Expediente Clínico

Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Ocupación

Ocupación Fecha de nacimiento Género

Femenino Masculino
DD / MM / AAAA

¿Cómo se enteró de Dolorfin?

Domicilio particular
Calle Número exterior Número interior

Colonia Ciudad o población Municipio / Alcaldía

Estado Código postal País

Teléfono de casa Teléfono de oficina

Teléfono celular Correo electrónico

Persona a contactar en caso de emergencia

Nombre (s) Relación con el paciente

Teléfono (s) Género

Femenino Masculino

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 Problemas actuales de salud (6 meses a la fecha)
Leve Moderado Severo

Alergias Cefalea
Artritis Mala postura
Presión arterial baja Meningitis
Capsulitis Migraña
Constipación Ciática
Depresión Pérdida o ganancia de peso
Dolor articular Cálculos renales
Adormecimiento de manos Dolor de pies
Adormeciemiento de pies Problemas cardíacos
Erupciones cutáneas Trastornos circulatorios
Mareos o vértigos Trastornos respiratorios
Desvanecimiento Problemas de visión
Extremidades frías Problemas digestivos
Fatiga Problemas de oído
Hipertensión arterial Problemas renales o vejiga
Hipoglucemia (azucar baja) Várices
Diabetes Sangrado nasal
Insomnio Sinusitis
Irritabilidad Estrés
Dolor de brazo Síndome del túnel carpiano
Dolor de cuello Problemas de próstata
Dolor de espalda Tendinitis
Dolor de piernas Osteoporosis

Medicamentos que toma Últimos exámenes (años)

Antiinflamatorios - de 1/2 de 1/2 a 1 más de 1

Analgésicos Quiropráctico
Relajantes musculares Examen físico
Hormonas Examen radiológico
Diabetes Examen de sangre
Glándula tiroide Examen de orina
Otros:

Traumatismos
Caídas Dislocación Otros:
Fractura (s) Accidente de auto

Cirugías
Marcapasos Prótesis ósea Otros:
Prótesis bucal
Salud femenina
Ausencia de menstruación Estoy embarazada
Flujos menstruales abundantes Si No No sé
Menstruación dolorosa
Problemas hormonales
Fecha Firma
Síntomas de menopausia
Masa en el seno
Infecciones Vaginales

Actividad laboral Ejercicio Hábitos

Ninguna Ninguna Tabaco
Moderada Moderada Alcohol
Diaria Diaria Café/Cafeína
Intensa Intenso Estrés elevado

Posicion al dormir Horas de sueño Fármacos y/o

medicamentos
Boca arriba - 4 horas
Lateral de 4 - 6
Boca abajo de 6 - 8
de 8 -10
+ de 10

Historial de enfermedades e infecciones

VIH Cataratas Tuberculosis
Anorexia Enfisema Anemia
Bulimia Hepatitis Asma
Trastornos hemorrágicos Colesterol elevado Varicela
Cáncer Migraña Gota
Glaucoma Nervio comprimido Enfermedad hepática
Enfermedades Amigdalitis / Anginas Poliomelitis
del corazón
Úlcera Reumatismo articular
Herpes
Artritis Intento de suicidio
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Bronquitis Tumor
Parkinson Enfermedad renal Enfermedades de
Problema de próstata Aborto espontáneo transmision sexual
Problema de tiroides Hernia discal
Fiebre tiroidea Hernias inguinal (ingle)
Apendicitis Epilepsia /Convulsiones

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 MOLESTIA PRINCIPAL

CONSENTIMIENTO

Estoy consciente que la información que he proporcionado referente a mi

estado e historial de salud, es de vital importancia para que no
exista ninguna contraindicación en el cuidado quiropráctico.
La información es completa y precisa hasta donde mi conocimiento lo permite.
Autorizo el uso de mis datos no personales (género, edad y padecimiento), para
que puedan ser utilizados estadísticamente para efectos de investigación salubre.

Doy consentimiento para que en caso de recibir el plan de cuidado quiropráctico, se me solicite
información en cualquier momento sobre mi progreso a lo largo del mismo, la cual será incluida en
la historia clínica.

CITAS DE CONSULTA EN DOLORFIN

Me doy por enterado que en caso de no poder asistir a mi cita programada, es indispensable
que me comunique vía telefónica o WhatsApp mínimo dos horas antes
para informar y reprogramar. En caso contrario, acepto y me obligo a pagar la cantidad de
$100.00 M.N, (Cien pesos 00/100 M.N.) para citas no reprogramadas anticipadamente
y $200.00 M.N. (Doscientos pesos 00/100 M.N.) en caso de Clases de Salud recurso que
será destinado a la “Fundación Camino a Casa” www.fundacioncaminoacasa.org

NOMBRE DEL QUIROPRÁCTICO

NOMBRE DEL PACIENTE

FIRMA DE CONFORMIDAD FECHA

DIA MES AÑO

Al firmar este expediente clínico, acepto los términos y condiciones generales, con
base en lo previsto en los artículos 33 de la Ley General de Salud, así como de los 77
bis 37, bis 38 de dicho ordenamiento legal en lo que refiere a los expedientes clínicos y
tratamiento, así como en el manejo que se le dé al mismo de conformidad con el artículo 134 del
Reglamento de La Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.

Pon tu salud en manos de los profesionales.

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AVISO DE PRIVACIDAD
En cumplimiento con el Artículo 16 fracción II de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos y a lo que dispone la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de
particulares, (LFDPPP) para garantizar la privacidad de los datos personales, tomando en
consideración que para Consultorios Quiroprácticos Dolorfin, incluidas todas y cada una de sus
clínicas, sucursales y franquiciatarios, la protección de sus datos personales, su privacidad y
confianza son nuestra prioridad, ponemos a su disposición el presente Aviso de Privacidad.
I. IDENTIFICACIÓN, DOMICILIO Y DATOS DE CONTACTO DE LOS RESPONSABLES DEL
TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES: HEALTH AMERICAN, S.A DE C.V. (Dolorfin Oasis
Coyoacán), con domicilio ubicado en el Local comercial ML-12, del Centro Comercial localizado
en Avenida Universidad número 1770, Colonia Romero de Terreros, Alcaldía Coyoacán, en la
Ciudad de México, tel. 55 5124 2804, correo electrónico: gerencia.oasis@dolorfin.com, página
de internet: www.dolorfinoasis.com; FRANQUICIAS DOLORFIN S.A. DE C.V. (Dolorfin), con
domicilio ubicado en Avenida Jesús del Monte 41, Piso 14, Int. 1526-B, Col. Jesús del Monte,
Huixquilucan de Degollado, CP.52764, Estado de México., tel. 5547463811, correo electrónico:
contacto@dolorfin.com, página de internet: www.dolorfin.com. La recepción de los datos
personales y uso que de los mismos y de su protección son responsabilidad de Dolorfin Oasis
Coyoacán y Dolorfin.
II. FINALIDADES: Más que una política, en DOLORFIN OASIS COYOACÁN y DOLORFIN tenemos la
filosofía de mantener una relación estrecha y activa con nuestros clientes. La finalidad de
recabar y utilizar sus datos personales será para los siguientes motivos necesarios para la
prestación del servicio: Proveer los servicios y productos requeridos por la persona que contrata
el servicio. Informar sobre cambios que afecten al paciente sobre lo contratado o adquirido. Dar
cumplimiento a las obligaciones adquiridas con nuestros pacientes. Evaluar la calidad del
servicio de las sucursales DolorfIn, así como de materiales para difusión, promoción y publicidad
de DolorfIn. Cumplir con todas las actividades complementarias y/o auxiliares necesarias para
proponer planes de bienestar accesorios en beneficio del paciente o usuario. Procesar
solicitudes, realizar actividades de cobranza, facturación y aclaraciones. Cumplir con leyes,
reglamentos y demás disposiciones legales aplicables. Mantener actualizados nuestros registros
y expedientes para cumplir con las Normas Oficiales Mexicanas que atañen al procedimiento
quiropráctico, el expediente clínico y en general a los servicios que prestan los Responsables.
No necesarias para la prestación del servicio: Realizar Actividades de Mercadotecnia, Publicidad
y Prospección relacionadas con los servicios que prestan los Responsables, Realizar estudios
internos sobre resultados del procedimiento quiropráctico, hábitos del paciente, comparación
metodológica, permanencia y consumo del paciente o usuario de los servicios que prestan los
Responsables.
III. MEDIOS DE OBTENCIÓN DE DATOS PERSONALES: Podemos recabar datos de la siguiente
forma: Datos personales que recabamos de forma directa. Los datos personales cuando los
proporciona el paciente por diversos medios, o nos da la información con el objeto de que le
prestemos un servicio. Los datos que obtenemos por este medio pueden ser entre otros:
Nombre del paciente, fecha de nacimiento, domicilio, ocupación, números telefónicos, correo
electrónico, persona autorizada para contactar en caso de emergencia. Información Médica, la
cual se entiende como el historial clínico, de diagnóstico, tratamientos, estudios clínicos, entre
otros. Datos personales que obtenemos por este medio pueden ser, entre otros: Municipio,
Estado y País. Información relacionada con seguros médicos, datos personales sensibles. Para
cumplir con las finalidades previstas en este aviso de privacidad, serán recabados y tratados
datos personales sensibles como aquellos que se refieren a: Nombre, domicilio, número
telefónico, número de cuenta bancaria, estado de salud, enfermedades congénitas o
adquiridas.
Al tiempo, cada Responsable le informa que posee, recaba o recabará de usted, los datos
personales necesarios para la adecuada contratación y prestación de los servicios que en ellas
se brinda, de productos, así como para la celebración de los demás actos que cada Responsable
puede realizar conforme a la Ley y sus estatutos sociales. Dichos datos personales pueden haber
sido o pueden ser obtenidos de usted personalmente o bien, por cualquier medio electrónico,
óptico, sonoro, visual, o a través de otra tecnología.
Asimismo, le informamos que los Responsables cuentan con sistemas de videovigilancia en sus
oficinas y sucursales. Las imágenes y grabaciones temporales captadas por los sistemas son
utilizadas como medidas de seguridad, así como para el monitoreo y control del acceso físico a
las instalaciones.
IV. OPCIONES PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIÓN DE SUS DATOS PERSONALES: Los
Responsables le comunican que si usted desea dejar de recibir correos electrónicos, mensajes
de información o actualización sobre promociones, mercadotecnia, publicidad o prospección
debe enviar la siguiente solicitud a los correos: gerencia.oasis@dolorfin.com con copia a
recepcion.oasis@dolorfin.com (Dolorfin Oasis Coyoacán) y contacto@dolorfin.com (Dolorfin).
Su solicitud deberá contener la siguiente información: Fecha, lugar y asunto y el siguiente texto:
“Yo (nombre completo) solicito que sea eliminada mi información personal de su base de datos
por los siguientes inconvenientes enlistados.”
V. SOLICITUD DE ACCESO, RECTIFICACIÓN, CANCELACIÓN U OPOSICIÓN DE DATOS PERSONALES
(DERECHOS ARCO) Y REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO. Todos sus datos personales son
tratados de acuerdo a la legislación aplicable y vigente, por ello le informamos que usted tiene
en todo momento el derecho de acceder a sus datos personales y a los detalles del tratamiento
de los mismos así como a rectificarlos en caso de ser inexactos o incompletos; cancelarlos
cuando se considere que no se requieren para alguna de las finalidades señaladas en el
presente aviso de privacidad, estén siendo utilizados para finalidades no consentidas o haya
finalizado la relación contractual de servicio, o bien, oponerse al tratamiento de los mismos
para fines específicos. El paciente puede hacer válidos estos derechos mediante el envío de la
solicitud respectiva a la siguiente dirección electrónica: contacto@dolorfin.com (DOLORFIN) y
gerencia.oasis@dolorfin.com con copia a recepcion.oasis@dolorfin.com (DOLORFIN OASIS
COYOACÁN). Su solicitud deberá contener la siguiente información: Nombre y domicilio del
titular, los documentos que acrediten la identidad o, en su caso la representación legal del
titular, Fecha, lugar, asunto y el siguiente texto: “Yo (nombre completo) solicito acceder a la
información recabada por ustedes (describirlos datos que desee obtener) con el fin de (describir
clara y precisamente los datos personales respecto de los cuales el titular busca ejercer alguno
de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición -ARCO-).”
Asimismo, nos comprometemos a no transferir información personal del paciente a terceros sin
su consentimiento, salvo las excepciones previstas en el artículo 37 de la Ley federal de
Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y la establecida en el párrafo
que antecede, así como a realizar esta transferencia en los términos que fija esa ley. Si el
paciente no manifiesta su oposición para que sus datos personales sean transferidos, su
entenderá que ha otorgado su autorización para ello.
VII.- MODIFICACIONES AL AVISO DE PRIVACIDAD: Nos reservamos el derecho de efectuar en
cualquier momento modificaciones o actualizaciones al presente aviso de privacidad, para la
atención de novedades legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la
prestación u ofrecimiento de nuestros servicios o productos. Estas modificaciones estarán
disponibles a través de los siguientes medios: 1. Anuncios visibles en nuestro establecimiento;
2. En nuestra página de Internet: www.dolorfinoasis.com, Sección Aviso de Privacidad. 3.
Cualquier otro medio de comunicación oral, impreso o electrónico que DolorfIn Oasis Coyoacán
determine para tal efecto.

En el caso de solicitudes de rectificación de datos personales, el titular deberá indicar además VIII. QUEJAS Y DENUNCIAS. Si el paciente considera que su derecho de protección de datos
de lo señalado, las modificaciones a realizarse y aportar, en su caso, la documentación que personales ha sido lesionado por alguna conducta de nuestros empleados, de nuestras
sustente la petición. Para el caso de revocación, cancelación u oposición del consentimiento actuaciones o respuestas, presume que en el tratamiento de sus datos personales existe alguna
que el paciente nos ha otorgado para el tratamiento de sus datos personales con el fin de que violación a las disposiciones previstas en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
dejemos de hacer uso de los mismos, el paciente deberá agregar este texto: “Yo (nombre Posesión de los particulares, podrá interponer la queja o denuncia correspondiente ante el
completo) solicito anular toda autorización de usar mi información personal recabada por Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales
ustedes debido a (razones).” El plazo para atender su solicitud será de veinte días hábiles (INAI). Para mayor información visite: www.inai.org.mx.
informando al interesado o a su apoderado legal sobre la procedencia de la misma a través de
correo electrónico: contacto@dolorfin.com (DOLORFIN) o gerencia.oasis@dolorfin.com con
copia a recepcion.oais@dolorfin.com (DOLORFIN OASIS COYOACÁN). En caso de haber
solicitado información adicional el plazo se contabilizará a partir de la fecha de recepción de la
información complementaria.

VI.- TRANSFERENCIA DE DATOS PERSONALES: De conformidad con lo dispuesto en los artículos

3, Fracción XIX, y 37 Fracciones II y III de La Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de Particulares, toda vez que el HEALTH AMERICAN S.A. DE C.V. en su calidad de
FRANQUICIATARIO de FRANQUICIAS DOLORFIN, S.A. DE C.V. (FRANQUICIANTE), es una
subsidiaria y/o afiliada al Sistema de Franquicia, HEALTH AMERICAN, S.A. DE C.V. transferirá a
FRANQUICIAS DOLORFIN, S.A. DE C.V. los datos personales recabados de los Pacientes o
Clientes, razón por la que desde este momento se hace de su conocimiento, que tanto el
FRANQUICIATARIO (HEALTH AMERICAN, S.A. DE C.V.) como el FRANQUICIANTE (FRANQUICIAS
DOLORFIN, S.A. DE C.V.), estarán obligados a respetar la Confidencialidad en el manejo de la
Información.