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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 PTMIV048

PROTOCOLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

AUTORES: Lorena Forcelledo Espina Esther Gonzlez Alonso Julio Csar Gutirrez Morales Luca Lpez Amor Guadalupe Martn Ortiz Mara Martnez Revuelta Lara Rodriguez Villanueva Eduardo Murias Quintana Pedro Vega Valds

REVISORES: Antonio Lpez Garca Gregorio Nieto Manzanares Serafn Costilla Garca

AUTORIZADO: Direccin Mdica

Fecha:14/03/12

Fecha: 14/03/12

Fecha: abril 2012

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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Fecha: Marzo / 2012 Edicin: 01 GPCMIV48

INDICE 1. INTRODUCCIN3 2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO4 3. DIAGNSTICO4 3.1. Clnica.4 3.2. Pruebas diagnsticas...5 3.3. Diagnstico etiolgico....6 4. INGRESO EN UVI.6 4.1. Medidas iniciales.7 4.2. Pruebas complementarias...8 4.3. Tratamiento mdico...8 5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO...9 5.1. Resangrado: Tratamiento del aneurisma...9 5.1.1. Quirrgico..10 5.1.2. Endovascular..10 5.1.3. Cuidados postquirrgicos..11 5.1.4. Cuidados postembolizacin...11 5.2. Vasoespasmo e isquemia cerebral diferida13 5.3. Hidrocefalia16 5.4. Hipertensin endocraneal..18 5.5. Convulsiones..18 5.6. Hiponatremia......19 5.7. Complicaciones cardacas...20 6. LESIONES VASCULARES NO ANEURISMTICAS.20 7. BIBLIOGRAFA...21 8. ALGORITMOS...24

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1. INTRODUCCIN: La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurolgica con una morbimortalidad elevadas que, en la actualidad, se estima entre el 10 y el 24%. La mejora en la ltima dcada, (mortalidad del 40-50% y tasas de dependencia del 30% previas), se debe a una mayor rapidez en el tratamiento del aneurisma, sea quirrgico o endovascular, a un mayor nfasis en la prevencin y en el diagnstico precoz de las complicaciones, y a la mejora en el tratamiento rehabilitador. Esta patologa se caracteriza por la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo o leptomenngeo, siendo la causa ms frecuente el TCE. De las HSAs espontneas, el 75-80% son secundarias a la ruptura de un aneurisma cerebral que, en la mayor parte de las ocasiones es nico, aunque en el 15% de los pacientes pueden ser mltiples. Otras causas de HSA son las MAV, tumores cerebrales, trastornos de la coagulacin y de la pared vascular. En un 15-20% no se encuentra la patologa causante del sangrado y, es en esos casos, en los que el pronstico es ms benigno. La incidencia de HSA aneurismtica vara segn las series, cifrndose en torno a 67/100.000 hab./ao, aunque existen lugares como Finlandia y Japn donde se triplican. En Asturias la incidencia aproximada es de 10 casos/100.000hab/ao. De acuerdo con los datos que disponemos en nuestro hospital, durante los aos 2005 a 2009 (inclusives) ingresaron en nuestro centro 721 pacientes con HSA, de los cuales, en 321 se encontr que la etiologa responsable era la rotura de un aneurisma cerebral (esta cifra est infravalorada porque haba pacientes a los que, por su mal estado general/neurolgico, no se les realiz arteriografa/angioTC). FACTORES DE RIESGO No modificables: Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms). Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 aos, incrementndose el riesgo con la edad. Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%) que se explican por factores genticos ya identificados y que determinan tanto mayor riesgo de aneurisma intracraneal como de ruptura. Los sndromes genticos ms importantes que se asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal y el Ehlers-Danlos tipo IV. Modificables: Hipertensin arterial. ndice de masa corporal (IMC) bajo. Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en exfumadores. Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana, anfetaminas y el etilismo crnico severo.

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Estacional: algunos estudios han sugerido que es ms frecuente en invierno y primavera por los cambios de presiones. PRONSTICO: Los factores de mal pronstico ms importantes son: un estado neurolgico malo al ingreso hidrocefalia aguda el dimetro del aneurisma la existencia de sangre intraventricular Otros: la edad (el 50% de los mayores de 75 aos mueren y slo 1 de cada 6 vuelve a su vida previa), la presencia de fiebre al 8 da de HSA y la presencia de vasoespasmo. 2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO: Este protocolo pretende realizar un abordaje multidisciplinar y coordinado de actuacin de todos los profesionales implicados con el fin de mejorar la morbimortalidad de esta patologa mediante el diagnstico y el tratamiento precoces, as como la prevencin, diagnstico y tratamiento de las complicaciones. Para la realizacin del presente protocolo se han revisado las guas de prctica clnica de la American Heart Association, de la Sociedad Espaola de Neurociruga, las recomendaciones de la Neurocritical Care Societys Multidisciplinary Consensus Conference de 2011, bsquedas bibliogrficas en Pubmed, Up to Date y Cochrane. Autores del protocolo: personal de enfermera y mdicos de neurociruga, neurorradiologa y medicina intensiva. 3. DIAGNSTICO Se basa en la sospecha clnica y la confirmacin de una prueba de imagen que, habitualmente es un TC craneal. 3.1. Clnica: Los datos clnicos que sugieren HSA son los siguientes: - La cefalea que el paciente describe como la peor de su vida, de inicio brusco, que habitualmente se asocia a actividad fsica, maniobras de Valsalva o estrs. Se trata del sntoma de inicio en el 80% de los casos. En el 20% de los casos restantes, la cefalea se manifiesta como cefalea centinela con un dolor menos intenso que se produce de 2 a 8 semanas antes de la HSA, puede durar varios das y corresponde a sangrados de pequea cuanta, elongaciones del aneurisma y sangrads intraparietales. - Otros sntomas son: nuseas, vmitos, rigidez de nuca, fotofobia, incluso cuadros psiquitricos como delirio (puede ocurrir en pacientes con hemorragia ventricular, hidrocefalia, sangrado fronto-basal). En las personas de edad avanzada la clnica es menos expresiva y normalmente derivada de las complicaciones (por ejemplo, hidrocefalia).
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En la exploracin fsica se puede objetivar una disminucin del nivel de consciencia, trastornos del lenguaje y dficits motores como hemiplejia o hemiparesia o parlisis de pares craneales. Tambin pueden aparecer hemorragia retiniana y meningismo. Las escalas clnicas de mayor uso para valorar la gravedad del cuadro son la propuesta por la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) y la de Hunt y Hess. Hunt-Hess GCS I II III IV V
Asintomtico o cefalea y rigidez de nuca leves Cefalea y rigidez de nuca moderada o intensa con/sin afectacin de pares craneales Confusin o letargia: puede haber leve dficit focal leve. Estupor, hemiparesia moderada o severa Coma profundo, descerebracin, apariencia moribunda. 15 13-14

Grado

WFNS Focalidad
Ausente Ausente

13-14 7-12 3-6

Presente Presente o ausente Presente o ausente

En ambas escalas, cuanto mayor es el grado, peor es el pronstico. De forma general, se consideran mejor situacin los clnica grados I a III y de mala condicin ( o de pobre grado) los grados IV y V. Pueden inducir a error diagnstico un cuadro de cefalea no tpico y un TC craneal normal.

3.2. Pruebas diagnsticas: la sospecha de hemorragia subaracnoidea ha de ser confirmada mediante pruebas de imagen: o TC craneal sin contraste: La probabilidad de deteccin es proporcional a la intensidad de la clnica y tiempo de evolucin (98-100% de sensibilidad en las primeras 12 h). Se pueden identificar tanto HSA como otros hallazgos asociados, del estilo de hematomas intraparenquimatosos, hemorragia intraventricular, hidrocefalia, datos de hipertensin intracranealLa escala radiolgica de Fisher nos permite valorar la cantidad de sangrado que se ha producido. o Puncin lumbar (PL): En ciertas ocasiones, a pesar de una fuerte sospecha clnica, el TC craneal es normal. En ese caso es mandatorio realizar una PL. De existir HSA, el LCR ha de ser xantocrmico. Hay que tener en cuenta que una PL traumtica puede dar lugar a error diagnstico y que en perodos tempranos puede ser negativa (menos de 12 horas de inicio del sangrado).
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Escala radiolgica de Fisher Grado I Grado II Grado III Grado IV


No evidencia de sangre en TC Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar cogulos > 1 mm en cisternas verticales Sangre abundante en forma de cogulos densos de > 1 mm de grosor en el plano vertical (cisura interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o ms de 3 5 mm en el plano horizontal (cisterna silviana, supraselar o interpeduncular) Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo difuso

3.3. Diagnstico etiolgico: o AngioTC: Permite reconstruir el rbol vascular cerebral, siendo menos invasivo que una arteriografa. Proporciona informacin tridimensional, identifica aneurismas y MAV, y permite establecer relaciones anatmicas entre los vasos y el parnquima cerebral. o RM: valoracin en caso de embarazo. o Angiografa de sustraccin digital con 3D: Se trata de la tcnica de eleccin para la deteccin de los aneurismas. Revela la configuracin anatmica del aneurisma y al mismo tiempo permite el tratamiento simultneo. 4. INGRESO EN UVI: Una vez valorado por parte de Neurociruga y UVI en el servicio de urgencias y, tras la realizacin del angio-TC, todos los pacientes diagnosticados de hemorragia subaracnoidea ingresarn en el servicio de Medicina Intensiva. Como norma general se seguirn los siguientes criterios, excepto que existan otros fallos orgnicos que aconsejen su ingreso en UVI o bien por la ausencia de camas en Intermedios: o Ingreso en Intermedios: grados I y II de Hunt y Hess. Grados I y II. WFNS. Escala de Fisher: grado II. o Ingreso en UVI: grados III, IV y V de Hunt y Hess. Grados III, IV y V de WFNS. Fisher: III y IV. o En la historia clnica es imprescindible describir el GCS inicial y al ingreso en UVI, con o sin sedoanalgesia, grados Hunt y Hess, WFNS y escala de Fisher. El paciente con un Fisher I, Hunt-Hess I y WFNS I ingresar en planta, salvo en circunstancias clnicas que aconsejen otra cosa. Independientemente del informe del angio-TC emitido por el radilogo de guardia, se cursar la solicitud de arteriografa para su valoracin por Neurorradiologa y se solicitar a los familiares que se presenten a las 9:00 horas del da siguiente (o del primer da laborable) ante la posibilidad de arteriografa/embolizacin.

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4.1. Medidas iniciales o Monitorizacin de constantes (ECG, SatO2,TA invasiva o no, diuresis horaria, temperatura, etc.), hoja neurolgica; valoracin peridica de GCS, pupilas, focalidad neurolgica. En el caso de pacientes con un GCS<9, se monitorizar la PIC (sensor parenquimatoso o drenaje ventricular): incluyendo entonces la PPC. o Estabilizacin: Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin: Oxigenoterapia e IOT cuando GCS8, o por criterios respiratorios. [Seguir la misma sistemtica de intubacin de secuencia rpida (ISR) descrita en el protocolo de HTEC]. Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95% Evitar hiperventilacin: PaCO2 de 35mmHg Hemodinmica: mantener normotensin y normovolemia para lo cual se utilizar la monitorizacin adecuada a la situacin del paciente. o Objetivos de TA: TAM 80-110. TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas no excluidos. Se utilizarn: Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar lquidos hipotnicos. En el caso de hipotensin a pesar de fluidos endovenosos o hipotensin severa, el frmaco vasoactivo de eleccin ser la noradrenalina. En el caso de precisar frmacos antihipertensivos: o Labetalol i.v. (bolo 10-20mg en 5 y pc a 0,5mg/min hasta un max de 2mg/min, condicionado a que la Fc sea mayor de 55 pmin) o Urapidilo iv (25mg iv en 20 que pueden repetir, en 5 min y perfusin a 60-180mg/h; no se debe administrar ms de 7 das seguidos). o Ambos asociados a frmacos por va oral/enteral siempre que sea posible.

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o Quedan contraindicados el nitroprusiato y la nitroglicerina. Evitar diurticos. o Medidas generales: cabecera elevada 30 Reposo. Aislamiento del entorno. 4.2. Pruebas complementarias: Se realizar una analtica general (incluyendo calcemia y magnesemia), hemograma, coagulacin, RX trax, ECG con troponinas. Si presenta alteracin en ECG y/o es una HSA de pobre grado, se realizar ECG y troponinas seriadas (al menos cada 24horas). 4.3. Tratamiento mdico: o Sedoanalgesia/ansiolsis Sedacin: en pacientes intubados con midazolam/propofol Analgesia: paracetamol, metamizol, fentanilo/remifentanilo (evitar analgsicos con actividad antiagregante). En caso de cefalea refractaria a analgsicos y secundaria a sndrome menngeo (nuseas-vmitos), siempre y cuando se trate de un paciente consciente sin riesgo de infeccin, se puede administrar: dexametasona 8mg iv. Ansiolsis: benzodiacepinas orales: alprazolam, bromazepam. o Profilaxis Gastrointestinal: omeprazol, laxantes (lactulosa). TVP: AVI al ingreso. Posteriormente se asociarn siempre HBPM, en pacientes con ms 48 horas de evolucin, tras 24h de intervencin, y si no requieren intervencin y/o no existen signos de resangrado. Anticomicial: fenitona o valproato. No se recomienda su uso rutinario. Vasoespasmo: nimodipino por va digestiva 60mg/4h durante 21 das y mantener normovolemia. En el caso de que no se puede utilizar la va enteral, se administrar por va endovenosa aumentando gradualmente hasta 2 mg/h vigilando la aparicin de hipotensin arterial, ante la cual se debe disminuir, incluso suspender. Las estatinas slo se recomiendan en aquellos pacientes que las tomaban previamente. o Mantener la T<37C con: Medidas antitrmicas de contacto en pacientes bien sedados.
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En pacientes conscientes slo antitrmicos: paracetamol/metamizol. o Medio interno: Mantener una natremia normal (en torno a 140mEq/l). Evitar la hiperglucemia: mantener glucemias<160 segn protocolo especfico. Mantener normocalcemia y normomagnesemia. Hemoglobina: entre 8-10g/dl. Si tiene HTEC, seguir protocolo HTEC. o Nutricin: comenzar ingesta por va digestiva en las primeras 72 horas para conseguir ingesta completa en la primera semana (si no es posible, iniciar NPT). Si se precisa por nuseas-vmitos o intolerancia digestiva, administrar antiemticos (metoclopramida). 5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento de la HSA aneurismtica es la prevencin de las complicaciones neurolgicas y mdicas que se puedan presentar. 5.1. RESANGRADO: Es una de las complicaciones tempranas ms temidas debido a su elevada morbimortalidad, alcanzando en algunas series el 80%. La mayor incidencia sucede dentro de las primeras 72 horas; de ellas, un tercio en las 24h del sangrado inicial, persistiendo hasta las cuatro semanas y descendiendo posteriormente de manera gradual en los seis meses siguientes. Los factores independientes de resangrado ms importantes son: Hunt y Hess de pobre grado, aneurisma grande, hematoma intraventricular, y TAS>160mmHg. Prevencin: Medidas de reposo, sedoanalgesia, ansiolsis, control de TA, ya mencionadas. Tratamiento del aneurisma. Diagnstico: se basa en un empeoramiento clnico (deterioro del nivel de conciencia) y aparicin de nuevas hemorragias en el TC. TRATAMIENTO DEL ANEURISMA: La exclusin precoz del aneurisma se ha convertido en la opcin fundamental para prevenir el resangrado.
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5.1.1. Quirrgico: mediante la colocacin de un clip en el cuello del aneurisma, lo que supone la exclusin definitiva del saco aneurismtico. Entraa el riesgo de dficit neurolgico secundario a la oclusin temporal o definitiva de la arteria y el resangrado intraoperatorio. Siempre ha existido una gran controversia sobre cul es el momento de intervenir a un paciente con HSA, aunque hoy en da se recomienda la ciruga precoz (0-3 das), en las primeras 24 horas si es posible, en aquellos pacientes con buen grado clnico (I-III de Hunt-Hess/ WFNS) y aneurismas no complejos. El da de la ciruga va a venir determinado por otros factores como la edad, enfermedades concomitantes, localizacin, tamao, complejidad del aneurisma y disponibilidad de medios. Durante la intervencin se debe evitar la hipotensin, y es posible que se precise realizar el clipaje temporal de alguno de los vasos de asiento del aneurisma. Si bien no est determinado el tiempo mximo de duracin, no se debe sobrepasar los 20min. 5.1.2. Endovascular: la tcnica habitual consiste en la introduccin de unos coil o espirales de platino en la luz del aneurisma con la consiguiente formacin de un trombo alrededor de ellos y el cierre del saco anuerismtico. Las complicaciones principales del tratamiento endovascular son la perforacin del aneurisma(2,4%) y las complicaciones isqumicas por embolismo arterial u oclusin del vaso portador del aneurisma (9%); sin embargo modifican con poca frecuencia el pronstico marcado por el nivel de conciencia al ingreso o la gravedad de la hemorragia. En el estudio ISAT (ensayo prospectivo aleatorizado que incluy 2143 pacientes en donde se compar la evolucin clnica de los enfermos con aneurismas cerebrales rotos tratados quirrgicamente con la de los tratados de forma endovascular), se observ una menor tasa de morbimortalidad en los pacientes embolizados. Por este motivo, actualmente es ms frecuente el tratamiento endovascular que el quirrgico. Sin embargo la indicacin de uno u otro tratamiento se realizar dependiendo de las caractersticas del paciente, su estado clnico y comorbilidad, caractersticas del aneurisma y medios que se dispongan en cada momento. Existe una relacin directa en el volumen de aneurismas tratados en un hospital y el pronstico de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismtica. En los centros que admiten un mayor nmero de HSAs, la morbimortalidad es significativamente inferior que en aquellos centros con
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menor nmero de pacientes. Tambin se ha demostrado que los pacientes tratados en hospitales con acceso a la terapia endovascular y a la quirrgica tienen mejor pronstico que aquellos otros que realizan una sola terapia. Por lo tanto es necesario mantener los centros de referencia con un volumen adecuado de casos para obtener unos ptimos resultados. Se realizar una arteriografa, seguida de embolizacin si es posible, preferentemente dentro de las primeras 24 horas (no en las primeras 6 horas porque se incrementa el riesgo de resangrado). En nuestro centro, se decidir de manera conjunta por parte de Neurociruga y Neurorradiologa el tratamiento (endovascular/ciruga) que se realizar en cada caso. En la actualidad no se dispone de guardia de Neurorradiologa, por lo que en aquellos enfermos ms graves que precisen un tratamiento urgente, se valorar intervencin quirrgica urgente. 5.1.3. CUIDADOS POSTCIRUGA: los referidos dentro del protocolo de Hipertensin Endocraneal (HTEC) y las medidas generales ya mencionadas. Se realizar TC de control a las 24 horas de la intervencin y arteriografa de control a partir de 5 das de posoperatorio si el paciente est estable. La decisin de retirar la sedoanalgesia e inicio de retirada de la VM, vendr determinada por la situacin clnica del paciente tras el control de TC postoperatorio. 5.1.4. CUIDADOS POSTEMBOLIZACIN: Cuidados generales: a. Se mantendrn la monitorizacin y las medidas generales y neurolgicas descritas anteriormente. b. Decbito supino durante 24 horas con la cabecera de la cama en un ngulo no superior a 30. c. La extremidad afectada se mantendr estirada y visible. d. Evitar maniobras de Valsalva, facilitando la defecacin y la tos, as como explicando al paciente que no realice esfuerzos para recolocarse l solo en la cama. e. Vigilancia de la zona de puncin arterial. Lo ms frecuente es la puncin unilateral femoral derecha, pero a veces es bilateral y excepcionalmente braquial. Si se utiliza dispositivo de cierre percutneo del punto de puncin
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arterial, se realizar vigilancia peridica. Si no se utiliza dispositivo, se retirar el introductor arterial cuando se normalice la coagulacin (tras la retirada de heparina i.v). Mientras el introductor est colocado, se aplicarn los cuidados de mantenimiento de catteres de acceso central, controlando su correcta posicin. f. Vigilancia del pulso pedio o radial de la extremidad de acceso, as como el color, temperatura y sensibilidad para descartar una isquemia. Se comunicar inmediatamente al mdico responsable si se detecta la presencia de cualquiera de los siguientes sntomas: dolor, palidez, ausencia de pulso, frialdad cutnea o parestesias.

g. Vigilar la aparicin de hematoma o sangrado por el punto de acceso a la arteria. Si sangrado, compresin manual de la zona, retirando progresivamente la compresin hasta comprobar que no se produzca sangrado. No se utilizarn pesos. Avisar al mdico si no cede el sangrado. h. Vigilar la aparicin tarda de reacciones adversas al contraste: picor, rush, etc...

Tratamiento farmacolgico: 1. De acuerdo con el informe (escrito u oral) de Neurorradiologa, siempre y cuando no se prevea intervencin quirrgica (colocacin de drenaje ventricular, drenaje de hematoma), o exista contraindicacin, se iniciar la PERFUSIN CONTINUA DE HEPARINA SDICA IV (1000 U/h): 1 vial al 5% (25000U) en 250cc de SF a un ritmo de 10ml/hora DURANTE 24 HORAS. a. PRIMER CONTROL COAGULACIN PASADAS 4 HORAS DE LA INTERVENCIN Y POSTERIORMENTE CONTROLES PERIDICOS CADA 4 HORAS. b. VALORACIN GRADO ANTICOAGULACIN CON TTPa QUE DEBER ESTAR EN EL RANGO 50-70: i. <40: 1 bolo 3000U y aumentar perfusin en 2 ml/h. ii. 40-50: aumentar perfusin en 1 ml/h. iii. 50-70: igual. iv. 70-90: disminuir perfusin en 1 ml/h. v. 90-100: disminuir perfusin en 2 ml/h. vi. >100: detener perfusin 2 horas y reanudar a 2 ml/h menos del ritmo previo. 2. ANTIAGREGACIN: 100 mg diarios durante 1 mes.
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Si se realiza embolizacin con stent, se pautar DOBLE ANTIAGREGACIN (75 mg clopidogrel y 100 mg AAS diarios) hasta control arteriogrfico (habitualmente 6 meses). En estos casos no es necesaria la anticoagulacin. 3. SI es un ANEURISMA GRANDE: 4 mg dexametasona iv / 8 horas durante 3-4 das. 4. Se realizar un TC de control a las 24 horas de la exclusin del aneurisma en pacientes complicados. Si se trata de pacientes estables y no ha habido incidencias, se realizar un control de TC previo a su alta hospitalaria. 5. Cuando se normalice la coagulacin, tras la retirada de heparina iv, se pautar HBPM a dosis profilcticas. 5.2. VASOESPASMO (VE) E ISQUEMIA CEREBRAL DIFERIDA: Es la causa ms importante de morbimortalidad tras el resangrado. Se debe a la interaccin entre los productos de degradacin de la sangre en el espacio subaracnoideo y el endotelio y a la liberacin de factores espasmognicos, alterando el equilibrio entre los mediadores vasodilatadores (Vd) y vasoconstrictores (Vc) a nivel de los vasos cerebrales (Vc: endotelina, tromboxanoA2, PG E1, neuropptido, oxihemoglobina, vasopresina, epinefrina/norepinefrina. Vd:xido ntrico,acetilcolina,adenosina,magnesio, serotonina,dopamina,histamina,prostaciclina,o pptido intestinal activo). Son factores de riesgo: la edad <50 aos, la extensin del sangrado, hemorragia intraventricular, pobre grado en la escala de Hunt y Hess, historia de tabaquismo, HTA aguda o crnica y la deplecin de volumen. Aparece con ms frecuencia en aquellos que desarrollan hipo/hiperglucemia, trastornos cardacos y sndrome febril. Es raro antes del 3er da (si aparece en ese momento es de peor pronstico), presentando una mayor incidencia entre los das 4 y 14 (pico 78 da), y desciende gradualmente entre 2 y 4 semanas. La incidencia estimada de VE angiogrfico es de aproximadamente 2/3 de los pacientes, de los cuales 1/3 desarrollarn sntomas. El desarrollo de un nuevo dficit focal o deterioro de nivel de conciencia, no explicable por otras causas como hidrocefalia o resangrado, es el primer sntoma objetivo del VE. En pacientes comatosos puede no aparecer sintomatologa evidente (tan slo un incremento inexplicable de la TA) y ser la causa de la aparicin de infartos cerebrales. Por ello la sospecha ha de ser mayor en pacientes con peor situacin clnica, que por otro lado tienen ms riesgo de presentar VE. Para su diagnstico, la angiografa sigue siendo la prueba de referencia, pero sus riesgos y problemas de disponibilidad limitan su uso.
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Doppler transcraneal (DTC) y vasoespasmo: El DTC no es el instrumento ideal para diagnosticar y monitorizar el VE dada la pobre correlacin con la angiografa sobre todo cuando afecta a vasos diferentes de la ACM. Limitaciones: Depende de la experiencia del explorador. No sirve para diagnosticar VE distal. Mala ventana de algunos pacientes (ms frecuente en mujeres de edad avanzada). Edad: con la edad disminuye la velocidad media (Vm). Variaciones de la PaCO2: incrementan las VM con el incremento de la PaCO2. Fiebre el aumento de la T incrementa la Vm Hematocrito e hipoxia: el descenso de cualquiera de ellos, aumenta la Vm (velocidad media). A pesar de que diversos estudios dan al doppler un valor predictivo positivo del slo un 22% para los grados de Hunt-Hess de I a III, y del 36% para los grados IV a V, y de las limitaciones arriba mencionadas, en la actualidad es el nico medio disponible a la cabecera del paciente, no invasivo y exento de complicaciones para el diagnstico del vasoespasmo. Se realizar diariamente en aquellos pacientes sedados (tambin sera conveniente realizarlo en los conscientes para tener una referencia aunque no es preciso con tanta periodicidad ya que nos vamos a guiar sobre todo de la clnica). Es conveniente hacer un control antes del 4 da para tener valores de referencia. Criterios de VE admitidos en la literatura: Incremento de las Vm en 50cm/seg sobre el DTC realizado 24 horas antes. Incremento en un 50% la Vm con respecto a la previa 24 horas antes. Las velocidades por s solas no son suficiente, es preciso calcular el ndice de Lindegaard (I.L.). I.L.= Vm Arteria a estudio/Vm A. cartida interna extracraneal. Un I. L. entre 3 y 6 se considera vasoespasmo moderado (excepto en la A. basilar que es severo). Un I.L. mayor de 6 se corresponde con un vasoespasmo severo.

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Ver el siguiente cuadro. Vaso sonorizado Vm cm/seg VE leve Vm cm/seg VE moderado


>50% de la previa 24h antes

Vm cm/seg VE severo

Vm v. intracraneal/ Vm v. extracraneal

ACA ICA(terminal) ACM

>120 >120

>50% de la previa 24h antes

>3moderadoa >6 severo

>130 >130

>200

ACP >110 >110 Basilar >60 >85 >115 >3 severob Vertebral >60 >80 >80 datos limitados; a: ACM/ACIextracraneal;b: Basilar/Vertebral extracraneal. BIS: UN DESCENSO DEL BIS NO JUSTIFICADO puede ponernos en alerta ante una isquemia y en el caso de un BIS bilateral, el incremento de la asimetra entre ambos hemisferios. Prevencin del vasoespasmo: el mejor tratamiento de la isquemia cerebral diferida (ICD) secundaria a vasoespasmo es la prevencin del mismo. a) Nimodipino: por va oral es hoy en da la nica intervencin para la prevencin del vasoespasmo apoyada por la evidencia. b) Optimizacin hemodinmica. No existe evidencia de que la triple H prevenga la aparicin de vasoespasmo o isquemia cerebral diferida y no est exenta de complicaciones. Mantener una adecuada volemia (evitando la hipovolemia). Evitar balances negativos. Mantener la TA habitual del paciente, si es preciso con vasopresores (noradrenalina). c) Evitar y tratar los factores predisponentes (hiperglucemia, acidosis, fiebre, hipoxia y alteraciones electrolticas) como ya se ha indicado en el tratamiento general de la HSA. En aquellos pacientes con sangrado ventricular se puede utilizar rtPA para disolver el cogulo, teniendo en cuenta que el aneurisma est excluido y no haya contraindicaciones (ver protocolo de HTEC).

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d) Otros: Se han estudiado mltiples opciones teraputicas con resultados desiguales, algunas todava en fase de experimentacin. Entre ellas estn el magnesio, agentes antiplaquetarios, fibrinolticos intracisternales, tirilazad, ciclosporina, EPO, nitroprusiato, estatinas, clazosentan, inhibidores de la fosfodiesterasa. Tratamiento mdico: Nimodipino Triple H: hipervolemia, hipertensin y hemodilucin. Siempre y cuando el aneurisma est excluido. Se asocia a complicaciones como EAP, hiponatremia, isquemia miocrdica y resangrado 2 a aumento de FSC e HTEC y, adems no existe evidencia de obtener beneficio alguno cuando se utiliza de manera profilctica. o Hipervolemia: mediante la administracin de cristaloides (salino 0,9%) y albmina al 5% para mantener una PVC 1012mmHg (dependiendo de la situacin hemodinmica y respiratoria, para lo cual es posible que se precise una monitorizacin con PICCO). o Hipertensin: se incrementar la TAM en un 20-40% a la previa. o Hemodilucin: es la medida ms controvertida, ya que se disminuye la capacidad de transporte de oxgeno. Se aceptan hematocritos de 30-35%. Adems es fundamental evitar y/o corregir todas aquellas situaciones que lo favorecen como trastornos electrolticos, mantener eutermia, normomagnesemia, acidosis, hipoxia, hiperglucemia, sepsis. Tratamiento endovascular: si con todas estas medidas, en 24 horas persisten la clnica o los criterios de vasoespasmo en el doppler, estara indicado el tratamiento endovascular, bien por infusin intraarterial de frmacos vasodilatadores o angioplastia con baln. Una vez resuelta la situacin de vasoespasmo se retirarn estas medidas progresivamente, manteniendo normovolemia y TA habitual del paciente. 5.3. HIDROCEFALIA: Puede aparecer de forma aguda en los tres primeros das de la rotura del aneurisma. La frecuencia es del 20 al 40%, con especial incidencia en las hemorragias de pobre grado, en el sangrado intraventricular y en los aneurismas de la circulacin posterior.

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La presentacin tpica es una disminucin gradual del nivel de conciencia. Otros sntomas/signos son: cefalea, desviacin caudal de la mirada, HTEC o cambios pupilares. Actitud ante HSA con hidrocefalia: En pacientes con buen grado clnico, (Hunt y Hess I-III) y sin tendencia al deterioro neurolgico, se mantendr una actitud expectante y vigilancia estrecha, ya que en un buen nmero de pacientes (50%) tiene lugar una resolucin o compensacin espontneas. Si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia est indicado el drenaje ventricular. Tambin si el paciente se encuentra en los grados IV-V de la escala de Hunt-Hess, como dispositivo de medicin de la PIC y/o tratamiento de la HTEC de encontrarse la PIC por encima de los 20 mm Hg. Una vez implantado el drenaje ventricular, ste se mantendr conectado a un sistema-reservorio estanco y estril extremando en todo momento las medidas de asepsia, de acuerdo con el apartado referido a los cuidados del drenaje ventricular en el protocolo de Hipertensin Endocraneal. Cualquier manipulacin del drenaje que suponga una modificacin de la posicin del catter se realizar tras consultar con neurociruga y siguiendo sus indicaciones. Por otro lado, se dispondr el lmite superior de la columna del sistema a 20 cm sobre el CAE. En los casos de hidrocefalia franca constatada clnica y radiolgicamente (mediante los ndices oportunos) el sistema se mantendr abierto de continuo salvo en los momentos puntuales en los que se realice una medicin de la PIC. A pesar de que en algunos estudios se ha descrito el incremento de riesgo de resangrado tras la colocacin del drenaje ventricular si el aneurisma no ha sido tratado, no existe evidencia cientfica que contraindique su uso si el estado clnico del paciente lo requiere. El uso de drenajes externos se ha asociado a infeccin del lquido cefalorraqudeo, mayor cuanto mayor sea la hemorragia subaracnoidea o intraventricular y la duracin del drenaje. En este sentido no parecer til el uso de antibioterapia profilctica tras su implantacin. La introduccin de catteres impregnados en antibiticos parece til en la prevencin de la infeccin asociada a drenajes ventriculares en pacientes con hemorragia intraventricular. En este sentido, la mejor prevencin es la retirada temprana del drenaje siempre que sea posible y no mantenerlo ms de 7 das.
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Por otro lado, se ha intentado tratar la hemorragia intraventricular con fibrinolticos instilados a travs del drenaje ventricular. Con esta maniobra se pretende disminuir el efecto nocivo de la sangre intraventricular sobre la evolucin final, disminuir el riesgo de vasoespasmo, dao isqumico y la incidencia de obstruccin del sistema. La hidrocefalia crnica acompaada de sntomas clnicos compatibles con una hidrocefalia normotensa se debe tratar con una derivacin ventrculo peritoneal. Aparece en torno a un 18-26% de los supervivientes. Los factores que favorecen su aparicin son la edad, la presencia de hidrocefalia al ingreso, el sangrado intraventricular y su cuanta y un mal grado clnico.

5.4.HIPERTENSIN ENDOCRANEAL: protocolo especfico. El cuadro de HTEC tras una rotura aneurismtica puede ser causado por el volumen de un hematoma intracraneal (ya sea subaracnoideo intraparenquimatoso, intraventricular o subdural), hidrocefalia aguda o swelling cerebral. La actitud a seguir ser la siguiente: En el caso de hidrocefalia. Ver apartado especfico En el caso de isquemias secundarias a vasoespasmo o a procedimientos teraputicos se llevar a cabo una valoracin clnico-radiolgica urgente por parte del equipo de neurociruga con el fin de tomar una decisin teraputica (craniectoma descompresiva o craniectoma descompresiva acompaada de lobectoma preferentemente temporopolar) En el caso de hematomas primarios o secundarios a tratamientos o resangrado se llevar a cabo una valoracin clnico-radiolgica urgente por parte del equipo de neurociruga con el fin de tomar una decisin teraputica (evacuacin mediante craneotoma mnimamente invasiva o craneotoma descompresiva). Los hematomas compresivos primarios (intraparenquimatosos o subdurales causados por la rotura aneurismtica) con repercusin clnica requerirn tratamiento quirrgico urgente con el fin de evacuar los mismos y reducir as la presin intracraneal. Asimismo, y siempre que las condiciones clnicas del enfermo y de su cerebro lo permitan, se llevar a cabo al mismo tiempo la exclusin microquirrgica de la circulacin de la lesin aneurismtica. En aquellos casos que no cumplan esas premisas, y en especial en los casos de swelling cerebral, podr optarse por una estrategia combinada que consistir en descompresin quirrgica seguida de embolizacin del aneurisma o viceversa.

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En los grados clnicos avanzados (sin hidrocefalia) se abrir el sistema para la extraccin de la cantidad mnima de LCR (inferior a 20cc) que permita junto con el tratamiento mdico mantener la PIC por debajo de los 20 mm Hg. 5.5. CONVULSIONES Aparecen en un 20% de los pacientes con HSA. No hay unanimidad en el uso de anticomiciales de forma profilctica, pero s cuando el paciente presenta una crisis para que no reaparezcan. Se usar segn las dosis habituales fenitona, valproico. Hay que tener en cuenta que se han visto peores resultados neurolgicos en pacientes tratados con fenitona. Recomendable su uso en pacientes con mayor riesgo de sufrirlas (grandes hematomas, aneurismas de la ACM, hematomas subdurales, infartos cerebrales, edad > 65 aos) durante 3-7 das. En pacientes con pobre grado, se recomienda monitorizar con BIS, bien hacer un EEG, para descartar crisis epilpticas no convulsivas. Si el paciente ha presentado crisis, se recomienda mantener el tratamiento durante 3-6 meses. 5.6. HIPONATREMIA Su incidencia oscila entre 10-50 % de los pacientes, siendo ms frecuente en pacientes con peor grado clnico, aneurismas de la circulacin anterior e hidrocefalia, y podra ser un marcador de mal pronstico. Normalmente se debe a un sndrome pierde sal, recomendndose la expansin de volumen plasmtico y suero hipertnico. Si con esto no se corrige, se recomienda administrar fludrocortisona (dosis: 0,1-0,4mg/24h/SNG-v.o.). Con menos frecuencia se debe a una SIADH. En este caso hay que evitar la hipovolemia e intentar mantener al paciente normovolmico. 5.7. COMPLICACIONES CARDIACAS: En las primeras 48 horas pueden presentar cambios en ECG (elevacin/descenso de ST, prolongacin del QT, inversin de onda T), elevacin de troponinas y arritmias (35% de los casos). Estos cambios reflejan alteraciones isqumicas en el subendocardio, son consecuencia de la estimulacin simptica y la descarga de catecolaminas, pero en un pequeo porcentaje llegan a desarrollar lesin miocrdica. En un 25% de los casos se observan trastornos del movimiento de la pared ventricular en la ecocardiografa. Generalmente estas alteraciones son transitorias, resolvindose en 1-3 das y son ms frecuentes en aquellos pacientes que van a
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desarrollar dficit neurolgico tardo. En caso de inestabilidad hemodinmica, se recomienda monitorizacin del gasto cardaco y mantener normovolemia.

6. LESIONES VASCULARES QUE NO SON ANEURISMAS SACULARES: La HSA de origen traumtico es una de las causas ms frecuentes de hemorragia cerebral. En aquellos casos en los que exista una dudosa relacin etiolgica entre el traumatismo y la HSA es preciso realizar un TC craneal y un AngioTC urgente de las arterias intracraneales. El objetivo es descartar lesiones vasculares subyacentes como causa del sangrado, y que este sangrado sea la causa del sncope o del accidente, origen del traumatismo crneo-enceflico. En aquellos casos en los cuales exista una lesin vascular subyacente a la hemorragia diferente al aneurisma cerebral (por ejemplo malformacin arteriovenosa) es preciso la realizacin de una arteriografa precoz. En caso de que no se identifiquen factores de riesgo de resangrado, el tratamiento puede ser diferido e incluso es recomendable esperar a la reabsorcin del hematoma.

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8. ALGORITMOS

ESQUEMA DE ACTUACIN DE HSA


SOSPECHA DE HSA TC SIN CONTRASTE HSA NORMAL

HSA
PUNCIN LUMBAR ANGIO-TC URGENTE* POSITIVO NEGATIVO

ANEURISMA CEREBRAL VALORAR SITUACIN NEUROLGICA INESTABLE ESTABLE

NEGATIVO ARTERIOGRAFIA EN LAS 1AS 72h

15-8h CIRUGA

8-15h

ARTERIOGRAFIA Preferentemente en las 1as 24h

NORMAL

REPETIR ANGIO-TC en 15 das EMBOLIZABLE?

SI

NO

EMBOLIZACIN CIRUGA
en el mismo acto
*Independientemente del informe del angioTC emitido por el radilogo de guardia, se cursar la solicitud de arteriografa para su valoracin por Neurorradiologa y se solicitar a los familiares que se presenten a las 9:00 h del da siguiente (o del primer da laborable) ante la posibilidad de arteriografa/embolizacin.
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ESQUEMA DE ACTUACIN ANTE VASOESPASMO

Paciente consciente

Paciente inconsciente/ no explorable

Clnica+/- DTC Positiva TC craneal/descartar y tratar factores (hipoTA/


hipovolemia/fiebre/sepsis/ hipoxia/hiperglucemia, etc.)

DTC diario (3 al 14D) Positiva TC craneal/descartar y tratar factores (hipoTA/


hipovolemia/fiebre/sepsis/ hipoxia/hiperglucemia, etc.)

TRATAMIENTO MDICO
Fluidos iv (salino 0,9%/albmina5%) y NA para: Volemia TAM 20-40%

24 HORAS TRATAMIENTO MDICO


Fluidos iv (salino0,9%/albmina5%) y NA para: Volemia TAM 20-40%

Si persistencia de clnica/DTC positivo

SI DTC positivo/Persistencia de clnica

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

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ESQUEMA DE ACTUACIN ANTE HIDROCEFALIA EN ANEURISMA NO EMBOLIZADO

HSA con hidrocefalia

CGS >8 Vigilancia

CGS8 Drenaje LCR contnuo a 20cmH2O

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