Disfuncional: Trastornos Menstruales, Hemorragia Genital Anormal, Hemorragia Uterina

Hospital General de Cancún
Dr. Jesús Kumate Rodríguez
Trastornos menstruales,
hemorragia genital anormal,
hemorragia uterina
disfuncional
Dr. Angel Gabriel Argüello Chan R2GyO
Coordinadora de Módulo: Dra. Eunice Zavala
Dra. Titular: Dra Ana Laura Arias Urquiza

Objetivos
✔ Conocer la definición y epidemiología de SUA
✔ Conocer la clasificación de la FIGO para SUA (PALM – COIN)
✔ Conocer las actualizaciones que se han presentado en la clasificación de la FIGO
✔ Conocer las diferentes estrategias para realizar un adecuado diagnostico.
✔ Proporcionar un diagnostico y tratamiento oportuno en aquellas pacientes que cursen con
SUA.
Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive –aged Women. Matthews M. Article in press. Obstet Gynecol Clin N Am (2014). Reproductive Endocrinology, Carolinas HealthCare System
Sangrado Uterino Anormal
Sangrado uterino anormal
Definición
Sangrado que ocurre fuera de la menstruación cíclica normal en

ausencia de terapia hormonal y embarazo.
Alteraciones: volúmen, duración, regularidad y/o frecuencia del

sangrado.
Multifactorial: enfermedades del tracto genital, trastornos

sistémicos y/o medicamentos.
Sangrado uterino anovulatorio (80-90%)
Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.
Epidemiología
Principal motivo de
Prevalencia Ciclos anovulatorios: 55-
consulta en la adolescente
12.1 – 37% 82%
(75%)
1/3 de las mujeres en algun

punto de su vida se veran
afectadas por Afectan calidad de vida
anormalidades en el
patron menstrual.
Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Sepúlveda-Agudelo J y col. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67.
Sangrado uterino anormal en la adolescencia
Menarca: 12 – 13 años
2-3 años posterior a la telarquia
Ciclos menstruales son con frecuencia irregulares en

las adolescentes.
La duración normal del ciclo se estabiliza alrededor del

3º año
Rodriguez Jimenez M.J. Alteraciones menstruales en la adolescencia. Congreso de Actualización Pediatrica 2020. Madrid. Lua Ediciones, p. 22-64
Abundante >80 ml
Normal 5-80 ml
Ligero <5 ml
Clasificación
Menorragia, metrorragia,
hipermenorrea, menometrorragia,
polimenorrea y sangrado uterino
disfuncional deben abolirse.
Practical aspect of two FIGO systems for management of abdormla uterine bleeding in te reproductive year. Munro M, Facog. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics and Gynaecology 40 (2017) 3e22 . ELSEVIER
Estimación del
sangrado menstrual
Puntuación de ≥100 :
sangrado abundante
Abundante >80 ml
Normal 5-80 ml
Ligero <5 ml
Estimación del
sangrado menstrual
Clasificación
Agudo: Episodio de
Crónico: SUA en sangrado abundante,
volumen, regularidad y/o requerirá intervención
tiempo inmediata.
> 6 meses. Asociado a inestabilidad
hemodinámica.
Etiología
NO
ESTRUCTURALES
ESTRUCTURALES
al uterine bleeding. Whitaker L., Hilary O. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 34 (2016) 54e65 ELSEVIER.
Causas estructurales (PALM) 80%
• Pólipos Endometriales
Describir:
✔ Dimensiones
✔ Ubicación
✔ Número
Proliferaciones focales del endometrio constituidos: ✔ Morfología
glándula, estroma y vasos sanguíneos. ✔ Extirpe.
Diferentes tamaños, únicos o múltiples, sésiles o

pediculados.
Puede ser: funcional o atrófico según la edad.
Puede presentar metaplasia, hiperplasia con o sin atipia o

carcinoma.
Alteraciones en receptores de
Origen estrógenos y progesterona,
inhibición de la apoptosis y la Hallazgos incidentales.
multifactorial expresión alterada de ciertos
genes.
Prevalencia con hiperplasias

atípicas o carcinoma (0,5 -
La gran mayoría son 4%)
benignos, asintomáticos.
> riesgo en
postmenopáusicas
Diagnóstico
USG (S 91% , E 90%): lesiones hiperecoicas sobre el lumen uterino, engrosamiento

endometrial, halo hiperecoico. Doppler: vaso unico, aumenta calidad diagnóstica
Especuloscopia: polipo prolapsado: globular, friable, pediculado.
Histerosonografia (S 95% E 92%): Permite delimitación de la base o tallo del pólipo,

mejora detección de pólipos de menor tamaño.
Histeroscopía: Visualización directa del endometrio, dx y tx.
Tratamiento:
Asintomáticos: Polipectomía:
Indicaciones: pólipo >1.5 cm, multiples, postmenopausicas,
Pólipo prolapsado
Sintomáticos: polipectomía
Causas estructurales (PALM)
• Adenomiosis
Presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del miometrio

con hipertrofia e hiperplasia reactiva de las fibras musculares adyacentes. ✔ Resulta de la invaginación del tejido
endometrial en el miometrio.
Diagnóstico: anatomopatológico, USG de alta sensibilidad y RM ✔ Apariencia difusa, heterogénea con

pequeñas área quísticas.
Prevalencia: desconocida, varía entre el 5-70%
FR: multiparidad, tamoxifeno, edad, > exposición a estrógenos
USG transvaginal +++
Criterios MUSA
• Adenomiosis
Criterios diagnósticos SUGERIDOS: >2

A: Engrosamiento de miometrio asimétrico
B: Quistes miometriales
C: Islas hiperecogénicas
D: En forma de abanico sombreado
FIGO: consenso internacional para un E: Líneas y brotes subendometriales ecogénicos
sistema de clasificación de adenomiosis: F: Vascularidad
estandarizar G: Zona de unión irregular
H: Zona de unión interrumpida. (USG 3D)
THE TWO figo systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes og abnormal uterine bleeding in the reproductive
years. 2018 revisions.
• Leiomiomas +++
Tumores fibromusculares benignos del miometrio
Se originan a partir de las cél del músculo liso del miometrio uterino • Son crecimientos excesivos de células
musculares lisas.
Tumores más comunes durante la edad fértil
• Lesiones homogéneas, bien delimitadas
Localización: submucosa, intramural y subserosa.

• 50% asintomaticos
•25% en mujeres en edad reproductiva
•70% en mujeres al inicio de la menopausia
• 25% de mujeres con miomas requeriran tratamiento
Indicacion no.1 de histerectomia
Causas estructurales (PALM) Sangrado Uterino Anormal
• Leiomiomas
Disminuyen de tamaño
CC: SUA, dolor
en la menopausia:
pélvico, infertilidad y
disminución niveles de
parto pretérmino,
estradiol y
anemia.
progesterona
FR: menarca temprana, Otros FR: factores

nuliparidad, edad genéticos,
tardía del 1ª hijo, componentes de la
obesidad, SOP, DM, matriz celular,
HAS, tabaquismo, raza citocinas, quimiocinas,
negra, edad 41-50 y factores de
años. crecimiento.
• Leiomiomas
Diagnóstico:
▪ AGO: Menarca, ciclos mentruales, dismenorrea, dispareunia
▪ EF: Tacto bimanual, útero móvil, agrandado, blando
Estimación del volumen
▪ Gabinete: USG transvaginal, RM (USG es no concluyente) uterino total: RM / USG, #
leiomiomas, FU.
Ubicación: anterior, posterior, izquierda, derecha, central;

vol estimado [(4)(>4: + grande)]
• Leiomiomas
• Leiomiomas
Otros Otros
Submucosos SM Subserosos <50 % intramural 4. Intramural
>50 % intramural 5. Subseroso >50% intramural
• Leiomiomas
Tratamiento
Definitivo: histerectomia
Factores a evaluar: edad del paciente, deseo

de embarazo, sintomas y enfermedades
pelvicas coexistentes
Preservar fertilidad: DIU – LNG, ACO, GnRH, cirugia

conservadora (adenomiomectomia e histeroplastia)
• Leiomiomas
Tratamiento quirurgico:
HISTERECTOMIA:
Mujeres con paridad satisfecha, tratamiento definitivo, mayor
riesgo de lesión a órganos vecinos
MIOMECTOMIA:
Mujeres que desean preservar útero, 15% recurrencia, mayor
riesgo de perdida sanguinea, informar la posibilidad de HTA
• Malignidad / SUA-M:
▪ Poco común, pero es la más importante.
▪ 10 % de SUA.
▪ Carcinoma endometrial, leiomiosarcoma e hiperplasia endometrial atípica (neoplasia

intraepitelial endometrial NIE)
• Malignidad
▪ . FR:
>45 años, obesidad, menarca temprana, menopausia tardía, DM, SOP, nuliparidad,
tamoxifeno, Sx Lynch.
Diagnóstico:
Gabinete: USG, histerosonografía, RM
Biopsia endometrial: dilatación y curetaje, cánula de pipelle, histeroscopía
• Malignidad
▪ Ca de endometrio +++
▪ FR: obesidad, sx metabólico, edad avanzada.
▪ Sarcoma uterino: (3/100,000): leiomiosarcoma se diagnostica inesperadamente después de la cirugía por miomas
"benignos"
FR: raza negra, edad 75-79 años, uso de tamoxifeno, RT previa, trastornos hereditarios (leiomiomatosis hereditaria y
carcinoma de células renales)
Leiomimoas VS Sarcomas
Si se encuentra malignidad o premalignidad:
Estadificarse utilizando los sistemas OMS/FIGO.
Causas no estructurales (COEIN)
• Coagulopatías AUB-C
Enfermedades con trastorno de la hemostasia.
Origen más frecuente: enfermedad de Von Willebrand,
Incidencia de 1% .
13% menstruaciones abundantes.
Otras afecciones: alteración en la agregación plaquetaria, hemofilia, enfermedad

hepática crónica, deficiencia de vitamina K, PTI.
Diagnóstico: TP`s, factor VIII, factor von Willebrand y cofactor de ristocetina.
Causas no estructurales (COEIN) TIP: Suele ser irregular en cuanto a
tiempo y flujo, se intercala con
episodios de amenorrea
• Trastornos ovulatorios AUB - O
FISIOLÓGICAS PATOLÓGICAS
Adolescencia SOP
Perimenopausia Hiperplasia suprarrenal congénita
Lactancia T. productores de andrógenos
Embarazo Disfunción hipotalámica (anorexia nerviosa,
obesidad, estrés, perdida de peso, ejercicio
extremo)
Hiperprolactinemia
Enfermedad tiroidea
Secundaria a RT o QT
Medicamentos *
Causas no estructurales (COEIN) Sangrado Uterino Anormal
• Endometriales AUB-E
Trastorno primario, originado en el endometrio.
Ocurre en un ciclo ovulatorio normal sin ninguna otra causa de sangrado detectable.
Menstruaciones abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores

(endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo en la producción de
plasminógeno y sustancias que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2) y la
prostaciclina.
Infecciones: Chlamydia trachomatis.
• Endometriales AUB-E
▪ FR: obesidad, antecedentes familiares de sx. de ca colorrecta hereditario (S. Lynch).

▪ Biopsia endometrial a todas > 45 años
▪ Diagnostico: USG transvaginal / histeroscopía / USG transvaginal con contraste intrauterino
(sonohisterografía)
• Iatrogénicas SUA - I
Moduladores de
DIU ACO Progestágenos receptores
progestacionales
Agonistas de la
Anticonvulsivantes Antibióticos Antidepresivos
hormona liberadora de
(ácido valproico) (rifampicina) tricíclicos
gonadotropina (GnRH)
Anticoagulantes
Rivaroxabán
Causas no estructurales (COEIN)
• No clasificables -> No clasificado de otro modo
Incluye: malformaciones arteriovenosas,

Poco frecuente y aún no está debidamente
defectos de la cicatriz uterina, endometritis
definido
crónica e hipertrofia del miometrio.
AUB-N
La revisión regular planificada del sistema de

En la medida que la evidencia esté disponible
clasificación FIGO PALM-COEIN cada 3-5
serán ubicadas en los grupos existentes o se
años permitirá la reevaluación, en particular,
crearan nuevas categorías.
de esta categoría.
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico: imágen
▪ USG endovaginal > abdominal: programarse entre los días 4 y 6 del ciclo (endometrio es más delgado)
▪ [4-8 mm fase folicular / 8-14 mm fase lútea]
▪ RM
▪ Histeroscopia * : Visualización directa. Quirófano
▪ Histerosonografía* S96-100%. consultorio
▪ * sospecha de anomalía endometrial o intracavitaria
Objetivo: regular la menstruación, disminuir la perdida sanguínea. Sangrado Uterino Anormal
Manejo
Tratamiento farmacológico ▪ Progesterona: acetato de medroxiprogesterona, acetato

de megestrol, acetato de noretindrona, acetato de
▪ Hormonal: no este relacionado con una depomedroxipogesterona, implante etonogestrel, DIU
causa anatómica: (anovulación) levornogestrel
▪ Contraindicado: Ca mama, TVP, embolia pulmonar,

Estrogenos / progestágenos EVC, IAM, alteración hepática.
▪ Restaurar la secuencia de crecimiento ▪ E. adversos: nauseas, aumento peso, retención de

sincronizado del endometrio con estrógenos liquidos, cambio de humor, edema
y estabilización con progesterona antes del

desprendimiento endometrial.
Manejo farmacológico:
▪ AINE: (reduce sangrado 35%) Antifibrinolitico ( 40-50%)

Acido mefenamico MFA, naproxeno, ibuprofeno, ▪ Acido tranexámico
diclofenaco, indometacina, AAS.
▪ Efectos secundarios: nauseas, mareos

Contraindicados: trastornos en plaquetas o
anticoagulantes, IC, ERC, cirrosis, uso de
diuréticos. ▪ Contraindicado: CID, hematuria macroscópica,
daltonismo.
E. secundario: malestar GI.
Manejo Sangrado Uterino Anormal
Manejo
Manejo
Conclusiones
▪ Es importante conocer la clasificación de la FIGO (PALM-COIN) para poder estandarizar un diagnostico y

un tratamiento adecuado, así como mantenerse en constante actualización por posibles cambios o
modificaciones.
▪ Recordar que los siguientes terminos actualmente estan en desuso: Menorragia, metrorragia,
hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea y sangrado uterino disfuncional deben abolirse.
▪ Cada paciente se deberá individualizar y dar un manejo especializado con el objetivo de mejorar su estilo
de vida.
▪ EJEMPLO:
▪ Persona con trastorno de la ovulación, un leiomioma tipo 2, ninguna
otra anomalía:
▪ AUB P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0
▪ AUB – LSM; -O

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Dr. Jesús Kumate Rodríguez

Coordinadora de Módulo: Dra. Eunice Zavala

Dra. Titular: Dra Ana Laura Arias Urquiza

Sangrado que ocurre fuera de la menstruación cíclica normal en

Alteraciones: volúmen, duración, regularidad y/o frecuencia del

Multifactorial: enfermedades del tracto genital, trastornos

Sangrado uterino anovulatorio (80-90%)

Inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.

1/3 de las mujeres en algun

Sangrado uterino anormal en la adolescencia

2-3 años posterior a la telarquia

Ciclos menstruales son con frecuencia irregulares en

La duración normal del ciclo se estabiliza alrededor del

Diferentes tamaños, únicos o múltiples, sésiles o

Puede ser: funcional o atrófico según la edad.

Puede presentar metaplasia, hiperplasia con o sin atipia o

Prevalencia con hiperplasias

USG (S 91% , E 90%): lesiones hiperecoicas sobre el lumen uterino, engrosamiento

Especuloscopia: polipo prolapsado: globular, friable, pediculado.

Histerosonografia (S 95% E 92%): Permite delimitación de la base o tallo del pólipo,

Histeroscopía: Visualización directa del endometrio, dx y tx.

Presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del miometrio

Diagnóstico: anatomopatológico, USG de alta sensibilidad y RM ✔ Apariencia difusa, heterogénea con

Prevalencia: desconocida, varía entre el 5-70%

FR: multiparidad, tamoxifeno, edad, > exposición a estrógenos

USG transvaginal +++

Criterios diagnósticos SUGERIDOS: >2

Tumores fibromusculares benignos del miometrio

Localización: submucosa, intramural y subserosa.

Indicacion no.1 de histerectomia

FR: menarca temprana, Otros FR: factores

Ubicación: anterior, posterior, izquierda, derecha, central;

Factores a evaluar: edad del paciente, deseo

Preservar fertilidad: DIU – LNG, ACO, GnRH, cirugia

▪ Poco común, pero es la más importante.

▪ Carcinoma endometrial, leiomiosarcoma e hiperplasia endometrial atípica (neoplasia

Biopsia endometrial: dilatación y curetaje, cánula de pipelle, histeroscopía

Si se encuentra malignidad o premalignidad:

Estadificarse utilizando los sistemas OMS/FIGO.

Enfermedades con trastorno de la hemostasia.

Origen más frecuente: enfermedad de Von Willebrand,

13% menstruaciones abundantes.

Otras afecciones: alteración en la agregación plaquetaria, hemofilia, enfermedad

Diagnóstico: TP`s, factor VIII, factor von Willebrand y cofactor de ristocetina.

Trastorno primario, originado en el endometrio.

Menstruaciones abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores

Infecciones: Chlamydia trachomatis.

▪ FR: obesidad, antecedentes familiares de sx. de ca colorrecta hereditario (S. Lynch).

Incluye: malformaciones arteriovenosas,

La revisión regular planificada del sistema de

▪ * sospecha de anomalía endometrial o intracavitaria

Tratamiento farmacológico ▪ Progesterona: acetato de medroxiprogesterona, acetato

▪ Contraindicado: Ca mama, TVP, embolia pulmonar,

▪ Restaurar la secuencia de crecimiento ▪ E. adversos: nauseas, aumento peso, retención de

y estabilización con progesterona antes del

▪ AINE: (reduce sangrado 35%) Antifibrinolitico ( 40-50%)

▪ Efectos secundarios: nauseas, mareos

E. secundario: malestar GI.

▪ Es importante conocer la clasificación de la FIGO (PALM-COIN) para poder estandarizar un diagnostico y

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