PLAN DE CURSO IPM 2017-2 Versión 22-08-2017 PDF

UNIVERSIDAD DEL VALLE FACULTAD DE SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
Universidad del Valle

Facultad de Salud
Escuela de Medicina
Programa de Medicina y Ciruga
1. PREGRADO: MEDICINA Y CIRUGA
2. Cdigo 3660
3. Curso y/o Asignatura INTRODUCCIN A LA PRCTICA MDICA
4. Cdigo de la asignatura
5. Calificacin ofrecida: Participacin Aprobacin Calificacin x
6. Validable o
S No x
Habilitable:
7. Prerrequisitos: PA: Prerrequisito Aprobado. PV: Prerrequisito Visto. CO: Correquisito

(simultnea).
Prerrequisito: Tipo:
ASIGNATURAS DE 5. SEMESTRE PA
9. Crditos: 2
10. Intensidad horaria semanal:

Nmero de Semanas: 18 semanas
Horas presenciales semanales: 4 horas
Horas estudio independiente semanales: 2 horas
MODALIDAD: Terica Terica - Prctica x

Prctica Otras
ACTIVIDADES: Presenciales x Semipresenciales No Presenciales
COORDINADORES DE LA ASIGNATURA
Carlos Andrs Pineda C. (Cel. 300-7357829) carlos.pineda@correounivalle.edu.co
UNIVERSIDAD DEL VALLE 1

ESCUELA DE MEDICINA
JUSTIFICACIN
"El trabajo del maestro no consiste tanto en ensear todo lo aprendible,

como en producir en el alumno amor y estima por el conocimiento." John
Locke
La totalidad del arte de la medicina est en la observacin, pero educar el

ojo para que vea, el odo para que oiga y el dedo para que sienta, toma tiempo
y los profesores solo podemos iniciar al estudiante en el camino. Sir
William Osler (1849-1919), un profesor excelente, un gran clnico, un gran
escritor, un gran hombre.
La historia clnica est por encima de cualquier avance tecnolgico Paul D.

White (1886-1973) padre de la cardiologa norteamericana
El principal avance tecnolgico de la toda la historia de la medicina es la

silla Gregorio Maran, excelso clnico espaol.
"Estudiar medicina sin libros es como navegar un mar sin mapas, en tanto
estudiar medicina slo de los libros es como ni siquiera ir al mar" Sir William
Osler
"Cuando hables, procura que tus palabras sean mejores que el silencio."
(Proverbio Hind)
Quien slo sabe de medicina, ni medicina sabe Jose de Letamendi
Tradicionalmente la semiologa mdica ha marcado el inicio de las ciencias

clnicas y generalmente implica el inicio de la transicin entre sentirse estudiante
a sentirse mdico o mdica. Bien deca el Dr. J Gordon Scanell Eres un
estudiante y algo ms, eres un doctor y algo menos. No eres ms un simple
espectador; como un observador te has vuelto parte de la vida de otra persona,
para bien o para mal Dicha importancia se enmarca en que dicho arte
proporciona a los estudiantes una de las ms valiosas herramientas con las
cuales iniciara su trasegar en la larga senda de ser mdico; sin dejar de recordar
que este es el fugaz inicio de una vida sentenciada a la entrega permanente
hacia los ms altos cnones de la Medicina.
Lastimosamente a lo largo de los aos este hermoso arte ha sido vctima de las
ms variadas concepciones que parten desde el desprestigio total
considerndola un arte en decadencia suplantada por la mirada de herramientas
tecnolgicas de las cuales se ufana la ciencia mdica hasta la sobre-estimacin
absoluta que deprecia el real valor y exactitud que la tecnologa ha trado en el

ESCUELA DE MEDICINA
nuevo modo de ejercer y realizar la Medicina. Una visin ecunime y tranquila

de la Semiologa permite apreciarla y conferirle su ms justa medida: es la
mezcla de arte con ciencia que le ofrece al mdico una metodologa, sin duda la
ms importante para acercarse al paciente, extraer la valiosa informacin que
proporcionan los sntomas y signos; y que aunado con el uso racional de la
tecnologa tendrn como fin favorecer el cuidado que debe prodigarse al paciente
en todo momento.
Este curso, se complementa y se desarrolla integralmente con el de Semiologa

e Introduccin a la Clnica de 7 semestre.
OBJETIVOS O COMPETENCIAS
Estos objetivos son para los cursos de Introduccin a la prctica mdica y de

semiologa e Introduccin a la Clnica
GENERAL
Capacitar al estudiante en la realizacin del acto mdico.
ESPECFICOS
Conocer el desarrollo histrico de los paradigmas mdicos.
Demostrar actitudes que conforman el profesionalismo en la prctica de la
medicina, tales como:
o disciplina,
o respeto por la dignidad del ser humano,
o vocacin de servicio y ayuda a los dems sin distingos de ningn tipo, ni
barreras de acceso,
o amor por el conocimiento y la autoformacin permanente,
o honestidad en todos sus actos,
o actitud compasiva ante el dolor y el sufrimiento,
o tener siempre presentes los principios ticos de la medicina,
o que el fin de sus acciones sea siempre el bien del enfermo,
o procurar que sus acciones no daen al enfermo,
o respeto a la autonoma del paciente,
o justicia en la administracin de los recursos,
o mantener la confidencialidad del acto mdico,
o privilegiar el bienestar del paciente y la comunidad sobre intereses
econmicos particulares.
o puntualidad,
o deseo de compartir su conocimiento con todo aquel que quiera aprender la
profesin.
o respeto por los colegas
o defensa de los intereses de la profesin
o trabajo en equipo
o compromiso con brindar una atencin de calidad
o capacidad de autorregulacin
o nivel mnimo de cultura general

ESCUELA DE MEDICINA
Desarrollar habilidades comunicacionales que le permitan establecer una

adecuada relacin mdico-paciente fundamentada en el respeto, la empata y
la confianza.
Ser capaz de interpretar adecuadamente el lenguaje verbal y no verbal del
paciente.
Obtener una completa y adecuada historia clnica incluyendo la
caracterizacin sociodemogrfica del paciente, caracterizacin completa de
sus sntomas, antecedentes mdicos relevantes, informacin del contexto
psicosocial relevante-, en todo tipo de pacientes que le aporte la informacin
necesaria para conocer a su paciente y realizar los diagnsticos adecuados.
Interpretar los sntomas ms frecuentes de las enfermedades.
Realizar las ms importantes y frecuentes maniobras de exploracin fsica.
(excepto lo genito-urinario femenino)
Realizar las ms importantes y frecuentes maniobras de exploracin fsica en
un paciente peditrico.
Interpretar las pruebas de laboratorio y de imgenes diagnsticas ms
frecuentemente utilizadas en la prctica clnica.
Desarrollar habilidades meta-cognitivas que le permitan estructurar el proceso
de pensamiento o razonamiento clnico para establecer los diagnsticos de
sus pacientes a cargo.
Emitir hiptesis diagnsticas ante la presentacin de los problemas clnicos
ms frecuentes en el paciente hospitalizado.
Proponer planes teraputicos farmacolgicos y no farmacolgicos
fundamentados en la fisiopatologa y la revisin crtica de literatura ante los
problemas clnicos ms frecuentes en el paciente hospitalizado.
Describir los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes a los sntomas y
signos ms frecuentemente encontrados en la prctica clnica hospitalaria.
Desarrollar las bases de las habilidades comunicacionales que le permitan
explicar los diagnsticos y planes diagnsticos, teraputicos y de seguimiento
a sus pacientes y familias.
METODOLOGA
TODO EL MATERIAL DEL CURSO EST DISPONIBLE EN LA PLATAFORMA VIRTUAL DE

LA UNIVERSIDAD DEL VALLE
Las estrategias de aprendizaje que tendr el curso son:
ACTIVIDADES PRESENCIALES:
Actividades tericas: Espacio donde los estudiantes y el docente se renen para discutir
temticas partiendo desde la lectura previa del estudiante. Esta actividad puede como una
clase magistral, como un espacio de tutora donde se resuelvan dudas de la lectura, o se
discutan casos clnicos o como exposiciones de los mismos estudiantes.
Prctica supervisada con pacientes: En esta estrategia el estudiante debe entrevistar,
examinar al paciente y formular hiptesis diagnsticas acerca del o los problemas del
paciente.
Modelos de Simulacin: el estudiante lleva a la prctica con un modelo que simula signos
cardiopulmonares, el conocimiento terico que va adquiriendo.
Prctica con pacientes estandarizados o simulados: el estudiante realizar el acto mdico
con un actor que simular una situacin clnica concreta. En esta actividad se pondr en
prctica las habilidades comunicacionales para establecer una adecuada relacin mdico-
paciente, sostener una entrevista mdica con el paciente, comunicar diagnsticos y realizar
algunas maniobras del examen fsico.

ESCUELA DE MEDICINA
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
Estudio independiente: Espacio destinado por el estudiante como mnimo de 4 horas diarias
en el cual soluciona inquietudes derivadas del trato con los pacientes en el transcurso del da
y lee el tema correspondiente para revisar durante la tutora.

Todos lprofesores Profesionalismo Introduccin al curso 22/08/2017
1
Carlos A. Pineda Tipos de Relacin mdico-paciente Para qu queremos ser mdicos? 29/08/2017
2
con cada tutor Prctica de campo: interactuemos con las personas 5/09/2017
3
Todos lprofesores Reflexin grupal de la prctica con todos los docentes. Cine-foro 12/09/2017
4
Principios de Comunicacin y Modelo centrado en la persona, Kinesis y proxemia,
Carlos A. Pineda 19/09/2017
Importancia de los aspectos subjetivos. Ejercicio: conversatorio con una paciente.
5
Carlos A. Pineda Anamnesis focalizada: ejercicio con paciente simulado (actor o estudiante) 26/09/2017
6
DESCRIPCIN (ACTIVIDADES)
con cada tutor Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de anamnesis y elaboracin de historia clnica 3/10/2017
7
8
Carlos A. Pineda Pensamiento clnico 17/10/2017

Carlos A. Pineda Pensamiento clnico: ejercicios de anlisis de casos 24/10/2017
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ESCUELA DE MEDICINA
Carlos A. Pineda Inspeccin general del paciente Introduccin al examen fsico 31/10/2017
con cada tutor Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de signos vitales 7/11/2017
9 10 11 12
13
Todos los materiales y comunicaciones se harn a travs del campus virtual.
encuentro con el docente. De esta manera, el encuentro ser ms participativo.
14
INTRODUCCIN A LA PRCTICA MDICA 2 CRDITOS
15
El sbado 2 de septiembre se har una clase de Historia de la Medicina de 9 a 12

Las clases estarn disponibles en el campus virtual de la Universidad del Valle. Por este motivo
Los estudiantes deben ver las clases en el link del canal Youtube de la Facultad previo al
es necesario que todos los estudiantes tengan actualizado su correo electrnico institucional.
6
16
con cada tutor Prctica con tutor en subgrupos: evaluacin final 12/12/2017
19/12/2017
17 18
ESCUELA DE MEDICINA
HORARIO DE TUTORAS CON MEDICINA FAMILIAR
TUTOR # CELULAR CORREO HORARIO

GRUPO 1 Andrs Felipe Vargas 301-6377940 tigrevar17@hotmail.com Martes 2-6 pm
GRUPO 2 Ximena Castro Flrez 304-5524086 xcastroflorez@gmail.com Martes 2-6 pm
GRUPO 3 Jaime Lee 310-5051466 jaimlee62@gmail.com Sbado 8-12 M
GRUPO 3 Garibaldi Baldovino 315-5596840 garibaldovinos@hotmail.com Martes 2-6 pm
GRUPO 4 Carmen Tatiana Vlez 316-6196693 tati377@yahoo.com Martes 2-6 pm
GRUPO 5 lvaro Giovanni Silva 301-2933913 alvarosilvamado@gmail.com Martes 2-6 pm
Lunes 4-6 pm/
GRUPO 6 Fernando Crdoba 315-5804807 fercoriz@yahoo.es
jueves 4-6 pm
GRUPO 7 Melissa Gineth Gutirrez 312-6872458 melygi7@hotmail.com Martes 2-6 pm
Los sbados de 8 a 12 se desarrollarn los talleres de asepsia/antisepsia, inyectologa-

venopuncin, sonda vesical y oxigenoterapia. Cada grupo har cuatro talleres de 2 horas cada
uno.
TALLER FECHA HORARIO

Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 9-sept 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 9-sept 10 am-12 M
GRUPO 1
Sonda vesical 16-sept 8-10 am
Oxigenoterapia 16-sept 10 am-12 M
Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 23-sept 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 23-sept 10 am-12 M
GRUPO 2
Sonda vesical 30-sept 8-10 am
Oxigenoterapia 30-sept 10 am-12 M
Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 7-oct 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 7-oct 10 am-12 M
GRUPO 3
Sonda vesical 14-oct 8-10 am
Oxigenoterapia 14-oct 10 am-12 M
Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 21-oct 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 21-oct 10 am-12 M
GRUPO 4
Sonda vesical 28-oct 8-10 am
Oxigenoterapia 28-oct 10 am-12 M
Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 4-nov 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 4-nov 10 am-12 M
GRUPO 5
Sonda vesical 11-nov 8-10 am
Oxigenoterapia 11-nov 10 am-12 M
Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 18-nov 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 18-nov 10 am-12 M
GRUPO 6
Sonda vesical 25-nov 8-10 am
Oxigenoterapia 25-nov 10 am-12 M
Bioseguridad, asepsia/antisepsia, lavado de manos 2-dic 8-10 am
Inyectologa, venopuncin y canalizacin de vena 2-dic 10 am-12 M
GRUPO 7
Sonda vesical 9-dic 8-10 am
Oxigenoterapia 9-dic 10 am-12 M

ESCUELA DE MEDICINA
CONTENIDOS
CLASE 1: Introduccin al curso. Profesionalismo

Presentacin del syllabus del curso
Expectativas del curso
Discusin grupal de los valores del profesionalismo mdico: Qu significan
cada uno de estos valores? Ejemplos de cada uno de ellos.
CLASE 2A: Para qu queremos ser mdicos?

Reflexin grupal sobre nuestras motivaciones para ser mdicos, cmo vemos el
ejercicio de la medicina en el presente y el futuro, que creemos que esperan los
pacientes de los mdicos y que esperamos los mdicos de los pacientes.
CLASE 2B: Tipos de Relacin mdico-paciente

Discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser revisada previamente
en el campus virtual.
Se discutir sobre los diferentes tipos de relacin que se pueden establecer,
brindando ejemplos prcticos.
CLASE 3: Prctica de campo: interactuemos con las personas

Cada grupo tendr asignada una prctica con unos objetivos particulares.
Sitio de la
actividad Descripcin de la actividad
Los estudiantes deben acercarse a personas que estn en la sala de espera,
identificarse, pedirles permiso para una entrevista de 5 minutos. Los
estudiantes le harn 5 preguntas:
HUV: sala de
GRUPO 1. Edad, sexo, ciudad y barrio de residencia.
espera de consulta
1 2. Paciente o acompaante
externa 3 piso
3. Qu espera de un mdico?
4. Qu cosas le molestan que haga o diga un mdico?
5. Qu consejos nos dara como futuros mdicos?
Los estudiantes deben acercarse a los pacientes que estn hospitalizados,
GRUPO HUV: sala de 1. Edad, sexo, ciudad y barrio de residencia.
2 Ortopedia 2. Paciente o acompaante
Qu consejos nos dara como futuros mdicos?
GRUPO HUV: sala de 1. Edad, sexo, ciudad y barrio de residencia.
3 pediatra general 2. Paciente o acompaante
Centro de Salud estudiantes le harn 5 preguntas:
GRUPO
IPS Melndez (sala 1. Edad, sexo, ciudad y barrio de residencia.
4
de espera) 2. Paciente o acompaante

ESCUELA DE MEDICINA

Los estudiantes deben acudir a reunin con el grupo mdico para realizar
una entrevista corta sobre los siguientes tpicos:
1. Qu esperaban de ser mdicos cuando estaban estudiando
IPS Comfandi
GRUPO medicina?
(entrevista con
5 2. Qu es lo que ms les gusta y lo que menos les gusta de su
mdicos generales)
trabajo como mdicos actualmente?
3. Volveran a estudiar medicina?
Servicio de Salud identificarse, pedirles permiso para una entrevista de 5 minutos. Los
Universidad del estudiantes le harn 5 preguntas:
GRUPO Valle Cuidad 1. Edad, sexo, ciudad y barrio de residencia.
6 Universitaria de 2. Paciente o acompaante
Melndez (sala de 3. Qu espera de un mdico?
espera) 4. Qu cosas le molestan que haga o diga un mdico?
Los estudiantes deben acudir a reunin con l grupo mdico para realizar
una entrevista corta sobre los siguientes tpicos:
HUV Unidad de 1. Qu esperaban de ser mdicos cuando estaban estudiando
GRUPO Cuidado Intensivo medicina?
7 (Entrevista con 2. Qu es lo que ms les gusta y lo que menos les gusta de su
grupo mdico) trabajo como mdicos actualmente?
3. Volveran a estudiar medicina?
CLASE 4: Reflexin grupal de la prctica con todos los docentes. Cine-foro
Cada grupo presentar un informe de 10 minutos sobre la experiencia, con 10

minutos de preguntas.
El informe debe contener:
Formato de encuesta o entrevista
Resumen de los datos de las encuestas
Resumen de las conversaciones sostenidas, destacando los puntos en
comn o que ms se identificaron.
En la segunda parte se proyectar una pelcula con un foro de discusin al final.
CLASE 5: Principios de Comunicacin y Modelo centrado en la persona,

Kinesis y proxemia, Importancia de los aspectos subjetivos. Ejercicio:
conversatorio con una paciente.

Se llevar un paciente para que hable sobre su experiencia con los mdicos y lo
que esperan los pacientes de los mdicos.
CLASE 6: Anamnesis focalizada: ejercicio con paciente simulado (actor o

estudiante)

El docente realzar un ejercicio de anamnesis con un paciente simulado. Se
discutir lo observado al final.

ESCUELA DE MEDICINA
CLASE 7-8: Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de anamnesis y

elaboracin de historia clnica
Cada grupo, con su respectivo tutor discutir las dudas sobre el modelo de
historia clnica y la forma de realizar la entrevista. En estos espacios se realizarn
ejercicios simulados y cada estudiante deber realizar al menos una historia
clnica a un familiar o amigo para ser entregada por escrito a su tutor.
CLASE 9-10: Pensamiento clnico
En la primera clase discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser

revisada previamente en el campus virtual.
Posteriormente se harn subgrupos en el mismo saln para discutir casos
clnicos donde los estudiantes realizarn todo el ejercicio diagnstico.
CASE 11A: Introduccin al examen fsico

CLASE 11B: Inspeccin general del paciente

CLASE 12: Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de signos vitales
Cada grupo, con su respectivo tutor discutir las dudas sobre la presentacin de
signos vitales. En estos espacios se realizarn taller para que cada estudiante
realice la toma de signos vitales con sus compaeros.
CLASE 13-16: Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de anamnesis y

elaboracin de historia clnica
Cada grupo, con su respectivo tutor realizarn ejercicios simulados y con

pacientes reales del Hospital Universitario del Valle. Cada estudiante deber
realizar al menos tres historias clnicas para ser entregada por escrito a su tutor.
CLASE 17: Prctica con tutor en subgrupos: evaluacin final
Realimentacin de las historias clnicas y del desempeo del estudiante.
BIBLIOGRAFA
La bibliografa ser sugerida por el docente correspondiente.
BIBLIOGRAFA BSICA GENERAL

ESCUELA DE MEDICINA
1. Cediel Ricardo. SEMIOLOGIA MDICA. Sptima edicin. Editorial

CELSUS. 1996
2. Argente-lvarez. Semiologa Mdica. Ed. Panamericana. Buenos Aires

2005
BIBLIOGRAFA GENERAL COMPLEMENTARIA
1. Surs A. Surs J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Ed.

Masson. 8 ed. Barcelona 2004
2. Tierney L, Henderson M. Historia Clnica del paciente. Mtodo
basado en evidencias. Mc Graw Hill.Mexico D.F. 2007
3. Seidel H. Mosbys Guide to Physical Examination. 5th ed. Mosby.
Missouri, 2003
4. McPhee S, Lingappa V, Ganong W (editors): Pathophysiology of
Disease. An Introduction to Clinical Medicine. Fourth edition. Lange
(2004)
5. Kumar, Abbas, Fausto (Eds). Robbins and Cotran: Pathologic
Basis of Disease. 7th edition. Elsevier Saunders, 2005.
6. Serie Cursos CRASH Lo esencial en . Harcourt, 2000
7. Goldman Ausiello (Eds). Cecil Textbook of Medicine, 22nd
edition. Saunders.
8. Ferri F. Ferris Clinical Advisor 2011: Instant Diagnosis And
Treatment. Mosby Elsevier. Philadelphia, 2010.
1. Revistas:
a. American Family Physician: www.aafp.org/afp
b. British Medical Journal: www.bmj.com
c. New England Journal of Medicine: www.nejm.org
d. Essential Evidence plus: www.essentialevidenceplus.com
e. Cleveland Clinic Journal of Medicine: www.ccjm.org
2. Bases de datos y metabuscadores

a. www.tripdatabase.com
b. www.ovidsp.ovid.com/autologin
c. www.who.int/hinari/es
d. www.pubmedcentral.nih.gov
3. Organizaciones, guas clinicas:

a. www.tripdatabase.com
b. American Academy of Family Physician: www.aafp.org
c. Sociedad Espaola de Medicina Familiar: www.semfyc.es
d. Royal College of General Practitioner:
www.rcgp.org.uk/default.aspx
e. National Institute of Clinical Excellence: www.nice.org.uk
f. Cochrane: www.cochrane.org

ESCUELA DE MEDICINA
g. Agency for Healthcare Research and Quality: www.ahrq.gov

h. National Heart, Lung, and Blood Institute: www.nhlbi.nih.gov/
i. The heart.org cardiology news: www.theheart.org/
j. Organizacin Mundial de la Salud: www.who.int
k. Centers for Disease Control and Prevention USA: www.cdc.go
l. Medscape: www.medscape.com
RECURSOS A UTILIZAR
Locativos:
Servicio de Urgencias-Observacin y Salas Medicina Interna, Ciruga,
Filtro de Urgencias,
Urgencias de Pediatra, Sala General de Pediatra y Sala Anhelo de Vida
(Infectologa Peditrica),
Consulta Externa de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Medicina Familiar,
Urologa
Salones y auditorios de la Sede San Fernando
Laboratorio de Simulacin Clnica: Modelo de Simulacin Cardiopulmonar
Harvey, simuladores de pelvis.
Textos y artculos: Biblioteca Universidad, proporcionados por el docente, o en
internet.
Computador con acceso a internet: disponible en la sala de sistemas SINSA
de la Universidad o el Hospital Universitario.
EVALUACIN
La distribucin de la evaluacin se har de la siguiente manera:
ITEM %
asistencia Obligatoria (no
ponderada)
MDULO TERICO: examen escrito 5%
Historias clnicas: se entregan mnimo
5 historias clnicas por estudiante en
forma individual.
La primera historia clnica del
semestre se evala, pero no se tiene en
cuenta en la nota.
La segunda historia tiene un 5%,
la tercera un 10%,
La cuarta un 20% y
La ltima un 25% 60%
asistencia-puntualidad 5%
TUTORA: participacin 5%
TALLERES DE
ASEPSIA/ANTISEPIA,
INYECTOLOGA Y PRIMEROS
RESPONDIENTES 25%
TOTAL 100%

ESCUELA DE MEDICINA
RBRICA INTRODUCCIN A LA PRCTICA MDICA

HISTORIA CLNICA
DESCRIPCIN NOTA
%
NO CUMPLE: no est ningn dato de
NOMBRE 0
identificacin necesarios
EDAD NO SATISFACTORIO: tiene menos de 5 1-2,5

datos necesarios de la identificacin
SATISFACTORIO BAJO: tiene 5 a 7 datos
SEXO/GENERO de identificacin o tiene ms datos, pero no 3-3,9
estn adecuadamente descritos
ESTADO CIVIL SATISFACTORIO MEDIO: tiene 8-10 datos 4-4,4

y estn adecuadamente descritos
IDENTIFICA MUY SATISFACTORIO: tiene todos los
3
CIN OCUPACIN datos de identificacin y estn 4,5-5,0
adecuadamente descritos
ESCOLARIDAD
RAZA
ORIGEN/PROCEDENCIA
RELIGIN
SEGURIDAD SOCIAL
CONFIABILIDAD DE LA
INFORMACIN
El motivo de consulta NO CUMPLE: no est ningn motivo de
0
refleja las razones por las consulta
cuales el paciente acudi a NO SATISFACTORIO: los motivos de
la consulta. Puede ser uno consulta no estn completos o no reflejan el 1-2,5
slo o varios. Se pueden real motivo de consulta
redactar en palabras del
paciente (en especial si MUY SATISFACTORIO: el o los motivos 4,5-5,0
MOTIVO DE de consulta estn adecuadamente descritos
estas palabras son 5
CONSULTA
importantes para
comprender la experiencia
del paciente) o en trminos
mdicos si los motivos de
consulta son concretos y
fcilmente expresables en
terminologa tcnica.
NO CUMPLE: no est la enfermedad actual 0
NO SATISFACTORIO: tiene menos de tres
datos del ALICIA, la redaccin es
Que el sntoma este incoherente y no existe un hilo conductor que 1-2,5
caracterizado en forma permita comprender la sintomatologa del
ENFERMED paciente.
completa (ALICIA) y 55
AD ACTUAL SATISFACTORIO BAJO: tiene tres a cinco
permita tener un enfoque
diagnstico datos del ALICIA, la redaccin es coherente,
pero no existe un hilo conductor que permita
3-3,9
comprender la sintomatologa del paciente. O
comete varios errores ortogrficos o
gramaticales serios.

ESCUELA DE MEDICINA
SATISFACTORIO MEDIO: tiene los seis

datos del ALICIA, la redaccin es coherente,
existe un hilo conductor que permita
comprender la sintomatologa del paciente,
4-4,4
pero la descripcin de las caractersticas de
los sntomas no es totalmente completa. O
comete algunos errores ortogrficos o
gramaticales.
MUY SATISFACTORIO: tiene los seis
datos del ALICIA, la redaccin es coherente
y agradable de leer, sin errores ortogrficos,
existe un hilo conductor que permita
comprender la sintomatologa del paciente, la 4,5-5,0
descripcin de las caractersticas de los
sntomas no es totalmente completa.
Adems, no comete errores ortogrficos ni
gramaticales.
PATOLGICOS:
enfermedades
diagnosticadas por mdico,
fecha aproximada del
0
diagnstico, si est
controlado y cualquier otro
dato que d cuenta de la NO CUMPLE: no est ningn dato de
evolucin de la patologa antecedentes necesarios
QUIRRGICOS:
intervenciones quirrgicas
previas, tipo de tcnica
quirrgica o va de
1-2,5
abordaje, tipo de anestesia
usada, complicaciones y
cualquier otro dato NO SATISFACTORIO: tiene menos de 9
relevante. datos necesarios de la identificacin
HOSPITALARIOS:
hospitalizaciones, motivo
de la misma o diagnstico,
tiempo de hospitalizacin, 3-3,9
ANTECEDEN tratamientos recibidos y SATISFACTORIO BAJO: tiene 10 a 12
20
TES cualquier otro dato datos de antecedentes o tiene ms datos, pero
relevante. no estn adecuadamente descritos
TRAUMTICOS: traumas
contundentes o penetrantes,
4-4,4
accidentes, fracturas o SATISFACTORIO MEDIO: 13 a 14 datos y
cualquier trauma relevante. estn adecuadamente descritos
FARMACOLGICOS:
consumo de cualquier clase
de medicamento, producto
Fito teraputico (botnico o
plantas medicinales),
homeoptico, suplemento
4,5-5,0
vitamnico, etc. Con su
dosificacin, tiempo de uso,
posibles efectos adversos,
grado de efectividad y MUY SATISFACTORIO: tiene todos los
cualquier otro dato datos de identificacin (15 a 17) y estn
relevante. adecuadamente descritos
VACUNALES: vacunas
aplicadas, posibles efectos
adversos. En nios se anota

ESCUELA DE MEDICINA
si el esquema PAI est al

da.
ALRGICOS: reacciones
alrgicas (mediadas
inmunitariamente) con
descripcin de la sustancia
o factor alrgeno y el tipo
de reaccin.
TRANSFUSIONALES: si
se ha administrado
cualquier producto o
derivado sanguneo, el
motivo, nmero de
unidades, posibles efectos
adversos.
TOXICOLGICOS:
consumo de cigarrillo o
cualquier derivado
tabquico, cualquier bebida
con contenido de alcohol,
sustancias
psicoactivas/alucingenas,
bebidas energizantes. Se
describe tiempo de uso,
frecuencia, cantidad,
efectos del consumo, deseo
de abandonarlo. Tambin se
interroga por exposicin a
combustin de biomasa o
cualquier otro agente
contaminante
GINECO-OBSTTRICOS:
formula menstrual,
regularidad del ciclo,
mtodo de planificacin,
frmula obsttrica, fecha de
ltimo parto,
complicaciones en los
embarazos. Fecha y
resultado de ltima
citologa y/o examen de
DNA para VPH, fecha de
ltima mamografa y
resultado si aplica.
HBITOS: patrones de
alimentacin, actividad
fsica y ejercicio, hbito
intestinal y urinario,
patrones de sueo, hobbies,
actividades de recreacin,
consumo de caf,
descripcin de su rutina
diaria

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EPIDEMIOLGICOS:
descripcin de lugar de
residencia (materiales de
pisos, paredes y techos),
acceso a servicios pblicos,
recogida de basuras,
eliminacin de excretas,
cercana a aguas residuales
expuestas, basureros.
Tenencia de mascotas y
animales de granja, estado
vacunal de los mismos.
Presencia de roedores,
artrpodos y otros animales
portadores de zoonosis y
otras enfermedades.
Contacto con personas con
posibles enfermedades
infecto-contagiosas.
Cercana a talleres, fbricas
legales o clandestinas.
OCUPACIONALES:
descripcin lo ms
detallada posible del tipo de
labor. Se hace nfasis en
exposicin a riesgos
biolgicos, ruido,
radiaciones ionizantes,
calor, sustancias qumicas o
agentes fsicos de riesgo.
Relaciones con los
compaeros y superiores,
nivel de estrs
SEXUALES: vida sexual
activa o no, orientacin y
preferencias sexuales,
satisfaccin con su vida
sexual, uso de preservativo,
descripcin de prcticas
sexuales
ESPIRITUALES/RELIGIO
SOS: perteneca a grupos
religiosos o espirituales,
grado de prctica de los
ritos de la misma.
Costumbres o prohibiciones
relevantes de su sistema de
creencias. Percepcin de
apoyo de su grupo.
FAMILIARES:
antecedentes patolgicos
con probabilidad de
herencia gentica hasta
segundo grado de
consanguineidad,
descripcin del diagnstico,
edad de aparicin y grado
de relacin o parentesco.

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PSICOSOCIALES:
descripcin de sus
relaciones familiares y de
amistad, percepcin de la
calidad de las mismas,
grado de apoyo recibido.
Estado emocional del
paciente. En este punto se
pueden aplicar diversos
instrumentos y
cuestionarios validados en
la literatura mdica.
NO CUMPLE: no hay ningn dato 0
Descripcin sistemtica de NO SATISFACTORIO: tiene menos del
la presencia de sntomas en 50% de los sistemas interrogados y 1-2,5
los diversos sistemas consignados
orgnicos. Si hay sntomas SATISFACTORIO BAJO: tiene ms del
positivos, ellos deben ser 50% de los sistemas interrogados y
REVISIN 3-3,9
descritos en forma completa consignados, pero slo se enumera el
DE
con el ALICIA. El grado de sntoma.
SNTOMAS 10
profundidad en cada SATISFACTORIO MEDIO: tiene ms del
POR
sistema depende de las 75% de los sistemas interrogados y
SISTEMAS 4-4,4
sospechas desde la consignados y se describen los sntomas un
enfermedad actual o de los poco
riesgos por perfil MUY SATISFACTORIO: tiene ms del
epidemiolgico o 90% de los sistemas interrogados y
morbilidades de base. 4,5-5,0
consignados y se describen los sntomas de
forma completa.
NO CUMPLE: no est la descripcin de las
maniobras de la exploracin fsica general, 0
Examen fsico slo con
de signos vitales
inspeccin general y signos
SATISFACTORIO MEDIO: tiene la
EXAMEN vitales (Nivel en IPM) (este
5 descripcin inspeccin general incompleta y 4-4,4
FSICO tem se evala a partir de la
todos los signos vitales
tercera historia clnica
MUY SATISFACTORIO: est la
entregada)
descripcin de las maniobras de la inspeccin 4,5-5,0
general, de signos vitales en forma completa.
NO CUMPLE: el diagnstico principal no es
DIAGNSTI coherente con toda la informacin
Un diagnstico principal de 1
COS Y presentada, presenta menos de dos
cada una de las patologas
DIAGNSTI diagnsticos diferenciales acordes.
por las cuales consult con 1
COS CUMPLE: el diagnstico principal es
dos diagnsticos
DIFERENCIA coherente con toda la informacin presentada
diferenciales 5
LES y presenta mnimo dos diagnsticos
diferenciales acordes.
NO CUMPLE: la sustentacin diagnstica no
es coherente ni capaz de integrar la
1
Sustentacin e integracin informacin presentada, sin lgica
ANLISIS
de todos los datos anteriores morfolgica y fisiopatolgica.
DIAGNSTI 1
para dar cuenta de los CUMPLE: la sustentacin diagnstica es
CO
diagnsticos propuestos coherente y capaz de integrar la informacin
5
presentada, con lgica morfolgica y
fisiopatolgica.
100 0

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La puntualidad a todas las actividades se califica como 5,0 si llega hasta 5 minutos
despus de la hora programada de inicio. En caso contrario se calificar con 1,0 en esa
sesin.
La inasistencia al 20% de las horas implica la prdida automtica del curso.

Cualquier inasistencia deber ser plenamente justificada.

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MODULO
INTRODUCTORIO

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MODELO DE HISTORIA CLNICA
El mdico que no puede tomar una buena historia clnica y el paciente que no
puede darla, estn en peligro de dar y recibir un mal tratamiento. PAUL
DUDLEY WHITE (1886 - 1973), padre de la cardiologa estadounidense.
Qu es la historia clnica?
Es un documento legal que segn la resolucin 1995 de 1999 se define como un
documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atencin.
Quines pueden conocer la historia clnica?

El paciente y el equipo de salud que interviene directamente en su cuidado (Son los
Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico
asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado).
Para qu sirve la Historia Clnica?
Para realizar un anlisis clnico y llegar a un diagnstico.

Para comunicarse con otros profesionales de la salud.
Para tener un registro del estado de salud de una persona.
Para realizar investigaciones epidemiolgicas.
Como soporte en un proceso legal sobre la atencin a un paciente.
Para funciones de auditora.
Para funciones de control interno de la institucin de salud.
Debo escribir todo en la Historia Clnica?

La resolucin 1995 de 1999 plantea: Los profesionales, tcnicos y auxiliares que
intervienen directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar
sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.
Adems es importante tener en cuenta que la misma resolucin plantea: La Historia
Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.

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HISTORIA DE LA HISTORIA CLNICA1

La historia clnica tiene sus orgenes desde que Thomas Sydenham (1624-1689), sent las
bases de la medicina clnica, o sea del estudio de los sntomas y de los signos mediante la
observacin y la experiencia. Sydenham es el primer mdico que habla de los referentes
de la enfermedad, de las seales de sta, de los sntomas (lo que el enfermo siente) y de los
signos (lo que el mdico ve), y no de la enfermedad misma como la clave del diagnstico.
El propsito de Sydenham, por primera vez, fue el intento de establecer una correlacin
clnico anatmica (Modelo biomdico)
Poco a poco, consecuencia de lo anterior, lo subjetivo de los sntomas del enfermo intent
relacionarse con lo objetivo de los signos que identificaba el mdico a travs de sus sentidos
(vista, odo y tacto). Surge una clasificacin de las enfermedades basada en las alteraciones
de los rganos internos.
Resultado de la identificacin de los sntomas y de poder detectar los datos objetivos del
mal funcionamiento de los rganos (signos), aparece el primer formato de historia clnica,
un documento en el que poda resumirse lo dicho por el paciente y lo observado por el
mdico. Los descubrimientos de mdicos y cientficos de los siglos XVIII y XIX le
permitieron al clnico precisar mejor sus observaciones, expresndolas como variables
susceptibles de medicin de una manera mucho ms objetiva. En este aspecto
mencionemos a:
Hermann Boerhaave, en la primera mitad del siglo XVII el ms grande clnico del siglo de
la Ilustracin (5). Revivi el mtodo hipocrtico que enseaba que el propsito principal
de la Medicina era curar el enfermo (haba enfermos no enfermedades). Sus enseanzas
se fundaron en la observacin directa del paciente y no en el contenido de los libros. Ide
un sistema de Clasificacin de las Enfermedades, lo que lo sita entre los iniciadores de la
Enseanza Clnica.
La informacin obtenida (signos), aunada a los datos del interrogatorio (sntomas),

mediante un proceso diagnstico (razonamiento diagnstico deductivo e inductivo), le
permite al clnico formular una hiptesis diagnstica utilizando el mtodo clnico.
MTODO CLNICO
La Medicina es ciencia y arte. El modelo biomdico le dio bases cientficas a la medicina

y fueron responsables de sus grandes avances. El anlisis de los pacientes debe basarse
en los conocimientos anatomo-patolgicos y fisiopatolgicos y semiolgicos
representados por los sntomas y signos. Pero es arte, por la falta de certeza absoluta en
sus apreciaciones y conclusiones. Es un arte por la individualidad, respeto y compromiso
con que aborda a su primer producto como son sus pacientes, que representan como las
obras de arte para su autor. Un arte requiere disciplina y dedicacin, y un mejoramiento
continuo de los conocimientos y las habilidades.
1
Extractado de: Gmez JE. Otra visin de la historia clnica por problemas (sin publicar)

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Como ciencia, aplica el mtodo cientfico
Formular
Observacin
pregunta
Divulgacin Hiptesis
Verificacin Demostracin
El mtodo clnico es la aplicacin del mtodo cientfico a la praxis mdica.
Formular
Observacin
pregunta
Los sentidos:
Anamnesis
Examen Fsico
Divulgacin Hiptesis
Educacin al paciente
Interrogatorio dirigido
Examen Fsico
Paraclnicos
Verificacin Demostracin
El desencadenador del proceso de pensamiento clnico es el contacto inicial con el

paciente, el cual generalmente se da cuando el paciente acude por su voluntad o inducido
por alguien ms al profesional mdico. En algunos casos el contacto inicial seda por que
el paciente es trado inconsciente o fuera de su juicio de realidad. Desde este primer
contacto se inicia el mtodo clnico, donde el mdico observa al paciente y se da una

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primera impresin general, unida a la explicitacin del motivo de consulta, con lo que se
genera la pegunta motivadora: Por qu le pasa esto a mi paciente?, y se generan unas
hiptesis por parte del mdico, que se dan de acuerdo a su conocimiento mdico y
experiencia profesional. Estas hiptesis se confirma o se niegan a travs de la anamnesis
y el examen fsico, donde el mdico a travs de su conversacin con el paciente va
demostrando su(s) hiptesis. La anamnesis debe demostrar en prcticamente todos los
casos y con una certeza alta estas hiptesis. Esto implica que el mdico antes de pararse
de su silla para examinar su paciente, debe saber que va a buscar o verificar.
LA ANAMNESIS EN LA SEMIOLOGA
Sucede una cosa curiosa en los estudiantes de medicina durante su preparacin. Se les olvida
cmo mantener una conversacin. Benjamn Bertson
El arte de la anamnesis, es parte fundamental de la relacin mdico-paciente. Nunca se

les debe olvidar que lo que ustedes le pregunten al paciente y observen durante esa
entrevista, les aportara el diagnstico en un 80 a 90% de los casos, as el examen fsico
solo les ayuda a corroborar lo que ya tienen en mente, y los paraclnicos solo les
confirman un diagnostico que ustedes ya han pensado, el paraclnico no se manda para
mirar a ver que tiene el paciente. Se puede aseverar que si ustedes se paran de su silla, sin
tener unas posibilidades en mente, mejor no se paren y vuelvan a empezar.
El saber comunicarse con los pacientes es todo un arte, que nunca se acabara de aprender
y perfeccionar. Pero desde este momento deben tener las mejores bases, y principalmente
la mejor actitud y disposicin para hacerlo, recuerden siempre que al frente tienen a un
ser humano que necesita ayuda de ustedes y est depositando su confianza, su salud y su
vida en ustedes.
Sin importar el modelo o la tcnica, la historia deber:
incluir datos ciertos

ser completa, aunque no larga
entendible: esto incluye la calidad de la letra, la utilizacin correcta de las
palabras (semntica) y la construccin apropiada de las frases, las oraciones
y los prrafos (sintaxis).
ser coherente
ser ordenada
COMPONENTES DE LA ANAMNESIS EN LA HISTORIA

CLNICA TRADICIONAL
Fecha y hora de la entrevista
IDENTIFICACIN
Nombre del paciente
Edad
Sexo
Origen

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Procedencia Fecha y hora de la entrevista

Nombre del paciente: Carlos
Residencia
Edad: 39 aos
Ocupacin actual Sexo: masculino
Ocupaciones previas Raza: mestiza
Escolaridad Origen: Cartago (Valle)
Procedencia: Palmira
Estado civil Residencia: Palmira
# de hijos Ocupacin actual: publicista
Religin Ocupaciones previas: vendedor
Seguridad Social Escolaridad: 6 grado
Estado civil: soltero
Religin: catlica no practicante
Seguridad Social: ninguna
Informante (s) Informante (s): paciente
Calidad de la informacin Calidad de la informacin: aceptable
MOTIVO DE CONSULTA
Se coloca en palabras del paciente el motivo o queja que lo motivo o lo llevo a consultar
P.ej. me duele la cabeza, me siento muy mal, tengo dao
Por el dolor en el pecho
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte clave de la historia, aqu se registra el o los sntomas del paciente, en trminos
mdicos, en forma ordenada y secuencial, con todas las caractersticas posibles.
Al principio ser difcil, pero en la medida que ganen ms conocimientos clnicos, podrn
hacer ms asociaciones. Por ahora es mejor que tomen cada sntoma referido por el
paciente y le saquen todas las caractersticas que mencionaremos a continuacin
Para el sntoma dolor existe el siguiente acrnimo:

Hace cunto inici?
Aparicin (cronologa) Es primera vez que le pasa?
Curso: ha sido constante o intermitente?
Cada cunto se presenta? Cunto dura el episodio?
Preferencia temporal: se presenta ms a alguna hora
Localizacin del da, algn da en especial, algn mes en especial?
Irradiacin: el dolor se va como Inicio en forma sbita o progresivamente?
corriendo sin solucin de Ha mejorado, igual o ha empeorado?
continuidad Hace cuanto fue el ltimo episodio? Ha habido
Irradiacin Referido: el dolor se transmite a periodos libres de sntomas?
otro sitio, como saltando
Tipo de dolor: punzante, picada, pulsatil,

Caracterstica clico, quemante-ardor, corrientazo, lancinante,
opresivo-presin, peso, terebrante, sordo.
Intensidad Calificar con escala visual anloga: 1-10

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Asociados Factores desencadenantes, agravantes,

atenuantes, sntomas asociados, efecto
sobre la vida diaria.
0 5 10
ESCALA VISUAL ANLOGA DEL DOLOR
Con otros sntomas que no sean dolor se sigue un esquema similar, pero algunos no
tendrn localizacin, ni irradiacin.
En cuanto a caracterstica, hay que explorar datos como
Cantidad-volumen estimado ( como en sangrados o diarrea)

Color
Olor
Consistencia
Presencia de pus, restos alimenticios, sangre, moco,.
En cuanto a intensidad algunos sntomas se pueden magnificar como la disnea (dificultad

para respirar) en grandes, medianos o pequeos esfuerzos.
Este es un ejemplo de la redaccin de la enfermedad actual de un paciente.
Paciente de 48 aos con cuadro que inici hace 6 semanas con tos seca
que fue aumentando de frecuencia e intensidad, con episodios en la
madrugada, hasta tornarse productiva con esputo inicialmente
blanquecino, despus amarilloso y finalmente verdoso en moderada
cantidad, sin hemoptisis.
Este cuadro se acompa desde 3 das antes del ingreso de dolor torcico
en regin anterior izquierda, logrando el paciente sealar con un dedo el
punto de mayor intensidad hacia el 4 espacio intercostal con lnea
medioclavicular. Lo describe como tipo punzada, exacerbandose al toser,
respirar profundo y en decbito lateral izquierdo.
Simultneamente inici fiebre alta no cuantificada intermitente y
escalofros. Refiere perdida de 8 Kg. de peso e hiporexia durante la
enfermedad actual.
Niega disnea, ortopnea ni disnea parxistica nocturna

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ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos: solo lo diagnosticado, hace cuanto, como lo diagnosticaron, tratamientos

recibidos y respuesta
Quirrgicos: tipo de ciruga, indicacin o diagnstico previo, donde, cuando
Traumticos: tipo de trauma, fecha, consecuencia y manejo
Hospitalizaciones anteriores: diagnstico, donde, cuantos das, manejo.
Farmacolgicos: nombre droga, dosis, va de administracin, hace cuanto, efectos
adversos y respuesta
Alrgicos a medicamentos o alimentos: a que (alrgeno), tipo de reaccin.
Txicos:
o Cigarrillo: hace cuanto, cuantos cigarrillos o paquetes (1 paquete=20
cigarrillos) al da, tipo de cigarrillo o tabaco, deseo de dejarlo
o Licor: hace cuanto, cada cuanto, que cantidad aproximada, tipo de licor
que mas ingiere, problemas personales, familiares, laborales o sociales por
el licor, deseo de dejarlo
o Otros psicotxicos: igual que con los anteriores
Gineco-obsttricos:
o Menarca, ciclos (cada cuanto, por cuantos das, cantidad-nmero de toallas
o paos por da) y se anota P.ej 28 d x 5 d x 6 ppd
o Fecha de ltima regla (FUR) cuando inici
o Fecha de ltima citologa y resultado
o Mtodo de planificacin?
o Nmero de embarazos, partos vaginales, cesreas, abortos, ectpicos,
gemelares e hijos vivos.
o Se anota G__ P __ C__ A __ E __ Gem __ M__ V __
G: # de gestaciones
P: # de partos (via vaginal)
C: # de cesreas (siempre preguntar la causa de la cesrea)
A: # de abortos (perdida del embarazo por debajo de la semana 20)
E: # de embarazos ectpicos (embarazos que se implantan fuera
del tero)
Gem: # de embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc.)
M: mortinatos: # de embarazos en los cuales el bebe naci muerto
despus de la semana 20)
V: # de hijos vivos
o Complicaciones en embarazos previos
Hbitos
o Ejercicio regular
o Alimentacin: describir lo que come en un da promedio al desayuno,
media-maana, almuerzo, media-tarde, comida, noche. Establecer exceso
en grasas, azucares, harinas, poco consumo de frutas y verduras.
o Sueo: cmo duerme? Cuantas horas? Reparador? Problemas para
conciliar o mantener el sueo.
o Sexualidad: activo o no? satisfactoria o no?, usa proteccin
(preservativo)?
o Viajes
o Otros: hobbies, describir un da tpico

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Ocupacionales: tipo de trabajo, peligros en el trabajo, relaciones con compaeros,

jefes y subalternos, enfermedades profesionales o accidentes de trabajo, satisfaccin
en el trabajo profesionales
Relaciones familiares: relaciones entre los miembros, problemas en la familia.
Patolgicos: TBC pulmonar a los 7 aos, recibi tratamiento ambulatorio por 1 ao. Niega otras
patologas como HTA, Diabetes Mellitus o cncer
Quirrgicos: Apendicectoma hace 15 aos en el Hospital de Tulua, con anestesia general y sin
complicaciones
Traumticos: Trauma contuso escrotal por cada con hematoma drenado hace 3 a.
Hospitalizaciones anteriores: Solo la quirrgica
Farmacolgicos: Niega
Alrgicos a medicamentos o alimentos: Niega alergias a medicamentos o alimentos
Txicos:
Cigarrillo: Consume cigarrillo desde los 15 ao . Cuando no toma licor unos 3 diarios y
cuando ingiere licor hasta 1 paquete.
Licor: Ingiere aguardiente y otros licores 3 veces por semana hasta la embriaguez. Le ha
provocado problemas laborales y familiares
Otros psicotxicos: Marihuana: 3 porros diarios desde hace unos 20 aos. Bazuco: consumo
ocasional
Hbitos
Ejercicio regular: Negativo
Alimentacin: descripcin de la dieta de todo un da
Desayuno: caf y pan
Almuerzo: arroz, papa o maduro, carne o frijoles y gaseosa
Comida: aguapanela con pan o galleta
En general come mal por el efecto del alcohol.
Sueo: duerme 7 horas, reparador
Sexualidad: no usa proteccin, relaciones con trabajadoras sexuales 2 veces por mes
Viajes: no
Otros: hobbies
Relaciones laborales: Su trabajo es independiente y el maneja su problema
Historia personal, familiar y social: relaciones entre los miembros, problemas en la familia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diagnstico, edad de muerte, complicaciones, tipo de relacin
Antecedentes Familiares
Su padre tiene HTA. Su madre tiene 80 aos y sufre de artritis y demencia
REVISIN POR SISTEMAS

Se hace una exploracin sistemtica por cada rgano o sistema, preguntando sntomas
claves. Aqu se colocan sntomas que creamos no estn relacionados con el motivo de
consulta, y no tienen diagnstico exacto. Se describe cada sntoma como se vio en
enfermedad actual. Las cosas que el mdico evidencie (vea, escuche, toque) son signos y
no van aqu, sino dentro del examen fsico.
GENERAL

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Anorexia
Prdida de peso
Astenia-Adinamia
Fiebre
Escalofro
Diaforesis
PIEL Y FANERAS
Lesiones cutneas
CABEZA
Cefalea
OJOS
Dolor ocular
Ojo rojo
Defectos de refraccin-Uso de lentes
o Miopa
o Hipermetropa
o Astigmatismo
o Presbicia
Ambiopla
Epfora
Fotofobia
Xeroftalmia
Diplopa
Visin borrosa
Fosfenos
Escotomas
Prurito ocular
Secreciones oculares
Nictalopa
Amaurosis
NARIZ
Obstruccin
Rinorrea
Epistaxis
Prurito
Estornudos
Hipersensibilidad facial
Goteo post-nasal
Anosmia-Hiposmia-Hiperosmia
ODOS
Otalgia
Hipoacusia

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Tinitus
Algiacusia
Signos inflamatorios pabelln
Otorrea
Otorraquia-Otoliquia
Otorragia
Vrtigo
OROFARINGE
Gingivorragia
Dolor garganta
Odinofagia
Disfagia lquidos y/o slidos
Carraspeo
Disfona-Afona
Prtesis dentales
Anodoncia
Xerostoma
Halitosis
Sialofagia
Sialorrea
Asialia
Ageusia-Hipoageusia-Hiperageusia
Ulceras-aftas
Pica
Trismus
CUELLO
Masas
Tortcolis
RESPIRATORIO
Tos
Expectoracin
Dolor torcico
Disnea
Sibilancias
Ronquido
Hemoptisis
Hemotrax-Neumotrax-Quilotorax
Hidrotrax-Derrame pleural
Apnea
CARDIOVASCULAR
Dolor precordial
Disnea de esfuerzos
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna

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Trofopnea
Edema Miembros Inferiores
Palpitaciones
Soplo cardiaco
Claudicacin intermitente
Sncope
Cianosis
Hemo-Neumo-Hidropericardio
GASTROINTESTINAL
Hbito intestinal
Diarrea
Estreimiento
Dolor abdominal
Dispepsia
Rectorragia
Hematoquezia
Enterorragia
Melenas
Disfagia
Agrieras
Regurgitacin
Nauseas
Vomito
Pirosis
Hematemesis-Melenamesis
Llenura
Distensin abdominal
Meteorismo
Flatulencia
Singultos
Prurito anal
Disquexia
Tenesmos rectal
Pujo
Disentera
Ictericia
Acolia
Expulsin de parsitos
UROLGICO
Poliaquiuria
Nicturia
Poliuria
Disuria
Cambios aspecto orina
Hematuria

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Incontinencia urinaria (esfuerzos, urgencia, total, paradjica)

Urgencia urinaria
Edema palpebral
Oliguria-Anuria
Estranguria (Intermitencia urinaria)
Neumaturia
Uretrorragia
Aspermia-Hipospermia
Espermatorrea
Secrecin uretral
Ulceras genitales
Tenesmo vesical
Hesitancia
Retencin urinaria
Quiluria
Enuresis
Disfuncin erctil
Priapismo
Clculos
Prostatismo: cambios en fuerza y calibre del chorro, poliaquiuria, hesitancia,
pujo vesical, intermitencia, urgencia, retencin, incontinencia, nicturia, goteo
post-miccional
GINECOLGICO
Amenorrea
Alteraciones Menstruales
o Oligomenorrea
o Polimenorrea
o Hipermenorrea-Menorragia
o Metrorragia
o Menometrorragia
o Hipomenorrea-criptomenorrea
Dismenorrea
Leucorrea
Sndrome de tensin premenstrual
Dolor plvico
Dispareunia
Sinusorragia
Galactorrea
Prurito vulvar
Mastodinia
Masa vaginal
NEUROLGICO
Cefalea
Sncope
Mareo

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Vrtigo
Lipotimia
Paresia
Plejia
Parestesia
Disestesia-Anodinia
Anestesia
Temblor
Alteraciones memoria
Estado de conciencia
o Alerta
o Somnoliento
o Estupor
o Coma
Insomnio
Ausencias
Convulsiones
Amaurosis
Somnolencia-hipersomnia
Narcolepsia
Ptosis
Hemianopsia
Amnesia
OSTEOARTROMUSCULAR
Artralgia-Artritis
Rigidez articular
Deformidad
Cojera
Chasquido articular
Mialgias
Cervicalgia
Dorsalgia
Lumbalgia
Coxalgia
Calambres
EXTREMIDADES-VASCULAR PERIFRICO
Claudicacin intermitente
Frialdad, parestesias
Edema de una extremidad
Varices-distensin de venas
Dolor territorio venoso
Calambres
Ulceras MsIs
ENDOCRINO
Poliuria-Polidipsia-Polifagia

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Alteraciones menstruales
Cambios de peso
Bradiquinesia
Disfona
Bradipsiquia
Intolerancia al fro
Tiromegalia-Bocio
Galactorrea
Disminucin de la libido
Infertilidad
Enanismo
Gigantismo
Acromegalia
Logorrea
Bradilalia
Exoftalmos
Hiperdefecacin
Taquicardia
Hiperhidrosis
Ansiedad
Ginecomastia
Onicorresis
Macroglosia
Flusching
Obesidad centrpeta-centrifuga
Hirsutismo
Hiperpigmentacin mucocutanea
Criptorquidia
Perdida vello pbico y axilar
Labilidad emocional
HEMATOPOYTICO-LINFORRETICULAR
Palidez muco cutnea
Manifestaciones hemorrgicas
o Epistaxis
o Gingivorragia
o Petequias
o Equimosis
o Hematomas
o Sangrado prolongado tras venopunciones o heridas
Sntomas constitucionales
Ganglios o masas
PSIQUITRICOS
Tristeza
Llanto fcil
Insomnio-hipersomnia
Anhedonia

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Sentimientos de minusvala o culpa

Ideacin suicida
Disminucin de la capacidad de concentrarse
Anorexia-Hiperfagia
Bulimia
Ideas delirantes
Alucinaciones
Ansiedad-intranquilidad
EXAMEN FSICO
1) Descripcin general del paciente

a) Estado de consciencia
b) Aspecto general
c) Cuidado personal y vestimenta
d) Actitud-Postura
e) Hbito corporal
f) Facies
g) Estado nutricional
h) Estado de hidratacin
i) Estado emocional
j) Signos de dificultad respiratoria
k) Lenguaje no verbal
l) Piel y faneras
m) Otros
2) Signos vitales:
a) Pulso
b) Presin Arterial
c) Respiracin
d) Temperatura
e) Peso, talla, ndice de Masa Corporal, permetro abdominal
3) Piel y anexos
4) Cabeza
5) Ojos
6) Odos, nariz, boca y faringe
7) Cuello
8) Trax y axilas
9) Pulmones
10) Mamas
11) Corazn
12) Abdomen
13) Genitales, regin ano-rectal e inguino-crural
14) Extremidades y vascular perifrico
15) Aparato osteoartromuscular
16) Sistema ganglionar
17) Sistema neurolgico

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HISTORIA CLNICA POR PROBLEMAS

La historia clnica tradicional se cre dentro de un medio hospitalario, donde hay mas
tiempo para realizarla. La agilidad de una consulta externa exige la realizacin de una
historia ms dirigida a enfocar y solucionar los problemas puntuales del paciente. Por esta
razn se ha desarrollado la historia clnica por problemas.
Se debe iniciar dando unas definiciones:
Problema: se puede entender como cualquier situacin (sntoma, signo, hbito,

antecedente personal o familiar, hallazgo de laboratorio), que pueda representar una
dificultad o situacin de riesgo presente o futura para una persona. Por lo tanto un
problema no es igual a un diagnstico. P .ej. disnea, cefalea, tabaquismo, antecedente de
reseccin de colon por cncer, masa tiroidea, persona que vive sola, leucopenia en
hemograma, etc.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos con manifestaciones comunes, pero

debidos a causas diversas. P. ej. Sndrome de sangrado digestivo alto (vmito,
hematemesis, melenas, dolor epigstrico, que se puede deber a gastritis aguda, ulcera
pptica, cncer gstrico, enfermedad de Osler-Weber. Rend, etc.)
Diagnstico: cuando los problemas del paciente se pueden clasificar dentro de las
patologas reconocidas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10)
Composicin de la Historia Clnica por problemas2
(Primer paso)
Hacer un breve resumen, en pocas palabras o frases, de la naturaleza general del problema
o problemas del paciente, es decir, porqu ha venido al mdico. Esa aseveracin inicial da
al mdico una idea global de la esencia y sustancia globales del problema del enfermo y le
permitir posteriormente realizar y orientar el interrogatorio de las reas comprometidas.
Esta anotacin inicial puede ser expresada en las propias palabras del paciente o
manifestarse de una forma ms clara en el propio lenguaje mdico, pero sin alterar el
significado bsico.
(Segundo paso)
Definido el problema o los problemas que llevaron al paciente a consultar, en este segundo
paso debe realizarse la descripcin detallada de cada uno de ellos, haciendo una relacin
ordenada de su desarrollo desde que se inici hasta el momento actual. Esta segunda parte
de la historia clnica es quizs la ms importante de todas y exige ms criterio y habilidad
que los que pudieran necesitarse para realizar cualquier otra parte de la historia, incluido
el examen fsico.
(Tercer paso)
2
Extractado de: Gomez JE. Otra visin de la Historia Clnica por Problemas

ESCUELA DE MEDICINA
Para la descripcin del problema planteado por el paciente (disnea, distensin abdominal,
cardiomegalia, anemia, etc.) se emplearan frases completas (oraciones gramaticales)
presentadas en forma ordenada y lgica.
A manera de ejemplo, s el problema del paciente es dolor, describirlo o caracterizarlo

significa, en una secuencia lgica y organizada, resear su duracin, evolucin,
localizacin, naturaleza, calidad, factores que lo aumentan o precipitan, factores que lo
disminuyen o suprimen, fenmenos asociados, irradiacin, relacin en el tiempo y
respuesta teraputica especfica.
Al efectuar la descripcin del problema, como en cualquier de las aventuras policacas de

Sherlock Holmes, se mencionarn las pistas positivas y negativas porque ambas
contribuyen indudablemente al entendimiento total del problema del enfermo.
Qu hacer si el paciente tiene dos o ms problemas Cuando el paciente tiene dos o ms

problemas la descripcin o caracterizacin de cada uno de ellos se har de manera separada,
manteniendo un orden de importancia decreciente (categorizacin), que depender
fundamentalmente de la importancia semiolgica de cada uno.
Por ejemplo, el problema dolor torcico o dolor abdominal, bien sea agudo o crnico
(recurrente), siempre tendr mayor valor semiolgico que problemas como prdida de
peso, fatiga, anorexia, etc., que son demasiado inespecficos; de la misma manera una
diarrea crnica puede tener ms importancia que eructos, pirosis, adinamia, intolerancia
alimentaria, etc., que son de naturaleza bastante ambigua.
Qu se entiende por valor semiolgico del problema? El valor semiolgico el

significado clnico de un problema determinado depende de su relacin segn la
experiencia, criterio e intuicin del mdico con el proceso de enfermedad del paciente.
Ese valor semiolgico permite su categorizacin y ordenamiento en el listado de los
problemas.
A manera de ejemplo: si los problemas referidos por el paciente que padece una
enfermedad respiratoria son disnea crnica, tos, cianosis y prdida de peso, la
categorizacin de tales problemas debe realizarse en orden de significancia clnica o
semiolgica decreciente.
Cmo plantear el listado anterior? En orden de importancia semiolgica decreciente, la

lista de problemas podra desarrollarse de la manera siguiente:
Disnea crnica, el problema # 1 por tener la mayor relevancia semiolgica como

sntoma dentro del proceso de enfermedad que compromete el sistema respiratorio.
Su estudio permitir analizar la informacin obtenida con ms seguridad.
La cianosis, como signo, posee una menor especificidad semiolgica que la disnea,
pero ms que la tos y la prdida de peso, se convierte, por tanto, en el problema #
2.
Los dos problemas restantes, la tos y la prdida de peso pueden deberse a

muchsimas situaciones patolgicas; son, por tanto, pistas muy dbiles (menos la

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tos que la prdida de peso) y no pueden servir de fundamento para realizar el

anlisis. Por consiguiente, se convierten en los problemas # 3 y # 4,
respectivamente.
Decamos antes que slo la experiencia, el criterio y, en no pocas ocasiones, la intuicin

del mdico, permiten descubrir cules son los datos esenciales y cules no; cules vale la
pena tomar en consideracin y cules no; cules son verdaderos rastros y huellas de la
enfermedad y cules son indicios de escaso valor; en fin, slo la experiencia y la disciplina
diaria concederan al mdico lo que el famoso Sherlock Holmes llamaba el arte de
descubrir entre numerosos hechos, cules son incidentales y cules son vitales.
Esa capacidad de separar lo accidental o lo fortuito, de lo esencial o sustancial en la

informacin proporcionada por e] paciente, constituye la experiencia clnica que, a su vez,
forma la base del juicio clnico (ordinaria y trivialmente conocido como ojo clnico). El
juicio clnico, por consiguiente, no es conocer causas, ni mecanismos ni nombres de
enfermedades, es, dicho de una manera abrumadoramente simple, todo el cmulo de cosas
que pueden aprenderse al lado de la cama del enfermo. Similar a lo expresado hace
muchsimos aos por el gran William Osler:
La medicina se aprende junto al paciente y no en el saln de clases. No

dejes que tus conceptos sobre las manifestaciones de la enfermedad
provengan de las palabras escuchadas en la clase o ledas en el libro.
Observa, luego razona, compara y verifica. Pero primero observa.
El principiante tiene inmensas dificultades para saber que material retiene y que
informacin descarta, en eliminar la informacin que es irrelevante, y en condensar y reunir
lo que si es verdaderamente sobresaliente en forma de indicios y patrones lgicos. La
inexperiencia y la carencia de mtodo y de disciplina de quien comienza la ardua tarea de
aprender el arte de conversar con el enfermo, generalmente convierten al estudiante y a
no pocos mdicos en simples escribidores (escribientes, amanuenses) de todo lo que el
paciente refiere; la verdad es que el clnico, al tomar la informacin que el enfermo va
proporcionndole, deber ir examinndola y probndola con el propsito de establecer su
coherencia y solidez; de esa manera el mdico tendr ms probabilidades de consignar
hechos verdaderamente importantes y la historia clnica ser un conjunto de observaciones
ciertas y verdicas cuyo anlisis permitir identificar con precisin y con exactitud lo que
afecta la salud del paciente.
(Cuarto paso)
Cul es el siguiente paso en la Historia Clnica por Problemas? Una vez definido y
descrito el problema o problemas del paciente el siguiente paso consiste en realizar la
revisin del sistema o sistemas al que corresponde (n) el problema (s) que motivaron la
consulta.
Cul es el propsito de la revisin? Si aceptamos que la revisin de sistemas es una

excelente forma de integrar y complementar los acontecimientos de la historia clnica
pasada con la enfermedad actual, explorarlos, en este momento de la historia, permite al
mdico evaluar completamente el estado general de salud del paciente y estimar la clase
de persona con quien est tratando; esto permitir que la consiguiente apreciacin e
interpretacin de la enfermedad actual sea mucho ms significativa.

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El estado de salud anterior del paciente es obviamente y en ltimo trmino la base para
comparar su historia pasada con los eventos presentes. El mejor instrumento para indagar
por esa historia anterior es la revisin de sistemas. Por eso, efectuarla en este punto de la
conversacin, teniendo en cuenta el sistema o aparato comprometido permite conocer su
funcionamiento normal y anormal. As, si la queja o problema principal del paciente
corresponde al sistema gastrointestinal, la revisin de este sistema permitir una
evaluacin completa de todas las manifestaciones, an de aquellas no referidas por el
paciente, pero pertenecientes al mismo sistema u rgano. De esta manera, ninguna
posibilidad diagnstica o teraputica ser subestimada o pasada por alto.
Cmo efectuar la revisin de sistemas? Con el propsito de hacer de la revisin de

sistemas una herramienta altamente efectiva, se requiere preguntar al enfermo en forma
ordenada y completa por todas las posibles manifestaciones de cada uno de los sistemas.
Una a una, las manifestaciones anteriores, debern caracterizarse en los casos en que
resulten positivas. Los nicos negativos que debern ser anotados y descritos son aquellos
en los que la presencia de normalidad o la ausencia de anormalidad tienen un impacto
especial sobre las posibilidades diagnsticas.
(Quinto paso)
Cul es el movimiento siguiente? Recoger informacin sobre la historia anterior

(historia pasada) del paciente, es decir, indagar por sus antecedentes, constituye el paso
siguiente en la realizacin de nuestra historia. Como se ha sugerido con antelacin,
realizar el camino hasta aqu recorrido, significa seguir un ordenamiento que es
determinado por la naturaleza del problema o problemas que llevaron a consultar al
paciente
A manera de ejemplo, empleando uno semejante al propuesto a propsito de la

descripcin de la enfermedad del paciente, si el individuo consulta por un sntoma
cardiovascular (dolor torcico tpicamente anginoso), los antecedentes patolgicos
relacionados con el aparato cardiovascular tendrn la mayor importancia (fiebre
reumtica, infarto de miocardio, angor pectoris, hipertensin arterial, cardiopata,
hiperlipidemia, etc.), tanto como la historia familiar de enfermedad cardiaca y la historia
social de marcada y prolongada tensin emocional en el trabajo.
Los antecedentes debern preguntarse uno a uno permitiendo su entendimiento por parte
del paciente para lograr una mayor claridad en las respuestas. Si estas son positivas, el
mdico no se limitar a indicarlo sino que intentar caracterizar el antecedente en la forma
ms aproximada posible; por ejemplo, si el enfermo responde que ha sufrido de
reumatismo, las preguntas siguientes intentarn definir si el paciente ha padecido un
problema sinovial, una lesin estructural, un reumatismo de tejidos blandos o un
problema muscular.
Esta historia tiene la ventaja de ser mas rpida, sin dejar de cumplir su principal propsito
de ayudarle al paciente con los problemas que trae a nuestra consulta. Es ideal para la
consulta externa, que tiene significativas limitaciones de tiempo. Adems se adapta mejor
al anlisis por problemas.

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ANLISIS
Principio de Occam o de la parsimonia: Pluralitas non est ponenda sine necessitate,

(La pluralidadmulticausalidad- no debe buscarse sin necesidad). William de
Ockham.
Esta es una parte muy importante de la historia clnica, porque se integra toda la
informacin obtenida durante la anamnesis y el examen fsico, y se consigna en la historia
clnica, la secuencia de pensamiento clnico lgico que realiza el mdico para llegar a
unas conclusiones. La secuencia del anlisis clnico debe incluir:
Anlisis anatmico: que estructura puede originar el problema
Anlisis fisiopatolgico: de qu manera se alter la funcin de esa estructura
Anlisis semiolgico: como la alteracin de la estructura y la funcin producen los
sntomas y signos de mi paciente.
Anlisis clnico: integracin de toda la informacin previa para llegar a un
diagnstico y formular los planes de abordaje.
En el caso del paciente que hemos venido discutiendo, este sera el listado de
problemas:
Listado de problemas:
1. Dolor Torcico Listado de problemas:
1. Dolor Torcico
2. Tos productiva
2. Tos productiva
3. Fiebre
3. Fiebre + escalofros
4. Escalofros
4. Sntomas
5. Hiporexia
constitucionales
6. Malestar general
5. Prdida de peso
7. Prdida de peso
Otros problemas (Factores de Riesgo):

1. Alcoholismo
2. Tabaquismo
3. Farmacodependencia
4. Promiscuidad sexual sin proteccin
El siguiente paso es priorizar los problemas semiolgicos, este orden depende de la

importancia semiolgica del problema, y no de la importancia clnica ni segn la
valoracin del paciente.
Esta importancia semiolgica depende de que el sntoma:
Sea suficiente: explique o se relacione con los dems
Sea especfico: que tenga un asiento anatmico y el menor nmero de causas
posibles
Listado de problemas:
1. Dolor Torcico
2. Tos productiva
3. Fiebre + escalofros
4. Sntomas
constitucionales
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En este caso, cualquiera de los dos primeros problemas puede ser el primero, porque
tienen unas estructuras definidas que lo pueden causar; mientras la fiebre, los sntomas
constitucionales (malestar, hiporexia) y la prdida de peso es ubicua.
Ahora el mdico conociendo las estructuras que causan dolor torcico o tos, y segn las
caractersticas del sntoma en el paciente, descarta las menos probables, y deja unas
pocas probabilidades en su mente. A manera de ejemplo miremos el anlisis con el
dolor torcico:
CARDIACO SISTEMA RESPIRATORIO OSTEOARTRO
Coronarias: angina estable e Va Area: broncoespasmo, MUSCULAR
inestable, infarto miocardio, neumona, tumor bronquial, TBC. Artritis de condrocostales,
angina de Prinzmetal Parnquima: tumor, infarto costocondritis (Sd. de Tzietzie)
(vasoespasmo coronario), pulmonar Espasmo muscular intercostal
insuficiencia coronaria Pleura: pleuritis, tumor pleural, Fractura costal, tumor costal
Miocardio: insuficiencia neumotrax, derrame pleural Xifodinia
cardiaca izquierda, Vascular: TEP, hipertensin Dolor referido de hombro
miocarditis. pulmonar Radiculopata cervical
Valvulopata: estenosis o
insuficiencia artica,
prolapso vlvula mitral
Pericardio: pericarditis
GASTROINTESTINAL
Grandes vasos: diseccin de Esofagitis, RGE, espasmo esofgico,
aorta hernia hiatal
PSICGENO
Gastritis, ulcera pptica
Pancreatitis
PIEL-NEUROLGICO Colecistitis
Herpes Zoster
Neuropata intercostal En los cuadros se resalta en rojo las
etiologas de predominio agudo.
Nuestro paciente Carlos, cursa con un dolor de 4 das de evolucin, pero dentro de un
cuadro de 6 semanas. Este dolor es tipo punzada, localizado con el dedo, que se produce
con la inspiracin profunda, la tos y el decbito lateral izquierdo. No se irradia, no se
relaciona con la ingesta. Este tipo de dolor especfico se denomina dolor pleurtico, y es
poco probable que se origine en estructuras cardiacas, gastrointestinales, o neurolgicas.
Se podra presentar en problemas de la caja torcica, pero la asociacin de la tos
productiva, y los otros sntomas hacen ms probable el origen en el Sistema Respiratorio,
con compromiso del parnquima y/o la pleura por el dolor, y a su vez de la va area por
el esputo. La presencia de la fiebre, los escalofros y el esputo verdoso hablan mucho de
una posible etiologa infecciosa subaguda como Tuberculosis, o neumonas atpicas o en
un paciente inmunocomprometido.
Con esta informacin podramos decir que el paciente cursa con un Sndrome febril de
origen respiratorio, y para realizar el diagnstico especfico clnico se requieren algunos
paraclnicos con radiografa de trax, hemograma, BKs en esputo, etc.

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Este es, entonces, el proceso de pensamiento clnico, que estn empezando a estructurar
y seguirn afianzando durante toda su vida profesional.
Es un error capital teorizar antes de poseer datos. Insensiblemente se comienzan a

distorsionar los hechos para que encajen con las teoras, en vez de hacer que las teoras
encajen con los hechos
DIAGNSTICOS
CONDUCTA
Plan diagnstico
Plan teraputico farmacolgico y no farmacolgico
Plan de educacin
Plan de seguimiento
FIRMA DEL MDICO: al finalizar la historia clnica debe aparecer en forma clara el
nombre del profesional que la realiz, con su firma y registro mdico
BIBLIOGRAFA
Ramrez ME. El interrogatorio en la semiologa. Ediciones UIS, Bogota 1995

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GUA DE CLASE: SIGNOS VITALES E INSPECCIN

GENERAL
INTRODUCCIN
Los signos vitales son una parte esencial e indefectible del examen fsico. Son la puerta
de entrada al contacto fsico directo con nuestros pacientes, y por lo tanto denotan un
momento nico de la relacin mdico-paciente.
Los signos vitales son mediciones decisivas, ya que su alteracin puede ser indicativa de
un posible compromiso de la vida del paciente.
Otro comentario importante sobre los signos vitales, se debe realizar sobre el infortunado
hecho de delegar la medicin de los mismos en personal no mdico, desconociendo el
revestimiento que tienen.
Los signos vitales son cuatro por excelencia: pulso arterial, frecuencia respiratoria,
tensin arterial y temperatura. Adems se deben considerar las estadsticas vitales: peso
y talla, que igualmente aportan informacin esencial, pero no tan decisiva sobre el estado
de salud de un paciente.
OBJETIVOS
1. Adquirir la habilidad en la tcnica apropiada de toma de los signos y estadsticas vitales.

2. Interpretar la informacin obtenida en la toma de signos vitales.
METODOLOGA
Grupo de clase: se entregar previamente esta gua al estudiante para su revisin. En la

clase se expondrn los elementos tericos mencionados en los contenidos temticos.
CONTENIDO
As como el sabio no escoge los alimentos ms abundantes, sino los ms sabrosos,

tampoco ambiciosa la vida ms prolongada, sino la ms intensa.
Epicuro
1. PULSO
a) Definicin
b) Fisiologa del pulso
c) Sitios de toma
d) Tcnica de toma
e) Caractersticas: frecuencia (segn rango de edad, intensidad, ritmo, simetra,
igualdad, forma
2. FRECUENCIA RESPIRATORIA:
a) Tcnica de toma
b) Valores normales por edad
3. TEMPERATURA
a) Fisiologa de la regulacin trmica
b) Fiebre Vs. Hipertermia

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c) Tcnica de toma
d) Valores normales
4. TENSIN ARTERIAL
a) Fisiologa bsica de la tensin arterial (determinantes de la tensin sistlica y
diastlica, resistencia vascular perifrica)
b) Historia de la medicin de la Tensin arterial
c) Dispositivos de medicin de la Tensin Arterial y sus partes
d) Tcnica de medicin de la TA (mtodo palpatorio y auscultatorio, condiciones del
paciente, condiciones del brazalete, condiciones del brazalete, efecto de la
postura)
e) Clasificacin de las cifras de TA
5. PESO Y TALLA
a) Tcnica de medicin (nios y adultos)
b) Curvas de crecimiento (diligenciamiento e interpretacin)
c) Calculo de ndice de Masa Corporal
d) Medicin y valores del permetro abdominal
6. INSPECCIN GENERAL
a) Estado de consciencia
b) Aspecto general
c) Cuidado personal y vestimenta
d) Actitud-Postura
e) Hbito corporal
f) Facies
g) Estado nutricional
h) Estado de hidratacin
i) Estado emocional
j) Signos de dificultad respiratoria
k) Lenguaje no verbal
l) Piel y faneras
m) Otros
BIBLIOGRAFA
1. Argente-lvarez. Semiologa Mdica. Ed. Panamericana. Buenos Aires 205

2. Cediel Ricardo. SEMIOLOGIA MDICA. Cuarta edicin. Editorial CELSUS. 1996
3. Surs A, Surs J. Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Ed. Masson. 8 ed.
Barcelona 2004
4. McPhee S, Lingappa V, Ganong W (editors): Pathophysiology of Disease. An Introduction
to Clinical Medicine. Fourth edition. Lange (2004)

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HORARIO DE TUTORAS CON MEDICINA FAMILIAR

TUTOR # CELULAR CORREO HORARIO

Los sbados de 8 a 12 se desarrollarn los talleres de asepsia/antisepsia, inyectologa-

TALLER FECHA HORARIO

UNIVERSIDAD DEL VALLE 7

CLASE 1: Introduccin al curso. Profesionalismo

CLASE 2A: Para qu queremos ser mdicos?

CLASE 2B: Tipos de Relacin mdico-paciente

CLASE 3: Prctica de campo: interactuemos con las personas

UNIVERSIDAD DEL VALLE 8

5. Qu consejos nos dara como futuros mdicos?

CLASE 4: Reflexin grupal de la prctica con todos los docentes. Cine-foro

Cada grupo presentar un informe de 10 minutos sobre la experiencia, con 10

CLASE 5: Principios de Comunicacin y Modelo centrado en la persona,

Discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser revisada previamente

CLASE 6: Anamnesis focalizada: ejercicio con paciente simulado (actor o

Discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser revisada previamente

UNIVERSIDAD DEL VALLE 9

CLASE 7-8: Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de anamnesis y

CLASE 9-10: Pensamiento clnico

En la primera clase discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser

CASE 11A: Introduccin al examen fsico

Discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser revisada previamente

CLASE 11B: Inspeccin general del paciente

Discusin de la presentacin sobre el tema que debe ser revisada previamente

CLASE 12: Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de signos vitales

CLASE 13-16: Prctica con tutor en subgrupos: ejercicios de anamnesis y

Cada grupo, con su respectivo tutor realizarn ejercicios simulados y con

CLASE 17: Prctica con tutor en subgrupos: evaluacin final

Realimentacin de las historias clnicas y del desempeo del estudiante.

La bibliografa ser sugerida por el docente correspondiente.

BIBLIOGRAFA BSICA GENERAL