Vega Iglesias María del Carmen

Tercer semestre, Sabatino

Grupo H
Mtro. Iván Torres Reyes

PSICOPATOLOGIA
HISTORIA CLINICA
Historia Clínica.
Datos Personales.

• Nombre: Ana García

• Sexo: Femenino
• Fecha de nacimiento: 12 de marzo de 1985
• Edad: 38 años
• Estado civil: Casada
• Escolaridad: Licenciatura en Arquitectura
• Ocupación: Arquitecta de proyectos de construcción
• Religión: católica
• Lugar de origen: Ciudad de México.
• Residencia: Ciudad de México.
• Fecha de inicio de proceso: 1º de julio de 2023

Motivo de Consulta:
Ana García busca ayuda Profesional debido a una profunda sensación de tristeza,
desesperanza y falta de interés en la vida que ha estado experimentado durante los últimos
seis meses. Ella menciona que se siente abrumada por la tristeza y no puede encontrar
satisfacción en las actividades que antes le gustaban. También ha experimentado cambios
en su apetito y sueño, y siente que está afectando su capacidad para funcionar en su vida
cotidiana y en su relación de pareja. Menciona que en ocasiones sería mejor estar muerta
(SIC).
Historial actual del Problema:
Ana García informa que comenzó a experimentar síntomas de depresión alrededor de enero
de 2023. En su momento, notó que se sentía más cansada de lo habitual, tenía dificultades
para concentrarse en su trabajo y experimentaba una pérdida de interés en las actividades
que normalmente le gustaban , como salir con amigos y practicar deportes. Desde entonces
, ha experimentado lo siguiente:

• Fatiga constante.
• Insomnio, especialmente dificultades para conciliar el sueño.
• Cambios en el apetito, con una disminución significativa en la ingesta de alimentos.
• Pérdida de peso notable. (aproximadamente 8kg en los últimos seis meses)
• Sentimientos abrumadores de tristeza y desesperanza.
• Dificultad para concentrarse en sus tareas laborales.
• Sentimientos de culpa y falta de autoestima
• Aislamiento social; ha dejado de ver amigos y familiares con regularidad
 • Pensamientos negativos acerca de su existencia “mejor debería dejar de existir”
(SIC)
Antes del inicio de estos síntomas , tenía una vida activa, socialmente comprometida y
exitosa en su carrera como arquitecta de proyectos . Menciona la paciente que se ha
encontrado bajo mucha presión laboral y tensiones en su relacion de pareja, debido a la
falta de comunicación y comprensión de su esposo respecto a su estado emocional.
Antecedentes Personales No patológicos:

• Historia prenatal y nacimiento: Fue producto de un embarazo sin complicaciones.

Nació a término por parto normal, con peso y tamaño normales, y sin
complicaciones significativas en el parto o el periodo neonatal.
• Desarrollo Psicomotor: su desarrollo psicomotor fue normal, y sin complicaciones
de hitos motores típicos. No hubo reportes de movimientos anormales ni de
problemas de hiperactividad o hipoactividad.
• Evaluación del lenguaje: desde temprana edad, desarrolló habilidades lingüísticas
apropiadas para su edad, lo que le permitió comunicarse eficazmente y tener un
buen desempeño académico y social.
• Desempeño Escolar: mantuvo un excelente desempeño escolar a lo largo de su
educación primaria y secundaria, destacándose como una estudiante aplicada y
sociable.
• Desarrollo social: Durante su infancia y adolescencia, disfrutó de relaciones
cercanas con su familia y tuvo un grupo de amigos con quienes compartía intereses.
Participó activamente en actividades extracurriculares y eventos escolares.
• Adolescencia y Adultez: en su adolescencia, exploró su identidad y desarrollo
metas. Se graduó con honores de la escuela y continuo con éxito sus estudios de
arquitectura en la universidad. Mantuvo una carrera exitosa como arquitecta y una
relación satisfactoria con su esposo.
Hasta antes de que empezará sentirse mal, llevaba una vida productiva y satisfactoria,
caracterizada por el éxito académico y profesional, así como por relaciones personales
saludables. Estos antecedentes no patológicos indican un cambio significativo en su
funcionamiento y bienestar emocional .

Historial Psicosexual y vida marital.

• Historial Psicosexual: Durante su adolescencia y adultez temprana, experimentó

un desarrollo sexual saludable y relaciones sexuales consensuadas y placenteras con
sus parejas. No hubo antecedentes de abuso sexual ni traumas relacionados con su
historia psicosexual. Sin embargo, en los últimos meses, ha notado una disminución
significativa en su interés sexual, lo que ha causado tensión en su relación marital.
 Menciona que la perdida de deseo sexual es uno de los síntomas de la depresión que
la ha afectado.
• Vida Marital: Se casó con su esposo hace cinco años, relación solida los primeros
años de su matrimonio, disfrutando de una vida sexual activa, compartiendo
intereses y pasatiempos. Pero en los últimos meses su relación ha enfrentado
desafíos significativos. Su esposo ha expresado preocupación por la falta de
comunicación y la disminución en la intimidad emocional y física en su relación.
Ambos han experimentado conflictos relacionados con la percepción de que ella
esta distante y desinteresada en su relación. Ella se siente abrumada por la tristeza y
la falta de energía
Antecedentes Personales Patológicos.

• Historia Médica: no tiene antecedentes médicos significativos que hayan requerido

hospitalizaciones o cirugías importantes. Ha mantenido una salud física relativamente
buena a lo largo de su vida, con chequeos médicos de rutina que no revelaron
problemas médicos crónicos. No ha tenido enfermedades graves ni condiciones
médicas que hayan requerido tratamiento prolongado.
• Antecedentes de Trastornos Emocionales o Mentales: Reporta que nunca ha sido
diagnosticada ni ha buscado tratamiento para trastornos emocionales o mentales en el
pasado. Hasta ahora que se siente muy deprimida.
Antecedentes Familiares y Problemas Mentales.

• Historia Familiar: Proviene de una familia nuclear. Sus padres están casados y
tienen una relación estable. Tiene un hermano mayor , que está casado y tiene
dos hijos. La relación de ella con su familia ha sido generalmente positiva a lo
largo de su vida. Han sido un sistema de apoyo en momentos de necesidad y han
mantenido una comunicación abierta.

• Antecedentes familiares relacionados con Problemas Mentales: informa que

no hay antecedentes conocidos de trastornos mentales graves en su familia
inmediata. Ni sus padres , ni su hermano, ni ningún otro miembro cercano de la
familia han sido diagnosticados con trastornos psiquiátricos como depresión
clínica o algún otro. Sin embargo, reconoce que, aunque no hay diagnostico
formal, habido momentos de mucho estrés y ansiedad en su familia relacionados
con desafíos de la vida, como la perdida de seres queridos o dificultades
económicas. Estos momentos han sido manejados solo con apoyo familiar.
Examen del Estado Mental.
Fecha de evaluación: 15 de octubre de 2023

• Presentación y Descripción: Ana García se presenta a la evaluación del estado

mental como una mujer de 38 años, vestida de manera adecuada y con una
apariencia física ordenada. Su postura es predominante encorvada, y su expresión
facial refleja tristeza y fatiga. Durante la entrevista inicial, muestra una
comunicación verbal y no verbal coherente y orientada.
• Conducta Motora: presenta una conducta motora lenta y apagada. Su movimiento
es notablemente más lento que lo que se consideraría típico. Muestra poca energía y
expresión facial limitada. Durante la evaluación, no muestra signos de agitación,
impulsividad o movimientos inusuales.
• Estado Afectivo: Durante la evaluación, experimenta periodos de llanto
expresiones de tristeza intensa. Su estado de ánimo parece estar deprimido y
afectado por su estado actual. No presenta signos de manía o euforia.
• Estado Cognitivo: referente a su memoria a corto plazo, olvidando detalles
recientemente mencionados durante la entrevista. Sin embargo, su memoria a largo
plazo se encuentra intacta, ya que puede recordar eventos pasados y detalles de su
vida sin dificultades significativas.
• Atención.: presenta dificultades para mantener la atención durante la entrevista. A
menudo se distrae y su mente tiende a divagar, lo que dificulta la concentración en
preguntas o tareas específicas.
• Pensamientos: Ella describe predominantemente pensamientos negativos sobre sí
misma y su situación. Expresa sentimientos de culpa y falta de autoestima. Sus
pensamientos están obsesionados con la tristeza y la desesperanza. Pensamientos
negativos sobre su existencia. No se observan síntomas de pensamiento o ideas
delirantes.
• Estado de Ánimo: Ha experimentado cambios en su apetito, sueño y en su
capacidad para disfrutar de las actividades cotidianes. Estos síntomas son
consistentes con un estado de ánimo depresivo y se han mantenido durante un
periodo prolongado.
Signos.

• Triste
• Conducta motora lenta
• Cansada
• Expresión facial limitada
• Postura encorvada
• Falta de sueño
• Sin apetito
Síntomas

• Perdida de libido
• Insomnio
• Fatiga
• Sentimiento de inutilidad
• Culpa excesiva
• Desinterés por actividades comunes
• Dificultad para concentrarse
Evaluación multiaxial

• Eje I – Episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor.

• Eje II - Ninguno
• Eje III- Ninguno
• Eje IV- Aislamiento social, insatisfacción laboral y en relacion marital
• Eje V- 50%, menciono ideas suicidas.

Impresión Diagnostica: DSM5

• Episodio Depresivo por el tiempo

• Trastorno Depresivo Mayor (Código DSM-5:296)

Criterios Diagnósticos.

• Animo deprimido
• Perdida de interés en actividades
• Cambios en el apetito
• Cambios en el sueño
• Fatiga
• Sentimientos de culpa
• Dificultades para concentrarse
• Pensamientos de muerte
(por más de dos semanas)

Observaciones
Ana García presenta un estado de ánimo predominantemente deprimido, manifestado por la
descripción de tristeza constante y una expresión facial limitada, lo que indica una afección
emocional significativa. Presenta dificultades para conciliar el sueño lo que se observa en
su apariencia física y fatiga constante. Con dificultades para concentrarse, ideas suicidas,
tensión en relacion marital, retraimiento social. Importante es destacar que Ana García
busca ayuda profesional y está dispuesta a seguir un plan de tratamiento para abordar su
depresión, lo que indica su deseo de mejorar su bienestar.

Recomendaciones

• Tratamiento con antidepresivos

• Terapia psicológica
• Grupo primario de apoyo

Evaluado por:
María del Carmen Vega Iglesias

Referencias
Rodríguez V. (2014) Historia Clínica Depresión Pdf.
https://es.scribd.com/document/249103355/HISTORIA-CLINICA-DEPRESION-pdf

Burgos C.(2016) Historia Clínica Paciente Depresivo. Ejempló Historia Clínica Paciente Depresivo.
https://es.scribd.com/document/309897534/Ejemplo-Historia-Clinica-paciente-depresivo

Canaza J. (2018) Historia Clínica Depresión .

https://es.scribd.com/document/382068182/Historia-Clinica-Depresion