Enfermedad arterial periférica

La aterosclerosis es un proceso que tiene repercusiones a nivel sistemico. Esta patología

corresponde a la oclusion o estenosis de los vasos arteriales secundario a la
acumulacion de lípidos a nivel del subendotelio. Cuando este proceso ocurre en lugares
ajenos a las arterias coronarias, se denomina enfermedad arterial periférica.
La enfermedad arterial periferica comprende un rango de síndromes arteriales no
coronarios, en los que la disminucion del flujo sanguíneo de las arterias que irrigan
distintos organos genera síntomas característicos.
Epidemiología:
No existen cifras nacionales sobre la prevalencia de la enfermedad arterial oclusiva. A
nivel mundial se estima una prevalencia general entre 3-10%, aumentando a 15-20%
en poblaciones > 70 anos
Factores de riesgo:
Tabaquismo*
DM*: (incrementa el riesgo de amputacion)Los pacientes diabeticos tienen mas
probabilidad de desarrollar una ulcera en el pie y debutar con una isquemia cronica con
riesgo para la extremidad
HTA
Dislipidemia:

• Aterosclerosis: disfuncion de las celulas endoteliales → acumulacion de

macrofagos y colesterol → formacion de celulas espumosas → liberacion de
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, por sus siglas en ingles) y
 factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, por sus siglas en ingles) → migracion
de celulas de musculo liso → proliferacion y deposito de matriz extracelular →
placa fibrosa
• Acumulacion subintimal de lípidos y material fibroso de las arterias →
estrechamiento del lumen del vaso → flujo sanguíneo restringido → isquemia
cronica de la extremidad afectada
• Rotura de placa o trombosis → oclusion abrupta de vasos mas distales →
isquemia aguda de la extremidad

Diagnostico: la base del la clí nica y exploracio n fí sica

- Clínica:
Es variable, pudiendo ser desde asintomático(El 50% de los pacientes es
asintomático) hasta la isquemia crítica.
La principal molestia es la fatiga o dolor de la extremidad inferior afectada al caminar,
la que se soluciona con el reposo, síntoma conocido como claudicación intermitente,
cuya severidad se clasifica segun Fontaine o Rutherford.

• Frecuente el dolor en pantorrilla=obstruccion femoral o femoro poplitea→Canal

de Hunter.
Por lo general, esto se va haciendo progresivo, presentandose cada vez a menor
distancia recorrida. Segun el nivel de la lesion, se afectara a distintos grupos
musculares, así oclusiones a nivel de la aorta infrarrenal o las arterias ilíacas provocan
dolor de los gluteos y muslos.
En hombres: una oclusion a este nivel se puede presentar ademas con disfunción
eréctil producto de la isquemia, constituyendo el síndrome de Leriche (disminucion o
ausencia de pulsos femorales, claudicacion glutea y disfuncion erectil).
Una oclusion a nivel de la arteria femoral superficial se presenta con dolor en las
pantorrillas. Si la obstruccion del flujo es a nivel de la arteria poplítea o tibial
posterior es probable que se presente como isquemia crítica, por falta de colaterales.
Su forma de presentacion mas extrema es la isquemia crítica, en que la irrigacion se
ve comprometida a tal nivel que no es capaz de suplir los requerimientos metabolicos
basales de la extremidad. Se define como la presencia de dolor isquemico en reposo,
ulceras o gangrena atribuible a EAO de mas de dos semanas de evolución.

Examen físico:
Inspección:
- Descartar la presencia de ulceras arteriales. Estas habitualmente se encuentran
en la punta de los dedos de los pies, la zona interdigital, y la cara lateral del tobillo
y se asocian a dolor
- Piel: pacientes con EAO pueden presentar cambios troficos de la piel(mas
delgada, los pelos y unas crecen mas lentos, el llene capilar(<2seg) demora mas
y la extremidad esta mas fría) y en casos extremos, gangrena.
La cicatrizacion de las heridas en estos pacientes es deficitaria , pues la
reparacion tisular requiere un mayor aporte sanguíneo, especialmente en
diabeticos, lo que facilita los cuadros de infeccion persistente o grave
- Pulsos: femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios deben ser registrados
segun su intensidad: 0: No palpable 1: Pulso debil 2: Pulso debil no puede
obliterarse 3: Pulso facil de palpar 4: Pulso fuerte e intenso
 Comparar en ambas extremidades buscando asimetrías o perdida de la
palpacion de estos.
índice tobillo-brazo (ITB):
Se define como la relacion entre la presion sistolica del tobillo(tibial posterior o pedía)
dividido por la presion sistolica mas alta de los dos brazos(arteria humeral o radial) . El
valor normal es de 1,0 a 1,4. Un ITB <0,90 es sensible para EAO.
Exámenes de laboratorio:
Cabe aclara que aparte de esta toca indagar sobre FR para el desarrollo de la misma o
también condiciones asociadas que pudieran empeorar la clínica del paciente.
Hemograma: es importante descartarla presencia de anemia que podría hacer los
síntomas mas pronunciados. La elevacion de las plaquetas podría aumentar el riesgo de
trombosis. El recuento de leucocitos en contexto de ulceras podría ayudar al
diagnostico o descarte de infeccion concomitante
Glicemia: descartar diabetes o evaluar su manejo.
Perfil lipídico: la dislipidemia es uno de los factores de riesgo para el desarrollo de
EAO. Valores de colesterol total > 200 mg/dl, HDL < 40mg/dl en hombres y 130mg/dl
se relacionan con mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
Pruebas de coagulación: TTPK e INR
Creatinina/BUN: los pacientes con EAO por su enfermedad, la edad en que
generalmente se presenta y las comorbilidades con las que se relaciona estan en riesgo
de presentar enfermedad renal cronica, por consiguiente, la funcion renal debe ser
evaluada
Los pacientes con EAO tienen riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular, por tanto, es importante estratificar segun el riesgo y complementar
con los estudios necesarios previo a una eventual cirugía.
Imágenes
- Ecografía Doppler: corresponde a una ecografía en la que se objetiva la presencia de
flujos en los vasos sanguíneos. Se miden velocidad de flujo y áreas, como el lumen
arterial. Mediante formulas definidas se puede calcular el porcentaje de estenosis. Este
metodo es operador dependiente, por lo que en manos entrenadas es un excelente
examen diagnostico.
- AngioTAC: TAC de EE.II. con contraste que permite el estudio acabado de las arterias.
Ademas, la reconstruccion 3D permite visualizar no solo el lumen, sino también las
paredes de los vasos, calcificaciones, sitios de estenosis y relación con estructuras
vecinas. No es invasivo, pero puede presentar las complicaciones propias del uso de
medio de contraste y expone a radiacion.
- Resonancia magnética o angioresonancia: no utiliza radiacion y tambien provee un
estudio anatomico de los vasos sanguíneos. Utiliza gadolinio como medio de contraste
y, por consiguiente, se debe tener cuidado en administrarlo a pacientes con una
VFG<30ml/min/1,732, ya que en ellos se ha descrito un riesgo en desarrollar fibrosis
nefrogenica sistemica

- Arteriografía. Se lleva a cabo en ocasiones antes de una posible intervencion de

revascularizacion o durante la misma

- Angiografía: es el gold standard. Consiste en la administracion de medio de

contraste arterial para el estudio anatomico del arbol vascular arterial de las
EE.II. Permite evaluar la localizacion y extension de la lesion. Es un método
invasivo y conlleva ciertos riesgos que, aunque bajos en incidencia, son graves
como, por ejemplo: reaccion alergica al contraste, falla renal, pseudoaneurismas
y embolias, entre otros. Las mejores imagenes se obtienen con la tecnica de
sustraccion digital.

Isquemia crítica
La isquemia crítica se define como la presencia de dolor en reposo o la presencia de
gangrena o ulceras isquemicas de más de 2 semanas de evolución en un paciente
con enfermedad arterial oclusiva. El dolor en reposo representa riesgo de perdida de
la extremidad. Tasas historicas de amputacion y mortalidad varían entre un 10 a 25 %
de los casos, lo que hace indispensable un diagnostico y tratamiento oportuno
Tratamiento:
Los pacientes con claudicacion intermitente pueden permanecer estables durante
largos periodos de tiempo. Su supervivencia esta limitada (a los 5 anos es del 70%) por
la presencia de enfermedad aterosclerotica a otros niveles
El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo medidas de reduccion de riesgo
cardiovascular, control de síntomas, manejo de complicaciones y de aumento del flujo
sanguíneo en la extremidad afectada.
La base del tratamiento de la enfermedad vascular periferica es el control del riesgo cv
y el entrenamiento físico. La revascularizacion se reserva para aquellos pacientes
claudicantes con limitacion para la vida diaria (Fontaine IIb o Rutherford 3) y pacientes
con lesiones o con dolor de reposo (a partir de estadios Fontaine 111 y Rutherford 4).
Reducción de riesgo cardiovascular: es necesario controlar y disminuir los factores
de riesgo asociados a aterosclerosis. Se deben tratar las comorbilidades como
dislipidemia, hipertension y Diabetes Mellitus.
Es fundamental el cese de consumo de tabaco. Inicio de farmacos antiplaquetarios como
aspirina y clopidogrel.

En caso de indicarse f3-bloqueantes por otro motivo, se prefieren cardioselectivos o

carvedilol (vasodilatador) para evitar un eventual deterioro en la distancia recorrida.
Ejercicio: la realizacion de actividad física favorece la revascularizacion mediante
mecanismos de angiogenesis de la extremidad. Idealmente, el paciente debería
someterse a un programa de ejercicio supervisado que consistiera en 3 sesiones
semanales de 30 a 45 minutos, por un mínimo de 12 semanas.
Medidas farmacológicas (manejo de síntomas): en la actualidad existen dos farmacos
con los que se ha demostrado un manejo eficaz de la claudicacion intermitente.
- Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa III, aumenta los niveles deAMPcíclico
con lo que se genera dilatacion del musculo liso y disminucion de la agregacion
plaquetaria. Pacientes con claudicacion que utilizan cilostazol aumentan su
distancia caminada maxima.
 - Pentoxifilina: derivado de las metilxantinas. Aumenta la elasticidad de los
globulos rojos con lo que mejoraría la perfusion. actua en la microcirculacion
disminuyendo la viscosidad sanguínea y aumentando la flexibi lidad de los
hematíes, aunque no se ha observado un efecto constante en la mayoría de
estudios mas alla de una mejoría las primeras semanas.

Revascularización: la intervencion quirurgica, ya sea con cirugía abierta o

procedimientos endovasculares, debe ser considerada en los casos de:
- Ineficacia de tratamiento medico en casos de claudicacion invalidante.
- Discapacidad severa o deterioro importante de la calidad de vida.
- Ausencia de comorbilidades que limiten capacidad funcional del paciente a
pesar de que se resuelva la claudicacion como angina o EPOC.
- Expectativa de vida aceptable.
- Morfología de la lesion vascular susceptible de ser reparada.
- Isquemia crítica.
En el ano 2007 se actualizo y se publico la guía TASC II que clasifica la enfermedad
oclusiva, separandola en enfermedad aorto ilíaca y femoro poplitea. De esta manera se
puede ayudar a la seleccion del tratamiento por efectuar.

La cirugía abierta incluye variadas tecnicas. Se puede realizar endarterectomía o

bypass mediante la colocación de injertos venosos autólogos (habitualmente vena
safena mayor) o de prótesis sintéticas (Dacron o PTFE). Esto lo definira el cirujano
especialista.
La cirugía abierta implica riesgo importante dado que se realiza un abor daje abdominal
con el consiguiente riesgo posoperatorio de íleo, neumo nía ... así como el clampaje
aortico para realizar bypasses anatomicos. De esta forma, se reserva el tratamiento
quirurgico con bypass anatomico (injertos de Dacron® aortoilíacos o aortofemolares
unilaterales o bilate rales en Y invertida) para pacientes con bajo riesgo operatorio y
oclu siones completas largas que sean bilaterales o que impliquen a la aorta infrarrenal.
El manejo endovascular incluye la angioplastía con balón (simple o medicado) y la
instalación de endoprótesis o stents.

Pulso femoral Hacia medial de la region inguinal sobre el pliegue y por distal al
ligamento.
Pulso poplíteo Por detras de la rodilla a la altura del pliegue, se requieren ambas manos
y aplicando mayor presion que en otros puntos, ya que en esta zona la arteria se
encuentra mas profunda y mas cercana al trayecto del tendon del gastrocnemio lateral.
Pulso tibial posterior Hacia la region posterior del maleolo medial.
Pulso pedio: sobre el dorso del pie