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EL EXAMEN NEUROLGICO

Equipo necesario bolsillo Martillo de reflejos Diapasones de tonos entre 128 y 512 (o 1024) Hz Una tarjeta de los ojos de Snellen o tarjeta de Agudeza Visual de Pluma de Luz- Otoscopio Hisopos de algodn Clips

Consideraciones generales Tenga siempre en cuenta la simetra izquierda a derecha Considere la posibilidad de dficit central frente a perifrico Organizacin del examen en siete categoras 1. Estado Mental 2. Pares craneales 3. Motricidad 4. Coordinacin y marcha 5. Reflejos 6. Sensibilidad 7. Pruebas especiales

Estado Mental El mdico evala en primer lugar el estado de alerta, por lo general al tomar la historia del paciente. El paciente parece alerta y consciente? Tiene l / ella aspecto de confundido? Acta l / ella de manera racional? La disminucin del estado de alerta indica una disfuncin de ambos hemisferios cerebrales o del sistema activador reticular del tronco cerebral. Si el estado de alerta es suficiente, entonces es apropiado para examinar e interpretar otros aspectos del estado mental del paciente. Para probar para la orientacin y la memoria, pregunte por el nombre completo del paciente, la ubicacin y la fecha (a menudo sealado como "alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo"). Esto implica orientacin auto y alopsquica. Tenga en cuenta la respuesta exacta. La presentacin de un conjunto de tres palabras comunes para el paciente y pidindole que las repita minutos ms tarde, permite comprobar la prdida de memoria a corto plazo. Para aquellos pacientes con un estado mental alterado, es importante documentar especficamente las preguntas que se hicieron y la forma en que fueron contestadas. Esta es la nica manera de detectar cambios en el estado mental cuando los mdicos son diferentes despus de cada exmen. Est exhibiendo el paciente emociones inapropiadas, como la risa o el llanto? Este tipo de despliegue emocional puede deberse a un dao cerebral bilateral. El paciente habla con claridad y usando el vocabulario apropiado? Puede el paciente entender las preguntas y rdenes simples? La incapacidad para llevar a cabo instrucciones simples se llama dispraxia y puede ser debido a una lesin profunda del lbulo frontal . Pida al paciente que nombre algunos objetos fciles (por ejemplo, la pluma, reloj, corbata) y algunas otras ms difciles (por ejemplo, las uas, la hebilla del cinturn). Puede el paciente

cierre sus ojos e identificar un objeto tocndolo? La incapacidad para hacerlo puede indicar una lesin en el lbulo parietal no dominante. Puede el paciente repita palabras y frases (una norma es "no si, y, o peros")? Estos, as como otros tipos de trastornos del habla, generalmente son causados por las lesiones que afectan el lbulo frontal dominante (generalmente la izquierda) (rea de Broca), y / o el lbulo temporoparietal (rea de Wernicke). Mltiples deficiencias pueden ser seal de un trastorno global, mientras que un dficit individual es ms probable que la seal de una lesin ms localizada. Los pares craneales La observacin Ptosis (III) Cada facial o asimetra (VII) Voz ronca (X) La articulacin de las palabras (V, VII, X, XII) Posicin anormal del ojo (III, IV, VI) Anormal o pupilas asimtricas (II, III)

I - Olfatorio Normalmente no se suele examinar. El nervio olfatorio es un par craneal del tipo aferente especial compuesto solamente por fibras sensitivas. Su nica funcin es discernir olores. El olfato depende de la integridad de las neuronas olfativas en el techo de la cavidad nasal y sus conexiones a travs del bulbo olfativo, las vas, y estra a la corteza olfativa de los lbulos frontal y temporal. Para poner a prueba el olfato, un olor, como la vainilla concentrada de menta, o extracto de caf, se presenta a cada fosa nasal, a su vez. Se pide al paciente para oler (con los ojos cerrados) e identificar cada olor (Fig. 4). El olfato con frecuencia no es la prueba debido a las respuestas no fiables del paciente y la ausencia de signos objetivos. II - ptico Examine el fondo de ojo El nervio ptico contiene las fibras sensoriales aferentes especiales que transmiten informacin visual desde la retina hasta el lbulo occipital a travs de la va visual. La evaluacin proporciona informacin importante acerca de los nervios, quiasma ptico, tractos pticos, el tlamo, radiaciones pticas y corteza visual. PC 2 es tambin el brazo aferente del reflejo pupilar a la luz. El nervio ptico se prueba mediante la medicin de agudeza visual, pruebas de visin del color, la evaluacin de pupilas, las pruebas de campo visual, y la evaluacin del nervio ptico a travs de la oftalmoscopia y / o biomicroscopia. Las lesiones intracraneales que afectan a la va visual puede ser localizadas basado en el patrn de los defectos del campo visual. Por ejemplo las lesiones prequiasmticas suele causar defectos campimttricos mono-oculares; las lesiones quiasmticas producen hemianopsias heternimas, y las lesiones postquiasmticas producen hemianopsias homnimas. Cuanto ms posterior de la lesin, mayor semejanza (congruencia) en los defectos campimtricos que aparecen. Prueba de agudeza visual 1. Permita que el paciente use sus anteojos o lentes de contacto si est disponible. Usted est interesado en la mejor agudeza visual corregida del paciente. 2. Coloque al paciente de 20 pies en frente de la tabla de Snellen (o tener una tarjeta de bolsillo Rosenbaum en una de 14 pulgadas "lectura" de distancia).

3.

Pida al paciente que se cubra un ojo a la vez con una tarjeta.

4. Pida al paciente que lea las cartas cada vez ms pequeas hasta que no puedan ir ms all. 5. etc) 6. Registre la lnea ms pequea que el paciente lea correctamente (20/20, 20/30, Repita con el otro ojo.

La agudeza visual se presenta como un par de nmeros (20/20) donde el primer nmero es hasta qu punto el paciente est en el grfico y el segundo nmero es la distancia desde la que lo "normal" ojo puede leer una lnea de letras. Por ejemplo, 20/40 significa que a 20 pies del paciente slo puede leer las cartas de una persona "normal" puede leer de dos veces esa distancia. Pantalla visual Campos por la confrontacin 1. Hay dos pies por delante del paciente y hacer que mire a los ojos. 2. Mantenga sus manos sobre un pie de distancia de los odos del paciente, y mueve un dedo en una mano. 3. Pida al paciente que indique de qu lado ver el movimiento del dedo. 4. Repita dos o tres veces para probar ambos campos temporales. 5. Si se sospecha una anomala, prueba de los cuatro cuadrantes de cada ojo, mientras le pide al paciente para cubrir el ojo opuesto con una tarjeta. Reacciones de la prueba pupilar a la luz 1. Baje las luces del ambiente como sea necesario. 2. Pida al paciente que mire en la distancia. 3. Enciende una luz brillante oblicuamente en cada pupila. 4. Mira, tanto para el reflejo directo (mismo ojo) como para la respuesta consensual (para la pupila del lado opuesto a la que se explora). 5. Registre diametro de la pupila en mm y cualquier asimetra o irregularidad. 6. Si es anormal, proceder con la prueba de acomodacin.

Reacciones a la prueba pupilar de acomodacin 1. Mantenga el dedo unos 10 cm de la nariz del paciente. 2. Pdales que buscan alternativas en la distancia y en el dedo. 3. Observar la respuesta pupilar de cada ojo. Se nombra "igualdad de las pupilas reactivas a la luz y a la acomodacin"; tambin se usa PINRLA (pupila Isocrica normorreactiva a la luz y la acomodacin). El uso de este trmino es tan rutinario que se utiliza a menudo incorrectamente. Si no se refiri especficamente comprobar la reaccin de acomodacin. Las pupilas con una disminucin de la respuesta a la luz, pero sin respuesta normal a la acomodacin (pupilas de Argyll-Robertson) son un signo de neurosfilis. III - Oculomotor Observar ptosis Prueba de los movimientos extraoculares 1. Sintese y pngase de 3 a 6 pies por delante del paciente. 2. Pida al paciente que siga el dedo con los ojos sin mover la cabeza. 3. Compruebe la mirada en los seis puntos cardinales con una cruz o una "H" del patrn. 4. Pausa durante la mirada hacia arriba y lateral para comprobar si hay nistagmo. 5. Compruebe la convergencia moviendo el dedo hacia el puente de la nariz del paciente.

Prueba pupilar Las reacciones a la luz: las pupilas se prueba por el reflejo de luz, y tener la atencin al paciente en un objetivo cercano puede probar alojamiento. La prdida de la NC 3 funciones puede causar diplopa, y un ojo que est "abajo y hacia fuera" con ptosis y midriasis.

IV - Troclear Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento hacia adentro y hacia abajo) V - Trigmino Prueba del msculo temporal y fuerza del masetero 1. Pedir al paciente que abra la boca y apriete los dientes. 2. Palpar los msculos temporales y masseteros durante la mordida fuerte. Prueba de las tres divisiones de la sensacin de dolor 1. Explique lo que piensa hacer. 2. Utilice un objeto adecuado punzantes para probar la frente, las mejillas y la mandbula en ambos lados. 3. Sustituir un objeto contundente de vez en cuando y pedir al paciente que informe "fuerte" o "aburrido". Si usted encuentra a continuacin anormalidad: 1. Prueba de las tres divisiones de sensacin de temperatura con un tenedor de ajuste de calentamiento o enfriamiento por agua. 2. Prueba de las tres divisiones de la sensacin al tacto ligero con un hilo de algodn. Prueba del reflejo corneal 1. Pida al paciente que mire hacia arriba y afuera. 2. Desde el otro lado, toque suavemente la crnea con un hilo fino de algodn. 3. Puedes buscar la reaccin de parpadeo normal de ambos ojos. 4. Repita del otro lado. 5. El uso de lentes de contacto puede disminuir esta respuesta.

VI - Motor ocular externo Prueba de los movimientos extraoculares (movimiento lateral) VII - Facial Observar para cualquier inclinacin facial o asimetra Pedir al paciente que haga lo siguiente, tenga en cuenta ningn tipo de retraso, debilidad o asimetra: 1. Levantar las cejas 2. Cerrar los dos ojos a la resistencia 3. Sonria. 4. Fruncir el ceo 5. Mostrar los dientes 6. Puff a cabo las mejillas Prueba del reflejo corneal (

VIII - Estato -acstico Evaluacin de la audicin 1. La cara del paciente y mantenga los brazos con los dedos cerca de cada odo.

2. Frote sus dedos juntos en un lado mientras mueve los dedos sin hacer ruido por el otro. 3. Pida al paciente que le dir cundo y de qu lado se oye el roce. 4. Aumentar la intensidad, segn sea necesario y tenga en cuenta cualquier asimetra. 5. Si es anormal, proceder a la realizacin de Weber y Rinne. Prueba de lateralidad (Weber) 1. Use un diapasn de 512 Hz o 1024 Hz . 2. Inicie el tenedor vibrante con golpecitos sobre la mano opuesta. 3. Coloque la base del tenedor de ajuste firmemente en la parte superior de la cabeza del paciente. 4. Pregntele al paciente de donde parece venir el sonido (normalmente debe indicar que en la lnea media). Comparacin de la conduccin del aire y del hueso (Rinne) 1. Use un diapasn 512 Hz o 1024 Hz . 2. Inicie el tenedor vibrante con golpecitos sobre la mano opuesta. 3. Coloque la base del tenedor de ajuste contra el hueso mastoides detrs de la oreja. 4. Cuando el paciente ya no se oye el sonido, mantenga el extremo del tenedor, cerca de la oreja del paciente (la conduccin del aire es normalmente mayor que la conduccin sea). Funcin vestibular normalmente no se prueba

IX - Glosofarngeo Vase el nervio vago X - Vago o neumogstrico Escuchar la voz del paciente, es ronca o nasal? Pide que el paciente trague Pedir al paciente que diga "Ah!" Observar los movimientos del velo del paladar y la faringe. Prueba del reflejo nauseoso (inconsciente / paciente no colaborador) 1. Estimular la parte posterior de la garganta a cada lado. 2. Es normal que despus de amordazar a cada estmulo.

XI - Accesorio o Espinal Desde atrs, buscar atrofia o asimetra de los msculos trapecio. Pedir al paciente que encoger los hombros contra la resistencia. Pedir al paciente que gire su cabeza contra la resistencia. Ver y palpar el msculo esternocleidomastoideo en el lado opuesto. XII - Hipogloso Escuche a la articulacin de las palabras del paciente. Observar la lengua ya que se encuentra en la boca Pedir al paciente que: 1. lengua sobresalen [10] 2. Mover la lengua de lado a lado

Motricidad

La observacin Movimientos involuntarios Simetra muscular De izquierda a derecha Proximal vs. distal

Atrofia Preste especial atencin a las manos, los hombros y los muslos.

Marcha

Tono muscular 1. Pida al paciente relajarse. 2. 3. 4. 5. Flexione y extienda los dedos del paciente, la mueca y el codo. Flexione y extienda el tobillo y la rodilla del paciente. Normalmente hay una pequea resistencia, continua con el movimiento pasivo. Observar si disminuy (flcida) o est aumentado el tono (rgido / espstica) .

Fuerza Muscular Prueba de resistencia al tener el movimiento del paciente en contra de su resistencia. Siempre compare un lado a otro. Grado de fuerza en una escala de 0 a 5 "de cada cinco":

Clasificacin de fuerza del motor

Grado escolar:

Descripcin

0/5

No hay movimiento de los msculos

1/5

el movimiento muscular visible, pero no hay movimiento en la articulacin

2.5

Movimiento en la articulacin, pero no contra la gravedad

3/5

Movimiento contra la gravedad, pero no contra la resistencia agreg

4/5

Movimiento contra la resistencia, pero menos de lo normal

5/5

Normal de la fuerza

Prueba lo siguiente: 1. La flexin en el codo (C5, C6, bceps) 2. Extensin del codo (C6, C7, C8, trceps) 3. Extensin de la mueca (C6, C7, C8, nervio radial) 4. Apriete dos de sus dedos tan duro como sea posible ("agarre", C7, C8, T1) 5. Dedo secuestro (C8, T1, nervio cubital) 6. OPOSICIN del pulgar (C8, T1, nervio mediano) 7. La flexin de la cadera (L2, L3, L4, iliopsoas) 8. Aduccin de las caderas (L2, L3, L4, aductores) 9. Secuestro en las caderas (L4, L5, S1, glteo medio y menor) 10. De extensin en las caderas (S1, glteo mayor) 11. Extensin de la rodilla (L2, L3, L4, cuadriceps) 12. La flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2, tendones de la corva) 13. Flexin dorsal del tobillo (L4, L5) 14. la flexin plantar (S1)

Pronador deriva 1. Pida al paciente en reposo durante 20-30 segundos con los dos brazos hacia adelante, las palmas hacia arriba, y los ojos cerrados. 2. Instruir al paciente para mantener los brazos quietos mientras se toca con fuerza a la baja. 3. El paciente no ser capaz de mantener la extensin y la supinacin (y de la deriva "en pronacin) con enfermedad de neurona motora superior.

Coordinacin y marcha

Movimientos alternantes rpidos 1. Pida al paciente a la huelga con una mano en el muslo, levantar la mano, dale la vuelta, y luego la huelga de nuevo hacia abajo lo ms rpido posible. 2. Pida al paciente que toque el dedo pulgar con la punta distal del dedo ndice lo ms rpido posible. 3. Pida al paciente que toque con la mano la bola de cada pie lo ms rpido posible. Movimientos punto a punto

1. Pida al paciente que toque el dedo ndice y la nariz alternativamente varias veces. Mueva su dedo sobre el paciente lleva a cabo esta tarea. 2. Mantenga el dedo todava para que el paciente se puede tocar con un brazo y los dedos extendidos. Pida al paciente que mueva el brazo y volver a su dedo con los ojos cerrados. 3. Pida al paciente que coloque un taln sobre la rodilla opuesta y deje que se agote la espinilla al dedo gordo del pie. Repita con los ojos del paciente cerrado.

Romberg 1.

Est preparado para sostener al paciente si hay intestabilidad.

2. Pida al paciente que est parado con los pies juntos y los ojos cerrados durante 5-10 segundos sin apoyo. 3. La prueba es positiva si el paciente se vuelve inestable (lo que indica un problema vestibular o propioceptiva).

Marcha Pida al paciente que: 1. Camina por la habitacin, a su vez y volver 2. 3. 4. 5. 6. 7. Paseo del taln a la punta del pie en una lnea recta Camina en puntas de pie en lnea recta Caminar sobre los talones en una lnea recta Hop en el lugar en cada pie Hacer un poco la rodilla doble Levantarse de una posicin sentada

Reflejos

Los reflejos tendinosos profundos El paciente debe estar relajado y en la posicin correcta antes de comenzar. Reflex respuesta depende de la fuerza de su estmulo. No use la fuerza ms de lo necesario para provocar una respuesta definitiva. Los reflejos pueden ser reforzados por el que el paciente realiza la contraccin isomtrica de otros msculos (los dientes apretados). Los reflejos deben ser clasificados en un 0-4 ", adems de" escala:

Escala de Clasificacin del tendn reflejo Grado escolar: 0 1+o+ 2+o++ 3+o+++ 4+o++++ Descripcin Ausente Hipoactivo Normal Hiperactivos sin clonus Hiperactivo con clonus

Bceps (C5, C6) 1. El brazo del paciente debe ser parcialmente flexionado en el codo con la palma hacia abajo. 2. Coloque el pulgar o el dedo firmemente en el tendn del bceps. 3. Huelga de su dedo con el martillo de reflejos. 4. Usted deber sentir la respuesta, incluso si usted no puede verlo. Trceps (C6, C7) 1. Apoyar la parte superior del brazo y dejar que el antebrazo del paciente cuelgue libremente. 2. Golpea el tendn del trceps por encima del codo con la parte ancha del martillo. 3. Si el paciente est sentado o acostado, flexione el brazo del paciente en el codo y mantenerla cerca del pecho. Supinador largo (C5, C6) 1. Que el paciente descanse el antebrazo en el abdomen o piernas. 2. Golpea la radio de cerca de 1-2 pulgadas por encima de la mueca. 3. Est atento a la flexin y supinacin del antebrazo. Abdominal (T8, T9, T10, T11, T12) 1. Utilice un objeto romo, como una llave o depresor de lengua. 2. Trazo el abdomen ligeramente en cada lado en una direccin hacia adentro y hacia abajo arriba (T8, T9, T10) y por debajo del ombligo (T10, T11, T12). 3. Tenga en cuenta la contraccin de los msculos abdominales y la desviacin del ombligo hacia el estmulo. Patelar (L2, L3, L4) 1. Haga que el paciente se siente o se acueste con la rodilla flexionada. 2. Huelga del tendn rotuliano justo debajo de la rtula. 3. Tenga en cuenta la contraccin de los quadraceps y la extensin de la rodilla. Tobillo (S1, S2) 1. Flexin dorsal del pie en el tobillo. 2. Huelga el tendn de Aquiles. 3. Ver y sentir de la flexin plantar en el tobillo.

Clonus Si la prueba de reflejos parecen hiperactivos, por clonus del tobillo: 1. Apoyar la rodilla en una posicin parcialmente flexionada. 2. 3. Con el paciente relajado, de forma rpida flexin dorsal del pie. Observar oscilaciones rtmicas.

Respuesta plantar (reflejo de Babinski si es positivo) 1. Acariciar la cara lateral de la planta de cada pie con el extremo de un martillo de reflejos o la tecla. 2. Tenga en cuenta el movimiento de los dedos, normalmente la flexin (retirada). 3. Extensin del dedo gordo del pie con el abanico de los otros dedos es anormal. Esto se conoce como un Babinski positivo.

Sensibilidad

General Explique cada prueba antes de hacerlo. A menos que se especifique lo contrario, los ojos del paciente debe estar cerrada durante la prueba real. Comparar las reas simtricas en los dos lados del cuerpo. Tambin comparamos las zonas distales y proximales de las extremidades.

Cuando se detecta una zona del mapa de prdida de la sensibilidad de sus fronteras en detalle. Vibraciones Use un diapasn de baja afinacin (128Hz). 1. Prueba con un diapasn vibrante de baja frecuencia para asegurar que el paciente est respondiendo al estmulo correcto. 2. Coloque el vstago del diapasn sobre la articulacin interfalngica distal de los dedos ndice del paciente y de los hallux en los pies. 3. Pida al paciente que le diga si siente la vibracin. Si el sentido de vibracin se deteriora proceder proximal: 1. Muecas 2. Codos 3. Malolo medial 4. Rtulas 5. Ilaca anterior superior de espinas 6. Espinosa procesos 7. Clavculas

Toque de luz subjetiva Use sus dedos para tocar la piel ligeramente por ambos lados a la vez. [13] Pruebe varias reas en ambos las extremidades superiores e inferiores. Pida al paciente que le diga si hay una diferencia de un lado a otro u otras sensaciones "extraas". Sentido de la Posicin 1. Agarre el dedo gordo del pie del paciente y mantenerlo alejado de los otros dedos para evitar la friccin. 2. Mostrar al paciente "arriba" y "abajo". 3. Con los ojos del paciente cerrada pedir al paciente que identifique la direccin se mueve el dedo del pie. 4. Si se altera el sentido de posicin se mueven proximalmente para poner a prueba la articulacin del tobillo. 5. Prueba de los dedos de una manera similar. 6. Si el movimiento se indica proximal a las articulaciones metacarpofalngicas, muecas y codos.

Pruebas de dermatmeras Si la vibracin, el sentido de posicin, y toque de luz subjetiva son normales en los dedos y dedos de los pies que puede asumir el resto de este examen ser normal. Dolor Utilice un objeto puntiagudo adecuado para probar la sensacin "fuerte" o "aburrido". 7. Prueba de las siguientes reas: 1. Hombros (C4) 2. aspectos internos y externos de los antebrazos (C6 y T1) 3. Pulgares y meiques (C6 y C8) 4. Delante de ambos muslos (L2) 5. aspecto medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5) 6. Poco dedos de los pies (S1)

Temperatura A menudo se omite si la sensacin de dolor es normal. Use un tenedor de ajuste de calentamiento o enfriamiento por agua y pedir al paciente que identifique los "caliente" o "fro". Prueba de las siguientes reas: 1. Hombros (C4) 2. aspectos internos y externos de los antebrazos (C6 y T1) 3. Pulgares y meiques (C6 y C8) 4. Delante de ambos muslos (L2) 5. aspecto medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5) 6. Poco dedos de los pies (S1)

Sensibilidad superficial Use un whisp fina de algodn o con los dedos para tocar la piel ligeramente. Pida al paciente para responder cada vez que un toque se siente. Prueba de las siguientes reas: 1. Hombros (C4) 2. aspectos internos y externos de los antebrazos (C6 y T1) 3. Pulgares y meiques (C6 y C8) 4. Delante de ambos muslos (L2) 5. aspecto medial y lateral de ambas pantorrillas (L4 y L5) 6. Poco dedos de los pies (S1)

Discriminacin de dos puntos Dado que estas pruebas dependen de sentido del tacto y la posicin, no puede realizarse cuando las pruebas anteriores son claramente anormales. Grafestesia 1. Con el extremo romo de un bolgrafo o un lpiz, trace una gran cantidad en la palma del paciente. 2. Pida al paciente para identificar el nmero. Estereognosis 1. Utilice como alternativa a graphesthesia. 2. Coloque un objeto familiar en la mano del paciente (una moneda, un clip de papel, lpiz, etc.) 3. Pida al paciente que le diga lo que es.

Discriminacin de dos puntos 1. Su uso en situaciones donde ms se necesitan datos cuantitativos, tales como seguir la progresin de una lesin cortical. 2. Use un clip abierto para tocar las almohadillas de los dedos del paciente en dos lugares al mismo tiempo. 3. Suplente irregular con un solo toque punto. 4. Pida al paciente para identificar "un" o "dos". 5. Encontrar la distancia mnima a la que el paciente puede discriminar.

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