HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA FACTORES QUE AFECTAN LA AGUDEZA VISUAL: existen físicos,
La oftalmología abarca muchas situaciones, como por ejemplo: fisiológicos y psicológicos:
situaciones cotidianas (como colocación o prescripción de fórmulas de lentes en
todas las edades), todos los grupos etarios, situaciones que tienen que ver con la
edad avanzada (cataratas, glaucoma, ptosis palpebral, dermatocalasia, etc) y con
situaciones extremas como la prematuridad (a este nivel es importante evaluar
si el crecimiento de su retina y GO es normal hasta el momento de su
nacimiento, la retina a término entre la 38-41s nace inmadura ya que esta se
termina de madurar a las 42s), situaciones clínicas y quirúrgicas (colocaciones de
lentes, cataratas, conjuntivitis, uveítis, alergias, cirugía de cataratas, de
pterigium, blefaroplastia, cirugías de emergencia como las heridas palpebrales,
corneales, esclerales, por cuerpos extraños).
Los pacientes se abordan en el siguiente orden a través de la historia
clínica oftalmológica:
1 Datos de identificación (nombre y apellido, edad, sexo).
2 Antecedentes personales y familiares (HTA, DM, Glaucoma, medicamentos
oftálmicos).
3 Motivo de Consulta (tal cual como lo describa el paciente).
4 Agudeza Visual (con y sin corrección).
5 Biomicroscopia.
6 Tonometría.
7 Balance Muscular.
8 Fondo de ojo.
No se hace una enfermedad actual porque esta viene con el desarrollo
de la HC oftalmológica.
No se debe confundir visión con agudeza visual.
 Visión: es un proceso que implica la coordinación oculomotora (a través de
los 6 músculos, 4 rectos y 2 oblicuos), la percepción y formación de la
imagen (cuando la luz pasa por los medios transparentes y llega a la retina),
transmisión de la imagen (a través de la vía óptica), recepción, integración y
cognición (cuando llega a la corteza occipital y la imagen se hace consciente),
para lograr la apreciación del detalle, color, forma, movimiento y relación
espacial.
 Agudeza Visual (AV): se define como la capacidad de percibir y diferenciar
dos estímulos separados por un ángulo determinado, o dicho de otra
manera es la capacidad de resolución espacial del sistema visual (capacidad
de reconocer las cosas, saber que es un lápiz, perro, marcador, libro, rojo,
etc). Es la expresión numérica del sentido de las formas. VA DESDE 20/20
HASTA NO PERCEPCIÓN DE LA LUZ.
Agudeza visual normal: 20/20 lo cual quiere decir que una persona a 20
pies ve lo que debería ver a 20 pies. Otro método es la escala de metros 6/6.
a. Factores físicos:
1 De la sala: está relacionado con la iluminación (Si se utiliza proyector la sala
debe estar en penumbra para que la luz se perciba, al contrario si se realiza
con una lámina el cuarto debe estar bien iluminado).
2 De los optotipos: iluminación, color, contraste, tipografía, y distancia al
sujeto.
3 Del ojo: tamaño del GO y difracción pupilar, presencia de ametropía y
aberraciones ópticas.
b. Factores fisiológicos:
1 Densidad o disposición de los fotorreceptores: (conos y bastones) deben
estar bien en calidad y cantidad para poder percibir la imagen.
2 Excentricidad de la fijación: la AV máxima es en la fóvea y disminuye a
medida que estimula la retina más periférica. El polo posterior del GO es la
macula y fóvea que es donde hay la mayor cantidad de fotorreceptores, si
hay una desviación del GO, la fijación de la luz será excéntrica, no llega
directamente a la mácula o fóvea sino a la periferia. Ej: estrabismo (no ve del
ojo desviado).
3 Motilidad ocular: la estabilidad de la imagen retiniana está en función de la
calidad de los micromovimientos sacádicos de los ojos. Ejemplos: Nistagmos
(micromovimientos del GO, puede ser horizontal, vertical y torsionales, lo
cual implica inmadurez de la vía óptica).
4 Edad del sujeto: todas las personas nacen hipermétropes, la AV al nacer es
muy baja y a partir del 4to mes se vuelven emétropes, y poco a poco mejora
con la edad para estabilizarse y decae lentamente a partir de los 40-45 años
(presbicia).
5 Monocularidad/binocularidad: la AV binocular es normalmente entre el 5 y
10% mayor que la monocular (las personas que ven con 2 ojos ven mejor que
las que ven con 1 solo). La binocularidad permite la estereopsis o
profundidad de foco la cual es una propiedad que nos permite saber que
está delante o detrás.
6 Efecto de medicamentos: medicamentos midriáticos (al dilatar la pupila para
hacer el fondo de ojo), mióticos (para el glaucoma).
c. Factores psicológicos:
1 Experiencias previas con la prueba (persona que no sabe leer y le da pena).
2 Fatiga física o psíquica (momento del día en el que se realice la prueba).
3 Motivación/aburrimiento (niños).
¿Cómo se mide la Agudeza Visual?
 Se mide a través del Optotipo es un instrumento utilizado para
evaluar/medir la agudeza visual.
Están diseñados físicamente para estimular 2 puntos específicos en la
retina. Podemos encontrar optotipos con letras, números y figuras en diferentes
tamaños. Cada letra, tamaño y disposición de la letra estimula un ángulo
diferente (puntos específicos en la retina).
Los optotipos se pueden presentar en pantallas
retroiluminadas o en proyectores. El optotipo más utilizado
es el conocido como Carta de Snellen.
Lo normal es 20/20, si no va aumentando
progresivamente hasta 20/400, si el paciente no ve a 20/400
se realiza la prueba de Cuenta Dedos (el medico se va
acercando de metro en metro a partir de la misma distancia
y va mostrando los dedos para que el paciente diga cuantos
ve o no, y se refiere “El paciente tiene en su ojo derecho
cuenta dedos 2 metros”) y si el paciente sigue sin ver se
realiza Movimiento de Manos (frente a este y se le pregunta
si lo ve, y se coloca “MM”), si aún no ve se le coloca una
Linterna (para saber si ve la luz y donde la ve), si sigue sin ver se coloca “No
percepción de luz” (último estado por cualquier causa: accidentes, atrofia óptica
glaucomatosa).
Otros optotipos son: el de Landolt (C o E en diferentes ubicaciones,
utilizado en personas que no saben leer), Optotipos de Figuras (para niños), de
Números (para la gente que juega la lotería) y los de visión cercana (para la
hipermetropía o la presbicia) que son el Optotipo de Jeager (frases de tamaño de
menor a mayor) y el de Rosembaum (números de mayor a menor).
 Biomicroscopia: es el estudio del segmento anterior del GO (no la cámara
anterior debido a que la CA es una parte del segmento anterior del GO), a
través de La Lámpara de Hendidura (es un microscopio binocular, que tiene
una emisión de haz de luz y su nombre se debe a que el haz de luz se puede
transformar en una hendidura que hace un barrido por toda la superficie del
GO y nos permite evaluar el segmento anterior del ojo e inclusive del
segmento posterior con la utilización de lentes especiales.
Estructuras del segmento anterior del GO:
1 Cejas.
2 Parpados.
3 Pestañas.
4 Puntos lagrimales.
5 Glándulas de Meibomio.
6 Conjuntiva.
7 Iris.
8 Cornea.
9 Esclera.
10 Pupila.
11 Cristalino.
12 Angulo camerular (gonioscopio).
Tipos de iluminación: puede ser directa e indirecta.
Directa: a través de paralelepípedo, haz ancho, reflexión especular, filtros,
sección óptica, difusa.
Indirecta: dispersión Escleral, retroiluminación de retina.
A través de la microscopia se puede identificar: pterigion, chalazion,
cataratas, triquiasis, ptosis.
 Tonometría: es la medida  indirecta  de la presión intraocular mediante el
uso de un tonómetro.
Presión intraocular: es la presión ejercida por los líquidos contenidos en
el interior del globo ocular (humor vítreo y sobretodo humor acuoso) sobre las
estructuras firmes del mismo. Cualquier alteración en la salida del humor acuoso
produce ↑ PiO.
Tipos de tonómetros: siempre con anestesia, se clasifican en:
1 Tonometría de contacto: que a su vez se clasifica en:
a. Tonometría por aplanamiento o Goldmann: (GOLD STANDAR) consiste en
la medida indirecta de la PiO mediante el empleo de un tonómetro
colocado en una lámpara de hendidura. Se llama de aplanamiento porque
al tocar la córnea la aplana o la intenta aplanar. La presión que este deba
ejercer para aplastar la córnea se traduce en una escala que es la PiO que
va de 10 a 20 mmHg. Existen tablas de conversión para dar más exactitud a
la PiO.
b. Tonometría de rebote: consiste en la medida indirecta de la PiO, llamada
de contacto debido a que consiste en la emisión de una sonda metálica
microscópica que toca la córnea y rebota y al hacer esto el sensor del
aparato capta la fuerza con que rebota y determina la PiO. Se utiliza en
pacientes encamados que no pueden trasladarse al servicio.
c. El tonómetro de contorno dinámico o tonómetro de Pascal: es parecido al
de Goldmann solo que la traducción de la PiO es digitalizada (más exacta).
Posee un terminal con una superficie cóncava que se adapta al contorno de
la córnea y le permite mantener su forma y curvatura, siendo la distorsión
ejercida mínima, sin necesidad de ser aplanada para la toma de la PiO como
ocurre con el TAG.
2 Tonometría de no contacto o tonometría pneumática: es parecido al de
rebote pero en lugar de una sonda metálica consiste en dirigir una pequeña
 corriente/puff de aire hacia la córnea con el fin de conseguir aplanarla, el
cual choca y rebota y el sensor de la maquina lo capta y traduce la PiO.
 Balance muscular:
Comprende los 6 músculos extraoculares, 4 rectos (superior, inferior,
medio y lateral) y 2 oblicuos (superior e inferior) que actúan juntos y separados.
Su alteración indica la existencia de parálisis o paresia del nervio o par craneal
involucrado en el movimiento afectado o en alguna atrofia del músculo
extraocular.
Posición primaria de la mirada: es aquella en la que el individuo está
mirando hacia un punto fijo en el horizonte y no ejerce acción ningún músculo.
“El paciente está en posición correcta en posición primaria de la mirada”.
Estrabismo: es la desviación de la mirada. Si el paciente tiene estrabismo
mirándolo de frente tiene “Estrabismo en posición primaria de la mirada”. El ojo
desviado no ve bien porque el cerebro no tolera 2 visiones.
Posiciones secundarias de la mirada: es aquella en la que solo
intervienen los musculos rectos. Puede ser:
Un solo ojo que son las ducciones:
a. Supraducción.
b. Infraducción.
c. Levoducción.
d. Dextroducción.
Dos ojos que son las versiones:
e. Supraversión: 2 músculos rectos superiores. Mirada hacia arriba.
a. Infraversión: 2 músculos rectos inferiores. Mirada hacia abajo.
b. Levoversión: músculos recto lateral del ojo izquierdo y el recto medial del
ojo derecho. Mirada hacia la izquierda.
c. Dextroversión: músculos recto lateral del ojo derecho y el recto medial del
ojo izquierdo. Mirada hacia la derecha.
Para evaluar la visión primero se hace de un ojo y ambos ojos, para
determinar la coordinación motora. Los ojos coordinan y se centran hacia un solo
punto para establecer una sola imagen.
Es importante determinar que músculos intervienen en cada movimiento
para saber si existe alguna alteración del movimiento y saber si está afectado el
musculo o el par craneal.
Posiciones terciarias de la mirada: es aquella en la que intervienen
musculos rectos y oblicuos. Pueden ser:
a. Supralevoversión: músculo oblicuo inferior derecho y recto superior
izquierdo. Mirada hacia arriba y hacia la izquierda.
b. Supradextroversión: músculo recto superior derecho y oblicuo inferior
izquierdo. Mirada hacia arriba y hacia la derecha.
c. Infralevoversión: músculo oblicuo superior derecho y recto inferior
izquierdo. Mirada hacia abajo y hacia la izquierda.
d. Infradextroversión: musculo recto inferior derecho y oblicuo superior
izquierdo. Mirada hacia abajo y hacia la derecha.
 Fondo de ojo: es el único examen que nos permite ver la vasculatura de un
órgano en vivo sin necesidad de invadirlo, para ello se debe inducir dilatación
(midriasis).
¿Qué evaluamos en el fondo de ojo?:
1 Nervio óptico o la cabeza del nervio óptico de la cual se evalúan los bordes,
copa óptica (agujero en el centro), emergencia central de los vasos, la nitidez
de los bordes (si están elevados o deprimidos).
2 Polo posterior con macula y fóvea (conos y bastones). Se identifica por un
brillo especial que le confiere la concentración de dichas células llamado
“Brillo foveolar o macular”.
3 Se divide la retina en cuadrantes “Cuadrantes retinianos” (nasal superior o
inferior y temporal superior o inferior). A través de esto se puede identificar
un desprendimiento de retina.
4 Vasculatura retiniana: se evalúa la emergencia central de los vasos a través
de la arteria central de la retina, la división dicotómica de los vasos
retinianos (siempre se dividen en 2), el calibre arteria vena (la arteria
siempre es más delgada que la vena) y la tortuosidad de los vasos.
Se realiza a través del Oftalmoscopio, que puede ser:
DIRECTO INDIRECTO
Es aquel en el que no hay Es aquel en el que hay interposición
interposición de un lente entre el ojo de un lente entre el ojo del médico y
del médico y el paciente. el paciente.
Imagen se ve magnificada. Imagen se ve más pequeña.
Menos campo visual. Más campo visual.
Se utiliza solo para ver el polo Se utiliza para ver la periferia de la
posterior del GO (se puede ver la retina.
macula y el nervio óptico
perfectamente).
Además en el fondo de ojo no se ve la retina no se ve porque es una capa
transparente, Se ve el epitelio pigmentario de la retina y también se observa la
Coroides que tiene melanocitos (color anaranjado, rojizo), se puede diagnosticar
retinopatía diabética o hipertensiva.