Historia clnica

La historia clnica, tambin llamada expediente clnico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

Origen
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica esta incluida dentro del campo de la semiologa clnica. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:

La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos vitales. exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente; diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:

datos subjetivos proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias diagnstico pronstico tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad.

Descripcin
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
Modelos

Hay varios modelos de historia clnica:

la crnolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales; la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atencin primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2 la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte fsico

Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar. Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos.3 4 5

Gestin del archivo en formato papel

Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica.

Funciones
La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:

Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo continuo en la relacin mdico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas. Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas cientficas razonables. Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional. Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.