SEMINARIO PATOLOGÍA DEL NIVEL DE CONCIENCIA

1. INTRODUCCIÓN

repaso síncopes tema 4.4

PÉRDIDA TRANSITORIA DEL NIVEL DE CONCIENCIA

SÍNCOPE: se define como una pérdida transitorio de consciencia (PTC) debida a una hipoperfusión
cerebral y caracterizada por un inicio rápido, una duración corta y una recuperación espontánea
completa.

Importante diferenciar el síncope reflejo (benigno) del síndrome cardiaco. Fíjate en el

desencadenante.

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y DELIRIUM

Alteración del nivel de conciencia pero sobre todo del contenido de la misma
En personas ancianas, hospitalizadas, con cierta demencia de base. Ej: abuelillo con
neumonía que lo sacas de tu entorno habitual.

• Desorientación temporo-espacial
• Incapacidad para mantener la atención (agitados, nerviosos)
• Amnesia inmediata
• Pensamiento desestructurado
• Alteraciones en la percepción (Alucinaciones visuales)
Inicio agudo y fluctuante (reversible)
Mantiene vigilia y reactividad
• Inversión de ciclo vigilia-sueño

Usar fármacos por la noche para evitar la agitación durante el día.

NIVEL DE CONCIENCIA - DEFINICIONES

Existe respuesta a estímulos (sonidos, estímulos somatosensoriales…)

Vigilia: estado de conciencia de uno mismo y del medio que lo rodea. Está
orientado, colabora.

Somnolencia / obnubilación: tendencia al sueño ante estímulos leves. El paciente

responde pero al poco tiempo vuelve a su estado inicial

Estupor: son necesarios estímulos muy importantes (muy fuertes, incluso

dolorosos) para conseguir una recuperación parcial de la conciencia y el paciente
llega a responder levemente y de forma momentánea

Coma: estado de inconsciencia resisten a estímulos externos importantes. NO se

revierte con estímulos.

→ CLASIFICACIÓN: CAUSAS

- ESTRUCTURAL, vamos a clasificar según donde se

produzca el estímulo/daño
- supratentorial: Lesiones corticales, difusas y
extensas
- infratentorial
- Coma infratentorial primario: existe
lesión en troncoencéfalo
- Coma infratentorial secundario: existe
lesión en troncoencéfalo
- secundaria a una lesión a nivel supratentorial (herniación) (Ej: tumor
grande).

Nota: Tentorio o tienda del cerebelo, separa cerebelo/ corteza.

- METABÓLICO: procesos que ocurren en el cuerpo que alteran el nivel de

conciencia
- Tóxicos: fármacos (BZD, opioides), drogas recreativas
- Alteraciones electrolíticas (hipoglucemia (abuelito que se pincha más
insulina de la que toca), hiponatremia…) o fallos orgánicos (insuficiencia
renal (urea), hepática…)
- Infeccioso: meningitis, encefalitis, sepsis

¿ QUÉ HACEMOS ?
Ves una persona en el suelo→
1- ANAMNESIS

Fuentes de información:
• Paciente (NO se puede, está inconsciente)
• Testigos, familiares, amigos…
• Historia clínica electrónica

Preguntas
• Antecedentes, alergias, patologías previas
• ¿Abrupta o gradual?
• ¿Signos o síntomas focales previa la pérdida de
conciencia? Hemiparesia, vértigo, cefalea….
• ¿Fiebre?
• ¿Tratamiento habitual?
• ¿ Abuso de alcohol o drogas?

2- EXPLORACIÓN FÍSICA
2.1 EXAMEN GENERAL

Signos vitales: Ayudan a encontrar la etiología.

- Presión arterial:

- HTA: leucoencefalopatía posterior reversible, encefalopatía hipertensiva,

hemorragia intracerebral/ cerebelar /troncoencéfalo. (Hay una hiperperfusión
cerebral, el cerebro aumenta la presión arterial para proteger el flujo)

- hTA (Hipotensión) : sepsis, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, enf de Addison

(hipocortisolismo)

- Temperatura:

- Hipertermia (febril): procesos infeccioso, golpe de calor, tirotoxicosis,

anticolinérgicos. (Ej: tras un maratón)

- Hipotermia: exposición al frío, disfunción hipotalámica.

Frecuencia cardíaca:

- Bradicardia: ß-bloqueantes, calcio antagonistas, problemas conducción cardíacos.

(No llega la sangre al cerebro)
- Taquicardia: hipovolemia, sepsis. Ej: una taquicardia refleja como respuesta a la
hipotensión de la sepsis.

Patrón respiratorio (Ayuda a saber donde se está produciendo esa disfunción)

Esta primera foto es del Laso

- Eupneico: sería la respiración normal

 - Taquipnea: más de 20 respiraciones por minuto
- Bradipnea: menos de 20 respiraciones por minuto
- Hiperpnea: sería una respiración con mayor profundidad
- Patrón de Cheyne Stokes: combina periodos rápidos y profundos (que van
aumentando de forma gradual y luego disminuye) dando una apnea final.
- Patrón de Biot: periodos más rápidos y profundos de lo normal pero con
respiraciones iguales. Se alternan pausa de apnea
- Kussmaul: lesión a nivel de mesencéfalo.

REGLA NEMOTÉCNICA
Cheyne→ afectación Córtex (sobretodo)
Biot→ afectación bulbo
Kussmaul→ afectación mesencéfalo
Apnea→ protuberancia

TRIADA DE CUSHING = HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

- Presión arterial → HTA

- Temperatura
- Frecuencia cardíaca à BRADICARDIA
- Patrón respiratorio à RESPIRACIÓN IRREGULAR

Estos tres patrones se traducen en hipertensión craneal.

Exploración física - examen general

Signos vitales:
- Presión arterial
- Temperatura- Frecuencia cardíaca
- Patrón respiratorio
- Piel y mucosas (Ej: ver signos de que se han inyectado tóxicos, o una
abuelita con coloración azulada por cianosis debido a una intoxicación por
CO por dejar la estufa puesta)

2.2 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

El examen neurológico en un paciente comatoso está dirigido a determinar si la patología es

estructural o se debe a una disfunción metabólica (incluidos los efectos de los fármacos y la
infección).

- Evaluando:
1. Nivel de conciencia
2. Reflejos troncoencefálicos: respuesta pupilar, reflejo corneal y
reflejos oculocefálico y oculovestibular
3. Respuesta motora

1. NIVEL DE CONCIENCIA→
ESCALA DE GLASGOW (ocular-verbal-motora)= 3-15
 Típica pregunta de examen: ¿paciente con escala glasgow 0? NO, el
mínimo es 3.

TOTAL: 3-15

Diferencia
también la
postura:
Descerebración
: extensor - daría
una puntuación en Glasgow de 2
Decorticación: flexor - daría una puntuación en Glasgow de 3.

Finalmente, aunque la escala de Glasgow es útil, suele ser más útil hacer
una descripción detallada de la situación del paciente que decir “tiene un
Glasgow 7”

2. REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS
 1. REFLEJO PUPILAR
Repasar la anatomía para saber a qué nivel de la lesión produciría qué
patología. @zabaleta <3 @seminariodeayer
- Vía parasimpática: miosis y acomodación.
- Vía simpática: midriasis y otras f. autonómicas (sudoración, in. de
músculo de Müller)

Fijarse en las fotos y lo que pone en

ellas

Las alteraciones estructurales son

las que más se representan en las
pupilas.

Las respuestas metabólicas tardan

más tiempo, por ejemplo ante una
hipoxia o ante fármacos como los
opioides.
 2. REFLEJO CORNEAL

3. REFLEJO OCULOCEFÁLICO

Voltearemos la cabeza hacia un lado y hacia al otro, viendo como

responden los ojos.

El tronco está íntegro: giramos la cabeza hacia un lado y los ojos se irán hacia el
lado contrario.

El tronco está dañado: los ojos se moverán hacia el lado que le giremos la cabeza.

• Conservado = “ojos de muñeca”, ojos se mueven en dirección

contraria
• Disfunción de la unión bulboprotuberancial = ojos se mueven en
misma dirección
• Si existe consciencia, no existe por inhibición.

En un paciente en coma con el tronco conservado también tendría bien este reflejo.

4. REFLEJO OCULOVESTIBULAR

• Irrigación con agua fría CAE

• Conservado = desviación lenta de la mirada hacia el lado irrigado y sacadas
rápidas posteriores al lado contrario

3. RESPUESTA MOTORA
Lo que hemos visto antes, la posición del paciente nos puede indicar el lugar de la lesión
(decorticación, descerebración).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - CLÍNICO

Ha comentado toda la tabla. No te la saltes.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA SANGUÍNEA:
- Hemograma: Fórmula leucocitaria (ver si hay leucocitosis por una infección, Hb..)
- Iones
- Coagulación
- GOT/GPT. Función hepática.
- Urea y Cr. Función renal.
- Gasometría arterial (Ej: pacientes EPOC, que acumulan carbónico y pueden entrar en
coma)
ORINA:
- Cuerpos cetónicos, glucosuria (Coma hiperosmolar)
- Tóxicos

SEGÚN SOSPECHA:
- Función tiroidea: sospecha mixedema o tirotoxicosis (Por aumento de la temperatura
corporal lo podemos sospechar)
- Rx tórax + hemocultivos y urocultivos: sospecha sepsis (cuando no sabemos foco)
- Carboxihemoglobina: sospecha intoxicación por CO. (Lo vemos en la gasometría arterial)
- TC cerebral: (sin contraste): sospecha hemorragias, masas. TC es más rápido que RN
(urgencias) cuando es sin contraste es para ver hemorragias y masas
- TC cerebral (perfusión): sospecha ictus isquémico (Más difícil sospechar la hipoperfusión)
- Punción lumbar: meningitis o encefalitis. Analizarlo y cultivarlo.

ESTADOS RELACIONADOS CON EL COMA Y LA MUERTE CEREBRAL

Estados que pueden simular la situación de coma:

Ausencia de funcionalidad cerebral= EEG, ecografías, ecodoppler…

Si el resto de cuerpo está bien→ candidato óptimo para trasplante de órganos.

4. CASOS CLÍNICOS

CASO 1

Sábado noche, trasladan a un paciente de 20 años Urgencias por el SAMU por disminución
del estado de consciencia.

• Exploración física:

- PA: 94/58 mmHg, FC: 80lpm, Ta 36oC, SpO2: 78% (0,21)

- No responde a órdenes verbales (1 Glasgow), retira extremidad frente a
estímulos dolorosos (4 Glasgow), no apertura ocular (1 Glasgow).
- Escala Glasgow= 6
 - Patrón respiratorio: bradipnea (10rpm)
- Reflejos:
• Pupilas: tamaño pupilar normal y conservan reflejo fotomotor
• ROC, ROV y corneal +
- Motor: no decorticación ni descerebración

¿CAUSAS MÁS PROBABLES? ¿EXPLORACIONES FÍSICAS?

- Tronco está conservado: se conservan los reflejos.

- Tipo de coma: METABÓLICO.
- Analítica (hemograma, iones, alcolemia, orina).

CASO 2

• Paciente de 75 años que es transportado a Urgencias por el SAMU por disminución del
estado de consciencia
• Antecedentes: HTA, ACxFA (arritmia cardiaca por fibrilación auricular), anticoagulado
• Exploración física:
• PA: 190/85 mmHg, FC: 64lpm, Tª 36ºC, SpO2: 78% (0,21) Desaturado, depresión
respiratoria.
• No apertura ocular (Glasgow 1), emite sonidos incomprensibles (2) y adopta postura
extensión anormal (2). Total= Glasgow 4.
• Patrón respiratorio: apneico
• Reflejos:
• Pupilas: posición puntiformes, arreactivas.
• ROC, ROV y corneal -
• Motor: postura de descerebración (está en extensión)

¿CAUSAS MÁS PROBABLES? ¿EXPLORACIONES FÍSICAS?

- Tronco no está íntegro

- Orientar: Estructural o metabólico muy grave. (Probablemente
estructural con el tronco comprometido en la zona de la
protuberancia debido a lo que observamos en el patrón
respiratorio.
- Pediríamos una analitica, y sobre todo una prueba de imagen del
cerebro y vemos un sangrado masivo.
 - COMA INFRATECTORIAL SECUNDARIO

CASO 3

• Paciente 67 años transportado a UMED por disminución del nivel de conciencia. Sus
familiares refieren que lleva unos días más somnoliento y con aumento del perímetro
abdominal. Antecedentes personales: fumador, hábito enólico (alcohol), HTA, dislipemia
• Exploración física:
• PA 95/60mmHg, FC 75lpm, Ta: 37.8oC, SpO2 93%
(0,21)
• Tinte ictérico, arañas vasculares, abdomen con
circulación colateral. (Probable timpanismo en cúpula→
ascitis)
• Apertura ocular al dolor (2), emite palabras inapropiadas (3),
retira la extremidad al dolor (4)--> Total: Glasgow 9.
• Patrón respiratorio: Cheyne-Stokes.
• Reflejos:
• Pupilas: tamaño pupilar normal y conservan reflejo fotomotor
• ROC,ROV+
• Motor: tono mantenido

¿CAUSAS MÁS PROBABLES? ¿EXPLORACIONES FÍSICAS?

- Tronco conservado (Reflejos conservados, pupilas reactivas...) Mantiene cierta

respuesta a los estímulos.
- Que no nos confunda el patrón respiratorio (Cheyne-Stokes) ya que las alteraciones
metabólicas pueden dar también alteraciones en este aspecto.
- Orientar: Coma METABÓLICO. (Puede tener un proceso infeccioso, una
descompensación de su hepatopatía, confirmar con pruebas complementarias)
- Pedimos una analítica para explorar esto: vemos el nivel de amonio, etc…

CASO 4

- Paciente de 74 años que es transportado a Urgencias por el SAMU por disminución

del estado de consciencia. Ayer caída casual en domicilio.
- Antecedentes personales: ex-fumador, cardiopatía isquémica, antiagregado con
AAS
- Exploración física:
- PA 128/60mmHg, FC 80lpm, Ta: 36oC, SpO2 78% (0,21)
- Apertura ocular al dolor (2), emite sonidos incomprensibles (2) y adopta postura
flexión (3)--> glasgow de 7
- Patrón respiratorio: Cheyne-Stokes
- Reflejos:
- Pupilas: miosis poco reactiva, reflejo fotomotor presente
- ROC y ROV+
 - Motor: decorticación.

¿CAUSAS MÁS PROBABLES? ¿EXPLORACIONES FÍSICAS?

Acuérdate de la tabla de antes

- Tronco conservado (Reflejos presentes).

- Afectación del córtex.

- Nos orientamos hacia alteración estructural (que se haya

caído, antiagregado, hay que hacer prueba de imagen)
pero también podría ser metabólica.

-Hemorragia que hace efecto masa y desplaza estructuras.