Sensibilidad

En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara la sensibilidad en puntos
simétricos de ambos lados del cuerpo así como en las áreas proximales y distales de las extremidades cuando se
examina la sensibilidad dolorosa, táctil y la temperatura. Las sensibilidades posicional y vibratoria se valoran
primero en áreas distales y, si estas son normales, se omiten las proximales.

El estudio se divide en sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y sensibilidad profunda (artrocinética,
posicional y vibratoria).

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Sensibilidad táctil. Se explora con ayuda de un algodón o trozo de papel, que se desliza por la superficie
cutánea. El paciente debe de indicar si nota o no el roce.

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Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler hasta que
refiera la aparición de dolor. Se debe de interrogar sobre las áreas de mayor o menor intensidad de dolor
y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de unos dos segundos para evitar
el efecto sumatorio.

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Sensibilidad térmica. Se omite muchas veces si la sensación de dolor es normal. Puede usarse un
diapasón frío o calentado por agua.

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Sensibilidad artrocinética o posicional. Se explora moviendo pasivamente una articulación,

frecuentemente las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas; el paciente debe de señalar la posición en
que queda ésta.

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Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasón de 128Hz que, después de hacerlo vibrar se
coloca sobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales el paciente
debe de percibir un extraño cosquilleo.
Tanto la sensibilidad superficial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio periférico
(polineuropatías, mononeuritis, etc.), raíces raquídeas, cordones medulares, tronco cerebral, tálamo, radiaciones
talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las áreas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es
posible localizar el lugar de la lesión, los trastornos de la sensibilidad adoptan una topografía específica (fig. 4).

Clasificación de los trastornos de la sensibilidadPositivos

Incluyen el dolor, las parestesias y las hiperestesias. Las parestesias son sensaciones extrañas, percibidas
generalmente como hormigueo o adormecimiento y espontáneas, sin estímulo. La hiperestesia es la percepción
de los estímulos como si fueran más intensos de lo que realmente son.

Negativos

Incluyen la hipoestesia y la anestesia, que consisten respectivamente en la reducción o anulación de la

capacidad de percibir estímulos.

Cerebelo y coordinación

La coordinación es una actividad refleja mediante la cual se integran los movimientos voluntarios para que
puedan realizarse de forma precisa y armónica. Esta función está principalmente regulada por el cerebelo con
ayuda de las vías de sensibilidad profunda y de los centros vestibulares y ópticos. La falta de esta función es lo
que se denomina ataxia.

La exploración de la coordinación se realiza básicamente mediante las siguientes pruebas:

Examen de la coordinación dinámica (fig. 5)

Éste se realiza mediante una serie de pruebas que tratan de valorar la precisión de los movimientos y de los
contactos que se solicitan:

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Prueba dedo-nariz-dedo. Se solicita al paciente que con el miembro superior toque su nariz con la punta
de su dedo índice. Después se le pide que toque el índice del examinador.

 –
 Prueba «índice-nariz». Similar a la prueba anterior se solicita al paciente que con el miembro superior
totalmente extendido con su dedo índice toque la punta de su nariz. La maniobra se realiza con ambas
extremidades y con los ojos cerrados y abiertos.

 –

Prueba «talón-rodilla». Con el paciente en decúbito supino se solicita que tras colocar el talón sobre la
rodilla de la otra extremidad lo haga resbalar hacia abajo sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza
igualmente con los ojos abiertos y cerrados y con ambas extremidades.

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Prueba de movimientos alternantes rápidos. Se solicita al paciente que haga girar rápida y
simultáneamente ambas manos en un sentido y otro (prueba de las marionetas). El equivalente en
miembros inferiores es el golpeteo rápido con el pie sobre la palma de la mano del examinador. Cuando
los movimientos alternativos son torpes e irregulares hablamos de disdiadococinesia.

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Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con su dedo pulgar toque el resto de los dedos de la
mano.

Examen de la coordinación estática: exploración de la estación

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Prueba de Romberg (fig. 6). Se solicita al paciente que se mantenga en posición de firmes con los
talones juntos. El paciente debe de realizar esta maniobra primero con los ojos abiertos y después
cerrados durante 30s. Se debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso de pérdida de
equilibrio. La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero
pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica una lesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una
alteración vestibular. En caso de afectación exclusivamente cerebelosa el paciente tendrá problemas para
mantenerse en esta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados.

Estado de conciencia

El estado de conciencia se define como el estado de alerta y orientación temporespecial lo normal es que el paciente
este orientado en tiempo, espacio y persona, tener conocimiento de si mismo y ha de responder a preguntas y estímulos
externos.
La evaluación del estado mental se hace desde el primer contacto con el sujeto, con la observación del comportamiento
y la evaluación de las respuestas a las preguntas que usted realizó durante la entrevista o en su comunicación con la
persona, desde el comienzo del examen físico.

Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por ejemplo, el nombre, la edad, la dirección, u ordena al
sujeto optar determinada posición, está también evaluando el estado mental del sujeto. Si la comunicación y las
respuestas son adecuadas, no tiene necesidad de repetir cada una de las preguntas o técnicas de exploración del estado
mental, cuando esté realizando el examen particular del sistema nervioso.

Pero si en estos primeros momentos usted nota alguna alteración debe proceder a evaluar el estado de conciencia y el
sistema nervioso antes que cualquier otro sistema, ya que las alteraciones del mismo pueden derivar en alteraciones de
otros sistemas.

Antes de comenzar a explicar la manera de evaluar la conciencia es necesario tener claro que lo normal es que la
persona se encuentre en estado de alerta o vigilia, a partir de este estado se pueden tomar dos direcciones en la
conciencia:

Aumentada: (como en caso de insomnio, agitación, manía o delirio), hay excitación motora y sensitiva con disminución
de la atención conocida también como Hipervigilia, debido a que la persona esta en extrema vigiliancia del medio que lo
rodea.

Disminuida: puede ocurrir que exista una depresión normal como es el caso del sueño o modorra, en el caso de la
conciencia disminuida existen variantes como:

 Obnubilación: deterioro de la atención y concentración, descenso de la reactividad ante estímulos externos

(disminución parcial y ligera del estado de conciencia), la persona no sabe si está consciente o no.

 Somnolencia (Letargia) el paciente puede ser despertado mediante estímulos sencillos a un nivel de conciencia
normal, presenta adormecimiento.

 El estupor (Sopor): reducción muy marcada del tono muscular (imposibilidad para mantener actitud de pie) y de los
reflejos, el paciente se puede despertar durante periodos cortos ante estímulos dolorosos (en el no se llega a perder la
conciencia pero si hay desorientacion).

 El coma: es el grado mas severo del deterioro de la conciencia pudiendo conservar la actividad refleja en los casos
menos severos, puede ser:

 Superficial en donde hay reacción con movimientos espontáneos a estímulos dolorosos, los últimos reflejos en
desaparecer son los pupilares y los cornéales.

 Profundo el paciente no puede ser despertado, están abolidos los reflejos y no responden a estímulos dolorosos.

El coma es una perdida de la conciencia, traducida por una abolición de la motilidad voluntaria y la sensibilidad.

Evaluación

El coma y la conciencia en general se evalúan por medio de la escala de Glasgow esta es una es una prueba rápida,
objetiva y reproducible, donde se evalúan tres parámetros del nivel de conciencia: la apertura de los ojos, la mejor
respuesta motora y la respuesta verbal.

Las tres puntuaciones de cada prueba se suman para obtener la puntuación de la escala del coma de Glasgow. La
puntuación máxima de 15 indica un nivel de conciencia óptimo. A menor puntuación, menor conciencia. La puntuación
mínima es 3, e indica el coma más profundo.