ENFERMERIA EN SALUD MENTAL

VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL

DATOS GENERALES
NOMBRE Y APELLIDO: EDAD:17 años SEXSO: (F )
OBRA SOCIAL: FECHA: HORA DE INGRESO:
FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En sillas de ruedas ( ) En camilla Con
contención física ( ) Solo ( ) Con familiar (+ ) Policía ( ) Otros …......................
REFERIDO DE: Domicilio (+) Hospital ( ) Vía pública ( ) Otros........................

VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Toma de conciencia – Manejo de la salud
Atención de psiquiatra ( ) Paciente Crónico ( ) Tiene conciencia de enfermedad Sí ( ) No (+)
Actitud: Aceptación ( ) Rechazo (+) Tolerancia ( ) Indiferencia ( ) Indiferencia ( ) Sobrevaloración ( )
Adherencia al medicamento: Autónomo ( ) Supervisado ( ) Automedicación ( ) Conoce efectos
secundarios ( )
Acude a citas médicas: Sí No
Hábitos: Tabaco ( ) Alcohol ( ) Drogas ( ) especificar:
Nivel de conciencia: Bueno (+) Confuso ( ) Efectos del tratamiento ( )
Función motora: Buena (+) Insegura ( ) Necesidad de ayuda ( ) especificar:
Sentidos corporales:

Normal aumentado disminuido prótesis alteración

sensoperceptiva
vista. +
Oído +
tacto +
gusto +
olfato +

Tiene problemas en: Trabajo ( ) Familiares (+) Económicos ( )

Estado de higiene: Adecuada (+) Regular ( ) Deficiente ( )
Antecedentes clínicos: Diabetes ( ) HTA ( ) HIV ( ) Asma ( )
Alergia: especificar

DOMINIO 2: NUTRICION
Ingestión - Digestión - Absorción- Metabolismo- Hidratación
Cambio de peso en los últimos dos meses: Sí (+) No
( ) Peso: 48,2 kg Talla: 1,74cm IMC: 15,9
Apetito: Normal ( ) Disminuido (+) Aumentado ( ) Obesidad ( ) Síndrome consuntivo ( )
Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( )
Náuseas ( ) Vómitos ( ) Pirosis ( )
Problemas de masticación: Si ( ) No ( ) - Problemas de deglución ( ) Prótesis ( )
Alteración en el Gusto Si ( ) No ( ) - Negativismo al comer ( ) - Dieta por SNG ( )
Abdomen: Blando (+) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ingesta de líquidos: Sí ( ) No ( ) Cantidad: ….........
Piel: Normal ( ) Enrojecida ( ) Turgente ( ) Seca
(+) Edema ( ) Localización: ............................

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Cicatrices ( ) Equimosis ( ) Heridas ( ) Hematomas ( ) Ulceras por presión (

) localización....................
Sujeción mecánica ( ) lesiones ( )

DOMINIO 3: ELIMINACION
Sistema Genitourinario – Gastrointestinal – Pulmonar
Control de esfínter vesical: Si ( ) No ( ) Disuria ( ) Retención urinaria ( ) Incontinencia ( )
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Uso de pañal ( ) Sonda Vesical ( )
Eliminación Intestinal: Frecuencia: .................. Características:...........................Malestar:
.................
Control de esfínter anal: Si ( ) No ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea () Encopresis ( ) Uso de laxantes ( )
Sudoración: Normal ( ) - Profusa ( )

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Reposo / Sueño - Actividad / Ejercicio – Equilibrio de la Energía – Respuesta Cardiovascular /
Respiratoria
Reposo /Sueño: Patrón habitual de sueño:.....................Sensación de haber descansado: Si ( ) No (
) Duerme durante el día: Si ( ) No ( ) Hipersomnia: Si ( ) No ( ) Hipersomnia: Si ( ) No ( ) ( Insomnio:
Inicial ( ) Terminal ( ) Pertinaz ( )
Trastornos del sueño: Pesadillas ( ) Sonambulismo ( ) Terrores nocturnos ( )
Factores que alteran el sueño: Orgánicos ( ) Psíquicos ( ) Ambientales ( ) Especificar: …..............
Ayudas: Farmacológicas ( ) Rutinas ( )
Actividad y Ejercicio:
Deambula: Solo (+) Requiere de ayuda ( ) Baño e Higiene: Solo (+) Requiere de ayuda ( )
Se alimenta: Solo (+) Requiere de ayuda ( ) Vestido: Solo (+) Requiere de ayuda ( )
Uso del WC: Solo ( ) Requiere de ayuda ( )
Comportamiento Motriz: Normal (+) Estereotipias ( ) Inhibición ( ) Agitación ( ) Temblor ( )
Rigidez ( ) Hipercinesia ( ) Acatisia ( ) Catatónico ( ) Extrapiramidal ( ) Hiperactividad ( ) Hipo
actividad ( )
Limitaciones para el movimiento: No (+) Dolores ( ) Obesidad ( ) Otros: ……………………….
Modo de Marcha: Estabilidad: Si (+) No ( ) Marcha Atáxica ( ) Marcha Tambaleante ( ) Marcha
Equina ( ) Marcha Espástica ( ) Marcha Eubasica ( ) Marcha Disbasica ( ) . Velocidad de la marcha:
Lenta ( ) Normal ( ) Acelerado ( )
TA: 110/60 P: 55 lpm R: ………………... T°: ……………... Hgt: ……………. Sat. O2: ……………...

DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION

Atención – Orientación - Sensación / Percepción –Cognición – Comunicación
Despierto ( ) Lucido (+) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Sedado ( )
Alucinaciones: Auditivas ( ) Dialogantes ( ) Increpantes ( ) Comandatorias ( )
Visuales ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Cenestésicas ( )
Memoria: Anterógrada ( ) Retrograda ( ) Hipermnesia ( ) Amnesia ( ) Paramnesias ( )
Falso Reconocimiento ( ) Confabulación ( )
Pensamiento: Lentificado ( ) Disgregado ( ) Incoherente ( ) Acelerado ( ) Fuga de Ideas ( ) Prolijo ( )
Enajenación del Pensamiento ( ) Bloqueo del Pensamiento ( ) Ambivalencia ( ) Neologismo ( )
dispersión ( ) Paranoia ( )
Pensamiento Disfuncional: Ideas Suicidas ( ) Ideas de Fuga ( ) Persecución ( ) Grandeza ( ) Místico (
) Celotípico ( ) Obsesivo ( ) Fóbico ( ) Especificar:................................................Ideas
sobrevaloradas ( ) Pensamientos Concretos ( ) Manías ( ) Especificar: ……………………….

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Responde a operaciones simples: Suma ( ) Resta ( ) Responde ( ) No Responde ( )

Insight: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Disartico ( ) Afasia ( ) Verborreico ( ) Mutismo ( ) Soliloquios ( ) Ecolalia ( ) Ensalada de
palabras ( ) Coprolalia ( ) Lenguaje cultural ( ) Rumiante ( )
Escala de Glasgow
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontanea 4 ( ) Orientado 5 ( ) Obedece 6 ( )
A la voz 3 ( ) Confuso 4 ( ) Localiza el dolor 5 ( )
Al Dolor 2 ( ) Palabras apropiadas 3 ( ) Se retira 4 ( )
No Responde Sonidos Incomprensibles 2 ( ) Flexión anormal 3 ( )
No Responde 1 ( ) Extensión anormal 2 ( )
No Responde 1 ( )
Puntaje Total: ………………
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas Mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Autoconcepto
Actitud hacia si mismo: Positivo ( ) Negativo (+)
Sentimientos respeto a si mismo: Normalidad ( ) Inferioridad (+) Superioridad ( ) Impotencia ( )
Miedo ( ) Ansiedad ( ) Culpabilidad ( ) Inutilidad ( ) Tristeza (+) Depresión ( ) Rabia ( ) Ambivalencia (
Perdida de la seguridad ( ) Relaciones abusivas ( ) Fracasos repetidos ( ) Identidad de Género:
Cisgenero ( ) Transgenero ( )
Autoestima: baja ( ) Alta ( ) Ideas o Intentos de autolesión: Si ( ) No ( )
Actividades Lúdicas/ Recreativas: Interés ( ) Desinterés ( )
Apoyo Familiar: Ausencia de retroalimentación ( ) Independencia ( ) Dependencia ( ) Se siente
apreciado por los demás ( )

DOMINIOM7: ROL RELACIONES

Estructura y Rol familiar: Vive solo ( ) Vive acompañado (+) Especificar: Con su familia
Cumple el Rol: Familia ( ) Pareja ( ) Social ( ) Trabajo ( ) Individual ( ) Divorcio ( ) Muerte ( )
Nacimiento ( ) Conflicto familiar Si ( ) No ( ) Toma Decisiones: Si ( ) No ( )
Actitud de la familia ante la enfermedad / hospitalización: Preocupación ( ) Desinterés ( )
Tranquilidad ( ) Culpa ( ) Apoyo (+) Ansiedad ( )
Personas significativas: Si ( ) No ( ) Especificar:..........................Su relación es: Satisfactoria ( )
Insatisfactoria ( ) Indiferente ( )
Tiempo que pasa solo: ………………………………
La percepción de su relación escolar / trabajo: Satisfactoria ( ) Insatisfactoria ( ) Indiferente ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Actividad Sexual: Satisfactoria ( ) Insatisfactoria ( ) Indiferente ( )
Cambios en las relaciones sexuales: Libido ( ) Frecuencia ( ) Satisfacción ( ) Sentimiento Frente a los
cambios: Ansiedad ( ) Miedo ( ) Culpabilidad ( ) Otros : ……………………………………………………….
Problemas de identidad sexual: Exhibicionismo ( ) Fetichismo ( ) Pedofilia ( ) Masoquista sexual ( )
Sadismo ( ) Travestismo ( ) Voyeurismo ( ) Parafilia ( )
Dificultad para mantener relaciones sexuales estables: Si ( ) No ( )

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Menstruación: Si (+) No ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Alteraciones: Amenorrea (+)Dismenorrea

( ) Menopausia ( ) Secreciones anormales ( ) Abortos ( ) Hijos ( ) Fecundidad ( )
Enfermedad de Transmisión sexual ( ) Uso de protección : Si ( ) No ( )
Utilización de métodos anticonceptivos: Si ( ) No ( ) Especificar : …………………………………..

DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Estado de Ansiedad / Tensión: No ( ) Generalizado ( ) Temporal ( )
Expresión Facial: Adecuada ( ) Alerta ( ) Inexpresivo ( ) Hostil ( ) No fija la mirada ( )
Posibles desencadenantes de estrés: Ideas / Pensamientos ( ) Traumas Previos ( ) Miedos / Fobias (
) Problemas laborales / Familiares ( ) Otros: ………………………………….
Sentimientos Aparecidos: Rabia ( ) Tristeza (+) Frustración ( ) Impotencia ( ) Desesperanza
( ) Depresión ( ) Otros: irascible
Percepción de Soporte Actual: Familiar (+) Amigos ( ) Otros: …………………………………………
Estrategias de Adaptación / Control: Somatizaciones ( ) Inhibición ( ) Hiperactividad ( ) Drogas-
alcohol- tabaco ( ) Ingesta de alimentos ( ) Auto agresividad ( ) Heteroagresividad ( ) Análisis del
problema: Compartirlo ( ) Comentarlo ( ) Irritabilidad ( ) Nerviosismo ( )

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Valores: Amor ( ) Compasión ( ) Comprensión ( ) Caridad ( ) Bondad ( ) Sinceridad ( ) Paciencia ( )
Perdón ( ) Responsabilidad ( ) Gratitud ( ) Humanidad ( ) Solidaridad ( ) Empatía ( )
Religión: Cristianismo ( ) Judaísmo ( ) Islamismo ( ) Otros: ……………………
Creencias: Fe ( ) Experiencias Religiosas ( ) Magia ( ) Esoterismo ( ) Prejuicios ( ) Utiliza bibliografía
bíblica ( ) Utiliza Imágenes – Amuletos ( ) Busca apoyo en la gente que profesa su religión ( )
Virtudes y Fortalezas: Coraje ( ) Humanidad ( ) Trascendencia ( ) Moderación ( ) Justicia ( )
Sabiduría ( ) Conocimiento ( )
Cultura: Es responsable en la toma de decisiones ( ) Respeta las normas y reglas culturales:
Siempre ( ) Cuando no contradice sus intereses ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Estado de enfermedad: Controlada ( ) No controlada ( ) Heridas: Cortantes ( ) escoriaciones ( )
Hematomas ( ) Punzantes ( ) Quirúrgica ( ) Mucosas: eritematosa ( ) Inflamación ( ) Desarrollo
anómalo de las encías ( ) enrojecimiento ( ) Ulceras ( ) Herpes ( ) Sangrado ( ) Lengua saburral ( )
Falta de piezas dentarias ( ) Lesión necrosante en la mucosa de la nariz ( )
Estado de Conciencia: Inconsciente ( ) Estuporoso ( ) Desorientado ( ) Demencia ( )
Ceguera ( ) Incapacidad Física ( ) Vestimenta: Muy abrigado ( ) Descuidado ( ) Otra: ………………….
Violencia: Física ( ) Psicológica ( ) Intento de Suicidio ( ) Automutilación ( ) Violación ( )
Vías Aéreas: Obstruidas ( ) Secreciones ( ) Alergias ( ) Especificar : ………………………………..
Termorregulación: Hipotermia ( ) Hipertermia ( )

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor: Agudo ( ) Crónico ( ) Intensidad: Leve ( ) Moderada ( ) Intenso ( ) Incapacitante ( )
Localización:................................Tipo : Psicogénico ( ) Neurópatico ( ) Nociceptivo: Dolor visceral ( )
Dolor Somático ( ) Duración................................Se Irradia ( )
Agravantes......................................Movilidad Física Perjudicada ( ) Falta de aire ( ) Cansancio ( )
Disconfort ( ) Autocuidado Deficiente ( ) Intranquilidad ( ) Aumento del dolor ( ) Manejo de la
Medicación: Si ( ) No ( ) Modificación de la conducta ( ) Aislamiento social ( ) Expresión facial del
dolor ( ) Postura de evitación del dolor ( ) Manejo del ambiente: Si ( ) No ( )

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DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Diagnostico nutricional normal ( ) Desnutrición: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Crónica ( ) Aguda (
) Reagudizada ( )
Obesidad ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( ) Factores que dificultan la nutrición: Retraso mental( ) Fatiga ( )
Deshidratación ( ) Lesión Cerebral ( ) Pobreza ( ) Enfermedad Mental ( )