperación v i s u a l , aunque
Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento
e n m u c h o s persiste algún déficit r e s i d u al n u m e r o s a s veces leve. El t r a -
Agudeza normal, visión
Agudeza 14 t a m i e n t o es la observación o p a u t a r b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
borrosa episódica
d u r a n t e tres días, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , u n a o dos semanas. Esto
tt Mancha ciega Escotoma centrocecal último c o n s i g u e únicamente acelerar el p r o c e s o d e recuperación, p e r o
Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa n o afecta a la a g u d e z a v i s u a l f i n a l n i al riesgo d e progresión a esclerosis
múltiple.

Q RECUER D A
Si h u b i e r a más d e dos lesiones e n la R M , se podría p l a n t e a r , a u n q u e es
Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué-
mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interferón p í a , c o m o o c u r r e c u a n d o
 Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico q u e afecta
a varones jóvenes y se transmite a través del A D N m i t o c o n d r i a l de los
óvulos d e las mujeres portadoras.

Neuropatía óptica aguda desmielizante

y esclerosis múltiple ( M I R

Entre las forma s agudas, la n e u r i t is óptica d e s m i e l i z a n t e aguda es la

más c o m ú n d e las neuritis ópticas. Se d e b e sospechar ante la d i s m i n u -
ción rápida de la agudeza visual c o n d o l o r o c u l a r , e s p e c i a l m e n t e c o n
Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA) los m o v i m i e n t o s oculares (la neuropatía óptica isquémica anterio r
Otras!causas!distintas!a!la!hipertensión!intracraneal!o!la!neuropatía!óptica!anterior!de!
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal n o arterítica n o t i e n e este d o l o r ) . Además, presentan d e f e c t o p u p i l a r
papila!edematosa!son:!hipotonía!ocular,!neurorretinitis,!papilitis,!uveítis;!tumores,!
aferente r e l a t i v o e n el o j o afecto y el f o n d o d e o j o muestra p a p i l a
hematomas!y!abscesos!orbitarios!que!comprimen!el!nervio!óptico;!hipertensión!arterial,!
Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica edematosa ( p a p i l i t is o neuropatía anterior) en 1/3 d e los pacientes,

discrasias!sanguíneas,!insuficiencia!cardíaca,!enfermedades!infecciosas!o!alérgicas,!
anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papi- mientras q u e los 2/3 restantes a p a r e ce p a p i l a n o r m a l (neuropatía óp-

litis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que c o m p r i m e n tica retrobulbar).

intoxicaciones,!conectivopatías,!que!provocan!edema!o!anoxia!cerebral!con!congestión!
el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia
venosa.!
cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conecti- Además de estudios serológicos y de LCR, se d e b e p e d i r una R M para
!vopatías, que provocan edema o anoxia cerebral c on congestión venosa. descartar otras causas y d e t e r m i n a r el riesgo de progresión a e s c l e r o -
! sis múltiple (lesiones en sustancia b l a n c a ) .

PAPILEDEMA PAPILITIS
A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los pacientes c o n EM han p r e s e n t a do
HIC Neuritis óptica anterior
algún e p i s o d i o de neuritis óptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior f o r m a i n i c i a l de presentación.
Pupila normal Defecto pupilar aferente
La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual, a u n q u e
Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento
en m u c h o s persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra-
Agudeza normal, visión
Agudeza 14 t a m i e n t o es la observación o pautar bolus de m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
borrosa episódica
d u r a n t e tres días, seguido de p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto
t t Mancha ciega Escotoma centrocecal último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero
n o afecta a la agudeza visual final ni al riesgo de progresión a esclerosis
Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa
!
múltiple.
!
! Q RECUERD A Si hubiera más de dos lesiones en la R M , se podría plantear, a u n q u e es
Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué-
Nota:!Las!neuritis!en!los!pacientes!ancianos!suelen!tener!un!mecanismo!isquémico.!Es!
mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interferón p í a , c o m o o c u r r e c u a n d o
muy!importante!en!este!caso!pedir!una!VSG!para!descartar!una!posible!arteritis!de!la!
posible arteritis de la temporal. hay una esclerosis múltiple diagnosticada .

temporal.!
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s neurooftalmológicas de la esclerosis múltiple
!
Neuropatías ópticas posteriores son las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par c r a n e a l más f r e c u e n t e ) , la d i s o -
Neuropatías-ópticas-posteriores- ciación l u z - c o n v e r g e n c i a , la o f t a l m o p l e j i a i n t e r n u c l e a r y otras a l t e -
- raciones s u p r a n u c l e a r es de los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s .

Se!dice!de!ellas!que!ni!el!paciente!ni!el!médico!ven!nada!ya!que!cursan!con!una!
Se dice de ellas q u e ni el paciente ni el médico ven nada ya q u e cursan
c o n una disminución de agudeza visual moderada o severa, siendo el
disminución!de!agudeza!visual!moderada!o!severa,!siendo!el!fondo!de!ojo!normal,!y!su!
f o n d o de o j o n o r m a l , y su único signo clínico es la presencia de un d e -
Q RECUER D A

único!signo!clínico!es!la!presencia!de!un!defecto!pupilar!aferente.!
fecto p u p i l a r aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 5 9 ) .
Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo
es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis
! múltiple.

La!etiología-más-frecuente!en!las!formas-agudas!es!la!esclerosis!múltiple.!Pueden!
La etiología más frecuente en las formas agudas es la esclerosis múl-
t i p l e . Pueden aparecer también en m e n i n g i t i s supuradas o en sinusitis
aparecer!también!en!meningitis!supuradas!o!en!sinusitis!aguda!por!contigüidad.!De!forma!
aguda por contigüidad. D e f o r m a e x c e p c i o n a l , se ha descrito una v a - CAUSA
excepcional,!se!ha!descrito!una!variante!posterior!de!la!neuropatía!óptica!isquémica!que!
riante posterior de la neuropatía óptica isquémica q u e aparece, sobre
EDAD
Virales Infantiles
aparece,!sobre!todo,!en!situaciones!en!las!que!se!produce!pérdida!importante!de!sangre!e!
t o d o , en situaciones en las q u e se p r o d u c e pérdida i m p o r t a n t e de san-
Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven
hipotensión!arterial!(shock,!cirugías!prolongadas,...).!
gre e hipotensión arterial (shock, cirugías prolongadas,...).
Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años
! Isquémica forma arterítica +/- 73 años
Entre las formas crónicas, están las hereditarias, las toxicometabólicas
Entre-las-formas-crónicas,!están!las!hereditarias,!las!toxicometabólicas!y,!sobre!todo,!la!
y, sobre t o d o , la alcohólico-nicotínica, en la q u e la ingesta d e a l c o h o l Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior
alcohólicoPnicotínica,!en!la!que!la!ingesta!de!alcohol!provoca!déficit!de!vitamina!B!l2! y!de!
ácido!fólico,!con!lesión!del!nervio!óptico!por!el!cianuro!inhalado!con!el!humo!del!tabaco.!Se! 6 9
trata!con!vitamina!B12!y!absteniéndose!de!fumar.!
!
Dentro-de-las-hereditarias,!hay!que!recordar!la!neuropatía!óptica!de!Leber,!trastorno!de!
degeneración!bilateral!del!nervio!óptico!que!afecta!a!varones!jóvenes!y!se!transmite!a!
través!del!ADN!mitocondrial!de!los!óvulos!de!las!mujeres!portadoras.!

rior no arterítica (NOIA)
a del H. U. Ramón y Cajal
aneal o la neuropatía óptica
cular, neurorretinitis, papi-
orbitarios q u e c o m p r i m e n
s sanguíneas, insuficiencia
as, intoxicaciones, conecti-
ral c o n congestión venosa.
PAPILITIS
ior
erior
ente
periocular al movimiento
al
papila edematosa
tener un mecanismo isqué-
una VSG para descartar una
res
co v e n nada ya q u e cursan
d e r a d a o severa, siendo el
o es la presencia d e u n d e -
-02, 1 4 1 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 5 9 ) .
udas es la esclerosis múl-
i s supuradas o en sinusitis
a l , se ha descrito u n a v a -
uémica q u e aparece, sobre
pérdida i m p o r t a n t e d e san-
olongadas,...).
rias, las toxicometabólicas
a q u e la ingesta d e a l c o h o l
Oftalmología
p r o v o c a déficit d e v i t a m i n a B l2 y d e ácido fólico, c o n lesión d e l n e r v i o
óptico p o r el c i a n u r o i n h a l a d o c o n el h u m o del t a b a c o . Se trata c o n
v i t a m i n a E> y absteniéndose d e f u m a r .
12
D e n t r o d e las hereditarias, hay q u e r e c o r d ar la neuropatía óptica de
Neuropatía-óptica-aguda-desmielizante-y-esclerosis-multiple-
Leber, t r a s t o r n o d e degeneración bilateral d e l n e r v i o óptico q u e afecta
a varones jóvenes y se t r a n s m i t e a través d e l A D N m i t o c o n d r i a l d e los
- óvulos d e las mujeres p o r t a d o r a s.
Entre!las!formas!agudas,!la!neuritis!óptica!desmielizante!aguda!es!la!más!común!de!las!
neuritis!ópticas.!Se!debe!sospechar!ante!la!disminución!rápida!de!la!agudeza!visual!con!
Neuropatía óptica aguda desmielizante
dolor!ocular,!especialmente!con!los!movimientos!oculares!(la!neuropatía!óptica!isquémica!
y esclerosis múltiple ( M I R
anterior!no!arterítica!no!tiene!este!dolor).!Además,!presentan!defecto!pupilar!aferente!
relativo!en!el!ojo!afecto!y!el!fondo!de!ojo!muestra!papila!edematosa!(papilitis!o!neuropatía!
anterior)!en!1/3!de!los!pacientes,!mientras!que!los!2/3!restantes!aparece!papila!normal!
Entre las f o r m a s a g u d a s , la n e u r i t i s óptica d e s m i e l i z a n t e a g u d a es la
(neuropatía!óptica!retrobulbar).!
más c o m ú n d e las n e u r i t i s ópticas. Se d e b e sospechar ante la d i s m i n u -
ción rápida d e la a g u d e z a visua l c o n d o l o r o c u l a r , e s p e c i a l m e n t e c o n
! los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s (la neuropatía óptica isquémica a n t e r i o r
- n o arterítica n o t i e n e este d o l o r ) . A d e m á s , p r e s e n t a n d e f e c t o p u p i l a r
Además!de!estudios!serológicos!y!de!LCR,!se!debe!pedir!una!RM!para!descartar!otras!
aferente r e l a t i v o e n el o j o a f e c t o y el f o n d o d e o j o muestra p a p i l a
e d e m a t o s a ( p a p i l i t i s o neuropatía a n t e r i o r ) en 1/3 d e los p a c i e n t e s ,
causas!y!determinar!el!riesgo!de!progresión!a!esclerosis!múltiple!(lesiones!en!sustancia!
m i e n t r a s q u e los 2/3 restantes a p a r e c e p a p i l a n o r m a l (neuropatía ó p -
blanca).!
tica retrobulbar).
! A d e m á s d e e s t u d i o s serológicos y d e LCR, se d e b e p e d i r u n a R M para
Aproximadamente!la!mitad!de!los!pacientes!con!EM!han!presentado!algún!episodio!de!
descartar otras causas y d e t e r m i n a r el riesgo d e progresión a e s c l e r o -
neuritis!óptica,!y!en!hasta!el!2!0!%!de!los!casos!es!la!forma!inicial!de!presentación.!
sis múltiple (lesiones en sustancia b l a n c a ) .
! A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o
! algún e p i s o d i o d e n e u r i t i s óptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
La!evolución!más!frecuente!es!hacia!la!recuperación!visual,!aunque!en!muchos!persiste!
f o r m a i n i c i a l d e presentación.
algún!déficit!residual!numerosas!veces!leve.!El!tratamiento!es!la!observación!o!pautar!
La evolución más f r e c u e n t e es hacia la recuperación v i s u a l , a u n q u e
bolus!de!metilprednisolona!i.v.!durante!tres!días,!seguido!de!prednisona!oral,!una!o!dos!
en m u c h o s persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El t r a -
semanas.!Esto!último!consigue!únicamente!acelerar!el!proceso!de!recuperación,!pero!no!
t a m i e n t o es la observación o pautar b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
d u r a n t e tres días, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto
afecta!a!la!agudeza!visual!final!ni!al!riesgo!de!progresión!a!esclerosis!múltiple.!
último c o n s i g u e únicamente acelerar el proces o d e recuperación, pero
! n o afecta a la agudeza visual f i n a l n i al riesgo d e progresión a esclerosis
múltiple.
Si!hubiera!más!de!dos!lesiones!en!la!RM,!se!podría!plantear,!aunque!es!controvertido,!el!
tratamiento!con!interferón!B1a,!como!ocurre!cuando!hay!una!esclerosis!múltiple!
Si h u b i e r a más d e dos lesiones en la R M , se podría plantear, a u n q u e es
diagnosticada.!
c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interferón p í a , c o m o o c u r r e c u a n d o
hay una esclerosis múltiple d i a g n o s t i c a d a .
!
Otras!manifestaciones!neurooftalmológicas!de!la!esclerosis!múltiple!son!las!paresias!
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s neurooftalmológicas d e la esclerosis múltiple
oculomotoras!(VI!par!craneal!más!frecuente),!la!disociación!luzPconvergencia,!la!
s o n las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par c r a n e a l más f r e c u e n t e ) , la d i s o -
c i a c i ó n l u z - c o n v e r g e n c i a , la o f t a l m o p l e j i a i n t e r n u c l e a r y otras a l t e -
oftalmoplejia!internuclear!y!otras!alteraciones!supranucleares!de!los!movimientos!
r a c i o n e s s u p r a n u c l e a r e s d e los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s .
oculares.!
! Q RECUER D A
Nota:!Las!neuritis!retrobulbares!aparecen!en!adultos!jóvenes.!Su!mecanismo!es!
Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo
es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis
desmielinizante.!Existe!una!relación!muy!clara!con!la!esclerosis!múltiple.!
múltiple.
!
CAUSA EDAD
-
Virales Infantiles -
Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven -
Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años
-
Isquémica forma arterítica +/- 73 años
Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior
-
-
69
Campimetría-(Perimetría!visual.!Estudio!del!campo!visual.)!
!
-
La!campimetría!es!el!estudio!del!campo!visual!y!la!detección!de!sus!defectos!(escotomas!o!
zonas!de!pérdida!parcial!o!total!de!visión)!mediante!el!empleo!de!un!campímetro!o!
perímetro.!El!campo!visual!se!define!como!al!espacio!en!el!que!un!objeto!puede!ser!visto!
mientras!la!mirada!de!la!persona!estudiada!permanece!fija!hacia!el!frente.!
!
Existen!diferentes!formas!de!estudio!del!campo!visual,!en!función!del!tipo!de!técnica!o!de!
campímetro!utilizado!y!de!la!información!que!se!obtenga!a!partir!de!ellos!la!campimetría!
se!puede!clasificar!en:!
!
− Campimetría!cualitativa:!entre!ellas,!la!más!utilizada!es!la!campimetría*
deconfrontación:!técnica!básica!y!sencilla!realizada!por!el!propio!profesional!sin!
necesidad!del!uso!de!un!aparato!específico!(campímetro)!para!su!realización!y!que!
únicamente!nos!aporta!información!somera!sobre!si!existe!o!no!un!defecto!en!el!
campo!visual.!Se!utiliza!como!prueba!de!screening.!
− Campimetría!cuantitativa:!se!trata!de!técnicas!más!complejas!que!requieren!del!
empleo!de!un!aparato!específico!(campímetro)!para!su!realización,!entre!ellas,!las!
más!utilizadas!son!la!campimetría*de*Goldman*o*dinámica!(en!la!que!el!campímetro!
emite!estímulos!lumínicos!en!movimiento!todos!de!igual!intensidad)!y!la!
campimetría*computerizada*o*estática!(en!la!que!el!campímetro!emite!estímulos!
lumínicos!estáticos!de!diferentes!intensidades!y!localizaciones);!en!función!del!
número!y!la!localización!de!los!estímulos!lumínicos!reconocidos!o!no!por!el!paciente!
se!dibujan!mapas!de!visión!que!permiten!identificar!áreas!de!no!visión!(escotomas)!
y!conocer!con!exactitud!el!tamaño,!localización!y!profundidad!del!área!de!escotoma.!
!
Cómo-se-realiza-el-estudio-de-campimetría-(TECNICAS)-
-
En!la!campimetría*por*confrontación!el!paciente!permanece!sentado!frente!al!examinador.!
Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar!
uno!de!sus!ojos!y!mirar!fijamente!al!ojo!contrario!de!su!examinador!mientras!se!le!pide!
que!indique!cuando!ve!y/o!cuando!deja!de!ver!un!objeto!(bolígrafo,!dedo!del!examinador..)!
que!se!irá!desplazando!a!lo!largo!del!campo!visual!del!ojo!examinado.!Posteriormente!se!
repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo!contralateral.!
!
En!la!campimetría*de*Goldman!el!paciente!permanece!sentado!situado!frente!al!
campímetro.!Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!
deberá!cerrar!uno!de!sus!ojos!mientras!que!el!examinador!le!pedirá!que!le!indique!cuándo!
ve!y!cuándo!deja!de!ver!un!haz!luminoso!que!se!irá!desplazando!a!lo!largo!del!campo!
visual!del!ojo!estudiado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo!
contralateral.!
!
En!la!campimetría*computerizada!el!paciente!permanece!sentado!frente!al!campímetro!Se!
examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar!
uno!de!sus!ojos!mientras!que!el!examinador!le!pedirá!que!le!indique!cuándo!ve!un!haz!
luminoso!intermitente!y!de!distintas!intensidades!que!irá!apareciendo!en!distintas!zonas!
del!campo!visual!del!ojo!estudiado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el!
ojo!contralateral.!
!
!
 TRAUMATISMOS)OCULARES)
)
Aspectos)esenciales)
)
− La#presencia#de#sangre#subconjuntival#se#conoce#como#hiposfagma,#es#asintomática,#
Oftalmología
banal#y#no#requiere#tratamiento.#
− El#contacto#de#cáusticos#con#la#superficie#ocular#obliga#al#lavado#ocular#abundante#con#
suero#o#agua,#lo#más#inmediatamente#posible.#
− Una#perforación#ocular#se#sospecha#ante#hipotonía#o#atalamia#en#paciente#traumático.#
ATISMOS OCULARES
Debe#ser#enviado#al#oftalmólogo#sin#instilar#ningún#colirio,#con#antibiótico#intravenoso#
y#en#ayunas,#para#no#demorar#su#cierre#quirúrgico.#
− La#fractura#del#suelo#orbitario#o#BlowDout#cursa#con#enoftalmos#y#limitación#de#la#
mirada#vertical#por#atrapamiento#del#recto#interno,#típicamente#tras#impacto#contuso#
Aspectos esenciales
(pelota#de#tenis,#puñetazo,...).#
o ha sido
#[~T"j La presencia de sangre subconjuntival se conoce c o m o hiposfagma, es asintomática, banal y no requiere
s en los
Los#traumatismos#oculares#constituyen#una#causa#frecuentísima#de#consulta#
tratamiento.
El contacto de cáusticos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo más
oftalmológica.#Por#su#variedad#y#complejidad,#exceden#del#propósito#de#esta#obra,#por#lo#
inmediatamente posible.
Una perforación ocular se sospecha ante hipotonía o atalamia en paciente traumático. Debe ser enviado al
que#se#van#a#describir#de#forma#escueta#los#cuadros#clínicos#más#importantes#para#el#
oftalmólogo sin instilar ningún c o l i r i o , con antibiótico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre
quirúrgico.

médico#general.#
~4~| La fractura del suelo orbitario o cursa con enoftalmos y limitación de la mirada vertical por atrapa-
miento del recto interno, típicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puñetazo,...).

#
#
Hiposfagma:#sangrado#subconjuntival.#Puede#ser#postraumático,#pero#generalmente#se#
Los t r a u m a t i s m o s o c u l a r e s c o n s t i t u y e n u n a c a u s a frecuentísima d e c o n s u l t a oftalmológica. Por su v a r i e d a d y
complejidad, exceden d e l propósito d e esta o b r a , p o r lo q u e se v a n a d e s c r i b i r d e f o r m a e s c u e t a los c u a d r o s
relaciona#con#una#subida#de#tensión#arterial#o#con#una#maniobra#de#Valsalva.#
c l í n i c o s más i m p o r t a n t e s p a r a el m é d i c o g e n e r a l .

• )
Hi p osf a g m a : sangrado s u b c o n j u n t i v a l . P u e d e ser postraumático, p e r o g e n e r a l m e n t e se r e l a c i o n a c o n u n a

Erosión)córneo>conjuntival:#son#muy#frecuentes#y#pueden#estar#causadas#por#cualquier#
s u b i d a d e tensión a r t e r i a l o c o n u n a m a n i o b r a d e Valsalva.
• E r o s i ó n c ó r n e o - c o n j u n t i v a l : s o n m u y f r e c u e n t e s y p u e d e n estar c a u s a d a s p o r c u a l q u i e r o b j e t o i m a g i n a b l e .

objeto#imaginable.#Se#limitan#al#epitelio#y#la#zona#dañada#tiñe#con#fluoresceína.#Hay#que#
Se l i m i t a n a l e p i t e l i o y la z o n a d a ñ a d a tiñe c o n fluoresceína. H a y q u e d e s c a r t a r s i e m p r e la p r e s e n c i a d e u n
c u e r p o extraño o d e u n a perforación o c u l a r , s o b r e t o d o b a j o la z o n a d e h i p o s f a g m a ( F i g u r a 8 0 ) , si se a f e c t a

descartar#siempre#la#presencia#de#un#cuerpo#extraño#o#de#una#perforación#ocular,#sobre#
la c o n j u n t i v a . Se t r a t a n c o n 4 8 h o r a s d e oclusió n o c u l a r , q u e f a c i l i t a la reepitelización, y c o n p o m a d a a n t i -
biótica p a r a e v i t a r la sobreinfección d e la h e r i d a .
•
todo#bajo#la#zona#de#hiposfagma,#si#se#afecta#la#conjuntiva.#Tx:#Se#tratan#con#48#horas#de#
C u e r p o e x t r a ñ o c o r n e a l o c o n j u n t i v a l : se t r a t a g e n e r a l m e n t e d e pequeñas motas enclavadas
m e n t e , p e r o la repercusión o c u l a r dependerá d e l t a m a ñ o , d e la n a t u r a l e z a y d e la l o c a l i z a c i ó n d e l c u e r p o
superficial-

oclusión#ocular,#que#facilita#la#reepitelización,#y#con#pomada#antibiótica#para#evitar#la#
extraño. Por e l l o , h a y q u e d e s c a r t a r s i e m p r e u n a p o s i b l e perforación o c u l a r . El plástico, e l c r i s t a l o e l a c e r o
se t o l e r a n b i e n , s i n g r a n r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a , p e r o el h i e r r o y el c o b r e d e j a n u n h a l o d e ó x i d o q u e h a y q u e

sobreinfección#de#la#herida.#
i n t e n t a r e l i m i n a r . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n la extracción d e l c u e r p o extraño c o n u n a t o r u n d a , u n a a g u j a o
u n e l e c t r o i m á n, p o m a d a d e antibiótico y o c l u s i ó n .
#

)
# 73

# #
Cuerpo)extraño)corneal)o)conjuntival:#se#trata#generalmente#de#pequeñas#motas#
enclavadas#superficialmente,#pero#la#repercusión#ocular#dependerá#del#tamaño,#de#la#
naturaleza#y#de#la#localización#del#cuerpo#extraño.#Por#ello,#hay#que#descartar#siempre#una#
posible#perforación#ocular.#El#plástico,#el#cristal#o#el#acero#se#toleran#bien,#sin#gran#
reacción#inflamatoria,#pero#el#hierro#y#el#cobre#dejan#un#halo#de#óxido#que#hay#que#
intentar#eliminar.#Tx:#consiste#en#la#extracción#del#cuerpo#extraño#con#una#torunda,#una#
aguja#o#un#electroimán,#pomada#de#antibiótico#y#oclusión.#
)
Perforación)ocular:#ante#este#evento,#muy#grave,#el#médico#general#ha#de#enviar#
inmediatamente#al#paciente#a#un#oftalmólogo,#sin#tocar#ni#poner#nada#en#el#ojo.#Debe#
sospecharse#ante#la#desaparición#de#la#cámara#anterior#o#atalamia.#Tx:#Se#puede#pautar#un#
antibiótico#intravenoso#de#amplio#espectro#y#mantener#al#enfermo#en#ayunas#para#poder#
cerrar#quirúrgicamente#la#vía#de#entrada#lo#antes#posible.#
#
Quemaduras)oculares:)
)
− Por)agentes)físicos:#las#más#habituales#son#las#quemaduras#producidas#por#las#
radiaciones#ultravioleta#absorbidas#por#la#córnea#(sol,#nieve,#soldadores#eléctricos)#
que#provocan#una#queratitis#con#gran#fotofobia#e#inyección#unas#horas#después#de#la#
exposición#(queratitis#actínica).#Tx:#es#pomada#de#antibiótico,#más#oclusión#y#
midriáticos#si#hay#mucho#dolor#o#muestra#reacción#de#cámara#anterior.#
)
− Por)agentes)químicos:#la#afectación#ocular#depende#de#la#concentración,#del#
tiempo#de#contacto#y#de#la#naturaleza#de#la#sustancia#química.#Tx:#La#medida#
fundamental#en#este#tipo#de#quemaduras#es#el#lavado#precoz#e#intenso,#con#agua#o#
suero,#del#ojo#afectado.#Dicha#medida#no#debe#retrasarse#bajo#ningún#concepto#y,#si#
es#posible,#ha#de#realizarse#en#el#lugar#del#accidente.#Los#ácidos#provocan#la#
coagulación#de#las#proteínas#celulares,#mientras#que#los#álcalis,#mucho#más#
peligrosos,#ocasionan#su#disolución.#Según#el#grado#de#afectación,#las#quemaduras#se#
dividen#en#leves#(erosion#solamente),#moderadas#o#graves#(si#hay#importante#
necrosis#tisular).#En#cualquier#caso,#hay#que#remitir#al#enfermo#al#especialista.#
#
)
Traumatismos)oculares)contusos:#la#repercusión#ocular#depende#de#la#intensidad#del#
traumatismo,#que#puede#comprometer#cualquier#estructura.#
#
− Párpados:#desde#un#edema#o#hematoma,#muy#frecuentes#por#la#gran#laxitud#tisular,#
hasta#una#crepitación#subcutánea,#que#hará#sospechar#una#fractura#de#pared#
orbitaria.#
)
− Polo)anterior:#las#manifestaciones#son#variadísimas:#uveítis#traumática,#midriasis#
paralítica#transitoria#o#permanente#por#lesión#del#iris,#hipema#o#sangrado#en#cámara#
anterior,#lesiones#del#ángulo#iridocorneal,#catarata#traumática,#o#incluso#luxación#del#
 cristalino.#Pueden#producir#aumentos#de#la#PIO,#agudos#o#crónicos,#muy#severos.#
− Polo)posterior:#suelen#aparecer#en#traumatismos#severos#y#su#gravedad#vendrá#
determinada#por#la#afectación#macular#y#la#del#nervio#óptico.#Es#posible#encontrar#
hemorragias#vitreas#o#retinianas,#edema#retiniano#(edema#de#Berlín#o#retinopatía#de#
Putscher),#desgarros#de#retina#con#desprendimiento#asociado,#rotura#coroidea#o#de#
nervio#óptico,#etc.#
#
#
Fractura)orbitaria:#la#más#característica#es#la#fractura'del'suelo'de'la'órbita#por#
compresión#aguda#de#las#estructuras#orbitarias#por#un#objeto#romo#(blowDout#fracture#o#
fractura#por#estallido#orbitario).#El#suelo#se#fractura,#se#hernia#el#contenido#orbitario#al#
seno#maxilar#produciendo#enoftalmos,#limitación#de#los#movimientos#oculares#con#
diplopía#(al#quedar#atrapado#el#recto#inferior)#y#neumo#órbita#con#crepitación#subcutánea.#
Tx:#es#quirúrgico.#La#cirugía#se#lleva#a#cabo#de#forma#programada#unos#días#después.#La)
fractura'de'la'pared'medial)(probablemente#la#más#frecuente)#puede#seccionar#los#conD#
ductos#lagrimales,#lesionar#la#tróclea#del#oblicuo#superior#o#atrapar#el#recto#medio.#La'del'
ápex#puede#dañar#el#nervio#óptico#o#producir#un#síndrome#de#la#hendidura#esfenoidal.#La)
del)techo#puede#provocar#lesión#de#los#senos#paranasales,#o#incluso#rinorrea#de#líquido#
cefalorraquídeo.#
#
Nota:#La#fractura#orbitaria#más#frecuente#es#la#medial,#mientras#que#la#más#característica#
es#la#de#suelo.#
#
Diccionario)
)
Fenómeno)de)tyndal:#Exudados#en#cámara#anterior#constituidos#por#proteínas,#células#
(leucocitos,#linfocitos,#células#plasmáticas)#y#fibrina#por#trasudación#de#dichos#elementos#
desde#los#vasos#sanguíneos.#
#
Hemovitreo:#Estas#se#producen#cuando#la#sangre#atraviesa#la#membrana#interna#o#la#
hialoides#posterior#y#penetra#en#la#cavidad#vítrea.#
#
Hipema:#Es#la#colección#de#sangre#en#la#cámara#anterior#y#debe#ser#considerado#como#
indicio#de#un#traumatismo#ocular.#
#
Hipopion:#La#presencia#y#acumumulo#de#leucocitos#y#material#purulento#dentro#de#la#
camara#anterior#del#ojo,#que#se#observa#como#un#"masa"#blanquecina.#
#
Hiposfagma)o)hemorragia)subconjuntival:)es#un#acúmulo#de#sangre#subconjuntival#
producido#por#la#rotura#de#un#pequeño#vaso#de#los#plexos#de#la#superficie#anterior.#El#ojo#
aparece#rojo#sin#que#habitualmente#haya#ningún#otro#síntoma.#El#paciente#descubre#la#
hemorragia#al#mirarse#al#espejo#o#cuando#alguien#se#lo#dice.#En#casos#en#el#que#el#sangrado#
es#más#importante#puede haber alguna molestia como escozor, sensación de cuerpo extraño o
dolor.)
)
)
Hipotonia)o)atalamia:#Pérdida#de#la#Cámara#Anterior#(Atalamia)#luego#de#ülcera#Corneal#
Perforada.#Contacto#entre#la#córnea#y#las#estructuras#situadas#en#la#cámara#anterior#del#
ojo,#como#el#iris,#el#cristalino#o#la#lente#intraocular,#si#el#paciente#ha#sido#operado#de#
cataratas.#Sus#causas#más#frecuentes#son#una#bajada#exagerada#de#la#tensión#ocular#en#el#
postoperatorio#inmediato#de#la#cirugía#del#glaucoma#o#una#herida#perforante#de#la#córnea,#
que#hace#que#el#líquido#intraocular,#conocido#como#humor#acuoso,#salga#del#ojo#y#este#
pierda#su#tono#y#se#produzca#el#citado#contacto.#
#
 FÁRMACOS)EN)OFTALMOLOGÍA)
)
)
Aspectos(esenciales(
)
)
− Esteroides:)inducen)cataratas)y)glaucoma)y)favorecen)la)reactivación)del)VHS.)
− Anestésicos:)sólo)deben)ser)usados)en)exploración)y)cirugía,)nunca)como)tratamiento.)
− El)etambutol)produce)neuropatía)retrobulbar.)
− Tamoxifeno)y)cloroquina)(maculopatía)en)ojo)de)buey))son)tóxicos)para)la)retina.)
− En)general,)no)se)aconseja)el)uso)de)fármacos)con)efecto)anticolinérgico)en)pacientes)
con)cámara)anterior)estrecha)por)el)riesgo)de)desencadenar)un)cierre)angular.)Esto)es)
aplicable)también)a)los)administrados)vía)sistémica.)
)
)
La)mayoría)de)los)fármacos)en)oftalmología)se)usan)tópicamente,)ya)sea)en)colirio)o)en)
pomada,)por)ser)ésta)la)vía)que)ofrece)una)mejor)relación)beneficio/riesgo.)Sin)embargo,)
esto)no)quiere)decir)que)no)puedan)tener)efectos)secundarios)sistémicos))
(los)BSbloqueantes,)por)ejemplo,)a)veces)producen)bloqueo)cardíaco)o)desencadenan)una)
crisis)de)broncoespasmo,)y)la)fenilefrina)puede)ser)peligrosa)en)pacientes)hipertensos)o)
cardiópatas).)Asimismo,)algunos)fármacos)usados)sistémicamente)pueden)provocar)
efectos)secundarios)oculares)(antidepresivos)y)antiparkinsonianos,)por)sus)efectos)
anticolinérgicos,)es)posible)que)desencadenen)una)crisis)de)glaucoma)de)ángulo)estrecho,)
y)los)corticoides)producen)catarata)y)glaucoma)crónico)simple).)Recientemente)se)ha)
descrito)el)síndrome)de)Iris)nacido)intraoperatorio)en)relación)con)el)consumo)de)
tamsulosina.)La)tamsulosina)es)un)bloqueante)de)los)receptores)aS2)adrenérgicos)usado)en)
el)tratamiento)de)la)hiperplasia)benigna)de)próstata.)Este)receptor)además)de)expresarse)
en)la)próstata,)es)también)el)mayoritario)en)el)músculo)dilatador)de)la)pupila.)Por)ello)se)
produce)una)pérdida)muy)importante)de)dilatación)pupilar)durante)la)cirugía)de)catarata.)
)
Los)grupos)principales)son)los)siguientes:)
)
Midriáticos(simpaticomiméticos):))Dilatan)la)pupila.)Pueden)actuar)bien)activando)el)
sistema)simpático)(fenilefrina),)o)bien)inhibiendo)el)parasimpático)(tropicamida,)
ciclopentolato,)atropina).)Dado)que)la)inervación)del)músculo)ciliar)corre)a)cargo)de)este)
sistema,)estos)últimos)van)a)producir)en)mayor)o)menor)grado)cicloplejia.)La)atropina)es)el)
más)potente)y)el)que)tiene)una)vida)media)más)larga.)Es)preciso)saber)que,)en)personas)
mayores,)con)cámara)anterior)estrecha,)pueden)desencadenar)un)ataque)de)glaucoma)de)
ángulo)estrecho.)Se)usan)para)explorar)el)fondo)de)ojo,)y)en)las)enfermedades)del)
segmento)anterior)(uveítis)y)queratitis))pues,)al)relajar)los)músculos)esfínter)de)la)pupila)y)
ciliar)reducen)el)dolor.)Además,)en)las)uveítis,)evitan)la)formación)de)sinequias.)En)el)
desprendimiento)de)retina)resultan)útiles,)de)forma)pre)y)postoperatoria,)para)evitar)que)
las)tracciones)del)músculo)ciliar,)lo)hagan)progresar.)Por)su)acción)sobre)el)citado)
músculo,)resultan)muy)útiles)para)estudiar)la)refracción)en)niños)y)en)hipermétropes.)
)
)
Ejemplos:(
(
− Clorhidrato)de)Fenilefrina)(no)tiene)efecto)ciclopléjico))
)
Ciclopléjicos(parasimpaticolíticos):)dilata)la)pupila,)paralizan)la)acomodación)
)
Uso:)dilatación)de)la)pupila)para)facilitar)la)oftalmoscopia,)para)paralizar)los)músculos)de)
la)acomodación,)en)particular)los)pacientes)jóvenes)como)ayuda)para)el)estudio)de)la)
refracción,)dilatación)de)la)pupila)y)paralisis)de)los)músculos)de)la)acomodación)en)la)
uveítis)para)prevenir)las)formas)de)sinequias,)aliviar)el)dolor)y)la)fotofobia.))
)
Ejemplos:((
)
− Sulfato)de)atropina(efecto)de)larga)duración))
− Bromhidrato)de)escopolamina)(larga)duración))
− Bromhidrato)de)homatropina)
− Clorhidrato)de)ciclopentolato)
− Tropicamida)(corta)duración))
)
Mióticos(:)se)usan)parasimpaticomiméticos.)El)más)empleado)es)la)pilocarpina.)Aumentan)
la)eliminación)de)humor)acuoso)y,)por)tanto,)están)indicados)en)el)glaucoma)crónico)de)
ángulo)abierto,)y)en)el)agudo)de)ángulo)estrecho.)Por)otra)parte,)su)acción)miótica)ayuda)a)
romper)el)bloqueo)pupilar)en)este)último)caso.)
)
Ejemplo:(
)
− Clorhidrato)de)pilocarpina)
− Carbacol)
)
Antibióticos:)administrados)por)vía)tópica)para)evitar)que)se)produzca)sensibilización,)
que)impida)el)ulterior)uso)sistémico)del)fármaco.)Tetraciclinas,)polimixina)B,)gentamicina,)
tobramicina)y)norfloxacino)son)los)más)usados.)El)ciprofloxacino,)por)su)amplio)espectro,)
se)reserva)para)las)infecciones)graves.)El)cloranfenicol,)en)casos)excepcionales,)puede)dar)
anemia)aplásica,)por)ser)éste)un)efecto)secundario)idiosincrásico)y)no)dosis)dependiente.)
Es)aconsejable)asociar)una)pomada)antibiótica)antes)de)acostarse)pues,)dado)su)efecto)
más)duradero,)hace)innecesario)interrumpir)el)sueño.)
)
Ejemplos:((
(
− Gentamicina)(gramnegativos,)estafilococos)grampositivo)(
 − Trobamicina)(gramnegativos,)estafilococos)grampositivo)y)estreptococos)(
− Cloranfenicol)(grampositivo)y)gramnegativo)(
)
Aciclovir:)pautado)tópicamente)en)las)infecciones)por)VHS,)en)forma)de)pomada)que)se)
aplica)cinco)veces)al)día,)durante)al)menos)diez)días.)En)las)queratitis)estromales,)se)
asocian)corticoides)tópicos,)debido)a)la)nauraleza)autoinmune)de)estos)cuadros))
)
Ejemplos(de(medicamentos(antivirales:(
)
− Aciclovir)
− Idoxudirina)
− Vidarabina)
− Trifluridina)
(
Anestésicos(tópicos:)empleados)puntualmente)en)la)exploración)del)ojo)doloroso,)en)la)
extracción)de)cuerpos)extraños)y)en)la)cirugía)ocular.)Sin)embargo,)su)toxicidad)ocular)
desaconseja)su)uso)mantenido,)pues)pueden)enmascarar)el)proceso)patológico,)resultan)
tóxicos)para)la)córnea)y)es)posible)que)favorezcan)los)traumatismos)al)suprimir)el)reflejo)
corneal.)Por)todo)ello,)en)el)tratamiento)del)dolor)crónico)se)prefiere)la)oclusión,)la)
cicloplejia)y)la)analgesia)oral.)
)
Uso:)procedimientos)diagnósticos)y)terapéuticos)incluyendo)tonometría,)extracción)de)
cuerpos)extraños)o)suturas,)gonioscopia,)frotis)conjuntivales)e)intervenciones)quirúrgicas)
menores)sobre)la)cornea)y)conjuntiva.))
)
Ejemplos:(
)
− Clorhidrato)de)tetracaína)
− Clorhidrato)de)proparacaína)
− Clorhidrato)de)benoxinato)
(
Anestésicos(locales(para(inyección:(La)lidocaína,)procaína)y)mevicaína)son)los)
anestésicos)locales)que)se)emplean)con)mas)frecuencia)para)cirugías)del)ojo)
)
− Clorhidrato)de)lidocaína)
− Clorhidrato)de)procaína)
− Clorhidrato)de)mepivacaína)
− Clorhidrato)de)bupivacaína)
− Clorhidrato)de)etidocaína)
)
)
)
(
AINE:)inhiben)la)síntesis)de)prostaglandinas.)Existen)muchos)comercializados)
(indometacina,)diclofenaco,)ketorolaco).)Se)usan)en)aquellos)procesos)en)los)que)existe)
inflamación)ocular)leve)(p.ej.:)conjuntivitis,)postoperatorio).)
)
Ejemplo:(
)
− Indometacina)al)1%)en)suspensión)acuosa)
− Diclofenaco)al)0.1%)en)agua)
− Ibuprofeno)
− Flurbioprefeno)al)0.03%)
− Suprofenol)al)1%)
− Ketorolaco)al)0.5%)en)agua)
− Naproxeno(se)usa)en)parpado))
)
Esteroides:)inducen)el)desarrollo)de)catarata)y)de)glaucoma)crónico)y)favorecen)la)
reactivación)del)VHS)y)el)desarrollo)de)úlceras)herpéticas.)No)deben)emplearse,)salvo)que)
el)paciente)presente)inflamación)ocular)severa)(siempre)en)ciclos)cortos)y)bajo)control)
estricto)en)la)lámpara)de)hendidura).)
)
Ejemplo:(
)
− Suspensión)de)acetato)de)hidrocortisona)a)2.5%)
− Suspensión)de)acetato)de)prednisolona)a)0.125%)y)1%)
− Solución)de)fosfato)sódico)de)prednisolona)0.125%)y)1%)
− Suspensión)de)fosfato)sódico)de)dexametasona)a)0.1%)
− Suspensión)de)fluorometolona)a)0.1%)
)
)
Antihistamínicos:)al)igual)que)los)inhibidores)de)la)degranulación)de)los)mastocitos)
(cromoglicato)disódico,)nedocromil),)están)indicados)en)el)tratamiento)de)la)conjuntivitis)
alérgica.)En)la)fase)aguda)se)prefiere)recurrir)a)un)corticoides)suave,)que)es)más)eficaz.)Los)
inhibidores)de)la)degranulación)de)los)mastocitos)pueden)resultar)útiles)en)la)profilaxis.)
)
Algunos)fármacos)tienen)toxicidad)retiniana:)de)ellos,)los)que)más)frecuentemente)la)
producen)son)cloroquina)(maculopatía)en)ojo)de)buey))y)el)tamoxifeno.)Además,)el)
etambutol)produce)neuropatía)retrobulbar.))
(
Cataratas(inducidas(por(fármacos:)corticoides,)clorpromacina,)mióticos,)busulfán,)
amiodarona.)
)
Toxina(botulínica:)se)inyecta)en)el)interior)del)músculo)hiperfuncionante.)En)la)
actualidad)además)de)las)conocidas)indicaciones)estéticas,)se)emplea)en)el)tratamiento)del)
estrabismo)en)los)niños,)de)las)parálisis)oculomotoras)y)del)blefarospasmo)esencial.)
 )
Fármacos(por(vía(intravítrea:)desde)hace)unos)años)se)ha)hecho)muy)popular)la)
administración)de)fármacos)empleando)esta)vía.)Se)inyectan)utilizando)una)aguja)muy)fina)
a)través)de)la)pars)plana,)a)unos)3,5S4mm)del)limbo)corneal.)Entrar)más)anteriormente)
podría)dañar)el)cristalino)y)hacerlo)más)posteriormente)podría)desgarrar)la)retina))
)
Antibióticos(y(antifúngicos(intravítreos:)se)emplean)en)el)tratamiento)de)las)
Oftalmología
endoftalmitis)bacterianas)y)fúngicas.)
)
n t e e n las i n f e c c i o n e s p o r V H S , e n f o r - C a t a r a t a s i n d u c i d a s p o r f á r m a c o s : c o r t i c o i d e s , c l o r p r o m a c i n a , mió-

Triamcinolona(intravítrea:)se)utiliza)en)el)manejo)del)edema)macular)(tanto)diabético)
c i n c o v e c e s al día, d u r a n t e al
s t r o m a l e s , se a s o c i a n corticoides
menos
tópi-
t i c o s , busulfán, a m i o d a r o n a ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 3 5 ) .
Toxina b o t u l í n i c a : se i n y e c t a e n el i n t e r i o r d e l músculo h i p e r f u n -

dos
como)secundario)a)DMAE)húmeda,)uveítis)posteriores)o)trombosis)venosas).)Induce)una)
t o i n m u n e d e estos c u a d r o s .
p u n t u a l m e n t e e n la e x p l o r a c i ó n
cionante. En la a c t u a l i d a d
estéticas, se e m p l e a
además d e las c o n o c i d a s indicaciones
e n el t r a t a m i e n t o d e l e s t r a b i s m o e n los niños,
racción mejoría)espectacular)del)edema)macular,)pero)en)muchas)ocasiones)transitoria.)Además)
de cuerpos
, su t o x i c i d a d o c u l a r
extraños y e n la
desaconseja su
d e las parálisis o c u l o m o t o r a s y d e l b l e f a r o s p a s m o
Fá r m acos por ví a i n travítrea: desde hace unos años se ha h e c h o m u y
esencial.

n enmascarar en)muchos)casos)se)complica)con)la)aparición)de)hipertensión)ocular.)Por)ello)su)uso)se)ha)
el p r o c e s o patológico, p o p u l a r la administración d e fármacos e m p l e a n d o esta vía. Se inyectan
n e a y es p o s i b l e q u e f a v o r e z c a n los u t i l i z a n d o una aguja m u y f i n a a través d e la pars p l a n a , a unos 3,5-4 m m
reflejo corneal. reducido)en)los)últimos)años)en)favor)de)los)fármacos)antiSVEGF)que)no)presentan)este)
Por t o d o e l l o , e n e l del l i m b o c o r n e a l . Entrar más a n t e r i o r m e n t e podría dañar el c r i s t a l i no y

efecto)secundario.)
o se p r e f i e r e la o c l u s i ó n , la c i c l o p l e j i a h a c e r l o más p o s t e r i o r m e n t e podría desgarrar la retina (Figura 8 4 ) .
Antibióticos y a ntif ú n gicos i n t r a v í t r e o s : se e m p l e a n en el t r a t a -
prostaglandinas.
( Existen muchos
, d i c l o f e n a c o , k e t o r o l a c o ) . Se usan e n
co- m i e n t o d e las e n d o f t a l m i t i s b a c t e r i a n a s y fúngicas.
T r i a m c i n o l o n a i n t r a v í t r e a : se u t i l i z a e n e l m a n e j o d e l e d e m a macu-

Fármacos(antiVEGF((bevacizumab,(ranibizumab,...):)las)indicaciones)son)similares)a)las)
e x i s t e inflamación o c u l a r l e v e (p. e j . : lar ( t a n t o diabético c o m o s e c u n d a r i o a D M A E húmeda, uveítis p o s -
t e r i o r e s o t r o m b o s i s venosas). I n d u c e u n a mejoría e s p e c t a c u l a r del
descritas)para)la)triamcinolona)intravítrea,)y)además)pueden)emplearse)en)el)tratamiento)
ollo d e catarata y d e g l a u c o m a crónico edema macular, pero en muchas ocasiones transitoria. Además en
e l V H S y e l d e s a r r o l l o d e úlceras herpé- m u c h o s casos se c o m p l i c a c o n la aparición d e hipertensión o c u l a r .
de)la)retinopatía)diabética)proliferativa.)El)problema)fundamental)es)que)el)efecto)es)
a l v o q u e el p a c i e n t e p r e s e n t e i n f l a m a - Por e l l o su uso se ha r e d u c i d o e n los últimos años e n f a v o r d e los

limitado)en)el)tiempo)y)se)precisan)en)muchos)casos)continuas)reinyecciones.)Por)ello)no)
en ciclos cortos y bajo c o n t r o l estricto fármacos anti-VEGF q u e n o p r e s e n t a n este e f e c t o
Fármacos a n t i VE G F (bevacizumab,
secundario.
r a n i b i z u m a b , . . . ) : las i n d i c a c i o -

han)conseguido)desplazar)al)láser)en)el)tratamiento)de)la)retinopatía)diabética.)En)muchas)
u e los i n h i b i d o r e s d e la degranulació n
a t o disódico, n e d o c r o m i l ) , están indi-
nes s o n s i m i l a r e s a las d e s c r i t as
y ademá s pueden emplearse
para la t r i a m c i n o l o n a
e n e l t r a t a m i e n t o d e la
intravítrea,
retinopatía

ocasiones)se)utilizan)como)complemento)al)tratamiento)de)la)terapia)con)láser.)En)un)
c o n j u n t i v i t i s alérgica. En la fase a g u d a
t i c o i d e suave, q u e es más e f i c a z . Los
diabética p r o l i f e r a t i v a . El p r o b l e m a f u n d a m e n t a l es q u e e l
es l i m i t a d o e n e l t i e m p o y se p r e c i s a n e n m u c h o s casos c o n t i n u a s
efecto

primer)tiempo)se)administra)el)fármaco)y)en)un)segundo)tiempo,)unos)días)después)
ión d e los m a s t o c i t o s p u e d e n resulta r reinyecciones. Por e l l o n o h a n c o n s e g u i d o d e s p l a z a r al láser e n el
t r a t a m i e n t o d e la retinopatía diabética. En m u c h a s o c a s i o n e s se u t i -
aprovechando)la)reducción)de)espesor)retiniano,)se)procede)a)la)fotocoagulación)de)los)
i c i d a d r e t i n i a n a : d e e l l o s , los q u e más l i z a n c o m o c o m p l e m e n t o al t r a t a m i e n t o d e la t e r a p i a c o n láser. En

puntos)que)exudan.)
s o n c l o r o q u i n a (maculopatía e n o j o d e u n p r i m e r t i e m p o se a d m i n i s t r a el f á r m a c o y e n u n s e g u n d o t i e m p o ,
y e l t a m o x i f e n o . A d e m á s , el e t a m b u t o l u n o s días después a p r o v e c h a n d o la r e d u c c i ó n d e espesor r e t i n i a n o ,
bar.
) se p r o c e d e a la fotocoagulación d e los p u n t o s q u e e x u d a n .

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
) )
)
)
77
Reemplazo(de(lagrimas(y(medicamentos(lubricantes:(
(
− Alcohol)polivinílico(
(
Tratamiento(para(glaucoma:(
)
Colinergicos)(parasimpaticomimeticos))de)acción)directa)
)
− Clorhidrato)de)pilocarpina)
− Caebacol)
)
Anticolinestesasa)de)acción)indirecta)reversible)
)
− Salicilato)de)fisostigmina)
− Bromuro)de)neostigmina)
)
Anticolinesterasa)de)acción)indirecta)irreversible)
)
− Isoflurofato)
− Bromuro)de)demecario)
)
Adrenérgicos)(simpaticomiméticos))
)
− Adrenalina))
o Borato)de)epinefrilo)0.5)y)1%)
o Ditartrato)de)adrenalina)1)y)2%)
o Clorhidrato)de)adrenalina)0.25,)0.5,)1)y)2%)
o Dipivefrin)0.1%)
)
Bloqueadores)adrenérgicos)beta)
)
− Meleato)de)timilol)(glaucoma)de)angulo)abierto,)glaucoma)afaquico)y)algunos)
glaucomas)secundarios))
− Clorhidrato)de)betaxolol)
− Clorhidrato)de)levobunolol)
)
Inhibidores)de)la)anhidrasa)carbonica))
)
− Acetazolamida)
− Diclorfenamida)
− Etoxizolamida)
− Metazolamida)
)
Medicamentos)osmóticos)(glaucoma)de)angulo)cerrado))
)
− Urea)
− Manitol)
− Glicerina)
)
)
Complicaciones(de(Corticoesteroides(
)
− Cataratas)
− Adelgazamiento)corneal)
− Disminución)de)la)cicatrización)de)la)herida)corneal)
− Glaucoma)
− Infección))
)
Complicaciones(de(Parasimpaticomiméticos((mióticos)(
((
− Cólicos)abdominales)) S)Espasmo)de)acomodación)
− Diarrea) ) S)Seudopenfigoide)cicatrizal)
− Hipotensión) ) SOpacificación)de)la)cornea)
− Sialorrea) ) SMiopía)
− Temblores) ) SDesprendimiento)de)retina)
− Musculares)
− Nauseas)
− Sudoración)
− Vomitos)
− Debilidad)
)
Complicaciones(de(simpaticomiméticos(adrenalina,(efedrina,(Fenilefrina)(
)
− Arritmias)cardiacas) ) ) ) S)glaucoma)de)ángulo)cerrado)
− Hipertensión) ) ) ) Sconjuntivitis)folicular)
− Palpitaciones) ) ) ) Sobstrucción)del)drenaje)lagrimal)
− Hemorragias)subaracnoidea)
− Taquicardia)
)
Complicaciones(anticolinérgicas((atropina,(ciclopentolato,(escopolamina,(etc)(
)
− Confusión)
− Dermatitis)
− Boca)seca)
− Excitación)
− Fiebre)
 − Rubor)
− Alucinaciones)
− Taquicardia)
− Sed)
− Psicosis)
)
Complicaciones(de(los(Ciclopléjicos(parasimpaticolíticos((anticolinérgicos)(ej:(
ciclopentolato,(tropicamida(
)
− Glaucoma)de)angulo)cerrado)
− Visión)borrosa)
− Fotofobia)
)
)
 Trastornos(del(vítreo(

“Luces(Relampagueantes”(

( Síntoma(frecuente(de(relación(anormal(entre(la(retina(y(el(cuerpo(vítreo.(El(
paciente(precibe(una(“luz”(o(“resplandor”(en(el(campo(visula(sin(la(presencia(de(
una(fuente(de(luz(correspondiente(en(el(entorno.(El(paciente(puede(señalar(el(
area(de(la(perturbacion(y(la(describe(como(un(destello(en(la(periferia(de(1(o(2(
cuadrantes.(La(luz(pocas(veces(persiste(por(mas(de(una(fraccion(de(segundo.(Con(
frecuencia,(recurren(a(intervalos(cortos(por(unos(cuantos(minutos,(y(luego(luego(
desparece(por(horas,(dias(o(semanas.(Se(identifica(mas(facil(si(se(mueve(el(ojoy(
cuando(la(iluminacion(es(reducida(o(ausente.(Pueden(producirse(episodios(
bilaterales(de(manera(simultanea(pero(es(mas(habitual(que(sean(separados(por(
un(intervalo(de(dias(a(varios(años.((
(
( La(luz(representa(una(conciencia(cerebral(de(la((atraccion(fisica(inicial(y(la(
excitación(de(la(retina(sensorial(or(un(cuerpo(vítreo(anormal.(Se(relaciona(con(un(
colapso(reciente(o(desprendimiento(del(cuerpo(vitreo(a(causa(de(sineresis(con(
reaccion(focal(vitrea,(en(lesiones(retinianas,(pliegues(meridionales(y(otras(
adherencias(vitreorretinianas.((
(
( Es(posible(que(la(traccion(vitreorretiniana(no(requiera(tratamiento.(
Requiere(un(examen(de(la(relacion(vitreorretiniana(en(especial(en(la(periferia.(
(
(
Cuerpos(flotantes(en(el(cuerpo(vitreo(
(
( La(presencia(de(cuerpos(flotantes(es(el(sintoma(mas(frecuente(de(su(
anormalidad.(Un(cuerpo(flotante(representa(la(percepcion(del(paciente(de(la(
sombra(de(una(opacidad(vitrea(movil(proyectada(sobre(la(retina.(La(mente(
proyecta(la(forma(de(sombra(correspondiente(en(el(area(apropiada(del(campo(
visual.((
(
( El(termino(flotadores(en(vitreo(denota(un(sintoma(habitual(potencialmente(
serio,(que(se(conocia(como(muscue(volitantes.(El(inicio(quizas(sea(insidiosa(o(
agudo(y(unilateral(o(bilateral.(El(paciente(esta(conciente(de(1(o(mas(formas(
oscuras(finas(en(el(campo(visual.(El(paciente(lo(clasifica(de(manera(espontanea(
como(“hollin”,(“particulas””(arañas”,(etc.(Los(objetivos(continuan(migrando(
despues(de(que(el(ojo(reposa,(por(lo(cual(se(les(llama(flotadores.(
(
( Los(flotadores(centrales,(inmoviles,(molestan(a(la(vision(y((hasta(pueden(ser(
incapacitantes.(Los(perifericos(pasan(inadvertidos(con(facilidad,(ya(que(son(
intermitentes(y(requieren(movimientos(oculares(grandes(o(posiciones(especiales(
solo(para(verse.(Se(ven(mejor(contra(luces(brillantes(sobre(un(fondo(luminoso(
uniforme.(Son(habituales(en(miopes(p(acientes(con(sineresis.(
(
( Los(flotadores(son(consecuencia(de(hemorragias(pequeñas(en(el(cuerpo(
vitreo(causadas(por(desgarros(retinianos(o(enfermedades(hemorrágicas(como(
retinopatia(diabetica,(hipertension(y(leucemia.(Los(eritrocitos(individuales(se(ven(
como(manchas(negras(redondas(pequeñas.(Las(hemorragias(recientes(se(ven(
como(manchas(negras(o(telas(de(araña(y(mas(adelante(se(rompen(en(manchas(
redondas(pequeñas.(
(
( La(invasion(de(leucocitos(en(el(cuerpo(vitreo(que(se(relaciona(con(
inflamacion(de(la(porcion(plana(quizas(cause(manchas(frente(a(los(ojos.(Los(
flotadores(vitreos(por(pigmentos(suelen(ser(una(consecuencia(del(
desprendimiento(de(retina.(
(
( Los(flotadores(vitreo(nunca(deben(catalogarse(como(imaginarios(o(inocuos.(
Siempre(se(indica(un(estudio(cuidadoso(del(cuerpo(vitreo(y(de(la(retina(para(
identificar(la(naturaleza(y(origen(de(los(flotadores(y(decidir(el(tratamiento.((
(
Hialosis(asteroides(
(
( Es(un(padecimiento(raro(que(se(produce(en(los(ojos(de(personas(en(edad(
avanzada.(Son(mas(frecuentes(los(casos(unilaterales.(Se(ven(en(el(cuerpo(vitreo(
centenares(de(esferas(amarillas(pequenas(constituidas(por(jabones(de(calcio.(
Estas(se(mueven(cuando(los(ojos(lo(hacen(pero(siempre(vuelven(a(su(posicion(
original(ya(que(estan(fijas(a(fibras(entrelazadas.(No(hay(enfermedades(oculares(ni(
sistemicas(relacionadas.(Las(opacidades(tienen(poco(efecto(sobre(la(vision,(pero(
reflejan(la(luz(del(examinador(con(mucha(intensidad.(Cuando(hay(suficientes(
cuerpos(asteroides,(no(se(puede(ver(el(fondo(de(ojo(con(oftalmoscopia.(
(
(
Colapso(agudo(del(cuerpo(vitreo(
(
( Todo(tipo(de(gel,(sea(vitreo(o(gelatinoso,(con(el(paso(del(tiempo(se(vuelve(
cada(vez(mas(suceptible(a(un(proceso(degenerativo(conocido(como(sineresis,(que(
implica(la(tendencia(de(las(particulas(del(medio(disperso(a(unirse(entre(si,(
separandose(del(medio(y(el(encogimiento(del(gel.(La(sineresis(afecta(por(lo(menos(
al(65%(de(las(personas((mayores(de(60(años.(Los(miopes(son(susceptibles,(aun(
durante(la(infancia.(
(
( Con(la(edad,(el(centro(del(cuerpo(vitreo(puede(sufrir(de(sineresisy(llenarse(
con(productos(de(desdoblamiento(de(liquidos(del(gel(degenerado.(El(contenido(
liquido(de(la(cavidad(puede(migrar(hacia(el(espacio(prerretiniano.(El(gel(de(cuerpo(
vitreo(mas(pesado,(mas(solido,(se(colapsa(hacia(abajo(y(hacia(adelante(creando(un(
desprendimiento(posterior(vitreo.(Las(fuerzas(dinamicas(que(comparan(este(
colapso(puedne(romper(los(ultimos(vestigios(de(las(adherencias(que(antes,(en(la(
infancia,(conectaban(al(cuerpo(vitreo(con(la(papila,(los(vasos(sanguineos(y(la(
retina(sensitiva.(
(
( El(paciente(y(el(examinador(ven,(como(opacidades,(porciones(de(las(
adherencias(que(permanecen(fijas(al(cuerpo(vitreo(colapsado.(Si(se(originan(del(
borde(de(la(papila,(el(paciente(y(el(examinador(quizas(noten(una(opacidad(en(
forma(de(anillo(en(la(parte(posterior(del(cuerpo(vitreo.(
(
( Los(movimientos(bruscos(del(ojo(transmiten(una(fuerza(como(de((latigazo(a(
la(parte(posterior(del(cuerpo(vitreo.(El(curpo(vitreo(tiende(a(ensancharse(hacia(su(
configuracion(normal.(El(humor(vitreo(es(atraido(al(interior(de(la(cavidad(
sineretica(y(la(separacion(posterior(tiende(a(desaparecer.(
(
( Los(movimientos(como(de(latigo(del(cuerpo(vitreo(pueden(dar(origen(a(
fotopsia(((aparicion(de(chispas(y(destellos)(al(causar(estimulacion(de(la(union(
vitreorretiniana(y(pueden(producir(un(movimiento(de(flotacion(caracteristicas(de(
las(opacidades(vitreas(posteriores(o(flotadores.(Los(flotadores(se(mueven(con(el(
ojo(y(flotan(a(una(posicion(en(reposodespues(de(que(el(ojo(descansa.(
(
( Como(el(colapso(tambien(causa(desgarros(o(desprendimiento(retiniano(
asintomatico.(Debe(suponerse(que(los(pacientes(con(elementos(flotantes(nuevos(
o(fotopsia(tienen(desprendimientos(o(desgarros(retinianos(hasta(que(se(pruebe(lo(
contrario.(
(
(
Hemorragia(del(cuerpo(vitreo(
(
( Puede(producirse(siempre(que(se(desgarra(la(retina(sensorial.(El(aspecto(de(
la(retina(y(su(visibilidad(varian(con(la(causa(y(cantidad(de(hemorragia(en(la(
cavidad(vitrea.(La(sangre(fresca(es(roja(y(tiende(a(situarse(por(detrás(del(gel(del(
cuerpo(vitreo(o(dentro(de(la(cavidad(sineretica.(En(un(periodo(de(semanas(a(
meses,(la(sangre(se(descompone,(adquiere(un(color(palido(y(migra(al(interior(del(
gel.(
(
( Puede(indicarse(vitrectomia(para(facilitar(la(fijacion(quirurgica(de(la(retina.((
(
(
Inflamacion(del(cuerpo(vitreo(
(
( Puede(haber(un(borramiento(localizado(leve(del(fondo(del(ojo(y(lesiones(
que(causan(pocas(quejas(visuales(o(ninguna(con(excepcion(de(un(posible(efecto(
de(flotador(vitreo.(Con(mayor(infiltracion,(la(vision(disminuye(y(el(fondo(es(casi(o(
del(todo(invisible.(El(padecimiento(puede(ser(tan(notable(que(se(pierde(la(
reflexion(roja(y(el(cuerpo(vitreo(aparece(opaco(y(blanco.(No(hay(dolor(y(el(aspecto(
exterior(del(ojo(es(normal.(El(cuerpo(vitreo(se(acalara(cuando(el(defecto(primario(
es(inactivo.(Se(practica(cirugia(vitrea(para(resecar(opacidades(residuales(notables.(
(
(
Absceso(del(cuerpo(vitreo(
(
( Pueden(producirse(despues(de(traumatismos(oculares(penetrantes,(
incluyendo(cirugia(del(ojo.(El(diagnostico(se(confirma(si(se(aspiran(0.5(a(1(mL(de(
vitreo(bajo(anestesia(local(a(traves(de(una(esclerotomia(en(la(porcion(plana.(El(
aspirado(debe(examinarse(microscopicamente.((
(
(
(
(
Desprendimiento(del(vitreo(posterior(
(
( El(vitreo(presenta(adherencias(fisiologicas(a(nivel(de(la(ora(serrata(y(de(la(
papila.(Las(adhrencias(con(la(papila(pueden(romperse,(dando(lugar(a(una(perdida(
de(posicion(del(vitreo(que(pierde(su(anclaje(posterior.(Esto(ocurre(en(sujetos(de(
edad(avanzada,(sobre(todo(sin(son(miopes,(y(afaquicos.(El(paciente(refiere(
percepcion(de(moscas(volante(so(miodesopsias.(Es(benigno(en(un(85X90%(de(los(
casos,(pero(en(10X15%(pueden(producirse(tracciones(vitreorretinianas(perifericas(
que(pueden(provocar(hemorragias(y(desgarros(retinianos.(No(precisa(de(
tratamiento.(
(
(
Persistencia(de(vitreo(primario(hiperplasico(
(
( Malformacion(congenita(en(la(que(se(observa(una(masa(detrás(del(
cristalino,(vascularizada(o(no,(que(corresponde(al(vitreo(primario(que(no(se(ha(
atrofiado(y(permanece(hiperplasico.(Suele(afectar(a(un(solo(ojo(y(se(puede(
acompañar(de(microftalmos.(Es(preciso(hacer(diagnostico(diferencial(con(otras(
causas(de(leucocoria,(sobre(todo(el(retinoblastoma.(
(
(
Perdida(del(cuerpo(vitreo(
(
( Es(una(complicacion(iatrogena.(El(gel(vitreo(hace(proplasp(a(traves(de(una(
herida(quirurgica(,(por(lo(general(en(el(limbo(corneal(durante(el(curso(de(una(
operación(del(cristalino,(iris(o(cornea.((
(
( La(invasion(por(tejido(fibroso(y(la(contraccion(son(secuelas(frecuentes.(
Tambien(puede(producirse(edema(corneal(y(desplazamiento(del(iris.(Un(prolapso(
agudo(puede(resecarse(con(eficacia.((
(
(
(
(
(
(
(
'
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(
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