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COMUNICACIN. TICA MDICA.

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IATROGENIA

EL EXAMEN FSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLNICO

El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la pala-


bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-
fermedad.
Sin entrar en detalles que sern tratados en la Seccin II de
Propedutica, la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el
lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-
ponentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico ms
completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas,
como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estu-
diantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con
que se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de su
tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-
ciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente
sano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales
para el diagnstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupar la
Seccin II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda ensearse el
examen fsico sin haber aprendido previamente la realizacin de un in-
terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnstico
clnico de enfermedad, el interrogatorio y el examen fsico estn
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no est enfocado al
diagnstico clnico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidades tcnicas que sern completadas y consolidadas en una se-
gunda etapa, el examen fsico se puede ir aprendiendo sin la enseanza
previa de las tcnicas de la entrevista mdica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes captulos de esta Seccin.
No obstante, sabemos que en la prctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patolgico, que no sea desde un punto de vista

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

didctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo Comunicacin extraverbal


lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du- Esta forma de comunicacin se establece a travs del
rante el aprendizaje del examen fsico en esta etapa, aun- lenguaje extraverbal (primer sistema de seales, de
que debe evitarse, no niega este mtodo de enseanza. Y Pavlov) y constituye la expresin o exteriorizacin, por
si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasin, la va motora, de estados y reacciones, emocionales so-
y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo- bre todo.
tivacin en los estudiantes para la bsqueda y el estudio Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-
individual de algo que han visto por primera vez y que mientos en general, tienen tambin una funcin comu-
seguro, no olvidarn jams. nicativa. Una mirada nos puede denotar alegra (o mie-
do), fruncir el ceo puede significarnos extraeza o
desaprobacin; un movimiento de la cabeza puede indi-
COMUNICACIN
carnos asentimiento o negacin.
ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO COMUNICACIN EN LA PRCTICA MDICA
DE LA COMUNICACIN La entrevista es una de las dos tcnicas de comunica-
La comunicacin es la base de las relaciones entre las cin, ms utilizada en la prctica mdica y se ha dicho
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado
proceso de interaccin e intercambio de informacin en- siquiera el acto mdico.
tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos- La tcnica para una comunicacin adecuada durante
tumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir, la entrevista mdica individual, pudiramos dividirla en
que toda comunicacin es, al mismo tiempo, una inten- cinco partes bsicas:
cin consciente o inconsciente, de modificar al otro.
El encuentro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atencin mdica y es el elemento ms importante en la El interrogatorio.
relacin mdico-paciente-familia-comunidad. Durante el examen fsico.
La comunicacin puede ser directa (persona a perso- Evaluacin de la conducta a seguir.
na) o indirecta (a travs de los medios de comunicacin La despedida.
masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisin y el
La tcnica de la entrevista mdica para la confeccin
cine).
de la historia clnica, en especial para el interrogatorio
El que emite el mensaje es considerado la fuente
o anamnesis, ser abordada en el Captulo 3 de la Sec-
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la informacin,
cin II de esta obra.
de forma tal que el receptor (mdico) sea capaz de re-
cibirlo y descifrarlo; es decir, comprenderlo y, a su COMUNICACIN EN EL EXAMEN FSICO
vez, actuar entonces como fuente para el paciente. El alumno de medicina, que comienza sus primeros
Cuando esto sucede se dice que estn en sintona. pasos en el rea clnica con el aprendizaje de las tcnicas
paciente lo que siente mdico del examen fsico, tiene una comunicacin especial con
FUENTE MENSAJE RECEPTOR el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.
mdico lo que aconseja paciente Generalmente, el estudiante estar acompaado del
o determina mdico responsable de la atencin mdica del sujeto y
de la enseanza tutorial del alumno; no realizar por el
Comunicacin verbal momento la anamnesis ni est capacitado para evaluar
La comunicacin verbal es la forma de comunicacin la conducta a seguir, por lo que la comunicacin duran-
humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se- te la entrevista tendr lugar en tres grandes momentos:
ales, ya sea oral o escrito. el encuentro, durante el examen fsico y en la despe-
Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali- dida.
dades esenciales de un fenmeno. Por ejemplo, la pala- Este tipo de comunicacin se diferencia un tanto del
bra enfermo (el concepto) no se refiere a ningn enfer- de la entrevista mdica clsica, desde un punto de vista
mo en particular, sino a las cualidades que debe tener un de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-
hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi- dad aprendida le ser tambin de utilidad para la reali-
cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig- zacin de la entrevista mdica completa, ms adelante
nificados en los mismos trminos empleados por el emi- como estudiante y durante toda su vida como profe-
sor es la base de una buena comunicacin. sional.

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CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA

El encuentro A veces, los estudiantes tambin tienen la sensacin


Lo ms probable es que el mdico tutor introduzca al embarazosa de estar usando a los pacientes cuando
estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre as o atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderos
en algn momento el estudiante tiene que abordar un en- cuidados, repitiendo interrogatorios o exmenes fsicos,
fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el que son en apariencia, innecesarios clnicamente.
saludo y la presentacin. Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que,
El saludo debe efectuarse estrechndole la mano a su como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-
interlocutor, mirndole a los ojos, trasmitiendo la calidez portante que no se haya detectado antes; que a la mayora
de una sonrisa, y con el respeto y la cortesa acorde con de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad
la edad del sujeto. para la enseanza y que muchos pacientes aprecian como
A continuacin, tanto el estudiante como el mdico beneficiosos la atencin extra y el tiempo adicional, que
que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse los estudiantes dedican examinndolos u oyendo sus his-
diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den- torias.
tro del equipo de salud y pidiendo cortsmente el nom-
Comunicacin durante el examen fsico
bre de la persona, si no lo saba anteriormente o si an
esta no lo hubiese dicho. En esta etapa, como en todas las de la comunicacin,
A partir de entonces, siempre se dirigir a ella por su es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le
nombre. En ocasiones, la persona tiene ms de un nom- debe tranquilizar e infundirle confianza explicndole pre-
bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por viamente la inocuidad del examen, que este ocasionar
el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre- la menor molestia posible, as como cada paso siguiente
guntarle cmo prefiere o le gusta que la llamen, lo que de la exploracin y la necesidad de su cooperacin en lo
ayuda a disminuir la tensin y a establecer una mejor que se le pida que haga, expresando adems, si siente o
empata. no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran-
Seguidamente, se deber informar el propsito del en- te la maniobra.
cuentro y el tiempo aproximado que tomar, lo que tam- En la comunicacin con el sujeto, se debe prestar mu-
bin ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili- cha atencin al lenguaje extraverbal, tanto del examina-
dad, y podr hacerse un uso ms racional del tiempo dor como del examinado. La persona examinada, como
disponible, sin divagaciones ajenas al propsito defini- veremos en captulos posteriores, puede brindar muchos
do. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a elementos de su estado emocional a travs del lenguaje
una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento extraverbal. Durante el examen fsico, unas veces un pa-
del sujeto. ciente puede decir que no siente dolor, o que es mnimo,
Un conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando su expresin extraverbal manifiesta lo contrario;
cuando comienzan en clnica es la sensacin de prdida y en ocasiones, un sujeto simulador o histrico expresa
de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia verbalmente dolores y molestias que no estn acordes con
que estn jugando a ser clnicos y que los pacientes su lenguaje extraverbal.
con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus Por otro lado, el explorador debe ser tambin muy cui-
molestias y su informacin ntima, como lo haran con el dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer
paciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti- gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,
gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co- prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la
mentarios como son tan jvenes!; o algn que otro realizacin del examen deben evitarse expresiones
paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes cl- extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-
nicos. plo, pretenda tranquilizar al sujeto a travs de la palabra,
Los estudiantes pueden manejar esta situacin expli- negndole importancia a un hallazgo de la exploracin,
cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien- despus de un gesto de sorpresa, admiracin o preocupa-
to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo, cin por lo encontrado.
yo soy estudiante de medicina de segundo ao y estoy
aqu para realizarle el examen fsico (o entrevistarlo), La despedida
como parte de su historia clnica. Tenga en cuenta que a Una vez terminado el examen fsico o la entrevista
la vez que yo desarrollo mis habilidades tcnicas, puede mdica, el examinador debe agradecerle al examinado la
descubrirse informacin nueva e importante para su sa- cooperacin prestada, la satisfaccin de poder atenderlo,
lud. Ello no debe demorar ms de cuarenta minutos; si estrecharle nuevamente la mano y acompaarlo hasta la
usted est de acuerdo, podemos comenzar. salida.

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

TICA MDICA Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un


paciente, como to(a) o abuelo(a), que, aunque son
La tica es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, de uso comn por las nuevas generaciones en nuestro
sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la medio, denotan mala educacin, son irrespetuosas y pue-
sociedad, el estado o una profesin. den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas
La tica mdica es una manifestacin de la tica gene- de edad media.
ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor- Para el cumplimiento ptimo de la tica mdica en
mas que deben regir la conducta de los trabajadores de la las instituciones de salud, desde el consultorio hasta el
salud, desarrolladas en determinadas actividades profe- instituto de investigacin de mayor nivel, debe hablarse
sionales especficas, encaminadas a lograr la preserva- en voz baja y exigir lo mismo a los dems; tambin debe
cin y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-
tratamiento adecuado y la recuperacin de personas en- necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa-
fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun- men fsico. Cuando se realiza este ltimo, el mdico,
damente cientfico. desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui-
De acuerdo con esto, la tica mdica no debe ser con- dadoso y corts, especialmente con los ancianos, ayu-
siderada como una asignatura similar a las otras, dentro dndolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la
del currculo mdico. Siendo la tica un deber, una obli- camilla. En todo momento debe tener presente el respe-
gacin de todo trabajador de la salud se hace imprescin- to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas
dible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota- o un parabn, si fuese necesario, y manteniendo tapa-
cin, durante todos los estudios de medicina. das las partes que no sean imprescindibles tener al des-
cubierto para la exploracin que se est realizando. Re-
TICA EN LA PRCTICA MDICA Y EL EXAMEN FSICO curdese siempre explicar previamente todo lo que se
A travs del lenguaje se pueden violar principios ti- vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la
cos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, mayor cooperacin y evitar tensiones y ansiedades, so-
porque afectan la comunicacin. Uno de estos principios bre todo cuando se vaya a realizar el examen de las
es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de mamas, de los genitales y los exmenes ginecolgico y
educacin formal de la sociedad en que se vive. rectal. Es recomendable hacerse acompaar por la en-
En los pases de origen latino como el nuestro, en los fermera, un familiar cercano o algn otro miembro del
que est bien diferenciado el trato de t y usted, no es equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo
correcto tutear a un adulto que sea mayor que el mdico opuesto al del explorador, para evitar situaciones
o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte- embarazosas para ambos o que puedan interpretarse
grantes del equipo de salud cuando se est en funciones como violacin de la tica mdica.
de trabajo, incluyendo mdicos, enfermeros, tcnicos y Con relacin al trabajo de equipo y la tica mdica
personal de servicio, aunque tengan similar edad o los hemos querido dejar para ltimo, no por ser menos im-
unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo portante, sino lo contrario, dos cuestiones ticas esencia-
ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili- les en el trabajo mdico: el respeto al nivel jerrquico y
dad social: profesional relevante, lder de la comunidad, las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-
dirigente religioso, estatal o poltico. No se debe tutear, te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-
adems, cualquier paciente que se atienda por primera cientes.
vez, independientemente de su edad, salvo que se trate El respeto al nivel jerrquico es esencial en la prctica
de un nio o un adolescente. mdica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a
Acostmbrese a tratar de usted a todas las perso- alumnos de aos superiores, como internos, aunque sean
nas durante su desempeo laboral como profesional, o de edad similar, as como a residentes y especialistas no
como estudiante, aun aquellas de edad similar o ms docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos los
jvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que ms jvenes dentro de la organizacin jerrquica del equi-
tenga mucha relacin de amistad previa, o la persona po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratan
insista en que la trate de t. Ello, adems de demos- con la familiaridad propia de los jvenes; pero este tipo
trar educacin formal, denota madurez, seriedad y sen- de relacin interpersonal, en plena actividad laboral y
tido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen- educativa, y delante de los pacientes, va en contra de su
sa su juventud y es reciprocado con el respeto de los formacin tica como profesionales y de la tica mdica
dems y un trato acorde con su rol como trabajador de del equipo, ya que la mayora de los pacientes se cuestio-
la salud y no como un estudiante ms o un simple nan si su salud no estar en manos de personas que pue-
mediquito joven. den tratar su problema con la misma poca seriedad y res-

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CAPTULO 1 COMUNICACIN. TICA MDICA. IATROGENIA

ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter- en un sentido ms amplio, el que se deriva de la atencin
personales. mdica.
Por otra parte, por ser los escalones jerrquicos ms La iatrogenia puede ser psicolgica, cuando daa la
bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes- integridad psquica del individuo y sus principios ti-
timados por el personal jerrquico intermedio y no se co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-
tiene en cuenta ni se les ensea con respeto, su papel to de enfermedades orgnicas; y puede ser no psicolgi-
dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de ca, cuando daa la integridad fsica del individuo; ejem-
confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli- plo, por la administracin de un medicamento, o por una
miento del trabajo en un momento determinado, no se operacin mal hecha o excesiva, etctera.
respeta la jerarqua y se trata de imponer por la fuerza, En el Captulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-
lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo, te los principales mecanismos involucrados en el proce-
que generalmente se desata delante de los pacientes. so iatrognico.
Conflictos similares sobre quin debe realizar o no de- En el ejercicio de la clnica, los errores en la comuni-
terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre cacin y la violacin de la tica son causantes de iatrogenia
los propios estudiantes. y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una
Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes violacin de la tica mdica que puede tener incluso
con alumnos y profesionales de enfermera, y con el per- implicaciones jurdicas de gran significacin.
sonal paramdico, como tcnicos, secretarias, personal Como iatrogenia por defectos en la comunicacin po-
de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti- demos mencionar las producidas a travs del lenguaje,
diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto, tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados
porque una de las partes le reclama responsabilidades a en este captulo.
la otra, entonces se exige el respeto que no se haban ga- Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia
nado y quiere imponerse ahora la jerarqua. verbal es el uso del lenguaje tcnico en la comunica-
Estos ltimos ejemplos negativos constituyen viola- cin, que no permita que el sujeto entienda adecuada-
ciones mltiples de la tica mdica, porque no solo se mente el significado del mensaje y lo interprete err-
encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino neamente, agravando su estado de salud. En otras
que puede haber violaciones de diferente complejidad ocasiones, el mdico o el estudiante, hacen disertacio-
entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle
El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini- previamente que son puramente acadmicas y ajenas a
cios en el trabajo clnico, que los problemas, aunque sean su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante
laborales y estn relacionados o no directamente con la un hallazgo al examen fsico o en una investigacin, a
atencin del paciente, bien entre los propios alumnos o veces banal, que con el afn de enseanza del mdico, o
con algn otro miembro del equipo o trabajador de la de avidez o demostracin de conocimientos por parte
salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo
de los pacientes. lo relacionado tericamente con el hallazgo; incluso,
Otras violaciones de la tica mdica y que, adems, hasta el pronstico o las complicaciones que de l pue-
constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi- den derivarse.
po de salud cuando se est en funciones de trabajo, como O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-
hacer comentarios sobre noticias, contar programas fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-
televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones dad y competencia diagnstica, le diga a la persona: us-
domsticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la ted tiene un soplo o usted tiene un bloqueo de rama
atencin mdica, cuando se est consultando un pacien- derecha, con la falta de tacto y sin la debida prudencia
te, realizndole algn proceder, o el sujeto est esperan- de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-
do para ser atendido. La persona siente que no se le pres- contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener
ta la debida atencin que merece y teme por las repercusin sobre su estado de salud, aunque quizs fue-
consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-
irresponsable, sobre su estado de salud. lidad.
Otra cuestin relacionada con la iatrogenia a travs
del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de
IATROGENIA este, de trminos mdicos y no mdicos que los enfer-
mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-
El trastorno iatrognico (del griego iatros: mdico; genus: mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra
origen) es aquel que tiene por causa el propio mdico, o tumoracin o tumor, que en el lenguaje mdico del

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

examen fsico, es sinnimo de aumento de volumen, pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el
pero que en el lenguaje popular significa cncer. Igual- lenguaje, durante la prctica mdica.
mente, en nuestro medio la poblacin conoce el signifi- Son tambin causa importante de iatrogenia durante el
cado de neoplasia (que siempre interpreta como ma- examen fsico, realizar las maniobras de una manera brus-
ligna), de leucemia, de cirrosis y de otras muchas, ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no
como demencia e histeria, o mal interpreta ateros- respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el
clerosis como demencia. sujeto, como se abord anteriormente en el tpico de
En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente tica mdica.
y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente estn Sera iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-
tuberculosis, que se sustituye por TB, borracho o rer agotar el tema, aunque quisiramos terminar este ca-
alcohlico, que se sustituyen por etlico y etilismo ptulo recordando que desde la antigedad ha existido la
crnico, respectivamente; sfilis y sifiltico, por les preocupacin de que el mdico lejos de curar o mejorar
y lutico; lepra y leproso, por enfermedad de Hansen al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el cl-
y hanseniano, respectivamente; y otras muchas que se sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no
irn aprendiendo progresivamente en la prctica mdica, hacer dao.)