CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .

DEFINICION: Cuadro clínico caracterizado por la

inflamación del apéndice vermicular. La principal causa de abdomen agudo
inflamatorio. Siempre de resolución quirúrgica ( Apendicectomía )

APENDICITIS
HISTORIA:

La primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo

en el siglo XVI como un proceso abdominal inferior con pus y la inevitable

conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó
PERITIFLITIS. Hacia 1827 Melier le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del
apéndice y fue 60 años después cuando Reginald Fitz en 1886 estableció que el
tratamiento curativo era la apendicetomía y realizó la primera. En 1889 Charles Mc
Burney describió los hallazgos clínicos y la evolución signosintomatológica de la
apendicitis, junto con el punto de hipersensibilidad máxima que lleva su nombre.
Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implementó una técnica quirúrgica :
Apendicectomía de Mc Burney.

Charles Mc Burney (1845-1914)

El CIEGO es la porción inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox.

6x6 cm con se continúa hacia arriba con el colon ascendente. El límite superior del
ciego es el bor de inferior de la válvula ileocólica ( mal llamada ileo-cecal ) de
Bahuin. Se encuentra situado en la fosa ilíaca derecha. Presenta austraciones como
todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras longitudinales denominadas
tenias, las que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una
prolongación cecal denominada apéndice vermicu lar. El APÉNDICE VERMICULAR, es
entonces una prolongación del ciego, en su cara interna, 2-3 cm por debajo de la
implantación del intestino delgado, en lo que se llama ángulo ileocecal ( entre la
cara interna del ciego y el ileon ),

ANATOMIA:

Vávula de Bahuin

Válvula de GERLACH

LOCALIZACIÓN: Quenú y Heitz-Boyer determinaron que el apéndice al momento del

nacimiento está pendiendo de la cara inferior del ciego, pero al experimentar éste
mayor crecimiento de su cara externa, queda situada en la interna, unida al ciego y
la última porción del ileon por el mesoapéndice. La localización del apéndice
respecto del recto varía: - 44% descendente interna - 26% subcecal - 17% ascendente
interna - 13% retrocecal - resto: intrapelviana mesocelíaca Arteria: Arteria
apendicular, rama termi nal de la arteria mesentérica superior. Vena: drena a las
venas del ciego Linfáticos: se incian en folículos submuco sos y de allí a los
ganglios del ciego primero y mesentéricos después Nervios: plexo mesentérico
superior del plexo solar.

CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .Durante mucho tiempo se desconoció la función del

apéndice, hoy al hacer el estudio histológico vemos que forma parte del denominado
MALT ( tejido linfoideo asociado a mu cosa) más precisamente al GALT ( a mucosa
intestinal: junto con amígdalas ). Apéndice - Corte histológico

HISTOLOGIA

La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la

diferencia de que la pared es mucho mas gruesa por la gran cantidad de folículos
linfoideos. La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular y carece de
vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn (glándulas tubulares simples con
revestimiento de células mucosecretoras ) (1). Las células mucosas presentan a la
microscopía electrónica bordes en cepillo con gránulos argentafines secretores de
serotonina. Después de la mucosa vemos una lámina propia (2) totalmente infiltrada
por linfocitos aislados y formando los característicos folículos linfoideos (3) que
forman un anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la apendicitis.
La submucosa, muscular y serosa no difieren del recto. Por último quiero recordar
que la mucosa se pliega en la desembocadura con el ciego formando la denominada
VÁLVULA DE GERLACH.

Muscular

(2) (3)

(1) Luz

EPIDEMIOLOGIA
1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edad Incidencia aproximada
del 7% (entre 5 y 10% ) Rango etario entre 20 y 30 años (enfermedad edad joven )
Relación varón mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 años ) (después de los 30 años se
iguala o 20% más para varones) Rarísima en menores de 2 años y en mayor de 60 años
– Carga herditaria - Predomina en la raza blanca. 40% 30% 20% 10% Mujer Varón

ETIOLOGIA
Se ha aceptado como principal factor etiológico de la apendicitis una OBSTRUCCIÓN
LUMINAL - 65% Hiperplasia linfoidea: Los folículos linfoideos de la lámina propia
reaccionan da diferentes cuadros infecciosos generales (respiratorios, sarampión,
mononucleosis, ) o locales (salmonella, shigella: dan una enteritis y dificultan el
diagnóstico ) - 35% Fecalito:más común en adultos que en infantes: se impacta
coprolito o fibra vegetal no digerida, sobre la que sedimenta moco y obstruye la
luz. 4% Cuerpos extraños podemos citar: parásitos: oxiuros, tenias, ascaris
semillas bario depositado post rx contraste 1% procesos tumorales carcinoma cecal –
apendicular tumor carcinoide – mts – tuberculoma Enf. De Crohn En pacientes con
HIV/SIDA se puede presentar apendicitis secundaria a una infección abdominal por
CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las apendicitis en HIV son por CMV )

10

20

30 40 Edad en años

50

60

HISTOGRAMA DE BARRAS CURVAS DE RIESGO FUTURO (varón/mujer)

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CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN LUMINAL APENDICULAR

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apéndice como la amígdala intestinal,
capaz de reacción ante cualquier cuadro inflamatorio. En el gráfico vemos un corte
transversal de una apéndice, visto al microscópio óptico donde se objetiva una
marcada reducción de la luz y una dilatación importante de los folículos linfoideos
de la lámina propia de la mucosa apendicular. Esta causa de obstrucción luminal,
que es más común en la primera y segunda infancia, reactiva a una infección
respiratoria puede desencadenar aumento de presión y la consiguiente inflamación
del órgano FECALITO (35%) Es más comun en adultos. En ésta toma fotográfica
endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras vegetales, materia fecal y moco
obturando el pliegue mucoso de Gerlach, ( válvula apendicular ) NEOPLASIA DE CIEGO:
endoscopía baja, donde el fibroscopio viene descendiendo por el colon asc. y vemos
el ciego desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del espesor de la pared,
coloración rojiza y máculas blanquecinas, lo que corresponde al tumor cecal. Bien
hacia el fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el
orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2) ASCARIS LUMBRICOIDES: Parásito
del perro, chancho o caballo, que puede infectar al hombre, apelotonarse y producir
AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz apendicular pueden desencadenar
apendicitis. Ve-mos una endoscopía con un hallazgo de áscaris en luz cecal y un
ovillo de parásitos. APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:En algunos pacientes, la
realización de exámenes radiológicos baritados tiene como consecuencia la
persistencia de bario retenido en el fondo apendicular1 . La mayoría de estos
pacientes permanecerán asintomáticos, pero en otros casos se producirá la
instauración de un cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda. Radiografía
simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido en la fosa ilíaca
derecha, 3 semanas después de un tránsito esofagogastroduodenal, en un paciente con
clínica sugestiva de apendicitis aguda.

(1)

(2)

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FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS
La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una
serie de estadios evolutivos anatomopatológicos secuenciales,, es por esto que
decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolución del
cuadro.

1 - APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Una vez instalada la obstrucción se produce acumulación de moco en la luz
apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Dicho aumento de la presión
compromete el retorno venoso con lo que se produce acmulación bacteriana, se
compromete también el drenaje linfático y se ve una reacción de los folículos
linfoideos que producen un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas
superficiales del apéndice. Macroscopicamente vemos un apéndice con edema,
engrosado y con congestión de la serosa.

Edematoso Engrosado Congestivo APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular continúa secretando moco, con lo
que aumenta aún más la presión intraluminal. Aparecen pequeñas ulceraciones en la
mucosa la que es invadida por enterobacterias con lo que transforman el exudado en
mucopurulento. Conjuntamente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares
ne todas las capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado purulento a
la cavidad peritoneal . Macroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie.

Alta congestión Edema Color rojo Exudado Fibrinoso

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

Al aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con la anoxia
tisular y mayor virulencia y proliferación bacteriana, en ESPEcial anaerobios.
Macroscopicamente el apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo
oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser
tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

Areas Púrpuras Verdes Terrosas APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA Y PERFORADA

4- APENDICITIS PERFORADA
Las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace
francamente purulento.

PLASTRON APENDICULAR: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón

y de las asas delgadas adyacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará
bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada. Esto se denomina
plastrón apendicular. Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y
el proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digieren el apédice y
producen pus, hablamos de lo que se denomina ABSCESO APENDICULAR.

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CUADRO CLINICO DEL SÍNDROME APENDICULAR

– APENDICITIS

El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una
correcta y minuciosa anamnesis y de una signología que obtendremos del examen
físico. Acuérdense que EL MÉDICO TIENE QUE CONOCER LOS SÍNTOMAS PARA PODER
PREGUNTARLOS Y LOS SIGNOS PARA PORDER BUSCARLOS.

SÍNTOMAS

Desde ya que el síntoma fundamental ( supersíntoma ) del cuadro es el DOLOR, con el

cual concomitarán NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Aferencia somática

El dolor apendicular TIPICO (55%) DOLOR tiene la part. de iniciarse en forma

difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo:
periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensión de la serosa
visceral transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra a
nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel
epigástrico o umbilical. (1) Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la
serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar
y de ahí vuelve la eferencia como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)
John Benjamín Murphy (1857-1916) Reconocido cirujano EE.UU. y médico personal del
presidente Roosvelt y maestro de cirugía, fue quien determinó la evolución del
dolor apendicular, desde la vaga molestia epigástrica al dolor localizado en la
fosa ilíaca dcha entre 6-8-12 hs después.

(2) (1)

Plexo solar

Serosa parietal Eferencia Somática

Serosa visceral

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR APENDICULAR CRONOLOGÍA DE MURPHY

En la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen en que la
epigastralgia es siempre difusa y soportable, a manera de dispepsia y que
desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.
PHILIP THOREK reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de
medicina de mediados del siglo pasado ( Philadelphia – EE.UU ) estableció respecto
de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos POSTULADOS DEL DOLOR y la
denominada PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS. POSTULADOS DEL DOLOR – THOREK 1- Toda
molestia epigástrica difusa y que en el transcurso de 24 hs se localiza en la FID
es una apendicitis aguda aunque se demuestre lo contrario. 2- Si el paciente exige
calmantes para el dolor, difícilmente se trate de una apendicitis. 3- Un dolor que
se inicie en el hemiabdomen inferior y allí se quede localizado, corresponde mas a
una enfermedad pelviana que a una apendicitis. 1) ¿Dónde le comenzó el dolor? 2)
¿Dónde le duele ahora?

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DOLOR ATÍPICO: (45%) Es el que no sigue la sucesión clásica de dolor visceral y

dolor somático; pudiendo ser somático sólo, localizado en al fosa iliaca derecha
desde el principio. Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado,
cómo será el cuadro del dolor: 1- Apéndice localizado en el fondo pelviano: cursa
con tenesmo vesical o rectal, dolor suprapúbico, puede diarrea por irritación
rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas. 2- Apéndice localizado
subhepático: Dolor localizado en flanco derecho. Puede simular una colecistitis. 3-
Apéndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar. 4- Malrotación
intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de
sigmoiditis diverticular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado derecho.
5- Apendicitis de localización mesocelíaca: ingresa en la raiz del mesenterio:
curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de mayor dificultad diagnóstica.
Diferenciar con hernias internas.

NAUSEAS Y VOMITOS: Las naúseas y los vómitos están presentes en el 90% de los casos
pero son de escasa cuantía. El paciente vomita una o dos veces y siempre luego del
dolor. Uno de los postulados clínicos de la apendicitis aguda es que: “LOS VOMITOS
NUNCA PRECEDEN AL DOLOR” ANOREXIA Está presente en el 100% de los casos. Puede
estarlo desde el inicio del cuadro o una vez que se instaló el dolor en FID. NO HAY
ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE.

1- Temperatura y taquicardia: Clásicamente se decía que no existe apendicitis sin

fiebre ni taquicardia. Este concepto está totalmente perimido. La temperatura no
supera los 38,5 ºC. 2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los
músculos del abdomen cuando se intenta realizar una palpación profunda. Es un signo
que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinónimo de cirugía. 3-
Dolor a la descompresión: Es otro supersigno que indica la necesidad quirúrgica.
Habla de irritación de la serosa parietal. Cuando el dolor a la descompresión se
localiza en la FID estamos frente al SIGNO DE BLUMBERG. Si el dolor a la descomp.
se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY. 4-
Punto de Mc Burney: clásico. Localizado en la unión del tercio medio con el tercio
externo de una línea que une el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome de
FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el flanco. 5- Punto de Lecene:
Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS. Cuando es
positivo nos da noción de un cuadro apendicular retrocecal. 6- Punto de Lanz: (se
conoce también como punto anexial) La unión del tercio interno con el tercio
externo de una línea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas
anterosuperiores) (positivo en patología anexial) 7- Signo de Rovsing: Es otro
signo clásico de la patología apendicular. Consiste en comprimir la fosa iliaca
izquierda, lo que por movilización de gas del colon, en sentido retrógrado,
distiende el recto y produce dolor. 8- Signo de Meltzer Hausman: también conocido
como SIGNO DEL PSOAS. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con la
rodilla derecha en extensión. Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo
del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal. 9- Signo de Sachary-Cope: o
Signo del Obturador : Paciente de pie, flexiona la rodilla, entonces flexionamos y
rotamos hacia adentro la cadera. Se mueve el obturador interno y produce dolor en
la apendicitis intrapelvianas. 10- Signo de Diuelafoy: consiste en un tríada
caracteri zada por: 1- hiperestesia cutánea 2- Dolor en fosa iliaca derecha 3-
Defensa muscular.

SIGNOS

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DIAGNOSTICO
CLINICO: Recordar que: EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLÍNICO LABORATORIO:
Cursará con Leucocitosis (1/3 no la presenta, en especial ancianos e
inmunodeprimidos) Pero no mayor a 12.000 x mm3 . El sedimento Urinario puede estar
alterado, pero no descarta apendicitis. IMÁGENES: Rx simple: Demostrará
laterabilidad de la columna, disminución de la distancia entre el reborde costal y
la cresta iliaca del lado derecho respecto del izquierdo y la presencia del
coprolito (se ve en un 10% de los casos) Ecografía: Determina aumento del largo y
ancho del órgano, la presencia de líquido periapendicular o absceso. Imagen en
escarapela ( característica)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Patología pulmonar de base derecha que irrite la pleura parietal diafragmática
lateral (ver dolor pleural ) – - Adenitis mesentérica (especial en niños) -
Intesuscección ( en niños, tacto rectal con sangre) - Cuadros inflamatorios
abdominales: agudos: gastritis, úlcera, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis,
hepatitis. o crónicos (Crohn, ulcerosa) - Meckelitis (ver divertículo de Meckel) -
INFECCIÓN URINARIA (pcipalmente en mujeres) - Embarazo ectópico complicado (antes
del cuadro hipovolémico ) - Patología anexial: quiste folicular inflamado, folículo
roto. - EPI (enfermedad pélvica inflamatoria - Hernias internas y AA obstructivo
( para las apen dicitis mesocelíacas )

RECORDAR QUE: 12345678910El diagnóstico de apendicitis es clínico-semiológico Puede

haber apendicitis sin leucocitosis Un sedimento urinario patológico no descarta
apendicitis. Una panza que defiende y duele a la descompresión es un abdomen agudo
quirúrgico. No existe el abdomen agudo con apetito conservado. La INFECCIÓN
URINARIA es la gran simuladora. No esperar el abdomen en tabla para hacer
diagnóstico de apendicitis. No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnóstico
de apendicitis. Ante los cuadros abdominales inespecíficos PROSCRIBIR el uso de
aines o antiespasmódicos. Un 20% de apendicitis puede presentar diarrea.