FORMULACIN DE CASO CLNICO DE DEPRESIN MAYOR

Demanda y motivo de la consulta

Pedro Garca, Comercial *de 27 aos, acude a consulta porque se encuentra mal, sin ganas de hacer nada y
no sabe porque exactamente. Se siente incapaz de hacer las cosas que haca antes y le supone un esfuerzo
enorme. Lleva sintindose as desde hace unos 6 o 7 meses, su estado de nimo es decado, (mi vida es una
mierda, me siento triste, estoy mal siempre, por las noches estoy peor). Cuenta que se encuentra mal, que le
preocupa que su vida haya cambiado a peor, que ahora simplemente se deja llevar.
A partir de su matrimonio, hace dos aos, no le apetece salir de casa, se relaciona menos con los amigos, el
trato con la gente cada vez es menor. Ha perdido unos 10 o 15 kilos en los ltimos meses. No tiene apetencia
sexual ni mucha vida de pareja. No comparten actividades de ocio. Se aprecia falta de energa y la voz del
paciente es dbil, montona, sin apenas cambios de volumen, intensidad o tono.
Refiere las Navidades como una poca que le gustaba bastante pero que ahora no le apetece nada
celebrarlas. Las noches son los momentos en que peor se encuentra. Define su situacin actual como una
mierda.
Siente especial preocupacin por el giro que ha dado su vida en relacin a ese sentimiento de fatalidad y
desgana que no entiende ni sabe cmo afrontar sealando que ha perdido todo inters por todo, mostrando
con ello una falta de reactividad a estmulos normalmente placenteros. Su trabajo le parece rutinario y
estresante, adems no le deja tiempo para su vida particular. Siente que su jefe no le valora lo suficiente,
aunque admite que con sus compaeros de trabajo se lleva bien.
Se aprecia en l un deseo ferviente de salir de esa situacin, se muestra colaborador y tiene miedo a que la
situacin vaya a peor.

1. Datos biogrficos

Nombre: Pedro Garca.

Edad: 27 aos.
Estado civil: Casado desde hace dos aos
Hijos: No tiene hijos
Profesin: Comercial
Datos mdicos: Operacin de amigdalitis a los 7 aos. Ligeros dolores de cabeza que trata con paracetamol.

2. Problemas y objetivos

Delimitacin inicial (listado) de los problemas del paciente:

El paciente se encuentre mal de nimo
No tiene ganas de hacer nada
Realizar cualquier actividad le supone mucho esfuerzo
Siente mucha tristeza, sobre todo por las noches, y en fechas sealadas como navidad
Refiere una relacin con su pareja no muy buena
Le cuesta ir a trabajar
Se siente poco valorado por su jefe
Realiza pocas actividades sociales y de ocio
Cree tener una vida aburrida
Se siente incapaz de formar una familia normal
Siente que su vida se va a la mierda
Su vida sexual no es satisfactoria
No duerme bien, le cuesta conciliar el sueo y se levanta cansado
Desde que se encuentre en este estado come poco y ha perdido peso
Objetivos:
Mejorar su estado de nimo
Recuperar el inters por su trabajo
Mejorar la relacin con su mujer
Volver a recuperar sus ganas de relacionarse socialmente y realizar actividades de ocio con su mujer
Recuperar el apetito y el ritmo de sueo normal
Recuperar la confianza en s mismo (autoestima)
Mejorar su vida sexual

En resumen el paciente ha perdido el inters por todo y no se ve capaz de llevar nada adelante. Tiene miedo
de que la relacin con su mujer empeore an ms. Su tristeza y falta de inters y energa le causa un gran
malestar, lo que influye en su trabajo y con su pareja. Adems el peso de la responsabilidad que suponen las
cargas familiares (matrimonio, hipoteca, etc.), le supera.

3. Anlisis funcional de los problemas

Principal problema: Depresin

A) Descripcin de las conductas problema: cognitivas, fisiolgicas y motoras

Cogniciones: Piensa que no es capaz de formar una familia normal, le supera la responsabilidad de
tener que hacer frente a las obligaciones para llevar una casa adelante. Siente que su vida es una
mierda. Al no tener unas relaciones sexuales satisfactorias, teme que la relacin con su pareja se
deteriore. Piensa que los dems le ven distinto a como era antes (menos alegre, ms desconfiado),
adems piensa que su jefe no valora su trabajo.
Emociones: Siente tristeza, desinters, miedo, apata, soledad, desesperanza y agobio.
Sntomas fsicos: Se encuentra falto de energa, adems tiene problemas de sueo y poco apetito,
Refiere dolores de cabeza menudo.
Conductas: No le apetece salir con su mujer ni realizar actividades con sus amigos como antes.
Adems le cuesta horrores ir a trabajar, prefiere quedarse acostado.

B) Determinantes: estmulos antecedentes externos e internos

Se cas hace dos aos, ello le llev a cambiar de costumbres.
Se ha cambiado de residencia a un pueblo de las afueras de Madrid
Su trabajo le parece rutinario y estresante
No se cree capaz de formar un ncleo familiar normal

C) Determinantes: estmulos consecuentes externos e internos

Su matrimonio le ha supuesto dejar de realizar las actividades de ocio que realizaba con sus amigos.
Desde que se ha mudado no sale a divertirse, tan solo muy de tarde en tarde con su mujer.
Le superan las responsabilidades familiares tras su matrimonio.
Piensa que se infravalora su trabajo
Ha perdido peso y el apetito
Tiene trastornos del sueo

4.- Evolucin del problema

Factores predisponentes o de vulnerabilidad

Perdida de libertad tras su matrimonio
Cambio de residencia a otro pueblo con el consiguiente cambio de rutinas.
Responsabilidades nuevas a afrontar tras su matrimonio
Escaso tiempo libre para otras actividades de ocio y familiares
Aparicin del problema. Curso del problema
Su estado depresivo se inicia hace unos 6-7 meses tras un cambio de residencia que realizan a las afueras de
Madrid. Tras su matrimonio comienza a abandonar las salidas continuas con sus amigos y a dejar de hacer las
cosas que antes le gustaba a hacer. Se centra en el trabajo porque tiene que hacer frente a los cargos que
conlleva una vida familiar, eso le agobia y le supera. Eso, unido a su insatisfaccin laboral debido a lo
rutinario y estresante de su trabajo y que tiene la sensacin de que su jefe no le valora, le lleva a entrar en un
estado de tristeza y desinters por todo. Esta situacin parece estar influyendo en su vida de pareja, asi como
en sus relaciones sexuales. Socialmente no tiene vida y piensa que es incapaz de afrontar sus obligaciones.

5. Otras variables a considerar

Se debe ahondar en un posible problema conyugal pues piensa que su relacin de pareja es insatisfactoria
igual que su vida sexual.
Adems, le produce tristeza y miedo la situacin pues puede hacer que empeore esta relacin.
A ello se une la falta de realizacin de actividades conjuntas con su pareja. Este problema puede estar
motivado por el hecho de que, su matrimonio le lleva a abandonar lo que le gustaba hacer antes, tambin el
asumir responsabilidades nuevas le produce agobio.
Le gustara tener una familia normal, con hijos.
Autorreproches de incapacidad para afrontar responsabilidades
El paciente presenta buena disposicin a colaborar con el terapeuta en la recuperacin y ello facilita llevar a
cabo el tratamiento.
Se ha de observar que procede de una familia de tres hermanos por lo que, el hecho de no tener hijos puede
estar influyendo en su visin de incapacidad de formar una familia normal (segn relata el paciente)
Considera que se ha vuelto ms desconfiado y que su mujer se lo refiere.

Otro aspecto a considerar es un posible problema laboral. El paciente expresa no estar satisfecho
laboralmente: las jornadas intensivas, la pesadez del horario habitual de trabajo, el tener que hacer las
comidas en lugares imprevistos y su sensacin de que su jefe no lo valora como debiera en relacin a su
propio rendimiento, nos asegura dicha opinin.
Se percibe en la entrevista la apata y desmotivacin tanto en sus palabras como en su entonacin.

6. Diagnstico segn DSM-IV

Eje I: Trastornos Clnicos y Otros Problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
F32.1: Trastorno depresivo mayor: estado depresivo todo el da, disminucin del inters,
insomnio, falta de energa, sentimientos de inferioridad, falta de concentracin.
Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales: Aislamiento excesivo por falta de relaciones sociales y
actividades de ocio.
Z56.7 Problema laboral (V62.2)
Problema laboral que no se debe a un trastorno mental o que, si se debe a un trastorno mental, es lo
bastante grave como para merecer una atencin clnica independiente. Los ejemplos incluyen la
insatisfaccin laboral y la incertidumbre sobre la eleccin profesional.
Z63.0 Problemas de Relacin. Problemas conyugales (V61.1)
Los problemas de relacin incluyen patrones de interaccin entre miembros de una unidad
relacional que estn asociados a un deterioro de la actividad clnicamente significativo, o a sntomas
de uno o ms miembros de una unidad relacional, o a deterioro de la unidad relacional misma. Se
incluyen los siguientes problemas de relacin, porque con frecuencia son objeto de atencin clnica
por parte de los profesionales de la salud. Estos problemas pueden exacerbar o complicar el
tratamiento de un trastorno mental o de una enfermedad mdica en uno o ms miembros de la
unidad relacional, pueden ser el resultado de un trastorno mental o de una enfermedad mdica,
pueden ser independientes de otros trastornos presentes o pueden aparecer en ausencia de cualquier
otro trastorno.
 7. Formulacin del caso

Hiptesis de origen:
Su matrimonio y las responsabilidades que conlleva conducen a Pedro a abandonar las actividades que
realizaba previamente lo que produce un vuelco a su ritmo de vida.
La mudanza a las afueras de la ciudad donde no conoce a nadie tambin influye en su estado de nimo pues
le lleva a recluirse en casa.
Su ritmo de trabajo, la rutina, el estrs y considerar que su trabajo no es valorado, producen a Pedro una
sensacin de agobio y malestar.

Hiptesis de mantenimiento:
La falta de refuerzos sociales y auto-refuerzos para mantener conductas contribuye a mantener la ausencia de
gratificaciones
El dormir poco y la escasa alimentacin contribuye a mantener el estado de nimo depresivo, el cansancio y
la fatiga con que se levanta por la maana.
La excesiva atencin en cuestiones negativas contribuyen a disminuir la autoestima (mi vida se va a la
mierda, me veo incapaz de formar una familia, estoy fatal etc.).

Contraste de hiptesis
Para contrastar estas hiptesis se le aplicarn a Pedro los siguientes instrumentos de medida:

Inventario de Depresin de Beck (BDI). Instrumento especfico para la evaluacin de la Depresin.

Sus dimensiones son: despistaje de la sintomatologa, orientacin cognitiva para la evaluacin de la
depresin, aspectos somticos y sociales.
Escalas de Apreciacin del estrs (EAE). Para medir su grado de insatisfaccin laboral y si la carga
de trabajo influye en su estado de nimo.
Escala de Satisfaccin Familiar (ESFA). Con este instrumento se contrastar si su problema de
pareja es un antecedente o consecuente de su estado de nimo.

8. Objetivos del tratamiento

Aumentar la motivacin por realizar actividades de ocio con terceros y con su pareja
Mejorar y ampliar la interaccin social con familiares y amigos
Reducir el malestar psicolgico generado por la falta de inters general y los sentimientos de baja autoestima.
Mejorar la calidad del sueo.
Mejorar la alimentacin.
Mejorar su actitud hacia el trabajo
Mejora de su vida sexual

9. Plan de tratamiento

El tratamiento comienza con un detallado anlisis funcional de la conducta de la paciente en base al cual se
desarrolla un plan de Activacin Conductual que incluya de manera gradual los siguientes componentes:

- Se propone al paciente una agenda de actividades graduadas y gratificantes, y se valorar la eficacia y el

disfrute percibidos, junto a un autorregistro diario del estado de nimo subjetivo y autorregistros de
conducta semanales.
- Elaboracin de estrategias de afrontamiento para situaciones de interaccin social.
- Programa de higiene del sueo.
- Planificacin semanal de la dieta para mejorar su alimentacin y regular su peso.
- intervenir aprendiendo tcnicas de relajacin para que sea capaz de manejar la ansiedad y el estrs que le
produce el trabajo.
 - Se busca iniciar la psicoeducacin sobre los aspectos cognitivos que generan un malestar y la consiguiente
frustracin respecto a su capacidad para sacar adelante su matrimonio y su casa, as como aumentar la
sensacin de manejo en el paciente sobre la anhedonia, la tristeza y sus implicaciones.

10. Evaluacin del curso del tratamiento y seguimiento

El progreso del paciente se evaluar mediante los reportes que nos ofrezca el mismo paciente as como sus
autorregistros.
Despus de 12 sesiones, se planea aplicar nuevamente el BDI, el EAE y el ESFA para comparar las
puntuaciones pre- y post-tratamiento.
Posteriormente se realizar una llamada de seguimiento al mes de finalizar la terapia.

*Nota: lo escrito en color rojo, son datos aadidos que no aparecen en la entrevista pero que he considerado interesante incluir
para completar la formulacin.