FORMULACIÓN DE CASO CLÍNICO DE DEPRESIÓN MAYOR

Demanda y motivo de la consulta

Pedro García, Comercial *de 27 años, acude a consulta porque se encuentra mal, sin ganas de hacer nada y
no sabe porque exactamente. Se siente incapaz de hacer las cosas que hacía antes y le supone un esfuerzo
enorme. Lleva sintiéndose así desde hace unos 6 o 7 meses, su estado de ánimo es decaído, (mi vida es una
mierda, me siento triste, estoy mal siempre, por las noches estoy peor). Cuenta que se encuentra mal, que le
preocupa que su vida haya cambiado a peor, que ahora simplemente se deja llevar.
A partir de su matrimonio, hace dos años, no le apetece salir de casa, se relaciona menos con los amigos, el
trato con la gente cada vez es menor. Ha perdido unos 10 o 15 kilos en los últimos meses. No tiene apetencia
sexual ni mucha vida de pareja. No comparten actividades de ocio. Se aprecia falta de energía y la voz del
paciente es débil, monótona, sin apenas cambios de volumen, intensidad o tono.
Refiere las Navidades como una época que le gustaba bastante pero que ahora no le apetece nada
celebrarlas. Las noches son los momentos en que peor se encuentra. Define su situación actual como una
“mierda”.
Siente especial preocupación por el giro que ha dado su vida en relación a ese sentimiento de fatalidad y
desgana que no entiende ni sabe cómo afrontar señalando que ha perdido todo interés por todo, mostrando
con ello una falta de reactividad a estímulos normalmente placenteros. Su trabajo le parece rutinario y
estresante, además no le deja tiempo para su vida particular. Siente que su jefe no le valora lo suficiente,
aunque admite que con sus compañeros de trabajo se lleva bien.
Se aprecia en él un deseo ferviente de salir de esa situación, se muestra colaborador y tiene miedo a que la
situación vaya a peor.

1. Datos biográficos

Nombre: Pedro García.

Edad: 27 años.
Estado civil: Casado desde hace dos años
Hijos: No tiene hijos
Profesión: Comercial
Datos médicos: Operación de amigdalitis a los 7 años. Ligeros dolores de cabeza que trata con paracetamol.

2. Problemas y objetivos

Delimitación inicial (listado) de los problemas del paciente:

El paciente se encuentre mal de ánimo
No tiene ganas de hacer nada
Realizar cualquier actividad le supone mucho esfuerzo
Siente mucha tristeza, sobre todo por las noches, y en fechas señaladas como navidad
Refiere una relación con su pareja no muy buena
Le cuesta ir a trabajar
Se siente poco valorado por su jefe
Realiza pocas actividades sociales y de ocio
Cree tener una vida aburrida
Se siente incapaz de formar una familia normal
Siente que su vida se va a la mierda
Su vida sexual no es satisfactoria
No duerme bien, le cuesta conciliar el sueño y se levanta cansado
Desde que se encuentre en este estado come poco y ha perdido peso
Objetivos:
Mejorar su estado de ánimo
Recuperar el interés por su trabajo
Mejorar la relación con su mujer
Volver a recuperar sus ganas de relacionarse socialmente y realizar actividades de ocio con su mujer
Recuperar el apetito y el ritmo de sueño normal
Recuperar la confianza en sí mismo (autoestima)
Mejorar su vida sexual

En resumen el paciente ha perdido el interés por todo y no se ve capaz de llevar nada adelante. Tiene miedo
de que la relación con su mujer empeore aún más. Su tristeza y falta de interés y energía le causa un gran
malestar, lo que influye en su trabajo y con su pareja. Además el peso de la responsabilidad que suponen las
cargas familiares (matrimonio, hipoteca, etc.), le supera.

3. Análisis funcional de los problemas

Principal problema: Depresión

A) Descripción de las conductas problema: cognitivas, fisiológicas y motoras

Cogniciones: Piensa que no es capaz de formar una familia normal, le supera la responsabilidad de
tener que hacer frente a las obligaciones para llevar una casa adelante. Siente que su vida es una
mierda. Al no tener unas relaciones sexuales satisfactorias, teme que la relación con su pareja se
deteriore. Piensa que los demás le ven distinto a como era antes (menos alegre, más desconfiado),
además piensa que su jefe no valora su trabajo.
Emociones: Siente tristeza, desinterés, miedo, apatía, soledad, desesperanza y agobio.
Síntomas físicos: Se encuentra falto de energía, además tiene problemas de sueño y poco apetito,
Refiere dolores de cabeza menudo.
Conductas: No le apetece salir con su mujer ni realizar actividades con sus amigos como antes.
Además le cuesta horrores ir a trabajar, prefiere quedarse acostado.

B) Determinantes: estímulos antecedentes externos e internos

Se casó hace dos años, ello le llevó a cambiar de costumbres.
Se ha cambiado de residencia a un pueblo de las afueras de Madrid
Su trabajo le parece rutinario y estresante
No se cree capaz de formar un núcleo familiar normal

C) Determinantes: estímulos consecuentes externos e internos

Su matrimonio le ha supuesto dejar de realizar las actividades de ocio que realizaba con sus amigos.
Desde que se ha mudado no sale a divertirse, tan solo muy de tarde en tarde con su mujer.
Le superan las responsabilidades familiares tras su matrimonio.
Piensa que se infravalora su trabajo
Ha perdido peso y el apetito
Tiene trastornos del sueño

4.- Evolución del problema

Factores predisponentes o de vulnerabilidad

Perdida de libertad tras su matrimonio
Cambio de residencia a otro pueblo con el consiguiente cambio de rutinas.
Responsabilidades nuevas a afrontar tras su matrimonio
Escaso tiempo libre para otras actividades de ocio y familiares
Aparición del problema. Curso del problema
Su estado depresivo se inicia hace unos 6-7 meses tras un cambio de residencia que realizan a las afueras de
Madrid. Tras su matrimonio comienza a abandonar las salidas continuas con sus amigos y a dejar de hacer las
cosas que antes le gustaba a hacer. Se centra en el trabajo porque tiene que hacer frente a los cargos que
conlleva una vida familiar, eso le agobia y le supera. Eso, unido a su insatisfacción laboral debido a lo
rutinario y estresante de su trabajo y que tiene la sensación de que su jefe no le valora, le lleva a entrar en un
estado de tristeza y desinterés por todo. Esta situación parece estar influyendo en su vida de pareja, asi como
en sus relaciones sexuales. Socialmente no tiene vida y piensa que es incapaz de afrontar sus obligaciones.

5. Otras variables a considerar

Se debe ahondar en un posible problema conyugal pues piensa que su relación de pareja es insatisfactoria
igual que su vida sexual.
Además, le produce tristeza y miedo la situación pues puede hacer que empeore esta relación.
A ello se une la falta de realización de actividades conjuntas con su pareja. Este problema puede estar
motivado por el hecho de que, su matrimonio le lleva a abandonar lo que le gustaba hacer antes, también el
asumir responsabilidades nuevas le produce agobio.
Le gustaría tener una familia normal, con hijos.
Autorreproches de incapacidad para afrontar responsabilidades
El paciente presenta buena disposición a colaborar con el terapeuta en la recuperación y ello facilita llevar a
cabo el tratamiento.
Se ha de observar que procede de una familia de tres hermanos por lo que, el hecho de no tener hijos puede
estar influyendo en su visión de incapacidad de formar una familia normal (según relata el paciente)
Considera que se ha vuelto más desconfiado y que su mujer se lo refiere.

Otro aspecto a considerar es un posible problema laboral. El paciente expresa no estar satisfecho
laboralmente: las jornadas intensivas, la pesadez del horario habitual de trabajo, el tener que hacer las
comidas en lugares imprevistos y su sensación de que su jefe no lo valora como debiera en relación a su
propio rendimiento, nos asegura dicha opinión.
Se percibe en la entrevista la apatía y desmotivación tanto en sus palabras como en su entonación.

6. Diagnóstico según DSM-IV

Eje I: Trastornos Clínicos y Otros Problemas que pueden ser objeto de atención clínica
— F32.1: Trastorno depresivo mayor: estado depresivo todo el día, disminución del interés,
insomnio, falta de energía, sentimientos de inferioridad, falta de concentración.
Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales: Aislamiento excesivo por falta de relaciones sociales y
actividades de ocio.
Z56.7 Problema laboral (V62.2)
Problema laboral que no se debe a un trastorno mental o que, si se debe a un trastorno mental, es lo
bastante grave como para merecer una atención clínica independiente. Los ejemplos incluyen la
insatisfacción laboral y la incertidumbre sobre la elección profesional.
Z63.0 Problemas de Relación. Problemas conyugales (V61.1)
Los problemas de relación incluyen patrones de interacción entre miembros de una unidad
relacional que están asociados a un deterioro de la actividad clínicamente significativo, o a síntomas
de uno o más miembros de una unidad relacional, o a deterioro de la unidad relacional misma. Se
incluyen los siguientes problemas de relación, porque con frecuencia son objeto de atención clínica
por parte de los profesionales de la salud. Estos problemas pueden exacerbar o complicar el
tratamiento de un trastorno mental o de una enfermedad médica en uno o más miembros de la
unidad relacional, pueden ser el resultado de un trastorno mental o de una enfermedad médica,
pueden ser independientes de otros trastornos presentes o pueden aparecer en ausencia de cualquier
otro trastorno.
 7. Formulación del caso

Hipótesis de origen:
Su matrimonio y las responsabilidades que conlleva conducen a Pedro a abandonar las actividades que
realizaba previamente lo que produce un vuelco a su ritmo de vida.
La mudanza a las afueras de la ciudad donde no conoce a nadie también influye en su estado de ánimo pues
le lleva a recluirse en casa.
Su ritmo de trabajo, la rutina, el estrés y considerar que su trabajo no es valorado, producen a Pedro una
sensación de agobio y malestar.

Hipótesis de mantenimiento:
La falta de refuerzos sociales y auto-refuerzos para mantener conductas contribuye a mantener la ausencia de
gratificaciones
El dormir poco y la escasa alimentación contribuye a mantener el estado de ánimo depresivo, el cansancio y
la fatiga con que se levanta por la mañana.
La excesiva atención en cuestiones negativas contribuyen a disminuir la autoestima (“mi vida se va a la
mierda, me veo incapaz de formar una familia, estoy fatal” etc.).

Contraste de hipótesis
Para contrastar estas hipótesis se le aplicarán a Pedro los siguientes instrumentos de medida:

 Inventario de Depresión de Beck (BDI). Instrumento específico para la evaluación de la Depresión.

Sus dimensiones son: despistaje de la sintomatología, orientación cognitiva para la evaluación de la
depresión, aspectos somáticos y sociales.
 Escalas de Apreciación del estrés (EAE). Para medir su grado de insatisfacción laboral y si la carga
de trabajo influye en su estado de ánimo.
 Escala de Satisfacción Familiar (ESFA). Con este instrumento se contrastará si su problema de
pareja es un antecedente o consecuente de su estado de ánimo.

8. Objetivos del tratamiento

Aumentar la motivación por realizar actividades de ocio con terceros y con su pareja
Mejorar y ampliar la interacción social con familiares y amigos
Reducir el malestar psicológico generado por la falta de interés general y los sentimientos de baja autoestima.
Mejorar la calidad del sueño.
Mejorar la alimentación.
Mejorar su actitud hacia el trabajo
Mejora de su vida sexual

9. Plan de tratamiento

El tratamiento comienza con un detallado análisis funcional de la conducta de la paciente en base al cual se
desarrolla un plan de Activación Conductual que incluya de manera gradual los siguientes componentes:

- Se propone al paciente una agenda de actividades graduadas y gratificantes, y se valorará la eficacia y el

disfrute percibidos, junto a un autorregistro diario del estado de ánimo subjetivo y autorregistros de
conducta semanales.
- Elaboración de estrategias de afrontamiento para situaciones de interacción social.
- Programa de higiene del sueño.
- Planificación semanal de la dieta para mejorar su alimentación y regular su peso.
- intervenir aprendiendo técnicas de relajación para que sea capaz de manejar la ansiedad y el estrés que le
produce el trabajo.
 - Se busca iniciar la psicoeducación sobre los aspectos cognitivos que generan un malestar y la consiguiente
frustración respecto a su capacidad para sacar adelante su matrimonio y su casa, así como aumentar la
sensación de manejo en el paciente sobre la anhedonia, la tristeza y sus implicaciones.

10. Evaluación del curso del tratamiento y seguimiento

El progreso del paciente se evaluará mediante los reportes que nos ofrezca el mismo paciente así como sus
autorregistros.
Después de 12 sesiones, se planea aplicar nuevamente el BDI, el EAE y el ESFA para comparar las
puntuaciones pre- y post-tratamiento.
Posteriormente se realizará una llamada de seguimiento al mes de finalizar la terapia.

*Nota: lo escrito en color rojo, son datos añadidos que no aparecen en la entrevista pero que he considerado interesante incluir
para completar la formulación.