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Medinterna clase 13

Casos clnicos:

Caso clnico I:
Paciente de sexo femenino 43 aos, consulta porque quiere bajar de peso. Sana, no
toma medicamentos. Tabaco (-), OH solo social. Es sedentaria, padre DM2, y tuvo
diabetes gestacional en uno de sus embarazos.
Trae chequeo solicitado hace 1 mes:
TTGO: basal glicemia 97, insulina 25, a las 2 horas glicemia 189, insulina 160.
Perfil lipdico: ColT 197, LDL 110, HDL 34, TG 267
HbAIc 5,9%
Pruebas hepticas: SGOT N, SGPT 78, GGT 50, Bilirrubina N (La GPT est un poco
elevada, 40 es en laboratorio ms o menos lo normal).
Creatinina 0,8.
TSH N.

Al examen fsico:
Peso de 76 kg, talla 1,60, IMC 29,7, presin arterial normal, circunferencia abdominal
de 91 cm, acantosis nigricans y del resto no haba nada mucho.

Discusin:
Tiene una glicemia de 189 a las 2 horas, si tiene mayor a 140 y menor a 200 tiene
entonces intolerancia a la glucosa.
ndice de HOMA: tena 5,9, calculada con la prueba en ayunas: en el fondo, esto
quiere decir que la persona tiene la insulina alta para el nivel de glicemia que tiene,
y uno pudiera calcular el test de HOMA multiplicando la (glicemia de ayunas x
insulina de ayunas) /405, y si da eso mayor o igual a 2,6 eso significa que hay
resistencia a la insulina.
La insulina tambin esta alta parece, en general el valor a las 2 horas es hasta 60.
Lo ms importante aqu es la intolerancia a la glucosa, junto con la resistencia a
la insulina.
Esta paciente tiene 4 criterios para sndrome metablico: circunferencia
abdominal, hipertrigliceridemia, HDL bajo, la glicemia alterada.
Decimos que tiene dislipidemia mixta, (HDL bajo, hipertrigliceridemia, y LDL
levemente aumentado).
El GTP aumentado levemente: se ve en gente que tiene hgado graso y un
grado de esteatohepatitis no alcohlica, por sndrome metablico, obesidad,
etc.. Tambin hace ms nfasis que est en buen minuto para bajar de peso,
porque esta es la segunda causa de dao heptico crnico, y se ve harto.
En ella lo ms importante es bajar el consumo de carbohidratos, no comemos
tanto grasa los chilenos, comemos ms carbohidratos. Que haga ejercicio aerbico
moderado, se le deja dieta, etc..
Frmacos: esta paciente tiene una intolerancia a la glucosa, es decir, ya tienen una
prediabetes, y la hemoglobina glicosilada apoya tambin el diagnstico de
prediabetes, porque tiene una Hemoglobina glicosilada entre 5,7-6,4% (esa es la
Hb glicosilada para prediabetes), eso es prediabetes, entonces apoyan en eso el

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diagnstico. Entonces, tiene una intolerancia a la glucosa, tuvo diabetes
gestacional, tuvo un pap diabtico, tiene sobrepeso, es casi obesa, tiene una
carga sper importante de predisposicin, se le har difcil bajar de peso sola y
mejorar eso solo con dieta y ejercicio, entonces ella s requerira metformina.
Igual en estos pacientes es clsico que dicen "ay llegu a la casa y me baj todo y
me com todo".
Hay que tratar de citarla antes de 6 meses, porque hay que estarle insistindole en
su manejo, entonces a ella se le dejara metformina.
En una prediabetes uno no habla de dosis, pero en general ms de 1500 mg/da, 2
comprimidos de metformina en general. Uno puede intentar con menos, pero ellos
requieren de 1500 para arriba.
Estos pacientes tienen muchos factores de riesgo para la diabetes.
Valores de Prediabetes: consideraba cualquiera que tuviera glicemia alterada, o
sea, una glicemia de ayuno alterada mayor entre 100 y 125 mg/dl, o una
intolerancia a la glucosa, que es glicemia a las 2 horas postcarga entre 140 mg/dl y
199 mg/dl, esas 2 categoras. Tambin segn Hb glicosilada entre 5,7-6,4%.

Caso clnico II:
Paciente sexo masculino 51 aos, trabaja como chofer de micro. Consulta porque trae
chequeo realizado hace 1 semana. Asintomtico. Es hipertenso en tratamiento con
hidroclorotiazida 50 mg/da. Tabaquismo 5 cigarros al da de larga data, ejercicio (-).

Al examen fsico:
IMC: 27,4
PA: 130/80
Acantosis nigricans
Resto examen n/e.

Exmenes de la semana pasada:


Glicemia 171 mg/dl
Hb glicosilada 7,8%
Creatinina 1,0 mg/dl
Perfil lipdico: ColT 201, HDL 29, TG 855, LDL no medible (ese LDL no se puede
medir debido a la gran hipertrigliceridemia, no da un resultado fiable).
TSH N

Exmenes de hace 2 aos atrs:


Glicemia 130 mg/dl
Hb glicosilada 6,3%

Cules son diagnsticos de este paciente? Cul es el tratamiento para cada una de
los diagnsticos?

Diagnsticos:
Es hipertenso.
Tiene sobrepeso por el IMC.
Por Hb glicosilada es diabtico.

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Tiene hipertrigliceridemia moderada importante xD
Cumple criterios de sndrome metablico.
Acantosis nigricans: resistencia a la insulina.

Tratamiento:
Cambios de estilo de vida, dieta, disminuir carbohidratos, dieta sin fructosa,
consumir fibra, hacer ejercicio 150 minutos a l semanas 3 veces por semana.

Medicamentos:
Si uno no tiene drogas ideales, mejor dejar solo metformina + cambios de estilo
de vida, si no puede comprar otros medicamentos, si uno ve que va a ser bien
adherente, porque partir dndole un medicamento, por ejemplo, como sulfonilureas
con metformina es muy hardcore.
Probablemente este caballero necesitara estatinas. Uno no puede medir el LDL,
pero uno puede estimarlo ms o menos con un colesterol no HDL, es ms
especfico saber esto, pero como el LDL no est medible ac, al colesterol total
uno le resta el HDL, pero no es un colesterol LDL, porque no es la resta el LDL,
sino que es colesterol no HDL, y con ese colesterol uno tolera hasta 30 mg/dl ms
de lo que sera el LDL, entonces con ese grado de riesgo cardiovascular, que es
alto, uno esperara de frentn indicarle menos de 100 o 70 mg/dl de LDL si
usramos el ATPIII, el LDL ms o menos calculado sera con 142 mg/dl, sera un
LDL igual elevado para su riesgo cardiovascular, entonces requiere estatinas,
aunque no podamos medir ahora el LDL.
Probablemente para ese nivel de triglicridos, las estatinas no son suficientes para
bajar triglicridos. Las estatinas ayudan en pacientes con 300-350, incluso 400 de
triglicridos, pero con 855 ya est como al borde del riesgo de pancreatitis,
entonces probablemente en l, como es una caballero que no hace mucho caso a
la dieta, a parte requiere de un tratamiento especfico para triglicridos, y en 3
meses ver qu pasa con dieta, ejercicio, que baje de peso, que baje esos niveles
de triglicridos a rangos de 300-200, y entonces vemos qu pasa, si suspendemos
el tratamiento para triglicridos, y dejamos solo estilo de vida.
Sera bueno cambiar las drogas, cambiar la hidroclorotiazida por un inhibidor
SGLT2.
Se beneficiara con aspirina este paciente tambin.
Uno podra decidir dar fibratos, lo dejo sin estatinas por ahora, pero s que requiere
estatinas, y voy a ver si sigue dieta, ejercicio, baja de peso, a lo mejor no tienen
tan altos los triglicridos cambiando todas esas cosas y podramos controlar solo
con estatinas. Tambin puedo dejarles los 2 al mismo tiempo, estatinas + un fibrato
de los nuevos, sino Gemfibrozilo solo, sabiendo que ms adelante tratar de
sacarle el Gemfibrozilo, y si tiene triglicridos altos podra dejarle Rosuvastatina.
l est en debut de diabetes: hay que pedir fondo de ojo, microalbuminuria y
creatininuria en muestra aislada para ver que no tenga un grado de
microalbuminuria o nefropata diabtica a esa altura.
Ojo tambin con el ejercicio: No lo vamos a mandar a hacer demasiados minutos de
ejercicio de una, porque igual tiene harto riesgo cardiovascular.
Observacin: este paciente segn la gua de la asociacin de endocrinlogos
(diapo 53) este paciente tendra indicacin de terapia dual, donde sera ideal darle
metformina + inhibidores de SGLT2. Sin embargo, en la gua de la ADA (diapo 45)
podramos partir dndole metformina, y si a los 2-3 meses no pasa nada, ah
podemos agregar otra droga. Entonces, dependiendo del paciente podemos usar
lo que nos parezca adecuado para el paciente, no hay que ser tan cuadrados y
pesar solo una de las guas, hay distintos puntos de abordaje.

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Caso clnico III:
Sexo masculino, 78 aos, paciente con antecedente de DM es llevado a urgencia
soporoso por el SAMU, sin focalizacin, HGT High T 37,4C

Exmenes laboratorio:
Glicemia 880 mg/dl.
BUN 40
Creatinina 1,5
pH 7,29
Na 150
K4
ECG: T invertida v4 a v6
Troponinas 0,12
Celldyn: GB 18000, sin anemia ni plaquetopenia.

Aparentemente el paciente tiene un sndrome hiperosmolar. Tiene alteraciones


neurolgicas de eso, y puede tener un pH igual medio bajo, pero no una acidosis
severa con ese diagnstico.
Dio 370 la osmolaridad efectiva, y se calcul el sodio corregido.
Al calcular el sodio corregido nos damos cuenta que el paciente est muy
hipernatrmico, ms de lo que se ve, tiene un gran dficit de agua libre.

Manejo:
Glicemia:0,1 U/kg de insulina en bolo intravenoso + luego 0,1 U/kg/hr en bomba de
infusin continua. Cuando el paciente llegue a 300 mg/dl de glicemia, ah se puede
reducir la infusin a 0,02-0,05 U/kg/hr intravenoso. (Esto es lo mismo que sale en
el ppt).
Hidratacin: segn el ppt, diapo 74 (no se alcanza a escuchar, pero se sacaba de
ese algoritmo). Igual hay que evaluar al paciente segn cmo esta fsicamente,
cmo estn sus yugulares, etc.. Uno siempre hace fluido terapia segn el sodio
corregido.
Potasio: se agrega al suero fisiolgico unas 2 ampollas, con como 30 mEq de
potasio, entonces le vamos agregando y con eso vamos corrigiendo, sabemos que
el potasio va a caer, pero le aportamos para que no haya problema.
pH: no requiere bicarbonato, y adems tienen un sndrome hiperosmolar.
Importante: No quedarse tranquilos, siempre buscar causas secundarias, si se
descompens por un infarto hay que pedirle un ECG y troponinas, etc..

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Caso clnico 4:

Diagnsticos:
Hipertensin
DM tipo 2.
Obs: nefropata diabtica por su
creatinina, que indica un AKI,
no sabemos si tiene una
alteracin renal crnica o no.
Pielonefritis aguda.

Esa descompensacin por


criterios no es de las
complicaciones como
cetoacidosis ni sndrome
hiperosmolar, es como una
descompensacin no ms, en
contexto de la infeccin.

Manejo glicemia en
hospitalizacin:
Suspender sus frmacos
hipoglicemiantes orales: una de las razones es porque es cmodo manejarlo con
insulina, porque va a estar comiendo menos, porque tiene ms riesgo de
hipoglicemia, va a requerir algn medio de contraste y tendr ayuno para algn
examen, y la razn ms importante es la falla renal, tiene una creatinina elevada,
entones ah esta con 2 drogas que ni metformina ni glibenclamida se pueden
usar con clearance bajo 30.
Se calcula la dosis de insulina segn la tabla de la diapo 7, ella tena sobre peso, es
adulto mayor, entonces le dejamos un intermedio de 0,4 unidades/kg, es una
opcin, pero en general si queda la duda es mejor dar la dosis ms baja (en este
caso 0,3 U/kg): as no corremos riesgo de hipoglicemia, que es lo ms grave, y con
bolos podemos corregir un poco ms, pero tambin est el intermedio.
Como tienen buena tolerancia oral: va a comer
Entonces, damos 50% basal, y 50% en bolo de la cantidad total de insulina: 28
unidades totales.
Damos 14 de basal.
Damos en NPH 9 en la maana (2/3) y 5 en la tarde (1/3), pero como las
enfermeras se complican con nmeros impares le podemos dejar pares.
Para las dosis de insulina de correccin se usan las tablas de la diapo 8. Tiene una
dosis total baja de insulina, entonces le dejamos la tabla de alta sensibilidad a la
insulina.

Manejo de sus glicemias al alta:


Ella tena dosis mxima de sus medicamentos, entonces la dejamos con metformina
evaluado con insulina, o solo insulina.
Segn el rin vemos si dejamos metformina, con creatinina de 1,8 probablemente
no va a tener un rin maravilloso, puede cagar, entonces le podemos dar solo
insulina, y partimos con dosis baja.
Como esta paciente estuvo hospitalizada, ah tenemos la ayuda de que sabemos

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cunto requiri de insulina mientras estaba hospitalizada. Los clculos ya los
hicimos, podemos darla de alta con insulina lenta y debera andar bien ah, y
dejarle quizs correcciones.
Por ejemplo: si no estuvo hospitalizada: llega la seora, tuvo pielo, y no se
hospitaliz, usa 2 dosis de metformina, 3 de glibenclamida, etc.. Ah podemos
dejar 0,2 para partir, que son como 14 unidades.

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