S E M IO L O e A A P L IC A D A

LA HISTORIA CLNICA

DAVID A. HIDALGO A6UILAR

 t. rxaao e /tp^wo so
. ,a <K in Smon B o lv a r'
C ^ .aoa-oa -Boiivia

P'^ ra'ii o n
Tra. oe 300 ejemplares. O ctubre 2 0 1 2
ProtnibKla la reproduccin total.o parola! del libro
Todos los derechos reservados
Irripreso en Bolivia

Cualquier sugerertds escribarws a:

E-mail: davicho^lovffhotmail.com
Ce!. (591) 79359400

ERRNVPHGLFRVRUJ

Este modesto trabajo est dedicado a mi familia, en especial a mis!

nobles padres Remigio P. y Eustaquia A. por ser mi luz y ejemplo en
esta vida: a mis abuelitos que me cuidaron en mi niez con amor y J
legaron valores en m como bondad, nobleza, rectitud y amorj
incondicional hacia los dems; sobre todo a Dios y |esucristo por
darme la vida da a da y salud a mis seres queridos a quienes amo y j
espero tenerlos junto a mi por mucho tiempo.

Tesoro de mi corazn secreto te lo dedico a ti tambin.

Agradecimientos a mi querida Fac. de Medicina y la UMSS, donde

me llenaron de conocimientos, sabidura y valores, me siento muyj
orgulloso de haber formado parte de esa familia.

I i a
T"

PRESENTACION

Es un verdadero orgullo el poder hacer la presentacin de un Manual de

'Consulta, edicin de bolsillo, para el acto ms importante del mdico en su
I irctica profesional. Debemos indicar que el Proceso Diagnstico de una
enfermedad se inicia con la entrevista mdico-paciente. La capacitacin del
estudiante de medicina en la elaboracin cuidadosa de la Historia Clnica, con
( iitodo y sobretodo cuidando la tica y el pudor del paciente, asegura un mejor
diagnstico clnico y posterior tratamiento.
L a Visin de la facultad de Medicina "Aurelio Melean" de la UMSS. "Como una
institucin reconocida por la sociedad boliviana, por su excelencia en la
formacin de recursos humanos en salud, con elevado sentido humanista...,
lobliga que cuando el alumno entra en contacto con el paciente, sepa hacerlo de
manera profesional, llegando a su objetivo de la mejor manera.
n este sentido, toda contribucin acadmica, didctica, que llegue al estudiante
|i perfeccionar su desempeo clnico y sobretodo en la elaboracin de la Historia
Clnica, es un aporte de inmenso valor. Este Manual de Bolsillo que presenta el
Dr. David A. Hidalgo Aguilar, ex-alumno de nuestra Facultad de Medicina y ex-
IAuxiliar de Docente en la ctedra de Semiologa, representa una sntesis de su
trabajo realizado en nuestra facultad. SEM IOLOGA APLICADA-LA HISTORIA

I
CLNICA, es una gua de mucho valor que orienta al estudiante de tercer nivel, en
el momento que inicia su contacto con el paciente y que empieza a ver en su
formacin de mdico, al paciente de manera integral. '
^La Semiologa se divide en dos: la Semiotecnia (tcnica de la bsqueda del signp)
y la Clnica Propedutica (enseanza preparatoria destinada a reunir y explidar
Jo s signos y sntomas para llegar al diagnstico), tiene en su parte objetiva y
[subjetiva, respectivamente, la posibilidad de capacitar al alumno para su
desempeo clnico.
l Este Manual de Bolsillo, permitir al alumno poder consultar antes de su
Iprctica hospitalaria y completar su Historia Clnica posteriormente, los detalles
importantes que deben ser tomados en cuenta para lograr una redaccin
^ordenada y cientfica de la misma.
Sirvan estas consideraciones de aliento al Dr. David A. Hidalgo Aguilar, para que
.no sea este trabajo el nico y por el contrario sea el inicio de una serie de
[publicaciones nacionales, que tanta falta hacen como producciones cientficas
aplicadas a nuestro medio. MUCHAS FELICIDADES!.

Dr. Ja vie r M. Saavedra Belm ente

|EFE D EL D EPARTAM ENTO DE MEDICINA
FACULTAD A URELIO M ELEA N " - UMSS
 PRESENTACIN
El Departamento de Educacin Mdica y Planificacin de la Facultad de Medicina
Dr. Aurelio Meiean" se complace en presentar una nueva produccin en l]^
literatura mdica. Esta ocasin es especialmente gratificante por dos razones, la
primera porque es otro esfuerzo creativo del valioso componente humano qi;L
se forma en nuestra institucin y segundo porque el libro ha sido elaborado puP
un joven y prometedor autor, el Dr, David Alexander Hidalgo Aguilar, quien nos_
ha mostrado desde estudiante en su desempeo una frrea voluntad
motivacin por aprender, compartir y ensear.
El texto se trata de una nueva contribucin a un tema central en la formacij
mdica, la SEM IOLOGA MDICA.
El texto construido con cuidado y dedicacin ofrece una presentacin did< tiiJ
secuencial y sistematizada sobre la temtica, buscando facilitar el estudio y la
comprensin de los signos como manifestaciones clnicas objetivas ylo^
sntomas como las percepciones subjetivas, presentados y referido>_
respectivamente, por el paciente y que el mdico tiene el desafo de encontrar en
esta informacin sentido, mediante su organizacin en sndromes que iL
ejercicio complementario que deber realizar el lector con esta propuesta, de taf
manera que luego de un proceso de jerarquizacin y razonamiento pueda llegai^
al diagnstico de su paciente.
Como educadores nos interesa que los estudiantes aprendan con profundidad la
medicina, pero lo que ms nos interesa es que puedan resolver con idoneid.nf
problemas de salud. Este libro es una excelente herramienta para ese desafio.
Dr. Eduardo Luis Surez Barrientes
JE F E DEL DEHARTAMENTO DE
EDUCACIN MDICA Y PLANIFICACIN
PRLOGO
La semiologa es el arte del diagnstico aplicada por el historial clnico, que
termina siendo una conversacin con un propsito. A diferencia de otras
conversaciones, el objetivo principal del interrogatorio es mejora el bienestar
del individuo, es decir, el fin de la entrevista es recopilar informacin del
paciente, establecer una relacin de confianza y apoyo con l y ofrecer
informacin y asesora. Como mdico que comienza su prctica, la energa se
enfoca en reunir informacin, pero si usa tambin sus habilidades de relacin
social es posibJe que la expresin del paciente se despliegue en su forma ms
completa y detallada. Brindar apoyo emocional no solo mejora la recoleccin de
datos, es una parte del proceso teraputico de la atencin al individuo. A pesar
de descubrir que es poco lo que puede hacerse por la enfermedad, la
conversacin con la persona acerca de la experiencia de estar enfermo puede ser
teraputica.
Una buena entrevista con el paciente es mucho ms que reunir fragmentos de
informacin, requiere tanto el conocimiento de los datos necesarios como la
habilidad para obtener y responder a la historia del paciente. Este libro delinea
la estructura y propsitos del historial clnico y describe un abordaje bsico para
la entrevista, describe tcnicas tiles en la valoracin del EF.
No pocas veces le sucede al estudiante o ai mdico joven que su profesor o el
mdico ms entrenado, obtiene del paciente un dato importante slo del
I interrogatorio, a veces una verdadera clave para el diagnstico; esto ocurre a
[ pesar de haber puesto el estudiante el mayor inters y de haber empleado
, mucho tiempo con el enfermo en el examen fsico. Por lo general la reaccin es
I culpar al paciente, atribuir el hecho a su bajo nivel cultural o intelectual, a la
^ imagen de autoridad que representa el profesor, etc. Pero no es lo que realmente
I ocurre, sino que el profesor domina el arte del interrogatorio y sabe cmo,
' cundo y de qu forma realizar una determinada pregunta y, adems, sabe
adaptar el interrogatorio a cualquier tipo de paciente, es decir, a uno observador
que a uno distrado y/o impreciso; a uno inteligente y/o profesional que a uno
ms torpe y/o con bajo nivel de escolaridad.
En esta edicin queremos llegar a estos objetivos, donde se ha revisado,
modificado y ampliado datos necesarios de muchos libros, se han incluido
ilustraciones, grficos y tablas que estoy seguro les sern muy tiles sobre todo
a la hora de realizar un examen fsico. Se han incluido algunas patologas en
ciertos hallazgos semiolgicos en cuadros y entre parntesis, que pueden ayudar
hasta cierto punto a llegar a un diagnstico.
Considero que la presente gua ser de mucha utilidad para el estudiante, como
para el mdico joven.

INTRODUCCION
La Semiologa, rama de la Medicina, que se ocupa de la identificacin de
diversas manifestaciones de enfermedad (sntomas y signos), de como buscarlas
(semiotecnia, estudios complementarios) y como interpretarlas (clni
semiolgica). Por tanto, constituye el pilar fundamental de la medicina clnica
donde si es bien manejada no slo para llegar al diagnstico, sino para tener una
apreciacin pronostica y plantear las lneas generales del tratamiento.
Dividimos este texto en dos grandes partes: la Anamnesis y el Examen fsico. La
anamnesis debera ser donde usted ponga ms empeo. El interrogatorio asi
concebido es un arte, y solo puede desarrollarse con una prctica continuada y ]
cuidadosa. Principios generales subyacentes al proceso y ciertos pasos explcitos
le podrn ayudar a pensar en forma constructiva y til en los datos a recolectar j
Al mismo tienpo que se escucha la pltica de la persona, el examinador genera
una serie de hiptesis acerca de la naturaleza de las preocupaciones de ese.
paciente. El clnico pone a prueba estas hiptesis cuando pide informacin ms]
detalla.
Durante el interrogatorio, el mdico observa la personalidad del paciente, suJ
estado de nimo y su nivel de formacin, lo que le permite, segn estas
caractersticas, individualizar la forma del interrogatorio.
Recordemos que, al igual que el mdico observa al individuo durante todo el*
interrogatorio, el Paciente observa al Mdico. En forma consciente
inconsciente, donde se envan mensajes a travs de las palabras y la]
interrelacin, un entrevistador hbil parece tranquilo y sin prisa, an si el
tiempo es limitado.
La apariencia personal del clnico tambin influye en la facilidad con la que se
establece una relacin. La limpieza, ropa conservadora y un gafete con el
nombre son elementos tranquilizadores para el Paciente. No debe olvidarse la (
perpectiva de ste acerca de la apariencia. Cuando la persona habla acerca d e '
temas sensibles o inquietantes, el mdico debe dejar su pluma y concentrarse en
mantener el contacto visual
El esquema del Examen Fsico General y Segmentario que propongo en la parte
correspondiente es una esquema artificial y puede haber otros mejores, en todo ]
caso cualquiera sea el esquema que se utilice, lo importante es que el examen'
fsico sea lo ms til y completo posible.
La parte final se dedica a la Exploracin de Laboratorio, cuyos hallazgos so n !
signos indirectos o inferenciales de enfermedad y como sabemos no reemplazan
sino que slo complementan la anamnesis y el examen fsico.
1. FICHA DE IDENTIFICACIN - FILIACIN
A) Nombre completo
B ) Edad, lugar y fecha de nacimiento
C) Gnero (Masculino o femenino)
D) Profesin u ocupacin (actual y previa)
E) Domicilio actual - Telfono __
F) Procedencia y radicacin anterior ^
G) Estado civil
j ; H) Nacionalidad
I) Grado de instruccin (escolaridad)
I) Religin y/ o creencias
I K ) Fecha y hora de la realizacin de la Historia Clnica
L) N de Historia clnica/ cama/sala; Fecha de ingreso (Px internados)
; 2. FUENTE DE LA HISTORIA________________________________
Puede ser el mismo paciente, familiares u otra persona y adems exponer el
grado de confiabilidad (regular o buena) que merece la fuente de informacin.
I Otras posibles fuentes incluyen registros mdicos o una nota de referencia.
3. MOTIVO DE CONSULTA O MOLESTIA PRINCIPAL_________
El motivo de consulta es la cartula mdica de la historia clnica y debe tener
como finalidad, dar en pocas palabras una orientacin hacia el aparato o sistema
afectado. Debe de anotarse en las propias palabras del Px, como mximo 3
sntomas, el motivo por el cual vino a la consulta mdica sea antes o iniciando la
enfermedad actual. La molestia principal debe limitarse a consignar
o escuetamente el sntoma o signo predominante (DOLOR, fiebre precedida de
escalofros, tos con flemas, falta de aire, diarrea, vmitos, ojos amarillos, etc).
4. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA
Este es el momento en el que debe comenzar a estructurar el problema que se
presenta, dotndolo de un marco cronolgico y secuencial, "rellenando el
esqueleto", desde el momento que empez la molestia principal hasta el
momento de su consulta, sondeando en busca de preocupaciones subyacentes.
Para llegar a comprender el problema actual es preciso evaluar paso a paso las
circunstancias que rodean la razn primaria de la visita del Px. Aqu en la
redaccin de la enfermedad actual, debe procurar utilizar el lenguaje mdico y
no las propias palabras que el Px usa al relatar su enfermedad (me duele el
estmago como si me quemara lo correcto ser: dolor tipo urente en epigastrio,
diarrea - deposiciones lquidas, ictericia, alzas trmicas, etc).
Le recomendamos evitar preguntas que puedan incitar una respuesta que el Px
podra pensar que es lo que usted desea or; cuando formule preguntas directas,
procure sean abiertas y no dar a entender respuestas del tipo "si" o "no". Tomar
apuntes rpidos, anote las palabras clave que le puedan servir para reconstruir y
documentar la historia ms adelante, no permita que la obsesin por intentar
escribirlo todo le impida escuchar y observar al Px o haga que ste se distraiga.
Datos importantes que no deben faltar en la descripcin de la EA son:
a) Sintomatologa. Sntoma principal (dolor, alzas trmicas, tumoracin, etc)
Para incitar el relato espontneo del enfermo es necesario casi siempre
comenzar con una alguna pregunta que lo estimule: Por qu vino a consultar?.
Qu le ha pasado?; generalmente el Px contesta refirindose a su molestia
principal. Pero puede preguntrsela en forma directa; qu es lo que ms le
molesta? Y cuando el Px la precisa, se le pide a continuacin que exponga
libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido sobre F
todo lo que con la molestia principal se relacione. Luego se realiza u n ^ t f *
interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposicin.
b) Tiem po/Horario. Cundo empez? Fecha aprox. (horas, das, semanas).
d) Carcter, localizacin, inicio. Cmo? (insidiosa/brusca) Donde? Con qu Sx?
e) Evolucin. Se intensific? apareci sntomas nuevos? hacer cronologa.
f) Circunstancias en la que ocurre, precipitantes y/o causales. Dnde se _
encontraba el Px cuando se present la sintomatologa?; trabajando, jugando,
realizando alguna actividad, descansando, en la ciudad, el campo u otras
situaciones que pudieran contribuir a la Enf... A qu atribuye su enfermedad?
g) Factores que alivian o agravan el padecimiento. Actividades, posturas,
dietas, medicamentos, horario (cunto dura?, con que frecuencia se presenta?).
h) Antecedentes. Es la Ira vez? Tuvo algo semejante; cuando?
c) Manifestaciones asociadas. Qu otros sntomas tiene?
i) Medicaciones actuales que recibe? Auto-medicacin? Remedios caseros?
Relacionados a la molestia principal: dosis diarias, duracin y efectos obtenidos
i) Estado actual. Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?
Mnemotcnico para interrogatorio del dolor ALICIA: Antigedad (hrs, das);
Localizacin; Irradiacin; Carcter; Intensidad; Atena o agrava.
Al trmino del interrogatorio acerca del problema actual, revisar el orden
cronolgico de los diferentes acontecimientos y solicitar al Px
la confirmacin o correccin de la informacin obtenida.
CARCTER DEL DQLQRi K
-Lancinante. Semejante al que provocara una lanza clavada (tabes dorsal).
-Opresivo/constrictivo. Como si apretara (angina de pecho, lAM).
-Urente. Como si quemara (pirosis, lcera pptica, uretritis, cistitis, HZ).
-Clico. De retortijn, calambre o apretura producido por distensin
de visceras huecas (Gastrointestinal, biliar o renal). M fP
-Transfixiante. Como si atravesara de un lado a otro (pancreatitis aguda).
-Fulgurante. Parecida a una llamarada o golpe de electricidad, corta y de
gran intensidad (polineuritis).
-Sordo. De escasa intensidad, pero molesto y prolongado (Cncer).
-Exquisito. Como si fuera instantneo y agudo (neuralgia del trigmino).
-Desgarrante. Sensacin de algo que se rompe (aneurisma disecante).
-Terebrante o taladrante. Si fuera como un taladro (odontalgia).

-Gravativo. Sensacin de peso (hepatomegalia por hepatitis).

-Pulstil. Sensacin de latido (Absceso, fornculo).
Patrones dolorosos tpicos
- Dolor Ceflico
' - Cefalea vascular: Qaqueca tpica o migraa) cefalalgia unilateral
("hemicrnea) de localizacin temporal, frontal o retroorbitaria.
De aparicin paroxstica y peridica (22 veces al mes), acompaado
de fotofobia, nuseas, vmitos, escalofrios y sudoracin. La crisis
dura 12-18 hrs, hasta 2-3 das. De tipo pulstil. Tiene prdromos
como aura visual (escotoma). Buena respuesta a la ergotamina.
- Cefalea tensonal muscular: nucalgia o cefalalgia frontooccipital
bilateral. Presentacin cotidiana y duracin todo el da. O bien
cefaleas repetidas, prolongadas, 1-3 veces a la semana que se
exacerban o disminuyen durante el dia. Es de tipo continuo,
sensacin de rigidez cervical. Relacin con estrs psquico y tensin
emocional. No se acompaa de trastornos visuales ni nuseas.
- Dolor Torcico:
- Pleural: "dolor en punta de costado" (localizado en cualquier lugar
de un hemitrax). Irradiado a hombro (diafragma central) o
abdomen (diafragma perifrico). Tipo punzante o cortante.
Agravado por tos, estornudo o respiracin profunda. Influye sobre
respiracin (entrecortada, tipo abdominal o asimtrica). Actitud
antlgica (decbito lateral hacia el lado sano).
- Pericrdico: precordialgia izq o medial. Irradia a hombro, cuello o
costado. A menudo pungitivo e intenso. Puede aumentar con
respiracin, deglucin y cambio de posicin (independientemente
del esfuerzo). Si hay derrame (molestia precordial vaga u opresin).
- Coronario: retroesternal. Irradiado a cuello, mandbula, hombro y
brazo izquierdo. Opresivo o constrictivo a veces terebrante.
Duracin breve (angina) o prolongada (infarto). Influencia del
esfuerzo, emocin estresante o fro. Calma con trinitrina.

CORONARIO TPICO (OSCURO) OTRAS IRRADIACIONES (CLARO) DOLOR SEUDOCORONARIO

 - Seudocoronario; psicgeno (ansiedad). Dolor a nivel de precordio
inframamaria izquierda. Tipo sordo. Sealado a punta de dedo, a
veces pinchazos. Dolor continuo (horas, dias}. Sin relacin con
esfuerzo, tiene influencia emocional. Se acompaa de disnea
suspirosa, astenia matutina, palpitaciones, insomnio, tristeza (Sind
de hiperventilacin: vrtigo, parestesias, tetania, etc).
- Dolor Abdominal
- Peritoneal: (apendicitis, colecistitis, etc). Al principio localizado, al
final difuso (peritonitis). Intenso, continuo y constante. Comienzo
brusco y solapado. "En pualada" en la perforacin. Calma con el
fri y el reposo, empeora con el calor y la presin. Provoca quietud
e inmovilidad en el Px. Respiracin costal y no abdominal. Defensa
muscular en la exploracin. Aumenta en la descompresin brusca.
- Clico intestinal; (enterocolitis, estenosis) mal localizado o difuso
o variable. En crisis mas o menos bruscas. Curso ondulante o
Intermitente (retortijones). Se alivia con el calor y la presin,
empeora con el fri. Enfermo agitado y encogido. Sin obstruccin
(dispepsia aguda, enterocolitis) se acompaa de diarrea. Con
obstruccin RHA peridicos "de lucha" preceden a cada onda
dolorosa, cierre intestinal no gases ni heces.
- Estrangulacin intestinal: al inicio parecido al clico intestinal.
Comienzo repentino, duracin continua, muy intenso y creciente. Se
acompaa de colapso (componente vascular) y afectacin general,
luego distencin abdominal difusa (componente peritoneal).
- Ulceroso gastroduodenal: epigastrialgia, irradiada a veces a HD o
viceversa, puede ser transfixiante. Evolucin crnica a brotes
estacionales (otoo, primavera). Posprandial tardo (gstrico) o
ultratardio, matutino en ayunas (duodenal). Calma con la ingesta,
alcalinos o el vmito. Suele acompaarse de pirosis o acidez.
- Distensin o flatulencia: difuso, a veces localizado. Agudo o
solapado en su presentacin. Duracin indefinida, irregular o
persistente. Intensidad escasa o soportable, notable en grados
avanzados de meteorismo. Sensacin de plenitud, que puede
acompaarse de agobio respiratorio, nuseas con o sin vmitos y
slo en las formas graves (leo paraltico, atona gstrica aguda) de
colapso y afectacin del estado general.
- Pancretico: dolor a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo.
Irradia en hemifaja transversal izquierda (hacia dorso y escpula)
o ascendente (precordial, hombro) o descendente "en abanico"
(lumbar, hipogastrio). No se alivia con el vmito, no caracteres
clicos. Agudo; intensidad +++, brusco, continuo, transfixiante o
terebrante, colapsante, postprandial (comida copiosa, grasa y
bebidas alcohlicas). Crnico: aparicin nocturna, sordo, gravativo,
mejora en genupectoral u ortopnea encorvado hacia adelante.
 - Hepatobiliar: tipo clico, empieza HD o epigstrico e irradia a
dorso, escpula y hombro. A menudo nocturno, alcanza acm en Vi Zj
hora, duracin de crisis 3-4 horas. Intensidad que requiere ^
espasmolticos o analgsicos fuertes. Inhibicin respiratoria hasta
disnea (50%), se acompaa de vmitos y a veces fiebre y coluria).
- Pieloureteral: "clico renal". Comienzo lumbar, irradiacin a
flanco, fosa iliaca, regin inguinal, perin y cara interna muslo
(incluso pierna]. Carcter clico (fluctuante o intermitente), a
menudo constante. Se acompaa de disuria, polaquiuria, tenesmo
(sensacin imperiosa e ineficaz de ganas de orinar) y estranguria
(miccin muy penosa, a gotas). Calma con calor o espasmolticos.

D o lo n
tra n s p x ia n te

a 'illFVi

a
DOLOR HEPATOBILIAR DOLOR PANCRETICO DOLOR PIELO m ETERAL
- Dolor en tronco y extremidades
- Radicular: distribucin segmentaria, en hemicinturn en el tronco,

a
en franja longitudinal en extremidades. Agravacin o provocacin
por tos, estornudo, esfuerzos, defecacin. Alivia al acostarse.
- Neurlgico: proyectado (no referido) hacia periferia, segn
trayecto del nervio. Carcter accesional, intenso y breve (crisis).
Puntos dolorosos a la presin (gatillo).
- Vascular isqumico: dolor de calambre a influencia del esfuerzo
"claudicacin intermitente" de masa muscular, calma con el reposo.
- steo articular: localizacin in situ, no irradiado, atipicas o vagas.
Influencia postural, cintica y a la presin.

r ' ' > - 2

^ N
J -J
3

DOLOR EN TRONCO Y EXTREMIDADES

3 .
5. ANAMNESIS REMOTA (INTERROGATORIO)
Debe ponerse especial nfasis en las enfermedades que puedan tener relacin
con la enfermedad actual y datos que usted crea necesarios.

A) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Redactar por orden cronolgico todas las patologas que el Px haya padecido:
- Enf. Congnitas. Malformaciones, labio leporino, criptorquidia, etc.
- Enf. propias de la infancia. Paperas, rubola, difteria, tos ferina, varicela.
- Quirrgicos. Apndice/colecistectomias, cirugas de V, trasplantes, etc.
- Traumticos. Fracturas, luxaciones, TEC, etc.
- Alrgicos. Medicamentos, alrgenos ambientales y alimentos.
- Intoxicaciones. Frmacos, envenenamientos corrosivos y no corrosivos.
- Hospitalizaciones. (Previas) razones por las que haya sido internado.
- Enfermedades. (Citadas en Antecedentes Heredo-Familiares).
- Transfusiones. Grupo sanguneo, reaccin post-transfusional?
- Estudios de laboratorio y gabinete. En relacin a la enfermedad.
- Teraputica empleada. Dosis/da, va de administracin (EV, IM), dieta.
B) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Redactar antecedentes vinculados con medio ambiente, familiar, laboral, social y
cultural que puedan orientar hacia la presencia de patologas en torno al Px.
-ANTECEDENTES DE NACIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD
- Nacimiento A trmino, prematuro, alguna complicacin?
- Parto Fue normal, cesrea? Alim entacin materna o artificial?
- Desarrollo infantil. Denticin, desarrollo psicomotriz y escolaridad
-HABITOS Y CONSTUMBRES
- Vivienda: # de miembros en la casa, servicios bsicos (agua, electricidad,
desage), condicin econmica, hacinamiento, higiene, animales, etc.
- Ocupacin, Condiciones y horario de trabajo, tensin fsica y mental, etc.
- Descanso o sueo. Cuantas horas? toma siestas?
- Hbitos o factores de riesgo: consumo de sal, exposicin a qumicos, etc.
- Tabaquismo. Cantidad de cigarrillos al da, cuantos aos, a qu edad
empez?; >10 cigarros da por 10 aos= Ca pulmonar.
- Alcoholismo. Tipo de bebida/frecuencia/cantidad aproximada/bebe
hasta quedar totalmente mareado?, asiste a grupos de apoyo?, etc.
- Drogas-toxicomanas. (Marihuana, cocana, LSD, opiceo, analgsicos,
crack, hipnticos, automedicacin) y mtodos (inhala, jeringas, etc).
- Nutricin-dieta, libitos de alimentacin (carencial, montona y /o
abundante, excesiva) preferencias, intolerancia especfica (lactosa).
- Inmunizaciones. Completa? BCG, pentavalente, DPT, rubola, etc.
- Servicio m ilitar. Fechas y reas geogrficas de destino.
- Otros. Ambiente, viajes, exposicin a enfermedades infectocontagiosas,
residencia en trpico?. Lugar donde paso la infancia y juventud.
- Prtesis, lentes, dentaduras, prtesis auditiva, etc.
-Pasatiempos, deportes, ejercicios. Frecuencia y tiempo, sedentarismo?
 ) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Se consignarn los miembros que componen la familia inmediata, anotando el
xo, edad y estado de salud, si hay miembros fallecidos, deben establecerse la
edad y la causa de muerte de padres y hermanos. Preguntar si alguno de los
miembros de la familia padece alguna enfermedad de caractersticas similares a
L s del Px. precisarse el antecedente de enfermedades malignas, Ca, diabetes,
obesidad, artritis, Enf pulmonares, cardacas, HTA, hemofilia y afecciones del
SNC, etc., todas estas enfermedades tiene carcter familiar o genticas,
jlnvestigar etiologa y estados de morbi-mortalidad en abuelos, padres, to.s,
hermanos, hijos, cnyugues y convivientes. Investigar alergias, consanguinidad,
malformaciones, abortos, neoplasias, obesidad, desnutricin, hospitalizaciones,
I rugas, alcoholismo y toxicomanas dentro la familia. Si fuera necesario incluya
un rbol genealgico (con al menos las ltimas 3 generaciones),
puchos de los procesos mdicos de los ltimos aos tienen relacin con la
gentica. De ah que la historia familiar pueda ser reveladora al demostrar que
hay ciertas enfermedades que se repiten en la familia.
EN FER M ED A D ES
Cardiovasculares: Cardiopata (congnita, reumtica, isqumicas), Insuf
cardiaca, arritmias, endocarditis infecciosa, HTA, ateroesclerosis, aneurismas,
l'nsuf arterial/venosa (shunt), cardiopata chagsica, lAM, etc.
Pulm onares: Insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumona,
tromboembolia, alergias, tuberculosis, silicosis, Ca pulmonar, etc.
Renales: Insuf renal, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, nefropatas
t vascular, tubular y obstructiva), TBC, rin poliqustico, Ca renal, etc
-Gastrointestinales: lcera gastroduodenal, gastritis, malabsorcin,
nfermedad intestinal, hepatitis (viral, bacteriana, farmacolgica) obstruccin,
E pendicitis, diverticulos, hernias, peritonitis, hemorroides, colecistitis, cirrosis,
litiasis biliar, pancreatitis e insuficiencia pancretica, poliposis colnica, Ca, etc.
Hematolgicos: anemia, prpura, ditesis hemorrgica, leucemia y linfoma.
t Endocrinos: diabetes mellitus tipo I o II, patologa tiroidea, adrenalopatis,
transtornos del crecimiento y desarrollo sexuales, tumores endocrinos, etc.
|-Osteoarticulares; Enf degenerativa osea y paratiroidea, artritis reumatoidea,
espondilitis alquilosante, gota, LES, esclerodermia y Sjgren.
-Neurolgicos: Accidente Cerebro Vascular, epilepsia, convulsiones, parkinson,
alzheimer, autismo, miastnia, parlisis y distrofias musculares.
'M entales: psicosis, neurosis, esquizofrenia, alzheimer, anorexia nerviosa.
-Infecciones: TBC, tifoidea, brucelosis, venreas (gonorrea, herpes, sfilis), VIH,
micosis, virales, infestaciones (amebiasis, pediculosis, escabiosis, oxiuriasis, etc).
'-Metablicas: glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacridos, etc.
-De los sentidos: catarata, ceguera, sordera, Enf de Meniere, retinoblastoma,
[estrabismo, miopa, daltonismo, etc.
-Genticos: Down (trisoma 21), Klinefelter ( S ginecomastia y atrofia
testicular), Cri-du-chat (nios con llanto de maullido gatuno), microdelecin de
cr.15 herencia materna (Sind de Angelman) o paterna (Sind de Prader-Willi), etc

 REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS
D) ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS-----------
a) Menarca (Ir a menstruacin), a los cuantos aos? telarca?, pubarca? Aqu la anamnesis es dirigida, sirve para verificar que no se ha omitido nada de
b) Menstruacin: datos que nos orienten hacia un Dx presuntivo. Incluye sntomas
-Ritmo: N de das del ciclo, regularidad de los mismos [normal 25-32 das7 ^ * lR t ig u o s y aquellos actuales que no se consideran parte de la Enf actual; aquellos
o//menorrea= menstruacin antes de los 20-25 das. sntomas que ya han sido registrados en la anamnesis prxima o remota, no
Oligomenorrea= menstruacin despus de los 35 das. figurar aqu o poner la frase "referido en Enf actual" y si no refiere ningn
-Cantidad: Cuntos tampones utilizados da?. El flujo menstrual alcanza I^ \i ^ ^ * W B it o m a sugiero poner la frase "sin particularidad (SP).
mxima intensidad al 2 da y la cantidad de sangre emitida junto
. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
I con el endometrio desprendido y necrtico vara entre 20-70 cc.
efalalgia=Cefalea? (ubicacin, horario, carcter, intensidad)
Hipermenorrea= menstruacin abundante (mioma uterino, DIUT
Tensional o psicgena: por contractura de msculos de cuello y cabeza,
Adenomiosis).
opresiva o punzante, afecta bilateralmente de preferencia la regin
Hipomenorrea= flujo escaso en chicas desnutridas (anorexia).
occipito-nucal y i sacudiendo la cabeza (tensin, depresin).
Menorragia= aumento en la cantidad de sangrado con expulsirf
jaqueca o Migraa: por vasodilatacin sostenida de arterias extra e
de cogulos y prolongacin del sangrado por 8 a 10 das.
intracraneales, precedida por escotomas centellantes (avisos
I Metrorragia= sangrado genital anterior Independientemente d
migraosos). Es hemicraneana y va T gradualmente, se irradia de
los flujos menstruales; proveniente del tero (aborto, Ca, etc),
frontal a temporoparletal, es punzante y pulstil, fotofobia, la
j Sinusorragia= emisin vaginal de sangre post coito o esfuerzos,
compresin carotdea tiende a aliviarla.
(Ca crvico-uterino, lesiones inflamatorias, plipos).
Histaminica de Norton: Intensa e unilateral sobre el ojo y la frente, se
Dismenorrea= menstruacin dolorosa, fisiolgica en algunas' acompaa de bochornos, sudor, epfora y rinorrea del lado afectado.
mujeres, estenosis cervical.
Otros: Enfermedades visuales (glaucoma, defectos de refraccin), sinusitis
c) Vida sexual activa. Inicio, frecuencia, libido, orgasmo, parejas sexuales?
(cefalea matinal que vuelva con el decbito o flexin del tronco),
d) Mtodos anticonceptivos. Tipo y tiempo de uso
Sind menngeo (meningoencefalitis, hemorragias subaracnoideas),
e) Fecha de ltima menstruacin (FU M )
crisis de hipertensin arterial (cefalea matinal que se va atenuando
f) Frm ula obsttrica. Gravidez (N de gestaciones). Partos (a trmino
durante el da), proceso infeccioso, txicos, medicamentosos,
prematuros). Abortos (espontneos o provocados), Cesreas.
cefalea post-puncin lumbar, etc.
g) Complicaciones. Hipertensin producida por el embarazo, eclampsia^
-Toda cefalea intensa y persistente que aparece en una persona que antes
colestasis, anemia, hipotiroidismo, diabetes gravdico, mortinatos
no lo presentaba, debe sospecharse de tumor cerebral.
h) Lactancias. Calostro, mastitis?
-Conciencia? (prdidas); Sncope? (desmayos), lipotimia?(presncope)
i) Embarazo actual:
fEC? - Intervalo asintomtico -> estado confusional=hematoma subdural.
Fecha probable de parto. Regla de Wahl= se suma 10 das a la FUM y s
onvulsiones, epilepsia?, Hipotonas, atonas o p arlisis?
resta 3 meses. Regla de Naegele= el 1er da de la FUM se le agregan
-Mareo o pseudovrtigo? (sensacin de inestabilidad, oscilacin o vaivn),
7 das y se restan 3 meses.
rtigo? [subjetivo, sensacin de rotacin del propio cuerpo; objetivo,
Antecedentes del 1 trim estre
sensacin de rotacin de los objetos que nos rodean).
-Alteracin en rganos de ios sentidos (intolerancia a ciertos olores)
^ ^ ^ ^ ^ - T e m b lo r e s ? , Confusin y obnubilacin?, Prdida de m em oria? (amnesias).
-Modificaciones del carcter -Alteraciones del sueo
vigilia - sueo? (insomnio, somnolencia, hipersomnia).
-Nauseas y vmitos -Genicorragias con o sin dolo
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ e n g u a je o habla? (alteraciones a nivel nervioso, tartam udo);Personalidad?
-Astenia y mareos -Medicamentos
(alteraciones, variaciones):Marcha/equilibrio? (tropieza, choca con muebles)
Antecedentes del 2* trim estre
ensibilidad? (disestesias, parestesias, hipo/hiperestesias. Siente alguna parte
-Percibe mov. fetales primigestas (>l8-20sem) multparas(>14-16sem)
del cuerpo adormecida, hormigueo, ardor o no siente?). Alodinia
-Crecimiento del tero -HTA (preeclampsia)
(percepcin del dolor ante estmulos no dolorosos),
-Convulsiones (eclampsia) -Genicorragias o traumatismos
o zurdo?; Control de esfnteres?
-Antojos o compulsiones -DM gravdico, edemas, etc.
OIOS
I) Menopausia? A qu edad?, hizo algn Tx?
-Visin. Agudeza visual?, visin borrosa?
k) Citologa vaginal-Papanicolaou/mamografa. Fecha realizada?
Amaurosis (ceguera). -Ambliopia (disminucin de la visin).
 Presbicia (disminucin del poder de acomodacin de! cristalino).
-Astenopia (cansancio focal de la vista).
-Astigmatismo (visin sin foco y borrosa).
-Diplopia (ve doble una sola imagen).
-Discromatopsia (incapacidad para percibir o discernir los colores).
-Epfora (Lagrimeo copioso y persistente).
-Escotomas (lagunas visuales bien circunscritas del campo visual).
Fosfenos (visin de chispas y circuitos de luz que se presentan con cierta
frecuencia en el cuadro del aura sensorial que precede a veces
ataque convulsivo epilptico).
-Fotofobia? (cuando la luz ocasiona una sensacin dolorosa o molestosa).
-Hemeralopa (ceguera diurna. Anomala de la visin en la que se ve mejt
en la penumbra nocturna o en la luz escaza del alba o al atardecer).*
-Hentianopsia (prdida de la mitad del campo visual).
-Miopa (ven mal objetos lejanos): Hipermetropia (ve mal objetos cercas)!
-Miodesopsia (trastorno de la vista caracterizado por la visin de moscaS
volantes o puntos negros que se produce despus de una
exposicin prolongada a la luz intensa. En los ancianos puede
sntoma de HTA por Arterioesclerosis, desprendimiento de retina).'
-Nictalopia (ceguera nocturna, sntoma precoz por dficit de Vit. A).
-Xero/o/m/a? sensacin de ojos secos, o como arenilla (dficit de Vit A).
b) OIDOS
-Prdida de Audicin? uni o bilateral?; sbito? (accidente vascular).
-Otodinia? con hipoacusia? (otitis externa/media, cuerpo extrao, traumas).;
-Otalgia? sin hipoacusia (inflamacin en cavidad orofarngea, otros).
-Otorrea? (flujo mucoso, seroso o purulento procedente del odo
Serohemtica (ruptura del tmpano); mucopurulenta (bacteriana).
-Otolicuorraquia: color clara (LCR); manchas negras (infeccin mictica).
-Otorragia? (hemorragia o sangrado por fractura del peasco o base craneal
-Hiperacusia?, Hipoacusia? (presbiacusia, sordera).
-Acufenos o tinitus? (sensacin de zumbido o ruido en odos, sea aural,
craneal, neural, uni o bilateral); subjetivo (percibido slo por el Px).
-Medicamentos Ototxicos? (aminoglucsidos, estreptomicina, quinin
furosemida, salicilatos, cido etarnico, cisplatino).
c) NARIZ
-Olfacin?: Anosmia (ausencia de capacidad olfativa).
Hiperosmia (Embarazo), hiposmia (rinosinusitis, Sind de Sheehan). _
-Parosmia (alteracin cualitativa de la sensibilidad olfativa).
-Cacosmia (sensacin de sentir olores desagradables. Puede ser de n a tu rale z ^ ^ ^ ^
neuropsquica o somtico: sinusitis - neoplasias).
-Epistaxis? frecuencia, dificultad para detenerla? (causa local o sistmica j
-Congestin? Secreciones? Dolor de senos paranasales?
-Coriza (rinitis aguda, manifestacin habitual del resfriado comn).
-Prurito nasal? (parasitosis intestinal, meningitis tuberculosa, hipoglucemi?J

10
3 b . s is t e m a CARDIOPULMONAR (SCP)
I Palpitaciones? (estados emocionales, drogas, tabaco, alcohol, hipertiroidismo,
anticolinrgicos, adrenalina, anemia, fiebre, etc).
a Dolor precordial? Dolor anginoso opresivo (en relacin con el esfuerzo).
Dolor torcico?
-Origen cardiaco: presenta factores de riesgo cardiaco? relacionado con
esfuerzo fsico o estrs psicosocial?, desaparece si cesa el estmulo?,
se alivia a veces con nitroglicerina? (angina de pecho, insuficiencia
coronaria, infarto de miocardio, prolapso mitral). Anginoso:
retroesternal? irradia hombro, cuello y borde cubital del brazo
izquierdo? provocado por un esfuerzo, emocin o comida? se alivia
" 2 con reposo o nitroglicerina? acompaado por diaforesis o nuseas?
-Musculoesqueltico: previo traumatismo? relacionado con esfuerzo
fsico? sensibilidad local? aumenta al movimiento de rotacin o
costocondral de inclinacin? alivia con calor o AINEs?
-Origen gastrointestinal: historia de indigestin? relacionado a la comida?
no relacionado con esfuerzo? quemante? retroesternal? irradiado a
hombro? incidencia nocturna y decbito dorsal? alivia con comida o
anticidos? (hernia hiatal, ERGE, colecistitis, lcera, pancreatitis).
-Pericardio: aumenta con respiracin o torsin del tronco? Alivia sentado
e inclinado hacia adelante? (pericarditis, pleuresa, neumotrax).
-Artica (diseccin artica).
-Pleurales: agudo? aparece al respirar o toser? se alivia en decbito lateral
hacia el lado afectado? ausente en apnea?. Pulm onar (neumona,
embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar).
-Psiconeurtico: ansiedad? poca precisin? localizado en regin mamaria?
Encuclillam iento? (nios - cardiopatas congnitas, tetraloga de Fallot).
Cianosis? Sincope o lipotim ias? Edema? (Simtrico o no).
Ronquera y cambio de voz?/ Disfonia - afona?
Disnea? (sensacin de respiracin difcil o molesta. El Px refiere falta de aire.
Con frecuencia es un sntoma de disfuncin cardiopulmonar).
-De reposo? (Insuficiencia Cardiaca).
3 -Pequeo esfuerzo, mediano y grandes esfuerzos? (indica gravedad).
1 -Ortopnea? (IC, asma bronquial, derrame pericrdico).
-Trepopnea? (disnea en decbito lateral-derrame pleural unilateral).
-Platipnea? (disnea en posicin vertical - parado).
^ -Disnea Paroxstica Nocturna? N de almohadas que necesita para dormir
M -Otras causas: anemia, aspiracin de cuerpos extraos, cncer pulmonar,
cor pulmonale, shock, edema o embolia pulmonar, enfisema.
Tos?: Espiracin explosiva con glotis cerrada voluntaria o refleja que acta
omo mecanismo protector para limpiar el rbol traqueobronquial de las
3 ecreciones y material extrao). Puede ser de origen larngeo, traqueal, pleural,
pulmonar. Tos seca o no productiva, tos con expectoracin o productiva
^ J ^hmeda); ser nica o en accesos; intensidad y frecuencia; tiempo y evolucin.
Causas?: Cardiovascular (EM, Insuf de Ventrculo Izq); rinitis, faringitis
procesos pulmonares o pleurales; mediastino (bocio intratorcico, aneurisma de
cayado artico); Frmacos? (Betabloqueantes, lECAs, AlNEs, amiodarona).
TIPO S DE TOS
-Ferina o quintosa: se caracteriza por accesos de tos paroxisticas que se
inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una
inspiracin intensa y ruidosa esto al espasmo gltico (coqueluche).
-Coqueluchoide (similar al anterior, sin componente inspiratorio).
-Ronca o perruna (seca, intensa en accesos nocturnos debido a una
inflamacin larngea o traqueolarngea).
-Bitonal (de dos tonos debido a parlisis de una cuerda vocal).
-Emetizante de Morton (acompaada de vmitos generalmente en nios)
-Afnica (en lesiones destructivas de cuerdas vocales como difteria).
-Apagada (caqucticos).
-Esputo y expectoracin?
-Cantidad (broncorrea en: procesos supurativos pigenos, TBC,
bronquiectasias, edema agudo de pulmn, carcinoma broncognico).
-Consistencia y caractersticas (relacionada con la cantidad de mucus.J
fibrina y agua que participan en su composicin).
-Serosa (tipo clara de huevo en carcinomas bronquioalveolares).
-Mucosa (incoloro consistencia de muy fluido a muy viscoso y denso]
-Herrumbrosa con bulas de aire atrapadas entre mallas de mucus y
fibrina de color ocre a marrn (neumona neumoccica).
-Purulenta (bronquitis crnica, bronquiectasia, neumona, abscesos) .j
-Asalmonado (rosada) con presencia de burbujas (EAP).
-Hemoptoica: sangre ntimamente mezclada con exudado viscoso,
color rojo oscuro, adopta una forma numular en el escupitn (infarte
pulmonar, en Sind de leffler-eosinofilias pulmonares).
-Color (blanquecino cuando predomina el mucus: amarillento o verdoso
cuando se agrega pus; rojizo cuando se agrega sangre).
-Olor (ftidos en purulentos y herrumbrosos; a cacho quemado en
neumona por Klebsieila; a levadura en micosis pulmonares).
-Hemoptisis?; expectoracin de sangre pura, lquido espumoso de colot-i
escarlata brillante de escaza cantidad (<100 cc), proveniente del
pulmn precedida de picor larngeo y tos (TBC, embolia pulmonar,
bronquiectasias. Estenosis Mitral, Ca pulmn, coagulopatas).
-Diaforesis? (Sudores nocturnos-TBC; agudo - Insuf respiratoria aguda,
intoxicacin alcohlica, infarto de miocardio, otros).
-Vmica?; expulsin brusca y masiva, >300 mi. de gran cantidad de pus,
lquido hidatdico y otras materias a travs de las vas respiratorias.
(Bronquiectasias, abscesos o quistes hidatdicos rotos).
-Hipo? (singultus). Contraccin espasmdica e involuntaria de los msculos
ventilatorios, en especial del diafragma que se asocia a un cierre
brusco de la glotis. Puede ser de origen central o perifrico.
C. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI)
Dolor en la boca?; lceras o llagas? (aftas, estomatitis, herpes labial), encas
dolorosas? (irritacin mecnica, sarampin, escarlatina, Enf
periodontal); gingivorragias?, mal sabor de boca (caries, gingivitis,
prtesis dental, absceso peridental o amigdalinos).
-Sialorrea: Exceso de saliva (estomatitis, parkinsonismo postenceflico,
neuralgia del V par, divertculos esofgicos, lcera gastroduodenal,
Ca esofgico y digitlicos). ni; 1200-1500cc/da; >2L es patolgico.
-Xerostoma?: disminucin del saliveo (bucal y conjuntival en Sind de Sjgren,
deshidratacn, uremia, diabetes, atropina y sedantes).
A rdor lingual, glosalgia?: (dficit hierro o complejo B; niacina, riboflavina).
Glositis atrfica + disfagia funcional + anemia ferropnica= Triada
del Sind de Plummer-Vinson.
-Trastornos del Gusto?; Ageusia (prdida del gusto e incapacidad de reconocer
el sabor); Disgeusias, hipo-hipergeusia, parageusia (incapacidad
para distinguir el sabor amargo del salado y del cido).
Halitosis? (fetidez del aliento); Sinusal (sinusitis maxilares, frontales y
etmoidales); Nasal (ocena o rinitis); Dentaria (piorrea, caries
infectadas, deficiente higiene bucal); Lesiones bucales (estomatitis,
mixedema); de origen farngeo y esofgico (amigdalitis, cncer
esofgico, divertculo de Zenker); broncopulmonar (TBC avanzada,
absceso o gangrena pulmonar, bronquiectasias); Insuf heptica,
uremia crnica, obstruccin intestinal o halitosis idioptica.
Disfagia? es la dificultad o malestar para deglutir. Hay 2 tipos de disfagia la
lgica u orgnica que es progresiva de slidos a lquidos; la ilgica o
funcional que es intermitente y paradojal puede ser lquido o slido
disfagia orofarngea al momento de deglutir: tipo orgnicas (parotiditis,
estomatitis, parlisis del velo del paladar provocada por difteria,
fiebre tifoidea, poliomielitis o botulisnio; divertculo de Zenker,
lesiones inflamatorias orofarngeas); tipo funcional (bola histrica,
Sind de Plummer-Vinson o parlisis nerviosas).
disfagia esofgica al momento de deslizarse el bolo, produce regurgitacin:
tipo orgnico (Ca esofgico, estenosis cicatrizal, divertculo de
traccin de Rokitansky, cuerpos extraos inadvertidas como piezas
dentarias, Ca gstrico, divertculo epifrnico de Grenet); tipo
funcional (espasmo difuso del esfago, Plummer-Vinson o acalasia).
-disfagia por compresin en lesiones yuxtaesofgicas (tumoraciones del
cuello o mediastino. Estenosis Mitral con aurcula izquierda
dilatada y hernias diafragmticas).
Odinofagia?: deglucin dolorosa (lesiones de mucosa esofgica o alteraciones
^ de la motilidad); Masticacin dolorosa? traga alimentos?(ansiosos)
Bruxismo?; rechinar los dientes durante el sueo (nerviosos, oxiuriasis o
tetania latente). Onicofagia? (hbito de comerse las uas).
Dolor de hambre?, postprandial tardo? (lcera duodenal).______________
 -Sensacin de plenitud? (saciedad, ulcera pptica).
-Apetito Polifagia? (Embarazo, DM) o hipofagia? (anorexia, dieta, etc).
-Distensin abdom inal? (fiatulencia - meteorismo): Constante y progresiva?
-Aerofagia?: deglucin de aire y su expulsin brusca y ruidosa, "eructo" (Px
(Ascitis, crecimiento de tumor o quiste gigante o desarrollo de un
neurticos o muy ansiosos). Eructos sin aerofagia?: expulsin de
embarazo); despus de comer? (colon irritable).
gases de fermentacin o putrefaccin acumulados en el estmago
-Hbito intestinal: Variaciones? Sensacin de defecar despus de comer?
(lceras pilricas o asistolia gstrica por obstruccin pilrica;
-Constipacin? (estreimiento); cuando hay 2 evacuaciones x Semana;
duodenitis parasitaria por Giardia Lamblia).
materia fecal dura o escbalos y evacuacin esforzada o dificultosa)
-Aversiones. Dieta?
-Deposiciones liquidas? (diarrea): Osmtica (laxantes); Secretoria
-Acoria= Falta de sensacin de plenitud gstrica cualquiera que sea la
(bacterianas); Exudativa (lesin de mucosa intestinal);Perturbacin
cantidad de alimento ingerido.
de motilidad intestinal (colitis ulcerosa, colon irritable).
-Anorexia= escases de apetito.
-Lientera: eliminacin de restos alimenticios con las heces.
-Bulimia= t exagerado de apetito (hiperfagia), si se acompaada de | peso
-Pseudodiarrea: evacuacin repetida de pequeas cantidades de lquido
lo ms probable sea hipertiroidismo o diabetes.
fecaloideo (Impactacin fecal - fecaloma).
-Parorexia= Perversin del apetito consecutiva a la perversin del gusto en
-Encopresis: incontinencia fecal en ausencia de Enf o anomala orgnica.
la que se ingiere sustancias no alimenticias (embarazadas que
-Defecacin o Catarsis? Elim ina gases?, flatulencia anal?
comen tierra debido a la falta de hierro).
-Cambios en el color? (color azul negruzco en la terapia con hierro; rojas
-Digestin? Repugnancia o intolerancia de algn alimento? Saciedad precoz?
en sangres frescas; color masilla en acolia por obstruccin biliar;
-Pirosis y regurgitacin? Sensacin de quemazn, acidez que comienza en el
color plata en obstruccin biliar ms sangre; color negro con brillo
epigstrico y asciende a la boca, refleja un estado inflamatorio de la
pizarra o metlico las producen medicamentos como el bismuto,
mucosa, cuando se acompaa de regurgitacin se habla de pirosis.
sales de plata, carbn o exceso de bilis-pseudomelena).
-Rumiacin - merisismo (regurgitacin de alimentos para ser masticados y
-Pujo? (dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de defecar con
tragados por 2da vez (retrasados mentales, en ocasiones lactantes)
sensacin de calor o escozor en regin anal?) y Tenesmo? (deseo
-Nuseas? Asco, puede ser un sntoma aislado o preceder al vmito.
continuo, doloroso e ineficaz de defecar?).
-Arcadas? (esfuerzo involuntario fuerte para vomitar pero sin descarga del
-Melenas (Signo comn de hemorragia digestiva alta ubicado entre el esfago y
contenido gstrico).
el ngulo de Treitz, de por lo menos 60 mi y la presencia de sangre
-Vmito? (consiste en la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca,
en el tubo digestivo de 8 hrs aprox. Es la expulsin de heces
precedido de nuseas y acompaado de arcadas).
negruzcas alquitranadas, pueden ser lquidas o pastosas, sin forma,
-Preguntar cantidad, color, olor, contenido (vmito alimentario', vmito de
pegajosas y se adhieren a la vasija que las contienen, lo que les da un
retencin, Sind pilrico despus de 6-8 hrs; vmito de jugo gstrico,
carcter diferencial con heces negras no melnicas).
ulcera duodenal o hipersecrecin gstrica en Sind de Zollinger-,
-Dolor anal o proctalgia?; dolor sordo que se acenta al sentarse, caminar o
Ellison; vmito mucoso, alcohlicos crnicos-mucus filante
toser (Hemorroide prolapsado); dolor exquisito, aparicin brusca,
mezclado con jugo gstrico; vmito bilioso, verde oscuro y sabor
punzante, continuo (Hemorroide externo trombosado); dolor al
amargo; vmito hemorrgico, alimentario con estras de sangre;
defecar? (fisura anal), ardor, lesiones?
purulento, raro en gastritis supurativa o absceso gstrico; vmito'
-Prurito o picazn anal? (diabetes mellitus, oxiurosis, fisura anal, irritacin o
porraceo, verde oscuro como pasto molido obstruccin intestinal
sensibilizacin de la piel, hemorroides, fstulas infectadas).
media o baja; vmito fecaloideo, caf oscuro y olor nauseabundo).
-Rectorragia - Hematoquezia: hemorragia digestiva baja, desde el ngulo de
-Hematemesis?: sangre ms oscura, parcialmente coagulada, con contenido'
Treitz hasta regin anal (colitis ulcerosa, disentera, tumor rectal o
alimentaro y precedido de nuseas y arcadas (vrices esofgicas,
colnica, hemorroides, diverticulosis, fisuras anorrectales).
lceras sangrantes, Sind de Mallory-Weiss, Cncer, etc).
-Excremento?: cantidad, color, olor, consistencia, forma y homogeneidad.
ABDOMEN contenido: purulento, parsitos, etc.; disentera (sangre, moco y pus)
-Dolor?; Mnemotcnico ALICIA: Antigedad, Localizacin, Irradiacin lientrica (con alimentos), esteatorreicas (de aspecto grasoso).
propagacin, Carcter, Intensidad, Atenuacin o agravacin. HGADO Y VAS BILIARES
-Meteorismo?: acumulacin de gases intestinales (obstnicciones intestinales.
Intolerancia a colecistoquinticos? (comidas grasosas).
parlisis intestinal: peritonitis o dficit de K*, Sind de malabsorcin)
___________ - Ictericia - Coluria - Acolia -Dolor (clico biliar?).
-Borborigmos: ruidos hidroareos intestinales audibles (hiperperistalsis).

14

D. SISTEMA GENITOURINARIO (SGU)
-Orina - Diuresis
-Cantidad?
-(Poliuria >a 3000cc/da; oiiguria<400cc/da; a n u riao lOOcc/da).
-Horario?
-Nicturia (miccin excesiva durante la noche; IRC, IC, prostticos y senil)
Opsiuria (mayor miccin durante el ayuno que durante la digestin).
-Enuresis (miccin involuntaria nocturna; orinarse la cama, Px>3aos).
-Frecuencia?:
-Polaquiuria: micciones frecuentes pero en poca cantidad (ni en embarazo);
Infecciones urinarias (polaquiuria y nicturia por inflamacin
vesical), diabetes (polaquiuria y nicturia por polidipsia), IR
(polaquiuria y nicturia por compensacin renal), IC (micciones de
frecuencia normal o bajo en el da y nicturia como respuesta a la
reabsorcin nocturna del edema), diabetes inspida (polaquiuria >
nicturia por polidipsia), vejiga neurognica (polaquiuria y nicturia
por incapacidad de contencin de la orina por afeccin neurolgica),
-Color?;
-Turbia (infeccin urinaria); ennegrece a contacto de aire? (alcaptonuria) a
la exposicin solar la orina alcanza un tinte prpura? (porfiris
aguda); color negro (melanina); caf (bilirrubina, hemoglobina,
mioglobina, quinina); azul verdoso (biliverdina, azul de metileno);
naranja (fenazopiridina); roja (Hb libre, sangre fresca, beterragas)
Amarillo (riboflavina), tinte verdoso (infeccin por Pseudomona).
-Olor? Densidad (hipostenuria, isostenuria).
-Contenido
-Litiasisy arenillas? (clicos?).
-Hematuria (al inicio?, a media?, terminal? o toda la miccin?).
-Coluria (amarillo-verdoso, mancha ropas? PorTde bilirrubina directa).
-Piura (orina lechosa debido a presencia de pus).
-Quiluria: orina lechosa por presencia de linfa en orina por obstruccin
linftica en abdomen sup (filariasis, tumor abdominal o plvica).
-Hemoglobinuria (presencia de Hb en orina da color rojo-rosado).
-Proteim ria (da un aspecto espumoso; >3.5 g/da=Sind nefrtico).
-Sedimeryto: color rojizo ladrillo son uratos, desaparece al acidificar laj
orina (leucemia, Px febriles); color ocre son fosfatos, desaparece a
calentar la orina (Px que vomitaron o que tomaron bicarbonato).
-Miccin
-Inicio (problemas?); control fraccionada (divertculo vesical); prdida de
fuerzas en la miccin; neumaturia: gas-aire en orina (fstula vesical).
-Chorro -Bfido, interrumpida (litiasis), en regadera, en espiral.
-Disuria? (dolor o ardor durante la miccin).
-Dolor vesical?; Retencin vesical?; Tenesmo vesical?; deseo continuo de
seguir orinando, sensacin de evacuacin incompleta de la vejiga
16
-Dolor lum bar? en relacin con la miccin? (pielonefritis, litiasis).
-Clico renal? Px inmvil? Irradiacin siguiendo el trayecto del urter? Se
extiende hasta testculo o labio mayor en la mujer? (litiasis ureteral).
-Estranguria: miccin lenta y dolorosa (inflamacin del trgono y cuello vesical)
-Incontinencia u rin aria?
-Por rebosamiento; orina gota a gota por el meato uretral (vejiga atnica).
-Por esfuerzo: tos, risa, estornudo (esfnter urinario hipotnico).
-Total o parcial (extrofia, fstula)
,-Incontinencia paradojal: Px orina por rebosamiento y queda un residuo alto
-Edema facial?: En cara, prpados por la maana (glomerulonefritis aguda).
-Frmacos nefrotxicos: aminoglucsidos, fenacetinas.
Prostatism o?
-Tarda para iniciar la miccin?
-Calibre y fuerza del chorro han disminuido?
-Goteo terminal (Px se orina en los zapatos).
-Prostatismo femenino (por estenosis del cuello vesical).
-Urgencia mccional (deseo imperioso e incontenible de orinar).
Prostatorrea?: secrecin uretral de lquido blanco amarillento segregado por
la prstata. Se lo observa en prostticos crnicos durante el esfuerzo
de la defecacin, que comprime y exprime la glndula).
ENITAL
La historia sexual debe ser obtenida siempre que parezca muy relevante tanto
,en la enfermedad actual como en el examen fsico.
lASCULINO
-Pene
-Lesiones del pene?, lceras (como gotas de lluvia=Herpes), secrecin
gonoccica (purulenta, espesa, abundante y amarilla) no gonoccica
(clara, mucosa, turbia blanquecina).
-Prepucio, glande, ereccin matinal, priapismo, circuncisin.
Testculos
-Dolor (trauma, torsin testicular, inflamacin), masa, volumen.
-Criptorquidia, epiddimo, escroto, aumento del volumen testicular?
Orgasmo (Anorgasmia, im potencia?)
Preferencia sexual, nmero de parejas sexuales?
Libido?
-Acto sexual, dificultad para conseguir o mantener la ereccin?
-Eyaculacin: dolorosa?, precoz?, incapacidad?, Hemospermia?, retrgrada
(diabetes, medicamentos).
-Espermatorrea (emisin involuntaria del lquido seminal sin que se
produzca ereccin del pene ni sensacin voluptuosa del individuo. Al
principio solo nocturna y despus incluso diurno. Propia de
individuos psquica y fsicamente deprimidos.
-Esterilidad, Historia de enfermedades venreas y se hizo Tx?
Hernias inguinales o femorales?
FEMENINO
-Menstruacin
-ritmo actual (eumenorrea, amenorrea; Opsomenorrea (ciclo largo,
sangrado normal); Hipermenorrea (ciclo normal, sangrado en
cantidad]; hipomenorrea (ciclo normal, sangrado en i cantidad);
Polimenorrea (ciclo cortos, sangrado normal); dismenorrea
(menstruacin dolorosa, clico de localizacin hipogastrio o lateral,
ovrica, con repercusin lumbar. Debido a: endometritis,
retroversin y flexin uterina, mioma uterino, anexitis, neurosis).
-Frecuencia y cantidad?: las reglas duran entre 3 y 7 das y se producen cada
282 das. Importante: sangre menstrual es incoagulable.
-Cuntos lampones usas en 24hrs? (em papados?), presencia de cogulos?
-Amenorrea? Primaria: Px nunca menstruaron (congnitos: agenesia gonadal,'
hipoplasia uterina, etc.); Secundario: ausencia de menstruacin >6
meses (adquiridos: histerectoma, destruccin del endometrio por]
legrado intenso, TBC, medicamentos o adenoma hipofisarios, etc).
-Menorragia? (menstruacin excesiva, generalmente es mensual).
-Metrorragia? (sangrado no menstrual debido a una hemorragia).
-Dolor uterino?(en hipogastrio) Dolor de ovario? (fosas iliacas o lumbares).
-Ardor?, Prolapso? Pru rito vulvovaginal? (trichomonas, diabetes mellitus,
oxiurosis, craurosis vaginal, hipovitaminosis A).
-Libido? preferencia sexual, nmero de parejas sexuales?
- Inicio de actividad sexual? Acto sexual? (parafilias)
-DIspareunia (coito doloroso en mujeres); o apareunia, vaginismo.
-Orgasmo?: Anorgasmia, frigidez?
-Secreciones uretral y flujo? Leucorrea? (mujeres).
-Leucorrea fisiolgica en embarazo; menopausia por carencia dej
estrgenos; procesos inflamatorios; infeccin de vas genitales).
-Leucorrea premenstrual, blanco y grumoso como leche cortada, adherente
(candidiasis: Px propensas son gestantes, diabetes, obesas,|
inmunodeprimidas, Tx prolongado de antibiticos).
-Leucorrea blanco amarillento, espumoso, ftido y dispareunia.
(Trichomona vaginalis); Post-menstrual, purulento, ftido olor a(
pescado, disuria, prurito (Gardnerella vaginalis); Sanguinolento
como agua de lavado de carne, ftida y sangrado despus del coitoi
(sugerente de Ca de crvix o endometrio).
-Hidrorrea (propia de la mujer que ha alcanzado los ltimos meses del
embarazo, vulgarmente llamado "ruptura de la fuente").
-Esterilidad, menopausia, Historia de enfermedades venreas y Tx?
MAMAS
-dolor mamario (mastodinia)? Edema? Signos inflamatorios?
-masas?, pesantez?; lesiones?; lceras; retraccin del pezn,
-secreciones por el pezn? (galactorrea, serosa, sangre, pus).
-Se hace una revisin personal?
. SISTEMA LOCOMOTOR u OSTEOMIOARTICULAR (SOMA)
.HUESOS
-Dolor? o crepitacin con el movimiento?
-Molestias o dificulta para caminar, cojera?
-Entumecimiento?, sensacin de presin?
-Deformidad del hueso? noto cambios?
-Fracturas espontneas? se fractura fcilmente? (osteoporosis).
.MSCULOS
-Dolor?: irradiado hacia la zona posterior del muslo hasta el taln (citica).
-Fuerza muscular (debilidad o fatiga?).
-Limitacin de movimientos, Parlisis, Deformidades?
-Temblor, tics, espasmos, calambres, molestias? Mialgias?
-Factor precipitante?; actividades extenuantes, mov bruscos, tensin?
-Tx previo intentado? Calor, hielo, frulas, yeso, reposos, medicacin?
-Tipo de trabajo que lleva a cabo, hrs diarias de ocupacin, descanso,
actividades extra laborales y esparcimiento.
ART1CULACI0NES
Movimientos dolorosos?
-Dificultad para caminar?
-Crepitacin con el movimiento?
-Cambios de tamao o contorno? Edem a articu lar? Calor, rubor?
-Deformacin de mano? en cuello de cisne o rfaga (artritis reumatoide).
-Artralgias? Lumbalgias?
-Disfuncin, rigidez matutina, lim itacin de movim ientos? (AR).
-Afectacin uni o bilateral?
SISTEMA ENDOCRINO
-5P de la DM: Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Prdida de peso, Polineuropata
I i sensibilidad distal) y Microangiopatas (retino o nefropata o Fie diabtico).
-Bocio? (aumento de tamao de tiroides o dolor en esta glndula?)
-Intolerancia el fri o al calor?
-Aumento de talla de zapatos, guantes o som brero? (acromegalia)
-Cambios en la vellosidad facial o corporal? Hirsutismo?
-Noto aumento de mamas masculinas? (ginecomastia)?
-Amenorrea?, Galactorrea?: Fisiolgica normal (lactancia); hipofisaria
(hiperprolactinemia); frmacos (benzodiacepinas), inhibidores de
la MAO, verapamilo, alfa-metildopa,); hipotiroidismo (amenorrea y
galactorrea espontneas); IRC o hepatopatas crnicas.
-Letarga? nerviosism o? hiperquinesis?
-Estras cutneo rojo violceo (Sind Cushing).
-Se oscureci ms su piel? (Insuf suprarrenal - Addison, sprue, cirrosis o
Insuf heptica crnica, hemocromatosis, esclerodermia, porfiria).
-Bochornos o sofocos? (Emociones, climaterio, feocromocitoma).
-Fotosensibilidad? (LES, diabetes, porfiria).
G. SISTEMA HEMATOPOYTICO
-Palidez?
-Pica?: Apetito insaciable e ingestin de sustancias normalmente no comestibli
Geofagia (piedritas, tierra, pintura, yeso, carbn, arcilla], Pagofagi
(hieloj: En anemia ferropriva, DNT, trastornos psicolgicos.
-Rubicundez?: Episdica (emocional, hipersensibilidad, Sind carcinoide
feocromocitoma); persistente (eritrodermias, LES, dermatomiositis
-Prpura?: lesiones hemorrgicas espontneas de piel y mucosas. No
desaparecen a la vitropresin, pueden ser: Petequias (puntiformes
vbices (lineales), equimosis (extendidas en superficie) y hematoma?
(acumulacin de sangre) (prpura palpable=vasculitis).
-Prpuras vasculares (desordenes inmunolgicos, infecciones, fragilida
capilar); plaquetario (trombocitopenia congnito o adquirido)
-Sangra excesivamente?: espontneo (mucosas, msculo y articulaciones
despus de traumatismos? gingivorragia? (escorbuto)
-Dolor y/o masas (cuello, axilas, ingle), adenomegalias?
-Dolor de una extremidad a nivel de la pantorrilla, que aparece con 1
marcha y desparece con el reposo = claudicacin intermitente.
-Cambios? (piel fra, prdida de vello, lceras, rubefaccin o calor sobre una
vena?, regiones de oscurecimiento de la piel?).
-Fenmeno de Raynaud= palidez + cianosis aislada + rubicundez en todos lo,
dedos de la mano excepto en el pulgar debido a una isquemia
intermitente y paroxstica. Evidencie mejor al sumergir en agua fra
-Prurito generalizado? (alergias a medicamentos, diabetes, mixedema, got
cirrosis biliar, colestasis gravdica, ictericia obstructiva, uremia
crnica, IRC, linfoma, policitemia vera, climaterio).
H. EMOCIONAL/PSIQUITRICO
-Consultas previas? Ha consultado con psiquiatra, sacerdote, brujo, etc?
-Relaciones interpersonales, satisfacciones y frustraciones?
-Actitud ante la vida. Buena, mala, ver sntomas de depresin.
-Adinamia, Astenia prdida de fuerzas en Px normal fsica y mentalmente.
-Personalidad, conducta? Alteraciones de hum or? nimo, afectividad
(sntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad, labilida
aplanamiento, disociacin ideo-afectiva, etc).
-Sensopercepcin? captacin de estmulos reales o ilusin (olfativa, visua
auditiva, tctil), alucinaciones (percepciones que no tienen estmulo
-Atencin: Aprosexia (incapacidad para fijar la atencin en cualquier objeto.
P
provocada por visin borrosa, defecto auditivo o debilidad mental)
-Memoria: reciente, remota, amnesia (global, transitoria), confabulacin, falso
reconocimientos, fenmeno de lo nunca visto, lo ya visto (deja-vu)
-Dinmica fam iliar. Relacin con la familia padres, esposa e hijos, etc.
-Suicidio? (ideacin, intento, autodestruccin?); manas, delirios?
-Otros: Alteraciones del sueo (insomnio, pesadillas constantes?) Sexualidad
(desviaciones, parafilias?); Frmaco-dependencia (abuso?).
llIh E X l^ O R A C I N F S IC A
El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a todo
individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones fsicas o signos
producidos por la enfermedad, valindose solo de los sentidos y de pequeos
aparatos llevados consigo mismo, como linterna, estetoscopio, tensimetro, etc.
Como el EF investiga $, permite aportar hechos slidos a la formulacin del Dx. y
su valor aumenta cuando se confirma una hiptesis sugerida por la anamnesis.
TECNICAS DE EXPLORACIN
A. INSPECCIN
Es el proceso de observacin. Sus ojos y su nariz son instrumentos
sensibles que permiten recoger datos a lo largo de la exploracin.
La inspeccin se realiza en todo momento, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l [observe su modo de
andar y su postura, la facilidad o dificultad con que se desviste y con la que se
instala en la camilla de exploracin, las declaraciones verbales del Px como a su
lenguaje corporal, etc]. La Ira observacin al entrar en la sala puede ser el Olor,
obvio y penetrante del Px (caracterstico de alguna sustancia o enfermedad).
Es imprescindible una iluminacin apropiada, siempre que sea posible, de
preferencia luz natural. Cuando se realiza el examen fsico, el examinado se
colocar de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y
con las limitantes fsicas o facultativas que el Px pueda tener; el explorador se
situar frente al Px, de espaldas a la luz, si est de pie o sentada; al lado derecho
si est acostada, o al izquierdo cuando el examinador es zurdo. Las variantes que
deber evaluar son: Aspecto y/o simetra-Color-Forma-Tamao- Movilidad.
B. PALPACIN
Es la apreciacin manual de la sensibilidad (dolor y temperatura), forma,
tamao, consistencia, situacin y movilidad de la regin explorada.
Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos (palpacin) o
introduciendo uno o ms dedos por las vas naturales [tacto rectal y vaginal).
La palpacin de tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo si hay
posible contaminacin. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya
sea con guantes lubricados para facilitar la penetracin (vaginal, rectal, etc).
La palpacin puede ser monomanual o bimanual (de manera separada,
sobrepuesta o yuxtapuesta); o ser digital, como en palpacin de cuello o pulsos.
palpacin superficial ejerciendo una presin que deprime el tej subyacente
hasta una profundidad mxima de 1 cm.
-Palpacin profunda alcanzando una profundidad en torno a los 4 cm. La mano
del examinador debe estar a una t adecuada para no despertar
reacciones de defensa en el Px, y uas cortadas a fin de no lastimarlo.
Se utilizara la superficie palm ar de los dedos y pulpejos de los dedos para
determinar la posicin, textura, consistencia, lquidos, crepitacin, forma de una
estructura o masa; La superficie cubital de la mano y los dedos para determinar
vibraciones; la superficie dorsal de las manos para detectar diferencias de
temperatura entre las distintas partes del cuerpo.
21
C. PERCUSIN
Procedimiento que consiste en dar golpes en la superficie corporal, con el
fin de obtener sonidos que sern variables segn la estructura del rgano que se
percute. Permite delimitarlos (percusin topogrfica] y descubrir variables en un
mismo rgano si presenta alteraciones en su estado fsico (contenido, densidad)
que pueden relacionarse con condiciones patolgicas {percusin com parativa).
b) Percusin m ediata o indirecta. El mtodo ms usado el dgito-digital donde
el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
plesmetro), situado sobre la superficie que se percute. La
puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de
la mano cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra
mano interpuesta; suele emplearse para descubrir hiperestesias en
el hgado, vescula biliar o los riones,
a) D irecta o inmediata. Digital, se obtiene golpeando directamente la superficie
del cuerpo. Para percutir, la clavcula y puntos dolorosos.
COMO SE D EBE PERCUTIR COMO NO SE D EB E PERCUTIR
^ Jp v im ie n to del
" ' ^ z o desgarbado
Golpea con el
TJtilpejo del dedo
Dedo plesmetro no
esta plano sobre la
u ^ j^ c ie percutida
TCNICA
-Posicin adecuada del dedo plesmetro (ndice o medio) como del dedo
percutor (ndice, medio o ambos).
-Movimientos bruscos de extensin y flexin de mueca percutora, la
articulacin del codo y hombro no deben participar en absoluto.
-Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin ua larga.
-Dar solo dos golpes secos y rpidos sobre el dedo plesmetro.
-Evaluar el tipo de sonoridad obtenida: Hipersonoro o timpnico (pulmones
enfisematosos); Tim pnico (cmara de aire del estmago); Sonoro
o claro (tejido pulmonar sano); Submatidez (entre sonoro y mate,
__ como la submatidez heptica); Mate (hgado u rganos slidos).
Existe una alternativa de percusin para las exploradoras
femeninas, que es difcil tengan las uas suficientemente
X cortas, para realizar una percusin adecuada. La tcnica
consiste en percutir con el borde externo del pulgar
(dedo percutor) y mano empuada, se imprime un
movimiento de pronacin de la mueca con la mano
percutora sobre el dedo plesmetro.
D. AUSCULTACIN
Consiste en la apreciacin auditiva de los fenmenos acsticos que se
originan en el organismo, como la entrada y salida del aire en el
sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), la actividad del
corazn (auscultacin cardiovascular), el trnsito gastrointestinal
(auscultacin abdominal) o por cualquier otra causa (auscultacin
fetal, articular, etc).
La ms utilizada es la auscultacin mediata, se efecta interponiendo entre
el odo y la superficie cutnea un pequeo instrumento denominado
estetoscopio, que puede ser monoauricular, como los que se emplean
en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que
se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas.
En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo sgte;
- Ambiente silencioso, evitar mantener la cabeza agachada a fin de no
disminuir la audicin por la congestin ceflica
-Colocacin correcta del auricular (proyectadas hacia afuera) al auscultar.
-Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar con el ndice o
el dedo del medio o entre el ndice y el medio).
-Calentar por friccin el diafragma (para evitar molestias ai Px).
-Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
-Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.
Las caractersticas de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultacin,
a
como intensidad, tono, timbre, ruidos sobreagregados y otros.
Los dibujos proporcionan a veces una mejor descripcin
que las palabras, las figuras con trazo simple son tiles
para comparar hallazgos en las extremidades, como la
amplitud del pulso o la respuesta de reflejos tendinosos
profundos.
j J L L INTRODUCCIN AL EXAMEN FSICO
Todas las observaciones de signos fsicos deben describirse en el sistema o
regin corporal adecuada, normalmente organizada de cabeza hasta los pies.
Deber poner cuidado en describir de forma detallada los hallazgos,
"describiendo lo que observa, no lo que hace", en lugar de hacer apreciaciones de
Dx. Anote lo relevante de los hallazgos.
Recuerde que mientras usted est examinando al Px, l tambin le est
examinando a usted y su forma de comportarse. El Px deber saber que usted es
un estudiante y que tardar algo ms de lo que cabra esperar.
Si an no est acostumbrado a seguir una secuencia de exploracin, djese guiar
por las pautas que se marcan en libros como ste. Debe ser flexible, sin embargo,
adaptando las secuencias a las circunstancias del momento. NO EXISTE LA
EXPLORACIN COMPLETA. El objetivo es realizar una exploracin, de forma que
sus observaciones sean las requeridas por las circunstancias patolgicas. Ello
depender de la naturaleza del proceso que presente el Px, de su edad y sexo.
 f s iW g en ekse
-Opisttonos: Px se apoya slo en la regin occipital y en los talones formando
w t un arco de concavidad inferior debido a la contractura de msculos
Desde el punto de vista semiolgico, interesa poner nfasis en los decbitos dorsales o extensores (Ttanos; envenenamiento por estricnina; en
con significacin patolgica o diagnstica. convulsiones de la rabia o epilepsia; meningitis).
1) Decbito preferido o indiferente: Px en posicin indiferente y activa. -Emprosttonos o posicin fetal; intensa flexin de cabeza sobre el pecho,
2) Decbito obligado forzado; Es la que adopta el Px por resultarle imposible asociada con flexin de Mis que llegan a tomar contacto con el
colocarse en otra posicin: tronco, arco de concavidad ventral cuando estn afectados muse
-Dorsal o supino (peritonitis, fractura de columna o hernias de disco). flexores (ttanos; intoxicacin por estricnina; raro meningitis).
Ventral o prono (comprimiendo con los brazos cruzados. Alivia dolores de Pleurosttonos: cuando slo predominan en una mitad del cuerpo, en la cual el
Px inclina la cabeza sobre un hombro, que est descendido,
lcera pptica penetrante, clicos intestinales, clicos saturninos en
mientras que la cadera de ese lado se encuentra elevada formando
intoxicacin por plomo, retroversin uterina, pancreatitis).
arco de concavidad lateral (raro en ttanos o meningitis).
Decbito lateral forzado: 1 en el lado sano cuando hay dolor y derrame leve;
-Postura de Decorticacin: resultado del dao de uno o ambos fascculos
luego sobre lado enfermo cuando le dolor y e l derrame (Pleuritis
corticoespinales por encima del tronco enceflico, los brazos estn
exudativa). Sobre el lado enfermo para evitar provocar la vmica
en aduccin y flexionados, con las muecas y dedos flexionados
que sofoca y angustia al Px (Supuraciones pulmonares). Sobre lado
sobre el trax. Los Mis en extensin rgida y rotacin interna con
enfermo, posicin para poder respirar mejor (hidroneumotrax,
neumotrax, grandes tumores pulmonares, etc). flexin plantar de los pies.
-Postura de Descerebracin: resultado del dao de la parte superior del tallo
-Decbito supino obligado: con Mis ligeramente flectadas para inmovilizar el
enceflico. Aqu los brazos estn en abduccin y extensin,
abdomen (peritonitis, colecistitis y solo el MPD en apendicitis).
muecas en pronacin y dedos flexionados. Los Mis estn en
Posicin ortopneica: Px sentado o semisentado (IC izq, crisis asmtica).
extensin rgida con flexin plantar de los pies (Encefalopata
-Posicin genupectoral: de blechmann o $ del almohadn, Px coloca sobre sus
heptica, hipoglucemia, hipxica, lesiones cerebrales).
muslos una almohada, y permaneciendo sentado se recuesta en
ella; o la plegaria mahometana donde el Px se encuentra de rodillas
en el lecho, inclinando su tronco hacia el plano de la camilla
apoyndose con sus manos o codos. Al proyectar el corazn y su OPISTTONOS
pericardio hacia adelante, contribuyen a la descompresin del g en u pec to ral" p l e g a r ia m a h o m e t a n a
pulmn (Pericarditis exudativa con derrame masivo, tumor de
cuerpo pncreas, quiste de ovario torcido, raro pancreatitis). POSICIN HEM IPLJIC A
-Posicin en cuclillas: Px se coloca de rodillas y caderas flexionadas, los
glteos apoyados en los talones, lo cual favorece la movilizacin
de la sangre estancada en las visceras congestionadas, aumentando
el flujo pulmonar (Tetraloga de Fallot o atresia tricuspdea).
-Posicin de Parkinson o parlisis agitante: posicin rgida como soldado,
ligero encorvamiento hacia delante como en actitud de saludar, con
MI adosado al tronco y sacudido de un temblor grosero de reposo).
-Posicin de tenor: presenta marcada extensin del tronco hacia atrs, en
forma de silla de montar, con gran separacin de los pies, da la
impresin de un cantante que va a emitir una nota alta (Miopatas).
-Posicin en gatillo de fusil: decbito lateral con las piernas flectadas sobre el
abdomen, cuello rgido, cabeza hiperextendida, es antlgica porque
evita el estiramiento de las races espinales lumbosacras (observe
en meningitis cerebroespinal aguda o tuberculosa).
-Posicin hemipljica: asimtrica, con el hombro cado, MS en flexin y mano
empuada hacia el abdomen y el MI en extensin del lado afectado. Aduccin Flexin Rotacin interna Flexin plantar de PARKINSON

24
^.2 MARCH^S b AMBULACIN
-Marcha de pato o tenor: gran separacin de pies en sustentacin, oscilacin
de la pelvis hacia uno y otro lado con acentuacin de la lordosis
lumbar (Miopatas).
-Marcha equina o en Steppage: con flexin exagerada de la cadera y la rodilla
al levantar el pie, en flexin plantar, del suelo. Y cada brusca del
antepi sobre el piso como una palmetada a consecuencia de la
paresia en la flexin del pie y los dedos, Px no puede caminar sobre
sus talones (Afecciones polineuropticas, lumbocitica).
-Marcha del ebrio, tabtica o atxica sensitiva: Px mantiene las piernas
separadas, para ampliar la base de sustentacin y mantiene
la mirada fija en el suelo. El pie se desprende sbitamente del suelo y
es proyectado muy alto hacia delante y hacia afuera, volviendo a
caer bruscamente a poca distancia del otro pie, golpeando el suelo
con el taln. No existe relacin entre los movimientos de los Mis,
tronco y los brazos. Con los ojos cerrados se torna muy inestable con
tendencia a caerse, pasos tambaleantes (tabes, Sind cerebeloso).
-Marcha en estrella o de babinsky: si al Px se lo hace caminar con los ojos
cerrados hacia adelante y atrs varias veces, tiende a desviarse hacia
un mismo lado dibujando una estrella (Sind vestibular unilateral).
-Marcha en tijera; Px camina rgida y espasmdicamente, con Mis en extensin
y aduccin, tendencia a apoyar el antepi y los dedos gordos, dando
pasos cortos, arrastra todo el pie sobre el suelo con tendencia a
cruzar los Mis en cada paso (Parapleja espstica).
-Marcha en segador, guadaa o helicpoda (la pierna afectada est rgida y
extendida con flexin plantar. El movimiento del pie se produce por
la laterizacin de la cadera hacia arriba en el lado afectado. El MI
rgido y paresiado describe un movimiento en arco hacia afuera con
rotacin del pie hacia dentro. El brazo afectado permanece en
flexin, aduccin y no se balancea. Hemiparesia espstica).
-Marcha Parkinsoneana (pasos cortos, sin braceo, restregando los pies en el
suelo, cuerpo inclinado hacia delante y brazos entrecruzados sobre
epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas).
-Marcha en Draga: Px arrastra el pie linealmente (Hemipleja histrica).
-Marcha danzante: (Corea de Sydenham) animado de movimientos continuos,
incontrolables y desordenados de cara (muecas) y tronco.

C-
ii
f
K

i
EQUINA ATAXIA SENSORIAL - CEREBELOSA ENTIIERA EN SEGADOR PARKINSONEANA l
 1.3 FACES________________________________________________
Se denomina Facies a la expresin o aspecto de la cara y a los rasgos de la
cabeza y cuello, que permiten mediante una impresin de conjunto y sin
razonamiento alguno, reconocer determinadas enfermedades.
-Facies Compuesta: Cuando no existen alteraciones en la expresin facial.
-Facie M itral: ligera rubicundez y cianosis de pmulos, orejas, nariz labios y
mentn, y palidez del resto de la cara (Estenosis Mitral).
-Facie Plido (patrimonio de cualquier anemia).
-Facie Ciantica: coloracin azulada ms notable en mejillas, nariz, lbulos de
las orejas y labios (Hb reducida supera los 5 g/dL).
-Facie Ictrica: coloracin amarillenta de piel, conjuntivas bulbares y
esclerticas (Sind. Ictricos).
-Facie Cushingoide; cara redondeada o de luna llena, rubicundez de pmulos,
acn e hirsutismo y vista de frente quedan ocultas las orejas.
-Facie Mixedematosa o hipotiroidea: cara abogotada, hinchada, inexpresiva,
cejas despobladas, prpados inferiores tumefactos abombados como
bolsas; piel rugosa, espesa y seca; cabello spero y escaso.
-Facie Tirotxica o basedowiana: facies adelgazada, piel fina y hmeda, pelo
fino, exoftalmia bilateral, con hendidura palpebral muy separada,
retraccin del prpado superior sin parpadeo, mirada fija y brillante
con expresin de susto o sorpresa (tirotoxicosis o hipertiroidismo).
-Facie Acromeglica: crecimiento de huesos faciales, nariz gruesa y ahuilada,
arcos superciliares prominentes, prognatismo, macroglosia, labios
turgentes grandes, dando una impresin general de tosquedad.
-Facie de Paget; crecimiento exagerado de huesos craneales, cara de bellota
por una desproporcin entre la cara pequea y crneo voluminoso.
-Facie Neumnica: mirada brillante, enrojecimiento de una de las mejillas
(mismo lado del pulmn neumnico), aleteo nasal por la disnea, y
aparicin de vesculas de herpes alrededor de la comisura labial.
-Facie del fumador de pipa: anisocoria con niidriasis del lado afectado,
borramiento del surco nasogeniano y descenso de la comisura labial
del lado paralizado, observndose que la mejilla correspondiente se
hincha en la espiracin y deprime en la inspiracin, $ del fumador de
Pipa. Puede haber desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos
hacia el lado de la lesin (hemorragia cerebral durante el coma).
-Facies de Claude Bernard-Horner: ligera ptosis del prpado sup, enoftalmia o
hundimiento del globo ocular, miosis, congestin conjuntival, calor y
seq ued^ d e p^iel d e U a ^ a fe c ta ^ (^Pat^hsi^e^im g^o cervical).

CIANTICA CUSHINGOIDE HIPOTIROIDEA HIPERTIROIDEA ACROMEGALIA

27
 -Facie de Filatov: Contraste entre la palidez de las alas de la nariz, labios y
barbilla y el intenso enrojecimiento de las mejillas (escarlatina).
-Facie Leonina: cejas despichadas en su totalidad, contorno de cara irregular,
nodular y enrosados, particularm ente la frente, la mejilla, la barbilla
y la nariz (lepra lepromatosa o alguna infiltracin leucmica).
-Facie Paquidrm ica
envejecimiento extremado; surcos profundos que no pueden ser
borrados por estiramiento, son lineales o curvos y en ocasiones
cerebriformes; a veces se extiende a toda la cara (Ca pulmonar).
-Facie de parlisis facial: desviacin de comisura bucal hacia el lado sano,
borramiento de los pliegues en el lado afectado; imposibilidad de
cerrar el ojo del lado afectado, al querer cerrar los prpados el globo
-Facie Lpica: eritemato - papuloescamosa facial en "alas de mariposa", de
mejillas y nariz (LES). Si tb es acneiforme y rinofima (roscea).
-Facie Adenoidea: la dificultad respiratoria crnica sobrevenida en la infancia
consecuencia de la dificultad en la respiracin nasal; y debida a los
adenoides hipertrofiados, determinan anomalas maxilodentarias,
nariz y cara estrechas, la boca permanece constantemente abierta

FILATOV LEONINA PAQUIDERMICA PARALISIS FACIAL LPICA ADENOIDEA

-Facie Hipocrtica: piel plida terrosa, frente perlada de sudor, ojos hundidos,
nariz afinada, mejillas hundidas (fase final de peritonitis, Ca terminal
shock profundo, Enf acompaadas de intensa deshidratacin).
-Facie Arterial: atrofia de los msculos faciales y desaparicin del TSC, el Px
exhibe una fisonoma cadavrica, que contrasta con el buen estado
general del resto del cuerpo (Caracterstico de la Enf. Takayozu
Martorell, por obliteracin de troncos supraarticos).
-Facie Renal: cara plida y edematosa que lo redondea, estrechamiento de la
abertura palpebral debido a acumulacin de lquido en prpados,
facies de mueco chino (Sind nefrtico o Sind nefrtico).
-Facie Caquctico: muy enflaquecida, hipotrofia muscular con desaparicin del
TSC y la Bola de Bichat (desnutricin, etapa final de Enf crnica).
-Facie Monglica: cara redondeada, insercin baja de orejas, nariz en silla de
montar, ojos un poco estrbicos, pliegue cutneo en el borde interno
del ojo (epicanto), boca entreabierta y lengua grande (Sind Dow'n).
-Facie Depresiva: mirada vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fcil. Se
observa pliegue marcado en la frente y el $ del omega melanclico.
-Facie Miastnica: presenta una ptosis bipalpebral que se acenta con el
correr del da. Inclina la cabeza hacia atrs para ver mejor, los ojos
se muestran inmviles y expresin somnolienta.
 . " I-'

HIPCRTICA 'TEN AL CAQUCTICA * M O U ^ ^ A DEPRESIVA "^ s f N IC A

-Facie Parkinsoneana: tambin llamada cara de jugador de poker, se
caracteriza por una cara inexpresiva, ojos fijos casi sin parpadear,
piel lustrosa de aspecto grasoso, cara de pomada; la saliva escurre
por una comisura, cabeza inclinada hacia adelante; msculos del
cuello, rgidos, no permiten girar la cabeza sin rotar el cuerpo ocular
rota hacia =$ de Bell, en parlisis facial perifrica esto para Dx
diferencial con el de origen central donde no se observa eso. Px no
puede mostrar los dientes ni silbar.
-Facie Cretinoidea: hipotiroidismo que comienza durante la vida fetal. Se
caracteriza por una cara ancha, labios gruesos y la boca abierta que
deja asomarse la lengua, aumentada de tamao. La nariz es ancha y
aplastada, pelo escaso y frgil, piel seca y engrosada.
-Facie Sardnica; facies de mscara de comedia, el enfermo arruga la frente,
eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ngulo externo del
ojo, dando a la parte superior de la cara una expresin dolorida, lo
que contrasta con la parte facial inferior, que presenta la risa
sardnica, risa permanente, debido a que las comisuras labiales
contradas son atradas hacia arriba y afuera (ttanos).
-Facie Esclerodrm ica o Estatuaria; rostro anmico, piel tensa- brillante, nariz
en pico de ave. La abertura bucal, masticar y deglutir estn
dificultados, labios finos con arrugas alrededor, telangiectasias.
-Facie m arsmica: La disminucin del panculo adiposo provoca hundimiento
de los ojos, mejillas deprimidas (facies de viejo o de Voltaire) y
resaltos seos (DNT tipo marasmo].
- Facie Addisoniana: Inexpresiva siendo llamativo el oscurecimiento de la piel
(zonas ^puestas al sol) y presencia de pigmentacin gris o marrn
en boca o encas. Los rasgos estn acusados por DHT y
adelgazamiento y deshidratacin; los ojos hundidos tienen
expresin de tristeza (Insuf. Suprarrenal crnica).
a -Facie Siflica: frente prominente y convexa, frente olmpica. La raz de la nariz
est hundida, nariz en silla de montar. La frente puede presentar dos
abultamientos laterales, nudosidades de Parrot (sfilis congnita).

CRETINOIDEA SARDNICA ESCLERODRMICA MARSMICA ADDISONIANA SIFLICA

 ^ G 0 N s r r iT c i8 i% E S T A b b ? N ^ R i|r ^ ^

1) Grado de conciencia 1) Constitucin: puede definirse como el conjunto de particularidades

-lcido - alerta (normal). somticas que caracteriza la complexin de un individuo, segn sea
-Estado crepuscular (conciencia disminuida). el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y
-Estado confusional (disminucin global de la conciencia). Respuesta de sus dimetros longitudinales y transversales. De ah que diversos
inadecuada a preguntas, escasa capacidad de atencin y memoria. autores han hecho la clasificacin:
-Letargo o somnolencia (se duerme fcil, si se le estimula el Px despierta AUTOR DELGADOS INTERMEDIOS GRUESOS
y responde a las rdenes; si el estimulo cesa vuelve a dormirse). Mesomorfos Endomorfos
Sheldon Ectomorfos
-Delirio (llamado estupor superficial. Permanece dormido pero
Leptosmicos o Astnico Atlticos (de esqueleto Pcnicos
generalmente se inquieta; confusin con percepcin desordenada y
Kretschmer (temperamento y msculo bien (temperamento
disminucin de la atencin; ansiedad, con excitacin motora y
sensitiva. Habla incoherencias, no despierta ante estmulos verbales esquizotmico) desarrollados) ciclotmico)
o visuales pero se defiende retirando estmulos dolorosos). Restan Cerebral Muscular Digestivo
-Estupor (actividad fsica y mental reducida a un mnimo. Se puede Longilneo o 1 Normolneo o Brevilneo o
despertar durante periodos cortos ante estmulos intensos y Microesplcnico Normoesplcnico Macroesplcnico
repetidos, responde inadecuadamente al estmulo doloroso con
Viola y Di (exagerado desarrollo de (desarrollo de tronco y (exagerado
quejas o movimientos incoordinados; no obedece rdenes).
Giovani las extremidades, ngulo extremidades desarrollo del tronco,
-Coma (Px inconsciente: no hay contacto con el medio, no responde a
estmulos dolorosos; se empiezan a alterar las funciones vegetativas. epigstrico agudo) equilibrados) ngulo epigstrico
A veces con posturas de descerebracin ante los estmulos). obtuso)
Otras alteraciones de la conciencia Rodrguez Estenotipo (BTC <45) Normotipo (BTC entre Euritipo (BTC >55)
-Lipotimia o presncope (prdida sbita y transitoria de la conciencia y de 4Sv55)
las fuerzas, acompaada de palidez y debilidad del pulso y -Temperamento ciclotmico: es el del individuo sociable, bondadoso, amistoso,
respiracin; se produce en posicin de pie y desaparece al acostarse) alegre y la del hombre tranquilo y suave.
-Sincope (desmayo; prdida sbita y transitoria de la conciencia con -Temperamento esquizotmico-. sujeto insociable, callado, concentrado, y carente
suspensin transitoria de la actividad cardiaca o respiratoria, pero de buen humor, tmido o irritable, despreocupado o indiferente.
se recupera en pocos minutos. Hipoperfucin cerebral global Frmula de Rodrguez de Salamanca:
transitoria) Mnemotctico CANADA: C (cardacas: estenosis valvular, BTC= (Dimetro: transverso mx. + hipocondriaco + biiliaco)/Estatura
crisis de Stokes-Adams), A (arteriovenosa: Sind de robo o secuestros
de sangre), N (nervioso: fisiolgicas, autonmicas, vagales, al toser),
A (anemia, alteraciones sanguneas como intoxicacin con CO), D
(drogas, diabetes, alcohol y txicos) y A (altitud, fiebres agudas).
-Ictus (prdida brusca de conciencia generalmente producida por un ACV).
-Somnolencia (Tendencia acentuada al sueo que suele presentarse
despus de comidas o libaciones abundantes o se est muy cansado)
-Conmocin (prdida de conciencia que sigue de inmediato a un TEC).
2) Contenido de la conciencia
-Orientacin; Persona (sabe quin es), tiempo (fecha), espacio (lugar). IM
ECTOMRFICODESHELDON MESOMRFCO DE SHELDON ENDOMRFICO DE SHELDthl
-Percepcin... Captar a travs de los sentidos todo lo que nos rodea. (LEPTOSMICO) (ATLTICO) (PCNICO DE KRETSCHMER)
-Ilusin (Px percibe errneamente pero interpreta bien). 2) Estado nutritivo; para apreciarlo adecuadamente hay que considerar:
-alucinacin (Px percibe algo inexistente como ptica, olfatoria, etc). -Talla; La talla es variable de una persona a otro y depende de muchos factores
-Memoria; Amnesia (antergrada o retrgrada). tanto ambientales como genticos. Se puede sacar la estatura
-Inteligencia; involucra el uso equilibrado de todos los anteriores, adems hipottica de una persona con la de sus padres: Estatura paterna
de la compresin y el juicio). +materna (cm) = estatura del hij@ (+5cm en S ) (-5cm en $ ).
-Peso: (ideal: Talla^ ^ 22.5 21.5 ($ ) 2kg; e 1MC= peso/Talla^Imu);)
Clasificacin de la OMS: Caquexia (<16]; Desnutrido (16 a 17.9); delgadez
(18 a 20); Normal (20 a 25 Kg/m^); sobrepeso 25 a 29.9; obesidad
grado I (30 a 35), II o mrbida (35 a 39.9), III o monstruosa (240).
-Panculo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y distribucin)
-Estado de la piel (turgencia, elasticidad, humedad)
Alteraciones en el peso:
-t en obesidad (Androide= acumulacin de tej. Graso de predominio en la parte
superior del cuerpo, comn en hombres; Ginecoide= predominio
adiposo en la mitad inferior del cuerpo, sobre todo en cintura
pelviana ($ y c? con hipofuncin gonadal); Peripelviana= existe gran
panculo en regiones glteas y raz de los msculos;
Peritrocanterea= adiposidad de los muslos, en pantaln de montar),
edema (evaluar signo de la fvea o godet), ascitis, derrames
pleurales, masa magra (msculo) etc.
-i en delgadez (Px sano, de hecho constituye uno de los componentes de la
llamada Triada de la Longevidad= Bajo peso+ presin arterial baja+
pulso lento) adelgazamiento, desnutricin, caquexia
3) Estado de Hidratacin: Son signos de deshidratacin la piel poco turgente
($ del pliegue= persistencia durante cierto tiempo de un pliegue
formado con dos dedos en la piel), lengua seca, ojos hundidos,
oliguria; y sntomas como astenia, apata, ansiedad. Si el dficit es
predominantemente de agua, la deshidratacin ser hipertnica (Px
que no pueden o no quieren tomar lquidos, aspiracin nasogstrica
y sudor profuso); la deshidratacin hipotnica ser por prdida
selectiva del sodio (vmitos, diarreas, diuresis osmticas,
nefropatas perdedoras de sodio y uso de diurticos).
--------------------------------

SIGNO DE GODET SIGNO DEL PLIEGUE

- Edema Consiste en la trasudacin o exudacin al espacie-intersticial de los
tejidos de lquido procedente del plasma hemtico. Se manifiesta con
edema ($ de Godet). Se divide en 4 grados:

2mm^ 4m m ^ 6nim^ 8inm^

 1+: fvea leve, sin distorsin visible del entorno, desaparece con rapidez.
; fvea hasta 4 mm y desaparicin en 15 seg.
- 3+: fvea hasta 6 mm y recuperacin de la forma en 1 minuto.
-4+; fvea >8 mm con persistencia de 2-5 minutos.
EDEMA ASPEQO INTENSIDAD LOULIZACIN IMOACIN J CONCOMI.
TAtrm
Piel lisa y En armona, Ext inferiores y Regiones Hiposistolia.
brillante, depende del progresin declives ms por Asistolia. IC de
Ha, blanda, grado de IC, ascendente. bajo del corazn. diferentes tipos
ciantica en llegando a Accin gravedad, Malolos
crnicos, con anasarca, vespertinos y
fvea ascitis e posturales (regin
hidrotrax sacra y lumbar en
encamados]
Blando y Poco En tejido laxo Prpados y cara, Discreta
semiblando extensos (prpados] luego en escroto albuminuria.
y malolos.lniclo HTA nefrtica
lento
Reluciente, Generalizado en Prpados, cara, Albuminuria
liso, fri, cavidades. Ascitis malolo, dorso intensa,
blando como e hidrotrax manos y pies. hlpoprotei-
manteca, Rpida
gran fvea generalizacin
Compresin Segn grado Parcial de Regiones Turgencla
u de regin, segn inferiores o tras venosa,
obstruccin compresin vasos la compresin circulacin
venosa. u comprimidos u venosa. Flebitis, supletoria.
Blanco c obstruccin obturados. flegmasa alba Cianosis local.
azulado y redes dolens, etc.
venosas
supletorias.
Aumento Gran Preferentemente Brusca, despus Tipo shock
monstruoso intensidad, cara. de comida o histamnico o
de tamao extenso inyeccin, coloidal.
con desde el 1er sueros, Vasodilatacin.
rubicundez. momento. protenas, etc. Acidosis.
Eritema localizado, doloroso, central y edema Alrededor del Dolor, calor,
perifrico: blando o semiduro, segn la foco rubor,
evolucin. El tipo crnico es duro, elstico e inflamatorio. fluctuacin,
indoloro. adenopata y
INTENSIDAD: Variable segn virulencia. Crece linfangitis
alrededor de foco infeccioso.
LOCALIZACIN: Cualquier parte de la piel.
Angioedema. Variable. Variable y Brusca y Fenmeno de
Color circunscrito; desaparicin tipo alrgico.
normal: brazos labios, rpida. En horas.
rosado. prpados._______

'^ 3 3
 La textura y color de la piel normal depende de varios factores; diferencias
raciales, ocupacin, edad y grado de exposicin al ambiente y sus elementos.
Explore la piel, membranas mucosas, el pelo y las uas utilizando como tcnicas
bsicas la inspeccin y la palpacin y la diascopia. Se complementa la inspeccin
tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y conjuntivas.
Los aspectos generales que debe explorarse son:
1. Mediante la inspeccin
a) Color y pigmentacin en general b) Higiene y lesiones
c) Olor; Ej: olor a ratn (defectos de la hidroxilacin de fenilalanina o
infeccin por Proteus); a pescado (tirosinemia); cerveza pasada
(linfadenitis tuberculosa-escrfula)); a carnicera (fiebre amarilla); a
pan fresco cocido al horno (fiebre tifoidea); a pan amargo y mohoso
(Pelagra): Manzana o acetona (coma diabtico); Ftido (escorbuto);
Dulce (difteria): Almendras amargas (intoxicacin por cianuro);
Frutal (intoxicacin por cloroformo o salicilatos); Caseoso (pies
Sudorosos. Pie atltico); Secrecin maloliente (material orgnico en
nariz o vagina); manzanas podridas (gangrena gaseosa Clostridium);
Uva (infeccin por Pseudomonas, especialmente quemaduras); Paja
hmeda o podrida (brucelosis); Urinoso (uremia).
2. Mediante la palpacin;
a) Textura y grosor b) temperatura
c) humedad d) turgencia y movilidad ($ del pliegue cutneo)
La diascopia consiste en observar una pequea zona de la piel inmediatamente
despus de haber sido estirada con ambos dedos ndices de la mano o a travs
de un portaobjetos de vidrio incoloro y transparente.
Con estos mtodos las manchas congestivas logsticas, estsicas o hipermicas
desaparecen mientras que las hemorrgicas o por impregnacin, subsisten o se
hacen ms aparentes sobre el fondo isqumico que produce la presin.
A ) Lesiones prim arias fundamentales: cuando aparecen sobre piel sana
-Mcula: Mancha localizada, borde circunscrito, plana no palpable, <lcm
(rosola tfica, eflide o peca, petequias, lunar plano o sarampin).
-Mancha: Mancha de forma irregular, plana no palpable, dimetro >lcm
(Vitligo, manchas vinosas, cloasma).
-Ppula: pequeo solevantamiento circunscrito palpable, firme, <0.5 cm
(Verruga, lunar elevado, liquen plano y acn).
Roncha o habones; Zona de edema cutneo, elevado de forma regular, slido
de dimetro variable, pruriginoso, plidas en el centro y
eritematosas en la periferia (Urticaria, picadura de insecto).
-Ndulo: Solevantamiento circunscrito palpable de 0.5 a 4 cm ms
profundamente anclado en la dermis (Eritema nodoso, lipomas.
Goma siflico: que despus se reblandece y se abre al exterior).
Vescula: Solevantamiento circunscrito superficial, lleno de lquido seroso
o hemorrgico <0.5 cm (Flictena, varicela, herpes zoster).
Ampolla o flictenas: Vescula >0.5 cm de dimetro (Bullas, pnfigo vulgar).
-Pstu/a; l'es'cuas de contenido puruento fmptgo, acn, viruela).
-Tumor: Solevantamiento congnito o adquirido que tiende a persistir o crecer
lentamente con o sin lmites demarcados, ms profunda en la dermis
y dimetro >2 cm (neoplasias, tumores benignos como epitelioma o
quiste epidrmico, la piel es del mismo color).
Quiste: Elevado circunscrito palpable, encapsulado lleno de lquido o material
semislido (Quiste sebceo, acn qustico).
Placa; lesin elevada, dura y spera con la superficie >lcm (Psoriasis, erisipela,
queratosis actnica y seborreica). Modif cado de Wiison, Guiildons, 2001

QUISTE f' PLACA ESCAMA

B) Lesiones cutneas secundarias a la evolucin de traumas externos o
lesiones primarias (asientan sobre piel previamente lesionada).
-Escama; acumulo de clulas queratinizadas, piel exfoliada, irregular, gruesa o ^ |
delgada, seca o untuosa de tamao variable (Eccema crnico, j
dermatitis seborreica o descamacin por reaccin a frmacos],
-Costra: residuo seco de suero (amarilla), sangre (rojo oscuro) o e x u d a d o ^
purulento (verdoso), elevados de tamao variable.
-Cicatriz: tejido fibroso, fino o grueso, que ha reemplazado la dermis lesionada,
irregular (herida curada, incisin quirrgica).
-Queloide: cicatriz de forma irregular, elevada, que aumentan progresivamente
de tamao sobrepasando los lmites de la herida. M
-Excoriacin: prdida de epidermis; rea lineal y excavada con dermis expuesta-^
(Abrasiones, araazos).
-Fisura: rotura lineal de epidermis hasta dermis, puede ser hmeda o seca (Pie M
de atleta, grietas en las comisuras de los labios- queilosis).
-Erosin o exulceracin: prdida de una parte de la epidermis, superficie
hmeda, no sangra (Despus de rotura de una vescula, varicela). M
-lcera: prdida de epidermis y dermis cncava de tamao variable, deja V
cicatriz al curar (Ulceras por decbito; Chancro sifiltico; Ulceras de
estasis en la insuficiencia venosa; Leishmaniasis niucocutnea). H
-Liquenificacin: Epidermis rugosa y engrosada secundaria a rascado
persistente, prurito o irritacin de la piel (dermatitis crnica).
-Atrofia: adelgazamiento de superficie cutnea con prdida de las marcas de la ^
piel; y de aspecto translcido y papirceo [estras, piel envejecida).

QUELOIDE

EXCORIACIN -

Il i q u e n if ic a c i n
C) Alteraciones vasculares de la piel
-Araas vasculares o angioma arcneo: cuerpo central de color rojo con
ramifcariones radiales que desaparecen al presionai sobre el
cuerpo central; se observa en cara, cuello, brazo y tronco. Patologa
heptica (cirrosis), dficit de Vit B, embarazo o idioptica.
-Estrella venosa: araa azulada de forma lineal o irregular; no empalidece con
la presin; se observa en piernas y trax anterior (varicosidades).
-Petequias: erupcin cutnea <0,5cm, rojo violceo que luego viran hacia el
verde-amarillo y marrn por los cambios quimicos de la
hemoglobina extravasada, no decolorable a la compresin.
-Telangiectasia: lnea roja fina e irregular por dilalacin capilar permanente.
-Hematoma: coleccin de sangre localizada en la hipodermis o TSC.
-Equimosis: extravasacin de sangre a nivel capilar con coloracin rojo
purpreo, no decolorable a la presin. Cambia de coloracin a
azulada, amarillo verdosa por la transformacin que sufre la Hb
(traumatismos, vasculitis, excesiva fragilidad vasculai ).
Prpura: hemorragia cutnea y mucosa provocada por roturas vasculares con
fenmenos inflamatorios del endotelio, > a 0.5cm. No desaparecen a
la presin (trombocitopenia, brucelosi.s, difteria, tifus exantemtico,
vasculitis, meningocococemia, frmacos como cloranfenicol,
estreptomicina, clorotiazida, fenilbutazona, colchicina).
-Hemangioma capilar o nevus flammeus: zona macular irregular de color rojo
por dilatacin de los capilares drmicos.

HEMANGIOM A HEMANGIOM A PURPURA

37:
 D) Alteraciones del color:
-Palidez: transitoria secundaria a vasoconstriccin cutnea, permaneciendo
rosadas las mucosas (shock, hipotensin con lipotimia); Persistente
es generalizada y afecta las mucosas (anemia).
-Rubicundez; Episdica (emocin, hipersensibilidad, calor, climaterio, fiebre y
frmacos como nitrito de amilo y atropina); Persistente (LES,
policitemia, alcoholismo crnico); en neumonas suele observarse
rubicundez de la mejilla, del mismo lado afectado, debido a una
hipotona de los capilares por accin refleja simptica.
-Ictericia: color amarillo de piel y mucosas (Enf hepticas, hemlisis y i
obstruccin biliar). Primero en las esclerticas, luego en mucosas y
piel, siempre que la bilirrubina haya sobrepasado los 2 mg/dl.
-Seudoictertcias: el color amarillo es debido a otro tipo de sustancias como
hipercarotinemias (>300 mg/dl), diabticos con hiperlipidemias, en
hipotiroideos. Se pigmenta slo la piel y no la esclertica ni mucosas.
-Cianosis: coloracin azulada de piel y mucosas, por en la cantidad de
Hb reducida (> 5 gr/dl), secundaria a hipoxia. Puede ser:
-Central; reflejo de oxigenacin inadecuada de sangre arterial debido a un
cortocircuito de der a izq en corazn, neumopatias o trastornos
hematolgicos; es caliente, no se modifica por accin de la gravedad,
no se atena con la elevacin de los Mis ni mejora con inhalacin de
O2. Se observa en mucosa de boca, labios.
-Perifrica: Indica circulacin perifrica lenta a causa de vasoconstriccin
(Sind. Raynaud), i del gasto cardiaco u oclusin vascular; es fria,
tiende a atenuarse por efecto de la gravedad.
-Melanodermia: tinte negruzco por acumulacin de pigmentos melnicos en la
capa ms profunda de la epidermis. Se puede observar en:
hipertiroidismo, embarazo (cloasma), Enf de Addison
(melanoplaquia=pigmentacin de mucosa bucal similar al perruno).
-Hemocromatosis; Coloracin bronceada de la piel por acumulacin de
hemosiderina (5/nd de hemocromatosis o diabetes bronceada,
acompaado de diabetes, alteraciones hepticas y genitales).
-Despigmentacin: puede ser localizado o invadir reas ms extensas (Vitligo). |
Si afecta toda la piel y cabello (albinismo).
RUBICUNDEZ IC T tR iclA tLUASM A VITILIGO CIANOSIS CENTRAL RAYNAUD
E) Tem peratura; Vara segn factores intrnsecos (fiebre, ejercicios, procesos
inflamatorios, etc.) como por factores extrnsecos o ambientales.
F) Humedad y turgencia: La piel debe ofrecer cierta resistencia elstica.
38
moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la
posicin original al soltarla. La turgencia de la piel se ve alterada en
la deshidratacin intensa, edema y algunas enfermedades del tejido
conjuntivo (Esclerodermia). $ del pliegue cutneo persistencia
durante cierto tiempo de un pliegue formado con 2 dedos en la piel
de preferencia en cara anterior del trax.
-Hiperhidrosis (febril, hipertiroidismo, hipoglucemia, etc).
-Hipohidrosis (procesos patolgicos con gran deshidratacin como diarreas
profusas, vmitos; nefritis crnica con poliuria y diabetes inspida).
Anhidrosis (dermopatas y afecciones nerviosas con lesin autonmica).
-Sudamina o millium (erupcin cutnea de puntillos rojizos sobre los
cuales se observa a menudo una vescula transparente. Se ve en
personas de piel delicada que sufren una sudoracin copiosa).
Bromhidrosis (sudor ftido. Relacionado con la eliminacin de cidos
grasos o derivados amoniacales o su fermentacin en axilas y pies.
(Algunos procesos infecciosos, durante la menstruacin, etc.]
-Uridrosis (transpiracin con contenido alto de urea que junto con el
cloruro de sodio excretado al secarse el agua quedan depositados en
la piel en forma de polvo blanco "escarcha urmica". El olor recuerda
al de ropas empapadas de orina en Px con incontinencia urinaria).
1 D IS T R IB U C IO N R E G IO N A L D E L A S L E S IO N E S C U T A N E A S
A rea s expuestas a! sol: D istribucin en gu a n te 0 calcetn: Area s cubiertas:
Q uem aduras de sol 0 Exantema viral, dermatitis Dermatitis atpica, milaria
1 insolacin, porfiria, atpica, tia del pie 0 m ano con 0 m illium .
exantem a viral, LES. reacciones a la distancia, lentigo
senil, derm atitis de contacto.
I Cara, h om b ro-e sp ald a: Tronco: Extrem idades
1 Acn vulgar, acn Pitiriasis rosada (distribucin en reas extensoras:
inducido por frmacos, rbol de navidad), dermatitis Psoriasis.
Sind de Cushing, atpica, reaccin alrgica a reas flexora s: Dermatitis
roscea, xantelasma, frmacos, manchas caf con leche atpica, tia cruris.
1 tia versicolor. (neurofibrom atosis). Intertrigo, candidiasis.
$ de Baeyer= Desplace la piel firmemente hacia o l unos pocos centmetros
con el extremo de un dedo, Px con los ojos cerrados duda sobre la
direccin en la que la piel se ha movido (observado en tabes dorsalj.
$ de Darier= Formacin de una urticaria localizada al frotar o masajear la
piel debido a la degranulacin de mastocitos que se observa en
algunas patologas de piel como la urticaria pigmentosa.
$ de GrsolIe= Si al estirar la piel, asiento de una ppula, sta se hace
impalpable, se trata de sarampin; si, por el contrario, contina la
ppula siendo palpable, se trata de viruela.
$ de Ninolsky= Desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana,
por efecto de la presin tangencial del dedo (pnfigo verdadero).
$ de Boca de mina= Aspecto del orificio de entrada de forma estrellada,
bordes despegados del hueso subyacente, anillo ahumado (se
observa en los disparos sobre bveda craneal con arma de fuego
apoyada sobre la piel)._________
39
 1.7 SIGNOS VITALES
Son los indicadores bsales del estado de salud del Px, puede medirse en
fases muy tempranas del examen fsico o integrarse en diferentes partes de sta., i
Los signos varan de persona a persona y en diferentes horas del da en um
mismo Px, pero hay ciertos lmites que generalmente se consideran normales.
1) PULSO A R T ER IA L
Es una onda determinada por la distencin sbita de las paredes de la*
aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a las arterias gracias
a su elasticidad. Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la f l E
superficie corporal y descansen sobre huesos. Explore los pulsos arteriales c o n ^ ^ ^ ^
los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular siguiendo la trayectoria arterial
Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado sea: 5
-Pulso temporal superficial: Sobre la articulacin de! maxilar inferior por
frente del trago en su trayecto en la sien.
-Pulso carotideo: en el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ngulo!
de la mandbula, por dentro del borde anterior del
esternocleidomastoideo (No palpe ambos lados simultneamente
para evitar i de flujo sanguneo cerebral o paro cardiaco). No ejercer|
presin excesiva ni masajearla produce i de la FC e hipotensin. Enf-
adultos mayores puede desprenderse una placa de ateroma.
-Pulso axilar: Hueco axilar, detrs del borde posterior del msculo p e c t o r a l ^
mayor. Usado generalmente en lactantes. '
-Pulso braquial: palpar en la cara interna del msculo bceps o en la zona media,
del espacio antecubital inmediatamente medial ai tendn del bceps.
-Pulso radial: cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y apfisis estiloide del radio.
-Pulso femoral: la unin del 1/3 medio con el 1/3 interno de la lnea inguinal.
-Pulso poplteo: en la fosa popltea posterior de la rodilla medio flexionada,
algo por fuera de la lnea media. Efectuar palpacin bimanual.
-Pulso tibial posterior: detrs y algo inferior al malolo interno del tobillo.
-Pulso pedio: lado medial del dorso del pie, con ste ligeramente
dorsiflexin, palpe a lado del tendn extensor del ortejo mayor.
 moverse con facilidad al pinzarla y volver inmediatamente a la

I
posicin original al soltarla. La turgencia de la piel se ve alterada en
la deshidratacin intensa, edema y algunas enfermedades del tejido
conjuntivo (Esclerodermia). $ del pliegue cutneo - persistencia
durante cierto tiempo de un pliegue formado con 2 dedos en la piel
de preferencia en cara anterior del trax.
-Hiperhidrosis (febril, hipertiroidismo, hipoglucemia, etc).
Hipohidrosis (procesos patolgicos con gran deshidratacin como diarreas
profusas, vmitos; nefritis crnica con poliuria y diabetes inspida].
Anhidrosis (dermopatias y afecciones nerviosas con lesin autonmica].
-Sudamina o millium (erupcin cutnea de puntillos rojizos sobre los
cuales se observa a menudo una vescula transparente. Se ve en
personas de piel delicada que sufren una sudoracin copiosa].
-Bromhidrosis (sudor ftido. Relacionado con la eliminacin de cidos
grasos o derivados amoniacales o su fermentacin en axilas y pies.
(Algunos procesos infecciosos, durante la menstruacin, etc.]
-Uridrosis (transpiracin con contenido alto de urea que junto con el
a cloruro de sodio excretado al secarse el agua quedan depositados en
la piel en forma de polvo blanco "escarcha urmica". El olor recuerda
al de ropas empapadas de orina en Px con incontinencia urinaria].
[ D IS T R IB U C IO N R E G IO N A L D E L A S L E S IO N E S C U T A N E A S
Areas expuestas a l sol: D istribucin en gu a n te o calcetn: Areas cubiertas:
Q uem aduras de sol o Exantema viral, dermatitis Dermatitis atpica, milaria
insolacin, porfiria, atpica, tia del pie o m ano con o m illium .
exantema viral, LES. reacciones a la distancia, lentigo
senil, dermatitis de contacto.
1 Cara, h om b ro-e sp ald a: Tronco: Extrem idades
Acn vulgar, acn Pitiriasis rosada (distribucin en reas extensoras:
inducido por frmacos, rbol de navidad), dermatitis Psoriasis.
Sind de Cushing, atpica, reaccin alrgica a Areas flexora s: Dermatitis
roscea, xantelasma, frmacos, manchas caf con leche atpica, tia cruris,
tia versicolor. (neurofibrom atosis). intertrigo, candidiasis.

con el extremo de un dedo, Px con los ojos cerrados duda sobre la

direccin en la que la piel se ha movido (observado en tabes dorsal).
$ de Darer= Formacin de una urticaria localizada al frotar o masajear la
piel debido a la degranulacin de mastocitos que se observa en
algunas patologas de piel como la urticaria pigmentosa.
$ de Grsolle= Si al estirar la piel, asiento de una ppula, sta se hace
impalpable, se trata de sarampin; si, por el contrario, contina la
31 ppula siendo palpable, se trata de viruela.
$ de Ninolsky= Desprendimiento de las capas de la piel, aparentemente sana,
por efecto de la presin tangencial del dedo (pnfigo verdadero].
$ de Boca de inina= Aspecto del orificio de entrada de forma estrellada,
bordes despegados del hueso subyacente, anillo ahumado (se
observa en los disparos sobre bveda craneal con arma de fuego
_________ apoyada sobre la piel)._________
 1.7 SIGNOS VITALES
Son los indicadores bsales del estado de salud del Px, puede medirse en
fases muy tempranas del examen fsico o integrarse en diferentes partes de sta.
Los signos varan de persona a persona y en diferentes horas del da en un
mismo Px, pero hay ciertos lmites que generalmente se consideran normales.
1) PULSO A R T ER IA L
Es una onda determinada por la distencin sbita de las paredes de la
aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a las arterias gracias
a su e lasticid a d . Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la
superficie corporal y descansen sobre huesos. Explore los pulsos arteriales con
los pulpejos de los dedos ndice, medio y anular siguiendo la trayectoria arterial
Se deben tomar todos los pulsos comparativamente de cada lado sea:
Pulso tem poral superflcial: Sobre la articulacin del maxilar inferior por
frente del trago en su trayecto en la sien.
-Pulso carotideo: en el cuello, inmediatamente medial y por debajo del ngulo
de la mandbula, por dentro del borde anterior del
esternocleidomastoideo (No palpe ambos lados simultneamente
i
para evitar de flujo sanguneo cerebral o paro cardiaco]. No ejercer
i
presin excesiva ni masajearla produce de la FC e hipotensin. En
adultos mayores puede desprenderse una placa de ateroma.
-Pulso axilar; Hueco axilar, detrs del borde posterior del msculo pectoral
mayor. Usado generalmente en lactantes.
-Pulso braquial: palpar en la cara interna del msculo bceps o en la zona media
del espacio antecubital inmediatamente medial al tendn del bceps.
-Pulso radial: cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y apfisis estiloide del radio.
-Pulso femoral; la unin del 1/3 medio con el 1/3 interno de la lnea inguinal.
-Pulso poplteo; en la fosa popltea posterior de la rodilla medio flexionada,
algo por fuera de la lnea media. Efectuar palpacin bimanual.
-Pulso tibial posterior; detrs y algo inferior al malolo interno del tobillo.
-Pulso pedio; lado medial del dorso del pie, con ste ligeramente en
dorsiflexin, palpe a lado del tendn extensor del ortejo mayor.
Valorar el calibre y pared del vaso sanguneo. Para el estudio del pulso arterial
recordar el mnemotcnico FRITAF:
Frecuencia: basado en el rango de descarga del nodulo sinusal, siendo
normal entre 60-100 latidos x' para el adulto, 80-120 latidos x' en el
nio y 100-150 latidos x' en el periodo neonatal. En Px febriles la
frecuencia de pulso aumenta 10-15 latidos por cada C de fiebre.
-Ritmo: el intervalo de tiempo entre ondas pulstiles son iguales entre s.
-Igualdad o isobarismo: misma altura y amplitud.
-Tensin: resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo
proximal para poder atenuar la onda pulstil, de manera que deje de
ser percibida por los dedos distales (duro o tenso, blando o dbil).
-Amplitud: altura de la onda pulstil (pulso saltn, amplio, tardo, etc.).
Escala: 0= ausente, no palpable; 1= disminuido, apenas palpable;
2= esperado (ni); 3= pleno, aumentado; 4= con saltos.
-Forma: normalmente, la expansin sistlica de la arteria describe una
onda que asciende con cierta rapidez, se mantiene por un tiempo
similar en la cspide, para descender luego con menor rapidez que al
ascenso. Ascenso rpido (celler), ascenso lento (tardus) del pulso.
ALTERACIONES; La frecuencia oscila normalmente entre 60-100 pulsaciones x'.
-Bradifigmia: frecuencia < 60 latidos x (hipotermia, hipotiroidismo, frmacos
betabloqueantes, ictericias obstructivas, alteraciones de conduccin
cardiaca, Sind de hipertensin endocraneana, deportistas).
-Taquirigmia; frecuencia > 100 latidos x' (fiebre, hipertiroidismo, anemia,
shock, cardiopatas, ansiedad, frmacos adrenrgicos, cigarrillo,
ejercicio, infusiones como caf, chocolate, t, mate).
-Bradicardia relativa: pulso menor de lo esperado en fiebre (tifoidea, brucelosis,
paludismo, meningitis tuberculosa. Hipertensin endocraneal).
-Taquicardia excesiva: en relacin a la temperatura (fiebre reumtica con
carditis, aumenta el Dx si aparece soplo antes no existente).
TIPOS;
-Pulso Pequeo o Parvus: pulso de pequea amplitud, presin de pulso
angosto y dbil, por volumen de eyeccin disminuido (Estenosis
Mitral acentuada, lAM, IC con dbito bajo, hipertensin sistmica).
-Pulso tardus: ascenso lento y retrasado del pulso por obstruccin a la eyeccin
ventricular (la combinacin de las 2 caractersticas "parvus-tardus"
es exclusivo de la Estenosis Artica con un rea valvular < 1 cm^).
-Pulso amplio o magnus; cuando la amplitud est aumentada por volumen de
eyeccin aumentado del ventrculo (estados hiperdinmicos,
tirotoxicosis, embarazo, anemia acentuada, fiebre, ejercicios).
-Pulso Celler; Rpido ascenso y descenso por una expulsin acelerada y
aumentada con resistencia perifrica disminuida (Insuf Artica. ste
pulso acompaado con el pulso parvus refleja Insuf Mitral).
-Pulso dicroto: pulso con 2 picos; el 2do suele ser un poco ms dbil y retrasada
que el 1 y coincide con la distole (miocardiopatas, fiebre tifoidea).
Pulso flifo rm e: de escasa am plitud y rpida, a pequeez del pulso es extrema
y difcil de palpar. (Shock grave, estados de pre-mortem).
-Pulso alternante: alterna regularmente una pulsacin amplia y otra ms dbil
(signo precoz de Insuf Ventricular izq, taquicardia paroxstica).
-Pulso Bisferiens: cada onda pulstil aparece hendida o partida, simulando ser
doble (Insuf Artica sola o con estenosis).
-Pulso bigeminado: cuando una extrasstole ventricular sigue a cada latido
sinusal, seguida de una pausa ms larga (de compensacin)
(intoxicacin digitlica). Cuando la extrasstole sigue a dos latidos
normales se produce pulso trigeminado, si lo hace despus de 3
cuadrigeminado y as sucesivamente.
-Pulso saltn o colapsante: (magnus-celler) pulso lleno y fuerte con colapso
inmediato que da una sensacin de sacudida (Insuf Artica).
$ del m artillo de agua: (til Insuf Artica leve-moderada), consiste en elevar
el brazo (o la pierna) y se lo sujeta por el antebrazo (o pantorrilla)
con toda la mano, el observador percibe cada onda como un
verdadero golpe seco o sacudida y a veces de expansin de la
circunferencia del miembro explorado.
-Pulso paradjico o de Kussmaul: disminucin de la amplitud y eventual
desaparicin del pulso durante la inspiracin. La verdadera
paradoja, es que mientras el pulso arterial se achica, las yugulares se
ingurgitan, en vez de colapsarse, como es lo normal durante la
inspiracin (pulso venoso paradjico). Pulso arterial y venoso
paradjico se observa en casos de compresin cardaca
(taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva); solo el pulso
arterial paradjico se observa en obstrucciones respiratorias
(estenosis larngeas, crisis asmtica, EPOC, compresiones por
tumores o derrames pleurales masivos).
PARVUSy TARPUS MAGNUS CELLER DICROTO
FILIFORME ALTERNANTE BISFERIENS
A A /W W A A
PARADJICO DE KUSSMAUL BIGEMINADO
Inspiracin Espiracin inspiracin
SALTN COLAPSANTE
T riada de Scherf: Pulso alternante, ritmo galope
y respiracin de Cheyne-Stokes (IC izq
_______ por miocardioesclerosis con o sin HTA).
2) PRES\N ARTERVAL
Suele definirse como la fuerza o empuje de la sangre en el interior de los
vasos y que distiende la pared arterial; a su vez, la tensin arterial es
la fuerza de magnitud similar a la PA, que se opone en sentido
contrario, para evitar su exagerada distensin, sobre la base de su
propia resistencia. De ah el nombre de tensimetro, donde al medir
una se obtiene el valor de la otra.
La presin sangunea est determinada por el volumen sistlico de
eyeccin ventricular, la resistencia perifrica, elasticidad de troncos
arteriales, el volumen y la viscosidad sangunea. Presin sistlica es
el mayor valor obtenido durante la eyeccin ventricular, la presin
diastlica es el menor valor observado durante la distole. Las cifras
de HTA varan a la raza, sexo, edad y otros factores.
Normas generales para la determ inacin de la P.A.
La presin arterial debe tomarse en ambos brazos, en decbito dorsal y
sentado (en las piernas solo cuando exista sospecha). Px debe estar
tranquilo, haber reposado 5 a 10 minutos y dejar transcurrir por lo
menos 30 minutos, si ha comido o fumado. Brazo ha de estar en
ligera flexin, completamente relajado y apoyado sobre un plano
horizontal que pase a la altura del corazn. Para personas obesas, la
medicin de la presin arterial se puede realizar en el antebrazo.
Si el Px toma frmacos antihipertensivos, sufre mareos o vrtigos
posturales, la PA en el brazo debe medirse con el Px de pie.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su
calibracin. Los aneroides, que registran la presin mediante un
reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo se
pueden descalibrar
-Aplicacin del manguito y el estetoscopio:
El brazo debe estar desnudo y la ropa no debe ejercer compresin alguna
sobre la arteria axilar o humeral; tenga precaucin de nunca aplicar
el brazalete a una extremidad que tenga una conexin de acceso al
equipo de hemodilisis (catter o fstula arteriovenosa). No poner el
estetoscopio debajo o sobre el manguito.
1 se palpa la arteria braquial en la fosa antecubital medial al tendn
del bceps, 2'* se aplica entonces el manguito desinflado sobre la
pared interna del brazo de modo que cubra y rebase por detrs el
trayecto arterial y 2-3 traveces de dedo por encima de la fosa
antecubital. En la pierna, en decbito ventral, enrolle el manguito
alrededor del muslo sin ropas, con el borde inferior a 2 - 3 cm por
encima de la fosa popltea, el resto es similar al brazo, excepto que la
arteria a palpar es la popltea o tibial posterior. Y 3 coloque
despus el estetoscopio donde se percibi el pulso. El estetoscopio a
de aplicarse suavemente sobre la piel y algo alejado del manguito
(generalmente el diafragma aunque la campana es ms eficaz).
-Determinacin de la presin arterial: Valores normales:
-1 mtodo palpatorio; Se insufla rpidamente el magito hasta 20-30 La P.A. en el neonato es alrededor de 55/40 mmHg y paulatinamente segn la
mmHg por encima de la que produjo la desaparicin del pulso radial. edad. Normalmente la HTA se
Despus se hace descender lentamente la presin de 2-3 mmHg x", Clasifcacin Sistlica Diastlica
define en razn de 2 o varias
determina slo la presin sistlica al momento que reaparece el (mmHg) (mmHg)
lecturas tomadas, en 2 o ms
pulso (margen de error <15 mmHg). Mtodo usado para no tener Normal <120 <80
visitas despus de una deteccin
que inflar el manguito ms de lo necesario.
-2<io mtodo auscultatorio: dejar transcurrir 30 a 60" entre una y otra
Pre-Hipertensn 120-139 80-89
sistmica inicial.

lectura, con el manguito desinflado para eliminar la congestin HTA estadio 1 140-159 90-99 Diastlica= (S/2) 10 20 mmHg
venosa. Coloque a continuacin la campana del estetoscopio sobre la HTA estadio li 160 100 PAM= (S+(2xD)/3)
arteria braquial e infle de nuevo el magito hasta una presin 20-30 Tomado de: VII ]oint National Committee on Prcvcntiun, Deiection,
Evaluation and Treatmcnt o f H ig h Blood Pressure
mmHg superior a la P. sistlica palpable. Desinfle el manguito
lentamente 2-3 mmHg x" escuchando los ruidos de Korotkoff. La l de la P.A. Hipotensin arterial es cuando la presin sistlica es <100mmHg y
presin sistlica corresponde al momento en que se perciben los la diastlica <60 mmHg (shock, hipotensin ortosttica, caquexia, a
ruidos de 2 latidos consecutivos por lo menos y en el momento en veces normal en mujeres jvenes y delgadas).
que los ruidos i bruscamente de intensidad y desaparecen indican la -t de la P.A.:
presin diastlica. -HTA sistlica (estados hiperkinticos, ductus persistente, aterosclerosis)
-HTA diastlica: asociado casi siempre con de la P. sistlica y constituye
la HTA verdadera o enfermedad hipertensiva (idioptica, HTA
secundaria por rin poliqustico, estenosis renal, endocrinopatas,
hematolgicas, neurolgicas o intoxicaciones).
-Otros:
-HTA en MSs y presin baja Mis (coartacin artica o estenosis femoral).
-HTA en una de los MSs y Mis con presin normal o baja en la otra
extremidad superior (arteritis segmentaria - Enf de Takayasu).
lY r PASO 2do PAS
RUIDOS DE KOROTKOFF: (en 5 fases) -HTA de decbito, hipotensin en posicin de pie (Feocromocitoma o la
-Fase 1: sonidos claros reflejan presin sistlica (el primero que se escucha). hipertensin renovascular) presentan hipotensin ortosttica.
-Fase II: ruidos soplantes, como murmullos suaves. -Persistencia de los ruidos Korotkoff hasta el final de la descompresin del
-Fase III: ruidos secos que vuelven a intensificarse y se hacen muy ntidos. tensimetro (Insuf Artica grave o prtesis valvular, acentuada
-Fase IV: los ruidos decrecen (se amortiguan) se acerca a la P. diastlica. vasodilatacin o nios). En estos casos, utilice la Fase 4 como
-Fase V: desaparece (10 mmHg debajo de la fase IV) reflejan la P. diastlica. indicador de la presin arterial diastlica.
-Pozo o agujero auscultatorio: es la ocasional desaparicin con reaparicin
Sistjlico Intervalo. auscultatorio ler^iastlico 2d^1 diastlico
1 posterior de los ruidos auscultados durante la descompresin. Casi
mmHE.120 : 10 10[0 90 80 mmHE siempre se produce al final de la fase II e inicio de la 111 de Korotkoff
(Px con Enf hipertensiva o EA grave).
li li 1 T 1 .lYi 1/
- -Pseudohipertensin: consiste en la deteccin de valores falsamente elevados
- i f Iw m m 1 de P.A. debida a la presencia de arterias muy rgidas y calcificadas
!
SONIDO SORDO a m o r TlGUAClON que no pueden ser ocluidas por el manguito del tensimetro. Puede
SOSTENIDO MS SUAVE SOPLANTE MS
SORDO" SOPLANTE 0 detectarse con la Maniobra de Osler, que consiste en la palpacin
EN FASE 1 SUAVE QUE SILENCIO
SUSURRANTE del pulso radial cuando normalmente la presin en el manguito ya
TODAVA NTIDO DESAPARECE
ha ocluido la arteria humeral; es (+) si an se percibe el pulso.
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
-Triada de Cushing: HTA progresiva, bradicardia y alteraciones en la frecuencia
Las lecturas entre brazos varan un mximo de 10 mmHg, con tendencia a ser respiracin (hipertensin endocraneana).

0
mayor el brazo derecho; La P.A. sistlica en las Mis es de 10-30 mmHg > MSs, la -Triada de la preeclampsia: HTA, proteinuria, edema de miembros inferiores.
diastlica es idntica. Si tal diferencia se invierte o se exagera, es anormal. $ de Hill-Flack= distole popltea excede la braquial >20mmHg (Insuf Artica).
 3) FRECUENCIA CARDIACA
La cifra normal vara con la edad, constitucin, actividad, etc. Debe contar
los latidos durante 30" y multiplicarlo por 2 y se obtendr la FC al
igual que el pulso; o durante un minuto completo, en caso de que
sean ritmos irregulares. La FC fetal (120-160 Ipm), en neonatos (<28
das) es de 120-160 latidos x', 1 ao es de 80-160 x, 3 aos 80-120.x'.
6 aos es de 75 a 115 x y >12 aos 60-100 x'. Se observa aumento
de 10 a 15 latidos por cada C de ascenso de la temperatura.
4) RESPIRACIN
Obsei-ve la respiracin del Px en reposo sin decirle como debe respirar,
porque ya no lo podra hacer de una manera inconsciente. Se recomienda
valorar el tipo y la frecuencia respiratoria durante la toma de la P.A. o del pulso
arterial de modo que el Px no se d cuenta que se le est observando
a) Tipo respiratorio:
- " (costo abdominal). Porcin inferior del trax - Nios (abdominal)
-V (costal superior). Porcin superior e inferior del trax
-Diferentes patologas pueden provocar la inversin del tipo respiratorio
normal, como se observa por ejemplo en la $ con una fractura costal
o una pleuritis (mover menos el trax y tendr una respiracir.
costo abdominal) y en el que por alteraciones en la motilidad
diafragmtica (ascitis a tensin) o procesos dolorosos abdominale.'
(peritonitis o post-operatorios de ciruga abdominal) tendrn una
respiracin tipo costal.
b) Frecuencia respiratoria: (FR )
-ni: 12 a 24 x en adultos y aprox. 44 en el neonato. La cifra es muy variable,
debe tomarse durante un minuto completo. Se produce un aumento
de 4-6 respiraciones por cada C de ascenso de la t.
-Bradipnea: FR lenta <12 x' (+ profunda que normal).
-Taquipnea: de la FR>25 x' (ritmo normal o anormal).
c) Amplitud respiratoria:
-Hipopnea: Respiracin superficial acompaado de taquipnea
(poliomielitis, fibrosis pulmonar intersticial difusa).
-Hiperpnea o batipnea: Respiracin t en profundidad y amplitud.
-Polipnea: Respiracin en frecuencia y amplitud.
d) Ritmo respiratorio: Indica la regularidad de los ciclos entre inspiracin,
espiracin y apnea (nl=2:3:l respectivamente).
-Cheyne Stokes (ciclopnea): serie de respiraciones de profundidad creciente y
luego decreciente, despus del cual el Px entra en apnea duraiite 10-
30". Se debe al aumento de la sensibilidad al COz haciendo que P\
hiperventile en exceso llevando a hipocapnea que produce apnea
central (centro respiratorio-bulbo raqudeo), con la suspensin de la
respiracin los niveles de CO2 comienzan a t y desencadenan oira
respuesta hiperventilatoria, as el ciclo se repite (coma metablico o
txico, IC izq, TEC, hemorragias o tumores del SNC).
46
-Kussmaul: inspiracin amplia, profunda y ruidosa, seguido de una breve pausa
y posterior espiracin corta y quejumbrosa, para dar paso a
una nueva pausa ms prolongada (Uremia, cetoacidosis diabtica).
l-Biot: respiracin peridica en al que alternan apneas de duracin variable con
ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad (meningitis).
[-Atxica (catica): Respiracin irregular en frecuencia y amplitud, jadeo e
interrumpida por periodos de apnea de aparicin caprichosa (post-
morten, dao grave del SNC).
hApnea: Cese respiratorio; Apneusis: Espasmo inspiratorio corto e inadecuado.
1 Respiraciones: APNEA C02 se elimina
rampiiasy suprjiciai fO'J2seg ydesapawe
ruidosax y Causa: mios%, la
xilenciosa somnolencia. fstlfnulacl9
',' cianosis,
1
i Ti I f f 1<h i .' 1 r 1 . . ^ hipotensin
{^ N O R M A L * HIPEKPNEA ^ R E S P / R A C I S D E C H E Y N B - STOKES
1
g m g i i i i i l i> lll I H H ! l i i M
APNEA Respiracfn
! amplia o 1
desigual '
j * ' \fariable ' ' M I i ' 1
1 T f t-- *- f , S 3
1t 1w
W TAQUIPNEA APNEA RESPIRAC S D E B IO T
) T EM PER A T U R A
a t corporal central (sangre en aurcula derecha) tiene un valor de 37C 0.6C.
Prdida de calor: Evaporacin piel, respiracin. Prdida insensible 600 mi,
0.58 cal. Por c/gramo de agua evaporada + 12 a 16 caloras/hora.
I-T Oral: antes de la insercin del termmetro deben removerse las soluciones
de asepsia, squelo desde el bulbo hacia proximal, porque ste ir
dentro la boca. Si la lectura en el termmetro es >35C, sostenga el
termmetro entre el ndice y pulgar agtelo hacia abajo balanceando
la mueca. Pdale al Px que abra la boca, coloque la punta del
termmetro bajo la lengua e instryalo para que lo mantenga con los
labios cerrados durante 3-5 minutos mientras respira por la nariz.
Normal: 36.8 0.4C. Luego limpie de proximal hacia el bulbo.
Contraindicado en personas inconscientes o agitados y <7aos.
-T rectal: Posicin decbito lateral, elevar el glteo superior y decirle al Px
que respire profundamente al introducir el termmetro por la zona
del bulbo introducir 2-3 Cm. Lactantes: posicin decbito supino y
elevar las piernas en direccin de la cabeza sujetando al lactante por
los tobillos, lubricar la zona del bulbo mas o menos 4 cm e introducir
solo 2 Cm, se prefiere un termmetro bien lubricado para no
ocasionar molestias en el enfermo ni lesionar la mucosa rectal (ni:
0.3 a 0.5C >la oral). Indicada en Px inconscientes, grandes
quemados y <6aos.Contraindicada en Px con patologa rectal.
47
-T Axilar: verifique que no exista excesiva pilosiclad ni humedad. Site el bulb Si registra 2 picos febriles en el mismo da sugestivo con Enf de Still como:
del termmetro en el hueco axilar, cruce el brazo sobre el pecho endocarditis infecciosa de vlvulas derechas por gonococo (Fiebre
mantngalo en su lugar 8-10 minutos ( ni: 0.3-0.5C < la oral) reumtica IJx si aparece soplo antes no existente) y kala-azar
(zonas endmicas).
$ de Michaelis= fiebre de 39-40 C, precedida de un escalofro, suele
acompaar a las linfangitis agudas. Por el contrario, una febrcula,
entre 37,5-38 C, suele acompaar a las trombosis venosas.
$ de Mahler o pulso en escalera= En la TVP existe taquicardia que suele ser
BUCAL AXILAR RECTA!.: ADULTO.S - LACTANTES .
muy elevada y no guardar relacin con la t/febrcula), es decir,
-Febrcula: 37.5 a 38C; Fiebre moderada: 38 a 39C: Fiebre alta: >39C |
existe una disociacin entre la curva febril y la frecuencia del pulso.
-Hiperpirexia: >41C; Hiperterniia: de la temperatura corporal por
$ de Baruch= persistencia de la temperatur? rectal de un enfermo sometido
encima de los valores normales debido a: ejercicios intensos-
por 15 mili a un bao a 24C (Fiebre tifoidea).
anestsicos, tirotoxicosis, golpes de calor o dao en el centro!
termorregulador por trauma, hemorragia o tumor. Ks una situacin
potencialmente mortal donde no existe termorregulaci
hipotalmica ni pirgenos mediadores, y en consecuencia lo:
antipirticos no son tiles. Hipertermia fiebre. De comienzo
brusco (neumona neumoccica, tifus exantemtico y crisis^
hemoliticas): de inicio insidioso (fiebre tifoidea y TF3C),
-Hipotermia: <35C (medir t de orina). Shock, sepsis, intoxicacin
alcohlica o barbitrica, coma mixedematoso, algunos tumores,
cerebrales, exposicin a fro extremos.
-Fiebre de origen desconocido: >38,3 C por 2-3 semanas y en el que el
Dx no ha podido hacerse durante una semana de estudio intenso.
-Fiebre am arilla: el 2'*" da de la Enf (50 % ] cursa con bradicardia relativa
a pesar de la elevada t =S de Fayet.
-Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la t en el tiempo. Se distingue:
-Fiebre continua: no presenta variaciones mayores de 0,6 C por da
(neumona neumoccica, tifus exantemtico y fiebre tifoidea)
-Fiebre remitente; es la que experimenta variaciones diarias superiores a
un grado, sin llegar a la normal (mayora de afecciones febriles)
-Fiebre intermitente: es aquella en que las variaciones diarias de la t-
llegan por momentos a lo normal (Tx con antipirticos; fiebre
terciaria y cuartana en el paludismo).
-Fiebre hctica, sptica o en agujas: se caracteriza por elevaciones
trmicas que retornan a los valores normales, durante cada da de
fiebre (Procesos spticos, abscesos, linfomas TBC miliar,).
-Fiebre recurrente u ondulante: se alternan varios das de fiebre con
otros de t normal (fiebre terciaria en malaria: brucelosis, borrelia).
-Fiebre en dromedario; o en jibas de camello (poliomielitis aguda). Hay
unos das iniciales de ascenso trmico (estado inicial), luego
desciende otros (de latencia) y finalmente tiene un ascenso mayor
los das siguientes (periodo pre-paralitico y paraltico)
-Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre recurrente con perodos febriles de 4-5 das
que alternan con perodos afebriles iguales (Enf de Hodgkin).
1.8 EXAMEN NEUROLOGIGO
La evaluacin de los elementos cognoscitivos, del comportarse, motores,
sensitivos y autnomos, hacen la parte ms compleja de la
exploracin fsica. Se realiza slo cuando el Px presente alguna
patologa neuronal.
1) Examen Mental:
La evaluacin del examen mental se hace desde el primer contacto con el sujeto,
con la observacin del comportamiento y la evaluacin de las
respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o
en su comunicacin con el Px desde el comienzo del examen fsico.
Pero si en estos primeros momentos usted detecta alguna alteracin
que pueda interferir con el buen desenvolvimiento del examen
fsico, es recomendable evaluar 1 el estado mental e incluso todo el
examen del sistema nervioso. Hay historias clnicas para un estudio
ms profundo para la consulta de motivo psiquitrico. Ver la materia
de PSICOLOGA MDICA.
-Estado de la conciencia: percibe el ambiente y da cuenta de los estados
subjetivos, orientado en tiempo, persona y espacio, etc.
-Conducta o Fsicom otricidad (movimiento que una persona ejecuta
relacionada con sus procesos afectivos, emocionales) ej: posturas,
estereotipias, tics, manerismos, negativismo, ecopraxia, relacin con
el entrevistador, coopera durante la entrevista o no lo hace, etc.
-Forma de pensamiento Lgico (ideas ordenadas, relacionadas con la realidad
evidente); Crtico, mgico, creativo, autista, etc.
-Contenido del pensamiento: durante la exploracin, detecte el patrn de
pensamiento, secuencia, la lgica, coherencia e importancia de los
temas analizados (preocupaciones, ideas delirantes, ilusiones,
alucinaciones, hipocondriaco, ansiedad, fobias, histerias).
-Capacidad de Atencin Px capta estmulo y responde (hipo o hiperprosexia,

i
distrado). La distraccin fcil, confusin, negativismo o alteracin
de la memoria reciente o remota indicaran prdida de atencin.
-Memoria:
-De corto plazo (la recuperacin de hechos inmediatos se valora pidiendo
al Px que escuche y repita despus una frase o una serie de nmeros;
La de hechos recientes se analiza mostrando al Px 4 5 objetos y
dicindole que le preguntar sobre ellos dentro de unos minutos).
-De largo plazo (de hechos remotos se analiza preguntando al Px sobre
hechos comprobados, como a que colegio asisti o cualquier
pregunta sobre cultura general bsica).
-Inteligencia Riqueza del lenguaje, preguntas de conocimiento, comprensin y
aprendizaje dificultad en aprender?; clculos aritmticos y
concentracin (que reste de forma intercalada 7 y 3 desde el 100
hasta 0). Aculcalia= incapacidad para la aritmtica (Depresin
severa, demencia, Enf cerebral difusa, retraso mental).
-Sensopercepcin captacin de estmulos reales o ilusin (olfativa, visual
auditiva, tctil), alucinaciones (percepciones que no tienen estmulo)
-Afectividad (sntomas depresivos, maniacos, irritabilidad, agresividad,
labilidad, afectiva, aplanamiento, disociacin ideo-afectiva, otros).
-Capacidad de abstraccin: Pida al Px que realice analogas sencillas y despus
ms complicadas, pruebas de diferencia o similitudes (connotacin,
denotacin) ej; en que se parece una manzana y una naranja?;
interpretacin de refranes, que complete refranes (la incapacidad
indicar una lesin del hemisferio cerebral izquierdo o dominante).
-Capacidad de juicio: Preguntndole por soluciones ante situaciones
hipotticas, como qu hara si un polica le parase despus de
haberse pasado un semforo en rojo?; explicacin de las fbulas o

I
metforas (respuestas inadecuadas sugieren retraso mental,
alteracin emocional, lesin de lbulo frontal, demencia o psicosis).
-Capacidad de escritura: que escriba su nombre y direccin (la omisin o
aadido de alguna letra o slaba indican afasia) o que trace figuras
geomtricas y si puede algo ms complejo como rosa, un auto, etc.
(Alterado en lesin cerebelosa o neuropata perifrica).
2) Funciones enceflicas superiores
Fasia
Afasia: es la deficiencia para escribir hablar o comprender el lenguaje.
Detecte las omisiones o aadiduras de letras, slabas o palabras, o el
mal uso de las transposiciones de palabras. Las dudas, omisiones,
sustituciones inadecuadas de palabras (parafasia literaria o verbal),
cincunlocuciones o creacin de nuevas palabras (neologismo) o
alteracin del ritmo o la secuencia de palabras indican afasia.
-Afasia expresiva (Broca): comprensin de la palabra y la lectura intacta,
pero incapacidad para expresin hablada y escrito en ocasiones (no
puede expresarse utilizando el lenguaje, pocas palabras, esfuerzo
laborioso, slo utiliza sustantivos o verbos ej: yo hambre, orinar).
-Afasia comprensiva (Wernicke): habla fluyente y sin esfuerzo (verborrea),
palabras deformadas, a veces incomprensibles; pero incapacidad
para comprender el lenguaje hablado, comprensin de lectura y
escrito ocasiones (puede escuchar palabras pero no puede
relacionarlas con experiencias anteriores).
-Afasia de conduccin (combinada): incapacidad de la comprensin de la
palabra (reducida al propio nombre del Px), la lectura, incapacidad
del habla (reducida a slo algunas palabras y sonidos) y escritura.
Gnosia
Agnosia: consiste en la dificultad para reconocer objetos, color, ruidos, etc.
Sin alteracin de la sensibilidad primaria, conciencia o confusin.
-Agnosia visual: no reconoce formas, colores u objetos por al vista.
-Prosopoagnosia: dificultad para reconocer caras familiares, las reconoce
slo por la voz (lesin bilateral occipito-temporal lateroinferior).
 I 4) Examen de Motilidad
-Agnosia tctil: dificultad de reconocer objetos por el tacto (asterognosia).
-Fuerza muscular: Se lo desglosar en el EF segmentario (contra-resistencia).
-Agnosia auditiva: Px oye bien, pero no puede reconocer las caractersticas
-Trofismo: sistema nervioso ejerce influencia trfica sobre msculos estriados.
de los ruidos que escucha (lesiones en lbulo temporal).
-Atrofia o hipotrofia: por denervacin, inmovilizaciones.
-Autotopognosia: incapacidad para orientarse respecto a partes del cuerpo.
-Pseudohipertrofia en msculo partico (que es un aumento del tejido
-Agnosia digital: Px es incapaz de identificar los dedos.
adiposo del mscuio= distrofia muscular infantil).
-Esquema corporal: confusin der-izq, no distingue el lado derecho del
-Fasciculaciones: contraccin de pequeos grupos de fibras musculares de
izquierdo de s mismo o fuera de l.
manera asincrnica y no sistematizada (saco de gusanos).
-Sind de Gertamann; confusin derecha-izuierda, agnosia digital, acalculia
-Miokimia: contraccin parcial asincrnica perioculary peribucal.
y agrafa (lesin de gyrus angularis del hemisferio izq o dominante).
-Miopatas: comprometen grandes masas musculares de los segmentos
-Praxia:
proximales de las extremidades; compromiso de reflejos tendneos
-Gestos con extremidades (salude con la mano a una persona lejana).
es tardo y en forma paralela a la paresia y atrofia muscular.
-Manipulacin con extremidades (use un peine o tijeras).
-Polineuropatas: predomina el compromiso en los segmentos dstales
-Gestos bucofaciales (saque la lengua, tire un beso).
(manos y pies); reflejos tendneos se comprometen en forma precoz
-Movimientos o gestos de imitacin.
e incluso preceder a la paresia y atrofia muscular.
-Manipulacin bucofacial (apague un fsforo, chupe un dulce).
-Tonus muscular: observar y palpar a travs de 3 tipos de prueba.
-Actos seriados (sirva t del jarro a la taza, ponga azcar, revuelva y beba;
-Resistencia al desplazamiento de segmentos (contra oposicin).
saque un cigarrillo, encienda un fsforo y fume).
-Pasividad (mano muerta). -Extensibilidad.
-Apraxia; es la incapacidad de ejecutar actos motores voluntarios (con
-Maniobra de Mingazzini: pida al Px que eleve los MSs en extensin. Para los
algn propsito o finalidad, generalmente aprendidos), sin que
Mis, Px en decbito dorsal los Mis extendidos, con cadera y
exista parlisis o falta de comprensin.
rodillas flexionadas con y algo separado, se le solicita que los eleve
-Lenguaje (la interpretacin cerebral de mensajes o su conversin en este, a
y mantenga en esa posicin el mayor tiempo posible.
travs de la escucha, la lectura, el habla o la escritura).
Normalmente, ambos miembros descendern paulatinamente en
-Dislalia: alteracin del lenguaje - Dislexia: dificultad en la lectura.
forma simultnea. En caso de paresa, el miembro afectado lo har
-Articulacin: evale la conversacin espontnea, su fluidez, ritmo y facilidad
con ms rapidez que el lado sano.
de expresin. Pronunciacin imperfecta de las palabras o dificultad
-Maniobra de Barr: se efecta colocando al Px en decbito ventral con las
para articular un tono determinado, Verborrea, tartamudeo,
piernas formando un ngulo recto con el muslo (90), pida al Px
repeticiones o pronunciacin lenta.
que mantenga esa posicin todo el tiempo posible o en decbito
-Disartria motora (dficit motor de los labios, lengua, paladar o faringe).
dorsal, en caso de paresia, la del lado afectado lo har ms antes
-Disartria cerebelosa (coordinacin escaza, conversacin irregular, y si se i
que la del sano (lesin de va piramidal). Tambin brazos
asocia con una extraa separacin entre slabas (rastreo) se asocia I
extendidos, palmas en horizontal, dedos separados.
con esclerosis mltiple.
-Coherencia: Px debe poder transmitir claramente sus intenciones y ]
percepciones.
-Vuelo de ideas, prdida de asociaciones (palabras en forma desordenadas)
-Palabras sin sentido (ensalada de palabras).
-Palabras elegidas de acuerdo con el sonido de modo que rimen de una'
manera absurda (neologismo o asociacin por sonido).
-Repeticin de palabras de otra persona (ecolalia).
-Coprolalia: repeticin incesante de palabras obscenas, relacionada a heces. M ANIOB RA D E M IN G A ZZ IN I M ANIOBRA D E B ARRE
3) Pares Craneales: S) Funcin Propioceptiva y Cerebelosa
La exploracin de los pares craneales es parte integrante de la exploracin] -Coordinacin y metria de los miembros:
neurolgica, pero se lo desglosar en el transcurso del examen fsico -Diadococinesia: Movimientos rpidos y rtmicos alternantes: con el Px
segmentario. Normalmente no se evalan tacto ni olfato, a no serj sentado, pdales que golpe sus rodillas con las manos, alternando la
que se sospeche algn problema en ellos. ____________ palma y el dorso cada vez de una forma ms rpida.

52 53
 -Prueba ndice-nariz; Px con los ojos cerrados debe tocarse la nariz con el
ndice alternando ambas manos y aumentando la velocidad.
-Prueba dedo-dedo: se realiza teniendo ai Px los ojos abiertos, se le pide
que toque con el ndice su nariz y el ndice del examinador
alternativamente, coloque su dedo a unos 30 cm del Px, cambindolo
varias veces de posicin durante la prueba.
-Prueba pulgar-dedos: Consiste en tocar con la punta del pulgar la punta
de cada uno de los otros dedos sucesiva y rpidamente.
-Prueba taln-rodilla: Px en decbito dorsal, pdale que recorra con su
taln el borde anterior de la tibia contralateral (desde la rodilla
hasta el tobillo) hacia arriba y hacia abajo.
stas son pruebas para Px cerebelosos, porque tienen dificultad en lograr
una rpida estabilidad cuando hay repentinos desplazamientos:
-Prueba de frenado: consiste en pedir al Px que flecte mantenidamente su

iJ i - i
antebrazo contra resistencia puesta por el examinador. Si se suelta
bruscamente el antebrazo que ha cogido, el Px no "frena" el efecto de
su propia contraccin sostenida, llegando a golpearse el hombro.
-Prueba de rebote: al empujar con fuerza hacia abajo la mano de un ^
miembro superior extendido, ste oscila sobre su eje en el hombro,
escasa y brevemente (en Px cerebeloso se mantiene larga y amplia).

PRUEBA D ED O N A R IZ PRUEBA D ED O -D ED O

PRUEBA TAL N -R O D ILLA

-Equilibrio:
-Estabilidad
-Prueba de Romberg= pida al Px (1 con ojos abiertos y despus
cerrados) que se incorpore, con los pies juntos y los brazos a los
lados. Permanezca cerca del Px, atento a una cada, es ni un balanceo
del cuerpo que no pone en peligro la estabilidad del Px. Es (+) si se
tambalea o cae, entonces ya no realice las restantes pruebas.
-Px erguido con los pies ligeramente separados (ojos cerrados),
empuje sus hombros con la fuerza suficiente para desequilibrarle. El
Px debe recuperar rpidamente el equilibrio.
-Px apoyado sobre un solo pie (ojos cerrados), brazos pegados y
rectos, repetir la operacin sobre el pie contrario. Debe ser capaz de
mantener el equilibrio durante 5".

54
 -Px (con los ojos abiertos) que salte primero sobre un pie y despus
sobre el otro. Detecte la inestabilidad, necesidad de apoyar el otro
pie o tendencia a cadas constantes.
El Romberg sensibilizado: el Px camina pegando un taln a otro, un
individuo sano mantendr la verticalidad mientras que un individuo
enfermo tendera a caer hacia adelante o hacia atrs.
-Marcha: observe como camina el Px, marcha sobre lnea recta o como
desciende un tramo de escalera (ojos abiertos y despus cerrados).
-Prueba de Babinsky: Px cierra los ojos y empieza a caminar en
lnea recta, si el individuo sufre problemas de coordinacin ira
variando dibujando en el suelo la estrella de Babinsky.

ROM BERG
SENSIB ILIZAD O
ESTR ELLA D E B ABIN S KY
6) Funcin Sensitiva
Se realiza manteniendo al Px con los ojos cerrados. Utilice al principio estmulos
mnimos y vaya aumentando gradualmente hasta que el Px lo
perciba (Hipoestesias, hiperestesias, hipoalgesias, hiperalgesias).
Debe existir correcta interpretacin de las sensaciones (frio/calor,
agudo/romo), discriminacin del lado corporal que se esta
analizando, localizacin de la sensacin y si es proximal o distal con
respecto al estmulo previo. Si se detecta una alteracin sensorial,
marque sus lmites con respecto a los principales nervios perifricos
o dermatomas. La prdida de sensibilidad indica lesin de un
segmento medular, del tronco enceflico o del cerebro.
Prim aria: prdida unilateral (neuropata perifrica) simtrica (polineuropata)
Sensibilidad superficial
-Tacto: toque la piel con algodn o la punta de su dedo, dando golpecitos.
Pida al Px diga si nota la sensacin y que seale la zona del estmulo.
Dolor: pinchar suavemente con aguja estril. Deje un lapso de 2" entre
cada estmulo para evitar el efecto sumatorio. Pdale que identifique
la sensacin como pincha, no pincha y dnde lo nota.
-Temperatura: (tubos d ensayo con agua fra y caliente) pdale al Px que
indique cmo es la temperatura (fra o caliente) y dnde la nota.
Sensibilidad profunda
-Sentido de posicin y movimiento: pida al Px indique hacia donde ha
movido "x" dedo de sus manos y pies.
-Sentido de la vibracin: Se examina al colocar un diapasn C-128 en
vibracin sobre varias superficies seas (mueca, codo, tobillo).
 -Presin profunda: (se comprueba cuando no est intacta la sensacin de
dolor superticial): se analiza apretando con fuerza el trapecio,
pantorrilla o bceps. Px debe experimentar una sensacin molesta.
-Discriminacin cortical (de la sensibilidad);
-Discriminacin de 2 puntos: emplee un comps calibrado y toque la piel
del Px con un o dos puntas simultneamente en distintas zonas
corporales. Distancia mnima ni: yemas de los dedos (2-8mm),
de los pies (3-8), palma (8-12), trax y antebrazos (40mm) espalda
(40-70), antebrazos y muslos (75mm).
-Estereognosia: identificacin de objetos por el tacto (llave, moneda).
Grafestesia: reconocimiento de nmeros o letras dibujadas sobre la piel
con un objeto romo (superficie palmar de la mano).
-Fenmeno de extincin: toque simultneamente 2 puntos en lados
opuestos del cuerpo en reas idnticas. Px deber sentir ambos.
-Diferenciacin de texturas y pesos: que identifique varias telas y
materiales en trminos de textura; determine la diferencia de peso
de blo ues estndar (Barognosia= sentido del peso).

S E N S m U D A TCTIL DOLOROSA BAROGNOSIA ESTEREOGNOSIA

7) Reflejos
Explorar los reflejos en forma simtrica, para comparar los resultados.
-Reflejos cutaneomucosos o superficiales: son aquellos que se obtienen
como respuesta a la aplicacin de un estmulo, ya sea sobre la piel, o
sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn,
o un alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un algodn
para explorar las mucosas. Tambin llamados reflejos de defensa.
-Reflejos osteotendinosos o profundos: Son aquellos en ios que la respuesta
se obtiene por la aplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el
martillo de reflejos) sobre los tendones. Aplicar igual fuerza,
analizar la velocidad y fuerza de la contraccin y relajacin.
Graduacin:
+0= ausente (arreflexia) +l=disminuido (hiporreflexia)
2= normal +3=hiperactivo (hiperreflexia)
+4= brusco, hiperactivo o clonus intermitente o transitorio.
-Clonus: flexo-extensin involuntaria y persistente de la articulacin que es
sometida a flexin o extensin.
Maniobra de Iendrassik= Px engancha entre s los dedos de ambas manos
tirando en sentido contrario, de modo que se distraiga y facilite la
obtencin de los reflejos osteodendinosos.
56

|2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
El examinador escribir lo ms relevante que encuentre segn la regin
que se evale y el que tenga slo valor semiolgico, buscando signos
I
orientadores del Dx y excluyendo datos normales que no sean de inters.

2.1 CABEZA
A )CRA N EO
INSPECCIN:
-Forma: El crneo tiene una forma ovalada en sentido AP y su tamao vara de
un individuo a otro y de acuerdo a la raza, edad y sexo,
ndice Ceflico= (Dimetro transverso/Dimetro anteroposterior) xlOO
Se puede medir el D. transversal o bitemporal entre la insercin de
ambas orejas; el D. anteroposterior o sagital se toma desde la raz
nasal a la protuberancia occipital ext. N orm al oscila entre 75 y 80.
En RN mide 35 cm 2; 1 trimestre 2cm/mes; 2 trimestre Icm/mes;
3 y 4 trimestre 0,5cm/mes; 1 ao= 47cm 2; 2 ao 2cm/ao.
Dolicocefalia: <75, crneo alargado. Braquicefalia: >80, crneo corto.
-Mesocefalia; malformacin congnita del crneo, los D. anteroposterior y
transversal son casi iguales; cabeza casi cuadrada (raquitismo).
-Plagiocefalia; malformacin congnita resulta un crneo oblicuo
asimtrico por sinostosis unilateral.
-Turricefalia: crecimiento en altura del crneo, en forma de torre por
cierre prematuro de las fontanelas (ictericia hemoltica congnita).
-Escafocefalia: en forma de quilla (sinostosis de sutura sagital)
-Encefalocele: protrusin de tej nervioso a travs de un defecto del crneo
Tamao: Normocfalo
-Macrocefalia: (Raquitismo, hidrocefalia, acromegalia, enf. de Paget).
-Microcefalia: anomala congnita consiste en crneo pequeo (disgenesia
cerebral o craneoestenosis).

OOUCOCEFALIA - BRAQUICEFALIA - ESCAFOCEFALIA MICROCEFALIA - MACROCEFALIA (HIPROCEFALIA)

^Posicin: lateroflexin de la cabeza (tortcolis); retroflexin (ttanos o

meningitis aguda) y anteroflexin (artrosis)
[^Movimientos: Rigidez o temblor en parkinson, pulstil en Insuf Artica ($ de
Musset), tics, temblor senil, Corea, etc.
Simetra y estado de la superficie:
-Estado del cuero cabelludo (seborrea, caspa, pediculosis capitis, lesiones
primarias o secundarias), cabello (liso, ondulado, crespo).
-Pelos: Determinar color y pigmentacin (rojizo en Kwashiorkor),
distribucin, cantidad, textura, implantacin pilosa e higiene.
57
 -Alopecia Localizada (alopecia areata). Alopecia difusa: Fiebre tifoidea,J
hereditaria o senil, por drogas, radiaciones, antineoplsicas, uso
de anticoagulantes (liepannaj, intoxicaciones (talio, Arsnico). i
-Piloerecdn: Indica mayor actividad simptica. I
-Hipotricosis: Disminucin del manto piloso corporal.
Hipertricosis: Aumento del vello corporal en sitios normales. i
-Canicie precoz (hereditario o leucemia) +aparicin precoz de una manchaJ
blanca en^la frente (hipertiroidismo).

"nNcnmmpAcm: --------- m m n ^ m r n t b so ip u ie n t e ^
$ de Battle= equimosis retardada (24 -48hrs despus de la Fx) sobre apfisi< ^|
mastoides, con frecuencia el nico S externo de Fx de fosa media o
posterior en base de crneo. Acompaa otolicuorragia y nistagmus.
$ del mapache= equimosis periorbitaria "ojos de mapache" Acompaado d e H
hemorragia conjuntival, epistaxis y rinolicuorrea (Fx de fosa
anterior en base de crneo).
$ del .sol poniente= desviacin de la mirada hacia abaio Hidrocefalia).
$ del "collar de pelo"= un anillo de pelo largo, oscurc y grueso rodeando un
nodulo en la lnea media del cuero caelluo de un lactante p u e d ^ l^
indicar un defecto del cierre del tubo neural.
PALPACIN:
Palpe el crneo con las yemas de los dedos mediante movimientos rotatorio<^|^
suaves, avanzando sistemticamente desde la frente hasta occipuciu^B
debe ser simtrico y liso y no doloroso.
-Registre la consistencia sea, presencia de lesiones, protrusiones^M
depresiones, crepitaciones, tumoraciones, pulso temporal, edema c ^ H
zonas sensibles al tacto. Palpe el cabello del Px: muy fino y sedoso
(hipertiroidismo); seco, spero y quebradizo (hipotiroidismo).
-Craneo-tabes: reblandecimiento de los huesos de la bveda craneai^B
(nios con raquitismo grave debido a dficit de vit. D; osteomalacia)
C fA L O m .M A iO CAPUT CAPVTSVCCEDANEM CEFAIOHEMATOMA
S U C C E D A N E im
llg M O R H A M - H EM ATO M A
ntStUOTVQQf
I Edema de TCS
S U b A M C N O li S U B D U R A I. subperistica '
En el momento del Horas despus del
iN iao parto parto
SUTVKAS No respeta Si respeta
KESOWCIOS En unos dias 2 a 3 semanas
nucAtaw o* Equimtica a veces Normal

$ de Pisareli=fosa temporal se palpa como lmina elstica (HTE tumoral).

$ de la fontanelas aumento de la tensin y abultamiento constante de la
t
fontanela (meningitis o de presin intracraneal).

58
 AUSCULTACIN:
Slo si se sospecha una anomala vascular (soplo en fstula AV, aneurismas).
-Aneurisma cirsoideo: de ubicacin en el temporal, se palpan como una
formacin extensa de varios centmetros, blanda, frmito continuo y
se ausculta un soplo a este nivel.
PERCUSIN:
S de Macewen= Sonido de vasija rota" que se escucha a la percusin leve
con un dedo sobre la fontanela anterior de un lactante o nio de
corta edad, se puede percutir tambin sobre la fosa temporal en que
:=3 contactan los huesos frontal, temporal, parietal y esfenoides.
indicador inicial en absceso cerebral, hidrocefalia o HTE.
B) CARA
INSPECCIN:
FASCIE GENERAL:

t=a Observe el macizo facial en toda su extensin, forma, simetra (pliegues

frontales, eje nasal, prpados, surcos nasogenianos) VEA FACI ES.
-Pigmentacin, lesiones primarias o secundarias, hirsutismo (Aumento del
vello corporal en sitios anormales. Aparicin de barba y bigote en la
mujer y monte de venus romboidal sugieren Sind de Cushing).
EXPLO RACIO N D EL V II P A R - N ERVIO FACIAL
-Fibras motoras: inervan los msculos de la mmica facial, msculo cutneo del
cuello, vientre posterior del digstrico y msculo del estribo.
-Pedir que arrugue la frente, fruncir el seno, muestre los dientes, silbe, infle
cachetes, etc. evaluacin rpida de la inervacin de la mmica facial).
-Pida al Px flexione firmemente la cabeza, como llevando el mentn hacia
abajo mientras el examinador se opone a este movimiento con su
puo colocado debajo el mentn (msculo cutneo del cuello).

ARRUGAR FRf NTE FRUNCIR CE/AS MOSTRAR D lNTS INFLAR CACHETES CERRAR O/OS CON FUERZA
Parlisis facial central: parlisis contralateral de la mitad inferior de la
cara, con relativa integridad de la mitad superior (por la doble
inervacin). El Px presenta borramiento del surco nasogeniano,
desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto y casi siempre
acompaada por la parlisis braquicrural correspondiente. Las
causan lesiones vasculares (isqumicas, hemorrgicas), tumores
primarios o secundarios, infecciones (abscesos) y cualquier proceso
que lesione el haz corticobulbar.
$ de Ravilliod= Px no puede ocluir aisladamente el ojo enfermo sin hacer lo
mismo con el lado sano (parlisis facial central).
59
 -Parlisis facial perifrica: es siempre homolateral a la lesin y
compromete los msculos de toda la hemicara, aplanamiento de
arrugas frontales, descenso de la ceja, no puede ocluir el prpado,
epifora, borramiento del surco nasogeniano, desviacin de la
comisura bucal hacia lado opuesto, hipoestesia alrededor del CAE.
-lesin por debajo del agujero estilomastoideo (parlisis del mismo i
lado, pero funciones secretorias, gusto y msculo estribo intactas) J
-lesin por encima de su unin con la cuerda del tmpano (parlisis
facial y alteraciones del gusto homolateral). ;I
-lesin por encima del origen del nervio del msculo del estribo >
(parlisis facial asociada con alteraciones gustativas e hiperacusia).
-lesin por encima del ganglio geniculado (parlisis facial,
alteraciones gustativas, hiperacusia, falta de lagrimeo).
-lesin protuberancial (asociada con compromiso del VI par).

PARLISIS FACIALCTRr ^ ^ A R ^ s ^ C I^ E R IF R IC A JlCO DE BELL

$ de Bell= Px al cerrar los ojos, el globo ocular del lado paralizado se dirige
hacia arriba (parlisis facial perifrica)
$ de Negri= Px dirige la mirada hacia arriba, el ojo del lado paralizado
incursiona ms que el contralateral (parlisis facial perifrica).
-Sind de Millard-Gublery = parlisis facial perifrica homolateral y
hemipleja contralateral (asociada con parlisis de VI par= Sind de
de Foville). Lesin de protuberancia, metablico (diabetes, gota),
meningitis basales (TBC, les), leucemia y linfomas (por infiltracin).
-Fibras sensitivas; sensorial del gusto, 2/3 anteriores de la lengua, sensibilidad
del dorso de la oreja y CAE.
-Exploracin del gusto (en casos de que el Px refiera alteraciones del gusto)
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con
una de las sustancias: azcar (sabor dulce), sal comn (salado),
cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo)
2. Pdale que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.
3. Pdale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1-3 para cada sabor. Explore la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploracin.
-Fibras Neurovegetativas: Parasimptico craneal secretoras en glndulas
lagrimales, mucosa nasal, rinofaringe, paladar y faringe y glndulas
submaxilar y sublingual.
60
 I Observar por regiones:
FRENTE:
iZona que queda entre la implantacin pilosa de cabello y las cejas.
' -cfrente androide; frente ginecoide.
-Frente olmpica y prominente (raquitismo, heredosfilis, gentico).
I -Borramiento unilateral de arrugas frontales [parlisis facial perifrico).
* REGION O R BIT A R IA
a ) CEJAS:
I -Alopecia parcial de las cejas (sfilis, leucemia, lepra).
-Prdida parcial de su cola sugiere mixedema, lepra o Sind de Sheehan.
b) PRPAD O S: Examinar primero cerrados y luego abiertos.
I -Temblor o fasciculacin palpebral (hipertiroidismo, nerviosismo).
-Coloboma palpebral: prpado dividido.
-Edema: bilateral y simtrico (Sind. Nefrtico, nefrtico, IC derecha,
[ intenso al despertar y luego va atenundose en el da), tb en
mixedema hipotiroideo pero no se modifica con la postura y
acompaa a una facies hipotiroidea. Unilateral (picadura de insectos,
traumas, hematomas, infecciones intra o extraorbitarias).
-Epicanto: pliegue semilunar en ngulo interno del ojo= Dow^n.
-Ptosis palpebral: Es la imposibilidad de levantar el prpado superior.
1 Unilateral (por compromiso del simptico cervical, parlisis del
111 par) o bilateral (miastenia gravis).
-Lagoftalmos: oclusin incompleta de los prpados causada por
exoftalmos o parlisis facial perifrica.
-Entropin: inversin del borde palpebral inferior (afecciones
conjuntivales retrctiles como tracoma o quemaduras).
-Ectropin: eversin del borde palpebral inferior, se acompaa de
epfora (reaccin cicatrizal o parlisis del orbicular de los prpados).
-Simblefaron: adherencia entre el prpado y globo ocular a travs
de la membrana conjuntival (quemaduras).
-Xantelasnw: plana de color am yiliento, irregular (hiperlipidemias).

a - ' O . . '' ' ' __

COLOBOMA PTOSIS PALPEBRAL ECTROPIN ENTROPIN XANTELASMA
-Orzuelo: glndula pilosa de una pestaa inflamada (Zeiss y Mol), edema,
dolor y enrojecimiento en borde palpebral, pequeo absceso
blanquecino (tetilla) en la base de una pestaa.
-Chalazin: glndula de Meibomio (sebcea) inflamada, cursa como
orzuelo pero sin dicha tetilla, 1 o 2 das despus queda tumefaccin
redondeada de consistencia qustica en la cara anterior del prpado.
-Madarosis: Prdida total o parcial de las pestaas (sfilis, lepra, Ca).
61
 -Triquiasis: Pestaas crecen y estn dirigidas iiacia adentro del ojo, hacia l-Forma: Cnica en queratocono; globosa+buftalmia= glaucoma congnito.
la conjuntiva ocular (consecuencia de un entropin). -Volumen: Micro o macroftalmos -Simetra: hipo o hipertelorismo
-Sind de Claude Bernard -Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftaimia y
anhidrosis del mismo lado (compromiso del sim^^ g cervical]

EXOFTALMO MICROFTALMO BUFTALMIA HIPERTELORISMO QUERATOCONO

f] ESCLERTCA y CRNEA;
-Coloracin: Ictrica, rojiza (hemorragia, traumas), marrn-parduzcas
ORZUELO CHALAZIN TRIQUIASIS C LA U D E B E R N A R D H O R N E R - S ROMAA MAZZA (argiria, uso prolongado de colirios con argirol); azuladas
$ de Romaa-Mazza= lesin oftalmoganglionar con edema periocular uni o (osteognesis imperfecta, ni en neonatos).
bilateral, elstico, duro, color violceo (ojo en tinta) e indoloro. -Mediante iluminacin oblicua se puede reconocer:
C) APARATO LACRIMAL -Arco Senil: anillo blanco-grisceo por dentro del limbo (senil).
-Epifora: lagrimeo excesivo (obstruccin de va lacrimal, conjuntivitis). -Anillo de Kayser-Fleischer: banda parduzco-verdosa en el limbo
-Xeroftalmia: disminucin del lagrimeo (Sind. De Sjgren, dficit de vit. A). corneano, debido a la acumulacin elevada de cobre (Enf de Wilson).
-Tumefaccin entre el prpado inferior y la nariz, sugiere inflamacin del -Nubculas (opacidades), leucomas (blanco): lesiones cicatrizales.
saco lagrimal (dacriocistitis). -Queratocono: protrusin cnica de la parte central de la crnea.
d ) CONJUNTIVAS: Descendiendo el prpado inferior o evertiendo el superior se -En aspecto vidrio deslustrado, manchas de Bitot (avitaminosis A).
reconoce la conjuntiva palpebral, rosada y hmeda. La bulbar
recubre el ojo, es incolora, surcada de finos vasos.
-Conjuntiva palpebral plida (anemia), petequias (endocarditis infecciosa). 1^1
Conjuntiva bulbar ictrica, procesos inflamatorios (conjuntivitis),
,, II, M,|| -- L ^
hemorrgica (traumatismos, crisis hipertensiva), etc. CLERTICAS AZULES ARCO SENIL ANILLO DE KAYSER-FLEISCHER NUBCULAS QUERATOCONO
-Pingucula: pequea elevacin amarillenta a caf (grasa) situada en la $ de Brunati= Aparicin de opacidades en la crnea (neumona o fiebre
bulbar, hacia el ngulo interno, cerca a la crnea (irrltativas, senil). tifoidea, seal de muerte inminente),
-Pterigion: pingucula que invade la crnea, triangular, con vrtice hacia la g) PUPILAS:
crnea y base hacia los ngulos del ojo. -Forma
-Quemosis: edema con brillo y aspecto turgente de conjuntiva bulbar -Discoria: irregularidad de sus bordes (coloboma, traumas, enf del iris).
(Triquinosis, LES). -Acoria (ausencia pupilar), policoria (varias pupilas).
-Coloboma: deformacin alargada
------------------- ---- con. aspecto de orificio
^ ^ de-------
cerradura.
--

PINGUECULA PTERICEON QUEMOSIS

e) GLOBO OCULAR:
-Posicin: Los globos oculares con relacin al reborde orbitario puede juzgarse
por la inspeccin de frente y perfil o mirando al Px desde arriba.
-Enoftaimo: ojos hundidos, bilateral (congnito, deshidratacin intensa,
adelgazamiento) unilateral (Sind Claude Bernard-Horner)
-Exoftalmo: unilateral (traumticas, tumores o abscesos retrooculares,
hidaditosis y cisticercosis orbitaria), bilateral (Graves-Basedow^).
-Triada de Basedow (hipertiroidismo)= bocio, taquicardia y exoftalmia-
-Enf de Hand- Schuiler-Cristhian= Osteolitis lagunar, diabetes inspida y
exoftalmia unilateral.
62
ACORIA DISCORIA COLOBOMA MANCHAS D E B ITO T
-Tamao y sim etra
-Normal de 2 a 5 mm, redondas e iguales (isocricas).
-Miosis: (meningitis, coma urmico, intoxicacin por opiceos u rganos
fosforados); en coma metablico hay miosis y fotoreactivas.
-Midriasis: (estados comatosos, excepto el urmico) intoxicacin alcohlica
o cocana, parlisis III par. En hematomas sub o extradural se dilata
el lado lesionado. No fotoreactiva (lesin mesenceflica tectal).
-Anisocoria: midritica (colirios, hernia del uncus temporal, parlisis del III
Par, neurosfilis), mitica no reactiva (lesin del simptico cervical).
63
 ^ a i^ )
______
MIOSIS MIDRIASIS
$ de Landoin= leve contraccin pupilar es sstole y dilatacin en distole (lA)
$ de Erb= ausencia de dilatacin pupilar al irritar la piel (tabes dorsal).
S de Parrot= dilatacin pupilar al pellizcar la piel del cuello (meningitis).
$ de Skeer= pequeo crculo en iris cerca de la pupila (meningitis por TBC).
-REFLEIOS PUPILARES
-Fotomotor: Constriccin con fotoestiniulacin directa.
-Consensual: Constriccin con fotoestimulacin contralateral.
-de acomodacin y convergencia: Se le solicita al Px que mire hacia un
punto lejano, para luego dirigir la mirada hacia el dedo ndice d e l
examinador colocado a 30 cm, se observar entonces miosis y
convergencia de los globos oculares.
-Cilioespinal; Dilatacin de la pupila mediante el pellizcamiento
picadura de la parte lateral y posterior del cuello del mismo lado
(abolido en parlisis del simptico cervical).

REFLE/O FOTOMOTOR R E F LE /O C O NSEN SU AL D E ACOMODACIN D E CONVERCCSCl.i

Alteraciones;
-Hippus pupilar: Serie de contracciones y dilataciones rpidas que
experimenta la pupila al ser excitada por la luz. No tiene valor Dx.
-Pupila de Argyll - Robertson: Pupilas miticas y de forma irregular,'
ausencia del reflejo fotomotor, pero conservan los de acomodacin y
convergencia (Neurosfilis tarda o lesiones mesoenceflicas).
-Pupila tnica o perezosa; Pupila afectada midritica y de reaccin lenta o'
ausente a la luz, responde a la de convergencia. (Asociada con
abolicin de los reflejos patelares y/o aquilianos =Sind de Adi)
lesiones neurovegetativas (retinopata diabtica, alcoholismo).
-Parlisis pupilar; Pupila dilatada y fija, no responde nada (traumtica,^
lesin local, parlisis del III par, oftalmoplejaT.

PUPILA TNICj^ D e 'aDIE: PUPIIA DERECHA NO RESPONDE A LA LUZ MIOSi P a LA C O N V E R C E N C I.^ ^ "
-Ausencia del reflejo consensual: bilateral (abolicin de reflejo fo to m o to r);^ ^ ^
unilateral por lesin del II par (no habr reflejo consensual en el o jo | ^ ^ "
sano, pero si estimulamos el ojo sano se producir reflejo co n sensu al^ ^ ^
en el ojo lesionado); unilateral por lesin del III par (no habr^^i
reaccin pupilar aunque se estimule el otro ojo y perciba la luz).

64
h ) MOVIMIENTOS OCULARES CON|UCADOS- EXPLORACON DEL III, IV y VI PAR
Sujete el mentn del Px para evitar los movimientos de la cabeza, mientras le
solicita que siga con la mirada su dedo ndice, que se desplazar a
I largo de los 6 campos cardinales de la mirada. Seguidamente pida al
Px que mire a las posiciones laterales (temporales) extremas. No se
I sorprenda si observa algunas sacudidas nistgmicas horizontales.
*-III par (m otor ocular comn): inerva msculo recto sup, inf, int, oblicuo
menor, elevador del prpado y constrictor pupilar. msculo ciliar.
I -IV par (tro clear o pattico): inerva al oblicuo mayor mov inferointerno.
-VI par (m otor ocular externo): inerva el recto externt.
R E C TO R E C TO .S IIP F R IO R Rs O in f ^ /Js O in f
I SUP (I I I )

<%

o
(I II ) J \ O B IJC IIO '
R E C TO IN F E R IO R S U P E R IO R ' R E C T O IN F E R IO R R in f Os R inf R Inf Os R In f
(I V ) (III)
I Alteraciones;
-111 Par: Ptosis palpebral, desviacin del globo ocular hacia abajo y afuera,
estrabismo divergente (exotropia), midriasis con indoplejia (no
reactiva) y cicloplejia (no acomodada).
-IV Par: Extorsin de globo ocular e incapacidad para mirar hacia i (ms en
aduccin ocular). Diplopia y estrabismo mximo al mirar hacia abajo
y hacia dentro. Visin doble al leer y bajar escaleras, inclina la
cabeza hacia el hombro opuesto para mejorar diplopia.
-VI Par: El globo ocular se desva hacia adentro y resulta imposible llevarlo
hacia afuera, visin doble al mirar en la direccin del msculo
afectado por lo tanto gira la cabeza en esa direccin.
-Alteracin conjunta (pares III, IV y VI) + rama sensitiva del V par= lesin a
nivel del seno cavernoso o la hendidura esfenoidal (adenoma
hipofisiario, aneurismas, tumores, metstasis).

PARLISIS III Par PARLISIS IV Par PARLISIS VI Par

-Nistagmus: Se denomina as a los movimientos cclicos, oscilatorios, bruscos y
rpidos de corto desplazamiento que ejecutan los globos oculares
en sentido horizontal, vertical o rotatorio. Optocintico normal "end-
point" de punto final. Pueden ser:
-bobbing ocular: Mov ocular espontneos, conjugados, en plano vertical, de
descenso rpido y lento a la posicin original, asociados con parlisis
de movimientos horizontales (lesiones protuberanciales,
hidrocefalia y encefalopatas metablicas).
-flutter ocular: Mov en plano horizontal de Ida y vuelta (Enf cerebelosa).
 -Dipping ocular: Mov lento de ambos ojos hacia abajo, seguido por otro
rpido, hacia arriba, asociado con movimientos horizontales
errantes espontneos (encefalopata anxica).
-congnito (bilateral, horizontal y pendular y disminuye con
convergencia); optocintico (respuesta ni provocada); vestibular (en
resorte, unidireccional, horizontal o rotatorio): cerebelos-
(bidireccional, y se incrementa cuando se dirige la mirada hacia e
hemisferio cerebeloso daado).
-Estrabismo: Desviacin axial de los ojos. Convergente (hacia adentro
isotropa o endotropia), divergente (hacia afuera, exotropia),'
sursumvergente (hacia ) y deorsumvergente (hacia i).
-Oscilopsia: Ilusin de movimiento del medio ambiente.
-Opsoclonus: Mov. En cualquier direccin, irregulares, sostenidos
conjugados (ojos que bailan) / -Oftalmoplejia (parlisis).
-Sind de Parinaud: desviacin de los ojos hacia abajo y adentro (lesi
talmica o mesenceflica por tumor, infarto o hemorragia).
-Hematoma supratentorial frontal: desviar los ojos al lado opuesto.
ESTRABISMO CONVERGENTE ESTRABISMO DIVERGENTE ESTRABISMO VERTICAL
-Prueba de cobertura alternante: Pida al Px que mire de frente a un punto
cercano fijo. Cubra uno de los ojos y observe los movimientos del ojo,
descubierto cuando se enfoca sobre el punto en cuestin. Destape e:
ojo cubierto y observe los movimientos del ojo recin descubierto al
fijarse en el objeto. Repita el proceso cubriendo el otro ojo. Los,
movimientos en el ojo cubierto o descubierto pueden indicai
esoforia o esotropa ocultos.
PRUEBA DE COBERTURA ALTERNANTE
-Reflejos Oculoceflicos (maniobra de ojos de mueca)
Este reflejo se prueba en Px inconsciente (coma profundo), slo despu '
haber excluido una fractura cervical. Realizar con precaucin.
-Se explora rotando bruscamente la cabeza (elevada a 30) del Px mientras
se mantiene los prpados abiertos. Si la respuesta est conservada
los ojos se desvan conjugadamente en sentido contrario al de la
rotacin ceflica (indica que la formacin reticular pontina,
paramediana, fascculo longitudinal medial, ncleos del 111, VI, VIII
par, as como sus races estn indemnes).
-reflejo ausente, los ojos se mueven con la cabeza como si estuvieran
fijos (disfuncin grave del tallo enceflico, muerte cerebral).
66
REFLEJOS OCULOCEFLICOS NORMALES ALTERADOS AUSENTES
$ de Moebius= cuando se aproxima progresivamente un objeto hacia los ojos,
los globos oculares deben converger sobre ese objeto para obtener
una visin nica. La falta de este reflejo de convergencia se produce
en hipertiroidismo y parkinsonismo post-enceflico.
XPLORACON DEL II PAR - NERVIO PTICO
-Agudeza visual
medida de la agudeza visual o capacidad para distinguir pequeos detalles y
onstituye bsicamente una medida de la visin central.
-Tablas de Snellen examinan la visin a distancia. La tabla E" til en nios
o analfabetos (Px debe indicar la direccin en la que apuntan los
brazos de la "E"; otros modelos son figuras geomtricas o dibujos.
-Tablas de Rosenbaum o Jaeger examinan la visin cercana,
je examina cada ojo por separado, con el Px colocado a una distancia de 6m de la
abla de Snellen y a 30 cm para los optotipos de jaeger.
-visin cuenta dedos: puede contar los dedos del examinador pero a una
distancia corta (miopa u otra alteracin visual).
-Visin bulto: capaz de ver los dedos pero sin discriminar la cantidad.
-visin luz: slo percibe la proyeccin de un haz luminoso.
fg jg i
9 5 "
874
a
AOMud
TABLA DE SNELLEN TABLA E ' TABLA DE ROSENBAUM
Campimetra o campo visual
-Mtodo p or confrontacin": Px y mdico se sitan frente a frente a V4 m
de distancia, manteniendo los ojos a la misma altura. Px se tapa un
OJO y fija la vista en el surco ms frontal del examinador, mientras el
mdico hace lo propio con su ojo opuesto (ambos deben mirar el ojo
descubierto del otro). Luego, el examinador desplaza la mano con el
dedo ndice extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual,
pidindole al Px que indique cuando empieza a verlo y as ir rotando
en 360. Lo ni es que el Px tenga un campo visual similar al mdico.
67
 Fondo de ojo:
Oftalmoscopio= Instrumento pequeo, que cuenta con un haz de luz. Visto
por su parte frontal superior tiene orificio visor de unos S mm de
dimetro. A los lados, abulta la estructura del disco rotatoiio de
Rekoss, que contiene lentes de diferente peder diptrico, las cuale.s
permiten enfocar el fondo del ojo, son 12 lentes (+) o convergentes
(+1 al +7, -^8. <-10.+12, 4 l5 . +2(1) y 11 (-) o divergentes (-l,al -6, -8,
10, -15, -20, -25). El disco gira en sentido horario (lentes *) y
MTODO POR
antihorario (lentes ). Los colores negro o azul para lentes positivas
(para ojos hinermtropes o afquicos) y rojo para las negativas
-Hemianopsias: defecto compromete la mitad del campo visual, puede ser
(para ojos mipicos del explorador).
homnima (ambos izq o der), heternima (una mitad izq y una der}.
-En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o
-Cuadrantopsias: cuando comprometen un cuadrante del campo visual.
rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada
-Hemianopsia bitemporal: por lesin a nivel del sector medial del quiasma
(crculo pequeo o media luna de luz blanca para pupilas miticas,
ptico que comprometen las fibras nasales (tumores de hipfisis).
crculo luminoso de mayor tamao para pupil.is dilatadas, luz verde
-Hemianopsia binasal: cuando hay lesiones separadas y simtricas, en la'
que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas
^I partes externas del quiasma (raro).
superfiriales de l.i retina, permite observar la mcula y vasos

O 0 0 -#
-Amaurosis: ceguera (lesin del nervio ptico, congnito=rubela?).
sanguneos con mayor definicin, y im sistema de crculos
s. R E TIN A
TEM PORAL
concntricos con una estrella o crculo cential para objetivar la
fijacin excntrica cuando se le pide al Px que mire a la luz y
V IS I N N O R M A L A M A U R O S IS O JO DER.
descartar la falsa mcula del estrbico).

BITEM PORAL
O C,
HEMIANOPSIA H E TE M N IM A HEMIANOPSIA NASAL DE
010 DERECHO

HEMIANOPSIA HOMNIMA
IZQUIERDA
e -e CUADRANTOPSIA
HOMNIMA SUPERIOR Izq.
TM.VO W PASO "C". F N F O Q U E U N VASO ) SGA LO HASTA E N C E N T R A R EL D IS CO P TIC O

-Visin de colores |4. Explore el reflejo rojo luminoso.

-Tablas de lshihara= Consiste en solicitarle al Px que lea un nmero"
compuesto por puntos de distintos colores distribuidos sobre un_
fondo tambin de puntos de diferente color.
-Discromatopsia (alteracin de visin de color) leen un nmero, mientras*
que sujetos normales leen otro (daltonismo).
-Acromatopsia (ve objetos sin color, lesin occipital), metacromatopsia (vel
color diferente al real), monocromatopsia (ve todo de un solo color).
VISIN NORMAL/CEGUERA PARA EL RO/0 VERDE
8/NADA
11. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un
punto distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la luz del
oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.
Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo
derecho. Chequee que la letite est puesta en cero o ajustada a sus
dioptras, y encienda la luz del equipo.
*3. .Seprese de la persona a la distancia de un brazo y site la mano izq. Sobre la
frente, de manera que su pulgar izq. quede hacia 1, sobre la ceja der.,
sujetando el prpado del Px. Ello evita el parpadeo y le sirve de tope,
cuando su frente toca el pulgai mientras se acerca, no lastimando
el ojo del Px con el equipo, logrando as estabilidad en la maniobra.
[1-. Desde un ngulo de lS-30, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija la
iluminacin del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo der y mire a
travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo, que es
la coloracin rojo naranja del fondo, visible a travs de la pupila.

69
5. Segn usted contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el
reflejo rojo, muvase hacia la persona, en direccin oblicua primero
y frontal despus, hasta que su frente toque su pulgar, sobre la ceja.
B. Inspeccione la transparencia de ia cmara anterior, cristalino y humor vitreo.
C. Inspeccione el disco ptico.
1. Busque el disco ptico, si usted no lo ve, enfoque un vaso y sgalo en la
direccin en que este se engruesa, as lo encontrar.
2. Rote con su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca
el enfoque ms ntido. El disco ptico representa el punto ciego de la
retina, se observa hacia la regin medial del campo retiniano.
A parien cia ni; redondo a oval, blanquecino rosado, con bordes bien
definidos; de aprox. 1,5 mm de dimetro, de donde parten en forma
radiada los vasos sanguneos. Constituye la unidad de medida para

i
describir el tamao de las lesiones y su localizacin (Ej: anomala
vascular a 2 dimetros papilares desde el nervio ptico, en la
posicin horaria de las 2:00 hrs)
La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms
brillante que el resto del disco; ocupa la mitad de dimetro del disco.
D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de
visin a travs de los cuadrantes retinianos mayores, usando la
pupila del sujeto como el centro imaginario del eje de coordenadas.
Tambin observe puntos de entrecruzamiento de arteriolas y venas.
2. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.
Arteriolas: dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se
aleja del disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25% ms
pequeas que las venas; sin estrechamientos, muescas o melladuras.
Venas: ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que
constituye la mcula, generalmente rodeada de varios puntos
brillantes, con una depresin en el centro (la fvea) de color rojo
oscuro. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela
por ltimo, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y
ello sita la mcula frente al oftalmoscopio. ni: +oscura que el fondo
circundante; relativamente avascular. Examine el otro ojo.
Anormalidades:
-Hifema: aparicin de sangre en la cmara anterior (trauma ocular).
-Hipopion: acumulacin de leucocitos en cmara anterior, dan apariencia
nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que
acompaa la ulceracin corneal o la iritis.
-Edema de papila: elevacin tumefacta de la papila, con borramiento de su
contorno, ausencia de pulso venoso ($ precoz), arterias adelgazadas,
se observa en hipertensin endocraneana (lesiones o tumores
expansivas, obstruccin circulatoria de LCR, anoxia).
-Atrofia de papila: decolorada, plida global o sectorialmente, con
afinamientos vasculares (hereditaria, esclerosis mltiple, glaucoma).

n
MIcroaneurismas y dilatacin venosa. Estrechamiento arteriolar y dilatacin
0 tortuosidad venosa. i

Se agregan hemorragias profundas y Signos de cruce A-V, arterias en forma

exudados algodonosos aislados. de alambre de cobre (reflejo amarillo)
y hemorragias aisladas.
Se agregan hemorragias superficiales Arterias en forma de alambre de plata
y prerretinianas, neovascularizacin, (reflejo blanco), edema retiniano,
edema macular y exudados. manchas algodonosas.
Se agregan hemorragias vitreas, Papiledema, hemorragias en llama
(peripapilares), exudados duros i'
retinopatia proliferante, glaucoma
secundario o desprendimiento de (circinada macular).
retina.
Signos oculares en bocio exoftlmico (E n f Graves-Basedow)
$ de Rosenbach= Temblor del prpado superior a cerrar los ojos.
$ de Graefe= Retraso del prpado superior para seguir al ojo en su descenso.
$ de Abadie= espasmos del msculo elevador del prpado superior con
retraccin de la pestaa superior, de tal manera que la esclertica es
visible debajo de la crnea. Los 3 son signos precoces.
$ de Gatal= Oclusin palpebral incompleta al cerrar los ojos o dormir.
$ de Enroth= Edema del prpado sup.
$ de Joffroy= Retardo o falta de contraccin del msculo frontal al mirar .
$ de )ellinek= Temblores de los prpados cerrados.
$ de Parry= Pestaeo ausente o falta de parpadeo.
$ de Moebius= Incapacidad para mantener convergencia visual.
$ de Nalfzinger= Globo ocular rebasa arco ciliar en plano frontal (exoftalmo).

71
 NARIZ 4
La forma y tamao de la nariz difieren segn las razas hunianas y varan incluso
en cada uno de ellas. Deber evaluar la:
CLASIFICACIN DE LA NAH U POHSU DORSO

CNCAVA O RESPINC,ADA RECTA CONVEXA O AGUII.F.A

-Inspeccin externa
-Posicin y forma: lepto, meso y platirrino; puente nasal. *
-Volumen
-Rinofima: por hipertrofia de glndulas sebceas y la piel, con color
rojo vinoso y poros muy visibles de aspecto afrutillado (alcoholismo'
crnico y roscea crnica).
-Estado de superficie (pigmentacin y lesiones)
-Nariz geogrfica; telangiectasias alrededor de la narina, pmulos y*
labios (enf. de Rendu- Osler).
-Nariz con mcula eritomatoescamosa extendida a las mejillas (LES)
-Movimiento:
-Aleteo nasal en disnea intensa (neumonas y Enf cardiacas graves).
-Simetra
-Nariz en silla de montar: hundimiento de la base (sfilis congnita,
traumatismos).
-Nariz de tapir: ulceracin con prdida parcial del cartlago nasai
(Leishmaniasis).
-Permeabilidad de las narinas: tapar un orificio nasal y que Px inspire y
espire con la boca cerrada; repita el procedimiento en el otro orificio
nasal. La respiracin nasal deba ser fcil y silenciosa.
-Descarga nasal: describa su naturaleza (acuosa, mucoide, purulenta,
costrosa, sanguinolenta), cantidad y color, y si es uni o bilateral. ^
-descarga mucosa, transparente (coriza y rinitis); mucopurulenca,
amarilla, uni o bilateral (sinusitis mudas o crnica); de mal olor
verdosa o amarillo-caf (rinitis crnica atrfica). \
-Rinorrea: Eliminacin de abundante mucosidad nasal fluida; tb LCR.
-Ocena: Descarga nasal ftido y desagradable, que no lo percibe el Px
-Epistaxis: hemorragia nasal (traumtica, HTA, ditesis).
-TEC+ epistaxis+ lquido cristalino (LCR) que no se mezcla con
sanere=fractura de base de crneo.

RINOFIMA SILLA DE MONTAR NARIZ D E TAPIR RINORREA

72
I -Inspeccin interna
- Cavidad nasal: Puede examinarse en forma directa indicando al Px que
I incline levemente la cabeza hacia atrs y levantndole la punta de la
I nariz con el pulgar, con una buena iluminacin, o con un espculo
nasal. Examinar Ja parte anterior de las fosas nasales como:
-Mucosa: enrojecida y tumefacta (rinitis aguda), engrosada, rosa plida o
griscea (rinitis alrgica).
Septun-tabique: rea de Kiesselbach, desviacin, perforacin, espolones,
I plipos nasales (de apariencia gelatinosa, blanda, griscea y mvil
generalmente ubicados en el meato medio).
Cornetes: el conducto nasolagrimal drena en el meato inf, los senos
I paranasales lo hacen en el meato medio y el seno etmoidal posterior
drena en el podr ver los cornetes inf y medio.

' 'f f e

M & 'l :
VERIFICAR PERMEABILIDAD NASAL FORMAS DE INSPECCIONAR CA VIDAD NASAL
$ de Bozzolo= pulsacin de arterias de la mucosa nasal (aneurisma de aorta).
1 Trasiluminacn de senos paranasales:
-Seno frontal: la luz se coloca por debajo de la ceja, sobre el ngulo interno
del ojo, apuntando hacia ste. Se ilumina semicrculo superciliar
I interno; su ausencia puede corresponder a sinusitis o ser congnita.
-Seno maxilar: se transilumina indicndole al Px que abra la boca e incline
la cabeza hacia atrs. El foco debe ubicarse debajo del reborde
I orbitario, hacia adentro, y la luz debe dirigir hacia la bota, lo ni se
observa en el paladar .seo la formacin de un lado rojizo.

_______ A
TRANSILUMINACIN SENOS FRONTALES TRANSILUMINACION SENOS MAXILARES
EXPLORACION DEL I PAR - NERVIO OLFATORIO
Compruebe la capacidad para identificar y diferenciar aromas familiares (2 o 3).
Para ello Pida al Px que ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca
cerrada y cierre los ojos; se pondr un estmulo olfativo (caf, menta, jabn, etc.)
Idebaju de la fosa nasal que se est examinando; debemos preguntar primero si
*siente o no el olor y se le insta a que identifique el olor. Anote los resultados.
Anosmia unilateral Lesin re la cintilla olfatoria, tumores del lbulo
I frontal (cara interior), meningiomas, fracturas de la base del crneo.

73
 Parosmia. Confusin de los olores; Histeria, psicosis, lesiones del lbulo'
temporal indica lesin de la corteza cerebral.
Alucinaciones olfatorias. Percepcin de los olores sin que exista estmulo
externo oloroso; Lesiones del lbulo temporal (hipocampo); crisis*
parciales o focales de origen epilptico (crisis uncinadas).

EXPLORACION D E l N EW lO i
$ de Kallman= Px presenta hiposmia o anosmia (dficit de gonadotropinas).
REGIN BUCOFARNGEA
a) LABIOS
La piel de los labios debe ser rojo rosado, simtrica, lisa, suave, sin lesiones.
-Seco y agrietados (queilosis) pueden deberse a fri, viento, deshidratacin,
dentaduras, o excesiva humidificacin de los labios.
-Edema, palidez (anemia), cianosis, cereza (intoxicacin porCO). * r
-lesiones (ulceras, hemangiomas, fstulas, plipos, leporino, etc.), lesin i
costrosa, ulcerada en el centro, redondeado y duro (chancro siflico),<
erupcin multivesicular y dolorosa (herpes simple).
-pequeas ulceraciones de piel en las esquinas de la boca que luego forman
fisuras y costras (queilosis por dficit de riboflavina).
-mculas pigmentadas pequeas, visibles tb en mucosa bucal, cara y dedos 1
(Sind. de Peutz-jeghers, asociado con poliposis familiar de colon).
-Trismus; imposibilidad de abrir la boca (ttanos, rabia, artritis te m p o ro - ^ ^ ^
maxilar, intoxicacin por estricnina, absceso peritonsilar).
b) CAVIDAD BUCAL
Es imprescindible guantes, gasa, bajalenguas y una buena iluminacin o linterna.'
Antes del examen explique a la persona lo que va a realizar, para ganar su
confianza y cooperacin; pregntele si ha notado alguna anormalidad previa y1
pdale que si tiene alguna prtesis dental, se la quite. Lvese bien las manos,
antes y despus de la exploracin, si es posible, delante del Px.
-Mucosa bucal: Coloracin: debe ser rosada, suave y hmeda.
Ulceraciones pequeas, dolorosas, redondas u ovales, blanquecinas y '
rodeadas por un halo eritematoso= aftas; reas blancas= cndida,
leucoplaquia; manchas azul-negras o cafs similar al de los perros!
(meianoplaquias o mculas hiperpigmentadas)= Addison, Peutz-
Jeghers; cafs-negras o amelanticas= melanoma maligno; pequeas
manchas blancas (como granos de sal) rodeadas de una estrecha]
areola roja enfrentando los primeros molares (manchas de Koplik)=
sarampin; sequedad=Sind de Sgren; inflamacin de la salida del_
conducto Stenon= papera.
74
 -Encas:
-Gingivorrea, Piorrea, gingivorragia, hiperplasia, quistes, abscesos
inflamaciones (gingivitis), etc.
-Gingivitis ulceronecrotizante- angina de Plaut Vincent (ulceraciones en
las papilas interdentales por microorganismos anaerobios en boca.
Ulceraciones profundas en amgdalas recubiertas por exudado
a grisceo, dolor intenso, disfagia, halitosis, adenitis, fiebre y astenia).
-Hipertrofia gingival con tendencia a cubrir dientes (embarazo, leucemia).
-pulis es un tumor inflamatorio o neoplsico localizado en las encas.
a -Avitaminosis C, encas hipermicas, edematosas, sangran fcil (escorbuto).
$ de Frederico= lnea roja en las encas del borde dentario (TBC pulmonar).
-Dientes:
3 -Puede utilizarse el nombre de los dientes para el registro de alguna lesin,
caries, prtesis (fija o removible), piezas dentarias faltantes, etc.
-Africcin (desgaste normal) abrasin (desgaste anormal).
a -De Hutchinson = sin tubrculo central en sfilis congnita.

a
a
a
PULIS HIPERTROFIA GINGIVAL ANGIOEDEMA LEUCOPUQUIA
..M R IO

a LNEA MEDIA
8 9
7 - \ > I 10
32'
LNEA MEDIA SALADO
DULCE

a .,r '
^ 1 2
.n j-
30 \
MAXILARES
4
IX Par

VP ar

a
MAXILARES ',^ -1 4 28 V ^^2 1
27 < / r'iV '5 z
T ,6 ^^2 \24 2^ VII Par

a
NUMERACIN DENTAL INERVACIN SENSITIVA
-Lengua:
De un color rojo apagado, hmedo y brillante y pequeas fisuras (ni).
-Fuerza y movimiento en todas direcciones; Papilas: filiformes, fungiformes

a (en la punta), caliciformes o circunvaladas) 10-14 posteriores,

forman V lingual; Impresin dentaria.
-Lengua en fresa (escarlatina). Macroglosia (hipotiroidismo, acromegalia,

a angioma o monglismo). Infecciones por hongos (muguet), aftas, ect.

-Desviacin (hacia lado paralizado al protruir= parlisis del XII par).
-Atrofia (parlisis del nervio hipogloso, si es supranuclear (cortical) hay

a parlisis sin atrofia; en nuclear o infranuclear, hay parlisis y atrofia.

75
 -Lengua lisa o despapilada= anemias de Biermer, Sind Plummer-Vinson,
prtesis dentarias superior de acrlico).
-Temblores (alcoholismo crnico, tirotoxicosisy neurolgicos).
MACKOGLOSIA PARALISIS DEL X II Par SWD. PLUMMER-VINSON LENGUA EN FRESA
TIPO S
-De loro: seca, con resquebrajaduras y fuliginosidades (urmicos crnicos).
-Saburral =cubierta por una placa blanquecina formada por descamacin
del epitelio lingual y partculas alimenticias (espesa y seca en
constitucin, salmonelosis, DTH, diabetes descompensada, IR).
-Escrotal =parecida en cierta manera a la piel del escroto por la presencia
de grandes pliegues rugosos (Heredosifilis, alcoholismo, pelagra).
-Geogrfica =presenta zonas superficiales circulares e irregulares desnudas
donde quedan expuestas las puntas papilares (glositis exfoliativa).
-Magenta = prpura, en arriboflavinosis.
-Vellosa= con crecimiento exagerado de papilas filiformes alargadas y de
tonalidad que puede ir del amarillo pardo a negro en el dorso. En
ocasiones asociada a Tx con antibiticos y corticoides, Px con VIH.
-MeIanoglosia= crecimiento exuberante de las papilas filiformes en la parte
media y posterior de la lengua (Idioptica).
-Calva= la lengua aparece lisa y brillante (pelagra, dficit de Vit B, anemia
perniciosa).
SABURRAL ESCROTAL GEOGRFICA VELLOSA BLANCA NEGRA CALVA
$ del trombn lingual= toda la lengua tiembla; al mismo tiempo, ejecuta
movimientos de profusin y retropulsin (alcoholismo, temblor
senil, hipertiroidismo, neurosis, epilepsia).
$ de Marfan= tringulo rojo en la punta de la legua saburral (fiebre tifoidea).
-Piso bucal:
Haga que el Px toque con la punta de la lengua la zona del paladar. Observe
el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua;
-busque signos de hinchazn, ictericias, varicosidades, el frenillo, la cresta
sublingual y los conductos de Wharton (sublinguales).
-angina de Ludwing (celulitis submaxilar - Infeccin grave y profunda de
la mucosa del piso bucal, por infeccin del molar inferior).
76
Paladar:
-Duro, de tonalidad blanquecina, abovedada, con arrugas transversas que
se contina con el paladar blando.
-Paladar ojival: Forma de ojiva (raquitismo, heredosifilis).
-Protuberancia sea en la lnea media (Torus palatinus).
-Fisura palatina acompaada de labio leporino (congnito).
-Blando: o velo de! paladar, para examinar la movilidad del paladar blando
pida al Px diga "aah", al tiempo que se deprime la lengua. Cuando el
Px vocalice, observe la elevacin simtrica del paladar blando
mientras la vula permanece en la lnea media (X par).
Alteraciones parlisis bilateral velopalatina (parlisis bulbar
progresiva, botulismo, miastenia); unilateral se eleva y retrocede
slo la mitad durante la fonacin, la vula se desviar hacia el lado
del nervio no afectado (lesin del X par o bulbar. Px presentan voz
nasal y regurgitacin de lquidos por la nariz durante la deglucin).
Prpura palpable en rostro y equimosis palatina= Schnlein-Henoch.
-vula:
-Edema (debido a la laxitud del tejido submucoso, puede
edematizarse en las inflamaciones amigdalinas y orofarngeas).
-Bfida (puede indicar la existencia de paladar blando hendido por
debajo de la mucosa). Pulstil (en Insuf Artica=$ de Muller).
P A LA D A R O/IV A L TO R U S P A L A TIN U S F IS U R A P A LA TIN A TO R U S M A N D IB U L A R
$ de Escomei= lesiones granulomatosas en el paladar blando como una cruz.
I-Orofaringe:
Para los fines de la medicina interna, basta generalmente la observacin
con luz directa descendiendo suavemente la lengua con un depresor.
-Examine: pilares palatinos, amgdalas y la pared posterior de la faringe.
-Inflamacin, eritomatosa, disfona. Amgdalas hipermicas,
hipertrficas y cubiertas de exudado (infeccin).
-Presencia de seudomembranas de color grisceos (difteria).
-Glandulas salivales
-Observar cualquier anormalidad de las partidas, un agrandamiento
bilateral (papera, hepatopata crnica) unilateral (sospecha de Ca).
Tumefaccin aguda, intermitente, que desaparece con rapidez,
puede ser causada por litiasis de conducto de Stenon (desemboca a
cada lado de la mejilla a nivel del 2do molar del maxilar superior).
-Los conductos de Wharton de las glndulas submaxilares (desembocan a
cada lado del frenillo de la lengua).
77
 -Conductos de Rivinus de las glndulas sublinguales (desembocan en e'
piso de la boca en disposicin de 12 a 20 conductillos).
-Sialorrea: Exceso de salivacin (estomatitis, Parkinson, parlisis lumbar,
parlisis pseudobulbar, parlisis del XII par],
-Xerostoma: Sequedad de boca (respiracin bucal, deshidratacin,
avitaminosis A, obstruccin de conductos salivales, Sind. de Sjgren),j
$ de Roger= disfagia esofgica e hilo de saliva colgando de la comisura labia
(sialorrea] en un Px viejo y caquctico debido a un reflejo
esofagosalival patolgico (sugerente de Ca esofgico).
-Aliento: (fetor oris). til en Px comatosos:
-Halitosis: ftido y a distancia, hasta naoseabundo (absceso con grangena
de pulmn). Menos intenso (dispepsias gstricas o intestinales V|
bocas spticas. Fecaloideo (obstruccin intestinal y fstulasi

i
gastroclicas. A huevos podridos, sulfuroso (estenosis pilrica).
-Olor amoniacal (hedor urmico) caracterstico de etapa final de IRC.
-Olor fecal (obstruccin intestinal de larga evolucin o fstula gastroclica).
-Olor a manzana o acetona (caracterstico de cetoacidosis. DM).
-A bebidas alcohlicas (etilismo agudo). Aliceo (intoxicacin arsenial).
-Olor a almendras amargas (intoxicacin por cianuro).
-Fetor Hepaticus: aliento entre dulzn y mohoso, comparado al olor de un
cadver fresco abierto (propio de encefalopata heptica). I
ODOS ^
-Orejas
-Sitio de implantacin (lo normal es que el margen superior de la orej:
debe tocar o cruzar ligeramente una lnea imaginaria del cant
externo del ojo al occipucio y el inferior de la comisura labial a la
apfisis mastoides), implantacin baja del pabelln auricular pued
indicar aberracin cromosmica o alteraciones congnitas de rin
-Forma y volumen (macrota, microta).
-Forma de empanada: hematomas intraauriculares que no coagular^
y deforman la oreja (traumatismos de origen deportivo).
-Coloracin: Palidez (anemias), cianosis (cardiopatas y neumopatas).
-Estado de superficie:
-abscesos, fstulas, nodulos, lceras, tofos (ndulos duros en borde
interno de hlix o antehlix de color amarillento=gota).
-Tubrculo de Darwin (no patolgico).

\
MICROTIA EN EMPA NA DA TOFOS TUBRCULO DE DARWIN OTORRAGIA MIASIS OTICA

78
-Conducto auditivo externo: (CAE)
-Inspeccione CAE en busca de derrames y registre cualquier olor eventual.
-Otorrea= expulsin de secrecin por el CAE. Secrecin purulenta,
mal oliente (otitis o cuerpo extrao).
-Otorraquia= derrame cristalino (Fx base de crneo).
-Otorragia= salida de sangre por el CAE (miringitis hullosa), derrame
seroso o serosanguinolentos incoagulables (Fx base de crneo).
$ de Quincke= dilatacin y constriccin alterna del lecho capilar lobular o
pulso capilar subungueal (Insuf Artica).
-Exploracin otoscpica
-1ro elija un espculo que se pueda alojar cmodamente en el odo del Px,
sostenga el mango del espculo entre el ndice y el pulgar,
apoyndolo sobre el dedo medio (utilice la mano derecha para el
odo derecho y viceversa). En esta posicin, el lado ulnar de la mano
puede apoyarse sobre la cabeza del Px, estabilizando as el otoscopio
en el momento de introducirlo en el CAE.
-2do incline la cabeza del Px hacia el hombro del lado opuesto, al tiempo
que tira de su oreja atrs y hacia arriba al introducir el espculo
(slo abajo <de 6 aos), esto endereza el CAE. La exploracin
requiere una manipulacin delicada con el otoscopio, con traccin
suave y firme de la oreja para evitarle incomodidad al Px, introducir
lentamente el espculo hasta una profundidad de 1.5 cm.
-3ro observe lo siguiente:
-Superficie del conducto auditivo, secreciones, derrames, lesiones (eczema,
fornculos). El cerumen fresco es amarillo claro o rosado y suave;
el cerumen viejo es carmelita claro u oscuro y es duro.
-Membrana del tmpano:
-Color normal: gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas
sobre la membrana son tejido cicatrizal de inflamaciones previas.
-Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente.
-Demarcaciones: (1) Cono luminoso blanco proyectado sobre el
cuadrante anteroinferior, con bordes bien definidos (no difusos).
-Son visibles las siguientes estructuras: el martillo: (2) ombligo (3 )
manubrio y (4) apfisis lateral: (5) pars tensa (porcin tirante del
tmpano); (6) pars flccida (pliegue superior); (7) anillo timpnico.
-Configuracin: plana o cncava (no abombada).
-Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una
maniobra de Valsalva (espiracin forzada con la glotis cerrada),
pidindole que puje. Los movimientos de la membrana timpnica
indican que la trompa de Eustaquio est permeable.
Alteraciones:
-Tinnitus objetivo (sensacin de ruido o zumbido percibido por el
examinador (provocado por la contraccin mioclnica de los
msculos de la cadena de huesecillos).

79
 -Perforacin, hemorragias, retracciones, cono luminoso de Pulitzer).
* vrtigo, si estn presentes. Las flechas rojas muestran la direccin
UN N I O S T R A C a O N A R AB A /O E N A D U L TO S A R R IB A Y A T R S T M P A N O Der. N O R M A L
EXPLORACION D EL V III PA R - NERVIO VESTBULOCOCLEAR
Vestibular: Equilibrio y orientacin en el espacio tridimensional, evaluar con:
-Prueba de los ndices= se le solicita al Px que con los ndices extendidos,
hacia adelante, toque con la punta los ndices del examinador.
Deber repetir esta maniobra subiendo y bajando los miembros
superiores 1ro con los ojos abiertos y despus cerrados (evala e
reflejo vestbulo-espinal: interviene en la posicin de la cabeza con
respecto al medio) (si existe compromiso laberntico o cerebeloso
los ndices tienden a desviarse hacia el lado afectado)
-Prueba de Romberg laberntico: Px en firmes con los ojos cerrados, tiende
a inclinarse hacia un lado e inclusive caer hacia el lado afectado.
-Prueba de Unterberg: Px de pie con los ojos cerrados, se le pide quti
"marque el paso" en el mismo lugar 30 veces; en caso de trastorno
Se debe verificar la latencia, duracin y direccin del nistagmo y del
del nistagmo en un Px con VPPB. Los criterios diagnsticos incluyen
la aparicin durante el test, de nistagmo mixto torsional y vertical
con el polo superior del ojo batiendo hacia el odo afectado y el
nistagmo vertical batiendo hacia la frente. El nistagmo tpicamente
tiene 1 a 2 segundos de latencia, dura 10 a 20 seg y est asociado con
sensacin de vrtigo rotacional. Despus que el Px vuelve a la
posicin sentada, se observa nuevamente nistagmo, pero la
direccin del mismo es inversa.
Aunque no es aconsejable repetir la maniobra debido a que puede
interferir con el tratamiento posterior con la maniobra de Epley, si
uno repite el test de Dix-Hallpike, esto resulta en la disminucin de
la intensidad del vrtigo y del nistagmo. Despus de realizadas las
maniobras es aconsejable que el Px evite permanecer en posicin de
decbito horizontal durante 24 hrs (tratar de estar .sentado o de
pie), para disminuir la probabilidad de que los otolitos se alojen
nuevamente en el conducto semicircular posterior.
P L A N O SA G ITA L
DEL C V E R P Q ^ .,-^
V
'a c v ia s

vestibular, se observa una rotacin involuntaria del cuerpo en e' C AN AL

^S U P E R IO R '
sentido del laberinto afectado), PO^^IOR i
'* ^ U T R C U LO
-nistagmo vestibular: movimiento rtmico de los globos oculares con
componentes rpido (hacia el lado de desviacin ocular) y lento (e '^^MPOLLA fjt/M l PSTf/tlO/t
un regreso de compensacin hacia la lnea media), y d PARTtmJs POSTERIoit * P4KTfa/LAS

caractersticas horizontales o giratorias.

GR AV ED AD CSAl^VPCKIOH
CANAL ^C A H L SVPaUOt
OT unicvw

UTRCULO a m p o ll a DEL TakTiculas

CANAL J yCANAL AMPOLLA DEL /
. ^ . D fiC TP D in D
SW.bN CANAL POST. ' -

y^sTANAL
PRUEBA DE ROMBERC PRUEBA DE UNTERBERG P O S TE R IO R
P A R T C U L A S -^
-Prueba de Dix - Hallpike: en Px con Vrtigo Posicional Paroxstico
MANIOBRA DE DIX HALI.PIKE MANIOBRA DE EPLEY
Benigno (VPPB), por afeccin del odo derecho. Se rota la cabeza de -Reflejos oculovestibulares: (prueba calrica)
Px 45 hacia la derecha para alinear el conducto semicircular -Se explora estimulando el conducto semicircular lateral a travs de la
posterior derecho con el plano sagital del cuerpo. Luego, el irrigacin del CAE con aire o lquido fro (inhibe la cpula) y/o aire
examinador mueve al Px (que mantiene los ojos abiertos) de I: caliente (estimula a la cpula) con un pequeo catter. Px sentado
posicin de sentado a la de decbito, con el odo derecho hacia abajo' con la cabeza inclinada haca atrs a 60 y fija la vista en un punto
y luego extiende levemente el cuello de manera que el mentn quede hacia adelante, se hace correr 250ml de agua a 30C y a 44C en cada
hacia arriba. odo por vez durante 40".
80 81
 A I.T K H A C IO N ltS P H I I i : i l A l>l- K I N N f ; !> W I^ IB K R
-Normal (personas conscientes)= vrtigo y se desva la mirada hacia el lado*
:o n ia o e escu cn a m as La In te n s id a d d el S e l a t e r a l l x a h a c ia
opuesto y establece nistagmo hacia el lado estimulado (44C); o se tie m p o p o r c o n d u c c i n s o n i d o a u m e n t a Qse o d o e n fe rm o ,
la t e r a llx a ) h a c ia el
desva la mirada hacia el lado estimulado y establece nistagmo hacia| Q 9H ||H H |H H a^ rea o fd o o fd o h ip o a c s ic o ,
R ln n C-) y o l P x
escu ch a el s o n id o
el otro lado (30C). h ip o a c a lc o . R ln n C*) exc e p to si e x is te d u ra n te m A s tie m p o
( o t i t i s x t v m a o m e d ia , h ip o a c u s i a s e n s o r i a l . q u e e l e x a m in a d o r .
-lesin supratentorial o metablica= los ojos se mueven lentamente hacia el p e r fo r a c i n t im p n ic a .

lado irrigado y permanecen all por 2-3 minutos, no hay regresoj Ki o it itlu I^ t e r o lix r t c i n h a c ia W e b e r e Iacerali7.i
tie m p o p o r el o lilo m enos h a c ia e l o U lu K u n o.
rpido a la lnea media (nistagmo desaparece). Mira hacia la lesin, l re .i cjiic* p o r v a en a fe c t a il. 41 m e n o s R ln n (* ) y el
e l o d o rectn clo . R in n c )iie e x is t a e x u m in a c lo r
-lesin del cerebro (Bralnstem)= desviacin hacia abajo, movimiento (-*) h ip o a t tisU (l e escu ch a el N o tt id o
tn to H iC lC l n p o r : c o n c liic 'c i t i. d u r a n t e in .iN t i e m p o
rotatorio de un ojo. tiiin fir o N d e l V i l l q u e e l Px.
-lesin cerebral grave=ausencia de respuesta (muerte cerebral).
PALPACION
fPalpe toda la regin de la cara en busca de existencia de puntos o zonas
dolorosas, deformaciones seas o tegumentarias, caracteres de la
piel, estado de la t, sensibilidad, trofismo, lesiones, adenopatas, etc.

REFLEJOS 0CU1.0VESTIBULARES
-Coclear: explorar la ACUMETRIA (estado acstico)
-Susurros; a una distancia de 30 a 60cm susurre suavemente palabras de
una y dos slabas haciendo que el Px las repita (si no se detecta
hipoacusia no necesita realizar las otras pruebas).
-Prueba de Rinn= compara conduccin sea y area. Se coloca la base del
diapasn (vibrando) sobre la apfisis mastoides, cuando el Px deja
de or en el mastoides, rpidamente se pone el diapasn (aun
vibrando) a 1-2 cm delante del CAE y tiene que seguir oyendo. El
sonido debe escucharse por la conduccin area el doble de tiempo
que por va sea= normal.
-Prueba de Weber= consiste en hacer vibrar el diapasn y colocarlo en el
vrtice de la lnea media del crneo (normal: se oye por igual en
ambos odos. Si el sonido se lateraliza, preguntar por cul de los
odos lo escucha mejor, y para verificar el grado de fiabilidad de la
respuesta del Px, repita la prueba tapando uno de los odos; el
sonido debe escucharse mejor en el odo tapado).
-Prueba de Schwabach= compara capacidad de audicin del examinador y
el Px por conduccin sea en condiciones normales, ambos deben
escuchar el sonido durante un periodo de tiempo similar.
FIBRAS MOTORAS FIBRAS SENSITIVAS REFLEtO CORNEAL
KXPLORACON DEL V PAR - NERVIO TRIGMINO
Fibras motoras: Inerva msculos de la masticacin (temporales, maseteros,
pterigoideos externo e interno), msculo del martillo, vientre
anterior del digstrico, periestafilino y homoioideo.
-Haga que el Px apriete los dientes con fuerza y palpe el tono de los
msculos masetero y temporal, los cuales deben contraerse de
manera bilateral; para evaluar los pteridoideos se debe solicitar al
Px que realice movimientos de lateralizacin de la mandbula.
|-Fibras sensitivas: Se divide en 3 ramas Ira u oftlmica, 2da o maxilar y 3ra o
mandibular; sensibilidad dolorosa dental, encas, 2/3 anteriores de la
lengua, paladar blando, mucosas yugal y nasal, crnea y CAE.
-Sensibilidad del tacto mediante el pincel del martillo neurolgico o
simplemente rozando la cara del Px con los dedos del examinador;
de igual manera se examina la sensibilidad dolorosa y trmica en el
mismo territorio. Se le preguntar al Px si percibe e identifique los
estmulos con igual intensidad, de un lado y otro de la cara.
-Reflejo corneal: Aferente V par y eferente VII par. El reflejo se produce al
tocar levemente la crnea con un hisopo de algodn. Pida al Px que
mire y el examinador se acerca al ojo desde afuera. Normal
parpadeo bilateral al estmulo. Ausente en lesin del V Par (Sind de
Guillain-Barr) o del Vil Par. Desaparece en el coma profundo; en la
hemorragia cerebral falta en el lado afecto ($ de Milian).
-Fibras neurovegetativas: Simpticas y parasimpticas secretoras (mucosa
nasal, paladar, amgdala, vula y glndula lagrimal y salivales.

83
 REGION O R BIT AR IA
-Globo ocular:
-Se le indica al Px que cierre los ojos y dirija la mirada hacia abajo, se
efectan pequeos movimientos de depresin hacia atrs y abajo
con ambos dedos ndices colocados sobre la parte superior del globo
ocular (ni: se percibe moderada resistencia). Ojo muy resistente o
doloroso [glaucoma, hipertiroidismo o tumor retroorbitario).
i
Resistencia en el coma diabtico hiperglicmico= $ de Krause.
NARIZ
-Huesecillos (crepitacin). Septum
Crepitacin subcutnea (atrapamiento de burbujas de aire. El aire de los
senos paranasales pasa al tejido celular subcutneo y produce
crepitacin en prpados y rbita).
-Senos paranasales: Se efecta con los pulgares aplicados en la frente sobre el
extremo nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias,
ejerciendo una presin suave sobre cada seno, en forma alternativa.
Sinusitis (despierta dolor localizado + dolor espontneo y rrinorrea
purulenta, posee valor diagnstico). Seguidamente presione sobre
las apfisis cigomticas, empleando los pulgares o dedos ndice y
medio para palpar los senos maxilares.
REGIN BUCOFARNGEA
Masas o tumoraciones palpables a nivel de labio.s, encas, o glndulas
salivales debern ser descritas el tamao, consistencia, bordes, etc.
-Valorar el trofismo de la lengua (inervado por el XII par, hipogloso), y de
los msculos de la masticacin; pida al Px que abra su boca, mientras
con una mano se opone a ello (rama mandibular motora del V par).
-Partidas; crecimiento tumefaccin, litiasis, conducto de stenon.
-Sarcoidosis (produce un agrandamiento bilateral e indoloro).
-Sndrome de Mikulicz (tumefaccin simtrica de partidas de
consistencia firme e indolora, con inflamacin de glndula lagrimal.
-Conducto de Stenon; est situado un travs de dedo por debajo del borde
inferior del arco cigomtico. Su parte anterior se palpa entre el
ndice y el pulgar (en busca de clculos salivales).
-Conducto de Warthon; situado en el piso de la boca, debajo y delante del
ngulo de la mandbula (en busca de clculos salivales).

P A LP A C IO N G L O B U LA R
. _____ ___ __ ^
P A LP A C IO N D E SEN O S P AR A N A SALES C O N D U C TO S T E N O N Y W A R TO N

$ de Pierre-Marie-Fox: til en Px en coma o estuporoso, presin firme sobre

la parte posterior del ngulo de las mandbulas, (+) si puede poner
evidencia una parlisis facial central. 1
84
[e x p l o r a c i n d el GLOSOFARNGEO (IX), VAGO (X) Y ACCESORIO (XI)
IX Par:
-Fibras motoras; el estilofarngeo que no puede ser evaluado clnicamente.
I -Fibras sensitivas: conducen las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de
la lengua, la cual se analiza junto con el Vil par; sensibilidad tctil,
^ trmica y dolorosa de la mucosa del tercio posterior de la lengua,
I amgdalas, pared posterior de la faringe y la trompa de Eustaquio).
-Fibras neurovegetativas: del ncleo salivatorio inferior inerva la glndula
I partida, inerva el seno carotdeo (regula la presin arterial).
Par:
-Fibras motoras: se distribuyen por los msculos del paladar blando y
faringe (msculos de la fonacin y deglucin) y las cuerdas vocales.
I -Las fibras sensitivas;
-Las somticas, reciben la sensibilidad del CAE y parte de la oreja y
sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior.
I -Las viscerales, reciben la sensibilidad de la faringe, laringe, trquea,
las visceras torcicas y abdominales. Estas fibras son las que llevan
I al neuroeje las sensaciones viscerales de distensin, nusea y regula
I la profundidad de movimientos respiratorios y el control de la P.A.
-Las Abras neurovegetativas: son parasimpticas y se distribuyen por los
I sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario.
lExploracin:
-Prueba del vaso: Se indica al Px que sorba agua y la mantenga en la boca
sin tragaria. A continuacin se le pide que se incline hacia adelante,
I agachando la cabeza y que en ese momento trague. En caso de
parlisis del "X" Par se produce reflujo nasal del lquido.
-Reflejo nauseoso: Al excitar el velo del paladar o la pared posterior de la
I faringe (con un hisopo), se produce contraccin de los constrictores
de la faringe, con o sin nuseas. (Aferente: IX par y Eferente: X par).
-Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio: Observe si
1 las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las
dos -voz bitonal o disfona (parlisis de cuerdas vocales) (X y XI par).
IP a r

r -Fibras motoras: La rama interna del XI par, se adosa al X par con el que se
fusiona a nivel del ganglio plexiforme, inerva a los msculos de la
laringe. Las de origen medulospinal constituyen la rama externa del
[ XI par, inerva el msculo trapecio y el esternocleidomastoideo.
Exploracin del trofismo:
-Msculo esternocleidomastoideo interviene en la flexin y rotacin de la
I cabeza. Se le solicita al Px que rote la cabeza, por ej a la izq contra
resistencia (contra la mano del examinador), y entonces se produce
I la contraccin del esternocleidomastoideo derecho, que se evala
^ con la inspeccin y la palpacin. Para explorar ambos msculos, se le
pide al Px que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador
I establece una resistencia contra la frente del sujeto.

85
 -Msculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escpula yj
colabora con la elevacin del hombro. Para examinarlo, se le pide al
Px que encoja los hombros contra resistencia. I
Alteraciones: |
-La parlisis del esternocleidomastoideo se evidencia hipofuncin de la rotacin
de la cabeza hacia el lado opuesto; adems se observa una ligera
desviacin del mentn al flexionar la cabeza hacia el lado paralizado !
-El compromiso del trapecio se evidencia por el descenso del hombro.

I I
PRUEBA DEL VASO
I i
EXPLORACIN DEL G L O S O FM n CEO (IX ). VAGO p (} Y ACCESORIO (X I)
EXPLORACION D EL X II PA R - N ERVIO HIPOGLOSO
-Fibras motoras: Pida al Px que meta y saque la lengua, curve hacia a b a jo - a rrib a ,Jp
intentando tocarse la punta de la nariz. Compruebe la fuerza del
msculo lingual pidiendo al Px que empuje la lengua contra
mejilla mientras usted ejerce resistencia sobre sta con su d ed o ^ ^ to
ndice. Cuando escuche la conversacin del Px no deber haber
problemas con los sonidos linguales (L, T, D, N)
ODOS
Palpe los pabellones auriculares y las mastoides en busca de sensibilidad
dolorosa, hinchazn, supuraciones o ndulos. H *
-La movilizacin de la oreja y la presin sobre el trago son dolorosas en
otitis externa aguda
-La movilizacin de la oreja y la presin en un punto medio del su rco M ^ H
retroauricular son dolorosas en la otitis media
-Las adenopatias pequeas y sensibles preauriculares y mastoideas se
palpan en la otitis externa y no en la media.
-Adenopatias retroauriculares (rubola o mononucleosis infecciosa).
-Pulso preauricular; se palpa anterior al trago.
-Generalmente los ganglios linfticos sin patologa alguna no son p a lp a b le s .M j*
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Palpacin de la esta articulacin mientras el Px abre y cierra la boca
-Palpe colocando la punta del dedo en la zona anterior del CAE y p id i n d o le s ^
al Px que abra la boca. El dedo caer en un rea hundida sobre l a B "
articulacin. La sinovitis impedir la formacin de esta depresin.
-Los movimientos a examinar son: la apertura y cierre de la mandbula,
protrusin y retropulsin y los movimientos laterales.
-El aumento de volumen de esta articulacin aparece inmediatamente
anterior al meato auditivo externo.
86
 -El compromiso de la articulacin temporomandibular, que se puede ver en
la artritis reumatoide juvenil, produce una alteracin del
crecimiento del hueso, caracterizado por un acortamiento del
maxilar inferior (micrognatia).

I D IS LO C A C I N "ATM " U N I y B IL A T E R A L ABSCESO PERIAMICDLIN O AMIGDALAS HIPERTRFICAS M EUN O P LAQ UIA

PERCUSIN:
R EFLEJO S OSTEOTENDINOSOS DE LA PORCIN CEFLICA
I -Reflejo superciliar: Px con los ojos cerrados percutir la arcada superciliar,
con lo que se produce la oclusin palpebral homolateral.
-Reflejo glabelo - palpebral: Px con ojos cerrados percutir a nivel frontal
I sobre la lnea media, el reflejo ser un ligero parpadeo el cual se
anula con repetidos golpes [aferente: V par y eferente: Vil par).
-Reflejo maseterino: Px con la boca entreabierta, el examinador coloca
I horizontalmente su dedo ndice sobre el mentn y percute sobre l
con el martillo neurolgico; o puede introducir un depresor de
lengua en la boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y
I percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la mandbula.
[Va aferente: V par; Va eferente: V par (rama motora).

SUPERCILIAR CLABELO PALPEBRAL MASETERINO - SIGNO DE CHVOSSTEK

$ de Chvostek= percutiendo sobre el trayecto del nervio facial, se encuentra
a la mitad de una lnea que se extiende desde el CAE a la comisura
bucal, se obtiene la contraccin de los msculos de la hemicara
(hipocalcemia, tetania postoperatoria o Sind de hiperventilacin).
$ de Escherch= la percusin de la comisura labial provoca la propulsin de
los labios hacia adelante (hipocalcemia).
$ de Meyerson= Parpadeo persistente como respuesta a la digitopercusin
leve sobre la frente de la lnea media, (+) en Parkinson, demencia
presenil y tumores difusos de lbulos frontales.

87
2.2 CUELLO
INSPECCIN
Limite superior: una lnea que une la protuberancia occipital externa, el
surco transversal de la nuca, apfisis mastoides, surco sub-auricular -
y borde posteroinferior del maxilar inferior.
-Lmite inferior: orquilla esternal, la clavcula y una lnea que une el|
vrtice del acromion con la apfisis de la 7ma vrtebra cervical.
-Forma general:
-Posicin: antilgicas, tortcolis, espondilopatas
-Forma y volumen: De forma cilindrica, en ms prominente en su parte
anterior, por mayor desarrollo de la laringe (manzana de Adn). En
5 los pliegues cutneos trnasversales son mas marcados que en el
hombre (collar de Venus). El registro n i es cuello longilneo (ms
largo y angosto) o cuello brevilneo (corto y ms ancho).
- Cuello de bfalo (Sind Cushing); Cuello corto: Sind Klippel -feil).
-Edema en esclavina: resulta del bloqueo venoso y linftico (tumores
mediastnicos altos, Sind de la vena cava superior).
-Movimiento:
-Normal= flexo-extensin y rotacin y gire lateralmente la cabeza
(esternocleidomastoideo= rotacin e inclinacin de la cabeza)
-Elevar los hombros (trapecio) ij
-Tortcolis: La inclinacin y rotacin de la cabeza hacia un lado, por
espasmo tnico o intermitente de los msculos de cuello
-Estado de la superficie:
-Barba (folculitis), cicatrices (traqueostoma), nevos, hemangiomas.
Cicatriz quirrgica transversal en la base del cuello (tiroidectoma)
-Adenopatas, quistes y fstulas:
-Higroma: quiste brillante translcido en base del cuello por encima de la
clavcula, inmvil (anomala congnita del sistema linftico cervical)
-Quiste branquial; coleccin lquida que tiene su origen por la oclusin]
incompleta de la hendidura branquial. Ubicada a lo largo del borde
anterior del esternocleidomastoideo; puede fistulizar al exterior
-Quistes y fstulas tiroglosos: Por persistencia de restos del conducto.
tirogloso. Se ubica en la lnea media sobre el borde superior del
cartlago tiroides. Asciende cuando se saca la lengua.
$ del cuello de esfinge= por la presencia de gruesos pliegues mastoideo- J
acromiales (Sind de Tumer-defecto cromosmico).
 QUISTE BRANQUIAL QUISTE TIROCLOSO
i-Trquea:
-Posicin ni en lnea media; desviacin homolateral (atelectasia);
contralateral (grandes derrames, neumotrax a tensin).
I $ de Palacio= al palpar desviacin de la trquea al inspirar, hacia el lado de la
lesin (atelectasia pulmonar o del lbulo superior derecho).
I -Tiroides: (normalmente no es visible)
I -Bocio; Agrandamiento de la glndula tiroides.
Clasiflcacin semiolgica de los bocios (OMS)
I O=tiroides no palpable o palpable con dificultad (ni).
' la=tiroides palpable, pero no visible con el cuello hiperextendido.
lb=Tiroides palpable y visible con el cuello hiperextendido.
I 2=Tiroides palpable y visible con el cuello en posicin normal.
3=Tiroides visible a distancia.
4=Bocio gigante

GRADO ! GRADO 4 SIGNO DE PEMBERTON

$ de Pemberton= la elevacin de los brazos poi sobre la cabeza produce
ingurgitacin yugular, pltora facial, dificultad respiratoria, mareo y
I sncope (sugiere bocio intratorcico).
-Pulsos:
Carotideos; baile arterial (Insuf Artica grave).
I Venoso o yugular - Presin venosa yugular: (PVY)
-La observacin de ambas yugulares (interna y externa). Proporcionar una
indicacin fiable del volumen y la presin en el corazn derecho
I 1. Px en decbito dorsal, camilla con cabecera o almohada que eleve el
tronco aprox. 45, cabeza levemente rotada a la izquierda.
2. Iluminar tangencialmente con una lmpara para ver las pulsaciones.
Para identificar las diferentes ondas es til tener como referencia la
palpacin simultnea de la cartida del lado opuesto o la
I auscultacin del 1er ruido cardaco.
89

FORMAS DE LA ONDA
-Onda a"= Positiva presistiica, es ocasionada por la contraccin auricular
-"a" gigante o de Corrigan venoso por dificultad de vaciamiento de la
aurcula derecha en hipertensin pulmonar severa, Estenosis
pulmonar severa. Estenosis Tricuspdea, mixoma auricular derecha,
bloqueo A-V de 3er grado.
-"a ausente en fibrilacin articular.
-Onda "c"= Contraccin ventricular isovolumetrica, es positiva, por
protrusin de la tricspide hacia la aurcula e impacto carotideo.
-Onda "x"= Descendente o negativa, traduce la relajacin de la aurcula
derecha, pasada ya su contraccin coincide con el pulso carotideo.
-Onda ''v"= positiva, telesistlica por aumento de sangre en vena cava y
llenado pasivo de aurcula derecha.
-"v" gigante en Insuf Tricuspdea (regurgitacin), si es muy grave se
une a onda "c llamada onda de ventriculacin.
-Onda "y = Descendente, por salida de sangre en apertura tricuspdea.
-y" prominente en pericarditis constrictiva.
-"y" abolida en taponamiento cardiaco.
-"y" rpida y profunda en Insuf Tricuspdea.
3. Para valorar la PVC, se toma como punto de referencia externo el ngulo
de Louis que independientemente de la posicin del pie, siempre
est a 5cm de la aurcula derecha.
-Una regla se coloca con su extremo en la lnea axilar media a la
altura de los pezones y extendida verticalmente. Otra regla, colocada
a la altura del menisco de la vena yugular externa, se extiende
horizontalmente hasta donde cruce la regla vertical, y la distancia
vertical por encima del nivel del corazn se toma como presin
venosa media en cm de H20. El lmite superior de la pulsacin ni es
de <3cm, por arriba del ngulo de Louis y corresponde a una PVC
venosa central ni de 6cm de H2 O hasta 9cm H20.
-Venas ingurgitadas con latidos (Insuf Cardiaca Congestiva); venas
ingurgitadas pero sin latidos se observan en pericarditis o
compresin de la vena cava superior (sndrome mediastnico).
90
-Escala de ingurgitacin yugular
-Grado 1se llena 2 cm.
-Grado II llena la mitad inf del trayecto entre mandbula y clavcula.
-Grado III se llena todo el trayecto.
-Grado IV se llena ms de 1 cm retroauricular.
REG LA M IL IM E T R A D A
A P O Y AD A V E R T IC A L M E N T E
SO BR E EL N G U LO DE
lis
L P IZ E N POSICIl
H O R IZ O N T A L
A P U N T A N D O LA
O N D A D E L PULSO
VENOSO >
MEDICION DE LA PRESION VENOSA YUGULAR
$ Kussmaul= aumento de la ingurgitacin yugular con la inspiracin
(Taponamiento cardiaco).
$ de Sabathie= Ingurgitacin slo de la yugular izquierda con normalidad de
presin y pulsaciones derechas (obedece a la compresin del tronco
venoso innominado izquierdo por aortopatas aneurismticas).
$ de Evans= (+) cuando la pulsacin puede mover el lbulo de las orejas
(Insuf Tricuspdea secundaria a hipertensin pulmonar grave).
-Columna cervical:
Permite controlar posiciones anormales de la cabeza y el cuello,
congnitas o adquiridas (tortcolis).
$ de Musset= movimientos acompasados de cabeza y cuello con las
contracciones cardiacas (Insuf Artica grave).
$ de Rust= Px sostiene la cabeza con las manos (mal de Pott cervical).
PALPACIN
-Forma general
-Crepitacin. Atrapamiento de burbujas de aire u otros gases en TSC.
-Neumotorax (el neumotrax grave es causa de crepitacin subcutnea en
cuello y partes superiores del trax).
-Rotura esofgica (tb causa crepitacin subcutnea en cuello, pared
torcica o fosa supraclavicular).
-Ganglios; Palpar en forma simultnea. Debe realizarse con el pulpejo de 1 o
ms dedos, ejerciendo presin mnima para evitar desplazamiento
del ganglio y movimientos circulares o de vaivn.
-Adenomegalias: Normalmente los ganglios del cuello no son palpables.
-Occipitales: reciben linfticos de la parte posterior del cuero
cabelludo, drenan en cervicales profundos.
91
 -Retroauriculares o mastoides: reciben linfticos de CAE, piel de
cara posterior de la oreja y regin temporal del cuero cabelludo.
-Preauriculares: reciben linfticos de la parte lateral de los
prpados y conjuntiva palpebral y la piel de regin temporal y CAE.
-Submandibulares; reciben linfticos de los submentonianos y de
los lados de la lengua, encas, parte lateral del labio inferior, labio
superior, mucosa bucal, mejilla y ngulo interno del ojo.
-Submentonianos: drenan la parte central del labio inferior y suelo
de la boca parte de la lengua y mentn.
-Cervicales posteriores: suelen participar en infecciones del cuero
cabelludo, pediculosis y TBC.
-Cervicales anteriores: superficiales (reciben linfticos del
pabelln de la oreja y regin parotdea) y profundos que en su
porcin superior incluyen el ganglio amigdalar o tonsilar ( de
tamao en infecciones de la amgdala y faringe) y el lingual.
-Evaluar:
Forma: elipsoidal [ni]; redonda a variable (patolgica).
Tamao; <0,5cm (ni), inguinales Icm (ni); >lcm (patolgica).
Sensibilidad: indoloros (ni); dolorosos (patolgico).
Consistencia: blanda y elstica (ni); en goma de borrar (procesos
inflamatorios); duro y ptreos (neoplsicos metastsicos).
Adherencia: mviles (ni); adheridos entre si, a la piel y/o los planos
profundos (sugestivo neoplsico).
S U B M E N T O N IA N O
Alteraciones:
-Adenopatas retroarticulares y suboccipitales (Varicela, Rubola,
mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis).
-Adenopata Preauricular Bilateral (adenovirus 111, Araazo de Gato).
-Adenopata Preauricular Unilateral (Enf de Chagas fase aguda).
-Supraclavicular der o bilateral (Mtts Ca pulmonar o esofgica).
-Adenopatas cervicales (TBC o linfoma).
92
-Ganglio centinela de Virchow: adenopata supraclavicular izq = $ de
T ro isier (Mtts Ca de estmago, rin, gnadas, vescula biliar).
-Adenopatas en infecciones agudas estn moderadamente
aumentados de tamao, consistencia elstica, sensible y libre
-Adenopata de Hodgkin, grande, gomosa, indolora, libre
-Escrfula (adenitis tuberculosa)
^-Trquea:
-Debe investigarse ronquera (por congestin del nervio recurrente
larngeo), estridor inspiratorio, dolor, desviaciones y otros:
-Palpe aplicando los dedos ndice y pulgar en forma de pinza, sosteniendo
firmemente la trquea entre los dedos, se indica al Px que inspire
profundamente, la trquea no se desva de la lnea media (ni),
del Craqueo larngeo= se efecta moviendo lateralmente el cartlago
cricoides tomado entre el ndice y el pulgar. La sensacin de roce
caracterstico desaparece en Ca larngeo o el bocio retroesternal
'-Tiroides:
Ordinariamente, la tiroides no se palpa, excepto el istmo que a veces se siente
orno una suave prominencia sobre la trquea bajo el cartlago cricoides. El
'tejido tiroideo sube con el movimiento traqueal al momento de la deglucin. Se
facilita las maniobras dndole al Px un vaso de agua para que lo beba a sorbos
mientras se palpa la glndula. Evaluar: S, P, F, B, ES, M, C, D, T, etc.
-Maniobra de Quervain (mtodo posterior): con los pulgares en la nuca
y los cuatro pulpejos de los dedos palpan los lbulos de cada lado
-Mtodo anterior (Lah ey): Con el pulpejo del pulgar derecho presionando
contra la cara lateral de la porcin superior de la trquea y el borde
inf del cartlago tiroides. Esta maniobra provoca la prominencia del
lbulo opuesto, haciendo ms accesible a la palpacin de la mano
izquierda. Para palpar el lbulo izquierdo se procede a la inversa
-Maniobra de Crile: pulgar de cada mano palpa el lbulo del lado opuesto
en busca de ndulos.
PALPACIN DE LA TRQUEA MANIOBRA DE QUERVAIN - DE LAHEY DE CRILE
Bocio:
-Difuso (cervical, cervicotorcico): la glndula est comprometida en
toda su extensin; de consistencia ms blanda.
-Multinodular: con zonas de distinta consistencia y nodulares
-Uninodular; aumento de volumen de una zona circunscrita de la
glndula, resto del parnquima normal o se atrofia.
-Ca de tiroides; de consistencia ptrea similar en la tiroiditis de
Riedel (extensa fibrosis glandular).
93
 -Frmito sistlico o continuo palpable en bocio hipertiroideo (Enf de
Graves - Basedow).
Lbulo piram idal o de Lalouette= con base en itsmo y sigue el
trayecto del conducto tirogloso.
-Ganglio dlfico: sobre lbulo piramidal (Ca maligno, Hashimoto).
-Pulsos;
-Carotideos: precisar sus caractersticas semiolgicas: FRITAF
-Venoso yugular: distendida y tensa a la palpacin cuando existe
hipertensin venosa de cualquier origen (ingurgitacin yugular). Si
son flcidas a la palpacin (bronquitis crnica).
-Frmitos cervicales: son vibraciones de baja frecuencia (obstruccin
carotdea, estrechez artica valvular o supravalvular).
-Soplos o ruidos sobreagregados.
S de 01iver= Cuello del Px en extensin, coloque el ndice y el pulgar a cada
lado de la trquea por debajo del istmo tiroideo. Sensacin de
tironeo rtmico descendente, simultnea a cada contraccin cardiaca
(aneurisma artico).
$ de CardareIIi= pulsacin transversa visible y palpable de laringe y trquea
(aneurisma artico).

rClima fro, intolerante al calor Clima clido, intolerante al fro

1 Prdida, con apetito aumentado. Aumentado, con dificultad de perder peso.
1 Hiperactivida<Lirribnidad, insomnio. Letrgico, complaciente, desinteresado.
1 Fino, cada del cabello. spero con tendencia a romperse.
i Caliente, na y hmeda, Aspera, escamosa, seca.
1 hiperpigmentacin en puntos de presin.
I Delgadas y con tendencia a romperse. Gruesas.
I Proptosis un o bilateral, retraccin Edema periorbitario matutino,
1 palpebral, diplopa. abotagamiento facial.
1 Bocio, cambio en la talla del cuello, dolor Ausencia de bocio.
1 en tiroides, soplo tiroideo.
i Taquicardia, arritmia, palpitaciones. No hay cambios, a veces bradicardia.
1 tperstaltismo, evacuaciones frecuentes. Estreimiento.
1 Rujo menstrual escaso, amenorrea. Menorragia
1 Debilidad creciente de msc proximales, Letarga, pero conservando la fuera
1 temblor distal fino, hiperreflexia. muscular, parestesias, hiporreflexia.
1 Mixedema pretibial, Acropaquia tiroidea. Maaoglosia, calambres, artralgias.
Coluinna cervical (SOMA)
-Columna vertebral cervical: palpar las apfisis espinosas.
Crepitacin (cervicoartrosis).
-Trofismo muscular: para su examen se solicita al Px girar la cabeza
contra la resistencia opuesta por el examinador, una mano sujeta el
mentn y la otra palpa el msculo esternocleidomastoideo que se
contrae. Elevar los hombros contra resistencia (trapecio).

94
 -Articulacin Esternoclavicular: Est inmediatamente debajo de la piel,
de modo que su inflamacin es visible fcilmente. Se recomienda que
su palpacin sea simultnea, bilateral, para comparar mejor.
-Exploracin de la movilidad:
-Sagital (flexoextensin): articulacin occipitoatlaidea, C4 a C6.
-Laterales: articulacjones C4-C5 y C5-C6.

. .................. ^ \ ( \ I .. . . .. .
FLEXO EXTENSIN ROTACIN UTERALIZACI N
Sndrome de Compresin Neurovascular del desfladero Torcico: Conjunto
de sntomas y signos en extremidad sup, hombro y cuello, como
consecuencia de una compresin ya sea orgnica o funcional de las
vas neurovasculares, que van a inervar e irrigar estos territorios.
Causado por alteraciones estructurales seas, ya sean congnitas
(costilla cervical, megaapfisis de C7) adquiridas, como son los
traumatismos cervicales y alteraciones de las partes blandas. Se
manifiesta por parestesias en las manos, atrofia hipotenar y
aumento de la sudoracin de las manos.
-Prueba de Adson= Px sentado en posicin recta, mirando al frente y las
manos sobre las rodillas, se pide al paciente realizar una inspiracin
forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla
que constituye la base del tringulo, inmediatamente se le indica que
rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera
fuerza, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan
las zonas supra e infraclavicular. Es (+) si existe compresin de la
arteria subclavia, se percibe i o ausencia del pulso, auscultarse un
soplo en el hueco supraclavicular o producir parestesias.

MANIOBRA DE ADSON MANIOBRA D E ROOS

-Prueba de Roos= Px sentado mirando al frente. A continuacin, se le
indica que realice una abduccin forzada del brazo hacia atrs a 90
y que en esta posicin cierre y abra sus dedos durante 3 a 5 minutos.
Es (+) si aparece debilidad de toda la extremidad, incluyendo los
dedos; en ocasiones, se observa la cada brusca de la extremidad.
 Signos menngeos:
S f -Rigidez de la nuca: con una mano en la nuca se intenta flexionar el cuello del
Px este movimiento resulta imposible y todo el tronco se eleva del
plano de la cama (meningitis, histeria).
$ de Lewinson= se pide al Px que se toque el pecho con el mentn, maniobra
que no puede realizar sin recurrir a la apertura de la boca.
^ $ de Kernig= Px en decbito dorsal, se coloca un brazo debajo de su espalda y
se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre sobre sus
rodillas tratando de impedir que las flexione. Es (+) si hay flexin de
las rodillas a pesar de la presin de la mano.
Px en decbito dorsal, la mano del explorador levanta uno de sus
miembros inferiores por el taln. Es (+) si en cierta altura, el Px no
puede mantener el miembro extendido y ste se flexiona la rodilla.
$ de Brudzinski= Px en decbito dorsal, colocando una mano en la regin de
la nuca y la otra sobre el pecho. Es (+) si hay flexin simultnea de
las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza
contra el pecho mediante la mano colocada en la nuca.
Px en decbito dorsal, flexionando una pierna sobre el muslo y ste
sobre la pelvis. Es (+) si el otro miembro inferior imita la flexin.
$ de Flatau= dilatacin de las pupilas al flexionar el mentn contra el pecho.
SIGNO DE KERNIC
\vc y

SIGNO DE BRUDZINSKI

PERCUSIN
-En apfisis espinosas cervicales (Con martillo] para provocar dolor.
-Percusin digital en tercio medio de la clavcula (ni se oye sonoridad).
-Espacio de Krnig= se percute desde la regin central (sonora) hacia
adentro (sonora) y hacia afuera (matidez) sobre ambos hombros.
Cualquier asimetra sugiere procesos retrctiles (TBC, atelectasia) o
inflltrativos (tumores; neumona) del vrtice pulmonar.
$ de Pancoast= Matidez en espacio de Krnig (tumor de vrtice pulmonar) +
Sind Claude Bernard-Horner homolateral= Sind de Pancoast-Tobas
AUSCULTACIN
-Respiracin, soplos cardacos, tiroideos, venosos, arteriales, clicks, etc.

96
|2.3 TRAX
REA PULMONAR
I Proyeccin anterior:
-La bifurcacin de la trquea (a nivel de D4-D5).
-El bronquio der es ms grueso, corto y vertical (susceptible a la aspiracin
I de cuerpos extraos y entrada de la intubacin endotraqueal).
-El pulmn der puede estar algo ms elevado debido a la cpula heptica.
Aqu se observa el lbulo superior y medio derecho separados por
I una fisura horizontal que transcurre desde cerca de la 5ta costilla,
I en la lnea media axilar, casi hasta la unin entre la 4ta costilla y el
I esternn; tanto en el lado der como el izq, el lbulo inferior est
I delimitado por una fisura diagonal que transcurre desde la 5ta
I costilla cerca de la axila hasta la 6ta costilla en la LMC.
I Proyeccin posterior
I -Excepto por los pices, se observa principalmente el lbulo inferior, que se
extiende desde cerca de D3-D10 o D12 durante el ciclo respiratorio.
_ Lateral derecho
I -El pulmn ocupan el rea que se extiende desde el vrtice de la axila hasta
la 7ma u 8va costilla. El lbulo superior ocupa la regin que queda
por encima de una lnea que va desde el punto de interseccin entre
la 5ta costilla y la LAM, la parte ms anterior de la 6ta costilla.
Lateral izquierdo
-El pulmn ocupa el rea que se extiende desde el vrtice de la axila hasta
la 7ma u 8va costilla. Todo el espacio es virtualmente biseccionado
por la fisura oblicua que va desde el nivel de la costilla
medialmente a la 6ta costilla anteriormente.
Puntos de referencia anatmica
1. Hueco supraesternal (a nivel de la D2).
2. ngulo esternal de Louis (queda al mismo nivel de la bifurcacin de
la trquea y al mismo nivel de la 4ta vrtebra dorsal).
3. Pezones o mamilas (en el hombre corresponden al 4to ElC).
I 4. Escpulas (espina: su extremo interno corresponde a D3; ngulo
1 inferior; corresponde a la D7).
5. Apfisis espinosa prominente de la 7ma cervical.
hTrax anterior:
I -Lnea medioesternal; se extiende desde el centro de la horquilla
del esternn hasta el apndice xifoide.
I -Lnea esternal: derecha e izquierda, paralela al borde del esternn.
' -Lnea paraesternal: derecha e izquierda, situadas en el punto
medio entre la lnea esternal y medioclavicular.
I -Lnea m edioclavicular: pasan por encima de los pezones.
' -Lnea clavicular: a nivel de clavculas, lmite sup de caja torcica.
-Lnea 3ra y 6ta costal: al mismo nivel de las respectivas costillas.
I -Lnea de reborde costal; lmite inferior de caja torcica.

6ta COSTAL
REBORDE COSTA
TORAX ANTERIOR
Trax lateral:
-Lnea axilar anterior: se traza un vertical a partir del sitio donde,
estando elevado el brazo, hace prominencia el muse pectoral mayor
y forma el lmite anterior de la cavidad axilar.
-Lnea axilar media: pasa por el centro de la cavidad axilar.
-Lnea axilar posterior: se traza en direccin vertical, tomar como
punto de partida el sitio donde el muse dorsal ancho de la espalda
forma el lmite posterior de cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
-Lnea 6 u costal y lnea de reborde costal
Trax posterior:
-Lnea paravertebral: pasa por el borde interno del omoplato.
-Lnea vertebral: sigue las apfisis espinosas de las vrtebras.
-Lnea escapuloespinal: sigue la espina de la escpula.
-Lnea infraescapular: pasa por el ngulo inferior de la e s c p u l a ^
corta la columna en la apfisis D7 o D8.
-Lnea basilar o 12va dorsal: a 4 traveces de dedo de la lnea
infraescapular, seala la base del pulmn.
A X IL A R
A N T E R IO R
M E D IO .
CLAVICUl
NSPECCION
Muvase alrededor del Px para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de
demarcacin visibles, en los 3 planos (posterior, anterior y lateral).
Sim etra y estado de la superficie general;
-Obsei'var piel, TSC y los msculos. Nevos en araa (hepatopatas crnicas),
vesculas o costras [zoster intercostal), cicatrices por cirugas o
traumatismos, fstula pleurocutnea (osteomielitis costal), atrofias
musculares (TBC activa), ginecomastia unilateral (Ca de pulmn del
mismo lado) y bilateral por hiperestrogenismo (cirrosis heptica) o
hiperprolactinemia (medicamentosa, prolactinoma), pezones
supernumerarios, falta de apndice xifoides (heredosfilis), etc.
-$ de Roessler= colaterales arteriales visibles como la mamaria interna y las
intercostales de la porcin superior a la coartacin de aorta.
TORAX ESTTICO
ara detectar la presencia de deformaciones de origen congnito o adquirido.
-Bilaterales:
-Trax en tonel o enfisematoso (enfisema pulmonar, asma crnico o
fibrosis qustica).
-Trax paraltico, plano o tsico: alargamiento del dimetro vertical y
l del anteroposterior, clavculas salientes en "asta de toro", costillas
visibles y oblicuas, escpulas aladas (congnito o TBC crnica).
-Trax cifoescolitico (constitucional, mal de Pott).
-Pectus excavatum o trax de zapatero (desarrollo anormal del
diafragma genera un trax en embudo o infundibuliforme).
-Pectus carinatum o trax en quilla o de pollo (crecimiento
desproporcionado de las costillas).
-Trax raqutico (nudosidades en articulaciones condrocostales
paralelos a ambos lados del esternn, "rosarlo raqutico").
-Trax de nadador: MS, cabeza y trax normales, mientras MI y
regin plvica son caqucticas (coartacin de aorta torcica).
EN TONEL CIFOESCOLITICO EXCAVATUM
-Unilaterales:
-Retracciones (atelectasia, TBC, snfisis pleural y paquipleuritis).
Expansiones o abovedamientos (derrame pleural voluminoso o con
neumotrax a tensin, tumores pulmonares gigantes).
-La hepatomegalia de grandes proporciones o la esplenomegalia
masiva, pueden deformar la base del hemitrax correspondiente,
sobre todo en sujetos jvenes, con trax elstico y costillas flexibles.
TRAX DINMICO
-Tipo de respiracin: toraco-abdominal en varones; Costal superior en
mujeres y abdominal en el lactante.
-Respiracin: frecuencia (bradipnea y taquipnea], amplitud (batipnea,'
hipopnea) y ritmo respiratorio (Cheyne Stokes, Kussmaul).
-Aumentan la frecuencia y profundidad de la respiracin: Acidosisjl
metablica, lesiones del SNC (lesiones pontinas), ansiedad,
intoxicacin por la aspirina, hipoxemia y dolor.
-Disminuyen la frecuencia y profundidad de la respiracin:jj
Alcalosis metablica. Lesiones del SNC (pontinas y cerebrales),
miastenia grave, sobredosis de narcticos, obesidad extrema.
Signos de difcultad ventilatoria:
-Aleteo nasal inspiratorio.
-Tiraje: hundimiento o retraccin de los ElC, fosas supraesternal o ^
supraclavicular (por t de presin negativa intratorcica).
-Utilizacin de msculos accesorios de la respiracin (trapecio,
intercostales y esternocleidomastoideos).
-Respiracin en balancn (en inspiracin, abdomen se deprime).
-Respiracin paradojal: es normal que durante la inspiracin, la pared
toracoabdominal se expande y en la espiracin se hunde o retrae.
-Durante una inspiracin, como consecuencia del aumento de la i
presin (-] intratorcica, la zona fracturada se deprime (trax
inestable) y en la espiracin ocurre lo contrario.
-Durante una inspiracin la parte inferior del trax baja y el i
abdomen protruye, mientras que en la espiracin sucede lo
contrario (cuando la presin negativa intratorcica se transmite al |
abdomen a travs de un diafragma dbil y poco funcional en EPOC). I
-Durante inspiracin abdomen se deprime (parlisis diafragmtica).
PALPACIN
a) Palpacin general de las partes blandas y la caja torcica;
La mano de escultor se pasa por todas las regiones del trax y luego, con una
palpacin ms profunda y metdica. sta maniobra podr poner de manifiesto:

MANO DE ESCULTOR EXAMEN DE TROPISMO y TONO MUSCULAR TURGENCIA DE PIEL

-Alteraciones de la sensibilidad (neuralgias intercostales).
-Crepitacin (enfisema subcutneo, fractura y fisuras costales).
-Frmito brnquico o roncus palpable (se modifica con la tos).
 -Frmito o roce pleural: inspiracin, en regin infraaxilar e inframamaria
(pleuritis secas y serofibrinosas antes de la aparicin del derrame).
-Adenopatas, trofismo muscular, edemas, pulsos supraclaviculares.
-Trax seo, columna vertebral. Apndice xifoides (Xifoidalgia cuando Px
aumenta de peso abruptamente y se produce una inflamacin de la
articulacin del apndice xifoides con el cuerpo del esternn),
-puntos de valleix= puntos dolorosos que corresponden al orificio de salida
de los nervios intercostales a lo largo de la lnea paravertebral,
axilar media y paraesternal. La presin digital despierta dolor.
-Sind de Tietze= dolor torcico en articulaciones condrocostales y
paraesternal (fibrositis condrocostal).
-Pecho doloroso de Prinzmetal: dolor opresivo en todo el pecho
esternocostal al palpar o respirar profundo (5 perimenopusicas).
$ de Petruschky= dolor provocado por la presin en la apfisis espinosas
desde D3 a D8 (TBC de ganglios bronquiales, bronquitis aguda)
$ de la tecla= se palpa costilla deslizante que consiste en el pellizcamiento
que se produce en algunas posturas (cuclillas, agacharse para alzar
un objeto) por deslizamiento de la lOma costilla sobre la 9na.
j) Expansin y elasticidad torcica:
-Expansin torcica
-Amplexin: en sentido anteroposterior a nivel de los arcos costales.
-Amplexacin: en sentido transversal, en 3 niveles.
-Vrtices: Px sentado, mdico por detrs aplica la cara palmar de sus
dedos ndice, medo, anular y meique sobre las fosas claviculares
en tanto que los pulgares se mantienen unidos sobre las apfisis
espinosas de las Iras vrtebras dorsales (Maniobra de Ronault).
-Bases pulmonares: siempre por detrs del Px se colocan las manos
de plano en la cara lateral de ambas bases pulmonares, con los
dedos apoyados en los ElC y los pulgares apuntando a las apfisis
____ espinosas (Maniobra de amplexacin basal de Lasegue).

f \ \ ____ ___________
[BORDAJE POSTERIOR: MANIOBRA DE RONAULT AMPLEXIN BASAL DE LASEGUE
-Abordaje anterior; Px acostado, colocar manos en la regin
anterolateral de cada hemitrax, con pulgares dirigidos hacia el
esternn, extendidos a lo largo del reborde costal que se juntan en
la lnea media anterior, a nivel de la 6 articulacin condrocostal, y
dems dedos en los EIC. Se explora expansin de lbulos superiores
(Maniobra de Loew'enberg).
 Luego pida al Px que respire profundamente, observe el movimiento de susi
manos, la apertura del ngulo y la separacin de los pulgares.
4 expansin torcica: bilateral (enfisema pulmonar, procesos infiltrativos j
difusos o en la esclerosis sistmica progresiva); unilateral (derrame I
pleural, neumotorax, atelectasia o procesos pleuropulmonares).
w

ABORDAJE ANTERIOR: MANIOBRA DELOEWENBERC

-Elasticidad torcica
El grado elasticidad del trax se investiga comprimiendo cada hemitrax
entre dos manos, con una mano colocada por delante y la otra por ^
detrs. La compresin puede ejercerse a s mismo en sentido
transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales del trax.
Normalmente el Px con la boca entreabierta dejara salir aire con ,
cada compresin que se realizara en cada hemitrax.
La elasticidad es mucho mayor en el nio, va i a medida que avanza la edad
por osificacin de los cartlagos. La \ de elasticidad puede deberse ^
a alteraciones de la caja torcica o el contenido (derrames, tumor).

ELASTICIDAD TORCICA MANIOBRA DEEICHORST

/
ABORDA/E LATERAL PARA V.V.
c) Vibraciones vocales; (VV)
Consiste en la percepcin tctil de las vibraciones que transmite la fonacin]
a la pared del trax. Las vibraciones vocales se exploran con las
palmas de la mano, recorriendo comparativamente ambos
hemitrax de arriba abajo mientras el Px pronuncia la palabra "33". I
-Maniobra de Eichorst= con el borde cubital de la mano, para determinar
con mayor precisin una zona determinada de alteracin de las,
vibraciones. Debe aplicarse sobre los espacios intercostales.
- W (Condensacin pulmonar, neumona, infarto, fibrosis o TBC).
- W i (excesivo panculo adiposo, derrame pleural, enfisema pulmonar,
______ neumotorax, atelectasia, paquipleuritis).__________________________
 - W abolidas [neumotrax total y derrames pleurales voluminosos).
- Roce pleural; se oye y palpa en regiones infraescapular e infraaxilar en
ambos tiempos de la respiracin, el roce respiratorio desaparecer
al interrumpir la respiracin (apnea), no as el roce cardaco.
"Recuerde que las vibraciones vocales corren bien, vuelan mal y nadan peor".

ABORDAJE ANTERIOR: PALPACION DE V IB R A ^ N E S VOCALES

1 ^ ' (5%

ABORDAJE ANTERIOR: PALPACION DE VIBRACIONES VOCALES

I PERCUSIN
I Usando la tcnica dgito-digital, los golpes deben ser suaves y breves, es decir,
levantando en seguida el dedo que percute (con rebote); en cada
sitio deben darse 2-3 golpes espaciados, cuidando de que tengan
I igual ritmo e intensidad.
Compare todas las zonas bilateralmente, empleando un lado como
I control. Px sentado y con los brazos apoyado sobre los muslos o
cruzando los brazos como si se abrazara a s mismo, esto mueve i
lateralmente las escpulas, exponiendo ms el pulmn,
j SECUEN CIA DE LA PERCUSI N
-Percusin posterior
-Se percute comparativamente de arriba hacia abajo siguiendo las lneas '
paravertebrales, medio escapular y axilar posterior. La derecha
puede encontrarse algo ms alta que la izquierda (hasta 2.5 cm).
-Explorar la excursin del diafragma: con el Px respirando normalmente,
percuta siguiendo la lnea escapular hasta que localice el borde
inferior donde comienza la matidez, se traza una pequea marca.
Se le solicita luego que realice una inspiracin profunda y contenga
I la respiracin, y se percute hacia abajo hasta volver a encontrar la
' matidez, sitio donde se hace una nueva marca (ni 4 a 6 cm).
-Percutir la columna dorsal en toda su extensin. Con dedo plesmetro o en
; directamente sobre las apfisis espinosas. (Sonoro 7C a 10-1 ID).

^ ~ 03
 -Percusin anterior
-Px en decbito dorsal o sentado, se percute sobre los ElC, lado derecho se
encuentra sonoridad desde la regin infraclavicular hasta la 5ta

I costilla, donde comienza la submatidez heptica y matidez desde la

6ta costilla (ni 6-13 cm). En el lado izq la presencia del corazn
modifica la sonoridad a partir de la 3ra costilla y cerca del reborde
Ki costal aparece el timpanismo del espacio de Traube.
-Percutir esternn de i , con dedo plesmetro perpendicular al eje mayor
-Percusin de campos de Krnig: la percusin de los vrtices pulmonares
permite delimitar los campo apicales de Krnig, se percute desde la
regin central (sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez).
-Percusin lateral
-Px sentado o decbito lateral, con el brazo elevado y mano colocada sobre

la nuca. Se percute desde el hueco axilar hacia abajo siguiendo la
lnea axilar media con el dedo plesmetro colocado en los ElC.

PERCUSIN TORCICA POSTERIOR EXPLORACIN DE LA EXCURSION DEL DIAFRAGMA

Variaciones regionales a la percusin del trax
-Espacios de Krnig= sonoro al percutir sobre hombros (vrtice pulmonar).
-Sonoridad pulmonar= sobre los campos pulmonares.
-Matidez heptica= a nivel del borde superior de la 6>^ costilla en cara
anterior de hemitrax derecho.
-En el lado izq la presencia del corazn modifica la sonoridad pulmonar a
partir de la 3ra costilla, dando una zona de submatidez y matidez.
-Espacio de traube= Timpanismo con lmite del reborde costal izq
(estmago y ngulo esplnico del colon).
$ de Abrahams= sonido mate obtenido por percusin sobre la apfisis del
acromion (Iro s perodos de TBC del vrtice del pulmn). I
Sonidos obtenidos por la percusin del trax
-Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmn aireado. Sonido de
intensidad fuerte, tono bajo y duracin prolongada (ni).
-Submatidez heptica, a nivel de la 5ta costilla der, zona intermedia entre la
sonoridad pulmonar y la matidez heptica.
-Matidez; sonido de escasa intensidad, tono alto, duracin breve
(neumona, atelectasia, derrame pleural), ni en rganos macizos.
-Timpanismo (espacio de Traube).
Variantes patolgicas de los sonidos perentorios
-Sonoridad aumentada o hipersonoridad (enfisema pulmonar, neumotrax,
crisis asmticas), bullas o cavernas superficiales y paredes finas.
-Sonoridad disminuida o reemplazada por matidez en neumonas,
TBC, edema pulmonar, bronconeumona, pleuritis, Sind de
condensacin pulmonar (atelectasia por obliteracin, neumonas
lobares, infartos pulmonares) y grandes tumores; derrame pleural.
-Derrame pleural: curva de Damoiseau (Convexidad superior); tringulo de
Grocco (matidez o submatidez percutoria, vibraciones vocales
abolidas y ausencia de murmullo vesicular); tringulo de Garland
(submatidez seguida de hipersonoridad, ipsilateral al derrame).
-En derrames de mediano volumen encontramos a la percusin por
arriba de estos fondos: sonoridad en el plano posterior, e
hiperrresonancia a veces timpnica en plano anterior (SkodsmoJ.
-En el derrame masivo hay trquea desviada en sentido contrario al
derrame a diferencia de la atelectasia y matidez en la columna.
-Derrames pleurales <300ml slo evidenciadas mediante rayos X.
-Hidroneumotrax: percusin mate y timpnica por encima de ella.
Sucusin hipocrtica= en hidroneumotrax se escucha con el odo
el "chapote" al mover al paciente lateralmente.
, j CAMPOS

$ del Desnivel= Px sentado o de pie, se delimita cuidadosamente y se marca

sobre la piel el lmite superior de la matidez patolgica. Luego se
repite la maniobra con el Px inclinado hacia adelante (si est de pie)
o decbito dorsal o ventral segn se investigue el desnivel por
delante o detrs. Frente a un derrame libre, la altura de la matidez
disminuir en la posicin inclinada hacia adelante u horizontal. Los
_________ derrames enquistados no se desplazan con los cambios de posicin.
 $ de Cataneo= la percusin fuerte sobre apfisis espinosas dorsales, si
aparece manchas rojas es indicio de adenopata traqueobronquial.
AUSCULTACIV PULM ONAR
Debe ser alterna, simtrica y comparativa. Su auscultacin es til para estimar el
flujo areo a travs del rbol traqueobronquial, detectar algn tipo
de obstruccin y apreciar el estado de pulmonar y pleural.
La auscultacin debe practicarse:
-Durante respiracin normal y forzada con la boca entreabierta (cuidado
con causar lipotimia en especial ancianos).
-Auscultar con diafragma del estetoscopio en todas las regiones.
-Durante y despus de que el paciente tose.
-Mientras el Px repita 33 con voz llena, luego con voz cuchicheada.
-Analizar sonidos, intensidad, tono, timbre (tipo) y duracin.

s:

FOCOS DE AUSCULTACIN: NTEmOR POSTERIOR

NORMAL
-Respiracin traqueobronquial: (soplante y tonalidad elevada siendo a la
espiracin ms prolongada, se reconoce auscultando en las
vecindades de la trquea y los gruesos bronquios).
-Respiracin broncovesicular: (mezcla respiracin bronquial y murmullo
vesicular. 2do EIC anterior derecho y entre ambas escapulas.
Similar intensidad en ambos tiempos respiratorios.
-Murmullo vesicular: se escucha en casi todos los campo pulmonares es
suave, largo y continuo, audible durante casi toda la inspiracin y
slo en la Ira parte de la espiracin. Traduce en la entrada y salida
del aire de los alveolos. Mxima pureza sobre cara anterior en los 2
EIC y en los infra escapulares.
ANORMAL
-Murmullo vesicular aumentado: hiperventilacin (ejercicio, acidosis
metablica o de Kussmaul), hiperventilacin supletoria o vicariante
del lado sano (atelectasia, derrame pleural masivo o neumotrax).
-Murmullo vesicular disminuido: enfisema pulmonar, obesidad, caquxico.
-Abolidos: atelectasia, grandes derrames y neumotrax.
Ruidos sobreagregados
-Estertores secos: (predominio espiratorio)
-Sibilancias: por presencia de secreciones en bronquios pequeos.
Predomina en espiracin (asma bronquial), no se modifica con tos.
 -Roncus: por presencia de secreciones espesas a nivel de trquea y
grandes bronquios (p or obstruccin al flujo). Se modifica con la tos.
-Carnaje: intenso, tonalidad spera y audible a distancia, en ambas
fases respiratorias (estenosis larngea o traqueal).
Estridor similar al cornaje pero de tonalidad ms alta, ruido
respiratorio inspiratorio y espiratorio, audible a distancia e indica
obstruccin de va area superior, est acompaado de tiraje en
nios con estenosis larngea (croup) o traqueal.
-Estertores hmedos: (predominio inspiratorio)
-Estertores Crepitantes: a nivel alveolar al final de la inspiracin,
por presencia de exudado o trasudado, originando ruidos al
despegarse, similar al frote de dos telas o frote de un acumulo de
cabellos [neumona en su etapa inicial y de resolucin, audible en la
zona afectada; ICC, audible en bases pulmonares; fibrosis Intersticial
estertores tipo velero de tonalidad ms alta, intenso y numeroso).
-Subcrepitantes o burbuja fina: en bronquiolo terminal, de dos
tiempos: se modifican con la tos.

1. BRONQUIAL - 2. BRONCOVESICULAR 3. MURMULLO VESICULAR

-Estertores mucosos o de burbuja gruesa: Originados en bronquios,
semejan el sonido que se produce cuando se sopla a travs de una
bombilla en un vaso de agua. Ausculta en ambas fases de la
respiracin y se modifica con la tos.
-Estertores cavernosos: Estertores hmedos originados por el aire al
penetrar en el interior de una caverna pulmonar con contenido
lquido y areo, de timbre metlico.
-Crujidos: Son estertores subcrepitantes sealado caracterstico de la TBC
pulmonar antes de producirse la cavitacin. Son de timbre ms
seco, parecidos a crujidos y aparecen generalmente en la
inspiracin profunda que sigue a un golpe de tos.
-Ruido de Guta cadens: parecido al de una gota que cae en una cavidad
que contiene lquido, o al producido por la cada de un alfiler sobre
el borde de un vaso de cristal (Hidroneumotrax, y Pioneumotrax)
107) i
 -Broncofonfa: En caso de una condensacin pulmonar importante, el
sonido larngeo-traqueal o voz llena, se transmite a la superficie.
-Ecofona: sonido vocal en eco.
Pectoriloquia: [pecho que habla) se percibe muy bien la palabra
a) Simple (en voz alta-cavernas).
b) fona (voz cuchicheada llega con nitidez a la superficie).
-Egofona; en derrame pleural importante, la voz hablada adquiere
un carcter tembloroso que recuerda el balido de una cabra.
-Soplos:
-Soplo Tubrico: (soplo bronquial) es la auscultacin de respiracin
brnquica sobre los pulmones en lugar del murmullo vesicular;
indica solidificacin pulmonar su intensidad puede ser: ligera
(atelectasia), mediana (hepatizacin neumnica), fuerte (tumores).
-Cavernoso o cavitario: cuando los alveolos han desaparecido por
destruccin y quede una cavidad amplia comunicando con los
bronquios, el ruido de stos se transmite a la cavidad, que acta
como caja de resonancia (TBC cavitario, bronquiectasias).
-Anfrico: es el soplo cavernoso de timbre metlico (neumotrax,
cavernas) similar al que se produce soplando en una botella o jarra.
-Pleurtico: en las pleuresas. Una vez constituido el derrame pleural,
lo ms importante es la desaparicin del murmullo vesicular y
hacia la parte alta del derrame se ausculta un soplo suave, lejano,
de predominio espiratorio y de timbre que recuerda la "E.
-Frotes pleurales; sonido spero y chirriante, ms al final de la inspiracin
y en bases pulmonares. Similar al frote de dos cueros o el crujir de
madera de barcos antiguos. Son palpables y no se modifica al toser.
-Prueba del diapasn= se coloca un diapasn vibrante sobre la parte alta del
mango del esternn. El ruido se difunde por igual a ambos lados
actuando como caja de resonancia y es captado por el estetoscopio.
Sirve para diferenciar procesos condensantes: neumona (ruido),
pleuresa (ruido i ) , neumotrax (ruido anfrico). til en Px
inconscientes y valora VV en Px mudos, afnicos o con voz dbil.
$ de la moneda= Se percute con una moneda sobre otra en hemitrax
afectado y sea ausculta el hemitrax opuesto. Si se oyen mal
transmitidos (ni); en el derrame pleural se oye ruido metlico.
$ de Hoover= las ltimas costillas o ElC se desplazan hacan adentro
durante la inspiracin (enfisema pulmonar grave).
$ de Aldamiz - Echevarria= la percusin de una costilla cerca de la
estetoscopio aplicado (campana), 4 cm, produce un sonido similar
al golpear una vasija metlica vaca. (Pneumotrax espontneo).
$ de Hamman= frote, chasquido o golpe precordial sincrnico con los
latidos cardiacos (neumomediastino por neumotrax o rotura de
trquea; hemotrax, mediastinitis aguda). Se escucha mejor cuando
Px se inclina hacia la izq o en decbito lateral izquierdo.
WFEBMEDAD m m coor nupAonr ^ . A im T A a O M
ITaquipnea, disnea Expansibilidad Hipersonoro Sibllanaas, espiraan
I y W i. aveces t y murmullo
taquicardia vesicular J.
Hipersonoro.
iTaquipnea. trax en VV l. borde borde Espiracin prolongada,
tonel. ba|o peso. heptico superior ruidos cardiacos i.
desplazado heptico
hacia l. desplazado
hacia 1.
Ausencia de vV, Silencio auscultatorio.
iDistrs respiratorio, en casos graves Soplo anfrico,
Icianosis, ElC hay desviacin Hipersonoro chapoteo a la sucusin,
UUMOTRAX abombados. contralateral a timpnico audibles si se mezclan
iMteracin del latido de aire y liquido. Voz
Iventilatora punta. la susurrada disminuida
restrictiva. trquea y el o ausente. $de
mediastino. Hamman (*)._________
IEstrechez de ElC del Au.senci,! de W ,
lado afectado, expansibilidad M.itidez con Silencio auscultatorio.
1 En casos columna
1
taquipnea.
movimiento graves sonora.
respiratorio t del desviacin
lado afectado. ipsilateral del
Alteracin latido de punta
ventilatoria y trquea.
I restrictiva.
Estertores de burbuja
Alteracin W normales. debido al componente
SIND. Iventilatora con exudativo y sibilancias
BRONQUITICO patrn obstructivo. con roncus segn el
Tos hmeda grado de
productiva o no. broncoespasmo.
IFacie neumnico, En 3 perodos:
taquipnea. aleteo W I si hay Matidez con estertores crepitantes
I nasal, movimientos condensacin. columna de inicio; soplo tubario
SINDROME D I respiratorios W I si hay sonora y resonancia vocal 1
CONDENSACIN Ilim ita d os riel lado empiema o [broncofonta,
afectado y rigidez derrame pectoriloquia y
muscular antilgica. concomitante egofonia); y
Alteracin crepitantes de retorno.
ventilatoria
restrictiva
Ausencia d e W . Silencio auscultatoro.
Movimientos En casos graves Matidez Broncofonia,
SINDROME D respiratorios t del hay desviacin desplazable, pectorloquia y
PER R A M E liado afectado. contra, lateral hipersonoro egofonia en el limite
PLEURAL Alteracin de latido de por encima superor del derrame.
ventilatoria punta y de la del derrame.
I restrictiva. trquea.
' Arce= signo radiolgico observado por comparacin de imgenes de Rx
antes y despus de un neumotrax en los tumores de pulmn. Se
observa un doble desplazamiento horizontal y vertical hacia el hilio.
______Si las sombras no se mueven, el tumor es extrapulmonar.__________
 '\

. fi
a p

_____________ J v .C A V A S U P . 2 :A U R IC U A O R E C H A Y C A V A m i- R I O R 3 :B O r O N A im C O
n m n i l 1^ IM AnAC M * A 4:*RTERIA.PllLMONAmzq5:VENTRCULOIiq y rtRTICF. d e l c o r a z n
u ir u u t u E in j i r i u iu m ^ 6.VENA CAVA SUR AORTA ASCENDENTE y ARTERIA PULMONAR 7;V.D.
I DERECHO 8:AURICULA Itq y VENAS PULMONARES 9: V.l. y VENA CAVA Inf.

W V

DEL LBULO Sup. Der. Izq. CON ELEVACIN

CONDENSACIN PULMONAR SEGMENTO ANTERIOR DE DIAFRAGMA V DESVIACIN DE TRAQUEA

f
4

NEUMOTORAX Der. CON MUON A NIVEL DEL HILIO HIDRONEUMOTRAX Iqju CON LNEA DE DESNIVEL

Izq. MASIVO CON DESVIACIN TRAQUEAL y M EDI/OTINO DERRAME PLEURAL LNEA DE DAMOISEAUI
P r e a c a r d a c a
El corazn est situado en el mediastino, a la izquierda de la lnea media,
inmediatamente por encima del diafragma, detrs del esternn y
I partes contiguas de los cartlagos costales 3ra a 6ta. El rea
precordial no es otra cosa que la porcin del trax en donde son ms
cercanos el corazn y los grandes vasos.
-Dextrocardia: Corazn situado a la derecha.
-Situs inversus: Corazn y estmago estn a la derecha, hgado a la izq.

INSPECCIN y PALPACIN
^-Choque de la punta o apexano;
Valorar la situacin o localizacin (5to EIC izq lnea medio clavicular; 4to
I EIC en infantes, 6to ElC en ancianos) forma (elptica), extensin (2-3
cm), intensidad (breve), frecuencia y ritmo. Queda oculto por la
obesidad, las mamas grandes o una gran masa muscular.
I Para la palpacin del latido la persona debe estar en decbito
supino, se aplica la palma de la mano sobre la regin precordial y
con los dedos buscas el sitio de mayor intensidad. Cuando no es
[ perceptible, podemos colocar al paciente inclinado hacia delante o
en decbito lateral izq para favorecer el contacto del corazn con la
pared torcica. El latido siempre es palpable
I - de intensidad en esfuerzo, emocin, embarazo, columna recta o pectus
excavatum, caquexia, delgadez, mastectoma radical.
-Desplazado hacia (pericarditis con derrame) a la derecha (neumotrax,
pleuresas, atelectasias, retracciones fibrosas en hemitrax izq)
 -Choque invertido o en espejo; latido (-) (Pericarditis constrictiva).
-Choqu en cpula de Bard= choqu de la punta prominente extensa (en
bola de billar), sostenido y desplazado a la izq y abajo (hipertrofia
V. Izq - Insuf artica), transversal e izq (hipertrofia V. Der).
-Latido sagital: a la altura del 3er y 4to ElC (VD dilatado o hipertrfico).
Maniobra del taln de Dressler= Consiste en apoyar el taln de
mano sobre rea paraesternal izq, suele ser ms evidente tal latido!
cuanto se ejerce mayor presin. Si se percibe el latido es un $ (+).
.CHOQUE DE PUNTA
Pulsaciones; arteria pulmonar (rea de articulacin esternoclavicular der).
- Thrill cardiaco o Frmitos: sensacin percibida por los pulpejos de loSj
dedos, similar al "ronroneo gatuno". Slo los soplos de grado IV
superior se pueden percibir a la palpacin.
-Sstole: horquilla supraesternal y/ o 2do-3er ElC izq (1. EP); h o r q u i l la ^ ^ H i ^
supraesternal y/o 2do-3er ElC der (2.Estenosis Artica); 4to ElC i z q ^ B ^ B S j i B
(3. defecto del tabique ventricular o IT); borde esternal
nferoizquierdo (4. tetraloga de Fallot); pex (5. IM); borde esternal
superoizquierdo con irradiacin extensa (ductus persistente).
-Distole: pex (1. Estenosis Mitral); borde esternal derecho (2-3. Insuf
Artica, rara vez coartacin artica ascendente); (4. ET); (5. IP).
-frote pericrdico palpable: roce de vaivn en 3er a 4to ElC izq.
-Puntos dolorosos; (digito-presin con el pulgar o ndice)
-Dolor a nivel de los puntos frnicos (pericarditis aguda).
-Dolor en 2do ElC izq y a nivel del manubrio del esternn (aortitis).
-Punto auricular posterior de Vsquez: dolor a la altura de D2-D4 en
espacio interescapulovertebral (Estenosis Mitral).
-Triada pericrdica: fiebre, precordialgia y auscultacin de frote pericrdico'
en posicin genupectoral (pericarditis aguda).
$ Broadbent= retraccin de los ElC izq acompasadamente con cada sstole en|
pared posterior del trax, por debajo del ngulo de la escpula, lnea
axilar posterior (pericarditis adhesiva).
$ de Skoda o |acoud= si ocurre lo mismo del caso anterior pero delante de la]
regin precordial (pericarditis adhesiva).
$ de Willians= proyeccin abombada de los ElC en regin cardiaca se ve en
pericarditis con derrame considerable.
PERCUSIN
La percusin cardaca fue desplazada por los estudios radiolgicos, que ofrecen
mayor exactitud para la delimitacin de la silueta cardiaca,
quedando la percusin slo en casos en que no se cuenta con
recursos para realizar un estudio Rx. Tiene forma rectangular,
desde ElC 3ro (submatidez), 4to y 5to (matidez) y se extiende desde
la lnea paraesternal izq hasta casi al lnea hemiclavicular izq con un
rea de 4cm^. No se realiza en la mujer por las glndulas mamarias.
Puede servir para delimitar:
-Dextrocardia o Dextroversin (atelectasia der en neumotorax izq).
-Si percutimos el corazn en la parte derecha sobrepasando el
esternn, sospeche de derrame pericrdico notable o dilatacin de
auricular derecha.Matidez a la izquierda y abajo (cardiomegalia).
-Maniobra de Ewald (percusin auscultada): Se coloca el estetoscopio en el
centro de la silueta cardiaca en el rea de matidez absoluta y
percutir muy suavemente con un dedo en forma convergente hacia
el corazn. O se puede raspar suavemente con el pulpejo de un dedo
o algn objeto romo describiendo trazos romos paralelos al borde
que se controla, yendo de afuera para adentro (hacia el corazn).
4
am ;\
NORMAL PATOLGICO
FRMITOSSISTOLICOS FRMITOS DISTLICOS MATIDEZ CARDIACA DERRAME PERICRDIC
$ de Gendrin= cuando el choque apexiano se percibe por dentro del lmite de
matidez, y no por fuera como es normal (gran derrame pericrdico).
AUSCULTACIN CARDACA
En los ruidos cardiacos hay que analizar los aspectos de: tono y timbre,
sonoridad, ritmo (regular irregular, arritmias), PC (ndulo sinusal:
60-150 impulsos x'; ndulo AV: 40-60 impulsos x' y las fibras de
Purkinje: 15-40 impulsos x') y presencia de soplos o ruidos
cardiacos sobreagregados (si existe describa sus caractersticas!
ESTETOSCOPIO
-Diafragma: para ruidos o soplos de alta frecuencia. Aplicar presin fuerte
(1 " ruido en mitral y tricspide; 2do ruido en artico y pulmonar),
click, chasquido de apertura.
-Campana: para ruidos de tono grave. Aplicar presin ligera para formar j
______ burbuja de are. 3er ruido, 4to ruido, retumbos, etc. 1
113
_ ll
rea o focos de auscultacin:
Mnemotcnico Mi (mitral) Amor (artico) Por (pulmonar) Ti (tricuspfdea):
-Mitral o apexiano: Sto EIC izq y lnea medio clavicular (pex); Diafrag= IS,
2S, Estenosis Mitral, chasquido de apertura, click y regurgitacin
artica. Campana= 3S, 4S, Estenosis Mitral: post ejercicio y en
posicin decbito intermedio lateral izq {decbito de Pachn).
-Artico: 2do EIC paraesternal der; Diafrag= estenosis 2A, 2P, chasquido de
apertura. Soplo diastlico (Insuf Artica). En posicin a rtica (Px
sentado, inclinado hacia adelante puede ser com los brazos
elevados) til tambin para auscultar el foco de Erb.
-Pulmonar: 2< EIC paraesternal izq; Diafrag= estenosis 2A, 2P; Insuf 2A, 2 P ,!
click de eyeccin pulmonar, soplo en maquinaria (Ductus arterioso).
-Tricuspdeo: 4to EIC paraesternal izq y epigastrio (xifoides), Diafrag= IS,
2S, regurgitacin, chasquido de apertura. Campana= galope de VD.
-Accesorio artico o de Erb: Ser EIC paraesternal izq, igual que artico
(estenosis subartica como la miocardiopata hipertrfica).
-Mesocrdico: 3ery 4to EIC sobre el cuerpo esternal y paraesternal der; con
Diafrag= IS, 2S, chasquido de apertura mitral, regurgitacin artica,
soplo sistlico de comunicacin intraventricular, soplo sistlico de
Insuf Tricuspfdea. Con Campana= regurgitacin mitral, tricuspfdea y
pulmonar. Mejor rea para auscultar en enfisematosos.
-Foco de aorta descendente: pared posterior del hemitrax izq, de 1D-12D.

ARTICt PULMONAR

ACCESORIO

AORTA
DESCENDENTE

-Adicionales: Cuello (soplo sistlico artico, soplo de estenosis carotdea, I

murmullo venoso yugular); Axilar izq (soplo sistlico de Insuf Mitral
crnica); 2do EIC izq y LMC (soplo continuo de ductus arterioso
persistente); Interescpulo-vertebral izq (murmullo sistlico de|
coartacin artica); Interescpulo-vertebral apical (soplo sistlico*
en ruptura de cuerda tendinosa); Fosas supraclaviculares; Abdomen
(aorta, renales, iliacas primitivas); Fosas lumbares (renales).
 DECUBITO DE PACHN
Ruidos Cardacos
-1er Ruido (IR ); Cierre de vlvulas AV, indica inicio de la sstole ventricular.
Mitral y Tricspide (IM -IT) con diafragma.
- Intensidad: estados hiperkinticos (emociones, ejercicio fsico, anemia,
hipertiroidism o), EM o ET (si no hay calcificacin valvular produce
"chasquido de cierre mitral o tricuspdeo), intervalo P-R corto
(+ comn).
-i Intensidad; obesos, enfisematosos, pericarditis constrictiva o con
derrame, IM, intervalo P-R largo (Bloqueo AV 1er grado).
-Normalmente desdoblado; IM - IT (10 a 30 ms) fisiolgico, es raro.
-Desdoblamiento amplio y patolgico: IM- IT en bloqueo de rama
derecha de Haz de Hiss, extrasstoles con foco ventricular izq,
anomala de Ebstein (ruido de "vela de barco").
-No desdoblado o invertido: IM - IT (en EM y Bloqueo de Rama Izq
de Has de Hiss). No confundirlo con un ruido auricular patolgico,
chasquido de apertura o clic sistlico.
-2do Ruido (2R); Cierre de vlvulas semilunares (artico y pulmonar) con
diafragma, inmediatamente despus de la distoie.
-Intensidad: artico 2A ms fuerte que 2P (HTA); componente
pulmonar 2P ms fuerte que 2A (HTP).
-I Intensidad: EA o lA graves, EP, infarto, pericarditis con derrame,
obesidad, enfisema.
-Desdoblamiento fisiolgico del 2do Ruido; 2A-2P (normal en cada
inspiracin profunda por aumento del volumen sistlico del
ventrculo derecho. No en espiracin).
-Acentuado en fase inspiratoria: 2A-2P (en bloqueo de rama der del
Haz de Hiss, ritmos extrasistlicos con foco ventricular izq, EP,
comunicacin interauricular).
-Permanente y "fijo" en inspiracin y espiracin: (en CIA con shunt
de izq a der, BRDHH, EP, Insuf Ventricular Derecha, pericarditis
constrictiva y shunt AV).
-Paradjico 2P-2A: ruido cardiaco desdoblado en fase espiratoria y
se atena o desaparece en fase inspiratoria (en BRIHH, ritmos
extrasistlicos con foco en VD, HTA grave, Wolff-Parkinson-White,
____________ aneurisma ventricular izq con IC, EA, ductus persistente).
i
3er Ruido (3R): Fase de llenado ventricular 'pido. Galope ventricular o
protodiastlico: obedece a una marcada exageracin del 3er ruido
fe a -Golpe o knock pericrdico: sonido agudo, protodiastlicos (ms temprano
patolgico, por distensin intensa del miocardio ventricular
hipotnico, frente al llenado rpido que lo distiende, de manera que
llega a ser palpable y visible (tremor cordis) adems de audible con
el estetoscopio puesto a una distancia s i cm de distancia. Se escucha
mejor con campana y despus de toser.
-3R der: en xifoide y en inspiracin, t de intensidad: patolgico, indica
descompensacin cardaca (ni en nios) peor pronstico que 4R,
Insuf Mitral grave, (no confundir con Knock pericrdico).
-3R izq: mejor en pex, decbito Pachn y espiracin en IC descompensada
-4to Ruido (4R): Contraccin auricular. Normalmente no se escucha. Galope
auricular o presistlico: exageracin del 4 ruido anormal y expresa
una falta de distensibilidad o rigidez ventricular frente al llenado
ventricular (hipertrofia ventricular izquierda o isquemia miocrdica
aguda) o una hipertrofia auricular (ausente en fibrilacin auricular).
-4R izq: audible mejor en pex (EM con aurcula hipertrfica), decbito de
Pachn, asocia a impulso presistlico ventricular palpable. Se
encuentra en infarto agudo de miocardio, HTA sistmica (presin
diastlica >100 mmHg), Estenosis Articas (tanto valvular,
supravalvular o subvalvular; fija o fibrosa y dinmica o muscular),
cardiomiopata hipertrfica, anemia, tirotoxicosis.
Ruidos sobreagregados
Generalmente se dice que los ruidos cardiacos tienen un sonido similar al
hablado "lup-dup". Cuando se agrega el 3R, semeja a un ritmo de
"Ken-tuc-Ky y si se agrega el 4R semeja el ritmo de "Tenn-es-see".
-Chasquido de apertura: tono alto, breve y seco, protodiastlico.
-Mitral: ms audible en decbito lateral izquierdo, 4to y 5to ElC izq LPE y
pex, sigue a 2A (caracterstica de Estenosis Mitral).
-Tricspideo: ms audible en su foco y ms tardo en distole que el mitral.
-Clicks de eyeccin: ruido agudo, breve, de timbre metlico, protosistlico y
seguido de un soplo sistlico de eyeccin (estenosis valvular leve a
moderado, acompaado de dilatacin artica o pulmonar).
-Click de eyeccin artica (HTA grave, ateroma artico, coartacin artica,
diseccin artica) se ausculta mejor en el pex.
-Click de eyeccin pulmonar (hipertensin pulmonar) se oye mejor en foco
pulmonar y en espiracin.
-Clicks mesosistlicos: tonalidad alta, breve y seca, nica o mltiple, que la
mayora de las veces va seguida de soplo telesistlico (alteraciones
mixomatosas de la vlvula mitral, cuyo velo posterior se prolapsa
hacia la aurcula originando una discreta regurgitacin). Ms audible
en borde esternal izquierdo bajo y pex.
-Plop tumoral: ruido seco, proto o mesodiastlico de tono bajo, simula EM
incluso con chasquido de apertura (mixoma auricular).
que 3R), sistlicos, en pericarditis constrictiva.
-Frote pericrdico; ruido de roce intermitente que no desaparece si el enfermo
deja de respirar. Aumenta con la presin y cuando el Px se inclina
hacia adelante y en inspiracin (pericarditis agua).
-Zumbido venoso: ruido continuo, tonalidad grave, ms intensa en distole que,
ten posicin erecta y l tendida. Su foco mximo de auscultacin est
en fosas supraclaviculares. Desaparece al comprimir las venas
yugulares (estados hiperkinticos: ejercicio, emociones, embarazo,
anemia, fiebre, tirotoxicosis).
-Soplos
Se debe a las vibraciones producidas por un fiujo sanguneo turbulento y de las
estructuras adyacentes. Su evaluacin comprende la descripcin de:
-Ubicacin cronolgica: si se produce durante sstole o distole.
-Localizacin en la pared torcica: foco donde se oye con ms intensidad.
-Tono: Alto o agudo (soplo aspirativo en lA); medio y bajo o grave (soplo
rodada meso-diastlica en EM).
-Intensidad; Grado;
1/6 (Soplo muy dbil, mal audible o soplo dudoso).
2/6 (Soplo dbil, leve pero audible en silencio).
3/6 (soplo claramente audible, moderado sin frmito).
4/6 (soplo moderado con frmito).
5/6 (soplo fuerte con frmito, que slo se oye con estetoscopio).
6/6 (soplo intenso, audible a distancia a unos cm de pared torcica).
-Cualidad y timbre:
-Retumbo o Rodar diastlico (soplo diastlico de Estenosis Mitral o
soplo aspirativo de Insuficiencia Artica).
-Rudo, rasposo o spero (Estenosis Artica).
-Soplante, en chorro de vapor (Insuf Mitral).
-Como jadeo o latigazo (Insuf Artica).
-Continuo o en maquinaria (ductus arterioso persistente o fstulas
AV congnitas o adquiridas para la hemodilisis).
-Musical o silbante (comunicacin interventricular).
-Suave o aspirativo (Insuf Artica o Insuf Pulmonar).
-Connguracin:
-Crescendo (Estenosis Mitral con aurcula hipertrfica, desaparece
con la fibrilacin auricular).
-Decrescendo (Insuf Artica o Pulmonar).
-Romboidal o en diamante (Insuf Mitral).
-Meseta (plateau).
-Irradiacin;
-Foco artico: hacia apndice xifoides y punta del corazn (lA). Hacia
clavcula der y cuello a cartidas (EA). Hasta occipucio, hombro o al
codo (soplos sistlicos grado 5 o 6). Dorso (coartacin artica).
 -Foco mitral: Hacia axila (Insuf Mitral crnica). Hacia base de
corazn (Insuf Mitral aguda por rotura de una cuerda tendinosa).
-Foco pulmonar: hacia clavcula izq f EP), a apndice xifoides flP).

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R U ID O S CARD IA CO S ( n i ) S O P LO SIS T LIC O FU N C IO N A L E STEN O SIS A R T IC A L E V E

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C O M U N IC A C I N
IN T E R V E N T R IC U L A R M O lO S IS T U C a ^H O LO D IA S T U llO
-Longitud y configuracin:
-Protosistlico: Insuf Mitral o tricuspdea grave, CIV grande. Soplo
inocente o funcional: soplo de eyeccin breves pareciera ser soplo
protosistlico decreciente que se oyen de preferencia en foco
pulmonar; frecuente en nios, adolescentes y adultos jvenes,
estados hiperkinticos (ejercicio, emociones, embarazo, anemia,
fiebre, tirotoxicosis). Es importante destacar que estos soplos
inocentes nunca son holosistlicos ni diastlicos ni tampoco se
acompaan de frmito.
-Mesosistlicos: Estenosis artica (prototipo), Estenosis pulmonar.
-Telesistlicos o prediastlicos: regurgitacin mitral tarda por prolapso
(precedido por click de eyeccin= Sind de Barlow).
-Holosistlicos o pansistlicos: IM o IT y Comunicacin interventricular.
-Protodiastlico: lA e IP (por hipertensin) grado I-II agudo y decrescendo.
-Mesodiastlico: Estenosis mitral o tricuspdea grave y sigue al chasquido
-Soplo de Austin-flint= Insuf Artica crnico (reflujo diastlico que
penetra al VI impidiendo que vlvula mitral se abra por completo).
-Soplo de Graham Stell= Insuf Pulmonar (de origen funcional, agudo,
explosivo y decrescendo; Estenosis Mitral crnico o hipertensin
pulmonar grave). Indica una presin pulmonar (>80 mmHg).
-Soplo de Carey-Coombs= en fiebre reumtica, mesodiastlico suave,
reversible, ocasionado por el engrosamiento inflamatorio de las
valvas mitral dando una Estenosis Mitral relativa.
-Telediastlicos o presistlicos: Estenosis Mitral o tricuspdea, crescendo.
-Continuos: Ductus persistente, fstula arteriovenosa, embolia pulmonar,
coartacin artica, embarazo ="Souffle mamario .
118
I-Maniobras e intervenciones:
-Rivero-Carvallo= inspiracin profunda o apnea post-inspiracin ( i presin
I intratordca, t retorno venoso, t intensidad de soplos derechos).
-Mller= esfuerzo nspiratorio fuerte contra glotis cerrada ( i presin

intratorcica, retorno venoso, presin venosa izq, intensidad de
soplos derechos).
-Valsaiva= esfuerzo espiratorio prolongado contra glotis cerrada. Pujar
hasta 40 mmHg por 30seg ( presin intratorcica, tretorno venoso,
volumen ventricular).
La presin arterial= (4 fases)

1) por transmisin torcica.
1
2) por taquicardia y i retorno venoso.
3) l por liberacin brusca del aire.
4) a nivel ni la mayora de los soplos en intensidad y duracin
(excepto en miocardiopatas hipertrficas donde se hace + intenso;
en prolapso de vlvula mitral se hace + intenso y de + duracin).
Soplos de Estenosis Artica o pulmonar en fases 1 a 3 y t en fase 4

[5-6 latidos despus porque ms el volumen).
-Respiracin;
-Inspiracin= intensidad soplos derechos (3R y 4R derechos, IT,
prolapso de la vlvula mitral o IP); i intensidad (IM, EA o
miocardiopata hipertrfica, EM, lA).
-Espiracin= intensidad soplos izquierdos (IM, EA, EM, lA o
miocardiopata hipertrfica); i intensidad (IT, ET o IP).
i Intensidad soplos en miocardiopata hipertrfica, EM).
-Ejercicio isotnico sostenido:
- intensidad soplos en EA, miocardiopata hipertrfica, IT, EM.
-i intensidad soplos en lA.
-Ejercicio isomtrico sostenido: (fuerza de contraccin, post-carga, presin
arterial, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco).
- intensidad soplos en IM, IT, defecto del septum ventricular, EM, lA).
- intensidad en miocardiopatas hipertrficas, EA o 3 R y 4R izq).
-Posicin de pie: pararse de pie de manera repentina ( i retorno venoso,
volumen ventricular y tamao cardiaco; post-carga).
-i intensidad de soplos sistlicos (IM, EA, IT o ET).
- intensidad (miocardiopatas hipertrficas; prolapso de vlvula
mitral se hace + intenso y de + duracin).
-Elevacin de Mis: Retorno venoso y volumen ventricular= soplos.
-Encuclillamiento: ponerse de cuclillas de manera repentina ( retorno
venoso, post-carga y la presin arterial).
- Intensidad mayora de soplos (IM, EA, ET, hace audible 3R o 4R).
-i Intensidad (miocardiopata hipertrfica, IT o prolapso vlvula mitral).
-Post-extrasstole: t soplos de Estenosis Pulmonar o Estenosis Artica.
-Post-fibrlacin auricular: l soplos de regurgitacin mitral o trcuspdea.

~(119
 -Frmacos:
-Nitrito de Amilo (Ira fase: i presin arteriai= i intensidad soplos en
IM, defecto de septum ventricular, en lA; intensidad soplos en EA,
miocardiopata hipertrfica, EM); 2da fase: tFC=tsoplo der o en EM)
-Fenilefrina; lo opuesto a amilnitrito ( intensidad soplos IM, !A;
ELECTROCARDIOGRAMA: (retire cualquier objeto metlico]
Derivaciones de las extremidades: Rojo en brazo der; Amarillo en brazo
izq; Verde en pierna izq; Negro en pierna derecha (tierra).
-Derivaciones bipolares de Einthoven: DI=brazo izq a der; Dll=
pierna izq a brazo der; DIII= pierna izq a brazo izq.
-Derivaciones unipolares de Goldberger; aVR= potencial brazo der;
aVL= potencial brazo izq; aVF= potencial pie izq. DI QRS ( t i Q R S(*) 1 Q R S () ] Q R S () \
-Derivaciones torcicas: aVF QKSM Q R S (-) 1 QR S (*) 1 Q R S (-)
-VI: 4to ElC paraesternal der. -V2: 4to ElC paraesternal izq.
EJE ni DESVIACIN DESVIACIN DESVIACIN
-V3: entre V2 y V4. -V4: 5to lnea medioclavicular izq. I20UIERDA DERECHA EXTREMA
-V5: Axilar anterior altura de V4. -V6: Axilar media altura de V4. <r a - 3 0 - ^ HW. O t i i
k s t n a r U c a . H TA ' P POC ENnSEMA.
Interpretacin de! ECG: le s io n e s c a n g n ita , O IO U p o W tts c n .
-PC: ni (60 a lOOlpm). 0-90" HBAI, 1
-3 0 P l" > n a r . exTROCARDIA
11 a V Q IVFW, U p o B l r
-Ritmo: regular determinado por onda P (ritmo sinusal). Despolarizacin
auricular, onda (+). HV (hipertrofia ventricular); BCRI (bloqueo de rama Izq.)
-Intervalo PR: comienzo de P hasta comienzo de QRS, ni (0,12 a 1,2 seg). HBAI (hemibloqueo anterior Izq.); WPW (wolf-parkinson-white)
BCRD (bloqueo completo de rama Der.); HBPI (hemibloqueo
-Complejo QRS: despolarizacin ventricular, ni (0,06 a 0,1 seg).
L posterior izquierdo).
-Segmento ST: final QRS (punto j) hasta comienzo onda T. Depresin o
elevacin >1 mm (patolgico). Onda T: repolarizacin ventricular.
Debe ser (+) en todas las derivaciones.
-Intervalo QT: est en relacin a la frecuencia cardiaca.
Determinacin del eje elctrico: (3 formas) COMPLEJO "QRS" NORMAL
-Por la polaridad del QRS en DI y aVF que perpendiculares entre si, TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR TAOUiCARDIA PAROXfSTtCA SUPRAVENTRICULAR
O N D AS rF-eit FORMA DESIERRA
cruzndose (a manera de plano cartesiano), determinan el eje.
-Se busca un QRS" isodifsico, el eje elctrico se ubicar en la i i i i I i
perpendicular de ella. Ej: un QRS isodifsico en aVL (-30), el eje INTERVALOS "R.R" REGULARES ]i S EN C IA >E O ,A A S -p"eN TER VACbS-R
elctrico se ubicar en Dll= si QRS (+) eje es +60 -120 si QRS (-). FLTTER AURICULAR FlBfilLACIN AURICULAR
^NDA MONOMRfCO
-Buscar el QRS de mayor voltaje y el eje elctrico se ubicar cercano
al O . Puede ocurrir que el QRS tenga igual amplitud en dos
DELI 4 \ . ^
derivaciones (ej: DI y aVL) entonces el eje elctrico se ubica en la PR: <12 seg QRS; >seg
bisectriz del ngulo formado por esas derivaciones (-15). IND WOLF-PARKINSON-WHITE TAQUICARDIA VENTRICULAR
tSECUNDQ I 2 SEGUNDOS [ J SEGUNDOS j 4 SEGUNDOS 4 S SEGUNDOS I eSECUf^DOS Rtmo^RECULAR | ^R/TMOIRRJULAR . <S> . ,
-i y ..y j | y CUANDO IO S INTHVALOS'R"SON RECULARES

PR: >20 seg PR" SE ENSANCHA HASTA BLOQUEARSE CON AUSENCIA DE 'QRS'
BLOQUEO A-VDE ter GRADO BLOQUE A-V DE 2do GRADO TIPO WENCKEBACH M0BIT21
U 4 ONDA T *
DISOa^CIN ENTRE lONDA y CO^LEJO ~QRS~

CUANDO IO S IN TtnVALO S R 'S O N IRRECUIARES, CUNTALOS EN 6 SEGUNDOS ERVALO -PR-NORMAL CON AUSENCIA DE "ORS-
I Y MULTIPUCALOS P 0 R 1 0 = FC BLOQUEO A- V DE 2do GRADO TIPO M0BIT2-2 BLOQUEO A-V DE Ser GRADO

120
IREA MAMARIA Y AXILAR____________________________ _ _ B S PALPACIN
Las mamas estn localizadas entre la 2da o 3ra y la 6u o 7ma costilla y entre el
Usando los pulpejos de los dedos de una mano, mantenidos juntos, se presiona
borde esternal y la lnea medioaxilar, en la pared anterior del trax.
suave pero firmemente sobre cada segmento de la mama contra la
j Divisin topogrfica; pared torcica. Tal exploracin se har con la Px de pie o sentada
-Para describir los hallazgos se ha dividido la mama en 5 cuadrantes:
(revisando las fosas supraclaviculares e infraclaviculares y las
superoexterno (incluye cola de Spence), superointerno,
regiones axilares). La palpacin es ms efectiva con la Px en decbito
inferoexterno e interno, y cuadrante central (areola y pezn).
dorsal y con una almohada bajo el hombro del mismo lado que se k
-Tambin se divide en 3 zonas concntricas: areolar, mediana y perifrica.
yCOLADE examina para levantar y echar la mama hacia la lnea media; primero ^
debe palparse la mama con el brazo de la Px extendido a lado y luego ^
con el mismo brazo extendido sobre su cabeza. Es imperioso hacer
notar que la palpacin bimanual o con el pulgar y los dedos de una
mano en oposicin debe ser desechada, ya que los lbulos del tejido
glandular pueden ser interpretados errneamente como masas; una
palpacin ruda, brusca o repetida tiene el peligro de causar
equimosis o metstasis de un carcinoma mamario por el
desprendimiento de clulas neoplsicas.
a) Existen 3 procedimientos habituales para la palpacin de la mama completa:
-Palpacin vertical: comience la palpacin en la parte superior de la mama
y contine 1ro hacia afuera y adentro, descendiendo y ascendiendo.
-Palpacin concntrica: comience en el borde ms externo de la mama y
INSPECCIN desplcese trazando una espiral a medida que se aproxima al pezn.
Con la Px sentada y los brazos colgando de manera relajada a ambos lados
-Palpacin en cua o radiada: desde el borde de la mama hacia el centro.
del cuerpo, brazos sobre la cabeza y/o las manos apretadas contra
-Palpacin bimanual: en mamas grandes, una mano sostiene y la otra palpa.
las caderas o apretando las palmas de las manos una contra otra.
b) Palpe la Cola de Spence pidiendo a la Px que levante el brazo por encima de la
-Inspeccionar ambas mamas, comparando tamao, simetra, contorno, color y
cabeza, palpe apretando con suavidad entre su pulgar y los dedos.
textura de la piel, patrones de distribucin venosa y lesiones.
c) Por ltimo terminar con la palpacin del pezn en busca de tumores
-Forma y volumen;
retroareolares y comprimirlo para ver si existe algn tipo de
Las mamas femeninas varan en la forma desde convexas hasta pndulas
secrecin en la cual se debe evaluar el color, olor y consistencia.
cnicas y es habitual que una de ellas sea algo mayor que la otra.
-Estado de superncie;
La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe
presentar interrupciones, retracciones y depresiones, polimastia.
politelia, piel de naranja (se debe a una estasis linftica=Ca de
mama), lesiones primarias o secundarias, cicatriz por mastectoma.
En la mujer gestante o multparas va oscurecindose la areola y aparecen
los tubrculos de Montgomery (glndulas sebceas) caractersticos,
j -Pezn;
-Mnemotctico de las 5 D relacionadas con los pezones; Descarga
serosanguinolenta (Ca intraductal o extracanalicular, pero invasor);
Depresin o inversin (retracciones congnitas, brosas,
neoplsicas, Ca mamario); Decoloracin (se oscurece en el
embarazo); Dermatolgicos: Grietas (lactancia, enf de Paget=
eczematoso, seco y pruriginoso, por carcinoma de un conducto
mamario que se propaga a la piel- Ca intraductal)enf de Paget);
Desviacin (Normal mira ligeramente hacia abajo y afuera).
 d) Palpe ganglios linfticos;
-Axilares: cadena central, pectoral, subescapular, infraclavicular, axilar
externo, supraclavicular.
-Adenopatas axilares: (Mtts CA de mama, Enf por araazo de gato).
-Drenaje linftico:
-Superficial:
-cuadrante superoexterno: escapular, braquial, ganglios intermedios
hacia los ganglios axilares.
-porcin medial: cadena mamaria int hacia la mama contralateral.
-Profunda:
-pared torcica posterior y porcin del brazo: ganglios axilares
posteriores (subescapulares del brazo).
-pared torcica anterior: ganglios axilares anteriores (pectorales).
-Porcin superior del brazo: ganglios axilares laterales (branquiales)
-rea retroareolar: ganglios interpectorales (de Rotter) hacia la
cadena axilar.
-Areola y pezn: ganglios medio-axilares, subclaviculares y
supraclaviculares.

}& ^ V '
/
A
^ V
t v

GRUPOS CANGLIONARES SUPRACLAVICULAR INFRACLAVICULAR AXILAR SUBESCAPULAR

Descripcin de masas mamarias:
Generalmente se pide ecografa a mujeres <de 35 aos (por la densidad
mamaria que se observa en mamografia y el riesgo de aumentar la
probabilidad de desarrollar Ca en Px con riesgo); y mamografia en
mujeres >de 35 aos. Localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, movilidad, bordes, retraccin, etc.
-Benignos: son nodulos de bordes definidos, bilaterales, nicos o mltiples,
mviles, sensibles, de consistencia blanda a firme, tensa y vara con
el ciclo menstrual (mastopata fibroqustica); de consistencia firme,
indolora, gomosa, sin cambios menstruales (fibroadenoma).
-Malignos: son ndulos de bordes irregulares o estrellada, unilaterales,
ptreos o duros, indoloros, signos de retraccin y a veces adheridos
a la piel o a planos profundos.
$ de Budin= al recoger con un tapn de algodn la secrecin mamaria se
absorbe la leche y deja la pus en la superficie (mastitis abscedada).
$ de Rees= al contraer el msculo pectoral mayor, se inmoviliza los tumores
malignos de la mama porque estn fijados a su aponeurosis.

(24T
 2.4 ABDOMEN
-Px en decbito dorsal, relajado, brazos extendidos a los lados del cuerpo o
cruzados sobre trax, piernas paralelas extendidas con ligera flexin,
obteniendo la relajacin mxima de la musculatura abdominal.
-Abdomen totalmente descubierto, tapando la regin genital.
-Cama a una altura conveniente, para evitar posturas incomodas, mdico
sentado o parado a la derecha (salvo que sea zurdo).
-Buena iluminacin y temperatura adecuada del ambiente y de las manos
del examinador para evitar contracturas involuntarias.
-Px con la vejiga vaca.
-Pida al Px que seale las zonas que ms le duelan, y examnelas al final.
TOPOGRAFA ABDOM INAL
-En 4 cuadrantes anteriores: se traza una lnea imaginaria desde el esternn
hasta el pubis, que atraviese el ombligo; la 2da lnea se traza
perpendicular a la Ira, cruzando horizontalmente por el ombligo.
-En 9 regiones anteriores:
-2 lneas verticales que parten de la lnea medioclavicular y llegan al
ligamento de Poupart, siguiendo aproximadamente los bordes
laterales de los msculos rectos del abdomen; 1 lnea horizontal
superior o subcostal que une ambos rebordes costales inferiores y la
lnea inferior une las 2 crestas iliacas (espina iliaca anterosuperior).
-En una Rx se traza 2 lneas verticales que, partiendo del extremo externo
de las ramas horizontales del pubis, alcancen las extremidades
superiores de las lOma costillas. Se las cruza luego con 2 lneas
horizontales: la Ira une los dos extremos anteriores de las lOma
costillas y la 2da se extiende de una a otra espina ilaca anterosup.
-La pared posterior del abdomen se divide mediante unas 2 lneas verticales
laterales que van desde la costilla 12va hasta el tercio posterior de la
cresta iliaca, y una lnea media vertebral. Las regiones adyacentes a
la lnea media, se denominan lumbares internas (renales) y las ms
extensas, lumbares externas (lumboabdominales), que se confunden
con los flancos respectivos.

:a
:a
 Acostmbrese a visualizar mentalmente los rganos y estructuras subyacentes I
_________en cada zona mientras procede a la exploracin:
HIPOCONDRIO PER. (HDI EPIGASTRIO (EPI) HIPOCONORIIZQ. (Hl)
-Lbulo heptKo derecho Higao, epipln gaaroheptico Cuerpo el estmago
Vesculabiliar con artera heptica, vena porta, -Lbulohepticoizquierdo
Angulohepitkodel colon dsticoVcoldoco Cuerpoycoladel pncreas
-Rin derecho 2/3 superiores y Antropilrco Anguloesplnicodel colon
glndulasuprarrenal derecha Bulboy2daporcinduodenal Ba:o
Cabezadel pncreas Rin y glndula suprarrenal
-AortayVenacavainferior izquierda
Plexoceliaco
FLANCO PER. (FD) MESOGASTRIO(MESO) FLANCO IZQ. (Fl)
-Colondescendente Epiplnymesenterio Colondescendente
1/3inferiorderinderecho Aortayvenacavainferior 1/3inferiorderinizquierdo
2da a 4ta porcin duodenal, asas
yeyunal eleon
Colontransverso
Uncusycuerpodepncreas
Pehns renal y 2/3 superior de
urteresderechoeizquierdo
FOSA ILIACA DER. (FIP) HIPOGASTRIO (HIPO) FOSA ILIACA IZQ. (FII)
Ciegoyapndice Ileon Colonsigmoides
-leonterminal Vejiga Psoasizquierda
Psoasderecho tero Vasosiliacosizquierdo
-Vasosiliacosderecno Colonsigmoides -OvanoocordnespermticoIzq
-Ovarioocordnespermticoder 1/3inferiordeurteres
-Regin posterior: regiones lumbares (internas o renales) que contemplan
los riones der e izq, pelvis renal y el comienzo de los urteres.
INSPECCIN
-Estado de superfcie:
-Pigmentacin:
-Lnea parda del embarazo (es la lnea alba que se hiperpigmenta)
-Pilificacin, cicatriz umbilical, cicatrices quirrgicas o traumticas
-Estras de distensin (albicans, ni: embarazos y obeso.s. Estras purpureas
son de color violceo o rojo violceo propias del Sind de Cushing)
-Aplanamiento o eversin del ombligo (ascitis, congnito embarazo).
-Edema de pared (pared brillante con poros dilatados).
-Vello pubiano
-'de distribucin romboidal; ^distribucin triangular de ba.se sup;
( i en cirrosis, desnutricin, hipogonadismoy Panhipopituitarismo).
con distribucin romboidal (hirsutismo idioptico, ovario
poliqustico, tumores suprarrenales u ovricos, trmacos, etc).
-Circulacin venosa colateral:
-Cava-cava: las venas dilatadas son ms numerosas y distendidas en
las regiones colaterales del abdomen y el sentido de la corriente es
hacia el ombligo y en direccin ascendente.
126
 TR A N S R eC TAL
( P A R A M E D IA N A
,* j E X TU R N A
i. ------ 1 M A C B U R N K Y

__ ___ ___ ^^_I X P F A N N F .N S m L

ESTRIAS D E CUSHtNC EVERSIN UM BILICAL GANGLIO DE VIRCHOW INSICIONES QUIRRGICAS

-Porto-cava o "cabeza de medusa": esta red est constituida por
venas que irradian desde la cicatriz umbilical y cuya corriente
sangunea se dirige hacia arriba (venas supraumbilicales) y hacia
abajo (venas infraumbilicales). La tpica es la forma supraumbilical
0 tipo porta sup, constituida por una serie de venas distribuidas
alrededor de la base del trax y que pueden alcanzar hasta la altura
del mameln. En todas ellas, la corriente venosa es ascendente. La
variedad tipo porta inferior, infraumbilical (menos frecuente) y la
corriente se dirige hacia abajo. En resumen el flujo venoso sigue
una direccin opuesta al ombligo.
1

PORTA SUPERIOR EN CABEZA DE MEDUSA TIPO CAVA SUPERIOR

-Cuando se observan venas colaterales podemos conocer el sentido en que
marcha la sangre, coloque sus dedos ndices sobre una vena, deslice
lo dedos presionando a los lados, vace un segmento de la vena
soltando uno de los ndices y observe. El flujo venoso tiene la
direccin del que se llene ms rpido.
127
 r , / / SICNODELA
/ / / HERMANA MARYlOSEtti '
$ de la herm ana M ary )oseph=ndulo subcutneo o ganglio centinela eni
regin periumbilical {metstasis Ca gstrico o ginecolgico). 1
-Forma y Volumen:
-Plano (normal), abdomen en tabla (peritonitis). i
-Excavado o retracciones (menos frecuentes). Se observan en individuos*
caqucticos y meningitis por contraccin muscular
-Globoso: (ascitis, embarazo, obesidad, meteorismo generalizado). i
-Abdomen de batracio (vientre de rana) con los flancos dilatados: globoso^
donde el vientre cede hacia adelante y hacia los lados (obesidad con
hipotona muscular del abdomen, ascitis crnica). I
-En alforja o abdomen en pipa: (sedentarismo en adultos por exceso de*
alimentacin e inactividad muscular, observndose la regin
epigstrica ms bien deprimida, mientras que aparece muy saliente!
la regin infraumbilical). ^
-En delantal: la pared abdominal alta cuelga sobre la pared inferior y el
pubis, cubriendo incluso genitales (obesidad mrbida). 1

EXCAVADO GLOBOSO EN BATRACIO EN DELANTAL

-Distensin abdominal: es el t del volumen abdominal I
-Global: ascitis, obesidad, meteorismo (leo mecnico), embarazo
avanzado, neumoperitoneo, quistes gigantes.
-localizado: de predominio superior (por distensin del estmago,I
visceromegalias y tumores); y de predominio inferior (embarazo,
globo vesical, quiste de ovario gigante, tumores, etc.).
a Movimientos:
-Respiratorios: ms acentuada en el hombre y nios
-se exagera en los proceso que comprometen la jaula torcica, pleura
3 o pulmn, particularmente si se acompaan de dolor (fractura
costal, pleuresa, pleuroneumonia).
-disminuye en afecciones dolorosas del abdomen (peritonitis).
3 -una inspiracin forzada puede hacer ms evidente la existencia de
hepatomegalia, esplenomegalia, vescula distendida o un tumor
abdominal; o bien revelar un punto o zona dolorosa.
3 -peristlticos: es ni observarlo en personas muy delgadas. En condiciones
patolgicas pueden hacerse visibles las contracciones peristlticas
del intestijio y estmago ($ abdominal de Kussmaul). En la regin
3 epigstrica, ya sea espontneamente o provocados por pequeos
golpes, es posible ver, en casos de estenosis pilrica, ondas
peristlticas que se dirigen de izq a der.
3 -Contracciones visibles del intestino delgado se observan en la parte
central abdominal, son vivas, acompaadas de dolor clico y RHA.

3 -Las del intestino grueso se presentan en la periferia del abdomen y

son ms lentas. Ambas traducen un obstculo a la evacuacin contra
el cual lucha el rgano exagerando su contraccin. Generalmente en
estos casos se asocia un meteorismo visible.
3 -Pulsaciones; Es frecuente observar latidos en la regin epigstrica que
pueden ser debidos a la transmisin del latido artico, no palpable.

3 Constituye un fenmeno ni en individuos delgados o con eretismo

vascular (esfuerzo, emocin, etc.) o un fenmeno patolgico y
palpable debido a la presencia de una gran presin diferencial

3 (Insuf Artica, ateromatosis, hipertiroidismo, persistencia del

conducta de Botal, aneurisma de aorta, anemias acentuadas), y otras
veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa
regin por un latido del ventrculo derecho agrandado, se hace ms
manifiesta durante la inspiracin.
-fetales: se observan a partir del 5to mes de gestacin.
Sim etra: asimetras
-Deformaciones: masas (lipomas subcutneos).
Hernias: (incisional, de pared, umbilical, inguinal, inguinocrural).
-Eventraciones: Protrusin de los intestinos cubierta con peritoneo
(hernias gigantes, onfalocele, tumores intraabdominales).

HERNIA UMBILICAL INSICIONAL

129
 -Evisceracin: Protrusin de los intestinos sin cubierta peritoneal a travs
de una herida o incisin quirrgica (traumas abiertos).
-Abovedamientos asimtricos: [vientre espinico o heptico, dilatacin
gstrica aguda o de algn sector del intestino delgado, vlvulo
sigmoideo). Masas renales que abomban la regin lumbar e
hipocondrio y flanco en nios y preescolares (tumor de Wilms o
hidronefrosis); en adultos (rin poliqustico grande).

LIPOMAS EVENTRAdON EVISCERACIN HEPATOESPLENOMEGALIA

Maniobras de Valsalva:
-Debe hacerse pujar o toser al enfermo y, en ocasiones, examinarlo en
posicin de pie; con estas maniobras se evidencian hernias que no
aparecen a la inspeccin con el enfermo acostado.
-Elevar la cabeza o los miembros inferiores (para la presin abdominal)
tambin puede evidenciar hernias y la separacin de los msculos
rectos anteriores del abdomen (distasis de los rectos).
-Para diferenciar una masa intrabdominal de una masa de pared, se hace
contraer la musculatura abdominal del Px, hacindole sentar desde
la posicin acostada: si est en la pared la masa no desaparece y
viceversa. Adems casi todas las hernias son reducibles o, lo que es
lo mismo, el saco hemiario puede colocarse con facilidad en su
posicin; si no es as, se trata de una hernia irreducible o incarcerada
(hernia estrangulada, requiere Tx quirrgico inmediato).
$ de Cullen= manchas cutneas de color azul pizarra a caf amarillo en
ombligo y regin periumbilical. Representan infiltracin sangunea
entre el peritoneo parietal y pared abdominal (hemoperitoneo,
embarazo tubario roto, pancreatitis aguda necrohemorrgica).
Hacer Dx diferencial con Endometriosis del Ombligo (donde aparece
cada ciclo una mancha equimtica por hemorragia del endometrio
heterotpico, coincidente con cada menstruacin y es doloroso).
$ de Gray-Turner= manchas cutneas de color azul gris-prpura en los
flancos, regiones lumbares (pancreatitis aguda necrohemorrgica,
embarazo tubario roto, indican hemorragia intra o retroperitoneal.
$ de Fox= equimosis del ligamento inguinal (pancreatitis necrohemorrgica).
$ de Hoover= movimiento hacia adentro de uno o ambos bordes costales
durante la inspiracin. El movimiento bilateral ocurre en enfisema
con dificultad respiratoria aguda, parlisis o afecciones de diafragma
y es unilateral en trastornos intratorcicos que causen aplanamiento
de una mitad del diafragma.
 SIGNO D E CULLEN SIGNO DE CRAYTURNER
AUSCULTACIN
Siempre se ausculta primero, porque la percusin y la palpacin pueden alterar
los RHA intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para
auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto,
y la campana para auscultar los sonidos vasculares, de tono bajo.
Pedir al Px respire lento. Precaliente el estetoscopio con las manos
-Regin perium bilical:
-Ruidos hidroareos (RHA);
-Peristalsis normal= frecuencia de 5 a 35/minuto= RHA [+).
-Evaluar intensidad, tono y timbre.
- de intensidad en ingesta de alimentos, gastroenteritis agudas.
-Silencio abdominal: la ausencia total de ruidos se presenta en el leo
paraltico [leo post-operatorio, peritonitis generalizada) o
hipoactivos (trastornos del equilibrio hidroelectroltico como
deshidratacin y la hipopotasemia). Para Dx auscultar 2 a 3 minutos,
-leo mecnico= RHA de lucha, intensos, prolongados y acompaa dolor
(hernias estranguladas y las bridas y adherencias post-operatorias.
-bazuqueo gstrico: RHA a la compresin (en delgados o atona gstrica).
-Ruidos cardiacos fetales: a partir de las 16 a 18 semanas de embarazo.
-Borborigmos o gruidos gstricos: son debe al de intensidad de los RHA;
se escuchan gorgoteos prolongados de tonalidad alta y metlica con
ondas peristlticas que recorren la pared acompaadas o no de
clicos intestinales (diarrea aguda, obstruccin mecnica intestinal).
-Continuidad de rganos: Se aprecia rascando la piel cerca del estetoscopio, si
transmite y se escucha bien, hay continuidad.
-Soplos
-Artico; sobre aorta abdominal (aneurisma artico).
-Renales: soplo sistodiastlico a nivel de fosas lumbares (especialmente en
hipertensos), puede ser uni o bilateral (estenosis de arteria renal).
-Arteria mesentrica (angina abdominal).
-Femorales; al comprimir la arteria femoral con el borde del estetoscopio,
es posible reducir la luz del vaso en grado suficiente que llega a
producir turbulencia auscultable durante la sstole, como en la Insuf
Artica el flujo diastlico puede estar invertido, ser posible
auscultar un soplo en sta fase del ciclo.
-Heptico: tumor vascular (hepatoma primario), hepatitis alcohlica aguda.

131
 -Murmullo venoso a nivel umbilical: en hipertensin portal es de tono
suave e indica repermeabilizacin de la vena umbilical. Un soplo y
frmito a nivel de venas supraumbilicales y periumbilicales (Sind de
Cruvelhier- Baumgarten= en casos infrecuentes de Cirrosis heptica
en los cuales la vena umbilical embrionaria se mantiene permeable y
se dilata considerablemente, se desarrolla entonces alrededor del
ombligo en forma radiada una pujante red venosa colateral formada
por gruesas venas llamada "cabeza de medusa).
-Frotes peritoneales
-Regin heptica: metstasis, perivisceritis en infarto heptico
-Regin esplnica: Perivisceritis en infarto esplnico.

FOCOS DE AUSCULTACIN INTESTINAL Y ARTERIAL

$ de Brenner= en perforacin gstrica puede percibirse un ruido metlico de
roce, detrs de la XII costilla izq con Px sentado, producido por
acumulacin de burbujas entre estmago y el diafragma.
PERCUSIN ABDOM INAL
Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en el plesmetro
en cada movimiento, se realiza metdicamente, partiendo de una
determinada zona y continuando la percusin del resto en forma
ordenada. Es recomendable realizar una percusin radiada desde
epigastrio hacia hipogastrio, fosas iliacas y flancos. Su utilidad radica
en delimitar rganos macizos (hgado bazo] o tumoraciones, que dan
un sonido mate, del resto del abdomen, que normalmente es
timpnico. Su sonoridad no es homognea, pues el timbre vara en
los distintos segmentos del intestino y segn su contenido gaseoso.
NORMAL:
Cuadrantes: superior der (hgado) e inferior izq (heces)= matidez.
Sup izq e inf der = timpanismo (variable).
-Mate: Ascitis (semiolgicamente evidente >1500 cc), tumores slidos o
visceromegalias -* delimitar rea.
-Timpanismo: aumento del contenido gaseoso intestinal.
-Meteorismo Abdominal difuso (producto de gases fermentados o
putrefaccin, dficit de absorcin).
-Meteorismo localizado (por encima de la obstruccin intestinal);
generalizado (paresia o leo paraltico).
-Neumoperitoneo (perforacin intestinal, traumas).

132
 -Espacio de traube: delimitado por el hgado a la derecha, el bazo a la izq, el
corazn por arriba y el reborde costal por abajo, normalmente es
timpnico y son causas de matidez de este espacio; esplenomegalia,
derrame pleura! izq, lbulo heptico izq agrandado o tumores
voluminosos del techo gstrico.
PUOPERCUSIN
Con el puo cerrado y con el borde cubital de la mano. Se considera (+)
cuando despierta dolor de tipo agudo. Sea heptica o renal.

SECUENCIA DE PERCUSIN ADBOMINAL PUOPERCUSIN RENAL - PUOPERCUSIN HEPTICA

$ en tablero de damas= zonas mates alternan con zonas timpnicas en casos
de ascitis tabicada (TBC peritoneal crnica de tipo adhesivo)
______-ASCITIS
-Matidez hdrica en los flancos e hipogastrio de lmite superior cncavo
hacia arriba; en el globo vesical, grandes quistes de ovario o miomas
uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba

/ /M k <
1 G
GLL O B O VESiCAL
V E S IC A L .
\ FM R A O A 7fi ^
TtM P A N iS M O
EM BARAZO
-T U M O R E S D F
T E R O Y OV AR IO

>TIMPANISMO
1 M A T ID E Z

MANIOBRA DE MATIDZ DESPLAZABLE: 1=DE PIE 2= DECUBITO DORSAL 3= DECUBITO LATERAL

-Maniobra de la matidez desplazable: se percute el abdomen con el Px en
decbito lateral, de hacia i, delimitando una lnea horizontal de
matidez inferior. Colocando al Px en el decbito opuesto se
comprueba el mismo fenmeno; aparece matidez siempre en la zona
declive, indica que el lquido se desplaza libremente por la cavidad
(ascitis, hemoperitoneo, biliperitoneo o quiloperitoneo).
$ de la oleada asctica o de Morgagn= se realiza con ambas manos; una de
ella se apoya sobre un flanco con el pulgar (o la porcin cubital de la
mano de un ayudante) en la lnea infraumbilical (para bloquear la
onda de la pared abdominal) y la otra mano percute (pequeos
golpes secos o papirotazos) al flanco opuesto con la punta de los
dedos, si la mano apoyada percibir una onda lquida:(+) para ascitis

133
 $ de Castell= Px en decbito dorsal, se percute en el ltimo EIC sobre la lnea
axilar anterior izq {punto de Castell). Lo ni es encontrar sonoridad,
el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.
$ de Jobert= en perforacin de viscera hueca produce desaparicin de
matidez heptica, por la oleccin de aire entre el hgado y la parrilla
costal. Hallazgo de gran valor semiolgico en un Px con abdomen
agudo (de instalacin rpida) y orientara hacia el Dx presuntivo de
perforacin de viscera hueca (lcera gastroduodenal o
diverticulitis). No cambia con la postura.
$ de Chi-lai-diti= con relativa frecuencia no es posible encontrar la matidez
heptica y el percutir se pasa directamente de sonoridad a
timpanismo. Esto se debe a que el ngulo heptico del colon se
interpone entre el hgado y la pared abdominal, pero desaparecer
este signo con el cambio de postura.
$ de Meigs; caracterizado por ascitis y derrame pleural unilateral (gralmente
der) con carcter de trasudado o exudado (fibroma ovrico).
PALPACIN
La palpacin constituye el procedimiento ms importante de la semiologa
abdominal, exige mtodo, intencionalidad, tranquilidad, experiencia
y en algunos casos paciencia.
Se ha dicho que el abdomen es una caja de sorpresas por la frecuencia con que
se cometen errores diagnsticos, que la intervencin quirrgica o la
necropsia se encarga de evidenciar, pero esos errores se deben
muchas veces a una semiotecnia deficiente o apresuradas. No se
puede examinar el abdomen saltando con la mano de un lugar a otro
o en forma apresurada sin saber que se palpa, "palpar pensando y
pensar palpando". CUIDADO CON PALPAR CON LAS MANOS FRIAS.
-Evaluacin neurolgica
Reflejos cutneos abdominales:
Respuesta nl= el ombligo se mueve al lado estimulado (ausente en
trastornos neuronal motor superior o inferior).
-Cuadrante superior (inervados por D6 a D7).
-Cuadrante medio (inervados por D8 a D9).
-Cuadrante inferior (inervados por DIO a D12).
134
 -Sensibilidad; (en busca de hiperalgesia)
Se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras
palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la ua, etc.
La reaccin del Px puede ser verbal o a travs de la expresin facial.
$ de Lafftont= Dolor de hombro derecho en derrame hemtico peritoneal
(embarazo tubario roto, hemorragia interna) por irritacin del plexo
solar que se anastomosa con el frnico derecho
$ de Kehr= dolor abdominal irradiado a regin subescapular izq (rotura de
bazo, clculo renal, embarazo ectpico).
1er TIEM PO : PALPACIN SU PER FIC IA L
Pose suavemente la palma de la mano sobre el abdomen con los dedos
extendidos y juntos. Con los pulpejos de los dedos presione hacia
abajo la pared del abdomen, no ms de 1 cm, realizando un
movimiento de presin ligero y uniforme. Palpe sistemticamente
cada cuadrante o rea de toda la pared abdominal con la palpacin
monomanual, para detectar dolor, espasmos o tumoraciones.
-Maniobra de la mano de escultor: se realiza pasando la mano (der) en forma
plana sobre toda la superficie abdominal, permitiendo la relajacin
de la pared. Tambin explore la temperatura, sensibilidad y trofismo
-Panculo adiposo: crepitacin (neumoperitoneo), edema, tumores, etc.
-Pared muscular: trofismo, resistencia, distasis de rectos, hernias
(umbilical, inguinal, crural, incisional); sentido del flujo de
circulacin venosa colateral; edema ($ de la fvea o de godet).
-Adenomegalias inguinales: (sfilis primaria. Chancro blando); cadenas
ganglionares muy extensas= $de Groove (linfogranuloma venreo).

: ' -'I
.1 '
ESTMAGO
VtSiCVLA BILIAH
RION
:iECO YAPNDIl
IRTER

ZONA DE HIPERALGESIA CUTNEA / REFLEJO CUTANEO ABDOMINAL MANIOBRA MANO DE ESCULTOR

-Exploracin de la tensin abdominal
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la lnea media,
apoyada su palma y con los dedos semiflexionados orientados hacia
la cabeza, efectan movimientos rpidos y suaves de presin sobre
la pared del abdomen; debe efectuar en cada sitio 2 o 3 movimientos
rpidos de depresin por flexin metacarpofalngica, en espiracin.
-Comience en la FID y siguiendo la LMC se dirige hasta el reborde costal; a
continuacin se explora de la misma manera el hemiabdomen izq y,
por ltimo en forma comparativa, puntos simtricos. La tensin ni es
levemente mayor el lado der que en el izq y en la parte sup que la inf.

135
 - tensin (irritacin peritonea!) ms dolor a la palpacin (defensa
abdominal), indican inflamacin de la serosa subyacente (apendicitis
aguda, colecistitis, peridiverticuiitis).
-Abdomen en tabla: abdomen tenso, doloroso (perforacin de
viscera hueca).
-i tensin en multparas, ascitis evacuadas, caquexia, ancianos
(carece de importancia semiolgica).
$ de Beavour= haga sentar al Px con los brazos cruzados, observe el
movimiento ascendente del ombligo con la contraccin de los
msculos abdominales. (+) En paresia de la mitad inferior de
msculos abdominales.
-Detecte abovedamientos o tumores localizados (lipomas, abscesos, hernias,
eventraciones, hematomas).
-Se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones
inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y
que puede acarrear errores diagnsticos costosos.
-Si detecta que algo sobresale, se detalla a la palpacin y se reintegra, si es
posible (reduccin de hernias) al interior de la cavidad abdominal.
Se palpa el orificio detallando sus caracteres, maniobras de Valsalva
como hacer toser o pujar al Px, para provocar la posible salida de
rganos a travs de los orificios hemiarios.
-Maniobra de esfuerzo: Se indica al Px que levante la cabeza o las piernas
para contraer los msculos rectos anteriores. De este modo, lo que
est por delante se palpa mucho ms fcilmente y suele ser mvil
(tumoraciones subcutneos), y lo que se encuentra en la cavidad
peritoneal se hace imposible de palpar (tumoracin retroparietal).
Tambin sirve para reconocer la dehiscencia de los rectos (vientres
flcidos de multparas).

't

EXPLORACIN DH LA TENSIN ABDOMINAL MANIOBRAS DE VALSALVA O DE ESFUERZO

-Pulsos: femorales (FR IT A F )
-Palpacin en posicin genupectoral; til para definir si una tumoracin es
pulstil por si misma (aneurisma) o transmite los latidos de la aorta
abdominal (desparecen en sta posicin).
-Latido heptico o hgado pulstil: palpable que se objeta colocando la
mano izquierda sobre los ltimos EIC y a la derecha presionando
suavemente el hgado (Insuficiencia Tricuspdea grave).
136
Puntos dolorosos abdominales; la digito-presin con el ndice ocasiona dolor.
-Punto cstico: Punto entre el cruce de! borde costal y lnea de axila a
i ombligo. [Colecistitis aguda).
-Punto Mac burney: en la unin del 1/3 externo con el 1/3 medio de una
lnea que une la espina iliaca anterosuperior der y el ombligo.
I -Punto Morris: en la unin del 1/3 interno con el 1/3 medio de una lnea
que une la espina iliaca anterosuperior der y el ombligo.
-Punto de Lanz: Sobre la lnea que une a ambas espinas iliacas, en la unin
I del tercio derecho externo con el medio (apendicitis aguda).
-Punto ureteral superior: interseccin entre la lnea paraumbilical
superior y borde externo del recto anterior, y coincide con la
I proyeccin de la pelvis renal y la unin pieloureteral (litiasis renal).
-Punto ureteral medio: se ubica en la interseccin del borde externo de
los msculos rectos anteriores con la lnea que une ambas espinas
I iliacas anterosuperiores, y corresponde al sitio en que el urter
cruza a los vasos iliacos (clculo renal).
-Punto ureteral inferior: se investiga por tacto rectal en el hombre y por
tacto vaginal en la mujer, y representa el sitio en el que el urter
entra en la vejiga (clculo renal impactado).
-Punto costovertebral: ngulo formado por la ltima costilla y la columna
[ (doloroso en irritacin de capsula renal y la regin perirrenal).
-Punto costomuscular: ngulo formado por la ltima costilla y el borde
^ externo de masa sacrolumbar (doloroso en irritacin de capsula
renal y la regin perirrenal).

PUNTO CSTICO.

I PUNTO_
PANCRETICO

PUNTO DE MORRIS,
I (APENDICITIS]

PUNTO DE
MAC BURNEY
I (APENDICITIS
PUNTO
PUNTO DE URETERAL
LANZ MEDIO
. (APENDICITIS)

PUNTOS DOLOROSOS A B D O M m iE S
do TIEM PO : PALPACIN PROFUNDA
Destinada a precisar los caracteres del contenido abdominal. Para palpar una
viscera abdominal los movimientos de la mano deben ser
perpendiculares al eje mayor de las visceras que se desea palpar.

137
 -Habitualmente son susceptibles de identificara la palpacin profunda
-colon descendente, sigmoides: en F1 y FII, el que se percibe como
una masa blanda y alargada, de lmites no bien precisos.
-colon transverso en su porcin media: como una masa alargada
transversal, blanda, de lmites no bien precisos en el rea umbilical,
-ciego en FID: masa blanda, redondeada, de lmite impreciso.
-Polo inferior del rin derecho en inspiracin profunda.
-borde inferior del hgado en inspiracin profunda.
-Movimientos: Peristalsis, pulsaciones, fetales.
-Masas: megalias, tumor, plastrn, flegmn, absceso, quiste, adenomegalias
(parartica, presionando longitudinalmente contra la columna).
-Frmito: soplo renal, aorta descendente, etc.
-Sensibilidad abdominal de rebote (Blumberg): debe dejarse para el final
del examen abdominal, ya que cuando est presente despierta
intenso dolor en el Px, lo que dificulta cualquier examen ulterior.
-Reflujo abdomino-yugular: se hace presin en MESO por 45 segundos (ni:
aumenta ingurgitacin transitoriamente).
-Reflujo hepatoyugular: la aplicacin de presin sobre la superficie del
hgado puede mostrar el aumento de la distensin yugular (hgado
congestivo secundario a una IC derecha).
I de Rebote (Blumberg}= (+) si hay dolor a la descompresin sbita en una
regin localizada (irritacin peritoneal localizado),
i de Gueneau de Mussy= (+) dolor a la descompresin brusca en todo el
abdomen (peritonitis general, asas intestinales dilatadas, enteritis),
i de Zeleny= gorgoteo al presionar sobre FID y parte MESO (fiebre tifoidea).

PALPACION DE AORTA ABDOMINAL

-MNEMOTCNICO de PERITONITIS:
-Rain (dolor): frente, espalda, costados, hombros.
-Electrolitos: disminuidos y seguido de shock.
-Rigidez: o $ de Rebote (+) de la pared abdominal anterior.
-Inmvil: Px con abdomen inmvil (abdomen en tabal).
-Tendernes (dolorimiento): a la palpacin de rebote.
-Obstruccin (leo paraltico).
-Nauseas y vmitos.
-Increasing (aumento) del pulso, disminucin de la presin arterial.
-Temperatura dismmuida con posterior aumento.
-increasing (aumento) de la cintura abdominal.
-Silencio abdominal.
138
EXPLORACIONES ESPEC IA LES DE RGANOS A BDOM INALES
La percusin y la palpacin pueden combinarse. Cuando examine un rgano
debe hacerlo completamente, por ambos mtodos, antes de pasar al
examen de otro rgano. Ej: Hgado, 1ro percuta sus lmites y
despus plpelo.
-Monoinanual y consiste en colocar una mano en forma perpendicular al
eje mayor y deslizara sobre ste tratando de identificar contornos.
-Maniobra bimanual con manos sobrepuestas: Para facilitar la
penetracin de la mano activa en presencia de tensin abdominal'
alta, se emplea una mano de presin sobrepuesta a la activa, de
modo que esta ltima permanezca relajada y conserve .su
sensibilidad (la de arriba presiona y la de abajo percibe].
-Maniobra de Galambos: cuando la tensin de la pared abdominal
dificulta la palpacin, se puede efectuar este procedimiento de
relajacin. Consiste en relajar la pared abdominal ejerciendo presin
con la mano izq (10 cm de distancia) en sentido perpendicular a la
superficie adyacente al rgano explorado; la mano derecha palpa
monomanualmente, permite su mejor penetracin (til para bazo).

PALPACIN BIMANUAL SOBREPUESTA MANIOBRA DE GALAMBOS

-Maniobra de Obrastzow: facilita la palpacin de la mano activa por
medio de una mano de relajacin, que haciendo presin con el taln
a poca distancia de la mano activa, permite su mejor penetracin.
-Maniobra de deslizamiento de Hausmann: se colocan los dedos
adosados, levemente curvos, y los ndices por encima entrecruzados;
de esta manera queda una lnea palpatoria recta.

MANIOBRA DE OBRASTZOW MANIOBRA DE HAUSMANN

Por cualquier mtodo los pasos en un 1er tiempo, se desliza la piel distalmente,
para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento. Entonces
se hunden los dedos flexionados y a continuacin se deslizan en
sentido contrario (hacia el explorador), aprecindose fcilmente la
diferencia de nivel (resalto) del borde del rgano palpado. Se buscan
la movilidad, la consistencia, el dimetro y la aparicin de dolor.

139
 -Maniobra de Ydice-Sanmartino: la palpacin profunda combinado con
el tacto recta! produce relajacin de la pared abdominal. Sirve para
localizar el dolor cuando ste es generalizado.
ESTMAGO (Normalmente no se palpa)
Se proyecta en:
-rea semilunar de Traube; lmites a la derecha el lbulo heptico
izq; el bazo a la izq y el fondo del saco pleural; hacia arriba el
corazn y hacia abajo el reborde costal izq
Tringulo de Labb: sobre MESO y EPI (lmite der borde inf heptico;
lado izq reborde costal; inferior una lnea horizontal que pasa por el
borde libre de ambos rebordes costales. Timpanismo gstrico ($ del
bazuqueo gstrico positivo) y dolor clico de concavidad superior se
proyecta la curvatura mayor (zona dolorosa de Mendel)
-Maniobra del Chapoteo o Bazuqueo gstrico: se imprimen movimientos
rpidos con la punta de los dedos semiflexionados, ascendiendo del
pubis al epigastrio. La percepcin de un ruido similar al del
palmoteo sobre una superficie lquida se denomina bazuqueo
gstrico o ruido de "glu-glu. La presencia de RHA (+) indica la
existencia de contenido gstrico, es normal hasta 6 hrs despus de
las comidas y pasado este tiempo indican retencin gstrica (Sind
pilrico en fase de atona gstrica)
-En ocasiones, puede palparse una tumoracin en el epigastrio (Ca gstrico
avanzado, Ca del pncreas avanzado, pseudoquiste del pncreas).
M A N IO B R A D E L B A Z U Q U E O G STR IC O TRINGULO D E TRAUBE S D E LEVEN S DE FA/A D E CLENARD
$ de Bouveret o Cruvelhier= cilindro visible y palpable con la forma del
estmago, algo esttico, corresponde a la contractura en masa u
onda permanente del rgano en lucha (Sind pilrico en fase inicial).
$ de la faja de Glenard= por detrs del Px, le toma entre sus manos el
estmago y lo suspende hacia arriba, experimentando el Px una
sensacin de alivio, el cual es sustituida por dolor cuando el mdico
le suelta el abdomen (solaritis por ptosis gstrica).
S de Leven (dolor seal) = consiste en provocar con el ndice derecho sobre el
EPI, dolor del plexo solar, y con la mano izq utilizando el borde
cubital, se levanta la viscera y a medida que se eleva el estmago, se
va atenuando el dolor (solaritis por ptosis gstrica).
140
HGADO (Normalmente NO palpable) ^
Frente al hallazgo de un hgado palpable, se debern precisar lo siguiente:
Sitio: Lmite sup 5ta costilla, lmite inf no pasa el reborde costal der; slo se
palpa en hepatomegalias, ptosis o rechazos hacia abajo y lbulo de
Riedel (lobulacin aberrante heptica, que puede confundirse con
vescula).
-Movimiento: desciende de 1 a 3 cm en inspiracin profunda (ni).
Tamao: ni = 5cm en lnea paraesternal der, 9-12 cm en LMC der y 12cm en
lnea axilar anterior derecha.
Superficie: Lisa, romo y uniforme (ni); granular y consistencia aumentada
(cirrosis fase hipertrfica); nodular y ptrea (Ca heptico), ndulo
retnente (quiste hidatdico).
Borde: Agudo (ni). Todo aumento del contenido heptico (congestin
sangunea, bilis, infiltracin amiloidea, etc.) transforma su borde en
romo.
Consistencia: (semejante al de la pared abdominal; aumentada en congestin
heptica, estasis biliar y Ca difuso; disminuida en hgado graso).
Palpacin y puopercusin heptica:
-No doloroso (ni).
-Dolor localizado por distensin aguda de la capsula de Glisson aparece un
dolor espontneo, absceso o tumor que invade la capsula; dolor de
manera difusa en la IC derecha aguda y algunas hepatitis agudas).
Temperatura: aumentada en procesos inflamatorios.
Hepatomegalia:
-Dura, leosa y generalmente nodular (Ca heptico).
-Liso, doloroso y vara el tamao (hgado cardiaco congestionado en IC der)
-Liso y a veces de gran tamao (leucemia mieloide).
-Superficie lisa otras irregulares (cirrosis-fase hipertrfica).
Duro, pequeo y con el borde muy fino y cortante (cirrosis-fase atrfica).
-Liso y doloroso con discreta hepatomegalia (hepatitis agudas).
-Voluminoso, liso, frme y de borde romo (hgado graso, estasis biliar,
amiloidosis. paludismo, hemocromatosis).
PERCUSIN HEPTICA MANIOBRA DEL RASCADO SIGNO DEL TMPANO DEL HIELO
$ del tmpano= Consiste en una sensacin de choque que perciben los dedos
cuando comprimen bruscamente la pared de un abdomen asctico a
nivel del epigastrio o HCD, al tropezar con el hgado sumergido en el
lquido (Ascitis y Hepatomegalia).
141
 -Maniobra del rascado: til cuando el abdomen est distendido (ascitis,
obesos) o ios msculos abdominales tensos (abdomen en tabla). Esta
tcnica emplea la auscultacin para detectar las diferencias de
transmisin de sonido que existe entre un rgano slido y uno
hueco. Coloque el estetoscopio encima del hgado y con un dedo de
su otra mano rasque ligeramente la superficie abdominal,
movindose hacia el borde del hgado. Cuando alcance el hgado, el
sonido que recoge su estetoscopio se intensificar.
Maniobras de palpacin heptica:
Palpacin monomanual o simple: mdico sentado a ia der del Px,
mirando hacia l, con la mano der algo oblicua y el taln apoyado,
palpa suavemente los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde
la FID hacia arriba, sobre la LMC. Si no se encuentra el borde, al
llegar al reborde costal se le pide al Px que inspire profundamente,
de modo que el hgado descienda y sea posible palparlo. Es necesario
siempre continuar palpando hacia el EPI e HCl; en caso contrario, se
pasarn por alto tumoraciones exclusivas del lbulo izquierdo.
-Palpacin en mano de cuchara: el examinador a la der del Px, coloca su
mano der en forma transversal al borde heptico con los dedos
flexionados en forma dejcuchara. Se presiona suavemente debajo del
reborde costal mientras se le indica al Px que inspire en forma
profunda. Los pulpejos perciben el deslizamiento del borde heptico.
-Palpacin bimanual
-Maniobra del enganche de Mathieu: Examinador a la derecha del Px y a
la altura del trax mirando en direccin a los pies, dispone sus
manos en forma oblicua entre s, contactando ambos dedos medios y
con los dedos ndices sobrepuestos y elevados, de tal forma que los
pulpejos de los 3 ltimos dedos de ambas manos formen una lnea
recta al borde heptico, la palpacin se realiza con los dedos
semiflexionados. Se comienza en la FID, siguiendo la LMC hacia
arriba y deprimiendo la pared con ambas manos de abajo hacia
arriba, como si se intentara enganchar con movimientos circulares el
borde heptico. Se completa con la palpacin respiratoria: con las
manos dispuestas en la misma actitud por debajo del presunto borde
heptico. Se indica al Px que inspira profundamente, mientras se
trata de enganchar el borde.

\ ' 1 '

MANIOBRA DEL ENGANCHE DE MATHIEU

V '
MANIOBRA DE CHAFFARD DEL PELOTEO

. 142
 -Maniobra de Chauffard o del peloteo: el examinador coloca su mano der
en la misma forma descrita para la palpacin monomanual simple, la
mano izq se coloca transversalmente por debajo del Px, ubicando los
pulpejos de los dedos en el ngulo costomuscular der, por debajo de
la XII costilla (zona depresible). La mano izq, apoyada en el plano de
la cama, realiza impulsiones por flexin metacarpofalngica de los 3
dedos medios, como desplazando el hgado hacia inmediatamente
despus de la inspiracin. Los pulpejos de la mano der, al acecho,
perciben el choque del borde heptico (peloteo heptico).
-Maniobra de Gilbert: Examinador a la derecha del Px, mirando hacia sus
pies, coloca sus manos en forma perpendicular entre s, unidas por
las puntas de los dedos ndice y medio, y los talones hacia afuera,
formando un ngulo recto. La mano der se ubica paralela y a la izq
perpendicular al reborde costal (borde radial derecho es paralelo al
borde heptico). La palpacin se inicia en la FID, con las puntas de
los dedos ubicadas en la LMC. Se realizan depresiones rpidas y
suaves de la pared abdominal hasta comprobar un aumento de
resistencia; en dicho lugar se indica al Px que efecte una inspiracin
profunda. El borde heptico se percibe con los pulpejos de la mano
izquierda y el borde radial del ndice derecho (til en hgado graso).
Maniobra de Glenard: (palpacin del pulgar); consiste en colocar la mano
izq abrazando la regin lumbar con los 4 dedos por detrs y el
pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano
derecha penetra en HCD, permite la exploracin del borde inferior.
-Maniobra de Schmiedt: (palpacin del devoto): examinador situado por
detrs del Px (que est sentado o de pie), se utiliza la misma
maniobra de enganche de Mathieu, proporciona el descenso del
rgano y hace el mtodo ms sensible.
-Maniobra de Gemes: con mano oponente pasiva, el examinador coloca
su mano izq en la regin posterior en direccin oblicua hacia abajo y
adentro, cruzando casi perpendicularmente la 12va costilla (mano de
sostn). La mano der palpa con la tcnica de mano en cuchara.

?
/ '

MANIOBRA DE GILBERT DE GLENARD- DE SCHMIEDT DEGVEMES

143
 BAZO (Normalmente NO palpable)
-Matidez esplnica
-Posicin de Schuster: Px en decbito intermedio lateral derecho con el
brazo izq sobre la cabeza. Se percute suavemente desde arriba
hacia abajo siguiendo las lneas axilar media y anterior. La
matidez esplnica casi nunca sobrepasa la lnea axilar media, y su
lmite vertical est a nivel de 9na a U v a costilla, no rebasa el
borde costal. Mide verticalmente hasta 6cm. Una matidez
esplnica 27 cm o haya sobrepasado la lnea axilar anterior
(esplenomegalia). Cuando el bazo se agranda, su polo anterior
sobrepasa el reborde costal y se dirige hacia la FID.
-Estimar
-Sitio, posicin, forma, estado de superficie, movimiento, consistencia,
dolor, temperatura, megalia, duro, irregular, nodular, pulstil, etc.

iNsratAa\
POSICIN DE SCHUSTER PERCUSIN NORMAL PERCUSIN PATOLGICA: ESPLENOMEGALIA
I Maniobras de palpacin
I -Bimanual a la derecha del Px: el examinador abraza con la mano izq la
I parrilla costal izq del Px, para fijar las costillas y exagerar la
movilidad diafragmtica (mano de sostn). La mano der [activa)
se coloca de plano, dirigida hacia el eje de la lOma costilla,
deprimiendo suavemente la pared abdominal. La palpacin
I comienza por encima de la snfisis del pubis y se contina hacia la
I celda esplnica. Los dedos de la mano exploradora se hunden
levemente y progresan en la espiracin, permaneciendo al acecho
en la inspiracin, hasta percibir el resalto del borde esplnico.
-Maniobra de Naegeli: se utiliza cuando no se ha palpado el bazo con las
tcnicas anteriores. El Px se coloca en decbito intermedio lateral
' der (45), con las piernas semiflexionadas, el brazo der a lo largo
del cuerpo y el izq colgando por delante del trax. El examinador
mantiene esta posicin sentado sobre la cama mirando hacia los
pies del Px, en contacto con la espalda o apoyando su rodilla der
sobre la cama y contra la regin lumbar del Px. Mano der (o izq)
del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo
mientras la mano izq (o der), en forma de cuchara por debajo del
reborde costal, busca palpar el bazo en inspiracin profunda.
a 44
 MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA MANIOBR DE NAECEU
-Maniobra de middleton: consiste en colocar el antebrazo del Px
flexionado por detrs de la espalda, ejerciendo presin sobre las
costillas lOma a 12va izq, mientras el examinador a la izq del Px,
realiza la maniobra del enganche con la mano izq o la der en
posicin de cuchara, engancha el rebote costal izquierdo y con la
otra mano se puede realizar presin sobre la parrilla costal
intentando rechazar el bazo hacia abajo (bimanual).
-Maniobra de Merlo: Px en decbito intermedio lateral, examinador con la
mano izq se presiona y levanta la pared abdominal desde la FID,
mientras que la mano der, colocada en forma de cuchara por
debajo del reborde costal, busca el borde en inspiracin profunda.
Esta maniobra, adems de relajar la pared abdominal, facilita el
descenso del bazo al evitar el tironeo del pedculo esplnico.

MANIOBRA DE MIDDLETON MANIOBRA DE MERLO MANIOBRA BIMANUAL A LA DERECHA

RIONES (Normalmente NO palpable)
rganos retroperitoneales. Sus dimensiones son de 12 cm de largo, 6cm de
ancho y 3 cm de espesor. El hilio se sita entre las apfisis
transversas L1 y L2.
Maniobras de palpacin renal:
-Maniobra de Montenegro; Px en decbito ventral, la mano izquierda del
examinador se ubica en la regin lumbar derecha, con la punta de
los 3 dedos del medio en contacto con el espacio costomuscular.
La derecha, dispuesta transversalmente en el abdomen frente a la
presunta ma^a renal, efecta impulsiones hacia arriba, de modo
que si se trata del rin, la mano izquierda percibir su choque
(rin derecho), para la palpacin del rin izquierdo se invierte
la posicin de las manos (peloteo abdomino-lumbar); puede
realizarse de pie, porque favorece el descenso del rin.

145
 -Maniobra de Guyn; examinador del lado del rin a palpar, coloca su
mano transversalmente en la regin lumbar, con las puntas de los
3 dedos del medio en el espacio costomuscular, por debajo de la
XII costilla [mano izq para rin d ery viceversa) y ejerce presin
hacia arriba. La mano opuesta, se coloca paralela a la lnea media
por fuera de los rectos anteriores del abdomen y palpa avanzando
lentamente desde la fosa Iliaca hacia arriba en busca del rin,
intentando reconocerlo con la yema de los dedos durante la
espiracin: y en flanco la mano asciende en cada espiracin,
permaneciendo al acecho en la inspiracin profunda. Se repite la
maniobra efectuando impulsiones con los dedos de la mano
posterior, con el propsito de percibir con la mano anterior el
choque del rgano (peloteo renal).
-Maniobra de Glenard (en posicin de pie): consiste en colocar la mano
Izq abrazando la regin lumbar con los 4 dedos por detrs y el
pulgar por delante, el cual cae en el flanco (mano como pinza). La
mano der apoyada de plano con la punta de los dedos en la FID. Se
indica al Px que realice una inspiracin profunda mientras se
aprisiona el rin con la pinza de la mano izq; una vez fijado, el
rin permite a la mano der su palpacin. til para reconocer una
ptosis renal. Para el rin izq se invierte la posicin de las manos.
-Maniobra de Israel; Px en decbito lateral izq, con el brazo derecho
pendiendo delante del trax, se realiza palpacin bimanual, con la
mano izq de apoyo en la regln lumbar, dirigida en sentido caudal;
la der, apoyada de plano sobre la FID, hunde las puntas de los
dedos mientras asciende en espiracin y permanece al acecho en
inspiracin. Para el rin izq se Invierte la posicin de las manos.

i r

MANIOBRA DE GUYON DE MONTENEGRO GLENARD - MANIOBRA DE ISRAEL

-Maniobra de Minkowsky: palpacin de la fijeza espiratoria, cuando una
masa que desciende en Inspiracin puede ser retenida en
espiracin. Indica que no tiene contacto directo con el diafragma.
til para reconocimiento de tumores retroperitoneales y el rin.
$ de Bazy= palpacin profunda a nivel del punto ureteral superior provoca
una sensacin dolorosa puede irradiarse hacia la vejiga, con deseo
de orinar (afecciones inflamatorias de pelvis renal y rin).

146
 Palp aci ny puopercusin renal: No doloroso (ni).
-Dolor localizado por distensin aguda de la capsula renal donde aparece
I un dolor espontneo en perinefrilis y nefropatas inflamatorias
' (pielonefritis, litiasis, etc).
S de Williason= en los tumores de bazo se puede deprimir la pared lumbar,
I cosa que no es posible en los tumores renales.
VEJIGA: (no palpable)
-La vejiga distendida se percibe como una matidez de convexidad superior,
I en contraste con el timpanismo intestinal
-La vejiga ni no puede palparse a menos que su volumen urinario supere
los ISOml. Cuando es palpable, se percibe como una masa globosa
I de consistencia firme o duro-elstica, con bordes delimitables
-Palpacin bimanual; mediante tacto rectal en el c? o vaginal en la 2. De
este modo se aprecia grado de distencin de la vejiga, sensibilidad
I y grado de infiltracin de la pared y los tejidos circundantes
VESCULA B IL IA R (Normalmente NO palpable)
Maniobras de palpacin:
I -Maniobra de Fiessinger: Se aplica toda la mano sobre HCD y se invita al
Px a inspirar profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante
en las colecistitis calculosas.
-Punto cstico: (+) se existe dolor a digitopresin, tambin en vrtice escapular.
Vescula palpable;
-redondeada, lisa, remitente, se puede presentar sin ictericia (colelitiasis) o
I con ictericia (coledocolitiasis, obstruccin extraheptica), dolorosa
(colecistitis aguda) o no dolorosa (hidropesa vesicular).
-dura, leosa, de superficie irregular (Ca de vescula).
I -diferenciar con tumores del hgado, lbulo de Riedel (tiene borde).
$ de Murphy= consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y
presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su
I unin con el borde externo del msculo recto anterior o en el punto
cstico; se indica al Px que inspire profundamente y la maniobra es
I (+) cuando el Px interrumpe la inspiracin y acusa intenso dolor
I punzante (colecistitis aguda).
$ de Courvoisier - Terrier= vescula distendida palpable, no dolorosa, con
I ictericia progresiva (obstruccin biliar extn'heptica: Ca de cabeza
t de pncreas, o neoplasias del coldoco).

PALPACIN HEPTICA MONOMANUAL - PALPACIN EN CUCHARA SIGNO DE MURPHY

147
 PNCREAS: (no palpable) I
n casos de lesiones pancreticas, la presin clel epigastrio en la lnea media e
inmediatamente por (lebajo del apndice xiloides despierta dolor i
Este dolor tiene la particularidad de irradiarse hacia la izquierda,!
siguiendo el cuerpo del organo hasta el reborde costal.
Maniobras de palpacin i
-Mtodo de Grott: Px en decbito dorsal con piernas flexionadas. Debajo '
de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequea para
provocar lordosis, ton lo cual se acerca el pncreas a la pared!
anterior y se relaja la musculatura. La mano dei'echa del explorador'
colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia
la lnea media permitiendo explorar el pncreas en la profundidad a j
nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. '
-Mtodo de Mallet-Guy: Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se
aconseja este mtodo, en el cual el enfermo se sita en decbito!
lateral dereclio con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El
mdico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al
cartlago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cni del reborde I
costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos
debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin laterovertebral
izquierda. Por ultimo, se levanta la ba.se de la mano y se hunden los j
dedos en la profundidad por encima del e.stmago, que es rechazado
a la derecha. La finalidad es contornear el obstculo representado
por el estmago y poder provocar as, dolor profundo en el pncreas. I
-Punto pancretico de Desjai dins; sobre una lnea que une el ombligo con la
axila derecha a 5-7 cm por encima del ombligo; corresponde al
conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal. I

METODO DE GROTT MTODO DE MA U E T GUY

$ de Mayo Kobsoii= Es un dolor intenso despertado a la palpacin y
percusin de la regin lumbar izquierda (pancreatitis agudaj.
INTESTINO DELGADO (no palpable)
Es til para confirmar los iiallazgos de la inspeccin en caso de hernias u otros '
S de Dance= ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior derecho
(Intususcepcin intestinal).
COLON
-Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la FU) se lo palpa elstico, mvil e
indoloro, a veces distendido por contenido hidroareo, se percibe
con lo.s pulpejos de los dedos como un gorgoteo caracterstico.
148
I -Maniobra de Sigaud: comprimir el colon ascendente con una pinza
formada por la mano izq, cuyo pulgar hace presin en el FD,
oponindose a los cuatro ltimos dedos colocados en ' i regin
I lumbar; con el der se hace una palpacin monomanual. Produce
una distencin del ciego que facilita su palpacin.
-Maniobra monomanual: Px en decbito dorsal, examinador a la derecha
I palpa con su mano derecha colocada en sentido transversal al eje
del ciego. Palpe deslizando los dedos semiflexionados en sentido
perpendicular al eje del rgano, buscando los desniveles del borde
I internos y externo del ciego. La maniobra se efecta hacia afuera y
viceversa, evaluando tamao, consistencia y movilidad del rgano.
hColon transverso: No palpable
I -Se hace por el mtodo bimanual por deslizamiento de Hausmann
aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia. El
I rastreo se realiza desde el EPI al MESO, alcanza el colon transverso
' en la lnea media y, con los 3 ltimos dedos de cada mano trate de
llegar hasta sus extremos laterales der e izq. Similar a un cilindro.
[-Colon descendente y sigtnoide;
' -La maniobra de deslizamiento de Hausmann se realizan del lado izq del Px.
El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se
I palpa casi siempre con facilidad, en la FII, paralelo a la arcada
crural, del grosor de un dedo, algo mvil y con contenido pastoso
(bolo fecal).

PALPACIN DE INTESTINO GRUESO MANIOBRA DE HAUSMANN MANIOBRA DE SIGAUD

I $ de Finochieto= para Dx fecaloma. Auscultando con un estetoscopio
' aplicado sobre hipogastrio, se ejerce una compresin ligera, al
retirar lentamente la compresin la mucosa intestinal se despega
del fecaloma produciendo una crepitacin.
$ del godet fecal= Al comprimir con el dedo deja una marca similar al edema;
en ocasiones hasta es posible sentir el despegamiento al retirar el
dedo gradualmente (fecalomas), esto permite diferenciar de otras
tumoraciones.
S de la cuerda clica= colon transverso se aprecia disminuido de calibre,
duro y doloroso como una cuerda (colitis ulcerativa), puede
afectarse cualquier porcin del colon, $ evidenciado mediante Rx.
$ Romberg-Howship= dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla
(hernia obturadora incarcerada).
149
 -Apndice: (Signos apendiculares) |
Hacer Dx diferencial con absceso de Psoas o embarazo ectpico.
-Punto de Me burney, de Morris y/o de l-anz (+) (apendicitis aguda). >
-Punto de Lecene: 2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca'
anterosuperior (apndice retrocecal).
-Triada de Dieulafoy= blumberg (+), hiperestesia cutnea producida al rozar la i
piel con la ua y defensa muscular en la regin (apendicitis aguda). I
$ del psoas iliaco= Px echado se le invita a levantar la pierna flexionado la
cadera mientras el examinador hace fuerza contra la pierna i
(patognomnico de apendicitis retrocecal). Un proceso inflamatorio I
en contacto con el msculo psoas se alivia cuando el paciente yace
con la cadera del lado afectado levemente flectada. La j
hiperextensin del muslo del lado afectado exagera el dolor.
$ del obturador= Px en decbito dorsal, pedirle que flexione su pierna der
en la cadera y su rodilla a 90 manteniendo la pierna por encima de j
la rodilla, agarre el tobillo y gire lateral y medialmente la pierna I
(rotura de apndice o un absceso plvico, ya que ambos procesos
pueden producir la irritacin del msculo obturador). El dolor en la I
regin hipogstrica es signo (+).
La rotacin interna del muslo derecho flexionado es dolorosa,
(sugiere inflamacin de la fascia alrededor de un apndice plvico). I
$ de Rovsing= La presin sobre la FII provoca dolor en la FID, debido que al
comprimir el colon izq se desplaza el gas hacia el der, distendiendo
el ciego (despierta dolor en lesiones inflamatorias del ciego como ]
irritacin peritoneal, apendicitis).

SIGNO DEL PSOAS ILIACO SIGNO DEL OBTURADOR SIGNO DE ROVSINC

$ de Aarn= sensacin de dolor o angustia provocados en la zona epigstrica
o precordial del Px por palpacin profunda en FID (apendicitis).
$ de Markle= Px de pie con rodillas rectas se pone de puntillas y entonces
apoya bruscamente sus talones sobre el suelo, lo que produce un
choque en el organismo. Es (+) si se produce dolor abdominal
(irritacin peritoneal, apendicitis).
$ de Petris= con el borde cubital de la mano, en forma de arco, ubicarla entre
el HCD y FD, hacer presin sobre la porcin superior del colon
ascendente y tratar de empujar suavemente hacia abajo, el dolor en
FID es signo (+) de apendicitis.
150
 S de la navaja= La repentina presin sobre el apndice provoca una flexin
inmediata e involuntaria del muslo derecho (apendicitis).
$ de Dumphy= Dolor en FID cunado tose o estornuda (apendicitis).
$ de La Roque= La presin sobre el punto de Me Burney puede provocar un
ascenso del testculo derecho (apendicitis, absceso perinefrtico).
$ de Reder= Dolor en FID provocado por tacto rectal [apendicitis].
$ de Sicard= Abolicin del reflejo cutneo-abdominal inf der (apendicitis).
$ de Chutr= Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID
(inflamacin peritoneal como apendicitis).
$ de Held= Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con
propagacin a la FID (apendicitis retrocecal).
$ de Baldwin= Dolor producido por la presin del punto de Me Burney
cuando el Px est con el MID y rodilla rgida (apendicitis retrocecal).
$ del grito de Douglas= Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas
mediante tacto vaginal (irritacin peritoneal por apendicitis plvica
o embarazo ectpico, absceso plvico o plastrn).
$ de Bailance= Matidez fija a la percusin en el F1 y matidez en el FD que
desaparece con los cambios de posicin (peritonitis).
UTERO GESTANTE
-Cambios de la altura del fundus durante la gestacin:
-Semanas 10-12; tero en la pelvis; se detecta el latido fetal con Doppler.
-Semana 12: tero palpable, inmediatamente encima del slnfisis del pubis.
-Semana 16: tero palpable a mitad del recorrido entre snfisis y ombligo;
posible bamboleo del feto a la exploracin abdominal y vaginal.
-Semana 20: fundus uterino a la altura del borde inf del ombligo; mov
fetales presentes, latido fetal con el fetoscopio (140-160).
-Semana 24-26: tero cambia de forma globular a ovoidal; feto palpable.
-Semana 28: tero se encuentra aproximadamente a mitad de camino entre
el ombligo y el xifoides; feto fcilmente palpable.
-Semana 34: fundus uterino inmediatamente por debajo del xifoides.
-Semana 40: fundus desciende cuando feto empieza a encajarse en la pelvis
Al principio, el aumento del tamao uterino no tiene que ser simtrico, y
usted puede detectar una desviacin del tero hacia un lado o una
irregularidad gibosa de su contorno en el lugar de implantacin,
que se produce 8-10 semanas de gestacin (S de Piskacek).

151
 Medicin de la altura Uterina; (AU) |
Con una cinta mtrica se mide desde el borde superior de la snfisis del
pubis hasta el fundus uterino, ni de 30 a 34 cm para un producto a-
trmino. Si el peso de la gestante es >90 kg, se resta Icm a la AU. |
- <10 del percentil o <30 cm: indicativo de RCIU, oligohidramnios
o que el producto ya est encajado. .
- >35 cm: TCS en obesas, producto macrosmico, polihidramnios. |
-Clculo de la edad gestacional: (EG= 37 a 42 semanas)
- Conociendo la FUM: se aaden 10 das a la FUM y a partir de entonces se
cuenta el tf nmero de meses (1 mes= 4 semanas) transcurridos!
hasta el momento, luego sume 1 semana ms por cada 2 meses.
- Regla de Mac Donaid: AU (en cm) x 2/7= EG (en meses).
AU (cm) X 8/7= EG (en semanas). I
- Con la AU: si se encuentra por debajo del ombligo (cm) se suma 3; si se
encuentra por encima del ombligo se suma 7 (EG en semanas).
- Sume los das ya transcurridos desde la FUM y divdalos entre 7 (EG en*
semanas). Una tcnica fcil de saber cuantos das tienen cada uno
de los meses del ao es utilizar ios nudillos desde el ndice al I
meique: los nudillos (31 das) y los tres internudillos (30 das,"
excepto febrero que tiene 28 o 29 das).
-Clculo del ponderado fetal: (slo es til si la presentacin es ceflica) I
- Regla de |ohnson= (AU - n) x 155 tlOOgr. = PF. Es n = ll si presentacin*
est encajada: n= 12 si la presentacin no est encajada.
GRADOS DE RIESGO MATERNO
BAJO RIESGO (le stjn te analfabeta AU menor a U edad gestacional (RCIU)

OBSTTRICO ONT materna - ITU

Espacio intergestaclonal <2 a fioi -Talla <1,S0 m.
Gran multpara (Px que ha parido >S veces)
Primigesta gestante <15 aos; Primigesta aHosa >35 aos: Talla <1,40 m.; IM C anormal
Ox o sospecha de embarazo mltiple (ms an si es primigesta)
PA diastlica >90 mmHg en el registro
Isoinmunizacin Rh (-) en embarazo actual o anteriores
Hemorragia vaginal con sospecha de placenta previa (im plantacin baja de placenta)
Que actualm ente est recibiendo antibiticos
ALTO RIESGO Px VIH positivo (relativo a criterio mdico)
OBSTTRICO ANTECEDENTES:
bito fetal previas
3 abortos espontneos consecutivos
Cesreas previas o Ir a cesrea con periodo intergensico <2 aAos
-anemia crnica
Peso del ltimo producto al nacer <2500 gr o >4S00gr
Preedampsia^eclampsia en embarazos anteriores
Embarazo ectpico anterior
Enf sistmicas graves: DM insulinodependiente. Nefropatias. Cardiopatias, Coagulopatias
Consumo de drogas o alcohol (adiccin)
Alteracin Doppler de arterias uterinas antes de la semana 22

$ de Arnaux= ritmo peculiar del latido cardiaco fetal durante el embarazo I

mltiple, semejante al del trote de caballos.
$ de Baldwin= Ausencia de movimientos fetales, producidos normalmente
por la presin de la cabeza (bito fetal). I
152
-Posicin fetal;
-Maniobras de Leopoid: se realiza durante el trabajo de parto pero puede
hacerse a partir de las 26 semanas. Px en decbito dorsal, cabeza
algo elevada y rodillas con ligera flexin. Examinador a la derecha (si
es diestro), y observando en direccin ceflica de la Px (para los
primeros 3 pasos), despus en direccin pedia para proceder al
ltimo paso.
1.- coloque sus manos sobre el fundus e identifique la parte fetal; la cabeza
es redonda y firme, se mueve y es detectable mediante peloteo (polo
ceflico); las nalgas son ms blandas, menos mviles y ms
irregulares (polo podlico); establece el polo fetal.
2.- utilice la superficie palmar de una mano para localizar la espalda del
feto (suave y convexa), con la otra mano detecte las partes pequeas
irregulares (pies, manos, rodillas y codos); establece la situacin
(longitudinal) y posicin fetal: dorso izq (7 0 % ) o der (30%).

V' I
I r a M ANIOBRA 2da M ANIOBRA
3.- con el pulgar y el dedo medio de la mano der (o izq si es zurdo) agarre
suavemente la parte de presentacin (ceflica o plvica) sobre la
snfisis del pubis. Indique si est libre, fija o encajada.
4.- si la parte presentada no est encajada se procede con este paso. Mire
hacia los pies de la Px, emplee sus 2 manos para delimitar la cabeza
fetal; la palpacin del prominencia ceflica (parte del feto que
impide que bajo la mano del examinador) en el mismo lado que las
pequeas partes sugiere la flexin de la cabeza y una presentacin
de vrtice (sta es la posicin ptima). La palpacin de prominencia
ceflica en el mismo lado que el dorso sugiere su deflexin ceflica.

3 ra M ANIOBRA 4ta M ANIOBRA

153
 2.5 GENITALES
1) FEMENINOS (Hgalo acompaado de una enfermera o un familiar de la Px)
El examen de pelvis suele producir cierta ansiedad, tanto en el Px como en el
examinador inexperto. Si bien el examen ginecolgico es un arte
propio del especialista, es importante saber algunos aspectos.
-Posicin para la exploracin:
-Posicin en litotoma o en M.
-Posicin rodilla-trax {til en mujeres discapacitadas): Px en
decbito lateral con ambas rodillas dobladas, con la pierna
superior colocada ms cerca del trax.
-Posicin en diamante: (til en nias y Px discapacitados) Px en
decbito dorsal, con rodillas flexionadas de modo que ambas
piernas se extienden planas y sus talones se juntan. m i
-Posicin en estribos obsttricos (camillas ginecc
ginecolgicas).
. A

< d
<
h
s
LITOTOhfA EN "M" RODILLA-TRAX EN DIAMANTE OBSTTRICO
INSPECCION Y PALPACION
-Estado de superficie:
-Integridad, desarrollo, mucosas, masa, adenomegalias, lesiones, etc.
-Vello: Distribucin (monte de venus), pediculosis, virilizacin.
-Vulva:
-Labios mayores: (edema, lesiones, cicatrices, quiste de Bartholin).
-Labios menores: seprelos con los dedos de una mano e inspeccione
(orificio uretral, secreciones, lesiones ulcerosas, vesiculares).
-Vrices vulvares: en zona vulvar o rectal (frecuente en gestantes)
-Himen:
-Forma: anular, seminular, estrellado, cribiforme carnculas mirtiformes
(multparas), perforado, imperforado puede dar hidrocolpos (en
nias) y hematocolpos (en adolescentes).
-Clitoris: nl=2cm largo y O.Scm de dimetro, (atrofias, hipertrofias, virilizacin).

QUISTE DE BARTHOLIN - ABSCESO DE BARTHOLIN HIMEN IMPERFORADO HIDROCOLPOS

154
-Introito vaginal:
-Detecte inflamacin, exudado, lesiones, fstulas, fisuras, prolapsos, etc.
-Ordee la Glandulas de Skene: con los labios separados, examnelas con su
palma mirando hacia arriba, introduzca el dedo ndice de su mano
exploradora en la vagina hasta la 2da artic del dedo, presione
hacia arriba y moviendo su dedo hacia afuera.
-Palpe las glndulas de Bartholin: (ni es que no haya secreciones) palpe el
tejido lateral entre su ndice y pulgar. Palpe toda la zona, en
especial la porcin posterolateral de los labios mayores (glndulas
de Bartholin) observe la inflamacin, sensibilidad, masas, calor o
fluctuacin; el color, consistencia, olor de cualquier exudado.
-Tono muscular: pida a la Px que contraiga la abertura vaginal sobre su
dedo, explicndole que se trata de verificar el tono muscular.
-Pida a la Px que haga fuerza de expulsin, mientras observa:
-Prolapso uterino: protrusin del crvix ante cualquier esfuerzo.
-Cistocele: abombamiento de la pared ant e incontinencia.
-Kectocele: abombamiento de la pared posterior.
-Perineo:
Episiotomias (mediolateral derecha), inflamaciones, fstulas, lesiones, etc.
H I

PALPE GLANDULAS DE SKENE Y BARTHOLIN PROIAPSO UTERINO CISTOCELE RECTOCELE

$ de Copernail= Equimosis del perineo y labios o escroto (Fx de pelvis).
ESPECULOSCOPIA: Prepare a la Px del procedimiento que se le va a realizar
-Espculo: tiene dos hojas que se separan para abrir el orificio vaginal y un
dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe
ganarse experiencia en su utilizacin, practicando abrir y cerrar las
hojas, antes de usarlo en una mujer por Ira vez.
-Maniobra: comience introduciendo 2 dedos y aplicando una presin hacia
abajo para relajar los msc vaginales; se introduce con suavidad el
espculo cerrado en la vagma; se dirige el espculo a lo largo del
trayecto de menor resistencia (insertar las hojas del espculo 1ro
en sentido oblicuo y vaya rotando hasta una posicin horizontal),
evitando traumatismos en la uretra y paredes de la vagina.

REIAfE ^lSCULOS DE PARED VAGINAL - LUEGO INTRODIIXCA ROTANDO EL ESPCULO VACINAL

155
 -Inspeccione el crvix:
-Color: rosado de color uniforme (ni); cianlico (aumento de
vascularizacin, sugiere embarazo); plido (anemia o embarazo
tubrico = $ de Golden).
-Posicin: si apunta hacia adelante (tero en retroversin); hacia
atrs (tero en anteversin); en posicin horizontal ;tero en
posicin medial), desviacin lateral (sugiere masa plvica,

O
adherencias uterinas o gestacin en lado contralatera!)
-Caractersticas superficiales: lisa (ni); quistes de Nahoth (zonas
redondeadas y elevadas de color blanco o amarillo tervicitis
crnica); Punteado petequial crvico-vaginal en "picadura de
pulgas" o en fresa (Trichomonas).

QUISTES DE NABOTH PETEQUIAS COMO "PICADURAS DE PUl CA ' 6 EN PRESA

-Tamao y forma del orificio: pequeo, redondeado u oval
(nulpara); horizontal, irregular o estrellado (multpara).
-Secreciones: inodoro, cremoso o claro, espeso, lquido o filante
(ni); olor nauseabundo, amarillo-verdoso (trichomoniasis); olor a
pescado, ftido (vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis);
blanco-grumoso como leche cortada, adherente (candidiasis)

CANDIDIASIS TRICOMONIASIS CON FLU/O AMARILLO-VERDOSO VAGINOSIS BACTERIANA

-Recoja extensin de Papanicolaou para citologa.

RECOCER MUESTRA PARA PAPANICOLAOU

- Retirada del espculo: desbloquee el espculo y retrelo suavemente
rotndolo, lo que le permitir inspeccionar las paredes vaginales:
-Color, Caractersticas superficiales. Secreciones, etc
156
^Tacto vaginal: (exploracin bimanual) Utilizada en GOB
Introduzca sus dedos medio e ndice enganchados (mano izq) en la abertura
[ vaginal y presione hacia i , esperando a que los rnsc se relajen.
I Gradualmente va introduciendo toda la longitud de sus dedos en
la vagina y asegrese de que su pulgar no toque el cltoris.
-Paredes vaginales:
' -Superficie (lisa, homognea y no dolorosa), pulsos, vrices,
quistes, masas o crecimientos, nodulos, lesiones, etc.
-Fondo de saco de Douglas.
' -Coloracin violcea de la mucosa vulvovaginal y debajo del
orificio uretral, observada a partir de la 4ta semana del embarazo
I = $ de Chadwick.
-Crvix:
-Sitio (medio), forma, (cono truncado, circular en multparas),
volumen (edema), consistencia (firme como la punta de la
nariz=nulparas; blanda como la de los labios = ni en multparas,
si se eso ocurre en una nulpara sugiere embarazo o el istmo
uterino reblandecido = $ de Hegar), movilidad (no dolorosa).
-Orificio Cervical Interno cerrado (ni), OCE cerrado (nulparas) o
entreabierto o dehiscente (ni en multparas).
-Dolor a la movilizacin del cuello uterino (proceso inflamatorio
en pelvis o rotura de un embarazo tubario).
-tero: Istmo, cuerpo (prolapsos, forma y dolor).
-Versin=eje de la matriz.
-Anteversin: (adelante y arriba de la vagina).
-Retroversin y lateroversin.
-Flexin= ngulo entre crvix y tero.
-Anteflexin (posicin de casi todos los teros).
-Retroflexin, lateroflexin.
-Tamao: 5,5-8 cm de longitud (forma de pera) y contorno
redondeado, firme y lisa. '
-Ovarios y anexos; (trompas de Falopio, ligamento redondo).
-Ovarios, son firmes, lisos, ovoides, 3x3x3 cm, ligeramente
sensible a la palpacin.
-Los anexos (difciles de palpar), detecte masas o crecimientos.

TACTO VAGINAL TERO EN ANTEFLF.XIN EN ANTEVERSIN INTERMEDIA

157
 -Exploracin recto-vaginal: (muy incmoda para la Px) I
Introduzca el dedo ndice en la vagina y el medio en el ano. Valore:
-Esfnter anal: Pida a la Px que contraiga y relaje el esfnter anal. i
-Observe tono, espasticidad, laxitud (dficit neurolgico, vejiga I
neurognica), atona (desgarro perineal, por parto o traumatismo)
-Pared rectovaginal: Espesor, tono, ndulos o masas.
-Palpe cara posterior del tero.
-Palpe las paredes rectales an terior y posterior;
-Pared debe ser lisa y no presentar interrupciones.
-Ma.sas, plipos o ndulos, rugosidades, sensibilidad dolorosa.
-Caractersticas de las heces: (al retirar el dedo enguantado)
-Observe las secreciones y las heces (color, presencia de sangre).

i'w>
y

E S R E TR O V E R S I N E N R E T R O F L E X I N O V AR IO S Y A N E X O S R E C TO V A G IN A L (P*RA TKO * KtTKOFUXION)

EXPLORACIN CINECOOBSTTRICAS
Medidas obsttricas: (til para valoracin de la estrechez plvica)
-Entrada de la pelvis: (mide el dimetro anteroposterior).
-Conjugado diagonal: desde la snfisis del pubis (borde inferior) hasta el
promontorio sacro que normalmente no se palpa (ni: 12,5-13cm).
-Conjugado obsttrico: Si pubis es anteflexo (cuando la vulva mira al piso)
C0= CD-I,5 cm. Si pubis es retroflexo (cuando la vulva mira al
techo) C0= CD -1 cm, dependiendo del arco pubiano ni: Icm.
-Plano medio: (mide el dimetro transverso o interespinoso)
-Su medicin es imposible: si las espinas isquiticas son prominentes o
paredes laterales convergen o cavidad del sacro es poco profunda.
-Dimetro transversal menor del plano medio entre las apfisis
interespinosas (nl->10,5). Slo puede estimarse, valore.
-Salida: (dimetro biisquitico o intertuberoso)
-Determine la dimensin del ngulo subpbico (ni; 590 menor es anormal)
-Determine caractersticas de la cara posterior de la snfisis pbica.
-Desde borde anterior de una tuberosidad isquitica al de la otra (nl>8cm).
Se mide con el pelvmetro de Thom o una alternativa es su puo.
-Dimetro de Baudelocque: va desde la apfisis espinosa de la Sta
vrtebra lumbar al borde superior de la snfisis del pubis ni: 220
cm. menor a ste pensar en una pelvis plana (el ms til).
-Dimetro biespinoso: une ambas ElAS (>25 cm); Dimetro bicrestal:
une los puntos ms distantes de ambas crestas iliacas (s28 cm).
158
 -Dimetro bitrocantreo: une las caras
(232 cm). Cuando el bicrestal y el
pensar en pelvis plana, cuando
tienden a igualarse debe pensar
estrecha.
externas de ambos trocnteres
biespinoso son casi iguales debe
el bitrocantreo y el bicrestal
en una pelvis transversalmente

CONJVCADO DIACONAL DIMETRO TRANSVERSAL - DIMETRO BlISQVITICO

Estas maniobras son tiles para valorar la suficiencia del conjugado diagonal y la
I posibilidad de un parto va vaginal. Si la presentacin est encajada es evidencia
de suficiencia plvica del estrecho superior y medio.
-Tipos de pelvis:
1 -Pelvis ginecoide= pelvis ideal, el estrecho superior es de forma ovalada,
con su eje mayor orientado en sentido transversal. Las paredes
I laterales son verticales y paralelas, el ngulo subpbico es amplio,
I las espinas citicas y tuberosidades isquiticas estn muy
separadas entre si y la escotadura sacrocitica es amplia. Con esta
pelvis el parto eutcico va vaginal es la regla.
I -Pelvis androide= estrecho superior con forma de corazn. Arco pbico es
ms estrecho y escotadura sacrocitica angosta.
-Pelvis platipeloide= [pelvis plana) Paredes laterales pueden ser verticales,
I escotadura sacrocitica est mas angulada, ngulo subpbico
relativamente ms amplio. Es una pelvis patolgica.
I-Planos de Hodge;
* -I plano= Pasa a nivel del nivel superior de la snfisis del pubis hacia el
nivel del promontorio. Se dice que la cabeza fetal esta insinuada
I (su movilidad disminuye y no pelotea, pero puede palparse muy
bien mediante la 3ra y 4ta maniobra de Leopold.
-II plano= Pasa por el borde inferior de la snfisis del pubis y se extiende
I hacia la parte media de la 2da vrtebra sacra. Se dice que la
cabeza fetal est fija (su dimetro mayor an no ha traspuesto el
estrecho superior de la pelvis materna y mediante palpacin
abdominal encuentra menos de parietal anterior.
-III plano= (interespinoso) pasa a nivel de las espinas citicas. Cuando est
en este plano la cabeza fetal est encajada, se visualiza el cabello o
polo ceflico separando la pared vaginal con los dedos.
-IV plano= (suelo seo de la pelvis) pasa a nivel de la punta del coxis no
retropulsado. La cabeza est profundamente encajada, fcilmente
se visualiza el cabello del producto y se inicia el desprendimiento.
159
 PERIODOS D EL PARTO [lea libros de GOB) I
-Prdromos del part : Las otras son variables. Eliminacin de los limos (tapn
mucosni'.^uinolento) indica inicio inminente del trabajo de parto.
FCF: se debe controlar la frecuencia cardiaca fetal cada media hora (ni; 120 a
160 Ipm). Valores anormales sospeche Sufrimiento Fetal Agudo.
-1er Periodo de Dilatacin: (valorado por TV)
-Duracin: primigestas (8 -12 hrs) y multigestas (6 - 8 hrs)
-Borramiento: es la reduccin de la longitud del canal cervical, el cual se
adelgaza desde un grosor de 3-4cm (0 % ) hasta tornarse fino como
un papel (100%).
-Dilatacin cervical: el trabajo de parto inicia desde que la dilatacin es de
3cm y hasta dilatarse completamente (lOcm) en la primigesta el
OCE ofrece ms resistencia a la dilatacin por eso se hay
borramiento completo y luego dilatacin a diferencia de las
multparas donde ambas ocurren simultneamente. La velocidad
promedio de dilatacin en primigestas es de (l,2cm/hora) y la
multigesta (2cm/hora).
-Contracciones uterinas: se trata de la Dinmica Uterina, ni de 3 a 5
contracciones en 10 minutos con duracin de 40 a 60 segundos.
-Rotura de membranas: (amniorrexis) suele romperse espontneamente
cuando la dilatacin es completa (lOcm) o prxima a completarse.
Valore sus caractersticas; Lquido Amnitico blanco grumoso
(ni); LA verdoso (aspecto de pur de arvejas) indica la presencia
de meconio, lo cual refleja que ha existido SFA; LA rojo en borra
de vino indica que un feto a muerto hace muchas horas o das; LA
rojo vivo indica desgarro de algn vaso umbilical; LA de olor
ftido indica infeccin. Se llama Rotura Prematura de Membrana a
la que ocurre antes del inicio de trabajo de parto (>6 hrs sospeche
sepsis; >18 hrs altas sospeche de sepsis fetal, inicie ATB).
-2do periodo Expulsivo; inicia cuando la dilatacin es completa (lOcm ) y
culmina con la expulsin del recin nacido. Dura en la Primigesta
de 2 hrs (promedio 50 minutos) y en multparas (30 minutos).
-3er periodo Alumbramiento: inicia con el nacimiento del RN y culmina con la
expulsin de la placenta. Duracin variable de 5 a 30 minutos.
-Modalidad Schultze: (8 0 % ) ocurre cuando el desprendimiento se
inicia en la zona central de implantacin, formndose un
hematoma retroplacentario, de modo que se desprende y es
expulsada por su cara fetal y tras ella la sangre acumulada.
-Modalidad Duncan; (2 0 % ) ocurre cuando se inicia en el borde
lateral de la placenta, al expulsarse primero aparece el borde de la
placenta, que se elimina por su cara materna, la hemorragia se
evidencia durante todo el periodo de desprendimiento. Sangrado
-Calcule la hemorragia; de 30 a SOOml (con episiotoma).
4to periodo: comprende las 2 primeras hrs del puerperio inmediato.
160
2) MASCULINOS
INSPECCIN Y PALPACIN:
-Estado de superficie:
-Integridad, desarrollo, masa, adenomegalias, lesiones, ETS. etc.
-Vello:
-Distribucin: romboidal (ni), distribucin alrededor del orificio anal.
-Pene:
-Cuerpos cavernosos (Ereccin).
-Prepucio (circuncisin, fimosis, parafimosis).
-Glande (color, esmegma, ulceraciones, Ca).
-Surco balano prepucial: infeccin por trichomonas. herpes (en forma de
gotas de lluvia), condiloma acuminado, Ca, lceras, etc.
-Meato: exudado uretral, sangrado, excrecencias.
-Hipospadia (meato ventral al miembro - congnito).
-Epispadia (meato dorsal al miembro-congnito).
-Priapismo: ereccin del pene sin excitacin sexual (lesin medular).
-Granos de fordyce: son glndulas sebceas ectpicas, granos diminutos,
indoloros de 1-3 mm. No son malignas ni infecciosas.

VADIA TPJSPiDtA
-Escroto
-Fivale tamao consistencia, a.simetras, forma, presencia de fstulas,
lceras, quistes, edema, hernias (inguino-escrotal).
-Elefantiasis escrotal: por obstruccin linftica (filariasis).
Hidrocele: acumulacin de lquido en tnica vaginal, no dolorosa.
-Varicocele: tortuosidad anormal y dilatacin de las venas del
plexo pampiniforme (como bolsa de gusanos), hipersensible.

vsnjtrtnff
iu g u in o e s c r o ta l - e l e f a n t ia s is - TORSIN TESTICVLAR

161
 -Transiluminacin: coloque una fuente de luz en el lado opuesto a la
tumoracin escrotal en un ambiente oscuro; la presencia de un
halo de tinte rojizo permite determinar la presencia de lquido en
la cavidad vaginal. Cuando la vaginal se encuentra engrosada y el
contenido lquido es hemtico, la trasludez se halla disminuida y
est ausente en los tumores de testculo (excepto tumores
embrionarios con abundante tejido mucoso).
-Prueba del pinzamiento: pince de la tnica vaginal y el resto de la pared
escrotal entre el pulgar y el ndice. Cuando la presin de los dedos
se incrementa, la hoja parietal de la tnica vaginal se escapa.
Permite diferenciar las paquivaginalitis de los tumores, este signo
se halla en lo tumores de testculo ($ de Sebileau).
-Reflejo crem asteriano (D12-L1-S2): roce la parte int del muslo con un
instrumento romo o si se trata de un nio con su dedo. El escroto
y testculo debern elevarse en lado estimulado (nlj.
f

HIDROCELE y MANIOBRA D E TRANSILUMINAGN

-Epiddmo y testculos;
-Maniobra de Chevassu: Fijando el testculo con la mano izq se palpa el
epiddimo con los dedos pulgar e ndice. Tiene la forma de una
coma, se reconoce la cabeza, cuerpo y cola. Determine su movilidad,
forma, tamao y sensibilidad.
El testculo, se palpa con el pulgar y los 2 primeros dedos. Determine
tamao, forma, sensibilidad, consistencia, fijeza y movilidad.
-Tamao; nl= 4.5 cm largo y 1.8 mi de volumen.
Consistencia: nl= blanda, dolor, temperatura.
-Posicin; sitio izquierdo ms bajo que el der (ectpico, criptorquidia).
-Volumen (masas tumores).
-Epididimitis; muy dolorosa y el escroto subyacente est
enrojecido, pero la elevacin del escroto puede aliviar el dolor.
Hacer Dx diferencial con torsin testicular.
-Torsin testicular: de inicio agudo, nuseas y vmitos, muy
doloroso (urgencia quirrgica, <a las 6hrs).
-Conducto deferente y cordn espermtico: (no palpable).
-Lleva arterias y venas acompaantes (trayecto, ndulos desde el
epiddimo hasta el orificio inguinal superficial. Se palpa como un
cordn resistente lumbriforme, liso e indoloro.
-Fusiforme en cuentas de rosario (TBC).

162
I-Conducto inguinal: Palpe el anillo inguinal con el dedo ndice.
-Hernias: con el Px de pie, pdale que puje como para defecar. Mientras est
haciendo el esfuerzo, inspeccione la zona del conducto inguinal y
[ la regin de la fosa oval. Despus pida que se relaje, introduzca su
dedo examinador (meique en nios e ndice en adultos) en la
parte inferior del escroto y deslcelo hacia arriba, siguiendo el
I trayecto del conducto deferente, hacia el anillo inguinal.
-Directas: protruyen por la pared del conducto, a travs del anillo
inguinal ext, no llegan al escroto).
I -Indirectas: protruyen por anillo inguinal int, llegan al escroto.
$ de Terran= (+) si se ausculta RHA en escroto (hernia inguinoescrotal).
I J de Bittor= en el clico nefrtico la presin del testculo o del ovario
' despierta un dolor que se irradia hacia el rin.
$ de Pitres= testculo indoloro a la compresin con cierta energa, alteracin
sensitiva visceral y profunda (tabes dorsal, neuropata diabtica].
$ de Prehn= al elevar el escroto y el testculo con la mano no se alivia el dolor
(positivo para epididimitis).
-Perineo:
-fstulas, erosiones, tumoraciones, lesiones primarias o secundarias, etc.
-Prstata: valoracin por tacto rectal.

INSPECCIONE Y PALPE: PENE TESTICULOS CONDUCTO DEFERENTE CONDUCTO INGUINAL

I 2.6 ANO Y RECTO

INSPECCIN
I Debe ser practicado de rutina, realizar con el dedo ndice y previo coqueteo anal.
' -Posicin ginecolgica: (posicin de litotoma). Px en decbito dorsal, con
los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los
! muslos, alzadas. Esta posicin tambin se puede obtener colocando
los talones sobre estribos unidos a la mesa (slo para mujeres).
-Posicin genupectoral: Px se arrodilla con las caderas levantadas y la
I cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de exploracin.
-Posicin de pie: el Px se inclina hacia delante por las caderas, mientras la
parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta (urlogos).
-Posicin de Sims: para exploracin digestiva, Px en decbito lateral izq,
con flexin del miembro inf der, que queda arriba, de una manera
que aproxime la rodilla al pecho, y la extensin del miembro inferior
izq, que queda debajo.
163
 J

POSICION D f P IE - GENVPECTORAL POSICION DESIMS - LITOTOMA

-Regin sacrococcgca
-Observe las caracterLticas de la piel, enrojecimienios, secreciones,
escaras, fstulas u otras lesiones.
-Quiste pilonidal: ahuliamiento que se forma por atrapamiento de
una pequea cantidad de tejido epitelial piloso eba|o de la piel. El
pelo puede crecer de este tejido. Su importancia radica porque
puede inflamarse y atrapar detritus que pueden infectarse y que
llevan a la formacin de una fstula pilonidal.
-Regin perianal;
-Inspeccione el perin y la regin perianal, observando enrojecimientos,
secreciones o excreciones, lesiones, cicatrices, fisura.s, verrugas y
hemorroides.
Color: La piel del perin se contina en su color con la de la piel
circundante. La piel que rodea inmediatamente al ano puede ser
ms oscura (rojiza parda).
-Ano;
-Forma: ni de hendidura (anterior y posterior) con pliegues convergente
-Estado de superficie: lesiones=eritema, fisuras, lceras, hemorroides,
abscesos, fstulas, plipos, ano imperforado, etc.
-Se har referencia al reloj para describir la situacin de los hallazgos
anales y rectales- a las 12 hrs es la lnea mediaventral y las 6hrs la
lnea media dorsal.

V
FISURA ANAL AtSCESO ISQUIORErrAI. HEMORROIDES PROLAPSO RECTAL
---

QIIISTE PILONIDAL ANO IMPERFORADO EI.STUIA HECTOVESTIBULAR i DE PERLA MECONIAL

164
; PALPACIN (tacto rectal)
_ubrique su dedo ndice, pida ai Px que puje o puede rozar el pulpejo de su dedo
alrededor del ano [coqueteo anal) para relajar el esfnter externo.
Al relajarse, deslice la punta de su dedo (en 45) del coxis hacia el
canal del ano. Valore lo siguiente:

^ ' i ^
\ l\5PECC0NE: RKCIN SACROCOCCCEA REGION PERIANAL - MODO DE UBICACIN DE LESIONES

LUBRICAR. LUEGO REALIZAR TACTO RECTAL PRE\'IO COQUETEO ANAL

-Esfnter Anal: (Pida al Px que apriete este esfnter contra su dedo)

-Esfnter externo e interno: hipo o hipertnico, espasticidad, laxitud (dficit
neurolgico, vejiga neurognica), atona (desgarro perineal).
-Canal anal: calibre (estenosis), paredes.
Recto:
-Caras lateral y posterior: nodulos, masas, irregularidades, plipos o dolor
-hemorroides internas: slo pueden palparse las tromhosadas.
-Ampolla: estado de superficie y consistencia de las paredes, masas o
infiltraciones.
Impacto fecal (masa dura y ptrea).

165
 -Prstata: Cara anterior del Recto: (Px tendr sensacin de que se orina).
-Forma; ni fcastaa con surco longitudinal).
-Tamao: (4x4cm y <lcm de proyeccin al recto) ms ancha en su base en i
relacin con el cuello vesical. Se palpan slo los lbulos laterales. I
-Consistencia: firme y elstica y e indolora (como una goma de borrar).
-Gomosa o blanda pero aumentada (HPB). j
-Nodulos duros e irregulares o ptreos (Ca, clculos o fibrosis). '
-Avalvamiento fluctuante (absceso).
-Crecimiento; se clasifica por el grado de proyeccin en el recto |
Grado 1 l-2cm de proyeccin. Grado III 3-4cm. '
Grado II 2-3cm. Grado IV >4cm.
-Masas: Tumores, ndulos (sup, post de lbulos laterales es el sitio msj
comn del Ca de Prstata). '
-Movilidad: algo mvil (hacia lateral longitudinal).
-Heces: Observe las secreciones y las heces (color, presencia de sangre o pus). j

PREVIO COQUETEO ANAL POSICIN DEL DEDO (4S J

MSLVLO ELEVADOK DEL AMO m iSC ULO ELEVADOR D E l ANO
tS F IN T R PROFUNDO EXT.
e s f n t e r s u p e r f ic ia l
EXTERNO
ESFIN TER INTERNO

COMPRUEBE TONICIDAD DE ESFNTER ANAL PALPE PAREDES DE CANAL RECTAL y AMPOLLA

PROSTTICA ,4 ^ ^
PALPELA GLNDULA PROSTTICA DESCRIBIENDO SUS CARACTERSTICAS
166
2^.7/COLUMNAWifEXTREMIDADES
D examen comienza tomando contacto visual con el Px reumatolgico. Sus
facies, marcha, gestos, posturas, movimientos p ausencia de ellos,
cmo se desviste u otros factores, informan acerca de su patologa.
-Exp/ore:
-Inspeccin de la piel y de los tejidos subcutneos, msculos, hueso y
articulaciones; Color, nmero de pliegues cutneos, tumefaccin,
masas, fasciculaciones o espasmos etc.
-Inspeccin del esqueleto y extremidades, y comparacin de ambos lados
-Alineacin, tamao, contorno y simetra de las partes del cuerpo
deformidades, fracturas, crepitaciones, masas, etc.
-Palpacin de los huesos, articulaciones y m.sculos que los rodean para lo
siguiente: tono muscular, calor, dolor, tumefaccin, etc.
-Crepitacin articular; tosco y seco (osteoartrosis avanzada).
-Crepitacin tendinosa: frote del cuero (esclerosis sistmica difusa).
-Compruebe las principales articulaciones, sti rango de movimientos
activos (propia del Px y el valorado por contraresistencia) y
pasivos (movimientos realizados por el examinador al Px), v
comprelos con los del lado contrario.
-Compruebe los principales grupos musculares y su fuerza frente al lado
contrario. Cuantifique las paresias: (Escala de Lovett-Danpl').
5= Movimiento completo contra resistencia (ni).
4= movimiento total contra gravedad y contra cierta resistencia.
3= logra vencer gravedad, pero no contra cierta resistencia.
2= movimiento pasivos, pero no contra gravedad.
l=contraccin del msculo sin desplazamiento.
0=parlisis total, sin contraccin del msculo visible o palpable.
Grados de fvea:
1+= edema hasta el tobillo (edema pretibial).
2+= edema hasta el segmento medio de la pierna.
3+= la extremidad en declive aparece embotada y tumefacta o
edema hasta la rodilla.
4+= edema en toda la extremidad inferior hasta caderas.
nWQNHBWIOSA Ira NRRONA MOTORA 2daNEURONA*fefORA,
puAUSISCORnCOSPINAL] (PAlUU9KSnN0MUSdlUR)
MOTILIDAD Parlisis o paresia polimuscuiar. Parlisis o paresia afecta
VOLUNTARIA msculos aislados.
TONOHUSCUhR Hipertona o contractura. Hipotona, atona o flacidez.
TROPISMO MUSOILR Atrofia de misculos parali
REFLE|OPROPBM)OS Hiperreflexia. Hiporreflexia o arreflexia.
SUPERnOHS Abolidos. Conservados.
ANORIWUS Babinski y sucedneos presentes. | No hay babinski.________
I Clonus y/o sincinesias. Fasciculaciones.
 \l6QIjUMNA\V/ERT.EBR^^J
INSPECCIN y PALPACIN
ESTADO DE SUPERFICIE:
-Piel (raquis): hipertricosis, nevos, hemangiomas, fstulas, lceras, etc.
-Manchas de color caf con leche (s6, sugiere neurofibromatosis), puede
presentar cifoescoliosis con cuerpos vertebrales displsicos y
erosin de los agujeros de con)uncin intervertebrales.
-Nevo en cola de fauno: hipertricosis localizada o una almohadilla grasa en
regin lumbar baja (espina bfida oculta).
-Erupcin de color escarlata (rojo vivo), formada por manchitas, muy
junta.s, del tamao de una cabeza de alfiler, que empiezan por
cuello, tronco y despus se extienden a las extremidades. Al palpar
la piel se nota spera como papel de lija (escarlatina).
m o v im ie n t O: (evala movilidad articular y fuerza muscular)
-Columna cervical: flexo-extensin, lateral y de rotacin, contra-resistencia. El
dolor durante el mov pasivo sugiere un trastorno ligamentoso o
articular (degenerativo) y el dolor durante el movimiento en
contraresistencia es indicativo de disfuncin muscular.
-Maniobra de Spurling: en neuralgia cervicobraquial la compresin de la
cabeza, lateralizndola hacia el lado doloroso, provoca dolor y/o
paresias (compresin de raz cervical en agujero de conjuncin).
-Maniobra de Valsalva; Pida al Px imite un esfuerzo de defecacin, esto
incrementa la presin intratecal, y por lo tanto, el dolor cuando es
radicular o por ocupacin del canal raqudeo.
-Palpe puntos gatillo: regin posterior del cuello y t>apecios (fibromialgia).

N ty o UN COLA DE FAUNO
MONGLICA Enf. DE VON RECKLINCHAUSEN
S De Borsierr= si una lnea trazada con la ua en la piel deja una raya blanca
VALORACION PASIVA ACTIVA MANIOBRA DE SPURLING
que rpidamente se vuelve roja (escarlatina).
-Columna D o rs o lu m b a r y sa c ro ila c o : flexin ant, extensin y flexin lateral
FORMAS V SIMETRA
-Palpe buscando hipersensibilidad (prolapso discal; discitis tuberculosa,
Curvaturas anorm ales (acentuacin, rectificacin, inversin)
sptica: tumor primitivo o metastsico).
-Cifosis= curva excesiva anteropostehor en el dorso (ancianos).
-Maniobra de Schober: marque sobre apfisis de S I y otra lOcm ms
-Lordosis= curva lumbar excesiva (muy obesos, embarazadas).
arriba. Pida al Px que realice una flexin anterior completa y en
-Escoliosis= curva lateral exagerada propia del Px: estructural (idioptica,
esa posicin se mide la distancia entre las marcas. La diferencia ni
poliomieltica o congnita); no estructural (antlgica por
e >3cni (til para seguimiento de Px espondilitico).
compromiso L5; compensadora por un miembro inferior corto).
-Cifosis dorsal con prdida de lordosis lumbar (espondilitis anquilosante).
- cifosis armnica senil con aplastamientos vertebrales (osteoporosis).
-Maniobra de Adams: Px se inclina hacia adelante en actitud de tocarse los
pies y se le observa desde atrs y adelante (acenta la escoliosis).
/ \
%

[ POSTURA FLEXIN HIPEREXTENSIN ROTACIN lATERALIZACIN I

MANIOBRA DE ADAMS
(169)
 [GQIiUMNAW ERT.EBim '
INSPECCIN y PALPACIN
ESTADO DE SUPERFICIE;
-Piel (raquis): hipertricosis, nevos, hemangiomas, fstulas, lceras, etc.
-Manchas de color caf con leche (>6, sugiere neurofibromatosis), puede
presentar cifoescohosis con cuerpos vertebrales displsicos y ,
erosin de los agujeros de conjuncin intervertebrales.
-Nevo en cola de fauno: hipertricosis localizada o una almohadilla grasa en
regin lumbar baja (espina bfida oculta).
-Erupcin de color escarlata (rojo vivo), formada por manchitas, muy I
juntas, del tamao de una cabeza de alfiler, que empiezan por
cuello, tronco y despus se extienden a las extremidades. Al palpar
la piel se nota spera como papel de lija (escarlatina).

_________ ' <

HANCHAS CAFE CON LECHE n EVO EN COLA DE FAUNO
Enf. DE VON RECKLINCHAUSEN
I $ De Borsierr= si una lnea trazada con la ua en la piel deja una raya blanca
que rpidamente se vuelve roja (escarlatina).
FORMAS Y SIMETRA
Curvaturas anorm ales (acentuacin, rectificacin, inversin)
-Cifosis= curva excesiva anteroposterior en el dorso (ancianos).
-Lordosis= curva lumbar excesiva (muy obesos, embarazadas).
-Escoliosis= curva lateral exagerada propia del Px: estructural (idioptica,
polomieltica o congnita); no estructural (antlgica por
compromiso L5; compensadora por un miembro inferior corto).
-Cifosis dorsal con prdida de lordosis lumbar (espondilitis anquilosante).
- cifosis armnica senil con aplastamientos vertebrales (osteoporosis).
-Maniobra de Adams: Px se inclina hacia adelante en actitud de tocarse los
pies y se le observa desde atrs y adelante (acenta la escoliosis).
 MOVIMIFNTO:
m (evala m ovilidad articular y fuerza m uscular)
-Columna cervical: flexo-extensin, lateral y de rotacin, contra-resistencia. El
dolor durante el mov pasivo sugiere un trastorno ligamentoso o
articular (degenerativo) y el dolor durante el movimiento en
contraresistencia es indicativo de disfuncin muscular.
-Maniobra de Spurling: en neuralgia cervicobraquial la compresin de la
cabeza, lateralizndola hacia el lado doloroso, provoca dolor y/o
3 paresias (compresin de raz cervical en agujero de conjuncin).
-Maniobra de Valsalva: Pida al Px imite un esfuerzo de defecacin, esto
incrementa la presin intratecal, y por lo tanto, el dolor cuando es
l adicular o por ocupacin del canal raqudeo.
-Palpe puntos gatillo; regin posterior del cuello y t* apecios (fibromialgia).

VALORACION PASIVA ACTIVA MANIOBRA DE SPURLING

' -Columna Dorsolumbar y sacroiliaco: flexin ant, extensin y flexin lateral
-Palpe buscando hipersensibilidad (prolapso discal; discitis tuberculosa,
sptica: tumor primitivo o metastsico).
-Maniobra de Schober: marque sobre apfisis de S I y otra lOcm ms
arriba. Pida al Px que realice una flexin anterior completa y en
esa posicin se mide la distancia entre las marcas. La diferencia ni
ec >3cm (til para seguimiento de Px espondiltico).
 Maniobra de Lasgue: Px en decbito dorsal, se eleva el miembro inferior I
tomndolo desde el taln, con la rodilla en extensin. Es (+} si
antes de los 70 aparecen doloi' o parestesias hasta debajo de la i
rodilla (nervio citico: radiculopatias L4-L5 y L5-S1). Luego suelte I
la pierna del Px dejndolo caer, si provoca dolor sugestivo de
trastornos de columna lumbar (espondiloartrosis o hernia discal).
-M. de Bragard; Si lasgue es (+), se desciende levemente la pierna hasta '
que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexin
del pie; con ello reaparece el dolor de radiculitis L4 a S I (Sind de |
compresin radicular).

MANIOBRA DE LASEGUE CADA DE LA PIERNA MANIOBRA DE BRAGARD

Maniobra de Lasgue posterior; Px en decbito ventral se extiende el
muslo ton la rodilla flexionada. Es (+) si aparece dolor en regin
anterior del muslo (nervio femoral; radiculopata L2-L4).
-Maniobra de Neri: Px sentado y las piernas colgando de la camilla, pdale
que baje la cabeza, intentando hacer contacto mentn-trax. Es
(+) si aparece dolor o parestesias a lo largo del miembro inferior y
con la distribucin propia de la raz afectada.
-Maniobra de Neri reforzada: si prueba anterior es (-), Px misma posicin
se eleva la pierna hasta el punto mximo posible sin que aparezca
dolor. Luego flexione la cabeza, es (+) si aparece el dolor.
-Prueba de marcha de talones y de puntillas; Pida al Px mantenerse
sobre sus talones (S I) y luego de puntillas (L4-L5) y si es posible

c
d algunos pasos. (+) Si produce dolor o dificultad al realizarla.

MANIOBRA DE LASEGUE POSTERIOR y NERI REFORZADA TALN y PUNTILLA

 Estas maniobras son para explorar las articulaciones sacroilacas:
-Maniobra de Patrick o del 4: se lleva el muslo a la abduccin y rotacin
externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta (forma un 4);
despus, fijando la espina ilaca anterosuperior contralateral, se
presiona hacia abajo la rodilla flexionada; el 4 invertido se
formar al investigar la sacroilaca izq. Es (+) si despierta dolor.
-Maniobra de apertura; Px echado, presione con ambas manos las espinas
ilacas anteriores hacia afuera y abajo. Es (+) si despierta dolor.
-Maniobra de cierre: Px acostado, presione con fuerza hacia adentro la
parte anterior de ambas crestas ilacas. Es (+) si despierta dolor.
-Maniobra de Gaenslen: Px acostado, se deja que una pierna caiga hacia
afuera de la camilla, la otra se flexiona y se lleva contra el trax. Es
(+) si provoca dolor correspondiente al miembro que cae.

APERTURA CIERRE MANIOBRA DE PATRICK DEL 4 MANIOBRA DE GAENSLEN

$ de Plummer= (+] si Px presenta imposibilidad incorporarse de decbito

dorsal o que se incorpore desde la posicin de cuclillas sin apoyo
de sus manos (miopata tirotxica en hipertiroidismo).
$ de Arnos= El Px con los brazos cruzados sobre el pecho, no pueden
incorporarse de la cama (estados iniciales de meningitis).
$ de Binda= Girando rpida y pasivamente la cabeza de un nio a un lado, se
levanta el hombro del lado opuesto ($ precoz de meningitis TBC).
$ de Lecene= se obtiene dolor presionando a 2 traveces de dedo por encima y
detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi
patognomnico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
I PERCUSIN
Percuta la sensibilidad dolorosa de la columna, golpeando 1 cada apfisis con
un dedo y percutiendo despus a cada lado de la columna a lo
largo de los msculos paravertebrales con la superficie cubital de
su puo. Normal (no hay espasmos musculares ni dolor).
$ del tim bre de Delitala= la presin a nivel de una apfisis espinal con
hernia produce dolor y se irradia hacia la zona radicular afectada.
V H C c ^ t W W s ! > ' ; V ^ . " v v i ' ]
 INSPECCIN y PALPACIN
-FORMA Y SIMETRA (debe ser m inuciosa y com pararla con el lado sano)
Inspeccione el contorno, la posicin, forma, deformidades, fracturas, etc.
-Aumento del grosor o circunferencia por obstruccin venosa (caliente y
dolorosa) o linftica (fra no dolorosa).
-Linfedema (secundario a obstrucciones inflamatorias,*
parasitarias (filariasis que dan elefantiasis) o por reseccin
linftica (operacin de Halsted para Ca mamario).
a) Hombros
Inspeccione contorno de hombros, cintura escapular, clavculas y escpulas
-Angular, por atrofia deltoidea (artritis TBC).
-En forma de hombreras de jugador de ftbol americano por*
pseudohipertrofia deltoidea (amiloidosis).
-En charretera (luxacin de hombro).
-Hombros asimtricos y se palpa hueco en el hombro afectado (luxacin)
-Escpula alada: pida al Px que se ponga de pie junto a la pared y empjela
contra ella con ambas manos. Observe la presencia de escpulas!
aladas, una prominencia hacia afuera de la escpula, clavcula
(indica lesin del nervio seri ato anterior).

HOMBRERAS DElUGADOR HOMBRO EN CHARRETERA ESCPULA ALADA Der. - Izquierda

$ de Cotnoll= hinchazn triangular sobre omplato que guarda semejanza i
con la forma del hueso (signo indicativo de fractura de omplato).
b) Codos:
-ngulo de carga: eje del brazo y el antebrazo (ni 5-15).
-Cubito varo (deformidad en culata de fusil), tambin por Fx.
-Cubito valgo (ngulo de carga >15), tambin por fracturas.
c) Muecas
-Fractura de Colles: fractura de la extremidad distal del radio, que provoca
una deformacin tpica "en dorso de tenedor".
-La desviacin radial en Fx de Colles, como tambin la prominencia del
cubito (deformidad de Madelug).
-Distrofia de Sudeck; tumefaccin del carpo, mano y los dedos, piel
brillante, eritematosa e hipersensibilidad difusa (secundaria a la '
Fx de Colles o lesiones del carpo). Hay dolor, hinchazn conjunta
con rigidez o cambios trficos de piel, cambio de flujo sanguneo.

0
[N G LO d e carga - CBITO VARO - CUBITO VALGO - EN MADELUG DISTROFIA DESVDECK
I d) Manos
-Mano colgante: aparece pendiente, en flexin, por parlisis de msculos
extensores inervados por el nervio radial. Se la observa en las
intoxicaciones plmbicas, en la polineuritis alcohlica y en la
compresin del nervio radial (parlisis del recin casado).
-Mano de predicador; por compromiso de los flexores del antebrazo mano
llevada hacia atrs por accin de ios msculos extensores inervados
por el nervio radial intacto (parlisis del nervio mediano y cubital].
-Mano en garra cubital; hiperextensin de Ira falange del anular y meique,
con flexin de la 2da y 3ra falanges (parlisis de nervio cubital).
-Mano de partero: dedos se agrupan en torno al dedo medio, ahuecndose,
por aproximarse los bordes internos y externos de la misma (ttano,
tetania por hipocalcemia, contractura muscular).
-Mano de Aran Uuchenne, mano plana o simiana: por lesin del C8 y D I
provoca atrofia muscular tenar, hipotenar, cubital anterior, flexora
e intersea de los dedos (Sind de Aran-Duchenne; poliomielitis).

MANOCOLGANTE DE PREDICADOR DE PARTERO DE ARAN DUCHENNE PLANA

-Manos edematosas sin fvea, con borramiento de los pliegues (fase inicial
de esclerosis sistmica, acompaado del fenmeno de raynaud).
Ms tarde aparecen atrofia, induracin de modo que no se puede
pellizcar la piel, afinamiento de los dedos (esclerodactilia), para
llegar a la flexin permanente de los dedos (mano en garra).
-Mano en garra: rigidez articular, engrosamiento e induracin de la piel y
flexin permanente de los dedos (anquilosis de las articulaciones
IF proximales y distales; compromiso de lumbricoides e
interseos en esclerosis sistmica, artritis psorisica).
-Mano en rfaga; desviacin cubital de los dedos, es reductible, por
desviacin de los tendones extensores (A R y LES).
 -Mano en escuadra: {rizartrosis de la articulacin trapeciometacarpiana).
-Manos en azadn: cuadrada, grandes, anchas, dedos gruesos (acromegalia)

MANO EN CARRA MANO EN RFAGA MANO CUADRADA

e) Dedos:
-Dactilia: poli o sindactilia, ectro o clinodactilias.
-Aracnodactilia; dedos largos, finos e hiperextensibles (Sind de Marfan).
-Sind de Dupuytren: retraccin y engrosaniiento nodular de la aponeurosis
palmar, ms frecuente en base de! anular pero puede afectar
despus los otros dedos [idioptica, diabetes crnica, alcoholismo,
traumatismo, cirrosis heptica de Laennec).

PO U nA C TlU A -SINDACTILIA CUNODACTILIA ARACNODACTILIA

-Dedo en salchicha: tumefaccin de dedos secundaria a dactilitis (artritis
psorisica) y como manifestacin de entesitis (inflamacin del
punto de insercin de ligamentos y tendones= Sind de Reiter).
-Dedo en llave o martillo: hiperextensin de la artic MTF con ltima falange
en flexin permanente (rotura de insercin del tendn extensor).
-Dedo en resorte o gatillo: permanece en flexin a causa de un bloqueo
provocado por un ndulo en el tendn flexor a nivel de art MCF
que impide la extensin (AR, osteoartrosis, gota).
^ \ \

.A ..CmCHA DEDO EN MARTILLO LLAVE DEDO EN RESORTE GATILLO

') aos fusiformes: tumefaccin o hipertrofia fusiforme y dolorosa de las
arti ulaciones IF proximales (fase aguda de la AR).
f) i;ns en ojal; flexin IF proximal e hiperextensin distal (AR crnica).
D'Hir:: en cuello de cisne: no reductible, hiperextensin IF proximal con
flexin F dista! (AR crnica. LES crnicas),
icos en palillo de tambor: hipocratismo digital.

(174)
DEDOS EN OJAL DEDOS EN CUELLO DE CISNE DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR
f) Uas:
Inspeccione y palpe los pliegues ungueales laterales y proximales (rubor,
hinchazn, dolor, exudado, quistes o tumores). Palpe la placa de la
ua (evale textura, firmeza, grosor, uniformidad).
-Hipocratismo digital - Acropaquia: dedos en palillo de tambor y uas en
vidrio de reloj, ensanchamiento de la falangeta. Grupo cardaco
(Cardiopatas congnitas cianticas, endocarditis bacteriana
subaguda, ICC); Grupo heptico (cirrosis postnccrticas, absceso
heptico amebiano): Grupo pulmonar (Bronquiectasias, Ca
pulmonar, empiemas crnicos, abscesos pulmonares, TBC); Grupo
Gl (Colitis ulcerosa, enteritis regional, sprue, poliposis de colon).

ULiU
- Coiloniquia: Excavacin de la ua caracterizada por la forma de cuchara
(Anemia ferropnica. Avitaminosis B, pelagra, hipotiroidismo,
sfilis, dermatosis fngica).
- Leuconiquia: Coloracin blanquecina (cirrosis heptica), punteada en
avitaminosis mltiple o lesiones menores de cutcula.

ACROPAQUIA COILONIQUIA LEUCONIQUIA ACROCIANOSIS

-Paroniquia: Inflamacin crnica de tejidos blandos que rodean a la ua.
-Uas en dedal: Lesin ungueal picoteado o punteado, hiperqueratosis
subungueal, oniclisis y surcos horizontales (artritis psorisica).
-Anoniquia: prdida de la ua; Onicogrifosis: en forma de zarpas o garras.
-Escleroniquia: Uas duras; Megaloniquia: Aumento de tamao y espesor.
-Onicorrexis: uas hipotrficas y frgiles.

COILONIQUIA UNAS EN DEDAL ONICORREXIS

175
 -ESTADO DE SUPERFICIE:
Oniclisis: dehiscencia de la ua, que se separa del lecho ungueal
a) Piel: Color, temperatura, humedad, hiperpigmentacin, hipertricosis, nevos,
comenzando por el extremo distal causado por psoriasis, infeccin
eritema, hemangiomas, lceras, lesiones, catteres venosos etc.
por cndida o Pseudomona (coloracin verdosa), dermatitis alrgica
-Palidez abrupta de un miembro o segmento y fra (oclusin arterial).
de contacto e hipertiroidismo).
-Palma plida (anemia o shock hipovolmico; con tinte amarillento en IRC).
-Onicomicosis: infeccin mictica localizado a nivel de la ua.
-Palma con pliegue simiana (Sind de Down). Ms puo con acabalgamiento
-Surcos de Beau: Son depresiones transversales en las uas que
de dedos (Sind de Eward por trisoma cromosoma 18).
desaparecen al ir creciendo ste, asociada con enf agudas graves
-Eritema palmar: piel caliente y hmeda, fina, brillante y atrofia tenar e
oclusin coronaria, hipercalcemia, enf cutneas como escarlatina.
hipotenar (artritis reumatoide, cirrosis heptica, hipertiroidismo).
-Hemorragias en astilla: puntiformes en lecho ungueal (EBSA o vasculitis).
-Palma heptica: eritema palmar en eminencias tenar e hipotenar con
palidez de la zona palmar central y presencia de araas vasculares
en dorso de la mano y dedos (hepatopatia crnica).
-Hiperpigmentacin de pliegues de la palma (Enf de Addison).
-Lentigo senil (mculas pequeas, aisladas, de color amarillento o caf
oscuro diseminadas en la piel del dorso de la mano.
-Vitligo: placas de despigmentacin de la piel rodeadas de un halo de
hiperpigmentacin de color caf con leche.
-Manos calientes y hmedas (Px febril, hipertiroidismo).
-Manos fras y sudorosas (globalmente sudorosas en shock).
-Fenmeno de Raynaud (colagenopata ms Px >35-40 aos, pensar en
esclerosis sistmica progresiva).

HEMORRAGIA EN ASTILLA
Tipos: (uas)
-Onicomana: aparicin de surcos horizontales pronunciados que se
extienden formando una banda hasta el extremo libre de la ua
causada por el hbito de morder o araar el pliegue ungueal
proximal del pulgar con la ua del dedo ndice.
-de Terry: opacidad blanquecina l-2mm del extremo distal y resto normal
PALMA SIMIANA ERITEMA PALMAR (AR ) PALMA HEPATICA PALMA IIIPERMIGMENTADA
(cirrosis de Laennec o IRC con hipoalbuminemia).
-de Lindsay: mitad proximal blanquecina con un arco caf claro que cruza
transversalmente y distal rojiza o caf (IRC).
-de Muehrcke: bandas blancas transversales (hipoalbuminemia).
-de Plummer: separadas del lecho ungueal, ms el anular (hipertiroidismo).
-Uas con estras blancas transversales (intoxicacin por arsnico).
-Hemorragias lineales en lecho ungueal (Px con triquinosis).
-Lnea de Mees: bandas transversales paralelas a la lnula.
SINDROME D E RAYNAUD LNTICO SENIL VITILIGO SIGNO D E LNEAS DE PASTIAS
-lnula de color azulado (Enf de Wiison)

ONICOMANA UAS DE TERRY UAS DE LINDSAY UAS DE MUEHRCKh V

SIGNO DE GROTTON SIGNO DE LOS DEDOS ENCENDIDOS S DE EWARD
$ la lnula de Keimb=dolor a la presin de matriz ungueal (dermatomiositis)

176;
 $ de lneas de Pastia= petequias confluentes en pliegues antecubitales y
axilares (escarlatina= infeccin estreptoccica serogrupo A).
$ ae Grotton= eritema violceo en pulpejos y placas eriteniatosas
descaniativas en dorso de las interfalngicas (dermatomiositis).
$ de los dedos encendidos= exantema palmar y plantar de predominio en
los pulpejos y en zona radial de los dedos (se observa en LES).
$ de FiIipovic= decoloracin amarilla de las partes prominentes de las
PRUEBA D F.A U EN ARTERIA CUBITAL PERMEABLE- RADIAL PERMFJiBLE
palmas en manos y plantas de los pies (fiebre tifoidea),
-Prueba de la fragilidad capilar: (Prueba del lazo)
b) Tejidos blandos; tumefaccin, edema, masas, verrugas, crepitacin sea, etc.
-Maniobra de Rumpell-Leed: consiste en comprimir el brazo con el
-Adenomegalias: Epitrocleares (infecciones, Enf araazo de gato).
manguito del tensimetro (hasta 15 mniHg por encima de la
-Ppulas de Gottron: lesiones papuloeritematosas discontinuas en dorso de
presin dia.stlica) durante 5-10 minutos. Es (+) si aparecen >10
mano, articulaciones MCF e IF (dermatomiositis).
petequias por debajo del borde inferior del manguito (dengue).
-Gangliones: tumefaccin localizada, firme, quiste con revestimiento
sinovial y contenido lquido gelatinoso (en la mueca).
-Glomus o tumor glmico: pequeos angiomas con shunts arteriovenosas
de volumen reducido (2-4 mm), pueden aparecer en cualquier
lugar de la piel, con de predileccin del lecho ungueal; son rojizos
y muy dolorosos a la mnima presin.

PRUEBA DEL LAZO TORNIQUETE PETEQUIAS SIGNO D E TROUSSEAU

$ de Trousseau= comprima el brazo del Px con el tensimetro a una presin
igual a la PAM por 2-3 minutos. Es (+) si se produce una espasmo
carpo-pedal (flexin palmar, aduccin del pulgar y dedos
separados); o la mano de partero (son signos de hipocalcemia).
$ de Frankl Hocbwart= consiste en la produccin de un signo de Trousseau
espontneo en el antebrazo opuesto a aquel en que se coloc el
tensimetro (signo de hipocalcemia grave).
$ de Quinke= pulsaciones capilares (Insuf Artica).
TUMOR GLOMICO GANGLIONES SIGNO DE RICORD I d) Sensibilidad: (evale segn la distribucin sensitiva de MSs).
$ de Ricord= compromiso bilateral del ganglio epitroclear (sfilis secundaria), ANTERIOR POSTERIOR DHRMATOMAS (segn Keegany
C3C4-NERV10
c) Estado vascular: C3-C4------ - ' SUPRACIAVICULAR Carrett)
C2.
-Pulsos: axilar, humeral, braquial, radial (FRITAF). '^C5 C6=N. CUTNEO BRAQUIAL C6 -
-Llenado capilar: <de 2 segundos (ni), cianosis. CS-C6 ) I 'LATERAL (N. AXILAR)

-ausencia de pulsos, frialdad marcada, dolor (oclusin arterial), C5 C6=N. CUTNEO

i '
^ R A Q U IA L LATERAL tnf. a
-arteria radial en trquea de pollo (ateromatosis calcificadas).
\\ \ c m \ c 5 -C 8 = N. C U T N E O A N T E 1
-Prueba de Alien: Explora la permeabilidad cubital y radial de manera N E 0 fl ca
\\ \ , B R A Q U /A L P O S TE R IO R
sucesiva en ambas manos. Consiste en comprimir ambas arterias, (N. RADIAL) C2
al tiempo que se invita a empuar con firmeza la mano; luego a los ^C5-C6=N. CUTNEO
C3
"a n t e b r a q u ia l IJ\TERAL
pocos segundos, que abra el puo para observar la palma (plida), C4
mientras se libera la compresin de una de las arterias; se repite
C7
luego la maniobra, pero liberando el otro vaso. En condiciones C6 C7 C8^N. RADIAL TI
normales, la palma se colorea de inmediato (<2seg), y el Px
percibe el rpido llenado por parte de una y otra arteria. til en
_____________ casos de realizar una puncin arterial.___________
 e) Articulaciones; (debe ser minuciosa y compararla con el lado sano)
Palpe las articulaciones escapulohumeral, acromioclavicular, claviculoesternal,
codos, muecas, MCF e IF en busca de anomalas, tumefaccin, *
dolor, rubor, engrosamiento sinovial o derrame de lquido sinovial
-Palpar crepitaciones movilizando la articulacin glenohumeral, mientras
se apoya la otra mano sobre el hombro (osteoartrosis); al igual
que en cualquier articulacin si se percibe crepitaciones
-La mueca se palpa en flexin palmar leve, sosteniendo la articulacin con
los dedos de ambas manos y apoyando los pulgares sobre la |
regin dorsal del carpo.
-La articulacin MCF se exploran en forma individual, con la mano en
semiflexin, se palpa con ambos pulgares en la regin dorsal y los
ndices en la regin palmar. Las caras dorsolaterales (mejor sitio
para palpar la sinovial engrosada)
-Palpacin a 4 dedos: Palpe la articulacin IFP o IFD con los dedos pulgares
e ndices de una mano en la regin dorsal y palmar, mientras que los
dedos pulgares e ndices de la otra mano palpan en la regin lateral.

HOMBRO CODO MUECA METACARPOFAICICAS NTERFALNCICAS

Alteraciones:
-Dolor a la palpacin del hueco axilar (sinovitis glenohumeral).
-Tofos: depsito de cido rico en cartlagos y tejidos blandos
periarticulares (gota tofcea en hiperuricemia).
-Ndulos de Osler: aparecen en extremidades de los dedos u ortejo.s,
o en la palma de las manos, dolorosos, eritematosos (EBSA, LES).
-Ndulos de Heberden: duros y no doloroso al tacto, 2-3cm de
dimetro, se localizan sobre las articulaciones IFD (osteoartrosis).
-Nodulo de Bouchard: similar al anterior slo que se localizan sobre
articulacin IFP (simtrica; osteoartrosis, AR, TBC, sarcoidosis,
sfilis: o con predominio de un lado (tofos-gota).

GOTA TOFCEA Fx DECOLLES INVERTIDO S DE LA TECLA- HUECO AXILAR 1

180
 m L O S DE HEBERDEN NODULOS DE BOUCHARD
S de la tecla= presin digital sobre acrom ioclavicular (luxacin reductiblej.
-MOVIMIENTOS: (evala movilidad articular y fuerza m uscular)
a) Hombro: (gran am plitud y diversidad de m ovim ientos)
-Articulaciones:
-Escapulohumeral (estructurada ms para el movimiento).
-Acromio y Estenioclavicular (otorga estabilidad a la movilidad).
-Escapulotorcica (permite conservar un grado moderado de
movilidad, hasta 60 de abduccin).
-Bursa subacromiodeltoidea: permite desplazamiento de la
extremidad humeral cubierta por los msc del manguito rotador
(msculos supraespinosos -> elevador; infraespinoso y redondo
menor - rotador ext; y subescapular -* rotador interno) con
respecto del deltoides y la bveda acromial.
-Movimiento activo: (abduccin, rotacin):
-Pdale al Px que junte las palmas por encima de la cabeza
(abduccin), que una las manos en la nuca separando los codos
(rotacin ext) y que una las manos en la espalda intentando tocar
esterno y acromioclavicular, hacer encoger y protruir hombros.
-Rango de movilidad: flexin anterior (180), hiperextensin o
aduccin (50) y abducccin (180), rotacin externa o interna
(90). La siguiente imagen es una forma rpida de evaluarla.

REDONDO
M ENOR
 -Movimiento pasivo:
-Abduccin: fije la escpula con una mano; la otra sostiene el
brazo con el codo flexionado y lo abduce, llegando a los 90. Al
llegar ah, el troquter tropieza con el arco coracoacromial, en
este punto, la rotacin ext llevando el troquter hacia atrs
permite la elevacin completa del brazo.
-Rotacin: brazo se abduce a 90 y, codo flexionado, se lleva el
antebrazo hacia arriba para la rotacin ext y hacia abajo para la
rotacin int (siempre se debe comparar con el lado opuesto).
-Movimientos en contra-resistencia: (evala fuerza muscular)
-Al elevar los hombros (apoye sus manos sobre hombros).
-Aplique resistencia por encima del codo: a la porcin anterior del
brazo mientras Px realiza flexin hacia adelante; sobre la
superficie posterior, mientras Px realiza extensin; sobre regin
externa del brazo, mientras realiza abduccin.
Alteraciones:
-La limitacin activa y pasiva de la movilidad a todos los niveles se conoce
con el trmino de "hombro congelado del manguito rotador.
-Prueba de Apley: Px debe intentar tocarse la escpula contralateral, valora
la rotacin externa y abduccin, La aparicin de dolor por encima
de los manguitos rotadores, con incapacidad de llegar a tocar la
escpula (lesin del msculo supraespinoso).
-Dolor en la abduccin, aumenta al hacer contraresistencia (tendinitis del
supraespinoso).
-Dolor a la rotacin externa dcl antebrazo, aumenta a la contraresistencia
(tendinitis del infraespinoso).

A B D U C C I N P ASIVA MOV. E N C O N TR A R E S IS TE N C IA / D E A P LE Y : VALORA S U P R A E S PIN O S O E IN F R A E S P IN O S O

-Maniobra de Yegarson: dolor a la supinacin contra-resistencia, de la

mano con el codo flexionado 90 (tendinitis bicipital).
-Dolor en la rotacin interna, aumenta al hacer contraresistencia (tendinitis
del subescapular).
-prdida de la movilidad activa pero conservada la pasiva (paresias, plejas,
ruptura total del manguito rotador).
-Si se eleva el brazo del Px en coma y se deja caer sobre la cara, ste lo
golpear, mientras que en un Px con un coma psicgeno (coma
histrico) la mano evitar golpear la cara al caer.
 - Arco doloroso: si al abducir el brazo de 70 a 120 aparece dolor (lesin
del tendn supraespinoso); si aparece dolor al pasar los 120
(sugiere osteoartrosis acromioclavicular).
-Prueba del brazo cado: brazo en abduccin, se le pide que lo baje
lentamente o un golpe suave a nivel del antebrazo. Es (+) si no
puede hacerlo o cae al golpe (desgarro del msc supraespinoso).

Q Q \ a

PRUEBA DEL BRAZO CADO

-Prueba del chasquido; con el dedo ndice y medio de una mano el
examinador palpa la corredera bicipital, mientras con la otra
mano sujeta la articulacin de la mano (con el brazo abducido de
80 a 90 y flexionado por la articulacin del codo) y efecta
movimientos pasivos de rotacin del hombro. El dolor a la y la
percepcin de un chasquido a la palpacin en la corredera
bicipital indica tendinitis bicipital o su subluxacin.
i 1 ROTACIN ROTACIN
EXTERNA
V
ya

PRUEBA DE YECARSON SIGNO DE CODMAN PRUEBA DEL CHASQUIDO

$ de Codman= la rotura del tendn del supraespinoso el brazo puede ser
llevado pasivamente en abduccin sin dolor, pero cuando no se
sostiene el brazo y el deltoides se contrae sbitamente aparece de
nuevo el dolor.
Codo:
-Articulaciones
-Ginglimoidea (bisagra); radial-hmero-cubital y radio-cubital.
-Movimiento activo:
-Pida al Px se toque los hombros (flexin) que los extienda, mire
su codo (pronacin) y vuelva a su lugar (supinacin).
-Rango de movilidad: flexin (30), extensin (180).
 -Movimientos en contra-resistencia: (evala tono y fuerza muscular)
-Aplique resistencia con su mano sobre la superficie medial (flexin),
y despus sobre la dorsal (extensin) de la mueca.
-Aplique resistencia a la pronosupinacin.

/VALUACIN PASIVA DEL CODO MOVIMIENTO DE PRONACIN Y SUPINACIN - CONTRARESISTENCIA

Alteraciones:
-Maniobra del rebote: Px con el antebrazo flexionado sobre el brazo,
examinador trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida
cierta fuerza. Luego en forma brusca, el explorador suelta el brazo, si
se produce un ligero desplazamiento, que retorna con rapidez a su
posicin inicial (ni). Es {+) si la mano del Px golpea su hombro y
siguen algunas oscilaciones antes de que retorne a su posicin
original (hipotonas, Sind cerebeloso).
-Codo de tenista (epicondilitis): por lesin (microdesgarro) de msculos
extensores, en la regin del epicndilo ext, Px refiere dolor en cara
lateral del codo e irradia por dorso del antebrazo.
Maniobra de Cozen: Explorador sostiene el brazo del Px flexionado
a 90 mientras su pulgar presiona sobre el epicndilo. Se le pide al
Px que cierre el puo y lo extienda, mientras la otra mano se opone
a la extensin de la mueca. Es (+) si aparece dolor intenso y sbito
sobre el epicndilo (epicondilitis lateral).
-Codo de golsta (epitrocletis): por lesin en la insercin (epitrclea) de
los msculos pronadores-flexores.
Maniobra de Cozen in vertid a: Para explorar una epitrocletis, el
pulgar palpar la epitrclea con el brazo en flexin de 90 y la mano
en supinacin. Es (+) si aparece dolor en la epitrclea con la flexin
del carpo contra resistencia (epicondilitis medial).

0
/
MANIOBRA DEL REBOTE MAMOBRA D E COZEN MANIOBRA DE COZEN INVERTIDA

184
 -Mueca
-Movimiento activo: (flexin palmar, dorsiflexin, lateralizacin)
-Pida ai Px que con los dedos extendidos, doble la mano hacia
abajo y arriba respectivamente. Lateralizacin radial (20) y
cubital (55). Rango de movilidad: flexin palmar (90) y
dorsiflexin o extensin (70).
b i -Movimientos en contra-resistencia: Opngase a estos movimientos.

t
70= /.DMt ^ mi/\ ^ \t/ !
'EXTEN SI N

90 CUBITAL . ___ ______________

MOVIMIENTOS DE LA MUECA: CONTRARESISTENCIA EN FLEXIN EN EXTENSIN - EN LATERAL
Alteraciones:
-Alteraciones precoces en Parkinson: El temblor de una mano que a
menudo mejora o desaparece al realizar un acto voluntario; la
dificultad para realizar funciones manuales sencillas (abotonarse),
i pueden ser manifestaciones tempranas de parkinson.
$ de la Rueda Dentada= en la exploracin de la motilidad pasiva al realizar
la flexin del antebrazo sobre el brazo o flexin de la mueca,
b i observamos que la misma se realiza a saltos (como si a nivel del
codo o mueca hubiera un engranaje integrado por dos ruedas
dentadas (Parkinson, rigidez extrapiramidal).
b
f

MANIFESTACIONES PRECOCES EN PARKINSON SIGNO DE LA RUEDA DENTADA

-Flapping Trem or o Asterixis; Px con las manos en dorsiflexin y dedos
separados. Es (--) si se observa un temblor aleteante sin que el Px
pueda mantener la posicin de la mano. Indica inicio del coma en
la etapa final de hepatopatias (encefalopata portal), nefropatas
(uremia) y neuropatas (encefalopatas anxicas-cor pulmonale).
$ de Finkelstein= Px flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre l; Luego, el
mdico toma la mano del Px y le imprime una desviacin cubital.
Es (+) si provoca dolor agudo (tenosinovitis de Quervain).
 MSCULO ADUCTOR DEL MSCULUEXTENSOR LARGO
-Sind del tnel carpiano; por compresin del nervio mediano en el tnel DEL PULGAR
PULGAR (N. CUBITAL)
carpiano (entre tendn del palmar largo y flexor radial del carpo). (N. MEDIANO)
(N. RADIAL)
'S
El Px presenta dolor y parestesias en el territorio de este nervio
(eminencia tenar y cara palmar de los dedos pulgar, ndice, medio
y lado radial del anular) que, de manera caracterstica, aparecen
ante la realizacin de maniobras como pelar papas, escurrir ropa, PARLISIS CUBITAL VALORACIN SEMIOLGICA DEL PULGAR
coser, etc. (AR, hipotiroidismo, diabetes, amiloidosis, embarazo, Manos y dedos
acromegalia, ocupacional, idioptica). Se pide al Px que mantenga -Articulaciones (MCF, IFP e IFD)
la mano completamente flexionada durante 1-2 minutos es {+) si -MCF tiene movimientos de flexin-extensin, abduccin-aduccin,
aparece o se intensifica las parestesias en la zona de inervacin. todos los cuales llevan a circunduccin y oposicin del pulgar.
-Prueba de Ochsner: Px junta las manos como si estuviera -IF slo lo tienen de flexin y extensin.
rezando, si existe parlisis del nervio mediano, el ndice y medio -Movimiento activo:
no pueden flexionarse (parlisis del msculo flexor profundo). -Pida al Px forme un puo y que despus los abra con los dedos
-Maniobra de Phalen: Px mantiene en contacto con el dorso de extendidos y separados.
ambas manos flexionadas durante 1-2 minutos. Es (+) si aparece -Pida al Px toque con su pulgar la punta del resto de sus dedos de
dolor o parestesias (Sind de tnel carpiano). la misma mano (oposicin).
PUO HIPEREXTENSIN ^30 ^ ft riYv

MANIOBRA DE PHALEN SIGNO DE TINEL
$ de Tinel= corrientaso u hormigueo a la percusin sobre el nervio mediano
en la articulacin de la mueca (Sind de tnel carpiano).
-Sind del canal cubital: nervio cubital es comprimido al atravesar el canal
carpiano-cubital entre el hueso pisiforme y la apfisis unciforme
del piramidal (canal de Guyn). Produce un trastorno sensitivo en
la cara palmar del meique, o motor y generar atrofia de la
eminencia hipotenar y debilidad para aducir el meique (AR, Enf
de arteria cubital, fracturas). Se pide al Px que cierre el puo, si el
dedo anular y el meique se encuentra en extensin, es decir, no
es posible efectuar una flexin de las articulaciones MCF e IF
proximal de stos (parlisis de msculos interseos).
-En la parlisis cubital, uno de los primeros movimientos que se pierde es
el poder aducir electivamente el meique y colocarlo en la forma que
indica el perfil puntillado.
flexin '^ , i
FLE XI N E XTEN si N AD Ca N O P O S IC N
-Movimientos en contra-resistencia:
-opngase a los movimientos de flexin-extensin, abduccin-
aduccin y oposicin del pulgar.
-valore la fuerza del cierre da la mano.
-Prueba de abduccin del pulgar: (asla la fuerza del msc abductor corto
del pulgar, inervado slo por el N. Mediano) Px con la palma hacia ,
se le pide que eleve perpendicularmente el pulgar hacia l; aplique
una presin hacia abajo sobre el pulgar para evaluar la fuerza
muscular, (ni es una resistencia a la presin). Es (+) si hay debilidad
(Sind del tnel carpiano).
EXTENSIN DE DEDOS PRENSIN DE MANO ABDUCCION DE DEDOS PULGAR
$ de Marinesco= (reflejo palmo-mentoniano) Px con la boca ligeramente
abierta, examinador desplaza en forma rpida y firme la punta de
un objeto romo sobre la superficie de la eminencia tenar. Es (+) si
produce contraccin del mentn o una ligera elevacin del
hemilabio inf (lesiones frontales, lesin piramidal).________
187^
 $ De Frotnent= Px intenta pinzar entre el pulgar e ndice (OK), utiliza el
flexor largo del pulgar para sustituir al aductor del pulgar,
produciendo la flexin de este dedo en la IF (lesin N. cubital).

SIGNO DE FROMENT HGNO DE MARINESCO (REFLE0 PALMO MENTONIANO)

PERCUSIN
Reflejos osteotendinosos:
-Reflejo Bicipital (C5): miembro superior en semiflexin (45) y supinacin,
reposando sobre la mano izq del explorador. Palpe el tendn del
bceps en la fosa antecubital, ponga su pulgar sobre el tendn y los
dems dedos sostienen el codo y percuta. La contraccin del
bceps produce flexin del codo visible o palpable.
-Reflejo Braquiorradial (C5-C6): miembro superior en ligera flexin (45),
con el borde cubital de la mano del Px reposando sobre la mano
izq del explorador (el der si es zurdo). Se percute sobre la apfisis
estiloides del radio (donde se inserta tendn supinador largo). Se
produce flexin del antebrazo sobre el brazo, ligera flexin de los
dedos y la mueca y discreta supinacin.

REFLEJO BICIPITAL REFLEJO ESTILORADIAL

-Reflejo Tricipital (C6-C7): se coloca horizontalmente el brazo del Px de tal
modo que descanse sobre la mano izq del explorador (der si es
zurdo) y el antebrazo penda verticalmente. Se percute el tendn
del trceps (justo por encima del codo), observe su contraccin.
-Reflejo Cubitopronador (C8): antebrazo ligeramente flexionado, en
pronacin con la mano descansando sobre el muslo del Px o sobre
una superficie firme. Percuta la porcin inf del cubito (justo por
encima de la apfisis estiloides), se produce la pronacin del
antebrazo y una ligera aduccin.

^REFLEJO TRICIPITAL:^SENTADO DE D EC U BIW DORSAL REFLEJO CUBITO PRONADOR

 INSPECCIN y PALPACIN (observe y palpe comparando con el otro miembro)
FORMAS Y SIMETRA
-Cadera;
-Observe acortamientos (verdadero o aparente), bipedestacin, simetra,
asimetra: deformidad de la cadera, pierna ms corta, escoliosis,
coxartrosis (pierna en rotacin externa con la cadera llexionada y
aducida), atrofia muscular gltea, marcha (cojera). Px en decbito
dorsal mida las extremidades inferiores extendidas desde las
espinas iliacas anterosuperiores a los malolos internos.
-Fx cadera (extremidad en semiflexin (+ corto) y rotacin ext Diferenciar
con luxacin anterior (extremidad + larga) o posterior (rotacin int).

MEDICIN DE LONGITUD FRACTURA DE CADERA

-Rodilla:
Sentido valgo (alejndose de la lnea media); sentido varo (hacia la lnea media)
-Valgo fisiolgico (6-10) que es ms acentuado en las mujeres.
-Genu valgum o pierna en X, >10 choque de las rodillas.
-Genu varum; piernas en parntesis o en O (ni hasta los 3 aos).
-Genu recurvatum: rodillas hiperextendidas (>190) (debilidad de msc
cudriceps), si est acompaado de genu valgum (poliomielitis).
-Genu flexu o rodilla en flexin (patolgico).

GENU VARUM GENU RECURVATUM

-Tobillo y Pies: (deformidades, edemas, fracturas, asimetras)
-Inspeccione los pies y tobillos soportando peso (de pie y caminando) y en
posicin sentada. Los puntos de referencia en la rodilla son el
malolo medial, malolo lateral y el tendn de Aquiles. Observe
prominencias, cuernos-callos (presin crnica).
-Observe el contorno de los pies, su posicin, tamao y nmero de dedos
-Pie plano: Se apoya en toda la planta por desaparicin del arco o
concavidad interna (predispone a artrosis). Pie plano-valgo (AR).
-Pie cavo: el apoyo se realiza slo con el taln y el antepi, dedos en
garras, callosidades debajo las cabezas de los metatarsianos (a
____________ veces acompaado con espina bfida oculta, Enf de Friedreich).
189
 -Pie equino; el que se apoya con la punta del pe.
-Pie valgas- el que se apoya sobre el borde interno.
-Pie varus: el que se apoya en su borde externo
Pie equino-varo o "pie zambo: combina la aduct.in-supmacn del
antepi a nivel de la articulacin mesotarsiana, el equinisnio a nivel
de la del tobillo y el varo del taln a nivel de la artic subastragalina.
-Pie talo: mantiene flexin dorsal del tobillo, se apoya slo el taln.
Pie plano transverso: pierde el arco anterior, con ensanchamiento
anterior (AR crnica -pie plano-valgo-pronado=pie reumatoideo).
/ profundizarse hasta denudar la tibia y extenderse en sentido
PIEPLANO H ECAVO EQUINO VALiWS VAHUS PIE ZAMBO PIETALUS
-Observe deformidades o desviaciones de los dedos y uas de los pies:
-dedo en martillo: hiperextensin de la articulacin MTF con flexin
de la articulacin proximal del dedo.
-dedo en maza: deformidad en flexin en la articulacin IFD.
-dedo en garra: hiperextensin de la articulacin MTF y la flexin de
las articulaciones proximal y distal.
-Hallux valgus juanete": consiste en la deformacin del 1er dedo
(ortejo mayor) que se desva hacia afuera.
DEDOS EN M A R TIU O DEDO EN MAZO DEDOS EN GARRA HALLUX VALGUS
-Paquioniquia: Aumentan de grosor, en especial el dedo gordo (Enf
arteriales obstructivas crnicas).
-Onicogrifosis: ua incurvada engrosada y endurecida, presente con
frecuencia en las uas de los dedos de los pies de las personas de
edad avanzada. Son atribuidos a un dficit circulatorio. Puede
deberse tambin a sfilis, elefantiasis, ictiosis.
PAQUIONIQUIA ONICOGRIFOSIS SIGNO DE LA VENTANA SINDACTILIA
$ de la ventana= los dedos de los pies se separan a la bipedestacin (ms
_________ una sinovitis dolorosa, bilateral y simtrica, sugiere AR).
90^
ESTADO DE S U PE R FIC IE:
a) Piel:
Color, temperatura, humedad, lceras, necrosis (gangrena), lesiones
primarias o secundarias, etc.
Desarrollo de queratosis o callosidades (propensos en Px diabticos).
-lceras neurotrficas (del pie diabtico).
-Mal perforante plantar: hiperqueratosis suele rodear a ulceraciones
a veces profundas y con secrecin maloliente (tpico en el taln).
-Necrosis lipdica: manchas de tamao variable y bordes geogrficos
netos, color amarillo-anaranjado (de predileccin en pantorrillas)
-lceras varicosas: (venosa)
-no dolorosas, de evolucin progresiva.
-por encima del malolo interno, superficial y costrosa, pero puede
transversal o longitudinal con bordes netos (a pico).
-acompaados por el complejo varicoso: piel oscura y escamosa,
linfangitis reticular o flebitis en la mitad inferior de la pantorrilla.
________
ULCERA NEUROTr S f ICA MAL PERFORANTE PLANTAR LINFANGITIS RETICULAR ULCERA VARICOSA
-lceras arteriales de Martorell:
-pequeas, muy dolorosas y de difcil cicatrizacin, aparecen en las
pantorrillas o en la cara externa de la pierna (HTA crnicos).
-Hinchazn en toda una extremidad inferior con una diferencia >3cm de
aparicin sbita, dolor en el recorrido del sistema venoso profundo,
tumefaccin y aumento de la t de la piel (sugerente de TVP).
-Palidez abrupta, frialdad, impotencia funcional, ausencia de pulsos
(trombosis arterial aguda).
LCERA ARTERIAL DE MARTORELL TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA,
m
 $ del dedo azul= predomina en los pes, son reas de cianosis de aparicin
biiisca, acompaadas de dolor, comprometen todo el dedo o su
porcin distai, suelen desaparecer en pocos Jias (microembolias]
originadas por fragmentacin de papila ateromatosa).
S de la piel de seda o pergamino= piel delgada seca, frgil, lampia en dorso
de los pies y pantorrillas, descamativa, desarrollo de excoriaciones |
por traumas mnimos(Enf arterial obstructiva crnica).
LCERAS DE PRESIN DECBITO:
CARACTElERlSnCAS
Callus gruesos, cabezas de metatarsanos prominentes,
dedos en garra, deformidades seas, pie hiposensible.
Destruccin del espesor total de la piel.
Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar hueso.
__________________ Lesin infectada___________________
Extensa y profunda, exudado purulento, mal olor.
Necrosis de una parte del pie o de los dedos, taln o planta.
Todo el pie afectado, efectos sistmicos.
b) Tejidos blandos: tumefaccin, edema, masas, verrugas, crepitacin sea,
trastornos ungueales, necrosis, etc.
-Alteraciones venosas superficiales (venas varicosas o vrices)
-Pueden ser; drmicas (en araa o cabeza de medusa); subcutneas
medianas (tubulares): subcutneas mayores (aneurismticas, con
incompetencias valvulares y frecuentes trombosis).
-Linfedemas: elefantiasis (filariasis, congnito si aparece en la infancia=Enf
de Milroy.y si aparece en la pubertad=Enf de Meege).
-Quiste de Baker: en hueco poplteo, resulta de un derrame articular
inflamado, secundario a AR, tambin asociado con derrame
mecnico (gonartrosis).
-Tumefaccin sbita, forma ovoidea, situada sobre el malolo externo y
est acompaada por equimosis submaleolar externa (esguince o
entorsis del ligamento lateral externo.
$ de Thompson= Px de rodillas sobre la camilla, con los pies fuera de sta, se
comprime a mano llena la pantorrilla, observe una leve flexin
plantar. Es (+) si no hay respuesta (rotura del tendn de Aquiles).
$ de la media luna= hematoma en la regin del tobillo por debajo de los
malolos por ruptura del quiste de Baker (se acompaa de dolor
sbito y sensacin de lquido que se desliza por la pantorrilla).
VRICES DRMICAS - TUBULARES ANEURISMTICAS SIGNO DE THOMPSON
d) Estado vascular:
-Pulsos: femoral, popltea, tibial posterior y pedio (FRITAF).
-Aneurisma de la arteria popltea (se observa o palpa pulsatilidad).
-Prueba de Kisch: Px acostado, se pide que flexione el muslo sobre el abdomen
y la pierna sobre el muslo al mismo tiempo, procediendo despus a
la extensin de la extremidad. Repita el ejercicio 30 veces en 1
minuto. Es (+) si aparece calambre doloroso o molestia en la
extremidad=claudicacin intermitente (Enf vascular oclusiva).
-Prueba Postural de Buerger: Px en decbito dorsal y a la luz del da, el
examinador eleva el miembro inferior con la rodilla en extensin, y
observe la coloracin de los dedos y la planta del pie. En caso de
flujo arterial insuficiente, la piel adquiere palidez cadavrica. Luego
rpidamente se hace sentar al Px con los pies colgando y se mide el
tiempo de reaparicin de la coloracin normal de la piel. Es ni (10-
15 seg), en caso de flujo arterial insuficiente, ste se prolonga y a los
2-3 minutos aparece un tinte rubicundo o ciantico en el pie.
-Prueba de Riviin: Px acostado. Mis en extensin, eleve la extremidad a >45,
hasta vaciar la sangre del sistema venoso superficial; luego se pide al
Px a ponerse de pie y se anota el tiempo que demoran las venas para
volver a llenarse. Si es >30s, se trata de vrices por debilidad de la
pared venosa (pueden ser sometidas al Tx esclerosante). Es (+) si el
llenado demora <30s, se tratar de vrices por insuf valvular con
flujo retrgrado de sangre a travs de venas comunicantes o cayados
insuficientes (requiere Tx quirrgico).
-Prueba de Brodie-Trendelemburg: Px echado, examinador levanta miembro
inf extendido, para vaciar las venas; luego se coloca un torniquete
que comprima ligeramente la parte proximal del muslo (bajo la
desembocadura de la vena safena interna en femoral); se pide al Px
que se ponga de pie, suelte sbitamente el torniquete. Es (+) si
ocurre relleno venoso sbito (de arriba hacia abajo), se demuestra
incompetencia valvular de la vena safena interna.
193
 -Prueba de Trendelem burg doble: misma maniobra que la anterior, slo que
cuando se le pide al Px ponerse de pie, espere 30s antes dt retirar el
lazo. Es (+) si las venas se llenan antes de ese lapso (incompetencia
de venas comunicantes), y doblemente {+) si al retirar el torniquete
aumenta la turgencia venosa (Insuf valvular de vena safena int).
-Prueba de Pratt: Se hace vaciamiento venoso por medio de la elevacin de la
extremidad y aplicacin de un vendaje elstico hasta la parte media
del muslo; se realiza tambin compresin elstica en la raz del
muslo. Con el Px de pie, se retira lentamente desde hacia 1 el
vendaje elstico conservando la ligadura a travs del muslo. El punto
de localizacin de la vena comunicante insuficiente se conocer por
el lleno brusco de algn paquete varicoso al retirar una de las
vueltas del vendaje elstico.

PRUEBA DE BRODIE - TKENOElEMBVhC DE PRATT

Prueba de Schwart; aplicando una mano sobre las vrices llenas de sangre, la
otra busca el curso proximal de la safena y percute el tronco. Es [+)
si percibe con la mano colocada sobre los trayectos venosos una
sensacin de oleada (vlvulas insuficientes).
-Triada de Virchow: lesin endotelial, hipercoagulabilidad y turbulencia o
estasis venosa (factores predisponentes a la trombosis).
$ de Homans= Px echado y Mis en extensin; examinador sujeta la pierna con
la mano, mientras la otra produce dorsiflexin completa y repentina
del tobillo. Es (+) si produce dolor profundo en la pantorrilla
(tromboflebitis profunda-TVP).
I I

SICNO DEHO M ANS PRUEBA DESCHWAKT. SAFENA EXTERNA

194
 S de Olow= Px acostado apoyado sobre los talones, flexionadas las rodillas y
relajados los msc de la pierna. Es (+) el dolor provocado al
presionar los msc de la pantorrilla contra el plano seo (TVP).
S de Pratt= turgencia de pequeas venas pretibiales (venas centinelas) en los
2/3 sup de la pierna flebtica (tromboflebitis profunda).
I e) Sensibilidad; (evale segn la distribucin sensitiva de miembros inferiores)
t S2
wjp DERMATOMAS
(s e g n Keegan y
Garrtl)

c) Articulaciones:
Inspeccione y palpe sobre articulaciones de los Mis, buscando tumefaccin,
hipersensibilidad, temperatura (dorso de mano), crepitaciones, etc.
-Palpe las caderas y la pelvis con el Px en decbito dorsal. Lo ni es que no
exista inestabilidad, dolor a la palpacin ni crepitacin, busque
sensibilidad o tumefaccin (en posicin del 4).
- Palpe trocnter mayor en decbito lateral en busca de tenobursitis
trocantrea (causa frecuente de coxalgia) y la bolsa isquiogltea,
sobre la tuberosidad isquitica (no es palpable, a menos que este
inflamada "trasero de tejedor " el dolor es similar al citico por su
cercana con este nervio).
 -Palpe rodilla (en 90) y huecos poplteos en busca de patologas. Primero
revise las referencias osteoligamentosas de la rodilla. De frente a la
rodilla, coloque sus pulgares en las depresiones del tejido blando a
ambos lados de! tendn rotuliano, compartimientos medial y lateral.
RODILLA IZQUIERDA
^ TC^ m ^ E L CUADRCEPS

LIGAMEI
CRUZADO
ANTERIOR,
LICAMEN
LATERAL
IN TERNO
MESETA TIBIA
-Intente percibir el engrosamiento de volumen del saco
suprarrotuliano y bordes de la rtula, inicie 10 cm arriba del borde
superior de la rtula y sienta los tejidos blandos entre el pulgar y los
dedos, mueva su mano en sentido distal con pasos progresivos e
intente identificar la bolsa (el engrosamiento, sensacin pantanosa o
calor indican sinovitis o derrames insensibles en la osteoartritis).
-Prueba de esmerilado rotulo-femoral: Px con rodilla extendida,
empuje la rtula contra el fmur, solicite al Px contraiga los
cudriceps mientras la rtula se mueve en sentido distal, sta debe
ser suave (dolor y crepitacin sealan asperezas en la superficie
rotuliana inferior o artrosis retrorrotuliana, condromalacia).

PALPE SACO SUPRARROTULIANO PRUEBA ESMERILADO ROTULO-FEMORAL

$ de la oleada: (til en derrames pequeos) con la rodilla extendida, coloque
la palma de la mano izquierda (rodilla der) por la cara medial del
muslo aplique presin sobre la bolsa suprarrotuliana, lo que
desplaza u ordea el lquido hacia abajo, empuje hacia abajo sobre la
cara medial de la rodilla y aplique presin para empujar el lquido a
la regin lateral. Con la mano derecha golpee con suavidad la rodilla,
justo atrs del borde lateral de la rtula. Es (+) si observa un
abultamiento en la regin medial de la rodilla.
$ del choque o de la tecla rotuliana: con la regin palmar de la mano izq
(para rodilla der), se comprime el fondo de saco suprarrotuliano y
con la palma de la mano der, haciendo presin sobre el 1/3 sup de la
pierna, se asciende hasta llegar a la rodilla. Se eleva el ndice der y se
procura deprimir la rtula, comprobando su hundimiento. Es (+) si
se hunde (derrame articular). En la tumefaccin de la bursits
prerrotuliana no ocurre este hundimiento.
1 1 9 6 .^ , f'4' < V

M M f c iS a iL
ORDEE - A>UQUE PRESIN ABULTAMIENT
$ del bombeo= Px en decbito dorsal con rodilla extendida, exprima hacia t
la cara medial de la rodilla 2-3 veces, luego golpee la cara lateral de
la rtula. Es (+) si existe bombeo de retorno de lquido hacia el
espacio hueco en zona medial de la rtula (derrame articular).

-Palpe tobillo con la mano izq (para explorador diestro) se sostiene el pie
del Px y con los dedos de la mano derecha se palpa la cara anterior
de la articulacin. Recorra el tendn de Aquiles en busca de ndulos
y puntos sensibles, toque taln la parte posteroinferior (espolones).
El dolor a la palpacin sobre malolo externo en el trayecto del
ligamento peroneoastragalino (hacia adelante y abajo) y el
peroneocalcneo (hacia abajo) ocurre cuando se distienden si hay
equimosis es porque hay ruptura total de los ligamentos.
Dolor palpatorio sobre el taln sugerir una entesitis (espondilitis
anquilosante, gota o Enf de Reiter).
-Palpe metatarso, articulaciones metatarsofalngicas y calcneo: comprima
el antepi entre el pulgar y los otros dedos, ejerza presin en el
punto proximal a las cabezas del 1er y 5to metatarsianas. Luego
manipule las cabezas de los 5 metatarsianos y las hendiduras entre
ellos con el pulgar y el ndice (ni que no cause dolor).
-La sensibilidad con la compresin es un signo temprano de AR.
Inflamacin aguda de la Ira articulacin MTF en la gota.
-Podagra: tumefaccin en la Ira articulacin MTF, dolorosa, de inicio
sbito, nocturno, con calor y eritema (artritis gotosa aguda).

N
 -Sind del tnel tarsiano: el nervio tibial post (principal inervacin de la
planta del pie) es comprimido al pasar por el canal del tarso en la
regin del malolo int. Se produce un ($ de Tinel plantar= si con el
tensimetro sobre la pierna, inflado por sobre la PAM durante 2
minutos, aparece dolor irradiado hacia el ortejo mayor.
MOVIMIENTOS: (evala movilidad articular y fuerza muscular)
-Cadera
-Rango de movimientos: L2-L3=flexin (90), L5-Sl=hiperextensin (30),
abduccin y aduccin, rotacin interna (40) y externa (45). La
direccin de la rodilla indica la direccin de la rotacin.

'DUCCN
RANGO DE MOVIMIENTOS UE LA CADERA: ACTIVO Y PASIVO
ROTACIM 40^ ^ .eo ROTACIN
N TERNA X f ^ V EXTERNA

-Movimientos en contra-resistencia: haga que el Px mantenga la cadera

flexionada y la rodilla extendida y flexionada mientras usted hace
fuerza de oposicin para evaluar la fuerza de los msc de la
cadera. Tambin puede valorarse en aduccin y abduccin, as
como por la resistencia a descruzar las piernas con el Px sentado.
-La limitacin en la rotacin <40 es un signo inicial de artrosis
coxofemoral. La abduccin restringida es frecuente en lesin de
la cadera por osteoartritis.

CONTRARESISTENCIA DE ABDUCCION

198
$ d e Thomas= Px en decbito supino, pdale que extienda por completo una
pierna plana sobre la mesa de exploracin y que exione la otra,
moviendo la rodilla hacia el trax. Observe su capacidad para
mantener la otra pierna plegada a la camilla y el aplanamiento de la
lordosis lumbar. Es (+) si sta se levanta o puede enmascararse por
una mayor lordosis lumbar (contracturas en flexin de la cadera).
$ de Trendelemburg= Relacin pelvis/muslo durante el apoyo en una sola
extremidad: cuando existe dficit de glteo medio; baja la nalga, al
igual que la asimetra de las crestas iliacas contraria (ni se mantiene
horizontal). Detecta luxaciones de cadera (luxacin congnita de
cadera o seudoartrosis del cuello femoral), debilidad gltea (atrofia
muscular, poliomielitis), inhibicin gltea por coxai| '

1 de FABERE-Patrick= de las iniciales Flexin, ABuccin, Rotacin Externa y

Evaluacin. Se realiza la maniobra de Patrick, en el lado en el que es
(+) el movimiento est limitado y el nio aqueja dolor cuando se
contina abduciendo progresivamente la pierna. El dolor en la
regin inguinal puede indicar Enfermedad de Perthes (necrosis
asptica e isqumica, aparece entre los 3 a 12 aos, inicialmente los
nios se cansan con facilidad y rapidez y empiezan a cojear, se
quejan de dolor en la articulacin coxofemoral o de la rodilla).

DISPLASM CONGNITA DE CADERA ICNODFABERE-PATRICK

-Displasia congnita de cadera: al examen fsico hay limitacin de la
abduccin y pliegues glteos asimtricos; una radiografa muestra
ndice acetabular >25, cabeza femoral se encuentra en el cuadrante
superior externo y la curva de Shenton est rota o discontinua. En <3
meses se les puede realizar ecografa.
 $ de Allis= beb en posicin supina, flexione las rodillas, manteniendo el pie
fijo sobre la mesa de exploracin y fmures alineados Aprecie la
altura de las rodillas. Es (-t-) si uno es ms alto que el otro (luxaciones
de cadera o acortamiento femoral).

U S t A HORIZONTAL ir CVRVA E
D t HILCtN HEISEK W SHESTOM
SOMMAL C A O M F A T O L C IC A
SIGNO DE A LU S DIFERENCIA DE LONGITUD Rx DE CADERA EN BEBS >3 MESES
$ de Barlow-Ortolani= Detecta la dislocacin o subluxacin de la cadera en
nios <1 ao. Para la maniobra de Barlow, apriete el miembro
inferior con su pulgar sobre el interior del muslo, la base del pulgar
sobre la rodilla y sus dedos restantes agarrando el exterior del
muslo y con los pulpejos en el trocnter mayor; produzca la
aduccin del muslo y aplique suavemente una presin hacia sobre i
el fmur en un intento de sacar la cabeza femoral del acetbulo. Es
(+) si siente un golpe o sensacin de chasquido. Para la maniobra de
Ortolani, efecte lentamente la abduccin del muslo mientras
mantiene una presin axial. Con las puntas de los dedos sobre el
trocnter mayor, haga un movimiento de palanca en la direccin
opuesta de forma que la punta de sus dedos presionen de nuevo la
cabeza del fmur hacia el centro del acetbulo (reducir); si al volver
la cabeza del fmur al acetbulo escucha un chasquido palpable al
hacer presin sospeche una subluxacin o dislocacin.

aick! . - ^ a i c k !

MANIOBRA DE BARLOW (LUXARLA) ORTOLANI (REDUCIRLA)

-Rodilla;
Rango de movimiento: flexin (130), hiperextensin (0-15).
-Movimientos contra-resistencia: L5-Sl=flexin, L3-L4=extensin de rodilla.
fz o o l
FLEXIN

_ CONTRARESISTENCIA A FLEXIN Y EXTENSIN

$ del bostezo articular= (apertura anormal de la articulacin). Para ello se
intenta angular de manera forzada el miembro inf a nivel de la
rodilla primero con rodilla extendida luego flexionada a 20; para
explorar el bostezo int, una mano sostiene contra el 1/3 inf del
muslo en su cara ext, inmovilizndolo; la otra toma la pierna e
intenta llevarla hacia afuera (mano mvil); es (+) si hay dolor y/o se
observa la apertura de la interlnea articular (indica la ruptura del
ligamento lateral int). Para explorar el bostezo externo por ruptura
del ligamento lateral ext (menos frecuente) una mano se colocar en
la cara int del muslo y la otra intentar llevar la pierna hacia adentro.
Con rodilla en extensin evita una apertura latera externa, siempre
que la cpsula posterior y el ligamento cruzado posterior estn
intactos, aunque el ligamento lateral interno est desgarrado, y para
una apertura lateral interna se valora el ligamento cruzado anterior
y ligamento lateral externo; con rodilla en flexin a 20 se puede
explorar de manera aislada el ligamento lateral interno o externo.

SlCNOOh
UCNO DEL BOSTEZO: UGAMNTO LATERAL INTERNO UCAMENTO LATERAL EXTERNO
$ del Cajn= Px en decbito dorsal con la cadera flexionada 45 y la rodilla a
90, sintese sobre el pie del Px para que no haya desplazamiento; se
toma la pierna con firmeza (con los pulgares a nivel de tuberosidad
distal); lleve la tibia hacia delante, forzndolo a deslizarse hacia
delante del fmur; despus empuje la tibia hacia atrs. Es (+) si la
epfisis tibial se desplaza (patolgico) >5 mm en sentido anterior
(ruptura del ligamento cruzado anterior) o en sentido post (ruptura
de ligamento cruzado posterior) (ni no hay desplazamiento). No es
til en las lesiones recientes, los Px a menudo no alcanzan flexionar
la rodilla a 90 por haber una contraccin refleja dolorosa.
$ de Lachm anns $ d e l c a j n en s u b e x te n s i n , sta maniobra es til en*
lesiones recientes de los ligamentos cru/aclos. Px en decbito dorsal
con la rodilla flexionada 15 a 30. Con una mano sujete el fmur y
con la otra mueva la tibia con el pulgar sobre la lnea articular i
forzndolo a deslizarse hacia delante del fmur; despus empuje la
tibia hacia atrs. Es (+) si la epfisis tibial se desplaza (patolgico) >5 i
mm en sentido anterior (ruptura del ligamento cruzado anterior) o |
en sentido posterior (ruptura de ligamento cruzado posterior) (ni
no hay desplazamiento). Efectuar la prueba con el lado contrario j
para descartar una laxitud de los ligamentos articulares.

SIGNO DEL Cf POSTERIOR - SIGNO DE LACHMANN

$ de Apley= (detecta desgarros meniscales) Px en decbito ventral, flexione"
la rodilla 90; coloque su mano sobre taln y presione con fuerza;
rote la tibia en direccin ext (evala menisco medial) o int (menisco]
lateral). Es (+) cualquier click, bloqueo o dolor de rodilla.
J de McMurray= Px en decbito dorsal, flexione la rodilla por completo (con
la planta del pie sobre la mesa, cerca a las nalgas); ponga sus dedos |
sobre la interlnea medial, el pulgar y la eminencia tenar sobre la
interlnea lateral, estabilizando la rodilla a cada lado del espacio,
articular; levante el taln con su otra mano y rote el pie y la pierna]
en sentido lateral (evala el menisco medial); y lentamente extienda
la rodilla del Px; repita la tcnica pero rotando el pie y la pantorrilla j
hacia una posicin medial (evala menisco lateral). Es (+) cualquier]
dolor, chasquido - clic palpable o audible y/o cualquier limitacin a
la extensin de la rodilla (desgarro de menisco).

SIGNO DE APLEY SIGNO DE MCMURRAY

 $ de Moragas= Px en decbito dorsal con el miembro a explorar en posicin
de 4 o 4 invertido, de acuerdo con la rodilla que se va a investigar; se
ubica el pulgar en la interlnea medial y el ndice en al lateral: con el
pulgar se ejerce presin forzando el varo (provocando la apertura de
la interlnea lateral), lo que permite que el ndice se ubique mejor en
la interlnea (por debajo del ligamento lateral); extienda lentamente
la rodilla. Es (+) si el dedo ndice provoca dolor y es rechazado por el
menisco lateral (lesin del menisco lateral).
[Tobillo y Pie:
-Rango de movimientos: L4-L5= dorsiflexin (20) e inversin (30); Sl-
S2= flexin plantar (45); L5-S1= eversin (20), aduccin (10) y
abduccin (20).
-Fleyin y extensin de los dedos, sobre todo del ortejo mayor.
ROTACIN DE RODILLA

\ *

^ '' w

VERSIN EXTERNA

-Movimientos contra-resistencia: aplique fuerza opuesta a la dorsiflexin y

la flexin plantar as como la flexin y extensin del dedo gordo.
-Busque alteraciones con topografa radicular (+): L5 corresponde
al lado int del pie y existe debilidad en dorsiflexin; S I al lado ext
del dorso del pie, resulta dolorosa la marcha en puntas de pie).

e HossIin= si se opone una resistencia a los movimientos de un grupo

muscular partico y luego cesa aqulla repentinamente, el miembro
vuelve a la posicin que antes tena en la paresia verdadera, pero en
el histerismo o simulacin queda en posicin contraria, por la
contraccin de los msculos antagonistas.
Reflejos cutneos:
-Reflejo plantar (L5-S1): Se estimula (suave pero firme) con una punta roma
que se desplaza por la planta del pie siguiendo su borde externo, y
luego transversalmente de afuera hacia adentro sobre la piel que
cubre la cabeza de los metatarsianos, para concluir detrs del ortejo
mayor (nl=flexin del dedo gordo y el resto de los dedos del pie).
Reflejos patolgicos:
-Babinski: se rasca parte ext de la planta. Es (+) si se produce la extensin
o dorsiflexin del ortejo mayor y separacin en abanico de los otros
dedos (lesin de va piramidal).

REFLEJO PLANTAR NORMAL BABINSkI SIGNO DE HOFFMANN

-Sucedneos; misma respuesta que babinski en lesin piramidal pero
diferentes sitios de estimulacin:
Oppenheim: estimulando desde arriba hacia abajo sobre superficie
anterior e interna de la tibia.
-Gordon: comprimiendo firmemente con la mano los muse gemelos
-Schffer: comprimiendo el tendn de Aquiles.
-Rossolino: la percusin sobre la cabeza metatarsiana del ortejo
mayor produce su flexin plantar (lesin piramidal).
-Chaddock: se estimula parte ext del pie, por fuera y abajo del
malolo externo, hasta el 5to dedo.

OPPENHEIM CORDON ROSSOLINO

-Otros:
-Hoffmann (C8)= Mano del Px en pronacin, con ligera flexin de la
mueca y dedos levemente abducidos. El explorador toma la 2'*=
falange del dedo medio, retenindola con su dedo ndice y medio,
mientras su pulgar flexiona brusca y firmemente la Ira falange del
dedo medio. Es (+) si se observa la flexin distal del pulgar e ndice,
e incluso del anular y meique (lesin de va piramidal situadas por
encima del C5), significado similar al babinski. Tambin puede
ocurrir una sacudida brusca del pulgar en aduccin y flexin, con
flexin de los dems dedos o sin ella (Px nerviosos sin lesiones
orgnicas neurolgicas).
-Troemner: Mano del Px en misma posicin que la anterior. Se rasca
o percute la yema del dedo medio o ndice de la mano. Es (+) si
tiene misma respuesta que la anterior (lesin piramidal).
S de Egas-Moniz= flexin plantar forzada en el tobillo que resulta en un
dorsiflexin de los dedos de los pies (lesin piramidal).
 $ de Turyn= la flexin dorsal del dedo gordo produce dolor en la regin
gltea (citica, meningitis, carcinomatosis menngea o hemorragia
subaracnoidea].
$ del Arco o Grigorescu= el examinador, teniendo la mano del paciente en
supinacin, con los dedos flexionados, percute con su mano derecha,
mediante pequeos y repetidos golpes, la base de los dedos del
enfermo. En los enfermos del fascculo piramidal, se obtiene un
movimiento en arco de los dedos (rpido movimiento de extensin,
seguido de la vuelta inicial de flexin}.
PERCUSIN:
-Reflejo mediopubiano: el Px sentado con el dorso ligeramente extendido y
apoyado sobre una superficie, los muslos en ligera abduccin y las
piernas pendiendo fuera de la camilla. Se obtiene la contraccin de
los msculos del abdomen, en particular la porcin inferior ( D l l y
D12), y la aduccin de los muslos (Ll- L2].
-Reflejo Rotuliano (L3-L4): Px sentado con piernas pendiendo verticalmente (o
colocando el miembro inf a explorar cruzado sobre el otro) y se
percute sobre el tendn rotuliano. Se obtiene la extensin de la
pierna por contraccin del cudriceps. Px en decbito dorsal se toma
el miembro inf ligeramente flexionado a nivel de la rodilla
apoyndolo sobre la mano izq del explorador.

MANIOBRA DEJENDRASSIK REFLEJO ROTULIANO; SENTADO DECBITO DORSAL

-Reflejo Aquiliano (S1-S2): Px sentado con piernas pendiendo verticalmente, se
toma su pie con la mano izquierda flexionndolo ligeramente y se
percute el tendn de Aquiles. Se produce la extensin del pie sobre
la pierna por contraccin de los gemelos y el sleo.
-Otra posicin es haciendo arrodillar al Px sobre el borde de la
camilla, con los pies hacia afuera, flexione un poco el pie y percuta.
-Px en decbito dorsal, se coloca la pierna flexionada a nivel de la
rodilla apoyada sobre la otra pierna que se halla extendida (forme
un 4) y tras flexionar ligeramente el pie, se procede a percutir.
-Clonus; respuesta muscular refleja en la que las contracciones se suceden de
manera ms o menos rtmica mientras dura la aplicacin del
estmulo, en este caso el estiramiento muscular(Tiene un significado
similar a la hiperreflexia (Sind piramidal): esto no ocurre en Px ni
donde la respuesta se agota de 2-3 movimientos, pese al estimulo.
-Clonus de la rodilla: Px acostado con Mis en extensin. Tome el borde sup
de la rtula con el taln de la mano del explorador, se desplcela
decididamente haciai, mantenindola en esta posicin. La respuesta
un clonus del cudriceps
-Clonus del pie: Px acostado, se flexiona la pierna sobre el muslo en ngulo
recto, apoyando la cara posterior de la pierna en el antebrazo o la
mano izq del explorador. Se toma al pie por la planta y se lo flexiona
decididamente, manteniendo esta postura; se produce un clonus de
los gemelos y el soleo, con la consiguiente extensin plantar del pie,
y se suceden as los movimientos de flexo-extensin, que persisten
mientras dure el estiramiento.
-Clonus de la mano: se explora con el antebrazo flexionado y apoyado sobre
una superficie con la mano en extensin. Se aplica un movimiento
brusco de extensin de la mueca que se mantiene en esa posicin, y
mientras ello dure se obtiene la sucesin de sacudidas extensoras
flexoras de la mano.

AUSCULTACION
-Frmitos y soplos: en arterias y fstulas arteriovenosas (soplo continuo)
-femoral: soplo sistlico (Insuf Artica)
$ de Branham= la compresin de vaso aferente en fstulas grandes resulta en
una disminucin de la frecuencia cardaca.

I Herida cutnea causada desde adentro hacia afuera, <1 cm, mnima contusin cutnea, Fx de
trazo simple u oblicua,
I Herida cutnea >1 cm y <10 cm, contusin moderada de partes blandas, sin prdida de tejido
seo ni muscular, Fx conminuta moderada. Mecanismo de lesin de afuera hacia adentro.
Herida >10 cm con extensa contusin cutnea, con aplastamiento y/o prdida de tejida
muscular-seo sin relacin al tamao de la herida, adems denudamiento peristico, lesin
vascular que precise reparacin, con gran contaminacin. Tambin por arma de fiiego.
A Adecuada cobertura de partes blandas sobre huesa
I B Lesin extensa de partes blandas con desperiostizacin. lesin nerviosa y exposicin
sea, sin capacidad de cobertura cutnea.
I C Lesin arterial y nerviosa, com^miso vital del miembro.
I D Amputacin traumtica.
fx expuestas contaminadas: < 6 hrs Fx expuestas infectadas >8hrs
 . LISTADO DE PROBLEMAS (IDx:)
Es la parte ms importante de la historia clnica orientada al problema (todo
trastorno o alteracin que motiva la consulta o evaluacin mdica). No
necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede
tratarse de un signo o hallazgo en el EF (ej: una esplenomegalia), o una anomala
encontrada en un estudio complementario o de laboratorio (anemia), o bien
enfermedades crnicas que por lo general no tienen resolucin definitiva
(diabetes mellitus, artrosis, HTA, etc). Tambin se identifica como problemas a
los factores de riesgo como el tabaquismo, HTA, t del colesterol o exposiciones
laborales, etc. Luego, elija el o los Dx ms probables y tome una conducta (Cx).
Cuando se confecciona el listado de problemas, stos deben estar enumerados
en orden de importancia. Si un Dx an no puede hacerse, se dar prioridad a los
Dx diferenciales. La valoracin incluye la anticipacin a problemas potenciales,
si es adecuado (ej: complicaciones, progresin de la Enf, secuelas, etc).

4. NOTAS DE EVOLUCIN
Las visitas de seguimiento para los problemas Identificados se registran como
notas de evolucin. Despus que la base de datos se ha completado a travs de la
realizacin de la historia clnica basada en problemas, las visitas siguientes son
mucho ms breves. El Px es conocido y el registro, por lo tanto, se facilita
realizando principalmente una puesta al da de la informacin.
-S (subjetivo) Un espacio de la anamnesis, incluyendo estado subjetivo del
problema, medicin actual y revisin de los sistemas relacionados con el
problema. Consiste en la descripcin somera del problema, relatado por el Px.
-O (objetivo) Implica el registro de datos precisos, como una impresin general,
signos vitales, datos positivos del examen fsico, entre otros, adems en esta
seccin se vuelcan aquellos datos de inters que surjan del laboratorio u otros
mtodos complementarios realizados desde la ltima visita.
-A (assesment o valoracin) Consiste en la evaluacin, valoracin y pronstico
que hace el profesional acerca del problema en cuestin.
-P (plan) Es la elaboracin de estrategias a seguir.
-El plan puede ser diagnstico (Dx), cuando hace referencia a los estudios o
diferentes mtodos de Dx a solicitar. Realice una lista de las pruebas
diagnsticas para ser realizadas o indicadas.
-Tambin puede ser teraputico (Tx). cuando se anotan los frmacos o
tratamientos a realizar.
Describa el plan teraputico, aporte una razn para cualquier
cambio o adiccin a un plan de Tx establecido. Haga una lista de
cualquier derivacin iniciada, cul es su pronstico y a quin se hace
la derivacin. Fije una fecha para la revaluacin del plan.
-Por ltimo, los planes educacionales (Ed), incorporan todas aquellas
medidas de orientacin y/o consejos brindados a los Px para
mejorar el cuidado de la salud. Describa la educacin sanitaria
aportada o planificada. Incluya el material entregado y la evidencia
de comprensin (entendi o no?) por parte del Px.

207
 LABORATORIOS:
HEMOGRAMA
SERIBIOIA ___________________ ALTERACIONES_________________
Eritrocitos 1: si Hb/Hto bajos, pensar en causas de anemia, hemorragias.
-t: Pseudceritrocitosis: Hemoconcentracin (Signos de DHTj
"Basofilia; LMC, leucemias basoflicas, post-esplenectoma y algunas]
hemorragias agudas) y esprea o de estrs en Sind de Gaisbocl
Hemoglobina reacciones de hipersensibilidad.
[asociado a obesidad, HTA, disHpemia, DM, hiperuricemia, diurticos]^
Causas de eritrocitosis primaria (policitemia vera), eritrocitosis iEosinopenia": estados de estrs (infecciones), uso prolongado de)
secundaria por produccin adecuada de eritropoyetina (eritrocitos!;! glucocorticoides. No responden a infecciones bacterianas o vricas.
V;42-52% -Eosinola"; asma, procesos alrgicos, infecciones parasitarias, leucemia
de la altura, EPOC, policitemia del fumante, hipoxias renales) y
produccin inadecuada de Eritropoyetina (tumores y quistes renales, eosinofflca, Insuf suprarrenal, Enf de Hodgkin. Sind de hipereosinoflia
M:38-48%
meningioma, leiomicma uterino y Ca de mama, ovario, prstata). idioptica, Sind eosinofflia-malgia,_________________________________
l "microctica": anemia ferropnica (avanzada), inflamatoria crnica,] -l'Neutropenia": <1.500 x cc; infecciones crnicas (rubela, VHB, VHA, TBC,
sideroblstica hereditaria, talasemias. salmonella spp, sepsis por Gram (), paludismo, leishmaniaj, quimioterapia,
Voluan -Normoctica: con reticulocitos elevados (hemorragias agudas! Sind de Felty (AR, esplenomegalia y neutropenia), LES, anemia aplsica,
e ip * 80-100L esplenomegalias, anemias hemoliticas. Con reticulocitos disminuidos:] anemia megaloblstica por dficit de Vit B12 (anemia pemiciosaj y cido
(anemia aplsica, IRC, endocrinopatas, proceso inflamatorio crnico),
flico (DNT y alcoholismo), drogas (PNC, cefalosporinas, sulfonamidas,
-t'macroctica: Anemia megaloblstica (dficit de Vit B12 o acide
antitiroideos), pseudoneutropenia de estrs [ansiedad, anorexia).
flico), no megaloblstica (etilismo crnico, Sind mielodisplsico,
I Neutroflia: >7.500 x cc; infecciones/sepsis (80% acompaadas de fiebre
hepatopatias crnicas, hipotiroidismo, sideroblstica adquirida).
en bacterianas, fingcas, a veces virales), frmacos (corticoides, AINEs,
Sirve para valorar la funcin de mdula sea y actividad eritropoytica. ndice'
betaestimulantes, heparina), estrs (ejercicio fsico vigoroso, posoperatorio,
de reticulocitos^ reticulocitos (% ) x (Hto del Px/Hto ni); una buena respuesta
-Segmentados: parto, lAM, politrauma, quemaduras), paraneoplsica (Ca pulmonar, gstrico o
TICUUHIITOS 0,5-2% frente a la anemia ser de 1, si es inferior aun con reticulocitos elevados la
45-70% renal), inflamatorias en fase aguda [gota, fiebre reumtica, colagenopatas y
respuesta de la mdula sea ser insuficiente para compensar la anemia
AR), leucemia mieloide crnica (LMC).
i; anemia aplsica, dficit de hierro, cido flico ovit B12, infeccin crnica,
-t: compensatorio por prdida de hemates (hemlisis, hemorragia). Con desviacin a la izq: Icayados (infeccin bacteriana o fiingica aguda). Si
coincide con leucopenia y linfocitoss sospeche salmonelosis o brucelosis.
llhrnii T lr -Anemias normocrmicas: ferropnica (inicial), inflamatoria crnica
(mayor parte), mayoria de otras anemias. Desviacin ala der: tsegmentados (infrecuente) en anemia megaloblstica.
28-32 pg
Hipocrmicas: ferropnica (avanzada), inflamatoria (algunas), 1 linfopenia: <100 x cc; Px con SIDA, inmunodeficiencias congnitas (dficit
32-35g/dL
sideroblstica, talasemias. Lnfocitos: de adenosindeaminasa), coiticoterapia, anemia aplsica, LES, AR, linfomas
20-45% [Hodgkin o carcinomas), infecciones (sepsis, TBC, fiebre tifoidea, gripe,
l trombocitopenia": disminucin de produccin; anemia aplsica o;
megaloblstica, trombocitopenia congnita por rubola o' neumona).
citomegalovirus, IRC. Destruccin aumentada: prpura f'linfocitosis": >400 x cc; infecciones virales (Sind mononuclesidos como
trombocitopnica idioptica (PTI), inducida por frmacos (Tx>14 das Virus de Epsteir-Barr, CMV, primoinfeccin por VIH, WZ, rubela, tos ferina),
RUQUETAS 150-450x10% en sulfamidas y tiazidas), post-transfusional, LES, VIH, dengue, prtesis infecciones bacterianas crnicas [brucelosis, TBC, sfilis), linfocitosis agudas
valvulares, prpura trombtica trombocitopnica (en adultos PTT), [lAM, IC, sepsis, ciruga mayor), linfocitosis crnicas (Enf autoinmunes,
Sind hemoltico urmico (PTT en nios), Sind de HELLP, CID, secuestro tabaquismo, sarcoidosis), tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal, Sind
plaquetario (hiperesplenismo en esplenomegalia). linfoproliferativos.
t "trombocitosis": Enf mieloproliferativas (> 1000000), anemia
: corticoterapia, estrs, infecciones, anemia aplsica, leucemias agudas,
ferropnica, post-cirugas, politraumas, pancreatitis aguda, elevacin Monocitos: terapia inmunosupresora [quimioterapia o radioterapia).
acompaado de protenas de fase aguda (lA.M, quemaduras extensas, 4-10% -: TBC, kala-azar, malaria, Enf de Crohn, sarcoidosis, colagenopatas,
hemorragia aguda, enfermedades inflamatorias agudas y crnicas, AR),
leucemias mieloides, Sind mielodisplsicos, linfoma. EBSA._______________
Sind post-esplenectomia.________________________________

208 209
 PRUEBAS DE COAGULACION
VALORES ALTERACIONES
-Mide ia integridad de la va extrnseca y de la va comn. Es una determinado^
Protrombina 70-100% que se hace con sangre que no coagula por adicin de citrato, se separa ei[
fTP) plasma, se recalcifica y se aade un exceso de tromboplastina hstica, de modo
que la coagulacin depende de los factores de la va extrnseca (V, X y VI!) y de
fibrngeno. Tiempo de control (10-14 seg).
Parmetro fundamental en el control y monitorzacin de la terapia cob

INR anticoagulantes por va oral (cumarnicos como la warfarina] y como pruebj

(Intem atoal 1 - 1,17 funcional heptica.
Nonnalized -1: Enf biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis heptica, CID.
RaUo] l: dficit de Vit K, ausencia de fibrngeno, dficit de factores Vil y X.
-INR: es la actividad del reactivo utilizado en cada laboratorio, se puede
conseguir una anticoagulacin teraputica correcta ms segura y eficaz cuandfl
se hallan de 2,0 - 3,5 (TVP, ciruga ortopdica, profilaxis de trombo en Px coil
prtesis valvular). Valores superiores suponen mayor riesgo de hemorrag
valores <1 son riesgo de trombosis.
-Llamado tambin tiempo de cefalina', es el tiempo de coagulacin del plasma
recalcifcado, en el que la accin del factor 111plaquetario se sustituye por
Estndar: fosfolipido cefalina, activndose el contacto con partculas de caoln. Mu;
Tiempo Panial (TPT) sensible y segura para evidenciar los factores de la va intrnseca (Xll, XI, IX y:
60-70seg. VIH) y los de la va comn (X, V, protrombina y fibringeno). I
TroBBiutin -Valora la funcin heptica: Alterado en Insuf heptica aguda o crnica.

I
- : CID donde hay consumo de plaquetas y factores de coagulacin
Activado: (Infecciones severas bacterianas especialmente Gram(-), DPPNI, preeclampsial
(apn) eclampsia, embolismo de LA, retencin de bito fetal, Sind de HELLIT
hO-40 seg. adenocarcinoma, leucemia promieloctica, politraumatismo severo, TEC sevei
por liberacin de fosfolpidos, mordeduras de serpientes hematotxii
cirrosis heptica, pancreatitis aguda), fibrnlisis primara donde niveles de
plaquetas son normales (raros), uso de cumarinicos o heparina no ft-accionai
(sirve para ajustar dosis), hemofilia (dficit de Vlll=tipo A, dficit IX=tipo B).
SAF es un estado de hipercoagulabilidad que prolonga el TPT in vitro.
-Valor lmite de anticoagulacin teraputica: l,5-2,5 veces valor ni (ej: 70 seg),
-Tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina. Dtil para
14-18 seg. detectar hipo o disfibrinogenemias y para monitorzar la terapia fibrnoltica o
Trombiiu (T n heparinoterapia. 1
-t: CID, fibrinlisis, uso de heparina no fraccionada, hepatopatias.
Tiempo que tarda en formarse el 1er trombo plaquetario que ocluye la herida
producida, evitando la hemorragia (prueba global de funcin plaquetaria). I
-t: en trombocitopenias, en disturbios de fimcin plaquetaria o fragilidad
capilar. Tcnica de Ivy: 1-9min de Duke: 2-5 min.____________________ J

m t
-Prueba poco sensible, indica el estado de los factores plasmticos que
intervienen en la coagulacin (globulina antihetnoflica= factor VII,
protrombina= II y fibringeno= I. Mtodo obsoleto, mide la actividad total de
los factores de coagulacin, sin discriminar la va de coagulacin utilizada.
t; dficit de dichos factores, hemofilia, carencias de Vit K, por
anticoagulantes, estados de desfibrinacin y coagulopatias (CID).__________
4:cognitasoadquiridas(CID, hepatopa'as,cirrosis,DNT).
-; en condiciones in/lamatorias/infecciosas por ser protena de fese aguda
(AR, GN), politraumatismos, ACV, lAM, toxemia del embarazo (eclampsia).
Es poco especifica y tiene valor meramente orientativo es ms sensible y
especfico junto al D-dmero. Se realizan juntos en sospecha de CID en casos
deTPyAPTT normales.
t; CID, fibrinlisis primaria, TVP/TEP, grandes cogulos, lAM, inflamacin o
algunas enfermedades hepticas.
-Util en triage Dx para TVP/TEP en Px de bajo riesgo, confirma tb Dxde CID.
t: CID, lAM, angina inestable, hematoma grande, ciruga mayor,
preeclampsia,TVP, embolia pulmonar, trombosis del Ca, terapia tromboltica.
Es parte de un conjunto de exmenes para investigar trombofilia o estados de
hipercoagulabilidad: junto al factor V de Leiden, homocistena, protena S
(total o libre), protena Cy la bsqueda de anticuerpos antifosfolipdico.
-i; CID, SHU, insuficiencia heptica, Sind nefrtico, trombosis venosa,
infecciones, preeclampsia, anticonceptivos orales, embarazo, hepannoterapia.
-1: con anticoagulantes orales, dficit vit K, hepatitis aguda.
l; anticoagulante oral, Insuf heptica, -ombosis venosa, infeccin neoplasias,
CID, dficit Vit K, SDRA, ciruga mayor, dilisis, SHU y Enf falciforme.
Son Vit K dependientes; factor II, Vil, IX, X y protena Cy S.
1:cuadros inflamatorios agudos, Insuf heptica, uso de anticoagulante oral,
dficit de Vit K, Sind nefi-tico, CID, uso de estrgenos, IR, Enf falciforme,
(factor V de Leiden). Este factor activado es necesario para la formacin de
trombina.
-<120seg: tienen resistenda a la protena Cactivada. Ms del 90% de estos Px
tienen la mutacin llamada factor V de Leiden.
-aminocido intermedio formado en el paso de metionina a cistena. Su
elevacin es un factor de riesgo ateroQ-ombtico.
t: dficit de folato o Vit B12, genticas, sedentarismo, tabaquismo, frmacos
(metotrexato y tiimetropin) e hipotiroidismo.
Sind antfosfolpido (SAF)= primario (no autoinmune) y adquirida
(autoinmune). Dx clnico: >1 episodios de ti^mbosis arterial o venosa,
prdidas fetales recurrentessg abortos o i\ muerte fetal con producto
morfolgicamente normal). Dxde laboratorio: presencia de IgG y/o IgM
(+) anticuerpo anticardiolipina (ACA); en LES
(t) anticoagulante lpico (AL): prolonga el TPT._______________________

211
 QUIMICA SANGUINEA 1: prdidas del TGI [escaza ingesta, diarrea, Sind de malabsorcin, pancreatitis

^TR O LT O S aguda grave con hipocalcemia), prdidas renales (diurticos de asa y tiazidas;
_______________________ ALTERACIONES_______________________
etilismo crnico; hipercalcemia; drogas nefrotxicas como aminoglucsidos y
i hiponatremia": prdidas renales (diurticos, Insuf suprarrenal) prdidas d
anfotericina B), Sind del hueso hambriento, cetoacidosis diabtica, toxemia del
TGI (vmitos, diarreas, hemorragias), secuestro de lquidos en terceros
embarazo (eclampsia).
(peritonitis, panaeatitis, obstniccin intestinal), estados edematosos (ICC,
-t: Insuf renal aguda o IRC, endocnnopatias (DM descontrolada, Enf de Addison,
135 - 145 cirrosis, Sind nefrtico, Insuf renal, embarazo), diurticos (tiazdicos), SIDi
hipotiroidismo, acromegalia), iatrognica (reposicin elevada en nutricin
mEq/L potomana (polidipsia psicgena), hipergiicemia (por cada aumento de 62'
parenteral total), hemlisis masiva y rabdomilisis aguda,
mg/dl, el Na+llmEq/L).
l: hiperparatiroidismo primario o secundario, hiperglucemia, alcaiosis o uso de
f'hipematremia": quemaduras graves, fiebre, diabetes inspida, uso de manitolj
catecolamnas, Sind del hueso hambriento, SHU, etilismo crnico, esteatorrea y
diurticos de asa. hiperaldosteronismo.
diarrea crnica, hipomagnesemia, ingesta crnica de anticidos.
i'hipokalemia": prdidas extranm les (diarrea, laxantes, vmitos|
-t: Insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, hipercalcemia, hipermagnesemia
quemaduras extensas), prdidas renales tiazdicos y de asa como furosemii
severa, acromegalia, acidosis metablica, rabdomilisis, hemlisis masiva.
(hipermineralcorticismo acompaada ademas de HTA y alcaiosis metabiica),
-l: cobre total medido (cobre ligado ceruloplasmina) est disminuido en Enf de
3,5 - 4,5 HTA vasculorrenal por estenosis arterial renal, Sind de Cushing (hipokalemia \l
Wiison (donde cobre srico est elevado >25mcg/dl) sirve para diferenciar por
mEq/L alaiosis metablica), acidosis tubular renal tipo I (distal) y 11 (proximal),
disminucin de produccin heptica de ceruloplasmina (cobre srico est en
poliuria (postobstnictiva o neaosis tubular aguda), hiperaldosteronsnio,
lOmcg/dl a <25mcg/dl). En el embarazo puede aumentar el doble (ni),
hipomagnesemia, elevacin del pH sanguneo (alcaiosis metablica
l (raro): intoxicacin exgena, procesos inflamatorios crnicos o neoplsicos
respiratoria), elevacin de concentracin de insulina (al corregir la cetoacidosis'
diabtica), uso de beta-agonistas, hipotermia. Protena sintetizada en el hgado responsable del transporte de cobre en la
t"hiperkalemia': IRC o aguda, acidosis metablica, hipoaldosteronismo, Insu sangre, evitando que este metal circule en su forma libre.
adrenal primana, drogas ahorradoras de (espironolactona, lECAs, AINEs), -1: Sus niveles estn reducidos en la Enf de Wiison.
hemlisis masiva, exceso de aporte (EV) o ingesta -t: Es un reactante de fase aguda, aumenta en diversas condiciones
inflamatorias crnicas (infecciosas, reumatolgicas y neoplsicas).
1: hiper-rehidratacin, prdidas excesivas por TGI, acidosis metablica, SIDA*
98-105 nefropatas perdedoras de sodio. Valores crticos (<80 o >115 mEq/L). ALTERACIONES
mEq/L f: deshdratacin, acidosis tubular renal, prdidas digestivas de bicarbonato] 1: anemia ferropnica (<30mcg/dl), anemia en En crnicas (Sind ne'tico,
Insuf renal aguda, reposicin venosa excesiva o por alimentacin parenteraL cirrosis, etc), insuficiencia de hierro (por dieta o malabsorcin).
-t: hemocromatosis dioptica, hemosideross, eritropoyess ineficaz (talasema,
Valores crticos: Ca++srico (<6 o >13 mg/dl) o inico (<2,2 o >7g/dl). El calri
anemia megaloblstica), hepatitis aguda grave, anemia hemoltica.
inico no se altera con hipoalbuminemia, acidosis o alcaiosis.
Senco: 1: hpoparatroidismo congnito, posquirrgico (de tiroides), radioterapia Pnncipai marcador srico de las reservas corporales de hien-o.
8,5 - 10,5 tiroideas, hemocromatosis, hipomagnesemia (sospechar de esto si no se corrigi l: anemia ferropnica, DNT crnica. [1 ng/ml= 8 mg de hierro)
mg/dl con aporte de calcio o va acompaado de hipokalemia), deficiencia de Vit
: anemia inflamatoria (Enf crnicas, IRC) y hemocromatosis.

Sind del hueso hambriento (post-reseccin de adenoma paratiroideo), quelacin 170-290 m^dl
jui -t:
-.anemia
I o
ii
cimaferropnica,
icii
u pci
ii
t a, embarazo;
Ci
ii
i>d
tdU,-I:
*
. Sind
JIUU nefi-tico.
I
ICIIU U I
U .

del Ca++, seudohipocalcemia (alcaiosis respiratoria y metablica! -Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar,
hipoalbuminemia). En stos casos calcular Ca++ corregido: aumentar 0,8 del estando completamente saturada.
Inico: valor de Ca++ para cada Img que albmina estuviera debajo de 4mg/dL. Otr: -l: anemia de Enf crnicas, hemocromatosis, hipertiroidismo, DNT crnica.
4,75-5,6 forma es: Ca++medido/0,55+ (protenas toules/16). -1: anemia ferropnica (tambin en la gestacin) y terapia con estrgenos.
mg/dl t: hiperparatiroidismo primario (adenomas ectpicos), tumoral o maligna Es el (hierro srico/CST) x 100%. ^
(metstasis de Ca de mama o pulmn], Enf granulomatosas (sarcoidosis, TBi 1: anemia ferropnica (baja del 20%), anemia de Enf crnicas y Sind urmico.
endocrinolgicas (hpertrodismo, acromegalia, Enf de Addison. IRC), fais; -: hemocromatosis, talasemia, anemia sideroblstica, anemia hemoltica.
hipercalcemia (hperalbuminemia donde hay I del Ca++total pero no del Ca++ Mide los niveles de protoporfirina no ligados al hierro.
libre), intoxicacin de Vit D. t : si el hierro est bajo (anemia ferropnica), intoxicacin por chumbo.

213
 PERRL HEPATICO VALORES ALTERACIONES
-Las protenas totales represenun el sumatoro de la albmina y globulinas.
Proteioas totales 6,5-8,lg/dl Las hiperproteinemias por hemoconcentracin (poco frecuente).
Una relacin albmina/globulina (ni: 1,2-1,8] <0,9 puede significar
hipergiobulinemia (parasitosis crnicas, mieloma mltiple, leucemias, etc).
i: cirrosis, Sind neirtico, DNT crnica (Kwashiorkor), quemaduras graves,
Albmiiu 3^-5 g/dl estados hipercatablicos (caquexia del Cncer), embarazo, aumento de la
permeabilidad capilar (dengue), enfermedades inflamatorias. La relacin
albmina/globulina desciende en todas estas circunstancias.
GloteKna 1,7-33 g/dl -1: Enf autoinmunes, Kala-azar, algunas Enf hematolgicas. Para identificar las
fi^cciones alfe-1 y 2, beta o Eama-lobulina es por electroforesis de protenas.
Alfa-1:0,1-0,4 g/dl (1,5-5%); Alfa-2:0,5-1,1 (6,5-ll%); Beta: 0,7-l,5 (9-13%);
Bectroforesis de Gama: 0,6-2 g/dl (14-19%), prealbmina (no se detecta normalmente).
Protenas -Hipogammaglobulinemia: congnita (dficit selectivo de IgA), o adquiridas
como en Mieloma mltiple (IgG monoclonal), RN prematuro y Sind nefrtico.
-Hipergammaglobulinemia monoclonal: mieloma mltiple, amiloidosis
primara (depsito de cadenas ligeras), macroglobulinemia de Waldenstrom
(IgM monoclonal).
xrico -Hipergammaglobulinemia polidonal: colagenopad'as (LES, AR
esclerodermia), hepatopata crnica (aumento de IgA), infecciones crnicas
(TBC, parasitosis), Enf alrgicas/parsitos (aumento aislado de IgE).
Busque la causa de la fraccin predominante en una liiperbilirnibinemia, una
Total: ictericia es visible >2,5 mg/dl.
0,3-1,3 -tBD: Colestasis intraheptica (hepatitis viral, alcohlica, hgado graso) o
mg/di extraheptica (coledocolitiasis, parasitosis biliar por scars lumbricoides o
1 fasciola heptica, colangiocarcinoma, Sind de Mirizzi, Ca de cabeza de
Bilirrubina Directa: pncreas), lesin hepatocelular (hepatopatas agudas o crnicas, cirrosis),
0,1-0,4 Sind de Dubin-|ohnson, Sind de Rotor
mg/dl IBI: hemolisis, grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz (anemia
megaloblstica o sideroblstica), hepatotxicos (cloranfenicol, rifamicidas y
Indirecta: sulfamidas en el RN), Enf de Gardner-Arias (ictericia transitora de la lactancia
0,2-0,9 materna), cirrosis avanzada, genticos como Sind de Cilbert (trastorno de
mg/dl glucuronidacin, el ms ft-ecuente) o Sind de Crigler-Najjar (dficit de
glucuroniltransferasa) tipo 1(dficit total con ictericia severa y kemicterus) y
1
! II (dficit parcial, sin afectacin neurolgica y responde bien al fenobarbital).
Glutmico-Oxalactico-Transaminasa Aspartato-Amino-Transferasa. Es la
- GOT que ms abunda en suero, citoplasma y mitocondrial. La proporcin AST/ALT
5-40 Ul/L >1 es valor Dxde hepatopata alcohlica, cirrosis o hepatitis por dengue.
-1: lesiones hepticas parenquimatosas (similar a ALT pero menos especfica),

r pancreatitis aguda, lAM (>6hrs, pico de 24-36 hrs, hasta el 5to da).
 Clutmico-rvico-Transaminasa Alanina-Amino-Transferasa.
5-50 Ul/L -t; Lesin heptica parenquimatosa (ndice de citlisis heptica: >lOOOU/L en
hepatitis virales, isqumicas o txicas como paracetamol; <1000 en hepatitis
alcohlicas, colestsicas y metablicas).
Enfermedad Heptica: (hay aumento de GGTy 5 -Nucleotidasa)
I: Colestasis inti-aheptca (no hay dilatacin biliar: hepatitis, viral o
V:40-129 alcohlico, hepatocarcinoma, metstasis de Ca, abscesos, sepsis, amiloidosis,
Enf infiltrativas como TBC o sarcoidosis) o extraheptica (hay dilatacin biliar,
coledocolitiasis. Ca de cabeza de pncreas).
|M: 35-104 Enfermedad sea: (NO hay aumento de GGT ni de 5'-Nucleotidasa)
UI/L -t: Neoplsica: osteosarcoma, osteoclastoma, metstasis seas osteoliticas (Ca
de pulmn o renal) u osteoblsticas (caranoma de prstata). No neoplsica:
Ende Paget (>1000U/L), osteomalacia, Fx (neumticas u osteoporosis).
Otros: -1; isquemia o infarto intestinal, AR, nefropatias agudas, embarazo (ni
en 3er trimestre 2 veces su valor ni, si es >es patolgico en Sind de HELLP).
IV: 12-73 Su elevacin es de utilidad clinica en conferir especificidad hepatobiliar
Ul/L (obstruccin biliar, colangitis y colecistitis) a la elevacin de FA y hacer
M;8-41 sospechar abuso crnico de alcohol.
Ul/L -t: Mismas situaciones que en FA, excepto osteopatias (FA elevada + GGT nl=
probable lesin sea), slo GGT elevado sirve como marcador de etilismo
(abuso de alcohol o hepatopatia alcohlica), 1semana despus del lAM (50%).
<9 Ul/L Marcador especico de patologa heptica, su t igual a la FA heptico.
VALORES ALTERACIONES
Limite (200-239 mg/dl), hipercolesterolemia (>240 mg/dl LDL >160 mg/dl
Oigllcridos >150 mg/dl).
l: (<100mg/dl)genticas (abeta o hipobetalipoproteinemia familiar), DNT
<200 (inanicin, anorexia nerviosa), malabsorcin (Enf de Crohn, Enf celiaca).
mg/dl Aumento de catabolismo como infecciones (TBC, VIH del mal pronstico),
disminucin de la sntesis (cirrosis, liposuccin extensa)
-t: Gentico (hipercolesterolemia familiar). Obesidad (hipertrigliceridemia),
Endocrinolgicas (hipotiroidismo, DM, Sind de Cushing), frmacos (estrgenos,
tiazidas, betabloqueantes), Sind nefrtico (proteinuria >3g/24hrs, lipiduria,
edemas por hipoalbuminemia, hipercoagulabilidad), hepatopatia crnica, IRC
<100 mg/dl -t: (>130) Sind nefrtico, hepatopatia crnica, alcoholismo, Sind de Cushing.
Lmite (100- En Px con aterosclerosis manejo ptimo de <70mg/dl.
129) -Clculo de LDL= CT- (VLDL +HDL). Su elevacin se relaciona directamente
con el riesgo de aterognesis y riesgo cardiovascular.
>30 mg/dl -Clculo de VLDL= TG/5. Es tambin aterognico, riesgo de coronariopati'a
V:>45 t: Ejercicios, dieta. Considerado un coronario-cardioprotector.
|M: 55 mg/dl 4: Sind metablico, cirrosis, obesidad, sedentarismo y tabaquismo
<150 mg/dl Valores altos estn relacionados a un alto riesgo cardiovascular
Valores >400 se asocian a pancreatitis aguda._____________

215:
 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ALTERACIONES_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-l: <50 acompaado de Sx adrenrgico y que mejora al administrar glucosa. I
Hipoglicemia s/ hiperinsulinismo: secundario a consumo de alcohol (Px DNT|
o con ayuno prolongado) o frmacos (sulfonamidas, propanolol, ritodrinai
Insuf heptica aguda (Sind de reye, viral, txica), IC grave, Insuf renal agudi
o crnica, inanicin, sepsis grave.
Hipoglicemia c/ hiperinsulinismo: insulinoma, secundario a Tx DM (insulinJ
sulfonilureas), neonatos prematuros, hiperinsulinismo transitorio (RN d!
madres diabticas, incompatibilidad Rh), hipoglicemias postprandialesj_
(posciruga gstrica, galactosemia o intolerancia a fhictuosa).
-tHiperglicemia: DM tipo 1 (autoinmune) o tipo 2 (90%), defectos genticosj^
de clulas beta (6-12% de DM2), defectos genticos de la accin de
insulina (diabetes lipoatrfica, leprechaunismo), Enf de pncreas exocrini
(pancreatitis, neoplasias, hemocromatosis), endocrinopad'as (obesidad, |
acromegalia, Sind de Cushing, feocromocitoma), frmacos (corticoterapi^
tiazidas), diabetes gestacional (DM4).
Valor crtico >400 mg/dl (alteraciones de la conciencia, coma)
2valores de >126 (en diferentes dias) o valor >200+Sx de DM= hacen Dx.
Dos valores entre 100-125 (diferentes das)= estado pre-diabtico.
-Se realiza 2hrs despus de las comidas o de administrar 75gr de glucosa V 0 d i| t f
-Si entre 140-199 mg/dl= intolerancia a la glucosa; >200 mg/dl =DM

Hbglicosilada : Indicador en la DM mal controlada (trimestralmente) cuando Px diabtico

I 4-6% presenta glicemia ni. Valores >7,5 (riesgo microvascular). Por cada aument|
de 30 mg/dl de glucosa, la HbAlc aumenta 1%.
til para identificar Px con hipoglicemia facticia (Px que se inyectan in s u lin a ^
0,5-2 sin tener DM), donde stos valores son normales.
ng/dl -l: En DM1: niveles indetectables. En DM2: niveles >0,1 ng/dl.
-t: Insulinoma (til para Dx y seguimiento post-Tx), Sind de resistencia a I
insulina (ltimamente se usa para Dx)

P E R n is M o U n c o B n ^ ALTERACIONES
Hiftglabina Reactante de fase aguda.
-l:hemlisisintravascular -t: sepsis/inflamacin y neoplasias.

C6PD (eritEu& a) Q B | -i: deficiencia de G6PD (avala la anemia hemolitica por dficit enzimtica).
(+) En RN con anemias inmunohemolticas (a partir del 2do embarazo)Ipor
por
Negativo isoinmunizacin matemo-fetal (ABO, Rh), la ms comn es cuando la m
es Rh () y el feto Rh (+). Otras causas por accidente transfiisional, LES.
-Coombs indirecta (se realiza en la madre), su valor es la misma que la otnt
(+) si est sensibilizada, para seguimiento en Px que se van a embarazar.
' .'A Vi*
PnVUBENAL i'CTriiii;! um kc\m
Es ms fidedigna que la urea como indicador de funcin renal.
t: Fracaso renal agudo: prerrenal en= hipovolemia, quemaduras graves,
V; 0,7-1,4 peritonitis, pancreatitis, Sind nefrtico, Shock cardiognico, lAM, ICC, TEP,
mg/dl sepsis grave, Sind hepatorrenal, lECAs y ARA 11.Renal o parenquimatoso en=
Necrosis tubular aguda causa isqumica, txica (gentamicina, cefalosporina,
CreaCinina contrastes yodados, anestsicos +an si Px tiene IRC); oclusin vascular
(trombosis, GN); nefropatas tubulointersticiales crnicas (nefropata por
M;0,7-1,2 reflujo, pielonefritis crnica, nefrotxicos), Enf sistmicas crnicas (LES, DM).
mg/dl Post-renal u obstructiva en= obstruccin uretral (vejiga neurgena, i
estenosis, prolapso uterino, Ca de prstata o crvix. Hipertrofia prosttica),
obstruccin ureteral bilateral (nefi-opata por cristales ricos).
Frmula de Cockroft y Gault: permite una rpida estimacin del Ccr sin recoleccin de orina i
fleanocede (til en Px sin obesidad ni edema) valora mejor la funcin renal |
cni^nina en V: Ccr (ml/min)= (140-edad x peso corporal en kg)/72 xcreatinina plasmtica (mg/dl). i
planta M: Ccr (ml/min)= (140-edad x peso corporal en kg)/85 x creatinina plasmtica (mg/dl). '
Adultos <40 anos= Varones: 107-1391/min y Mujeres: 87-107 ml/min
-i: Insuf renal (GN, necrosis tubular aguda), ICC, cirrosis con ascitis, Shock, DHT.
Urea -: Insuf renal aguda o crnica, Px con dieta hiperproteica, sepsis o con j.
hemorragia digestiva. 1: Insufheptica (sintetizado en hgado).
El amoniaco se combina para formar urea en el hgado y ser excretada por los
Nitr^eno ureico 5-20 mg/dl riones, constituye un ndice de funcin especfico de estos rganos. j'
en suero -i: Insuf heptica, balance negativo de nitrgeno (DNT), Sind nefrtico. :
(BUN) BUN^ -azoemia: prerrenal en= hipovolemia. Shock, quemaduras graves, DHT,
urea/2,146 ICC, lAM, hemorragia digestiva, inanicin, sepsis; Renal en- nefi-opata (GN, ;
pielonefiitis, necrosis tubular aguda); Post-renal en:: obstruccin ureteral.
>100 mg/dl indican deterioro grave de la fiincin renal,
tdo rico til en el seguimiento de la hiperuricema (gota) y sus complicaciones.
-t: dieta rica en purinas (hgado, pavo, trucha, sardina), toxemia del embarazo '
(eclampsia), ejercicio fsico intenso, status epilptico, IRC, acidosis metablica.
imMIATORlOS ALTERACIONES
Reactante de fase aguda, ftmciona como uno de los marcadores sricos que
PratonaC indica mejora o no de un proceso inflamatorio agudo (complejos antgeno-
reactiva (ER) <0,5 mg/dl anticuerpo, bacterias, hongos, traumatismos).
-t: se eleva ya en el 1er da de un proceso infeccioso bacteriano (til tambin
para detectar infecciones de heridas tras intervenciones Qx al Ser da), fiebre
reumtica aguda y en la vascultis reumatoide, elevaciones crnicas traducen
un alto riesgo de eventos coronarios (factor pronstico til junto al perfil
ipidico), lAM (til en su evaluacin de lesin cardaca).

<0,27 Marador tumoral pronstico en mieloma mltiple (>4mg/dl mal pronstico),

Mioailabulina mg/dl -: patologas inflamatorias, hepatitis, AR, LES, SIDA, sarcoidosis. Leucemias,
linfomas y patologas que cursan con disminucin de la filtracin glomerular.

217
Velocidad d<
ReacUnte de fase aguda, uso similar que PCR pero poco esperifia til en la
valoracin de la respuesta al Tx en Enf inflamatorias crnicas.
4
Eritrosedleerti, l: Situaciones que limitan su elevacin (policitemia, microcitosis,
da(VES] corticoides). VES prximo a cero es una pista importante en la fiebre amarilla
!;>100mm/h en infecciones bacterianas pigenas, Enf inflamatorias crnicas
'V
(fiebre reumtica, AR, LES, esclerodermia). <50mm/h (anemia y embarazo)
t; Pancreatitis aguda (3 veces el limite mximo de lo normal=Dx) y crnica,
lE
Ca panaetico, parotiditis, IRC, quemaduras extensas, patologa biliar (clico
biliar, colecistitis, coledocolitiasis), apendicitis (fase micial), peritonitis aguda,
lcera pptica perforada, isquemia intestinal, rotura de embarazo ectpico,
fC
1A.M, pericarditis, alcoholismo crnico, cetoacidosis diabtica. Cociente
amiiasa/creatinina >5% es Dx de pancreatitis.
Macroamilasemia: una Ig se une a la amilasa no permitiendo su eliminacin
lE
renal= amilasemia e hipoamilanuna (en la pancreatitis aumenta en los dos).
Ms espedfca que la amilasa para lesin pancretica.
t: Insuf renal, pancreatitis aguda (>3 veces el valor ni sup). Si permanece
elevada >2 sem despus de una pancreatitis aguda sugieren un pseudoquiste.
Refleja la actividad de la va alternativa. B !
-i; LES, AR, Sind de Sjgren, GN, sepsis criptoccica, leishmania o paludismo.
I : gota, fiebre reumtica, EBSA, pnfigo vulgar, lAM Ounto al PCR y VTS).
I Refleja la actividad de la va clsica, t : similares al G .

1
: inmunodedencias genticas relacionadas al complemento.

Mide la actividad de la va clsica

I: LES, vasculitis por AR. cnoelobulmemia, GN membranoproliierati^as.
MacoproUMts B f W t: inflamaciones agudas (fiebre reumtica, TBC), neoplasias malignas
CHSO Refleja la actividad total del sistema del complemento.
i: Enf que formen inmunocomplejos (LES, glomerunefritis).
PERniCAHDIACO ALTERACIONES
I: infecciones intramusculares, traumas, ACV, cirugas, intoxicacin por
Creatinb^SBqaL barbitricos y uso de anfotericina B. til en el Dx y seguimiento de miopatas
incluyendo dermatomiositis. hipotiroidismo, Enf infecciosas. Uso limitado en
el acompaamiento del lAM (Relacin CPK-MB/CPK total ^2,5 =lAM).
CPKMB t: a las 4-6hrs del lAM (pico a las 12hrs), relevante si >10% del valor de CPK.
CnC-MBasa Ms especica que la CK-MB en el lAM.
TnqBBiaal El mejor marcador actualmente para lAM. Sube >4-6hrs mantiene por 1sem.
NRlobina La Ira enzima en elevarse en lAM, o cualquier lesin muscular (inespecfica).
Aldotea til en el seguimiento de miopatas.
t: distrofia muscular, dermatomiositis, lAM. neoplasias. iriqumosis._______
240-460 -t: Marcador inespecfico de lesin celular (hemlisis, lAM, lesin heptica,
Ul/L panaeatitis aguda, Enf oncolgicas, LES, neumona, neaosis tubular aguda).
>1000U1/L en un Px con VIH sugieren pneumicistosis. Un conciente LDH
pleural/LDH >0,6 LDH pleural >200UI/L son Dxde exudado.
 VALORES ALTERACIONES
pHl:
Aadosis metablica por 1 de HCO'jy por compensacin pC02 (hipocapnia
por hiperventilacin); acidosis lctica, {hipoxia tisular grave, shock,
intoxicacin con CO o saliciiatos), cetoacidosis diabtica u alcohlica, ayuno
prolongado, rabdomilisis masiva, ATR, Insuf renal aguda o crnica, diarrea,
adenoma velloso, anfotercina 6.
Aadosis respiratoria por t de pC02 (hipercapnia por hipoventilacin)>' por

Aduitos/nios: compensacin HCO's: frmacos y txicos (alcohol, benzodiacepinas, sedantes,

735-7,45 opiceos), TEC grave, ACV, Infecciones del SNC, debilidad de la musculatura
respiratoria (botulismo, ttanos. Guillain-Barr, poliomielitis, miastenia
gravis), obstrucnn de la va area (aspiracin de cuerpo extrao, edema
Lactantes' posintubacin, espasmo de glotis, epiglotitis. quemaduras por inhalacin, asma,
7,32-7,49 anaflaxia). trastornos ventilatorios pleuropulmonares obstrurtivos (EPOC,
Bronquitis, enfisema), restrictivos (paquipleuritis, Enf intersticiales de pulmn
por fatiga muscular respiratoria] o alteraciones del intercambio gaseoso
pH venosa: (SDRA, EAP, neumona, neumotrax o hemotrax), fiebre y sepsis.
7,31-7.41 pHt;

Alcalosis metablica por \de HCO's y por compensacin pC02

(hipercapnia): vmitos, aspiracin nasogstrica, hipokalemia, uso de anticidos
en Px con IRC, diarrea anica, adenoma velloso de colon, abuso crnico de
laxantes, hipercalcemia. uso de diurticos de asa y tiazidas (teliminacin de
H+), al corregir una acidosis respiratoria crnica mediante ventilacin
mecnica (por dficit de cloro), aporte exgeno de lcalis (bicarbonato sdico,
citrato para transfusiones, acetato para dilisis, Sol. Ringer iactato).

Alcalosis respiratoria por Ide pC02 (hipocapnia) fompenractn HCO's:

TEC grave, infecciones de SNC, ACV, HTE,, encefalopata heptica, delirium
tremens, fiebre, dolor, crisis de ansiedad, histena, hipertiroidismo, por
hipoxemia (neumona, broncoaspiracin, crisis asmtica, TEP, SDRA,
hemotrax EAP, ICC, anemia severa, exposicin a grandes alturas).__________
Adultos/nios: l:lnsuf renal y suprarrenal, acidosis lctica, CAD, rabdomilisis, intoxicacin
22-26 mEq/L (etilenglicol, metano! y saliciiatos], diarrea, AIR, hipoaldosteronismo.
Lactantes: t:hipocalcemia, hiperaldosteronismo, compensacin de acidosis respiratoria,
16-24mEq/L uso de lECAs, diurticos de asa o tiazdicos, vmitos, adenoma velloso de colon.
Adultos/nios: 1(hiperventilacin); dolor, crisis de ansiedad, histeria, fiebre, sepsis, hipoxia,
35-45 mmHg compensacin de acidosis metablica, crisis asmtica, estimulacin de centro
respiratorio por otra causa.
Lactantes: t (hipoventilacin): obstruccin de vas areas, Enf neuromusculares,
26-41 mmHg sedacin, estupor/coma, Sind de pickwick. compensacin de alcalosis
Venosa: 40-50 metablica.

219
 Arterial: -i: condiciones que empeoren la intercambio gaseoso, causando
i >60 mmHg shunt (neumonas, EAP], alteracin alveolo/capilar (asma, EPOC, TEP),
1. Venosa; hipoventilacin (neuropatas, depresin del centro respiratorio), shunl
'1
i
1 40-50 mmHg derecha-izquierda [tetraloga de Fallot), anemia grave, intoxicacin por CO-^
IV
I -Arterial (la mejor): 0,3-0,8 mMol/L; -Venoso: 0,6-2,2 mMol/L J
),
pjoato) -: Sepsis, shock, isquemia mesentrica, Insuf heptica, hipoxemia tisular, acidosis pon
I metformina o antiretrovirales, neoplasia maligna.________________________________
t -
Osm efectiva 275-290 mMol/L: Vara de manera directamente proporcional al Na*
(principal) y glucosa. I
Osm clsica 280-295 mMol/L: Vara de manera directamente proporcional al Na+|
(principal), glucosa y rea._____________________________________________
Saturacin Oxihemoglobina: Adultos/nios >93%: Lactantes 40-90%
VALORES ALTERACIONES
Negativo (+) >7-10 das despus de la fecundacin Dx de embarazo, tambin puede seg
usado en el Dx de Enf trofoblsticas o algunos tumores de testculo.
-Mujer no gestante: <26mcg/ml -Varones:<20mcg/mi a
-: Sind de ovarios poliqusticos, prolactinoma (>100ng/ml). til en seguimiento post-Q](
de tumor hipofisiaro o la investigacin de disfuncin erctil, galactorrea oamenorrea.
-Mujeres: 20-750 pg/ml; Posmenopausia (<20 pg/ml) Varones: 10-50 ng/dl
-i: hipogonadismo, menopausia, Insuf adenohipofisiaria, Sind de Turner. '
-1: Sind de feminizacin, pubertad precoz, Ca (ovario, testculo, suprarrenal), cirrosis.
-Varones: 240-816 ng/dl -Mujeres: 9-83 ng/dl 1
til para investigar hipogonadismo en hombres o virilizacin/hirsutismo en mujeres.
-Sin supresin previa: 5-25mcg/dl. Despus de supresin con Img Dexametasona en I
noche anterior: <5mcg/dl
-t: Sind de Cushing [el test de supresin es ms fidedigno, tomar muesti a entre 7-8hrs).
Cortisol esperado: >18mcg/dl. Corresponde a la dosis de cortisol srico 30-60 min c
TMtdtcfitW de la administracin IM o EV de 250 mg de cosinotropna.
-i: insuficiencia suprarrenal (Sind de Addison).________________________
<125 I: en respuesta a hipoclorhidria [gastritis atrfica, infeccin por H. pylori,!
pg/ml anemia perniciosa), Sind de Zollinger-Ellison (>1000pg/ml), hiperplasia de'
clulas G, carcinoma gstrico. Aumenta la probabilidad del Dx de Sind de ZE o
hiperplasia de clulas G si realiza la prueba de estimulacin de gastrina conj
infusin EV de gluconato calcico o secretna.________
16-76pg/ml -1: Insuf suprarrenal secundaria, adenoma suprarrenal, Sind de Cushing.
-t: Insuf suprarrenal primaria, hipercortisolismo [Enf de Cushing). J
4-31ng/dl -i: hipoaldosteronismo, Sind de Addison, toxemia del embarazo.
-t: hiperaldosteronismo primario o secundario______________
0,5-2,1 Indica la actividad de generacin de angiotensina I
ng/ml/h - 1: hipoaldosteronismo 2ro o hiperaldosteronismo Iro, neropata diabtica
-t: hiperaldosteronismo secundario (HTA renal) o Insufsuprarrenal primaria. |

220
 Fundamental en el Dx de disfunciones tiroideas, y su seguimiento para el ajuste
de dosis en la reposicin hormonal. Para diferenciar el hipotiroidismo primario
(tiroideo) del secundario (hipotlamo-hipofisiario) se administra 5-10 U de
TSH por 3 das va IM, en personas sanas y en hipotiroidismo secundario
aumenta la funcin tiroidea (Prueba de estimulacin de TSH).
l: Hipertiroidismo primario: Enf de Graves-Basedow, bocio Multinodular
>20 aos: txico, Enf de Plummer (adenoma txico), exceso de yodo. Hipotiroidismo
0,45-4,5 secundario (tumores posradioterapia, posciruga o traumatismo a nivel
mUl/L hipofisiario o hipotalmico), Sind de Sheehan, resistencia perifrica a T3-T4.
t: Hipotiroidismo primario: congnito, exceso de yodo [del medio de
contraste o amiodarona) dficit de yodo, tiroidectoma o radioterapia, Enf
autoinmunes como tiroditis de Hashimoto, de Riedel, atrfica, amiloidosis,
esclerodermia. Hipotiroidismo transitorio (silente postparto, tiroiditis
subaguda). Hipertiroidismo secundario: adenoma hipofisiario (secretor de
TSH), tumores secretores de gonadotrofina corinica (mola hidatiforme,
coriocarcinoma), tirotoxicosis gestacional. _________________
-12-20aos; 72-214 ng/dl (l,l-3,28nMol/L] -20-50 aos; 70-200 ng/dl (l,13-3,14nMol/L)
>50aos: 40-180 ng/dl O,63-2,83nMol/L).___________________________________
til en el Dx de hipo e hipertiroidismo, pero puede estar normal hasta en el 30% de ios casos.
Debe ser solicitado cuando el T4 estuviera normal o sospecha de tirotoxicosis. _________
0,7-1,5 Test ms fidedigno para medir la actividad hormonal tiroidea, en relacin al T3
ng/dl (triyodotironina) y T4 (tiroxina) total
2-7(1 ng/dl -<lng/dl (Px tiroldectomiiados). til para seguimiento de postiroidectomia
por Ca de tiroides. : Ca de tiroides, tiroiditis, hipertiroidismo, embarazo.
V:<12 t; carcinoma medular de tiroides. Estudios en investigacin estn intentando
M:<5pg/ml validar la pro-calcitonina como marcador de infeccin (tal vez sea el mejor).
i: en respuesta a hipercalcemia, hipoparatiroidismo secundario (destruccin
10-65 de la paratiroides posciruga o posradiacin), metstasis sea.
pg/ml t: en respuesta a hipocalcemia, IRC, hiperplasia de glndulas paratiroideas,
hipoparatiroidismo primario (hipocalcemia e hiperfosfatemia), Ca pulmonar.
1+Jsi Se saca 1-2 hrs despus de la administracin de 75 mg de glucosa por VO. Es Dx
<Imcg/dl lia.
-16-24aos:182-780ng/ml -25-39 aos:114-492ng/ml
-40-54aos:90-360ng/ml ->54aos: 71-290ng/ml
Funciona como screening para acromegalia. Niveles t indican proseguimiento de la Enf.
Este factor es un buen indicador de ICC, cuanto ms elevado ms grave la Enf.
<100 pg/ml til para la diferendar la causa de disnea por ICC (BNP elevados) y
neumopatas primarias concomitantes (BNP normales). En la fase aguda
valores >100pg/ml sugieren (IVE, TEP o cor pulmonar); >400pg/ml= Dxde IVE
como causa de disnea.______________________________

221
 N il! i ^ i " l VAI.ORFS ALTERACIONES

200-900 -1: dficit de factor intrnseco (anemia perniciosa), Sind de | ^

pg/ml hipoabsorcin (leon terminal corto), Enf inflamatoria intestinal, B B *
gastritis atrfica (falta de cido gstrico necesario para separar la vit
B12 ingerida de sus protenas), helmintosis intestinal, embarazo,
carencia de Vit B12 o cido flico (anemia megaloblstica).________
5-20 -l: anemia por dficit de cido flico (anemia megaloblstica), DNT,
ng/ml Sind de malabsorcin (espre), embarazo, alcoholismo, Cncer.
AdtfolitgcrikODtaflo 70-270 I; sugieren deficiencia de cobalamina, pero no de folato.
mMol/L
Se realiza en el Dxdiferencial de Px con anemia o policitemia.
S-35 l; IRC, policitemia vera, anemia por nefropata.
Ul/ml t: policitemias secundarias (EPOC, Sind paraneoplsico), anemias
(ferropnica, megaloblstica o hemoltica), SIDA.
VALORES ALTERACIONES
Autoanticuerpos (+) en ttulos sl/18 por aglutinacin de ltex.
-Enf reumticas: AR (>1:80, poliartritis crnica simtrica, 70-80% con FR), AR
anica juvenil (poliartritis ms frecuente en <16 aos, 75-85% con FR), Sind de
Sgren, LES (<1:80), esclerodermia, polimiositis (PM), dermatomiositis (DM).
Enf infecciosas: EBSA (50% con FR), hepatitis viral (B y C), TBC, lepra, sfilis,
parasitosis (paludismo, tripanosoma, filariasis).
Otros: Enf pulmonares (EPOC, asma, silicosis), colitis ulcerativa, Enf de Crohn,
(-)1:40 Significativo >1:160 mediante inmunoluorescencia indirecta (IFl).
: LES (95%), esclerodermia, Sind de Sgren, PM, DM, AR, ARl
___ juvenil, hepatitis crnica autoinmune._________________________
Anti-VHA-lgM: (+) con los primeros Sntomas clnicos (ictericia). Signo de i
fase aguda.
Anti-VHA-lgG: Signo de antigua hepatitis A y de inmunidad de por vida.
-Ag HBs (+): se positivisa 2-8 semanas antes del aumento d e jj^
transaminasas o la ictericia.
-Ag HBe (+): indica altamente infecciosa.
-Anti-HBs (+): respuesta a una hepatitis B curada, estado posvacunacin.
-Ant-HBc: IgM (+) en fase activa indica replicacin viral; IgG (+) en
IB
respuesta a una hepatitis B actual o antigua. Indica replicacin del VHB.
VALORACIN:
Ag HBs (-], anti-HBs (+), anti-HBc (+)= inmunidad ft-ente al VHB
Ag HBs (+), anti-HBc-lgM (+), Ag HBe (+)= hepatitis B aguda muy
infecciosa o contagiosa.
Ag HBs (+), anti-HBc-lgC (+), Ag HBe (+)= hepatitis B crnica muy
infecciosa o contagiosa._____________
[HUCADORESTUMORALES [VALORES I ALTERACIONES
ICestantes; 2 sem fSO-500 Ul/ml); 4sem (1000-30000}; 6-8 (12000-270000]
luna diferencia >100000 - 400000 Ul/en 24hrs= Enf trofobistica. til en el
HCE-tBMl seguimiento post-evacuacin (durante 1ao) de la Enf trofobistica, se hace cada
t ta i S v o semana hasta conseguir 3 valores consecutivos que vayan descendiendo
progresivamente (buen pronstico), luego mensualmente (1er semestre) luego
[bimensualmente (2do semestre) hasta desaparecer.
En el embarazo ectpico se observa por debajo de la edad estacional.
No gestantes y varones (<5 Ul/ml): (+)= tumor de clulas germinales (ovario o
testculos), Ca de hgado, estmago, pncreas y pulmn).

OttecoUininas ^iveles muy altos y Sx de feocromocitoma apoyan a este Dx._________________

Funciona como un marcador pronstico del hepatocarcinoma. En
L > I|| [IIIIIIM embarazadas (< 40 ng/ml), los niveles sricos altos de AFP en el
embarazo pueden indicar anomalas del tubo neural del feto.
It^no fumador <5ng/ml No himador: <3 ng/ml
CarrinaaibrioBirio 1; Ca gstrico, Ca de endometrio, adenocarcinomas (colon, pncreas, pulmn,
(CEA) mama y ovario). Su presencia en lquido pertoneal o derrame pleural indican
metstasis. Muy usado en el seguimiento post-Tx del CA colon.
Usado en el screening del CA de prstata (>10 ng/ml aumenta
probabilidad). Niveles >50ng/ml predicen un mayor riesgo para
metstasis a distancia. 1: HPB, prostatitis, Ca de prstata__________
No tiene valor Dx. Es un marcador del Ca de endometrio y
k35l/ml principalmente del Ca de ovario en la bsqueda de recidivas post-tx.
-t: Ca de ovario, Ca de endometrio, Ca de clulas grandes de pulmn,
Ca de prstata o pncreas. Enf benignas (de mama, ovario,
endometriosis).__________________________________________
Marcador usado principalmente en Ca de pncreas. Niveles
<37UI/ml >300UI/ml indican mayor probabilidad de que el tumor sea
irresecable. til tambin en el seguimiento de recidivas.
-I: LES, AR, cirrosis. Carcinoma pancretco o hepatobiliar, Ca
colorrectal, mama, gstrico y endometrio.______________________
tl en el seguimiento despus del Tx de Ca de mama.
-t: Ca de mama (80% metastsico), pulmn, ovario, prstata.
l:Ca gstrico

CRITERIOS DIAGNOSTICOS D a SINDROME DE HULP

ncnnHiM
lieitiat T;>70U1/L
LDH:>600UI/L
<100000 xcc
 VALORES ALTERACIONES
Turbio: Piura (infecciosa), mucus, fecalura, exceso de clulas epiteliales
ILmpido (muestra contaminada=mala muestra), precipitacin de fosfatos (orina
alcalina) o cido rico (orina acida],________________________________
Pardo rojizo: Estados febriles, por aumento en la concentracin y
abundancia de urocromos.
Amarillo intenso-caoba; Con cierto tinte verdoso en ocasiones, en los
distintos tipos de ictericia a predominio de la BD y a la urobilina en exceso.
Rojizo o rojo: En las hematurias (se sedimenta) y en las hemoglobinurias (Si
la orina es acida, puede transformarse en metahemoglobina y hematina
tomando un color caf) o mioglobinurias (rabdomilisis), medicamentos
I Incolora hacia (rifampicina, cloroquina, ibuprofeno), consumo de beterraba (remolacha).
lamarillo oscuro Naranja: por fenazopiridina, sulfasalazina.
Rojo violceo: por porfirinuria en la porfiria (raro).
Verde; infeccin por Pseudomona. Azul de metileno (usado en el Tx de
metahemoglobinemia).
Blanco amarillento, lechoso: En las quilurias o en las piurias muy intensas
(rara),usodepropofol.
Negra: En los sarcomas melanticos (transformacin del melangeno en
melanina al oxidarse). Alcaptonuria (en la orina de varias horas de emitida).
En la hemoglobinuria paroxistica nocturna es caracterstica la emisin de
orina de color pardo negruzco, en la primera miccin de la maana.
Castaa: bilirrubina, nitrofurantoina, metronidazol,
Rosa: purple bag sndrome, ocurre en Px constipados y cateterizados (en
general del sexo femenino), con infeccin (providencia, Proteus o Klebsiella),
El triptfano retenido en el intestino es transformado en indoxil sulfato, el
cual es absorbido y excretado en la orina; tales grmenes lo metabolizan, en
medio alcalino, en los pigmento ndigo (azul) y indirrubina (rojo). El catter y
la bolsa colectora quedan completamente de color rosa. ______________

1,010-1,025 lhipostenuria: pueden significar hiperhidratacin o prdida de la

capacidad de concentracin urinaria (Enf tubulares, fases iniciales de IRC).
Ratonil mohoso (fenilcetonura), pescado mohoso (tirosinemia/tirosnosis,
Suigneris levadura o apio (metionina), amoniaco (infeccin por Proteus), agua pasada
(necrosis tubular agua), medicinal (PNC, cefalosporina), cetoacidosis diabtica
(olor fuerte, dulce, a acetona), olor fecal (fstula enterovescal).____________
 iXAM EN GENERAL DE ORINA (EGO)
wmm ALTERACIONES
t: orina acida indica dieta hiperproteica, acidosis metablica y respiratoria,
DHT, infeccin urinaria por germen no productor de ureasa (E. coli).
pH 4,5-8 Predispone a la formacin de clculos de xantina, cistina, cido rico y oxalato
calcico.
1; orina alcalina indica dietas pobres en carne, alcalosis metablica (vmitos,
postprandial) y respiratoria, acidosis tubulares renales, ITU por grmenes
productores de ureasa (Proteus sp). Predispone a la formacin de clculos de
carbonato clcico o fosfato clcico.
La glucosuria es detectada a partir de glucemias plasmticas >180mg/dl. Las
saa 2-2mg/dl cintas reactivas slo detectan valores >50mg/dl.
La principal causa es la DM e hiperglicemia, glucosuria sin hiperglucemia indica
lesin en el tbulo proximal (glucosuria renal, Sind de Fanconi).
(+) El acetoacetato y la beta-hidroxibutirato slo aparecen en la orina cuando
Ausente un organismo no consigue utilizar la glucosa como principal fuente de energa,
pasando a depender en gran parte la utilizacin de cidos grasos (DM mal
controlada, cetoacidosis diabtica o del alcoholismo, DNT calrica, Enf febriles
agudas en lactantes y nios). La acetonaes eliminada pov el tracto Tespiratorio.
(+) Poco sensible, siendo positivo cuando hay >300-500 mg de protena por da
en la onna. Por tanto este test no reconoce las fases iniciales de la nefropata
diabtica (microalbuminria; 30-300mgde albmina/da en la orina).
Sin lesin glomerular o tubular: transitoria-benigna (ejercicio, embarazo, IC
Ausente fiebre, infeccin), ortostatismo prolongado (<lg/da, desparece en el decbito).
GN: aguda posinfecciosa (Sind nefn'tlco= proteinuria, hematuria y HTA), Sind
neft-tico (edema y con o sin hematuria), LES, prpura de Schnlein-Henoch,
AR, sarcoidosis (granulomas renales, hipercalcemia, litiasis), infecciones (EBSA,
sepsis grave, TBC, VIH, paludismo), nefropata diabtica o hipertensiva (Sind
nefrtico del adulto), frmacos (AINEs, lECAs, PNC), preeclampsia (proteinuria,
edema, HTA en gestaciones>20sem), obesidad mrbida (Sind nefrtico)
I Ausente (+) Enzima liberada por la destruccin de leucocitos en la orina (piuria). No
siempre significa infeccin (piuria estril: nefritis intersticial, GN, litiasis, TBC)
(+) ITU por enterobacterias (excepto Pseudomona que no posee la enzima
Ausente nitrato-reductasa), que convierten el nitrato (presente en la orina) en nitrito.
I Ausente _I. rniN\ j>. i.
Detecta la bilirrubina conjugada (BD), discrimina el tipo de ictericia es (+) en
las colestsicas y hepatocelulares. En ictericias hemolticas este examen es (-),
Su ausencia indica obstruccin biliar (la bilirrubina excretada es transformada
en urobilingeno en el intestino, absorbido y excretado en la orina).
., En hematurias debido a lisis hemtica en el tracto urinario. La
Ausente hemoglobinuria sin hematuria sugiere (hemolisis intravascular por deficiencia
de G6PD, hemofilobinuria paroxstica nocturna,I, envenenam ientos).

225
 Slo se forman en orinas acidas. En cantidades muy grandes indican la
existencia de hiperuricemia (gota) o en Sind de lisis tumoral,
especialmente si hubiese Insuf renal de causa desconocida (en
linfomas agresivos pueden ser espontneas).
Tambin ocurren slo en orinas acidas. Cristales hexagonales son
patognomnicos de la enfermedad gentica cistinria._____________
Monohidratado: arredondeado; Dihidratado= bipiramidal (cruz
cuadrada), no dependen de pH urinario. Recuerde que no
necesariamente indican nefrolitiasis, pero en grandes cantidades
pueden ser la nica seal de intoxicacin por etilenglicol.
Se forma slo en orinas alcalinas, tiene forma de aguja

Tambin se forma slo en orina alcalinas, la produccin de amonio en

exceso (desdoblamiento de la urea por grmenes como Proteus y
Klebsiella, productores de ureasa) reduce la solubilidad de fosfato de
magnesio normalmente presente en la orina. Tienen forma de prismas
rectangulares y son patognomnicos de ITU por estos grmenes.
Compuesto exclusivamente por la protena de Tamm-Horsfall
(mucoproteina secretada por las clulas tubulares).
t: despus de ejercicios fsicos vigorosos, fiebre, DHT, IRC, GN, ICC
(^) Caracterstico de hematuria glomerular(GN, pielonefritis).
(^) En las nefritis intersticiales (alrgicas, infecciosa, autoinmunejl
Leucocitos () aparecen de manera isolada. En la Enf glomerulares (pielonefntis|l
aguda, GN) se espera estn acompaados de cilindros hemticos.
(+) En necrosis tubular aguda (isqumica, eclampsia, intoxicacin porj
etilenglicol), en glomerulonefritis.
(+) El aspecto granular indica que hubo tiempo suficiente para que los.
Granulosos (-] granulos leucocitarios o los cilindros de las clulas epiteliales sufriesen)
degeneracin (Insuf Renal Aguda oligrica=bajo flujo tubular).
Representan el estadio ms avanzado de la degeneracin de cilindros|
celulares, indican peor pronstico (flujo tubular extremadamente 1).
(+) La lipiduria (ocurre en el Sind nefrtico) causa infiltracin de.
clulas tubulares por go'culas de colesterol y posterior descamacin.!
Esas clulas pueden formar cilindros que visualizados sobre luz
polarizada, tienen aspecto patognomnico de cruz maltesa.
(+) Su principal caracterstica es el dimetro muy aumentado, es|
evidencia confiable de que ya existe IRC.____________________
 -1: hematuria, definir si es a nivel glomerular: dismorfismo eritrocitario
(acantosis) y cilindro hemticos; o extraglomeruiar: lesin vesical o uretral, en
mujeres es frecuente la contaminacin con sangre menstrual.
<2 cl/campo -nivel glomerular: {GN, neft'itis intersticial, TBC, Ca renal, rin poliquistico,
trauma renal), vascular (trombosis de venas o infarto renal), LES, coagulopatas.
-nivel extraglomeruiar: TBC urogenital, cistitis, uretritis, Ca vesical o de prstata,
traumatismo directo, hemorragia por anticoagulantes (iatrognico).
: infecciones del tracto urinario inferior (bacteriuria asintomtica), cistitis, ITU
recurrente, ITU en sondados, piuria estril), infecciones del tracto urinario
<5 cl/campo superior (PN aguda, PN enfisematosa en DM, PN complicada con absceso, necrosis
en el papilar o sepsis), prostatitis (bacteriana o no por urocultivo negativo), uretritis
sedimento (gonoccica o no), patologas no infecciosas (litiasis renal, vasnilitis, quistes, Ca,
LES). Como como ya dijimos la piuria no siempre indica infeccin:
<10cl/ccde -La eosinofiluria (identificada por la coloracin de Hansel) indica nefritis
orina sin intersticial aguda alrgica (medicamentosa)
centrifugar -La linfocituria (evidenciada por la coloracin de Wright) sugiere infiltracin
neoplsica del parnquima renal (linfoma).
Valores 3 veces mayor que los leucocitos indica Necrosis tubular aguda. La
presencia concomitante de cilindros epiteliales indica que las clulas observadas
<3cl/carapo derivan del epitelio tubular, en cuanto la presencia de hematuria no dismrfica
refuerza la hiptesis de descamacin del tracto urinario inferior o contaminacin
(mala muestra).
(+) Su presencia no significa necesariamente infeccin urinaria, pues con
*'f^ ..v-.J-i. Ausentes fi-ecuencia se trata de contaminacin (mala muestra). La sospecha debe ser
confirmada por el urocultivo.
Filamentos de mucus son producidos por el tracto urinario e epitelio vaginal. Su
Moob Ausente presencia excesiva sugiere contaminacin por secrecin vaginal (mala muestra).

o m A s tm a ............
W an A U M M itfA ALTERACIONES 1
Volumen: 750-1500 cc; Densidad: 1003-1030; Osmolaiidad: 350-1400 miliosmol
Orina residual: algunos mi (ni). >100-150 [patolgico) examen urolgico.
fid iB e Z 4 ln Albmina: 30-300mg/da. El principal problema de error es la colecta incompleta. El
mejor mtodo padrn-oro es el spot urinario. til para bsqueda de microalbuminria
en nefropatia DM o HTA [Dx precoz para detectar Insuf renal), cuando es negativo
sospeche de proteinuria Bence-]ones en el mieloma mltiple o seaetor de cadena ligeras
(proteinuria no nefrtica e Insuf renal).
>30mg/g Medimos la relacin albmina/creatinina. Actualmente es el mtodo de
bsqueda para microalbuminria (Dx precoz de nefi'opata diabtica).
>0,03mg/mg Un resultado (+) debe ser confirmado con otras dos muestras mas
B hechas luego de 3 a 6 meses. Decimos que hay microalbuminria
persistente cuando 2 de esas tres muestras son (+).

^ 227
 VALORES ALTERACIONES

200-500 mi l: acidosis tubular renal (ATR), aicaloss, dieta rica en frutas ctricas,
NaOHO.lN : aumenta en las acidosis (excepto ATR), en las dietas hiperproteicas.
Addg delta 1,5-7,5 -: durante crisis de porfiria aguda intermitente (dficit de porfobiling
BBtBPlnrulniEB mg/da desaminasa), llega >10veces el lmite superior.________________
irn s - m tm m , Metabolito de la serotonina. t: como marcador de >2/3 de los tumo!>
(M k co(5-HIAA] 2-9 mg/da neuroendocrinos (excepto los carcinoides del intestino grueso), responsabl^
del Sind carcinoide (broncoespasmo, rubefaccin facial y diarrea).
-t: depresin grave, Enf de Hartnup (prdida de tnptfano en la orina).
iioBiovanilico 2-7,4 -t: en tumores del Sistema nervioso simptico (feocromocitoma.',
mg/da neuroblastomas y ganglioneuromas).
-i: gota crnica, alcoholismo crnico, eclampsia.
Acidoro 250-750 -t: crisis aguda de gota, anemia bemolitica, Sind de lisis tumoral,
mg/da linfoproliferativas y uso de diurticos, en nefrolitiasis (>750mg/da).
ir laiiil nHlim <7 mg/da Se realiza principalmente en el Dx de la HTA secundara al feocromociton
tambin se usa para detectar neuroblastomas y ganglioneuromas.
Utilizado junto el test de supresin de aldosterona, el Px sigue una :. J
hipersdica por 3 dias; tambin 0,2 mg de fludrocortisona c/12hrs. En f
<10ug/da 3er da se colecta la orina de 24hrs, si no hubo supresin indica un estado Cj
hiperaldosteronismo (hiperplasia adrenal, Sind de Conn), el test de supresi
NOde debe ser realizado en Px hipokalmicos (empeora el cuadro).
Intoxicacin en nefrpatas (agua de dilisis] ocasiona
5-30ug/L (deposicin de aluminio en los huesos) y disfuncin neuromuscular, r
de crnea y en la piel causa dermatitis eczematosa.
15-50ug/da Intoxicacin alimentaria por pesticidas o exposicin ocupacional (minera i f
cobre). Se observa las lneas de Mees en las uas.
-: nefrolitiasis, Enf seas (Paget, metstasis, hiperparatiroidismo, mieloma^
<300 sarcoidosis, intoxicacin por Vit D, acromegalia, uso de corticoides
mg/da diurticos de asa, 5% de la poblacin normal presenta hipercalciura
t: hipovitaminosis D, hipoparatiroidismo, uso de tiazdicos.________
25-125 -l: Sind de Addison, IRC avanzada.
mEq/da 1: hiperaldosteronismo, Sind de Cushing, Enf tubulointersticiales renales.
40-220 -i:Deshidratacin, dieta hiposdica
mEq/da t : diurticos, Sind de Addison, hipotiroidismo, SIADH, Sind de Bartter.
110-250 i: dieta hiposdica, diarrea y vmitos, fstulas TGl, Sin de Cushing.
mEq/da -t: dieta hipersdica, hipokalemia, diurticos, teofilina, Sind de Bartter.
120-70ug/da. Sus niveles altos se correlacionan con el hipercortisolismo.

*^228
|<1000 ug/da 1 mejor examen para screening del feocromocitoma, debe se solicitado
junto a las raccmsas (para aumentarla especificidad).
ppinefrina:4-20 Utilizadas en ei Dx de feocromocitoma, para esto se recomienda no
iNorepinefrina: consumir cafena en un periodo de 2 dias antes de la colecta hasta el final de
23-106 esta, evitar el tabaquismo o consumo de frutas, evitar medicamentos
Dopamina: 190- (descongestionante nasal, tetraciclina, levodopa, clonidina, bromocriptina,
:50 ug/da teofilina, betabloqueadores, inhibidores de la MAO, haloperidol y
compuestos de V i t B ) . _____________________________ _
3-35ug/da -t: enfde Wiison, hepatitis crnica y cirrosis biliar primaria.
12.000 a 35.000 mg/da. Su nica utilidad es avalar la tasa de excrecin de nitrgeno.
-l:miopatas en fase avanzada con prdida masa muscular, IRC, hipertiroidismo
mg/da t: DM, hipotiroidismo, dieta hiperproteica.____________________________
CC =creatinina excretada (mg/dl) xvolumen de orina (ml/mln)/creatinina srica (mg/dl)
<40 aos= Varones: 107-1391/min; Mujeres: 87-107 ml/min; RN: 40-65 ml/min.
Los valores disminuyen 6,5 ml/min por cada dcada de vida (>40) porque baja la VFG
l: Insuf renal (GN, necrosis tubular aguda), ICC, cirrosis con ascitis, Shock, DHT._________
<l,5ug/L t: intoxicacin aguda de cromo (causa Insuf renal-heptica, encefalopata), en
casos crnicos aumenta el riesgo de Ca._______________________________
340-1300 i:hipoparatiroidismo
mg/dia : hiperparatiroidismo, Sind de Fanconi, Enf de Paget, diurticos.
24-87 i: DNT, hipometabolismo seo (hipotiroidismo y distrofias musculares),
mg/da t: hipertiroidismo, Enf de Paget, osteomielitis.
>100ug/L Deficiencia nutricional leve (50-100ug/L), moderada (20-49) y grave (<20).
6-10 i: baja ingesta oral, Sind de malabsorcin intestinal, hipoparatiroidismo.
mEq/da Alcoholismo crnico, diurticos, Sind de Bartter.
aOug/L t: encefalopata (demencia), parkinsonismo y cirrosis heptica.
:47 mg/da -1: intoxicacin por etilenglicol o Vit Cy nefrolitiasis (como oxalato de calcio).
75-120 -1: nutricin parenteral prolongada (siempre reportar), neft-opata de las balsas

ug/L (relacionada con la escasez endmica en ciertas regiones), Enf de Keshan

(miocardiopata en jvenes asiticos por dficit de selenio).
: intoxicacin exgena (causa encefalopata y convulsiones).
50-200 Puede ser solicitada junto al 5-HlAA para Dx de tumores carcinoides (excepto en
ng/ml el carcinoide del intestino grueso)
-l: dficit alimentario que puede cursar con oligoespermia, alopecia, dermatitis,
266-846
diarrea y encefalopata.
ug/L
-t: intoxicacin industrial (bateras, cosmticos y tintas), el cuadro agudo cursa
con dolor de miembro inferiores, edema y hemorragia pulmonar.___________

229
 COPROPAMSTOLGICO
i '
MMusoipa) i w i i i i n a ________________________ALTERACIONES________________________
En las diarreas la consistencia es semilquida a lquida, es abundante en I
patologas del intestino delgado; escaso y mucoso del intestino grueso. Heves'
duras y en forma de bolitas (caprinas) son seal de estreimiento._________
Blanco-grisceas: de color ceniza en heces (acolia) en ictericias obstructivas j
fase aguda de las hepatitis (VHA), el clera se ha comparado como agua di;
arroz'.
Esteatorreicas; en sprue, Insuf pancretica oentrico, Enf celiaca,
Verde: en lactantes alimentados con leche materna (normal) o alimentos ricos
en espinaca. Algunos defienden este color en diarreas por rotavirus.
Rojizas: alimentos (beterraba o remolacha), en deposiciones que contienen
sangre de origen TGl bajo (hemorroides, Ca de colon distal).
Negruzcas y pegadizas: como alquitrn, de ah su nombre 'melenas en H20
!^ U U 1 D O C E F A 1 0 IU I 9 )II)E O
ALTERACIONES
VALORES
Meningitis bacterianas (turbio, opalescente, purulento o lechoso),
meningitis vira! (claro o normal). Meningitis por TBC (claro, a veces
Cristalino
con red de fibrina o velo de novia=$ de Mya).
-Hemorrgico (no se coagula), no debe confundirse con la
Incoloro hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (el tinte
hemtico va i conforme sale LCR y adems se coagula).
-Xantocrmico; coloracin amarillo procedente de la hemoglobina
en procesos hemorrgicos o por protenas (Sind de Froin).
Olor a alcohol puede indicar infeccin por criptococos.
70-180 mm de Las causas de HTE son frecuentes en hemorragia subaracnoidea,
tumores cerebrales, meningoencefalitis y edemas cerebrales.

hemorragias digestivas altas o ingestin de hierro, carbn o bismuto. Para VALORES ALTERACIONES
poder diferenciarlo aplique agua oxigenada (hay reaccin en hemorrgicas). Ausente (+) Hemorragia subaracnoidea, bajas concentraciones (neurosfilis).

Propia de los estados inflamatorios (enteritis y colitis) o Sind de colon irritable.; Mononuclear: "pleocitosis"
En cantidades pequeas y mezclada con moco-pus (enteritis y colitis). <5/cc De 50 a >100.000cl/cc: meningitis bacteriana (principal), absceso

ALTERACIONES Linfocitos: cerebral o neurosfilis

l : sugiere malabsorcin o intolerancia de HCy grasas, 60-70% De 50 hasta 1500: TBC menngea o meningitis viral
t: descomposicin proteica, concentraciones mayores de sales biliares. Monocitos: -Predominio de linfocitos o monocitos: TBC, tumores, neurosfilis,

Reacciones negativas indican Sind colestsico (acolia fecal). 30-50% meningitis viral o fingicas o trombosis intracraneal.
-Predominio polimorfonucleares: meningitis bacteriana o fases
La presencia de esteatorrea puede auxiliar el Dx de los Sind de mala absorcin
Neutrfilos: iniciales de TBC menngea
como parasitosis (ascaridiasis, E. Histolytica, C. Lamblia, teniasis, enterobius),
Ausente - >1 leucocito por c/ 500 eritrocitos es patolgico (meningitis) en
Enfceliaca, Enf de Crohn, pancreatitis crnica.
caso de puncin lumbar traumtica.
Usado como parte del screening para Ca de colon, otros (plipos del colon .
otros tumores de TGl, traumatismo de TGl o sangrado a causa de una ciruga Gl Meningitis bacteriana (>100-10.000mg/dl), TBC menngea (>50-

reciente, hemorroides, Enf inflamatoria del intestino, lcera pptica c 10-45 mg/dl 2.000), meningitis viral (>50-200); protena de LCR elevada sin

infecciones de TGl: Uncinariasis, anquilostomiasis, teniasis y E. Histolytica. aumento de leucocitos sugiere Sind de Guillain-Barr y Sind de
Froin por disociacin albmino-citolgica (aumento
En el adulto predomina Gram () y en los lactantes predomina los Gram (+)
Aumentado indica disbacteriosis, hacer coprocultivo si se sospecha de desproporcionado).

salmonelosis en Px con diarrea crnica y VIH.________________________ 50-75 mg/dl -<50mg/dl: Dx de meningitis bacteriana, Enf de Lyme, fngicas,

Al aadir una gota de Lugol se tien los quistes o huevecillos de los parsitos. 50% de glucosa TBC, tumores menngeos, sarcoidosis, hemorragia subaracnoidea.

Protozoos: Amebiasis, G. Lamblia, Trichomonas y balantidium coli. nldelPx -Normal a leve: meningitis viral.
Helmintos: por visin directa del parsito osus huevos. 700-750 mg/dl 116-122 mEq/L
Prueba de gran utilidad en la investigacin de enterocolitis infecciosa: l: en meningoencefalitis bacterianas, sobretodo en las TBC menngeas.
til en la bsqueda de E, Histolytica (disentera amebiana) <lG%deLDH -1: hemorragia intracraneal (lo que lo diferencia del hemorrgico
: de clulas epiteliales indican irritacin del TGl; de eosinofilia en alergia srico por puncin lumbar), ACV, tumores del SNC y meningitis.
intestinal o por infeccin por parsitos; de polimorfonucleares en infeccin 0,9-5,7 mg/dl -t: es un ierte coadyuvante en el Dx de esclerosis mltiple.
bacteriana [disenteria, TBC, tumores); de mononucleares en infeccin viral. 0-3U/L >BUI/L sugieren TBC menngea.

231
 LIQUIDO PLEURAL
C [toRACOCHiTESis ALTERACIONES
Turbio amarillento: (empiema=pusj el derrame pleural paraneumniD
(neumonia bacteriana, absceso c bronquiectasias).
Sanguinolento: Accidente de puncin, CA, derrames relacionados a el_
asbesto, mesotelioma (descartar primero otras patologas).
I Amarillo Lechoso: quilotrax (lesin del conducto torcico), o pseudoquilotrax'
citrino (pleuritis crnicas).
Marrn: ruptura de absceso pulmonar amebiano (pasta de anchoa).
Negro: infeccin por Aspergillus.
Verde-oscuro: bilis en el espacio pleural (ruptura del conducto heptico)
-Amarillo esverdeado: caracteristico de AR.
-Trasudados: pH de 7,4 a 7,5.
17,6 -Exudados: pH de 7,3 a 7,45.
-Acidosis: <7,3 (empiemas) indican necesidad de drenaje.
Igual al plasma Relacin glucosa liquido/plasma. <0,5 indica consumo de glucosa por
clulas metablicamente activas presentes en espacio pleural (neutrfilos
bacterias, tumor), es tpico de empiemas, neoplasias, pleuritis autoinmune
(LES.AR).
>45mg/dl aumentan especificidad de exudado.
Relacin protena liquido/plasma. <0,5 es el principal criterio para clasif.a:
+15% el valor el derrame como trasudado (ICC, TEP, cirrosis, Sind nefrtico, Sind
plasmtico Meigs) >0,5 aumenta especificidad de exudado (metstasis, mesoteonu^
TBC, bacterianas, pancreatitis aguda, AR, LES, asbestosis, hemotrax o[_
quilotrax).
Relacin LDH lquido/plasma >0,6 LDH del lquido pleura >2/3 del limite
superior de la normalidad son criterios de exudado. Cuanto mayor el nivd,
de LDH en el derrame pleural, mayor el grado de inflamacin._______
Test muy til para el Dx de TBC (>40UI/L), tambin aumentada enj
leucemias y linfomas, AR, LES, empiemas (sugerentes si son >200U1/L).
Interfern-gama Su aumento es prcticamente patognomnico de TBC pleural.________
-Eosinofilia: >10% del total de clulas indican un proceso benigno, como b [
presencia de sangre o aire en el espacio pleural.
-Clulas mesoteliales: comn en los trasudados, pueden estar aumentadasj
Variable en la TBC pleural (>5% aleja la posibilidad).
-Valores totales: >50.000cel/uL de predominio polimorfonuclear, son|
tpicos de derrames paraneumnicos complicados.
-Exudado de predominio mononuclear: carcinoma broncognico, mama^
linfoma y Cade ovario.
Xitologia onctict Negativa Vara de acuerdo al tumor. La mayora de los adenocarcinomas son (+), en
las Enf linfoproliferativas tiende a ser menor (25% (t) en Enf de Hodgkin).
=a
 LQUIDOASdTICO
VAIORES ALTERACIONES m
Cirrosis (claro, amarillo plido o intenso si hay irtericia).
Neoplasia (pajizo hemtico sin coagulacin].
-Peritonitis espontnea (variable de opalino a turbio).
Lmpido -Peritonitis secundaria (hirbio o purulento).
Peritonitis mberculosa (pajizo quiloso, rara vez hemorrgico).
ICC(claro, amarillo plido); Pancreatitis (tiirbio o hemorrgico),
Ascitis quilosa. (lechosa) Triglicridos>200mg/dl, generalmente >1000
mg/dl, tienen como causa obstiTiccin linftica por linfoma o filariasis).
Hemorrgico: con cogulos en traumatismos.
f Negativo Trasudado; GASAi l , l g/dl en la HTP (cirrosis).
Exudado: GASA <1,1g/dl bacteriana, neoplasia o TBC peritoneal.
I Ausente Bacteriana: >250 polimorfonucleares o cultivo (+).
Negativo La carcinomatosis peritoneal (metstasis) presenta 100% positivo.
I Ausente Util para diferencia si es ti~asudado (<2g/dl) o exudado (>2g/dl).
[Igual al plasma Bacteriana: <50mg/dl (a veces indetectable).
140% de! plasma Bacteriana: >lmite superior del suero (>200U1/L).
140% del plasma Bacteriana: >40% del valor plasmtico, >2000U1/L sugieren
pancreatitis (ascitis pancretica)._____________________________
Slo es til en Px sin cirrosis, (+) en TBC peritoneal (>35U1/L).
Pxcirrtico y con HTP, los niveles de ADA sern falsamente bajos.

f q o m o iw o n f f l,
ALTERACIONES
Normalmente tienen cierta filancia (puede formarse hilos de 2,5 a 5cm).
Alta viscosidad i: Procesos inflamatorios (AR) y la edad.
1: hipotiroidismo y lquido francamente purulento (artritis sptica).
Incoloro Turbio (artiitis sptica), lechoso (artritis gotosa), rojo (ti^umas
articulares).
Bacteriana; >50.000-150.000 cl/ml, siempre >75%
polimorfonucleares.
Gota; es variable, <50.000cl/ml con predominio polimoronuclear.
Viral; varia de acuerdo con la etiologa, de normal a elevada.
-Eosinofilla; Infeccin parasitaria, neoplasia, alergias, Enfde Lyme.
Hemorragia; liquido hemorrgico en hemofilia, anticoagulados,
escorbuto y tiimores articulares (sinovioma, hemangioma articular).
Urato monosdico (gota), pirofosfato de calcio (pseudogota), colesterol
(AR, procesos inflamatorios crnicos), grasas (Sind nefrtico, Fx seas
que llegan a la cavidad articular).
Mtodo til para Dxde artiitis tiiberculosa.

233
 DEAPGAR
0 1 2

Apanenoa Plido 0 ciantico en Acrocianosis, cuerpo y Cara y cuerpo rosado

(color de piel) cuerpo y cara. cara plidos.

P*o Ausente. <100 Ipm. >100 Ipm.

(FC)
(refleiose Sin respuesta. Mueca/llanto dbil al ser Estornudos/tos/patal

irritahiMad) estimulado. eo al ser estimulado.

k t t t Ninguna. Alguna flexin al ser Movimiento activo.

( ^ 0 mtscriag estimulado.

Respiracin Ausente. Dbil 0 irregular, Llanto fuerte.

retraccin de la pared
torcica

RESULTADOS Realizar al 1' y 5'. >7 es normal, un puntaje <6 es anormal considere
RCP neonatal.

EVALUACINDE USHER
>39 SEMANAS

1 0 ms en 1/3 Pliegues en 2/3 Pliegues en toda la

anterior del pie. anteriores del pie. planta del pie.
Una pancreatitis grave se define por la presencia de >3
Fcilmente plegable, Menos deformable, Rgido, poco
criterios en las primeras 48iirs.
escaso cartlago, no cartlago regular, demora deformable, cartlago
Mortalidad: <3 criterios (1% ], 3 a 4 criterios (16% ), 5-6 grueso, vuelve rpido
vuelve a su posicin. en volver a su posicin.
a su lugar.

Fino, aglutinado, Fino, aglutinado, puede Grueso,

i W P
[ALTERACIONES PUNTOS RECOMENDACION difcil separar. separarse (hasta 37 individualizable
sem). (>38 sem).

0,5cm de dimetro. 0,5 a 1 cm dimetro. >lcm (excepto en

desnutridos o RCIU].
|s i 1 -<1: bajo riesgo, considerar
Escroto pequeo, Escroto intermedio, Escroto pendular,
[>19m g/dl 1 Tratamiento ambulatorio.
liso 0 pocas arrugas, algunas arrugas y arrugado e
j>30xm in . 1 -2: corta hospitalizacin o
testculo en pigmentado, testculo en hiperpigmentadas,
Tratamiento ambulatorio conducto inguinal escroto. testculo en escroto.
jpAS: <90 mmHg 1 estrechamente supervisado Labios mayores Labios mayores casi Labios mayores
| ->3: neumona severa, cubren a los menores cubren los menores,
rudimentarios,
|PAD: <60 mmHg hospitalizar y considerar la sobresalen los labios leucorrea y/o
1>65 aos 1 admisin a UTl. menores. Dseudomenstruacin.

235
 PORCENTAJE DE SEGMENTO CORPORAL QUEMADO

*,5%

: 9% ^ 9%

La palma de la mano del propio paciente

representa el 1% de superficie corporal
quemada.
A d a p ta d ^ ^o ya U o s p ita fo rs ic I!
Children. Ed in b urgh

<1 ao 1 ao 5 aos
 CLASIFICACIN DE QUEMADURAS SEGN PROFUNDIDAD
TIPO Y GRADO CAKACTERISTICAS c a r a c t e r s t ic a s SENSJB/LJDAD
MICROSCPICAS MACROSCPICAS DE LA ZONA I'
Epidrmica Destruccin de la Eritematosa, no Muy dolorosa
(1er grado) epidermis. exudativa, no flictenas o (hiperestesia).
A ampollas.
Drmicosuperficial Destruccin de la Si flictenas. Al retirarias
(2do grado epidermis ms la su base es: roja Muy dolorosa l|
superficial) dermis superficial. brillante, exceso de (hiperestesia).
exudado, conserva 1
AB superficial
folculos pilosebceos.
Drmicoprofundo Destruccin de la Si flictenas. Al retirarlas 1
(2do grado epidermis ms la su base es: blanca o gris, No dolor
profundo) dermis. menor exudado, no (hipoestesia). ['
AB profundo conservada folculos
pilosebceos.
Subdrmica Destruccin de todo Negruzca, vasos Prdida de
(Ser grado) el espesor de la piel y sanguneos sensibilidad
zonas profundas. trombosados. (anestesia). ^

Severidad Segn American Burn Associaton (Aba)

Quemadura Menor;
- 15% de SCQ o menos de 1er o 2do grado en adultos.
- 10% de SCQ o menos de 1er o 2do grado en nios.
- 2% SCQ o menos de 3er grado en nios o adultos.
(que no afecten ojos, cara o genitales).
Tx: Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 hrs.
Quemadura Moderada:
- 15-25% de SCQ de 2do grado en adultos.
- 10-20 % de SCQ de 2do grado en nios.
- 2-10% de SCQ de Ser grado en nios o adultos.
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).
Tx; Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado.
Quemadura Mayor:
- >25% de SCQ de 2do grado en adultos.
- >20% de SCQ de 2do grado en nios. I
- >10% SCQ de Ser grado en nios o adultos.
- Toda quemadura que involucran ojos, odo, oreja, cara, mano, pies, perin y genitales.
- Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
- Quemaduras elctricas.
- Quemaduras y trauma concurrente.
- Quemaduras en pacientes de alto riesgo (diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc).
- Pacientes psiquitricos.
Tx: Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras.____________________________

237
 E S C A L A D E G LA SG O W
A P E R T U R A D E OJO S ( O ) _______ ^

KSPONTANEO= 4
R ESPU ESTA A LA VOZ=

R E S P U E S T A M O TO RA

RESPUESW TLEXO RA
DE DECORTICACIN= 3 SIN RESPUESTA=1
RESPUESTA VElBTr
ASO ^

CONVERSACIN CONFUSA= 4
KN ijnr

SONIDOS IN C O M P R E N S IB L E S : 2
SIN RESPUESTA= 1
PUNTUACION= O + M + V LEVE: 13-15 MODERADO; 9-12 GRAVE: S8
238
 ABREVIATURAS
=aumenta, arriba, lnf= inferior
i= disminuye, abajo lnsuf= insuficiencia
$= signos IA= insuf artica; IT = tricuspdea.
^ M A r t i c = articulacin IM= insuf mitral; IP=pulmonar
h4 B a TR = acidosis tubular renal IF= interfalngicas
AR = artritis reumatoide IFD= interfalngicas distales
BRDHH = bloqueo rama der haz Hiss IFP= interfalngicas proximales
* ^ B b RIHH: bloqueo rama izq haz Hiss IAM= infarto agudo de miocrdio
C = consistencia IRC= insuficiencia renal crnica
Ca=cncer ICC= insuf cardiaca congestiva
a CID = coagulacin intravascular
diseminada
LMC= lnea medioclavicular
LAM= lnea axilar media !|
^ ^ n C M H = cardiomiopata hipertrfica LES= lupus eritematoso sistmico ti
Dx= diagnstico Musc= msculo
Der= derecha Mov= movimiento
DHT= deshidratacin MCF=metacarpofalngicas
DNT= desnutricin MTF= metatarsofalngicas w
DPPNI= desprendimiento de Mls= miembros inferiores n
placenta normoinserta. MSs= miembros superiores ||
ES = estado de superficie MPD= miembro plvico derecho B
____ Enf= enfermedad MPI= miembro plvico izquierdo K
Esp= espiracin Mtts= metstasis -f
EIC= espacio intercostal Nl=normal r:
Ext = externo Px= paciente
Est= estenosis P= posicin |>
EA = est artica; ET = est tricuspdea. RCIU= restriccin de crecimiento i
EM = est mitral; EP=est pulmonar intrauterino u
EAP= edema agudo de pulmn S= sitio y
ERGE= Enf de reflujo gastroesofgico Sind= sndrome n
EBSA= endocarditis bacteriana - Sup= superior
subaguda SHU= sndrome hemoltico urmico n
F = forma Tx= tratamiento
FR = fiebre reumtica T = temperatura ,
FA= fibrilacin auricular TSC= tejido subcutneo
GN = glomerulonefritis TBC= tuberculosis ^
HTA= hipertensin arterial TVP= trombosis venosa profunda '
Hb= hemoglobina TEP= tromboembolismo pulmonar I
] HTP= hipertensin pulmonar VD = ventrculo derecho
HPB = hiperplasia prosttica benigna Vl= ventrculo izquierdo
HZ= herpes zoster V = volumen
1 Izq= izquierda Vit= vitamina
nsp= inspiracin X'= por minuto
!nt= interno X"= por segundo

239;
 BIBLIOGRAFIA
Agradecimiento muy especial por los conceptos y grficos sacados de:

- Bates, Brbara. Propedutica Mdica 7ma edicin. McGraw-Hiil Interamerica.

- Argente, Horacio; lvarez, Marcelo. Semiologa Mdica. Edit. Panamericana.
- Seidel, H; Ball,); Dains, J; Benedict, G. Manual Mosby - Exploracin Fsica 5ta ed.
Edi. Mediterrneo, Spain 2003
- Llanio, Raimundo; Perdomo, Gabriel. Propedutica clnica y Semiologa mdica
tomos I y II. Edit. Ciencia Mdica. La Habana, 2003.
-GOlC, Alejandro; CHAMORRO, Gastn. Semiologa Mdica, 2da Edicin
Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, chile 2002.
-Bar, Gerardo; Califano, jorge. Semiotecnia, maniobras de exploracin, 4ta ed.
Editorial Mcgraw-hill interamericana
-Alpire Coronado, Peregrin. Semiologa general. Editorial UMSS.
- C.A.O.F. La Historia Clnica Completa, 3ra edicin. EdiL MEDYCORP 2002.

Otros:

- Rodrguez,). Luis. Diagnstico y Tratamiento Mdico. Edit Marbn, Spain 2010.

- SURS, Antonio; SURS juan. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria 8va
edicin. Edit. Elsevier Masson.
- Soto S manual de semiologa. Santiago de Chile, editorial Andrs bello, 1978
- Noguer, L; Balcells, A. Exploracin Clnica 23va edicin. Edit Cientfico Mdico.
- Constantes en Medicina Clnica. Edit Fharma Invest.
- Cediel, Ricardo. Semiologa Mdica, 5ta edicin. Edit Celcus.
- Wuani, Hernn; Otteta, j. Semiologa Mdica 2da ed. McGraw-Hill Interamerica.
- Toms, |.; Deza, H. Semiologa Mdica - La Historia Clnica.
- Celeno, Celmo. Semiologa mdica 3ra edicin. McGraw-Hill Interamerica.
- Fernn, Humberto. Modelo de Historia Clnica. BIOCOM, Argentina 2001.
- Pagana, Deska; Pagana, Timothy. Gua de Pruebas Diagnsticas y Laboratorio
8va edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2008
-Harri.son. Principios de Medicina Interna. 16a Edicin. Me Graw-Hill Co,
interamericana de Espaa, 2008.
-Dorlands Diccionario Mdico de Bolsillo, 26ta Edicin. Philadelphia, 2006.
- Garca, Mario. Guas Teraputicas en GOB. Edit. Colorama 2011.

Internet:

- Pginas web mdicas innumerables, blog spots, imgenes mdicas, etc.

 Trata a los pacientes como
gustarlas que traten a
tus seres queridos"

ERRNVPHGLFRVRUJ
A la memoria de mis abuelitos:
Felicidad Sejas S. ( f )
Casimiro Ros A.

I
 Dr. David A. Hidalgo Aguilar
Mdico cirujano (generacin 2011
Ex-auxiliar de la materia de Semiologa
Gestin 2009-2010
Facultad de Medicina "Aurelio Melean
Universidad Mayor de San Simn

Es muy frecuente observar que al comenzar las prcticas clnicas del curso de
Semiologa, el estudiante no se encuentra preparado todava para desarrollai
una historia clnica ni disponga an de los fundamentos tericos apropiados
para desarrollarla, es mas, es una de las principales situaciones por las que
hemos tenido que pasar casi todos los profesionales en salud.

Este proyecto lo inicie al terminar de cursar la materia de Semiologa el 2008.

nada nuevo u original tiene este material, pero ah reside el pequeo mrito qut
pueda tener este modesto trabajo, pues se ha tratado de reunir en pocas pginas
y de la manera ms prctica posible, lo que se encontrara disperso a travs e
muchos textos que no siempre se tienen al alcance de la mano, menos an et
que las circunstancias al realizar la anamnesis y exploracin fsica, donde pueda
que no sean adecuadas para portar dos o ms textos para realizarlas. ^

1^ Medicina es una de las ciencias sometidas a constantes cambios y evolucin"

ms an si nos referimos al avance tecnolgico, tanto a nivel diagnstico como
teraputico, de los que en ciertas oportunidades hay que ir de la mano, pues iW
olvidemos que primero est la Salud y Calidad de vida de los pacientes tanto
desde el punto de vista mdico como humano.

"Es ms peligroso un examinador que inventa datos de la historia clnica qut

uno que lo hace de manera incompleta o no sepa hacerlo"