PRÁCTICA N° 2

INTEGRANTES

⸺ Stefanía Llerena
⸺ Marlon Suárez

TEMA

Exploración de los pares craneales.

OBJETIVO GENERAL

⸺ Aplicar los elementos básicos de la exploración neurológica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
⸺ Identificar cada par craneal.
⸺ Establecer las formas adecuadas de exploración y los materiales a emplear para cada par craneal.
⸺ Reconocer posibles signos o alteraciones neurológicas.
INTRODUCCIÓN
Los nervios craneales suman un total de doce, estos se localizan en el cerebro y atraviesan los orificios y
fisuras craneales. Están distribuidos alrededor de la cabeza y cuello, con excepción del nervio vago,
mismo que se encuentra inervando estructuras toráxicas y abdominales. Los nervios craneales son los
siguientes y están divididos acorde a la organización de tipo sensitiva, motora y mixta:
1. Olfatorio (sensitivo)
2. Óptico (sensitivo)
3. Oculomotor (motor)
4. Troclear (motor)
5. Trigémino (sensitivo y motor)
6. Abducens (motor)
7. Facial (sensitivo y motor)
8. Vestibulococlear (sensitivo)
9. Glosofaríngeo (sensitivo y motor)
10. Vago (sensitivo y motor)
11. Accesorio (motor)
12. Hipogloso (motor)

FUNDAMENTO TEÓRICO
 .

Los núcleos motores de los pares craneales se dividen en somáticos y braquiomotores, en este caso las
fibras son los axones, estas células conforman núcleos motores que se encuentra inervando los músculos
estriados, cada una de está células llevan la denominación de neurona motora inferior. Los núcleos
motoes viscerales generales, están coformados por el núcleo de Edinger-Westphal del nervio
oculomotoror, los núcleos del nervio facial, el núcleo salival inferior del nervio glosofaringeo y el
núcleo motor dorsal del vago. Los núcleos sensitivos de los pares craneales, se conforman por los
núcleos aferentes somáticos y vicerales, que en este caso son los axones que se hallan situados en los
ganglios de los troncos nerviosos o puede situarse en la nariz, en el ojo o el en oído. Estás células
conforman la neurona de primer orden, mismas prologanciones que penetran el cerebro y producen la
sinapsis con células que crean núcleos sensitivos, este tipo de células y sus prolongaciones conforman
las neuronas de segundo orden, los axones pertenecientes a estas células ascienden hasa el tálamo, donde
hacen sinapsis; dichas células conforman las neuronas de tercer orden y sus axones termina en la corteza
cerebral.

MÉTODO DE OBSERVACIÓN

1. ANALISIS
Con relación a los pares craneales, se realizó un análisis detallado e integral en el cual se distinguió
la organización de estos, dividiéndolos en sensitivos, motores o de naturaleza mixta, en neurología
comúnmente se explora desde el segundo hasta el duodécimo par, es decir que de los doce que hay
en total, muchas veces el primer par craneal no se lo explora y suele pasar desapercibido.
El objetivo general de la práctica hace referencia a analizar o aplicar los elementos básicos de la
exploración neurológica, enfocado en identificar los posibles signos o alteraciones neurológicas, los
objetivos específicos serán explorar cada par craneal (olfativo, óptico, trigémino, glosofaríngeo,
entre otros). Para ello, como materiales de la práctica, vamos a utilizar fundamentalmente cuatro
tipos de elementos: las cartas de Snell, para valorar la agudeza visual; un tubo con aroma, para
valorar la parte olfativa; una lámpara, para valorar el reflejo pupilar; un diapasón, para valorar la
parte auditiva; un martillo de percusión, para valorar algún reflejo de carácter osteotendinoso.

2. EXPOSICIÓN
El primer par craneal, es el nervio olfativo, suele no ser valorado, se explora pidiéndole al paciente
que tape uno de los orificios de la nariz, a continuación, le acercamos un tubo con aroma y le
preguntamos que si reconoce dicho aroma y reproducimos la misma operación con el otro orificio de
la nariz; se puede utilizar diferentes tipos de sustancias, como el café que es un evocador de la
memoria, la menta, vinagre. El olfato se suele afectar cuando hay un traumatismo craneoencefálico,
que puede producir patologías como: anosmia, que es la incapacidad para percibir estímulos
olfatorios, hiposmia, la disminución; hiperosmia, la sensación de que el estímulo olfatorio es más
alto; cacosmia, percepción de estímulos desagradables; parosmia, la distorsión de la percepción
olfativa. La afectación olfativa es uno de los primeros signos clínicos que se suelen producir por la
afectación parkinsoniana y pasa desapercibida.
El segundo par craneal, es el nervio óptico, una de las características que tiene es que es una
continuación directa del sistema nervioso central, una forma de explorarlo es mediante la agudeza
visual, para ello tradicionalmente se utilizan las cartas de Snell, se lo hace a una distancia de 4 a 6
metros del paciente, le pedimos que cierre uno de los ojos, a continuación le vamos a pedir que lea el
conjunto de letras que está localizado en la parte superior de la franja verde de la carta. El criterio
para valorar una adecuada agudeza visual es en torno al 20/20, hace referencia a la proporción del
tamaño que tiene que tener la letra gráfica para que su ojo tenga la capacidad de percibirlo, cuando la
persona lee la línea en 20/20 quiere decir que tiene una adecuada visual, si queremos saber si
agudeza visual es excelente le solicitamos que lea la parte inferior. Para valorar la acromatopsia (la
alteración relativa al color) se le solicita a la persona que nos indique de color es la franja superior
(verde) e inferior (roja). La primera letra “E” hace referencia al criterio que se utiliza en Estados
Unidos para declarar la ceguera, cuando una persona de 4 a 6 metros no es capaz de leer la letra
mencionada, es el criterio que se utiliza a nivel jurídico o médica para dictaminar que una persona
tiene ceguera. Otra forma es valorar los campos visuales, un campo visual hace referencia a una
representación visual externa, una de las formas es ubicarse enfrente al paciente y se le hace un
movimiento de amenaza, que consiste en intentar poner su dedo en torno al ojo, al principio el
paciente tiene que tener un reflejo palpebral, en torno al segundo o al tercer ensayo se tiene que
habituar. Otra forma de valorar el campo visual es con una serie de movimientos, se le pide que
centra la vista en el centro de la nariz del evaluador e intente focalizar la visión en los estímulos que
vendrán del movimiento de las manos. Si el paciente no reconoce, indica que tiene una afectación de
carácter visual. Si queremos llamar más la atención debido a que el paciente está somnoliento o
estuporoso, podemos sacar un billete, para generar más grado atención o generar un sonido. Otra
forma de valorar los campos visuales es pedir que mire al centro de la nariz con la cabeza fija, y le
digo cuantos dedos tengo. Hay un fenómeno que se denomina de extensión sensorial, hace referencia
cuando un paciente es capaz de reconocer un estímulo en un lado y en el otro, pero cuando los
presento en forma simultánea no los reconoce, eso se debe por afectación del lóbulo parietal, si le
presentó 2 o 3 dedos y los reconoce bien cada uno por cada campo visual, pero no los reconoce
cuando los presento de forma simultánea, se denomina fenómeno de extinción sensorial, puede
estar frecuente en la demencia.
Una cuarta forma de valorar el campo visual, se necesita alinear el campo del paciente con el del
examinador, para ello se le pide que cierre el ojo derecho y este tiene que centrar la mirada en el ojo
derecho del examinador, mientras éste mueve su dedo en forma vertical y horizontal, dándole la
instrucción que si llega un momento en el que no vea, la operación se puede reproducir con el otro
ojo y sirve para valorar la amplitud del campo visual, una alteración específica es la hemianopsia,
que es la pérdida de capacidad de percibir un campo visual que puede estar dividido en cuatros
cuadrantes, existen personas que no pueden observar uno de los cuatro cuadrantes esto se denomina
cuadrantanopsia.
El tercer par craneal se denomina nervio oculomotor, el cuarto troclear o patético y sexto
abducens o abductor, se exploran de forma combinada porque están relacionados con los
movimientos extrínsecos del ojo, se utilizará una lámpara para valorar el reflejo fotomotor o pupilar,
las pupilas pueden ser un marcador de una lesión cerebral, en condiciones normales tienden a tener
unos 3 milímetros, son simétricas, responde a la luz, se le solicita que ponga una mano en la mitad
de ambos ojos, se prende la linterna y se la coloca a 10 centímetros de la pupila y se observa la
contracción de la pupila, llamada miosis que es un elemento característico de la activación del
sistema nervioso simpático. A continuación, se valora el reflejo de luz indirecta, la lámpara se le
pone cerca de unos de los ojos y se observa la producción de la contracción pupilar de menor grado
del otro ojo, éste se denomina reflejo consensual. Una forma de valorar el reflejo fotomotor es
pidiéndole que ponga su dedo a unos 20 centímetros de distancia y lo va acercando poco a poco, al
estar cerca del ojo se produce una pequeña miosis, que hace referencia al reflejo de acomodación,
que es el que hace el cristalino por curvar su lente cuando ve un objeto cercano o lejano. En las
historias clínicas, se ubicar PER que hace referencia a cuando la pupila es normo reactiva o
isocóricas (de igual tamaño) a la activación lumínica o al reflejo de acomodación. La anisocoria es
un claro signo de afectación diencefálica de la base del cráneo, se produce cuando una pupila se
dilata más que la otra al exponerse a la luz. Otra forma de valorar estos nervios es mediante los
movimientos oculares, los movimientos sacádicos se realizan de manera espontánea hacia arriba,
abajo y a los lados, depende de una estructura localizada en el lóbulo frontal denominada campo
ocular, sino lo puede hacer hay afectación en esta área. Los movimientos de persecución, es ponerle
un estímulo y se lo mueve de forma lenta, se le pide que siga la acción y se dice que nos comunique
si en algún momento observa el objeto doble (diplopía). Otra manera es pedirle al paciente que mire
hacia arriba, se activan dos músculos: el recto superior del ojo y oblicuo inferior derecho, si cuando
mira el ojo se vuelve hacia abajo es que tiene afectado esos músculos y por ende el tercer nervio
craneal; si baja y el ojo le queda a forma de péndulo es probable que tenga afecta el músculo oblicuo
mayor del ojo. Otra forma de valorar es observar el párpado caído (atetosis). Para valorar los
músculos oculares a través del reflejo vestibulocular, que se relaciona con el equilibrio, por ejemplo,
cuando se la empuja sus ojos van mirar hacia el lado contrario, puede ser por una afectación de los
hemisferios cerebrales, para activar este reflejo puede rosear agua en el oído.
El quinto par craneal, es el nervio trigémino que tiene tres ramas las cuales son: oftálmica, maxilar
y mandibular, una forma de explorar es estimulando la sensibilidad maxilofacial tocando ciertas
partes del rostro, puede ponerle un estímulo frío y preguntar si lo reconoce, el reflejo corneal está
inervado por la rama oftálmica, se le pide a la persona que no deje de mirar un estímulo, mientras se
le aproxima un pañuelo, al tener contacto con el ojo es normal que los párpados se cierren, si no se
cierra es debido a la afectación del quinto par craneal o por afectación del séptimo según ciertos
autores. Otra forma de explorar el trigémino, es pidiéndole que apriete la mandíbula y se palpa en los
laterales los músculos maseteros que van a estar fuertemente contraídos, se puede ver en caso de
bruxismo, se le puede pedir que abra la boca e intentar cerrarla, valorando la fuerza y la resistencia
de esos músculos, una de las patologías es la neuralgia del trigémino.
El séptimo par craneal, hace referencia al nervio vestíbulo coclear, tiene dos raíces una auditiva y
otra parte relacionada con el equilibrio (vestibular), para valorarlo vamos a utilizar un diapasón, la
primera forma es con la prueba de Weber, en el que realiza un golpe en el diapasón y se lo coloca en
vertex, luego se le pide al paciente que si logra identificar la vibración el ambos hemisferios,
también se puede ubicar el diapasón en el frontal.
Ora forma de valorar es a través de la prueba de Rinne, que permite detectar la hipoacusia que es la
disminución de la agudeza auditiva, normalmente asociada a la edad; existen dos tipos de
hipoacusia: la de conducción que está localizada en el oído medio o la hipoacusia neurosensorial y
es cuando está afectada la corteza del cerebro, en síntesis permite determinar si la patología está en
el oído o en el cerebro, se realiza un golpe en el diapasón y se lo coloca en la apófisis mastoidea y en
el oído, la persona en una condición normal tiene que reconocer que la vibración es más alta en el
oído, la vibración viaja más rápido en el aire que en el hueso. Si la persona ya tiene hipoacusia, y lo
escucha más en el hueso es de conducción y si es en el oído hay afectación en la corteza y está afecta
el lóbulo temporal. Otra forma es el susurro de palabras donde se le dice 10 palabras en el oído y se
le pide que las repita, y si no lo hace es debido a la afectación en la capacidad auditiva. Otra forma
es la prueba de Romberg, la cual consiste en pedirle que, en bipedestación abra las piernas, extienda
los brazos y se le pide que incline la cabeza hacia atrás, si no mantiene el equilibrio se le denomina
Romberg y es debido a una afectación en el cerebelo. Otra forma es mediante la maniobra de Dix-
 Hallpike, el cual consiste en producir una serie de movimientos rápidos a la persona con el
movimiento rápido de la cabeza, que permite verificar si se produce un nistagmo (que es el
movimiento del ojo en todas las direcciones), puede ser una afectación del nervio vestibulococlear.
El nervio facial, permite la inervación motora de la cara y la sensitiva de la mandíbula, en la
exploración se le pide que haga diferentes muecas, la patología es la parálisis facial o fenómeno de
Bell, hace referencia a cuando se produce una parálisis de carácter hemiparética (en un lado de la
cara) y los síntomas que suele producir son: el pliegue de la ceja que se cae, las arrugas se caen, se
produce una desviación de la comisura bucal pero hacia el lado sano (la desviación de la boca indica
el lado zano); la parálisis facial se puede diferenciar en dos tipos: cuando es supranuclear la frente no
se cae pero el resto de la cara sí o infranuclear en la que la frente se cae. El nervio facial es
responsable de la sensibilidad gustativa de los tercios anteriores de la lengua, se le pide a la persona
que saque la lengua y se le coloca un caramelo, se le pregunta si reconoce el sabor y sino hay una
afectación del nervio facial.
El nervio vago (10), glosofaríngeo (11) e hipogloso (12), se exploran de forma conjunta haciendo
referencia a la parte de la lengua, boca, faringe, entre otras; si la persona está constantemente
tosiendo puede tener una afectación de uno de estos nervios. Tradicionalmente se lo hace mediante
un depresor lingual y se le pide que diga la letra A, se mira la úvula y si está hacia un lado puede
haber una alteración que se denomina síndrome de Berne, lo ideal es producir el reflejo nauseoso.
Otra forma es pedirle al paciente que diga: lalala, tatata, gagaga, papapa; esa forma permite ver si
hay una alteración de las cuerdas vocales o de la coordinación cerebelosa. Otra forma de valorar es
bebiendo agua, para ver si la deglución está bien, si hay una alteración esta se denomina disfagia
suele ser habitual en las personas mayores que no pueden deglutir los alimentos.
El nervio espinal o accesorio, está formado por el arco braquial de dos músculos: trapecio y el
esternocleidomastoideo, para valorar el músculo trapecio se le pide a la persona que mueva los
hombros hacia arriba; para valorar el esternocleidomastoideo le pedimos que mueva la cabeza hacia
izquierda, derecha, arriba y abajo.
Para valorar la sensibilidad en general se le pide al paciente que reconozca ciertos roces en ciertas
partes del cuerpo, reflejos osteotendinosos y se le da golpes con el martillo de repercusión en la parte
de la rótula, se puede producir dos fenómenos, son: la hiper o hiporreflexia cuando aumenta o
disminuye el acto reflejo. Otro reflejo es el reflejo glabelar, se la da un golpe en la parte de la frente.
Otro reflejo es el mentoniano, dándole golpes en la zona del mentón. También se puede valorar con
el reflejo de succión y de prensión forzada.

MATERIALES Y REACTIVOS
  Cartas de Snell  Frasco con aroma a café

 Lámpara  Diapasón

 Martillo de percusión

PROCEDIMIENTO
1. Ingreso a la cámara de Gesell y ubicación en forma de círculo de los maestrantes.
2. Encuadre acerca de los objetivos y actividades a desarrollar en la práctica.
3. Introducción breve acerca de los pares craneales.
4. Presentación de los elementos a emplear en la exploración de los pares craneales.
5. Explicación detallada de todos los pares craneales, en conjunto con la exploración de cada par y
el análisis de las posibles patologías asociadas.

OBSERVACIONES
Estructura neuroanatómica de los pares craneales, las principales estructuras que conforman a cada uno
son:
1. Olfatorio: bulbo olfatorio, tracto olfatorio, quiasma óptico, tracto óptico, cuerpo geniculado
lateral, radiación óptica.
2. Óptico: conos, bastones, neuronas bipolares, células ganglionares, neuronas del cuerpo
geniculado lateral.
3. Oculomotor (motor): núcleo motor principal y núcleo parasimpático accesorio.
 4. Troclear: fibras corticonucleares, tectomedulares, del fascículo longitudinal medial.
5. Trigémino: núcleo sensitivo principal, núcleo espinal, núcleo mesencefálico, núcleo motor.
6. Abducens: músculo recto lateral, fascículo tectomedular y fascículo longitudinal medial
7. Facial: núcleo motor principal, núcleos parasimpáticos y núcleo sensitivo.
8. Vestibulococlear: núcleo vestibular lateral, superior, medial e inferior.
9. Glosofaríngeo: núcleo motor principal, núcleo parasimpático y núcleo sensitivo.
10. Vago: núcleo motor principal, núcleo parasimpático y núcleo sensitivo.
11. Accesorio: raíz craneal y raíz espinal.
12. Hipogloso: músculos intrínsecos, músculos estilogloso, hiogloso y geniogloso.
RESULTADOS
Dentro de la práctica se lograron conocer los elementos básicos de la exploración neurológica, en primer
lugar, se identificaron los doce pares craneales y su respectiva tipología sensitiva, motora y mixta.
En segundo lugar, se señaló que a más de un proceso básico de examinación existen otras alternativas
igualmente eficientes.
Finalmente, se describieron las patologías más comunes de los pares craneales, incluyendo el análisis
con relación a sexo y edad.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
⸺ Se identificaron cada par craneal, desde el primer nervio que es olfatorio hasta el último que es el
hipogloso, añadiendo a ello las estructuras neuroanatómicas que lo conforman y la función que tiene
cada uno a nivel sensitivo, motor o mixto.
⸺ Se establecieron las formas adecuadas de exploración correspondiente a cada par craneal, sin
embargo, se conocieron además múltiples métodos de indagación altamente eficientes, además se
identificaron los materiales a emplear para cada par craneal, que son básicos tales como: cartas de
Snell, frasco con aroma, lámpara, diapasón, martillo de percusión, entre otros (pañuelo, caramelos).
⸺ Se reconocieron posibles signos o alteraciones neurológicas a nivel de los doce pares craneales,
entre las más interesantes se encuentran: anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia,
acromatopsia, fenómeno de extinción sensorial, entre otros.
ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA

Snell, R. (2010). Neuroanatomía Clínica. Filadelfia, Estados Unidos: Wolters Kluwer Health, Lippincott
Williamns and Wilkins.