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COVID 19 en madres gestantes asociado a la prevalencia de morbimortalidad en recién nacidos por COVID 19 en la región Junín, 2021
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GUÍA DE OBSERVACIÓN - CARACTERISITICAS CLINICAS Y
DE LABORATORIO DE LA MADRE Y RECIÉN NACIDO

Record ID
__________________________________

DATOS DE LA MADRE
FECHA DE ADMISIÓN DE LA MADRE
__________________________________

AÑOS DE EDAD DE LA MADRE

__________________________________

EDAD GESTACIONAL AL INGRESO

__________________________________
(Ejemplo: (número de semanas , números de días))

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA Yes

No
(Tuvo exposición con algún agente infectado por
COVID-19)

OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA AFECTADOS Yes

No

¿HAY EXISTENCIA DE COMORBILIDADES? DIABETES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CÁNCER
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
ENFERMEDAD DIGESTIVA
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
ENFERMEDAD CRÓNICA DEL HÍGADO
OTRAS
NINGUNA

OTRAS COMORBILIDADES:
__________________________________

¿EXISTE COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO? INFLUENZA

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
PREECLAMPSIA
SUFRIMIENTO FETAL
OTROS
NINGUNO

OTRAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO:

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¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS? FIEBRE AL INGRESO

FIEBRE POSTPARTO
MIALGIA
MALESTAR GENERAL
RIGOR
TOS
DISNEA
DOLOR DE GARGANTA
DIARREA
DOLOR DE PECHO
OTROS (Pérdida del sentido del olfato o del
gusto, erupciones cutáneas o pérdida del color
en los dedos de las manos o de los pies,
hemoptisis, producción de esputo, etc)
NINGUNO

OTROS SÍNTOMAS GENERALES:

__________________________________

RECUENTO DE LEUCOCITOS
__________________________________

RECUENTO DE LINFOCITOS
__________________________________

CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNA C REACTIVA (mg / L)

__________________________________
(0.00)

ALANINA AMINOTRANSFERASA - ALT (U / L)

__________________________________

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA - AST (U / L)

__________________________________

PRUEBA DE CONFIRMACIÓN REALIZADA (RT-PCR cuantitativa Yes

de SARS-CoV-2) No

SIGNOS TÍPICOS DE INFECCIÓN VIRAL EVIDENCIADO EN TC Yes

DE TÓRAX No

TIPO DE PARTO PARTO EUTÓCICO

POR CESÁREA

MOTIVO / INDICACIÓN DE CÉSAREA

__________________________________

TRATAMIENTO DESPUÉS DEL PARTO SOPORTE DE OXÍGENO

TERAPIA ANTIVIRAL
TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
USO DE CORTICOESTEROIDES
OTROS

OTRO TIPO DE TRATAMIENTO DESPUÉS DE PARTO:

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DATOS DEL RECIÉN NACIDO

SEXO FEMENINO
MASCULINO

EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL PARTO

__________________________________

PESO AL NACER (g)

__________________________________

¿FUE PARTO PREMATURO? Yes

No

PUNTUACIÓN DE APGAR (al minuto)

__________________________________

PUNTUACIÓN DE APGAR (a los 5 minutos)

__________________________________

¿HUBO MUERTE FETAL? Yes

No

¿HUBO MUERTE NEONATAL? Yes

No

PRUEBA DE CONFIRMACIÓN REALIZADA (RT-PCR cuantitativa Yes

de SARS-CoV-2) No

HISOPADO NASOFARINGEO / FARINGEO POSITIVO

NEGATIVO

ALIMENTACIÓN CON LECHE MATERNA DE LA MADRE

CON FÓRMULA

SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS SIN ANMALIAS CLÍNICAS

HIPOXIA INTRAUTERINA
DISNEA
FIEBRE
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL
VÓMITOS
TOS
ANORMALIDADES RADIOLÓGICAS INICIALES
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
ENFERMEDADES RENALES
OTROS

OTROS SÍNTOMAS:
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TERAPIA INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATA

ANTIBIÓTICOS
TERAPÍA DE OXÍGENO
VENTILACIÓN NO INVASIVA
VENTILACIÓN INVASIVA
ALTA HOSPITALARIA
OTROS

OTRO TIPO DE TERAPIA

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PRUEBAS DE SARS-CoV-2 EN DIFERENTES PRUEBAS

PLACENTA POSITIVO
NEGATIVO

SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL POSITIVO

NEGATIVO

LÍQUIDO AMNIÓTICO POSITIVO

NEGATIVO

LECHE MATERNA DE LA MADRE POSITIVO

NEGATIVO

HISOPADO VAGINAL DE LA MADRE POSITIVO

NEGATIVO

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