Enfermedad arterial periférica

Introducción:
- El estudio general de los pacientes con enfermedades vasculares y sus síntomas son tan variados
como en cualquier especialidad médica.
- La falta de irrigación sanguínea adecuada a un órgano dado por lo común se manifiesta con dolor:
el dolor en las pantorrillas con claudicación de las extremidades inferiores, el dolor abdominal
posprandial por isquemia mesentérica.

El síndrome doloroso de la enfermedad arterial por lo común se divide en tipos agudo y crónico con
grados de intensidad variable:
- El dolor de inicio súbito puede indicar oclusión completa de un vaso crítico, dando origen a un
dolor más intenso con isquemia crítica del órgano afectado, produciendo gangrena de la
extremidad inferior o infarto intestinal. Ej: paciente que viene completamente normal y de un
momento a otro se queja de un dolor súbito en la extremidad, cuando se examina el paciente la
extremidad está fría, no tiene pulso.
- El dolor crónico es consecuencia de una oclusión aterosclerótica más lenta y más progresiva, que
puede compensarse en forma parcial o total con el desarrollo de circulación colateral. Ej: paciente
que ya previamente tenía síntomas de claudicación intermitente y después se re agudizan por lo
que consultan.** Síntoma primordial: el dolor cuando el paciente empieza a caminar manifiesta
la claudicación intermitente.

Se puede dividir en dos tipos de patologías:

1. Trastorno orgánico de las arterias: aquellas que tienen un cambio patológico en la estructura del
vaso, donde se realiza biopsia de la arteria y se encuentra la causa de la enfermedad vascular.
2. O puede suceder que las arterias estén normales, en ausencia de patología alguna al examen
anatomopatológico, pero funcionan inadecuadamente a esto se le llama Trastorno funcional.

Lesiones orgánicas Lesiones funcionales

Enfermedades que generan obstrucción de la luz Disminución de la luz del vaso pero no obstruyen
del vaso, producir una disminución de la dado por una exagerada vasoconstricción, se
circulación. limitan funcionalmente las arterias y la circulación
se compromete de alguna manera.
Enfermedades que no obstruyen la luz de la arteria
pero dan lugar a fenómenos distintos por ejemplo Entidades en donde las arterias pierden su
dilatación de arterias capacidad de vasoconstricción y el paciente está
continuamente vasodilatado lo cual es también un
cambio que genera un cuadro clínico
característico.
Enfermedad arterial periférica:
- La enfermedad arterial periférica (EAP) es la afectación de la circulación arterial sobre todo a nivel
de las extremidades inferiores.
- Teniendo en cuenta el envejecimiento poblacional, ésta es una de las dolencias más frecuentes
que encontraremos en la consulta.
- La mayoría de afectados estarán asintomáticos, lo que supone un reto, ya que hemos de realizar
un esfuerzo activo para detectarlos.

Definición:
Cualquier proceso patológico que cause obstrucción del flujo sanguíneo arterial sistémico; por lo tanto,
excluimos las arterias coronarias y las arterias cerebrales. Predomina la obstrucción de las arterias que
irrigan las extremidades inferiores. Dicho estrechamiento provoca un descenso del flujo arterial. Esta falta
de sangre oxigenada es la causa del dolor en las extremidades al caminar, claudicación intermitente o
síndrome del escaparate. En los cuadros más graves, esta isquemia de la extremidad puede llegar a

provocar lesiones tisulares graves (gangrena).

Epidemiología:
- Afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años.
- Es probable que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos.
- La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el
índice tobillo-brazo (ITB) → presión sistólica del tobillos sobre la presión sistólica del brazo.
- En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al
100% en comparación con la arteriografía.
- La incidencia de mortalidad cardiovascular es del 2,5% en los pacientes con EAP. ** En la mayoría
de pacientes la enfermedad compromete muchos vasos, es decir, si compromete una extremidad
lo más seguro es que haya más lugares comprometidos como las coronarias y cerebrales;
entonces la mortalidad global muchas veces es por infarto agudo del miocardio.
- Además, en los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo
de muerte un 25% con respecto a la demás población.

Etiologia:
1. Aterosclerosis: la causa más común de EAP, es un trastorno vascular prevalente, que afecta
aproximadamente al 10% de las personas mayores de 65 años de edad. Las placas de ateroma se
localizan preferentemente en las bifurcaciones y ostia de los vasos arteriales.
2. Vasculitis y enfermedades inflamatorias arteriales, segunda causa. Hay de pequeño, mediano y
gran vaso; se puede relacionar con reacciones al estrés y a la temperatura (Se indaga).
3. Enfermedad tromboembólica.
Factores de riesgo cardiovascular:
● Sexo: Es mayor en varones, en población
joven, con la edad la prevalencia se
tiende a igualar
● Edad: Se estima que la prevalencia de
claudicación intermitente en el grupo de
60-65 años es del 35%. Sin embargo, en
la población 10 años mayor (70-75
años), la prevalencia se incrementa
hasta alcanzar un 70%.
● Tabaquismo.
● Diabetes.
● Hipertensión Arterial.
● Dislipidemia (Colesterol total > 200
mg/dL).
● Hiperhomosisteinemia.
● Insuficiencia renal crónica.
● Marcadores inflamatorios alterados.
● Estados de Hipercoagulabilidad.
● Historia familiar de EAP, enfermedad
coronaria, accidente vascular cerebral.

Fisiopatologia:

1. Insuficiencia arterial periférica al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, generalmente

derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades.

2. En la gran mayoría de las ocasiones, se debe a la enfermedad arteriosclerótica, y afecta mayormente

a la vascularización de las extremidades inferiores.

3. La isquemia de los miembros inferiores puede clasificarse en funcional y crítica.

La isquemia funcional ocurre cuando el flujo
sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente
durante el ejercicio, manifestándose clínicamente
como claudicación intermitente.
La isquemia crítica se produce cuando la reducción
del flujo sanguíneo ocasiona un déficit de
perfusión en reposo y se define por la presencia de
dolor en reposo o lesiones tróficas en la
extremidad.
 4. El diagnóstico debe ser preciso por el riesgo de pérdida de extremidad si no se restablece un flujo
sanguíneo adecuado

5. El grado de afectación clínica dependerá de dos factores: la evolución cronológica del proceso (agudo
o crónico) y la localización y la extensión de la enfermedad (afectación de uno o varios sectores).

Clínica:
- Puede ser asintomática
- Síndrome de Escaparate: Dolor en la zona de la
pantorrilla oxigenada es la causa del dolor en las
extremidades al caminar, claudicación
intermitente.
- Dolor en reposo.
- En los cuadros más graves, existe necrosis y gangrena.

Clasificación: Se realiza valoración imagenológica o intervención desde IIb; la clasificación de III o IV

(Fontaine) tienen una isquemia crítica, diferente a isquemia aguda que habla del curso del cuadro.

Diagnóstico:
- Tras la evaluación inicial clínica y exploratoria, los pacientes con sospecha de presentar una EAO
deben ser estudiados en un laboratorio de exploración vascular no invasiva.
- Esta evaluación permitirá cuantificar el grado de afectación funcional y la localización topográfica
de las lesiones oclusivas.
Anamnesis: Debe dirigirse a las características específicas de los síntomas, la aparición, el tiempo y el
momento del dolor, dolor urente o no, frialdad, parestesias, claudicación intermitente, síntomas
asociados como pérdida de peso y a antecedentes relevantes en la patología vascular:
- Antecedente de apoplejía o de isquemia - Antecedente de arteriopatía periférica.
cerebral transitoria. - Antecedente de diabetes.
- Antecedente de arteriopatía coronaria, - Antecedente de hipertensión.
lo que incluye infarto miocardio o - Consumo de tabaco.
angina. - Antecedentes de hiperlipidemia.

Exploración física:
- Debe incluir la auscultación y palpación de las arterias, deben buscarse a la auscultación presencia
de soplos, exploración de pulsos, y manifestaciones en la piel como frialdad, palidez, rubor, calor,
ulceraciones, cambios de coloración, cambios ungueales y pérdida de vello.
- El uso del índice tobillo-brazo (ITB) para valorar a pacientes con riesgo para eventos
cardiovasculares. Un ITB <0.9 se correlaciona con incremento en el riesgo de infarto miocárdico e

indica enfermedad vascular periférica significativa, aunque quizá asintomática.

Interpretación en reposo:

Valoración de los pulsos:

IMPORTANTE: examinar pulsos, observar características como palidez, temperatura. Si hay duda,
compare con la extremidad contralateral. En la enfermedad arterial periférica con mucho compromiso se
puede tener la “pie de langosta”: piel y dedos atróficos. Usualmente los pacientes están sentados o incluso
acostados con la extremidad hacia abajo para compensar el dolor, ya que una vez se acuesten les duele
mucho más

Las pruebas alternativas incluyen las presiones del primer dedo del pie/humeral, registros de volumen del
pulso, medición de oxígeno transcutáneo o imágenes vasculares (ecografía dúplex).

Tecnicas imagenológicas:
- Angiografía contrastada: Es el Gold standard ya que muestra directamente la silueta del lumen
arterial. Su obtención requiere una punción arterial por lo que se asocia a riesgos, como
hematoma en el sitio de punción, reacción alérgica al contraste, o deterioro de la función renal
en pacientes nefrópatas.
- Eco - doppler: Usualmente el primero que se manda ante la so specha. Método no invasivo en
base a ultrasonido, utilizado para visualizar y evaluar el grado de estenosis arterial y la reducción
asociada del flujo sanguíneo.
- Angio TAC: Preferencia para pacientes con arteriopatía oclusiva extracoronaria. Evita la inyección
de contraste intraarterial. El inconveniente principal es el monto de radiación y el uso de contraste
yodado, en pacientes alérgicos o nefrópatas.
- Angio RMN: Tiene limitaciones en pacientes con dispositivos metálicos ferromagnéticos como
marcapasos, prótesis de articulaciones, válvulas cardíacas mecánicas, o stents y algunos clips
quirúrgicos. Su uso está limitado de pacientes filtración glomerular menor a 30 ml/min por un
elevado riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica
Manifestaciones:
- Arteritis de Takayasu: arteritis inflamatoria de vasos grandes, de predominio en Aorta, prevalente
en mujeres, jóvenes.
- Enfermedad de burger o tromboangeitis obliterante: angeítis que genera trombosis y fenómenos
isquémicos. De prevalencia en pacientes jóvenes, menores de 40 años, asociado fuertemente a
tabaquismo.
- Síndrome de Raynaud: trastorno vasoespástico que se ve en mujeres jóvenes caracterizado por la
aparición de forma intermitente de una secuencia que inicia por palidez, cianosis y rubicundez
compensadora con cuadro clínico secundario al frío o al estrés.
- Acrocianosis: permanente color cianótico y frialdad por vasoconstricción pero aumento en
actividad simpática lo cual aumenta la sudoración.
- Eritromegalia: vasodilatación permanente usualmente secundaria a problemas básicos como la
aterosclerosis y el paciente permanece dilatado, aumenta la temperatura y genera sensación de
dolor urente.

Diagnostico diferencial:
- Causas no vasculares: trastornos del aparato locomotor como osteoartritis, raqui-estenosis,
hernia del disco intervertebral, enfermedades musculoesqueléticas (fibromialgia, polimialgia
reumática) trastornos neurológicos como neuropatías periféricas.
- Causas vasculares: síndrome de atrapamiento poplíteo, el síndrome compartimental crónico de
esfuerzo, claudicación de origen venoso por aumento de la presión intracompartimental.

Tratamiento:
- Farmacológico: Clopidogrel, Estatinas, ASA, Cilostazol, Heparina, IECAS, HPBM o Warfarina son
importantes.
- Quirúrgico:
- Endovascular
- Derivación arterial protésica o auto- injerto
- Híbrida
- Endarterectomía
- Nutrición: una dieta balanceada que permita reducir el peso a valores óptimos y el perfil lipídico
a límites normales
- Actividad física
- Abandonar el tabaquismo
- Control de las enfermedades de base