durante la marcha).
En tercer lugar, si algunas actividades desencadenan la El pensamiento abstracto se valora solicitando a la persona que describa
molestia o síntoma, habrá que reproducirlas en el consultorio. Si el indivi-
duo se queja de mareo cuando gira la cabeza en una dirección, se le pedirá
que lo haga y se buscarán signos acompañantes durante la exploración
(como sería nistagmo o dismetría). Si el individuo siente dolor después de
caminar dos cuadras, se le pedirá que salga del consultorio, que camine di-
cha distancia y que vuelva de inmediato, y se repetirán las partes importan-
tes de la exploración. Por último, el médico debe adaptar los métodos que
conoce al problema del enfermo para valorar los cambios que suceden con
el tiempo. Algunos ejemplos son: caminar 7.5 m de distancia (normal, 5 a 6 s;
observar si necesita ayuda); percusión repetitiva de los dedos de la mano o
del pie (normal, 20 a 25 percusiones en 5 s) o la escritura manual.
EXPLORACIÓN DEL ESTADO PSÍQUICO
• Como mínimo: durante la entrevista el operador intentará detectar pro-
blemas de la comunicación y valorar si el paciente tiene memoria e intros-
pección de hechos pasados y recientes.
La exploración del estado psíquico inicia cuando el médico ve y habla con el
enfermo. Si en la anamnesis existen dudas o preocupación por anomalías de
la función cortical superior o si se detectan problemas de la esfera cognitiva
durante la anamnesis, convendrá la valoración detallada del estado psíquico.
Es importante tener en cuenta la capacidad del sujeto para entender el len-
guaje usado en la exploración, sus antecedentes culturales y experiencia aca-
démica, problemas sensitivos o motores u otros cuadros coexistentes para
decidir los métodos que se utilizarán e interpretar los resultados.
El miniexamen de Folstein del estado psíquico (MMSE, mini-mental sta-
tus examination) es un estudio estandarizado de tamizaje de la función cog-
nitiva, fácil de aplicar y que requiere menos de 10 min. Se utilizan cifras
ajustadas a la edad para definir el rendimiento normal, la sensibilidad es de
casi 85% y la especificidad es de 85% para establecer demencia moderada o
profunda, en especial en individuos con elevado nivel educativo. Si se dis-
pone de tiempo, el MMSE es uno de los mejores métodos para verificar el
estado psíquico actual del enfermo y sirve como una valoración inicial con-
tra la cual comparar evaluaciones posteriores del mismo examen.
Los elementos individuales de la exploración del estado psíquico se sub-
dividen en: nivel de conciencia, orientación, habla y lenguaje, memoria, fon-
do de información, introspección y juicio, pensamiento abstracto y cálculos.
El nivel de conciencia es el estado de percepción que la persona tiene de
sí misma y del entorno y varía desde la conciencia plena hasta el coma. Si el
individuo no está del todo consciente, el explorador debe describir las res-
puestas con el estímulo mínimo necesario para desencadenar una reacción
que va desde órdenes verbales hasta un estímulo breve y doloroso como la
presión del músculo trapecio. Es importante distinguir entre las reacciones
dirigidas hacia el estímulo y que denotan una función encefálica intacta
(como sería abrir los párpados y mirar al examinador o apartar una extre-
midad para alejarla del estímulo doloroso), y respuestas reflejas de origen
medular (como la respuesta de la triple flexión que incluye la flexión del
tobillo, la rodilla y la cadera en reacción a un estímulo doloroso del pie).
La orientación se valora al solicitar a la persona que diga su nombre,
lugar donde se encuentra, día de la semana y fecha; el sentido del tiempo
es uno de los primeros elementos que se deterioran en diversos trastornos.
El habla se valora al observar la articulación, la rapidez, el ritmo y la
prosodia (como serían los cambios en el tono y la acentuación de sílabas y
palabras).
El lenguaje se valora al observar el contenido de la expresión verbal y
escrita, la reacción a órdenes verbales y la capacidad de leer. La prueba tí-
pica consiste en solicitar a la persona que diga los componentes de su
atuendo, un reloj o una pluma; que repita la frase “ni sí, ni no, ni pero” o
bien “en un trigal había tres perros”; que siga una orden verbal de tres
frases; que escriba una oración y lea y responda una orden escrita.
La memoria debe analizarse con base en tres escalas cronológicas: 1) la
memoria inmediata se evalúa mediante una lista de tres ítems y pedir al
paciente que la repita de inmediato; 2) para valorar la memoria a corto
plazo se solicita a la persona que recuerde 5 y 15 min más tarde, los mis-
mos tres ítems, y 3) la memoria a largo plazo se estudia al valorar la capa-
cidad del paciente para relatar una historia cronológica coherente de su
enfermedad o situaciones personales.
El fondo común de información se valora al plantear preguntas de he-
chos históricos, actuales e importantes con atención al nivel académico y
experiencias vitales.
Las anomalías de la introspección y el juicio (criterio personal) se detec-
tan durante la entrevista y se puede profundizar si se pide al paciente que
describa la forma como reaccionaría a situaciones diversas (p. ej., “¿qué
haría usted si se hallara una cartera en la banqueta?”).
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semejanzas entre diversos objetos o conceptos (p. ej., manzana y naranja;
escritorio y silla; poesía y escultura) o que mencione objetos que poseen
los mismos atributos (como una lista de animales cuadrúpedos).
CAPÍTULO 437
La capacidad de cálculo se valora al pedir al individuo que realice una
operación aritmética adecuada para su edad y nivel de enseñanza (como
sería la resta seriada de sietes al número 100 o de tres al número 20; o
problemas aritméticos sencillos).
EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES
• Como mínimo: revisar fondos de ojo, campos visuales, diámetro y reacti-
Abordaje del paciente con enfermedad neurológica
vidad de las pupilas, movimientos extraoculares y de la cara.
Los pares craneales (CN, cranial nerves) se estudian mejor en orden numé-
rico, excepto al agrupar tercero, cuarto y sexto por tener función similar.
I Par (olfatorio) Por lo general no se estudia el nervio olfatorio, salvo que
se sospeche alguna enfermedad de la porción inferior del lóbulo frontal,
como un meningioma. Con los párpados cerrados se pide a la persona que
huela alguna sustancia poco olorosa como un dentífrico o café y que la
identifique.
II Par (óptico) El médico valorará la agudeza visual (corregida con ante-
ojos o lentes de contacto) y para ello utilizará una tabla de Snellen o un
cartelón semejante. Se estudiarán los campos visuales por confrontación,
es decir, comparando los del paciente con los del explorador. Como prueba
de detección suele bastar el examen de los campos visuales de ambos ojos
de manera simultánea; pero habrá que valorar los campos en forma indivi-
dual si se sospecha un problema visual, con base en los datos de la anam-
nesis u otros elementos de la exploración, o si en las pruebas de detección
se identifica alguna anomalía. El explorador se coloca cara a cara frente al
paciente a 0.6 a 1.0 m de distancia y pone sus manos en la periferia de los
campos visuales, en un plano equidistante entre él y el enfermo. Se pide al
enfermo que mire de manera directa al centro de la cara del explorador y
que indique el momento y el sitio en que detecta el movimiento de alguno
de los dedos. La maniobra se inicia en los cuadrantes inferiores y después
con los superiores, de modo que el explorador mueve el dedo índice de
alguna o ambas manos al mismo tiempo, y observa si la persona detecta los
movimientos. Un solo movimiento de poca amplitud del dedo basta para
obtener una respuesta normal. Los estudios de perimetría focal y pantalla
tangencial se utilizarán para la localización gráfica de defectos del campo
visual de manera plena, o para buscar anomalías sutiles. Es necesario
explorar el fondo de ambos ojos con un oftalmoscopio y observar el color,
el tamaño y el grado de turgencia o elevación del disco óptico, así como el
color y la textura de la retina. Se revisan calibre, regularidad, “muescas”
arteriovenosas en los puntos de cruce, hemorragias, exudados y otras ano-
malías de los vasos retinianos.
III, IV y VI Pares (motor ocular común, troclear y motor ocular externo) Es
importante describir el diámetro y la forma de las pupilas, su reacción a la
luz y a la acomodación (es decir, al converger ambos ojos mientras siguen
el dedo del explorador acercándolo hacia el puente de la nariz). Para valo-
rar los movimientos extraoculares se pedirá al enfermo que conserve fija
la cabeza en tanto sigue el movimiento del dedo, que se desplazará con
lentitud en los planos horizontal y vertical y se buscará cualquier paresia,
nistagmo o alteraciones de la búsqueda uniforme (movimientos sacádicos,
ataxia de los movimientos oculares y otras). Si es necesario, se valorará la
posición relativa de los ojos, con la mirada primaria y multidireccional,
comparando los reflejos de luz intensa fuera de las pupilas. Sin embargo, es
más útil saber si la persona describe diplopía en cualquier dirección de la
mirada. La diplopía verdadera casi siempre se resuelve cuando el indivi-
duo cierra un ojo. El nistagmo horizontal se evalúa mejor a 45° y no en el
extremo lateral de los campos visuales (situación incómoda para el enfer-
mo); el dedo debe sostenerse en la posición lateral unos segundos para
detectar cualquier anomalía.
V Par (trigémino) Se explora la función sensitiva en los tres territorios de
las ramas del nervio trigémino (oftálmico, maxilar superior e inferior) y en
cada lado de la cara. Como ocurre con otros elementos de la exploración
sensitiva, para el estudio de detección basta la valoración de dos modali-
dades sensitivas derivadas de vías anatómicas diferentes (como el tacto
leve y la temperatura). Si algunos datos de la anamnesis lo sugieren, con-
viene valorar otras modalidades, el reflejo corneal y el componente motor
del trigémino (acción del músculo masetero al cerrar la boca con fuerza).