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Ejemplo de Historia Clinica
Ejemplo de Historia Clinica
HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther ____________________________________________
Exploracin Fsica
Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 das despus de su ingreso
Temperatura 36.5 0C
Tensin Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.
Exploracin de cabeza
Crneo: A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de
implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena
higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales
(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos
activos y pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen tono
muscular.
Cara: A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: cara de tipo
respiratorio, perfil ortogntico, simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin de
frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes
con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin con buen tono
muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transiluminacin
positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus porciones, con
direccin e implantacin normal.
Regin Oculopalpebral: A la inspeccin: parpados presentes con hendidura
palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de
la cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentes
con implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados,
tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color
rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa
y brillante. Reflejo corneal de oclusin presente. Reflejo corneal de iluminacin,
prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta
estrabismo. Iris de color caf, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores
normal. Agudeza perifrica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos
(valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simtrico,
retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena
relacin arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y
macula sin vasos sanguneos.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz recta
mesorrina, en posicin central, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpacin: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en
su extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos maxilares y etmoidales sin
dolor, con trasiluminacin de senos maxilares positiva. A la inspeccin simple:
Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspeccin
instrumentada: Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones
aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamao normal y
mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de
cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de
trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin
lesiones aparentes. Prueba de olores normal.
Boca: A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,
ntegros, hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada,
hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto
de Stenon presente; encas rosadas, dentadura con buena oclusin. Cuenta con
30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores,
bien implantadas, con buena direccin, color blanco, buen estado de superficie.
Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton
presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color
rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensin, con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa,
hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central.
Amgdalas no visibles, pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared
posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones
aparentes.
Odo: A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen estado de
superficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacin
de pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran
permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color
rosa sin lesiones aparentes. A la inspeccin de membrana timpnica: integra, color
aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A la
otoneumoscopia membrana timpnica mvil. Agudeza auditiva con la prueba de
chasquido, 60 cm simtrica. Prueba de Rinne: Odo derecho con transmisin sea
de 13 segundos y conduccin area de 20 segundos. Odo izquierdo con
transmisin sea de 12 segundos y conduccin area de 20 segundos. Prueba de
Weber: Sin lateralizacin. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de
Romberg ya que el paciente se le indico reposo.
Exploracin de Cuello
A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buen
tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,
amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,
supraclaviculares) itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,
rtmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploracin de trax
A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacin:
amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,
simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,
simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin:
Murmullo vesicular simtrico en ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica
en ambos hemitorax.
Exploracin de Glndulas Mamarias
A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estado
de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin
central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se palpan
tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: calostro:
con secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor
sui generis. Ganglios regionales no palpables.
Exploracin del rea Precordial
A la inspeccin trax de tipo normolineo, simtrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quinto
espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea
paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin: dentro de los lmites
normales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni
ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.
Exploracin de Abdomen
A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y tero en
involucin, implantacin del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del
cuerpo, se observan vibices as como un cicatriz queloide en lnea media de
aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesreas. A
la auscultacin con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por minuto. Con
reflejo cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la
percusin no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpacin: se
encuentra tero palpable encima del pubis. Sin datos de irritacin peritoneal,
puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado
negativas.
Exploracin de genitales femenino
A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayores
asimtricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval.
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml), olor sui generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media.
A la palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con
consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la
palpacin.
Exmenes de Laboratorio
Plan
Orientacin en el cuidado pos parto
Cita en 1 mes para insertar DIU
Iniciar tratamiento para Anemia
Iniciar tratamiento profilctico para infeccin
Indicaciones:
Primer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
4. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
5. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Bao y deambulacin
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno
Tercer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das
Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h
por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta
7.
Martes 6 de Abril del 2011, 16:40 h
EF Crneo, Cara: Sin datos patolgicos aparentes. Los sntomas son dolor Al obstruirse el pequeo Aparicin de ndulos
Regin Oculopalpebral, Nariz, Boca, Odo: Sin muy intenso en la zona orificio por donde sale el profundos recidivantes,
datos patolgicos aparentes Exploracin de Cuello, afectada y la presencia de lquido secretado por la dolorosos, que
Trax, Abdomen: Sin datos patolgicos aparentes. un tumor de tamao glndula, ese lquido
evolucionan hacia la
Exploracin de glndulas mamarias:A la variable. sigue siendo producido
inspeccin glndulas mamarias aumentadas en pero al no tener salida se abscedacin y la
volumen, simtricas, estado de superficie normal, va acumulando y supuracin.
color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones comienza a formarse un
venosos aumentados simtricos. Areolas bulto redondo, en el
hiperpigmentadas, contornos de areolas borde de la vagina, que
aumentados, pezones hiperpigmentados puede ir creciendo hasta
aumentados en tamao con posicin central. Sin alcanzar el tamao de
ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se una naranja, aunque lo
palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ms frecuente es que
ambas glndulas mamarias: con secrecin color alcance el tamao de una
amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 nuez. Este proceso va a
ml), olor sui generis. Ganglios regionales no compaado de dolor en
palpables.Exploracin de genitales femeninos: A la zona afectada.
la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la
zona vulvar, labios mayores asimtricos por aumento
de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y
1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado
trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca
cantidad (40 ml), olor sui generis. As como se
observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la
palpacin el hematoma presenta bordes definidos,
se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad,
sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacin.
A.Lab. De acuerdo con los anlisis de laboratorio la Ninguna prueba est Exmenes para Biopsia de tejido afectado
biometra hematica presenta leucocitosis, neutrofilia, indicada determinar la existencia
monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal de infeccin, recogiendo
una muestra del lquido
durante el ltimo mes de embarazo y parto, se debe
drenado para un anlisis
tener en cuenta que por la condicin de la paciente de laboratorio. en
los resultado pueden indicarnos infeccin, se mujeres de edad
recomienda monitorizar a la paciente e iniciar avanzada puede
tratamiento profilctico. recomendarse una
Disminucin eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y biopsia para descartar un
aumento hemoglobina corpuscular media y tumor de glndula de
Bartolino subyacente
Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media:
indicndonos Anemia normoctica/normocrmica.
A.Gab La paciente no cuenta con ningn examen de Ninguna prueba est Ninguna prueba est Ninguna prueba est
gabinete ya que no fue controlada durante el indicada indicada indicada
embarazo.
Impresin Diagnostica final: Por los signos y sntomas presentados por la paciente, se establece un
diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una episiotoma mal realizada, ocasionando un desgarre
de tercer grado de perine.
P: Orientacin en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento para Anemia.
Iniciar tratamiento profilctico para infeccin
I: Primer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h
4. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h
5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h
6. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
7. Bao de ambulacin
8. Lactancia materna de libre demanda
9. Pasa a piso
10. Reportar eventualidades
Segundo da Indicaciones Postquirrgicas
1. Lquidos claros
2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacolgico
Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno
Tercer da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto da Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das
Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta