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AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO
ICA PERU
OBJETIVOS
INTRODUCCIN
PLEXO BRAQUIAL
Las fibras motoras representan un tercio y las sensitivas dos tercios del total.
Asimismo, es interesante destacar que el 32% de las fibras nerviosas del plexo
estn destinadas a la inervacin de la cintura escapular. Las ramas terminales
principales presentan como promedio: nervio mediano, 18.280 fibras nerviosas;
nervio musculocutneo, 6061; nervio cubital, 16.412; nervio radial, 19.858; y
nervio circunflejo, 6700.
Distribucin:
Segn su origen, los nervios del plexo braquial se clasifican en supraclaviculares
e infraclaviculares. A nivel supraclavicular las ramas colaterales de las races y
los troncos son todas motoras con la nica excepcin del nervio supraescapular
que tambin tiene fibras sensitivas
A la altura del borde lateral del msculo pectoral menor, cada uno
de los tres cordones se divide y da lugar a una rama, que
contribuye a formar o forma por si sola, cada uno de los nervios
terminales.
El Cordn externo o lateral tiene tres ramas:
El Nervio Musculocutaneo (C4, C5, C6, y C7): rama terminal
mayor.
La raz lateral externa del nervio Mediano (C5, C6, y C7):
rama terminal mayor que se va a unir con la rama central del
nervio mediano para formar el nervio mediano.
El nervio pectoral externo o mayor (C5, C6, y C7): rama
colateral menor que perfora la fascia claviculopectoral e
inerva el msculo pectoral mayor.
N. Musculo cutneo
N. Circunflejo o Axilar
N. Radial N Cubital
N. Mediano (raz externa)
Las lesiones traumticas del plexo braquial son las peores de todos los nervios
perifricos. Estas lesiones, generalmente, se producen despus de un
traumatismo muy violento como accidentes de trfico, accidentes laborales,
heridas por arma blanca o de fuego.
Se ha observ que la edad media era de 23,5 aos y la mayora de los pacientes
era varn y conduca una moto de baja cilindrada. Las lesiones del miembro
superior aparecan en un 20% de los pacientes que acudan a la urgencia y haba
una incidencia del 2% de lesiones del plexo braquial. Con ms frecuencia
quedaba afectada la mano dominante.
Segn Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumticas se
producen por accidentes de trfico y el 70% de stas se deben a accidentes de
motocicleta o ciclomotor31. En Espaa se estima una cantidad de entre 160 y
320 lesionados de plexo braquial en adultos.
ETIOLOGA
Las anastomosis ocurren frecuentemente en los humanos, por lo que deben ser
consideradas ms como una variacin que como una anomala. De entre las
anastomosis, una de las ms comunes ocurre en el antebrazo entre el nervio
mediano y cubital, lo cual ha demostrado tener una importancia clnica
significativa, esto debido a que proveen variaciones principalmente en la
inervacin motora, por lo que ocurren alteraciones en la inervacin de los
msculos intrnsecos de la mano, como ha sido probado en distintos estudios
anatmicos y de conduccin nerviosa, creando confusiones a la hora de realizar
un diagnstico certero.
1. ANASTOMOSIS DE MARTIN-GRUBER
2. ANASTOMOSIS DE MARINACCI
3. LA ANASTOMOSIS DE RICHE-CANNIEU:
4. ANASTOMOSIS DE BERRETINI
2- Lesin posganglionar:
Pueden presentarse como una ruptura completa (doble neuroma) (Fig. 4).
Corresponde a la neurotmesis de Seddon64 o lesin de grado 5 de
3- LESIONES ASOCIADAS:
Son muy frecuentes (83%) e indicativas de la violencia del trauma inicial.
1. Generales: Conmocin cerebral, 35%; torcicas, 10%;
politraumatizados, 21%.
2. Locales: Fracturas cercanas al hombro, 22%; fractura del hmero,
30%; otras fracturas de la extremidad superior, 25%.
4- PARLISIS TOTALES:
Se afectan todas las races desde C5 a DI. Conllevan:
a) Parlisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior.
En caso de avulsin radicular, se aade la parlisis de los msculos
paravertebrales, romboides y serrato mayor.
b) Anestesia global de la extremidad.
c) Trastornos simpticovegetativos, tales como lceras, rigideces
aniculares, osteoporosis, etc.
d) Arreflexia de la extremidad superior.
En la parlisis total del plexo (C5, C6, C7, C8, T1), se encuentra una
extremidad flcida, sin actividad motora. Debe observarse si hay asimetra
abdominal o torcica con la respiracin, lo que sugiere una parlisis
diafragmtica por lesin del nervio frnico. La afectacin de este nervio
sugiere una lesin muy superior, ya que este nervio se origina de las
races de C3 y C4, principalmente. Una escpula que no aproxima a la
lnea media indica parlisis de los msculos elevador de la escapula y
romboides, inervados por el nervio escapular dorsal, que nace de la raz
C5. Una escpula alada indica una lesin muy proximal en las races C5,
C6 y C7, que dan origen al nervio torcico largo, inervador de los serratos.
Alteraciones secundarias
5- PARLISIS PARCIALES:
La parlisis de Erb es una parlisis en los msculos del brazo de un beb,
que resulta de un dao de los nervios del hombro durante el parto. El beb
tiene un brazo y una mano torcidos hacia atrs y no mueve ese brazo
tanto como el otro. Si no se mantiene el movimiento normal de las
coyunturas del brazo por medio de ejercicios, al nio se le formarn
contracturas que no le permitirn levantar el brazo ms all del hombro o
voltear la mano con la palma hacia arriba.
Superior (Duchenne-Erb): Races C5-C6 o tronco primario superior (TPS).
Causas:
Es causada por compresin o desgarro de las races quinta (C5) y sexta
(C6) del plexo. Hay parlisis y atrofia del deltoides, bceps braquial,
braquial y braquioradial (Supinador largo), con prdida de la abduccin y
rotacin externa del brazo, y flexin y supinacin dbiles del antebrazo.
El brazo y la mano asumen la posicin Propina de Mesero. Los msculos
serrato, supraespinoso, infraespinoso, subescapular, romboides
ocasionalmente estn afectados. La sensibilidad de las superficies
deltoides y radial del antebrazo y la mano se pierde.
Cuadro clnico:
El dao de los nervios que causa la parlisis de Erb ocurre ms o menos
en uno de cada 400 partos. Es mucho ms comn en los nios que nacen
de nalgas porque es ms fcil que el hombro se estire y se lastime.
Tratamiento:
Comience a hacer ejercicios con el beb para mantener el movimiento del
hombro, 2 veces al da. Cuando el nio est lo suficientemente grande,
pdale que haga l solo los ejercicios para mantener el movimiento y los
de fortalecimiento.
6- Lesiones de troncos secundarios:
La clnica de estas lesiones corresponde a la sintomatologa asociada de
los troncos nerviosos a que dan origen.
TRONCO SECUNDARIO ANTEROEXTERNO (TSAE) Parlisis del
bceps, coracobraquial, braquial anterior (nervio musculocutneo) y parte
del nervio mediano (musculatura flexora extrnseca y sensibilidad de la
zona autnoma).
TRONCO SECUNDARIO ANTEROINTERNO (TSAI) Parlisis completa
del nervio cubital y parlisis parcial del nervio mediano (musculatura
intrnseca tenar). TRONCO SECUNDARIO POSTERIOR (TSP) Parlisis
asociada del nervio circunflejo (deltoides y redondo menor) y del nervio
radial.
7- LESIN GLOBAL DE PLEXO BRAQUIAL
La lesin total de plexo braquial es infrecuente, y casi siempre debido a
traumatismos severos. Se afectan todas las races desde C5 a D1. (Chad;
2006) (Brazis; 2007) (Mumenthaler; 2004).
Clnicamente se traduce por parlisis completa de toda la musculatura del
miembro superior, e incluso de cintura escapular si la lesin es
preganglionar, con afectacin de msculos serrato y romboides, con un
miembro superior pendular, con prdida de sensibilidad desde hombro y
reflejos abolidos (Moghekar et al; 2007) (Patten; 1995) (Wynn; 1998).
8- LESIN PARCIAL DEL PLEXO BRAQUIAL
Lesin del tronco superior del plexo braquial o tipo Erb-Duchenne
Dentro de las parlisis incompletas, mucho ms frecuentes (Wynn; 1998),
la superior por afectacin de la races C5-C6, depara una parlisis de
PLEXO BRAQUIAL, LUMBOSACRO DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR Y SUS PATOLOGAS 25
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
El nervio interseo anterior es una rama del nervio mediano que se origina a
unos 4 a 6 cm por debajo del codo; surge de su cara posterior, para luego
descender entre las 2 cabezas del msculo pronador redondo y atravesar el arco
fibroso formado por el msculo flexor comn superficial de los dedos, que inerva
en este recorrido a los msculos flexor largo del pulgar, flexor profundo de los
dedos ndice y medio ; finalmente se hace posterior al pronador cuadrado al cual
inerva, as como las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y carpiana.
El sndrome del tnel carpiano tambin puede ser causado por hacer el
mismo movimiento de la mano y la mueca una y otra vez. El uso de
herramientas manuales que vibran tambin puede llevar a este sndrome.
Los estudios no han demostrado que el sndrome del tnel carpiano sea
causado por escribir en una computadora, utilizar un ratn o repetir
movimientos al trabajar, tocar un instrumento musical o practicar deportes;
pero estas actividades pueden causar dolor e hinchazn de los tendones o la
bursa de la mano, la cual puede estrechar el tnel carpiano y provocar
sntomas.
El nervio radial es una rama terminal del tronco posterior del plexo braquial.
Es un nervio sensitivo-motor implicado fundamentalmente en la extensin del
codo, mueca y dedos y supinacin del antebrazo, por lo que el signo ms
caracterstico de parlisis del nervio radial es "la mano cada". Dado su largo
trayecto puede lesionarse en varias localizaciones: a nivel alto en la axila, o
en el canal de torsin donde va acompaado de la arteria humeral profunda
y es muy vulnerable, o bien distalmente, en el codo donde se divide en dos
ramas terminales: nervio radial superficial, sensitivo y nervio interseo
posterior, motor, que pasa por la arcada de Frohse e inerva todos los
msculos extensores de mueca y mano.
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones Clnicas
Los pacientes con sndrome del nervio interseo posterior se presentan con
debilidad o parlisis de la mueca y extensores de los dedos. El dolor puede
estar presente, pero por lo general no es un
sntoma primario. Los intentos de extensin
activa de la mueca a menudo resultan en una
dbil desviacin dorsorradial debido a la
preservacin de los extensores radiales de la
mueca pero con la participacin del extensor
cubital del carpo y extensor comn de los dedos. Estos pacientes no tienen
un dficit sensorial.
C. Sndrome de Wartenberg
Descrito en 1932, es el atrapamiento
esencialmente de la rama sensitiva
superficial del nervio radial. Hay muchos
factores que pueden contribuir al
desarrollo del sndrome de Wartenberg.
Manifestaciones Clnicas.
1. Fisiopatologa
Los msculos inervados por este nervio (territorio motor) son: pronadores
terete y cuadrado, flexor radial del carpo, palmar longo, flexor superficial de
los dedos, flexor profundo de los dedos (las fibras destinadas a los dedos
ndice y medio), flexor longo del pulgar, lumbricales I y II, flexor breve del
pulgar, abductor breve del pulgar y oponente del pulgar.
La explicacin de
esta situacin es que
todos los msculos
intrnsecos de la
mano, es decir, de
todos aquellos que
tienen su insercin
proximal y distal
entre la mueca y los
dedos, estn paralizados. Estos son todos los msculos de las eminencias
tenar e hipotenar, todos los interseos palmares y dorsales y los lumbricales.
La nica funcin que le queda a la mano y los dedos se debe a los msculos
extrnsecos, es decir, aquellos que tienen su insercin proximal por encima
de la mueca y la distal en la mano y los dedos. Los msculos de las logias
anterior y posterior del antebrazo estn funcionalmente indemnes.
Etiologa
Epidemiologa
Descripcin clnica
Los pacientes refieren dolor local a nivel del hombro como sntomas habitual.
Es con frecuencia de inicio subito y a menudo severo pudiendo despertar al
paciente durante el descanso nocturno. Empeora progresivamente en horas
o das, siendo su duracin mas habitual de pocas horas a tres semanas, y
suele desaparecer igualmente de forma repentina, aunque en ocasiones
persiste un leve dolor residual. No se exacerba por la tos o la movilizacin del
raquis cervical, pero si por los movimientos del miembro superior y a la
presin de las masas musculares.
El plexo braquial es una red de nervios que transmite las seales desde la
columna vertebral hasta el hombro, el brazo y la mano. Las lesiones del plexo
braquial son causadas por el dao a estos nervios.
Las lesiones del plexo braquial pueden ser el resultado de un trauma, tumores
o inflamacin en el hombro. A veces ocurren durante el alumbramiento
cuando los hombros del beb quedan atascados durante el parto y hay un
estiramiento o desgarro de los nervios.
Algunas lesiones del plexo braquial pueden sanar sin tratamiento. Muchos de
los nios que se lesionan durante el parto mejoran o se recuperan a los tres
o cuatro meses de edad. El tratamiento incluye terapia fsica y en algunos
casos, ciruga.
Causas
Los nervios que vienen de la columna vertebral y los vasos sanguneos mayores
del cuerpo atraviesan un espacio estrecho cerca del hombro y la clavcula en su
recorrido hacia los brazos. Algunas veces, no hay suficiente espacio para que
los nervios pasen a travs de la clavcula y las costillas superiores.
Una banda tensa y anormal que conecta la columna con las costillas.
Las personas con este sndrome con frecuencia se han lesionado la zona en el
pasado o han sobrecargado el hombro.
Las personas que tienen cuello largo y hombros cados tienen mayor
probabilidad de presentar esta afeccin, debido a la presin adicional sobre los
nervios y vasos sanguneos.
Un plexo distribuye los nervios de forma semejante a lo que hace una caja de
conexiones elctricas que distribuye los cables a las distantes partes de una
vivienda. Las lesiones nerviosas en los plexos principales, que son como las
cajas de conexiones del sistema nervioso, causan problemas en los brazos o
piernas lo que depende de los nervios afectados.
Plexo cervical.
Plexo Braquial.
Plexo Lumbar.
Plexo Sacro.
Plexo coxgeo.
A menudo, la lesin de un plexo se debe a que el organismo produce anticuerpos
que atacan a sus propios tejidos (reaccin autoinmune).
El Plexo Lumbar est constituido por los ramos primarios anteriores de L1, L2,
L3, con una contribucin de L4. Adems de que a menudo hay la contribucin
de T12, el nervio subcostal.
La parte inferior del plexo lumbar, las fibras de L4,da origen al tronco lumbosacro,
que contribuye de gran manera al plexo sacro, el cual forma parte del Plexo
Sacro.
Las lesiones del Plexo Lumbar son muy raras, dado que el plexo se encuentra
situado dentro de lo que es el abdomen, sirviendole este de proteccin.
Clasicamente esta formado por las ramas anteriores de los cuatro primeros
nervios lumbares.
a) El primer par lumbar, despues de haber recibido una anastomosis del 12*
intercostal, se une al segundo par lumbar despues de haber emitido dos ramas:
los nervios abdominogenitales mayor y menor.
c) El tercer par lumbar, despues de haber proporcionado una rama para el nervio
obturador, constituye el nervio crural.
d) El cuarto par lumbar entre tres ramas: un ramo ascendentre, que se une al
nervio crural; un ramo medio, proporcion principal del nervio obturador : un ramo
descendente, que se une al quinto par lumbrar para formar con el tronco
lumbosacro.
2.- RELACIONES .-
RAMAS COLATERALES
EL ABDOMINOGENITAL MAYOR
EL ABDOMINOGENITAL MENOR
EL FEMORACUTANEO
EL GENITOCRURAL.
1.- NERVIO ABDOMINOGENITAL.- Atraviesa el psoas en su parte superior y
externa se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera pasa entre el cuadro lumbar
y el perotonro y despues atraviesa sucesivamente los tres musculos anchos del
abdomen.
A nivel de la cresta iliaca , se divide en dos ramos: 1.- ramo aabdominal. Que
se distribuye por los cuatro musculos amchos del abdomen y da en borde externo
del recto mayor, dos nervios perforantes culneos. 2.- ramo genital, que se dirige
oblicuamente hacia abajo y adentro y se distribuye por los tegumentos del pubis
y del escroto (en la mujer por los labios mayores).
2. RAMAS TERMINALES
NEVIO OBTURADOR
NERVIO CRURAL.
1.- NERVIO OBTURADOR. El nervio obturador nace el plexo lumbar por tres
raices (2,3y 4 nervios lumbares) , que se reunen en el interior del psosas. El
tronco nervioso sale del psosas por su lado interno cruza la articulacion
sacroliaca sigue la pared externa de la pelvis un poco debajo de la linea
innominada y finalmente se introduce en el conducto subpubiano: la arteria y las
venas se encuentran por debajo del nervio.
1.- Rama anterior, que despues de haber salido del agujero obturador se coloca
entre el pectineo y el aductr menor, y se divide entres ramos, para el aductor
menor, el aductor mediano y el recto interno.
2.- Rama posterior, que se dirige directamente hacia abajo y sale del agujero
obturador, atravesando el fasiculo superior del obturadorexterno. Al llegar al
muslo da :
2.- NERVIO CRURAL.- el nervio crural esta formado por los pares lumbares 2,
3, 4, que se reunen en un espesor de psoas. El tronco nervioso sale por la parte
externa de este musculo y desciende al canal formado por las psoas y el iliaco.
A medida que desciende hacia el musculo se aproxima a la arteria iliaca externa,
y a nivel del arco falopio tan solo esta separado por la cintilla iliopectinea.
1.- Nervio musculocutaneo externo.- este nervio se dirige hacia abajo y afuera
entre el psoas y el sartorio. Da dos ordenes de ramos.
3- Ramo del vasto interno, que corre paralelamente al nervio safeno interno,
hasta el anillo del tercer aductor y se distribuye por el vasto interno y por la
articulacion de la rodilla:
4- Ramo del crural, que se pierde por la cara anterior del musculo crural (envia
algunos filetes al musculo subcrural y a la sinovial de la rodilla).
2-Un ramo tibial, que continua la direccion del safeno, se hace superficial, sigue
la vena safena interna y se ramifica por la cara interna de la pierna hasta la
garganta del pie.
Este nervio tiene su origen en los ramos primarios ventrales de L1. El nervio
puede lesionarse al perforar el musculo oblicuo interno justo por arriba de la
espina iliaca anterior. Tambin se han descrito durante el atrapamiento en este
lugar
La lesin del nervio crural en el ligamento inguinal tiene los mismos signos
clnicos, salvo que en este caso la flexin del muslo se encontrar conservada
por un origen ms proximal de las ramas del nervio femoral para los msculos
ilacos y psoas.
La lesin del nervio femoral debilita la flexin del muslo (cuando se lesiona el
psoas iliaco y el recto anterior), debilita la pierna en los movimientos de extensin
de la rodilla (msculo cudriceps) siendo ms evidente al subir y bajar las
escaleras.
Situado entre los dos anteriores, en la cara anterior del fmur y debajo del
recto femoral. Es el ms profundo de los 4 vientres de los cudriceps. Se
origina en los dos tercios superiores de las caras anterior y lateral del fmur.
CONCLUSIONES:
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