METRORRAGIA

EN ADOLESCENCIA
DIAG. y TRATAMIENTO
Dra. Ins de la Parra

Servicio Ginecologa
Hospital Italiano Buenos Aires

SGHI
z METRORRAGIA: se define cuando excede
80 ml. por menstruacin.

z Alrededor del 5% de las mujeres consultan

por metrorragia.

Harlow S.D. y col. Epidemiol. Rev. 1995; 17: 265-86.

SGHI
 ADOLESCENCIA
Fcia. Alt. Menstruales

Post Menarca
2.269

C. Regulares Alt. Menstruales

1699 : 74,87 % 570 : 25,13 %

C. Irregulares Amenorrea Metrorragia

53 : 19,96 % 100 : 4,43 % 17 : 0,74 %

A. N. : 3 : 0 ,13 %
A P : 18 : 0,79 % 1989
SGHI
 ADOLESCENCIA
Frecuencia Alt. Menstruales segn edad
%
85
80
75
70
65 C. Regular
60
55 C. Irregular
50
45 Amenorrea
40
35 Metrorragia
30
25
20
15
10
5
0
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Aos SGHI
 Incidencia de trastornos menstruales
segn edad ginecolgica

Irreg. Menstrual Amenorrea Metrorragia Total

N % N % N %

Menor o igual a 3 a. 333 73.51 77 77.00 15 88.23 425

Mayor a 3 aos 120 26.49 23 23.00 2 11.77 145

453 100.00 100 100.00 17 100.00

SGHI
 Lapso desde la menarca y regularidad
de los ciclos menstruales

Ciclos Ciclos %
Edad Amenorrea Metrorragia
Regulares Irregulares Ciclos
An-
aos N % N % N % N % Total malos

1 399 23.48 % 179 39.51 % 46 46.00 % 10 58.82 % 634 37.07 %

2 431 25.37 % 96 21.19 % 21 21.00 % 4 23.53 % 552 21.92 %
3 325 19.13 % 58 12.80 % 10 10.00 % 1 5.88 % 394 17.51 %
4 231 13.60 % 60 13.25 % 10 10.00 % 1 5.88 % 302 23.51 %
5 149 8.77 % 37 8.17 % 9 9.00 % 1 5.88 % 196 23.98 %
6 69 4.06 % 11 2.43 % 1 1.00 % 0 0.00 % 81 14.81 %
7 46 2.71 % 7 1.55 % 2 2.00 % 0 0.00 % 55 16.36 %
8 30 1.77 % 4 0.88 % 0 0.00 % 0 0.00 % 34 11.76 %
9 19 1.12 % 1 0.22 % 1 1.00 % 0 0.00 % 21 9.52 %

Total 1,69 100.00 % 453 100.00 % 100 100.00 % 17 100.00 % 2.269 25.12 %
9

X aos 2,97 1,06 2,46 1,05 2,32 1,05 1,76 1,02 p = < 0,000001

SGHI
 Frecuencia de
Alteraciones Menstruales

Autor Ao Poblacin Trastorno Fcia.

Drew 1961 Estudiante Amenorrea 2,3 %

Treloar 1967 Mujeres 20 a. Amenorrea 1%

Petterson 1973 200 mujeres Amenorrea 1,8 %

18 - 45 a.
Singh 1981 Estudiantes Amenorrea 5%

Bachman 1982 991 Estudiantes Oligomenorrea 11,3 %

17 - 23 a. Amenorrea 2,6 %
Munster 1991 15 - 24 a Amenorrea 3%
35 - 44 a. 3,7 %
Dramusic 1994 Adolescentes Metrorragia 1a. 30,8 %
Metrorragia 2a. 29,2 %

SGHI
 Metrorragia
Clasificacin

Metrorragias intercclicas
Metrorragias acclicas

SGHI
 Metrorragias Intercclicas
n Met. post menstrual (menometrorragia)
z Procesos orgnicos uterinos - Endometritis - DIU
z Anticoncepcin hormonal - Funcional
o Met. mitad del ciclo: ovulacin
p Met. premenstrual
z Proceso inicial orgnico
z Insuf. segunda fase del ciclo
z DIU
q Met. intercclica irregular
z Patologa orgnica - uterina - Iatrogenia
SGHI
 Metrorragias Acclicas

n Precedida por atraso menstrual

z Patologa de la gestacin
z Metrorragia funcional

o Seudomenorragias (intervalos regulares)

z Funcional

p Metrorragia irregular o continua

z Funcional
z Patologa uterina
SGHI
 Tendencia a Tendencia a
la recidiva curacin espontnea
(eje inmaduro)

Adolescencia.
Metrorragia disfuncional

Precedidas algunas Legrado quirrgico

por alteraciones excepcional
del ciclo casos graves

SGHI
 Metrorragia Disfuncional
Fisiopatologa (I)

Concentraciones sanguneas de ESTRONA

y ESTRADIOL circulante son normales,
pero el efecto de retroalimentacin negativa
sobre LH est ausente no ovulacin.
El tratamiento con Clomifeno resulta eficaz.

Fraser I. S. y col.
J. Clin. Endocrinol. Metabolismo 37: 407, 1973.
SGHI
 Metrorragia Disfuncional
Fisiopatologa (II)
z La persistencia en los niveles de Estrgenos con
ausencia de Progesterona dilata arterias
espiraladas Hiperplasia.
HIPERESTROGENISMO GnRH FSH-LH
E2 vasoconstriccin y colapso del
endometrio hiperplsico METRORRAGIA.

z Desequilibrio de PROSTAGLANDINA PGF2

(vasoconstrictor) y PGE2 (vasodilatador).
(Aumentan en frecuencia de isquemia tisular
y necrosis).

z Mayor concentracin de receptores de PGE2.

SGHI
 Metrorragia
Diagnstico Diferencial

Discrasia Alteraciones Patologa Patologa

Anticoncepcin
Sangunea Endcrinas Gestacin Tumoral

Prpura trombocito. z Tiroidea z Amenaza de Ab. Adenoma Cx. z Diu

Enf. Von Willebrand z Prolactina z Emb. ectpico Adenoma Endom. z Hormonales
Enf. Glazzman z Hiperplasia z Enf. trofoblstica Mioma Submucoso
Talasemia mayor sup. Quiste de O.
Anemia de Fanconi z Enf. Addison Adenoca. cel. claras
T. funcionante de O.

SGHI
 Metrorragia
Diagnstico Diferencial
Infeccin
Tracto Enfermedades Cuerpo Trans.
Traumatismos Medicamentos
Genital Sistmicas Extrao Emocional
Inferior

Cervicitis Diabetes z Hormonales

Endometritis TBC z Anticoagulantes
EPI Parotiditis z Salicilatos
Mononucleosis z Fenotiazinas
Leucemia z Reserpina
Hepatoma z Digitalicos
Cirrosis z Morfina
Nefritis z Anfetamina
Insuf. Renal Crnica z Quimioterapicos
Dilisis

SGHI
 Metrorragia en Adolescencia
Etiologa
Trast. Coagulacin
19% 7%
19% z Prpura Pat. Gestacin
74% trombocitopnica Inflamatoria
7%
z Enf. de Contracepcin
Alt. Disfuncionales Von Willebrand Tumoral
Endcrinas
z Enf. de Glazzman Traumatismo
z Talasemia mayor Cuerpo extrao
z Anemia aplstica

Claessens and Cowell. Am. J. Obstet. Gynecol. II/81

SGHI
 Metrorragia y trastornos
de la coagulacin

z Los trastornos de la coagulacin fueron diagnosticado

en el 10,7 % de mujeres con Metrorragia y en el 3,2%
del grupo control.
Dilley Anne y col. Obstetrics y Ginecology 2001; 97: 630-6.

z Estudios en Inglaterra y Suiza, encuentran que el

trastorno ms comn de la coagulacin es la enf.
de Von Willebrand entre el 17 a 37% de mujeres
con metrorragia en cada pas, respectivamente.
Kadirra y col. Lancet 1998; 351: 485-9.
Edhund M y col. Am J Hematol 1996: 53: 234-8.

SGHI
z La enf. de Von Willebrand, se hall 6,6% de
pacientes con Metrorragia y en el grupo control 0,8%.
La prevalencia en mujeres blancas fue del 15,9% y en
negras 1,4%.
(Enf. gentica, con reduccin en la cantidad del factor
(Tipo I Tipo III) o la calidad (Tipo ))

Tratamiento: DESMOPRESSIN NASAL SPRAY

(afecta 1-2% de poblacin general)

Dilley Anne y col. Obstetrics y Ginecology 2001; 97: 630-6.

Rose E. H. y col. Ann. Intern. Med: 1991; 114: 563-68.

SGHI
 Trastornos de la coagulacin
Trombocitopenia
(disminucin del nmero de plaquetas)

Sin causa
Central Perifrico
aparente
z Insuf. Medular z Autoinmunizacin z Prpura
(afecta a (lupus) trombocitopenica
otras series). z Vricas idioptica
(rubeola, paperas,
hepatitis, mononucleosis)
(destruccin de
plaquetas circulantes)

SGHI
Trastornos de la coagulacin
Trombopatas

Constitucionales Adquiridas

z Enf. de Glazzman z Cirrosis

autosmica recesiva z Insuficiencia renal
alteracin en la z Sind. mielo
membrana proliferativo
z Aspirina
z Fenibutazona
(tiempo de sangra
prolongado)
SGHI
 Trastornos de la coagulacin
Dficit de factor K dependientes
n z Factores: VII-X-II y en ocasiones IX
z Trastornos de absorcin de vitaminas
por enf. intestinales (mala absorcin
o crnica). Ictericia obstructiva.
z Trat. con antibiticos destruye flora intestinal.

o z Insuf. heptica por cirrosis.

p z Tratamiento anticoagulantes por derivados

dicumarnicos.
z Pancitopenia: aplasia medular
(post radioterapia - quimioterapia
invasin medular)
SGHI
 Enfermedades Sistmicas
Infecciones

z Mononucleosis infecciosa: (Virus Ebstein Bar)

complica Prpura Tromcitopnica

z Parotiditis: (Virus de la Papera) ooforitis

alt. de la ovulacin Metrorragia

Metablica
Diabetes Mellitus

z Diabetes Mellitus tipo I: (Insulino Dependendiente)

z Diabetes Mellitus tipo II: (Resistencia Insulnica)

alteracin del ciclo Metrorragia
SGHI
 Enfermedades Crnicas

z Insuficiencia Renal:
Urea - Prolactina - IFG-I
Metrorragia Amenorrea.

z Insuficiencia Heptica:
(depende del compromiso heptico)

Alt. metablicas hormonas sexuales

Alt. factores de coagulacin

Vitamina K dependiente.
SGHI
 Conflictos Emocionales
Stress

CRF

ACTH GnRH

Cortisol Anovulacin

Estrgeno

Metrorragia

Estrgenos
Amenorrea
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Objetivo del tratamiento

Cohibir la metrorragia.
Hallar la etiologa.
Reponer al estado general.
Evitar las recidivas.
SGHI
 Metrorragia en Adolescencia
Metodologa de estudio
Historia clnica
(Ant. Familiares - Personales - Tocoginecolgicos)
Examen somtico - genital y mamario
Estudios complementarios
z BhCG
z Hemograma - Sideremia - Hepatograma
z Estudios de coagulacin:
T. coagulacin
T. sangra
T. protrombina
T. parcial de tromboplastina
Rto. de plaquetas
z Ecografa pelviana
SGHI
T. de coagulacin T. de protrombina
T. de sangra T. parcial de
tromboplastina

Estudio de
Coagulacin

Factores de coagulacin
II - V - VII - VIII
IX - X - XI - XII

SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Reposicin del estado general

Ferroterapia.
Rgimen hiperproteico.
Trat. trast. de coagulacin.
Transfusin sangunea.
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Metodologa de estudio
(Posterior al perodo agudo)

Estudios hormonales
(FSH-LH-Prol-TSH / TRH-Antic.
antif-Microsomal TO-SDHA)

Control de temperatura
Laparoscopia?
SGHI
Metrorragia en Adolescencia
Criterio de internacin

Hb < 7 g / dl:
Hospitalizacin y transfusin.

Hb > 10 g / dl:
Con alt. en cambios posturales.
Hemorragia muy severa.
Trast. en la coagulacin.

SGHI
 Metrorragia
Tratamiento Hormonal
z Metrorragia Aguda (severa):
Estrgenos conjugados de Equino: 20 mg (VV) c/4 a 6 hs.
(efecto: agregacin plaquetaria, aumento de la
concentracin de fibringeno, aumento factor V, IX)
17 Estradiol (VM): 50 y/o 100.

z Metrorragia Aguda (mediana):

Benzoato de Estradiol 10 mg + Caproato de
Hidroxiprogesterona 250 mg . (VM)
EE2 0,01 mg + Acetato de Noretisterona 2 mg (VB)
2-3 v/d por 15 das
EE2 0,01 mg + Acetato de Norestisterona:
2-3 v/d por 15 das.
SGHI
 Metrorragia Crnica
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg (VB)
1-2 comp/d por 10 das

Acetato de Noretisterona (VB) 5-10 mg por 10 das

Progesterona Micronizada 100-300 mg/d por 10 das

(VB) o (V. vag)

Promegestona 0,250 - 0,500 mg/d por 10 das (VB)

Acetato de Noretisterona 2 mg + EE2 0,01 mg

2-3 v/d por 10 das
SGHI
 Metrorragia en Adolescencia
Tratamiento de recidivas
Temperatura Basal

C. Monofsico C. Monofsico
C. Monofsico +
Met. Intercclica Recidivante

Perodo Menstrual z Anovulatorios z C. de Clomifeno

combinados. 2 mg Kg / p / d.
(2-3 cm)
P.P.
z Anlogos LHRH
SGHI
 Metrorragia en Adolescencia
N 107/3000 Consultas: 3,56%
Edad: X: 17,66 a (11-22 a). Edad M: X: 12,57 a (10-16 a).
Antec. Irreg. M: 31/107: 28,97%

Etiologa de la Metrorragia

81
Disfuncional (75,70%) Trast. Coagulacin
7
Alt. endcrina: 9 (6,54%)
(8,41%) 19

Otras patologas
Internaciones: 5 (4.67%) (17,76%)

Consultorio Adolescencia H. Italiano Bs. As. SGHI

 Metrorragia en Adolescencia

Etiologa Edad G. < 3 a. T. 33 Edad G > 3 a. T. 74

N % N %
Disfuncional 23 48
Hipotiroidismo 3 1
Hiperprolactinemia 1 5
27 (81,81%) 54 (72,97%)
ACO 6 (8,10%)
Trastornos Coagulacin 4 (12,13%) 3 (4,05%)
Factor II 1
Factor V 1 1
Fibringeno 1
Plaquetopenia 1 1
Factor VIII 1
Patologa Gestacin 4 (5,50%)
Quiste de ovario 1 (3,03%) 3 (4,05%)
Insuf. Renal Crnica 1 (3,03%) 2 (2,80%)
Mioma 2 (2,80%)
Internaciones 3 (9,09%) 2 (2,70%)
1 Insuf. Renal 1 Insuf. Renal
2 Trast. Coagulacin 1 Quiste de ovario

2003 SGHI
 Metrorragia
Indicacin de Raspado Endometrial
n Metrorragia muy abundante y si ha
sido muy prolongada

o Cuadros recidivantes

p Por Edad (mayor riesgo de patologa maligna)

q Fracaso del tratamiento hormonal

SGHI
SGHI