República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
I.V.S.S. “José Antonio Vargas”
Programa de Medicina

Historia Clínica y Exámen

Físico en Oftalmología

Tutor:
IPG: Pedro Guirados
Dr. Carmelo Zibaoui

Mayo de 2019
 ¿Qué es la Historia
Clínica?
• Documento Médico-Legal donde se registran los datos
personales del paciente y lo relacionado a la patología que
presenta el mismo.
o En oftalmología se divide en:

1. Datos Personales.
2. Motivo de Consulta.
3. Antecedentes Personales.
4. Antecedentes Familiares.
5. Exámen Oftalmológico.
 Historia Clínica
MOTIVO DE CONSULTA
 DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
 Aguda o crónica
 Uni o bilateral
 OJO ROJO
 MOLESTIAS DIVERSAS
 Cuerpo extraño
 Dolor
 Secreción
 Ardor y (o) prurito
 “Algo que se ve en el espejo” (Carnosidad, Párpados Caídos)
 Historia Clínica
Antecedente Personales y Familiares

A. Antecedentes de: Hipertensión Arterial,

Diabetes, Alergias, Glaucoma, y uso de lentes.
B. Uso de fármacos o gotas oftálmicas.
C. Cirugía oftalmológica previa.
D. Antecedentes familiares de alguna
enfermedad: (Ceguera Familiar o Glaucoma).
 Examen Físico
• El propósito del examen oftalmológico consiste en
evaluar la anatomía y funcionalidad del ojo. Esta
constituido por:
 Agudeza visual.
 Refracción.
 Examen de los anexos del ojo.
 Examen del segmento anterior.
 Examen de fondo de ojo.
 Presión intraocular.
 Motilidad.
 Exámenes Complementarios.
 Agudeza Visual
• Independientemente del motivo de consulta del paciente,
siempre debe evaluarse la agudeza visual del ojo.

 Se examina cada ojo por separado, cubriendo el

contralateral.
 OPTOTIPOS o PLANTILLAS:
 Letras, números, figuras, Letra E o C girados

 CONTAR DEDOS.
 MOVIMIENTO DE MANOS O BULTOS.
 PERCEPCIÓN LUMÍNICA
 En cuatro cuadrantes
 ESCALA DE AGUDEZA
VISUAL
• En metros o pies
• 6 metros equivale a : 20 pies
• 6 / 6 = 20 / 20 (Se establece como lo normal)
• DESDE 20 / 400
• HASTA 20 / 10
OPTOTIPOS o tabla de Snellen

H
A L
T N C
O L H A
E C T N O
C L O H N A
A E L O H C T
T P H F D E Z N
N O E A R Z L D F H
LETRA “E”iletrada o anillos de Landolt
E

E
E
E
C
C
C

C
 Refracción
• REFRACCIÓN: Corresponde al procedimiento
por el cual se caracteriza y cuantifica el error
óptico natural
 Emétrope: Es un ojo que se encuentra de manera
natural en foco óptimo para la visión a distancia.
 Amétrope: Es un ojo que requiere lentes para
estar en un foco apropiado para la distancia.
 ¿Cómo se Evalúa?
• Retinoscopio: Se proyecta un haz de luz sobre la retina a
través de la pupila. Se observa el sentido de las sombras
que se deben neutralizar.

• Autorefractometro: Forma automática que utiliza

infrarrojos permite en pocos segundos realizar varias
medidas.
Autorefractometro Retinoscopio
 Agujero Estenopeico
• Se debe realizar luego del examen de la
agudeza visual.

• La refracción borrosa se origina por

múltiples rayos mal enfocados, los cuales
penetran a través de la pupila y alcanzan
la retina. Con el agujero estenopeico, se
logra un solo enfoque lumínico sobre la
retina que mejora la visión.

• Así el paciente es capaz de leer entre 1 o 2

lineas de lo que le sería posible, si usara
anteojos correctores apropiados.
 Vicios de la Refracción
Miopía
• Cuando la imagen de los objetos distantes se enfoca
enfrente de la retina en un ojo no acomodado.
• Ve de cerca pero no de lejos.
 Hipermetropía
Cuando la imagen de los objetos distantes se enfoca detrás de
la retina en un ojo no acomodado. Puede ocurrir en el caso de
tener un ojo con menor longitud axial.

 Ve de lejos pero no de cerca

 Astigmatismo
En el ojo se produce imagen con múltiples puntos o líneas
focales. Las causas usuales son anormalidades en la forma de
la cornea. El cristalino también puede contribuir.
 Presbicia
El ojo cambia su poder de enfocar objetos cercanos
mediante un proceso llama Sincinesia de la visión cercana.

Con el envejecimiento ocurre una perdida de la

acomodación del cristalino y por lo tanto la persona va
disminuyendo su capacidad para realizar lecturas de cerca .
 Historia natural

• La Longitud axial del ojo al nacer es de

17,3mm, pero esta se alarga con rapidez
durante los primeros 2-3 años, luego de
manera moderada y por último de manera
lenta. De manera que La mayoría de los niños
son ligeramente hipermétropes al nacer. Pero
esto va disminuyendo poco a poco, para
acercarse a la emetropía.
 Campo Visual
• Se realiza evaluando el campo visual del paciente y
relacionándolo con la del examinador.
• Paciente a la misma altura que el examinador
• Debe cubrirse el ojo contralateral del examinador.
• Útil para evaluar la presencia de escotomas
 Examen de Estructuras Externas
del Ojo
• Puede realizarse de forma manual o con el uso de un
Biomicroscopio.
• Evaluar las cejas (Cabeza, Cuerpo y Cola), los parpados (Piel,
Movimientos, Simetría, Borde Adherente, Borde Libre)
• Evaluar la conjuntiva palpebral, bulbar y el saco conjuntival
(Edema, Hiperemia, Lesiones, Cuerpos extraños)
• Esclerótica
Examen del Segmento Anterior
• Se puede realizar con una linterna de Bolsillo.

o Cornea: Transparencia e integridad

o Cámara anterior: se coloca la lámpara de bolsillo de forma
tangencial alojo y evaluar la sombra del receso angular del
lado opuesto como un espacio semilunar, que se ve cercano
al borde pupilar en cámaras estrechas y muy pequeño y
limitado en cámaras anchas.
 Pupilas (Iris)
• Evaluar la forma
• Simetría
• Color del iris
• Reflejo pupilar (Fotomotor)
• Reflejo consensual
 Examen de Fondo de ojo
• Se realiza en un cuarto oscuro, usando un instrumento llamado
oftalmoscopio, el examinador se coloca a una distancia de 50
cm del paciente a la altura de sus ojos.

• El paciente debe mirar a un punto fijo y el examinador debe

tomar l oftalmoscopio en la mano ipsilateral del ojo que se va
a examinar.
 Reflejo Rojo
• Consiste en el uso de la luz del oftalmoscopio de forma directa
sobre la pupila a 50 cm de distancia. La retina refleja la luz
que atraviesa el cristalino y se evidencia el reflejo de color
anaranjado homogéneo a través de la pupila.

• Importante realizarlo antes de efectuar la oftalmoscopia, ya

que facilita la realización de esta ultima.
¿Qué se observa en el fondo de ojo?
• La retina roja
• El cristalino es totalmente transparente
• Papila óptica: ovalada, rosada, de bordes bien
determinados, con excavación central que ocupa el 20%
de la papila.
• Vasos retinianos que emergen de la papila
• Macula: en una posición temporal en relación a la papila.
Es mas oscura y presenta una zona central llamada
fóvea.
 Tensión Intraocular
• Se evalúa de dos formas:
o Palpación digital: se realiza con el dedo índice de ambas manos para
palpar el l ojo sobre el parpado superior, haciendo una comparación
con el tono ocular del examinador o de la punta de la nariz.

o Tonómetro: instrumento que se coloca directamente sobre el ojo y

permite evaluar de forma estricta la presión intraocular.
 Motilidad Ocular
• Se evalúa con un objeto o los dedos de las manos,
efectuando movimientos en los 360° grados del ojo.

• Examinar la convergencia de ambos ojos, acercando un

objeto que el paciente esta mirando hacia la línea media
y se anota la distancia ala que el paciente lo percibe
como una doble imagen.
 Reflejo de Hirschberg
• Evalúa la alineación ocular y la presencia de estrabismo.

• Se evalúa colocando una linterna a 2 pies del paciente,

cuya luz apunte a la línea media entre ambos ojos. De
esta forma s evidencia si los ojos no se desvían o si lo
hacen en sentido nasal (endotropico) o en sentido
temporal (extotropico)
 Biomicroscopia

Instrumento que cumple las funciones de un microscopio

y que permite amplificar imágenes con las cuales se
pueden realizar con mayor exactitud los anexos del ojo y el
segmento anterior.
FORÓPTERO
 OTROS EXÁMENES
• CAMPIMETRIA
• EXOFTALMOMETRIA
• GONIOSCOPÍA
• ULTRASONOGRAFIA
• BIOMETRIA
• CONTAJE ENDOTELIAL
• PAQUIMETRIA
• TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTICA (O.C.T.)
POR SU ATENCIÓN.