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Anexo 1.

Servicio de medicina en rehabilitación


Evaluación del paciente hemipléjico
Historia fisiátrica

Nombre: Historia N°:


Edad: Sexo: Oficio: Peso (kg): Talla (cms):

Fecha del accidente vascular encefálico:


Fecha de la evaluación por Rehabilitación:
Promedio de días (15 a 19)

1. Examen Físico neurológico.


Pares craneales.
III. (Pupilas). Describir alteraciones.
IV – VI. Movimientos oculares – Nistagmo.
V. Trastornos sensitivos y motores.
VII. Asimetría facial. Reflejo nasopalpebral:
a. Reflejo de Babinski:

2. Diagnóstico topográfico: cortical ( ) subcortical ( ) cápsula interna ( ) tálamo ( ).

3. Evaluación del tono muscular. Fecha

Miembros
Tono muscular
Superior Inferior
Flacidez
Principalmente fláccido
con alguna espasticidad
Principalmente espástico
con alguna flaccidez
Normal

4. Pronóstico.
STATUS MENTAL. La evaluación se realiza en una sala silenciosa y el explorador de que
el paciente pueda escuchar sus preguntas con claridad. La exploración del status
mental valora las diversas variables del funcionamiento cognitivo. Lo primero es
comprobar que el paciente preste atención.
No sirve de nada seguir explorando a un paciente distraído.

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Se puede emplear cualquiera de los dos siguientes tests.

a) Minimental Test de Folstein. Consta de:


 Orientación:
Dígame la fecha del año-mes y día. Día de la semana-estación del año. Un punto por
cada respuesta. Subtotal de 5 puntos.
 MEMORIA INMEDIATA. Nombre tres objetos (un segundo para cada objeto) Los
objetos NO deben estar relacionados entre sí, y deben repetirse hasta seis
veces, para recordarlo posteriormente. (un punto por cada respuesta) subtotal
de 3 puntos).
 ATENCIÓN Y CÁLCULO. Resta 7 en 7 a partir de 100 (cinco veces). Un punto por
cada respuesta. Si el nivel de escolaridad es bajo, pídale que deletree la palabra
MUNDO en orden inverso. (un punto por cada respuesta) Subtotal de 5 puntos.
 MEMORIA MEDIATA. Nombre los tres objetos antes mencionado. Un punto por
cada una de las respuestas. Subtotal de 3 puntos.
 LENGUAJE. Muéstrele al paciente un reloj y un lápiz. Pregúntele qué es. Un
punto por cada respuesta. Pídale al paciente que repita la siguiente frase: No
sé, si podremos llegar. Subtotal 3 puntos.
Haga al paciente, cumplir una orden: tome un papel con la mano, dóblelo por la mitad
y póngalo en la mesa. Un punto por cada acción. Subtotal 3 puntos.
Que el paciente cumpla una orden escrita. Cierre los ojos. 1 punto.
Escribir una frase con sujeto y predicado. 1 punto
En una lámina se muestran dos pentágonos. El paciente debe copiarlos y unirlos por
uno de los ángulos. 1 punto.

Total de puntuación: de 30 a 24 puntos normal


23 a 18 demencia ligera
17 a 12 demencia moderada
11 a 0 demencia severa.

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b) MiniRental State.
Consta de:
 Orientación, en persona tiempo y espacio.
 Memoria a corto plazo (enseñar tres objetos al paciente y que los identifique.
 Restar 100-5 (cinco veces).
 Deletrear una palabra de atrás adelante.
 Memoria a largo plazo (nombrar los tres objetos anteriores).
 Cojer un papel, doblarlo en cuatro partes y ponerlo sobre la mesa. (el paciente
debe describir las actividades).
 El paciente debe escribir una frase con sujeto y predicado objetiva.
El paciente debe dibujar un reloj y ponerle la hora o dibujar una figura geométrica (dos
pentágonos unidos por un lado) (descartar apraxia constructiva).
 Interpretar un refrán.
 ¿Qué haría Ud, si hay un incendio en su casa?

Etiopatogenia del accidente vascular encefálico.


 Infarto atero trombótico ( )
 Infarto cardio embólico ( )
 Infarto lacunar ( )
 Infarto de causa no determinada ( )
 Infarto de otras causas o causas infrecuentes.( )

Grado de severidad del déficit motor


Hemiplejia ( ) hemiparesia ( )

Probabilidades Fisiológicas del paciente con Ictus.


 Edad mayor de 60 años ( )
 Complicaciones durante la fase hospitalaria aguda. I.M.A. ( ) paro cardio
respiratorio ( ) convulsiones ( ) úlcera por presión ( ) demencia senil reactiva ( )
bronconeumonía ( ) otros:

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 Enfermedades asociadas: diabetes mellitus ( ) hipertensión arterial ( ) E.P.O.C.
( ). Trastornos psiquiátricos ( ) Otros
 Inicio del programa de rehabilitación (15 a 19 días)
 Déficit neurológico presente
a) Trastorno de la esfera cognitiva. Evaluar:
 La atención o la concentración
 La orientación hacia la persona, el lugar y el tiempo.
 La memoria.
 El razonamiento abstracto
 La conciencia.
 La opinión sobre si mismo del paciente (el juicio).
b) Síndromes de disfunción cerebral asociados.
 Agnosia: incapacidad para identificar un objeto mediante un sentido o
varios.
a. Hemisomatoagnosia o anosognosia (pérdida del sentido de posesión
del hemicuerpo afectado.
b. Defecto de la percepción de la vertical.(hemiplejia izquierda)
c. Agnosia auditiva (sordera verbal) (no comprende la palabra hablada)
d. Agnosia visual. (no reconoce los objetos visualmente)
e. Agnosia táctil (astereognosia).
f. Prosopagnosia (desconocimiento de caras conocidas ( ).
 Amnesias es una incapacidad parcial o total para recordar las
experiencias del pasado.
 Afasia (desintegración fonética)
Alexia o ceguera verbal. Incapacidad de comprender las palabras leídas.
Agrafia (hemiplejia derecha) Imposibilidad parcial o total de escribir.
 Apraxia. (alteración de la ejecución de los gestos para un objeto
determinado) (peinarse)(apraxia constructiva)

Otras complicaciones asociadas.


 Hombro doloroso: Severo ( ) moderado ( ) ligero (no dolor) ( )

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 Síndrome depresivo ansioso (miedo) ( )
Factores de Riesgo para con el ictus actual.
 Ictus anterior al actual ( )
 Edad mayor de 60 años ( )
 Familiares con ictus ( )
 Alcoholismo ( )
 Hipertensión arterial ( )
 Tabaquismo ( )
 Hipercolesterolemia ( )
 Diabetes mellitus ( )
 Sexo masculino ( )
 Consumo de drogas ilegales : cocaína ( ) anfetamina ( )

Evaluación de las funciones perdidas en el paciente discapacitado.

 Clasificación funcional de la bipedestación .fecha:

Nivel 0: la bipedestación es imposible por cualquier motivo: mal estado general,


hipertensión ortostática, ictus grave en fase aguda, nulo control cefálico, etc. No es
posible ni siquiera en el plano inclinado.
Nivel 1. No funcional o completamente dependiente. La bipedestación es posible con
un bipedestador, en las espalderas o con el paciente fuertemente cogido por uno o dos
exploradores de los dos brazos o del cuerpo haciendo bastante fuerza.
Nivel 2. Mano dependiente o con apoyo. Para mantener la bipedestación tan solo se
necesita un punto de apoyo escaso, un contacto o un andador. Es el propio paciente el
que se coge, pero sin necesitar fuerte ayuda haciendo bastante fuerza.
Nivel 3. Libre, independiente de corta duración. El paciente se mantiene en
bipedestación solo sin ayuda del explorador ni ningún apoyo externo, con los ojos
abiertos y los pies separados. Se mantiene durante un mínimo de cinco segundos (≥ 5
segundos).

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Nivel 4. Prologada o evolucionada, pero anormal. El paciente mantiene mucho tiempo
la bipedestación (≥ 3 minutos). Además es capaz de mantenerla ante empujones leves
o moderados (aunque tenga que apoyarse), pero hay algunas circunstancias que indica
que es anormal, ya sea por la hemiparesia evidente, temblor, ataxia o por cualquier
otro motivo.
Nivel 5. Normal.la bipedestación es estable y "normal" desde el punto de vista de la
estética. El paciente se mantiene sin ninguna limitación de tiempo, incluso la realiza
con los ojos cerrados y los pies juntos. Ni siquiera se cae ante los empujones
moderados o importantes, consigue apoyarse monopodal, indistintamente sobre
ambas extremidades inferiores durante más de cinco minutos.

Escala Funcional de Troiano

a) Evaluación de la marcha. Fecha…….

0. marcha normal ( )
1. anormal pero independiente ( ).
2. usa órtesis como asistencia unilateral ( )
3. usa aparatos bilaterales; puede usar una silla de ruedas para largos
desplazamientos. Camina para satisfacer varias actividades de la vida. ( )
4. principalmente depende de la silla de rueda para trasladarse; puede ponerse
de pies y caminar algunos pasos con asistencia bilateral, la caminata no es útil;
por lo general hace pequeñas transferencias y ejercicios activos calisténicos,
pero bajo supervisión ( ).
5. no se puede poner de pie o marchar ( ).

b) Evaluación de las Transferencias. Fecha.


0. no hay dificultades ( ).
1. usa sus brazos para levantar su cuerpo, de posición de sentado; se para, o
realiza las transferencias desde la silla de ruedas a un asiento y viceversa ( ). Es
independiente para sus transferencias.

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2. normalmente necesita ayuda para sus transferencias, pero participa
activamente ( ).
3. depende de ayuda para todo tipo de transferencias. Su participación es no
efectiva ( ).
c) Evaluación de las Actividades de la vida diaria. Fecha.
0. normal ( ).
1. independiente con mínima disfunción; puede optar por ayuda o uso de
órtesis para apresurarse con eficiencia ( ).
2. rutinariamente necesita de ayuda humana parcial para algunas actividades
de destreza como: escribir, manejo de utensilios, así como vestirse y el baño de
sus extremidades inferiores ( ).
3. necesita ayuda humana substancial para sus actividades incluyendo el baño
y el vestirse totalmente, aunque participa en ellos activamente ( ).
4. dependiente para todas las actividades, participación pasiva sin resultados
( ).
Total
Su rango oscila entre 0 (independiente) y 12 puntos (totalmente
dependiente).

Factores negativos para el programa de rehabilitación.


- Iletrado o limitada educación.
- Múltiples oficios con fallas económicas.
- Múltiples matrimonios.
- Fallo en un programa precoz de rehabilitación.
- Adicción.
- Ingreso por trastornos psiquiátricos.
- Litigios legales.
- Polifarmacia.
- Impedimento para el regreso laboral.
- Fracaso en programas contra el dolor.

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Nivel de Aspiraciones del paciente
 Grado de escolaridad: primario ( ) secundario ( ) universitario ( ).
 El paciente comprende y acepta su enfermedad ? sí ( ) no ( )
 Perspectivas relacionadas con el programa de Rehabilitación.
¿A qué aspira con el programa de Rehabilitación?
A mejorar sus funciones perdidas ( ).
A recuperar totalmente las funciones perdidadas ( )

Status personal. Luego de sus evaluaciones, el equipo de trabajo considera que el


paciente es:
Instruible (forma parte de un proceso de aprendizaje) Si ( ) No ( )
Educable (puede cumplimentar la instrucción programada) Si ( ) No ( )
Entrenable (puede ejecutarle) Sí ( ) No ( )

Comentario: apto para recibir un programa de Rehabilitación. ( )


No apto para recibir un programa de Rehabilitación. ( )

Fases de recuperación. Fecha.


 Etapa inicial de flaccidez.
 Etapa de transición a la espasticidad.
 Etapa espástica.
Conclusiones. Se basa en sus antecedentes patológicos, las complicaciones
presentadas en las salas de medicina, la evaluación del pronóstico y las posibilidades
de recuperación.

Tratamiento.

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LA APROXIMACIÓN DEL PACIENTE DISCAPACITADO A UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN.

1. La Medicina Física y Rehabilitación es la especialidad médica que desarrolla un


conjunto de medidas de promoción de salud, prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como acciones psicológicas, laborales, sociales y vocacionales,
encaminadas a obtener la máxima reincorporación posible a la comunidad de
los pacientes con enfermedades o secuelas invalidantes congénitas o
adquiridas. La meta de los programa de Rehabilitación es obtener el máximo
nivel de independencia de sus pacientes, tomando en cuenta sus capacidades
residuales y aspiraciones de recuperación.
2. La Fisiatría es la especialidad médica que se ocupa de la Rehabilitación de las
personas con distintos tipos de deficiencia, discapacidades o minusvalías.

Para esto, se trabaja básicamente en tres grandes áreas:


La Medicina Física, la Medicina de Rehabilitación y los estudios electrofisiológicos.
a) La Medicina Física utiliza esencialmente como terapéutica los agentes físicos y
naturales.
b) La medicina de Rehabilitación trata de facilitar la recuperación de las funciones tras
la pérdida de las mismas. La rehabilitación incluye la Kinesiterapia, la terapia
ocupacional, la logopedia, el asesoramiento psicológico, y los servicios sociales.

La kinesiterapia es el hecho de curar por el movimiento; es un método de gimnasio


aplicable al paciente enfermo que presenta alguna deficiencia. Se encarga de mejorar
la función muscular y articular, mejorando la capacidad del enfermo en la
bipedestación, mantener el equilibrio, caminar o subir escaleras. La kinesiterapia tiene
su aplicación en:
 En las deformidades del esqueleto (columna vertebral).
 En las lesiones o anomalías musculares
 En las lesiones articulares.
Hacer Kinesiterapia es crear, adaptar, dosificar cada movimiento en función de los
conocimientos científicos pre- establecidos.

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La terapia ocupacional se centra en las actividades del auto cuidado y la mejora de la
coordinación motora fina de los músculos y articulaciones, sobre todo en las
extremidades superiores. Facilita las actividades de la vida diaria para el paciente
discapacitado. Los terapeutas ocupacionales orientan sobre la necesidad de sillas de
ruedas, órtesis o prótesis para el mejor desenvolvimiento de estos pacientes en
beneficio de las actividades de la vida diaria.

La Logopedia o Foniatría estudia los trastornos del lenguaje en el paciente con


afecciones neurológicos.

c) Los estudios electrofisiológicos. El electro diagnóstico de estimulación es el uso de


la corriente eléctrica para establecer la existencia, intensidad y el pronóstico de
afecciones del sistema neuromuscular. Ej. Electromiografía, electro neurografía, curvas
de intensidad duración, etc.

La Medicina Física y Rehabilitación y sus objetivos médicos

a) Evaluar las deficiencias, discapacidades y el grado de minusvalía del


paciente para realizar un pronóstico de recuperación.
b) Aplicar medidas preventivas para minimizar la evolución de las
deficiencias motoras, de las discapacidades consecuentes y del grado
de minusvalía.
c) Desarrollar un programa de Medicina Física y Rehabilitación para la
recuperación de las capacidades perdidas.

CONCEPTOS DE:
Deficiencia o daño (impairment) se refiere a la pérdida o anormalidad de la
función psicológica, fisiológica, o de una estructura anatómica.
Discapacidad o desventaja (handicap) es el grado de desventaja sufrida por un ser
humano, como resultado de un daño o minusvalía, que limita o impide su
normalidad, dependiendo de su edad, sexo y factores socioculturales.

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Minusvalía. (Disability) se refiere a la pérdida o restricción de las habilidades de un
ser humano, para realizar una actividad considerada normal, resultante de algún
tipo de actividad considerada normal, resultante de algún tipo de daño.

LA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR.


El ictus es un déficit neurológico atribuído a un daño del sistema nervioso central focal
agudo por causas vasculares, como infarto cerebral, hemorragia intracerebral, y
hemorragia subaracnoidea, como definición en esta centuria, por la sociedad
americana de la enfermedad cerebrovascular, siendo la causa principal de invalidez y
muerte en el mundo (1).
El síndrome hemipléjico resultante ocasiona una serie de complicaciones en la esfera
cognitiva y el esquema corporal del paciente afectado, lo cual hace difícil su evaluación
y pronóstico, cuando el mismo es atendido en un servicio de Medicina en
Rehabilitación.

Características clínicas del paciente hemipléjico.


Al principio la parálisis del hemicuerpo afectado es fláccida. Pasados algunos días o
semanas el tono muscular aumenta y aparecen las contracturas musculares. Al inicio el
paciente presenta abolición o disminución de los reflejos cutáneos abdominales y
osteotendinosos del lado paralizado. El signo de Babinski está presente en el
hemicuerpo afectado. No hay posibilidades de bipedestación ni de la marcha
inicialmente. Posteriormente se instalará la espasticidad. Habrá hipertonía marcada o
contractura muscular que se observa al explorar la motilidad de los arcos articulares
del hemicuerpo afectado. Existe una exageración de los reflejos osteotendinosos o
profundos (hiperreflexia del hemicuerpo paralizado y clonus del pie. Los reflejos
cutáneos abdominales están disminuidos o abolidos, pero el signo de Babinski está
presente.
El conjunto de síntomas y signos dados por hipertonía, hiperreflexia, clonus y la
presencia del signo de Babinski constituye el síndrome del piramidalismo (lesión de la
vía motora piramidal).
Inicialmente el paciente presenta un parálisis facial tipo inferior, en lo que los músculos
frontal, el superciliar y el orbicular de los párpados están afectados, pero en menor

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grado que los restantes músculos de la rama inferior. El paciente puede ocluir el ojo del
lado paralizado, pero no puede realizar el de guiñar cada ojo independiente.
La falta de habilidad funcional en la extremidad superior después del ictus restringe su
uso y causa postura asimétrica y dolor en el hombro. Luego del inicio del ictus, el
periodo de recuperación funcional del miembro superior en el paciente hemipléjico es
de más o menos tres meses. Si no hay mejora funcional con el tratamiento por
kinesiterapia en este periodo, es difícil aspirar a un buen pronóstico de recuperación.
Aproximadamente entre ocho a diez semanas posteriores a la instalación del ictus,
aparece con mayor frecuencia el denominado hombro doloroso en el hemipléjico. La
causa principal de su origen, no ha sido identificada, aunque existe una íntima relación
con la pérdida de sus funciones motoras. La parálisis que se produce tras el accidente
vascular encefálico impone una condición de inmovilidad que puede llevar tanto a la
formación de la rigidez a nivel de la articulación glenohumeral, como a predisponer al
hombro a una subluxación o una lesión por tracción que secundariamente puede ser la
causa del dolor. Un tono muscular fláccido o espástico puede ser la causa del dolor. Hay
una serie de déficits neurológicos asociados al ictus como pérdida sensitiva, déficit del
campo visual, desórdenes de la comunicación, pérdida de la imagen corporal que
afecta el pronóstico de la extremidad superior. Estos déficits neurológicos asociados a
la paresia o la parálisis y el tono anormal de la musculatura, son los que pueden
aumentar el riesgo de presentar hombro doloroso hemipléjico.
Hacer una evaluación integral trae como beneficios, conocer el estado físico y psíquico
del paciente, su situación socioeconómica, su participación en las actividades de la vida
diaria, y el entorno familiar en que se desenvuelve, lo que permite un diagnóstico
actualizado de su estado , sobre lo cual se deberá actuar posteriormente para mejorar
su bienestar.
La Medicina en Rehabilitación tiene como meta principal, lograr la recuperación de las
actividades de la vida diaria del paciente discapacitado, luego de haberla perdido.
¿Cuándo el paciente con ictus apoplético puede se sometido a un programa de
Rehabilitación?
Un aspecto importante a considerar en los resultados de la recuperación del paciente
hemipléjico es el tiempo transcurrido entre el ictus y el inicio del proceso de
Rehabilitación, ya que mientras menor sea este, mayor será el potencial de

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recuperación. Se debe empezar, cuando hemodinámicamente el paciente esté estable.
Solo la eficacia de un programa individualizado facilitará recuperar la bipedestación y la
marcha y posteriormente logros en el miembro superior afectado.
Nivel topográfico de lesión cortical.
Hemiplejia cortical.
La lesión ocasiona una monoplejía, hay pocos trastornos de las vías sensitivas. Se
presenta una crisis de epilepsia focal (tipo Jacksoniana). Se aprecian trastornos de las
funciones cognitivas. (Puede existir afasia, apraxia, etc).
Hemiplejia subcortical.
Son raras las monoplejía y faltan las crisis convulsivas tipo Jacksoniana.
Hemiplejia capsular. Es posiblemente la localización más frecuente en la clínica
neurológica. Sirve de base a este trabajo.
Hemiplejía talámica. Regresa rápidamente. No hay signo de babinski. Su diagnóstico es
concluyente en los trastornos de la sensibilidad superficial y profunda. Existe
hemiataxia. En el lado paralizado hay presencia de dolores de tipo paroxístico y rebelde
al tratamiento (algias centrales).

La historia fisiátrica en el paciente hemipléjico.


(Anexo 1).
La enfermedad cerebrovascular, ictus o Stroke en idioma inglés ocasiona un déficit
neurológico como consecuencia de un daño focal en el sistema nervioso central
causado por trastornos vasculares (infarto cerebral, hemorragia intracerebral, o
subaracnoidea),que ocasiona la invalidez del paciente o su muerte.es uno de los
problemas socio sanitarios y una de las principales causas de morbi mortalidad,
encontrándose entre los motivos de incapacidades más importantes de la población de
la tercera edad. La incidencia del ictus aumenta con la edad, de hecho, la mayoría de
los pacientes son personas de más de 60 años. Uno de las consecuencias observadas
en estos pacientes está en relación con su deterioro cognitivo, y su repercusión sobre
su calidad de vida, aumentando el riesgo de mortalidad. Por ello, la evaluación médica
en pacientes propuestos para recibir un programa de Rehabilitación debe ser muy
objetiva. En el Anexo 1 se observa las principales variables útiles para definir un
pronóstico rehabilitador.

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¿Cómo se determina si este paciente tendrá o no un beneficio real a través de un
programa de Rehabilitación?
La especialidad de Medicina Física y Rehabilitación desarrolla un conjunto de medidas
de promoción de salud, prevención, diagnóstico y tratamiento, así como acciones
psicológicas, laborales, sociales y vocacionales, encaminadas a obtener la máxima
reincorporación posible a la comunidad de los pacientes con enfermedades o secuelas
invalidante; para ello, todo paciente con discapacidad es evaluado por un equipo de
Rehabilitación, previamente.
Este equipo está constituído por: un internista, que valora y descarta afecciones
cardiorrespiratorios que pongan al traste la participación del paciente. Un especialista
en Ortopedia y traumatología. El ortopedista evaluará las necesidades de algún tipo de
corrección quirúrgica y definirá si este paciente necesita o no de alguna órtesis. Un
especialista en Logopedia y Foneatría que analizará si el paciente con ictus presenta
alguna disfunción de los lóbulos cerebrales, en especial trastornos de la comunicación
humana.

Un psicólogo, que evalaruá su esfera cognitiva (orientación, atención, memoria,


lenguaje, juicio, etc) y de esa forma determinar si el paciente es capaz de mantener su
atención; si se distrae nunca podrá cooperar en su recuperación física y mental , así
descartará o no, si el paciente puede ser instruído, educado y recibir un entrenamiento
por afección.

Un Licenciado en Kinesiología, que evaluará el déficit motor resultante, la amplitud de


sus arcos articulares y las posibilidades reales de ser sometido a un entrenamiento
físico a este paciente.
Una trabajadora social que investigará cómo será la atención social y familiar del
paciente afectado en todos sus aspectos. Por último un médico especialista en
Medicina Física y Rehabilitación (Fisiatria), que luego de escuchar a cada uno de los
miembros del equipo, decidirá si el paciente será o no sometido a un programa de
Rehabilitación.

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El análisis de la eficiencia en este tipo de tratamiento tiene especial importancia por
tratarse de una patología invalidante que requiere tratamientos prolongados y cuyo
resultado depende no solo de las características propias de la lesión sufrida, sino
también de la estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad del
tratamiento rehabilitador. Evidentemente, lo ideal es alcanzar el mejor resultado
funcional en el menor tiempo posible, y por tanto, con el mínimo coste (2).
Si logramos definir qué factores deben ser evaluados en el paciente hemipléjico para
lograr una disminución de su estancia, y una ganancia de sus funciones perdidas,
lograremos una relación coste/beneficios objetiva en los pacientes tratados por esta
especialidad.
Según Arias (3), la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación se orienta hacia
tres fines en el Accidente vascular encefálico:
1.- valorar las lesiones y el déficit funcional en un momento dado
y su evolución,
2.- hacer una estimación del pronóstico más probable
3.- establecer un plan terapéutico individualizado para cada paciente.

Para planificar los objetivos de un tratamiento rehabilitador en un paciente


hemipléjico, es necesario conocer su pronóstico funcional, lo cual es sumamente
cuestionable.
Pineda Otaola (4) plantea que para planificar los objetivos del tratamiento por
rehabilitación después de un ictus es necesario conocer el pronóstico funcional del
paciente. Para ello, debe hacerse un análisis de sus déficits neurológicos: afasia,
desorientación, incontinencia urinaria, hemianopsia, desórdenes sensibles,
anosognosia, paresias musculares y control del tronco.
Considero que, los siguientes factores son necesarios evaluar, para conocer el
pronóstico funcional del paciente con ictus:
1. Etiopatogenia del ictus.
2. Grado de severidad del déficit motor.
3. Probabilidades fisiológicas del paciente.
4. Factores de Riesgo para con el ictus actual.
5. Disfunción de los síndromes de los lóbulos cerebrales.

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6. La evaluación de las funciones perdidas.
7. Factores negativos en un programa de Rehabilitación.
8. Nivel de Aspiraciones del paciente discapacitado.

Etiopatogenia del ictus.

Las enfermedades cerebro vasculares agudas son trastornos causados por la


interrupción del flujo sanguíneo cerebral, debido a la ruptura de un vaso o a que este
es bloqueado por un coágulo, causando el daño del parénquima cerebral. Tanto el
infarto como la hemorragia cerebral comparten muchos de los factores de riesgo, y
para su correcto diagnóstico y tratamiento en fase aguda, así como en prevención
secundaria es precisa una cadena asistencial que minimice los tiempos de respuesta y
que permita el manejo de los pacientes en unidades de ictus (5).

En relación a la etiología del ictus, se debe tener en cuenta, que el ictus por
obliteración arterial tiene mejor evolución que un ictus de causa hemorrágica. Una
enfermedad cerebro vascular de etiología tumoral o hemorrágica es una limitante real
para recibir un programa de rehabilitación.
Es necesario conocer las causas que origina el ictus, para ello se consideró la
clasificación etiopatogénica del infarto cerebral.
Según las categorías clínicas, fundamentado en los criterios del N.I.N.C.D.S. (National
Institute od Neurological and Communicative Disorders and Stroke), de1990, por lo
cual se rige el programa nacional cubano (6), en el que se establecen las siguientes
categorías de:
a) Infarto aterotrombótico.
b) Infarto cardioembólico (se refiere exclusivamente a los infartos por embolismo
de origen cardiaco).
c) Infarto lacunar.
d) Infarto de causa no determinado.
e) Otras causas o causas infrecuentes.

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Torres Candebat (7) señala en un estudio de 28 pacientes, que el infarto
aterotrombótico se detectó en 17(60,7 %) pacientes; el cardioembólico en 6(21,4 %)
pacientes, y no se determinó su causa en 5(17,9 %) pacientes. La edad promedio de los
pacientes afectados fue de 67.2±2 años. Se recuperaron favorablemente 12 (42,85%)
pacientes. Este autor señala que la capacidad funcional de los pacientes evaluados
mostró su mayor recuperación durante los tres primeros meses, lo cual concuerda con
los trabajos de Ferruci (8).
Según Estévez Perera (9), en Cuba, la enfermedad cerebro vascular es la tercera causa
de muerte y en el año 2007, la tasa bruta fue de 75.4 por cien mil habitantes, y la
quinta causa de años de vida saludable perdidas. La población afectada correspondió
al sexo femenino. El rango de edades entre 15 a 65 años fue del 41,8 %, pero el 58,2 %
correspondió a los mayores de 65 años.
El mismo autor, señala en otro estudio (10), que la hipertensión arterial se observó en
el 25,8 %, la cardiopatía isquémica en el 16,9% en una población de 124 pacientes. El
síndrome hemipléjico se halló en 25,8% y la hemiparesia en el 74,2%. El hemicuerpo
derecho fue el más afectado. En relación a la recuperación de las funciones perdidas,
el 45,2% presentó una disfunción vesical (11), posible vejiga neurógena o no inhibida
debido a lesión en los centros cerebrales superiores.
Piloto et al (12) observaron en su estudio que predominó el ictus isquémico en los de
pacientes con 75 años y más de edad, y el sexo masculino. Los factores de riesgos más
frecuentes fueron hipertensión arterial y diabetes mellitus. Las secuelas que
prevalecieron fueron trastornos de la memoria y dificultad para la marcha .
Según Manso (13), la enfermedad cerebrovascular en adultos jóvenes predominó en
el grupo de 30 a 34 años fundamentalmente en mestizos y negros sin diferencias
significativas en cuanto al sexo. Predominaron las formas hemorrágicas
fundamentalmente la hemorragia subaracnoidea sobre las formas isquémicas en
contradicción con la literatura revisada. La hipertensión arterial es el más importante y
peligroso factor de riesgo para padecer una ECV entre los jóvenes, aumentando este
riesgo cuando se tienen antecedentes familiares de ECV y además emplean el tabaco
como habito tóxico. La mayor correlación clínico – imagenológica en la ECV en adultos
jóvenes, se presentó en el tipo isquémico .

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León y Galindo (14) estudiaron 130 pacientes con ictus, donde prevaleció el sexo
masculino en el 55,81 %, siendo los grupos más afectados entre 70 a 79 años (33, 84%).
Los principales factores de predominantes fueron: el sexo masculino 55,81 %, la edad
mayor de 70 años (33,84% ), la hipertensión arterial (45,38%), la diabetes mellitus
(27,07%), el tabaquismo (25,38%),y el alcoholismo (6,15%). En Cuba es la tercera causa
de muerte con 71,8 % por 100,000 habitantes. La ciudad de Camaguey presenta 73,5
defunciones anualmente por 100,000 habitantes.

En España, (15) las enfermedades cerebrovasculares generaron 418.052 AVAD, (años


de vida ajustados por discapacidad) incluyendo 337.000 (80,6%) AVP (años de vida
perdidos) y 81.052 (19,4%) AVD (años de vidas por dicapacidad). Esto representa 1.113
AVAD (años de vida ajustados por dicapacidad) por 100.000 habitantes (1.197
hombres y 1.033 mujeres) y 3.912 por 100.000 en los mayores de 65 años (4.427
hombres y 2.033 mujeres). En función de la tabla de vida estándar y la elección de las
valoraciones sociales utilizadas en los cálculos, los AVAD (años vividos por discpacidad)
totales variaron entre un 15,3 y un 59,9% por debajo de los resultados principales . Las
estimaciones proporcionadas aquí representan un análisis exhaustivo de la carga de las
enfermedades cerebrovasculares a nivel nacional. Los programas de prevención y
control para reducir la carga de enfermedad cerebrovascular merecen una mayor
prioridad en España .La edad promedio fue 63,52 años, con predominio del sexo
femenino. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial y el
tabaquismo. Predominaron la parálisis, los trastornos de la sensibilidad, del lenguaje y
psicológicos como síntomas discapacitantes y las complicaciones más frecuentes
fueron la espasticidad y la subluxación de hombro.

Govantes y Bravo (16) señalan en su trabajo que lo primero a evaluar en el paciente


hemipléjico es su esfera cognitiva (orientación, atención, memoria, lenguaje, juicio, etc)
y de esa forma determinar si el paciente es capaz de mantener su atención; si se
distrae nunca podrá cooperar en su recuperación física y mental.

Recordemos que el deterioro cognitivo es frecuente en los paciente con ictus, lo cual
puede repercutir negativamente sobre su calidad de vida y puede aumentar el riesgo

18
de mortalidad. El minimental test de Folstein (17 ) o la exploración del estado mental
en el Manual Merck (18) son útiles en este aspecto. Mediante la aplicación de estos
tests se puede conocer si el paciente está orientado en persona, tiempo y espacio; se
define si existen alteraciones de su memoria anterógrada y retrógrada, presencia de
agnosia, de apraxia constructiva, etc, o presenta un estado normal. Todas estas
evaluaciones nos informan sobre el funcionamiento cortical de este paciente.

Baztán (19) refiere que la edad es un factor asociado a una peor recuperación
funcional,especialmente en edades avanzadas . Con frecuencia, la edad mayor de 85
años parece suponer un punto de inflexión en la capacidad de recuperación tras un
ictus.Siendo los factores de riesgo frecuentes: la hipertensión, la fibrilación auricular ,la
diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y el fumador activo.
Hosseine (20) encontró en su estudio sobre el accidente vascular cerebral, que primó
el ictus isquémico en un 85 % sobre el hemorrágico 15%. Como primera afeccion grave
observó la discapacidad neurológica, y como segunda afección grave la demencia. Los
principales factores de riesgo fueron: hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el
alcoholismo, el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad y la migraña.
En otros estudios encontrados orígenes relativamente interesantes que causan un
ictus. D'Ascanio (21), señala que durante un acto quirúrgico de plastia de la fractura de
septo óseo de la nariz, en un paciente de 51 años, reportó la presencia de una
hemiplejia derecha como complicación, lo cual corresponde con el acápite de otras
causa o causas infrecuentes. Ayala-Curiel (22) describe en un niño, una hemiplejia
aguda causada por el virus Coxsackie B.
Zeng-Hua Bai (23) refiere que la incidencia del ictus isquémico y hemorrágico se han
incrementado entre 1990 y 2010, en lo que se refiere al número absoluto con ictus
isquémico (37%) y hemorrágico (47%) respectivamente; así como el número de
fallecidos en relación a la etiología 21% y 20% de aumento; causando una incapacidad
para las actividades de la vida diaria de 18% y 14% de aumento.
Santos Andrés (2) refiere que existe un aumento de la incidencia del ictus hemorrágico,
indicando como posibles causas: la población es cada vez mayor en edad; que no tiene
un adecuado control de la tensión arterial, y que se usan con más frecuencia fármacos
anticoagulantes o trombóticos La disminución de la edad de los pacientes y el

19
aumento de la etiología hemorrágica pueden estar en relación con la creación del
servicio de neurocirugía en hospitales en el año 2003. Estos factores pueden provocar
el retraso significativo del ingreso en el servicio de rehabilitación, que ha pasado de a
ser superior a los 19 días para los unidades de neurología y a los 15 días para la unidad
de ictus
Otros estudios evidencian que la mejoría funcional es mayor durante el primer mes
posterior al ictus, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y sexto
mes, y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y el duodécimo
mes (24) .

Se deben evaluar las complicaciones que haya presentado este paciente durante su
ingreso en la fase aguda tanto en un servicio de Neurología como en una Unidad de
Ictus, pues un infarto agudo del miocardio, úlcera por presión,convulsiones, etc o
cualquier disfunción fisiológica presente durante su evolución en estos servicios es una
contraindicación latente de actividad en un servicio de Rehabilitación.
Otro factor a evaluar sería las enfermedades asociadas a estos pacientes.
El fumar durante más de veinte años trae como consecuencias una discapacidad
respiratoria denominada enfermedad pulmonar obstructiva crónica (E.P.O.C.), es una
enfermedad respiratoria crónica discapacitante en alto grado. Las enfermedades
cardiohipertensivas descompensadas conspiran frente a un programa de rehabilitación.
La diabetes mellitus exige un control tanto de la dieta del paciente como de las
autoevaluaciones de su nivel de glucosa en sangre en un servicio de Rehabilitación,
tanto por las complicaciones macro y microvasculares que pueda presentar.
Según Arias Cuadrado (3) una vez superada la fase aguda tampoco se está exento de
complicaciones que precipiten el fallecimientode estos pacientes; de hecho, a los seis
meses, el 60% de las defunciones suelen obedecer a complicaciones
cardiopulmonares.
Recordemos que en un servicio de Medicina interna, la actitud del paciente es pasiva
frente a sus deficiencias y discapacidades, pero en un servicio de Rehabilitación, la
actitud del paciente debe se activa, si desea recuperar sus funciones perdidas.
La severidad del déficit motor resultante. Con respecto a esta situación, la presencia
de una hemiplejia es mucho peor que una hemiparesia. En la hemiplejia la

20
recuperación es pobre. En los primeros seis semanas (±42 días), el paciente con una
hemiparesia tiene mayor probabilidades de recuperación motora funcional de su
miembro, situación que es sumamemte difícil que ocurra en el paciente con la plejia de
su miembro superior. Recordemos además, que la hemiplejia derecha se asocia con
trastornos de la comunicación humana, debido a lesion en el hemisferio cerebral
izquierdo, siendo esta situación practicamente invalidante, en los que la presentan.
La presencia de una hemiplejia implica pocas posibilidades de poder participar
satisfactoriamente en un programa de rehabilitación

Las probabilidades fisiológicas del paciente con ictus


En primer lugar, analicemos la edad del paciente afectado por un ictus y las
posibilidades de ingreso en un servicio de rehabilitación.
La edad es un elemento importante en relación al pronóstico de recuperación del
paciente hemipléjico. Estevez Perera (9) planteó en su estudio que el 41,8% de sus
pacientes estuvo en un rango de edades entre 15 y 65 años; y el 58,2 % tenía 65 años y
más; una edad avanzada en que se presentó mayormente el ictus. En otro estudio ( ) se
señala que la mayor incidencia de la edad estaba en el grupo etario de 60 a79 años,
con una edad media de 67,2 años. Eung-Berm Kim ( ) encontró una mayor incidencia
de edad pacientes de 69,20 años como promedio. Okawara ( ) detectó una edad
promedio de 69,4 años. . Es bien conocido, que el envejecimiento poblacional es un
problema actual para todos los sistemas de salud mundial. Ante estos datos, se debe
tener en cuenta esta variable, que asociadas a otras como los trastornos de la esfera
cognitiva, que se acentúan en estas edades; así como los factores de riesgo para con
el ictus actual., que comprenden haber sufrido un ictus anteior al actual, presentar una
edad mayor de 65 años, familiares con ictus , el alcoholismo ,la hipertensión arterial, el
tabaquismo, la hipercolesterolemia , la presencia de diabetes mellitus, el sexo
masculino , y el consumo de drogas ilegales como la cocaína, y la anfetamina, dan al
traste con la posibilidad de recibir un programa de Rehabilitación.
En segundo lugar, las complicaciones sufridas durante la fase hospitalaria aguda del
ictus. Un paciente que haya estado bajo la acción del tabaquismo durante veinte años,
es tributario de padecer una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo tanto en

21
este situación, en la que se encuentra en decúbito supino es una alerta médica. Otras
situaciones como sufrir un infarto del miocardio agudo, insuficiencia cardíaca
descompensada, descompensación de su enfermedad metabólica, paro
cardiorrespiratorio, etc, ensombrecen el pronóstico de recuperación de estos
pacientes.
En tercer lugar, las enfermedades asociadas al paciente enfermo son factores
negativos para su recuperación funcional, entre ellas :la diabetes mellitus, la
cardiopatía isquémica, la dislipidemia, etc
Seguidamente, se debe descartar la presencia de síndromes de disfunción cerebral
(25), los cuales son: la agnosia, la afasia, la amnesia y la apraxia.
La agnosia es la incapacidad para identificar un objeto mediante un sentido o varios. Su
diagnóstico es clínico. A menudo incluye pruebas neuropsicológicas, con métodos de
imagen cerebral (T.C., I.R.M.) para identificar su causa. Las agnosias son infrecuentes.
Derivan de una lesión o degeneración de áreas cerebrales dedicadas a integrar la
percepción, la memoria o la capacidad de identificación. Su pronóstico depende de la
naturalez y la extensión de la lesión, así como la edad del paciente. No existe ningún
tratamiento específico pero la Terapia Ocupacional puede servir a los pacientes para
compensar el trastorno. Ejemplo de esta disfunción: la anosognosia, prosopagnosia
(no reconoce la cara de familiares o amigos), agnosia visual, gustativa, olfatoria, etc.
La anosognosia suele acompañar a un daño en el lóbulo parietal derecho no
dominante (hemiplejia izquierda). Los pacientes niegan su déficit, insisten en que nada
va mal, ni siquiera cuando tienen un lado de su cuerpo totalmente paralizado. Si se le
muestra la parte paralizada de su cuerpo, pueden negar, que sea suya. En este caso es
más ferecuente la afectación en el lado izquierdo del cuerpo.Hay falta del sentido de
pertenencia por parte del paciente.
Las lesiones occipitotemporales pueden provocar una incapacidad para reconocer los
objetos (trastornos visuales) agnosia visual
Los trastornos de la conciencia causada por enfermedades neurológicas pueden
subdividirse sobre las bases de su naturaleza, patogénesis y localización anatómica en
dos grupos principales (26):
a) Lesiones en el tronco cerebral causa alteraciones en el estado de la conciencia
(trastornos globales de la conciencia): somnolencia, sopor, estupor, coma, etc).

22
b) Las lesiones de la corteza causan alteraciones en el contenido de la conciencia
(trastornos específicos y segmentarios de la conciencia): Hemisomatoagnosia
no consciente, llamada agnosia espacial unilateral, anosognosia a causa
hemipléjica y otros).
Las lesiones de la corteza cerebral dan lugar a trastornos en el contenido. Un elemento
esencial de los fenómenos no conscientes es que, como consecuencia de un trastorno
neurológico orgánico, el sujeto no está enterado de las funciones y los trastornos
funcionales de los que debería normalmente estarlo.
Heilman (27) señala que fue Babisnski, en el siglo pasado el primero que llamó
anosognosia al paciente hemipléjico sin conciencia de la pérdida del sentido de
propiedad de la función motora de su hemicuerpo. La anosognosia se observa
fundamentalmente en el hemipléjico izquierdo, y puede estar en relación en las
deficiencias de su regeneración sensorial cerebral. Para otros, la ausencia motriz de su
miembro puede ser causa de anosognosia. Weinstein y Kahn plantearon que esto se
debe a un mecanismo de defensa psicológica (hipótesis de rechazo), sin embargo, la
clínica, así como estudios que usaron anestesia hemisférica pasajera, revelaron que la
presencia de anosognosia se asocia comunmente con afecciones del hemisfeio derecho
que con el izquierdo, lo que no es compatible las hipótesis de de rechazo planteada. El
descubriento es dependiente sobre la regeneración sensorial. Algunos pacientes con
anosognosia tienen somatoagnosia y por lo tanto desconocen que su miembro
parético les pertenece, y por lo tanto no rconocen su déficit motor. Otros pacientes
tienen movimientos fantasmas. Así el abandono motor, puede ser otra casusa de
anosognosia.Un defecto en las expectativas de regeneraión tisular también puede ser
la causa de anosognosia, pero se necesia más evidencia para aceptar esta teoría. Se
necesita una investigación más extensa de estos posibles mecanismos par5a
complimentar su estudio y tratamiento. Si estos mecanismos no satisfacen
plenamenmte lo relacionado con la anosognosia, será necesario desarrollar y probar
nuevas hipótesis.
Fotopoulou (28) señala que la anosognosia en el paciente hemipléjico izquierdo
puede explicarse como el fracaso de la representación del esquema corporal debido a
afecciones de la corteza insular, con afectaciones de las áreas límbicas y los circuitos de
los ganglios basales.

23
La pérdida del sentido de pertenencia del hemicuerpo izquierdo parcial o total,
desaparece cuando se recupera la funcionabilidad del déficit motor; o sea, el paciente
tiene conciencia del contenido de movilidad del miembro afectado. Es necesario
promover investigaciones al respecto si queremos discernir su importancia relativa y
tratamientos específicos.
La Afasia. ( 29 ) F. Lhermitte
El lenguaje es el principal medio por el cual el hombre comunica su pensamiento; es
además la base de la que dimana el pensamiento conceptual, de lo que se deduce que
el pensamiento abstracto está íntimamente ligado a los procesos del lenguaje. Este
implica la emisión y la receptación de un código de señales.
Los desórdenes en el lenguaje y la escritura, y la dificultad para interpretar lo que se
habla y lo que se lee, pueden resultar de trastornos nerviosos de causa disímiles.
En lo referente a la inteligibilidad, el término afasia se debe aplicar a los desórdenes en
la expresión y recepción de las señales del código del lenguaje y/o de la escritura, como
consecuencia de una lesión cerebral unilateral circunscrita.
Esta definición excluye:
 La disartria, desorden de la articulación del lenguaje causado por lesiones en la
neurona motora superior e inferior, en los ganglios basales y el cerebelo.
 Los trastornos del lenguaje en las demencias asociadas a lesiones bilaterales no
circunscritas,
 A trastornos del lenguaje en las psicosis, en las que no se encuentran lesiones
anatómicas.
 Anormalidades del lenguaje durante el desarrollo.
La Afasia es una disfunción del lenguaje que puede suponer una alteración en la
comprensión o la expresión de las palabras o de sus equivalentes no verbales. Se
debe a un problema en los centros del lenguaje de la corteza cerebral o en las vías
de la sustancia blanca que los conectan El pronóstico depende de la naturaleza y
extensión de la lesión en el hemisferio izquierdo, y de la edad del paciente.La afasia
de recepción (sensitiva de Wernnicke) es la incapacidad para comprender las
palabras o para reconocer los símbolos auditivos, visuales o tactiles. A menudo
puede haber una alexia (incapacidad para la palabra leída)

24
Los pacientes con hemiplejia derecha se relacionan con los trastornos del lenguaje.
Wernicke ( ) distinguía:
 Afasia sensorial al estar destruido el centro auditivo, el paciente no puede
comprender el lenguaje hablado ni puede reconocer su propio defecto (primera
circunvolución temporal)
 Afasia motriz en la que el centro de la articulación motriz o sea la tercera
circunvolución frontal está destruida.
 Afasia de Conducción, que abarca las vías entre los dos centros; la comprensión
y la articulación. Se pueden decir palabras equivocadas.
 Afasia total. Esto es la destrucción absoluta de ambos centros, que impide de
forma total la comprensión y la expresión por medio de la palabra.
Etiología. Las alteraciones vasculares son la causa más frecuente de la Afasia. El infarto
cerebral causado por las oclusiones trombóticos o embólicas de la arteria carotidea
interna izquierda y/o de la arteria cerebral media, dan origen a la mayoría de las afasias
con afectación del lenguaje hablado como el escrito.
Los ataques transitorios de isquemia pueden ocasionar trastornos fugaces en el habla.
Las hemorragias intracerebral por la hipertensión arterial, o la ruptura de una
malformación vascular, las lesiones traumáticas, las encefalitis, los tumores
intracraneal, y la epilepsia focal son con frecuencia causas de afasia.
La afasia puede ser el primer síntoma de un proceso expansivo en el lóbulo temporal.
Desde el punto de vista anatómico, el hemisferio cerebral izquierdo es por lo general,
dominante para el lenguaje.
La rehabilitación en el paciente con el diagnóstico de Afasia por la especialidad de
Logopedia y Foniatría es con frecuencia una tarea exigente, que muchas veces resulta
premiada con el éxito. Cuando se asocian la apraxia y la agnosia el resultado final
global de tales trastornos es un complejo sintomático individual; y la Rehabilitación
debe ser individualizada conforme a lo que indique la evaluación de esta especialidad.

La Apraxia es la imposibilidad de ejecutar las tareas motoras intencionadas y


aprendidas con antelación como consecuencia de una lesión cerebral, pese a la
capacidad física y la voluntad de hacerlo. Su diagnóstico es clínico y depende la
naturaleza y extensión de la lesión y de la edad del paciente. En general los pacientes

25
pierden su independencia y requieren ayuda para las AVDL (actividades de la vida
diaria). La apraxia de construcción se evalúa a traves de dos figuras geométricas
(pentágonos) que el paciente debe copiar, y unir por uno de sus lados. Otra forma de
evaluarla es solicitar del paciente, que dibuje un reloj y ponga una hora específica. El
paciente no logrará copiar la figura geométrica o el reloj aunque sea capaz de verla y
de reconocer el estímulo, sostener y utilizar el bolígrafo y entender la actividad.
Además el paciente no admite su déficit.
La amnesia es la pérdida o debilidad de la memoria. Es una incapacidad parcial o total
para recordar las experiencias del pasado. Si se trata de los acontecimientos previos a
su causa (retrógrada); incapacidad de guardar nuevos recuerdows una vez pasada su
causa (anterógrada). Puede obedecer a lesión cerebral traumática, enfermedad
degenerativa, metabólica, procesos convulsivos o trastornos psicológicos.

La función cognitiva.
La evaluación de la función cognitiva del paciente con discapacidad constituye un paso
importante ante todo pac iente remitido a realizar actividades de Rehabilitación. Las
funciones cognitivas incluyen:
 La atención o la concentración.
 La orientación hacia la persona, el lugar y el tiempo.
 La memoria.
 El razonamiento abstracto.
 La conciencia.
 La opinión sobre el propio paciente.

Existen diferentes exámenes que pueden evaluar satisfactoriamente las funciones


cognitivas de cualquier paciente.
La aplicación del Test de Folstein ( ) tiene como premisa descartar la demencia precoz
en estos pacientes. El deterioro cognitivo es frecuente en pacientes con enfermedades
cerebro vasculares, lo cual repercute sobre su calidad de vida y aumenta el riesgo de
mortalidad. El mini rental test igualmente hace una evaluación de las funciones
cognitivas. La evaluación cognitiva de cada paciente es una forma de valorar
objetivamente su estado mental.
26
Otro aspecto a valorar en estos pacientes es el diagnóstico del denominado síndrome
depresivo ansioso y donde se oculta el "miedo.
El hombro doloroso ( ) ( )La causa principal del hombro doloroso na ha sido
identificada, aunque se ha demostrado que existe una íntima asociación entre el
hombro doloroso del hemipléjico y la pérdida de las funciones motoras. Su aparición
ocurre con mayor frecuencia entre lass 8 a 10 semanas posterior al ictus (29)La
parálisis que se produce tras el accidente vascular encefálico impone una condición de
inmovilidad, que puede llevar tanto a la formación de rigidez a nivel de la articulación
glenohumeral, como a predisponer al hombro a una subluxación o a una lesión por
tracción, que secundariamente puede ser la causa del dolor. Hay una serie de déficits
neurológicos que pueden presentarse tras un ictus, como pérdida sensitiva, déficit del
campo visual, desórdenes de la comunicación, pérdida de la imagen corporal y
desórdenes de la integración sensorial que afectan el pronóstico de la extremidad
superior. El dolor en el hombre aparece con mayor frecuencia entre ocho a diez
semanas posterior al inicio del ictus ( ), aunque no se puede determinar el momento
exacto de su aparición ni la causa que lo origina, aunque existe una íntima relación
entre hombro doloroso y pérdida de su función motora. Un tono anormal, fláccido o
espástico puede ser la causa del dolor. Hay una serie de déficit neurológicos asociados
al ictus como pérdida sensitiva, déficit del campo visual, desórdenes de la
comunicación, pérdida de la imagen corporal, etc., que afectan el pronóstico de la
extremidad superior. Este déficit neurológico asociado con la paresia o la parálisis y el
tono muscular anormal de la musculatura son los que pueden aumentar el riesgo de
presentar hombro doloroso hemipléjico. Los cambios posturales del miembro superior
como la rotación externa e interna, los movimientos pasivos o activos asistidos por
Kinesiterapia, el uso en la bipedestación o en la posición de sentado del cabestrillo
pueden ayudar al paciente en la resolución del dolor en el hombro, aunque esto es
cuestionable por otros autores. La falta de habilidad funcional en las extremidades
superiores después de una enfermedad cerebrovascular o ictus restringe su uso y
causa postura asimétrica, así como dolor en el hombro. Luego de la presencia del ictus,
el periodo de recuperación funcional del miembro superior en el paciente hemipléjico
es de aproximadamente 12 semanas (tres meses). Si no hay mejoría funcional con el
tratamiento de kinesiterapia, es difícil esperar un buen pronóstico de recuperación .

27
Hombro doloroso. Se clasifica en la historia fisiátrica en:
Severo: dolor al reposo y a los movimientos activos y pasivos. Los analgésicos no
son beneficiosos.
Moderado: dolor puede estar presente en el reposo. Los movimientos activos y
pasivos no están limitados por el dolor.
Ligero: no hay dolor en reposo. Los movimientos pasivos no son dolorosos, los
movimientos son ligeramente dolorosos. Hay mejoría con los analgésicos.
Normal: no hay dolor.

ANOSOGNOSIA ( ).

Agnosia es la incapacidad para identificar un objeto mediante un sentido o varios.


Derivan de una lesión (ictus) o de la degeneración de áreas cerebrales dedicados a
integrar la percepción, la memoria, y la capacidad de identificación estereognosia. Un
ejemplo lo tenemos en la Prosopagnosia, que es la imposibilidad de reconocer rostros
perfectamente conocidos. La anosognosia suele acompañar a un daño en el lóbulo
parietal derecho no dominante.
Weinstein y Kahn señalaron que la anosognosia es un mecanismo de defensa
psicológico.
Otros plantearon que este fenómeno orgánico se asocia preferentemente en las
afecciones del hemisferio cerebral derecho que en el izquierdo (lesión topográfica).
Los pacientes que presentan anosognosia o somato agnosia, y aunque su miembro
parético le pertenece, no reconocen la presencia del déficit motor.
Según Frederiks ( ) la conciencia es un proceso psicofisiológico complejo que se
manifiesta por un conocimiento subjetivo de la identidad propia, el pasado propio y la
situación perceptual-emocional actual; y que además, se caracteriza por aspectos
objetivos de conducta y que biológicamente garantiza un proceso de información
adecuado y continuo entre el ego subjetivo, el sistema nervioso y el medio ambiente
perceptual. la conciencia está unida a estructuras y funciones particulares del sistema
nerviosos, en el que la formación reticular y el sistema activador recticular
desempeñan un papel diferente en la corteza cerebral. La primera tiene que ver, ante

28
todo con el mantenimiento y regulación del estado de conciencia; la última con el
contenido de la conciencia.
Los trastornos de la conciencia causados por enfermedades neurológicas pueden
subdividirse sobre la base de su naturaleza, patogénesis y la localización anatómica en
dos grupos principales:
 Lesiones en el tronco cerebral causan alteraciones del estado de conciencia
(somnolencia, sopor, estupor, coma, mutismo akinético, etc.)
 Lesiones en la corteza cerebral causan alteraciones en el contenido de la
conciencia (trastornos específicos y segmentarios): agnosia espacial.
Hemisomatoagnosia, o anosognosia a causa de la hemiplejia, y otros.
Frederiks J.A.M. La Conciencia. Neurofisiología Contemporánea. La Habana. Ed. Orbe.
1975: 183-203.
Un elemento esencial en los fenómenos no conscientes es que, como consecuencia de
un trastorno neurológico orgánico, el sujeto no está enterado de las funciones y los
trastornos funcionales de los que debería normalmente estarlo. Esta situación se
observa en la hemiplejia. Babinski en la centuria pasada llamó por primera vez a la no
conciencia de la pérdida del sentido de pertenencia de un paciente a su miembro,
anosognosia.
A partir de ese momento, las distintas teorías surgidas han llegado a una objetiva
respuesta. Se plantea que la anosognosia es más frecuente observarla en los pacientes
hemipléjicos derechos (hemisferio izquierdo), que los hemipléjicos izquierdos.
La pérdida del sentido de pertenencia de la mano paralizada debe estar en relación con
las perturbaciones somato sensoriales, de la función visual y de la función cognitiva
que contribuyen a las dificultades con el uso de la mano pléjica.
El abandono motor puede ser otra causa de anosognosia. Se plantea que el abandono
motor de dicho miembro o hemicuerpo puede ser una causa de anosognosia en el
hemipléjico o de Hemisomatoagnosia no consciente o agnosia espacial unilateral.
Algunos pacientes refieren movimientos fantasmas en el miembro y lo asocian a que
no existe conexión con el hemisferio afectado.
Se plantea además, que un defecto de regeneración del área afectada puede ser la
causa de este fenómeno.

29
Fotopoulou (28) realizó evaluaciones en pacientes hemipléjicos conscientes y no
conscientes, y señaló que la anosognosia puede explicarse como un fracaso de la
representación del esquema corporal de estos pacientes, debido a afectaciones de la
corteza insular, del área límbica y los circuitos de los ganglios basales.
Un elemento esencial de los fenómenos no conscientes es que, como consecuencia de
un trastorno neurológico orgánico, el paciente no está enterado de las funciones y los
trastornos funcionales de los que debería normalmente estarlo. El paciente pierde el
sentido de propiedad del hemicuerpo parcial o total y sus funciones. A esto se
denomina anosognosia, hemisomato agnosia no consciente o agnosia espacial
unilateral. Se plantea que el hemisferio cerebral izquierdo juega un papel importante
en la somato agnosia y los movimientos de los dedos.
El hombro doloroso (30 ) (31).
La falta de habilidad funcional en la extremidad superior después del ictus restringe su
uso, y causa postura asimétrica y dolor en el hombro, luego del inicio de la hemiplejia
resultante. La posible recuperación funcional del miembro superior en el paciente
hemipléjico es aproximadamente de tres meses. Si no hay mejora funcional con el
tratamiento por kinesioterapia en este periodo es difícil esperar un buen pronóstico de
recuperación. El dolor en el hombre aparece con mayor frecuencia entre ocho a diez
semanas posterior al inicio del ictus ( ), aunque no se puede determinar el momento
exacto de su aparición ni la causa que lo origina, aunque existe una íntima relación
entre hombro doloroso y pérdida de su función motora. La parálisis que se produce
tras el ictus impone una condición de inmovilidad, que puede llevar tanto a la
formación de la rigidez a nivel de la articulación glenohumeral, como a predisponer al
hombro a una subluxación o a una lesión por tracción, que secundariamente puede ser
la causa del dolor.
Un tono anormal, fláccido o espástico puede ser la causa del dolor. Hay una serie de
déficit neurológicos asociados al ictus como pérdida sensitiva, déficit del campo visual,
desórdenes de la comunicación, pérdida de la imagen corporal, etc., que afectan el
pronóstico de la extremidad superior. Este déficit neurológico asociado con la paresia o
la parálisis y el tono muscular anormal de la musculatura son los que pueden aumentar
el riesgo de presentar hombro doloroso hemipléjico. Los cambios posturales del
miembro superior como la rotación externa e interna, los movimientos pasivos o

30
activos asistidos por Kinesiterapia, el uso en la bipedestación o en la posición de
sentado del cabestrillo pueden ayudar al paciente en la resolución del dolor en el
hombro, aunque esto es cuestionable por otros autores. La falta de habilidad funcional
en las extremidades superiores después de una enfermedad cerebrovascular o ictus
restringe su uso y causa postura asimétrica, así como dolor en el hombro. Luego de la
presencia del ictus, el periodo de recuperación funcional del miembro superior en el
paciente hemipléjico es de aproximadamente 12 semanas (tres meses). Si no hay
mejoría funcional con el tratamiento de kinesiterapia, es difícil esperar un buen
pronóstico de recuperación ( ).
La causa principal del origen del hombro doloroso no ha sido identificada, aunque
existe una íntima relación entre hombre doloroso y pérdida de la función motora. La
parálisis que se observa tras el ictus, se traduce por una condición de inmovilidad, que
puede llevar tanto a la formación de rigidez a nivel de la articulación glenohumeral,
como a predisponer al hombro a una subluxación o una lesión por tracción que
secundariamente puede ser la causa del dolor. Un tono anormal, fláccido o espástico
puede ser la causa del dolor. Además hay una serie de déficits neurológicos asociados
al ictus como pérdida sensitiva, déficit visual, desórdenes de la comunicación, pérdida
de la imagen del esquema corporal, que afectan el pronóstico de la extremidad
superior. Estos déficits neurológicos asociados con la paresia o la parálisis y el tono
anormal de la musculatura son los que pueden aumentar el riesgo de presentar
hombro doloroso hemipléjico.
Hombro doloroso. Se clasifica en la historia fisiátrica en:
Severo: dolor al reposo y a los movimientos activos y pasivos. Los analgésicos no
son beneficiosos.
Moderado: dolor puede estar presente en el reposo. Los movimientos activos y
pasivos no están limitados por el dolor.
Ligero: no hay dolor en reposo. Los movimientos pasivos no son dolorosos, los
movimientos son ligeramente dolorosos. Hay mejoría con los analgésicos.
Normal: no hay dolor.

La Afasia. ( ) F. Lhermitte

31
El lenguaje es el principal medio por el cual el hombre comunica su pensamiento; es
además la base de la que dimana el pensamiento conceptual, de lo que se deduce que
el pensamiento abstracto está íntimamente ligado a los procesos del lenguaje. Este
implica la emisión y la receptación de un código de señales.
Los desórdenes en el lenguaje y la escritura, y la dificultad para interpretar lo que se
habla y lo que se lee, pueden resultar de trastornos nerviosos de causa disímiles.
En lo referente a la inteligibilidad, el término afasia se debe aplicar a los desórdenes en
la expresión y recepción de las señales del código del lenguaje y/o de la escritura, como
consecuencia de una lesión cerebral unilateral circunscrita.
Esta definición excluye:
 La disartria, desorden de la articulación del lenguaje causado por lesiones en la
neurona motora superior e inferior, en los ganglios basales y el cerebelo.
 Los trastornos del lenguaje en las demencias asociadas a lesiones bilaterales no
circunscritas,
 A trastornos del lenguaje en las psicosis, en las que no se encuentran lesiones
anatómicas.
 Anormalidades del lenguaje durante el desarrollo.

Los pacientes con hemiplejia derecha se relacionan con los trastornos del lenguaje.
Wernicke ( ) distinguía:
 Afasia sensorial al estar destruido el centro auditivo, el paciente no puede
comprender el lenguaje hablado ni puede reconocer su propio defecto (primera
circunvolución temporal)
 Afasia motriz en la que el centro de la articulación motriz o sea la tercera
circunvolución frontal está destruida.
 Afasia de Conducción, que abarca las vías entre los dos centros; la comprensión
y la articulación. Se pueden decir palabras equivocadas.
 Afasia total. Esto es la destrucción absoluta de ambos centros, que impide de
forma total la comprensión y la expresión por medio de la palabra.
Etiología. Las alteraciones vasculares son la causa más frecuente de la Afasia. El infarto
cerebral causado por las oclusiones trombóticos o embólicas de la arteria carotidea

32
interna izquierda y/o de la arteria cerebral media, dan origen a la mayoría de las afasias
con afectación del lenguaje hablado como el escrito.
Los ataques transitorios de isquemia pueden ocasionar trastornos fugaces en el habla.
Las hemorragias intracerebral por la hipertensión arterial, o la ruptura de una
malformación vascular, las lesiones traumáticas, las encefalitis, los tumores
intracraneal, y la epilepsia focal son con frecuencia causas de afasia.
La afasia puede ser el primer síntoma de un proceso expansivo en el lóbulo temporal.
Desde el punto de vista anatómico, el hemisferio cerebral izquierdo es por lo general,
dominante para el lenguaje.
La rehabilitación en el paciente con el diagnóstico de afasia por la especialidad de
Logopedia y Foniatría es con frecuencia una tarea exigente, que muchas veces resulta
premiada con el éxito. Cuando se asocian la apraxia y la agnosia el resultado final
global de tales trastornos es un complejo sintomático individual; y la Rehabilitación
debe ser individualizada conforme a lo que indique la evaluación de esta especialidad.

La apraxia ( ).
Es la imposibilidad de ejecutar tareas motoras intencionales y aprendidas con
antelación como consecuencia de una lesión cerebral, pese a la capacidad física y la
voluntad de hacerla. Su diagnóstico es clínico.
La terapia ocupacional juega un papel importante ante este déficit neurológico.
La amnesia ( ).
Es una incapacidad parcial o total para recordar las experiencias del pasado. Entre sus
causas están: accidente vascular encefálico traumático, las enfermedades
degenerativas del encéfalo, enfermedades metabólicas, los procesos convulsivos o los
trastornos psicológicos, etc.

Trastornos de la percepción ( ).
La comprensión del lenguaje hablado puede ser afectada por una agnosia (alteración
patológica de la percepción que consiste en la incapacidad de identificar las
sensaciones recibidas) (a: sin gnosia: percepción). Ejemplos.
Agnosia auditiva: la comprensión de palabras y oraciones es deficiente, como parte de
un trastorno general que involucra todos los mensajes auditivos. Las palabras son

33
mejores comprendidas cuando su estructura fonética es simple y con más facilidad que
las oraciones.
La agrafia más la agnosia de los dedos más la desorientación más la acalculia ocurre
por lesión en la circunvolución angular izquierda, denominándose Síndrome de
Gerstmann.

Clasificación funcional de la bipedestación


La bipedestación es una de las facultades más importantes y características del ser
humano, imprescindible para la mayoría de las tareas funcionales. Antes de iniciar las
actividades de bipedestación es necesario que el paciente sea capaz de mantener su
equilibrio. Recordar que este paciente ha permanecido en decúbito supino por largo
tiempo. Lo primero es el plano inclinado hasta que adopte la posición de bipedestación
en 90 grados. Posteriormente pasa a los ejercicios de equilibrio en barras paralelas y
por último la deambulación.
"El equilibrio en bipedestación es un prerrequisito necesario para la deambulación, y
que al ser una adquisición postural más básica que la deambulación, puede utilizarse
como signo de buen pronóstico de recuperación funcional de esta, tras el ictus. La
bipedestación se considera una de las siete actividades funcionales esenciales,
imprescindibles para la supervivencia y autoprotección, para la interacción con el
medio ambiente y para el bienestar físico y psicológico del individuo, relacionándose
con el índice de Barthel"(32 ) ( 33). Existen muchas escalas para valorar la
bipedestación. Se ha seleccionado la escala del hospital Sagunto de García por esta
validada y ser de muy práctica aplicación. La escala de Troiano (34 )
3.-https://www.clinicalkey.es/#!/content/medline/2-s2.0-25023619

Abstract

MEDLINE

Possible mechanisms of anosognosia of hemiplegia.

Heilman KM1. - Cortex - December 1, 2014; 61 (); 30-42

Implicit awareness in anosognosia for hemiplegia: unconscious interference without


conscious re-representation.

34
Fotopoulou A1, Pernigo S, Maeda R, Rudd A, Kopelman MA. - Brain - December 1,

2010; 133 (Pt 12); 3564-77

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Appl Ergon. 2015 May;48:11-21. doi: 10.1016/j.apergo.2014.10.020. Epub 2014 Nov


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Development and evaluation of one-hand drivable manual wheelchair device for


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Jung HS1, Park G2, Kim YS3, Jung HS4.

14.-http://preview.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25540992

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Relation between unimanual capacities and bimanual performance in hemiplegic


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Author information

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Published online 2015 Jun 16. doi: 10.1155/2015/871327
PMCID: PMC4486759

17.-https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0025775311000431

Artículo

Electroestimulación en el tratamiento de la mano hemipléjica espástica después de


un ictus: estudio aleatorizado Obenter derechos y contenido

 Trinidad Sentandreu Mañó


 , José Ricardo Salom Terrádez

35
 , José Manuel Tomás
 , Juan Carlos Meléndez Moral
 , Trinidad de la Fuente Fernández
 y Carlos Company José

Medicina Clinica, 2011-09-17, Volúmen 137, Número 7, Pages 297-301, Copyright ©


2010 Elsevier España, S.L.

19.-https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0212656715001869

Eficacia de la acupuntura en la espasticidad del paciente que ha padecido un ictus.


Revisión sistemática Obenter derechos y contenido

Artículo en prensa: Prueba corregida

 Juan Rodríguez-Mansilla
 , Luis Espejo-Antúnez
 y Ana Isabel Bustamante-López

Atencion Primaria, Copyright © 2015 Elsevier España, S.L.U.

Cook SD.,, devereux C,Troiano R, Hafsten MP Effect of total lymphoid Irradiation in


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36