EDEMAS Y EXAMEN VASCULAR PERIFÉRICO

La exploración del sistema vascular periférico, evalúa el sistema arterial, venoso y linfático.

Tipos de afectaciones

1. Arterial: grandes y pequeños vasos

2. Venosa: profunda y superficial
3. Capilar: fenómenos vasoespásticos
4. linfática

ANAMNESIS

Siempre se enfoca en establecer los síntomas

ENFERMEDAD ARTERIAL AGUDA

1. Dolor
2. Parestesias cuando se comprometen los troncos nerviosos
3. Parálisis

ENFERMEDAD ARTERIAL CRÓNICA

1. Claudicación intermitente: el paciente presenta un dolor muy intenso siempre en la misma localización
relacionada con el territorio de la arteria, por ejemplo, cuando se afecta una arteria de la pierna, el
paciente siempre puede recorrer una misma distancia antes de que aparezca el dolor.
2. Dolor neurítico.
3. Dolor de reposo (pretrófico).
4. Calambres musculares en reposo.
5. Cambios en la temperatura de la piel, donde está disminuida.

ENFERMEDAD VENOSA

1. Dolor
2. Hiperestesia
3. Trastornos de la sensibilidad
4. Temperatura de la piel aumentada
5. Calambres musculares (estasis) diferentes a los de enfermedad arterial

ENFERMEDAD LINFÁTICA

1. Temperatura, puede ser fría o caliente

2. Dolor debido a la congestión
3. Sensación de fatiga
4. Hiperestesia y parestesias
5. Calambres musculares
 EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

Cambios en la coloración de la piel

1. Palidez: problemas arteriales

2. Cianosis: problemas arteriales
3. Eritema: problemas venosos
4. Pigmentación ocre: problemas venosos

Cambios tróficos en la piel y los anexos

1. Onicogrifosis por mala irrigación

2. Pérdida del vello corporal localizada, cuando hay obstrucción arterial de un miembro
3. Adelgazamiento de la piel en problemas arteriales
4. Engrosamiento de la piel en problemas venosos crónicos

Trayectos vasculares visibles

1. Arterias tortuosas
2. Dilataciones varicosas (saculares, serpiginosas, telangiectasias)

Se debe establecer la localización, distribución y tipo de dilatación.

Asimetría del trofismo vascular

Se deben medir los perímetros de las extremidades, en condiciones de normalidad hay una pequeña
diferencia de los perímetros dependiendo del lado dominante, pero cuando hay alteraciones arteriales, hay
asimetrías muy significativas.

Se inspeccionan las arterias visibles:

 Temporal
 Carótida
 Humeral
 Radial
 Pedia

Se debe analizar si hay tortuosidad, danza arterial por insuficiencia aórtica, movimientos de cabeza sincrónicos
con el pulso, atrofia muscular y cutánea, pérdida de vello corporal y alteraciones de las uñas.

Las dilataciones varicosas, se deben describir si se ven como serpientes, sacos, o bolsas

En los cambios de coloración, se deben inspeccionar ambos lados, también se inspecciona en el fenómeno de
Raynaud que se produce cuando la persona se expone al frío, puede haber una enfermedad del colágeno.
La pigmentación ocre (café) que se produce generalmente en las extremidades inferiores, se asocia con
defectos venosos debido a la congestión, donde hay deposición de hemosiderina, además la piel se ve lisa y
brillante.

Se debe determinar si hay úlceras en la piel y se debe describir:

 Localización, si se localiza hacia la cara externa o interna de la extremidad

 Tamaño para determinar la evolución
 Forma regular o irregular
 Profundidad de la úlcera, cuantas capas compromete
 Fondo de la lesión, que puede ser granuloso, con contras, costroso o supurado
 La piel alrededor de la úlcera que puede ser eritematosa, cianótica, atrófica o engrosada

Tipos de úlceras: -

 Venosas
 Arterioescleróticas
 Hipertensivas
 Mal perforante plantar

Úlcera varicosa: es pequeña, de bordes irregulares, piel atrófica, cambios en la pigmentación, fibrina en el
fondo y tejido de granulación

Úlcera hipertensiva: son pequeñas y de bordes definidos, el tejido es más necrótico que en la úlcera venosa, el
pronóstico es peor para estas úlceras arteriales puesto que se ve comprometida la oxigenación tisular y es
probable la amputación

Mal perforante plantar: se asocia a trastorno sensitivos en las personas con diabetes y hace que haya
alteraciones en la microcirculación y la sensibilidad, esto favorece que las lesiones progresen, estas úlceras son
muy profundas

Palpación

1. Temperatura de la extremidad: debe ser comparativa entre izquierda y derecha y entre superior e
inferior, se debe establecer si es más frío o caliente, si hay frialdad, se sospecha de compromiso
arterial.
2. Piel: trofismo y edema, adherencia del vello al folículo piloso
3. Trayectos venosos: dilaciones, induración, hipertermia (congestión venosa), dolor sobre el trayecto
4. Llenado capilar: se hace sobre los pulpejos de los dedos. Este llenado capilar debe ser menos de 2 s,
cuando se demora más, se piensa de problema arterial
5. Pulsos periféricos: se evalúa en cualquier arteria que sea comprimible contra una superficie ósea:
carótida, temporal, axilar, braquial, poplítea, cubital, tibial posterior y la pedia. Se debe evaluar la
amplitud del pulso, en la historia clínica se evalúa con cruces así:
++++: normal
+++: ligeramente disminuido
++: moderadamente disminuido
 +: notablemente disminuido
0: ausente

Se evalúan la amplitud, dureza y simetría, la frecuencia no cobra mucha importancia

Percusión

No tienen mayor aporte

Prueba percutoria de Mers: percusión proximal sobre una vena dilatada para percibir la onda en el segmento
distal.

Índice tobillo/brazo

Relación entre el valor de presión sistólica en miembros superiores y el de los miembros inferiores. Se toma la
presión en ambos miembros superiores, se elige la presión sistólica más alta de las dos, luego se toma la
presión en las extremidades inferiores, luego se calcula de la siguiente manera:

ITB: presión sistólica MS/presión sistólica tibial posterior o pedia

Cuando el valor está entre el 0,9 y 1,3 es normal, pero cuando el valor es mayor a 1,3, el compromiso es
importante y probablemente hay una obstrucción de la irrigación de los miembros inferiores, la técnica está
descrita para hacerse con un equipo Doppler idealmente.

Este método no permite establecer en la nivel de la obstrucción.

Otros datos que permiten sospechar de trastornos arteriales son:

 Presión en maléolos inferior a la de miembros superiores.

 Presión en miembros inferiores menos de 40 mmHg, indica obstrucción severa y claudicación.

Auscultación

Se usa para buscar soplos sobre los trayectos vasculares. Pueden ser causados por fístulas (comunicación
anormal entre el sistema venoso y arterial), aneurismas o ateromas, se ausculta mejor con la campana del
fonendoscopio, se pone suavemente el fonendoscopio sobre el vaso.

Maniobras arteriales

Palidez en elevación y rubor en declive

Se le pide al paciente que levante el miembro afectado, se deja en esa posición un minuto, si esta se pone
pálida, se sospecha de compromiso de la irrigación, luego de volver a la normalidad, la extremidad debe volver
a su color normal en 15 s, si se demora más, hay compromiso circulatorio.

Prueba de Adson o de los escalenos

Se usa cuando se sospecha oclusión en la subclavia: el paciente está sentado, se le pide que mire al lado donde
se va a explorar, al girar la cabeza se extiende levemente el cuello, se le palpa el pulso radial y se le pide que
inspire, cuando el paciente inspira, los escalenos se contraen, elevan la clavícula y ocluyen a la A. subclavia,
con lo que se disminuye la amplitud del pulso y en ocasiones cuando el paciente tiene síntomas asociados a la
compresión, con parestesias o dolor, la maniobra reproduce los síntomas.

Maniobra de hiperabducción del brazo

Se le indica al paciente que ponga sus manos sobre la cabeza, el pectoral menor comprime el paquete
vasculonervioso, en el lado afectado habrá parestesias y dolor.

Maniobra costoclavicular

Ocurre cuando el paciente tiene una costilla supernumeraria, con el paciente de pie se le de un peso para que
lo sostenga, en ese momento, la articulación costoclavicular en pacientes con costillas supernumerarias
produce oclusión del paquete vascular.

Prueba de Alle

Permeabilidad de los arcos palmares y dorsales, e debe comprimir la arteria cubital y radial y se le pide al
paciente que abra y cierre la mano, se espera de 30 a 40 segundos, y se quita la compresión de una de las
arterias, normalmente, si la arteria funciona bien, retorna la coloración de la mano rápidamente

Prueba de Trendelemburg (sistema venoso superficial)

Estas pruebas pueden favorecer la liberación de trombos venosos, por lo que no son muy usadas. Hay dos
variantes, la simple y la doble, ambas se aplican en un paciente con dilataciones varicosas, donde se establece
si el paciente tiene un problema del sistema comunicante o del sistema venoso superficial, se le pide al
paciente que eleve las extremidades, se masajea desde el pie a la región inguinal para vaciar las venas, se
pone el torniquete en la parte alta del muslo, se le pide al paciente que se levante, en la prueba simple, se
quita el torniquete y se mira cómo se llena la safena, cuando la safena se llena rápidamente, se considera a la
prueba positiva y hay incompetencia de las venas superficiales, en la prueba doble, se pone al paciente de pie,
no se le quita el torniquete y se mira si las venas se dilatan, si con el torniquete se dilatan las venas
superficiales, el problema está en las venas comunicantes.

Prueba de Perthes (sistema venoso profundo)

Con el paciente de pie, se pone un torniquete en la parte superior del muslo, se le pide que camine de tres a
cinco segundos, luego se observa qué pasa con las venas dilatadas en la pierna, si desaparecen, las válvulas
comunicantes están buenas y hay un sistema profundo permeable, si las várices no desparecen las válvulas
comunicantes no están competentes, pero si las várices aumentan, hay válvulas incompetentes y un sistema
profundo ineficaz.

Signo de Homans

Dolor en la pantorrilla con dorsiflexión del pie, generalmente el paciente refiere dolor en la pantorrilla, esto
busca definir si el paciente tiene TVP en las venas del miembro inferior, este movimiento genera el riesgo de
tromboembolismo pulmonar.

Signo de Lowenberg modificado

Presión de la pantorrilla con el dedo pulgar hacia la parte baja tratando de examinar dolor, si es intenso, se
sospecha TVP.

Enfoque semiológico del edema

El edema es un acúmulo anormal de líquido en el espacio intersticial procedente del plasma sanguíneo.

Fuerzas de Starling

1. Presión hidrostática vascular

2. Presión coloidosmótica del intersticio
3. Presión coloidosmótica del plasma
4. Presión hidrostática del intersticio

Fisiopatología del edema

1. Aumento de la presión hidrostática

2. Disminución de la presión oncótica
3. Aumento de la permeabilidad capilar
4. Alteración del flujo linfático

Mecanismos de regulación

1. Regulación renal de líquidos y electrolitos

2. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
3. Regulación hormonal (ADH, PNA).
4. Regulación por el SNA (barorreceptores y quimiorreceptores).

Edema por aumento de la presión hidrostática

1. Elevación local de la presión venos: obstrucción del drenaje

2. Elevación de la presión venosa general: ICC
3. Expansión del volumen intravascular: suministro de líquidos endovenosos sin un cálculo apropiado

Edema por disminución de la presión oncótica

1. Malnutrición
 2. Hepatopatía
3. Pérdida proteica por riñón o tubo digestivo
4. Estado catabólico intenso

Aumento de la permeabilidad capilar

1. Alteraciones del endotelio capilar

2. Agentes químicos, físicos, bacterianos, térmicos
3. Reacciones de hipersensibilidad

Por alteraciones del flujo linfático

1. Ausencia congénita de vasos linfáticos

2. Obstrucción linfática tumoral
3. Resección quirúrgica
4. Inflamación crónica

Factores coadyuvantes

1. Reducción del gasto cardiaco, el cual disminuye el flujo renal y se activa el sistema renina angiotensina
aldosterona con la consecuente retención de líquidos
2. Factores renales: vasoconstricción arteriolar, lo que promueve la retención de sodio.
3. PNA

Anamnesis

1. Comienzo: puede ser agudo como una reacción de hipersensibilidad (horas días o semanas) o puede
ser crónico, el paciente siente que aumenta de peso hasta que es apreciable el edema, los síntomas
son de varias semanas de evolución
2. Horario: cuando es matutino puede ser de origen renal y es bipapebral y disminuye con el día, el
edema vespertino se manifiesta a lo largo del día y se asocia con problemas venosos o cardiacos.
3. Periodicidad: es recurrente o continuo, en los pacientes con ICC, tienen una historia de edema
recurrente.
4. Síntomas concomitantes: cardiovasculares, urinarios, digestivos
5. Consumo de medicamentos
6. Factores diversos: embarazo, consumo de sal, ocupación, ciclo menstrual

Examen físico

Distribución

 Local o generalizado
 Simétrico o asimétrico
 Bilateral o unilateral

Localización

 Zonas declive (sobre la que el paciente se apoya la mayor parte del tiempo)
  Tejido laxo
 Compromiso de las serosas (hidrotórax, ascitis, derrame pericárdico, hidrocele).
 Edema pulmonar

Aspecto de la piel

1. Color
2. Grosor
3. Lesiones

Severidad

 Signo de fóvea, cuando el paciente apenas comienza a retener líquidos, cuando su retención es menor
del 10%, no se nota el edema, cuando se super el 10% se hace manifiesto el edema.

Fóvea

 Blando: escasa resistencia, fóvea que desaparece en 30 a 40 segundos

 Duro

Dolor

Cuando es doloroso es de origen inflamatorio, al igual que aparece hipertermia.

Enfoque etiológico

Causas generales

1. Cardiogénico
2. Renal
3. Nutricional
4. Hepático
5. Angioneurótico
6. Endocrino

Localizado

 Venoso
 Linfático
 Inflamatorio
 Tumoral

Edema fisiológico transitorio

1. Embarazo: disminución del retorno venoso y linfático por el peso del bebé sobre la pelvis
2. Calor ambiental que genera vasodilatación permanente.
3. Piernas colgantes donde la gravead ejerce su acción y se le suma la falta de bombeo muscular, se
revierte cuando se camina.
Edema cardiogénico

 Es un edema simétrico de ambos miembros inferiores, puede provocar ascitis y edema pulmonar
 Es verpertino y se acentúa en la tarde
 Es progresivo

Edema renal

 Es facial, compromete os párpados, es matutino y la piel adquiere una coloración pálido-amarillosa

Edema angioneurótico

1- Compromiso de toda la piel que causa urticaria gigante

2- Periorbitario o peribucal
3- Edema laríngeo y sofocación
4- Antecedentes de exposición
5- Evolución aguda

Edema local

1. Obstrucción venosa que puede ser extrínseca como ocurre en el embarazo o un tumor. Este edema es
frío, hay fóvea, cianosis, disminuye al elevar la extremidad puesto que hay obstrucción venosa
2. Tromboflebitis: inflamación venosa crónica, se enlentece el flujo sanguíneo y conlleva a edema
inflamatorio, es caliente, doloroso, hay formación de trombos por la estasis, es localizado y no
disminuye al elevar la extremidad.

Edema en esclavina

Edema venoso por congestión en el sistema de la VCS, compromete solo la parte alta del tórax, la zona es
eritematosa.

Insuficiencia venosa

Es causa frecuente de edema de miembros inferiores, el edema es blando, aumenta con el ortostatismo y el
calor, disminuye con la marcha, con el reposo y al elevar la extremidad, es asimétrico y predomina en la pierna
que más falla venosa haya, no hay fóvea.

Edema linfático

Cuando es reciente, es blando y con fóvea, cuando es crónico, es duro, con piel seca sin fóvea, no disminuye al
elevar la extremidad, es más frecuente en los miembros inferiores. Aparece en el signo de Stemmer, que
consiste en la imposibilidad de pinzar la piel del dorso del segundo dedo del pie. Es común en las personas con
vaciamiento nodular, es común luego de cirugía de cáncer de mama. Aparece aspecto de piel de naranja.

Psuedoedemas

1. Mixedema: infiltración a nivel facial con hipotiroidismo crónico no controlado, hay abotagamiento,
pero no hay acúmulo de líquido en la cara del paciente, no hay fóvea.
2. Lipedema: acúmulo de tejido graso, se genera un aumento del volumen del área comprometida, no
tiene fóvea es simétrico, compromete de la cadera hasta el tobillo y es casi que exclusivo de las
mujeres, especialmente mayores de 50 años.