Trauma Ocular y examen oftalmológico general

Dr. Mauricio Cabezas

No m interesan que aprendan qué pasa con la imagen de la

portada donde vemos un clavo en el ojo, porque es bastante
obvio, este paciente tiene que ir a pabellón, sino que me
interesa que identifiquen este tipo de casos, donde hay sangre
en el ojo, lo que se llama hifema. Les mostraré cómo hacer un
examen con pocas herramientas para que sepan de qué se
trata la patología. En este paciente, por ejemplo, tenemos unos trucos para saber cuándo tenemos
que meternos a operar y cuando no.

Según la OMS, hay 55 millones de lesiones oculares

al año, de las cuales 750 mil requieren
hospitalización y 200 mil corresponden a globo
ocular abierto. Cuando uno calcula la pérdida de
dinero para el país, esto es enorme; ustedes
recuerdan lo ocurrido en octubre de 2019 en el país,
donde era secretario de la Sociedad Chilena de
Oftalmología, hoy en día, soy el vicepresidente. En
ese momento nos tocó todo el tema del estallido
social y llevar la casuística de todos los traumas oculares y, en parte de eso, estuvimos trabajando
muy duro con el gobierno, donde fuimos nosotros quienes hicimos las sugerencias a las fuerzas
armadas de cambiar los procedimientos, hubo mucha resistencia. Incluso, es un tema tan
importante, que el trauma ocular grave está dentro del programa AUGE.

El Gobierno define dentro de las patologías AUGE:

- Herida penetrante ocular (HPO)

- HPO con cuerpo extraño intraocular (CEIO)
- Herida perforante ocular
- Rotura (estallido) ocular
- Contusión grave*
o Hifema Traumático
o DR Traumático
o Causticación Grave
o Laceración Conjuntival >10mm
o Laceración Corneal
o Catarata Tx
- Endoftalmitis Tx
- Úlcera Corneal Tx
- Fx Orbitaria
- Quirúrgicas: Enoftalmos >2mm o Hipoftalmo
- Herida Palpebral con vía y/o Borde Libre
FONASA funciona un poco distinto al sistema privado.

Anatomía general

La parte general ya la conocen, pero hay un concepto que quisiera recalcar. Este círculo rojo
corresponde al limbo del ojo, que corresponde a la unión entre la esclera que es la parte blanca y
la córnea, que es la transparente. Esta zona es una de las más delicadas del ojo, es una de las
primeras que debemos ir a revisar cuando hay un trauma.

La segunda parte que es super importante es la zona donde se insertan los músculos extraoculares,
un poco más atrás, 6 – 7 mm. Donde sospechamos heridas encubiertas, debemos meternos detrás
de los músculos a revisar si hay alguna.

De la parte de los músculos, es complejo el sistema. Los oblicuos son los más complejos, porque
tienen unos trayectos un poco especiales y, de repente, no es tan intuitivo saber cuando se daña un
oblicuo hacia qué lado el ojo va a perder la motilidad. Pareciera fácil, por ejemplo, si se daña el recto
superior, se dice que no podré subir el ojo, lo que en realidad no es tan así porque hay dos músculos
que se encargan de que el ojo suba. Hacia la parte lateral es más fácil, por ejemplo, si quieres mover
el ojo hacia fuera, es decir, hacer abducción del ojo, es el recto lateral.

El examen ocular además los ayuda a saber si hay daño a los nervios craneanos. Los nervios
craneanos que están bien involucrados en el ojo son el III – IV – IV, el óptico, el trigémino y el facial.
Es decir, en el ojo, están casi todos los nervios. Un buen examen te puede orientar, incluso, a saber,
en qué lugar hay una fractura, etc.
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA GENERAL
Esto suena super obvio, pero es muy importante, la anamnesis y el examen físico. Dentro de la
anamnesis tenemos:

Evaluar Motivo de Consulta:

- Mecanismo del trauma (contuso, cortante, punzante, etc.)
- Temporalidad
- ¿Cómo es y como era su visión?
- ¿El problema es Mono o Binocular?
- ¿Dolor?
- ¿Objetos de ven distorsionados? (Metamorfopsias: Al ver una línea recta, ésta se ve
ondulada, lo que habla de un daño en la retina)
- ¿Hay visión doble? (Diplopía)

En el mecanismo del trauma, en este caso, contuso, la energía que viene en este eje se distribuye
con un patrón bien especial y casi toda termina concentrándose en la mácula, parte del ojo que
concentra la mejor visión. Hay muchas lesiones en la mácula que son bien difíciles de arreglar.

En el examen oftalmológico básico, lo mínimo que tenemos que registrar es:

- Agudeza visual
o Registro: Pies 20/20 o Métrico 6/6 o Decimal 1.0. Esto quiere decir que, si un objeto
está a 20 pies y yo logro verlo, mi visión está 20/20.

o Siempre registrar ambos ojos por separado

 Agudeza visual sin corrección (AVSC)
 Agudeza visual con sus lentes (AVCSL)
 Agudeza visual con agujero estenopeico (AVCAE)

o Tablero de Snellen, para tomar la visión a 20 pies, que corresponde a alrededor de

6 metros.
 o Por ejemplo, en una persona con miopía:

o Si el paciente no trae sus anteojos, tomar visión con agujero estenopeico, que es
un agujero pequeño que filtra las luces periféricas haciéndolas como de anteojo.
Según el tamaño del agujero podría corregir hasta 2 o 3 dioptrías.

o Cartilla de Rosenbaum, pero es más complejo de hacer en la urgencia.

- Reflejos: En cualquier paciente, que tenga un trauma o no

o Simetría de pupilas: Isocoria / Anisocoria. Tenemos que saber cuál pupila es la
normal según las condiciones, ya que una podría tener miosis y la otra midriasis
según cuál tomemos de referencia; evidentemente, consultamos al paciente en qué
ojo se golpeó. Si paciente indica que fue en el ojo derecho, decimos que está con
anisocoria, midriasis en el ojo derecho.

o Reflejo Fotomotor (RFM): Se debe pedir al paciente que mire al fondo y la luz se
debe apuntar desde cualquier parte, menos desde el frente
 o Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR): Cambias la luz de un ojo al otro y las dos
pupilas deberían mantener un tamaño similar; debo observar la pupila que no estoy
alumbrando y, si se dilata, quiere decir que el nervio óptico del ojo alumbrado está
censando que está entrando menos luz, siendo que es la misma. Es patognomónico
de una falla del nervio óptico.

P: ¿Cuál sería la diferencia en que estuviese afectado el reflejo consensuado y el DPAR?

R: Lo que pasa es que son términos que clínicamente sirven poco, porque lo que hace el cerebro es
lo siguiente: Pongámonos en el escenario de un nervio que está funcionando mal, cuando yo
alumbro ese ojo, se me van a contraer las dos pupilas simétricas, el consensual estaría estable, y
cuando yo alumbro el otro, también simétricas; pero el que está más malo, se va a contraer menos,
los dos van a quedar más grandes porque el consensual les manda el impulso de que deben
contraerse siempre simétricos. El consensual ni siquiera lo anotamos.

Recuerden que el III par lleva las fibras parasimpáticas y, normalmente, ahí se produce otro
fenómeno. Tenemos un paciente con isocoria donde se comprimen las fibras para simpáticas de
ambos lados; cuando tenemos anisocoria, se van a comprimir las fibras de un solo lado y lo que va
a pasar al bloquearse el parasimpático, es que va a predominar el simpático y tendremos una pupila
grande. Ya dijimos que había anisocoria, con midriasis en X ojo, donde lo que está pasando es una
compresión del III par.

Si tomamos el reflejo de forma directa, el ojo tiene dos formas de contraer la pupila, una es con la
luz y otra con la acomodación, que es el enfoque de cerca, reflejos que van juntos. Si lo hacemos
de frente, tratará de enfocar y la pupila se me va a achicar más. Por esto, este factor se debe sacar
de la ecuación y apuntar la luz desde más lejos o desde el costado.

- Motilidad: A partir de la posición primaria de la mirada (PPM), que mire a la derecha hacia
una dextoversión, donde usaremos el III y VI par, igual que a la izquierda, pero que
llamaremos levoversión.

A continuación, pediremos que mire arriba y a la derecha, en dextosupraversión, donde

analizaremos el recto superior del ojo derecho y el oblicuo inferior del ojo izquierdo en forma
aislada. Lo mismo al revés, en levosupraversión.

Si continuamos con el examen, en la infraversión aparece el IV par junto al recto inferior.

 - Fondo de ojo: El oftalmoscopio tiene un corrector de dioptría que se debe dejar en 0 si el
paciente tiene visión normal. En casos de miopía e hipermetropía, lo corrigen según la
dioptría del paciente.

Cuando tienes edema del nervio óptico, éste se protruye hacia el vítreo. Por ejemplo, si fuese 1 o 2
mm, ponemos el oftalmoscopio en 0 y luego te vas cambiando hacia dejar enfocada la protrusión.
Sabiendo cuántas DP son, podemos indicar una medida aproximada de la protrusión.

TRAUMA OCULAR Y SOSPECHA DE GRAVEDAD

• Fundamental un buena anamnesis y examen para determinar gravedad y necesidad de
derivación.

• Clasificar la condición como

• Emergencia: Iniciar Tratamiento

en minutos

• Urgencia: 12 a 24 horas

• Semi-Urgencia: Derivar en 1 a 2 días

Clasificación:

El trauma ocular puede ser a ojo cerrado u ojo abierto. En las formas cerradas puede ser una
contusión, una laceración laminar (corte en la córnea o en la esclera) o un cuerpo extraño superficial.
En las formas abiertas, puede ser una rotura o estallido, lo que quiere decir que, cuando el ojo se
comprime en forma axial tiene zonas más débiles que, cuando las aprietas, se va a romper en esa
zona, que corresponde al limbo y a la zona de la inserción de los músculos. La laceración abierta
puede ser una herida penetrante, por ejemplo, donde el cuerpo extraño entra por un solo lado.
Cuando es transfixiante, hay rotura de dos paredes y finalmente, están las heridas penetrantes
donde el cuerpo extraño queda dentro. Estas ultimas son más urgentes que aquellas que no tienen
un CE, especialmente los metales, ya que se oxidan rápidamente y dañan los fotoreceptores; deben
resolverse antes de 24 horas.

Las únicas urgencias reales son las causticaciones, que también están clasificadas dentro de los
traumas, a pesar de que no lo son. En estas tienes minutos y, ojalá, segundos para comenzar el
tratamiento, que corresponde a irrigar profusamente. En la casa, irrigar con agua; en los servicios
de urgencia hay varias marcas especiales, donde incluso se puede poner un lente de contacto. En
general, las soluciones neutralizan ácido o alcalino. Naturalmente queremos saber con qué fue el
accidente, pero principalmente para determinar el pronóstico: Las bases fuertes lo que hacen es
saponificar, en cambio, los ácidos fuertes no son tan peligrosos porque coagulan las proteínas y no
sigue entrando.
Este es el caso de un paciente que le saltó soda cáustica, que mata las células limbares, que se
encuentran entre la córnea y la esclera, las que se encargan de mantener la transparencia de la
córnea. Estas son células madre que no hay cómo recuperar, en estos casos, ni siquiera un trasplante
de córnea sirve.

MECANISMO DE TRAUMA
Contuso:

Los traumas contusos cerrados van a producir hemorragia interna (Hifema, Hemorragia vítrea), o
nos van a producir heridas abiertas, como roturas o estallidos, muchas veces encubiertos al estar
tapados por la conjuntiva, por lo que debemos entrar a explorar. El tamaño de los balines de goma
es el más peligroso.

Cortante (Lacerante)
Accidentes automovilísticos, chocar contra un vidrio (no tan frecuente); pero la energía de un golpe
de la cara contra un parabrisas es mucho mayor. Los vidrios de los parabrisas tienen un material
radiopaco que aparece en las radiografías.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN
- Visión Borrosa Aguda
- Evidente sitio de rotura
- Hipotonía Ocular
- Cámara Anterior Plana o muy profunda en relación con el otro ojo
- Hifema
 - Herniación Contenido Ocular
- Alteración Reflejos

CASOS

Este es un paciente que se encontraba jugando

con su hijo y que le pasó a rasguñar el ojo.
Corresponde a una hemorragia
subconjuntival, corresponde a una semi-
urgencia.

Este paciente se le rompió una botella y le saltaron vidrios al ojo.

Fíjense que se ve de color verde, que corresponde a un colorante que
usamos, llamado fluorosceína para evaluar los tejidos donde hay
herida. Esto es una erosión corneal; en oftalmología, una erosión
infectada se denomina úlcera.

La fluorosceína se agarra de la membrana basal del epitelio y se

alumbra con una luz azul. Es de color naranjo, y lo que hace es absorber
la luz azul y entregar el color verde; donde se pone verde es que
porque hay lesión. Dependiendo del mecanismo del trauma, se toma
una radiografía para evaluar extensión.

Esto es una urgencia, principalmente porque duele. Se deja con

antibióticos colirios y se puede poner un lente de contacto para que al
paciente no le duela; también puede ser ungüento + parche.

En este caso corresponde a un hifema. El ojo rojo profundo

corresponde a un concepto antiguo, se refiere a uveítis, a lesiones de
la córnea, más que una conjuntivitis.

Este es un hifema traumático que tiene un poco de discoria en el ojo

superior, la pupila se observa rara. Se deben derivar en las próximas
12 a 24 horas, ya que podría tener una rotura oculta.

La sangre no se drena, el ojo la reabsorbe sola. Si yo la saco, el riesgo

de sangrado es muy grande, se llena toda la cámara anterior y la
presión del ojo se eleva mucho.
 Aquí tenemos úvea, iris que está hacia
fuera. Es una herida penetrante ocular si
esto fue provocado, por ejemplo, por un
vidrio; pero es un estallido, si es que fue
provocado por un balín. Para efectos
prácticos, las heridas penetrantes son
urgentes y deben llevarse a pabellón.

En este caso se ve la cámara anterior profunda,

lo que se evalúa comparando un ojo con el otro.
Lo que se ve negro en la imagen es la úvea, que
corresponde a iris junto a coroides. La
laceración se debe revisar con microscopio o
con fluoresceína; si uno la aplica y está saliendo
humor acuoso del ojo, aparece un patrón específico.

Una herida cortante que tenga ipropión, que corresponde a espuma dentro del ojo, quiere decir que
la herida llegó muy profundo. Todas las heridas que se ven feas deben ser revisadas, muchas veces
se puede ver hasta el cerebro comprometido.

MANEJO GENERAL DE HERIDAS ABIERTAS

- No aplicar colirios en sospecha de trauma abierto

- Rx Órbita AP y Lateral (hasta 72 horas post cirugía)
- Cefazolina 1gr c/ 8 hrs EV + Ciprofloxacino oral 750 mg c/ 12 hrs o Moxifloxacino 400 mg
VO por 5 días
- Derivar en ayuno, idealmente con exámenes generales
- Sello estéril no compresivo

Indicaciones de cirugía
- Heridas Penetrantes, Perforantes o Estallido
- Cataratas Traumáticas
- Defectos de Iris
 - Endoftalmitis (infección)
- CEIO

Es importante la derivación oportuna, ya que, a pesar del pronóstico reservado, es mucho lo que
se puede hacer.

P: Recomienda en general, como manejo, si nos llega cualquier tipo de lesión ocular, ¿Poner un
parche y derivar?

R: En general, el ojo es bien “carne perro”, resiste más de lo que uno piensa, por ejemplo, mi hija se
entierra un vidrio en el ojo en la noche, yo la opero al medio día siguiente, el pronóstico no cambia
mucho en esas horas, siendo que es preferible hacerlo con calma cuando corresponda. Casi siempre
en el contexto de ustedes, generalmente el ojo puede esperar.