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Parlisis

(PBO)

Braquial

Obsttrica

La parlisis Braquial Obsttrica (PBO) ocurre por una lesin mecnica del plexo
braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento.
Patognesis: El plexo braquial se lesiona debido a una traccin violenta durante
el parto. Los recin nacidos que se afectan son generalmente grandes. Cuando
el hombro se presiona fuertemente hacia abajo, el plexo braquial puede ser
ensanchado o lastimado (tendencia a lesin del derecho), esto es lo que ocurre
en partos traumticos, en los que el obstetra rota y tracciona con fuerza la
cabeza del nio.
La parlisis braquial obsttrica (PBO) se produce por traccin del plexo como
complicacin del trabajo durante el parto. Sus consecuencias, varan en funcin
del nmero de fibras nerviosas afectadas y de si estas estn arrancadas o
elongadas (estiradas).
Una lesin nerviosa que afecta a los miembros superiores.
Las estadsticas varan entre 0,3 y 2 de cada 1.000 nacidos vivos, de baja
frecuencia.
El plexo braquial es una red de ramas nerviosas formadas por las races
nerviosas que emergen desde la quinta vertebra cervical a la primera dorsal,
responsable de la inervacin del hombro y la extremidad superior. El plexo
braquial es bastante superficial y esta situado en una zona del cuerpo muy
mvil, cerca de estructuras seas, por lo que puede lesionarse con relativa
facilidad.
Dan lugar a la mayora de los nervios que controlan el movimiento en los
brazos.
Epidemiologia:
-

Incidencia: Tiende a disminuir en los ltimos aos sobre todo por el


empleo de mejores practicas obsttricas.
Presentacin: La podlica tiene cinco veces ms riesgo. Es rara en nios
que nacen sin ayuda artificial.
Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4.000 gr). En general,
1000gr, por encima de la media.
Lateralidad: Generalmente es unilateral. Bilateral solo en el 5% de los
casos.

Miembro afecto: el miembro superior derecho es el ms afectado,


producto de ser ms frecuente la presentacin occipito iliaca izquierda
anterior. La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a
travs del canal del parto.
Tipo: El tipo de lesin vara segn la presentacin. El superior (C5 C6)
es el ms frecuente, en proporcin de 4:1.

Cuadro Clnico: depende de las races nerviosas que resulten lesionadas y


de la extensin del traumatismo. La PBO es consecuencia del estiramiento y
traccin de los axones que constituyen el plexo braquial, durante el proceso
del parto. Los componentes ms afectados en orden de mayor a menor
frecuencia son:
-

Tronco superior o Parlisis de Erb, cuyos axones proceden de las races


C-5 y C-6 (el 48% de los casos).
Tronco superior y medio cuyos axones provienen de las races C-5 a C-7
(29%).
Tronco inferior o Parlisis de Kumple cuyos axones proviene de las
races C 8 y T 1 (0,6%).

Estn paralizados:
-

Deltoides,
Supra e infra espinoso,
Redondo menor,
Bceps braquial,
Coracobraquial,
Supinador corto y largo,

Poco despus del nacimiento:


-

El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo,


Ausencia del reflejo de Moro (reaccin de apoyo al mover hacia una
superficie),
Incapacidad de abducir el brazo (por parlisis de deltoides y supra
espinoso),
Antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin (por
parlisis de bceps y supinadores).

Varios das despus del nacimiento:


-

Tumefaccin en la regin deltoidea (2 a 3 das), la fosa infra clavicular o


en ambas por inflamacin y hemorragia.
Parlisis flcida y atrofia muscular.
El nio reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la
neuritis.
Lesin del nervio frnico: el paciente puede presentar respiracin rpida,
cianosis y frecuentes infecciones respiratorias.

Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un


miembro superior inerte.
En el nio mayor los signos son los de la deformidad residual, en
dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades.
Acortamiento del miembro afecto.
Hombro en aduccin y rotacin interna (por parlisis del deltoides y del
manguito rotador).
Subluxacin posterior del hombro (por actividad de trceps)
Perdida del ritmo escapulo humeral.
Codo en abduccin parcial y extensin.
Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia atrs.
Arqueamiento del cubito.
Luxacin de la cabeza del radio.
Antebrazo pronado o supinado.
Ausencia de los reflejos bicipitales y radiales.
Anestesia en la regin deltoidea y disminucin de la sensibilidad en la
cara lateral del brazo y el antebrazo.
Nio con parlisis total del plexo braquial: El hombro, brazo, mueca y
dedos no tienen movimiento. El brazo es flcido y permanecer en
cualquier posicin que se le coloque.

Este concepto incluye varios aspectos importantes:


-

Se produce un dficit sensitivo motor, es una parlisis.


Se debe a una lesin mecnica: la traccin del plexo braquial.
Solo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se
considera una PBO.
Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las races del plexo
braquial.
Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales
(neurotmesis).

Diagnostico:
-

Estudios complementarios: Tiene como objetivo determinar el sitio


anatmico de la lesin, conocer el grado de severidad del dao y
determinar la posibilidad de ciruga y establecer un pronstico.
Imagenolgicos:
o Radiografas simples de columna cervical, hombro, trax y brazo,
o Mielografa cervical: se menciona para condenarla en el nio,
o Tomografa axial computarizada y/o Resonancia Magntica
Nuclear: estos dos ltimos estudios son bastante especficos, pues
ofrecen informacin sobre el tipo de afeccin presente,
desalinendose perfectamente los vasos sanguneos y los nervios.
No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.
o Neurofisiolgicos: Dependen de la tcnica empleada, el
equipamiento y la habilidad del explorador: Velocidad de
conduccin nerviosa motora y sensitiva.

Electromiografa (EMG): Potenciales evocados somatosensoriales


(PESS). Se deben realizar antes, durante y despus de la
operacin quirrgica, pues permiten determinar:
El nivel funcional de la lesin,
El nmero de races lesionadas,
La severidad del dao,
Los signos de re inervacin.

No obstante, el criterio ms importante contina siendo la


exploracin clnica.
La mayor parte de las PBO (entre el 70% y el 80% de los casos) se recuperan
satisfactoriamente de manera espontanea en el curso de unos das (dos
semanas), y raramente esta recuperacin espontanea puede demorarse hasta
tres meses en el nio. Esta recuperacin tiene lugar cuando la alteracin
producida en los axones del plexo braquial es una Neuropraxia. La axonotmesis
es una presentacin ms seria y la neurotmesis es la forma ms problemtica.
De producirse una recuperacin espontanea y total ha de ser antes de los tres
meses, aunque hay autores que prefieren esperar hasta los cuatro e incluso
seis meses, antes de decidirse por la ciruga reparadora.
Tratamientos:
Fisioterapia, rehabilitacin, educacin postural y ciruga reinervadora. Existen
diferentes corrientes de rehabilitacin y fisioterapia destinadas a recuperar el
movimiento de la extremidad afectada, as como su funcionalidad y
sensibilidad. La clave es actuar de manera temprana para lograr resultados
cuanto antes. La ciruga es efectiva, pero suele ser la ltima alternativa.
Tratamiento conservador:
-

Primera etapa del tratamiento: La meta: evitar las contracturas de las


articulaciones afectadas mediante la conservacin de todo el arco de
movimientos pasivos. Si se recupera la funcin neurolgica, los msculos
reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la
prevencin de las contracturas permitir una mayor amplitud en la
eleccin de los procesos reconstructivos
Ejercicios: Inmediatamente despus de diagnostico. Realizados por los
padres durante los cambios de paales y supervisados por el fisiatra 2 o
3 veces al mes.
Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las
articulaciones de miembro superior en su arco competo de movimiento,
por medio de tcnicas de estimulacin se practican ejercicios activos
guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales.

Frulas: Antiguamente se inmovilizaba el brazo en abduccin y rotacin


externa con el auxilio de un paal. Tambin se utilizaba la inmovilizacin
en Estatua de la libertad, pero provocaba contractura en abduccin del
hombro. En la actualidad solo se utilizaban las frulas correctoras de las
deformidades en pronacin o en supinacin del antebrazo. Las frulas
para el hombro se mencionan solo para condenar su uso. Durante las
primeras 3 semanas del post operatorio esta indicada una frula con el
hombro en abduccin.
Estimulacin elctrica: Es la propiamente fisiolgica. No abusible. Se
combina la galvanizacin con la impulso terapia. Sus objetivos son:
o
o
o
o

Evitar la atrofia muscular,


Mejorar la irrigacin sangunea,
Estimular la regeneracin,
Si tenemos en cuenta que la mayora de las PBO son ligeras o
moderadas, pues solo el 25% llegan a presentar algn dficit
intenso y que la gran mayora de las PBO se recupera
espontneamente cabria preguntarse:
Cundo operar? A que edad?
Cules pacientes deben ser operados?
Qu tipo de ciruga debe realizarse?
Qu esperar de la ciruga?

Tratamiento quirrgico: En 1903 se realizaba la primera reparacin


quirrgica de una ruptura extra foraminal de C5 C6. Sharpe, en 1916,
reporta el 30% de buenos resultados al realizar ablacin del neuroma y
sutura nerviosa. Pero no es hasta la dcada del 60 en que el inicio de la
era microquirrgica causa una revolucin en el tratamiento de las PBO.
Criterios quirrgicos: Los mejores msculos para examinar en las
parlisis tipo brazo superior, son los abductores/rotadores externos del
hombro (inervados por C5) y los flexores del codo (inervados por C6).
La presencia de funcin motora en ellos a los 3 meses de edad, indica la
existencia de un aceptable potencial de recuperacin y por lo tanto no se
debe operar.
La ciruga directa debe considerarse si a los 3 meses de edad no hay
evidencias de recuperacin motora del deltoides y del bceps, o sea, si
no existe contraccin palpable de estos.
Las parlisis tipo brazo inferior presentan criterios quirrgicos ms
oscuros, aunque se logra buena recuperacin al aplicar los
procedimientos reconstructivos.

Ciruga directa: Tcnicas quirrgicas que reparan los elementos del plexo
braquial. Incluye:
o
o
o
o

Neurlisis,
Neurorrafias,
Injertos nerviosos,
Neurotizaciones.

La neurlisis debe reservarse para los casos que posean una


adecuada conduccin nerviosa a travs del neuroma. Liberar de
adherencia.
La neurorrafia terminoterminal solo es posible si no existe prdida de
tejido nerviosos o cuando la distancia entre los extremos nerviosos
permite su coaptacin sin tensin. Sutura.
La neurotizacin, usualmente, constituye una oportunidad para
retornar la funcin a un grupo muscular. Algunos autores emplean
varias neurotizaciones de forma simultnea cuando se han
avulsionado mltiples races. Uso de nervios vecinos.
El injerto nervioso: indicado para restaurar la continuidad nerviosa
cuando la distancia entre los extremos no permite la coaptacin
directa. Cuando la neurorrafia terminoterminal no esta libre de
tensin, y para unir el nervio donante con el cabo distal en las
neurotizaciones.
La neurotizacin o transferencia nerviosa es la nica posibilidad de
lograr la reinervacin cuando existe avulsin de una raz nerviosa.
Neurotizacin: reinervacin. En ella un nervio donante, generalmente
vecino, es separado de su territorio y su cabo proximal se conecta
directamente, o por medio de un injerto, a la porcin distal del nervio
lesionado. Se produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde el
nervio transferido hacia los elementos de nervados. Se establece
contacto entre estos ltimos y las neuronas que formalmente
comandaban otros territorios y que ahora asumen una nueva
especificad de rgano.
Las neurotizaciones ms usadas son:
o
o
o
o

Nervios intercostales al musculo cutneo.


Nervio espinal accesorio (XI par craneal) al supra escapular o
musculo cutneo.
Nervios intercostales al circunflejo.
El nervio frnico, muy utilizado en el adulto, no se emplea en los
nios menores de 1 ao de edad. La sensibilidad solo puede ser

restaurada por reparacin neurolgica y la funcin que por este


mtodo se logra es superior a la obtenida por reconstruccin
perifrica, de ah la importancia de efectuar la ciruga directa del
plexo braquial, pues una mano sin sensibilidad es una mano sin
funcin.
La recuperacin suele comenzar entre los 7 y 9 meses despus de
realizada la ciruga directa y generalmente, el bceps braquial y el
deltoides se recuperan mejor que los rotadores externos; pero, la
ciruga directa es solo una parte del tratamiento. Si a los 2 a 3
aos despus de realizada no se han obtenido resultados motores
tiles, comienzan a aplicarse los procederes reconstructivos.

Procederes reconstructivos: Son las tcnicas quirrgicas de partes


blandas u seas mediante las cuales se intenta sustituir las funciones
perdidas por la lesin del plexo braquial. Incluyen:
o
o
o
o

Transferencias musculares,
Tenodesis,
Osteotomias,
Artrodesis.

Los objetivos de estos procedimientos reconstructivos son restaurar el


equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar las deformidades.
Zancolli clasifica las deformidades residuales en las PBO de las
siguientes formas:
o
o
o

Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y,


a veces, al codo y al antebrazo (34,2%).
Mitad inferior del brazo: siempre hay afeccin de la mano, con
grado variable de parlisis de antebrazo, codo y hombro (65,1%),
Parlisis flcida de todo el brazo: afecta todos los msculos del
miembro superior (0,7%).

En los dos primeros casos existe contractura


muscular o
deformidades articulares; al contrario del ultimo, en que solo el
trapecio mueve el brazo. Segn las deformidades residuales se
realizan los procederes reconstructivos siguientes:
1. Deformidad en rotacin interna y aduccin del hombro:
limitada la abduccin y rotacin externa. Hombro con
reduccin concntrica, sin luxacin, sin contracturas y con
redondo mayor dorsal ancho fuertes. Es la ms comn de
las deformidades residuales en las PBO. Existe:
Debilidad de los abductores y rotadores externos:
supra e infra espinoso, redondo menor y porcin
posterior del deltoides.

Normales o contracturados: subescapular, pectoral


mayor y menor, dorsal ancho y redondo mayor.
Contracturados:
Bceps
y
toracobraquial
(coracobraquial).
Desprendimiento subescapular: Transposicin del elevador
de la escapula y trapecio en parlisis severa del hombro
(para rotacin externa y abduccin).
1) Inmediatamente despus del nacimiento: Ejercicios basndose en
movimientos suaves. Consulte con un Fisioterapeuta como hacer los
ejercicios a nivel del brazo de su bebe. Es importante que no se desanime
porque hay muchas posibilidades de recuperacin espontanea (del 70 al
80%).
2) A los 8 10 das: Si la parlisis continua, consulte con su centro medico
especializado en parlisis obsttrica. El electromiograma no tiene valor, ni
indicacin en este momento.
3) Al primer mes: El bebe debera ser visto por un especialista de plexo
braquial siempre continuando la fisioterapia. En este momento no se
necesita frula.
4) Al tercer mes: El cirujano decidir una reparacin quirrgica primaria si no
existe recuperacin del bceps o persiste la parlisis completa de la mano
con sndrome de Claude Bernard Horner. En este estado el electromiograma
tiene un pequeo valor para predecir una recuperacin. Puede ser til para
determinar posibles avulsiones. La prueba del E.M.G. puede ser menos
dolorosa si una hora antes se aplica una crema anestsica.
La radioscopia puede ser tambin importante para determinar la lesin del
nervio frnico. En este caso el diafragma no funcionaria del lado afectado.
En estos casos pueden presentarse problemas respiratorios. En este
momento un mielo escner puede ser til para diagnosticar casos difciles.
Tambin se puede utilizar la R.M. La fisioterapia debe continuar con las
particularidades prescritas por el cirujano.
5) Cada tres meses: El nio debe ser visitado por el cirujano para seguir la
recuperacin y controlar una eventual contractura en rotacin interna. La
fisioterapia contina.
6) Dos aos despus: Las races superiores han debido terminar su
recuperacin. Los movimientos funcionales pueden ser mejorados por una
ciruga secundaria. La fisioterapia contina.
7) Cuatro aos despus: Se han podido producir deformaciones de huesos y de
articulaciones. A esta edad es muy importante hacer un escner o una R.M.
de la articulacin del hombro a fin de valorar la posibilidad de una ciruga
secundaria apropiada. Una ciruga sea (osteotoma, liberacin de la
articulacin) puede ser necesaria.

La fisioterapia activa es remplazada progresivamente por actividades fsicas


cotidianas y por la natacin. De cualquier modo la fisioterapia es muy
importante y debe continuar a lo largo de todo el periodo de crecimiento.
Prevencin: Existen maniobras previstas para facilitar el trabajo del parto. En
teora, la PBO debera ser extremadamente infrecuente porque existe un
listado claro de maniobras y practicas contraindicadas en el parto
fundamentalmente la que consiste en empujar el vientre de la madre con el
antebrazo para que el nio salga a presin y, asimismo, una serie de
movimientos y recursos neonatales (hasta un total de 13, sin contar la cesara)
para facilitar la salida del bebe y evitar que su plexo sufra.