HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurolgica
con una morbi- mortalidad elevadas que, en la actualidad, se estima entre
el 10 y el 24%. La mejora en la ltima dcada, (mortalidad del 40-50% y
tasas de dependencia del 30% previas), se debe a una mayor rapidez
en el tratamiento del aneurisma, sea quirrgico o endovascular, a un
mayor nfasis en la prevencin y en el diagnstico precoz de las
complicaciones, y a la mejora en el tratamiento rehabilitador.
Esta patologa se caracteriza por la extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo o leptomenngeo, siendo la causa ms frecuente el TCE.
De las HSAs espontneas, el 75-80% son secundarias a la ruptura de
un aneurisma cerebral que, en la mayor parte de las ocasiones es nico,
aunque en el 15% de los pacientes pueden ser mltiples. Otras causas
de HSA son las MAV, tumores cerebrales, trastornos de la coagulacin
y de la pared vascular. En un 15-20% no se encuentra la patologa
causante del sangrado y, es en esos casos, en los que el pronstico es
ms benigno.
La incidencia de HSA aneurismtica vara segn las series, cifrndose
en torno a 6 -7/100.000 hab./ao, aunque existen lugares como Finlandia
y Japn donde se triplican. En Asturias la incidencia aproximada es de
10 casos/100.000hab/ao. De acuerdo con los datos que disponemos
en nuestro hospital, durante los aos 2005 a 2009 (inclusives)
ingresaron en nuestro centro 721 pacientes con HSA, de los cuales, en
321 se encontr que la etiologa responsable era la rotura de un
aneurisma cerebral (esta cifra est infravalorada porque haba pacientes
a los que, por su mal estado general/neurolgico, no se les realiz
arteriografa/angioTC).
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6
veces ms).
Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40
y 60 aos, incrementndose el riesgo con la edad.
Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%)
que se explican por factores genticos ya identificados y que
determinan tanto mayor riesgo de aneurisma intracraneal como
de ruptura. Los sndromes genticos ms importantes que se
asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal y el Ehlers-
Danlos tipo IV.
 Modificables:
o HTA
o ndice de masa
corporal bajo
o Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo
en exfumadores.
o Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana,
anfetaminas y el etilismo crnico severo.

DIAGNSTICO

Se basa en la sospecha clnica y la confirmacin de una prueba de imagen

que, habitualmente es un TC craneal.
Clnica:

Los datos clnicos que sugieren HSA son los siguientes:

- La cefalea que el paciente describe como la peor de su vida,

de inicio brusco, que habitualmente se asocia a actividad fsica, maniobras
de Valsalva o estrs. Se trata del sntoma de inicio en el 80% de los casos.

En el 20% de los casos restantes, la cefalea se manifiesta como

cefalea

centinela con un dolor menos intenso que se produce de 2 a 8 semanas antes

de la HSA, puede durar varios das y corresponde a sangrados de pequea
cuanta, elongaciones del aneurisma y sangrads intraparietales.

- Otros sntomas son: nuseas, vmitos, rigidez de nuca, fotofobia,

incluso cuadros psiquitricos como delirio (puede ocurrir en pacientes con
hemorragia ventricular, hidrocefalia, sangrado fronto-basal). En las
personas de edad avanzada la clnica es menos expresiva y normalmente
derivada de las complicaciones (por ejemplo, hidrocefalia).

- En la exploracin fsica se puede objetivar una disminucin del

nivel de consciencia, trastornos del lenguaje y dficits motores como
hemiplejia o hemiparesia o parlisis de pares craneales. Tambin
pueden aparecer hemorragia retiniana y meningismo.

Las escalas clnicas de mayor uso para valorar la gravedad del cuadro son
la propuesta por la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) y la
de Hunt y Hess.
 Grado Hunt-Hess WFNS
GCS Focalidad
I Asintomtico o cefalea y rigidez 15 Ausente
de nuca leves
II Cefalea y rigidez de nuca 13-14 Ausente
moderada o intensa con/sin
afectacin de pares craneales

III Confusin o letargia: puede 13-14 Presente

haber leve dficit focal leve.
IV Estupor, hemiparesia moderada o 7-12 Presente o ausente
severa
V Coma profundo, descerebracin, 3-6 Presente o ausente
apariencia moribunda.

En ambas escalas, cuanto mayor es el grado, peor es el pronstico. De forma

general, se consideran mejor situacin los clnica grados I a III y de
mala condicin ( o de pobre grado) los grados IV y V.

- Pueden inducir a error diagnstico un cuadro de cefalea no tpico y

un TC craneal normal.
Pruebas diagnsticas: la sospecha de hemorragia subaracnoidea ha de
ser confirmada mediante pruebas de imagen:
o TC craneal sin contraste: La probabilidad de deteccin es
proporcional a la intensidad de la clnica y tiempo de evolucin (98-100% de
sensibilidad en las primeras 12 h). Se pueden identificar tanto HSA como otros
hallazgos asociados, del estilo de hematomas intraparenquimatosos,
hemorragia intraventricular, hidrocefalia, datos de hipertensin
intracranealLa escala radiolgica de Fisher nos permite valorar la cantidad
de sangrado que se ha producido.

o Puncin lumbar (PL): En ciertas ocasiones, a pesar de una

fuerte sospecha clnica, el TC craneal es normal. En ese caso es mandatorio
realizar una PL. De existir HSA, el LCR ha de ser xantocrmico. Hay que tener
en cuenta que una PL traumtica puede dar lugar a error diagnstico
y que en perodos tempranos puede ser negativa (menos de12 horas de inicio
del sangrado).
 Escala radiolgica de Fisher

Grado I No evidencia de sangre en TC

Grado II Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar cogulos > 1 mm en
cisternas verticales

Grado III Sangre abundante en forma de cogulos densos de > 1 mm de grosor en el plano
vertical (cisura interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o ms
de 3 5 mm en el plano horizontal (cisterna silviana, supraselar o interpeduncular)

Grado IV Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo

difuso

Diagnstico etiolgico:
o AngioTC: Permite reconstruir el rbol vascular cerebral, siendo menos invasivo
que una arteriografa. Proporciona informacin tridimensional, identifica aneurismas
y MAV, y permite establecer relaciones anatmicas entre los vasos y el parnquima
cerebral.
o RM: valoracin en caso de embarazo.
oAngiografa de sustraccin digital con 3D: Se trata de la tcnica de eleccin
para la deteccin de los aneurismas. Revela la configuracin anatmica del
aneurisma y al mismo tiempo permite el tratamiento simultneo.

INGRESO EN UVI:
Una vez valorado por parte de Neurociruga y UVI en el servicio de urgencias y, tras
la realizacin del angio-TC, todos los pacientes diagnosticados de hemorragia
subaracnoidea ingresarn en el servicio de Medicina Intensiva. Como norma
general se seguirn los siguientes criterios, excepto que existan otros fallos
orgnicos que aconsejen su ingreso en UVI o bien por la ausencia de camas en
Intermedios:
o Ingreso en Intermedios: grados I y II de Hunt y Hess. Grados I y II.
WFNS. Escala de Fisher: grado II.
o Ingreso en UVI: grados III, IV y V de Hunt y Hess. Grados III, IV y V de
WFNS. Fisher: III y IV.
 En la historia clnica es imprescindible describir el GCS inicial y al ingreso en
UVI, con o sin sedoanalgesia, grados Hunt y Hess, WFNS y escala de Fisher.
El paciente con un Fisher I, Hunt-Hess I y WFNS I ingresar en planta, salvo
en circunstancias clnicas que aconsejen otra cosa.

Independientemente del informe del angio-TC emitido por el radilogo de

guardia, se cursar la solicitud de arteriografa para su valoracin por
Neurorradiologa y se solicitar a los familiares que se presenten a las 9:00 horas
del da siguiente (o del primer da laborable) ante la posibilidad de
arteriografa/embolizacin.
Medidas iniciales
o Monitorizacin de constantes (ECG, SatO2,TA invasiva o no, diuresis
horaria, temperatura, etc.), hoja neurolgica; valoracin peridica de GCS,
pupilas, focalidad neurolgica. En el caso de pacientes con un GCS<9, se
monitorizar la PIC (sensor parenquimatoso o drenaje ventricular): incluyendo
entonces la PPC.
o Estabilizacin:
Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
Oxigenoterapia e IOT cuando GCS8, o por criterios respiratorios. [Seguir
la misma sistemtica de intubacin de secuencia rpida (ISR) descrita en el
protocolo de HTEC].
Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95%
Evitar hiperventilacin: PaCO2 de 35mmHg
Hemodinmica: mantener normotensin y normovolemia para lo cual se
utilizar la monitorizacin adecuada a la situacin del paciente.

o Objetivos de TA:
TAM 80-110.
TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas
no excluidos.
Se utilizarn:
Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar lquidos
hipotnicos.
En el caso de hipotensin a pesar de fluidos endovenosos
hipotensin severa, el frmaco vasoactivo de eleccin ser la
noradrenalina.
En el caso de precisar frmacos antihipertensivos:
 o Labetalol i.v. (bolo 10-20mg en 5 y pc a 0,5mg/min hasta
un max de 2mg/min, condicionado a que la Fc sea mayor de
55 pmin)
o Urapidilo iv (25mg iv en 20 que pueden repetir, en 5 min y perfusin a
60-180mg/h; no se debe administrar ms de 7 das seguidos).
o Ambos asociados a frmacos por va oral/enteral siempre que sea
Pruebas complementarias:
Se realizar una analtica general (incluyendo calcemia y magnesemia),
hemograma, coagulacin, RX trax, ECG con troponinas. Si presenta
alteracin en ECG y/o es una HSA de pobre grado, se realizar ECG y
troponinas seriadas (al menos cada 24horas).

Tratamiento mdico:
o Sedoanalgesia/ansiolsis

Analgesia: paracetamol, metamizol, fentanilo/remifentanilo

(evitar analgsicos con actividad antiagregante).

a sndrome menngeo (nuseas-vmitos), siempre y cuando se

trate de un paciente consciente sin riesgo de infeccin, se puede
administrar: dexametasona 8mg iv.

o Profilaxis

TVP: AVI al ingreso. Posteriormente se asociarn siempre

HBPM, en pacientes con ms 48 horas de evolucin, tras 24h de
intervencin, y si no requieren intervencin y/o no existen signos
de resangrado.
Anticomicial: fenitona o valproato. No se recomienda su
uso rutinario.
Vasoespasmo: nimodipino por va digestiva 60mg/4h durante
21 das y mantener normovolemia. En el caso de que no se puede
utilizar la va enteral, se administrar por va endovenosa aumentando
gradualmente hasta 2 mg/h vigilando la aparicin de hipotensin
arterial, ante la cual se debe disminuir, incluso suspender.
 Las estatinas slo se recomiendan en aquellos pacientes que las
tomaban previamente.
o Mantener la T<37C con:

posible. En pacientes conscientes slo antitrmicos:

paracetamol/meta- mizol.

o Medio interno:

Evitar la hiperglucemia: mantener glucemias<160

segn protocolo especfico.

entre 8-10g/dl. Si tiene HTEC, seguir

protocolo
HTEC.
o Nutricin:
comenzar ingesta por va digestiva en las primeras 72 horas
para conseguir ingesta completa en la primera semana (si
no es posible, iniciar NPT).
Si se precisa por nuseas-vmitos o intolerancia digestiva,
administrar antiemticos (metoclopramida).

COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO

I)Neurolgicas:
El objetivo principal del tratamiento de la HSA aneurismtica es la prevencin de las
complicaciones neurolgicas y mdicas que se puedan presentar.
a) Resangrado:
Es una de las complicaciones tempranas ms temidas debido a su elevada
morbimortalidad, alcanzando en algunas series el 80%. La mayor incidencia sucede
dentro de las primeras 72 horas; de ellas, un tercio en las 24h del sangrado inicial,
persistiendo hasta las cuatro semanas y descendiendo posteriormente de manera
gradual en los seis meses siguientes.
Los factores independientes de resangrado ms importantes son: Hunt y Hess de
pobre grado, aneurisma grande, hematoma intraventricular, y TAS>160mmHg.

TA, ya mencionadas.

Diagnstico: se basa en un empeoramiento clnico (deterioro

del nivel de conciencia) y aparicin de nuevas hemorragias en
el TC.
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA:
La exclusin precoz del aneurisma se ha convertido en la opcin fundamental
para prevenir el resangrado.

b) Vasoespasmo:
Es el estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Es una complicacin
tarda que aparece entre el 4 y el 14 da, con un pico al 6 da. Su frecuencia vara
segn el mtodo empleado para su diagnstico. El vasoespasmo angiogrfico tiene
una frecuencia de 60 a 70%, el detectado mediante Doppler transcraneano 50%, y
el sintomtico de 30 a 40%. Las causas implicadas en su patogenia seran la
formacin de productos de degradacin de la hemoglobina, formacin de especies
reactivas del oxgeno, la peroxidacin lipdica y la formacin de eicosanoides y
endotelinas. La cantidad de sangre y su distribucin en el sistema nervioso central
se relacionan con la localizacin y la gravedad del vasoespasmo. As, y segn la
clasificacin de Fisher (Tabla 4), el grado III es el que presenta con mayor frecuencia
y gravedad esta complicacin, mientras que para los grados II y IV la frecuencia es
intermedia y baja para el grado I. Otros factores que aumentan el riesgo son la edad
mayor a 50 aos, el buen grado neurolgico, la hiperglucemia, el sexo masculino y
el tabaquismo. Clnicamente se manifiesta segn el territorio comprometido
pudiendo presentar indiferencia por el medio, deterioro del sensorio, aparicin de
nuevos dficit, aumento inexplicable de la tensin arterial o poliuria perdedora de
sal. Con cierta frecuencia se acompaa de fiebre. Suele ser de comienzo gradual y
a veces fluctuante y suele durar algunos das pero puede extenderse por ms de
una semana. Dentro de los estudios complementarios el Doppler transcraneano es
til en el diagnstico temprano. El diagnstico definitivo se establece mediante un
cuadro clnico compatible, despus de excluir otras situaciones tales como el
resangrado, la hidrocefalia, sepsis, etc., y se confirma mediante arteriografa.
c) Hidrocefalia:
Posee una frecuencia del 8 al 34%. Puede ser de causa obstructiva, la cual se
produce en una fase temprana y se diagnostica mediante la evidencia de un
aumento del tamao de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo; o bien de
tipo comunicante en la cual existe una alteracin en la reabsorcin del LCR. Esta
ltima puede ser temprana o tarda y en la TC existir agrandamiento de los cuatro
ventrculos.

d) Hipertensin endocraneana:
Se produce en el 25% de los casos, en la mayora de los pacientes con mal grado
neurolgico. Es debida a hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema
cerebral.

e) Convulsiones:
Se presentan con una frecuencia de 4 a 26%. Su incidencia aumenta en los casos
de hematomas crtico-subcorticales. Tambin son ms frecuentes en los
aneurismas de la arteria cerebral media. Las convulsiones que se presentan al inicio
del cuadro de hemorragia subaracnoidea representan un factor de riesgo
independiente de convulsiones tardas y son un predictor de evolucin desfavorable.

II)Extraneurolgicas

a) Cardiovasculares:
Son muy frecuentes. Aproximadamente el 91% de los pacientes con hemorragia
subaracnoidea tiene arritmias. Tambin pueden presentar hipertensin o
hipotensin arterial, insuficiencia cardaca, citonecrosis de las fibras miocrdicas
con aumento de la enzima creatinfosfokinasa (CK) isoenzima MB, alteraciones
electrocardiogrficas (ondas T negativas, supra o infradesnivel del segmento ST,
aparicin de ondas Q, ondas U prominentes). Todas estas alteraciones seran
provocadas por el aumento del tono simptico. La injuria subendocrdica es un
predictor independiente de mal pronstico.

b) Respiratorias:
Incluyen edema agudo de pulmn, atelectasias, neumona, sndrome de distress
respiratorio del adulto, alteraciones de la mecnica ventilatoria, tromboembolismo
de pulmn. En un estudio se vio que cuanto peor era el grado neurolgico al ingreso
mayor era la disfuncin respiratoria y est a su vez es un marcador de mal
pronstico.

c) Alteraciones del medio interno:

Las ms frecuentes son la hiperglucemia y la hiponatremia que es consecuencia del
sndrome de derrame de sal cerebral. ste es producido por la liberacin del factor
natriurtico cerebral desencadenada por injuria hipotalmica. Genera una
importante prdida de sodio y agua, lo cual lleva al desarrollo de hiponatremia e
hipovolemia con el consiguiente aumento del riesgo de isquemia cerebral en caso
de vasoespasmo. Otra causa menos frecuente de hiponatremia es el sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD). Es importante la distincin
entre ambas circunstancias debido al diferente manejo que requieren. El derrame
de sal cerebral se caracteriza por deplecin de volumen y su tratamiento requiere
de infusiones con soluciones salinas isotnicas mientras que en el SIHAD existe
euvolemia por lo que el tratamiento en los casos de hiponatremia asintomtica
consiste en la restriccin hdrica dado que la infusin de soluciones salinas
isotnicas pueden llevar a un mayor descenso de la natremia.

d) Infecciosas:
Son frecuentes las infecciones urinarias, respiratorias y la sepsis. Debe recordarse
que la fiebre asociada con una hemorragia subaracnoidea puede ser de causa no
infecciosa.

e) Disfuncin orgnica mltiple:

En un estudio se demostr que el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) con un sndrome de disfuncin multiorgnica (SDOM) asociado es la
principal causa de muerte debida a complicaciones mdicas.

TRATAMIENTO
El objetivo final del tratamiento es la exclusin del saco aneurismtico de la
circulacin cerebral conservando la arteria que le dio origen. La ciruga ha sido el
pilar del tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin embargo las tcnicas
endovasculares estn tomando cada vez ms importancia. El manejo quirrgico de
los aneurismas cerebrales es un procedimiento efectivo y seguro con el desarrollo
de tcnicas de microciruga en manos de cirujanos experimentados. El tratamiento
de eleccin de la mayora de los aneurismas consiste en la colocacin de un clip
alrededor del cuello del aneurisma. El tratamiento endovascular consiste en la
colocacin de coils metlicos en la luz del aneurisma, de esta forma se favorece la
formacin de un trombo local obliterando la luz del aneurisma. Comparando ambas
tcnicas, en un estudio prospectivo randomizado de 109 pacientes con hemorragia
subaracnoidea aguda (menor a 72 horas) debida a la ruptura de un aneurisma
intracraneano se hall que resultados significativamente mejores ocurrieron luego
del tratamiento quirrgico en pacientes con aneurismas de la arteria cerebral
anterior, pero en los casos de aneurismas en la circulacin posterior los resultados
fueron mejores luego del tratamiento endovascular.

El uso de coils aumentar a medida que aumente el nmero de intervensionistas

experimentados. Sin embargo existen dudas sobre la eficacia a largo plazo de la
oclusin intraluminal. La mayora de los estudios de seguimiento al momento se
encuentran en un rango de dos aos; las tasas de obliteracin completa que
generalmente se cita es del 80%. En cuanto al momento del tratamiento es un rea
de controversia. Los beneficios de la ciruga temprana (dentro de las 48 a las 72
horas) incluyen la prevencin del resangrado y un mejor manejo del vasoespasmo.
Por otro lado, la ciruga precoz puede ser tcnicamente ms desafiante debido a la
presencia de edema y cogulo alrededor del aneurisma. Adems la ciruga
temprana puede estar asociada a un riesgo aumentado de complicaciones
isqumicas. Generalmente se acepta la reparacin temprana de los aneurismas en
los pacientes con buen grado neurolgico, con resultados favorables en la mayora
de los casos. Aproximadamente el 70 al 90% de los pacientes tienen una
recuperacin neurolgica buena, con una tasa de mortalidad de 1,7 a 8%. El
tratamiento temprano de pacientes con Hunt y Hess grado IV y V (Tabla 2) como ya
se mencion es ms dificultoso, sin embargo la embolizacin intravascular en la
etapa aguda puede facilitar el tratamiento agresivo del vasoespasmo, si bien esto
no ha sido avalado por ningn estudio hasta el momento.

Manejo de las Complicaciones

Resangrado. La nica forma eficaz de prevenirlo es la ciruga precoz o la
realizacin temprana de un procedimiento endovascular.
Vasoespasmo. La deteccin precoz y su correcto manejo son fundamentales
para la prevencin de lesiones isqumicas tardas, de modo que debe
establecerse una vigilancia clnica estrecha. El Doppler transcraneano
permite una aproximacin diagnstica precisa, aunque su mayor utilidad
radica probablemente en su valor para el control evolutivo del vasoespasmo
instalado. El tratamiento mdico del vasoespasmo consiste en mantener los
bloqueantes clcicos y comenzar con el tratamiento de la triple H
(Hemodilucin Hipervolmica Hipertensiva) en los casos de aneurismas
 excluidos de la circulacin. Este tratamiento a su vez consiste en la
administracin de un amplio plan de hidratacin con cristaloides
(aproximadamente 3 a 4 litros por da) y coloides (alrededor de 1 a 1,5 litro
por da), llevar el hematocrito a valores de 30 a 38% e inducir hipertensin
arterial con aminas vasopresoras como la dopamina, si con la expansin no
alcanzare para mantener un tensin arterial media de 140 mmHg o una PPC
de 120 a 130 mmHg. Las principales complicaciones del tratamiento de la
triple H son el edema agudo de pulmn, el resangrado de un aneurisma no
excluido y la transformacin hemorrgica y edema de lesiones isqumicas
previas. En el caso de vasoespasmo que se presenta en pacientes con
aneurismas no excluidos se realiza una hemodilucin hipervolmica
normotensiva, aunque su utilidad no ha sido totalmente demostrada. Si el
paciente no mejora con un tratamiento mdico mximo administrado durante
una a dos horas, tiene el aneurisma excluido de la circulacin y no se
observan infartos cerebrales en la TC en el rea correspondiente a la
sintomatologa, podra intentarse una angioplastia con baln o bien una
angioplastia qumica con el uso de papaverina intraarterial. Ambas tcnicas
resultan ms tiles y son ms aplicables en aquellos casos que presentan
vasoespasmo territorial localizado que en los pacientes con vasoespasmo
grave difuso.
Hidrocefalia. El tratamiento de la hidrocefalia aguda consiste en la colocacin
de una ventriculostoma recordando que no es conveniente efectuar un
drenaje demasiado rpido en presencia de un aneurisma no excluido de la
circulacin debido al riesgo de precipitar un nuevo sangrado.
Hipertensin endocraneana. Se considerar tambin la colocacin de
ventriculostoma y la posibilidad de drenar LCR. Adems debern indicarse
medidas generales de tratamiento mdico, como ser colocar la cabecera de
la cama en un ngulo de 30 con el cuello en posicin neutra, si hay
hipoxemia, hipercapnia, hipotensin arterial, hipertermia, hiponatremia,
acidosis se las corregirn con prontitud. Si con estas medidas no puede
controlarse la presin intracraneana, se intubar al paciente y se lo colocar
en asistencia respiratoria mecnica (ARM). Tambin es til para el control de
la presin intracraneana la administracin de bolos de manitol en dosis de
0,25 a 1 g/kg, reponiendo toda la diuresis con solucin fisiolgica o bolos de
Cl-Na+ al 3%. Otro recurso es la hiperventilacin teniendo en cuenta que
puede precipitar isquemia cerebral.
Pronstico
La mortalidad de los pacientes con hemorragia subaracnoidea que llegan a
internarse es de 20-40% a los 6 meses y un porcentaje del 15-25% queda con
secuelas neuropsicolgicas. El grado neurolgico al ingreso es un factor importante
en cuanto a la determinacin del pronstico.
 Hunt y Hess I y II 75-90% de buena recuperacin
5-15% de mortalidad y estado vegetativo
Hunt y Hess III 55-75% de buena recuperacin
15-30% de mortalidad y estado vegetativo
Hunt y Hess IV 30-50% de buena recuperacin
35-45% de mortalidad y estado vegetativo
Hunt y Hess V 5-15% de buena recuperacin
75-90% de mortalidad y estado vegetativo
Tabla 5. Pronstico a los 6 meses.

Otro factor que influye fuertemente en el pronstico es la edad. En una serie grande
de casos se observ que en los pacientes mayores de 70 aos la mortalidad era 3
veces superior que en los pacientes de entre 30 y 39 aos. La localizacin del
aneurisma responsable de la hemorragia subaracnoidea no tiene influencia en la
evolucin cognitiva. La medicin de la isoenzima BB de creatinfosfokinasa (CK) en
LCR puede ayudar a predecir la evolucin neurolgica. En un estudio las altas
concentraciones de CK-BB se asociaron a altos grados segn la escala de Hunt-
Hess (Tabla 2) , baja puntuacin en la escala de coma de Glasgow o GCS (por sus
siglas en ingls Glasgow Coma Scale)y peor evolucin. Todos los pacientes con
una evolucin temprana favorable tenan una concentracin de CK-BB menor a 40
U/l. Sin embargo una limitacin de este estudio es el pequeo tamao de la muestra
(n = 30).
Manejo de Aneurismas Asintomticos
El manejo de aneurismas intracraneanos que no han sufrido ruptura es
controvertido. Este tema fue investigado por el Estudio Internacional de Aneurismas
Intracraneanos Sin Ruptura, en donde se evalu la historia natural de 1449
pacientes con 1937 aneurismas no rotos; 727 no tenan historia previa de
hemorragia subaracnoidea (grupo I), mientras que el resto tena antecedentes de
hemorragia subaracnoidea a partir de un aneurisma diferente al estudiado y que
haba sido exitosamente tratado (grupo II). Se hallaron los siguientes resultados:

La tasa acumulada de ruptura de los aneurismas menores a 10 mm al momento del

diagnstico fue menor a 0,05% por ao en el grupo I; esta tasa fue 11 veces mayor
(0,5% por ao) en el grupo II.
La tasa de ruptura de aneurismas mayores a 10 mm de dimetro fue menor a 1%
por ao para ambos grupos, aunque los pacientes del grupo I con aneurismas
gigantes (mayores a 24 mm) tuvieron una tasa del 6% en el primer ao. No hubo
suficientes pacientes en el grupo II con aneurismas gigantes para una adecuada
comparacin.
Los aneurismas localizados en la unin de la arteria cartida interna con la arteria
comunicante posterior y los aneurismas del sistema vertebrobasilar, especialmente
los ubicados en la bifurcacin rostral de la arteria basilar tuvieron la tasa ms alta
de ruptura.
En otras series tambin se hallaron bajas tasas de ruptura para aneurismas
menores a 10 mm de dimetro. Sin embargo, en algunas series el tamao crtico de
ruptura hallado fue menor. Recomendaciones: la suma de estos datos avala la
conducta expectante frente a aneurismas saculares menores a 10 mm de dimetro.
Esto tambin ha sido validado por un anlisis costo-efectividad que hall que el
tratamiento de aneurismas asintomticos menores a 10 mm de dimetro en
pacientes sin antecedentes de hemorragia subaracnoidea empeoraba la evolucin
clnica. De todas formas, cada caso debe ser examinado en forma individual,
considerando otros factores como las comorbilidades, la edad del paciente y la
localizacin del aneurisma. Los aneurismas remanentes o coexistentes de cualquier
tamao en pacientes con hemorragia subaracnoidea debida a otro aneurisma
tratado garantiza la consideracin de tratamiento en todos los casos. As mismo
debe considerarse seriamente el tratamiento de aquellos aneurismas asintomticos
con un tamao mayor o igual a 10 mm de dimetro.
Screening
Los parientes en primer grado de pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen
un riesgo 3 a 5 veces mayor de hemorragia subaracnoidea que la poblacin general.

Se ha sugerido el screening para pacientes con alto riesgo para el desarrollo de un

aneurisma. Los dos grupos de pacientes ms comnmente evaluados son aquellos
con historia familiar de aneurismas intracraneanos y con poliquistosis renal
autosmica dominante.

Aproximadamente en 5-10% de adultos asintomticos con poliquistosis renal

autosmica dominante que son sometidos a screening se hallan aneurismas
intracraneales saculares. En varias familias con poliquistosis renal autosmica
dominante se ha reportado mayor incidencia de aneurismas intracraneanos,
llegando al 20-25%. Aunque el screening de aneurismas intracraneales
asintomticos en pacientes con poliquistosis renal autosmica dominante es an
controvertido, la mayora de los autores concuerdan en que deben ser evaluados
aquellos pacientes que tambin tengan antecedentes familiares de aneurismas
intracraneanos.