ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

1.7
(P. Solves, J. Sanz)

1. Concepto
• La hemólisis se define como una reducción de la vida media normal del hematíe (120 días).
Cuando la respuesta medular compensatoria es insuficiente aparece la anemia

2. Clasificación
— Las anemias hemolíticas pueden ser adquiridas (AHA) o congénitas (ver capítulo 1.6). Según el
mecanismo responsable de la hemólisis las AHA pueden clasificarse en extracorpusculares
(la causa se encuentra fuera del hematíe) o intracorpusculares (debida a una alteración del propio
hematíe)
1. Factores extrínsecos
a. Hiperesplenismo
b. Anticuerpos (hemólisis inmunes)
c. Mecánicas (microangiopatías)
Extracorpusculares
AHA d. Efecto tóxico directo (paludismo, babesiosis,
infección por clostridios, etc.)
2. Anomalías de la membrana
a. Acantocitosis
b. Hemoglobinuria paroxística nocturna (ver
Intracorpusculares capítulo 2.4)

3. Hallazgos de laboratorio
• Alteraciones comunes a cualquier anemia hemolítica:
Grado de hemólisis Moderada Intensa
(sitio de lisis) (extravascular) (intravascular)
Sangre
Examen del frotis 1 Policromasia Policromasia
Recuento de reticulocitos 2 Ý Ý
3
Examen de médula ósea Hiperplasia eritroide Hiperplasia eritroide
Þ

53
 Plasma o suero
Bilirrubina no conjugada Ý Ý
Haptoglobina ß, ausente ausente
Hemoglobina libre 0, Ý Ý
Niveles de LDH Ý Ý
Hemopexina normal, ß ß, ausente
Methemalbúmina 0 +
Orina
Urobilinógeno Variable Variable
Hemosiderina 0 +
Hemoglobina 0 +
• Hallazgos específicos:
— Prueba de antiglobulina directa positiva (PAD) ® Anemia hemolítica inmune
- Prueba de antiglobulina indirecta (PAI) también suele ser positiva
1 La mayoría de las AH se acompañan de un cambio en la morfología de los hematíes, siendo la
esferocitosis la anomalía más común. 2 Prueba aislada más útil en la valoración inicial. 3 No
indicado en la evaluación inicial salvo que se sospeche una enfermedad asociada.

4. AHA extracorpusculares

4.1. Hiperesplenismo
• Diagnóstico de exclusión. Se asocia a otras citopenias en grado variable
• Requiere la presencia de esplenomegalia detectada en la exploración física o por técnicas de
radiodiagnóstico
• Buscar siempre la causa responsable ® hipertensión portal, infecciones, SLP, colagenopatías,
enfermedades de depósito, etc.
• Tratamiento ® el de la causa subyacente. La esplenectomía está raramente indicada como
tratamiento de primera línea

4.2. Anemias hemolíticas inmunes

• Se producen por la acción de Ac dirigidos contra diferentes Ag eritrocitarios
• La presencia de una prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva es el principal método
diagnóstico de estos procesos
• Según el Ag contra el que vayan dirigidos los Ac las anemias hemolíticas inmunes se dividen
en:
— Autoinmunes ® El Ac va dirigido contra Ag presentes en los hematíes del propio paciente
— Aloinmunes ® Ac desarrollados por transfusiones sanguíneas o embarazos, y dirigidos
contra Ag presentes en los hematíes transfundidos
— Asociada al trasplante de órganos sólidos y progenitores hematopoyéticos (síndrome del
linfocito pasajero)

54
4.2.1. Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) Según el tipo de Ac responsable de la hemólisis se
distinguen:

Anticuerpos Anticuerpos fríos

AHAI por:
calientes Crioaglutininas HPF 1
2
Tipo de Ac IgG, IgA IgM IgG 3
Incidencia 70 – 80 % 20 – 30 % <1%
Etiología — Idiopática (50 – 60 %) — Idiopática (+ en — Sífilis, viriasis
— Secundaria ® SLP, ancianos)
LH, MM, — Secundaria ®
colagenopatías, infecciones (M.
4
fármacos, pneumoniae ,
5
adenocarcinoma, mononucleosis ,
colitis ulcerosa, etc. sífilis), SLP, etc
PAD IgG Complemento (C3d) IgG 6
o
Temperatura de 37 oC 0 – 4 oC 0 – 4 C aglutinación;
actividad 37 oC hemólisis
Manifestaciones Hemólisis Normalmente Hemólisis intravascular
clínicas extravascular de asintomática; si brusca y transitoria,
intensidad hemólisis, generalmente leve
variable, con intravascular +
frecuencia grave extravascular
En ancianos, anemia
leve y acrocianosis
Tratamiento — De la enfermedad Sólo en pacientes — Evitar la exposición
de base sintomáticos: al frío
— Si idiopática ® PDN — De la enfermedad de — Soporte
1 – 2 mg/kg/día 7 base transfusional
— Anti-CD20 y/o — Si idiopática ® evitar
esplenectomía la exposición al frío
— Inmunosupresores 8 — Anti-CD2010
— Soporte — Anti-CD20 +
transfusional 9 Fludarabina/Bendamus
tina
— Inmunosupresores y
recambios
plasmáticos 11
— Casos muy severos:
Eculizumab + recambio
plasmático
— Soporte transfusional
1 Hemoglobinuria paroxística “a frigore” (enfermedad de Donath-Landsteiner). 2
Normalmente policlonal, salvo en los ancianos en que suele ser monoclonal. 3 Hemolisina bifásica. 4
Normalmente dirigido contra el antígeno I. 5 Normalmente dirigido contra el antígeno i. 6 Dirigido
contra el antígeno P. 7 Controla la hemólisis en el 75 – 80% de los casos (en 2/3 de forma permanente). 8
En casos refractarios o con intolerancia a los esteroides. 9 Transfundir siempre con el mismo fenotipo Rh
y descartar la presencia de aloanticuerpos subyacentes. Puede ser necesario trasfundir sangre incompatible.
10 Tratamiento actual de elección. 11 Eficacia transitoria.
55
4.2.2. Anemia hemolítica inmune por fármacos
— Suponen el 13 – 18% de las AHAI
— Según el mecanismo de acción se distinguen:
Inmunocomplejos Autoinmune
Mecanismo Hapteno
(espectador inocente) 1 (modificación de Ag)
(adsorción)
Fármacos Penicilina 2, Cefalosporinas 3
, Alfa-metil-dopa 4,
cefalosporinas 3, estreptomicina, L-dopa, alfa-interferón,
eritromicina, estibofeno, fenacetina, ácido mefenámico,
tolbutamida isoniacida, PAS, quinina, fludarabina,
quinidina, rifampicina, indometacina
sulfamidas, tetraciclina,
tiazidas, triamtirene
Mecanismo Hapteno Inmunocomplejos Autoanticuerpo
propuesto
PAD IgG/C3d C3d IgG
PAI Reacciona con los Reacciona con la combinación Actúa como un
hematíes de fármaco y suero/plasma autoanticuerpo.
tratados con el del paciente. Eluido activo contra
fármaco. los hematíes

Manifestaciones Hemólisis Hemólisis intravascular brusca. Hemólisis extravascular

clínicas extravascular Fallo renal (1/3) y CID leve-moderada
de intensidad
variable
Tratamiento Retirar el Retirar el fármaco. Manejo Retirar el fármaco y el
fármaco. Otras del fallo renal y dela CID propio de una AHAI
medidas rara
vez requeridas
1 Es el mecanismo de aparición más frecuente. 2 Hasta el 3% de los pacientes con dosis > 10
x106 U/día durante semanas desarrollan una PAD positiva. 3 Las cefalosporinas también pueden
producir una PAD positiva por modificación de la membrana eritrocitaria, pero rara vez ocasiona
hemólisis. 4 Acción dosis dependiente. Ocasiona PAD positiva en el 11 – 36% de los pacientes, pero
hemólisis en < 1%. La PAD puede permanecer positiva hasta dos años tras la retirada del fármaco.

4.2.3. Anemia hemolítica aloinmune

Enfermedad Hemolítica del Recién
Postransfusional
Nacido (EHRN)
Etiología Incompatibidad ABO, Rh, Anticuerpos maternos dirigidos contra
anticuerpos contra otros antígenos eritrocitarios fetales (ABO,
antígenos eritrocitarios (Kell, Rh, K, otros) 1
Duffy, Kidd, etc.)
Anticuerpo IgM (ABO), IgG (Rh, otros) IgG

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Manifestaciones ABO: Hemólisis intravascular Intraútero: Eritroblastosis fetal e
clínicas inmediata con riesgo de fracaso hydrops fetalis
renaly CID Posparto: Ictericia (a las 24 – 36 horas)
Rh, otros: Hemólisis extravascular y anemia de intensidad variables. La
retardada de intensidad variable, hiperbilirrubinemia puede ocasionar
o bajo rendimiento transfusional "kernicterus" y daño cerebral
permanente
Þ

57
 Tratamiento ABO: Hidratación y diuréticos, Intraútero 2
hemodiálisis — Transfusión, según pico sistólico de la
Rh, otros: Sintomático arteria cerebral media
— Recambios plasmáticos + Ig antes de
la semana 20 de gestación
Postparto
— Fototerapia: Si bilirrubina >9 mg/dL
en las primeras 24 horas o >14 mg/
dL entre las 24 – 48 horas
— Exanguinotransfusión (ET) 3: Si
bilirrubina >10 mg/dL en las
primeras 24 horas, >15 mg/dL entre
las 24 – 48 horas o ³20 mg/dL en
cualquier momento
Profilaxis Administrar gammaglobulina anti-D a
toda mujer sin anti-D inmune en la se-
mana 28 de gestación y a las 72 horas
tras el parto 4
1 La incompatibilidad ABO (en recién nacido de grupo A, B o AB y madre de grupo O) es la causa
más común de una PAD positiva en el neonato. La incompatibilidad Rh (mujer Rh-negativa con
anticuerpos anti-Rh e hijo Rh-positivo) es la causa más frecuente de EHRN grave. 2 No indicada en
fetos hidrópicos sin movimientos respiratorios, realizarla en fetos de > 21 semanas, transfundir sangre
de >72 h grupo O Kel negativo irradiada y filtrada con un hematocrito de 75 – 86 %. 3 Indicada si
el hematocrito del neonato es >45 % o el incremento de bilirrubina es >0,5 mg/dL/h. También indicada
si el hematocrito del neonato es <45 % o el incremento de la bilirrubina es >0,5 mg/dL/h. En la EHRN
por anti-Rh, la ET se realizará con sangre joven (<5 días), grupo O, Rh-negativa, irradiada y filtrada y
plasma AB. El volumen medio a recambiar es de 170 mL/kg de peso para lograr un hematocrito final
en el neonato de 45 – 55 %. La administración de albúmina (1 g IV) una hora antes de la ET permite
eliminar un 40 % adicional de bilirrubina 4 También indicada en toda mujer Rh-negativa tras aborto,
legrado, amniocentesis, etc.

4.2.4. AHA postrasplante (Síndrome del linfocito pasajero)

Síndrome del linfocito pasajero
Mecanismo Ac producidos por linfocitos B viables y sensibilizados, transferidos con el
órgano o progenitores hematopoyéticos, contra los hematíes del
receptor
Etiología Por incompatibilidad menor ABO (donante O, receptor A, B o AB) en la
mayoría de casos. También por incompatibilidad menor Rh y otros
sistemas 1
Anticuerpo IgG anti-A, anti-B o ambos, también IgG anti-D y otros 2
Manifestaciones Hemólisis leve – moderada en los primeros 15 días. Clínica autolimitada a
clínicas 3 meses
Tratamiento Corticoides 3
Transfusión Hematíes negativos para el antígeno correspondiente y prueba cruzada
compatible
1 Depende de la cantidad de linfocitos en el órgano trasplantado. 2 Ac. más frecuentes (D, c,
E, e, Jka, K, etc). 3 Igual que en las AHAI.
4.3. Anemias hemolíticas mecánicas
 Hemoglobinuria de Por trauma mecánico asociada a ejercicio físico intenso (carreras
la marcha prolongadas, kárate). Leve. No requiere tratamiento
Hemólisis por Hemólisis intravascular por alteraciones en el flujo sanguíneo.
valvulopatías Característico de estenosis o insuficiencia aórtica, fístulas
arteriovenosas y en válvulas artificiales, sobre todo aórticas y cuando
están cubiertas de fibrina o existe una fuga paravalvular. Tratamiento
de soporte con suplementos de hierro y ácido fólico. En casos graves
reemplazar la válvula malfuncionante
Hemólisis PTT, SHU, CID. HELLP, hipertensión maligna, síndrome antifosfolípido
microangiopática catastrófico, drogas (ver capítulos específicos)
Otras Calentamiento excesivo, cambios bruscos de osmolaridad
(ahogamiento en agua dulce, infusión de soluciones hipertónicas)

4.4. Hemólisis por enfermedades infecciosas

• Las infecciones pueden causar anemia hemolítica por diferentes mecanismos:
— Parasitación directa del hematíe: malaria 1, babesiosis 1
— Inmune: Mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae
— Inducción de hiperesplenismo: malaria 1, esquistosomiasis
— Alteración de la superficie celular: Haemophilus influenzae
— Liberación de toxinas: Infección por clostridios

5. Anemias hemolíticas por alteraciones en la membrana

• La malnutrición y la disfunción hepática grave ocasiona alteraciones plasmáticas que se asocia-
dan a un aumento de la destrucción eritrocitaria
1
Acantocitosis Episodios de hemólisis brusca en pacientes con hepatopatía avanzada de
etiología desconocida. Los hematíes presentan aspecto espiculado por
la presencia de múltiples proyecciones irregulares de su membrana
por aumento de la concentración de colesterol y fosfolípidos
Hipofosfatemia Niveles de fósforo < 1 mg/dL asociados a malnutrición grave y alcoholis-
mo agudo predisponen a la aparición de hemólisis por alteraciones en
el metabolismo de los hematíes
1 Este hallazgo también es característico de los pacientes con Rh nulo.

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Bibliografía recomendada
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2018; 181: 320-30.
— Garratty G. Immune haemolytic anemia associated with drug therapy. Blood Reviews 2010; 24:
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— Go RS, Winters JL, Kay NE. How I treat autoimmune hemolytic anemia. Blood 2017; 129: 2971-9.
— King KE, Ness PM. Treatment of autoimmune haemolytic anemia. Immunohematology 2007; 23:
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— Jager U, Barcellini W, Broome, CM et al. Diagnosis and treatment of autoinmune hemolytic anemia in
adults: Recommendations from the first international consensus meeting. Blood Rev 2020; 41:1000648.
— Petz LD. Immune hemolysis associated with transplantation. Semin Hematol 2005; 42: 145-55.
— Roth A, Bommer M, Huttmann A, et al. Eculizumab in cold agglutinin disease (DECADE): an
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— Schuetz C, Hoening M, Moshous D, et al. Daratumumab in life-threatening autoimmune hemolytic
anemia following hematopoietic stem cell transplantation. Blood Adv 2018: 2: 2550-3.