ANEMIAS

HEMOLÍTICAS
DEFINICIÓN

 Hemólisis= Destrucción de sangre

 Anemia hemolítica
 Anemia secundaria a supervivencia
acortada del eritrocito. Si la MO es
sana y no hay deficiencias de Fe,
cobalamina o folatos, la respuesta
normal es la reticulocitosis, que
incluso puede evitar la presencia de
anemia aunque persista la hemolisis.
 Hemolisis congénitas
(Causas intrínsecas)
Defectos de Defectos Defectos en
membrana enzimáticos la
• Esferocitosis • Déficit de G6PD hemoglobina
hereditaria • Déficit de PK • Talasemias
• Eliptocitosis • Déficit de GPI • Drepanocitosis
congénita • Hb inestables
• Estomatocitosis
 Hemolisis adquirida
(Causas extrínsecas)
Inmunológicas Mecánicas Otras
• Autoinmunes • Microangiopatía • Paludismo
• Reacciones trombótica • Agentes
transfusionales
• PTT oxidantes
• Anemia hemolítica
del recién nacido • SUH • Venenos
• Inmuno- • Prótesis • Hepatopatías
medicamentosa valvulares
• Hemoglobinuria
paroxística
nocturna
DESTRUCCIÓN EXTRAVASCULAR
DESTRUCCIÓN EXTRAVASCULAR
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
DESTRUCCIÓN INTRAVASCULAR
 10 a 20 % de la
destrucción
eritrocitaria normal
 Mecanismos
 Lisis osmótica
(hiponatremia aguda)
 Pérdida de membrana
(con formación de
esferocitos)
 Fragmentación (con
formación de
esquistocitos)
DESTRUCCIÓN INTRAVASCULAR
 DESTRUCCIÓN INTRAVASCULAR

• α glicoproteína • β glicoproteína
Haptoglobina

Hemopexina
dimerica, de síntesis monomerica de
hepática síntesis hepática
• Reactante de fase • Reactante de fase
aguda aguda
• Vida media de 3 a 5 • Vida media de 7 días
días • Vida media del
• Vida media del complejo 7 hrs
complejo Hp-Hb de 10 • Valores normales: 40-
a 30 min 150 mg/dL
• Valores normales: 36-
195 mg/dL
LA HB LIBRE Y EL RIÑÓN
 Losdímeros libres de Hb filtran por el
glomérulo
 Precipitación en el interior de los túbulos
 Daño tubular directo
 Vasoconstricción y daño endotelial
 Insuficiencia renal aguda
 Hemosiderinuria (tinción de Perls en
sedimento urinario, detectable por largos
periodos después de la hemolisis)
CUADRO CLÍNICO

Anemia hemolítica aguda

• Palidez intensa, ictericia, fatiga,

taquicardia, palpitaciones, mareos.

Anemia hemolítica crónica

• Palidez, ictericia, esplenomegalia,

retraso del desarrollo, talla baja, úlceras
maleolares, deformidades del esqueleto,
cráneo en “cepillo”, litiasis biliar,
sobrecarga de hierro, etc..
CUADRO CLÍNICO
 Descompensaciones agudas en una
anemia hemolítica crónica:
 Infección por Parvoviruis B 19
 Crisis hemolítica
 Crisis megaloblástica
LABORATORIO
 Biometría hematica  QS y PFH
 Anemia  Hiperbilirrubinemia
 VCM indirecta
 Normal  DHL elevada
 Alto (> 100 fL por  Otros
reticulocitosis)  Hemoglobina libre alta
 Bajo (< 80 fL en
talasemia)  Haptoglobina y
hemopexina bajas
 CMHG
 Methemalbumina
 Normal
 Alto (> 35 % en
 Hemosiderinuria **
esferocitosis)  Vida media eritrocitaria
 Reticulocitos disminuida
 Elevados
 AMO
 Incremento en los
eritroblastos

** Indica hemólisis subaguda o crónica

LABORATORIO
 Frotis de sangre periférica
 Basofilia difusa
 Eritroblastos
 Esquistocitos (anemias microangiopaticas)
 Esferocitos (esferocitosis, AHAI)
 Eliptocitos (eliptocitosis)
 Codocitos (Talasemias)
 Hipocromia (talasemias)
 Etc…
FLUJOGRAMA EN HEMOLISIS (1)
Historia clínica (inicio, duración, fatiga, ictericia,
colelitiasis, medicamentos, infecciones, viajes,
cardiopatía, cambios de la orina, AHF, etc..) y
exploración física (taquicardia, palidez, ictericia,
esplenomegalia, etc..)

Descartar hemorragia

Confirmar la hemolisis
•Biometría hematica, frotis de sangre periférica, Reticulocitos
(elevados), Haptoglobina (baja), DHL (elevada), BI (alta), etc..
FLUJOGRAMA EN HEMOLISIS (2)
Descartar AHAI
•Coombs

Descartar HPN
•Citometria de flujo

Descartar Microangiopatía trombótica

•Criterios de PTT o SUH

Descartar infección
•Paludismo, clostridium, etc.

Descartar defectos intrínsecos

•Electroforesis Hb, HbF, Hb A2
•Fragilidad osmótica, electroforesis de proteínas de membrana
•Enzimas, inducción de cuerpos de Heinz, etc.
ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNE
DEFINICIÓN
 Anemia originada por la supervivencia acortada
de eritrocitos debido a la presencia de
autoanticuerpos contra la membrana
eritrocitaria. Se caracteriza por una prueba de
Coombs positiva. De acuerdo al tipo de
autoanticuerpo, puede ser:
 Por autoanticuerpos Calientes (37°C)
 Por autoanticuerpos Frios (crioaglutininas) (< 20 °C)
 Por autoanticuerpos Bifásicos (Donath Landsteiner)
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Calientes Frios Bifasicos

• Forma más común • Más común en • Muy rara
(75%) > 70 años • Ocasiona la
• Más común en • Enfermedad por hemoglobinuria
mujeres crioaglutininas paroxística fría o
• Autoanticuerpos IgG • Anticuerpos IgM y “a frigore”
• Poca participación complemento (C3d) • IgG y complemento
del complemento • Anticuerpo anti I/i • Anticuerpo anti-P
(C3d)
• Anticuerpos anti-Rh
• Solo se fijan al • Anticuerpo frío a
eritrocito a < 20 °C < 20 °C, se fija al
• Actividad a 37 °C
• Producen eritrocito
• Actuan por
opsonización aglutinación de los • Anticuerpo caliente
eritrocitos a 37 °C, causa
• Causan hemolisis
• Causan hemolisis hemolisis
extravascular
intravascular
CAUSAS DE AHAI

Calientes Frios Bifasicos

• Linfomas • Linfomas • Infecciones

• Enfermedades • Carcinoma (Sífilis, virus)
autoinmunes metastasico
(pulmón,
suparrenal,
colon)
• Infecciones
(VEB,
micoplasma)
CUADRO CLÍNICO DE LA AHAI
Calientes Frios Bifasicos

• Anemia de inicio • Usualmente crónica • Cuadro agudo y

insidioso o • Crisis de hemólisis autolimitado de
subagudo con hemoglobinuria hemólisis
• Ictericia y cianosis distal. intravascular
• Esplenomegalia 82 • Las crisis se asociado a
% y hepatomegalia precipitan con el frío infecciones
45% • El diagnostico se • Se dispara con la
• AHAI + PTI = hace identificando a exposición al frío
Síndrome de Evans las crioaglutininas • El diagnóstico se
• El diagnostico se hace con la
hace con la prueba identificación de la
de Coombs criohemolisina de
Donath-
Landsteiner
DIAGNÓSTICO
Coombs directo (Prueba de
antiglobulina directa)

95% de los casos de AHAI es positiva

5 % puede ser negativa (< 200 moléculas en la
superficie). Solo identifica IgG y C3d, no IgM
(se desprende)

Coombs indirecto (Prueba de

antiglobulina indirecta)
DIAGNOSTICO
 En la enfermedad por crioaglutininas
 VSG acelerada
 La muestra de BH aglutina en el tubo, la
aglutinación se evita o desaparece al incubar el tubo
a 37 °C.
 En el FSP hay aglutinación y roleaux
 La aglutinación ocasiona VGM y CMHG muy altos
 Coombs positivo para C3d
 Titulos de crioaglutininas elevados
TRATAMIENTO DE LA AHAI
Primera línea

Corticoesteroides Inmunoglobulina

Segunda línea

Esplenectomía o Rituximab

Tercera línea

Inmunosupresores
Evitar la transfusión (solo casos con ICC o ángor por anemia)
Acido fólico 5 mg/día mientras continúe la hemolisis
TRATAMIENTO DE LA AHAI
Corticoesteroides Esplenectomía

 Tratamiento inicial de  Tratamiento de elección

elección en los casos resistentes
 Remisión en el 80 % de a esteroides.
los casos  Logra la remisión en el
 Bloquea la producción 60 % de los casos
de autoanticuerpos,
bloquea la fagocitosis  Requiere vacunación 2
 Metilprednisolona 1 semanas previo contra
g/día x 3 días y después Neumococo, H.
Prednisona 1-1.5 influenzae y
mg/kg/día por 4 meningococo de ser
semanas con descenso posible
progresivo gradual.
TRATAMIENTO DE LA AHAI
Otros Otros

 Danazol (respuesta en  Inmunoglobulina IV

el 80%) 400 mg/kg/día x 5
 Azatioprina o 6- días, logra la remisión
Mercaptopurina en el 40 % de los
casos, útil en los casos
 Ciclofosfamida
resistentes a
 Vincristina
esteroides.
 Ciclosporina A
 Rituximab 375
 Micofenolato de mg/m2SC/dosis
mofetil semanal x 4 dosis
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR
CRIOAGLUTININAS

 Evitar el frío
 Inmunosupresores

 No funcionan los esteroides ni la esplenectomía

MICROANGIOPATÍA
TROMBÓTICAS (PTT Y SUH)
HEMÓLISIS MICROANGIOPÁTICA

 Hemolisis ocasionada por la presencia de trombos en

la microvasculatura arterial y capilar. Los eritrocitos
son lesionados mecánicamente al pasar:
 Anemia con reticulocitos elevados
 DHL alta
 BI elevada
 Haptoglobina baja
 Esquistocitos en el FSP (>3/campo)
 Trombocitopenia por consumo
 Coombs negativo
 Daño tisular por microtrombosis: Neurológico (desde
cefalea hasta coma), renal (falla renal aguda, proteinuria,
hematuria, etc.), etc.
MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
 Purpura trombótica trombocitopénica
 Adultos jóvenes (30 a 40 años), mas común mujeres
 Se observa en relación con enfermedades
autoinmunes (LES), embarazo y puerperio,
medicamentos (Ciclosporina A, bleomicina,
Mitomicina C, Clopidogrel, etc.), infecciones, cáncer,
etc.
 Síndrome urémico hemolítico
 Edad infantil (< 2 años) o jóvenes
 Antecedente de infección digestiva (diarrea con
sangre) en las 2 semanas previas en el 90 % de los
casos.
FISIOPATOLOGÍA PTT

 Deficiencia de metaloproteasa ADAMTS 13

 PTT congénita:
 Ausencia constitucional de la proteasa
 PTT esporádica:
 Autoanticuerpos IgG que inhiben actividad de la proteasa
 PTT asociada a embarazo:
 Disminución de la proteasa en el 2do a 3er trimestre con o sin
autoanticuerpos
 PTT asociado a fármacos, cáncer, TMO, etc.:
 Daño endotelial con o sin autoanticuerpos
FISIOPATOLOGÍA SHU

 9-30% de niños infectados con

 E. coli 0157-H7
 Toxina Shiga
 Contaminantes de carne, leche, queso y comida
pobremente cocinada o pausterizada
 Las toxinas dañan el endotelio y promueven la
expresión de FvW de alto peso molecular
 Formas congénitas por deficiencia de proteína
H (protege del daño endotelial por
complemento)
PTT

 Péntada de Moschowitz
 Anemia hemolítica microangiopatica
 Trombocitopenia
 Anormalidades neurológicas 40%
 Falla renal
 Fiebre

 El diagnostico no requiere toda la péntada (basta la

hemolisis microangiopatica + trombocitopenia y algún otro
signo)
 Medir ADAMTS 13 o determinar autoanticuerpos
 Coombs directo negativo.
 Perfil de CID negativo
SUH
 90 % de los casos tienen una infección digestiva
previa
 Hemolisis aguda microangiopática con
hemoglobinuria
 Falla renal aguda

 Trombocitopenia con sangrado mucocutáneo

 Cultivo para E.coli 0157:H7, o ensayos de

detección de lipopolisacaridos de la bacteria, o
anticuerpos contra la Shiga toxina
PTT
 No transfundir plaquetas (solo en sangrados que
pongan en peligro la vida), evitar si es posible PG
 Tratamiento de elección:
 Plasmaféresis diaria con o sin Prednisona, hasta que
las plaquetas y la DHL sean normales por 2 a 3 días
seguidos.
 La respuesta puede tardar hasta 3 semanas, después
reducir la frecuencia de Plasmaféresis hasta
suspender.
 Si no hay disponibilidad de Plasmaféresis, iniciar
PFC 30 ml/kg/día y enviar para Plasmaféresis
 Sin Plasmaféresis, mortalidad > 95 %
PTT
 Casos refractarios a Plasmaféresis mas
esteroides:
 Rituximab
 Esplenectomía
 Vincristina
 Ciclofosfamida

 Una tercera parte de los pacientes recaén, hay

que reiniciar Plasmaféresis y valorar Rituximab.
 Para PTT congénita, Plasmaféresis cada 3 o 4
semanas o plasma fresco.
SUH
 De soporte
 Tratar la infección digestiva

 Hemodiálisis

 Control de la TA

 Control de líquidos y electrolitos

 Evitar la transfusión de plaquetas

 No es útil el plasma o la Plasmaféresis

 Mortalidad 3 a 5 %

 La mayoría se recupera en 3 semanas, un 25 %

hace IRC.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
 Es la anemia hemolítica  La membrana es
congénita mas frecuente inestable y
 1 de cada 3000 fragmentos de ella se
nacimientos pierden, como
resultado los
 80 % transmisión HAD eritrocitos se vuelven
y resto HAR esferocitos que son
 Defectos moleculares: atrapados y
destruidos en el bazo.
 Déficit de anquirina
 Manifestaciones
(gen ANK1) (60 %) clínicas (triada)
 Déficit de banda 3  Ictericia
(gen EPB3) (25 %)  Esplenomegalia
 Déficit de espectrina  Anemia (gravedad
variable)
(gen SPT) (15 %)
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
 Anemia variable con
HMHG > 35 %
 Esferocitos en el FSP
 Fragilidad osmótica
eritrocitaria
 Otras pruebas
 Auto hemólisis
 Lisis en glicerol
acidificado
 Crio hemólisis
hipertónica
 Ektacitometria
 Electroforesis de
proteínas de membrana
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
 Depende del grado de hemolisis
 Acido fólico 5 mg/día

 Esplenectomía (+/- colecistectomía)

 Después de los 5 años de edad
 Antibióticos profilácticos post esplenectomía
 Vacuna contra Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitis dos
semanas antes de la cirugía.
DEFICIENCIA DE G6PD
DÉFICIT DE G6PD
 La G6PD es una enzima de la vía de las pentosas
fosfato (vía que mantiene el glutatión reducido
para proteger a la célula de oxidantes)
 Herencia ligada al cromosoma X (Hombres)

 Afecta mas a la raza negra y asiática

 Severidad variable

 La Hb oxidada desnaturaliza y precipita

formando cuerpos de Heinz
DÉFICIT DE G6PD
 Medicamentos  Infecciones
 Dapsona  Neumonía, hepatitis
 Acido Nalidixico  Trastornos
 Nitrofurantoina metabólicos
 Fenazopiridina  Deshidratación
 Primaquina  Acidosis metabólica o
 Sulfonamidas respiratoria
 AINEs  Alimentos
 Isoniacida  Habas (contenido de
 Fenitoina divicine e isouramil)
 Estreptomicina
DÉFICIT DE G6PD
 La exposición a oxidantes origina en pocas horas
(hasta 2 días), un cuadro de hemolisis aguda, con
anemia, ictericia, hemoglobinuria y fiebre. El
resto del tiempo es asintomático.
 El diagnóstico se hace midiendo a la enzima

 Tratamiento:
 Transfusión si se requiere
 Acido fólico 5 mg/día en los episodios hemolíticos
 Evitar la exposición a oxidantes y tratar la causa
desencadenante
DREPANOCITOSIS
DREPANOCITOSIS
 Hemoglobinopatía estructural mas importante
 Presencia de Hb S

 Herencia autosómica recesiva

DREPANOCITOSIS
 El rasgo falciforme es asintomático
 La forma homocigota se manifiesta a la edad de 4
a 6 meses (al reducir la HbF)
 Cuadro hemolítico crónico sin esplenomegalia
(auto esplenectomía)
 Crisis vaso oclusivas (ataques dolorosos de varios
días de duración) desencadenadas por fiebre,
infección, acidosis, deshidratación, frio, etc..
DREPANOCITOSIS
 SNC:  Renal
 EVC  Hematuria
 Cardiopulmonar  IRC
 Síndrome torácico agudo  Infartos renales
(Infección, infarto  Ojo
pulmonar, IAM, etc.)  Retinopatía
 HAP
 Oclusión de la arteria
 ICC central
 Hepático  Reproductor
 Litiasis vesicular  Priapismo
 Secuestro hepático  Impotencia
 Óseo  Retraso del desarrollo
 Necrosis avascular  Piel
 Inmunodeficiencia  Ulceras maleolares
DREPANOCITOSIS
 Indicadores de
hemolisis
 Frotis de sangre
periférica con
drepanocitos
 Inducción de
drepanocitos
 Electroforesis de
Hb
DREPANOCITOSIS
 Tratamiento de las  Hidroxiurea
crisis vaso oclusivas  Inductor de Hb F
 Hidratación y oxigeno  La Hb F disminuye la
 Tratar la infección polimerización de la Hb S
 Analgésicos  Dosis: 15 a 30 mg/kg/día.
Tabletas de 500 mg.
 Tratamiento
 Objetivo: Hb > 15 %
transfusional
 Tratamiento de  Trasplante de MO
infecciones  Única modalidad curativa
 Vacunación contra  Solo pacientes < 16 años, con
Neumococo y H. donador HLA compatible y con
influenzae criterios de gravedad
 Penicilina profiláctica
hasta los 5 años de edad
 Acido fólico 5 mg/día
TALASEMIAS
TALASEMIAS
 Grupo de trastornos de la hemoglobina
caracterizados por la disminución o ausencia de
cadenas de globina estructuralmente normales
 Se denominan de acuerdo a la cadena cuya
síntesis esta disminuida, α o β.
 La cadena normal se sintetiza normalmente y se
acumula.
 Comunes en Asia, África y costas del
Mediterráneo
 En México la β Talasemia es la mas común
TALASEMIAS
 Consecuencias del déficit de globinas
 Anemia, microcitosis e hipocromía
 La globina en exceso precipita en el
eritroblasto causando eritropoyesis ineficaz
 Los eritrocitos talasémicos hemolisan

 La anemia crónica disminuye la

Hepcidina y aumenta la absorción de
hierro, llevando a sobrecarga
 EPO elevada causa hiperplasia eritroide

 Aumento del riesgo de trombosis

TALASEMIA ALFA
Portador
asintomático • Rasgo talasémico (α-/αα)
(solo • Talasemia menor (α-/α- o αα/--)
microcitosis)

Enfermedad por • Anemia microcitica e hipocromica

Hb H (β4) moderada con esplenomegalia.
(--/-α) Hemolisis crónica.

Hidropesía fetal
• Anemia severa in útero con
con Hb Bart (γ4) muerte fetal
(--/--)
Existen 4 genes alfa, dos en cada Cr 16
TALASEMIA BETA

Rasgo talasémico
(β+/ β) •Asintomático

Talasemia menor •Anemia microcitica

(β0/ β) discreta
Talasemia
intermedia •Anemia microcitica y
(β+/ β+ o β+/ β0)
esplenomegalia
Talasemia mayor
(E. de Cooley) •Anemia hemolítica crónica
(β0/ β0)
intensa y esplenomegalia
Existen 2 genes beta, uno en cada Cr 11
DIAGNOSTICO DE LAS TALASEMIAS
 Biometría Hemática
 Anemia microcitica hipocrómica
 ADE normal
 Reticulocitos altos
 Índice de Mentzer: (< 13 talasemia, > 13 ferropenia)

VGM (fL) / Eritrocitos (106/µL)

 Electroforesis o cromatografía liquida de alta

precisión (HPLC) de hemoglobinas
 Hemoglobinas anormales (Hb H, Hb de Bart, etc.)
 Medición de Hb A2, Hb A y Hb F
FLUJOGRAMA PARA TALASEMIAS

Confirmar
Variante Hb HbS, C, E,
Lepore, etc..

Cualquier
Hb F elevada talasemia,
BH sugestiva drepanocitosis
de talasemia
Hb A2 normal Talasemia Alfa

Talasemia
Hb A2 elevada
Beta
TALASEMIAS
 Tratamiento
 Sin tratamiento especifico
 Acido fólico 5 mg/día
 Transfusiones filtradas (cada 2-4 sem, meta 10 g/dL)
 Quelantes de hierro (Deferasirox, 10 a 20 mg/kg/día)
 Esplenectomía + colecistectomía (Después de los 5
años, previa vacunación y continuando con profilaxis
con penicilina)
 Hidroxiurea (aumento de Hb F, poco útil)
 Trasplante alogenico de médula ósea (reservado para
< 17 años con daño por transfusión)
 Terapia génica