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Clínica Valdéz
Clínica Valdéz
Para iniciar el estudio de la materia introducción a la clínica, principiaremos por definir algunos
conceptos de suma trascendencia, que nos serviran de marco de referencia. A tal suerte que
iniciaremos con:
Expediente Clínico
La Norma Oficial Mexicana número 168 de la Secretaría de Salud, Publicada en el Diario Oficial
del lunes 7 de Diciembre de 1998 (NOM-168-SSA) menciona:
Definiciones
Notas de Referencia/Traslado
- Resumen clínico
- Motivo de envío
- Impresión diagnóstica
- Terapeútica empleada ( si la hubo)
Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y los resumenes clínicos en caso de
ser solicitados por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente
( judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias).
La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y
confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y
sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente. Los
expedientes deberán ser conservados por un mínimo de 5 años, contados a a partir de la fecha del
último acto médico.
Toda nota del expediente clínico deberá contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la
elabora.
Es la enfermedad dejada cada caso a su evolución natural, es decir, sin tratamiento, que
evolucionara en una forma similar, con variaciones conocidas y siempre correlacionadas a
variaciones particulares del huésped, del agente o del medio ambiente.
Este modo de evolucionar de la enfermedad, desde la salud hasta la muerte o la recuperación,
pasando por la etapa de enfermedad temprana, moderadamente avanzada, muy avanzada o
complicada constituyen la historia natural de la enfermedad.
Con ese mismo conocimiento el médico puede prevenir la enfermedad con acciones a nivel del
enfermo, de sus familiares y/o de la comunidad.
La vía de entrada de los agentes infecciosos es la misma vía de salida, por ello se deduce que
debe de existir contacto directo, lo que constituiría la etapa pre-patogénica o pre-mórbida y sus
medidas preventivas constituyen la prevención primaria.
Prevención terciaria son las medidas aplicadas en el segundo periodo de la etapa mórbida (no
previenen la enfermedad, no limitan el daño, pero si ayudan a rehabilitar).
La recolección de los signos y síntomas se lleva a cabo por medio de los procedimientos de
interrogatorio y exploración, los cuales serán útiles para la integración de la historia clínica y que
son los siguientes:
a) Interrogatorio
b) Inspección
c) Palpación
d) Percusión
e) Auscultación
f) Palpación auscultatoria
g) Medición
h) Percusión auscultatoria
i) Percusión palpatoria
j) Punción exploradora
k) Transiluminación
La historia clínica es un documento que contiene la información necesaria sobre hechos pasados y
presentes que nos permite evaluar el estado de salud o enfermedad de un individuo, con el fin de
sistematizar la información obtenida para establecer probabilidades diagnósticas, emitir un estado
de salud, un pronóstico en cuanto al órgano o aparato afectado y en cuanto a la vida, e instituir un
plan de estudio y/o tratamiento. La podemos iniciar por el Padecimiento actual en casos agudos o de
urgencia ( y como es lo tradicional) o seguir el orden de la redacción.
La historia clínica consta de dos grandes apartados : interrogatorio y exploración física.
Interrogatorio:
Puede efectuarse :
Directo
Cuando se realiza preguntando directamente directamente al paciente
Indirecto
Cuando se realiza preguntando a una tercera persona, ya que el paciente no
puede contestar por diversas razones: ser un infante, una persona
sordomuda, por cursar con un padecimiento neurológico que condicione
incapacidad en la comunicación ( disfasia, estado de coma, etc), el que
hable algun dialecto u otro idioma y que se haga necesario el apoyo de un
interprete.
Comprende:
Ficha de Identificación
Antecedentes Heredofamiliares
Antecedentes Personales no Patológicos
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos
Padecimiento Actual
Síntomas Generales
Exámenes Anteriores
Terapéutica Empleada previamente
Diagnósticos anteriores
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Exploración física
Inspección
Palpación
Para efectuarla
La región debe estar al descubierto
El paciente en posición adecuada, cómoda, así como el médico
Manos del explorador no frías.
Debe de efectuarse inicialmente suavemente, para la profunda de manera progresiva.
Siempre deberá efectuarse con la cara palmar de la mano, la dorsal para temperatura.
Se utilizará el método palpatorio idóneo para cada situación
La palpación de regiones simétricas debe ser comparativa
Deberá iniciarse por la zona de menor dolor a la de mayor dolor
Todo tacto deberá efectuarse con guantes previo aseo de manos
Por éste procedimiento podemos obtener información de: sitio, posición, forma, volumen,
Estado de la superficie, movimientos, consistencia, dolor y temperatura
Percusión
Es el procedimiento de exploración que consiste en dar golpes con el objeto de producir ruidos,
despertar dolor o provocar movimientos.
La percusión produce ruidos diferentes de acuerdo a la consistencia del tejido que se este
percutiendo. ( líquido, gas, sólido ), por medio de este procedimiento podremos conocer de manera
indirecta el estado físico de los órganos y su proyección sobre la superficie del cuerpo, con ello
deduciremos el tamaño forma y situación de algunos órganos.
Existe la percusión:
Directa o inmediata
Indirecta o mediata
Digito- digital
Digital-martillada (martillo de reflejos)
Puño percusión
Fuerte o suave
Percusión auscultatoria
Procedimiento mixto en el que se escuchan como se transmiten a través de lo órganos los ruidos
producidos por la percusión.
Medición
Punción exploradora
Es la introducción de una aguja montada en una jeringa para corroborar, tomar muestra para
analizar, o como coadyuvante terapeútico para el tratamiento de determinados padecimientos .
Es utilizada en derrame pleural, líquido de ascitis, absceso hepático, abscesos residuales a nivel
abdominal, pseudoquistes, abscesos piógenos, para lavado peritoneal, etc.
Siempre efectuando previamente asepsia y antisepsia de la región, utilizando gorro, cubre boca,
guantes, y de acuerdo a cada caso anestesia.
Transiluminación
Procedimiento que se utiliza colocando una lámpara en la parte posterior del órgano o región que
deseamos visualizar.
Para ello es conveniente contar con obscuridad absoluta, teniendo previamente la región a explorar
perfectamente descubierta.
Es utilizada a nivel escrotal, antiguamente para visualizar senos paranasales, y la podemos aplicar a
nivel de tejidos blandos.
Palpación auscultatoria
Procedimiento que se efectúa con el afán de detectar la presencia de hepatomegalia basando éste
método en la auscultación siguiendo las líneas convencionales de percusión, de la parte inferior del
abdomen al borde inferior de la última costilla del hemitórax derecho, percutiéndo a un lado de la
cápsula del estetoscopio y ascendiendo lentamente ambos , hasta encontrar el cambio de sonoridad,
lo cual será representativo de la existencia de crecimiento hepático. Se efectuará en las líneas
convencionales ( paraesternal derecha, medioclavicular y axilar anterior) para contar con el tamaño
aproximado de manera mas adecuada.
Percusión palpatoria
Es la realización de la búsqueda de líquido de ascitis a nivel abdominal a través del signo de la ola,
para lo cual se requiere que exista el auxilio de una tercera persona que coloque su mano a nivel de
la línea medio umbilical en posición vertical comprimiendo el abdomen, para que el explorador
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Es considerada la primera parte del interrogatorio y consta de:
a) Nombre del paciente
b) Sexo
c) Edad
d) Fecha de nacimiento
e) Lugar de nacimiento
f) Domicilio
g) Teléfono
h) Estado civil
i) Escolaridad
j) Religión
k) Tutor o familiar responsable
Nombre
Dirección
Teléfono
De manera general debemos interrogar sobre el estado de salud desde la tercera generación previa
hasta el momento actual; a tal suerte que interrogaremos sobre el estado de salud de sus abuelos
(paternos y maternos), si padecieron enfermedades infecto contagiosas o hereditarias y la causa de
su fallecimiento en caso de haber muerto.
Interrogaremos sobre el estado de salud de sus padres, hermanos, hijos y tíos .
Es conveniente hacer notar que el termino de heredo familiares se debe básicamente a que no
únicamente es conveniente conocer los antecedentes hereditarios, sino los familiares también, ya
que pueden existir enfermedades infecto contagiosas en el esposo, cuñados (as). También debemos
de interrogar sobre el ambiente, actitudes y comportamiento en el seno familiar, así mismo lo
efectuaremos en relación a personas cercanas con las que convivan de manera frecuente y que
puedan incidir en la salud de nuestro paciente.
En este rubro investigaremos hábitos higiénicos, (interrogando cada cuando es el baño, si existe
aseo de manos antes de los alimentos, después de las evacuaciones, etc.) hábitos dietéticos, de
manera detallada y concienzuda con el afán de conocer de manera verás el horario, contenido
proporcional de proteínas, lípidos y carbohidratos que ingiere diariamente el paciente interrogado,
así como la ingesta de sal y la cantidad de líquido y el tipo del mismo que ingiere diariamente.
Así mismo debemos interrogar de que material es la viviendo donde habitan, tanto paredes, techo,
como pisos, si cuentan con energía eléctrica, agua potable, drenaje y ventanas ( este último rubro
en relación a iluminación y ventilación)
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca ( a que edad presentó su primera menstruación) ritmo ( cada cuando las presenta)
Si es regular o irregular, duración ( cuantos días la presenta),si cursa con dolores (algomenorrea y/o
dismenorrea)si es abundante (hipermenorrea) o si es escasa (oligomenorrea). Si lleva vida sexual
activa o nó ( en caso de no llevarla se le llama núbil) si lleva vida sexual activa desde que edad la
inicio, con frecuencia tiene relaciones sexuales, si cuenta con una pareja o ha tenido más parejas
( especificando), si aplica métodos contraceptivos, en caso de ser positivo cuales son los que utiliza,
y si son locales si siempre los utiliza. si ha cursado con alguna infección a nivel vaginal, cuando y
de que tipo, Cuantos embarazos ha tenido ( Gesta=),cuantos abortos ha tenido (abortos =),cuantos
Partos ha tenido, Cuantas operaciones Cesárea, si ha existido complicaciones en el pre-trans o post-
parto cuando, de que tipo y si existen o existieron secuelas por ello. Fecha de la última
Menstruación ( FUM). Si existe salida de secreción o flujo vaginal (Leucorrea) anotando las
características de la misma ( color, olor, consistencia, frecuencia, cantidad)
Debemos de interrogar sobre el habito tabáquico, desde que fecha o época inicio a fumar, la
frecuencia, el número de cigarrillos que consume diariamente o semanalmente, que tipo de
cigarrillo consume, si es afecto a puro o pipa. Si ya suspendió éste hábito, desde cuando y porqué
motivo.
Si ingiere bebidas alcohólicas, desde que edad, su frecuencia, su cantidad y el tipo de bebidas que
ingiere, así como la tolerancia a las mismas. Si ya suspendió éste hábito, desde cuando y porqué
motivo.
Si es afecto a otro tipo de toxicomanías, a cuales, desde cuando las acostumbra, cada cuando las
practica, y en que cantidad. Si ya suspendió éste hábito, desde cuando y porqué motivo.
Así mismo debemos de interrogar antecedentes quirúrgicos, tipo de anestesia, fecha en que se
practicaron, si existieron complicaciones inmediatas o mediatas. Antecedentes alérgicos a
medicamentos u otro tipo de sustancias, desde que fecha y cual es su manifestación. Antecedentes
transfusionales, donde, cuando, motivo y reacciones transfusionales, así como número de unidades.
PADECIMIENTO ACTUAL
Tribuna Libre
Es el espacio, denominado de esta manera por los clásicos para denotar un tiempo que se le brindará
a el enfermo para que él nos explique su padecimiento, relatando desde el motivo de la consulta,
hasta cualquier otra situación que el considere importante comentarnos.
Padecimiento Actual
Una vez dando la oportunidad al paciente para que explique libremente sus manifestaciones
clínicas, debemos de efectuar el interrogatorio de manera orientada y dirigida en relación a el
padecimiento que decidió al paciente a buscar ayuda médica.
Habitualmente iniciamos el interrogatorio con la siguiente pregunta:
- Desde cuando esta usted enfermo ?
- Antes de esa fecha se sentía sano o ya tenía alguna molestia ?
- Platíqueme, que molestias tiene ?
- Le atribuye a algo su enfermedad ?
Posteriormente si el paciente no nos relata de forma espontánea su padecimiento, nosotros debemos
efectuar la semiología de los síntomas que nos relate, para conocer :
- Fecha de inicio
Síntomas Generales
Son aquellos que indican una alteración de todo el organismo como la hipertermia, pérdida de peso,
etc.
Exámenes Anteriores
Es importante conocer la terapéutica empleada previamente, tanto para conocer los efectos
satisfactorios, colaterales, indeseables, de hipersensibilidad como de fracaso al tratamiento, lo cual
nos orientará a instaurar un determinado plan terapéutico.
Diagnósticos anteriores
El conocimiento de los diagnósticos previos es relevante, ya que nuestra obligación será ratificarlos
sino están confirmados u obtener las evidencias clínicas y paraclínicas en caso de que consideremos
lo contrario.
En éste apartado interrogaremos en forma ordenada los síntomas de cada uno de los aparatos y
sistemas, para lo cual debemos de sistematizar nuestro estudio. De manera general efectuaremos
una revisión rápida y superficial de los más importantes en éste momento, para poder tener un
marco referencial, posteriormente en otros capítulos los revisaremos con detenimiento.
Efectuaremos éste interrogatorio de arriba hacia abajo y como ya se mencionó de manera muy
breve, utilizando un lenguaje comprensible para el paciente y que nosotros traduciremos a la
terminología médica. Preguntaremos si ha cursado con:
Con lo anterior podemos obtener una información panorámica del estado de salud de nuestro
paciente en relación a sus síntomas, y que deberemos de ahondar efectuando la semiología de los
síntomas referidos, ya que en algunas ocasiones en el padecimiento actual se omite información
importante para el clínico.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es la exploración que consiste en observar todos aquellos datos que puedan apreciarse a primera
vista, sin ejecutar ninguna maniobra esto nos dará como resultado el habitus exterior del enfermo.
- Conformación: comprende tres elementos integridad del cuerpo, la relación de partes y el tipo
orgánico.
Teniendo en cuenta la relación entre la talla y el diámetro biacromial se divide en longilíneos
(altos, delgados, de tórax estrecho), brevilíenos (talla escasa, tórax ancho, vientre voluminoso) y
mediolíneos( son los tipos intermedios)
- Actitud: es la posición del enfermo y depende de la relación espacial de las diferentes partes de
su cuerpo.
- Estado de la conciencia
Conciencia: capacidad que tiene el individuo para adaptarse y responder a estímulos
internos y externos.
Conocimiento interior de la existencia propia y de sus modificaciones.
Es el estado de alerta que permite al animal normal y en estado de
vigilia, interpretar estímulos que proceden del medio externo que lo
rodea o de su propio medio interno.
Conducta : Manera de proceder de las personas con relación a la moral o a las leyes.
Forma de responder a los estímulos.
Conjunto de actos que realiza el individuo para adaptarse al medio
ambiente.
Provocada
Espontánea
Afectivas: euforia, depresión e indiferencia.
Acciones inadecuadas: por lenguaje, mímica o ademanes y por
actitudes inadecuadas.
Grados de consciencia:
Alerta o consciente
Confusión: Existe alteración en la relación espacio-tiempo-persona
Somnoliencia: Si el paciente despierta ante un estimulo doloroso,
volviendo a caer en coma al cesar éste.
Obnubilado : enturbiamiento pequeño de la conciencia. (Surós)
Soporoso ?
Estuporoso: cuando el estimulo doloroso cada vez más intenso solo
provoca una respuesta combativa sin recuperación de la conciencia.
Semicoma: sólo se obtiene con el estímulo un reflejo incoordinado de
defensa.
Coma : Conciencia abolida. No se alerta a estímulos verbales, ni
dolorosos, no existen maniobras de defensa.
BIOTIPO
Tipología de Krestchmer
Cada sexo tiene un hábito externo que le es propio y que resulta de la especial distribución de la
grasa y desarrollo óseo
PIEL Y FANERAS
Es el espejo del organismo, pues se presenta alterada no sólo en las enfermedades cutáneas, sino
también en muchos padecimientos de los órganos internos.
El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y del tacto, de preferencia con la luz del
día, ya que algunos tintes ( ictericia y tonalidades débiles) pueden escapar al reconocimiento con la
luz artificial. Es conveniente contar con una temperatura templada al efectuar la exploración de piel,
sobre todo si se tienen que descubrir algunas partes del cuerpo.
Es conveniente examinar toda la superficie del cuerpo para determinar la extensión y carácter de la
lesión ( es). Las modificaciones de color rosado de la piel, se observan con gran facilidad en la
cara, en cambio otras modificaciones de color de la piel por pigmentaciones patológicas, se
reconocen mejor en otras partes del cuerpo porque en él el tinte más pálido de la envoltura cutánea
estorba menos dicha observación. Muchos fallos diagnósticos se deben al hecho de pasar
inadvertidos.
Las lesiones primarias son las formas originales en que aparecen las diversas lesiones.
Las lesiones secundarias son aquellas que se desarrollan a partir de las primarias, como resultado
de una transformación ulterior o por agentes secundarios que actúan sobre ellas.
Lesiones primarias:
Lesiones secundarias:
- Exfoliaciones: constituida por una masa de epidermis descamada o en descamación
- Costras: es una masa que se forma sobre la superficie de la piel, debida a la acumulación de
exudados desecados o de otros restos patológicos.
- Excoriaciones: es una abrasión superficial de la piel.
- Fisuras: es una grieta de la piel, que de ordinario se extiende por la epidermis hasta el seno del
corion.
- Ulceras: es una pérdida de sustancia cutánea, circunscrita que se extiende desde la epidermis
hasta el corion. Su etiología siempre será un proceso patológico
- Cicatrices: es una formación de tejido conjuntivo que sustituye a una pérdida anterior de
sustancia del corion:
Queloide : exuberante, retráctil y dolorosa
Hipertrófica: exuberante, no retráctil, no dolorosa
- Manchas: habitualmente se debe a un depósito anómalo de sustancia colorante, como resultado
de un proceso patológico.
En la dermatología primero se explora y en segundo lugar se interroga, así como podemos apreciar
manifestaciones tales como el prurito, que en ése momento será una manifestación objetiva, y que si
nos lo refiere el paciente será subjetiva.
En la exploración de la piel, además de las lesiones primarias y secundarias, podremos apreciar
huellas de rascado.
De similar importancia, es el estudio de los anexos de la piel : cejas, cabello, pestañas, vello, uñas,
glándulas sebaceas y sudoríparas, así como los ganglios linfáticos.
En lesiones de la piel debemos valorar si son simétricas o asimétricas, ya que el hecho de ser
simétricas, habitualmente nos habla de un padecimiento de tipo sistémico; el hecho de ser
localizada nos orienta a considerar que es local por un agente. Si prefieren pliegues o salientes
óseas. Si predominan en regiones descubiertas o cubiertas.
Existen padecimientos que presentan localizaciones especiales como el Lupus Eritematoso
Sistémico, que nos presenta lesiones en Ala de mariposa. Las neurodermatitis a nivel de
codos y rodillas, el herpes que sigue los trayectos nerviosos y que cuando afecta los
intercostales es en hemicinturón, o la Leishmaniasis que afecta principalmente las orejas.
El interrogatorio en dermatología nos aporta la siguiente información:
- tiempo y persistencia
- ocupación (radiodermatitis, dermatitis de contacto, etc)
- antecedentes familiares como padecimientos congénitos tales como la epidermolisis bulosa.
- Hábitos de uso de utensilios ( dermatitis por contacto)
- Aspecto emocional del paciente para fundamentar neurodermatitis
Decoloración de la piel
Generalizada
Transitoria: la palidez generalizada transitoria se observa por la acción de un influjo
emocional, en el colapso o choque, en las crisis hipertensivas, en la angina de pecho, en
el infarto agudo del miocárdio
Permanente : la palidez generalizada persistente, es propia de las anemias graves, de la
cardiopatía reumática descompensada, de la endocardítis, de las valvulopatías aórticas
con insuficiencia, de la hipertensión maligna, de procesos neoplásicos.
Circunscrita: Cuando se halla limitada a las partes distales ( lóbulo de la oreja, punta de
la nariz, extremidades distales de los dedos de los pies, etc) orienta hacia un trastorno
de la circulación periférica.
Hipomelanosis locales (acrómias): vitiligo, lepra, albinismo cutáneo localizado.
TEMPERATURA
Guarda relación con la unidad de sangre que circula en la unidad de tiempo, podemos medirla de
manera empírica y aproximada con el dorso de la mano, o las falanges, debiendo efectuarse de
manera simétrica ya que es por apreciación. La temperatura corporal podemos medirla con
termómetro de mercurio ( axilar, oral o rectal),de contacto (termografía) en diversas partes del
cuerpo, o con termómetros electrónicos que podemos utilizar en conducto auditivo externo de la
oreja y de otro tipo en cualquier pliegue cutáneo o de cavidad.
PILIFICACION
HUMEDAD
Depende de las glándulas sudoríparas que producen el sudor. Podemos encontrarlo aumentado en
hiperfuncionamiento tiroideo ( especialmente en crisis tirotóxica) así como en caso de stress.
Introducción:
El aire o pneuma es esencial para la vida.
La respiración se inicia desde la nariz, ya que es donde se calienta, humedece y limpia de las
pequeñas partículas de polvo a el aire, a través de sus mucosas y del moco (deteniendo
habitualmente las partículas mayores de 4 a 6 micras).
La orofaringe es el sitio donde la faringe se separa de la laringe, donde existe el cierre de la glotis y
epiglotis . La glotis permanece abierta durante la respiración permitiendo el paso del aire a el árbol
traqueobronquial.
La laringe es el órgano de la fonación, su elemento principal las cuerdas vocales, ya que su
contracción condicionada por los nervios laríngeos, ramas del neumogástrico producen sonido al
paso del aire. La formación de palabras y otros sonidos son función de la boca (labios, mejillas,
dientes y paladar) así como de la laringe.
La traquea que continúa de la laringe se divide en 2 bronquios principales, posteriormente
continúan dividiéndose de dos en dos, llegándose a contar hasta 20-23 generaciones bronquiales,
llegando a ser cerca de un millón de bronquiolos respiratorios. Al final de cada conducto existe un
saco o atrio alveolar, en el que desembocan otros sacos más pequeños que son los alveolos ( 300
millones en ambos pulmones, de 250 a 290 micras).
Los intercambios gaseosos se realizan en la membrana alveolo capilar, teniendo una superficie de
70 a 100 metros cuadrados con un grosor de 0.3 micras. Los capilares pulmonares, ramas terminales
de la arteria pulmonar tienen un diámetro de 7 a 10 micras, con lo cual permite el paso de los
eritrocitos en una sola fila. Para impulsar la circulación en dirección a la aurícula izquierda es
necesaria una presión hidrostática de 15 mm de mercurio en el extremo arterial.
Durante la inspiración normal el aumento progresivo de la jaula torácica, disminuye
momentáneamente la presión en las vías pulmonares a unos 3 mm de Hg, siendo ésta la presión
negativa que atrae el aire de la atmósfera hacia los alveolos pulmonares.
Durante la espiración ocurre el mecanismo contrario, pues la compresión de la jaula torácica
alrededor de los pulmones aumenta la presión intrapulmonar aproximadamente a más 3 mm de Hg,
lo que expulsa el aire inspirado.
Aire de respiración es el que entra y sale de los pulmones con cada respiración y volumen
respiratorio es el volumen del aire respiratorio en cada respiración ( normalmente 500cc) con una
frecuencia normal de respiración en el adulto de 14 a 16 veces por minuto.
Ventilación por minuto es el volumen respiratorio que ingresa en un minuto (7 a 8 lts). La presión
parcial de vapor de agua en los pulmones es de 47 mmHg, el cual satura a el aire inspirado,
diluyéndose el aire , disminuyendo la presión de otros gases.
Cuando el oxigeno se difunde de los pulmones a la sangre, una pequeña parte se disuelve en el
plasma, pero aproximadamente una cantidad 60 veces mayor se combina de inmediato en liga
química con la hemoglobina de los eritrocitos, al circular la sangre por los capilares de los tejidos el
oxigeno se desprende de la hemoglobina y fluye a las células tisulares.
El bióxido de carbono se transporta en pequeñísimas cantidades disuelto en el plasma, pues casi
todo se combina con los componentes sanguíneos: una fracción se combina con el líquido
plasmático y forma ácido carbónico, más o menos el 95 % del gas, se difunde del plasma al
eritrocito donde experimentan 2 reacciones: 1ª combinándose con la hemoglobina =
carbohemoglobina; 2ª se transporta dentro del eritrocito como ácido carbónico combinándose con el
INTERROGATORIO
El tórax tiene forma de un tronco de cono de base superior, ligeramente aplastado en sentido antero
posterior, de tal manera que éste diámetro es aproximadamente igual a las tres cuartas partes del
diámetro transversal. Se le consideran 4 caras: una anterior 2 laterales y una posterior.
Cara Anterior.- Está compuesta por la región supraclavicular, infraclavicular, pectoral y costal.
Considerándose las siguientes líneas verticales: mediaesternal, paraesternal, mamaria ( línea medio
clavicular) y axilar anterior.
Región supraclavicular: ubicada arriba de la clavícula, de forma triangular, tiene por límites: la
clavícula hacia abajo, arriba y adentro el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, y
arriba y afuera el borde anterior del trapecio. La región supraclavicular aloja al vértice anatómico
del pulmón, cuyo punto más alto se encuentra 3 a 5 cm arriba de la articulación esterno clavicular.
Región Infraclavicular: depresión colocada debajo de la clavícula, sin límites precisos en su
parte inferior, en donde se continúa insensiblemente con la región pectoral. Corresponde a la base
del lóbulo pulmonar superior. Hacia la parte externa de ésta región se encuentra una foseta limitada
Líneas verticales:
Línea Media: que normalmente divide al esternón en dos porciones iguales, por lo que recibe el
nombre de línea medio esternal. En caso de haber desviaciones del esternón la línea se traza de la
parte media de la horquilla esternal a la parte media de la sínfisis del pubis. El ángulo que forma
esta línea con la que pasa por en medio del esternón nos sirve para juzgar la desviación de éste
hueso.
Línea paraesternal: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.
Línea mamaria: Es la vertical que pasa por el pezón, que en el hombre de encuentra a nivel de
la cuarta costilla. Cuando la glándula mamaria es péndula, flácida o le falta fijeza
no podemos tomarla como referencia, por lo que en ese momento tomamos la línea medio
clavicular que es la vertical que baja de la mitad de la distancia entre las articulaciones
acromioclavicular y esternoclavicular.
Línea Axilar anterior: es la vertical bajada del borde anterior de la axila, formado por el
músculo pectoral mayor. Esta línea es el límite de la cara anterior de tórax.
Caras Laterales: Llamadas también axilares. Están comprendidas entre la línea axilar anterior y la
línea axilar posterior, siendo ésta última la vertical bajada del borde posterior de la axila que está
formado por el músculo gran dorsal. En las caras laterales se considera la línea axilar media, que
desciende de la parte media del hueco axilar.
Cara Posterior.- para dividir la cara posterior del tórax, se toma como base el omoplato, estando el
paciente de pie, con los brazos pendientes y los hombros bajos o también sentado con las manos
sobre los muslos y los hombros bajos En cualquiera de estas posiciones la región ocupada por el
omoplato es la misma por lo que se le llama también región escapular. La espina del omoplato
divide a la región escapular en dos porciones, llamada la superior región o fosa supraespinosa y la
inferior infraespinosa.
La región del tórax situada arriba del omoplato recibe el nombre de región supraescapular,
importante por que se proyecta el vértice anatómico del pulmón en ese lugar y es donde se pueden
encontrar las primeras manifestaciones clínicas de tuberculosis en dicho órgano. En esta región se
encuentra ubicada la zona de alarma de Chauvet, de forma circular y de diámetro aproximado de 3
cm, se encuentra colocado en la parte media , de una línea que une el punto medio entre las apófisis
espinosas de la séptima vértebra cervical y la primera dorsal, y el tubérculo del trapecio ( pequeña
saliente, fácil de palpar, ubicada en el borde posterior de la espina del omoplato y cerca de la
extremidad interna) donde clásicamente se auscultan las primeras manifestaciones de procesos
fímicos.
La región comprendida entre el borde interno del omoplato y las apófisis espinosas de las vértebras
recibe el nombre de región inter-escápulo-vertebral, en ella se encuentra la bifurcación de la
tráquea a la altura de la tercera o cuarta vértebra dorsal, y el hilio pulmonar a nivel de la quinta, por
ésta última relación también recibe el nombre de región hiliar.
Líneas de la cara posterior del tórax: Dos verticales: línea media y línea escapular.
La línea media corresponde a las apófisis espinosas de las vértebras y divide la
cara posterior del tórax en dos porciones simétricas.
Llamada tambien vertebral.
La línea escapular: es la vertical bajada de la punta del omoplato, y que divide a
la región infraescapular en dos porciones: una interna comprendida entre
la línea media y la escapular; la segunda externa, entre la línea escapular y la
axilar anterior.
Las líneas transversales de referencia serán dadas por las costillas y los espacios
intercostales. Para contar las costillas se toma como referencia el ángulo de
Louis, que es la arista que forman al unirse el mango y el cuerpo del
esternón. Se toma entre los dedos índice y medio el ángulo de Louis y
se sigue lateralmente hasta encontrar el cartílago costal que lo continúa y
que corresponde al segundo espacio intercostal.
Se pueden contar las costillas yendo de abajo hacia arriba, partiendo de la
décima costilla, la cual se adhiere a la novena por un pequeño ligamento, que
parte de su borde superior, un poco atrás de su punta, la que llega más o
menos a nivel de la línea mamaria . Si se palpa con la yema de los dedos el
borde costal, de dentro a afuera, la primera saliente con que se choca, es la
punta de la décima costilla, la que sirve como punto de partida para hacer la
cuenta de las demás.
El límite superior se encuentra percutiendo en líneas verticales de la nuca y del cuello hacia el tórax.
La nuca y el cuello dan un sonido obscuro que cambia bruscamente en sonoridad pulmonar al entrar
a la zona de proyección de los pulmones. Si marcásemos los puntos donde se encuentra éste cambio
y los uniéramos por una línea se formaría una “s” alargada.
El borde anterior del pulmón derecho, parte de la articulación esternoclavicular del mismo lado, se
dirige hacia la línea media que alcanza a la altura del ángulo de Louis y baja verticalmente,
siguiendo la línea medio esternal hasta la altura del sexto cartílago costal en donde se desvía hacia
afuera para formar el borde inferior.
Este tiene por límites: en la línea mamaria del sexto espacio intercostal (derecho), en la línea axilar
media del séptimo espacio intercostal, en la línea escapular la novena costilla y a los lados de la
columna vertebral, la altura de la décima o undécima vértebra dorsal.
El borde anterior del pulmón izquierdo, sigue una dirección igual a la del derecho, hasta la altura
del cuarto cartílago costal, donde se desvía hacia la izquierda, formando una curva de concavidad
inferior e interna, que termina en el sexto cartílago costal izquierdo, un poco adentro de la línea
mamaria. En éste punto comienza el borde inferior, que sigue dirección semejante y tiene los mismo
límites que el borde inferior que el pulmón derecho.
LIMITES PLEURALES
Por la parte superior los límites de las pleuras son sensiblemente los mismos que los de los
pulmones. En el borde anterior y en el inferior las pleuras rebasan el borde pulmonar y estos
espacios que en la respiración tranquila no están ocupados por el pulmón, se llaman espacios
pleurales complementarios o senos pleurales; en las inspiraciones profundas y en el enfisema
pulmonar, los senos pleurales son ocupados por el pulmón, que puede así cubrir por delante toda la
cara anterior del corazón.
En la parte inferior los senos pleurales se llaman costo-diafragmáticos y se encuentran, el ancho de
una costilla o de un espacio intercostal, mas abajo del borde pulmonar.
Inspección estática .
Aún cuando los hospitales no se caracterizan por una iluminación ideal, especialmente en las
unidades de Terapia intensiva, en que es únicamente iluminación artificial, debemos de procurar el
contar con una iluminación adecuada, preferentemente de tipo natural, y con la superficie corporal
totalmente descubierta, por situaciones de pudor podemos hacerla regionalizada ( sobre todo en
pacientes del sexo femenino). La posición ideal es de pie o sentado, mas sin embargo en ocasiones
debemos de explorarlo en la posición que adopte el paciente de acuerdo a sus características
propias, específicamente si se encuentra encamado.
El tórax normal exige una simetría de las dos mitades, la pared anterior normal, presenta un ligero
abombamiento que va de la clavícula a la IV costilla y disminuye de aquí en adelante, en la parte
media anterior aparece un surco que va desde la articulación del mango con el manubrio esternal
hasta la apófisis xifoides.
Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras partes superiores de los
individuos bien nutridos no se ven, pero aparecen en la parte inferior y laterales del tórax, donde la
musculatura es más débil. A nivel de la 5ª costilla de cada lado se encuentran los pezones. La
séptima costilla suele sobresalir un poco más que las otras.
Dentro de la normalidad el tórax varía en relación a los diferentes tipos constitucionales:
En el asténico es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas.
En los pícnicos es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales.
En los atléticos llama la atención el grosor de las partes musculares y su robustez de las
partes óseas.
Deformidades Congénitas:
Se observan en el 0.06 %, siendo 4 veces más frecuente en el sexo masculino.
Tórax paralítico: Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo, el ángulo de Charpy
agudo (formado por los dos rebordes costales anteriores con el apéndice xifoides) hombros caídos y
Deformidades adquiridas :
Obstrucción nasal: habitualmente por vegetaciones adenoideas, el sujeto se inclina hacia delante
con elevación exagerada de los hombros, observándose depresión del VI y VII cartílagos costales
a causa de la tracción diafragmática.
Tórax Raquítico: Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el tórax hacia
delante, sobre todo en su parte media, el engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie
de prominencias esféricas palpables y aún visibles, escalonadas hacia abajo y afuera ( rosario
raquítico).
Tórax en carena “ pectus carinatum ”: Se caracteriza por la protrusión simétrica del esternón,
que hace una modo saliente angular en su parte media, mientras que los costados se continúan con
él a manera de grandes guías que levantan los tegumentos, recordando el armazón de un navío en el
astillero, por lo que se le conoce como de quilla de barco, Igualmente se le conoce como de “
pollo”.
Tórax en falda :estrechamiento circular en “ golpe de hacha” a la altura de los pectorales, contrasta
con la distensión globulosa del sector suprayacente, y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo
y hacia fuera del segmento subyacente, que toma un aspecto muy ensanchado. Se asocia a
xifosis raquídea, retraso global del crecimiento, propio de asmáticos jóvenes.
Tórax enfisematoso: Forma globosa del tórax, por aumento de sus diámetros
anteroposterior y transverso, rígido y en posición inspiratoria, por lo que se le ha calificado
también como tórax en tonel. Existe horizontalidad de las costillas, ensanchamiento de los
espacios intercostales y cuando existe cifosis aparece la espalda redonda. Observamos desaparición
de las fosas claviculares.
Tórax tísico: Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja
con nitidez la escápula. La atrofia predomina en el lado más afectado.
Tórax Pleurítico: habitualmente unilateral. En la pleuresía con derrame el hemitórax se abomba
al lado correspondiente,tal deformación se origina de las regiones anteriores. En la pleuresía
purulenta crónica con sínfisis pleural, el hemitórax correspondiente se retrae e inmoviliza, los
espacios intercostales se estrechan e incluso llegan a desaparecer.
Tórax cifoescoliótico: La deformidad, sea simétrica o no es muy poco patente, el tórax así
conformado no sólo predispone al enfisema sino también a complicaciones cardíacas. Este tipo de
tórax no muestra predisposición a la tuberculosis.
Tórax telescopado: propio de los sujetos con enfermedad de Paget, cursan con
acortamiento del tórax al que se suma la prominencia de ambas clavículas y una cifosis
acentuada. Lo anterior con la gran incurvación de los miembros inferiores da la impresión de
grandes brazos que llegan hasta la rodillas.
PALPACION DE TORAX
A mayor intensidad de voz más vibraciones ( El que grita con el que cuchichea)
A voz más grave ( gruesa ) más vibraciones.
A mayor proximidad de tráquea y bronquios más vibraciones
( escapulovertebral ).
A mayor grasa y rarefacción pulmonar (enfisema) menor vibración.
Elasticidad Torácica
Es mayor en los niños y en las mujeres.
Se aprecia midiendo la amplexión, que es colocando una mano en cara anterior
de tórax y la otra en la posterior de tórax y valorando la movilidad del tórax
con las cambios de inspiración y espiración.
Debe de efectuarse en ambos hemitórax.
Fluctuación Torácica
Propia de los quistes hidatídicos de la cara superior del hígado, así como pio e
hidroneumotórax sin exagerada tensión. La técnica la efectuamos colocando la
mano izquierda en la cara posterior del tórax, por debajo del omoplato,
LARINGE
Normalmente verticalmente es móvil, en caso de encontrarse fija,
consideraremos enfisema, mediastinítis, cáncer mediastínico o aneurisma
aórtico.
TRAQUEA
Presenta movimiento pendular en las inspiraciones profundas en dirección
opuesta a la espiración. Aquí podemos observar el signo de Parodi que es la
desviación de la traquea hacia el lado enfermo y que se aprecia en la parálisis
de un hemidiafragma.
MENSURACION TORACICA
Es la metodología para conocer forma y dimensiones de las diferentes partes
del tórax.
Existen 3 formas de mensuración torácica
- mensuración perimétrica
- mensuración diamétrica
- cirtometria
PERCUSION
AUSCULTACION
Es la exploración auditiva y de los ruidos anormales y normales del aparato respiratorio. Se efectúa
con el estetoscopio colocando la cápsula del mismo sobre la piel del tórax, aún cuando en ocasiones
la podemos efectuar a distancia.
Idealmente deberemos contar con temperatura y luminosidad adecuada, en un espacio sin ruidos o
distractores; el tórax deberá estar desnudo, y el paciente preferentemente sentado en un taburete con
la cabeza discretamente flexionada hacia delante y los brazos caídos apoyándolos sobre sus piernas,
para las axilas y caras laterales con la técnica similar para la percusión. Si se trata de una mujer
trataremos de descubrir por regiones el tórax, si se trata de un masculino con mucho vello (crepita)
lo mojaremos con agua y/o vaselina para disminuir la crepitación, en un momento dado lo
afeitaremos.
Podemos auscultar sonidos secundarios a fasciculaciones musculares, al rozarla con la pared
torácica ( estertores escapulares de Galvagni-Küttner) o al ejercer presión sobre tejido adiposo
abundante ( glándula mamaria femenina). El enfermo podrá respirar por boca o nariz, pero en el
ciclo de la auscultación deberá efectuarlo de la misma forma y con la misma intensidad hasta que
concluyamos para que no modifique la sonoridad por alterar estas situaciones. Debemos de
efectuarla de arriba hacia abajo, de manera comparativa y simétrica, iniciando por la cara posterior
del tórax a nivel de los vértices, posteriormente regiones escapulovertebrales, para concluir en las
bases, posteriormente de la misma forma realizamos la exploración de la cara anterior y finalmente
las de las caras laterales.
Siempre deberemos hacer toser al paciente ( ya que en la inspiración previa y la espiración forzada
final podemos detectar ruidos anormales que no habíamos auscultado)
Puntos de auscultación:
- Punto de auscultación del asma ( de Guttman) en la fosa supraclavicular en tercio interno.
- Zona de alarma de Chauvet: a la mitad de la línea entre la 7ª cervical y 1ª dorsal hasta el
tubérculo del trapecio, para detectar tuberculosis pulmonar apical.
- Punto hiliar: a nivel de la apófisis transversa de la 3ª dorsal. En este sitio existe la bifurcación
de tráquea, bronquios y zona ganglionar del hilio.
- Punto de alarma basilar: ubicado por debajo de la escápula, útil para el diagnóstico temprano de
neumonias, bronconeumonias y corticopleurítis.
- Punto cisural: En el borde interno de la escápula oblicuada al colocar la palma de la mano sobre
el brazo del mismo lado sobre el hombro, corresponde a la cisura interlobular.
- Punto axilar: en lo alto de la axila, corresponde a la parte alta del lóbulo superior.
Ruidos auscultables:
- Laringotraqueal: aplicando el estetoscopio sobre la tráquea
- Murmullo vesicular: aplicando el estetoscopio en regiones axilares
- Respiración broncovesicular: resulta de la superposición de los 2 anteriores en diferentes zonas
pulmonares.
Ruido Laringotraqueal : (respiración bronquial, soplo glótico) Ruido soplante de tonalidad elevada
que se percibe lo mismo durante la inspiración que durante toda la espiración a nivel de la laringe,
tráquea y esternón, a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios
escapulovertebrales ( se imita soplando en la mano doblada en forma de tubo) Dado por los
remolinos de aire que se producen en la hendidura glótica.
Murmullo vesicular: Se percibe en todas las partes en que el pulmón está en contacto con la pared
torácica ( axilas, regiones infraclaviculares e infraescapulares). Es un soplo muy suave, continuo,
ligeramente musical, de tono fijo, esencialmente es un ruido inspiratorio.
Resulta de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por los
alveolos bruscamente distendidos en la inspiración, por lo que es un ruido alveolar.
Cualidades del murmullo vesicular: intensidad, tono timbre, ritmo y simetría.
- Intensidad: guarda relación con la velocidad con que circula el aire, lo que está en relación a la
amplitud de los movimientos respiratorios y con las condiciones de transmisión de la pared
torácica. Aumentada en los niños ( respiración pueril o suplementaria) Disminuye en los obesos,
en los muy musculados, en los asténicos, en los sujetos de vida sedentaria y en los viejos.
- Timbre: depende de la naturaleza de las partes vibrantes y de las condiciones de
resonancia y de transmisión al oído. El sonido puede ser dulce, blando, musical y muy
suave.
- Tono : El tono del ruido inspiratorio (re) es mas alto que el del espiratorio ( do).
- Ritmo: La espiración es sólo audible en su comienzo, por lo que hay un silencio entre el final de
ésta y el comienzo del murmullo vesicular siguiente.
- Simetría: El murmullo vesicular es simétrico, presenta igual fuerza y timbre en partes simétricas
del pulmón, sólo en la región escapulovertebral derecha y hacia la espina del omóplato es mas
fuerte por que es mayor el grosor de los bronquios a este nivel.
Alteraciones de la Intensidad
- Aumento del murmullo: en ambos pulmones en las disneas centrógenas. Cuando es localizado
señala zonas en suplencia funcional ( respiración suplementaria), signo indirecto de lesión de
ese pulmón o el contralateral.
Alteraciones de la Tonalidad
- La respiración grave o baja se encuentra al final de la bronquitis o al principio de la
tuberculosis.
- La respiración alta o aguda marca la transmisión entre la respiración normal y el soplo. Se
manifiesta inicialmente en la fase espiratoria. Indica condensación pulmonar incipiente.
Soplos Pulmonares
Estertores Pulmonares
Son ruidos anormales que acompañan a los ruidos respiratorios modificados o nó en sus caracteres.
Unos se originan en los bronquios o en el pulmón ( pulmonares) y otros en la cavidad pleural
( frotes)
Roncos y silbantes: mal llamados secos. Traducen la estenosis del árbol traqueobronquial ( por
espasmo o mucosidades espesas) Pueden ser de tonalidad aguda o grave. Cubren los dos tiempos
respiratorio con predominio del espiratorio, se propagan a distancia y se modifican con la tos.
- Tonalidad Aguda: Son los estertores silbantes o piantes, se originan en los bronquios de
pequeño tamaño.
- Tonalidad Grave o Roncos: Se originan en los bronquios grandes o en la tráquea, semejan los
ronquidos de un hombre al dormir. Pueden acompañarse de sensación de frémito.
Estertor traqueal: Dado por secreciones acumuladas en los bronquios gruesos, tráquea y/o laringe
incapaces de eliminar. Cuando es muy intenso producen el " zurrido" ( sonido brusco, desapacible,
confuso, audible a distancia).
Estertor crepitante: Son crepitaciones breves, finas e iguales al final de la inspiración. Señala una
alveolitis fibrinoleucocitaria.
Estertor subcrepitante: Se percibe sobre toda la fase respiratoria. Se modifican con la inspiración. "
Son por la inflamación de la envoltura de los últimos bronquiolos ". Comparado con pequeñas
vesículas removidas en el aire. Las podemos auscultar pequeñas, medianas o grandes las que serán
del tipo de estertor correspondiente.
Crujidos: Son de origen parenquimatoso. Ruidos que se auscultan en la inspiración, de timbre
áspero, semejante al frotamiento de 2 uñas, o al agitar de cáscaras de nueces, o de resquebrajar
madera muy vieja. No son simultáneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen por la tos.
Se originan por la presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavación
parenquimatosa, tal como sucede con el caseum de las cavernas tuberculosas o micóticas que al
despegarse de sus paredes originan estos ruidos. Son poco frecuentes y en ocasiones la única
manifestación del Síndrome de excavación. Los hay húmedos y secos.
Estertores cavernosos: Se producen en bronquiectasias o cavidades. Es una impresión grosera de
burbujas, pueden ser consonantes o adquirir un timbre metálico ( por sus paredes).
Gorgoteo cavitario: producido por burbujas consonantes muy grandes, confluentes, perceptibles
en toda la respiración. Se asemeja a un gargarismo o al soplar con un popote en agua jabonosa.
Ruidos Adventicios
Estertor secuela: Producidos a nivel de bloques de tejido escleroso, residuos cicatrizales de antiguas
lesiones inflamatorias curadas.
Ruido Bandera: Dado por la agitación ejercida por el aire respiratorio sobre las membranas móviles
existentes en la traquea o bronquios, adherida por uno de sus extremos. La apreciamos en la
traqueobronquitis pseudomembranosa.
Ruido de válvula: inconstante, se señala en las grandes cavernas y en los neumotórax valvulares que
hacen efecto de válvula.
Ruido en Tic-Tac: semeja el ruido de un reloj. Es sincrónico con los latidos cardiacos. Se ausculta
en las cavernas.
Tintineo metálico: Sonido que se produce al golpear una copa de cristal o de bronce. Aparece en
ambas fases respiratorias después de toser o tras cambios de postura.
( neumotórax o caverna)
Ruido de Molino: Se oye en las cavernas de gran tamaño y que contienen aire y líquido.
Ruido de Fístula Pulmonar: burbujas que salen del líquido en hidroneumotórax.
Resonancia Vocal
Auscultación Pre-oral
Consiste en percutir el tórax y auscultar al mismo tiempo en la boca, ya que el ruido de percusión
del tejido pulmonar normal no alcanza la boca, pero si se logra cuando existe una induración
importante, o existen adenopatías u otras ocupaciones mediastínicas. Se refiere también el golpear
una moneda con otra, colocando la oreja ( o el estetoscopio) en la boca del explorado para
diferencias las bronquiectasias ( nota muy amplificada) de las cavernas (normal).
Auscultación a Distancia
- Signo de la Moneda : se percute sobre el canto de una moneda sobre otra aplicada a la piel
torácica , auscultando en la región del pulmón diametralmente opuesto. En condiciones
normales se ausculta un chasquido o ruido seco, mate y mal transmitido. Si hay derrame se
torna claramente argentino como si percutiéramos una contra otra, dos monedas en el agua (
signo de Pitres ). Es conveniente auscultar en la cara anterior del tórax. En el neumotórax a
presión el ruido toma un carácter anfórico y vibrante que semeja al teñir de una campana y se
prolonga como eco Signo de Trousseau).
- Prueba del Diapasón: Se coloca un diapasón vibrante sobre la parte alta del mango del
esternón, el ruido se difunde a ambos campos pulmonares . Pudiendo encontrar aumento en
condensaciones, disminución en derrames y ruido anfórico en neumotórax espontáneo.
- Sucusión hipocrática: Estando el paciente sentado o de pie, hacemos que mueva el tórax
lateralmente y si percibimos chapoteo ( chacualeo) un ruido de gluglú evidencia la presencia de
gas o aire y líquido en la cavidad pleural. Semejante al agitar de una jarra semillena; si es
escaso o muy abundante el líquido, no se aprecia.
SINDROMES
Engrosamiento Pleural :
Secundario a derrame pleural de la gran cavidad, motiva retracción torácica, con movilidad
respiratoria conservada, vibraciones disminuidas o abolidas y submatidez o matidez. El murmullo
vesicular es débil , pero con una gran amplitud de los movimientos respiratorios (respiración
discordante de las grandes sínfisis de Grancher). Podemos encontrar frote o subcrepitación
subpleural. Los Rayos X muestran retracción costal, de órganos mediastínicos y de la tráquea , así
como una sombra que puede ir desde un tenue velo hasta la opacidad absoluta , habitualmente con
ondulaciones o dentellados ( retracciones) en el perfil diafragmático.
El derrame enquistado del vértice nos produce el "casquete apical"( sombra que cubre por arriba de
la clavícula).
El derrame interlobular nos da una imagen de cisuritis ( más frecuente la derecha).
En el derrame diafragmático produce adherencias de los senos, deformidades del perfil
diafragmático, con su movilidad comprometida. Las mediastínicas igualmente producirán
retracciones.
Neumotórax
Constituido por el conjunto signológico, clínico y radiológico que expresa la existencia de aire
dentro de la cavidad pleural.
- Clínicamente cuando es importante encontramos: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas,
hipersonoridad a la percusión, ausencia de ruidos respiratorios y menos frecuentemente soplo
anfórico. Presenta otros signos " prestados" : rechazamiento mediastinal, la traquea se desvía a
el lado opuesto así como el corazón. En neumotórax izquierdo la matidez cardiaca puede
desaparecer y en el derecho la hepática.
- Radiológicamente : hiperclaridad marginal, desprovista del dibujo broncovascular propio del
pulmón, la hiperclaridad está limitada hacia adentro por una línea convexa o rectilínea que
limita al pulmón colapsado.
- Punción Pleural: Pone en evidencia la salida de gas por la aguja
- Etiología: Puede ser intencional ( terapéutico o diagnóstico) Traumático, por ruptura o
comunicación del pulmón a la pleura por causas infecciosas o mecánicas. Desde el punto de
vista clínico los podemos dividir en :
Condensaciones Pulmonares
- Síntomas funcionales : polipnea, cianosis, dolor en caso de afección pleural, tos y
expectoración.
- Síntomas físicos:
- Inspección : movilidad respiratoria disminuida, puede o no haber retracción de hemitórax
afectado.
- Palpación : vibraciones vocales aumentadas.
- Percusión : sonoridad disminuida o matidez.
- Auscultación murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes, soplo tubárico,
broncofonía y pectorilóquia áfona.
- Punción pleural negativa.
- Rayos X : opacidad más o menos densa.
Cavidad Pulmonar
Puede ser secundario a tuberculosis, absceso, tumor ulcerado.
- Síntomas funcionales: Tos y expectoración.
- Síntomas físicos :
- Inspección : retracción y disminución de la movilidad respiratoria.
- Palpación : vibraciones aumentadas.
- Percusión: sonoridad disminuida, si la caverna es muy grande y periférica timpanismo que
varia con los cambios de posición.
- Auscultación: murmullo vesicular abolido, soplo tubocavitario, cavitario o anfórico,
estertores cavernosos y gorgoteo cavitario, pectorilóquia o voz cavernosa
- Rayos X: sombra uniforme, más clara en el centro de la caverna sin tejido pulmonar que
puede cursar con nivel o sin él.
Enfisema Atrófico
- Síntomas funcionales : disnea primero de esfuerzo, luego continua llegando a la incapacidad.
Como síntomas " prestados " estarían la tos y la expectoración.
- Síntomas físicos :
- inspección : agrandamiento global del tórax. Respiración rápida, superficial, tiraje
intercostal, supraesternal y clavicular. A la espiración forzada sigue una precipitada
espiración.
- Palpación : vibraciones vocales disminuidas. Difícil percepción del choque de la punta
cardiaca.
- Percusión : Hipersonoridad global, con disminución de matidez cardiaca.
- Auscultación :disminución del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias.
- Rayos X : hiperclaridad de los campos pulmonares. Horizontalización diafragmática y de
costillas, espacios intercostales aumentados, abatimiento diafragmático.
Síndrome Mediastínico
Hipóxica Definido como cualquier trastorno que produce hipoxemia arterial grave, es decir PaO2
menor de 50 mmHg. Que no pueda corregirse incrementando la concentración del oxigeno
inspirado.
Hipercápnica e hipóxica Definida como alteración aguda, que amenaza la vida , en la que es
insuficiente la excreción de dióxido de carbono por el pulmón. Al acumularse el CO2
disminuye la concentración de O2 en el alveolo y se produce la hipoxemia.
Síntomas Principales
- Disnea de ejercicio: De grandes (efectuar ejercicios mayores), medianos ( caminar 3 cuadras,
subir una escalera de una casa)y pequeños esfuerzos ( amarrarse una agujeta, comer)
- Ortopnea : incapacidad de permanecer el paciente en decúbito, con la imperiosa necesidad de
incorporarse. Se aprecia en insuficiencia cardíaca severa
- Disnea paroxistica nocturna : El paciente dormido en decúbito, despierta con sensación
importante de falta de aire que lo obliga a incorporarse)
- Edema maleolar : habitualmente secundario a insuficiencia cardiaca, dependiendo de la
severidad de la misma podemos encontrarlo a nivel de tobillos o de:
- de miembros inferiores,
- escrotal,
- líquido de ascitis
- derrame pleural
- anasarca
- Dolor abdominal
- Por distensión de la cápsula de Glisson a nivel hepático
- Por isquemia mesentérica ( trombosis mesentérica)
- Por irradiación a nivel epigástrico por el miocardio
- Por dolor irradiado en tromboembolia pulmonar que comprometa el frénico
- Palpitaciones: Puede ser la sensación referida por el paciente sin que se encuentre ninguna
alteración o puede deberse a trastornos del ritmo:
- Taquicardia
- Bradicardia
- Extrasistoles ventriculares ( como vuelcos del corazón)
- Fibrilación auricular
- Angina de Pecho : dolor opresivo, ardoroso, de localización precordial, que cede o disminuye
con el reposo o con la administración de nitratos.
- Dolor precordial: opresivo, ardoroso, localizado en región precordial, habitualmente
acompañado de disnea y diaforesis, que habitualmente no cede con la administración de
nitratos, ni con el reposo. Puede presentar irradiaciones o no. Generalmente representativo de
Infarto agudo del miocardio.
- Dolor epigástrico: Como manifestación inicial y única del infarto agudo del miocardio de cara
diafragmática y/o irradiación del dolor precordial implicativo de irradiación del mismo y
manifestación de isquemia del corazón.
- Dolor maxilar inferior Habitualmente como manifestación de irradiación de dolor precordial,
aún cuando puede presentarse en pacientes cardiopatas isquémicos previos sin dolor precordial.
- Dolor dental: irradiación de dolor precordial, en ocasiones presentado en pacientes desdentados.
- Dolor de miembro superior izquierdo: irradiación clásica del dolor precordial, con sensación de
paresia o parestesia (hormigueo o adormecimiento). En ocasiones el dolor precordial puede
irradiarse en barra corriéndose el dolor a ambas extremidades superiores. El dolor único de
miembro superior derecho no se toma como representativo de dicha patología.
- Dolor torácico: Independientemente del dolor precordial, éste tipo de dolor lo podemos
encontrar en:
- Tromboembolia Pulmonar ( que de acuerdo a su ubicación será la localización
del dolor y de los fenómenos acompañantes)
- Pericarditis : que habitualmente será de tipo precordial, pero sin las
manifestaciones de isquemia a nivel electrocardiográfico o sumado a ellas.
- Encuclillamiento : Posición adoptada por el paciente cardiopata para disminuir la disnea,
habitualmente observada en cardiopatías congénitas del tipo de la tetralogia de Fallot.
- Pulso hepático: es la expansión sistólica del hígado. Detectable a la palpación colocando una
mano atrás contra las últimas costillas y la otra adelante aprisionando el borde anterior del
hígado. Lo apreciamos en insuficiencia tricuspidea orgánica o funcional, Enfermedad de
Lutembacher ( Comunicación interauricular + estenosis mitral) y en la doble lesión tricuspidea.
- Congestión Pasiva crónica del hígado: En pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica
y que puede simular en hígado del paciente cirrótico llegando a presentarse el cuadro conocido
como cirrosis cardiaca.
- Ingurgitación Yugular: llamada también plétora yugular, se valora encontrándose el paciente a
45 grados sobre el plano de la cama.
- En escala de III
- En escala de IV
- Reflujo Hepato-Yugular de Rondot: Existiendo hepatomegalia congestiva, se efectúa
comprimiéndola hacia la región costal inferior y tendremos aumento de la ingurgitación yugular
o presencia de la misma, lo cual será indicativo de la existencia de distensión de la cápsula de
Glisson por contenido líquido.
Antecedentes Prenatales
Básicamente utilizable en pediatría
- si el paciente fue de termino o no
- si la madre del paciente cursó con alguna complicación durante el embarazo
- si la madre del paciente fue expuesta a radiaciones ( habitualmente a rayos X) durante el
embarazo.
- Si a la madre se le administró algún medicamento durante el embarazo y en que época del
embarazo
- Indometacina (uteroinhibidor) predispone a la persistencia del conducto arterio
venoso (PCA)
- Talidomida
- Metronidazol.
- Si la madre cursó con enfermedades virales en el embarazo
- Si la madre es portadora de alguna enfermedad infecto contagiosa : sífilis, VIH, tuberculosis,
rubéola, sarampión, etc.
Antecedentes Personales:
- Lugar de residencia: existen parasitósis e infecciones de tipo endémico que nos pueden orientar
a considerar determinadas patologías como el caso de la enfermedad de Chagas (cardiomiopatia
dilatada) o de la tuberculosis (pericardiatis constrictiva, derrame pericardico ).
- Antecedentes dietéticos : de manera específica la cantidad de lípidos y carbohidratos que
consume el paciente . El exceso de cloruro de sodio (sal ) en la alimentación
- Promiscuidad y hacinamiento : en relación a transmisión de enfermedades principalmente
infecciosas que afecten el miocardio.
- tabaquismo : como factor predisponente de arterioesclerosis que desencadene Hipertensión
arterial sistémica y/o infarto agudo del miocardio, así como enfermedad obliterante arterial en
extremidades inferiores.
- Café : como factor desencadenante de taquiarritmias.
- Sedentarismo : como factor predisponente de enfermedad isquémica del miocardio.
- Obesidad: como factor predisponente de hipertensión arterial sistémica y alto riesgo de cursar
con dislipoproteinemias.
- Alcoholismo : como factor predisponente de hipertrigliceridemia y ésta de aterosclerosis.
- Estres : como factor desencadenante de espasmos coronarios y éstos de enfermedad isquémica
del corazón e hipertensión arterial sistémica.
- Ocupacionales :como manejo de plomo, arsénico, oxido de carbono que puede desencadenar
miocardiopatias.
- Las enfermedades previamente cursadas:
- faringoamigdalitis de repetición en relación a fiebre reumática
- estreptococcias y/o estafilococcias en relación a fiebre reumática
- diabetes mellitus
- hiperlipoproteinemias
- padecimientos virales en relación a miocardiopatias
- hipertiroidismo en relación a taquiarritmias
- hipotiroidismo en relación a bradiarritmias.
- Insuficiencia suprarenal en relación a hipotensión arterial y trastornos
electrolítico que repercuta sobre corazón.
Inspección
- Somática general
- De la región Precordial
- Actitud o postura
El enfermo adopta de manera instintiva la posición que hace que su padecimiento sea
más tolerado. En la insuficiencia cardiaca izquierda presenta disnea de decúbito,
disminuyendo en la posición erecta del tronco y de la cabeza ( aumento en el número de
almohadas o adoptar la posición de sentado )
Facies
- Cara abotargada más por la mañana al levantarse en pericarditis con derrame o
constrictiva, estenosis pulmonar grave (hasta con aspecto cushinoide), y estenosis
tricuspídea, así como en la mediastinitis crónica.
- En los enfermos mitrales además del abotargamiento , existe cianosis de los labios y
partes distales, rubicundez cianótica de las mejillas y palidez amarillenta del resto de la
cara. (tricromia mitral)
- Los valvulares aórticos presentan palidez alabastrina, con o sin protrusión de globos
oculares.
- En la insuficiencia aórtica avanzada las sacudidas carotídeas ( baile arterial) imprimen a
la cabeza movimientos rítmicos (signo de Musset) rara vez puede verse contraer en
cada sístole (hippus pupilar de Roch-Landolfi). En la variedad sifilítica las pupilas son
mióticas ( signo de Leyden). Anisocóricas o insensibles a la luz con conservación del
reflejo de acomodación convergencia (signo de Argyll-Robertson).
- La estenosis aórtica supravalvular (por hipercalcemia idiopática) presenta frente larga,
orejas deformes y mal implantadas, epicanto y estrabismo convergente, mejillas
pesadas, flácidas, colgantes, labios gruesos, boca entreabierta, mentón puntiagudo (con
retroprognatismo), dientes pequeños, hipoplásicos. Asociado a retraso del desarrollo
corporal y mental.
- En las lesiones tricuspídeas existe cianosis asociada a palidez e ictericia. Pulsación
venosa yugular intensa, que puede mover el lóbulo de la oreja e incluso la cabeza del
paciente ( signo de Musset venoso de Cossio )
- En la angina de pecho y/o infarto agudo del miocardio existe facies de angustia, con o
sin palidez y diaforesis de acuerdo a la severidad del cuadro.
Valoración de la Piel
- Color : puede ser pálida, cianótica, rojiza o amarillenta.
La palidez generalizada se observa en la cardítis reumática, en la endocarditis,
en las valvulopatías aórticas, y en la hipertensión maligna o pálida de Volhard.
La palidez generalizada y transitoria (por vaso constricción cutánea pasajera)la
apreciamos en la lipotimia, en el colapso vascular , en las crisis hipertensivas
secundarias a feocromocitoma .
La palidez limitada la apreciamos en el Síndrome de Raynaud, en el fenómeno
del dedo muerto de Reil ( por vasoespasmo en hipertensos o angioneuróticos)
en la tromboflebitis la pierna edematosa tiene un color blanco.
Cianosis: la cardiógena abarca todo el cuerpo mas ostensible en labios, lengua,
pómulos, mejillas, lóbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidad distal de
los dedos y lecho ungueal. Si es localizada debemos pensar en problema
venoso, por compresión de vasos o padecimiento vasomotor ( Síndrome de
Raynaud ). La flebitis azul que es dada por la obliteración masiva de los
troncos venosos de una extremidad conduce a la flegmasia dolens o gangrena
isquémica.
El color rojo lo apreciamos en la hipertensión pletórica de Volhard y en el
Síndrome de Cushing. El rojo cianótico en policitémicos y cardiópatas con
hipertensión pulmonar.
La ictericia lo apreciamos en insuficiencia cardiaca crónica con
hepatomegalia pasiva crónica del hígado, más habitual en el tricuspideo.
- Manifestaciones Hemorrrágicas
- Eritemas :se aprecian en carditis reumática, en endocarditis y en
hipertensión arterial . Es signo de mal pronóstico, indica fragilidad
Capilar. Algunos pueden ser de origen farmacológico.
- Petequias (puntiformes)
- Víbices ( lineales )
- Equimosis ( en sábana )
- Nódulos Cutáneos :
- De Meynet en la carditis reumática, son pequeños, algo dolorosos, de
consistencia dura y elástica, ubicados en codo, rodilla, junto al tendón
de Aquíles y epicráneo. Pueden ser fugaces o de mayor duración.
- De Osler en la endocarditis maligna es una pequeña formación del
tamaño de una cabeza de alfiler que aparece súbitamente en el pulpejo
de los dedos ( más en los pies). Produce dolor brusco, manifestándose
por una pápula dolorosa a la presión. Rosada y redondeada de un halo
- De la región precordial
- Palpación
La mano que palpa idealmente deberá estar templada, se aplica plana ("palpación large" de
Bard), abarcando el mesocardio y la punta (línea medio clavicular en 5º espacio intercostal
izquierdo), posteriormente la región xifoidea y por último la base a ambos lados del esternón y
las partes adyacentes a los 2 lados del tórax.
Debemos efectuarla con el paciente sentado, en decúbito lateral izquierdo ( posición de Pachon)
para el ápex, sentado y ligeramente inclinado hacia delante y la izquierda, y hasta en decúbito
ventral.
Sensibilidad de la región precordial
En caso de referirse dolor precordial, debemos descartar la existencia de dolor propio de la
pared torácica y así por palpación podemos valorar la existencia de :
- Paniculitis
- Mialgias
- Osteítis
- Artritis
- Neuritis
Recordemos que el dolor secundario a isquemia miocárdica también puede desencadenarse
a la palpación de región pectoral izquierda, así como a nivel del plexo braquial y cara
anterior interna del bazo del mismo lado. Igualmente se refiere la presencia del Punto
precordial de Juncadella, ubicado en la articulación condrocostal de la 4ª costilla izquierda.
Frotes pericárdicos
Sensación de roce, en sístole o diástole , en vaivén, siguiendo el ritmo cardíaco. Al solicitar
que el paciente quede en apnea y persistir comprobamos que es de tipo pericárdico. Con
más facilidad los percibimos entre el 3º y 4º espacio intercostal izquierdo junto al esternón.
- Percusión
Método subjetivo y expuesto a error. Por percusión podemos obtener el área cardiovascular
anterior y la aurícula izquierda posterior.
- Area cardiovascular anterior: debemos efectuarla con el área descubierta, en decúbito
dorsal, con el paciente relajado y los brazos a lo largo del cuerpo, utilizaremos el método
digitodigital de Gerhardt.
Primero limitaremos la matidez hepática, iniciando la percusión de arriba hacia abajo por la
linea axilar anterior y posteriormente por la medio clavicular derechas, habitualmente a
nivel de 5º espacio intercostal del mismo lado detectaremos el cambio de sonoridad.
Auscultación
El médico deberá encontrarse sentado a la derecha del paciente , puede efectuarse en decúbito
dorsal, lateral izquierdo o de frente ( en caso de que el paciente se encuentre sentado adoptando la
postura de Harvey, que es con el tronco discretamente hacia delante).
Existen 5 focos de auscultación , 4 básicos y uno accesorio:
- Mitral ubicado en la punta del corazón.
- Tricúspide ubicado a nivel del apéndice xifoides o en la 6ª articulación condrocostal
derecha.
- Aórtico en el 2º espacio intercostal derecho a nivel de la línea esternal
- Pulmonar ubicado en el 2º espacio intercostal izquierdo en la línea esternal.
- Aórtico accesorio de Erb que se encuentra ubicado en el punto que une una línea entre
el foco aórtico con la punta del corazón.
El fenómeno de Rivero-Carballo se refiere a que el incremento inspiratorio del volumen
sistólico del ventrículo derecho es también responsable del aumento de la intensidad de
todos los fenómenos acústicos originados en la válvula tricúspide durante la inspiración.
Debemos habituarnos a una sistematización en la auscultación e iniciar por un foco de
auscultación y continuar en un determinado orden, para que no pasemos por alto ninguno.
Los ruidos cardíacos normales son dos :
- El primero de tono bajo, timbre suave y larga duración ( tum); generado por el cierre de
la válvula mitral y tricúspide durante la sístole ventricular, más las vibraciones
provocadas por la contracción muscular y la posible expansión de las paredes de los
grandes vasos. Se percibe mejor en el apex.
- El segundo breve y de tonalidad aguda ( ta), coincide con la diástole ventricular y el
cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, mas intenso en el foco
pulmonar en jóvenes, en los adultos y ancianos en el aórtico.
- Existe un pequeño silencio, que es la fase áfona entre el 1º y 2º ruidos cardíacos.
- El gran silencio se encuentra entre el 2º y 1er ruido
- Frecuencia cardiaca:
- Normal de 60 a 80 x´.
- Taquicardia : para algunos autores más de 90 x´, para otros más de 100 x´.
Regular o irregular
- Desdoblamiento del primer ruido cardiaco (normal, Bloqueo de rama, HTAS)
- Desdoblamiento del 2º ruido cardiaco ( normal en inspiración, Insuficiencia Cardiaca
izquierda o coronaria).
Puede ser por retraso de cierre de válvulas pulmonares
- Bradicardia menos de 60 latidos por minuto.
- Ritmo :
- Fetal
- Pendular
- De tres tiempos
- " clics" protosistólicos aórtico y pulmonar
- " clics" mesosistólicos y telesistólicos
- chasquido de apertura de la válvula mitral
- chasquido de apertura tricúspide
- tono protodiastólico de la pericarditis constrictiva
- ritmo de galope
- galope auricular
- galope ventricular
- galope de adición o suma
- ritmo de cuatro tiempos
- Soplos
Son ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco, con características acústicas
comparadas al ruido del fuelle al avivar el fuego .
Gasul afirma que el soplo es el mayor productor de enfermedad yatrógena que han creado la
ciencia médica y sus instrumentos, ya que existen 2 tipos de soplos que en ocasiones no se
distinguen de manera adecuada :
- Orgánicos : en relación con una lesión anatómica irreparable del aparato valvular. Son
sistólicos, diastólicos, continuos, intensos, de timbre rudo o musical, suelen acompañarse de
frémito o tril palpatorio, se irradian a una distancia mayor o menor. Persisten en el curso del
tiempo, y se perciben mejor cuando aumenta la intensidad de la concentración cardiaca con
la medicación tónica .
- Funcionales: por dilatación del corazón y del anillo de inserción perivalvular. Son sistólicos
y rara vez diastólicos, no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan
frémito. Son mas sonoros durante el trabajo corporal. Remiten al mejorar el estado del
corazón y se auscultan en los focos mitral, pulmonar y tricúspide.
- Anorgánicos : sin lesión orgánica o funcional del aparato valvular.
- Intracardiacos : son mesosistólicos de poca intensidad y de tonalidad elevada, no
irradian más allá del foco de origen que suelen ser el mitral o el pulmonar.
Pulso arterial
Puede palparse sobre cualquier arteria que sea superficial y descanse sobre un plano relativamente
duro, efectuándola con los pulpejos de los dedos índice y medio, ejerciendo una presión moderada,
y efectuándola con la mano contralateral ( la izquierda con la derecha y a la inversa) las más
accesibles son :
- Radial
- Humeral
- Carótida
- Temporal media
- Femoral
- Pedia
- Tibial posterior
Las pulsaciones correspondientes a cada sístole se perciben con cierto retraso , ya que la velocidad
de propagación de la onda del pulso en las arterias es de 5-6m/seg. Por lo que no coinciden con el
primer tono cardiaco.
Por palpación vamos a determinar :
- Frecuencia
- Velocidad con asciende el pulso ( celeridad, expansión) es el tiempo que se tarda en ser elevado
el dedo en cada pulsación. Guarda relación con la sístole cardiaca, elasticidad vascular y
resistencia periférica . Las variedades de este tipo de pulso son:
- Pulso Celer, Saltón o de Corrigan : el latido es intenso, patente, pero de aparición y
desaparición rápidas, el pulpejo del dedo percibe como un latigazo o la impresión táctil de
un resorte metálico que se dispara. Lo podemos observar en hipertiroidismo, insuficiencia
aórtica y en algunos casos de insuficiencia mitral.
- Pulsus Parvus y Tardus : es perezoso, tardo, asciende con lentitud y es poco amplio. Lo
apreciamos en estenosis aórtica y arteriosclerosis.
- Dicrotismo : apenas terminada la pulsación principal, se percibe otra segunda de menor
intensidad y ambas están separadas de las pulsaciones que las preceden y siguen por intervalos
iguales , como los dos golpes del martillo que rebota en el yunque . Para apreciarse se debe
palpar con mucha suavidad. Se observa siempre que la tensión diastólica es baja y el pulso lento
( fiebre tifoidea, meningitis, ictericias)
Tensión Arterial
Factores que determinan la presión arterial:
- Volumen sistólico de expulsión del ventrículo izquierdo, por lo tanto volumen sanguíneo total.
- Elasticidad de los vasos ante la "oleada" sistólica .
- Resistencias periféricas.
Técnica de toma de tensión arterial
- El paciente debe encontrarse lo mas relajado posible, sin ropa que comprima la parte de la
extremidad donde vamos a medirla. Efectuaremos la medición humeral en decúbito, sentado y
de pie, en uno y otro brazo. En situaciones extraordinarias a nivel de las arterias radial y pedia.
- Los métodos para valorar la tensión arterial son :
- Táctil o palpatorio
- Auscultatorio
- Oscilométrico
- Electrónico
- Táctil o palpatorio ( Riva-Roci y Ehret) : una vez colocado el manguito del
esfigmomanómetro o tonómetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg , colocando
los dedos ( 2º y 3º ) de la mano derecha sobre la arteria humeral ( radial o pedia)
desinsuflando lenta pero progresivamente hasta palpar el choque del pulso, lo cual será
indicativo de la tensión arterial sistólica , y el que irá aumentando progresivamente hasta
que desciende más o menos bruscamente la intensidad del pulso y que será donde se
ubique la presión diastólica.
- Auscultatorio: (Korotkow) : una vez colocado el manguito del esfigmomanómetro o
tonómetro, se procede a insuflar por arriba de 200 mm Hg ,colocando la cápsula del
estetoscopio sobre la arteria humeral ( radial o pedia) desinsuflando lenta pero
progresivamente hasta auscultar el primer tono del pulso que será representativo a la
presión sistólica, continuamos desinsuflando hasta que desaparece la auscultación del pulso,
Hipotensión arterial
Disminución de la presión arterial. Menos de 100/60 mmHg, para Hamilton 90/50 mmHg..
Se clasifica en :
- Primaria o esencial ( 25 a 30 % de la población, de causa desconocida) de
predominio femenino, frecuente en asténicos, neurodistónicos. Pueden cursar
asintomáticos o bien con lasitud general, fatiga fácil, dificultad para
concentrarse , tono vital bajo, vértigos, obnubilación, acufenos, visión borrosa,
fosfenos, bostezos, inapetencia, náuseas, eructos, crisis diaforéticas, ,
enrojecimiento y palidez súbita, palpitaciones con extrasistoles o sin ellas.
- Secundaria : temporal o permanente. La podemos observar en Addison ,
Shehan, Klinnefelter, estenosis mitral, aórtica, pulmonar, miocarditis ,
pericarditis, infarto, arritmias, enfisema, esclerosis pulmonar, tromboembolia
pulmonar , choque de tipo infeccioso, estress.
- Ortostática: aparece con los cambios de posición, el paciente sentado o de pie,
nunca acostado, es secundario al estancamiento de la sangre en las partes
Existen diversos equipos, instrumentos, métodos y procedimientos para evaluar al paciente desde el
punto de vista cardiocirculatorio, y que serán utilizados cada uno de manera específica y precisa de
acuerdo a las necesidades del paciente y los apoyos de diagnóstico o de manejo que consideremos
pertinentes.
Electrocardiograma ( registro gráfico de los fenómenos eléctricos del corazón)
Resistencia capilar ( método del Lazo o de Rumpel-Leede: el esfingomanómetro a presión
arterial media por 10 minutos, si aparecen petequias será representativo de fragilidad capilar).
Rx de tórax PA.
Serie cardiaca radiológica
Prueba de esfuerzo.
Monitorización cardiaca
Oximetria (medición de oxigeno arterial).
Capnometria ( medición de Co2)
Desfibrilador
Holter para frecuencia cardiaca.
Holter para tensión arterial.
Esfigmografía ( registro gráfico de la TA).
Doppler
Doppler color
Ecocardiograma (evaluación ultrasonográfica de la función cardiaca y sus estructuras)
Centelleografia miocárdica ( administración de ion radioactivo afín a miocardio para valorar de
madera indirecta y no invasora la irrigación miocárdica ).
Cateterismo cardiaco ( método invasivo para valorar la circulación coronaria con material
contrastado)
Fonocardiografia ( registro gráfico de los ruidos del corazón)
Balistocardiografía ( registro de los movimientos del cuerpo producidos en ocasión de la sístole
cardiaca y eyección ventricular de la sangre hacia la aorta.
Angiografía
Angiografía por sustracción digital.
Flebografia
Linfografia
Prueba de Masters (subir escaleras y ver cambios en EKG)
Prueba de Phertes (colocar lazo compresivo a nivel de callado de safena).
Insuficiencia Mitral
Son comunes las lesiones mixtas de la válvula mitral (insuficiencia y estenosis), la asociación de
lesiones mitrales y aórticas son las mas raras.
Estenosis Mitral
Las manifestaciones clínicas de la estenosis mitral guardan relación con la severidad de la lesión
valvular. El orificio de la válvula mitral tiene un área de sección transversal de 6 cm
aproximadamente en el adulto, pudiendo permanecer asintomático el paciente si el área es superior
a 2.5 cm.
Existe fusión comisural con engrosamiento y fibrosis de las válvas para formar un diafragma o
cúpula rígida con una pequeña abertura central, ocurriendo finalmente la calcificación de la
válvula.
Sintomatología
Síncope: a menudo relacionado con el esfuerzo, raramente secundario a bloqueo
auricloventricular
Angina de pecho: se observa en mas de 50 % de los casos, aumentando la frecuencia
con el transcurso de los años y con la severidad de la obstrucción valvular. La ausencia
de angina de pecho no implica que la estenosis sea leve.
Insuficiencia Aórtica
Estenosis Tricúspide
Insuficiencia Tricúspide
En casos graves puede existir retumbo diastólico en tricúspide (representativo de una estenosis
tricúspide funcional).
Insuficiencia Pulmonar
Se caracteriza por un soplo diastólico, corto, explosivo a lo largo de la porción superior del borde
izquierdo del esternón ( soplo de Graham Steele, que habrá que diferenciarlo del producido por
insuficiencia aórtica).
Habitualmente asociada a hipertensión pulmonar secundaria a estenosis mitral o a enfermedad
pulmonar obstructiva.
El cuello se encuentra ubicado entre la cabeza y el tronco, cuenta con estructuras relacionadas con
diversos aparatos y sistemas a tal suerte que encontramos estructuras del :
- sistema nervioso
- aparto digestivo
- aparto respiratorio
- sistema cardiovascular
- sistema musculoesquelético
- sistema linfático
- sistema endócrino
Por lo anterior adquiere una relevancia especial para la clínica, ya que será representativo de
diversos aparatos y sistemas, donde el clínico podrá detectar diferentes patologías.
Idealmente deberemos contar con una luminosidad y temperatura adecuadas para descubrir la
región, preferentemente el paciente deberá encontrarse sentado, algunas maniobras las efectuaremos
al lado derecho del paciente, otras al lado izquierdo, otras encontrándonos por detrás del mismo y
otras enfrente.
En el estudio clínico del cuello utilizamos la inspección, la percusión, la palpación y la
auscultación.
Inspección
- Estática
- Dinámica
- Estática : apreciaremos
- Forma
- Grueso
- Delgado ( caquéctico)
- Normal
- Volumen
- Proporcionado a su forma o normal
- Aumento de volumen
- Localizado
- Unilateral
- Bilateral
- Anterior
- Posterior
- Simétrico
- Asimétrico
- Difuso
- Enfisema subcutáneo
- Edema en pelerina o esclavina
- Angina de Ludwig
- Disminución de volumen:
- Desnutrición severa
- Quirúrgica
- Por intervenciones en padecimientos malignos
Palpación
De cualquier estructura anormal que detectemos por este método exploratorio describiremos su:
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Predominio ( cuando es bilateral)
- Consistencia
- Movilidad
- Si está adherida a planos profundos.
- Si es pulsatil
Percusión
GLANDULAS MAMARIAS
Es conveniente mencionar que las variaciones étnicas y geográficas en relación a los padecimientos
de las mamas son importantes, ya que por ejemplo el cáncer de mama se encuentra con mayor
frecuencia en pacientes de Inglaterra y Gales con 36.3/100m habitantes, en 2º lugar Dinamarca, en
3ero Estados Unidos de Norteamérica y de los que menos incidencia presentan es Japón con
3.3/100m habitantes.
La edad de presentación más frecuente del cáncer de mama es después de los 45 años de edad,
anteriormente se presentaba en edades más avanzadas (después de los 50), eran casos insólitos en
mujeres jóvenes, situación que día a día se presenta con mas frecuencia. Existen padecimientos
propios de cada grupo de edad, así mencionaremos que en la juventud son frecuentes las mastitis,
fibroadenomas, galactocele y los papilomas intraductales.
Interrogatorio
Inspección:
Palpación:
A la paciente en decúbito dorsal se le coloca un cojín debajo del hombro de la glándula a explorar
quedando la cabeza horizontal, la mano de la paciente se coloca del mismo lado bajo la nuca con el
brazo en ángulo, efectuando la palpación manualmente la palpación del contorno externo y del
contorno interno con cada una de las manos de acuerdo a la posición del explorador ( que deberá ser
del lado derecho y del lado izquierdo en cada caso). El examen deberá efectuarse preferentemente
después de la menstruación para evitar la congestión mamaria propia de la misma.
La exploración de las glándulas mamarias deberá efectuarse estando la paciente en diferentes
posiciones:
Sentada
De pie
En flexión delantera
Acostada
Conjunto de huesos que limitan la cavidad o caja craneal, que contiene el encéfalo y lo protege,
forma la parte superior y posterior de la cabeza. Su parte superior es la bóveda (redondeada) y su
parte inferior es la base ( plana).
De acuerdo al criterio europeo la cabeza ( del mentón con boca cerrada a la parte superior de la
cabeza) corresponde a séptima y media a octava parte de la talla total.
Existen varias estructuras importantes desde el punto de vista clínico:
- Fontanelas
Espacios membranosos no osificados del cráneo, al nacimiento. Hay 2 medias impares
y dos medias pares.
Las impares son:
- Bregma: en la unión frontal con los parietales, cierra a los 2 a 3 años.
- Lambda: en la confluencia de los parietales con el occipital
Las pares son:
- Anterior o Ptérica
- Posterior o Astérica
- Suturas : las principales son
- Mediofrontal
- Frontoparietal
- Sagital
- Parietooccipital
- Esfenobasilar
Forma y volumen
Cabello
Son los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que lleva el nombre de cuero
cabelludo. Se disponen alrededor de un remolino o Vórtex cási a la mitad de la línea que une el
Bregma a la nuca.
Le estudiamos:
Implantación
Abundancia
Forma
Color
- Implantación
La zona de implantación en el varón presenta en su parte anterior, una prolongación central y
dos laterales que se dirigen hacia el ángulo externo de la órbita, sienes y región cigomática
continuándose en el pelo de la barba, la cual en el autóctono será escasa, poco abundante.
Pueden apreciarse las "entradas androides" temporoparietales, aún cuando no en todos los
individuos. En la nuca termina de manera imprecisa.
En la mujer, o en el hipogonadismo masculino, la linea de la frente es recta y falta la depilación
temporoparietal ( lo cual también podrá encontrarse en determinadas razas en el varón, sin que
exista hipogonadismo). El pelo es abundante, termina en la región cigomática y en la nuca
dibuja una prolongación central corta y dos laterales. Aún que los procesos virilizantes en la
mujer pueden ocasionarles calvicie, también existen factores de tipo genético o algunas otras
alteraciones endocrinológicas como el hipotiroidismo que la pueden condicionar.
- Abundancia
Influyen factores hereditarios, raciales, nutricionales y endocrinológicos. Bloch refiere que está
más desarrollado cuanto más clara es la coloración de la piel. Withof refiere que son más
numerosos en los sujetos rubios que en los morenos, pero al respecto cabría comentar la baja
frecuencia con que en nuestro medio vemos pacientes con calvicie, predominando los mestizos
de piel morena. Ahora bien, una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales (no
existieron eunucos calvos), hiperpituitarismo, hipertrófia tímica, acromegalia, etc.
La pérdida del cabello se llama alopecia o calvicie ( igualmente denominada acomia o
atriquia) puede ser:
- temporal o permanente
- difusa o en placas ( Areta o de Celso )
- aislada o acompañada de la caida del pelo del resto del cuerpo ( atriquia o alopecia
universal )
Así mismo puede ser de tipo hereditario, nervioso ( por stress) o apreciarse en desnutrición,
además de intoxicaciones de diversa índole ( heparina, cumarínicos, talio, cloropreno,
radioterapia, quimioterapia, picaduras de garrapata, etc).
- Forma
- Color
Existen castaño claro, castaño obscuro, gris, negro, rubio y rojo (rutilismo o eritismo), el cual
guarda relación con la piel, iris y vello.
El cabello rubio en los niños puede oscurecer un poco al crecer ( melanocitos).
En el albinismo los cabellos blancos, amarillentos o rubio palido, suelen ser finos, brillantes y
algo encrespados u ondulantes, en el albinismo parcial lo podemos apreciar en forma de
mechones o zonas de alopecia ( poliosis circunscrita).
El eritismo o rutilismo se aprecia en individuos de piel fina, blanca y con abundantes pecas e
iris azul ( llamado tipo rubio veneciano por Landouzy) es relacionado con padecimientos de
tipo fímico.
El color castaño oscuro o negro se relaciona con la existencia de acromegalia o adenomas
hipofisiarios. Algunos autores señalan la relación de éste color de cabello con la mayor
incidencia de tumoraciones malignos viscerales.
El color del cabello puede ser distinto al de las cejas, barba, axilas y pubis.
El encanecimiento ( Canicie o poliosis ) habitualmente inicia por sienes y nuca, posteriormente
alcanza barba, bigote y resto de la cabeza. Es secundaria a una disminución de los melanocitos
hasta su desaparición, aún cuando también se relaciona con factores hereditarios, emocionales,
excesiva sequedad del pelo y algunos padecimientos como la anemia perniciosa, lupus
eritematoso sistémico e hipertiroidismo. Se han citado casos de canicie repentina, brusca,
relacionada a trauma mental o físico.
El brote de la barba y bigote está en relación con la actividad sexual, aparece entre los 14 y 15 años
con algún retrazo en relación a la vellosidad pubiana, siendo necesarios determinados niveles de
testosterona para su desarrollo .
Las cejas o bigote superior estan dispuestas en forma de un arco de concavidad inferior. Formadas
por pelos gruesos, de implantación más irregular en el hombre que en la mujer. En la vejez suele
existir hipertricofridia que es el desarrollo exagerado de las cejas. El entrecejo o espacio interciliar
es aquel ubicado entre ambas cejas ( separadas por la glabela)
Cuando ambas cejas se encuentran unidas por sus cabos internos recibe el nombre de sinofridia. A
la pérdida de los pelos de las cejas se le llama alopecia supraciliar, la cual puede ser completa e
incompleta, total o parcial.
La alopecia total la podemos apreciar en hipotiroidismo, sífilis y en la hemiatrofia facial. La
alopecia superciliar parcial ( que abarca el tercio externo de la ceja, y que recibe el nombre de signo
de Hertoghe ) la apreciamos en sifilis, lepra , en la queratosis pilar y en la intoxicación por talio.
Podemos encontrar cambio de coloración de la ceja por intoxicaciones o la presencia de eritema en
el entrecejo, habitualmente de tipo descamativo, que es muy frecuente apreciarla en intoxicación
úrica.
- Bilateral
- Por aumento de la presión hidrostática de filtración (hipertensión arterial,
exposición al calor, edema de decúbito " de los dormilones", por posición
Trendelemburg prolongada < post anestecia >, tosferina, compresiones
mediastínicas, enfisema, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva)
- Por hipoproteinemia ( nefrosis, beriberi )
- Por retención de agua y sodio ( nefritis, esteroides, tensión pre-menstrual)
- Perturbación de la permeabilidad capilar (edemas alergicos, inflamatorio
angioneurótico, mixedema)
- Parasitarias ( triquinosis, Chagas, filariasis)
- Mononucleosis infecciosa
- Intoxicación arsenical
- Dermatomiositis
- Amiloidosis
Con los años la piel de los párpados se adelgaza y a medida que la grasa subyacente
desaparece se arruga, ello trae como consecuencia la formación de las "patas de gallo",
bolsas bajo los ojos y pliegues en los párpados superiores, a medida que la grasa de la
órbita disminuye, los globos oculares se hunden.
La presencia de placas o infiltraciones redondas u ovales, amarillentas o cremosas
localizadas en los párpados superiores o inferiores constituyen los xantomas palpebrales.
Si bien puede constituir una manifestación de dislipoproteinemia, también puede
presentarse en las mujeres predominantemente después de los 40 años sin representación
clínica alguna.
- Borde libre o ciliar: alberga a las glándulas de Zeiss, Meibomio y Moll, así como una gran
vascularización, lo cual hace que el paciente pueda presentar procesos inflamatorios de dicho
borde , con enrojecimiento, tumefacción y un recubriemiento de una gran cantidad de escamas
blanquecinas, recibe el nombre de blefaritis, si ésta se limita a los ángulos se denomina
Pestañas: son pelos largos , sobre todo los del párpado superior, dispuestos en una sola fila. Su
longitud aumenta en la Diabetes mellitus, hipertrofia tímica, tuberculosis y desnutrición.
Madarosis es el nombre que recibe la desaparición de las pestañas ( hipopituitarismo, mixedema).
Distiquiasis es cuando aparecen en dos hileras las pestañas. La poliosis es el hecho de que las
pestañas sean blandas ( como en el albinismo).
Hendidura Palpebral
Limitada por los bordes de ambos párpados, termina sus extremos por dos comisuras o cantos.
Puede estar aumentada por :
- Causas congénitas : microbléfaron, euribléfaron, colobomas
- Hipertiroidismo por retración del párpado superior o inferior con descubrimiento de la
esclerótica por encima de la córnea ( signo de Dalrymple ) o por debajo de la córnea (signo de
Von Koller). El signo de Glifford es la exageración de los dos signos anteriores.
- Irritación unilateral de las fibras simpáticas oculopupilares, acompañandose de exoftalmia,
midriasis e hiperpigmentación del iris constituyen el signo de Pourfour de Petit.
- Parálisis del músculo orbicular
- Propulsión de globo ocular (exoftalmos)
- Eversión de párpado inferior ( ectoprión)
Puede estar disminuida unilateralmente en:
- Procesos que aumentan el peso del párpado y facilitan su caída como tracoma o tumores,
constituyen la ptosis mecánica.
- En la atrofia del globo ocular o enucleación
- En la parálisis de la rama del motor ocular común que inerva el músculo elevador del párpado
superior.
Distancia interorbitaria
Su aumento se conoce como hipertelorismo, se puede acompañar de estrabismo divergente
( llamada mirada de conejo por que cada ojo mira por su lado). El hipertelorismo se aprecia en
trisomia XXI o Síndrome de Down. Para valorar su grado utilizamos el índice de Romanus
(operación matemática resultante de mediciones y coeficientes).
Conjuntiva
Membrana mucosa que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo ocular formando el saco
conjuntival.
Esta compuesta por tres porciones:
a).- Palpebral o tarsal
b).- ocular o bulbar ( lo blanco de los ojos )
c).- fondo de saco conjuntival ( ubicado entre el párpado y el ojo )
Su superficie siempre es húmeda, dado por el líquido lagrimal.
- Conjuntivitis agúdas
Son afecciones agudas e intensas de la conjuntiva. Se manifiestan por febrícula, hipostenia,
hiporexia, así como por sensación de quemazón, de cuerpo extraño o arenillas, pesadez de
párpados, epifora ( lagrimeo), fotofobia e incluso blefaroespasmo, no hay verdadero dolor, la
córnea es transparente y las pupilas normales.
- Inyección conjuntival
Es mas intensa hacia los fondos de saco, toma el aspecto de un trozo de carne y puede ir
acompañada de herida o ulceración.
- Secresión conjuntival
Puede ser serosa, mucosa,mucopurulenta, fibrinosa y /o pseudomembranosa.
- El edema es secundario a la infiltración inflamatoria de la conjuntiva. Cuando la conjuntiva se
eleva para albergar líquido hablamos de la existencia de quemosis.
- Toda conjuntivitis unilateral debe hacernos pensar más en patología traumática que infecciosa.
- Patologías conjuntivales frecuentes
- Hemorragia subconjuntival
- Pinguécula
- Pterigión
- Pigmentaciones anormales
- Ictericia
- Anemia
- Policitemia o hiperglobulia
Córnea
Es la parte transparente de la túnica fibrosa del globo ocular, tiene la forma de un cristal de reloj, es
lisa, convexa y recubierta de una capa capilar de líquido, por lo que refleja la luz y tiene brillo.
Queratitis, es la inflamación aguda de la córnea, la cual aparece deslustrada, a veces ulcerada y
supurada, rodeando su limbo un anillo rojizo de disposición radiada y rectilínea, denominada
inyección periquerática, secundaria a dilatación de los pequeños vasos ciliares anteriores. Se
manifiesta por :
- dolor intenso
- fotofobia
- lagrimeo ( epífora)
- blefaroespasmo
- disminución de la agudeza visual
Las queratitis suelen dejar como secuela opacidades corneales las cuales se clasifican en :
- nebulas ( que son tenues y nublosas)
- máculas (que son lunares opacos sobre la córnea)
- leucoma ( que hacen que la córnea se encuentre densa y blanca)
Queratoconjuntivitis es la afección de la córnea, conjuntiva, iris y cuerpo ciliar.Esto puede traer
como consecuencia la existencia de exudado purulento en la cámara anterior, lo cual se denomina
hipopión.
Existen diversas patología de la córnea que por su incidencia es conveniente mencionar:
- arco senil : llamado también gerontoxón, se observa en la periferia de la córnea: Puede tomar la
forma de 2 medias lunas. Su ancho es de menos de 1 mm. Es de color grisaseo secundario a
depósitos de colesterol, fosfolípidos ( constituyendo el arco lipoide corneal) y a grasas neutras.
Es más frecuente después de los 60 años de edad.
- Embriotoxon: opacidad semicircular en la parte superior e inferior de la periféria corneal, que se
continúa cási sin interrupción con la esclerótica.
- Anillo corneal de Kayser Fleischer: coloración verde grisasea o verde azulada de las capas mas
profundas del limbo corneal, que se debe a un depósito de cobre en la membrana de
Descement. Propio de la enfermedad de Wilson.
- Queratomalacia ( xerosis corneal ). Se presenta en avitaminosis A. La córnea se enturbia,
deseca, ulcera y perfora. Deja notables opacidades.
- Queratitis neuroparalítica: Se ve después de la parálisis del trigémino o de lesión del ganglio de
Gasser. Es secundario a ausencia de parpadeo e insensibilidad corneal. La córnea se infiltra y
exfolia en su parte central, luego se ulcera, hay congestión ciliar sin dolor y con ausencia de
lagrimeo.
- Queratitis por desecación: por exposición de la córnea sin estar cubierta por los párpados. El
epitelio de la córnea se deseca y se cae, pudiendose ulcerar.
- Megalocornea : Puede ascompañar a la hipertrofia de todo el globo ocular. La tensión
intraocular es normal.
- Quemaduras químicas córneo conjuntivales : Existe blefaroespasmo y edema palpebral, la
córnea está deslustrada y blanquecina, pudiendo tomar el color blancoporcelánico.
- Queratocono ( Córnea cónica): A causa de su adelgazamiento atrófico que la hace resistir mal
la presión intraocular. Acompañado de trastornos de la visión, habitualmente se inicia en la
juventud.
Esclerótica
Es la túnca que con la córnea forma la capa externa del globo ocular. Es fuerte , opaca, inelástica,
amarillenta o algo azulada en los niños. Sirve para mantener la forma del ojo.
Cuando la esclerótica es muy delgada, transparente, se ve la coloración de la úvea subyacente
( dando como resultado los ojos azules ). Puede ser congénita o adquirida.
- Adquirida
- Anemias sideropénicas y anquilostomiásticas.
- Procesos reumáticos tratados con esteroides
- Síndrome de Ehlers Danlos
- Pseudoxantoma elástico
- Miastenia Gravis
En la melanosis episcleral la conjuntiva toma una coloración negra difusa.
Escleritis es la inflamación de la esclerótica, si abarca sus láminas superficiales y el tejido
subconjuntival profundo hablamos de episcleritis la cual ocasiona un nódulo duro, doloroso,
violaceo, bien limitado y de menos de 0.3 mm, habitualmente ubicado del lado temporal, con
congestión conjuntival o episcleral, perdura mucho tiempo, no se ulcera. Puede absorberse o dejar
manchas atróficas de color gris. La escleritis afecta toda la esclerótica y generalmente es bilateral.
Iris y Pupilas
Iris o diafrágma ocular, límita en su parte central una hendidura de forma circular que es la pupila.
Ambas se transparentan a través de la córnea.
El color del iris depende de la cantidad de cromatóforos. En ausencia de éstos ( como en el
albinismo) el color es azuladorojizo.
Los nevus son la acumulación de pigmentos en focos o manchas de color marrón ( en el iris).
Heterocromia es el término con que se designa cuando los iris son de diferente color, lo cual puede
ser de tipo congénito o adquirido ( post-infeccioso ).
- Procesos infecciosos del iris ( iritis )
- Iridociclitis agúda
- Iridociclitis tuberculosa
- Iritis sifilítica
- Iritis leprosa
- Iridociclitis gotosa
- Iridociclitis reumática
- Iridociclitis en sepsis focales
Pupila
Efectuaremos la valoración de la pupila en estado estático y en estado dinámico.
- Pupila en reposo ( estático)
Se efectúa solicitando al paciente que fije la mirada en un punto distante y algo elevado,
valoraremos :
- Tamaño
- Forma
- Número
- Situación
- Color
- Tamaño: Se mide con una regla o con el pupilómetro, mide de 2 a 5 mm. En los ojos
obscuros suele ser de menor tamaño que en los claros. Hablamos de :
- Miosis cuando es menor de 2 mm
- Midriasis si es superior a 5 mm
Cristalino
Lente biconvexa, transparente, situada por detrás del iris, cuya porción pupilar empuja hacia
adelante. Importante en la refracción ocular, en la acomadación y por lo tanto en el enfoque de los
objetos cercanos a el ojo.
Sinergismo entre los movimientos del globo ocular y del párpado superior
Se explica por las conexiones entre los núcleos de los pares craneales III y VII. Al dirigir la mirada
hacia abajo se produce el descenso del párpado superior. El signo de Graeffe es que no ocurra ésta
situación quedando al descubierto una zona ancha de esclera, lo apreciamos en encefalitis e
hipertiroidismo.
Nistagmo
Movimiento ocular involuntario que se presenta principalmente en la mirada lateral extrema,
llamado también temblor ocular, también definido como " movimiento ritmico, casi siempre
binocular, involuntario y asociado ".
Para explorarlo solicitamos al paciente que sin mover la cabeza siga con la mirada un objeto
( pluma, lápiz, lámpara, etc.) el cual llevamos de derecha a izquierda, arriba y abajo, y en las
direcciones oblicuas, deteniendonos en las posiciones extremas, con el afán de ver si se presenta el
nistagmo.
Puede ser espontáneo y provocado.
Agudeza Visual
Es la capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estímulos que recibe. En la retina
se forma la imagen que se transmite al cerebro y nos da la idea de la percepción. La mácula lútea
( formada por conos) es en extremo sensible.
Para valorar la agudeza visual se utilizan los optotipos de Snellen, que se deben de valorar a una
distancia de 5 metros y de la cual existen 3 tipos:
- Tipo I que es la forma usual, en la que se muestran letras de mayor a menor tamaño.
- Tipo II en las que se presentan letras blancas en fondo negro, igualmente de mayor a
menor tamaño.
- Tipo III en las que se presentan tipos para analfabetos, que dan la impresión de ser
letras E en diferentes posiciones y tamaños .
Igualmente existen los optotipos infantiles de Casanovas que muestra diferentes objetos infantiles
( sillas, estrella, zapáto, etc) de diferentes tamaños, de mayor a menor.
En las alteraciones importantes de la agudeza visual, le solicitamos a el paciente que nos diga
cuantos dedos le estamos mostrando, acercando la distancia hasta que los distinga, y el explorador
referirá la distancia a la que los alcanzó a apreciar el paciente.
Amaurosis es el término que utilizamos para designar que el paciente presenta pérdida absoluta de
la visión, no pudiendo distinguir la luz de la obscuridad. Puede ser uni o bilateral.
Visión Cromática
- Congénita ( daltonismo) Siempre afecta subjetivamente los colores primarios
opuestos , es decir el rojo y el verde; y el amarillo y el azul. Es transmitida por herencia,
las mujeres habitualmente no la reciben, y los hombres sí. La acromatopsia ( ceguera
para los colores) es muy rara.
- Adquirida: secundaria a la aplicaión local o ingesta de algunos fármacos como la
digital, quinina, fenotiacinas, etc., que pueden causar neuropatias ópticas.
Campo Visual
Representa los límites de la visión periférica o indirecta, en la que intervienen toda la retina, menos
la fóvea.
La exploración del campo visual ( perimetría) se realiza con el campimetro o de manera práctica
por la perimetría por confrontación o la perimetría de contorno de Kestenbaun.
Escotomas : son espacios ciegos en el campo visual. Pueden ser de aparición repentina o incidiosa .
Se clasifican en :
- Positivos: cuando el paciente los percibe como manchas negras en su campo visual.
- Negativos : son los escotomas ignorados por el paciente. Los hay absolutos y relativos.
- Periféricos: se encuentran en la periferia, producen visión en tunel.
- Paracentrales
- Modo de inicio
- Súbito
- Rápido
- Solapado
- Evolución
- Progresiva
- Regresiva
- A brotes
Trastornos de la Sensibilidad
Puede existir deglución dolorosa (odinofagia), sensación de constricción, sequedad, escozor, ardor,
sensación de cuerpo extraño, puede existir irradiación del dolor faringeo al oído ( otodinia u
otalgia). El contacto de alimentos con la región palatofaringea puede condicionar dolor por
neuralgia glosofaríngea. También podemos encontrar las manifestaciones antes señaladas como
consecuencia de procesos que produzcan secresiones, atrofia u obstrucción .
El dolor contínuo a nivel de la hipofaringe puede ser condicionado por:
- Apófisis estiloides alargada
- Fractura o lesión del hueso hioides
- Ganglio yugular edematizado
Disfagia
La disfagia orofaringea puede ir acompañada de regurgitación nasal y bronquitis por aspiración.La
deglución puede ser ruidosa (oyéndose un Click en la región hioidea) se le atribuye a dislocación de
los cartílagos.
Las causas más frecuentes de disfagia son:
- Inflamaciones de la faringe : amigdalitis, faringítis, flemón periamigdalino, cuerpos extraños,
etc.
- Tumores de lengua, amígdala, farínge y larínge.
- Afecciones neuromusculares : esclerosis en placas, miastenia gravis, parálisis seudobulbar,
poliomielitis, parálisis bulbar, neuritis glosofaringea.
- Diversos: malformaciones, secuelas quirúrgicas, Síndrome de Sjögren, amiloidosis de lengua.
Trastornos respiratorios
Habitualmente condicionados por obstrucción ya sea por vegetaciones adenoideas, tumoraciones
voluminosas nasofaríngeas (benignas como la hipertrofia amigdalina o malignas)
Trastornos Fonatorios
Pueden causar rinolalia ( voz nasal) los padecimientos de la epifaringe. Así como los padecimientos
de la orofaringe o hipofaringe ( por tumoraciones) pueden causar la voz engolada.
Hemorragia
Podemos encontrar la presencia de epistaxis o de hemorragias faríngeas habitualmente por
fragilidad de los capilares. Pueden ser secundarias a procesos inflamatorio, infeccioso, o por
presencia de tumoraciones ( benignas y/o malignas)
Tos
Se observa en la hipertrófia de la amígdala lingual, amigdalitis y faringitis crónicas.
Habitualmente es seca y quintosa.
El carraspeo es útil para expulsar pequeñas cantidades de moco espeso y viscoso.
LARINGE
Fonatorias
Practicamente se refiere a la disfonia la cual se presenta en existencia de pólipos laríngeos,
tumoraciones, nódulos, inflamación de las cuerdas vocales.
Puede acompañarse de disfagia ( dificultad para la deglución), odinofagia ( deglución dolorosa) así
como de disnea.
Respiratorias
La disnea es la manifestación respiratoria más importante en relación a padecimientos laringeos, la
cual puede presentarse de manera súbita ( en cuerpos extraños, anafilaxia, difteria) o progresiva
( neoformaciones, neuropatias con parálisis unilateral, etc.).
Deglutorias
La disfagia se presenta en todos los procesos inflamatorios de la laringe, siendo progresivos y
permanentes en los tumores de ésta región.
Parestesias
Son frecuentes las sensaciones de constricción, escozor o cuerpo extraño presentándose
generalmente cuando las lesiones tienen una localización supraglótica. Estas manifestaciones
pueden preceder a la disfagia y a la afonía.
Dolor
Se presenta frecuentemente ya sea como odinofagia, con irradiación o sin ella al oído, con la
fonación o en condritis.
Hemorragias
Poco frecuentes, corresponden generalmente a ulceración de procesos neoplásicos.
- indirecta : se realiza a través de un espejo, por este procedimiento podemos valorar cuerdas
vocales, la zona glótica y subglótica, epiglotis, bandas ventriculares. La realización de éste
procedimiento puede verse alterado por la existencia de reflejo nauseoso, lengua gruesa, y la
epiglotis caida.
- Directa : Se efectúa con laringoscopio o en un momento dado con esofagoscopio, para efectuar
éste procedimiento es deseable que exista anestecia de mucosa faringea y en ocasiones hasta la
administración de atropina para disminuir la cantidad de secresiones.
Tiene más presición que el método indirecto, para apreciar éstas estructuras y sus alteraciones.
Síndrome Obstructivo
Producido por la disminución de la permeabilidad de las fosas nasales, asociándose o nó a
secresiones hialina, purulentas , hemorrágicas o mixtas.
La obstrucción puede ser:
- Completa
- Incompleta
- Unilateral
- Bilateral
- De aparición
- Accidental
- Recidivante
- Alternante
Síndrome Secretorio
La secresión puede ser
- Leve, moderada o abundante
- Serosa
- Mucosa
- Purulenta
- Costroide
- La secresión acuosa o serosa es significativa de aumento de la actividad glandular y de la
trasudación de los capilares. Se aprecia en rinitis aguda de tipo viral, en rinitis alérgica. Habrá
que tener especial cuidado en diferenciarla de la hidrorrea cefálica (salida de líquido
cefalorraquídeo por la lámina cribosa del etmoides hacia fosas nasales).
- La secresión mucopurulenta habitualmente secundaria a proceso infeccioso de tipo bacteriano
agregado, que puede ser secundario únicamente al proceso infeccioso o condicionado por un
cuerpo extraño o un tumor. Habitualmente será fétida y se acompañará igual que el anterior de
obstrucción nasal secundario a la congestión de la mucosa.
- La secresión costroide generalmente es secundaria a disminución de la actividad secretoria o
atrofia de la mucosa. Puede cursar con obstrucción, fetidez (ocena).
Síndrome Hemorrágico
Es la salida de sangre por las fosas nasales, más comunmente conocida como epistaxis o rinorragia.
Se presenta secundaria a patologías
- Locales por despulimiento vascular como en el caso de las rinitis, polipos, tumoraciones,
- Sistémicas como en la crisis hipertensiva, leucemia, trombocitopenia, pacientes anticoagulados,
etc.
- Traumáticas
Síndrome Espasmódico
- Cuantitativos
- Hiposmia
- Anosmia
- Hiperosmia
- Cualitativos ( disosmias )
- Cacosmia ( captación de malos olores)
- Parosmia ( perversión de los olores)
Exámenes funcionales
- Rinometría indirecta: valoramos la espiración sobre un espejo metálico,vamos a apreciar que se
empañan las áreas.
- Rinometría directa: Puede efectuarse anterior o posterior, para las cuales debemos de colocar un
manómetro para medir las presiones
- Espirometria que es utilizada para medir la capacidad respiratoria nasalen relación a la
ventilación pulmonar
Función Olfatoria
Se valora a través de la olfatometria, utilizando olfatómetros de los que cabe mencionar:
- Proetz
- Zwaardemacker
- Elsberg
Rayos X
Nos son útiles los estudios simples como la radiografia de senos paranasles,la tomografia lineal y el
perfilograma. Pero definitivamente la especificidad que ofrece la tomografia axial computarizada y
la resonancia magnética en ésta área supero con mucho a los estudios simples.
APARATO AUDITIVO
Es importante el valorar los antecedentes para la correcta valoración de éste aparato, así podemos
apreciar que la edad es un rubro importante ya que sera orientadora para determinado tipo de
padecimientos
- Niños
Son más comunes los procesos inflamatorios del oído interno condicionado por adenoiditis. En
relación al oído externo por rascados o existencia de cuerpos extraños.
- Adultos : son más frecuentes la otosclerosis y las lesiones traumátias del tímpano ( por buceo,
barrenos, cámaras neumáticas ) así como los trastornos de la audición ( por ruidos, tóxicos,
neurítis, etc).
- Vejez: en este grupo de edades son mas frecuentes la otosclerosis, insuficiencia vascular y los
tumores malignos.
La hipoacusia será de pronóstico mas malo si se presenta a mas corta edad, ya que además influirá
en la articulación de la palabra.
En relación a el sexo en el
- Femenino es más frecuente la otosclerosis
- Masculino es más frecuente la hipoacusia profesional
En relación a ocupación
- Lesiones de tipo profesional ( ruido, buzo, aviador )
- Administración de medicamentos ototóxicos.
Antecedentes fisiológicos
- Tabaco y alcohol favorecen las laberintitis tóxicas.
- Enfermedades previas
Dolor ( otalgia)
De acuerdo a su origen puede ser
- Ótico
Por lesiones del oído externo como furunculosis, cuerpos extraños, cerumen o micosis.
- Reflejo
Es de tipo referido, pudiéndo originarse en maxilar, articulación temporomaxilar,
neoformaciones de lengua, laringe o faringe, por reflujo gastroesofágico, o secundario a
neuralgia del trigémino o del facial.
- Nervioso o histérico
En éstas situaciones el dolor es superficial, extenso, impreciso y variable. No existen puntos
dolorosos, y se puede asociar con migraña.
Otorrea
Es la salida de flujo no hemorrágicopor el meato auditivo externo.
Puede ser :
- Mucoso
- Seroso
- Fibrinoso
- Purulento
- Escaso o abundante
- Saniosa
Otorragia
Es la salida de sangre por el oído.
Puede ser secundaria a otitis externa o media agúdas, también por una otitis media supurada, aún
cuando habitualmente es escasa. La otorrea aumenta en traumatismos locales, ruptura timpánica, o
fractura de la base del cráneo que interesa el Peñasco.
Trastornos auditivos
Existen tres tipos basicamente
- Hipoacusia y sordera ( anacusia)
Es la baja del umbral de sensibilidad para la captación sonora.
- Paracusia o distorsión de la percepción
- Autofonia ( resonancia de su propia voz)
- Hiperacusia dolorosa ( los sonidos de cierta intensidad son percibidos con molestias)
- Diploacusia ( es la percepción en 2 tonalidades)
- Paracusia de Lugar ( el paciente no identifica de donde proviene el sonido)
- Paracusia de Willi ( el paciente percibe mejor en ambiente ruidoso que en silencio
- Zumbidos (acúfenos o tinitus aurium)
Son sensaciones auditivas en ausencia de estímulo exterior. Los hay:
Extrinsecos
Vibratorios
- Vasculares
- Por contracturas musculares
- Nasofaringeos
- Por roces y chasquidos de articulación temporomaxilar
Psicógenos
Vértigo
Es una sensación errónea postural motivada por una alteración del tono laberíntico.
Parálisis facial
En la parálisis facial de tipo periférico se puede acompañar de otalgia, erupción vesiculosa en el
pabellón, conducto y zona periauricular. Puede coexistir con manifestaciones auditivas y
vestibulares.
Exploración Auditiva
Para la exploración auditiva se deben considerar
- El estímulo sonoro ( sonidos o ruidos )
- Sistema auditivo que está comprendido por:
- Órgano periférico ( pabellón, conducto auditivo externo, cadena de
huesesillos, oído interno, caja timpánica, órgano de Corti < donde el
sonido se convierte en impulso nervioso, que transmitido por las vías a
los centros da lugar a la percepción sonora>)
- Vías
- Centros
Agudeza Auditiva
Se puede valorar por
- Acumetria fónica
El explorador Habla, valorándose la intensidad y la distancia a la que
escucha el explorado, ese puede utilizar voz alta, voz baja o
cuchicheada.
- Acumetría Instrumental: silbatos y diapazones.
Audiometria
Es medida en decibeles, se efectúa en cámara cerrada, libre de ruidos, incrementando o
disminuyendo desde una consola externa el sonido de cada audífono por separado, manifestando el
paciente a través de un cristal, en el momento en que se percata que inicia el sonido y en que oído,
si aumenta o desciende. Pudiéndose efectuar la representación gráfica de dicha situación.
Audiograma
Mediante éste procedimiento podemos determinar si existe audición normal, hipoacusia o sordera.
Puede haber :
- Sordera de conducción y acomodación
En éste tipo de patología existe lesión de oído externo y medio.
- Sordera de recepción y percepción
En éste tipo de patología existe lesión de oído interno y vías centrales.
APARATO DIGESTIVO
Introducción
De manera genérica podemos decir que los procesos inflamatorios son más frecuentes en la
juventud y que los neoplásicos en la vejez. Que las litiasis vesiculares son más frecuentes en el sexo
femenino después de los 40 años de edad, o que las apendicitis son más comunes en la juventud.
Aún cuando finalmente, todo lo anterior queda distorcionado porque la presentación de dichos
padecimientos puede presentarse en cualquier edad de la vida, tampoco podemos dejar a un lado las
incidencias y frecuencias de los mismos por grupos de edad y sexo.
En el sexo masculino son más frecuentes las neopásias de labio y lengua,esófago, estómago, la
icterícia obstructiva intrahepática, la gastritis y la úlcera gastroduodenal.
En el sexo femenino son más frecuentes las colecistopatias litiásicas, la ictericia obstructiva
extrahepática, el cáncer primario de coledoco y los trastornos de la motilidad gastroesofágica y de
colon.
Los grupos raciales también son importantes en cuanto a frecuencia de determinados
padecimientos.
El conocimiento de la ocupación del paciente es importante, ya que existen padecimientos que
pueden presentarse en determinada área por estar en contacto con determinadas situaciones que nos
desencadenan patologías especificas o diversas. A tal suerte, que los manejadores de plomo ( como
las personas que trabajan con pinturas plomadas, gasolina, acumuladores, etc) pueden evolucionar
al Saturnismo, quienes cursan con crisis dolorosas abdominales. El stress considerado prioritario de
los ejecutivos, y que en la actualidad no es indispensable dicha situación, ha sido relacionado con
enfermedad ácido péptica y hemorroides , que por cierto éstas últimas ( las hemorroides) se
presentan frecuentemente en choferes.
El lugar de residencia es importante, puesto que existen padecimientos de tipo endémico, siendo
menester mencionar que en nuestro medio proliferan las parasitósis, en especial del tipo de la
amibiasis, más sin embargo en otros lugares como en la sierra de Veracruz o en Oaxaca
encontramos con mas frecuencia la Uncinariasis o la oxiuriasis.
Debemos de conocer el tipo de alimentación, la cantidad, su calidad,horario y si se efectúa
masticación adecuada, ya que todos los factores mencionados previamente podrán influir en estado
del aparato digestivo del paciente.
El antecedente de enfermedades anteriores es importante, ya que permite que conozcamos si la
enfermedad actual es una reactivación o consecuencia de un proceso previo. Si las manifestaciones
gastrointestinales son secundarias a una enfermedad sistémica independiente al aparato digestivo
pero que repercute en él como sería el caso de la insuficiencia renal crónica cuando cursa con
Síndrome urémico y que consecuentemente el paciente presenta naúseas, vómito y diarrea. Así
también tenemos el caso de la Diabetes Mellitus que cuando cursa con gastropatia diabética o de
visceropatía diabética presenta manifestaciones Gastrointestinales que pueden ir desde las más
sencillas hasta las más complicadas.
De la misma forma debemos de valorar si el padecimiento actual es secundario a un padecimiento
gastrointestinal de tipo crónico como es el caso de la poliposis intestinal, que puede evolucionar
hacia una neoplásia
- Cavidad Bucal
- Dolor
- Por quelitis (ángulos labiales)
- Por gingivitis (encias)
- Por estomatitis (mucosa bucal)
- Por glositis (lengua)
- Dental
- Glosodinea : lengua dolorosa
- Glosopirosis: sensación de tensión, plenitud, pezantes, prurito o calor de lengua.
- Asialia o aptialismo : disminución o ausencia de saliva.
- Xerostomia: sequedad de boca
- Tialismo: aumento en la cantidad de saliva
- Sialorrea: aumento en la cantidad de saliva que se derrama fuera de la boca.
- Halitosis: fetidez del aliento.
- Esofago
- Disfagia: deglución difícil
- Odinofagia: dolor a la deglución
- Regurgitación: retorno a la boca de los alimentos sólidos o alcalinos, sin efectuar esfuerzo.
- Pirosis: ardor retroesternal por reflujo de contenido gástrico
- Esofagorragia: salida de sangre dependiente de esófago, pudiendo ser en hilos, estrías o
hemorrágias abundantes.
- Tos: por reflujo gastroesofágico, habitualmente nocturna
- Dolor retroesternal: por esofagítis y/o hernia hiatal.
- Estómago
- Dolor (epigastralgia o gastralgia)
- En ayuno
- Preprandial
- Prandial
- Postprandial
- Nocturno
- Contínuo
- Irregular
- Transfictivo
- Terebrante
- Naúsea: sensación de vómito sin llegar o nó a presentarse , puede acompañarse de
sudoración, salivación y modificaciones del ritmo respiratorio.
- Regurgitación
Inspección
Efectuaremos la inspección
General o Somática
Abdominal
General o somática
Habitus exterior
Actitud
Podemos encontrar pacientes con actitud instintiva por dolor abdominal. Igualmente los
podemos encontrar caquécticos, pálidos y desnutridos habitualmente asociados a
padecimientos esofágicos que comprometen la deglución, así como en pacientes que
cursen con síndromes diarreicos de tipo crónico, cáncer o estenosis pilórica ( con
alteraciones de vaciamiento gástrico que obligan al paciente a que exista poca ingesta a
pesar de presentar apetito ).
La posición fetal es característica del dolor abdominal secundario a úlcera péptica,
donde el paciente habitualmente se lleva las manos al sitio del dolor.
La posición semiencorvada es preferida a la vertical en los casos de bridas o
adherencias peritoneales, así como en los procesos genitales ( quiste de ovario, ruptura
de cuerpo amarillo, etc).
En dolores de tipo cólico ( vesiculares,colon o ureterales ) el paciente no encuentra
posición, por lo que cambia constantemente de ella. En general los pacientes portadores
de cólicos presentan una agitación extrema, cambiando continuamente de postura y
decúbitos , en cambio los peritoneales se mantienen inmóviles.
En los procesos dolorosos del ano el paciente prefiereestar de pie, cuando se sienta
busca apoyarse sobre una región glutea para dejar libre el área anal.
También podemos apreciar el hábito cirrótico de Chvostek que se caracteriza por
disminución de la pilosidad ( barba,axila,pubis), ptosis y presencia de hernia umbilical,
hipoplasia genital, ginecomastia, facies adelgazada contrastando con el abdomen
globoso. Estando de pie coloca el tronco hacia delante y con las piernas separadas, al
caminar semeja la marcha de la embarazada o de pato.
En grandes tumoraciones abdominales, preferentemente hepáticas o esplénicas,
podemos apreciar aumento de volumen del hemiabdomen afectado. De la misma
manera en tumoraciones pelvicas dependiente de ovarios o útero, así como en vejiga
retencionista podemos apreciar aumento de volumen en los cuadrantes inferiores
abdominales.
Facies
Hipocrática
Característica de la peritonitis aguda o del estado de choque. El paciente cursa con
nariz afilada , ojos hundidos, piel de color terroso pálido, diaforesis, habitualmente
fria y pegajosa, cianosis, labios secos y angustia.
Neoplásica
Palpación
Este procedimiento informa sobre el estado de la pared y visceras contenidas en el
abdomen.
- Topografía
Está constituída por 9 regiones, tres centrales y seis laterales. Delimitadas por 2 líneas
horizontales y 2 verticales.
- Líneas horizontales
Una superior o subcostal en la parte más baja de las décimas costillas, a nivel de la
2ª y 3ª vértebras lumbares.
Otra inferior o transtubercular a nivel de las crestas iliacas, pasando en la parte
posterior por la 5ª lumbar.
- Líneas verticales
Se trazan a la mitad, entre la línea media abdominal y las crestas iliacas.
- A saber:
- Laterales
- Superior corresponde a hipocondrio derecho e izquierdo
- Media corresponde a los flancos o vacios derecho e izquierdo
- Inferior corresponde a Fosa o región iliaca derecha e izquierda
- Centrales
- Superior corresponde a epigastrio
- Media corresponde a mesogastrio o umbilical
- Inferior corresponde a hipogastrio
- Las regiones lumbares están constituidas por los espacios que existen entre la columna
vertebral, las costillas y las crestas iliacas.
- Proyecciones
- Hipocondrio derecho
Hígado, duodeno, colon, suprarenal y riñón derecho
- Hipocondrio izquierdo
Bazo, parte final del páncreas, estómago, suprarenal y riñón izquierdo
- Epigastrio
Estómago, parte de duodeno e hígado,vesicula, plexo celiaco, aorta, cava inferior.
- Mesogastrio o umbilical
Estómago, duodeno, yeyuno, transverso, páncreas, pelvis renales y ureteros,
mesenterio, aorta y cava inferior.
- Flanco derecho
Colon ascendente y riñón derecho.
- Flanco izquierdo
Colon descendente
- Hipogastrio
Intestino delgado, colon sigmoides, vejiga, ureteros, útero.
- Fosa iliaca derecha
Ciego apéndice ileon , ovarios
- Fosa iliaca izquierda
Colon sigmoides, ovario.
- Metodología
- Palpación de hígado
" Una buena palpación de hígado vale tanto como 2 pruebas funcionales para el
diagnóstico de las dolencias hepáticas ".
Se dificulta en pacientes con ascitis, obesos o paredes abdominales tensas. Podemos
realizarla con diferentes métodos:
- Método de Mathieu
- Palpación de páncreas
El páncreas normal es prácticamente inaccesible a la palpación. Se llega a palpar en
cáncer, pseudoquiste de páncreas y pancreatítis esclerosas.
La palpación nos informa sobre:
Tonicidad de la pared del abdomen
Existencia de puntos dolorosos y zonas hiperalgésicas
Estado de la vesicula biliar
Tamaño, dureza y sensibilidad del páncreas
- Método de Grott
El paciente en decúbito dorsal, con los muslos flexionados, y elevación de la
columna dorsal por un rodete de 8-10 cm, el médico apoyando su mano derecha
sobre el abdomen, procurando que sus dedos, ligeramente flexionados, alcancen
el borde externo del músculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiración los
dedos de ésta mano, ayudados por la presión de los dedos de la mano izquierda
colocada sobre la derecha, penetran progresivamente en la profundidad de la
cavidad abdominal por detrás del borde externo del recto en dirección a el lado
izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha
empuja el músculo recto hacia la línea media. La información que vamos a
obtener por éste método es únicamente dolor de localización pancreática, no
vamos a palpar masas,crecimientos o tumoraciones de páncreas.
- Palpación de Bazo
El bazo en condiciones normales no es palpable, en funcionamiento normal es palpable
en caso de esplenoptosis.
- Palpación de Intestino
El intestino, de manera habitual no es doloroso, por lo que la presencia de dolor será
representativa de diversas patologías, desde banales ( sencillas) hasta de importancia tal que
expongan la vida del paciente. En terminos generales se acostumbra realizar la palpación
iniciándola del sitio de menor dolor al de mayor dolor.
Siempre es conveniente seguir un orden para efectuarla.
Se puede efectuar manual o bimanualmente.
- Método de Haussman es el más utilizado, se realiza por deslizamiento profundo, es decir
con todo y piel en sentido transversal al eje de la porción intestinal que se desea palpar.
- Método manual o bimanual en posición genupectoral el cual es utilizado sobre todo cuando
sospechamos de tumoraciones pequeñas, ésta posición facilitará la palpación.
Mencionaremos algunos signos y puntos dolorosos relevantes en la exploración de ésta región:
- Intestino Delgado y Mesenterio
- Signo de Nothnagel : percepción del asa proximal tensa e inmovil de intestino
delgado, habitualmente a la izquierda de la línea media abdominal, representativo
de estenosis intestinal.
- Signo de Von Wahl: presencia de un asa intestinal tensa, que semeja un tumor
renitente, representativo de vólvulo intestinal.
- Signo de Dance que es la sensación táctil de vacio presente en la invaginación
intestinal, que se presenta como una tumoración.
- Ciego y Apéndice
- Signo de Bouveret: ciego aumentado de tamaño a la palpación.
- Punto de McBurney: localizado sobre la línea que une la espina iliaca
anterorsuperior con el ombligo, en la unión del tercio externo con los dos internos.
Su sensibilidad puede aumentar con las técnicas de :
- McKessack-Leitch : El paciente en decúbito lateral izquierdo, con ambos
muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo, el médico extiende
el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda
presiona el punto de McBurney contra el psoas tenso.
- Haussmann ( o del psoas) se efectua elevando lentamente el miembro inferior
derecho hasta formar con el plano de la cama un ángulo de 60º , mientras tanto
se continúa presionando el punto doloroso, en caso de apendicitis aumentará el
dolor.
- Punto Subpubiano de Gordi Grau: Se efectúa comprimiendo el nervio obturador a
la altura del conducto subpubiano ( punto de Valleix del nervio obturador)
desencadenando un dolor intenso en caso de apendicitis. Debe efectuarse
comparativamente ésta maniobra ( en ambos lados).
- Colon ascendente y descendente: En colitis y colon irritable su diámetro es menor, su
consistencia dura y su sensibilidad aumentada. En tumefacciones inflamatorias o
tumorales la masa que se palpa es dura, de superficie irregular, contornos imprecisos y
poca movilidad.
- Colon transverso: En colitis y colon irritables lo palpamos delgado, duro y doloroso. En
tumefacciones inflamatorias o tumorales se encuentra agrandado y de superficie
irregular.
- Colon iliaco
- Cuerda cólica de Glénard y Mathieu: colon iliaco reducido de tamaño, de superficie
lisa,duro, movible y sumamente doloroso. ( colitis, colon espástico)
- Signo de la adhesividad de Gersuny: se presenta en caso de existencia de bolo fecal,
al estar palpando se levantan bruscamente los dedos y se percibe una sensación
como si dos superficies húmedas se despegaran.
Percusión
Util para precisar el contorno de visceras abdominales, delimitar el área de un tumor, orientarnos en
relación a si el aumento de volumen es por aire (meteorismo, neumoperitoneo) líquido o una masa
sólida.
La percusión la efectuaremos de manera suave y superficial, si la efectuamos más fuerte
distorcionarémos el sonido que se percibe. Para efectuarla apoyamos la mano izquierda sobre la
pared abdominal del paciente, y con el dedo medio de la mano derecha efectuaremos la percusión
REGION ANORECTAL
La exploración de ésta región se efectúa por inspección y palpación a través del tacto rectal.
El tacto rectal lo efectuaremos con el tercer dedo de la mano derecha, previa colocación de guantes
de látex y de material lubricante, realizando un masaje de manera circular, con el afán de ir
disminuyendo la contracción normal y voluntaria del paciente, introduciendo de manera lenta pero
progresiva el dedo explorador. Palparemos si el ámpula rectal se encuentra ocupada o vacia, en el
hombre si existen crecimiento prostatico o dolor a la palpación de la prostata, así como
permeabilidad del esfinter y del canal rectal.
NEFROUROLOGIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Manifestaciones urinarias
- Disuria: emisión dolorosa o difícil de la orina, sensación ardorosa para orinar.
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
Palpación parietal
Se refiere practicamente a la búsqueda de puntos dolorosos de los que mencionaremos:
- Costovertebral de Guyon : ubicado en la intersección del borde externo de la columna con la
XII costilla.
- Costomuscular: ubicado por el ángulo formado en el borde inferior de la última costilla y el
borde externo de los músculos lumbares.
- Suprailiaco lateral de Pasteau: ubicado a un centímetro de la cresta iliáca, sobre la línea media
axilar.
- Suprainfraespinoso: ubicado frente a la espina ilíaca anterosuperior.
- Inguinal: ubicado a nivel del orificio externo del conducto inguinal.
Puntos ureterales
o Superiores o paraumbilicales
o Medios
o Inferiores
Fosas renales
Ubicados en la parte posterior del paciente y con la región lumbar descubierta, colocamos
los pulgares en las fosas renales correspondientes ( el derecho del mismo lado y el
izquierdo haciendo lo propio ) con la palma de las manos abarcando los flancos,
presionamos suavemente, posteriormente un poco más intensamente cada una de las fosas
( primero una y después la otra) con el afán de buscar el desencadenar dolor, lo cual es
orientador de patología a nivel renal, aún cuando debemos de descartar que se trate de dolor
irradiado de columna lumbar, por lo que en caso de encontrarse dolorosa (s) la (s ) fosa (s)
renal (es) debemos, de manera intencionada, tratar de seguir el trayecto de la metamera
desde las apófisis espinosas hasta el abdomen, con lo que valoraremos si se trata de dolor
renal o referido.
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
Existe una variedad importante de estudios que podemos realizar para complementar el estudio del
paciente con patología ( o sospecha de..... ) nefrourológica, a tal suerte que contamos con exámenes
de laboratorio, instrumentales, centelleográficos, radiológicos e imagenologia, endoscópicos, y
patológicos.
Laboratorio
o Sanguíneos: Existen una serie de exámenes de laboratorio que pueden efectuarse a
nivel sanguíneo que podrán ser orientadores en relación al paciente nefrourológico,
desde la biometría hemática, la química sanguínea, los electrolítos séricos, hasta las
enzimas de semidesintegración, como la TGO,TGP,DHL, F.Acida y de las que ésta
última adquiere especial importancia, así como los marcadores tumorales y los estudios
especiales como la cuantificación de renina, angiotesina, angiotensinogeno y
eritropoyetina que tienen indicaciones muy especificas.
o Urinarios: El exámen general de orina es fundamental para tener una idea inicial de
nuestro paciente nefrourológico, pero en orina podemos efectuar la cuantificacion de
creatinina en orina de 24 hrs que nos dará una información precisa en relación al
Ahora bien, existen padecimientos congénitos y adquiridos del aparato reproductor masculino de
los cuales mencionaremos:
- Adquiridos
- Infecciosos
- Tuberculosis
- Sífilis
- Amibiasis del pene ( ulceras)
- Colibacilos ( orquitis)
- Blenorragia
- Enfermedad de Reiter : integrada por uretritis inespecífica, artritis no supurada y
conjuntivitis.
- Chancro blando : producido por el estreptobacilo de Ducrey, localizado en el orificio
prepucial, en la cara interna del prepucio o en el frenillo.
- Linfogranuloma venéreo : caracterizado por la presencia de ulceras 15 días después del
contacto sexual.
- Cardiovasculares
- Edema de pene y escroto en Insuficiencia Cardiaca Congestiva Venosa
- Gangrena de pene y escroto por embolia o trombosis vascular
- Imposibilidad de erección estable en el Síndrome de Leriche
- Priapismo en trombosis de las venas espermáticas
- Digestivos
- Impotencia sexual en cirrosis hepática o en hemocromatosis
- Espermatocistitis colibacilar o enterocócica por procesos infecciosos de colon y recto
- Nerviosos
- Impotencia sexual por lesión de médula ósea o de la cola de caballo.
- Priapismo en el Síndrome neurológico de Pudendo Interno.
- Hemáticos
- Priapismo doloroso en leucemia mieloides y linfática, en leucemias crónicas y en
anemia drepanocítica, en púrpura reumatoidea por infarto epididimotesticular y en
hiperfibrinolisis por cáncer de próstata.
- Endocrinos y metabólicos
- Dificultad o incapacidad para erección en
- Cronología de la Pubertad
Entendemos como Pubertad a la transición entre la infancia y la edad adulta. En ésta etapa
tendremos especial interés en la conducta sexual.
- Conducta sexual : La conducta sexual de un individuo puede ser en 2 vertientes:
- Atracción sexual hacia la mujer en la que puede cursar con
- Frigidez ( a pesar de no ser homosexual)
- Normalidad
- Hiperexitabilidad ( al mínimo estímulo de cualquier tipo se estimula)
- Atracción a sujetos del mismo sexo lo que constituye el homosexualismo
- Atractivo sexual: El atractivo sexual dependera de diversos factores, los que impactarán de
manera más o menos importante en cada sujeto, en ocasiones siendo un factor único el
determinante para la existencia de atracción sexual, en otras coexistiendo varios:
- Anatómico : El que fija su atracción en los muslos, las piernas, la cadera, los senos, en
la blancura o tinte de la piel de la persona del sexo opuesto.
- Fisiológico : El que ante todo requiere que el ser amado sea una persona sana. Que su
estado de salud sea impecable, así pues fijan su mente entre otras en la deportista
triunfadora.
- Psíquico : Son aquellos sujetos que basan más su atracción en las personas de carácter,
que muestran manifestaciones de inteligencia mayor a otras o que dan señales de una
voluntad fuerte, importándoles poco o nada su estado anatómico o fisiológico.
- Socioeconómicos : El que basa su atracción en la posición socioeconómica de la mujer,
no interesándole si es bonita o fea, inteligente o nó, simplemente requieren que les dé
un lugar en la sociedad o que económicamente satisfagan su aspiración.
- Mixtos : Los que combinan los factores anteriores.
- Orgasmo
Es el grado más alto de exitación sexual especialmente, definido por otros autores como la
crisis de eyaculación en el coito.
Para que se realice el coito debe de existir erección del pene.
- Masturbación : Es la manipulación rítmica de los genitales, en erección que concluye en
eyaculación.
- El orgasmo lo podemos dividir en :
o Precoz
o Tardío
o Ausente ( o nó presentarse)
- La eyaculación la podemos dividir en :
o Precoz
o Retardada
- Espermatorrea: Es la derrama excesiva, frecuente e involuntaria del semen, sin coito y a veces
sin erección.
INSPECCION
SOMATICA GENERAL Y LOCAL
SOMATICA GENERAL
Existen patologías glandulares que son de suma importancia en la evaluación del paciente
portador de patología del aparato reproductor masculino, debiendo tener especial interes las
de:
Hipofisis
Suprarenales
Epifisis o glándula Pineal
Tiroides
Disfunción gonadal
o Hipergonadismo : baja estatura, miembros inferiores cortos
y gruesos, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda,
ácne, notorio crecimiento de los organos genitales
externos, sexualmente muy activos con el sexo opuesto.
o Hipogonadismo prepuberal : talla elevada, pie plano genu
valgum, barba no poblada, escaso vello con disposición
femenina, pene pequeño de forma cónica, escroto liso y sin
pigmentar, carecen de potencia coital y de líbido. Presentan
envejecimiento prematuro con la piel arrugada a temprana
edad y cursan con un patrón femenino en relación a la
distribución de la grasa corporal.
o Hipogonadismo pospuberal o tardío : Se presenta en la
adolescencia o en la edad adulta, el sistema piloso se torna
femenino , existe ginecomastia y distribución de grasa
corporal de tipo ginecoide. El pene se reduce de tamaño el
escroto se alisa y se despigmenta, disminuye la potencia
coital y la libido.
INSPECCION LOCAL
La inspección local del aparato reproductor masculino, comprende la valoración de las
siguientes regiones:
o Pilosidad pubiana
o Pene
o Escroto
o Regiones inguinales
o Perineo
PALPACIÓN
La palpación del aparato reproductor debe guardar las reglas generales de la palpación, debiendo
cuidar el pudor del paciente, ser ordenada y efectuarla de manera comparativa.
El orden conveniente de seguir es el siguiente:
Escroto
Túnica serosa vaginal
Testiculo y epidídimo
Conducto deferente y cordón espermático
Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper
Uretra
Ganglios de las regiones inguinales
- Escroto
La palpación de escroto presenta dificultad en existencia de edema o enfisema (neumoescroto)
por la infiltración de los tejidos tanto de material líquido o seroso, así como por la de aire.
En varicocele la palpación nos da la sensación de un pelotón de gusanos o lombrices, que serán
independientes a los testículos.
Podemos también palpar tumores benignos o malignos, éstos últimos habitualmente son
aumentados de consistencia ( duros) y no dolorosos.
- Túnica serosa vaginal
Para abordar el aparato genital femenino inciaremos por efectuar el interrogatorio, el cual
representa un apoyo importante para orientarnos a nuestra posibilidad diagnóstica, es por ello
que abordaremos la edad, la raza, el estado civil, la ocupación, los hábitos de vida, las
enfermedades anteriores y los antecedentes familiares.
Edad
En la infancia podemos detectar anomalias en el desarrollo :
Uretral : como son hipospadias o epispadias
Anal : en relación a ano preternatural ya sea vaginal o vestibular
Himen : el cual se puede encontrar atrésico, complaciente o
imperforado.
Hipertrofias de
o Clítoris
o Ninfas
o Grandes labios
o Pseudohermafroditismo ( por apariencia de organos
sexuales masculinos ).
Pubertad precoz es la aparición anticipada, excesiva y prematura del crecimiento y
madurez sexuales, con menarca antes de los 9 años. Puede ser secundaria a:
Hiperplasia o tumoraciones suprarrenales
Tumores ováricos
Esencial
- Menstruación
Es un fenómeno fisiológico de la vida sexual femenina, por el cual se elimina
periódicamente la caduca uterina con flujo sanguíneo, entendiendo por caduca la
membrana mucosa uterina hiperemiada y tumefacta durante el período menstrual.
Le vamos a estudiar :
- Ritmo : cada cuantos días se presenta. Si es regular o irregular
- Duración : cuantos días dura, desde que inicia hasta que concluye totalmente.
- Cantidad : si escasa, abundante o normal.
- Fenómenos acompañantes :
o Si es dolorosa o nó
o Si se acompaña de coagulos
o Si es incapacitante
- La representamos, en la elaboración de la historia clínica, de la siguiente forma:
Ritmo 28 +- 2 x 3 a 5 ; lo cual quiere decir que se presenta cada 28 días con 2 de
atraso o de adelanto, y con una duración de 3 a 5 días, posteriormente agregaremos
la información siguiente de acuerdo como se presenta Ej: dolorosa, incapacitante,
con coagulos, en cantidad abundante.
- En relación a la menstruación también interrogaremos sobre cuando fue la última
menstruación y la inscribiremos en la historia clínica como FUM.
- Síndrome Premenstrual
Son las manifestaciones clínicas que se presentan previas a la menstruación,
habitualmente de 3 a 5 días previos. Puede manifestarse por cambios de carácter,
turgencia mamaria, con o sin dolor, congestión pélvica dolorosa, variaciones en el
timbre de voz ( por retención hídrica ) jaqueca, sed, insomnio, fatiga.
- Ovulación
En mujeres regulares se presenta 14 días antes de la menstruación, puede cursar la
mujer con turgencia mamaria, naúseas, vómito y habitualmente presenta leucorrea
hialina en donde se puede buscar la filantez del moco. Este momento es el de mayor
fertilidad de la mujer.
- Menopausia
Es la cesación de la menstruación. Habitualmente se presenta entre los 40 a 45 años de
edad.
- Flujo o Leucorrea
Es toda pérdida no hemática que sale por los genitales. Desde el punto de vista
etimológico los consideramos:
Leucorrea es un flujo blanco
Mixorrea es mucoso transparente
Xantorrea se presenta amarillo
Clororrea se presenta verde
Hidrorrea se presenta acuoso
Quilorrea es de aspecto y consistencia grasosa
Purulento
- Prurito vaginal
INSPECCION
- Somática general
En éste rubro valoraremos la facies de la paciente, la cual puede ser :
Gravídica : labios gruesos, cloasma, discreta hipertricosis, serena.
Climatérica : pilificación, piel arrugada (patas de gallo), xantelasmas,
hipercromias cloasmáticas.
Hirsuta : pilificación de tipo masculinoide ( que puede combinarse con
virilismo)
Ovárica ( o de Spencer Wells) : emanciación tinte terreo y ansiedad.
Signo de Geergesen : por ruptura de embarazo ectópico, halo blanquecino
alrededor de los labios.
Así mismo valoraremos la constitución, donde podemos detectar los siguientes tipos
constitucionales:
Hipoplásico : se caracteriza por escaso desarrollo corporal, hipotonía
muscular, pelvis estrecha, vulva infantil, útero pequeño y en anteroflexión.
Son frecuentes los prolapsos, las dismenorreas y las anexitis.
Asténico : Son pacientes delgadas, hipotónicas y de igual forma que el
anterior tipo constitucional presentan predisposición a la dismenorrea,
prolapsos uterinos y anexitis.
Pícnico : Este tipo constitucional que es de talla corta y regordetas, se dice
presenta predisposición al cáncer de cuello cervical, tuberculosis genital y a
las distocias.
- Del abdomen
Valoraremos:
Forma y volumen del abdomen
Distribución pilosa
Cicatrices y estrías atróficas
Altura y forma de la cicatriz umbilical : en hemoperitoneo por embarazo
extrauterino podemos encontrar el signo de Halstead, que se caracteriza por
equimosis periumbilical, similar al signo de Cullen apreciado en la
pancreatitis.
- De mamas
Detectar
Mastopatía fibroquística ayudándonos de la palpación
Detectar o sospechar nodulaciones benignas y/o malignas
Apreciar la red de Haller: red azulina subcutánea, secundaria a circulación
venosa aumentada.
Apreciar el signo de Hunter o areola secundaria, llamada también gravídica
y que es una zona marmórea alrededor de la areola
Apreciar la presencia de secreción láctea, la cual aparece de manera normal
entre el tercer y quinto día post-parto, previamente podemos apreciar el
calostro.
Podemos apreciar telarquia prematura que es el desarrollo de las glándulas
mamarias en niñas menores a los 9 años de edad.
Podemos apreciar de la misma forma la existencia de mamas
supernumerarias.
PALPACIÓN
- Miomatosis uterina
Aparecen como tumoraciones suprapúbicas, centrales, duras, indoloras, poco móviles,
discretamente irregulares o que pueden dar la impresión de ser regulares. En caso de
poder ser palpables habitualmente son de gran tamaño.
- Quiste de ovario
Para ser palpables abdominalmente, habitualmente son quistes gigantes, los cuales
generalmente son fluctuantes y que por tener contenido líquido pueden aparentar la
presencia de ascitis.
TACTO VAGINAL
Previo a fectuar el tacto vaginal, de manera ideal indicaremos el que se coloque un enema
evacuante a la paciente y el vaciamiento de vejiga a través de una sonda de foley o de Nelaton.
Para efectuar el tacto vaginal efectuaremos la siguiente técnica :
1. La paciente colocada en posición ginecológica
2. Aseo de la región vaginal con agua y jabón
3. Colocación de guantes estériles
4. Aplicación de lubricantes en guantes sobre 2º y 3er dedo.
5. Posteriormente separaremos los labios menores con el 1º y 4º dedos.
6. Inspeccionamos el introito vaginal
7. Se introducen el 2º y 3er dedo.
Posteriormente valoraremos:
o Lisura, holgura y permeabilidad vaginal
o Estado de fondos de saco vaginales
o Si el fondo de saco de Douglas se encuentra depresible o nó. Si está vacio es indicativo de
que no está ocupado.
La mucosa vaginal permite el deslizamiento de los dedos dándonos una sensación aterciopelada,
que en mujeres nuliparas o primiparas puede dar la sensación de estrechez, la que puede ser por
contracción involuntaria de los musculos elevadores, los que palparemos a ambos lados de la
vagina.
Complementa el tacto vaginal, necesaria para valorar de manera adecuada el útero y los anexos. Es
útil para detectar :
- miomas
- quistes de ovario
- plastrones abdominales
- embarazo
Se introduce el dedo medio junto con el índice a la vagina, éste último se extrae y se introduce al
recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros, así mismo es posible palpar
crecimientos ováricos.
El dedo índice introducido en la vagina presiona hacia atrás abajo, el pulgar de la misma mano y
los dedos de la otra mano, presionan lateralmente evirtiendo el anillo anal. Este procedimiento es
útil para detectar hemorroides internas y fisuras del ano en las mujeres gestantes.
PERCUSIÓN
Básicamente se utiliza para detectar crecimientos uterinos ( la causa mas común es el embarazo, aún
cuando en tumores importantes de útero también se puede obtener información) y ováricos ( como
el quiste gigante de ovario ) utilizando la tecnica digito-digital o la percusión aucultatoria.
AUSCULTACIÓN
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Existen una serie de estudios de laboratorio, instrumentales y de gabinete que son útiles para
complementar la valoración de nuestra paciente:
Laboratorio
Radiología
Los órganos genitales no son valorables por la radiología simple por lo que utilizaremos :
Radiografía simple de abdomen AP (anteroposterior) para valorar la pelvis ósea
( descartar estrechez pélvica); rechazamientos de tejidos contiguos; valorar
estructuras óseas fetales después del 3-4º mes de gestación.
Histerosalpingografia : método radiológico contrastado útil para valorar cavidad
uterina, el aspecto de sus paredes y la permeabilidad tubárica. Su principal
indicación es en infertilidad para valorar la permeabilidad tubárica.
Instrumentales
Endoscopía
o Colposcopia
o Uteroscopía
o Culdoscopia
o Amnioscopía
Ultrasonografia
o Pélvica
o De glándulas mamarias
NEUROLOGIA
De manera breve abordaremos la exploración neurológica básica para la exploración integral del
paciente, la cual para su estudio divideremos en:
o Esfera Mental
o Orientación
o Memoria
o Capacidad de cálculo
o Capacidad de abstracción
o Conciencia de enfermedad
o Contenido del Pensamiento
o Alucinaciones auditivas, visuales y/u olfatorias
o Lenguaje
o Praxias : (agregar al desarrollar capítulo : exploración de las destrezas)
o Taxias
o Pares craneales
o Exploración de la motricidad
o Reflejos osteotendinosos
o Músculos
o Sensibilidad superficial y profunda
o Síndrome cerebeloso
o Sígnos meníngeos
ESFERA MENTAL
La exploración de la esfera mental la iniciamos de manera indirecta en el interrogatorio de
toda la historia clínica, desde el aspecto del paciente, sobre todo si existe modificación de
su personalidad y de sus cuidados personales, habiéndolo conocido previamente.
Orientación:
La exploraremos en cuatro aspectos
o Persona
Interrogaremos : Me recuerda su nombre completo por favor ? ,
previamente debimos haber conocido el nombre completo del paciente.
o Tiempo
Interrogaremos : recuerda usted en que fecha estamos el día de hoy?, debiendo
recibir como respuesta el día ( numérico), el mes y el año.
o Espacio
Interrogaremos: En donde se encuentra usted ?, en caso de ser necesario reafirmar
la pregunta continuaremos: Esta es su casa, su oficina, un consultorio, etc. ?,
debiendo obtener la respuesta adecuada o cuando menos cercana a la realidad.
o Circunstancia
Interrogaremos: Por que esta Usted aquí, por que lo trajeron ?, debiendo obtener
como respuesta : " Porque estoy enfermo", " Por que tuve un accidente" ó en
algunos casos puede ser mas explícito y concreto el paciente.
LENGUAJE
PARES CRANEALES
Existen doce pares craneales, cada uno realiza diferentes funciones, las cuales pueden ser
sensitivas,motoras, sensoriales, secretorias, vasomotoras o mixtas
o Primer par : Olfatorio
o Segundo par : Optico
Este primer par craneal, se verifica mediante la olfatometria. Existen diversos olfatómetros:
- Zwaardemacker
- Elsberg
- Proetz : El cual utiliza diluciones decrecientes de aromas, pero tiene el inconveniente de
presentar fatiga fácil el sentido del olfato).
Para Fustinoni no son útiles los aparatos de Zwaardemarcker o el de Elsberg, él recomienda que
debe de efectuarse ofreciendo primero un olor agradable y después un olor desagradable, no
utilizando sustancias ácidas, ya que éstas estimulan el trigémino.
Podemos detectar diversas alteraciones :
Esta compuesto por dos ramas, una inerva a el músculo recto superficial y al elevador del
párpado superior; otra a los músculos del recto interno, el recto inferior y el oblicuo menor del
ojo. Además inerva al esfínter liso de la pupila y el músculo ciliar, éste último tiene como
función la acomodación.
El III,IV y VI par craneanos se exploran de manera conjunta.
Para ello favor de dirigirse a motilidad ocular en la página 116, y a pupila en la página 113.
Inerva el músculo oblicuo mayor del ojo, su exploración se efectúa conjuntamente con el III y
el VI pares craneales, para lo cual favor de dirigirse a motilidad ocular en la página 116.
Inerva el músculo recto externo del ojo, lo exploramos con la motilidad ocular la cual podrá
consultar en la página 116.
Exploración:
Valoramos simetría de la cara
Desviaciones de la comisura labial
Borramiento de surco nasogeniano de uno u otro lado comparativamente
Obturación palpebral
Si existe lagrimeo de un ojo en relación a el otro.
Se ordena arrugar la frente
Se indica fruncir el entrecejo
Se indica abrir y cerrar los ojos
Se indica llevar a uno y otro lado la comisura labial
Se indica silbar, soplar y sacar la lengua
Se indica flexionar el mentón hacia el cuello para explorar el músculo cutáneo del
cuello.
Se efectúa la exploración del corneal y conjuntival
Se efectúa la exploración de las ramas sensitivas de la lengua ( con sabores) y la
sensibilidad del pabellón auricular
Íntimamente relacionado con el décimo par. Contiene fibras aferentes, eferentes, somáticas,
viscerales, generales y especiales.
Las aferentes somáticas generales proceden de la piel del dorso de la oreja y se distribuyen
a través de la rama auricular del nervio vago. Las aferentes viscerales van de la mucosa de
la parte posterior de la lengua, de las amigdalas y de la trompa de Eustaquio. Las viscerales
aferentes especiales van a las papilas gustativas del tercio posterior de la lengua ( fibras
gustativas) y estan integradas al nervio del seno carotideo que interviene en la regulación de
la presión arterial. Las fibras aferentes viscerales generales están destinadas a la glándula
parótida y son secretorias. Las fibras eferentes viscerales especiales inervan los músculos
constrictor superior de la faringe y el estilofaringeo, éstas fibras tienen función motora.
Exploración:
Investigaremos el estado sensorial de la lengua en su tercio posterior, para ello
utilizaremos soluciones con sabor amargo ( como la quinina); dulce
(azucaradas); salado ( soluciones con sal); acida ( vinagre).
Las alteraciones del gusto son las siguientes:
o Agusia o pérdida del gusto.
o Hipogusia o disminución del gusto.
o Paragusia o perversión del gusto.
La parte motora se explora con la deglución donde intervienen también el X y
XI par craneales.
Contiene:
Fibras aferentes somáticas generales que van de la piel de la parte posterior de la oreja a
la pared posterior del conducto auditivo externo.
Fibras aferentes viscerales generales que provienen de la faringe, laringe, tráquea,
esófago y visceras del tórax y del abdomen.
Fibras eferentes viscerales generales de carácter parasimpático que inervan las visceras
torácicas y abdominales.
Fibras eferentes viscerales especiales para los músculos de la laringe y la faringe
( fibras motoras)
Exploración
Su acción por la rama externa motora incide sobre los músculos trapecio y
esternocleidomastoideo. Por la rama interna motora, su acción es destinada al músculo
constrictor superior de la faringe, a los de la laringe ( excepto el cricotiroideo ) y al plexo
cardíaco.
Exploración:
Se examina el trapecio y el esternocleidomastoideo
o Se valora la simetría de los hombros.
o Se explora el contorno exterior del cuello.
o Se examinan los cambios de ubicación de la escápula.
o Se solicita que levanten los hombros, por separado y juntos.
o Se explora la movilidad de la cabeza a la derecha y ala izquierda.
Exploración de la lengua:
Inspección
o Se valora su simetría.
o Si existe atrófia uni o bilateral.
o Si se encuentra arrugada en la parte atrófica o nó.
o Si existen fasciculaciones y en que ubicación se encuentra.
o Si hay cambios de coloración.
Motilidad
o Se solicita que saque la lengua, que la mueva a uno y otro lado (derecha
e izquierda), hacia arriba y hacia abajo.
REFLEJOS MOTORES
PROFUNDOS U OSTEOTENDINOSOS:
Se explora con martillo de reflejos golpeando el tendón después de haber colocado la extremidad de
manera adecuada, lo mas relajada posible. Se pueden utilizar distractores para que el paciente relaje
totalmente el músculo del tendón a explorar, como tirar de ambas manos (del explorado) al
realizarlos en las extremidades inferiores.
Podemos encontrarlos:
Normales
Exaltados o aumentados
Disminuidos ( representado por escala de cruces)
Abolidos
Hiperreflexia tendinosa:
Con estímulo débil la respuesta es brusca, amplia y policinética.
Si se difunde contrayéndose grupos musculares alejados.
Si se produce percutiendo en puntos alejados de aquel que se considera es el ideal.
Hiporreflexia:
Cuando la respuesta se encuentra disminuida utilizamos escala de cruces, anotando el
número de cruces que presenta el reflejo disminuido, en relación al número que señalaria la
normalidad.
Abolido:
Es el reflejo ausente , lo señalamos como ausente o cero.