UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE M

PROPEDEUTICA CLINICA I
 EVALUACION DEL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO

La evaluación del sistema vascular periférico al igual que el resto de los

aparatos que hemos revisado requiere la realización de una anamnesis
minuciosa que permita conocer cuales son los síntomas por los que
consulta el paciente y los signos que podemos observar en el paciente que
acude a nuestra consulta. Su evaluación comprende la inspección,
palpación, auscultación y una serie de maniobras especiales.

El Interrogatorio

En el interrogatorio es necesario conocer una serie de datos que resultan

de vital importancia:

Edad: La enfermedad arterial es mucho más común en las personas de

edad media de la vida, por lo general aparecen en el caso de la angiopatía
arterioesclerótica por encima de la quinta década de la vida mientras que
las vasculitis generalmente debidas a los procesos autoinmunes son mas
frecuentes en las primeras décadas de la vida y en el genero femenino.

Sexo: Sin ser una regla absoluta, es bien sabido y descrito que la
enfermedad vascular periférica es mucho más común en el género
femenino, en el hombre se observa con mayor frecuencia la enfermedad
arterial especialmente en los últimos decenios de la vida.

Ocupación: La trombosis venosa profunda es mucho mas frecuente en

aquellas profesiones y oficios que requieren numerosas horas sentados o
que en su defecto dificultan el retorno venoso, como choferes, oficinistas, o
aquellos que permanecen en pie por periodos largos de tiempo como
vendedores o dispensadores de tiendas. Los obreros que laboran con
perforadoras neumáticas por el movimiento vibratorio sufren trastornos
vasculares especialmente de la mano derecha además de atrofia muscular y
deformaciones óseas.

Alimentación y Hábito tabáquico: La alimentación es un factor

importante en el desarrollo de la enfermedad vascular periférica. La
alimentación rica en grasas animales favorece el engrosamiento de la
íntima vascular y el daño endotelial con la formación de las placas de
ateromas. Por su parte, el uso de cigarrillos es un factor que se ha
relacionado con la llamada tromboangeitis obliterante o enfermedad de
Buerguer, enfermedad altamente incapacitante y que a largo plazo generan
amputaciones distales.

Una vez hecha esta revisión, analicemos cuales son las causas por las
que consultan nuestros pacientes.

El Comienzo y la Evolución de un Padecimiento.

Los síntomas más llamativos de la enfermedad vascular son el dolor, la

impotencia funcional, los cambios tróficos y por supuesto el edema,
frecuente motivo de consulta.

El dolor: En el caso del dolor de origen arterial especialmente en la

trombosis aguda donde se caracteriza por ser intenso, generalmente de
aparición brusca. Se encuentra asociado a impotencia funcional, frialdad,
palidez marmórea y parestesias. En el caso de la arteriopatía crónica, el
dolor suele aparecer durante la marcha (claudicación intermitente)y
evoluciona con el tiempo hasta mantenerse en reposo, especialmente en
decúbito y por la noche obligando al paciente a dormir sentado o dejando
caer las piernas a un lado de la cama . La primera fase se caracteriza por
fatigabilidad fácil de uno o ambos miembros inferiores con sensación de
hormigueos (parestesia) en la pantorrilla y el tobillo durante la marcha.

La claudicación intermitente descrita inicialmente en 1831 por el

veterinario Boullay y más tarde incorporado a la medicina por Charcot, no
es más que un dolor intenso con cojera súbita que aparece durante la
marcha, generalmente a la misma distancia que obliga al paciente a
detenerse y que cesa al mantenerse en pie o al reposar. Por lo general se
asocia a parestesias en la pantorrilla, la pierna o el pie del miembro
afectado apareciendo frialdad y palidez del miembro comprometido.
Generalmente aparece mucho antes de que el paciente pueda completar los
300 metros de marcha.

Aunque con menos frecuencia, por la rica circulación colateral, también

puede aparecer en miembros superiores, generalmente en pacientes que por
su ocupación deben mantener los brazos en alto por encima de la cabeza
como los albañiles y los electricistas o ameritan la realización de
movimientos rápidos y repetitivos como mecanógrafos, pianistas. Al
principio el paciente acusa disestesias o hipoestesias (disminución de la
sensibilidad) en los dedos y sensación de frialdad con la presencia de de
calambres muy dolorosos en antebrazos.

En el caso del dolor venoso, el paciente puede presentar fatiga y sensación

de pesadez en las piernas que característicamente se atenúa con la marcha y
sensación de calambres nocturnos. En algunos casos presenta dolor en las
pantorrillas al deambular que lo obliga a detenerse. En algunos casos, el
individuo con trayectos venosos dilatados y tortuosos puede quejarse de
mareos o hipotensión ortostática por acumulación de la sangre en los vasos
dilatados.

El Edema: Tanto el edema arterial como el venoso pueden ser de un

tamaño considerable, sin embargo por lo general el edema venoso puede
llegar a tener una extensión significativamente mayor, presentando la piel
un aspecto húmedo y frio. Inicialmente este edema es bimaleolar y se
extiende en forma progresiva a medida que transcurre el día siendo de
predominio vespertino y mejorando con la elevación de los miembros por
encima del plano de la cama.

El examen Físico:

El examen físico del sistema vascular periférico incluyen la inspección,

palpación y auscultación en combinación con la realización de ciertas
maniobras especiales.

Inspección: En la inspección es necesaria la evaluación de la piel y faneras

de los miembros con la simetría de los mismos. Es posible observar los
signos clínicos que ya una vez el afamado Cirujano Leo Buerguer
describiera como los pródromos de la enfermedad vascular periférica:

La Piel se observa delgada y atrófica ocasionalmente con aspecto

hipercrómico y acartonada, con borramiento de los pliegues. El tejido
celular tiende a desaparecer y a esclerosarse alternando zonas de abundante
pigmentación con áreas menos pigmentadas. Finalmente la piel se torna
muy delgada dando el aspecto de estar adherida al hueso y los tendones con
despilificación.

Lesiones ulceradas en el pie o la región plantar también pueden

observarse, uñas hipertróficas palidez de la piel al producir la elevación del
miembro y coloración rojiza al bajar el miembro.
 Con respecto a las uñas ocasionalmente se detiene su crecimiento
pasando meses sin que el paciente necesite cortarlas, a la vez que en el
primer dedo del pie se observa hiperqueratosis del lecho ungueal que
aumenta considerablemente su espesor a la vez que adquiere una
pigmentación oscura anormal. También se observa adelgazamiento peri e
interungueal con llenado capilar muy lento (generalmente mayor de 5
segundos).

De la misma manera resulta muy necesario observar el trayecto venoso

dilatado y que puede tener varios aspectos:

1. Cilíndricas.
2. Serpentinas en ovillo.
3. Estrelladas o en forma de arañas vasculares o telangiectasias.
4. Saculares o aneurismas venosos.

Esta inspección se complementa con la medición de los miembros

inferiores para evaluar la simetría de los mismos y considerar la
posibilidad de edemas.

A B
Fig 1: Compara un miembro sin edema (A) con un miembro con edema (B)
donde se evidencia borramiento de los trayectos venosos y de los tendones que se
observa en la primera figura.

Trastornos sudorales: en el paciente con trastornos vasculares periféricos

suele observarse la presencia de hiperhidrosis inicial con la presencia de
pequeñas gotas semejantes al rocio evolucionando a la anhidrosis o
ausencia de producción de sudor dando a la piel el aspecto seco.
Palpación:

En este método semiológico evaluaremos la piel en cuanto a textura,

hidratación y por supuesto la temperatura en forma simétrica tal y como
fue considerado previamente en la evaluación de piel. Recuerda que la
piel se hace fría en los miembros con procesos de ectasia vascular y
arteriopatías. De la misma manera resulta necesaria la palpación de
ganglios linfáticos especialmente de la región inguinal donde drenan
todos los procesos infecciosos e inflamatorios de los miembros inferiores.

Fig 2: Signo de la Fóvea en un paciente con edema de miembros inferiores.

Finalmente debemos palpar los trayectos arteriales y venosos y evaluar

el estado de la pared simplemente usando la palpación digital sobre los
planos resistentes en que se encuentran no solo palpando con alguna
presión la resistencia que ofrecen sino también haciéndola deslizar sobre el
pulpejo de los dedos.

De los pulsos tal y como fue ya revisado por usted en la sección de

signos vitales evaluará Presencia, ritmo, frecuencia, amplitud, simetría,
igualdad y dureza.

Fig 3: Evaluación del pulso

poplíteo, su palpación exagerada
en amplitud sugiere aneurisma
de la arteria poplítea.
 A B
Fig 4: Técnica de la adecuada evaluación del pulso poplíteo: A colocación
anterior de las manos. B colocación posterior de las manos vista desde la fosa
poplítea.

Auscultación: Un hallazgo tradicional en la enfermedad vascular periférica

es la presencia de soplos en la extremidad. Este se debe a la presencia de
irregularidades en la pared del vaso o en su trayecto que generan el cambio
de un flujo sanguíneo laminar a uno turbulento. Cuando la obstrucción se
hace total este soplo desaparece.Se aconseja de rutina la auscultación de las
arterias braquial, femoral y poplíteo.

Fig 5: Maniobra semiotécnica para la palpación adecuada del pulso en la arteria

dorsal del pie.
Figura 6: Maniobra semiotécnica para la palpación del pulso en la arteria tibial
posterior en forma bilateral.

LAS MANIOBRAS ESPECIALES

Prueba de Adson:

Es una maniobra útil para poner de manifiesto un síndrome del escaleno

anterior, y se realiza con el enfermo sentado. Se le indica que haga una
inspiración profunda, acompañada de una inclinación de la cabeza hacia el
lado que se explora; se toma el pulso radial en la muñeca y se procede a la
abducción extensión y rotación externa del brazo del paciente. Si el pulso
disminuye de amplitud o desaparece, es un signo de compresión de la
arteria subclavia, bien por una costilla cervical o por aumento de tensión de
los músculos escalenos anterior y medio que comprimen la arteria
subclavia cuando pasa entre ellos en su camino hacia el miembro superior.

El test de Allen

En esta prueba se evalúa se pide al paciente que tome asiento con las
manos en posición supina sobre las rodillas; el examinador se coloca a un
lado del sujeto con los dedos alrededor de cada muñeca y los pulgares
sobre las superficies flexoras de las muñecas. Pida a su paciente que forme
un puño y luego comprima el tejido sobre las arterias radial y cubital con
los pulgares. Indique al individuo que abra la mano; la piel debe ser pálida
y permanecer así si ambas arterias se comprimen. Retire el pulgar para
descomprimir la arteria radial, la palma y los dedos deben regresar con
rapidez al color rosado conforme el flujo retorna. El enrojecimiento
retrasado o ausente indica obstrucción parcial o completa de de la arteria
radial. Repita el proceso y esta vez retire la presión de la arteria cubital. En
circunstancias normales, el regreso del flujo es un tanto más lento en la
arteria cubital, pero la ausencia de enrojecimiento es patológica. Repita la
secuencia en la otra mano.

Fig 7: Maniobra o Test de Allen en sus diferentes fases.

Maniobra de la Isquemia Producida: Descrita por Leo Buerguer permite

evidenciar la obstrucción y la insuficiencia de irrigación arterial a un
miembro. Paciente en decúbito dorsal extremidades inferiores descubiertas
expuestas durante 10 a 15 minutos a una temperatura ambiente de 22 a 24°
controlado entonces el color de la piel se eleva la extremidad formando un
ángulo de 30° a 45° con la horizontal durante 2 minutos, y se observa la
intensidad de la palidez y su tinte y la presencia de dolor, que será blanco
amarillento (cadavérico) confirma una deficiencia circulatoria en sujetos
normotensos o hipertensos. Restituida la posición declive se requieren más
de 10 segundos para que la porción distal de la extremidad explorada
adquiera su color normal y generalmente lo hace en forma parcial
recuperándose con más retardo los dedos donde la circulación está más
alterada.
 SIGNOS CLINICOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Signo de Homans: Descrito por el cirujano norteamericano John Homans,

es un signo clínico clásico de exploración semiológica empleado como
herramienta diagnóstica de trombosis venosa profunda. Al evaluar al
paciente, la rodilla del paciente debe estar flexionada y el examinador debe
fuerte y precipitadamente generar dorxiflexión en el tobillo del paciente,
observando de ser positivo el signo la presencia de dolor en la región
poplítea y en la pantorrilla. Si la maniobra de dorsiflexión no es enérgica
no se obtendrá un resultado adecuado y el resultado de la prueba podría ser
un falso negativo.

Es necesaria la dorsiflexión de la rodilla como mecanismo indispensable

para la mecánica exploratoria de modo tal que se produzca la tracción del
tobillo generando dolor a través de la vena tibial posterior.

Signo de Ollow: dolor que se produce al comprimir los músculos de la

pantorrilla contra el plano óseo.

Signo de Lôwenberg: se mide con el esfigmomanómetro, colocando el

manguito alrededor de la pantorrilla o del muslo. Normalmente el paciente
no tiene dolor con presión menor a 180 mm de Hg. Cuando hay trombosis
venosa profunda el dolor se produce con una presión bastante menor. El
signo es positivo al aparecer dolor intenso entre 60 y 150 mm de Hg. El
examen debe hacerse comparativo con el otro miembro.
Signo de Lisker: Dolor a la percusión suave de la superficie anterior de la
tibia, presente en tromboflebitis y trombosis venosa profunda.

Signo de Payr: dolor al comprimir la cara anterior del pie, expresado en

trombosis post operatoria inminente.

Signo de Louvel: El dolor vascular venoso se exacerba o se desencadena

con la tos, y desaparece al comprimir la vena proximalmente.

Signo de Pratt dilatación de las venas por encima de la meseta tibial en un

paciente en decúbito supino que no se colapsan cuando la pierna se eleva.
Sugiere obstrucción o trombosis venosa profunda.

Medscape Family Medicine

Assessment of the Elderly Patient: The Peripheral Vascular

Examination