Farmacologia Basica PDF

Conocimientos Básicos en Farmacología
MÓDULO 2
¿Cómo actúan los medicamentos?
Farmacodinamia
Dra. Lidia Morales y Dra. Nuria del Olmo

Dpto. Ciencias Farmacéuticas y de la Salud
Fac. Farmacia. Univ. CEU-San Pablo
ESQUEMA DEL MÓDULO
1. ¿Qué es la Farmacodinamia?
2. Concepto de diana. Tipos de diana.
3. Concepto de receptor.
4. Acciones de los fármacos sobre los

receptores.
¿Qué es la Farmacodinamia?
 La Farmacodinamia es la parte de la Farmacología encargada

de estudiar el mecanismo de acción de los fármacos.
 ¿Dónde se une el fármaco en

nuestro organismo?
FÁRMACO
Diana
farmacológica
 ¿Qué ocurre cuando se produce esta
unión?
EFECTO
FARMACOLÓGICO
DIANAS FARMACOLÓGICAS
Dianas: lugar de actuación de los fármacos
 La especificidad de la unión del fármaco con la célula es

posible gracias a la existencia de unos componentes celulares
denominados DIANAS.
DIANA
Célula
Fármaco Unión Específica
EFECTO FARMACOLÓGICO
Disminución de la frecuencia
cardiaca
Disminución de la
Disminución de la percepción del Disminución de la presión inflamación
dolor arterial
DIANAS FARMACOLÓGICAS: ¿Cómo son?
Naturaleza de las Dianas
1. Proteínas
1.1. Canales iónicos dependientes de

voltaje
1.2. Enzimas
1.3 Moléculas transportadoras
1.4 Receptores para mediadores
endógenos
1. Proteínas
1.1. Canales iónicos dependientes de voltaje
Ej.: Se bloquean por los anestésicos locales como
la lidocaína

1. Proteínas
1.2. Enzimas
Ej.: Ciclooxigenasa (COX) bloqueada por AINEs
(antiinflamatorios no esteroideos)
COX: Diana para AINEs
Efecto analgésico, antitérmico,

y antiinflamatorio
1. Proteínas
1.3 Moléculas transportadoras
Ej.: Transportador de serotonina (5-HT3), se inhibe por
determinados antidepresivos
5-HT3
Transportador de 5-HT3, inhibida por

antidepresivos como la fluoxetina
5-HT
1. Proteínas
1.4 Receptores para mediadores endógenos
•Son responsables de la comunicación intercelular.
•Se encuentran normalmente en la membrana celular, aunque

algunos pueden ser intracelulares.
Mediadores
endógenos
neurotransmisores,
hormonas…
1. Proteínas
1.4.1. Receptores acoplados a canales

iónicos
1. Proteínas
1. 4. 2. Receptores acoplados a proteínas G

1. Proteínas
1.4. Receptores para mediadores endógenos
1. 4. 3. Receptores con actividad enzimática
p.e. Mediador
endógeno:
insulina
1. Proteínas
1.4. Receptores para mediadores endógenos
1. 4. 4. Receptores intracelulares (nucleares y citosólicos)
p.e. Mediador
endógeno:
hormonas tiroideas
Activación del receptor
1. Reconocimiento:
Consiste en la interacción específica entre el ligando (mediador endógeno o
fármaco) y su receptor.
Mediador Endógeno o Fármaco
Receptor en estado Receptor en estado

inactivo activo
 Los mediadores endógenos o los fármacos actúan sobre sus receptores

produciendo un estado activo que va a poner en marcha una serie de
mecanismos intracelulares, conocidos genéricamente, como mecanismos de
transducción o de señalización.
2. Transducción:
Modificaciones celulares y moleculares desencadenadas por esta asociación.
Se activan moléculas de señalización intracelular.
Mediador o fármaco
AGONISTA
reconocimiento
cambio conformacional activo
transducción de la señal
acción
Respuesta observable
3. Respuesta funcional:
Efecto observable consecuencia de los mecanismos de transducción.
Ej.: bajada de tensión arterial
Efecto Farmacológico Observable

Clasificación de los Fármacos según su efecto
AGONISTA
AGONISTA
reconocimiento ANTAGONISTA reconocimiento
cambio conformacional activo cambio conformacional inactivo
X
transducción de la señal transducción de la señal
X
acción acción
X
Respuesta observable Respuesta observable
Agonista = F que actúa como el mediador endógeno

Antagonista: F que bloquea la acción del mediador endógeno
Clasificación de los Fármacos según su efecto
AGONISTA
AGONISTA
reconocimiento ANTAGONISTA reconocimiento
cambio conformacional activo cambio conformacional inactivo
Si el paciente no X
Si el paciente produce
produce suficiente
transducción de la señal demasiado mediador
transducción de la señal
mediador endógeno, endógeno, daremos
daremos fármacos X
fármacos antagonistas
agonistas
acción acción
X
Respuesta observable Respuesta observable
2. Ácido Nucleico: ADN, ARN
Ej.: Citostáticos empleados como antitumorales. Forman enlaces
químicos con elementos del ADN, impidiendo la proliferación de las células
tumorales
El fármaco unido al ADN impide su síntesis, y por lo tanto,

el crecimiento de las células tumorales
ADN+ Fármaco citostático

BIBLIOGRAFÍA
• Fundamentos de Farmacología Básica y Clínica

Ruiz-Gayo y Fernández-Alonso
Editorial Médica Panamericana, 2º Edición (2013)
• Farmacología
Rang y Dale
Editorial Elsevier , 7º Edición (2012)
3. METABOLISMO DE FÁRMACOS
Una vez que el fármaco circula por sangre y comienza a distribuirse, el

organismo pone en marcha una serie de procesos para eliminar las
moléculas que reconoce como extrañas: estos procesos son el metabolismo
y la excreción.
El metabolismo es el proceso por el cual el fármaco es transformado

mediante una reacción del organismo en otra u otras moléculas que se
llaman metabolitos.
En la siguiente imagen del conjunto de todos los procesos de la

Farmacocinética, el metabolismo está resaltado en amarillo.
Dr. Antonio Aguilar Ros
1
Lugar de absorción
CICLO LADME Forma farmacéutica
Liberación
Fármaco
Absorción
Plasma Tejidos
Fármaco Distribución Fármaco
Metabolismo Metabolismo
Metabolito Distribución Metabolito

Excreción
Orina
Heces, aire
espirado, leche…
2
3. METABOLISMO DE FÁRMACOS
La mayoría de los fármacos son metabolizados antes de ser excretados.
Las reacciones que constituyen el metabolismo de fármacos se clasifican en Fase

I y Fase II
Como se puede ver en la siguiente imagen, un fármaco puede formar metabolitos

mediante reacciones de Fase I o bien de Fase II o incluso primero tener lugar una
reacción de Fase I y posteriormente, el metabolito sufrir otra reacción de Fase II
LIPOFÍLICO HIDROFÍLICO
METABOLISMO
Fármaco FASE I Metabolitos FASE I o II Metabolitos
Fase I o FASE II
3
TIPOS DE REACCIONES:
FASE I (Degradación)
OXIDACIÓN
CAMBIO DE PERFIL
REDUCCIÓN ACTIVACIÓN
INACTIVACIÓN
HIDRÓLISIS
FASE II (Síntesis)
CONJUGACIÓN
INACTIVACIÓN
Estas reacciones tienen lugar principalmente en el hígado, aunque hay otros

órganos y tejidos capaces de metabolizar fármacos: riñones, pulmones y tubo
digestivo, fundamentalmente.
Con las reacciones de fase I el fármaco cambia su perfil farmacológico,

pudiendo activarse o inactivarse, pero cuando sufre una fase II pierde su
actividad farmacólógica. Los metabolitos formados son más fáciles de excretar
(generalmente por orina) que el fármaco original.
4
TIPOS DE REACCIONES:
FASE I (Degradación)
OXIDACIÓN (Cyt P450)

Cyt P450
REDUCCIÓN
HIDRÓLISIS
FASE II (Síntesis)
retículo endoplásmico
CONJUGACIÓN
La oxidación es el tipo de reacción más frecuente y es llevada a cabo mediante

un sistema enzimático llamado Citocromo P-450 (Cyt P450) , que se encuentra
en el citoplasma de las células, en concreto, incrustado en la bicapa lipídica
del retículo endoplásmico. Existen muchas variantes o formas de este
citocromo, y estas variantes así como sus cantidades diferencia unos pacientes
de otros. El estudio de esta variedad forma parte de una joven especialización
de la farmacología denominada FARMACOGENÉTICA
6
FACTORES QUE AFECTAN AL METABOLISMO
METABOLIZADORES RÁPIDOS,
NORMALES O LENTOS
7
Sobredosis Paracetamol
Cuando se administra más

cantidad de un fármaco
que la dosis terapéutica,
puede producirse efectos
tóxicos e incluso la muerte
del paciente.
La tolerancia de los
pacientes a las dosis
superiores de los fármacos
depende de la naturaleza
de los fármacos y también
de los propios individuos.
El paracetamol es un buen
ejemplo de un
Metabolito tóxico
medicamento que puede
ser mortal a dosis varias
veces superior a la
terapéutica. La toxicidad Glutation reducido
ocurre por la acumulación
de uno de sus metabolitos
S-acetilcisteína
8
Bibliografía recomendada
• Aguilar Ros A, Caamaño Somoza M, Martín
Martín FR, Montejo Rubio MC. Biofarmacia y
Farmacocinética. Ejercicios y problemas resueltos.
2ª Ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2014.
• Domenech J, Martínez J, Peraire C. Tratado

general de Biofarmacia y Farmacocinética.
Volumen I y II. Madrid: Editorial Síntesis; 2013.
• Ruiz Gayo M, Fernández-Alonso M. Fundamentos

de Farmacología Básica y Clínica. 2ª Ed. Madrid:
Editorial Panamericana; 2013
9
4. EXCRECIÓN DE FÁRMACOS
Los fármacos, de forma inalterada, o a través de sus metabolitos, salen del

organismo por diferentes vías, siendo la más importante la que se produce a
través de los riñones mediante la orina. Le siguen en importancia la vía
biliar, la pulmonar y otras: saliva, sudor, leche materna, etc.
El volumen de plasma que se depura de fármaco por unidad de tiempo se

denomina aclaramiento
En la siguiente imagen del conjunto de todos los procesos de la

Farmacocinética, la excreción está resaltada en amarillo.
1
Lugar de absorción
CICLO LADME Forma farmacéutica
Liberación
Fármaco
Absorción
Plasma Tejidos
Fármaco Distribución Fármaco
Metabolismo Metabolismo
Metabolito Distribución Metabolito

Excreción
Aclaramiento
(Cl)
Orina
Heces, aire Dr. Antonio Aguilar Ros
espirado, leche…
2
4. EXCRECIÓN DE FÁRMACOS: excreción renal
NEFRONA
La excreción renal es con mucho la más

importante de todas las excreciones del
organismo y se produce como consecuencia
del resultado de tres procesos: filtración
glomerular, secreción tubular y reabsorción
tubular.
Los capilares que llegan a los riñones tienen

unos poros que permiten que se filtren las
moléculas hasta un cierto tamaño (masa
molecular < 20.000),
La unidad funcional de los riñones se llama

nefrona
3
EXCRECIÓN RENAL: filtración glomerular
4
EXCRECIÓN RENAL: secreción tubular
La secreción tubular es responsable

de una gran parte de la excreción
total del fármaco.
Se conocen dos mecanismos de

transporte, uno para las moléculas
ácidas y el otro para las moléculas
básicas.
Los fármacos que comparten el

mismo mecanismo de transporte
pueden competir entre sí.
5
EXCRECIÓN RENAL: reabsorción tubular
FÁRMACO ÁCIDO
La reabsorción tubular pH pH
camina en sentido contrario a
los dos procesos anteriores:
REABSORCIÓN [F] n.i. REABSORCIÓN [F] n.i.
las moléculas que se han
filtrado o que se han [F] i. [F] i.
secretado pueden volver a
pasar a sangre, y lo harán Intoxicación
dependiendo de su estado de con pentotal
EXCRECIÓN EXCRECIÓN
ionización, siendo por ello
dependiente del pH.
En casos de intoxicación, FÁRMACO BÁSICO
se puede alterar el pH de la
orina, impidiendo que haya pH pH
reabsorción y, por tanto,
favoreciendo la excreción del REABSORCIÓN [F] n.i. REABSORCIÓN [F] n.i.
tóxico. Véanse los ejemplos
de intoxicaciones con [F] i. [F] i.
pentotal y con anfetaminas
Intoxicación con
EXCRECIÓN anfetaminas EXCRECIÓN
6
EXCRECIÓN BILIAR PLASMA
El fármaco, circulando en la
sangre (plasma), al llegar al
hígado puede pasar a la bilis y
disuelto en ella excretarse al
HÍGADO
intestino desde donde puede F
excretarse definitivamente por
heces, o bien desde el intestino
puede volver a ser absorbido y
BILIS
pasar a sangre. Una vez en
F
sangre llega nuevamente al
hígado, completando un ciclo
que se llama ciclo entero Excreción biliar
hepático, como se representa en INTESTINO
la siguiente diapositiva F
EXCRECIÓN POR HECES
7
CICLO ENTERO HEPÁTICO
El fármaco en el hígado forma

HÍGADO
metabolitos que al pasar a la F M
bilis llegan al intestino. En el
intestino se pueden volver a
absorber y llegar vía porta
BILIS
nuevamente al hígado.
F F M
Los metabolitos conjugados que
se formaron en el hígado
Excreción biliar
PORTA HEPÁTICA
pueden volver a transformarse
en el fármaco en el intestino por INTESTINO
acción de las enzimas F M
bacterianas, potenciando de esta

forma el ciclo enterohepático, y
prolongando los efectos de estos
REABSORCIÓN
fármacos
ELIMINACIÓN (HECES)
8
OTRAS VÍAS DE EXCRECIÓN
Aunque los riñones y el hígado son los órganos más importantes,

otros órganos y tejidos también contribuyen a la excreción, aunque
en una proporción mucho menor que los anteriores.
Otras vías de excreción de fármacos son la vía pulmonar, la saliva,
las lágrimas, el sudor y la leche materna. Los fármacos pasan al
aliento o a estos fluidos generalemente por difusión pasiva, aunque
hay algunos mecanismos activos conocidos como los tiocianatos
en la saliva.
Al aliento acceden fármacos volátiles como los anestésicos
gaseosos y algunas esencias.
El conocer el paso de fármacos y sus metabolitos a la leche
materna tiene especial importancia ya que el lactante puede recibir
por esta vía sustancias innecesarias o incluso peligrosas para su
salud.
9
Bibliografía recomendada
• Aguilar Ros A, Caamaño Somoza M, Martín Martín
FR, Montejo Rubio MC. Biofarmacia y
Farmacocinética. Ejercicios y problemas resueltos. 2ª
Ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2014.
• Domenech J, Martínez J, Peraire C. Tratado general

de Biofarmacia y Farmacocinética. Volumen I y II.
Madrid: Editorial Síntesis; 2013.
• Ruiz Gayo M, Fernández-Alonso M. Fundamentos de

Farmacología Básica y Clínica. 2ª Ed. Madrid: Editorial
Panamericana; 2013
10
Vías de administración
VIA DE ADMINISTRACION LUGAR DE ABSORCION TIPO DE EFECTO
Parenteral Intravenosa
Ninguno Sistémico
Parenteral Intraarterial
Parenteral extravascular: Endotelios capilares

 Intramuscular  Sistémico
 Subcutánea  Sistémico
 Intradérmica  Sistémico
 Intratecal y epidural  Sistémico
 Intraperitoneal  Local y Sistémico
 Intraósea  Sistémico
 Intrapleural  Local
 Intraarticular  Local
Oral Epitelios gástrico, intestinal y cólico Sistémico
Sublingual y Bucal Epitelios bucales Sistémico y local
Rectal Epitelio rectal Sistémico y local
Vaginal Epitelio vaginal Local y sistémico
Nasal Epitelio nasal Local y sistémico
Pulmonar o Inhalatoria Epitelio de tracto respiratorio y alveolar Local y sistémico
Ocular u Oftálmica Epitelio de la conjuntiva y de la córnea Local
Ótica o auricular Epitelio ótico Local
Dérmica o Percutánea Epidermis Local y sistémico

1
Vías de administración
Dependiendo de la vía de administración y de la forma farmacéutica desarrollada se puede obtener
una absorción rápida y completa o una absorción lenta y prolongada durante largos periodos de
tiempo, depende del objetivo deseado
VIA DE ADMINISTRACION FORMAS FARMACÉUTICAS
Inyectables (solución, suspensión, emulsión)

Parenteral
Implantes (comprimidos subcutáneos)
Soluciones para diálisis
Soluciones, Jarabes, Suspensiones, Emulsiones

Oral Polvos, Granulados
Cápsulas, Comprimidos, Comprimidos recubiertos, Grageas
Comprimidos sublinguales
Liofilizados
Sublingual y Bucal
Parches bucales
Comprimidos bioadhesivos
Supositorios
Rectal Pomadas, cremas
Enemas (soluciones, emulsiones)
Comprimidos vaginales, óvulos

Vaginal
Cremas, pomadas, geles
Nasal Soluciones, aerosoles
Aerosoles (solución, suspensión, emulsión)

Pulmonar o Inhalatoria
Polvo para inhalación
Ocular u Oftálmica Soluciones (gotas), pomadas, cremas, aerosoles
Ótica o auricular Soluciones (gotas), suspensiones (gotas), pomadas, cremas
Pomadas, cremas, pastas, geles

Dérmica o Percutánea Emulsiones, soluciones, lociones, aerosoles
polvos dérmicos
2
Tabla 1. Interacciones importantes entre los alimentos y fármacos.
Fármaco Tipo de interacción Recomendación
Anticoagulantes orales Los alimentos ricos en Mantener una dieta

vitamina K (brócoli, coles, equilibrada sin comer de
coles de Bruselas, repente grandes cantidades
espinacas, nabo, de estos alimentos
lechuga,...) antagonizan su
efecto
Azitromicina Disminuye la absorción, se Separar la ingesta del

reduce la biodisponibilidad fármaco de la comida al
un 43% menos 2 horas
Digoxina Los alimentos ricos en fibra Tomar el fármaco todos los

y pectina se unen el días a la misma hora en
fármaco relación con las comidas y
no tomarlo con comidas
ricas en fibra
Eritromicina Disminuye la absorción de Separar la ingesta del

eritromicina base o fármaco de la comida al
estearato menos 2 horas
Fluorquinolonas Disminuye la absorción un Separar la ingesta del

50% porque se forman fármaco de la comida al
complejos con cationes menos 2 horas
divalentes (Fe, Mg, Zn, Ca)
Inhibidores de la Crisis hipertensivas si se Evitar estos alimentos

monoaminooxidasa toman alimentos con alto
(fenelcina, isocarboxacida, contenido en tiramina
tranilcipronina) (quesos fermentados,
alimentos escabechados, en
conservas o ahumados,
vino tinto)
Levodopa Los aminoácidos inhiben de No tomar el fármaco con

forma competitiva la alimentos ricos en proteínas
absorción
Acetaminofén Los alimentos ricos en Tomar con el estómago

pectina retrasan la vacío si se tolera
absorción
Penicilinas orales Disminución de la absorción Separar la ingesta del

fármaco de la comida al
menos 2 horas
Teofilina de liberación Las comidas ricas en grasa No administrar junto con

retardada pueden alterar la velocidad comidas ricas en grasa o
de absorción produciendo tomar 1 hora antes de las
concentraciones elevadas comidas
de teofilina
Tetraciclina Los productos lácteos y el Separar la ingesta del

hierro disminuyen la fármaco de la comida al
absorción de tetraciclina por menos 2 horas
su efecto quelante
Tabla 2. Algunos fármacos que se deben tomar con los alimentos.
Fármaco Tipo de interacción
Aspirina y antiinflamatorios no La comida disminuye la irritación gastrointestinal.

esteroideos
Carbamacepina Los alimentos aumentan la producción de sales

biliares con lo que mejoran la disolución y absorción
de carbamacepina.
Claritromicina Los alimentos aumentan la absorción en un 50%.
Ciclosporina La comida aumenta la biodisponibilidad y tiene mejor

sabor si se toma con leche. Administrar todos los días
igual y monitorizar los niveles plasmáticos de
ciclosporina.
Diazepan Los alimentos mejoran la biodisponibilidad, pero se

deben separar al menos 1 hora de la leche y los
antiácidos.
Eritromicina etilsuccinato Los alimentos pueden incrementar la absorción.
Fenitoína El retraso del vaciamiento gástrico y el aumento de la

secreción biliar mejora la disolución y la absorción,
por lo que se debe tomar todos los días a la misma
hora en relación con las comidas.
Griseofulvina La comidas ricas en grasa aumentan la absorción.
Itraconazol Los alimentos pueden hacer que la biodisponibilidad

llegue al 100%.
Litio El efecto purgante disminuye la absorción por lo que

se debe tomar con el estómago lleno.
Conocimientos Básicos en Farmacología
MÓDULO 5
TOLERANCIA Y PROCESOS DE
ADAPTACIÓN
Dra. Lidia Morales Goyanes y Dra. Nuria del Olmo Izquierdo

ESQUEMA DEL MÓDULO
1. TOLERANCIA
2. SENSIBILIZACIÓN
3. MECANISMOS MOLECULARES IMPLICADOS EN
LOS PROCESOS DE ADAPTACIÓN
4. EFECTO REBOTE, DEPENDENCIA FÍSICA Y
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
5. POTENCIAL DE ABUSO
PROCESOS DE
ADAPTACIÓN
TOLERANCIA SENSIBILIZACIÓN
1. TOLERANCIA
Es la disminución del efecto farmacológico de un fármaco

durante un tratamiento prolongado.
Ejemplo: morfina
Taquifilaxis: desarrollo muy rápido de la tolerancia. También

se llama desensibilización.
Consecuencia: se necesitan dosis mayores del fármaco

para obtener el mismo efecto.
Desensibilización es típica con algunos antihipertensivos:
Producen una hipotensión brusca en la primera dosis y a
partir de la segunda el efecto disminuye
FENÓMENO PRIMERA DOSIS
2. SENSIBILIZACIÓN
• El consumo crónico de un fármaco produce un incremento

gradual de sus efectos.
• No es muy frecuente
• También se denomina a este fenómeno tolerancia inversa.
Ej: Sensibilización psicomotora que producen algunas sustancias

estimulantes, lo que se ha relacionado con la posibilidad de que den
lugar a la aparición cada vez más frecuente de síntomas psicóticos y
también con la aparición de trastornos adictivos.
“e si iliza ió de la hipera tividad otora

produ ida por la a feta i a
¿Por qué suceden
estos procesos de
tolerancia?
Cambios moleculares
3. MECANISMOS MOLECULARES IMPLICADOS EN LOS
PROCESOS DE ADAPTACIÓN
ADAPTACIÓN
Mecanismos Mecanismos
farmacocinéticos farmacodinámicos
3. MECANISMOS FARMACOCINÉTICOS
Se producen cambios en la transformación de los fármacos por el organismo
Tolerancia metabólica
- Inducción enzimática:
Aumento de la degradación
metabólica del fármaco
Ejemplo: los barbitúricos

o el alcohol inducen su
propio metabolismo
3. MECANISMOS FARMACODINÁMICOS
TOLERANCIA CELULAR
3.1. Variación del número de receptores: Up y Down regulation
- Antagonista => Su administración repetida puede dar lugar a un

aumento en la síntesis de receptores (up regulation)
- Agonista => Su administración repetida puede dar lugar a una
disminución en el número de receptores (down regulation)
DOWN REGULATION: Implica la internalización de los receptores mediante

endocitosis, tras una fosforilación previa.
Después los receptores pueden ser:

- reciclados (ocurre tras breves periodos –minutos- de exposición a un
agonista ej: canales iónicos, receptores acoplados a proteínas G) .
-degradados, por lo que es necesario la síntesis de nuevos receptores para
recuperar el efecto inicial (ocurre sólo tras largos periodos –horas, días- de
exposición a un agonista Ej: receptores acoplados a proteínas G).
3. MECANISMOS FARMACODINÁMICOS
TOLERANCIA CELULAR
3.2. Desensibilización de receptores:

La estimulación repetida de los
receptores puede causar modificaciones
estructurales en los mismos, produciendo su
inactivación. Estos cambios pueden ser:
Ej. Si el receptor se fosforila, éste no se

puede unir a la proteína G acoplada por lo
que no se puede traducir la señal y no se
produce el efecto farmacológico
DESENSIBILIZACIÓN
Canales iónicos
ABIERTO INACTIVO
REPOSO
(CI dependiente de voltaje) Despolarización prolongadad

Despolarización (cambio conformacional)
Agonista Unión prolongada del agonista

(R. acoplado a CI) (fosforilación, internalización)
Repolarization
Liberación del Agonista

Desensibilización de receptores
Tolerancia cruzada:
Los cambios adaptativos no solo afectan al efecto del
fármaco, sino también a otros medicamentos relacionados
Ej.: La tolerancia a la morfina, provoca

una menor sensibilidad a otros opioides
3. OTROS
3. OTROSMECANISMOS
MECANISMOS
Agotamiento de los mediadores
Ejemplo 1: agotamiento de los segundos mensajeros en

receptores acoplados a proteínas G
Ejemplo 2: agotamiento de las catecolaminas en

tratamientos repetidos con anfetaminas
Anfetamina Dopamina
Transportador Receptor de dopamina

de dopamina
3. OTROSMECANISMOS
3. OTROS MECANISMOS
Adaptación fisiológica
Ocurre de forma lenta y gradual.
Ejemplo 1: el efecto hipotensor de los diuréticos

disminuye gradualmente como consecuencua de la
activación gradual del sistema renina -angiotensina.
Ejemplo 2: muchos efectos adversos desaparecen con el

uso continuado (somnolencia en tratamiento con
ansiolíticos del tipo de las benzodiacepinas).
4. EFECTO REBOTE
Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Consumo crónico => Adaptación biológica

Si se interrumpe el consumo => Aparición de signos de naturaleza
opuesta a los efectos farmacológicos típicos del fármaco que
los ha generado.
Efecto rebote: efecto producido al suspender bruscamente la medicación, de tal

modo que aparecen de forma exacerbada los síntomas que originaron el tratamiento
Se recomienda la suspensión lenta del fármaco, para evitar su aparición
• Clonidina (hipotensor) => hipertensión

• Descongestionantes nasales (oximetazolina) => congestión
nasal
• Laxantes => estreñimiento
 Cuando el efecto rebote afecta a diversos sistemas del

organismo, se denomina Síndrome de Abstinencia.
4. EFECTO REBOTE,
SÍNDROME DE ABSTINENCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA
Dependencia física
Situación en la que el organismo necesita la presencia de un

determinado fármaco para mantener su función normal.
• Es el resultado de la administración previa de dicho fármaco.
• Es debido a que la exposición crónica a un fármaco desencadena un

proceso de adaptación (tolerancia), de manera que cuando cesa el
consumo aparecen un conjunto de síntomas que tienen un efecto
aversivo.
“í dro e de a sti e ia : efectos de rebote variados y prominentes

4. EFECTO REBOTE,
SÍNDROME DE ABSTINENCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA
• En el Síndrome de abstinencia aparecen síntomas de carácter opuesto a los
producidos por la administración aguda del fármaco.
• Ej: la morfina en administración aguda produce estreñimiento y analgesia entre otros efectos,
pero si aparece un síndrome de abstinencia el paciente presenta diarrea e hiperalgesia
 La intensidad de los síntomas de abstinencia es proporcional al grado

de dependencia física adquirido.
 Cuando aparece el síndrome de abstinencia se dice que el fármaco ha

producido dependencia física.
“Síndrome de dependencia”: conjunto de

manifestaciones fisiológicas, comportamentales y
cognoscitivas en el cual el consumo de una droga
adquiere la máxima prioridad para el individuo.
5. POTENCIAL DE ABUSO
Abuso para evitar el Síndrome de abstinencia
• Adicción: esquema de conducta que se caracteriza por la

participación incondicional de un individuo en la búsqueda y el
consumo de una sustancia.
• Síndrome de dependencia: conjunto de manifestaciones fisiológicas,

comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una
sustancia adquiere la máxima prioridad para el individuo.
BIBLIOGRAFÍA
• Fundamentos de Farmacología Básica y Clínica

Ruiz-Gayo y Fernández-Alonso
Editorial Médica Panamericana, 2º Edición (2013)
• Farmacología
Rang y Dale
Editorial Elsevier , 7º Edición (2012)
FARMACOTERAPIA
Farmacogenética. Presente y futuro

La farmacogenética pretende el desarrollo de una terapia más eicaz y segura,
reduciendo los costes, y por tanto mejorando la calidad asistencial. El valor
predictivo del análisis farmacogenético previene la posible aparición de efectos
adversos, y permite un ajuste de la dosis más personalizado. La importancia
del diagnóstico molecular y la necesidad de que se convierta en parte de las
pruebas rutinarias de laboratorio está clara. De hecho, ya se utilizan análisis
genotípicos para la elección del fármaco más eicaz y seguro. No obstante,
está lejos de la práctica clínica habitual. Existen muchas limitaciones y es
necesaria la formación de los profesionales sanitarios en genética molecular,
la realización de ensayos clínicos, el establecimiento de guías para el
análisis de los resultados, la mejora de las tecnologías bioinformáticas, y la
estandarización de los tests genéticos.
Teresa Cabaleiro y Francisco Abad-Santos
Son muchas las expectativas sanitarias que hay más ensayos clínicos que cuentan ya con
están despertando los avances en Farmaco- un análisis farmacogenético.
genética. Más allá de los progresos en inves-
tigación básica, los principios que rigen esta Aproximadamente uno de cada tres pacien-
disciplina empiezan a tener ya una clara tras- tes no responde correctamente a la terapia
lación a la clínica diaria. farmacológica prescrita. En pacientes onco-
lógicos la tasa de eicacia es del 25%, y cerca
Desde hace décadas es indiscutible la varia- del 30% en el caso de pacientes con enferme-
bilidad genética en la respuesta a los fárma- dad de Alzheimer. Por otro lado, los ingresos
cos. Las primeras relexiones farmacogené- hospitalarios debidos a reacciones adversas
ticas estaban basadas en observaciones de por fármacos representan el 1,7% en España,
los signos y síntomas clínicos en pacientes, mientras que esta cifra es más elevada en Rei-
y limitadas a fenotipos para los que una úni- no Unido (6,5%), y en Estados Unidos cada
ca variante genética tenía un gran efecto so- año 2,2 millones de pacientes sufren efectos
bre la actividad del fármaco. Sin embargo, adversos, aun cuando los fármacos han sido
la variabilidad en la respuesta depende de prescritos y administrados adecuadamente
la contribución combinada de múltiples va- (Lazarou et al., 1998; Carrasco-Garrido et al.,
riaciones genéticas con efectos independien- 2010). Además, las reacciones adversas gra-
tes que colectivamente producen un fenoti- ves son la principal razón de fallo del desa-
po identiicable de susceptibilidad a una en-
Teresa Cabaleiro
y Francisco Abad
rrollo de un nuevo fármaco y la retirada del
Santos fermedad o peril de respuesta a un fármaco mercado de fármacos aprobados. Por tanto,
Servicio de (Xing et al., 2010). la identiicación de factores de riesgo genéti-
Farmacología Clínica. cos para reacciones adversas graves, podría
Hospital Universitario La sustitución del sistema empírico de ensa- signiicar el descenso de la incidencia de re-
de la Princesa. Instituto yo y error en la selección y dosiicación de acciones adversas y la mejora del proceso de
Teóilo Hernando de los medicamentos por el de la obtención del desarrollo de fármacos.
I+D del Medicamento peril farmacogenético del paciente que per-
mita valorar a priori qué medicamento mues- Qué esperar de la Farmacogenética
tra el equilibrio óptimo entre su nivel de ei-
cacia y el riesgo de producirle efectos adver- La farmacogenética es una disciplina orien-
sos, es el objetivo último de la Farmacogené- tada al estudio de las bases genéticas de las
tica. Estos beneicios potenciales han motiva-
Coordinado por
Manuela García López diferencias interindividuales en la respuesta
Instituto Teófilo Hernando do la incorporación de los datos farmacoge- a fármacos, tanto a nivel de eicacia como de
(ITH), Universidad Autónoma
de Madrid (UAM) néticos a la investigación clínica y cada vez seguridad. Su principal objetivo es el desa-
ACTUALIDAD EN FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA marzo 2011 | volumen 9 nº1 | - 13 -

farmacoterapia
rrollo de la medicina individualizada, para micas así como en la legislación relacionada

poder optimizar la eicacia de los fármacos, con la protección de datos.
limitar la toxicidad de los mismos, reducir
los costes, y por tanto mejorar la calidad asis- La era de los GWAS
tencial.
La biología molecular ha desarrollado las tec-
Una de las principales ventajas de estudiar nologías de secuenciación y genotipado a un
La el genotipo es que éste no varía a lo largo de alto nivel de eiciencia y reducción de costes.
identifica- toda nuestra vida, y por tanto sólo es nece- Estos avances han permitido el desarrollo de
ción de sario determinarlo una vez. Otros beneicios estudios a gran escala. En este sentido, cada
del análisis farmacogenético son la disminu- vez son más frecuentes los Genome Wide As-
factores de ción de la aparición de reacciones adversas, sociation Studies (GWAS), en los que se eva-
riesgo una elección del fármaco más segura, un me- lúan miles de polimorismos en muestras de
genéticos jor cumplimiento del tratamiento, una ma- miles de pacientes. Los GWAS se empezaron
yor probabilidad de éxito terapéutico y una a utilizar sobre el año 2002, pero desde 2005
para disminución del coste para el sistema sanita- se han expandido rápidamente. Inicialmen-
reacciones rio. Los avances en farmacogenética ofrecen te, las enfermedades monogénicas fueron las
adversas asimismo un mecanismo que permite pres- dianas de los investigadores; sin embargo,
graves cribir fármacos apartándose del empirismo, ahora también se identiican genes para en-
y no solo identiicar el mejor medicamento fermedades poligénicas y de respuesta a fár-
podría sino también realizar recomendaciones de la macos.
significar el dosis más segura y efectiva según el genoti-
descenso de po individual de cada paciente. Esto reduci- Los estudios GWAS no cuentan con genes
rá sustancialmente la necesidad de hospitali- candidatos, sólo asumen que en algún lugar
la incidencia zación y los costes asociados. del genoma existen polimorismos genéticos
de que afectan el fenotipo de interés, y llevan a
reacciones La farmacogenética ya se aplica a gran es- cabo una búsqueda imparcial de todo el ge-
cala, obteniendo simultáneamente diversas noma completo para encontrarlos. Esto se
adversas y variantes genéticas en un mismo individuo realiza mediante la utilización de tecnologías
la mejora o cultivo celular, existe una creciente iabi- de chips de ADN, actualmente muy eicien-
del proceso lidad en las diversas tecnologías involucra- tes, que comparan la actividad de múltiples
de das, y se esperan mejoras en la interpretación genes en células enfermas y sanas, y exami-
de los datos. Entre los beneicios esperados nan la presencia de polimorismos de un
desarrollo cabe destacar unas menores tasas de fracaso único nucleótido (SNP) especíicos de forma
de fármacos en el descubrimiento y desarrollo de fárma- rápida y asequible (Mitani et al., 2009). De
cos, una progresión más rápida desde el des- esta forma, se pueden estudiar de forma si-
cubrimiento hasta los ensayos clínicos, así multánea hasta 1 millón de SNP, aunque in-
como terapias más exitosas para subgrupos cluso esta enorme cantidad de variantes es
particulares de pacientes. sólo una pequeña fracción del número total
de variantes conocidas o previstas en la po-
No obstante, parece que la aplicación de las blación humana.
pruebas farmacogenéticas en la práctica clí-
nica habitual sigue siendo limitada, y pre- Los GWAS han tenido mucho éxito en la
senta retos importantes. Los médicos pue- identiicación de variantes genéticas asocia-
den tener diicultades para interpretar el das al riesgo de enfermedades. Muchas de
valor clínico de los resultados de las prue- estas asociaciones se detectan en genes que
bas farmacogenéticas, por lo que son nece- no han sido considerados candidatos para el
sarias directrices que enlacen el resultado de efecto estudiado, proporcionando nuevos co-
un test farmacogenético con las recomenda- nocimientos sobre la biología de la enferme-
ciones terapéuticas, y sistemas de salud mul- dad. Además, el gran número de polimoris-
tidisciplinarios que formen a médicos y pa- mos analizados en un GWAS requiere el uso
cientes sobre la prevención, detección y tra- de niveles estrictos de signiicación estadísti-
tamiento personalizados de la enfermedad. ca para evitar falsos positivos, y dado que el
Además, para hacer efectiva la medicina per- tamaño muestral es elevado en este tipo de
sonalizada, las técnicas genómicas deben es- estudios, tiene poder para detectar asociacio-
tar estandarizadas e integradas dentro de los nes para las variantes con efectos modestos
sistemas de salud. La aplicación completa de sobre el fenotipo.
la medicina personalizada también requiere En los últimos años se han realizado cientos
cambios en las políticas reguladoras y econó- de estudios GWAS, que han logrado identii-
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farmacoterapia
car decenas de genes que contribuyen al ries- Tabla 1. Algunas de las parejas fármaco/biomarcador
go de muchas enfermedades y condiciones, ge éi o ue i lu e la FDA.
tales como la diabetes (Reddy et al., 2011), en- Fármaco Bio arcador ge éico
fermedades cardiovasculares (Landstrom y Warfarina CYP2C9/VKORC1
Ackerman, 2009), asma (Michel et al., 2010),
y enfermedades neurodegenerativas (Erte- Carbamacepina HLA-B*1502
kin-Taner, 2010). La era de la farmacogené- Abacavir HLC-B*5701
tica GWAS acaba de empezar, y el número Panitumumab Mutación en KRAS
de estudios publicados crece día a día, tanto Irinotecan UGT1A1
sobre la respuesta a fármacos (esquizofrenia
E loi i E p esió de EGFR
y olanzapina, hipertensión y tiazida, artritis
reumatoide y anti-TNF) como acerca de los Cetuximab E p esió de EGFR
efectos adversos de los mismos (aumento de Rasburicasa Dei ie ia e G6PD
transaminasas por ximelagatrán, osteonecro- Trastuzumab Sobreexpresión de Her2/neu
sis por bifosfonatos, miopatía por estatinas, o
T ei oi a
lesión hepática por lucloxacilina).
Expresión PML/RAR
I ai i Expresión c-kit
Aplicación a la práctica clínica Clopidogrel CYP2C19
Los aspectos más importantes de la medici- biomarcador genético de la Food and Drug Ad-
na personalizada incluyen la evaluación del ministration (FDA). Este organismo ha apro-
riesgo de enfermedades complejas comunes bado varios tests farmacogenéticos disponi-
basada en variaciones en el ADN, la aplicables comercialmente, que detectan variacio-
ción de dianas moleculares para el diagnós- nes en genes que codiican enzimas que in-
La tico y pronóstico de enfermedades, la terapia tervienen en el metabolismo de fármacos o
basada en el genoma, y la selección de do- dianas farmacológicas (CYP2C19, CYP2D6,
aplicación de sis de fármacos. El incumplimiento del tra- UGT, VKORC1).
las pruebas tamiento por parte del paciente conduce a
farmacoge- efectos adversos y aumento de costes; cuan- Las variaciones genéticas en enzimas que in-
néticas en la do la terapia personalizada resulta más ei- tervienen en el metabolismo de fármacos son
caz o presenta menos efectos secundarios, se relativamente frecuentes (Tabla 2). Las isoen-
práctica puede suponer que es más probable que los zimas del citocromo P450 eliminan gran par-
clínica pacientes cumplan con sus tratamientos. te de los fármacos disponibles en este mo-
habitual mento, incluyendo antidepresivos, antiepi-
Aunque tienen un desarrollo incipiente, ya lépticos y antihipertensivos. En función del
sigue siendo existen pruebas para el diagnóstico mole- genotipo, los pacientes pueden clasiicarse
limitada, y cular mediante las cuales los médicos pue- en metabolizadores lentos, normales y ultra-
presenta den seleccionar los fármacos y las dosis para rrápidos por las enzimas de este sistema. La
cada paciente de forma individual. Uno de mayor parte de la variabilidad interindivi-
retos los campos donde más ha progresado la far- dual depende de polimorismos en las iso-
importantes macogenética en los últimos años ha sido en formas CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6 (Zhou
el estudio de las vías de metabolización de et al., 2009).
los fármacos, que determinan la actividad y
gran parte de las reacciones adversas de los Asimismo, determinados polimorismos ge-
fármacos. El análisis de los pacientes antes néticos en el citocromo P450 se asocian con
de iniciar una terapia para determinar la ca- un mayor o menor riesgo de sufrir una enfer-
pacidad de metabolizar diferentes clases de medad: el alelo CYP3A4*1B eleva signiicati-
fármacos es un área clave y emergente de in- vamente el riesgo de que un hombre fuma-
vestigación. dor sufra un cáncer pulmonar, y los homo-
cigotos para alelos funcionales de CYP2D6
Algunas variaciones genéticas han sido aso- tienen un riesgo sensiblemente más elevado
ciadas a múltiples enfermedades, incluyen- de desarrollar cáncer hepático. En cáncer de
do la enfermedad de Alzheimer, cáncer de mama, los pacientes tratados con tamoxife-
mama, ibrosis quística, y hemoilia (Food no, las variantes no funcionales de CYP2D6
and Drug Administration, 2010). Muchas i- están asociadas con una peor supervivencia
chas técnicas de fármacos han sido actuali- libre de enfermedad y con una mayor fre-
zadas con la adición de recomendaciones de cuencia de toxicidad, aunque se necesitan
análisis de biomarcadores genéticos. En la más estudios sobre la asociación del genoti-
Tabla 1 se recogen algunas parejas fármaco/ po CYP2D6 con la respuesta al fármaco (Ra-

farmacoterapia
Tabla 2. Algu as e zi as eta olizado as de fá a os el efe to de los poli o is os so e la a ivi-

dad del fá a o.
Enzima Fármacos Poli oris o
CYP2D6 De iso ui a, spa teí a Aumento del efecto del fármaco
o t ipili a
Codeí a Des e so del efe to del fá a o
CYP2C9 Warfarina
Aumento del efecto del fármaco
Fe itoí a
CYP2C19 Omeprazol Aumento del efecto del fármaco
N-a eilt a sfe asa Isoniazida
Hidralazina Aumento del efecto del fármaco
Procainamida
UGT1A1 Irinotecan Aumento del efecto del fármaco
Bilirrubina Sí d o e de Gil e t
TPMT Azaiop i a Aumento del efecto del fármaco
Mercaptopurina (toxicidad)
COMT Levodopa Aumento del efecto del fármaco
món y Cajal et al., 2009). Por otro lado, cabe Para ser coste efectivo, la planiicación sani-
destacar que el CYP2D6 interviene en la eli- taria estratégica debe pasar del tratamiento
minación de fármacos para el tratamiento de la enfermedad a su prevención. Por tan-
de enfermedades psiquiátricas, y mutacio- to, lo ideal sería evaluar los factores de riesgo
nes en esta isoenzima pueden dar lugar a re- genéticos antes de la aparición de los sínto-
acciones adversas. De hecho, alrededor del mas, durante el estado de salud. Así, se re-
20% de los Caucásicos son deicientes para comienda que las mujeres con una historia
CYP2D6, y aproximadamente el 40% de los familiar de cáncer de mama u ovarios se rea-
antipsicóticos son sustratos de CYP2D6. licen el test genético para la mutación BRCA,
y si son portadoras de mutaciones tienen un
La N-acetiltransferasa es otra enzima hepá- riesgo elevado de padecer cáncer de mama
Para hacer tica importante que regula la acetilación de y ovarios (Muggia et al., 2011), y este conoci-
efectiva la fármacos en el hígado, de tal manera que miento ayudaría en la toma de decisiones so-
los acetiladores lentos pueden experimen- bre la susceptibilidad a la enfermedad cuan-
medicina tar toxicidad cuando toman dosis normales do está sana. Otro ejemplo es el caso de suje-
personali- de fármaco (procainamida, isoniazida, hi- tos con historia familiar de cáncer de colon y
zada, las dralazina y sulfonamidas) y los rápidos pue- el análisis de variaciones en los genes MLH1
técnicas den no responder a isoniazida o hidralazina y MSH2, que hacen que el riesgo de cáncer
(Crettol et al., 2010). de colon sea de hasta un 60% (Schafmayer et
genómicas al., 2007). Además, los datos de expresión de
deben estar El test genético para HLA-B*5701 en pa- todo el genoma pueden ser utilizados para
estandari- cientes que van a iniciar el tratamiento con identiicar subtipos de cáncer no claramente
abacavir se ha extendido, y elimina los ca- diagnosticado mediante los métodos tradi-
zadas e sos de hipersensibilidad asociada (Mallal et cionales; por ejemplo, para diferenciar nue-
integradas al., 2008). Asimismo, la asociación entre el vas subclases del linfoma de Burkitt y linfo-
dentro de los genotipo de la tiopurina S-metiltransferasa ma de células B difuso (Dave et al., 2006). Por
(TPMT) y la respuesta a tiopurinas ha per- tanto, la información genética redeine los fe-
sistemas de mitido la incorporación del análisis genotí- notipos de la enfermedad así como las estra-
salud pico para el ajuste de la dosis y la reducción tegias terapéuticas.
de la aparición de efectos adversos. Ambas
pruebas genotípicas (HLA-B*5701 y TPMT) En estos momentos es indudable la impor-
se realizan actualmente en el Servicio de tancia del diagnóstico molecular y la necesi-
Farmacología Clínica del Hospital Univer- dad de que se convierta en parte de las prue-
sitario de la Princesa. Además, reciente he- bas rutinarias de laboratorio para que los
mos puesto a punto la determinación de po- médicos y farmacéuticos seleccionen los me-
limorismos de la IL28B, que se han asocia- dicamentos y las dosis adecuadas para cada
do con la respuesta al tratamiento de la he- paciente. La aplicabilidad clínica de las prue-
patitis C. bas farmacogenéticas debería ser considera-

farmacoterapia
da para: enfermedades crónicas que requie- al., 2009). De hecho, en el futuro será consi-
ran largos períodos de terapia; terapias a lar- derado no ético, el no realizar pruebas de ge-
go plazo antes de que su eicacia esté evalua- nética a pacientes expuestos a dosis de fár-
da; terapias muy caras; osteoporosis, enfer- macos que puedan provocarles reacciones
medades neurodegenerativas y cáncer, para adversas.
En el futuro las cuales una terapia inadecuada puede te-
ner consecuencias irreversibles; tratamientos A pesar de las grandes perspectivas que pre-
será asociados con un severo, pero bajo riesgo de senta este área en la predicción de respues-
considerado un evento adverso; de acuerdo con el cos- ta (tanto en cuanto a eicacia como seguri-
no ético el te, que provoquen una alta incidencia de un dad) y ajuste de dosis de fármacos, y el be-
evento adverso desagradable. neicio que supone a la comunidad sanitaria,
no realizar la farmacogenética todavía está lejos de for-
pruebas de El número de tests diagnósticos que apare- mar parte del día a día de la consulta médica.
genética a cen en las etiquetas de los medicamentos No obstante, se está incorporando lentamen-
pacientes aprobados por la FDA es cada vez mayor, te en la práctica clínica y ya se utiliza para
así como el número de productos farmacéu- ajustar la dosis o predecir la respuesta a al-
expuestos a ticos con recomendaciones de pruebas gené- gunos fármacos. La mayoría de los médicos
dosis de ticas para la determinación de la selección de utilizan de forma muy limitada los datos far-
fármacos prescripción o la dosis (Vastag, 2006). Ade- macogenéticos en la práctica clínica, salvo en
más de continuar la actualización de ichas especialidades como cáncer y SIDA, y exis-
que puedan técnicas con la información genómica, se este un gran vacío entre la situación ideal y la
provocarles pera que la FDA desarrolle guías de orienta- realidad. Es necesario un esfuerzo por par-
reacciones ción para la industria que tendrán un impac- te de los médicos, así como un mayor com-
to en el desarrollo de fármacos en los próxi- promiso de formación de profesionales de la
adversas mos años. La Evaluation of Genomic Applica- salud en el conocimiento genómico para to-
tions in Practice and Prevention (EGAPP) ya ha mar decisiones con respecto a la terapéutica.
desarrollado recomendaciones para la apli- Por ello, es importante el desarrollo de ensa-
cación de la toma de decisiones a la práctica yos clínicos que ayuden a descubrir y con-
clínica (Botkin et al., 2010). irmar marcadores genéticos asociados con
la respuesta a fármacos, fundamentalmente
Impacto de los resultados farmacogenéti- aquellos dirigidos al tratamiento de enfer-
cos medades con elevadas tasas de fracaso tera-
péutico, falta de eicacia o efectos adversos
La utilidad de un test genético diagnósti- graves, así como ensayos sobre el impacto
co no radica en el test en sí mismo sino en el económico en el sistema de salud. Debido
impacto que el resultado tiene sobre la deci- a los costes de realizar tests genéticos en pa-
sión de la selección del fármaco y su dosis, cientes también son necesarios estudios cos-
medido como la reducción en la mortalidad te-efectividad, para asegurar que los medica-
o morbilidad de la enfermedad, o una me- mentos que utilizan tests genéticos son usa-
jora en la seguridad del fármaco. La incor- dos cuando son necesarios y cuando mues-
poración de la medicina personalizada en la tran un verdadero coste-beneicio compara-
estructura del sistema de atención de salud do con las terapias tradicionales.
puede ayudar a resolver muchas ineicien-
cias, como establecimiento de dosis por en- Además de la obvia utilidad médica asisten-
sayo y error, la hospitalización de los pacien- cial, este tipo de información es de crecien-
tes por reacciones graves a un medicamento, te aplicación en la industria farmacéutica:
o los diagnósticos tardíos. descubrimiento y validación de dianas mo-
leculares, evaluación de eicacia y toxicidad
La inclusión de la farmacogenética en la de compuestos conocidos, identiicación de
práctica clínica necesita la identiicación de subgrupos de pacientes, y predicción de res-
subpoblaciones de pacientes para un agen- puestas en pacientes individuales. La farma-
te terapéutico especíico, y el desarrollo de cogenética también tiene un papel en el de-
métodos clínicamente prácticos, económi- sarrollo de fármacos, eliminando productos
cos, rápidos y precisos para la determina- inapropiados en etapas tempranas del desa-
ción de la composición genética de los indi- rrollo y excluyendo pacientes inadecuados
viduos. También hay muchas cuestiones éti- por su peril genético (Dubey et al., 2008).
cas, legales y morales que deben abordarse El fármaco trastuzumab es un ejemplo im-
antes de implementar un modelo generali- portante del desarrollo de fármacos utili-
zado de medicina personalizada (Ikediobi et zando la farmacogenética, es un anticuerpo

farmacoterapia
monoclonal cuya diana es HER-2 en células ponder o con menos probabilidades de su-
de cáncer de mama, comercialmente exitoso frir efectos secundarios. Este enfoque podría
después de la identiicación de la subpobla- reducir el tamaño, el tiempo y los gastos de
ción de pacientes diana, pacientes que espe- los ensayos clínicos.
cíicamente sobreexpresaban HER-2.
La dirección futura de la farmacogenómi-
Un futuro asegurado ca estará en gran medida inluenciada por
la evolución de las tecnologías de detección
El éxito de la medicina personalizada au- genética en las próximas décadas, y la apli-
mentará o caerá en función de su capacidad cación de estas tecnologías en el diagnóstico
de demostrar su valor al sistema sanitario, a y tratamiento de enfermedades complejas.
la industria y a los pacientes. La integración Con el in de lograr una disciplina madura
de las pruebas farmacogenéticas en la prác- habría que mejorar la formación de los mé-
tica médica en el futuro dependerá en gran dicos en el uso de la detección genómica en
medida de la aceptación de las pruebas por la práctica clínica diaria, acelerar la normali-
los médicos y los pacientes. La información zación y validación de las pruebas genéticas,
del genoma personal del paciente permiti- la regulación de las cuestiones éticas, sociales
rá a los médicos desarrollar un enfoque tera- y económicas, y la incorporación de procedi-
péutico más dinámico y personalizado, ba- mientos de farmacogenómica en el desarro-
sado en la susceptibilidad del paciente a di- llo de fármacos y medicamentos en el merca-
ferentes enfermedades y la posible respuesta do con el in de optimizar la terapéutica. La
al tratamiento. Las principales preocupacio- medicina personalizada tiene todavía un lar-
Lo ideal nes expresadas por los médicos de cabecera go camino por recorrer, pero en muchos as-
sobre la implementación de la farmacoge- pectos puede considerarse como la respues-
sería nómica en la práctica médica de rutina son ta del siglo XXI para el uso racional de los
evaluar los los siguientes: la presión sobre los pacientes medicamentos: el medicamento correcto en
factores de a someterse a pruebas genéticas, las conse- la dosis correcta en el paciente correcto en el
cuencias negativas de las pruebas, la posibi- momento adecuado. El progreso real vendrá
riesgo lidad de discriminación basada en los resul- cuando los nuevos productos clínicamente
genéticos tados del examen, y la posible violación de la beneiciosos sean incorporados a la práctica
antes de la intimidad (Rogausch et al, 2006). clínica.
aparición
El avance de la farmacogenética requiere Desentrañar la creciente complejidad del ge-
de los una mejora de las herramientas bioinformá- noma humano y la comprensión de cómo la
síntomas, ticas para evaluar el signiicado funcional de variabilidad genética en las personas inluye
durante el variantes raras identiicadas en genes con un en su respuesta a las fármacos seguirá siendo
potencial impacto farmacogenético, que ayu- un reto para las próximas décadas. La medi-
estado de den al médico a interpretar los datos y pres- cina personalizada es inevitable.
salud cribir en función de ellos. Además serán ne-
cesarios avances en la comprensión de cómo
la variación genética afecta a la respuesta a
fármacos y en la utilidad clínica de aplicar la
información genética en la prescripción de
fármacos.
Por otro lado, el uso de los datos farmaco-

genéticos puede reducir el tiempo y el coste
de desarrollo de fármacos, ya que median-
te pruebas genéticas, los investigadores pue-
den preseleccionar los pacientes para los es-
tudios, utilizando los más propensos a res-

farmacoterapia
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Módulo 7
INTOXICACIÓN POR MEDICAMENTOS
Tomado de http://www.seresponsable.com/2012/11/15/medicamentos-falsos-una-amenaza-global/
Dra. Carmen González Martín

Prof. Titular Toxicología
1. Analgésicos y antiinflamatorios
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
2. Fármacos psicoactivos
a. Anestésicos generales
b. Hipnóticos y sedantes
c. Neurolépticos
d. Antidepresivos
e. Estimulantes del SNC
f. Litio
3. Fármacos activos sobre el sistema cardiovascular

a. Digitálicos
b. Betabloqueantes
4. Antihistamínicos
1.-ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: SALICILATOS
1.a.-SALICILATOS
Acido Acetil Salicílico
Sauce blanco
(Salix alba)
: Ac. salicílico HIDRÓLISIS
Responsable de las
intoxicaciones
ANION SALICILATO

1.a.-SALICILATOS
Factores que contribuyen a la intoxicación de salicilatos
• Venta libre
• Desconocimiento de sus efectos tóxicos
• Automedicación
• Almacenamiento inadecuado
• Apariencia atractiva y sabor agradable
Los analgésicos no opiáceos participan en el 10 al 30 % de

las intoxicaciones medicamentosas descritas en España en las
últimas décadas

1.a.-SALICILATOS
TOXICIDAD SALICILATOS.- Salicilismo
Toxicidad Horas tras la Concentración

ingestión plámatica de
salicilato
mg/100 ml
Leve 6 45-65
12 35-55
Moderada 6 65-90
12 55-75
Grave 6 > 90
12 > 75
• Jaquecas
• Mareos
• Acufenos
• Dificultad de audición
• Nauseas y vómitos
• Diarrea
• Alucinacione

1.a.-SALICILATOS
TOXICIDAD AGUDA GRAVE: Dosis > 10g

ALTERACIONES
1. RESPIRATORIAS
2. METABÓLICAS
3. SNC
4. GÁSTRICAS
5. CARDIOVASCULARES
6. OTRAS http://www.ecoportal.net/Eco-Noticias/Aspirin
LETAL: Dosis > 30g


1.a.-SALICILATOS
Efectos sobre el SNC: confusión, delirium, convulsiones, coma
Plasma de sangre arterial
ALTERACIÓN pH [H+] [CO3H-] PCO2 RESPUESTA

COMPENSATORIA
ACIDOSIS      excrección renal de H+

RESPIRATORIA
Alcalosis respiratoria      excrección renal de CO3H-
ACIDOSIS     Hiperventilación alveolar

METABÓLICA
Alcalosis metabólica     Hipoventilación alveolar

1.-ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: PARACETAMOL
1.b Paracetamol (Acetaminofeno)
N-acetil-para-aminofenol y para-acetil-aminofenol
• Dosis Terapéutica Adultos : No se excederá de 4 g en 24 horas.

• Dosis Toxica : Adultos 5-15g
• Dosis Letal : Adultos 13- 25g

1.b Paracetamol
El mayor efecto toxico del paracetamol es la hepatotoxicidad que produce y que se

detecta por una Elevación de transaminasas por encima de las 1000 unidades
EFECTOS
TIEMPO DESDE INGESTIÓN
Tras ingestión de una dosis tóxica
0.5-24h • Sensación de naúseas y vómitos
• Hepatomegalia y palpitaciones
24-48h • Insuficiencia hepática
• Insuficiencia renal aguda

72-96h • Necrosis hepática (centrolobulillar).
• Si es grave es masiva y cursa con anuria y coma. Muerte
• Si sobrevive: Recuperación total del enfermo. Se regenera

4 días a 2 semanas la Lesión hepática regenerada

1.b Paracetamol
FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA TOXICIDAD POR PARACETAMOL:
- Inducción de sulfotransferasas   Toxicidad
- Inducción del CYP450   Toxicidad
- Inhibición del CYP450   Toxicidad
- Déficit de GSH   Toxicidad
- Factores genéticos

1.-ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: Pirazolonas
1.c. PIRAZOLONAS
Dipirona: Metamizol.
Riesgo:
Reacciones anafilácticas
Agranulocitosis
USO RESTRINGIDO
Dosis Terapeútica:
500 mg – 1 g cada 6 – 8 horas ; Dosis máxima de 6 g/día
Dosis tóxicas: >10g Dra. Carmen González Martín

a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
c. Neurolépticos
d. Antidepresivos
f. Litio
a. Digitálicos
b. Betabloqueantes

2. Fármacos psicoactivos 2b.- HIPNÓTICOS Y SEDANTES : Barbitúricos
BARBITÚRICOS
• La administración crónica de barbitúricos en sujetos

predispuestos puede producir dependencia psíquica y muchas
veces cuadro de dependencia física.
Su escaso margen de seguridad y capacidad de producir

dependencia ha hecho que en la actualidad hayan sido desplazados
por las benzodiacepinas

BARBITÚRICOS
LA DOSIS LETAL : Variable
- Acción ultracorta < 3 horas ( ej tiopental) = 1 g

- Acción corta o intermedia 3 - 6 horas ( ej. secobarbital) = 3 g
- Acción larga > 6 horas ( ej. fenobarbital y barbital) = 5 y 10 g
Muerte: depresión respiratoria, Neumonía

2. Fármacos psicoactivos 2b.- HIPNÓTICOS Y SEDANTES BENZODIACEPINAS
BENZODIACEPINAS:
Valium (DIAZEPAM) Orfidal, (LORAZEPAM), Lexatín (BROMAZEPAM)
Son sedantes más útiles y versátiles.

Su excelente margen de seguridad, y su menor capacidad de
producir dependencia hace que sean de las sustancias depresoras
más utilizadas.
A dosis terapéuticas no causan ni una profunda depresión en el
SNC ni una profunda depresión respiratoria
Dosis Tóxica:
Acción sedante selectiva sobre el SNC
Coma
Depresión respiratoria
Ingestión combinada con otros medicamentos (antidepresivos), o drogas

2.c.- ANTIPSICOTICOS
ANTIPSICOTICOS TIPICOS
Son causa bastante común de

envenenamiento
Escaso margen de seguridad

• DOSIS TERAPEUTICA (200 mg- 2 g).
• DOSIS TÓXICA (2-10 g)
Muerte por los efectos en el SNC y su Cardiotoxicidad

2.c.- ANTIPSICOTICOS
Antipsicoticos Atípicos más destacados
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/45/45v14n10a13113800pdf001.pdf

2.d.- ANTIDEPRESIVOS
TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE MONOAMINAS
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA (IMAO)
OTROS
• Antagonistas de los receptores a-2 presinápticos:
• Antagonistas de los receptores 5-HT2 e inhibidores débiles de la recaptación de
5-HT

• INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

Dosis Tóxicas: 2-3 mg/Kg
TRANILCIPROMINA, Dosis Letal: 4 mg/Kg
MOCLOBEMIDA (bloquea MAO A) .
Crisis hipertensiva si se ha asociado al IMAO con un o alimentos con tiramina,

(efecto queso)
Intoxicaciones graves: Depresión del SNC y del sistema

cardiovascular..

• INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE MONOAMINAS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
En los años 80 los antidepresivos triciclicos

se han utilizado con mucha frecuencia para
tratar depresiones profundas y ocuparon el
tercer lugar como causa de muerte por
medicamentos
Amitriptilina
Intoxicación grave: Coma poco profundo, trastornos electrocardiográficos y

convulsiones
Causas de fallecimiento Cardiotoxicidad.

2.-FÁRMACOS PSICOACTIVOS
2.e. ESTIMULANTES DEL SNC
Metilxantinas
Teobromina Teofilina Cafeína

1,3- dimetilxantina 1,3,7- trimetilxantina
3,7-dimetilxantina.

2.e. ESTIMULANTES DEL SNC
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
CAFEÍNA
Fatiga
Migraña
Cefalea
Potencia la acción de los analgésicos Dosis Tóxica > 15 mg/kg.
Diurético Dosis Letal: 5 -10 g.
Teofilina > Cafeina
Xantinas Dependencia
TEOFILINA
Asma bronquial
EPOC
Enfisema pulmonar
Apnea del prematuro
METILXANTINAS- CAFEINA
TOXICIDAD CAFEINA y TEOFILINA
En casos graves:
• Convulsiones tónico- clónicas
• Taquicardia sinusal
• Hipocalemia
• Hiperglucemia
• Acidosis metabólicas
• hipotensión
• Paro cardiaco
• Diarrea

2.-FÁRMACOS PSICOACTIVOS
2.f. Litio
• Indicación: Trastorno bipolar

• Mecanismo de acción: Desconocido:
• Eliminación Renal
SOBREDOSIS.
Síntomas: - Estrecho rango terapéutico:

- Monitorización
• Gastrointestinales
• Neurológicos
COMA
24
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
c. Neurolépticos
d. Antidepresivos
f. Litio

a. Digitálicos
b. Betabloqueantes
3.- FÁRMACOS ACTIVOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
3.a. Digitálicos
Digitoxina y Digoxina
ESTRECHO MARGEN TERAPÉUTICO

Dosis Terapéutica: 0.25mg
Dosis Tóxica: 0.5mg
Digitalis Lanata Dosis Letal: 3mg
Dosis tóxicas:
• Genera arritmias
• Síntomas Gastrointestinales
• Síntomas Neurológicos
• Síntomas Endocrinos
3.- FÁRMACOS ACTIVOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
3. b. Betabloqueantes
Acebutolol, Alprenolol, Atenolol, Metoprolol, Oxprenolol, Pindolol, Propanolol, Sotalol..
ATENOLOL :
Indicación : Dosis tóxica : 500 – 1000 mg
Dosis terapéutica : 50-100 mg
• Hipertensión PROPRANOLOL : no esta establecida
• ICC
• Arritmias
• Angina de pecho
• Tras ataques cardiaco
SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN: Cardiovasculares y Neurólogicos
Sobredosis: Coma o convulsiones y muerte por colapso

cardiovascular.
a. Salicilatos
b. Paracetamol
c. Pirazolonas
c. Neurolépticos
d. Antidepresivos
f. Litio

a. Digitálicos
b. Betabloqueantes
H1.- PRIMERA GENERACIÓN: Sedantes
CARBINOXAMINA, DIFENHIDRAMINA, DIMENHIDRATO, PIRILAMINA, CLORFENIRAMINA,

HIDROXIZINA, PROMETAZINA, KETOTIFEN
EFECTOS ADVERSOS
• ATRAVIESAN LA BHE: Depresión SNC

• Alteraciones Digestivas
• Alteraciones Dérmicas
• Efectos anticolinérgicos
Interacciones con muchos medicamentos

H1.- SEGUNDA GENERACIÓN

ASTEMIZOL, LORATADINA, TERFENADINA, CETIRIZINA EBASTINA, EPINASTINA,
FEXOFENADINA
• Más selectivos,.
• No atraviesan la BHE, De elección para tratamientos prolongados.
Astemizol: Retirado: Toxicidad CV

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 1/2011
Interacciones alimento/medicamento
San Miguel Samano MT. Jefe de Servicio. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid.
Sánchez Méndez JL. Médico Jefe de Sección. Servicio de farmacología Clínica Hospital Clínico Universitario
San Carlos. Madrid.
RESUMEN
Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos negativos en la seguridad y eficacia del
tratamiento farmacológico y en el estado nutricional del paciente.
Estas interacciones pueden clasificarse en dos tipos, en función de cual de los dos sustratos (medicamento o alimento) se
ve afectado por la presencia del otro. Asimismo, de acuerdo con el mecanismo por el que se producen, pueden ser físico-
químicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas.
Las interacciones pueden prevenirse mediante una actuación conjunta por parte del equipo de profesionales sanitarios.
PALABRAS CLAVE: Interacciones farmacológicas, Interacciones medicamento – alimento.
ABSTRACT
Drug - food interactions can produce negative effects in the safety and efficacy of drug therapy, as well as in the nutritional
status of the patient.
They can be classified in two types,depending on the substrate (drug or nutrient) that exerts its effect on the other.Regarding
the mechanism of the interplay, they can be categorised as physico-chemical, pharmacokinetic or pharmacodynamic
interaction.
These interactions can be prevented by a coordinated action of the health care team.
KEY WORDS: pharmacologic interactions, interactions drugs – foods
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 3-12
Introducción te contribuyen a esta falta de atención a la ausencia de

una definición y clasificación de las interacciones entre
La medicina actual ha alcanzado niveles muy avanzados, medicamentos y alimentos universalmente aceptada, las
tanto en el diagnóstico como en la terapéutica; sin em- dificultades de los médicos para interpretar la abundante
bargo, tan importante como desarrollar fármacos cada información publicada y la falta de aplicación práctica de
vez más seguros y eficaces, es la correcta utilización de las los conocimientos sobre interacciones en los pacientes(2).
posibilidades terapéuticas ya existentes. Como consecuencia, para evitar estas interacciones, se ha
Las reacciones adversas a medicamentos y las en- reconocido la importancia de que los profesionales sa-
fermedades iatrogénicas han sido identificadas como nitarios dispongan de una información suficiente sobre
factores significativos responsables de morbilidad y mor- interacciones entre medicamentos y alimentos para faci-
talidad de los pacientes. La proporción de reacciones litar que el paciente conozca como debe tomar los medi-
camentos en relación con las comidas.
adversas debidas a interacciones entre medicamentos y
El objetivo de este trabajo es describir las interacciones
alimentos no se conoce exactamente y, en muchas ocasio-
entre alimentos y medicamentos con la finalidad de que su
nes, solamente cuando se produce una reacción adversa
uso simultáneo sea correcto y ambos cumplan sus objetivos.
grave, este tema recibe la atención debida(1). Una interacción entre un nutriente y un alimento
Las interacciones entre medicamentos y alimentos no puede definirse como:
se detectan con tanta facilidad como las interacciones en- - La modificación de los efectos de los nutrientes por la
tre unos medicamentos y otros, sin embargo, su frecuen- administración anterior o simultánea de un medica-
cia potencial es mucho mayor, ya que los alimentos son, mento.
con gran diferencia, la sustancia que más se asocia con - La modificación de los efectos de un medicamento por
la administración de medicamentos. Sin embargo, en la la administración anterior o simultánea de un nutriente.
práctica, las interacciones entre fármacos y alimentos son En toda interacción hay, pues, un fármaco o nutriente
pasadas por alto con frecuencia y, en algunos casos, no cuya acción es modificada y otro u otros que actúan como
son detectadas hasta que ocurren efectos adversos gra- precipitantes o desencadenantes de la interacción. En al-
ves. Se han señalado como factores que potencialmen- gunos casos, la interacción es bidireccional.
3
Las eventuales interacciones que puedan ocurrir en- nutrientes. La interacción con alimentos no siempre es
tre alimentos y medicamentos se pueden traducir en la igual dentro del mismo grupo terapéutico, ya que pue-
aparición de efectos inesperados y, aunque en ocasiones den tener unas características químicas totalmente di-
pueda haber algún beneficio, el término “interacción” ge- ferentes, lo que es un factor importante en el potencial
neralmente se asocia a un efecto con potencial relevancia para interaccionar. Además, un medicamento puede
clínica negativa. interaccionar con distintos sustratos, incluso por meca-
Los efectos producidos por este tipo de interacciones nismos diferentes, dando lugar a múltiples interacciones,
pueden ser muy diversos en su tipo e intensidad y van, este es el caso de isoniazida, que inhibe el metabolismo
desde aparentes infradosificaciones debidas a la presen- de varios medicamentos y nutrientes. También la formu-
cia de alimentos que retardan o inhiben la absorción o lación del medicamento puede ejercer una influencia
la acción de fármacos, hasta, por el contrario, interaccio- clínicamente relevante, este es el caso de formulaciones
nes causadas por fármacos que afectan a la biodisponibi- de liberación modificada que pueden tener un perfil de
lidad o a la utilización de nutrientes(3). Una interacción interacciones distinto a las de liberación normal con el
se considera clínicamente relevante cuando la actividad mismo principio activo.
terapéutica y/o toxicidad de un fármaco se modifica de Los alimentos en su cantidad y composición, así como
tal manera que se necesite un reajuste en la posología del el momento en el que se ingieren con respecto a la toma
medicamento u otra intervención médica al provocar re- de los medicamentos, también puede influir en la apari-
acciones adversas o una falta de eficacia importante. ción de interacciones.A menos que se especifique de otro
La importancia de una interacción depende de varios modo, el término ayuno se considera como la ausencia de
factores, unos relativos a los fármacos en cuestión y otros ingesta de alimentos durante al menos 1 hora antes y 2
a la propia enfermedad en tratamiento. Los medicamen- horas después de la toma del medicamento(4).
tos que con mayor frecuencia pueden ser objeto de in- En cuanto a la enfermedad, si esta es grave, mayor sig-
teracciones con alimentos con posibles manifestaciones nificación tendrá una interacción que reduzca la acción
clínicas importantes son: del fármaco.
- Fármacos con un margen terapéutico estrecho, es decir, Además, la incidencia y la magnitud de una determi-
cuya dosis terapéutica es próxima a la dosis tóxica, ya nada interacción entre un nutriente y un alimento pre-
que existiría el riesgo de posibles efectos tóxicos, tales sentan una gran variabilidad inter- e intra-paciente y, en
como warfarina, fenitoína, hipoglucemiantes orales, an- la situación real, es difícil predecir con precisión lo que
tihipertensivos, digoxina, contraceptivos orales, litio. puede ocurrir cuando un paciente concreto recibe simul-
- Aquellos que tienen una curva dosis-efecto de gran táneamente alimentos y medicamentos. El riesgo de apa-
pendiente, de forma que cambios pequeños en la dosis rición de una interacción depende principalmente de las
producen grandes cambios en el efecto, lo cual es par- características de la persona expuesta, incluyendo edad,
ticularmente importante en interacciones que reducen estado nutricional, patología(5) y de diferencias interindi-
el efecto del fármaco. viduales tales como la cantidad de enzimas metabólicos,
- Fármacos que para ser eficaces deben mantener una por ejemplo CYP 3A4 en los tejidos(6).
concentración plasmática sostenida. Este es el caso, por
ejemplo, de los antibióticos, cuya eficacia puede com- Tipos de interacciones
prometerse si durante el tratamiento no se mantienen
unos niveles plasmáticos por encima de una concentra- Existen diversos criterios para clasificar las interacciones
ción mínima inhibitoria. entre alimentos y medicamentos. Una primera clasifica-
Del mismo modo que en las interacciones entre ción se puede establecer en función de cuál de ambos sus-
medicamentos, el uso de varios medicamentos aumen- tratos es el que ve modificado su comportamiento por la
ta el potencial de interacciones entre medicamentos y presencia de otro (figura 1)
Figura 1. Tipos de interacciones entre alimentos y medicamentos
Efectos inespecíicos provocados por la presencia de alimentos en el tracto
gastrointestinal
Alimento - Medicamento
Efectos de un componente concreto del alimento
(IAM)
Efectos derivados de un desequilibrio (aumento o disminución) signiicativo de algún
componente de la dieta
Medicamento - Alimento Interacción directa entre un nutriente y el fármaco

(IMA)
Efectos provocados por el fármaco en las funciones isiológicas orgánicas
4
Al respecto caben dos posibilidades: 1.a) Complexación o formación de precipitados insolu-
- Interacciones de los alimentos sobre los medicamentos bles con algún componente del alimento (cationes,
(IAM) proteínas, fosfatos, itatos, taninos, ibra,...):

- Interacciones de los medicamentos sobre los alimentos La interacción entre las tetraciclinas y la leche y los
(IMA) derivados lácteos es, probablemente, una de las más
conocidas con la formación de un precipitado inso-
Interacciones de los alimentos luble y, por tanto, no absorbible entre el calcio y el
sobre los medicamentos (IAM) fármaco. Esta interacción es importante, pues puede
comprometer la actividad terapéutica del fármaco
Los alimentos, debido a su ingestión conjunta con medi-
debido a una infradosificación, ya que la leche redu-
camentos o a un estado de desnutrición o malnutrición
ce aproximadamente en un 50-60% la concentración
por parte del paciente (factor que influye en la respuesta
sérica de tetraciclina y oxitetraciclina. La doxiciclina
de los medicamentos que toma), pueden alterar el com-
no se ve tan influenciada por esta interacción.
portamiento del medicamento, es decir, alterar su activi-
En éste ámbito, es de destacar la creciente presencia
dad terapéutica, que puede verse aumentada, disminuida,
en el mercado de alimentos enriquecidos o fortale-
retardada o incluso cualitativamente alterada.
cidos con calcio, hierro y otros minerales y vitaminas
Este tipo de interacciones es de gran importancia,
como consecuencia del interés de los consumidores
puesto que actúan sobre la respuesta farmacológica como
en el cuidado de la salud. Estos alimentos pueden
medio para restaurar la normalidad en el organismo ante
producir interacciones con medicamentos que son
una situación patológica y, por tanto, el medicamento no
considerados adecuados para su ingesta con una
cumpliría con la misión para la que fue prescrito.
dieta normal. Entre estas interacciones, se encuen-
Dentro de las interacciones de los alimentos sobre los
tran una disminución de la absorción producida por
medicamentos, cabe considerar, tanto los efectos inespe-
quelación o adsorción, disminución de absorción
cíficos debidos a la presencia de alimentos en el tracto
o aumento de la excreción por cambios en el pH
gastrointestinal, como los efectos específicos debidos a
gástrico o urinario que pueden dar lugar a efectos
componentes concretos de los alimentos.
clínicamente significativos, por lo que es importan-
te tener en cuenta el mayor potencial de interaccio-
Interacciones de los medicamentos nes con este tipo de alimentos(7). Por ejemplo, una
sobre los alimentos (IMA) interacción de este tipo se ha observado durante la
Cuando los medicamentos pueden modificar la utiliza- administración conjunta de ciprofloxacino con zumo
ción normal de los nutrientes y, por tanto, las consecuen- de naranja enriquecido con calcio y también se redu-
cias serían de tipo nutricional debido a la administración ce la absorción de norfloxacino.
de fármacos. 1.b) Adsorción del medicamento a un componente de la

La importancia de las IMA está claramente relaciona- dieta o viceversa.

da con la duración del tratamiento y, en general, sólo cabe Como consecuencia, se producen dificultades de ac-
esperar efectos negativos en casos de tratamientos cróni- ceso del fármaco a la superficie de la mucosa gas-
cos o muy prolongados y en poblaciones malnutridas(3). trointestinal, dando lugar a una disminución de la
Un ejemplo muy conocido de este tipo de interacciones biodisponibilidad. Parece depender principalmente
es la deficiencia de vitamina B6, que se puede producir del contenido en fibra y pectina de la dieta.
con un tratamiento prolongado con el tuberculostático
isoniazida. 1.c) Aumento de la solubilidad del fármaco debido a al-

Desde otra perspectiva, y por analogía con las interac- gún componente de los alimentos, como la grasa.

ciones entre medicamentos (medicamento-medicamen- Esta interacción físico-química se encuentra muy re-
to), las interacciones entre alimentos y medicamentos se lacionada con el efecto estimulante de los alimentos
pueden subdividir de acuerdo con su mecanismo en tres sobre las secreciones gastrointestinales como son las
tipos: interacciones fisicoquímicas, farmacocinéticas y far- sales biliares, las cuales pueden facilitar la disolución
macodinámicas. de medicamentos liposolubles y su absorción poste-
rior (3), como es el caso de griseofulvina y halofantrina.
1. Interacciones físico-químicas 1.c) Interacciones causadas por modiicaciones del pH
Se deben a fenómenos de tipo físico-químico exclusi- gastrointestinal.
vamente y, por tanto, se producen sin necesidad de que Los problemas pueden derivarse de alteraciones
intervengan procesos fisiológicos del organismo. Por esta en la estabilidad de los fármacos a pH ácido o de
razón, se denominan también interacciones “in vitro”. El posibles variaciones en el grado de disociación que
resultado de este tipo de interacciones es casi siempre afectarán a fármacos o nutrientes que puedan absor-
una disminución en la cantidad de fármaco o de nutriente berse en el estómago.
que se absorbe. Pueden producirse por distintos mecanis- Así, algunos medicamentos, tales como eritromicina
mos, que se describen a continuación: base y penicilina G, pueden sufrir una degradación
5
durante su paso por el estómago debido a alteracio- La absorción es indudablemente el aspecto más es-
nes en el pH producidas por los alimentos. tudiado y más frecuente en las interacciones farma-

1.d) Interacciones basadas en un mecanismo Redox cocinéticas. Sin embargo, la importancia clínica es
Cabe destacar dentro de este grupo el efecto que en conjunto escasa, salvo algunas excepciones. Este
pueden ejercer los alimentos ricos en vitamina C en sería el caso del clodronato, para el que la magni-
la absorción del hierro, ya que este mineral sólo se tud de la absorción cuando se toma con alimentos es
absorbe si se encuentra en estado de oxidación II. solamente del 10% de la cantidad óptima, mientras
El ácido ascórbico, por su carácter reductor, puede que cuando se administra una hora antes del desa-
facilitar la transformación del Fe3+ en Fe2+ favore- yuno su absorción relativa es del 91%(8) y efectos
ciendo, por tanto, su absorción. similares se producen para otros bifosfonatos. Tam-
bién, medicamentos de índice terapéutico estrecho
2. Interacciones farmacocinéticas pueden ser influidos de manera muy importante por
En este tipo de interacciones, el alimento modifica la far- la ingesta de alimentos, tal como se ha descrito para
macocinética normal del medicamento, de forma que pro- la fenitoína.
voca una modificación en la concentración del fármaco Otro tipo de interacción se produce por la utiliza-
en el organismo y, como consecuencia, en sus lugares de ción por un medicamento del mismo sistema de
acción, que puede afectar a su actividad terapéutica, au- transporte del nutriente. Levodopa interacciona con
mentándola o disminuyéndola, o simplemente retrasándo- los aminoácidos al nivel de la absorción. Además,
la según los casos, ya que la biodisponibilidad y el efecto comparten el mismo transportador a través de la
muestran buena correlación en muchos medicamentos. barrera hematoencefálica y cualquier intervención
La biodisponibilidad depende de la absorción y del dietética que afecte a los aminoácidos neutros circu-
metabolismo del primer paso, por tanto, se considera lantes (valina, leucina, isoleucina, tirosina y triptófa-
que las interacciones entre medicamentos y alimentos no) puede modificar los efectos biológicos y clínicos
más importantes son las que se producen en estos procede levodopa(5).
sos(4). Como norma general, se considera que un aumento
del 100% en la concentración del medicamento puede 2.c) Distribución

producir una respuesta farmacológica aumentada; sin Una vez que el fármaco se encuentra en la circula-
embargo, incluso un pequeño cambio de concentración ción general, éste debe llegar a sus lugares de acción,
puede ser importante para medicamentos con un índice metabolización y excreción. Los mecanismos de in-
terapéutico estrecho. teracción pueden ser de dos tipos:
a) desplazamiento del fármaco por un nutriente en
2.a) Liberación

su unión a proteínas plasmáticas
La velocidad de disgregación de un fármaco de-
b) déficit de proteínas plasmáticas por una alimenta-
pende de condiciones fisiológicas tales como pH,
ción inadecuada
motilidad y secreciones gastrointestinales, las cua-
les pueden afectarse por la presencia de alimentos. En ambos casos, el resultado de la interacción es un
aumento de la actividad del fármaco, pues habrá ma-
2.b) Absorción

yor cantidad de fármaco libre, que es el que puede
La presencia de alimentos en el tracto gastrointesti-
ejercer el efecto.
nal puede afectar a la absorción de fármacos debido
a que puede modificar, tanto los factores fisicoquí- 2.d) Metabolismo

micos, como los fisiológicos que condicionan dicha La metabolización de los fármacos tiene como ob-
absorción. Los alimentos pueden actuar a diferentes jetivo convertirlos en sustancias polares, que así se-
niveles: rán hidrosolubles y por tanto eliminables por vía
urinaria. Para lograr este fin, tienen lugar una serie
- Retrasando el vaciado gástrico
de reacciones enzimáticas que pueden ser de dos
- Aumentando la motilidad intestinal
tipos:
- Estimulando las secreciones gastrointestinales
- Modificando el aclaramiento presistémico de los - No sintéticas: reacciones de oxidación y reducción
fármacos a nivel hepático. - Sintéticas: reacciones de conjugación con molé-
Las modificaciones pueden consistir en una altera- culas endógenas.
ción de la velocidad de absorción, o en un cambio en Aunque el hígado es el principal órgano en el
la cantidad total de fármaco absorbido, o en ambos que tiene lugar el metabolismo, estos isoenzimas
efectos a la vez. En el primer caso cambiará la con- están presentes en muchos tejidos y CYP3A4,
centración máxima (Cmax), lo cual sólo es importante que es la más abundante del citocromo P450,
si se busca un efecto rápido del fármaco (p. Ej., anal- siendo responsable de la biotransformación de
gésicos o hipnóticos) o para fármacos con semivida más del 50% de los fármacos, se encuentra en
muy corta. En el segundo caso, se modifica la con- concentración elevada en la mucosa del intesti-
centración estable. no delgado.
6
Por tanto, los medicamentos administrados por y por tanto, se pueden encontrar en la superficie de
vía oral tienen más probabilidad de sufrir este tipo alimentos cocinados a la brasa, productos ahumados
de interacciones. e, incluso, en el humo del tabaco. Estos compuestos,
Las interacciones entre fármacos y alimentos a al ingerirse, inducen las reacciones de oxidación y
nivel de metabolización de los primeros puede glucuronidación, acelerando el metabolismo de cier-
explicarse porque: tos fármacos(10).
- Los alimentos aportan sustratos necesarios 2.e) Excreción

para las reacciones de conjugación Para que los medicamentos puedan ser eliminados
- Los alimentos pueden provocar inducción o por vía renal deben encontrarse en forma ionizada al
inhibición de los sistemas enzimáticos pH de la orina. Los alimentos pueden influir también a
- Los alimentos producen cambios en el flujo de este nivel modificando el pH de la orina y provocar al-
sangre esplénico-hepático. teraciones en la eliminación de fármacos por esta vía.
Las interacciones por alteraciones en el metabolis- Existen alimentos y medicamentos acidificantes y
mo son las que con más frecuencia tienen repercu- alcalinizantes de la orina, dependiendo de la aci-
sión clínica. dez o de la basicidad de las cenizas del alimento (es
El efecto de los inductores enzimáticos es que dismi- decir, de su composición en materia mineral). Una
nuyen la semivida plasmática de los fármacos que se dieta rica en proteínas produce una orina ácida, que
metabolizan por este sistema, lo que puede conducir aumenta la velocidad de excreción de fármacos ca-
a un menor efecto terapéutico del fármaco o a una tiónicos tales como amitriptilina. Una dieta rica en
menor duración del mismo (figura 2). El zumo de proteínas también aumenta el flujo plasmático renal
pomelo representa uno de los ejemplos más signifi- y la tasa de filtración glomerular mediada por la libe-
cativos de las interacciones alimento-medicamento. ración de glucagón(5).
Inhibe la actividad metabólica del isoenzima 3A4 del Otro tipo de interacción a este nivel consiste en un
citocromo P450 en la pared intestinal y activa la gli- efecto competitivo en la reabsorción tubular. En
coproteína P (P-gp), que está localizada en el borde concreto, son importantes las interacciones que se
en cepillo de la pared intestinal y también transporta pueden producir entre la sal (NaCl) y las sales de
sustratos de CYP3A4 dando lugar a un aumento en litio. El consumo de alimentos con abundante sal
la concentración de varios medicamentos. La magni- puede dar lugar a una disminución del efecto far-
tud de la interacción, en ocasiones, es tan grande que
macológico, ya que el sodio facilita la eliminación
puede alcanzarse un aumento de cinco veces en la
urinaria de las sales de litio porque se establece una
absorción oral de un fármaco.
inhibición competitiva para la reabsorción. Por ello,
Esta interacción puede ser clínicamente relevante,
deben evitarse las oscilaciones bruscas en la ingesta
sobre todo en fármacos de índice terapéutico estre-
cho, pacientes ancianos o con insuficiencia hepáti- de sal, una vez establecida la dosis de fármaco eficaz,
ca(9). Así, al administrar pomelo con estatinas (ceri- durante un tratamiento con sales de litio(10).
vastatina), aumenta el riesgo de rabdomiolisis que 3. Interacciones farmacodinámicas
está descrito para estos medicamentos. Estas interacciones producen cambios en la respuesta del
Los hidrocarburos policíclicos aromáticos, como paciente a una combinación fármaco-nutriente, sin modi-
los benzopirenos, son compuestos que se producen ficación en la farmacocinética del medicamento o la bio-
como consecuencia de una combustión incompleta disponibilidad del nutriente.
Figura 2. Posibles consecuencias de los alimentos en la metabolización de fármacos
Disminuye efecto de Ineicacia
INDUCTORES Aumenta velocidad fármacos terapeútica
ENZIMÁTICOS de metabolización
Aumenta efecto de Riesgo de
profármacos toxicidad
Aumenta efecto de Riesgo de
INHIBIDORES Disminuye velocidad fármacos toxicidad
ENZIMÁTICOS de metabolización
Disminuye efecto de Ineicacia
profármacos terapeútica
7
Por su mecanismo, la interacción puede producir- - Potasio y diuréticos natriuréticos (ahorradores de pota-
se en receptores farmacológicos o por sinergias fun- sio), pueden provocar hiperpotasemia y riesgo de sufrir
cionales y por alteración en los sistemas de transporte arritmias cardíacas.
celulares. Pueden ser agonistas (cuando se potencia la Desde una perspectiva amplia, podrían incluirse tam-
acción) o antagonistas (cuando se disminuye o inhibe bién como interacciones farmacodinámicas los efectos de
la acción). la asociación de arroz y tratamientos con fármacos astrin-
Este tipo de interacciones es poco frecuente, ya gentes, de alimentos ricos en fibra con laxantes, o de la
que por su propia naturaleza los medicamentos y los ingestión de productos que contienen cafeína con ciertos
alimentos tienen destinos y finalidades diferentes en analgésicos(12).
el organismo. Sin embargo, existen algunas interac-
ciones relevantes muy frecuentes como es el caso de Acciones de los fármacos
la sal con los antihipertensivos, cuya ingesta conjunta
sobre los nutrientes (IMA)
produce un aumento en la presión arterial sistólica y
diastólica(11). Algunos fármacos pueden influir en la absorción y uti-
Dentro del grupo de las interacciones fármaco- lización de nutrientes. Como ejemplo representativo de
alimento de tipo farmacodinámico, sin duda una de las este tipo de interacciones cabe citarse la que se produce
más importantes es la que se produce entre el alcohol entre los medicamentos antidepresivos de tipo IMAO
(bebidas alcohólicas) y los fármacos que actúan a nivel (inhibidores del sistema enzimático de la monoamino-
de estimulación o depresión del sistema nervioso central oxidasa) y las aminas contenidas en ciertos alimentos en
(SNC). A continuación se describen algunas otras inte- el ámbito del metabolismo.
racciones de este tipo: Los medicamentos IMAO (ej. tranilcipromina, mo-
clobemida) tienen en común su capacidad de bloquear
- Regaliz y fármacos antihipertensivos (espironolacto-
la desaminación oxidativa de aminas biógenas tales
na) y digitálicos. Un principio activo del regaliz, el ácido
como adrenalina y noradrenalina (catecolaminas),
glicirretínico, es estructural y químicamente similar a la
serotonina y dopamina, pero también inhiben la me-
aldosterona y a la desoxicortisona.
tabolización de aminas ingeridas con diversos alimen-
- Vitamina K y anticoagulantes cumarínicos como ace- tos sometidos a procesos de fermentación, como son
nocumarol y warfarina. Los alimentos ricos en vitami- tiramina e histamina. Como consecuencia de la inte-
na K, como verduras de hoja ancha (grelos, espinacas, racción, aumenta la concentración de aminas presoras
coliflor, brécol, col, lechuga, nabos…) lentejas, aceite de acción directa produciendo crisis hipertensivas, que
de girasol, judías, hígado de vaca, etc., pueden provocar pueden ser graves.
una disminución de los efectos terapéuticos. También se ha descrito una reacción en pacientes
- La vitamina E en dosis elevadas (mayores de 400 UI) y tratados con isoniazida que ingieren alimentos ricos en
los ácidos grasos omega-3 contenidos en los aceites de histamina con aparición de enrojecimiento facial y cefa-
pescado pueden potenciar los efectos de los anticoagu- lea severa. Otros medicamentos incluyen a orlistat (con
lantes, aumentando el riesgo de sangrado. indicación en pérdida de peso), que por su actividad inhi-
Tabla I. Interacciones entre medicamentos y alimentos clínicamente relevantes

Medicamento Alimento Efecto de la interacción
Didanosina Alimentos Disminución absorción didanosina
Alendronato Alimentos Disminución absorción alendronato
Orlistat Grasas Disminución absorción grasas, vitaminas
Cerivastatina Pomelo Disminución metabolismo cerivastatina
Estrógenos Pomelo Disminución metabolismo estrógenos
Tranilcipromina Tiramina (alimentos fermentados Aumento de aminas presoras
Diazepam Alcohol Aumento efecto sedante
Metronidazol Alcohol Reacción tipo disuliram
Olanzapina Alcohol Aumento efecto sedante
Isoniazida Vitamina B6 Deiciencia de vitamina K
Warfarina Vitamina K Disminución efecto de vitamina K
Antihipertensivos Sodio, regaliz Disminución efecto antihipertensivo
Ciclosporina Hypericum perforatum Aumento metabolismo de ciclosporina
Indinavir Hypericum perforatum Aumento metabolismo de indinavir
8
bidora de la lipasa intestinal puede interferir en la absor- sequedad de boca o sabor metálico, provocando una
ción de las vitaminas liposolubles. disminución de la ingesta alimentaria. También, algunos
1. Antagonismo de vitaminas antibióticos y fármacos de acción cardiovascular, en oca-
Existen determinados medicamentos, independiente- siones, originan una pérdida de electrolitos, que se explica
mente de su efecto terapéutico, con efecto antagónico de por efectos nefrotóxicos que interfieren con la reabsor-
las vitaminas que inducen hipovitaminosis como efecto ción y secreción tubular. Otros procesos en los que tam-
adverso por diferentes mecanismos (13) bién se altera la ingestión de alimentos son consecuencia
- Folatos: Pirimetamina, triamtereno, trimetoprim, vincris- de cambios en gusto y olfato, inducidos por algunos fár-
tina, fenobarbital, primidona, sulfasalazina y metotrexate. macos o la radioterapia.
- Tiamina (B1): isoniazida, hidralazina, cicloserina, le-
vodopa. 2. Interacciones con el alcohol
- Vitamina K: anticoagulantes orales. Aunque no puede considerarse, obviamente, al alcohol
- Piridoxina (B6): isoniazida, alcohol, anticonceptivos como un nutriente, las interacciones que se pueden deri-
orales, fenitoína, fenobarbital. var de la administración de medicamentos y el consumo
de alcohol tienen en muchos casos unas consecuencias
- Acido nicotínico: isoniazida.
especialmente graves.
Otros efectos diferentes sobre el estado nutricional Las interacciones alcohol-fármacos que pueden pre-
pueden producirse durante la ingesta crónica de ciertos sentarse podrían englobarse en dos grandes grupos:
fármacos que puede derivar en una reducción de la in- - El alcohol actúa modificando el efecto del fármaco
gesta de nutrientes y situación de anorexia. Por ejemplo, (IAM)
los antidepresivos, por efecto anticolinérgico, ocasionan - El fármaco modifica la metabolización o el efecto
tóxico del alcohol (IMA)
Tabla II. Fármacos que inducen malabsorción A su vez, las primeras pueden ser de tipo farmacodi-
námico, que comprenden básicamente las que afectan a
Fármacos Tipo de malabsorción
fármacos que actúan sobre el SNC, o de tipo farmacoci-
Orlistat, aceite mineral
Carotenos, vitaminas A, nético, que tienen como principal consecuencia la modifi-
D, K cación de los procesos de absorción y metabolización de
Fósforo, calcio, hierro, fármacos, con potenciación o disminución de sus efectos
Antiácidos con aluminio
cobre, folatos terapéuticos y/o secundarios.
Otro tipo de interacción alcohol-fármaco se produce
Cimetidina Vitamina B12
como consecuencia del bloqueo de la metabolización del
Cloruro potásico Vitamina B12 alcohol etílico por el enzima aldehído deshidrogenasa,
con potenciación de sus efectos tóxicos, conocida como
Colchicina Global reacción tipo antabús o disulfiram. Es también una inte-
racción especialmente grave, pues este bloqueo metabó-
Heparina Vitamina D
lico provoca sudoración, rubor en cara y cuello, náuseas,
Grasas, vitaminas A, D, K, vómitos, dolor abdominal y cefalea. En casos graves, se
Colestiramina, colestipol
B12, hierro y folatos puede llegar a una importante caída de la presión arterial
Calcio, potasio, magnesio, y a alteraciones del ritmo cardíaco que pueden llevar a
Diuréticos
zinc la muerte. No obstante, la citada interacción la presentan
Fenobarbital, difenilhidantoína,
muchos otros fármacos, empleados en muy diversos tipos
Calcio, folatos de tratamiento terapéutico ej. metronidazol e isoniazida.
primidona
Fenolftaleína Vitamina D, calcio
Situaciones especiales
Isoniazida Vitamina B6
Un caso particular de interacciones entre alimentos y me-
Metildopa Vitamina B12, folatos dicamentos es el de la nutrición enteral. La nutrición en-
teral mediante sonda es la alimentación de elección para
Metotrexato, trimetoprim/
sulfametoxazol
Folato, grasa, calcio los pacientes que requieren nutrición artificial. La mayo-
ría de estos pacientes, además necesita recibir tratamiento
Neomicina Global farmacológico concomitante, con el riesgo potencial de
PAS
Grasa, vitamina B12, interacciones entre nutrientes y alimentos que pueden ser
folatos clínicamente relevantes. De hecho, durante la nutrición
Penicilamina Vitamina B6, zinc, cobre enteral, estas interacciones son más frecuentes que en los
Prednisona Calcio
pacientes alimentados por vía oral, por lo que deberían
ser reconocidas y prevenidas para optimizar los objetivos
Tetraciclinas Hierro nutricionales y terapéuticos de eficacia y seguridad(14).
9
Las interacciones farmacológicas y fármaco-nutricio- - Existe una asociación consistente entre la adminis-
nales en el anciano, en sus aspectos básicos, no poseen un tración del medicamento, o de la combinación nu-
carácter diferente a las del resto de la población. Sin em- triente/medicamento y el resultado adverso o no
bargo, la incidencia de interacciones entre fármacos y ali- deseado, observado.
mentos con significación clínica es mayor en la población - Existe una razonable relación temporal entre la ad-
anciana, debido a su elevado consumo de medicamentos, la ministración de la combinación nutriente/medica-
mayor incidencia de incumplimiento y errores de medicamento y el efecto adverso.
ción, los cambios fisiológicos que condicionan alteraciones - La asociación es verosímil.
en la farmacocinética y farmacodinamia y a que el estado En primer lugar, es necesario realizar una cuidadosa
nutricional de los ancianos con frecuencia no es óptimo(15). historia clínica que incluya toda la información sobre la
Los pacientes crónicos consumidores de múltiples ingesta de medicamentos sin receta, alimentos, alcohol y
medicamentos también tienen un alto riesgo de sufrir in- plantas medicinales (dietas de pomelo, regaliz, adelgazan-
teracciones entre medicamentos y alimentos clínicamen- tes...), ya que como han recordado algunos autores, la his-
te relevantes. Este es el caso de los pacientes receptores toria sobre las plantas medicinales generalmente no está
de trasplantes, con hipertensión, insuficiencia cardiaca o incluida en la práctica clínica y los pacientes, habitualmen-
diabetes(1). te, no informan sobre este tema de manera espontánea(20).
El potencial de inducir interacciones medicamentosas Otro factor a considerar son los alimentos enriquecidos
ha sido menos investigado para las plantas medicinales en micronutrientes, sobre cuyos problemas han llamado
que para otros medicamentos. Sin embargo, una parte la atención recientemente algunos autores(13).
muy importante de la población consume plantas medi- Los grupos de población con un riesgo de interaccio-
cinales (En Estados Unidos se estima 30-40%) y, en la nes especialmente elevado deben recibir especial aten-
mayoría de los casos, sin prescripción médica(16). ción, tal como sucede en los ancianos, bajo peso corporal,
La planta medicinal hierba de San Juan (Hypericum insuficiencia renal, mujeres embarazadas, etc. También
perforatum), que es empleada con gran frecuencia por los pacientes de unidades de larga estancia, que suelen
pacientes con depresión, a pesar de que no ha demostra- ser principalmente ancianos y pacientes con enfermeda-
do eficacia en la depresión mayor, tiene actividad como des crónicas como cáncer, Sida o tratamiento con anti-
inductor enzimático del metabolismo a través del citocro- coagulantes, deben ser monitorizados.
mo P450 3A4, y ha dado lugar a interacciones con reper- Dadas las dificultades para establecer el riesgo real de
cusiones graves con medicamentos tales como ciclospo- que se desarrolle una interacción determinada, es necesa-
rina, indinavir y otros. La soja es otra planta que interac- rio identificar, en la medida de lo posible, las situaciones
ciona con determinados medicamentos como tamoxifeno en las que este riesgo es mayor. Para ello, puede ser útil
(con actividad antiestrogénica en el tratamiento del cán- seguir las siguientes reglas prácticas(21): Conocer bien las
cer de mama) o toremifeno, ya que contiene fitoestróge- características de los fármacos que con más frecuencia
nos de estructura química flavonoide, principalmente la producen interacción, en especial aquellos fármacos que
ipriflavona, que actúa como antagonista inhibidor de los más se utilizan.
- Considerar siempre la situación de aquellos órganos
isoenzimas CYP1A2 y CYP2C9. Otras plantas medicina-
cuya enfermedad puede facilitar una interacción (in-
les que han producido interacciones con medicamentos
suficiencia renal e insuficiencia hepática).
son suplementos de ajo, ginseng, efedra y ginkgo.
- Reducir siempre al mínimo el número de medica-
mentos que deben administrarse
Medidas de prevención - Evitar las asociaciones que estén contraindicadas.
Sustituir el fármaco desencadenante por otro del
A lo largo de esta revisión, hemos comprobado que
mismo grupo, pero con menos potencial interactivo
la administración concomitante de medicamentos y ali-
(p. ej., cimetidina por ranitidina, famotidina o niza-
mentos puede dar lugar a interacciones que modifiquen
tidina).
los efectos de estos con una intensidad que puede llegar a
ser grave o, incluso, tener un desenlace mortal. De esta in- - Observar cuidadosamente la acción terapéutica y
formación, se deduce la gran importancia de que los pro- tóxica cuando en un tratamiento se adicionen o se
fesionales sanitarios estén familiarizados con las interac- supriman fármacos. Considerar la posibilidad de una
ciones entre medicamentos y alimentos con el objetivo interacción cuando la respuesta del paciente no es la
de optimizar la efectividad y minimizar la toxicidad de los esperada (efecto tóxico y falta de respuesta).
medicamentos en los pacientes, tal como han resaltado - Medir los niveles de fármaco cuando se sospeche in-
diferentes autores (4,17,18). teracción y la concentración del fármaco objeto se
Para la diferenciación y diagnóstico de una interacción pueda determinar (antiepilépticos, antiarrítmicos e
de este tipo, se manejan criterios análogos a los de identifi- inmunodepresores).
cación de reacciones adversas a medicamentos; es decir, se Es necesario tener en cuenta que las interacciones
trata de responder a las siguientes cuestiones(19): entre medicamentos y alimentos se producen en una si-
10
tuación real y no deben inducir al profesional sanitario - Implicar a los profesionales de la salud en el consejo
a tratarlas sistemáticamente como contraindicaciones es- dietético mediante la elaboración de hojas informa-
trictas, sino a su valoración individual en cada paciente en tivas sobre interacciones dietético-farmacológicas.
relación, tanto a la farmacoterapia, como a la ingesta de - Informar sobre la interferencia de la ingesta de alco-
alimentos; pues, aunque la interacción se produzca, sólo hol con la toma de medicamentos.
en un porcentaje de casos, a priori no siempre identifi- - Vigilar el estado nutricional del paciente, teniendo
cables, se va a acompañar de consecuencias clínicamente en cuenta la posible depleción vitamínica (folatos,
relevantes, merecedoras de una intervención que, además, vitamina D, etc.)
deberá ser temprana(21). En este sentido, es recomendable Se han realizado investigaciones sobre los métodos
abandonar las combinaciones de medicamentos razona- de prevención de las interacciones entre medicamentos
bles desde un punto de vista terapéutico que produzcan y alimentos. Se ha señalado que el programa más adecua-
un riesgo de interacción solamente cuando existan otras do combinaría un sistema de información para ayudar a
opciones que sean equivalentes terapéuticamente. que los profesionales sanitarios seleccionen los tiempos
Los profesionales sanitarios, por tanto, deben infor- de administración más adecuados y aumente su atención
mar a los pacientes sobre la conveniencia de no tomar sobre las interacciones potenciales con un programa de
determinados medicamentos junto con algunos alimen- información al paciente con instrucciones verbales, pros-
tos para evitar las interacciones, ya que el fallo en evitar pectos y etiquetas(18).
o minimizar estas interacciones puede aumentar el riesgo Considerando la información anterior, las interac-
de fracaso terapéutico(18). Uno de los aspectos más impor- ciones pueden prevenirse, pero para ello es necesario un
tantes para el propio interés y seguridad del enfermo, es ejercicio de responsabilidad conjunta por parte del equi-
aconsejarle bien sobre los tiempos más convenientes de po de salud:
ingestión de medicamentos en relación con las comidas, - Médico. Debe conocer el riesgo y predecir los efec-
de manera que el horario y el tipo de alimentación favo- tos adversos del fármaco y de sus combinaciones con
rezca al máximo la consecución del efecto terapéutico que alimentos. Igualmente, debe realizar la evaluación
se persigue con el tratamiento farmacológico prescrito. del estado nutricional y monitorizar el empleo de
Además, cuando toma varios medicamentos, debe cono- fármacos.
cer cuales puede tomar juntos y cuales debe tomar solos. - Enfermero/a. Debe conocer cuándo han de admi-
Para evitar una interferencia en la absorción de medi- nistrarse los fármacos con relación a la ingesta de
camentos y minerales, se ha recomendado que los medi- alimentos.
camentos orales implicados sean administrados junto con - Dietista.Tiene la responsabilidad específica de sumi-
un vaso de agua con el estómago vacío, una hora antes ó nistrar al resto del equipo sanitario las pautas dieté-
dos horas después de la ingesta. En el caso de medicamen- ticas recomendables.
tos que produzcan molestias gástricas con el estómago va- - Farmacéutico. Su misión es instruir al paciente, ase-
cío, podría ingerirse una pequeña cantidad de hidratos de sorar al médico y elaborar las pautas de administra-
carbono refinados con una baja densidad de nutrientes(22). ción de fármacos, en relación con la pauta dietética,
Además, en situaciones en las que se produce una interac- incluyendo suplementos de nutrientes.
ción, tal como se ha observado en la administración simul- Son de gran utilidad para el uso correcto del medica-
tánea de medicamentos y vitaminas, se ha recomendado mento la ficha técnica y el prospecto, ya que contienen
realizar una suplementación adecuada de los nutrientes y información completa sobre el medicamento, incluyendo
un ajuste en la dosificación del medicamento(23). sus interacciones y recomendaciones sobre su modo de ad-
En la medida de lo posible, no es conveniente cambiar ministración en relación con la ingesta de alimentos (24,25).
bruscamente el tipo de dieta consumida habitualmente En el caso de presentarse una reacción adversa resul-
por las personas tratadas con medicamentos; por ejem- tante de posibles interacciones entre alimentos y medi-
plo, en el caso de administrar teofilina, pasar de dietas camentos de reciente comercialización (durante los pri-
hiperproteicas a dietas hipoproteicas, o viceversa. Si se meros 5 años), se debe notificar al Sistema Español de
cambia la dieta, es conveniente determinar las concen- Farmacovigilancia, mediante las tarjetas amarillas a tra-
traciones plasmáticas del medicamento (cuando sea facti- vés de los Centros Regionales, existentes en cada Comu-
ble) para apreciar posibles fluctuaciones. También puede nidad Autónoma.
afectar a la aparición de interacciones el cambio de una En conclusión, en este momento, existe un amplio con-
especialidad farmacéutica de liberación modificada por senso sobre la importancia de que los profesionales sani-
otra especialidad con el mismo principio activo. tarios estén familiarizados con las interacciones entre fár-
Asimismo, en relación con la dieta puede ser necesario: macos y nutrientes, y que además reciban una educación
- Revisar la dieta del paciente, orientándole si fuese continuada con el objetivo de optimizar la terapéutica y
necesario sobre los alimentos que debe evitar. mantener un estado nutricional adecuado del paciente.
11
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12
INVESTIGACIÓN CLÍNICA DE FÁRMACOS
• Investigación: método reflexivo y basada en el método científico
• Investigación clínica: realizada en seres humanos
– Aspectos éticos, científicos, sociales, económicos, etc

– Necesidad de ensayos clínicos antes de comercializar medicamentos
– Abundante regulación
• Normativas autonómicas, españolas y europeas
– Códigos, Declaraciones y Convenios Internacionales
La industria farmacéutica ha producido cientos de miles de moléculas en los

últimos 50 años, si bien son pocas las que pasaron el cribado preclínico y menos
del 10% de ellas las que superaron la evaluación clínica
Dr.
Dr. Antonio
Antonio Aguilar
Aguilar Ros
Ros
1
Metodología de la investigación clínica:
– Experimental: ensayos experimentales (clinical trials)
– Observacional: estudios observacionales (non-interventional studies)
Investigación Clínica
Experimental Observacional
Estudios Analíticos Estudios Descriptivos
Ensayos clínicos
Casos y Controles
Randomizados Cohortes
Antes de la Después de la
autorización autorización
No randomizados Transversales
2
Definiciones (según la normativa española):
Ensayo clínico: toda investigación efectuada en seres humanos para determinar o confirmar los
efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos y/o de detectar las
reacciones adversas y/o de estudiar la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de uno o
varios medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o eficacia.
(Ley 29/2006 de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios).
Estudio observacional: investigación en que los medicamentos se prescriben de manera

habitual. La asignación de un paciente a una terapéutica concreta no está decidida de antemano por
el protocolo del estudio, y la decisión de prescribir estará claramente disociada de la inclusión del
paciente.
Estudio post-autorización: cualquier estudio clínico epidemiológico realizado durante la

comercialización de un medicamento según las condiciones autorizadas en su ficha técnica, o bien
en condiciones normales de uso, en el que el medicamento o los medicamentos de interés son el
factor de exposición fundamental investigado. Este estudio podrá adoptar la forma de un ensayo
clínico o un estudio observacional. (RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia).
3
Fases de investigación de un medicamento hasta su comercialización
1.000 millones de euros

4
CLASIFICACIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS (FASES)
FASE OBJETIVOS PRINCIPALES SUJETOS
Fase I Evaluación de la seguridad y tolerancia Primera administración a humanos

-Dosis máxima tolerada Número reducido (20-80): voluntarios sanos excepto en oncología
-Conocer farmacodinamia y farmacocinética (pacientes) y con fármacos tóxicos
Fase II -Primera evaluación de la eficacia Número bajo de pacientes (100-300)

-Aumentar los conocimientos sobre seguridad (incidencia de
reacciones adversas)
-Evaluar la dosis respuesta y encontrar la dosis que será probada en
Fase III
-Farmacodinamia y farmacocinética
Fase III -Eficacia comparada (frente a placebo y/o frente a fármaco control) Número elevado de pacientes (1000-3000) o más
-Detección de efectos adversos poco frecuentes Generalmente en varios hospitales (multicéntricos)
Fase IV -Eficacia y seguridad en determinadas condiciones de uso o Número amplio con criterios de inclusión lo más amplios posibles
comparadas frente a otras terapias existentes.
-Se diferencia de los estudios en Fase III, en que las condiciones de uso
para la terapia experimental y control son las aprobadas en la ficha
técnica.
-Se diferencian de los estudios post-autorización en que estos últimos
son no intervencionistas, mientras en los ensayos clínicos en Fase IV si
se condiciona la prescripción médica
5
NORMAS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA (BPC) 1/2
• Todos los Ensayos Clínicos deben seguir las normas de BPC

• Las normas de BPC (de la ICH) se exigen desde 1996 por las
autoridades europeas.
• Deben cumplirse en:
– Planificación
– Realización
– Registro
– Comunicación
• Garantizan la protección de los derechos, la seguridad y el
bienestar de los sujetos del ensayo
• Garantizan la fiabilidad de los resultados del ensayo clínico
6
NORMAS DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA (BPC) 2/2
• Surgen de la necesidad de conciliar:

– Los intereses del sujeto que recibe el tratamiento
– El interés de la sociedad en aumentar el conocimiento
• Las normas de BPC obligan a que el diseño experimental,
objetivos del estudio, selección de los participantes,
evaluación de la respuesta, etc., sea correcto.
• Por todo ello, los ensayos clínicos:
– Deben ser aprobados por un Comité de Ética e
investigación clínica
– Imprescindible el Consentimiento Informado
7
PARTES IMPLICADAS EN UN ENSAYO CLÍNICO
COMITÉS ÉTICOS / AEMPS

Evaluación y
aprobación del
Sujetos del EC protocolo del EC
INVESTIGADOR
PROMOTOR PACIENTE
Realiza el EC
Persona individual o Profesional sanitario
jurídica interesada en cualificado para
la realización del EC evaluar respuesta al
MONITOR medicamento
Dr. Antonio Aguilar Ros CROs Seguimiento directo,

monitorización de la
realización del EC
LA ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
• Desde la promulgación del Código de Nuremberg, existen unos

principios que deben respetarse para proteger a los sujetos que
participan en los ensayos clínicos
• Principios de la investigación clínica:
– Autonomía (C.I.)
– Beneficencia (hacer el bien)
– No maleficencia (no producir perjuicio, no denegar
tratamientos necesarios)
– Justicia (EC en países que no pueden pagar los tratamientos)
• Para velar por todo ello, como ya hemos visto, los EC:
– Deben ser aprobados por un CEIC
– Imprescindible el Consentimiento Informado
9
21/3/2011
FASE IV DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
• Una vez comercializado un medicamento, la

investigación que se lleva a cabo en el mismo,
se suele denominar FASE IV
• Esta investigación puede ser:
– Experimental (EC fase IV)
NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A UN MEDICAMENTO
– Observacional (Estudios epidemiologicos)

Notificadnos, por favor, las reacciones adversas a los fármacos introducidos recientemente en el mercado. Notificadnos, también, las reacciones graves o raras a otros fármacos. Se han de considerar como
medicamentos las vacunas, los medicamentos publicitarios, los radiofármacos, las plantas medicinales, las fórmulas magistrales, los medicamentos homeopáticos y los gases medicinales. Para las vacunas y otros
medicamentos biológicos, indicad la marca, la presentación y el número de lote.
No dejéis de notificar por el hecho de desconocer una parte de la información que os pedimos.
NOMBRE DEL PACIENTE

(Como mínimo se han de escribir las iniciales del paciente)
LVO
• Estudios de casos y controles 

(Los datos de identificación del paciente permiten saber si se ha repetido alguna reacción; esta información será tratada de manera estrictamente confidencial)
Sexo (M/F) Edad 82 Peso (Kg) 65
Paciente hospitalizado
no
sí Historia clínica
MEDICAMENTO Dosis Fechas Motivo
(nombre comercial) diaria/vía Inicio Final prescripción
• Estudios de cohortes
Voltaren 100mg/Oral 7/12/2010 17/2/2011 Artrosis rodilla
Paracetamol 500 1000mg/Oral Crónico Artrosis rodilla
– Programa de notificación espontánea de

REACCIÓN Fechas Desenlace
Inicio Final (recuperado,muerto,secuelas...)
Insuficiencia Renal 17/2/2011 15/3/2011 recuperado
Sospechas de Reacciones Adversas a OBSERVACIONES ADICIONALES

El paciente necesitó hospitalización, ya que la creatinina sérica le subió hasta más de 5 y permaneció en el hospital casi un mes hasta que recuperó la función renal, volviendo la creatinina hasta valores casi
normales (1,9 en el último análisis (23-3-2011)
Medicamentos (tarjetas amarillas)

MÉDICO
ATS/DUE QUE NOTIFICA
• FARMACÉUTICO
(esta información será tratada de manera estrictamente confidencial)
Nombre(*) Antonio Aguilar Ros
Dirección(*) Doctor Agudo 5

Población(*) Pozuelo de Alarcón (Madrid)
Teléfono(*) 913724734 Fecha (dd/mm/aaaa) 21/3/2011
E-mail(*) aguiros1@gmail.com
Los campos marcados con (*) son obligatorios.

Necesito que me enviéis más tarjetas
Deseo recibir información sobre las reacciones notificadas hasta la fecha de éste fármaco
10
TARJETA AMARILLA NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A UN MEDICAMENTO
Notificadnos, por favor, las reacciones adversas a los fármacos introducidos recientemente en el mercado. Notificadnos, también, las reacciones graves o raras a otros fármacos. Se han de considerar como
medicamentos las vacunas, los medicamentos publicitarios, los radiofármacos, las plantas medicinales, las fórmulas magistrales, los medicamentos homeopáticos y los gases medicinales. Para las vacunas y otros
medicamentos biológicos, indicad la marca, la presentación y el número de lote.
notificación de RAM No dejéis de notificar por el hecho de desconocer una parte de la información que os pedimos.
NOMBRE DEL PACIENTE

(Como mínimo se han de escribir las iniciales del paciente)
Nombre del paciente y LVO
Datos demográficos
(Los datos de identificación del paciente permiten saber si se ha repetido alguna reacción; esta información será tratada de manera estrictamente confidencial)

Sexo (M/F) Edad 82 Peso (Kg) 65

Paciente hospitalizado
no
sí Historia clínica
MEDICAMENTO Dosis Fechas Motivo
Datos de la medicación (nombre comercial) diaria/vía Inicio Final prescripción
Voltaren 100mg/Oral 7/12/2010 17/2/2011 Artrosis rodilla
Paracetamol 500 1000mg/Oral Crónico Artrosis rodilla
REACCIÓN Fechas Desenlace
Reacción adversa
Inicio Final (recuperado,muerto,secuelas...)
Insuficiencia Renal 17/2/2011 15/3/2011 recuperado
Observac. adcionales OBSERVACIONES ADICIONALES

El paciente necesitó hospitalización, ya que la creatinina sérica le subió hasta más de 5 y permaneció en el hospital casi un mes hasta que recuperó la función renal,
volviendo la creatinina hasta valores casi normales (1,9 en el último análisis (23-3-2011)
MÉDICO
ATS/DUE QUE NOTIFICA
• FARMACÉUTICO
(esta información será tratada de manera estrictamente confidencial)
Nombre(*) Antonio Aguilar Ros
Dirección(*) Doctor Agudo 5
Datos del notificador Población(*) Pozuelo de Alarcón (Madrid)

Teléfono(*) 913724734 Fecha (dd/mm/aaaa) 21/3/2011
E-mail(*) aguiros1@gmail.com


Los campos marcados con (*) son obligatorios.
Necesito que me enviéis más tarjetas
Deseo recibir información sobre las reacciones notificadas hasta la fecha de éste fármaco
11
12
Bibliografía
• Aguilar Ros A: Investigación Clínica: clases de estudios y de ensayos clínicos.

Metodología e interpretación, en Martínez Nieto C y cols (2010) Ensayos Clínicos
en España. Ética, normativa, metodología y aspectos prácticos. Ed. Master Line
& Prodigio SL (Madrid)
• Álvarez Cáceres R (2005) Ensayos Clínicos. Diseño, Análisis e interpretación.
Ed. Díaz de Santos. Madrid.
• Álvarez Cáceres R (1995). El Método Científico en las Ciencias de la Salud. Ed.
Díaz de Santos. Madrid
• Campos Aranda M (2010). Bioestadística aplicada a casos clínicos simulados.
Ed. Diego Marín, Librero Editor. Murcia.
• Herrera J (2003). Manual de Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica. Ed.
Elsevier.
• Laporte J.R (2001). Principios básicos de investigación clínica. Comunicación
en ciencias de la salud. Biomedical systems group S.A. Barcelona.
• Ruiz Gayo M y Fernández-Alfonso MS (2013). Fundamentos de Farmacología
básica y clínica. 2º Edición. Ed. Universitaria Ramón Areces. Madrid.
• Ruiz Morales A, Morillo Zárate LE (2004). Epidemiología Clínica. Investigación
Clínica aplicada. Ed. Médica Panamericana. Bogotá.
13
Manejo de fármacos durante el embarazo

Orueta Sánchez, R. Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo)
López Gil, M.J. Médico de Familia. Centro de Salud “Sillería” (Toledo)
RESUMEN
El embarazo supone una etapa especial desde el punto de vista terapéutico tanto por la frecuencia de la toma de
fármacos durante dicho periodo como por las repercusiones que dicha toma puede ocasionar.
Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos y farmacocinéticas que pueden alterar tanto la
eficacia como la seguridad de los mismos. Además, la mayoría de los fármacos habitualmente empleados atraviesan
la barrera placentaria pudiendo interferir el desarrollo embrionario.
Todo profesional que atienda gestantes debería conocer las modificaciones farmacocinéticas acontecidas en dicho
periodo y los fármacos seguros o potencialmente teratogénicos para realizar una correcta utilización de los mismos.
PALABRAS CLAVE: Embarazo. Fármacos.
ABSTRACT
Pregnancy is a special stage from a therapeutic point of view both by the frequency of taking drugs during that
period and by making repercussion that may cause.
During pregnancy there is a series of physiological and pharmacokinetic changes that can affect both efficacy and
safety. Moreover, most the commonly used drugs cross the placental barrier and may interfere with embryonic
development.
All professional who attend pregnant women should know the pharmacokinetics changes occurred during this
period and the insurance or potentially teratogenic drugs for proper use.
KEY WORDS: Pregnancy. Drugs.
Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 107-113

Introducción las gestantes tomaba algún medicamento durante dicho
periodo y que el promedio de fármacos consumidos era
La gestación es una etapa especial y única de la vida de 2,9 por gestante, y otro estudio realizado en España
por la confluencia de dos seres vivos, madre y feto, detecto que, el 92,4% de las gestantes tomaba algún
que conlleva importantes implicaciones médicas en medicamento a lo largo del embarazo y que cerca de la
general y terapéuticas en particular. Cualquier proceso mitad habían tomado tres o más medicamentos y que
intercurrente, incluso aquellos que en otra etapa más de la mitad habían tomado algún fármaco durante
son totalmente banales, pueden tener repercusiones el primer trimestre de la gestación. Además, para
importantes tanto para la gestante como para el feto. aumentar la dimensión del problema, un porcentaje de
Además, los fármacos empleados para el control y/o dicho consumo se realiza a través de automedicación sin
curación de dichos procesos pueden provocar efectos control profesional.
adversos, en muchos casos importantes, sobre el feto. Pese
a ello, hay que recordar que el empleo de medicamentos
puede ser necesario, incluso en algún caso imprescindible Cambios isiológicos y
para la correcta evolución de la gestación. farmacocinéticos
El uso de medicamentos durante el embarazo es una
circunstancia frecuente. A modo de ejemplo se puede Durante la etapa gestacional en la mujer se producen una
citar que, aproximadamente el 5% de las embarazadas serie de cambios fisiológicos adaptativos importantes
tienen que tomar algún medicamento que tomaban (aumento del volumen plasmático, disminución de
con anterioridad a la gestación por padecer algún tipo unión a proteínas, aumento del filtrado glomerular,…)
de trastorno crónico (patología psiquiátrica, diabetes que, además de influir en el curso y evolución de los
mellitus, asma bronquial,….) y que diversos estudios procesos padecidos en dicho período, interfieren y
ponen en evidencia que más del 80% de las gestantes modifican la farmacocinética de los medicamentos
utilizan algún fármaco a lo largo de su embarazo. Un empleados, pudiendo influir tanto en su eficacia como
estudio realizado por la OMS encontró que, el 86% de en su seguridad.
107
Estos cambios fisiológicos pueden modificar la Riesgos potenciales y clasiicación

farmacocinética en las distintas fases de la misma, desde
la absorción del fármaco hasta la eliminación del mismo. del riesgo
La tabla I recoge los cambios fisiológicos principales
Según los distintos datos publicados, la incidencia de
acontecidos en esta etapa y su repercusión. Los cambios
malformaciones congénitas de importancia acontece
tienden a producirse de forma gradual a lo largo del
en el 2-5% de los embarazos siendo el origen genético
embarazo, siendo más intensos en el último trimestre
el principal factor causal y estando relacionadas con la
del mismo y desapareciendo pocas semanas después del
toma de fármacos algo menos del 5% de las mismas.
parto.
Aunque este porcentaje de relación causal entre toma
de medicamentos y malformación es relativamente
Tabla I. Modiicaciones isiológicas en el embarazo y bajo, no por ello deja de ser importante ya que se trata
consecuencias farmacológicas. de una causa evitable en un alto porcentaje de los casos.
ETAPA CAMBIOS EFECTO Se entiende como fármaco teratógeno aquel que
FARMACOCINÉTICA FISIOLÓGICOS FARMACOCINÉTICO administrado durante el periodo embrionario o fetal es
Enlentecimiento capaz de producir, directa o indirectamente, una alteración
del vaciado morfológica o funcional (alteraciones bioquímicas,
gástrico.
Ligero retraso en la metabólicas, hormonales, inmunológicas, del crecimiento
Disminución y del comportamiento) en el embrión, el feto o, incluso,
absorción.
Absorción motilidad en el niño después del nacimiento.
Aumento de la
gastrointestinal.
absorción Para que la alteración se produzca es necesaria
Aumento del
lujo sanguíneo la confluencia de varias circunstancias: toma de un
intestinal fármaco potencialmente teratogénico, administración
del mismo a una dosis y durante un tiempo suficientes,
Aumento del
agua corporal existencia de un feto susceptible y que dicha interacción
total. Aumento de la se produzca en un periodo determinado del embarazo.
Disminución forma activa del Las posibles consecuencias teratogénicas van a
Distribución de la albúmina medicamento. depender del momento de la gestación en que se
plasmática. Aumento volumen produzca la toma del medicamento:
Disminución distribución – 2 semanas iniciales (periodo de implantación):
de la unión a Conocido por periodo “de todo o nada” porque
proteínas
se cree que el embrión no es susceptible al efecto
Aumento teratogénico del fármaco y, o bien no se produce
actividad nada, o se produce la muerte del mismo y el
enzimas
Modiicación de aborto consiguiente.
microsociales.
Metabolismo los requerimientos – Periodo de la 2ª a la 10ª semana (periodo de
Disminución
necesarios organogénesis): Es la fase de mayor riesgo, ya que
actividad
sistema el efecto teratogénico en esta fase puede ocasionar
oxidasas anomalías estructurales que se traducen en
Aumento malformaciones importantes que en muchos casos
Aumento aclaración son incompatibles con el desarrollo fetal dando lugar
Eliminación del iltrado
renal
glomerular a abortos o malformaciones fetales incompatibles
con la vida una vez producido el nacimiento.
– Periodo ulterior a la 10ª semana (periodo
La barrera placentaria es atravesada por la mayoría de desarrollo): Los fármacos consumidos en
de fármacos utilizando un mecanismo de difusión esta etapa pueden producir alteraciones en el
simple, aunque también pueden utilizar o verse influida crecimiento y desarrollo funcional del feto o
por otros mecanismos como el arrastre de solventes, el alteraciones morfológicas que generalmente son
trasporte activo o la pinocitosis. La barrera placentaria de menor gravedad que las ocasionadas en la fase
es especialmente permeable a sustancias liposolubles, de organogénesis.
de bajo peso molecular, de escasa ionización a pH Por cuestiones éticas y legales evidentes, la mayor
fisiológico y con escasa unión a proteínas plasmáticas. parte de la información disponible sobre el riesgo
El paso del fármaco a través de la placenta también se o/y la seguridad del uso de los distintos fármacos
ve influenciado por las características de la misma y por durante el embarazo no procede de estudios diseñados
el flujo sanguíneo placentario. con esta finalidad, sino que proceden de estudios
Además, el feto puede ingerir el fármaco o sus epidemiológicos o de estudios realizados con animales de
metabolitos a través de la deglución de las sustancias experimentación, por ello, la información disponible es
existentes en el líquido amniótico.
108
limitada, y existen medicamentos comercializados sobre son también muy conocidas las directrices de la Food
los que no se dispone de información completa para and Drug Administration norteamericana (FDA) o de
recomendar o contraindicar su uso durante el embarazo. la Australian Drugs Evaluation Committee (ADEC).
Es por ello, por lo que la valoración de su beneficio- – Sistema europeo. La red de agencias europeas de
riesgo se deberá realizar de forma individualizada por el medicamentos, coordinadas en la llamada Agencia
médico, atendiendo a los beneficios esperados en cada Europea de Medicamentos (EMA) publicó en 2008
caso concreto. las pautas para la evaluación de medicamentos en
Con el objetivo de orientar al médico en su decisión la reproducción humana y el riesgo, garantizando un
terapéutica, todas las fichas técnicas de los medicamentos marco científico y legal para la clasificación de los
comercializados incluyen un apartado específico con riesgos en el embarazo y lactancia. En estas pautas se
las recomendaciones que las agencias reguladoras de describen los procesos de integración de datos clínicos
medicamentos (la Agencia Española de Medicamentos y no clínicos y se esquematiza la forma de recoger
y Productos Sanitarios, AEMPS, en España) establecen en las fichas técnicas autorizadas la información
tras evaluar toda la información disponible. disponible y las recomendaciones sobre cómo usar los
Las agencias reguladoras siguen determinadas medicamentos. En la Tabla II se recogen los ejemplos
directrices para realizar esta evaluación y emitir de enunciados que se incluyen en el apartado 4.6 de
las correspondientes recomendaciones. Si bien las la ficha técnica (“Fertilidad, Embarazo y Lactancia”),
directrices aplicables en nuestro caso son las europeas, enumerados de mayor a menor riesgo.
Tabla II. Ejemplos enunciados según recomendaciones de la agencia europea del medicamento.
DESCRIPCION
Sobre
la base de la experiencia humana (especiicar), (principio activo) se sospecha que causa malformaciones congénitas
(especiicar) cuando se administra durante el embarazo.
(Principio activo) causa efectos dañinos durante el embarazo y/o en el feto / recién nacido
(Principio activo) esta contraindicado durante gestación / un periodo (especiicar) de la gestación
Las mujeres en edad fértil que tomen (principio activo) deben usar anticonceptivos eicaces durante la toma y hasta (especiicar)

semanas después de su suspensión
Sobre la base de la experiencia humana (especiicar), (principio activo) causa malformaciones congénitas (especiicar) cuando se

administra durante el embarazo. Estudios con animales han demostrado / son insuicientes toxicidad reproductiva
(Principio activo) no debe ser usado
durante gestación / un periodo (especiicar) de la gestación, salvo que la condición clínica de la
mujer lo requiera

Sobre la base de la experiencia humana (especiicar), (principio activo) causa malformaciones congénitas (especiicar) cuando se

administra durante el embarazo. Los estudios en animales no muestran efectos dañinos directos o indirectos con respecto a la
toxicidad para la reproducción
(Principio activo) no debe ser usado durante gestación / un periodo (especiicar) de la gestación, salvo que la condición clínica de

la mujer lo requiera

Hay escasa o nula información sobre el uso de (principio activo) en mujeres embarazadas. Estudios con animales han demostrado

/ son insuicientes toxicidad reproductiva
(Principio activo) no esta recomendado durante gestación / un periodo (especiicar) de la gestación ni en mujeres en edad fértil

que no utilizan anticonceptivos
Hay escasa o nula información sobre el uso de (principio activo) en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran

efectos dañinos directos o indirectos con respecto a la toxicidad para la reproducción
Como medida de precaución es preferible evitar el uso de (principio activo) durante el embarazo / un periodo (especiicar) del embarazo

Una cantidad moderada de datos (entre 3001000 embarazadas) no indican malformaciones o toxicidad fetal / neonatal. Estudios

en animales han demostrado / son insuicientes sobre toxicidad para la reproducción
Como medida de precaución es preferible evitar el uso de (principio activo) durante el embarazo / un periodo (especiicar) del embarazo

Una cantidad moderada de datos (entre 3001000 embarazadas) no indican malformaciones o toxicidad fetal / neonatal. Estudios

en animales no indican toxicidad para la reproducción
El uso de (principio activo) puede ser considerado, si es necesario, durante el embarazo / un periodo (especiicar) del embarazo

Una gran cantidad de datos (>1000 mujeres expuestas) no indican malformaciones o toxicidad fetal / neonatal
(Principio activo) se puede utilizar, si es necesario, durante el embarazo / un periodo (especiicar) del embarazo
La exposición sistemática a (principio activo) no ha evidenciado efectos o son insigniicante
(Principio activo) se puede ser utilizar, si es necesario, durante el embarazo / un periodo (especiicar) del embarazo
109
– Sistema americano. La Food and Drugs dentro de la categoría A. Sin embargo, la

Administration (FDA) utiliza una clasificación categoría X (al igual que las categorías C y D)
desarrollada en 1979 como respuesta a la tragedia refleja una evaluación de la relación beneficio/
producida por el uso de talidomida en embarazadas. riesgo, mientras la categoría A refleja la falta
Esta clasificación es, quizás por su simplicidad, la de evidencia de riesgo, lo que no implica que
más conocida y aplicada a nivel mundial. En la no deba realizarse una valoración del beneficio
tabla III se recoge esta clasificación de riesgos. riesgo por parte del médico. Por otro lado,
las categorías no siempre distinguen entre
Tabla III. Seguridad farmacos en embarazo.

los riesgos basados en los resultados y datos
Clasiicacion de la Food and Drug referidos a humanos, de los referidos a animales
Administration (FDA). o entre la frecuencia, severidad y el tipo de
CATEGORIA SEGURIDAD DESCRIPCION
toxicidad fetal. Por ello, en el año 2008 la propia
FDA propuso modificar las categorías actuales
Estudios en embarazadas
Estudios de letras por descripciones más detalladas
no han evidenciado
controlados no
riesgo para el feto durante
que incluyan apartados sobre el embarazo y
han demostrado la lactancia, similar a lo vigente en la UE. La
A el primer trimestre de
riesgo. Riesgo nueva propuesta eliminaría las categorías en
gestación ni existen
remoto de daño el etiquetado de todos los medicamentos en
evidencias durante el
fetal
resto del embarazo EEUU, que ha sido obligatoria desde la década
Estudios en animales de los años 70.
no han evidenciado – Sistema australiano. La clasificación propuesta
riesgo pero no existen por la agencia australiana, Australian Drugs
No hay descritos
riesgos en
estudios adecuados Evaluation Committe (ADEC) es similar a la
en embarazadas, o americana de la FDA, y fue adoptada en 1989.
humanos.
B existen estudios en Incluye 7 categorías (A, B1, B2, B3, C, D, X)
Se acepta su
animales en los que
uso durante el que presentan limitaciones similares a las de
se detectan efectos
embarazo
adversos pero estos no la FDA a la hora de aplicarlas en la práctica
han sido conirmados en clínica.
embarazadas
No puede Estudios en animales Fuentes de información
descartarse riesgo han demostrado efectos
fetal. adversos pero no existen En la práctica clínica diaria, no es fácil conocer
C Su utilización estudios en embarazadas, la seguridad o el riesgo del empleo de todos los
debe realizarse o no se dispone de
medicamentos. Por este motivo es útil conocer fuentes
valorando estudios ni en embarazadas
beneicio/riesgo ni en animales
de información que permitan obtener dicha información
de forma rápida y con garantías de veracidad.
Existen indicios Estudios en embarazadas
La fuente de información oficial en este sentido es la
de riesgo fetal. han demostrado el riesgo
Usarse solo en de efectos adversos, pero
página web de la Agencia Española de Medicamentos,
D que da acceso a la ficha técnica de los medicamentos
casos de no existen ocasiones en las
existencia de que los beneicios pueden autorizados y la mantiene permanentemente
alternativas superar estos riesgos actualizada. http://www.aemps.gob.es
Estudios en embarazadas Otras fuentes útiles de información son:
y en animales han – Guía Terapéutica en Atención Primaria: guía
Contraindicados demostrado que los editada por semFYC que recoge los fármacos
X
en el embarazo riesgos potenciales recomendados en las patologías más frecuentes
superan claramente a los en Atención Primaria, y la información más
posibles beneicios relevante de cada uno de los principios activos
recomendados que incluye la seguridad de
Sin embargo, la utilización de estas categorías los mismos según la clasificación de la FDA
es poco útil en la práctica clínica para realizar (disponible en formato papel y en http://www.
recomendaciones sobre el uso de medicamentos guiaterapeutica.net)
en las pacientes embarazadas puesto que cada – Guía de Prescripción Terapéutica: adaptación
letra engloba una gama amplia de posibilidades española de la 51ª edición de la British National
y es fácil caer en el error de atribuir un riesgo Formulary (BNF), que aporta información en el
creciente a las letras. Por ejemplo, se asume apartado especifico de cada fármaco, y que recoge
que un medicamento clasificado dentro de la en su anexo 4 los principios activos con potenciales
categoría X tiene más riesgo que los clasificados efectos adversos durante el embarazo (disponible
110
en formato papel y en http://www.imedicinas.com/ Tabla IV. Recomendaciones generales para el uso

GPTage/) de medicamentos durante el embarazo
– Base de datos Fisterrae: apartado de la web Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en

Fisterra que recoge la categoría de riesgo de caso de conirmación de embarazo.
los fármacos según la clasificación de la FDA, Considerar a toda mujer en edad fértil como embarazada

existiendo la posibilidad de búsqueda por potencial en el momento de prescribir un fármaco.
principio activo y una tabla que recoge por Prescribir únicamente los fármacos absolutamente

grupos terapéuticos los fármacos seguros y los necesarios.
evitables (disponible en http://www.fisterra.com/ Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos

durante el primer trimestre de gestación.
fisterrae/)
Utilizar fármacos sobre los que existe experiencia

– Drug in Pregnancy and Breast Feeding: pagina constatada sobre su seguridad. En caso de no ser posible,
web elaborada por el San Gabriel Valley Perinatal utilizar la alternativa farmacológica de menos riesgo
Medical Group que, entre otros aspectos, permite potencial.
acceder a diversa información sobre el empleo Evitar la utilización de nuevos fármacos sobre los que exista

de medicamentos en el embarazo y la lactancia y menor experiencia sobre su seguridad.
el acceso a bibliografía que aborda dichos temas Utilizar la menor dosis eicaz y durante la menor duración

(disponible en: http://www.perinatology.com/ posible.
Evitar, siempre que sea posible, la polimedicación.

exposures/druglist.htm)
Informar sobre los peligros de la automedicación en estas

– Servicio de Información Telefónica sobre etapas.
Teratógenos Español (SITTE): servicio de Vigilar la aparición de posibles complicaciones cuando se

consulta telefónica de apoyo a los profesionales paute un fármaco.
atendido por profesionales del grupo
ECEMC (Estudio Colaborativo Español de ｳ Nauseas y/o vómitos. Hiperemesis gravídica:
Malformaciones Congénitas) de la Universidad La presencia de náuseas y/o vómitos, en ausencia de
Complutense de Madrid que, entre otros aspectos, patología añadida que lo justifique, es una situación
facilita información sobre el empleo de fármacos frecuente durante la gestación, y en especial durante
durante la gestación (disponible en el teléfono los meses iniciales de la misma, y que se asocia con los
918222435). También permite la información niveles de gonadotropina coriónica.
telefónica directa a la embarazada: Servicio de Inicialmente se aconseja realizar tratamiento no
Información Telefónica para la embarazada farmacológico (ajuste dietético, reposo postprandial,…),
(teléfono 918222436). pero cuando con estas medidas no se consigue el control
de los síntomas es necesario recurrir al tratamiento
Normas generales farmacológico. Por la amplia experiencia en su
utilización, la asociación doxilamina más piridoxina es
Toda decisión de inicio de un tratamiento ampliamente empleada; la información disponible a
farmacológico durante la gestación, al igual que fuera partir de varios estudios epidemiológicos indica que no
de la misma, debe realizarse teniendo en cuenta una produce efectos adversos sobre el embarazo ni sobre el
valoración individualizada del caso que pondere los embrión/feto ni en el recién nacido. Otras alternativas
beneficios esperables, los riesgos potenciales de dicho farmacológicas empleables son metoclopramida,
tratamiento, las posibles alternativas terapéuticas dimenhidrinato y meclozina.
(farmacológicas o no) y las consecuencias de no
prescribir dicho tratamiento en el caso especifico ｳ Pirosis y/o dispepsia: El aumento de la presión
valorado. intraabdominal y el menor tono del esfínter esofágico
No obstante, existen una serie de normas generales son causa frecuente de reflujo gastroesfágico durante
sobre la utilización de fármacos durante el embarazo los últimos meses de la gestación.
(tabla III) que siempre resulta de interés recordar. El tratamiento inicial debe ser, en general con
medidas higiénico-dietéticas (realizar comidas ligeras y
frecuentes, no comer en las horas previas al acostarse,
Trastornos y situaciones elevar unos centímetros el cabecero de la cama, evitar
frecuentes durante el embarazo las comidas grasas, las bebidas gaseosas y productos
como el café, el té o el alcohol,…). Cuando estas medidas
A continuación, y de forma telegráfica, se describen no consiguen el alivio deseado de los síntomas hay que
las opciones terapéuticas más aconsejadas de forma recurrir a los fármacos.
general en situaciones que con frecuencia acontecen Los antiácidos (sucralfato, almagato, hidroxidos de
durante la gestación. En la tabla IV se proporciona un magnesio y aluminio) suelen ser la primera alternativa,
resumen de la información disponible en la ficha técnica aunque no se aconseja su empleo de forma prolongada
de cada uno de los medicamentos recomendados. ni en los meses iniciales.
111
Los antihistamínicos H2 también pueden emplearse La infección del tracto urinario supone la principal
y suelen ser de elección frente a los inhibidores de la indicación de tratamiento antimicrobiano durante
bomba de protones. la gestación. Teniendo en cuenta los gérmenes más
frecuentemente implicados, las resistencias existentes
ｳ Estreñimiento: Situación frecuente en los últimos en nuestro entorno, y la seguridad de los diferentes
meses de la gestación y motivada principalmente por el antibióticos durante el embarazo, se recomienda la
retraso del vaciado gástrico y la reducción de la motilidad amoxicilina más acido clavulánico como tratamiento
gastrointestinal, pudiendo influir otros factores como la empírico de elección durante un periodo no inferior a
frecuente toma de suplementos de hierro. 7 días. Así mismo, durante la gestación, la bacteriuria
Su abordaje inicial incluye medidas higiénico- asintomática debe ser tratada, ya que existe un alto
dietéticas: ingesta abundante de líquidos, dieta rica riesgo de evolución a pielonefritis.
en residuos, ejercicio físico regular,….y siempre que Por subgrupos terapéuticos, se tiene amplia
sea posible evitando la toma de fármacos que puedan experiencia de uso de penicilinas (tanto amoxicilina,
ocasionar estreñimiento. como amoxicilina más acido clavulánico, ampicilina,
Cuando las medidas no farmacológicas no sean bencilpenicilina, cloxacilina,…) y cefalosporinas
suficientes, se deben emplear de forma preferente (cefuroxima, cefalexina, cefadroxilo,…).
laxantes formadores de bolo, como el plantago ovata Dentro del grupo de los macrólidos no se aconseja el
o la metilcelulosa. No es aconsejable el empleo de uso de eritromicina en forma de estolato, por existir un
aceite de ricino, enemas salinos, enemas parafínicos mayor riesgo de hepatotoxicidad.
con detergentes, o medicamentos estimulantes de la No se aconseja la utilización de aminoglucósidos,
motilidad intestinal. por riesgo de daño renal y ótico; tetraciclinas por el
riesgo de retraso del crecimiento óseo y alteraciones
ｳ Fiebre y/o dolor: Síntomas que acompañan a dentales; ni de fluorquinolonas por riesgo de artropatías
múltiples enfermedades infecciosas, inflamatorias, y malformaciones cartilaginosas.
traumáticas,…. por lo que su presencia en algún
momento del curso de un embarazo es habitual. ｳ Trastornos del estado de ánimo: Los trastornos
Además, cuadros como la lumbalgia, ven aumentada su del estado de ánimo son motivo frecuente de consulta
frecuencia durante la gestación. además, el embarazo supone una etapa de cambios
El fármaco de elección general como analgésico y que puede ocasionar un estrés emocional que puede
antipirético es el paracetamol, aunque no se aconseja su ocasionar situaciones de ansiedad y/o depresión.
empleo en tratamientos prologados con dosis elevadas, El empleo de benzodiacepinas debe realizarse tras
por la posibilidad de alteración de la función renal fetal. una valoración cuidadosa del beneficio-riesgo, ya que su
El uso de ácido acetilsalicílico no se aconseja, y empleo se asocia con malformaciones cardiovasculares
dado que la información existente respecto al uso de y urogenitales. En caso de necesidad de empleo de
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno algún fármaco de este grupo terapéutico, se aconseja
o diclofenaco) y metamizol es limitada, debe valorarse la utilización de diazepam, ya que es la benzodiacepina
de forma individualizada su empleo en el embarazo. con la que se tiene mayor experiencia en su uso.
Los fármacos opiáceos pueden utilizarse durante Para el tratamiento de los cuadros depresivos
los dos primeros trimestres del embarazo (pero se puede valorarse el empleo de inhibidores selectivos de
desaconseja su uso durante el último trimestre por el la recaptación de serotonina (paroxetina, fluoxetina,
riesgo de provocar depresión respiratoria en el recién sertralina, citalopram, venlafaxina,…) aunque deberá
nacido). Ante un caso de migraña, debe recordarse que realizarse un análisis individualizado del beneficio-
el empleo de ergotamínicos esta contraindicado por su riesgo en cada caso, ya que se han asociado a un aumento
potencial teratógeno. Los datos disponibles sobre el uso de malformaciones congénitas cardiovasculares (uso
de los triptanes (sobre todo sumatriptán) son limitados, durante el primer trimestre) y con la aparición del
pero parecen indicar que no aumentan la aparición de síndrome de retirada en los recién nacidos (uso en las
malformaciones congénitas. semanas previas al parto). No se aconseja en empleo
de antidepresivos tricíclicos ni de inhibidores de la
ｳ Patología infecciosa: La patología infecciosa, al monoaminooxidasa (IMAO).
igual que fuera de la gestación, representa uno de los
motivos más frecuente de consulta de la embarazada, lo ｳ Hipertensión arterial: Las cifras elevadas de
que origina que los antibióticos sea uno de los grupos presión arterial durante el embarazo pueden deberse
terapéuticos más empleados durante este periodo. a situaciones diversas: hipertensión preexistente,
Las infecciones del tracto respiratorio son las más hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) o
frecuentes, pero un alto porcentaje de las mismas son de a preclampsia (hipertensión más proteinuria y edemas)
origen viral, precisando únicamente de un tratamiento o eclampsia (a los síntomas de preclampsia se asocia la
sintomático para su control. presencia de convulsiones).
112
Su presencia, en sus distintas formas, conlleva tres meses siguientes a la administración de las mismas).
aumento de la morbimortalidad tanto materna como La vacuna antigripal, en su forma inactivada, y la vacuna
fetal, por lo que requiere de un abordaje estricto, pero combinada antitetánica y antidiftérica (vacuna Td) son
teniendo en cuenta que, descensos bruscos e intensos las únicas vacunas con indicación especifica en la mujer
puede ocasionar problemas en el feto, por los cambios embarazada, aconsejándose la administración de vacuna
hemodinámicas producidos. antigripal cuando el período epidemiológico coincida
El fármaco de elección es la metildopa, pudiéndose con los dos últimos trimestres de gestación, o el periodo
utilizar como alternativa la hidralazina. puerperal y la vacuna Td en las mismas condicionas que
El uso de calcioantagonistas, inhibidores de la enzima fuera del embarazo.
de conversión de la angiotensina (IECA), y antagonistas En cuanto al uso de las inmunoglobulinas en el
de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), está embarazo, aunque no existen estudios controlados, la
contraindicado en el embarazo (2º y 3er trimestre). amplia experiencia con el uso de la inmunoglobulina
Asimismo, deberán considerarse tratamientos anti-D indica que no aumentan el riesgo de
antihipertensivos alternativos con un perfil de seguridad complicaciones durante el mismo, ni de efectos adversos
en el embarazo establecido, para aquellas embarazadas en el feto o recién nacido.
que previamente estuviesen tratadas con ellos.
Tampoco se aconseja el empleo de diuréticos, por el
riesgo de alteraciones hidrolectrolíticas, especialmente
Bibliografía
en la hipertensión inducida por la gestación. – Abad FJ, Pons J, Micó M, Casterá DE, Bellés MD, Sánchez A.
Categorías de riesgo de los medicamentos utilizados durante el
ｳ Diabetes Mellitus: La presencia de diabetes embarazo: Guía rápida de consulta. FAP. 2005; 3: 49-61.
mellitus durante el embarazo, ya sea por una diabetes
– Australian Drug Evaluation Committee. Medicines in pregnancy.
preexistente al mismo o por el desarrollo de una diabetes An australian categorization of risk of drug use in pregnancy. 3º ed.
gestacional, se asocia a un aumento del riesgo de aborto, Government Publishing Service. Australian. 1996.
parto prematuro, macrosomia y de muerte fetal.
En la diabetes gestacional el tratamiento – Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and
Lactation. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005
farmacológico debe instaurase cuando las medidas
no farmacológicas son insuficientes, siendo la insulina – Buhismschi C, Weiner C. Medications in pregnancy and lactation.
la opción terapéutica de elección. No se recomienda Part 1. Teratology. Obstet Gynecol. 2009; 113: 166-188.
el empleo de sulfunilureas (contraindicado en ficha – Buhismschi C, Weiner C. Medications in pregnancy and lactation.
técnica), metformina, glitazonas o meglitinidas, ya que Part 2. Drugs with minimal or unknown human teratogenic effect.
la información disponible sobre su uso en el embarazo Obstet Gynecol. 2009; 113: 417-432.
es limitada y su perfil de seguridad no está claramente – Doering PL, BooThby LA, Cheok M. Review of pregnancy
establecido. labelling of prescription drug: Is the current system adequate to
inform of risk?. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 333-339.
ｳ Asma bronquial y patología alérgica: Los procesos – Food and Frug Administration. Pregnancy categories for
de tipo alérgico (polinosis, urticaria, asma,…) son cada prescription drugs. Food and Drugs Administration. Bulletin.
vez más habituales en nuestro entorno por lo que es September.1979.
frecuente que alguna mujer embarazada padezca alguno
– Madridejos R, Tomás R. Medicamentos y embarazo. FMC. 2004;
de los mismos. 11: 651-661
Los datos disponibles sobre antihistamínicos indican
que no tienen efecto teratógeno en animales. Su uso – Orueta R. Empleo de fármacos en embarazo y lactancia. Revista
en embarazadas deberá hacerse tras una valoración electrónica c@p. 2007. (disponible en http://www.cap-semfyc.com)
del beneficio-riesgo, evitándolos durante el primer – Pérez JA. Fármacos en el embarazo y la lactancia. En: Espinas E.
trimestre. Guía de Actuación en Atención Primaria. Ed. semFYC. 3ª edición.
El abordaje terapéutico del asma es similar al Barcelona. 2006, pg 1343-1356
realizado fuera del embarazo, siendo aconsejable dar – Puig-Barbera J. Vacunas y embarazo (I): vacunas indicadas en
preferencia, siempre que sea posible, a la administración mujeres embarazadas. Aten Primaria. 2004; 33: 38-43
por vía inhalada. – Sturpe D, Alperovitz K. Pregnancy and lactation: Therapic
considerations. Chisholm-Burns M et al. Pharmacotherapy:
ｳ Vacunas: Pese a que no existe evidencia de principles & practice. Ed. McGraw Hill. 2008, pg. 721-736
alteraciones teratogénicas por el empleo durante
la gestación de vacunas inactivadas en general, se – Vilaseca J, Espinas J. Guía Terapéutica en Atención Primaria
basada en la evidencia. Ed. semFYC. 3ª edición. Barcelona. 2007
desaconseja la vacunación durante el primer trimestre
del embarazo. El empleo de vacunas formadas por – Yankowitz J. Drugs in pregnancy. Gibbs R et al. Danforth’s
gérmenes atenuados está contraindicado durante toda la Obstetrics and Gynecology. 10 Th. Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 2008, pg 122-136.
gestación (aconsejándose además evitar el embarazo los
113
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-258 ACTUALIDAD
CLINICAL OVERVIEW
Farmacocinética de medicamentos de uso pediátrico,

visión actual
IVÁN SAAVEDRA S.1, LUIS QUIÑONES S.2, MÓNICA SAAVEDRA B.,

JAIME SASSO A.1, JORGE LEÓN T.1, ANGELA ROCO A.2
1. Químico-Farmacéutico.
2. Bioquímico(a).
Laboratorio de Farmacocinética y Biodisponibilidad, Centro de Investigaciones Farmacológicas y Toxicológicas (IFT),
Programa de Farmacología Molecular y Clínica, ICBM, Facultad de Medicina Universidad de Chile.
ABSTRACT
Pediatric drugs pharmacokinetics
Pharmacokinetics corresponds to the branch of pharmacology that studies the absorption, distribution,
biotransformation and excretion of drugs in the body, in order to proportionate a reference line for
interpretation of drug concentration in biological fluids, fundamental for clinical therapy. While adult
pharmacology has increase greatly, advances in pediatric pharmacology have been poor. Therefore, drug
prescription in children is essentially empirical on the basis of an inmature organism. An effective, secure
and rational pediatric pharmacology requires exhaustive knowledgement of the developmental changes in
relation to absorption, distribution, metabolism and excretion affecting pharmacokinetics parameters;
therefore, the effective dose. This review describes fundamental differences between adult and pediatric
pharmacokinetics. These differences must be considered when therapeutic strategies develop for newborns
and children.
(Key words: Pharmacokinetics, bioavailability, pediatric drugs).
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-258
RESUMEN
La farmacocinética, rama de la farmacología que estudia el paso de las drogas a través del organismo en
función del tiempo y la dosis tiene por finalidad el proporcionar un marco de referencia para interpretar la
concentración de los fármacos en los líquidos biológicos por el bien del paciente, lo que es fundamental
para una correcta terapéutica clínica. Mientras los avances en farmacología clínica del adulto en las últimas
décadas tuvieron un gran adelanto, no ha ocurrido lo mismo en farmacología pediátrica donde la mayoría
de las veces la prescripción de medicamentos se realiza sobre una base empírica en un organismo
Trabajo recibido el 14 de agosto de 2007, devuelto para corregir el 02 de octubre de 2007, segunda versión el 04 de febrero
de 2008, aceptado para publicación el 07 de mayo de 2008.
Correspondencia a:
Iván Saavedra S.
E-mail: isaavedr@med.uchile.cl
Volumen 79 - Número 3 249

SAAVEDRA I. y cols.
inmaduro. Una terapéutica farmacológica efectiva, segura y racional en neonatos, lactantes y niños
requiere el exhaustivo conocimiento de las diferencias en la absorción, distribución, metabolismo y
excreción, las que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que virtualmente, todos los
parámetros farmacocinéticos se modifican con la edad. Esta revisión describe las diferencias fundamenta-
les en la farmacocinética de los medicamentos en el niño cuando se compara con el adulto. Estas
diferencias y los cambios en estos procesos deben ser cuidadosamente considerados cuando se desarro-
llan estrategias terapéuticas en recién nacidos y niños pequeños.
(Palabras clave: Farmacocinética, biodisponibilidad, drogas pediátricas).
Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 249-258
Introducción desde el nacimiento al estado adulto, para di-

versos fármacos.
Durante las últimas décadas la farmacología Una terapéutica farmacológica efectiva, se-
clínica del adulto expone un gran desarrollo y gura y racional en neonatos, lactantes y niños
avance para la mayoría de sus especialidades requiere el conocimiento de las diferencias en
médicas, suceso que no se ha replicado en la el mecanismo de acción, absorción, metabolis-
farmacología pediátrica en donde muchas ve- mo y excreción que aparecen durante el creci-
ces la prescripción para este grupo se realiza miento y desarrollo, debido a que virtualmente,
sobre la base empírica de un organismo inma- todos los parámetros farmacocinéticos se mo-
duro. difican con la edad4.
Cuando un fármaco penetra en el organis- A continuación desarrollaremos in extenso
mo ocurren secuencialmente las etapas de ab- el conocimiento actual acerca de las caracte-
sorción, distribución, metabolismo o biotransfor- rísticas farmacocinéticas de niños y sus dife-
mación y excreción (proceso ADME), proceso rencias con la respuesta del adulto.
que depende de una serie de variables físico-
químicas y fisiológicas (tabla 1). Al respecto,
desde el nacimiento hasta la edad adulta se Proceso farmacocinético
producen una serie de modificaciones anatómi-
cas, fisiológicas y bioquímicas, que afectan es- Absorción: La absorción de un fármaco y
tos procesos farmacocinéticos, así como tam- su biodisponibilidad en el organismo depende en
bién algunos aspectos farmacodinámicos que gran medida de la vía de administración. En
afectan la acción de las drogas, la biosíntesis pediatría la vía de administración más utilizada
enzimática, la producción y distribución de re- es la oral, por lo que es necesario tener en
ceptores (figura 1). Estas modificaciones son cuenta los siguientes aspectos:
máximas en la época perinatal con grandes a) pH intraluminal. Después de las prime-
cambios y necesidades adaptativas que condi- ras 24 horas de vida se produce un estado de
cionan las respuestas farmacocinéticas y de los moderada aclorhidria (pH de 6-7) (figura 1c),
receptores1. El conocimiento acabado de estos probablemente debido a ingestión de líquido
cambios permite un mayor éxito en la terapia amniótico y a la inmadurez del sistema de se-
farmacológica. creción ácida. El pH intraluminal alcanza los
Se reconoce que muchas drogas pueden valores del adulto cerca de los 30 meses de
variar sus efectos en lactantes y niños con edad5.
respecto a los adultos, aún cuando se ha hecho b) Difusión pasiva. Depende de la liposo-
cuidadosos cálculos de dosis, proporcionales al lubilidad y el grado de ionización de los medica-
peso corporal o estimando áreas de superficie mentos6.
corporal2. La tabla 2 describe las variaciones c) Vaciamiento gástrico. Es prolongado y
que sufren algunos parámetros farmacocinéticos errático, no alcanzando los valores que se dan
250 Revista Chilena de Pediatría - Mayo-Junio 2008

FARMACOCINÉTICA
Tabla 1. Factores que pueden afectar la farmacocinética de drogas
Absorción Distribución y Biotransformación Excreción

Almacenamiento
Factores • Peso molecular • Liposolubilidad • Liposolubilidad • Hidrofilicidad

Físico- • pKa y grado de ionización • Unión a proteínas • Peso molecular • Tipo de metabolismo
Químicos • Coeficiente de partición plasmáticas • Isomería
lípido-agua (liposolubilidad) • Afinidad por tejidos
• pH y permeabilidad de la y receptores
membrana en el sitio de
absorción
• Tamaño de las partículas
Factores Gastrointestinal: • Flujo sanguíneo de • Concentración de • Flujo sanguíneo renal
Fisiológicos • pH gástrico órganos y tejidos enzimas metaboli- • Filtración glomerular
• Tiempo de vaciamiento • Volumen y compo- zadoras de drogas, • Secreción tubular
gástrico sición de comparti- particularmente • Reabsorción tubular
• Tránsito intestinal mientos hídricos hepáticas • pH urinario
• Tipo de alimentación • Unión a proteínas • Alteraciones en el
• Superficie de absorción plasmáticas flujo sanguíneo
• Microflora GI • Afinidad tisular hepático
Intramuscular: *Ambos aspectos
• Flujo sanguíneo local modifican el efecto de
• Masa muscular y contrac- primer paso hepático
ciones musculares
Percutánea:
• Estructura de la capa córnea
• Hidratación cutánea
Tabla 2. Algunos parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos observados en niños

en comparación con adultos
Fármaco Conc. Terapéutica Vd (l/kg) T1/2 (h) (Recién Nacido Unión a proteínas (%)
(mg/l) (Recién Nacido/Niño/Adulto) (Recién Nacido/Niño/Adulto)
Ampicilina 1,5 0,28 (RN 0,82) 2-4/1-1,8/1-2 12-15/15-30/17-20

Cefalotina 0,2-10 0,21-0,26 1,5-2/ - /0,5-1 72/90/65-80
Cefotaxima 16-64 0,23 RN ↑/3,4-4,6/0,8-1,4 30-50/ - /33-39
Nafcilina 0,06-2 (RN 0,33) 1,2-5,5/0,75-1,9/0,5-1,5 69/ 89/70-90
Cloxacilina 0,4-6 0,1 RN ↑/ - /0,5-1 89/93/95
Cloramfenicol 15-25 0,5-1 28 /5,94 /1,6-3,3 46/66/50-80
Gentamicina 4-8 0,25 (RN 0,4-0,6) 1,5-8,9/ - /1,5-4 0-30/0-30/0-30
Amikacina 10-30 0,27 (RN ↑) 3-8/3-8/2 0-10/0-10/4-11
Tobramicina 4-10 0,26 (RN ↑) 3,5-11,3/ - /1,6-3 0-10/0-10/0-30
Aspirina 20-100/150-300* 0,15 - /0,25-0,35/0,25-0,3** 74/83/90
Paracetamol 10 1-2 (niños 0,7-1) 2,2-5,0/1,0-3,5/2-4 37/48/10-30
Amoxicilina 1,5 0,26-0,31 3,7/1-2/0,7-1,4 - / - /15-25
Cafeína 7-20 0,54 (niños 0,85) 37-231/ 5 /4-5 25/ - /36
Teofilina 10-20 0,45 (RN ↑) 12-64/1,9-8,5/6-12 32-48/50-60/40
Carbamazepina 4-12 1,4 12-64/1,9/12-17 - / - /76
Fenitoína 10-20 0,64 15-105/2-7/22 71-86/89/88-93
Fenobarbital 10-40 0,64 (RN ↑) 100-500/20-130/36-118 28-43/48/20-60
Ácido valproico 50-100 0,22 14-88/10/6-17 85/85/90
Diazepam 0,1-0,25 1,1 40-400 /20-30/20-54 84-98/96/94-99
Digoxina 1-2,5 (μg/L) 7 (RN 7,5-10) 20-70/12-42/20-50 14-26/23-40/22-30
Furosemida - 0,11 (RN 0,83) 8-27/0,5-3,0/1-3 95/95/91-99
Warfarina 1-3 0,14 - / - /20-60 - / - /99
Indometacina 1,1-1,7 0,34-1,57 15-30/4,0-10/4,5 95/95/99
Propranolol 50-100 6 RN ↑ / 3,9-6,4 /3-4 57/85/93
* Concentración terapéutica analgésico/anti-inflamatorio
** La vida media para el ácido acetilsalicílico es de 15-20 minutos, el ácido salicílico posee un T1/2 de 6 horas

SAAVEDRA I. y cols.
en el adulto hasta los 6 a 8 meses de edad. Hasta los 4-6 meses de vida existe una defi-
Durante los 2 a 4 primeros días de vida hay ciencia de la α-amilasa intestinal, esto provoca
ausencia de peristaltismo gástrico y el estóma- una absorción irregular e incompleta en aque-
go se vacía por una combinación de factores llos fármacos que se administran como pro-
como el incremento del tono de la musculatura drogas y que necesitan de esta enzima para
gástrica, la contracción del antro y la presión hidrolizarse a su forma activa (ejemplo: cloram-
hidrostática7,8, el vaciado depende del tipo de fenicol8).
alimentación (sólida o líquida). f) Colonización del intestino por la flora
d) Velocidad de absorción. Es más rápi- microbiana. La flora bacteriana es capaz de
da si el fármaco está en forma líquida, siendo metabolizar algunas drogas e influir en su
este tipo de formulaciones la preferida en la biodisponibilidad, así como también en las sales
edad pediátrica. biliares. Durante la vida fetal el tracto gastroin-
e) Madurez de la mucosa intestinal, de la testinal es estéril. Luego del nacimiento se pro-
función biliar, de la actividad de las enzimas duce la colonización y se detectan bacterias a
pancreáticas y β-glucorinidasa (figura 1c). las 4 a 8 horas de vida. En el aparato digestivo
La función biliar es inmadura en el niño y más de un recién nacido (a) de término, alimentado
aún en el recién nacido, asociada a una escasa a pecho, predominan las especies bacilares
secreción biliar y por consiguiente a una altera- (lactobacillus bifidus), si es a biberón es colo-
ción de la absorción de drogas liposolubles. nizado por bacterias anaeróbicas y el lactoba-
Figura 1. Cambios fisiológico-metabólicos durante el desarrollo asociados a la farmacocinética de medicamentos. Adaptado de

Kearns et al., 2003.

FARMACOCINÉTICA
cillus acidophilus. Por ejemplo, es conocido latoria. El acceso a la circulación es rápido

que los lactantes tienen bacterias en el intestino debido a la gran superficie de absorción que
para biotransformar la digoxina, sin embargo, la ofrecen los alvéolos y la gran vascularización
capacidad para inactivar este fármaco se desa- del sistema. En general, las drogas que se ad-
rrolla gradualmente y recién en la adolescencia ministran por vía inhalatoria cumplen un efecto
se alcanzan los niveles metabólicos del adulto, local, para el tratamiento de patologías respira-
lo que hace difícil establecer la dosis de este torias como asma bronquial, rinitis alérgica (ej.
medicamento en niños9. broncodilatadores, corticoides tópicos)9, pero
De estos factores, los más relevantes son, el debe conocerse claramente el grado de absor-
proceso de difusión pasiva que es dependiente ción de cada una de ellas para reconocer posi-
del pH y el tiempo de vaciamiento gástrico. bles efectos adversos o complicaciones gene-
El peristaltismo intestinal es también irregu- radas por su efecto sistémico.
lar e impredecible y depende, en parte, del tipo La interacción de los alimentos sobre la
de alimentación que recibe el niño. En escola- biodisponibilidad del fármaco es un aspecto di-
res el vaciamiento gástrico y el peristaltismo fícil de evaluar, sobre todo en recién nacidos y
son más rápidos y también hay un flujo esplác- lactantes, que necesitan alimentarse frecuente-
nico relativamente mayor que en el adulto lo mente. La biodisponibilidad de fenitoína mues-
que puede favorecer una absorción también tra un decrecimiento debido a la interacción
más rápida del fármaco, con la producción de con alimentos11. Así también la cantidad de
concentraciones máximas más elevadas en plas- hierro.
ma, lo que puede dar lugar a la aparición de
efectos secundarios7,8. Transporte, distribución y almacenamien-
En relación con la administración por vía to: Luego de que el fármaco se absorbe e
rectal conviene tener en cuenta que la biodis- ingresa a la sangre, una parte se une a proteí-
ponibilidad a que puede dar lugar es errática y nas y el resto circula de forma libre, esta última
no siempre se puede estar seguro de la canti- fracción llega al sitio de acción donde producirá
dad de fármaco que va a alcanzar en el torrente el efecto farmacológico. Las drogas que son
sanguíneo. Por otra parte, la presencia de ácidos débiles en general se unen a la albúmina,
diarreas, dificultan la utilización de esta vía de ácidos grasos y a la bilirrubina. Mientras que
administración. De todas formas la absorción las drogas básicas se unen a la α-1-glucoproteína
por vía rectal en el lactante es muy buena, los ácida y en menor proporción a las lipoproteínas.
datos disponibles muestran que utilizando una La unión a proteínas se encuentra reducida
formulación adecuada, esta vía puede ser tan en neonatos por dos razones: i) la concentra-
eficaz como la vía oral. Numerosos estudios ción total de proteínas es menor, por ej. La
indican que en terapéutica de urgencia, en esta- concentración de α-1-glucoproteína esta en un
do epiléptico o en convulsiones febriles, la vía orden de 2-3 veces menor. Las proteínas
rectal permite una administración rápida y efec- plasmáticas recién alcanzan los valores adultos
tiva de fármacos anticonvulsivantes10. entre los 10 ó 12 meses de edad7 y ii) las
En el recién nacido la absorción de los fár- proteínas tienen una capacidad menor de unión
macos que se administran por vía intramuscular en neonatos.
es variable y, en general pobre, debido a un La interacción a nivel de transporte es otra
flujo sanguíneo relativamente bajo y a la poca situación que se suma a una farmacocinética,
masa muscular7. El dolor asociado con las in- ya que si se administran dos o más drogas que
yecciones im, el riesgo de las complicaciones y compiten por el sitio de unión de cierta enzima,
la farmacocinética impredecible deja obsoleta se puede presentar un incremento de la frac-
esta vía y sólo es utilizable en casos de emer- ción libre de aquella droga que posea una cons-
gencia5 (penicilina benzatina casi no se usa tante de afinidad menor y en consecuencia
en niños). llegar a niveles tóxicos.
Los vapores de líquidos volátiles y gases El volumen de distribución aparente de un
anestésicos pueden administrarse por vía inha- fármaco (vd) aunque no es un volumen fisioló-

SAAVEDRA I. y cols.
gico verdadero es un parámetro farmacocinético Las reacciones de hidroxilación están muy re-
importante que permite saber la cantidad total ducidas durante los primeros meses de edad
de fármaco que hay en el organismo en rela- mientras que las de des-alquilación muestran
ción con su concentración sanguínea. un menor grado de reducción en relación a lo
La cantidad de agua corporal total y agua que sucede en el adulto. Las reacciones en
extracelular es mayor en el recién nacido, so- fase II (conjugaciones) también están reduci-
bre todo en el pretérmino. Luego comienza a das en el niño. En general, la conjugación con
disminuir progresivamente y así vemos que el ácido glucurónico no alcanza los valores del
contenido de agua extracelular es del 65% en el adulto hasta aproximadamente los 24 a 30 me-
recién nacido pretérmino, 45% en el recién ses de edad (figura 1a), por ello las drogas que
nacido a término, 33% a los 3 meses, 28% al necesitan este proceso tienden a acumularse
año de vida y 20% en el adulto (figura 1 b). en el organismo. El cloranfenicol administrado
Esto determina un mayor vd para antibióticos a las dosis habituales puede producir el síndro-
del tipo aminoglicósido en niños (comparados me gris, potencialmente mortal, como conse-
con adultos)4. cuencia de su deficiente metabolización. De las
A medida que disminuye el agua corporal reacciones de conjugación la sulfatación es la
aumenta el porcentaje de grasa corporal que en única actividad enzimática totalmente madura
el recién nacido es del 12-15% del peso. El al nacimiento. La concentración de ligandina o
contenido de grasa aumenta entre los 5 y los 10 péptido y puede influir en la metabolización de
años, para luego disminuir al llegar a los 17 fármacos en el hígado fetal. Esta proteína bási-
años. En niñas aumenta al llegar a la pubertad ca es la responsable de la captación de sustratos
(13 años) y posee aproximadamente el doble de por las células metabolizadoras, la ligandina se
grasa corporal en comparación con los niños. une a la bilirrubina y otros compuestos (inclui-
Drogas que son lipofílicas como el diazepam dos los fármacos)13.
tienen un mayor vd en niños con alta grasa En general, la actividad enzimática de estos
corporal12. sistemas se va incrementando gradualmente
El conocer la estimación aproximada del hacia el primer año de vida, en forma conjunta
volumen de distribución, permite valorar cuales con las proteínas plasmáticas.
van a ser los compartimentos a los que va a
llegar el fármaco y orienta acerca de la eficacia Excreción: Las drogas son eliminadas del
que se puede conseguir con la dosis utilizada. organismo en forma inalterada (moléculas de la
fracción libre) o en la mayoría de los casos,
Metabolismo (biotransformación): Los como metabolitos activos o inactivos. El riñón,
fármacos para ser eliminados del organismo principal órgano excretor de fármacos inicia su
deben ser transformados en compuestos más maduración durante el embarazo y termina du-
polares e hidrosolubles (metabolitos), lo que rante la primera infancia (figura 1d). Las dro-
facilita su eliminación por los riñones, bilis o gas se excretan por filtración glomerular y por
pulmones. La mayoría de los fármacos se meta- secreción tubular activa, siguiendo los mismos
bolizan en el hígado, aunque pueden hacerlo en pasos y mecanismos de los productos del meta-
otros órganos tales como pulmones, riñones, bolismo intermediario. Así, las drogas que fil-
suprarrenales y piel. Por ello es importante tran por el glomérulo sufren también los proce-
conocer el grado de maduración de la función sos de reabsorción tubular pasiva. Dado que los
hepática y entender el metabolismo hepático de mecanismos excretores renales no están desa-
un fármaco. rrollados por completo al nacer, ello condiciona
La actividad metabólica está en general rela farmacocinética de numerosas drogas9. Por
ducida en el recién nacido. Concretamente las otro lado, la filtración glomerular de un fármaco
reacciones de biotransformación fase I están depende de la unión a proteínas plasmáticas
reducidas en el recién nacido de término y (sólo la fracción libre puede filtrar), del flujo
todavía más en el prematuro, no alcanzando los sanguíneo renal y de la superficie de filtración y
valores del adulto hasta los 2 a 3 años de edad. dado que estos factores se modifican con la

FARMACOCINÉTICA
maduración, existen importantes diferencias una velocidad de eliminación menor en los pa-
interindividuales. Al respecto, el recién nacido cientes más jóvenes. Los autores concluyeron
de menos de 34 semanas posee menos nefrones que la farmacocinética de cisaprida debería
que el recién nacido a término, la velocidad de ajustarse tomando en cuenta esta respuesta
filtración y el flujo sanguíneo renal recién al- desarrollo-dependiente de modo de reducir la
canzan los valores del adulto a los 2 años de toxicidad durante la infancia.
vida. En Chile, producto de las publicaciones de la
Las drogas que se eliminan fundamental- WHO, FDA y otras agencias reguladoras, se
mente por vía renal (furosemida, aminoglucó- modificaron resoluciones previas que recomen-
sidos, vancomicina), presentan vida media muy daban contraindicar el uso en los pacientes de
prolongada en el recién nacido. Se ha observa- mayor riesgo y actualmente el ISP ha normado
do un clearence menor en la primera semana que no debe administrarse a pacientes cuya
de vida, que va corrigiéndose a medida que se situación basal predisponga a arritmias cardía-
desarrolla la función renal, de allí la importancia cas o en conjunto a medicamentos que prolon-
de la monitorización de las concentraciones guen el intervalo QT o que sean inhibidores del
plasmáticas de aminoglucósidos sobre todo en CYP3A4 (antibióticos macrólidos, antihistamí-
recién nacido de pretérmino y de bajo peso, y nicos, antidepresivos, antiarrítmicos, antimicó-
en los gravemente enfermos, lo mismo que en ticos, inhibidores de proteasa del VIH, antipsi-
niños que presentan insuficiencia renal9. cóticos, antinauseosos) y en resolución expresa
agrega: los rótulos de los productos que conten-
gan cisaprida cualquiera sea su forma farma-
Algunos ejemplos de medicamentos de céutica y potencia deberán señalar en forma
uso pediátrico destacada la leyenda: este producto es sólo
para adultos no usar en niños15.
A continuación describiremos el estado del
arte, en relación a estudios de farmacocinética, Ketoprofeno: Un anti-inflamatorio no este-
de algunos medicamentos de uso en pediatría. roidal útil contra el dolor. Un estudio realizado
en Finlandia evaluó la farmacocinética intra-
Cisaprida: Este fármaco llegó a ser am- venosa y rectal de ketoprofeno en 28 niños
pliamente utilizado como agente proquinético entre 7 y 93 meses de edad. La dosis intravenosa
para el reflujo gastroesofágico en niños antes produjo picos de concentración plasmática de
que se conociera de sus efectos en la arritmia 10,5 a 22,2 mg/l, mientras la dosis rectal produjo
cardíaca, es por ello que después de 80 casos concentraciones más bajas (3,8 a 7,4 mg/l). La
fatales reportados, la FDA se encuentra estu- biodisponibilidad de la formulación rectal fue de
diando su prohibición, por lo que se considera 73%, el volumen de distribución fue de 0,04 a
un medicamento en retirada, de hecho la indus- 0,1 l/kg y de 0,08 a 0,16 l/kg, para la dosis
tria farmacéutica Janssen ha suspendido la pro- intravenosa y rectal, respectivamente. La vida
moción de cisaprida (Prepulsid) en los EEUU a media del fármaco fue similar en ambos trata-
partir de julio del 2000 y continuará producien- mientos (0,7 a 3 hr y 1,2 a 2,9 hr para iv y rectal,
do la droga para los pacientes que reúnan los respectivamente)16.
criterios de ser elegibles para un limitado proto-
colo de investigación sobre sus efectos. Estu- Omeprazol: Kearns et al, 200317 estudia-
dios farmacocinéticos posteriores han señalado ron perfiles farmacocinéticos para omeprazol
que los niveles plasmáticos de cisaprida son en 37 niños entre 2 y 16 años de edad después
dependientes del estado de desarrollo debido a la de la administración de 10 ó 20 mg. Se evaluó
variación en la actividad de la enzima CYP3A4, además la presencia funcional de CYP2C19 y
responsable del metabolismo del fármaco. Para sus alelos, de modo de establecer el efecto del
confirmar estos hallazgos Kearns et al (2003)14, genotipo en su metabolismo. La concentración
reportaron un estudio con cisaprida en 35 niños máxima observada fue 331,1 ± 333,6 ng/ml y la
de 28 a 54 semanas. Los resultados mostraron vida media fue de 2,1 ± 1,2 hrs. No se encon-

SAAVEDRA I. y cols.
traron diferencias en el clearence con respecto terias degraden la amoxicilina mediante el blo-
a los alelos. Los autores concluyeron que no queo del sitio activo de éstas. Uno de los prime-
existía diferencias farmacocinéticas entre ni- ros estudios que evaluó las características far-
ños y adultos, y que el genotipo no influenciaba macocinéticas de esta asociación medicamen-
las concentraciones plasmáticas. tosa en niños fue realizado por Schaad et al, en
198319 en 12 niños entre 2 y 14 años. La dosis
Loratadina: Este fármaco es un antihista- utilizada fue de 25 mg de amoxicilina y 5 mg de
mínico tricíclico potente, de acción prolongada, ácido clavulánico por kg de peso corporal. El
con actividad selectiva, antagónica de los re- promedio de las concentraciones plasmáticas
ceptores H1 periféricos. Un estudio realizado obtenidas fueron de 89,4 µg/ml de amoxicilina
por Salmun et al (2000)18, investigó los pará- y 19,5 pg/ml de ácido clavulánico. Las vidas
metros farmacocinéticos, además de los efec- medias observadas fueron de 1,2 y 0,8 hrs,
tos electrocardiográficos y la tolerabilidad de respectivamente. El estudio demuestra la com-
este medicamento y su metabolito (deslora- patibilidad de ambos medicamentos en la for-
tadina) en 18 niños entre 2 y 5 años. Las mulación y que la dosis investigada es apropia-
concentraciones plasmáticas de loratadina y da para uso en niños.
desloratadina se determinaron hasta las 72 hrs
post administración. Además se realizó un es- Topiramato: Ferrari et al (2003)20, evalua-
tudio de tolerabilidad en 60 niños alérgicos, en ron la influencia de la dosis, la edad y la conco-
un tratamiento por 15 días. En el estudio farma- mitancia entre anticonvulsivantes y topiramato.
cocinético se encontraron concentraciones Se estudiaron 51 pacientes de 3 a 30 años, en
plasmáticas máximas de 7,78 y 5,09 ng/ml para los que se observó una relación lineal entre la
loratadina y desloratadina, respectivamente, dosis y las concentraciones plasmáticas. Las
observadas a las 1,17 y 2,33 hrs después de la dosis normalizadas fueron correlacionadas po-
administración. Las monodosis y dosis múlti- sitivamente con la edad. Contrariamente, el
ples fueron bien toleradas y no presentaron clearance fue inversamente relacionado a la
eventos adversos. Los parámetros electrocar- edad y directamente relacionado al uso de
diográficos no fueron alterados y todas las evi- inductores.
dencias clínicas apuntan a una similaridad entre
la dosis de 5 mg para estos niños y la dosis Zidovudina: Aunque el perfil farmacoci-
diaria de 10 mg para adultos. nético de este fármaco ha sido estudiado en
varias investigaciones, muy pocos niños han
Amoxicilina-clavulanato: La combinación sido incluidos. Como parte de un estudio pediá-
de amoxicilina y ácido clavulánico se usa para trico multicéntrico se evaluaron los parámetros
tratar ciertas infecciones causadas por bacte- farmacocinéticos de zidovudina, didanosina y la
rias, incluyendo infecciones en los oídos, pul- combinación de ellos (Caparelli et al, 2003)21.
mones, senos, piel y vías urinarias. Amoxicilina La variable más significativa que afecta su
es un antibiótico bactericida semisintético de farmacocinética fue la edad. Lo sujetos de
amplio espectro cuya absorción oral es de 75% menos de dos años de edad poseen un clearence
a 90%, la que no es afectada por los alimentos, reducido. Los autores sugieren que esta carac-
y su unión a las proteínas es baja; 68% de la terística conduce a mayor riesgo en niños debi-
droga inalterada se excreta por vía renal. No se do a altas concentraciones plasmáticas de
conocen enzimas humanas asociadas a su me- zidovudina.
tabolismo. La amoxicilina se distribuye bien y
con rapidez por todo el organismo, alcanzando Paracetamol: Este medicamento (acetami-
altas concentraciones en músculo, hígado y ri- nofen) tiene como principal ventaja que puede
ñón. Por otra parte, el ácido clavulánico perte- ser administrado vía oral, endovenosa o rectal,
nece a la clase de medicamentos inhibidores de aunque la vía rectal es lenta y de absorción
betalactamasa, es estructuralmente parecido a irregular. Además puede ser usado en embara-
las penicilinas y funciona evitando que las bac- zo y lactancia. Ha sido demostrado que posee

FARMACOCINÉTICA
una farmacocinética lineal, es decir, que es Considerar al niño, en especial al recién

independiente de la dosis y constante con admi- nacido, como si fuera un adulto pequeño, ha
nistraciones repetidas. Paracetamol posee muy producido casos de severa iatrogenia medica-
bajo nivel de unión a proteínas plasmáticas y un mentosa: kernicterus (sulfas), síndrome gris
metabolismo mediado principalmente por con- (cloranfenicol), sorderas (aminoglucósidos), etc.
jugación lo que hace que tenga bajas posibilida- Por otro lado, la mayoría de los fármacos pue-
des de interacción con otras drogas. La edad den atravesar la placenta y actuar sobre un ser
influencia la farmacocinética, razón por la cual en desarrollo, provocando malformaciones es-
resulta particularmente difícil definir la dosis tructurales (talidomida, antineoplásicos, antiepi-
ideal en niños, sobre todo para la vía rectal. Sin lépticos, etc) retraso en el crecimiento intraute-
embargo, una dosis oral de 15 mg/kg cada 4 hrs rino (cocaína, anfetamina, nicotina, etc), terato-
y hasta un total de 60 mg/kg/día es usualmente genicidad (benzodiazepinas, tranquilizantes ma-
suficiente para alcanzar el efecto analgésico y yores, etc) o dificultades en la adaptación fun-
antipirético deseado22. cional neonatal (opiáceos y otros depresores)9.
Un estudio realizado por Anderson et al La administración de fármacos en pediatría
(2000)23, describió la farmacocinética de parace- presenta problemas, no solamente por las dife-
tamol en neonatos e infantes (n = 30) y la rencias de biodisponibilidad en las distintas eda-
compararon con datos de 4 estudios similares des, sino porque la droga puede afectar por sí
(n = 221) para dosis entre 30 a 40 mg/kg misma los procesos de crecimiento y desarrollo.
durante 2 días y concluyeron que el clearence El efecto causado puede expresarse muchos
de paracetamol al nacer es de 62% y el volu- años después de la administración de la droga
men de distribución es 174% comparado con (corticoides, hormonas sexuales, hormonas
niños mayores. Concluyeron además que una tiroideas, drogas antitiroídeas, etc).
concentración de aproximadamente 10 mg/l En resumen, existen considerables diferen-
puede ser alcanzada con una dosis de 45 mg/ cias en la farmacocinética de los medicamen-
kg/día al nacer y con una dosis de 90 mg/kg/día tos en el niño cuando se compara con el adulto.
en niños de 5 años de edad. Estas diferencias y los cambios en estos proce-
sos deben ser cuidadosamente considerados
cuando se desarrollan estrategias terapéuticas
Discusión en recién nacidos y niños pequeños.
Al prescribir un medicamento, el médico
La investigación clínica en pacientes pediá- debe considerar las variables farmacocinéticas
tricos actualmente es impulsada tanto por la y farmacodinámicas. Para ello es deseable la
FDA como por la industria farmacéutica. Aun- confluencia y comunicación bilateral de conoci-
que varios estudios han sido publicados en los mientos entre el profesional químico-farmacéu-
últimos años, la investigación en este campo tico y los profesionales clínicos como partes del
aún es muy deficiente, particularmente en nues- equipo de salud
tro país, sin embargo, es indudable que la identi- Las complejidades del cuidado farmacológico
ficación de dosis óptimas de fármacos en niños en niños son multifactoriales pero no inabor-
resulta prioritaria. dables. Los profesionales de la salud debemos
La intensificación de la acción de las drogas trabajar juntos para utilizar en forma segura y
o la aparición de toxicidad en niños, reflejan ventajosa los fármacos en el paciente pediátrico.
diferencias con el adulto, tanto farmacocinéticas
como farmacodinámicas. Conociendo estas di-
ferencias, se debe tener especial precaución Referencias
cuando se prescriben fármacos a niños enfer-
mos, sobre todo en tratamientos prolongados 1.- Behrman R, et al: Tratado de Pediatría. 17ª edición,
McGraw hill interamericana, Madrid, 2004.
ya que pueden afectar los procesos de desarro- 2.- Avery: Neonatología, 3a. Edición, ed. Panamericana,
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SAAVEDRA I. y cols.
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Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
Vol. 29–N.º 6-2005
152
El paciente anciano polimedicado:

efectos sobre su salud y sobre Blasco Patiño F 1
Martínez López de Letona J 2
el sistema sanitario Villares P 3
Jiménez AI 4
RESUMEN ABSTRACT
■ La ausencia de estudios sobre el resultado de actos ■ The absence of studies that evaluate the effect of the
médicos conlleva mala praxis. El uso irracional de fármacos es medical acts is an example of “mala praxis”. The irrational use
uno de estos casos. Los ancianos representan el 70% del of medications is one of these cases. The elders represent 70
gasto farmacéutico siendo el 17% de la población. La mayoría % of the pharmaceutical expense being 17 % of the population.
de los estudios coinciden en mostrar la existencia de un exce- The majority of the studies coincide in demonstrating the exis-
sivo consumo de fármacos con una media diaria que oscila tence of an excessive consumption of medicaments with a daily
entre 4,5- 8 fármacos por persona y día. En estos trabajos se average that ranges between 4,5-8 medicaments for person
demuestra de un lado que este consumo conlleva un alto índi- and day. In these works there is demonstrated that this con-
ce de efectos adversos y mortalidad y de otro que existe una sumption bears a high index of adverse effects and mortality
mala prescripción en la mayoría de los casos. and that a bad prescription exists in the majority of the cases.
La perdida del enfoque global del enfermo y el abuso de The basis of this situation is in the loss of the global pers-
los recursos sanitarios son la base de esta situación. Cada fár- pective of the patients and in the abuse of the sanitary resour-
maco es el resultado de actos médicos aislados, condicionan- ces. Each drug is the result of an isolated medical act, deter-
do el desarrollo de iatrogenia. mining the appearance of iatrogenic disease.
PALABRAS CLAVE: Anciano, patología iatrogénica, abuso de KEY WORDS: Elderly, iatrogenic disease, health services
los servicios sanitarios. abuse.
Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 152-162.
INTRODUCCIÓN tor tranquilidad y el doctor alegría”, pero dos hechos son

acuciantes al observar el consumo de fármacos en nues-
Alguien dijo en una ocasión: “si acuden a ti buscan- tro modelo sanitario; el abuso en cuanto a cantidad y el
do la salud hay que preguntar primero si está dispuesto a mal uso en la prescripción de fármacos.
evitar futuras causas de enfermedad”, y es que los fár-
El consumo de fármacos en los países industrializa-
macos pueden provocar enfermedades. No se trata de
dos se ha incrementado en las últimas dos décadas de
crear una situación de alarma, ni de llegar a afirmaciones
forma drástica, sin que esto se asocie a un empeora-
como las atribuidas a Benjamín Franklin al decir: “el
miento en los estándares de salud, y por lo tanto sin que
mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor
quede claro a que es debido este hecho. En un estudio
parte de las medicinas”, o, en el extremo más absoluto,
realizado por Law et al1 en 1976, el 34% de los ancia-
los comentarios de Jonathan Switf al afirmar que: “los
nos consumían un máximo de 3 fármacos/día, y frente
mejores doctores del mundo son el doctor dieta, el doc-
a esto los estudios más recientes estiman que la media
diaria es 4,2-82-4 fármacos por persona, con un consumo
1
Medico Adjunto al Servicio de Medicina Interna del Hospital Tres máximo de 18 fármacos distintos al día4. Los ancianos,
Culturas. Toledo.
por muy diversos motivos, son el principal grupo impli-
2
Catedrático de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. cado, así, siendo el 17% de la población son los res-
Jefe del Servicio de Medicina Interna.
ponsables del 70% del gasto farmacéutico.
3
Medico Interno Residente de 5º año.
4
Médico Interno Residente de 3º año. Pero, ¿qué significado tienen estas cifras?, ¿somos
2,3,4
Servicio de Medicina Interna. Hospital Puerta de Hierro. Ma- conscientes del manejo que realizamos de los fárma-
drid. cos?, ¿debe preocuparnos que un paciente tome un fár-
Vol. 29–N.º 6-2005
153
maco más o menos?. El presente trabajo no tiene otra no provocada, que ocurre a dosis normales utilizadas en
finalidad que responder estas interrogantes. el humano (reacción adversa) o es consecuencia a un
error médico en la prescripción, dispensación, adminis-
Los estudios que evalúan los efectos del excesivo
tración o monitorización. Para determinar la relación
consumo de fármacos muestran la misma conclusión, el
causal entre el EAF y el fármaco sospechoso la mayor
número total de fármacos que ingiere una persona es el
parte de los estudios recurren al algoritmo de Naranjo
principal factor asociado a la aparición de efectos
et al9 (Tabla I).
adversos. Este supone el parámetro más importante
para determinar la incidencia del mal uso de los fárma- Un hecho importante a tener en cuenta es que la
cos y de las repercusiones que este uso tiene para el mayor parte de los EAF son evitables. Schumock y
paciente en cuanto a morbilidad, y no olvidemos, mor- Thornton10 establecieron unos criterios básicos para
talidad, así como para el sistema sanitario, los episodios determinar si un EAF era evitable, es decir unas normas
adversos a fármacos (EAF) suponen entre un 7,25-14%6 a seguir para evitar la aparición de EAF.
de ingresos de ancianos en los Servicios de Medicina
• ¿El medicamento relacionado con el EAF es conside-
Interna en España.
rado inapropiado con la situación clínica del paciente?
De otro lado resulta preocupante el tipo de consumo
• ¿La dosis, frecuencia, y vía de administración fueron
descrito por algunos estudios en Atención Primaria. No
inadecuados para el peso y talla del paciente?
todos los fármacos prescritos tienen una indicación y no
todos los fármacos administrados tienen una eficacia • ¿Se habían realizado la monitorización del fármaco o
demostrada, estimándose que el 97% de los ancianos que los análisis del laboratorio en caso de ser necesarios?
viven en residencia y el 61% de los que viven en domi-
• ¿Existe historia de alergia o de reacciones previas al
cilio7 consumen un fármaco inapropiado o inadecuado.
fármaco?
Pero antes de adentrarnos en el problema, hemos de
• ¿Existió la interacción de otro fármaco en el episodio
comprender bien los conceptos arriba expuestos, varia-
adverso?
bles que todo médico debe reconocer, como son: los
EAF, fármaco no indicado, inadecuado para el anciano • ¿Se recogieron concentraciones tóxicas del medica-
o de baja utilidad terapéutica. mento en plasma?
• ¿Estuvo implicado en la reacción un pobre cumpli-
miento del tratamiento?.
DEFINICIONES
Episodio Adverso a Fármacos (EAF) Fármaco de baja utilidad terapéutica (UTB)
Según el criterio expuesto por Gurwitz JH et al8, se También denominados fármacos de valor intrínseco
define así, cualquier respuesta a un fármaco, nociva y dudoso o inaceptable11 (tabla II). Se subdividen en
TABLA I
ESCALA DE PROBABILIDAD DE NARANJO PARA DEFINIR UN EFECTO ADVERSO
SI NO
- ¿Existe una secuencia temporal? +2 –1
- EAF conocido +1 0
- ¿Existe explicación alternativa? –1 +2
- Evidencia objetiva de EAF +1 0
- Niveles apropiados en el suero o de los valores de laboratorio +1 0
- Mejoría con la retirada +1 0
- Empeoramiento al reintroducirlo +2 –1
Si no se hace la reintroducción el valor asignado es 0

Puntuación: improbable <1; posible 1-4; probable 5-8; seguro 9-10
Vol. 29–N.º 6-2005
154
TABLA II
SUBGRUPOS TERAPÉUTICOS CONSIDERADOS DE BAJA UTILIDAD TERAPÉUTICA
-Vasodilatadores periféricos - Andrógenos asociados con hormonas femeninas

- Antivaricosos tópicos - Antisépticos y antiinfecciosos urinarios en asociación
- Protectores capilares - Corticosteroides sistémicos asociados con otros
- Otras vacunas asociadas - Antibióticos asociados entre si
- AINEs tópicos -AINEs asociados con otros
- Otros preparados para el aparato locomotor - AINEs asociados con corticosteroides
- Otros psicoanalépticos, excluidos preparados antiobesidad - Miorrelajantes de acción central asociados con otros
- Expectorantes, incluidos mucolíticos, sin antiinfecciosos - Hipnóticos y sedantes en asociación
- Otros preparados para el aparato respiratorio - Corticosteroides asociados con antiinfecciosos de adminis-
- Antiespasmódicos y anticolinérgicos gastrointestinales aso- tración tópica
ciados con otras sustancias - Psicolépticos asociados con psicoanalépticos
- Alcaloides de la rauwolfia asociados con diuréticos - Antiasmáticos asociados con otros
- Diuréticos asociados con otras sustancias - Antiinfecciosos con expectorantes o mucolíticos
- Antihemorroidales locales sin corticosteroides - Corticosteroides asociados con antiinfecciosos de aplicación
- Antibióticos asociados con sulfamidas tópicas ótica
- Corticosteroides tópicos asociados con antibióticos y anti-
micóticos
• UTB1 que incluye principios activos cuya eficacia no la edad o a los procesos intercurrentes, para finalmente
ha sido demostrada de manera convincente en ensayos establecer en que medida este consumo afecta a la salud
clínicos controlados (Ej. Antivaricosos tópicos), y los de los ancianos.
• UTB2 que agrupan especialidades farmacéuticas que
debido a su composición presentan una relación ries- ¿Qué patologías predominan en el anciano?
go/beneficio claramente desfavorable (Ej. Antihemo-
rroidales locales sin corticosteroides). La gráfica 114 muestra las patologías que determina-
ron el ingreso en un Servicio de Medicina Interna. La
Fármaco potencialmente inadecuado en ancianos GRÁFICA 1
CAUSAS DE INGRESO DE ANCIANOS EN UN SER-
Se consideró como tal todo principio activo que no VICIO DE MEDICINA INTERNA*
debe ser administrado al anciano, o siendo adecuado se
ha prescrito a una dosis excesiva o durante un tiempo Causas de ingreso incluyendo los casos agrupados de ingreso por efectos
secundarios de la medicación
superior al adecuado para este grupo de pacientes. Para
establecer esta lista de medicamentos se siguen los cri-
terios expuestos por Hanlon JT et al12 (tabla III) y
Beers13 medicamentos inapropiados para la situación
clínica del paciente (tabla IV).
ANÁLISIS DE CONSUMO DE FÁRMACOS
Una vez hemos definido las herramientas apropia-

das, pasaremos a ver como es el consumo de fármacos
en la población anciana en nuestro entorno, y lo anali-
zaremos teniendo en cuenta si se ajusta a las enferme-
dades que predominan en nuestros pacientes, si la pres- (*) = Tomado de Blasco F. Polimedicación en el paciente anciano.
cripción se hace a las dosis adecuadas, o se adecua para Efecto sobre su salud y sobre el sistema sanitario14.
Vol. 29–N.º 6-2005
155
TABLA III
MEDICAMENTOS INAPROPIADOS PARA SU USO EN EL ANCIANO*
• Antihistamínicos:
Clorfeniramina, maleato de dexclorferinamina, difenhidramina, prometazina.
• Inhibidores de la agregación plaquetaria:
– Ticlopidina y dipiridamol. El riesgo de efectos secundarios es alto.
• Cardiovasculares
– Antihipertensivos.- alfametildopa, reserpina, propranolol (poco β-selectivo y muchos efectos sobre el SNC), hidroclo-
rotiazida a dosis superiores a 50mg /día.
– Vasodilatadores periféricos.- mesilato de ergotamina, pentoxifilina.
– Antiarrítmicos.- digoxina usada a dosis > 0,125 mg/día salvo en la fibrilación auricular.
• Fármacos que actúan sobre el SNC
– Benzodiazepinas de vida media (vm) corta y larga.-
- vm larga: diazepam, flurazepam etc..- no utilizar nunca.
- vm corta: oxazepam, triazolam, alprazolam.- usar sólo en casos necesarios y menos de 4 semanas.
– Antidepresivos.- amitriptilina, imipramina, doxepina -por sus efectos anticolinérgicos.
– Antipsicoticos.- haloperidol y tioridazina.
– Combinación de antidepresivos y antipsicotivos.-
– Barbitúricos.- pentobarbital, secobarbital, (excepto fenobarbital).
– Narcóticos.- meperidina, pentazocina, propoxifeno.
• Gastroenterológicos
– AntiH2 ranitidina a dosis >300mg y tratamientos superiores a 12 semanas.
– Antiespasmódicos.- su uso durante tiempo prolongado debe evitarse.
• Endocrinológicos
– Hipoglucemiantes orales.- clorpropamida, riesgo alto de SIADH.
• Musculoesqueléticos
– AINEs.- indometacina ( por sus reacciones toxicas sobre el SNC), ketorolaco, piroxicam, fenilbutazona, acido mefená-
mico.
(*) = tomada de Hanlon JT et al. Ann Pharmacother 2000; 34:362.
insuficiencia cardiaca se consideró la causa principal de de medicamentos agrupados en categorías en el ámbito

ingreso en el 19,2% de los casos, seguida por la neu- de Atención Especializada (S.º Medicina Interna). Los
monía con un 15,7%, y la reagudización de EPOC con fármacos más consumidos, son los antihipertensivos
un 9,3%. En su conjunto los procesos cardiovasculares (51,2% de la población), el segundo lugar lo ocupan los
son las principales patologías predominantes en los antiulcerosos, (42%) y en tercer lugar los psicotropos
ancianos y su agravamiento constituye la principal (41,3%), en puesto más alejados se encuentran los
causa de ingreso, aproximadamente el 39% de los antiagregantes y los broncodilatadores. Estas cifras son
ingresos hospitalarios15. superponibles a los descritos por Onder G et al16, estu-
dio americano sobre ingreso por efectos secundarios, y
en el que los diuréticos son los fármacos más consumi-
¿Existe una adecuación de los fármacos más consu-
dos (26%) seguidos de los antihipertensivos, que en
midos a las patologías preponderantes?
este caso eran los antagonistas del calcio (23%).
Cabría esperar que siendo la insuficiencia cardiaca, En el ámbito de la Atención Primaria estas cifras se
y en general los procesos cardiovasculares, la principal mantienen en consonancia, Tomás MT et al17, observa-
patología en los pacientes ancianos en nuestro ámbito, ron que el 32% de los pacientes geriátricos que acudían
los fármacos cardiovasculares fuesen los más consumi- a un centro de salud tomaban fármacos cardiovascula-
dos, lo que denotaría una coherencia entre los datos res (incluyendo diuréticos, antiHTA y antiarrítmicos).
aportados. Podemos decir que en su conjunto así es, y Sin embargo y, como veremos posteriormente, aunque
los fármacos antihipertensivos y diuréticos son los más tengan una indicación adecuada su uso no es adecuado
utilizados. La gráfica 214 nos muestra esta distribución en este tipo de pacientes.
Vol. 29–N.º 6-2005
156
TABLA IV
EFECTOS ADVERSOS DESCRITOS EN ANCIANOS EN RELACIÓN CON SU PATOLOGÍA DE BASE*
FÁRMACOS ENFERMEDAD FÁRMACOS ENFERMEDAD
• AINEs Insuficiencia cardiaca • Clozapina Convulsiones.

Insuficiencia renal, HTA,
Ulcera péptica. • Corticoides sistémicos Diabetes.
• Alfa-bloqueantes Incontinencia urinaria. • Descongestionantes Insomnio.
• Antagonistas del Calcio Insuficiencia cardiaca. • Diuréticos tiazídicos Gota.
• Antihistamínicos HBP, Estreñimiento. • IMAOs Insomnio.
• Antiespasmódicos HBP, Estreñimiento. • Inhibidores recaptación de Insomnio.

serotonina
• Antidepresivos tricíclicos HBP, Estreñimiento y • Metoclopramida Convulsiones.

Glaucoma.
• Ác. acetil salicílico Ulcera péptica. • Narcóticos HBP, Estreñimiento.
• Benzodiazepinas Demencia, Síncopes. • Relajantes musculares Insomnio.
• β-bloqueantes Asma, Insuficiencia car- • Sedantes-Hipnóticos EPOC.

diaca, Diabetes, Enf. de
Raynaud, EPOC, Enf. • Suplementos de K+ Ulcera péptica.
vascular.
• Clorpromazina Convulsiones, Hipotensión • Teofilina Insomnio.

postural.
(*) = Beers MH. HBP = Hipertrofia Benigna Prostata.
Sin embargo, los segundos fármacos en cuanto a GRÁFICA 2

consumo son los antiulcerosos y dentro de estos los DISTRIBUCIÓN DEL CONSUMO DE FÁRMACOS
inhibidores de la bomba de protones. El 9% de los EN ANCIANOS QUE INGRESAN EN MEDICINA
ancianos evaluados por Tomás et al17 los consumían, INTERNA*
siendo los terceros fármacos más utilizados en Atención
Primaria tras el enalapril y el paracetamol. Las indica-
ciones terapéuticas de los inhibidores de la bomba de
protones son el tratamiento de la úlcera duodenal, úlce-
ra gástrica, esofagitis por reflujo, síndromes que cursan
con hipersecreción como el Zollinger-Ellison18, la profi-
laxis de la ulcera de stress en el contexto de grandes
quemados, TCE etc.19-21, o asociados al consumo de
AINEs o antiagregantes22,23. Hay estudios en los que se
demuestra que el 34% de los pacientes que toman inhi-
bidores de la bomba no tenían ningún criterio para
tomar esta medicación14. Un dato significativo es que el
consumo de estos fármacos (fundamentalmente a
expensas de ranitidina y omeprazol) se ha multiplicado
por 3,7 desde el año 1988 hasta 1997, pasando de las (*) = Tomado de Blasco F. Polimedicación en el paciente anciano.
4,73 dosis diarias por cada 1000 habitantes a 17,9624. Efecto sobre su salud y sobre el sistema sanitario14.
Vol. 29–N.º 6-2005
157
Algo similar observamos con los psicotropos y fun- TABLA V

damentalmente las benzodiazepinas. Los médicos de EFECTOS ADVERSOS RECOGIDOS
cabecera son los responsables de la prescripción del 45- EN EL ESTUDIO
76% de las benzodiazepinas25, y los estudios realizados
para explicar esta prescripción establecen cinco facto- Alteraciones electrolíticas.
res determinantes: Insuficiencia renal
1. el principal factor es la medicalización de la socie- Síndrome confusional:
dad y su disminución de la tolerancia al mal estar – Opiaceos.
emocional. – Intoxicación por litio.
2. el segundo factor esgrimido es el aumento del núme- – Diuréticos (hiponatremia).
ro de patologías en las que se indica el uso de ben- Hemorragia por anticoagulantes:
zodiazepinas. – Warfarina.
– Enoxaparina.
3. el tercer factor, y no por ello menos importante, es la
HDA por AINEs.
falta de tiempo en la consulta, “es más fácil prescri-
bir que escuchar”. Retención urinaria por anticolinérgicos.
Hipertiroidismo secundario a Amiodarona.
4. un cuarto factor sería el bajo nivel económico y cul- Hipotiroidismo sintomático por Metimazol.
tural de los consumidores, y por último Broncoespasmo por Betabloqueantes.
5. se esgrime como otro factor favorecedor el hecho de Ileo paralítico por opiaceos.
que las benzodiazepinas son eficaces y baratas26. Insuficiencia hepática por colchicina.
Por lo tanto no parece existir un uso racional de la Parkinsonismo secundario a Neurolépticos.
mayor parte de los fármacos que ocupan los primeros Tos persistente por IECAs
lugares en el ranking de consumos (antiulcerosos, psi-
cotropos y analgésicos), analicemos los factores aso- previos, ocasionando un aumento innecesario del gasto,
ciados a un mayor consumo en la población. un excesivo consumo de fármacos, y como no podía ser
de otra manera, un aumento de la iatrogenia. Otras
¿Qué factores se asocian al mayor consumo? publicaciones relacionan el sexo femenino con un
mayor consumo de fármacos28, 29 y los pacientes institu-
El principal factor asociado a un mayor consumo es cionalizados consumen más fármacos que los que
el número de diagnósticos al ingreso, lo que resulta del viven habitualmente en su domicilio, hablándose de
todo lógico y no requiere ningún tipo de demostración. hasta tres veces más30.
Sin embargo esto no implica que todos los fármacos
que se consumen sean necesarios. En el grupo de ¿Existe pues una mala prescripción de fármacos?
pacientes con más consumo de fármacos se da también
el mayor consumo de fármacos de Utilidad Terapéutica En un trabajo en el que se trata de establecer que
Baja (UTB), y el consumo de mayor número de medi- existe una mala y excesiva prescripción de fármacos
camentos inadecuados para el anciano, fundamental- ésta puede ser la pregunta clave. No existe objeción
mente a expensas de los fármacos psicoactivos, para la prescripción de un fármaco cuando está indica-
En segundo lugar, de entre todos los factores anali- do. Por lo tanto para responder a la pregunta se ha de
zados, la edad es una constante en todos los estudios, establecer si existe indicación siguiendo para ello TRES
los pacientes ancianos consumen más fármacos que los CONCEPTOS BÁSICOS que todo médico debe tener en
jóvenes, lo que se ha relacionado con la mayor preva- cuenta a la hora de prescribir un fármaco:
lencia de patologías crónicas y también con un factor
poco tenido en cuenta, con la mayor frecuentación de 1. El fármaco que toma ¿tiene alguna utilidad?
los servicios sanitarios27, llegándose a la conclusión de Para responder a esta pregunta hemos recurrido, al
que la intervención de múltiples prescriptores provoca listado de fármacos UTB.
en ocasiones la duplicación de tratamientos27 .Cada
especialista prescribe muchas veces sin tener en cuenta En el estudio realizado en el Área 8 de Madrid sobre
las patologías de base del paciente o los tratamientos una muestra de población que acudió a la consulta se
Vol. 29–N.º 6-2005
158
observó que el 15,51 % del gasto en fármacos en tensora, mareos que son tratados con sulpirida, que a
pacientes procedentes de residencias se debía a este su vez puede originar un parkinsonismo y recibir el
grupo de fármacos, siendo el 6,17% para aquellos que paciente un tercer fármaco como puede ser la l-dopa.
procedían de su domicilio. El 94% de los ancianos pro-
El mayor consumo de estos fármacos se da en
cedentes de residencia y 46% de los que procedían de
pacientes procedentes de residencias de ancianos, y con
su domicilio consumían algún fármaco incluido en la
el mayor número de diagnósticos al ingreso. El fárma-
categoría UTB7. Otros estudios no muestran datos tan
co principal incluido en este grupo es un inhibidor de la
llamativos, estando el porcentaje de la población gene-
bomba de protones, el 34% de los que toman este grupo
ral que consume fármacos UTB entre 12,7-18,2%31, 32.
de fármacos, no lo toman bajo ninguna indicación
El grupo de los vasodilatadores periféricos es el más admitida para su uso como ya se ha explicado14.
utilizado. Al igual que en dos de los estudios anterior-
Otros ejemplos de fármacos descritos en este grupo
mente descritos31, 33 el mayor consumo se dio entre
son: el uso persistente de sulpirida para el tratamiento de
pacientes que acudían desde residencias de ancianos.
mareos inespecíficos, o el consumo de cinitaprida admi-
nistrado crónicamente en el tratamiento de dispepsia.
2. ¿Necesita el paciente tomar ese fármaco?
La respuesta en este caso se basa en un hecho uni- 3. ¿Es adecuado el consumo de ese fármaco en las
versalmente reconocido. Los medicamentos son dise- condiciones físicas y mentales que tiene el paciente?
ñados con el propósito de aliviar, prevenir o curar
Para responder a esta última pregunta recurrimos al
determinadas patologías o síntomas, si no existe este
documento de consenso sobre fármacos inadecuados para
precepto nada justifica su uso. Esto que puede parecer
el anciano expuesto por Hanlon JT et al12 y Beers MH13.
algo descabellado no resulta infrecuente. En un estudio
ambulatorio realizado por McDonnell PJ et al34 encami- Un fármaco inadecuado es aquel que es potencial-
nado a valorar los efectos derivados de la retirada de mente lesivo, pudiendo además evitarse su uso al exis-
todos los fármacos posibles, se observó que el motivo tir otra alternativa menos perjudicial e igual de efecti-
esgrimido en el 8,5% de los casos para la interrupción va. Puede ser inadecuado por la edad, al aumentar su
de la medicación fue el no tener ninguna indicación. toxicidad en edades extremas de la vida, (un ejemplo
podría venir dado por la condición mental, la cual desa-
Existen varios motivos por los que un paciente reci-
conseja el uso de la mayor parte de fármacos psicoacti-
be un fármaco no indicado:
vos por el aumento de la sedación), o puede serlo por
– Utilizar los fármacos como placebo. las patologías de base que presente el paciente (ejem-
plo, usar betabloqueantes en pacientes asmáticos).
– Otorgarle a un fármaco indicaciones que no posee,
como utilizar ansiolíticos en el tratamiento manteni- El excesivo uso de medicación inapropiada en los
do de la hipertensión arterial. ancianos ha sido descrito en otros trabajos29, 36, 37 siendo
los principales fármacos implicados los psicotropos
– Mantener de forma indefinida un medicamento una
(neurolépticos, antidepresivos e hipnóticos), seguidos
vez finalizado el tiempo estimado para un tratamien-
de los analgésicos y la digoxina. De la importancia de
to correcto. No es infrecuente que los especialistas
lo inadecuado de su prescripción son los datos aporta-
que han prescrito el medicamento no vuelvan a eva-
dos por Gurwitz8, al evaluar los efectos secundarios en
luar al paciente y el médico de Atención Primaria no
residencias de ancianos. La mayoría se debieron a los
retire el tratamiento.
fármacos psicoactivos y principalmente a las benzodia-
– Efecto cascada.- bajo este epígrafe se recoge un zepinas- en nuestro estudio su mayor consumo se aso-
hecho observado con frecuencia en la medicina y por ciaba a la procedencia de residencias de ancianos, y a
el cual un determinado factor, generalmente la ansie- un mayor número de diagnósticos al ingreso.
dad del paciente o del propio médico, inicia un pro-
La conclusión obtenida tras responder a estas tres
ceso de acontecimientos concatenados con conse-
preguntas es que el 52,3% de la población estudiada
cuencias previsibles e irreversibles en el paciente,
toma algún fármaco no indicado, no recomendado o
generalmente un daño físico o psíquico35. En la cas-
con baja utilidad terapéutica, estando este consumo
cada terapéutica, un fármaco produce un efecto
asociado con más frecuencia a aquellos que mas pato-
secundario que es tratado con otro fármaco. El ejem-
logías tienen y a los que proceden de residencias de
plo más habitual son los mareos inespecíficos en
ancianos.
muchas ocasiones asociados a la medicación hipo-
ÍNDICE 2005
INDICE
INFORMACIÓN TERAPÉUTICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Volumen 29, núms. 1 al 6 ( 2005 ) páginas 1 a la 172
A Emcitrabina: nota informativa, 29 (1):23.

Entacapona: nueva asociación, 29 (1): 26.
Adalimumab: nota informativa, 29 (1): 19-20. Eplerenona: breve revisión, 29 (6): 163-164.
Adherencia terapéutica en patologías crónicas: Estreptococo grupo B y embarazo, 29 (2): 33-
estrategias, 29 (2):40-48. 39.
Aminolevulinato de metilo: breve revisión, 29 Etambutol: nueva asociación, 29 (1): 26.
(4):108.
Everolimus: breve revisión, 29 (1): 14-15.
Anciano polimedicado: efectos, 29 (6): 152-162.
Aprepitant: nota informativa, 29 (1): 20.
Aripiprazol: breve revisión, 29 (2): 54 F
Atazanavir: nota informativa, 29 (1): 20-21.
Fulvestrant: breve revisión, 29 (1): 15-16.
Anticoncepción hormonal: novedades, 29 (3): 57-
68. Farmacovigilancia:
• Riesgo valvulopatía por Pergolida, 29 (3): 77-
78.
B • Suspensión comercialización de Cisaprida,
29 (3): 78.
Bortezomib: nota informativa, 29 (1): 21. • Uso de los ISRS en depresión en niños y ado-
Busulfano: novedad terapéutica, 29 (1): 25-26. lescentes, 29 (3): 79.
• Seguridad cardiovascular del celecoxib, 29
(4): 109.
C • Laxantes con alto contenido en fosfatos:
riesgo de hiperfosfatemia, 29 (4): 109-110.
Carbidopa: nueva asociación, 29 (1): 26.
• Parecoxib: riesgo cardiovascular en cirugía
Carglúmico ácido: nota informativa, 29 (1):21-22. de derivación coronaria (bypass) y reaccio-
Cetuximab: nota informativa, 29 (1):22. nes dermatológicas graves, 29 (4): 110-111.
• Suspensión de comercialización de la espe-
cialidad farmacéutica Meleril® (tioridazi-
D na), 29 (6): 166.
• Galantamina (Reminyl®): incremento de la
Dibotermina alfa: nota informativa, 29 (1):22-23.
mortalidad en pacientes con deterioro cogni-
Dopaje, salud y deporte, 29 (1): 1-11. tivo leve, 29 (6): 166-167.
• Hepatitis inducida por el tratamiento com-
binado de rifampicina con saquinavir/rito-
E navir, 29 (6): 167-168.
Eberconazol: breve revisión, 29 (1): 12-14. • Anti-inflamatorios inhibidores selectivos de
la COX-2 y riesgo cardiovascular: nuevas
Efalizumab: breve revisión, 29 (3): 74-75. restricciones de uso, 29 (6): 168-169.
Embarazo e infección urinaria, 29 (2): 33-39.
Embarazo y estreptococo grupo B, 29 (5): 133— Fentanilo: uso en pacientes oncológicos termina-
137. les, 29 (3):69 - 73.
ÍNDICE 2005
G Oxicodona: breve revisión, 29 (1): 17.
Grupos terapéuticos de mayor consumo durante

2004, 29 (2): 49-52. P
Pirizinamida: nueva asociación, 29 (1): 26.

I Polimedicación en el anciano: efectos, 29 (6): 152-
162.
Ibritumomab: nota informativa, 29 (1):24. Pregabalina: breve revisión, 29 (1): 17-18.
Indicaciones: Principios activos de mayor consumo durante
* nuevas autorizadas en 2004, 29 (1): 28-30. 2004, 29 (2): 49,53.
* nuevas autorizadas en 1er semestre de 2005, 29
(5): 139-140. Prostatitis: tratamiento, 29 (6): 145-151.
Indicadores prestación farmacéutica a través de
receta en 2004, 29 (2): 55. R
Infección urinaria y embarazo, 29 (2): 33-39.
Insulina detemir: breve revisión, 29 (5): 138. Rifamicina: nueva asociación, 29 (1): 26.
Intoxicaciones agudas en el hogar; exposiciones Rosiglitazona: nueva asociación, 29 (1): 26.
por inhalación, 29 (4):96-107.
Isoniazida: nueva asociación, 29 (1): 26.
S
L Solifenacina: breve revisión, 29 (3): 75-76.
Levodopa: nueva asociación, 29 (1): 26.

T
M Toxina botulínica tipo A: novedad terapéutica, 29

(1): 27.
Metabólicas enfermedades: tratamiento dietético,
29 (4):81-95.
V
Metilfenidato: novedad terapéutica, 29 (1): 26.
Metformina: nueva asociación, 29 (1): 26. Vacunaciones en niños con enfermedades de ries-
Mitotano: breve revisión, 29 (6): 164-165. go, 29 (5): 113-132.
Miglustat: nota informativa, 29 (1):24. Vacunas antigripales: composición campaña
2005/2006, 29 (4): 111.
O
Z
Omega-3 ácidos, ésteres etílicos: breve revisión, 29
(1): 16-17. Zoledrónico ácido: nota informativa, 29 (1):25.
ÍNDICE 2005
TEMAS PUBLICADOS
EN LAS SECCIONES I, II, III y IV DEL BOLETÍN
AÑO 2005
SECCIÓN I
– Dopaje, salud y deporte. Dr. Casajús Mallén JA. (Nº1).

– Infección urinaria y embarazo. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia -SEGO. (Nº2).
– Novedades en anticoncepción hormonal. Dres. López de Castro F, Lombardía Prieto J. (Nº3)
– Tratamiento dietético de las enfermedades metabólicas. Dras. Ramos Boluda E, Pascual Marcos MJ.
(Nº4)
– Vacunaciones en niños con enfermedades de riesgo. Dres Ruiz Contreras J, Hernández Merino A. (Nº5).
– Tratamiento de las prostatitis. Dr. García- Arenzana Anguera JM. (Nº6).
SECCIÓN II
– Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en patologías crónicas. Dr. Orueta Sanchez R. (Nº2).
– Grupos terapéuticos y Principios activos de mayor consumo en el SNS durante 2004. (Nº2).
– Uso de fentanilo en pacientes oncológicos terminales: ¿Está justificado su amplio uso?. Dres. Torrejón
González M, Fernández Bueno J, Sacristán Rodea A. (Nº3)
– Intoxicaciones agudas en el hogar; exposiciones por inhalación. Dras. Ballesteros Jerónimo S, Ramón
MF, Martínez-Arrieta MR. (Nº4)
– Estreptococo grupo B y embarazo. Dra. de Cueto López M. (Nº5).
– El anciano polimedicado. Dres.Blasco Patiño F, Martínez López de Letona J, Villares P, Jiménez AI. (Nº6).
SECCIÓN III
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS
– Adalimumab: Humira® (Nº1).

– Aminolevulinato de metilo: Metvix® (Nº4).
– Aprepitant: Emend® (Nº1).
– Aripiprazol: Abilify® (Nº2).
– Atazanavir: Reyataz® (Nº1).
– Bortezomib: Velcade® (Nº1).
– Carglúmico ácido: Carbaglu® (Nº1).
– Cetuximab: Erbitux® (Nº1).
– Dibotermina alfa: Inductos® (Nº1).
– Eberconazol: Ebernet® , Ebertop® Ebersupol® (Nº1).
– Efalizumab: Raptiva® (Nº3).
ÍNDICE 2005
– Emcitrabina: Emtriva® (Nº1).

– Eplerenona: Elecor®, Inspra® .(Nº6).
– Everolimus: Certican® (Nº1).
– Fulvestrant: Faslodex® .(Nº1).
– Ibritumomab, tiuxetan: Zevalin® (Nº1).
– Insulina detemir: Levemir flexpen® (Nº5).
– Miglustat: Zavesca® (Nº1).
– Mitotano: Lysodren® (Nº6).
– Omega-3 ácidos, ésteres etílicos: Omacor® (Nº1).
– Oxicodona: Oxycontin® (Nº1).
– Pregabalina: Lyrica® (Nº1).
– Solifenacina: Solifenacina Yamanouchi® , Vesicare® (Nº3).
– Zoledrónico ácido: Zometa® (Nº1).
SECCIÓN IV
INFORMACIONES DE INTERÉS
– Nuevas indicaciones autorizadas durante 2004. (Nº1).

– Indicadores de la prestación farmacéutica del SNS a través de receta. Año 2004. (Nº2).
– Medidas adoptadas en materia de Fármacovigilancia (Nº3):
• Pergolida: riesgo de valvulopatía.
• Cisaprida: suspensión de comercialización.
• ISRS: uso en el tratamiento de trastornos depresivos en niños y adolescentes.
• Seguridad cardiovascular del celecoxib: nuevos datos.
• Laxantes con alto contenido en fosfatos: riesgo de hiperfosfatemia.
• Parecoxib: riesgo cardiovascular en cirugía de derivación coronaria (bypass) y reacciones dermatológicas
graves.
– Vacunas antigripales (Campaña 2005/2006). (Nº4).
– Nuevas indicaciones durante el primer semestre de 2005. (Nº5).
• Suspensión de comercialización de la especialidad farmacéutica Meleril® (tioridazina).
• Galantamina (Reminyl®): incremento de la mortalidad en pacientes con deterioro cognitivo leve.
• Hepatitis inducida por el tratamiento combinado de rifampicina con saquinavir/ritonavir.
• Anti-inflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 y riesgo cardiovascular: nuevas restricciones de
uso.
Vol. 29–N.º 6-2005
159
¿Qué consecuencias tiene el excesivo uso de medica- a 3 veces más frecuentes en ancianos que en adultos
mentos? jóvenes49, 50.
El tercer tipo de fármacos en discordia son los
“Cada fármaco prescrito representa un precio para
AINEs. En España se estima que la incidencia de HDA
el paciente y el médico en tiempo y esfuerzo, además
es de 650 casos por 1.000.000 de habitantes/año, sien-
cada fármaco consumido provoca un trabajo en la eco-
do el 40% de ellos atribuibles al ácido acetil salicílico
nomía interna del organismo y muchos de ellos tienen
(AAS)51. Un dato llamativo es que muchos de estos
efecto secundarios. Las reacciones adversas a los fár-
pacientes no tomaban un fármaco antiulceroso14, cuan-
macos son evidentemente mucho menos probables
do la edad de > 65 años es un criterio de profilaxis de
cuando se reduce la exposición total a ellos”38. Existe
la ulcera gastroduodenal por AINEs52, 53.
un principio fundamental que rige cualquier actividad
diaria en la vida de un médico, “primun non nocere”, lo Dentro del resto de cuadros observados, otro tipo de
primero es no dañar, no debemos administrar fármacos EAF lo constituye el síndrome confusional agudo. La
si no tenemos claro para que los usamos, y el tiempo incidencia real de este tipo de patología es difícil de
durante el cual los vamos a utilizar. Las consecuencias evaluar, ya que muchos de los pacientes ancianos pre-
pueden ser analizadas en dos ámbitos. sentan algún grado de demencia. Se estima que los cua-
dros confusionales agudos afectan al 15-20% de los
ancianos hospitalizados, siendo los pacientes más
EFECTOS DERIVADOS DEL CONSUMO EXCE- ancianos y con afectación del estado cognitivo los más
SIVO DE FÁRMACOS predispuestos54. Los principales factores desencadenan-
tes son los fármacos psicoactivos y las alteraciones
iónicas producidas por los diuréticos55.
• SOBRE EL SISTEMA SANITARIO
El último bloque en cuanto a frecuencia lo constitu-
En un metaanálisis realizado por Alonso et al39 sobre yen las hemorragias secundarias al uso de anticoagu-
22 estudios, de diversos países, que evaluaban los lantes. Kearon et al56 analizaron la anticoagulación de
ingresos por EAF se estima que suponen un 7% de los baja (INR 1,5-1,9) o alta intensidad (INR 2-3), obte-
ingresos hospitalarios. Al analizar los estudios que niendo una densidad de incidencia de sangrado de
enfocaban los ingresos por EAF en personas > 64 años 4,9/100 persona-año y 3,9/100 persona-año anticoagu-
las cifras oscilan entre un 7,2% hasta un 16,8%6, 40-42 ladas, respectivamente, no existen diferencias significa-
cifras mas elevadas que las mostradas al analizar los tivas en cuanto a sangrado entre ambos grupos si bien
datos en una población general. Podemos decir pues se obtuvieron mejores resultados terapéuticos con un
que constituyen una causa importante de ingreso. INR de 2-3.
Los principales factores favorecedores de las hemo-
• SOBRE LA SALUD DE LOS PACIENTES rragias por anticoagulantes orales son los propios fár-
macos que actuarían desplazando al anticoagulante de
El principal efecto a analizar es la mortalidad deriva- las proteínas (AAS, fenilbutazona), o inhibiendo su
da. Los estudios sobre mortalidad por EAF ofrecen cifras metabolismo hepático, (inhibidores de la bomba de
entre el 0,34%43-1%44en estudios sobre población gene- protones, benzodiazepinas, etc.)57. El riesgo de sangra-
ral, y el 2,6%45 en los que analizan los ingresos por EAF. do también es mayor en los pacientes de más edad58.
Al observar los efectos sobre la salud del paciente
podemos afirmar que en su conjunto los fármacos car-
FACTORES ASOCIADOS A EAF
diovasculares representan el 48%46-60%14, 47, de los
efectos adversos descritos en diversos estudios. Lip
Dos son los principales factores, edad y polimedi-
GY et al48 establecieron que el 34% de los pacientes
cación. En un trabajo de 1969 Hurwitz N59 ya establece
hipertensos presentan una reacción adversa a los fár-
que las reacciones adversas son más frecuentes en
macos antihipertensivos siendo la principal causa del
ancianos. Phirmohamet M et al45 realizaron un estudio
incumplimiento terapéutico. La explicación a tan alto
sobre un total de 18.820 pacientes que ingresaron en
índice de efectos secundarios podría encontrarse en las
dos hospitales ingleses. Los pacientes con EAF tenían
dosis que reciben los pacientes. Los principales cua-
una media de edad significativamente mayor que aque-
dros recogidos, (insuficiencia renal y alteraciones ióni-
llos que no presentaban EAF: 76 años (65-83) vs. 66
cas), son dosis dependiente y a las mismas dosis son 2
Vol. 29–N.º 6-2005
160
años (46-79). Esta cifra es aún más relevante si se eva- CONCLUSIONES

lúa conjuntamente con otros estudios de ingresos por
reacciones adversas realizados en la población general, Hay que concienciar al enfermo y al médico que los
con medias de edad de 54-70 años, las tasa de ingreso medicamentos no están exentos de riesgos. Se deben
oscilan entre el 3,19-10%60-63, cifras menores que las pautar cuando existe una clara indicación, y una vez
observadas en los estudios en ancianos ya comentadas cumplida su misión deben retirarse, sólo de esta forma
con rangos 7-16,8%. se logrará disminuir la incidencia de este problema en
nuestro medio. Todo médico, y más en Atención
El otro factor es la polimedicación. Algunas publi-
Primaria, debe tener una visión global del paciente para
caciones son muy aclaratorias respecto a esta observa-
adecuar la prescripción a las características individua-
ción. Willianson J64 objetivó que en pacientes ancianos
les del enfermo.
que recibían un sólo fármaco la proporción de los que
presentaban un efecto adverso fue del 10%, sin Las residencias de ancianos parecen jugar un papel
embargo entre los que recibían 6 o más fármacos este importante en la mala prescripción y el excesivo uso de
cifra se incrementaba hasta el 27%. Chan M et al46, medicación no indicada, inapropiada o inadecuada para
demostraron que los pacientes mayores de 75 años de el paciente anciano.
edad que ingresaban en un hospital por un efecto
adverso tomaban más medicamentos que aquellos que
ingresaban por otro motivo. Existen otros muchos BIBLIOGRAFÍA
estudios que apoyan este dato, realizados sobre ancia-
nos hospitalizados47, o sobre ancianos que habían sido 1. Law R, Chalmers C. Medicines and elderly people: a
dados de alta del hospital y seguidos a lo largo del mes general practice survey. BMJ 1976; 1:565-568.
siguiente65. 2. Graves T, Hanlon JT, Schmader KE, Landsman P et al.
Adverse events after discontinuing medications in
elderly outpatients. Arch Intern Med 1997; 157:2205-
• ¿Son evitables los EAF?
2210.
La mayoría son evitables. Hanlon JT, Weinberger 3. Blasco F, Martínez López de Letona J, Pérez Maestu R,
M et al66 estudiaron de forma ambulatoria que porcen- Villares P, Ponce J. Estudio piloto sobre el consumo de
taje de efectos adversos se podían prevenir. El 35% de fármacos en ancianos que ingresan en un hospital. An
los pacientes de su estudio tenía al menos un efecto Med Intern 2004; 21:69-71.
adverso y de estos el 95% fue clasificado como preve-
4. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M.
nible, solventándose con el ajuste de la medicación. En
Polypharmacy, adverse drugs and potential adverse drugs
el caso de los que condicionan el ingreso hospitalario, interactions in elderly. Ann Emerg Med 2001; 38:666-671.
se estima según diversas publicaciones que las causas
de ingreso por medicación fueron prevenibles en el 5. Garijo B, De Abajo FJ, Castro MAS, Lopo CR et al.
5346-62,318% de los casos. Si nos centramos en un Hospitalizaciones motivadas por fármacos: un estudio
medio extrahospitalario como son las residencias de prospectivo. Rev Clin Esp 1991; 188:7-12.
ancianos en un estudio realizado por Gurtwitz JH et 6. Alcalde P, Dapena MD, Nieto MD, Fontecha BJ. Ingreso
al8, que centran su análisis sobre 546 efectos adversos hospitalario atribuible a efectos adversos a medicamento-
observados a lo largo de un año, el 51 por ciento fue- sos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36:340-344.
ron prevenibles. De lo aquí descrito podemos afirmar 7. Fidalgo ML, Molina T, Millan F, Orozco P, y col.
que entre el 50-70% de los episodios adversos obser- Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos.
vados son evitables. Comparación con ancianos ambulatorios (2ª parte).
MEDIFAM 2001; 11:73-82.
¿Cuáles serían las principales causas?. En el estu-
dio de Gurtwitz, anteriormente citado, se observa que 8. Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D et al.
en el 67% de los casos existía una inadecuada monito- Incidence and preventability of adverse drug events in
rización de la terapia, el 51% tenía dosis inapropiadas nursing homes. Am J Med 2000; 109:87-94.
de medicación, en un 33% de los casos estuvo implica- 9. Naranjo C, Busto U, Sellars E et al. A method for esti-
do un mal cumplimiento del tratamiento, un 26% exis- mating the probability of adverse drugs reactions. Clin
tían interacciones medicamentosas, en un 3% el medi- Pharmacol Ther 1981; 36:239-245.
camento estaba contraindicado en el paciente y sólo un
10. Schumock GT,Thornton JP. Focusing on preventability
1% presentó una reacción alérgica. of adverse drug reactions. Hosp Pharm 1992; 27:538.
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1): S5-S9.
Módulo 11
Lectura Recomendada
http://www.economiadelasalud.com/ediciones/66/08_pdf/analisis66.pdf
CONOCIMIENTOS BÁSICOS EN FARMACOLOGIA
Modulo 12. Resumen y Glosario de términos
Dra. Victoria Cano
Facultad de Farmacia
Universidad CEU San Pablo
Conceptos:
Fármaco o Principio activo: sustancia química capaz de interaccionar con un organismo

vivo y generar una respuesta.
Medicamento: sustancia o mezcla de sustancias que con una forma farmacéutica

adecuada, es capaza de curar, aliviar, prevenir o diagnosticar una enfermedad.
La Farmacodinamia es la parte de la Farmacología encargada de estudiar el
mecanismo de acción de los fármacos.
La especificidad de la unión del fármaco con la célula es posible gracias a la

existencia de unos componentes celulares denominados DIANAS.
Los mediadores endógenos o los fármacos actúan sobre sus receptores

produciendo un estado activo que va a poner en marcha una serie de
mecanismos intracelulares, conocidos genéricamente, como mecanismos de
transducción o de señalización.
Farmacocinética:
oLiberación
oAbsorción
oDistribución
oMetabolismo
oExcreción
LA FORMA FARMACÉUTICA
Una Forma farmacéutica o forma de dosificación es el resultado de aplicar un proceso tecnológico

al fármaco que confiere al medicamento características adecuadas para su administración, correcta
dosificación y eficacia terapéutica.
A través de la forma farmacéutica podemos modular la actividad del fármaco, según los excipientes
que acompañen al principio activo y el proceso tecnológico aplicado, y cambiar la velocidad de
liberación y/o el lugar de liberación del fármaco. Permite vectorizar el fármaco, es decir, hacer que
llegue al órgano o célula diana, minimizando los efectos secundarios.
El diseño de la forma farmacéutica dependerá de la vía de administración a utilizar, adecuando la

liberación del fármaco a las condiciones fisiológicas de la vía. Es necesario, además, realizar una
correcta administración del medicamento para obtener unos efectos terapéuticos óptimos.
Tolerancia: Es la disminución del efecto farmacológico de un
fármaco durante un tratamiento prolongado.
Dependencia Física: Situación en la que el organismo necesita la

presencia de un determinado fármaco para mantener su función
normal.
Adicción: esquema de conducta que se caracteriza por la

participación incondicional de un individuo en la búsqueda y el
consumo de una sustancia
Una reacción adversa es cualquier respuesta a un medicamento nociva y no
intencionada, que se produce a la dosis que se aplica normalmente en el ser humano
cuando se utiliza para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una
enfermedad, o para la restauración o modificación de funciones fisiológicas.
Una reacción de hipersensibilidad a medicamentos es un tipo de reacción adversa

debida a la aparición de una respuesta adversa por parte del sistema inmunológico
del paciente contra un determinado fármaco o frente a alguno de sus metabolitos.
Las sospechas de reacciones a adversas a medicamentos se notifican a través del

Programa de Notificación Espontánea de la Agencia Española del Medicamento y
Productos Sanitarios, cuyo principal objetivo es detectar de forma precoz las señales
de problemas relacionados con la seguridad de los medicamentos que ya están
comercializados.
La farmacogenética se basa en el estudio de las bases genéticas de las diferencias
interindividuales en la respuesta a fármacos y tiene como objetivo el desarrollo de la
medicina individualizada para optimizar la eficacia de los fármacos y reducir la
toxicidad de los mismos.
Una interacción farmacológica es la modificación cuantitativa o cualitativa en el

efecto de un fármaco, producido por la administración simultánea de otro fármaco o
de un alimento.
Investigación de Medicamentos.
Investigación Preclínica
Animales de Eficacia Ensayos sobre los mecanismo de acción y efectos en el organismo

experimentación Toxicología Preclínica
Seguridad Caracterizar principalmente el perfil de seguridad del candidato a fin de reducir y
anticipar en lo posible el riesgo existente para humanos antes de comenzar el
ensayo clínico
Investigación Clínica
Fase I
Ensayo clínico: toda investigación efectuada en seres humanos para
Fase II determinar o confirmar los efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos
Fase II farmacodinámicos y/o de detectar las reacciones adversas y/o de estudiar la
absorción, distribución, metabolismo y eliminación de uno o varios
Comercialización medicamentos en investigación con el fin de determinar su seguridad y/o
eficacia.
Fase IV
UTILIZACION DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES
Durante el embarazo se producen importantes cambios fisiológicos para favorecer el

crecimiento adecuado del feto que, a su vez, se traducen en alteraciones de los
procesos farmacocinéticos (absorción, distribución y eliminación). Todos los fármacos
administrados a la madre pueden atravesar la barrera placentaria en mayor o menor
concentración dependiendo del tipo de fármaco, y alcanzar concentraciones altas en
la sangre fetal. Para evitar efectos adversos o teratogénicos en el embrión o en el feto,
se debe: i) seleccionar el fármaco de mayor experiencia clínica, que haya demostrado
su seguridad sobre el feto, ii) sólo utilizar fármacos cuando sea estrictamente
necesario, iii) a la menor dosis y el menor tiempo posible.
La administración de fármacos durante la lactancia puede provocar efectos adversos en
el lactante que son dependientes: i) de la cantidad de leche ingerida por el lactante, ii)
del tipo de fármaco y iii) de la duración de las concentraciones del mismo en la madre.
La actitud más conservadora para evitar algún riesgo, es: i) seleccionar los fármacos
que hayan demostrado su seguridad en esta etapa, ii) a la mínima dosis eficaz, iii) evitar
la lactancia en el momento de la concentración máxima del fármaco y iv) suspender la
lactancia si el fármaco es potencialmente tóxico para el niño.
El desarrollo de un niño desde su nacimiento hasta la edad adulta es un proceso
continuo que va a afectar a las funciones orgánicas y a la composición corporal,
modificando la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos administrados.
Las dosis de los fármacos se ajustarán en función del peso y de la superficie corporal y
de acuerdo a la edad pediátrica. Se seleccionarán, preferiblemente, los fármacos de
mayor experiencia clínica en niños, evitando los de reciente comercialización.
El envejecimiento implica cambios fisiológicos que causan alteraciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas, muy variables entre los distintos pacientes.
El cambio farmacocinético más importante es la reducción de la excreción renal de
los fármacos, lo que obliga a realizar ajuste de la dosis administrada en función del
valor del aclaramiento de creatina del paciente, con el fin de evitar problemas de
sobredosificación. El paciente anciano es un paciente polimedicado debido a que
presenta pluripatología, por ello en su control farmacoterapéutico se debe valorar
la presencia de interacciones farmacológicas, reacciones adversas y utilización
innecesaria de fármacos.
Nuevas Terapias. La Biotecnología para la obtención de Fármacos.
•La Biotecnología ha revolucionado el diagnostico, tratamiento y prevención de muchas

enfermedades.
•Los fármacos biotecnológicos son agentes terapéuticos obtenidos mediante métodos

biotecnológicos. Generalmente se trata de sustancias químicamente complejas, lo que
dificulta en extremo o impide su síntesis mediante procesos químicos convencionales.
•La tecnología del ADN recombinante, puede ser definida como el proceso mediante el
cual se consigue la clonación del gen que codifica una determinada proteína, en un
vector y la producción así de esta proteína en una bacteria, levadura o en una célula de
mamífero, para su posterior aislamiento purificación y utilización como agente
terapeútico.
Símbolos y siglas en el cartonaje
Con receta médica
Psicotrópos
Estupefacientes
Caducidad inferior a 5 años
Conservar en frio
No conducir ni manejar maquinaria peligrosa
Produce fotosensibilidad
TLD Tratamiento Larga Duración
DH Diagnostico Hospitalario
EFP Especialidad Farmacéutica Publicitaria
EFG Especialidad Farmacéutica Genérica
Muchas Gracias

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Conocimientos Básicos en Farmacología

Dra. Lidia Morales y Dra. Nuria del Olmo

2. Concepto de diana. Tipos de diana.

4. Acciones de los fármacos sobre los

 La Farmacodinamia es la parte de la Farmacología encargada

 ¿Dónde se une el fármaco en

Dianas: lugar de actuación de los fármacos

 La especificidad de la unión del fármaco con la célula es

1.1. Canales iónicos dependientes de

Naturaleza de las Dianas

COX: Diana para AINEs

Efecto analgésico, antitérmico,

Transportador de 5-HT3, inhibida por

•Son responsables de la comunicación intercelular.

•Se encuentran normalmente en la membrana celular, aunque

1.4.1. Receptores acoplados a canales

1. 4. 2. Receptores acoplados a proteínas G

Receptor en estado Receptor en estado

 Los mediadores endógenos o los fármacos actúan sobre sus receptores

cambio conformacional activo

Ej.: bajada de tensión arterial

Efecto Farmacológico Observable

cambio conformacional activo cambio conformacional inactivo

Agonista = F que actúa como el mediador endógeno

cambio conformacional activo cambio conformacional inactivo

El fármaco unido al ADN impide su síntesis, y por lo tanto,

ADN+ Fármaco citostático

• Fundamentos de Farmacología Básica y Clínica

Una vez que el fármaco circula por sangre y comienza a distribuirse, el

El metabolismo es el proceso por el cual el fármaco es transformado

En la siguiente imagen del conjunto de todos los procesos de la

Dr. Antonio Aguilar Ros

Fármaco Distribución Fármaco

Metabolito Distribución Metabolito

La mayoría de los fármacos son metabolizados antes de ser excretados.

Las reacciones que constituyen el metabolismo de fármacos se clasifican en Fase

Como se puede ver en la siguiente imagen, un fármaco puede formar metabolitos

Fármaco FASE I Metabolitos FASE I o II Metabolitos

Dr. Antonio Aguilar Ros

Estas reacciones tienen lugar principalmente en el hígado, aunque hay otros

Con las reacciones de fase I el fármaco cambia su perfil farmacológico,

OXIDACIÓN (Cyt P450)

La oxidación es el tipo de reacción más frecuente y es llevada a cabo mediante

Cuando se administra más

Dr. Antonio Aguilar Ros

• Domenech J, Martínez J, Peraire C. Tratado

• Ruiz Gayo M, Fernández-Alonso M. Fundamentos

Los fármacos, de forma inalterada, o a través de sus metabolitos, salen del

El volumen de plasma que se depura de fármaco por unidad de tiempo se

En la siguiente imagen del conjunto de todos los procesos de la

Dr. Antonio Aguilar Ros

Fármaco Distribución Fármaco

Metabolito Distribución Metabolito

Heces, aire Dr. Antonio Aguilar Ros

La excreción renal es con mucho la más

Los capilares que llegan a los riñones tienen

La unidad funcional de los riñones se llama

Dr. Antonio Aguilar Ros