HISTORIA CLINICA

DR EYNER CASTRO ANDRADE

SEMIOLOGIA
 OBJETIVO DEL CURSO CLINICA MEDICA I

AL FINAL DEL CURSO EL ALUMNO DEBE:

Saber recoger con el interrogatorio los síntomas, con el
examen físico, los signos y junto con los hallazgos de
los exámenes de laboratorio, agruparlos de manera
lógica creando el sistema paciente – enfermedad,
mediante la elaboración de la Historia Clínica, con
información sobre: filiación, anamnesis, antecedentes
fisiológicos, personales y familiares; examen físico,
impresión diagnóstica, diagnóstico diferencial, plan
diagnóstico y terapéutico.
RESPECTO A LAS EVALUACIONES

 CONSOLIDADO 1 : 50% P 50% T …………… 20%

 PARCIAL : 100 % …………… 20%
 CONSOLIDADO 2: 100 % …………… 20%
 FINAL : 50% P 50% T …………… 40%
Es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las
enfermedades. (semiotecnia o propedeutica)
Síntomas: molestias o sensaciones subjetivas de la
enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).
Signos: manifestaciones objetivas o físicas de la
enfermedad (ejemplo: observación de ictericia,
palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en
la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere
una estenosis mitral).
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las
manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al
diagnóstico.
Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados
de precisión:
1. Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia
cardíaca).
2. Como diagnóstico Nosologico (p.ej.: insuficiencia
mitral).
3. Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis
bacteriana por estreptococo viridans).
OBJETIVOS DE LA CLASE

 Presentación del silabo, prueba diagnóstica.

 La historia clínica : importancia.
 Relacion medico paciente
 Tipos de historia clínica. Anamnesis. Metodología para recolectar información.
HISTORIA CLINICA
Fue instituida por Hipocrates hace 25 siglos.
Documento : Medico,Cientifico,Legal,Economico,Humano
La historia clínica es el conjunto de datos de un paciente,
escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un
diagnóstico.
Este documento consta de dos partes: el interrogatorio o
anamnesis y el examen físico.
RELACION MEDICO PACIENTE

DEFINICION CARACTERISTICAS
 SE REFIERE AL ENCUENTRO  FUE RESUMIDO POR HIPOCRATES
DEL MEDICO Y SU PACIENTE HACE 2000 AÑOS :
CON EL FIN DE DEVOLVERLE A  CONOCIMIENTO – SABIDURIA –
ÉSTE LA SALUD ,ALIVIARLA O HUMANIDAD y PROBIDAD.
PREVENIRLA Y QUE VAN A
TENER CONNOTACIONES
ETICAS, FILOSOFICAS Y
SOCIOLOGICAS EN SU
DESARROLLO.
 RMP: Evidencias de la utilidad de la
comunicación

 Preguntar es una de las mejores maneras de saber.

 60-80% de los diagnósticos se establecen con el interrogatorio.

 Mejora la comprensión del síntoma (padecimiento y significado)

 Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

 RELACION MEDICO
PACIENTE

Relación de Relación de
Relación activo-pasiva
cooperación guiada participación mutua

No sólo contempla el
Se establece con Se establece con
pacientes que están en cumplimiento del
enfermos en estado
condiciones de cooperar tratamiento, sino el
de coma, o que se
en su diagnóstico y control en discusión
encuentran en una
tratamiento, como ocurre Frontal de situaciones y
situación que no les
en algunas enfermedades actitudes relacionadas
permite establecer agudas (neumonía, por con la causa y
una relación más ejemplo) y crónicas evolución de
participativa como la hipertensión la enfermedad
arterial
 IMPORTANCIA DE LA BUENA
RELACION MEDICO - PACIENTE

Mejores cuidados
Mejores Resultados

Evita intervenciones innecesarias

Evita la presencia de eventos adversos

Previene incomprensiones, errores y

conflictos
Es la mejor prevención de la mala
praxis...
EL DILEMA DEL MEDICO
MODERNO….???
ENFEENFERMEDAD ACTUALD
ACTUAL:

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MOTIVO DE CONSULTA:

• Se refiere a la anotación breve de los síntomas que

hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las
propias palabras de este.

• Por ejemplo:
• “dolor de cintura”,
• “falta de aire”,
• “vómitos”,
• “dolor en el pecho”,
• “vómitos de sangre”, etc.

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ENFERMEDAD
ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD.

FORMA DE INICIO.

CURSO DE LA ENFERMEDAD.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRINCIPALES.
RELATO CRONOLÓGICO.

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 18

1 2 3 4
AGUDO: Duración no superior a SUBAGUDO: Duración más de 03 SUBCRÓNICO: Duración más de CRÓNICO: Más de 05 años.
03 meses. meses y menos de 01 año. 01 año y menos de 05 años.

TIEMPO DE ENFERMEDAD:

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FORMA DE
Lenta y paulatina:
INICIO: INSIDIOSO:
•
•
Cáncer.
Diabetes Mellitus.
• Hipertensión arterial.
• Falla cardiaca.

SUBITO : BRUSCA:
INSTANTANEO IMA.
Rápidamente
TPSV progresiva:
Faringitis
NEUMOTORAX.. estreptocócica.
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CURSO DE LA PROGRESIVO: Procesos malignos.
ENFERMEDAD:
REGRESIVO: Procesos Inflamatorios.

BROTES Y REMISIONES: Esclerosis en

placas.

CRISIS: Asma, colecistopatías, angina de

pecho.

PERIÓDICOS: Úlcera gastroduodenal.

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RELATO CRONOLÓGICO: 21

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 Describir todo lo vinculado con la enfermedad:
 Signos y síntomas.

 Médicos que lo atendieron.

 Medidas diagnósticas.

 Tratamientos indicados, cumplidos y resultados.

 Modificaciones en la calidad de vida que provocó la enfermedad.

 Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clínica que pueda cambiar la forma de ver el cuadro del
paciente, ésta debe ser registrada.
FUNCIONES
BIOLÓGICAS:

APETITO:
SUEÑO: Insomnio
Inapetencia,
de Conciliación
hiporexia, anorexia,
y Terminación.
hiperorexia.
DEPOSICIONES: 1-2SED:
veces/día.
Dipsia.Escala de Bristol
DIURESIS: 1.5 litros/día. >3000cc (poliuria) < 500cc (oliguria)

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 ANTECEDENTES CPN: Curva de
PERSONALES PRENATALES: crecimiento y
Desarrollo.
FISIOLÓGICOS:

Parto Normal o
Patológico.

NATALES:

Peso al nacer.
CRECIMIENTO y
MADURACIÓN:
(lactancia, lenguaje,
marcha y dentición).

INMUNIZACIONES:

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 ANTECEDENTES
MENARQUIA
PERSONALES
FISIOLÓGICOS:
REGIMEN
CATAMENIAL Y
FUR
INICIO RS
GESTACIONES Y
PARTOS: FORMULA
OBSTÉTRICA
N° PAREJAS

HABITOS
SEXUALES:
MEDIDAS DE SS Y
MAC.

ALTERACIONES
RELACIONADAS
PRACTICA SEXUAL

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 ANTECEDENTES PERSONALES
generales:
• VIVIENDA: Hacinamiento e higiene.

• HABITOS ALIMENTARIOS:
• Temperatura. Cantidad.
• Preparación-Conservación. Transmisor de agentes.
• Almacenamiento. Mala tolerancia.
• VESTIDO:
• CRIANZA DE ANIMALES: Vectores

• HABITOS NOCIVOS: Abuso.

• Alcohol: Fermentadas(4-6%,12.5%), Destiladas(40-50%)
• Tabaco: RCV/NM
• Drogas: EV (SIDA/HVB).
• FÁRMACOS: Analgésicos, tranquilizantes y laxantes.
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• Café
 ANTECEDENTES PERSONALES
generales:

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• HISTORIA OCUPACIONAL:

• RESIDENCIAS ANTERIORES: Ámbito Geográfico y étnicos.

• VIAJES ÚLTIMO AÑO: Interior o Exterior

• ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• ESTADO SOCIO-ECONÓMICO:
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES

DE LA INFANCIA: ADOLESCENCIA: DE LA ADULTEZ: DE LA VEJEZ:

ALERGIAS:
TRANSFUSIONES
Inhalatorias y MEDICAMENTOS:
SANGUINEAS:
Alimentarias.

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ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:

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GRACIAS….