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Historia Clínica Del Recién Nacido

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Historia Clínica Del Recién Nacido

Numero De Expediente : Nombre y Apellidos : Jessica Mariela Hernandez Hernandez Edad : 20 años Estado Civil : Casada

Lugar De Nacimiento : Santa Bárbara Residencia Actual : Tegucigalpa , Comayagüela Religion : Cristiana Escolaridad : Sexto Grado Ocupacion : Ama De Casa Confiabilidad : Buena Fecha y Hora : 24\06\11 4:00 Pm Historiadores : Dorys Chavez y Rene Bulnes Tipo Sanguineo y Rh : Ab+

Antecedentes No Patologicos de La Madre

Ambiente Fisico: Casa Piso : Ladrillo Techo : Zinc Pared : Madera Cocina : Estufa de Gas Suministro de Agua : Cisterna Disposición de Excretas : Sanitario Disposición de Basura : Tren de Aseo Animales Domesticos : Gato ( Hace 4 años) Ingreso Mensual Promedio : 500 1000 lps(dia)

Antecedentes Prenatales : Obstetricos Embarazos : 2 Partos : 2 (via vaginal) Abortos : 0 Cesareas :0 Hijos Vivos : 2 Hijos Muertos :0 Obitos : 0 Menarquia : 14 años Inicio de la actividad sexual : 18 años Edad del primer embarazo: 18 años Fecha de la ultima menstruación : 13\ 09 \ 10 Fecha probable de parto : 20 de junio 2011 . Alcohol y drogas. Leche . Frijoles Cena : No consumía ningún tipo de alimento Antecedentes Patologicos de la madre Niega Antecendentes quirúrgicos .Hábitos Tóxicos y Dieta durante el embarazo Paciente niega haber consumido tabaco . Dieta Desayuno : Cereales . Huevo Almuerzo : Pollo .

Uso de sustancias durante el embarazo : No . Antecendentes Natales Hora y fecha de nacimiento : 24 de junio . Lugar . Centro de Salud Las Crucitas Numero y fecha de ultrasonidos : 2 uno se realizo para confirmar el embarazo El otro se realizo en mayo . en los meses de abril y mayo . con una duración de una semana. microgynon . solo tabcin Parto Planificado : No Metodo de planificación : Si . no recuerda la fecha Enfermedades durante el embarazo 2 cuadros de gripe . del control prenatal : 7 controles . Duracion : 11pm 3am Complicaciones del parto : No Ruptura prematura de membranas : No Anestesia u otro medicamento : No . vomito . placenta) : Casa Via y duración del parto : Via vaginal .Numero . diarrea . fiebre . Solamente se le administro Oxitocina Signos De Sufrimiento Fetal : No . 2:30 am Lugar de atención del parto : Edad Gestacional : 40 semanas Alumbramiento (membranas .

Andersen : Capurro : 38 semanas Peso al nacer : 2820 gramos Talla : 48 cm Antecendentes Posnatales Vacunas recibidas : BCG Lloro espontáneamente : No Expulsion del menconio : Desconoce la información . Examen Fisico del Recien Nacido Apariencia General Recien nacido en buen estado general . vistiendo ropa personal . ya que ella no lo estaba cuidando Orino: Desconoce la información . ya que ella no lo estaba cuidando.Test de APGAR APGAR al primer minuto : 6 APGAR a los 5 minutos : 8 Test de Silverman .

y al ser evaluado . lloro.Reflejos Del Recien Nacido Reflejo de Succion : Presente Reflejos de Busqueda : Presente (disminuido) Reflejo de Presion Palmar : Presente Reflejo de Presion Plantar : Presente Reflejo de Moro : Presente Reflejo Tonico Nucal: Reflejo de Apoyo y Estiramiento: Reflejo de apoyo y marcha : Reflejo nauseoso y deglución: Reflejo de Babinski : Presente Signos Vitales Frecuencia Respiratoria : 50 rpm Frecuencia Cardiaca : 130 Lpm Pulso: Presion Arterial Temperatura Antropometria Perímetro Cefálico : 34 cm Perímetro Abdominal : 30 cm Talla : 48 cm Perímetro Torácico: 32 cm Edad Gestacional : 40 semanas . 3 dias Tipo de Llanto : Enfado . . ya que el Recien Nacido estaba dormido .

Torax : Inspección Simétrico . Con buena coloración (roja) . Ojos : Simetricos .Con buen tono muscular . Niveles palpebrales adecuados . paralisis .Revision Segmentaria Piel: Presenta leve palidez distal . vermix caseoso(leve) Cráneo : Asimétrico . . mayor de 3cm de largo . sin presencia de malformaciones o dientes natales Cuello : Simétrico . Conducto auditivo externo permeable . Reflejos : Fotomotor : No evaluado Consensual : No evaluado Nariz : Simétrica . pies) . sin presencia de puntos dolorosos ni masas. sin presencia de secreciones . movimientos toracoabdominales rítmicos regulares . Caput succedaneum . edematosa(leve) . sin rinorrea u obstrucciones. sin retracción del xifoides . sin presencia de alopecia . Boca : Simétrica . coincide con la apertura del ojo . por ell caput succedaneum Suturas : Sin presencia de cabalgamiento . sin piel redundante . presenta un perímetro torácico de 32 cm .Permeable . tinte ictérico . sin desviación del tabique . ni depresión intercostal a la inspiración. no hay presencia de malformaciones congénitas . presenta perímetro cefálico de 34 cm . mancha mongólica (5cm) . Fontanelas : Fontanela Anterior : 2. Sin dilatación de las fosas nasales Oreja : Pabellon Auricular totalmente encorvado . coronal Pelo: Presenta buena implantación . u otras lesiones . traumatismos . Frecuencia Respiratoria : 50 rpm Palpacion : Clavicula con una buena movilidad . palpables todas las suturas ( Sagital . Cara : Leve asimétrica . corto . (manos .4 cm Fontanela Posterior : No evaluada .

menor de 5 mm Corazon Inspeccion : Choque de punta no visible Palpacion : Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal Auscultacion : Ritmo Regular . se palpa 3 centimetros debajo del reborde costal Bazo : no visible . no evaluado. leve presencia de fimosis . sin areola . se palpa polo inferior del bazo. . 8 espacio intercostal Auscultacion: Murmullo vesicular presente Pezones : Visible . simetrica . se palpa matidez en línea clavicular media . leve irritación alrededor de la bolsa escrotal sin presencia de hipospadia Menconio . sin presencia de pezones accesorios Nodulos mamarios : Palpable . sin presencia de masas. Cordon Umbilical: con buena higiene personal . Higado : No visible . con presencia de diátesis de los rectos Auscultación : 3 ruidos intestinales por minuto Percusión : timpanismo presene en todo el marco colonico Palpacion superficial y profunda : no hay presencia de puntos dolorosos . frecuencia cardiaca de 130 Abdomen: Inspección : Globoso . sin presencia de de infección cavidades . presencia de matidez en línea media claviclar derecha .Percusion : sonoridad presente en ambos campos pulmonares . Genitales : Testiculos en bolsa escrotal . sin presencia de soplos . protusiones o malformaciones congénitas. o ruidos patológicos .

adecuado para su edad gestacional Diagnostico Inmunologico: Vacunas aplicadas BCG Diagnostico Socioeconomico : Diagnostico Nutricional Diagnostico Patologico : . presencia de pligues Inferiores : se evaluo con la maniobra de Ortolani . no hay presencia de manchas . presencia de todos los dedos . lumbares .presencia de curvas normales (cervicales . con buen tono y buena movilidad .Extremidades Superiores : Simetricas . Diagnostico Etario Recien nacido .con presencia de pliegues plantares Columna Vertebral : Buen aspecto en general . buena movilidad sin presencia de luxaciones paralisis o fracturas . buen tono . no hay presencia de mechones de pelo . sacra) . simetricas .

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