Módulo electrocardiograma

El electrocardiograma en servicio de urgencias

El ECG siempre debe ser interpretado a la luz del cuadro clínico. Manda la clínica. Es poco probable que existan
alteración en el electro, sin manifestaciones físicas o síntomas asociados
Las causas mas frecuentes de consulta son:
1. Dolor torácico y disnea
2. Palpitaciones
3. Sincope
4. Otros: ECG alterados, asintomáticos, pacientes crónicos.
Este estudio muestra las causas más frecuentes de consulta y las alteraciones ECG que se encuentran en los pacientes.
De 2800 pacientes que consultaron en urgencias en Inglaterra:

- Un 40,9% consultó por dolor torácico

- Un 6,1% pre sincope y sincope
- Un 5,4% palpitaciones
- Un 6,5% por disnea
- Un 8,6% por caídas y colapso circulatorio

Dentro de las alteraciones al ECG se encontró:

- Normal: 48%
- Ritmo o FC anormal: 17%
- Alteración de ST-T: 19,6%
- Bloqueos de rama: 6,8%
- Otros: Q patológicas, HVI: 8,1%

Siempre que nos enfrentamos a un paciente que consulta por dolor torácico en urgencias debemos tener en mente el
diagnostico diferencial, dentro de los dolores de causa cardiaca se encuentran:

1. Dolor torácico y/o disnea

 Síndromes coronarios agudos*
 Síndromes aórticos agudos
 Pericarditis
 Embolia pulmonar*
 Osteocondritis
 De origen gastroesofágico o abdominal
 Secundario a cuadros de ansiedad: sobre todo en las mujeres.
*cada día se diagnostican con mas frecuencia.
En este caso se debe realizar:

- Comprobar estabilidad hemodinámica

- ECG de 12 derivaciones antes de 10’
- Derivaciones adicionales si la sospecha es fuerte (alta sospecha de Sd. Coronario agudo, ya sea por factores de
riesgo o dolor muy característico). Se realizan derivaciones derechas y de cara posterior.
- Repetir ECG a los 30’ si persiste el dolor
- Troponinas seriadas
 En esta imagen de la sociedad europea de cardiología
podemos ver reflejada la conducta y el nivel de riesgo con
los de los pacientes que consultan con dolor torácico.
El dolor torácico corresponde a un 6 – 8% de las
consultas en urgencias, un 60% como dolor atípico, un
15% como dolor típico y un 25% como dolor no bien
definido.
A la derecha vemos pacientes con supra desnivel del
segmento ST, los cuales deben ser trasladados
rápidamente a un centro de hemodinamia.
En general, el ECG no ofrece grandes dificultades, pero
existe un grupo de pacientes muy importante, que se
presenta con alteraciones del ¿ST y T? (minuto 05:55),
que pueden ser muy leves o acentuadas.
Recordar, además, que algunos pacientes con síndrome
coronario agudo hasta en un 30% pueden tener el primer
ECG normal, o muestra alteraciones mínimas.
Siempre debemos recalcar que el cuadro y sospecha clínica son fundamentales, ya que no es lo mismo un paciente con
muchos factores de riesgo y un dolor critico a una persona joven que consulta por dolor atípico en el curso de un cuadro
de ansiedad. Siendo así la sospecha clínica fundamental tanto para confirmar como descartar la presencia de un cuadro
coronario. La interpretación o valoración de las alteraciones un ECG debe ser realizada en base al cuadro clinico.
Existen diferentes estadísticas, un estudio de 120.000 pacientes arrojo que hasta un 60% tiene un electrocardiograma
normal, y 1/3 uno no diagnóstico.

Existen algunos casos muy característicos como este, en el que vemos un supradesnivel del ST a nivel de DII, V3 y V4, y
una imagen especular en pared inferior. En general este tipo de paciente no ofrece mayores dudas diagnosticas y debe ser
llevado de urgencias a una unidad hemodinámica (cada hospital tiene sus propios protocolos definidos).
Existen otros casos en que el diagnostico de síndrome coronario puede ser mas difícil, en especial en aquellos sin
elevación del ST. Este electrocardiograma muestra un marcado infradesnivel en la pared anterior, con supradesnivel en
aVR, lo que constituye un paciente de alto riesgo y que también debe ser informado al laboratorio de hemodinamia. La
conducta con este grupo de pacientes no es tan clara, en el sentido de que no todos deben dirigirse directamente a
hemodinamia, sino que pueden pasar previamente por un ejercicio de estratificación de riesgo.

Este ECG corresponde a un paciente joven, en el cual se ve un supradesnivel en las V2, V3, V4 y un poco en V5, donde
no había claridad del cuadro clinico. Y después vimos el electro previo:
Este hombre que estaba tomado con la mitad del voltaje (ver señal de estandarización), y se trataba de un cuadro de
repolarización precoz, pero este electro mal tomado llevó a engaño, porque los signos de repolarización precoz al usar
voltajes de 5mm/mv no fueron tan claros.
Las coronarias fueron normales.
Si bien sin duda que los SCA son frecuentes de dolor torácico de origen cardiaco, hay otras situaciones que deben tener
presente, y esta es una de ellas:
Esta es una paciente de 52 años con diagnóstico de SCA, que había viajado en bus de Osorno a Talca en bus la noche
anterior y que había llegado a su casa y había tenido un sincope, por lo cual había sido llevada al hospital.

Esta alteración de la onda T en cara anteroseptal fundamentalmente fue interpretada como isquémica y tratada como tal.
La señora en definitiva lo que tenía era una embolia pulmonar que se confirmó por el Angiotac, era bilateral pero el
diagnostico probablemente estaba hecho en esa corta historia, que tuvo un viaje prolongado, sentada en un bus sin
moverse durante toda la noche y que fue el responsable de una TVP y embolia pulmonar. El Dr. Maragaño hizo mención
de esas alteraciones de la onda T que no son las más típicas de embolia pulmonar, pero si son las más frecuentes
probablemente y pueden ser indistintamente ondas T de tipo isquémico pero la historia clínica es la que orienta a uno u
otro diagnóstico.
Dentro de las causas también tenemos los síndromes aórticos agudos, cada día se está diagnosticando más esa patología,
hay que tenerla presente especialmente en pacientes hipertensos, con HVI y que consultan por dolor torácico

2.- Palpitaciones  taquiarritmias

Muchas de las consultas por palpitaciones son provocadas por taquiarritmias, pero hay otras que incluyen arritmias de
distinto tipo, no necesariamente taquiarritmias. En las personas que consultas por taquiarritmias son dos preguntas que nos
hacemos antes de iniciar tratamiento:

 ¿Tiene compromiso hemodinámico?

 ¿Tiene cardiopatía estructural?
HDN inestable
El compromiso hemodinámico se caracteriza por:

 Hipotensión
 Desaturación
 Mala perfusión periférica
 Compromiso sensorial
En estos pacientes es mandatorio:

 Estabilizar hemodinamia
 En taquiarritmias considerar eventual necesidad de cardioversión eléctrica (CVE) para lograr estabilidad
hemodinámica
En el paciente que vimos que tenía una taquicardia con QRS ancho y un edema pulmonar agudo con angina, esa es la
conducta correcta, no está incluido ahí como inestabilidad hemodinámica, pero la congestión pulmonar debe tomarse
como un equivalente al compromiso hemodinámico.

¿Como saber si tiene o no cardiopatía estructural?

Hay datos que son de la Historia clínica como si han tenido:

 HTA
 Infarto antiguo
 PCI (procedimiento percutáneo)
 Cirugía
Al examen físico

 Pulso, por ejemplo, uno saltón o de baja amplitud

 Yugulares regurgitadas
 Choque de la punta
 Soplos
 Congestión pulmonar, la cual orienta más a falla cardiaca.
 Edema
ECG
Sera de gran utilidad para encontrar signos de:

 Hipertrofia ventricular
 Signos de sobrecarga
 Ondas Q patológicas
 Trastornos de la conducción en especial BCRI (bloqueo de rama izquierda)
Lo mismo que en el ECG, que va a ser de gran utilidad, vamos a encontrar signos de hipertrofia
de VI, signos de sobrecarga, ondas de necrosis antiguas o trastornos de la conducción
especialmente bloqueos de rama izquierda, que orientan a la presencia de la cardiopatía y nos va
a ayudar en la conducta de nuestro paciente.
Stylianos Tzeis (Griego), dice que hay que escuchar al paciente porque él dice el diagnostico.
Es muy importante la forma que las personas refieren su arritmia cuando ya no están en una situación de compromiso
hemodinámico, por ejemplo, la taquicardia supraventricular se inicia bruscamente, a diferencia de la taquicardia de origen
nauseoso que va aumentando progresivamente, si ha tenido episodios previos o no y la duración de los episodios. Todos
esos son elementos clínicos que van orientando mientras se toma el ECG.
Ejemplo: Mujer de 30 años que consulta por sincope, seguido de palpitaciones. Ingresa con taquicardia con QRS ancho
de alta frecuencia cercana a 300 por minuto y compromiso hemodinámico. PA 81/52 mmHg
El camino es sólo uno y es la cardioversión eléctrica para recuperar la estabilidad hemodinámica

Este es el electro de
la paciente tomado posterior a la cardioversión eléctrica y son los electros con los que muchas veces llegan los pacientes
posterior a la taquicardia
porque se terminan
solitas. (↓)

Taquicardia paroxística supraventricular

La taquicardia paroxística supraventricular se caracteriza porque afecta a personas jóvenes, es de inicio brusco, con una
FC entre 160 y 240 lpm y QRS angosto.
Esta es una niña de 18 años con su primer episodio de taquicardia.

Extrasístoles
Es una causa frecuente y de consulta en el servicio de urgencia. Son una arritmia muy frecuente, está presente alrededor
del 10% de la población sana y cuando se aparece en un corazón sano, los extrasístoles se considera una arritmia benigna.
En urgencias no hay que tomar una conducta inmediata cuando un paciente consulta por extrasístole y el ECG de base es
normal (como el de la foto).
Generalmente las personas consultan
por intermitencia, sensación de un
latido extra o percibir la pausa que
sigue a la extrasístole.
Junto con el diagnóstico del
extrasístole, es muy importante
verificar el ECG de base que no tenga
criterios de hipertrofia, infarto antiguo
porque deja de ser una arritmia benigna
y puede ser una arritmia de alto riesgo.

Extrasístole bigeminada
Con bastante frecuencia se reciben pacientes derivados por bradicardia y muchos de ellos son pacientes que tienen
extrasistolía bigeminada y que no se transmite al pulso periférico, de tal modo que la frecuencia que se percibe en el pulso
periférico esta dada por los complejos sinusales y eso crea una falsa bradicardia y estos pacientes con frecuencia son
referidos para implante de marcapasos, lo que claramente no corresponde.
Si ustedes toman el pulso con concentración van a ver que el extrasístole si se percibe en el pulso periférico, pero la
persona que no tiene experiencia o no le presta atención no lo a notar y esa es la causa de la bradicardia

2.
Sincope
Otra causa frecuente de consulta en urgencias son las pérdidas de conciencia, hay nuevamente un gran grupo de causas,
pero uno debe partir tratando de verificar si el paciente efectivamente ha tenido un sincope.
Hay muchos cuadros ansiosos en que la persona no tiene un sincope
propiamente tal, sino que son lipotimia seguida de llanto y dificultad respiratoria
que son tensionales, por lo tanto, hay que orientarse con la historia clínica frente
a un cuadro de sincope.
Lo que debemos saber si o sí es que el sincope más frecuentes es el sincope
reflejo, el vaso-vagal, el cual es frecuente. Ocurre en personas sanas
que no tienen ningún tipo de cardiopatía, de hecho, son la causa
más frecuente de sincope que veremos en urgencia. Por otro lado,
cuando el síncope es cardíaco, muchas veces hay enfermedad
estructural cardíaca, en personas que tienen insuficiencia cardíaca o
infarto, incluso hay síntomas que orientan que ese sincope sea de
origen cardíaco:

 Aparece con el ejercicio

 Se asocia a palpitaciones
 Historia familiar de muerte súbita
Aunque lo más probable es que no tengamos esos datos, así que hay
que estar atento a las alteraciones que pueden aparecer en el ECG.
Las causas que pueden provocar un sincope están señaladas en la
tabla de causas no traumáticas (tabla de la derecha), que pueden ser arrítmicas, por ejemplo: TV, bloqueos, preexcitación,
prolongaciones del QT, etc.
En la tabla Criterios para evaluación inmediata se observa en que escenarios se puede dar un sincope de origen cardíaco.
Síncope (ideas para recordar)

 El síncope vasovagal es el más frecuente (18-47%) y el ECG es normal (suele haber Bradicardia Sinusal, porque
los pacientes son vago-tónicos, es decir, bradicardicos de base).
 Importante verificar si el síncope es verdadero. La Edad, antecedentes de FA, Flutter o cardiopatatía, la visión de
cianosis por un testigo hace más probable que el síncope sea de origen cardíaco.
 Si se comprueba clínicamente un ritmo lento (<40 x’) debe evaluarse condición hemodinámica y en forma
simultánea tomar ECG. Muchas veces requieren marcapasos transitorios.
 ECG: Bradicardia acentuada, Fa o flutter lento, bloqueo AV de grado variable, bloqueo Bifascicular.
 Enfermedad del Nódulo Sinusal: Bradicardia <50x’ o pausas > de 3”
Abajo tenemos un electrocardiograma de un joven de 28 años que consultó por un síncope verdadero que resultó ser
reflejo. En el electro se puede apreciar una bradicardia Sinusal.

Distintos es si uno se enfrente a un paciente con los siguientes ECG, dónde se muestra una FA lenta con un alto grado de
bloqueo AV, correspondiente a una enfermedad del nódulo. Muchas veces esta FA lenta estará “enlentecida” (valga la
redundancia) por uso de drogas como betabloqueadores, digoxina o cuando aparece en forma espontánea (el cual es éste
caso), es diagnóstica de enfermedad del nódulo sinusal.
Otro hallazgo frecuente al electrocardiograma son los bloqueos bifasciulares en pacientes con sincope. El siguiente electro
es de un paciente con ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha, un eje muy desviado a la izquierda con criterios de
hemibloqueo izquierdo anterior, en donde la sospecha es dirigida a que en algún momento haga un bloqueo AV de mayor
grado que este bloqueo bifascicular para que el bloqueo AV sea avanzado y provoque el sincope. Estos pacientes
requieren algunas horas de observación, y si no se obtiene algún hallazgo significativo hay que ir a hacer un Holter.
El Dr dice que el siguiente caso le ha tocado en algunas ocasiones. Corresponden a pacientes que ingresan al SU por ACV
y presentan las siguientes alteraciones al ECG, fundamentalmente en pacientes con hemorragia cerebral que producen
estas inversiones de la onda T que simula un cuadro isquémico, que en general se da por la hemorragia.

Ya para terminar, el siguiente caso es de un paciente coronario con un ECG de libro, interesante, con intoxicación
alcohólica, ingesta acentuada por varios días, y con mala función ventricular. Además, presenta HipoK+ acentuadísima,
alcoholemia muy alta y ECG con gran alteración de T y ST, con prolongación del QT, que termina en una TV polimorfa,
requiriendo tratamiento como dijo el Dr. Maragaño: corrección de K+, Mg+2 y alguna drogan para aumentar la frecuencia
cardíaca.