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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

MEDICINA INTERNA

Capítulo: Nefrología

Sede: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Sede Capítulo: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Docente: Dr. Rafael Reyna Cortez

Alumno: Jorge Luis Linares Aliaga

Callao - Mayo 2006


Historia Clínica

I.- Ectoscopia
Varón de aproximadamente 70 años de edad, presenta fascies no
característica, se encuentra en posición decúbito dorsal, presenta acceso venoso
periférico, actitud indiferente.

II.- Anamnesis
Nombre: J. L. P.
Edad: 77 años
Nacimiento: 7 julio 1929
Raza: mestiza
Grado de instrucción: Primaria
Estado Civil: Casado
Ocupación: Ninguna
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Provincia de Huancani – Puno
Procedencia: Callao
Domicilio: Jr. Ramón Castilla – Callao
Fecha de ingreso: 18 abril 2006
Fecha de Historia Clínica: 26 abril – 12 mayo 2006

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 2 días
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Signos y síntomas principales: dolor en región lumbar derecha, disuria,
sensación de alza térmica.
Relato Cronológico
Familiar refiere que dos días previos a la hospitalización el paciente presenta dolor
en la región lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo,
que se fue irradiando hacia la región abdominal, ubicándose finalmente en la zona
umbilical, paciente acota a esto que el dolor tenia una intensidad moderada,
concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del número
de micciones durante la noche ( 8 veces), se aúna a esto la sensación de alza
térmica que persiste hasta el día de la hospitalización, el paciente es ingresado
por el servicio de emergencia dado que persistió el alza térmica y que el dolor en
la región lumbar fue en aumento.

Funciones biológicas
Apetito: hiporexia
Sed: aumentada
Orina. Aumentada
Heces: normal

Antecedentes personales Generales


Ocupación. Ninguna.
Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas,
contando con los servicios de agua, luz, y desagüe.
Alimentación: refiere que su alimentación es balanceada (carnes, cereales,
menestra).
Hábitos nocivos: no fuma, hace 10 años era consumidor de alcohol,
aproximadamente tres veces por semana ingería unas 4 ó 5 botellas de cerveza
(5% x620 x4 = 12,4 g de alcohol).

Antecedentes personales fisiológicos


Nacimiento. Parto normal, a término
Edad de la madre. No refiere
Desaroollo psicomotriz: Normal
Antecedentes personales patológicos
- El paciente hace aproximadamente 40 años sufre un accidente de trabajo a
raíz del cual queda como secuela una herida abierta en la región tibial
anterior de la pierna derecha que cicatrizaba y se reabría con cierta
periodicidad, como secuela de esta afección el paciente pierde uno 8 – 10
cm. de hueso, la mencionada lesión al momento del examen se encontraba
cicatrizada, y se observa el acortamiento del miembro inferior derecho.
- Diagnóstico de Diabetes Mellitus de hace 7 años, mal controlada, el
paciente refiere no acudir con frecuencia a consulta endocrinológica, ingiere
gibenclamida 5mg, dos veces al día antes del desayuno, antes del
almuerzo, o cuando se “siente mal”
- Paciente fue hospitalizado con anterioridad desde 3 de abril del 2006 hasta
el 15 de abril del 2006, por un cuadro de infección urinaria.

Antecedentes Familiares
Madre: fallecida, paciente refiere que su madre perdió una pierna, mas no
recuerda el motivo, aseverando que no fue por accidente alguno.
Padre: fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia relevante.
Hermanos: 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos.

III.- Examen Clínico

Examen General
Temperatura: 39,5 ºC PA: 120 / 60 P: 74´ FR: 16´

Estado General: paciente esta orientado en espacio y persona, no lo está en


tiempo, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación, presenta acceso
venoso periférico

Piel: tibia, hidratación regular, signo del pliegue ( - ), sequedad en labios, normal
elasticidad, color trigueño, acceso venoso en miembro superior izquierdo.
Pelo y TCSC, cabello cano, distribución androide, implantación normal en cuero
cabelludo; TCSC conservado

Uñas: no lesiones en miembros superiores, color rosado, tamaño normal, con un


llenado capilar < 2seg; en uñas de ambos miembros inferiores se presentan
engrosamientos y onicomicosis.

Sistema osteoarticular y muscular


Ligera presencia de cifosis en columna vertebral, la sensibilidad se encuentra
conservada.
No se observan ni se palpa deformidad alguna en las articulaciones
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales de ambas manos.
No se hallan adenopatías.

Examen Clínico Regional


Cabeza: normocéfala
Ojos: simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas palpebrales:
rosadas. Conjuntiva esclerocorneal: no ictericas. Pupilas isocóricas.
Nariz. Aguileña, simétrica, ausencia de obstrucción en ambas fosas nasales.
Oído. Pabellones auriulares simétricos y con igual altura de implantación
Boca. Labios secos, no cianosis. Lengua seca, saburral. Dientes en mal estado de
conservación, no hay presencia de dolor en glándulas salivales.
Cuello. Forma cilíndrica, corto. Posición central. No se palpan ganglios linfáticos

Aparato Respiratorio: respiración abdominal, amplitud conservada, no tos;


amplexación conservada, no matidez, murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: tórax con ligera cifosis, no circulación colateral, no
cicatrices, no telangiectasias, no frémito, primer y segundo ruidos conservados,
ritmo cardiaco normal, no soplos. El pulso es de 74 por minuto, es rítmico, de
amplitud normal, sincrónica en ambos pulsos radiales, el pulso periférico se
encuentra conservado.

Abdomen: blando, depresible, dolor en flanco derecho, que se irradia hacia la zona
inguinal, ruidos hidroaéreos presentes, no matidez, murphy ( - ), el hígado a la
percusión se da desde el quinto espacio intercostal hasta unos 1 -2 cm. Del último
reborde costal. No hay esplenomegalia.

Genitourinario: PPL ( + ), puntos reno ureterales superior y medio dolorosos,


disuria.

Neurológico. LOTEP, no rigidez de nuca, examen de pares craneales normal.

COMENTARIO
Hasta este punto del desarrollo de la historia clínica se podría plantear como
problemas principales una posible litiasis renal e infección urinaria, por los
signos y síntomas de disuria, PPL (+), sensación de alza térmica, pero durante el
seguimiento a la historia de la enfermedad del paciente en las dos semanas
siguientes se encontrarán una descompensación de su cuadro de fondo, la
diabetes mellitus, un desequilibrio hidroelectrolitico, alteraciones metabólicas,
alteración del estado de conciencia, sepsis, cuadro febril.

En la siguiente parte de se desarrollaran los planes de trabajo y terapia a la que


fue sometida el paciente hasta el día 12 de mayo, fecha en la cual se culminó el
seguimiento de la historia clínica.
Problemas:
- ITU complicada (asociada a pielonefrosis)
- Diabetes melitus descompensada
- Urosepsis complicada
Plan de trabajo
- hemograma
- evaluación de la función renal (úrea – creatinina)
- dosaje diario de los niveles de glucosa
- AGA y electrolitos
- Sedimento urinario
- Estudios ecográficos
- Estudios tomográficos

I.- Manejo de la Glicemia

El control glucémico pocas veces recibe la atención prioritaria cuando se


hospitaliza a diabéticos por razones distintas de esta enfermedad, pese a la
evidencia que vincula a la diabetes con: ACV, alteración de la cicatrización de
heridas, infecciones y depuración tardía de fármacos. Aun en pacientes estables,
el control glucémico tiende a deteriorarse durante la hospitalización, debido al
estrés de la enfermedad, la absorción errática de la insulina, los efectos de los
medicamentos y las prácticas dietéticas inapropiadas.

Los pacientes hospitalizados por razones distintas de la diabetes deben


continuar con el tratamiento habitual. En caso de infección o sepsis, se debe
administrar insulina regular sola, cada 6 horas, por esquema según los niveles de
glucemia en sangre capilar a la cabecera del enfermo (escalada móvil)
El paciente ingresa con una glicemia de 430 mg/dL, se le administra 10 UI
de insulina NPH en la emergencia luego, los hallazgos durante la evolución del
paciente son los siguientes:
23 Abril: 291 (M) – 308 (T) 1 Mayo: 394 (M) 8 Mayo: 116
24 Abril: 366 (M) 2 Mayo: 523 10 Mayo: 169
26 Abril: 318 (M) – 290 (T) 3 Mayo: 244 (M) – 403 (T) 11 Mayo: 161
27 Abril: 263 4 Mayo: 226
28 Abril: 389 5 Mayo: 98
29 Abril: 352 (M) - 266 (T) 6 Mayo: 67
30 Abril: 489 (M) – 308 (N)7 Mayo: 59

El manejo de estos niveles de glucosa se hizo mediante insulina en “escalada


móvil” el cual consiste en hace mediciones cada 6 horas de la glicemia y
administrar las siguientes dosis de insulina:

150 – 200 mg / dL ……….. 3 UI, en caso de resistencia 5 UI


200 – 250 mg / dL ……….. 5 UI, en caso de resistencia 10 UI
> 250 mg / dL……………... 7 UI, en caso de resistencia 15 UI

La insulina a utilizar en la escalada móvil es la insulina cristalina; cuando se ha


controlado los niveles de glicemia se hace el cambio por insulina de acción
intermedia NPH de la siguiente manera: 2/3 del total utilizado se administra en la
mañana y el 1/3 restantes en la noche.

En el paciente no se realizo de la que marca la bibliografía en el pacientes su


escalada móvil fue:

180 – 200 ……… 2UI


200 – 250 ……… 4UI
250 – 300 ……… 6 UI
> 300 …………… 8 UI
En cuanto al cambio de insulina cristalina a NPH, la dosis de insulina de acción
intermedia fue de 30 UI en las mañanas y 15 UI en las noches, dicho cambio se
dio a partir del 4 de mayo.

Un dato de importancia en cuanto al manejo de los niveles de glicemia y la terapia


con insulina es que el paciente se encuentra con un cuadro infeccioso y una
leucocitosis cuyos niveles fueron:

23 abril……. 39000
27 abril……. 44000
30 abril……. 20500
4 mayo……. 11100
6 mayo……. 11000

Cabe destacar que los cuadros infecciosos de por si traen una resistencia de los
receptores tirosinasa hacia la insulina, y por ende un aumento de la glicemia,
sumado a esto toda infección es un estrés para el organismo el cual responde
creando aun mayor resistencia a la insulina.

Se observa claramente que al caer el número de leucocitos los niveles de glucosa


en sangre también caen, hasta tener algunos valores de hipoglicemia, que se
manifestaron con trastornos del nivel de conciencia del paciente, en los días 6 y 7
de mayo se observa un estado de somnolencia en el paciente. Concomitante a
esto también se da el cambio de insulina cristalina a NPH, cuando el número de
leucocitos ha bajado, este cambio de insulinas puede ser el causante de la baja
glicemia en algunos días, dado que el tiempo de acción de la NPH es mayor.

No se constata en el Dx una cetoacidosis dado que el pH se mantuvo en los


niveles normales, la relacion entre el dioxido de carbono y bicarbonato estuvo
dentro de lo normal, y el anión GAP no muestra cambios relacionados con
cetoacidosis diabetica, además que no se encontraron cuerpos cetónicos.
II.- Manejo de Agua y Sodio

Requerimiento de agua del Paciente: 30 – 50 ml/kg x 60 = 1800 – 3000 ml. ; en


promedio alrededor de 2400 ml. Es el requerimiento de agua.

Se tomará como ejemplo un solo día de manejo hídrico del paciente, acotando que
el consumo real de agua del paciente era de alrededor de 4,5 litros de agua por
día, el paciente refiere que tiene mucha sed (polidipsia), pero que su orina es en
un volumen “normal”.

Ingresos: 4,5 litros


Egresos:
- orina: 3.5L
- heces: 0.3L
- perdidas insensibles: 0.5L

Estos valores nos muestran, que hay un balance positivo de 0.2L, a esto no se ha
sumado el volumen que ingresa mediante los accesos venosos (para elevar los
niveles de Na), por lo cual cabria de esperar una retención hídrica, edema, pues
sumando el volumen que ingresa por acceso venoso tendríamos un balance
positivo de aproximadamente 0.8L por día, sin embargo esto no es lo que se
observa durante el desarrollo del seguimiento del presente caso clínico, todo lo
contrario a la retención hídrica se denota sequedad de labios y mucosa oral,
sequedad piel, la razón fisiopatológica se deberia al estado febril, dado que las
perdidas de agua aumentan en 150 – 200 ml/ día por cada grado de temperatura
encima de 37ºC, el paciente se encontraba entre 39 – 39,5ºC esto traería una
perdida adicional de agua en 500 mL teniendo en cuenta esto y la cantidad de
volumen transfundido (en promedio 800 ml) el balance hídrico del paciente es
positivo pero solo en unos 100 – 150 ml.
Los electrolitos que suelen administrarse durante el tratamiento de mantenimiento
hídrico son las sales de Na y K. los requerimientos dependen de las pérdidas
mínimas obligatorias y permanentes. Normalmente los riñones son capaces de
compensar grandes fluctuaciones en el aporte dietético de Na la excrecion renal
de Na puede descender a menos de 5 mmol/día, sino hay aporte de Na. Se
acostumbra administrar 50 – 150 mmol por día. En general se incluye un
suplemente de K, si la función renal es adecuada. Se administran carbohidratos en
forma de dextrosa para minimizar el catabolismo proteico y prevenir la
cetoacidosis.

día Na K Cl pH
18 134 4
29 abril 116 3.4 91 7.45
2 mayo 125 4 93 7.42
3 mayo 117 3.6 96 7.43
4 mayo 122 2.6 103 7.40

Se observa claramente una hiponatremia, clínicamente el paciente se encuentra


en un estado de somnolencia, no responde a las preguntas, se duerme fácilmente,
responde al dolor, ubica el dolor. Tiene un Glasgow de 13

Corrección de los niveles de Na


Con una solución al 3%: 513-116/36+1= 10.72
Un litro de solución elevará en 10 meq los niveles de Na (máximo a elevar por día
8 meq) por lo tanto 800 ml, elevaran los 8 meq en un día
El número de gotas será 800/24x3= 11 gotas / minuto

El paciente fue manejado con una solución al 0.9% y en promedio se le


transfundió 500 ml. Al día

Con una solución al 0.9%: 154 -116/36+1= 1. 02


Entonces 500 ml solo subiran 05 meq los niveles de sodio en el paciente, cifra que
es insuficiente en este caso. Sin embargo esa fue la solución y el volumen que se
le transfundía durante la hospitalización. Observando los calculos es indudable
que la solución ha transfundir debió ser la solución al 3%

III.- Terapia antibiótica


El paciente recibió ceftriaxona y ciprofloxacino durante toda su estancia en la
hospitalización, de la terapia antibiótica cabe destacar que el 28 de abril recibió
amikacina, y su administración se prolongo durante 3 días, con respecto a esto es
necesario saber los valores de creatinina y estos fueron el día 27 abril 0.5 y el día
3 de mayo 0.52, por lo tanto haciendo los calculos respectivos la TFG estaria en
100 – 105, demostrando una buena función renal, razón por la cual la dosis de 500
mg. De amikacina no fue disminuida durante los tres días de administración. La
probable causa del retiro de este antibiótico fue por su potencial nefrotoxidad, sin
embargo el riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando la terapia se prolonga más
de 5 días.

ANALISIS CLINICOS E IMÁGENES


Sedimento Urinario, 27 abril
- leucocitos: 40 – 60
- células epiteliales 2- 4
- bacterias: ++

Sangre, 27 abril
- glucosa: 263
- bilirrubinas totales: 0.72
- bilirrubina indirecta: 0.28
- bilirrubina directa: 0.44
- ASAT (TGO): 51
- ALAT (TGP): 71
- Proteínas totales: 78.2
- Albúmina: 21
- Globulina: 57.7

TAC: Quiste hepático


ECO: Masa en fosa renal derecha (absceso Vs. NM), pielonefrosis

DISCUCIÓN
Con los análisis clínicos y el seguimiento a la historia clínica se puede decir que el
foco inicial es una infección urinaria, que en un varón es rara, pero este paciente
tiene una enfermedad crónica, la diabetes mellitus que condiciona su capacidad
inmunológica, sumado a esto tenemos en la ecografía signos de pielonefrosis, las
pielonefrosis facilitan la formación de cálculos colariformes en los cuales la
proliferación de diversas cepas bacterianas es aun mayor, tendríamos presente
aquí entonces una inmunidad comprometida y un medio que facilitaría una
proliferación bacteriana, y es lo que sucede una complicación de una infección del
tracto urinario y sepsis, lo cual complica el cuadro crónico de fondo: diabetes
melitus; incrementando la resistencia a insulina, el trastorno hidroelectrolitico
tendría explicación en que el riñón izquierdo seria el que esta respondiendo a toda
la carga de filtración dado que el riñón derecho se encuentra muy comprometido,
esta sobrecarga de trabajo sumado a la sepsis trae consigo el escape de Na, por
vía renal. Se ha observado un mal manejo de los niveles de Na y la terapia de
reposición de este pues se utiliza una solución al 0.9% la cual es insuficiente, se
debió utilizar una solución al 3%.
El último días del seguimiento de la presente historia, clínicamente el paciente
seguía somnoliento y no respondía espontáneamente a las preguntas.

Bibliografía
• Principios de Medicina Interna, Harrison, 16º edición
• Medicina Interna, Farreras, 14º edición
• Manual Washington de la Terapéutica Médica, 30º edición
• Patología Estructural y Funcional
• Hyponatremia; Horacio J. Adrogué, M.D., and Nicolaos E. Madias, M.D.
New england Journal
• The Psychological Care of Patients with Insulin-Dependent Diabetes
Mellitus, Alan M. Jacobson, M.D., New england Journal

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