EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO

Realizado por: Dr. Javier Searle L, Médico Egresado año 2012 Sede Centro U. de Chile

Revisado por: Dr. Pablo Salinas C. Prof. Instructor de Neurología Sede Centro U. de Chile

Hospital Clínico San Borja Arriarán

Generalidades
El examen neurológico debe ser siempre sistemático, de manera que no se omita ningún signo de
importancia.
Se inicia generalmente con el examen mental, de manera de establecer alteraciones de conciencia
y de lenguaje, las que pueden entorpecer el resto del examen por la falta de cooperación.

El examen neurológico se divide y ordena de la siguiente forma:

1. Examen mental:
a. Vigilia
b. Atención
c. Orientación
d. Memoria
e. Lenguaje
f. Abstracción y juicio
g. Praxias
h. Gnosias
i. Alteraciones del contenido del pensamiento (delirios, alucinaciones)
2. Pares Craneanos
3. Examen motor
4. Examen sensitivo
5. Examen cerebeloso
6. Marcha
7. Signos meníngeos

A continuación se detallarán las pruebas habituales que se realizan para evaluar cada uno de los
puntos mencionados:

1.- Examen mental

Está orientado a pesquisar alteraciones de las funciones mentales e idealmente permite

diferenciar compromisos de tipo orgánico de aquellos psicógenos.

 Vigilia: se define como la capacidad de apertura ocular espontánea y, en caso de que no lo sea,
cuál es el estímulo necesario para lograrla (verbal, doloroso leve o intenso), permitiendo
constatar cuando no se logra.

Se puede evaluar con el puntaje asignado de la escala de coma de Glasgow para el punto
"apertura ocular". Con ello se puede determinar compromiso de conciencia cuantitativo.
 Tomando en cuenta que no existe una clasificación consensuada de nivel de vigilia, según el
grado del estímulo se puede clasificar en:
o Vigil: apertura ocular espontánea
o Somnoliento: responde a estímulo verbal, presenta vigilia de corta duración y luego
vuelve a dormir
o Soporoso: puede ser superficial si responde a estímulos táctiles o sacudidas y
profundo si responde al dolor
o Coma: no hay respuesta al estímulo doloroso, sólo conserva respuestas reflejas

 Atención: se puede evaluar con la resta seriada y con la inversión de series automáticas. Por lo
general no se acepta error en esta tarea y debe tenerse en cuenta el nivel educacional del
paciente al definir la prueba a aplicar y la validez de sus respuestas:
o Resta seriada: se le pide al paciente que reste 100 - 7, luego a ese resultado
nuevamente le reste 7, y así consecutivamente. Se evalúan cinco restas consecutivas
o Series simples: cantidad igual o menor a 7 elementos (Deletreo invertido de las letras
de la palabra MUNDO, inversión del orden de los días de la semana).
o Series complejas: aquellas con más de 7 elementos (meses del año).
 Orientación: se mide en las 3 siguientes áreas:
o Tiempo: hora aproximada, día de la semana, día del mes, mes, año, estación del año
(en total 5 ítems)
o Espacio: lugar en que se encuentra, piso, ubicación aproximada por calles, comuna,
ciudad, país (también en total 5 ítems).
o Situación: ¿qué está haciendo aquí?
 Memoria: se le pide al paciente que repita y luego memorice 3 palabras de modo de evaluar:
o Memoria inmediata: repetición de las palabras en el momento en que se enseñan.
o Memoria de corto plazo: se preguntan las palabras 2-3 minutos luego de ser
enseñadas, idealmente con alguna otra actividad del examen neurológico realizada en
ese lapso.
o Memoria de largo plazo: se evalúa preguntando la serie de presidentes que han
estado en los últimos 20 años.
 Lenguaje:
o Lenguaje Espontáneo: Fluente o No fluente (nº palabras, esfuerzo, largo frases,
entonación, articulación), parafasias, agramatismo. Lo normal es poder articular al
menos 50 palabras en un minuto cuando no se imponen restricciones en el tipo de
palabra.
o Repetición
o Comprensión: órdenes simples (sólo un elemento, que no cruce la línea media)
o Nominación (idealmente 10 objetos)
o Lectura (en voz alta y compresión ordenes)
o Escritura
 Abstracción y juicio:
o Abstracción: generalizar a partir de datos concretos. Se realizan pruebas de semejanza
y diferencia (¿en qué se parece una manzana a una naranja? ¿en qué se parece un
avión a un tren? ¿En qué se diferencia un enano de un niño?).
o Juicio: Evaluar situaciones complejas y decidir vías de acción posible. La pregunta
habitualmente utilizada para evaluar la capacidad de juicio es: "¿Qué haría si va
caminando por la calle y se encuentra un sobre cerrado con remitente y destinatario,
siendo que a su lado hay un buzón?" (se debe intentar inducir la respuesta correcta).
 Praxias: Movimientos motores aprendidos. Existen apraxias de muchos actos (de la mirada, de
actos simples como servir un vaso de agua, etc.). Se evalúa pidiendo al paciente que realice,
con elementos imaginarios, un acto simple como servir un vaso de agua o saludar como un
militar.
 Gnosias: Capacidad de reconocer tanto objetos como personas, formas, etc. Se puede pedir al
paciente que reconozca, con los ojos cerrados, un objeto puesto en su mano que sea de
conocimiento universal como un lapiz o una pelota.
 Contenido del pensamiento: Se pueden evaluar delirios, alucinaciones, estado anímico, etc.

2.- Pares Craneanos:

Se evalúan sistemáticamente siguiendo el orden numérico ascendente de los mismos, desde el I°

al XII°.

 Primer par: Olfatorio

o Evaluación principalmente anamnéstica. Se puede probar exponiendo a sustancias
odoríferas.
o Fenómenos positivos: cacosmia. Deben hacer descartar patología
otorrinolaringológica y deben tenerse en cuenta como posible manidestación de
epilepsia o aura de migraña.
o Fenómenos negativos: Anosmia, hiposmia. Se describen en enfermedades como la
Enfermedad de Parkinson o en los TEC por el cizallamiento de sus ramos que
atraviesan la lámina cribosa del etmoides por el movimiento del cerebro dentro del
cráneo.
 Segundo par: Óptico
o Agudeza visual: Se puede evaluar con una tabla de Snellen si se dispone de esta. Si no,
se puede evaluar con la prueba de cuenta dedos: se pone mano de examinador a un
metro de paciente, se le pide que se cubra un ojo y se le pregunta cuántos dedos ve,
luego repitiéndose la prueba para el otro ojo. Esta prueba asegura una agudeza de, al
menos, 20/200.
o Campo visual: Se evalúa con la prueba de confrontación. Asumiendo que el campo del
examinador es normal, se pone frente a frente con el examinado, al cual se le pide que
mire a los ojos del examinador y se mueve una o ambas manos, las cuales el
examinado debe identificar, desde la periferia, probando los 4 campos. En pacientes
comprometidos de conciencia se puede evaluar con la prueba de la amenaza, en la
cual se aproxima rápidamente un objeto o la mano del examinador desde la periferia
del campo hacia el ojo, sin tocarlo, debiendo el paciente reaccionar con un pestañeo si
es que ese hemicampo está indemne.
o Fondo de ojo: En Neurología su principal utilidad es la de examinar la papila en busca
de edema. Normalmente se busca la papila desde el exterior al interior, siguiendo los
vasos retininianos. Ésta deberia ser nacarada, de contornos bien definidos. Cuando el
color es rosado, rojizo y los bordes se difuminan deben hacer pensar edema de papila.
Éste se establece a los 7-10 días de instalado un proceso expansivo intracraneano.
 Pares involucrados en la oculomotilidad: Tercer, cuarto y sexto (oculomotor, troclear y
abducens respectivamente):
o Se le solicita al paciente que siga objeto con la mirada. Para evaluar todos los
músculos, se debe hacer al paciente seguir todo el trayecto de una letra "H"
imaginaria.
o Se debe evaluar también el reflejo pupilar tanto directo como consensual ya que la
eferencia de estos se producen a través del III par.
o Paresia del III: Mirada se desvía hacia lateral por el predominio del tono del músculo
abductor o recto lateral. Cuando se compromete el componente parasimpático del
nervio (que rodea el perímetro del mismo) se produce ptosis y midriasis ipsilateral.
o Paresia del IV: diplopia vertical de la mirada hacia abajo con desviación de la mirada
hacia superoexterno por predominio del tono del resto de los músculos.
o Paresia del VI: Estrabismo convergente. Mirada se desvía hacia medial.
 Quinto par: Trigémino
o Principal función es sensitiva, la cual se distribuye en 3 ramas (V1 u oftálmica, V2 o
maxilar y V3 o mandibular), debiendo examinarse la simetría de la sensibilidad en
ambos lados de la cara.
o La rama oftálmica incluye la sensibilidad de la córnea y esclera, por lo que la aferencia
del reflejo corneal sigue esta vía, haciéndose imprescindible su evaluación.
o Las funciones motoras del trigémino (músculos maseteros, temporales y pterigoideos)
se pueden evaluar con la fuerza de la mordida, con la lateropulsión de la mandíbula y
con el reflejo maseterino (ROT que se obtiene al golpear con el martillo el mentón
desde superoanterior, produciéndose una leve contracción de los músculos
masticatorios).
 Séptimo par: Facial
o Su principal función es la movilidad facial, por lo que se examina pidiéndole al
paciente que realice algunos gestos y evaluando la simetría de la cara en los mismos.
Se le pide que muestre los dientes, que cierre los ojos con fuerza, que silbe o infle las
mejillas y que tense el platisma. En reposo se puede evaluar la simetría del pliegue
nasogeniano y de los pliegues de la frente.
o Se debe tener en cuenta que con estas pruebas, la cara se desvía hacia el lado sano.
o Otras funciones evaluables del nervio son: cuerda del tímpano mediante el reflejo
estapedio, sentido del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua y sensibilidad del
conducto auditivo externo.
 Octavo par: Vestibulococlear
o Coclear: Su principal función es la auditiva. Se puede probar realizando estímulos
mínimamente audibles y comparando la percepción del paciente. Cuando presenta
una alteración, se deben realizar las pruebas de Rinne y Weber.
 Weber: Se hace vibrar diapasón y se coloca en la línea media. Si lateraliza al
lado enfermo, la alteración es de la conducción aérea del estímulo; si lateraliza
al lado sano, ésta es por una alteración sensorioneural.

o Nistagmus Central o Nistagmus Periferico

o Multidireccional o Unidireccional
  Rinne: Se o Bilateral o Unilateral
pone
o No tiene latencia o Tiene latencia
diapasón
vibrando o No agotable o Agotable
sobre
o Mantiene con la o No se mantiene con la
apófisis fijación visual fijación visual
mastoides
para probar transmisión ósea. Una vez que se deja de escuchar, se compara
poniéndolo sobre el pabellón auricular y preguntándole al paciente dónde
percibe mayor el estímulo.
o Vestibular: Encargado de llevar la información de posición, aceleración y rotación
hacia el SNC. Se puede examinar con la aparición de nistagmos (ver cuadro de
características distintivas de nistagmos) y evaluando el equilibrio y la marcha en
general, pruebas compartidas con examen cerebeloso (principalmente Romberg y
Barany).
 Pares noveno y décimo: glosofaringeo y vago
o Al lesionarse se pueden apreciar alteraciones de deglucion ( 1/3 posterior)
o Se le puede pedir al paciente que abra la boca y pronuncie la letra ‘’A’’, pudiendo
observarse la desviación del elevador del velo del paladar hacia el lado enfermo en
caso de lesión.
o Reflejo faringeo o nauseoso: útil en determinación de nivel de lesión en pacientes
comprometidos de conciencia .
o Voz Bitonal ( N.L.R) “Voz gangosa”
 Par decimoprimero: Espinal
o Encargado de movilidad de músculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo que se
puede evaluar su funcionamiento pidiéndole al examinado que eleve los hombros y
que rotación el cuello.
 Par decimosegundo: Hipogloso
o Exclusivamente motor de músculos de la lengua, produciéndose desviación hacia el
lado afectado en caso de lesiones. También en ese caso se puede apreciar atrofia de
la hemilengua afectada con eventuales fasciculaciones en ella.

3.- Examen motor: Se distinguen al menos 5 puntos a examinar

 Fuerza:
o En una primera aproximación, se puede realizar la prueba de pequeña paresia para
detectar alteraciones gruesas: se le pide al paciente que extienda y levante ambos
brazos y que abra los dedos, como sosteniendo una bandeja, luego, que cierre los ojos
y que los mantenga. Se considera positiva si en los primeros 10 segundos una de las
manos prona, flecta y cae. Si no están los 2 primeros elementos, no se puede
considerar positiva.
En EEII se realiza la misma prueba, pidiéndole al paciente que despegue los talones de
la cama con las rodillas levemente flectadas, que cierre los ojos y las mantenga así, sin
que sus pies se junten. Se considera positiva si hay caída de una extremidad en 20
segundos de prueba.
o En la evaluación detallada, se debe observar la fuerza contra resistencia de cada grupo
muscular de EESS y EEII, llevando las asimetrías a sospechar lesiones en determinados
niveles medulares según la inervación del segmento.
 o Finalmente, se establece un nivel para cada grupo evaluado según la clasificación de:
o M0: no contrae
o M1: contrae sin movimiento (contracción isométrica)
o M2: logra mover pero sólo horizontalmente
o M3: mueve contra gravedad
o M4: mueve contra resistencia pero no la vence
o M5: vence resistencia
 Tono: Se refiere a la resistencia que ofrece una articulación a la movilización pasiva. Se puede
examinar en codo/hombro, cadera y cuello. Tiene tres tipos de alteraciones básicas:
o En fuelle de navaja: Se percibe tono muy aumentado al inicio del movimiento y que a
medida que avanza, va cediendo. Propio del síndrome piramidal.
o En tubo de plomo: Tono aumentado homogéneamente en todo el rango articular con
la misma intensidad. Propio del síndrome extrapiramidal.
o En rueda dentada: Se percibe un tono normal o aumentado que tiene pequeños
intervalos de disminución. Corresponde a una expresión de temblor, propio del
síndrome extrapiramidal.
 Trofismo: Se refiere al volumen de la masa muscular. Se deben comparar las extremidades en
busca de asimetrías. En caso de que esté muy disminuido o se sospeche un síndrome de 2da
motoneurona, se deben buscar dirigidamente fasciculaciones.
o Hipo-Atrofia: Desuso, neural, miopatías, carencial.
o Hipertrofia: Fisiológica, patológica (Duchenne)
 Reflejos:
o Osteotendíneos: Se buscan habitualmente los reflejos estiloradial (C6-C8), bicipital
(C5-C6), tricipital (C7-C8), patelar o rotuliano (L3-L4) y calcáneo o aquiliano (L5-S1)
golpeando el tendón con el martillo con un movimiento de báscula. Estos al alterarse
pueden estar abolidos, disminuidos, o aumentados. Su disminución orienta a
enfermedad o síndrome de la segunda motoneurona y permite establecer nivel
medular de alteración. Los reflejos aumentados orientan a síndrome piramidal y
tienen algunas características particulares:
 Aumento de la intensidad de la respuesta refleja
 Difusión: la actividad del reflejo recluta grupos musculares adyacentes al que
teóricamente debiera activarse.
 Aumento del área reflexógena: El reflejo se puede gatillar desde puntos
lejanos al tendón.
 Sincinesias: Movimientos gatillados al activar el reflejo que no se relacionan
con el grupo muscular involucrado o los adyacentes como en el caso de la
difusión.
o Cutáneos: Movimientos musculares gatillados por un estímulo táctil.
 Cutáneo abdominal (T7-10-12): el estímulo corresponde al dibujo de una L
invertida en la un hemiabdomen, gatillándose una contracción de los
músculos de la pared.
 Cremasteriano (S1): Estímulo corresponde a roce ascendente por cara
anteromedial de muslo, gatillándose una contracción del músculo cremáster y
elevándose en consecuencia el testículo del lado examinado.
 Cutáneo plantar: el estímulo es el dibujo, con un elemento punzante y de
manera lenta, de una línea que sigue, desde posterior a anterior por lateral y
luego de lateral a medial por anterior. Lo que debe producir es una flexión de
los ortejos. Al estar alterado se evidencia el SIGNO DE BABINSKY, que es
 cuando se encuentra una extensión, principalmente del primer ortejo. El signo
de Babinsky o reflejo cutáneo plantar extensor es propio del síndrome
piramidal.
 Es importante considerar que un paciente con un síndrome piramidal
puede presentarse al examen físico como una asimetría de este reflejo
y no necesariamente como un plantar extensor.
 Este reflejo tiene algunos sucedáneos que buscan también
alteraciones de la vía piramidal: Chaddok, Gowers o Strümpell
 Anal (S5): reflejo de contracción del esfinter externo frente a la introducción
de un objeto o la realización de un tacto.
 Palmomentoniano: Se dibuja una línea desde la muñeca hacia los dedos en la
palma de la mano, con el paciente relajado y con los ojos cerrados.
Normalmente no debería haber ningún tipo de respuesta. En pacientes con
alteraciones de la inhibición de los impulsos o lesiones frontales, produce
contracción de los músculos de la cara anterior del mentón.
o Otros reflejos: por lo general involucran vías de acción más complejas y se verán en los
capítulos correspondientes a las patologías que los producen. Dentro de ellos se
puede listar: fronto glabelar, amenaza, Trummer, etc.

4.- Examen sensitivo:

El examen de la sensibilidad tiene la desventaja de ser muy subjetivo en cuanto a la percepción del
paciente. Por ello las pruebas que se realizan son inespecíficas y se debe confiar en que la
respuesta del paciente es adecuada y en que está colaborando adecuadamente.
Todas las modalidades sensitivas examinadas deben compararse entre ambos hemicuerpos y se
pueden correlacionar con niveles de alteración según los dermatomas sensitivos (VER IMAGEN).
Ambas vías sensitivas principales llegan finalmente a la corteza post-central, por lo que una
alteración isquémica masiva puede explicarlas.

 Sensibilidad superficial y termoalgésica: Corre a través de los nervios periféricos, llega a las
raíces posteriores y luego desde las astas posteriores decusa al sistema anterolateral
contralateral (1 o 2 niveles sobre nivel sensitivo según dermatoma). Se evalúa con un
elemento punzante, preguntando si siente y si siente que punza o con el extremo del martillo
se puede evaluar la distinción entre este frío y luego calentado en una ampolleta, probado en
el mismo punto.
 Sensibilidad profunda, vibratoria y propioceptiva: Luego de atravesar por el nervio a la raíz
posterior y luego al asta posterior, asciende ipsilateral por los cordones posteriores,
decusando a nivel del bulbo.
Se puede evaluar probando con un diapasón vibrante en una prominencia ósea, pidiéndole al
paciente que avise cuando deje de sentirlo y luego comparándolo con la sensibilidad del
examinador. La propiocepción se puede evaluar con la prueba de Romberg (paciente con ojos
cerrados y pies juntos, se considera positiva si se desestabiliza o cae) o con la prueba de “dedo
arriba-dedo abajo” en la que se toma un dedo u ortejo del paciente y se le muestra una
determinada posición que será “dedo arriba” y otra que será “dedo abajo”, evaluándosele
luego la capacidad de discriminar entre ambas correctamente sin apoyo visual.
 Sensibilidad discriminativa: Que se evalúa presionando distintos puntos a distancias
determinadas, y preguntando si existe percepción de cada estímulo por separado
5.- Examen cerebeloso:

 Equilibrio: la prueba de Romberg es generalmente la indicada para el examen del equilibrio (ya
descrita). Otra prueba que se puede realizar es la marcha en tándem, donde las
lateropulsiones evidenciarán alteraciones del equilibrio.
 Metría y diadococinesia:
o Metría: se puede realizar la prueba dedo-nariz (se le pide al paciente que toque con el
índice de una mano la punta de su nariz y luego la punta del índice del examinador
rápidamente). En la dismetría el paciente no es capaz de encontrar con precisión los
puntos finales de cada movimiento o descompone el movimiento excesivamente para
llegar a ellos.
o Diadococinesia: Es la capacidad de realizar movimientos alternantes simultáneos.
“Haga como que enrosca dos ampolletas simultáneamente” o la prueba palma dorso
pueden evidenciar disdiadococinesias. Se aprecian como lentitud, asimetría o torpeza
en las pruebas.
 Movimientos involuntarios: temblor, mioclonías, corea, atetosis, balismo, tics, espasmos de
torsión, disquinesias.

6.- Evaluación de la marcha: Se le pide al paciente que camine con libertad dentro del box o lugar
donde está siendo observado. Se pueden apreciar alteraciones características de la marcha o
“marchas anómalas”:
 Hemipléjica, en cegadora o guadaña: propia de la lesión piramidal unilateral
 Steppage
 Tabética: Paciente con alteración de la propiocepción, por lo que caída del pie es torpe.
 Atáxica o cerebelosa: Aumento de la base de sustentación, dificultad para realizar marcha en
línea.
 Parkinsoniana o festinante: Pasos cortos, braceo disminuido, descomposición del giro.
 Neuropática

7.- Signos meníngeos: Son básicamente 2 los que se evalúan en la práctica habitual:
 Brudszinsky: Con el paciente acostado plano en decúbito dorsal con las piernas extendidas y
relajadas, se le toma la cabeza y se flecta bruscamente. Se considera positivo si se encuentra la
nuca rígida a la movilización o si produce dolor nucal intenso.
 Kernig: Con el paciente en la misma situación que la prueba anterior, se le levanta la pierna
semiflectada y luego se extiende. Se debe luego comparar con la extremidad inferior
contralateral. Se considera positivo cuando produce dolor en la nuca (si produce dolor a nivel
lumbar o glúteo se considera como signo de lesión o alteración del nervio ciático).