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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en


el paciente crítico: ultrasonido transcraneal
Francisco Chacón-Lozsán a,∗ , Maryan Rodríguez-Torres b y Clara Pacheco c

a
Medicina Crítica, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela
b
Pediatría Médica, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela
c
Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Recibido el 1 de agosto de 2017; aceptado el 17 de enero de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen El ultrasonido transcraneal (UTC) es una herramienta que desde 1982 ha ido ganando
Doppler transcraneal; terreno en el área de la monitorización de la hemodinámica cerebrovascular. En el presente
Terapia intensiva trabajo se realizó una revisión de la literatura científica relacionada con el UTC y su utiliza-
neurocrítica; ción clínica en el área de terapia intensiva. Para su realización es necesario un transductor
Trauma de baja frecuencia el cual se coloca en diferentes puntos anatómicos del cráneo permitiendo
craneoencefálico; la evaluación de las arterias cerebrales y midiendo diferentes variables hemodinámicas: 1) la
Enfermedad velocidad de los flujos cerebrales; 2) estimación de la resistencia cerebral vascular; y 3) la
cerebrovascular; presión de perfusión cerebral. A través de estas y el análisis de las ondas de velocidad, el UTC
Vasoespasmo puede ser utilizado en la terapia intensiva para la monitorización de eventos cerebrales isqué-
micos o hemorrágicos, intra- y postoperatorios de bypass coronario, intra- y postoperatorio
neuroquirúrgico, neuromonitorización del paciente con trauma craneoencefálico y confirma-
ción diagnóstica de muerte cerebral. En esta revisión se describen los principios físicos del
UTC, técnica, medición de las velocidades e índices más utilizados en la terapia intensiva, sus
indicaciones y finalmente las limitaciones de esta herramienta en los Cuidados Críticos.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Haemodynamic neuromonitoring using ultrasound in a critically ill patient:


Transcranial Doppler; Transcranial ultrasound
Neurocritical
intensive care; Abstract Transcranial Doppler ultrasound (TDU) is a tool that has been increasingly used in
Traumatic brain cerebrovascular haemodynamic monitoring since 1982. A literature review is presented on the
injury; use of TDU in the intensive care clinical area. In order to perform TDU, it is necessary to
place a low frequency probe on the different anatomical structures to enable the brain arteries
to be evaluated and to measure different haemodynamic parameters such as, 1) brain flow

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: franciscojlk@hotmail.com (F. Chacón-Lozsán).

https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.01.002
0122-7262/© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cómo citar este artículo: Chacón-Lozsán F, et al. Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente
crítico: ultrasonido transcraneal. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018. https://doi.org/10.1016/j.acci.2018.01.002
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velocity, 2) estimation of vascular brain resistance, and 3) brain perfusion pressure. Using these
Cerebrovascular parameters, and the analysis of the wave form, the TDU can be used in intensive care to
disease; monitor cerebrovascular ischaemic or haemorrhagic events, intra- and post-surgery coronary
Vasospasm bypass, intra- and post-neurosurgery, as well as neuromonitoring of traumatic brain injury and
the confirmation of brain death. The present review describes the physical principles of TDU,
the technique, the measurement of velocities and indices most used in intensive care, their
indications, and finally, the limitations of this tool in Critical Care.
© 2018 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

El ultrasonido transcraneal (UTC) se introdujo a la medicina


en el año 1982 de la mano de Aaslid et al.1 para medir los Arteria cerebral anterior.
flujos de la velocidad en las arterias cerebrales de manera Arteria comunicante anterior.
no invasiva y desde entonces ha ganado terreno tanto en Arteria cerebral media.
Arteria cerebral posterior.
el paciente hospitalizado como en el paciente de consulta Arteria vertebral.
externa. En la Unidad de Terapia Intensiva, el UTC ha servido
como complemento a las mediciones de presión intracra-
neana y se ha convertido en una herramienta esencial en las
unidades neurocríticas para la neuromonitorización.
En el presente artículo se ha realizado una revisión de las
bases del ultrasonido Doppler, el método para la realización
del UTC y sus aplicaciones en la Unidad de Terapia Intensiva.

Bases del ultrasonido Doppler Figura 1 Anatomía de las arterias cerebrales.

A mediados del año 1843, el matemático, físico y astrónomo posterior, los circuitos derecho e izquierdo se conectan a tra-
Christian Doppler demostró que cuando una onda de sonido vés del circuito anterior con la arteria comunicante anterior
a una determinada frecuencia choca con un objeto en movi- y a través del circuito posterior con la arteria comunicante
miento, esta se refleja en una frecuencia diferente, a partir posterior.
de allí, a este fenómeno se le conoció como efecto Doppler. La ACM se puede dividir en segmentos de proximal a distal
De acuerdo con Christian Doppler, la velocidad del flujo es en M1, M2 y M3. El segmento M1 va desde su emergencia en
directamente proporcional a la velocidad reflejada2 . el círculo de Willis hasta la primera bifurcación de la ACM
donde se divide en dos ramas, la rama anterior llamada M2
(cxfd) y la rama posterior o M3, solo los segmentos M1 y M2 pueden
v=
2xfo x cos  verse en el UTC3 (fig. 1).

Técnica
c: velocidad de la onda incidente.
f◦ : frecuencia de pulso incidente.
Para la realización del UTC es necesario un transductor de
␪: es un ángulo reflector del transductor.
entre 1,5-4 MHz, existen estudios donde se puede utilizar
fd: onda Doppler.
en transductor sectorial4 , el transductor de baja frecuen-
cia permite mayor penetración para poder atravesar la
Anatomía de las arterias cerebrales pared ósea. Existen 3 ventanas acústicas evaluables, a
saber la ventana transorbital que permite evaluar la arte-
El árbol arterial cerebral es complejo y se divide en vasos de ria oftálmica; transforaminal que permite la evaluación de
baja resistencia y gran calibre hasta los vasos de menor resis- las arterias vertebral y basilar y la ventana transtemporal,
tencia con pequeño calibre. Las arterias carótida interna en que permite evaluar las arterias cerebral media, anterior y
su porción intracraneal y las arterias vertebrales se unen en posterior (fig. 2)5,6 .
la base del cráneo y forman un círculo arterial llamado el Es necesario conocer las características de insonación de
círculo de Willis. De este emergen la arteria cerebral media cada arteria para elegir los parámetros adecuados para su
(ACM), la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral abordaje y lograr resultados más confiables, en la tabla 1,

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5-7°

Figura 2 Ventana acústica transtemporal. A) Corte horizontal donde se observa la angulación entre 5 y 7◦ anterior del transductor.
B) Vista lateral donde se observa el área donde puede ubicarse el transductor. C) Vista anterior donde se observan las arterias
vertebrales, cerebral anterior y media, ubicando el transductor a 0◦ respecto el plano horizontal.

Tabla 1 Características de insonación de la vasculatura cerebral

Arteria Ventana acústica Ángulo del Profundidad Dirección del flujo Resistencia VM (cm/seg)
transductor (mm) del vaso
CIEC Retromandibular Superior-medial 45-50 Se aleja Baja 30 ± 9
ACM Transtemporal Anterior-superior 30-65 Se acerca Baja 55 ± 12
medial
ACA Transtemporal Anterior-superior 60-75 Se aleja Baja 50 ± 11
medial
ACP Transtemporal Posterior 60-70 Se acerca Baja 39 ± 10
posterior
AB Suboccipital Superior 80-120 Se aleja Baja 41 ± 10
AV Suboccipital Superior-lateral 60-75 Se aleja Baja 38 ± 10
AO Transorbital Recto 45-55 Se acerca Alta 21 ± 5
AB: arteria basilar; ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; AO: arteria oftálmica;
AV: arteria vertebral; CIEC: carótida interna extracraneal; VM: valores de referencia de velocidad media de flujo en adultos.
Adaptada de Heather et al.5 .

original y adaptada de Heather et al.5 se pueden observar pueden medir, la velocidad media (VM) ya sea por fórmula o
estas características. Una vez obtenida la imagen, se activa por su estimación de área de la onda. Asimismo existen otros
el Doppler pulsado el cual permitirá observar la onda del parámetros que pueden calcularse como lo son el índice
espectro de sonido como se observa en las figuras 3 y 4, y de resistencia (IR), el índice de pulsatibilidad (IP), el flujo
permitirá la medición de las velocidades de las ondas y el sanguíneo cerebral (FSC) y la presión de perfusión cerebral
cálculo posterior de los valores hemodinámicos. (PPC). En la figura 5 se pueden observar la ubicación de la VS,
VD y área de la onda para cálculo de la VM, de igual manera
Variables hemodinámicas con una buena imagen se pueden observar las 3 ondas del
flujo sanguíneo cerebral.
En la onda del Doppler pulsado de la ACM se pueden observar La onda P1, correspondiente a la onda de perfusión
la velocidad sistólica (VS), la velocidad diastólica (VD), y se que está relacionada con la presión arterial sistémica7,8 ;

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Figura 3 Representación de la arteria cerebral media en UTC. A) Imagen del ultrasonido con color donde se observa la ACM.
B) Representación esquemática de la vista en ultrasonido. C) Representación anatómico-esquemática de la ubicación del haz de
ultrasonido sobre la ACM.

Figura 4 UTC de ACM con Doppler pulsado.

la onda P2 variable en forma y amplitud que resulta de la hemodinámica cerebral como lo demostró Zuj en su
la interferencia constructiva de una onda reflejada; y la tesis doctoral tales como cambios en la presión parcial de
onda P3 después de la hendidura de P2 que se afina hasta CO2 y cambios del tono vascular. De manera que se ha
llegar a la velocidad diastólica9,10 . Variaciones en la mor- observado que cambios en el FSC modifican la morfología
fología de estas ondas permiten determinar cambios en de la onda, modificaciones que se observarán al discutir

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Velocidad
sistólica
Velocidad
diastólica
Velocidad
media.

+70

c
m
/
s
-70

P1
P2
P3
- 100

+
c
m
- 0 /
s
-

- 100

Figura 5 Velocidades de la onda de Doppler pulsado de la ACM.

sobre la utilidad del UTC en la enfermedad cerebrovascular Por otra parte, el IR de Pourcelor, calculado al dividir la
(ECV). diferencia entre la VS menos la VD a la VS:
Otra forma de obtener la VM es a través del cálculo de la
misma, donde la VM es igual a la suma del doble producto (VS − VD)
IR =
de la VD más la VS dividido entre 311,12 . VS

[VS + (VDx2)] Se ha demostrado que valores del IR mayores a 0,8 están


VM = asociados a un aumento de la RVC, al igual que con el IP, su
3
elevación está asociada a aumento de la PIC y de la PPC; sin
embargo, al comparar ambos índices, se ha demostrado que
Otros de los parámetros importantes medidos a través del el IR es menos sensible a las variaciones de la PIC16 . El tercer
UTC son el IP de Gosling, el IR de Pourcelot y el índice de índice hemodinámico calculable por UTC es el IL, el cual
Lingegaard (IL). Los primeros dos permiten estimar la resis- permite diferenciar el flujo hiperdinámico y el vasoespasmo
tencia vascular cerebral (RVC)13 , el IP de Gosling se obtiene al comparar las VM de la ACM y la porción intracraneana de
mediante la resta del VS menos el VD dividido entre la VM14 . la arteria carótida interna:

VM ACM
(VS − VD) IL =
IP = VM ACI
VM
Este índice tiende a incrementar en la medida que
Los valores normales de referencia oscilan entre 0,5 y aumenta el grado del vasoespasmo, teniendo como valores
1,1, donde, valores menores a 0,5 están asociados a vaso- normales de referencia de 1,1 a 2,3. Con base en él se cla-
dilatación arteriolar; mientras que valores superiores a 1,1 sifica el grado de vasoespasmo al tener valores entre 2,3-3
están asociados a aumento de la resistencia13 . Igualmente como vasoespasmo posible, 3-6 vasoespasmo leve a mode-
se ha correlacionado el aumento directamente proporcio- rado y con valores >6 como vasoespasmo severo. Asimismo,
nal del IP con el aumento de la presión intracraneana (PIC) los valores netos de la VM de la ACM también permiten rea-
donde una variación del 2,4% del IP representa un aumento lizar una clasificación de la severidad del vasoespasmo19---21
de la PIC en 1 mmHg en la misma dirección incluso su PIC se (tabla 2).
encuentra por encima de 20 mmHg observándose esta misma Tanto el análisis de los índices de resistencia y pulsati-
correlación entre el IP y la PPC15---18 . bilidad, como la medición de la velocidad media de la ACM

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el vasoespasmo; sin embargo, no permite la monitori-


Tabla 2 Clasificación de la severidad de vasoespasmo
zación dinámica del proceso hemodinámico, y requiere
mediante el uso del IL y la VM de la ACM
el traslado del paciente crítico a la sala de tomogra-
Grado del vasoespasmo VM ACM (cm/seg) IL fía, lo cual puede resultar complejo, especialmente en
Leve 120-149 3-6
pacientes inestables.Al comparar el UTC con la angio-
Moderado 150-199 3-6
grafía, como se muestra en la tabla 4, se observa una
Severo > 200 >6
excelente sensibilidad y especificidad para diagnosticar
y monitorizar el proceso de vasoespasmo25,30-33 . El estu-
IL: índice de Lindegaard; VM ACM: velocidad media de arteria dio del vasoespasmo por UTC ha permitido graduar su
cerebral media. intensidad mediante la medición de la velocidad media
y los IP e IR (tabla 2)19---21 .Otro índice de gran utilidad
sirven como guía para determinar la etiología del proceso al evaluar el vasoespasmo es el índice de autorregula-
patológico cerebral para poder tomar las medidas terapéu- ción estática, en pacientes con HSA y ECVI, la pérdida de
ticas más acertadas. En la tabla 3 se resumen las causas la autorregulación por disfunción cerebrovascular está
del aumento o disminución de los valores de referencia para asociada a mala respuesta farmacológica, necesidad de
estos tres parámetros. descompresión quirúrgica y mal pronóstico en el paciente
neurocrítico34---35 . La prueba de autorregulación estática
Indicaciones del uso del ultrasonido se realiza aplicando la fórmula del índice de autorre-
transcraneal en Unidad de Terapia Intensiva gulación (iAR) midiendo la variación del IP y de PPC
al aplicar un estímulo que induzca una modificación de
Como ya se ha discutido, el UTC permite de manera con- la PIC tales como la compresión de la arteria carótida,
fiable el estudio hemodinámico de la circulación cerebral maniobra de Valsalva, desinflado rápido de compresión
gracias a lo cual se ha ganado un puesto importante en la en pierna, compresión abdominal o elevación pasiva
monitorización del paciente neurocrítico las cuales podemos de cabecera a 60◦ , elevación del CO2 o inyección de
ver resumidas en la tabla 4. acetazolamida36---39 .iAR = %cambio
%cambio IP
PPC
Donde en ausencia de
medición invasiva de PIC para la estimación de la PPC,
1. Enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI): se ha se puede aplicar la fórmula de medición no invasiva de
demostrado que el UTC tiene una alta sensibilidad y Maleek et al, propuesta en 2011 donde se observó una
especificidad para la detección de enfermedades arte- correlación de r = 0,92 al compararla con la medición
rioclusivas cerebrales y vasoespasmo especialmente en invasiva.PPCe = PAM×Vdias
Vmed + 14
Donde la presión de perfusión
el análisis de los segmentos M1 y M2 de la ACM22---25 . El cerebral estimada (PPCe) es igual a la presión arterial
análisis de la onda de flujo de los pacientes con ECVI media (PAM) por la velocidad diastólica (Vdias) de la ACM,
ha permitido clasificar las características de la onda, su sobre la velocidad media (Vmed) más 1440 .
velocidad e IP con el grado de severidad de la obstrucción 3. Traumatismo craneoencefálico (TCE): como se ha des-
del vaso, resultados que son correlacionables al ser com- crito anteriormente, el UTC permite realizar una
parados con el estándar de oro, la angiotomografía26---28 evaluación a la cabecera del paciente de las alteracio-
y permite la monitorización hemodinámica de la trom- nes hemodinámicas cerebrovasculares, información de
bólisis y con la capacidad de predecir la severidad, gran utilidad a la hora de tomar decisiones terapéuti-
mortalidad y recuperación del paciente29 , en la tabla 5 cas además de poder evaluar el efecto terapéutico en
se observa la clasificación TIBI. tiempo real. Los pacientes con TCE pueden presentar
2. Vasoespasmo posterior a hemorragia subaracnoidea episodios de hipertensión endocreaneana (HTEC) los cua-
(HSA): hemodinámicamente, el reflejo de vasoconstric- les, en caso de no poder monitorizar de forma invasiva
ción inducido por la HSA produce una disminución del FSC la PIC, se puede detectar a través de cambios clínicos
a la región afectada perpetuando el vasoespasmo10,19 la como alteraciones del estado de conciencia a través de
angiografía es considerada el gold standard para detectar la evaluación del escore de Glasgow, o la clásica tríada de

Tabla 3 Análisis de las causas de variaciones en la velocidad de flujo y los índices de resistencia y pulsatibilidad
Cambios en la velocidad del flujo Cambios en el IP e IR
Aumento Vasoespasmo, hiperemia, pérdida de la Aumento de la PIC, hidrocefalia, traumatismo
autorregulación, aumento de la paCO2 , cerebral, hemorragia intracerebral, falla
estenosis arterial intracraneal, circulación hepática fulminante, ECV isquémico, muerte
hiperdinámica, malformación arteriovenosa, cerebral, oclusión de arteria intracraneal,
meningitis bacteriana, preeclampsia meningitis bacteriana
Disminución Hipotensión, disminución del FSC, muerte Vasoespasmo, malformación arteriovenosa,
cerebral, aumento de la PIC, disminución de la recalentamiento posterior a hipotermia,
paCO2 , embarazo, anestésicos (excepto hiperemia
Ketamina), hipotermia y falla hepática
fulminante

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Tabla 4 Indicaciones del UTC, su sensibilidad y especificidad


Indicación Sensibilidad (%) Especificidad (%) Estándar de referencia
Enfermedad estenooclusiva intracraneal Angiografía convencional
-Circulación anterior 70-90 90-95
-Circulación posterior 50-80 80-96
-ACM 85-95 90-98
Vasoespasmo en HSA Angiografía convencional
-ACA 71 85
-ACM 100 93
-ACP 48-60 78-87
Vasoespasmo después de HSA 91-100 97-100 Angiografía convencional
postraumática
Muerte cerebral 91-100 97-100 EEG, angiografía convencional,
progresión clínica
Hemorragia intracerebral 94 95 Tomografía
ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; EEG: electroencefalograma; HSA: hemorragia
subaracnoidea.
Modificado de Sloan et al.33 .

Tabla 5 Clasificación TIBI del flujo sanguíneo cerebral en isquemia cerebral


Categoría Flujo Descripción
TIBI 0: ausente Flujo ausente
TIBI 1: mínimo Picos sistólicos de velocidad y duración
variable, ausencia de flujo diastólico
TIBI 2: lento Velocidad diastólica final positiva con índice de
pulsatibilidad <1,2. Aceleración del flujo
sistólico variable

TIBI 3: disminuido Aceleración del flujo sistólico normal con


velocidad diastólica final positiva y velocidades
medias bajas

TIBI 4: estenosis Velocidades medias >80m/s o flujo >30% al


compararlo con la arteria contralateral sana

TIBI 5: normal Flujo normal


Modificado de Demchuk et al.26 .

Cushing de papiledema, cefalea y vómito junto con otros et al.46 evaluaron los patrones hemodinámicos cerebra-
parámetros clínicos como anisocoria, andotropía, alte- les y los compararon con los patrones ecográficos del UTC
raciones de los reflejos del tallo cerebral, convulsiones, con el cual realizaron un diagrama de correlación que
signos meníngeos entre otros, es necesaria la monitoriza- permite una rápida interpretación de dos de los valores
ción de la PIC para poder establecer una terapéutica más medibles por UTC para evaluar el patrón hemodinámico
eficiente y evitar más complicaciones41---42 .Actualmente cerebral a la cabecera del paciente. En la figura 6 se
no existe literatura con evidencia suficiente para colo- puede observar el diagrama que se divide en un eje de
car el UTC como herramienta de primera línea para abscisas y ordenadas y a su vez en 9 cuadrantes hemodi-
la monitorización de la PIC como se contempla en las námicos tomando en las abscisas los valores del IP y en
guías 2016 de manejo del TCE severo; no obstante, los las ordenadas la Vmed medidos por UTC en desviaciones
estudios disponibles muestran que el UTC puede ser de estándar (tabla 6).
utilidad para determinar el pronóstico de los pacientes 4. Neuromonitorización en intra- y postoperatorio de
con TCE y mantiene buena correlación para la medición bypass coronario: estudios indican que hasta un 70% de
y monitorización de la PIC y la PPC y permite guiar una los pacientes en postoperatorio de bypass coronario pue-
terapéutica más apropiada43---45 .En 2004, Muñoz-Sánchez den tener déficit psicológico de los cuales un 15% pueden

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8 F. Chacón-Lozsán et al.

-Alta velocidad normalizada


-Hipoperfusión por alta RVC (amortiguación de HTEC).
(HTEC/hipocapnia). -Alta RVC sin hipoperfusión Hiperperfusión/vasoespasmo
-Hipoperfusión por PAM baja (HTEC/hipocapnia). con HTEC
inadecuada. -Bradicardia.
-Senilidad.

1,1

-Hiperperfusión
compensadora
-Hipoperfusión hipovolémica.
-Vasoespasmo con RVC
-Hipoperfusión acoplada a NORMAL
normal.
demand.
-Vasoespasmo con RCV bajas
más HTEC

0,7

Agotamiento de Vasoespasmo con baja RVC


Compensación de estenosis
compensación de estenosis -Hipercapnea
extracraneal.
extracraneal -MAV.

IP/VM

-2DS -1DS VN +1DS +2DS

Figura 6 Diagrama de correlación de patrones ecográficos y estados hemodinámicos subyacentes. FSC: flujo sanguíneo cerebral;
HTEC: hipertensión endocraneana; MAV: malformación arteriovenosa; RVC: resistencia vascular cerebral.
Patrones ecográficos: amarillo, velocidad normal o normalizada; verde, baja velocidad; azul, alta velocidad; IP >1,1 alta pulsatibi-
lidad, entre 0,7 y 1,1 pulsatibilidad normal o normalizada; IP<0,7 baja pulsatibilidad.
Patrones hemodinámicos: hipoperfusión, FSC disminuido o FSC normal con HTEC; hiperperfusión, FSC elevado o vasoespasmo.
Adaptada de Muñoz-Sánchez et al.46 .

Tabla 6 Valores de referencia de la velocidad media de A Cm/s

flujo de la ACM
60

Edad (años) -2DS -1DS VN + 1DS + 2DS


10-29 37,2 53,6 70 86,4 102,8 0

30-49 34,6 45,8 57 68,2 79,4


B Cm/s
50-59 31,6 41,3 51 60,7 70,4 120
60-70 27 34 41 48 55
60
DS: desviación estándar. Valor normal. Valores en cm/seg.
Modificado de Ringelstein et al.6 . 0

tener complicaciones neurológicas como encefalopatía C Cm/s

postinfarto. Esto se debe a microembolismos durante 60

el uso de circulación extracorpórea, por lo que el uso 30


del UTC puede ser útil en la detección y monitoriza-
ción de las velocidades cerebrales y la detección de 0

microembolismos47---51 .
D Cm/s
5. Diagnóstico de muerte cerebral: para el diagnóstico de 120
muerte cerebral el ultrasonido ha demostrado tener
60
una sensibilidad de entre 97-100% y una especificidad
entre 89-100%52---55 , ecográficamente se distinguen cuatro 0
patrones los cuales se encuentran esquematizados en la
figura 7 56---57 : Figura 7 Patrones ecográficos del flujo Doppler en muerte
cerebral. A) Patrón preparada circulatoria cerebral (PCC). B)
a. Patrón preparada circulatoria cerebral (PCC): cuando PCC con patrón de flujo reverberante. C) PCC sin flujo diastó-
la PIC supera la presión arterial diastólica la velocidad lico. D) PCC con ausencia total de señal de flujo.
diastólica final es 0, persistiendo solo el flujo sistó-
lico > 10 cm/s con IP elevado. paciente, cesa la PPC evidenciándose un flujo ante-
b. PCC con patrón de flujo reverberante: cuando la PIC rógrado en sístole acompañado de un flujo diastólico
es igual o superior a la presión arterial sistólica del investido siendo el flujo cerebral neto igual a cero.

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c. PCC sin flujo diastólico: cuando la PIC supera la presión Conflicto de intereses
arterial sistólica del paciente solo se observan espigas
sistólicas cortas y puntiagudas de menos de 200mseg de Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
duración y con flujos menores de 50 cm/s sin evidencia
de flujo diastólico.
d. PCC con ausencia total de señal de flujo: cuando la PIC
es muy elevada se produce la obstrucción del flujo a los
segmentos proximales de las arterias provocando ausen- Bibliografía
cia total de flujo por lo que no se puede detectar señal
Doppler, en este caso, el UTC debe ser realizado en 1. Asslid R, Markwalder T, Nornes H. Noninvasive transcranial Dop-
las mismas condiciones clínicas y por el mismo experto pler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral
observador que previamente ha evaluado los flujos cere- arteries. J Neurosug. 1982;57:769---74.
brales del paciente. 2. Aaslid R. En: Vienna RA, editor. The Doppler principle applied to
measurement of blood flow velocity in cerebral arteries. New
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Las guías de la Asociación Americana de Neurología para 3. Heather A, Burkman N, Burkman M. Transcranial Doppler series
Part I: Understanding neurovascular anatomy. Am J Electroneu-
la determinación de la muerte cerebral en adultos58 señalan
rodiagnostic Technol. 2008;48:249---57.
que el UTC puede ser utilizado como uno de los métodos 4. White H, Venkatesh B. Applications of transcranial Doppler in
para corroborar la muerte cerebral evidenciando los patro- the ICU: a review. Intensive Care Med. 2006;32:981---94.
nes anteriormente mencionados. 5. Heather A, Burkman N, Burkman M. Transcranial Doppler series
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El UTC, como cada una de las herramientas médicas tiene 7. Roberson A, Zuj K, Zamir M, Hughson R, Shoemaker J.
sus ventajas y limitantes, dentro de las ventajas una de las Mathematical modelling show changes in multiple cerebro-
principales es ser una método no invasivo y de bajo costo vascular properties of older adults. Appl Physiol Nutr Metab.
en comparación a otros métodos y que permite la repro- 2008;33:S83---4.
ducción del estudio las veces que sea necesaria observando 8. Kurji A, Debert C, Whitelew W, Rawling J, Frayne R, Poulin
M. Differences between middle cerebral artery blood velocity
en tiempo real las variaciones hemodinámicas durante el
waveform of young and posmenopausal women. Menopause.
proceso patológico y su tratamiento. El mismo puede ser
2006;13:303---13.
realizado por cualquier especialidad, incluso por médicos 9. Jetzki S, Kiefer M, Eymann R, Walter M, Leonardht S. Analysis
de atención primaria59 donde no se encuentre un neurólogo of pulse waves in intracranial pressure. Conf Proc IEEE Eng Med
u otro equipo para diagnóstico. Biol Soc. 2007;1:2863---6.
Pero, el UTC es un procedimiento «a ciegas» debido a las 10. Zuj K. Analysis of transcranial Doppler ultrasound waveform
características ultrasonográficas del cráneo, por lo que la morphology for the assessment of cerebrovascular hemodyna-
exactitud de las mediciones requieren de suficiente entre- mics. (tesis doctoral sin publicar). Universidad de Waterloo;
namiento para su realización e interpretación, que, según el 2012.
estudio realizado por Sapir et al. (2013), es rápida y que la 11. Tegeler C, Crutchfield K, Katsnelson M, Kim J, Tang R, Pass-
more G, et al. Transcranial Doppler velocities in a large, healthy
realización de 6 exámenes tutorizados son suficientes para
population. J Neuroimaging. 2013;23:466---72.
obtener una buena exactitud en la realización del estudio60 .
12. D’Andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L,
Por otra parte, entre el 5-10% de los pacientes pueden no Coccghia R, et al. Transcranial Doppler ultrasonography: from
tener una ventana apropiada para su realización, ya sea methodology to major clinical applications. World J Cardiol.
por la densidad ósea o por una ubicación más distal de las 2016;8:383---400.
arterias. 13. D’Andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L, Coccg-
hia R, et al. Transcranial Doppler ultrasound: physical principles
and principal applications in neurocritical care unit. J Cariovasc
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Conclusiones 14. Goslin R, King D. Aterial assessment by Doppler-shift ultrasound.
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El UTC es una herramienta de gran utilidad en las Uni- 15. Homburg A, Jakobsen M, Enevoldsen E. Transcranial Doppler
dades de Terapia Intensiva, sirve de complemento a la recordings in rised intracranial pressure. Acta Neurol Scand.
evaluación clínica y otros parámetros y permite la monito- 1993;87:488---93.
rización a la cabecera del paciente, de forma dinámica de 16. Bellner J, Romner B, Reinstrup P, Kristiansson K, Ryding E, Brand
L. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (PI) reflects
las variables hemodinámicas cerebrovasculares del paciente
intracranial pressure (ICP). Surg Neurol. 2004;62:45---51.
crítico. Las guías13,61 recomiendan el uso del UTC para la 17. Ursino M, Giulioni M, Londi C. Relationships among cerebral
monitorización del paciente crítico en las variables antes perfussion pressure, autoregulation and transcranial Doppler
mencionadas; sin embargo, aún hace falta la realización de waveform: A modeling study. J Neurosurg. 1998;89:255---66.
más estudios que permitan dar mayor solidez al uso de esta 18. Zweifel C, Czosnyka M, Carrera E, de Riva N, Pickard J, Smie-
herramienta de forma rutinaria y por encima de otras herra- lewski P. Reliability of the blood flow velocity pulsatility index
mientas diagnósticas teniendo en cuenta las limitantes de su for asseessment of intracranial and cerebral perfussion pressu-
uso. res in head-inmured patients. Neurosurgery. 2012;71:853---61.

Cómo citar este artículo: Chacón-Lozsán F, et al. Neuromonitorización hemodinámica por ultrasonido en el paciente
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