Prof. Dr. J.

García-Conde Bru
Catedrático de Medicina. Universidad de Valencia
Er-Jefe del Servicio de Hematología y Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Valencia. España

Prof. Dr. J. Merino Sánchez

Catedrático del Departamento de Medicina Clínica.
Universidad Miguel Hernández.
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de San Juan.
Alicante. España

Prof. Dr. J. González Macías

Catedrático de Medicina. Universidad de Cantabria.
Jefe de Departamento de Medicina Interna.
Hospital Marqués de Valdecilla.
Santander. España
© 2015
MARBÁN LIBROS
Joaquín María López, 72
28015 Madrid. España
Teléf. : (34) 91 543 55 55
www.marbanlibros.com

© Los autores.
Javier García-Conde Bru
Jaime Merino Sánchez
Jesús González Macías y col s.

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Son muchos los delitos de distinta naturaleza que se cometen diari amente en nuestra sociedad y que quedan
impunes, pero ello no legitima a sus autores, que son delincuentes en cualquier caso.

En el supuesto de realizar estos actos de piratería, el elevado ni vel de fo rmación del destinatari o de un libro
médico es, en todo caso, un agravante, pues no puede alegar ignorancia o fa lta de capacidad intelectual.

Este libro está lega lmente proteg ido por los derechos de propiedad intelectual. Su reproducción med iante
fo tocopi a o cualquier otro soporte fís ico o electrónico es ilegal.

C ÓDIGO P ENA L - De los delitos relativos a la propiedad intelectual

Art. 270 C.P. Será castigado con la pena de prisión de seis meses a dos años.o de multa de seis a veinticuatro
meses quien, ( .. .) en perjuicio del tercero, reproduzca, pl agie, di stribuya o comunique públicamente, en todo o
en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada
en cualquier ti po de soporte o comunicada a través de cualquier medi o, sin la autorización de los titu lares de los
correspond ientes derechos de la propiedad intelectual o de sus cesionarios. La mi ma pena se impondrá a quien
intencionadamente importe, exporte o almacene ejempl ares de dichas obras o producciones o ejecuciones sin la
referida autori zación.

MARBÁN'" es marca registrada.

La fotocopi a o el uso de prod uctos protegidos bajo una marca reg istrada ® constituye delito tipi ficado en el
artfculo 274 C. P. que protege el derecho de propiedad industrial.

ISB N: 978-84-71O1-401 -6 (MARBÁN)

D.L. : M-32760-L V o
Impreso en España. Primed i11 Spai11 M.BOSS
 Contenido

SECCIÓN 1 9. Enfermedades por agentes vivos.

Síndrome infeccioso ..... . .............. . .... 80
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Dr. Melchor Álvarez de Man Soto,
Dr. Raúl de Pablo Sánchez
1. Salud y enfermedad. La patología y sus
contenidos ....................... .. ............... 1 1 O. Bases genéticas de las enfermedades.
Dr. Javier García-Conde Bru La herencia como causa
de enfermedad . ............. ........ ...... .. ... 87
2. El acto médico. Dr. José Antonio Riancho Moral
Relación médico-enfermo ......... ......... .... 7
Dr. Javier García-Conde Bru 11. Etiopatogenia del cáncer
y síndrome tumoral. .. .. ................ .... 103
3. Historia clínica ....... .. ................ .. ....... 15 Dr. Jaime Font de Mora,
Dr. Jaime Merino Sánchez, Dr. Vicente F. Gil Guillén Dr. Javier García-Conde Bru

4. Exploración global del enfermo .............. 21 12. El sistema inmunitario

Dr. Jaime Merino Sánchez, Dr. Vicente F. Gil Guillén, en la salud y en la enfermedad ........... 120
Dra. Reyes Pascual Pérez Dr. Jesús Merino Pérez,
Dr. Jesús González Macías
5. Exploraciones complementarias básicas
para el diagnóstico de las enfermedades .. 34 13. Inflamación ...... .. .............. ... ...... . ... 139
Dr. Jaime Merino Sánchez, Dr. Vicente F. Gil Guillén, Dr. Jesús González Macías,
Dra . Reyes Pascual Pérez Dr. Jesús Merino Pérez,
Dra. Carmen Fa riñas Álvarez
6. Otras habilidades profesionales
necesarias para el médico del siglo xx1. .... 51 14. Estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Dr. Jaime Merino Sánchez, Dr. José Antonio Amado Señarís,
Dr. José Miguel Seguí Ripoll, Dr. José Antonio Riancho Moral
Dr. Jorge Peris García
15. Envejecimiento .............................. 159
SECCIÓN 11 Dr. Eloy Pacho Jiménez,
ETIOPATOGENIA GENERAL Dr. Jaime Merino Sánchez

7. Agentes físicos como causa

de enfermedad ......... . . . ...................... 56
SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA GENERAL
Dr. Avelino Senra Varela,
Dr. Jesús Millán Núñez-Cortés
16. Alteraciones de la regulación térmica.
8. Agentes químicos como causa Síndrome febril . .............. ... ... .. . . ..... 164
de enfermedad ...... .. ....... . .................. 71 Dr. Jaime Merino Sánchez,
Dr. Raúl de Pablo Sánchez, Dra. Reyes Pascual Pérez,
Dr. Melchor Álvarez de Man Soto Dr. Pablo Roig Rico

3
Contenido

17. Síndrome de afectación general. ......... 170 27. Alteraciones de la digestión

Dr. Jesús González Macías, y absorción intestinal. Síndromes de
Dr. José Luis Hernández Hernández malabsorción y maldigestión ............. 242
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez,
18. Síndrome doloroso ...... . .................. 174 Dra . María Lourdes del Olmo Martínez
Dr. Juan Carlos García-Moneó
28. Síndrome ictérico ........................... 249
19. Síndrome edematoso ....................... 183 Dr. Agustín Caro-Patón Gómez,
Dr. Felipe Miguel de la Villa
Dra . María Lourdes del Olmo Martínez

20. Enfermedades sistémicas autoinmunes .. 190

29. Síndrome de hipertensión portal.
Dr. Miquel Vilardell Tarrés,
Ascitis . ..................... . ............ . ..... 254
Dr. Alberto Selva O' Callaghan
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez,
Dra . José María Manso Martínez

SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA 30. Insuficiencia hepática ... ..... .............. 262

DE APARATOS Y SISTEMAS: Dr. Agustín Caro-Patón Gómez,
APARATO DIGESTIVO Dr. José María Manso Martínez

21. Principales manifestaciones clínicas 31. Patología general de las enfermedades

de las enfermedades digestivas . .... .. ... 197 de las vías biliares ............. . ......... . . . 268
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez, Dr. Agustín Caro-Patón Gómez,
Dr. José María Manso Martínez Dra. María Lourdes del Olmo Martínez

22. Exploración física

en la patología digestiva ................... 204
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez, SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS
Dr. José María Manso Ma rtínez ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

23. Técnicas diagnósticas 32. Principales manifestaciones clínicas

en la patología del aparato digestivo . .. . 21 O y causas de las enfermedades
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez, del aparato respiratorio .............. . .. .. . 272
Dr. José María Manso Martínez
Dr. Ja ime Merino Sánchez,
24. Patología general del esófago . .. ... . .. ... 218 Dra . Reyes Pascual Pérez,
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez, Dra. Eva López Calleja
Dr. José María Manso Martínez
33. Exploración física en patología
25. Patología general respiratoria ....................... . . ... . ... . .. 279
de las enfermedades del estómago ..... . 224 Dr. Ja ime Merino Sánchez,
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez,
Dra . Reyes Pascual Pérez,
Dr. José María Manso Martínez
Dr. Santiago Romero Candeira
26. Trastornos motores del intestino.
Diarrea, estreñimiento, 34. Exploraciones complementarias
íleo y meteorismo. en las enfermedades
Síndrome de irritación peritoneal ........ 232 del aparato respiratorio . ................... 285
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez, Dr. Juan Manuel Arriero Marín,
Dr. José María Manso Martínez Dr. Santiago Romero Candeira

4
 Contenido

35. Insuficiencia respiratoria ....... . ... . ...... 292 43. Exploración física en patología
Dra. Concepción Martín Serrano, cardiovascular . ...... .. ................ .. .. . . 354
Dr. Luis Hernández Blasco, Dr. Jaime Merino Sánchez,
Dr. Joan Gil Carbonell Dr. José Miguel Seguí Ripoll,
Dra. Eva López Calleja

36. Patología general

de los trastornos ventilatorios ............ 301 44. Exploraciones complementarias
Dra. Reyes Pascual Pérez,
en el diagnóstico de los enfermos
Dr. Jaime Merino Sánchez,
del aparato cardiovascular ................ 364
Dr. Mariano Valdés Chavarri,
Dr. Carlos Pérez-Barba
Dr. Arcadio García Alberola,
Dr. Federico Soria Arcos, Dra. María Claver Salas
37. Mecanismos de defensa
del aparato respiratorio ............. .. ..... 310 45. Principios básicos
Dra. Pietat Ussetti Gil de electrocardiografía . ..................... 370
Dra . Desirée Vélez Rodríguez
38. Grandes síndromes
de la patología respiratoria ........... ... .. 316
Dr. Jaime Merino Sánchez, 46. Síndrome de insuficiencia
~~ia~ ...................................... . 3~
Dra. Reyes Pascual Pérez,
Dr. Santiago Romero Candeira Dr. Pedro Conthe Gutiérrez

39. Síndrome de hipertensión 47. Insuficiencia circulatoria periférica:

pulmonar ..... . ...... . ........... . ......... .. . 326 shock y síncope . ..................... ... .... 396
Dr. Joan Gil Carbonell, Dr. Jaime Merino Sánchez,
Dra. Concepción Martín Serrano, Dr. Francisco Colomina Climent,
Dr. Luis M. Hernández Blasco Carlos Lafuente Gormaz

40. Patología general 48. Trastornos del ritmo y de la

de las enfermedades de la pleura . ....... 332 conducción del corazón: mecanismos
Dr. Luis M. Hernández Blasco, y diagnóstico ................................ 405
Dr. Joan Gil Carbonell, Dr. Francisco Javier Chorro Gaseó,
Dra. Concepción Martín Serrano Dr. Roberto García Civera

49. Patología de las lesiones

41. Síndrome mediastínico ....... .... ......... 339
valvulares del corazón ..................... 418
Dr. José Luis Álvarez-Sala Walther,
Dr. Jaime Merino Sánchez,
Dra. María Asunción Nieto Barbero,
Dr. Vicente Bertomeu Martínez,
Dra. Gema Rodríguez Trigo
Dr. Vicente Bertomeu González

50. Arteriosclerosis . .. .......................... 429

SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS Dr. Jaime Merino Sánchez,
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Dra . Reyes Pascual Pérez, Dr. Vicente Gil Guillén

42. Semiología de las enfermedades 51. Fisiopatología y clínica

cardiovasculares ............................ 349 de las enfermedades isquémicas
Dr. Jaime Merino Sánchez,
miocárdicas .... .............................. 437
Dr. Mariano Valdés Chávarri,
Dra. Ruth Cañizares Navarro,
Dr. Eduardo Pinar Bermúdez,
Dr. José Miguel Seguí Ripoll
Dr. Francisco Marín Ortuño

5
Contenido

52. Patología vascular periférica .............. 446 60. Insuficiencia renal crónica .... .......... . . 508
Dr. Jaime Merino Sánchez, Dr. Jaime Merino Sánchez,
Dr. José María Cuadrado Pastor, Dr. Francisco Rivera Hernández,
Dr. Jorge Peris García Dr. Víctor M. Valverde Contreras

53. Hipertensión e hipotensión arterial ...... 453 61. Patología general

Dr. Jaime Merino Sánchez, de las enfermedades de las vías
Dr. Vicente F. Gil Gui llén, urinarias y la vejiga.
Dra. Reyes Pascual Pérez Litiasis renal ............ .. .... .. ............. 514
Dra . Reyes Pascual Pérez,
Dr. Francisco Rivera Hernánd ez,
Dra . Sara Anaya Fernández
SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS
ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO
s
SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL
54. Semiología de las enfermedades
SISTEMA ENDOCRINO Y DEL METABOLISMO
del riñón y de las vías urinarias .......... 462
Dr. Jaime Merino Sánchez,
62. Introducción a los síndromes
Dr. Francisco Rivera Hernández
endocrinos y metabólicos . ................ 522
Dr. José Antonio Amado Señaris,
55. Exploración física en patología
Dr. José Manuel Olmos Martínez
genitourinaria . . ............. . ................ 468
Dr. Francisco Rivera Sánchez,
63. Manifestaciones clínicas de los
Dra . Sara Anaya Fernández,
síndromes endocrinos y metabólicos ... 526
Dr. Jaime Merino Sánchez
Dr. Jesús González Macías,
Dr. José Antonio Amado Señaris
56. Exploraciones complementarias
en el diagnóstico de las afecciones
64. Técnicas diagnósticas
renales y de las vías urinarias:
en los síndromes endocrinos
semiología de la orina ...................... 473
y metabólicos ................ .. . ... . ......... 535
Dr. Víctor M. Valverde Contreras,
Dr. José Antonio Amado Señaris,
Dr. Jaime Merino Sánchez
Dr. José Antonio Riancho Moral

57. Patología general de las enfermedades 65. Patología general del hipotálamo
glomerulares del riñón ....... . . ...... ...... 485 y la hipófisis ............................. . ... 540
Dr. Alberto Ortiz Arduán, Dr. José Antonio Amado Señaris,
Dr. Francisco Rivera Hernández Dr. José Manuel Olmos Martínez

58. Patología del túbulo, 66. Patología general de la hipófisis

intersticio y vasos renales ................ 494 anterior o adenohipófisis . ............ .. . . . 546
Dr. Luis Ángel Jim énez del Cerro Dr. José Antonio Amado Señaris,
Dr. Fernando Pazos Toral
59. Insuficiencia renal aguda .................. 501
Dra . Reyes Pascual Pérez, 67. Patología general del tiroides .. . . .. . . .. .. . 551
Dr. Jaime Merino Sánchez, Dr. José Antonio Amado Señaris,
Dr. Carlos Pérez Barba Dr. José Manuel Olmos Martínez

6
 Contenido

68. Patología general de las cápsulas 77. Patología general

suprarrenales y el sistema cromafín . .... 559 del metabolismo ácido-base .. . ........... 636
Dr. José Antonio Amado Señaris, Dr. José Antonio Riancho Moral,
Dr. José Manuel Olmos Martínez Dr. Jesús González Macías

69. Patología general de las gónadas . ... . .. . 570 78. Patología de los trastornos
Dr. José Antonio Riancho Moral,
de la nutrición ..................... .. .... .. .. 644
Dr. José Antonio Amado Señaris
Dr. José Cabezas-Cerrato,
Dr. David Araújo Vilar
70. Patología general de las
paratiroides y del metabolismo
del calcio . . ...... .. ..... . .. . ..... . ... . ... ... .. 578
Dr. Jesús González Macías, SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA
Dr. José Antonio Amado Señaris SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS

71. Patología general del crecimiento . . ..... . 585

79. Semiología clínica y exploración
Dr. José Manu el Olmos Martínez,
en hematología . . ........................ .. .. 655
Dr. José Antonio Am ado Señaris
Dr. Javier García-Conde Bru

72. Patología general del metabolismo

80. Patología de la serie roja: Anemias .... . . 669
de los hidratos de carbono . . . ... .. .. .. .... 588
Dr. José Antonio Amado Señaris Dr. Javier García-Conde Bru

73. Patología general del metabolismo 81. Síndrome poliglobúlico

lipídico . . .. . ... . .. . ...... . .. .. ......... . .. . .. . . 599 y eritrocitosis . ........ . ... . ..... . . ... . . ...... 683
Dr. Jesús González Macías, Dr. Javier García-Conde Bru
Dr. José Luis Hernández Hernández
82. Patología general de las alteraciones
74. Patología general de los leucocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
del metabolismo de las proteínas Dr. Manuel Giralt Reich,
plasmáticas y los aminoácidos ......... . . 608 Dra. María Rosario Caballero Gabas
Dr. José Manuel Olmos Martínez,
Dr. Jesús González Macías
83. Síndromes adenomegálicos.
Semiología del bazo . .......... . .......... . . 700
75. Fisiopatología del metabolismo
Dr. Jord i Sierra Gil
del ácido úrico, de las porfirinas
y del hierro . ..... ...... . . . . . . .. .. .. ....... . ... 615
84. Síndrome hemorrágico ......... . .......... . 708
Dr. José Manuel Olmos Martínez,
Dr. Vicente Vicente García,
Dr. José Antonio Riancho Moral
Dra . Vanesa Roldán Schilling

76. Fisiopatología de los trastornos

del metabolismo hidrosalino 85. Síndrome de hipercoagulabilidad.
y del potasio . ... .. . . .. . ... . .. . . .... . ... . . . . .. 620 Enfermedad tromboembólica . . ... ........ 717
Dr. Jesús Gon zález Macías, Dra. Vanesa Roldán Schilling,
Dra . José Antonio Riancho Moral Dr. Vicente Vicente García

7
Contenido

SECCIÓN X 95. Patología general del sistema

SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS nervioso periférico y autónomo .. .. .. ... . 808
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Dra. Manuela Lema Bouzas,
Dr. Julio Pardo Fernández
86. Exploración física de los enfermos
neurológicos. Pruebas 96. Patología general de las meninges
complementarias para su diagnóstico . . 726 y el líquido cefalorraquídeo.
Dra . Manuela Lema Bouzas, Síndrome meníngeo. Hidrocefalia.
Dra. María Dolores Dapena Bolaño Hipertensión intracraneal. ................. 817
Dra . Manuela Lema Bouzas,
87. Patología general de la función Dr. José María Prieto González
motora, tono y reflejos . ..... . .......... .... 736
Dr. Manuel Noya García, Dr. Alfonso Castro García 97. Patología general
de la circulación cerebral. ................. 825
88. Patología general de los núcleos Dr. Miguel Blanco González,
basales . Movimientos anormales Dr. José Castillo Sánchez
y síndrome parkinsoniano ............ . .... 744
Dr. Manuel Noya García, Dr. Alfonso Castro García
SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS
89. Patología general de la sensibilidad ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR
y del dolor. Cefalea ......................... 751
Dr. Rogelio Leira Muiño, 98. Manifestaciones clínicas
Dr. José Castillo Sánchez del aparato locomotor ...................... 839
Dr. José Luis Hernández Hernández,
90. Patología general del cerebelo y del Dr. Jordi Casademont Pou,
sistema vestibular. Ataxia y vértigo ..... 764 Dr. Joan Miquel Nolla Solé
Dr. Manuel Noya García,
Dr. José María Prieto González 99. Exploración física
del aparato locomotor ...................... 845
91. Patología general de la corteza Dr. Jordi Casademont Pou,
cerebral. Síndromes cerebrales Dr. Joan Miquel Nolla Solé,
lobares. Afasias, apraxias, Dr. José Manuel Olmos Martínez
amusias, agnosias. Demencia . ..... . ..... 770
Dr. Manuel Noya García, 1OO. Exploraciones complementarias
Dr. Manuel Arias Gómez, Dra . Susana Arias Rivas en las enfermedades
del aparato locomotor .................... 848
92. Patología general del estado Dr. Joan Miquel Nolla Solé,
de consciencia. Sueño. Epilepsia. Dr. Jordi Casademont Pou,
Coma ............. . ......... . .. . ........ .. . .. .. 778 Dr. José Antonio Riancho Moral
Dr. Manuel Noya García, Dr. Manuel Arias Gómez,
Dr. Francisco Javier López González 101. Patología general
de las enfermedades musculares ...... . 853
93. Patología general Dr. Jordi Casademont Pou
de los nervios craneales
y del tronco del encéfalo ......... .. .. .. ... 788 102. Patología general
Dr. Manuel Noya García, de las enfermedades articulares . . . ... . . 858
Dr. Julio Pardo Fernández Dr. Joan Miquel Nolla Solé

94. Patología general 103. Patología general

de la médula espinal ........................ 799 de las osteopatías metabólicas .... . .... 863
Dr. Manuel Rodríguez-Yáñez, Dr. Jesús González Macías,
Dr. José Castillo Sánchez Dr. José Antonio Riancho Moral

8

Dr. Javier García-Conde Bru
Catedrático de Medicina
Universidad de Valencia
Jefe del Servicio de Hematología y
Oncología Médica. Hospital Clínico
Universitario de Valencia
Dr. Jesús González Macias
Catedrático de Medicina.
Universidad de Cantabria.
Jefe de Departamento
de Medicina Interna.
Hospital Marqués de Valdecilla.
Santander.
Dr. José Luis Álvarez-Sala Walther
Catedrático de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid.
Jefe del Servicio de Neumología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Dr. Melchor Álvarez De Mon
Catedrático de Medicina.
Universidad de Alcalá de Henares.
Jefe de Servicio de Enfermedades del
Sistema Jnmune (Reum atología, Alerg ia y
Enfermedades Sistémicas) y
Oncología. Hospital Universitario Príncipe
de Asturias
Dr. José Antonio Amado Señaris
Catedrático de Medicina Universidad de
Cantabria
Jefe del Servicio de Endocrinología.
Hospital Marqués de Yaldecilla. Santander
Dra. Sara Anaya Fernández
Médico Adjunto del Servicio de
efrología.
Hospital General. Ciudad Real
Dr. David Araujo Vilar
Profesor Titular de Medicina.
Universidad Santiago de Compostela.
Médico a Xeral de Galicia. Santiago de
Compo tela.
Dr. Manuel Arias Gómez
Profesor Titular de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela
Médico Adjunto del Servicio de
eurología. Complexo Hospitalario
Univer itario de Santiago de Compostela
Dra. Susana Arias Rivas
Médico Adj unto del Servicio de
eurología. Complexo Hospita lario
Universitario de Santiago de Compostela
Autore
Dr. Jaime Merino Sánchez
Catedrático del Departamento de Medicina
Clínica. Univer idad Miguel Hernández.
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Un ivers itario de San Ju an.
Alicante
Dr. José Luis Rodríguez García
Coordinador edición 2015
Profe or Asociado de Medicina.
Univer idad de Castilla-La Mancha.
Servicio de Medicina Interna.
Complejo Ho pitalario Un iversitario
de Albacete
Dr. Juan Manuel Arriero Marín
Pro feso r A ociado de Medicina.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Alicante.
Médico Adjunto de la Sección de
Neumología.
Hospital Univers itario de San Ju an de
Alicante
Dr. Vicente Bertomeu González
Profesor Asociado de Medicina.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Alicante.
Médico Adjunto de la Sección de Cardiología.
Hospi tal Universitario de San Ju an de
Alicante
Dr. Vicente Bertomeu Martínez
Profe or A ociado de Medicina.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Alicante.
Jefe de la Sección de Cardiología.
Hospital Universitario de San Juan de
Alicante
Dr. Miguel Blanco González
Médico Adjunto del Servicio de eurología.
Área Clínica de eurociencias
Hospital Clínico Universitario.
Santiago de Compostela
Dra . María Rosario Caballero Gabas
Consultan! in Allergy.
Guiy's and St Thoma Hospitals.
NHS Foundation Tru t. Londres
Dr. José Cabezas Cerrato
Catedrático de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela
Ex Jefe del Servicio de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Santiago de Compostela
9
Dra. Ruth Cañizares Navarro
Profesora Honorífica de Medicina.
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Alicante.
Médico Adjunto del Servicio de M.
Interna.
Hospita l Universi tario de San Juan de
Ali cante
Dr. Agustín Caro-Patón Gómez
Catedrático del Departamento de Medicina.
Universidad de Valladolid
Jefe del Servicio de las Enfermedades
de Aparato Digestivo. Hosp ital
Univers itario del Río Hortega de Valladolid
Dr. Jordi Casademont Pou
Profesor Titular de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Dr. José Castillo Sánchez
Catedrático de Neurología.
Departamemo de Medicina.
Universidad de Santiago de Compo tela.
Director del Área Clínica de
Neurociencias. Hospital Clínico
Universitario de Santiago de Compostela
Dr. Alfonso Castro García
Profesor Titular de Medicina.
Univer idad Santiago de Compostela.
Jefe de Sección de Neurología.
Hospital C líni co Univer itario. Santiago de
Compostela
Dr. Francisco Javier Chorro Gaseó
Catedrático de Cardiología.
Univer idad de Valencia.
Jefe del Servicio de Cardiología
del Hospital Clínico Univer itario de
Valencia
Autores
Dra. María Claver Salas
Prof. Asociada Universidad de Murcia.
Jefa de Servicio de Medicina Nuclear.
Hospita l Virgen de la Arrixaca. Murcia
Dr. Francisco Colomina Climent
Prof. Honorífico del Opto. de Medicina
Clínica. Universidad Miguel Hernández.
Elche. Alicante
Médico Adjunto del Servicio de Cuidados
Intensivos. Hospital Universitario de San
Juan. Alicante
Dr. Pedro Conthe Gutiérrez
Profesor Asociado del Departamento de
Medicina. Universidad Complutense de
Madrid.
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Gregario Marañón. Madrid
Dr. José María Cuadrado Pastor
Profesor Asociado del Departamen to de
Medicina. Universidad Miguel Hernández.
Elche. Alicante
Unidad de Infecc iosas.
Hospital Universitario San Juan. Alicante
Dra. Mª Dolores Dapena Bolaño
Médico adj unto del Servicio de
Neurología.
Hospital Xeral de Galicia. Santiago de
Compostela
Dr. Raúl De Pablo Sánchez
Profesor Asociado de Medicina.
Coordinador del Laboratorio de
Habilidades.
Universidad de Alcalá de Henares.
Méd ico Adjunto del Servicio de Cuidados
Intensivos. Hosp ital Universitario Príncipe
de Asturias.
Alcalá de Henares. Madrid
Dra. Mª Lourdes Del Olmo Martínez
Profesora Asociada del Departamento de
Medicin a. Universidad de Valladolid.
Médico Adjunto Servicio Enfermedades
del Aparato Digest ivo. Hospital Clínico
Universitario. Valladolid
Dra. Carmen Fariñas Álvarez
Profesora Titular del Departamento de
Medi cina, Universidad de Cantabria.
Jefa de Sección de Enfermedades
Infecc iosas.
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander
Dr. Jaime Font De Mora
In vesti gador del Centro de Investigaciones
Príncipe Felipe. Valencia
Dr. Arcadio García Alberola
Profesor Titular. Universidad de Murcia.
Jefe de Sección, Unidad de Arritmias.
Hospita l Virgen de La Arrixaca. Murcia
Dr. Roberto García Civera
Profesor Titu lar de Card iología.
Universidad de Valencia.
Jefe Clínico, Unidad Arritm ias.
Hosp ital Clínico Universitario de Va lencia
Dr. Juan Carlos García-Moneo Carra
Jefe del Servicio de Neurología.
Hospital Galdacano. Vizcaya.
Prof. Asociado de la Universidad del País
Vasco
Dr. Joa n Gil Carbonell
Profesor Honorífico del Departamento
de Medicina Clínica Universidad
Miguel Hernández. Elche, Al icante.
Médico del Servicio de Neumología.
Hospi tal General Universitario de Al icante
Dr. Vicente Gil Guillén
Profesor Titular del Opto. de Medicina
Clínica.
Univers idad Miguel Hernández Elche.
Alicante.
Médico de Familia Centro de Salud Las
Acacias,
Elda, Alicante
Dr. Manuel Guiralt Reich
Jefe del Servicio de Hemato logía.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Dr. Luis Hernández Blasco
Profesor Titular del Departamento
de Medicina Clínica
Universidad Miguel Hernández. Elche.
Servicio de Neumología.
Hospital General Universitario de Alicante
Dr. José Luis Hernández Hernández
Médico Adjunto del Servicio de Med icina
Interna
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander
Dr. Luis Angel Jiménez Del Cerro
Colaborador Honorífico del
Opto. de Medicina Clínica. Un iversidad
Miguel Hernández. Elche. Alicante.
Médico Adjunto de l Servicio de
Nefrología.
Hosp ital General Universitari o de Alicante
Dr. Rog elio Leira Muiño
Profesor Asociado de Neurología.
Universidad de Santiago de Compostela.
Médico Adjunto del Servicio de
Neurología. Hospital Clínico Un iversitario
de Santiago de Compostela
Dra. Manuela Lema Bouzas
Profesora Titular de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela
Jefa de Sección de Neurología. Hospital
Clínico Universitario de Santiago de
Compostela
10
Dra. Eva López Calleja
Profesora Colaboradora Honoraria del
Departamento de Medicina Clínica.
Universidad Miguel Hernández. Elche.
Alicante
Médico Adjunto del Servicio de Medicina
Interna del Hospital Universitario de San
Juan. Alicante
Dr. Francisco Javier López González
Médico Adjunto del Servicio de
Neurología.
Complexo Hospita lario Universitario
de Santiago de Compostela
Dr. José María Manso Martínez
Profesor Titular del Departamento
de Medicina (Patología General) de la
Universidad de Valladolid.
Médico Jefe de Sección de Med icina
Interna.
Hospital Universitario de Valladolid.
Dr. Francisco Marín Ortuño
Médico Adjunto del Servicio de
Cardiología.
Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca. Murcia.
Dra. Concepción Martin Serrano
Profesora Asociada de Medicina
Universidad Miguel Hernández de Elche.
Al icante.
Jefa de Sección de Neumología
Hospital General Univers itario de Alicante
Dr. Jesús Merino Pérez
Catedrático de Inmunología.
Un iversidad de Cantabria
Dr. Felipe Miguel De La Villa
Catedrático de Medicina. Universidad del
País Vasco.
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Basurto. Bilbao.
Dr. Jesús Millán Núñez-Cortés
Catedrático de Medicina.
Universidad Complutense de Madrid
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Gregario Marañón. Madrid.
Dra. Mª Asuncion Nieto Barbero
Profesora Asociada de Medicina.
Universidad Complutense. Madrid.
Médico Adjunto. Servicio de Neumología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Dr. Joan Miquel Nolla Solé
Jefe del Servicio de Reumatología.
Hospital de Bell vitge. Barcelona.

Dr. Manuel Noya García
Catedrático de Med icina.
Uni versidad de Santiago de Compostela
Jefe de Servicio de Neuro logía. Hospi ta l
C línico Uni versitario de Santi ago de
Composte la
Dr. José Manuel Olmos Martínez
Profeso r Titul ar del Departamento de
Medicina y Psiquiatría. Uni versidad de
Cantabri a.
Médi co Adjunto de Medicina Interna.
Hospital Marqués de Valdecill a. Santander.
Dr. Alberto Ortiz Raduán
Profeso r Titular de Medicina.
Uni ver idad Autónoma. Madrid
Médi co Adjunto de l Servicio de
Nefrología.
Fundación Jiménez Díaz Madrid
Dr. Eloy Pacho Jiménez
Ex profesor de Patolog ía Genera l y
Gerontología. Uni versidad Autónoma de
Madrid
Dr. Jul io Pardo Fernández
Médi co Adjunto del Servic io de
Neurología.
Hospital Clínico Uni versitario de Santiago
de Compostela
Dra. Reyes Pascual Pérez
Profe ora Titular de l Departamento de
Medic ina Clínica. Uni versidad Miguel
Hernán..dez.
Elche. Alicante
Je fe Clínico del Servicio de Medi cina
Interna.
Hospital Genera l De Elda, Alica nte
Dr. Fernando Pazos Toral
Profesor Asociado. Uni versidad de
Ca ntabria .
Médico Adjunto, Servic io de
Endocrinología.
Hospital U ni versitari o Marqués de
Valdecill a. Santander
Dr. Carlos Pérez Barba
Profesor Honorífico del Opto. de Medicina
Clínica. Uni versidad Mi guel Hernández
Jefe del Servicio de Medic ina Interna.
Hospital General de Elda. Alicante
Dr. Jorge Peris García
Profesor Honorífico del Opto. de Medicina
Clínica. Uni vers idad Mi guel Hernández
Médi co Adjunto del Servic io de Med icina
Interna.
Hospital Uni versitario de San Juan.
Alicante
Dr. Ed uardo Pinar Bermúdez
Médico Jefe de Sección de Card iología.
Hospital Uni versitario Virgen de la
Arrixaca. Mu rcia
Dr. José María Prieto González
Profesor Asociado de C iencias de la Salud .
Uni versidad de Santi ago de Compostela.
Médico Adjunto del Servicio de
Neurología.
Hospital Cl íni co U ni versitario
de Santi ago de Compostela
Dr. José Antonio Riancho Moral
Profesor T itular del Departamento
Medic ina y Psiqui atría. Un iversidad de
Cantabri a
Jefe de Sección de l Medi cina Interna.
Hospital Uni versitari o Marqués de
Valdecilla. Santander
Dr. Francisco Rivera Hernández
Profesor Titul ar de Uni versi dad .
Médico Adjunto de la de Sección de
Nefrología.
Hospital Genera l de Ciudad Rea l.
Dra. Gema Rodríguez Trigo
Profesora Asociada de Medicina.
Uni versidad Complutense. Madrid
Médico Adjunto. Servicio de Neumología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Dr. Manuel Rodríguez-Yáñez
Médico adjunto del Servicio de
Neurología,
del Área Clínica de Neurocienc ias
Hospital Clínico Uni versitari o.
Santiago de Compostela.
Dr. Pablo Roig Rico
Profesor Colaborador Honorario del
Departamento
de Medicina Clínica.
Uni versidad Mi gue l Hernández. Elche.
Alicante .
Médi co Adjunto del Servicio de Medicina
Interna.
Hospi tal Universitario de San Juan de
Alicante
Dra. Vanesa Roldán Schilling
Profesora Asociada de l Departamento de
Medicina. Uni versidad de Murcia.
Médico del Servicio de Hemato logía y
Oncología Médica. Hospi ta l Uni versitario
Moral es Meseguer. Murcia.
Dr. Santiago Romero Candeira
Catedrático de Neumología Universidad
Mi guel Hern ández. Elche. Alicante.
Jefe del Servicio de Neumología.
Hospital General Uni versitario de Alicante
11
Autores
Dr. José Miguel Seguí Ripoll
Profesor Asociado del Departamento de
Medicina C línica. Un iversidad Miguel
Hernández. E lche.
Médico Adjunto del Servicio de Medicina
Interna del Hospital Univer itario de San
Juan. A licante
Dr. Alberto Selva O'Callaghan
Méd ico Adj unto del Servicio de Medicina
Interna.
Hospital Universitario Val ! d' Hebrón.
Barcelona.
Dr. Avelino Senra Varela
Catedrático de Medicina. Universidad de
Cádiz.
Jefe del Servicio de Oncología Méd ica.
Hosp ital Universitario Puerta Del Mar.
Cádiz.
Dr. Jordi Sierra Gil
Catedrático de Medicina.
Jefe del Servicio de Hemato logía C lín ica.
Hospital Santa Creu y San Pa u, Barcelona.
Dr. Federico Soria Arcos
Médico Adjunto del Servicio de
Cardio log ía.
Hospital Univers itario Virgen de la
Arrixaca. Murcia
Dra. Pietat Usseti Gil
Servicio de Neumología. C lín ica Puerta de
Hierro. Universidad Autónoma de Mad ri d .
Dr. Mariano Valdes Chavarri
Catedrático del Departamento de Med ic ina.
Cardiología. Un iversidad de Mu rc ia
Jefe del Servicio de Cardiología.
Hospita l Universitario Virgen de la
Arrixaca. Murcia.
Dr. Víctor Valverde Contreras
Jefe del Servicio de Nefrología.
Hospital Genera l de Elda. Alicante.
Dra. Desirée Veléz Rodríguez
Médico adjunto de Medicina Interna.
Hospita l del sureste
Arganda del Rey. Madrid
Dr. Vicente Vicente García
Catedrático de Medicina. Un iversidad de
Murcia
Jefe del Servicio de Hematología
y Onco logía Médica.
Hospita l Univers itario Morales Meseguer.
Murcia
Dr. Miquel Vilardell Tarrés
Catedrático de Medici na.
Universidad Autónoma de Barcelona
Jefe de Servicio de Medicina I nterna.
Hospital Universitario Va l! d'Hebrón.
Barcelona.
 Prólog
Desde la última edición de nuestro libro, se han producido numerosos avances que implican aspectos
biológicos, especialmente moleculares, avances tecnológicos, clínicos y pedagógicos que afectan al
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades, y también a la forma y fondo de cómo se
debería enseñar la medicina en el momento actual.

Los conocimientos de biología molecular han cambiado la identidad de las enfermedades, la interpre-
tación de sus mecanismos fisiopatológicos, la aplicación de tratamientos sobre dianas específicas y
han aportado criterios basados en una semiología molecular. El cáncer es el paradigma de esta forma
de enfocar un proceso clínico y biológico.

Los avances tecnológicos no han desplazado a los datos clínicos recogidos e interpretados con las
habilidades propias de la exploración física, pero los han ampliado y han perfilado mejores criterios
de sensibilidad y especificidad. La tecnología ha significado un gran avance en el conocimiento y en el
tratamiento de las enfermedades, pero también tiene limitaciones en ciertos aspectos de la relación
clínica y consideraciones éticas sobre las mismas.

Las actuaciones clínicas se desarrollan en escenarios diferentes a los clásicos. Mayor precisión diag-
nóstica, necesidad de integrar y priorizar un mayor número de datos, importante responsabilidad
profesional y judicial de los profesionales sanitarios y cada vez una mayor limitación del presupuesto
sanitario.

También es necesario complementar la calidad de lo ya existente con nuevas formas de enseñar y

de contribuir a la formación de estudiantes, médicos y profesores. Las formas clásicas siguen siendo
importantes para la transmisión de conocimientos, pero no deberían ser las únicas ni excluir otras
alternativas basadas en tres criterios: participación del estudiante sobre temas acordados, estímulo
de la capacidad de pensar y de hacerse preguntas en lugar de obsesionarse solo con las respuestas y,
por último, el trabajo en grupo con evaluaciones basadas en la resolución de aspectos que requieren
no solo integrar conocimientos sino también comprobar la capacidad de aplicación.

En esta edición incorporamos algunos de estos aspectos: revisión de todos los capítulos para recoger
nuevos conocimientos, encargados a autores según su especificidad para cada uno de ellos, inte-
gración de la semiotecnia y semiología clásica con los avances tecnológicos y biológicos y una nueva
ilustración en figuras y tablas para facilitar la información contenida en el texto.

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la editorial Marbán por las facilidades y orientación
para la edición de este libro en un momento complejo para este tipo de acciones. Es necesario desta-
car la generosidad para editar un libro aceptando las imágenes ofrecidas y su impresión en color.

Una especial gratitud a los autores de los diferentes capítulos por el esfuerzo y por la calidad aportada.

Javier García-Conde Bru

Jaime Merino Sánchez
Jesús González Macías

12
 ·101
Salud y enfermedad.
La patología
y sus contenidos
Javier García-Conde Bru

INTRODUCCIÓN
El inicio del estudio y el contacto con la medicina
clínica pone al estudiante ante la necesidad de co-
nocer el concepto y los contenidos de la salud y de
la enfermedad, así como los principios de la relación
médico-enfermo, es decir, el acto médico.
Los objetivos de estas enseñanzas son los siguientes:
Conocer los criterios y las bases de la salud y de
la enfermedad.
Estudiar las causas y mecanismos genéticos de
producción de las enfermedades.
Conocer los mecanismos fisiopatológicos que se
ponen en marcha , en situación de enfermedad,
en los distintos órganos y sistemas, y que tienen
como sustrato una alteración tisular, celular o
molecular.
Conocer los signos y síntomas ex-
presivos de enfermedad, junto con
su análisis fisiopatológico y semio-
lógico.
Adquirir la capacidad para
adoptar una actitud adecuada
en la relación médico-enfermo.
Elaborar la historia clínica, de-
finir el estado de salud y de en-
fermedad y fomentar la comu-
nicación y la relación interper-
sonal como base de la relación
médico-enfermo.
Adquirir la capacidad necesaria para la obten-
ción de los signos de enfermedad, así como para
su reconocimiento, interpretación individual y
síntesis de conjunto.
De esta forma, en el aprendizaje deben coincidir
la incorporación de conocimientos, la adquisición
de habilidades y los cambios de actitud necesarios ,
consecuencia de una relación técnica y personal en-
tre el estudiante de medicina, el enfermo y los pro-
fesores.
--,-
-- SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
En medicina es importante tener en cuenta, además
de los actos técnicos, los actos morales, cuyos funda-
mentos estudia la bioética médica. Por otra parte, es
necesario comprender que los actos morales tienen un
carácter individual. En ellos influyen las necesidades
de la sociedad, las directrices de la política sanitaria
de cada país y, en cierta medida, las connotaciones
de posibilismo económico (economía limitada para
promover la salud y tratar la enfermedad).
En la actuación médica se mezclan «saber», «de-
ber» y «poder». Expresado de otra forma, la medicina
tiene un contenido científico, moral y político que
configura el «orden médico ».
SALUD Y ENFERMEDAD
MEDICINA
Es la forma social, científica y ética de mantener la
salud y de enfrentarse con la enfermedad, con el fin
de prevenirla o tratarla. Lo que caracteriza a la me-
dicina científica moderna es, fundamentalmente, la
preocupación por el método.
SALUD
La OMS (Organización Mundial de la Salud) consi-
dera que la salud no es sólo la carencia de enferme-
dad , sino «la posesión de un bienestar físico, social
y mental completo, que debe ser extensible a toda la
sociedad» (criterio de justicia).
La salud se refiere a un sentimiento subjetivo («me
encuentro bien») y a una evidencia objetiva de no
padecer enfermedad o ser portador de signos de en-
fermedad.
Laín Entralgo clasifica los criterios objetivos para
definir el estado de salud en los siguientes grupos:
Criterio morfológico
Se define por la ausencia de alteraciones en la estruc-
tura anatómica del cuerpo.
Criterio etiológico
Corresponde a la ausencia de causas evidentes de en-
fermedad , como taras genéticas, de microorganismos,
sustancias tóxicas o cuerpos extraños. La situación de
portador de una enfermedad, aunque no se eviden-
cien signos clínicos o de sufrimiento, tiene impor-
tancia en aquellos enfermos que son potencialmente
transmisores.
Criterio funcional
Son normales las constantes vitales, las pruebas funcio-
nales y la actividad de los diversos órganos y sistemas.
Criterio utilitario
Representa la capacidad para el cumplimiento de ac-
- 2- - tividades (trabajo profesional, creación intelectual o
artística).
Criterio de comportamiento o conducta
Existe una adaptación crítica a las propias pautas y ob-
jetivos (coherencia y autenticidad). La an1bición des-
proporcionada, junto con la envidia y el resentimiento,
determinan comportamientos apartados de la salud.
En resumen, podemos decir que estar sano es una
forma de vivir que implica el sentimiento subjetivo
de sentirse bien y el objetivo de no padecer alteracio-
nes morfológicas ni fisiopatológicas, ni ser portador
de signos de enfermedad. También es importante te-
ner la capacidad para realizar un trabajo y sentirse
integrado en la sociedad y en estado de armonía (au-
tenticidad) con uno mismo.
El sentimiento de estar sano lo sintetiza Laín Entral-
go en seis puntos: a) validez o capacidad de poder; b)
bienestar orgánico y psíquico, que establece una dife-
rencia con la sensación de malestar con la que gene-
ralmente comienzan las enfermedades; c) seguridad de
poder seguir viviendo; d) libertad respecto al cuerpo
propio; e) semejanza vital con los demás; f) posibilidad
de gobernar el juego vital de la soledad y la compañía.
CALIDAD DE VIDA
Aparece como una expresión derivada del sentido
positivo de la salud, que no se limita a la ausencia de
enfermedad y que se establece con un sentido de ra-
cionalidad. Por otra parte, hay que destacar la impor-
tancia de la calidad de vida sobre la cantidad de vida,
es decir, sobre aspectos que superan los exclusivos de
vida o muerte.
Calman define la calidad de vida como el grado en
el que las esperanzas y las ambiciones de una perso-
na se corresponden y son satisfechas por la realidad.
Ello implica calidades de vida diferentes según los
individuos y así, los cambios de expectativas en el
tiempo llevan a percepciones alteradas de la calidad
de vida. Pese a este criterio algo abstracto de la ca-
lidad de vida, hay varios elementos que pacientes ,
familias y profesionales relacionados con la sanidad
aceptan para calificar este concepto:
■ Capacidad funcional. Habilidad y energía para
actos cotidianos, interacción o relación social,
actividad intelectual, reacciones emocionales y
adaptaciones e independencia económica.
■ Autopercepción del bienestar o de su ausencia.
La situación de bienestar significa satisfacción,
tranquilidad de espíritu, comodidad, disponer de
lo necesario para vivir satisfactoriamente agre-
gando además las percepciones subjetivas. La fe-
licidad consiste en la percepción y obtención del
bien y se establece y perdura con el desarrollo de
capacidades orientadas hacia el bien.
Relación con los síntomas derivados de la enfer-
medad o producidos por el tratamiento.
Los estudios de calidad de vida se han introducido
como un elemento habitual en los ensayos clínicos,
particularmente en estudios sobre el tratamiento del
 CAPITULO 1
cáncer y de forma especial en los que los resultados
de eficacia se prevén limitados o con una cierta toxi-
cidad. La valoración de la calidad de vida se realiza
con cuestionarios, de los cuales los más utilizados son
los de la EORTC (European Organisation for Research
and Treatment of Cancer), donde se expone al pacien-
te el deseo de conocer aspectos relacionados con su
salud. En este tipo de entrevistas, las respuestas no
se establecen con un criterio dogmático («acertadas »
o «desacertadas »). Esta información, como es lógico,
es estrictamente confidencial. La confidencialidad es
un aspecto básico en la relación médico-enfermo; no
sólo es confidencial la información que se trasmite
directamente, sino también la contenida en las histo-
rias clínicas, en la documentación de ensayos clíni-
cos, en los documentos administrativos y también en
los ordenadores. Estos son instrumentos básicos en el
momento actual, recogen wia parte muy importante
de la información que está sometida a unas normas
acordadas de forma específica en la legislación sani-
taria. Las representaciones y valoraciones aisladas de
curvas de supervivencia global o supervivencia libre
de recaída o de eventos son un dato insuficiente para
apreciar la situación de los pacientes respecto a los
tratamientos y a la toxicidad que éstos presentan en
los ensayos clínicos, así como a sus consecuencias.
ENFERMEDAD
Deriva de la pérdida de la salud, que incide en la vida
de una persona interrumpiendo su autonomía y su
capacidad de adaptación. Laín Entralgo desarrolla el
concepto de enfermedad señalando que ésta «es un
modo de vivir aflictivo , anómalo y reactivo a una alte-
ración del cuerpo que hace imposible la vida biológica
(enfermedad letal), impide o entorpece transitoria-
mente la realización de la vida personal (enfermedad
incurable) o la limita de un modo preciso y definitivo
(enfermedad incurable, residual o cicatriza!) ».
En esta definición se considera el carácter aflictivo
personal (antropológico), la alteración de la forma de
vivir y el carácter reactivo, la lesión del cuerpo y el
sufrimiento y las posibilidades de evolución bajo la
forma de curación, muerte o enfermedad residual.
PATOLOGÍA
Se encarga del estudio de la enfermedad consideran-
do los mecanismos causales, los mecanismos lesivos
y la relación con las alteraciones fisiopatológicas y su
expresión sintomática.
Las bases para el conocimiento de la patología son:
Etiología: es el estudio de las causas de las en-
fermedades.
Patogenia: es el estudio de los mecanismos que
intervienen en el desarrollo de los cuadros mor-
bosos, tanto por acción como por reacción.
Salud y enfermedad. La patología y sus contenidos
Morfología o anatomía patológica, bioquímica,
biología molecular e inmunología.
Fisiopatología: es el estudio de las alteraciones
funcionales del organismo.
Semiología o semiótica: es el estudio de las se-
ñales de enfermedad desde el punto de vista del
diagnóstico y del pronóstico.
Síntomas: son las señales subjetivas de enfer-
medad, p. ej., dolor, náuseas o mareos.
Signos: son las señales objetivas de enferme-
dad, p. ej. , ictericia o eritema.
Patocronía: es la forma de evolución de la enfer-
medad en el tiempo.
La patología general comprende los conocimientos
relacionados con la enfermedad, la clínica y aquellos
que, junto con las habilidades necesarias para recoger
los signos de enfermedad, permiten el reconocimiento
del proceso patológico (Fig. 1-1).
La aspiración de un estudiante de medicina radica
en ser un buen clínico y realizar una medicina cien-
tífica en el plano del conocimiento, antropológica en
cuanto a la relación con el enfermo como persona, y
ética en cuanto a los comportamientos morales indi-
viduales y de servicio a las necesidades de la socie-
dad. Estos aspectos definen la actuación profesional
técnicamente correcta y moralmente adecuada.
Nosografía: Se ocupa del estudio de cada enfer-
medad en particular.
Nosotaxia o nosología: Se ocupa de la clasifi-
cación de las enfermedades. Puede basarse en
criterios anatómicos (órganos o sistemas), cau-
sales (enfermedades infecciosas o tóxicas), fisio-
patológicos (enfermedades del metabolismo) y
patocrónicos (enfermedades agudas y crónicas).
Dentro de cada sistema o aparato , las enfermeda-
des suelen clasificarse con arreglo a su causa o
mecanismo de producción.
BASES PARA EL CONOCIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD
ETIOLOGÍA
Estudia las causas que producen enfermedad. Aris-
tóteles señaló que el conocimiento científico se di-
ferencia del empírico (experiencia) en que aquel es
un conocimiento por causas, de forma que una de las
características de este conocimiento es la explicación
causal de los fenómenos.
La causa biológica produce lesión y reacción, y
ambos mecanismos originan el conjunto de las alte-
raciones patológicas.
La causa física, a diferencia de las anteriores, pro-
duce una alteración que es específica y proporcional,
precede al efecto y desaparece cuando la causa cesa, - --
3
sin existir fenómenos reactivos.
--- SECCIÓN l. Conceptos fundamenta les

las alteraciones del sistema inmu-

- ~-______.
CUADRO MORBOSO nitario , las lesiones son diferentes

·
cuando el mecanismo se debe a una
inmunodeficiencia, un fenómeno
de hipersensibilidad o un fenóme-

+ PATOGENIA

~ ~CCIÓN
/

SÍNTOMAS
no de autoinmunidad. Cada vez se
tienen más conocimientos sobre el
origen del cáncer y las lesiones ge-
SIGNOS néticas implicadas y, sin embargo,
SEMIOLOGÍA los mecanismos de la carcinogéne-
-------c:: P.~T.§~?.ª¡~:ª~~iiFiÁi:· · } ------••~ sis y de la difusión de los tumores
revisten tal complejidad bioquími-
◄•------- c····¡;ATOLO°áÍA.ÓÜ~iic.ii.'''''• - - - - - - - - ca que no facilitan la explicación
''''{'~¡~~~~{ti~i'\''''''''''' suficiente del mecanismo completo
del proceso. Los agentes infecciosos
Fi gura1•1 Modelo representativo del estudio de un proceso pato lógico.
pueden proceder del exterior o del
La reacción debe considerarse como la forma parti- interior del organismo y pueden le-
sionarlo mediante la liberación de toxinas o de sus-
cular de respuesta biológica ante la agresión. Lama-
yoría de las causas, no siempre conocidas, producen tancias inhibidoras de las defensas o por invasión.
una reacción que altera considerablemente la salud Ante la infección se ponen en funcionamiento una
e incluso ocasiona lesiones residuales. Las citocinas serie de mecanismos reactivos: fagocitosis , liberación
son un ejemplo de sustancias reactivas que intervie- de sustancias intracelulares (citocinas), mecanismos
nen en múltiples procesos con alteración importan- inmunitarios y acción del complemento, y mecanis-
te del estado general, como fiebre o mialgias, y que mos de la inflamación.
derivan de la acción de ciertos estímulos sobre los
linfocitos y monocitos o de reacciones en las que ellas FISIOPATOLOGÍA
intervienen. La reacción puede ser local o general.
Los tipos de causas se recogen en la Tabla 1-1 . Estudia la disfunción, es decir, el funcionamiento
anormal, de órganos y sistemas. El modelo experi-
mental en animales ha tenido como base determina-
OTROS FACTORES O CONCAUSAS dos estudios de tipo fisiopatológico; este modelo ha
En un proceso patológico suele haber una causa fun- sido el punto de partida para su aplicación al hombre
damental y, además, factores que modulan el desa- mediante ensayos clínicos, que deben atenerse a nor-
rrollo, la forma, la localización o la gravedad de la mas sumamente rigurosas tanto en el plano técnico
enfermedad. Estos factores han sido ordenados por como en el plano ético. El estudio de la fisiopatología
el profesor Balcells en los siguientes apartados: debe partir del conocimiento de la alteración genética
de la célula, para abordar después el de las anomalías
■ Factores de preparación: proximidad al foco,
magnitud de la causa, frecuencia de su acción.
■· Factores desencadenantes .
■ Factores de perpetuación (cronicidad). Tabla 1•1 Causas de las enfermedades
■ Factores patoplásticos (forma clínica). Causas externas
■ Factores de localización. Causas físicas
■ Factores de irreversibilidad o letales .
Mecánicas Acción de las
Traumatismos radiaciones
Cinetosis Acción de las
PATOGENIA Aceleración vibraciones
Estudia los mecanismos por los que las diferentes Gravedad Acción de la presión
causas producen los cuadros morbosos, es decir, los Acción del frío y del atmosférica
mecanismos por los cuales se enferma. En este proce- calor Acción de ruidos
Acción de la electricidad
so intervienen tanto el fenómeno de reacción endóge-
Causas químicas
na condicionada por la causa, como la situación del
organismo. La reacción puede ser muy variada desde Agentes vivos
el punto de vista biológico y funcional, y puede con- Factores psicosociales
trolar, agravar o modular la acción de la causa. Causas internas
Los mecanismos de producción de enfermedad va- Herencia Constitución
- 4- rían considerablemente según las causas que inciden,
el sistema afectado y el mecanismo de reacción. En
 CAPÍTULO 1
funcionales, y finalmente la disfunción de los distin-
tos órganos, aparatos y sistemas. La prueba funcional
representa el método clínico más adecuado para va-
lorar la función de un órgano y es un signo de natu-
raleza fisiopatológica.
En la investigación y en la práctica clínica de la
medicina existen muchos conocimientos que se rela-
cionan entre sí y que, sin embargo, no establecen una
relación causal. En el área de la fisiopatología, el estu-
dio de las moléculas que van descubriéndose estable-
ce fenómenos de relación que permiten, de una forma
cada vez más específica, establecer las vías por las que
se producen las enfermedades. Por ello, es necesario
diferenciar entre los fenómenos causales, las relacio-
nes entre procesos biológicos y la aplicación que es-
tos mecanismos pueden proyectar sobre la clínica y
la terapéutica. El diagnóstico precoz se establece para
intentar el diagnóstico de procesos en su fase inicial
mediante técnicas de gran sensibilidad y accesibili-
dad. En el diagnóstico precoz del cáncer de mama se
intenta realizar este diagnóstico en una fase inicial, y
con ello reducir el riesgo de extensión del tumor y rea-
lizar técnicas quirúrgicas más conservadoras. Las en-
fermedades hereditarias no siempre se detectan como
un proceso clínico en una edad precoz. En ocasiones,
la enfermedad aparece en la edad media de la vida y,
mediante estudios realizados sobre células somáticas
se puede detectar la alteración molecular que origina
la enfermedad o se relaciona con ella. Esto permite
abordar el consejo genético e intentar investigar los
casos que se dan en esas familias.
PATOCRONIA
Estudia la evolución de la enfermedad en el tiempo,
analizando las características y situaciones que acon-
tecen.
Es difícil trazar un modelo evolutivo en las distintas
enfermedades, ya que influyen las causas, la patoge-
nia y las lesiones y sus consecuencias. Se pueden te-
ner en cuenta los tipos y las fases evolutivas:
Incubación
t
fii'@i
Período
prodrómico
Figura 1•2 Esquema representativo de l mode lo patocró ni co de u na enfermedad infecc iosa.
Salud y enfermedad. La patología y sus contenidos
a) Tipos evolutivos
Enfermedad aguda: se caracteriza por un co-
mienzo brusco y llamativo de manifestaciones
clínicas, criterios de localización, causas y me-
canismos fácilmente identificables.
■ Enfermedad crónica: el comienzo es solapado o
indolente, con independencia de la gravedad; en
sus inicios hay escasas manifestaciones clínicas
y no siempre se descubre la localización.
b) Fases evolutivas
Comprenden, según el profesor Balcells, las siguien-
tes etapas, que son más evidentes en las enfermeda-
des infecciosas y menos perceptibles en el resto de
los procesos (Fig. 1-2):
Iniciación o contacto: es el momento en el que
el agente causal toma contacto con el organismo.
Período de incubación: es la fase necesaria para
que se inicien las manifestaciones clínicas. En
las enfermedades infecciosas esta etapa es carac-
terística de cada proceso y ayuda al diagnóstico.
Por ejemplo, el virus de la hepatitis A requiere
una incubación de 15 a 45 días y el de la hepati-
tis B, de 40 a 180 días.
Período prodrómico: en esta etapa se inician
las manifestaciones clínicas que no son aún las
características de la fase de estado de la enfer-
medad. Pueden ser comunes a otros procesos y
entre ellas cabe citar el malestar y la fiebre . Las
manifestaciones idiosincrásicas son propias de
la forma particular de reaccionar de cada pa-
ciente. Las manifestaciones diagnósticas son
las propias de un proceso determinado. Así,
en el sarampión, el signo de Koplik (máculas
blanquecinas en el interior de labios y mejilla
en la región molar) preceden en 48 horas a la
aparición del exantema, y constituyen un dato
patognomónica debido a su gran especificidad.
Fase de aparición e incremento de las manifes-
taciones características.
Recrudescencia
,. . . .
•;i49GiMi
i ....
. •
•11m;1
Convalecencia
t
•M+IMI --
5
~ Conceptos fundamentales
Fase de acmé o de estado: es el momento de
máxima expresión e intensidad sintomatológica.
■ Fase de declinación o defervescencia: hay una
reducción progresiva o brusca de las manifesta-
ciones clínicas.
■ Fase de terminación: desaparecen los signos clí-
nicos, lo cual puede expresarse como:
Crisis: final brusco del proceso.
Lisis: final progresivo del proceso.
■ Convalecencia: es el momento en que han desa-
parecido los síntomas de la enfermedad, pero no
se ha recuperado la salud.
■ Empeoramiento: es un agravamiento de la enfer-
medad en alguna de sus fases evolutivas:
• Exacerbación: empeoramiento en la fase de
acmé.
• Recrudescencia: empeoramiento en la fase de
declinación.
Recaída: empeoramiento en la fase de conva-
lecencia.
Recidiva: aparición de manifestaciones de
enfermedad después de la convalecencia y de
haber recuperado la salud.
En el final de la enfermedad la situación clínica
puede expresarse de tres formas:
■ Curación: desaparición de la causa, de las mani-
festaciones clínicas y de las alteraciones fisiopa-
tológicas.
■ Invalidez: permanecen lesiones residuales y, por
tanto, alteraciones morfológicas, funcionales o
psicológicas.
■ Muerte: se produce el cese de las funciones vi-
tales.
SEMIOLOGÍA
Es la doctrina científica de las señales de enfermedad
mediante la interpretación de los síntomas y los signos.
Se distinguen dos tipos de señales de enfermedad:
unas subjetivas, que son los síntomas (dolor, mareo),
y otras objetivas, los signos (ictericia, cianosis). Los
síntomas se comunican mediante la entrevista entre
el médico y el enfermo, que permite elaborar la anam-
nesis. Los signos se recogen mediante los métodos de
exploración directa general, la exploración de cada
aparato o sistema y las técnicas complementarias de
exploración. Ello requiere, por parte del estudiante
de medicina, la adquisición de la capacidad para la
obtención de estos signos, su reconocimiento e inter-
pretación.
El médico intenta disponer del mayor número de
signos para poder realizar el diagnóstico. Para obte-
ner un diagnóstico diferencial acertado no importa
- 6-
tanto el número de signos como su interpretación y
el análisis de sus características de especificidad y
sensibilidad. Existen tres clases de signos: anatomo-
clínicos, fisiopatológicos y etiológicos.
Los signos anatomoclínicos (lesión) corresponden a
alteraciones que se observan en la exploración física
(p. ej ., en la auscultación del tórax) o bien a la existen-
cia de concentraciones anormales de diversas sustan-
cias en sangre y orina, como la glucosa en la diabetes
o la proteinuria en el síndrome nefrótico. Las técnicas
radiológicas, como la tomografía computarizada (TC),
permiten describir y medir lesiones en el cerebro, el
tórax y el abdomen. La endoscopia permite descubrir
lesiones en cavidades, órganos o sistemas como el esó-
fago, el estómago o el colon, en ocasiones con una gran
precisión diagnóstica. En otros casos se procede a la
extracción de una muestra (biopsia) para su estudio
anatomopatológico. Los signos fisiopatológicos (dis-
función) permiten describir la alteración funcional de
un órgano o sistema. Las pruebas funcionales , como el
aclaramiento de creatinina, el estudio ventilatorio del
pulmón o el electrocardiograma reflejan los signos fi-
siopatológicos más característicos. Los signos etiológi-
cos expresan la causa de enfermedad y por ello tienen
una gran especificidad y definen las entidades noso-
lógicas. El estudio de los microorganismos (hemo-
cultivo~, urocultivo) que originan las enfermedades
infecciosas, la determinación de tóxicos en las intoxi-
caciones y el estudio del cariotipo o de los genes por
biología molecular, son ejemplos de la identificación
de las causas de enfermedad.
FORMAS DE ENFERMAR
Hay que distinguir los síndromes y las entidades
nosológicas. El síndrome comprende un conjunto de
síntomas que aparecen relacionados. Así, en el caso
de las anemias , estas tienen como sustrato una altera-
ción de la eritropoyesis. Sin embargo, una anemia he-
molítica tiene como base un aumento de destrucción
de los hematíes, y una anemia por déficit de hierro,
un trastorno de la hemoglobinogénesis. Otros síndro-
mes pueden ser la ictericia, la insuficiencia cardíaca
o la hipertensión arterial.
Las entidades nosológicas son formas de enfermar
que tienen una causa, patogenia, fisiopatología, pato-
cronía específica y constante en cada enfermo. Syd-
enham describió estas formas de enfermar recogiendo
los conocimientos obtenidos de la clínica y aplicán-
dolos a la individualidad de los pacientes. Son en-
tidades nosológicas cada una de las enfermedades
infecciosas, las intoxicaciones o las quemaduras. En
la clínica, al atender inicialmente al enfermo es más
frecuente enfrentarse con síndromes que con entida-
des nosológicas.
 -l02
Acto médico.
Relación médico-enfermo
Javier García-Conde Bru

ACTO MÉDICO
Es un hecho radicalmente social que establece, como
señala Laín Entralgo, una relación técnica y amistosa
entre el médico , capaz de prestar ayuda, y el pacien-
te, necesitado de recibirla.
La relación amistosa se basa en la confianza y en la
confidencia. Ello significa respeto a la dignidad y a la
autonomía del paciente, que son aspectos necesarios
para la adecuada comunicación (sobre todo del diag-
nóstico) y que tienen un gran relieve en la conducta
ética de la relación médico-enfermo.
La situación del paciente o del enfermo, según
Laín Entralgo, tiene aspectos diferenciales muy im-
portantes entre lo que sería la actitud y la intención
en el acto médico. La actitud del enfermo puede
mostrar rasgos de confianza y desconfianza al mismo
tiempo, con una posición personal frente a la
propia enfermedad y con la experiencia de
situaciones análogas previas. La inten-
ción primaria del enfermo es recobrar
la salud, pero también aparecen como
intenciones posibles conocer la en-
fermedad, refugiarse en ella, simular
o someterse a un reconocimiento.
El médico debe tener una acti-
tud de considerar al enfermo como
ser humano, como paciente y como
cliente, es decir, una disposición
amistosa, científico-natural y profesio-
nal. Esta actitud ayuda al médico a descu-
brir su capacidad profesional y el significado
e su actu ación ante el enfermo, destacando la fina-
lidad de curar o aliviar el sufrimiento (cuidar) y el
aprendizaje o formación continua.
La actuación del médico debe ser moralmente bue-
na (virtud). La competencia y la capacidad para curar
o cuidar es la primera norma ética. La relación médi-
co-enfermo debe desarrollarse siempre basándose en
el respeto a la autonomía del paciente, con la corres-
pondiente consideración a su toma de decisiones. Por
otra parte, en la actuación médica se mezclan saber, - -7-
deber y poder, es decir, ciencia, moral y política. El
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
coste de la asistencia sanitaria y la compleja organi-
zación que requiere, hacen que este sea otro factor
importante y real en la relación médico-enfermo e
incide, al mismo tiempo, en la necesidad de una gran
eficiencia en la práctica clínica.
En la actualidad, el sistema sanitario se ocupa
tanto de promocionar la salud como de atender las
enfermedades . Por ello, no todas las personas aten-
didas por este sistema son enfermos. El paciente que
acude para someterse a un estudio relacionado con el
diagnóstico precoz de un tumor no es un enfermo, y
tampoco lo es aquel que se somete a una exploración
para detectar una enfermedad genética. El concepto
de «paciente» se aproxima más a una visión paterna-
lista, y por tanto de poca participación en las decisio-
nes sobre la enfermedad. Por otra parte, la conside-
ración de «clientes de la sanidad» está basada en el
concepto de gestión clínica de la atención sanitaria.
En resumen, el diagnóstico precoz, el estudio de las
enfermedades hereditarias, la actitud activa de los pa-
cientes ante su enfermedad y el coste sanitario repre-
sentan aspectos de notable importancia en la relación
médico-paciente.
ÉTICA MÉDICA
En la toma de decisiones médicas es importante una
conducta que permita, mediante un método científi-
co, basado en el estudio de casos y en la aplicación de
ciertos principios, poder realizar un análisis moral de
las situaciones, considerando siempre que la decision
ética debe ser siempre individual.
El análisis ético de los problemas médicos se basa
en la consideración de cuatro principios:
Autonomía: respeta el criterio de moralidad del
individuo. Como señala el profesor D. Gracia, la
razón humana se constituye en norma de mo-
ralidad, y a ello se denomina «conciencia». Se
limita la capacidad de autonomía de libertad y
de capacidad de escoger por la persuasión, la
manipulación y la coacción.
Beneficencia: el bien no se puede hacer en con-
tra de la voluntad de quien lo recibe; por ello
este principio se subordina al de autonomía. Es
necesario que el médico considere la importan-
cia de los valores de los enfermos.
Estos dos principios son relativos, mientras que los
dos siguientes son casi siempre absolutos:
No maleficencia: implica el principio de no
hacer daño. Ello supone, junto al principio de
beneficencia, extremar los posibles beneficios y
minimizar los posibles riesgos .
Justicia, expresada como equidad (Rawls). Con-
sidera la igualdad de oportunidades y el trato
--
8 - igualatorio, junto con el apoyo al más necesi-
tado.
Los principios éticos son de gran aplicación en la
medicina moderna. Los comités de ética asistencial y
los comités de ética e investigación intentan aplicar
estos principios a la asistencia y a la investigación
clínica y al mismo tiempo realizan un análisis en
profundidad de cada caso. La forma de analizar los
problemas éticos requiere deliberación y argumenta-
ción, es decir, se intenta ser más razonable que total-
mente racional o cuantificable. Para ello los comités
tienen una representación competente de los sectores
implicados en estas tareas y su actuación consiste en
desarrollar mediante el diálogo (ética dialógica) y la
deliberación (ética deliberativa). normas y decisiones
libres, razonablemente aceptadas por todos los parti-
cipantes y por lo tanto universalizables (J. Habermas).
La Ley de Sanidad y la Ley del Medicamento españo-
las se refieren ampliamente a los aspectos éticos tanto
asistenciales como de investigación.
Los fines de la Medicina en el siglo xx1 (D. Gracia)
van a tener en cuenta los cambios de la vida y de la
Medicina. Estos tendrán relación con cambios de la
imagen del profesional y cambios en los usuarios de
los servicios de salud y en la toma de conciencia de
la sociedad en su conjunto. De estos cambios y situa-
ciones dependerán las orientaciones de la Bioética,
que se pueden formular de la siguiente manera: a)
aparición de constantes cambios tecnológicos que
manipulan la vida y la muerte; b) aplicación de la
justicia en la Salud como bien universal: distribución
de recursos de forma equitativa, coste progresivo de
la sanidad; c) educación de la ciudadanía para la ges-
tión, como personas automas , del cuerpo y la salud
ante la vida y la muerte , y d) diálogo verdadero in-
terdisciplinar que conduzca a una reflexión conjunta
interprofesional.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Representa la expresión escrita de la relación médico-
enfermo, en la que el paciente es informado de su pro-
ceso y del tratamiento que se le ofrece sobre criterios
de beneficio/riesgo para que él adopte con libertad,
y después de recibir la información que necesite, la
decisión responsable que desee establecer.
En ciertas ocasiones se plantea al enfermo la posi-
bilidad de participar en un ensayo clínico, y por tanto
se le informa de las características metodológicas de
este y de su contenido.
La norma jurídica de mayor rango que establece la
obligatoriedad del consentimiento informado es el
Convenio para la Protección de los Derechos Huma-
nos y la dignidad del ser humano con respecto a la
aplicación de la biología y la medicina.
Los elementos del consentimiento informado, se-
gún P. Simón, son los siguientes:
Continuidad: no es un hecho aislado, sino un
proceso continuo (oral, comunicativo, delibera-
tivo y prudencial).

■ Voluntariedad: debe ser un proceso libre, no
coaccionado ni manipulado.
■ Información suficiente: tiene que explicar la
naturaleza, objetivos, riesgos/beneficios, efectos
secundarios y otras posibles opciones. Es decir,
debe contener la información que se necesita
para tomar una decisión prudente.
Existen, no obstante, situaciones en las que el he-
ch o de no poder obtener el consentimiento constituye
una excepción moralmente legítima, esto es, lo qu e
se entiende como «mal menor». Estas situaciones son
las siguientes :
■ Urgencia vital.
Incapacidad del paciente . Ello obliga a que el
consentimiento informado se realice a través de
sus representantes.
Grave riesgo para la salud pública, lo que pue-
de incluir legítimas actuaciones sanitarias coac-
tivas , aunque el médico no puede adoptarlas de
forma individual e independiente.
■ Imperativo legal o judicial.
Privilegio terapéutico : esta situación está basa-
da en el riesgo de que la información produzca
daño.
Así pues, el consentimiento informado debe con-
siderarse como un proceso continu o, en el qu e la in-
formación debe ser la necesaria para que el paciente
tome decisiones y debe tener en cuenta el momento
en que se transmite la información y la situación en la
que se encuentra el paciente.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Instaurado en la Ley de Sanidad, integra los di-
versos subsistemas sanitarios públicos (Seguridad
Social, Beneficencia), configurándose como un con-
junto de Servicios de la Salud de la Administración
Central y de las Comunidades Autónomas. Extiende
a toda la población (98%) la asistencia sanitaria con
financiación pública y provisión también básica-
mente pública, completada con la atención priva-
da concertada. Ello supone la universalización del
derecho de asistencia. Los principios de la Ley de
Sanidad son:
Prioridad a la promoción de la salud y a la pre-
vención de enfermedades.
■ Extensión de la asistencia a toda la población
española de forma progresiva.
■ Acceso a la atención sanitaria en condiciones
de igualdad efectiva.
■ Superación de las desigualdades territoriales y
sociales.
■ Participación comunitaria a través de las corpo-
raciones territoriales.
CAPÍTULO 2 Acto médico. Relación médico-enfermo
Atención primaria
Comprende la asistencia prestada por médicos ge-
neralistas, pediatras y enfermeras en los centros de
salud y consultorios y en el domicilio del paciente.
Incluye los servicios de urgencia extrahospitalarios.
El médico generalista filtra y regula el acceso del pa-
ciente al especialista (salvo ciertas urgencias y revi-
siones de algunos procesos) .
Asistencia especializada y hospitalaria
Se presta en régimen ambulatorio (en consultas exter-
nas en el hospital o en centros de especialidades) o
mediante hospitalización. Cada área de salud dispo-
ne de un hospital general. En la red pública española
hay 362 hospitales con 123 000 camas y un número
de camas por 1 000 habitantes de 1 ,7. El gasto inverti-
do en sanidad es el 6,9 % del PIB .
El sistema sanitario debe tener unos niveles esti-
mables de calidad, equidad y eficiencia. Ello supo-
ne alcanzar un nivel técnico acorde con el progreso
científico, igualdad en el acceso a las prestaciones y
la creación de una conciencia de gasto y de sentido de
la responsabilidad económica y también social.
CONTENIDO DEL ACTO MÉDICO
El contenido del acto médico, como relación técnica
entre médico y enfermo, puede esquematizarse en los
siguientes elementos :
Anamnesis.
Exploración.
Juicio diagnóstico.
Juicio pronóstico.
Indicación terapéutica.
El documento que reúne todos estos aspectos es la
historia clínica (Capítulo 3).
ANAMNESIS
Es el conjun to de la información recogida sobre un
enfermo, relativa a su historia personal y a su enfer-
medad.
La anamnesis no debe ser un interrogatorio ni la
contestación rígida a un cu estionario. Los protagonis-
tas de esta conversación son el médico y el enfermo.
La forma en que el médico realiza esta recopilación
de datos es decisiva cu ando se trata de pacientes en
coma, incapacita dos mentales o niños. Es necesario
que el médico recoja el relato directo del proceso por
parte del enfermo, además de captar lo que este per-
cibe como sufrimiento, valorando al enfermo como
paciente y como persona.
Por otra parte, la conversación entre médico y en-
fermo debe reunir una serie de características, de las
cuales la más importante es la de saber escuchar y - --
9
saber transmitirle la importancia que tiene su expo-
 SECCIÓN l. Conceptos fundamentales

s1c10n para el diagnóstico y tratamiento.

Además, es necesario que la expresión del
médico sea sencilla, que utilice correcta-
mente la voz y los gestos, los cuales no de-
ben mostrar desinterés, temor o gravedad.
El ambiente donde se realiza la entrevista Historia clínica
debe ser el adecuado, sin ruidos ni interrup-
ciones. Al final es conveniente una breve y Datos administrativos/sociales:
clara recopilación de la conversación y la
comprobación de que el paciente ha com-
Motivo de la consulta o ingreso:
prendido lo que en ella se ha tratado.
La anamnesis es la parte fundamental del
acto médico. En ella se establece la relación Antecedentes personales. Hábitos y tratamiento habitual:
personal con el enfermo y se reafirman los
criterios de confianza hacia el médico, lo
que en cierto modo, ejerce un efecto psico- Antecedentes familiares:
terapéutico beneficioso. De la anamnesis
derivan la descripción de los síntomas y, de Anamnesis actual:
forma particular, el síntoma guía o manifes-
tación directriz para establecer o investigar
el diagnóstico. El médico debe profundizar Anamnesis o revisión sistemática por aparatos o sistemas:
en la forma de comienzo de la enfermedad,
analizar los síntomas fundamentales, es
Exploración física:
decir, su definición, forma de expresión,
intensidad, evolución en el tiempo y varia-
ciones con la postura, alimentación, sueño Juicio de orientación diagnóstica:
o medicación. Los datos que se obtienen en
la anamnesis deben servir para justificar la
Pruebas complementarias solicitadas:
petición de exploraciones y son el punto
de partida del tratamiento. Los síntomas y
los signos que recogen no deben configu-
rarse como señales aisladas de enfermedad;
deben, por el contrario, integrarse para in-
tentar comprender mejor la fisiopatología
que permite explicarlos y configurar el sín-
drome o la entidad nosológica, según sea la Figura Esquema de una historia clín ica tradicional.
forma de enfermar.
En la historia clínica figuran los antece-
ción instrumental las bioquímicas, microbiológicas,
dentes personales y familiares del paciente, la anam-
histopatológicas, inmunológicas, radiodiagnósticas,
nesis por apartados, la exploración, el juicio diag-
respiratorias, neurológicas, oftalmológicas, auditivas
nóstico, la indicación terapéutica, la evolución y el
resumen de los aspectos anteriores (Fig. 2-1). y otras muchas.

EXPLORACIÓN
Después de obtener la información acerca de la enfer-
medad del paciente, el médico lo explora para obte-
ner los signos de la enfermedad. La exploración clí-
nica inmediata comprende la inspección, palpación,
percusión y auscultación, que junto con la toma de la
presión arterial y del pulso, peso y talla, representan
la forma más sencilla y habitual de aproximarse al
diagnóstico y de solicitar exploraciones instrumenta-
les justificadas de mayor o menor complejidad.
La finalidad de la exploración es reunir los signos
necesarios para realizar los juicios fundamentales en
el acto médico (el diagnóstico y el pronóstico), así
como lo que deriva de ellos, es decir, la indicación
terapéutica. Se utilizan como técnicas de explora-
DIAGNÓSTICO
Representa el acto clínico mediante el cual el mé-
dico reconoce la enfermedad y al enfermo como
persona que sufre, y, en consecuencia, interpreta el
proceso.
Con los síntomas y signos de enfermedad, el médi-
co establece una hipótesis integradora sobre la forma
de enfermar e induce, desde estos datos, las caracte-
rísticas fisiopatológicas y patológicas del proceso.
Por ello, el juicio diagnóstico es: a) genérico, defi-
niendo el estado de enfermedad; b) específico, reco-
nociendo el síndrome o la especie morbosa; c) indivi-
dual, es decir, centrado en el caso clínico, y d) perso-
nal, es decir, orientado a la persona, con su particular
forma de vivir la enfermedad.

Características de las pruebas diagnósticas
La solicitud de exploraciones ha aumentado conside-
rablemente en los últimos años, lo que en general ha
incrementado la precisión en el diagnóstico y el co-
nocimiento de la extensión de las enfermedades. Sin
embargo, ha hecho más lento en ocasiones el proceso
diagnóstico y además lo ha encarecido. Esta situación
se debe a la tecnificación de la medicina, a la utiliza-
ción de procedimientos diagnósticos por médicos en
formación (que sienten la necesidad de solicitar un
mayor número de pruebas para hacer frente a su inse-
guridad) y al creciente índice de denuncias judiciales
interpuestas por los enfermos, que han creado una
reacción de defensa por parte del médico, de forma
que este tiende a protegerse con el tipo de exploracio-
nes que considera necesario para este fin.
La solicitud de una prueba con intención diagnós-
tica debe reunir las siguientes características:
Debe justificar la lógica de la exploración solici-
tada.
■ Debe precisar la información que deriva de ella.
■ Debe servir para tomar decisiones en función de
los resultados.
Las pruebas diagnósticas se utilizan con las si-
guientes orientaciones:
■ Excluir una enfermedad en grupos de personas
(detección selectiva).
■ Control en individuos de alto riesgo.
■ Confirmar el diagnóstico de una enfermedad.
Definir el pronóstico.
■ Indicar el tratamiento .
Valor de las pruebas
Las pruebas unen a su valor semiológico las caracte-
rísticas de sensibilidad, especificidad y valor predic-
tivo positivo o negativo (véase Capítulo 5).
Métodos para el diagnóstico
El profesor Laín Entralgo estableció cuatro sistemas,
de los cuales el más utilizado por su adecuada meto-
dología es el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico intuitivo
Integra y define de forma inmediata y por asociación
la especie morbosa. Por consiguiente, es un método
empírico basado en la experiencia.
Diagnóstico hipotético
Sustituye el juicio diagnóstico definitivo y sólido por
una hipótesis, que debe ser confirmada por explora-
ciones subsiguientes.
Diagnóstico inductivo
Desde los aspectos particulares intenta, por un pro-
ceso inductivo, conocer aspectos generales y amplios
de la realidad de la enfermedad. No solo se detiene
en el diagnóstico clínico, sino que induce el análisis
CAPÍTULO 2 Acto médico. Relación médico-enfermo
del proceso etiológico fisiopatológico , patogénico y
pronóstico.
Diagnóstico diferencial
Consiste en destacar el síntoma principal y, a partir
de él, situarlo en el contexto de otras enfermedades
donde puede aparecer. Se procede a continuación al
análisis de otros síntomas y signos y a perfilar los cri-
terios de especificidad y de compatibilidad entre el
conjunto del cuadro clínico.
Razonamiento clínico aplicado al diagnóstico
El diagnóstico es el proceso de reconocimiento de los
enfermos por los síntomas y los signos. El proceso se
inicia recogiendo los síntomas y los signos mediante
la exploración clínica, y continúa con las exploracio-
nes complementarias.
Las fases diagnósticas comprenden las siguientes
etapas:
■ Generación de hipótesis diagnósticas .
■ Proceso para la confirmación de estas hipótesis.
■ Análisis de los puntos cruciales del diagnóstico.
■ Finalización del procedimiento diagnóstico.
La aportación del razonamiento basado en proba-
bilidades se realiza en dos niveles :
■ Generación de hipótesis.
■ Confirmación de hipótesis.
La actividad diagnóstica no debe considerarse un
procedimiento lineal. Se trata más bien de varias eta-
pas sucesivas en las cuales se adoptan decisiones que
confirman o descartan aspectos relacionados con el
diagnóstico objeto de estudio.
El diagnóstico necesita alcanzar la mayor precisión
posible para establecer las medidas terapéuticas más
adecuadas. No obstante, en ocasiones debe iniciarse
el tratamiento (empírico) sobre la base de un diagnós-
tico de sospecha. Estas situaciones implican también
aspectos éticos.
Comunicación del diagnóstico
El diagnóstico debe compartirse con el enfermo.
Cuando a un enfermo se le oculta la verdad, se está
atentando contra la dignidad de una persona que ha
depositado en el médico confianza y amistad. Es di-
fícil que el paciente colabore y adopte una conducta
activa ante su enfermedad si no se le comunica el
diagnóstico, su probable evolución, las complicacio-
nes que puede sufrir, las posibilidades de curarse o
de quedar con alguna lesión residual, la medicación
que se le va a administrar y los efectos beneficiosos o
secundarios que tiene. Cuando se procede adecuada-
mente y se informa con corrección, el paciente tiene
la posibilidad de elegir y de tomar la decisión que _ 1_1_
considere más oportuna para él. Informar no equivale
 SECCIÓN Conceptos fundamentales

a suprimir la esperanza, y hace necesario aumentar el
apoyo del médico hacia el paciente.
La medicina actual, en este aspecto, debe defender
el principio de autonomía del enfermo; el médico no
debe adoptar una actitud paternalista con el deseo de
realizar el mejor bien según su interpretación, pero
con ocultación de la verdad y sin la opinión de su pa-
ciente. Es cierto que, en ocasiones, comunicar el diag-
nóstico puede producir un grave impacto al enfermo .
En estos casos se utiliza el principio del privilegio
terapéutico y, como excepción, se omite la comuni-
cación del diagnóstico. Ello debe ser una excepción y
no debe convertirse en norma. A esta actuación tiene
una cierta proclividad la cultura latina. También se
omite la opinión del paciente cuando está en coma,
incapacitado o en urgencias, y en los niños , que no
pueden tomar una decisión.
La comunicación del diagnóstico debe ser veraz,
ajustada a la capacidad de asimilación del paciente
y progresiva, si fuera necesario. Le debe permitir to-
mar decisiones, tanto más cuando estas tengan que
ver con la calidad de vida, la aparición de lesiones
residuales o riesgo de mortalidad. El enfermo, si así lo
desea, debe tomar decisiones durante su enfermedad
y por ello se le debe tratar como un ser autónomo. La
autonomía no es un valor absoluto y, en ocasiones,
debe ser subsidiaria al principio de no causar daño.
La información debe tener como interlocutor directo
al paciente; es una mala práctica médica la informa-
ción a la familia excluyendo al paciente; esta acción
aísla al enfermo del médico. ¿Se debe decir la verdad
de enfermedad y se predicen grupos de riesgo evolu-
tivo diferente (Fig. 2-2).
Los factores pronósticos ayudan a conocer la evolu-
ción natural de la enfermedad, que no es más que el
curso de una enfermedad en subgrupos de pacientes
definidos por factores pronósticos qu e permiten el
conocimiento del proceso y su evolución (Fig. 2-3).
Los factores pronósticos ofrecen información para
conocer la evolución del proceso, para el tratamiento
de las enfermedades y para la comparación y la homo-
geneidad de los resultados de diversos estudios clíni-
cos. Su utilidad comprende los siguientes aspectos:
a) Ajustar las diferencias existentes cuando se
comparan tratamientos, sobre todo cuando no
se lleva a cabo mediante un ensayo aleatorizado.
b) Diseñar estudios en los que , para comparar la
eficacia de un tratamiento, este debe aplicarse
en grupos de pacientes con factores pronósticos
similares.
c) Predecir la evolución individual de los pa-
cientes.
d) Analizar la forma de intervenir en el curso de la
enfermedad.
e) Conocer la evolución natural de la enfermedad.
f) Explorar las variaciones o interacciones detec-
tadas.
100
QJ
'
'"O

a los enfermos? Se debe contestar diciendo: se debe

ser veraz con los enfermos dentro de las pautas que
ls~
·-
-
QJ -

-
'"O

"'"'
·u~ 50
se han señalado. ~ E
> ~
·- QJ
~~
., e
a. QJ

JUICIO PRONÓSTICO V,
::,

Es el conocimiento relacionado con la probable evo- o

2 3 4 5
lución del enfermo. Este juicio se basa en los signos
clínicos, los datos recogidos en la exploración y los a) Años
datos proporcionados por la situación clínica del
enfermo, lo que los anglosajones denominan perfor- 100
mance status (PSJ. '"O
QJ

Hasta muy recientemente, la apreciación del pro- 15 ~

QJ -

·- '"O
-
nóstico era empírica y se basaba en la experiencia de -

cada médico , que consideraba que en casos determi- "'"' 50

·u~
~ E
> ~
nados la evolución sería la curación o la muerte en '¡.,,: J!!e
pocos meses . Esta forma de obrar daba un gran pres- a.
::,
QJ

tigio: acertar el momento en que el paciente fallece- V,

ría era motivo de consideración por encima de otras o

muchas actuaciones a lo largo de la enfermedad. Es 2 3 4 5
lógico que ello sucediera así, ya que los oráculos y b) Años
los astrólogos han gozado de gran popularidad. Ac-
tualmente, el estudio de los factores pronósticos en --- Bajo riesgo A lto riesgo

cada enfermedad suele hacerse mediante métodos es-

tadísticos multifactoriales, que requieren un número
importante de casos. De este modo, los factores pro-
nósticos se expresan en una representación mediante
12
curvas actuariales de supervivencia o de tiempo libre
Figura a) Test idea l que diferencia clara mente
grupos de alto riesgo y bajo riesgo. b) Test pronóstico
simi lar al encontrado en clíni ca co n escasa diferencia
entre ambos gru pos.

Los factores pronósticos dependen generalmen-
te de:
a) Particularidades del enfermo.
b) Características de la enfermedad (p . ej ., tipo de
tumor).
c) Interacción entre enfermo y enfermedad.
d) Efecto del tratamiento.
Rozman sintetiza la visión actual sobre los factores
pronósticos en las enfermedades distinguiendo: a) el
parámetro que se pretende valorar, como puede ser:
la supervivencia, la probabilidad de obtener curación
en una determinada situación clínica, con recupera-
ción total o parcial de las funciones orgánicas y la
probabilidad de recaída o de una complicación den-
tro del proceso; b) el objeto del quehacer pronóstico,
como puede ser la extrapolación respecto a la pobla-
ción general de un país, un grupo de individuos afec-
tados por una enfermedad y un sujeto aislado.
Para estos estudios se utilizan:
a) Las tablas de mortalidad del Instituto Nacional
de Estadística, con las que se puede calcular la
supervivencia de la población general y la es-
peranza de vida (expectativa media de supervi-
vencia según edad y sexo).
b) La curva actuarial de supervivencia, que permi-
te expresar la historia natural de la enfermedad.
Con ella se analiza el modelo de mortalidad,
los datos pronósticos y la eficacia de los trata-
mientos Figs. 2-2 y 2-3. Estas gráficas permiten
calcular la probabilidad de supervivencia de un
grupo de individuos, algunos de los cuales son
observados hasta que se produce el suceso obje-
to de estudio (muerte o recaída).
La curva de supervivencia permite obtener
datos sobre el pronóstico expresados en la me-
diana de supervivencia (tiempo en que la curva
desciende al 50 %) , o en la función de riesgo
100
\
~ a
"'
'ü 50
~ van orientados a prevenir y curar las enfermedades y
>
-~
cu b
o..
:::,
V,
o tes que padecen una enfermedad larga y penosa sin
2 3 4 5 Años
Figura Representación actuaria! de superviven-
cia libre de enfermedad.
a) Curva de descenso rápido expresiva de la mortali-
dad hasta el 2º año.
b) Fase de meseta expresiva de la posibilidad de cura-
ción en un 20 % de casos.
CAPITULO 2 Acto médico. Relación médico-enfermo
(proporción de pacientes que mueren o sufren
otro suceso en un intervalo o unidad de tiempo).
c) El pronóstico individual, que es la valoración
más personalizada y, por tanto , la más impor-
tante que deriva del estudio de los diversos
signos que configuran la expresión clínica de
la enfermedad. Actualmente se utilizan en al-
gunos procesos sistemas de puntuación para
determinados signos que expresan mal pronós-
tico, y que traducen en una curva actuaria} de
mejor o peor pronóstico, según los casos.
Clásicamente, se ha venido considerando que
el juicio pronóstico debía abordar los siguientes as-
pectos:
Contenido: fundamentalmente orientado a los
aspectos relacionados con la vida y superviven-
cia (quod vitam}; y cuyos grados serían leve, gra-
ve, muy grave, mortal , y con la función (quod
functionem}: recuperación o enfermedad resi-
dual.
Certeza: categórico , condicional e indetermi-
nado.
Forma: explícito y reservado.
El médico debe expresar el pronóstico con cautela,
sobre todo en los casos muy desfavorables.
La gran importancia del pronóstico en el momen-
to actual radica en su proyección individual y en la
posibilidad de diferenciar grupos para aplicar trata-
mientos diferentes y de establecer una comparación
entre ensayos clínicos realizados en diferentes cen-
tros.
El pronóstico es el proceso que permite prever la
evolución de una enfermedad, sus complicaciones y
su final. Representa un criterio basado en el conoci-
miento de las probabilidades absolutas o relativas de
la posible evolución de la enfermedad y de los facto-
res pronósticos que influyen en estas probabilidades.
El pronóstico interesa al médico , al paciente y a
su entorno. Exige una gran prudencia y respeto del
secreto profesional.
INDICACIÓN TERAPÉUTICA
Los avances más importantes de la ciencia moderna
a promover la salud. Sin embargo, no todas las enfer-
medades pueden curarse y, por otra parte, hay pacien-
que exista un tratamiento curativo.
Los tratamientos, en cuanto a su finalidad, pue-
den considerarse como curativos o como paliativos o
de cuidados. Cuando la acción es curativa se preten-
de que: a) desaparezca todo signo de enfermedad; b)
el paciente retorne a su posición social; c) la enferme-
dad no afecte negativamente a la vida del paciente.
Cuando la acción es paliativa (cuidar), la finalidad
13
es el control de los síntomas y el mayor bienestar del
 SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
enfermo y su familia. El paradigma de esta situación
es el paciente oncológico. El control de los síntomas,
de gran eficacia, equivale al control del dolor y de los
trastornos digestivos, la alimentación y nutrición, los
cuidados de la boca y el tratamiento de los síntomas
respiratorios.
El tratamiento requiere desde el inicio una plani-
ficación. El enfermo debe ser informado sobre qué
tratamiento va a recibir y los efectos curativos o pa-
liativos del mismo, así como de su posible toxicidad.
El tratamiento consiste en la utilización de medios
susceptibles de modificar de forma favorable la evo-
lución de los enfermos. Los cuidados consisten en
medidas mediante las cuales se atiende a un paciente.
La conducta terapéutica se desarrolla en las si-
guientes etapas:
a) Decisión de la indicación terapéutica.
b) Aplicación de la terapéutica propiamente di-
cha.
c) Supervisión de los efectos del tratamiento.
d) Decisión referente al final del tratamiento.
La terapéutica requiere ejercer una vigilancia rigu-
rosa de la eficacia y de los efectos colaterales.
La utilización de un placebo sin ningún principio
curativo plantea serios problemas éticos. La respuesta
a un placebo no se puede interpretar como una prue-
ba de no organicidad del proceso patológico.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
Consiste, según D. L. Sackett, en la integración de las
mejores pruebas de la investigación con la experien-
cia clínica y los valores del paciente.
Ello requiere:
a) Investigación destacada, sobre todo en el ám-
bito de la investigación clínica centrada en el
paciente, y en relación con la precisión de las
pruebas diagnósticas, el poder de los marcado-
res pronósticos, la eficacia y seguridad de las
pautas terapéuticas, la rehabilitación y las me-
didas preventivas.
b) Por experiencia clínica se entiende la capacidad
de utilizar nuestras habilidades clínicas y la ex-
periencia del pasado para identificar el estado
de salud y el diagnóstico específico de cada pa-
ciente, los riesgos individuales y los beneficios
de posibles intervenciones.
c) Los valores del paciente son sus preferencias ,
preocupaciones y expectativas específicas, las
· cuales deben integrarse en las decisiones clíni-
cas dirigidas que puedan servir mejor al enfer-
mo.
La gran difusión de la MBE se ha producido por
una serie de consideraciones asumidas por un núme-
14
ro cada vez mayor de médicos y por determinados
avances que se han producido recientemente. Estos
son los siguientes:
a) Desarrollo de estrategias para buscar y obtener
de forma eficaz evidencias que tengan validez y
relevancia.
b) Elaboración de revisiones sistemáticas y resú-
menes concisos sobre los efectos de la asisten-
cia médica.
c) Creación de sistemas de información que per-
miten obtener resultados inmediatos.
d) Identificación y aplicación de estrategias efica-
ces para el aprendizaje permanente (formación
continuada) y para mejorar nuestra actuación
clínica.
NUEVAS ORIENTACIONES
DE LA MEDICINA
En los últimos veinte años la sociedad ha experi-
mentado una serie de transformaciones , entre las
cuales figura la disponibilidad de recursos, que han
cambiado de forma profunda la relación médico-en-
fermo y, en términos generales, la sanidad de diver-
sos países. Los aspectos más notables de la medicina
actual son:
a) Paso de una medicina paternalista a una medici-
na autonomista, donde el paciente tiene libertad
para decidir después de recibir una información
suficiente y dialogada (autonomía dialógica).
b) El consentimiento informado es la expresión de
que el paciente ha comprendido la información
y, en consecuencia, la acepta o la rechaza.
c) Gran afluencia de información que es necesario
recoger y sobre la que hay que proyectar una
actitud creativa. La introducción masiva de or-
denadores y el conocimiento del inglés (como
idioma científico de la medicina) por parte de
un número considerable de profesionales sani-
tarios han sido elementos básicos de la informa-
ción médica.
d) Extensión de la Seguridad Social a la totalidad
de los ciudadanos y de seguros privados a casi
el 50 % de ellos.
e) Desarrollo de las más modernas tecnologías en
el sector público.
f) Participación activa del enfermo en el sistema
sanitario. El enfermo conoce y expresa lo que
desea en el ámbito de la atención médica y de
los cuidados sanitarios.
g) A los médicos se les exige actualmente compe-
tencia y una actuación ética adecuada. Los con-
flictos pueden dirimirse judicialmente.
h) Igualdad de oportunidades. Cuando sea nece-
sario establecer diferencias, estas deben ir en
beneficio de los más necesitados (criterio de
equidad).
i) Medicina basada en la evidencia.
 ·103
Historia clínica
Jaime Merino Sánchez, Vicente F. Gil Guillén

CONCEPTO
La historia clínica es una recopilación ordenada de la
biografía del sujeto en lo que respecta a las manifes-
taciones de su enfermedad y que ayuda a la compren-
sión de todos sus problemas de salud. No busca datos
sino información, que el médico obtiene del propio
paciente o sus cuidadores mediante una entrevista o
diálogo, y se basa en una relación humana de ayuda.
La historia clínica es clave para alcanzar un diagnós-
tico y con él curar o aliviar al enfermo. Tras ella se
debe explorar al enfermo y elaborar un diagnostico
de sospecha acerca de lo que padece; luego se le so-
licitan pruebas complementarias que lo verifiquen.
La historia, además de obtener información para el
diagnóstico, nos relaciona con el enfermo, nos permi-
te educarle y favorecer su motivación.
La práctica médica es un equilibrio entre ciencia y
arte: combina datos científicos y relación humana.
El profesional debe ser un experto y sus actua-
ciones deben tener una base científica, por
lo que importa que sea hábil en la rea-
lización de las historias clínicas. Una
buena historia clínica se obtiene si el
entrevistador conoce cómo se expre-
san las enfermedades (patología), ha
aprendido a reconocerlas en los en-
fermos (clínica) y tiene habilidades
para recoger esas expresiones (los
síntomas y signos: semiotecnia) e in-
terpretarlos (semiología) en un enfer-
mo concreto. Estas habilidades pueden
ser aprendidas. Es un deber de los profe-
sores facilitar su adquisición y obligación de
os alumnos adquirirlas.

NORMAS PRÁCTICAS PARA LA ELABORACIÓN

DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es clave para orientar el juicio
diagnóstico y la selección de las pruebas complemen-
tarias a realizar. Conviene que sea lo más completa y
ordenada posible. Con frecuencia va a ser utilizada _ 1_5_
por diversos profesionales, por lo que (si está escrita
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
a mano) debe ser legible y si se utilizan abreviaturas
deben ser de comprensión general.
Es importante iniciar la entrevista presentándose al
enfermo, dialogar con él de forma franca, respetuosa,
con un lenguaje sencillo que evite los términos técni-
cos y ser consciente de que a la vez nos expresamos
con un lenguaje no verbal que el enfermo percibe.
Influimos en él con nuestra actitud. Lo hacemos a tra-
vés de: a) nuestro vestuario y apariencia (artifáctica);
b) nuestra postura o energía (quinésica); c) la distan-
cia entre ambos , el espacio general (proxémica); d) el
contacto ocular (oculística), y e) el tono de nuestra
voz (paralingüística) (Tabla 3-1).
Luego se le debe preguntar por el motivo de la con-
sulta y/o el ingreso. Si hay varios conviene que señale
su importancia. Hay que recordar que el enfermo no
sabe medicina y puede omitir información por no re-
cordarla o no considerarla relevante para el diagnósti-
co, o por el contrario ser excesivamente minucioso en
aspectos poco trascendentes. El entrevistador con sus
preguntas debe orientar sus contendidos.
Durante su realización el paciente debe sentirse có-
modo física y m entalmente, por lo que debemos evi-
tar preguntas que le hagan sentirse torpe o desorien-
tado; conviene que sean abiertas , que no induzcan las
respuestas . Es preferible preguntar: ¿Cómo ocurrió?
en vez de: ¿Le ocurre si come? Si hay que hacer pre-
guntas embarazosas (p. ej. , referidas a sexualidad o
hábitos) es preferible adoptar un tono neutro, profe-
sional. Y ayudarle: «Dígame más sobre ».
Importa reflexionar con el paciente: «Veo que esto le
molesta». También legitimarle, apoyarle o reforzarle:
«Entiendo lo que siente », «Estoy aquí para ayudarle».
Hacer la historia también permite educar sobre la
enfermedad, su pronóstico y su tratamiento.
La historia es el resultado de un diálogo o conver-
sación donde el entrevistador debe preguntar, pero es
muy importante que deje hablar y sepa oír. Ese diálo-
go debe ser dirigido. Debe escuchar lo que se le dice
e interpretarlo. Una escucha activa supone interesar-
se al 100 % por lo que se está haciendo y el enfermo
dice. Supone escuchar para entender, no para con-
testar. Importa que el enfermo entienda que estamos
interesados por sus problemas, que el entrevistador
----------
Tabla Puntos clave en la
realización de las historias clínicas
Dedicarse plenamente a lo que se hace,
atender al enfermo
Cuidar la comunicación verbal y no verbal
Escuchar para entender, ser empático y asertivo
Facilitar al enfermo que se exprese
Dirigir el proceso: ser conciso, ordenado
A la vez informar, educar y motivar
16
sea empático (sea capaz de colocarse en el lugar del
enfermo). y asertivo (expresar sus convicciones pero
respetando las del enfermo). También conviene cer-
ciorarse de que ha entendido Jo que Je decimos, resu-
miendo o recopilando la información.
En la escucha proactiva ayuda mucho asentir, mi-
rar a los ojos, no interrumpir, esperar tras cada frase
del otro, no precipitarse en los juicios, no esperar oír
lo que se desea. También ayuda repetir, verificar que
se nos ha entendido, resumir de vez en cuando y sa-
ber guardar un silencio activo si hay componentes de
emotividad en la situación. Y como en toda actividad
humana las relaciones establecen reciprocidad: así le
tratamos o «nos cae», así nos tratará o «le caeremos».
Nuestra manera de escuchar y comunicar ayuda a ga-
narse el aprecio y respeto de los demás y tiene mucho
que ver con la colaboración que conseguimos. Puede
ser útil acabar solicitándole que señale algún aspecto
que no se haya comentado y que desee plantear.
En la realización de la historia clínica debemos es-
timular a que el enfermo cuente Jo que Je pasa y tratar
de interpretar sus manifestaciones, siendo muy im-
portante conocer cómo valora sus síntomas y lo que
para él representa la enfermedad. Es un abordaje que
se llama bio-psico-social ya que tiene en cuenta los
componentes de enfermedad orgánica, psíquica y las
implicaciones sociales de cada caso (Tabla 3-2).
Es conveniente que el enfermo se sienta atendido,
por lo que es preferible que el médico se limite a to-
mar notas generales y la historia se complete luego.
Las prisas y las interrupciones dificultan hacer una
buena historia. Cuando el entrevistador tiene gran ex-
periencia la historia puede ser esquemática o concisa,
cuando no es así es preferible ser minucioso, pero
siempre ordenado. Cuando en la historia se expresa
que una manifestación no existe implica que se ha
formulado la pregunta y existe constancia de su au-
sencia. Si no consta, pudo haber estado presente y
no anotarse porque la historia es incompleta. La ex-
periencia favorece la realización de buenas historias
clínicas, pero todas exigen tiempo y paciencia.
Siempre que sea posible la historia debe obtener-
se del enfermo, pero en ocasiones la colaboración de
Tabla Formas de ver la enfermedad
por el enfermo
AMENAZA: aporta dificu ltad y contratiempos
Implica dudas
RETO : le exige adoptar estrategias de
afrontamiento y lucha
CASTIGO : le genera resignación, pasividad,
aceptación
ENEMIGO: provoca ansiedad , exige lucha o
huida; si dura le agota

familiares, amigos o cuidadores es imprescindible e
interesante, sobre todo si el enfermo no puede hacer-
lo o los invita a que estén presentes, ya que hay que
recordar la importanica de la confidencialidad.
El entrevistador selecciona la o las manifestaciones
clínicas de mayor trascendencia y trata de asociarlas
a alteraciones de algún órgano o aparato y las orde-
na en el tiempo. Las preguntas se orientan en base a
las respuestas del enfermo, que le sugieren posibles
diagnósticos. Elige el llamado signo o síntoma guía.
Con él orienta un posible diagnóstico, bien genérico
(de tipo sindrómico) o lo más específico posible (de
enfermedad) . Es importante tener una mente abierta
y no encuadrar las manifestaciones que el enfermo
relata en un diagnóstico preconcebido, manteniendo
abierta la posibilidad de varios, pero tratando de ex-
plicar lo que ha sucedido con uno o los menos diag-
nósticos posibles (hipótesis integradora).
CARACTERÍSTICAS DEL BUEN ENTREVISTADOR
Y BARRERAS EN LA COMUNICACIÓN
El entrevistador debe ser: a) empátíco: tener capaci-
dad para comprender los sentimientos y emociones
del enfermo y ser capaz de transmitirle que se le ha
entendido; b) respetuoso con la forma que tiene el
enfermo de ver sus problemas o conducir su vida;
c) cordial: aumentará la confianza en el enfermo; d)
tener autocontrol: ser capaz de contenerse y dirigir en
todo momento la entrevista; e) asertivo: asumir con
plenitud los derechos y los deberes de su papel como
médico: afirmar o negar con seguridad. Los enfermos
aceptan mal la inseguridad o la información contra-
dictoria, y f) concreto, es decir, capaz de definir los
términos de la entrevista o la relación con el enfermo.
El médico (entrevistador) puede adoptar alguno de los
modelos de actuación que se recogen en la Tabla 3-3.
Tabla Actuación del entrevistador: ventajas e inconvenientes
TIPOS DE ENTREVISTADOR ASPECTOS POSITIVOS
Técnico Predomina la
profesionalidad, los
criterios técnicos
Sacerdote-padre Conlleva asertividad,
aporta tranquilidad y
cordialidad
Compañero-camarada Gran empatía, respeto,
cordialidad
Contractual-centrado en el Respeto a la autonomía
paciente del enfermo
L_
CAPITULO 3 Historia clínica
Barreras en la comunicación
Deben cuidarse los factores ambientales y favorecer
la privacidad, por lo que la historia se realizará en
un ambiente tranquilo y recogido. La relación se dis-
torsiona si en la habitación existen otros enfermos o
personal que no garantizan la intimidad, o si el lugar
o el ambiente es inadecuado. En ocasiones existen
circunstancias que la interfieren o dificultan. Convie-
ne que las conozcamos y de ser posible las evitemos.
La Tabla 3-4 recoge las principales.
MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA
Nos centraremos en la historia clínica tradicional, la
historia orientada por problemas y la entrevista mo-
tivacional.
HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL:
CONTENIDOS
Incluye los epígrafes que se describen a continuación.
Se deben cubrir todos, de forma metódica pero flexi-
ble, ajustando cada uno de ellos a las características
del enfermo y la situación en que nos encontramos.
Si no se ob tienen del enfermo (p. ej., si está confuso o
desorientado) conviene reseñar quién la ofrece (fami-
liar, cuidador) y el motivo.
Privacidad y confidencialidad son esenciales, por
lo que otros testigos deben ser aceptados por el enfer-
mo. Importan que tanto médico como enfermo estén
cómodos durante la entrevista.
Datos de filiación
En ocasiones figuran recogidos por la administración.
En muchos casos es muy útil saber la edad y sexo del
paciente y su lugar habitual de residencia (recordar
que hay enfermedades más prevalentes en relación
con esos aspectos), ocupación (enfermedades profe-
LIMITACIONES DEL MODELO
Falta cordialidad y empatía. Se infravalora la
subjetividad del enfermo
Autoridad excesiva. Transmite las propias
convicciones, convence sin respetar la opinión
del paciente. Falta empatía y concreción
Pérdida de la distancia terapéutica u objetividad.
Contenidos profesionales pobres. No hay
concreción en el análisis de los problemas
No tiene
----,-,-
 SECCIÓN I Conceptos fundamentales
I Tabla -4 Interferencias
en la comunicación médico-enfermo
Dependientes del paciente
Excesiva tensión emocional
Problemática física (hipoacusia, incapacidades)
Problemática psíquica: somatizaciones,
ansiedad
Dependientes del médico
Estado emocional: bum-out
Prejuicios de raza, sexo, etc.
Interferencias sociales, prestigio
Interferencias económicas
Interferencias científicas (Investigación)
Capacidades para la entrevista: comunicación
verbal y no verbal
Dependientes del medio
Escaso tiempo para la entrevista
Interrupciones (teléfono, etc.)
Ambiente inadecuado (ruido, frío, pasillos, etc.)
Falta de material o instrumentos
sionales), y dirección o domicilio (necesidad de con-
tactos ulteriores).
Estos datos , aparte de un valor administrativo, lo
tienen desde los aspectos epidemiológicos, clínicos e
incluso sociales.
Motivo de consulta o ingreso
En una o pocas palabras se señala ese motivo. En
determinados casos debe indicarse cómo llegó el pa-
ciente al centro sanitario.
Anamnesis o historia actual
Recoge toda la información referida al proceso por
el que el enfermo es atendido. Tradicionalmente de-
ben responderse tres preguntas: ¿qué le pasa?, ¿des-
de cuándo? y ¿a qué lo atribuye? Conviene que el
médico seleccione, de entre las manifestaciones que
el enfermo ofrece, aquellas que parezcan de mayor
importancia para obtener una máxima información
de ellas. Pueden ser subjetivas (síntomas = p . ej.,
dolores) u objetivas (signos = p. ej ., fiebre). Son los
llamados signos-síntomas guía. Supongamos que se
trata de un cuadro doloroso. Preguntaremos por su
forma de comienzo (súbito, gradual), por su locali-
zación en el organismo e irradiación, su duración,
intensidad, carácter o cualidad (pulsátil, desgarran-
te , sordo, etc.), la cronología de aparición, que hace
referencia a la frecuencia y periodicidad de los episo-
dios dolorosos, las circunstancias que Jo modifican
bien en sentido de aliviarlo o agravarlo, por ejemplo,
comer, dormir, si existen otras manifestaciones que
se asocien a él, si el cuadro o una situación similar
estuvo presente en el pasado, cuál fue la evolu ción,
así como los resultados de las terapéuticas aplicadas
si se habían indicado. En esencia se trata de objetivar
las manifestaciones lo más posible e intentar cuanti-
ficar los hallazgos jerarquizando su importancia.
Es conveniente incluir en este epígrafe una pregun-
ta más: ¿Cómo percibe el enfermo esa problemática?,
qué le preocupa de ella y cómo le afecta a su situación
vital. Ello permitirá definir mejor los objetivos que el
médico debe proponerle.
Antecedentes personales y hábitos
Se refieren tanto a la enfermedad orgánica, las capaci-
dades funcionales del enfermo y los aspectos psicoso-
ciales (paro, dependencia, etc.).
Entre los antecedentes se recogen todas las enfer-
medades médicas, quirúrgicas o traumatismos que ha
padecido, con expresión de la fecha en que se produ-
jeron y su grado de control. Tan1bién se deben anotar
si hay antecedentes de embarazos, abortos y partos.
Conviene recoger la existencia de reacciones alér-
gicas a medicamentos, aunque en ocasiones el dato
aparezca impreciso y no se conozca bien el agente
implicado. Es importante anotar el consumo habitual
de medicación, así como las hospitalizaciones y la
atención en diversas consultas especializadas . Los
antecedentes de enfermedades psiquiátricas deben
recogerse con la mayor precisión posible.
En este epígrafe también se debe hacer referencia
a los hábitos vitales del enfermo : consumo de alco-
hol (unidades/día) y tipo , tabaco (años/paquete), la
actividad física que realiza, la observancia de dietas,
patrón del sueño, etc.
La relación enfermedad-actividad sociolaboral es
importante, por lo que debe recogerse el tipo de vida
que realiza, su actividad laboral, cómo afecta la enfer-
medad a las actividades de la vida diaria, los soportes
existentes en su medio, la responsabilidad familiar que
tiene e incluso información sobre su vivienda o trabajo.
Antecedentes familiares
En este epígrafe se recogen las enfermedades impor-
tantes presentes en los familiares (habitualmente de
los de primer grado). Se indica su edad o el momento
del fallecimiento y la causa. Es de gran utilidad cuan-
do se plantea la posible existencia de enfermedades
hereditarias. En este caso puede ser útil dibujar un
árbol genealógico. La Fig 3-1 expresa los principales
signos con que se representan los miembros del árbol.
Ese epígrafe también es importante cuando se sospe-
chan enfermedades ambientales o convivenciales (in-
fectocontagiosas).

Generaciones
1 1
l'caso
rL rL
varón mujer l aborto
enlace
➔ ➔ afectado - enlace consanguíneo
Figu ra Representación de un árbol genealógico.
Anamnesis por aparatos
Revisión sistemática por aparatos o sistemas: aquí se
revisan de forma breve y ordenada las manifestacio-
nes que el enfermo pueda padecer en sus diferentes
aparatos o sistemas. Suele ser útil preguntarle pasan-
do de lo general a lo específico: ¿tiene usted algún
problema cuando come o camina?, y de ahí ofrecerle
una lista de posibles manifestaciones. El epígrafe tie-
ne importancia porque muchas veces estas manifesta-
ciones no han sido señaladas por el enfermo por no
considerarlas importantes y, sin embargo, pueden ser
útiles en el diagnóstico .
Así, este apartado nos permite realizar una valo-
ración global del enfermo, cubrir olvidos y tiene
implicaciones terapéuticas. La Tabla 3-5 recoge qué
valoraciones se hacen habitualmente.
Exploración física y solicitud de exploraciones
complementarias
La historia clínica se completa con la exploración
física del enfermo. Esta se orienta a la búsqueda de
señales objetivas que la enfermedad le ha producido.
Con ambos el médico elabora un juicio diagnóstico
orientativo, que luego trata de verificar realizando de-
terminadas exploraciones complementarias : análisis
de laboratorio, registros , técnicas de imagen, etc. (Ver
Caps. 4 y 5).
Los modelos de historia son variables según los
servicios que las usan, ya que existen ajustes para
resaltar las características de los problemas propios.
Son ejemplos la historia clínica pediátrica, quirúrgica
o la de salud mental.
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMAS
Fue descrita por L. Weed en 1967. En ella el médico
elabora un documento en el que se recogen los prin-
cipales problemas de salud que el enfermo presenta
y su fecha de inicio. Se consideran como problemas
CAPÍTULO 3 Historia clínica
Tabla Revisión sistemática
del enfermo: preguntas a realizar sobre
problemas en los diferentes aparatos
o sistemas orgánicos
?caso
Digestivo: presencia de náuseas, vómitos,
ardores, dolor, estreñimiento o diarrea,
sangrados por boca o heces, «gases»...
Respiratorio: tos, expectoración, disnea
(«fatiga» o «ahogo» ), dolor torácico.
Cardiovascular: disnea, presión arterial
elevada, dolor torácico, palpitaciones, varices,
flebitis , dolor a la marcha, hinchazón en tobillos
o piernas.
Genitourinario: aumento de la frecuencia
urinaria, incontinencia o dolor al orinar, cantidad
de orina, micciones nocturnas, bultos en mama
o en genitales, cambios en la esfera sexual.
Locomotor: dolores óseos o articulares,
rigidez, deformidades, enrojecimiento, ruidos al
movilizarlas, bultos o masas, etc.
Endocrino: diuresis muy aumentada (poliuria),
aumento o pérdida del apetito o del peso,
intolerancia al fr ío o al calor
Sistema nervioso: cefalea, alteración o
pérdida de la consciencia, la memoria, la
movilidad, o el equilibrio; alteración de la
sensibilidades (adormecimiento, calambres),
temblor o convulsiones.
Manifestaciones psíquicas: inquietud,
tristeza, inhibición.
Órganos de los sentidos: alteración de la
vista o el oído.
Manifestaciones generales: pérdida
o ganancia de peso, pérdida de apetito
(anorexia), presencia de fiebre, alteraciones
cutáneas o bultos.
y se registran si estima que deban ser conocidos por
condicionar su salud, porque tienen una cierta con-
tinuidad en el tiempo y requieren un seguimiento.
Pueden ser: diagnósticos previos, signos o síntomas
de enfermedad o situaciones personales, laborales o
sociales. En general se excluyen los procesos autoli-
mitados de evolución benigna y breve. Cuando el pro-
blema se soluciona pasa al apartado de antecedentes
personales.
Este modelo es muy usado por los médicos que
trabajan en Atención Primaria. En otras hojas se pue-
de incluir información acerca de un plan de estudio
(diagnóstico diferencial y pruebas complementarias),
seguimiento, tratamiento y educación referidos a los
problemas activos del enfermo.
--- SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y OTROS
MODELOS
La entrevista motivacional se centra en el paciente
para ayudarle a explorar y resolver ambivalencias
acerca de conductas no saludables o hábitos de vida
insanos. Se utiliza mucho con personas con adiccio-
nes. Con ella se busca que el paciente reconozca su
problema y la ambivalencia que le supone seguir en
él y la necesidad/beneficios/dificultad de cambiar,
que elija alternativas y se le ayuda a hacerlo. Ayuda
más al cambio que el enfermo descubra por sí mismo
las salidas, que decirle lo que pretendemos que haga.
OTROS POSIBLES FINES
DE LA HISTORIA CLÍNICA
También denominamos historia clínica al conjunto
formado por el documento de la propia historia clí-
nica junto con otros de atención sanitaria al enfermo,
tales como exploraciones complementarias y hojas de
seguimiento o evolución.
SISTEMA DE REGISTRO
La información que contienen las historias clínicas
puede utilizarse para organizar y hacer funcionar
los servicios sanitarios. Su archivo y catalogación es
importante para garantizar una asistencia de calidad
al enfermo. En nuestro país no existe un sistema de
registro único. Cada comunidad autónoma e inclu-
so cada centro sanitario ha desarrollado un modelo
propio. En general, todos los sistemas de registro in-
cluyen un conjunto mínimo básico de datos (CMBD).
que ofrecen el máximo común para cubrir las necesi-
dades informativas del mayor número de usuarios. La
información que contiene el CMBD puede ser utili-
zada por clínicos, investigadores, gestores sanitarios,
epidemiólogos, sociólogos, etc. Así:
■ La historia clínica permite la continuidad en el
diagnóstico, estudio y tratamiento de los pacientes.
■ Al ser un reflejo del proceso asistencial, permite
evaluar la calidad de la asistencia prestada en
un sentido amplio: consumo de fármacos, fre-
cuentación del enfermo, consumo de recursos
sanitarios, etc.
■ Permite iniciar actividades sanitarias orientadas
hacia la comunidad: campañas de prevención,
etc.
■ Ayuda a formar a los alumnos y los residentes
para que adquieran las habilidades propias de la
profesión médica.
Son documentos básicos de investigación. Su re-
cogida permite generar hipótesis sobre la enferme-
dad, conocer la eficacia de los tratamientos, etc.
■ Igualmente son elementos clave para el esclare-
cimiento de actuaciones en situaciones de litigio
o procesos judiciales.
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
Un signo de nuestro tiempo es intentar modificar los
procedimientos tradicionales para mejorar sus resul-
tados y obtenerlos con menor tiempo y esfuerzo. Así
ha surgido la historia informatizada, lo que supone
eliminar el papel como soporte de la información. En
su implementación existen resistencias derivadas de
la necesidad de cambio de las rutinas aprendidas y
la necesidad de adquirir conocimientos informáticos.
También, y ello es importante, modifica la relación
médico-enfermo.
La informatización tiene como ventajas que: a) Ho-
mogeneiza los datos recogidos, y si el sistema es
amplio puede incluir múltiples manifestaciones clí-
nicas. b) Permite disponer de una historia única para
cada enfermo utilizable por todos los niveles asisten-
ciales: Primaria, especializada, e incluso de varias
comunidades autónomas o países. c) Ayuda a la toma
de decisiones, especialmente si al sistema se acoplan
otros contenidos: p. ej., alarmas en el uso de determi-
nados fármacos , etc., lo que aumenta la seguridad del
enfermo. d) Mejora la base de datos qu e la sociedad
dispone debida a los problemas de salud. e) Permite
una comunicación ágil entre los profesionales, entre
estos y el enfermo y la administración.
Sus principales inconvenientes son: a) Se modifica de
forma importante la relación médico enfermo tradicio-
nal, para algunos con pérdida de calidad. b) Algunos
estiman que esta fase del proceso asistencial podría
ser resuelta por personal ajeno al saber médico, lo que
modifica el perfil de sus actuaciones. Se sugiere que si
recoger la historia clínica se transforma en rellenar fi-
chas, la relación médico-paciente se resiente. c) Se ha
señalado que con el procedimiento se recogen datos
pero no información, lo que en determinadas situacio-
nes de enfermedad puede ser trascendente. d) Implica
costes y dificultades en su implantación.
EL ESTUDIANTE DE MEDICINA Y EL ENFERMO
AL HACER LA HISTORIA CLÍNICA
Aprender a realizar historias clínicas forma parte del
programa formativo de los estudiantes de medicina.
En nuestro ámbito cultural, en general los enfermos
aceptan de buen grado ser historiados y explorados
por los alumnos. Sin embargo, el profesor-tutor debe
solicitar del enfermo la correspondiente autorización
y debe presentar al alumno. Este, cuando se relacione
con él, debe identificarse como alumno, actuar con
respeto y garantizarle que guardará confidencialidad
de lo que le confíe. Debe adoptar una actitud «profe-
sional», especialmente ante pacientes ancianos o en-
fermos con limitaciones físicas (sensoriales, sordera),
psíquicas o culturales. Es importante que nunca reac-
cione con críticas o irritación y se muestre educado y
empático.
 -104
Exploración global
del enfermo
Jaime Merino Sánchez, Vicente F. Gil Guillén, Reyes Pascual Pérez

CONCEPTO
Las enfermedades alteran la estructura y la función
de los órganos del cuerpo ocasionando síntomas y
signos; estos son las llamadas señales o manifestacio-
nes de la enfermedad. Llamamos exploración física
a una serie ordenada de actuaciones (maniobras re-
gladas) que se realizan con el fin de descubrir esas
señales en el enfermo, lo que facilita el diagnóstico de
la enfermedad que padece.
La exploración se inicia en el momento en que el
enfermo aparece a los ojos del explorador y acaba
cuando ambos dejan de relacionarse. Sus hallazgos
se suman a los datos de la historia clínica. Las manio-
bras exploratorias son habilidades que caracterizan el
oficio del médico y es muy importante que el estu-
diante las aprenda, que adquiera una buena técnica
exploratoria (semiotecnia) y que sepa interpretar
los hallazgos de esa exploración (semiología).
Semiología y semiotecnia forman juntas
lo que llamamos propedéutica clínica o
semiótica.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
FÍSICA
La exploración física inmediata o di-
recta del enfermo se realiza mediante
la inspección , palpación, percusión y
auscultación.
El médico hace inspección cuando
utiliza la vista para detectar las señales de la
rmedad y palpación cuando las recoge mediante
el tacto. La percusión es una maniobra que combina la
audición con una forma de palpación (golpeteo); per-
mite descubrir signos de la enfermedad a través de los
sonidos que el explorador produce al golpear sobre
diferentes zonas del cuerpo del enfermo e interpreta
los ruidos que ese golpe genera. Para la auscultación
el médico utiliza un instrumento (estetoscopio o fo-
nendoscopio) para apreciar los sonidos que se produ-
cen en el interior del organismo como resultado de
sus funciones.
 SECCIÓN I Conceptos fundamentales
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA
Una buena exploración requiere conocimientos y ex-
periencia del que la practica y la colaboración del en-
fermo, que debe solicitarse siempre. Debe hacerse en
un medio ambiente adecuado: no ruidoso, bien ilumi-
nado (si es posible con luz natural), suficientemente
cálido (para evitar incomodidades) y que permita res-
petar la privacidad del enfermo. Este estará libre de la
ropa que dificulte las maniobras exploratorias y en su
caso ofreciéndole una sabanilla.
La exploración debe ser ordenada, siguiendo una
sistemática adecuada, minuciosa, recogiendo el máxi-
mo de detalles posibles, y lo más amplia que se pue-
da, sobre todas las regiones del cuerpo, los aparatos o
sistemas. El tiempo disponible del explorador hacen
que a veces se restrinja a los aparatos o regiones que
presuntamente están enfermos; sin embargo, una bús-
queda amplia casi siempre aporta información útil al
diagnóstico ya que las enfermedades con frecuencia
se expresan muy a distancia del órgano enfermo. La
experiencia clínica orienta acerca de qué debe explo-
rarse en cada enfermo.
La exploración puede ajustarse a los padecimien-
tos del enfermo, pero conviene seguir una sistemáti-
ca, recogida en la Tabla 4-1. En este capítulo se aborda
la de los epígrafes 1 a 3. Las restantes al inicio de las
secciones de cada apartado correspondiente. Los ha-
llazgos deben anotarse de forma ordenada y objetiva.
La importancia de lo hallado no está en relación con
su tamaño: pequeños cambios pueden ser trascenden-
tes (un pequeño nódulo mamario), y otros de mayor ta-
maño ser poco relevantes: (p. ej., adenopatías subman-
dibulares en un enfermo con caries) . La experiencia
debe definir la extensión o minuciosidad de la explo-
ración y modificar el orden de la misma, generalmente
Tabla • Sistemática de la exploración
física
Constantes vitales (presión arterial, pulso,
temperatura y respiración)
Valoración general: hábito, aspecto, talla,
nutrición, hidratación, piel y faneras
Cráneo y cara
Cuello
Tórax: aparato respiratorio, aparato circulatorio,
mamas y axilas
Abdomen, genitales y ano
Extremidades superiores e inferiores
Sistema nervioso
Aparato locomotor
seleccionando maniobras en base a los hallazgos que
se buscan. El observador experimentado es capaz de
captarlos a la vez que explora. El alumno debe apren-
der a explorar de forma extensa y en orden, para luego,
cuando tenga experiencia, limitar esas maniobras.
VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
Se denominan constantes vitales a una serie de pa-
rámetros que se refieren a funciones que son impor-
tantes en el ser humano; son muy fáciles de valorar y
ofrecen información relevante sobre el estado del pa-
ciente. A pesar de llamarse constantes no son valores
inmutables; varían, pero dentro de un rango limitado.
Las que habitualmente se valoran son la presión arte-
rial, el pulso, la respiración y la temperatura.
TENSIÓN O PRESIÓN ARTERIAL
Concepto
La capacidad de los lechos vasculares es superior a
la del volumen sanguíneo que circula por ellos. Sin
embargo, el flujo en los vasos es continuo, no hay zo-
nas vacías; ello se debe entre otros mecanismos a la
existencia de reflejos neurógenos que adaptan el tono
del lecho vascular a su contenido. La elasticidad de
los propios vasos asegura la distribución de sangre
desde el corazón a todos los órganos del cuerpo y su
retorno. Este equilibrio entre capacidad y contenido
genera una fuerza denominada tensión o presión ar-
terial (TA o PA).
Las cifras de presión arterial se expresan mediante
dos valores: la sistólica (PAS), que resulta del equi-
librio entre volumen de sangre eyectada por el ven-
trículo izquierdo y las resistencias que le ofrecen los
grandes vasos durante la sístole, y la diastólica (PAD),
que expresa el balance entre la eyección ventricular y
las resistencias que existen en las arterias periféricas
durante la diástole.
Formas de medida de la presión arterial
Se determina en clínica utilizando un aparato llamado
esfigmomanómetro. Consiste en un manguito que con-
tiene una bolsa de goma hinchable con aire mediante
una pera y que está conectada a un manómetro. La esca-
la de este manómetro permite conocer en cada momen-
to la presión de hinchado (en mm de Hg). Hay varios
tipos de esfigmomanómetros: los tradicionales infor-
man de la presión de hinchado con una escala lineal
de mercurio. En los aneroides la presión de hinchado
se registra en una escala esférica. Existen otros aparatos
que miden la presión arterial de forma automática, bien
en base a registros fonográficos (al recoger un micrófono
los cambios sonoros que la sangre produce al circular)
u oscilométricos (medir la variación del diámetro de la
arteria que se produce cuando al descomprimir el man-
guito la sangre comienza a fluir por ella). Hoy día dispo-
nemos de aparatos que de forma automática toman la
presión arterial a intervalos fijos, por ejemplo, cada 20

o 25 minutos: la técnica se conoce como monitoriza-
ción ambulatoria de la presión mterial (MAPA) y su
uso es útil en determinadas situaciones clínicas.
Técnica de la toma
La toma de la PA puede hacerse con el enfermo en
decúbito supino, de pie o sentado. No debe tener ro-
pas o ataduras que compriman la arteria cuya presión
se mide. El manguito debe tener al menos 12,5 cm
de ancho para los adultos y rodear al menos una vez
y media el diámetro del brazo. Los obesos y los ni-
ños requieren manguitos especiales. El brazo no debe
quedar suspendido en el aire sino apoyado en una
superficie y el manguito del aparato debe quedar a
nivel del corazón del enfermo.
Habitualmente la PA se determina en la arteria bra-
quial. El manguito se coloca 2 cm por encima de la
flexura del codo y la arteria se localiza por palpación.
Sobre ella se coloca la campana del fonendoscopio.
El manguito se infla con aire presionando sobre la
pera hasta una presión superior a 30 mmHg a la que
hace desaparecer el pulso radial en ese brazo (apre-
ciado por palpación). Después se permite salir el aire
aflojando la pera, de forma lenta y regular (2 a 3 mm
Hg por segundo). Se ausculta y cuando se oye el pri-
mer latido la cifra que marca el manómetro corres-
ponde a la presión sistólica (fase 1 de Korotkoff, PAS
o cifra máxima) . Se continúa deshinchando de forma
lenta y regular y pocos segundos después es posible
palpar el pulso en la arterial radial , lo que permitiría
la toma de la tensión mediante la palpación, aun-
que ofrece valores algo inferiores a la auscultación.
Seguimos escuchando y a veces los latidos cambian
de carácter (fase IV de Korotkoff) antes de desapare-
cer (fase V de Korotkoff). La fase V es la que más se
aproxima a la presión intraarterial diastólica, medida
mediante un catéter colocado dentro del vaso. Señala
la PA diastólica (PAD). Luego el manguito se deshin-
cha hasta el valor de O y se retira.
En condiciones normales, si estando echados
nos ponemos de pie, la PAS cae ligeramente y sube
la PAD. Es un ajuste fisiológico al ortostatismo. En
algunas situaciones: enfermos con disminución im-
portante del volumen circulante, personas que toman
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
gangliopléjicos, diabéticos que tienen neuropatía o
enfermos con una forma de evolución tardía de la
sífilis (tabes torsal), esos cambios son mayores. En-
tonces la PAS desciende más de 15 mmHg. Se deno-
mina hipotensión ortostática y puede causar mareos
o pérdidas del conocimiento.
La toma de la presión puede ser difícil si el suje-
to tiene arritmias (p. ej. , fibrilación auricular). Para
garantizar la lectura lo mejor es repetir la toma. Ha-
bitualmente ambos brazos deben registrar una PA
semejante. En ocasiones uno de ellos tiene una PA
menor, lo que expresa que hay algún obstáculo al flu-
jo sanguíneo y conviene valorar la PA en el otro, que
es el brazo que se llama dominante.
La PA puede valorarse también en las extremida-
des inferiores. El enfermo debe colocarse en decúbito
prono, el brazal (de al menos 18 cm de ancho), seco-
loca por encima de la rodilla, y se ausculta sobre la
arteria poplítea en ese hueco.
Fuentes de error en la medida de la PA
Se recogen en la Tabla 4-2 . En algunas personas (an-
cianos o embarazadas), tras los primeros latidos, que
son los que definen la PA sistólica, desaparecen los
sonidos hasta reaparecer de nuevo, dando origen
al llamado pozo o hiato auscultatorio. Si
el manguito no se insufló bien puede
ocurrir que no se detecten los primeros
latidos y que se interprete como valores
de PA sistólica los latidos que aparecen
siguiendo al hiato , con valores errónea-
mente bajos.
En la insuficiencia aórtica o en fístulas arterio-
venosas es posible oír la PAD en valores muy bajos,
incluso O; igual sucede si el sujeto posee arterias muy
rígidas (arteriosclerosis).
Significado de las lecturas
Aunque las cifras de PA se consideran una constante,
varían a lo largo del día. Los valores de PAS y PAD
en las poblaciones de los países occidentales siguen
una distribución gausiana. De forma convencional
los organismos internacionales han establecido para
la población adulta valores (en mm Hg) de PA ópti-
ma< 120180 mm Hg, PA normal de 120-129 y/o PAD
de 80-84, y normal alta PAS de 130-139 y/o PAD de
85-89. La hipertensión arterial (HTA) se define con
PAS;,: de 140 y/o PAD;,: 90 mmHg, si se demuestran
en una persona al menos en tres tomas durante dos
días diferentes, independiente de la edad del sujeto.
Los diabéticos, los que tienen insuficiencia renal o
los que han tenido una complicación vascular (ictus,
infarto, etc.) se consideran hipertensos con valores de
PAS > 130 y/o de PAD > 85 mm Hg.
La diferencia entre presión sistólica y diastólica
se denomina presión de pulso o presión diferencial.
Cuanto mayor es la presión de pulso mayor es el ries-
go que el sujeto tiene de desarrollar enfermedades
vasculares: infarto de miocardio, etc.
 Conceptos fundamenta les
Tabla -2 Fuentes de error en la toma
de la presión arterial
Dependientes del aparato
Mala calibración
Cámara del manguito inadecuada
Fugas de a ire en las válvu las
Columna de vidrio sucia
Colocación del manguito a una altura
inadecuada respecto al corazón del enfermo
Dependientes del enferm o y del medio
No reposo previo. Nerviosismo
Toma de sustancias que elevan la PA
Presencia de arritmias o valvulopatías que
dificultan la toma
Comprensión del brazo por ropa
Ambiente frío y/o ruidoso
Dependientes del méd ico o del método
Defecto en audición o visión
Redondeo de las cifras de lectura
Interpretación incorrecta de los ruidos de Korotkoff
Sesgo por visión angulada de la cifra de la PA.
Colocación inadecuada del manguito o la
membrana del fonendoscopio
Brazo del enfermo colgando
Pozo auscultatorio no detectado
Errores ortostáticos
La hipertensión puede ser secundaria a otra enfer-
medad: daño renal, de los vasos del riñón, de origen
endocrinológico, por fármacos, etc., o puede apare-
cer sin enfermedad subyacente, lo que se llama HTA
primaria o esencial. Entonces suele afectar a varios
miembros de una familia y se favorece por la ingesta
salina, el sobrepeso o el alcohol.
PULSO ARTERIAL
Concepto
Corresponde a la expansión que sobre una arteria pro-
duce el volumen de sangre expulsado por el ventrícu-
lo izquierdo en cada sístole. Ese volumen se transmi-
te a la periferia amortiguado por la elasticidad de las
arterias. Su valoración nos informa de la función del
ventrículo izquierdo.
Técnica exploratoria
Se valora por palpación. El explorador apoya el pul-
pejo de los tres dedos centrales de una mano sobre
las arterias superficiales. No se utiliza el dedo pulgar
porque tiene un lecho capilar muy rico y sus latidos
se pueden confundir con los del enfermo.
Si el pulso no es palpable se supone que la arteria
está obstruida por encima del lugar de la palpación,
el corazón está disfuncionante o no late por parada
cardiaca y la onda del pulso no llega a las arterias
periféricas. Por ejemplo, ello ocurre en los enfermos
con shock, en los qu e el corazón mantiene la perfu-
sión de los tejidos periféricos con dificultad. En este
caso debe valorarse a nivel central, en la carótida, o
verificando los latidos por auscultación cardiaca. La
Tabla 4-3 recoge las arterias en que suele valorarse.
Si h ay dudas de si el pulso que se palpa correspon-
de al enfermo o es el del explorador, éste debe palpar
su propio p u lso radial con la otra mano , al tiempo
que toma el del enfermo. De forma excepcional an1bos
pulsos femorales pueden estar abolidos o muy dismi-
nuidos respecto a los radiales. Este hallazgo puede
expresar la existencia de una coartación de aorta, que
es una malformación congénita del vaso, que se estre-
cha por encima de la salida de las arterias femorales.
Hallazgos al explorar el pulso arterial
El explorador obtiene la máxima ayuda posible de
la palpación del pulso si valora su frecuencia , ritmo,
amplitud, forma y tensión.
Tabla ·3 Arterias en las que se
explora el pulso
Carótidas : En el tercio medio del borde interno
de cada músculo esternocleidomastoideo.
Temporales: Sobre el hueso temporal a nivel
de las sienes.
Humerales o braquiales : En la cara ventral
de la flexura del codo, por encima de la fosa
anticubital, apoyando contra el húmero.
Radiales: En el canal radial del antebrazo,
estando el brazo del enfermo en pronación y con
la muñeca semiflexionada. El explorador apoya
sus dedos medios contra la cabeza del radio.
Femorales : En las ingles, en el punto medio
entre la cresta ilíaca y la s ínfisis del pubis; los
dedos del explorador comprimen contra el fémur.
Poplíteas: Con el enfermo en decúbito y las
rodillas en discreta flexión (120º). El explorador
coloca los pulgares en la rótula y los otros
dedos en la fosa poplítea.
Pedios: A nivel del dorso del pie, junto al
tendón del extensor del primer dedo, apoya ndo
los dedos del explorador contra los huesos del
tarso del enfermo.
Tibiales posteriores: Se aprecian
aproximadamente un centímetro por detrás de
los maléolos internos del enfermo.

Frecuencia
Supone contar el número de latidos del enfermo du-
rante un minuto. Habitualmente se hace durante 15
segundos y se multiplica por 4. En un sujeto sano
suele oscilar entre 60 1pm y 80 1pm, pero existen am-
plias variaciones de una persona a otra y según las
circunstancias ambientales; p . ej., la exploración al
inicio de la entrevista puede demostrar frecuencias
elevadas por el nerviosismo. Si la frecuencia es me-
nor de 60 1pm se dice que el sujeto tiene bradicardia,
si excede a los 100 1pm, taquicardia. Las causas más
habituales de ambas se recogen en la Tabla 4 -4.
En ocasiones (arritmias) la frecuencia del pulso en
una arteria periférica es menor que la apreciada a ni-
vel de una arteria central o auscultando el corazón.
Existe un «déficit de pulso» debido a que algunos
latidos son tan débiles que la onda que producen no
llega a la periferia y no se palpan. En casos de duda el
pulso debe valorarse durante un minuto y a nivel cen-
tral, por ejemplo mediante la auscultación cardiaca.
Ritmo
En un sujeto sano todos los latidos están separados
por intervalos iguales: El pulso normal es rítmico.
Realmente, durante la inspiración las pausas entre
los latidos son más cortas que durante la espiración.
Si el fenómeno es muy evidente se habla de arritmia
respiratoria, que es fisiológica.
Si las pausas entre los latidos son distintas se ha-
bla de pulso arrítmico. Su hallazgo tiene interés pues
informa de la existencia de trastornos en el origen o
en la transmisión del impulso nervioso en el corazón.
Algunas arritmias cursan con frecuencias cardiacas
bajas (bradiarritmias) y otras con frecuencias eleva-
Tabla 44 Causas de taquicardia
y bradicardia
Taquicardia Bradicardia
Ejercicio físico Entrenamiento
reciente deportivo
Ansiedad Alteración de los
nodos cardiacos
Fiebre Bloqueo auriculo-
ventricular completo
Hemorragia Hipofunción tiroidea
Shock Hipertensión craneal
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Hiperfunción tiroidea
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
das (taquiarritmias) . Las arritmias se valoran mejor
mediante el registro de la actividad eléctrica cardiaca
(electrocardiograma) . Si los latidos son todos diferen-
tes entre sí y aparecen a tiempos distintos la arritmia
se califica de completa, y generalmente se correspon-
de con una fibrilación auricular.
Amplitud
Valora la amplitud del desplazamiento de la pared ar-
terial, con la llegada de la onda de sangre (equivale a
la variabilidad de la arteria o la altura de la onda pul-
sátil). Depende del volumen de sangre que le llega y
de la elasticidad de la pared arterial. A igual volumen
la amplitud es mayor si la elasticidad arterial es gran-
de, lo que permite una gran distensibilidad durante la
sístole y el vaciamiento durante la diástole. Equivale
a la presión del pulso.
Según la amplitud el pulso puede ser:
Pulso amplio, también llamado magno o saltón;
p. ej., acompaña a la existencia de una válvula
aórtica incompetente; entonces parte del volumen
expulsado en sístole por el ventrículo vuelve a él
a causa de la insuficiencia valvular y se añade a la
sangre que en ese momento le llena proveniente
de la aurícula izquierda. En la sístole siguiente
habrá un gran volumen sistólico, que se sigue de
un vaciado arterial rápido por la insuficiencia
valvular. La diferencia entre la PA sistólica y PA
diastólica aumenta mucho (presión de pulso am-
plia). Este tipo de pulso también puede aparecer
en el hipertiroidismo, y en la arteriosclerosis a
causa de la rigidez de las paredes arteriales.
■ Si la amplitud está disminuida el pulso es difícil
de palpar, lo que sucede si el enfermo está cho-
cado o padece insuficiencia cardiaca. Se habla
de pulso parvus, que puede llegar a ser filiforme.
Entonces la diferencia entre FAS y PAD es míni-
ma, está pinzada, por ejemplo 95/70 mm Hg.
■ En inspiración aumenta el volumen de sangre
que llega al corazón derecho y disminuye el con-
tenido del ventrículo izquierdo. Por esta causa,
al final de la inspiración el volumen del pulso
radial disminuye ligeramente. Si el descenso
es grande el pulso puede dejar de palparse. Se
dice que hay pulso paradójico, porque pueden
oírse latidos cardiacos a la auscultación y no hay
pulso palpable en la arteria radial. Esa situación
acompaña a la pericarditis constrictiva o la insu-
ficiencia respiratoria de tipo obstructivo, p. ej. ,
en casos de asma bronquial grave : al inspirar, el
diafragma se desplaza hacia abajo y el pericardio
se estira sobre el corazón impidiendo el retorno
venoso y reduciendo el gasto cardiaco. Si hay lí-
quido en el pericardio la capacidad del corazón
se limita más, entonces el pulso paradójico es
evidente y a él se añade un aumento de la sangre
contenida en la vena yugular durante la inspira-
ción (ingurgitación yugular).
-- SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
En algunas circunstancias puede aparecer pulso
alternante: latidos amplios alternando con otros
pequeños. Puede comprobarse insuflando el es-
figmomanómetro hasta superar la presión sistó-
lica y comprobar que la frecuencia del pulso se
ha reducido a la mitad por haberse bloqueado
los latidos de menos amplitud. Este pulso puede
acompañar a la insuficiencia cardiaca, a la car-
diopatía hipertensiva, isquémica y a la lesión de
las válvulas aórticas.
Forma
La onda del pulso arterial resulta de la suma de múlti-
ples componentes: el vaciado ventricular, llenado arti-
cular y ondas reflejas desde la periferia. Por palpación
no es posible valorar con exactitud esos componentes.
Las ondas pueden registrarse con la ayuda de un po-
lígrafo. La onda pulsátil consta de tres componentes:
■ Una pendiente de ascenso, uniforme y rápida que
sigue al primer ruido que se ausculta en el corazón.
■ Un vértice redondeado.
Una pendiente de descenso menos abrupta que la
de ascenso , que se interrumpe por la llamada inci-
sura dícrota, que coincide con el cierre de las vál-
vulas sigmoideas, es decir, con el segundo ruido de
la auscultación cardiaca, y a dicha incisura sigue la
onda dícrota.
En algunas enfermedades el pulso es tan anormal
que su morfología se altera de forma evidente:
■ En la estenosis severa de la válvula aórtica exis-
te un obstáculo al vaciamiento y se produce un
pulso de escasa amplitud con onda de llegada
lenta y mantenida, es el «pulso anácroto» (par-
vus y tardus).
■ Si hay incompetencia de la válvula sigmoidea
aórtica (insuficiencia aórtica) parte del volumen
sanguíneo expulsado durante la sístole retrocede
al corazón desde la aorta, sumándose al volumen
del llenado siguiente. Al contraerse de nuevo el
corazón origina un pulso amplio con ondas de
ascenso y caída rápidas: el pulso celer, colapsan-
te o en martillo de agua.
■ Si existe a la vez estenosis e insuficiencia aórtica
la onda de pulso tiene una doble cúspide, que es
palpable, pulso bisferiens.
En el pulso paradójico ya descrito, la amplitud
disminuye en inspiración. Es la exageración de
un fenómeno normal, y aparece con nitidez si
hay problemas en la distensibilidad del corazón
o hay líquido que presiona en el pericardio.
En ocasiones el latido normal se sigue de un la-
tido prematuro, generando el llamado pulso bi-
geminado.
Tensión o dureza
Se valora por la fuerza que hay que hacer para colapsar
la arteria. Refleja la dureza del vaso. Las arterias de los
niños y los jóvenes son fácilmente colapsables, en tanto
que puede ser difícil hacerlo en los ancianos. En ellos las
fibras elásticas se han sustituido por fibras colágenas que
han acumulado lípidos e incluso calcio en sus paredes.
RESPIRACIÓN
Valoración
La respiración es otra constante vital fácil de valorar y
de gran interés semiológico. Se inicia mediante la ins-
pección valorando la morfología torácica y la posible
existencia de anomalías en el mismo: a) por ejemplo,
el tórax hundido o «en embudo » (pectum excavatum)
por un defecto del desarrollo a nivel esternal; b) tórax
en quilla o en «buche de paloma» (pectum carina-
tum), con esternón prominente y depresión de las pa-
redes laterales del tórax; c) tórax raquítico, con engro-
samiento de las uniones condrocostales y depresión
de la caja a nivel de la inserción del diafragma; d)
tórax en tonel, como si estuvieran insuflado y en ins-
piración permanente (con el diámetro anteroposterior
igual o mayor que el lateral), y e) el tórax paralítico,
aplanado, largo y estrecho y con una amplitud de sus
movimientos escasa.
Se debe valorar si existen asimetrías en ambos he-
mitórax que pueden deberse a malformaciones de la
columna (cifosis, escoliosis, o lordosis, existencia de
retracciones en alguno de ellos).
En la respiración conviene valorar la frecuencia, el
ritmo y la profundidad.
Frecuencia
Estando el enfermo distraído se cuentan las inspira-
ciones que realiza en un minuto. En el sano serán de
14 a 20. Si la frecuencia es menor de 14 se dice que
hay bradipnea. Puede estar causada por lesión de los
centros respiratorios, intoxicaciones, etc. Si supera
las 20 se habla de taquipnea, que acompaña al esfuer-
zo físico , ansiedad, fiebre, determinadas enfermeda-
des cardiopulmonares o respiratorias con falta de oxi-
genación de los tejidos, o a las acidosis metabólica.
Ritmo
El ciclo respiratorio se estructura en las fases de ins-
piración, espiración y pausa respiratoria o apnea. Los
ciclos tienen una duración similar, señalando que la
respiración es rítmica. A la inspección puede parecer
que la inspiración dura más que la espiración, pero en
realidad esta dura 1,2 veces más que la inspiración. El
ritmo normal puede alterarse y ello puede tener inte-
rés diagnóstico. Si el sujeto realiza movimientos res-
piratorios cada vez más profundos hasta alcanzar un
máximo y posteriormente cada vez menos profundos
hasta alcanzar una fase de apnea se dice que existe rit-
mo respiratorio de Cheyne-Stockes. Algunos ancianos
o niños pueden respirar con ese patrón durante el sue-
ño, pero habitualmente expresa la existencia de lesio-
nes cerebrales graves, intoxicación por narcóticos, etc.
La respiración de Biot o a boqueadas se caracteriza
por respiraciones muy irregulares que varían en pro-
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

FRECUENC IA RITMO

NORMAL CHEYNE-STOKES

TAQUIPNEA
/\/VVW0I\ ATAXICA (BIOT)

HIPERPNEA
SUSPIROSA

BRAD IPNEA _/\J\j\j\ OBSTRUCTIVA

1 = INSPIRACIÓN
E= ESPIRACIÓN

Figura 4-1 Alteración en la frecuencia y el ritmo respiratorio.

fundidad y frecuencia interrumpiéndose por interva-
los de apnea, sin regularidad. La respiración suspirosa
suele asociarse a situaciones de angustia emocional e
incluye aumento de la frecuencia y respiración su-
perficial expresando hiperventilación intensa. Si hay
una obstrucción al flujo, la fase espiratoria se alarga.
La Figura 4-1 recoge las alteraciones más frecuentes
en la frecuencia y el ritmo respiratorio.
Profundidad
La amplitud de los movimientos respiratorios es fácil-
mente valorable por el observador. Si disminuye mu-
cho se dice que existe una respiración superficial. Esta
suele acompañar a la existencia de fracturas o heridas
que causan dolor al movilizar el tórax o a la presencia
de alcalosis metabólica. Otras veces la respiración es
profunda (batipnea), sobre todo si el organismo trata
de eliminar grandes cantidades de C0 2 , como ocurre
si hay que compensar una acidosis metabólica; así su-
cede en la respiración magna o de Kussmaul, en la que
se combina la batipnea y la bradipnea. La respiración
pu ede ser profunda y rápida: hiperpnea, por ejemplo
tras el ejercicio o en las crisis de ansiedad.
TEMPERATURA
El ser humano mantiene su temperatura constante,
independiente de la del medio que le rodea, es ho-
meotermo. Ese valor es mayor en las cavidades cen-
trales y menor en periferia. Para medir la temperatura
se utiliza un termómetro. Con el de mercurio, tras
verificar que la escala está enrasada se coloca habi-
tualmente en axila, boca, ingle o recto; el electrónico
en el conducto auditivo. Las localizaciones que están
cerca de las cavidades centrales dan cifras entre 0,5 y
1 grado más altas.
El enfermo debe estar en reposo; el termómetro en
contacto el tiempo suficiente para garantizar la ho-
mogeneidad térmica (mínimo 3 minutos). Los valores
normales, 35,8-37,2 ºC sufren ciertas variaciones en
relación con la fisiología diaria. La temperatura tiene
un ritmo inverso a la secreción de glucocorticoides,
es máxima de las 16 a las 18 horas y mínima entre
las 2 a las 6 horas; se incrementa con el ejercicio, la
digestión, la ovulación y la gestación. La elevación
térmica se denomina hipertermia. Los valores infe-
riores a los normales se denominan ilipotermia.
La Tabla 4-5 recoge las principales causas de va-
riación de la temperatura. No toda elevación de la
Tabla Principales causas
de variación térmica
HIPERTERMIA
Infecciones
Destrucción tisular
Tumores: linfoma, cáncer de riñón
Hipertiroidismo
Ambientes calurosos: golpe de calor
Fármacos
Convulsiones
Enfermedades sistémicas
Pérdida de la capacidad de sudoración
HIPOTERMIA
Exposición a bajas temperaturas
Hipotiroidismo
Administración de gangliopléjicos
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
temperatura se debe a una infección. Si además de
la elevación térmica hay otras manifestaciones pode-
mos definir que existe fiebre.
EXPLORACIÓN GENERAL DEL ENFERMO
HÁBITO CORPORAL Y ASPECTO
Al explorar interesa conocer si el hábito del enfermo
es normal, si tiene deformidades o amputaciones.
También debe anotarse si su aspecto concuerda con
los datos de la historia, si impresiona o no de grave-
dad y también si adopta alguna actitud especial.
ACTITUDES
En ocasiones, los enfermos que tienen dolor abdomi-
nal de tipo cólico suelen estar inquietos, se mueven
constantemente tratando de aliviar su dolor. Por el
contrario, si existe peritonitis aparecen inmóviles en
cama tratando de no irritar el peritoneo al movilizar-
se. Determinados dolores de cabeza se incrementan
con la luz (fotofobia) y el enfermo permanece os-
curas. Si el enfermo está aquejado de insuficiencia
cardiaca izquierda trata de limitar el acumulo de
líquido en los alvéolos durante el decúbito y reposa
sentado o con varias almohadas (ortopnea). Si pa-
dece una meningitis trata de limitar la irritación de
las raíces de la médula cervical, para lo cual adopta
la posición de gatillo de fusil: echado en decúbito
lateral con hiperextensión del cuello y flexión de los
muslos sobre el abdomen. En presencia de pericardi-
tis aguda, el dolor precordial mejora flexionando el
tórax hacia delante , por lo que se sienta en la cama
apoyando su tórax sobre las rodillas , de esta forma
la capacidad del pericardio para acumular líquido es
máxima. En el caso de una crisis tetánica , el enfermo
está en hiperextensión, apoyándose en la cama prác-
ticamente sobre talones y nuca (opistótonos) .
TALLA
Su conocimiento es fácil utilizando un tallímetro y
midiendo descalzo al enfermo. Múltiples tablas in-
forman de los criterios de normalidad para una de-
terminada población. El exceso de talla se denomina
gigantismo y el defecto enanismo. Deben valorarse si
son armónicos o si existe desequilibrio entre las pro-
porciones de las diferentes regiones del cuerpo.
ESTADO DE NUTRICIÓN
Muchas enfermedades alteran el estado nutricional
del enfermo. Para valorarlo es importante conQcer el
peso, si bien no refleja directamente el estado nutri-
cional, ya que puede resultar de un acúmulo anormal
de líquido (edemas). Existen tablas del peso ideal para
hombres y mujeres en todos los países occidentales.
En el adulto se utiliza el índice de masa corporal o
de Quetelet, que se calcula al dividir el peso (en kg)
por la talla del sujeto al cuadrado (en metros). Será
normal entre 20 y 25, existe sobrepeso entre 25 y 30
y obesidad por encima de 30. Tan1bién tiene interés
valorar el tamaño del panículo adiposo. En clínica
puede hacerse viendo el estado de la bola de grasa de
la mejilla (Bichat), pellizcando y valorando el grosor
de los pliegues cutáneos, o incluso palpando las ma-
sas musculares, que tienden a desaparecer si existe
desnutrición. Más exacto es valorar los pliegues cu-
táneos utilizando un calibrador o compás adecuado.
GRADO DE HIDRATACIÓN
Se refleja en la turgencia de los tegumentos. Puede
valorarse: a) pellizcando suavemente la base del cue-
llo. Si el sujeto está bien hidratado el pliegue produci-
do desaparece en segundos (Fig. 4-2). En los ancianos
puede no ser así, incluso con grados de hidratación
normal; b) por la humedad existente en la lengua, si
bien puede parecer reseca si por obstrucción nasal el
enfermo tiene una respiración oral; c) por la resisten-
cia que ejercen los globos oculares cuando, una vez
cerrados, el explorador los comprime suavemente con
sus pulgares. Puede estar aumentada en presencia de
glaucoma, aunque exista deshidratación; d) en niños
que aún tienen la fontanela sin soldar, la hidratación
puede valorarse por su grado de turgencia.
PIEL Y FANERAS
La piel puede ser asiento de múltiples lesiones, unas
por enfermedades propias y otras por enfermedades
internas y/o respuestas anormales a fármacos que
se expresan sobre ella. Se valora fundamentalmente
por inspección y palpación . Debe hacerse con luz na-
tural que permita apreciar mejor las variaciones de
color, asegurándonos que la temperatura ambiente es
la adecuada y la zona a explorar está libre de ropa.
Los cambios hallados deben describirse con minu-
ciosidad indicando su ubicación, tamaño (medir con
regla), forma , tipo de bordes y textura. Su palpación
no suele ser peligrosa en la mayor parte de las enfer-
Figura Signo del pliegue.

Tabla Cambios en el color global de la piel con interés semiológico
Coloración Mecanismo
Palidez Genético: falta melanina
Disminución de Hb circulante
Vasoconstricción
Azulada (cianosis) Aumento Hb reducida en capilares
Amarilla (ictericia) Acúmulo de bilirrubina
Cereza Intoxicación por CO
Rojizo Exceso de Hb, vasodilatación
Oscura Genético: exceso de melanina
Pigmentación Exceso de MSH-ACTH
oscura
medades, pero debe hacerse con guantes cuando se
sospechen lesiones causadas por los agentes infeccio-
sos (herpes simple, zóster, sífilis, etc.).
Cambios generales
Conviene valorar su color. Las principales posibilida-
des se recogen en la Tabla 4-6. También debe valorar-
se su temperatura, colocando el dorso de la palma
de la mano del explorador sobre la zona a valorar;
también debe valorarse la humedad, textura, turgen-
cia y movilidad, pellizcándola suavemente. El exceso
de líquidos en tejidos subcutáneos (edema) se puede
apreciar al comprimir sobre las zonas donde pueden
estar, sobre todo en las declives, ya que en ellas ori-
gina una pequeña huella o fóvea. En raras ocasiones,
al comprimir se aprecia una sensación semejante al
aplastar nieve fresca, lo que se denomina crepitación.
Si existe expresa la presencia de gas subcutáneo. Pue-
de proceder de un órgano que lo poseía y lo liberó al
romperse (p. ej., el pulmón), o por la presencia de una
infección por gérmenes que lo producen (clostridios).
Lesiones elementales
En la piel pueden aparecer las llamadas lesiones ele-
mentales, entre las que distinguimos las primarias y
secundarias.
Lesiones primarias
Máculas: Corresponden a cambios en la colora-
ción de la piel sin modificar el relieve cutáneo.
Si corresponden a un aumento en la vasculari-
zación (eritema) desaparecen al comprimirse la
piel por un vidrio (vitropresión). Otras veces no
desaparecen por vitropresión, p. ej. , si hay acú-
mulo de sangre por la ruptura puntiforme de
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
Situación clínica
Albinismo
Anemias
Shock, síncope
Enfermedades cardiopulmonares
Anemias hemolíticas, lesión hepatocelular, obstrucción
de la vía biliar
Inhalación de gases
Poliglobulia, policitemia vera, síndrome carcinoide
Raza negra
Insuficiencia corticosuprarrenal crónica (enfermedad
de Addison)
un vaso, entonces se denominan petequias. Las
efélides o pecas son depósitos puntuales de me-
lanina, generalmente en zonas expuestas del sol;
por el contrario, la falta de melanina se expresa
como una lesión pálida o vitíligo.
Lesiones elevadas: Cuando la lesión se eleva
sobre la piel vecina se denomina pápula. Si
es mayor de 1 cm se denominan placas (p. ej. ,
psoriasis). Cuando su forma es irregular y hay
edema cutáneo se denominan ronchas; un buen
ejemplo son las picaduras de insectos. En otros
casos la lesión es profunda y se localiza en la
dermis , pero por su tamaño (de 1 a 2 cm) hacen
relieve en la piel y se denominan nódulos, p. ej.,
lipomas o acúmulos de grasa. Cuando la lesión
hace relieve y es mayor de 2 cm se denomina
tumor.
Lesiones con contenido: Cuando la lesión con-
tiene líquido seroso, pero es elevada, circunscri-
ta y pequeña (menor de 1 cm) se denomina ve-
sícula. Producen vesículas el virus del herpes o
de la varicela. Si son de mayor tamaño se habla
de ampollas. Son características del pénfigo y
también aparecen en enfermedades infecciosas
(herpesvirus) y metabólicas. Si contienen leuco-
citos (pus) se habla de pústulas; p. ej., algunas
lesiones infectadas del acné juvenil. Si el ma-
terial está circunscrito y rodeado por una cáp-
sula se habla de quiste, p. ej. , en las glándulas
sebáceas.
Lesiones secundarias
Cuando las lesiones primarias se complican por agre-
siones externas o evolucionan, se transforman en se- ~
cundarias:
--- SECCIÓN l. Conceptos fundamenta les
En las lesiones escamosas las células de la piel se
desprenden fácilmente o al roce. Así sucede en la
psoriasis. Si hay pérdida en la continuidad de la piel
puede originarse una fisura, rasgadura lineal que va
de la epidermis a la dermis, p. ej., las producidas por
los hongos entre los dedos del pie, conocido como pie
de atleta. En las erosiones hay pérdida de la superfi-
cie de la epidermis. A veces son consecuencia de la
ruptura de vesículas o ampollas por un traumatismo.
Si en una zona se pierde la epidermis y la dermis se
habla de úlcera. Así sucede en sujetos encamados, en
los que la piel está isquémica al quedar comprimida
entre la cama y un relieve óseo. Al evolucionar las
lesiones, p. ej ., úlceras o erosiones, puede originarse
una costra, que resulta de la desecación de exudados
serosos, sanguinolentos o purulentos. Otras veces
aparece una cicatriz, compuesta de tejido fibroso que
reemplaza al tejido cutáneo normal. En ocasiones se
desarrolla de forma exagerada, en forma de queloides.
Otras veces la piel, sometida a múltiples agresiones,
sobre todo si está envejecida y adelgaza, se hace tras-
lúcida y pierde su relieve; se habla entonces de atro-
Lesiones ampol losas Lesión macular pigmentada (melanoma)
Nódulos y papulopústu las Acné pustuloso
(tiña inflamatoria)
~
Figura 4•3
Araña vascular (spider) Maragón, Servicio de Dermatología. Hospital Universitario San Juan, Alicante.
fia. Por el contrario, la piel puede aparecer engrosada,
áspera, por ejemplo en zonas de roce: liquenificación.
EXPLORACIÓN DE LAS UÑAS
Su evaluación nos ayuda al diagnóstico de múltiples
enfermedades que las pueden afectar. Pueden oscure-
cerse debido al acúmulo de pigmento tabáquico o a la
toma de fármacos antipalúdicos. Las manchas blancas
en la placa ungueal se originan por traumatismos o
manipulaciones leves sobre la cutícula. Ciertas enfer-
medades como la anemia ferropénica, las lesiones por
hongos (tiñas), la sífilis o el hipotiroidismo las defor-
man haciéndolas aparecer una depresión central, en
forma de cuchara. La psoriasis puede producir depre-
sión y separación de sus bordes (onicólisis). decolora-
ción y engrosamiento periungueal (paroniquia).
La presencia de pequeñas zonas hemorrágicas en
forma de una pequeña herida por clavarse una peque-
ña astilla sugieren émbolos múltiples, por endocardi-
tis infecciosa. En condiciones normales la base de la
Lesión eritematoescamosa
(herpes circinado)
Máculas eritematosas, reacción a
medicamentos (exantema morbi liforme)
Algunas lesiones elementales de la piel. Cortesía del Dr. Manuel
 CAPITULO 4 Exploración global del enfermo

uña y la piel forman un ángulo de 160 grados. Otras

veces la uña aparece convexa en sentido longitudinal
y transversal y el ángulo disminuye. Esta situación se
conoce como uñas en vidrio de reloj. Su presencia, de
no ser congénita, orienta a la existencia de procesos
que cursan con una oxigenación pobre y mantenida
de los tejidos, infecciones crónicas, enfermedades
tiroideas, etc. Otras veces esta situación se acompa-
ña además de expansión de la extremidad distal del
dedo, transformándose este en un «palillo de tambor»
o acropaquia, que puede ser congénita o acompañar a
la existencia de un tumor pulmonar.
Las afecciones de la cutícula hacen que el lecho
ungueal aparezca rojo, hinchado y doloroso. Es la lla-
mada paroniquia, y expresa la existencia de infección
local.
Figura A lopecia areata.

EXPLORACIÓN DEL PELO

Se debe valorar la cantidad y distribución del vello.
Ambas están condicionadas genética y racialmente
en gran medida. El hombre español tiene, de forma
genérica, la superficie corporal cubierta en mayor o
menor medida por un vello fino. Otro más grueso y
terminal se localiza en cuero cabelludo, axilas, barba,
miembros superiores e inferiores y con una distribu-
ción variable en plano anterior y dorso del tórax y el
pubis, donde llega al ombligo con una distribución
romboidal. La mujer carece de vello en la barba y
tronco y es escaso en las extremidades. En el pubis su
distribución es triangular con base superior. En oca-
siones las mujeres presentan vello terminal excesivo
de distribución masculina (hirsutismo). Si se descar-
ta una excesiva pilosidad familiar o genética debe
pensarse en la existencia de actividad androgénica
patológica y buscar la presencia de otros signos de
esa actividad como serían la voz grave y ronca o un
aumento del desarrollo muscular. Entonces se habla
de virilización.
La pérdida de pelo, alopecia (Fig 4-4) puede ser
localizada (a causa de cicatrices, infecciones por hon-
gos, o de carácter psicógeno) o ser generalizada. La
calvicie común tiene una distribución característica
y está condicionada genéticamente, pero se expresa
en relación con los andrógenos circulantes. En el
hombre la calvicie acompaña a la madurez y en la
mujer tiene una clara influencia hormonal. En otras
ocasiones se debe a factores externos como la quimio
o la radioterapia, que impiden la división del folículo
piloso.
El pelo del cuero cabelludo suele ser suave y bri-
llante; en los enfermos con hipofunción tiroidea se
hace lacio y quebradizo.
GLÁNDULAS ACCESORIAS
La producción de sebo aumenta en el adolescente y
favorece la aparición de acné. La obstrucción de las
glándulas sebáceas origina tapones oscuros llamados
comedones, que son las lesiones iniciales del acné en
el adolescente.
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Y EL CRÁNEO
Por inspección valoramos su tamaño y forma. El
tamaño excesivo (m acrocefalia) puede expresar un
bloqueo en la circulación del líquido cefalorraquí-
deo (hidrocefalia). La situación inversa surge por un
defecto del desarrollo (microcefalia) . El crecimiento
puede no ser uniforme y predomina en partes acras
(acromegalia) o en ciertas zonas del cráneo (p. ej .,
enfermedad de Paget) .
A la palpación se puede apreciar la existencia de
puntos dolorosos o masas , y a la auscultación, de for-
ma excepcional, soplos.
EXPLORACIÓN DE LA CARA
FACIES
Algunas enfermedades la modifican y así los afecta-
dos adquieren rasgos semejantes. Las de mayor inte-
rés clínico se recogen en la Tabla 4- 7.
HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN LOS OJOS
Cejas. Los hipotiroideos pueden perder su ex-
tremo externo (madariosis) . Otras veces las cejas
aparecen unidas (sinofridia) sin que tenga signi-
ficación patológica clara.
Los párpados pueden aparecer retraídos si el
globo ocular sobresale (exoftalmos), lo que acom-
paña a algunos tipos de hiperfunción tiroidea
(enfermedad de Graves). Si el párpado se infla-
ma (blefaritis) las pestañas pueden retraerse ha-
---
SECCIÓN Conceptos fundamentales
Tabla Hallazgos semiológicos de la facies (cara)
Tipo de facies Rasgos
Luna llena Cara redonda, seborreica, con hipertricosis
En máscara Inexpresiva, mirada fija, a veces babeo
Hipocrática Prominencias óseas marcadas, ojos hundidos,
pérdida de grasa y músculo
Hipotiroidea Piel seca, pálida. Pérdida de la cola de las cejas,
edema periorbitario, cabello frágil , a veces
macroglosia
Acromegálica Crecimiento de partes acras: mentón , nariz,
orejas
Nefrótica Palidez amarillo-pajiza. Edema en párpados
Mongoloide Ojos achinados, pliegue vertical, cabello y orejas
de implantación baja
cia fuera (ectropión) o hacia dentro (entropión) .
La inflamación de las glándulas lacrimales, bien
de forma aguda (orzuelo) o de forma crónica
(chalazión) las hace prominentes. Si se altera el
cierre correcto de los globos oculares se facilitan
las erosiones cornea.les. El párpado puede apare-
cer caído (ptosis) , y está paralítico si hay lesión
del tercer par craneal correspondiente. A veces
acumula líquido de forma difusa (edema) , orien-
tando a la existencia de nefropatías con pérdi-
da de proteínas. En otras ocasiones acumulan
lípidos, en forma de pequeñas placas llamadas
xantelasmas, lo que orienta a la existencia de un
trastorno en el metabolismo del colesterol. Las
secreciones lacrimales pueden estar aumentadas
(epífora) o disminuidas (xeroftalmia).
Conjuntivas. A su través valoramos la coloración
de la esclerótica. Se torna amarillenta si acumula
bilirrubina. Otras veces las escleras están adelga-
zadas y dejan traslucir el color azulado de los
vasos subyacentes (p. ej., en la osteogénesis im-
perfecta). Si aparece especialmente enrojecida
nos habla de inflamación local (conjuntivitis). En
ocasiones de los ángulos del ojo ocular nace una
banda fibrosa triangular dirigida hacia la córnea
(pinguécula) . Si está vascularizada y es grande
puede dificultar la visión (pterigion). La conjun-
tiva tarsal permite visualizar una red vascular
rica, cuya coloración orienta sobre la existencia
o no de anemia. Para su valoración pedimos al
enfermo que mire hacia arriba al tiempo que
nuestros pulgares desplazan hacia abajo los pár-
Fisiopatología
Exceso de glucocorticoides con
redistribución de la grasa
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades caquectizantes (tumores)
Hipofunción tiroidea
Exceso de hormona de crecimiento
con cartílagos de crecimiento
soldados (acromegalia)
Gran hipoproteinemia por pérdidas en
orina
Trisomía del cromosoma 21 (síndrome
de Down)
pados inferiores y valoramos el color de esa red
vascular.
Córnea. En condiciones normales es transpa-
rente y lisa. Puede sufrir erosiones, úlceras u
opacidades. Estas pueden ser leves (nébulas) o
lesiones mayores (leucomas). Los ancianos sue-
len tener en su borde externo un halo claro re-
dondeado , el anillo cornea]. Si está presente en
jóvenes orienta a la existencia en ellos de una
dislipemia (hipercolesterolemia).
Las pupilas son iguales de tamaño , es decir, iso-
córicas. Si no es así hay anisocoria, lo que sugie-
re patología. A la más abierta la denominamos
midriática y a la cerrada miótica. Las pupilas
normales responden a la luz y a la acomodación.
Si con una linterna iluminamos una de ellas se
debe provocar su miosis (respuesta directa) y
la constricción pupilar en el otro ojo, (reflejo o
reacción consensual). Si se mira a lo lejos están
abiertas y si se pide al enfermo que mire algo cer-
ca, convergen y se cierran (se acomodan). Si no
es así se dice que son arreactivas, lo que expresa
enfermedad.
Nariz y senos para.nasales. La inspección ex-
terna puede demostrar la existencia de lesiones
cutáneas. Frecuentemente son unas dilataciones
lineales de los capilares o telangiectasias, u otras
malformaciones vasculares que tienen un engro-
samiento central del que salen ramificaciones y
que por su forma se denominan arañas vascula-
res o spiders. Pueden vaciarse al comprimir su
centro rellenándose a continuación desde él a la

periferia. Estas lesiones se relacionan con un ex-
ceso de actividad estrogénica, lo que acompaña a
la insuficiencia hepática o al embarazo.
Debe valorarse si existe alguna malformación en el
tabique y el grado permeabilidad de las fosas. Para
ello pedimos al enfermo que flexione hacia atrás la
cabeza y con nuestro pulgar impulsamos la punta de
la nariz hacia atrás, comprobando la simetría de am-
bas ventanas . Por cada una se logra solo una visión
parcial del vestíbulo, que se mejora si se usa un espé-
culo nasal. La sospecha de obstrucción se comprueba
porque al presionar sobre un ala nasal y pedir al en-
fermo que espire fuerte por la otra fosa, no es posible.
El especialista en Otorrinolaringología (ORL) valorará
con el espéculo la mucosa, los cornetes, la desembo-
cadura de los senos maxilares, los senos paranasales
frontales, etc.
En clínica los senos paranasales pueden explorar-
se mediante compresión de los mismos con los pul-
gares del explorador. Para valorar los senos frontales
se presiona hacia arriba sobre el borde ciliar y para
los maxilares hacia dentro, en la región maleolar. Si
duelen sugieren la existencia de un proceso inflama-
torio (sinusitis). sobre todo si hay fiebre. También es
útil su transiluminación con una linterna. El paso de
la luz por los mismos se verá dificultado si el seno
correspondiente está ocupado por exudados.
BOCA Y FARINGE
El aliento del enfermo (fétor) puede orientar a la exis-
tencia de ciertas patologías.
Si el fétor es urinoso orienta a la existencia de insu-
ficiencia renal crónica.
Si huele a acetona o frutas ácidas se habla de alien-
to o fétor cetósico y expresa un déficit en la me-
tabolización de los hidratos de carbono (diabetes
descompensada).
Si el olor es a tierra mojada, habría fétor hepático,
acompañando a la insuficiencia hepática.
Otros olores que son característicos son el fétor del
alcohólico o del fumador de tabaco.
En la boca debe valorarse su simetría. Si hay asi-
metría puede deberse a afectación del nervio facial,
que la desvía hacia el lado sano. Su interior se ex-
plora con la ayuda de un depresor que el explorador
maneja con una mano y una linterna en la otra. En
los labios conviene valorar la existencia de pigmenta-
ciones, lesiones vasculares (telangiectasias), tumores
o fisuras. En los dientes, su número, color, estado;
en las encías, la presencia de inflamación, lesiones
hemorrágicas o procesos infiltrativos. En las mejillas
se valora especialmente la coloración y la permeabi-
lidad del conducto de Stenon. El paladar duro puede
aparecer amarillento si el enfermo tiene ictericia. Se
debe comprobar la movilidad del paladar blando, y
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
que la úvula está en posición medial y que se eleva
al pedir al paciente que diga AAA ... !, lo que infor-
ma de la integridad de los pares craneales IX y X que
inervan esa zona. El contacto del depresor sobre el
paladar blando debe provocar el reflejo nauseoso.
El suelo bucal debe aparecer limpio de lesiones. A
veces las hay, por obstrucción de las glándulas sub-
maxilares o la presencia de un tumor. El fondo farin-
geo aparece rojo, brillante, húmedo, con las amígda-
las a ambos lados, de color rojo y sin placas blanque-
cinas. A veces han sido extirpadas. La lengua aparece
simétrica, sin atrofias, con su movilidad conservada
en todas las direcciones, lo que asegura la indemni-
dad del XII par craneal que la inerva. Debe estar bien
hidratada. Aumenta de tamaño (macroglosia) en cier-
tas formas de hipotiroidismo y raras veces porque se
acumula en ella sustancia amiloide (amiloidosis) o es
asiento de algún tumor. Sus papilas pueden aparecer
atróficas si hay un déficit de vitamina B12. En ciertos
enfermos, sobre todo desnutridos, deshidratados o
con infecciones locales no es infrecuente que aparez-
ca recubierta de una capa blanquecina (lengua sabu-
rra]). Debe distinguirse de las lesiones puntiformes,
más extensas y lineales en los bordes, que produce la
infección por Gandida albicans (micosis). Para explo-
rar la naso e hipofaringe se requiere ayuda instrumen-
tal y habitualmente la realiza el ORL.
OÍDOS
El pabellón auditivo puede ser asiento de malforma-
ciones congénitas, deformidades, quistes sebáceos o
forúnculos (infección del folículo piloso). Los enfer-
mos con gota pueden tener en él acúmulos de ácido
úrico (tofos). El dolor o la exudación al mover el pa-
bellón auricular hacia arriba o abajo y al presionar
sobre el trago sugieren la existencia de una infección
en el oído externo (otitis aguda externa). La hiper-
sensibilidad del pabellón sugiere una otitis media.
El conducto auditivo es asiento ocasional de tapones
de cerumen o de la infección de folículos pilosos
(foliculitis o forunculosis) , a veces muy dolorosa.
Se explora mediante visión directa o con el uso de
un otoscopio, que será imprescindible para explorar
el tímpano. El paciente debe girar la cabeza hacia el
lado opuesto y el explorador introduce el aparato en
el conducto auditivo , tras dirigir con su mano la oreja
hacia arriba, hacia atrás y algo hacia fuera. El apara-
to se orienta hacia abajo y hacia delante. El tímpano
intacto muestra su membrana translúcida, cóncava,
de color gris oscuro apoyada sobre el martillo. Se al-
tera en procesos infecciosos locales (otitis), y se debe
valorar la existencia de exudación, cuerpos extraños,
enrojecimiento, hinchazón o exceso de cerumen. El
especialista en ORL realizará una exploración más
completa.
El resto de la exploración física del enfermo será
comentada en cada uno de los capítulos correspon-
diente a cada aparato o sistema.
-"TI
 -105
Exploraciones complementarias
básicas para el diagnóstico
de las enfermedades
Jaime Merino Sánchez, Vicente F. Gil Guillén, Reyes Pascual Pérez

CONCEPTO
Para curar al enfermo debemos diagnosticarle. El
diagnóstico se sospecha por la historia clínica y la
exploración física y se confirma con determinadas
pruebas. Son técnicas realizadas por diferentes ser-
vicios centrales (laboratorio , radiología, otros) que
tratan de objetivar las señales o signos que se pro-
ducen en el organismo a consecuencia de la enfer-
medad. De forma esquemática podemos clasificarlas
en:

PRUEBAS O TÉCNICAS DE LABORATORIO

REALIZADAS SOBRE FLUIDOS
O MATERIAL BIOLÓGICO
Se realizan en los laboratorios de
hematología, bioquímica, genética,
alergia, anatomía patológica y mi-
crobiología. Habitualmente usan
plasma, que es sangre anticoagu-
lada, al que se retiran sus células
por centrifugación, o suero líquido
sobrenadante al dejar coagular la
sangre. También pueden ser líqui-
dos muy diversos: orina, líquido
pleural, raquídeo, de un absceso, de
una articulación, o muestras de tejidos
obtenidos por punción o biopsia (Tablas 5-1, 5-2,
5-3, 5-4).
En estos líquidos se pueden valorar:
■ Sus características organolépticas: color, volu-
men, olor, transparencia, etc.
■ Su contenido en múltiples sustancias : iones,
proteínas, lípidos, azúcares, metabolitos, enzi-
mas, hormonas , fármacos, tóxicos, gases (oxíge-
no, carbónico). etc., ver Tabla 5-1.
■ Las propiedades de ese líquido como densidad,
~
osmolaridad, viscosidad, etc.
 CAPÍTULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades

·--~--------------------
Tabla Valores de referencia de hematología
Hemograma Valores de referencia Unidades
Leucocitos 3,5-12 109 / L
Segmentados 1,5-7,5 109 / L
Linfocitos 15 109 / L
Monocitos 0,1-0,8 109 / L
Eosinófilos < 0,5 109 / L
Basófilos < 0,2 109 / L
Hematíes 4,5 1012 / L
Hemoglobina 10-12 g/dl
Hematocrito 40-50 (H) , 36-46 (M) %
Volumen corpuscular medio 80-100 fl
Hemoglobina corpuscular media 27-33 pg
Plaquetas 140-500 109 /L
Velocidad de sedimentación globular < 25 mm/h
Coagulación
Actividad de protombina 70-120 %
Índicie de Quick 12-14 Seg.
T. de tromboplastina parcial activado 28-40 Seg.
T. de trombina 12-20 Seg.
Fibrinógeno 2-4,5 g/L
H = hombre; M = mujer

La presencia en él de agentes biológicos: son los

estudios microbiológicos, que permiten detectar
Tabla Valores de referencia la presencia de gérmenes, bien por tinción di-
en el análisis de orina recta, o a través de cultivos de esos líquidos en
medios especiales.
Elemental Presencia de cristales al microscopio (orina, lí-
pH 7,4
quido sinovial).
Nitritos negativo
Algunas pruebas son de naturaleza inmunoló-
Densidad 1010-1035
gica: miden componentes de la inmunidad, del
Bilirrubina, urobilinógeno negativo
complemento, si existen complejos inmunes cir-
Cuerpos cetónicos negativo
culantes o la presencia de au toanticuerpos.
Glucosa negativo
Sedimento leucocitos < 15 por campo Estas determinaciones no solo ofrecen una infor-
hematíes< 13 por campo mación estática del valor en el momento de la de-
Otras determinaciones terminación, sino que pueden darnos información
Osmolaridad 300-900 mOsm / 24 h. acerca de la funcionalidad de algunos órganos. Por
Creatinina 50 - 150 mg / día ejemplo, las determinaciones hormonales basales nos
Proteinuria < 150 mg / 24 horas orientan acerca de la actividad de una determinada
Sodio 30 - 300 mEq / 24 horas glándula. Los valores están elevados si hay hiperfun-
Potasio 25 - 90 mEq / 24 horas ción o disminuidos si existe hipofunción. Pero las
Cloro 85 - 170 mEq / 24 horas hormonas están reguladas por mecanismos de retroa-
Calcio 50 - 350 mEq / 24 horas limentación, por lo que obtenemos más información
si medimos las otras hormonas de cada sistema: por
~ - - - - - - - - - - - - - - - - ----~ ejemplo la T4 con la TSH. Se puede identificar no
---- SECCIÓN . Conceptos fundamentales

Tabla-3 Valores plasmáticos normales de algunas determinaciones bioquímicas

automatizadas frecuentes
Determinación Valores Unidades
Glucosa 55-115 mg/dl
Urea 10-50 mg/dl
Creatinina 0.6-1,3 mg/dl
Proteínas totales 7,5 g/dl
Albumina 3,4-4,8 g/dl
Uratos 3,4- 7 (H) 2,4-5,7 (M) mg/dl
Colesterol total 100-240 mg/dl
Colesterol HDL 35-55 (H) 45-65 (M) mg/dl
Triglicéridos < 200 mg/dl
Calcio 8,1 -10,4 mg/dl
Sodio 133- 145 mEq/1
Potasio 3,3- 5,1 mEq/1
Cloro 96-110 mEq/1
Magnesio 1,59- 2,56 mg/dl
Fosfato 2,7- 4,5 mg/dl
Bilirrubina total 0,2-1 mg/dl
Bilirrubina directa < 0,25 mg/dl
Alanina aminotransferasa (ALAT) (GPT) 10 - 50 (H), 10 - 35 (M) U/litro
Aspartato aminotransferasa (ASAT) (GOT) < 37 (H) < 31 (M) U/litro
Gamma glutamil traspeptidasa (GGT) 55- 115 mg/dl
Fosfatasa alcalina (FA) < 270 (H) < 240 (M) U/litro
Lactico deshidrogenasa (LDH) 230-460 U/litro
Creatinquinasa (CK) < 190 (H) < 167 (M) U/1
Creatinquinasa mb <6 U/1
Colinesteresa < 190 (H) < 167 (M) U/1
Amilasa 25 - 100 U/1
Antiestreptolisina O < 200 ui/ml
L U: unidades. ui: unidades internacionales. H: hombre. M: mujer. _ __

Tabla 5- Valores plasmáticos normales de la determinación de proteínas y hormonas

Proteínas/hormonas Valores referencia Unidades
Factor reumatoide < 14 ui/ml
Ferritina < 300 ng/ml
lgA 100 - 490 (H), 85-450 (M) mg/dl
lgG 800- 1700 mg/dl
lgM 50-320 (H), 60-370 (M) mg/dl
Proteína C reactiva < 0,5 mg/dl
Transferrina 200-400 mg/dl
Cortisol 6-30 mcg/dl
Insulina 8-25 mcu/ml
PTH 10-65 pg/ml
----
~ Abreviaturas: ver tabla 5-3
 CAPÍTULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades
sólo la existencia de hipo o hiperfunción, sino tam-
bién su origen: en tiroides si la T4 está baja y la TSH
alta, o en la hipófisis si la TSH también está dismi-
nuida. Cuando se sospecha insuficiencia glandular
o quiere conocerse la reserva funcional de una glán-
dula se utilizan pruebas de estímulo: se administra
la hormona trófica y se valora la respuesta sobre la
hormona diana. Por ejemplo, se inyecta ACTH y se
miden los cambios del cortisol plasmático. Cuando
se supone que hay hiperfunción glandular se utilizan
pruebas de supresión o frenado: se administra una
hormona o sustancia que produce una retroalimenta-
ción negativa y se comprueba si frena adecuadamen-
te. Por ejemplo, si disminuyen el cortisol o el ACTH
tras administrar dexametaxona exógena.
Para estos estudios de laboratorio se utilizan todo
tipo de técnicas: calorimétricas, enzimáticas, isotópi-
cas, microscópicas, etc. Pueden ser muy sencillas y
empleadas en la rutina, o muy complejas y de uso
limitado, por ejemplo de biología molecular. Muchos
análisis de la clínica diaria suelen realizarse median-
te aparatos de forma automatizada.
PRUEBAS QUE ESTUDIAN LAS CÉLULAS
Y TEJIDOS
Se incluyen las de la sangre (laboratorio de hematolo-
gía) (tabla 5-1). No solo valoran el número de células
existentes en sangre periférica, sino su morfología,
presencia de células anormales , carga enzimática, sus
antígenos (grupos sanguíneos, sistema HLA), etc.
Los anatomopatológos también estudian las células
aisladas (citología); unas veces obtenidas de secre-
ciones descamadas (vaginales o de mucosa bucal),
otras mediante punción con aguja fina de las masas o
tejidos (PAAF) o por sección de los mismos (biopsia).
Estas últimas permiten relacionar las lesiones con la
estructura del órgano que se estudia. En el sujeto vivo
o fallecido (necropsia), su estudio permite definir con
nitidez la naturaleza del proceso (si la enfermedad es
inflamatoria, tumoral, etc.)
El material citológico permite profundizar en el co-
nocimiento de la base de las enfermedades genéticas:
se hacen dividir a las células contenidas en esos líqui-
dos, luego se detiene su crecimiento y se destruyen,
obteniendo su contenido, por ejemplo cromosomas,
que pueden fotografiarse (cariotipo). Los inmunólo-
gos caracterizan las células de la inmunidad e incluso
valoran en ellas determinadas funciones: capacidad
de producción de citoquinas, de migrar, etc.
PRUEBAS CUTÁNEAS
La aplicación de determinadas sustancias externas
(alergenos) sobre la piel produce un peculiar tipo de
respuesta que debe ser valorada. Informan de si hubo
un contacto previo del sujeto con ese antígeno, (por
ejemplo en la reacción de la tuberculina o mantoux,
tras exposición al bacilo de Koch) o si el sujeto es
alérgico y reacciona contra algún alergeno de póle-
nes, ácaros , hongos o determinados fármacos.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN
Calificamos así aquellos procedimientos que de al-
guna manera nos enseñan la morfología, estructura o
arquitectura de los órganos. Permiten al clínico apre-
ciar las posibles alteraciones. Calificamos de técnicas
de imagen: a) Las endoscopias, b) Técnicas radiológi-
cas, c) Las técnicas ecográ.ficas, y d) Las técnicas que
utilizan isótopos radioactivos.
ENDOSCOPIAS
El endoscopio es un tubo flexible dotado de un siste-
ma de lentes de fibra óptica, que trasmite la luz desde
una fuente generadora y que permite visualizar imá-
genes distales al orificio de entrada. Dispone de un
canal operativo por el que se pueden introducir ins-
trumentos que completan la exploración (aspirar con-
tenido, extraer cuerpos extraños, toma de biopsias,
etc.), así como un canal para la insuflación de aire
o inyección de agua para lavados locales. Al visuali-
zar directamente las lesiones podemos diagnosticar
los procesos inflanrntorios o tumorales en sus fases
iniciales, obtener secreciones y muestras de tejidos
y realizar procedimientos terapéuticos como extrac-
ción de material, extirpación de pólipos, esclerosis de
venas varicosas, etc. Sus inconvenientes son, además
de las molestias y el tiempo que consumen, el ries-
go de producir lesiones, especialmente perforación
de vísceras durante la realización de la biopsia y la
limitación de la exploración a las zonas a las que real-
mente son accesibles (Fig. 5-1).
Las endoscopias que habitualmente se utilizan para
valorar las enfermedades del aparato digestivo son:
La esofagogastroduodenoscopia: en ella el en-
doscopio se introduce por vía oral y permite el
estudio sistemático de esófago, estómago y duo-
deno hasta su segunda porción.
■ La rectocolonoscopia: el instrumento se intro-
duce por vía anal y permite la visualización del
recto y colon hasta el ciego.
La Japaroscopia o peritoneoscopia: permite vi-
sualizar la cavidad peritoneal y obtener biopsias
hepáticas bajo control visual.
En el aparato respiratorio se usa:
■ La fibrobroncospia; el aparato pasa desde la
boca hacia el interior del árbol bronquial, lo que
nos permite visualizarlo , obtener secreciones y
muestras (aspirado bronquial, cepillado, lavado ---y¡-
bronquioalveolar y biopsia transbronquial).
 SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
Figura 5-1 Realizac ión de una colonoscopia.
■ Con una técnica semejante también podemos
realizar una mediastinoscopia, o una pleurosco-
pia.
En el aparato locomotor es posible introducir el ar-
troscopio en una articulación (rodilla, cadera) para
valorarla y examinar su contenido, obtener muestras,
extraer cuerpos extraños, etc.
En el aparato genitourinario, el cistoscopio permite
valorar la cavidad vesical y obtener muestras. Se in-
troduce por la uretra o vía transvesical suprapúbica.
En el aparato genital femenino, la uteroscopia valora
el útero introduciendo por la vagina el uteroscopio.
TÉCNICAS RADIOLÓGICAS
Los rayos X son radiaciones electromagnéticas pro-
ducidas por la desaceleración de electrones; son in-
visibles y capaces de atravesar los cuerpos opacos e
impresionar películas fotográficas, con lo que pode-
mos en ellas obtener la imagen de cualquier zona del
cuerpo. Sus principales ventajas consisten en que son
baratas y en general poco agresivas.
Los avances técnicos hacen que los equipos ac-
tuales ofrezcan imágenes de alta calidad con meno-
res dosis de radiación. Si se utilizan correctamente,
tienen una alta rentabilidad diagnóstica. Tienen una
gran versatilidad, es decir, se dispone de técnicas di-
versas que permiten explorar todo el organismo. Ade-
más, son procedimientos universa-
les, ya que permiten ser aplicados
a un grupo de población como pro-
cedimiento de cribado, como en la
detección del cáncer de mama.
Los principales inconvenientes
vienen de que el paciente es so-
metido a una cierta radiación, ya
que los rayos X ionizan directa-
mente las moléculas biológicas e
indirectamente el medio en el que
aquellas se encuentran: al interactuar
con la materia ionizan los átomos de la
misma, es decir, originan partículas con
carga (iones). Los radiólogos deben obtener las
imágenes con la mayor calidad diagnóstica, pero
radiando al enfermo lo menos posible (criterios
Alara).
Las principales técnicas son: la radioscopia ,
la radiología convencional sin y con contraste,
la radiología digital TAC, la resonancia nuclear
magnética (RM) , el PET (tomografía de emisión de
positrones) y el SPECT (tomografía computarizada
por emisión de fotón único).
Para evitar sus posibles inconvenientes sólo deben
realizarse los estudios radiológicos que estén justi-
ficados para el diagnóstico. Una radiografía normal
puede no descartar de forma absoluta que pueda
haber lesiones: por ejemplo, en las fases iniciales
de la osteoporosis o las metástasis vertebrales no se
demuestran cambios óseos, ni aparecen en la radio-
logía de tórax en caso de un infarto pulmonar. Debe
valorarse si los hallazgos radiológicos justifican las
manifestaciones clínicas del paciente, ya que pueden
ser un hallazgo no relacionado. Se debe recordar que
en el estudio radiológico convencional los hallazgos
se expresan en un plano, cuando ellos y el sujeto ocu-
pan un volumen, y por ello algunas alteraciones pue-
den p ermanecer ocultas, por ejemplo bajo estructuras
óseas.
Radiología de tórax
Las proyecciones convencionales son: la posterior-
anterior (enfermo de pie con el tubo de rayos cató-
dicos a su espalda); la anteroposterior, si el enfermo
está en la cama y el tubo se coloca delante del mismo;
y la lateral, colocando el lado correspondiente del
enfermo sobre la placa. En casos muy concretos se
hacen oblicuas.
La interpretación puede ser compleja y conviene
hacer una lectura reglada: vías aéreas, partes blandas,
silueta cardiaca, mediastino e hilios, parénquima
pulmonar, y senos costo y cardiofrénicos (Fig. 5-2).
La radiología de tórax es de gran utilidad si existe
sintomatología del aparato respiratorio, anteceden-
tes de EPOC o tabaquismo o sospecha de neoplasias
primarias o metatastizadas en el tórax, traumatismos
torácicos , fiebre de origen desconocido , enfermos
 CAPITULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades

Figura Radiografía de tórax normal: PA y lateral. Imágenes 5-2, 5-3 y 5-4 cortesía de la Dra. M.ª Á ngeles Vázquez. Serv i-
cio de Radi odiagnóstico . Hospital Universitari o de San Ju an. Ali ca nte.

VIH con deterioro del estado general y también para

valorar la correcta ubicación de las vías centrales o la
localización de cánulas endotraqueales.
Aunque su uso esté generalizado no tienen indica-
ción en todos los preoperatorios. Sólo deben realizar-
se en enfermos de alto riesgo, cardiópatas, broncópa-
tas y enfermos con neoplasias primarias del tórax. No
está indicada si se sospecha infeccion de la vía aérea
durante el embarazo o en las campañas de detección
del cáncer de pulmón.

Radiología de abdomen
Ofrece información sobre los órganos allí situados,
fundamentalmente hígado, bazo y riñones, así como
la distribución y morfología del gas intestinal y el
esqueleto de esa zona. Se realiza con el enfermo en
decúbito supino, aunque si se sospecha presencia de
íleo paralítico se prefiere en bipedestación. Es muy
útil en la valoración del abdomen agudo y ofrece da-
tos diagnósticos en el neumoperitoneo, presencia de
líquido libre intraperitoneal, organomegalias y obs-
trucción intestinal. También es útil en la valoración
de las calcificaciones abdominales (litiasis). Una ra-
diología normal de abdomen no descarta la existencia
de patología grave o urgente (Fig. 5-3). Figura Radiografía de abdomen, de pie, normal.
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
Radiología convencional músculo-esquelética
Su lectura debe hacerse valorando de forma sistemá-
tica la alineación ósea (contornos óseos y su relación
con la articulación), la densidad ósea, el espacio ar-
ticular (cartílago) y las partes blandas. Es útil en toda
la patología osteoarticular y muy eficaz en el estudio
de las fracturas o la evolución de los callos óseos, el
estudio de las enfermedades articulares, en ortopedia
(para la valoración de las malformaciones), así como
en tumores óseos o metástasicos.
Las Rx convencionales son menos utilizadas en
la valoración de las fracturas complejas o la existen-
cia de hernias discales (son más útiles la TAC o la
RM), la extensión de tumores en las articulaciones de
hombros, cadera, rodilla y columna vertebral (utilizar
RM), así como en patología muscular o en la luxación
congénita de cadera (usar ecografía) .
El radiólogo debe realizar los estudios colocando la
región a estudiar en una posición determinada. Para
la columna cervical, dorsal y lumbar en proyección
posterior, anterior o lateral; pero para otras articula-
ciones se requieren oblicuas.
La radiología craneal en presencia de un trauma-
tismo craneoencefálico sin lesiones visibles o sin
manifestaciones clínicas tiene baja rentabilidad, y lo
mismo sucede con las series óseas metastásicas (es
preferible hacer un rastreo isotópico) o la radiología
lumbar en las lumbalgias benignas de pacientes jóve-
nes (Fig 5-4).
Radiología con contraste
Es particularmente útil en el aparato digestivo. Con-
siste en administrar un medio de contraste positivo
(sulfato de bario por vía oral o enema) y seguir su
tránsito con radiología de alto contraste. La mucosa
digestiva alta puede estudiarse tomando además sus-
tancias efervescentes, que liberan gases y hacen que
el bario forme una película fina sobre las paredes de
la mucosa. Su principal ventaja es que permite estu-
diar toda la pared del tubo digestivo, y su limitación
~
Figura Rad iografía de co lumna y de cráneo.
es el mayor rendimiento de la endoscopia en ciertos
casos, ya que en las fases iniciales de los procesos
inflamatorios y tumorales permite obtener biopsias y
realizar tratamientos terapéuticos endoscópicos. Está
contraindicada si se sospecha que existe una perfora-
ción del tubo digestivo (peritonitis química), si hay
una obstrucción en el intestino delgado, o hay alergia
al látex que contienen los dispositivos que se usan
para retener los enemas opacos.
La urografía intravenosa utilizada en estudios del
aparato genitourinario es un procedimiento muy
económico y poco agresivo. Permite estudiar todo el
tracto urinario incluyendo el uréter y las estructuras
que lo rodean, así como valorar la función renal. Está
indicada si la radiología abdominal ha demostrado
alteraciones del tracto urinario de un paciente con
síntomas urológicos. No está indicada en la patología
prostática, en la que la ecografía, la TAC o la RM son
más resolutivas. Para el estudio de la hipertensión
arterial de causa renovascular, la estenosis de la arte-
ria renal se valora mejor por ecografía Doppler o por
técnicas isotópicas.
TAC y sus variedades
Combina la metodología de los rayos X y la compu -
tarización. Se basa en que las diferentes áreas ana-
tómicas o las lesiones orgánicas tienen diferentes
coeficientes de absorción de los rayos X y el paso de
estos por los diferentes tejidos se expresa con coefi-
cientes de atenuación distintos, representados por
imágenes en distintos tonos de gris. Los hallazgos
permiten diferenciar los tejidos normales entre sí
según su estructura y los de otras áreas . Se obtienen
imágenes que expresan lesiones isquémicas, edema-
tosas, desmielinizantes, tumores o calcificaciones
(Fig. 5-5).
Además , el diagnóstico se ve realzado por los cam-
bios que dichas lesiones sufren al inyectar por vía
intravenosa un contraste yodado hidrosoluble. En
unos casos las lesiones ganan contraste y en otras no
 CAPITULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades

Figura5• Resultados de una TAC. (lzda. ) TC axial sin contraste donde se observan signos de una herida pun-
zante . (Dcha .) TC axial ósea del mismo paciente que muestra un defecto en el hueso escamoso izquierdo.

se modifican. Esta tecnología permite obtener cortes
de un grosor de 10 mm en dos dimensiones. Sus prin-
cipales inconvenientes son: a) no ser inocua ya que
utiliza rayos X; b) en ocasiones los artefactos limitan
su rendimiento : movimientos del enfermo, objetos en
su interior; c) la posibilidad del riesgo de reacciones
adversas a los contrastes, y d) excepcionalmente las
imágenes obtenidas son patognomónicas.
Esta técnica está indicada especialmente cuando
existe sospecha de un tumor en cualquier localiza-
ción, en el enfermo politraumatizado, si hay sospecha
de patología inflamatoria-infecciosa de cualquier lo-
calización, y en las enfermedades de los grandes va-
sos. En este caso es preferible utilizar la TAC helicoi-
dal o angio-TC que permite obtener cortes de menor
grosor y de más rápida ejecución.
Resonancia magnética nuclear (RM) (Fig. 5-6)
Se basa en el fenómeno físico de que ciertas partí cu -
las como los electrones, los protones y determinados
núcleos atómicos bajo un potente campo magnético
pueden adsorber energía electromagnética y radio-
frecuencias, y a su vez generar una señal de radio-
frecuencia que puede ser captada por una bovina
receptora. Sus principales ventajas son: a) no utiliza
radiaciones ionizantes y no irradia, b) permite la ob-
tención de imágenes en todos los planos del espacio,

Figura Resultados de una RM. (lzda .) RM sagital en Tl (Dcha.) RM sagital en Tl con supresión de la grasa ~
(mismo paciente).
 SECCIÓN l. Conceptos fundamenta les
y c) ofrecen imágenes que muestran un gran contraste
tisular. Puede obtener cortes de 1-3 mm de grosor en
las 3 dimensiones , lo que permite diferenciar clara-
mente unos tejidos de otros y visualizar los vasos sin
necesidad de utilización de contraste.
Sus principales indicaciones son el estudio de las
lesiones del sistema nervioso: áreas de desmieliniza-
ción, delimitación de las lesiones expansivas, estudio
de lesiones del ángulo pontocerebeloso y obtención
de imágenes angiográficas. En la patología intracra-
neal permite una delimitación perfecta entre médula,
líquido cefaloraquídeo, meninges y grasa epidural,
por lo que está especialmente indicada en la valora-
ción de la patología del canal raquídeo. También p·er-
mite visualizar de forma excelente los meniscos, los
ligamentos, tendones y cartílagos, por lo que es muy
útil en el estudio de las grandes articulaciones. Sus
limitaciones derivan de su elevado coste y los tiem-
pos del estudio, y no se puede realizar si el paciente
es portador de marcapasos o determinadas prótesis
metálicas.
ULTRASONOGRAFÍA (ECOGRAFÍA)
Es la técnica radiológica no convencional más utili-
zada. Los ultrasonidos son sonidos que tienen una
frecuencia por encima de la capacidad de audición
del oído humano (de 16 a 20 mil herzios). Los usados
en Medicina están entre 2 y 10 megaherzios. Para su
emisión y captación se usan trasductores que permi-
ten transformar la energía mecánica del sonido en
eléctrica.
La ecografía se basa en que un transductor de cuar-
zo emite ultrasonidos que se propagan en línea recta y
a velocidad constante. Las ondas sonoras son refleja-
das en proporción directa a la densidad de las estruc-
turas que se encuentran a su paso. De esta forma las
ondas (ecos) se transforman en señales eléctricas que
se reconstruyen en forma de imagen en una pantalla a
base de puntos de diferente intensidad de grises que
dibujan las estructuras atravesadas.
La ecografía es una técnica cuyas ventajas funda-
mentales son que es inocua, no emite radiación io-
nizante, de fácil manejo y accesible a muy diferentes
zonas del organismo (superficial, endocavitaria o in-
tracorporal), tiene un bajo coste, y en general, una alta
rentabilidad. Además, permite realizar no solo estu-
dios morfológicos sino funcionales. Los transducto-
res cada vez son de menor tamaño, lo que permite es-
tudios endocavitarios, por ejemplo transesofágicos, y
visualizar las cavidades cardiacas (Fig. 5-7). Por otra
parte el equipo puede ser transportado con facilidad ,
lo que permite explorar a los pacientes en unidades
especiales: neonatología, cuidados intensivos, etc. Se
puede decir que no tiene contraindicaciones, aunque
sí inconvenientes: consume tiempo, los ultrasonidos
no son capaces de atravesar estructuras como el hue-
so, el aire o los metales, y su rentabilidad se relaciona
Figura •7 Ecocardiografía. M uestra regu rgitació n en
la vá lvu la mitra l de grado severo (insuficiencia mitra l)
El Dopp ler co lor se demuestra por la salida de un fl ujo
ascendente (de un color predominantemente verdoso)
hacia la aurícula izqu ierda.
con la capacidad diagnóstica de la persona que la usa
y del equipo que utiliza.
RADIOISÓTOPOS COMO TÉCNICAS
DIAGNÓSTICAS DE IMAGEN
La física nuclear ha creado múltiples isótopos ra-
dioactivos de los átomos y la radioquímica ha obte-
nido nuevos derivados orgánicos. Todos ellos se ad-
ministran e introducen en el organismo generalmen-
te por vía intravenosa. Se dispone de la tecnología
biofísica que permite el registro de las radiaciones
emitidas por cantidades mínimas de radioisótopos ,
dosificarlas, calcular las diluciones que sufren y se-
guirlas durante su estancia en el organismo. Así, los
isótopos se pueden utilizar como trazadores o indi-
cadores.
Se llaman indicadores aquellas sustancias que en
una estructura anatómica cualquiera alcanzan una
concentración significativamente distinta de la que
existe en estructuras contiguas, con lo que es fácil-
mente identificada. Los indicadores permiten delimi-
tar sus confines, detectar estructuras con una capa-
cidad funcional distinta de los tejidos que le rodean,
etc. Es el caso de las gammagrafías. Los radioisótopos
administrados se fijan predominantemente en un
tejido del organismo. Pero allí donde existe hiper-
función se acumulan y se expresan en forma de un
nódulo «caliente», hiperactivo, o por el contrario se
distribuyen homogéneamente por toda la glándula. El
isótopo puede ser captado por una glándula (p. ej., el
tiroides) excepto en una zona, que se conoce como
nódulo «frío ». Los principales estudios gammagrá-
ficos utilizados son la gammagrafía del tiroides, del
 CAPITULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades
pulmón y ósea. Se utilizan en busca de tejido tumoral
y de procesos inflamatorios.
Los mecanismos de localización utilizados per-
miten valorar el transporte activo del isótopo, lo que
permite conocer el tamaño y forma (alteraciones de
volumen) del órgano, alteraciones posicionales (ecto-
pias) y detectar alteraciones funcionales, así como
valorar el secuestro celular (acúmulo en el bazo de
hematíes alterados), el bloqueo capilar por el tamaño
de las moléculas (por ejemplo, macroagregados de
albúmina en áreas capilares y valorar si hay infarto
pulmonar), la difusión simple o el intercambio (tra-
zadores de calcio para la detección de tumores en el
hueso) o el uso de sustancias que difunden en el inte-
rior (por ejemplo, aminoácidos muy utilizados en un
determinado órgano, como la selenio-metionina en el
páncreas, etc) .
Se califican de trazadores las sustancias que in-
troducidas en un sistema químico o biológico se
mezclan de forma uniforme con los constituyentes
de este, pero al ser identificables y diferenciables de
los restantes componentes de ese sistema (por ser
radioactivos) reproducen fielmente el comportamien-
to de aquellos constituyentes sin modificarlos. Así,
por ejemplo, utilizando un radioisótopo trazador,
podemos conocer la masa globular que tiene el su-
jeto. Para ello extraemos una muestra de sangre y le
añadimos el trazador, que se fija sobre los hematíes.
Podemos medir la concentración del trazador en la
muestra, inyectarla de nuevo, dejarle que se distribu-
ya homogéneamente en el organismo y luego obtener
otra muestra y en ella medir la radioactividad. Se
puede calcular el volumen de masa total conociendo
la concentración al inicio y la concentración en la di-
lución. (C x V= C' x V').
Los trazadores permiten valorar procesos fisiológi-
cos dinámicos, tales como calcular los flujos sanguí-
neos a través de los distintos órganos. Por ejemplo, el
flujo renal si hay una estenosis en una arterial renal.
También permiten valorar el aclaramiento que los ór-
ganos hacen de determinadas sustancias o determinar
la dimensión de los espacios corporales.
Los radioisótopos , además del diagnóstico, pueden
utilizarse en el tratamiento de las enfermedades en
base a la capacidad que tienen los órganos y tejidos
para captar el radioelemento sin discriminar si es es-
table o radioactivo. Si existe hiperfunción de un órga-
no, por ejemplo, del tiroides, la administración de un
radiofármaco que se acumule en él y tenga capacidad
destructiva (p. eje. , yodo radioactvio) puede controlar
esa hiperactividad funcional.
PET
Este acrónimo significa tomografía por emisión de
positrones. Se basa en detectar y analizar la distri-
bución tridimensional que adopta en el interior del
cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta
administrado a través de una inyección intravenosa.
Para ello usa una gammacámara/tomógrafo capaz de
medir la actividad metabólica del cuerpo humano. Se
detectan los fotones producidos por una «aniquila-
ción » entre un positrón emitido por el radiofármaco
y un electrón cortical del paciente. Según lo que se
desee estudiar se usan diferentes radiofármacos. El
flúor 18 es uno de ellos, emisor de positrones y capaz
de unirse a la desoxi-glucosa para obtener el trazador
18-Flúor-Desoxi-Glucosa (18FDG). De esta forma per-
mite identificar, localizar y cuantificar el consumo de
glucosa de los tejidos. Las neoplasias tienen un meta-
bolismo glucídico elevado, por lo que la PET tiene un
rendimiento diagnóstico elevado en la identificación
de tumores malignos o sus metástasis en cualquier
parte del cuerpo. No puede realizarse en embarazadas
o mujeres lactando.
SPECT
Tiene una base similar a la PET pero usa un determi-
nado isótopo (por ejemplo, Te) y él es el que produce
directamente el rayo gamma. El acrónimo significa
tomografía computarizada por emisión de fotón úni-
co. Es más simple porque pueden usarse isótopos
más fáciles de obtener y de vida media más larga. El
detector, la cámara de rayos gamma, gira alrededor
del paciente y obtiene imágenes cada 3-6 grados. Al
realizar una rotación completa de 360 grados se obtie-
ne una reconstrucción tridimensional óptima. Según
el radiofármaco empleado se puede conocer la perfu-
sión regional de un órgano, la actividad metabólica
de una lesión, la concentración de receptores en una
estructura, etc. Además de en Oncología, es muy útil
en Neurología.
PRUEBAS BASADAS EN EL REGISTRO
DE LA ACTIVIDAD DE LAS CÉLULAS, TEJIDOS
U ÓRGANOS: LOS REGISTROS
Los cambios en la actividad de las funciones de las
células, órganos o tejidos son susceptibles de ser re-
gistrados. Esos registros constituyen unas pruebas
complementarias para el diagnóstico de alta impor-
tancia. En este grupo debemos incluir el registro de
los cambios en la actividad eléctrica, las variaciones
en los flujos aéreos, o los flujos circulatorios con re-
lación al tiempo.
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Supone el registro de la actividad eléctrica normal
del sistema nervioso mediante electrodos situados en
la cabeza. Es muy útil para demostrar si existe acti-
vidad paroxística en el sistema nervioso central, (en
las crisis epilépticas), en la valoración de la actividad
nerviosa en el caso de encefalopatías tóxicas y en el
diagnóstico de la muerte cerebral.
-- SECCIÓN . Conceptos fundamentales

ELECTROMIOGRAMA (EMG)
Supone el registro de la actividad eléctrica de los
músculos esqueléticos. Utiliza electrodos de aguja
insertados en los diferentes músculos y registra los
cambios en su potencial de acción estimulando desde
las propias fibras musculares o transmitidos por las
fibras nerviosas que inervan el músculo. Permite de-
finir la existencia de enfermedades miopáticas, neu-
rogénicas o de la unión neuromuscular.

POTENCIALES EVOCADOS
Cuando un tren de estímulos sensoriales de cualquier
tipo llega al cerebro provoca secuencias caracterís-
ticas de ondas en el trazado electroencefalográfico
que denominamos potenciales evocados. Son dife-
rentes para cada modalidad sensorial y su variabili-
dad también depende de la intensidad del estímulo.
Característicamente presentan una relación estable
en el tiempo respecto al estímulo. Esta exploración
neurofisiológica permite evaluar la función del sis-
tema sensorial acústico, visual, somato-sensorial y
sus vías por medio de respuestas provocadas frente
a un estímulo conocido y normalizado. Lo hacen al
medir la conducción nerviosa de las fibras sensitivas
y motoras de los nervios periféricos registrando los
potenciales evocados , el potencial de acción tras el
estímulo eléctrico de un nervio, o la velocidad de
Figura Rea lizando un ECG.
conducción entre dos puntos de un nervio tras esti-
mular esos puntos y registrar los potenciales muscu-
lares evocados.
Permiten evaluar si la lesión nerviosa es de causa
axonal, en cuyo caso los potenciales evocados son de de reposo de la membrana. Si la célula se despolari-
baja amplitud y moderadamente enlentecidos; o por za, la permeabilidad de la membrana al sodio y po-
lesión de la mielina, entonces los potenciales evoca- tasio cambia; lo hace rápidamente al inicio y luego
dos son de amplitud normal y la velocidad de con- se recupera lentamente (repolarización), por entrada
ducción está muy disminuida. de iones sodio (potencial de acción). Como hemos di-
cho, la suma de las actividades de todas las células
cardiacas es registrable por electrodos colocados en
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) (ver Cap. 45) la superficie del cuerpo (Fig. 5-8).
El ECG es particularmente útil en el diagnóstico
El corazón es capaz de contraerse de forma automá- de la hipertrofia auricular y ventricular, en todas las
tica y rítmica. Los impulsos que preceden a la con- formas de cardiopatía isquémica, en las arritmias, en
tracción surgen de los nodos, se extienden luego por el diagnóstico de ciertas alteraciones electrolíticas
el sistema de conducción y acaban traduciéndose (especialmente del potasio y el calcio), en la valo-
en una excitación de todas las fibras musculares del ración del efecto de ciertos fármacos (digoxina) y en
miocardio. Esos impulsos y su conducción producen la detección de los procesos inflamatorios del peri-
corrientes eléctricas débiles que se difunden por todo cardio (pericarditis). Pero conviene recordar que un
el cuerpo. Estas corrientes pueden ser detectadas por enfermo con enfermedad cardiaca puede tener un
electrodos colocados en diferentes puntos del cuerpo ECG normal y un sujeto sano un ECG con alteracio-
y que conectados al electrocardiógrafo permiten obte- nes inespecíficas. Los hallazgos electrocardiográficos
ner un registro que denominamos ECG. deben interpretarse en concordancia con los datos de
Su base es que la concentración de potasio dentro la clínica.
la célula miocárdica es de 150 mEq/1 y fuera de ella Las principales ventajas del ECG son la comodi-
de 5 mEq/1, probablemente porque en reposo la mem- dad, el bajo coste, que es fácil de repetir y la gran
brana es treinta veces más permeable al potasio que información que aporta. Sus inconvenientes son esca-
al sodio. Esa diferencia genera el llamado potencial sos y derivan de los errores en la interpretación.
 CAPÍTULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades
Figura Realizando una espirometría.
ESPIROMETRÍA
Consiste en valorar, mediante un espirómetro, el vo-
lumen de aire que se moviliza al ventilar y en rela-
ción al tiempo. El registro obtenido puede valorar de
forma directa e indirecta determinados volúmenes
estáticos, como el volumen inspiratorio o espirato-
rio , o determinadas capacidades que son la suma de
Rea lizando una prueba de esfuerzo.
varios volúmenes, como la capacidad vital o la ca-
pacidad pulmonar total. También valora indicadores
dinámicos como el volumen espiratorio máximo en
el primer segundo (VEMS) o la máxima capacidad
ventilatoria (MCV) en un minuto (ver Capítulo 35)
(Fig. 5-9).
MEDIDA DE LOS FLUJOS
También son registros la valoración de los flujos vas-
culares a través de los vasos o los orificios valvulares.
Los ultrasonidos con Doppler permiten estudiar el
flujo vascular. Aplicándolos al flujo arterial, se valo-
ran las frecuencias del haz de ultrasonidos emitidas y
las reflejadas sobre los hematíes circulantes. Con ello
es posible calcular la velocidad de estos hematíes y la
dirección de su flujo.
PLETISMOGRAFÍA
Es una técnica que nos permite registrar los can1bios
en la impedancia eléctrica que se producen en el or-
ganismo al cambiar el flujo sanguíneo en una extre-
midad. El flujo se modifica a través de un cojinete
hinchable y se relaciona con el volumen de las extre-
midades.
PRUEBAS DE ESFUERZO (Fig. 5-1 O)
También se denomina tolerancia al ejercicio, ergo-
metría, electrocardiografía de esfuerzo o ECG de
esfuerzo. Se utiliza para diagnosticar la enfermedad
arterial coronaria ya que permite ver cómo funcio-
na el corazón durante el ejercicio. Consiste en hacer
que el enfermo realice un determinado esfuerzo (por
ejemplo, realizar bicicleta estática o caminar sobre un
tapiz rodante) y a la vez registrar el trazado ECG. Se
anotan los cambios y las manifestaciones clínicas,
si aparecen. El esfuerzo puede poner de manifiesto
situaciones de isquemia latente.
RASGOS A CONSIDERAR EN LAS
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
COMPLEMENTARIAS
Las pruebas diagnósticas se realizan para
obtener una información que apoye nuestra
sospecha de que el enfermo tenga una deter-
minada enfermedad, o por el contrario que
permita rechazar ese diagnóstico con un
mayor nivel de seguridad que la infor-
mación previa que disponemos. Las
pruebas pueden apoyar o descartar
un diagnóstico, pero quien la solicita
debe conocer en qué medida la infor-
mación que le aporta es válida.
 SECCIÓN l. Conceptos fundamentales

Ello se conoce calculando los INDICADORES DE pero a veces se usan pruebas de las que desconoce1:1os
VALIDEZ (ver Tabla 5-5): los indicadores de validez. Una prueba muy sensible
no tiene falsos negativos y otra poco sensible tiene
■ Sensibilidad (S): Es la capacidad de una prue-
muchos falsos negativos. Una prueba muy específica
ba diagnóstica para detectar la enfermedad. Es
tiene muy pocos falsos positivos.
la probabilidad de que la prueba obtenga un re-
Ejemplo del cálculo de los indicadores de validez del
sultado positivo cuando el individuo padece la
ECG para conocer si un enfermo con hipertensión ar-
enfermedad. Se valora en proporciones y se ex-
terial padece hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
presa en porcentajes y la sensibilidad mejor es la
Para conocerlo, el mejor método disponible es rea-
que se aproxima al 100% . Si es del 50 % identi-
lizar una ecocardiografía, pero es muy costosa y en su
fica correctamente al 50 % de los enfermos, pero
lugar le realizo un ECG. ¿Necesito saber en qué me-
deja sin diagnosticar otro 50%. Ese porcentaje de
dida la información que me ofrece ese ECG es válida?
sujetos tiene la enfermedad y en ellos la prueba
Para ello debo calcular sus indicadores de validez:
es negativa: son los falsos negativos (FN: valor
sensibilidad y especificidad (Tabla 5-5).
complementario de la sensibilidad) y escapan al
Si el ECG tiene una sensibilidad del 50%, quiere
diagnóstico. Se debe pensar en las consecuen-
decir que sólo identifica correctamente al 50% de los
cias que tendría un falso negativo en un servicio
hipertensos que tienen HVI y dejará sin diagnosticar
de urgencias ante un dolor torácico agudo que
al otro 50 % . En ellos el ECG no registra la hipertrofia
podría ser un infarto de miocardio.
y, sin embargo, el enfermo la tiene. Son fa~s~s. negati~
■ Especificidad (E): Es la probabilidad de que la
vos o valores complementarios de la sensibilidad. Si
prueba sea negativa (indica que no presenta la
la especificidad es de 99% quiere decir que el ECG
enfermedad) cuando el individuo no la padece.
no registra la HVI en el 99% de los hipertensos en los
Es decir, valora la capacidad de la prueba para
que esta realmente no existe, pe~o en un 1 % de e~los
descartar la enfermedad sospechada. Se cuantifi-
el registro se interpreta como si el enfermo tuviera
ca en porcentajes y la mejor especificidad es del
HVI cuando no es así. Tiene un 1 % de resultados
100%. Si es del 90% identifica correctamente a
falsos positivos (o complementarios de la espec~fici-
ese porcentaje de los que no padecen la enferme-
dad). Si una prueba tiene muchos falsos negativos ,
dad, pero en un 10% de los casos señalará que
deja sin diagnosticar a muchas personas que tienen la
padecen la enfermedad y no es cierto, son f~l~o_s
enfermedad. Una prueba que tiene muchos falsos po-
positivos (FP: complementario de la especifici-
sitivos califica como enfermo a muchas personas que
dad).
no lo son. Cuando una prueba es muy específica, el
En clínica una prueba es válida cuando tanto su valor complementario de la especificidad, los falsos
sensibilidad como su especificidad superan al 80%, positivos, son muy pocos.

Tabla5-5 Cálculo de los indicadores de val idez de una pru eba (por ejemplo
del electroca rdiograma para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda, HVI)
Prueba de certeza: Ecocardiografía
{define con gran seguridad si hay HVI)

Sí HVI No HVI Total

SíHVI a= 15 b= 1 a+b = 16
Prueba diagnóstica
a valorar: NoHVI e = 15 d = 69 c+d = 84
Por ej. ECG
Total a + e= 30 b + d= 70 a + b + e + d = 100
S =ala+ c, s = 15/15 +15 = 0,5 = 50% y 50% serían los falsos negativos (FN)
E =d/b+d E = 69/1 + 69 = 0,99 = 99% y 1% serían los falsos positivos (FP)
VPP= a/a+ b VPP = 15/16 = 0,937 = 94%
VP N= d/c + d VPN = 69/84 = 0,82 = 82%
Prevalencia: a+ c/a + b + c + d Prevalencia= 15 + 15/15 + 1 + 15 + 69 = 30/100 = 0,3 = 30%
CPP = S/FP0 0,5/0,01= 50 CPN = FN/E = 0,5/ 0,99 = 0,51

Interpretación de los coeficientes de probabilidad (CP): Si el resu ltado de la prueba es positivo confirma el diagnóstico de HVI ,
peor si es negativo no lo puede descartar.
 CAPITULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades

-- - - . - -------------------~

Tabla Cá lculo de los indicadores de validez de una prueba para diagnosticar un tumor
cuya prevalencia es de 50/100.000
Presencia de tumor maligno
Sí No Total
Positiva 50 1.000 1.050
Resultado de la prueba Negativa o 98.950 98.950
TOTAL 50 99.950 100.000
S = 50/50 = 1 ; F - = O;
E = 98.950/99.950 = 0.99; F + = 0,01
VP+ = 50/1050 = 0,05 = 5%
VP - = 98.950/98.950 = 1 = 100%
Prevalencia= n.º total casos de la enfermedad (aquí 50) / total de la población (100.000) = 0,05%
CPP = S/FP = 1/ 0,01 = 100
CPN = FN/E = O /0,99 = O

Interpretación de los coefic ientes de probabilidad (CP): Si el resultado de la prueba es positivo, ese resultado prácticamente
confirma el hallazgo, pero como la prevalencia de la enfermedad es muy baja, un 1% de FP es un número importante (equivale a
1.000 personas). Si el resultado de la prueba es negativo, se descarta el diagnóstico de la enfermedad.

Como habitualmente no hay pruebas que tengan
100% de sensibilidad y 100% de especificidad se
seleccionan las mejores que tenemos según se desee
confirmar una enfermedad o excluir su presencia. Si
es importante diagnosticar la enfermedad, se deben
elegir pruebas que tengan una sensibilidad muy alta.
Si lo que se desea es tener la seguridad de que el diag-
nóstico es correcto y no obtener falsos positivos, se
escoge una prueba que tenga una especificidad muy
alta. Por el contrario, si una prueba tiene muchos fal-
sos negativos el problema principal es que deja sin
diagnosticar un gran número de enfermos por su baja
sensibilidad.
Otros indicadores son los de rendimiento de las
pruebas:
Los valores predictivos (VP. El positivo (VPP},
informa de la probabilidad que tiene la perso-
na de padecer realmente la enfermedad si el
resultado de la prueba que se quiere aplicar es
positivo. El negativo (VPN) informa de la pro-
babilidad de que la persona no tenga realmente
la enfermedad si el resultado de la prueba es
negativo. Se calculan según se expresa en las
Tablas 5-5 y 5-6.
Los indicadores de validez se ven influidos
por la prevalencia de la enfermedad. Por ejem-
plo, si para detectar un tumor maligno se requie-
re una prueba altamente especifica, y la que usa-
mos tiene una E= 0,99 (ver Tabla 5-6), equivale a
tener un 1 % de falsos positivos, es decir que sólo
una de cada cien personas que la tengan positiva
no tendría el tumor. Si se realiza un cribado en
una población en la que ese tumor maligno tenga
una prevalencia de 50/100.000 habitantes, espe-
ramos 50 resultados verdaderos y mil resultados
positivos por cada cien mil habitantes (Tabla
5-6). Entre los que dan las pruebas positivas (en
el caso de que la S sea del 100% ) sólo un cinco
por ciento de los positivos tendrán cáncer (VPP).
Debemos entonces fijarnos en la prevalencia de
la enfermedad de la población y la especificidad
del dato (ver ejemplo en la tabla 5-6). La preva-
lencia se calcula como se indica en la tabla 5-6:
Nº de casos con la enfermedad (aquí 50) dividi-
do por el total de habitantes. Es decir 50/100.000
= 0,05%.
Indicadores de utilidad clínica: Se califica de
probabilidad preprueba, pretest o «a priori»,
a la estimación de la probabilidad que tiene el
paciente de tener la enfermedad que se sospe-
cha antes de realizar la prueba. Ese valor se basa
habitualmente en la experiencia personal no
cuantificada o excepcionalmente en datos cono-
cidos de la literatura médica o la publicación de
otros casos parecidos (ver ejemplo en Tablas 5-5
y 5-6).
Los indicadores antes señalados, el VPP y el
VPN, aportan información clave y ayudan a ela-
borar un árbol de toma de decisiones clínicas.
Al VPP se le denomina probabilidad postprueba
de resultado positivo, postest, postexamen o a
posteriori. Se formula tras conocer e interpretar
SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
los resultados de la prueba diagnóstica que se ha
solicitado. Esa verosimilitud es un cociente de
probabilidad.
El complementario del VPN (1-VPN) es la
probabilidad postprueba del resultado negativo
y cuantifica la probabilidad de que un pacien-
te con resultado negativo en la prueba tenga la
enfermedad. Incluir estos indicadores en el es-
quema de decisiones clínicas permite cuantifi-
car el grado de incertidumbre del clínico ante el
diagnóstico.
■ La utilización del VP tiene limitaciones. La fun-
damental es que se influye por la prevalencia,
por lo que como indicadores de utilidad clínica
cada vez se usan más los cocientes de probabili-
dad (CP), también llamados indicadores de vero-
similitud o razón de probabilidad.
■ El diagnóstico clínico debe ser formulado como
expresión de una probabilidad. La probabilidad
toma valores entre O e infinito , en el que O sig-
nifica la certidumbre absoluta de que no padece
esa enfermedad en el CP negativo (CPN) e infi-
nito la certeza de que se trata de ella en el CP
positivo (CPP) .
Los CP indican hasta qué punto el resultado
de una prueba diagnóstica aumenta o disminuye
la probabilidad que detecte un trastorno objeti-
vo, es decir, cuántas veces es más probable que
la prueba resulte positiva (CPP) o negativa (CPN)
en un paciente enfermo o no enfermo.
El CPP se interpreta como en qué medida es
más probable que la prueba sea positiva en al-
guien que tenga la enfermedad que quien no la
tenga y resulta de dividir entre los enfermos que
dan la prueba positiva (sensibilidad) en el nu-
merador, y los no enfermos que dan la prueba
positiva (falsos positivos) en el denominador.
■ El CPN se interpreta como las veces que es más
probable que la prueba sea negativa en alguien
que tenga la enfermedad que en quien no la ten-
ga y es el cociente entre los enfermos que dan la
prueba negativa (falsos negativos) en el numera-
dor y entre los no enfermos que dan la prueba
negativa (especificidad) en el denominador.
Para una mejor interpretación del CPN puede
calcularse el inverso del CPN, con lo que el co-
ciente da un valor superior a la unidad. Entonces
la interpretación debe hacerse a la inversa, es de-
cir, cuántas veces la prueba obtendrá un resulta-
do negativo en los no enfermos (especificidad)
con respecto a los enfermos (falsos negativos).
Los CPP y CPN se calculan de la siguiente forma:
CPP = S/FP, CPN = FN/E, y si se usa el inverso:
1/CPN.
■ En general las pruebas complementarias para
el diagnóstico son más útiles cuanto más incre-
mentan su probabilidad desde la pre a la post
prueba. De hecho, pruebas con cocientes de pro-
babilidad positivos superiores a 10 y cocientes
de probabilidad negativos inferiores a 0,1 indu-
cen cambios amplios y a menudo concluyentes
para confirmar la enfermedad (el positivo), y
descartarla (el negativo). Los CPP con valores de
5 a 10, y los CPN de 0,1 a 0,2 generan cambios
moderados desde la probabilidad preprueba o
la de postprueba. Los CPP comprendidos entre
2 y 5 y los CPN entre 0,5 y 0,2 generan cambios
pequeños de la probabilidad pre a los de post
prueba. Los CPP de 1 a 2 y los CPN de 0,5 a 1
generan cambios de la probabilidad preprueba a
la de postprueba en un grado insignificante.
OTROS RASGOS DE UNA PRUEBA que convienen
conocer son su:
■ Exactitud: Expresa que la información que apor-
ta la prueba corresponde a la verdad. La prueba
mide bien aquello que pretende medir. Es decir,
tiene un alto grado de correlación entre el valor
observado y el verdadero. Un método de deter-
minación de la creatinina del plasma es exacto
si nos informa de la tasa que realmente tiene el
sujeto.
■ Precisión: Define la variabilidad de los resulta-
dos cuando la prueba se repite. Si es muy pre-
cisa, al repetir o duplicar las determinaciones,
por ejemplo, en días distintos se obtendrán los
mismos resultados. Una prueba puede ser muy
precisa y sin embargo, inexacta.
Cuando una prueba no es precisa se dice que
tiene variación o variabilidad: que expresa di-
ferencias en los resultados. Puede deberse al
propio método (reproduce mal los resultados) ,
o al explorador u observador (porque oye o ve
mal , varía la técnica o redondea valores) : es la
variabilidad intra-observador. A veces los resul-
tados varían, si son varios los técnicos los que la
realizan (variabilidad inter-observador). La va-
riabilidad se mide calculando el índice Kappa,
que mide la concordancia existente entre varias
determinaciones tras eliminar la influencia del
azar. La variabilidad no solo la tienen las técni-
cas; por ejemplo, existe entre médicos para diag-
nosticar la existencia de infarto de miocardio al
valorar sus electrocardiogramas. Hay un ejemplo
sobre 50 enfermos en la Tabla 5-7.
■ Riesgo: Puede deberse a la prueba en sí (agresi-
vidad, incomodidad) o por cometer errores en la
interpretación de sus resultados. En general, los
clínicos asumen mayores riesgos en una prueba
si el beneficio que aporta es muy grande, si el
enfermo está muy grave o es joven.
■ Coste: Las técnicas cuestan: implican tiempo,
consumo de reactivos, aparataje, personal, etc.
Todo ello debe evaluarse. En general preocupan
las de alto coste, sin embargo a veces los gastos
son altos por realizar un gran número de técnicas
baratas pero innecesarias.
 CAPITULO 5 Exploraciones complementarias básicas para el diagnóstico de las enfermedades

Tabla5· Un ejemplo del cálculo del grado de concordancia (índice kappa) entre dos
decisiones clínicas o el valor de dos pruebas diagnósticas
MÉDICO 1
Infarto agudo No infarto agudo
Totales
de miocardio de miocardio

Infarto agudo a b N1
de miocardio

MÉDICO 2 No infarto agudo e d N2

de miocardio

Totales M1 M2 T
El acuerdo simple observado es a + d / T.
Se determina el % de acuerdo entre los dos observadores que puede explicarse por el azar, multiplicando los valores existentes
en las tablas de concordancias y discordancias de los totales de las columnas (M1 , M2) por los de las filas (N1 y N2) y esa suma
se divide por el cuadrado del total.
Acuerdo esperado por el azar: M1 x N1 + M2 x N2 /T 2
El acuerdo observado no atribuible al azar seria el acuerdo observado menos el acuerdo esperado por el azar.
Se estima el máximo acuerdo que pueden tener los dos médicos no debido al azar que sería: acuerdo máximo posible, que
sería del 100%, menos el acuerdo esperado por el azar.
El índice Kappa se valora dividiendo el acuerdo observado no atribuible al azar por el máximo acuerdo posible no atribuible al
azar. Sus valores van de - 1 (< 100%) o total desacuerdo a +1 (100% o total acuerdo).

■ Beneficio: Se relaciona con la información que
ofrecen para el individuo o para documentar
el caso. Los beneficios pueden ser de índole
diagnóstica, pronóstica o terapéutica. Si las ac-
tuaciones a realizar después en el sujeto son in-
dependientes del resultado de la prueba esta no
debería hacerse.
USO CLÍNICO DE LAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS PARA
EL DIAGNÓSTICO
les, d) el valor ideal, e) la media de los valores, f)
el valor más representativo, etc.
■ La importancia o relevancia clínica. Un resulta-
do anormal en una prueba no implica que el ha-
llazgo tenga relevancia clínica. Esta se extrae del
contexto del hallazgo. Un pequeño hematoma en
el muslo de una mujer no se considera normal
pero puede ser un hallazgo intrascendente (una
púrpura vascular por lesión de los pequeños va-
sos) o muy grave si aparece en el contexto de he-
morragias por anticoagulantes o por un defecto
en las plaquetas.

Al clínico actual se le pide no solo que diagnostique
de forma correcta al enfermo, sino que lo haga en el
menor tiempo posible y con el menor gasto. Así, las
pruebas se realizan en orden, según su rendimiento ,
exactitud, coste, riesgo y agresividad. Para definir el
orden de las peticiones deberíamos conocer árboles
de decisión clínica para ese problema y que se elabo-
ran según el beneficio que pueden aportar cada una
de ellas. Conviene conocer aspectos como:
■ La normalidad. Es una cualidad que viene defi-
nida o considerada como aquel valor que no re-
quiere acciones diagnósticas o terapéuticas adi-
cionales. Su interpretación puede ser compleja.
Puede referirse a: a) un rango de la distribución
(gausiana) de los valores en la población, b) los
valores de ese laboratorio concreto, c) los índices
señalados por consenso de instituciones oficia-
En general las pruebas utilizadas en clínica tienen
la ventaja de ser objetivas y bastante exactas, y el in-
conveniente de que muchas son agresivas y costosas.
Es importante jerarquizarlas, conocer sus indicacio-
nes, contraindicaciones y sobre todo sus indicadores
y sus límites.
OTROS EJEMPLOS DE UTILIZACIÓN
DE INDICADORES PARA DIAGNÓSTICO
USAR UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Se presenta en la Tabla 5-8. Se atiende a un enfermo
que, por los signos y síntomas que presenta, tiene una
probabilidad preprueba de padecer una enfermedad
del 20%, es decir, la prevalencia conocida de la en-
fermedad es del 20%. Para aumentar la seguridad del
 SECCIÓN l. Conceptos fundam entales

Tabla 5-8 El uso de una prueba diagnóstica

Método de certeza
ENFERMEDAD NO ENFERMEDAD TOTAL

Resultado POSITIVO 19 8 27
de la prueba NEGATIVO 72 73
TOTAL 20 80 100
S = 19/20 = 0,95 o 95%
E = 72/80 = 0,90 o 90%
VPP = 19/27= 0,71 o 71 %
VP N = 72/73 = 0,986 o 98,6%
CPP = S/FP = 9,5
CPN = FN/E = 0,055

diagnóstico se decide realizar una prueba comple-
mentaria. Esa prueba tiene una sensibilidad del 95 %
y una especificidad del 90 % . Interpretación: Si la
prueba resulta positiva, su VPP sería la probabilidad
postprueba del resultado positivo de tener la enfer-
medad (71 %). Si la prueba es negativa, se calcula el
complementario del VPN, que será la probabilidad
postprueba del resultado negativo de esta enferme-
dad (1,4%).
Si en el sujeto la prueba es positiva, la probabili-
dad de que realmente padezca la enfermedad aumen-
ta desde el 20% a casi el 71 % , y si es negativa baja
del 20% al 1 ,4%. El cociente de probabilidad positi-
vo nos informa que es 9,5 veces más probable que la
prueba sea positiva en un sujeto que tenga la enferme-
dad que en uno que no la tenga, y al valorar el inverso
del cociente de probabilidad negativo comprobarnos
que es casi 18 veces (1/0,055) más probable que la
prueba sea negativa en una persona que no tenga la
enfermedad que en uno que la tenga. En conclusión,
el resultado de la prueba casi asegura el diagnóstico
de sospecha si es positivo y prácticamente lo descarta
si es negativo.
VALORAR LA CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA
DE DOS PRUEBAS O ACTUACIONES
(Tab_la 5-7)
Dos médicos valoran los ECG de «x» enfermos sobre
los que cada uno ha decidido si tienen o no un infarto
de miocardio. Se pretende conocer el grado de acuer-
do en ese diagnóstico. Supone calcular el índice de
concordancia entre an1bos o índice kappa. Se procede
como se expresa en las Tablas 5-8 y 5-9 y se calcula
el índice kappa, que es 0,524 . Es decir, una vez elimi-
nado el papel del azar los 2 médicos coinciden en el
52,4 % de los diagnósticos.

Tabla5-9 Ejemplo de cálculo de la coincidencia en las decisiones entre dos observadores

(o índice Kappa)
MÉDICO 1
1AM NOIAM Total

1AM 20 10 30

MÉDICO 2 NOIAM 10 60 70

Total 30 70 100
Índ ice Kappa: Acuerdo obse rvado no atribuible al azar/ Máximo acuerdo posible no atri buible al azar
Acuerdo espe rado por el azar= 30 x 30 + 70 x 70 / 1002 = 0,58
Índice kappa= 0,8- 0,58 / 1- 0,58 = 0,22 / 0,44 = 0,524 o 52,4%.
50
 -~06
Otras habilidades profesionales
necesarias para el médico
del siglo xx1
Jaime Merino Sánchez, José Miguel Seguí Ripoll, Jorge Peris García

INTRODUCCIÓN
En este capítulo el alumno debe adquirir conocimien-
tos que le serán fundamentales para su trabajo como
médico. Es importante conocer cuáles son las habili-
dades que el futuro médico necesitará al margen de
las tradicionales. Se ha señalado que se le va a exigir
una gran capacidad de trabajo, hacerlo en equipo, que
será multidisciplinario, debe mantener una actitud de
aprendizaje permanente, comunicar bien, liderar la
gestión clínica y tener una actitud de servicio orienta-
da a la calidad y la eficiencia.
Pretendemos ofrecer aquí información sobre esas
habilidades y dar algunas claves para conseguirlas.
Las hemos denominado no escolósticas, en referencia
a que habitualmente no se enseñan en los programas
tradicionales, lo que no supone que no sean
importantes, más bien lo contrario, nos
ayudan a conseguir buenos resultados,
ser excelentes en el trabajo y crecer en
lo humano y lo profesional.

COMUNICAR
Los seres vivos además de nacer,
crecer, reproducirse y morir, se re-
lacionan. Para ello la comunicación
es clave. El médico debe adquirir esa
formación específica, pues ejerce una
profesión de ayuda y debe comunicarse
con sus enfermos o familiares, con compañe-
s, presentar trabajos en congresos, etc.

TIPOS DE COMUNICACIÓN
Se ha considerado a la palabra clave en la comunica-
ción, pero sólo el 25% de la comunicación que ha-
cemos es verbal. La comunicación no verbal incluye
componentes como: vestuario (artifáctica), postura
(quinésica), distancia del otro (proxémica), contacto _ 5_1_
ocular (oculística) y tono de la voz (paralinguística).
 SECCIÓN Conceptos fundamentales

Son palabras que no se pronuncian. El buen comuni- CÓMO COMUNICAR

cador domina la comunicación verbal y la no verbal.
El médico debe comunicar con el enfermo, entonces
no solo compartirá información (sobre la enfermedad,
pruebas a realizar, pronóstico o tratamiento) sino que
se relaciona con él (posible efecto terapéutico) , y a la
vez educa. La Tabla 6-1 expresa las ventajas e incon-
venientes de la buena o mala comunicación.
La comunicación con el enfermo es importante. Se
le debe recibir cordialmente, presentarse, identificar
el motivo de la relación (consulta/ingreso), cuidar el
lenguaje no verbal (prestar atención , asentir con la
cabeza) y el verbal (hacer preguntas abiertas , evitar el
lenguaje técnico) y facilitar el diálogo (dígame lo que
más le preocupa, a qué lo achaca). Conviene que se

FACTORES FAVORECEDORES
DE LA COMUNICACIÓN CON EL ENFERMO
Para la buena comunicación ayuda mucho la empatía
y la asertividad. La empatía es la habilidad para en-
tender experiencias emocionales del paciente, comu-
nicarle que se le entiende y revertirlo en beneficio
del proceso terapéutico. La asertividad consiste
en expresar opiniones, sentimientos y pensa-
mientos propios a un nivel de comunicación
adecuada y respetando los de los demás. Supo-
ne expresar las propias convicciones y a la vez
respetar las de los demás.
Es frecuente que los enfermos aparezcan
como confiados, sociables, cooperadores, sen-
sibles, respetuosos , enérgicos, extrovertidos, y
que viven su enfermedad como un reto, amena-
za, beneficio, castigo o enemigo. El médico debe
ajustar la forma de comunicar a cada uno de estos
rasgos.

Tabla Ventajas e inconvenientes

de una buena o mala comunicación sienta comprendido y acompañado. Finalmente, se
Ventajas de Inconvenientes debe hacer un resumen de lo comentado y organizar
una buena de una mala la información según su importancia, ser concreto,
comunicación comunicación conciso y específico.
La escucha activa es muy importante en este pro-
Nos ayuda a entender Se pierde información ceso. Ello supone que cuando se atiende a un enfer-
mejor al otro mo sólo se piensa en él. Comunicar no supone solo
Aumenta su No se detectan hablar, sino también escuchar. El diálogo es bidirec-
satisfacción por la problemáticas cional. Se escucha para comprender, no para esperar
consulta, y la nuestra sociales lo que se quiere oír, ni es el tiempo para preparar la
por los resultados respuesta. Las preguntas luego sirven para compren-
Mejora la información No se capta cómo der o aclarar. La escucha proactiva supone compren-
que conseguimos ve el enfermo su der, ponerse en el lugar del otro. Nos ayuda asentir,
situación no interrumpir, esperar a que concluya, no precipitar-
Favorece el Se favorece el se en los juicios.
cumplimiento de incumplimiento
nuestras indicaciones
COMUNICAR PARA DAR MALAS NOTICIAS
Reduce el tiempo que
precisamos Una mala noticia es cualquiera que supone un acon-
Aumenta la tecimiento traumático para quien lo recibe. Para darla
colaboración se debe:
■ Establecer el contacto de forma adecuada: elegir el
sr- lugar, la compañía, evitar interrupciones, etc.
 CAPÍTULO 6 Otras habilidades profesionales necesarias para el médico del siglo xx1
■ Saber lo que el enfermo conoce y lo que quiere co-
nocer.
■ Ofrecer la información gradualmente, a veces en
más de una entrevista.
■ Usar un lenguaje asequible, no culpabilizar nunca
y verificar que entiende lo hablado.
■ Aceptar y favorecer las expresiones emocionales
del enfermo, evitar contagiarnos de ellas y preparar
las respuestas.
■ Es importante no faltar a la verdad y siempre ofre-
cer esperanza y apoyo.
Las respuestas emocionales a las malas noticias con
frecuencia incluyen la incredulidad, la negación, el
miedo , la rabia, la ansiedad, la acusación o la culpa-
bilidad, la desesperación, el llanto, la amenaza, etc.
COMUNICACIÓN CON UN ENFERMO
O FAMILIAR AGRESIVO
La agresividad es con frecuencia una forma de reac-
ción excesiva porque se percibe como una amenaza.
Si es posible conviene, según los casos: a) evitarla/
admitirla : mantener la calma, mantener una escucha
activa, usar voz pausada; b) reducirla: restarle impor-
tancia, hacerle ver que su comportamiento no es co-
rrecto, que puede conseguir más con calma; c) pedir
ayuda si se estima que la agresión puede ser más que
verbal. En todos los casos es muy importante tener un
control emocional.
REVERTIR, CRITICAR, CONFRONTAR
O HACER FEEDBACK
Son otras formas de comunicar. Si somos nosotros
los que hacemos las críticas es importante hacerlo
de forma constructiva, crear un ambiente motivador,
ser concreto, demostrar interés, ser
positivo positiva y dar tiempo para JERARQUÍA DE NECESIDADES
que se explique y escuchar, y si se
pueden ofrecer soluciones.
Es útil utilizar el llamado esque-
ma SCI, que tiene en cuenta: S =
situación. Explicar al otro cuándo
no lo hizo de forma adecuada; C
= Comportamiento. Reflexionar
con él sobre lo que ha hecho mal,
su falta de habilidad, corrección,
plantear posibles alternativas etc.,
e I =Importancia. Analizar las con-
secuencias que tiene o podría haber
tenido el hecho. Conviene sustituir
los juicios por comentarios, evitar
juzgar a las personas y centrarse
más en los hechos o actuaciones.
Si la crítica nos la hacen a no-
sotros es importante: a) determinar Figura 6•1Pi rá m ide que establece la jera rquía de las necesidades segú n ~
su importancia; b) analizar los ras- Abraham Mas low y los factores motivac iona les.
gos de quien la hace , su competencia, jerarquía, etc.;
c) valorar si esa crítica nos la hacen con frecuencia y
si es por personas distintas. En cualquier caso, debe-
mos plantearnos su veracidad y la conveniencia de
cambiar.
CONOCERSE BIEN: EL AUTOCONOCIMIENTO
Es clave no solo para el trabajo médico, trasciende y es
clave para vivir la vida con plenitud. Te da una visión
más real de tu vida, te inmuniza frente a las críticas
y te permite convivir mejor con el éxito o el fracaso .
Se ha trabajado mucho el mundo de la inteligencia (el
cerebro, p. ej., determinación del cociente intelectual,
etc.), pero solo el 20% de nuestras decisiones son ra-
cionales, mientras el 80% restante son emocionales.
De hecho, la inteligencia emocional tiene como pun-
tos clave: conocer y controlar las emociones propias,
reconocer las ajenas y ser capaz de controlar las rela-
ciones y de automotivación.
AUTOCONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
EN EL TRABAJO
El autoconocimiento supone conocer lo que posee-
mos y nuestras limitaciones. Decía Goethe: «Somos
tan limitados que creemos tener siempre razón». Con-
viene ser conscientes del valor de lo que haces; en
ese sentido importa tener un nivel alto de motivación
en tu trabajo. El psicólogo Abrahan1 Maslow plantea
que para alcanzar la plenitud como persona se deben
cubrir una serie de aspectos: Los fundamentales están
en la base de la piránüde y otros, los más complejos,
en el vértice, para alcanzarlos debemos superar cada
escalón. Los factores motivantes son distintos en cada
zona. La Figura 6-1 expresa esa pirámide y los facto -
FACTORES MOTIVADORES
Logros
Reconocimiento
El trabajo en sí
Factores Responsabilidad
motivadores Progreso
Crecimi ento person al
Factores
higiénicos FACTORES HIGIÉNICOS
Salario
Re lación con superiores, con
subordinados y con iguales
Rasgos ele la organ ización,
administración y supervisión
Condiciones del trabajo
Estatus
Seguridad
Vicia no laboral
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
res motivacionales que actúan en la base y la cúspide
de la misma.
CONOCER LA REALIDAD Y FIJAR METAS
REALISTAS
Importa recordar que en la vida nos influyen las per-
sonas y las circunstancias. Muchas de esas influen-
cias se sitúan en el subconsciente y debemos hacerlas
conscientes. La realidad puede ser más compleja y
difícil de apreciar de cómo la vemos. Todos nos in-
fluimos y las ideas de los demás pueden mejorar las
nuestras.
Para valorar la realidad son enemigos los prejui-
cios y los presentimientos. Si etiquetamos a alguien o
creemos que un ambiente no nos gusta, es seguro que
siempre encontraremos razones que nos justifiquen.
Fijar metas es muy importante. ¿Te has planteado
qué y cómo quieres ser? ¿Te entrenas en conseguirlo?
¿Qué porcentaje de actividades realizas rutinariamen-
te, no te gustan y podrías cambiar? ¿Cómo gestionas
tu tiempo? ¿Diferencias entre lo que es urgente y lo
que es importante?
La realidad, las dificultades, el desafío y las opor-
tunidades: La vida tiene dificultades, pero vividas
como desafío pueden ser las claves en nuestra satis-
facción. Importa ver los problemas como oportunida-
des. La realidad, p . ej ., la laboral puede ser difícil de
modificar, pero es posible cambiar nuestra percep-
ción negativa de ella.
TRABAJAR EN EQUIPO
El trabajo ocupa muchas horas en la vida de un mé-
dico. Importa la actitud que adopte ante él. Se ha
demostrado que el trabajo puede ser fuente de gran
satisfacción, que nacemos con una gran capacidad
para ser felices en él y es un ingrediente de la feli-
cidad: los muy felices en la vida suelen serlo en el
trabajo, y los felices en el trabajo suelen serlo en la
vida.
RASGOS DE LOS EQUIPOS
Habitualmente el trabajo a realizar por el médico se
integra en un equipo que es multidisciplinar (inte-
gra a profesionales de diverso tipo). Un equipo es un
conjunto de personas que se reúnen para conseguir
un objetivo determinado apoyándose unos en otros.
Importa que exista entre ellos confianza y apoyo mu-
tuo, comunicación interpersonal adecuada, respeto
para cada una de las aportaciones y colocar el interés
del grupo por encima del de cada uno. En el equipo,
además de los objetivos comunes deben quedar esta-
blecidos las actuaciones o procesos, los mecanismos
de decisión y los sistemas de evaluación de los resu l-
tados y de los procesos.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE TRABAJAR
EN EQUIPO
Se analizan en la Tabla 6-2. Un equipo inteligente es
el que aúna las capacidades de sus integrantes para
potenciarse, y de ello se derivan beneficios para ellos.
El líder debe fomentar los factores motivacionales
para los miembros de su equipo, especialmente: a)
Crear sentimiento de equipo. b) Tener en cuenta la
opinión de todos, escucharlos y mostrarles el máximo
respeto . c) Compartir con ellos la información que se
dispone.
En ocasiones el profesional desfallece, se agota,
cae en el denominado bum-out que se expresa con
tres manifestaciones: a) Despersonalización o rigidez.
b) Anulación afectiva. c) Falta de realización.
CAMBIAR
El cambio es una oportunidad que permite nuevos
aprendizajes, aplicarla y seguir creciendo.
 CAPITULO 6
Tabla Ventajas e inconvenientes de trabajar en equipo
Ventajas
Se aumentan los logros y con ellos las
satisfacciones individuales
Permite realizar protocolos más complejos y
elaborados
Favorece el autoaprendizaje y la motivación
Mejora la creatividad
Disminuye la ansiedad por la demanda asistencial
Se aúnan experiencias disti ntas
PROCESO DE CAMBIO
En él se requiere:
Ser consciente de la necesidad de mejora (quiero),
de n u estras posibilidades (puedo) y de la resisten-
cia normal al cambio (es duro) .
Luego necesitamos tener decisión en conseguirlo,
asumir el compromiso personal.
■ Se debe actuar, adquirir los compromisos a través
d e fijar objetivos asumiendo acciones y planes.
■ Hay que perseverar hasta lograr el cambio y man-
tenerlo.
- -- ---- - ---- -
Tabla Rasgos y habilidades del líder
Rasgos
Integridad-credibilidad
Bien orientado a los resultados
Visión
Colaborativo
Innovador
Asume riesgos
Sistemático en sus acciones
Carismático
Otras ha bilidades profesionales necesarias para el médico del siglo xx1
Inconvenientes
El papel de los participantes puede ser difícil de definir;
puede haber confusión o superposición en las tareas
Se necesitan vías y s iste mas de comunicación eficaces
Puede ser difícil hacer coincidir las expectativas de cada
uno con las del conjunto
En ocasiones hay resistencias a ca mbiar y se exigen
adaptaciones no sencillas
Exige aceptar las decisiones del líder
Hace r funcionar el equipo exige reuniones frecuentes, lo
que consume tiempo y esfuerzos
LIDERAZGO
El médico en ocasiones debe liderar la ges tión clíni-
ca, pero puede ser líder en muchos terrenos. La fun-
ción fundamental del líder es dirigir y desarrollar a
las personas a su cargo, estimular, ilusionar.
Liderar es crear las condiciones idóneas para que la
gente esté permanentemente construyendo y dando
lo mejor de sí m ismos. Se necesitan líderes a to d os
los niveles , porque un líder es un administrador de
esperanzas (véase Tabla 6-3).
- - -- - - - - - - -
Habilidades
Pensamiento estratégico
Crear y hacer crecer los equipos
Comunicar bien
Pensamiento crítico
Escucha activa
Habilidades de gestión , conocimientos
 ·107
Agentes físicos
como causa
de enfermedad
Avelino Senra Varela, Jesús Millán Núñez-Cortés

INTRODUCCIÓN
Determinados agentes físicos externos son capaces
de actuar sobre el organismo humano produciendo
lesiones. Las características de las lesiones dependen
de la modalidad del agente agresor, por lo que habi-
tualmente se clasifican según su origen en:
Lesiones debidas a agentes térmicos (quemaduras
y congelaciones).
Lesiones por la electricidad.
Lesiones por radiaciones ionizantes.
Trawnatismos. Clínicamente, se entien-
de como traumatismo los efectos de
cualquier violencia mecánica, cuya
actuación sobre los tejidos se realiza
mediante fuerzas de tracción, com-
presión o cizallamiento.

AGENTES MECÁNICOS
COMO AGRESIÓN DIRECTA.
TRAUMATISMOS
La lesión traumática se produce cuan-
do un objeto con una fuerza cinética
choca contra la superficie del cuerpo hu-
mano. Los traumatismos por agentes físicos
sólidos pueden producir conmoción, contu-
sión y heridas.

CONMOCIÓN
El agente traumático provoca trastornos de las fun-
ciones celulares, pero sin llegar a provocar una lesión
anatómica detectable. En la práctica es el sistema ner-
vioso el que expresa más fielmente esa alteración, por
lo cual el término es sinónimo de conmoción cerebral.
~ Los traumatismos craneales leves rara vez causan pér-
dida de conciencia. Si el traumatismo es más intenso,

Figura A) Les ión por contusión; B) Herida incisa; C) Les ión por quemadura; D ) Lesión producida por el frío.
se pierde instantáneamente la conciencia, y dicha pér-
dida puede durar minutos, horas o días e ir seguida de
recuperación o bien de coma profundo. La aparición
de convulsiones puede significar un agravamiento. A
veces, el sujeto no vuelve a la total normalidad, sino
que presenta trastornos en la comprensión y conduc-
ta, e incluso puede presentar un cuadro amnésico. La
pérdida de conciencia se debe a la inhibición del sis-
tema reticular activador ascendente.
CONTUSIÓN (Fig. 7-1)
Es un traumatismo cerrado, sin solución de continui-
dad en la piel o en las mucosas. En el tejido contuso
se produce un vasoespasmo reflejo. Además, resultan
lesionadas las terminaciones nerviosas sensitivas; por
eso, la zona lesionada no despierta dolor significati-
vo, sino que el dolor se hace progresivamente intenso
después de una o dos horas. Esta fase va seguida de
una respuesta inflanrntoria a la que se suma una va-
sodilatación secundaria a los productos metabólicos
liberados en toda situación de isquemia o de hipoxia
celular. El edema muchas veces se extiende más allá
de los límites de la propia contusión.
Las contusiones se clasifican en:
Contusiones de primer grado: es el grado más
leve; el dolor y el edema suelen ser moderados.
CAPITULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad
Aparecen equimosis, petequias y sufusiones,
que son pequeñas hemorragias en el tejido celu-
lar subcutáneo.
Contusiones de segundo grado: el dolor, el ede-
ma y la impotencia funcional son más intensos.
Se rompe un gran número de vasos y se produ-
cen extravasaciones hemáticas (hematomas) o
linfáticas (derran1es serosos) . Los hematomas
son colecciones de sangre extravasada que se
localizan en el tejido celular subcutáneo y que-
dan circunscritas, a menos que progresen por
encontrarse en tejidos laxos, lo que da lugar a un
hematoma difuso. Los derrames serosos son acú-
mulos subcutáneos de linfa extravasada como
consecuencia de traumatismos tangenciales. Son
poco frecuentes y aparecen como tumoraciones
flácidas, fluctuantes a la palpación.
Contusiones de tercer grado: son las más graves.
La violencia del traumatismo provoca necrosis.
Estas lesiones quedan determinadas clínicamen-
te por una escara necrótica.
HERIDAS
La lesión se caracteriza por una solución de continui- ~
dad en la piel o en las mucosas. Se pueden clasificar
 Etiopatogenia general

según su dirección, su profundidad, su forma, su de torniquetes durante varias horas. Al producirse la

mecanismo de producción o el agente que las pro-
duce (Tabla 7-1).
Las heridas pueden tener repercusión general. Si
el dolor es intenso se puede producir una respues-
ta vasovagal traducida en un síncope. En casos más
graves, una hemorragia copiosa a través de la herida
puede determinar un shock hipovolémico.
descompresión y restablecerse la circulación, surge
una caída brusca de la presión arterial y puede llegar
a producirse un shock. Paralelamente, en ese momen-
to hay una brusca liberación al torrente sanguíneo de
gran cantidad de mioglobina y otras sustancias ne-
frotóxicas, que puede causar una insuficiencia renal
aguda por necrosis tubular.

MOVIMIENTO COMO CAUSA

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
Puede ser la consecuencia de lesiones más o menos
extensas con compresión de masas musculares y teji-
dos , producidas en catástrofes como terremotos o de-
rrumbamientos de edificios, así como por el empleo
DE ENFERMEDAD. CINETOSIS
La cinetosis es un cuadro clínico sindrómico deter-
minado por la acción etiológica del movimiento que
produce desplazamientos pasivos de nuestro orga-
nismo. Dentro de la cinetosis se incluyen el mareo y
los síndromes determinados por la velocidad y por la
aceleración.

Tabla Clasificación de las heridas

MAREO
Por su dirección Es un síndrome provocado por las oscilaciones o
Longitudinales movimientos del cuerpo. El movimiento es el agente
Transversales etiológico por excelencia. Se puede producir en una
Oblicuas dirección del espacio o en varias, combinadas. Los
Espiroideas desplazamientos pueden ser de cabeceo (sobre el eje
transversal), de balanceo (sobre el eje longitudinal)
Por su profundidad o de leva (de ascenso y descenso). Existe un factor
Escara constitucional y genético del mareo, demostrado por
Superficial la existencia de familias que presentan una gran pre-
disposición a padecerlo. Con respecto a la edad, son
Profunda
menos propensos al mareo los niños pequeños, en
Perforante especial los lactantes y los ancianos.
Por su forma El mareo es un síndrome funcional, reversible y
con un componente de tipo neurovegetativo. Todo
Lineal
movimiento que se imprima al organismo determina
Arqueada un cambio de presión en la endolinfa y esta, a su vez,
Angulosa estimula las terminaciones nerviosas en los conduc-
Estrellada tos semicirculares.
Puntiforme El síndrome clínico tiene un pródromo definido
Irregular por un malestar inespecífico, y en ocasiones sensa-
Por su mecanismo de producción ción de calor o de falta de aire. Los primeros sínto-
mas son sensación de peso epigástrico, con rápida
Punzante aparición de náuseas, seguidas de vómitos. El sujeto
Incisa presenta sudores, sensación de frialdad y respiración
Contusa profunda. En el cuadro clínico del mareo constituido
Por desgarro hay vómitos, y el sujeto se encuentra pálido. A ve-
Mordedura ces refiere visión borrosa y trastornos auditivos. En
la fase de resolución, una vez ha cesado la causa, el
Por el agente causal
sujeto entra en un estado especial con cefalalgia, som-
Arma blanca nolencia y apatía.
Arma de fuego
Metralla
Asta de toro
VELOCIDAD YACELERACIÓN
Objetos metálicos COMO CAUSA DE ENFERMEDAD
Otros La aceleración puede ser rectilínea o lineal y rotatoria
o centrífuga. En la aceleración lineal los efectos pato-
lógicos son relevantes cuando la velocidad traspasa la

del sonido. Aparecen síntomas tales como opresión
torácica, sensación de dificultad respiratoria, mani-
festaciones psíquicas (ansiedad, otras) y desfigura-
ción facial.
La aceleración angular se produce cuando existen
variaciones de la velocidad angular. Puede ser de dos
tipos: 1) una aceleración curvilínea, llamada positiva,
en la cual son los pies los que sufren los efectos cen-
trífugos porque van en la dirección más periférica de
la curva. Se produce sensación de pesadez en todo
el cuerpo, sobre todo en las extremidades inferiores,
donde aparecen calambres. El sujeto refiere opresión
torácica, causada por la tracción ejercida sobre las
vísceras. Debido a la disminución de la presión arte-
rial en las regiones superiores del cuerpo, se reduce
la visión. La inspiración se hace difícil a causa del
descenso del diafragma. Cuando la aceleración au-
menta y como resultado de la hipoxemia cerebral, se
puede llegar a la pérdida de la consciencia. Todo ello
está determinado porque la circulación sanguínea no
puede retornar al corazón, ya que la fuerza centrífuga
la desplaza hacia los miembros inferiores; 2) hay otra
aceleración, conocida como negativa (pies-cabeza),
en la que la sangre es llevada a la cabeza por la fuerza
centrífuga y las extremidades inferiores son las que se
vacían de sangre. Aparece sensación congestiva en la
cabeza, cefalea, palpitaciones en la región temporal,
ingurgitación yugular, acúfenos (zumbido de oídos)
y tendencia hemorrágica, que suelen consistir en
epistaxis. Con aceleraciones mayores, la sensación
es de estallido. La instauración de estos síntomas no
depende solo de la intensidad de la aceleración, sino
también de su forma de comienzo y de su duración.
ACCIÓN DE LA GRAVEDAD
E INGRAVIDEZ
Se incluirán en este apartado el ortostatismo y la hi-
potensión ortostática, los efectos del sedentarismo
y el encarnamiento y los trastornos derivados de la
ingravidez.
ORTOSTATISMO
Con el nombre de ortostatismo se conocen las reaccio-
nes patológicas que pueden desencadenarse en un su-
jeto por el cambio postural. Se denomina hipotensión
ortostática el descenso de ;:: 20 mm Hg en la presión
sistólica y/o;:: 10 mm Hg en la presión diastólica. Su
causa habitual es una patología del sistema nervioso
vegetativo (p. ej., en la tabes dorsal, en la polineu-
ropatía diabética, en la amiloidosis, o con el uso de
fármacos simpaticolíticos). El hecho patogénico pri-
mordial es que, fisiológicamente, todo cambio postu-
ral de la clinoposición a la posición erecta traduce en
el sistema nervioso vegetativo un cambio desde el de
predominio vagal al predominio simpático.
CAPITULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad
En condiciones normales el cambio del decúbito
al ortostatismo lleva consigo una modificación en al-
guno de los sistemas y aparatos del organismo: en el
circulatorio aumenta ligeramente la presión arterial y
la frecuencia cardiaca, disminuye el volumen minu-
to y el volumen de contracción sistólico y los movi-
mientos respiratorios sufren también un aumento de
frecuencia (taquipnea).
El ortostatismo puede inducir un cuadro sincopal
(pérdida de consciencia por disminución del flujo
sanguíneo cerebral). Como manifestaciones del apara-
to circulatorio, aparecen taquicardia y palpitaciones.
La disminución de la presión arterial , que se conoce
como hipotensión ortostática o postural, puede cau-
sar una disminución del gasto cardiaco, a pesar de la
estimulación de los reflejos simpáticos. Puede existir
un fallo de la respuesta simpática que puede ser se-
cundario a enfermedades que causan disfunción neu-
rológica (p. ej., tabes dorsal) o a una enfermedad del
SNC (p. ej., Parkinson).
Otras manifestaciones son sensación de vértigo o
mareo en el momento de levantarse y náuseas e in-
cluso vómitos.
SEDENTARISMO
La inactividad completa de un órgano causa un rápido
declinar de su capacidad funcional. La vida sedenta-
ria entraña desde el punto de vista patogénico ciertos
peligros, facilitando sobre todo determinadas altera-
ciones de índole metabólica. Favorece la obesidad,
alteraciones metabólicas como la hipercolesterolemia,
así como una intolerancia hidrocarbonada por resis-
tencia a la insulina; por otra parte, en los obesos son
más frecuentes otros procesos como la hipertensión
arterial o las artropatías degenerativas (artrosis) causa-
das por el sobrepeso que soportan las articulaciones.
ESTANCIA PROLONGADA EN CAMA
Cuando una persona está confinada en cama entran
en juego diversos factores relacionados con la activi-
dad: disminución total de los movimientos del cuer-
po, posición del cuerpo en relación con la gravedad y
una estimulación sensorial disminuida.
Efectos musculoesqueléticos: se produce una
atrofia progresiva de la musculatura, que comien-
za a los pocos días. Otro efecto de la limitación
de la actividad es el desarrollo de contracturas.
La falta de actividad en las articulaciones puede
llegar a producir, con el tiempo, fenómenos de
anquilosis.
La osteoporosis es otra de las consecuencias
del encarnamiento prolongado. El incremento de
la resorción ósea comienza a los pocos días de la
inmovilidad y se acompaña de un mayor riesgo
de fracturas.
SEC IOfl; 1 Etiopatogenia general
Efectos circulatorios: Cuando una persona per-
manece en cama en una posición horizontal más
de 1 o 2 días , la respuesta adaptativa normal a la
posición erecta resulta afectada, y al volver a le-
vantarse se producen fenómenos de hipotensión
ortostática.
La trombosis venosa profunda es una de las
complicaciones del encarnamiento, particular-
mente en las personas ancianas. Constituye la
principal causa de embolismo pulmonar. Los
factores predisponentes para la trombosis son la
lentificación del flujo sanguíneo, los cambios en
la pared de los vasos y la hipercoagulabilidad.
Efectos pulmonares: la presión de la cama contra
el tórax genera una resistencia a la expansión to-
rácica. Una persona confinada en cama tiende a
respirar superficialmente y a retener secreciones
mucosas en las zonas declives. Ello conduce al
desarrollo de infecciones respiratorias.
Efectos gastrointestinales: el encarnamiento pro-
longado va acompañado de anorexia y estreñi-
miento por hipomotilidad.
Efectos metabólicos y endocrinos: resultan afec-
tados no solo los niveles de algunas hormonas,
sino también su ritmo circadiano. Asimismo,
disminuye la temperatura corporal, lo que refleja
una disminución del metabolismo.
La tolerancia a la glucosa disminuye debi-
do a la reducción en la captación de esta por
las células. Los niveles de GH están elevados
en los primeros días; después de 10 días de
estancia en cama el nivel medio diurno de GH
decrece. El ritmo circadiano del cortisol no se
ve afectado por la estancia prolongada en cama.
El pico de secreción se mantiene alrededor de
las 8 horas. Sin embargo, cuando la estancia en
cama es prolongada (más de un mes), este pico
es menor.
El metabolismo mineral y electrolítico tam-
bién está alterado. El incremento en la excreción
de sodio es más llamativo durante la primera se-
mana y da lugar a un balance negativo de sodio.
También existe un balance negativo de potasio,
así como un incremento de la excreción urinaria
de nitrógeno , presumiblemente por la destruc-
ción de proteínas musculares. Se produce un
incremento progresivo en la excreción de calcio
urinario y de fósforo , resultantes de la pérdida
de la masa muscular y ósea.
Efectos urinarios: la elevada concentración de
calcio y fósforo en la orina constituye un riesgo
potencial de formación de cálculos de oxalato
cálcico. Además, son frecuentes las infecciones
urinarias.
Efectos tegumentarios: la presión sobre la piel
puede conducir al desarrollo de úlceras de de-
cúbito. El peso del cuerpo no se distribuye uni-
formemente , y las protuberancias óseas soportan
más peso que otras áreas. La piel y el tejido sub-
cutáneo que cubre las eminencias óseas están
sometidos a una considerable presión; el tejido
subcutáneo y los vasos sanguíneos en el área es-
tán comprimidos, por lo que se bloquea el flujo
de sangre, causando isquemia local.
Efectos psicosensoriales: las alteraciones se
deben a la disminución de la estimulación ci-
nestésica y propioceptiva como resultado de la
disminución de la actividad muscular. El elec-
troencefalograma durante el sueño muestra que
el porcentaje de tiempo total de sueño profundo
se incrementa con el encarnamiento prolongado,
con una disminución de la proporción de sueño-
vigilia.
INGRAVIDEZ
En los viajes espaciales, el organismo sufre inicial-
mente los trastornos propios de la aceleración al salir
o entrar en la órbita terrestre. Más adelante se produ-
cen las alteraciones propias de la ingravidez. En au-
sencia de gravedad los fenómenos más característicos
son los siguientes:
Aparato circulatorio: Si la ingravidez se man-
tiene hay hipervolemia en el territorio torácico
y los barorreceptores auriculares se estimulan,
regulando la diuresis y la secreción de aldoste-
rona.
Actividad muscular: están disminuidos el tono
muscular y la contractilidad, ello supone pérdi-
da de masa muscular.
Sistema nervioso: se aprecia la sensación de ha-
llarse «como flotando », descrita como un vértigo
peculiar y extraño.
Sistema osteoarticular: en estancias prolonga-
das en el espacio se producen fenómenos de os-
teoporosis y dolores articulares.
Sistema psicosensorial: la sensación de aisla-
miento es un problema de índole psíquica.
PRESIÓN ATMOSFÉRICA COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD. DISBARISMOS
La presión atmosférica varía dependiendo de la altura
a la que sea medida. También varía en relación con la
temperatura y el grado de humedad. Las repercusio-
nes patológicas de dichas variaciones son los disba-
rismos , que pueden ser clasificados según se indica
en la Tabla 7-2.
SÍNDROMES POR HIPOPRESIÓN
ATMOSFÉRICA
Absoluta
Mal de montaña agudo y crónico. Se trata de altera-
ciones clínicas que se producen cuando se alcanzan
 CAPITULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad

altitudes superiores a los 2500 metros , o que se pre-

sentan en personas que viven en zonas de alta monta-
Tabla Clasificación ña cuando fracasan los mecanismos de adaptación a
de los disbarismos la disminución de la presión parcial (pp) de oxígeno.
La causa del síndrome es el déficit de 0 2 para la
A. Síndromes por hipopresión respiración celular, lo que provoca anoxia tisular.
atmosférica El 0 2 se encuentra en la atmósfera y en los alvéolos
a una pp determinada , que es imprescindible para
a) Hipopresión absoluta
mantener la respiración de los tejidos (100 mm Hg) .
- Mal de la montaña Cuando se asciende, la pp de 0 2 disminuye. Así, a
• Agudo 1040 m sobre el nivel del mar es de 92 mm Hg; si
• Crónico ascendemos a 2080 m, la pp alveolar será de 78 mm
- Mal de los aviadores de Hg. Si seguimos ascendiendo , la pp puede llegar a
b) Hipopresión relativa 40 mm Hg en el alvéolo , alcanzándose el límite de la
adaptación natural , y surgen fenómenos de anoxia. A
Descompresión explosiva (aeronáutica) 8000 m la pp 0 2 es de 25 mm Hg y a 9000 m la pp es
B. Síndromes por hiperpresión casi cero.
atmosférica La disminución de las presiones atmosférica glo-
bal, parcial de 0 2 y vapor de agua , origina hipobaria,
a) Hiperpresión absoluta con hipoxia. El organismo reacciona con mecanismos
Onda explosiva (Blast injury) reflejos tales como taquipnea, taquicardia para elevar
el volumen minuto y poliglobulia. Estos tres meca-
b) Hiperpresión relativa nismos tienen una limitación. La hiperventilación
Descompresión brusca (submarinismo) secundaria a la taquipnea provoca depleción de C0 2 ,
que da lugar a hipocapnia y alcalosis respiratoria. Si
persiste la hipoxia tisular, se altera la bomba de sodio

Figura A) Hipopresión atmosférica. Mal de montaña. Machu Picchu (2490 m). B) Situación de hiperpresión
atmosférica. C) Descarga eléctrica atmosférica (rayo). D) Lesión (quemadura) producida por radiaciones infra- -rr
rrojas.
 Etiopatogenia general
y el resultado es un edema intracelular y un aumento
de la presión oncótica. Este edema es más intenso a
nivel cerebral y pulmonar.
Las alteraciones que aparecen dependen de la al-
titud:
Zona inicial: es la zona comprendida hasta los
4000 m. Las personas entrenadas, que realizan
descansos y llevan equipo apropiado, no experi-
mentan ningún síntoma.
Zona de aclimatación: comprende hasta los
6000 m. Se presenta una marcada disminución
de la potencia física. Las manifestaciones pue-
den ser: a) En el aparato respiratorio: disnea,
taquipnea y tos seca, por la mayor sequedad
atmosférica. Puede producirse el edema pulmo-
nar de las alturas. b) En el aparato circulatorio:
taquicardia, palpitaciones, extrasístoles, a veces
angina de pecho y cianosis. c) En el aparato di-
gestivo: anorexia, náuseas , vómitos , diarrea, se-
quedad de boca y signos de insuficiencia hepá-
tica, secundaria a la hipoxia de los hepatocitos.
d) En el sistema nervioso: sensación de vértigo,
cefalea, nerviosismo y excitación. En algunos su-
jetos aparece sensación de somnolencia.
Zona de adaptación orgánica y fisiológica: com-
prende de los 6000 a 8000 m. Si se desea prose-
guir la ascensión, es obligatorio permanecer en
esta zona por lo menos quince días. Se presentan
los mismos síntomas de la zona anterior, pero
con más intensidad.
Zona letal: corresponde a altitudes superiores a
los 8000 m . La pp 0 2 es inferior a 25 mm Hg.
El síndrome crónico, también llamado enfermedad
de Monge, se manifiesta en sujetos aclimatados que
han perdido la capacidad para seguir adaptándose a
las grandes alturas. Se caracteriza por disminución de
la actividad física y mental, astenia, anorexia, náu-
seas, vómitos, parestesias y pérdida de la agudeza
visual, junto a cefalea, disnea, cianosis, edema palpe-
bral, quemosis conjuntival, y a veces acropaquias. Si
el cuadro es grave existe disnea crónica y un estado
letárgico que puede llevar al coma. Entre los datos de
laboratorio destaca la policitemia.
Relativa
Síndrome de descompresión explosiva. Es un síndro-
me aeronáutico secundario a una rotura de la estruc-
tura de la cabina presurizada. Se pasa bruscamente
de unas condiciones de normobaria artificial a una
hipobaria marcada, combinada con hipoxia. De en-
trada, existe un tiempo de consciencia, de duración
inversamente proporcional a la velocidad del descen-
so de las presiones. Seguidamente, sobreviene una
pérdida del conocimiento, por aeroembolismo en los
vasos cerebrales, acompañada de hemorragias visce-
rales y cutaneomucosas y a continuación sobreviene
el exitus.
SÍNDROMES POR HIPERPRESIÓN
ATMOSFÉRICA
A nivel del mar, la presión atmosférica es de 1 atmós-
fera (760 mm Hg); al descender en el agua, por cada 10
m de profundidad la presión aumenta en 1 atmósfera,
es decir, que por cada 10 m se duplicará la presión y,
por tanto, el volumen de los gases se reducirá a la mi-
tad. Por consiguiente, al aumentar la presión aumenta
la solubilidad del gas, disminuyendo su volumen.
El oxígeno se disuelve en el suero y así es trans-
portado, pero el nitrógeno, que es un gas inerte, se
disuelve en el suero, y los tejidos ricos en lípidos
(periarticular, cerebro y médula ósea) fijarán una gran
proporción de nitrógeno. Al volver a la superficie
ocurren los fenómenos inversos, es decir, aumento
del volumen del gas, disminución de su solubilidad
y desprendimiento de nitrógeno. Si el regreso a la su-
perficie es brusco no da tiempo a exhalar el nitrógeno
en la respiración, por lo que se originan burbujas en
el torrente circulatorio con efectos deletéreos.
Absoluta
Onda explosiva (Blast injury). Se produce cerca del
sujeto cuando en sus cercanías tiene lugar una explo-
sión. Hay un efecto traumático, fruto del aumento de
la presión y de la proyección a gran distancia del su-
jeto. El movimiento explosivo del aire se descompone
en un primer factor de movimiento de masa de aire en
todas las direcciones; otra onda de presión positiva
que avanza a la velocidad del sonido, con efectos de
hasta 6 m del lugar de su producción; y una onda de
succión o de presión negativa, posterior a la positiva.
Unas veces el efecto no es otro que el traumatismo,
más o menos grave, a causa del desplazamiento por la
onda explosiva; otras veces determina la pérdida del
conocimiento por efectos cardiovasculares; y otras, se
presenta una conmoción cerebral con todo su cortejo
sintomático.
Los tipos de onda explosiva que condicionan el
síndrome son los siguientes:
Onda de transmisión aérea. Su acción es más
intensa dentro de los 20 metros. Se distinguen
dos tipos de ondas: positiva o de hiperpresión,
y negativa, de hipopresión de succión o aspi-
ración. La onda de presión positiva es de corta
duración y de gran intensidad. Las lesiones que
se producen dependen de la distancia y del lugar
de la explosión. La onda de presión negativa o de
succión es de menor amplitud y de mayor dura-
ción, y tiene un efecto parecido al de una brusca
descompresión.
Onda de trasmisión por agua. El movimiento de
la masa de agua es mucho menor que el del aire.
Sus efectos tienen un mayor radio de acción que
los de la onda aérea. No hay onda de hipopresión
o succión. Los huesos y vísceras de contenido
líquido y macizas no resultan afectados. En cam-

bio, sí que sufren lesiones las vísceras de conte-
nido gaseoso, por la propiedad compresible del
gas.
Onda de transmisión por sólidos. Sus efectos
suelen verse en las explosiones de los navíos de
guerra, de los carros de combate o en los atenta-
dos con coche-bomba. La onda se transmite des-
de el elemento que explosiona, sin solución de
continuidad, al organismo, a una velocidad ma-
yor que la del sonido. Se producen alternancias
entre fenómenos de hiperpresión e hipopresión.
Esta onda es, además, mayor y más prolongada
que las anteriores. Entre las lesiones que pro-
ducen este tipo de onda son más específicas las
fracturas óseas múltiples instantáneas, así como
el estallido visceral.
Según la localización anatomoclínica del daño, se
puede distinguir:
• Onda generalizada: se debe a la violencia de la
explosión y tiene efectos mortales. Aunqu e no
produzca lesión externa alguna, están afectados
los órganos internos.
• Onda torácica (pulmonar y cardiaca): las lesio-
nes pulmonares están siempre presentes en todos
los tipos de onda, ya que las costillas hacen im-
pacto sobre la superficie pulmonar. Se produce
un aumento brusco de la presión intrapulmonar
con rotura alveolar y dislaceración del parénqui-
ma. Las lesiones broncoalveolocapilares originan
edema pulmonar, y posteriormente se pueden
desarrollar condensaciones neumónicas .
La onda puede cursar con lesiones cardíacas que
abarcan desde hemorragias miocárdicas hasta la rotu-
ra de la propia víscera, así como un infarto por lesión
coronaria.
• Onda abdominal: la fuerza explosiva se transmite
a través de la pared abdominal hacia las distintas
vísceras, movilizando el aire intestinal a una pre-
sión muy elevada. Se producen hemorragias difu-
sas submucosas y si la presión es muy grande se
originan estallidos y perforaciones peritoneales.
• Onda cerebral: las lesiones cerebrales del blast
están producidas por la acción de la onda so-
bre la presión venosa, que se transmite hasta la
red venosa encefálica, causando hip ertensión
intracraneal. Pueden producirse además despla-
zamientos rotatorios y laterales del cerebro, así
como lesiones directas cuando el enfermo se gol-
pea el cráneo al ser despedido con más o menos
violencia por la fuerza expansiva.
• Onda auditiva: la lesión del tímpano aparece en
el 50-60 % de los casos. Menos frecuentemente
se observan lesiones en el oído medio.
Relativa
Descompresión brusca. Se produce después de una
larga permanencia en un entorno de hiperpresión
CAPÍTULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad
(campana de inmersión, submarinismo). Si el ascenso
es rápido, el desprendimiento de nitrógeno en forma
de burbujas ocluye los capilares, originándose anoxia
tisular, mientras que si el ascenso es muy lento, no
ocurrirá fenómeno alguno, pues el nitrógeno irá poco
a poco desprendiéndose, siendo exhalado por la res-
piración.
La forma moderada cursa con dolores osteoarticu-
lares, mialgias, dolor abdominal por el aumento del
volumen de los gases en el intestino, exantema, cia-
nosis, cefalea, vértigos y prurito por microangiopatía
trombótica de la piel.
La forma grave afecta al estado general y se carac-
teriza por disnea, dolor retroesternal, debilidad mus-
cular y alteración del sistema nervioso central. El ae-
roembolismo facilita la agregación plaquetaria y, por
consiguiente, la formación de trombos.
La forma letal se caracteriza porque el sujeto, poco
tiempo después de salir a la superficie, entra en esta-
do de coma, del cual pocas veces se recupera.
VIBRACIONES COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD
Las manifestaciones clínicas producidas por las vi-
braciones de baja frecuencia, como las que se produ-
cen en obreros que emplean martillos neumáticos,
en mecanógrafas, pianistas, etc., constituyen una
preocupación constante en el campo de la medicina
laboral y son objeto de numerosas investigaciones.
Los efectos nocivos más destacados están producidos
por lesiones (microtraumas repetidos) sobre estructu-
ras vasculares, nerviosas y articulares de las manos,
siendo los más representativos el fenómeno de Ray-
naud, la esclerodactilia, el síndrome del túnel carpia-
no, la retracción palmar y microfracturas articulares
en la muñeca con la consiguiente artrosis de peque-
ñas articulaciones.
Sin duda, las alteraciones vasculares de las extre-
midades y los problemas articulares en el carpo, el
metacarpo y la muñeca son las más prevalentes en
este grupo de trabajadores que manejan máquinas que
generan una energía vibratoria.
RUIDOS COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD
Las principales características de los ruidos que el ser
humano puede escuchar y que influyen en su audi-
ción son la frecuencia y la intensidad. Una persona
joven es capaz de percibir ruidos con frecuencias que
oscilan entre 20 y 20 000 Herzios (Hz). Un ruido que
supere los 85-90 decibelios (dB) se considera fuerte.
Cuando el organismo humano se expone a ruidos
de intensidad fuerte, también se modifica el um-
bral de percepción, que aumenta. Tal aumento puede
ser temporal, en el caso de ruidos intensos súbitos,
 SECCION II Etiopatogenia general
o permanente, cuando la exposición a ruidos inten-
sos es de larga duración. Esto quiere decir que, en la
práctica, la exposición a ruidos intensos provoca una
pérdida de agudeza auditiva, qu e por lo que se sabe,
afecta más a los ruidos de frecuencia media y alta.
Un segundo efecto de la exposición a ruidos inten-
sos son los cambios que tienen lugar en el sistema
cardiovascular, y que afectan, fundamentalmente , a
la presión arterial y a la frecuencia cardíaca, las cua-
les se incrementan por una respuesta inmediata de
origen simpático.
Por último , cabe señalar que un estímulo acústico
de suficiente intensidad (habitualmente muy enérgi-
co) puede ser capaz de provocar alteraciones del sis-
tema vestibular que se traducen en alteraciones del
equilibrio.
La rotura del tímpano , producida tras un trauma-
tisp.10 acústico de elevada intensidad, está provocada
por la aplicación de una alta energía sonora sobre la
membrana timpánica, con estallido de la misma. Esta
eventualidad puede darse por un traumatismo acús-
tico agudo, o como consecuencia de la exposición a
ruidos de intensidad creciente y progresiva.
FRÍO Y EL CALOR COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD
La hipotermia ambiental aumentan la producción de
calor metabólico, mientras que la hipertermia am-
biental eleva las pérdidas calóricas. Si se desbordan
los mecanismos de termorregulación aparecen las
distermias ambientales, que pueden acontecer por
exceso de calor o de frío , y que tienen repercusiones
generales (hipertermia e hipotermia), o locales (que-
maduras y congelaciones).
TRASTORNOS PROVOCADOS POR EL FRÍO
En los trastornos provocados por el frío sobre el ser
humano intervienen, por un lado, factores meteoroló-
gicos, y por otro una serie de factores personales que
modularán la respuesta orgánica. Entre los primeros
tiene importancia el grado de descenso de la tempe-
ratura, así como el tiempo de exposición a estas tem-
peraturas. Con similares descensos térmicos, una hu-
medad ambiente excesiva facilita la pérdida calórica
por conducción, lo mismo que la presencia de viento
puede aumentar la pérdida calórica por convección.
En altitudes elevadas, el efecto de la disminución de
la presión atmosférica de oxígeno influirá negativa-
mente en la lesión producida por el frío , al favorecer
la hipoxia tisular. Entre los factores personales tienen
importancia la edad (en los niños y ancianos la termo-
rregulación es defectuosa), el estado nutricional (la
contracción muscular conlleva un consumo de ener-
gía), y las circunstancias que favorezcan la hipoxia en
las zonas distales, que son las más comprometidas en
~
la adaptación al frío.
Efectos generales
Hipotermia. Se define como la temperatura corporal
central menor o igual a 35 ºC. Se clasifica en tres gra-
dos: a) leve (temperatura central: 34-35 ºC); b) mode-
rada (temperatura central: 30-34 ºC; c) grave (tempe-
ratura central menor de 30 ºC). Influyen en su apari-
ción una serie de circunstancias predisponentes: alte-
raciones de la consciencia o de la percepción del frío
(alcohol, drogas o fármacos depresores del sistema
nervioso central, demencia, edad avanzada), o de los
mecanismos que el organismo pone en marcha para
combatirlo, debido a una alteración de la respuesta
metabólica o vasoconstrictora fisiológica.
Cuando el organismo es sometido a temperaturas
frías, se origina un enfriamiento de la piel. El orga-
nismo pone en marcha fundamentalmente dos tipos
de respuestas compensadoras: a) vasoconstricción
cutánea: la sangre es desviada desde la piel y las ex-
tremidades para preservar y mantener la temperatura
central; b) temblor: que contribuye a la generación de
calor. El temblor cesa cuando la temperatura cutánea
es inferior a 32 ºC, momento en el que se presenta la
rigidez muscular.
Cuando estas respuestas compensadoras no bastan
para mantener la temperatura central, se desarrollan
una serie de modificaciones en diferentes sistemas
del organismo (Tabla 7-3).
Aparato cardiocirculatorio. Al principio se pro-
duce una estimulación cardiorrespiratoria por
descarga adrenérgica. Si la temperatura es infe-
rior a 32 ºC, se produce un descenso progresivo
de la frecuencia y del gasto cardiaco . La hipo-
tensión arterial induce hipoxia tisular y, como
consecuencia, acidosis metabólica y aumento
de la permeabilidad capilar. Este último efecto
determina la extravasación plasmática y, en con-
secuencia, edema. Se produce un aumento de
la irritabilidad miocárdica y una disminución
de la conducción cardíaca, originándose arrit-
mias y trastornos de la conducción. En el ECG es
frecuente la bradicardia extrema y el ensancha-
miento del QRS.
Sistema nervioso central. Disminuye progre-
sivamente el flujo cerebral. Esta disminu ción
se encuentra en parte compensada por una re-
ducción del metabolismo cerebral. No obstante,
cuando la temperatura central desciende por de-
bajo de los 32 ºC, aparece una clara depresión de
la función del sistema nervioso central, con una
alteración variable del nivel de consciencia.
Aparato respiratorio. La hipotermia, a medida
que aumenta, induce una disminución de la fre-
cuencia respiratoria, de la capacidad vital y del
volumen minuto, contribuyendo a la retención
de anhídrido carbónico y a la acidosis respirato-
ria. A bajas temperaturas, la curva de disociación
de la hemoglobina se desvía a la izquierda, con
lo que la cesión de oxígeno a los tejidos se ve

Tabla Fisiopatología de la hipotermia
Efectos sobre el aparato
Fase
circulatorio
Lucha Aumento de frecuencia
cardiaca (FC) y gasto
cardiaco (GC)
Vasoconstricción
Aumento de la presión
arterial (PA)
Claudícacíón Disminución de FC y GC
Vasodilatación
Disminución de la PA
Hipoxia hística y acidosis
metabólica
Edemas
el i ficu ltmla: c:ou lurn pera turas mu11orns dn 2 7 'C.
la lw111oglobí11u rntimw u[ 7'."i '1,, del oxígeno, fo-
vorncíundo dn <:Sta forma lu hipoxiil lisulm.
El síndrome clínícu se estructura on diversas foses:
Por m1cima du los 34 ·C:. las constantus so m,rn-
tinmm. Jfoy lmnblor \' pílocrocciún.
Por debajo de los :J4 "C \a desa¡rnrncicndo la pur-
cnpci(m dnl frío. 1•:l tm11blor es sustituido por una
rigidez muscular guneralizmla. Existe bradicar-
dia, hípole11si(rn mlerinl v np,1lí,1.
Por ddiaju de lo:; 27 C:, Hxistc mw inten,:;a hi-
poxia hístíc:n, con isquemia corobrnl y mioc;írcli-
ca. Cuando la 11:m¡wraturn dnsci()!Hln pc1r debajo
dc) 2;', 0·C. sn obsorvu arn,lfoxia. nus1mc:i,1 du rns-
puosta pupilar y aparece ol coma.
Efectos locales
Congelaciones. La \'W,m:onstricción perifúric:a. o!
principal mecanismo dnfonsinJ rn1!P la bipolermia
nmbim1t,1l. tinncln u provocar isqunmiu en zonas disl¡¡-
los. al limitar Sti vascularización. ,\1 mismo timnpo, la
exposición ele estas zonas ac:ras al frío e,; m2ffor. Por
consiguiunt(), la aliernción celular producirla por ni
frío ptwcle deberse ¡¡ la nisrn:onstricci(ÍJJ reactint o al
efecto directo del fríu sobre la zona.
Como consecuencia de la vasoconslricci<in ¡wrifé-
ric:a manienida. sn produce isquemia e hipoxia tisll-
lar. con lesión celular y lilwrac:icín ele sustancias va-
soactinis. Estos hechos inducen una vasodilalaci(rn
regíonal y un mnmmto de la permeabilidad capilar.
c¡ue originan un edema intersticial.
El aunwnio del líquido intorsticial y la disminu-
ción consecuente do la volomia intran1scular fonire-
c:en la lwmoconnmtrncíón, el aumento dn la viscosí-
CAPÍTULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad
Efectos sobre el sistema Efectos sobre el aparato
nervioso central respiratorio
Temblor, nerviosismo Aumento de frecuencia
respiratoria (FR)
Alcalosis respiratoria
Rigidez Disminución ele FR.
capacidad vital volumen
minuto
Depresión de funciones
respiratorias superiores
Acidosis respiratoria
Aumento de la afinidad de
la hemoglobina por el
oxígeno
dad sanguí1rna \' ol riesgo d1J trombosis niscular quu
mnpoorn la isqll(nnia. La necrosis. a s11 vuz. f'nvoruct'
In infocc:itin y ln gangr<)IHJ de los tejidos.
Como consm:um1c:ia del nllfrimnicnto Imito do un
tnjidu. y por nfor:lo dirrn:to, se provoca la congelación
dol agua dnl líquido in1orstícial, lorm6ndoso cristal<is
el(: hinlo. Los sol11tos un nl líquido rosidrnil SP (l!1<:twn-
trnn liípcn:onumtrndos, y este grnclinntn osmótico ha-
cia ul espacio intnrstícinl determina la exlrnn1sación
del rluido intrnvasculm con la consiguiente hipovolo-
miu, qun incronrnnta la isquemia,- la hi¡,oxin tisular.
Lo,; 1wrvius pori !{,ricos sun particularnwnte susc:Ppti-
lJlns a r)slos fonómnnos bipóxir:os.
Sn distingunn din1rsas formas clínicas, un lnm:i(m
(cmtrn otros factores). do ln temperatur;1 u la qiw su
,mu1cmlra nxpunsto ol organismo:
Formas dínicas de las congeladones:
De primer grado: la clínico es ~uc:undaria al Ya-
soespasmo. Cuandu cusa la acción do! frio, In
,-asodílatacícín rnactiva v la extravasación plas-
rnútica su tradttcPJI HJI un intenso lmrojncimíc,nto
cutáneo con tumefacción dolorosa, qwi desapa-
rnrnrá a los pocos días, sin düjar lesión alguna.
De segundo grado: existe afoctacir:)I] cfo ía piel y
tejido subcut,íneo. S(~ obs1:rva edema, t'Jic:tenas \
\'esícttlas de contenido seroso o serohumútico.
quo porsisten durante días aunque cosn la acción
del frío.
De tercer grado: la piel afectada adqllíerc un cu-
lor grís,.íceo. Existe 11n ndmna importanle y tume-
facción. f1ictenas >' úlceras, con amplias zonas ele➔
necrosis.
De cuarto grado: la necrosis tisular alcanzn lus
planos profundos. prod uciúndose u na gangrena.
 ION I Etiopatogenia general
Además de la congelación, existen otras lesiones
locales. La forma más leve de ellas es el eritema per-
nio, perniosis o sabañón. Se detecta como una zona
enrojecida, fría y pruriginosa. Se mantiene durante
periodos de días o meses, y mejora con el clima cá-
lido. El pie de inmersión o pie de trinchera es una
entidad que se produce a consecuencia del contacto
de los pies con agua fría durante periodos prolon-
gados. En su aparicion influye fundamentalmente
la humedad. El cuadro clínico tiene una fase inicial
con alteraciones sensitivas (anestesia) y autonómicas
(hiperhidrosis) así como palidez distal; esta fase va
seguida, cuando se normalizan la temperatura y la
humedad, por las fases de hiperemia y recuperación.
El frío como causa predisponente ,
precipitante o agravante
El frío puede ser, asimismo, un factor desencadenante
de síntomas y signos en enfermedades de etiopatoge-
nia diferente a la propia de los agentes térmicos.
Fenómeno de Raynaud. Se caracteriza por isque-
mia digital episódica, expresada por un desarro-
llo secuencial de palidez, cianosis y rubor de los
dedos tras la exposición al frío y recalentamien-
to posterior. El cuadro es secundario a la vaso-
constricción en los dedos y puede presentarse
de modo idiopático o asociado a otras entidades
(esclerodermia, arteriosclerosis de extremidades,
fármacos vasoactivos , etc.).
En este mismo epígrafe, es preciso considerar
también la livedo reticularis. En ella se detecta
un patrón o dibujo reticular en las extremida-
des, de coloración azulada a roja. Puede ser una
manifestación de una enfermedad sistémica (p.
ej., síndrome antifosfolípido , crioflubulinemia,
vasculitis).
El frío puede asimismo poner de manifiesto una
crioglobulinemia. Las crioglobulinas son proteí-
nas séricas anormales o complejos proteicos que
sufren una precipitación reversible cuando son
expuestos a bajas temperaturas. La precipitación
de las crioglobulinas determina una obstrucción
vascular distal , responsable de cianosis, isque-
mia, ulceración y gangrena, junto a manifestacio-
nes generales como fiebre, artritis, alteraciones
renales , etc.
El frío puede precipitar la aparición de las ma-
nifestaciones clínicas de una criofibrinogenemia
(moléculas anómalas de fibrinógeno que pueden
determinar oclusiones vasculares), o la enferme-
dad por crioaglutininas (macroglobulinas capa-
ces de aglutinar a los hematíes tras exposición
al frío).
La exposición al frío puede ser responsable de
la degranulación de los mastocitos. Este meca-
nismo se presenta, por ejemplo, en la urticaria
por frío.
TRASTORNOS PROVOCADOS POR EL CALOR
Efectos generales
Golpe de calor
Existen distintos síndromes asociados a una tempera-
tura ambiente elevada: síncope, edemas, calambres,
agotamiento por calor y golpe de calor. Los síndromes
por calor ocurren fundamentalmente con temperatu-
ras ambientales elevadas, superiores a 32-36 ºC, con
una humedad ambiental relativa también elevada,
superior al 60 % , y con una ventilación insuficiente.
Si el aumento de la temperatura se produce de
modo gradual, determinará una serie de fenómenos
conocidos como «aclimatación ». Si por el contrario
el aumento de la temperatura tiene lugar bruscamen-
te, la eliminación masiva de agua y sales a través del
sudor inducirá una situación de disminución de vole-
mia y de pérdida electrolítica, responsable en último
término de los calambres musculares.
La expresividad clínica del síndrome puede ser di-
ferente , atendiendo a la situación personal del sujeto
y al incremento de la temperatura.
El edema por calor es común. Afecta a las extremi-
dades inferiores. Su causa parece ser una retención
de sal y agua secundaria al hiperaldosteronismo se-
cundario.
El síncope tiene lugar en individuos que desarro-
llan actividades o ejercicios a temperaturas eleva-
das. Es consecuencia de la vasodilatación cutánea y
de la acumulación de líquido en extremidades, con
disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco
e isquemia cerebral transitoria, caracterizada por la
pérdida súbita de conciencia, que cede rápidamente
tras la caída al suelo.
Los calambres se atribuyen a la pérdida de grandes
cantidades de sodio por el sudor. Se caracterizan por
contracciones breves, intermitentes, a menudo dolo-
rosas, que afectan a grupos musculares sometidos a
un esfuerzo importante.
El agotamiento por calor representa un fallo de
las respuestas cardiovasculares a las elevadas tem-
peraturas externas. Entre sus manifestaciones se en-
cuentran síntomas y signos de depleción de volumen
(sed, hipotensión arterial, taquicardia y síncope); de
afectación del sistema nervioso central (cefalea, irri-
tabilidad) e hiperventilación. Pueden presentarse asi-
mismo náuseas , vómitos o calan1bres musculares.
Dentro del síndrome agotamiento por calor se ad-
miten dos variedades no mutuamente excluyentes:
Agotamiento por calor debido a depleción acuo-
sa: al no ser reemplazado el volumen de agua
que un individuo pierde los síntomas son funda-
mentalmente los de una deshidratación intensa.
Agotamiento por calor debido a depleción sa-
lina: aparece cuando las grandes cantidades de
sudor son reemplazadas por agua, sin aportar los
electrólitos que han sido eliminados.
 CAPÍTULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad

El golpe de calor se caracteriza por hipertemia ex-
trema (temperaturas superiores a 40,6 ºC), piel seca y
caliente y alteraciones del sistema nervioso central.
Puede aparecer durante el ejercicio o con indepen-
dencia de él.
El golpe de calor sin relación con el ejercicio, o gol-
pe de calor clásico, se da generalmente en ancianos,
coincidiendo con olas de calor ambiental.
Los signos característicos del golpe de calor son
la hiperpirexia, con una temperatura central que con
frecuencia excede los 40 ºC y una disfunción grave
del sistema nervioso central (puesta de manifiesto por
delirio, psicosis, convulsiones o coma). Otros rasgos
frecuentes son los propios de la alteración cardiovas-
cular: hipotensión arterial, taquicardia sinusal o arrit-
mias, así como los vómitos, las alteraciones electro-
líticas, del equilibrio ácido-base y de la coagulación.
Entre sus complicaciones se encuentran la disfunción
hipóxica de diversos órganos, la rabdomiólisis, la in-
suficiencia renal y la coagulación intravascular dise-
minada (Fig. 7-3).
Es frecuente la hemoconcentración. La leucocitosis
es característica, al igual que la proteinuria, la cilin-
druria y la elevación de la urea plasmática. Al princi-
pio se observa alcalosis respiratoria, que irá seguida
de una acidosis metabólica. El potasio sérico es bajo o
normal. En los casos en los que se ha producido una
rabdomiólisis, se observará una elevación en el suero
de las enzimas musculares (CPK y aldolasa).
Efectos locales
Quemaduras
Pueden producirse por exposición a las radiaciones
solares o por contacto con focos de calor directo. Pro-
vocan alteraciones en la piel a través de la producción
de muerte celular, lesión capilar en grados variables y
coagulación de las proteínas.
La lesión capilar local se manifiesta por un au-
mento de la permeabilidad capilar, que determina
el desplazamiento de los fluidos corporales, tanto
plasma como electrólitos, hacia el compartimento
extravascular. Parte de este líquido se pierde a través
de la herida producida por la quemadura.
Como resultado de ello, en quemaduras extensas
puede existir una disminución marcada del volumen
vascular y una reducción del gasto cardiaco y, en de-
finitiva, de la perfusión tisular.
Existen, asimismo, repercusiones sobre los ele-
mentos formes de la sangre, con la hemólisis debida
a la acción directa del calor sobre los hematíes y al
atrapamiento por los macrófagos de los eritrocitos le-
sionados.
La gravedad de los cambios vasculares está relacio-
nada con la extensión y profundidad de la lesión:
Extensión de la lesión: una superficie quemada
superior al 20 % puede llegar a ser mortal.
Profundidad de la lesión: se clasifica en grados.
Primer grado: existe lesión térmica de las célu-
las superficiales de la epidermis. Las lesiones
son hiperémicas y eritematosas, sin ampollas.
Segundo grado: pueden ser lesiones superfi-
ciales o profundas. Las superficiales afectan a
la epidermis, con exudación de suero y forma-
ción de ampollas. La superficie quemada está
uniformemente eritematosa y es muy dolorosa.
Las quemaduras de segundo grado profundas
afectan a la epidermis y a la dermis. La cura-
ción se produce tras más de cinco semanas. La

AUMENTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTE

VASOD ILATACIÓN CUTÁNEA

SUDORACIÓN
ACLIMATACIÓN

PÉRDIDAS ELECTROLÍTICAS RABDOMIÓLISIS

ACTIVACIÓN DEL SRAA

HIPOVOLEMIA ARTERIAL
HIPOPOTASEMIA

ISQUEMINHIPOX IA DEL S. .C.

COAGULOPATÍA ◄ MAYOR HIPOVOLEMIA ► INSUFICIENCIA RENAL

1 HIBICIÓ DE LA
VASODILATACIÓ CUTÁ EA Y DE
LA SUDORACIÓ

AUME TO DE
TEMPERATURA

Figura Fisiopato logía del golpe de ca lor. SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona.
 o Etiopatogenia general
lesión deja una cicatriz firme en la zona; tam-
bién puede producir una pérdida permanente
de pelo y de glándulas sebáceas en la zona.
Tercer grado: implica la destrucción completa
del espesor de la piel. Tienen secuelas locales
tardías muy graves: cicatrices invalidantes y
úlceras de Marjolin, que pueden malignizarse
(carcinoma epidermoide).
El calor como causa predisponente,
precipitante o agravante
De modo similar al frío, el calor puede actuar como
agente precipitante o agravante de una serie de pro-
cesos. Cabe señalar en este apartado las siguientes
alteraciones :
Alteraciones vasculares: destaca en este grupo
la eritromelalgia: eritema y dolor quemante en
las extremidades tras la exposición al calor. Pue-
de ser primaria o secundaria a discrasias sanguí-
neas.
Urticaria tras exposición al calor: aparecen ha-
bones pruriginosos, producidos por la degranu-
lación de los mastocitos y liberación de media-
dores humorales , particularmente de histamina.
Obstrucción de las glándulas sudoríparas:
provocada por un aumento de la temperatura
ambiental. Se clasifica, en función de la profun-
didad, en sudamina, miliaria rubra y miliaria
profunda.
RADIACIONES COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD
El efecto de las radiaciones depende de la transferen-
cia de energía a la materia sobre la que inciden, de
acuerdo con los siguientes principios básicos:
Solo aquellas ondas que son absorbidas pueden
causar efectos secundarios.
La intensidad y la duración de la dosis de ener-
gía son inversamente proporcionales , de tal
forma que, para mantener constante la energía
transferida, un aumento de la intensidad debe ir
acompañado de un descenso de la duración, y
viceversa.
La intensidad de la radiación es inversamente
proporcional al cuadrado de la distancia entre el
foco radiante y el punto de impacto.
El efecto de cualquier tipo de radiación es máxi-
mo cuando la radiación incide perpendicular
sobre la piel.
El espectro electromagnético muestra que hay tres
grupos importantes de radiaciones: radiaciones ioni-
zantes, con una longitud de onda menor de 12 nanó-
metros; radiaciones solares, con una longitud de onda
entre 180 mm y 15 000 000 mm; y radiaciones con
longitud de onda superior a 10 cm, las cuales tienen
muy poco efecto biológico específico.
RADIACIONES IONIZANTES
Hay dos tipos fundamentales de radiaciones ioni-
zantes. Unas son las radiaciones electromagnéticas
o fotones , tales como los rayos X y las radiaciones
gamma. Otras son las radiaciones corpusculares; en
ellas, las partículas emitidas como radiaciones son
partículas alfa, partículas beta y neutrones. Las par-
tículas alfa se generan en el ambiente de una explo-
sión atómica o en la desintegración de los isótopos
radiactivos. Las partículas beta, o electrones, tienen
carga negativa y son producidas en aceleradores li-
ne'ales de electrones o en los aceleradores circulares o
betatrones . Los emisores de positrones se emplean en
equipos médicos con el fin de realizar exploraciones
de imagen (tomografías) .
La unidad fundamental de medida que se emplea
para las radiaciones ionizantes es el rad. Es la unidad
fundamental de dosis absorbida de cualquier tipo de
radiación. Un rad representa wrn dosis absorbida de
100 ergios/gramo de tejido. El Gray (Gy) es el equiva-
lente a 100 rads.
El uso de las radiaciones ionizantes está muy
controlado a través de leyes y normas reguladoras
específicas y estrictas por lo que, en la práctica, la
exposición del ser humano a graves radiaciones sólo
se produce en situaciones accidentales , de guerra, o
de catástrofe. El empleo de radiaciones ionizantes en
medicina está controlado por una estricta normativa,
referente a su utilización tanto en procedimientos
diagnósticos como en procedimientos terapéuticos.
Los efectos biológicos de las radiaciones son de
distinto tipo, que están condicionados al menos en
parte por el momento de actuación y por la dosis:
Alteraciones que producen muerte celular por
inhibición de la capacidad mitótica celular en
los tejidos con gran capacidad regenerativa (mé-
dula ósea, células gástricas e intestinales, células
embrionarias o fetales).
Alteraciones estructurales de los cromosomas ,
que pueden ser de dos tipos: mutaciones inesta-
bles, que son letales para las células que deben
entrar en mitosis para sobrevivir, y mutaciones
estables tales como pequeñas deleciones, trans-
locaciones recíprocas y aneuploidia, que no im-
piden que la célula se divida.
Mutaciones de células germinales o gaméticas,
que se transmiten a la descendencia.
La acción sobre las células fetales, entre las se-
manas 8 y 15 del embarazo, produce malforma-
ciones congénitas.
Mutaciones de las células somáticas, con posible
activación de los oncogenes o inactivación de los
genes supresores tumorales.

Algunos factores individuales influy1m en los efoc-
tos biológicos:
E<lnd: las Jl'ffsrmas 111,ís jc'J\'nnns son mucho m,ís
,,,msibles qup los ancianos.
Toso ,Je mdioción (rndinc:ión por trnirLid do
tiornpo): cuanto 111<n·or sea la dosis. mm·cir sPnÍ
ni daíio org(inico.
h'x/1:nsinn: árnu dnl cunrpo sobre In qun ar:túa la
rnd iacir'n1.
s,,nsíhi/illur/ rnlntirn de Jus cólulns: ns dirccta-
menln proporci01rnl al tam,1ño dnl núch,o c:Cl-
lular y al índicn do c:rcc:iminnlo dD los tejidos.
Dr1 acuerdo con la lc\' d1: lforgrmin-Trilic11dnm1.
cuanto manir es el grndo de indil'ornncinción dn
las cúlulas, mnvor es s11 ,wn~ihilidnd n la:-- radin-
cioncs. Los tejidos m,ís sensihlt>s. en ordnn d(;-
crpr:iPnte. son: tt,jirlo linfütir:o, módula ósna. tr;-
jiclo gonad,il (trislcs, U\arios). npilnlío intestinal.
pird, lojido r:011Pt.liuJ, hueso. (Jrgnnns \'iscmal1;s
\' tejido rnHTioso.
Los ofoctos sobrP órgi111os y !ejidos cs¡rnr:íficos.
sug(m la dosis absnrhidu. pundon rr,sumirso como
sigue:
Aládulu ns1:11: las c,ílulas prm:ursorns en In mú-
dnla ósr,n son rntIV nilnmahlns ;1 lns rndincioncs.
Sin mnlrnrgo. r,s posiblP c¡un dnspu1ís d,i 1111a l'X-
posici(Jll de todo ¡,I cuorpo u (1 (;y. lu médnla óirna
sn rngenerc.
lntostino: rnrn dosis dn ·1 (;y produrn la pfadida
de un 5fl ºL dP las c6lulas do las cripliis. l:1w do-
sis do-¡ 5 G\· puedo producir la dm:trucci(rn total
de, lns vnllosidades.
Sislomo no1vioso nwlrnl: las rwunHrn~ sólo so lci-
sionan con dosis llHl\'On,s de GO G\' (por no lonnr
capncidnd cln mitosis). Las grandrn; nxposicíonos.
cln fiO a fiOO Cy. pronirnn cmnbios funcionalr's
agt1dos e incluso la mtwrt1,.
Piel: con dosis bajas (20 C\·) su procluc:e nritmnu
local v ade!gaznminnto do lu capa do c¡\]nlas dn
ln npidnrmi!-'. Con dosis rnayorns a 20 Gy se) pro-
dnnm úlcurn,;.
Puln11í11: unn dnsis d<, H) Cy producn nnrnnonilis
agurla. con un ¡rn1r(m intc:rsticíal q11() SP inir:ia a
los irns nws,,s \ que put>dn durar mios.
Comzrín: con una dosis clP 15 C\' o superior, b,n-
disminm:ión do n1pilarns Y pfadida Sf'cundaria
d[) r:últdas m usc1ilme.s mioc(irrl ic:as.
Hígado: una dosis de 10 GY prod1tc:e. en una .se-
mana. obstrucción centrolohulillnr. pérdida de
hepatocitos e hipertensión portal.
17iiión: una dosis de JO C\' produce cm unos me-
sns ¡.Hirdida de rrnfrona.s. daiio.s cnpilanis \' glo-
nrnrular e hiperiensicín arterial.
Gónados: la.s células reproductoras son rnuY
s,rnsihles a las radiacimrns ioniz;mtes. Urrn do-
sis dB 5 a 10 Cy puode producir una ostorili(h1cl
¡wrmancmto. Lns ceílulas productoras dr, hor-
CAPÍTULO 7 Agentes físicos como causa de enfermedad
monas sexuillns son mús rnsistunt,1s a las radin-
cimws.
En relac.ír.ín con ni síndrome clínico qun pro,'Pc:an
las radiacímws ionizantes. hay que trmcr en r.:uonta
qun los efoc:tos tóxicos se pumlen ¡expresar a corto pla-
zo (dnctos a~udos) o a largo plazo (doctos crc'Jniroi').
Síndrome agudo
La mayor parle do los síntomas agud()s se dr,lwn a
lcsiorws de la mríduln 6sc,1. del aparato dígc,sli,·o \'
dnl sistnma nervioso cr•ntr;1l. Las nrnnifPstncimws
;1g11das o inmndíat,i;-; dn un accidenle por nxposir,i(m
a rarlirn:ionP, ioniznntus cln¡wnden dn la dosis roci-
hida. El cfot.to ge1rnral ns nwvor si la rndiHr:ión es do
todo el c1wrpo. Dentro de las nrnnifoslm:ionns ngudas
por nxposicirín do todo ni uwrpn. h,n algunas que
son innrndiatas (os ni caso dn las nút1soas, los vómi-
tos\' la ,istcnin). !\l cabo dn dos smnanas aparncn un
síndmnw lwmalo]ógíco. La mtrnrlc sn prodm:n on ni
20 % de los casos qt1n rncíbm1 tma dosis de 2fl0-400
rnrl. ni 50 % do los qun rncib1:11 400-500 rnd. v 011 nl
100 '¼,dolos íjllO rnr:ilmn 500-1000 rad. Con dosis rlc
J000-5000 rnd. In m11orto sobrevinnn nípidamentn (en
trnas 4/l horns). Si la dosis su administra frncciomida.
ni efor:to lóxicn sH ,itnnúu clu !al forma qun se rnquinrn
t11rn dosis cnatro \·ocns mnvor para obtnnnr el mismo
nfoclo.
Hm· tn's síndrnmns ¡irnclominanlcs. que se prnsen-
tnn dn f'ornrn gradual sugún la dosis do PXJHJsici(m:
Síndrome hematológico. Se da nn un l'ormos qun
recil)(Jll l 0-12 Cy en radiucirín c:mporal total.
Hay 111111 losírín du ln nH~dula ósea. intestinal
(míusm1s. vómitos) y nrnlestnr gmwrnl q1w durn
24 horas. Tr.1s un ¡mriodo silonto, rpw se prolon-
ga dunmto :lA sc;11H111as (qun ns mús corto si In
dosis rncibida !JS rna.vor), ;1parncn 1wutropcnía :i,·
trombopenía. con prnclisposíción a prr!sentnr in-
foccionns y lrnmorragias. La nnnrnia es m,'is tardía
(aparece pasadas algunas snmarrnsl.
Síndrome gastrointestinal. Apareen con dosis
entre 1 :J Y :10 Gv..'\nlns dP una snmmrn (periodo
!ntPnt,i) npan•cci una diarma gra\'e.
Síndrome cardiovascular y del sistema min-ioso
central. Se prnsnnta clcsp116s ciu dosis alias, es¡w-
cialrmmte entre 20 :v 50 Gv. Con dosis mu,; altas
('.'J00-500 Gy) sobrrffímw una munr!n nipírln por
disfunción d(,l SNC.
Síndrome crónico
La:-- manifestaciones tardías implican que la dosis de
radiación recibidn no hd sido ],)tal ¡,n s,i fase aguda.
S,i producen mutaciones genéticas, o efoctos g,➔-
notóxicos. qun son el n:sultado de dehicimws y
translocacíonos. L.1 dnsi;; dtl radiaci(m 1rncnsaria
para duplicar la lasa ch, mutaciones esponl,ínr:as
en nl hombre es do 100 cGy.
 S CCION I Etiopatogenia general
Aparecen mutaciones de las células somáticas,
que predisponen al desarrollo de tumores malig-
nos.
Se produce un envejecimiento celular prematuro
en el individuo expuesto.
RADIACIONES SOLARES
Las radiaciones naturales emitidas por el sol y que
llegan a nuestro medio, son de tres tipos:
Radiaciones ultravioleta (10 %) . Las hay de tres
tipos: a) UV-A, que producen pigmentación de
la piel y cataratas; b) UV-B, que son atrapadas,
en gran parte, por la capa atmosférica de ozo-
no; las que logran atravesarla producen eritema
en la piel, modifican el ADN y producen enve-
jecimiento de la piel en el hombre; y c) UV-C ,
denominadas germicidas por su capacidad para
destruir bacterias, virus y hongos; son atrapadas
por la capa de ozono.
Radiaciones de luz (50 %). Tienen muy poca
actividad biológica. Pueden ocasionar fotoder-
matosis por sensibilización previa de la piel con
una sustancia, tal y como sucede en la porfiria
cutánea por acción de la protoporfirina.
Radiaciones infrarrojas (40 %). Su efecto es
calórico; tienen capacidad para producir que-
maduras cutáneas de primer grado en casos de
exposición prolongada al sol.
Las radiaciones solares de mayor efecto nocivo
son las radiaciones UV. Estas radiaciones están con-
dicionadas por una serie de factores exógenos que
modifican la capa de ozono, que filtra e impide el
paso de las radiaciones UV. La capa atmosférica de
ozono varía con la estación del año (es más densa
en invierno) y su espesor disminuye con la altitud.
Otros factores, que son de índole endógena, también
determinan la cantidad de luz UV que va a atrave-
sar la piel. Las radiaciones UV producen rotura de
las bandas de ADN. Cuando la rotura es de una sola
banda se produce siempre la autorreparación. Pero
cuando es de las dos bandas en lugares próximos,
hay una rotura añadida del cromosoma, y no es posi-
ble la autorreparación.
La melanina dérmica es un excelente filtro para las
radiaciones UV de origen solar. Los individuos mo-
renos resultan mucho menos afectados que quienes .
son rubios o tienen la piel más clara. El albinismo
(déficit enzimático de la síntesis de melanina) es una
enfermedad que predispone al efecto nocivo de las
radiaciones ultravioleta.
Los efectos biológicos de las radiaciones solares
dependen de los efectos de cada tipo de radiación.
Los rayos infrarrojos producen quemaduras por la
producción de calor. Las radiaciones de luz causan
lesiones de fotodermatitis en individuos predispues-
tos (por ejemplo, en la porfiria cutánea tarda) o en
personas cuya piel se ha sensibilizado por algún fár-
maco. Las radiaciones ultravioleta pueden favorecer
el desarrollo de cáncer de piel, pero por otro lado tie-
nen efectos beneficiosos en el hueso relacionados con
la síntesis de la vitamina D.
ELECTRICIDAD COMO CAUSA
DE ENFERMEDAD
Como agente etiológico, la electricidad puede actuar
a través de tres mecanismos:
La electricidad estática del cuerpo humano
cuando se mantiene aislado del suelo.
La corriente eléctrica a través de un conductor,
ya sea continua o alterna.
Las descargas eléctricas, originadas por la des-
carga a tierra de la carga electrostática de las nu-
bes.
Los factores que condicionan el efecto patógeno de
la electricidad son los siguientes:
La intensidad de la corriente. La piel fina , hú-
meda , sudorosa o mojada es buena conductora.
El trayecto de la corriente. Si atraviesa el co-
razón puede producir fibrilación ventricular y
muerte. Si atraviesa el bulbo raquídeo, puede
provocar graves lesiones con parada cardiorres-
piratoria. La tetania en la musculatura respira-
toria puede provocar una insuficiencia respira-
toria.
Naturaleza de la corriente. La corriente continua
es cuatro veces más peligrosa para una misma
intensidad, ya que produce alteraciones electro-
líticas a su paso. En el polo positivo se producen
úlceras secas (por efecto ácido) y en el negativo ,
úlceras húmedas (por efecto alcalino). La co-
rriente alterna es menos peligrosa cuanto mayor
sea la alternancia. Si la frecuencia es mayor de
2000 ciclos, es inocua, salvo por la producción
de calor.
Procedencia de la descarga atmosférica (el
rayo]. Produce la muerte por auténtica fulgura-
ción. Es una descarga eléctrica de enormes di-
mensiones, ya que puede alcanzar un voltaje de
mil millones de voltios y entre 12 000 y 200 000
amperios, con una breve duración de exposición
que oscila entre una milésima y una centésima
de segundo, y una temperatura que alcanza los
30.000 ºC, pero que se disipa en cuestión de
milisegundos. Las personas alcanzadas por un
rayo sufren asistolia y fibrilación ventricular,
que puede ser reversible si se inicia la recupera-
ción mediante reanimación cardiorrespiratoria
inmediata.
 I08
Agentes químicos
como causa
de enfermedad
Raúl de Pablo Sánchez, Melchor Álvarez de Man Soto

INTRODUCCIÓN
Cuando los agentes químicos son capaces de produ-
cir muerte , lesión o cualquier otro efecto perjudicial
en el organismo decimos que esa sustancia química
es un tóxico. Una intoxicación es, por lo tanto , aque-
lla situación clínica en la que una sustancia química
produce daño en el individuo. En sentido estricto,
en la intoxicación no hay intencionalidad en la ex-
posición al agente químico y se diferenciaría así de
la sobredosis, en la que hay intencionalidad
por parte del afectado, aunque no siempre
se busque causar daño corporal. En la
práctica clínica, ambos términos son
intercambiables.
La etiología más frecuente es la
medicamentosa (46 % ), segui-
do de productos de limpieza
(23 %), plaguicidas (7 %), pro-
ductos industriales (6 %), cos-
méticos (3 % ), setas y alimentos
(1 %) y plantas y animales (1 %,
cada uno). En cuanto a la edad,
las intoxicaciones siguen una
distribución bimodal. Ocurren
principalmente en los cinco
primeros años de vida y en la
vejez.
Según su intencionalidad, las intoxicaciones se
pueden dividir en involuntarias (generalmente
por sobredosis o accidentales) y voluntarias (la
mayoría por intentos autolíticos) . Los tóxicos
responsables más comunes son las drogas de
abuso, el alcohol y los medicamentos.
Según el criterio patocrónico, es decir, según
la evolución en el tiempo, las intoxicaciones se
pueden clasificar como agudas y crónicas. La in-
toxicación aguda es aquella en la que aparecen
71
síntomas clínicos tras una exposición reciente a
 Etiopatogenia general
una dosis potencialmente tóxica de una sustan-
cia química. La intoxicación retardada es una
forma especial de intoxicación aguda en donde
la clínica se manifiesta varios días o semanas
después de la absorción del tóxico. La intoxica-
ción crónica suele producirse como consecuen-
cia de la exposición repetida del tóxico. Habi-
tualmente, el tóxico se va acumulando dentro de
órganos concretos a los que acaba por producir
una lesión que puede posteriormente conducir
a manifestaciones clínicas. Uno de los ejemplos
más representativos de intoxicación crónica es
el abuso de alcohol , cuya ingesta va lesionando
casi todos los sistemas orgánicos, principalmen-
te el hígado y el cerebro.
ETIOPATOGENIA
CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS
Las sustancias tóxicas pueden ser clasificadas según
varios criterios:
Sus características fisico químicas: gases, alco-
hol, etc.
Usos: medicamentos, productos tóxicos , indus-
triales, agrícolas, etc.
Lugar de acción:
Local o por contacto. Destruyen las membra-
nas que actúan como m ecanismo de defensa
de la piel o de las mucosas. Son sustancias
conocidas como cáusticos, corrosivos o vesi-
cantes .
Toxicidad sistémica. El tóxico penetra en el or-
ganismo y se dirige hasta el órgano o los tejidos
donde ejercerán su acción.
Mecanismo de acción a nivel celular
o molecular.
Métodos de análisis y determinación.
FASES DE LA ACCIÓN PATÓGENA
DE LOS AGENTES QUÍMICOS
Para que un agente químico o el producto de su bio-
transformación (su metabolito) sean capaces de pro-
ducir efectos tóxicos es necesario que alcance los lu-
gares apropiados en el organismo con una concentra-
ción y durante un tiempo suficiente. Para caracterizar
el efecto nocivo de una sustancia química, necesita-
mos saber cómo es la exposición al tóxico, la dosis
que se necesita para producir daño , el tipo de efecto
que produce y la predisposición por parte del sujeto
que recibe el agente químico. Esta acción patógena se
puede dividir, siguiendo los principios de la farmaco -
logía, en tres fases: a) exposición; b) toxicocinética; c)
72
toxicodinámica.
Fase de exposición
Las principales vías por las que un tóxico accede al
organismo son: la vía digestiva o ingestión, las vías
aéreas o inhalación, la piel y las mucosas o vía tópica
y la vía parenteral (subcutánea, intraperitoneal, intra-
muscular y endovenosa). La vía endovenosa es la que
tiene una capacidad de acción más rápida.
Es importante destacar la exposición al tóxico es
inferior al tiempo de eliminación, el organismo pue-
de recuperarse; mientras que si es mayor, el agente
químico se acumulará hasta producir daño en los
sistemas biológicos y, por consiguiente, las manifes-
taciones clínicas.
Fase toxicocinética
El tóxico o sustancia química debe experimentar una
serie de procesos y transformaciones bioquímicas has-
ta que llega a los órganos diana y se produce el daño.
Estos procesos que el organismo ejerce sobre el tóxico
se denominan Toxicocinética y sigue los principios
básicos de la farmacología como son la absorción, la
distribución , la biotransformación (o metabolismo] y
la eliminación.
Los agentes químicos antes de ejercer su acción
tóxica deben pasar a través de las membranas celula-
res mediante una gran variedad de mecanismos, en-
tre los que destaca la difusión pasiva y el transporte
activo. La difusión es un proceso pasivo que ocurre
como consecuencia de la diferencia de concentración
de una sustancia a ambos lados de una membrana
biológica, de tal manera que la sustancia se mueve
desde el lugar donde hay más concentración hacia
aquel en la que hay menos . En el transporte activo,
la sustancia es capaz de desplazarse en contra del
gradiente de concentración, generalmente gracias a la
presencia de proteínas transportadoras transmembra-
na. Esta acción supone un gasto energético y necesita
que existan proteínas específicas del grupo químico
a transportar.
Absorción
Es el paso del tóxico desde el área de exposición has-
ta la circulación sistémica. El tóxico puede absorber-
se desde varios lugares, siendo el más importante por
su frecuencia el tracto gastrointestinal.
La absorción gastrointestinal ocurre fácilmente por
difusión pasiva en aquellas sustancias que son lipo-
solubles, de bajo peso molecular y sin carga eléctrica.
Sin embargo, para las moléculas ionizadas, la absor-
ción depende en gran medida del pH. La constante
de ionización (pK) de un ácido o de una base es el
pH para el cual esa molécula está al 50 % ionizada y
al 50 % sin carga eléctrica. Muchos tóxicos son áci-
dos o bases débiles. Los ácidos liberan un protón en
el medio acuoso, quedando ellos con carga negativa.
Estas sustancias se absorben mejor en un medio ácido
como el estómago. Por el contrario, las bases se ab-
sorben mejor en medios alcalinos, como el intestinal.

Otro factor que influye en la absorción es el estado
del tóxico. Si es un líquido se absorbe más fácilmen-
te que si es una sustancia sólida, que el tracto gas-
trointestinal tiene que disolver. Esta disolución del
agente químico no solo depende de su formulación
química, sino también de la presencia de comida, del
vaciamiento gástrico y del pH. El vaciamiento gástri-
co y la motilidad intestinal tienen gran trascendencia
en la absorción de tóxico, que suele realizarse en el
intestino delgado . La presencia de comida y algunas
sustancias químicas retrasan el vaciamiento gástrico.
La absorción en el intestino delgado trae como conse-
cuencia que el tóxico entre en la circulación portal y
pueda ser inactivado en el hígado antes de alcanzar
una distribución general por el organismo. Es lo que
se conoce con el nombre de primer paso metabólico
o extracción presistémica. La mucosa oral puede ab-
sorber tóxicos directamente, que alcanzan el torrente
sanguíneo con rapidez. Con ello, además, se evita el
primer paso del metabolismo a través del hígado y su
posible inactivación. Esta misma circunstancia es lo
que le pasa a la vía rectal.
Los pulmones también pueden ser una ruta para la
absorción de gases o de pequeñas partículas(< 1 µm).
Debido a que los alvéolos representan una gran super-
ficie y a que reciben todo el gasto cardiaco, los tóxicos
que alcanzan las vías aéreas inferiores entran rápida-
mente en el torrente circulatorio sanguíneo, por lo
que sus efectos suelen ser muy agudos y graves .
Ciertos tóxicos pueden absorberse por la piel, a tra-
vés de la epidermis o a través de las glándulas sebá-
ceas y sudoríparas o los folículos pilosos. Es evidente
que si la piel está inflamada o denudada es más sus-
ceptible al efecto tóxico de las sustancias químicas.
La penetración por una piel intacta viene determina-
da fundamentalmente por tres factores: la liposolubi-
lidad de la sustancia, el grosor de la capa córnea de la
piel expuesta y el gradiente de concentración.
CAPÍTULO 8 Agentes químicos como causa de enfermedad
Las vías de exposición parenteral son prácticamen-
te exclusivas de los fármacos o de las drogas de abuso.
La administración intravenosa de fármacos siempre
tiene que ser muy vigilada debido a su rápida distri-
bución en el organismo. La vía intramuscular tiene
una absorción muy errática y depende de la perfusión
del tejido y de la formulación del fármaco. Por el con-
trario, la vía subcutánea es más predecible.
Distribución
Es el proceso por el cual las moléculas circulan por
la sangre y pasan a los tejidos. En general, en la fase
inicial, el factor más importante es el flujo sanguíneo,
mientras que en la fase de penetración a los tejidos
lo determinante es la afinidad de ese tóxico por cada
uno de ellos. Esta depende fundamentalmente de la
solubilidad lipídica, del peso molecular y de la carga
eléctrica del tóxico.
Se ha desarrollado un modelo teórico lla-
mado volumen de distribución, que refleja
la capacidad del organismo para contener
la sustancia absorbida. Su fórmula es la si-
guiente:
Volumen de distribución (Vd)=
_ Cantidad de tóxico en el organismo (masa)
- Concentración (masa por volumen)
Si un tóxico tiene un volumen de dis-
tribución cercano al plasma, por ejemplo,
40 ml/kg para un adulto, significa que está
secuestrado en el espacio vascular. Suelen
ser moléculas grandes que no pueden entrar
fácilmente en los tejidos. Las moléculas hi-
drnfílicas tienen generalmente un volumen
de distribución bajo porque se distribuyen
por el agua corporal total. De las sustan-
cias que pasan muy bien a los tejidos, sólo
una pequeña parte permanece en la sangre
(la concentración será baja), por lo que el volumen
de distribución será muy alto. Suelen ser moléculas
lipofílicas, que se concentran mucho en los tejidos,
especialmente grasa y músculo. El volumen de distri-
bución tendrá gran trascendencia a la hora de diseñar
una estrategia terapéutica para eliminar el tóxico.
Otro concepto importante en toxicología es la
unión a proteínas. Muchos tóxicos se unen a las pro-
teínas plasmáticas, sobre todo albúmina, por lo que
sólo la cantidad libre en plasma es la que es bioló-
gicamente activa y produce el efecto fisiológico. La
albúmina se une más fuertemente con ácidos débiles
que con bases débiles y no suele unirse a sustancias
hidrofílicas o neutras.
Biotransformación o metabolismo
Los agentes químicos, antes de ser eliminados por
el organismo, suelen sufrir unos cambios químicos.
Generalmente los tóxicos se transforman en sustan- -=¡f'
cias más hidrosolubles, de tal manera que se dificulta
 Etiopatogenia general
su paso a través de las membra-
nas biológicas de los tejidos y,
como consecuencia de ello, se
pueden eliminar mejor por la
orina o por la bilis. Estas sus-
tancias intermedias se deno-
minan metabolitos, y en algu-
na ocasión se puede producir
una bioactivación del tóxico ,
es decir, que el metabolito se
convierta en una sustancia
más tóxica para el organismo
que la sustancia primaria del
que se originó.
Estas reacciones se producen
principalmente en el hígado y se
dividen en dos fases: fase I y fase
II. Las de fase I son la oxidación, la
reducción y la hidrólisis. Las más
importantes son las reacciones oxida-
tivas microsomales , en las que suele
estar implicado el citocromo P-450, que
es un sistema de más de 60 enzimas con
actividad sobre un elevado número de
moléculas.
En la fase II, los compuestos directamen-
te o sus metabolitos derivados de la fase I
se hacen más solubles parn poder eliminar-
se mejor mediante procesos de conjugación.
Esta se lleva a cabo por enzimas denomina-
das transferasas, en cuyo proceso se consu-
me energía. Tras la fase II del metabolismo
los productos suelen quedar en forma inerte,
sin actividad biológica, pero esto no siempre
es así y en ocasiones, el metabolito resultante
tiene capacidad tóxica.
Eliminación
Es la fase por la que el organismo expulsa al exterior
el tóxico. La ruta de eliminación más importante es la
vía renal, aunque también puede producirse a través
del intestino, los pulmones, la bilis o el sudor.
La eliminación renal se lleva a cabo mediante los
procesos de filtración glomerular, transporte tubular
pasivo y transporte tubular activo, es fundamental
para la eliminación de la mayoría de los agentes quí-
micos, de tal manera que la insuficiencia renal puede
aumentar la concentración plasmática a diferentes
sustancias químicas.
El filtrado glomerular se produce por gradiente de
presión entre la arteriola aferente y eferente y hace
que las moléculas menores de 20 000 daltons y que
no están unidas a proteínas plasmáticas pasen a la luz
de los túbulos renales. Allí, las sustancias pueden ser
reabsorbidas o eliminadas por la orina. La resorción
depende de la solubilidad lipídica del compuesto y
de su carga electrostática. Una sustancia con gran car-
ga de ionización será más hidrosoluble y, por lo tanto,
será más fácilmente eliminada. El grado de ionización
depende, a su vez, del pH.
La mayoría de los fármacos
son ácidos o bases débiles,
y en una orina ácida las
bases débiles están muy
ionizadas, eliminándose
en su mayoría, mientras
que en una orina alcali-
na las bases débiles están
poco ionizadas y en su
mayor parte se reabsorbe-
rán. Como el pH de la orina
se puede modificar con la
ingestión de ácidos o bases,
es fácil comprender la impor-
tancia que ello tiene desde el
punto de vista terapéu tico.
Las sustancias químicas pue-
den pasar a la luz tubular mediante
un proceso activo de secreción. Por
ejemplo, ciertas sustancias lipofíli-
cas pueden ser eliminadas gracias
a la bomba glicoproteína-P, que está
presente en las células epiteliales
del túbulo proximal. También así se
pueden eliminar aniones y cationes
orgánicos mediante sus respectivas
proteínas transportadoras.
Fase toxicodinámica
Durante esta fase, los tóxicos ejercen
su acción sobre los procesos fisiológi-
cos del paciente a través de la interac-
ción entre moléculas. La toxicodinamia
es la relación cuantitativa entre la dosis
del tóxico y la magnitud del efecto biológi-
co producido en la intoxicación. Los efectos
se pueden expresar mediante curvas dosis-respuesta ,
puesto qu e la respuesta es una variable que depende
de la dosis y de la duración de la exposición.
En la mayoría de las ocasiones, las drogas actúan
mediante receptores a los que se unen para producir
su efecto fisiopatológico. La curva dosis-respuesta
en este caso será la relación teórica entre la ocupa-
ción de los receptores y el efecto clínico del agente
químico. Suele ser una curva sigmoidea, en donde al
aumentar la dosis de la droga, inicialmente no hace
efecto, después a mayor dosis se produce más efecto
fisiológico , hasta que llega un momento que por dar
más dosis no se consigue más respuesta.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA ACCIÓN
TÓXICA
Factores dependientes del organismo
Edad
Se trata de un factor importante en el perfil de sus-
ceptibilidad al daño. Durante la vida intrauterina,

algunos tóxicos Ji()JH'Tl efoctos 1eratr:ígcmos. En las pri-
mrirm; décndas de la dda. so toleran nn general mejor,
v durante ln senectud. a] oxistir un duterioro fisioló-
gico de la función renal. se mantienen m.ís tiempo en
la sangre. lo que aumenta su toxicidad.
Sexo
El hecho de que la nrnjDr tonga mayor cantidad de gra-
sa que el varón. y que esta ns nwtabólicanwntc nwnos
acli\·a que ol resto do lns tejidos, puede dl)terminar
nrnyorns concentraciones plasm.ític:a. Por otrn p,l!'te,
se puncle producir nHn·or ::;ncuustro dn las sustancias
químicas muy lipofílicas un ni tnjído adiposo, y su pos-
terior lilmrnc:ión. SP ha dnnwstrndu. asimismo, que las
hormonas sexualns fmnoninas clnsnmpnfían un impor-
tante papo] nn lll motabolismo de los ((\xicos al fani-
rncm lo:; eslrógenos la síntnsis dn difornnlcs nnzinws.
Cunndo nstns pertnrn)r'tm a sistenrns de eliminación,
nl fon(mwno PS hnncficioso al disminuir ni rinsgo: sín
()lllbargo. cuando las rn1zimas nstimulndas son ]ns qun
producen mutabolitns m6s tóxicos, SP inc:ro1rnmtn su
acción lusiva,
Factores fisiológicos
El consumo do diotas vngntarianas o la ingesta d(, bi-
c:nrhonato prolongan los cf'oclos du algunos fúrnrncos
p, ej .. las anfetaminas). al disminuir su eliminación
urinnríu. Una f)SU1s,1 absorción en ul intostino delgado
se pundn prnclucir con mcdicanwntos con pH 6cido \'
su incrnmenlo. con los dr, pH alcalino. La flora lnll,s-
tíual tiene la capacidad cln trnnsfornrnr, por su acción
rnduclorn, c:ornp11nstos diazo on aminas arormíticas.
que son müs tóxicas. Finalmente, ni aumnnto do la
frer:unncin .\' profundidad do los modminntos respi-
ratorios duranto ni njurcicio muscular r:ontrilrnven ,1
11rn1 mavor aspiración do tóxicos nxislontcs on td aíre
ele mnbirmtos contrnnínados.
Constitución
En sujotns obesos, !a nwyor cantidarl dn tPjído adi-
poso detormina que se acumulen irnís l'{Jcilnwntn los
fürmacos liposolublcs.
Enfermedades hereditarias
En algunos déficit enzim6Licos. como DI dn glucosa-
f-\-fosfato-di➔ shídrogenasn, sn produce lwmólísis al
ingerir ciertos fürnrncos oxidantes (p. ej., A.AS y anti-
palúdicos) o alimentos (habas), que necesitan esa im-
zima para su motabolización. Por otro lado. nl riesgo
do polineuritis por isoniazida es mayor on los sujetos
que tionen c!Micit de acetilación (acotíladores lentos)
del farmaco.
Enfermedades adquiridas
En la insuficiencia hepática o rmrnL al disminuir la
eliminación aumentan los efoctos tóxicos de los difo-
rontes ugentos químicos.
CAPÍTULO 8 Agentes químicos como causa de enfermedad
Susceptibilidad o intolerancia
La rnaccirín ,1 los tóxicos puede sm la prnvisiblc o
bien snr müs o monos intonsa, es decir. ídiosincnítica.
Estas diforuntDs rnspuns1as del organismo se ddmn n
características gm1élicus en las nrnmbrunas celulares
o rm determinadas molr\culas protnir:ns, o a los distin-
los niv()les enzimúticos mntabolizanlns.
Tolerancia
Es ln rnsístnncia ,Hlquirida trns nl contucto con ni tóxi-
co.
Factores dependientes del agente químico
Propiedades moleculares del agente químico
S(i puoden citar las siguíentos:
Líposoluhiliclml u hídrosoluhilíclml. al absorlrnrsu
mnjor por la piel las sustancias liposolublos.
Gmdo rie ioni✓,uóón: n mavor ionizm:iún. m;ís hi-
drnsolubilidad v nrnvor' dil'icultnd para alrnvosar
las distintas memlmlllas.
1\.ccíón cudtropu o du r'sluhiliuu:i6n de los nwm-
hmm1:; hiolóp,íc(ls, por allnrnción de sus proteínas
(p, nj., lrnrnólisis por cldnrguntns).
Afiníclocl por los proteínas do/ p/nsmu y de los /e-
jidos: al uxistir puntos du unión parn sustancias
,ícidas y otros parn las brísicas, ¡nwcle hnlmr com-
petencia rmtru los ag(mtns (J(IÍlllicos v moliíc:ulas
ondcíg<mns que circulan unidas a protníirns. talos
como las hormonas.
Cu¡mcíc/111/ quolonto: algunas sustanr:ins, como ni
EDT:\, sm:unstrnn iones: sin embargo, nn algunas
ocasiones, como ocurrn con los ditiocarbumatos,
la acción q11nlnnte es pmjudicial pues, ni unirse al
colirn, se inac:t i va la enzima ac:ntaldnbidodeshiclro-
gonasa, que n:-; nm:esaria para h1 degrndaci(rn dnl
n lcobol etílico.
Sus<'F!plibílir/(l(f o biotmn::,jomwc:íones: so proclucl'
con ciertos óstorns rnblandr•icodorns de pl{Jsticos
como o! díntilftalato, que al sor utilizmlo en envasPs
de alimentos puede pasar a ustos al lrntarso do un
agnntn liposnluhlfl.
Forma de presentación del tóxico
Ln toxícidml us varinblo según la prnsnntación sea cm
forma de amosolns, líquida, sólida. ntc., ~' también
está rnlacionmla con su grado d<i c:oncnnlracicín o di-
1ución. ya qun con menor volumen será m{Js rápida-
mcmtr1 nbsorbido v se producirú un mnvor nivol en
plasma.
Tiempo de actuación del tóxico
Suele snr muv variable, algunos necesitan nll'ios m1os
para alcanzar el Pí'r>c:to lesivo.
Dosis y efecto producido
La relación dosis-(ifocto putide ser lineal. cuando ~
existo un aumento proporcional v progresivo dn sus
 SECCION I Etiopatogenia general
efectos al aumentar la dosis; semilogarítmica, cuan-
do la respuesta es proporcional al logaritmo de la
dosis, o puede seguir la ley del todo o nada cuan-
do los efectos comienzan a ser evidentes a partir de
cierta dosis. La misma dosis podrá determinar ni-
veles tóxicos de tres formas: al variar la velocidad
de absorción, al modificarse la de eliminación o al
alterarse la susceptibilidad del individuo.
Eliminación
Entre los factores que modifican la eliminación se en-
cuentran la insuficiencia renal, la dieta, los fármacos
o sustancias que alteran el pH de la orina, o la movi-
lización de sustancias de depósito en las situaciones
de adelgazamiento o regeneracíón ósea.
Factores que dependen del medio ambiente
La temperatura, la presión atmosférica y el clima son
factores que modifican la absorción de algunos agen-
tes químicos. La temperatura ambiental modifica el
metabolismo de algunas sustancias no solamente al-
terando la velocidad de las reacciones químicas, sino
también porque al producir vasodilatación aumenta la
cantidad de sangre circulante y, en consecuencia, la
cantidad de la molécula que llega a los receptores. La
presión atmosférica incide en la absorción de gases
y vapores y en su eliminación por vía respiratoria, al
modificar la velocidad de la reacción entre el tóxico
y los receptores; la reacción es más intensa cuando
aumenta la presión atmosférica.
Interacciones entre tóxicos
Cuando dos sustancias actúan conjuntamente sus
efectos se pueden potenciar (sinergismo) o reducir
(antagonismo). Esta acción puede ocurrir durante la
fase de exposición: así ocurre con el cianuro, que al
unirse con los ácidos da lugar a ácido cianhídrico,
mucho más tóxico.
MECANISMOS DE ACCIÓN
DE LOS TÓXICOS
Para que la toxicidad se llegue a producir es necesario
que acontezcan una serie de pasos secuenciales: en
primer lugar, el tóxico debe alcanzar el órgano diana
desde su sitio de exposición; posteriormente, tiene
que ser capaz de interaccionar con la molécula diana
o, al menos , alterar su entorno biológico de tal mane-
ra que se produzca un daño o una disfunción a nivel
molecular, celular o tisular. Cuando la alteración que
ha producido el agente químico supera la capacidad
de adaptación o de reparación del organismo es cuan-
do la intoxicación tiene lugar.
En los mecanismos de toxicidad generalmente inter-
vienen más de un acontecimiento bioquímico o mole-
cular que afectan tanto a la expresión genética celular
como a las actividades funcionales de las proteínas.
Cuando un tóxico es capaz de alterar la regulación
de la expresión genética, puede producir una divi-
sión celular inapropiada, apoptosis o alteración en
la síntesis proteica. A través de estos mecanismos, el
agente químico puede causar teratogénesis (daño en
el desarrollo del embrión o el feto que lleva a pro-
ducir una malformación congénita) y carcinogénesis
(desarrollo de tumores malignos).
El tóxico también puede dañar la función celu-
lar. Por ejemplo, el alcohol o fármacos neurotóxicos
pueden causar disfunción del SNC, y con ello mani-
festaciones clínicas como debilidad neuromuscular,
convulsiones o alteración del nivel de consciencia.
Numerosos tóxicos interfieren en las funciones de
mantenimiento celular de tal manera que se producen
daños irreversibles que llevan a su muerte. Una célula
necesita para su supervivencia la síntesis de molécu-
las endógenas, el perfecto funcionamiento de los com-
plejos macromoleculares de su estructura interna y la
producción de energía. Las sustancias químicas que
son capaces de afectar a estas funciones son potencial-
mente tóxicas, especialmente si alteran la producción
energética mitocondrial y/o a la síntesis proteica.
Como ya hemos señalado, una gran mayoría de las
acciones tóxicas se deben a la interacción específica
entre el agente causal y su receptor. Sin embargo, se
pueden establecer otros tipos de mecanismos de toxi-
cidad que no están mediados por receptores.
Por lo tanto, podríamos clasificar los principales
mecanismos de toxicidad como:
Mecanismos mediados por receptores. Se mo-
difica la molécula para originar un producto
más tóxico o para liberarlo de su unión con las
proteínas que los transportan. La intensidad del
efecto depende no solo del número de receptores
afectados, sino también de la intensidad y de la
rapidez con la que esto ocurre.
Mecanismos no mediados por receptores. Inclu-
yen las acciones específicas que se dan en este
mecanismo incluyen los siguientes:
Quelación, que es la formación de complejos
entre el tóxico con iones de metales pesados.
La sustitución de constituyentes celulares por
xenobióticos tales como, por ejemplo, el cloro
por el bromo o el calcio por el plomo, etc.
Sustitución de metabolitos por antimetabolitos
al interrumpir procesos metabólicos o desviar-
los hacia productos o funciones consideradas
«erróneas ».
Mecanismos mixtos
La toxicidad por fármacos o por tóxicos ambientales
puede tan1bién estar mediada por factores inmunita-
rios y genéticos:
Reacciones inmunitarias:
Por sensibilidad adquirida por el contacto con
sustancias químicas , conocido como reaccio-
 CAPITULO 8 Agentes químicos como causa de enfermedad

nes de hipersensibilidad, en donde se produce Las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones

un estímulo exagerado o inadecuado del siste- son muy variadas y pueden afectar a varios órganos y
ma inmune. sistemas o tener predisposición por alguno de ellos y
Fenómenos de inmunosupresión producidos provocar la sintomatología basado en este tropismo .
por la acción nociva de cualquier tóxico. La clínica puede ser:
Fenómenos de autoinmunidad, donde el indi- Sistémica con un cuadro de fiebre o con un sín-
viduo no es capaz de diferenciar aquello que le drome de afectación general con astenia, debili-
es propio de lo que es extraño a su organismo. dad, anorexia, etc.
Modificaciones genéticas: Manifestaciones respiratorias.
Mecanismos mitogenéticos, que afectan al re- Insuficiencia respiratoria con hípoxemía debi-
parto equitativo del material genético. do a:
Mecanismos genotóxicos, tanto a nivel del - Respirar aire pobre en oxígeno. Se produce
ADN como del ARN. cuando en el aire ambiente el oxígeno es
desplazado por otro gas: butano, dióxido de
carbono, etc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO - Dificultad para la absorción alveolar de
oxígeno. El alvéolo está ocupado por líqui-
Las intoxicaciones pueden producir un cuadro clíni-
do (edema de pulmón) o por un contenido
co muy variable, no solo en cuanto a su sintomatolo-
gía sino también en cuanto a la gravedad,
y oscila desde una mínima afectación
del estado general hasta la disfunción
multiorgánica y la muerte del paciente.
Además, diversos tóxicos pueden provo-
car síntomas y signos característicos. Por
lo tanto, ante cualquier cuadro clínico
siempre habrá que pensar en intoxica-
ción dentro del diagnóstico diferencial a
realizar.
La anamnesis debe recoger toda la in-
formación posible sobre el enfermo. Se
debe evitar, en la medida de lo posible,
que cualquier testigo se retire, ya que
puede dar más información que el pro-
pio paciente. Se deberá detallar el nom-
bre de la sustancia química responsable,
la cantidad, la vía y el tiempo de exposi-
ción, el intervalo hasta los síntomas, su
patrón de evolución, consumo habitual
de medicamentos por parte del paciente
y enfermedades previas y si existen o no
otras personas de su entorno afectadas
por los mismos síntomas.
fruto de la aspirac10n (contenido gástrico)
Aun así, en muchas ocasiones, la etiología del cua-
que hace que el oxígeno no pueda pasar a la
dro clínico que sufre el paciente no está clara y es
sangre.
necesaria la sospecha clínica de intoxicación para po-
- Hipoventílacíón . Es muy frecuente como re-
der hacer un diagnóstico correcto. Son especialmente
sultado de depresión del sistema nervioso
relevantes estas situaciones:
central, pero también puede deberse a debili-
Enfermo psiquiátrico con síntomas que no se dad de la musculatura respiratoria.
justifican por su enfermedad. - Broncoespasmo. Se produce un estrecha-
Traumatismos con mala evolución cuya clínica miento difuso de las vías respiratorias como
no concuerda con las lesiones que presenta. consecuencia de la inhalación de gases, por
Coma sin causa que lo justifique. hipersensibilidad o por un efecto farmacoló-
Niños y jóvenes con síntomas poco habituales gico.
en la infancia o en la juventud, como arritmias
La hipoxia tisular. Puede ser por:
graves sin patología cardiovascular previa, tras-
tornos metabólicos inesperados, etcétera. - Alteraciones en el transporte del oxígeno -=¡=¡-
Acidosis metabólica de etiología desconocida. por la hemoglobina, o por la aparición de
 Etiopatogenia general
carboxihemoglobina o metahemoglobina. Es
importante destacar que tanto la gasomotría
como el pulsioxímetro no detectarán esta
falta de oxígeno, pues mielen solo la fracción
disuelta de oxígeno en la sangre. Para detec-
tarla habrá que pedir una cooximetría que
miela la saturación ele la hemoglobina.
Défiót en la utilizocíón tisular ele oxígeno,
como ocurre en la intoxicación por cianuro y
por ácido sull'hídrico.
- Híperventíloción. El aumento del volumen
minuto de airn puede ser consecuencia de
una intoxicación por t➔ slimulantes del siste-
ma nervioso central, por acidosis metabólica
o por ansiedad.
Manifestaciones digestivas:
Olor en el aliento. Es bastnnte significativo y
a v1:icns orientativo de algunas intoxicaciones
como el alcohol (el vodka no huele). alm@clras
amargas (cianuro), acetona (c:etoacidosis), ele.
Dolor y úlcems omles por ingesta ele ácidos o
alcalis.
Sequedod de boco o síalorreo (hipersaliva-
c:ión).
Náuseas y vómitos. Pueden hacer sospechar
iritación gástrica o estinrnlación do! sistema
nervioso central. pero en muchas ocasiones son
inespecíficos.
Hemorragia digestiva por anticoagulantes, por
antiinflamatorios, ole.
ictericia debido a afectación hepática o por he-
mólisis.
Hipoperistaltismo intestinal (íleo paralítico),
por opiáceos o por sustancias anticolinérgicas.
Hepatitis y/o insuficiencia hepatocelular (p.
ej .. enCEifalopatía hepática).
Manifestaciones neurológicas:
Bajo nivel de consciencio. Muchos tóxicos pro-
ducen confusión, estupor o, incluso, coma.
Cuodros psiquiátricos con agitación. delirio,
alucinaciones. etc.
Convulsione.e;.
Jnestobilidnd, mareo y acúfenos.
Heoc:ciones 1-1xtrnpimmidales con rigidez, dis-
tonía, etc.
Manifestaciones carcliovascnlares:
Hipertensión o hipotensión arterial.
Arrilmic1s corcliocos:
- Bradicardia y bloqueos cardiacos.
- Taquicardia sinusal, prolongación dnl QT. fi-
brilación o taquicardia ventricular. etc.
Manifestaciones cutáneas:
Piel seca y caliente: sustancias anticolinérgicas
y antihistamínicos.
Sudomción intenso.
Vesículas, umpollos o epíclermólisi8.
Cambios ele temperatura:
Hipertermia por pérdida de los mecanismos de
homeostasis térmica, apareciendo temperatu-
ras corporales por encima de los 41 ºC.
HipotermÍCI, con aparición de temperaturas por
debajo dn 35 ºC. Suele dnberse a depresores del
sistema nervioso central t1 implica mal pronós-
tico.
Manifestaciones musculares:
Bobdomiólisis. La destrucción muscular ptrnde
ser debida a un nfocto clirncto del tóxico sobre
el músculo o a un efecto indirecto (convulsio-
nes. hipertermia).
1vlioclonías y jásciculociones.
Manifestaciones urinarias:
Insuficiencia reno] por acción directa del agen-
te causal (nefrotoxiciclacl), por hipot1msión
mantenida, por rabdomiólisis, hemólisis, etc.
Poliizrio.
Ifetención urinario.
La sintomatología propia ele muchas intoxicaciones
so agrupa en síndromes específicos que rnsulta muy
útil ele conocer. para así identificar más fácilmente el
origen del cuadro clínico. La Tabla 8-1 munstra los
principales síndromes tóxicos v sus causas más fre-
cuentes.
En cuanto a la exploración física, debe sor lo rnéís
completa posible, centrando nuestra atención cm las
constantes vitales, el estado 1rnurológico, la reacción
pupilar, la respuesta carcliovascular. los hallazgos ab-
dominales, la inspección de la pin! y en la obtención
do olores. En los pacientes con alteración del nivel de
consciencia dnbe recogerse la puntuación do la escala
del coma de Glasgow (Capítulo 92).
Las pruebas diagnósticas que se deben solicitar en
caso do sospecha o corteza de intoxicación pueden
sor muy variadas. Sin embargo. 011 la mayoría dn las
intoxicaciones solicitaremos un bemograma. estudio
de coagulación, una determinación en sangre de elec-
trolitos, urea, creatinina, glucosa, creatinifosfokinasa
y gasometría arterial. La radiografía de tórax puede
tener gran utilidad clínica sobni lodo sí el paciente
presenta sintomatología respiratoria o sistémica. Un
electrocardiograma y la monitorización continua del
ritmo cardiaco pueden ser necesarios hasta conocer la
gravedad de la intoxicación.
El análisis toxicológico puede sor útil para relacio-
nar la sintomatología que presenta el paciente con
el hallazgo del tóxico en algún fluido biológico. Sin
embargo. en muchas ocasiones, las decisiones diag-
nósticas y terapéuticas no van a variar por conocer .
por ejemplo, la concentración del frírmaco en sangre.
Las pruebas toxicológicas se pueden solicitar con tres
 CAPÍTULO 8 Agentes químicos corno causa de enfermedad

Tabla Principales síndromes relacionados con las intoxicaciones más frecuentes

SÍNDROME MANIFESTACIONES CLÍNICAS AGENTES ETIOLÓGICOS
Acidosis metabólica Hiperventilación, náuseas, vómitos, • Alcoholes
disminución del nivel de conciencia, • Salicilatos
vasodilatación periférica.
• Cianuro
• lsoniazida
• Hierro
Anticolínérgíco Piel seca. visión borrosa, midriasis, • Atropina
taquicardia, hipertermia, distensión • Antihístamínicos
abdominal, urgencia o retención urinaria.
• Tricíclícos
confusión, alucinaciones. excitación o coma.
• Fenotiazinas
Colinérgíco Hipersalivación, broncorrea, broncoespasmo. • Acetilcolina
diarrea, lagrimeo, debilidad neuromuscular. • Insecticidas organofosforados
• Betanecol
• Metacolina
• Setas silvestres
Simpaticomimético Excitación. hipertensión arterial, arritmias • Anfetaminas
cardiacas. convulsiones. • Cocaína
• Cafeína
• Aminofílina
• Betaagonistas

Por cianuro Náuseas, vómitos, bradicardia, coma. • Cianuro

acidosis metabólica sin cianosis. • Amigdalina
Extrapiramidal Rigidez, tortícolis, disfagia. trismos. crisis • Haloperidol
oculogiras. laringoespasmo. • Clorpromazina
• Fenotiazinas
Narcótico Depresión del sistema nervioso central. • Morfina y heroína
depresión respiratoria, miosis, hipotensión. • Codeína
• Propoxifeno
• Opiáceos sintéticos o semisintéticos
Salicilismo Fiebre. híperventilacíón, tinnitus, hípokaliemia. • Aspirina
• Otros salicilatos

Hemoglobinopatía Disnea, cianosis, ceíaíea, confusión o • Monóxido de carbono

letargia. • Metahemoglobinemia
- Nitratos
- Dapsona
• Sullohemoglobinemia
- Sulfasalazina

propósitos diferentes: como descarte (pruebas de cri-
bado). como test diagnóstico n corno monitorización
terapéutica.
Los amílisis más utilizados son las pruebas de cri-
bado. qne tratan de dotoctrrr en sangrn. orina o jngo
góstrico los agentes que más fwcuenternente proclu-
con una determinada situación clínica. Deben sr:r
pnrnbas de alta sensibilidad. Sin embargo. cm los
muílisis toxicológicos con fines diagnósticos se busca
más la Pspecificiclad para confirmar o descartar quo
ese paciente solecr:ionado presenta. o no. una intoxi-
cación por un agente, químico concre1o.
·109
Enfermedades
por agentes vivos.
Síndrome infeccioso
Melchor Álvarez de Mon Soto, Raúl de pablo Sánchez

EL PROCESO INFECCIOSO
TIPOS DE GÉRMENES Y BIOLOGÍA
DE SU INTERACCIÓN CON EL HUÉSPED
Las personas , y en general los seres pluricelulares,
viven en interacción con microorganimos y con fre-
cuencia en diferentes áreas geográficas con parásitos
y hongos. Muchos de estos organismos viven en la
naturaleza de forma independiente, pero otros
han adquirido una dependencia de la aso-
ciación con otros seres vivos de mayor
tamaño y complejidad, denominado
hospedador, del que obtienen ventajas
de supervivencia, como nutrientes o
entornos de condiciones físicas ade-
cuadas. Estas asociaciones pueden
ser facultativas u obligadas para el
agente beneficiado.
El proceso de asociación se denomi-
na simbiosis y puede aportar ven-
tajas a ambos (mutualismo) o a uno
sin perjudicar al otro (comensalismo) ,
o por el contrario uno puede ser per-
judicado produciéndose la enfermedad
infecciosa, es decir, daño en el hospeda-
dor (parasitismo, aunque el término parási-
to suele restringirse a los protozoos, helmintos y
artrópodos).
En el hombre existen diversos microorganismos
que son simbiontes, mayoritariamente bacterias, y
que conviven en la piel y mucosa del tracto digestivo,
uretra o vagina como comensales o mutualistas. Estos
microorganismos constituyen la microbiota o flora
normal, pero que pueden causar patología o infeccio-
nes oportunistas cuando existe una disminución de
la capacidad defensiva del individuo.
Además de los elementos de la flora normal, en
la naturaleza existen múltiples especies de priones,
 CAPITULO 9
virus, bacterias, hongos, protozoos, helmintos y artró-
podos capaces de provocar enfermedades infecciosas
en el hombre. Estos agentes proceden de fuentes ex-
ternas de contagio o infecciones exógenas, en contra-
posición a las endógenas u oportunistas: Cuando el
agente produce patología en animales se la identifica
como zoonosis.
Debe indicarse que la clasificación de gérmenes pa-
tógenos y no patógenos no es rigurosa, porque, como
acabamos de señalar a propósito de la flora normal ,
existen gérmenes que no producen habitualmente
enfermedad, pero pueden hacerlo ocasionalmente si
disminuyen las defensas del organismo, y otros sólo
se comportan como patógenos si acceden al organis-
mo de una determinada manera (caso del tétanos , que
requiere la existencia de una herida).
VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LOS AGENTES
INFECCIOSOS
Los mecanismos de transmisión de estos agentes exó-
genos son las vías y medios que utilizan para pasar,
de forma directa o indirecta, desde el reservorio o
fuente hasta el huésped susceptible. La transmisión
directa incluye el contacto con la piel o mucosas de
un enfermo o sus secreciones, o sangre u órganos que
transfieran el material infectivo al individuo sano. In-
cluyen diversas infecciones de transmisión oral-oral,
fecal-oral, sexual, cutánea, etc. Un caso especial son
las denominadas de transmisión vertical transplacen-
taria o en el canal del parto de la madre al hijo.
La transmisión indirecta incluye la vía aérea. Des-
de el huésped emisor se producen aerosoles al hablar,
toser o estornudar, con gotitas grandes o de mediano
tamaño que contienen organismos viables que llegan
a las vías aéreas superiores o a la conjuntiva del re-
ceptor y que generalmente lo logran hasta a un metro
de distancia. Cuando se producen aerosoles de gotitas
pequeñas (menos de 10 µm de diámetro) pueden al-
canzar los alvéolos pulmonares. Otras transmisiones
indirectas utilizan un vehículo común, en general
inanimado, que lo hace llegar al receptor y que in-
cluye a los alimentos, el agua, objetos, instrumental
sanitario, o incluso la tierra. En otras ocasiones el me-
dio de transporte es un agente vivo o vector como los
artrópodos. Debe señalarse que un mismo agente in-
feccioso puede utilizar diversas vías de transmisión.
El medio ambiente también es relevante en la
transmisión de las infecciones e incluye factores fí-
sicos (temperatura y humedad), biológicos (densidad
de animales , disponibilidad de vectores y alimentos),
sociales y económicos (higiene, viajes, etc.).
Tanto los gérmenes de la flora normal como los gér-
menes patógenos exógenos tienen un alto grado de
selectividad o tropismo por tejidos específicos (Bac-
teroides fragilis y E. coli se encuentran fundamental-
mente en el intestino, mientras que los estreptococos
alfahemolíticos y el neumococo se pueden localizar
Enfermedades por agentes vivos. Síndrome infeccioso
en el tracto respiratorio superior. Este tropismo se
debe a la existencia de estructuras de reconocimiento
específicas en los gérmenes y los tejidos del organis-
mo , y permite predecir en gran parte el tipo de ger-
men presente en un proceso infeccioso según cuál sea
el órgano o tejido enfermo. Debe tenerse en cuenta, no
obstante, que el grado de especificidad es variable, ya
que algunos microorganismos pueden infectar múlti-
ples tejidos.
Por otra parte, diversos factores, como el padeci-
miento de enfermedades que disminuyen la inmuni-
dad, el tratamiento previo con antibióticos y la hospi-
talización prolongada (especialmente en unidades de
cuidados intensivos) hacen que dicha especifidad se
pierda en gran parte, pudiendo, por ejemplo, aparecer
gérmenes como E. coli en las vías respiratorias.
PATOGENIA DE LAS INFECCIONES
Los agentes infecciosos producen su acción patogé-
nica a través de diferentes mecanismos que incluyen
los efectos lesivos directos por su invasión y multi-
plicación en los tejidos y los producidos por la res-
puesta defensiva del hu ésped a través del sistema
inmunitario-inflamatorio a nivel local del foco infec-
cioso y/o a distancia (Figura 9-1). Además, algunos
microorganismos producen elementos solubles o toxi-
nas capaces de inducir efectos deletéreos a distancia.
El análisis de estos procesos se puede realizar desde
una perspectiva de evolución temporal o patocrónica
y por identificación de los mecanismos patogénicos
desarrollados.
FASES DEL PROCESO INFECCIOSO
La interacción entre el agente infectante y el hués-
ped es un proceso dinámico y complejo con peculia-
ridades individuales determinadas por ambos seres
vivos. Se puede generalizar y simplicar en una serie
de fases que comienzan con la exposición y contacto
Germen <············· .................> Huésped
Adhesión Mecanismos
Colonización de respuesta
Multiplicación inmunoinflamatorios
Diseminación patogénicos del germen
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Eliminación Muerte Cronificación
del germen del paciente manifiesta o
y curación con subclín ica
o sin secuelas
81
Figura Proceso infeccioso.
 Etiopatogenia genera l
del huésped con el agente infeccioso. Si el germen
logra adherirse a la superficie cutánea y/o mucosa
del individuo y se reproduce en ella, se produce la
denominada colonización del organismo por el ger-
men. Si además atraviesa estas barreras estructurales
y penetra en el tejido se alcanza la fase de invasión .
Cuando el germen progresa por el huésped y alcanza
tejidos vecinos o circula por el árbol sanguíneo y/o
linfático hasta localizaciones a distancia se alcanza
la fase de diseminación . Se debe distinguir la infec-
ción o invasión y reproducción del agente infectante
en el huésped, de la enfermedad infecciosa que se
produce cuando hay lesiones tisulares estructurales
o funcionales con manifestaciones clínicas. La mera
presencia ocasional y momentánea de gérmenes en el
interior del organismo (por ejemplo, la bacteriemia
transitoria que puede seguir a la manipulación den-
tal) no puede considerarse infección.
Barrera cutánea-mucosa. Adhesión del germen
La interacción entre el agente infeccioso y el huésped
suele producirse a través de la piel o de
las mucosas, que constituyen una
barrera física y química para
evitar su penetración.
La sequedad y acidez
(mantenida por los
ácidos grasos) de la
piel asociados al
sudor y la secre-
ción sebácea inhi-
ben el crecimien- ))""
.~ 'i
to de muchos
microorganismos
y evitan la colo-
nización. Las mu- ',:,.¿ ·---¡' '1!!1111!--.,,,
cosas constituyen
otra barrera física
y las secreciones
mucosas con subs-
tancias microbicidas
también constituyen
una relevante barrera
defensiva. En las estructu-
ras tubulares, como las vías
respiratorias, urinaria, colédoco,
etc., el flujo ininterrumpido por conductos
permeables es un elemento esencial en la protección
frente a las infecciones. Otros elementos defensivos
especiales son: el pH ácido gástrico, las enzimas pro-
teolíticas pancreáticas, secreciones biliares y la flora
normal en el tubo digestivo; el flujo de orina, la urea,
la proteína de Tamm-Horsfall y otras sustancias en la
vía urinaria; el reflejo de la tos y el movimiento ciliar
en la vía respiratoria y la presencia de lactobacilos en
la vagina.
La piel suele ser impermeable a los microorganis-
82 mos, que la atraviesan por soluciones de continuidad
de mayor o menor dimensión, por picaduras de vec-
tores o accesos vasculares por razones médicas. Las
mucosas son más susceptibles a la infección, no solo
porque constituyen un buen medio de crecimiento,
sino por su delgadez y gran superficie. En las muco-
sas, los microorganismos patógenos logran sobrevivir
a pesar de los elementos defensivos y adherirse por
estructuras de superficie que les unen a los diferentes
epitelios a través de distintos receptores. Estas adhe-
sinas incluyen las fimbrias proteicas y los ácidos li-
poteicoicos bacterianos o las glucoproteínas de algu-
nos virus. La capacidad de un microorganismo para
penetrar a través de la piel o las mucosas se conoce
como infectividad.
Invasión , multiplicación y difusión del germen
Tras la fase de interacción del germen con las barreras
anatómicas y alcanzada la dosis infectante mínima,
variable entre microorganismos, se puede producir
el daño tisular con las consiguientes manifestaciones
clínicas. El intervalo de tiempo silente requerido para
el inicio de la sintomatología se deno-
mina periodo de incubación.
El proceso infeccioso
puede limitarse a la
puerta de entrada del
germen o asociarse
a su multiplica-
ción con difusión
linfática y hema-
tológica y desa-
rrollo de focos
' L. secundarios . La
presencia de gér-
menes en la san-
gre se denomina
bacteriemia y
cuando se asocia
a manifestaciones
clínicas graves se
denomina sepsis.
La aparición de estas
nuevas localizaciones
del germen está determi-
nada por diferentes factores
que incluye la capacidad de ad-
herencia de los gérmenes a los diversos tejidos, el
estado de los distintos órganos y su flujo sanguíneo,
la presencia de cuerpos extraños o prótesis y la ca-
pacidad defensiva del huésped. Así, se conoce bien
la afinidad del meningococo por las meninges y del
gonococo por las articulaciones. Los estreptococos
orales, que pueden penetrar en el torrente sanguíneo
durante una extracción dentaria tienden a fijarse en
las válvulas cardíacas dañadas. Algunos estafilococos
coagulasa negativos producen una sustancia (slime)
con la que se fijan a superficies extrañas, como los
catéteres intravasculares.
 CAPITULO 9 Enfermedades por agentes vivos. Síndrome infeccioso

Los gérmenes que han accedido al interior del orga-

nismo pueden multiplicarse fuera o dentro de las cé-
lulas dependiendo de sus características biológicas.
Los gérmenes de crecimiento extracelular pueden
crecer en el espacio intersticial, producir enzimas
con actividad citolítica tales como hialuronidasa,
colagenasa, fosfolipasa, etc., activar el complemento,
inducir la producción de citoquinas y provocar una
respuesta inflamatoria, y en su erradicación la acti-
vidad fagocítica es clave. Los intracelulares facultati-
vos son capaces de permanecer vivos en el interior de
los fagocitos (o macrófagos), resistiendo a su acción
destructora. En su erradicación son claves los macró-
fagos activados por células T cooperadoras y pueden
desencadenar la formación de granulomas en cuyo
interior pueden mantener viabilidad por largos perio-
dos de tiempo. El ejemplo típico es Mycobacterium
tuberculosis. Los gérmenes intracelulares obligados
no pueden reproducirse más que en el interior de las
células. Incluyen rickettsias y clamidias, todos los
virus, y parásitos como los esporozoos. El mecanis-
mo de defensa primordial lo constituye la respuesta
inmunitaria celular y pueden persistir en el huésped
por largo tiempo. Una consecuencia de esta persisten-
cia es la capacidad oncogénica de algunos virus. La
persistencia del agente conlleva en muchos casos la
finalización de la enfermedad infecciosa, pero no de
la infección (infección latente). Cuando son transmi-
sibles, al sujeto se le califica de portador. nasas, proteasas, DNAsas, etc., o inductoras de lisis y
necrosis celular.

Producción de toxinas Endotoxinas

La acción lesiva del germen se asocia a diversos
efectos biológicos de su crecimiento, que incluyen
la producción y liberación de diferentes substancias
denominadas toxinas . Estos elementos con actividad
patogénica incluyen a las exotoxinas, que son subs-
tancias secretadas al medio por el microorganismo
y las endotoxinas, que son elementos estructurales
liberados al medio con su lisis.
Exotoxinas
Suelen ser productos bacterianos codificados por ge-
nes de origen externo a la bacteria que se localiza en
un fago lisogénico o en un plásmido y suelen ser poli-
péptidos. Su producción está generalmente asociada
a bacterias grampositivas y se encuadran entre los
venenos conocidos más potentes (toxina botulínica
o diftérica). Algunas producen daño localmente, en
el sitio en el que se liberan, y otras lo hacen a dis-
tancia y su acción lesiva la producen por diferentes
mecanismos que incluyen la penetración en las célu-
las diana, el daño de la membrana citoplasmática o
la activación del sistema inmunitario al actuar como
superantígenos de linfocitos T.
Destacan las enterotoxinas causantes de vómitos y
diarrea, las neurotoxinas con efectos en las sinapsis ,
exotinas inductoras de daño en diferentes tejidos y
de acción menos específica como hemolisinas, leciti-
El término endotoxina se utilizó originalmente para
designar los productos tóxicos que forman parte de la
pared bacteriana, y, en concreto, el lipopolisacárido
(LPS) de las bacterias gramnegativas. Está formado
por un componente polisacárido y por el lípido A
responsable de su toxicidad. Los gérmenes gramposi-
tivos también poseen en su membrana una molécula
(el ácido lipoteicoico, ALT) que desarrolla una activi-
dad proinflamatoria similar al LPS.
Las endotoxinas son capaces de provocar activa-
ción de diferentes células, incluyendo las de estirpe
monocitaria, induciendo la síntesis de citoquinas
como las interleuquinas (IL) 1 y del 6 , factor de ne-
crosis tumoral alfa (TNF) , y activación del comple-
mento (C3b, C3a y C5a) y del factor Hageman y de la
vía de las calicreínas y del sistema de la coagulación.
Estas acciones inducen inflamación local y sistémica
que puede evolucionar en un shock séptico.
Efectos citopáticos de los virus
Los virus son capaces de inducir daño celular por
diferentes mecanismos que incluyen las alteraciones
cromosómicas, del ADN y de la síntesis proteica. Ade-
más, pueden alterar distintas estructuras celulares
como el núcleo y los lisosomas e incluso inducir la
83
formación de células multinucleadas y oncogénesis.
 N II Etiopatogen ia general
MECANISMOS DE RESPUESTA DEL HUÉSPED
La respuesta del huésped a la agresión de los agentes
infecciosos está mediada fundamentalmente por el
sistema inmunitario, que constituye un mecanismo
de defensa esencial. Una respuesta eficiente puede
erradicar el agente etiológico con mayor o menor
daño colateral inflamatorio local y/o sistémico. Sin
embargo, su alteración conlleva la posibilidad de in-
ducir daño al propio huésped o permitir la progresión
y/o cronificación de la infección.
En esta respuesta inmunitaria se distingue la de-
nominada innata y la adaptativa. Tras la penetración
del microorganismo se produce la acción de pépti-
dos antimicrobianos (defensinas, catelicidinas, etc.),
complemento y otros sistemas inflamatorios como el
de las cininas y la interacción con diferentes células
fagocíticas (neutrófilos, monocitos, macrófagos y cé-
lulas dendríticas) y citotóxicas espontáneas.
Todo ello constituye la respuesta inmunitaria inna-
ta. Estas interacciones se fundamentan en la expresión
en los microorganismos de distintos tipos de estruc-
turas moleculares que pueden compartir similitudes
por grupos de diferentes patógenos (PAMP o patro-
nes moleculares asociados a patógenos). Estos PAMP
incluyen ADN, ARN, glicoproteínas, lipoproteínas o
diversos componentes de la membrana de bacterias,
virus, hongos y parásitos. Los PAMP se reconocen por
receptores de patrones (PRR) solubles y están situa-
dos en las células de la respuesta inmunitaria innata/
inflamatoria. Estos PRR son receptores de membrana
o intracelulares denominados TLR con diferentes ca-
pacidades de reconocimientos de los distintos PAMP.
Tras la interacción entre el PAMP y el TLR se pro-
duce una señal que induce la activación celular. Esta
acción activadora provoca la secreción de citocinas
proinflanrntorias, inmunorreguladoras, interferones y
quimioquinas que regulan el tipo, intensidad y du-
ración de la respuesta inflamatoria y contribuyen al
desarrollo de la inmundidad adaptativa. Otros recep-
tores PRR son las proteínas extracelulares como la
proteína fijadora de LPS, la proteína C reactiva, o el
componente amiloide P del suero .
Además, los microorganismos pueden activar al
sistema del complemento y de la coagulación. Este
conjunto de eventos modulan la generación de la res-
puesta defensiva inflamatoria, que puede controlar la
infección, pero que también contribuye al desarrollo
de enfermedad local y sistémica. Estos efectos inclu-
yen la flogosis (inflamación) local, la fiebre, la astenia
y, en su caso, el compromiso hemodinámico.
La respuesta adaptativa se desencadena por el
reconocimiento de los antígenos por los receptores
de los linfocitos T y las inmunoglobulinas de los B.
La adecuada presentación antigénica por las células
dendríticas y monocitarias a los linfocitos T coope-
radores desencadena su activación y la secreción de
citoquinas. La expansión clonal linfocitaria T coo-
84
peradora contribuye, según sea el patrón funcional
desencadenado, a favorecer la proliferación y madu-
ración de los linfocitos T citotóxicos o B activados
por los antígenos del microorganismo. Esta respuesta
provoca la generación de linfocitos T citotóxicos ca-
paces de inducir la lisis de las células infectadas o
la secreción de inmunoglobulinas por las células B
que bloquean al microorganismo o a sus productos
patogénicos, activan al complemento y favorecen su
opsonización y fagocitosis o su lisis. Además, las cito-
quinas producidas regulan la respuesta inflamatoria.
Los microorganismos utilizan diferentes mecanis-
mos para evadir la acción del sistema inmunitario/
inflamatorio . Estos incluyen la degradación del com-
plemento, la resistencia a la opsonización y fagocito-
sis, la disminución de la expresión de moléculas del
sistema principal de histocompatibilidad, etc.
FACTORES DEL HUÉSPED QUE
AUMENTAN EL RIESGO O LA GRAVEDAD
DE LA INFECCIÓN
Diversos factores influyen en la capacidad defensiva
del huésped frente a los agentes infecciosos. Estos in-
cluyen elementos estructurales y funcionales relacio-
nados con la dotación génica y edad del huésped, su
estado nutricional, la función de sus distintos órga-
nos y sistemas, y componentes neuroendocrinos que
modulan el sistema inmunitario. Cualquier alteración
en los mecanismos de defensa facilita las infecciones .
Por lo que se refiere a la piel y las mucosas se inclu-
yen procesos como: a) soluciones de continuidad; b)
inteiferencias con los mecanismos de barrido de las
superficies mucosas y obstrucción en las estructuras
tubulares, y c) modificaciones de la flora normal.
Debe señalarse por su relevancia práctica que las vías
y procedimientos médicos intravenosos, la introduc-
ción de catéteres o dispositivos en cavidades y las
heridas quirúrgicas facilitan la entrada de gérmenes
en el organismo. En cuanto a las alteraciones en los
mecanismos de defensa generales, son de naturaleza
muy diversa. La disminución en el número de leuco-
citos neutrófilos (neutropenia) o de su función facili-
ta la infección por los gérmenes frente a los cuales la
fagocitosis es el principal mecanismo de defensa. Se
incluyen también las deficiencias de algunos compo-
nentes del complemento que intervienen facilitando
la fagocitosis (C3), así como con las situaciones de
deficiencia de producción de anticuerpos. Las alte-
raciones cuantitativas y funcionales de los linfocitos
T citotóxicos facilitan las infecciones por gérmenes
intracelulares. Estas anomalías estructurales y/o
funcionales en los mecanismos de defensa genera-
les pueden tener un carácter congénito (síndrome de
Chédiak-Higashi, inmunodeficiencias primarias) o
adquirido. Entre estas últimas destacan enfermedades
de órganos y sistemas como la insuficiencia hepática
o renal, neoplasias, alteraciones metabólicas como la
diabetes mellitus o la desnutrición, que interfieren
 CAPÍTULO 9
con el sistema inmunitario e inflamatorio. Diversos
fármacos tienen actividad inmunosupresora, como
los esteroides o los empleados en el control del re-
chazo de órganos trasplantados o en el tratamiento de
las enfermedades oncológicas y autoinmunes. El esta-
do de inmunodeficiencia secundaria también puede
ser debido a radioterapia, anestesia y cirugía, trans-
fusiones sanguíneas, etc. Por último, la presencia en
entornos contaminados, el ingreso hospitalario y los
desplazamientos a áreas geográficas con diferentes
características epidemiológicas a las habituales, favo-
recen las exposiciones a agentes infecciosos.
SÍNDROME INFECCIOSO
Las manifestaciones de las enfermedades infecciosas
pueden clasificarse en locales y generales. Las locales
se refieren a las derivadas de la afectación de un órga-
no determinado, en general como consecuencia de la
acción directa del microorganismo y en ocasiones por
mecanismos indirectos como los relacionados con la
inadecuada activación del sistema inmunitario. La
patogenia de los síntomas y signos locales suele ser
inflamatoria.
Las manifestaciones generales son comunes a la
mayor parte de las infecciones y se deben a la produc-
ción de citocinas y otros mediadores inflamatorios y
constituyen el núcleo central del síndrome infeccio-
so. Es importante saber que en ocasiones se observa
únicamente este síndrome general, sin que sean de-
tectables manifestaciones locales.
En la Patocronia del síndrome infeccioso se distin-
gue el periodo de incubación (tiempo de acción del
microorganismo sin expresividad clínica), el pródro-
mos o fase de manifestaciones clínicas inespecíficas
y compartidas por diferentes infecciones, y la fase de
estado en la que aparecen síntomas y signos carac-
terísticos producidos por los mecanismo patogénicos
propios del agente infeccioso. Estas fases se puede se-
guir de la muerte del paciente, de la persistencia de la
expresión clínica o de su resolución y convalecencia.
Por la rapidez de su instauración y evolución se
diferencia el síndrome infeccioso agudo y el crónico.
Aquel, en función de su gravedad, se clasifica en for-
mas comunes y en otras graves como la sepsis, cuyo
grado extremo está constituido por el shock séptico y
el fracaso multiorgánico (Tabla. 9-1).
SÍNDROME INFECCIOSO AGUDO COMÚN
Se caracteriza por la fiebre y el mal estado general
que se acompaña de manifestaciones analíticas ca-
racterísticas. La expresión clínica deriva además de
la localización de la infección y de las características
del agente infeccioso.
La fiebre constituye el signo más constante. Entre
los síntomas y signos asociados se incluye la taqui-
cardia, la taquipnea, el aumento de sudoración, la
Enfermedades por agentes vivos. Síndrome infeccioso
Tabla Síndrome infeccioso agudo
COMÚN
SEPSIS, manifestaciones clínicas de respuesta
inflamatoria sistémica debidas a la infección
SEPSIS GRAVE cuando además se desarrolla
oliguria, acidosis metabólica, alteración de la
consciencia, trombopenia, distrés respiratorio
agudo, coagulación intravascular diseminada,
alteraciones electrocardiográficas
SHOCK SÉPTICO cuando además existe
hipotensión arterial resistente al tratamiento
farmacológico
FRACASO MULTIORGÁNICO
sequedad oral. En ocasiones se observa. Con frecuen-
cia hay somnolencia. En los niños, además, la fiebre
puede determinar convulsiones y cuadros delirantes.
En el anciano puede haber depresión de conciencia
y a veces delirio. Puesto que en las personas de edad
la elevación de la temperatura es menos constante e
intensa, hay que tener en cuenta que en ellas estas
manifestaciones deben hacer pensar en un proceso
infeccioso, aunque no haya fiebre.
En algunas infecciones no hay taquicardia o esta es
menor de la que cabría esperar para el grado de fiebre
alcanzada (bradicardia relativa).
El síndrome infeccioso agudo incluye también el
mal estado general, astenia y anorexia, y si el proceso
dura lo suficiente, adelgazamiento. No son infrecuen-
tes las artralgias y mialgias difusas, náuseas y vómitos
y la cefalea.
La repercusión biológica suele incluir en el hemo-
grama una tendencia a la leucocitosis con neutrofilia
o desviación izquierda. En ocasiones (infecciones por
bacterias intracelulares y virus) las cifras de leuco-
citos pueden ser normales, e incluso estar disminui-
das, con neutropenia. En estos casos, puede haber
linfocitosis. La neutropenia no excluye la posibilidad
de desviación izquierda. También se acompaña de
alteraciones en los reactantes de fase aguda: veloci-
dad de sedimentación globular, proteína C reactiva,
ceruloplasmina, fibrinógeno , haptoglobina, amiloide
A sérico, ferritina, etc.
SÍNDROME INFECCIOSO AGUDO GRAVE
Cuando un proceso infeccioso cursa con una respues-
ta inflamatoria sistémica (fiebre o hipotermia, leuco-
citosis o leucopenia, taquicardia y taquipnea) se de-
nomina sepsis. Entre el síndrome infeccioso común
y la sepsis existen diferencias cuantitativas (mayor ~
temperatura -aunque paradójicamente la sepsis tam-
 SFCCIÚ"" 1 Etiopatogenia general

bién puede cursar con hipotermia-, mayor taquipnea (o dificultad) respiratorio del adulto. El shock séptico
y taquicardia), pero además suelen existir diferencias y el fracaso multiorgánico, a menudo aparecen aso-
cualitativas, consistentes en disfunción ciados, en parte porque son expresión de un
de distintos órganos, y entonces se mismo fenómeno y en parte porque el
diagnostica como sepsis gra- déficit de perfusión tisular propio
ve. Los órganos principal- del primero facilita la instaura-
mente afectados son el ción del segundo.
sistema n ervioso cen- Las manifestaciones de
tral (alteración del esta última fase del pro-
estado de cons- ceso infeccioso son
ciencia), el riñón las de cada uno de
(oliguria), el hí- sus componentes:
gado (ictericia) cianosis por la in-
y el pulmón suficiencia respi-
(hipoxemia ratoria , oliguria
con hip er- por la insuficien-
ventilación). cia renal, icteri-
Pueden alte- cia por la insufi-
rarse las pla- ciencia hepática
quetas , unas y hemorragias
veces con por la coagula-
trombocitosis ción intravascular
(en relación diseminada.
con la reacción La patocronia
de fase aguda) y de la evolución de la
otras con trombo- sepsis al fracaso mul-
penia (por consu- tiorgánico es variable. En
mo) y establecerse una pacientes con una infección
acidosis metabólica. Las localizada que desarrollan
resistencias vasculares peri- bruscamente manifestaciones de
féricas disminuyen, aunque en sepsis es fácil establecer el diagnós-
esta fase la presión arterial no llega a tico. Sin embargo, la sepsis puede estable-
caer. Aproximadamente la mitad de los episodios cerse de forma larvada y sin aparente foco infeccioso.
de sepsis cursan sin presencia de gérmenes en sangre, En otras ocasiones, la presentación es fulminante con
por tanto , no implica la detección de bacteriemia. evolución rápida a shock y fracaso multiorgánico.

SHOCK SÉPTICO Y FRACASO SÍNDROME INFECCIOSO CRÓNICO

MULTIORGÁNICO
En ocasiones, la infección sumada a la intensidad de
la respuesta del sistema inmunitario/inflamatorio del
huésped provocan que los mediadores solubles y las
células induzcan el fracaso del aparato circulatorio
en su función de asegurar la perfusión tisular. Esto se
traduce en el denominado shock séptico, con caída
de la presión arterial, fundamentalmente debido a
vasodilatación, aunque a su desarrollo también pue-
de contribuir la depresión de la actividad miocárdica
(Tabla 9-1). En esta fas e del síndrome infeccioso la
alteración hemodinámica se hace resistente a los tra-
tamientos vasoactivos, y puede progresar a un fracaso
multiorgánico, esencialmente integrado por insufi-
ciencia respiratoria, renal y hepática, así como por
coagulación intravascular diseminada. La afectación
pulmonar que conduce a la insuficiencia respiratoria
consiste básicamente en la acumulación de exudado
en el intersticio y los alvéolos (edema), y da lugar a
un cuadro clínico característico denominado distrés
Este síndrome participa de muchas de las manifesta-
ciones del agudo , pero con diferente intensidad. La
fiebre y su sintomatología asociada suelen ser me-
nores. Cursa con afectación del estado general, con
astenia y anorexia, y es muy común la asociación
con pérdida de peso. Esta tríada (astenia, anorexia,
adelgazamiento) tiene también lugar en otros proce-
sos crónicos no infecciosos (en general, tumorales o
inflamatorios).
El dato analítico más característico de los proce-
sos infecciosos crónicos es la anemia. Suele tratarse
de una anemia leve, normocrómica y normocítica. Es
frecuente la disminución de la sideremia con aumen-
to de los niveles de la ferritina. La fórmula leucoci-
taria es variable con predominio de la linfocitosis y
monocitosis. La velocidad de sedimentación globular
también suele ser alta, bien porque se mantengan ele-
vados los reactantes de fase aguda, bien porque la es-
timulación mantenida del sistema inmunitario haya
dado lugar a un aumento de las gammaglobulinas.
 ·11 O
Bases genéticas
de las enfermedades.
La herencia como
causa de enfermedad
José Antonio Riancho Moral

BASES BIOLÓGICAS DE LA HERENCIA

ESTRUCTURA DEL ADN. ADN NUCLEAR
Y MITOCONDRIAL
El ácido desoxirribonucleico (ADN) contiene la infor-
mación genética de las células. Está constituido por
una serie de nucleótidos unidos entre sí, uno a
continuación de otro, formando una «hebra»
o «cadena». Cada nucleótido está forma-
do por una molécula de desoxi-ribosa
(monosacárido de 5 carbonos), ácido
fosfórico y una base nitrogenada. Hay
4 bases nitrogenadas diferentes: dos
purinas (adenina -A- y guanina
-G-) y dos pirimidinas (citosina-
C-, o timina-T-). Los nucleótidos se
unen entre sí gracias al ácido fosfóri-
co, que forma enlaces entre el carbo-
no 3' de una desoxi-ribosa, con el car-
bono 5'de la siguiente. De esa manera,
al principio de una molécula de ADN
hay un carbono 5' «libre », mientras en
el extremo final hay uno 3' libre. Por eso
se dice que la cadena de ADN va en sentido
5' ➔ 3' .
En su forma natural, el ADN tiene una estructura
de doble hélice, constituida por dos cadenas de nu-
cleótidos complementarias que discurren en sentido
contrario y se unen por puentes de hidrógeno a nivel
de las bases nitrogenadas, cada una de las cuales se
acopla con su complementaria (A con T y C con G).
Cada célula (a excepción de las germinales) tiene
46 moléculas de ADN (cada una de las cuales está a
su vez formada por dos hebras o cadenas de nucleóti-
dos) . Cada una de estas moléculas de ADN correspon-
de a un cromosoma. En realidad, el ADN está dupli-
 Etiopatogenia general
cado; es decir, cada célula contiene dos copias muy
parecidas de cada molécula de ADN. Una es igual a la
existente en el espermatozoide paterno y otra es igual
a la existente en el óvulo materno en el momento de la
fecundación. Por tanto , los 46 cromosomas se pueden
considerar en realidad como 23 parejas de cromoso-
mas . Por eso decimos que las células somáticas son
«diploides ». De las 23 parejas de cromosomas, 22 co-
rresponden a los cromosomas somáticos o autosomas,
y la otra corresponde a los cromosomas sexuales. En
el caso de las mujeres , esta pareja está formada por
dos cromosomas X; sin embargo, los hombres tienen
un cromosoma X y un cromosoma Y.
El tamaño del ADN humano es de unos 3.000 mi-
llones de pares de bases. Se llama «par de bases » al
formado por dos nucleótidos complementarios (AT
o CG) que están en una determinada posición en la
doble hélice del ADN.
El ADN de los cromosomas está unido a diversas
proteínas que ayudan a mantener su estabilidad y
modulan su actividad. Entre ellas son especialmente
importantes las histonas. Los cromosomas tienen dos
partes o «brazos », de tamaño distinto. El más corto se
designa con la letra p; el más largo con la q. Así, por
ejemplo, con el término 17p nos referimos al brazo
corto del cromosoma 17. Ambos brazos se «unen» en
una zona llamada «centrómero ». Los extremos de los
cromosomas se llaman «telómeros ».
Hasta ahora nos hemos referido al ADN nuclear
o cromosómico. Pero además las células tienen otro
ADN que se encuentra en el interior de las mitocon-
drias. A diferencia del ADN nuclear, el ADN mitocon-
drial consiste en una molécula circular de unos 16 500
pares de bases. Contiene 37 genes que están implica-
dos en la producción de ATP en las mitocondrias.
En la mitosis, las mitocondrias de una célula
se distribuyen entre las dos células hijas. En la fe-
cundación, las mitocondrias del zigoto provienen del
óvulo, no del espermatozoide. Por tanto, los genes del
ADN mitocondrial provienen siempre de la madre.
MITOSIS Y MEIOSIS. REPLICACIÓN DEL ADN
Una característica fundamental de las células es el
mantenimiento de la dotación genética durante la re-
producción. Es decir, cada vez que se dividen, cada
una de las células hijas recibe una copia de ADN
idéntico al que tenía la célula madre. Evidentemente,
ello requiere que se duplique el ADN antes de la divi-
sión de la célula madre. Ese proceso de duplicación
del ADN se llama replicación y se produce durante la
fase S de la mitosis.
En el proceso de replicación del ADN desempeña
un papel clave la ADN-polimerasa. Esta enzima va
sintetizando pequeños fragmentos de ADN que son
una copia del ADN existente. Posteriormente se unen
esos fragmentos por la acción de la ADN-ligasa. El re-
sultado final es una molécula de ADN casi idéntica
a la existente previamente. En realidad, hay algunas
diferencias entre ambas. En ocasiones la ADN-poli-
merasa introduce un nucleótido erróneo. No obstan-
te, la propia enzima tiene capacidad para corregir
posteriormente algunos de esos errores. Por otro lado,
la ADN-polimerasa no puede iniciar la copia desde el
extremo mismo de la molécula de ADN. Por tanto, en
cada replicación la molécula de ADN nueva es algo
más corta que la precedente. Pero eso no supone en
principio una pérdida de genes, pues precisamente
los extremos de los cromosomas (telómeros) tienen
secuencias de ADN repetitivo y no funcional. No
obstante, el acortamiento progresivo de los telómeros
acaba condicionando la posibilidad de replicación
íntegra del ADN. Algunas células, incluyendo las de
muchos tumores, expresan telomerasa, una enzima
que va alargando los telómeros, lo que permite la
multiplicación indefinida de las mismas.
El material genético debe mantenerse también du-
rante la reproducción sexual del individuo, pero en
este caso se dan algunas peculiaridades:
El embrión resulta de la fusión de dos células
germinales, óvulo y espermatozoide. Por tanto ,
para evitar que tenga doble cantidad de ADN,
las células germinales deben reducir a la mitad
su ADN. Así, mientras las células somáticas tie-
nen 23 parejas de cromosomas (es decir, tienen
cromosomas duplicados, por lo que decimos que
son «diploides»), las células germinales tienen
solo 23 cromosomas individuales (son «haploi-
des »). Esa reducción a la mitad tiene lugar en la
meiosis, proceso en el que se producen dos mito-
sis seguidas, pero solo una replicación del ADN.
El ADN del nuevo embrión no es igual al de nin-
guno de sus progenitores, sino que es una com-
binación única, pues cada pareja de cromosomas
está constituida por uno proveniente del padre y
otro proveniente de la madre.
Esa individualidad del embrión también se esta-
blece a nivel de cada cromosoma, pues el cromo-
soma heredado no es idéntico al que tenía el pro-
genitor. Esto se debe a que durante la meiosis se
produce un intercambio de fragmentos de ADN
entre cromosomas homólogos (los que forman
parte de la misma pareja). Así, después de este
proceso de «recombinación», los cromosomas
existentes en las células germinales contienen
fragmentos de cada uno de los dos cromosomas,
que forman una pareja en el progenitor.
REPARACIÓN DEL ADN
Ocasionalmente, se producen alteraciones en el ADN.
Por ejemplo, porque, como hemos dicho, la ADN-po-
limerasa comete errores e introduce en un determi-
nado punto de la secuencia un nucleótido con una
base errónea. Aunque la propia enzima tiene cierta
capacidad de corrección, algunos de los errores esca-
 CAPITULO 1O Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad
pan a esta y quedan incorporados en el ADN. Aproxi-
madamente, esto ocurre en uno de cada 10 millones
de nucleótidos. Aunque la frecuencia puede parecer
pequeña, supone que en cada replicación del ADN
se producen numerosos errores. Afortunadamente,
las células disponen de otros sistemas que detectan
y reparan más del 99 % de esos errores. Son varias
las proteínas implicadas en ese proceso, incluyendo
glicosilasas, varias ADN-polimerasas (beta, delta y
épsilon), el factor de trascripción IIH, la ADN-ligasa,
la ADN-helicasa, MSH2 , MLHl y BRCA. En ocasiones
se puede romper la hebra de ADN. En ese caso, la
proteína Ku se encarga de volver a unirla.
Es tal la importancia del mantenimiento de la inte-
gridad del ADN que las células han desarrollado , ade-
más de esos mecanismos de reparación, mecanismos
de control que tienden a impedir la mitosis de la célu-
la en caso de que el ADN acumule daños importantes,
haciendo que se pare el ciclo celular o induciendo su
apoptosis. Esos mecanismos son complejos y en ellos
representa un papel destacado la proteína p53.
GENES. ADN CODIFICANTE
Y NO CODIFICANTE
El ADN contiene la información clave para el man-
tenimiento de la función celular. A partir de él se
sintetiza el ARN mensajero (ARNm), que a su vez de-
termina la secuencia de todas las proteínas celulares.
Se llan1a gen a la unidad funcional del ADN que
contiene la información necesaria para dirigir la sín-
tesis de una molécula (generalmente una proteína,
pero a veces un ARN). Nuestro ADN contiene unos
ADN
Trascripción
ARN
Maduración
~
- -
Traducción
Proteína
111111111111111111111111111111111111111111111111111111 1
Figura Esquema de la estructura de un gen. Desde el ADN a la síntesis de proteínas.
30 000 genes. El tamaño de los genes es variable, pero
la mayoría están constituidos por varias kilobases
(1kb: 1000 pares de bases).
Sin embargo, aunque puedan parecer grandes, en
realidad constituyen una pequeña fracción , no su-
perior al 10-15% del total del ADN de la célula. La
mayoría del ADN no forma parte .d e genes conocidos;
es no codificante. Dentro de él merece especial men-
ción el llamado «ADN repetitivo », muy abundante,
que, como indica su nombre , está constituido por se-
cuencias de nucleótidos que se repiten varias veces.
En ocasiones puede ser causa de enfermedad. Resulta
muy útil para identificar individuos en función de su
ADN, pues el número de repeticiones es variable de
unos individuos a otros.
El ADN de los genes suele distribuirse en unas re-
giones definidas (Figura 10-1):
Exones: Estas regiones sirven de molde para sin-
tetizar el ARNm, cuya secuencia a su vez deter-
minará la secuencia de aminoácidos de las pro-
teínas. La mayor parte de los genes tienen varios
exones.
Intrones: Se encuentran entre los exones. Se «co-
pian » también en ARN. De hecho, todos los exo-
n es e intrones de un gen se copian en una molé-
cula de ARN. Pero después, durante el proceso
de «maduración » del ARN, se eliminan las par-
tes correspondientes a los intrones y se unen las
partes del ARN que corresponden a los exones
en el ADN. Este proceso de «corte y empalme »
(«splicing» en inglés) admite ciertas variaciones,
por lo que algunos genes no codifican un solo
ARNm, sino varios.
Exones lntrones
~---
.
-
' ~,
- ___' _,,
'
'
~ ~-~-- -
-
~
.
AAAA
 Etiopatogenia general

Región 5' no traducida: incluye secuencias ne- con otros co-activadores y ca-represores. A menudo ,
cesarias para iniciar la expresión del gen («pro- existen secuencias de ADN que , situadas a cierta dis-
motor») y otras con función reguladora de dicho tancia del promotor, actúan como «potenciadores »
proceso. («enhancers») de la transcripción.
Región 3' no traducida: sirve también de molde
para la parte final de la molécula de ARN y pue-
de servir para modular su transporte del núcleo ARNS
al citoplasma. También influye en la estabilidad El ARN «típico » es el ARN mensajero, al cual nos aca-
del ARN. No codifica aminoácidos , es decir, no bamos de referir en el apartado anterior. Pero existen
se traduce a la secuencia de aminoácidos de la
otros ARNs :
proteína.
ARN ribosómico: forma parte de los ribosomas,
Así pues, tras sintetizarse sobre el molde del ADN,
donde se produce la síntesis de proteínas, sobre
el ARN sufre algunas modificaciones que lo convier-
el molde del ARNm.
ten en el ARNm maduro. Las más importantes son las
ARN de transferencia: son ARNs pequeños, que
siguientes: a)la retirada de las secuencias intrónicas,
transportan los aminoácidos hasta los lugares
que ya hemos mencionado; b)la adición de una cape-
precisos de la cadena proteica, determinados por
ruza en el extremo 5 ' ; y c)la adición de una secuencia
elARNm.
de «poli-A » (varios nucleótidos con adenina) en su
Micro-ARNs: son ARNs muy pequeños. Existen
extremo 3'.
unos 1000 diferentes. Regulan la expresión de
Los ARN mensajeros determinan la secuencia de
los genes porque modulan la estabilidad de los
aminoácidos de las proteínas , sintetizadas en los
ARNm o su capacidad para inducir la síntesis
ribosomas. A este proceso se la llama «traducción »
proteica.
(o «traslación »). Pero muchas proteínas sufren mo-
ARNs pequeños nucleares: se encuentran en el
dificaciones «postraduccionales». Así, a menudo se
núcleo y regulan procesos como el corte y em-
sintetizan como propéptidos más largos, con varios
palme del ARNm.
aminoácidos que deben ser retirados de sus extremos
para dar lugar a la forma final de la proteína. También
es frecuente que a la cadena de aminoácidos se le aña- ETIOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES
dan otros radicales necesarios para que la proteína
desarrolle su actividad normal. Entre ellos se encuen- HEREDITARIAS
tran moléculas de tipo glucídico («glicosilación»), Antes de describir la etiopatogenia, conviene aclarar
grupos fosfato («fosforilación »), etcétera. algunos conceptos que en ocasiones se confunden.
Enfermedad genética o de base genética. Nos
REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA referimos con este término a las enfermedades
en cuya etiopatogenia están implicadas modifi-
Aunque todas las células poseen las secuencias de to- caciones en el ADN, que pueden estar presentes
dos los genes en su ADN, solo una fracción de esos ge-
desde el nacimiento o no. Es un término muy
nes se expresa en cada tipo celular. Entre los mecanis-
amplio , pues gran parte de las enfermedades se
mos que determinan que se expresen o no ciertos genes
ven influidas por las características genéticas del
en una célula determinada se encuentran los llamados
individuo.
mecanismos «epigenéticos», como la metilación de
Enfermedad hereditaria. Trastorno debido a al-
las citosinas de las secuencias promotoras. En gene-
teraciones del material genético presente en las
ral, cuando estas citocinas se encuentran metiladas,
células germinales y por tanto transmisible de
se reprime la expresión del gen; mientras que cuando
unas generaciones a otras.
se encuentran desmetiladas se expresa normalmente.
Enfermedad congénita. Es la que se desarro-
Este mecanismo de metilación es también responsable
lla intraútero y por tanto está presente ya en el
de la inactivación de un cromosoma X en las mujeres.
momento del nacimiento. Sus manifestaciones
La expresión de los genes no inactivados es regula-
distintivas pueden estar ya presentes entonces y
da de manera fina por diversos factores que modulan
hacerse evidentes algún tiempo después.
la trascripción, es decir, la síntesis de ARNm. Esos
factores son diversos e incluyen tanto factores físicos Las enfermedades congénitas a menudo tienen una
(temperatura, estímulos mecánicos, etc.), como hu- base genética y son hereditarias, pero no necesaria-
morales (hormonas, citocinas, etc) . Sus efectos están mente. Por ejemplo, la infección por el virus de la
mediados por diversos «factores de transcripción », rubéola intraútero produce una grave embriopatía
que se fijan a las regiones promotoras y estimulan o (congénita) no hereditaria. Asimismo, las enferme-
inhiben la síntesis de ARNm. La regulación suele ser dades de base genética no siempre son hereditarias.
compleja. Depende del efecto combinado de varios Por ejemplo, el cáncer de piel se debe a alteraciones
factores de trascripción, actuando conjuntamente del ADN de las células de la epidermis; es una altera-
 CAPÍTULO 1O Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad

Tabla Nomenclatura de las mutaciones

Mutaciones puntuales
Si se refieren al ADN, se indican en mayúsculas el nucleótido original y mutado, su localización y una letra
según se refiera a ADN genómico, complementario o mitocondrial (g, c, m). Ej: g.128 A>G: cambio de adenina
por guanina en el nucleótido 128 del ADN genómico.
Cuando se trata de deleciones o inserciones, se añaden los términos del o ins
La numeración de los nucleótidos comienza en la A del codón iniciador ATG . La posición de las
mutaciones de la zona promotora se indica por tanto con un número negativo. La posición de las
mutaciones en los intrones se indica con respecto a los exones contiguos; con el número del nucleótido
del exón anterior o del siguiente, seguidos del signo más o menos y la distancia a la que se encuentra la
mutación. Ej: g. 140-2T>C: cambio de timina por citosina en un intrón , 2 nucleótidos anteriores al exón que
comienza en el nucleótido 140.
Si se refieren a la secuencia de aminoácidos de la proteínas, se indican el aminoácido inicial y el resultante de
la mutación. Ej: Arg34Trp: cambio del aminoácido 34, que pasa de arginina a triptófano.

Anomalías cromosómicas
Se indican el cromosoma y el brazo afectados, con una abreviatura que se refiere al tipo de alteración: del
(deleción), dup (duplicación), ins (inserción), inv (inversión) , t (traslocación). Por ejemplo:
del 5p: pérdida de brazo corto del cromosoma 5
t (2;8): traslocación entre cromosomas 2 y 8
47,XY,+21: varón con trisomía 21

ción genética, pero no transmisible a la descendencia, Inserciones: inclusión de varios nucleótidos,

puesto que no afecta a las células germinales.
TIPOS DE MUTACIONES
Se denomina mutación a cualquier cambio en la se-
cuencia del ADN, con independencia de sus conse-
cuencias (véase tabla 10-1) . No obstante, en el uso
común, el término suele aplicarse a los cambios con
consecuencias negativas sobre la actividad celular.
Las mutaciones pueden ser de diverso tipo:
Mutaciones puntuales
Cambio puntual en la secuencia del ADN, afectando a
un solo nucleótido. Incluyen:
Cambio de una base por otra. Se llaman tran-
siciones a los cambios de una purina por otra
purina (AHG) o de una pirimidina por otra
(CHT). Se llaman transversiones a los cambios
de una purina por una pirimidina, o viceversa.
Pérdida de un nucleótido (a menudo se usa el
anglicismo «deleción»).
Inserción de un nucleótido.
Mutaciones segmentarias
Afectan a una región más o menos grande del ADN.
Puede tratarse de:
Pérdidas de varios nucleótidos seguidos («dele-
ciones »).
provenientes de otra zona de esa misma molécu-
la de ADN o de otra molécula.
Inversiones: se rompe un fragmento de ADN y
se reinserta después de nuevo , pero en sentido
contrario.
Repeticiones: en el ADN son frecuentes las se-
cuencias repetitivas, en especial los microsaté-
lites, constituidos por grupos de 2-6 nucleótidos
que se repiten muchas veces. El número de repe-
ticiones puede variar de unos individuos a otros,
pero en general están en zonas silentes del ADN
y ello no tiene consecuencias apreciables. Sin
embargo, en ocasiones el aumento del número
de repeticiones puede afectar la función de un
gen y ser causa de enfermedad (por ejemplo, co-
rea de Huntington).
Cromosomopatías
Afectan a grandes regiones del ADN, que incluyen
una gran parte de un cromosoma, o incluso cromoso-
mas completos. Se puedan demostrar con el examen
microscópico, mediante técnicas citogenéticas, como
el cariotipo. A su vez se pueden distinguir diferentes
tipos:
Alteraciones en el número de cromosomas:
Aneuploidías: número anormal de cromosomas
por existir uno extra o ausente.
Trisomías. Existe un cromosoma extra; es de-
cir, en vez de una pareja de cromosomas, existe
 Etiopatogenia general
un trío. El ejemplo más común es la trisomía
21 (existen 3 cromosomas 21), que es respon-
sable del síndrome de Down. Otro ejemplo es
la duplicación del cromosoma X en un sujeto
varón, que así tiene 22 parejas de cromosomas
somáticos y XXY como cromosomas sexuales
(síndrome de Klinefelter).
Monosomías. Ausencia de un cromosoma. La
más común es la ausencia de un cromosoma
X en una mujer, que produce el síndrome de
Turner.
Poliploidias: existe una copia extra de todos los
cromosomas. No suelen ser compatibles con la
vida, por lo que son causa de abortos espontá-
neos.
Alteraciones en la estructura de los cromosomas:
Traslocaciones: durante la meiosis se produce
un intercambio anormal de ADN entre dos cro-
mosomas de diferentes parejas.
Deleciones: se pierde un fragmento de un cro-
mosoma.
Duplicaciones: se produce una duplicación de
una región de un cromosoma.
Inversiones: una región amplia de un cromoso-
ma se suelta y se reinserta en sentido contrario.
CAUSAS DE LAS MUTACIONES
Las mutaciones pueden producirse espontáneamen-
te, durante el proceso de replicación del ADN, como
se ha explicado antes, o ser la consecuencia del efecto
de agentes nocivos de diverso tipo.
Agentes ambientales
Las radiaciones no ionizantes, como la luz ultravio-
leta y algunos compuestos químicos (p . ej. , benceno,
anilinas, etc.) favorecen la aparición de mutaciones
puntuales, es decir, de cambios de un nucleótido por
otro . Las radiaciones ionizantes (rayos X, emisiones
de isótopos radiactivos) tienden a romper las cadenas
de ADN al separar las uniones entre los átomos de
fósforo y oxígeno en los puentes de fosfato que unen
los nucleótidos entre sí.
Factores endógenos
Algunos pacientes presentan alteraciones de la ma-
quinaria de reparación del ADN. A menudo se deben
a mutaciones en los genes que codifican las proteínas
que forman parte de esa maquinaria. A su vez, ello
favorece la acumulación de mutaciones espontáneas
que no son reparadas .
FISIOPATOLOGÍA GENERAL
~ De manera general, los efectos de las mutaciones pue-
den consistir en una «pérdida de función » (si dismi-
nuye la actividad del factor codificado por el gen) o
en una «ganancia de función » (si la mutación induce
un aumento de actividad del factor).
Los mecanismos implicados en las pérdidas y ga-
nancias de función son variados, dependiendo de la
localización de la mutación.
Mutaciones en regiones codificantes. Pueden in-
ducir un cambio en la secuencia de aminoácidos
de la proteína, lo que a su vez puede impedir
su funcionamiento normal. Otras veces crean
un «codó de terminación » o «sin sentido», lo
· que bloquea la incorporación de aminoácidos a
la cadena proteica a partir de ese punto, de ma-
nera que no se puede sintetizar la proteína. Más
raramente , la mutación produce un aumento de
actividad de la proteína.
Mutaciones en regiones reguladoras. Pueden im-
pedir la fijación de factores de transcripción, con
lo que se inhibe la síntesis del ARN y en conse-
cuencia la de proteína.
Otras mutaciones intragénicas. Algunas muta-
ciones en los extremos de los intrones impiden
el corte y empalme normal del ARN.
Cromosomopatías. Pueden ser causa de enferme-
dad por diversos motivos.
Las monosomías y triso mías lo hacen por su -
poner, respectivamente, un defecto o exceso en
la «dosis » de genes presentes en las regiones
afectadas , lo que modifica en consecuencia la
cantidad de proteína sintetizada.
Las inserciones y deleciones, cuando se produ-
cen en medio de un gen, pueden bloquear su
expresión.
Las traslocaciones pueden interrumpir también
un gen, y en consecuencia bloquearlo. Otras
veces, al contrario, provocan una expresión
anormalmente alta de un gen. Ocurre así cuan-
do hacen que un promotor muy activo se colo-
que delante de un gen que normalmente está
reprimido. Por otro lado, las traslocaciones no
balanceadas hacen que una de las células hijas
herede un exceso de material genético , mien-
tras que la otra recibe menos de lo normal , lo
que también puede alterar la función.
ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS
ANAMNESIS E HISTORIA FAMILIAR
Como en otros tipos de enfermedades, la anamnesis
desempeña un papel clave en el enfoque de los pa-
cientes con sospecha de enfermedades genéticas. Hay
algunos aspectos que se deben investigar con especial
interés:
Edad de comienzo: las enfermedades de base ge-
nética se suelen manifestar en edades precoces.
Por tanto, un comienzo del trastorno en la infan-
 CAPÍTULO 1O Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad
cia sugiere esta posibilidad. Pero no es un dato
excluyente. Algunas enfermedades genéticas se
manifiestan clínicamente en la edad adulta (p.
ej., hemocromatosis).
Factores de riesgo: se debe investigar la exposi-
ción de la madre a factores mutagénicos (radia-
ciones, fármacos, etc.) durante el embarazo.
Antecedentes familiares: las enfermedades gené-
ticas suelen estar presentes en varias generacio-
nes. Por tanto, es fundamental investigar la exis-
tencia de trastornos similares en la familia. No
obstante, no siempre se observa esa agregación
familiar. Ello puede deberse a varios motivos: a)
«mutación de novo », es decir, que ha aparecido
por primera vez en ese individuo; b) ausencia de
descendencia de los individuos con enfermeda-
des graves; c) familias poco numerosas, con po-
cos hijos , lo que impide, por simple casualidad,
observar el patrón de transmisión esperado a tra-
vés de las generaciones.
Es importante indagar si existe consanguinidad en
los progenitores (p. ej ., matrimonios entre primos) . La
unión de individuos emparentados favorece la apa-
rición de enfermedades genéticas, sobre todo las de
tipo recesivo (ver más adelante) , pues aumenta la pro-
babilidad de que ambos progenitores sean portadores
de la misma mutación. Un fenómeno similar se da
en comunidades pequeñas y poco relacionadas con
el exterior, en las cuales es probable que los matri-
monios acaben produciéndose entre individuos con
antecesores comunes (endogamia).
Es habitual resumir los datos fanüliares en forma
de árbol genealógico, dibujado con signos estándar
(Fig. 10-2 ).
□ o H ombre y m ujer sanos
0
• Hombre y mujer en fermos
Portadora de
.trasto rn o recesivo
0
ligado al X
Hombre fa ll ecido
0-0
Emparejamiento
Figura
D=O Emparejam iento
co nsanguin eo
Símbo los e n los árbo les genealóg icos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Permitirá descubrir las alteraciones propias de las di-
versas enfermedades:
Dismorfias: los trastornos genéticos están pre-
sentes desde el comienzo del desarrollo. Por
ello, pueden existir alteraciones groseras en
la forma de alguna parte del organismo. Por
ejemplo, el cráneo en torre aparece en algunas
anemias; los dedos largos y finos (aracnodacti-
lia) son típicos del síndrome de Marfan; etc. A
veces las deformidades no son consecuencia de
alteraciones del desarrollo prenatal, sino de las
alteraciones postnatales del esqueleto. Ocurre
así en los raquitismos (debidos a alteraciones del
metabolismo del fosfato o de la vitamina D) y en
la osteogénesis imperfecta (debida a mutaciones
del colágeno que provocan una fragilidad anor-
mal del esqueleto).
Alteraciones de la talla: la talla baja aparece en
muchas enfermedades hereditarias. La talla alta
puede ser consecuencia de un hipogonadismo
primario (p. ej ., Klinefelter) o de síndromes que
cursan con alteraciones hipofisarias.
La hiperlaxitud articular es típica de los trastor-
nos del tejido conectivo, como los síndromes de
Marfan y de Ehlers-Danlos.
La debilidad muscular es típica de las miopatías
y algunos trastornos neurológicos.
La hepatomegalia y la esplenomegalia son fre-
cuentes en los trastornos metabólicos que cursan
con acumulación de diversos productos en esos
órganos («errores congénitos del metab olismo »),
por ejemplo, glucogenosis o mucopolisacaridosis.
;,. Caso índice
ób Gemelos
d icigóticos
6b Gemelos
monoc igóticos
◊
Sexo
desconocido
• Aborto de sexo
desco nocido
~
 Etiopatogenia general
Alteraciones de la coloración de la piel: la pali-
dez aparece en muchas formas de anemia. La hi-
perpigmentación es típica de la hemocromatosis.
La ictericia puede deberse a anemias hemolíticas
o a alteraciones del metabolismo de la bilirrubi-
na. La más frecuente es la enfermedad de Gilbert,
en la cual existe un déficit de la conjugación de
la bilirrubina.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas rutinarias
Las pruebas complementarias convencionales son úti-
les para valorar la repercusión de la alteración gené-
tica sobre el organismo. Así, las radiografías permiten
definir las alteraciones esqueléticas; el hemograma
identifica las alteraciones de las células sanguíneas,
y los análisis bioquímicos de suero y orina ayudan a
identificar los trastornos metabólicos.
Pruebas genéticas
Otras pruebas especiales van dirigidas a identificar
la alteración genética subyacente. Se seleccionan en
función del tipo de alteración sospechada.
Cariotipo: imagen de los cromosomas teñidos y
ordenados por parejas. Útil en las cromosomopa-
tías (Fig. 10-3).
Hibridación fluorescente in situ (FISH, fluores-
cent in situ hybridization): los cromosomas se
incuban con sondas de ADN marcadas con molé-
culas fluorescentes. Dependiendo del número y
la especificidad de las sondas, se pueden marcar
cromosomas completos, regiones cromosómicas
o un solo gen. Permite identificar traslocaciones,
inversiones, pérdidas de fragmentos de cromoso-
mas (deleciones) y duplicaciones.
Hibridación genómica comparativa (CGH): se
aísla el ADN del paciente y se híbrida con un
microchip que incluye miles de sondas. Los re-
sultados se comparan con los obtenidos con un
ADN normal. Permite detectar variaciones en el
número de copias de muchos genes. Es especial-
mente útil para identificar microdeleciones.
Secuenciación. Las mutaciones que afectan a
un solo nucleótido o a unos pocos pueden de-
tectarse amplificando esa región mediante una
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y ana-
lizando después la secuencia de los fragmentos
obtenidos mediante algún procedimiento, como
secuenciación directa o análisis con enzimas de
restricción. El procedimiento es sencillo cuando
las mutaciones se dan siempre en una zona con-
creta del gen. Sin embargo, resulta mucho más
laborioso cuando la localización de la mutación
es variable de unos pacientes a otros, pues se
hace necesario secuenciar todo el gen, que a me-
nudo está constituido por decenas de miles de
nucleótidos.
Estudios funcionales bioquímicos e inmunohis-
toquímicos. Los ensayos funcionales en mues-
tras de tejidos permiten detectar la ausencia de
proteínas con actividad enzimática, consecuen-
cia de mutaciones de los genes que las codifican.
Por otro lado, las técnicas inmunohistoquímicas
permiten demostrar la ausencia de expresión de
diversas proteínas tisulares, tanto estructurales
como enzimáticas.
Técnicas de investigación
Las pruebas anteriores se utilizan habitualmente en
la asistencia a los pacientes. Otros procedimientos se
usan en estudios de investigación, clínica o de labo-
ratorio.
Estudios cl ínico-epidemiológicos
Pueden ser de dos tipos: asociación y ligamiento.
En los estudios de asociación se incluyen sujetos
sanos y enfermos no emparentados y se estudian
en ellos algunos genes candidatos (presumible-
mente relacionados con la enfermedad). Se com-
paran después las frecuencias de los alelos en
los enfermos y en los controles. En los estudios
de asociación genómica (o genome-wide associa-
tion studies, GWAS) el análisis no se limita a uno
o unos pocos genes, sino que se analizan cientos
de miles de nucleótidos distribuidos a lo largo
de todo el genoma.
En los estudios de ligamiento se incluyen suje-
tos sanos y enfermos de una o varias familias . Se
estudian en ellos marcadores distribuidos por to-
dos los cromosomas y se comparan las frecu en-
cias en los sanos y los enfermos. Ello permite
localizar la región cromosómica asociada con la
enfermedad. Después se hace un análisis espe-
cial dirigido a esa región para identificar cuáles
de los genes presentes en ella son responsables
del trastorno
Estudios in vitro
Las técnicas de retardo en gel (o electrophore-
tic mobility sl1ift assay, EMSA) son útiles para
estudiar las consecuencias funcionales de las
mutaciones en las regiones reguladoras de los
genes. Permiten analizar la fijación de factores
de trascripción a esas regiones, en presencia y
ausencia de la mutación. Para ello se incuban
oligonucleótidos con la secuencia de la región
mutada con extractos de proteínas nucleares y
después se separan mediante electroforesis los
complejos formados .
Los ensayos con genes reporteros son también
útiles para analizar regiones reguladoras. Para
ello se clona la región promotora del gen que
se quiere analizar y se inserta en un vector, por
 CAPÍTULO 1O Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad
.,_ 3
19 20
Figura Cariotipo con trisomía 21: síndrome de Down.
delante de un gen reportero , cuya actividad se
mide fácilmente, como la luciferasa. Después
se compara la expresión de luciferasa en el vec-
tor que lleva insertado el promotor normal con la
del vector que lleva el promotor mutado. De esta
manera, se analiza si la mutación influye en la
actividad transcripcional.
Los modelos con ratones transgénicos son tam-
bién muy útiles para conocer las consecuencias
del bloqueo o la sobreexpresión de un gen.
In vitro también se puede analizar la actividad
celular tras bloquear la expresión de un gen de-
terminado introduciendo en la célula siARNs,
que son ARN pequeños que bloquean el ARNm.
TIPOS DE ENFERMEDADES HEREDITARIAS
ENFERMEDADES MONOGÉNICAS
Se deben a la alteración de un solo gen. Son las pri-
meras que se identificaron y en muchos casos siguen
las leyes de Mendel, por lo que también se llaman
«clásicas » o de «herencia mendeliana ». Se pueden
distinguir varios tipos en función del tipo de heren-
cia: autosómicas (dominantes o recesivas) y ligadas
al sexo.
Herencia autosómica dominante
Se dice que una mutación es dominante cuando basta
con que exista un solo alelo mutado para que se mani-
11
X '(
fieste la enfermedad. Su incidencia global es de 1/200
individuos.
En general, es suficiente con que exista un alelo
normal para que se exprese un gen en cantidad su-
ficiente para la función celular normal. Por eso la
dominancia es infrecuente en las mutaciones que
inducen pérdida de función del gen. Habitualmente
la dominancia se da en las mutaciones activadoras o
con «ganancia de función », es decir, que provocan un
aumento en la actividad o la expresión de la proteína.
Pero hay excepciones y a veces las mutaciones inacti-
vadoras pueden tener también un componente domi-
nante. Ocurre así, por ejemplo, cuando al tener solo
un alelo funcionante se sintetiza una menor cantidad
de una proteína crítica en un proceso, de manera que
cuando se expresa sólo un alelo normal es insufi-
ciente para mantener la actividad celular (fenómeno
conocido como haploinsuficiencia). En otras ocasio-
nes, la mutación inactivadora se comporta como do-
minante porque la proteína anormal que resulta del
alelo mutado es citotóxica o inhibe el metabolismo o
la función de las moléculas normales codificadas por
el alelo no mutado.
Los árboles familiares de los trastornos dominantes
(Fig. 10-4) presentan estas características:
Hay individuos enfermos en todas las generacio-
nes.
Todos los individuos enfermos tienen al menos
un progenitor enfermo (salvo mutaciones de
novo).
Los individuos sanos no tienen hijos enfermos
(salvo mutaciones de novo)
 Etiopatogen ia general

■ □
Figura Ejemplo de tra nsm is ión autosómi ca dom inante.

Los individuos enfermos tienen, en promedio,
un 50% de hijos enfermos.
La enfermedad afecta por igual a hombres y mu-
jeres.
Herencia autosómica recesiva
Se dice que la mutación es recesiva cuando es preciso
que los dos alelos del gen estén mutados para que se
manifieste la enfermedad. Enfermedades de este tipo
aparecen en 1/500 individuos. En general se deben
a mutaciones inactivadoras. Cuando ambos alelos se
inactivan aparece la enfermedad.
Los árboles familiares de los trastornos recesivos
presentan estas características (Fig. 10-5) :
Ambos progenitores de un enfermo deben ser
portadores de la enfermedad. El riesgo de trans-
misión de la enfermedad de una pareja de porta-
dores a sus descendientes es del 25%.
En general, los padres de un enfermo están sanos
(son portadores; cada uno con un alelo mutado),
pero puede haber varios hermanos afectados. Es
decir, a menudo existe una generación sin nin-
gún enfermo y otra con varios.
La enfermedad afecta por igual a hombres y mu-
jeres.

~ F-igura
• □
Ejemp lo de tra nsm isión autosómica recesiva.
□
 CAPÍTULO 1o Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad
La consanguinidad entre los padres aumenta el
riesgo de enfermedad
Herencia ligada al cromosoma X
El cromosoma Y tiene pocos genes y son excepcio-
nales las mutaciones del cromosoma Y que causan
enfermedad, las cuales, lógicamente, solo afectarán a
los varones. Sin embargo hay muchas enfermedades
debidas a mutaciones de los genes presentes en el
cromosoma X.
La mayor parte de los trastornos ligados al cromosoma
X tienen un comportamiento recesivo. Por tanto, se
manifiestan preferentemente en los varones (las mu-
jeres, al tener dos cromosomas X, si son portadoras de
la mutación en uno de sus cromosomas X, no están
afectas, puesto que siguen teniendo un alelo normal
en el otro cromosoma). Las mujeres sólo desarrollan
la enfermedad cuando se da la coincidencia de que se
emparejan un varón enfermo y una mujer portadora.
Las mujeres portadoras (o enfermas) transmiten la en-
fermedad a los hijos varones; pueden transmitir tam-
bién el alelo mutado, y por tanto al ser portadoras, a
las hijas. Los hijos de los varones enfermos no tienen
la enfermedad, puesto que los varones reciben un cro-
mosoma Y normal y las hijas reciben un cromosoma
X mutado (lo que las convierte en portadoras, pero
no en enfermas). La hemofilia A es el trastorno más
frecuente de este tipo, debido a una mutación del gen
que codifica el factor VIII de la coagulación. . «pseuodoautosómicas » porque son similares en am-
En resumen, las características de los árboles fami-
liares de los trastornos recesivos ligados al cromoso-
ma X son las siguientes (Fig. 10-6):
La enfermedad se da solo en varones, o en todo
caso es mucho más frecuente en varones que en
mujeres.
Los hijos de los hombres enfermos son sanos.
- UT
Figura Ejémplo de transmisión recesiva ligada al cromosoma X.
Las mujeres portadoras transmiten la enferme-
dad a la mitad de sus hijos varones. También
transmiten el estado de portador, a la mitad de
sus hijas. En consecuencia, si hay varones afec-
tos en varias generaciones, han de estar empa-
rentados por línea materna.
Si existen mujeres enfermas, sus hijos varones
son enfermos, pero sus hijas son portadoras sa-
nas.
Los trastornos dominantes ligados al cromosoma X
son mucho más raros que los recesivos. Tanto las mu-
jeres como los hombres están afectos , aunque en_ una
familia determinada son más frecuentes las mu¡eres
enfermas que los hombres enfermos . Esto se debe a
que los hijos varones de los hombres afectos no r~~i-
ben su cromosoma X anormal; mientras que las lu¡as
sí lo reciben. En cuanto a la descendencia de las mu-
jeres enfermas, la mitad de los descendientes (varo-
nes o mujeres) heredarán la enfermedad. A menudo
la enfermedad es más grave en los varones que en las
mujeres (puesto que estas tienen un alelo normal que
ejerce cierta compensación).
Otra forma infrecuente de herencia ligada a los cro-
mosomas sexuales es la llamada «herencia pseudoau-
tosómica». Se da en algunas displasias esqueléticas,
debidas a la mutación de un gen que se encuentra en
el extremo del brazo corto de los cromosomas X e Y.
Las regiones extremas de estos cromosomas se llaman
bos cromosomas y por tanto pueden recombinarse
durante la meiosis. De ahí que tengan un patrón de
transmisión atípico. Se comportan como dominantes.
Al igual que los trastornos dominantes ligados al cro-
mosoma X, son más frecuentes en las mujeres, pero a
diferencia de estos hay transmisión de la enfermedad
de varón a varón.
 SECC ON I Etiopatogenia general
Herencia mitocondrial
La tasa de mutación del ADN mitocondrial es unas
10 veces mayor que la del ADN nuclear. Sin embargo,
puesto que el mitocondrial es mucho más pequeño,
en conjunto son mucho más frecuentes las enferme-
dades debidas a mutaciones del ADN nuclear. Las en-
fermedades debidas a mutaciones del ADN mitocon-
drial son de herencia materna. Las mitocondrias del
zigoto provienen del óvulo, no del espermatozoide.
Por tanto , las mujeres con alteraciones del ADN mi-
tocondrial transmiten la enfermedad tanto a los hijos
varones como a las mujeres. Sin embargo, los varones
no la transmiten a ninguno de ellos.
Cada mitocondria contiene varias moléculas de
ADN, algunas de las cuales pueden presentar la muta-
ción y otras no. Cada célula contiene cientos o miles
de mitocondrias. Durante la mitosis, las mitocondrias
hijas reciben al azar las moléculas de ADN, algunas
mutadas y otras normales; a su vez, las mitocondrias
pasan a las células hijas en número similar, pero de
manera aleatoria. Por eso en estos trastornos suele
existir «heteroplasmia », es decir, diferencias en la
proporción de mitocondrias anormales en las diver-
sas células y tejidos. El grado de afectación depende
de la proporción total de ADN mutado en las células
de un tejido , lo que, por lo que acabamos de decir, es
variable de unos individuos a otros . Por tanto , típica-
mente en estas enfermedades hay mucha variabilidad
en la gravedad del trastorno dentro de los miembros
de una misma familia.
Las mitocondrias son esenciales en la producción
de energía en forma de ATP. Las manifestaciones de
los trastornos mitocondriales son variables, pero pre-
dominan las propias de los sistemas nervioso, mus-
cular y cardiaco (tejidos con un alto requerimiento
de energía).
~
Figura Ejemplo de herencia mi toco ndrial.
Hay que recordar que no todas las enfermedades
debidas a alteraciones de la función mitocondrial
se deben a alteraciones del ADN mitocondrial. Este
ADN contiene algunos genes esenciales para las mi-
tocondrias, pero otros están presentes en el ADN nu-
clear. Sus mutaciones produ ce enfermedades ca¡ac-
terizadas por alteraciones mitocondriales, pero con
herencia autosómica.
En los árboles familiares de las enfermedades de
herencia mitocondrial se observa (Fig. 10-7):
Están afectados igual número de varones y mu-
jeres.
Los varones enfermos tienen hijos sanos.
Las mujeres enfermas tienen hijos e hijas enfer-
mos (a diferencia de la herencia recesiva ligada
al cromosoma X, que también se transmite por
vía materna).
Existen diferencias significativas en la gravedad
del trastorno entre diversos individuos.
CROMOSOMOPATÍAS
Las alteraciones de los cromosomas afectan a varios
genes, situados en el fragmento del cromosoma alte-
rado. Por tanto, pueden considerarse cono «poligéni-
cas ».
Las aneuploidias son las más frecuentes; se dan en
el 3% de las gestaciones. La más común es la trisomía
21 o síndrome de Down. El mecanismo de producción
más común es la alteración de la disyunción, es decir,
de la separación de la pareja de cromosomas durante
la meiosis , de manera que una célu la hija recibe un
cromosoma extra, mientras que la otra recibe uno de
menos. Su frecuencia aumenta de manera exponen-
cial cuando la edad de la madre supera los 35 años.
 CAPITULO 10 Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad
Las alteraciones estructurales de los cromosomas
(traslocaciones, deleciones, etc.) se producen como
consecuencia de la rotura del cromosoma y pérdida
del fragmento o reconstitución de manera anómala en
el mismo cromosoma o en otro. En conjunto, apare-
cen aproximadamente en el 0,3 % de los nacidos vi-
vos. Las traslocaciones o transferencias de una parte
de un cromosoma a otro pueden ser equilibradas o no
equilibradas. Se dice que son equilibradas cuando se
mantiene la dotación genética normal (aunque distri-
buida en distintos cromosomas). Por el contrario, se
dice que son desequilibradas cuando existe pérdida o
ganancia de material genético.
Las traslocaciones equlibradas (a veces se llaman
también balanceadas) pueden provocar alteraciones
en la descendencia, aun cuando sus portadores ini-
ciales sean normales, pues favorecen que se produz-
can alteraciones en la división de los cromosomas en
la meiosis de sus células germinales.
Las manifestaciones clínicas de las
alteraciones cromosómicas son varia-
bles. Las más graves son incompatibles
con el desarrollo normal intraútero y
ocasionan abortos. Otras producen di-
versas dismorfias , deficiencia mental,
cardiopatías congénitas, hipogonadis-
mo, etc.
Las anomalías cromosómicas pueden
estar presentes ya en el óvulo o el esper-
matozoide, y en consecuencia en el zigo-
to, de manera que se van transmitiendo
a todas las células del organismo. Sin
embargo, en otras ocasiones se producen
durante la mitosis de una división tem-
prana, pero posterior a la fecundación.
En ese caso algunas células del organis-
mo presentan la alteración, pero otras
son normales , situación a la que se llama
«mosaicismo ». Los individuos con mo-
saicismo suelen presentar alteraciones
más leves que los portadores de la alte-
ración en todas las células.
ENFERMEDADES POLIGÉNICAS
Muchas enfermedades son el resultado de la interac-
ción entre factores genéticos y ambientales, es decir,
se dan cuando algunos factores externos actúan sobre
individuos «genéticamente susceptibles». Así, por
ejemplo, la obesidad se produce cuando existe un
consumo energético superior al gasto. Pero unos suje-
tos son más susceptibles que otros, en función de sus
características genéticas. Otros ejemplos de enferme-
dades poligénicas frecuentes son la diabetes mellitus,
la arterioesclerosis, la hipertensión arterial, la osteo-
porosis, la artrosis, las enfermedades inflamatorias
del tejido conectivo o las enfermedades inflamatorias
intestinales.
Aunque ocasionalmente esos procesos pueden ser
causados por la mutación grave de un solo gen, en la
inmensa mayoría de los pacientes la susceptibilidad
no viene determinada por un solo gen, sino por mu-
chos, quizás docenas o centenares. De al1í el nombre
de enfermedades poligénicas. Cada uno de los genes
presenta pequeñas alteraciones que aisladamente tie-
nen poco efecto sobre la función del organismo, pero
al combinarse sí ejercen una influencia importante.
Esas enfermedades son frecuentes , por lo que las al-
teraciones de los genes a las que nos referimos son
también frecuentes. De ahí que no se llamen «muta-
ciones », sino «polimorfismos ». Por tanto , los poli-
morfismos son variaciones frecuentes en la secuen-
cia del ADN (por definición , deben darse al menos
en el 1 % de los individuos) y tienen consecuencias
funcionales limitadas. Por el contrario, las mutacio-
nes son poco frecuentes y a menudo alteran grave-
mente la función del gen. Los polimorfismos más
frecuentes son los que afectan a un solo nucleótido
(polimorfismos bialélicos o «single nucleotide poly-
morphisms », SNPs). Existen más de 10 millones en
el ADN humano. La mayoría de ellos se encuentran
en regiones silentes y no tienen consecuencias fun-
cionales, También son frecuentes los polimorfismos
debidos a variaciones en el número de copias («copy
number variations», CNV), es decir, a la existencia
de regiones del ADN, de varios miles de nucleótidos,
que en algunos individuos se encuentran duplica-
das, bien en el mismo cromosoma o en cromosomas
diferentes.
Las enfermedades poligénicas presentan agrega-
ción familiar, es decir, los individuos afectos a me-
nudo tienen otros familiares afectos, pero cuando se
analizan los árboles familiares no se observa ningún
patrón definido de transmisión.
 Etiopatogenia general
MUTACIONES SOMÁTICAS. CÁNCER
Las enfermedades hereditarias se transmiten a la des-
cendencia, lo que implica que las mutaciones causales
están presentes en las células germinales. Hay otras
enfermedades de base genética que no se heredan.
Son las debidas a mutaciones en las células de tejidos
extragonadales ya desarrollados y que por tanto no
pasan a los gametos. El ejemplo mejor conocido es el
de las enfermedades neoplásicas. La mutación en una
célula determinada induce su proliferación anormal
y el desarrollo de un tumor. En realidad, los tumores
no suelen ser la consecuencia de una mutación ais-
lada, sino del acúmulo de múltiples mutaciones (ver
cap. 11).
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el desa-
rrollo de tumores puede verse favorecido por la com-
binación de mutaciones germinales y somáticas. Ocu-
rre así cuando se produce una mutación germinal de
alguno de los genes implicados en la reparación del
ADN. Los individuos con una mutación germinal de
estos genes la transmiten a los hijos. Eso hace que los
descendientes tengan dificultad para reparar el ADN.
Por tanto, cuando en uno de sus tejidos se produce
una mutación (mutación somática). es más probable
que no puedan repararla y que acaben desarrollando
un tumor. Por su parte, ellos no transmitirán a la si-
guiente generación la mutación que desencadenó el
tumor, pero sí la del gen encargado de la reparación
del ADN. Dicho de otra manera, no se transmite la
enfermedad neoplásica, pero sí la susceptibilidad.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS PATRONES
DE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS
Diversos factores condicionan la expresividad de las
alteraciones genéticas y pueden dificultar el recono-
cimiento de los patrones de transmisión de las en-
fermedades. Es importante tenerlos en cuenta porque
identificar el patrón de herencia es fundamental a la
hora de establecer el riesgo de enfermedad en la des-
cendencia, y, por tanto, el consejo genético.
Impronta genética
Habitualmente las mutaciones tienen el mismo efec-
to, con independencia de que el cromosoma en el que
se encuentren sea de origen paterno o materno. Pero
a veces no es así. Se dice entonces que existe una
impronta genética. Ello se debe a que algunos genes
sólo se transcriben cuando provienen del progenitor
de un sexo determinado. Los mecanismos no están
bien aclarados, pero se supone que tienen que ver
con la metilación del ADN, que se produce de mane-
ra diferente durante la gametogénesis, en función de
que tenga lugar en los testículos o en los ovarios. Los
trastornos mejor conocidos que muestran impronta
genética son algunos debidos a mutaciones en el cro-
mosoma 15 -que dan lugar a los síndromes de Prader-
Willi (obesidad, hipogonadismo, hipotonía, retraso
de desarrollo) y de Angelman (retraso en el desarrollo
psicomotor, movimientos anormales, risa inapropia-
da)- y la osteodistrofia de Albright (resistencia a la
hormona paratiroidea, braquidactilia).
Expresividad variable , penetrancia incompleta
e influencia de la edad
Por expresividad se entiende la gravedad con la
que se manifiesta en el fenotipo una determinada
mutación. Puede variar de unos individuos a otros,
incluso dentro de la misma familia. La penetrancia
se refiere a la proporción de individuos portadores
de la mutación que manifiestan la enfermedad. Pue-
de ser completa (todos los que tienen la mutación
manifiestan la enfermedad) o incompleta (no todos
manifiestan la enfermedad). La variabilidad en la ex-
presión y la penetrancia incompleta pueden deber-
se a diversos factores. En ocasiones el efecto de la
mutación viene modulado por la existencia de otras
mutaciones o polimorfismos (en el mismo gen o en
otros distintos). o por factores ambientales . En otros
casos, la enfermedad se manifiesta sólo a partir de
cierta edad, de manera que un sujeto joven puede
estar aparentemente sano en el momento del estu-
dio y desarrollar la enfermedad en el futuro. Por otra
parte, entre los patrones de transmisión autosómico
y recesivo típicos, pueden aparecer a veces patrones
intermedios en los que se da un fenómeno de «dosi-
ficación alélica» o «haploinsuficiencia» En ese caso,
los sujetos que tienen la mutación en homocigosis
presentan una enfermedad manifiesta, mientras los
heterocigotos con un alelo mutado y otro normal su-
fren alteraciones más leves.
Influencia del sexo
Algunas mutaciones se manifiestan de manera dife-
rente en hombres y en mujeres. El motivo es claro
en los trastornos ligados a los cromosomas sexuales
(por ejemplo, todos los varones con una alelo mutado
del factor VIII de la coagulación, localizado en el cro-
mosoma X, desarrollan hemofilia, mientras que las
mujeres no lo hacen porque tienen un alelo normal
en el otro cromosoma X). A veces hay también dife-
rencias entre sexos en cuanto a las manifestaciones
de mutaciones que radican no en los cromosomas
sexuales, sino en los autosomas. Ello puede deberse a
que la molécula mutada tiene distintas consecuencias
en ambos, como ocurre típicamente con las relacio-
nadas con las hormonas sexuales (por ejemplo, una
mutación en alguna de las enzimas necesarias para
la síntesis de estrógenos no tiene las mismas conse-
cuencias fenotípicas en los varones que en las muje-
res) . Otras veces, la diferente expresividad tiene que
ver con otros factores orgánicos o ambientales. Por
ejemplo, la hemocromatosis (trastorno caracterizado
por una absorción excesiva de hierro y su depósito
 CAPÍTULO 1O Bases genéticas de las enfermedades. La herencia como causa de enfermedad
en los tejidos) suele expresarse más tardíamente y de
manera más leve en las mujeres, puesto que en ellas
la menstruación supone una pérdida de hierro que
las protege.
Mosaicismo y heteroplasmia
Estos fenómenos, en los que se producen diferencias
en la proporción de ADN mutado en las diversas célu-
las del organismo (ver arriba), pueden dar lugar tam-
bién a diferencias importantes en la expresividad de
la enfermedad. Por otro lado, hay que tener en cuenta
que las mujeres presentan siempre cierto mosaicismo
respecto al cromosoma X. En efecto, en cada una de
sus células se inactiva la expresión de la mayor parte
de los genes presentes en uno de los cromosomas X.
Este fenómeno, conocido como «!ionización», afecta
aleatoriamente al cromosoma X de origen paterno o al
de origen materno.
Mutaciones de novo y letales
En algunas enfermedades casi todos los casos parecen
ser esporádicos, no hereditarios, pues no se observa
ningún caso de transmisión de padres a hijos. Ello
puede deberse realmente a que la mayoría sean muta-
ciones nuevas (aparecidas por primera vez en los ga-
metos que dieron lugar al individuo afecto , o durante
las etapas iniciales de su desarrollo embrionario) o
a que, aún dándose una transmisión hereditaria, los
individuos afectos no tengan descendencia, bien por-
que sean infértiles, bien por razones sociales, o bien
porque la enfermedad sea letal antes de llegar a la
edad fértil. A veces, la existencia de otros hermanos
afectos permite identificar claramente el carácter he-
reditario.
Heterogeneidad alélica y de locus
Se dice que existe heterogeneidad alélica cuando una
enfermedad puede ser causada por mutaciones dife-
rentes de un mismo gen. Es lo más frecuente: todos
los individuos afectos de una misma familia tienen
la misma mutación; sin embargo, en otras familias la
mutación causante es distinta.
Se dice que existe heterogeneidad de Jocus (o he-
terogeneidad genética) , cuando las mutaciones que
causan la enfermedad en diferentes familias están
localizadas en genes distintos. Estos genes a menu-
do están localizados en cromosomas diferentes , pero
codifican proteínas implicadas en una misma vía
metabólica o estructura celular. Un ejemplo es la
osteogenesis imperfecta, un trastorno que cursa con
fragilidad del esqueleto y que puede deberse a muta-
ciones en cualquiera de los dos genes que codifican
las cadenas del colágeno, los cuales se encuentran en
cromosomas distintos.
Heterogeneidad fenotípica
En general, las mutaciones de un gen ocasionan una
alteración fenotípica similar, con independencia de
cuál sea la región del gen donde se sitúa la mutación.
Sin embargo, no siempre es así. Algunos genes pre-
sentan heterogeneidad fenotípica; es decir, el fenoti-
po es muy diferente dependiendo del lugar de asiento
de la mutación.
Heterocigotos compuestos
En ocasiones se encuentran individuos que presentan
una enfermedad de herencia recesiva, aunque son he-
terocigotos , es decir, solo tienen mutado uno de los
alelos. A menudo ello se debe a que presentan otra
mutación en una región diferente del mismo gen, es
decir, son heterocigotos para dos mutaciones distin-
tas o «heterocigotos compuestos».
Anticipación genética
En algunas enfermedades se produce un empeora-
miento progresivo a través de las generaciones: la
 SFCCION Etiopatogen ia general

Tabla Algunos trastornos de herencia materna (ligada al cromosoma X o mitocondrial)

Trastorno Gen alterado Frecuencia Herencia Manifestaciones
Hemofilia A Factor VIII 1/7000 AX Hemorragias externas e
coagulación internas

Distrofia de Duchenne Distrofina 1/4000 AX Paresia, pseudohipertrofia

de gemelos, miocardiopatía

Síndrome X frágil Proteína de unión 1/5000 AX Retraso mental ,

al ARN (FMR1) varones rasgos faciales toscos,
macroorquidia

MELAS Varios genes 1/ 10 000 Mitocondrial Miopatía, encefalopatía,

mitocondriales epilepsia, acidosis láctica,
episodios seudoictales,
hipoacusia

Abreviaturas. AX: recesivo ligado al cromosoma X. MELAS: encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y
episodios ictus-like.

enfermedad se va h aciendo cada vez más grave y Fenocopias

aparece a edades más tempranas. Es típico de algu-
nos trastornos debidos a la acumulación de repeti-
ciones en tándem (grupos de 3-4 nu cleótidos qu e se
repiten muchas veces) en ciertos genes. Ocurre así en
algunas enfermedades neurológicas, como la distro-
fia miotónica, la corea de Huntington o el síndrome
del X frágil. También aparece un fenómeno similar
en u n raro trastorno cutáneo (disqueratosis congéni-
ta), debido a una mutación de la telomerasa, enzima
encargada del mantenimiento de la longitud de los
telómeros.
Son trastornos provocados en realidad por factores
ambientales, pero tienen unas manifestaciones simi-
lares a las de los trastornos genéticos.
EJEMPLOS DE ENFERMEDADES
HEREDITARIAS
En las Tablas 10-2 y 10-3 se exponen las característi-
cas principales de algunos de los trastornos heredita-
rios ligados al cormosoma X y de las cromosomopa-
tías más frecuentes .

Tabla Algunas cromosomopatías frecuentes

Alteración
Síndrome Frecuencia Manifestaciones
cromosómica
Down 47, XY, +21 1/ 1000 Talla baja, hipotonía, hiperlaxitud,
retraso mental , alteraciones cardiacas y
gastrointestinales, enfermedades autoinmunes

Turner 45, X 1/2000 mujeres Hipogonadismo, talla baja, pliegue cervical ,

cardiopatía

Klinefelter 47, XXV 1/ 1000 varones Talla alta, hipogonadismo, ginecomastia

~
 -i11
Etiopatogenia
del cáncer
y síndrome tumoral
Jaime Font de Mora, Javier García-Conde Bru

MECANISMOS DE LA ONCOGÉNESIS
Desde los comienzos de la clonación y caracteriza-
ción de los primeros oncogenes retrovirales a finales
de los años 70, se ha producido un acelerado proceso
de descubrimientos y caracterizaciones de los meca-
nismos moleculares involucrados en la iniciación y
progresión del cáncer. En la actualidad, la visión glo-
bal que se tiene del cáncer, incluyendo su etiología y
los fundamentos farmacológicos de muchas terapias,
ha alcanzado hitos históricos. Así, la identifi-
cación molecular de los productos de genes
involucrados en el cáncer ha proporcio-
nado a los científicos el conocimiento
detallado de los procesos de señali-
zación que gobiernan la fisiología y
patología de la célula. El cáncer es
una enfermedad genética resultante
de la acumulación de mutaciones
específicas que regulan los procesos
celulares de proliferación, apopto-
sis, diferenciación, metabolismo e
interrelación con el entorno. En este
sentido, las alteraciones del equili-
brio proliferación-apoptosis que sufre
la célula cancerosa le proporcionan una
ventaja de supervivencia frente al resto .
Estos cambios suelen coincidir con células
menos diferenciadas que las de su entorno, su-
giriendo un papel de la célula troncal o célula madre
en el cáncer. Asimismo, estas alteraciones requieren
de importantes cambios en el metabolismo celular
para poder mantener la mayor capacidad prolifera-
tiva de la célula cancerosa. Finalmente, sabemos que
el entorno tisular juega un papel muy importante en
la evolución de la célula cancerosa. Del entorno de-
pende la capacidad de invasión y de metástasis de
la célula cancerosa. Es muy probable que la mayoría
103
de los tumores humanos dependan de células estro-
 Etiopatogenia general
males que controlan y definen el nicho donde se lo-
caliza el tumor. Además, en numerosas ocasiones las
células estromales también sufren cambios genéticos
que favorecen y conducen a la célula cancerosa a es-
tadios más avanzados del tumor. Todo este conoci-
miento molecular ha permitido descubrir marcadores
tumorales con valor pronóstico y nuevas estrategias
terapéuticas, mejorando de este modo el resultado
clínico final.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER Y RUTAS
DE TRANSDUCCIÓN DE SEÑALES
La etiología del cáncer es complicada y diversa y en
ella intervienen numerosos factores que regulan el
inicio de la oncogénesis y promueven la evolución
del tumor.
Algunos de estos factores que contribuyen al de-
sarrollo del cáncer lo hacen con distinto grado
de relevancia y tienen implicaciones fisiológicas,
alterando la señalización de moléculas que es-
tán directamente implicadas en el crecimiento y
la proliferación celular. Entre estos factores está
bien establecido que el cambio en los niveles de
expresión de proteínas activas como hormonas ,
factores de crecimiento y citocinas desempeñan
un importante papel en la etiología del cáncer.
Se conocen, también, alteraciones en las molé-
culas que transducen la señal de estas proteínas
activas (receptores transmembrana y receptores
nucleares) y que mimetizan la señal, incluso en
ausencia del estímulo.
La herencia genética heredada constituye otro
importante factor que condiciona y predispone
a la aparición del cáncer. El estudio de cánceres
familiares ha llevado al descubrimiento de mu-
taciones específicas en genes que aumentan en
gran medida la probabilidad de desarrollar cán-
cer en aquellos parientes que las han heredado.
Muchas de estas mutaciones están asociadas a la
pérdida de expresión o de función del gen al que
afectan.
La contribución de los factores ambientales al
cáncer es difícil de evaluar, por tratarse de facto-
res en ocasiones ambiguos y difíciles de cuanti-
ficar o de establecer los límites mínimos capaces
de desencadenar el cáncer. Sin embargo, se trata
de factores muy relevantes, que suelen acompa-
ñar nuestros hábitos sociales, y cuya acción en el
tiempo favorece la aparición del cáncer. El estilo
de vida, incluyendo el ejercicio físico, la dieta,
fumar y el estrés característico de la vida moder-
na son, entre otros, de gran trascendencia en el
cáncer.
Finalmente, hay otro grupo de factores relacio-
nados con otras enfermedades, como infecciones
104
virales (como los virus del papiloma humano
causantes del cáncer de cérvix, o el linfoma de
Burk.itt originado por el virus de Epstein-Barr),
obesidad y otros desórdenes genéticos (como
la ataxia telangiectasia). Es muy difícil evaluar
cómo todos y cada uno de estos factores contri-
buyen a la etiología del cáncer, pero lo que hoy
en día queda claro es que todos ellos convergen
en la inestabilidad cromosómica y, finalmente,
en alteraciones de las rutas de transducción de
señales (Fig. 11-1). Alteraciones en estas rutas
incapacitan a la célula para responder adecua-
damente a las señales que le llegan. Como resul-
tado de nuevas modificaciones en las rutas que
controlan la regulación de la transcripción, el
metabolismo celular, la proliferación y la super-
vivencia, se promueve la evolución de la célula
dirigiéndola hacia la transformación neoplásica.
Por tanto, resulta esencial comprender estos me-
canismos de señalización y cómo se alteran los
diferentes tumores, para poder encontrar nuevas
estrategias terapéuticas más eficientes con las
que tratar específicamente a cada tipo de tumor.
BASES GENÉTICAS DEL CÁNCER
El cáncer es el resultado de una acumulación sucesiva
de errores y alteraciones genéticas en el tiempo que
van evolucionando y transformando a la célula. Estos
cambios y alteraciones genéticas resultan en impor-
tantes cambios de la función y/o expresión de genes
implicados en el cáncer, pudiendo ser de varios tipos:
Alteraciones y mutaciones genéticas, que afectan
directamente a la secuencia del ADN, alterando la
información contenida en él. El grado del daño al
ADN puede ser muy variable, pudiendo ir desde
una simple sustitución de una base a traslocacio-
nes cromosómicas. También ocurre por la pérdi-
da de una base en el exón de un gen, con el con-
siguiente cambio de pauta de lectura del mismo.
Adicionalmente, los grandes cambios masivos
como deleciones y amplificaciones de toda una
región cromosómica y las pérdidas o ganancias de
cromosomas enteros (aneuploidía) son también
una consecuencia de la inestabilidad cromosó-
mica y una característica de la célula cancerosa.
Estas alteraciones provocan cambios, tanto direc-
ta como indirectamente, en la expresión conjunta
de múltiples genes, por lo que su estudio ha re-
querido de aproximaciones tecnológicas mucho
más sofisticadas como los «microarrays » de ex-
presión. El estudio de tumores mediante arrays
de expresión ha supuesto una gran mejora en la
clasificación molecular del tumor, proporcionan-
do nuevos marcadores diagnósticos, pronósticos
y de respuesta a fármacos. El estudio de ganan-
cias, pérdidas y amplificaciones del DNA en una
muestra tumoral es hoy en día factible gracias a
los arrays de hibridación genómica comparativa
 CAPÍTULO 11 Etiopatogenia del cáncer y síndrome tumoral

Factores fisiológicos

Factores
relativos
a otras
patologías

Factores del entorno

Figura Etiología del cáncer y rutas de transducción de señales. La etiología está in fluenciada y depende,
en mayor o menor medida, de múltiples factores. Todos estos factores convergen en los procesos de inestabi lidad
cromosómica y, fina lmente, en alteraciones de las rutas de transducción de señales. En la figura se muestran
varias de las rutas de señalización más frecuentemente alteradas en cánceres, la ruta de los receptores tirosina
qui nasa, la ruta de la fosfoinositido 3-quinasa Pl3K/AKT, la ruta de Ras/ERK y la ruta de los receptores hormonales
como el receptor de estrógenos (ER). Estas rutas de señal ización regulan los procesos clave de la fisiología ce lul ar,
por lo que su alterac ión da lugar a pato logías como el cáncer.

(CGH-arrays). Adicionalmente, la microscopía la célula cancerosa es muy alta y es la causante

SKY (Spectral Karyotyping) y M-FISH (Multiplex
Fluorescence In Situ Hybridization) han supuesto
dos valiosas herramientas, complementarias entre
sí, para el cribado de aberraciones cromosómicas
por su capacidad de identificar translocaciones
sutiles, complicadas reparaciones y puntos de
rotura cromosómicos.
Las alteraciones epigenéticas son alteraciones
que no dañan la integridad e información del
ADN, pero constituyen un mecanismo clave
para el patrón de expresión de genes. Se trata,
por tanto, de mecanismos de regulación sin que
ocurran cambios en la secuencia del ADN. La
principal modificación epigenética en humanos
es la metilación de la citosina localizada en el
dinucleótido CpG. Existen zonas especialmente
ricas en dinucleótidos CpG, llamadas islas CpG,
las cuales no están usualmente metiladas en cé-
lulas normales. Sin embargo, en células cance-
rosas las islas CpG de algunos genes supresores
de tumores están hipermetiladas, impidiendo la
expresión del gen en cuestión. El genoma huma-
no contiene en torno al 6 % de metilaciones en
regiones distintas a las islas CpG y, en condicio-
nes normales , interviene en la estabilidad cromo-
sómica así como en la represión de secuencias
parásitas del genoma (transposones, retrovirus)
adquiridos en la evolución de la especie humana.
La hipometilación de cisteínas en el genoma de
de inestabilidad cromosómica, de reactivación
de transposones y de la pérdida de imprinting
(como IGF2R). Por tanto, en la célula cancero-
sa se produce una reorganización del patrón de
metilación del ADN. De igual modo, los cambios
en la estructura y organización de la cromatina
constituyen un importante modo de regulación
de la expresión de genes que va más allá de la
propia patología tumoral , constituyendo la base
de muchos procesos fisiológicos como la diferen-
ciación celular y la embriogénesis.
La inestabilidad cromosómica es la causa del
desarrollo del cáncer. Las mutaciones y altera-
ciones cromosómicas que se encuentran asocia-
das a tumores son muy variables en extensión
y son la consecuencia de lesiones promovidas
por situaciones de estrés del entorno, tanto por
especies químicas reactivas como por radiacio-
nes ionizantes y estímulos prolongados, como
en el caso de procesos inflamatorios crónicos.
Mediante un proceso selectivo en el que la cé-
lula cancerosa adquiere ventajas sobre el resto
de células de su entorno, esta pasa a sus células
hijas los daños genéticos adquiridos. El aumento
de la inestabilidad cromosómica, el déficit de la
correcta reparación del ADN y, llegado el caso, la
falta de activación de los mecanismos de control
y muerte celular adecuados hacen progresar las
105
células hacia estadios más avanzados del tumor.
 Etiopatogenia general

El estudio citogenético confirma que las altera- PROGRESIÓN TUMORAL

ciones de los tumores son siempre múltiples. Sin
embargo, en el laboratorio las células en cultivo se
pueden transformar con un único oncogén, lo cual
permite simplificar el problema y estudiar en detalle
la función de cada uno de los distintos oncogenes por
separado. Adicionalmente, el estudio con modelos
animales, como ratones modificados genéticamente,
permite adquirir un visión mucho más fisiopatológica
de la enfermedad. En estos casos, la formación de tu-
mores in vivo requiere de un tiempo determinado , más
o menos variable, en el que la inestabilidad cromosó-
mica promovida por la introducción en el genoma de
un oncogén (normalmente sobreexpresando un proto-
oncogén, como ocurre en ratones transgénicos), o por
la deleción de un gen supresor de tumores (ratones
knock-out generados mediante tecnología de «gene
targeting»), genera los suficientes cambios como para
transformar una célula y desarrollar un tumor.
El crecimiento de un tumor es un proceso gradual
que , en el caso de tumores sólidos (carcinomas o
sarcomas, según si se originan en el epitelio o en el
tejido estro mal), culmina con la colonización de te-
jidos distantes. En el caso de cánceres de la sangre
(leucemias), el proceso es similar, aunque desde el
principio las células no están restringidas en un solo
órgano las fases de la progresión tumoral (Fig. 11-2)
son las siguientes: a) En la hiperplasia las células
han proliferado sin control dando lugar a un exceso
celular en la misma región del tejido. La morfología
celular todavía se preserva. b) Nuevas lesiones gené-
ticas hacen evolucionar las célula s de hiperplasia a
displasia. Aumenta la proliferación y cambia la mor-
fología, tanto de las células en cuestión como en el
resto del tejido. c) Nuevas alteraciones promueven el
paso a carcinoma in situ. Las células presentan un
claro can1bio de morfología (neoplásicas, tumorales

-
Primera mutación Mutaciones sucesivas Carcinoma in situ

Médula ósea
Cerebro Angiogén esis
Pulmones
Hígado
Digestivo

Carcinoma invasor

Figura La progresión tumoral. En la figura se muestran distintas fases de la evolución de un tumor só lido.
Una de las primeras ventajas adq uiridas es la mayor proliferación celul ar y la falta de respuesta a estímu los apoptó-
ticos. El resultado es la formación de una hiperplasia en esa misma región del tejido. Nuevas alteraciones aceleran
este proceso y hacen cambiar la morfología celular de modo que ni las cé lulas ni el tejido son ya normales. Estas
lesiones premalignas anteceden a la formación del carcinoma in situ, quedando el tumor localizado en una misma
región. Nuevas alterac iones permiten que las célul as migren y penetren en el estroma, diseminándose por el tejido
y dando lugar a un carcinoma invasivo. La producción en exceso de factores angiogénicos como VEGF provoca la
vascu larización en torno a las cé lul as cancerosas, abastec iendo de nutrientes y oxígeno a las cé lul as tumorales y
favoreciendo su proliferación. Finalmente, en un proceso conocido como metástasis, la cé lul a cancerosa accede al
torrente circulatorio y es transportada a otros tejidos, dando lugar a tumores secundarios.

o cancerosas), pero siguen confinadas en el sitio y no
han atravesado todavía la lámina basal, por lo que
son cánceres curables mediante cirugía. El carcinoma
in situ es considerado como wrn neoplasia maligna
debido a su potencial de convertirse en invasivo. d)
En el carcinoma invasivo las células han invadido
el estroma de la periferia. Para ello, han tenido que
adquirir nuevas propiedades, como la capacidad de
degradar la matriz extracelular de su entrono y migrar
entre su nuevo nicho. e) La angiogénesis ocurre me-
diante la secreción de factores de crecimiento espe-
cíficos como VEGF, favoreciendo la vascularización
del tumor. Los nuevos vasos sanguíneos oxigenarán y
aportarán más nutrientes al tumor. f) En la metástasis,
algunas células cancerosas adquieren la propiedad de
atravesar las paredes de los vasos sanguíneos alcan-
zando el torrente circulatorio. Mediante un proceso
inverso atraviesan los vasos sanguíneos y comienzan
a colonizar los tejidos distantes. Estos tejidos metas-
tásicos son los más agresivos y los causantes de la
mayor parte de muertes por cáncer.
CLASIFICACIÓN DE LOS GENES IMPLICADOS
EN EL CÁNCER
Desde un punto de vista funcional, los genes implica-
dos en el cáncer se pueden clasificar en dos:
Los oncogenes son genes que dominan el compor-
tamiento de la célula en la cual actúan, contribuyendo
a su transformación en una célula cancerosa. La ca-
racterística fundamental es la de ganancia de función,
por lo que tienen un carácter dominante, bastando
la mutación en un solo alelo para que se produzca
la transformación celular. Históricanrnnte, el primer
oncogén que se descubrió fue el oncogén v-Src del vi-
Tabla Propiedades de los genes supresores de tumores y de los protooncogenes
Genes supresores
Alelos mutados en cáncer Los dos alelos
Transmisión a través de la línea Muy frecuente
germinal
Implicación de mutaciones Sí
somáticas en el desarrollo tumoral
Función del alelo mutado Pérdida de función (alelo recesivo)
Efecto sobre el crecimiento celular Inhiben el crecimiento celular
Predisposición al cáncer como Cáncer específico
resultado de la mutación
CAPITULO 11 Etiopatogenia del cáncer y síndrome tumoral
rus del sarcoma de Rous (RSV), presente en una gran
variedad de organismos. Este descubrimiento llevó
a postular la hipótesis de que durante el proceso de
evolución del virus, éste había incorporado un gen
celular normal, c-Src, a su genoma vírico, constituido
por ARN. La capacidad oncogénica de v-Src en re-
lación a c-Src vendría dada por un doble efecto. En
primer lugar, la expresión de proteínas bajo el control
de los promotores virales es superior. En segundo lu-
gar, la secuencia de v-Src posee mutaciones puntuales
que son suficientes para producir malignidad. Estos
estudios dieron lugar al concepto de protooncogén:
genes que cumplen funciones normales en las células
pero que , cuando se alteran, pueden desencadenar la
transformación maligna.
Los genes supresores de tumores son genes que
controlan negativamente los mecanismos de proli-
feración y replicación del ADN y positivamente los
mecanismos de reparación del ADN. También hay
genes supresores que regulan positivamente la muer-
te celular controlada o apoptosis. A diferencia de los
oncogenes, los genes supresores de tumores tienen
un carácter recesivo, ya que basta con un solo alelo
funcional para que el punto de control que regulan
siga funcionando correctamente (Tabla 11-1). Es por
ello que se requiere de una pérdida completa de su
función dentro de la célula para que se produzca la
transformación. El primer gen supresor de tumores
que se aisló fue Rb, un importante regulador negati-
vo del ciclo celular procedente de un retinoblastoma
humano. La mayoría de los factores genéticos here-
dados relativos a cánceres familiares son mutaciones
en genes supresores de tumores. Una característica
de muchos de estos genes supresores de tumores es
que se asocian frecuentemente con cánceres de tejidos
Prot ooncogenes
Un solo alelo
Muy infrecuente
Sí
Ganancia de función (alelo
dominante)
Promueven la proliferación celular
Muchos tipos de cáncer
107
 Etiopatogenia general
específicos. Por ejemplo, los genes BRCA1 y BRCA2
se asocian con cáncer de mama y ovario mientras que
APC lo hace con el cáncer de colon.
Atendiendo a la función celular específica de aneo-
genes y genes supresores, estos se pueden clasificar en
genes de señalización, de proliferación, de reparación
del ADN y de regulación de la apoptosis.
Los genes de señalización codifican proteínas
que regulan los procesos de transducción de se-
ñales , es decir, los mecanismos por los que las
células responden a las señales que les llegan del
entorno, como hormonas y factores de crecimien-
to. La señal se internaliza a través de receptores
específicos y se tranduce (transmite) de unas
proteínas a otras mediante cambios conformacio-
nales como fosforilaciones y desfosforilaciones,
etc. Finalmente, la señal llega hasta los factores
de transcripción que transcribirán nuevos ge-
nes para dar la respuesta adecuada al estímulo
inicial. La sobreexpresión de factores de creci-
miento como IGF-I es una característica común
a muchos tumores. Estos factores actúan de for-
ma auto y paracrina activando la proliferación
celular. Otros factores como PDGFB (sis), TGFa
y NRGl (neuregulina) están también sobreexpre-
sados en distintos tipos de cánceres (Tabla 11-2).
Dentro de los genes de señalización destaca la
supeJfamilia de genes que codifican proteínas
con actividad tirosina quinasa. La señalización
por fosforilaciones es una característica común
a todos los seres vivos, pero la fosforilación en
tirosinas está particularmente especializada en
organismos pluricelulares. Muchos receptores
transmembrana como HER2/neu, RET, MET y
TRK, poseen en su porción citosólica actividad
tirosina quinasa. Su sobreexpresión o mutacio-
nes activantes dan lugar a la activación consti-
tutiva del receptor, favoreciendo la progresión
tumoral. La activación constitutiva de quinasas
también puede ocurrir por traslocación cromo-
sómica y fusión con otra proteína, como es el
caso de BCR-ABL, implicada en leucemia mie-
loide crónica. La actividad quinasa de ABL es
fuertemente inhibida por imatinib, por lo que
su administración ha tenido éxito en cánceres
dependientes de estas quinasas.
Las proteínas G (con actividad GTPasa) como
K-RAS están habitualmente mutadas en cán-
ceres de colon, tiroides y piel. Estas proteínas
regulan procesos de proliferación celular, la
migración, la organización del citoesqueleto y
el tráfico intracelular. Se conocen mutaciones
oncogénicas en RAS que le impiden hidrolizar
GTP y lo mantienen constitutivamente activo.
Por otro lado, NFl es un regulador negativo de
la transducción de RAS, comportándose por
108
ello como un supresor tumoral.
La sobreexpresión por amplificación o trasloca-
ción cromosómica de factores de transcripción
es muy común en el cáncer. Destacan c-MYC
en carcinoma de pulmón, N-MYC en neuro-
blastoma, JUN y FOS en sarcomas, el receptor
de estrógenos (ER) en mama y el gen supresor
PLZF en leucemia promielocítica aguda. Algu-
nos factores de transcripción necesitan de co-
factores para promover el ciclo celular, como es
el caso de TCF y su activador ~-catenina.
Los genes de proliferación están a su vez regu-
lados por los genes de señalización e incluso
participan molecularmente en el propio proceso
de señalización, pero destacan por intervenir de
una forma mucho más directa en el control del
ciclo celular. Todos los desórdenes proliferativos
pasan por alteraciones en el control del ciclo ce-
lular. La sobreexpresión de ciclinas y el silencia-
miento de inhibidores de CDK son frecuentes en
el cáncer por mantener una mayor actividad de
CDK y favorecer la proliferación celular.
Los genes de reparación del ADN y de mante-
nimiento de la integridad de los cromosomas,
como MLHl , BRCAl , BRCA2, MGMT, ATM y
p53 (Fig. 11-3), entre otros. Todos ellos son genes
supresores de tumores.
Los genes de regulación de la apoptosis. A lo lar-
go del ciclo celular hay cuatro puntos de control
en los que la célula puede pararse en el ciclo y,
en ocasiones en que el daño que ha sufrido la
célula es irreparable, existen mecanismos que
permiten estimular la apoptosis.
MECANISMOS MOLECULARES DE FÁRMACOS
DIRIGIDOS CONTRA DIANAS BIOLÓGICAS
IMPLICADAS EN CÁNCER
Los nuevos descubrimientos en la biología celular del
cáncer ha proporcionado la oportunidad para el dise-
ño de nuevos fármacos anti tumorales. El conocimien-
to de las rutas de transducción de señales y los meca-
nismos moleculares alterados en cáncer ha permitido
desarrollar fármacos específicos contra distintos tipos
de tumores. Algunos de los fármacos más relevantes,
junto con su diana molecular y su modo de acción,
se enumeran en la Tabla 11-3. La inhibición de tales
dianas moleculares reduce las ventajas proliferativas
de la célula cancerosa y, en ocasiones, activa los me-
canismos moleculares de apoptosis que habían sido
silenciados durante la evolución del tumor.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
Estudia la frecuencia y distribución del cáncer en-
tre diferentes grupos de población y los factores que
influyen en sus variaciones. Permite, por una parte,
la identificación y cuantificación de los factores de
 CAPíTULO 11 Etiopatogenia del cáncer y síndrome tumoral

Tabla Algunos ejemplos de genes implicados en el cáncer

Protooncogén/ locus genético
Neoplasia Función celular
Supresor tumoral (Ensembl)
Factores de crecimiento
NRG1 Carcinoma de mama 8p12 Ligando de HER2/neu
TGFA Sobreexpresado en numerosos 2p13.3 Ligando de EGFR
carcinomas
Tirosina quinasas
EGFR (HER1) Carcinomas de células escamosas 7p12 Receptor de EGF
KIT Sarcoma 4q12 Receptor de MGF
NTRK1 Carcinoma de colon 1q23,1 Recepior de NGF
ERBB2 (HER2/NEU) Neuroblastoma, carcinoma de mama 17q12 Receptor de NRG1
RET Carcinoma de tiroide (Men2A, Men2Bl 10q11.21 Receptor ele GDNF
ABL (translocación con Leucemia mieloide crónica 9q34.12 (22q11.23) Tirosina quinasa
BCRi citosólica
K~RAS Carcinoma de tiroides, 12p12J GTPasa
melanoma
Citosólicos
MOS Sarcoma 8q12,1 Proteína quinasa (ser/
thr)
APC Carcinoma de colon y estómago 5q22.2 Ubicuitina ligasa
l:l-catenina
Factores de transcripción
MYC Leucemias, !infamas 8q24.21 Factor de transcripción
JUN (AP1) Sarcoma 1p32.1 Factor de transcripción
REL ( NFKB) Leucemia linfática 2p16.1 Factor de transcripción
TP53 (p53) Alterado en el 50% de todos los 17p13.1 Factor de transcripción
cánceres
Ciclo celular
R81 Retinoblastoma. mama. pulmón, 13q14,2 Represor transcripcional
osteosarcoma, vejiga de E2F e inhibidor de
ciclo
CDK1 B (p27''" 1) Desregulado en numerosos 12p13.1 Inhibe CDKs y bloquea
carcinomas en G1
Reparación del ADN y epigenética
BRCA 1 Carcinoma de mama, ovario 17q2l31 Reparación, punto
de control del ciclo
y mantenimiento de
estabilidad genómica
BRCA2 Carcinoma de mama 13q13, 1 Similar a BACA 1
ATM Ataxia telangíectasia 11q22,3 Proteína quinasa (serí
thr)
Reguladores de
apoptosis
DAPK1 Carcinoma de pulmón y colon 9q21.33 Proteína quinasa (ser/
thr)
BCL2 Leucemia, linfomas de célula B 18q21.33 lnhibeAPAF
Ciclo celular
RB1 Retinoblastoma, mama, pulmón, 13q14,2 Represor
osteosarcoma. vejiga transcripcional de
E2F e inhibidor de
ciclo
CDK18 (p27"'') Desregulado en numerosos 12p13.1 Inhibe CDKs y bloquea
carcinomas en G1

Continúa ~
 Etiopatogenia general

Tabla Algunos ejemplos de genes implicados en el cáncer (Continuación)

Protooncogén/ Locus genético
Neoplasia Función celular
Supresor tumoral (Ensembl)
Reparación del ADN y epigenética
BRCA 1 Carcinoma de mama, ovario 17q21.31 Reparación , punto de
control del ciclo y
mantenimiento de
estabilidad genómica
BRCA2 Carcinoma de mama 13q13.1 Similar a BRCA 1
ATM Ataxia telangiectasia 11q22.3 Proteína quinasa (ser/thr)
Reguladores de apoptosis
DAPK1 Carcinoma de pulmón y colon 9q21.33 Proteína quinasa (ser/
thr)
BCL2 Leucemia, linfomas de célula B 18q21.33 lnhibeAPAF

Figura Control del ciclo celular y apoptosis por p53. Es considerado el gen guardi án de la integridad del
genoma por activarse tras situaciones de daño al AD N y de estrés celul ar (por ejempl o hi poxia, déficit de nu-
tri entes y acortami ento de te lómeros) y transcri bir la expresión de genes implicados en bl oqueo del ciclo ce lul ar
(como p2 1CIPl, GADD45, 14-3-3 cr y Reprimo-RPRM) y en apoptos is (FAS, BAX, PIDO, NOXA, PUMA y p53AIP1 ).
Su form a funcional es un homotetrámero capaz de interaccionar co n secuencias co nsenso de ADN loca li zadas
en las regiones promoto ras de genes di ana a los que regul a su expres ión. El hecho de que más del 50% de los
cá nceres humanos ti enen alteraciones en p53, revela la gran importancia de p53 como supresor tumoral. Diver-
sas aprox im aciones terapéuti cas se han centrado en restaurar la función transcripcional de p53 para provoca r de
manera se lectiva la apoptos is mas iva de las cé lul as neopl ás icas .
 CAPÍTULO 11 Etiopatogenia del cáncer y síndrome tumoral

Tabla Mecanismos moleculares de algunos fármacos antitumorales

Diana Indicación terapéutica

Fármaco Mecanismo molecular
biológica (neoplasia)
Tamoxifeno Receptor de Modulador selectivo del receptor de estrógenos Mama.
estrógenos (SERM). Impide la unión de estrógenos a ER inhibiendo
(ER) el crecimiento de tumores hormonodependientes.
Trastuzumab EGFR2 Anticuerpo contra el dominio extracelular de EGFR2, Mama y otros que
induciendo citotoxicidad celular mediada por sobreexpresan EGFR2.
anticuerpos.
Bevacizumab VEGF Anticuerpo contra el factor de crecimiento del endotelio Glioblastoma y cánceres
vascular (VEGF). Se une a VEGF, impidiendo su metastásicos de mama
unión al receptor e inhibiendo el desarrollo de vasos HER2 negativo, colon,
sanguíneos en torno al tumor. riñón y pulmón de célula no
pequeña.
Rituximab CD20 Anticuerpo contra el antígeno CD20, específico Leucemia linfocítica crónica
de linfocitos B. Después de su unión produce una y linfoma no Hodgkin de
respuesta inmunológica citotóxica contra las células célula B.
CD20 positivas.
lmatinib Abl, KITy Se introduce en el bolsillo de unión de ATP localizado Leucemias mieloide
PDGFR a en el dominio catalítico e inhibe la actividad tirosina crónica, eosinofílica crónica
yp quinasa de Abl y de los receptores KIT y PDGFR a y y linfoblástica aguda; tumor
p. Disminuye la proliferación y aumenta la apoptosis estroma! gastrointestinal,
de células Philadelphia positivas y de células con (GIST) síndromes
alteraciones de KIT y PDGFR oop. mieloproliferativos/
mielodisplásicos.
Aldesleukin IL-2R Análogo recombinante de interleucina 2 (IL-2). Se Cáncer de riñón y
une al receptor de IL-2 y activa rutas de señales melanoma metastásico.
implicadas en la proliferación de linfocitos T, aumenta
la citotoxicidad mediada por linfocitos e induce la
regresión tumoral mediada por linfocitos Ten algunos
tipos de tumores.

riesgo individual o ambiental y, por otra , sirve para N. º de casos de cáncer por año x
establecer medidas de prevención, o aportar conoci- x 100 000 habitantes
mientos en los mecanismos de la carcinogénesis.
Población total viva

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA La tasa de mortalidad se define como:

La aproximación a la epidemiología del cáncer consis-
te, en primer lugar, en la descripción de su frecuencia
en términos de distribución geográfica, edad y sexo
de los pacientes afectados , así como de cualquier
cambio de incidencia de la enfermedad en el tiempo.
Las medidas de frecuencia más utilizadas son: in-
cidencia, prevalencia y mortalidad. Estas medidas
se basan en tres datos fundamentales: a) número de
individuos afectados (pacientes con determinada en-
fermedad vivos en un momento determinado; casos
nuevos; pacientes fallecidos); b) población total en
riesgo; y c) período de tiempo de observación.
La tasa de incidencia es una medida directa de la
posibilidad de desarrollo de una neoplasia, y se ex-
presa como:
N. º de pacientes fallecidos en un año x
x 100 000 habitantes
Población total viva
Las causas de muerte se recogen, por lo general , de
los certificados de defunción y dependen en gran me-
dida de factores demográficos y de law disponibilidad
de métodos diagnósticos.
En los estudios epidemiológicos, la tasa de morta-
lidad identifica los cánceres de mal pronóstico. Por
otro lado, observando su evolución en el tiempo se
puede evaluar el impacto de las medidas de preven-
ción y tratamiento en la población general.
 SE 10 Etiopatogenia general
Pulmón y bronquios
90
Estómago
20
10
o o
~ ~ *~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
Año de la muerte
Fig ura Mortal idad según la loca lización de l
cáncer ajustada al tiempo en hombres, 1930-2005
(American Cancer Society).
SÍNDROME TUMORAL. EXTENSIÓN
DE LOS TUMORES
SÍNDROME TUMORAL
El término cáncer comprende una gran diversidad
de enfermedades que afectan a cualquier órgano o
sistema. La proliferación es la alteración más carac-
terística de las células cancerosas aberrantes, pero
esta puede ser rápida o lenta. Estas células crecen con
independencia de los mecanismos que controlan el
crecimiento de las células normales y en ello se dife-
rencian de la hiperplasia, la hipertrofia y los tumores
benignos.
Las manifestaciones clínicas de los cánceres pue-
den ser múltiples, variadas, o bien asintomáticas du-
rante un tiempo más o menos prolongado. En ellas
influyen diversos factores: tipo de alteraciones bioló-
gicas, etiología, características de la alteración tisular
y de las substancias liberadas por las células cance-
rosas, efecto de la masa tumoral, metástasis, órgano
original del cáncer y síndromes paraneoplásicos.
EFECTO MASA, LESIÓN TISULAR Y ÓRGANO
PRIMARIAMENTE AFECTO POR EL CÁNCER
El análisis de los síntomas y signos producidos por
el cáncer deben tener como punto de partida las ca-
racterísticas del órgano afecto inicialmente, el tipo
de lesión y en su caso las metástasis. Se denomina
cáncer mestatásico de primario desconocido aquella
situación en la que se detectan lesiones propias de un
cáncer (p. ej. , metástasis hepáticas) sin poder encon-
trar el tumor primario.
Los síntomas y signos del cáncer pueden adoptar
114
las siguientes características:
90
Pulmón y b ronquios
20
10
Figura Mortalidad según la localización de l
cáncer ajustada al tiempo entre mujeres, 1930-2005
(American Cancer Society).
En ocasiones aparecen síntomas comunes a otras
enfermedades. La existencia de disfonía, tos ,
diarrea o estreñimiento en los cánceres colorrec-
tales pueden si se prolongan en el tiempo hacer
sospechar cáncer.
Síntomas que derivan de la colusión de un con-
ducto: en los bronquios conduce a la aparición
de tos, disminuye la eliminación ciliar de las
secreciones y puede originar bronconeumonía y
atelectasia; en los tumores del esófago aparece
disfagia; en los tumores gástricos la obstrucción
no suele ser completa pero se altera la motilidad
gástrica y se origina una rápida saciedad con
anorexia y náuseas; en los tumores colorrectales
aparece estreñimiento y dolor abdominal, la obs-
trucción de la vía biliar cursa con ictericia, y la
obstrucción ureteral producida por masas retro-
peritoneales o por tumores de vejiga da lugar a
hidronefrosis; la afectación de la uretra deriva de
lesiones propias o de la próstata y ocasiona pola-
quiuria y nicturia. Los cuadros oclusivos pueden
cursar con retención de fluidos que facilitan la
aparición de infecciones (p. ej. , colangitis en tu-
mores de la vía biliar).
Síntomas que derivan de un efecto masa: pue-
den detectarse por palpación o por pruebas
radiológicas en tumores superficiales como el
cáncer de mama o bien detectar ganglios au-
mentados de tamaño como consecuencia de un
tumor del sistema linfático o como extensión
regional de cánceres de cabeza y cuello. La com-
presión del mediastino por un linfoma puede
ocasionar disnea, derrame pleural, síndrome
de vena cava superior y afectación de la cade-
na simpática con síndrome de Horner. También
presentan una masa palpable los tumores de te-
 CAPÍTULO 11 Etiopatogenia del cáncer y síndrome tumoral

Tabla Síndromes paraneoplásicos por producción ectópica de hormonas

Síndrome paraneoplásico Hormona ectópica Tumores asociados

Frecuentes

Hipercalcemia maligna PTHrP Carcinoma epidermoide (cabeza y cuello,

1 ,25 hidroxívítamina D pulmón) mama, riñón.
PTH (rara) Liníomas, pulmón, ovario, renal.
PGE2 (rara¡

Secreción inapropiada de hormona Vasopresina Pulmón (epídermoide y células pequeñas)

antidiurética gastrointestinal. genitourinario, ovario,

Síndrome de Cusl1ing ACTH Pulmón (célula pequeña, carcinoide bronquial.

CRH adenocarcinoma, epidermoideJ, timo,
páncreas, carcinoma medular de tiroides,
GIP, LH, hCG

Menos frecuentes

Hipoglucemia IGF 11 Sarcomas, hígado. adrenal, gastrointestinal.

Insulina riñón, próstata.
Cérvix (carcinoma de células pequeñas).

Feminizacion masculina hCG Testículo (embrionario, coríocarcinomas¡,

pulmón, hepático, páncreas

Diarrea o hípermotílidad intestinal Calcíionina Pulmón, colon, mama, carcinoma medular

VIP tiroides, VIPoma, feocromocitoma.

PTHrP: hormona paratíroidea relacionada con proteína: PTH: hormona paratiroidea; PGE 2: prostaglandina E 2;
ACTH: hormona adrenocorticoiropa: CRH: hormona liberadora de corticotrofina: LH: hormona luteinizante; hCG:
gonadotropina coriónica; factor de crecimiento IGF 11: insulina-líke; GIP: péptido inhibidor gástrico: VIP: péptidos
intestinal vasoactivo.

quidos como la sangrn, ol ospulo, la oriirn o ol líquitlo nrndacks n¡:opliísicas, \alorm:iún dul pro1Híslico v la
¡:nl'al orraq uí< leo, monitorización dn la f'11fornwdnd, os decir, estudio dn
Los híornan:arlows tícllen su uplíeución cm ni diag- la progresión, rncurrenciu ,. rnspucsla al lrntmuicmío
nóstico dtd ciÍnccr. en la c:lasificación ele las 011for- Tabl;1 1 t-7).

Tabla Signos hematológicos paraneoplásicos asociados a cáncer

Alteración
Proteína Cáncer asociado
hematológica

Eritrocitosis Eritropoyetína Riñón. hepatocarcinoma, hemangíoblastoma del cerebelo.

Granulocitosis G-CSF, GM-CSF Pulmón, gastrointestinal. ovario, genitourinario, enfermedad de

IL-6 Hodgkin.

Trombocitosis IL-6 Pulmón. gastrointestinal, mama, ovario. linfoma.

Eosinofilia IL-5 Linfoma, leucemia. pulmón.

Trombosis. Proteínas Pulmón. páncreas, gastrointesiinai, mama, genitourinario, ovario,

hemorragia actívadoras de la próstata, linfoma.
coagulación o de
la fibrinólisis.

117
 Etiopatogenia general

Tabla Síndromes paraneoplásicos neurológicos

Síndromes cerebrales y cerebelosos

• Encefalitis focal
• Degeneración cerebelosa paraneoplásica
• Opsoclonus y mioclonus

Síndromes de la médula espinal

• Mielopatía subaguda necrotizante

• Disfunción de neurona motora
• Mielitis

Síndrome del ganglio dorsal

• Neuropatía sensorial

Niveles múltiples de alteración del sistema nervioso

• Encefalomielitis y neuropatía sensorial, disfunción autonómica

Síndromes por afectación de nervios periféricos

Síndromes por alteración de la unión neuromuscular
• Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
• Míastenía gravís

Síndromes musculares
• Polimiositis
• Miopalía aguda necrotizante

Síndromes que afectan el sistema visual

• Retinopatía
• Uveítis

Tabla Marcadores tumorales según localización y características

Tipo de cáncer Biomarcador Características

Tumores germinales:
enfermedad trofoblástica
y tumores testiculares
de células embrionarias
HCG Producido por la placenta en la enfermedad trofoblástica
Alfa-fetoproteína Muy relacionado con la evolución del tumor. RC y supervivencia
Coriocarcinoma, carcinoma embrionario y teratocarcinoma
testicular

Cáncer de mama ER y PR, HER2 Relación con pronóstico y tratamiento con anticuerpos anti-
CA 15.3, HER2

Carcinoma colorrectal CEA Elevado en varias enfermedades. No recomendado para el

diagnóstico precoz
Elevación en las recaídas

Cáncer de pulmón p53, p21, K-ras Probable valor pronóstico

Cáncer de ovario CA 125 No es útil para un diagnóstico precoz. Indicado en el

seguimiento de la enfermedad y respuesta terapéutica

Cáncer de próstata PSA Útil para el diagnóstico precoz y monitorizar la enfermedad

 CAPITULO 11 Etiopatogenia del cáncer y síndrome tumoral

Tabla Clasificación TNM de los adenocarcinomas colorrectales

Tumor primario

Tx. No es posible valorar el tumor primario

TO. No existen indicios de tumor primario
Tis. Carcinoma in situ (intraepitelial) o intramucoso
T1. El tumor invade la submucosa
T2. El tumor invade la muscular propia
T3. El tumor sobrepasa la muscular propia e invade la subserosa o el tejido pericólico o perirrectal no recubierto de
peritoneo
T4. El tumor invade directamente otros órganos o estructuras adyacentes y/o perfora el peritoneo visceral
Ganglios linfáticos regionales

Nx. Los ganglios linfáticos no pueden ser valorados

NO. Ausencia de metástasis ganglionares regionales
N1. Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos
N2. Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos
Metástasis a distancia

Mx. Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas

MO. Ausencia de metástasis a distancia
M1. Metástasis a distancia
Agrupamiento en estadios (AJCC)

Estadio T N M MAC (1) SG (2)

o Tis NO MO 100%
T1 NO MO A 95%
T2 NO MO B1 90%
IIA T3 NO MO B2 85%
11B T4 NO MO B3 72%
IIIA T1-T2 N1 MO C1 64%
111B T3-T4 N1 MO C2/C3 55%
IIIC CualquierT N2 MO C1/C2/C3 44%
IV CualquierT Cualquier N M1 D 5%
(1) Clasificación modificada de Astler-Coller.
(2) Supervivencia global a 5 años.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN grado de extensión local (T}, localización y extensión

DE LOS TUMORES
La evolución de un paciente con cáncer incluye una
serie de pasos que van desde la confirmación histo-
patológica, que establece propiamente el diagnóstico,
hasta la selección de una estrategia terapéutica ade-
cuada. La determinación del estadio de un paciente
con cáncer implica el estudio de la extensión anató-
mica del tumor a nivel local y regional, así como la
detección de metástasis a distancia.
Para la mayoría de los tumores existe un acuerdo
internacional acerca de su clasificación, según una
serie de criterios validados. Estos son: órgano de ori-
gen y tipo histológico, tamaño del tumor primitivo y
de las metástasis ganglionares regionales (N) y metás-
tasis a distancia (M]. Una vez establecido el TNM en
un determinado tumor, se procede a la clasificación
por estadios. La Tabla 11-8, presenta como ejemplo,
la clasificación del cáncer colorrectal por estadios ,
con los criterios TNM de la AJCC (American Joint
Committee on Cancer). La clasificación según el es-
tadio TNM ayuda a determinar el tipo de tratamiento
y el pronóstico de un determinado paciente; además ,
facilita la comunicación entre los profesionales , so-
bre todo en lo referente a unificar criterios o agrupar
pacientes de similares características en el estudio
de nuevos factores pronósticos o nuevas estrategias
terapéuticas.
-112
El sistema inmunitario
en la salud
y en la enfermedad
Jesús Merino Pérez, Jesús González Macías

FUNCIONES DEL SISTEMA INMUNITARIO

Denominamos sistema inmunitario (SI) al conjunto
de células y moléculas encargadas de preservar la in-
tegridad del cuerpo humano frente a las agresiones
del microentorno. La activación de estas células, en
respuesta a un potencial agresor, se conoce como res-
puesta inmunitaria (RI) y en ella participan directa-
mente todas las células de la sangre además de otras
células de los tejidos, como los mastocitos, las cé-
lulas dendríticas y los distintos tipos de ma-
crófagos tisulares (células de Kuppfer, mi-
croglía, etc). Todas estas células tienen
receptores moleculares especializados
en la captación de sefiales de peligro
del entorno. La unión de estos recep-
tores a sus dianas inicia diferentes
mecanismos efectores cuyo objetivo
es anular y destruir al posible agente
agresor. Dotadas de gran movilidad,
estas células se distribuyen por todo
el organismo, aunque se concentran
en una serie de bases logísticas, los
órganos linfoides, que facilitan la in-
teracción entre los distintos tipos celu-
lares para su ulterior activación.
La naturaleza y distribución de los
receptores de las células inmunocompe-
tentes configuran dos tipos de estrategias en
la forma de actuar de la RI, diferentes pero al mis-
mo tiempo complementarias: la RI natural o innata
(RII) y la respuesta inmune adquirida o adaptativa
(RIA) (Fig. 12-1). A excepción de los linfocitos, los
demás tipos celulares tienen receptores para el com-
plemento y para el fragmento Fe de las inmunoglo-
bulinas que facilitan la captación de células diana y
agregados moleculares para su lisis o su fagocitosis.
Además, en los últimos afios se ha visto que estas cé-
lulas reconocen directamente patrones moleculares
 CAPÍTULO 12 El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad

Células poliespecíficas, pero

iguales entre sí
Respu esta
inmun e
Gran potencial biológico
innata

No son autorreactivas

Los linfocitos son específicos de un antígeno (clones), pero su repertorio

antigénico es muy diverso

Poco eficientes en Expansión Memoria

el 1." contacto clonal inmunológica
Respu esta
inmun e
adapta tiva
Representan un mecanismo de seguridad frente a la capacidad mutagénica
de los microorganismos

La frecuencia de elementos autorreact ivos es muy alta

Figura La respuesta inmune (R I) se compone de dos estrategias: innata y adaptativa. Ver texto.
Ab reviatu ras: Mf: macrófago; DC: célu la dendrítica .

asociados a los patógenos (Pathogen-Associated Mo-
lecular Pattern o PAMP: RNA viral, DNA bacteriano,
lipopolisacáridos, carbohidratos de las paredes bac-
terianas como la manosa, etc.) o patrones asociados
a señales de peligro (Damage-Associated Molecular
Pattern o DAMPs: proteínas de choque térmico , flu-
jos de potasio, cristales de urato o de colesterol, etc.).
Cada célula de la RII expresa una amplia variedad de
receptores para estos patrones (Pattern Recognition
Receptors o PRR), muchos de los cuales coinciden
en células de distinto tipo. Por ello decimos que es-
tas células son poliespecíficas. Los PRR se codifican
en la línea germinal (naturales) y se expresan des-
de el nacimiento (innatos) independientemente de
un contacto previo con el agente agresor. Todo ello
determina que las células de la RII actúen siempre
con la máxima eficacia, sin tener el cuenta contactos
previos con dicho agente. Todas estas moléculas (li-
gandos y receptores) juegan un papel relevante en la
activación de la inflamación, como se describe en el
capítulo correspondiente (Cap. 9).
El hecho diferencial de la RIA es que cada linfocito
T o B tiene un receptor particular, de forma que en
una célula determinada todos los receptores para el
antígeno son idénticos (especificidad). Sin embargo,
el conjunto de linfocitos de un individuo tiene un
repertorio antigénico con un grado de variabilidad
estimado en 10 14 (Fig. 12-1). Este altísimo grado de
variabilidad se logra mediante recombinación al azar
de los genes de las regiones variables de sus recepto-
res: las inmunoglobulinas o el receptor antigénico de
las células T (TCR) . El objetivo de tanta variabilidad
es disponer de elementos capaces de reconocer cual-
quier antígeno (Ag) posible, cubriendo así los vacíos
dejados por los receptores de la RII para el recono-
cimiento de patógenos. Pero este planteamiento es-
tratégico tiene dos debilidades. La primera es la baja
eficacia de la RIA en un primer contacto con un Ag,
dada la ínfima frecuencia de elementos capaces de
reconocerle. Sin embargo, la RIA tiene una propie-
dad peculiar que compensa este defecto: la expansión
clona] de los linfocitos específicos para el Ag. De esta
forma la RIA se «adapta» al nuevo antígeno y cada vez
que vuelva a encontrárselo responde de forma mu-
cho más rápida y potente (memoria inmunológica).
La segunda debilidad de un repertorio antigénico tan
variable y generado al azar es el elevado porcentaje
de linfocitos capaces de reconocer Ag propios (auto-
rreactividad). Este riesgo real obliga al SI a emplear
mecanismos sofisticados de regulación que eviten el
desarrollo de enfermedades autoinmunes.
La RIA y la RII son dos planteamientos estratégicos
de la RI, con múltiples puntos de conexión y, por lo
tanto, estrechamente dependientes el uno del otro.
Dotadas de un alto grado de plasticidad, permiten que
la RI se adapte a cada situación a la que se enfrenta.
Así, cuando las células de la RII captan el peligro me-
diante sus PRR y se activan, la función señalizadora
-:rrr
 Etiopatogenia general
de los PRR, además de promover fagocitosis (polimor-
fonucleares, macrófagos) o citotoxicidad (eosinófilos,
células natural killer), potencia la presentación de
antígenos por moléculas MHC, permitiendo la acti-
vación de los linfocitos T-CD4+ (conexión RII/RIA),
y moldea la diferenciación de estos linfocitos a dis-
tintos fenotipos (THl, TH2, TH17 , T-reguladores) me-
diante la secreción de diferentes citocinas. A su vez,
la activación de la RIA es crítica para que las células
de la RII alcancen la máxima eficiencia en la respues-
ta inmunitaria. Así, los anticuerpos (Ac) producidos
por los linfocitos B actúan como señuelos para marcar
de forma muy específica dianas celulares o molecu-
lares que deben ser eliminados; de esta forma los Ac
conducen selectivamente a los elementos efectores
de la RII como el sistema del complemento, las célu-
las fagocíticas o las células citotóxicas (células NK,
eosinófilos , basófilos) que se encargan de eliminar
al potencial agente agresor. Por otro lado, las células
T-CD4+ coordinan la logística de la respuesta del Si
adoptando distintos patrones de actuación en función
del agente que desencadena la respuesta, general-
mente un microorganismo. Así, se han establecido al
menos tres tipos de células CD4+efectoras (Fig. 12-2):
a) las células TH1 , especializadas en la respuesta fren-
te a virus y patógenos intracelulares, producen IFNy e
IL-2 que activan a macrófagos , células NK y linfocitos
CD8+; b) las células TH2 , que responden frente a toxi-
nas y parásitos de gran tanrnño , producen IL-4, IL-5 e
IL-13 que activan a linfocitos B, eosinófilos, basófilos
y mastocitos; y c) las células TH17, implicadas en la
respuesta frente a bacterias extracelulares y hongos
producen IL-6, G-CSF e IL-17 , que activan a las cé-
lulas fagocíticas como los neutrófilos. Se adminte un
cuarto tipo de células TH que acompañan a los lin-
Agente
estimul ador [
1.' y 2.' señal
+
1--
implicado
Bacterias
intracelulares
y virus
IL-1 2 (CD)
IFNy (NK)
--
--
IL-4 (NKT,
Helmintos
Eos, Bas)
--
Bacterias TGF~ (Tregs)
extracelulares + IL-6,
y hongos IL-6 (LT, Mo)
Figura El fenotipo de las células CD 4 + tras el encuentro con el Ag está condicionado por el tipo de pató-
~
geno.
focitos B al interior de los centros germinales de los
órganos linfoides secundarios. Estas células secretan
IL-21 y expresan la molécula coestimuladora ICOS,
pudiendo ser relevantes en la maduración de la afini-
dad de las células B por el Ag y en su diferenciación a
células plasmáticas o a células B memoria.
Mención aparte merecen dos tipos celulares de lin-
focitos con una función a medio camino entre la RII
y la RIA. Son los denominados linfocitos Tyó y lin-
focitos B-1 , para diferenciarlos de los linfocitos Ta~
y B (B-2) convencionales. Ambos tipos celulares no
tienen una especificidad antigénica tan fina como las
células T y B convencionales. Los linfocitos Ty8 son
células citotóxicas que se localizan fundamentalmen-
te en la piel las mucosas , mientras que los B-1 tienen
un asentamiento preferencial en las cavidades peri-
toneal y pleural, y se las responsabiliza de la produc-
ción de los denominados anticuerpos naturales IgM.
La frecuencia de estos dos tipos celulares en los ór-
ganos linfoides secundarios es muy baja. Su papel de
vigilancia inmunológica está más próximo al llevado
a cabo por los elementos de la RII, sirviendo como una
primera línea de linfocitos ante antígenos que nunca
han estado en un organismo.
Como se ha mencionado previamente, las células
de la RI tienen dos propiedades que las diferencian
del resto de células del organismo: movilidad, para
desplazarse a cualquier localización anatómica, y
plasticidad, para adaptarse a situaciones muy diver-
sas tanto de tipo efector como regulador. Si al mismo
tiempo consideramos que cada una de estas células
tiene gran autonomía, pero al mismo tiempo su acti-
vidad es enormemente dependiente de las interaccio-
nes con otras células de la Ri , es obvio que tiene que
existir un complejo sistema de comunicación entre
Gen
-- Receptor
inducido
-- Fenotipo
CD4
Citocinas
secretadas
IL-1 2Rb2
IL-18R
0- IFN-y
LTa
0-
IL-4,
IL-5,
IL-13,
IL-25
(8)-
IL-17A,
IL-17B,
IL-23R
IL-18R
G-CSF
 CAPITULO 12
todas ellas. El sistema de comunicación por exce-
lencia es una amplia variedad de moléculas solubles
producidas por los leucocitos (interleucinas, o en un
sentido más amplio, citocinas), capaces de activar o
inhibir a otras células o incluso de ejercer un efecto de
atracción química (quimiocinas). Además, las células
inmunitarias poseen en su membrana citoplasmática
un amplio equipamiento de moléculas coestimulado-
ras, moléculas presentadoras de antígenos, moléculas
de adhesión intercelular, receptores para quimiocinas
y citocinas y moléculas efectoras inductoras de acti-
vación, inhibición o incluso muerte en otras células.
El sistema inmunitario debe tratar de evitar dañar
lo propio además de combatir a los agentes extraños.
El control de la tolerancia de lo propio se realiza
esencialmente a tres niveles. El primero de ellos es la
eliminación clona] en los órganos linfoides primarios
(OLP) de los linfocitos B y T que reconocen con alta
afinidad autoantígenos, al menos aquellos mas ubi-
cuos. Este mecanismo opera en estadios madurativos
en los que los linfocitos no son aún células inmuno-
competentes, en el proceso conocido como «selección
negativa». Así, los linfocitos B IgM+IgD- o los linfoci-
tos T CD4+Coa+ (todos ellos inmaduros), cuyos recep-
tores antigénicos interaccionan con Ag presentes en la
médula ósea o el timo, respectivamente, mueren por
apoptosis. No obstante, este proceso no puede asegu-
rar la eliminación de todos los linfocitos autorreac-
tivos, porque hay autoantígenos que no se expresan
en los OLP. Esto lleva a la necesidad de mecanismos
adicionales de control de la autorreactividad que ope-
ren en la periferia.
El segundo nivel de control estriba en la necesidad
de que se den simultáneamente varias señales coesti-
muladoras para la activación de las células inmuno-
competentes. Efectivamente, las células de la RI ne-
cesitan señales coestimuladoras que complementen
al propio reconocimiento del Ag con su receptor an-
tigénico. Este mecanismo opera sobre todo en los lin-
focitos, por ser las células con mayor capacidad auto-
rreactiva. Por un lado, el linfocito B necesita diversas
señales de ayuda de linfocitos T, normalmente aque-
llos que están reconociendo los antígenos presentados
por esa célula B. La señal coestimuladora esencial la
proporciona la molécula CD40, que el linfocito B lle-
va en su membrana (expresión constitutiva), cuando
interacciona con la molécula CD40L que el linfocito T
expresa solo cuando se activa (expresión inducible).
Pero no es la única. En el interior del centro germinal,
la molécula ICOS del linfocito T interacciona con la
molécula B7H de la célula B para que se diferencie a
célula B memoria o a célula plasmática, con la ayu-
da adicional de diferentes citocinas que modulan la
subclase de Ig que esa célula va a producir si termina
su maduración. En ausencia de estas ayudas la célula
B no se activa y entra en estado de «estupor» (aner-
gia) en el que es refractaria a nuevas señales activa-
doras. Por otra parte, para poder ayudar al linfocito
B o a otras células efectoras (por ejemplo linfocitos
El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
citotóxicos T-CDa+J, la célula T CD4+ ha tenido que
activarse antes, y para ello precisa también otras se-
ñales coestimuladoras. La activación del linfocito T
es aún más compleja que la del linfocito B. En primer
lugar no puede reconocer antígenos solubles, sino
péptidos acoplados a moléculas del complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC, o HLA en humanos).
En el caso de la célula CD4 estos péptidos son presen-
tados por un tipo especial de células, denominadas
por ello «células presentadoras de Ag» (APC). Pero
estas células tienen que estar activadas, expresando
así las moléculas B-7.1 (CD80) y/o B-7.2 (CD86), que
son ligandos del CD28, expresado constitutivamen-
te en el linfocito T-CD4, quien proporciona a este las
señales coestimuladoras necesarias. También aquí es
importante la presencia de citocinas ·producidas por
las APC y otras células de la RII. En ausencia de estas
señales coestimuladoras el linfocito T se convierte en
una célula anérgica. Pues bien: la ausencia de señales
de peligro (patógenos u otras señales de estrés) man-
tiene «en reposo » a las células de la RII (entre ellas
las APC) y ello controla la activación de los linfocitos
potencialmente autorreactivos.
El tercer nivel es probablemente el más sofisticado
y se basa en la existencia de células especializadas
en inhibir otras células potencialmente efectoras.
Son las denominadas células reguladoras. Se han ca-
racterizado fenotipos reguladores en poblaciones de
células NK, linfocitos By ambos tipos de linfocitos T,
aunque las más estudiadas y mejor conocidas son las
células T-CD4 reguladoras (T-regs). En este contexto
se distinguen dos tipos: las T-regs naturales, genera-
das en el timo a partir de timocitos con especificidad
autorreactiva que no sucumben en el proceso de se-
lección antes mencionado, y las T-regs adaptativas,
que se producen en la periferia tras un encuentro con
el antígeno en ausencia de señales coestimuladoras,
generalmente en presencia de altas concentraciones
de citocinas inhibidoras (IL-10 o TGF-~). Estas células
tienen una serie de marcadores fenotípicos de mem-
brana, como CD25, CTLA-4 o GITR, aunque ninguno
de ellos es exclusivo de las T-regs, dado que también
pueden aparecer en algún momento tras la activación
de las células T efectoras. El marcador más fiable de
célula T-reg es Fox-P3, un factor de transcripción in-
tracelular, necesario para que se desarrolle el fenotipo
T-reg en una célula T.
ORGANIZACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE
EN LA INFECCIÓN
El sistema inmunitario tiene como misión esencial
preservar el medio interno de la invasión por mi-
croorganismos. La penetración de agentes infecciosos
en el interior del cuerpo está limitada por distintas
barreras físicas y químicas de la superficie externa
(cutánea) o interna (mucosa). Cuando un microorga-
nismo traspasa esta barrera inespecífica, el sistema
 S CI Etiopatogenia general
inmunitario constituye el principal sistema de reco-
nocimiento y de respuesta que conduce a la muerte
de aquel y a la inhibición funcional de sus productos
patogénicos. Por tanto, las alteraciones inmunológi-
cas pueden incrementar la incidencia y morbilidad
de las infecciones.
Como se viene insistiendo en estos capítulos dedi-
cados a la respuesta inmunitaria, los elementos de la
RII y de la RIA se coordinan estrechamente para lo-
grar el máximo de eficacia en su enfrentamiento con
el agente agresor, generalmente un microorganismo.
Además se ha comentado que el sistema inmune tie-
ne plasticidad para adaptar su estrategia de respuesta
en función del tipo de estímulo al que se enfrenta.
Ambos conceptos adquieren su máximo sentido en
la respuesta frente a los microorganismos. Avances
en el conocimiento de los mecanismos celulares de
la respuesta inmune producidos en los últimos años,
nos permiten tener una idea bastante completa de
la forma de responder frente a los distintos tipos de
patógenos. Así, podemos imaginar un escenario en
donde el sistema inmunitario selecciona qué células
y qué moléculas de la RII y la RIA va a emplear de-
pendiendo de si se enfrenta a una infección por un
virus , una bacteria intra o extracelular, un hongo o
un parásito de mayor tamaño que los mencionados
(Fig. 12-3).
RESPUESTA INMUNE EN LAS INFECCIONES
VÍRICAS
Los virus no son células autónomas , sino que nece-
sitan utilizar un organismo superior para replicarse,
por ejemplo una bacteria o una célula eucariota. Para
poder penetrar en una célula hospedadora, el virus
tiene ligandos en su cápside para moléculas de la
membrana de la célula diana, lo cual le confiere espe-
cificidad de especie y de tejido. Una vez seleccionada
esta célula, el virus penetra en su citosol y descompo-
ne su estructura liberando su material genético (DNA
Bacterias Bacterias
extracelulares y parásitos
y hongos intracelulares
1 1 1 r
Fagocitosis Lisis
RII porM0 intracelular
neutrófilos porM0
Anticuerpos
RIA Linfocitos THl
Linfocitos THl 7
~
Figura Especialización de la respuesta inmunitaria frente a patógenos. M0: macrófagos.
o RNA) . Por diferentes mecanismos, el virus utiliza
la maquinaria de replicación y de transcripción ge-
nética de la célula infectada y la pone a su servicio
para que fabrique los componentes estructurales de
nuevos virus. Desde el punto de vista de la logística
de la respuesta inmune este hecho tiene un signifi-
cado: los antígenos virales van a ser considerados a
todos los efectos antígenos endógenos de la célula
parasitada, y como tal van a procesarse y presentarse
por moléculas MHC de clase I, lo que permite el re-
conocimiento de los antígenos virales por linfocitos
T-CD8+ citotóxicos.
No obstante, antes de que esto ocurra y de que la
RIA pueda reconocer antígenos virales, entran en ac-
ción elementos de la RII. En fases muy tempranas,
la célula infectada sintetiza interferones de tipo I
(IFNa e IFN~) que inducen la síntesis de dos enzi-
mas, 2'5'-oligoadenilato sintetasa y Pl-cinasa, que
estimulan la degradación de RNA viral y bloquean
la traducción proteica, respectivamente. Además , los
interferones estimulan la presentación de antígenos
virales y estimulan a las células natural killer (NK).
Las células NK representan un papel relevante en la
respuesta antiviral, ya que son capaces de eliminar
células infectadas por el virus y son una fuente muy
importante de IFNy, que resultará decisivo a la hora
de programar a las células T-CD4 de la RIA. Así, en
presencia de IFNy los linfocitos T-CD4 específicos
para antígenos del virus van a producir el factor de
transcripción t-bet específico de la diferenciación a
células efectoras THl, productoras de más IFNy y de
IL-2. A su vez, la IL-2 es una citocina crítica para po-
tenciar la activación de las células NK y de las T-CD8,
que reconocerán los antígenos virales presentados en
por la célula infectada, procediendo a su eleminación
por una forma especial de apoptosis , recientemente
descrita, denominada apoptonecrosis. Finalmente,
anticuerpos producidos por células B que también
hayan tenido acceso a los antígenos virales desem-
peñaran un papel importante neutralizando posibles
subunidades virales liberadas por las células infecta-
das tras su muerte.
Virus Grandes
(intracelulares) parásitos
1 1
Lisis de la célula Ataque por
infectada eosinófilos
por células NK y mastocitos
Anticuerpos, lgE
linfocitos T-CDB y THl
y linfocitos TH2
 CAPÍTULO 12
RESPUESTA INMUNE FRENTE
A BACTERIAS EXTRACELULARES
Y HONGOS
Las bacterias responsables de infecciones piógenas se
reproducen extracelularmente de forma descontro-
lada, originando infecciones agudas potencialmente
graves shock séptico y fracaso multiorgánico. En la
defensa inmunitaria frente a este tipo de infecciones
juegan un papel clave las células fagocíticas: los ma-
crófagos y sobre todo los polimorfonucleares neutró-
filos. Estas células, con ayuda del complemento y de
los anticuerpos previamente preformados que opso-
nizan al patógeno, van a captarlo y destruirlo gracias
al enorme potencial de las enzimas proteolíticas de
sus gránulos. En la captación del patógeno por los
fagocitos también juegan un papel relevante los re-
ceptores para PAMP, expuestos con mayor detalle en
el siguiente capítulo. La RIA también va a intervenir
en la respuesta frente a estos microorganismos. Los
linfocitos T-CD4 van a reconocer el antígeno en un
contexto particular de citocinas, donde abundan la
IL-1, IL-6 y el TGF-~, producidas por los macrófagos y
células dendríticas en este ambiente microbiano. Es-
tas citocinas van a promover la activación del factor
de transcripción RORyT y la diferenciación al fenoti-
po funcional TH17, productor de IL-17, IL-6 y GM-
CSF, entre otras. Las consecuencias son la activación
de las células B para que produzcan más anticuerpos
opsonizantes y la formación de más neutrófilos en la
médula ósea.
El sistema inmunitario maneja las infecciones por
hongos con el mismo planteamiento estratégico.
RESPUESTA INMUNE FRENTE
A BACTERIAS INTRACELULARES
Algunos microorganismos como las bacterias o los
parásitos intracelulares han desarrollado sofisticadas
estrategias que les permiten sobrevivir en los fagoli-
sosomas de los macrófagos, evitando los mecanismos
de defensa extracelulares previamente comentados.
En estas infecciones el sistema inmune debe propor-
cionar al macrófago los factores de activación capaces
de aumentar la eficacia de los mecanismos de diges-
tión de estos patógenos. La citocina activadora del
macrófago por excelencia es el IFNy producido por
los linfocitos TH1. En presencia de esta citocina, el
macrófago incrementa su capacidad de producción
de radicales superóxido y de enzimas proteolíticas
capaces de eliminar el patógeno fagocitado. En estos
casos se reproduce un patrón de respuesta similar al
comentado previamente en el caso de las infeccio-
nes por virus, llegándose en ocasiones a la lisis del
macrófago infectado por parte de linfocitos T-CDB
citotóxicos activados por la IL-2 producida por las
células THl.
El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
RESPUESTA FRENTE A PARÁSITOS
DE GRAN TAMAÑO
Los mecanismos que operan frente a hongos , bacte-
rias o virus no son eficaces contra los grandes pató-
genos, al no poder ser fagocitados por los leucocitos
y tener gruesos tegumentos que resisten la actividad
lítica del complemento y las enzimas de neutrófilos
y macrófagos. La estrategia elaborada por el sistema
inmunitario en estos casos se basa en la existencia
de células productoras de sustancias con un enorme
potencial tóxico: los polimorfonucleares (PMN) eosi-
nófilos y basófilos, y los mastocitos o células cebadas.
Estas células tienen receptores de alta afinidad para
el fragmento Fe de las IgE (constitutivo en basófilos
y mastocitos, inducibles tras activación en eosinófi-
los). Cuando el antígeno (alérgeno) se une a las IgE,
los receptores a los que estas se encuentran unidas se
entrecruzan, lo que promueve la rápida activación de
estas células con la inmediata liberación del conteni-
do de sus gránulos citoplasmáticos.
La célula fundamental en la respuesta frente a hel-
mintos el PMN eosinófilo, transporta en sus gránulos
diferentes productos, entre los que destacan tres toxi-
nas: una potente neurotoxina, la proteína catiónica y
la proteína básica principal. Estas sustancias parali-
zan y destruyen al parásito, aunque tienen un efecto
tóxico que acaba implicando los tejidos circundantes.
Tambien el mastocito y el PMN basófilo poseen gránu-
los con sustancias tóxicas para los parásitos, como la
histamina, la serotonina y la heparina. Sin embargo,
la histamina y, en menor medida , la serotonina tienen
potentes propiedades vasoactivas, produciendo vaso-
dilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
Otros factores quimiotácticos que atraen eosinófilos,
neutrófilos, monocitos y basófilos, son los leucotrie-
nos, que aumentan la secreción de moco, y la hista-
mina y prostaglandina D2, que producen contracción
del músculo liso. Sus efectos contribuyen a producir
daño al parásito y a expulsarlos cuando se encuentran
en zonas tales como la luz intestinal. Además de esta
respuesta, en la eliminación de helmintos el huésped
utiliza el sistema del complemento, anticuerpos de
otros isotipos y la acción de PMN y macrófagos. Estas
células de la RII producen otros factores, entre los que
se encuentran diversas quimiocinas , que atraen más
leucocitos, y citocinas como la IL-4. Esta interleucina
va a dirigir la diferenciación funcional de los linfoci-
tos T y B. En las células T-CD4+ se promueve la sín-
tesis del factor de transcripción GATA-3 que guía la
diferenciación de esta célula hacia el fenotipo efector
TH2, productor de más IL-4 y de otras citocinas como
IL-5 e IL-13 , que en la médula ósea promueven la pro-
ducción de más eosinófilos y de células dendríticas ,
respectivamente. En las células B, la IL-4 producida
por las células TH2 promueve un cambio en el isotipo
de la inmunoglobulina hacia un fenotipo de célula B
productora de IgE. Esta inmunoglobulina opsoniza al ~
patógeno y establece un nexo de unión con los recep-
 SEC (. O, 1 Etiopatogenia general
tares para IgE de la membrana de eosinófilos, basófi-
los y mastocitos, los cuales provocarán la muerte del
parásito.
MECANISMOS PATOGÉNICOS
EN LA RELACIÓN AGENTE INFECCIOSO-
SISTEMA INMUNITARIO
Los agentes patógenos han desarrollado diversos me-
canismos biológicos para intentar evadir o alterar los
mecanismos de defensa del sistema inmunitario. Uno
de ellos es la producción de mutaciones de los genes
que codifican proteínas de superficie, lo que se tradu-
ce en la variación antigénica de los microorganismos
y posibilita su escape de los mecanismos de memoria
de la RIA adquiridos en infecciones previas. Este fe-
nómeno es característico de virus como el de la gripe.
También se ha observado que en esta variación anti-
génica pueden participar reordenamientos programa-
dos en el ADN del agente patógeno, como ocurre en
algunos parásitos como Trypanosoma y en bacterias
como la Salmonella y Neisseria gonorrhoeae.
Otro mecanismo de escape de los microorganismos
es el llevado a cabo por virus que cesan su replica-
ción hasta que la presión del sistema inmunitario
disminuye, entrando en un estado denominado de
latencia. El virus latente no produce enfermedad ni
proteínas víricas que permitan la identificación de
las células infectadas y su consiguiente eliminación,
pero puede reactivarse provocando enfermedades.
Un claro ejemplo es la infección por el virus del her-
pes simple.
Otro de los recursos utilizados por los agentes pató-
genos es el desarrollo de mecanismos especializados
que resisten al sistema inmunitario. Así, existen bac-
terias que evitan la fusión del fagosoma con los lisoso-
mas, o que producen catalasa que inhibe los radicales
superóxido de los fagolisosomas, lo que preserva su
integridad. Bacterias intracelulares, como Listeria
monocytogenes , estimulan la formación de un pseu-
dópodo en la célula infectada, en cuya punta se ubica
el microorganismo. De esta forma la célula infectada
le inyecta la bacteria a una célula sana, sin que tenga
que pasar por el compartimento extracelular en don-
de estaría más expuesta a la neutralización por otros
componentes del sistema inmunitario.
Pero los mecanismos de evasión más sofisticados
de adaptación a la supervivencia en los fagolisoso-
mas de los macrófagos son los que han desarrollado
bacterias intracelulares, como las micobacterias res-
ponsables del desarrollo de tuberculosis o de la l~pra:
Interfieren con la expresión de las moléculas
MHC de tipo II, evitando la presentación de sus
péptidos antigénicos a la célula T-CD4.
Producen sustancias como el lipoarabinomana-
no que bloquea la señal del IFNy, citocina esen-
rn- cial para la activación del macrófago.
Expresan en la pared bacteriana sustancias,
como el glucolípido fenólico, que neutralizan
radicales libres de 0 2 .
Si las condiciones en el fagolisosoma se vuelven
demasiado hostiles se escapan al citosol, o sim-
plemente inducen apoptosis en la célula fagocí-
tica.
Un mecanismo relativamente común consiste en
intentar confundir al sistema inmunitario generando,
por parte del agente infeccioso, una respuesta inmu-
nitaria inapropiada o un estado de inmunosupresión.
Las estrategias empleadas con este fin son múltiples, y
entre ellas figura la producción de toxinas que actúan
como superantígenos, provocando la activación poli-
clonal de células T con inducción de apoptosis o de
producción masiva de citocinas. Otras veces consiste
en provocar la alteración preferencial de células pre-
sentadoras de antígeno, y en concreto de las células
dendríticas que, como ya se ha indicado, desempeñan
un papel esencial en la activación de los linfocitos T.
Finalmente, algunos patógenos de crecimiento intra-
celular son capaces de generar respuestas inmunita-
rias de predominio TH2 irrelevantes en la ayuda al
macrófago en esa infección. Así, por ejemplo, en la
lepra lepromatosa la capacidad funcional de los linfo-
citos y de las células fagocíticas está extremadamente
deprimida.
SISTEMA INMUNITARIO
COMO CAUSA DE ENFERMEDAD.
TIPOS DE TRASTORNOS
Cuando uno o varios de los elementos previamente
citados no actúa, o lo hace de forma incorrecta tan-
to por exceso como por defecto, se suelen producir
enfermedades. Lógicamente, las consecuencias pato-
génicas del funcionamiento defectuoso del sistema
inmunitario van a estar muy relacionadas con el ele-
mento o los elementos de la respuesta inmune altera-
dos , habida cuenta de la diferente relevancia de cada
uno de ellos en la RI. Dado el enorme grado de in -
terrelación de las distintas células que participan en
la RI, las manifestaciones patológicas se relacionan
no solo con la función efectora directa de una célula
concreta, sino también con las repercusiones que este
defecto tiene en el funcionamiento de las demás célu-
las. Por ejemplo, la deficiencia de los linfocitos T CD4
no solo entraña una disminución en la secreción de
citocinas, sino también la alteración de los otros tipos
celulares regulados por estos linfocitos.
Las alteraciones funcionales del sistema inmuni-
tario pueden tener un origen endógeno, que puede
ser congénito (fundamentalmente de tipo genético)
o adquirido (edad, estado nutricional, factores hor-
monales y metabólicos, etc.). Entre estos estarían
los factores exógenos o ambientales, entre los cuales
juegan un papel especialmente relevante los agentes
 CAPÍTULO 12
microbiológicos y diversos agentes no microbianos
(radiaciones ionizantes, agentes tóxicos).
Desde un punto de vista muy general, en aquellas
situaciones en que la RI no alcanza un umbral sufi-
ciente de intensidad, el organismo va a estar mucho
más expuesto al padecimiento de infecciones. Estos
procesos infecciosos van a ser recurrentes y, con
frecuencia, promovidos por patógenos oportunistas
(microorganismos habitualmente inocuos en sujetos
con un sistema inmunitario normal) . En estos casos
hablan10s de inmunodeficiencia. En el lado opuesto
se encuentran todas aquellas situaciones en las que
la intensidad de la RI frente a la agresión externa es
excesiva, provocando daños más o menos importan-
tes en las células del propio organismo. Los términos
hipersensibilidad y alergia se han utilizado clásica-
mente para designar la manifestaciones clínicas pro-
vocadas por este segundo bloque de alteraciones de
la función del sistema inmunitario. Un nivel superior
de desorden en la RI se alcanza cuando esta reaccio-
na directamente contra los componentes del propio
organismo. En este caso hablamos de autoinmunidad
y de enfermedades autoinmunes. En todos estas cir-
cunstancias la potente capacidad citotóxica del sis-
tema inmunitario acaba produciendo enfermedades
inflamatorias.
RECUERDO HISTÓRICO. LOS MECANISMOS
DE HIPERSENSIBILIDAD DE GELL Y COOMBS
En 1963 Gell y Coombs clasificaron los mecanismos
de daño tisular según las respuestas de hipersensibi-
lidad, definiendo cuatro mecanismos básicos:
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I es-
tán mediadas por IgE frente a antígenos solubles
e implican la activación de los mastocitos. Son
responsables de las reacciones alérgicas que se
tratan en la parte final del presente capítulo.
Las de tipo II están directamente mediadas por
anticuerpos, fundamentalmente de los tipos IgG
e IgM, que reaccionan específicamente con an-
tígenos de las células (incluidos receptores de
la superficie celular) o de la matriz tisular. La
porción Fe de estos anticuerpos puede activar el
complemento o determinar la adhesión de célu-
las citotóxicas (fagocitos, células NK), provocan-
do daño en la estructura reconocida por dichos
anticuerpos. Otras veces, la unión del anticuer-
po a un receptor de la superficie celular puede
simular el efecto del ligando y activar una vía
de señalización en las células. Un ejemplo es el
hipertiroidismo de la enfermedad de Graves por
un autoanticuerpo contra el receptor de la TSH,
que simula el efecto de esta hormona.
Las de tipo III, están mediadas por el depósito ti-
sular de complejos inmunes antígeno-anticuerpo
formados por la presencia de IgG o IgM contra
El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
antígenos solubles. Estos complejos provocan la
activación del sistema del complemento y de los
fagocitos en los sitios de depósito (fundamental-
mente glomérulos y vasos sanguíneos) desarro-
llando fenómenos inflamatorios locales.
Por último, las reacciones de tipo N están media-
das por células. El papel esencial en este mecanis-
mo de hipersensibilidad se otorgó a los linfocitos
T. No obstante, otros leucocitos (polimorfonu-
cleares, macrófagos) son también relevantes en
este mecanismo de producción de daño tisular.
Esta clasificación ha tenido plena vigencia durante
varias décadas y ha sido muy útil para estudiar fenó-
menos patogénicos y orientar conductas terapéuticas.
Sin embargo, aunque alguno de estos mecanismos
siguen definiendo grupos de enfermedades inflama-
torias, los conocimientos actuales sobre las funciones
de las células de la RII y la RIA en la generación de
numerosos cuadros clínicos han desbordado el plan-
teamiento conceptual elaborado por estos autores,
sobre todo en lo referente al tipo IV de hipersensibi-
lidad.
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
CONCEPTO
Es una alteración del sistema inmunitario consis-
tente en la incapacidad de promover una respuesta
suficientemente eficaz ante agentes patógenos. Como
consecuencia, el organismo queda expuesto a infec-
ciones, a menudo por microorganismos oportunistas,
y al desarrollo de tumores.
CLASIFICACIÓN
Las inmunodefiencias pueden clasificarse de mane-
ras muy diferentes, aunque la más empleada es aque-
lla que implica el factor etiológico responsable del
defecto. Así, hablamos de inmunodeficiencias prima-
rias en aquellos casos en los que el mecanismo inicial
es una alteración intrínseca de las propias células o
de las moléculas que llevan a cabo la RI. Suelen ser
de base genética y se manifiestan generalmente en las
primeras etapas de la vida. Las inmunodeficiencias
secundarias son las producidas por fenómenos exter-
nos o alteraciones extrínsecas al sistema inmunitario
que terminan provocando lesiones en los componen-
tes inmunológicos. Son de carácter adquirido y se
manifiestan en cualquier momento de la vida de un
individuo.
Otras clasificaciones atienden a los componentes
del sistema inmunitario que resultan preferentemente
alterados, es decir, a los linfocitos T, B, NK y a las
células accesorias y fagocíticas, así como a distintas
moléculas como el sistema del complemento, las ci-
tocinas y el sistema HLA.
 SECCIÓN II Etiopatogenia general
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Las inmunodeficiencias primarias constituyen una
lista muy amplia de diferentes entidades nosológicas,
asociadas a defectos celulares o moleculares concre-
tos (en la Tabla 12-1 se recoge la clasificación de estas
enfermedades por la OMS). Debido a su carácter con-
génito, se suelen manifestar en los primeros meses o
años de vida. El elevado número de entidades clínicas
diferentes contrasta con la bajísima incidencia de la
mayoría de ellas, lo cual determina que, en conjunto,
las inmunodeficiencias primarias representen una ra-
reza clínica. No obstante, el estudio de los pacientes
con inmunodeficiencias primarias ha posibilitado
notables avances en el conocimiento de procesos re-
levantes de la respuesta inmunitaria.
Las formas más graves de inmunodeficiencia pri-
maria son las inmunodeficiencias combinadas. En
ellas se afectan los linfocitos B y T. Se manifiestan en
las primeras semanas de vida como infecciones graves
que ponen en riesgo la vida, falta de desarrollo, linfo-
penia e hipogammaglobulinemia. Las más frecuentes
son las diferentes entidades conocidas como inmuno-
deficiencias combinadas severas (SCID) , entre las que
cabe mencionar:
SCID ligada al cromosoma X: debida a una muta-
ción en la cadena gamma del receptor de la IL-2.
Déficit de adenosina desaminasa (ADA) y de
purina-nucleósido fosforilasa (PNP): debida a
mutaciones o deleciones en los genes que codifi-
can para estas enzimas, fundamentalmente cito-
sólicas, que participan en el metabolismo de los
ácidos nucleicos. En an1bos casos la acumulación
de metabolitos tóxicos impide la proliferación
de los linfocitos (tanto T como B en el defecto
Tabla Clasificación
de las inmunodeficiencias primarias
Defectos congénitos del número o función de
los fagocitos y otras células de la respuesta
inmune innata
Déficits congénitos del sistema del
complemento
1nmunodeficiencias combinadas
Déficit predominantemente de anticuerpos
Otros síndromes de inmunodeficiencia
combinada bien definidos
Déficits predominantemente de células T
Inmunodeficiencias asociadas a otras
enfermedades congénitas/hereditarias
128
de ADA, preferentemente los T en el defecto de
PNP).
Deficit de HLA clase JI: al faltar estas moléculas
el reconocimiento del antígeno por los linfocitos
T CD4+ no se puede llevar a cabo. El número to-
tal de linfocitos es normal, pero están disminui-
das las células T CD4+, así como la producción
de anticuerpos y las inmunoglobulinas del suero.
Disgenesia reticular: producida por la falta de di-
ferenciación de las células progenitoras de la mé-
dula ósea hacia células linfoides y mieloides, por
lo que además de linfopenia se observa neutrope-
nia y trombocitopenia. La muerte suele ocurrir
en este caso pocos días después del nacimiento.
Deficiencias de RAG-1 o RAG-2: los defectos de
alguna de estos dos genes activadores de recom-
binación, que intervienen en la génesis del re-
ceptor antigénico de las inmunoglobulinas y del
receptor de la célula T para el Ag, impide el desa-
rrollo de estos receptores y, como consecuencia,
la generación de linfocitos B y T maduros.
Las formas clínicas más frecuentes de inmunode-
ficiencia primaria son las que cursan con un defecto
predominante en los niveles de anticuerpos circulan-
tes. Ellas solas constituyen casi la mitad de todas las
inmunodeficiencias primarias. Entre ellas destaca,
por su significado fisiopatológico, el denominado sín-
drome de hiper-IgM ligado al cromosoma X, causado
por la mutación en el gen CD40L, molécula crítica en
la cooperación entre los linfocitos T y los B y, por
lo tanto , en la maduración funcional de las células
B tras su encuentro con el antígeno. Cursa con cifras
elevadas de la inmunoglobulina IgM junto a niveles
casi indetectables de IgA, IgG e IgE y ausencia de for-
mación de centros germinales en los órganos linfoides
secundarios.
La enfermedad de Erutan (agammaglobulinemia li-
gada al sexo) es otra inmunodeficiencia que permitió
la caracterización de un factor clave en la activación
de las células B, la BTK (Erutan tyrosine kinase) ex-
presada en las células B. Los pacientes con déficit de
BTK muestran una ausencia de linfocitos B maduros
periféricos y una marcada disminución de las concen-
traciones séricas de IgG, IgA e IgM.
La deficiencia de IgA es la inmunodeficiencia pri-
maria más frecuente (uno de cada 500 individuos de
origen caucásico). Sus bases moleculares no están cla-
ramente establecidas, pero comparten la ausencia de
células plasmáticas productoras de IgA. Con frecuen-
cia se asocia con un déficit en la producción de otras
subclases de inmunoglobulinas.
Entre las inmunodeficiencias bien definidas se en-
cuentra el síndrome de Wiskott-Aldrici1, de herencia
ligada al sexo, con anomalías en el gen WASp que
codifica la síntesis de una proteína implicada en la
transducción de señales necesarias para la reorganiza-
ción del citoesqueleto. Esos pacientes presentan una
expresión deficiente de glucoproteínas de membrana
 CAPITULO 12
relevantes en la activación de los linfocitos T y pla-
quetas, como CD43, lo cual provoca trornbocitopenia
y alteraciones cuantitativas y funcionales de los linfo-
citos T, junto a disminución sérica de IgM y aumento
de IgA.
El síndrome de DiGeorge se caracteriza por la pér-
dida de un pequeño fragmento del cromosoma 22,
con afectación de los órganos derivados del tercero y
cuarto arcos faríngeos y otras alteraciones somáticas
adicionales. Desde el punto de vista inmunológico es-
tos pacientes carecen de timo, o tienen una marcada
atrofia del mismo, presentando una profunda dismi-
nución en el número de linfocitos T maduros. Ade-
más, estos pacientes presentan hipoparatiroidismo y
malformaciones faciales y cardiacas.
Finalmente, las alteraciones en el sistema del com-
plemento constituyen otro amplio grupo de inmu-
nodeficiencias con defectos funcionales a distintos
niveles de sus vías de activación. Se manifiestan en
sujetos hornocigóticos, dado que los niveles disminui-
dos al 50 % en sujetos heterocigóticos no tienen con-
secuencias funcionales para la activación del sistema.
Los déficits de los primeros factores, implicados en
la eliminación de complejos inmunes, provocan sín-
dromes semejantes al lupus eritematoso sistémico,
mientras que las deficiencias en el resto de factores se
asocian a infecciones por bacterias piógenas.
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
En su conjunto son mucho más frecuentes que las
primarias. Aparecen en personas que eran portadoras
de un sistema inmunitario normal hasta el momento
de desarrollar la inmunodeficiencia. Su etiología es
muy variable, destacando las causas infecciosas. En
las últimas décadas el síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida (SIDA}, provocado por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIB}, ha cobrado espe-
cial protagonismo en el panorama sanitario mundial,
especialmente en países en vías de desarrollo. Este
virus pertenece al grupo de virus RNA portadores de
una convertasa inversa (retrovirus) y es capaz de in-
fectar a las células T cooperadoras, a las dendríticas
y a los monocitos a través de la interacción con el
CD4 y con los receptores de las quirniocinas CCR5 y
CXCR4. En las fases avanzadas el virus induce una
marcada disminución de los linfocitos CD4+, las in-
fecciones virales deprimen la respuesta inmunitaria
hasta el punto de facilitar infecciones por bacterias
piógenas causantes de infecciones graves, principales
responsables de la mortalidad asociada a dichas in-
fecciones graves. El ejemplo más frecuentes y mejor
conocido es la infección por el virus de la gripe.
Un grado más o menos severo de depresión en la
función inmunitaria, capaz de facilitar también el
desarrollo de infecciones, puede asociarse a múlti-
ples enfermedades crónicas no infecciosas, corno la
diabetes mellitus, la hepatopatía crónica, la insufi-
El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
ciencia cardiorrespiratoria y la renal. Asimismo, al-
gunos fármacos pueden producir alteraciones en el
sistema inmunitario, generalmente cuantitativas pero
también funcionales, mermando significativa.men-
te su capacidad defensiva. También la malnutrición
constituye una causa frecuente de inmunodeficiencia
secundaria en países económicamente desfavorecidos
o en personas con desórdenes dietéticos (anorexia}, al
relacionarse con deficiencias marcadas en la función
y el número de las poblaciones celulares del sistema
inmunitario. Finalmente, situaciones tan habituales
como el envejecimiento o el estrés, se asocian con una
marcada disminución en la eficacia del sistema inmu-
nitario frente a los microorganismos que, en algunos
casos, puede llegar a considerarse patológica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El hallazgo clínico capital en una inmunodeficien-
cia es la predisposición a desarrollar infecciones
frecuentes, anormalmente prolongadas y a menudo
provocadas por gérmenes oportunistas. No es rara la
afectación multiorgánica o sistémica en estos episo-
dios infecciosos, y que su gravedad sea mucho ma-
yor. Sin embargo, estos aspectos pueden ser difíciles
de apreciar, al menos en las fases iniciales, en el caso
de las inmunodeficiencias primarias en los niños
de corta edad. Por un lado , en ese momento de la
vida el sistema inmunitario presenta aún una inma-
durez fisiológica, motivo por el cual la recurrencia
de procesos infecciosos no suele alarmar al médico.
Además, con frecuencia concurren otros factores
epidemiológicos adversos, la estancia en guarderías
en etapa temprana de la vida, la interrupción precoz
de la lactancia materna, la convivencia con portado-
res asintomáticos, la malnutrición, etc. Todos estos
factores pueden retrasar la realización de estudios,
generalmente costosos, dirigidos a caracterizar una
inmunodeficiencia. Por ello, la tendencia a las infec-
ciones con frecuencia se detecta en edades posterio-
res , incluso en las inmunodeficiencias primarias. En
las secundarias es lógico que sea así, por el momento
en que se instauran.
Las infecciones pueden afectar a cualquier lugar
del organismo, aunque predominan las de vías respi-
ratorias, tubo digestivo y oídos. La repetición de estas
infecciones debe hacer sospechar la existencia de una
inmunodeficiencia, incluso en las formas menos gra-
ves. Los patrones de infección pueden relacionarse
con las poblaciones celulares o las moléculas pre-
ferentemente afectadas en los pacientes, con mayor
incidencia de infecciones por virus, bacterias intrace-
lulares y parásitos en pacientes con alteración a nivel
de los linfocitos T, y de infecciones por bacterias de
crecimiento extracelular (piógenas) en deficiencias de
linfocitos By complemento. El déficit en la actividad
de los fagocitos se asocian a infecciones por bacterias
y parásitos.
 Etiopatogenia general
En los enfermos con inmunodeficiencias también
aumenta, con respecto a la población normal, el riesgo
de padecer tumores. Esta asociación se trata de ex-
plicar en base al papel de la vigilancia inmunológica
sobre las células que sufren transformación tumoral,
fundan1entalmente por parte de las células natural
killer y de los linfocitos T, sobre todo las células cito-
tóxicas CDs+. Además, la mayor susceptibilidad a las
infecciones, sobre todo virales, también contribuye a
este fenómeno. Las neoplasias más frecuentes son los
linfomas y los tumores del tubo digestivo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los estudios de laboratorio son esenciales para la
caracterización del defecto celular o molecular que
subyace en una inmunodeficiencia. El estudio de una
inmunodeficiencia se realiza desde varios puntos de
vista. En primer lugar se determinan los niveles séri-
cos o plasmáticos de una amplia variedad de proteí-
nas de interés inmunológico, como los niveles de las
distintas subclases de inmunoglobulinas, los factores
del complemento o los niveles de citocinas solubles,
entre otras. Seguidamente se cuantifican los diferen-
tes tipos de leucocitos sanguíneos y se estudia la ex-
presión en ellos de una amplia batería de moléculas
de membrana, mediante las técnicas de citometría de
flujo: receptores y correceptores de los linfocitos y
de las células de la respuesta inmune innata, recep-
tores de citocinas, moléculas de adhesión intercelu-
lar y antígenos HLA. Mediante análisis de proteínas
(western-blot) , RNA y DNA (Northern blot y Southern
blot, respectivamente) o de expresión génica (RT-PCR)
se estudian las posibles anomalías genéticas caracte-
rísticas de las inmunodeficiencias primarias. El aná-
lisis se completa con diversos estudios funcionales:
actividad del sistema complemento (CH50), cuantifi-
cación de células secretoras de citocinas o respuesta
a la inmunización con antígenos T-dependientes y
T-independientes. Habitualmente se evalúa también
la presencia de autoanticuerpos mediante técnicas de
inmunofluorescencia indirecta o de ELISA.
AUTOINMUNIDAD
Hemos empezado a comprender mejor el funciona-
miento del sistema inmune cuando hemos concebido
la RII y la RIA como dos estrategias perfectamente
coordinadas y el engranaje de los distintos elementos
celulares y moleculares de la RII y la RIA dan al sis-
tema una asombrosa plasticidad que le permite adap-
tarse a diferentes situaciones.
AUTOINMUNIDAD VERSUS
AUTO INFLAMACIÓN
rro- Más difícil aún resultaba entender cómo las mismas
células que nos defienden del entorno pueden pravo-
car enfermedades inflamatorias tan diversas. La fre-
cuente asociación de estas enfermedades con los an-
tígenos HLA y el hallazgo de autoanticuerpos motivó
que, con frecuencia , a todas estas enfermedades se les
colocara la etiqueta de autoinmunes. El concepto de
autoinmunidad se ha basado en el paradigma de que
el sistema inmune distingue entre lo propio y lo no-
propio, debiendo responder sólo en el segundo de los
casos. Sin embargo, no rechazamos células tumorales
a pesar de que muchas de ellas expresan proteínas
nuevas o mutadas, tampoco respondemos contra las
bacterias saprofitas del tubo digestivo.
Para intentar aclarar este enigma, en los años 90 Po-
lly Matzinger plantea la te01ía de la «señal de peli-
gro». Esta teoría propone que el sistema inmune no
defiende la integridad del propio organismo («el YO
original»), sino la paz, la ausencia de muerte violenta
de las células (necrosis). La alarma surge fundamen-
talmente cuando las células vigilantes del sistema
inmune (APC) detectan «señales de peligro», como
tejidos endógenos dañados (fenómenos necróticos
esencialmente) y microorganismos con capacidad
patogénica (representan menos del 5 % del total). Por
el contrario, no está claro que la simple detección de
una estructura extraña (el no-YO) active siempre la
respueta inmunitaria.
La teoría de Matzinger es coetánea con la descrip-
ción de los receptores para patrones moleculares de
patógenos y otras señales de peligro en las células
de la RII, que sirven para activar a estas células por
mecanismos independientes de los linfocitos T y B.
Poco después , una serie de enfermedades inflamato-
rias raras denominadas en su conjunto «fiebres perió-
dicas hereditarias », se asociaron con defectos en el
funcionamiento de estos sistemas de activación de la
RII. Así, todas estas enfermedades tienen su base en
alteraciones rnonogénicas en alguno de los siguientes
mecanismos (ver Tabla 12-2): a) proteínas asociadas
con la detección de microorganismos (PRR); b) vías
de señalización de citocinas proinflamatorias, como
TNFa o IL-1 ; c) el «inflamasoma », un sistema par-
ticular de activación de citocinas proinflamatorias
(ver descripción en el capítulo de la Inflamación). La
ausencia de autoanticuerpos o de asociación con el
HLA respalda la idea de que la producción de estas
enfermedades es independiente de la RIA y, por lo
tanto, no encajan en el concepto de autoinmunidad.
Por oposición a este término , se empieza a hablar de la
naturaleza «autoinflamatoria » de estas enfermedades.
En esa misma época se caracterizan defectos fun-
cionales en sensores de patrones moleculares en
enfermedades poligénicas más frecuentes que com-
parten hallazgos clínicos con las fiebres periódicas
hereditarias, como Nodl y Nod2 en la enfermedad de
Crohn o receptores TLR en la enfermedad de Behr;et
en las vías de activación de la RII coexisten con altera-
ciones, más o menos prominentes, en elementos de la
RIA: asociación de antígenos HLA con determinadas
enfermedades (por ejemplo, HLA-B51 con enferme-
 CAPÍTULO 12 El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad

Tabla Bases genéticas y celulares de las enfermedades autoinflamatorias

Entidad clínica {acrónimo) GEN / Proteína Distribución celular/ Función
Fiebre mediterránea familiar MEFV/pyrina Neutrófilos, monocitos, células
(FMF) estromales/regulación de la inflamación

Síndrome de hiper-lgD (HIDS) MVK/mevalonato quinasa Difusa/biosíntesis de colesterol

Síndrome periódico asociado TNFRSF1 A/TNFR1 Difusa/receptor del TNF

al receptor de TNF (TRAPS)

Urticaria familiar por frío CIAS1 /NALP3//criopyrina/NALP3 Monocitos, células estromales /

(FCAS) regulación de la inflamación

Síndrome de Muckle-Wells CIAS1 /NALP3//criopyrina/NALP3

(MWS)

Síndrome infantil crónico CIAS 1/NALP3//criopyrina/NALP3

neurológico, cutáneo y
articular (CINCA)

Artritis estéril piogénica, PSTPIP1 /PSTPIP1 Neutrófilos y monocitos/regulación de la

pioderma gangrenoso y acné inflamación
(PAPA)

Osteomielitis recurrente LPIN2 (en humanos)/no conocida Distribución difu sa/no defi nida
crónica multifocal (CRMO) PSTPIP2 (en ratones)/MAYP Macrófago/regulación respuesta
inflamatoria

Síndrome de Blau NOD2/NOD2 Macrófagos, células de Paneth /

detección de bacterias

dad de Behc;et), alteraciones funcionales en linfocitos experimentales de estas enfermedades, la trans-

T, etc. En este nuevo escenario las alteraciones de la
RIA (autoinmunidad) y de la RII (autoinflamación)
coexisten y, de la misma forma que lo hacían en la de-
fensa contra microorganismos, cooperan en la genera-
ción de mecanismos patogénicos en las enfermedades
inflamatorias (Fig. 12-4).
DEFINICIÓN DE CONCEPTOS
En base a todo lo dicho en el parágrafo anterior, pode-
mos definir dos conceptos.
Autoinmunidad: Estado de inflamación dirigi-
do contra los componentes propios, en el cual
respu estas aberrantes en los órganos linfoides
secundarios por parte de células dendríticas y
de linfocitos T y B rompen la tolerancia frente a
los propios antígenos y reaccionan contra ellos.
La RIA juega el papel principal en la expresión
de la enfermedad. En las enfermedades autoin-
munes es típica la aparición de autoanticu erpos,
tanto sistémicos como organoespecíficos, y la
asociación con diferentes haplotipos de antíge-
nos MHC. También es frecu ente que en modelos
ferencia de linfocitos desde animales enfermos
a animales sanos reproduzca la enfermedad ori-
ginal.
Autoinflamación: Estado de inflamación dirigi-
do contra los componentes propios, en el cu al
factores locales en los órganos predispuestos a
una enfermedad concreta alteran el equilibrio en-
tre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias
y/o activan a macrófagos y neutrófilos, produ-
ciéndose daño tisular. Por lo tanto , es la RII quien
asume el protagonismo en estas reacciones. Por
ejemplo, una homeostasis alterada en cascadas
de citocinas (como en las fiebres periódicas), la
señalización aberrante en el reconocimiento de
bacterias (como en la enfermedad de Crohn), o
el depósito de microcristales (gota y pseudogo-
ta), provocan una inflamación organoespecífica,
donde la participación de la RIA es escasa o nula.
ETIOPATOGENIA
En la mayoría de las enfermedades inmunológicas -m
el desencadenamiento de las manifestaciones pato-
 Et iopatogenia general
AUTOINFLAMACIÓN
Enfe rm edad es a utoinflamato rias
mo nogéni cas ra ras
Enfe rmedad es a utoinfl amatorias
po ligénicas
Enferm e dad es co n
pa tró n mi xto
En fe rm e dades auto inmun es
po ligénicas clás icas
(orga noespecíficas
y no o rganoespecífi cas)
Enfe rm ed ad es a utoi nmun es
mon ogé ni cas ra ras
AUTOINMUNIDAD
Figura Clasificación de las enfermedades causadas por el sistem a in mune.
lógicas tiene lugar cuando en un mismo individuo
concurren una serie de factores predisponentes. Los
factores predisponentes a enfermedad inmunológica
se pueden agrupar en tres categorías: factores gené-
ticos, epigenéticos y ambientales. La interacción de
estos factores va a tener una influencia decisiva sobre
los mecanismos reguladores de la respuesta inmune
frente a antígenos propios (autotolerancia) y extraños.
Factores genéticos
Sabemos que los fac tores genéticos confieren suscepti-
bilidad al desarrollo de enfermedades inmunológicas
por la elevada incidencia de estas enfermedades en
familiares cercanos a los individuos que las padecen.
Esta asociación adquiere las cotas más elevadas en ge-
melos univitelinos, donde la incidencia se acerca al
50 %. Las alteraciones más frec uentes son las modifi-
caciones en las regiones reguladoras de la expresión
génica: promotores, potenciad ores («enhancers»)
o silenciadores. Estas variaciones suelen consistir
en mutaciones puntuales, lo que se denomina habi-
tualmente SNP (single n ucleotide polymorphisms) y
determinan cambios cuantitativos, por exceso o por
defecto, en la expresión de las mencionadas proteí-
nas. Las alteraciones genéticas no son específicas de
FMF, TRAPS, HIDS, PAPA, Síndrome de Blau
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
Artropatías por microcristales (gota, pseudogota)
Artritis inflamatorias autolimitadas
Vasculitis asociadas a ANCA
Uve ítis idiopáticas
Enfermedades neurológicas como la encefalomielitis diseminada
Enfermedades asociadas a eritema nodoso (incluida la sarcoidosis)
Espondilitis anquilosante Enfermedad de Beh~et
Artritis reactivas Uveítis asociadas al HLA-B2 7
Psoriasis y a rtritis psoriásica
Artritis reuma toide Diabetes tipo 1
Lupus eritematosos sistémico Enfermedad celíaca
Cirrosis bilia r prima ri a Esclerosis múltiple
Vasculitis asociadas a ANCA Miastenia gravis
Pénfigo, penfigoide, vitíligo Síndrome de Sjogren
Tiroiditis autoinmune Enfermedad de Goodpasture
Enfemedad de Addison
Uve ítis autoinmune (ofta lmía simpá tica)
Gastritis autoinmune / anemia perniciosa
De rmatomiositis, polimiositis, esclerodermi a
ALPS, IPEX, APECED
enfermedad, ya que la disfunción de un gen determi-
nado puede verse implicada en la susceptibilidad a
múltiples enfermedades inmunológicas.
El número de alteraciones genéticas requerido para
traspasar el umbral para que se desencadene una en-
fermedad inmunológica es variable y puede depender
de la importancia relativa de los genes afectos, o de
las denominadas interacciones epistáticas: acumula-
ción de mutaciones en genes de diferentes loci cuyos
productos tienen un alto grado de interacción, en este
caso en mecanismos de la respuesta inmune.
Se han descrito asociaciones de enfermedades in-
munológicas con alteraciones genéticas a múltiples
niveles:
Genes del MHC. Con diferencia, son las más es-
tu diadas. Se h an descrito asociaciones con ha-
plotipos HLA tanto de clase I como, sobre todo,
de clase II, en prácticamente todas las enferme-
dades mediadas por el sistema inmunitario. No
obstante, la relación de determinados alelos del
complejo principal de histocompatibilidad con
la susceptibilidad a las enfermedades autoinmu-
nes no tiene un mecanismo claro. La asociación
mejor conocida entre HLA y enfermedad es la del
HLA-B27 con la espondilitis anquilosante (9 0 %).

No obstante. solamente una pcqunfia fracción do
los indiYíduos desarrollará la rmfernrnrlad. Los
mecanismos propuestos para explicar esta aso-
cíación son: la influencia de las moléculas HLA
un los fonónrnnos de selección positiva y nega-
tiva en el limo. S1l influencia en la generación
de células T-reguladoras (T-rng) y la reacción
cruzada entro clntnrminadas moléculas HLA con
antígenos lrncinrianos.
lvlolór:ulos nn-HLA mlor:ionudns con Jo selección
de lin/ócitos T en el limo. La prosnncia dii au-
toantígunos en el timo, parn ser prPsen lados jun-
to a moléculns HLA. es wrnncial para eliminar los
linfocitos T altamente reactivos y parn gmrnrar
linfocitm: T rng11lc1dorf's. El gnn 1\IRE (uuloim-
mum: regu/ntor gene) rnguln la uxpresión en Jas
células üpitolialPs do! timo do anligcnos propios
du tPjidos pmifúríc1Js, fundm1rnntalnrn11ln nndo-
c:rinos. \lutacionns nn AJRE provocan ül dmrn-
minndo síndrome poligl,mdular autoinmurrn tipo
1 L\PECED). dobido a la falla de producción dn
cúltilas T-rng.
:Vfo/(,cu/ns mliwinnudus con fu /úncirín dn c;6-
Iulus 1~rnp,. IL-2 rn, una citocina Hsoncial para
mantnnm la viahilidml dn lm; cólulas T-rng \' nl-
toraciones ¡m IL-2 u sus rm:cptorns se asocia ,1 un
lupus milnnrntoso sistómico (LES). Trnnbión se
nsocinn al dHsarrollo do LES dnfm:tos en mm sn-
rin du molóculas c:uvn función us controlar la du-
ración dn la rns¡rnnsta inmune, impidiendo q1w
rnspLwstas nxcosi,·;mHmtu prolong:iclas provo-
qwm rnm:c:ionns autoinrnuiws. Así, el defecto (Jil
CTL,\-4 se acompaí'ía dn linfoproliforaci(m, LES.
dinlHJlns tipo l. artritis rm1rnatoid¡,, nnfnrnwdad
de Cran)S, \' otras nrnnifostac:ionns ,rnloinmu1w:;.
Dnfnctos ui~ PTP!\22 (lirosiD-fosfotasa ln11coc:itn-
ria ,pw inhib,, LC:K) pro,·orn LES, dinl)()tes tipo L
artritis rPumatoidc, míastc:nia gnn·is \' tiroiditis
,rntoinrnune.
Her:eptores efe Jo inmuníclml ínm1/o. Su lwn c:a-
raclrffL;;adn djvHrsos defectos en cornponnntes dn
la nispuesta inrnimo innata en enfermedades in-
nrnnitarias. tanto de perfil m1toinmuno como au-
toinflmnalorio. 1\sí, los déficits en los primeros
factonis dH la \'Ía c!ásíl'a dnl complHmPnlo indu-
cen la formación cln inmunocomplejos circulan-
tes v ni dPsmTollo de un LES. En nl otro extremo
se s-itúan dos altcracionns en fa regulación de la
expresión génica do dos n➔ ceptores ele P,\MP: la
exisl(mcia de una molécula NOD (NOD-2) biper-
funcional. asociada a la m1formedacl de Crohn. ,.
la dt1plicacicí11 dnl gen de 1m TLR (TLR-7). que
provoca un LES en modelos murinos. los ratonus
RXSB.
Molécu/m; regula cloros del cir:lo o lo nwerte celu-
lnr, La interfornncía r:on In procluccicín do mtwrtn
cnlular, por sobreexpresión de molóculas inhibí-
doras ele la apoptosis como Bc:l-2. o por sohreex-
12 El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
prPsión du moléculas pro-apoptúlicas. como Bim
y P11111a, so acompailan del dnsarrollo de~ un LES
cnn rrnfropatía lúpica.
Factores epigenéticos
El estudio de l,1 rngulac:i{m epígi•nótir:a crn las enfor-
rnedadn!i nrndiHdas por nl sistnma inmunitario tinne
trascnnclrmcia tanto parn analizar mecanismos pato-
gónicos como ¡rnrn ni dísnfio du estrategias tmapéu-
ticas. En efucto. las modi l'icaciDnns en la exprnsión
dn gmws por factorPs Dpigenéticos extornos al prnpio
J\DN. con su carácter hr1redabln Y su susceptibilidad
¡rnrn Hff modificados por factorns ambinntalns. nm a
ju3nr un papel du primer nrdnn E)ll ¡¡¡ forma dn nc-
tum:i(in de la rPsp1wsta inmunitaria. Cualquinra de
lustres formas dPsc:rilas hasla la fecha du rng1ilación
externa dul ~enoma (mutilación del ADN. modil'ica-
r:ión dP las liislonm, y producción de RN:\ ele int1Jr-
feroncia), p11Pdcm ayudarnos a comprendm cúmo on
gnnwlos idénticos o 11rn11oc:igólicos, qtw comparlmi
la rn isma in I'ornrnc:irín gorn?t ica \' los rn ismos factorns
wnbirmtalns. uno de olios padezca una dPterminad,1
nnfermodad inmunológica ,. ni otro no (50 % de los
casos).
Factores ambientales
So clispont) dn ntrnwrosos datos üpidnmiulógicos quP
vinculan diversas nnfornrndadns inmlmoJógicas n
fnclorns amhim1talus lllll\' variados, qtw incluyen in-
fuccionns, f{irmacos. rngímmws nutricionnlns. toxinas
o incluso situucio1ws dn osln)s psíquico. En ol cnso
dn lns infoccionns se) han propunsto dos nwr:onisrnos
pom tmlur do cxplir:or esto osor:iución: Ju exíslenr:iu
rle rm11:/il'iclnrl r:rnuulo un/ro r:l gnrmnn v los rrnl(L!n-
nos propios (mimetismo 1110/eculur). y Jo oclívm:ión
de los r:rílufos or:cesoríns do lo JUi.
El r:ow:opto du mímntísmo 111olec11/nr propnnn qtw
los palógm10s oxpwsan una protdna lllll\' similM a lln
comporrnntn del huósped. Esl!, cpítopo dn] patógrmo
puede sPr prnsPntaclo por las molóculas de hislocom-
péltibilidad y actirnr cóluias T autorreactivas. l,¡¡ acti-
vación linne lugar posiblonwnte porqun el rncnptor de
la cólula T tinno una nfinidml mavor por la proteína
dnl patógeno qun por el cnmpotrnnte propio.
Respecto a !a or:lin1CÍón rfo las cólulns ru:r:nsoríos.
va se expuso en la introdncción de nste capítulo qun
las c(ílulns presentadoras de antígenos (APC) nn ex-
presan ser1ales coestimuladnrns cuando snn inmadu-
rns. En estas condiciones, las cólnlas T que reconocen
complejos MHC+Ag entran en t)staclo anórgico o. in-
cluso. adquieren un fenotipo dn T-reg. Lo que hacen
los rigentes infecciosos es poner en estado de alerta a
ías J\PC, vestas, al activnrse. expresan las moléculas
coestimuÍacloras B7-1 v B7-2. En estn estado. las /1,PC.
además d11 prnsen1ar c;ntígeno:; microbianos, pueden
presentar au!oantígenos y. si estos son rnconocidos
por linfocitos T autorreactivos. p11ecln11 activarlos. ~
Además. ciado qun ni equilibrio ele las citocínas está
 Etiopatogenia general
alterado en el contexto de la inflamación secundaria
a la infección, se puede generar un ambiente propicio
al desencadenamiento de una reacción autoinmune.
Otros factores ambientales, no infecciosos, pueden
también contribuir a la activación de las células de la
respuesta inmune frente a las células del propio orga-
nismo. La radiación ultravioleta provoca recaídas en el
LES y las lesiones cutáneas de esta enfermedad están
generalmente limitadas a las zonas de exposición solar.
Los fármacos pueden causar vasculitis por hipersensi-
bilidad y lupus inducido. La procainamida, la hidra-
lazina, la clorpromacina o la difenilhidantoína pue-
den inducir la aparición de anticuerpos antinucleares
(ANA), fundamentalmente dirigidos contra histonas y
algunos pacientes pueden desarrollar un lupus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los hallazgos clínicos en las enfermedades autoin-
munes/autoinflamatorias pueden ser muy variados,
ya que la reacción del sistema inmune puede dirigirse
contra células o moléculas localizadas en la sangre o
en cualquier órgano o tejido. Generalmente, cursan
con signos de carácter inflamatorio (ver capítulo de
Inflamación) que condicionan un daño tisular, con
alteración o pérdida de las células residentes y poste-
rior inducción de anomalías funcionales.
Uno de los hechos que hacen pensar que estamos ante
una enfermedad autoinmune es que el trastorno infla-
matorio no sea atribuible a una infección, una exposi-
ción a tóxicos o un antecedente traumático.
La presentación clínica y la evolución son muy va-
ribles de unas enfermedades a otras, aunque algunas ,
como el LES , cursan en forma de brotes seguidos de
fases de remisión clínica.
La destrucción de células secretoras de moléculas
biológicamente relevantes da lugar a síntomas y sig-
nos relacionados con su deficiencia y no directamente
con el proceso inflamatorio. Un ejemplo de ello es la
destrucción de las células secretoras del factor intrín-
seco o de anticuerpos que bloquean su actividad y que
generan una deficiencia en la absorción de vitamina
B12 (anemia perniciosa).
Las enfermedades autoinmunes son más frecuentes
en mujeres jóvenes. Con frecuencia afectan a múlti-
ples órganos o aparatos (enfermedad sistémica) como
el LES (Fig. 12-5). aunque otras veces se limita a uno
en particular (enfermedad organoespecífica). como la
hepatitis autoinmune.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Entre las exploraciones complementarias más útiles
para el diagnóstico de muchas de estas enfermeda-
des se encuentra la determinación sérica de diversos
autoanticuerpos (anticuerpos dirigidos contra au-
toantígenos). Los autoanticuerpos pueden dirigirse
134 tanto contra antígenos específicos de un órgano (p.
Figura LES (Lupus eritematoso sistém ico). Erite-
ma malar en «alas de mariposa».
ej., los anticuerpos antitiroideos o antitrreceptor de
la acetil colina) o contra antígenos no organoespecifi-
cos (p. ej., los anticuerpos antinucleares). En algunos
casos los anticuerpos que se determinan tienen un
papel patogénico directo (p. ej. , los anticuerpos anti-
membrana basal en la enfermedad de Goodpasture),
pero otras representan un epifenómeno de la reacción
inflamatoria. En el segundo caso, no obstante, siguen
teniendo un enorme valor en el diagnóstico (p. ej., los
referidos anticuerpos antinucleares) .
Los anticue1pos antinucleares (ANA) se dirigen
contra una gran variedad de estructuras intranu-
cleares, entre las que se encuentran el ADN, el ARN,
desoxirribonucleoproteínas, histonas y otras proteí-
nas . La detección de títulos elevados de ANA tiene
un valor esencial en diversas enfermedades en que
predominan mecanismos autoinmunes. En el estudio
de los anticuerpos antinucleares se empieza por una
técnica de cribado mediante inmunofluorescencia in-
directa, usando como sustrato cortes histológicos de
hígado de rata o células cultivadas de la línea Hep-2.
En los casos positivos se obtienen una serie de patro-
nes de tinción nuclear característicos: el homogéneo
o difuso de todo el núcleo , el de refuerzo periférico,
el moteado , el nucleolar y el centromérico. En base a
estos patrones, el estudio se completa mediante test
de ELISA en los que se constata la reactividad de los
autoanticuerpos contra un antígeno concreto (DNA,
Sm, Ro/SSa , La/SSb, etc.). En algunos casos (p. ej. ,
patrón centromérico), el estudio de inmunofluores-
cencia es suficiente (esclerosis sistémica progresiva
o esclerodermia).
También hay anticuerpos dirigidos contra antíge-
nos citoplasmáticos que resultan de gran ayuda. En
este capítulo tenemos los denominados anticuerpos
antimitocondriales y antimicrosomales de hígado-
riñón. Estos autoanticuerpos se asocian con algunas
enfermedades autoinmunes hepáticas. Los anticuer-
pos dirigidos contra los antígenos citoplasmáticos del
neutrófilo (ANCA) poseen relevancia diagnóstica en
 CAPITULO 12
Figura Exoftalmos en la enfermedad de Gra-
ves-Basedow, proceso autoinmune en que se produ-
cen anti cuerpos contra el receptor de la TSH, lo que
da lugar a un hipertiroidismo que típicamente cursa
con exoftalmos.
las vasculitis cutaneosistémicas. Reconocen enzimas
lisosómicas de células mieloides (PR3, mieloperoxi-
dasa), que dan lugar a patrones de tinción citoplas-
mática mediante inmunofluorescencia indirecta sobre
neutrófilos humanos fijados .
También es de gran utilidad diagnóstica la carac-
terización de determinados anticuerpos organoespe-
cíficos. En este grupo se encuentran los anticuerpos
antitiroglobulina y antimicrosomales de tiroides , diri-
gidos contra la peroxidasa , de gran importancia en el
diagnóstico de enfermedades autoinmunitarias tiroi-
deas. A ellos hay que añadir los anticuerpos contra el
receptor de la hormona estimulante de tiroides (TSH)
(Fig. 12-6). Los anticuerpos antiislotes del páncreas,
dirigidos contra diferentes antígenos como la enzima
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), tienen im-
portancia diagnóstica en la diabetes mellitus tipo I.
El último apartado en el estudio de anticuerpos con
interés diagnóstico lo componen aquellos que recono-
cen moléculas extracelulares solubles. El más clásico
es el factor reumatoide, autoanticuerpo que reaccio-
nan contra el fragmento Fe de las inmunoglobulinas,
IgG, IgM o IgA, presentes en algunas enfermedades
autoinmunes que cursan con estimulación crónica del
sistema inmunitario, como la artritis reumatoide. Los
anticuerpos antifosfolípidos reconocen a fosfolípidos
aniónicos como la cardiolipina. Estos anticuerpos
son capaces de inducir diferentes reacciones inmu-
nológicas , que conducen a diversas manifestaciones
clínicas como trombosis arterial o venosa o abortos
de repitición.
ALERGIAS
CONCEPTO
Las reacciones alérgicas son una forma especial de
hipersensibilidad (término genérico acuñado para
describir una reacción inmunitaria exacerbada que
produce manifestaciones clínicas) frente a antígenos
El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
exógenos (alérgenos), mediadas por una subclase par-
ticular de inmunoglobulina, la IgE. Los alérgenos son
antígenos ambientales inocuos para la mayoría de las
personas. Los sujetos alérgicos, cuyo sistema inmu-
nitario ha producido IgE frente a un alérgeno concre-
to, presentan una respuesta inflamatoria muy rápida
cuando ese alérgeno se une a la IgE previamente de-
positada en la membrana de mastocitos y basófilos.
ETIOPATOGENIA
Desde el momento en que el sistema inmunitario de
una persona produce una cantidad considerable de
IgE frente a un alérgeno, se genera una situación de
riesgo inminente de sufrir un episodio de hipersensi-
bilidad inmediata en el momento en que ese alérgeno
ingrese en su organismo. Tan1bién va a ser decisivo
para el desarrollo de la alergia el tipo de célula so-
bre la que se depositan las IgE a esperar el alérgeno
(los mastocitos y los PMN basófilos), lo que hacen
gracias a que en su membrana tienen un receptor de
alta afinidad para el fragmento Fe de la IgE. La unión
del antígeno a la IgE determina un entrecruzamiento
de estos receptores , generando una cascada de seña-
lización que provoca la liberación inmediata de los
potentes mediadores inflamatorios contenidos en los
gránulos de los mastocitos y los basófilos. Además de
los mediadores preformados (histamina, serotonina,
heparina, factores quimiotácticos, proteasas ... ), se lle-
va a cabo una síntesis de novo de leucotrienos, factor
de activación de plaquetas y de citocinas, con induc-
ción de una respuesta inflanrntoria y reclutamiento
de células efectoras. Los mastocitos residen de forma
predominante en mucosas y tejidos epiteliales, en la
proximidad de pequeños vasos sanguíneos y vénulas
poscapilares. Los eosinófilos son reclutados hacia es-
tos tejidos si la reacción inflamatoria se prolonga en
el tiempo y, al igual que los basófilos, son capaces de
secretar mediadores inflanrntorios.
La respuesta inflamatoria tras la unión de la IgE
de los mastocitos se puede clasificar en inmediata y
tardía. La inmediata está producida por la liberación
de histamina, prostaglandinas y otros mediadores
preformados o rápidamente sintetizados, que provo-
can un gran aumento de la permeabilidad vascular y
la contracción del músculo liso. La tardía está pro-
ducida por la síntesis y liberación de leucotrienos,
quimiocinas y citocinas que reclutan eosinófilos y
linfocitos. También participa en el mantenimiento de
la contracción del músculo liso y del edema.
En esquema, la secuencia de eventos que determina
el desarrollo de una enfermedad alérgica es el siguien-
te: Exposición al alérgeno ➔ Diferenciación de la cé-
lula TH a TH2 productora de IL-4 ➔ Producción de
IgE por el linfocito B ➔ Fijación de la IgE al receptor
del mastocito ➔ Entrecruzamiento de los receptores
de IgE por nueva entrada del alérgeno ➔ Degranula-
ción del mastocito ➔ Fenómeno alérgico.
 Etiopatogenia general
Teniendo en cuenta que la mayoría de alérgenos
son sustancias aparentemente inocuas con las que
estarnos en contacto a menudo, el enigma patogénico
en las reacciones alérgicas es : ¿Por qué, en algunos
individuos, el sistema inmune pone en marcha es-
tos mecanismos de respuesta? Una serie de hechos
constatados nos pueden ayudar a desentrañar este
enigma.
En la actualidad se admite que hasta un 40 % de
la población occidental muestra una tendencia exa-
gerada a desarrollar respuestas IgE contra una gran
variedad de alérgenos ambientales comunes. Este
estado, denominado atopia, parece estar influido por
polimorfismos en diferentes loci genéticos, como los
relacionados con los genes que codifican el receptor
de alta afinidad para la IgE y la síntesis de distintas
citocinas como las interleucinas 3, 4, 5 y 13. Concre-
tamente, polimorfismos en la región del promotor de
la IL-4 se asocian con niveles elevados de IgE en indi-
viduos atópicos.
El desequilibrio TH1/TH2 es un factor clave para
el desarrollo de fenómenos alérgicos. Así, ratones
deficientes en el factor de transcripción t-bet presen-
tan respuestas THl defectuosas, con un incremento
compensador de las respuestas TH2. Estos ratones
presentan reacciones alérgicas espontáneas en las
vías respiratorias. Otro factor que igualmente parece
fundamental en el proceso es la estimulación de cé-
lulas TH2 secretoras de IL-4; estas células expresan
el ligando del CD4O y CD23, que se unen con sus
contrarreceptores en la superficie de los linfocitos B
provocando el cambio de clase de inmunoglobulina
secretada a IgE.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La expresión clínica de las reacciones alérgicas varía
según la localización de los mastocitos activados y
la cantidad de anticuerpo IgE específico de alérgeno,
tanto el que circula libremente en la sangre como el
depositado en los mastocitos. Asimismo, la vía por
la que se introduce en el organismo y su dosis son
cruciales.
Cuando un alérgeno se administra por vía sistémica
o tiene una absorción intestinal rápida puede alcanzar
una concentración considerable en el torrente circula-
torio. En este caso, si coincide con la presencia de IgE
preformada específica puede inducir la activación de
los basófilos circulantes y de los mastocitos del tejido
conjuntivo asociado a los vasos sanguíneos, dando
lugar a un cuadro de extrema gravedad denominado
anafilaxia. Esta activación generalizada de mastoci-
tos y basófilos provoca un incremento masivo en la
permeabilidad vascular, con disminución del retor-
no venoso y posible edema de las vías respiratorias ,
que pueden llegar al shock anafiláctico. Un ejemplo
de este tipo de reacciones es la que se produce en
136 individuos sensibilizados tras la administración de
fármacos o tras la picadura de un insecto. Ejemplos
respectivos de ello son la alergia a la penicilina o de-
rivados y la alergia a la picadura de abeja o de avispa.
La vía más común de entrada de alérgenos es la
inhalación. En estos casos se provoca la activación
de los mastocitos de las vías respiratorias. Cuando la
entrada se produce a nivel de las vías respiratorias
superiores, la degranulación de los mastocitos del
epitelio nasal produce un edema local con obstruc-
ción y signos de irritación denominados rinitis alér-
gica. De forma similar, cuando los alérgenos aéreos
se depositan en la conjuntiva se puede producir una
inflamación local o conjuntivitis alérgica . La activa-
ción de los mastocitos de la submucosa en las vías
aéreas inferiores, por alérgenos inhalados, da lugar a
constricción bronquial, secreción aumentada de moco
e inflamación de la pared de los bronquiolos. Esta res-
puesta se denomina asma alérgica , y puede evolucio-
nar hacia un estado inflamatorio crónico, sobre todo
si la reacción inflan1atoria se prolonga y aparecen los
eosinófilos, con capacidad remodeladora del tejido
intersticial. En estos casos es frecuente la evolución a
una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La alergia a alimentos se acompaña de activación
de los mastocitos de la mucosa digestiva. En estos
casos son frecuentes los episodios agudos de vómi-
tos y diarrea. En las alergias alimentarias es también
habitual que el alérgeno absorbido y distribuido por
el organismo (generalmente a dosis bajas) provoque
activación de los mastocitos de la piel, con aparición
de cuadros de urticaria generalizada. También se pro-
ducen reacciones alérgicas localizadas en la piel por
la penetración del alérgeno a través de ella, lo que da
lugar a los habones típicos de las lesiones urticari-
formes.
Las manifestaciones clínicas de las reacciones
alérgicas suelen ser agudas e intensas. Las respuestas
inflamatorias en la piel o mucosas y en las vías res-
piratorias deben hacer sospechar una etiopatogenia
alérgica por su asociación temporal con la exposición
a sustancias que puedan ser alérgenas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Para identificar el factor etiopatogénico responsa-
ble del proceso alérgico en un paciente se utilizan
pruebas diagnósticas in vitro e in vivo. La detección
de la concentración de IgE total, la medición de los
anticuerpos IgE frente a alérgenos específicos, y la
capacidad de los basófilos para liberar histamina u
otros marcadores inflamatorios, constituyen las prin-
cipales pruebas de laboratorio. Los estados alérgicos
se asocian a incrementos de los niveles séricos de la
IgE total y a la elevación de los títulos de las IgE espe-
cíficas frente a los alérgenos implicados.
Entre las pruebas in vivo destacan las cutáneas. En
ellas, el alérgeno se aplica de forma tópica por vía
cutánea y la respuesta inducida se cuantifica pasados
 CAPITULO 12
unos minutos (respuesta inmediata) o varias horas
(respuesta tardía). Una prueba positiva frente a un
alérgeno indica que los mastocitos de la piel están
sensibilizados con anticuerpos IgE unidos a sus re-
ceptores de membrana.
NEOPLASIAS Y SISTEMA INMUNITARIO
Con frecuencia , las células tumorales expresan pro-
teínas estructuralmente modificadas (neoantígenos),
las cuales pueden ser reconocidas como extrañas por
las células del sistema inmunitario. Estos antígenos,
directa o indirectamente, van a despertar el interés de
distintas células inmunocompetentes. Por otra parte,
para sobrevivir en el organismo, las células tumorales
sufren un proceso de adaptación para lograr que el
sistema inmune la tolerancia de estos antígenos tu-
morales. Vamos a considerar detalladamente estos
tres aspectos.
ANTÍGENOS TUMORALES
Podemos clasificar los antígenos tumorales en tres
grandes categorías:
Antígenos codificados por genes silentes en las
células normales antes de sufrir la transforma-
ción tumoral: Existen genes que no se expresan
en tejidos normales o que solo lo hacen en las
fases iniciales del desarrollo. La transformación
maligna de la célula puede hacer que se expre-
sen en el sitio o el momento inapropiado, dando
lugar a proteínas que el sistema inmune no reco-
nozca como propias.
Antígenos codificados por oncogenes o genes su-
presores de tumor: Casi todos los tumores expre-
san genes cuyos productos son necesarios para
la transformación maligna o el mantenimiento
del fenotipo maligno. Entre ellos hay oncoge-
nes, que son formas alteradas de genes normales
(protooncogenes) que regulan el crecimiento y la
diferenciación celular. Por otro lado, los genes
supresores regulan negativamente la prolifera-
ción celular. Las mutaciones ocasionales de es-
tos gen es tienen implicaciones patogénicas en la
transformación maligna y dan lugar a proteínas
alteradas que pueden actuar como antígenos tu-
morales.
Antígenos codificados por genomas de virus on-
cogénicos: En la actualidad se conoce la implica-
ción de diferentes virus ARN y ADN en el desa-
rrollo de diversos tumores. Las células de estas
neoplasias integran genes provirales y producen
las correspondientes proteínas, cuyos péptidos
pueden ser presentados junto a moléculas MHC,
estimulando a los linfocitos T específicos. Exis-
ten varios ejemplos : el virus de Epstein-Barr aso-
ciado con el linfoma de Burkitt y el carcinoma
El sistema inmunitario en la salud y en la enfermedad
nasofaríngeo; el virus linfotrópico humano tipo
I (HTLV-I) relacionado con el linfoma/leucemia
de células T del adulto; el virus del papiloma
(HPV) relacionado con carcinomas anogenitales;
o el virus de la hepatitis B relacionado con el he-
patocarcinoma. En estas neoplasias se expresan
antígenos proteicos codificados por los genomas
virales, responsables de respuestas de linfocitos
T o B frente a los antígenos de estirpe viral.
MECANISMOS EFECTORES EN LA RESPUESTA
INMUNITARIA ANTITUMORAL
Las células tumorales se originan en el propio orga-
nismo y no deberían pasar desapercibidas a la vigilan-
cia inmunológica, esencialmente por la producción
de antígenos tumorales, como se ha comentado en el
apartado anterior. Y en efecto, directa o indirectamen-
te, estos antígenos determinan distintas reacciones de
las células inmunocompetentes . En primer lugar, la
célula tumoral expresará péptidos de estos antígenos
unidos a sus moléculas HLA de tipo I, pudiendo ser
reconocidos por linfocitos T-CDB+ citotóxicos. Tam-
bién los linfocitos T-CD4+pueden percibir la presen-
cia de antígenos tumorales si estos le son presenta-
dos, junto a moléculas MHC de tipo II, por células
APC que los hayan captado como antígenos solubles
o como cuerpos apoptóticos de células tumorales.
Por otra parte, los linfocitos B pueden producir anti-
cuerpos contra los antígenos tumorales, que activen
al sistema complemento y atraigan células fagocíticas
y células NK. Finalmente, la propia cél ula NK puede
reconocer también antígenos tumorales, sobre todo
los codificados por genomas virales; asimismo, lamo-
dificación fenotípica de la célula neoplásica puede
conllevar la pérdida de las moléculas HLA de clase I,
circunstancia que puede ser detectada por las células
NK, provocando su activación. Además de la citotoxi-
cidad directa por células NK o T-CD8+, la activación
de la respuesta inmune da lugar a la producción de
diferentes citocinas, algunas de las cuales poseen
un efecto citotóxico directo sobre la célula tumoral,
como el TNFo: (tumor necrosis factor).
Por lo tanto, el sistema inmune tiene herramientas
para luchar contra el tumor. ¿Por qué, sin embargo, un
tumor sigue creciendo de forma descontrolada?
EVASIÓN DE LA AGRESIÓN INMUNOLÓGICA
La transformación tumoral es un proceso muy lento
en el que las células de un tejido sometido a un estí-
mulo carcinogénico (luz solar, tabaco , infección viral
crónica) van acumulando mutaciones genéticas hasta
adquirir el carácter pleno de «malignidad». Para ello
el tumor debe sufrir un proceso de adaptación evo-
lutiva en el que se irán seleccionando las células con
mayor capacidad de supervivencia, mayor capacidad
 SECCIÓN I Etiopatogenia general
proliferativa y mayor autonomía de su entorno. Ade-
más, dado que estas células pueden expresar antíge-
nos extraños para el sistema inmune, el mencionado
proceso de adaptación evolutiva tiene que tener obli-
gatoriamente un mecanismo adicional que permita la
tolerancia de estos antígenos tumorales por el sistema
inmune. En base a los conocimientos actuales sobre
la tolerancia inmunológica, la estrategia que mejor
encaja en toda esta situación es la inducción de célu-
las reguladoras, capaces de suprimir la actuación del
sistema inmune sobre el tejido tumoral.
En los últimos años han proliferado los trabajos
clínicos y experimentales demostrando el desarrollo
de células T-reg capaces de proteger a los tumores del
ataque inmunológico. Así se ha demostrado un predo-
minio de células con fenotipo regulador en los linfo-
citos que infiltran tumores y una correlación entre la
concentración de estos linfocitos y la agresividdad y
mal pronóstico del cáncer.
SISTEMA INMUNE Y TRASPLANTE
DE ÓRGANOS
En la medicina actual, el trasplante de órganos, teji-
dos o células de un individuo a otro es una estrate-
gia terapéutica bastante común. Es el último recurso
para sustituir la función de un órgano o un sistema
incapaz de cumplir sus funciones biológicas como
consecuencia de un proceso degenerativo irrever-
sible. El tipo inicial y más frecuente de trasplante
fue la transfusión sanguínea, pero en la actualidad
el éxito logrado con los trasplantes de vísceras y de
precursores hematopoyéticos ha hecho que la pato-
logía asociada a la exposición de células y moléculas
procedentes de otro individuo sea una situación clí-
nica cotidiana.
En las transfusiones sanguíneas la compatibilidad
entre donante y receptor se reduce a los grupos san-
guíneos ABO y Rh, dado que los eritrocitos no expre-
san otros sistemas antigénicos que provoquen en el
receptor una reacción inmunitaria capaz de destruir-
los. Mucho más compleja es la situación en los tras-
plantes alogénicos de células u órganos sólidos que
presentan moléculas del sistema HLA, susceptibles
· de ser reconocidas por linfocitos T alorreactivos . El
elevado polimorfismo de estas moléculas hace prácti-
camente imposible encontrar un donante idéntico al
receptor, salvo en el caso de trasplantes entre gemelos
idénticos.
El reconocimiento de los órganos o tejidos trasplan-
tados por parte del sistema inmunitario del huésped
puede dar lugar a una respuesta efectora que limita
su viabilidad y funcionalidad, debiéndose recurrir
siempre al empleo de fármacos inmunosupresores
durante largos periodos o incluso de por vida. El re-
chazo de un aloinjerto vascularizado se clasifica en
tres tipos, dependiendo del tiempo transcurrido tras
138
su implante: a) el rechazo hiperagudo (RHA) es el que
se manifiesta minutos u horas después de la revascu-
larización del injerto; b) el rechazo agudo (RA) es el
que ocurre pocos días o semanas después de la reali-
zación del trasplante; c) el rechazo crónico (RC) es el
que ocurre meses o años después de la intervención.
El rechazo hiperagudo (RHA) está producido por
anticuerpos alorreactivos preformados que reaccionan
preferentemente con el endotelio vascular y activan
rápidamente al complemento y a los neutrófilos. El
hallazgo anatomopatológico más relevante en el RHA
es la presencia de lesiones vasculares en los vasos de
pequeño calibre. La existencia de estos anticuerpos se
debe descartar siempre antes de realizar el trasplan-
te mediante la denominada «prueba cruzada», en la
que linfocitos del donante se incuban con suero del
receptor en presencia de complemento. También debe
buscarse la compatibilidad de los grupos sanguíneos
ABO y Rh. Este tipo de rechazo es refractario a cual-
quier medida terapéutica farmacológica.
El rechazo agudo (RA) está mediado por linfocitos
que reconocen aloantígenos, fundamentalmente del
HLA. Se caracteriza por la presencia de infiltrados de
células mononucleares (linfocitos T y B, macrófagos
y células NK) localizadas primeramente en las áreas
perivasculares, que posteriormente pueden extender-
se al resto del injerto. Al igual que en el RHA, la célula
endotelial parece ser la primera diana en este tipo de
rechazo. Esta reacción no es infrecuente, pudiéndose
detectar más de un episodio en el mismo paciente, y
suele responder a la terapia inmunosupresora agre-
siva.
El rechazo crónico (RC) también está mediado por
linfocitos del receptor activados tras el reconocimien-
to de los aloantígenos del donante, principalmente
HLA. El rasgo anatomopatológico predominante es la
fibrosis obliterante de las estructuras del injerto (va-
sos sanguíneos, bronquíolos, conductos biliares, etc).
Aparecen lesiones avanzadas de arterioesclerosis, y
en el intersticio, infiltrados constituidos por linfoci-
tos, macrófagos y células NK, junto a fibrosis .
Como hemos dicho , los aloantígenos del donante
que representa un papel patogénico mayor en el re-
chazo son los aloantígenos HLA (clase I: sistema HLA
A, B y C; clase II: sistema HLA-DR, DQ, DP).
Existen dos formas de reconocimiento de los
aloantígenos del sistema HLA del donante por par-
te de los linfocitos T del receptor: a) reconocimiento
directo, en el que los linfocitos T CD4 y/o CD8 del
receptor interaccionan directamente con moléculas
HLA alogénicas sobre la superficie de células APC
del donante, las cuales han sido transferidas con el
órgano trasplantado; b) reconocimiento indirecto, en
el que las moléculas HLA del donante se presentan
como péptidos por las APC del receptor y, por tanto ,
acoplados a moléculas HLA de este. Se cree que el
reconocimiento directo juega un papel mucho más
destacado que el indirecto en la generación de reac-
ciones alogénicas contra el injerto.
 -i13
1nf lamación
Jesús González Macias, Jesús Merino Pérez,
Carmen Fariñas Álvarez

CONCEPTO
La inflamación constituye un mecanismo de defen-
sa que el organismo pone en marcha cuando existe
una agresión tisular. Su finalidad es, en primer lugar,
detener la agresión y, en segundo término, reparar el
daño producido. Se lleva a cabo gracias a un conjunto
de células y de sustancias denominadas, respectiva-
mente, mediadores celulares y mediadores químicos
de la inflamación.
Con un propósito eminentemente didác-
tico , la respuesta inmune se ha dividido
clásicamente en dos compartimentos:
la respuesta inmune innata y la res-
puesta inmune adaptativa. La falta
de pruebas hasta hace relativamente
poco tiempo de la interconexión en-
tre ambas, ha perpetuado el concep-
to de dos sistemas independientes.
En esta dicotomía, el fenómeno de
la inflamación se ha asociado con la
respuesta inmune innata, conside-
rándolo un proceso inespecífico en
el que juegan un papel muy relevante
granulocitos, monocitos-macrófagos,
plaquetas y las moléculas producidas por
todos ellos. El hecho de que la inflamación
sea posible en ausencia de microorganismos
(lo que después llamaremos «inflamación estéril»),
así como de linfocitos T y B, ha contribuido a con-
solidar esta idea. Se acepta, no acepta, no obstante,
que la contribución de la respuesta inmune adapta-
tiva en el fenómeno inflamatorio varía en función
de al menos dos factores: en primer lugar, el agente
desencadenante; en segundo lugar, el perfil temporal
de la inflamación: la respuesta adaptativa juega un
papel más importante en las formas crónicas de la
139
inflamación.
 <; CCION I Etiopatogenia general
CAUSAS
Prácticamente todos los tipos de causa de enferme-
dad pueden producir inflamación: agentes ñsicos
(traumatismos, calor, radiaciones ... ), agentes quími-
cos (fármacos, tóxicos ... ), agentes vivos (virus, bacte-
rias ... ), isquemia o necrosis celular... Incluso los fac-
tores genéticos y el cáncer pueden estar implicados
en el desarrollo de fenómenos inflamatorios. Algunos
agentes pueden ser diñciles de clasificar, como es el
caso de sustancias endógenas que precipitan en for-
ma de cristales (urato monosódico, pirofosfato) o al-
gunas sustancias exógenas concretas (asbesto, óxido
de silicio), que podrían calificarse de agentes ñsicos
o de agentes químicos.
Desde el punto de vista práctico es útil clasificar
a los agentes causales de inflamación en dos grandes
tipos: infecciosos y no infecciosos. La inflamación
producida por estos últimos con frecuencia se englo-
ban bajo el término de «inflamación estéril».
DOBLE SIGNIFICADO DE LA INFLAMACIÓN
El fenómeno inflamatorio supone la puesta en mar-
cha de una serie de procesos que tienen dos tipos de
consecuencias, aparentemente contradictorias. El pri-
mero coincide con la finalidad del proceso inflamato-
rio y es claramente beneficioso: eliminación el agente
nocivo y reparación de las estructuras dañadas. El
segundo , un tanto paradójico, consiste en la lesión de
tejido previamente sano. Este es un hecho práctica-
mente inevitable, ya que los mismos mecanismos de
la inflamación diseñados para eliminar el tejido da-
ñado, pueden lesionar el tejido sano vecino («efectos
colaterales»). En las infecciosas, la eliminación del
germen puede justificar más fácilmente, en términos
biológicos, los efectos colaterales. En las estériles, en
que no hay ningún germen que eliminar, la lesión ti-
sular puede ser predominantemente perjudicial. Un
ejemplo de inflamación estéril fundamentalmente
negativa es la gota. En ella precipitan en el líquido
sinovial cristales de urato monosódico , que inician
una intensa respuesta inflamatoria enormemente do-
lorosa; la reacción no se acompaña de ningún efecto
beneficioso, y, con el tiempo, los episodios inflamato-
rios recurrentes dañan la articulación conduciendo a
una artropatía crónica.
PATOGENIA
DETECCIÓN DE LAS SEÑALES
INFLAMATORIAS
La inflamación se pone en marcha porque el agente
desencadenante induce la aparición de las denomi-
nadas «señales de peligro» (danger signals), que son
140
fundamentalmente de dos tipos: uno que se conoce
con el término genérico de patrón molecular asociado
a patógenos o PAMP (de Path ogen-Associated Mole-
cular Pattern) , presente en los gérmenes, y otro que
se conoce como patrón molecular asociado a daño
o DAMP (de Damage-Associated Molecular Pattern),
generado por una lesión tisular o la presencia de sus-
tancias extrañas ajenas a los microorganismos. Los
DAMP originadas por lesión tisular pueden proceder
de células (ácidos nucleicos, ATP, ácido úrico ... ) o de
la matriz extracelular (ácido hialurónico, biglicanes,
versican .. .). Lógicamente, los PAMP son propios de
la inflamación de origen infecciosas, mientras que las
DAMP pueden producirse tanto en los procesos infla-
matorios infecciosos (como consecuencia de la lesión
tisular producida por el germen) como en los estériles.
Estas señales de peligro inducen una respuesta
en el sistema de defensa innata al actuar sobre los
receptores y sistemas moleculares que los detectan.
Los detalles de esta respuesta se han conocido en los
últimos años, a medida que se han ido describiendo
varias familias de receptores que desarrollan esta
función de «centinela» en las células del sistema de
respuesta inmune inmediata.
Los receptores que reconocen los patrones PAMP
y DAMP se conocen genéricamente como PRR (de
pattern recognition receptors). Se han descrito varias
familias de PRR, que se exponen seguidamente.
Lectinas tipo C receptoras
(LCR , de lectin type C receptors)
Las lectinas son moléculas de unión a carbohidratos
(manosa, galactosa o fucosa) . Reconocen carbohi-
dratos en superficies celulares, así como proteínas
glicosiladas en la superficie de los patógenos y en
la sangre o el tejido intersticial. Funcionan esencial-
mente como receptores al servicio de la fagocitosis
(scavenger receptors), captando microorganismos
u otras partículas potencialmente nocivas para que
sean internalizados en los lisosomas y endosomas de
los macrófagos y neutrófilos. Otra de las funciones
adscritas a estos receptores es servir como molécu-
las de adhesión intercelular, pudiendo comportarse
como ligandos de integrinas.
Receptores tipo Toll
Los PRR más estudiados son una familia de recepto-
res denominados TLR (Toll-like receptors) (Fig. 13-1).
Presentes en la membrana citoplasmática y en di-
versas organelas, son proteínas transmembrana cuya
propiedad esencial es poner en marcha cascadas de
señalización intracelular (Fig. 13-2). Los TLR están
presentes en diversos tipos de células hematopoyé-
ticas, como los macrófagos , las DC (células dendríti-
cas), los mastocitos y los linfocitos T y B. También se
expresan en las células endoteliales y en las células
del parénquima de varios órganos. Los ligandos habi-
tuales de los TLR de la membrana citoplasmática son
 CAPITULO 13 Inflamación

Peptidoglicano

•
Flagelina
LPS, DNA
Lipopéptido RNA viral
HSP, bacteriano
bacteriano de doble RNA viral
Taxol (CpG )
o de cadena de cadena
simple
D.

TLR2 + TLR4 TLRS TLR3 TLR7 TLR9

TLR1 o 6
Membrana de organelas
Membrana citoplasmática
intracelulares

Figura Receptores To/1-/ike (TLR). Son proteínas de membrana que detectan moléculas derivadas de
agentes patógenos. Existen diversos tipos, con distintos ligandos, como se observa en la figura.

estructuras habituales en las bacterias como peptido-
glicanos, lipopéptidos o lipopolisacáridos (endotoxi-
nas bacterianas) o proteínas como la flagelina (Fig.
13-1). Los TLR situados en la membrana de vesículas
intracelulares reconocen RNA virales o secuencias
frecuentes en los DNA bacterianos.
La unión de un TLR a su ligando inicia una cascada
de señales citosólicas, que terminan en la activación
de factores de transcripción, sobre todo NF-KB o AP-
1. Esto lleva rápidamente a la expresión de genes
que codifican diversas citocinas (TNF~) (Fig. 13-2) y
quimiocinas proinflamatorias, péptidos antimicrobia-

PAMP / DAMP
intracelulares
MyD

U ºt~ c:~~r
~
IIM,W;,I
.,.....
W&I
Pro- llll l ~ 1 ~ -+----+
Pro-lL 18 IL18

G
Figura Activación del sistema inmune innato. Las «señales de peligro » -PAMP (Patrón Molecular Aso-
ciado a Patógenos) o DAMP (Patrón Molecular Asociado a Daño)-, actúan sobre los «Receptores de Recono-
cim iento de Patrones» o PRR (TLR, NOD, NLR), desencadenando una respuesta (MPK, inflamasoma ... ) que se
traducirá, por una parte, en la producción de citocinas y mediadores de la inflamación, y por otra en la presen-
tación de antígenos a los linfocitos. RIA: respuesta inmune adaptativa .
 5fCCION I Etiopatogenia general

nos y moléculas de adhesión. Un hecho relevante es nan con sus ligandos se forman oligómeros de
que esta ruta de señalización incrementa la función NLR en el citosol, y ello pone en marcha una
presentadora de antígenos en las células correspon- ruta efectora. Los distintos NLR tienen diferen-
dientes. tes funciones según el tipo de dominio efector:

APAF-1, primera molécula descrita de esta

RAGE (receptor of advanced glycation end products)
Es un caso particular de receptor de membrana, ex-
presado en células hematopoyéticas y parenquimato-
sas. Es un miembro de la superfamilia de las inmuno-
globulinas. Fue descrito como un receptor de produc-
tos de glicosilaciones no enzimáticas y de proteínas
oxidadas, que se producen en algunos estados proin-
flamatorios como la diabetes y el fracaso renal cróni-
co. Posteriormente se ha demostrado que también se
une a otras proteínas con estructura terciaria similar,
como fibras de amiloide, y la proteína HMGB 1 (high-
mobility group box 1). La unión de RAGE con sus
ligandos activa una vía de señalización que termina
con la traslocación de NF-KB al núcleo de la célula.
Receptores citosólicos de la respuesta inmune innata
A diferencia de los receptores de membrana anterior-
mente mencionados, otras dos familias de PRR citosó-
licos solubles van a actuar como vigilantes del com-
partimento intracelular para las señales de peligro.
A) Los PRR citosólicos mejor conocidos son los
NLR (NOD-like receptors ). Cuando interaccio-
familia, contribuye de forma destacada a la
formación del apoptosoma , una plataforma
molecular que posibilita la activación de la
caspasa-9. Este fenómeno pone en marcha la
ruta endógena de apoptosis dependiente de
caspasas, en donde es esencial el papel de la
mitocondria.
En el caso de NODl y NOD2 , que detectan
peptidoglicanos bacterianos presentes en el
citosol, su oligomerización pone en marcha la
activación de MAP-cinasas y NF-KB, lo cual
tiene unas consecuencias similares a la unión
de los TLR de membrana con sus ligandos:
producción de citocinas proinflamatorias y
facilitación de la presentación de antígenos ,
lo que contribuye a la conexión entre la res-
puesta inmune innata y la respuesta inmune
adaptativa.
Un tercer grupo de NLR forman plataformas
moleculares que se h an denominado «infla-
m asomas» (Fig. 13-3). Cuando las proteínas
NLRP3 localizan alguno de sus ligandos se

M embrana celul ar

DAMP, PAMP

pre-lL-1~

Ác ido úrico,
asbesto,
síli ce
{DAMP)
Fago fi sosoma

Figura Procesamiento de señales DAMP por los lisosomas para actuar sobre los inflamasomas . Las molé-
cu las que estimu lan receptores intracelulares pueden no ser las propias señales de peligro interior izadas, si no e l
producto de la digestión de dichas mo lécu las por las enzi mas de los lisosomas (la mo lécu la es internalizada e n
un fagosoma, que se une a un lisosoma fo rma ndo un fago lisosoma; en él d icha mo lécul a sufre la acc ió n de las
enzimas). En la figu ra, la susta ncia resul tante de la acc ió n de los enzimas se une al receptor de un in flamasoma,
lo que activa la caspasa, con lo que se prod uce IL-1 ~- ROS: reactive oxygen species; DAMP: Damage Associated
Molecular Pattern; PAMP: Pathogen-Associated Molecular Pattern.
 CAPÍTULO 13 Inflamación

asocian con proteínas adaptado-

ras. Esto capacita a estas últimas
para unirse a moléculas de pro-
caspasa-1, que al encontrarse en
estrecha proximidad se activan
entre ellas originándose caspasa-1
,u,!::::c:.•,~
Receptores reconocedores
de patrones (PRR)
Otras estructuras
de reconocimiento
activa. Esta proteasa actúa sobre
las formas inactivas de pro-lL-1 ~ +
Mediadores inflamatorios químicos
+
y celulares
y pro-IL-1 8 y las activa (Figs. 13-2
y 13-3). De esta forma se secretan
al exterior de la célula y produ-
cen los efectos proinflamatorios
• •
Vasodilatación - • - - - - • • Agentes vasoactivos
y aumento de • • Moléculas de adhesión
característicos de estas citocinas. permeabilidad 0iapedesis
Quimiotaxis
B) Otro tipo de sensores citosólicos Fagocitosis
son las helicasas tipo R1G (RLHJ. Autofagia
Las RLH se definen como sensores
citoplásmáticos de RNA viral de
doble cadena, lo cual complementa Destrucción del
la labor de TLR-3 en las vesículas agente agresor y
intracelulares . La activación de las del tejido dañado o sano
RLH desencadena la activación de
los factores de transcripción NF-KB Figura Esquema general del fenómeno inflamatorio. El
e IRF3/7 (IFN regulatory factor-317), agente desencadenante (bacteria, traumatismo) produce señales
los cuales cooperan en la inducción de daño, que se unen a los receptores y otras sustancias (Co mple-
de interferones de tipo I (o: y ~) con mento) de reconocimiento. Ello da lugar a la producción de los
marcada actividad antiviral mediadores de la inflamación, entre los que hay sustancias vasoac-
tivas que determinan vasodi latación y aumento de la permeabi li -
Otras estructuras de reconocimiento dad. Otros mediadores tie nen efecto quimiotáctico, favorecen la
diapedesis leucocitaria, o estimulan la fagocitosis (opsoninas) o los
Con independencia de los sistemas de
fenómenos de autofagia. El resultado es la destrucción del agente
receptores referidos, existen otras estruc-
agresor y del tejido (daña do o sano) circundante.
turas, tanto celulares como extracelulares,
que pueden reconocer agentes desencade-
nantes de la inflamación. (p. ej., por activación mutua y recíproca de distintos
Entre las estructuras celulares que pueden ser esti- mediadores). Ello hace que el proceso inflamatorio
muladas por dichos agentes cabe señalar receptores de
pueda desarrollarse de forma muy rápida, explosi-
tipo scavenger, como los que reconocen componentes
endógenos modificados (lipoproteínas LDL oxidadas). va, y que el organismo deba disponer de elementos
Las estructuras extracelulares estimulables por las
señales de daño son proteínas que tras su unión a la
señal inician y propagan la respuesta inflamatoria
(quimiotaxis, fagocitosis, etc.). Un ejemplo lo consti-
tuyen los componentes del sistema del complemento.
-•e!" _J
También se comportan de esta forma los propios re- Señal de daño (PAMP, DAMP)
ceptores PRR, que pueden ser vertidos al exterior de
la célula, actuando como proteínas solubles.
+ M,d;ado:~ oflamatodM +
Mediadores de la inflamación
La estimulación por las señales de daño de los re-
ceptores y moléculas que acabamos de comentar, se Daño tisular
traduce en la producción o activación de determina-
das sustancias, y en la atracción al foco y activación
de determinadas células. Se conoce a ambas como Figura Retroalimentación de la inflamación. Di-
mediadores de la inflamación (Fig. 13-4). Algunas versos productos de la activación de la cascada inflama-
de estas sustancias, o derivados de las células, pue- toria y de la propia lesión tisular tienen capacidad para
den volver a actuar sobre los receptores, cerrando un actuar sobre las estructuras que reconocen las señales
círculo de autoalimentación (Fig. 13-5). Esta retroali- de daño, con lo que se cierra un círculo que amplifica,
mentación puede también efectuarse a otros niveles y tiende a perpetuar, la in flamación.
 Etiopatogenía general
Citar:inos yfoctare::; de creCÍmiento. Las citocinas
son polipéptidos producidos por distintos tipos
ele células que activan o modulan la actividad de
otras células.
Algunas de las citocinas (TNF, lL-1) constituvcm los
nrndiadorns primarios de la inflamación, liber~dos en
respuesta al efecto de las moléculas PAMP v DAMP
sobre los rHceptores PRR. Olras son sinleti;,aclas on
respuesta a las anterioros, y forman parte ele los me-
diadores secundarios (IL-6).
La IL-1 y el TNF tienen muchas propiedades co-
munes. Sus efectos son con mucha frecuencia adi-
tivos, e inclucEm cada una de ollas la síntesis de la
otra. Además de otros mediadores secundarios de
efrlcto fundamontalmnnte local. Hstán implicadas en
la rnspuesta sistémica del organismo a la inflamación.
inducim1do en ol hígado la producción de rnactantes
de fase aguda (PCR, factores clfl coagulación) y en el
endotelio cerebral la producción do prostaglandinas.
También inducen la producción do JL-6, que está muy
rolacionacla funcionalmente con ellas, y parece tener
más trascendencia en la respuesta sislómica qufl en
la local.
Junto con las cilocinas comentadas, merecen citar-
se otras. Por ejemplo. el GM-CSF y la IL-3 estimulan
la producción do granuloc:itos y macrófagos on la
médula ósea. La IL-8 posflfl efoctos quimiotácticos (ns
el antiguo factor quimiotúctico de los neutrófilos) v
angiogénicos, y es un potente activador de los neL;-
trófilos.
Factores plasmáticos
Sistema de contacto
Está integrado por una serie clfl proteínas plasmáti-
cas, caracterizadas por actuar mediante un sistcmrn
de amplificación en cascada. Varios componentes se
activan sucesivamHnte, dfl tal forma qufl t1! compo-
nonto de un paso dflterminado ,ictiva un gnm núnrn-
ro de moléculas dfll siguiente. lo que tiemi un nfocto
multiplicador. Son cuatro sistemas: el del cornple-
mentn, fll de la coagulación, el clfl la librinólisis v el
de las cininas. Se encuentran basalmente en fo;·ma
inactiva. La activación Sfl produce cuando una sus-
tancia, denominada factor Hageman, entra en con-
tacto (ele ahí el nombre) con el colágeno dfll tejido
lesionado, que ha qtrnclado al dHscubinrto por la alte-
ración del endotelio. El factor Hageman es habitual-
nrnntfl clm;crito como el factor XII de la coagulación,
pero también activa el sistema clfl la fibrinólisis v el
do las cininas. La activación ele estos sistemas é;ca-
ha activando a su \'eZ el sistoma dnl complemento.
El complemento ptrnde activarse también por otros
mecanismos.
Sístemos de la cooguloción. La finalidad dfl su
activación es la formación de coágulos de fibrina,
que forma una malla para aislar el foco inflama-
146
torio dul rosto do! organismo. Por otra parte,
trom bosa los vasos digeridos por las 1mzimas 0m
el foco inflamatorio. e\'itando la hemorragia Em
esta rngión.
Sistemo de la Jibrinólisis. Tiene corno finalidad
la producción dfl plasmina, enzima proteolílica
que interviene lisanclo la fibrina.
Sistenw de los cininas. Producen nisodilatación
y aumentan la permeabilidad vascular. Además,
inducen dolor y pueden tener propiedades qui-
rniotáct icas.
Sistemo del complemento. Su misión principal
es la opsonización dfl partículas (patógenos,
complejos inmunes circulantes) lo cual se
consigue plenamentfl cuando se activa el C3, o
parcialmente si se activa Hl C4 o incluso el C1q.
ciado qufl estos factores Sfl unfln a receptores
específicos en las células fagocíticas. Así. se
han descrito un receptor para el C1q y cuatro
receptores para C3b y C4b (denominados CR1 a
CR4), alguno dfl los cuales (CR3 y CR4) son tam-
bién moléculas de adhesión loucocitarias. Por
otra parte, lns anafilotoxinas C5a, C3a v C4a son
activadoros prncocos dn la cascada inlirn1rntoria
debido a sus propiedadus quimiotácticas sobrn
los leucocitos y a sus propiedades vasoactivas
(aumento do la permeabilidad\' vasodilalé1ción).
Dn esta forma. el complflmento tiene un papel
crítico en la señal cln alarma de la reacción in-
flamatoria.
El complemento 1iene. admrnís. efectos bactoricidas
directos. La activación de sus últimos componentes.
hasta C9. confecciona un sistema formador dn poros
en las membranas celulares (MAC) qun causan la lisis
osmótica clfl la célula o bacteria diana. La formación
del MAC adquiere relevancia en la respuesta frnnte a
N. meningiUdis, como lo demuestra la existencia do
infecciones recurrentes por este microorganismo cm
pacientes con dóficit congénitos de los últimos facto-
rr:is del complemento.
Finalmente, como una muestra más dfl la inter-
conexión flntrn los sistemas de respuüsla inmune
innato v adaptativo, el complemento también juega
un papel relHvante en la activación de los linfocitos
B. Contribuyfl a la formación del ,,correceptor» para
el antígeno, con una función superponible a la desa-
rrollada por las moléculas CD4 y CD8 cm las cólulas
T. Así, fll receptor CR2 para el C3h Sfl expresa cm la
membrana las células B junto a otras dos moléculas
(CDrn y CD81). Este complejo sfl une a antígenos qufl
han fijado complemento, potenciando la señal del re-
ceptor antigénico necesaria para la activación de los
linfocitos B.
Reactantes de fase aguda
Durante la inflamación. y bajo ol efecto do las dcmo-
minadas citocinas proinflamatorias (TNFa, lL-1, IL-
6), HI hígado modifica su patrón habitual cln síntesis
proteica, de forma qufl disminuye la síntusis do albú-

mina y prealbúmina, y aumenta la de otras proteínas
plasmáticas, conocidas como reactantes de fase agu-
da. Constituyen una familia de aproximadamente 30
proteínas. El papel de los reactantes de fase aguda no
siempre es bien conocido. En algunos casos parecen
estar implicados en la fase inicial de la inflamación,
mientras que en otros lo están en el control de la mis-
ma. La PCR es una pentraxina que tiene capacidad
para reconocer patógenos microbianos, para activar
el complemento, y para activar los macrófagos a tra-
vés de su receptor Fe. El SAP, o componente P sérico
del amiloide, es otra pentraxina de efectos similares.
La SAA (proteína sérica asociada al amiloide) es una
apoproteína que forma parte de las HDL 3, las cuales
desarrollan un efecto antioxidante y antiinflama-
torio. Otros reactantes de fase aguda se comportan
como inactivadores enzimáticos (al-antitripsina , al-
quimiotripsina, a2-macroglobulina).
Finalmente, la hepcidina es una proteína segregada
fundamentalmente por los hepatocitos, encargada de
la regulación del metabolismo del hierro, cuya sínte-
sis aumenta marcadamente bajo la acción de la IL-6.
FISIOPATOLOGÍA
El primer cambio morfológico que se percibe como
reacción a la actuación del agente causante de la in-
flamación es de carácter vascular. Varios de los me-
diadores comentados promueven la vasodilatación y
el aumento de la permeabilidad vascular. Ambos he-
chos contribuyen a que alcancen el foco inflamatorio
los agentes defensivos, tanto bioquímicos como ce-
lulares. Los principales mediadores celulares, como
ya hemos dicho, son los leucocitos. A su llegada al
foco y a su actuación contribuyen los agentes bioquí-
micos estimulando diversas funciones: leucopoyesis,
quimiotaxis, opsonización, fagocitosis y destrucción
intraleucocitaria. El resultado de la actuación de los
leucocitos es la destrucción y retirada del tejido le-
sionado y, si se encuentra en él, del agente agresor.
Tras esta primera fase destructiva, el tejido lesionado
se reparará (fase reparadora). Además, el fenómeno
de inflamación local puede acompañarse de una reac-
ción general o sistémica.
COMPONENTE LOCAL DE LA INFLAMACIÓN
Fase destructiva
Vasodilatación y aumento de permeabilidad
La vasodilatación, por una parte, permite la llegada
de una mayor cantidad de sangre (hiperemia) con sus
elementos defensivos y, por otra, enlentece el flujo
sanguíneo, facilitando el contacto de las células con
la pared del vaso. El aumento de permeabilidad pro-
mueve el paso de células y sustancias humorales des-
de el interior del vaso al intersticio. Dada la impor-
tancia de los vasos en el desarrollo de la inflamación,
CAP[TULO 13 Inflamación
se comprende que esta sólo puede ocurrir en los teji-
dos vascularizados.
Aumento de la leucopoyesis
La llegada de las células fagocíticas al foco infla-
matorio se ve favorecida por los cambios vasculares.
Además durante la reacción inflamatoria, aumenta la
producción de leucocitos en la médula ósea y libera-
ción.
Marginación y adherencia leucocitaria
En los vasos del foco inflamatorio tiene lugar un fe-
nómeno de marginación leucocitaria, o unión de los
leucocitos a las paredes de los vasos , que constitu-
ye un paso previo a su posterior salida al intersticio.
Este fenómeno se establece merced a la existencia,
tanto en la superficie de los leucocitos como en la
de las células endoteliales, de las llamadas moléculas
de adhesión celular. La unión de los leucocitos a la
pared vascular tiene lugar en dos fases. En la prime-
ra se establecen uniones laxas que se deshacen con
facilidad. Tras despegarse, los leucocitos se despla-
zan, para unirse otra vez más adelante. El fenómeno
se conoce en conjunto con el nombre de rodamiento.
Las moléculas de adhesión que intervienen en esta
primera fase son las selectinas. En la segunda fase,
la unión, más firme , se establece a través de las in -
tegrinas, presentes en los leucocitos, y de miembros
de la superfamilia de las inmunoglobulinas (ICAM),
presentes en las células endoteliales .
Quimiotaxis
Consiste en la atracción de células fagocíticas hacia
el foco inflamatorio. Merced a ella los leucocitos mar-
ginados atraviesan la pared vascular (diapedesis) y
se desplazan por el intersticio. Se establece porque
los fagocitos poseen receptores para los agentes qui-
miotácticos, orientándose en su desplazamiento se-
gún el gradiente de concentración de los mismos (se
desplazan hacia donde esta es mayor) . Los agentes
quimiotácticos son muy numerosos: C5a, leucotrieno
B4, PAF, productos bacterianos, productos del daño
tisular, IL-8, etc.
Opsonización y fagocitosis
Tras llegar al foco (lo que da lugar al infiltrado leu-
cocitaria}, los leucocitos desarrollan su función de-
fensiva, que se establece fundamentalmente gracias
a la fagocitosis y a la producción de sustancias con
capacidad destructora. La fagocitosis es el fenóme-
no en virtud del cual el fagocito hace que pasen a
su interior diversos tipos de materias particuladas,
como las bacterias, englobándolas en una invagina-
ción de la membrana citoplasmática, que termina por
desprenderse de la membrana para incorporarse al
citoplasma, constituyendo un fagosoma. Es facilita-
da por la opsonización o recubrimiento de la materia
a fagocitar por sustancias para las que los fagocitos
 Etiopatogenia general

poseen receptores. Dichas sustancias se denominan
opsoninas. Se comportan como tales los anticuerpos
y el C3b.
Destrucción del agente inflamatorio
Una vez en el interior del fagosoma, la partícula fa-
gocitada sufre la acción de dos tipos de agentes: las
enzimas contenidas en los gránulos y los lisosomas, y
las ROS (reactive oxygen species). Lo primero ocurre
cuando el fagosoma se une al lisosoma. Las ROS se
producen durante la formación del fagosoma. Ambos
tipos de agentes, además de actuar en el interior del
leucocito, son vertidos al exterior, donde actúan so-
bre el tejido lesionado circundante -e incluso sobre
el sano-, destruyéndolo.
En relación con la fagocitosis debe mencionarse el
fenómeno de la autofagia, descrito más recientemente.
En ella, una estructura alojada en el citoplasma celu-
lar es englobada en una vesícula, la cual -como en
la fagocitosis- se une a los lisosomas, que la digieren
(Fig. 13-6). La diferencia con esta última estriba en que
dicha estructura no se encuentra en el interior de la
célula por haber sido englobada en una invaginación
de la membrana citoplasmática, sino que, o bien es un
componente de la propia célula (autofagia en sentido
estricto), o bien ha penetrado desde el exterior por me-
canismos diferentes, como es el caso de las bacterias
intracelulares o los virus (en tal caso algunos autores
prefieren hablar de xenofagia). La autofagia permite
reciclar productos de la propia célula y además cons-
tituye un sistema de defensa, ya que permite destruir
microorganismos. No es de extrañar, por tanto, que
uno de los mecanismos que la activan sea la estimu-
lación de receptores PRR. Pero además de destruir la
partícula englobada en la vesícula, la autofagia contri-
buye a la respuesta inflamatoria porque -como ocurría
con la fagocitosis- sustancias originadas en la diges-
tión lisosómica pueden estimular receptores PRR. El
fenómeno interviene en el proceso de presentación de
antígenos.
Fase reparadora
Control de la destrucción
Ya se ha señalado que, desde el comienzo de la infla-
mación, existen sistemas de control para evitar que
el proceso se desborde. Así por ejemplo, el sistema
de la coagulación limita su extensión a su vez, para
evitar una actuación excesiva del mismo , el sistema
de la coagulación está controlado por el de la fibri-
nólisis.
Por otra parte, una vez que el proceso inflamatorio
ha conseguido sus objetivos de eliminar el agente
causal y el tejido lesionado, se produce un cambio
en los mediadores, destinado a frenar el proceso
destructivo e iniciar el reparador. Dicho cambio está
fundamentalmente mediado por los macrófagos,

Lisosoma

Fagóforo

► L
Autofagosoma Autolisosoma

Figura Autofagia. Es un proceso en virtud del cua l se forman en el interior de una céula vesículas de doble
membrana que engloban tanto productos prop ios como sustancias que han sido interiorizadas por mecanismos
distintos a la fagocitosis. Las vesícu las se acaban uniendo a un lisosoma, sufriendo su contenido la acc ión de los
enzimas de este. Entre las susta ncias que pueden eng lobarse en dichas vesículas se encuentran las señales de
daño, que sufren la misma evolució n que cuando han sido internalizadas en un fagosoma, como se indica en la
148
Figura 13-3.

que pasan de desarrollar un papel proinflamatorio
a otro antiinflamatorio. En primer lugar, comienzan
a producir otras sustancias antiinflamatorias de na-
turaleza lipídica, como las lipoxinas, derivadas del
ácido araquidónico (un ácido graso ro6), y las resol-
vinos y protectinas, derivadas de ácidos grasos ro3.
Más recientemente se ha descrito la maresina. Estas
sustancias, producidas por los macrófagos que han
fagocitado neutrófilos, frenan la llegada de nuevos
neutrófilos, y atraen macrófagos para la limpieza del
foco. En segundo lugar, los macrófagos modifican su
patrón de secreción de citocinas, lo que viene funda-
mentalmente marcado por la producción de TGF~,
IL-10 y el IL-4 por los linfocitos T-reg, que suprimen
la activación macrofágica previa y promueven la
reparación tisular.
La finalización de la inflamación supone no solo
el cese en la producción de los mediadores de la fase
destructiva, sino también la intervención de sustan-
cias que evitan su actuación. Las enzimas liberadas
en el foco inflamatorio son controladas por toda una
serie de antienzimas, como la a¡-antitripsina o la ai-
macmglobulina. El SLPI (inhibidor de la proteasa de
los leucocitos secretores}, a diferencia de las sustan-
cias anteriores, no predomina en los tejidos, sino en
las secreciones. Suprime la capacidad del TNF para
activar a los neutrófilos y promueve la epitelización.
Las ROS se controlan a múltiples niveles: supe-
róxido dismutasa, catalasa, glutatión reductasa. Un
interesante sistema de control de las ROS parece
guardar relación con un conjunto de proteínas intra-
celulares denominadas proteínas de estrés o proteínas
del shock térmico, del que se sabe que aumentan en
situaciones de lesión tisular, desarrollando diversas
funciones protectoras y de reparación celular. Una de
ellas es la antioxidante.
El sistema de las cininas es controlado tanto en
su activado1~ la calicreína (destruida por el Cl INH},
como en sus productos, las cininas (destruidas por las
cininasas I y II). El del complemento, también por el
Cl INH y los inhibidores de C3.
También se establecen mecanismos sistémicos de
control. Por ejemplo:
Se estimula la secreción de cortisol, que inhibe
la síntesis de diversos mediadores (histamina,
cininas, derivados de lípidos de membrana, IL-
1), así como la salida de los neutrófilos del lecho
vascular.
Se activa el «reflejo colinérgico antiinflamato-
rio», que supone la intervención del sistema
nervioso parasimpático. Aferencias sensitivas
-así como sustancias liberadas en la inflamación
(citocinas)- alcanzan el sistema nervioso central,
donde establecen un reflejo cuyo brazo eferente
son las vías parasimpáticas. Los macrófagos ti-
tulares poseen receptores para la acetilcolina; al
unirse a ellos, inhiben la producción de citocinas
inflamatorias.
CAPITULO 13 Inflamación
La adrenalina y la noradrenalina son también
sustancias antiinflamatorias, inhibidoras de las
citocinas y otros mediadores inflamatorios, cuya
intervención significa la implicación del sistema
nervioso simpático en sus dos brazos efectores,
la médula suprarrenal y las fibras simpáticas
periféricas.
Por otra parte, ya hemos comentado que se li-
beran citocinas y otros productos inhibidores de
las citocinas proinflamatorias (IL-4, IL-10, TGF~,
TNF binding protein, IL-lR soluble).
Repa ración
Tras finalizar la fase de destrucción, comienza la de
reparación, caracterizada por la emigración y prolife-
ración de las células del tejido conectivo. Las células
endoteliales dan lugar a los vasos, y los fibroblastos
al tejido intersticial. Los miofibroblastos (híbridos de
fibroblastos y células musculares lisas) permiten, por
su contracción, la aproximación de los bordes de la
lesión.
Intervienen también mediadores químicos, ya que
la actuación de estas células responde en gran parte
a estímulos humorales (fundamentalmente a factores
de crecimiento).
La restauración está también sometida a mecanis-
mos de control. Se cuentan entre ellos las chalanas
(producidas por las células maduras de una determi-
nada línea celular para evitar la proliferación excesiva
de células de esa misma línea), el factor regulador del
crecimiento de los fibmblastos, etc.
COMPONENTE SISTÉMICO
DE LA INFLAMACIÓN
La respuesta sistémica a la lesión tisular ha sido de-
nominada reacción de fase aguda, y se debe funda-
mentalmente a la acción de las citocinas. La reacción
de fase aguda puede considerarse como un elemento
de la reacción de estrés que se estudia en el capítu-
lo 14, también conocida como síndrome general de
adaptación o síndrome de alarma, la cual se instaura
cuando existe una amenaza para la homeostasis gene-
ral del organismo.
Las citocinas determinan lo que acabamos de deno-
minar reacción de fase aguda, que está integrada por
los siguientes componentes:
Fiebre. El aumento de temperatura es inducida
por las citocinas (fundamentalmente IL-6 e IL-1)
mediante su actuación sobre las células endote-
liales cerebrales, lo que determina la producción
de prostaglandinas.
Leucocitosis. En las inflamaciones agudas, tras
una breve fase de disminución de los leucocitos
(leucopenia] por marginación de los mismos, se
produce una leucocitosis (aumento en el número ----,-;fg
de leucocitos de la sangre) por incremento en
 SECCIOfli II Etiopatogenia general
la producción y salida de los neutrófilos de la
médula ósea. Su finalidad, lógicamente, es au-
mentar el número de leucocitos disponibles.
Anemia. Se establece de una parte por falta de
disponibilidad de hierro «y por disminución
de la eritropoyetina, así como de la respuesta a
la misma. A la anemia contribuye además una
disminución de la vida media de los hematíes.
Reactantes de fase aguda. Ya nos hemos referido
a ellos como factores supuestamente benefi-
ciosos, aunque el efecto de algunos de ellos se
desconoce.
Metabolismo intermediario.
En la reacción de fase aguda se establece un ba-
lance nitrogenado negativo , fundamentalmen-
te a expensas de las proteínas musculares. El
fenómeno es mediado por las prostaglandinas.
Los aminoácidos procedentes del músculo
son en parte desaminados, pero en parte son
también transferidos a otros órganos (hígado,
sistema linfopoyético) para facilitar la síntesis
proteica (reactantes de fase aguda, anticuer-
pos) y la proliferación celular.
En cuanto al metabolismo lipídico, hay una
disminución del depósito de triglicéridos en el
tejido graso (inhibición de la lipoproteinlipa-
sa) y una liberación de ácidos grasos libres. El
consumo de estos ácidos grasos constituye una
fuente de energía. La disminución del tejido
adiposo se traduce, lógicamente, en adelgaza-
miento. Este aspecto parece particularmente
debido al TNF, que, de hecho, también recibe
el nombre de caquectina (caquexia = adelga-
zamiento extremo con desnutrición y altera-
ción funcional).
Por otra parte, hoy se insiste también en la im-
portancia que puede tener la inflamación en el
metabolismo hidrocarbonado. Determina una
situación de insulinorresistencia, cuya finali-
dad es disminuir la disponibilidad de glucosa
por las células hepáticas, adipocitos y células
Af
.
lnflamación - - - -u v - -
IL-6 r-7
L!_J
Macrófago Hepatocito
Figura Metabolismo del hierro en la inflamación. Las citocinas inflamatorias (IL-6) inducen la producción
por el hígado de hepcidi na, la cual dismin uye la cantidad de hierro disponible para la formación de hematíes al
in hibir la absorción intestinal de hierro y bloquear en el sistema reticuloendotelial el hierro que ya se encuentra
150
en el in teri or del organ ismo.
musculares, y aumentarla para las células de
los sistemas de defensa.
La inflamación, además , se asocia típicamente
con modificaciones en el metabolismo del
hierro , debidas al aumento de hepcidina. Di-
cho aumento determina una reducción en la
absorción intestinal de hierro y un secuestro
del mismo en forma de ferritina en el sistema
reticuloendotelial (Fig. 13-7).
Finalmente, la inflamación repercute también
sobre el metabolismo mineral, ya que las ci-
tocinas estimulan a los osteoclastos, disminu-
yendo la masa ósea.
Modificaciones hormonales. En la reacción de
fase aguda está estimulado el eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal, con el resultado de un au-
mento en la producción de cortisol, lo que cierra
un bucle de control sistémico de la inflamación,
al inhibir diversos aspectos de ella.
Sistema nervioso. Las citocinas actúan sobre el
cerebro mediante la inducción en las células en-
doteliales de la producción de prostaglandinas
(particularmente PGE2), determinando y astenia,
que facilita el ahorro de energía (lo que algunos
han denominado sickness behavior - «compor-
tamiento de enfermo »- , o reorganización de las
prioridades del organismo para enfrentarse a los
agentes patógenos). Las prostaglandinas también
disminuyen el umbral del dolor, lo que tendría
la finalidad de contribuir a evitar que el enfermo
se exponga a situaciones que pueden suponer
una demanda de energía. Paradójicamente, como
parte de la reacción de alarma, puede haber con-
comitantemente un cierto grado de aumento de
actividad del sistema nervioso simpático. En si-
tuaciones graves puede determinar una situación
de excitación o aumento de consumo energético,
que se impone a la sickness belwvior que acaba-
mos de comentar.
Anorexia. También debida a la actuación de las
citocinas sobre el cerebro, forma parte del «com-
Hepci dina Metabolismo
del hierro
Secuestro
Bloqueo
de la absorción en el sistema
intestinal reticuloendotelial

portamiento de enfermo » y su utilidad real es
desconocida.
MANIFESTACIONES
Las manifestaciones de la inflamación varían depen-
diendo de que se trate de una forma aguda o de una
forma crónica de la misma. Por otra parte, tanto en
una como en la otra existen manifestaciones locales
y manifestaciones generales. La inflamación de un
órgano determinado suele designarse añadiendo el
sufijo -itis al nombre del órgano; p. ej. , hepatitis.
MANIFESTACIONES LOCALES
Inflamación aguda
Las manifestaciones cardinales de la inflamación agu-
da son habitualmente enunciadas como dolor tumor
rubor y calor, y se conocen como «manifes(acione~
galénicas » (de Galeno, s. III d.C) , aunque parecen ha-
ber sido descritas por Celso (s. I a.C). El dolor se debe
a que algunos de los mediadores, como la bradicinina
y la histamina, estimulan los receptores dolorosos
(sustancias algógenas). Otros, como las prostaglan-
dinas, aumentan la respuesta dolorosa a aquellas. El
dolor inflamatorio con frecuencia es pulsátil. El tu-
mor (tumefacción , en el lenguaje actual) se debe a la
acumulación, en el intersticio del foco inflamatorio
de un líquido rico en proteínas y en leucocitos, deno~
minado exudado, procedente de la extravasación de
líquido plasmático, como consecuencia del aumento
de la permeabilidad vascular (la acumulación de lí-
quido en el intersticio se conoce como edema). Cuan-
do el exudado es muy rico en neutrófilos , se deno-
mina pus (o exudado purulento), cuyo color verde se
debe a una enzima (mieloperoxidasa) presente en este
tipo de granulocitos. El rubor (eritema en el lenguaje
actual) (Fig. 13-8) se debe a la acumulación de sangre
en los vasos dilatados. El calor se debe a este mismo
fenómeno , contribuyendo además al incremento del
metabolismo que tiene lugar en el foco inflamatorio.
El término inflamación (derivado de la palabra llama)
hace referencia a este hecho.
Figura Eritoma nodoso: zonas de tumefacción y
enrojecimiento.
CAPITULO 13 Inflamación
A las cuatro manifestaciones comentadas, Galeno
(según otros autores , Virchow) añadió una quinta: la
alteración funcional (functio laesa). La traducción clí-
nica de esta alteración funcional es muy variable, de-
pendiendo de cuál sea la función del órgano afectado:
inmovilidad en la inflamación articular, insuficiencia
hepática en la hepatitis, insuficiencia respiratoria en
la inflamación pulmonar, etc.
La inflamación aguda puede manifestarse de for-
ma muy variable, en función de diversos factores.
Influye la localización del órgano inflamado:
las manifestaciones galénicas son detectables
fundamentalmente cuando el proceso afecta a
estructuras superficiales, pero no a las profundas
(excepto tal vez el dolor y la tumefacción).
En segundo lugar, influyen las características
anatómicas del órgano. Mientras que en un ór-
gano macizo el exudado produce edema, en las
serosas da lugar a la aparición de líquido libre
(derrame pleural, por ejemplo) y en las mucosas
a un cuadro catarral (exudado rico en moco).
Por otra parte, el agente causal puede determinar
el tipo de exudado, que puede ser seroso (rico
en albúmina , pero pobre en células), fibrinoso
(rico en fibrina) o purulento (predominio de neu-
trófilos PMN). El primero indica una reacción
inflamatoria más suave, y suelen producirlo los
virus y reacciones autoinmunitarias; el segundo
suele estar producido por bacterias, y tiende a or-
ganizarse; el tercero es propio de infecciones por
gérmenes piógenos (estreptococos, estafiloco-
cos). Cuando el pus infiltra un tejido, hablamos
de flemón; el flemón tiende a formar un absceso,
o colección de pus alojada en una cavidad produ-
cida por la necrosis del tejido correspondiente.
A su vez, el absceso tiende a abrirse al exterior
mediante el desarrollo de fístulas. La acumula-
ción de pus en una cavidad serosa se denomina
empiema.
También tiene importancia el principal tipo de
célula implicada en la respuesta inflamatoria;
por ejemplo, en las vías respiratorias son abun-
dantes los mastocitos, lo que facilita el desarrollo
de respuestas de tipo alérgico (asma).
Inflamación crónica
Frente a las manifestaciones semiológicamente flori-
das de la inflamación aguda, la inflamación crónica
tienden a presentar cuadros indolentes. En su forma
más típica se caracterizan por un componente exuda-
tivo escaso y un componente proliferativo (vascular
y fibroblástico) intenso, con aumento de producción
de tejido conectivo, por lo que es frecuente la produc-
ción de una fibrosis marcada. Las células monocito/
macrofágicas desempeñan un papel predominante
(a diferencia de lo que ocurre en las formas agudas,
----:rsT
en que predominan los neutrófilos) , y con frecuencia
 5 CC ON I Etiopatogenia general
se disponen en granulomas (formaciones nodulares
compuestas por macrófagos y células derivadas de
ellas -epitelioides y gigantes-, rodeadas de linfocitos
y células plasmáticas).
MANIFESTACIONES GENERALES
DE LA INFLAMACIÓN
Inflamación aguda
La repercusión general de la inflamación es fundamen-
talmente consecuencia de la liberación de citocinas
que inducen a las siguientes manifestaciones clínicas:
Fiebre, acompañada de su «cortejo»: aumento
de la frecuencia cardiaca (taquicardia}, de la fre-
cuencia respiratoria (taquipnea}, sudoración, etc.
Mialgias, tal vez en relación con la proteólisis
muscular. Al estar mediadas por las prostaglan-
dinas , responden a inhibidores de las mismas.
Adelgazamiento, por disminución del tejido
adiposo. Junto a él, la anorexia y la astenia cons-
tituyen una tríada típica.
Desde el punto de vista analítico, hay que añadir:
Leucocitosis, que cursa con aumento de neutrófi-
los (neutrofilia] y aumento de la presencia de for-
mas celulares jóvenes (desviación a la izquierda].
Aumento de los reactantes de fase aguda, lo que,
además de comprobarse determinándolos indivi-
dualmente (suele determinarse la PCR), da lugar
a una aceleración de la sedimentación de los
hematíes cuando se dispone la sangre anticoagu-
lada en un tubo capilar. Ello se conoce en clínica
como aumento de la velocidad de sedimentación
globular (VSG).
Disminución de los niveles séricos de hierro (si-
deremia] y aumento de la ferritina.
En ocasiones la repercusión general del proceso
inflamatorio es especialmente intensa, dando lugar al
cuadro clínico conocido como síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS). En él la fiebre y sus ma-
nifestaciones acompañantes (taquicardia, taquipnea)
son más intensas y, sobre todo, comienzan a aparecer
signos de disfunción orgánica (alteración del estado
mental, disminución de la PaO 2 , disminución de la
diuresis). Puede tener diversos orígenes: infecciones,
grandes traumatismos, quemaduras extensas, pan-
creatitis aguda grave, etc. El de origen infeccioso se
denomina sepsis. El cuadro de mayor gravedad tiene
lugar cuando las citocinas (principalmente el TNF,
actuando a través del NO) producen una alteración di-
fusa de la microvascularización (dilatación, aumento
de la permeabilidad, tendencia procoagulante), lo que
clínicamente se traduce en una situación de shock
séptico y fracaso multiorgánico (insuficiencia respira-
toria por distrés respiratorio del adulto, insuficiencia
renal, insuficiencia hepática, coagulación intravascu -
lar diseminada). El TNF, o alguna sustancia inducida
por él, deprimen además la función miocárdica.
Inflamación crónica
Las manifestaciones sistémicas son algo diferentes
de las que tienen lugar en los procesos agudos. Son
más típicas la astenia, la anorexia y el adelgazamien-
to, particularmente este último, puesto que da más
tiempo a que se desarrolle. Puede aparecer anemia,
denominada «anemia de trastorno inflamatorio cró-
nico», por las razones ya comentadas en relación con
la eritropoyesis, el metabolismo del hierro y la vida
media de los hematíes. No suelen estar elevados los
neutrófilos en sangre. En cambio, sí pueden estarlo
los linfocitos {linfocitosis]. En relación con ello, pue-
de existir una hipergammaglobulinemia por estimu-
lación mantenida del sistema inmunitario. Los reac-
tantes de fase aguda, aunque aumentados, no lo están
tanto como en la inflamación aguda. No obstante, la
VSG puede estar elevada, ya que la hipergan1IDaglo-
bulinemia también contribuye a este fenómeno.
EVOLUCIÓN
Puede tener lugar en dos sentidos: favorable y des-
favorable. La primera, hacia la curación, puede, a su
vez, desarrollarse sin secuelas (restitutio ad integrum]
o con ellas (cicatriz].
EVOLUCIÓN FAVORABLE
Las posibilidades de regeneración del tejido varían
de un caso a otro. Los epitelios (piel y mucosas), que
se encuentran en continua actividad mitótica, y los
parénquimas (hígado, riñón), que no lo hacen pero
mantienen la capacidad de reproducirse, se regene-
ran con facilidad. En cambio, el sistema nervioso y
el músculo esquelético apenas tienen capacidad de
división celular. Cuando no es posible la restauración
completa, se forma, a partir de células no especializa-
das del tejido conjuntivo, a una cicatriz fibrosa .
EVOLUCIÓN DESFAVORABLE
La inflamación puede fracasar en su función de de-
fensa. La consecuencia más grave es, lógicamente, el
fallecimiento del paciente. Otras veces, lo que ocurre
es que la inflamación se hace crónica.
Fallecimiento (o exitus /eta/is)
Puede deberse a dos tipos de razones:
El agente agresor produce una lesión que el orga-
nismo no puede vencer.
La propia reacción inflamatoria compromete la
vida del paciente. Ello puede ocurrir tanto por
su repercusión local (p. ej., estenosis de las vías

respiratorias por inflamación de las paredes de
los bronquios) como por su repercusión general
(caso del shock y el fracaso multiorgánico).
Evolución a la cronicidad
La inflamación crónica puede reconocer distintos ti-
pos de mecanismos.
Persistencia del agente desencadenante. Puede
tratarse de un agente de carácter infeccioso (infec-
ción por Helicobacter pylori, tuberculosis, lepra) o
no. Esto segundo es lo que ocurre en los fumadores ,
que se exponen de forma mantenida al hun10 del
tabaco, desarrollando una bronquitis crónica, o en
las personas expuestas a la inhalación de agentes
inertes del que el organismo no puede deshacerse
(por ejemplo, asbesto y óxido de sílice inhalados
-asbestosis y silicosis, respectivamente-).
Trastornos del sistema inmune adaptativo. Dan
lugar a las enfermedades autoinmunes.
Trastornos del sistema inmune innato. Sus prin-
cipales representantes son las enfermedades
autoinflamatorias, descritas en el Capítulo 12.
Algunas inflamaciones crónicas presentan unas
formas especiales de evolución. Por ejemplo, y aun-
que no con mucha frecuencia, la evolución final de
la inflamación crónica puede llegar a la calcificación
del foco inflamatorio. En otras ocasiones la inflama-
ción crónica determina una amiloidosis, enfermedad
sistémica debida a la producción excesiva de un
reactante de fase aguda, la SAA, cuyo derivado AA
se deposita en los tejidos interfiriendo en su función.
Una tercera forma de evolución especial de un pro-
ceso inflamatorio crónico es el cáncer, conociéndose
diversos procesos tumorales que tienen su origen en
inflamaciones crónicas; tal es el caso caso del cáncer
de estómago y la infección por Helicobacter pylori,
el de hígado y la infección por algunos virus hepa-
totropos, el de ciertos linfomas y la infección por el
virus de Epstein-Barr, el cáncer de colon y la colitis
ulcerosa, o el de los tumores de pulmón desarrollados
sobre cicatrices tuberculosas. Seguramente contribu-
yen a ello la mayor replicación celular impuesta por
el proceso inflamatorio y la actuación sobre el DNA
de algunos de los mediadores de la inflamación.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON
PROCESOS INFLAMATORIOS
La inflamación está implicada en procesos hasta aho-
ra considerados ajenos a la misma. Podemos señalar:
CAPÍTULO 13 Inflamación
Arterioesclerosis. La inflamación interviene en
el desarrollo de la arteriosclerosis de varias ma-
neras. En primer lugar, los cristales de colesterol
se comportan como agentes DAMP, estimulando
los receptores NLR. En segundo lugar, al desa-
rrollo de la enfermedad contribuye la existencia
de un «trasfondo » inflamatorio general que actúa
a modo de fenómeno predisponente o de «pri-
ming», y que puede reconocer diversos motivos:
infección por cillamydia spp, exceso de sustan-
cias procedentes del tejido adiposo (adipocinas
proinflamatorias -véase a continuación-) , enfer-
medad inflamatoria crónica, etc. De hecho, en las
enfermedades inflamatorias sistémicas, como la
artritis reumatoide, está aumentada la incidencia
de enfermedad vascular.
Diabetes mellitus tipo 2. Ya hemos comentado
que la inflamación se asocia a insulinorresis-
tencia. La persistencia de ésta durante tiempo
(proceso inflamatorio crónico) puede llevar a
un agotamiento en la secreción compensadora
de insulina, que favorezca el desarrollo de dia-
betes .
A propósito de la relación inflamación-dia-
betes tipo 2, debe recordarse que esta forma de
diabetes suele asociarse a obesidad. Dado que
el tejido adiposo puede producir diversas sus-
tancias (adipocinas) entre las que se encuentran
las citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1 y TNF), en
la obesidad están aumentados los niveles de las
mismas (de hecho , hoy se considera a la obesi-
dad un estado inflamatorio de bajo nivel, pero
de efectos persistentes). Ello, lógicamente, puede
contribuir a la insulinorresistencia y el desarro-
llo de diabetes. La resistina es una adipocina
descrita recientemente, que recibe este nombre
precisamente por determinar resistencia a la in-
sulina, y que parece poseer también propiedades
proinflamatorias. Como las otras citocinas infla-
matorias, también puede originarse en células
fagocíticas.
Osteoporosis. Las citocinas proinflamatorias
(TNFa, IL-1, IL-6) estimulan a los osteoclastos.
La presencia de estados de inflamación sisté-
mica crónica (artritis reumatoide), de manera
análoga a lo que ocurre en la arteriosclerosis,
favorece la pérdida de masa ósea y la osteopo-
rosis.
Enfermedad de Alzheimer. En ella el depósito de
agregados de péptidos de amiloide estimula a la
microglía para producir mediadores inflaniato-
rios que dañan las neuronas.
 ·114
Estrés
José Antonio Amado Señarís, José Antonio Riancho Moral

INTRODUCCIÓN
Los seres vivos sobreviven gracias a su capacidad
para mantener un equilibrio interno dinámico (ho-
meostasis) que está siendo amenazado continuamen-
te por factores extrínsecos e intrínsecos. El estrés se
define como un estado en el que se produce una ame-
naza contra la homeostasis. Curu1do ello ocurre, el
organismo desarrolla unas respuestas compensadoras
complejas que intentan contrarrestar los efectos de
los factores estresantes. Las respuestas pueden
ser específicas frente a cada agente particu-
lar (por ejemplo, apartar la mano de un
objeto caliente) o generalizadas, inespe-
cíficas y estereotipadas . La respuesta
inespecífica generalmente sólo se
pone en marcha cuando la magnitud
de la amenaza a la homeostasis su-
pera un cierto umbral, y el conjunto
de síntomas y signos que aparecen
recibe la denominación de síndrome
general de adaptación, síndrome de
alarma o simplemente síndrome del
estrés.

ETIOPATOGENIA DEL ESTRÉS

AGENTES ESTRESANTES
Las causas que pueden desencadenar el es-
trés son muchas y muy diversas. Entre ellas figuran
agentes externos o internos con repercusión funda-
mentalmente orgánica (agentes físicos, químicos o
biológicos, como el calor o el frío extremos, el choque
eléctrico, las quemaduras, los tóxicos, los traumatis-
mos, la cirugía, el dolor, la hemorragia, la hipovole-
mia, la sepsis, las enfermedades graves de cualquier
etiología, la anoxia, la acidosis, la hipoglucemia, etc.)
o mental (miedo, peligro, sobrecarga personal, labo-
154
ral o social, etc.) .

La reacción al estrés desencadenado por agentes
con repercusión somática resulta en general más
uniforme que la derivada de factores puramente
psicológicos. La respuesta de diferentes individuos a
un mismo estímulo no es idéntica, ya que el umbral
de respuesta es variable; no obstante, habitualmente,
cuanto mayor es la intensidad y duración del estímu-
lo se produce una mayor respuesta. Así, por ejemplo,
la respuesta frente a un pequeño golpe es transitoria
y autolimitada, mientras que es más intensa y pro-
longada si el traumatismo induce daño tisular, dolor,
infección secundaria, etc. Es posible que en algunos
individuos se produzca habituación frente a un deter-
minado factor estresante que, a fuerza de repetición
de deja de inducir la reacción de estrés.
SISTEMA DEL ESTRÉS
La puesta en marcha e integración de esta respuesta
se produce en el sistema nervioso central a través de
la activación de dos circuitos neuronales reverberan-
tes, el sistema neuronal de la CRH (hormona hipo-
talámica liberadora de corticotropina o ACTH) y el
sistema del locus coeruleus/sistema autónomo sim-
pático, que en conjunto constituyen el sistema del
estrés (Fig. 14-1). Este sistema se puede activar por
vía humoral (alteraciones de la temperatura central o
de la osmolalidad, hipoglucemia, aparición de toxi-
nas o de determinadas citocinas en la sangre) o por
vía neural. Los estímulos nerviosos aferentes pueden
proceder de centros superiores (estímulos sensoriales
visuales, auditivos, etc., o puramente psicológicos) o
de cualquier parte del organismo (estímulos doloro-
sos, térmicos, de los barorreceptores, etc.). El papel de
AGENTE ESTRESA TE
RESPUESTA
l ~
.
DEL
s e
SISTEMA )
EURO AL
DE LA
CRH
- ( SISTEMA
DEL
LC/SAS
'-
~
RESPUESTA
PERIFÉRICA
Figura Funcionamiento del sistema del estrés.
CRH: hormona liberadora de corticotropina (ACTH ).
LC/SAS: locus coerulens/sistema autónomo simpático.
CAPÍTULO 14 Estrés
la vías aferentes procedentes de las áreas lesionadas
es fundamental, ya que si se bloquean (por ejemplo,
mediante anestesia epidural) no se produce o se ate-
núa mucho la respuesta del estrés, si bien este puede
activarse exclusivamente por vía humoral.
Sistema neuronal de la CRH
La CRH se produce en múltiples regiones cerebrales,
entre las que se encuentra el hipotálamo. La CRH
hipotalámica estimula la hipófisis para que libere
a la sangre ACTH y otros péptidos (P-lipotropina,
P-endorfina). La ACTH activa la liberación de corti-
coides suprarrenales, especialmente de cortisol. El
cortisol, además de sus bien conocidos efectos direc-
tos sobre el metabolismo, tiene un efecto permisivo,
es decir, es necesario en unas cantidades mínimas,
para que pueda funcionar adecuadamente toda la
maquinaria metabólica del organismo (por ejemplo,
para que se sintetice adrenalina o para que las cate-
colaminas tengan sus efectos vasoactivos). De ahí que
un sujeto con deficiencia de cortisol sucumba ante
una situación de estrés que exige una respuesta me-
tabólica inmediata. Las concentraciones fisiológicas
máximas de cortisol que se alcanzan durante el estrés
intenso estabilizan los lisosomas, y por tanto previe-
nen la activación de las enzimas lisosómicas. Tam-
bién frenan la fosfolipasa A, con lo que disminuyen la
síntesis de eicosanoides, así como la síntesis de fac-
tor de necrosis tumoral y de interleucinas 1 y 6, etc.,
por lo que tienen un potente efecto antiinflamatorio.
Además, potencian la acción detoxificante del hígado
al aumentar la síntesis de diversas enzimas, de ma-
nera que limitan el efecto de los agentes estresantes.
El papel de los péptidos opioides en el estrés proba-
blemente es similar al del cortisol, ya que potencian
la liberación de mineralocorticoides y tienen efectos
analgésicos, imnunosupresores y antiarrítmicos (por
ejemplo, antagonizan los efectos arritmogénicos de
las catecolaminas sobre el corazón).
La CRH tiene efectos centrales y periféricos inde-
pendientes del eje hipófisis-suprarrenal. En realidad,
es el principal neurotransmisor del sistema del estrés .
Administrada directamente en el sistema nervioso
central, activa el sistema autónomo simpático, lo que
produce liberación de catecolaminas a la sangre. Ade-
más, modifica otras funciones hlpotálamo-hipofisarias
(véase más adelante), aumenta la actividad respiratoria
y provoca los cambios del comportamiento típicos del
estrés. La CRH se produce también en las terminales
nerviosas y en las células mononucleares de áreas in-
flamatorias, donde actúa como agente proinflamatorio,
al activar los monocitos y los linfocitos.
Sistema del locus coeru/eus/sistema
autónomo simpático
Este sistema se localiza en el tronco encefálico y al
activarse produce la liberación de noradrenalina en -----:rs"s
una red de neuronas extraordinariamente extendida
 Etiopatogenia general
por todo el cerebro. Ello origina efectos centrales (hi-
pervigilancia, ansiedad) y la activación de su efector
periférico, el sistema simpatocromafín (véase el ca-
pítulo sobre la médula suprarrenal). Por este último
mecanismo, aumentan las concentraciones de cateco-
laminas circulantes. La liberación de las distintas ca-
tecolaminas no es necesariamente paralela en inten-
sidad ni en duración, aunque suele ser muy rápida,
intensa y breve, a diferencia de la liberación de corti-
coides, que suele ser menos intensa y más prolonga-
da. Otra consecuencia de la activación de este sistema
es la puesta en marcha del eje renina-angiotensina-
aldosterona, que induce vasoconstricción y retención
de sodio. Las situaciones de estrés que inducen hipo-
volemia se acompañan de una marcada activación de
este eje, al sumarse el efecto activador directo de la
propia hipovolemia.
Modulación de la respuesta del sistema
del estrés
El sistema de la CRH y el del locus coeruleus se ac-
tivan mutuamente, configurando una retroalimenta-
ción positiva. Numerosos neuTotransmisores regulan
su actividad. Los péptidos opioides y los glucocor-
ticoides inhiben ambos. Los opiáceos exógenos en
dosis altas previenen la activación del sistema del
estrés, aunque no son capaces de inhibirlo totalmente
si se administran después de que se haya activado. La
ADH o arginina-vasopresina es otro neuropéptido im-
portante, ya que estimula el sistema del locus coeru-
leus, potencia los efectos de la CRH y tiene efectos
sistémicos (antidiuresis y vasoconstricción esplácni-
ca cuando alcanza concentraciones altas). La hipovo-
lemia y la activación del centro del vómito producen
marcadas elevaciones de la ADH plasmática.
Diversos mediadores de la inflamación, como las
interleucinas 1, 2, 3 y 6, el factor de necrosis tumo-
ral, la prostaglandina F2 y el factor de activación de
las plaquetas (PAF) estimulan el sistema de la CRH
en el hipotálamo, por lo que se activa el eje hipófisis-
suprarrenal. Se ha señalado que la IL-1 tiene efectos
estimuladores directos sobre las células suprarrenales,
mientras que otras citocinas (defensinas o corticosta-
tinas) tienen efectos bloqueantes de los receptores su-
prarrenales de ACTH. Todo ello configura la existen-
cia de un complejo eje inmuno-neuro-endocrino, en el
cual las citocinas inflamatorias son capaces de activar
el eje CRH-ACTH-cortisol, mientras que el cortisol,
por su parte, inhibe la formación de nuevas citocinas.
FISIOPATOLOGÍA DEL ESTRÉS
El síndrome del estrés puede adoptar una forma aguda
o crónica. La respuesta aguda prepara al organismo
para «luchar» o «huir» frente a la agresión y facilita
la supervivencia a corto plazo. Su utilidad es limitada
en el tiempo, ya que si se prolonga se convierte en no-
civa. El estrés produce cambios en el sistema nervioso
central (básicamente en el comportamiento) y cambios
periféricos, en el sistema inmunológico, en el sistema
endocrino-metabólico y en la función cardiovascular
que, en conjunto, garantizan un aporte continuado de
oxígeno, glucosa y otros nutrientes a los órganos que
más lo necesitan, a expensas de órganos no esenciales
como la piel o el intestino (Tabla 14-1). Los órganos
beneficiados son el cerebro, que es el centro que coor-
dina todas las respuestas , y las zonas afectadas por
el agente estresante (por ejemplo, los músculos si es
necesario huir, o una extremidad si se ha producido
en ella un traumatismo). Todas las actividades fisio-
lógicas que no comporten un beneficio inmediato se
aplazan (crecimiento, actividad osteoblástica, repro-
ducción, inflamación, hambre, digestión). Si esta res-
puesta es incapaz de mantener la homeostasis, puede
sobrevenir la muerte. La respuesta aguda al estrés, sin
embargo, tiene un coste, ya que aumenta el riesgo de
que se desencadene una diabetes mellitus, un infarto
de miocardio, una arritmia cardíaca o una úlcera pép-
tica, o de que empeore una infección.
Tabla Respuesta al estrés
Central
Redireccionamiento del comportamiento
• Aumento de las funciones cognitivas y
de las actividades de prevención, alerta,
vigilancia y atención dirigida
• Inhibición de las actividades de
alimentación y reproducción
Modulación (positiva o negativa) de la propia
respuesta al estrés
Periférica
Redireccionamiento de los sustratos
energéticos
El 0 2 y los nutrientes se dirigen al sistema
nervioso central o a las zonas afectadas por el
agente estresante
• Aumento de la glucogenólisis, glucogénesis
y lipólisis
• Aumento de la función cardíaca y
respiratoria
• Aumento de la presión arterial
Inhibición del crecimiento y de la función
gonadal
Aumento de la actividad destoxificadora del
hígado
Inhibición de la respuesta inmunitaria y de la
inflamación
Modulación de la propia respuesta al estrés

La activación crónica del sistema del estrés tam-
bién resulta perjudicial, ya que aumenta el riesgo de
diabetes mellitus, hipertensión arterial y cardiopatía
isquémica y, por otro lado, el organismo entra en una
situación de catabolismo crónico, de manera que se
frena el crecimiento, la fertilidad, la cicatrización de
las heridas y la reparación de los tejidos, disminuye
la masa muscular (que puede condicionar a medio
plazo insuficiencia respiratoria por fallo de los mús-
culos respiratorios), se produce inmunosupresión y
aumenta la propensión a las úlceras pépticas.
EFECTOS DEL ESTRÉS SOBRE EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
La activación del sistema del estrés pone en marcha
varios circuitos cerebrales, con lo que se potencia la
vigilancia, la atención, la ansiedad y la cognición,
disminuye la percepción del dolor, la sensación de
hambre y la actividad sexual, se aceleran los refle-
jos y se activa la respiración. Todas estas respuestas
nerviosas facilitan la respuesta inmediata frente a los
diversos agentes estresantes.
En la depresión endógena se observa una activa-
ción crónica del sistema del estrés en presencia de
una función normal de las corticotropas hipofisarias,
lo que condiciona un hipercortisolismo periférico. A
diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Cus-
hing, estas células no responden a la CRH exógena, ya
que su función está inhibida por las altas concentra-
ciones de cortisol plasmático. Otras situaciones en las
que se ha comprobado una hiperactividad del sistema
de la CRH son la anorexia nerviosa, el alcoholismo
crónico, la retirada brusca de opiáceos o de alcohol,
etc. Se desconoce cuál es el significado de la activa-
ción del sistema del estrés en estas enfermedades.
EFECTOS ENDOCRINOMETABÓLICOS
DEL ESTRÉS
La respuesta al estrés de los traumatismos se pue-
de dividir en dos fases , una inicial de reflujo y otra
posterior de flujo. En la primera fase, se producirían
los cambios neuroendocrinos destinados a favore-
cer la supervivencia, mientras que en la segunda se
produciría una fase anabólica de recuperación en los
supervivientes. La fase inicial se caracteriza básica-
mente por una elevación de las hormonas catabólicas
(glucocorticoides, catecolaminas, glucagón) y una
inhibición de las hormonas anabólicas (insulina, hor-
monas sexuales), lo cual produce una modificación
sustancial del metabolismo.
Efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
Un rasgo bioquímico típico del estrés es la tenden-
cia a la hiperglucemia , que se debe inicialmente a la
glucogenólisis hepática seguida de gluconeogénesis
a partir de aminoácidos , lactato, piruvato o glicerol,
CAPITULO 14 Estrés
sustratos que llegan al hígado procedentes del mús-
culo y del tejido adiposo. La producción hepática de
glucosa aumenta considerablemente, mientras que
aparece insulinorresistencia en los tejidos periféricos
(hígado, músculo , tejido adiposo), y ello deteriora la
tolerancia a la glucosa. Estas modificaciones se de-
ben a la elevación de las hormonas contrainsulares
(catecolaminas, cortisol, glucagón) y a la inhibición
relativa de la secreción de insulina que produce la
adrenalina a través de los receptores o:-adrenérgicos
de las células ~ de los islotes pancreáticos, así como
a un aumento en el catabolismo periférico de la insu-
lina. El glucagón se eleva por mecanismos neurales
y por el efecto directo de las catecolaminas sobre los
islotes. Todo ello facilita que la glucosa se desvíe a los
tejidos que la utilizan independientemente de la in-
sulina (cerebro, riñón, áreas inflamatorias, quemadas
o en fase de cicatrización, etc.).
Efectos sobre el metabolismo de los lípidos
El estrés induce un aumento de la lipólisis mediado
por las catecolaminas y la inhibición de la insulina,
de manera que los ácidos grasos se utilizan como una
fuente energética fundamental en este proceso. Curio-
samente los cuerpos cetónicos no se elevan mucho ,
probablemente porque hay suficiente insulina para
frenar su liberación. En la sepsis, el factor de necrosis
tumoral inhibe la actividad de la lipoproteinlipasa,
por lo que aparece hipertrigliceridemia y se frena la
lipogénesis en el tejido adiposo. En las situaciones de
estrés crónico se ha comprobado un descenso en los
niveles de HDL colesterol, probablemente mediado
por la hipercortisolemia.
Efectos sobre el metabolismo de las proteínas
En el estrés hay un aumento del catabolismo proteico,
que se manifiesta por un aumento de las pérdidas uri-
narias de nitrógeno y de la liberación de aminoácidos
a la circulación. El hígado capta los aminoácidos para
utilizarlos en la gluconeogénesis, mientras que en los
tejidos periféricos dicha captación está inhibida. La
glutamina es el aminoácido más críticamente afecta-
do, pues aunque su salida de los músculos aumenta,
su consumo es superior. Todo esto viene mediado por
las modificaciones de la insulina y de las hormonas
contrainsulares, y quizá también por un efecto directo
de algunas citocinas sobre el catabolismo muscular.
Durante el estrés provocado por lesión tisular, la
síntesis hepática de determinadas proteínas (deno-
minadas reactantes de fase aguda) puede aumentar,
mientras que la de otras disminuye. Dentro de los
reactantes de fase aguda se incluyen el fibrinógeno ,
el plasminógeno, algunos factores de la coagulación,
la antitrombina, la o: 2 -antiplasmina, la calicreína,
algunas proteínas del complemento, la proteína C
reactiva, la proteína sérica amiloide A, la haptoglo-
bina, la 0:1 -glucoproteína ácida (orosomucoide) , la
157
~-antitripsina, la ~-antiquimotripsina, la ceruloplas-
 S CCIQI'. 1 Etiopatogenia general
mina y la ferritina, entre otras. El grado de elevación
de estas proteínas se halla en relación directa con la
lesión tisular producida y está mediado por el efecto
sobre el hígado de un conjunto de sustancias, entre
las que se encuentran el cortisol, las interleucinas 1 y
6, el factor de necrosis tumoral, el interferón-y y otras
citocinas. La respuesta de las distintas proteínas es
diferente en cuanto a intensidad y perfil temporal. La
reacción de fase aguda aumenta las concentraciones
sanguíneas y tisulares de estas proteínas, cuya función
es regular la inflamación, reducir al mínimo la lesión
tisular y facilitar los procesos de reparación. La ele-
vación mantenida de la proteína sérica amiloide A es
nociva, ya que está implicada en la patogenia de la
amiloidosis secundaria.
Entre las proteínas hepáticas cuya síntesis disminu-
ye se encuentran la transferrina, la albúmina y la preal-
búmina. Por ello, la síntesis hepática total de proteínas
no aumenta a pesar del aumento de reactantes de fase
aguda. La osteocalcina sérica, una proteína sintetizada
en los osteoblastos, tan1bién disminuye en el estrés.
Efectos sobre el metabolismo energético
El estrés produce un aumento del consumo energético,
ya que todos los mediadores del estrés (catecolanünas,
cortisol, citocinas) tienden a aumentarlo. El máximo
aumento del consumo energético se produce con las
quemaduras (hasta un 120 %), mientras que con la ci-
rugía es mucho menor (10 %). Se ha comprobado que
durante el estrés se pueden activar ciclos metabólicos
fútiles (síntesis-destrucción de glucosa o triglicéridos),
que sólo consumen energía, aunque tan1bién propor-
cionan a los pacientes una flexibilidad metabólica que
les permite adaptarse rápidamente a las demandas de
sustratos energéticos. Ya que la ingestión de alimentos
suele estar reducida y el anabolismo frenado , el estrés
conduce inexorablemente a una pérdida de peso.
Efectos sobre las hormonas sexuales
La CRH inhibe la liberación de la LHRH. Por otra
parte, los glucocorticoides inhiben el eje hipotálamo-
hipófiso-gonadal. En conjunto se produce un hipogo-
nadismo hipogonadotropo, que es clínicamente evi-
dente en las mujeres, ya que aparece an1enorrea. En
los varones se objetiva un descenso de la concentra-
ción plasmática de la testosterona. Además, el estrés
muy intenso provoca un descenso de los andrógenos
suprarrenales, porque la maquinaria enzimática su-
prarrenal se dirige preferentemente hacia la síntesis
de cortisol. En algunos casos, incluso, se produce un
defecto en la secreción de aldosterona.
Efectos sobre la hormona de crecimiento (GH) y sobre la
prolactina
Habitualmente, se aprecia una elevación de la hor-
mona de crecimiento al comienzo del estrés, pero
158
si este se mantiene se produce una supresión de la
secreción de la hormona de crecimiento y, por ello,
de la somatomedina C. Esto se puede deber a un au-
mento del tono somatostatinérgico inducido por la
CRH, al que se suma el efecto inhibidor directo de la
secreción de GH provocado por los corticoides cró-
nicamente elevados. El estrés también eleva aguda-
mente la prolactina.
Efectos sobre las hormonas tiroideas
El estrés pu ede provocar un síndrome de eutiroi-
dismo con T3 baja (véase Cap. 67). El elevado tono
somatostatinérgico (que inhibe la secreción de TSH),
los niveles elevados de cortisol y la elevación de los
ácidos grasos libres y de las citocinas inflamatorias
en la sangre, desempeñan un papel en la aparición de
este síndrome.
EFECTOS DEL ESTRÉS SOBRE EL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Están mediados por la activación del sistema simpáti-
co-suprmTenal. Se caracterizan por un aumento de la
actividad cronotropa (taquicardia) e inotropa del cora-
zón, vasoconstricción en muchos lechos vasculares ar-
teriales (esplácnico, cutáneo, etc.) y venoconstricción.
El flujo sanguíneo de los vasos coronarios y cerebrales
está en general preservado, debido a que su inervación
simpática es relativamente escasa. El flujo sanguíneo
muscular aumenta en grado variable. La presión ar-
terial, especialmente la sistólica, tiende a elevarse.
EFECTOS DEL ESTRÉS SOBRE EL SISTEMA
INMUNOLÓGICO Y LA INFLAMACIÓN
Están mediados básican1ente por el hipercortisolis-
mo y quizá por el descenso de los andrógenos y el
aumento de los péptidos opioides circulantes. Se ca-
racterizan por una inmunosupresión generalizada e
inespecífica. El hipercortisolismo reduce el número
de linfocitos, monocitos y eosinófios circulantes e
inhibe la acumulación de eosinófilos, macrófagos y
neutrófilos en las zonas inflamadas, aunque aumenta
el número de neutrófilos circulantes. La linfopenia se
debe a redistribución selectiva de los linfocitos T y a
linfólisis . La linfólisis corticoidea se debe a apopto-
sis. Este mecanismo también produce la atrofia tímica
característica del estrés. Los corticoides inhiben prác-
ticamente todos los pasos implicados en la respuesta
inmunológica, tanto la presentación de antígenos por
parte de los macrófagos, como la proliferación y la
diferenciación linfocitaria. Este efecto está mediado
por una inhibición de la expresión de los genes de las
citocinas inflamatorias y por la producción de pro-
teínas antiinflamatorias como las lipocortinas, que
inhiben la fosfolipasa A2 y bloquean la producción
de eicosanoides. Los corticoides también son capaces
de bloquear la activación de la enzima óxido-nítrico-
sintetasa inducible, que está implicada en los proce-
sos inflamatorios y en la patogenia del shock séptico.
 -115
Envejecimiento
Eloy Pacho Jiménez, Jaime Merino Sánchez

CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
Se puede decir que el envejecimiento es un proceso
dinámico que refleja el paso del tiempo, que afecta a
todos los individuos y que se traduce en un deterioro
progresivo que conduce a la muerte.
Su significado es incierto, ya que lo que puede ser un
fenómeno negativo para la persona podría tener aspec-
tos positivos para la especie, al limitar el crecimiento
de la población y mantener el equilibrio biológico.
Al ser un proceso continuo, no hay una
respuesta, desde el punto de vista fisioló-
gico, para la pregunta sobre la edad a
partir de la cual uno puede conside-
rarse viejo. En general, se acepta una
fecha de carácter socioeconómico
que coincide con la edad de la jubi-
lación, aunque esta no es la misma
en todos los países.
La Gerontología es la ciencia que
estudia el proceso de envejecimien-
to , incluyendo aspectos biológicos,
clínicos y sociales.

ASPECTOS DEMOGRÁFICOS
En las últimas décadas se ha producido un
cambio profundo de la población, con un incre-
mento absoluto y relativo del colectivo de personas
mayores.
Es una situación nueva, propia de los países desa-
rrollados , que supone para España una población de
7 ,5 millones de ancianos y 2 millones de personas
mayores de 80 años , con un índice de envejecimien-
to (proporción de individuos mayores de 65 años en
relación con el total de la población) alrededor del
17 % (Tabla 15-1).
Las causas del envejecimiento de la población
están en relación , por una parte, con la disminu-
 Etiopatogenia general

dependencia para la realización de actividades bási-

cas de la vida diaria.
Tabla Evolución de la población
mayor española (miles de personas)
BIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO
Mayores Mayores % Mayores
de 65 años de 80 años de 65 años
Envejecemos porque macromoléculas fundamentales
1970 3291 524 9,7 de nuestro organismo (ácidos nucléicos, proteínas)
1990 5352 1148 13,8 van acumulando daños que alteran la función celular
y el funcionamiento de los diferentes órganos.
2010 7525 2171 17,8 El principal problema reside en que los agentes le-
2030 10301 2798 23,7 sivos se producen en el curso de procesos fisiológicos
fundamentales como la producción de energía o la
2050 12 867 41 09 31,2
utilización de la glucosa.
La cadena normal de producción de energía a nivel
de las mitocondrias genera de forma colateral unas
moléculas inestables, altamente reactivas, que con-
tienen oxígeno, conocidas generalmente como radi-
ción de la mortalidad y el aumento de la esperanza cales libres (superóxido, peróxido de hidrógeno , ión
de vida y, por otra, con el marcado descenso de la hidroxilo) con capacidad de dañar las estructuras ce-
natalidad. lulares. Para defenderse de los radicales libres, las cé-
Se entiende por esperanza de vida el promedio de lulas cuentan con mecanismos antioxidantes de tipo
años que puede vivir un individuo a partir de un mo- enzimático (su peróxido dismutasa, catalasa, glutatión

mento determinado. La esperanza de vida al nacer se
ha duplicado a lo largo del siglo xx, alcanzando en
nuestro país los 82 años para las mujeres y los 75 para
los hombres. Es importante no confundir este concep-
to con la expectativa de vida máxima o longevidad,
que tiene que ver con el límite biológico vital, que se
mantiene constante y se sitúa en la especie humana
en torno a los 120 años.
Centrándonos de nuevo en el colectivo de personas
mayores, interesa conocer que la esperanza de vida a
los 65 años es de, aproximadamente, 18 años y, lo que
es aún más importante, que durante casi la mitad de
estos años va a existir cierto grado de discapacidad y
peroxidasa) y compuestos de origen alimentario (vi-
taminas C y E, carotenoides y polifenoles) . Cuando
existe una producción excesiva de radicales libres y/o
una disminución de los sistemas de defensa, se llega
a una situación de desequilibrio con disminución en
la producción de energía, que conducirá al proceso de
muerte celular por apoptosis.
De forma similar, algunos azúcares como la gluco-
sa, esencial para nuestro metabolismo, pueden reac-
cionar con los aminoácidos de las proteínas y otras
macromoléculas en un proceso conocido como glica-
ción, que puede alterar gravemente la estructura y el
funcionamiento de las mismas.

Además, las células normales están programadas
para un número limitado de divisiones que viene
marcado por la longitud de los extremos de los cromo-
somas o telómeros. Los telómeros se van acortando en
cada división celular y cuando llegan a una longitud
mínima se desencadena el proceso de muerte celular.
Una enzima, llamada telomerasa, es capaz de regene-
rar los telómeros, pero su actividad desaparece tras la
etapa embrionaria. De esta manera, la longitud de los
telómeros representaría una especie de reloj genético
que marcaría la duración de la vida celular y estaría
relacionado con el envejecimiento.
Por último, se ha descubierto el factor de transcrip-
ción FOXO, implicado en mecanismos de resistencia
al estrés celular, reparación del ADN y apoptosis,
así como las sirtuínas dependientes de FOXO, que
se activan por restricción calórica y son capaces de
aumentar la longevidad. Algunas sustancias como el
resveratrol, presente en las uvas entre otros alimentos,
son activadoras de las sirtuínas.
En resumen, podemos decir que en el proceso de
envejecer se rompe el equilibrio entre la acumulación
de daños y la capacidad de reparación, interviniendo
factores muy variados que van desde la predisposi-
ción genética a influencias ambientales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Durante el proceso de envejecimiento, se producen
una serie de cambios (Tabla 15-2) que reducen la re-
serva funciona l de los órganos y limitan la capacidad
de adaptación a situaciones de estrés.
Envejecimiento no es sinónimo de enfermedad,
pero es bien conocido que las personas mayores pa-
decen más enfermedades al combinarse la exposición
a diversos factores de riesgo durante más tiempo y la
repercusión de las enfermedades que no se han cura-
do y se acumulan a lo largo de la vida.
Los ancianos pueden tener muchas de las enfer-
medades que aparecen a cualquier otra edad, pero
algunas de ellas, como la insuficiencia cardiaca o la
diabetes, presentan una incidencia muy superior, y
otras, como el cáncer de próstata o la arteritis de cé-
lulas gigantes, son casi exclusivas de las personas de
edad avanzada.
Entre los procesos más frecuentes siempre figuran
las enfermedades cardiovasculares y los trastornos
del aparato locomotor, menos graves que las primeras
pero que representan la primera causa de incapacidad
en los ancianos.
Aunque en la mayoría de los ancianos las enfer-
medades se manifiestan de una forma más o menos
clásica, la presentación atípica es una posibilidad que
hay que considerar en el paciente de edad avanzada.
La aparición de síntomas generales, como astenia, ano-
rexia y pérdida de peso, puede ser la primera manifes-
tación de una tuberculosis pulmonar que no presenta
tos ni hemoptisis. También el infarto de miocardio
puede cursar sin dolor torácico, la meningitis nomos-
CAPÍTULO 15 Envejecimiento
trar los signos clásicos de irritación meníngea y el hi-
pertiroidismo carecer del cuadro clínico característico
y manifestarse sólo como apatía y fibrilación auricular.
Con mucha frecuencia, un paciente presenta varias
enfermedades (pluripatología} que pueden tener un
agravamiento recíproco y un peor pronóstico.
Además, existen situaciones clínicas como las caí-
das o la incontinencia urinaria, muy frecuentes en las
personas mayores , que no suelen recibir la atención
que se merecen por interpretarse erróneamente como
parte del proceso de envejecimiento. La actitud co-
rrecta ante estos problemas sería considerarlos como
auténticos síndromes geriátricos, con alta prevalencia,
elevada morbimortalidad y que, de ser diagnosticados
y tratados de forma adecuada, podrían ser reversibles.
La Figura 15-1 muestra un patrón frecuente de evo-
lución de las enfermedades en el anciano. Se obtiene
una curación de la misma pero quedando limitacio-
nes y no se recupera la funcionalidad previa; se re-
pite el proceso y el deterioro es progresivo hasta que
fallece.
VALORACIÓN DEL ANCIANO ENFERMO.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
El estudio de los pacientes ancianos tiene múltiples
dificultades que se hacen evidentes a la hora de rea-
lizar la historia clínica o la exploración física y tam-
bién al indicar la realización de pruebas diagnósticas
complementarias, establecer un pronóstico y prescri-
bir un tratamiento (Tabla 15-3).
Además, la enfermedad en el anciano puede estar
condicionada no sólo por factores clínicos, sino tam-
bién funcionales, psicológicos y sociales.
Todo ello hace que se trate de un paciente especial-
mente complejo que requiere una valoración integral.
Esta debe incluir, además de los aspectos médicos, una
evaluación funcional , mental y social (Tabla 15-4). y
debe ser realizada, a ser posible, por un equipo multi-
disciplinario (médico, enfermera y trabajador social).
Desde el punto de vista médico , es fundamental una
anamnesis y exploración física cuidadosas, prestando
especial atención al consumo de fármacos y a los as-
pectos relacionados con la nutrición.
La evaluación funcional se centra en las activida-
des de la vida diaria, divididas, según su nivel de
complejidad, en básicas e instrumentales. La necesi-
dad de ayuda para la realización de las actividades
básicas implica un nivel de dependencia considerable
con la consiguiente pérdida de autonomía.
La valoración de la esfera mental debe incluir, al
menos, la detección de deterioro cognitivo o demen-
cia y los trastornos afectivos de tipo depresivo.
En cuanto a la situación social del paciente, es muy
importante saber si hay un cuidador responsable y si
la vivienda reúne unas condiciones básicas de confort.
Todo ello nos permitirá confeccionar una lista de -----,¡;,¡-
problemas y establecer un plan de cuidados adapta-
5ECCIÓ Etiopatogenia general
Tabla Cambios asociados al envejecimiento
Composición corporal
Disminución del agua corporal total
Disminución de la masa muscular
Aumento relativo de la grasa corporal
Piel y faneras
Atrofia dermoepidérmica y subcutánea
Disminución del número de melanocitos
Atrofia de folículos pilosos y glándulas
sudoríparas
Disminución de la vascularización dérmica
Daño actínico acumulado
Sistema osteomuscular
Acortamiento de la columna vertebral por
reducción del disco y osteoporosis
Cifosis
Pérdida de masa ósea
Disminución de la elasticidad articular
Degeneración del cartílago
Disminución del número de fibras musculares
Descenso de la actividad de la miosina
ATPasa
Aparato cardiovascular
Disminución del número de células
miocárdicas y de la contractilidad
Aumento de la resistencia al llenado
ventricular
Disminución de la actividad del sistema de
conducción
Menor sensibilidad de los barorreceptores
vasculares
Rigidez de la pared arterial
Descenso del gasto cardíaco y del flujo
sanguíneo a la mayoría de órganos
Aparato respiratorio
Reducción de la distensibilidad de la pared
torácica
Disminución de la compliance pulmonar
Pérdida de septos alveolares
Colapso de la vía aérea
Disminución de la fuerza de la tos y del
aclaramiento mucociliar
Aparato digestivo
Disminución de la producción de saliva
Disminución del peristaltismo
Disminución de secreción de ácido clorhídrico
y enzimas digestivas
Disminución de la absorción de calcio y hierro
Reducción del tono del esfínter anal
Disminución de la síntesis hepática de
proteínas
Riñón y aparato genitourinario
Descenso del número y de la función de las
nefronas
Déficit en la formación de metabolitos de la
vitamina D
Anemia por déficit de eritropoyetina
Descenso del esfínter y de la pared vesical
Capacidad de la vejiga disminuida
Hipertrofia prostática (varón)
Disminución del tono de la musculatura
pélvica (mujer)
Sistema endocrino
Respuesta disminuida al estrés del eje
hipofiso-suprarrenal
Respuesta excesiva de ADH
Turnover de hormonas tiroideas reducido
Resistencia a la insulina
Disminución de hormonas sexuales
Sistema hematopoyético
Ferropenia
Elevación de fibrinógeno
Disminución de la respuesta de células B a la
inmunización
Alteración en las células T cooperadoras y
supresoras
Sistema nervioso
Pérdida neuronal y disminución de
conexiones interdendríticas
Menor velocidad de conducción nerviosa
Disminución del flujo sanguíneo cerebral
Disminución de reflejos posturales
Regulación autonómica defectuosa
Alteración en mecanismos de control de la
temperatura y la sed
Órganos de los sentidos
Vista
Fisiología alterada del vítreo y retina
Degeneración macular asociada a la edad
(DMAE)
Alteración del cristalino (cataratas)
Disminución de reabsorción de líquido
intraocular (glaucoma)
Oído
Disminución de la función de células cocleares
Alteración funcional de los núcleos vestibulares
Gusto y olfato
Descenso en número y función de papilas
gustativas
Disminución de células sensoriales olfatorias
Tacto
Disminución de sensibilidad táctil y de la
temperatura
 CAPITULO 15 Envejecimiento

do a cada paciente, que incluirá, en muchos casos un

100
programa de rehabilitación. ~
::,
Al analizar los beneficios de la valoración integral ü
del paciente geriátrico se ha comprobado que pro- ~
porciona una mayor precisión diagnóstica al detectar "'
"C
problemas que podían pasar inadvertidos, prolonga la "'
:S!
-¡¡¡
supervivencia, mejora la situación funcional y men- E
tal de los pacientes, reduce el consumo de fármacos, o
e:
disminuye la necesidad de ingreso hospitalario y de o
-¡¡¡
institucionalización y controla el gasto sanitario. En
la valoración de las actividades de la vida diaria o
e:
o
"ü
2
e:
l
instrumentales del anciano son muy utilizadas ciertas "C
escalas, como la de Katz. "'
"C
"ü

u
.
"'o.
o Años
Tiempo
Tabla Dificultades para
la actuación clínica en el paciente Figura Perfil habitual de evolució n de las en-
de edad avanzada fermedades (flechas) en los ancianos.

En la realización de la historia clínica

y exploración física
La forma de vida limita la expresión de las Tabla Datos que debe incluir
enfermedades la valoración geriátrica integral
Los déficits sensoriales dificultan la
relación con el médico 1. Biomédicos
Se cansan fácilmente de colaborar y las
Antecedentes patológicos
entrevistas deben ser cortas
Enfermedades activas, antecedentes
Las enfermedades se expresan en ellos de
personales y síndromes geriátricos
forma menos características
Dieta y nutrición
En las pruebas complementarias Consumo de fármacos
Autopercepción de salud
No se conoce la relación riesgo-beneficio
de muchas técnicas. Las agresivas están 2. Funcionales
contraindicadas por la fragilidad del enfermo
Actividades de la vida diaria
En el diagnóstico Básicas (alimentación, baño, vestido,
En ocasiones las manifestaciones no son movilidad, uso del retrete, continencia)
explicables por un proceso único. Hay Instrumentales (uso de transportes, ir
limitaciones impuestas en la solicitud o de compras, manejar el dinero, usar el
realización de pruebas complementarias teléfono, utilizar los medicamentos, llevar
invasivas la casa)

En el pronóstico 3. Psicológicos

Se formula con dificultad pues faltan estudios Función cognitiva (orientación, fijación ,
en este colectivo memoria reciente, atención , lenguaje,
comprensión)
En la indicación terapéutica Función emocional (depresión, paranoia,
alucinaciones, personalidad, capacidad de
Con frecuencia no se conoce el beneficio
adaptación)
final de determinados tratamientos
Función perceptiva (visión, audición, habla)
La necesidad de múltiples actuaciones
incrementa el coste 4. Sociales
Hay alto riesgo de efectos secundarios y
de iatrogenia. Familia y red social
En ellos hay cambios en la farmacocinética Cuidador principal
de los medicamentos y niveles elevados de Ingresos económicos
incumplimiento terapéutico Necesidades de cuidado
·116
Alteraciones de la
regulación térmic
Síndrome febril
Jaime Merino Sánchez, Reyes Pascual Pérez, Pablo Roig Rico

, ,.,., 'J ,.,., ', '''',

. . '''',' 'IJ,
/ II /// III J/ 11JJ¡1111 / /11 // ,',;',',';,;','i "" 1rrrr lrrrr Irrrr Irrrr 1
,,, '"' ,,,,, ,,,,,,,,,,,
AJUSTE TÉRMICO
Los humanos somos homotermos, mantene-
mos la temperatura corporal independiente del
medio en que nos encontramos. Ello se debe a la
existencia en el hipotálamo de neuronas que son
capaces de responder a dos tipos de sensacion es :
las que le llegan por los nervios periféricos y que son
recogidas por los receptores del frío y del calor, y por
otra parte la temperatura de la sangre que perfunde
el hipotálamo. Esta información se integra para man-
tener la temperatura constante. La Tabla 16-1 recoge
los mecanismos de que disponemos para producir
y eliminar calor. En condiciones normales predo-
mina la producción de calor, por lo que el hipo-
tálamo regula fundamentalmente las pérdidas de
calor. Gracias a ese ajuste la temperatura corporal
del sujeto sano se mantiene en 36,8 ± 0,4ºC con
variaciones circadianas diarias de menos de 0,5 ºC,
con un máximo de 4 a 6 de la tarde y un mínimo
a las 6 de la mañana.
La temperatura basal del cuerpo se debe a
mecanismos como: a) la actividad metabólica de
las hormonas tiroideas, que regulan la actividad
ATPasa sodio-potasio de las membranas ce-
lulares, que induce un bombeo activo del
sodio y favorece cambios metabólicos
que liberan ATP; b) la contracción
muscular; c) el calor generado
al metabolizarse los alimentos
(acción dinámica específica),
y d) el transporte activo de
aminoácidos.
Los mecanismos de pérdida del
calor están realacionados con la vaso dilatación cutánea,
que favorece los fenómenos de irradiación, convección
y evaporación (sudoración), etc. Con ellos colaboran
 CAPÍTULO 16 Alteraciones de la regulación térmica. Síndrome febril

rógenos) capaces de producirla (Fig. 16-1). Son:

las infecciones, traumatismos, isquemia de órga-
Tabla Mecanismos de producción nos, etc. Se califican de pirógenos los agentes in-
y pérdida de calor en el organismo fecciosos: bacterias o compuestos celulares de las
bacterias como las endotoxinas (proteoglicanos),
Termogénesis Termólisis los virus, los hongos (ya sean intactos o solo sus
paredes celulares), los protozoos, etc., pero tam-
lngesta de Pérdidas de calor en piel: bién los agentes tóxicos, fármacos, polinucleóti-
alimentos irradiación, conducción, cos sintéticos o reactantes inmunológicos tales
convección, evaporación como complejos inmunes circulantes, fracciones
Aumento del Calentamiento del complemento, etc.
metabolismo del aire inspirado
celular: estimulación Estos pirógenos, denominados exógenos,
simpática actúan sobre ciertos tipos celulares, fundamen-
(catecolaminas) talmente los monocitos/macrófagos o células
Actividad muscular Pérdidas por heces u orina
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
DE LA FIEBRE

determinados comportamientos instintivos, como uti-

lizar más ropa; al hacerlo disminuye la superficie de Infecciones - Traumatismos - Isquem ia, etc.
contacto con el medio ambiente frío y las pérdidas de
calor. Hay variaciones fisiológicas de la temperatura
(de pequeña cuantía), que se producen con el ejerci-
cio, la ovulación, la digestión o el embarazo. Pirógenos exógenos

FIEBRE
Células del sistema monocito-macrofágico
CONCEPTO o relacionadas
Consiste en una elevación de la temperatura corpo-
ral que excede a la variación diaria normal y se debe
a un ajuste más elevado del centro termorregulaclor Pirógenos endógenos: citoquinas
hipotalámico, pero que mantiene los mecanismos re-
guladores. Es un signo de enfermedad, pero también
puede considerarse un síndrome, ya que la elevación
Hipotálamo anterior
térmica se acompaña de otras manifestaciones clíni- Liberación de PGE2 - PGF2a
cas en respuesta a las diversas agresiones. La fiebre
rara vez supera los 41 ºC de temperatura. Si es mayor
se habla de hipertermia.
En la hipertermia la producción de calor excede a Célu las gliales: i AMPc
las pérdidas, pero el ajuste del centro hipotalámico se i punto del ajuste del termostato
hace a nivel de normotermia. Por ello no se produce su-
doración ni la variación circadiana de la temperatura.
Cursan con hipertermia: el golpe de calor, la hiperter-
Descarga del SNS
mia maligna por anestésicos, el síndrome neuroléptico (neuronas sens ibles al frío)
maligno y la hipertermia inducida por drogas .
El concepto de distermia se refiere a la sensación
subjetiva de fiebre sin que se demuestre elevación
térmica. Aparece en enfermos con distonía neurove- Contracción
getativa. muscular
ve cutánea
MECANISMOS Y FASES DE PRODUCCIÓN
DE LA FIEBRE Fiebre
Se distinguen cinco fases:
Fase l. La fiebre se inicia cuando alguna circuns- Figura Mecanismos de producción de la fiebre.
tancia favorece la producción de sustancias (pi- SNS: Sistema Nervioso Simpático. VC: Vasoconstricción.
165
 Semiología y fisiopatología general
relacionadas, como las de Kupffer hepáticas, los
astrocitos o queratinocitos, etc. También actúan
sobre los linfocitos T, los leucocitos polimorfo-
nucleares e incluso sobre las neuronas.
Fase 2. Estas células producen, a partir de los
aminoácidos, una serie de proteínas de bajo
peso molecular, 10 000 a 20 000 daltons, que son
capaces de regular procesos inflamatorios, he-
matológicos e inmunes y que tienen el nombre
genérico de citocinas o pirógenos endógenos.
Las más importantes implicadas en la fiebre son
producidas por monocitos , es decir, son monoci-
nas y serían: la interleukina 1 (ILl), el factor de
necrosis tumoral alfa (TnF a) y la interleukina 6
(IL6), pero también hay otras producidas por los
linfocitos y las linfocinas, como el TNF ~ o la
linfotoxina. Se han descrito otras muchas como
los interferones (IFN) alfa (a), beta (~), o gan1ma
(y) que son producidos por los macrófagos en
respuesta a polisacáridos.
Todas son capaces de elevar la temperatura
(son pirogénicas) pero ejercen también efectos
importantes sobre la inflamación, la regulación
de la hematopoyesis y la respuesta inmune y son
causa de otras de las muchas manifestaciones que
acompañan al síndrome febril. La ILl se produce
directamente por los leucocitos en las leucemias
y linfomas y puede ser responsable de la fiebre en
estos pacientes.
Los pirógenos endógenos amplifican los meca-
nismos de respuesta, ya que aumentan el número
de macrófagos en el foco. Si la temperatura es un
marcador de la respuesta inflamatoria, la fiebre
sería en ciertos casos la expresión de la gravedad
del proceso inflamatorio.
Fase 3. Una vez producido el pirógeno endó-
geno, este actúa sobre las células endoteliales
de los órganos vasculares de la lámina terminal
del hipotálamo anterio1~ específicamente sobre
la fosfolipasa A de las membranas de las células
endoteliales y libera fosfolípidos, entre ellos el
ácido araquidónico (AA), que es un ácido graso
poliinsaturado. Este va a ser ulteriormente meta-
bolizado por el enzima ciclooxigenasa (CO) que
genera gran cantidad de prostaglandinas, sobre
todo la PGE2 y la PGpF2 a, que tienen capacidad
de regular la respuesta térmica. No existen pros-
taglandinas almacenadas; estas se generan en
el momento y su producción se va a proyectar
sobre el hipotálamo anterior elevando el punto
de ajuste del termostato hipotalámico . Durante
la fiebre los niveles de PGE2 están aumentados en
el hipotálamo y el tercer ventrículo.
Fase 4. En las neuronas hipotalámicas se han
descrito cuatro receptores para la PGE2 • Si el gen
que controla estos receptores se altera, la inyec-
ción de endotoxina o ILl no produce fiebre. Se
cree que el transmisor no es la PGE2 sino que esta
actúa sobre células gliales para que estas eleven
sus niveles de AMP cíclico, que sería el transmi-
sor real. El AMP cíclico elevado actuaría sobre
las neuronas del centro hipotalámico y reajusta-
ría su termostato.
El punto de ajuste del termostato hipotalámico
se vería en parte modificado tan1bién por otros
metabolitos, como el tromboxano.
Fase 5 . El AMP cíclico activa las fibras del siste-
ma nervioso simpático aumentando su índice de
descarga para generar calor (contracción muscu-
lar y disminuir las pérdidas de calor a través de
la vasoconstricción cutánea).
Si el estímulo pirogénico disminuye o la res-
puesta ha sido excesiva, la elevación térmica de
la sangre que baña al hipotálamo informa a este
del exceso térmico y se frena la actividad de las
neuronas sensibles al frío y se activan las neuro-
nas que favorecen la pérdida de calor, que son
parasimpáticas. Estas aumentan su índice de des-
carga y se produce vasodilatación y sudoración.
CAMBIOS TÉRMICOS
Los cambios en la producción de pirógeno endógeno,
p. ej., su aumento, hacen que la temperatura ya pre-
viamente elevada se incremente más, y a la inversa,
que su descenso la disminuya. Es la expresión de que
el termostato sigue siendo sensible a estos cambios.
De igual manera, la administración de antiinflamato-
rios no esteroideos que bloquean el enzima ciclooxi-
genasa (como la aspirina) disminuye los niveles de
prostaglandinas y hace bajar la temperatura elevada.
La administración de glucocorticoides induce
disminución térmica por dos mecanismos: por inhi-
bición de la fosfolipasa A2, que disminuye la síntesis
de AA y con ello de las prostaglandinas y además
porque bloquea la transcripción del RNA mensajero
para la síntesis de las citocinas ILl y TNF.
CAUSAS DE LA FIEBRE
La causa más frecuente de fiebre, aunque no es la úni-
ca, son las infecciones. En especial, las del tracto res-
piratorio superior, tracto urinario , celulitis, abscesos
superficiales y neumonías. En la Tabla 16-2 se reco-
gen las principales causas de fiebre. Es importante no
hacer a la fiebre sinónimo de infección, ya que tiene
muchas otras causas. Por otra parte, la fiebre puede
faltar (p. ej. , en recién nacidos , ancianos, enfermos
con tratamiento glucocorticoideo, y situaciones gra-
ves en el shock séptico, que incluso puede cursar con
hipotermia) .
HIPERTERMIAS
El término hipertermia expresa una elevación térmi-
ca por alteración de su regulación y no está causada
 CAPITULO 16 Alteraciones de la regulación térmica. Síndrome febril

Tabla Causas de fiebre

Infecciones De causa respiratoria, urinaria, celulitis, abscesos, otras
Tumores Linfomas, adenocarcinoma renal, tumores primarios y metastásicos de
hígado y pulmón
Hemorragias Sistema nervioso central, retroperitoneal
Enfermedades metabólicas agudas Artropatías por microcristales
De base inmune Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vasculitis
Reacciones diversas Fármacos
Transfusionales
Trombosis Infarto agudo de miocardio, enfermedad tromboembólica,
tromboflebitis
Enfermedades endocrinológicas Hiperfunción tiroidea, feocromocitoma, insuficiencia corticosuprarrenal
Miscelánea Autoinducida. Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)

por procesos infecciosos; en ella no hay posibilidad de
ajuste del termostato hipotalámico. Se relaciona con
una excesiva producción de calor, por ejemplo, por un
exceso de actividad muscular en el golpe de calor; otras
veces existe dificultad en la eliminación de calor, por
ejemplo, si se dañan las glándulas sudoríparas, o se de-
sarrolla una deshidratación. La hipertermia puede ser
consecuencia de daño directo del centro hipotalámico:
por efecto de drogas o fármacos como en el síndrome
neuroléptico maligno (administración de fenotiacinas),
o por la toma de determinados anestésicos en personas
susceptibles como en la hipertermia maligna, o en alte-
raciones endocrinológicas como la crisis hipertiroidea
(tirotoxicosis).
Respecto a la patogenia de la hipertermia se ha
señalado que podría estar causada por la liberación
directa por las células nerviosas de citocinas que di-
rectamente producirían la elevación térmica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y BIOLÓGICAS
QUE ACOMPAÑAN A LA ELEVACIÓN TÉRMICA
EN EL SÍNDROME FEBRIL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La percepción de la elevación térmica es muy varia-
ble según los individuos. Las manifestaciones princi-
pales son:
Escalofríos: Es una sensación de frío acompaña-
da de contracciones musculares generalizadas.
Suele producirse por una gran liberación de
pirógenos (bacterias o hemólisis).
Artralgias y mialgias: Se deben a un aumento
de IL1 y/o TNF, y se relacionan con niveles ele-
vados de PGE 2 , mejorando con antiinflamatorios
no esteroideos.
Sudoración y enrojecimiento: Expresan la re-
distribución de la circulación sanguínea hacia
los vasos dérmicos por la elevación térmica.
Puede controlarse con antiinflamatorios no es-
teroideos.
Cambios en el nivel de consciencia: El enfermo
febril a veces presenta obnubilación, irritabili-
dad o delirio; estas manifestaciones son frecuen-
tes en ancianos, niños, alcohólicos, o personas
con enfermedad cardiovascular subyacente. Se
relacionan con el estado de salud previo o la
existencia de enfermedades asociadas y con el
grado de elevación térmica; de hecho , mejoran
al bajar la temperatura y en su patogenia se ha
implicado la IL1, TNFcx y la liberación de be-
taendorfinas.
Las convulsiones pueden aparecer en niños,
sobre todo en los menores de cinco años. Se rela-
cionan con la rapidez o intensidad de la subida
térmica y su presencia puede obligar a descartar
alguna enfermedad subyacente.
Herpes labial: El aumento de la temperatura ac-
tiva a los virus del herpes simple crónicamente
acantonados en las terminaciones nerviosas
periorales, lo que se expresa con la aparición
de vesículas sobre aquellas (calenturas) y pue-
den aparecer con elevaciones térmicas discretas
(acompañan a la mujer en la ovulación), o en
procesos infecciosos agudos o si existe inmuno-
supresión celular.
La piloerección forma parte de los mecanismos
de obtención de la energía y acompaña a la vaso-
167
constricción.
 SE ( O Semiología y fisiopatología general
MANIFESTACIONES BIOLÓGICAS
A las manifestaciones clínicas se suelen acompañar
alteraciones en las pruebas de laboratorio:
En sangre hay cambios en las proteínas plasmáti-
cas, muchas de ellas por mayor síntesis hepática,
como la proteína C reactiva o la proteína sérica
asociada a amiloide (PSAA). Algunas, como hap-
toglobinas o ceruloplasmina, tienen movilidad
electroforética a nivel de las alfa-2 globulinas, por
lo que se moclifica el espectro electroforético del
proteinograma. También aumenta la síntesis de
fibrinógeno y disminuye la de albumina, lo que
hace elevar la velocidad de sedimentación; hay
un descenso de la sideremia (muchos gérmenes
necesitan hierro para su crecimiento). A la vez
hay modificaciones en las células sanguíneas,
especialmente leucocitosis en respuesta a la 111.
En orina aparece albuminuria. Experimental-
mente es posible producirla induciendo fiebre.
Suele ser de escasa cuantía y cesa cuando la
temperatura se normaliza.
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA FIEBRE
La temperatura es una constante vital que se valora
en clínica. Sus características nos ayudan a entender
la gravedad o el carácter orgánico de una enferme-
dad. La temperatura bucal o rectal informa mejor de
los cambios térmicos que suceden en las cavidades
centrales.
EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA FIEBRE
Ciertos microorganismos se desarrollan mejor a tem-
peraturas bajas, pero la eficacia antibacteriana de la
elevación térmica no parece haberse demostrado in
vitro.
La elevación térmica inducida por la 111 produce
aumento de la actividad quimiotáctica, fagocitaría y
bactericida de los polinucleares neutrófilos.
La IL6 y el TNF favorecen la adhesión de los leuco-
citos polimorfonucleares a la pared vascular. Su pre-
sencia acompañando a la fiebre debemos interpretarla
como un mecanismo de defensa, ya que expresa la
respuesta inflamatoria que trata de controlar cual-
quier agresión, por ejemplo una infección.
EFECTOS NEGATIVOS DE LA FIEBRE
Se expresan sobre todo si la fiebre es prolongada. Los
principales son:
Las propias molestias descritas: malestar ge-
neral , artralgias, mialgias, cefalea, sudoración,
escalofríos, etc.
Alteraciones metabólicas del tipo de la deshidra-
168
tación que puede condicionar una insuficiencia
renal , pérdida ligera de sal y tendencia a la aci-
dosis metabólica.
Cambios del metabolismo basal, que se incre-
menta entre un 12 % a un 15 % por cada grado de
ascenso térmico. Las reacciones metabólicas se
aceleran al aumentar la temperatura; ello supone
que los tejidos requieren más aporte de oxígeno
y nutrientes y por consiguiente un aporte cardio-
vascular mayor. Su expresión más evidente es la
taquicardia que acompaña a los procesos febriles.
El aumento del gasto cardiaco puede ser nocivo
en personas con enfermedad cardiovascular o en
ancianos y favorece la aparición de insuficiencia
cardiaca o infarto agudo de miocardio.
Con la fiebre prolongada hay pérdidas proteicas
en el músculo y en la matriz ósea, ya que con-
diciona una hiperactividad del eje hipotálamo-
hipofisario- suprarrenal que genera un balance
nitrogenado negativo mediado por glucocorticoi-
des; estos liberan aminoácidos de las proteínas
y glicerol de las reservas grasas en el tejido adi-
poso; ambos se usan para la gluconeogénesis. Se
ha demostrado que el TNFa. inhibe el gen que
regula la lipoproteinlipasa y con ello disminuye
la síntesis grasa.
La fiebre actúa sobre el sistema nervioso central
favoreciendo la aparición de cefalea, fotofobia
y en algunos casos convulsiones o un cuadro
confusional.
VALORACIÓN SEMIOLÓGICA
DE LA ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA
La técnica de la toma se explica en el Capítulo 4. En
general la toma de la temperatura en la axila es menos
exacta que la oral, la rectal o la timpánica.
PATRONES TÉRMICOS
Algunas causas de fiebre inducen un patrón térmico
que en algunas ocasiones puede ayudar al diagnósti-
co, si bien la mayoría son poco específicos. Los más
útiles son:
La febrícula: Es una elevación térmica que no
alcanza los 38 ºC; suele deberse a infecciones por
patógenos intracelulares, por ejemplo tuberculo-
sis, o causas no infecciosas (p. ej. , neoplasias)
con frecuencia es de predominio vespertino y se
acompaña de sudoración.
La fiebre es recurrente o recidivante cuando
aparece intercalada entre días sin fiebre. Los
ejemplos más claros corresponden a la terciana,
una forma de paludismo causado por el plasmo-
diun vivax en la que el sujeto tiene fiebre el día
uno y el tres, estando apirético los restantes, o la
cuartana, producida por el Plasmodium malariae
en la que tiene fiebre los días uno y cuatro. Las
infecciones por Borrelia spp pueden producir
 CAPITULO 16 Alteraciones de la regulación térmica . Síndrome febril

varios días de fiebre seguidos de otros de api-
rexia , y en determinados linfomas (enfermedad
de Hodgkin) se ha descrito la fiebre de Pel Ebs-
tein, que tiene un perfil parecido. Los enfermos
con neutropenia cíclica tienen fiebre uno de
cada veintiún días. La fiebre vespertina en picos
hasta 40 ºC acompañada de exantema macular
asalmonado en el tronco es característica de la
enfermedad Still.
Si la diferencia entre el pico y el nadir es muy
grande calificamos a la fiebre de séptica o hécti-
ca, ya que suele estar causada por agentes pióge-
nos o por infecciones diseminadas
Hay fiebre mantenida cuando la temperatura está
continuamente elevada y no hay caída diurna. Es
un patrón que a veces se observa en infecciones
por Salmonella typhi (fiebre tifoidea), o en la
endocarditis infecciosa.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE FEBRIL
Con viene valorar:
Las características del medio en el que aparece
la fiebre . Si otros convivientes del afectado la tie-
nen o la han tenido sugiere la existencia de una
fuente de contagio común (los alimentos, el agua
o por transmisión directa). Es importante saber si
ha habido prácticas higiénicas o hábitos favore-
cedores de contagio: intercambio de agujas , coito
sin protección con personas de riesgo, viajes a
zonas endémicas de ciertas enfermedades infec-
ciosas, o la estancia en hospitales o instituciones
cerradas, lo que favorece la adquisición de de-
terminados procesos (llamados nosocomiales).
En todos los casos la cronología de la supuesta
exposición y las manifestaciones es importante.
Las características del propio enfermo. Es impor-
tante conocer si padece alguna enfermedad que
altere su inmunidad, sea congénita o adquirida,
si está recibiendo fármacos inmunosupresores,
existe una neutropenia o ha sido esplenectomiza-
do (mayor riesgo para infecciones por gérmenes
capsulados). También si se le han colocado o es
portador de sondas o catéteres, si tiene antece-
dentes de enfermedades como cirrosis o hiper-
tensión portal (riesgo de peritonitis bacteriana) ,
si padece síndrome nefrótico (pérdidas urinarias
de inmunoglobulinas), tiene otorrea de líquido
cefalorraquídeo, o está recibiendo quimioterapia.
PERFIL DE LOS CUADROS FEBRILES
Las enfermedades febriles podemos encuadrarlas, de
forma esquemática, y según su perfil temporal en:
ENFERMEDAD FEBRIL DE CORTA DURACIÓN
Suele deberse a procesos infecciosos, alergias a fár-
macos , crisis de gota o enfermedad tromboembólica.
Sugiere que se trata de una infección si el inicio es
brusco, la temperatura se eleva por encima de los
39 ºC y se asocia a manifestaciones respiratorias (tos,
dolor en costado) , o digestivas (diarrea, náuseas, vó-
mitos, odinofagia). A veces cursa con un cuadro de
afectación general (mialgias, artralgias, cefalea, foto-
fobia}, o un discreto aumento de los ganglios linfá-
ticos o del bazo, signos meníngeos o molestias uri-
narias. Las leucemias agudas y las vasculitis pueden
expresarse así. En este caso el resto de los hallazgos
exploratorios y sobre todo las pruebas complementa-
rias ayudan a su diagnóstico.
ENFERMEDAD FEBRIL PROLONGADA
Es causa frecuente de ingreso hospitalario. Si el enfer-
mo lleva más de 2 semanas con temperatura por enci-
ma de 38,3 ºC y tras su estudio hospitalario una sema-
na después sigue sin diagnóstico definitivo se habla
de fiebre de origen desconocido (FOD). Estos criterios
descartan la mayor parte de las infecciones autolimi-
tadas , las producidas por virus o pirógenos. Sus prin-
cipales causas están recogidas en la Tabla 16-3.

Tabla Causas de fiebre de origen desconocido

Infecciones Abscesos, osteomielitis, infecciones granulomatosas, sinusitis, otras

Neoplasias Linfomas, leucemias, mixoma auricular, tumores sólidos (p. ej. , hipernefroma)

Enfermedades del tejido Fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, arteritis de
conectivo células gigantes

Enfermedades granulomatosas Tuberculosis, sarcoidosis, hepatitis

Varios Fármacos, tromboembolismo pulmonar, crisis hemolíticas, tiroiditis, fiebre facticia

Hipertermia habitual

169
·117
Síndrome de
afectación general
Jesús González Macías, José Luis Hernández Hernández

INTRODUCCIÓN
Los enfermos acuden frecuentemente al médico con
manifestaciones vagas e inespecíficas , que no propor-
cionan una sospecha de la enfermedad que padecen.
Las principales de estas manifestaciones ines- 11 1 il j ,111
pecíficas son la astenia, la anorexia y el adel-
gazamiento. La literatura anglosajona suele
referirse a ellas con el término de manifes-
taciones constitucionales. Esta terminología
va imponiéndose en nuestro país, donde tra-
dicionalmente se hizo referencia a ellas con
la expresión de manifestaciones generales y 1 c.:. l :. i,.
«síndrome de afectación general ». ---
CO
e::,
C'O
C'0
00
CX)
.CX> ~
Con frecuencia aparecen , junto a las ante-
riores, otras manifestaciones inespecíficas, como
fiebre, sudoración nocturna, artralgias, mialgias y
cefalea. No es extraño que aparezca también anemia.
No obstante, el término síndrome de afectación gene-
ral hace referencia fundamentalmente a la astenia , la
anorexia y el adelgazamiento.

ASTENIA
La astenia es una sensación de falta de energía, que
suele dejarse notar incluso en reposo, aunque se hace
más evidente durante la realización de ejercicio. Es
una palabra que pertenece al léxico médico, y que no
suele ser utilizada por los enfermos. Estos se refie-
ren en general a ella con los términos de debilidad o
fatiga. Debilidad, en sentido estricto, significa inca-
pacidad de un músculo o grupo muscular para desa-
rrollar un esfuerzo máximo; pero con frecuencia los
pacientes utilizan dicha palabra para describir una
sensación generalizada de falta de fuerza (confirién-
dole un valor subjetivo que la aproxima al concepto
de astenia). El término fatiga, en principio, no hace
referencia a ninguna manifestación patológica; de-
signa la sensación de cansancio que aparece tras la
realización de ejercicio. Los enfermos, sin embargo,
lo utilizan frecuentemente en el sentido de cansancio
precoz y exagerado para la intensidad del ejercicio
que lo determina (los médicos a veces denominan a
este fenómeno como «fatigabilidad fácil »).
En la práctica las cosas se complican un poco más
si se tiene en cuenta que, en ocasiones, los enfermos
utilizan estas palabras en un sentido diferente al co-
mentado. Por ejemplo, la palabra fatiga se emplea con
frecuencia para hacer referencia a cualquier factor que
dificulte la actividad física, como la disnea (sensación
de dificultad respiratoria) o incluso la claudicación
intermitente (aparición de dolor muscular por isque-
mia por ejercicio físico repetido. El término debilidad
es utilizado a veces por los pacientes para referirse a
una sensación de mareo o inestabilidad.
La sensación de astenia es muy frecuente , y puede
darse en numerosas enfermedades. Su interés diag-
nóstico es escaso, dada esta inespecificidad. Cuando
es intensa y duradera, suele indicar la presencia de
una enfermedad de relevancia clínica.
 CAPÍTULO 17 Síndrome de afectación general

ETIOPATOGENIA (IL-1, TNF) . El aparato digestivo puede ser el origen

de una disminución del apetito , en parte por vía re-
El sustrato neurológico (receptores , vías de transmi-
fleja (a través del vago) y en parte por vía humoral (a
sión) de la astenia es desconocido, como no se cono-
través de algunas de las hormonas gastrointestinales,
cen tampoco los estímulos concretos que la desenca-
como la colecistocinina). Así, la distensión gástrica
denan. Parece lógico que, en su génesis, esté implica-
determina sensación de saciedad. También estímulos
da la falta de aporte energético. En este sentido, cur-
superiores, como los que suponen factores sensoria-
san con astenia, debilidad y fatiga las enfermedades
les (gusto, olfato), emocionales e incluso sociales, in-
determinantes de hipoxemia (insuficiencia cardiaca,
fluyen en la regulación de la ingesta.
situaciones de hipotensión, insuficiencia respiratoria
La anorexia es frecuente en las enfermedades in-
y anemia) . Sin embargo, la mayor parte de las veces
fecciosas , en las inflamatorias y en las tumorales, en
el mecanismo es desconocido. La astenia es frecuente
parte por la intervención de las citocinas menciona-
en infecciones (tuberculosis, hepatitis) , enfermeda-
das. Es casi constante en las enfermedades del aparato
des inflamatorias (artritis reumatoide). enfermeda-
digestivo , probablemente por la intervención de los
des metabólicas y endocrinológicas (enfermedad de
reflejos señalados. Es propia también de cualquier si-
Addison). y tumores. También pueden producirla
tuación grave y de los cuadros dolorosos, en relación,
diversos fármacos (diuréticos) y tóxicos (alcohol), así
al menos en parte, con el estrés que ello supone y con
como factores de carácter psicológico (depresión). El
la consiguiente liberación de catecolaminas y CRH.
síndrome de fatiga crónica es un trastorno con per-
Es frecuente en los ancianos , posiblemente por las
sonalidad propia, cuya naturaleza exacta aún no está
alteraciones sensoriales (gusto y olfato) propias de la
suficientemente esclarecida. La fatiga propia del ex-
edad. Es habitual en los cuadros depresivos , tal vez
ceso de trabajo, del sueño inadecuado, del embarazo,
por elevación de CRH.
etc. , puede calificarse de fisiológica.
Más difícil resulta explicar la anorexia que se ob-
La astenia de origen psicológico o fisiológico suele
serva en diversas endocrinopa tías (enfermedad de
d~nominarse funcional, y la de otros orígenes, orgá-
Addison, hiperparatiroidismo) , la insuficiencia de los
mca. Cada una de ellas viene a suponer la mitad del
órganos vitales (pulmón, corazón, riñón , hígado). la
total de los casos.
ingestión de tóxicos (alcohol, tabaco, drogas) o cier-
tos fármacos, y en general cualquier situación en que
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS haya pérdida de la sensación de bienestar.
(Tabla 17-1) No debe confundirse la fa lta de apetito con la sa-
La astenia orgánica se caracteriza por ser de dura- ciedad precoz que ocurre, por ejemplo, cuando es tá
ción relativamente breve (1-2 meses); por aumentar dificultada la distensión gástrica (gastrectomía par-
con el ejercicio y aliviarse con el reposo; por no estar cial, ocupación del abdomen por masas tumorales o
presente por la mañana, sino aparecer e intensificar- por órganos aumentados de tamaño -hígado, bazo-) .
se a lo largo del día; y por ser más progresiva que Tampoco debe confundirse la falta de apetito con el
fluctuante (Tabla 17-1). En cambio, la astenia fun- abandono prematuro de la ingesta, o el miedo a co-
cional suele ser de mayor duración (varios meses o mer, porque la propia ingesta provoca molestias (do-
años), estar presente (e incluso ser más intensa) por lor posprandial), fenómeno conocido como sitofobia
la mañana, ser fl uctuante y no guardar relación con (de siton , alimento) que se observa en pacientes con
el ejercicio. Aunque ambas pueden interferir en las isquemia mesentérica crónica.
actividades de la vida diaria, suele hacerlo más la or-
gánica. Tan1bién suelen diferir ambos tipos de astenia
en el carácter de las manifestaciones concomitantes :
la orgánica va acompañada por las manifestaciones Tabla Diferencias entre la astenia
de la enfermedad que las determina ; la funcional , de orgánica y la funcional
múltiples quejas somáticas mal definidas.
Orgánica Funcional

ANOREXIA Duración 1-2 meses Meses-años

Anorexia significa disminu ción del apetito. Su me- Relación con el Sí No
canismo no es bien conocido. Se considera que en ejercicio
el hipotálamo existen dos centros, uno lateral, que Patrón diurno Tarde Mañana
promueve la ingesta, y otro ventromedial o de la sa- Evolución Progresiva Fluctuante
ciedad, influidos por diversos neurotransmisores. La
noradrenalina, a través de su efecto o:2 , y la dinorfina Manifestaciones Patrón definido Mal definidas
(opioide endógeno) son estimuladoras de la ingesta. acompañantes
La adrenalina, a través de su efecto ~2 , y la hormona Exploración Patológica Normal
liberadora de ACTH o CRH (hormonas de estrés) son
inhibidoras. Parecen serlo también diversas citocinas
 Semiología y fisiopatología general
ADELGAZAMIENTO
Puede definirse como una pérdida de peso debida a la
disminución del tejido graso. Con alguna frecuencia
se acompaña de disminución de la masa muscular.
Se excluye del concepto la pérdida de peso debidas
a depleción de líquidos. Por otra parte, el adelgaza-
miento es un fenómeno dinámico , que implica una
disminución ponderal respecto a una situación pre-
via. Por tanto, se excluyen también de este concep-
to los casos en que una persona es delgada de forma
constitucional y estable. Debe recordarse que una
aparente pérdida de peso puede deberse, en realidad,
a que el enfermo se haya pesado con diferente ropa o
en básculas distintas.
Aunque el peso, en condiciones de normalidad,
tiende a mantenerse constante, no dejan de existir
ciertas fluctuaciones de unas épocas a otras, que no
deben interpretarse como patológicas. Variaciones
inferiores a un kilogramo son posibles a lo largo de
un día, e igualmente existen oscilaciones a lo largo
del ciclo en la mujer. Hay una cierta tendencia al
aumento de peso hacia el cuarto decenio de la vida,
e inversamente, una tendencia a la pérdida gradual,
progresiva y limitada en la vejez. En términos gene-
rales, solo se consideran preocupantes las pérdidas
de peso superiores al 5 % ocurridas en menos de 6
meses. Como se deduce de ello, es más importante la
fracción porcentual de pérdida de peso que supone
el adelgazamiento, que la cuantía absoluta de dicha
pérdida (por ejemplo, debe considerarse de mayor
importancia una pérdida de 4 kg en una persona de
40 kg que en otra de 80 kg).
El adelgazamiento puede deberse a razones de di-
versa índole, con una trascendencia y un significado
diferente:
Puede ser voluntario, en cuyo caso no suele tener
trascendencia. (Es una excepción un complejo
trastorno de naturaleza psiquiátrica, denomina-
do anorexia nerviosa, en que existe un rechazo
patológico de los alimentos).
Puede deberse a imposibilidad para alimentarse
adecuadamente por razones socioeconómicas
(guerras, pobreza, etc.); en ese caso, su trascen-
dencia fundamental es de carácter nutricional.
Por último , puede deberse a alguna enfermedad
y ser expresión de la misma. En tal caso, además
de repercutir sobre el estado nutritivo , el adel-
gazamiento tiene un valor semiológico, es decir,
constituye una manifestación de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
La pérdida de peso, en definitiva, no significa sino un
desequilibrio entre el aporte y el consumo energético,
con predominio del segundo. Los factores responsa-
bles son muy numerosos , y pueden coincidir varios
en un mismo proceso causal. En principio, pueden
clasificarse en dos tipos, según estén relacionados
con el primero (falta de aporte) o el segundo (exceso
de consumo).
Adelgazamiento por disminución de la ingesta
Falta de apetito. Se ha expuesto en el apartado
de anorexia.
Alteraciones del aparato digestivo . Se trata de
aquellas alteraciones que impiden o dificultan
mecánicamente la ingesta de alimentos: tras-
tornos de la deglución, vómitos o simplemente
alteraciones de la dentición.
Procesos que limitan psíquica o físicamente el
acceso a los alimentos. Un ejemplo es el de la
demencia: si los pacientes que la sufren no re-
ciben la atención debida, acaban presentando
adelgazamiento y malnutrición.
Situaciones que cursan con sitofobia. En ella,
como ya se comentó, el paciente tiende a evitar
la comida porque la ingesta le produce molestias.
Malabsorción. En la malabsorción el aporte ener-
gético puede ser normal , pero no se aprovecha
dado que los alimentos no se absorben adecua-
damente.
Diabetes mellitus. Cabe mencionarla aquí como
una enfermedad en la que , aunque el aporte de
alimentos sea correcto y su absorción también,
no lo es su aprovechamiento celular, ya que la
falta de insulina impide la entrada de glucosa en
las células. Además, su carencia hace que no se
active la lipoproteína lipasa, por lo que dismi-
nuye el depósito de lípidos en el tejido adiposo.
Algo similar ocurre en los procesos inflamatorios
y tumorales, que liberan citocinas inhibidoras de
esta enzima, como el TNF (también denominado
caquectina por sus efectos sobre el estado pon-
deral).
Adelgazamiento por aumento de consumo
Enfermedades endocrinas. El ejemplo típico es
el hipertiroidismo. Hay que citar también el feo-
cromocitoma.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Sus causas son la sepsis y los traumatismos
graves. Conduce a un estado hipercatabólico in-
tenso , y en su base están tanto la reacción de fase
aguda (aumento de citocinas, como IL-1 , TNF,
IL-6) como la reacción endocrinológica al estrés
(aumento del cortisol y las catecolaminas, dismi-
nución de la insulina). Estos factores actúan no
solo aumentando el catabolismo, sino inhibiendo
el anabolismo y disminuyendo el apetito. Ade-
más, las citocinas pueden producir fiebre, que
supone por sí misma un aumento del consumo
energético. La trascendencia de la reacción en-
docrinológica del estrés y de las citocinas no es
solamente cuantitativa, sino también cualitativa.
En los procesos en los que el balance energético

negativo se debe fundamentalmente a una falta
de aporte de alimentos, siendo bueno el estado
general (el ejemplo extremo sería el ayuno volun-
tario), la pérdida de peso tiene lugar fundamen-
talmente a expensas del tejido graso. En cambio,
en las situaciones que cursan con síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica hay una notable
pérdida de masa proteica. La importancia de la
pérdida proteica es grande, pues el riesgo de
alteración las funciones de los órganos vitales es
mayor.
Tumores. También en ellos puede estar aumen-
tado el catabolismo, por la producción de cito-
cinas. Además, los procesos neoplásicos pueden
conducir al adelgazamiento por otras razones,
como la inducción de anorexia, la posible afecta-
ción del aparato digestivo e incluso el consumo
energético que lleva a cabo el propio tumor.
Pérdida de nutrientes. Aunque no son propia-
mente situaciones hipercatabólicas, hay que
mencionar aquí las enteropatías, en las que se
pierden proteínas por el tubo digestivo.
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
El adelgazamiento de escasa cuantía tiene poca reper-
cusión sobre el aspecto del paciente. Si es algo mayor,
se aprecian manifestaciones debidas a pérdida del pa-
nículo adiposo, como un aspecto laxo de la piel en los
brazos y el abdomen y, más adelante, depresión de la
región temporal y hundimiento de las mejillas. Con
el tiempo, el dato más llamativo es un intenso relie-
ve de las estructuras esqueléticas. Diversos términos
describen este aspecto de adelgazamiento extremo:
consunción, emaciación, estado marántico o maras-
mático (de marasmo). El término caquexia hace refe-
rencia a la asociación de adelgazamiento con deterio-
ro funcional grave.
Junto a la importancia que pueda tener el conoci-
miento de las situaciones de adelgazamiento intenso,
debe recordarse la trascendencia que tienen pérdidas
de peso menores si ocurren en periodos breves de
tiempo. Una pérdida de peso del 5 %-10 % no da lu-
gar al aspecto emaciado que se acaba de referir, pero si
tienen lugar en menos de 6 meses, debe considerarse
como expresión de un trastorno grave que exige un
diagnóstico urgente y, en su caso, tratamiento. Con
respecto a las pérdidas bruscas de peso, de todos
modos, debe recordarse que las que tienen lugar en
lapsos de tiempo muy pequeños (días) suelen deberse
a depleción hidrosalina.
El adelgazamiento puede cursar con otras mani-
festaciones propias de la enfermedad responsable,
lo que facilita la identificación de la misma. Otras
veces, las menos, aparece como síntoma aislado o
como la queja principal del paciente. En estos casos,
dada su inespecificidad, es más difícil identificar la
enfermedad subyacente. No obstante, si es intenso el
CAPITULO 17 Síndrome de afectación general
número de posibilidades diagnósticas disminuye. A
este respecto es tradicional dividir las enfermedades
que causan adelgazamiento en dos tipos: las que cur-
san con apetito normal o aumentado y las que cursan
con anorexia. Las más numerosas son las segundas.
Las primeras, por ser su número escaso, son fáciles
de recordar: hipertiroidismo, diabetes y malabsor-
ción, fundamentalmente; con menor importancia,
el feocromocitoma . Las enfermedades que cursan
con adelgazamiento y anorexia son tan numerosas
que únicamente cabe sistematizarlas en: neoplasias
(sobre todo las digestivas), infecciones y procesos
inflamatorios (tuberculosis, arteritis de la temporal),
trastornos endocrinológicos (enfermedad de Addison,
hipercalcemia) , insuficiencia de órganos vitales (in-
suficiencia renal, insuficiencia cardiaca) y trastornos
psiquiátricos (ansiedad, depresión).
Por último, es preciso recordar que el adelgaza-
miento puede ir acompañado de signos de malnutri-
ción. La semiología clínica y analítica de la malnutri-
ción se expone en el capítulo 78: Fisiopatología de los
trastornos de la nutrición.
ASTENIA, ANOREXIA, ADELGAZAMIENTO
SIMULTÁNEO
La asociación de esta tríada (síndrome constitucional)
suele indicar la existencia de un proceso orgánico, de
gravedad variable y cuya naturaleza suele ser tumo-
ral, infecciosa o inflamatoria (Tabla 17.2).
Tabla Enfermedades que cursan
con un síndrome de afectación general
Enfermedades en las que el síndrome de
afectación general es con frecuencia su
forma de presentación
Infecciones y procesos inflamatorios
crónicos, tuberculosis, arteritis de células
gigantes
Tumores malignos
Enfermedades endocrinológicas
y metabólicas (diabetes mellitus,
hipertiroidismo, enfermedad de Addison)
Enfermedades en las que el síndrome
de afectación general sólo suele ser una
manifestación acompañante
Insuficiencia de órganos vitales
(insuficiencia cardiaca, pulmonar, hepática,
renal)
Enfermedades digestivas
Tóxicos
 -118
Síndrome
doloroso
Juan Carlos García-Moneó

CONCEPTO
El dolor ha sido definido por la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP) como una experiencia sensorial y
emocional desagradable ocasionada por un
daño tisular o por una lesión en las vías de su
transmisión. Esta definición resalta los dos
aspectos fundamentales del dolor: el sensiti-
vo, o de percepción del dolor, y el afectivo, o
de vivencia desagradable asociada al mismo;
como veremos, ambos componentes tienen
una base neuroanatómica bien definida.
El dolor es un fenómeno subjetivo, que no
puede ser medido ni confirmado por el médi-
co. En principio, el dolor tiene una finalidad
protectora, pero una vez cumplida dicha mi-
sión (tras alertar de la existencia de un agente
agresor o un daño tisular), se convierte en un
fenómeno indeseable, que causa sufrimiento.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

RECEPTORES DOLOROSOS Y VÍAS

DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR
(FIGS. 18-1 Y 18-2)
Los receptores del dolor consisten en termina-
ciones nerviosas libres que se encuentran distri-
buidas por todo el organismo. Conviene distinguir,
por un lado, las que recogen el dolor producido en
las vísceras (dolor visceral), y por otro las localiza-
das en la piel y el tejido subcutáneo o en el aparato
locomotor (dolor somático). Los receptores del dolor
visceral no están situados en los parénquimas, sino
en las serosas, los vasos, la duramadre, la pared de las
vísceras huecas y la cápsula de los órganos sólidos.
Las fibras nerviosas que transmiten el dolor son de
pequeño diámetro y poco mielinizadas (fibras A8) o
son amielínicas (fibras C) (Tabla 18-1) . El glutamato es
el principal neurotransmisor de ambas, y las de tipo
C sintetizan neuropéptidos, especialmente sustancia
174 P, de gran importancia en la transmisión del dolor.
 CAPÍTULO 18 Síndrome doloroso

Fil:iras C ( amielínicas) - Dolor lento

•••
Fuente
dolorosa '

Figura Esquema de la vía principal de transmisión del dolor (espi notal ámica) desde el receptor periférico
(nociceptor) hasta el sistema nervioso central.

Las fibras Aó son de conducción más rápida y
transmiten el dolor rápido (punzante, agudo, bien
localizado), mientras que las C trasmiten el dolor
lento (urente, sordo, difuso); aquel se percibe inme-
diatamente después de su producción, mientras que
el dolor lento tarda un poco más (un segundo), y se
mantiene tras desaparecer el estímulo.
El estím ulo que activa los receptores de las A8
puede ser mecánico o térmico, y se origina en la piel.
El de las C, además de mecánico o térmico, puede
ser químico (mediadores químicos de la inflamación:
histamina, serotonina, prostaglandinas), y se puede
originar en la piel o en estructuras profundas, somáti-
cas o viscerales. A diferencia de lo que ocurre con la

Cordón posterior
Sensibilidad profunda - - - -
Doloc ~

( ~
Haz espinotalámico

Figura Teoría de la compuerta para la modulación del dolor a nivel medular. Los estímulos no dolorosos
transmitidos por los cordones posteriores inhiben la transmisión dolorosa espinotalámica a nivel del asta pos-
terior, mediante sinapsis inhibitorias directas o indirectas (modulación medular del dolor). Al asta posterior (no
representado en la figura) llegan también impulsos inhibitorios procedentes de núcleos del rafe y otros núcleos
del tronco cerebral y de la corteza prefrontal (modulación del tronco cerebral y cortical).
 Semiología y fisiopatología general
Tabla Fibras nerviosas asociadas con las diferentes modalidades de estímulo doloroso
Tipo de fibra Estímulo al que responden
Fibras A6 (poco mielinizadas) Térmico, mecánico (p. ej., pinchazo,
pellizco, corte)
Fibras C (amielínicas, conducción Térmico, mecánico y químico (son
más lenta que las A6) fibras polimodales)
mayoría de los demás receptores del organismo, ante
la presencia de un estímulo mantenido, los receptores
del dolor no experimentan un fenómeno de adapta-
ción sino que, por el contrario, pueden sensibilizar-
se progresivamente, dando lugar a una percepción
dolorosa excesiva (hiperalgesia). Ello se debe a que
las terminaciones nerviosas estimuladas por el dolor
liberan antidrómicamente neuropéptidos del tipo de
la sustancia P, que potencian la nocicepción.
El cuerpo neuronal de la primera neurona sensiti-
va se encuentra en el ganglio espinal (o en el ganglio
de los pares craneales sensitivos) y su axón tiene for-
ma de «T» (Fig. 18-1). La rama periférica se dirige al
receptor periférico (terminaciones libres), y la central
penetra en la médula espinal por la raíz posterior del
nervio espinal (o en el tronco cerebral por el origen del
nervio craneal correspondiente). Las fibras que con-
ducen el dolor somático forman parte del componente
sensitivo de los nervios periféricos, mientras que las
del dolor visceral viajan hacia el sistema nervioso
central (SNC) en los nervios autonómicos del sistema
nervioso vegetativo. La rama central se dirige al asta
posterior; las fibras A8 terminan en las neuronas de
las láminas I y IV, mientras que las C lo hacen sobre
las de las láminas VI a VIII. En estas sinapsis parti-
cipan numerosas interneuronas que contribuyen a
dispersar las señales dolorosas y que, además , liberan
neurotransmisores (entre ellos, por ejemplo, la misma
sustancia P, que potencia la sensación dolorosa).
Los axones de las segundas neuronas se decusan
contralateralmente en la comisura gris (90%-95%),
configurando el tracto espinotalámico, que se localiza
en el cuadrante anterolateral de la médula espinal. La
decusación tiene lugar varios segmentos por encima
del mielómero de entrada de las fibras a la médula, lo
que explica que una lesión espinotalámica dé lugar a
una disminución de la sensibilidad varios niveles por
debajo del nivel de la lesión. El tracto se divide en dos
componentes, el anterior y el lateral. El componente
lateral es el responsable de la transmisión del dolor y
la temperatura, mientras que el anterior transmite la
sensación de tacto simple (la que permite localizar un
estímulo en la piel se transmite por otro tipo de fibras
mielínicas de mayor tamaño, las Ao. y A~, y viaja por
la vía de los cordones posteriores). El tracto tiene una
176
organización somatotópica, de tal modo que las fibras
Tipo de dolor que transmiten
Dolor inmediato, punzante y bien
localizado
Dolor más tardío, quemante y peor
localizado
procedentes de regiones inferiores (sacrococcígeas) se
sitúan superficialmente, mientras que las superiores
se localizan en la profundidad del tracto. Las fibras
sacrococcígeas se respetan en los tumores intrame-
dulares, mientras que son las primeras afectas en
los extramedulares, que comprimen el haz de afuera
hacia dentro.
El tracto espinotalámico asciende por la médu-
la espinal y el tronco cerebral. A nivel del tronco
cerebral el tracto se ubica en la porción lateral del
tegmento junto al lemnisco medial; aquí las fibras de
diferentes modalidades se separan para dirigirse a di-
ferentes núcleos talámicos y del tronco cerebral. Las
fibras del dolor rápido y del tacto simple sinapsan
en el complejo nuclear ventral posterior del tálan10 y
acaban en la corteza sensitiva primaria del lóbulo pa-
rietal. Son responsables de la percepción consciente
del dolor.
Las fibras del dolor lento, así como del visceral,
sinapsan tanto en la formación reticular del tronco
cerebral como en los núcleos del tálamo y en el hipo-
tálamo, alcanzando finalmente la corteza cerebral. En
su paso por el tronco del encéfalo estas fibras sinap-
san con diversos núcleos de la formación reticular, un
hecho muy importante para la modulación central del
dolor, como después veremos.
Por otra parte, en todas las regiones implicadas en
el control del dolor están presentes los opioides endó-
genos , que disminuyen el dolor (neuromoduladores).
MODULACIÓN DEL DOLOR
La percepción del dolor es modulada mediante di-
versos mecanismos , que suelen clasificarse en seg-
mentarías y suprasegmentarios:
Segmentario o medular
Esta modulación se realiza al nivel de la sustancia
gelatinosa de Rolando en el asta posterior de la mé-
dula espinal y constituye el sustrato anatómico de la
denominada «teoría de la compuerta (gate control) ».
De acuerdo con ella, las sensaciones no dolorosas que
llegan a las astas posteriores por las fibras muy mieli-
nizadas de los cordones posteriores estimulan inter-
neuronas de la sustancia de Rolando, que a su vez

ejercen un efecto inhibitorio sobre las neuronas del
tracto espinotalámico, bloqueando así la transmisión
dolorosa (Fig. 18-2). En esta teoría se basa el empleo
de la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), que
se utiliza para el dolor crónico, y probablemente sea
la base del efecto analgésico de la acupuntura.
Suprasegmentarios
Están constituidos por vías descendentes , bien a ni-
vel del tronco del encéfalo o de la corteza cerebral.
Tronco del encéfalo. A este nivel, se sabe que la
estimulación de determinados núcleos (sustan-
cia gris periacueductal, núcleo magno del rafe,
núcleo gigantocelular y locus ceruleus) produce
una modulación del dolor.
La vía mejor conocida nace en la sustancia gris
periacueductal, desde donde, tras hacer estación
en la formación reticular (núcleo del rafe magno
y gigantocelular), alcanza las neuronas del asta
posterior, donde modula la percepción dolorosa
bien en sentido positivo o en sentido negativo.
Utiliza diversos neurotrasmisores , incluyendo la
serotonina, el GABA, la sustancia P y opioides
endógenos (fan1ilia de péptidos con importantes
propiedades analgésicas, que incluye las endor-
finas, encefalinas y dinorfinas) . La sustancia gris
periacueductal, a su vez, recibe aferencias de di-
versas regiones de la corteza cerebral (en especial
del lóbulo límbico) y del hipotálamo. Su efecto
estimulador sobre neuronas de la formación reti-
cular, que son inhibidoras, así como la liberación
de opioides endógenos explican el efecto analgé-
sico tras la estimulación periacueductal.
El locus ceruleus, ubicado en la protuberancia
junto al suelo del IV ventrículo, tiene carácter
noradrenérgico y ejerce a su vez un efecto inhi-
bidor sobre la sustancia gris periacueductal que
potenciaría la percepción dolorosa .
La capacidad de modular estas vías explica la
acción de determinados fármacos antidepresivos
sobre el dolor, particularmente de aquellos que
potencian la acción de la noradrenalina y la se-
rotonina.
Cortical. La influencia cortical e hipotalámica
sobre el dolor se realiza a través de conexiones
directas e indirectas con los niveles troncoence-
fálicos ya mencionados y los medulares (véase
más adelante).
La sustancia gris periacueductal del mesencéfalo
envía proyecciones al núcleo del rafe magno loca-
lizado en el mesencéfalo, que a su vez envía termi-
naciones nerviosas al asta posterior, modulando así
los impulsos dolorosos aferentes. Diversos impulsos
procedentes de la corteza cerebral, del hipocampo y la
amígdala envían, a su vez , proyecciones a la sustancia
gris periacueductal, contribuyendo así a la modula-
ción «central» del dolor.
CAPÍTULO 18 Síndrome doloroso
COMPONENTE EMOCIONAL DEL DOLOR.
REACCIÓN DE ALERTA
Las vías espinotalámicas que transmiten las sensa-
ciones dolorosas hacia la corteza sensitiva emiten
proyecciones hacia otras regiones cerebrales involu-
cradas en las respuestas emocionales, tales como el
lóbulo prefrontal y el giro del cíngulo, lo que explica
el componente emocional del dolor. Emiten también
proyecciones a numerosos grupos neuronales de la
formación reticular, lo que justifica la reacción de
alerta que acompaña al mismo.
TIPOS DE DOLOR
Es útil clasificar el dolor de acuerdo con distintos cri-
terios, como la duración (dolor agudo y crónico) o
el lugar de origen (dolor nociceptivo y neuropático).
DOLOR AGUDO Y DOLOR CRÓNICO
La International Association far the Study of Pain
(IASP) ha propuesto la cifra de tres meses para sepa-
rar ambos tipos de dolor. Algunos autores prefieren
considerar dolor crónico aquel que , en el caso de una
enfermedad aguda, se prolonga más de un mes en re-
lación con la duración esperable, y el que se asocia a
una enfermedad crónica.
El dolor agudo suele ser de comienzo brusco y estar
relacionado con un problema específico del que pre-
tende defender al organismo (lesiones tisulares) . En
general desaparece al cesar este. Cuando es intenso se
acompaña de ansiedad e hiperactividad del sistema
nervioso simpático (taquicardia, hipertensión, sudo-
ración, midriasis).
El dolor crónico suele ser de comienzo gradual y
tiende a presentar fluctuaciones , pudiendo ser in-
termitente. Con frecuencia es peor localizado que el
agudo. Carece de utilidad biológica (no tiene finalidad
protectora) y tiende a cursar con un mayor componen-
te emocional, siendo frecuente la depresión y el in-
somnio, que pueden facilitar la percepción del dolor.
TIPOS DE DOLOR SEGÚN EL LUGAR
DE ORIGEN (Tabla 18.2)
Dolor nociceptivo
Es consecuencia de la activación fisiológica de los
receptores del dolor. Su causa suele ser una lesión ti-
sular, aunque puede producirse sin que esta llegue a
ocurrir (p. ej., un golpe). Puede ser somático o visceral.
Dolor somático
Puede ser superficial, producido en la piel o el tejido
subcutáneo, o profundo, producido en músculos , ten-
177
dones, ligamentos, huesos, articulaciones y arterias.
 Semiología y fisiopatología general

Tabla Clasificación del dolor de acuerdo con su origen

Comentarios-características
Nociceptivo El sistema nervioso permanece indemne

Somático Por lesión de estructuras somáticas, como la piel o el sistema

musculoesquelético, entre otros

Visceral Por lesión de vísceras, tales como corazón o el aparato digestivo, entre otras

Neuropático Por lesión del sistema nervioso

Central La lesión se ubica en el sistema nervioso central

Periférico La lesión se ubica en el sistema nervioso periférico

La piel posee numerosos receptores para el dolor. por
lo qun el dolor superficial sEi localiza on olla con mu-
cha precisión. Suele loner un caráctm vivo, bíon defi-
nido. punzante. a voces urente. Las nstructuras on qun
so origina o! dolor profundo poseen menos receptores
para el dolor. por lo que esto so pnrcibe ele forma me-
nos prncisa. El dolor somático profundo suele temer
un cnnícter sordo.
Dolor visceral
Los receptores del dolor visceral son 1mís escasos que
los del dolor s01rnítico. por lo que se suele percibir de
forma imprecisa y mal localizada. Su caráclnr varía
con los mecanismos que lo generan. Entre estos de-
ben citarsi:,: a) In r/jstensión de la pmed (dilatación de
la veejiga por rntención urinaria) o la cápsula (hema-
toma renal); b) la obtrncción de la luz (intestino, vía
biliar. uréter): e) el espasmo (esófago); el) la isquemia
(miocardio); y e) la inj1anwción (peritoneo).
En todos los casos el dolor es r:on/Ínuo, con excep-
ción ele la obstrucción, en que puede ser cólico. Soco-
noce con este nombre un tipo ele dolor caracterizado
por alternar períodos breves de gran intensidad con
otros ele dolor leve o ausento. lJn ejemplo ns la obs-
trucción intestinal. La obstrnc:ción ele la vía biliar y la
del uréter suelen dar lugar a un dolor continuo más
qun cólico. aunque tradicíonalmnnte se le describa
con este nombre (no obstantH, pueden sobreirnponer-
se exacerbacionns). El dolor por distensión suele sur
menos intenso que otros dolores viscerales.
Respecto a la inflamación de las serosas (pleura pa-
riBtal, peritoneo. pericardio diafragmático). convimrn
rncordar que, a diferencia de lo que ocurro con el resto
do las aforcmcias viscerales. que son conducidas por
fibras clf;] sistema nervioso vegetativo, on r➔ ste caso lo
son por los nmvios espinales. Ello hace que el dolor
producido cm las misnrns so localice mejor que el resto
de los dolores viscerales.
Un fenómeno característico (aunque no exclusivo)
178
del dolor visceral es su percepción a distancia del
órgano enformo. lo que se conoce con el nombre ele
dolor referido. Consiste en la percepción cle➔l el olor en
los dermatomas inorvados por los mismos segmentos
medulares que la víscera enferma. aun cuando ana-
lórnicamente se encuentren alejados. La explicación
más aceptada para el fonómeno la proporciona la de-
nominada teoría de lo connngencio. De acuerdo con
ella, las afonmcias procedentes de los clerrnalomas y
las vísceras originadas en las mismas metámeras <<cou-
vergon» en las astas posteriores ele la médula sobrc-1
neuronas del haz espinotalámico (segundas neuronas)
comunes. Por lanto, tales aforencias acaban alcanzan-
do on la corteza los mismos lugares. En consecuencia,
cuando la corteza es estimulada por aforencins proce-
dentes do las vísceras, las «confunde» con las proce-
dentes de la piel de las melé'ímoras corrnspondientes,
sinndo ésta la información que se hace consciente.
Ejemplos típicos de dolor referido son el de la is-
quemia miocárdica (hombro izquierdo y región inter-
na -cubital~ ckil antebrazo y mano del mismo Indo).
t➔ l cólico biliar (esuípula derecha) o el cólico ureteral
(testículo y la región superointerna del muslo). Un
caso ernpecialrnente interesante es el de la apendicitis.
En ella. el dolor inicinlnrnnte sólo es producido por la
distEmsión del apéndice. percibiéndose alrededor del
ombligo (dolor referido); 1mís adel:mte, la inflamación
apendicular alcanza el peritoneo parietal, percibién-
dose el dolor on la fosa ilíaca dnrncha (dolor local).
Dolor neurogénico
La lesión ele las vías que conducen el dolor (norvios,
raíces, etc.) puede producir una sensación dolorosa
que, a clifonmcia del dolor nociceplivo, no se debe a
ustimulación de los rnceptores del dolor. Este tipo de
dolor se denomina dolor neurogénico, distinguiéndo-
se dm1tro de él un dolor neuropcílico. un dolor por
desoferenlización y un dolor monten ido por el sisle-
mo simpático. El dolor neurogénico, según el I ugar
del sistema nervioso en que asiente su causa, se deno-
mina cenlml o periférico.
 CAPITULO 18 Síndrome doloroso

El dolor neuropático tiene lugar en caso de com-
presión o irritación nerviosa, o debido a la forma-
ción de un neuroma tras una lesión nerviosa. Se
debe a descargas anormales en la fibra nerviosa
(que desarrolla zonas de desmielinización) y a
pérdida de la inhibición segmentaría de las fibras
gruesas. Ello da lugar a aumento de la sensibilidad
(hiperestesia}, disminución del umbral doloroso
(hiperalgesia) y dolor en respuesta a estímulos
no dolorosos (alodinia) (véase Tabla 18-3).
El dolor por desaferentización puede ocurrir
en cualquier punto del recorrido de las vías del
dolor, y se debe a una alteración en el procesa-
miento central de la información dolorosa, lo que
interfiere los mecanismos de control del dolor.
Suele cursar con pérdida sensitiva (hipoestesia o
anestesia). Un ejemplo muy típico es el dolor del
miembro fantasma, en que el sujeto percibe como
dolorosa una extremidad que ha sido amputada.
También merece mencionarse el dolor talámico,
secundario a procesos vasculares cerebrales, que
cursa como una termoanalgesia dolorosa y sen-
sación que quemazón en extremidades. Aparece
como consecuencia de lesiones de la corteza pa-
rietal o de las fibras sensitivas talamocorticales.
El dolor man tenido por el sistema simpático
se caracteriza por la coexistencia de dolor y
alteración vegetativa local (edema, trastornos
vasomotores y del sudor) en una extremidad,
con cambios distróficos acompañantes (pérdida
de pelo, crecimiento anormal de las uñas, osteo-
porosis focal). Recibe su nombre en razón de que
el dolor se alivia con el bloqueo simpático. Es
propio del denominado síndrome del complejo
doloroso regional (SCDR}, que incluye lo que
tradicionalmente se ha denominado distrofia
simpática refleja (SCDR tipo 1) y la causalgia
(SCDR tipo 2) (véase más adelante).
ASPECTOS SEMIOLÓGICOS DEL DOLOR
CRONOLOGÍA
Dentro de los aspectos temporales del dolor deben
considerarse el comienzo, la duración y la evolu-
ción.
Comienzo. De acuerdo con su forma de comien-
zo, el dolor puede ser insidioso, brusco o súbito.
El dolor insidioso comienza como un malestar
que va aumentando de intensidad hasta alcanzar
su máximo en minutos u horas (cólico biliar o
pancreatitis). El dolor brusco alcanza su mayor
intensidad en segundos o pocos minutos (infarto
de miocardio). El dolor súbito o instantáneo se
establece de forma fulminante, y se observa en
la ruptura de una víscera hueca (perforación de
estómago y consecuente dolor abdominal), de un
aneurisma craneal (cefalea) o de un aneurisma
disecante de aorta (dolor torácico y/o abdomi-
nal). Los dolores que comienzan y terminan
bruscamente se denominan paroxísticos.
Duración. Ya se ha mencionado la clasificación
del dolor en agudo y crónico, y las características
de ambos. Además, la duración precisa del dolor
puede tener valor diagnóstico. Así, el dolor de la
angina de pecho dura típicamente menos de 10
minutos , y el del infarto de miocardio más.
Evolución. En cuanto a la evolución, el dolor
puede ser continuo o intermitente. El tiempo de
intermitencia es variable. En el caso del cólico
es de segundos o minutos. El dolor ulceroso pre-
senta, por una parte, un ritmo horario (tiende a
aparecer en ayunas, aliviarse con la ingesta de
alimentos y reaparecer dos o tres horas más tar-
de) y por otra un ritmo estacional (suele darse en
primavera y otoño).

Tabla Terminología asociada al dolor

Término Definición-comentarios
Alodinia Dolor inducido por un estímulo no doloroso
Hiperalgesia Percepción excesiva de un estímulo doloroso tras un estímulo repetitivo
Hiperestesia Sensibilidad excesiva a un estímulo de escasa intensidad
Hiperpatía Término general que engloba a la alodinia, la hiperestesia y la hiperalgesia
Hipoalgesia-analgesia Percepción disminuida-ausente del dolor, debida habitualmente a una lesión del
sistema nervioso
Dolor referido Dolor visceral percibido a distancia.
Dolor irradiado Dolor -neuropático- que se extiende a lo largo del trayecto de la estructura nerviosa
lesionada (raíz, nervio, plexo, etc.)
179
 10 1 Semiología y fi siopatología genera l
CUALIDAD
Ya se ha visto que, en general, el dolor somático su-
perficial es más vivo y está mejor localizado que el
visceral, que es más bien sordo e impreciso. El dolor
somático profundo probablemente se sitúa en un lu-
gar intermedio.
Por otra parte, el paciente tiende a describir el dolor
con expresiones que, aunque influidas por su perso-
nalidad y su cultura, pueden ser de ayuda diagnóstica.
Señalaremos las más frecuentes: a) dolor constrictivo,
opresivo o como de sensación de peso; b) dolor pun-
zante; c) dolor urente o quemante; d) dolor lancinante
(muy vivo e intenso, «similar al que produciría una
herida de lanza»); e) terebrante («similar al que resul-
taría de taladrar»); f) dolor pulsátil (aumenta con los
latidos); g) dolor en puñalada; h) dolor con sensación
de desagarro; i) dolor sordo, vivido como sensación
de malestar o pesadez.
LOCALIZACIÓN
En relación con ella se distinguen diversos aspectos.
Extensión del dolor
Aunque en ocasiones el dolor puede ser generalizado,
y afectar a múltiples zonas del organismo, en gene-
ral afecta solo a una región determinada, dentro de
la cual su extensión puede ser mayor o menor (por
ejemplo, una cefalea puede afectar a toda la cabeza o
sólo a parte de ella). Dolores de similar localización
pueden originarse en estructuras vecinas diferentes
(por ejemplo, un dolor precordial puede originarse en
la pared torácica, el miocardio , el pericardio, la aorta,
el esófago o el mediastino). Debe recordarse que el
dolor puede originarse lejos de donde se detecta, de
forma que, por ejemplo, un dolor abdominal puede
originarse en una víscera torácica o viceversa. Los do-
lores generalizados suelen tener su origen en el apara-
to locomotor (mialgias, artralgias, dolores óseos).
Irradiación del dolor
Por irradiación del dolor se entiende su extensión
desde un lugar a otro. Puede deberse a distintos me-
canismos:
Dolor referido. Aunque ya se comentó, conviene
destacar su importancia clínica, pues en ocasio-
nes hay procesos torácicos que se manifiestan
con dolor abdominal, por ejemplo, una neumo-
nía basal. Ya hemos comentado también el caso
del infarto de miocardio.
Dolor por afectación de un tronco neivioso (dolor
irradiado). La afectación de un tronco nervioso
(por ejemplo, por compresión) puede dar lugar a
un dolor que se irradia a lo largo del trayecto co-
rrespondiente, alcanzando la zona inervada por
el mismo. Así, en la ciática, una compresión de
180
las raíces 15 o Sl da lugar a un dolor originado
en la parte baja de la espalda que se irradia a lo
largo de la pierna hasta el pie (Fig. 18-3).
Migración del dolor
Indica un cambio en la localización del mismo. Un
buen ejemplo es el de la apendicitis, ya comentado,
en la que el dolor comienza en el centro del abdomen
para trasladarse posteriormente a la región correspon-
diente al apéndice (fosa ilíaca derecha).
INTENSIDAD
La intensidad del dolor no se relaciona con la gra-
vedad de la lesión; es muy variable de unos proce-
sos a otros e incluso dentro de un mismo proceso. El
menor estímulo percibido como doloroso se conoce
como um bral del dolo1~ del que se considera que ape-
nas varía de unas personas a otras. En el umbral del
dolor influye la dominancia perceptiva, que explica
por qué el dolor percibido en una zona del cuerpo
puede disminuir o abolir el producido en otra. Por
tolerancia al dolor se entiende el tiempo que un pa-
ciente resiste el dolor antes de intentar aliviarlo. Es
muy variable de unas personas a otras .
La intensidad del dolor no es cuantificable, aunque
algunos datos permiten al médico hacerse una idea
de la misma: el llanto , la gesticulación, la posibili-
dad de continuar h aciendo vida normal, el h echo de
poder conciliar el sueño, la presencia de reacción
vegetativa (sudoración ... ). Los dolores muy intensos
pueden incluso producir pérdida transitoria del nivel
de consciencia (síncope vasovagal).
En la actualidad se está generalizando la idea de
medir la intensidad del dolor recurriendo a las de-
nominadas escalas analógicas visuales. En ellas el
sujeto cataloga su dolor del Oal 10 (punto O, sin dolor;
punto 10, máximo dolor imaginable) . Con frecuencia,
sin embargo, el clínico simplemente clasifica el dolor
en «ausente », «leve », «moderado », «intenso » y «muy
intenso » (Fig. 18-4).
FACTORES MODIFICADORES DEL DOLOR
En el estudio de un proceso doloroso es importante
tener en cuenta las maniobras o factores que desen-
cadenan o agravan el dolor, o que , por el contrario, lo
alivian. Muchos guardan relación con la actividad o
el reposo del órgano enfermo.
Factores desencadenantes y agravantes
Esfuerzo físico. Produce dolor por aumentar las
demandas de oxígeno muscular (caso del miocar-
dio en la angina de pecho)
Movimiento. Produce dolor en las estructuras del
aparato locomotor que intervienen en él (artritis) .
Ingesta de alimentos. Puede producir dolor ab-
dominal en la isquemia intestinal, al aumentar
las exigencias metabólicas durante la digestión.

1--- - - - - C2
+--- - - - - C3
C7
L5
Figura Irradiac ión del dolor siguiendo la distribución de las raíces nerviosas.
La ingesta de comidas ricas en grasas puede
producir dolor en pacientes con litiasis biliar al
provocar la contracción de la vesícula.
Tos. La tos, y en general cualquier maniobra de
Valsalva (defecación), pueden producir dolor en
los enfermos con discopatía lumbar o con me-
ningitis, al aumentar la presión del líquido cefa-
lorraquídeo. La tos, y en general los movimientos
respiratorios profundos, producen dolor en los
enfermos con inflamación pleural.
Factores que alivian el dolor
Reposo. Aunque inespecífico, alivia el dolor por
isquemia, así como el debido al movimiento.
Ingesta de alimentos. Alivia el dolor ulceroso.
CAPÍTULO 18 Síndrome doloroso
( Cara posterior )
Defecación y eliminación de gases por recto .
Alivia el dolor abdominal en la obstrucción in-
testinal.
Actitudes antiálgicas. Diversas posturas pueden
aliviar determinados tipos de dolor, como la
«posición de oración mahometana» (inclinado
hacia delante) en la pericarditis, o la flexión por
la cintura en la pancreatitis.
Uso de analgésicos.
FACTORES ACOMPAÑANTES
Algunos factores acompañantes son inespecíficos, y
únicamente informan sobre la intensidad del dolor,
pero no sobre su causa; es el caso, por ejemplo, de la
 S CCIÓN II Semiología y fisiopatología general

de dedo »). Presenta ritmo estacional. El dolor de

Máximo
dolor la perforación de estómago (complicación de la
10 úlcera) es intensísimo, de comienzo fulminante
9 («en puñalada»), localizándose inicialmente en
8 epigastrio, y extendiéndose en minutos al resto
7 del abdomen.
6

5
® Cólico biliar. Producido por la impactación de
un cálculo en la vía biliar, se localiza en epigas-
trio o hipocondrio derecho, irradiándose hacia la
4

3
® escápula del mismo lado.
Cólico renal. Producido por un cálculo ureteral,
2

1
© en su forma típica comienza en fosa lumbar,
º®
Sin dolor ~ genitales. Puede llegar a la parte superointerna
Figura - Escala analógica visual.
reacción vegetativa (sudoración fría, palidez, náuseas ,
incluso vómitos) propia de los dolores muy intensos.
En otras ocasiones, tienen utilidad diagnóstica:
Manifestaciones propias de un órgano o sistema.
La presencia de tos y expectoración en un pa-
ciente con dolor torácico debe hacer pensar en
un proceso respiratorio. La presencia de diarrea
en un paciente con dolor abdominal, en un ori-
gen digestivo.
Actitud del enfermo. El paciente con dolor ab-
dominal por peritonitis tiende a permanecer
inmóvil, mientras que en un cólico renouretral
tiende a moverse y estar agitado.
Otros fenómenos acompañantes. P. ej. , un dolor
abdominal con contractura de la pared del abdo-
men debe hacer pensar en una peritonitis.
irradiándose hacia delante en dirección a los
del muslo.
CEFALEA
Existen numerosos tipos y causas de dolor de cabeza.
Una de las formas más frecuentes es la migraña. Se
trata de un dolor pulsátil y hemicraneal, al que se aso-
cian a náuseas y fotofobia. Dura 1-2 días y se repite
con una cierta periodicidad, particularmente en las
mujeres durante la fase menstrual. Más frecuente es
la cefalea tensional, en la que hay un dolor opresivo,
holocraneal («como si un casco me apretara la cabe-
za»), de intensidad moderada y de aparición frecuen-
te con predominio por las tardes. El excesivo empleo
de analgésicos en los pacientes con cefalea (no así en
otros síndromes dolorosos) conduce a una cefalea
crónica, mucho más difícil de tratar. El posible papel
de los analgésicos en estos casos (causa o consecuen-
cia) no siempre queda claro.

SÍNDROMES DOLOROSOS MÁS FRECUENTES DOLOR LUMBAR

DOLOR TORÁCICO Sus causas son múltiples. Cuando no hay afectación

Dolor pleurítico. Producido por inflamación
pleural, se percibe en un costado, localizándose
de forma precisa, es agudo , y aumenta con la
respiración y la tos.
Dolor coronario. El dolor causado por isquemia
miocárdica es típicamente retroestemal, irradián-
dose al hombro izquierdo y a la región interna
del brazo y la mano del mismo lado. El paciente
con frecuencia lo describe poniendo el puño o
la mano sobre el pecho, revelando su carácter
opresivo. En la angina de pecho dura menos de
10 minutos, y en el infarto de miocardio más.
En aquélla puede estar desencadenado por un
esfuerzo, aliviándose con el reposo.
DOLOR ABDOMINAL
Dolor ulceroso. Es percibido en epigastrio, loca-
182 lizándose con mucha precisión («dolor a punta
radicular, el dolor queda limitado a la región lumbar
(lumbalgia}, o todo lo más se irradia por referencia a
los muslos. Si la hay, el dolor afecta a toda la pierna
y el cuadro se denomina ciática. Si la raíz afectada
es L-5, la irradiación es por la parte lateral de muslo
y pierna hasta el empeine del pie; si es la S-1 , por la
parte posterior de muslo y pierna hasta la planta del
pie. Cuando la causa es una hernia de disco, el dolor
se exacerba con la mruüobra de Valsalva.
NEURALGIA
Consiste en un dolor de carácter lancinante, muy in-
tenso y breve, similar a una descarga eléctrica, que
se localiza en el área de inervación de un nervio o
raíz nerviosa. Es importante recordar que responde
pobremente a los analgésicos, estando indicado el tra-
tamiento con fármacos antiepilépticos del tipo de la
carbamacepina.
 ·119
Síndrome edematoso
Felipe Miguel de la Villa

DEFINICIÓN
Se entiende por edema el aumento evidenciable del
volumen de líquido en el espacio intersticial. Es signo
de diversas enfermedades de origen, consecuencias
clínicas y tratamientos muy diversos. Una correcta
interpretación de la historia clínica, la exploración
física y las pruebas complementarias permite, en
la mayoría de los casos, el diagnóstico de la en-
fermedad que causa el síndrome edematoso.

CLASIFICACIÓN
La acumulación difusa de líquido en el
organismo da lugar a edema generali-
zado; en caso contrario, el edema es
local. En los edemas generalizados la
retención de líquido debe ser mayor
de 2,5-3 litros para ser evidente en
la exploración del enfermo. Cuan-
do el edema general es intenso se
denomina anasarca. Generalmente
los pacientes suelen notar la exis-
tencia del edema por hinchazón
en la cara o por aparición de mar-
cas en los pies, manos o cintura
debido a la presión de calcetines,
zapatos, anillos o vestidos, junto
con una ganancia de peso corporal
no explicada. En algunos casos, la
presión con el dedo sobre la piel
edematosa deja una marca persis-
tente llamada fóvea, (Fig. 19-1).
El edema generalizado es conse-
cuencia de alteraciones en los mecanis-
mos centrales que regulan el intercambio
de líquidos entre la circulación capilar y
el espacio intersticial. El edema localizado
obliga a investigar mecanismos locales que fa-
ciliten la acumulación de líquido; entre ellos la
obstrucción venosa, que es la causa más frecuente.
La localización del edema en la cavidad peritoneal se
denomina ascitis y si es en la cavidad pleural hidro-
tórax.
 S ION II Semiología y fisiopatología general
Mixedema
Figura Diferentes formas de edema.
El edema no debe confundirse con el mixedema,
que se debe principalmente a un depósito de muco-
polisacáridos por hipofunción de la glándula tiroidea
(Fig. 19-1). El mixedema se localiza predominante-
mente en la región pretibial, no deja fóvea y se acom-
paña de una piel más áspera y fría.
FISIOPATOLOGÍA
En el interior de las células se encuentran las dos
terceras partes de toda el agua corporal. El tercio res-
tante es el agua extracelular que, a su vez, se reparte
entre el compartimento intersticial (75 % ) y el intra-
vascular (25 % restante).
El intercambio de líquidos en el espacio extrace-
lular se realiza a través de la membrana de los capi-
lares sanguíneos según las fuerzas de Starling, inte-
gradas por los siguientes factores: a) la diferencia de
las presiones hidrostáticas intracapilar e intersticial
que, al ser fisiológicamente favorable al espacio in-
travascular, tiende a impulsar el líquido fuera de los
capilares; b) la diferencia de las presiones oncóticas
del plasma y del intersticio, que por ser mayor en el
espacio vascular tiende a retener los líquidos dentro
de los capilares sanguíneos; esta presión está ligada,
sobre todo, a la concentración de proteínas y funda-
mentalmente de albúmina. Además de estos factores,
el intercambio de líquidos está regulado por el grado
de permeabilidad de la pared capilar. En condicio-
nes normales, el juego de estas fuerzas se salda con
la salida de muy pequeñas cantidades de líquido al
espacio intersticial en el extremo arteriolar, que es
drenado por el sistema linfático hacia la circulación
general, y el resto que retorna al capilar en su extremo
venoso, lo que evita la aparición de edema.
Según los factores antes citados, la formación de
edema puede deberse a los siguientes mecanismos:
,-gr- a) aumento de la presión hidrostática capilar; b) des-
censo de la presión oncótica del plasma; c) aumento
Fóvea
de la permeabilidad capilar; d) obstrucción linfática,
y e) mecanismos mixtos (ver Fig. 19-2).
El riñón desempeña un papel fundamental en la
producción del edema; la salida de líquido desde el
interior de los capilares al espacio intersticial por
cualquiera de los mecanismos antes citados, reduce el
volumen plasmático y, en consecuencia, el volumen
arterial de perfusión eficaz. Como compensación se
produce una respuesta vasoconstrictora renal y una
activación del eje renina-angiotensina-aldosterona
cuya consecuencia es la retención en el túbulo proxi-
mal de agua y sodio, destinadas a aumentar de forma
compensadora el volumen intravascular y así mante-
ner la perfusión tisular. La administración de diuréti-
cos mejora el edema, pero también puede disminuir
significativamente la perfusión de los tejidos.
La persistencia de los mecanismos productores de
edema tiene por consecuencia que solo una parte del
líquido retenido en el riñón permanezca en el compar-
timento intravascular para mejorar la perfusión de los
tejidos; el resto sale al espacio intersticial, rebasando
la capacidad de drenaje de los linfáticos y formándose
el edema. Como respuesta protectora ante la continua-
da salida de líquido desde el interior de los capilares,
la presión hidrostática intersticial aumenta y se opone
a esta salida al reducirse el gradiente de las presiones
hidrostática intracapilar e intersticial, alcanzándose
un equilibrio compensador que frena la formación
del edema. En algunas enfermedades renales, como
las glomerulonefritis, la retención hidrosalina renal
no se produce como respuesta compensadora al
descenso previo del volumen plasmático, sino como
consecuencia de la propia enfermedad glomerular
(por disminución de la presión oncótica por la hipoal-
buminemia); la retención de líquidos provoca no sólo
el aumento del volumen intersticial, sino también el
del compartimento vascular, por lo que en este caso
la eliminación del exceso de líquido intravascular no
tendría efectos hemodinámicos negativos.
 CAPITULO 19 Síndrome edematoso

A B (
SANO PRESIÓN HIDROSTÁTICA Ul,MINUCIÓt-. DE L,\
AUMENTADA PR[SIÓN ON( ó ne,\
Ca
~ /~-:::::::-
-~
~
~
Ve _/>-~ _/
PrH PrH
<:._ ::> <:~
,e---

f
\\C/'/ Pro
\\é)d / PrH\ ' - , !¡ ,H
PrO ++
\ /
1/ ✓
+

~ +
~ ✓
LI FÁTI CO
1 1

1 1

D E
PERMEABILIDAD OBSTRUCCIÓN
CAPILAR AUMENTADA LINFÁTICA

/ [_ -- \_

+
Ca = capil ar
Ar = lado arleriolar
Ve = lado venular
PrH = presió n hidrosláli ca
PrO = presión oncóti ca l 1 ) 1

Figura La circul ación en los lechos capi lares. Situaciones que co nducen a la aparició n de edema.

La contribución de los distintos factores de las AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA

fuerzas de Starling en la formación de edema es
variable en las diferentes zonas del organismo (Fig.
19-2). Estas diferencias explican la mayor o menor
facilidad para que se desarrolle edema en ciertas lo-
calizaciones y su relación con la etiología de la enfer-
medad responsable. En la circulación pulmonar, los
capilares muestran una presión hidrostática relativa-
mente menor. En cuanto a su drenaje linfático, es más
eficaz en el caso del edema pulmonar de evolución
crónica que en el agudo. En la circulación hepática,
los sinusoides son más permeables para las proteínas,
por lo que existe poco gradiente entre las presiones
oncótica capilar e intersticial. Con ello se reducen
las fuerzas que se oponen a un aumento de la presión
hidrostática capilar que, por otra parte, también es
menor que en otras zonas, al suceder en un sistema
circulatorio como el portal, que es de baja presión.
El aumento de la presión hidrostática sinusoidal va a
superar la capacidad de drenaje linfático del hígado
y a facilitar, junto a otros factores , el desarrollo de
ascitis y edema periférico en el paciente con hepato-
patía grave.
CAPILAR
La pres10n hidrostática capilar depende del flujo
sanguíneo resultante de la contracción cardiaca, de
la resistencia postcapilar o presión venosa y de la re-
sistencia y permeabilidad del propio capilar al flujo
sanguíneo (Fig. 19-2) . La presión hidrostática es ma-
yor en el extremo arteriolar del capilar, lo que favore-
ce la salida de líquido hacia el intersticio. La menor
presión en su extremo venoso permite que el líquido
intersticial entre en el capilar atraído por su presión
oncótica. La autorregulación en el esfínter precapilar
es un mecanismo de compensación frente a los cam-
bios en la presión arterial, de forma que aumentos de
esta originan una constricción del esfínter que atenúa
el impacto de la subida de la presión en el capilar y
previene la aparición de edema. En contraste con la
anterior situación, la elevación de la presión venosa
se transmite con mayor facilidad al capilar al no dis-
poner este de un mecanismo tan eficaz de autorregu-
lación en su porción distal; la consecuencia es que ~
cuando aumenta la presión venosa, bien por obstruc-
 ~ e 10 1 Semiología y fisiopatología general
ción de las venas o bien por aumento del volumen
sanguíneo venoso, aparece rápidamente el edema.
Esto ocurre en enfermedades tan frecuentes como la
insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática y enfermeda-
des renales.
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA
PLASMÁTICA
La presión oncótica del plasma se debe fundan10n-
talmente a la concentración de albúmina u otras pro-
teínas y solutos que, por su tamaño y carga eléctrica,
permanecen en el interior de los vasos reteniendo
agua. Esta presión es netamente superior a la presión
oncótica intersticial, que está ligada sobre todo a la
cantidad dB proteínas filtradas desde los capilares y,
en menor medida, a los proteoglicanos intersticiales.
Esta diferencia entre ambas presiones, a favor del es-
pacio intravascular, se opone a la presión hidrostá-
tica capilar, con lo que se regula el intercambio de
líquidos según las fuerzas de Starling (Fig. 19-2). El
descenso de la concentración de albúmina plasmática
disminuye la presión oncótica capilar y es la princi-
pal causa de edema generalizado por este mecanismo.
Enfermedades como la cirrosis hepática, el síndro-
mes nefrótico, la malabsorción intestinal y los estados
de malnutrición cursan con hipoalbuminemia. Aun-
que todos estos procesos disminuyen la concentración
de albúmina plasmática, su capacidad para producir
edema no es igual, ya que también intervienen otros
mecanismos reguladores relacionados con cada enfer-
medad y con su diferente repercusión sobre la presión
oncótica intersticial. Los capilares pulmonares tienen
mayor permeabilidad para la albúmina, lo que se tra-
duce en una mayor presión oncótica intersticial. Si
la concentración de albúmina plasmática desciende
significativamente también lo hace la presión oncó-
tica intersticial, y ello disminuye el riesgo de edema
pulmonar en los casos debidos exclusivamente a hi-
poalbuminemia. El edema se presenta si además se
produce un aumento de la presión hidrostática capilar
pulmonar por la coexistencia de insuficiencia cardia-
ca o por un aporte exógeno excesivo de líquidos.
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
La membrana capilar puede lesionarse por quemadu-
ras, traumatismos mecánicos, infecciones, reacciones
inmunes, etc., que favorecen de forma directa la salida
de líquido al intersticio e indirectamente por el escape
de proteínas. La lesión endotelial tiene un papel de-
terminante en la producción de edema, cuya localiza-
ción y extensión vendrá determinada por la naturale-
za de la enfermedad causal. En el síndrome de distrés
respiratorio del adulto, algunas citocinas son las res-
ponsables del aumento de la permeabilidad capilar.
Mediadores implicados en otros procesos asociados a
edema son: radicales libres, leucotrienos, histamina,
interleucinas, factor de necrosis tumoral, etc.
OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA
El drenaje linfático del escaso líquido que se forma
fisiológicamente en el intersticio como consecuen-
cia de las fuerzas de Starling, puede ser anulado por
diversas enfermedades que dificultan y obstruyen la
circulación linfática: tumores , infecciones bacteria-
nas o por parásitos (cirugía linfática en el cáncer de
mama), compresiones linfáticas y otras.
ETIOPATOGENIA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
La formación de edema en la insuficiencia cardiaca
está en relación con la disminución de la eyección
sistólica ventricular, con la alteración en la relajación
ventricular o con ambos mecanismos. Su consecuen-
cia es una disminución del gasto cardiaco y un au-
mento de la presión venosa central, con elevación de
la presión hidrostática capilar y alteración del drena-
je linfático que provocan la salida del agua hacia el
intersticio. La reducción del gasto cardiaco conlleva
un descenso de la presión de perfusión tisular, que
va a poner en marcha mecanismos compensadores
con el fin de mejorar la contractilidad miocárdica y
el gasto cardiaco, como son la activación del siste-
ma simpático y el aumento de la secreción de renina.
Se produce una vasoconstricción general y renal con
disminución del filtrado glomerular y del flujo renal;
la activación del sistema renina-angiotensina-aldos-
terona va a llevar a una mayor retención hidrosalina
que , en una fase inicial, no se acompaña de edema
salvo que se asocien otros factores precipitantes
como ingesta excesiva de sal o anemia. Con efectos
compensadores también se van a liberar una serie de
péptidos (endotelial, auricular y cerebral) con acción
natriurética y vasodilatadora. El mejor conocimiento
de estos efectos compensadores a nivel del riñón y de
la circulación general ha llevado a la utilización de
fármacos como los inhibidores del enzima conversor
de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor
de la angiotensina II (ARA) y betabloqueantes en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca, con claros
efectos beneficiosos.
La localización del edema se relaciona con la etio-
logía y lugar de inicio de la insuficiencia cardiaca.
En los enfermos con alteración dominante del ventrí-
culo izquierdo por isquemia miocárdica, enfermedad
valvular, hipertensión arterial u otros trastornos, el
edema se localiza inicialmente en los pulmones.
Clínicamente se manifiesta por disnea, al princi-
pio de esfuerzo, después en reposo, y en ocasiones
tos de predominio nocturno. La progresión ulterior
de la hipertensión venocapilar pulmonar altera el
vaciamiento ventricular derecho con aumento de la
presión venosa central y de la aurícula derecha que ,
trasmitiéndose de forma retrógrada, puede originar
edema un generalizado. La liberación compensadora

de péptidos natriuréticos provocada por la distensión
venosa y auricular no es suficiente para evitar la apa-
rición de edema en estos pacientes.
Cuando la insuficiencia cardiaca se debe a una
alteración dominante de las cavidades derechas, se
produce un aumento de la presión venosa central.
En los capilares periféricos el aumento de la presión
hidrostática supera la presión oncótica plasmática
y la capacidad de drenaje linfático, con formación
de edemas en los miembros inferiores, que pueden
acompañarse de ascitis y/o hidrotórax. En estos ca-
sos, además de edema puede existir disnea si, como
es frecuente, hay enfermedad pulmonar o disfunción
asociada del ventrículo izquierdo.
ENFERMEDAD RENAL E HIPOALBUMINEMIA
En el síndrome nefrótico, por ejemplo por una glo-
merulonefritis, existe una pérdida masiva de proteí-
nas por la orina(> 3,5 g/24 h), a expensas fundamen-
talmente de albúmina. El descenso de albúmina y la
progresiva reducción de la presión oncótica facilita
la salida de agua del vaso al intersticio. La conse-
cuencia es una situación de hipovolemia que pone en
marcha la retención hidrosalina por los mecanismos
antes citados; parte del líquido retenido sale al espa-
cio intersticial por la hipoalbuminemia que, por otra
parte, estimula al hígado para aumentar su síntesis de
forma compensadora, aunque no se alcancen las con-
centraciones séricas precisas para evitar la formación
del edema. En las glomerulonefritis es característica
la presencia de alteraciones del sedimento urinario
(hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria, etc. ) y
de la función renal, que van a permitir diferenciar el
edema de esta causa del originado por insuficiencia
cardiaca u otras etiologías.
CIRROSIS HEPÁTICA
En esta enfermedad coexisten varios mecanismos
capaces de producir edema: hipoalbuminemia por
disminución de síntesis hepática, hipertensión por-
tal, vasodilatación arterial esplácnica, obstrucción
del flujo linfático y alteración en los sistemas de
control del agua e iones (hiperaldosteronismo se-
cundario. Todos estos factores entrañan un descenso
de la presión oncótica del plasma, un aumento de la
presión hidrostática a nivel de sinusoides hepáticos y
una mayor reabsorción de agua y sodio a nivel renal;
como consecuencia de ello, los enfermos con cirro-
sis hepática tienden a desarrollar edemas y ascitis. Si
esta alcanza un gran volumen, desplaza los diafrag-
mas hacia arriba y aumenta la presión intratorácica,
lo que a su vez dificulta el retorno venoso hacia el
corazón y facilita la progresión del edema; en estos
casos la paracentesis evacuadora es útil para dismi-
nuir la presión intraabdominal y facilitar el retorno
venoso.
CAPITULO 19 Síndrome edematoso
OBSTRUCCIÓN VENOSA
Cuando existe una disminución o anulación del dre-
naje venoso a nivel regional, la presión hidrostática
venosa aumenta por debajo del nivel del obstáculo
favoreciendo la salida de líquido del vaso hacia el es-
pacio intersticial. La disminución de la volemia por
la salida de líquido pone en marcha los mecanismos
compensadores renales antes citados. En este tipo de
edema localizado, el aumento de la presión hidros-
tática intersticial por el edema se opone a la salida
de más líquido desde los vasos, con lo que se llega
a un estado de equilibrio entre las dos presiones hi-
drostáticas, limitándose la progresión del edema y la
respuesta compensadora renal. Estos edemas se loca-
lizan habitualmente en una de las extremidades infe-
riores o superiores; en ellos la presión venosa central
es normal y la respuesta al tratamiento diurético es
escasa. En estos pacientes es necesario investigar la
posible existencia de una trombosis venosa profunda.
OTRAS CAUSAS DE EDEMA
Diversos trastornos hormonales, como el exceso de
glucocorticoides, o la alteración de los niveles de es-
trógenos y progesterona en el embarazo, pueden ser
responsables de la aparición de edema. También pue-
de aparecer por la toma de diversos fármacos como
algunos antagonistas de los canales del calcio (dihi-
dropiridinas), betabloqueantes, antiinflamatorios no
esteroideos, antidiabéticos (glitazonas) y otros. Cuan-
do no se encuentra la causa precisa del edema, este
se denomina idiopático; se caracteriza por aparecer
casi exclusivamente en mujeres jóvenes, más frecuen-
temente con sobrepeso/obesidad; no está relacionado
con el ciclo menstrual, es de carácter episódico, se
acentúa con el ortostatismo y se localiza preferente-
mente en cara y extremidades. Parece ser debido a un
aumento de la permeabilidad capilar.
SEMIOLOGÍA. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
La realización e interpretación adecuada de la his-
toria clínica, exploración física y pruebas básicas
complementarias permiten, en la mayoría de los
casos, conocer la enfermedad responsable del sín-
drome edematoso. En su valoración, es básico el
hallazgo de datos clínicos que sugieran o descarten
la existencia de una enfermedad cardiaca, hepática,
renal, intestinal o malnutrición como causas más fre-
cuentes de edemas generalizados. La detección de
un edema localizado obliga a estudiar otros factores
etiopatogénicos regionales o locales, especialmente
la obstrucción venosa frecuentemente por trombosis
venosa profunda de una extremidad. Es útil saber en
qué circunstancias ha aparecido el edema: horario,
variación postural, fase del ciclo menstrual, ingesta 18]
de fármacos, etc.
 c;ECCIÓN II Semiología y fisi opatología genera l
HISTORIA CLÍNICA EN LA VALORACIÓN
DE LOS EDEMAS
Las principales enfermedades causantes de edema
generalizado se recogen en la Tabla 19-1. El paciente
con edemas de origen cardiaco suele tener anteceden-
tes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial,
valvulopatía, miocardiopatía o enfermedad pulmonar
crónica. Habitualmente, el edema coexiste con otros
síntomas característicos de la insuficiencia cardiaca,
como disnea, ortopnea o tos que suele aumentar con
el decúbito. Si la insuficiencia cardiaca se debe a dis-
función de las cavidades izquierdas, los síntomas pro-
ducidos por el edema pulmonar anteceden a la apari-
ción del edema en las extremidades inferiores; en la
enfermedad biventricular el edema puede ser más o
menos simultáneo en ambas localizaciones. En la in-
suficiencia cardiaca aguda, el enfermo da impresión
de gravedad y los síntomas cardiacos son bastante
evidentes, mientras que en la forma crónica la sensa-
ción de astenia, afectación general o adelgazamiento
pueden ser los dominantes. Las enfermedades cró-
nicas pulmonares (fibrosis, broncopatía obstructiva)
producen una alteración dominante sobre las cavida-
des derechas, con edema inicial en las extremidades
inferiores. La glomerulonefritis aguda por retención
hidrosalina y el síndrome de distrés respiratorio agu-
do por aumento de la permeabilidad capilar también
pueden producir edema pulmonar.
Los pacientes con cirrosis hepática suelen tener
antecedentes de alcoholismo o hepatopatía crónica
por los virus C o B. La ascitis y los edemas pueden ser
la primera manifestación de la enfermedad y preceder
a otras. La ascitis es producida por múltiples factores,
siendo los principales las alteraciones funcionales
renales (vaso contricción, retención hidro salina), la
hipertensión portal, la obstrucción del drenaje lin-
fático del hígado y la hipoalbuminemia. Cuando la
Tabla Principales causas
de edema generalizado
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad renal glomerular
Hepatopatía crónica (cirrosis)
Malnutrición
Malabsorción intestinal (con pérdida de proteínas)
Fármacos
Obstrucción venosa
Cambios hormonales
ldiopático
188
ascitis es masiva produce una elevación de ambos
hemidiafragmas con aparición de disnea, que deberá
diferenciarse de la de origen cardiaco; en la disnea de
origen hepático la presión venosa central es normal y
no hay edema pulmonar que la justifique.
A menu do los edemas de origen renal se localizan
inicialmente en la cara, que aparece con un caracterís-
tico aspecto de hinchazón; después se generalizan. En
el síndrome nefrótico el edema aparece cuando la con-
centración de albúmina sérica es muy baja(< 2,5 g/dl);
el edema es de tipo generalizado y en algunos casos
también puede llegar a la circulación pulmonar. En
enfermedades renales, como la glomerulonefritis o la
insuficiencia renal, existe una retención hidrosalina
primaria que no es de tipo reactivo o compensador
de la hipovolemia como ocurre en el síndrome ne-
frótico. En estos pacientes suele haber anteceden tes
de infección, diabetes mellitus, hipertensión arterial ,
enfermedad inflamatoria sistémica u otras.
Los edemas por hipoalbuminemia debida a enfer-
medad intestinal o malnutrición son generalizados y
se acompañan de otros síntomas, tales como diarrea
y los derivados de los estados carenciales asociados.
En el edema generalizado, si no hay síntomas o sig-
nos que sugieran la existencia de enfermedad cardiaca,
hepática, renal, intestinal o estado de malnutrición, es
necesario preguntar al enfermo si toma fármacos capa-
ces de producirlo; en el caso de las mujeres conviene
precisar si la aparición del edema se relaciona con el
ciclo menstrual o si tiene las características del llamado
edema idiopático. Durante el embarazo puede haber al-
gún grado de edema que no tiene trascendencia clínica
y que se puede distinguir fácilmente del edema debido
a enfermedad renal o de la preeclampsia mediante la
historia clínica y las pruebas complementarias.
En cuanto al edema localizado, la obstrucción
venosa es una de sus principales causas a través del
aumento de la presión hidrostática capilar de forma
retrógrada. Si el edema se localiza en una extremidad
inferior de forma crónica suele haber antecedentes de
insuficiencia venosa crónica, bien por la existencia de
varices o por un síndrome postflebítico. Si el edema es
de aparición rápida, es necesario pensar en la existen-
cia de una trombosis venosa profunda. Si la dificu ltad
del flujo venoso ocurre en el territorio portal se va a
producir ascitis , que puede ir o no acompañada de
edema generalizado. La obstrucción de la vena cava
superior origina edema en la cara, cuello y extremida-
des superiores (edema «en esclavina») . En este caso es
preciso investigar la presencia de una tumoración en
el mediastino, que más frecuentemente suele ser de
origen pulmonar y maligna.
EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA VALORACIÓN
DE LOS EDEMAS
Uno de los objetivos más importantes de la explo-
ración física es determinar si el edema es general o
local y, en caso de que sea general, saber si es de ori-

gen cardiaco o no. La valoración de la presión venosa
central mediante la exploración física del pulso y de
la presión yugular es de extraordinaria importancia
en el estudio de los edemas generales para conocer el
estado de las cavidades cardiacas derechas.
Cuando el edema generalizado es de origen cardia-
co, la presión venosa central está elevada, mientras
que si la causa es una cirrosis hepática o estados hi-
poalbuminémicos la presión es normal. Para valorar la
distensión venosa yugular es útil observar su relación
con los movimientos respiratorios o las maniobras de
compresión abdominal. En condiciones normales la
distensión yugular disminuye con la inspiración; de
lo contrario (signo de Kussmaul) es necesario descar-
tar la existencia de pericarditis constrictiva o insu-
ficiencia ventricular derecha grave. En este último
caso, la compresión mantenida sobre el abdomen va a
originar un mayor aumento de la presión venosa yu-
gular. En algunos casos podrá ser necesaria la medida
de la presión capilar pulmonar por medios invasivos.
En la exploración física del paciente con edema
pueden encontrarse otros signos que nos orienten
sobre la etiología del mismo; así, en la insuficiencia
cardiaca izquierda la auscultación de los pulmones
revela la existencia de estertores crepitantes, reflejo
del edema pulmonar, y a nivel cardiaco suele apre-
ciarse taquicardia, ritmo de galope, arritmias o soplos
cardiacos. Los edemas que se localizan en ambas ex-
tremidades inferiores se acentúan con el ortostatismo,
disminuyen en las primeras horas de la mañana y au-
mentan al avanzar el día. En caso de encarnamiento
prolongado se localizan preferentemente en zonas
declives como la región presacra. A veces el edema
enmascara el frecuente estado de desnutrición que
acompaña a la insuficiencia cardiaca crónica grave,
que solo se aprecia objetivamente después del trata-
miento con diuréticos. En la pericarditis constrictiva
el componente de ascitis puede ser mayor que los
edemas en extremidades inferiores.
El edema de los estados que cursan con hipoalbu-
minemia y de las nefropatías es de tipo generalizado
y se localiza sobre todo en los tejidos laxos, de forma
que es característico el edema periorbitario. Se ve
favorecido porque no tienen ortopnea y duermen sin
necesidad de elevar la cabeza. El hallazgo en la explo-
ración física de ictericia, circulación abdominal co-
lateral y hepatoesplenomegalia sugiere que el edema
o la ascitis se debe a una hepatopatía crónica. En el
edema de origen intestinal es importante la detección
de otros signos carenciales y/o digestivos.
En el edema localizado la exploración física suele
aportar suficiente información para sospechar la etiolo-
gía. Las alteraciones venosas son una de las principales
causas de edemas en las extremidades inferiores. Se
explorará el color de la piel, la posible existencia de
signos inflamatorios locales, la presencia de asimetrías
entre las dos extremidades, los signos de varices, el
aumento reciente del volumen de una extremidad que
haga sospechar una trombosis venosa profunda, etc. En
CAPÍTULO 19 Síndrome edematoso
la exploración de un edema localizado es importante
investigar si hay adenopatías o masas que puedan ser
responsables de obstrucción venosa local. La ausencia
de fóvea en una extremidad con edema debe hacer pen-
sar en linfedema moderado/severo por patología linfá-
tica o en mixedema en el caso de enfermedad tiroidea.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EN LA VALORACIÓN DE LOS EDEMAS
El estudio bioquímico sérico básico que incluya los
niveles de creatinina, albúmina, sodio y potasio, junto
con el análisis elemental de orina y la hematimetría
son de gran utilidad en el estudio inicial del síndro-
me edematoso. Para valorar el componente oncótico
plasmático nos fijamos en la concentración sérica de
albúmina; tasas inferiores a 2,5 g/dl pueden producir
edema generalizado; en este caso se medirá la pro-
teinuria en orina de 24 horas para detectar la posible
existencia de un síndrome nefrótico. Si se acompaña
de alteraciones del sedimento de orina, de la diure-
sis y de la función renal deben hacer pensar en una
glomerulonefritis como posible causa del edema. La
ausencia de proteinuria y de alteraciones renales debe
orientar hacia otras causas de hipoalbuminemia tales
como cirrosis hepática, síndrome de malabsorción o
malnutrición. Las pruebas funcionales hepáticas, es-
tudios de absorción intestinal, radiológicos, inmuno-
lógicos e histopatológicos (biopsias) si proceden, pue-
den aclarar el origen hepático o intestinal del edema.
La radiografía de tórax es muy útil para el diag-
nóstico del edema cardiogénico, ya que puede reve-
lar la existencia de cardiomegalia, signos de edema
pulmonar y/o derrame pleural uni o bilateral. El
electrocardiograma puede mostrar signos propios de
una cardiopatía isquémica, crecimientos cavitarios,
arritmias u otras alteraciones que permiten el diagnós-
tico etiológico del edema. La ecocardiografía es una
exploración no invasiva de gran valor en el estudio de
los pacientes con edema y sospecha de cardiopatía.
Otras exploraciones, como la prueba de esfuerzo (er-
gometría}, TACIRM cardiaca, coronariografía y estu-
dios hemodinámicos, pueden ser necesarios según la
sospecha etiológica derivada de los estudios previos.
Si se trata de un edema localizado, la distribución
del mismo es bastante sugestiva de su posible origen
y orienta sobre qué pruebas complementarias hay que
realizar. En el caso del edema de predominio facial,
es necesario descartar la presencia de enfermedad
compresiva que dificulte el retorno venoso en la vena
cava superior. La radiografía de tórax es la primera
exploración que se debe realizar y puede complemen-
tarse con una TAC o angio-TAC. El edema localizado
en una extremidad inferior puede requerir un estu-
dio inicial con ecografía Doppler como técnica no
invasiva de alto rendimiento diagnóstico, que podrá
se complementada con otras (TACIRM, flebografía,
gammagrafía isotópica, etc.) según los hallazgos de ----:¡gg
las exploraciones anteriores.
·120
Enfermedades
sistémicas autoinmunes
Miquel Vilardell Tarrés, Alberto Selva O'callaghan

CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS
GENERALES
El término de «conectivopatías» o «enfermedades del
tejido conjuntivo» define a un conjunto de enferme-
dades que cursan con inflamación y disfunción del
colágeno o tejido conectivo. Todas tienen en común
que en ellas se implican mecanismos de autoinmu-
nidad y una afectación de diferentes órganos o m ul-
tisistémica. Los principales órganos diana donde
tiene lugar el proceso inflamatorio son el riñón, la
piel, los vasos arteriales y venosos , los pulmones
y el sistema musculoesquelético. Es característi-
co de ellas su curso clínico en forma de brotes,
con exacerbaciones en las que a veces se pueden
identificar factores externos desencadenantes .
Por otro lado, existe un grupo de enferme-
dades de base inmune caracterizadas por la
presencia de infiltrados inflamatorios en la
pared vascular (arterial y /o venosa) de vasos
de diverso calibre, conocidas en conjunto
como vasculitis. Tienen también una evo-
lución en brotes y una afectación de varios
órganos y sistemas, si bien el curso clínico
puede ser más agresivo que en el caso de
las conectivopatías. El término «enferme-
dades autoinmunes » (ESA) engloba a las
conectivopatías y las vasculitis.
Sus manifestaciones clínicas son
proteiformes , tienen un diagnós-
tico complejo y un sustrato
patológico e inmunológico
propio , que permite identi-
ficarlas en diferentes enti-
dades. La Tabla 20-1 recoge
las principales ESA. Algunas
son de predominio articular,
como la artritis reumatoide;

Tabla Principales enfermedades
sistémicas autoinmunes
Conectivopatías
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Dermatomiositis (DM). Polimiositis (PM)
Esclerosis sistémica (ES)
Policondritis recidivante
Síndrome de Sjogren
Artritis reumatoide
Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Vasculitis
Arteritis de células gigantes o de Horton
Enfermedad de Takayasu
Poliarteritis nudosa clásica (PAN)
Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
Poliarteritis microscópica (PAM)
Enfermedad de Behr_:et
Vasculitis por hipersensibilidad
Crioglobulinemia mixta esencial
Urticaria-vasculitis
otras se clasifican en función del tamaño de los
vasos afectos, como las vasculitis sistémicas, Así,
por ejemplo, la arteritis de célula s gigantes afecta a
vasos de gran calibre, y entre las entidades clínico-
patológicas que cursan con vasculitis de pequeño
vaso se encuentran desde enfermedades graves
como la granulomatosis de Wegener hasta otras más
benignas como las desencadenadas por fenómenos
de hipersensibilidad (vasculitis por hipersensibi-
lidad o leucocitoclásticas]. En otras puede verse
afecto cualquier órgano o sistema, como en el lupu s
eritematoso sistémcio.
Es frecuente la superposición de sus manifestacio-
nes clínicas y, así, en ocasiones sólo el paso del tiem-
po permite catalogarlas de forma definida. Existen
manifestaciones clínicas características de algunas de
ellas, como la nariz en «silla de montar» (Fig. 20-1)
que aparece por destrucción del cartílago nasal en pa-
cientes con policondritis recidivante o en la enferme-
dad de Wegener. La afección muscular inflamatoria,
que por sí misma constituye una enfermedad propia,
puede asimismo aparecer en pacientes con LES, escle-
rodermia o síndrome de Sjogren.
CAPITULO 20 Enfermedades sistémicas autoinmunes
Figura ariz en «silla de montar» en un pa-
ciente con enfermedad de Wegener.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Estudios epidemiológicos demuestran una mayor
prevalencia de las conectivopatías en las mujeres, en
una proporción de 9 a 1 para enfermedades como la
esclerodermia o el LES, posiblemente en relación con
la mayor cantidad de estrógenos circulantes en las
mujeres.
El mecanismo responsable de las ESA, no es bien
conocido y se explica por la interacción de agentes
externos -virus, agentes físicos como las radiaciones
ultravioleta, fármacos , tumores .. .- que actúan sobre
una base genética favorecedora, constituida en gran
parte por un sistema de reconocimiento que es el sis-
tema de histocompatibilidad o HLA. La existencia de
una agregación fan1iliar en algunos pacientes respalda
la importancia genética de estos procesos.
AGENTES EXTERNOS
La aparición de algunas enfermedades se ha relacio-
nado con la presencia de infecciones víricas; en con-
creto el virus de la hepatitis C es el agente responsa-
ble de la aparición de crioglobulinas (inmunoglobu-
linas lgM que reaccionan contra las IgG y precipitan
con el frío) y constituyen el agente responsable en
una gran mayoría de casos de la «crioglobulinemia
mixta esencial», entidad que cursa con nefropatía,
polineuropatía y lesiones cutáneas características en
forma de púrpura palpable recidivante en los miem-
bros inferiores, asociada a la presencia de crioglobu-
linas. Otras vasculitis, como la poliarteritis nudosa
clásica (PAM}, que cursa con fiebre, lesiones isqué-
 SEC(ION II Sem iología y fisiopatología genera l

micas y aneurismas en arterias de mediano calibre, transplacentario maternofetal bidireccional permi-

de preferencia en bifurcaciones arteriales, se ha rela- te explicar la aparición de estas enfermedades en
cionado con infecciones por el virus de la hepatitis pacientes de ambos sexos por este mecanismo. Las
B, sobre todo ante la persistencia como portador del manifestaciones clínicas características de algunas
antígeno de superf'.icie del virus (HBsAg). Otras ve- enfermedades autoinmunitarias como la sialoadeni-
ces los antígenos de células neoplásicas actúan como tis autoinmunitaria y el síndrome seco, las fibrosis
desencadenante de la patogenia de algunas de estas cutánea y pulmonar, la polimiositis y las alteraciones
enfermedades, por ej . en las miopatías inflamatorias, hepáticas inflamatorias típicas de la cirrosis biliar
especialmente en la dermatomiositis, cuyo cuadro primaria, remedan las que aparecen en la enfermedad
clínico va paralelo al curso de la neoplasia (síndro- del injerto contra el huésped crónica y que aparece
me «paraneoplásico» J. Por último, la administración tras un trasplante de médula ósea. Ciertos cambios en
de fármacos como la procainamida o la hidralazina la expresión del ADN que no afectan al genoma pro-
puede provocar un síndrome similar al LES, cono - piamente dicho, y en especial la metilación del ADN,
cido como lupus erimatoso inducido por fármacos se han invocado en las patogenia de algunas enferme-
(LEIF). dades autoinmunes, como por ejemplo el LES.
Otros agentes externos pueden
implicarse en la aparición
de alguna de estas en- DIAGNÓSTICO
fermedades. Por ej. los
El desconocimiento del fac-
síndromes escleroder-
miformes : la intoxi- tor etiológico y la afección
multisistémica de estos
cación por aceite de
colza desnaturali- procesos obliga a realizar
zado que tuvo lugar su diagnóstico en función
de la presencia de deter-
en nuestro país en la
minadas manifestaciones .
década de los ochen-
ta, o el síndrome de La importancia de estos
mialgia-eosinofilia hallazgos o rasgos clíni-
cos, biológicos, inmuno-
en relación con la
ingestión de triptó- lógicos o histopatológicos
varía según la entidad.
fano que apareció
en Estados Unidos
en la década de los
noventa, o la fibrosis LABORATORIO Y
sistémica nefrogéni- AUTOANTICUERPOS
ca de reciente des-
cripción en pacien- Muchos de los hallazgos
tes con insuficiencia analíticos en estas en-
renal y atribuida al fermedades son inespe-
gadolinio (contraste cíficos, pero sirven como
radiológico utilizado marcadores de actividad de
en la resonancia magné- la enfermedad. Así, una eleva-
tica). Las radiaciones UV ción de la velocidad de sedimen-
puede desencadenar un brote tación globular (VSG) por encima
de la enfermedad lúpica y favorecer la presencia de de 100 mm/hora, un fibrinógeno elevado, la
dermatomiositis en países con una gran exposición presencia de leucocitosis y una anemia por bloqueo
fotol umínica. del hierro, o la presencia de hipergammaglobuline-
mia indican que la enfermedad está activa, aunque
no permiten por sí mismos el diagnóstico. En cambio
la demostración de autoanticuerpos, expresión de la
BASE GENÉTICA
etiopatogenia autoinmunitaria del proceso, puede
Se ha postulado la existencia de un microquimeris- ayudar al diagnóstico. La Tabla 20-2 recoge los prin-
mo fetal como responsable de la generación de una cipales anticuerpos de las ESA más prevalentes y su
respuesta aloinmunitaria del feto contra la madre. significado clínico.
La persistencia de células inmunológicamente acti- La existencia de anticuerpos antinucleares (ANA)
vas provenientes del feto desencadenaría en la madre determinados por inmunofluorescencia indirecta (IF)
una reacción similar a la observada en los pacien- sobre líneas celulares Hep-2 de neoplasia de laringe
tes sometidos a trasplante de médula ósea («injerto humana, a títulos superiores a 1/160 en adultos y a
192 contra huésped»). La existencia de un flujo celular 1/320 en ancianos, orienta hacia una enfermedad de
 CAPÍTULO 20 Enfermedades sistémicas autoinrnunes

Tabla Principales autoanticuerpos en las enfermedades sistémicas autoinmunes más

preva lentes
Enfermedad Autoanticuerpos: prevalencia y comentarios
Lupus eritematoso ANA casi en el 100º0 en algún momento de la enfermedad.
sistémico (LES) Anti-DNAdc (doble cadena): positivos en el 99~-º en algún momento de la enfermedad si
se utilizan técnicas de alta sensibilidad. Los títulos altos se correlacionan con la actividad
de la enfermedad. afectación renal y del SNC.
Anti-Sm (15%-30º~): muy específico. asociado con la actividad de la afectación renal.
Anti-SSA!Ro (20~o-50~o): la mitad de los casos asociados a anti-SSBiLa. Mayor
afectación cutánea. fotosensibilidad. afectación pulmonar intersticial, vasculiiis, nefriiis.
linfadenopatía y leucopenia; lupus neonatal. bloqueo cardíaco congénito.
Anti-SSBiLa (10º;-30%): la mayoría anti-SSA/Ro+, asociados a síndrome de Sjbgren
secundario. lupus neonatal y lupus cutáneo subagudo.
Anti-RNP ribosomal P (10%-20%): asociados con cerebritis. psicosis. depresión y
mononeuritís ml'.1ltíple.
Antihistonas (50%-70ºó): nefritis, lupus inducido por drogas (35'lo-75º-~) y lupus
neuropsiquiátrico {50%).
Anti-C1 q (33%): en nefritis, títulos correlacionados con la actividad.
Anticardiolipína (lgG e lgM) -30~o-40°i>- y anticoagulante lúpico - 10ºi>-30%-: asociación
con trombosis venosas y arteriales. abortos, preeclampsia y prematuridad.

Artritis reumatoide Factor reumatoide (FR): positivo en el 50% de los pacientes. Asociado a afectacíón
extraarticular y peor pronóstico.
Anti-CCP (70'lo-80~'o): marcador muy sensible y específico. presente en fases precoces.
sus niveles disminuyen si existe respuesta al tratamiento

Enfermedad mixta ANA 100%, anti-U, RNP en el 100% (criterio clasificador de la enfermedad)
del tejido conectivo

Esclerosis Antí-Scl70 (topoísomerasa 1): en el 60º'o de las formas difusas y el 35<,o de las localizadas,
sistémica Asociados a íibrosis pulmonar, afectación articular y muscular y proteinuria.
Anticentrómero: en el 50°0 de las formas limitadas y el 6°,ó de las difusas, Asociados a
hipertensión pulmonar

Polimiositis (PM). Anti-aminoaciHRNA sintetasas (20%-30~~): el más frecuente es el anti-Jo 1. asociado con
dermatomiositis PM y DM con artritis, fenómeno de Raynaud y enfermedad intersticial pulmonar.
/DM) Anti-Mi2: en un tercio de pacientes con DM. muy específicos.
Anti-p155: DM asociada a neoplasia.

Síndrome de ANA (85%).

Sjógren Anti-Ro (65%-95~ó): títulos altos correlacionados con mayor frecuencia de afectacíón
extraglanduiar (púrpura y vasculiiis cutánea).
Anti-La (35ºó-80%): correlación con afectación renal, pulmonar y hepática; asociados
habitualmente a anti-Ro.

Vasculitis Granulomatosis de Wegener: C-ANCA anti-PR3+ í70%-95'l10). P-ANCA ant1-MPO+ (10ºó-20º{,).

Síndrome de Churg-Strauss: C-ANCA antí-PR3+ (30'lo). P-ANCA anti-MPO+ {30ºó-60%).
Poliangeíiis microscópica: C-ANCA anti-PR3+ (20%-30º'o). P-ANCA anti-MPO+ (45%-60%).
Poliarterítis nodosa: C-ANCA anii-PR3+ (10%).
ANA; anticuerpos antinucleares. Ant1-CCP: anticuerpos ant1péptídos cíclicos citrulínados. RNP: ribonucieoproteína.
ANCA: anticuerpos aniiciioplasma del neutrófilo. MPO: mieloperoxidasa. PR3: prote111asa 3

bas11 autoinmu1w. Se pueden diforcmciar distintos
patrones do IF que sugiernn ul tipo dt, auloanlicuerpo
implicado. El patrón homogéneo es característico de
los anticuorpos unti-.·1DN. el nucleular se ve on la
esclerodermia. el patrón moteado sugiere la existen-
cia riH anticuerpos frente a antígi.inos extraíb!es del
núd(HJ (E::-,.JA). Los anticuerpos co1Jtra el ADN bicate-
nariu determinado~ por inrnunofl11orescnnr:ia sobre el
cineloplasto do Crilhidío lm:ilioe é>Oll tispocíficos de
lupus erilemotoso sistémico y tienen valor patogénícu
\ pronóstico. siendo marcadores de un curso clínico
müs agresi\'o y de nefropatía.
 SECCION II Semiología y fisiopatología general
SU IMPLICACIÓN EN LA PATOGENIA
Se discute si los autoanticuerpos son epifenómenos,
«espectadores inocentes» de la enfermedad o si des-
empeñan un verdadero papel patogénico. En algunos
casos existe una excelente correlación entre manifes-
taciones clínicas y autoanticuerpos, y lo que sin duda
apoya su valor patogénico. Por ej., los anticuerpos
anti-Ro pueden fijarse al queratinocito dando lugar a
lesiones por fotosensibiidad, unirse al tejido especí-
fico de conducción cardíaco provocando un bloqueo
auriculoventricular e incluso atravesar la barrera pla-
centaria dando lugar a estas mismas manifestaciones
en el recién nacido (el denominado lupus neonatal).
Otro ejemplo lo constituyen los anticuerpos an-
tifosfolípido, cuya infusión en animales de experi-
mentación provoca manifestaciones clínicas carac-
terísticas, es decir, trombosis vascular y placentaria.
Finalmente, los anticuerpos anticitoplasma del neu-
trófilo (ANCA) se han implicado en el diagnóstico y
patogenia de las vasculitis. De hecho, han facilitado
una clasificación nosológica según su positividad y
tipo. Estos anticuerpos presentan una distribución
por IF que permite agruparlos principalmente en dos
grupos de distinto significado: a) los cANCA (tinción
del citoplasma del neutrófilo por IF), con especifi-
cidad antigénica frente a la proteinasa-3, y que son
característicos de la enfermedad de Wegener, y b)
los pANCA (tinción perinuclear), con especificidad
antigénica frente a la mieloperoxidasa, típicos de la
poliangeítis microscópica (PAM}, entidad que cursa
con lesión tanto del capilar en el alvéolo pulmonar
como del capilar glomerular renal, manifestándose en
forma de síndrome renopulmonar (insuficiencia renal
y hemorragia alveolar). En estos casos de afectación si-
multánea reno-pulmonar, la presencia de anticuerpos
anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) permite
realizar el diagnóstico de síndrome de Goodpasture.
Otros autoanticuerpos de utilidad clínica son los
antitopoisomerasa (scl-70), marcadores de la forma
difusa de esclerodermia; los anticentrómero, marca-
dores de la forma limitada de esa enfermedad, y los
anticuerpos específicos de miositis. Algunos de estos
presentan una especial correlación con determinadas
manifestaciones clínicas, por ej. los anticuerpos anti-
sintetasa (anti-Jo-1 y otros) con la fibrosis pulmonar,
los anticuerpos anti-Mi2 con las manifestaciones cu-
táneas y los anticuerpos anti-p155 con la neoplasia
que en ocasiones acompañaa la dermatomiositis.
RASGOS CLÍNICOS E HISTOLÓGICOS
DE AFECTACIÓN DE LOS ÓRGANOS
EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
El lupus eritematoso sistémico (LES) , la escleroder-
mia o esclerosis sistémica (ES) y la dermatopolimio-
sitis (DM, PM) son entidades bien definidas que , jun-
to a las vasculitis representan las enfermedades sis-
Tabla Criterios clasificatorios
del LES (ACR 1997)
Exantema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Úlceras orales o nasofaríngeas indoloras
Artitris no erosiva en más de dos articulaciones
periféricas
Serositis (pleuritis, pericarditis)
Nefropatía (proteinuria > 500 mg/24 h; cilindros
hemáticos)
Afección neurológica (convulsiones, psicosis)
Alteración hematológica (anemia hemolítica,
leucopenia, linfopenia, trombocitopenia)
Alteración inmunológica (anti-ADN, anti-Sm,
aPL)
Anticuerpos antinucleares
APL: anticuerpo antifosfolípidos. Cuatro o más criterios,
en cualquier momento de la evolución de la enfermedad,
tienen una especificidad y sensibilidad diagnóstica del
96%.
témicas autoinmunes. La Tabla 20-3 muestra los cri-
terios clasificatorios del universalmente aceptados.
Al igual que para esta enfermedad, se han elaborado
criterios para otras muchas enfermedades sistémicas.
En la presentación de tales enfermedades no es
infrecuente el hallazgo de signos y síntomas de afec-
tación general, como la presencia de fiebre o de un
síndrome de afectación general con astenia, anorexia
y pérdida de peso . Hemos señalado que la afección
multisistémica de diferentes órganos es una caracte-
rística de estas enfermedades. A continuación se de-
tallan las peculiaridades de cada uno de los órganos
o sistemas en ellas.
LESIONES CUTÁNEAS
La presencia de pú1pura palpable (Fig. 20-2) en zonas
de declive se acompaña generalmente de un sustrato
histológico de vasculitis con infiltración por leucoci-
tos polimorfonucleares de las vénulas poscapilares y
presencia de restos nucleares (leucocitoclastia o «pol-
vo nuclear»).
En otras ocasiones, como ocurre en los pacien-
tes con dermatomiositis, LES o cuando coexiste la
presencia de anticuerpos anti-Ro, pueden aparecer
lesiones de fotosensibilidad, generalmente en zonas
de exposición solar (cara, escote ... ).

Figura Púrpura palpable (vascu litis cutánea).
Algunas de estas manifestaciones cutáneas son tan
características que pueden considerarse patognomó-
nicas del proceso en cuestión. Así sucede con el erite-
ma malar en el LES (Fig. 20-3) o el exantema violáceo
en heliotropo y las pápulas de Gottron en la dermato-
miositis (Fig. 20.-4). La induración cutánea en zonas
proximales y la aparición de lesiones con pérdida de
sustancia en los pulpejos de los dedos, («mordedu-
ra de rata»), son características de la esclerodermia.
Las úlceras cutáneas, de bordes bien definidos y de
predominio en zonas declives, son características del
proceso vasculítico y acompafüm frecuentemente a la
poliarteritis nudosa clásica. Por último , otras lesiones
como el pioderma gangrenoso, el eritema elevado
diutinum o el granuloma anular también acompañan
Figura Exa ntema en «alas de mariposa » en una
paciente con LES.
CAPÍTULO 20 Enfermedades sistém icas autoi nmunes
Figura Pápulas de Gottron en un paciente con
dermatomiositis.
a estas enfermedades, pero su relación con ellas es
controvertida.
AFECTACIÓN MUSCULAR
Se produce en forma de mialgias difusas que en oca-
siones aparecen en las cinturas escapular y pelviana
con gran impotencia funcional. Unidas a otros hallaz-
gos (VSG elevada y edad avanzada) orientan hacia el
diagnóstico clínico de polimialgia reumática, en oca-
siones asociadas a una arteritis de células gigantes.
Otra forma clínica de afectación muscular es la mio-
patía inflamatoria, que aparece como entidad propia
o asociada a otras enfermedades sistémicas. En estos
casos sí existen hallazgos anatomopatológicos bien
definidos que permiten incluso diferenciar diversos
subgrupos, como la dermatomiositis, la polimiositis
o la miositis por cuerpos de inclusión. El infiltrado
inflamatorio suele ser perimisial, con atrofia perifas-
cicular y necrosis en el primer grupo; de tipo endomi-
sial en el segundo, y con cuerpos de inclusión carac-
terísticos en el tercero. La fascia muscular, interfase
entre piel y músculo, aparece inflamada en la fascitis
eosinófila, y las lesiones del tejido celular subcutáneo
producen lesiones de paniculitis lobulillar o septal
que se pueden observar en la poliarteritis nudosa cu-
tánea.
NEFROPATÍA
El riñón es órgano diana en el LES y en algunas
vasculitis. La glomerulonefritis necrosante focal y
segmentaria es el sustrato histológico de diferentes
entidades como la enfermedad de Wegener o la po-
liangeítis microscópica. En los pacientes con lupus
la afección glomerular adopta diferentes tipos (me-
sangial, mesangioproliferativa, membranosa y mem-
branoproliferativa), que condicionan la intensidad
del tratamiento. En los pacientes con esclerodermia
la «crisis renal», que cursa con insuficiencia renal
aguda, es una complicación rara pero grave, aunque ----;¡-gs
se ve con menor frecuencia desde la introducción de
 SECC O II Semiología y fisiopatología general
los fármacos inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina.
PULMÓN
Las manifestaciones respiratorias que presentan estos
pacientes son variadas. La entidades más frecuente
es la afección intersticial pulmonar, que presenta
diferentes sustratos anatomopatológicos. Las más
conocidas son la neumonía usual crónica (NUC), la
bronquiolitis obliterante con neumonía organiza-
da (BONO) o neumonía organizativa criptogenética
(NOC) y el daño alveolar difuso. Su respuesta al trata-
miento es también diferente. Los pacientes con LES,
además de la inflamación pleural clásica que cursa
con dolor pleurítico y derrame pleural de naturaleza
inflamatoria, presentan una forma de lesión pulmo-
nar que se traduce en la existencia de unos pulmones
«encogidos» («shrinking lungs»}, disnea y taquipnea ,
atribuido a la presencia de una probable miopatía dia-
fragmática. La hemorragia pulmonar, que se sospecha
a partir de la tríada clínica de expectoración hemop-
toica recurrente, patrón alveolar pulmonar y anemia
ferropénica, puede presentarse en pacientes con LES
o formar parte de los síndromes renopulmonares , en-
tre los que se encuentran la poliangeítis microscópica
(pANCA, MPO) y el síndrome de Goodpasture (anti-
MBG).
APARATO CARDIOVASCULAR
Algunas de las manifestaciones en este aparato se
han relacionado estrechamente con la presencia de
determinados autoanticuerpos. Es el caso de los an-
ticuerpos antifosfolípido (aPL), que se han asociado
con trombosis arteriales (infarto agudo de miocardio
y accidentes cerebrovasculares) y/o venosas, trom -
bosis venosa profunda de miembros y embolia pul-
monar) y con la presencia de endocarditis que cursa
196
con vegetaciones y desestructuración del sistema
valvular.
La pericarditis es frecuente en los pacientes con
LES, aunque también puede acompañar a otras en-
fermedades sistémicas. La aortitis autoinmune es
más característica de las vasculitis de grandes vasos
como la arteritis de células gigantes o la enfermedad
de Takayasu (más prevalente en mujeres jóvenes de
raza asiática). Hay que tener en cuenta que el uso
de glucocorticoides, piedra angular en el tratamiento
de estas enfermedades, favorece la aparición a largo
plazo de aterotrombosis, lo que, junto con las infec-
ciones representa la principal causa de mortalidad
en algunos grupos de pacientes (p. ej., en el LES).
SISTEMA NERVIOSO
La presencia de polineuropatía y, sobre todo, de mul-
tineuritis, obliga a descartar una inflamación de los
vasa nervorum por vasculitis; la realización a de una
biopsia del nervio sural permite el diagnóstico en la
mayoría de las ocasiones. Las lesiones isquémicas por
afectación de pequeños vasos que causa vasculitis
cerebral o la presencia de áreas de desmielinización
también aparecen en algunas de estas enfermedades,
como por ej. en la enfermedad de Belu;et o el síndro-
me de Sjogren primario, y son responsables de algu-
nas de las manifestaciones neurológicas del sistema
nervioso central.
OTRAS LOCALIZACIONES
Por último , el proceso inflamatorio vascular -vascu-
litis- puede afectar a cualquier órgano o sistema; por
ej. , en el aparato digestivo desencadenan hemorragias
incoercibles, infartos mesentéricos o una hiperplasia
nodular focal regenerativa a nivel hepático, o lesiones
graves en los órganos de los sentidos (coriorretinitis,
uveítis o vasculitis endococlear) que pueden abocar a
ceguera o cofosis residual.
 ·121
Principales manifestaciones
clínicas de las
enfermedades digestivas
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

INTRODUCCIÓN
Existe una serie de síntomas que son bastante carac-
terísticos de los pacientes con patología digestiva. El
aparato digestivo puede presentar alteraciones fun-
cionales y orgánicas; estas pueden asociar manifesta-
ciones de otros órganos o sistemas y también pueden
formar parte de enfermedades sistémicas.

ESÓFAGO
En general, los síntomas esofágicos se localizan en
las zonas retroxifoidea, retroesternal y en la base del
cuello.

DISFAGIA
Se trata quizá del síntoma más característico y fre-
cuente de afectación esofágica, aunque la causa pue-
de radicar en la boca o en la faringe, en cuyo caso se
habla globalmente de disfagia orofaríngea. El término
significa dificultad para la deglución. El paciente lo
refiere muy a menudo como sensación de detención
del bolo alimenticio. La incapacidad absoluta de de-
glutir se denomina afagia.
En la anamnesis de los pacientes con disfagia es
importante recoger algunos datos, señalados en la
Tabla 21-1.

Localización de la sensación de detención

del bolo alimentario
Si la causa asienta en la parte proximal del esó-
fago, la sensación suele referirse a la base del
cuello. En cambio, si el origen está en el tercio
inferior del esófago, la disfagia se refiere en
unos casos al cuello y en otros a la re-
gión xifoidea. Es decir, suele existir
relación entre localización de la
patología y de la sensación re-
ferida por el enfermo en las
disfagias altas, pero en las
 Semiología y fis iopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
originadas por patologías que asientan en zonas bajas
del esófago no siempre es así.
Tipo de alimentos que la condicionan
La disfagia de causa orgánica comienza manifestándo-
se con los alimentos sólidos y, a medida que aumenta,
se manifiesta también con los líquidos. En cambio, en
muchos trastornos motores o funcionales del esófago,
la disfagia se desencadena sobre todo al ingerir líqui-
dos (disfagia paradójica), y a veces depende de la tem-
peratura de estos (se da principalmente si están fríos).
Maniobras o posiciones que alivian la disfagia
Entre ellas, se encuentran la ortoposición, en caso de
atonía del esófago, y la maniobra de Valsalva, que al
aumentar la presión intratorácica puede lograr que el
bolo pase a través de una estenosis, especialmente si
esta es funcional.
ODINOFAGIA
Dolor durante la deglución (disfagia dolorosa}, apa-
rece a menudo cuando la mucosa esofágica está infla-
mada (esofagitis) o cuando existe un aumento de pre-
sión en la luz esofágica (espasmo esofágico funcional
o hiperperistaltismo de lucha, ante una estenosis de
instauración más o menos rápida).
REGURGITACIÓN ESOFÁGICA
El paciente la refiere como la llegada a la boca de
contenido esofágico, sin esfuerzo y sin náuseas. A ve-
ces, se regurgitan alimentos deglutidos varias horas
antes. Un problema que plantea la regurgitación es la
aspiración a las vías respiratorias, que puede originar
cuadros respiratorios graves. Con frecuencia la aspi-
ración sucede durante la noche, y se presenta como
crisis de disnea nocturna. En estos casos el clínico
puede pensar erróneamente que se encuentra ante un
proceso cardiorrespiratorio.
El reflujo nasal es más típico de la disfagia de origen
faríngeo que , por otro lado, también pueden ocasionar
aspiraciones como las de causa esofágica.
Muchos pacientes con patología esofágica presen-
tan hipersalivación, a veces en forma de crisis recor-
tadas, especialmente en casos de estenosis esofágica.
HALITOSIS
Otro síntoma que puede acompañar a la disfagia es
la halitosis, o mal olor del aliento, por retención de
alimentos en el esófago, en particular si contiene di-
vertículos (p. ej., de Zenker).
PIROSIS
Sensación de quemazón retroesternal, cuya causa más
198 frecuente es el reflujo gastroesofágico por incompe-
tencia del esfínter esofágico inferior. Los pacientes lo
explican en general como una sensación de ardor o
quemazón de localización xifoepigástrica o retroester-
nal, muchas veces con irradiación alta, hasta la man-
díbula. Es más frecuente en decúbito o al inclinarse
hacia delante. La pirosis se acompaña también, con
frecuencia, de regurgitación de contenido gástrico. La
aspiración del reflujo gastroesofágico a las vías respi-
ratorias, en particular durante el descanso nocturno,
puede dar lugar a sibilancias por hiperactividad bron-
quial a causa del efecto irritante del ácido , lo que pue-
de llevar al diagnóstico erróneo de asma bronquial.
DOLOR ESOFÁGICO
Nos referimos aquí al dolor que se origina en el esófa-
go que no acompaña a la deglución (lo que ya hemos
denominado odinofagia). Al igual que la disfagia, su
ubicación, especialmente si el origen es bajo, no se
relaciona con la localización de la lesión. Suele ser
moderado a intenso, simulando a veces , por su locali-
zación y carácter, un dolor coronario. Se localiza a ni-
vel retroesternal, en cualquier lugar, desde el epigas-
trio hasta la base del cuello. La irradiación, igual que
la sensación de pirosis, se extiende hacia el cuello,
la mandíbula, los costados o el dorso . En ocasiones
tiene carácter opresivo, no guarda relación con los es-
fuerzos y muchas veces es nocturno o se asocia al de-
cúbito. Frecuentemente se alivia al beber agua, tragar
saliva o con antiácidos, así como con vasodilatadores
(relajantes del músculo liso). Aunque su duración es
variable, suele prolongarse unos minutos.
ESTÓMAGO Y DUODENO (Tabla 21-1)
ANOREXIA
Se define como la pérdida o disminución (hiporexia)
del deseo de ingerir alimentos, o del apetito. Puede
ocasionarla cualquier enfermedad del tubo digestivo
o de sus anejos (fundamentalmente del hígado), así
como numerosas situaciones patológicas extradigesti-
vas y generales, tales como enfermedades infecciosas,
dolor crónico de cualquier origen, tumores, insufi-
ciencia cardiaca (probablemente por congestión de
las vísceras abdominales), uremia, insuficiencia res-
piratoria, trastornos psíquicos, etc.
Hay qu e diferenciar la hiporexia de la sitofobia o
temor a ingerir alimentos, por cuanto ello desenca-
dena síntomas, sobre todo dolor, como sucede en la
estenosis o los trastornos motores del tubo digestivo,
en la isquemia intestinal, en algunas enfermedades
biliares o, a veces, por mecanismo psicógeno.
PÉRDIDA DE PESO
Es una manifestación muy frecuente en la patología
digestiva. Las enfermedades que producen anorexia,
 CAPÍTULO 21 Principales manifestaciones clínicas de las enfermedades digestivas

tación, que, sea del contenido esofágico o gástrico, no

es forzada). Se acompaña de contracciones rítmicas
Tabla Manifestaciones clínicas e intensas del diafragma, los músculos abdominales
principales de las enfermedades y los músculos respiratorios, inicialmente sin ex-
esofágicas y gastroduodenales pulsión del contenido gástrico, lo que se denominan
coloquialmente arcadas (o «arcadas secas»).
Manifestaciones esofágicas En la anamnesis es importante tener en cuenta una
serie de aspectos con respecto al vómito:
Disfagia Para sólidos
Para líquidos (paradójica) Su relación con la ingesta. Por ejemplo, las náu-
Odinofagia y seas y los vómitos aparecen con frecuencia en
dolor esofágico ayunas en el embarazo, en pacientes con uremia
y en alcohólicos. Su aparición durante la ingesta
Pirosis o muy poco después sugiere estenosis pilórica
Regurgitación Esofágica (sin CIH) (asociada a veces con ulcus péptico) o causa
Gástrica (en general, con psicógena; si aparece 4 a 6 horas después de la
CIH) ingesta, nos hará pensar en la posibilidad de re-
Aspiración tención gástrica.
Presencia de otros síntomas concomitantes.
Otras (halitosis,
hipersalivación) (Por ejemplo , cefalea de tipo migraña, vértigo,
dolor abdominal que sugiere trastornos de otras
Manifestaciones gastroduodenales vísceras como vesícula biliar, vías urinarias,
Náuseas, Acuosos Precoces etc.). Si existe dolor epigástrico y este se alivia
vómitos Alimentarios De retención con el vómito, es posible que se deba a patología
Biliosos gastroduodenal.
Hemáticos Pérdida ponderal. Si los vómitos son repetidos
Fecaloideos pero no hay pérdida de peso existe la posibilidad
de que se trate de patología funcional.
Dispepsia Funcional Tipo ulceroso Los vómitos no precedidos de náuseas, explo-
Orgánica Tipo dismotilidad sivos, denominados vómitos en escopetazo,
Tipo indeterminado sugieren patología intracraneal (hipertensión
Hemorragia digestiva alta (hematemesis), intracraneal).
melena
Es importante la anamnesis relativa al aspecto del
vómito, que permite distinguir varios tipos:
Acuosos: de aspecto claro. Puede indicar obs-
trucción pilórica funcional u orgánica o hiperse-
creción clorhidropéptica.
malabsorción, vómitos de repetición, trastornos
Alimentarios: contiene alimentos sin digerir o
del vaciamiento gástrico o procesos neoplásicos o
parcialmente digeridos. Pueden ser precoces,
inflamatorios crónicos pueden originar pérdida de
que aparecen poco después de la ingesta y suelen
peso. En cambio, algunas enfermedades, como el ul-
indicar irritación de la mucosa gástrica, o tardíos,
cus no complicado o los trastornos funcionales, no
que indican retraso en el vacianliento gástrico. A
suelen ocasionar alteraciones ponderales.
veces transcurren muchas horas o se produce el
vómito al día siguiente de la ingesta, como ocurre
NÁUSEAS Y VÓMITOS en la obstrucción pilórica (vómitos de retención).
En este caso son a veces de contenido maloliente
Es habitual que ambos fenómenos vayan unidos, ya por sobrecrecimiento bacteriano.
que las vías nerviosas para ambos son probablemente Biliosos: de coloración amarillenta-verdosa y
las mismas. sabor amargo. Lo habitual es que cualquier tipo
Podemos definir náusea como una sensación des- de vómito que se repita continuadamente acabe
agradable e imprecisa, referida en general a la región siendo bilioso por paso del contenido duodenal
faríngea o al epigastrio, con deseo inminente de expul- al estómago; si no fuera así, podría ser indicativo
sión del contenido gástrico. Frecuentemente se asocia de estenosis pilórica.
a síntomas vegetativos, tales como hipersalivación, Hemáticos (hematemesis): puede ser de sangre
palidez, sudoración y, a veces , hipotensión y bradi- roja (frecuentemente si es de origen esofágico) o
cardia; es decir, síntomas fundamentalmente vagales. de sangre digerida, de color pardo o negruzco ,
El vómito es la expulsión forzada del contenido gás- a veces «en posos de café », dependiendo sobre
trico por la boca al exterior (a diferencia de la regurgi- todo de la cuantía de la hemorragia.
 Sem iología y fi siopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

Fecaloideos: pueden aparecer fundamentalmen- ces (que no ofrecen ya el aspecto de melena) pueden
te en obstrucciones intestinales, principalmente ser positivas durante una semana o más. La existencia
en los últimos tramos del íleon, o en la parálisis de melena o de sangre oculta en heces denota la exis-
intestinal que acompaña a la peritonitis. tencia de una enfermedad orgánica del tubo digestivo.

Hematoquecia (enterorragia o rectorragia)

DISTENSIÓN ABDOMINAL
Se trata de una sensación de hinchazón, referida a
nivel epigástrico o abdominal difuso . Suele obedecer
en general a exceso de gas en el tubo digestivo (me-
teorismo, flatulencia), aunque puede tener otros orí-
genes (trastornos en el vaciamiento gástrico, ascitis,
tumores abdominales, etc.).
Es la emisión de sangre roja por el recto. Aunque la
causa de este trastorno suele radicar en tramos del
tubo digestivo distales al ángulo de Treitz, también
puede ser la expresión de una h emorragia de tramos
altos, si la cuantía de la hemorragia ha sido importan-
te y si el tránsito intestinal ha sido lo suficientemente
rápido como para evitar la transformación de la he-
moglobina.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Originada generalmente en tramos altos del tubo di-
gestivo, puede manifestarse como :
Hematemesis
Es sinónimo de vómito hemático. Puede variar de
color según la intensidad de la hemorragia y la con-
centración de ácido clorhídrico en el estómago en el
momento de producirse y según su mezcla con aquel,
transformándose la hemoglobina en hematina, de co-
lor pardo. Así, si la hematemesis sucede muy poco
tiempo después de producirse la hemorragia, el color
será rojo vivo; si media más tiempo entre la hemorra-
gia y su expulsión (vómito), la hematemesis será de
color rojo oscuro, marrón o negruzco. Los pequefios
coágulos precipitados en el jugo gástrico ofrecen el
típico aspecto de posos de café.
El origen de la hematemesis puede radicar en
cualquier lesión del tubo digestivo que asiente en el
esófago, el estómago o el duodeno, es decir, proximal
al ángulo de Treitz.
INTESTINO (Tabla 21-2)
Aunque muchos de los síntomas expuestos pueden
originarse en el intestino delgado o en el colon, los
que se exponen a continuación son más típicos de
esta localización.
DIARREA
Se define como la disminución de la consistencia de
las heces, que en general se acompafia de un aumento
del número de deposiciones diarias. El aumento del
número de deposiciones diarias sin disminución de
su consistencia no debe ser considerado estrictamen-
te como diarrea. Desde el punto de vista cuantitativo,
y con una dieta baja en fibra la diarrea supone una
eliminación de heces superior a 200 gramos en 24
horas. Sus mecanismos se estudiarán en el capítulo
correspondiente.
Desde el punto de vista clínico, las diarreas se clasi-
fican en agudas (comienzo brusco, con una duración

Melena
Es la expulsión de heces de color negro intenso y
muy adherentes, como consecuencia de la presencia Tabla Manifestaciones de origen
de sangre alterada por el ácido clorhídrico y retenida intestinal
en el tubo digestivo. Ciertos alimentos (calan1ares, es-
pinacas), o medicamentos (hierro, bismuto, regaliz), Características Localización
pueden teñir de negro las heces .
Diarrea Acuosa Intestino
La hemorragia que da lugar a melena puede ori- delgado o
ginarse en cualquier tramo del aparato digestivo, colon
desde el esófago hasta el colon ascendente o incluso
transverso , si el tránsito es lo suficientemente lento Tenesmo Sangre y moco Colon y recto
como para permitir la alteración de la sangre antes de Estreñimiento
ser expulsada. Para que ello suceda, se precisa una
permanencia en el tubo digestivo superior a 8 horas. Dolor cólico Intestino
Se requiere aproximadamente una hemorragia de delgado o
colon
60 ml como mínimo para producir una única deposi-
ción negra. Una hemorragia agu da de mayor cuantía Malabsorción Esteatorrea Intestino
puede ocasionar melena durante un periodo de hasta delgado
3 días después del cese de la hemorragia, si bien las
200
pruebas empleadas para detectar sangre oculta en he-
 CAPÍTULO 21
en general inferior a 20-30 días) y crónicas (más dura-
deras , continuas o intermitentes).
En la anamnesis, una diarrea de heces claras y
abundantes habla a favor de un mecanismo secretor
(no cede con el ayuno) u osmótico (tiende a ceder con
el ayuno). La presencia de hematoquecia, con moco y
pus en la deposición sugiere un proceso inflamatorio.
Es necesario interrogar sobre la ingesta de determina-
dos alimentos que pudieran estar contaminados, o de
fármacos que afecten a la motilidad o secreción intes-
tinal. La existencia de tenesmo rectal y la urgencia
rectal sugieren afectación rectal. El tenesmo rectal es
la sensación referida en la zona anorrectal de evacua-
ción incompleta, que en ocasiones obliga a intentos
frecuentes de defecación, a veces sin conseguirlo,
o expulsando pequeñas cantidades de moco , solo o
mezclado con otros materiales (sangre, por ejemplo).
La urgencia rectal es la necesidad imperiosa, casi in-
controlable, de defecación.
Tanto el tenesmo como la urgencia indican un in-
cremento de la sensibilidad rectal al reflejo de la defe-
cación, de tal forma que con una mínima distensión,
o sin ella, se está provocando continuanrnnte dicho
reflejo.
Una situación peculiar es la del impacto fecal, que
aparece con frecuencia en ancianos y en personas
debilitadas o que padecen enfermedades neurológi-
cas. Consiste en una retención de heces en la ampolla
rectal, que se endurecen, sin estimular el reflejo de
defecación. Puede existir una hipersecreción proxi-
mal, por lo que fluyen continuamente heces líquidas
y moco por el recto. En estos casos, hablamos de
pseudo diarrea.
ESTREÑIMIENTO
Se define como un retraso y dificultad en la defeca-
ción, que requiere un esfuerzo de la prensa abdomi-
nal mayor de lo habitual. En general, las heces pre-
sentan mayor consistencia por un menor contenido
Tabla Manifestaciones relacionadas con enfermedades del hígado, vías biliares
y páncreas
Síntoma/signo Hígado
Ictericia + +
Hematemesis/melena + +/-
Encefalopatía +
Ascitis/edema + +/-
Dolor +/-
Mal absorción +/-
Principales manifestaciones clínicas de las enfermedades digestivas
acuoso, y su origen hay que centrarlo en el colon o
en el recto.
Hay que tener en cuenta la gran variabilidad in-
dividual en el hábito de defecar. Generalmente, se
considera normal una deposición cada 24 o 48 horas.
Es importante tener en cuenta que un estreñimien-
to de reciente aparición, así como cualquier alteración
del hábito intestinal, sin causa aparente, obliga a des-
cartar, sobre todo si se trata de un paciente de edad
superior a los 50 años, una neoplasia de colon o recto.
DOLOR INTESTINAL
El origen reside con mayor frecuencia en el intestino
delgado, donde habitualmente es de carácter intermi-
tente o cólico. Suele obedecer a procesos inflamato-
rios u oclusivos, con un aumento del peristaltismo. A
menudo, se detecta un incremento de los ruidos in-
testinales coincidiendo con los episodios dolorosos o
inmediatamente después de ellos. El dolor originado
en el intestino delgado y colon derecho suele ser de
localización periumbilical. El originado en el colon
izquierdo se localiza más frecuentemente en hemiab-
domen inferior, sobre todo en el hipogastrio y en la
fosa ilíaca izquierda.
MALABSORCIÓN
Es propia de enfermedades del intestino delgado y
comprende una serie de alteraciones nutricionales y
carenciales a las que nos referiremos en el correspon-
diente capítulo.
HÍGADO Y VÍAS BILIARES (Tabla 21-3)
ICTERICIA
Es quizá la manifestación más llamativa y reconocida
de afectación hepática, aunque puede tener otros orí-
Vías biliares Páncreas
+
+ +
+/-
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
genes, como se verá en el Capítulo 28. Es importante
conocer su forma de comienzo (brusco o progresivo),
y si se inició con dolor (probable cálculo biliar en-
clavado en el colédoco) o sin él (alteración paren-
quimatosa hepática o tumor de vías biliares o cabeza
de páncreas) . El prurito es un síntoma acompañante
muy importante, pues indica obstrucción del flujo
biliar (colestasis). La anamnesis acerca del color de
las heces y de la orina es obligada en el paciente con
ictericia. Si es de origen hepatobiliar (por ictericia
obstructiva), irá acompañada con frecuencia de heces
hipopigmentadas (hipocólicas o acólicas) y orinas os-
curas (colúricas).
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Es una complicación grave del enfermo hepatópata
y, en ocasiones , la forma de presentación de la enfer-
medad. Se debe en general a dilatación varicosa de
colaterales venosas situadas en la unión esofagogás-
trica. Sucede cuando la enfermedad hepática causa
hipertensión portal.
ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
En la evolución de las enfermedades hepáticas, o a
veces también como forma de presentación, pueden
aparecer alteraciones tales como una inversión del
ritmo sueño-vigilia, cambios de carácter, lenguaje
lento y disártrico y aparición de temblor aleteante o
asterixis, que corresponden a una situación clínica
denominada encefalopatía hepática.
ASCITIS Y EDEMAS
La ascitis, o acumulación de líquido en la cavidad
peritoneal , es un hallazgo frecuente, y también puede
ser la forma de presentación de una enfermedad he-
pática; está tan1bién relacionada con la hipertensión
portal. El paciente lo refiere como un incremento, en
general lento y progresivo, del perímetro abdominal.
Si la ascitis es muy voluminosa, puede ocasionar
disnea por elevación del diafragma o por aparición
concomitante de un hidrotórax, más frecuentemente
en el lado derecho, debido al paso de líquido ascí-
tico hacia el tórax a través de pequeños poros en el
diafragma. En ocasiones existen edemas en las extre-
midades, sin ascitis , dada la tendencia a la retención
hidrosalina.
ASTENIA Y OTRAS MANIFESTACIONES
CONSTITUCIONALES
La astenia, o sensación de fatiga o cansancio, es un
síntoma frecuente e inespecífico de enfermedad he-
pática, y se acompaña a veces de hiporexia y dismi-
202
nución ponderal.
DOLOR BILIAR
Típicamente se localiza en el epigastrio y en el hipo-
condrio derecho , y se irradia hacia la escápula dere-
cha. Si es intenso, suele ir acompañado de náuseas y
vómitos reflejos. Suele deberse a la impactación de
un cálculo (litiasis biliar) en el infundíbulo de la ve-
sícula biliar.
PÁNCREAS
Salvo situaciones especiales, el páncreas , dada su
situación profunda en el abdomen (retroperitoneal),
origina una sintomatología poco específica. Sin em-
bargo, algunas manifestaciones nos orientan hacia la
existencia de enfermedad en dicho órgano.
MALABSORCIÓN
Se necesita la destrucción de más del 90% de la glán-
dula para que se produzca. La desnutrición y algunas
manifestaciones carenciales, junto a los cambios en
las características de las heces , son los hechos más
demostrativos.
DOLOR PANCREÁTICO
El dolor pancreático puede originarse por aumento de
la presión intraductal (conducto de Wirsung). Suele
ser intenso y constante, a menudo aumenta con las
comidas grasas o con la ingesta de alcohol. No res-
ponde a antiácidos , a diferencia de lo que sucede con
el dolor de origen gastroduodenal, y suele ser de loca-
lización epigástrica, irradiado a la espalda. A veces, y
de forma típica, se alivia al inclinarse hacia delante.
Otras veces , el dolor es de origen infiltrativo (proce-
sos tumorales; menos veces en los inflamatorios). La
invasión en el retroperitoneo de los n ervios esplácnicos
y plexos simpáticos es la causa de este tipo de dolor.
OTROS SÍNTOMAS
Las enfermedades pancreáticas pueden ocasionar as-
citis, derrame pleural (característicamente en el lado
izquierdo) e ictericia por compresión del colédoco a
su paso por la cabeza del páncreas, especialmente en
tumores de esta zona. Rara vez las enfermedades pan-
creáticas causan hemorragias digestivas por hiperten-
sión portal, debido a trombosis del sistema portal por
contigüidad.
MANIFESTACIONES ABDOMINALES
GENERALES
Nos hemos referido hasta ahora a las manifestaciones
de las enfermedades digestivas, sistematizándolas se-
gún el lugar del aparato digestivo en que se originan.
Ello podría proporcionar la impresión de que tales
 CAPITULO 21 Principales manifestaciones clínicas de las enfermedades digestivas
manifestaciones se presentan en clínica de forma fá-
cilmente atribuible a uno u otro órgano abdominal, lo
cual a menudo no es cierto. A fin de completar el es-
tudio de la semiología digestiva, describiremos final-
mente a dos manifestaciones abdominales generales:
el dolor abdominal y la dispepsia.
DOLOR ABDOMINAL
Los nervios aferentes de las vísceras abdominales
acompañan al sistema nervioso simpático y son los
encargados de transmitir el dolor visceral, que sue-
le referirse hacia la línea media, aunque como sen-
sación algo imprecisa en cuanto a características y a
localización. El incremento de presión en el interior
de una víscera hueca, su distensión o su contracción
excesiva pueden ocasionar dolor de este tipo.
Si el estímulo causante del dolor aumenta o el
umbral doloroso disminuye, como sucede si hay in-
flamación de la víscera, el dolor tiende a lateralizarse,
denominándose entonces dolor referido, que está
conducido por los nervios somáticos correspondien-
tes a las metámeras por donde ingresan los impulsos
vegetativos de una determinada víscera. Por ejemplo,
el dolor biliar suele iniciarse en el epigastrio (línea
media), para después irradiarse, si se mantiene o se
incrementa el estímulo, al hipocondrio derecho y a
escápula (lateralización). Si la afectación de la víscera
alcanza al peritoneo, el dolor se define muy bien y
origina además contractura refleja de la musculatura
abdominal, que se detecta en la exploración del ab-
domen. Otro ejemplo típico es el dolor apendicular,
que suele iniciarse en la región periumbilical, des-
plazándose a la fosa ilíaca derecha (lateralización) al
alcanzar la inflamación el peritoneo visceral y provo-
cando finalmente contractura de la pared abdominal,
al irritarse el peritoneo parietal contiguo.
En cuanto a la localización, en la patología gastro-
duodenal, biliar o pancreática el dolor suele referirse
al hemiabdomen superior. El dolor periumbilical co-
rresponde en general a patología del intestino delgado.
Por último, el dolor infraumbilical suele originarse en
el colon, el apéndice o los órganos pélvicos.
Es de interés reseñar la relación del dolor con di-
versas circunstancias:
Con la postura: el dolor pancreático tiende a ali-
viarse al inclinarse hacia adelante.
Carácter continuo o intermitente: el dolor con-
tinuo es más propio de los procesos infiltrativos
(tumorales o inflamatorios), y el intermitente o
cólico es frecuente en situaciones de aumento
intermitente de presión en una víscera hueca
(hiperperistaltismo de lucha ante una estenosis
intestinal, etc.).
Ritmo estacional: es típico de la enfermedad
ulcerosa gastroduodenal.
Relación cronológica con la ingesta: existen
ritmos muy característicos, como sucede con la
enfermedad ulcerosa, en la que el dolor dismi-
nuye con la ingesta, o con la pancreatitis crónica
o la isquemia intestinal, en que aumenta (en este
último caso se habla de «angina abdominal»).
Relación con el movimiento y con la tos: el dolor
de inflamación peritoneal aumenta con ambos,
cosa que no ocurre con el dolor visceral. De ahí
que el enfermo con peritonitis tienda a estar
quieto, en contraste con el paciente con dolor de
tipo cólico.
DISPEPSIA
Etimológicamente significa digestión inadecuada, y
de hecho en la literatura médica anglosajona se usa
como sinónimo de «indigestión».
Por otra parte, aunque la dispepsia puede tener
tanto un origen orgánico como funcional, en la prác-
tica tiende más a utilizarse en el segundo sentido, ya
que la dispepsia de origen orgánico suele designarse
con el nombre de la entidad que la produce (úlcera
duodenal, por ejemplo).
La dispepsia consiste en una sensación crónica,
persistente (más de 2 o 3 meses) o recurrente, de
malestar en el hemiabdomen superior, que puede
revestir la forma de auténtico dolor, de pirosis o
simplemente de distensión o pesadez, y que puede
ir acompañada o no de náuseas y eructos. El dolor,
habitualmente de localización epigástrica, puede o
no modificarse con la ingesta de alimentos y de anti-
ácidos. La sensación de pesadez suele ser postpran-
dial, y con frecuencia reviste la forma de saciedad
precoz. Hace pensar al enfermo que «no hace bien
las digestiones» o que lo que come «le sienta mal».
Otras veces la interpretación del enfermo es que
tiene «demasiados gases», e intenta eructar para eli-
minarlos. En ocasiones esta sensación corresponde a
la realidad, y efectivamente puede comprobarse que
existe un exceso de gas en el estómago o el intesti-
no. Las náuseas varían en cuanto al momento de su
presentación. Unas veces son postprandiales, pero
otras tienen lugar antes de las comidas o incluso por
la mañana, en ayunas.
Como ya se ha señalado, la dispepsia puede tener
un origen orgánico (es decir, estar causada por una
enfermedad específica comprobable radiológica o
endoscópicamente) o funcional (en caso contrario).
La mayor parte de las dispepsias orgánicas se debén
a úlcera duodenal o gástrica o a cáncer de estóma-
go. Con mucha menos frecuencia la producen otras
enfermedades (pancreatopatías, malabsorción). Las
manifestaciones de las dispepsias orgánicas son más
reproducibles y más definidas que las de las dispep-
sias funcionales. Responden al estereotipo convencio-
nal que hemos descrito antes para el dolor ulceroso,
por ejemplo. En cambio, en la dispepsia funcional las
manifestaciones son más vagas, su relación con la in-
gesta o la medicación es menos convincente y varían
203
más de unas ocasiones a otras.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

labras (disartria) o lentitud en el lenguaje. Aparecen,

además, trastornos del comportamiento y, lo que es
más característico, el llamado temblor aleteante o as- Tabla Exploración abdominal
terixis, que consiste en sacudidas, qu e simulan clau- en el paciente con patología digestiva
dicaciones, sin ritmo, cuando se trata de mantener
una postura. Como mejor se comprueba es ordenando Inspección Distensión abdominal
al paciente que mantenga extendida la muñeca, con Meteorismo
los dedos igualmente extendidos y separados. Ascitis
Tumores y quistes
Comportamiento con la
CABEZA respiración
Peristaltismo visible
La presencia de signos carenciales en la boca, la len-
Red venosa superficial
gua y las comisuras bucales pueden hacer pensar, por
Cicatrices
ejemplo, en un cuadro de malabsorción. De la misma
forma, una afectación de pares craneales puede expli- Hernias
car una disfagia por afectación de los músculos de la Palpación Dolor abdominal
deglución. A veces, la ictericia o subictericia empieza Localización
a detectarse en la conjuntiva. La existencia de angio- Puntos dolorosos
mas o dilataciones vasculares en los labios o la muco- Signo de rebote (Blumberg)
sa bucal de un enfermo con hemorragia digestiva nos Maniobra de Carnet
hará pensar en las mismas lesiones en las mu cosas Defensa parietal
digestivas como origen de la hemorragia (p. ej., una
Masas abdominales
enfermedad de Rendu-Osler).
Comportamiento con la
respiración
CUELLO Contacto lumbar
Percusión Meteorismo
Las adenopatías pueden sugerir un proceso neoplá- Ascitis
sico de tipo linfoide con afectación digestiva, o bien
metástasis de un cáncer de esófago o incluso de vís- Auscultación Ruidos intestinales
ceras abdominales. Se describe clásicamente el gan- Soplos vasculares
glio de Troisier-Virch ow, en la fosa su praclavicular
izquierda, como signo de metástasis de una neopla-
sia digestiva ab dominal. En caso de ascitis, la exis-
tencia de ingurgitación yugular apuntará h acia un
origen cardiaco; su ausencia sugerirá hipertensión
portal o una enfermedad inflamatoria o neop lásica
peritoneal. ABDOMEN
La exploración del abdomen es la que más datos de
TÓRAX interés pu ede aportar en la evaluación de un paciente
con patología digestiva. (Tabla 22-2 ).
Una exploración cardiológica minuciosa nos ayuda a
diagnosticar, por ejemplo, una insuficiencia cardía-
ca que puede explicar una hepatomegalia de estasis. INSPECCIÓN
También se tendrá en cuenta que un derrame pleural, Distensión abdominal
sobre todo si es derech o, puede corresponder a hidro-
Puede estar producida por una acumulación de ga-
tórax, por retención hidrosalina en un enfermo he-
ses (meteorismo o flatulencia), líquido libre (ascitis)
patópata. En can1bio, algunas enfermedades pancreá-
(Fig. 22-1), o tumoraciones sólidas o quísticas. En
ticas pueden asociarse a derrame pleural izquierdo.
ocasiones, la obesidad puede dar la sensación de ab-
Ante un paciente con problemas de deglución, que
domen distendido.
presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria y en
cuya exploración se detectan signos de consolidación
pulmonar, deberá pensarse en una neumonía por as- Movimientos respiratorios
piración. Normalmente, el abdomen se moviliza con la respi-
Una ginecomastia puede ser un signo de hiperes- ración. Lo contrario nos haría pensar en una contrac-
trogenismo y a veces se presenta en el contexto de tura de la musculatura parietal por algún proceso in-
una insuficiencia hepática crónica, como sucede en flamatorio subyacente peritoneal, que puede aparecer
206
la cirrosis. de forma difusa o localizada.

Figura Ascitis. Abdomen distendido y presen-
cia de hernia umbilical que frecuentemente la acom-
paña a la asc itis.
Peristaltismo visible
Puede observarse en sujetos con pared abdominal
muy delgada. Si el peristaltismo es intenso y el pa-
ciente se queja de dolor y además se escuchan ruidos
hidroaéreos (borborigmos) de carácter «metálico » es
muy sugestivo (sobre todo si sucede en forma de cri-
sis) de oclusión intestinal.
Circulación colateral abdominal
En los pacientes con enfermedad hepática e hiperten-
sión portal, la sangre portal deriva hacia otras áreas
tributarias del sistema cava. Ello ocasiona, alrededor
del ombligo y por la pared abdominal anterior, una
red venosa muy visible, en la que la dirección de la
corriente sanguínea es umbilicofugal (a diferencia de
lo que sucede en las obstrucciones de cava inferior,
donde la corriente es ascendente) (Fig. 22-2). Esto
puede demostrarse fácilmente exprimiendo una vena
entre dos dedos y liberando alternativamente uno y
otro dedo. Observando cómo se repleciona más rá-
pidamente la vena exprimida se puede saber la di-
rección del flujo . En ocasiones, la vena umbilical se
repermeabiliza de tal manera al aumentar la presión
portal, que las venas periumbilicales aparecen muy
prominentes y varicosas (lo que se denomina cabe-
za de medusa) , a veces con soplo venoso perceptible
a la auscultación de la zona umbilical (síndrome de
Cruveilhier-Baumgarten) .
Cicatrices quirúrgicas y hernias
Pueden tener interés como posible causa de obstruc-
ción intestinal. En efecto, las intervenciones quirúr-
gicas pueden causar adherencias o bridas donde las
asas pueden acodarse, sufrir torsión y obstruirse, al
igual que ocurre con las hernias.
Además, la aparición de una protuberancia hernia-
ria en el ombligo (hernia umbilical) puede ser un sig-
CAPÍTULO 22 Exploración física en la patología digestiva
Figura Circulación venosa superficial abdomi-
nal colateral en un paciente cirrótico con hipertensión
portal.
no precoz de ascitis , ya que las primeras cantidades
de líquido acumuladas tienden a escapar por zonas
débiles de la pared abdominal, y una de ellas es el
ombligo. Sucede esto también en zonas de dehiscen-
cia de la capa muscular, en pacientes con cicatrices
quirúrgicas, donde puede originarse una gran hernia ,
llamada laparocele (o eventración).
PALPACIÓN
La palpación abdominal se encamina fundamental-
mente a la búsqueda de tres signos:
Dolor
Puede aparecer con la palpación superficial del abdo-
men, en cuyo caso se sospechará una causa parietal,
o con la palpación profunda, que hará pensar en un
proceso intraabdominal. En el primer caso el dolor
tiende a agravarse al elevar la cabeza y separarla de
la camilla de exploración, y lo contrario sucede si el
origen del dolor es intraabdominal (maniobra de Car-
net). Existen algunos puntos abdominales de interés
en la exploración, como el punto cístico (intersección
de la línea medioclavicular con el reborde costal de-
recho), el apendicular (unión del tercio externo con
los dos tercios internos de la línea que une el ombligo
con la espina ilíaca derecha), etc.
El llamado dolor de rebote (signo de Blumberg) es
indicativo, en general, de irritación peritoneal. A ve-
ces la exploración de este signo produce intenso do-
lor y defensa muscular, que dificulta la subsiguiente
palpación. Una percusión suave del abdomen puede
desencadenar dolor, aunque mucho menos intenso, y
207
tiene el mismo valor semiológico.
 Semiolog ía y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

Defensa muscular inguinal, etc.), que conviene explorar haciendo que

Puede ser voluntaria, en cuyo caso cede casi siempre el paciente fuerce la prensa abdominal (por ejemplo,
cuando se distrae y tranquiliza al enfermo. Si no es tosiendo) . En caso de retención gástrica por esteno-
voluntaria, indica inflamación de la serosa perito- sis pilórica o trastornos funcionales del vaciamiento
neal. Puede ser difusa, como en las peritonitis gene- gástrico, podemos detectar, al presionar y soltar re-
ralizadas (por ejemplo, en perforaciones de vísceras petidamente, un ruido de tipo hidroaéreo, lo que se
huecas), ocasionando el llamado vientre de tabla, o denomina signo del bazuqueo gástrico.
localizada sobre la víscera que tiene afectada su sero-
sa. Suele ir acompañada de dolor con la palpación y
signo de Blumberg. PERCUSIÓN
La percusión del abdomen normalmente pone de ma-
Masas abdom inales nifiesto zonas de sonoridad diversa. Así, por ejemplo,
Si el abdomen no está a tensión (como a veces sucede el hipocondrio izquierdo suele presentar timpanismo,
si existe gran meteorismo, ascitis masiva o grandes al ser la zona donde se acumulan más gases (cámara
masas sólidas o quísticas) ni la pared abdominal pre- gástrica y ángulo esplénico del colon). Por percusión
senta contractura voluntaria o refleja, se pueden apre- podemos detectar varias situaciones patológicas:
ciar formaciones abdominales que muchas veces son
normales, pero que otras obedecen a masas tumorales, Meteorismo
plastrones (asas apelotonadas por procesos infiltrati- Produce un sonido timpánico, más o menos generali-
vos -inflamatorios, cicatriza o tumorales- que afectan zado, que puede obedecer a los motivos ya apuntados
a las asas y el mesenterio) o vísceras aumentadas de en el capítulo anterior o a cuadros de parálisis u obs-
tamaño (hepatomegalia, esplenomegalia, etc.). En trucción intestinal. Un signo de perforación de vísce-
ocasiones, la masa palpada representa materia fecal, y ra hueca es la desaparición de la matidez hepática, al
cambia de un día para otro o desaparece con un ene- acumularse aire intraperitoneal en esta zona.
ma. A veces, se palpa el sigma contraido atravesando
en diagonal la fosa ilíaca izquierda, en ocasiones algo
dolorosa. Este signo de la cuerda cólica es muy típico Líquido libre (ascitis)
del colon espástico, pero también pue- Con el paciente en decúbito, se detecta
de corresponder a un proceso in- matidez en los flancos, que cambia
flamatorio sigmoideo, en cuyo con la postura. También pue-
caso suele despertar dolor de detectarse el signo de la
más intenso. oleada ascítica (por palpa-
Por último, siempre ción-percusión combina-
que se palpe una masa das). En bipedestación,
en el abdomen habrá el líquido desplazado
que precisar su locali- hacia la parte inferior
zación, forma, tamaño del abdomen hace que
aproximado y consis- la matidez sea de dispo-
tencia, así como tam - sición horizontal, algo
bién si está adherida más elevada en los flan-
a planos superficiales cos, por tendencia del
o profundos, si su pal- líquido a ascender por
pación despierta dolor las fosas parietocólicas
más o menos intenso, debido a la aspiración
si se moviliza con la que ocasiona el diafrag-
respiración (localiza- ma (signo del menisco).
ción intraperitoneal) o En el caso de un gran
si tiene contacto lum- quiste de ovario que
bar (retroperitoneal). ocupe todo el abdomen,
las asas se desplazan a
los flancos, lo que se
Otros hallazgos detecta por percusión,
Al palpar el abdomen al contrario de lo que
se pueden detectar ocurre en la ascitis: es
pequeños abultamien- decir, matidez en el
tos (hernias) en orifi- centro y timpanismo en
cios herniarios natura- los flancos, sin apenas
208
les (ombligo, conducto cambios con la postura.

AUSCULTACIÓN
Se pueden percibir los ruidos peristálticos, que
aumentan inicialmente en los procesos obstructivos
intestinales y se acompañan de dolor cólico, para fi-
nalmente desaparecer por agotamiento del músculo
intestinal, dando lugar a ruidos esporádicos de tono
agudo que se producen por movimiento de líquidos y
gases en las asas distendidas. Un incremento de rui-
dos intestinales sin dolor puede suceder en personas
nerviosas , o en una hemorragia digestiva alta , mien-
tras persista contenido hemático en intestino delga-
do. El llamado silencio abdominal es muy típico de
la peritonitis generalizada, donde existe una parálisis
intestinal completa.
La auscultación permite igualmente detectar soplos
venosos, por ejemplo, en el caso de hipertensión por-
tal con vena umbilical permeable, o a nivel hepático
en ciertos procesos inflamatorios o tumorales. Tam-
bién pueden detectarse soplos arteriales al auscultar
el abdomen, por ejemplo en caso de estenosis de la
arteria renal, aneurisma aórtico, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL HÍGADO
Y LA VESÍCULA BILIAR (Tabla 22-3)
En condiciones normales, y en decúbito supino, el hí-
gado se sitúa debajo de la parrilla costal. No obstante,
la palpación del borde hepático 1 o 2 cm por debajo
del reborde costal puede ser normal. Es importante
también percutir la matidez hepática para establecer
su límite superior. Por término medio se sitúa hacia
la quinta costilla, a nivel de la línea medioclavicular,
pero puede estar situado más abajo, sobre todo en su-
jetos de hábito asténico, lo que daría lugar a un hígado
Tabla Exploración física
del hígado, vesícula biliar y bazo
Hígado Palpación Tamaño
Forma
Superficie
Consistencia
Signo del témpano
Reflujo hepatoyugular
Percusión Matidez (tamaño)
Auscultación Soplos
Vesícula Palpación Punto cístico
biliar Maniobra de Murphy
Signo de Courvoisier
Bazo Palpación/ Esplenomegalia
percusión
CAPITULO 22 Exploración física en la patología digestiva
descendido, palpable por debajo del reborde costal,
que no significa hepatomegalia. Lo mismo puede de-
cirse de procesos patológicos subfrénicos derechos,
que gravitan sobre el hígado y lo hacen descender,
dando la sensación de hepatomegalia.
La palpación hepática, además de precisar el ta-
maño, permite conocer la consistencia, la forma y,
si la pared abdominal lo permite, las características
de la superficie hepática (lisa o nodular). Además, es
importante especificar si la palpación hepática es o no
dolorosa. En ocasiones no es posible la palpación, por
ejemplo, si el abdomen está muy distentido o en pa-
cientes con musculatura abdominal muy desarrolla-
da. Si la distensión se debe a acumulación de ascitis,
se puede buscar el signo del témpano: tras aplicar un
impulso en dirección dorsal a nivel del hipocondrio
derecho , la mano percibe un choque cuando el hígado
vuelve a la posición inicial, al flotar en el líquido.
Al palpar el hígado conviene observar las yugu-
lares, ya que un signo muy típico de hepatomegalia
congestiva de origen cardíaco es el llamado reflejo
hepatoyugular: la presión sobre un hígado congestivo
produce o incrementa la ingurgitación yugular.
La percusión hepática es útil , pero menos que
la palpación. Puede estar muy distorsionada por la
existencia de meteorismo o ascitis. A veces , el ángulo
hepático del colon se interpone entre el hígado y la
pared costal, originando timpanismo, en lugar de la
matidez normal en el hipocondrio derecho (síndrome
de Chilaiditi); en la perforación de víscera hueca pue-
de desaparecer la matidez hepática.
La auscultación de la zona hepática puede poner de
manifiesto un soplo venoso, como ya se ha indicado.
En cuanto a la exploración de la vesícula biliar,
cuando hay un proceso inflamatorio de esta víscera,
es muy frecuente percibir dolor al palpar el punto
cístico, que a veces sólo se detecta invitando al pa-
ciente a realizar una inspiración profunda mientras la
mano del explorador hace presión en ella. El descenso
inspiratorio del hígado hace que entre este y la mano
se comprima la vesícula, lo que desencadena dolor,
que hace al enfermo detener la respiración (signo de
Mwphy).
En un paciente ictérico, la vesícula puede palparse
como un globo elástico, no doloroso , que se moviliza
con la respiración. Ello sugiere una obstrucción del
colédoco , generalmente neoplásica, que provoca la
dilatación de una vesícula de pared sana y, por tan-
to , distensible. Este hallazgo se denomina signo de
Courvoisier-Terrier.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL BAZO
En la exploración abdominal, y sobre todo en el pa-
ciente con patología hepática, la palpación y percu-
sión del bazo es fundamental, ya que en las enferme-
dades hepáticas con hipertensión portal es frecuente
209
detectar esplenomegalia congestiva.
 -123
Técnicas diagnósticas
en la patología del aparato
digestivo
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

TUBO DIGESTIVO
Existen dos tipos de técnicas para el estudio de las en-
fermedades del tubo digestivo: Unas permiten obser-
var lesiones; otras aportan datos acerca de la función
motora o secretora del tracto esofagogastrointestinal.

TÉCNICAS DE VISUALIZACIÓN O DE IMAGEN

Las fundamentales son la radiología, la endoscopia y
la anatomía patológica.

Radiología
La radiología simple de abdomen, es decir, sin con-
traste, es útil para estudiar la distribución del aire en
el tubo digestivo o su escape a la cavidad peritoneal
en caso de perforación de una víscera (neumoperi-
toneo), y en la visualización de niveles hidroaéreos,
que muchas veces indican obstrucción intestinal.
La administración de un contraste radiológico (ba-
rio) por vía oral para explorar el esófago, el estómago
y el intestino delgado, o por medio de un enema
para explorar el colon (enema opaco), es la técnica
clásica de visualización del tubo digestivo. Permi-
te estudiar lesiones de la pared del tubo digestivo,
las compresiones extrínsecas, los cuerpos extraños
intraluminales, divertículos, etc. (Figs . 23 -1 , 23 -2
y 23-3) . En cuanto a la función, puede utilizarse,
por ejemplo, para evaluar la velocidad de tránsito
intestinal o de vaciamiento gástrico, pero al ser el
contraste un líquido, no reproduce exactamente las
condiciones fisiológicas . Pueden administrarse
también marcadores radiopacos, por ejemp lo
para determinar el tiempo de tránsito cólico en
el estudio del estreñimiento.

Endoscopia
Desde la introducción de los
endoscopios flexibles, cuya
210 nitidez de imagen es prác-
 CAPITULO 23
Figura Radiología con contraste baritado de
estómago y duodeno normal.
ticamente perfecta, y sobre todo con los videoendos-
copios, esta técnica ocupa el primer lugar en el diag-
nóstico de las enfermedades del tubo digestivo. Per-
mite visualizar directamente la lesión y, en el supuesto
de hemorragia digestiva, localizar su origen enlama-
yor parte de los casos. Puede realizarse por vía oral
para observar el esófago, el estómago y la primera y
Figura Tránsito baritado normal de intestino
delgado.
Técnicas diagnósticas en la patología del aparato digestivo
Figura Enema opaco que muestra divertículos
en el co lon sigmoide (flechas) .
segunda porción del duodeno (gastroscopia), o por vía
rectal para observar el recto y el colon (colonoscopia)
(Fig. 23-4). Además, a través del endoscopio se reco-
gen muestras para el estudio anatomopatológico, una
vez visualizada la lesión. La endoscopia tiene aplica-
ciones terapéuticas muy importantes, que evitan los
riesgos de las intervenciones quirúrgicas, como por
ejemplo la extirpación de pólipos, la hemostasia de
Figura Colonoscopia que muestra divertículos
211
en el colon.
 Semiología y fisio patología de aparatos y sistemas: apa rato digestivo

hemorragias mediante administración local de fár- Estudio de la motilidad

macos vasoconstrictores o esclerosantes, aplicación
de láser, etc.
La cápsula endoscópica se usa sobre todo para va-
lorar lesiones en el intestino delgado no accesibles al
endoscopio.
Biopsia
Consiste en la extracción de una muestra de tejido
para su estudio mo1fológico, a veces histoquímico
(para detectar, por ejemplo, déficit de enzimas del
epitelio intestinal) o ultraestructural. Para obtener las
muestras se emplea la endoscopia, que puede llegar
hasta la tercera porción del duodeno, para el estudio
sobre todo de las enfermedades que causan malabsor-
ción (p. ej; celiaquia). En algún caso se puede extraer
la muestra mediante la biopsia yeyuno] perora] con
una cápsula especial.
PRUEBAS FUNCIONALES
Podemos clasificarlas en tres grupos : las que estu-
dian la función motora, las que estudian la función
secretora y, finalmente , las de absorción. Estas últi-
mas se detallan en el capítulo correspondiente, por
lo que aquí se expondrán solo las dos primeras (Tabla
23 -1 ).
Tabla Pruebas funcionales
del tubo digestivo
Puede realizarse mediante radiología con contraste
baritado, pero ya se h an indicado las limitaciones
que esta técnica tiene para estudios funcionales .
La manometría es una técnica de motilidad di-
gestiva muy útil, que permite registrar las pre-
siones intraluminales y suele hacerse de forma
simultánea en varios segmentos de un tramo del
tub o digestivo , para estudiar la coordinación
motora. Se lleva a cabo mediante el empleo de
sondas con transductores , que transforman los
cambios de presión en señales eléctricas que se
registran y se inscriben.
La manometría se aplica al estudio de los
trastornos motores del esófago y de la zona ano-
rrectal, es decir, de las porciones accesibles del
tubo digestivo.
.En el esófago, que es la zona que con mayor
frecuencia se explora mediante manometría, se
colocan los transductores en los tercios superior,
medio e inferior del esófago , así como en los
esfínteres cricofaríngeo y esofágico inferior. De
esta forma pueden registrarse simultáneamente
los cambios de presión en todas estas regiones
del esófago durante determinadas maniobras.
Por ej emplo , durante la deglución puede ob-
servarse la relajación momentánea de ambos
esfínteres y la aparición de ondas de presión
sucesivas (y no simultáneas, como ocurre en al-
gunas situaciones patológicas) en las tres zonas
exploradas del cuerpo del esófago (Fig. 23 -5).
La manometría es muy eficaz para diagnosticar
ciertas enfermedades esofágicas, tales como la
acalasia o el espasmo esofágico difuso, así como

Motilidad
Radiología
Manometría
Esofágica
- - - - - - -o mm Hg
Anorrectal
Isótopos
Vaciamiento gástrico Esófago
- - - - - - - -o
Aclaramiento esofágico (1/3 superiorf - -

Electrofisiología
Secreción Esófago
(1/3 medi o)
_}J _____ o
Secreción ácida gástrica
BAO
MAO
Relación BAO/MAO
Esófago
(1/3 inferi o r)
__/l ___ o

Test de Hollander Esfínter

pHmetría esofágica esofágico - -o
Pepsinógeno en suero
in ferior
t
D eglución
Gastrinemia
Figura Manometría esofágica. Reg istro normal
212
tras una degl ución.
 CAPÍTULO 23
ciertas alteraciones motoras anorrectales. entre
ellas la enfermedad de Hírschprung o megaco-
lon congénito.
Tiene interés una técnica que valora la compe-
tencia do! esfínter esofágico inferior en caso de
reflujo gastroesofúgico. Se trata de la pHmetría
esofágica. que consiste en colocar un electrodo
medidor de pH unos 5 cm por encima del esfín-
ter esofágico inforior (de ahí que deba realizarse
a sm posible en conjunción con una manonrn-
lría esofágica). Se registran así los cambios de
pH en el tercio inferior del esófago en relación
con diversas posturas, movimientos respirato-
rios. etc.
Si el pH desciendH de forma pnrsistente por
dnbajo de 4. olio es muy indicativo de qtw existe
rnflujo gaslrcrnsofúgic:o. La pHmeiría esof'ágicu
se está utilizando mucho nn registros do 24 ho-
ras. en régimen ambulatorio. Cada 4 segundos
se registran las variacimws de pH nn relación
con las divorsas ac:lividndes cotidianas del
pacienln (comer. acostarse, lnvantarsu, pasear.
etc.) o con la aparición do síntomas (pirnsís.
clolor. utc.).
Existen otras lcíc:nícas que evalúan trastornos
rnotoros del estómago. como por ejemplo alte-
raciones del vaciamiento, em plnando alimentos
rnarcmlos con isótopos y observando por gam-
magrafía y rccuontu ol tiumpo de desaparición
do la radiactividad güslríca. Tmnbión p1wde
utilizarse esta tócnica para nvuluar el reflujo gas-
troesofügico. obsernmdo cómo la rucliactividad
invado la zona correspondiente al esófago. En
este caso es intnrnsantH evaluar el tiempo que
tarda el isótopo regurgitado en ser dev110lto mw-
vamcmtn al estómago, lo que se denomina tiempo
rle nclommíenlo esofrígir:o.
En cuanto a los trastornos del vaciamiento
gústrico (por ejemplo, on la Dstcnosis pi l6ri-
ca, quo ocasiona el consiguiente rntraso en la
evacuación). puede emplearse una pruelrn muy
sencilla. no isotópica. que consiste en admi-
nistrar una sobrecarga oral de suoro fisiológico
(7;'i0 mi) a través de una sonda nasogástrica: u
los 30 minutos se aspira: la recuperación ele un
volumen superior a 400 mi sugiere rutención
gástrica.
Estudio de la secreción
En este capítulo nos limitamos a la secreción gástri-
ca. Para las secreciones pancreática y biliar nos remi-
tirnos al Capítulo 27.
Secreción gástrica de CIH
Su duturminación tiene en la actualidad escasas in-
dicaciones. ya que la endoscopia y la biopsia gástrica
permiten diagnosticar la mavor parte ele las enforme-
Técnicas diagnósticas en la patología del aparato digestivo
dades gastrocluodenales. Sin embargo, sigue estando
indicada en algunos caso:;, como ul de tumores se-
cretorns ele gastrina o gastrinomas (síndrome de Zo-
llínger-Ellison), y quizá en la comprobación de una
aclorhidria o para valorar si una vagotomía quirúrgica
ha sido o no eficaz.
Median te sonda jn nasogástric:o. se aspira cada 15
minutos. durante una hora. el contenido gástrico. se
miele el volumen v se determina la concentración do
C]H en cada mLw;tra. La suma de la cantidad de ClH
segregado en las cuatro munstras nos dará. en mEqí
hora, la secreción 6cida hasal (BAO, huso] w:id out-
put).
A continuaci(ín sfi rnaliza la nstimulaci(m con pen-
tagastrinu. que es un pépticlo sintético que comprencfo
Hl tetrapéptíclo C-teminal do la gastrina original. In-
nrndialamonlu so continúa la rncogida de jugo gústrico
durante otros cuatro periodos do 15 minutos. obte-
niondo así la secreción fü:ida máxima (MAO, nwxinwl
w:irl outpul).
La relación BAO/Jv[AO puede toner interés en al-
gunos c:asus, ¡mos si ns superior D 0.6 indica que. en
condiciones basulus. adormís del tono vaga! nornwl
existo otro estímulo do la sncrnción ,ícida c¡uo !mee
c¡uH la B1\() se apruxinrn a la MJ\O. !~sin situación fJS
baslanlo caractorística do los casos quu cursan con
hipe1gw;/rinemin, como sucede on Hl sindronw ele
Zollinger-Ellison (goslrínoma).
Para evaluar la eficaciu do la vagotomía, so ha uti-
lizado Jn prunlrn de ("stirnnlación nrndiante hipoglu-
cemia indtrc:ida por la administración subculfürna de
0,2 U/kg rlo peso de insulina (prueba de Hollm1der),
ya quu la hipoglucemia es un Bstímulo ele la secreción
gústrica a travós del vago. Se considorn quo la vagoto-
mfa lw sido incompleta sí un las dos horas siguientes
al Hstímulo. la concentración de úcido supera en más
de 20 mEq/l los valores basales. o es de 10 mEq/1 si no
nxiste Clll detectabln basal.
Pepsínógeno
El cimi';geno Sl)<:rntadn por las c6lulas principales de
las glándulas fúndic:as (pepsinógeno I, para diforen-
ciarlo del pepsinógeno Il, quu es secrntado por toda la
mucosa gástrica e incluso por la duodenal), se detecta
en la saugre y se elimina por la orina. En el suero
puede determinarse por mdioinmunoancilisis o en-
zimoinmunoanálisis, y parece guardar una rnlación
estrecha con la !YL\O estimulada con pentagastrina (a
pesar de que el ClH :,.: el pepsinógeno sean secretados
por diforenles células).
Gastrina
Es típico el aumento de la gastrinemia tras la adminis-
tración de secretina en el síndrome de Zollínger-Elli-
son. La elevación basal de gastrína es característica dn
algunos tipos de gastritis aclorhídricas. al no existir la
inhibición normal que ejerce el ácido sobre las célu-
213
las G del antro.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

HÍGADO, VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS

Tabla Técnicas de imagen Se distinguen también técnicas de visualización o
en patología del hígado, vías biliares imagen y pruebas funcionales (Tablas 23-2 y 23-3).
y páncreas
Ecografía
TÉCNICAS DE VISUALIZACIÓN O DE IMAGEN
En el estudio del hígado y páncreas, la radiología
Tomografía axial computarizada (TAC)
convencional no tiene más objetivo que observar en
Resonancia magnética (RM) la radiografía simple de abdomen calcificaciones pan-
Colangiopancreatografía retrógrada creáticas o cálculos biliares radiopacos. La colecisto-
endoscópica (CPRE) grafía con contraste oral o intravenoso para poder ver
la vesícula biliar o el colédoco ha sido desplazada por
Colangiopancreatografía por RM técnicas más actuales. En este sentido, las técnicas
Arteriografía selectiva (tronco celíaco) con ultrasonidos (ecografía) (Figs. 23-6 y 23-7) son
quizá las de primera elección en el diagnóstico de
Angio-TAC
algunas enfermedades hepatobiliares; por ejemplo,
Gastroscopia (valoración de hipertensión portal) para detectar cálculos en vesícula, dilatación de vías
Laparoscopia
Biopsia hepática
Gammagrafía con isótopos Tabla Pruebas de función
hepática
Citólisis
Transaminasas: GPT (ALT) y GOT (AST)
Fe, ferritina
Colestasis
Bilirrubina conjugada o directa
Fosfatasa alcalina
Gammaglutamil transpeptidasa

Insuficiencia hepática
Síntesis proteica
Albúmina
Tiempo de protrombina
Eliminación
Bilirrubina
Bromosulftaleína
Verde indocianina
Metabolismo hidrocarbonado
Glucemia
Tolerancia a la galactosa
Metabolismo nitrogenado
Amonio en sangre venosa
Ácidos biliares séricos (determinación basal y
posprandial)
Hipertensión portal
Parámetros biológicos
Gammaglobulinas
Plaquetas y leucocitos (hiperesplenismo)
Estudio hemodinámico
 CAPITULO 23
Figura Ecografía abdominal normal. H: híga-
do. R: riñón derecho.
biliares, tumores o quistes, o en el estudio de la hiper-
tensión portal.
La tomografía computarizada (TC) o la reso-
nancia magnética (RM) son técnicas muy valiosas
y complementan la ecografía (Figs. 23-8 y 23-9).
Para observar las vías biliares y los conductos
pancreáticos se procede a la canulación de la papila
mayor del duodeno a través de un endoscopio, inyec-
tando contraste de forma retrógrada, lo que se deno-
mina colangiopancreatografía retrógrada endoscó-
pica (CPRE) (Fig. 23-10). Con esta misma técnica se
pueden realizar maniobras terapéuticas, tales como
la extracción de cálculos alojados en el colédoco, la
colocación de drenajes biliares, etc. La colangiografía
por RM puede ser de gran utilidad diagnóstica y no
es invasiva.
Figura Ecografía, que muestra un cálcu lo biliar
en vesícula (flecha ), con la típica sombra acústica pos-
terior.
Técnicas diagnósticas en la patología del aparato digestivo
Figura Cortes de TC con contraste en las que
se han numerado los segmentos hepáticos. El plano
del ligamento falciforme separa los segmentos medial
(segmento 4) y lateral (segmentos 2 y 3). No se muestra
el segmento 3.
La arteriografía selectiva puede estar indicada para
la valoración preoperatoria de la vascularización de
algunos tumores (hígado, páncreas).
El sistema venoso portal también puede contem-
plarse a través de una arteriografía selectiva del
Figura TC con contraste que muestra una gran
masa quística hipodensa en el hígado con quistes peri-
féricos hijos de menor atenuación. Estos hallazgos son
215
patognomónicas de quiste hidatídico.
 Sem iología y fi siopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Figura Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (C PRE) normal.
tronco celíaco (portografía de retorno), o inyectando
contraste en la propia vena porta, a la que puede
llegarse por vía transhepática o repermeabilizando la
vena umbilical con un catéter, y actualmente median-
te angio-TAC, que no es invasiva y ofrece imágenes
muy precisas. La hipertensión portal puede valorarse
mediante la detección de varices esofagogástricas
(dilatación de las comunicaciones portocava a nivel
del cardias), mediante endoscopia.
La biopsia es una exploración obligada para llegar
al diagnóstico de determinadas enfermedades del
hígado . La punción-biopsia con aguja fina del pán-
creas percutánea con control de TAC o bien mediante
ecoendoscopia, está indicada en el diagnóstico de
procesos inflamatorios y tumorales de la glándula.
La laparoscopia es una exploración que visuali-
za directamente la cavidad peritoneal. Es útil para
observar la superficie hepática y puede servir de
guía para obtener muestras para biopsia hepática o
peritoneal.
PRUEBAS FUNCIONALES
Las pruebas de función pancreática, concretamente
las que se refieren a la función secretora, se describi-
216
rán en el capítulo 27. Aquí sólo cabe mencionar que
la determinación en el suero de enzimas pancreáticas
(amilasa y lipasa, sobre todo) es una prueba de gran
utilidad para el diagnóstico d la pancreatitis aguda,
donde las enzimas pancreáticas pasan en grandes
cantidades a la cavidad peritoneal por la autodiges -
tión de la glándula, y de ahí a la circulación.
Nos ocuparemos aquí, pues, exclusivamente de las
llamadas pruebas de función hepática, que pueden
dividirse en los siguientes grupos (Tabla 23-3):
Citó lisis
La citólisis hepática, es decir la lesión y sobre todo
la necrosis de los hepatocitos, libera a la circulación
una serie de enzimas, de las cuales las transaminasas
glutámico-oxalacética (GOT) o aspartato-aminotrans-
ferasa (AST) y glutamicopirúvica (GPT) o alanina-
aminotransferasa (ALT) son las más utilizadas. La GPT
es mucho más específica del hígado que la GOT, que
también se encuentra en el músculo cardiaco y esque-
lético, por ejemplo. La GPT se libera más fácilmente
que la GOT, ya que la primera se encuentra en el cito-
sol, mientras que la GOT es preferentemente intrami-
tocondrial y tiende a aumentar notablemente cuando
el agente etiológico que genera la lesión hepática pro-
duce lesión rnitocondrial, como sucede con el etanol.
Dada la riqueza en hierro y ferritina que tiene el
parénquima hepático, una hipersideremia y un incre-
mento de los niveles de ferritina en suero representan
también marcadores de citólisis h epática.
Colestasis
Se denomina así la disminución de la capacidad hepá-
tica para la secreción biliar. Frecuentemente se retiene
en la sangre bilirrubina conjugada o directa, así como
deteminadas enzimas, de las cuales la más representa-
tiva es la fosfatasa alcalina, que se localiza en la mem-
brana canalicular y aumenta su síntesis en la colesta-
sis. Para diferenciar el origen de la fosfatasa alcalina
es útil la determinación de sus isoenzimas (sobre todo
ósea y hepática) La gamma-glutamiltranspeptidasa
(gamma-GT] también es un marcador de colestasis.
Si ambos enzimas están elevados es un dato práctica-
mente concluyente de la existencia de colestasis.
También se encuentra frecuentemente elevado el
colesterol sérico.
INSUFICIENCIA O FALLO HEPÁTICO
Puede detectarse a través de las siguientes pruebas:
Síntesis proteica. La prueba más sencilla y rápi-
da para detectar un fallo hepático es el tiempo
de protrombina, ya que la corta hemivida de los
factores de la coagulación permite detectar un
descenso horas después de iniciarse aquel. La
albúmina sérica es también un parámetro que
permite valorar la síntesis proteica en el hígado,
 CAPÍTULO 23 Técnicas diagnósticas en la patología del aparato digestivo

pero su hemivida (de 15 a 20 días), y el hecho Función microsomal. Puede medirse con la prue-
de que su determinación se vea afectada por fac- ba de la aminopirina-C14, que se absorbe con
tores tales como la hemodilución o la hemocon- rapidez y es metabolizada casi exclusivamente
centración, hacen que no sea tan fiel reflejo de la en el hígado, sin metabolismo extrahepático,
capacidad hepática para la síntesis de proteínas eliminándose CO 2 , marcado en el aire espirado,
como puede ser la determinación de los factores que es lo que se mide en la prueba.
de la coagulación .
Eliminación de pigmentos y colorantes . El pig-
mento biliar o bilirrubina tiende a elevarse en Hipertensión portal
la insuficiencia hepática, como prueba de la Además de las técnicas de imagen mencionadas al
incapacidad del hígado para su eliminación, hablar de las técnicas de visualización, hay algunas
captación o ambas. pruebas que sirven para detectar la existencia de
La eliminación de colorantes, como la bro- hipertensión portal, generalmente en el contexto de
mosulftaleína (BSF) o el verde indocianina, se una enfermedad hepática crónica.
ha empleado con frecuencia como prueba de
función hepatocelular. El verde indocianina, Parámetros biológicos. En la hipertensión portal
a diferencia de la BSF, tiene la ventaja de que se abren una serie de colaterales que derivan la san-
no se conjuga y se elimina como tal por la bilis; gre portal hacia la circulación sistémica, eludiendo
además, no experimenta circu- el paso a través del hígado .
lación enterohepática, ni Los antígenos de ori-
causa reacciones anafi- gen intestinal no son
lácticas, como las descri- filtrados a través de la
tas con la BSF. Además, red de células de Ku-
su determinación es más pffer (que secuestran
sencilla y fiable. normalmente estos
Metabolismo hidrocar- antígenos, sin pre-
bonado . La prueba de sentarlos a las células
tolerancia a la galactosa inmunocompetentes),
determina la curva de sino que pasan a la
desaparición de este circulación sistémica,
monosacárido, que es ex- con la consiguiente
traído por el hígado para estimulación del sis-
la glucogénesis, tras su tema inmunológico e
administración por vía incremento policlonal
intravenosa (0,35 g/kg de las gammaglobuli-
de peso) . También puede nas. Aunque no exista
realizarse esta prueba hipertensión portal,
como un test del aliento, una pérdida de la
marcando la galactosa función de las célu-
con C14 y determinando las de Kupffer ya es
la radiactividad en el suficiente para condi-
aliento por el CO 2 mar- cionar hipergammag-
cado, como producto del lobulinemia por este
metabolismo de la galac- mecanismo. A menudo
tosa. se detecta también una
Metabolismo nitrogenado. La capacidad del hí- disminución de los elementos formes de la sangre,
gado para transformar el amonio en urea puede especialmente trombocitopenia por secuestro esplé-
alterarse en la insuficiencia hepatocelular, con nico, al existir en muchas ocasiones hiperesplenismo
la correspondiente elevación plasmática de los a causa de congestión esplénica por la hipertensión
niveles de amonio. portal.
Ácidos biliares. La determinación basal de áci- Estudio hemodinámico portal. La presión portal
dos biliares, de los cuales entre un 70 % y un 90 % puede medirse introduciendo un catéter por la
son extraídos por el hígado en un único paso, da suprahepática, enclavándolo y midiendo enton-
una idea bastante aproximada de la función del ces la llamada presión suprahepática enclavada.
parénquima hepático. Para sensibilizar la prue- Si desenclavamos el catéter, medimos la llamada
ba, se propuso realizar la determinación basal y presión suprahepática libre. La diferencia o gra-
posprandial; es decir, después de producir una diente entre ambas mide la presión sinusoidal,
sobrecarga de la circulación enterohepática de prácticamente equivalente a la presión portal
ácidos biliares tras una comida. (2 -5 mm.Hg).
 -l24
Patología general
del esófago
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

FUNCIONES DEL ESÓFAGO

Desde el punto de vista anatómico, el esófago está
constituido por una capa mucosa de epitelio escamo-
so y una capa muscular que tiene zonas que ejercen
funciones de esfínteres: el esfínter esofágico superior,
constituido por el músculo cricofaríngeo, y el infe-
rior, o cardias, cuya alteración es fuente frecuente de
patología. Ambos se relajan inmediatamente antes de
que el bolo alimenticio los atraviese.
Simplificando, se puede considerar que las fun-
ciones esofágicas son dos: a) deglución (transporte),
y b) contención del contenido gástrico, evitando su
retroceso.

DEGLUCIÓN
La deglución es un proceso que implica complejas
secuencias de contracciones musculares. Se divide
en tres fases :
Fase oral. En ella el bolo alimenticio pasa des-
de la boca a la faringe. Es de inicio voluntario
(elevación de la lengua que empuja el bolo).
Participan en ella algunos músculos faciales , la
lengua y el velo del paladar, y está implicado
fundamentalmente el nervio hipogloso.
Fase faríngea. Es una fase automática e involun-
taria. El bolo alimenticio pasa por una encruci-
jada desde el istmo posterior de las fauces hasta
el esófago. En dicha encrucijada el bolo puede
dirigirse a las fosas nasales, volver a la boca,
ser aspirado a las vías respiratorias o pasar al
esófago. Para que tome el camino adecuado,
se precisa una secuencia compleja y coor-
dinada de actos motores reflejos, que
se inician cuando el bolo alcanza
el istmo de las fauces. Hay un
centro reflejo que coordi-
na los movimientos de
propulsión, situado en
218
el suelo del cuarto
 CAPÍTULO 24 Patología general del esófago

ventrículo. Los nervios vago y glosofaríngeo son

las vías aferentes , y los mismos nervios más el
hipogloso , las eferentes. Tabla Factores y circunstancias
Los movimientos consisten en una elevación que influyen sobre el tono del esfínter
de la laringe hacia arriba y hacia delante, con lo esofágico inferior
que se ocluye el brocal laríngeo u orificio larín-
geo superior (se aprecia un ascenso del cartílago In crementan
tiroides al tragar); una elevación del velo del
paladar, que ocluye el paso de las coanas; el cie- Vago
rre de los pliegues palatofaríngeos, que cierran Descenso del pH gástrico
el paso retrógrado a la cavidad bucal; el cierre Alfaadrenérgicos
de las cuerdas vocales; apnea (por eferencias del Gastrina
centro de la deglución al respiratorio); relajación Prostaglandina F2-a
del esfínter esofágico superior e inicio de una Comidas ricas en prote ínas
onda peristáltica en el constrictor de la faringe. Aumento de presión abdominal
El hecho de que participen diversas estructuras
Disminuyen
musculares, vías y centros nerviosos, hace que la
lesión de cualquiera de ellas altere esta fase de la Vagotom ía
deglución, con riesgo de que el bolo pase a la vía Anticolinérgicos
respiratoria, lo que puede tener graves consecuen- Espasmolíticos
cias. Otras veces se produce reflujo nasal. Antiparkinsonianos
Fase esofágica. Es también de carácter reflejo y Antidepresivos
automática, y está controlada por el nervio vago. Betaadrenérgicos, xantinas
Se inicia cuando el bolo alimenticio alcanza el Antagonistas del calcio, progestágenos
inicio del esófago, y consiste en la aparición de Elevación del pH gástrico
una onda peristáltica primaria, que desciende
Secretina
precedida de una onda de relajación y que bas-
Prostaglandinas E1 , E2 y A2
ta habitualmente para arrastrar el bolo hasta el
estómago, incluso en contra de la gravedad. De Comidas grasas o copiosas
no ser así, en el lugar en que se detuvo el bolo se Comidas copiosas
generan trenes de ondas peristálticas llamadas Alcohol , nicotina
secundarias, que completan la deglución. Estas
ondas se originan a veces espontáneamente.
Hay un tercer tipo de pe1istaltismo, llamado tercia-
1io, que no es eficaz para la propulsión. Se inicia espon- contrario, lo disminuyen y son potenciales inductores
táneamente, a veces por grandes bolos detenidos, y en de reflujo.
algunas ocasiones por irritación de la pared esofágica.
Es más frecuente en los ancianos y a veces, por su carác-
ter espástico y su duración, puede causar dolor. SÍNDROMES ESOFÁGICOS MÁS FRECUENTES
En primer lugar, se expondrán los síndromes por alte-
CONTENCIÓN CARDIAL ración de la función de deglución o disfagia; a conti-
nuación, los producidos por la pérdida de la función
La mucosa esofágica es poco apta para defender- de contención del cardias, es decir, el reflujo y la re-
se de la agresión que supondría el paso retrógrado gurgitación; finalmente , se abordará el dolor de origen
habitual de jugo gástrico. El responsable de que no esofágico.
se produzca este fenómeno es el esfínter esofágico
inferior o cardial (EEI). Su tono está gobernado por
un control neurohormonal. Tanto el estímulo vagal DISFAGIA
como la gastrina inducen la secreción de jugo gástri- El concepto de disfagia se definió en el Capítulo 21 y
co y, al mismo tiempo, y precisamente para evitar el
se suele clasificar en orofaríngea y esofágica, según qué
riesgo que supone el reflujo ácido para la mucosa del
fase de la deglución esté afectada. Aquí nos limitare-
esófago, ocasionan un aumento del tono del EEI. Su
mos exclusivamente a la disfagia esofágica, que suele
relajación está mediada por neuronas intramurales
dividirse en funcional y orgánica.
que liberan neurotransmisores, fundamentalmente
VIP.
Dada su trascendencia, en la Tabla 24-1 se muestran Disfagia esofágica funcional
los factores que aumentan el tono cordial, tratando Se produce por alteración de la motilidad y se clasifi- ~
de evitar el reflujo gastroesofágico, y los que, por el ca en atónica y espástica. Entre las disfagias atónicas,
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
que mejoran en ortoposición, se encuentran las cau-
sadas por lesión del núcleo del vago o por sección de
este nervio. La disfagia causada por la esclerodermia
puede englobarse también en este grupo.
Son situaciones de disfagia espástica los llamados
espasmos esofágicos. Se trata de contracciones inefi-
caces para la propulsión. Causan dolor, con frecuen-
cia son idiopáticos, es decir, de causa desconocida, y
se desencadenan a veces con los intentos de deglutir.
Una variante, que es causa de disfagia orofaríngea, es
la llamada acalasia del cricofaríngeo (acalasia = falta
de relajación). La falta de relajación de este músculo
(esfínter esofágico superior) dificulta la deglución y
causa frecuentemente el paso del material deglutido a
la vía respiratoria, produciendo crisis asfícticas.
Un tipo de disfagia esofágica espástica con marca-
do perfil clínico se presenta en la acalasia, también
llamada megaesófago, que es un trastorno crónico y
progresivo, poco común, de la motilidad del esófago
(Fig. 24-1).
La acalasia obedece a una alteración de la inerva-
ción colinérgica de la porción inferior del esófago. Es
característica en ella la falta de relajación del esfínter
esofágico inferior cuando llega el bolo alimenticio.
Coexisten, además, otros dos fenómenos: incoordi-
Figura Imagen radiológica con contraste de
bario de estenosis funcional del cardias por aca lasia .
Se observa la di latación esofágica supraestenótica
no (megaesófago).
nación motora de la porción distal del esófago con
peristaltismo desordenado e ineficaz, e incremento
del tono basal del esfínter (quizá como consecuencia
de una hipersensibilidad del esfínter a la acción de
la gastrina) . Es muy característica de la acalasia una
respuesta anómala a la metacolina, con contracción
del cuerpo esofágico, que puede llegar a ser dolorosa
(en la persona sana no hay contracción). También hay
una respuesta paradójica a la administración de cole-
cistocinina, que en individuos sanos causa relajación
del EEI y en los afectados por acalasia lo contrae.
A largo plazo, la acalasia suele causar una progre-
siva dilatación del esófago (megaesófago}, que llega
a ser capaz de contener varios litros de secreción y
alimentos.
Desde el punto de vista etiopatogénico, el megaesó-
fago puede ser: a) idiopático o esencial, b) secundario,
acompaña a determinadas neoplasias (paraneoplá-
sicos), en especial pulmonares (tumor de células en
avena o microcítico) o de origen digestivo, y otros que
siguen a una infestación por el Trypanosoma cruzi (en-
fermedad de Chagas), que es propia de ciertas regiones
(es muy frecuente en Brasil). En cualquiera de los ca-
sos, se produce la destrucción del plexo intramural de
Auerbach, con lesión de las neuronas posganglionares,
lo que explica las disfunciones motoras.
Además de este tipo de acalasia, llamada a veces
clásica, se reconoce hoy otra forma «vigorosa», en la
que es muy llamativo el hiperperistaltismo terciario.
En ocasiones, esta variante se suma a espasmos (aca-
lasia) del cricofaríngeo.
Disfagia esofágica de causa orgánica
Dificultad en la deglución al disminuir la luz del esó-
fago. Suele aceptarse el límite de 2,5 cm de diámetro
para que aparezca disfagia; las estenosis de menos de
1,3 cm son siempre sintomáticas.
Las causas de estenosis esofágicas se agrupan en:
a) estenosis por obstáculos situados dentro de la luz
del esófago (intraluminales); b) de la propia pared
(parietales o intrínsecas) (Fig. 24-2), y c) estenosis que
radican fuera del esófago (extraparietales o compre-
siones extrínsecas). En la Tabla 24-2 se recogen algu-
nas de las causas de disfagia esofágica por estenosis.
Las estenosis esofágicas orgánicas, al igual que las
de cualquier víscera hueca del organismo, su elen
causar hiperperistaltismo, para intentar vencer la di-
ficultad al paso. El hiperperistaltismo es más intenso
cuanto más brusca es la instauración de la estenosis.
Si la estenosis persiste, va apareciendo lentamente
una dilatación preestenótica.
Las disfagias orgánicas se caracterizan por presen-
tar mayor dificultad para la deglución de alimentos
sólidos que para la de líquidos; en cambio, en las
disfagias funcionales del tipo del espasmo esofágico
ocurre a veces lo contrario (lo que se conoce como
disfagia paradójica). El lugar en el que asienta la sen-
sación de dificultad corresponde a la localización de
 CAPITULO 24 Patología general del esófago

al esófago que se expresa clínicamente por pirosis

(sensación de quemazón retroesternal). La mucosa
esofágica no tiene mecanismos de defensa tan efica-
ces frente al jugo gástrico como la mucosa del estóma-
go. Por ello, cuando el reflujo es reiterado y duradero,
puede aparecer una esofagitis. El reflujo ocasional y
transitorio es sumamente frecuente, sobre todo en el
periodo posprandial, y carece de significado patológi-
co y de consecuencias.

Figura Imagen radio lógica co n contraste de
ba ri o de estenos is supracard ial de esófago por cá ncer.
la estenosis cuando esta es alta (base del cuello), pero
no cuando es baja (que puede sentirse tanto en la base
del cuello como en la región xifoidea).
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Puede definirse como una incompetencia del EEl,
que causa un flujo retrógrado del contenido gástrico
Fisiopatología
Pese a que el contenido gástrico está sometido, como
el de todas las vísceras abdominales, a una presión
positiva y superior a la intraesofágica, en condiciones
normales no existe reflujo gastroesofágico duradero
ni habitual. Entre todos los mecanismos que se han
implicado en el hecho de impedir el reflujo, el prin-
cipal parece ser el esfínter esofágico inferior, cuya
contracción tónica genera una presión que supera a la
gástrica. Se puede comprender fácilmente que cual-
quier circunstancia que anule este gradiente, bien
porque aumente la presión intragástrica por encima
de la ejercida por el esfínter, bien porque disminuya
la presión de este por debajo de la gástrica, causará
reflujo. También pueden causarlo procesos que defor-
man el cardias o alteran su disposición anatómica.
Entre otras circunstancias, pueden aumentar la
presión intragástrica (intraabdominal): la obesi-
dad, el embarazo, las fajas o cinturones apretados,
la ascitis y el aumento de presión mantenido de la
pared abdominal. Aumenta la presión intragástrica
con independencia de la intraabdominal la retención
del contenido gástrico (estenosis p ilórica, comidas
copiosas, etc.) y/o el decúbito, especialmente en po-
sición de Trendelenburg (decúbito con la cabeza más
baja que los pies).
La Tabla 24-1 recoge los factores que influyen en el
tono del EEI. Cualquiera de las circunstancias mencio-
nadas en la columna de los factores que disminuyen
el tono puede determinar o facilitar el reflujo .

Tabla Causas de disfagia esofágica orgánica (estenosis)

lntraluminales Parietales (intrínsecas}
Cuerpos extraños y grandes bolos Tumores esofágicos
alimentarios Anillos esofágicos
Estenosis cicatriza!
Esofagitis péptica
Cáusticos
Posradiación
Atresia
Extraparietales (extrínsecas}
Tumores o adenopatías mediastínicas
Absceso retrofaríngeo
Bocio gigante
Divertículos de Zenker
Aneurisma aórtico
Subclavia derecha (disfagia lusoria)
Hipertrofia auricular izquierda
Grandes osteofitos
221
 Semiología y fisiopato logía de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Por último , el cardias puede ser incompetente a
causa de una alteración de su integridad anatómica.
Esto sucede frecuentemente, aunque no siempre, en
la hernia de hiato, que consiste en el desplazamiento
de presión mantenido de la pared abdominal de parte
del estómago al tórax a través del hiato esofágico del
diafragma, lo que provoca la desaparición del ángulo
de Hiss, formado por el fórnix gástrico y el esófago,
que actuaría como válvula antirreflujo.
Consecuencias
El reflujo puede ser asintomático, o por el contrario
manifestarse como pirosis. Además puede acompa-
ñarse de regurgitación de contenido alimentario gás-
trico.
Hay factores personales y dependientes de la cau-
sa del reflujo que condicionan la aparición de ma-
nifestaciones clínicas y complicaciones.
El reflujo puede ser asintomático, o por el con-
trario manifestarse como pirosis. Además, puede
acompañarse de regurgitación de contenido ali-
mentario gástrico.
En primer lugar, es importante tener en cuenta
la frecu encia y la duración . No es lo mismo un
reflujo esporádico o por una causa transitoria
(como el embarazo) que el que se produce de
modo continuo en un enfermo con una sonda
nasogástrica permanente.
En segundo lugar,
debe considerarse
el tipo de material
contenido en el
reflujo, la carga
de H+ , proteasas
gástricas y pan-
creáticas y sales
biliares. Las sales
biliares tienen gran
capacidad lesiva para la
mucosa esofágica y gástrica.
Su acción deletérea sobre la mucosa se
debe en buena parte a que son detergentes.
El esófago se defiende del reflujo mediante:
La regeneración de la mucosa, que tiene un cier-
to límite.
La delgada capa de moco que la recubre.
La capacidad del esófago para aclarar de forma
anterógrada el material del reflujo. Esto se lleva
a cabo en dos pasos. En primer lugar, el peris-
taltismo elimina rápidamente la mayor parte del
reflujo (ello precisa una adecuada apertura del
cardias); a continuación, los pequeños restos que
bañan la pared son neutralizados por la saliva y
la secreción local de bicarbonato.
Todo aquello que disminuye los mecanismos
defensivos o aumenta los lesivos, hace que puedan
222
aparecer síntomas o complicaciones del reflujo.
Manifestaciones clínicas del reflujo
Cuando la mucosa se inflama y aparece la denomina-
da esofagitis péptica o de reflujo, además de pirosis,
los pacientes suelen referir dolor por trastornos moto-
res secundarios a la irritación de la mucosa esofágica,
fundamentalmente por el ácido. En ocasiones, las zo-
nas de esofagitis pueden llegar a ulcerarse.
Por otra parte, tanto la esofagitis péptica
como las úlceras son fuente frecuente de
sangrado, agudo o crónico, y una de las
causas comunes de ferropenia y, a veces,
de anemia. Asimismo, un número signi-
ficativo de pacientes desarrollan estenosis
pépticas, que se originan por la cicatriza-
ción de la esofagitis o de las mencionadas
úlceras.
La mucosa crónicamente irri-
tada sufre a veces un proceso
de metaplasia, transfor-
mándose el epitelio esca-
moso en columnar. Esta
alteración, denominada
esófago de Barrett (Fig.
24-3), predispone a la
aparición de adenocar-
cinoma de esófago.
Ya se ha mencionado
antes el riesgo de aspira-
ciones traqueobronquia -
les y sus consecuencias.
DOLOR ESOFÁGICO
En la práctica, es frecuente que el
esófago sea origen de dolor. Sus carac-
terísticas semiológicas ya han sido reseña-
das (Capítulo 21).
El dolor esofágico puede gen erarse por los siguien-
tes mecanismos, que pueden coexistir y potenciarse
en ciertas situaciones:
Acción del jugo gástrico, enteropancreático o
biliar sobre la mucosa inflamada o ulcerada.
Estas secreciones irritan las terminaciones ner-
Figura Imagen endoscópica de esófago de Ba-
rrett. Se observan áreas eritematosas en forma de len-
güeta.
 CAPITULO 24 Patología general del esófago

viosas en el lecho de la ulceración. Cuando hay

inflamación, el umbral de las fibras nerviosas Mecanismo Tipo y localización
para ser estimuladas por noxas diversas está
disminuido.
El hiperperistaltismo y las contracciones espás-
ticas pueden ser causa de dolor, como ocurre en Divertículo de
cualquier otra víscera hueca, por aumento de la Zenker o
presión intraluminal. hipofaríngeo
La distensión, particularmente si es brusca (im- (superior)
pactación de un cuerpo extraño, por ejemplo).
Tienen una importancia indudable factores de
índole psicológica, particularmente las situacio-
nes de estrés y angustia, bien sea por la aparición
de espasmos esofágicos o por el incremento de Tracción
la sensibilidad visceral en situaciones de tensión (raro por Medio esofágico
psíquica. pulsión) o parabronquial

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Un divertículo es una dilatación sacular de la pared Pulsión
de una víscera hueca. Los divertículos verdaderos tie- (raro por
tracción)
nen en su pared las capas mucosa y muscular.
En el caso del esófago, los divertículos suelen clasi-
ficarse según su localización en: a) hipofaríngeos,
faringoesofágicos o de Zenker, situados en la unión
entre la faringe y el esófago; b) medioesofágicos opa-
rabronquiales, y c) esofágicos inferiores o epifrénicos
en los 10 cm distales.
Atendiendo a su patogenia, se clasifican en diver-
tículos por pulsión, por tracción y congénitos. Los
causados por pulsión aparecen generalmente en zonas
en las que la musculatura esofágica es más débil, y se
propicia la herniación de un pequeño saco de mucosa
a través de una ventana de la capa muscular, que suele
coincidir con una zona más débil en el entramado de
fibras musculares. Se denominan también divertículos Figura D ivertícu los esofágicos.
falsos, pues en su pared solamente hay mucosa y sub-
mucosa, que se hernian a través de la capa muscular.
Cada vez que la presión intraesofágica aumenta, como
sucede al tragar, el divertículo es sometido a distensión El mecanismo de pulsión parece estar también im-
y puede ir creciendo. Generalmente, corresponden a plicado en la génesis de los divertículos epifrénicos,
la localización faringoesofágica, en la zona muscular que son una complicación frecuente de la acalasia del
débil entre el inicio del esófago y la faringe, inmedia- cardias.
tamente proximal al cricofaríngeo. Paulatinamente, el Los divertículos causados por tracción suelen
saco va creciendo y puede llegar a tener grandes pro- identificarse con los de tercio medio. Teóricamente,
porciones. Los grandes divertículos, de tipo Zenker, muchos de ellos se generan por procesos inflamato-
completamente desarrollados, tienen un orificio de rios periesofágicos, frecuentemente adenopatías, que
entrada y un cuello estrecho; al llenarse de saliva o se adhieren al esófago. Cuando la inflamación cesa
material deglutido penden del cuello comprimiendo se retraen, traccionando desde fuera la pared del esó-
el esófago desde fuera . Por ello, se incluyen entre las fago. Se trata de divertículos verdaderos. Suelen ser
causas de estenosis esofágica extrínseca (Fig. 24-4). poco o nada sintomáticos.
 ·125
Patología general
de las enfermedades
del estómago
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

SECRECIÓN GÁSTRICA: INTRODUCCIÓN

La secreción gástrica es de aproximadamente 1500 ce
en 24 horas. Este volumen es el producto de la secre-
ción de los siguientes elementos celulares:
Células mucosas. Producen moco, que tapiza
y protege la mucosa gástrica, así como bicar-
bonato, que ejerce también un efecto protector,
impregnando el moco.
Cél ulas parietales u oxínticas. Secretan el áci-
do clorhídrico contra gradiente, de forma que
la concentración de H+ en el jugo gástrico es
3 millones de veces superior a la del plasma. Se
calcula que la concentración de H+ directamente
segregados por estas células es de 160 mM. Los
H+se acompañan de cloro, y por cada H+secreta-
do se retiene en sangre un ion bicarbonato, lo que
genera la llamada marea alcalina de la digestión.
El último paso de la secreción de H+ se realiza
en las microvellosidades del canalículo secretor
de la célula, merced a una ATP-asa H+K+o bomba
de protones.
Las células parietales secretan también el fac-
tor intrínseco, que se une a la vitamina B12 para
su absorción ileal.
Células principales o pépticas. Secretan pep-
sinógeno, que en presencia de ClH se activa a
pepsina, la cual tiene su máxima actividad a pH
1,5-2; por encima de 4 comienza a descender.
También lo producen en menor cantidad las
células mucosas.
Desde el punto de vista inmunológico, se
distinguen dos tipos de pepsinógeno: el tipo I,
secretado por las glándulas fúndicas, se detecta
en la sangre y en la orina, y guarda estrecha
relación con la secreción de ácido. El
pepsinógeno II se secreta en todo
el estómago y en el duodeno ; su
concentración en sangre no
refleja la actividad secreto-
224 ra gástrica. En general, la
 CAPITULO 25
eslimulación gústrica produce una secreción ba;,:lante
paralela do ácido y pepsim1: una excepción os la se-
cretina, que disminuye la secrocíón é1cicla y en cambio
incnmwnta la secreción ele pepsinógeno por las cé-
lulas principales. La pepsina es una endopeptidasa
qtrn interviene en el metabolismo de las proteínas de
la dieta convirtiéndolas en péptidos, cuya ulterior
digestión correrá a cargo do las enzimas pancreáticas.
La secreción gástrico se, ustímula por impulsos
nerviosos colinérgicos vagoles y por la gastrino, qun
os el más potente estimulante de Dsla socreción. La
gastrina sn lilwra por las células G del antro, domle se
oncuentra en un HO '¾, en forma de Ju~ptadecnpóptido
(C-17); en el suero se oncmrntrn en un 70 '},, aproxima-
dnnrnnte ,rn forma dB G-34. Existe una rnlación entre
el efecto estimulan!(;) del vago y du la gastrina. ya que
aquél. acllm1ás dn estimular clirnctnmnnlo las cólulas
SHCrntoras, sobre todo las parintales, prommwn tam-
bifin la lilmracíón do gastrinn, y mlemás disminuye
ol umbral cln (,stimulación do las células parietales a
nsta hormona. Es importante asimismo ul bocho de
quo ol aumento do] pH intragóstrico estimula la prn-
ducción de gastrina; lo contrario ocurru cuando Hl pH
desciende.
El papel de lil hislnrninc1 en la secreción góslrica
ns fondanrnntaL !Je bocho, alreclodor dn las glúndulas
fúnclicas existen cólulas similares a las untorocrnnrn-
fines (dlulus SEC), así como mastocitos o cólulas
cebadas. quu sm:rntan usto nrndiador. Sn eme que In
histmnirrn ns la vía final común de la sm:ruci(m ácida
géstrica, y actúa sobro los receptores H 2 dn las cólulas
parietales. !Je bocho. los inhibidorns de Pstos rncop-
ton,s suprimen la secreción basal y la inducida por el
alinrnnto. la gastrina, la hístamina, la hipoglucemia
o los agentes colinérgicos, En realidad. las célufw;
oxfnticos presentan trns tipos efe recoplore.c;: a) rnusca-
rínicos M3, sobre los que actúan el vago y los agentes
colinérgicos; b) gustdnicos (que r,n rnnlidad sou re-
ceptores para la colccistocinina. o CCK-13), y e) histu-
mfnicos H:,• La histamina activa en la cólula parietal
prot(➔ Ín-cinasas dependientes del /1.MPc. en tanto que
la gastrirrn y ul vago ostimula11 las células parietales u
través de un aumento del calcio citosólico.
Por otra parle. en la mucosa gástrica existen unas
células endocrinas, las cólulas D. productoras de
sornntoslnti1w. que inhiben la secreción probable-
mente por un mecanismo paracrino. En efocto, se ha
dnrnoslrado la existencia de prolongaciones citoplás-
micas de estas células que establecen contacto con
las células G o gastrínicas en ol antro, así como con
las células parietales. Do ello se puede deducir que la
somalostatina modula la secreción de ócido al actuar
tanto sobre la libflración ele gastrina corno inhibiendo
directamente la sDcrnción de las cólulas parietales.
Las células D tienen receptores ele alta afinidad para
la colecistocinina (CCK-A) (Fig. 25-1).
La ingesta alimenticia, al desPncadonar rd'lejos va-
gales e inducir la liberación de gastrina, constituye el
estímulo fisiológico más potente de la secreción gós-
Patología general de las enfermedades del estómago
trica. Tradicionalmente. se distinguen tres fases de la
secreeión gástrica en relación con la ingesta alinrnn~
licia. a las que se puede aiíaclir una cuarta fase que
correspondería a la secreción basal o interdigestiva.
En cada una de estas fases predominaría alguno de los
estímulos va referidos ..\ continuación describimos
estas fosi,s.
Fase cefálica, intorvimrnn sobrn todo impulsos
vogalcs anlo la visión. olor o degustación del
alinrnnto. Ya se ha sefialado que la nstimulnción
vaga] lambíen induce SHc:rnción clu gastrina.
Fase gástrica. El principal mediador de esta fase
es la goslrino. liberada fundanwnlalmentD por
Dslímulos químicos, sobrn todo el contenido en
proteínas y espucialmente los productos iniciales
de In digestión r],.i las mi,mrns. La respunsta n la
distensión mecánica del estómago anlo la llegadn
dol alimento parecD ostar rmís bien mediada por
reflujos vagalcs, ya que Ju atropina inbilm dicha
respuesta Sflcrntorn.
Fase intestinal. !Jura unas horas tras ol vacia-
miento gústrico. El mecanismo es mixto, pero
prnfornntenrnntc lmmurnl, bien sea la gustrino
duocfona/ u otro plipticfo similor. que es nípi-
danwntu degradado a su paso por ol hígado, ll
difornncia ele lo quo ocurre con lu gaslrina prn-
pianrnntn dicha. Los mninoúc:idos absorbidos
Cuerpo
Figura Interrelaciones a nivel de la pared del
estómago entre los estimulantes de la secreción ácida
y su inhibición por somatostatina 1efecto paracrino,.
Ach acetilcolina.
CP = células parietales.
H. receptor histamínico H 2 •
1v1 mastocito.
G = células G iprocluctoras de gastrina).
225
D células D 1procluctoras de somatostatinal.
 Sem iología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

también parecen estimular la secreción ácida

gástrica.
Quizá tengan más importancia a nivel intesti- Tabla Mecanismos
nal los efectos inhibidores ejercidos por diversos de hipersecreción gástrica
estímulos como la hiperglucemia postabsorción,
la presencia de grasa o de contenido hipertónico, Estímulos Alimentos (fisiológico)
así como la de ácido en el duodeno . La secre- locales Retraso en el vaciamiento
tina parece ser el factor inhibidor en respuesta gástrico
al descenso del pH en el duodeno; la inhibición Estímulos Emocionales
ejercida por las grasas parece mediada por el GIP vagales
(péptido inhibidor gástrico).
Otros péptidos liberados por la pared intestinal Estímulos Gastrina
humorales Hiperplasia antral
podrían actuar como inhibidores de la secreción
gástrica, por ejemplo el VIP, la neurotensina, el Gastrinoma (síndrome de
péptido YY, la urogastrona y el enteroglucagón Zollinger-Ellison)
con sus dos componentes, oxintomodulina y Antro retenido y excluido
(Billroth 11)
glicentina.
Insuficiencia renal crónica
Fase interdigestiva o secreción ácida basal. El
nervio vago parece ser el mediador de esta secre- Histamina
ción ácida, que es máxima hacia la medianoche Mastocitosis sistémica
y mínima hacia las 7 de la mañana. La secreción Comunicaciones
nocturna debe ser tenida en cuenta en pacientes portocava
con patología ulcerosa. Disminución Resecciones intestinales
de
inhibidores

ALTERACIONES DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA Ulcus (Véase el texto)

duodenal
Se pueden distinguir dos situaciones: hipersecreción
e hiposecreción.

Hipersecreción
Tan1bién se conoce con el nombre de hiperclorhidria.
Es el incremento de ácido secretado en una unidad de G)
tiempo. En la práctica, los términos «hipersecreción» Gastriti s
e «hiperclorhidria» se emplean como sinónimos ,
aunque no lo sean en sentido estricto.
Mecanismos (Tabla 25-1)
Aumento de los estímulos locales, como sucede
con la secreción fisiológica o alimenticia, espe-
J, 0
G

~-----';____ Insufi ciencia

Gastrina

cialmente con ciertos alimentos (café con o sin H iperpl as ia I· H IPERG ASTRIN EMIA I- r~nal
cafeína, té, caldos proteínicos, alcohol), así como
cuando aumenta el tiempo de contacto del conte-
nido con la mucosa , como sucede en la estenosis
antral

©
\c~ ~ca
Antro retenido~
pilórica. En este caso, la distensión mecánica del
y exclui do
estómago por la retención también estimula la
secreción.
Aumento de los estímulos vagales, como puede
suceder teóricamente con emociones intensas o
repetidas, por mecanismo central o hipotalámi-
co.
Aumento de gastrina (hipergastrinemia) (Fig.
25 -2). Este mecanismo puede presentarse en di-
versas situaciones:
dJ~-~ Intervención tipo Billroth 11

Figura Mecan ismos de hi pergastr in e m ia. La

Hiperplasia antral, o incremento del número primera situac ió n es aclorh ídr ica (1 ). Las c uatro res-
de células G en el antro. Se trata de una situa- ta ntes son h iperclorh ídricas.
226 e= gastri na .
ción muy poco frecuente.
 CAPÍTULO 25
Tumores secretores de gastrina (gastrinomas o
síndrome de Zollinger-Ellison). Generalmente,
el tumor se localiza en los islotes pancreáti-
cos. La intensa hiperclorhidria puede generar
úlceras gastroduodenales múltiples, de locali-
zación atípica y resistentes al tratamiento con-
vencional, así como diarrea y malabsorción
por excesiva acidez en el duodeno , que inac-
tiva la lipasa pancreática y precipita las sales
biliares. En este caso, como se apuntó en el
Capítulo 23, la relación BAO/MAO se aproxi-
ma a la unidad, y es característica la respuesta
paradójica de la gastrina a la administración
de secretina.
Síndrome del antro retenido y excluido. Se
trata de una situación posquirúrgica en la que
se ha resecado el antro y se ha realizado una
anastomosis gastroyeyunal (gastroyeyunosto-
mía), dejando el
duodeno en asa
ciega y vaciando
el quimo en el
yeyuno (opera-
ción de Billroth
JI). A veces , una
porción de mu-
cosa antral se si-
túa en la primera
porción del duo-
deno y, tras esta
intervención,
la zona queda
aislada del baño
ácido , por lo que
produce gastrina
en cantidades
significativas;
ello puede dar
lugar a recidivas
ulcerosas.
Helicobacter pylori.
Insuficiencia re-
nal. La gastrina
se degrada en parte en el riñón; de ahí su incre-
mento en la insuficiencia renal, que contribuye
al riesgo de enfermedad péptica ulcerosa.
Aumento de histamina. Al ser la histamina un
poderoso estimulante de la secreción ácida, no es
de extrañar que en una enfermedad en la que pro-
liferan las células cebadas, llamada mastocitosis
sistémica, se produzca hiperclorhidria. También
se atribuye a un incremento de la histamina la
hipersecreción en pacientes con comunicaciones
porto-cava, pues por ellas la histamina (u otros
secretagogos procedentes del intestino) escapa
de la degradación hepática.
Disminución de los inhibidores. Se le ha atri-
buido la hipersecreción que a veces aparece en
resecciones intestinales amplias.
Patología general de las enfermedades del estómago
Úlcera duodenal. En ella tiende a existir hiper-
clorhidria, sin que aumente la concentración
sérica de gastrina (hiperclorhidria normogastri-
némica). Se ha intentado explicar este fenómeno
por varios mecanismos, que actuarían de forma
aislada o combinada:
Incremento del número de células parietales.
Hipersensibilidad de las células parietales a la
gastrina.
Autonomía de las células G, que no se inhiben
normalmente ante el descenso del pH intragás-
trico.
Aumento del tono vagal.
Presencia de Helicobacter pylori en la muco-
sa gástrica, actuaría interfiriendo la inhibición
ejercida por las células D, secretoras de soma-
tostatina, sobre las células G.
Consecuencias
La mayor parte de las ve-
ces, la hiperclorhidria es
asintomática, pero en oca-
siones puede asociar mani-
festaciones por sí misma o
por el proceso causal:
Síntomas de tipo dis-
pepsia (dolor, pirosis) .
Alcalosis metabólica
en el caso de vómitos
frecuentes con pérdi-
da de H+ en cantida-
des importantes.
Favorece la aparición
de úlceras gastroduo-
denales.
Hiposecreción
También denominada hi-
poclorhidria, se define
como una disminución de
la secreción ácida por debajo de los valores norma-
les de secreción basal (BAO) y estimulada (MAO). La
aclorhidria o aquilia verdadera es la ausencia total de
ClH en el jugo gástrico a pesar de la estimulación con
pentagastrina.
Mecanismos
Las situaciones de hiposecreción se pueden agrupar
en funcionales y orgánicas (Tabla 25 -2).
Hipoclorhidrias funcionales. Son aquellas en las
que no se detecta ninguna lesión en el estómago.
Pueden ser constitucionales; estos enfermos
pueden estar más predispuestos a desarrollar
cáncer de estómago.
Con frecuencia acompañan a algunas enfer-
medades endocrinas, como hipotiroidismo o
 Semiología y fis iopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Tabla Causas de hipersecreción
gástrica
Funcionales Constitucionales
Endocrinas
Ferropenia
Fármacos
Orgánicas Úlcera gástrica
Cáncer gástrico
Gastritis crónica
Autoinmune
Antral
Cirugía gástrica
insuficiencia suprarrenal, y a los infrecuentes
tumores secretores de VIP (vipomas); estos úl-
timos se asocian característicamente a diarrea
acuosa e hipopotasemia (síndrome de Ver-
ner-Morrison).
La ferropenia altera el trofismo general de las
mucosas que muestran recambio elevado, como
sucede con las mucosas digestivas. De ahí que
frecuentemente curse con hipoclorhidria, que
a su vez provoca una malabsorción de h ierro
(pues el jugo gástrico convierte los compues-
tos férricos no absorbibles en ferrosos , absorbi-
bles) . Ello crea un círculo, que sólo se corrige,
la mayor parte de las veces, con la administra-
ción de hierro por vía parenteral.
Utilización de fármacos antisecretores (anti-
colinérgicos, bloqueantes HZ inhibidores de la
bomba de protones , etc.) .
Hipoclorhidrias orgánicas. Son las que cursan
con lesiones de la mucosa gástrica, como sucede
en las siguientes situaciones:
Úlcera gástrica, que, a diferencia de la duode-
nal, cursa con cierta frecuencia con hipoclor-
hidria. La existencia de aclorhidria verdade-
ra, es decir, ausencia de ClH tras administrar
pentagastrina, puede ser índice de sospecha de
ulcus-cáncer.
En el cáncer gástrico, aunque no de forma cons-
tante, existe aclorhidria, posiblemente previa a
la n eoplasia.
Las lesiones inflamatorias difusas de la mucosa
gástrica, denominadas gastritis, cursan con hi-
poclorhidria o aclorhidria:
- En ciertos casos, se trata de una agresión au -
toinmunitaria de la región de las glándulas
fúndicas , secretoras de ClH y pepsina, así
como de factor intrínseco. Son las llamadas
gastritis atróficas tipo A o autoinmunitarias.
En ellas existe una intensa atrofia, hasta la
total desaparición de las glándulas fúndicas.
En el suero se detectan típicamente autoan-
ticuerpos anticélulas parietales gástricas y
muchas veces antifactor intrínseco. Esto pro-
duce una malabsorción de vitamina B12 , que
conduce al desarrollo de anemia perniciosa.
Además, existe hipergastrinemia, ya que el
antro no está bañado por ClH, pues en estos
casos hay aquilia verdadera.
- Un segundo tipo es la llamada gastritis antral
o tipo B, qu e no es de tipo inmunológico y
que parece estar condicionada, sobre todo ,
por la infección por el Helicobacter pylori y
en ocasiones por reflujo duodenogástrico; en
este caso parece que las sales biliares ejercen
un efecto lesivo sobre la mucosa gástrica,
alterando la capa protectora de moco y el
epitelio cilíndrico, es decir, la barrera muco-
sa gástrica. En todo caso, puede tener lugar
un escape por «retrodifusión » de H+, lo que
desencadena una reacción inflamatoria en la
lámina propia y una liberación de histamina
por estimulación local de las células SEC o
de los propios mastocitos. Ello da lugar a una
vasodilatación que favorece el proceso infla-
matorio de la mucosa , ocasionando mayor
secreción de ClH, mayor retrodifusión de H+
y la potenciación de la lesión de la mucosa.
Es el llamado m ecanismo de Davenport, que
explica la autoperpetuación de estas gastritis,
que puede conducir a pérdidas de sustancia
en forma de erosiones múltiples o de ú lcera
gástrica (Fig. 25 -3) .
La alteración de la barrera puede también
producirse por otro tipo de agresión, como la
ingesta de alcohol o la de aspirina u otros an-
tiinflamatorios no esteroideos, que inhiben
localmente la síntesis de prostaglandinas ,
sobre todo del grupo E, que se sabe estimu-
lan la producción de moco y bicarbonato y
tienen además un efecto citoprotector sobre
el epitelio gástrico cilíndrico.
En este segundo tipo de gastritis , no existe
realmente hipoclorhidria, sino que se pier-
den H+ por retrodifusión , pero la secreción
de ClH propiamente dicha es normal, o in-
cluso aumentada por el citado mecanismo de
Davenport.
Finalmente, hemos de considerar la cirugía
gástrica (resecciones o vagotomía) como meca-
nismo de hiposecreción ácida
Consecuencias
En realidad no existen síntomas ni signos atribuibles
a la hipoclorhidria per se. En las gastritis crónicas
atróficas autoinmunitarias ya se ha mencionado la
 CAPÍTULO 25
m E
H. pylori
5B o
Al E
Alcohol
o así como por péptidos hormonales (colecistocinina,
H•
\ o
o
o ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO
o GÁSTRICO
CP Inflamación
Figura Retrodifusión de W por alteración de la
barrera mucosa gástrica (círculo de Davenport).
m = moco.
E = epitelio.
SEC = célula similar a las enterocromafines.
M = mastocito.
CP = célula parietal.
SB = sales biliares.
A INE = anti inflamatorios no esteroideos.
existencia de anemia por ausencia de secreción de
factor intrínseco y malabsorción de vitamina B12 , que
puede asociarse a glositis atrófica dolorosa (glositis
de Hunter) y a manifestaciones neurológicas. Fre-
cuentemente, pueden detectarse también síntomas
y signos dependientes de la ferropenia (alteraciones
de piel y faneras , anemia, etc.). Por último, como el
ClH es un mecanismo protector frente a la contami-
nación bacteriana del intestino delgado , en la hipo-
clorhidria puede desarrollarse un sobrecrecimiento
bacteriano, lo que puede originar un síndrome de
malabsorción.
MOTILIDAD GÁSTRICA
INTRODUCCIÓN
El estómago recibe los alimentos sin que cambie prác-
ticamente la presión intragástrica merced a la relaja-
ción receptiva, que corre a cargo del fórnix y el cuer-
po; en ello parece ejercer algún papel la producción
local de óxido nítrico. Luego mezcla los alimentos
entre sí y con el jugo gástrico, función desempeña-
da por cuerpo y antro, en los que aparecen potentes
contracciones rítmicas (aproximadamente, tres por
minuto) que recorren el estómago hasta el píloro en
aproximadamente un minuto. Alguna de estas ondas
logra el vaciamiento, que depende de la coordina-
ción antro-píloro-duodeno y que viene regulada por
varios factores, tales como el volumen del quimo y
su consistencia. Además, en el duodeno el pH ácido,
la osmolaridad (sobre todo a expensas de aminoáci-
Patología general de las enfermedades del estómago
dos y carbohidratos) y las grasas contraen el píloro
e inhiben la motilidad evacuadora antral. Todo ello
parece regulado por reflejos enterogástricos vagales,
secretina, motilina y glucagón, fundamentalmente).
Podemos dividirlas en alteraciones por retardo y al-
teraciones por aceleración (Tabla 25-3).
Retardo del vaciamiento
Puede ser por causa funcional u orgánica:
Funcional. Con frecuencia se califica de gastro-
paresia, y puede aparecer en diversas situacio-
nes:
Vagotomía troncular, hoy día en desuso, que
denerva la totalidad del estómago, por lo que
siempre debe combinarse con una técnica qui-
rúrgica que permita el drenaje del estómago.
Causas psíquicas, como por ejemplo situacio-
nes de miedo.
Trastornos endocrinometabólicos (hipopotase-
mia, hipocalcemia e hipercalcemia, acidosis e
hipotiroidismo, entre otros). Especial mención
merece la llamada gastroparesia diabética, rela-
cionada con la neuropatía autonómica.
Neuropatías, como la diabética ya citada, la ta-
bes y la poliomielitis .
Otras situaciones, como la administración de
opiáceos o anticolinérgicos, el ayuno prolon-
gado, las afecciones de vísceras abdominales
o la irritación peritoneal, por mecanismo re-
flejo.
Tabla Alteraciones
del vaciamiento gástrico
Retraso Funcional
Vagotomía troncular
Endocrinometabólicas
(p. ej. , diabetes)
Neuropatías
Fármacos
Irritación peritoneal
Orgánico
Estenosis pilórica
Aceleración Ulcus duodenal
Cirug ía gástrica (dumping)
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Orgánica. Está representada por la estenosis piló-
rica, que se define como la disminución del cali-
bre del orificio pilórico. Puede estar producida
por las causas que a continuación se citan:
Intraluminales, como los cuerpos extraños y
los bezoares, que son masas intragástricas for-
madas por material no digerible (fibras vegeta-
les, pelos u otros, frecuentemente con depósito
de sales cálcicas) . Son poco frecuentes.
Compresiones extrínsecas. Por ejemplo, por
una neoplasia de páncreas.
Causas intrínsecas, como el ulcus yuxtapilórico
por el edema y espasmo o la fibrosis cicatriza!;
la estenosis hipertrófica del píloro del lactante;
las neoplasias prepilóricas o las antrales.
En cuanto a la fisiopatología de la estenosis piló-
rica, se distingue una fase de lu cha, o hiperperistal-
tismo desencadenado por la distensión gástrica, que a
veces ocasiona dolor. Sigue una fase descompensada,
con dilatación por pérdida de tono e hipersecreción
por aumento del tiempo de contacto del contenido
con la mucosa, con vómitos de retención, en los que
se expulsan alimentos ingeridos muchas horas antes,
incluso uno o dos días antes . Si la instauración es
rápida, aparece un cuadro de deshidratación y alca-
losis hipoclorémica; si se prolonga llega a aparecer
desnutrición.
Aceleración del vaciamiento
Generalmente se relaciona con la cirugía gástrica (pi-
loroplastia o resecciones). Ocasiona un síndrome que
se describe con el término anglosajón de dumping,
del que se distinguen dos tipos:
«Dumping» precoz, que se debe a la llegada
brusca del contenido gástrico al intestino cau-
sando su distensión inmediatamente después de
la ingesta y ocasionando síntomas como dolor,
náuseas, vómitos e hipotensión. Parece que los
reflejos vagales son los responsables del cuadro,
que se ve incrementado por el hecho de que el
contenido gástrico, al vaciar rápidamente , no
está preparado desde el punto de vista osmolar.
Por ello se produce una intensa secreción os-
mótica en el intestino desde el compartimento
vascular, causante además de hipovolemia .
El paciente trata de paliarlo evitando la orto-
posición y haciendo comidas no copiosas ni
hiperosmóticas.
«Dumping» tardío, que aparece a las 2 o 3 horas
de la ingesta y se debe a una descarga de insuli-
na ante la absorción brusca de glucosa, debido
al vaciamiento rápido del estómago. La respues-
ta postabsorción de insulina resulta exagerada
para una determinada hiperglucemia, y ello
ocasiona hipoglucemia, que es la que produce
los síntomas. Entre estos síntomas predominan
las palpitaciones y la sudoración, sin que exista
dolor en este caso, ya que no existe distensión
visceral.
VÓMITO
En el Capítulo 21 se describió cómo se efectúa la
expulsión forzada del contenido gástrico al exterior
por la boca, y se comentaron también sus aspectos
clínicos. Se describirán aquí sus mecanismos y sus
consecuencias
MECANISMOS
En el acto del vómito, el estómago desempeña un
papel prácticamente pasivo. De hecho, el fundus y
el esfínter esofágico inferior están atónicos. Son las
contracciones de la musculatura abdominal y el dia-
fragma los que producen un aumento de la presión
intraabdominal, lo que, junto con contracciones anti-
peristálticas de los primeros tramos del intestino del-
gado y un aumento del tono del píloro, logran la ex-
pulsión del contenido gástrico. A todo ello contribu-
ye también un incremento de la presión intratorácica,
al contraerse los músculos respiratorios y cerrarse la
glotis (similar a una maniobra de Valsalva), a lo que
muchas veces se unen contracciones antiperistálticas
del esófago.
Al mismo tiempo que se produce este complejo
mecanismo motor, se eleva el velo del paladar para
evitar el reflujo nasal. El cierre de la glotis, además de
crear una presión positiva intratorácica, evita aspira-
ciones del material procedente del estómago a las vías
respiratorias.
El control de todo ello radica en el centro del vómi-
to, situado en la zona dorsal de la formación reticular
del bulbo, en estrecha relación con la llamada zona
«gatillo », constituida por neuronas quimiorrecepto-
ras situadas en el área postrema del suelo del cuarto
ventrículo que envían aferencias al centro del vómito.
Este también recibe aferencias de distintas vísceras,
sobre todo del aparato digestivo, así como de otras
zonas del sistema nervioso central, como por ejemplo
de las áreas vestibulares o de áreas corticales, lo que
explicaría el carácter psicógeno de algunos vómitos.
La zona «gatillo» puede estimulars e por causas
mecánicas, como la hipertensión intracraneal, o bien
por agentes químicos endógenos (uremia, cetoacido-
sis, hipoxemia, etc.) o exógenos (digital, apomorfina,
dopamina, toxinas bacterianas, etc.), tal como se
muestra en la Figura 25 -4.
El centro del vómito descarga a través del nervio
frénico, los nervios espinales y el nervio vago, fun-
damentalmente. La localización bulbar del centro del
vómito, próxima a los centros respiratorio, vasomotor,
cardiomoderador y otros centros vegetativos, explica
la detención de la respiración, la bradicardia, a veces
la hipotensión, y otros fenómenos vegetativos que
acompañan el acto del vómito. También la proximidad
 CAPITULO 25
O { Estímulos -~síquicos
H1pertens1on
intracraneal
Alt. metabólicas
{ Fármacos
~)et Gr·· ii
~ferencias - - - - . _ TT
Zooa ,gaUllo•
. Centro del vómito
Eferencias
somáticas
1 frénico y además por los nervios de la glotis y mús-
Figura Mecan ismos del vómito.
del centro tusígeno puede explicar que, en ocasiones,
la tos , si es muy intensa y repetitiva, pueda desencade-
nai· arcadas o el vómito mismo (tos emetizante).
CONSECUENCIAS
Muchas veces, el vómito cumple una función protec-
tora del organismo, al eliminar agentes infecciosos o
tóxicos que ingresan por vía digestiva. No obstante,
en otras muchas ocasiones el vómito no tiene ningu-
na finalidad conocida (como en el caso de los vómitos
de origen central o en los originados desde órganos
extradigestivos) y puede tener efectos deletéreos,
como los que a continuación se citan:
Deshidratación y desnutrición: Es consecuencia
de la pérdida de líquidos y de nutrientes cuando
los vómitos son abundantes y prolongados.
Alcalosis metabólica hipoclorémica: Se debe a
pérdida de agua, cloro, potasio e hidrogeniones.
Aspiración del contenido gástrico (síndrome de
Mendelson}: Aparece sobre todo en pacientes
con alteraciones del nivel de consciencia. Con-
siste, como sucede en el reflujo gastroesofágico
(Capítulo 24), en la aspiración de material rico
en ácido clorhídrico hacia las vías respiratorias,
con la consiguiente alteración de la permeabi-
lidad de la membrana alveolocapilar e insufi-
ciencia respiratoria. Además, la zona pulmonar
afectada puede infectarse (neumonía por aspi-
ración).
Síndrome de Mallory-Weiss: Se trata de desgarros
de la mucosa a nivel del cardias como conse-
cuencia de los esfuerzos del vómito , si estos son
muy intensos y repetidos , lo que representa una
causa frecuente de hematemesis . Mucho más in-
frecuente es la rotura de todas las capas del esófa-
go, con perforación del esófago en el mediastino
(síndrome de Boerhaave).
Patología general de las enfermedades del estómago
OTROS TRASTORNOS. HIPO Y ERUCTO
HIPO
El hipo o singultus se produce por contracción mus-
cular inspiratoria brusca, en especial del diafragma,
prácticamente simultánea con el cierre de la glotis,
con lo que se bloquea el paso de aire a las vías respi-
ratorias. Se trata de un reflejo cuya vía aferente está
constituida por los nervios vago y frénico y por la ca-
dena simpática torácica. El centro se sitúa en C3 y C4.
Las eferencias discurren nuevamente por el nervio
culos respiratorios (espinal y torácicos). Su finalidad
se desconoce.
Generalmente es breve y autolimitado, pero a veces
es persistente, y rara vez intratable. Puede conllevar
dificultad para la ingesta de alimentos , pérdida de
peso, dolor toracoabdominal (por los espasmos dia-
fragmáticos), fatiga, ansiedad e insomnio.
El hipo transitorio puede deberse a varias causas,
como: a) distensión gástrica; b) ingesta de alcohol;
e) tabaquismo, y d) estrés .
El hipo persistente se debe a procesos orgánicos que
irritan directan1ente el diafragma o el nervio frénico,
o a procesos que afectai1 al sistema nervioso central:
A nivel del abdomen, por irritación diafragmá-
tica, (por ejemplo, por un absceso subfrénico),
meteorismo intenso, etc.
A nivel del tórax y del cuello, por compresiones
del nervio frénico (adenopatías, tumores, etc.),
enfermedades esofágicas, tumores del diafragma,
neumonía de lóbulo inferior, infarto agudo de
miocardio.
A nivel del sistema nervioso central, en encefalo-
patías tóxicas, alteraciones metabólicas (uremia,
hiponatremia), fármacos (anestésicos generales) ,
meningoencefalitis , tumores cerebrales o acci-
dentes cerebrovasculares.
ERUCTO
Es la expulsión ruidosa, por la boca, de aire previa-
mente deglutido . Habitualmente se produce desde la
cámara de gases del estómago durante o después de
la ingesta, especialmente si ha sido copiosa o muy
rápida (lo que induce muchas veces a deglutir un vo-
lumen importante de aire).
Existen personas que eructan de forma repetitiva.
En este caso, el aire deglutido no llega al estómago,
sino que se queda en el esófago y es expulsado al ex-
terior continuamente. Es decir, se trata de una regur-
gitación esofágica de aire. Suele asociarse a tensión
emocional, aunque a veces se asocia a enfermedades
que producen dolor u otro tipo de molestias en el
tórax o el abdomen. Si parte del aire circula hacia
abajo, es decir, si pasa al estómago o tramos altos del ~
intestino, puede a su vez motivar distensión o dolor.
 ·126
Trastornos motores del intestino.
Diarrea, estreñimiento, íleo
y meteorismo. Síndrome
de irritación peritoneal
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

RECUERDO FISIOLÓGICO
SECRECIÓN Y ABSORCIÓN DE AGUA Y SODIO
En condiciones normales, ingresan diariamente en
el tubo digestivo unos 9 litros: 2 litros proceden de
la ingesta y los 7 restantes están constituidos por las
secreciones digestivas. La mayor parte se absorbe en
el intestino delgado; un litro pasa al colon, donde
también se absorbe el 80%-90 %. De esta forma, las
heces contienen un 60%-80 % de agua en su peso. En
las civilizaciones occidentales, cuya dieta es pobre en
fibra, las heces eliminadas en 24 horas tienen normal-
mente un peso inferior a los 200 gramos.
El sodio se absorbe en el intestino delgado en gran
parte acoplado a la glucosa, arrastrando cloro y agua.
También se absorbe intercambiándose con potasio a
lo largo del intestino delgado y del colon. El cloro
se intercambia igualmente con bicarbonato mediante
una bomba aniónica.
Si falla la absorción de agua en el intestino delgado,
el colon tiene gran capacidad de reserva de absorción
(lo que se denomina compensación colónica de un
trastorno de absorción en el intestino delgado). En
efecto, el colon puede absorber hasta 6 litros de agua
al día y 800 milimoles de sodio, absorción que se
produce sobre todo en el colon ascendente y trans-
verso.

MOTILIDAD
Interesa especialmente la motilidad del
colon. El colon y el recto poseen ter-
minaciones nerviosas liberadoras
de norepinefrina, acetilcolina y
algunos péptidos neurotrans-
misores. La coordinación
232 de la motilidad del colon
 CAPITULO 26 Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, íleo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal

viene determinada por la acción conjunta de estímu- CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

los que parten del sistema nervioso central (de ahí
los trastornos motores del colon desencadenados mu- Desde el punto de vista fisiopatológico, se acostum-
chas veces por causa psíquica), reflejos locales en los bra a clasificar las diarreas en secretoras, exudati-
plexos mientéricos, actividad intrínseca del músculo vas, osmóticas y motoras (Tabla 26-1, Fig. 26-1).
liso del colon y regulación por algunas sustancias,
como la colecistocinina (que parece ser la mediadora Diarreas secretoras
del reflejo gastrocólico), la motilina, etc. Se producen por secreción activa de sodio y cloro, que
En términos generales, se puede decir que el sis- conducen tras de sí agua (diarreas por agua conduci-
tema nervioso parasimpático estimula la motilidad da) , y pueden obedecer a los siguientes mecanismos:
(y también la secreción) del colon y que el simpático
inhibe ambas funciones.
En los segmentos proximales del colon, especial-
mente en el ascendente, predominan contracciones
segmentarías rítmicas, no propulsoras, que prolongan Tabla Diarreas: clasificación
el tiempo de contacto entre el contenido y la mucosa, fisiopatológica
favoreciendo la absorción de agua. El colon descen-
dente tiene, en cambio, una actividad fundamental- Secretoras
mente propulsora. Aparte de esta actividad, pueden Dependientes de AMPc
existir varias veces al día fases de peristaltismo pro- Enterotoxinas (V. cholerae, E. coli)
pulsivo de todo el colon, que sitúan las heces en el Metilxantinas
recto. La distensión de este estimula el reflejo de la Prostaglandinas
defecación, ayudado voluntariamente por la prensa
VIP
abdominal, y también voluntariamente inhibido por
Sales biliares
la contracción del esñnter anal externo o estriado.
Dependientes de GMPc (probablemente)
Esta inhibición voluntaria, si se practica de forma
habitual, puede conducir a una distensión mantenida Enterotoxinas (E. coli, C. perfringens,
S. aureus, Shigella)
de la ampolla rectal, disminuyendo progresivamente
la sensibilidad del reflejo, lo cual puede inducir una Hormonas (glucagón, GIP, calcitonina)
forma de estreñimiento muy habitual. Laxantes (ricinoleico)
Dependientes del calcio
Serotonina
DIARREA Exudativas
Se define como la disminución de la consistencia de Infecciosas
las heces , que suele ir acompañada de un aumento Gérmenes enteroinvasores (Salmonella,
del número de deposiciones diarias. Desde el punto Shigel/a, E. coli, amebiasis)
de vista cuantitativo, la existencia de diarrea supone Citotoxina (c. difficile)
una eliminación de heces en 24 horas superior a los Inmunológicas
200 gramos en un sujeto con una dieta pobre en fibra. Enfermedad inflamatoria intestinal
Desde el punto de vista fisiopatológico, la diarrea Procesos infiltrantes difusos
puede originarse: a) por un incremento del volumen Tumores (linfomas)
de agua que ingresa en el colon a través de la válvula Amiloidosis
ileocecal, sobrepasando la compensación colónica, es Isquemia intestinal
decir, su capacidad teórica de absorción de 6 litros
al día; b) por enfermedad del colon, bien sea por al- Osmóticas
teración mucosa o por trastorno de la motilidad, que
Disacaridosis
condicione una alteración en la absorción de agua,
Síndrome de malabsorción
e incluso secreción neta, aunque el colon reciba un
volumen normal; c) finalmente, porque el líquido que Laxantes osmóticos
llega al colon, independientemente de su volumen, Motoras
presente una elevada osmolaridad o contenga sustan-
Aumento de motilidad
cias que estimulen la secreción neta de agua y elec-
trólitos por el colon, impidiendo el ya mencionado Hipertiroidismo
mecanismo de compensación colónica. Intestino irritable
En definitiva, una diarrea puede originarse en el Disminución de la motilidad
intestino delgado o en el colon, pero solo aparecerá si Neuropatía autonómica
el mecanismo de compensación descrito se ve sobre-
pasado por las causas mencionadas.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
1 litro
l J
Normal
íno dia1Tea)
Diarrea Diarrea
secretora exudativa
Figura Fisiopatología de los distintos tipos ele diarrea.
Activación del sistema adenilciclasa, que au-
menta la producción do AMPc. El ejemplo más
común es el de la enteroloxÍna colérica, que se
uno a un gangliósiclo ele la membrana del onte-
rocito; desde ahí activa la proteína G del sistema
adenilciclasa, puos la toxina actúa como una
enzima que transfiern ADP-ribosa desde el NAD
a la proteína C, comportándose así como estimu-
ladora de este sistema. En este caso, el trastorno
radica en el intestino delgado. donde el sodio
es secretado activamente por la vellosidad, y el
cloro por la cripta. Ello ocasiona la secnición de
gran cantidad ele líquido, que el colon no puede
absorber. Se desencadena una diarroa profusa.
de deposiciones claras (denominada diarrea co-
leriforme, por ser el cólera su representante más
genuino), sin lesión do la mucosa intestinal.
La enterotoxina ele otros gérmenes, como al-
gunas cepas do Escherichia coli, quo producen
una enterotoxina termolábil, actúa por el mismo
mecanismo.
Existen también otras suslancias capaces de
inducir diarrea a través de un mecanismo depen-
diente del AMPc, tanto en el intestino delgado
como en el colon. Ello sucede con algunos fárma-
~
cos, como las metilxontinas. las prostaglandinas
< 6 lilros > 6 lilros
C(l111¡ie:nsació11 Diarrea
colónica
\no di,1rrea}
Diarrea Diarrea
osmótica motora
y el FIP (pépticlo intestinal vasoacti vol, produci-
dos por algunos tumores endocrinos digestivos o
extracligestivos. Las sales bihares, que llegan al
colon por malabsorción en resocciones del íleon
terminal, también estimulan esto mecanismo.
Aumento de producción de GMPc (por activa-
cÍón del sistema guonilotocíclmw). Este parece
ser el caso de las enteroloxinas ele otros gérmenes
como Shígella. Stophylococcus cwreus, ClostI'Í-
dium pert'ringens y la toxina termoestable de E.
coh. Es decir, E. coli. dependiendo de la cepa,
es capaz de inducir diarrea secretora tanto por
un nrncanismo dependiente de AMPc, como.
probablemente. por estirnulación del sistema
guanílatociclasa o dependiente del GMP). Otras
sustancias de tipo hormonal, como el glucagón,
el GlP y la calcitonina, pueden inducir diarrea
por este mocanisrno, así como algunos lcixontes,
como el ácido ricinolEdco. En esto sentido, la
diarrna acuosa que acompafia a muchos estados
de malnbsorción puede estar relacionada con los
cícidos grasos no absorbidos, que son ulterior-
mente hiclroxilados por las bacterias del colon.
Mecanismo dependiente del calcio. En algunos
casos, el ingreso de calcio en la célula intestinal
parece ser el estímulo para la secreci6n activa de
 CAPITULO 26 Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, íleo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal

sodio. Este parece ser el mecanismo de la sero- Las heces son también claras, acuosas, sin elementos
tonina, producida en exceso por ciertos tumores inflamatorios macroscópicos ni microscópicos, puesto
denominados carcinoides. que no hay lesión de la mucosa. En el caso de las dia-
rreas osmóticas habrá un hiato osmolar, es decir, un ex-
Diarreas exudativas o inflamatorias ceso de agua en relación con el contenido electrolítico
de las heces. La osmolaridad de las heces es mayor que
Se originan por lesión orgánica de la pared intesti-
el doble de la suma Na+ + K+ (ya que existen aniones
nal (intestino delgado o, más frecuentemente, colon)
orgánicos que se añaden a los inorgánicos habituales,
que , además de perturbar los procesos de absorción
c1- y C0 3H-). Son ejemplos de ello la intolerancia a la
de agua, produce exudación, es decir, líquido
lactosa y otras disacaridosis (déficit de
con alto contenido en proteínas. En oca-
disacaridasas). Los disacáridos no
siones, este es purulento, con moco
absorbidos se comportan como
y muchas veces sangre, oculta
agentes osmóticamente ac-
o macroscópicamente evi-
tivos. La flora normal del
dente, así como leucocitos ,
colon los transforma en
detectados en el examen
ácidos orgánicos, por
microscópico de las he-
lo que característica-
ces. Son las llamadas
mente desciende el
diarreas disenterifor-
pH fecal. En general,
m es (con moco , sangre
en el síndrome de
y pus), por ser propias
malabsorción, cual-
de las enfermedades
quiera que sea su
tradicionalmente deno-
causa, el mecanismo
minadas disenterías (shi-
osmótico se suma a
gelar, amebiana, etc.) .
menudo a otros meca-
En efecto, la mayor par-
nismos que intervienen
te de las veces la causa es
en la frecuente aparición de
inflamatoria, infecciosa o no,
diarrea. Los laxantes osmóticos,
aunque también pueden ocasionarla
como los compuestos de magnesio o
procesos infiltrativos de tipo tumoral o de Salmonella los disacáridos no absorbibles (tipo lactu-
otro tipo (amiloidosis, por ejemplo), así como
losa) actúan a través de este mecanismo.
los procesos isquémicos intestinales. El adeno-
ma velloso es un tumor premaligno que se localiza
preferentemente en el recto y produce una exudación Diarreas motoras
abundante , rica en moco , agua y potasio. Las diarreas de origen motor pueden estar producidas
Los ejemplos etiológicos más frecuentes de este por:
tipo de diarreas son las enfermedades inflamator_ias
Incremento de la motilidad, con reducción del
intestinales de origen posiblemente inmunológico
tiempo de contacto del contenido intestinal con
(enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa}, y las colitis
la mucosa. Ahora bien, si solo actúa este meca-
infecciosas por gérmenes enteroinvasivos (bacterias,
nismo, no es habitual que se produzca diarrea en
virus o protozoos), sobre todo Salmonella, Shigella,
sentido estricto, debido a la gran capacidad del
algunas cepas enteroinvasoras de E. coli, y por ame-
colon para la absorción hidroelectrolítica. En oca-
biasis. Otras veces, los gérmenes no son enteroin-
siones, la única consecuencia es el aumento de
vasivos, sino que elaboran citotoxinas que inducen
la frecuencia en la defecación, pero sin aumento
necrosis de la mucosa del colon, con formación de
del peso fecal en 24 horas ni alteración en la co~-
pseudomembranas (por ello, se denominan colitis
sistencia de las heces (se habla entonces de «hi-
pseudomembranosas). La más reconocida es la indu-
perdefecación»). Sucede esto, en ocasiones, en el
cida por la citotoxina de Clostridium difficile.
hipertiroidismo o en la entidad conocida como
En resumen, los microorganismos pueden desen-
síndrome del intestino irritable, aunque en ambas
cadenar diarrea, unas veces secretora, mediada por
situaciones-puede aparecer una verdadera dia-
enterotoxinas, y otras veces exudativa, por invasión
rrea. En estos casos se ha detectado un aumento
de la pared o por elaboración de citotoxinas. Algunas
del ritmo eléctrico basal en el colon, así como una
cepas comparten varios de estos mecanismos.
respuesta excesiva al estrés psicológico y a la co-
lecistocinina liberada por la ingesta alimenticia.
Diarreas osmóticas Disminución de la motilidad, que en el intestino
Son inducidas por la existencia, en la luz intestinal, delgado produce estasis del contenido intestinal
de sustancias osmóticamente activas, que atraen y sobrecrecimiento bacteriano, dando lugar,
agua. Este «agua atraída» arrastra electrólitos (Na+, como se verá, a un síndrome de malabsorción.
K+ y bicarbonato, especialmente). Se da esta situación en las alteraciones de la
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

inervación vegetativa del tubo digestivo, como
sucede a veces en la neuropatía autonómica de
la diabetes.
CONSECUENCIAS DE LA DIARREA
Dependen fundamentalmente de su etiología, de la
intensidad de las pérdidas hidroelectrolíticas y de su
duración. Las más importantes son:
Disminución ponderal
Se produce fundamentalmente en las diarreas cróni-
cas de tipo exudativo o en las que acompañan a un
síndrome de malabsorción, lo que frecuentemente se
asocia a anemia , hipoproteinemia y déficit de otros
principios inmediatos, vitaminas y oligoelementos .
Una diarrea crónica sin pérdida de peso sugiere una
causa funcional (p. ej., síndrome del intestino irrita-
ble).
encamadas o debilitadas, puede producirse un endu-
recimiento de las heces retenidas en la ampolla rectal
(impactación fecal o fecaloma) que, al irritar la muco-
sa, pueden producir hipersecreción de agua y moco,
simulando una situación diarreica (pseudodiarrea).
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
El estreñimiento puede originarse en el colon o en el
recto, y de acuerdo a ello puede clasificarse en (Ta-
bla 26-2):
Tabla Estreñimiento: clasificación
fisiopatológica
Colónico

Deshidratación Disminución de la motilidad

Dieta
Suele producirse en los procesos diarreicos agudos,
Lesiones neurológicas
con grandes pérdidas acuosas, como ocurre en las
Enfermedad de Hirschsprung
diarreas coleriformes.
Esclerodermia
Endocrinometabólicas:
Depleción electrolítica
Hipotiroidismo
Lo más frecuente en estos casos es la hipopotasemia, Hiperparatiroidismo
que en ocasiones puede ser muy intensa. Ciertos tu- Hipercalcemia
mores endocrinos pancreáticos secretores de VIP, o Hipopotasemia
los adenomas vellosos , inducen diarrea con grandes
Deshidratación
pérdidas de potasio, como ya se ha señalado.
Porfiria
Espástico
Alteraciones del equilibrio ácido-base Opiáceos
La alteración más frecuente suele ser la acidosis me- Colon espástico
tabólica ya que, en general, predomina la pérdida de Orgánico
bicarbonato. No obstante, la alteración del equilibrio Estenosis (cicatriza!, tumoral , cuerpos
ácido-base es muy variable y depende de la pérdida extraños, compresiones extrínsecas)
que predomine en cada caso concreto. Dolicocolon
Rectal
ESTREÑIMIENTO
Orgánico
Se define como la expulsión infrecuente e incompleta Hemorroides, fisuras, neoplasias
de heces , en general con aumento de consistencia de Neurológico
las mismas y con mayor esfuerzo de lo habitual de la Plexo lumbosacro
prensa abdominal. No obstante, es difícil definir cuan-
Lesiones medulares bajas
titativamente el estreñimiento, dada la variabilidad
Disminución de la fuerza de la prensa
individual en el hábito intestinal. Se podría hablar de abdominal
un intervalo entre las deposiciones mayor de 3 días o
Multíparas
un peso fecal medio en 24 horas inferior a 35 gramos.
Grandes hernias
En realidad, desde el punto de vista clínico práctico
la definición de estreñimiento se basa en la sensación Senilidad
subjetiva de esfuerzo en la defecación, independien- Sedentarismo
temente de la frecuencia o consistencia de las deposi- Encarnamiento
ciones. Como consecuencia del estreñimiento pueden Represión del reflujo de la defecación
aparecer hemorroides o fisuras anales que, a su vez, ldiopá tico
tienden a acentuarlo. Asimismo, pueden aparecer her-
Tir
nias de la pared abdominal. En ancianos y en personas
 CAPITULO 26 Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, íleo y meteorism o. Síndrome de irritación peritoneal

Estreñimiento colónico Por causa orgánica

Se incluyen en este apartado los procesos que con-
Por disminución de la motilidad (inercia colón ica) dicionan una estenosis de la luz del colon (especial-
Surge por: mente en el colon descendente o el sigma y también
en el recto), tanto intraluminales (fecalomas, cuerpos
Alteración en la composición de la dieta, espe-
extraños) como parietales (tumores, estenosis infla-
cialmente por déficit de fibra , pues la digestión
matorias) o extraparietales (compresiones extrínse-
parcial de sus componentes (celulosa y hemice-
cas). Si el estreñimiento es de aparición reciente, sin
lulosa) genera compuestos hidrófilos, aumen-
causa justificada, habrá
tando el volumen
que pensar en alguna de
fecal y favoreciendo el
Hemorroides estas causas, especialmen-
crecimiento de la flora
te en la tumoral.
bacteriana normal, re-
El dolicocolon , o au-
guladores ambos de la
mento de la longitud del
motilidad colónica. Lo
colon, que es muy redun-
mismo podemos decir
dante a veces, puede ser
del déficit de ingesta
otra de las causas, al estar
de líquidos.
más tiempo en contacto
Lesiones neurológicas
las heces con la mucosa,
de la inervación vege-
lo que condiciona una
tativa del colon, como
mayor absorción de agua.
la diabetes; el uso
de anticolinérgicos ;
la afectación de los Estreñimiento rectal
ganglios intramurales, Es el más habitual. Se
como sucede en el denomina también dis-
llamado megacolon quecia, y puede deberse a
congénito o enferme- varias causas:
dad de Hirschprung,
y en afecciones del Causas orgánicas
propio músculo liso Como hemorroides , fisu-
del colon, como en la ras u otros procesos infla-
esclerodermia. matorios o tumorales de la
Causas endocrino- zona anorrectal, que pro-
metabólicas, como internas vocan estenosis o dolor
externas
la hipercalcemia, durante la defecación, con
secundaria o no a hi- lo que esta se reprime vo-
perparatiroidismo, y luntariamente. En el carci-
la hipopotasemia (ambas situaciones disminu- noma rectosigmoideo es frecuente que disminuya el
yen la excitabilidad neuromuscular), el hipoti- calibre de las heces y que se acompañe de tenesmo
roidismo , la deshidratación y la porfiria aguda rectal.
in ter mi ten te.
Alteraciones neurológicas
Por espasmo colónico Que afectan a las vías y centros del reflejo de la defe-
Es el llamado estreñimiento espástico, que hace que cación, como lesiones pélvicas inflamatorias, tumora-
las heces queden detenidas en el colon por contraccio- les, traumáticas, etc. , que afectan a los plexos nervio-
nes simultáneas de la musculatura circular existente sos lumbosacros; o lesiones medulares bajas.
entre las haustras, que actúan a modo de esfínteres,
impidiendo el peristaltismo evacuador normal. Las Disminución de fuerza de la «prensa abdominal »
heces son de calibre muy estrecho y a veces muy frag- Ejercida por la musculatura de la pared abdominal ,
mentadas (heces caprinas). Este cuadro pueden pro- suelo pélvico y diafragma, necesaria para evacuar la
vocarlo los opiáceos y es característico del llamado ampolla rectal, como sucede en las multíparas, en
colon espástico, que es una forma clínica de la entidad las personas con grandes hernias parietales, y en los
denominada síndrome del colon irritable o del intesti- ancianos y personas debilitadas, así como debido al
no irritable. En este caso, se ha atribuido el trastorno sedentarismo y a la falta de ejercicio físico.
a una hipersensibilidad del músculo del colon ante
estímulos psicógenos o a la colecistocinina liberada Represión del reflejo de la defecación
durante la digestión. También se ha detectado un in- Desde la infancia, a veces por aparecer en mamen-
237
cremento de la actividad motora basal en el colon. tos inoportunos o por otros motivos, en general de
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

tipo psicológico, o por patología anorrectal dolorosa,

como antes se apuntó. Con el paso del tiempo se va
creando una disminución progresiva de la sensibili- Tabla Íleo: clasificación
dad de la ampolla rectal a la distensión.
Mecánico u obstructivo
Estreñimiento idiopático
Simple
Es el más frecuente, y probablemente es de origen
lntraluminal (íleo biliar)
rectal. Se han detectado algunas alteraciones en las
personas que lo padecen, tales como: Parietal (tumoral , inflamatorio, cicatriza!)
Extraparietal (tumores del peritoneo,
Alteraciones histológicas de los plexos mienté- adherencias)
ricos, con lo que podría tratarse de formas leves Con estrangulación (asa cerrada)
de la llamada enfermedad de Hirschsprung o Hernias
megacolon agangliónico. Vólvulo
Relajación incompleta del esfínter anal interno o Invaginación
liso durante la defecación (acalasia rectal). Obstrucción simple de colon con válvula
Contracción excesiva del esfínter externo [anis- ileocecal competente
mo).
Reducción del ángulo ano1wctal durante la defe- Funcional
cación, con la consiguiente aparición de una ba- Adinámico
rrera mecánica que la dificulta (por contracción 1rritación peritoneal
excesiva del músculo puborrectal). Procesos agudos extraperitoneales:
Ausencia de respuesta mioeléctrica colorrectal Cólico nefrítico
atribuida a una disminución de la sensibilidad a
Fractura de vértebra lumbar
la colecistocinina; es decir, lo contrario a lo que
Disección aórtica
sucede en el colon espástico.
Procesos extraabdominales:
Neumonía basal
Infarto agudo de miocardio
ÍLEO Procesos generales:
Se define como la detención del tránsito intestinal, Sepsis
tanto de heces como de gases, y lo habitual es que se Hipopotasemia grave
presente de forma aguda. Puede deberse a obstruc- Hipercalcemia grave
ción intestinal o a parálisis del músculo intestinal Dinámico o espástico
(íleo mecánico u obstructivo, y funcional o adinámi- Intoxicación por plomo
co, respectivamente) (Tabla 26-3). Porfiria aguda intermitente
Uremia
Úlceras intestinales múltiples
ÍLEO MECÁNICO
Íleo mecánico simple
Se produce por obstrucción, debido a causas intra-
luminales, como cálculos biliares grandes emigrados
por fistulización de la vesícula al intestino (íleo bi-
liar) u otros cu erpos extraños; ca usas parietales, de
tipo inflamatorio, cicatriza! o tumoral; y causas ex-
traparietales, como tumores del peritoneo y bridas o
adherencias quirúrgicas (Figs. 26-2, 26-3 y 26-4).
►
Íleo mecánico con estrangulación
o con asa cerrada
Cuando el intestino se obstruye en dos puntos se
produce entre ellos un asa cerrada. Más importante
que esto es el hecho de que se interrumpe el riego del
asa, por obstrucción primero de las venas y luego de
las arterias del asa cerrada. Ello ocasiona necrosis y
perforación, con invasión del peritoneo por el con-
tenido del asa, donde proliferan bacterias, debido a
238
la estasis. Las causas más frecuentes son las hernias Figura Íl eo mecá nico simple.
 CAPITULO 26 Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, íleo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal
Figura Estenosis inflamatoria en el íleon ter-
minal, correspo ndi ente a una enfermedad de Croh n
(imagen radiológica de un tránsito intestinal baritado).
Figura Estenosis en «corazón de manzana » en
un caso de cáncer de colon transverso (imagen radio-
lógica por enema opaco).
(el orificio herniario obstruye el asa en dos puntos),
el vólvulo o torsión del asa alrededor del eje mesen-
térico y la invaginación o intususcepción (un asa se
introduce y avanza dentro de la siguiente) (Fig. 26-5).
En el colon, aunque la obstrucción sea simple (es
decir, en un punto), si la válvula ileocecal es campe-
Vólvulo
1nvagi nación Obstrucción de
co lon
Figura Íleo mecánico con estrangu lación (asa
cerrada, en sombreado).
tente (esto es, no permite reflujo), debe considerarse
esta situación como íleo con asa cerrada. La disten-
sión que experimenta el ciego en estos casos aumenta
tanto la tensión de su pared, según la ley de Laplace,
que muy pronto se interrumpe el riego sanguíneo, y
frecuentemente conduce a la pe1foración cecal. Este
fenómeno tan1bién puede suceder en las obstruccio-
nes simples del intestino delgado, pero la distensión
de este, al no estar cerrado hacia arriba, es raro que
produzca la suficiente tensión parietal como para
obstruir el flujo sanguíneo.
En la estrangulación, lo primero que sucede es que
el asa cerrada se edematiza al obstruirse el retorno
venoso. Disminuye hasta desaparecer rápidamente el
peristaltismo, cesa la absorción de agua y, acto segui-
do, el asa comienza a segregar. Si no se trata, aparece
gangrena de la pared (por isquemia y sobrecrecimien-
to bacteriano), perforación y peritonitis, con escape
al peritoneo de grandes cantidades de secreciones
intestinales infectadas y sangre, lo que provoca hipo-
volemia y un cuadro de sepsis.
ÍLEO FUNCIONAL OADINÁMICO
Se origina por un mecanismo reflejo , probablemen-
te simpatoadrenérgico, con pérdida de la función
motora del intestino. Suele obedecer a una irrita-
ción peritoneal ante cualquier afectación peritoneal
(traumática o infecciosa), y especialmente en perfo-
raciones de vísceras que contienen secreciones muy ~
irritantes (como el ácido clorhídrico o las enzimas
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

pancreáticas). También puede aparecer en procesos

extraperitoneales, como hematomas retroperitonea-
les (tras fracturas vertebrales o por disección de un
aneurisma de la aorta abdominal, por ejemplo), un
cólico ureteral o una pielonefritis grave. Se presenta
incluso en procesos extraabdominales (neumonía del
lóbulo inferior o infarto agudo de miocardio). Otras
veces puede generarse por alteraciones electrolíticas
o generales, tales como una depleción importante de
potasio, una hipercalcemia grave o una sepsis. La is-
quemia intestinal puede perpetuar un íleo producido
por las causas mencionadas.
Son muy raros los íleos funcionales (denominados
dinámicos o espásticos, en contraposición a los ante-
riores) , en los que un gran espasmo masivo y mante-
nido del intestino ocasiona, además de dolor intenso,
una detención del tránsito. Aparece en algunos casos Figura Radiografía simpl e en decúb ito lateral,
de intoxicación por plomo (saturnismo), porfiria agu- do nde se muestran niveles hidroaéreos (flechas) en un
da intermitente, uremia o en ulceraciones intestinales caso de íleo.
múltiples.

CONSECUENCIAS DEL ÍLEO dida de la capacidad de absorción de agua por estas

Las fundamentales son:
Ausencia de emisión de heces y gases
Ya se ha comentado que este es un fenómeno que se
da en el íleo por definición. No obstante, al principio
puede existir tránsito , incluso diarrea, con evacua-
ción del contenido intestinal que queda distal a la
oclusión.
Dolor cólico
Se caracteriza por ser intermitente, y suele ir acompa-
ñado al principio de ruidos hidroaéreos por hiperpe-
ristaltismo de lucha. El dolor es más intenso cuanto
más alta sea la obstrucción. Se hace persistente en
caso de estrangulación, con signos de irritación peri-
toneal si hay perforación del asa.
Vómitos
Son más precoces cuanto más alta sea la obstruc-
ción. También lo son en caso de estrangulación, por
producirse pronto una irritación del peritoneo, que
condiciona vómitos reflejos. En caso de obstrucción
en el íleon, los vómitos pueden ser fecaloideos por
sobrecrecimiento bacteriano . Es poco frecuente que
aparezcan en las oclusiones de colon, sobre todo si la
válvula ileocecal es competente.
Distensión abdominal
Las asas proximales a la obstrucción se dilatan debi-
do a los gases procedentes del aire deglutido, rico en
nitrógeno, que no se absorbe. A esto se añade la pér-
asas distendidas, que secretan líquidos en cantidades
abundantes. En el examen radiológico esta acumu-
lación de gases y líquidos en las asas distendidas
produce la típica imagen de niveles hidroaéreos (Fig.
26-6). Esta distensión condiciona una elevación del
diafragma con limitación de la ventilación y apari-
ción de atelectasias.
Pérdida de líquidos
Existe una notable pérdida de líquidos en el interior
de la luz de las asas distendidas y en el propio espe-
sor de la pared que está edematizada, muchas veces
también con pérdida abundante de sangre, dada la
congestión de las asas. Si además existe perforación,
las pérdidas también tienen lugar hacia el interior de
la cavidad peritoneal. Esto desencadena una situa-
ción de hipovolemia, hemoconcentración (salvo que
la hemorragia sea intensa), sepsis debida a la infec-
ción sobreañadida en caso de estrangulación, shock
e insuficiencia renal, que pueden conducir al exitus.
METEORISMO
Es el aumento del contenido gaseoso en el tubo diges-
tivo. La consecuencia clínica es la sensación de dis-
tensión, a veces con dolor, que en ocasiones es muy
intenso y que puede ser localizado o generalizado
por todo el abdomen. Cuando se localiza en la zona
superior del abdomen, forma parte del síndrome dis-
péptico, al que ya se ha aludido en otros apartados.
En este capítulo solo se mencionarán sus causas, que
pueden ser:
El aumento del aire deglutido, en caso de aero-
fagia.
 CAPITULO 26 Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, íleo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal
La detención del aire deglutido, en caso de íleo,
que se acaba de comentar.
El aumento de la producción de gas intestinal,
en caso de aumento de los procesos de fer-
mentación intestinal, tal como sucede en las
disacaridosis y, en general, en el síndrome de
maldigestión o malabsorción, cualquiera que sea
su etiología.
Lo más frecuente es que el contenido gaseoso ab-
dominal proceda del aire deglutido. Ello puede com-
probarse mediante el estudio cromatográfico de los
gases que componen el aire expulsado en el eructo o
el ventoseo , donde se detectan preferentemente oxí-
geno y nitrógeno, que no se producen en las fermen-
taciones u otras reacciones químicas que tienen lugar
en el tubo digestivo. La excesiva aerofagia conduce,
pues, al eructo, que mejora o alivia la sensación de
distensión, y lo mismo podemos decir del ventoseo.
En condiciones normales , del 20% al 60 % del gas
intestinal procede del deglutido , si bien la ingesta
de ciertos alimentos ricos en hidratos de carbono no
absorbibles (rafinosa y estaquiosa de las alubias , por
ejemplo), igual que ciertos laxantes disacáridos como
la lactulosa, determina que estos sean captados por las
bacterias intestinales, sobre todo en el colon, dando
lugar a una producción excesiva de gas, que ocasiona
meteorismo y en cuya composición figuran sobre todo
el hidrógeno , el C0 2 , y pequeñas cantidades de gases
malolientes (indol, escatol y productos sulfhídricos).
Aproximadamente un 30 % de la población produce
también metano , independientemente del tipo de
dieta.
Los alimentos grasos generan C0 2 , al reaccionar los
ácidos grasos con el bicarbonato presente en las secre-
ciones digestivas altas; ello puede explicar en parte
la flatulencia o meteorismo causado por las comidas
grasas.
Se han descrito algunos síndromes relacionados
con la dispepsia flatulenta , como el llamado de la
burbuja gástrica, que aparece en algunas personas
que adoptan la posición de decúbito inmediatamente
después de comer (el aire se acumula en la cámara
aérea gástrica) o el síndrome de la flexura esplénica
de colon, en personas con una disposición anatómica
de dicha flexura que favorece el estancamiento de los
gases a este nivel. En estos casos, la distensión puede
ocasionar dolor, a veces intenso.
SÍNDROME DE IRRITACIÓN PERITONEAL
Es la consecuencia de un proceso inflamatorio agu-
do de la membrana peritoneal. Puede ser traumático
(heridas penetrantes, intervenciones quirúrgicas),
pero la mayor parte de las veces se debe a la entrada
en la cavidad peritoneal de material procedente de
la perforación de una víscera hueca. Se caracteriza
clínicamente por:
DOLOR
Se debe a irritación del peritoneo parietal. Es conti-
nuo y está localizado directamente sobre el área in-
flamada, ya que se transmite por los nervios somá-
ticos que inervan el peritoneo parietal contiguo a la
víscera inflamada. Aumenta con la presión y con los
movimientos que producen tensión de la pared abdo-
minal; de ahí la respiración superficial y la quietud
que presentan estos pacientes. A la palpación es ca-
racterístico el dolor de rebote (signo de Blumberg).
Su intensidad depende sobre todo de:
La capacidad irritante del material que ingresa
en la cavidad: ocasiona más dolor la entrada
de ácido clorhídrico o jugo pancreático, rico en
enzimas, que la de materia fecal , sangre u orina.
Si se trata de materia fecal, al proliferar bac-
terias estas pueden producir metabolitos ácidos
o inducir la liberación de enzimas leucocitarias,
que pueden hacer que el dolor aumente.
La velocidad de entrada del material al peritoneo.
DEFENSA PARIETAL
Se denomina así a la contractura que experimenta el
músculo parietal adyacente al peritoneo inflamado.
Si la peritonitis es generalizada, aparece el llamado
«vientre en tabla». La intensidad de esta contractura
depende mucho de la profundidad de la víscera afec-
tada (por ejemplo, la apendicitis retrocecal produce
menos contractura que la de localización habitual).
También será más intensa cuanto más rápidamente se
haya producido la irritación del peritoneo.
ÍLEO REFLEJO
Puede ser localizado (relacionado con la zona infla-
mada) o generalizado (si la irritación también lo es).
VÓMITOS REFLEJOS
Es un síntoma frecuente y, en general, precoz. En caso
de peritonitis generalizada con íleo también generali-
zado, estos vómitos pueden llegar a ser fecaloideos.
DESHIDRATACIÓN E HIPOVOLEMIA
Se deben a vasodilatación por el proceso inflamatorio
de la serosa y exudación, si la situación continúa. A
veces puede ser muy abundante, causando ascitis in-
flamatoria. Esta acumulación de líquido intraperito-
neal, junto con las pérdidas por el íleo paralítico y los
vómitos, pueden conducir a una situación de shock
hipovolémico, que puede agravarse por la infección
peritoneal y la sepsis con todas sus consecuencias,
es decir, insuficiencia renal y de otros parénquimas
(fracaso multiorgánico).
 ·127
Alteraciones de la digestión
y absorción intestinal.
Síndromes de malabsorción
y maldigestión
Agustín Caro-Patón Gómez, María Lourdes del Olmo Martínez

Se produce malabsorción de uno o más constituyen-

tes de la dieta cuando la digestión y absorción nor-
mal de los nutrientes está alterada. La alteración de
la digestión comprende tanto la hidrólisis defectuosa
de grandes moléculas como la de los productos re-
sultantes de estas moléculas en el intestino delgado.

RECUERDO FISIOLÓGICO
DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL
El intestino delgado mide aproximadamente 3,5 m
en los adultos. La morfología del intestino compren-
de las válvulas conniventes, las vellosidades y las
microvellosidades. Las vellosidades miden apenas
0,05-0,1 mm de altura y se proyectan hacia el interior
de la luz intestinal. Están revestidas por tres tipos
de células: columnares o absorbentes (enterocitos),
secretoras de moco y enterocromafines. Entre las ve-
llosidades se localizan las criptas de Liebe1*ühn. La
superficie de absorción aumenta notablemente gra-
cias a todos estos elementos, y sobre todo gracias a
las microvellosidades de la membrana apical de los
enterocitos .
El proceso digestivo se inicia en el estómago por
acción del ácido y la pepsina sobre los alimentos.
Continúa en el intestino delgado proximal por ac-
ción de las enzimas pancreáticas: amilasa, lipasa,
quimiotripsina y otras peptidasas. Como resultado
de estos procesos digestivos, los hidratos de car-
bono se convierten en monosacáridos y disacári-
dos; las proteínas en aminoácidos , dipéptidos y
tripéptidos, y las grasas en monoglicéridos y
ácidos grasos. Estos son los nutrientes que
van a ser transportados a través de las
células intestinales. La motilidad
del intestino facilita los movi-
mientos de los nutrientes a
~ lo largo del tubo digestivo.
 CAPITULO 27 Alteraciones de la digestión y absorción intestinal. Síndromes de malabsorción y maldigestión
TIPOS DE ABSORCIÓN INTESTINAL
Existen varios tipos: transporte activo, difusión pasi-
va, difusión facilitada y pinocitosis.
Transporte activo
a) Se produce contra un gradiente eléctrico o quími-
co; b) requiere energía derivada del metabolismo ce-
lular; c) se halla sujeto a inhibición competitiva por
compuestos similares que poseen una ruta en común;
d) posee una constante de saturación; e) puede reque-
rir la presencia de iones sodio.
Difusión pasiva
Se caracteriza por el movimiento de una sustancia
a través de una membrana de forma proporcional a
la concentración. No depende de energía ni muestra
propiedades de inhibición competitiva.
Difusión facilitada
Es similar a la difusión pasiva, excepto que presenta
inhibición competitiva.
Pinocitosis
Solo se ha demostrado de forma significativa duran-
te el periodo neonatal, y consiste en la absorción de
proteínas enteras.
ABSORCIÓN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono de la dieta se hallan en for-
ma de almidón, glucógeno, disacáridos y monosacá-
ridos. Las amilasas salival y pancreática hidrolizan
el almidón en oligosacáridos y disacáridos. Estos son
degradados en sus azúcares por las disacaridasas lo-
calizadas sobre las microvellosidades de las células
epiteliales intestinales. Los monosacáridos son trans-
portados al interior de la célula, algunos por transpor-
te activo (glucosa, galactosa) .
ABSORCIÓN DE LOS AMINOÁCIDOS
Las proteínas de la dieta son degradadas en el estó-
mago por la pepsina. Las proteínas y los péptidos que
llegan al intestino delgado son sometidos a la acción
de la tripsina, la quimiotripsina, las carboxipeptida-
sas y las aminopeptidasas pancreáticas. Las proteínas
son hidrolizadas hasta convertirse en dipéptidos y
tripéptidos. Estos a su vez son hidrolizados por oligo-
peptidasas, localizadas en el interior del enterocito.
El mecanismo por el que los aminoácidos son absor-
bidos no está claro, aunque se sabe que algunos lo
hacen por transporte activo.
ABSORCIÓN DEL AGUA Y ELECTRÓLITOS
Las membranas de las células intestinales son lipí-
dicas. El agua y los electrólitos pasan a través de las
uniones intercelulares. Estas zonas tienen canales hi-
drófilos , que están cerrados en el periodo de reposo y
se dilatan durante la absorción.
Gradientes electroquímicos y de presión osmótica
son las fuerzas que provocan el movimiento pasivo
de agua y electrólitos a través de los poros de la mem-
brana celular. Sin embargo, la difusión de agua puede
producirse secundariamente a un transporte activo
de solutos, y el agua, al atravesar los poros, puede
transportar otros solutos. Este proceso se denomina
«arrastre de solutos».
DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE GRASAS
Consideramos las siguientes fases:
Fase intraluminal. La grasa ingerida se encuen-
tra fundamentalmente en forma de triglicéridos
de cadena larga. Al llegar al intestino, actúan
sobre ellos la lipasa y la colipasa pancreática que,
junto con los ácidos biliares, forman un complejo
que genera productos lipolíticos (monoglicéridos
y ácidos grasos) para su ulterior absorción.
Los ácidos biliares son ácidos monocarboxílicos
esteroideos derivados del colesterol. Los principa-
les son el ácido cólico, el quenodesoxicólico y el
desoxicólico. Son conjugados en el hígado con tau-
rina y glicina. Las sales biliares son reabsorbidas
por el íleon, recuperándose el 95 % de los ácidos
y sales biliares excretados; es decir, experimentan
circulación enterohepática. Solo una pequeña
parte se elimina diariamente con las heces.
Estos compuestos tienen varias propiedades:
a) cambian el pH óptimo de la lipasa pancreática
y potencian la actividad lipolítica de la misma;
b) son moléculas anfipáticas, con un terminal
hidrófilo (soluble en agua) y otro hidrófobo (in-
soluble en agua); de este modo , pueden actuar
como detergentes y emulsionar los ácidos grasos
y los monoglicéridos en una solución acuosa,
mediante la formación de micelas; los ácidos
grasos, los monoglicéridos y otras sustancias li-
posolubles (p. ej., vitaminas) quedan así suspen-
didas en solución acuosa, formando las llamadas
micelas mixtas; c) estimulan la captación celular
de los ácidos grasos y la esterificación de dichos
ácidos a triglicéridos en las células intestinales.
Fase intracelular o intramucosa: Los ácidos gra-
sos y los monoglicéridos abandonan la fase micelar
y entran en el enterocito por difusión, después de
pasar a través de una capa acuosa. Los de cadena
larga (más de 12 átomos de C) son reesterificados
a triglicéridos por enzimas localizadas en el re-
tículo endoplásmico. Se unen al colesterol, a los
fosfolípidos y a una betalipoproteína formando
los quilomicrones, que son transportados por los
linfáticos intestinales a la circulación sistémica.
Los ácidos grasos de cadena media (entre 8 y
12 átomos de C) penetran en el sistema venoso
portal directamente, sin reesterificación, y son
transportados junto a la albúmina.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

LUGARES DE ABSORCIÓN Fase epitelial o parietal. Comprende: a) la hi-

DE LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS drólisis de los hidratos de carbono por las disa-
caridasas del borde en cepillo; b) el transporte
En la Figura 27-1 se muestran los puntos principa- epitelial de monosacáridos, ácidos grasos, mono-
les donde son absorbidos los principios inmediatos . glicéridos, pequeños péptidos y aminoácidos; c)
El hierro, el calcio, las grasas y los azúcares se ab- la formación de quilomicrones con los triglicéri-
sorben fundamentalmente en el intestino delgado dos y el colesterol en las células.
proximal. En el tercio medio del intestino, sobre Fase de transporte linfático. Es importante en el
todo en el yeyuno , se absorben los azúcares y los paso de nutrientes desde las células intestinales
aminoácidos. En el tercio distal (mucosa ileal) se a otros órganos para su almacenamiento o meta-
reabsorben las sales biliares y se absorbe la vitami- bolismo.
na B12 ; por eso, la absorción de esta vitamina puede
servir para analizar la integridad funcional de la
mucosa ileal.
SÍNDROMES DE MALDIGESTIÓN
De acuerdo con exposición, podemos dividir la Y MALABSORCIÓN
digestión y absorción normal en tres estadios secu en-
ciales: CAUSAS
Fase intraluminal. Comprende la hidrólisis lu- La clasificación general de los síndromes de malab-
minal de las grasas (lipólisis) y proteínas por las sorción, de acuerdo al lugar donde existe el defecto
enzimas pancreáticas excretadas al duodeno y la de la asimilación de nutrientes, se detalla en la Ta-
solubilización de las grasas por los ácidos bilia- bla 27-1.
res. Para que el hierro y la vitamina B12 sean ab- Alteraciones intraluminales o maldigestión
sorbidos es preciso que estén en la luz intestinal
de una forma asimilable. Origen gástrico
El defecto de la lipólisis recibe el nombre de Se observa en pacientes sometidos a una resección gás-
maldigestión, ya que el defecto más importante trica amplia, ya que en ellos se conjugan varios facto-
se encuentra en el desdoblamiento de las grasas res, como el paso al intestino de partículas de alimen-
a moléculas absorbibles. tos de gran tamaño y su mezcla inadecuada
con la bilis y el jugo pancreático, todo ello
por el rápido vaciamiento gástrico.
Origen pancreático
Como la lipasa pancreática y la colipasa
son necesarias para la hidrólisis de triglicé-
ridos , las enfermedades que causan déficit
INTESTINO DELGADO de enzimas pancreáticas pueden cursar con
maladigestión. Así sucede en la pancreatitis
PATOLOGÍA crónica, el carcinoma de páncreas, la fibro-
,--.&<;:".--- PROXIMAL Gastrectomía Billroth 11 sis quística y la resección pancreática. Asi-
Hierro Estasis de asa aferente mismo se afecta también , aunque con me-
Ca lcio (síndrome del asa ciega)
Grasa Resecc ión yeyunal
nor intensidad, la digestión de las proteinas
Azúca res Celiaquía y de los carbohidratos.
Am inoáci dos Las enzimas pancreáticas pueden ser in-
activadas por un pH intraluminal bajo, como
COLON "1-'W'r - - MEDIO Resecc ión intestinal en el caso del síndrome de Zollinger-Ellison .
Agua Azúca res ampli a
El ectról itas Aminoácidos Origen biliar (déficit de sales biliares)
Se puede producir por una inactivación de
las sales biliares en la luz intestinal, por dis-
minución en su producción o por incremen-
"si:~ - - DISTAL Resección ilea l to de las pérdidas.
Sa les biliares Enfermedades del íl eon
Vi ta mina B12 Enteri tis regional
Ina ctivación de las sales biliares. El
Esprúe no tropica l intestino delgado proximal es estéril
lin foma desde el punto de vista microbiológico,
ya que el crecimiento bacteriano está
limitado por el ácido gástrico, la peris-
Figura Lugares de absorc ió n de los prin cipa les nutr ientes talsis normal y la secreción intestinal
244
y situac io nes frecuentes asoc iadas a la ma labsorc ión . de IgA.
 27 Alteraciones de la digestión y absorción intestinal. Síndromes de malabsorción y maldigestión

Tabla Clasificación fisiopatológica de ia malabsorción

Enfermedades
Mecanismo afectado Patogenia
responsables
l Fase intraluminal (digestión)
ai Gástrico Tránsito rápido de los nutrientes Posgastrectomía
Dilución de las enzimas pancreáticas
bJ Pancreático Disminución de !as enzimas Pancreatítis crónica
pancreáticas Carcinoma pancreático
lnactivación de enzimas por ácido Fibrosis quística
Síndrome de Zollinger-Ellison
c) Biliar Interrupción de la circulación entero- Sobrecrecim,enio bacteriano
hepática de las sales biliares Enfermedad o resección del
íleon terminal
Hepatopatía colesiásica
Obstrucción biliar

2. Fase epitelial o parietal

a) Digestión en células epitelia-
les (hidratos de carl)ono)
b) Disminución de superficie
de absorción
c¡ lmposibilic!ad de íormar
quilomicrones
Dé!icii de d1sacaridasas Intolerancia a la lactosa
Pérdida de células epiteliales Celiaquía, esprúe tropical
Enfermedad de Whipple
Enteritis por radiación
Resección intestinal
Isquemia intestinal
Abetalipoproteinemia

3. Fase de transporte linfático Obstrucción linfática Linfangiectasia. linfoma.

tuberculosis. carcinoide

Ctialquior trastorno (JU!) c:ausn ustasi;.; del cou-
tnnido intnstinal fovoro<.c la aparición do! llama-
do sínclrnmu dí' sohn:r·n·címíenio hw:/1:ríuno. Las
causas pur las que puede producírs() su11: cual-
qui,ir trnstorno que u1rsn cou disminución de la
motilidad. asas ciegas. divertículos rnúltip!ns un
f•l intestino delgado. 1:ste111¡sis. físlu!,is, ('siasis de
un nsa afornnte posquirúrgica. aclorhidria g;ístri-
r:a o allnrnciorws inmuriológicas.
La prolifernc:i(m lrnclurihn:i Pll ol intestinn
delgado pumiu ocasiorrnr 1:síunturrou al pioducir
dcc:c:onjug,n:ión de las sales biliares. lo que re-
duce la c<mt:(mtrncíón intrnl11mí1wl de li!s salf,s
biliarns conjugadas. v una ull<'rac:ión nn lu for-
maci(m de miculas lipídicas. 1\dermís. las sales
clt>sconjugadus S\) ahsorbnn a trnvós de la mucosn
de todo el intestino delgado. por lo q1w su pro-
duc:11 tamhiún un doscnnso dti la concPn!.rm:i(m
intrnl11rni11al dH s,lÍr:s hilial'íis totales.
:\dmmís ck la esitrniurrrm. disminuye I¡¡ iib-
sorciún de vítwnínu B 1~ a causa del consumo de
esta vitamina por las bacteria.;. Estas tambi(m
oca,;ionan una degradación de las protoínn;;, con
el consiguiente clét'icít prnteil'o.
/Jísmínur·ión on /u c.•xcn!(.·íón hifíor. l'uodc dP-
lH:rsn a: n] dismi11uci())] du h1 síntusí,;, corno nn
la lw¡rntopatía crónica; li) clismi1111ci(,11 do la
liburnci(m ,1 la luz intnsliirnl. corno oct11Te (lll la
ohstrll(:ciúll biliar o c·n otras enfornrndados que
cursan con coiPstasis.
l11r:rewe11lo en lns pt:nlicius. bn l,i cnlnrmedud
de Croirn con afoctación do] íleon terminal. o ()11
caso do resección cfol mismo se interrumpe la
circulación enterolwpfüica y sn pierdnn las salns
biliares i1 travós ,le! colon.
Alteraciones en la pared intestinal
Los mecanismos y las causas rnsponsnble:,; son los si-
guientes:
Dt~ficit de disacaridasas. Cuando las !Jllzimas
!1Sp!n;ífica:-; del bordn Pll ct➔ pillo cln las células
intestinales son deficientes, se produce una ma-
lahsorción de ol igo:-;acúridos. que son metaboli-
zados por las bacterias (it,l colon. Existen \·arios
déficits do disacaridasas. que inducnn unn dia-
ITfül osmótica: 1,l 111<ÍS frnc:uentn P:- el dn lactasa.
quP p1wde sur ccmgéníto o adquirido.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Disminución de la superficie de absorción. La
causa más frecuente es la resección quirúrgica
del intestino delgado, por ejemplo por enferme-
dad de Crohn (Fig. 27-2) o como el tratamiento de
la obesidad mórbida. El grado de malabsorción
producido depende de varios factores: a) de la
extensión y el lugar de la resección intestinal; b)
de la función de absorción del resto del intestino
y de la integridad funcional del hígado y el pán-
creas; c) de respuestas de adaptación del resto del
intestino.
Lesiones de la pared intestinal. Numerosas en-
fermedades intestinales dan lugar a la destruc-
ción de las células epiteliales y a la pérdida de la
función de absorción. Así sucede en la enferme-
dad celíaca, en la que se produce una importante
destrucción mucosa por intolerancia al gluten de
los cereales, y en cualquier enfermedad que afec-
te de forma difusa al intestino delgado.
Imposibilidad en la formación de quilomicro-
nes. Ocurre en la abetalipoproteinemia y en la
hipobetalipoproteinemia, que son enfermedades
hereditarias que consisten en la ausencia o défi-
cit de síntesis de apoproteína B, necesaria para la
formación de quilomicrones
Alteraciones en el transporte linfático. Tienen
lugar en el linfoma intestinal, la tuberculosis,
la fibrosis retroperitoneal, etc., que causan obs-
trucción linfática y, por tanto, impiden el paso a
la linfa, y en último extremo a la sangre, de los
productos de la digestión que han atravesado la
barrera mucosa.
FISIOPATOLOGÍA
Las consecuencias funcionales de los trastornos de la
digestión y de la absorción son las mismas: la pre-
sencia en la luz intestinal de nutrientes mal digeri-
dos o no absorbidos y la expulsión al exterior, con
las heces, de una proporción mayor o menor de los
Figura Biopsia yeyuna l que muestra atrofia de
246
vellosidades en un caso de enfermedad ce líaca (H&E).
componentes de la dieta, lo que provoca desnutrición
y fenómenos carenciales. En este síndrome, lo más
característico es la aparición de esteatorrea, es decir,
incremento del contenido de grasa en las heces.
Las heces esteatorreicas son voluminosas, blandas,
de aspecto grasiento, coloración amarillenta, pálidas,
de olor desagradable y flotan en el agua. La esteatorrea
puede ir acompañada de alteraciones en la absorción
de agua y electrólitos por los mecanismos expuestos
en el Capítulo 26 . Si este trastorno supera la capaci-
dad de absorción del colon, condicionará la aparición
de diarrea. Además, la fermentación bacteriana de hi-
dratos de carbono no absorbidos provoca meteorismo.
El exceso de ácidos grasos en la luz intestinal for-
ma, con el calcio, que no se absorben y se excretan
provocando un déficit secundario de calcio, que pue-
de producir osteoporosis.
El déficit de absorción general es responsable de
desnutrición y pérdida de peso progresiva. La carencia
de proteínas provoca debilidad muscular y edemas.
El déficit de numerosos minerales, principios in-
mediatos y vitaminas da lugar a una serie de mani-
festaciones clínicas y datos bioquímicos que , con su
fisiopatología, se recogen en la Tabla 27-2.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
DE LA MALABSORCIÓN
Revisamos las principales pruebas:
Determinación de grasa fecal
Se pueden efectuar dos tipos de pruebas:
Determinación cualitativa: Se realiza exami-
nando con el microscopio una muestra de heces,
evaluando el número y tamafio de los glóbulos
de grasa. En la maldigestión intraluminal (insu-
ficiencia pancreática) existe también un conside-
rable número de fibras musculares de la carne sin
digerir. Es una prueba poco específica.
Determinación cuantitativa (test de van de
Kamer): Es la técnica más fiable para valorar la
existencia de esteatorrea. El paciente debe ingerir
durante varios días , antes de la determinación,
una dieta con 70-100 g/día de grasa. Se recogen
las heces de 24 horas. Los individuos norma-
les excretan menos de 7 g/día. Cuando la cifra
supera los 12 g/día se considera que existe una
malabsorción de lípidos.
Prueba de la o-xilosa
Es útil para valorar la integridad de la mucosa intesti-
nal, que es normal cuando la esteatorrea es de origen
pancreático. Se administran 25 g de o-xilosa y se re-
coge la orina de las siguientes cinco horas, determi-
nando en ella la concentración del azúcar. Valores in-
feriores a 4 g se consideran patológicos e indicativos
de malabsorción. La utilidad de esta prueba está limi-
tada cuando existe una eliminación escasa de orina
 CAPíTULO 27 Alteraciones de la digestión y absorción intestinal. Síndromes de malabsorción y maldigestión

Tabla Bases fisiopatológicas de los síntomas y signos de la malabsorcíón

Síntomas o signos Fisiopatología
t Generales
Desnutrición generalizada y Malabsorción de grasas, hidratos de carbono y proteínas, pérdida de
pérdida de peso calorías

2. Gastrointestinales
Diarrea Secreción neta de agua y electrólitos
Alteración de la mucosa absorbente
Ácidos grasos hidroxilados
Ácidos biliares dihidroxilados
Meteorismo Fermentación bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos
Glositis, queilosis, estomatitis Déficit de hierro. vitamina B, 2 , folato y otras vitaminas

3. Renales y genitourinarios
Nicturia Absorción retrasada de agua, hipopotasemia
Hiperazoemia, hipotensión Depleción de líquidos y electrólitos
Amenorrea, disminución de la libido Hipopituitarismo

4. Hematológicos
Anemia Absorción reducida de hierro, vitamina 8 12 y ácido fálico
Diátesis hemorrágica Malabsorción de vitamina K

5. Osteoarticulares
Osteopatía Depleción de proteínas y calcio --, Disminución de la formación ósea
-; Osteoporosis
Malabsorción de vitamina D --, Desmineralización ósea -; Osteomalacia
Tetania, parestesias Malabsorción de calcio y vitamina D __., Hipocalcemia
Malabsorción de magnesio --, Hipomagnesemia
Debilidad Anemia: depleción de electrólitos (hipopotasemia)

6. Neurooftalmológicos
Ceguera nocturna Disminución de vitamina A
Xeroftalmía Disminución de vitamina A
Neuropatía periférica Déficit de vitamina B 12 y tiamína

7. Cutáneos
Eccema Causa desconocida
Dermatitis Déficit de vitamina A. zinc, ácidos grasos esenciaies y oiras vitaminas

o en el sobreerec:imiento !rncieria!lo. va que la xilosa
puede stürir procesos (!¡; fermentación que impiden
su absorción.
Determinación de metabolitos en el aliento
Se conocm1 como pruebas del ,diento ac¡unllos méto-
dos qtw nnalizan el aire espirado. A. través de ellos.
ya sea 1,11 ayunas o trns la ingesií(m df' un suslrnlu.
;;e obtiene información sobre la absorción cln carbohi-
drntos y l ípidns.
Los gasPs presentes en ol intestino humano son:
oxígeno, nitrógeno. anhídrido carbónico. hidrógeno.
metano Y m1n- pequeüas cantidades de {icidos grasos
volátihis. amonio y otros. El 1JxígPn11 y F,\ nitrógnno
proceden del aire a1mosforíco. por deglución: el resto
se forma en el colon, por la acción de la flora bactnria-
na normal sobro los suslra1os no dígericlos ni absorbi-
dos en el intestino clelgaclo. Los gases allí presentes se
difunden, en ¡rnrte a tnwés el(' la pan1d del colon. hacia
la círc:ulación sanguínea. y a través ele ella llegan al
aparato respiratorio. por dondo son eliminados.
Prueba del hidrógeno en el aliento
Stl utiliza fundamentalmente para deteclar la malab-
sorción ele hidrntos cfo carbono (intolerancia a la lac-
tosa) \- el sohrncrncímíenlo bacleriano. Se basa en que.
247
nn cc;ndicíones hasalPs, no se produce hidrógeno cm
 Semiología y fi siopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
ningún punto del intestino. Tampoco debe producirse
si se administra un hidrato de carbono totalmente ab-
sorbible. Cuando se ingiere un hidrato de carbono que
no es absorbido, se produce hidrógeno, que pasa al
torrente sanguíneo y es eliminado con la respiración.
La cuantificación del hidrógeno eliminado se realiza
mediante cromatografía de gases, y es prop orcional a
la cantidad de hidratos de carbono no absorbidos.
Prueba de la colilglicina marcada con 14C
Esta técnica aprovecha la eficacia de la circulación en-
terohepática de las sales biliares. La 14 C-colilglicina ad-
ministrada por vía oral sigue el mismo camino que las
sales biliares. Permite, midiendo el 14 C0 2 exhalado en
la respiración, estudiar la absorción, desconjugación y
metabolismo de los ácidos biliares. La prueba aparece
alterada en caso de patología del íleon terminal, ya que
la 14 C-colilglicina y las sales biliares llegan al colon, en
donde son desconjugadas y metabolizadas por las bac-
terias, produciendo 14 C0 2 • En caso de sobrecrecimien-
to bacteriano en el intestino delgado, las sales biliares
se desconjugan antes de alcanzar la zona donde debían
ser absorbidas, y forman allí mismo 14 C0 2 •
Prueba de la trioleína marcada
Su administración oral en caso de malabsorción de-
tecta una disminu ción de eliminación de C0 2 isotópi-
co en el aliento.
Test de Schilling (absorción de vitamina B12 )
Este test pretende seguir el rastro de esta vitanüna,
marcada con isótopos radiactivos y administrada por
vía oral, detectando los isótopos en la orina de 24 ho-
ras. La vitanüna B12 se administra en dos formas: sin
conjugar (marcada con 58 Co) y conjugada con el factor
intrínseco (marcada con 57 Co) . Cuando la vitanüna
no se absorbe en ninguna de las dos formas adminis-
tradas, nos encontramos ante una enfermedad ileal o
una resección intestinal amplia. Lo mismo ocurrirá
cuando exista insuficiencia pancreática grave, ya que
no se produce la hidrólisis del complejo vitamínico
B12 -proteína R, a la que se ha unido en el estómago,
que es indispensable para que se una al factor intrín-
seco y pueda fijarse en los receptores del íleon.
En caso de sobrecrecimiento bacteriano intestinal,
el test de Schilling, en sus dos formas, será también
anormal, ya que las bacterias consumen la vitanüna.
Esta situación se corrige administrando antibióticos.
Biopsia yeyunal
Es una técnica casi siempre imprescindible en el es-
tudio de un síndrome de malabsorción. La histología
demostrará si existe atrofia de las vellosidades u otros
datos de interés diagnóstico. También se pueden de-
terminar, por técnicas histoquímicas, los niveles de
disacaridasas presentes en el borde en cepillo de la
mucosa intestinal, responsables de la hidrólisis de los
248
disacáridos.
Pruebas de función pancreática exocrina
Estimulación directa o prueba de secretina-co-
lecistocinina. Se basa en el principio de que la
inyección intravenosa de secretina y colecistocinina
provoca un aumento de la producción de jugo
p ancreático, es decir, de bicarbonato y enzimas.
Requiere la intubación duodenal para la recogida
de la secreción. Esta exploración es muy fiable y
muy sensible, ya que detecta patología pancreática
en más del 75 % de los pacientes afectados.
Estimulación indirecta:
Comida de prueba de Lundh. También requiere
intubiación duodenal; en esta exploración se
efectúa una comida de prueba, que provoca la
liberación de colecistocinina-pancreocimina, con
aumento de la producción de enzimas pancreá-
ticas. Se mide la concentración de lipasa en el
aspirado duodenal. Su principal inconveniente
es que provoca falsos negativo cuando el vacia-
miento gástrico es lento, y falsos positivos en
pacientes con patología primaria de la mucosa
intestinal.
Prueba del ácido n-benzoil-tirosil-p-aminoben-
zoico (NBT-PABA). Este compuesto se administra
al paciente por vía oral y es escindido por la qu i-
miot:ripsina, dando lugru: a PABA, que se absorbe
y se excreta posteriormente en la orina. Es una
prueba sencilla y fiable, aunque su sensibilidad
es escasa en la insuficiencia pancreática mode-
rada.
ENTEROPATÍA CON PÉRDIDA
DE PROTEÍNAS
Bajo esta denominación se engloba un grupo de tras-
tornos caracterizados por la pérdida excesiva de pro-
teínas plasmáticas, hipoalbuminemia y, habitualmen-
te, edema.
Los mecanismos por los que se pierden proteínas
a través de la mucosa no se conocen totalmente. Se
han postulado varios: a) secreción activa por las célu-
las de la mucosa intestinal; b) exudación a través de
una mucosa inflan1ada y ulcerada; c) pérdida debida
a metabolismo celular mucoso anormal; d) difusión
pasiva entre las células mucosas, y e) rotura de vasos
linfáticos dilatados de la mucosa intestinal.
El hígado sintetiza entre 10-14 g de albúmina al día .
Cuando las pérdidas de proteínas sobrepasan su ca-
pacidad de síntesis, se produ ce una hipoproteinemia
con hipoalbuminemia, que da lugar a una disminu-
ción en la presión oncótica del plasma y al desarrollo
de edema.
Existen diferentes técnicas para la detección y
cuantificación de las pérdidas proteicas gastrointes-
tinales . La mayor parte implican la utilización de
macromoléculas marcadas, tales como la albúmina
marcada con 131 lo, 51 Cr, entre otras.
 ·128
Síndrome ictérico
Agustín Caro-Patón Gómez, Maria Lourdes Del Olmo Martinez

La ictericia consiste en una acumulación de pigmen-

to biliar en el organismo, que confiere a la piel y a las
mucosas una coloración amarillenta. Su aparición es
siempre consecuencia de una alteración del metabo-
lismo de la bilirrubina. Clínicamente, no se detecta
hasta que los niveles séricos de bilirrubina no sobre-
pasan los 3 mg/dl, aunque ello depende de la textura
y grado de pigmentación de la piel, así como de su
riego sanguíneo.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina es un producto de desecho que deri-
va, en su mayor parte, del metabolismo normal de
la hemoglobina. Cuando los hematíes envejecen son
destruidos por el sistema reticuloendotelial, en parti-
cular por el bazo. Una pequeña fracción puede proce-
der de algunas enzimas tisulares que llevan el grupo
hemo en su molécula (citocromos, etc.) , así como de
una eritropoyesis ineficaz, es decir, destrucción de
precursores de la serie roja en la médula ósea que , en
condiciones normales, es poco importante.
La conversión de la porción hemo de la hemoglobi-
na en bilirrubina comprende una complicada serie de
reacciones enzimáticas. La bilirrubina no conjugada
o indirecta se libera al plasma, donde se liga fuerte-
mente a la albúmina, siendo captada por los hepato-
citos, que la separan de esta. La tasa de entrada de la
bilirrubina está relacionada con dos proteínas cito-
plasmáticas de unión o ligandos, Y y Z. Una vez en
el hígado, la bilirrubina es conjugada con el ácido
glucurónico, estando la reacción catalizada por la
UDP-glucuronil transferasa (UGT-I] en los micro-
somas y en parte también a nivel de la membrana
del canalículo biliar. La conjugación cambia las
propiedades de la bilirrubina, que se trans-
forma en hidrosoluble y capaz de ser eli-
minada por la bilis y, dado el caso,
por la orina. Posteriormente, se
produce una transferencia de
la bilirrubina conjugada a
los canalículos biliares, -ro
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Degradación hemoglobina
SRE: bazo
bacteriana
Urobilinógeno fecal
(estercobilina)
Figura Diagrama de los pasos principales del m etabo lismo normal de la bilirrubina. SRE: sistema reticu-
loendote l ial.
donde, como se ha mencionado, se completa la conju-
gación y se produce su excreción biliar, fundamental-
mente en forma de diglucuronato de bilirrubina, junto
con los otros componentes de la bilis.
La bilirrubina conjugada, al llegar a la luz intes-
tinal, es transformada por las bacterias intestinales,
dando lugar a urobilinógeno.
Aproximadamente, el 80 % del urobilinógeno for-
mado se excreta con las heces en forma de estercobi-
lina (que es el pigmento fecal) y el 20 % se reabsorbe,
pasando de nuevo al hígado y excretándose en la bi-
lis; una pequeña parte escapa por la orina en forma
de urobilina. Este proceso se denomina circulación
enterohepática del urobilinógeno. La Figura 28-1 re-
producen las fases del metabolismo de la bilirrubina.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
DE LA ICTERICIA
Las ictericias pueden clasificarse en dos grandes gru-
pos: a) ictericias debidas al aumento de la bilirrubi-
na no conjugada o indirecta, y b) ictericias debidas
al aumento de la bilirrubina preferentemente conju-
gada o directa.
AUMENTO DE LA BILIRRUBINA
NO CONJUGADA
Puede obedecer a los siguientes mecanismos:
Aumento de la producción de bilirrubina: Como
sucede en los procesos hemolíticos o por reabsor-
ción de grandes hematomas.
Urobilinógeno urin ario
Circulación
enterohepática
de urobilinógeno
Descenso de la captación por la membrana sinu-
soidal del hepatocito: La situación más conocida
es la competencia con otros agentes químicos
(rifampicina, contrastes yodados , etc.).
Alteraciones de la conjugación: Se deben a
un déficit o ausencia de la enzima microsomal
UGT-I. El déficit moderado ocasiona el llamado
síndrome de Gilbert, también denominado hiper-
bilirrubinemia constitucional, pues no se puede
considerar realmente como una entidad patológi-
ca, sino como un rasgo constitucional. Algunos
individuos con esta alteración presentan también
alteraciones en la captación hepatocelular e in-
cluso un ligero componente hemolítico. Un dé-
ficit más importante de la enzima condiciona un
trastorno más grave, mortal si existe ausencia to-
tal, que se denomina síndrome de Crigler-Najjar.
AUMENTO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA
Puede deberse a los siguientes mecanismos:
Alteraciones hereditarias del metabolismo de
la bilirrubina, una vez que se ha conjugado en
los microsomas, hasta llegar al canalículo biliar.
Los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor se
incluyen en este apartado.
Ictericias hepatocelulares, donde predomina
también el incremento de la bilirrubina conju-
gada.
Ictericia obstructiva o colestásica.
A continuación, se expondrán las formas de icteri-
cia que se observan con mayor frecuencia.

ICTERICIA HEMOLÍTICA
En casos de hemólisis grave se produce la destrucción
de gran cantidad de hemoglobina, con lo que aumen-
ta la producción de bilirrubina no conjugada, hasta
el punto de que puede desbordar la capacidad del hí-
gado, aumentando sus niveles en sangre. Al ser esta
bilirrubina insoluble en agua, no se elimina por la ori-
na, por lo que se habla de ictericia acolúrica (coluria
= presencia de bilirrubina en la orina). Dado que el
hígado transforma mayor cantidad de bilirrubina de
lo normal, tiene lugar un aumento de la producción
de urobilinógeno y de su excreción fecal en forma de
estercobilina (heces pigmentadas o pleiocrómicas) y
en la orina. Así pues, las características fundamenta-
les de la ictericia hemolítica son la hiperbilirrubine-
mia no conjugada, el aumento de la excreción fecal
de estercobilina, el aumento de la excreción urinaria
de urobilina y la ausencia de bilirrubinuria. Los nive-
les plasmáticos de bilirrubina indirecta pocas veces
sobrepasan los 5 mg/dl, por muy grave que sea la ane-
mia hemolítica. En la ictericia hemolítica del recién
nacido por incompatibilidad de grupo sanguíneo, la
hiperbilirrubinemia puede ser muy intensa y, al ser li-
posoluble la bilirrubina, se disuelve en los lípidos del
sistema nervioso central originando un cuadro muy
grave denominado ictericia nuclear («kernicterus») o
encefalopatía hiperbilirrubinémica. Lo mismo sucede
en el síndrome por ausencia total de la conjugación
(síndrome de Crigler-Najjar tipo I).
ICTERICIA HEPATOCELULAR
Frecuentemente pueden ocasionarla las hepatitis
agudas y también algunas enfermedades hep6ticas
crónicas, como la cirrosis en fase muy avanzada. Este
tipo de ictericia se produce por alteración de las prin-
cipales funciones hepáticas relacionadas con el meta-
bolismo de la bilirrubina: captación y eliminación de
la bilirrubina. La conjugación no resulta afectada de
forma significativa en las enfermedades hepáticas ad-
quiridas, dada la enorme reserva funcional del hígado
para dicha función. La bilirrubina conjugada que no
puede ser eliminada a la vía biliar pasa a la sangre,
desde donde tiende a ser recaptada por el hepatocito.
Compite así con la bilirrubina no conjugada, que por
tanto aumenta en sangre, dada la alteración de la cap-
tación producida por la lesión del hepatocito.
La cantidad de bilirrubina conjugada que llega al
intestino puede ser normal o estar disminuida, según
el grado de bloqueo intrahepático en su eliminación.
Esto provocará una excreción fecal normal o dismi-
nuida de urobilinógeno, y de modo parecido se al-
terará la circulación enterohepática del pigmento. El
hígado enfermo no es capaz de captarlo a velocidad
normal. En estos casos, puede producirse un aumento
de la eliminación urinaria de urobilina en presencia
de una excreción fecal normal o disminuida de su
CAPÍTULO 28 Síndrome ictérico
homóloga , la estercobilina. Por otro lado, el aumento
de bilirrubina conjugada, al eliminarse por el riñón,
ocasiona bilirrubinuria.
En resumen, en la ictericia hepatocelular existe
aumento predominante de la bilirrubina conjugada o
directa y no tan marcado de la no conjugada o indi-
recta, eliminación normal o disminuida de estercobi-
lina fecal (heces hipocólicas}, bilirrubinuria (coluria),
y finalmente aumento de urobilinuria.
ICTERICIA COLESTÁSICA (colestasis)
La colestasis es la reducción del flujo biliar debido a
un obstáculo que impide total o parcialmente la llega-
da de bilis al duodeno. Ello hace que se retenga bili-
rrubina conjugada, por lo que suele cursar con icteri-
cia, que recibe el calificativo de colest6sica. También
aumentan en sangre las sales biliares, el colesterol y
enzimas como la fosfatasa alcalina (FAL) y la gamma-
glutamiltranspeptidasa (GGT).
Hay que señalar que no en todas las situaciones de
colestasis se retiene bilirrubina ni, por consiguiente,
hay ictericia. Cuando aumentan en la sangre las enzi-
mas FAL y GGT, que se retienen en la colestasis, pero
no la bilirrubina, se habla de colestasis disociada o, lo
que es lo mismo, de colestasis sin hiperbilirrubinemia
o sin ictericia.
La colestasis puede ser de dos tipos: colestasis
intrahepática, cuando la causa reside en el interior
del parénquima hepático, y colestasis extrahepática,
cuando se halla en la vía biliar principal.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
La formación de la bilis se debe a un proceso acti-
vo de transporte de solutos a través de la membrana
canalicular, que constituye el primer segmento del
árbol biliar. En ella existen transportadores de los
solutos biliares, ATP-dependientes, cuya síntesis está
regulada por receptores nucleares, activados por los
ácidos biliares o por la bilirrubina.
La colestasis intrahepática puede producirse a dife-
rentes niveles y por los siguientes mecanismos:
Canalicular o hepatocanalicular, que puede ser
ocasionado por:
Interferencia con las fuentes de energía nece-
sarias para la síntesis y transporte de solutos
colefílicos.
Disfunción del retículo endoplásmico liso de
los hepatocitos, con alteración del metabolis-
mo de las sales biliares, que son importantes
promotores del flujo biliar a través de la mem-
brana canalicular.
Alteración de la membrana canalicular, por un
fallo de las bombas de solutos o por una altera-
ción de los microfilamentos que mantienen la ~
forma y la dinámica de dicha membrana.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

Precipitación intracanalicular de compuestos

insolubles.
Ductal, por lesión de los conductillos biliares a
nivel del espacio porta.
Ejemplos de colestasis de origen preferente-
mente canalicular son aquellas que aparecen en
el curso de hepatitis agudas o crónicas, o secun-
darias a la ingesta de ciertos fármacos como anti-
conceptivos orales o fenotiazinas.
La cirrosis biliar primaria es una entidad clíni-
ca que constituye una de las causas mejor cono-
cidas de colestasis crónica de origen ductal, y se
debe a la destrucción de los conductillos biliares
portales e interlobulares de origen autoinmuni-
tario.

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA E ICTERICIA

OBSTRUCTIVA
Se produce por obstrucción total o parcial de las
vías biliares extrahepáticas, que impide o dificulta,
respectivamente, el paso de la bilis al duodeno. Las
causas más frecuentes son: litiasis del colédoco (colo-
docolitiasis, Fig. 28-2; carcinoma de las vías biliares
o de la cabeza del páncreas (Fig. 28-3) y ampuloma
(ampolla de Vater) ; pancreatitis; estenosis biliar pos-
quirúrgica, y presencia de parásitos en las vías bilia-
res. La regla general es que aparezca ictericia que, por
su mecanismo, recibe el nombre de ictericia colestási-
ca extrahepática, o simplemente ictericia obstructiva.
En presencia de una obstrucción, la célula hepáti-
ca capta la bilirrubina no conjugada y la conjuga con
ácido glucurónico, como sucede en condiciones nor-
males. Como la bilirrubina conjugada no puede eli-
minarse a la velocidad normal, aumentan sus niveles Figura CPRE que mu estra una obstrucció n del
plasmáticos por reflujo desde el hepatocito hacia el colédoco por varios cálculos, con dilatación de la vía
plasma. Al ser hidrosoluble , se elimina por la orina, bi liar.
por lo que aparece bilirrubinuria (orina colúrica, si-
milar en su aspecto a la coca-cola) . Además, la dismi-
nución de la eliminación de bilirrubina conjugada al
intestino provoca una disminución en la producción el parénquima h epático y, por tanto, no existe urobi-
de urobilinógeno (o estercobilinógeno), así como su linuria.
excreción fecal (heces hipocólicas o acólicas, por dé- En la Tabla 28-1 se resumen los rasgos que caracte-
ficit o ausencia de estercobilina, de color pálido, a rizan a cada tipo de ictericia.
veces con aspecto de yeso) . La bilirrubina no conju-
gada está mucho menos elevada que en las ictericias
hepatocelulares, porque la alteración de la captación CONSECUENCIAS DE LA COLESTASIS
hepática es menor. En efecto, aunque funcione el me-
Las consecuencias clínicas, además de la ictericia
canismo competitivo entre la bilirrubina conjugada y
(salvo en la colestasis disociada), son comunes para
la no conjugada, al no existir lesión hepatocelular, es
los dos tipos, la intrahepática y la extrahepática.
decir, al no existir pérdida de parénquima hepático
funcionante , dicho mecanismo no se hace evidente.
Las principales características de la ictericia obs- Prurito
tructiva son, pues, hiperbilirrubinemia (predominan- No es una manifestación constante. Se atribuye a la
temente conjugada), bilirrubinuria y disminución en retención de sales biliares, que serían irritantes para
la eliminación fecal y urinaria de urobilinógeno. Al las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel. Pue-
no formarse apenas urobilina, la poca que se absorbe de ir acompañado de ictericia o no (colestasis diso-
y pasa a la circulación enterohepática es captada por ciada).
 CAPITULO 28 Síndrome ictérico

lesterol libre de origen biliar, estabilizados por apo-

proteínas. El incremento del colesterol se atribuye, en
parte, al contenido de esta lipoproteína. En pacientes
con colestasis crónica puede dar lugar a la aparición
de xantomas y xantelasmas.

Elevación enzimática
Como ya se ha señalado, en la colestasis hay un au-
mento de las concentraciones séricas de fosfatasa al-
calina y gamma-glutamiltranspeptidasa.

Otras consecuencias de la colestasis extrahepática

Además, se pueden observar las siguientes conse-
cuencias:
Figura CPRE que muestra di latación del colé-
doco y vía bil iar intrahepática por una neoplasia de la
cabeza del páncreas.
Maldigestión y malabsorción
La colestasis puede provocar esteatorrea por dismi-
nución de la llegada de sales biliares al intestino.
Además, se pueden observar otras manifestaciones
propias del síndrome de malabsorción intestinal.
Hipercolesterolemia y lipoproteína X
En la colestasis aparece una lipoproteína anómala;
la lipoproteína X, constituida por fosfolípidos y co-
Dilatación de la vía biliar por encima de la obs-
trucción. Se produce debido a la presión ejer-
cida por la bilis retenida en el árbol biliar. Este
hallazgo, fácilmente evidenciable mediante una
ecografía, tiene gran valor, ya que permite rea-
lizar el diagnóstico de colestasis extrahepática.
La palpación de una vesícula distendida (signo
de Courvoisier-Terrier) orienta hacia una obstruc-
ción baja de la vía biliar principal, especialmente
por un carcinoma de páncreas o un ampuloma.
En estos casos, la vesícula suele tener unas pare-
des elásticas, lo que permite su dilatación. Este
hecho no suele producirse cuando la causa es un
cálculo enclavado en el cístico, ya que en tales
ocasiones la vesícula presenta una pared rígida,
debido a la inflamación crónica, por ser el asien-
to original de los cálculos.
Hepatomegalia . Es frecuente y se debe a reten-
ción de bilis en el hígado.
Infección. La obstrucción de las vías y la estasis
de la bilis pueden dar lugar a infección de esta,
que recibe el nombre de colangitis y que puede
originar una sepsis grave.

Tabla Diferencias entre los principales tipos de ictericia

Hemolítica Hepatocelular Colestásica
Orina Aspecto Normal Colúrica Colúrica
Bilirrubina Ausente Presente Presente
Urobilina Aumentada Aumentada Aumentada
Heces Estercobilina Aumentada (heces Disminuida (heces Disminuida o ausente
pleiocrómicas) hipocólicas) (heces hipo o acólicas)
Sangre Bilirrubina No conjugada Ambas, con predominio Conj ugada
de la conjugada
 -129
Síndrome de hipertensión
portal. Ascitis
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

INTRODUCCIÓN ANATOMOFISIOLÓGICA
La vena porta recoge la sangre procedente de las vís-
ceras abdominales, desde donde la mayor parte de los
nutrientes llegan al hígado. Las hormonas pancreá-
ticas e intestinales son conducidas también por esta
vía al hígado , donde son en gran parte metabolizadas
e inactivadas. Algunas proteínas enteras absorbidas
en el intestino, antígenos bacterianos y algunas bac-
terias son conducidas por la vena porta al hígado,
donde sus macrófagos, representados por las células
de Kupffer, se encargan de procesarlos. A diferencia
de los restantes macrófagos del organismo, estos no
presentan los antígenos procesados al sistema inmu-
nológico. Así, este filtro hepático trata de evitar, en
condiciones normales , la sensibilización inmunoló-
gica frente a antígenos procedentes de la dieta o de
infecciones de origen intestinal.
Las últimas ramificaciones (o radicales) de la vena
porta se sitúan en los espacios porta del lobulillo
hepático, desde donde parten los sinusoides hasta la
vena centrolobulillar, raíz de las venas suprahepáti-
cas, que constituyen el drenaje del hígado a la cava
inferior.
Normalmente, la presión en la vena porta es de
unos 5-10 mm Hg, aunque suele expresarse como
gradiente de presión portal, es decir, la diferencia
entre la presión portal y suprahepática, que supone
2-5 mm Hg. La circulación portal es , pues , de baja
presión, debido a que no existe apenas resistencia
en los sinusoides. Además , al carecer este sistema
de válvulas, un aumento de la presión en cualquier
nivel provoca inmediatamente su transmisión
retrógrada a todo el sistema, produciendo con-
gestión de las vísceras , incluido el bazo.

MECANISMOS Y CLASIFICACIÓN
DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
La hipertensión portal se de-
fine como el aumento de la
254
presión en la vena porta

mayor de 10 mm Hg (o del gradiente de presión portal
mayor de 5 mm Hg). y se transmite en sentido retró-
grado a sus raíces (p . ej ., la vena esplenica).
Puede producirse por aumento de las resistencias
circulatorias portales o por aumento del flujo sanguí-
neo portal.
Dada la gran distensibilidad de las áreas portal y
sinusoidal, el inicio de la hipertensión portal suele
deberse a un incremento de las resistencias, si bien
en el mantenimiento de la hipertensión contribuye
de manera destacada el aumento del flujo sanguíneo.
Pasamos a analizar estos dos componentes.
AUMENTO DE RESISTENCIAS CIRCULATORIAS
La hipertensión portal se clasifica atendiendo al lugar
donde asienta el obstáculo que ocasiona el aumento
de las resistencias circulatorias. En este sentido, y en
razón de las consecuencias fisiopatológicas tiene gran
interés conocer si el obstáculo se sitúa antes o después
de los sinusoides hepáticos, dato éste que lo propor-
ciona la medición de la presión supralrnpática enclava-
da o en cuña (que refleja la presión en los sinusoides)
(véase Capítulo 23). De ahí que la hipertensión portal
se clasifique en presin usoidal y postsinusoidal (Tabla
29-1 y Fig. 29-1).
Hipertensión portal presinusoidal
En este tipo de hipertensión portal la presión en los
sinusoides es normal. Puede dividirse, a su vez, en
preh epática y hepática.
Tabla Hipertensión portal:
clasificación
Presinusoidal
Extrahepática (prehepática)
Trombosis portal
Compresión extrínseca
lntrahepática (hepática)
Afectación difusa de espacios porta
Postsinusoidal
lntrahepática (hepática)
Cirrosis
Enfermedad venooclusiva
Extrahepática (posthepática)
Síndrome de Budd-Chiari
Pericarditis constrictiva
Valvulopatía triscusp ídea
Insuficiencia cardíaca congestiva
CAPÍTULO 29 Síndrome de hipertensión portal. Ascitis
li
ro
Figura Tipos de hipertensión portal y princ ipa-
les causas responsables.
Hipertensión presinusoidal prehepática
(o extrahepática)
Se produce por obstáculos en la vena porta. La cau-
sa más frecuente es la trombosis de esta. También se
produce por compresión extrínseca por tumores o
adenopatías. Si el obstáculo se produce en una de las
raíces de la vena porta, por ejemplo en la vena es-
plénica, algunos autores la denominan hipertensión
portal segmentaría.
Hipertensión presinusoidal hepática (o intrahepática)
Es mucho menos frecuente. Para que aparezca es
preciso que exista un bloqueo difuso de las últimas
ramificaciones portales en los espacios porta. Puede
aparecer en procesos infiltrativos difusos del hígado ,
ya sean de tipo inflamatorio, en general granuloma-
toso (sarcoidosis, por ejemplo), o tumoral (linfoma,
etc.). La esquistosomiasis, aunque no se observa en
nuestro medio, es un buen ejemplo, ya que los huevos
del parásito, con la consiguiente reacción granuloma-
tosa que producen, obstruyen estas ramificaciones
portales.
Hipertensión portal postsinusoidal
Se caracteriza por un aumento de la presión sinusoi-
dal, lo cual tiene una serie de implicaciones fisiopa-
tológicas y clínicas que más adelante se analizarán.
Se divide en hepática y posthepática.
Hipertensión postsinusoi dal hepática
(o intrahepática)
Es la más frecuente, puesto que se asocia a la cirro-
sis hepática, que representa el 90% de las causas de
hipertensión portal en general. En esta entidad cli-
nicopatológica, en la que desembocan muchas enfer-
medades crónicas y progresivas del hígado , después
de producirse necrosis del parénquima hepático por
múltiples causas, este se regenera de forma anóma- ~
la y aparecen nódulos regenerativos, separados por
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Puentes
de necrosis
Colapso de Cirrosis
los puentes
Figura Desarroll o de un a c irros is hepática . Los
nódul os de rege nerac ió n co mprim en fun damental-
mente la vena centro lobu lill ar (flechas) , por lo que
genera n un a hi pertensió n porta l predomin antemente
postsin usoida l.
tabiques o septos colágenos, producto en gran parte
de la cicatrización de las zonas necróticas (Figs . 29-2,
29-3 y 29-4). Los nódulos producen compresión, so-
bre todo en las venas centrolobulillares o de drena-
je, por lo que la h ipertensión portal que se crea es
preferentemente de tipo postsinusoidal. No obstante,
teniendo en cuenta que existe depósito de colágeno
en el espacio de Disse (lo que se denomina colage-
nización o capilarización sinusoidal}, que ocasiona
una significativa disminución de la compliance o
distensibilidad de estas estructuras, muchos autores,
al referirse a la cirrosis hepática, prefieren hablar de
hipertensión portal sinusoidal, en lugar de postsinus-
oidal. En esta situación sobre todo hay que tener en
cuenta dos tipos de resistencias circulatorias porta-
les intrahepáticas:
Resistencias fijas o an atómicas: se produ cen por
la propia desestru cturación de la arquitectura
256 Figura Hígado cirrótico (vi sión mac roscópi ca).
Figura Nód ul os cirróticos en un a bi ops ia he-
pática (H&E).
hepática, por la compresión a nivel sinusoidal y
postsinusoidal llevada a cabo por el tejido colá-
geno y por el crecimiento de los propios nódulos
de regeneración.
Resistencias variables o funciona les: además de
este componente anatómico, fijo o pasivo, existe
otro componente activo producido fundamental-
mente por la transformación o activación de las
células estrelladas o perisinusoidales (también
llamadas lipocitos o células de Ita) en m iofibro-
blastos, similares a las células musculares lisas
de la pared vascular. Estas células se contraen
por estímulos alfaadrenérgicos, y además pre-
sentan receptores para la mayoría de los factores
vasoconstrictores circulantes (endotelina, angio-
tensina II, tromboxano A2, etc.). De igual forma,
estos elementos se relajan, disminuyendo así la
presión portal, por la actuación de sustancias va-
sodilatadoras, entre las que destaca la liberación
local de óxido nítrico. En este sentido, parece
existir un déficit de liberación intrahepática de
este mediador en el hígado cirrótico, lo que favo-
recería el incremento de estas resistencias activas
o funcionales.
Otra causa de hipertensión postsinusoidal in tra-
hepática es la afectación de las raíces de las venas
suprahepáticas (vénulas hepáticas), continuación de
las centrolobulillares . Esta situación, poco frecuente,
se denomina enfermedad venooclusiva h epática, qu e
puede presentarse en el trasplan te de progenitores
hematopoyéticos.
Hipertensión postsinusoidal posthepática
o extrahepática
Se genera por obstrucción a nivel de las venas su-
prahepáticas (lo que se conoce como síndrome de
Budd-Chiari), por trombosis, malformaciones congé-
nitas de la desembocadura de las venas suprahepáti-
cas en la cava (membranas) o compresiones extrín-

secas por tumores hepáticos o de órganos contiguos
(riñón derecho, por ejemplo).
También puede generar este tipo de hipertensión
portal la propagación retrógrada de un aumento de
presión en la aurícula derecha, como sucede en la
insuficiencia cardíaca congestiva y, sobre todo, en la
pericarditis constrictiva.
AUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO PORTAL
El incremento de la presión portal, como luego ve-
remos, hace que se desarrolle circulación colateral
portocava o portosistémica a partir de plexos venosos
preexistentes, que derivan la sangre portal a la circu-
lación sistémica. Probablemente los mismos estímu-
los que desarrollan dicha circulación colateral (óxido
nítrico, sustancias vasodilatadoras circulantes, etc.),
ocasionan vasodilatación arteriolar esplácnica; ello
origina un hiperaflujo de sangre al territorio venoso
portal que contribuye al mantenimiento de la hiper-
tensión portal a pesar del escape de sangre por las
colaterales.
La vasodilatación arteriolar también afecta a la cir-
culación sistémica, lo que produce un desajuste cir-
culatorio (desequilibrio continente/contenido), con
la consiguiente estimulación de los barorreceptores.
Estos inducen la liberación de sustancias presoras
(noradrenalina y sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona). La vasodilatación mteriolar fundamentalmente
esplácnica origina una redistribución circulatoria y,
en consecuencia, disminución del flujo sanguíneo
renal y del filtrado glomerular. Se produce entonces
un incremento de la reabsorción proximal de sodio y
agua, lo mismo que sucede en el túbulo contorneado
distal por efecto de la aldosterona. Esta retención re-
nal de sodio y agua incrementa más aún el hiperaflujo
sanguíneo portal, que se mantiene porque también lo
hace la vasodilatación arteriolar, a pesar de la libera-
ción de los mencionados sistemas vasoconstrictores,
que no son capaces de contrarrestar los potentes es-
tímulos vasodilatadores (probablemente en relación
sobre todo con la producción incrementada de óxido
nítrico). El desajuste circulatorio mantenido acaba
por inducir la liberación de hormona antidiurétíca,
que provoca la reabsorción de agua libre en los tubos
colectores, ocasionando hiponatremia dilucional y
manteniendo el hiperaflujo portal. Todos estos hechos
coexisten con una tendencia al descenso de la presión
arterial, dada la vasodilatación mantenida, y la acu-
mulación de líquidos, especialmente en la cavidad
peritoneal (ascitis).
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN
PORTAL
El aumento de la presión portal origina una serie de
fenómenos: algunos se observan en cualquiera de
los tipos de hipertensión portal; otros, en cambio,
CAPÍTULO 29 Síndrome de hipertensión portal. Ascitis
Tabla Manifestaciones asociadas
a la hipertensión portal
Circulación colateral
Red venosa abdominal (venas del ligamento
redondo)
Hemorroides (plexos hemorroidales)
Varices esofágicas (comunicaciones
porta-ácigos)
Hemorragia digestiva
Rotura de varices esofagogástricas
Gastropatía de la hipertensión portal
Ulcus duodenal
Encefalopatía hepática portosistémica
Estimulación inmunológica
Intolerancia a los hidratos de carbono
Hiperesplenismo
Citopenias
Retención hidrosalina (solo en la
hipertensión portal postsinusoidal)
Ascitis
Edemas
Hidrotórax
solo se producen cuando la presión sinusoidal está
elevada, es decir, cuando la hipertensión portal es
postsinusoidal, tanto intrahepática como posthepá-
tica. Son propios de cualquier tipo de hipertensión
portal los derivados del desarrollo de circulación co-
lateral. Sin embargo, la retención hidrosalina (ascitis
especialmente) aparece si la presión sinusoidal está
elevada. En la Tabla 29-2 se enumeran estas conse-
cuencias.
DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN
COLATERAL
El bloqueo de la circulación portal condiciona la
apertura de comunicaciones, normalmente no evi-
dentes, entre el sistema porta y el sistema cava, lla-
madas comunicaciones o derivaciones porto-cava
o porto-sistémicas (Fig. 29-5). Se cree que el óxido
nítrico puede estar implicado en este proceso al ser
liberado de forma local y progresiva por el endotelio
vascular expuesto al incremento de presión; tam-
bién pueden estar implicados otros factores vaso-
dilatadores circulantes (glucagón, prostaglandinas, ~
etc.).
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
Comuni caciones porta -ác igos
{va ri ces esofagogástricas)
V. mesentérica
Pared inferior
abdominal
{caput medusae)
Figura Circulación colateral debida a hiperten-
sión portal asociada a cirrosis hepática.
Dichas comunicaciones pueden localizarse en
los plexos hemorroidales, apareciendo dilataciones
varicosas anorrectales (hemorroides}, y en la pared
abdominal, a través de las venas que rodean el liga-
mento redondo. Se observa una red venosa supe1ficial
prominente en el abdomen, con dirección umbilicofu-
gal de la corriente sanguínea. Con menor frecuencia,
aparecen venas varicosas prominentes y aglomeradas
alrededor del ombligo, lo que se denomina cabeza de
medusa (caput medusae). En el ligamento falciforme
del hígado, en el retroperitoneo y en cicatrices intra-
abdominales en pacientes que han sufrido alguna
intervención o traumatismo abdominal, pueden tam-
bién abrirse colaterales porto-sistémicas. Pero las de
mayor interés clínico, por las graves consecuencias
que pueden asociar, son las llamadas comunicaciones
porta-ázigos por dilatación del plexo esofágico situado
en la unión esofagogástrica, que originan unas dilata-
ciones venosas varicosas en la submucosa del fórnix ,
cardias y tercio inferior del esófago, denominadas
varices esofago-gástricas (Fig. 29-6). Estas varices
pueden ulcerarse, con ulterior ruptura y ocasionar una
hemorragia digestiva alta grave. El tan1año de las vari-
ces y el grado de hipertensión portal guerdan relación
con el riesgo de hemorragia.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Puede aparecer en un paciente con hipertensión por-
tal por varios motivos:
Rotura de varices esofagogástricas: Es la causa
más frecuente y ya se ha comentado anterior-
258
mente.
Figura Endoscopia que muestra varices esofá-
gicas supracardiales .
Gastropatía de la hipertensión portal y ectasias
de la mucosa gástrica: Se trata de una congestión
e hiperemia de la mucosa gástrica motivadas por
la dificultad del retorno venoso gástrico y por
el hiperaflujo arteriolar esplácnico. Las ectasias
consisten en pequeñas dilataciones venulares,
que pueden observarse a veces con el endoscopio
y son muy evidentes en una biopsia gástrica. Am-
bas lesiones pueden producir hemorragia, casi
siempre crónica, con pérdidas ocultas de sangre,
lo que ocasiona una anemia ferropénica.
Hemorragia por ulcus duodenal: Se ha descrito
una tendencia a la hiperclorhidria en pacientes
con comunicaciones portocava, que se ha atri-
buido a un déficit de inactivación hepática de
la histamina circulante. Ello podría favorecer la
aparición de ulcus péptico.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA PORTOSISTÉMICA
Es en gran parte una consecuencia del desarrollo de
colaterales portosistémicas, por las que sustancias ni-
trogenadas (fundamentalmente procedentes del intes-
tino) eluden su paso por el hígado y alcanzan el SNC
a través de la circulación sistémica, dando lugar a un
cuadro clínico denominado encefalopatía hepática.
Para ello se requiere que exista cierto grado de insufi-
ciencia hepática, por lo que suele ser casi exclusiva de
la cirrosis hepática, donde existe lesión parenquimato-
sa más o menos grave. Este aspecto se abordará en el
siguiente capítulo.
ESTIMULACIÓN INMUNOLÓGICA
En circunstancias normales, los antígenos proceden-
tes del intestino son captados y destruidos por las
células de Kupffer. Al desarrollarse comunicaciones
portosistémicas, dichos antígenos pasan directamen-

te a la circulación general o toman contacto con el
sistema macrofágico del bazo, siendo presentados a
las células inmunocompetentes. Ello es el origen de
la hipergammaglobulinemia policlonal, que suelen
presentar los enfermos con hipertensión portal.
INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS
DE CARBONO
Se ha descrito especialmente en la cirrosis hepática
una tendencia a la hiperglucemia, con niveles plas-
máticos de insulina aumentados. Esto sugiere la exis-
tencia de una resistencia a la insulina, demostrada
sobre todo en las células hepáticas, tanto a nivel de
receptor como posreceptor. Una posible explicación
es que el establecimiento de la circulación colateral
ocasiona un escape de insulina por estas colaterales,
con lo que elude su metabolización hepática. Lo mis-
mo sucede con el glucagón, cuyos niveles plasmáti-
cos se encuentran también elevados.
HIPERESPLENISMO
Es frecuente que exista hiperemia y congestión a ni-
vel del bazo, con secuestro de todas las series hema-
topoyéticas. Por ello puede aparecer pancitopenia,
aunque lo más habitual es la trombocitopenia, que
no suele producir hemorragia porque casi siempre es
moderada.
RETENCIÓN HIDROSALINA
Aparece típicamente bajo la forma de ascitis, aunque
con frecuencia también aparece edema en las extre-
midades inferiores e hidrotórax, sobre todo en la ca-
vidad pleural derecha. Es una consecuencia casi ex-
clusiva de la hipertensión portal postsinusoidal, pues
el simple aumento de la presión hidrostática en los
capilares peritoneales, como consecuencia de la esta-
sis venosa en el territorio portal, no parece suficiente
para producir ascitis. Si así fuera , aparecería en pre-
sencia de hipertensión presinusoidal y, en cambio, es
excepcional que eso suceda.
Retención renal de sodio y agua
Ya se ha expuesto que la vasodilatación arteriolar
esplácnica y sistémica origina una redistribución cir-
c1:1-latoria que explica la retención hidrosalina a nivel
renal. Además, según la teoría del secuestro esplác-
nico, el bloqueo en la circulación portal genera un
secuestro de la volemia en el territorio esplácnico, y
ello condiciona una disminución del volumen plas-
mático eficaz a nivel sistémico, con la consiguiente
estimulación de los sistemas vasoconstrictores, que a
nivel renal provocarían retención hidrosalina.
Otros factores que se han estudiado en relación
con la retención de sodio y agua a nivel renal en los
pacientes con hipertensión portal son:
CAPITULO 29 Síndrome de hipertensión portal. Ascitis
Las prostaglandinas renales (sobre todo la PGI2
y la PGE2). que inducen natriuresis. En estos
pacientes parece existir una disminución de la
síntesis de estas prostaglandinas. De hecho , la
administración de antiinflamatorios no esteroi-
deos (que inhiben dicha síntesis) tiende a agravar
la situación de retención renal de sodio.
El péptido natriurético auricula1~ almacenado
en los miocitos de la aurícula derecha, se libe-
ra en condiciones normales como respuesta a
la expansión de volumen. En los pacientes con
hipertensión portal puede existir un fallo en la
liberación de este péptido en respuesta a la ex-
pansión de volumen.
La retención renal de sodio y agua en pacientes
con hipertensión portal postsinusoidal tiende a resta-
blecer la volemia sin embargo, también contribuye a
incrementar la ascitis y los edemas.
Una situación especialmente grave, muchas veces
terminal, que puede surgir en los pacientes con hiper-
tensión portal generalmente de origen cirrótico, con
insuficiencia hepática, es la llamada insuficiencia
renal funcional o síndrome hepatorrenal. Consiste
en la instauración de oliguria con una eliminación
prácticamente nula de sodio urinario y elevación pro-
gresiva de la urea plasmática. Obedece a una intensa
vasoconstricción renal , en el marco de una acusada
vasodilatación esplácnica, con un descenso muy mar-
cado de la perfusión renal y del filtrado glomerular,
con intensa reabsorción de sodio. Además de la actua-
ción a nivel de la circulación renal de las sustancias
vasoconstrictoras antes mencionadas (catecolaminas
y sistema renina-angiotensina), existe un desequili-
brio entre las prostaglandinas renales vasoconstricto-
ras (tromboxano A2) y vasodilatadoras (PGI2 y PGI2).
con detrimento de éstas y predominio de las primeras,
y un descenso en la producción renal de cininas vaso-
dilatadoras (calicreína) y óxido nítrico.
Aumento de la producción hepática de linfa
Es otro factor que contribuye al desarrollo de ascitis.
De hecho , mediante laparoscopia se observa cómo el
hígado rezuma linfa a través de su cápsula y del hilio,
goteando literalmente en la cavidad peritoneal. Ello
se debe a que el aumento de la presión en los sinusoi-
des, por efecto del bloqueo postsinusoidal, ocasiona
un escape de plasma al espacio de Disse, que es preci-
sanrnnte donde se origina la linfa hepática. De hecho,
en el conducto torácico el flujo linfático se encuentra
aumentado en los pacientes con cirrosis y ascitis, y
ello se debe al incremento de linfa procedente del hí-
gado, parte de la cual se escapa y gotea en la cavidad
abdominal, por sobrecarga del conducto torácico.
Aumento de la presión hidrostática
en los capilares esplácnicos
A través de estos capilares se produce una ultraftltra- ~
ción del plasma debido a la presión oncótica ejercida
 Semiología y fisi opatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

por el relativamente alto contenido en proteínas de

la linfa derramada en la cavidad peritoneal desde el
hígado. Esta mezcla del componente linfático con el Tabla Mecanismos implicados
ultrafiltrado de los capilares peritoneales da como re- en la aparición de la ascitis
sultado final un trasudado.
Generales
Hipoalbuminemia Retención hidrosalina (riñón)
Hipertensión portal postsinusoidal
Produce descenso en la presión oncótica a nivel del
plasma. Esta alteración es frecuente en pacientes con Insuficiencia cardíaca
hepatopatía, en parte por déficit de síntesis proteica, Hipoalbuminemia (descenso de la presión
si existe insuficiencia hepática, y en parte también oncótica)
por un mecanismo dilucional, debido a la retención Insuficiencia hepática
hidrosalina. Puede también contribuir a la aparición Síndrome nefrótico
de ascitis y edemas. Enteropatía con pérdida de proteínas

Locales
ASCITIS Hipertensión portal (aumento de la presión
hidrostática)
Se define como la existencia de líquido en la cavidad
Aumento de la permeabilidad en capilares
peritoneal. Puede obedecer a mecanismos o causas
esplácnicos
generales o locales, que a veces se combinan en un
Inflamación (peritoniti s)
mismo paciente (Tabla 29-3 y Fig. 29-7).
Infecciosa
Inmunológica
Química (ascitis pancreática)
MECANISMOS GENERALES
Tumores
Es frecuente que la ascitis se asocie a edema o a derra- Primarios
me en otras zonas del organismo. Carcinomatosis peritoneal

Retención renal de sodio y agua
Este tipo de alteración fisiopatológica ya se expuso al
hablar de la hipertensión portal postsinusoidal. No
obstante, otras situaciones que desencadenen la ac-
tivación simpaticosuprarrenal o del eje renina-angio-
tensina-aldosterona (insuficiencia cardíaca, por ejem-
plo), pueden inducir un síndrome ascítico-edematoso
por este mismo mecanismo.
Disminución de la presión oncótica del plasma
Es debida a hipoalbuminemia, bien sea por disminu-
ción de su síntesis (en la insuficiencia hepática) por
un mecanismo dilucional (como puede suceder en
las situaciones de retención hidrosalina), por pérdi-
das (como acontece en el síndrome nefrótico o en la
enteropatía con pérdida de proteínas) .
MECANISMOS LOCALES
En este caso existe exclusivamente ascitis. Si hay ede-
ma en las extremidades inferiores, puede deberse a
una compresión extrínseca de la cava inferior a causa
de la propia ascitis. Igualmente, si existe hidrotórax
(en general, derecho), se debe al paso de líquido as-
cítico a la pleura por soluciones de continuidad en el
diafragma.
Obstrucción linfática
Afectación del cond ucto torácico
Afectaci ón ganglionar abdominal
Hiperproducción hepática de linfa (en
hipertensión postsinusoidal)
Aumento de la presión hidrostática en el lecho capilar
esplácnico
Por sí solo no suele ser suficiente para producir asci-
tis, aunque contribuya a ello. Esta alteración aparece
en la hipertensión portal de cualquier tipo, como ya
se ha expuesto antes , pero prácticamente sólo la post-
sinusoidal es capaz de ocasionar ascitis.
Aumento de la permeabilidad del lecho capilar
esplácnico
Tienen lugar en procesos de tipo inflamatorio (pe-
ritonitis, de origen infeccioso o inmunológico o por
irritación química, por ejemplo en el caso de esca-
pe de enzimas pancreáticas al peritoneo) o de tipo
tumoral (tumores primitivos o metastásicos del pe-
ritoneo, situación esta última denominada carci no-
matosis peritoneo]). En este caso se habla de ascitis
exudativa, ya que el líquido es un exudado (concen-
tración de proteínas superior a 2,5g/dl), que, a su
 CAPÍTULO 29 Síndrome de hipertensión portal. Ascitis

Vasodilatación arteriolar sistémica

Desajuste
Volemia efectiva -► circulatorio
~'-.. 1 1

SNS SRAA

ADH

Figura Mecanismo ÍÍ<;iop,1tológicos rcl;icionados con el desarrollo de c1scitis. Fn la cirrosis hcp,ítica el

íaclor iniciador C'S la hipertensión por-tc1I postsinusoidal. SNS: sistema nervioso simpMíco. SRAA, sistema rPnina-
,rngior,nsina-aldo~leon,1 . ..\T-11· an¡.;ín1cnsín,1 11. FPI\: fllljo pla,;m,ítícn r<>nal. FC: fillr,Kln glonwrular

n,z. punclP sPr ¡mrulento. con ,1h11nd¡¡ntns polimorfn-
nuclnarns: homrítfr:n. si contimw sangre. n rnw.'ínnso.
como sucncln en algunos turnorns mucosr:cretores o
nn otra,; afoccinnu:-; hnnignas (mucoc(J!e apendicular.
por ejemplo).
Obstrucción linfática
Asociada n traumatismos. tumores. u otrns cuasas que
lnsionan o causan obstrucción. del r:oncluc1o toní.cico.
ganglios o vasos linf:íticos ahdominalns o rotroperiio-
neales quo drenan la linfa dnl peritoneo. En esto cnso
!)S muy carc1ctrirísticn nl aunrnnto do la concf-mtración
do 1riglicfaidos ím:r:ítís quiloso) en el líquido ascítir:o.
por nxudación de linfo rica en quilomicrnnes prmH-
drmtns dn la absorción intnstínal. l .n obstrw:ción lin-
fúlíc:a puPdo sm rnlatin1. en !d r·aso de un aumento
nn la producción hopátir:a de linfa quP nl condur:to
torácico no os capaz dn drenar ('11 su totalidad. Esto
ocurrn. como ya se apuntó. en la hípcrtm1sión por-
tal poslsinusnidal (insuficiencia cardíaca. síndrnnw
de Bucld-Chiari y cirrosis hnpática). En estos casos.
<Hmque la ,1scitis suelo Sf)J' un tipo lraf.udaclo. no debe
oxtrnfinr que en algunas ocasiones sna de tipo cxuda-
tívo. _va que la linfa hepática os mm, rica en proteínas
cuando la cm1sa no es una cirrosis. ciada la nusencia
do cnlagenización o capilarizar:ión sinusoidal, con Jo
que escapa líquido con mavor concentración proteica
a través ele la pared del sinusoide.
-130
1nsuf iciencia hepática
Agustín Caro-Patón Gómez, José María Manso Martínez

INTRODUCCIÓN
El hígado cumple una importante función, relaciona-
da con el aparato digestivo, que es la de producir y
secretar la bilis, por la que el organismo elimina co-
lesterol y pigmentos biliares (bilirrubina y biliverdi-
na). Este último es el responsable de la pigmentación
de las heces, y parece actuar regulando la flora del
colon. La bilis, por su contenido en sales biliares, es
esencial en la micelización de las grasas de la dieta,
para su digestión y ulterior absorción.
Pero el hígado, además, es un órgano central del
metabolismo de todos los principios inmediatos. Es
también clave en el metabolismo de las hormonas y de
agentes químicos exógenos, como los medicamentos,
que experimentan fundamentalmente en el hígado
fenómenos de biotransformación. En este sentido, y
lo mismo que sucede con la bilirrubina, los compues-
tos liposolubles son transformados en hidrosolubles
en los microsomas hepáticos mediante conjugación,
para ser así fácilmente eliminables por la bilis o la
orina. Es lo que se denomina función detoxificante
del hígado.

CONCEPTO
La insuficiencia hepática es un síndrome clínico, de
expresividad variable, que se origina por una pérdida
brusca o lentamente progresiva de las funciones he-
páticas. Esto produce, por lo general, una alteración
en la síntesis y secreción biliar y además un trastorno
metabólico múltiple, que repercute fundamental-
mente en la síntesis proteica y en el funcionamiento
del sistema nervioso central. Se trata de una situa-
ción en general muy grave, que puede acabar con
la vida del paciente.

ETIOLOGÍA
Las causas que pueden inducir una
insuficiencia hepática son todas
aquellas capaces de provocar
una afectación difusa del
parénquima hepático. Esta
afectación puede ser agu-
 CAPITULO 30 Insuficiencia hepática

da o fulminante, como sucede en la necrosis masiva

aguda del hígado por fármacos (p. eje. , paracetamol),
por ejemplo, o lentamente progresiva, como ocurre Tabla Cambios metabólicos
en las enfermedades hepáticas crónicas, sobre todo asociados a la insuficiencia hepática
en la cirrosis hepática. En esta última, muchas veces
se van perdiendo muy lentamente las funciones del Hidratos de carbono
hígado, hasta llegar a una situación terminal en un
plazo variable, en general de muchos años . Los posi- Hipoglucemia
bles factores etiológicos son muy variados: Lípidos
Infecciones, sobre todo las hepatitis víricas. Hipocolesterolemia
Agentes químicos, fundamentalmente el etanol Alteración ácidos biliares
y también una amplia variedad de fármacos (pa- Ácidos grasos de cadena corta
racetamol, tuberculostáticos) y tóxicos (amanita
phalloides). Nitrógeno
Trastornos metabólicos, que pueden ser heredi- Hiperaminoacidemia
tarios, como por ejemplo la hemocromatosis (por Aminoácidos aromáticos
depósito de hierro), la enfermedad de Wilson Metionina
(por depósito de cobre), etc., o adquiridos, como
algunas degeneraciones agudas grasas, embarazo, Aminoaciduria
síndrome de Reye , etc.). Hiperamonemia
Enfermedades autoinmunitarias, que cursan con Disminución de la síntesis proteica
afectación preferente o exclusiva del hígado (he- Albúmina
patitis autoinmunes). Coagulación
A lteraciones vasculares, tanto isquémicas (situa-
ciones de bajo gasto, como el shock de cualquier Incremento de falsos neurotransmisores
origen, sobre todo si se combina con sepsis), Incremento de neurotransmisores inhibidores
como congestivas (síndrome de Budd-Ch iari, GABA
insuficiencia cardiaca congestiva, etc.). Serotonina
Enfermedades de tipo infiltrativo dif uso de origen
Agua y sodio
tumoral (tumor primario o metastásico, o de ori-
gen hematológico) o por depósito (amiloide, etc.). Retención hidrosalina con hiponatremia

SÍNDROME METABÓLICO Y CLÍNICO

La situación de insuficiencia hepática implica la dis-
minución o pérdida global de las funciones desarro-
lladas por el hígado, si bien es cierto que este dete-
rioro se manifiesta con mayor o menor intensidad, y
de forma muy variable, para unas u otras funciones.
Algunas de ellas, como por ejemplo la conjugación
de la bilirrubina o la síntesis de fibrinógeno, tienen
una gran reserva funcional, por lo que solo se alteran
en fases muy avanzadas, de la insuficiencia hepáti-
ca. Otras, en cambio (como la síntesis de otros fac-
tores de la coagulación o la captación y eliminación
de sales biliares, por ejemplo) resultan afectadas más
precozmente. De todas formas, existen numerosas
diferencias individuales. Pasamos, pues, a describir
los trastornos metabólicos que puede inducir la insu-
ficiencia hepática y su relación con la clínica (Tabla
30-1).
nesis y la glucogenólisis. La hipoglucemia es una de
las manifestaciones de la insuficiencia hepática cuan-
do aparece de forma aguda grave o fulminante (en la
necrosis aguda masiva del hígado). De modo menos
frecuente puede aparecer en la insuficiencia hepáti-
ca terminal de las enfermedades hepáticas crónicas.
La causa reside en una depleción de los depósitos de
glucógeno hepático, con déficit en su síntesis y res-
puesta glucogenolítica al glucagón disminuida. Suele
haber una elevación de lactato en el plasma, debido
a que el hígado no lo utiliza para la neoglucogénesis.
En las enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis),
por el contrario, se tiende a la intolerancia a los hi-
dratos de carbono, cuyos posibles mecanismos ya se
comentaron en el Capítulo 29.

METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS
DE CARBONO
Para mantener la glucemia, en el hígado se produce
glucosa a expensas de la glucogénesis, la gluconeogé-
Lo más característico es la disminución de la esteri-
ficación del colesterol, con el consiguiente descenso
de los niveles plasmáticos del mismo , en especial del ~
esterificado. La disminución de la esterificación se
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo
debe a un déficit de la enzima LCAT (lecitín-coleste-
rol acil-transferasa), sintetizada en el hígado. La alte-
ración en la síntesis de apoproteínas también puede
contribuir al descenso de los niveles de lipoproteínas
en la sangre.
En la insuficiencia hepática está afectada la síntesis
y la recaptación de ácidos biliares procedentes de la
circulación enterohepática. La bilis suele contener
menor concentración de sales biliares, lo que podría
contribuir a la esteatorrea que aparece en algunos
pacientes.
Los ácidos grasos de cadena corta, producidos en
el intestino, son absorbidos sobre todo en el colon, y
conducidos por la sangre portal al hígado. En
la insuficiencia hepática, o cuando existen
comunicaciones portosistémicas, pasan a
la circulación general. En el sistema ner-
vioso pueden desemp eñar algún papel en
la génesis de la encefalopatía h epática.
METABOLISMO NITROGENADO
Es el más afectado y el que mayores conse-
cuencias clínicas ocasiona.
En efecto, se detectan alte-
raciones en el metabolis-
mo de los aminoácidos,
del amonio y de la urea,
de la síntesis proteica y de
las aminas neurotransmisoras.
Todo ello va a desempeñar un papel
crucial en la encefalopatía hepática.
Aminoácidos, amonio y urea
La mayor parte de los aminoácidos que lle-
gan al hígado se metabolizan a an10nio y a urea, Molécu la de urea
a excepción de los ramificados (valina, leucina
e isoleucina), que pasan a la circulación para ser
utilizados por el músculo esquelético . Además,
los aminoácidos sirven para la síntesis proteica en el
hígado, tanto de las proteínas intracelulares como de
las que pasan al plasma (albúmina, factores de la coa-
gulación, etc.) .
En la insuficiencia hepática tiende a existir una
alteración del balance de aminoácidos en el plasma,
con elevación de los aminoácidos aromáticos (feni-
lalanina, tirosina y triptófano) y de la metionina, ya
que son muy utilizados por el hígado en condiciones
fisiológicas, y con normalidad o descenso de los ra-
mificados, porque estos experimentan metabolismo
extrahepático.
Cuando existe insuficiencia hepática aguda grave
o fulminante , la elevación en plasma de los niveles
de aminoácidos es muy intensa, lo que ocasiona con
frecuencia una aminoaciduria.
El amonio procede en su mayor parte de la acción
de las bacterias intestinales sobre las proteínas de la drenalina y dopamina) o inhibidor (serotonina y
dieta, y también del metabolismo de los aminoácidos,
así como, en menor proporción, del riñón (amonio-
génesis a partir de la glutamina) y de la mucosa del
intestino delgado, donde existe también actividad de
la glutaminasa. El amonio es metabolizado a urea en
el hígado , a través del ciclo de la urea. Un descenso en
la producción de urea indicaría una grave afectación
hepática; pero el descenso suele estar enmascarado
por la existencia de insuficiencia renal funcional,
presente en muchos de estos enfermos. Ello determi-
na un aumento en el plasma del amonio producido
en el intestino. Si además existe, como es frecuente,
hipertensión portal con derivación portosistémica (en
la cirrosis hepática), el amonio que circula por la vena
porta elude su paso por el hígado; esto constituye
otro importante factor que contribuye a la hi-
peramoniemia, presente en un gran número
de pacientes cirróticos con insuficiencia
hepática. El amonio está considerado como
el factor más importante en la génesis de la
encefalopatía hepática.
Síntesis proteica
El hígado tiene gran
capacidad para la
síntesis de proteí-
nas. En efecto, ade-
más de sintetizar las
propias, produce y se-
grega la mayor parte de
las proteínas del plasma.
Uno de los hallazgos más
representativos de insu-
ficiencia hep ática es el
descenso de los niveles
séricos de albúmina, lo que
puede contribuir a la tendencia al ede-
ma que se observa en estos enfermos
por descenso de la presión oncótica del
plasma.
Más precoz y más característico aún es el descenso
de los factores de la coagulación, que además apare-
ce a las pocas horas de producirse una insuficiencia
hepática aguda, dada su corta semivida (a diferen-
cia de la de la albúmina, que es de 15 a 20 días). Se
mide por la alteración del índice de protrombina. El
fibrinógeno, salvo en fases muy avanzadas, no suele
alterars e desde el punto de vista cuantitativo, e in-
cluso puede estar elevado en el plasma, comportán-
dose como un reactante de fase aguda. Sin embargo,
en algunas ocasiones es funcionalmente anormal
(disfibrinogenemia adquirida de las enfermedades
hepáticas).
Aminas neurotransmisoras
En el sistema nervioso central existen aminas neu-
rotransmisoras , que son de tipo estimulador (nora-
ácido gammaaminobutírico o GABA).

En la insuficiencia hepática existen varios motivos
por los que la concentración de estas aminas puede
estar alterada:
Algunas aminas sintetizadas en el intestino
pueden alcanzar la circulación general por
insuficiencia hepática o por comunicaciones
portosistémicas. Atraviesan la barrera hematoen-
cefálica y desplazan a los verdaderos neurotrans-
misores estimuladores. Las más conocidas de
estas ami.nas, que se comportan como débiles o
falsos neurotransmisores, son feniletanolamina y
octopamina, que compiten con la dopa.mina y la
noradrenalina en las sinapsis del sistema nervio-
so central.
Estos neurotransmisores falsos pueden también
sintetizarse en el propio sistema nervioso central
merced a la entrada masiva de aminoácidos aro-
máticos, al predominar sobre los ramificados,
con los que comparten los mismos receptores
en la barrera hematoencefálica. La presencia de
estos neurotransmisores falsos o débiles, que
suplantan a los verdaderos, se ha señalado como
una hipótesis patogénica de la encefalopatía he-
pática.
Se ha detectado tan1bién un aumento de neuro-
transmisores inhibidores (GABA y serotonina) en
el plasma, tanto en animales como en personas
con insuficiencia hepatocelular. Esto puede ex-
plicar también el descenso de la función cerebral
que conduce a la encefalopatía. El aumento de
serotonina en el sistema nervioso central se ex-
plica por el aumento de triptófano, su precursor,
el cual, como anünoácido aromático, atraviesa
con facilidad la barrera hematoencefálica.
El GABA puede ser sintetizado por las bac-
terias intestinales y, una vez más, al eludir el
metabolismo hepático, alcanza en concentracio-
nes elevadas el sistema nervioso, donde se ha
detectado, en animales, un aumento del número
de receptores de este neurotransmisor inhibi-
dor. Existe además un aumento en el líquido
cefalorraquídeo de unas sustancias endógenas
de tipo benzodiacepínico, no identificadas aún,
que parecen actuar de forma alostérica (cambio
estructural de una proteína) sobre los receptores
GABA. Ello puede explicar la gran sensibilidad
que presentan estos pacientes a la administración
de benzodiacepinas y los resultados terapéuticos
favorables que se han obtenido en algunos casos
de encefalopatía hepática con la administración
de flumazenilo, que es un inhibidor de los recep-
tores benzodiacepínicos.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Se trata de un síndrome neuropsiquiátrico secunda-
rio a la pérdida de la función hepática, ya sea porque
CAPITULO 30 Insuficiencia hepática
el parénquima hepático esté gravemente dañado (en-
cefalopatía de la insuficiencia hepática aguda) o por-
que existan comunicaciones portosistémicas intra o
extrahepáticas (encefalopatía hepática portosistémi-
ca}, junto con un deterioro más o menos importante
de la función hepática, como sucede en la cirrosis en
fase descompensada. En ambos casos, determinadas
sustancias tóxicas de procedencia sobre todo intes-
tinal eluden el paso por los sinusoides hepáticos,
con lo que actúan a nivel sistémico, penetrando en el
sistema nervioso central a través de la barrera hema-
toencefálica.
Desde el punto de vista clínico, la encefalopatía
hepática se caracteriza por alteraciones psíquicas
(agitación, desorientación u otros tipos de trastornos
del comportamiento), alteraciones del ritmo del sue-
ño, y lenguaje lento y disártrico, con dificultad para
la escritura o para el dibujo (lo que denominamos
apraxia constructiva). Además, aparece un caracte-
rístico temblor de tipo postura], arrítmico, que suele
explorarse con la muñeca y los dedos extendidos, de-
nominado temblor aleteante o asterixis. El paciente, a
medida que avanza el cuadro clínico, va entrando en
estupor cada vez más profundo, llegando así al coma
hepático. En su evolución pueden aparecer trastornos
neurológicos, especialmente piramidales y extrapira-
midales.
La patogenia de la encefalopatía hep ática no se
conoce con exactitud. Se ha sugerido que puede estar
relacionada con ciertas sustancias y algunas situacio-
nes que pasamos a comentar (Tabla 30-2).
Amonio
Este metabolito es el agente que más se ha relacionado
más estrechamente con la encefalopatía hepática. Sus
niveles en sangre arterial se vinculan con la inten-
sidad o grado de la afectación neurológica. En cual-
quier caso, las situ aciones que producen incremento
de la amoniemia favorecen la encefalopatía, y en la
clínica los tratamientos encaminados a disminuir la
producción o absorción intestinal de amonio tienden
a mejorar notablemente la situación neurológica del
enfermo.
Analizaremos algunas situaciones precipitantes
o desencadenantes de la encefalopatía hepática ,
relacionadas con la acción del amonio. Teniendo
en cuenta que este se produce sobre todo en el tubo
digestivo por la actuación de la flora bacteriana sobre
las proteínas, el aumento de estas (como sucede en
las dietas hiperproteicas o en la hemorraaia diaes-
. J pue d e ser desencadenante de la encefalopatía
t1va o o
en un paciente con insuficiencia hepática o con de-
rivaciones portosistémicas. Lo mismo se puede decir
del estreñimiento, por la mayor permanencia de los
compuestos nitrogenados en la luz del colon. La in -
suficiencia renal también favorece la producción de
amonio, ya que la flora intestinal puede sintetizarlo
a partir de la urea (que llega al intestino desde la
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

Tabla Factores implicados en la patogenia de la encefalopatía hepática

Causas. Factores Consecuencias
precipitantes

Amonio Dietas hiperproteicas Aumento de glucólisis

Hemorragia digestiva Depresión del ciclo de Krebs
Estreñimiento Descenso del ATP (energía)
Insuficiencia renal Aumento de permeabilidad de la barrera hematoencefálica
Helícobacter py/ori Aumento de la glutamina (edema)
Hipopotasemia Activación de receptores GABA
Alcalosis
Infecciones

Neurotransmisores Origen intestinal Competición con dopamína y noradrenalina

falsos Síntesis en SNC

Neurotransmisores GABA de origen Incremento en el número y actividad de receptores GABA

inhibidores intestinal Sensibilidad a las benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Serotonina
(síntesis en SNC)

Otros Origen intestinal Descenso del consumo de oxígeno en el SNC

Mercaptanos
Ácidos grasos de cadena
corta

Alteraciones Aumento de glutamina Edema

en los astrocitos Alteraciones de la relación astrocito/neurona

sangrn. donde esiéí elevada) mediante la acción ele las
urcrnsas bacterianas.
La hipopotasemia es otro factor precipitan le de osto
cuadro, pues se ha demostrado que aumenta la pro-
ducción de amonio a nivel renal. La alcalosis tiende
asimismo a elevar la amonemia, también por meca-
nismo renal. ya que el déficit ele H' hace que el NH;,
en lugar de eliminarse por la orina corno NH.1 '. paso a
la circulación. Por otra parte, la alcalosis aumenta la
fracción no ionizada o difusible de amonio (NHi). se-
gún la nrncción NH1 ' + OI-t = NHi + HlO, penetrando
así fácilmente en el sistema nmTioso contrnl a través
de la barrnra hernatmmcefrílica.
Las infecciones, frecuentes en los paciente,; con
cirrosis. al aumonlar el catabolismo proteico pueden
aumentar la generación de amonio y actuar también
como factores precipitantes de la encefalopatía lwpá-
tica.
En la detoxficación del amonio intorvüme, corno
ya se indicó. ol hígado, mediante el ciclo do la urna.
cuyas enzimas tienen el zinc corno cofactor, por lo
que un déficit de este metal puede favorecer la hi-
poramonemia. El músculo esquelético también su
266
encarga de detoxificar el amonio formando glutamina;
por ello. la atrofia muscular. frecuonte en enfermos
cirróticos avanzados. favornce también la elevacicín
clo las cunc:onlrac:iones du amonio. Finalmente, en nl
sistema nervioso el amonio sP combina con el ácido
glutfünico. también como nrncanisrno de detoxifica-
ción. dando lugar a glutanüno. que está aumentada
on ol líquido cefalorraquídeo de eslos pacientes y on
los astrocitos. donde puede contribuir por su ofocto
osmótico al edema y la disfunción de estas células.
En rnlación con ol melctlJOlisnw energético cerehml,
parece que el amonio ejerce un efecto inhibidor. Así
se ha obsorvaclo un descenso do 1\TP en algunas zonas
uncef'álicas, así como una rnducción on el consumo
de oxígeno por parte del cerebro en la encefalopatía
lrnpútica. Las concentraciones elevadas de amonio en
ni sistema nervioso parocen estimular la glucólisis, al
tiempo que deprimen el ciclo ele Krebs (por inhibición
dul complejo alfa-ceto-glutarato-dehiclrogenasa). Ello
condiciona un desacoplamiento entre nmbas vías me-
tabólicas, con la consiguiente eslimulación ele la glucó-
lisis anaerobia y aumento de la producción de lactato.
cuya concentración citosólica está elevada. Esto expli-
caría la disminución de la producción de ATP y, por
tanto. de la energía a nivel del sistema nervioso centrnL
 CAPÍTULO 30 Insuficiencia hepática

El amonio tmnliiún parece ínr:remenlor la permeohi- El edema es1á prnscnte sobre todo en la i.mcefalopn-
líclud de Ju harreru hemaloencefcílico. favon,ciendo tía dn la insufici1111cia lrnpática agud;i gran➔ o fulmi-
su propia difusión así como la ;le otros meli1bolitos nm1tn, con la consiguiontn disfunción ele nstas células.
qrn, pueden ser clelntérnos para la función nnníosa que son fllll\' importanh,s en la rngulrn:ión dfll meta-
(arnino.ícidos aromáticos, etc.). bolismo neuronal y de los JHnirolransmisorPs, aclcm.ís
de las const>cuencias qun tiene nl eclemG cornbrnl por
Neurotransmisores falsos sí mismo. En la encefalopatía portosistémica, la situa-
ción crónica permi1n estab]Acnr mecanismos de com-
Ya se ha conHmlado la posihiliclHd de que ciertas ami- pensación para tratar de impedir el nclmna cerobrnl,
nas, como la fer¡j]cta11olr1111íno y In oclopamína, pro- mediante la roducción en la concontración de, otros
endentes dnl intostino o sintetizadas en el sislnma nm- osmolitos norrnalmente presenlns un las células astro-
vioso por ingrnso excesivo do aminoácidos aronuíti- cíticas. en particular el míohwsitol. ;'\ posar de nllo.
c:os, desplacen a los nnurolransmisorns nstinrnladorns. ns frncuonlu cierto grado ele nrlflmil cornbral un ns1p
tipo do encefalopatía, pero sobro todo existn maym
Neurotransmisores inhibidores tnnclnncia al mismo cuando aparncon otros !'nctoros
Tarnbiún se ha all!dido al aurn1mto c[p la donsidacl do prndisponentes, como por i.ijnrnplo la biponntrnmia.
mcuptoros rlo GABA on ol sisttmrn norvioso 1;on trn l nn situación, como se salw. frncwmto en pacientes c:on
la cncefalopatía lrnpática. Puedo que exista un 1rnxo cirrosis y rntcnción hidrnsalirn1.
do unión con el amonio, en ni sentido de que eslu pa- En conclusión, conviene subrayar que. ,rnnqtw lll
rnco aum<mtar In actividad dn los rncuplorns G1\BA. rnlación con la clínica disln dn ser oxacta, hasta la
So ha comnntmlo tambión la roladón de oslos recep- focha es ol amonio la sustancia más clirnc:tmnente im·
tores con posibles comp1wstos fwnzodí(l(:epínícos plicada nn la gúnesis de la enc:efalo¡mtía hnpútica. v on
endógenos, do origen incierto. así como la hípersfmsí- cs¡rnr:ial dr, In portosistúmica dn la cirrosis, actuando
hi/icíod comhml o los henzodioc:epinns uxÓ.f.(011/lS. probahlnnrnnlc. u di fornntes n ivclus (Fig. :HJ-1 ).
Otro neurotransmisor ínhibidor, la semlo11ím1.
tambión ha sido implicado en la gónnsis de la onco-
folopatía. Su eh;vacíón on ol ,mcúfolo sn dobmía a un ASTROCITO ~-·----r-~
umnento de la on1rada ele 1rip1rífano. )í <;Ju1 .imin.1\ NI L 'I\OmN,°si~oi,:1 ~
¡
1
* r ¡ . ,, I.\ISOS ,
"~:) ,\
1
,, ~
Otras sustancías implicadas MIR(\l'IANOS ~,, \ \
Lu 1111:tioninu es otro aminodcido quo nstá numnnlado \ , . f..r"h' \ \
""/\(;I•--, 11\TI' \/
en esta situación, dando lugar a unos compuestos lla- \ •·· lí
mados mercaptunos que, aclnmás dn ser los cnusanlns
do un olor uspecial del alionlo ch, los pacicntus con
IFT(W
'1'
1 1
,.\,\':~1:
ri1mific:.1dn:--
nnr:efalopntía (Ietor lwpátíco}, podrían deprimir ni Mf:R(~\f'.
·\/\

consumo ele oxígeno por el corobro. Esto mismo su lrn \ ·\lcdlo,;;i~

mostrado en algunos estudios con rír:ir/m; grosos de '

L 1
''"ll ·'
cadena (:orla, producidos en ni intestino y que Bsca-
;\L( ·\I f lSl'i
pan al rnotabolismo hepático. 1IIPOPOTASF,\W,

¡'.,\
1
Alteraciones en los astrocitos .___ ___;y:,,; 11, \
, j /

La detoxifícacíón del omonío en el sistema nervioso

se produce por combinación con el ácido glutámico
para formar ,glutumíno, proceso que tiene lugur en los
cÍ<)N 11J
uslmcitos. La glutamina acumulada ejerce una pre-
sión osmótica que induce el edema de estas células.
En experimentos en cultivo de astrocitos en presencia
de amonio. estas células experimentan ncumulación
de líquido. De hecho, la alteración histológica que se
demuestra en la encefolopatía hepática se da en los Figura Encefalopatía hepática portosistémica.
astrocítos. que se denominan en este caso célulos de Circunstancias desencadenantes v mecanismos. AGL:
A.lzh,úmer tipo JI. ácidos grasm librPs. AA: c1rnino,1<'.idos.

267
-131
Patología general
de las enfermedades
de las vías biliares
Agustín Caro-Patón Gómez, María Lourdes del Olmo Martínez

FISIOLOGÍA DE LA FORMACIÓN Y SECRECIÓN

DE LA BILIS
La bilis hepática es un líquido isotónico pigmentado,
con una composición electrolítica semejante a la del
plasma sanguíneo. La composición electrolítica de la
bilis vesicular difiere de la hepática: en la primera
se han reabsorbido, a través de la mucosa, múltiples
aniones inorgánicos.
Los principales componentes de la bilis son: agua,
bilirrubina, sales o ácidos biliares, otros aniones or-
gánicos, colesterol, fosfolípidos (sobre todo fosfatidil-
etanolamina), cationes tales como sodio, potasio y
calcio, y aniones inorgánicos como cloro y bicarbona-
to. La secreción diaria de bilis hepática es de 500-600
ml. El flujo biliar se regula a través de tres mecanis-
mos: a) transporte activo de ácidos biliares desde los
hepatocitos a los canalículos biliares; b) transporte de
sodio mediado por una ATP-asa, independiente de los
ácidos biliares , también a nivel canalicular; c) secre-
ción ductular. Este último es un fenómeno que depen-
de del AMP-cíclico y que parece ser el resultado del
transporte activo de sodio y bicarbonato hacia la luz
del conductillo biliar, con movimiento pasivo de agua
a través de la membrana de las células epiteliales del
conductillo, lo cual es estimulado por la secretina.
Los ácidos biliares tienen una función detergente,
y pueden ser primarios o secundarios. Los prima-
rios (cólico y quenodesoxicólico) son sintetizados
en el hígado a partir del colesterol, conjugados
con glicina y taurina, y son excretados a la bilis.
Los ácidos biliares secundarios (desoxicólico
y litocólico) se forman por degradación
bacteriana en el intestino a partir de los
ácidos biliares primarios.
El colesterol es poco soluble
en un medio acuoso. Su so-
lubilidad en la bilis depen-
de de la concentración
 CAP[TULO 31
lipídica y del porcentaje relativo de ácidos biliares
y de fosfolípidos. Una relación normal de estos com-
ponentes favorece la formación de micelas. Cuando la
proporción es anómala, se provoca la precipitación de
cristales de colesterol en la bilis.
La relación existente entre la síntesis de colesterol
y su transformación en sales biliares puede resumirse
en la siguiente expresión:
HMG-CoA
reductasa 7a-Hidroxil asa
Acetil-Co A --•Colesterol--• Ácidos biliares
Los ácidos biliares son absorbidos a lo largo de
todo el intestino mediante un mecanismo de difusión
pasiva. Sin embargo, en el íleon distal la absorción es
mayor. El mecanismo implicado es el transporte acti-
vo. Los ácidos biliares reabsorbidos pasan al torrente
sanguíneo y llegan nuevamente a los hepatocitos,
siendo reconjugados y secretados otra vez a la bilis,
cerrándose así el círculo enterohepático. Estos ácidos
biliares que retornan al hígado suprimen la síntesis de
novo inhibiendo la enzima limitante, 7 a-hidroxilasa,
con lo que además se estimula el transporte canali-
cular ATP-asa dependiente. Asimismo, los ácidos
biliares secundarios, sobre todo el desoxicólico, y
en cantidades mínimas el litocólico, se absorben, se
conjugan y experimentan también circulación ente-
rohepática.
FUNCIONES DE LA VESÍCULA BILIAR
Son dos:
CONCENTRACIÓN DE LA BILIS
Se produce por absorción de agua y compuestos in-
orgánicos de la bilis (sobre todo aniones), con el con-
siguiente aumento en las concentraciones de todos
los principales solutos orgánicos. Se absorbe aproxi-
madamente el 90 % del agua. El producto final es
una solución en la que las concentraciones de sales
biliares, colesterol, fosfolípidos y sodio aparecen muy
elevadas, así como la de bilirrubina conjugada, que
proporciona un color muy oscuro a la bilis vesicular.
La concentración tan elevada de sales biliares la hacen
muy apta para cumplir su función digestiva.
ALMACENAMIENTO DE LA BILIS
La vesícula biliar actúa, además, como reservorio de
esta bilis concentrada y controla la entrada de las
sales biliares al duodeno. En efecto, después de la
ingesta de alimentos, el intestino delgado libera cole-
cistocinina-pancreozimina (CCK-PZ) , que estimula la
contracción de la vesícula y relaja el esfínter de Oddi,
descargando la bilis al intestino.
Patología general de las enfermedades de las vías biliares
LITOGÉNESIS BILIAR
Es el trastorno más frecuente de las vías biliares, por
lo que se aludirá exclusivamente a él. Se define como
la formación de cálculos en el interior de las vías bi-
liares, generalmente en la vesícula biliar; es lo que se
denomina colelitiasis.
Los cálculos son estructuras cristalinas forma-
das por la concreción de constituyentes normales o
anormales de la bilis. Los cálculos se dividen en dos
tipos fundamentales: a) cálculos de colesterol, que
contienen más de un 70 % de monohidrato de coles-
terol, estando constituido el resto por calcio, ácidos
biliares, pigmentos biliares, proteínas, ácidos grasos
y fosfolípidos; y b) cálculos pigmentarios, que están
compuestos por bilirrubinato de calcio y por menos
de un 10 % de colesterol.
CÁLCULOS DE COLESTEROL
Cuando el contenido de colesterol de la bilis supera
la cantidad que puede ser solubilizada por las mice-
las de ácido biliar-fosfolípido, el exceso es dispersa-
do en vesículas lipídicas más grandes. Las vesículas
son partículas esféricas compuestas de fosfolípidos y
colesterol, y contienen solamente trazas de sales bi-
liares. Las micelas son agentes muy importantes para
la solubilización y transporte del colesterol en bilis
supersaturadas de colesterol, así como las vesículas,
si bien estas son mucho menos estables y el colesterol
tiende a escapar de ellas precipitando en forma de
cristales.
Existen varios factores precipitantes en la forma-
ción de bilis litógena, que a continuación pasamos a
describir.
Aumento de la secreción biliar de colesterol
Puede estar asociado a obesidad, dietas hipercalóri-
cas y fármacos. En algunos casos, se ha detectado un
aumento de la actividad de la hidroximetilglutaril-
coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que es la enzima
limitante de la síntesis de colesterol hepática.
Disminución de la secreción de ácidos biliares
En ocasiones, se ha detectado un descenso de la acti-
vidad de la 7-a-hidroxilasa hepática, enzima limitan-
te de la síntesis de ácidos biliares primarios.
Es debida a la alteración de la circulación ente-
rohepática de los ácidos biliares, como ocurre:
a) en la alimentación parenteral prolongada, por
hipomotilidad y estasis de bilis en la vesícula
biliar, al no existir estímulo en el intestino para
su contracción; y b) en la patología y resección
del íleon terminal, por malabsorción de sales
269
biliares.
 Semiología y fisiopatología de aparatos y sistemas: aparato digestivo

Alteración en la formación de vesículas

Se produce por existir una baja concentración de fos-
folípidos o ácidos biliares, o de ambos , en relación
con la de colesterol, con la consiguiente supersatura-
ción del mismo.

Nucleación de los cristales de monohidrato

de colesterol
Se encuentra muy acelerada en las bilis litógenas, y se
ve favorecida por cualquiera de los factores siguien-
tes:
Exceso de factores pronucleantes, como son las
glucoproteínas, la lisina y la fosfatidilcolina.
Déficit de factores antinucleantes, como las apo-
lipoproteínas Al y AII, presentes en la bilis.
La nucleación de los cristales de colesterol, así
como su crecimiento, se produce en una capa de
mucina. La fusión de vesículas da lugar a los lla-
mados cristales líquidos, que a su vez se nuclean
en cristales sólidos de colesterol. El crecimiento
se produce por una aposición continua de más
cristales. Así, estos llegan a alcanzar un tamaño
suficiente como para ser detectados mediante
métodos de exploración. Figura Manifestaciones clínicas de la litias is
Otro factor precursor de la formación de cál- bi liar.
culos biliares es el llamado bal'J'o biliar. Es un
material mucoso, que al microscopio aparece
constituido por cristales de colesterol-fosfolí- núcleo para el crecimiento de cálculos mixtos de co-
pidos, cristales de monohidrato de colesterol, lesterol.
bilirrubinato cálcico y mucina. La presencia de Las situaciones más frecuentes y conocidas de este
barro biliar implica la existencia de dos anoma- tipo de litiasis son:
lías:
Anemias hemolíticas crónicas: Por ejemp lo, la
Alteración del balance normal entre la secre- esferocitosis. En ellas existe un aumento de la
ción de mucina por la vesícula y su elimina- excreción biliar de bilirrubina.
ción. Hepatopatías crónicas: Sobre todo en la cirrosis
Aceleración de la nucleación de los solutos bi- alcohólica. Se deconoce su mecanismo.
liares por la presencia anormal de mucina. Desconjugación de la bilil'l'ubina: Se puede
El barro biliar puede desarrollarse en situacio- producir por h idrólisis alcalina de la bilirribina
nes que cursan con hipomotilidad de la vesícula: conjugada o por aumento de la actividad de la
cirugía, nutrición parenteral, embarazo y toma enzima beta-gl ucuronidasa en la bilis. Puede
de anticonceptivos, entre las más frecuentes. presentarse en casos de infección biliar bacteria-
na o por la presencia de parásitos en la bilis (en
poblaciones orientales).
Hipomotilidad de la vesícula biliar
Es un factor muy importante en la litogénesis biliar,
ya que si la vesícula se contrae y vacía normalmente MANIFESTACIONES Y COMPLICACIONES
todo su contenido biliar, aunque sea muy litógeno e DE LA COLELITIASIS (Fig. 31-1)
incluso presente ya cristales de colesterol, estos no
podrán nuclearse, crecer y convertirse en cálculos. Con elevada frecuencia la colelitiasis cursa sin sín-
tomas y se descubre de forma casual, en general en
el curso de una ecográfica abdominal realizada por
CÁLCULOS PIGMENTARIOS algún otro motivo. Cuando ocasiona manifestaciones
clínicas, lo hace por provocar obstrucción biliar al
La presencia de cantidades significativas de bili- emigrar los cálculos desde la vesícula a los conductos
rrubina no conjugada en la bilis puede provocar su cístico o colédoco. A continuación se comentarán las
precipitación, con lo que se desarrollan este tipo de principales manifestaciones clínicas y complicacio-
270
cálculos, o también puede ocasionar la formación del nes.
 CAPÍTULO 31 Patología general de las enfermedades de las vías biliares

A veces, la obstrucción del conducto cís-

tico ocasiona simplemente una retención de
bilis en la vesícula, con secreción mucosa
por parte de la pared vesicular, que origina
el llamado hidrops (o hidropesía) vesiculm~
en el que la vesícula se encuentra muy dis-
tendida y puede infectarse originando un
empiema vesiculm~ que puede complicarse
con perforación a la cavidad peritoneal (pe-
Vesícula ritonitis biliar).
bil iar

Cálculo biliar
ICTERICIA
La presencia de este signo supone el paso
Cálculo biliar de uno o más cálculos al colédoco (coledo-
colitiasis) (Fig. 31-2) La ictericia puede ser
pasajera o persistente. En la coledocolitiasis
aparecen una serie de manifestaciones clí-
DOLOR ABDOMINAL nicas ya detalladas en el Capítulo 28 al hablar de la
El denominado cólico biliar se produce por impacta- ictericia colestásica extrahepática u obstructiva. Si el
ción en el conducto cístico, o en el colédoco, de un cálculo impacta en la ampolla de Vater, puede dificul-
cálculo que emigra desde la vesícula; ello provoca tar el drenaje del conducto pancreático principal; ello
una distensión brusca de las vías biliares por enci- puede desencadenar una pancreatitis aguda.
ma del obstáculo. El dolor se localiza característica-
mente en el cuadrante superior derecho y se irradia
a la espalda, habitualmente hacia la línea media in-
terescapular. El dolor, sordo y continuo, dura horas
en ausencia de tratamiento. Es frecuente que vaya
acompañado de náuseas y vómitos. El cólico biliar
puede desencadenarse tras una comida grasa o abun-
dante o tras un ayuno prolongado, pero también pue-
de aparecer sin que exista un factor desencadenante
conocido.
En algunas ocasiones, la migración del cálculo al
conducto cístico puede provocar una inflamación
aguda de la pared vesicular, que se manifiesta con
dolor similar al descrito, hipersensibilidad con la pal-
pación del hipocondrio derecho (signo de Murphy)
y fiebre . Este cuadro se denomina colecistitis aguda .
Una de sus complicaciones es la perforación libre
de la vesícula (ocasionando peritonitis biliar) o por
adherencia al duodeno, con formación de una fístula
colecistoentérica con migración del cálculo por el in-
testino , que puede dar lugar a una obstrucción intes-
tinal por impactación del mismo, si tiene un tamaño
lo suficientemente grande (lo que se conoce como Figura Coledoco litias is. La CPRE muestra un
íleo biliar). Lo más frecuente es que la impactación se defecto de repleción del co ntraste (liti as is, flecha) y
produzca a nivel de la válvula ileocecal. una d il atación retrógada del colédoco.

271
 -132
Principales manifestaciones clínicas
y causas de las enfermedades
del aparato respiratorio
Jaime Merino Sánchez, Reyes Pascual Pérez, Eva López Calleja

INTRODUCCIÓN
Algunas enfermedades causan insuficiencia res-
piratoria porque alteran el tórax y pueden ser
detectables en la exploración física (Véase Ca-
pítulo 33). La insuficiencia respiratoria puede
producir hipoxemia e hipercapnia y a su través
acidosis o alcalosis respiratoria, cuya expresión
clínica se revisa en los Capítulos 35 y 77. La tos
y la expectoración se explican en el Capítulo 37.
Nos ocupamos aquí de otras de sus manifestacio-
nes, complementando las explicadas en el Capítulo
36. Una de las más importantes es la sensación de
dificultad respiratoria o disnea, que se explicará
en el Capítulo 42.

CIANOSIS
CONCEPTO
Es una coloración azulada de la piel y mucosas
que se produce cuando la hemoglobina redu-
cida en la sangre que circula por los lechos
capilares aumenta por encima de 4 g/dl. En
condiciones normales y con una saturación
arterial del 100 % la concentración de he-
moglobina reducida o desoxigenada es de
0,75 g/dl. Si el sujeto tiene poliglobulia es
más fácil que aparezca cianosis, pero en
presencia de anemia es difícil alcanzar esta
concentración de hemoglobina reducida, y
por tanto aquella no se expresa. También
aparece si el sujeto tiene hemoglobinas
patológicas (meta o sulfahemoglobinemia)
que dificultan la oxigenación tisular o si
hay una intoxicación por monóxido de
carbono (coloración cereza de la piel). La
cianosis es un signo capital que acompaña
272 a la hipoxemia, y habitualmente se asocia
a taquipnea y taquicardia (Fig. 32-1).
 CAPÍTULO 32 Principales manifestaciones clínicas y causas de las enfermedades del aparato respiratorio
Central Periférica
Figura Tipos de cianosis.
Tipos (Tabla 32-1)
La concentración de hemoglobina reducida a nivel
capilar depende de la del 0 2 en la sangre arterial y del
oxígeno extraído por los tejidos. Según su mecanis-
mo de producción la cianosis puede tener un origen
periférico o central. Es periférica si existe un exceso
de extracción tisular. Suele deberse a que el flujo de
esa zona está disminuido, bien por vasoconstricción
arteriolar o por estasis y congestión venosa. Predomi-
na en las partes acras y superficiales , suele ser más
pálida que la central, la piel está fría y disminuye si
esta se calienta o se frota.
La cianosis central está causada por un descenso en
la saturación de oxígeno en sangre arterial por: a) una
menor concentración del oxígeno inspirado; b) una
incapacidad por parte de los pulmones para oxigenar
la sangre, o c) por la existencia de algún cortocircuito
que hace que la sangre desoxigenada llegue a los te-
Tabla Causas de las diferentes
formas clínicas de cianosis
Cianosis periférica
Mecanismo: vasoconstricción
Exposición al frío
Bajo gasto cardiaco: shock o insuficiencia
cardiaca
Obstrucción arterial o venosa
Cianosis central
Mecanismo: desaturación arterial
Enfermedades pulmonares crónicas
evolucionadas
Vivir a gran altura
Cortocircuitos en enfermedades cardiacas
congénitas
Alteraciones de la hemoglobina: meta, sulfa y
carboxihemoglobina
jidos en una concentración elevada. Predomina en el
área perioral: mucosas de labios, mejilla o lengua; es
más intensa que la periférica y no desaparece al frotar.
El flujo sanguíneo y la oxigenación de la sangre a
nivel periférico se estiman normales si el color y el
calor de la zona examinada son adecuados, y se con-
firma si al comprimir y hacer que esa zona palidezca
su color se recupera en menos de 2 o 3 segundos. La
valoración de la cianosis, sobre todo la periférica,
varía mucho entre los observadores.
TAQUICARDIA
Se define por la presencia de una frecuencia cardiaca
superior a 100 latidos por minuto. Acompaña a mu-
chas situaciones: anemia, fiebre , ejercicio, ansiedad,
hiperfunción tiroidea, etc. En las enfermedades respi-
ratorias es un mecanismo compensador de la hipoxia
tisular. Es una respuesta a la producción de cateco-
laminas, que incrementan la frecuencia cardiaca y el
volumen sistólico, lo que aumenta el gasto cardiaco.
También la hipoxia local induce vasodilatación de
los tejidos periféricos, es decir, disminuyen las resis-
tencias vasculares periféricas. Este mecanismo no au-
menta el contenido de oxígeno de la sangre pero dis-
minuye la distancia entre la hemoglobina del hematíe
y los tejidos, lo que facilita la difusión del oxígeno y
aumenta la p0 2 en ellos.
TAQUIPNEA
La frecuencia respiratoria normal de un adulto es de
16 a 20 respiraciones por minuto. Hay taquipnea si
ese valor se incrementa. Como la taquicardia, es un
signo sensible pero poco específico de insuficiencia
respiratoria. Acompaña a la cianosis cuando existe
hipoxemia. Suele iniciarse si la p0 2 desciende de
60 mm Hg y expresa la puesta en marcha de meca-
nismos de compensación, ya que con ella el pulmón
trata de mejorar la oxigenación central; en ocasiones
no solo se incrementa la frecuencia respiratoria sino
que en los movimientos respiratorios se implican los
músculos accesorios (pectorales, esternocleidomas-
toideo y escalenos).
HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA
En condiciones normales la pü 2 en sangre arterial
está próxima a 100 mm Hg y la pCo 2 a 40 mm Hg.
Hipoxemia e hipercapnia expresan una disminución
y aumento , respectivamente, de esos valores. En la
hipoxemia de inicio agudo disminuye la oferta oxi-
gendada al sistema nervioso y puede aparecer inquie-
tud, ansiedad o confusión mental. Si su desarrollo es
subagudo predominan las manifestaciones de los me-
canismos compensadores (hiperactividad simpática)
como taquicardia, vasoconstricción e hipertensión
arterial. De forma tardía predomina la cianosis. En
ocasiones la hipoxemia se expresa en forma de is-
273
 Semiología y fisiopa tología de las enfermedades del aparato respiratorio

Tabla Características y diferentes tipos de dolor localizado en el tórax

Enfermedad Localización Características Otros rasgos
De origen respiratorio
Neumonía o Localizado, unilateral Dura horas o días A veces se acompaña
pleuritis Agudo de tos, fiebre , disnea,
Punzante roce y/o estertores en la
Aumenta en inspiración auscultación
Neumotórax Unilateral , localizado Duración variable, agudo, Disnea, disminución del
espontáneo punzante, intenso aumenta en murmullo vesicular
inspiración
Embolismo Retroesternal De minutos a horas, inicio Disnea, taquipnea,
pulmonar brusco o agudo, aumenta en taquicardia y/o hipotensión
inspiración
De origen cardiovascular
Angina de pecho Retroesternal, irradiado Dura de 2 a 10 minutos, opresivo En reposo, con esfuerzos,
a cuello, mandíbula y o tras exposición a frío,
hombro izquierdo o estrés; mejora con
nitroglicerina
Infarto agudo de Ídem Más intenso y prolongado. A veces se acompaña de
miocardio Náusas, sudoración insuficiencia cardiaca o
arritmias
Pericarditis Retrosternal o en punta. Horas o días. Aumenta en Mejora con la flexión
Irradiada a hombro supino y con la inspiración ventral , auscultación de
izquierdo profunda roce pericárdico
De origen digestivo
Espasmo Retroesternal, irradiación Intermitente, no progresivo
esofágico semejante a la angina
Reflujo esofago- Retroesternal , Dura minutos, pirosis Aumenta en decúbito tras la
gástrico epigástrico ingesta
U/cus péptico Epigástrico Aparece 2-3 horas tras la Mejora con alcalinos y con
gastroduodenal ingesta inhibidores H2 • Carácter
estacional
De origen psicoemocional
Ansiedad Variable, señalado a punta Muy variables Asociado a crisis de pánico,
de dedo inquietud, depresión

quemia sobre determinados órganos: angor pectoris, DOLOR TORÁCICO

claudicación sobre los músculos de las extremidades,
isquemia transitoria o accidente cerebrovascular en el
cerebro y de forma genérica astenia.
La hipercapnia es un potente vasodilatador cerebral,
que se manifies ta con cefalea y aumento de la presión
intracraneal (véase Capítulo 35). Puede produ cir exci-
tación neuronal y alterar el ritmo del sueño y si pro-
gresa induce confusión, apatía, somnolencia y coma.
Sobre el sistema nervioso periférico produce cam-
bios en la coordinación muscular que provoca u na
especie de aleteo en las man os cu ando el enfermo
tiene las extremidades superiores extendidas (tem-
blor aleteante, flapping o asterixis). Puede favorecer
la aparición de mioclonías y de modo poco frecuente
convulsiones generalizadas. Sobre el sistema cardio-
vascular al inicio h ay excitación con taqu icardia e
hipertensión, pero si se prolongase puede observar
h ipotensión arterial. La hipercapnia aumenta la se-
creción salivar, sudorípara y bronqu ial.
Las enfermedades de origen respiratorio que causan
dolor generalmente son la neumonía o la pleuritis ,
el n eumotórax espontáneo y el embolismo p ulm onar
(véase Tabla 32-2). El p ulmón y la pleura visceral ca-
recen de fibras receptoras de dolor. La patología res-
piratoria dolorosa lo hace irritando la pleura parietal
(neumonías o embolia pulmonar).
El dolor de origen pleural surge por irritación de
los nervios aferentes de la p leura parietal. Se origina
por procesos qu e cau san inflamación , in filtración o
distensión-estiramiento , que son mecanismos por
los que lo provocan las infecciones o los tumores .
La presencia de aire entre las pleuras (neumotórax)
causa dolor p or un mecanismo no completamente
dilucidado . Los nervios que recogen las sensaciones
dolorosas reflejan localmente el sitio de la irritación.
Si surge de la p leura diafragmática lo hace el nervio
frénico y su irritación produce dolor reflejo expresado
 CAPITULO 32 Principales manifestaciones clínicas y causas de las enfermedades del aparato respiratorio

en la parte alta del cuello o de los hombros. Es típico

que empeore al inspirar o toser y limita la movilidad
pulmonar.
El dolor musculoesquelético puede deberse a fi-
suras o fracturas de los huesos de la caja torácica , a
procesos inflamatorios del cartílago (condritis o sín-
drome de Tietze), o a la afectación neurológica de una IFO
GP
rama intercostal (virus del herpes zóster).
ÁNGULO ACROPAQUIA
En general, el dolor en la parrilla costal se origina ÁNGULO NORMAL
(o de Lovibond)
en las fibras nerviosas que inervan el periostio, la piel A B
__-K-..__
~
A_ r
o los músculos intercostales. Suele deberse a fracturas 160-180º
,.,-- a/ b l ~ > 180°
o infiltración tumoral. Suele ser local, fijo , persisten- a/ b 1

te y en general empeora al movilizar o comprimir la IFO = interfal¡\ngica distal

zona afecta, lo que reproduce el dolor. GP = grosor del pulpejo

Son causas cardiovasculares de dolor las diferen-

tes formas de angina o infarto agudo de miocardio, las
pericarditis y las lesiones valvulares como el prolap-
so de la mitral. El dolor de origen cardiaco o isqué-
mico por su trascendencia es de los más importantes.
Surge por existir un desequilibrio entre el aporte de
oxígeno al miocardio y las necesidades del mismo ,
en base a que las coronarias tienen su luz disminuida
por arteriosclerosis y se dilatan de modo insuficiente
en respuesta a la demanda miocárdica de oxígeno. El
dolor pericárdico se inicia en los nervios del mismo.
Asemeja al coronario pero aumenta en la posición su-
pina y con la inspiración profunda.
Las enfermedades del aparato digestivo que pue-
den expresarse con dolor torácico son el espasmo
esofágico, el reflujo gastroesofágico y el ulcus péptico
gastroduodenal. La Tabla 32-2 expresa las caracterís-
ticas del dolor en el tórax de este origen.
ACROPAQUIAS
CONCEPTO
Corresponde a un ensanchamiento de la falange dis-
tal de los dedos con disminución del ángulo obtuso
que forman el lecho ungueal y la uña (Fig. 32-2).
SEMIOLOGÍA
La falange distal se ensancha y adopta la forma de pa-
lillo de tambor, la uña se redondea en forma de vidrio
de reloj y en su base puede existir eritema y calor local.
Puede afectar a los dedos de manos (lo más habitual) y
pies. Su hallazgo puede ser poco relevante o expresar
la existencia de una enfermedad subyacente relevante,
a la que en ocasiones precede. Se debe a una hiperpla-
sia fibrosa del segmento existente entre la falange y la
uña con aumento de la vascularización y edema.
Las acropaquias pueden formar parte de la llamada
osteoartropatía pulmonar hipertrófica. En ella existe
periostitis y neoformación ósea en la diáfisis de los
huesos largos de los antebrazos y piernas, e incluso
en ocasiones en metacarpianos y metatarsianos. Puede
acompañarse de inflamación periarticular, hipertrofia
de la sinovial y derrame articular. Suele cursar con do-
Acropaquias
en los dedos
de la mano.
Figura Medida de la acropaquia.
lar en la zona afecta, espontáneo o a la presión y cam-
bios vasomotores y parestesias. La Tabla 32-3 expresa
las enfermedades que se asocian a las acropaquias.
Los mecanismos implicados en la apaTición de las
acropaquias y la osteoartropatía no están claros. Po-
drían deberse a: a) hipoxia crónica, pero no siempre
está presente y no se correlaciona con su grado; b) un
aun1ento de flujo local causado por factores neurogé-
nicos; c) niveles elevados de hormona de crecimiento
o de estrógenos.
DIAGNÓSTICO
Las acropaquias se diagnostican a la inspección (véase
Figura 32-2) y la osteoartropatía mediante radiología
que demuestra la neoformación ósea que separa el cór-
tex normal por una línea radiotransparente. El líquido
de las articulaciones afectas tiene escasos leucocitos
(menos de 2000 por mm 3 ) , siendo los neutrófilos me-
nos del 15 %. Las lesiones acumulan tecnecio 99m de
forma lineal en el periostio de las diáfisis distales de
los huevos afectados, incluso antes de que aparezcan
los cambios radiológicos.
HEMOPTISIS
CONCEPTO
De hemo = sangre, ptysis = esputo. Es una expecto-
ración que contiene sangre originada en el tracto res-
~
piratorio inferior (por debajo de las cuerdas vocales)
 Sem iología y fisiopatolog ía de las enfermedades del aparato respiratorio

Tabla Enfermedades asociadas Tabla Principales causas

a las acropaquias de hemoptisis
ldiopáticas Tumores malignos (cáncer) y benignos
(familiares) (adenomas) de pulmón
Adquiridas Infecciones o inflamaciones
Enfermedades Bronquiectasias Bronquitis aguda y crónica (EPOC)
del pulmón o la Abscesos Neumon ía
pleura Bronquiectasias
Enfermedades Congénitas (cianóticas) Tuberculosis
cardiacas Endocarditis infecciosa Abscesos de pulmón
Enfermedades Enfermedad de Crohn Infecciones por hongos
digestivas Colitis ulcerosa Parásitos pulmonares
Cirrosis hepática Enfermedad del tejido conectivo
Fibrosis quística
Enfer medades Tirotoxicosis
endocrinológicas Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades ldiopáticas Embolismo pulmonar
asociadas a Cáncer de pulmón Insuficiencia cardiaca
osteoartropatía primario o metastásico Estenosis mitral
hipertrófica Mesotelioma pleural Malformaciones vasculares pulmonares
Linfomas Otras
Carcinoma de tiroides o
nasofaríngeo Enfermedades hematológicas
Sobredosificación de anticoagulantes
Aspiración de cuerpo extraño
Traumatismos (iatrogénicos)
El sujeto puede expulsar sangre sola o mezclada
con el esputo, que aparece manchado. Se considera
que una hemoptisis es masiva si el volumen total de
la hemorragia es superior a 600 ml en 24-48 horas, o la mecanismo inmune, como en el síndrome de
cuantía del sangrado supera los 100 ml/hora. Goodpasture (capilaritis pulmonar y renal).
La hipertensión en el círculo menor favorece el
CAUSAS paso de hematíes desde los lechos vasculares
hasta el alvéolo.
Se recogen en la Tabla 32-4. Cuando existe una coagulopatía, el sangrado pue-
de ocurrir sobre lesiones pulmonares previas.
MECANISMOS IMPLICADOS
El sangrado puede surgir por ruptura del lecho vas-
cular a cualquier nivel. El pulmón tiene un doble MANIFESTACIONES CLÍNICAS
sistema arterial: el de las arterias pulmonares y el de La sangre expulsada es de color claro, habitualmen-
las bronquiales, que son el lugar predominante de te brillante y suele acompañarse de tos. Deben des-
sangrado. Revisamos esos mecanismos:
cartarse otros lugares de sangrado: nariz (epistaxis),
Las causas inflamatorias (bronquitis) producen vías aéreas superiores (pólipos nasales o sinusitis), o
hiperemia mucosa, que favorece el sangrado. neoplasias nasofaríngeas o laríngeas. En este último
Las inflamaciones crónicas (bronqu itis crónicas, caso la sangre es oscura, no se acompaña de tos y sí
bronquiectasias) o los tumores favorecen la apa- de naúseas y vómitos. Deben buscarse otras manifes-
rición de neovasos y circulación colateral. taciones clínicas de la enfermedad causal. Rara vez
Los procesos destructivos lesionan los vasos (tu- el esputo es oscuro por la existencia de pigmentos
berculosis, cáncer bronquial, absceso , neumonía (infección por serratia marcescens), contaminantes
necrotizante). alimenticios o fármacos.
Más raro es que existan comunicaciones ar- Sus consecuencias pueden ser graves ya qu e, aun-
teriovenosas congénitas o adquiridas o lesiones que no sea masiva, ocupa las vías aéreas y puede llenar
microvasculares causadas por drogas o tóxi- los alvéolos, producir atelectasias y comprometer la
276
cos inhalados, o bien lesiones vasculíticas de ventilación. En la hemoptisis suelen predominar las
 CAPITULO 32 Principales manifestaciones clínicas y causas de las enfermedades del aparato respiratorio

CAUSAS
Se expresan en la Tabla 32-5.
Tabla Causas de ronquera
Agudas EVALUACIÓN
Infecciones: virales, bacterianas
Irritantes químicos: gases Debemos recoger: su duración, fluctuaciones durante
Abuso de la voz el día o los días , si hay otras manifestaciones acom-
pañantes, especialmente presencia de dolor (en oído
Crónicas: sugiere tumor). afectación general, si hubo maniobras
Enfermedades locales benignas: pólipos o instrumentales en la laringe y los hábitos del sujeto
nódulos en cuerdas vocales (habla), especialmente los tóxicos (tabaco, alcohol).
Irritantes: tabaquismo Se completa con una exploración de cabeza y cuello,
Tumorales: tumores epidermoides en especialmente la boca y la faringe, pero también del
cuerdas vocales
oído y el cuello, buscando adenopatías. Si dura más
Neuropatías: parálisis en cuerdas
de dos semanas puede ser necesaria la laringoscopia
Endocrinológicas: hipotiroidismo
y muchas veces son de ayuda las técnicas de imagen.
Digestivas: reflujo gastroesofágico

manifestaciones por hipoventilación, y su complica-
ción más grave es la asfixia, más que la exanguinación.
Su diagnóstico requiere algunas pruebas comple-
mentarias: a) la Rx de tórax, en busca de cavitaciones,
masas, condensaciones, infiltrados o patología cardia-
ca, o b) la broncofibroscopia, que a veces puede susti-
tuirse por una c) TAC torácica y d) laRM es útil en la deli-
mitación de quistes broncogénicos. En un tercio de los
casos la causa de la hemoptisis queda sin diagnóstico.
RONQUERA
CONCEPTO
La ronquera o disfonía expresa un cambio en el tono
habitual de la voz, que se hace más grave o bitonal.
Puede tener un curso agudo, que dura menos de dos
semanas y habitualmente es de carácter benigno, por
ejemplo una viriasis, o crónico, que dura más de dos
semanas y puede expresar una enfermedad más grave
como un tumor.
EPISTAXIS
CONCEPTO Y VALORACIÓN CLÍNICA
Es un sangrado nasal proveniente de las vías aéreas
superiores (por encima de las cuerdas vocales). Im-
porta estimar: a) el volumen de sangre perdida; b) las
circunstancias en que apareció , y c) los antecedentes
médicos y quirúrgicos del enfermo. La exploración se
orienta a buscar el origen del sangrado, exploración de
fosas nasales y las cifras de presión arterial (Capítulo
4). Las pruebas complementarias se orientan a valorar
la coagulación y el grado de anemia.
CAUSAS
Pueden ser poco relevantes si se relacionan con una
lesión en la zona nasal anterior (zona de Kiesselbach),
traumatismos , el enfermo es hipertenso o tuvo un
cuadro inflamatorio-infeccioso; otras veces pueden
expresar una situación de mayor gravedad (tumor).
Las lesiones en las zonas posteriores suelen lesionar
las ramas de la arteria esfenopalatina. Las principales
causas de epistaxis se recogen en la Tabla 32-6.

Tabla Causas, tipos y mecanismos de las epistaxis

Ca usas
Traumatismos y tóxicos
Alteraciones vasculares
Procesos inflamatorios
Trastornos de la coagulación
Tumores de la nariz, senos
paranasales y nasofaringe
Tipos
Agresiones internas o externas,
irritantes químicos
Hipertensión arterial
Telangiectasias hereditarias
Rinosinusitis
Rinitis alérgica o atrófica
Congénitos o adquiridos
Benignos o malignos
Mecanismos
Agresión sobre la zona de
Kiesselbach
Aumento de fragilidad vascular
La inflamación causa vasodilata-
ción y friabilidad de las mucosas
Alteraciones de la hemostasia
Disrupción de los vasos
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

Tabla Causas de hipo Tabla Principales causas de las

enfermedades del aparato respiratorio
Irritación del nervio vago
Distensión gástrica, endoscopia Infecciones
Gastritis, ulcus péptico Entre ellas podemos incluir: laringitis,
Pericarditis, tumores torácicos bronquitis agudas o crónicas y neumonías y
abscesos causados por todo tipo de agentes
Infa rto agudo de miocardio
vivos (bacterias, hongos, protozoos, virus).
Irritación del diafragma Enfermedades tóxicas o degenerativas.
Distensión gástrica: aerofagia y hernia de Provocadas o favorecidas por el efecto de
hiato ciertos tóxicos ambientales como el tabaco,
Absceso subfrénico o por las industrias del carbón , sílice, etc. ,
favorecen la bronquitis crónica, la silicosis, etc.
Lesión del sistema nervioso central
Tumores
Enfermedades vasculares, neoplásicas o
traumáticas Tanto benignos como los de origen maligno;
broncopulmonares y pleurales
Agresiones tóxico-metabólicas Trastornos vasculares
Tabaco, alcohol Como el embolismo pulmonar
Fá rmacos (alfa-metildopa)
Enfermedades de base inmune
Trastornos hidroelectrolíticos, uremia Como el asma bronquial
En el postoperatorio Trastornos genético
Anestesia general Déficit de alfa-1 antitripsina (que condiciona
Distensión o tracción de vísceras enfisema) , la fibrosis quística, etc.
Trastornos del desarrollo
Psicógeno
Fístulas traqueoesofágicas, secuestros
Ansiedad o estrés pulmonares, etc.

HIPO siones toxicometab ólicas o causas psíquicas . Antes

CONCEPTO Y TI POS
Supone la contracción espasmódica e involuntaria
d el diafragma con la glbtis cerrada. Suele ser au toli-
m itado . Se habla de crisis de hipo si existen episodios
intermitentes, y no se prolongan más de 48 h oras , de
hipo persistente si dura más de 48 horas y menos d e
dos meses, e hipo intratable si excede este periodo.
Véase Tabla 32-7.
MECANISMOS IMPLICADOS
Es un mecanismo reflejo cuya aferencia se origina en
el nervio frénico, el vago o la cadena simpática de D6
a D l2 . Sus núcleos se localizan en la médula cervical
C3-C5 y las eferencias se condu cen vía nervio frénico.
CAUSAS
Surge por irritación directa del vago, a través del dia-
fragma o por lesiones del sistema nervioso, por agre-
de calificarlo de psicógeno se d eben exclu ir las cau -
sas orgánicas, qu e se recogen en la Tabla 32-7 .
EVALUACIÓN
Es importan te recon ocer sus características : duración ,
factores qu e lo desen cadenan, enfermedades asociadas,
uso de fármacos, etc. La exploración debe ser global y
las técnicas complementarias además de la analítica ru-
tinaria exigen técnicas de imagen para valorar el tórax
(mediastino) y en ocasiones el abdomen.
CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES
DEL APARATO RESPIRATORIO
En los próximos cap ítulos se describirán los grandes
síndromes con qu e se expresan las diferentes enfer-
medades del pulmón. La Tabla 32-8 describe los gru-
pos etiológicos que pueden producir enfermedades
en el aparato respiratorio.

278
 l33
Exploración física
en patología respiratoria
Jaime Merino Sánchez, Reyes Pascual Pérez, Santiago Romero Candeira

EXPLORACIÓN DEL TÓRAX

EN LAS ENFERMEDADES
DEL APARATO RESPIRATORIO
GENERALIDADES
La exploración física del tórax utiliza una serie
de maniobras sistemáticas: inspección, palpación,
percusión y auscultación. Debe realizarse por pla-
nos: anterior, posterior y lateral; de vértices a bases,
comparando los hallazgos de un lado con los de
otro, relacionándolos con las estructuras de la caja
torácica y al describirlos utilizar puntos de referen-
cia anatómicos (Fig. 33-1). El ángulo esternal (don-
de se unen el cuerpo y el mango del esternón y al
que se une la segunda costilla) permite identificar
los espacios intercostales siguientes. Para ello el
explorador desciende y bordea los arcos costales
anteriores con los dedos centrales de su mano.
Este capítulo aborda los hallazgos del tórax
limitados a las enfermedades del aparato respi-
ratorio.

INSPECCIÓN
Conformación de la caja torácica
Ciertas anomalías o deformidades pueden
limitar su movilidad, favorecer las enferme-
dades respiratorias o explican el hallazgo
de soplos cardiacos a la exploración. La ci-
fosis es la deformidad de la colunma dorsal
en el plano anteroposterior con aumento
de la curvatura o con cavidad anterior (Fig.
33-2). La escoliosis es la desviación de la
columna en el plano sagital. Se describe in-
dicando el punto de su convexidad mayor,
por ejemplo, escoliosis dorsal derecha en
,. D7. Las malformaciones congénitas a nivel
esternal hacen que este aparezca hundido,
excavado o en embudo; otras veces es pro-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

2 4 5 3 6 7
1. Línea externa! media: vertical, a través del centro del esternón.
2. Líneas medioclaviculares: verticales, paralelas a la anterior por el punto medio de cada clavícula.
3. Línea axilar anterior: vertical, paralela a la anterior, a nivel del pliegue axilar anterior.
4. Línea axilar posterior: ídem, en el pliegue axilar posterior.
5. Línea axilar media: ídem, en el punto medio de 3 y 4.
6. Línea espinal media: une las apófisis espinosas de las vértebras dorsales.
7. Líneas escapulares: verticales, paralelas a la línea espinal media, pasando por el ángulo de la escápula.
8. Área interescapular: queda entre las líneas escapulares de cada lado hasta el ángulo de la escápula.
9. Línea infraescapular: entre las líneas escapulares, por debajo de los ángulos de las escápulas.

Figura Puntos de referencia en la explorac ión del tórax.

minente, en forma de quilla o buche de paloma. Si
existe atrapamiento aéreo excesivo el tórax aparece in-
suflado, en forma de tonel, con costillas horizontales,
columna algo cifótica y el ángulo esternal abierto.
Movilidad torácica
La inspección permite valorar los movimientos respi-
ratorios: tipo de respiración, frecuencia, ritmo, inten-
sidad (véase Capítulo 4).
La movilidad de ambos hemitórax sanos es simé-
trica. Su amplitud se aprecia mejor si el explorador
coloca sus pulgares a ambos lados de la apófisis es-
pinosa de una de las vértebras dorsales medias y los
dedos restantes en las últimas costillas. Algunas en-
fermedades localizadas pueden limitar la movilidad
de un hemitórax: fijación inflamatoria de la pleura,
parálisis del diafragma, fracturas costales con dolor
a la movilización, etc. Si existe atrapamiento aéreo
(enfisema) la movilidad global está limitada.

Cifosis Escoliosis

Figura Cifosis y esco liosis.


Cuando hay una obstrucción importante en las
vías respiratorias (por ejemplo, en el asma bronquial),
la movilidad torácica está comprometida y por ello
pueden participar músculos accesorios (pectorales,
esternocleidomastoideos y escalenos); es la respira-
ción auxiliada. A veces hay retracción de los espacios
intercostales y/o de los huecos supraclaviculares o su-
praesternales («tiraje») y expresa que existe dificultad
para movilizar el parénquima subyacente.
Latido de la punta
En personas delgadas el movimiento de la punta car-
diaca se puede visualizar o palpar en el quinto espa-
cio intercostal izquierdo a nivel de la línea medio-cla-
vicular. Su desviación tiene interés semiológico. Una
pérdida completa e importante de contenido aéreo en
las vías respiratorias (atelectasia) desplaza el corazón
en el sentido de la lesión y con él la punta. Si crece el
ventrículo izquierdo la punta se desplaza hacia abajo
y hacia la izquierda. Si crece el ventrículo derecho,
hacia arriba y hacia dentro.
PALPACIÓN
Movilidad , fracturas costales , dolor y anomalías
observadas
En las fracturas costales la separación de sus bor-
des es dolorosa y para ello el explorador compri-
me esa costilla en sentido anteroposterior o lateral,
apoyándose sobre el hemitórax correspondiente.
Para precisar mejor el punto de lesión, se deben pal-
par uno a uno los arcos costales en sus segmentos
anterior, lateral y posterior, tratando de localizar la
zona de dolor local, movilidad anormal o de crepi-
tación.
Enfisema subcutáneo
Si una lesión de la vía respiratoria permite el paso de
aire al tejido subcutáneo, este tiende a localizarse en
las porciones altas del tórax o en la base del cuello y
puede apreciarse a la palpación. Es una crepitación,
sensación semejante al aplastar nieve fresca.
ROCE PLEURAL
La inflamación de la pleura (pleuritis) hace desapare-
cer la textura lisa de sus hojas. Al respirar ambas se
desplazan y producen un sonido audible a la auscul-
tación que a veces es palpable cuando el explorador
coloca su mano sobre la zona inflamada. Es el roce
pleural.
Vibraciones locales
El aire espirado hace vibrar las cuerdas vocales y ge-
nera un sonido que se transmite en dirección oral y
CAPÍTULO 33 Exploración física en patología respi ratoria
modulado se expresa como palabras, pero también se
conduce por los bronquios (si están permeables) has-
ta la periferia del parénquima pulmonar y allí pueden
palparse.
Para detectarlas en el plano anterior el enfermo
debe estar tumbado o de pie, y en el plano posterior
debe estar sentado o de pie. Se pide al enfermo que
pronuncie palabras sonoras: «treinta y tres » o «regi-
miento de caballería». El explorador coloca alternati-
vamente el borde cubital de sus manos en los espacios
intercostales de cada hemitórax del enfermo, desde
los vértices a las bases. El sonido se aprecia mejor
cuanto más próximas están las manos del explorador
al parénquima y mejor aún si la conducción sonora de
la voz se ve facilitada por la existencia de un bronquio
permeable entre alvéolos compactos , es decir, que
han sustituido su aire por un exudado. Esto sucede
por procesos infecciosos del pulmón (neumonía).
Por el contrario están disminuidos o abolidos si: a)
desaparece el parénquima conductor (p. ej., rotura
de tabiques en el enfisema); b) la onda sonora se ve
interrumpida por alguna estructura que impide la
transmisión (p. ej., líquido -derrame pleural- o aire
en las hojas de la pleura-neumotórax); oc) el sujeto es
obeso o atlético y la grasa o el músculo aleja la mano
del explorador del parénquima pulmonar por el que
se transmite el sonido.
Tráquea
Para palparla el explorador debe colocar el dedo índi-
ce sobre el hueco supraesternal del enfermo entre los
bordes internos de los músculos esternocleidomastoi-
deos. Se localiza en la línea media, pero se desvía si
existen tumores vecinos (del tiroides o adenopatías)
o si hay una zona del pulmón que no ventila (atelec-
tasia); en este caso hacia el lado del pulmón afecto.
PERCUSIÓN
Fundamento
Esta técnica se basa en los principios del radar o el
sonar. Dar un golpe seco sobre la superficie de un to-
nel medio lleno de vino origina un sonido distinto si
se hace sobre la zona vacía o la llena. La técnica más
utilizada es la percusión digital, en la que el explora-
dor golpea con la punta del dedo medio de una mano
sobre la segunda falange del dedo medio de la otra;
este dedo se va colocando en los distintos espacios
intercostales del tórax del enfermo tensando la piel
y desplazándose desde el vértice a la base, valoran-
do comparativamente un hemitórax con otro. Para la
percusión sobre el plano anterior del tórax el enfermo
está en decúbito supino y para el del plano posterior
sentado
Al percutir se genera una onda sonora que viaja
por el tórax y vuelve a los oídos del explorador tras --isl"
ser reflejada por los distintos tejidos subyacentes en
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
CP = claro pulmonar SM = sub mate (músculos, huesos ...)
MH = matidez hepática MC = matidez cardiaca
T =timpanismo (espacio de Trambe o cámara gástrica)
Figura Hallazgos a la percusión en el tórax normal.
esa zona. Su calidad depende de las estructuras que
atraviesa e informa del estado físico del pulmón y las
otras estructuras intratorácicas.
Los sonidos obtenidos pueden ser: a) Claro pul-
monar. Se produce al percutir sobre un parénquima
pulmonar bien ventilado. Su tono corresponde al
de la sonoridad normal; b) Mate. Es un sonido de
menor resonancia, apagado, producido al percutir
sobre zonas no aireadas. Lo reproducimos si per-
cutimos en el antebrazo; c) Submate. El sonido
tiene una resonancia intermedia. Surge cuando
el parénquima pulmonar aireado se superpone a
un órgano compacto, como ocurre por ejemplo
en las últimas costillas derechas sobre el hígado.
Así, percutir el tórax nos permite definir el límite
superior del hígado , que normalmente aparece en
el undécimo espacio intercostal derecho y sube si
hay derrame pleural (neumotórax); d) Timpánico.
Es un sonido más musical , parecido al golpeteo de
un tambor. Indica que el contenido aéreo pulmonar
está aumentado; puede deberse al atrapamiento aé-
reo (enfisema), grandes bullas , o aire localizado en
las pleuras (neumotórax).
La Fig. 33-3 expresa los sonidos habitualmente
obtenidos al percutir en cada área del tórax. Los
cambios expresan alteración en las estructuras subya-
centes; por ejemplo, si existe un derrame pleural o si
hay una parálisis del nervio frénico que asciende ese
hemidiafragma, se eleva la zona del sonido submate
en esa base pulmonar. El sonido claro se hace mate si
el aire de los alvéolos desaparece, por ejemplo, por te-
ner exudados (neumonía), si el parénquima aéreo está
sustituido por una neoplasia, si hay obstrucción en la
vía respiratoria (atelectasia) o se superpone líquido
entre el parénquima y la mano que percute (derrame
rnr- pleural).
AUSCULTACIÓN
Con el estetoscopio (en lenguaje coloquial fonendos-
copio) se debe auscultar en todos los planos: anterior,
lateral y posterior. Para explorar los planos anterio-
res y laterales el enfermo debe estru· de pie, echado en
decúbito supino, sentado o en decúbito lateral; para
explorar el plano posterior debe estar de pie o senta-
do. Se comparan los sonidos en cada hemilado desde
los vértices hacia las bases. El enfermo debe respirar
tranquilan1ente con la boca abierta.
Los ruidos normales según su origen pueden ser
glóticos, laringotraqueales o bronquiales y vesicula-
res. Tabla 33- 1 y Figura 33-4.
Glóticos: El aire pasa por la glotis, forma remoli-
nos y genera un ruido semejante al pronunciar la
letra J espirando; tienen un timbre alto y se aus-
cultan sobre la tráquea. Las espiraciones son más
prolongadas y ruidosas que las inspiraciones.
Bronquiales o laringotraqueales: Se producen al
pasar el aire por las vías respiratorias superio-
res , sobre todo al generarse turbulencias en el
bronquio principal. El sonido, de tono medio, se
ausculta igual en inspiración que en espiración
y mejor a nivel traqueal, paraesternal o paraver-
tebral.
Murmu llo vesicular: Se produce al entrar y salir
el aire de los alvéolos; se oye mejor en inspira-
ción (que es un movimiento activo) y más en las
bases, donde abunda el parénquima pulmonar.
Patología de los ruidos normales: Su intensidad
puede ser normal, estar aumentada o disminuida. Los
ruidos se auscultan mejor en las personas delgadas. El
murmullo puede apagarse o abolirse, si: a) disminuye
el parénquima pulmonar transmisor (enfisema); b) los
 CAPITULO 33 Exploración física en patología respiratoria

Tabla Características de los ruidos respiratorios

Fase Intensidad Tono Zonas
Tipo
del ciclo espiratoria espiratorio de audición

Fisiológicos
Glótico Mayor en espiración Alta (ruidoso) Alto Tráquea
Bronquial Igual ambas fases Media Medio Esternón, entre escápulas
Vesicular Mayor en inspiración Baja (suave) Bajo Áreas pulmonares
Añadidos
Roncus Ambas fases Alta Bajo Ambos pulmones
Sibilancias Mayor en espiración Alta Alto Ambos pulmones
Estertores Mayor en inspiración Baja Bajo Variable(+ bases)
subcrepitantes Mayor en inspiración Intermedia Bajo Variable(+ bases)
Estertores crepitantes Igual ambas Baja Grave Variable
Roce pleural

alvéolos no se ventilan; por ejemplo, si su espacio
está ocupado por exudados o desaparece (neumonía,
atelectasia), y c) hay una superficie no conductora
del sonido entre el parénquima y el fonendoscopio
(derrame pleural, neumotórax o engrosamiento de
las hojas de la pleura-plaquipleuritis) . Es anormal
escuchar los ruidos glóticos o bronquiales fuera de
sus zonas fisiológicas de audición.
Pueden aparecer ruidos anormales o patológicos
que expresan cambios en la fisiología pulmonar. Los
más importantes son:
Estridor: Se produce cuando el aire pasa por
una zona de la laringe o la tráquea estrechada,
habitualmente por neoplasias o malformaciones
(traqueomalacia). Es un sonido de intensidad

EN EL SANO EN EL ENFERMO
)·
GLÓTICO -------------~

ESTRIDOR

RONCUS
BRONQUIAL
O LARINGO-
TRAQUEAL
SIBILANCIAS

. , - - - - - ESTERTORES
SUBCREPITANTES

ESTERTORES
CREPITANTES

MURMULLO
VESICULAR

Figura Origen de los sonidos respiratorios a la auscultación.

 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

elevada, audible a veces sin necesidad de fonen- con un neumotórax (presencia de aire entre las
doscopio. pleuras) el sonido adquiere un timbre metálico,
Estertores: Se clasifican en secos y húmedos: soplo anfórico, que se parece al ruido producido
al soplar por encima del borde del orificio de una
Secos: Si existe disminución de la luz bron-
botella.
quial (por edema de su mucosa, secreciones
Roces pleurales. El sonido nos recuerda el frotar
o brococonstricción) el aire puede generar
cuero nuevo. Se oye mejor en inspiración, aun-
dos tipos de ruidos, unos de tipo agudo como
que está presente en espiración. No se modifica
pitidos , denominados sibilancias, u otros de
con la tos y aumenta al comprimir con el fonen-
carácter ronco o roncus. Con frecuencia acom-
do el área de la auscultación. A veces se llega a
pañan a enfermedades como el asma bronquial
palpar.
o la bronquitis crónica; pueden ser percibidos
Auscultación de la voz: Hemos señalado cómo
por el propio enfermo y los describe como «pi-
la voz , además de palparse, puede ser oída al
tos ». Ambos se oyen en inspiración o espira-
auscultar el tórax. Habitualmente se percibe
ción; las sibilancias mejor en la inspiración y
el enunciado vocal y con mucha dificultad
se modifican por la tos.
las palabras articuladas. Cuando la transmi -
Húmedos: Son de dos tipos: subcrepitantes y
sión se ve facilitada por la existencia de una
crepitantes. Los subcrepitantes se producen
condensación pulmonar estando el bronquio
al pasar el aire por la vía respiratoria pequeña
permeable se dice que existe broncofonía; en
del pulmón cuando está parcialmente ocupada
ellas se aprecia un sonido vocal fuerte y claro
por secreciones líquidas. El tono del estertor
pero las palabras son ininteligibles (aumenta la
es más bajo cuanto más alto es su origen en
resonancia vocal).
el árbol respiratorio. Se auscultan en inspira-
En el borde superior de los derrames pleu-
ción y espiración y se modifican con la tos.
rales puede auscultarse la voz , aunque algo
Se escuchan, por ejemplo, en el paciente que
distorsionada, con un carácter nasal. Al fenó-
permanece en cama de modo prolongado y se
meno se le llama egofonía y es una variedad
suelen escuchar en ambas bases pulmonares ,
de la broncofonía. Cuando las palabras se reco-
disminuyendo o desapareciendo tras pedirle
nocen claramente, como si la voz saliera desde
que tosa. Los estertores crepitantes se originan
donde se ausculta, este fenómeno se denomina
al entrar y salir el aire en unos alvéolos que
han cambiado parte de su contenido aéreo nor-
pectoriloquia. Se produce cuando hay una
consolidación pulmonar. Si las palabras mu-
mal por líquido , bien sea un exudado o un tra-
sitadas se perciben nítidamente, al fenómeno
sudado (véase Capítulo 38). Su timbre es alto ,
se le denomina pectoriloquia áfona. Podemos
se suelen oír mejor al final de la inspiración y
hallarla en el borde superior de un derrame si
no se modifican por la tos. Su sonido recuerda
pedimos al enfermo que cuchichee al tiempo
al de aplastar la nieve recién caída y se imi-
que le auscultamos.
ta frotando suavemente el cabello delante del
La voz se suele dejar de oír por las mismas
pabellón auditivo. Según su intensidad, y de
un modo subjetivo, se pueden clasificar en pe- causas que se deja de palpar. Estas causas son:
a) si hay contenido líquido aéreo entre las hojas
queña, mediana o gruesa burbuja. Su presencia
pleurales que alteran la transmisión; b) si la pleu-
sugiere edema pulmonar, neumonía o hemo-
rragia, fundalmentalmente. ra está engrosada; c) si falta parénquima pulmo-
nar (enfisema), y d) si el bronquio que ventila la
Soplos: Si el parénquima pulmonar ha sustituido zona está obstruido.
su contenido aéreo por líquido y el bronquio que
debe airear ese segmento o lóbulo es permeable
(lo que sucede en algunas neumonías) es posible OTROS HALLAZGOS DE LA EXPLORACIÓN
oír sobre esa zona un soplo tubárico; éste resulta FÍSICA DE LOS ENFERMOS DEL APARATO
de la transmisión del ruido bronquial a través de RESPIRATORIO
la zona de consolidación pulmonar.
Si entre las hojas de la pleura se acumula lí- Las enfermedades del aparato respiratorio pueden ex-
quido es posible que en la parte alta del mismo se presarse fuera del tórax, y su evaluación requiere una
ausculte un soplo pleural. Está producido por la exploración completa del sujeto. Son características
compresión parcial que el derrame ejerce sobre la coloración azulada de piel y mucosas, (cianosis,
el parénquima pulmonar vecino. véase Capítulo 32), ciertos tumores broncopulmona-
Cuando un bronquio comunica con una caver- res bloquean el drenaje de la vena cava superior y el
na, que es una zona de pulmón que se destruyó, enfermo desarrolla estasis yugular e incluso edema
al entrar el aire en ella origina un ruido de alta en la zona supraclavicular (esclavina) (Capítulo 41), o
resonancia: soplo cavitario o cavernoso. Si las hacen que aparezca un ensanchamiento en los dedos
284
paredes de las cavernas son lisas o comunican de los enfermos (acropaquias) (Capítulo 32).
 -~34
Exploraciones complementarias
en las enfermedades
del aparato respiratorio
Juan Manuel Arriero Marín, Santiago Romero Candeira

INTRODUCCIÓN
A continuación se exponen sucintamente las téc-
nicas diagnósticas que se pueden emplear en en-
fermedades del aparato respiratorio, excluyendo
de este capítulo la exploración funcional (véase
Capítulo 35).

ANÁLISIS DEL ESPUTO

La simple observación del esputo puede aportar in-
formación de interés clínico: un esputo amarillento
o verdoso indica inflamación, un esputo hemop-
toico constituye una señal de alarma que debe ha-
cer descartar una neoplasia, y un esputo de color
negro (melanoptisis) aparece por depósito de pig-
mento antracótico en mineros de carbón.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
El esputo debe obtenerse por la mañana, tras el
lavado de la cavidad bucal, procurando expec-
torar tras una respiración profunda y evitando
la saliva. En personas incapaces de expectorar
se puede inducir el esputo inhalando suero sa-
lino aerosolizado. Las muestras deben llegar
al laboratorio lo antes posible. Para cualquier
tipo de análisis se considera que es una bue-
na muestra la que contiene más de 25 leuco-
citos polimorfonucleares y menos de 10 cé-
lulas epiteliales por campo, al considerarse
que los primeros proceden del tracto respi-
ratorio inferior y las segundas de la boca.

ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
Al tratarse de una muestra contaminada
por gérmenes saprofitos de las vías respira-
,. torias superiores, tanto la tinción de Gram
como el cultivo de esputo son sólo orien-
tativos en el diagnóstico etiológico de las
 Semiología y fi siopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
neumonías bacterianas. La tinción de Ziehi-Neelsen
y el cultivo en medio de Lowenstein son el procedi-
miento habitual de diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar. En pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana el esputo puede consti-
tuir una buena muestra para el diagnóstico de la neu-
monía por Pneumocystis jiroveci.
ANÁLISIS CITOLÓGICO
Los tumores broncopulmonares descaman a la luz
bronquial células neoplásicas que se pueden identifi-
car en el esputo. Así, los esputos tras la broncoscopia
se utilizan como una muestra adicional a las obteni-
das durante esta exploración.
BRONCOSCOPIA
Es una técnica endoscópica que permite la visión di-
recta de las vías respiratorias superiores y del árbol
traqueobronquial. Se puede realizar de forma ambu-
latoria y presenta muy pocas complicaciones. Los
instrumentos flexibles con un sistema de fibra óptica
(fibrobron coscopios] han desplazado en gran medida
al broncoscopio rígido, por ser menos traumáticos y
por llegar a zonas más distales del árbol bronquial.
Las indicaciones de la broncoscopia rígida han que-
dado limitadas a la extracción de cu erpos extraños
cuando se fracasa con el fibrobroncoscopio , la dilata-
ción de estenosis traqueales y la realización de endos-
copias en las que exista riesgo de hemorragia masiva
(algunos tumores , tratamiento con láser) (Fig. 34-1).
INDICACIONES
Las principales indicaciones de la broncoscopia se
recogen en la Tabla 34 -1 .
Diagnósticas
La indicación más frecuente es la sospecha de neo-
plasia pulmonar. Cualquier densidad, infiltrado,
Figura Rea lizac ión de un a fibrobro ncoscop ia.
Tabla Indicaciones
de la broncoscopia
Diagnósticas
Sospecha de neoplasia broncopulmonar
Hemoptisis de etiología desconocida
Aspiración de secreciones para estudios
microbiológicos en las infecciones pulmonares
Tos persistente sin causa aparente
Derrame pleural de causa no fil iada por otros
métodos
Lesiones traqueobronquiales de origen
traumático, por tóxicos inhalados o por
aspiración de contenido gástrico
Sospecha de obstrucción de la vía superior
Terapéuticas
Intubación endotraqueal dificultosa
Aspiración de secreciones y tapones de moco
Extracción de cuerpos extraños
Tratamiento con láser de lesiones
traqueobronquiales
Control evolutivo
Respuesta al tratamiento de tumores
malignos
Fístulas traqueoesofágicas y broncopleurales
atelectasia o hiperclaridad de etiología desconocida
en una radiografía de tórax puede indicar hacer una
broncoscopia.
La hemoptisis (sangrado procedente de las vías
respiratorias por debajo de la glotis) es un síntoma re-
levante que puede aparecer en muchas enfermedades,
tanto respiratorias (tumores, bronquitis crónica, bron-
quiectasias) como extrapulmonares (estenosis mitral,
trastornos de la coagulación) . La broncoscopia, sobre
todo si se realiza de forma precoz, permite localizar
lesiones endobronquiales sangrantes o al menos la
zona de sangrado.
Cuando se sospecha una tuberculosis pulmonar y
el análisis de esputo en las zonas pulmonares sospe-
chosas ha sido negativo, el aspirado selectivo de se-
creciones con el broncoscopio puede ser diagnóstico.
Terapéuticas y su control
El broncoscopio sirve de guía para intubar antes de una
intervención quirúrgica a pacientes en los que resulte
dificultoso hacerlo por lesiones cervicales, maxilares
o traumatismos de cabeza, cuello o vías respiratorias.
Sirve también para aspirar secreciones y tapones de
moco en pacientes que presentan una atelectasia pul-
monar debida a obstrucción bronquial por un tapón
 CAPÍTULO 34 Exploraciones complementarias en las enfermedades del aparato respiratorio

de moco y en enfermos intubados con ventilación me-

cánica, así como para la extracción de cuerpos extra-
ños. La broncoscopia permite confirmar la remisión
de un tumor maligno en tratamiento.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS
La toma de muestras se lleva a cabo a través del canal
de aspiración mediante distintos tipos de técnicas y
dispositivos que se enumeran a continuación:
Broncoaspirado de secreciones para estudio de
micobacterias y citología (en las neoplasias) .
Cepillado exfoliativo de lesiones bronquiales para
citología.
Biopsia de lesion es bronquiales con pinzas bajo
visión directa.
Biopsias transbronquiales con las que se obtiene
material que incluye parénquima pulmonar para
su examen histológico.
Figura Corte sagita l del tórax al realizar una
Aspiración de secreciones del tracto respiratorio
toracocentesis en un pac iente con derrame pleu ral. La
inferior no contaminadas, mediante catéteres te-
lescopados de doble luz con oclusión distal. aguja de p unción se introd uce perpendicularme nte a
la pa red torácica y p róxima al borde supe rior de la
Lavado broncoalveolar en uno o varios segmen-
costi ll a inferior en el espac io intercostal.
tos. Permite analizar los porcentajes de las dis-
tintas poblaciones celulares y realizar estudios
microbiológicos y citológicos. y citohistológicos para conocer la causa del derrame
(Tabla 34-2).
El pleuroscopio es un instrumento óptico que per-
TORACOCENTESIS Y BIOPSIA PLEURAL mite visualizar la cavidad pleural y tomar biopsias
En condiciones normales la cavidad pleural contiene directas de las zonas que macroscópicamente parecen
de 2 a 4 ml de líquido en cada hemitórax. Existen patológicas. La pleuroscopia está indicada cuando la
muchas enfermedades, tanto sistémicas como pleuro- causa de un derrame pleural no ha podido establecer-
pulmonares, que pueden hacer que la cavidad pleural se tras reali zar una toracocentesis diagnóstica y una o
acumule líquido por encima de estas cantidades fi- varias biopsias pleurales ciegas.
siológicas. Como norma, cuando aparece un derrame
pleural es obligado el análisis del líquido para llegar
a un diagnóstico etiológico preciso, salvo si se sospe- OTRAS TÉCNICAS DE PUNCIÓN Y BIOPSIA
cha una causa extrapulmonar tratable, por ejemplo,
un derrame pleural bilateral atribuible a insuficiencia PUNCIÓN TRANSTRAQUEAL
cardiaca, situación en la que puede valorarse la res-
La punción transtraqueal consiste en introducir un
puesta del derrame al tratamiento diurético.
catéter en el tracto respiratorio inferior a través de la
Se denomina toracocentesis a la punción de un de-
membrana cricotiroidea para recoger secreciones, evi-
rrame pleural a través de la pared torácica. Una vez
tando la contaminación por gérmenes saprofitos de
analizado , si se está ante un exudado de etiología
las vías respiratorias superiores. Su indicación básica
desconocida se debe realizar una biopsia pleural,
reside en el diagnóstico etiológico de las neumonías.
obteniendo muestras de la pleura parietal, lo que se
Es muy incómoda para el paciente y puede lesionar
hace mediante diferentes tipos de aguja (Abrams ,
vasos tiroideos próximos, por lo que su realización en
Cope, Ramel). La toma de muestras se realiza a tra-
la práctica clínica es excepcional.
vés de un espacio intercostal, acercando la aguja al
borde superior de la costilla inferior y colocándola
perpendicular a la pared torácica para evitar lesiones PUNCIÓN TRANSTORÁCICA
del paquete vasculonervioso intercostal (Fig. 34-2).
En pacientes con derrame masivo se realizan toraco- Consiste en introducir una aguja fina a través de la
centesis terapéuticas o drenajes cerrados (con un tubo pared torácica y con control realizar una aspiración
de tórax) para aliviar la disnea y mejorar la insuficien- de lesiones pulmonares como nódulos o infiltrados.
cia respiratoria. El material obtenido se envía para citología y estudios
En el líquido pleural y en las muestras de biopsia se microbiológicos. Su rentabilidad diagnóstica es alta
deben realizar análisis bioquímicos, microbiológicos en las neoplasias (Fig. 34-3). Está indicada cuando la
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Tabla Valoración de las muestras
obtenidas por toracocentesis y biopsia
pleural
LÍQUIDO PLEURAL
Determinaciones bioquímicas
pH y glucosa
Proteínas totales y LDH
Colesterol , triglicéridos y quilomicrones
Amilasa
Marcadores tumorales
Adenosina desaminasa (ADA)
Látex, anticuerpos antinucleares, niveles
de complemento
Análisis microbiológico
Tinción de Gram y cultivo para gérmenes
aerobios y anaerobios
Tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo para
mico bacterias
Análisis citológico
Recuento de hematíes
Recuento de leucocitos y fórmula
Detección de células neoplásicas
BIOPSIA PLEURAL
Estudios microbiológicos: tinción y cultivo
para micobacterias
Anatomía patológica
Se incluyen en esta tabla únicamente las
determinaciones habituales en la práctica clínica.
etiología de una lesión no se ha podido determinar
con la broncoscopia o cuando la lesión es periférica
y por tanto no accesible a esta exploración. En las en-
fermedades infecciosas constituye una alternativa al
catéter telescopado. Las complicaciones más frecuen-
tes de las punción transtorácica son el neumotórax y
la hemorragia pulmonar.
MEDIASTINOSCOPIA
Esta técnica quirúrgica tiene como objetivo la biopsia
de ganglios linfáticos o masas situados en el mediasti-
no bajo visión directa; su indicación básica es el estu-
dio de extensión del carcinoma broncogénico. En ma-
nos expertas, puede evitar un porcentaje significativo
de toracotomías en pacientes con tumores de pulmón
cuya irresecabilidad no ha podido ser demostrada por
otros medios. El mediastinoscopio se introduce me-
diante una incisión por encima del yugulum esternal
o bien a nivel del segundo o tercer espacio intercostal
288
izquierdo. Las complicaciones más frecuentes son la
Figura Punción transtorácica de una masa pu l-
mo nar co n contro l de TC.
hemorragia, el neumotórax y la lesión del nervio re-
currente laríngeo.
BIOPSIA PULMONAR ABIERTA
La biopsia de tejido pulmonar por toracotomía bajo
anestesia general constituye el «último recurso » para
el diagnóstico de enfermedades pulmonares cuya
etiología no ha podido ser determinada por otro mé-
todo . Pero puede ser una técnica especialmente ren-
table en pacientes inmunodeprimidos con patología
pulmonar difusa y un estado clínico crítico en los
que un diagnóstico y un tratamiento precisos no ad-
miten demora. Igual ocurre en enfermedades intersti-
ciales, en las que tener muestras pequeñas, como las
obtenidas por biopsia transbronquial , no aportan un
diagnóstico de certeza.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL TÓRAX
Para interpretar correctamente cualquier exploración
radiológica se deben conocer con detalle las estructu-
ras anatómicas del tórax y sus relaciones.
Segmentación pulmonar. El pulmón derecho tiene
tres lóbulos separados por dos cisuras: la menor, cuyo
plano es perpendicular al haz de rayos X en las pro-
yecciones frontal y lateral, y la mayor, que lo es en la
lateral. En el pulmón izquierdo no existe cisura me-
nor. Los segmentos pulmonares en un sujeto normal
(Fig. 34-4) son:
Pulmón derecho:
Lóbulo superior: apical, anterior y posterior.
Lóbulo medio: lateral y medial.
Lóbulo inferior: apical, anterior, posterior, lateral
y medial.
Pulmón izquierdo:
Lóbulo superior: anterior, apicoposterior, lingular
superior e inferior.
Lóbulo inferior: apical, anterior, posterior y lateral.
 CAPÍTULO 34 Exploraciones complementarias en las enfermedades del aparato respiratorio

LÓBULOS Y SEGMENTOS PULMONARES

VISIÓN IATERAL

j-
PUlMÓN DERECHO PUlMÓN IZQUIERDO
segmento
opicol segmento anterior o-
segmento segmento apical posterior ~
anterior segmento de ~
segmento
la língulo superior ¡¡¡
posterior segmento de lo Q.
língula inferior

segmento
superior

segmento
superior

segmento
basal lateral segmento
basol posterior

segmento
segmento basol lateral
basal anterior

a segmento
lateral
segmento
medial

lóbulo medio
o
VISIÓN MEDIAL
PUlMÓN DERECHO PUlMÓN IZQUIERDO

segmento apicol posterior

segmento
apical
segmento anterior

·º¡;::;;
a.
segmento 0-
posterior CT
o e
:i
..o
o
:Q e
segmento ]
de la lingula ¡¡-
superior
segmento
anterior

segmento

l[
de lo lingulo
inferior
segmento
medial

:Q

8 0
segmento segmento segmento segmento segmento segmento segmento segmento segmentos
basol bosol basal casal superior superior cosal casal oosales
medial anterior lateral posterior posterior lateral anterior
y medial
lóbulo inferior lóbulo inferior

Figura Anatom ía pulmo nar para la eva luación rad io lóg ica. Visión lateral (A y B) y medial (C y D ) de los
p ulmones derecho e izqu ierdo, que muestran la p os ic ión anató mi ca de los segmentos pulmonares.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Existen numerosas variantes de la normalidad; así,
puede existir: a) una cisura de la vena ácigos en el vér-
tice pulmonar derecho (que delimita el denominado
lóbulo de la ácigos); b) una cisura accesoria inferior
cerca del seno cardiofrénico, y c) otra accesoria supe-
rior que continúa la menor derecha hacia atrás, sepa-
rando el segmento apical del resto del lóbulo inferior.
RADIOGRAFÍA
Es la representación en una placa o película fotográ-
fica (en un solo plano) de todo el tórax del paciente.
Constituye una exploración muy sensible en enferme-
dades respiratorias y se realiza de rutina en cualquier
enfermo adulto que ingresa en un hospital.
Las proyecciones que se emplean son:
Posteroanterior: el haz de rayos entra por detrás del
paciente y la placa se sitúa por delante. Se realiza
en bipedestación, separando los brazos del tórax.
Lateral: derecha o izquierda, según el lado del en-
fermo más próximo a la placa. Esta proyección y
la posteroanterior son las que deben considerarse
«de rutina ».
Anteroposterior: en pacientes que no pueden
levantarse de la cama por su estado clínico. La
placa se coloca en la espalda y los rayos entran
por delante.
Oblicua anterior derecha e izquierda: pueden
delimitar mejor algunas estructuras torácicas y
sus alteraciones (p. ej ., ganglios linfáticos hilio-
mediastínicos aumentados de tamaño).
Lordótica: separa las estructuras óseas que se
superponen a los vértices pulmonares para ver
mejor estos.
Decúbito lateral con rayo horizontal: sirve para
confirmar la presencia de derrame pleural libre.
Espiración forzada: con esta maniobra se ve mejor
la pleura visceral desplazada del borde lateral del
tórax por un neumotórax.
Densidades radiológicas
Existen cinco densidades básicas:
Aire: es la densidad del tejido broncopulmonar.
Grasa: producida por partes blandas (cuello, axi-
las, músculos pectorales).
Agua: es la densidad del corazón, los grandes
vasos y el diafragma.
Calcio: es la densidad del hueso.
Metal: suturas posquirúrgicas y cuerpos extraños.
Hay que recordar que en radiología se habla de «cla-
ridad» cuando la densidad de una zona es parecida
a la del aire (de color oscuro). Así, un enfermo con
atrapamiento aéreo por una enfermedad obstructiva
de las vías respiratorias inferiores tiene una «hiper-
~
claridad» pulmonar en la placa de tórax.
Lectura sistemática
Al revisar una radiografía de tórax, hay que detenerse
de forma sistemática en cada uno de los siguientes
puntos:
Tipo de proyección.
Técnica correcta o incorrecta: una placa poste-
roanterior está «centrada» cuando las extremi-
dades proximales de las clavículas están a la
misma distancia de la tráquea o de las apófisis
espinosas; una placa puede estar hecha con poco
kilovoltaje («blanda») o con demasiado («pene-
trada »); una proyección «asinclítica » es aquella
en la que una clavícula está más elevada que la
otra. Es deseable siempre la máxima inspiración
posible.
Comparar el tamaño de ambos hemitórax.
Huesos y partes blandas.
Mediastino: tráquea y grandes vasos.
Silueta cardiaca: nitidez de contornos y creci-
miento o no de cavidades.
Tamaño , densidad y situación relativa de los
hilios.
Hemidiafragmas: nitidez y situación relativa.
Pleura: en condiciones normales , excepto las ci-
suras, la pleura no debe verse.
Campos pulmonares: patrones alveolar e intersti-
cial, nódulos o masas y vascularización.
Para la localización de lesiones torácicas es muy útil
el denominado signo de la silueta (de Felson}: cuando
dos estructuras anatómicas en contacto tienen la mis-
ma densidad radiológica, se borran los contornos que
las definen. Así, si vemos un borramiento del borde
derecho de la silueta cardiaca, la lesión pulmonar se
localiza en el lóbulo medio y, de igual forma , una le-
sión localizada en el lóbulo inferior izquierdo puede
borrar el hemidiafragma, pero no el borde izquierdo
del corazón (Fig. 34-5).
EXPLORACIONES CON CONTRASTE
Tomografía computarizada (TC): La TC de tórax
aporta una mayor gama de densidades radioló-
gicas que la radiografía convencional y una gran
definición anatómica. Delimita mejor los grupos
de ganglios linfáticos, las lesiones mediastínicas
y el grado de extensión de los tumores.
Resonancia magnética: Tiene escasa utilidad en
el estudio del tórax, debido a la ausencia de señal
(o debilidad de la misma) del espacio aéreo. No
obstante, puede ser útil en procesos específicos
en los que existe fibrosis , hemorragia parenqui-
matosa o líquido con elevado contenido proteico,
así como para diferenciar una atelectasia obstruc-
tiva frente a la compresiva. Además, muestra una
gran sensibilidad en la distinción entre los vasos
y nódulos pulmonares.
 CAPITULO 34 Exploraciones complementarias en las enfermedades del aparato respiratorio
Figura Borram iento del hemidiafragma izq uierdo por neumonía del lóbulo inferior (signo si lueta de Felson).
Angiografía pulmonar: Se realiza inyectando
contraste en las arterias pulmonares tras un cate-
terismo derecho y se emplea para el diagnóstico
del tromboembolismo pulmonar. En esta indi-
cación, la angiografía ha sido desplazada por la
angi-TAC.
EXPLORACIONES ISOTÓPICAS
GAMMAGRAFÍA PULMONAR
Es un registro de la distribución de un isótopo radiac-
tivo que se inhala (gammagrafía de ventilación, con
xenon-133) o se inyecta por vía venosa (gammagrafía
de perfusión, con albúmina marcada con tecnecio-99
o yodo-131). Se emplea para el diagnóstico del trom-
boembolismo pulmonar.
GAMMAGRAFÍA CON GALIO-67
Este isótopo, tras ser inyectado por vía venosa, es
captado en el pulmón por los leucocitos polimor-
fonucleares, los macrófagos activados y las células
tumorales. En las enfermedades cuya patogenia se
relaciona con una acumulación de estas células en
el parénquima pulmonar y en los ganglios linfáticos,
aumenta la captación. En general es una prueba bas-
tante sensible, pero poco específica.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN
DE POSITRONES PET
Esta técnica se basa en la captación de fluordesoxiglu-
cosa (FDG) para medir el metabolismo de la glucosa de
distintos tejidos. Su indicación básica es la distinción
entre lesiones benignas y malignas de modo que en los
tumores malignos la captación de FDG medida por el
índice SUV (Standardizd Uptake Value) es superior
(> 2,5) a la de los procesos inflamatorios o infecciosos.
ESTUDIOS DE SUEÑO
Los trastornos respiratorios durante el sueño, en par-
ticular el síndrome de apnea/hipopnea del sueño,
constituyen una patología muy frecuente . Para su
diagnóstico se requiere la demostración del cese de la
respiración durante el sueño, acompañado de un des-
censo en la saturación de oxígeno y un breve despertar
(«arousal» ). Los estudios diagnósticos se clasifican en
distintos niveles atendiendo a su complejidad, desde
la pulsioximetiia nocturna, que registra la saturación
de oxígeno y la frecuencia cardiaca, hasta la polisom-
nografía, que detecta, además, las apneas e hipopneas,
las fases del sueño, los ronquidos y la posición del
paciente de forma simultánea. Algunos pacientes
precisan de un segundo estudio para ajuste de pre-
sión cuando ya han iniciado tratamiento con másca-
ras de CPAP (continuous positive airway pressure).
291
 ·135
1nsuficiencia res pi rato ria
Concepción Martín Serrano, Luis Hernández Blasco, Joan Gil Carbonell

CONCEPTO
La principal función del pulmón es proporcionar oxí-
geno (0 2) a la sangre arterial y eliminar el anhídrido
carbónico (C0 2) de la sangre venosa para permitir la
vida celular. Se produce insuficiencia respiratoria
cuando el aparato respiratorio es incapaz de man-
tener las presiones parciales de 0 2 y C0 2 de la
sangre arterial en niveles adecuados, y se define
cuando a nivel del mar, respirando aire ambien-
te y estando en reposo , la presión parcial de 0 2 en
la sangre arterial (Pa0 2 ) es inferior a 60 mm Hg.
Este límite se ha elegido porque a partir de él cae
significativamente la curva de disociación de la he-
moglobina, y pequeñas disminuciones de la Pa0 2
implican importantes disminuciones de la satura-
ción de la hemoglobina y, por tanto, de su conteni-
do de 0 2,

FISIOPATOLOGÍA
La respiración es un proceso vital por el cual se
suministra a las células el oxígeno preciso para
el mecanismo energético oxidativo y se elimina
el C0 2 producido. El transporte de 0 2 desde el
aire ambiente hasta la mitocondria de una célu-
la individual sigue una serie de pasos. Los pul-
mones, el corazón y la circulación recogen el
oxígeno desde la atmósfera y generan un flujo
de sangre oxigenada hacia los tejidos para
mantener el metabolismo aeróbico.
Para que este proceso se lleve a cabo son
necesarios una respiración externa, un
medio de transporte para el 0 2 y C0 2, un
flujo sanguíneo que haga llegar el 0 2 hasta
la célula y una respiración interna a nivel
de las células. Se considerarán los dos pri-
meros aspectos.

RESPIRACIÓN EXTERNA
Incluye las siguientes fases:
Ventilación
El aire penetra en el tórax (inspiración)
292
cuando la contracción de los músculos

inspiratorios aumenta el volumen de la caja torácica
y crea un gradiente de presión que produce flujo de
aire hacia los alvéolos.
La salida de aire (espiración) se realiza de forma
pasiva gracias a la energía almacenada en todos los
elementos elásticos que constituyen la bomba respira-
toria. Todos ellos fueron separados de su posición de
reposo durante la inspiración y tienden a volver a ella.
Esa retracción provoca una disminución del volumen
de la caja torácica, con el consiguiente aumento de la
presión por encima de la atmosférica, lo que genera el
flujo espiratorio.
El volumen de aire movilizado en este proceso se
denomina volumen corriente («tidal»J. El proceso
se repite entre 12 y 20 veces por minuto (frecuencia
respiratoria). Durante una inspiración tranquila, la
mayor parte del volumen corriente es generado por
el diafragma ayudado por los músculos intercostales
internos y escalenos, por una parte, y por el constric-
tor faríngeo y el geniogloso por otra. Estos tres grupos
musculares se activan de forma sincronizada: en
primer lugar se contrae el diafragma, cuyo descenso
aumenta la presión negativa intrapleural; a continua-
ción, los músculos de la pared torácica elevan ligera-
mente las costillas y expanden el tórax, al mismo tiem-
po que estabilizan la pared, para equilibrar el efecto
de la presión negativa generada por el diafragma; en
tercer lugar, la activación de los músculos superiores
mantienen abiertas las vías respiratorias superiores.
Cuando se necesita mayor esfuerzo inspiratorio se
reclutan los llamados «músculos accesorios» de la
respiración: esternocleidomastoideo, subclavio, pec-
toral mayor y menor, serrato anterior, trapecio y dor-
sal ancho. Todos estos músculos poseen un punto de
inserción extratorácica y otro en la parrilla costal, así
su contracción estira la parrilla y aumenta el volumen
de la caja.
Cuando el retroceso elástico no es suficiente para
el vaciamiento pulmonar durante la espiración, se
precisan mecanismos de compensación. La ayuda
más importante la brindan los músculos de la prensa
abdominal, ya que el aumento de la presión abdo-
minal tiende a elevar el diafragma y a compensar el
descenso de su cúpula debido a la hiperinsuflación.
Para que exista una expansión del tórax hay que
vencer unas resistencias: a) resistencia elástica que
se opone a la distensión de los tejidos elásticos del
pulmón), y b) resistencia de la vía respiratoria, que
depende del calibre de la misma, del volumen pulmo-
nar y de la densidad del aire.
La ventilación permite que el aire contenido en
los alvéolos se renueve y mantenga una composi-
ción constante. Parte del aire movilizado renueva el
existente en un espacio que no interviene en el in-
tercambio gaseoso (espacio muerto fisiológico). Está
constituido por el espacio muerto anatómico de las
grandes vías respiratorias desprovistas de alvéolos y
por el espacio muerto de los alvéolos mal perfundidos
(en condiciones normales, unos 150 ml).
CAPITULO 35 Insuficiencia respiratoria
La ventilación alveolar (VA) resulta de la ventila-
ción total menos la del espacio muerto fisiológico.
Depende de la frecuencia respiratoria y del volumen
corriente (TV o Tidal Volume). Un volumen corriente
normal de 600 ml produce una ventilación alveolar de
450 ml. Con volúmenes corrientes muy bajos sólo se
ventila el espacio muerto.
Para que la ventilación alveolar se adapte a las
necesidades en cada momento existe un complejo
sistema de regulación. Se inicia con un impulso res-
piratorio central, originado en neuronas situadas en
el bulbo (centro respiratorio). Sus axones constituyen
vías descendentes que llegan a las motoneuronas
del asta anterior de la médula, desde donde parten
los nervios periféricos. Sobre el centro respiratorio
influyen estímulos procedentes de centros protube-
ranciales (responsables del ritmo de la ventilación) y
de la corteza cerebral. La intensidad y frecuencia de
respuesta del impulso central se adaptan a las deman-
das gracias a un mecanismo de carácter fundamental-
mente humoral: cuando unas células especializadas
(quimiorreceptores del seno carotídeo y cayado aórti-
co) detectan una elevación del CO 2, una disminución
del 0 2 • o un descenso del pH, aumenta la frecuencia e
intensidad de los impulsos y, por tanto, la fuerza de la
contracción muscular y el volumen de aire renovado
(Fig. 35-1). Existe una relación hiperbólica entre la VA
y los valores de PaCO 2 definida por la ecuación:
VA= k.Vco/PaCO2
La ventilación alveolar (VA) es proporcional a la
producción de CO 2 (Vc02) e inversanrnnte proporcio-
nal a la PaCO 2 (siendo k = una constante). Cuando la
producción de CO 2 no varía, una disminución en la
VA se acompaña de un incremento de la PaCOz. El au-
mento de la Vco2 asociado a fiebre, convulsiones otros
factores se suele compensar con un aumento inme-
diato de la VA. Sólo se desarrolla hipercapnia cuando
el aumento de la VA es desproporcionadamente bajo.
Para que la ventilación del gas alveolar se reali-
ce con normalidad se requiere un funcionamiento
correcto de la musculatura respiratoria y de la caja
torácica y una adecuada permeabilidad de las vías
respiratorias, que permitan la circulación y distribu-
ción correcta del aire desde el ambiente hasta la zona
de intercambio. El árbol bronquial está constituido
por una red de tubos cuyo diámetro disminuye desde
la tráquea hasta los alvéolos; su sección a este nivel,
al aumentar el número de vías, es 10 000 veces mayor
que a nivel traqueal. Dado que la resistencia al paso
del aire es inversamente proporcional al radio de la
-sección elevado a una potencia de cuatro, el 80 % de
todas las resistencias se origina en vías respiratorias
de gran calibre.
Difusión
La difusión alveolocapilar de un gas consiste en el ~
paso de sus moléculas desde el compartimento al-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

Cerebro
Qui miorreceptores
carotídeos IX

Quimiorreceptores X
aórticos

receptores
de irritación
bronquial y
vías aéreas de
receptores capilar alveolar conducción
de volumen (sistema pulmonar)

nervio receptores
médula espinal
(aferente de distensión de
...,~al--- bronquiolo
terminal y
Figura Ajustes de la ventilación. En alvéolos
el control respiratorio intervienen tanto es-
tímulos centrales como periféricos. El prin-
cipal centro regulador está situado en la
médula. El control de la respiración puede
alterarse en distintos puntos de esta cadena. músculos abdominales

veolar al sanguíneo. Se hace por difusión simple, Circulación

siguiendo la ley de Fick. La capacidad de difusión
de un gas depende: a) del espesor y superficie de la
membrana alveolocapilar (0,3 µm y 100 m2, aproxi-
madamente); b) del tiempo de contí;lcto (0,75 segun-
dos en condiciones normales); c) de la solubilidad del
gas en las estructuras que integran la membrana, y d)
de la diferencia de presión del gas a un lado y otro de
la membrana.
La sangre capilar está completamente oxigenada
antes de que el hematíe atraviese un tercio de la dis-
tancia de la interfase alveolocapilar. Una oxigenación
inadecuada por acortamiento del tiempo de tránsito
sólo se produce por un gasto cardiaco muy elevado
o por una intensa desaturación de la sangre venosa
mixta en la arteria pulmonar. La hipoxemia arterial en
la fibrosis pulmonar se relaciona más con trastornos
en la ventilación/perfusión (V/Q) que con un engro-
samiento de la pared alveolar.
El lecho vascular pulmonar es un circuito de baja
presión y alta capacitancia que contiene aproxima-
damente unos seis millones de capilares. La arteria
pulmonar debe aportar un volumen determinado de
sangre que debe distribuirse de forma uniforme en
los capilares perialveolares, y además tiene que exis-
tir una adecuada relación entre la ventilación y esta
perfusión.
Relación ventilación/perfusión
La unidad funcional respiratoria (acino) consta de
un componente alveolar, que aporta el gas , y un com-
ponente vascular, que aporta la sangre y entre ambos
existe una membrana de escaso grosor y amplia su-
perficie, que es la membrana alveolocapilar. El nú-
mero aproximado de acinos en el pulmón es de 300
millones.

La ventilación por unidad de volumen alveolar
va disminuyendo hacia las zonas altas del pulmón
(vértices). Se supone que esto se debe a la acción de
la gravedad sobre un pulmón, que está flotando en
la cavidad pleural. La presión intrapleural es «menos
negativa» en las zonas bajas, por lo que el volumen
de los alvéolos en estas zonas es menor que en las
zonas altas. Por ello, en la inspiración los alvéolos
de las zonas bajas ganan más volumen que los de las
zonas altas.
El flujo sanguíneo por unidad de volumen alveo-
lar también disminuye progresivamente en las zo-
nas altas del pulmón (de forma más acentuada que
la ventilación). Esto es secundario a la interrelación
de la presión hidrostática entre vasos arteriales y
venosos, y a la presión intralveolar dependiente
de la gravedad. En las zonas altas la presión intral-
veolar supera a la arterial y a la venosa, con lo que
el flujo se interrumpe. En la zona media la presión
arterial supera a la alveolar y se reanuda el flujo;
este aumenta más en las zonas bajas, por ser mayor
la diferencia de presión entre la sangre arterial y la
venosa.
Un intercambio gaseoso eficiente requiere un
ajuste adecuado de la ventilación y la perfusión al-
veolar. Una inadecuada ventilación de los alvéolos
bien perfundidos o la reducción de la perfusión en
alvéolos bien ventilados altera la oxigenación de la
sangre aportada por la arteria pulmonar (Fig. 35-2).
El efecto neto de las alteraciones en la ventilación y
la perfusión se calcula como mezcla venosa (Qs/QT),
e incluye el «shunt verdadero » (sangre venosa mixta
VENTILACIÓN
v Si se conoce la presión parcial del oxígeno, se
DIFUSIÓN
rr- PERFUSIÓ
Sangre venosa Sangre arteri al
(desoxigenada) {oxigenada)
Figura Representac ión esquemática de una
uni dad func ic~>na l respiratoria (ac in o). V representa la
venti lación, Q la perfus ión pu lmonar. Entre ambas, la
membrana alveolocapilar, a través de la cual se produ-
ce la d ifusión de los gases.
CAPÍTULO 35 Insuficiencia respiratoria
sin ningún contacto con el lecho vascular pulmonar),
y el «shunt efectivo» debido a alteraciones en la rela-
ción V/Q. La mezcla venosa es normalmente inferior
al 5 % del gasto cardiaco.
TRANSPORTE
Transporte de oxígeno
El transporte de 0 2 depende del gasto cardiaco y de
la cantidad de dicho gas en la sangre. En ella, más del
97 % de las moléculas de 0 2 están ligadas de forma
reversible con la hemoglobina (cada gramo de hemog-
lobina saturada al 100 % transporta 1,39 cm 3 de 0 2
por cada 100 cm 3 de sangre). La cantidad disuelta,
aunque es la que determina la presión parcial del gas
en la sangre, es una fracción mínima del total (oxí-
geno disuelto: 0,003 x 100 cm 3 por cada mm Hg de
Paü 2 ).
La mayoría del 0 2 va unido al hierro de la hemog-
lobina formando oxihemoglobina. La relación entre
la Paü 2 y la cantidad del mismo combinada con la
hemoglobina viene indicada por la curva de disocia -
ción de la hemoglobina . Cuando la PaO 2 es inferior
a 60 mm Hg la cantidad contenida en la sangre se
reduce considerablemente; sin embargo, cuando su
presión parcial está por encima de dicha cifra, solo
se consiguen pequeños incrementos del contenido de
Ü 2, Como medida de esta afinidad se utiliza la deno-
minada P50 o cifra de PaO2 necesaria para saturar la
hemoglobina en un 50 %. En condiciones normales su
valor es de 26-28 Torr. Si la curva se desplaza hacia la
derecha, es decir, si la P 50 aumenta, la afinidad de la
hemoglobina para el oxígeno disminuye. El fenóme-
no contrario se produce si la curva de disociación se
desplaza hacia la izquierda (la P50 disminuye) . La dis-
minución del pH sanguíneo, el aumento de la PaCO 2 ,
de la concentración intraeritrocitaria de 2,3-difosfo-
glicerato (2,3 -DPG) o de la temperatura, provocan un
incremento de la P50 , con lo que disminuye la afinidad
de la hemoglobina por el oxígeno y se facilita su li-
beración a los tejidos . La alcalosis, la hipocapnia, la
hipotermia y la disminución del 2,3-DPG tienen un
efecto contrario.
puede calcular el contenido de oxígeno de la sangre
aplicando la siguiente relación:
CaO2 = (1,39 x Hb x Sat 0 2 %) + (0,00 3 x PaO2 )
donde
CaO 2 = contenido de oxígeno en la sangre arterial
(ml de Oi/100 ml de sangre).
Hb = concentración de hemoglobina (gramos/1 00
ml de sangre).
Sat 0 2 % = fracción de Hb ligada con el oxígeno.
PaO2 = presión parcial de 0 2 en la sangre arterial.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Transporte de anhídrido carbónico
El transporte de CO 2 en la sangre se realiza de tres
maneras: a) Parte va unido a la hemoglobina (un
20 %) y la curva de disociación es lineal; b) disuelto,
aproximadamente el 10 %, y c) como ión bicarbonato,
el 70%
Una proporción significativa de moléculas de CO 2
está ligada reversiblemente con la hemoglobina. Sin
embargo, la mayor parte de las moléculas están disuel-
tas en solución o están involucradas en el equilibrio
ácido carbónico-bicarbonato:
Este equilibrio explica las relaciones entre la PCO 2
(reflejado en el número de moléculas de CO 2 disuel-
tas) y el pH sanguíneo (que es la expresión logarítmica
de la concentración de H +).
EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN
RESPIRATORIA
Las técnicas que se han desarrollado para el estudio
de la función respiratoria son numerosas y comple-
jas, por lo que se expondrán únicamente las de mayor
trascendencia clínica.
ESTUDIO DE LA VENTILACIÓN
Consiste en determinar los volúmenes, capacidades,
resistencias e índices dinámicos obtenidos durante
una espiración forzada. Todos los valores obtenidos
deben interpretarse en relación con unos valores
considerados «normales » o de referencia. Son los ob-
tenidos al realizar las mismas mediciones en sujetos
sanos sin afectación cardiorrespiratoria, de la misma
edad, sexo, raza y masa corporal. Se considera que
un valor está alterado cuando existe una diferencia
estadísticamente significativa con respecto al <<nor-
mal ».
Las mediciones habituales se realizan con un
espirómetro y pueden ser de dos tipos: sistemas
cerrados (espirómetros de agua y secos) y sistemas
abiertos (neumotacógrafo). El espirómetro permite la
medición de volúmenes pulmonares y capacidades,
excepto el volumen residual, la capacidad funcional
residual y la capacidad pulmonar total (Fig. 35-3) para
cuya obtención se requieren otros métodos como la
pletismografía o técnicas de dilución de helio. Para la
medición de las resistencias es necesario emplear un
pletismógrafo.
Volúmenes pulmonares
Son las cantidades de aire movilizado en determina-
das condiciones o existentes a nivel torácico en un
momento determinado. Son el
RV
ESPIRACIÓN
FLUJO
1/s
TLC ve INSPIRACIÓN
VRI =volumen de reserva inspiratorio
VRE = volumen de reserva espiratorio
TV = volumen corriente
RV = volumen residual
ve= capacidad vita l
FRC = capacidad funcional residual
TLC = capacidad pulmonar total
Figura Espirometría y curvas de flujo-volumen.
En la zona super ior se muestran los vo lúmenes estáti-
cos pulmonares, y en la inferior las relaciones entre el
flujo y el volumen.
Volumen coITiente: es el movilizado durante una
respiración normal.
Volumen de reserva inspiratoria: es la cantidad
de aire que puede ser introducida en el tórax
con una inspiración forzada realizada tras una
respiración normal.
Volumen de reseiva espiratoria: es el aire movili-
zado con una espiración forzada después de una
normal.
Volumen residual: es el aire que permanece en el
tórax después de una espiración forzada .
Capacidades pulmonares
Resultan de la suma de distintos volúmenes. Son la:
Capacidad funcional residual: Representa el aire
contenido en el tórax después de una respiración
normal y es la suma del volumen de reserva espi-
ratoria y el volumen residual.
Capacidad vital: Es la cantidad de aire que es
expulsada mediante una espiración forzada
después de una inspiración forzada; resulta de la
suma del volumen corriente más los de reserva
inspiratorio y espiratorio
Capacidad pulmonar total: es la suma de la capa-
cidad vital más el volumen residual.

Índices dinámicos
Se obtienen mediante espiraciones forzadas y expre-
san volúmenes en unidad de tiempo. El más útil es el
FEV1 o volumen espiratorio forzado en un segundo,
que corresponde al volumen de aire espirado en el
primer segundo de una espiración forzada tras una
inspiración máxima.
Mediante las espirometrías se pueden diferenciar
dos tipos de trastornos, los obstructivos y los restric-
tivos:
Alteración ventilatoria obstructiva. Se caracteriza
por una disminución del flujo espiratorio forzado y
se manifiesta por una disminución del volumen es-
piratorio forzado en el primer segundo (FEVl) , de la
capacidad vital forzada y por una forma anormal de
la curva espiratoria flujo/volumen. La capacidad vital
forzada debería estar conservada, pero en realidad
cuando aumenta la obstrucción se reduce, por existir
un atrapamiento aéreo. Además de la reducción en el
valor absoluto de FEVl, en la relación FEV1/FVC se
aprecia una disminución desproporcionada del flujo.
Alteración ventilatoria restrictiva. Se caracteriza
por una disminución de la capacidad vital. En las
afecciones restrictivas suele haber también una caída
del FEVl , pero estos flujos disminuyen de una forma
proporcional al descenso de la capacidad vital , por lo
que la relación FEV1/VC (índice de Tiffeneau) perma-
nece normal.
Resistencias
Mediante estudios más complejos se pueden me-
dir las resistencias ejercidas al movimiento de aire
por parte de la vía respiratoria y de las fuerzas elás-
ticas.
ESTUDIO DE LA DIFUSIÓN DE LOS GASES
La permeabilidad de la membrana alveolocapilar
se explora mediante la valoración de la difusión del
uso de monóxido de carbono, gas que es 20 veces
más difusible que el oxígeno.
ESTUDIO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR
Necesita técnicas más complejas, como la angiogra-
fía pulmonar o la gammagrafía tras inyectar un me-
dio de contraste radiactivo (agregados de albúmina
marcadas con tecnecio-99). La valoración del estado
ventilación-perfusión no puede realizarse por estos
métodos y precisa estudios con gases inertes que
muestren sus curvas de eliminación.
ESTUDIO DE LOS GASES SANGUÍNEOS
Gasometría arterial
Se lleva a cabo con aparatos denominados gasóme-
tros. Miden el pH, la PaCO 2 y la PaO 2 y calculan otros
CAPITULO 35 Insuficiencia respiratoria
parámetros como la saturación, el bicarbonato y el
exceso de bases.
La sangre arterial se obtiene mediante punción, ha-
bitualmente de la arteria radial a nivel de la muñeca,
por encantarse esta alejada de otras estructuras vas-
culares y nerviosas e irrigar una zona con múltiples
colaterales. Se utiliza una aguja de bisel corto y una
jeringa heparinizada. La recogida debe hacerse en
condiciones anaeróbicas.
La cifra normal de PaO2 en una persona joven, a
nivel del mar, es de 95-100 mm Hg. El descenso de la
PaO 2 por debajo de 60 mm Hg se denomina hipoxe-
mia.
La presión parcial de 0 2 en el alvéolo (PAO 2) puede
calcularse teóricamente mediante la siguiente fór-
mula:
PAO 2 = (PB-47) x FlO 2 - PaCO 2 x 1,25
PB = presión barométrica; 47 = presión parcial ejer-
cida por el vapor de agua; FIO 2 = fracción inspirada de
0 2; 1,25 = inversa del cociente respiratorio.
Una vez determinado este valor y conociendo la
PaO 2, se puede calcular el gradiente alveoloarterial
de 0 2 (PAO 2-PaO 2). que es el indicador más fiel de la
eficacia de los pulmones como intercambiadores de
gases.
La PaCO2 es el indicador de la ventilación alveolar.
La PaCO 2 normal es de 40 mm Hg (35-45). Se dice que
hay hipercapnia cuando la PaCO 2 es superior a 45 mm
Hg (hipoventilación) e hipocapnia cuando es inferior
a 35 mm Hg (hiperventilación).
El pH arterial es el logaritmo negativo de la con-
centración de hidrogeniones en la sangre arterial; se
utiliza como indicador del estado ácido-base. El valor
normal del pH arterial es de 7,40 (7,35-7,45). Existe
acidosis cuando el pH es inferior a 7,35 y alcalosis
cuando es superior a 7,45.
Oximetría (o pulsioximetría)
Es un método no cruento de medición indirecta de
la saturación de hemoglobina (SatO 2) para valorar la
hipoxemia. Se basa en el diferente espectro de ab-
sorción de luz entre la oxihemoglobina (O 2Hb) y la
hemoglobina reducida en un flujo pulsátil. El sensor
del oxímetro tiene una fuente de luz y un fotodetec-
tor insertados en una especie de pinza que se coloca
en la falange distal de uno de los dedos de la mano
del paciente. La longitud de onda de la fuente de luz
más frecuentemente utilizada se sitúa entre los 660
nm (luz roja) y los 940 nm (luz infrarroja). Este tipo
de luz tiene una capacidad de penetrar en los tejidos
mucho mayor que la de la luz azul, amarilla o verde.
El oxímetro es capaz de diferenciar no solo el diferen-
te espectro de absorción entre la O 2Hb y la hemoglo-
bina reducida, sino (y debido a su carácter pulsátil)
la absorbancia del componente arterial sanguíneo de
los otros sistemas que atraviesa (sangre venosa, tejido
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
conjuntivo, etc.). De esta forma es posible conocer los
niveles de 0 2Hb en la sangre arterial. En condiciones
normales, una Sat0 2 del 90 % equivale a una Pa0 2 de
60mmHg.
Pueden existir problemas de lectura por presen-
cia de carboxihemoglobina (saturación falsamente
elevada), hiperbilirrubinemia (saturación falsamente
baja) , piel melanótica (señal reducida, saturaciones
variables) o mala perfusión periférica (señal baja con
resultados no fiables).
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Según su forma de presentación, puede ser:
Aguda: Se presenta en personas sin enfermedad
respiratoria previa, como consecuencia de un
proceso de rápida instauración. Se considera
que existe cuando la Pa0 2 experimenta una caí-
da brusca por debajo de 55 mm Hg. Si además
va acompañada de una elevación de la PaC0 2 se
habla de «insuficiencia respiratoria global ».
Crónica: Aparece de forma insidiosa en sujetos
portadores de una enfermedad respiratoria cró-
nica, habitualmente en pacientes con limitación
crónica del flujo aéreo (p. ej., EPOC). Se diag-
nostica cuando la Pa0 2 es inferior a 60 mm Hg,
con o sin aumento de PaC0 2 • Cuando el carbóni-
co está elevado habitualmente, el pH es normal
debido a que la cronicidad permite la puesta en
marcha de los mecanismos de compensación
renal.
Crónica agudizada: Es la exacerbación de una
insuficiencia respiratoria crónica por un episo-
dio de agudización de la enfermedad subyacente
o por una agresión pulmonar añadida. En la
gasometría se manifiesta por un empeoramiento
de los niveles basales y generalmente con un
trastorno del equilibrio ácido-base tipo acidosis
respiratoria.
Según el grado de alteración: Se expresa como:
Parcial o hipoxémica: Se produce por un tras-
torno de la relación ventilación-perfusión por
existir un predominio de acinos mal ventilados
y bien perfundidos. Constituye el mecanismo
de hipoxemia en la mayor parte de las enferme-
dades del parénquima pulmonar. Se acompaña
de un gradiente A-a de 0 2 elevado. La existen-
cia de desigualdades en la V/Q significa que la
ventilación y el flujo sanguíneo no concuerdan
en diferentes regiones del pulmón y ello origina
un intercambio gaseoso ineficaz. La hiperven-
tilación de las unidades no afectadas «lava» el
anhídrido carbónico: hay hipoxemia y no hiper-
298
capnia. El grado de afectación varía entre sus dos
extremos que son: a) Efecto espacio muerto (V/Q
elevada): hay áreas ventiladas y no perfundidas.
El aire alveolar es malgastado ya que no se inter-
cambia con la sangre, o b) el efecto «shunt» o
co1tocircuito (V/Q baja): áreas no ventiladas y sí
perfundidas
Global o hipoxémica e hipercápnica: Se produ-
ce por una ventilación alveolar insuficiente. Al
ventilar conseguimos que el aire ambiente entre
en los alvéolos para efectuar el intercambio
gaseoso. La ventilación alveolar (VA) depende
de la ventilación minuto (VE) y de la ventila-
ción del espacio muerto (VD) según la relación
VA = VE-VD. A su vez, el VE es el producto
de la frecuencia respiratoria y el volumen co-
rriente. La mayoría de las situaciones en las que
disminuye la VA son debidas a la disminución
del VE. La existencia de una hipoventilación
alveolar pura conlleva una disminución de la
Pa0 2 y una elevación de la PaC0 2 con gradiente
alveoloarterial normal.
ETIOLOGÍA
Las causas de insuficiencia respiratoria se recogen en
la Tabla 35-1.
CLÍNICA
Los síntomas y signos de la insuficiencia respiratoria
son secundarios a la hipoxemia, a la hipercapnia y a
trastornos de equilibrio ácido-base. Además pueden
existir signos o síntomas que derivan de las alteracio-
nes de la enfermedad causal. Los analizamos:
HIPOXEMIA
Ocasiona un déficit de entrega de oxígeno a los teji-
dos (hipoxia tisular). No todos los tejidos muestran
igual vulnerabilidad a la hipoxia. El cese de la irriga-
ción sanguínea a la corteza cerebral ocasiona pérdida
de su función en 4-6 segundos, pérdida de concien-
cia en 10-20 segundos y cambios irreversibles en 3-5
minutos. También el miocardio es muy sensible a la
hipoxia hística. Si la Pa0 2 desciende por debajo de un
nivel crítico comienza la glucólisis anaerobia y hay
formación y liberación de cantidades apreciables de
ácido láctico.
Los principales mecanismos de adaptación a la
hipoxemia son:
Hiperventilación inducida por estímulo de los
quimiorreceptores periféricos para aumentar la
cantidad de oxígeno en los tejidos.
Aumento del gasto cardiaco debido a hiperreac-
tividad simpática. Esta aumenta la frecuencia
cardiaca y además se produce vasodilatación
secundaria a la relajación del músculo liso de las
 CAPÍTULO 35 Insuficiencia respiratoria

Tabla Etiología de la insuficiencia respiratoria

Tipo insuficiencia
Estado del pulmón Mecanismo Causas
respiratoria
Disminución de la FIO2. Altura
Normal Cortocircuito Shunt intracardiaco
extrapulmonar Fístulas arteriovenosas
Edema pulmonar
V/Q =O.Enfermedades Atelectasia
Parcial o hipoxémica restrictivas por ocupación
alveolar Neumon ía
Hemorragia alveolar
Patológico
Enfermedades restrictivas por
patolog ía intersticial
V/Q disminuida
Enfermedad pulmonar
obstructiva inicial o leve
Síndrome de Ondina
Alteraciones en el control
(hipoventilación central
de la respiración
congénita)
Alteración en la médula
Sección medular
espinal
Normal (gradiente Alteraciones en la
Poliomielitis
alvéolo-arterial normal) motoneurona anterior
Global o hipoxémica
Alteración en nervios Síndrome de Guillain-Barré
hipercápnica

Alteración muscular Miopatías

Alteración en la caja
torácica
Patológico (gradiente Por aumento de la
alvéolo-arterial resistencia en la vía
alterado) respiratoria
Fibrotórax
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica avanzada
Estado asmático

paredes arteriales debida a la hipoxia. El objetivo mimética caracterizada por vasoconstricción

es llevar más sangre a los tejidos.
Policitemia, por un aumento de entropoyetina a
nivel renal como consecuencia de la hipoxia.
Desviación de la curva de disociación de hemog-
lobina a la derecha, con lo que se facilita la libe-
ración del oxígeno a nivel tisular. Esta desviación
es secundaria al aumento de 2,3-difosfoglicerato
en el eritrocito como consecuencia de la hipoxia.
Su expresión clínica es la siguiente:
Manifestaciones precoces: Son poco específicas.
Se produ cen por alteración del sistema nervioso
central: inquietu d, ansiedad o confusión mental.
Manifestaciones intermedias: Para compensar la
hipoxemia se produce una respuesta simpatico-
periférica, au mento d e la frecuencia cardiaca e
hipertensión arterial ligera. En pacientes ancia-
nos o que han consumido fármacos o tóxicos
depresores del sistema autónomo , puede faltar
esta respuesta y produ cirse h ipotensión y bradi-
cardia.
Man ifestacion es tardías : De ellas la más carac-
terística es la presencia de cianosis, que es u n
signo específico de hipoxemia. Consiste en una
coloración azulada de la piel y las mucosas. Para
que sea evidente es necesario que haya más de
5 gran10s de h emoglobina reducida por 100 rol,
con u na saturación de hemoglobina por d eb ajo
del 80 %. Se detecta mal cuando existe un fluj o
capilar aumentado y cuando la piel es oscura o
299
hay anemia. La cianosis se observa al inspeccio-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

CENT ROS CEREBRALES SUPERIORES

c . - - - - - - , : - ~ - - - - - - - - - =p= - i
o
N R
T o
R CENTROS RESPIRATORIOS DEL TRONCO p
o 1
L o
A c
D E
o Eferentes p
R motores T
E espinales o
s R
E
MÚSCULOS
s
PULMONES Y VÍAS
AÉREAS SUPERIORES DE LA RESPIRACIÓ ,

Recepto res pulmo nares

y de la vía aérea

Receptores arteri ales

peri féri cos

Receptores centrales LCR

Figura Vías que regulan el control de la resp iración. LCR: líquido cefa lorraquídeo.

HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR lar; si es mayor de 45 mm Hg indica hipoventilación

CONCEPTO
La ventilación alveolar (VA] es la parte de la venti-
lación total que participa en el intercambio gaseoso
con la sangre capilar pulmonar. Por medio de un
sistema de retroalimentación negativo , la frecuencia
y profundidad de la respiración se ajustan de forma
automática de acuerdo con las necesidades metabóli-
cas cambiantes del organismo. A nivel del mar, una
persona sana tiene una P0 2 arterial (Pa0 2 ) de 95 mm
Hg y una PC0 2 arterial (PaC0 2 ) de 40 mm Hg. El gra-
do de ventilación alveolar depende del volumen de
intercambio y de la frecuencia respiratoria. La PaC0 2
está regida por la relación entre la producción de C0 2
(VC0 2 ) y la eliminación de C0 2 a través de la ventila-
ción alveolar (VA) . Esta relación puede determinarse
mediante la fórmula:
alveolar.
ETIOLOGÍA
La hipoventilación puede presentarse de forma agu-
da o crónica. La hipoventilación aguda aparece ha-
bitualmente en forma de crisis, casi siempre como
consecuencia de fármacos o tóxicos que deprimen el
centro respiratorio o de una enfermedad neuromus-
cular. Las formas crónicas, mucho más frecuentes,
pueden presentarse en personas sanas o con patología
pulmonar previa. La Tabla 36-1 muestra las principa-
les causas de hipoventilación alveolar.
La hipoventilación alveolar pura es un hallazgo
clínico infrecuente que aparece en individuos bajo
anestesia o que han tomado depresores del SNC. Lo
más frecuente es que suceda junto con otros trastor-
nos de la oxigenación.

Por tanto, la disminución de la VA ocasiona un in-
cremento de la PaC0 2 y su aumento , una disminución
de la PaC0 2 • A efectos prácticos la PaC0 2 se usa como
medida de la PC0 2 alveolar media y los valores de
PaC0 2 anormales pueden ser indicativos de hiperven-
tilación o hipoventilación.
La hipoventilación se caracteriza por una eleva-
ción anormal de la PaC0 2 , con independencia de su
causa. Invariablemente se acompaña de una dismi-
nución de la Pa0 2 • En la práctica, un valor de PaC0 2
302
menor de 35 mm Hg indica hiperventilación alveo-
FISIOPATOLOGÍA
La retención de C0 2 equivale a almacenar valencias
ácidas (C0 2 + H 2 0 = C0 3H 2 = C03 W + W); además,
va acompañada de una disminución de la Pa0 2 • La
fisiopatología de la hipoventilación alveolar indica la
existencia de hipoxemia, hipercapnia y acidosis. La
hipoxemia, ya sea aguda o crónica, al producir una
vasoconstricción arterial y arteriolar, causa hiperten-
sión pulmonar. Los efectos de la hipercapnia sobre el
SNC dependen de lo aguda que sea su instauración.
La hipercapnia aguda y la acidosis asociada producen
 CAPITULO 36 Patología general de los trastornos ventilatorios

vasodilatación cerebral, aumento de presión del LCR y

Tabla Causas de hipoventilación
alveolar crónica
CON PULMONES NORMALES
Por disminución de la ventilación minuto
Depresión funcional de los movimientos
respiratorios (sueño, fármacos, tóxicos,
mixedema)
Lesión anatómica de las neuronas
respiratorias (SNC, bulbo, médula cervical).
Hipoventilación alveolar idiopática.
Síndrome de hipoventilación central
congénita (síndrome de Ondina)
Alteración mecánica del aparato respiratorio
Trastornos neuromusculares periféricos
(poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré,
miastenia, polimiositis)
Alteraciones de la caja torácica
(cifoescoliosis, síndrome de obesidad-
hipoventilación)
Síndrome de obesidad-hipoventilación).
Obstrucción de la vía respiratoria superior
(estenosis traqueal , síndrome de apnea
obstructiva del sueño)
CON PULMONES PATOLÓGICOS
Por aumento del espacio muerto
Enfermedad obstructiva de la vía
respiratoria
trastornos neurológicos como cefalea, debilidad, irrita-
bilidad neuromuscular, temblor distal (flapping o as-
terixis) , obn ubilación, somnolencia, confusión y coma
(véase la Fig. 36-2). A nivel cardiovascular, la acidosis
respiratoria dismin uye la contractilidad miocárdica
y puede producir insuficiencia cardiaca, aumento de
la irritabilidad miocárdica gen erad ora de arritmias o
vasodilatación sistémica. La acidosis respiratoria, con-
secuencia de la hipoventilación crónica, pone en mar-
cha mecanismos de compensación a nivel renal con
aumento de la reabsorción de bicarbonato; se produce
así una alcalosis metabólica, de escasa repercusión clí-
nica. El H + aumentado penetra en las célu las intercam-
biándose con K+, lo qu e aumenta el K+ sérico, que se
contrarresta con una mayor eliminación renal.
La hip ercapnia crónica compensada puede tener
una repercu sión clínica escasa y manifestarse solo
por una dilatación de vasos conjuntivales y lagrimeo.
La acidosis respiratoria que acompaña a la h ipoventi-
lación alveolar generalmente intensifica la hip erten-
sión p ulmonar in ducida por la h ipoxemia. Por otra
parte , la acidosis tiene un efecto positivo , ya qu e es
u n estimulante químico de la respiración durante la
hip oventilación alveolar.
SÍNDROMES CLÍNICOS
Existen d os sín dromes clínicos que, por sus peculia-
ridades, merecen ser tratados con mayor detalle: el
síndrom e de apnea-hipopnea obstru cti va del sueñ o
(SA HOSJ y el síndrom e de obesidad hipoven tilación
(SOH}.

HIPERCAPNIA AGUDA

i
Vasodilatación cerebral:
i
Alteraciones renales:
Aumento presión LC R Alteraciones card iovasculares
Alca losis metabó lica
Alteraciones neurol ógicas: J. contracti Iidad Aumento de K+ pl asmático
Debil idad i irritabilidad (arritmias)
Aumento de la eliminación renal de K+
Irritabilidad neuromuscul ar
Flapping
Obnubilac ión
Confusión, coma
Cefa lea

HIPERCAPNIA CRÓNICA

l 1, l
Dilatación
de vasos Hipertensión Acidosis
conjuntivales pu lmonar

Figura
303
Consecuencias fisiopatológicas de la hiperca pni a.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Tabla Criterios diagnósticos
delSAHOS
1. IAH (índice de apneas hipopneas por hora)
> 5 asociado a uno de los siguientes síntomas:
A. Excesiva somnolencia diurna (ESD) no
explicada por otras causas
B. Dos o más de los siguientes:
B1. Episodios asfícticos repetidos durante el
sueño
B2 . Despertares recurrentes durante el
sueño
B3. Percepción del sueño como no
reparador
B4. Cansancio y/o fati ga du rante el día
B5. Dificultades de concentración
Diagnóstico: 1 + (A ó B)
SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)
Se defin e como la aparición de episodios recurrentes
de limitación al flujo de aire durante el sueño como
consecuencia de una alteración anatomico-funcional
de la vía aérea superior que conduce a su cierre total
(apnea) o parcial (hipopnea), provocando descensos
en la saturación de oxígeno de la hemoglobina y mi-
crodespertares (despertar electroencefalográfico ha-
bitualmente no consciente) múltiples que dan lugar
a un sueño no reparador, somnolencia diurna exce-
siva y trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y
cardiovasculares. La Tabla 36-2 recoge los criterios
diagnósticos del SAHOS.
El criterio mínimo para diagnosticar un SAHOS es
la presencia de al menos cinco episodios de apnea o
hipopnea en una hora de sueño. La apnea obstructiva
se define como la ausencia de flujo aéreo durante al
menos 10 segundos junto con un esfuerzo ventilatorio
continuado. La hipopnea se define como una disminu-
ción < 50 % del paso de aire a través de la vía respira-
toria superior durante al menos 10 segundos, asociado
a una disminución patológica en la saturación de oxí-
geno de la hemoglobina o a un despertar brusco. En
ambas situaciones existe un cierre completo o parcial
de los segmentos colapsables de la faringe . La obstruc-
ción se debe a la existencia de un estrechamiento de
la vía respiratoria (p. ej ., por obesidad, hipertrofia de
amígdalas, adenoides o lengua, micrognatia u otras
malformaciones), o al cierre de la vía respiratoria por
una relajación anormal de varios músculos que, en
304
condiciones normales , se contraen para mantenerla
permeable (p. ej ., el geniogloso se contrae durante la
inspiración, tirando de la lengua hacia fuera y abrien-
do la vía respiratoria). El electromiograma (EMG) de
estos grupos musculares no muestra actividad durante
los esfuerzos ventilatorios.
Las pa usas de apnea durante el sueño nocturno se
asocian con despertar frecuente y, a menudo, dismi-
nución de las ondas lentas del electroencefalograma
(EEG) durante el sueño. Durante las fases REM y
NREM las respuestas ventilatorias a la hipoxia y a la
hipercapnia están reducidas. En el sueño aumenta
la resistencia de la vía respiratoria y disminu ye la
distensibilidad pulmonar, lo que puede contribuir
a disminuir la respuesta ventilatoria. Las pausas
de apnea suelen durar entre 15 y 120 segundos. Se
produce un ciclo (apnea-afucia-despertar-reinicio de
la respiración) que puede repetirse varios cientos de
veces durante la noche, de forma que , a veces, el 50 %
del sueño nocturno transcurre en apnea.
Sus consecuencias son la producción de hipercap-
nia, acidosis respiratoria e hipoxemia. La hipoxemia
produce hipertensión pulmonar y sistémica durante
la noche. Los esfuerzos respiratorios repetidos contra
una vía respiratoria cerrada aumentan el tono vagal,
dan lugar a bradicardia y, en ocasiones, a parada si-
nusal. La hipoxia induce la aparición de arritmias car-
diacas , y la hipoxemia a la aparición de policitemia.
Todos estos efectos combinados dan lugar a un cor
pulmonale crónico (sobrecarga del ventrículo derecho
con insuficiencia cardiaca derecha) . Los pacientes con
apnea obstructiva del sueño tienen mayor morbimor-
talidad de causa cardiovascular y cerebrovascular. El
incremento del riesgo vascular parece estar media-
do por la interacción entre los efectos mecánicos y
químicos (hipoxia e hipercapnia) debidos al cierre
repetido de la vía respiratoria y sus repercusiones en
el sistema nervioso simpático, que pueden dar lugar a
hipertensión arterial.
Desde el punto de vista clínico, el SAHOS cursa
con somnolencia diurna, cansancio, irritabilidad y
cambios de personalidad debidos a la desaturación
nocturna de oxígeno y a la privación crónica de
sueño . Además, los pacientes emiten ronquidos es-
truendosos que, en ocasiones, anteceden al síndrome
en varios años , y presentan patrones anormales del
sueño, con despertares frecuentes. Los síntomas que
acompañan al SAHOS se muestran en la Tabla 36-3.
Estos enfermos tienen un riesgo de accidentes de trá-
fico siete veces mayor que la población general.
Para el diagnóstico definitivo de este trastorno es
necesario realizar un estudio polisomnográfico. En un
laboratorio del sueño se monitoriza durante toda la
noche el electroencefalograma, electrooculografía (para
determinar los movimientos oculares durante la fase
REM), el esfuerzo respiratorio, el flujo aéreo y la satura-
ción arterial de 0 2 , estimaciones del C0 2 alveolar o ar-
terial, electrocardiograma y electromiografía de pierna
o cara. Las grabaciones en vídeo ayudan a diferenciar la
apnea obstructiva de la no obstructiva o apnea central,
 CAPITULO 36 Patología general de los trastornos ventilatorios

vías aéreas de las zonas pulmonares declives pueden

estrecharse e incluso cerrarse, con la consiguiente
Tabla Síntomas asociados disminución de la ventilación en dichas regiones. Al
alSAHOS mantenerse el flujo sanguíneo se produce un trastorno
de la ventilación-perfusión con derivación (shunt) de-
Síntomas Síntomas recha-izquierda, que refleja la existencia de zonas del
diurnos nocturnos pulmón perfundidas pero no ventiladas, e hipoxemia
arterial. La hipercapnia suele ser moderada.
Excesiva Ronquidos
somnolencia diurna Apneas observadas
Sensación de sueño Episodios de asfixia HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR
no reparador Movimientos
Astenia anormales CONCEPTO
Cefalea matutina Sudoración El término implica una disminución de la PaCO2 , de-
Irritabilidad Despertares bido a una respiración más acelerada o profunda, y
Apatía frecuentes
debe diferenciarse de la hiperpnea, o aumento del vo-
Depresión Nicturia (adultos) y lumen ventilado por minuto causado por un aumento
Dificultad de enuresis (niños)
de la demanda de oxígeno (p. ej ., durante el ejerci-
concentración Pesadillas
cio). Un valor de PaCO 2 inferior a 35 mm Hg indica
Pérdida de memoria Sueño intraquilo hiperventilación alveolar. En personas con pulmones
Disminución de la Insomnio normales, el aumento en la ventilación/minuto dis-
libido Reflujo curre paralelo al aumento de la ventilación alveolar,
Cambios de carácter gastroesofágico de manera que su valor puede servir como índice de
la ventilación alveolar. En enfermos respiratorios (en-
fermedades intersticiales difusas y pulmones rígidos)
el patrón de respiraciones rápidas aumenta la venti-
lación del espacio muerto, y entonces la ventilación/
que se produce por un trastorno primario en la genera-
minuto no constituye una guía fiable del grado de
ción del ritmo respiratorio. Aparece en enfermos con
ventilación alveolar. La hiperventilación siempre se
lesiones neurológicas que afectan al tronco encefálico,
asocia con disminución de la PaCO 2 , pero los efec-
a la médula cervical superior o a ambos.
tos en el pH arterial varían con el paso del tiempo, la
magnitud de los mecanismos de compensación renal
SÍNDROME DE OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN y la presencia o no de alteraciones respiratorias del
equilibrio ácido-base (Fig. 36-3).
Se define como la combinación de obesidad con índi-
ce de masa corporal~ 30 kg/m 2 con hipercapnia cróni-
ca en ausencia de otras causas de hipoventilación. An-
ETIOLOGÍA
tes deben excluirse otras causas de hipoventilación. La causa más frecuente de hiperventilación alveolar
El 90 % de los pacientes con síndrome de obesidad- es la ansiedad, pero también pueden producirla nu-
hipoventilación (SOH) tienen también un SAHOS merosos trastornos pulmonares, metabólicos y neuro-
que condiciona o empeora la hipoventilación. Se lógicos (Tabla 36-4).
caracteriza por somnolencia, plétora, cardiomegalia
y edemas. Cursa con alteración de los volúmenes pul-
monares, con disminución de la capacidad vital (CV},
FISIOPATOLOGÍA
de la capacidad pulmonar total y de la capacidad re- La disminución de la PaCO 2 provoca vasoconstricción
sidual funcional, como consecuencia de los efectos de coronaria y cerebral, descenso del gasto cardiaco, con
la obesidad sobre la pared torácica, que disminuye su la consiguiente disminución del transporte de 0 2 a
distensibilidad (síndrome restrictivo, véase Capítulo los tejidos, y una desviación a la izquierda de la curva
38). Esto produce una desviación a la derecha de las de disociación de la hemoglobina, lo que aumenta su
curvas de presión-volumen de los pulmones. El des- afinidad por el 0 2 • La hiperventilación aguda puede
censo de la capacidad residual funcional sin que varíe ser causa de hipocalcemia por reducción del Caz+ ió-
el volumen residual hace que estos dos parámetros nico libre en el plasma (la alcalosis lo fija a la albúmi-
se igualen. La diferencia entre los dos (el volumen de na), con el consiguiente aumento de la excitabilidad
reserva espiratorio) disminuye significativamente. De- neuromuscular, que puede producir crisis de tetania.
bido al descenso de la distensibilidad y de la fuerza
muscular, se reduce la CV. A causa de la disminución MANIFESTACIONES CLÍNICAS
de la distensibilidad y aumento de la resistencia al
flujo aéreo, el trabajo respiratorio aumenta. También La alcalosis respiratoria suele ser sintomática cuando
305
se producen alteraciones del intercambio gaseoso: las existe una elevación importante del pH, en general
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

Vasoconstricción Di sminución gasto Desviación curva H ipocalcemi a

coronaria ca rdiaco Hb a la izquierda Aumento
y cerebral Disminución Aumento afinid ad excitabilidad
transporte 0 2

Taq uica rdia Aumento ROT

Apnea Espasmo carpopeda l
Aumento de irritabilidad
poshiperventi lac ión Signos de Chvostek y Troussea u
mi ocá rdica

Figura Consecuencias fisiopatológicas de la hiperve ntilación a lveo lar. ROT: reflujos osteotend in osos.

superior a 7,5. Un pH mayor de 7,7 rara vez se tolera

durante mucho tiempo. La mayor parte de los sínto-
mas reflejan la afectación del SNC y del periférico ,
a consecuencia de la disminución d e Ca/ y Mg/
Tabla Causas de hiperventilación en plasma. Pueden aparecer fotopsias , zumbido de
oídos, visión borrosa, parestesias de cara, manos y
alveolar pies, rigidez muscular, tetania, síncope y convulsio-
nes. La vasoconstricción sistémica, la taquicardia y
Estímulo de receptores periféricos
Hipoxia el aumento de la irritabilidad miocárdica pueden dar
Enfermedad pulmonar intersticial difusa, lugar a arritmias. En ocasiones pueden presentarse
edema de pulmón apneas poshiperventilación por depresión del centro
Embolia pulmonar respiratorio , que es consecuencia de la disminución
Dolor de PaC0 2 • En la exploración se observa aumento de
los reflejos osteotendinosos , espasmo carpopedal y
Shock
signos de Chvostek (contracción de los músculos fa-
Aumento de estimulación del SNC ciales tras la percusión del nervio facial delante del
Ansiedad pabellón auricular) y Trousseau (espasmo carpope-
Fiebre dad tras isquemia del miembro superior inducida por
Lesiones del tronco encefálico la presión de un esfigmomanómetro).
Hemorragia intracraneal
Salicilatos
Acidosis metabólica DISNEAS
Descenso desde la altitud
CONCEPTO Y VALORACIÓN
Estímulo desconocido
Cirrosis hepática Los pacientes con enfermedades respiratorias , cardia-
Uremia cas o neuromusculares pueden sentir una sensación
Embarazo desagradable asociada a la respiración. La disnea se
define como una conciencia anormal y desagradable
Ventilación mecánica asistida de estar respirando . Se deben establecer las circuns-
tancias en que aparece y los síntomas que la acompa-
306 ñan. Preguntas como ¿qué actividades la provocan?,
 CAPITULO 36 Patología general de los trastornos venti latorios

¿aparece en reposo?, ¿aparece en decúbito?, ¿se acom-

paña de tos o dolor torácico?, ¿le despierta brusca-
mente durante la noche?, etc., ayudan a establecer Tabla Causas de disnea aguda
su causa y los mecanismos que la desencadenan. La
disnea puede aparecer de forma brusca, como en la Ansiedad/hiperventilación
embolia pulmonar, el neumotórax, etc., o de manera Asma
progresiva, en las enfermedades pulmonares o cardia- Traumatismo torácico
cas crónicas. Embolia pulmonar
Es importante cuantificarla. Se gradúa, según la Neumotórax
intensidad de ejercicio físico necesario para produ-
cirla en: grado I o disnea de grandes esfuerzos, grado
II o de medianos esfuerzos, grado III o de pequeños
esfuerzos y grado IV o disnea de reposo. El grado
viene condicionado no solo por la presencia o no de
enfermedad, sino también por la condición física del
individuo, sus hábitos y su entrenamiento.
Se denomina ortopnea a la disnea que aparece al
colocarse en decúbito supino, trepopnea a la que Tabla Causas de disnea crónica
aparece en decúbito lateral y apnea a la ausencia de
movimientos respiratorios. Enfermedad de la vía respiratoria
Obstrucción de la vía respiratoria superior
Asma
ETIOLOGÍA Bronquitis crónica
Enfisema
Las principales causas de disnea (aguda y crónica) se Bronquiectasias
recogen en las Tablas 36-5 y 36-6.
Enfermedad parenquimatosa pulmonar
Enfermedad intersticial pulmonar
FISIOPATOLOGÍA Neoplasia
Neumonía
La disnea tiene lugar siempre que el trabajo respira-
torio es excesivo, lo que sucede cuando: a) aumenta Enfermedad vascular pulmonar
la ventilación, por ejemplo, en el ejercicio; b) au- Malformación arteriovenosa
mentan las resistencias de la vía aérea; c) disminuye Hipertersión pulmonar
la elasticidad pulmonar, o d) existe debilidad o de- Enfermedad venooclusiva pulmonar
terioro mecánico de los músculos de la respiración.
En estas circunstancias, se produce un estímulo de Enfermedades pleurales
Derrame
los diferentes receptores, que se trasmite a los cen-
Fibrosis
tros respiratorios del trnnco cerebral. La teoría de
la «tensión-longitud inapropiada» sugiere que los Neoplasia
husos musculares desempeñan un papel principal Enfermedades de la pared torácica
como mediadores de la sensación de disnea. Si se Deformidades (cifoescoliosis)
produce un alineamiento inapropiado de los ner- Ascitis, embarazo, obesidad
vios de los husos que perciben tensión en relación (desplazamiento diafragmático)
con la longitud del músculo (p. ej., en los músculos
costales), se produce una sensación desagradable de Enfermedades de los músculos
respiración insuficiente para la tensión generada por respiratorios
Enfermedades neuromusculares
los músculos respiratorios .
Disfunción del nervio frén ico
Los mecanismos implicados en la aparición de la
disnea son distintos según su etiología. Enfermedades cardiovasculares
En la disnea de causa pulmonar: a) Cuando existe Disminución de gasto cardiaco
hipoxemia, aumenta la ventilación pulmonar, y con Aumento de la presión venosa pulmonar
ella el trabajo respiratorio. b) Si existe una estenosis de Shunt derecha-izquierda
las vías respiratorias, se alarga el tiempo espiratorio y
en las zonas de constricción bronquial aumenta la ve- Anemia
locidad del aire espirado, que transforma la circulación Psicológica/ansiedad
lineal en turbulenta. La espiración es un movimiento
menos enérgico y en presencia de reducción de la luz Falta de entrenamiento
de las vías respiratorias se alarga. En esta situación, el
esfuerzo de los músculos respiratorios debe aumentar
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISNEA DE CAUSA PULMONAR
1
ESTENOSIS
• •
HIPOXEMIA VÍA AÉREA
i Ventilación i Esfuerzo músculos
pulmonar respiratorios
TEORÍA DE LA TENSIÓN-LONG ITUD INAPROPIADA
Figura Fisiopatología de la disnea de causa pulmonar.
para vencer la mayor resistencia del flujo aéreo. c) En
la hipoventilación global de mecanismo restrictivo la
disnea puede deberse al aumento del trabajo respirato-
rio secundario al aumento de las resistencias elásticas
toracopulmonares, o a la disminución de la potencia
de los músculos respiratorios, que hace que aumente
el trabajo de los menos afectados o sanos. d) La altera-
ción de la distribución del aire ventilatorio pulmonar
origina hiperventilación, que incrementa la actividad
de los músculos respiratorios, y aparece la disnea (Fig.
36-4).
La disnea de origen cardiaco se debe a: a) Disminu-
ción de la distensibilidad: por ejemplo, las situaciones
que causan insuficiencia ventricular izquierda, este-
nosis de la válvula mitral, etc., producen un aumen-
to retrógrado de la presión en la aurícula izquierda
y en el lecho capilar pulmonar (PCP). Cuando esta
presión alcanza un determinado nivel se produce
una trasudación de líquido al espacio intersticial,
que da lugar a una disminución de la distensibilidad,
a la estimulación de receptores J yuxtacapilares en
el espacio intersticial alveolar y a la producción de
disnea. Además, la hipertensión pulmonar venosa
prolongada origina un engrosamiento de los vasos
pulmonares y un aumento de células perivasculares
y de tejido fibroso, todo lo cual disminuye la disten-
sibilidad pulmonar. b) Aumento de la resistencia de
la vía respiratoria: el compromiso de espacio entre
vasos, vía aérea y líquido intersticial disminuye la luz
de la pequeña vía respiratoria y aumenta su resisten-
cia. c) Disminución del gasto cardiaco, que conlleva
una disminución de la perfusión de los músculos
respiratorios , con la consiguiente fatiga muscular; a
ella contribuyen la acidosis metabólica y la anoxia
sistémica y cerebral (Fig. 36-5).
La ortopnea, o disnea de decúbito, en consecuen-
cia de los cambios que la gravedad induce cuando se
adopta la posición horizontal: aumenta el volumen
sanguíneo intratorácico, la presión capilar pulmonar
308
y el volumen de cierre pulmonar, y disminuye la ca-
ALTERACIONES
• •
RESTRICCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN
i Trabajo respiratorio por Hiperventilación
i Resistencia elástica pulmonar i Actividad muscular
pacidad vital. La elevación diafragmática contribuye a
reducir el volumen espiratorio final. La combinación
de un volumen espiratorio final disminuido y un au-
mento del volumen de cierre produce una alteración
del intercambio gaseoso alvéolo-capilar que contribu-
ye a la producción de disnea (Fig. 36-6).
La disnea paroxística nocturna (DPN) es la apari-
ción súbita de disnea, generalmente por la noche, que
despierta al paciente y le obliga a levantarse o a sen-
tarse en la cama para poder respirar. Es característica
de la enfermedad cardiaca avanzada y se asocia con
elevaciones de la presión capilar pulmonar. Durante
la noche , el volumen sanguíneo total puede aumentar
por reabsorción de edemas de las zonas declives al
adoptarse el decúbito. En esta posición, se redistri-
DISNEA CARDIACA
DISFUNCI N VI
VALVULOPATÍA M ITRAL
1
Í PAi
i
1 PCP
1
Trasudación de líquido al intersticio
/
J, de distensibilidad Estimulación
pulmonar de receptores J
e >
Figura Fisiopato logía de la disnea de origen
card iaco. Vi: ventrículo izqu ierdo. PAi: presión en au-
rícu la izquierda. CPC: presión capi lar pulmonar. HP:
hipertensión pulmonar.
 CAPITULO 36 Patología general de los trastornos ventilatorios

F·MHHéi
1 DECÚBITO/ALT. FUERZAS DE GRAVEDAD 1
-- -
DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA

Rea bsorción de edemas

i volumen sa nguíneo intratorácico

Redistribución de flujo
1 i PCP 1

1 i vol umen de cierre pulmonar 1 Agrava miento de la congestión pulmonar

1 J, de la ca pacidad vital 1

ELEVACIÓ DIAFRAGMÁTI CA _ _ __. J, Volumen espiratorio final Despertar, disnea, sibil ancias

Figura Fisiopatología de la ortopnea y de la disnea paroxística nocturna.

buye en los flujos y aumenta el volumen sanguíneo El origen está en una disminución de la
intratorácico, lo que produce congestión pulmonar. El sensibilidad del centro respiratorio que sólo
paciente se despierta con sensación de intensa disnea, responde a presiones elevadas de C0 2 , como
debida al edema pulmonar. En ocasiones, además de sucede en las fases de apnea. El aumento de la
crepitantes, se pueden auscultar sibilancias por bron- PaC0 2 estimula la ventilación e inicia la fase
coespamo debido al edema de la pared bronquial, lo respiratoria, durante la cual se elimina el exce-
que se conoce como asma cardial (Fig 36-6). so de C0 2 , hasta que, cuando disminuye , cesa
A veces, resulta difícil diferenciar la disnea de la actividad del centro respiratorio y se entra
origen cardiaco de la de origen pulmonar, sobre todo de nuevo en apnea. Este tipo de resp iración se
en el caso de la disnea nocturna. En tales situaciones, produce: a) en situaciones de hipoxia del centro
los antecedentes personales , la anammesis y la ex- respiratorio (bajo gasto cardíaco e hipertensión
ploración física , así como la correcta interpretación intracra.neal) b) por depresión respiratoria indu-
de las exploraciones complementarias (ECG, radio- cida por fármacos .
logía de tórax) serán herramientas muy útiles en el Respiracion de Biot: Consiste en fases respira-
diagnóstico diferencial. Otras veces coexisten ambas torias desiguales con apneas prolongadas entre
patologías, pulmonar y cardiaca. las que se intercalan fases respiratorias de dos
a cuatro movimientos respiratorios de profundi-
dad irregular (respiración atáxica). Se produce
TRASTORNOS DEL RITMO RESPIRATORIO en lesiones del SNC (troncoencéfalo) y depresión
respiratoria por fármacos.
Pueden ser muy diversos (Fig. 36-7). Los más impor-
tantes son:
TRASTORNOS DEL RITMO RESPIRATORIO
Respiración de Kussmaul: Consiste en un au-
mento del ritmo y la profundidad de los movi-
mientos respiratorios que permite eliminar más
Respiració n
C0 2 • Surge como mecanismo compensador en
situaciones de acidosis metabólica, tales como la
cetoacidosis diabética.
de Kussmaul
--+
1: NVWINW½ 1
Respiración de Cheyne-Stokes: Se caracteriza
por fases periódicas de respiración y apnea.
Las fases respiratorias se inician con movi-
Respiración
de Cheyne-Stokes
--+
l~AAI
~
mientos superficiales que van aumentando
progresivamente en profundidad hasta alcanzar 1 Respiración de Bi ot 1 --+
un máximo, a partir del cual se va reduciendo
paulatinamente la profundidad de la respiración
1: Inspiración. E: Espiración
hasta que se produce una fase de apnea. Tras esta
comienza de nuevo un ciclo respiratorio similar
Figura Trastornos del ritmo respirator io. 309
al descrito.
 -137
Mecanismos de defensa
del aparato respiratorio
Pietat Ussetti Gil

INTRODUCCIÓN
El aire inspirado es el origen del oxígeno nece-
sario para el organismo , pero también el medio
a través del cual pueden entrar en nuestro or-
ganismo numerosas partículas, gases tóxicos y
microorganismos.
Para facilitar el intercambio de gases, el pulmón
dispone de la mayor superficie epitelial en con-
tacto con el medio externo. Durante la respiración
entran diariamente en las vías respiratorias unos
10 000 litros de aire , compuesto por una mezcla
compleja de gases y partículas, a los que se suman
diversos microorganismos. El depósito de estas
partículas y microorganismos puede producirse
tanto en las vías respiratorias superiores como en
las inferiores, por lo que existen mecanismos de
defensa encargados de eliminarlos en todos los
niveles del aparato respiratorio.
Además de las partículas inhaladas que pe-
netran durante la respiración, las vías aéreas
son inoculadas de forma repetida por bacterias
procedentes de la nasofaringe a través de mi-
croaspiraciones de repetición, especialmente
durante la noche.
La primera línea de defensa pulmonar son
los mecanismos de defensa innatos, o no
específicos, carentes de memoria inmuno-
lógica. Si esta repuesta rápida inespecífica
falla, se ponen en marcha los mecanismos
de defensa inmunológicos específicos o
adaptativos (Tabla 37-1).
Forman parte de las defensas innatas
las barreras estructurales o mecánicas,
el aclaramiento mucociliar, mecanismos
reflejos como el estornudo y la tos , las
defensas fagocíticas, humanares y bioquí-
micas y los mediadores de la inflamación.
Las defensas específicas o adquiridas se
generan tras el reconocimiento inmuno-
lógico de los antígenos externos, e in-
~
cluyen tanto la inmunidad celular como
 CAPITULO 37
Tabla Mecanismos de defensa
pulmonar
Innatos o no específicos
Defensas mecánicas o estructurales
Aclaramiento mucociliar
Mecanismos reflejos (estornudo y tos)
Defensas fagocíticas
Defensas humorales y bioquímicas
Mediadores de la inflamación
Específicos o adquiridos
Linfocitos
lgA secretora
lgG
la mediada por anticuerpos específicos. La acción
integrada de estos mecanismos de defensa es muy
eficaz, y la esterilidad del tracto respiratorio inferior
en las personas sanas es la principal prueba de ello.
DEFENSAS INNATAS O INESPECÍFICAS
DEFENSAS ESTRUCTURALES O MECÁNICAS
Las defensas mecánicas o estructurales constituyen
la barrera inicial que deben superar los distintos
agentes nocivos. La mucosa bucofaríngea está revesti-
da por epitelio escamoso y se encuentra habitada por
una microflora bacteriana «normal» o «habitual», que
evita la colonización por otros gérmenes patógenos.
Además, la descamación epitelial recurrente y el flujo
salival sobre la mucosa eliminan los agentes patóge-
nos adheridos.
Antes de alcanzar las unidades alveolares, el aire
inspirado circula secuencialmente y de forma turbu-
lenta a través de los cornetes nasales, los tortuosos
canales de la bucofaringe, la glotis, la tráquea y las
más de 20 subdivisiones progresivas de los bronquios
y bronquiolos. La corriente de aire sufre constantes
modificaciones en su dirección, por lo que la inercia
de las partículas hace que choquen y se depositen en
la superficie con la que contactan.
Los aerosoles son partículas sólidas o líquidas
dispersas en el aire que permanecen durante un
cierto tiempo en suspensión. Las partículas líquidas
pueden disminuir su tan1año por evaporación, hecho
que tiene importancia en las microgotas de secrecio-
nes respiratorias que se eliminan al toser, estornudar
Mecanismos de defensa del aparato respiratorio
o hablar (gotas de Pflügger). ya que ello les permite
mantenerse por mayor tiempo en suspensión. Los ae-
rosoles con trascendencia clínica son los compuestos
por partículas menores de 5 µrn de diámetro, ya que
las partículas mayores sedimentan con rapidez y se
depositan en la nasofaringe. Las partículas de < 5 µm
no son retenidas en las vías respiratorias superiores y
pueden penetrar hasta el alvéolo. Este hecho es espe-
cialmente relevante en la patogenia de las infecciones
pulmonares, ya que la mayor parte de las bacterias
son menores de 5 µm. En general, los compartimen-
tos nasal y faríngeo retienen el 70 % de las partículas
inhaladas y el árbol traqueobronquial el 10 %; el 20 %
restante llega hasta el espacio alveolar.
ACLARAMIENTO MUCOCILIAR
Prácticamente todas las partículas sólidas que im-
pactan en la superficie de las vías respiratorias y los
alvéolos son eliminadas. Existen dos sistemas de acla-
ramiento relacionados entre sí: el transpo1te mucoci-
liar, que es el encargado de eliminar las partículas en
la nasofaringe y el árbol traqueobronquial, y los ma-
crófagos alveolares, que son los encargados del aclara-
miento de las partículas a nivel alveolar (Tabla 37-2).
El transporte mucociliar está compuesto por las
células ciliadas del epitelio y una doble capa de
moco que cubre su superficie. Las células ciliadas
se encuentran en el tracto respiratorio superior des-
Tabla Localización anatómica
de los mecanismos de defensa
Vías respiratorias
Barreras mecánicas
Reflejos (estornudo y tos)
Aclaramiento mucociliar
lgA secretora
Espacio alveolar
Macrófagos
Neutrófilos
Células dendríticas
lgG
Complemento
Surfactante
Fibronectina
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

flujo neto de microorgonismos

moco

copo
mucoso
viscoso
de 2 µm

capa
acuosa
periciliar
de 5 µm

células
Figu ra Repre- epiteliales
sentación esquemática ciliadas
del ep itelio de las vías de la vía
resp iratorias provisto de aérea
célu las ciliadas, célu las
caliciformes y g lándu-
las submucosas, revest i-
das por la doble capa de
moco (so l-gel ). lgE específica célula caliciforme

de los dos tercios posteriores de la nariz hasta la
nasofaringe, y desde el inicio de la tráquea hasta los
bronquiolos terminales. Cada célula ciliada posee
aproximadamente 200 cilios, constituidos por pro-
yecciones celulares dotadas de motilidad intrínseca
y rodeadas por una prolongación de la membrana
citoplasmática. La unidad básica del cilio es el axo-
nema, constituido por nueve pares de microtúbulos
dispuestos en la periferia y por dos microtúbulos
centrales. Los cilios se mueven coordinadamente
generando una fuerza mecánica capaz de transpor~
tar las partículas hacia la laringe. Cada cilio tiene
un movimiento bidireccional: un golpe rápido en
dirección central seguido de un lento retorno a su
posición inicial. Cada cilio vibra un poco después
del que le precede, y un poco antes del que le sigue,
lo que hace que su movimiento sea similar al de un
campo de trigo movido por el viento.
La superficie de la mucosa traqueobronquial está
revestida por una fina película compuesta de una
doble capa de moco (sol-gel) secretado por las cé-
lulas caliciformes y por las glándulas submucosas
(Fig. 37-1). Los cilios están inmersos en el fluido de
transporte de la fase sol, donde se mueven libremente
cubiertos por la capa mucosa de la fase gel, a la que se
adhieren las partículas inhaladas. La parte superior
de los cilios contacta con la capa mucosa propulsan-
do las partículas en el moco hacia la laringe a unas
1000 vibraciones ciliares por minuto, lo que supone
una velocidad de transporte a nivel traqueal de 10 a
13 mm/minuto. Las partículas que consiguen atrave-
sar las vías respiratorias superiores quedan atrapadas
en la superficie del moco y son transportadas hasta
31¿
la bucofaringe, donde son finalmente deglutidas o
expectoradas.
MECANISMOS REFLEJOS: ESTORNUDO Y TOS
La anfractuosa estructura anatómica de la nariz per-
mite que la mayor parte de las partículas inhaladas
impacten en su parte anterior y sean eliminadas a
continuación por la espiración y el estornudo. El es-
tornudo es un mecanismo de defensa de tipo reflejo,
que se desencadena por la irritación o inflamación
de la mucosa nasal. Tras una inspiración profunda,
la expulsión brusca del aire a través de la nariz, man-
teniendo la boca cerrada, permite limpiar las fosas
nasales eliminando las partículas y las secreciones de
su interior.
Cuando el aclaramiento mucociliar está alterado o
se ve sobrepasado, la glotis y el reflejo tusígeno son
los mecanismos de defensa primarios contra los agen-
tes patógenos aspirados desde la bucofaringe. La tos
se produce por estimulación de receptores ubicados
en la tráquea y grandes bronquios. La tos mantiene
las vías respiratorias permeables, y es una respuesta
normal que protege al pulmón frente a la inhalación
o aspiración de partículas extrañas . La tos es un acto
reflejo, que también puede ser provocado voluntaria-
mente, mediante el cual se origina una rápida corrien-
te de aire que impulsa al exterior el contenido de las
vías respiratorias inferiores.
DEFENSAS FAGOCÍTICAS
Los componentes celulares de la inmunidad innata
son los macrófagos alveolares, los neutrófilos, las cé-
lulas NK y las células dendríticas.
Los macrófagos, primera línea de defensa a nivel
alveolar, se originan en la médula y alcanzan el parén-
quima pulmonar a través de la circulación sanguínea
 CAPITULO 37
Figura Macrófago alveolar activado y trans-
formado en célula gigante multinucleada (flecha) con
partículas fagocitadas en su interior (Tinción de Papa-
nicolau).
como células monocítica. El contenido enzimático de
los macrófagos es distinto del de los monocitos, por
lo que la migración desde la sangre al alvéolo debe
comportar una diferenciación celular.
Los macrófagos tienen una prominente función
fagocítica, microbicida y secretora en la respuesta
inmunitaria pulmonar, e inician tanto la respuesta
inflamatoria inespecífica como la respuesta inmuni-
taria. Como célula de defensa, el macrófago puede
fagocitar, migrar, producir enzimas proteolíticas, me-
tabolitos tóxicos del oxígeno y del nitrógeno, y secre-
tar mediadores de la inflamación como las citocinas.
Los macrófagos se activan, aumentado su tamaño y su
capacidad funcional (Fig. 37-2). interactuando con su
entorno a través de los receptores de superficie y la
producción de citocinas.
Para reconocer lo propio de lo extraño las células
fagocíticas poseen receptores de reconocimiento de
patógenos (PRR) que identifican las moléculas asocia-
das con patógenos microbianos (PAMP), que no están
presentes en las células de los mamíferos, como los
lipopolisácaridos o la manosa (de la pared celular de
bacterias y hongos), o ácidos nucleicos como el ADN
y el ARN (viral y bacteriano).
La unión de las bacterias a la superficie de los ma-
crófagos se ve favorecida en presencia de anticuerpos
opsonizantes y complemento. Tras su fagocitosis, la
acción bactericida de los macrófagos se produce por
la liberación de radicales de oxígeno y enzimas pro-
teolíticas como la lisozima.
Los macrófagos actúan en la presentación de antí-
genos, transportando las partículas antigénicas a los
vasos linfáticos regionales, donde generan la produc-
ción de linfocitos T y B sensibilizados.
Mecanismos de defensa del aparato respiratorio
Los macrófagos pueden eliminar la mayor parte de
las partículas inhaladas mediante la fagocitosis y la li-
beración de radicales de oxígeno y proteasas. Cuando
por su naturaleza las partículas no pueden ser dige-
ridas, los macrófagos migran con ellas en su interior
hasta las áreas proximales de las vías respiratorias,
desde donde son eliminadas con el aclaramiento mu-
cociliar.
Cuando los macrófagos se ven sobrepasados por
gérmenes muy virulentos o numerosos, liberan dis-
tintas moléculas capaces de reclutar y activar a los
neutrófilos intravasculares.
Los neutrófilos tienen una actividad fagocítica
mayor que la de los macrófagos, constituyen la
mayor población fagocítica intravascular y son un
componente esencial de la defensa antiinfecciosa, al
migrar rápidamente hacia los tejidos como reacción
frente a los estímulos inflamatorios. En condiciones
normales, se observan escasos neutrófilos en los
espacios alveolares, pero los vasos pulmonares, y
especialmente sus capilares, contienen numerosos
neutrófilos a nivel marginal. En presencia de in-
fección o inflamación, los neutrófilos de la reserva
marginal intravascular son reclutados a los espa-
cios alveolares. La adhesión al endotelio vascular
constituye el primer paso en la migración de los
neutrófilos al lugar de la inflamación. La quimio-
taxis se produce por la unión entre las denominadas
selectinas, moléculas de adhesión presentes tanto
en la membrana del neutrófio como en el endotelio
vascular. Las citocinas liberadas en la zona desenca-
denan un aumento en la expresión de las selectinas,
lo que lentifica la circulación de los neutrófilos
marginales, que giran sobre sí mismos, se adhieren
al endotelio vascular y posteriormente penetran en
el intersticio pulmonar.
En la membrana de los neutrófilos existen recep-
tores para anticuerpos y complemento, que facilitan
la fagocitosis bacteriana. Al igual que los macrófagos,
los neutrófilos ejercen su acción bactericida mediante
la producción y liberación de radicales de oxígeno y
enzimas como la elastasa. A diferencia de los macró-
fagos, en sus gránulos contienen abundante mielope-
roxidasa como fuente de radicales oxidantes.
Las defensinas son péptidos catiónicos, producidos
primordialmente por los neutrófilos, con actividad
frente a bacterias, hongos y algunos virus. Los neutró-
filos liberan defensinas como respuesta ante distintos
estímulos inflamatorios, y su actividad microbicida
depende de su capacidad para permeabilizar o formar
poros en las membranas biológicas.
Las células NK (Natural Killer) son una tercera
población de linfocitos, diferentes a los linfocitos B
y T, capaces de eliminar directamente a las células
invasoras y activar los macrófagos para promover su
fagocitosis y destrucción. El mecanismo por el cual
las células NK producen la lisis celular es mediante
la liberación de perforinas que lesionan la membrana ~
plasmática.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Las células dendríticas son las principales células
presentadoras de antígeno del organismo y proporcio-
nan un vínculo crítico entre la respuesta innata y la
respuesta adaptativa. Llegan al pulmón procedentes de
la médula ósea en un estado inmaduro. Son muy nu-
merosas a nivel pulmonar, en especial en las vías res-
piratorias, y también en el bazo y en la piel. La función
de estas células es captar las moléculas antigénicas y
migrar con ellas a los vasos linfáticos regionales para
desencadenar una respuesta inmunológica específica.
DEFENSA HUMORAL Y BIOQUÍMICA
La función de las células fagocíticas se ve facilita-
da en presencia de distintos factores humorales . El
fluido que cubre las vías aéreas contiene distintas
sustancias constitutivas e inducibles con actividad
antimicrobiana como la lisozima, la lactoferrina y las
defensinas,
La lisozima, producida por las glándulas serosas,
células epiteliales y macrófagos, es un componente
mayor tanto del esputo como del lavado broncoalveo-
lar y tiene un importante papel antimicrobiano, en
especial frente a los gérmenes grampositivos.
La lactoferrina, producida por las células serosas
y los neutrófilos, es capaz de destruir y aglutinar las
bacterias presentes a nivel pulmonar.
Las defensinas son proteínas sintetizadas por las
células epiteliales y los leucocitos, que poseen una
an1plia capacidad microbicida frente a bacterias, mi-
cobacterias, hongos y algunos virus. No son específi-
cas del pulmón y se encuentran también presentes en
otras superficies como el tubo digestivo.
El surfactante alveolar está constituido por una
mezcla de lípidos y proteínas cuya principal fun-
ción es proteger al alvéolo de las fuerzas de estira-
miento y prevenir el colapso alveolar. Las proteínas
hidrofílicas del surfactante (SP-A y SP-D) tienen la
habilidad de reconocer y unirse a los carbohidatos
de la superficie de algunos virus y bacterias actuan-
do como receptores de reconocimiento de patógenos
(PRR), produciendo de forma directa la lisis de los
microorganismos y/o su opsonización para facilitar
su posterior fagocitosis.
Cuando una bacteria contacta con la pared alveolar,
gira sobre sí misma sumergida en el líquido del es-
pacio alveolar, donde encuentra distintas sustancias
que pueden inactivarla y facilitar su fagocitosis. Entre
estas sustancias cabe mencionar las lipoproteínas del
surfactante, las inmunoglobulinas (IgG), los factores
del complemento (C3b) y la fibronectina, opsonina
no inmunológica de alto peso molecular. Los compo-
nentes del complemento, como el C5a, interactúan
con las bacterias y pueden activar la vía alternativa
del complemento y ser un potente estímulo para su
quimiotaxis por los neutrófilos.
Los macrófagos y los neutrófilos liberan proteasas
y radicales de oxígeno como respuesta ante distintos
fenómenos inflamatorios. La liberación de proteasas
(como la elastasa) y radicales de oxígeno fuera del es-
pacio celular puede lesionar el parénquima pulmonar;
para limitar el daño disponemos de inhibidores de
las proteasas y mecanismos de defensa antioxidantes.
En condiciones normales, la elastasa es rápidamen-
te neutralizada por la a,-antitripsina, glucoproteína
sintetizada fundamentalmente en el hígado, aunque
existe también síntesis local en los macrófagos, los
linfocitos y los neutrófilos. La a 1 -antitripsina es el
principal inhibidor de la elastasa, tanto a nivel sérico
como pulmonar, e interactúa con ella en concentra-
ciones equimolares. El déficit de a, -antitripsina se
asocia al desarrollo de enfisema panacinar en perso-
nas jóvenes.
El pulmón es susceptible a la acción de los agentes
oxidantes liberados por las células fagocíticas, como
el anión superóxido (0-2 ), el peróxido de hidrógeno
(H 2 0 2 ) y los radicales hidroxilo (OH-). Los sistemas
enzimáticos antioxidantes a nivel pulmonar son la
su peróxido dismutasa, la catalasa, la glutatión peroxi-
dasa, el NADPH, la citocromo C reductasa y el ácido
ascórbico.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
Para que la respuesta defensiva sea organizada, los
componentes celulares de la inmunidad innata se co-
munican por medio de citocinas. Las citocinas actúan
como mensajeros dentro del sistema inmunológico, y
entre el sistema inmunológico y otros sistemas corpo-
rales. Las citocinas son importantes mediadores de la
defensa pulmonar al controlar el inicio, el manteni-
miento y la resolución de la respuesta inflamatoria.
La producción local de citocinas forma parte de la
respuesta normal a la infección, y la liberación selec-
tiva de citocinas proinflanrntorias es esencial para
localizar la reacción inflamatoria en el tejido o zona
afectada.
A nivel pulmonar, el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-a), diversas interleucinas (IL) como la IL-8,
y el factor estimulador de granulocitos (G-CSF) han
demostrado un papel importante en la inmunidad
innata.
El TNF-a es una citocina de «alarma» o de res-
puesta rápida. Los lipopolisacáridos de la pared de
los bacilos gramnegativos constituyen el estímulo
más potente y bien conocido para su liberación, y en
estudios experimentales se observa una importante
acumulación de TNF-a y neutrófilos tras su instila-
ción traqueal.
La IL-8 producida por los macrófagos alveolares y
las células epiteliales como reacción frente a distintos
estímulos inflamatorios, constituye el principal factor
quimiotáctico para los neutrófilos.
El G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor]
es una glucoproteína producida por los macrófagos
activados por otras citocinas o bacterias, y su fun-
 CAPÍTULO 37
Figura Bronquiolo con agregado linfoide (L) y
macrófragos cargados de pigmento antracótico.
ción es estimular selectivamente la proliferación y
maduración de los progenitores medulares de los
neutrófilos. El G-CSF actúa localmente activando y
reclutando neutrófilos en el lugar de la infección, y
sistémicamente estimulando su producción.
DEFENSA ESPECÍFICA O INMUNOLÓGICA
Los mecanismos de defensa específicos son adquiri-
dos y se generan tras el reconocimiento inmunológico
de los antígenos externos. Forman parte de las defen-
sas específicas los linfocitos y las inmunoglobulinas.
El tejido linfoide está presente en distintos grados
de organización a todos los niveles del tracto respi-
ratorio. Existen nódulos linfoides en la superficie de
las vías respiratorias, folículos linfoides submucosos
y agregados linfoides en las uniones broncoalveolares
(Fig. 37-3).
Los canales linfáticos de las proximidades de los
bronquíolos permiten una rápida comunicación entre
la superficie epitelial y los ganglios hiliares, donde
debe desarrollarse la respuesta inmunológica especí-
fica.
Los antígenos que entran en nuestro cuerpo a
partir de la superficie mucosa del tracto respiratorio
activan el tejido linfoide local. Los macrófagos y las
células dendríticas localizan y fagocitan las partículas
antigénicas, las procesan y las presentan al linfocito
a nivel ganglionar para iniciar la respuesta inmuno-
lógica humoral o celular. Los linfocitos B y T están
diseñados para activarse en respuesta a una señal an-
tigénica específica, restringiendo su participación en
la respuesta inflamatoria a aquellas situaciones en las
que se ven sobrepasadas las defensas innatas, como
el aclaramiento mucociliar y las defensas fagocíticas.
Mecanismos de defensa del aparato respiratorio
Figura Submucosa bronquial con depósitos de
lgA.
Los macrófagos alveolares fagocitan y eliminan rápi-
damente bacterias como el neumococo , pero ciertos
organismos como las microbacterias son resistentes a
su actividad microbicida y se replican en su interior;
por ello, la erradicación de estos patógenos dependerá
del desarrollo de la inmunidad celular.
A nivel pulmonar, los linfocitos tienen tres funcio-
nes fundamentales: producción de inmunoglobuli-
nas, actividad citotóxica y producción de citocinas.
Las inmunoglobulinas actúan en forma específica
contra diferentes microorganismos impidiendo su ad-
hesión a receptores celulares, opsonisándolos y aglu-
tinándolos , y activando el sistema del complemento.
Las secreciones respiratorias contienen las mismas
inmunoglobulinas presentes en la sangre junto con la
IgA secretora.
La IgA secretora está constituida por un dímero de
dos moléculas de IgA y un componente secretor sin-
tetizado por las células epiteliales. En las vías respi-
ratorias, las inmunoglobulinas proceden de la síntesis
local a partir de los linfocitos B situados en el tejido
linfático submucoso, mientras que las inmunoglobuli-
nas del alvéolo proceden de la síntesis sistémica. Por
ello, en las vías respiratorias predomina la IgA secre-
tora, mientras que en el espacio alveolar predomina la
IgG (véase Tabla 37-2).
La IgA secretora previene la adherencia de los
microorganismos a las células epiteliales de las vías
respiratorias (Fig. 37-4). A nivel alveolar la IgG, en
especial sus subclases IgGl e IgG3, facilitan la fago-
citosis de las bacterias por parte de los macrófagos y
los neutrófilos.
Imágenes histológicas cortesía de la Dra. Clara So-
ras. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Puerta
de Hierro. Majadahonda.
-138
Grandes síndromes
de la patología respiratoria
Jaime Merino Sánchez, Reyes Pascual Pérez, Santiago Romero Candeira

Al respirar el aire debe entrar y salir de los pul-

mones (Ventilación) y repartirse homogéneamente
desde vértices a bases (Distribución), llegando a
todos los alvéolos, que deben estar bien perfun-
didos (Perfusión) para que los gases lleguen a la
sangre (Difusión). La alteración en cada una de
estas fases puede provocar insuficiencia respira-
toria. En este capítulo abordarnos la posibilidad
de producir insuficiencia respiratoria por altera-
ciones en la ventilación. Considerarnos el síndrome
obstructivo y el restrictivo.

TRASTORNOS EN LA FUNCIÓN
VENTILATORIA DEL APARATO
RESPIRATORIO. SÍNDROME
OBSTRUCTIVO
El síndrome obstructivo incluye una serie de
enfermedades en las que hay obstrucción al
flujo aéreo , lo que se hace muy evidente en
espiración, que es una actividad pasiva resul-
tante de la retracción elástica del pulmón. Es
una patología muy frecuente que conlleva
una elevada mortalidad/morbilidad y reper-
cusión sociosanitaria. La obstrucción pue-
de situarse en:
Las vías respiratorias superiores, en
laringe o tráquea, y sus causas pueden
ser extra o intratorácicas (bocio, tumor
laríngeo). Son las menos frecuentes.
Otras veces la obstrucción se sitúa en
los bronquios o vías aéreas más dista-
les. En este caso la obstrucción puede
ser: reversible, expresando una hipe-
rreactividad bronquial y cuya enfer-
medad más paradigmática es el asma
bronquial, o irreversible, estructural o
estable como ocurre en la bronquitis
crónica o el enfisema.
 CAPITULO 38
OBSTRUCCIÓN REVERSIBLE:
HIPERREACTIVIDAD Y ASMA BRONQUIAL
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Concepto y mecanismos implicados
Supone una reacción exagerada del árbol bronquial
a estímulos diversos (físicos, químicos, infecciosos
e inmunológicos) que inducen broncoconstricción y
en clínica se expresan con disnea. La hiperreactivi-
dad induce hipertrofia de las células de músculo liso
y de las glándulas mucosas de la pared bronquial,
edema de pared y proliferación de eosinófilos. Los
bronquios se llenan de un moco espeso. Esta respues-
ta acompaña a enfermedades como el asma bronquial
(de la que es prototipo), la bronquitis, el enfisema,
etcétera.
ASMA BRONQUIAL
Concepto y tipos
Es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas ca-
racterizada por un aumento de la respuesta del árbol
traqueobronquial a múltiples estímulos. Se expresa
con estrechamiento difuso de las vías respiratorias
(broncoespasmo o broncoconstricción) como conse-
cuencia de una hiperreactividad bronquial. Es una
enfermedad que cursa con exacerbaciones y periodos
asintomáticos; aunque puede cronificarse.
A veces los agentes externos que la desencadenan
son conocidos, la enfermedad se asocia a otras ma-
nifestaciones de hipersensibilidad (rinitis-fiebre del
heno, urticaria, eczema, etc.) y existen otros familia-
res afectos: es el asma alérgico o extrínseco. En otras
ocasiones lo anterior falta: es el asma intrínseco o
idiopático.
En el alérgico se demuestra respuesta cutánea po-
sitiva a los antígenos precipitantes (alérgenos), res-
puestas broncoconstrictoras a los antígenos inhalados
y a veces niveles muy elevados de IgE en el suero.
Fisiopatología
Existe una hiperreactividad que aparece en respues-
ta a agresiones de las vías aéreas, habitualmente por
infecciones, alérgenos o contanlinantes aéreos con ca-
pacidad oxidante, lo que mantiene activo el proceso
inflamatorio. La vía aérea disminuye su luz por con-
tracción de las células del músculo liso, congestión
vascular, edema de pared y presencia de secreciones
mucosas espesas.
Exploraciones complementarias en el diagnóstico
Durante la crisis disminuye la FEV1, la relación FEV1/
CV (índice de Tiffeneau) y la CV; y puede aumentar la
capacidad pulmonar total por aumento del volumen
residual. Estos cambios son reversibles. Se entiende
Grandes síndromes de la patología respiratoria
por reversibilidad que aumente la FEV1 al menos
un 15 % tras dos inhalaciones de un agonista beta-2
adrenérgico. Si la espirometría es normal, se puede
provocar broncoconstricción con dosis muy bajas de
agentes como la histamina o metacolina. Estos cam-
bios generan hipoxemia con hiperventilación o hi-
pocapnia que puede llevar a alcalosis respiratoria. Si
el cuadro se prolonga horas y no existe respuesta al
tratamiento habitual (beta-2 agonistas y esteroides) se
califica de «estatus asmático» que es una situación
grave que puede causar la muerte del enfermo. En el
estatus asmático puede haber aumento de la pC02 y
descenso del pH.
Manifestaciones clínicas
La crisis asmática se expresa como un ataque agudo
de disnea. El episodio cede de forma espontánea o
con tratamiento. Entre las crisis no hay sintomatolo-
gía.
A la inspección el enfermo está inquieto, respira
con ayuda de músculos accesorios (tiraje) y puede
haber una espiración prolongada.
A la auscultación el murmullo está disminuido y
son audibles múltiples sibilancias, a veces sin fonen-
doscopio.
OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE: EPOC
Incluye dos enfermedades : bronquitis crónica y enfi-
sema pulmonar.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA (EPOC) U OBSTRUCCIÓN
CRÓNICA AL FLUJO AÉREO (OCFA)
Incluye dos enfermedades, la bronquitis crónica cuyo
estereotipo es el enfermo calificado de «blue bloated»
o «hinchado azul», y el enfisema pulmonar, cuyo
estereotipo es el «pink puffer» o «soplador rosado»
(Fig. 38-1 y Tabla 38-1).
Fisiopatología: Al espirar, el aire se elimina de la
vía aérea por la retracción elástica del pulmón. El flujo
aéreo viene definido por las diferencias de presión en-
tre el alvéolo y la boca, siendo ese flujo directamente
proporcional a la presión entre ambos e inversamente
proporcional a las resistencias de la vía aérea. Un
aumento de esas resistencias puede agotar el flujo. En
la bronquitis crónica, el enfisema y el asma bronquial
el flujo disminuye porque aumentan las resistencias,
ya que disminuye el calibre de la vía aérea. En el en-
fisema, además, porque lo hace la retracción elástica
pulmonar.
En esas circunstancias el flujo espiratorio en el
primer segundo (FEV1) de la capacidad ventilatoria ~
forzada (CVF) está muy disminuido. Lo mismo suce-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

Figura Estereoti pos de EPOC: «blue bloa ted» (arriba ) y «pink puffer».

de con el flujo espiratorio medio máximo, es decir, sible. Se expresa con la presencia de tos crónica pro-
el considerado al 50 % de la capacidad vital (véase ductiva durante tres o más meses al año , en al menos
Capítulo 35). dos años consecutivos y tras excluir la presencia de
bronquiectasias.

BRONQUITIS CRÓNICA Etiopatogenia

Concepto La bronquitis crónica es un proceso inflamatorio que
Es una enfermedad caracterizada p or la obstrucción afecta a la vía aérea y que resulta de un aumento de
de las vías aéreas generalmente progresiva e irrever- la actividad de agresores oxidativos y la disminución

Tabla Características diferenciales de los estereotipos de EPOC

EPOC A. Enfisema EPOC B. Bronquitis crónica

Fenotipo Pink puffer. Delgado, taquipneico, tórax 8/ue bloated. Obeso, cianótico
en tonel

Tos y Escasa, en exacerbaciones Habitual

expectoración

Disnea Marcada Ligera

Hipoxemia Ligera al inicio Moderada a severa

Hipercapnia En fases avanzadas Moderada a intensa

Policitemia No Frecuente

Cor pu/mona/e En fases avanzadas Frecuente

crónico

Radiografía de Hiperinsuflación , bullas, ausencia de Tórax "sucio'; engrosamiento broncovascular

tórax vascularización , diafragmas aplanados

Espirometría FEV1NC: reducido. TLC : aumento FEV1NC: reducido. TLC: normal o ligero
significativo (volumen residual) aumento

DLCO Baja Normal

Abreviaturas. FEV1NC (índice de Tiffeneau): volumen máximo de aire espirado en el primer segundo/capacidad
vital. TLC: capacidad pulmonar total. DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono.

de la actividad antioxidante. Entre los agresores está
el tabaco, que genera localmente una gran cantidad
de radicales libres (anión superóxido, peróxido de
hidrógeno, ácido hipoclorhídrico e ión ferroso) y
contiene sustancias que in.activan la 0'.1 -antitripsina.
El estrés oxidativo aumenta la secreción mucosa, pro-
duce sustancias que alteran la función ciliar, inhibe la
función de los macrófagos alveolares, aumenta la qui-
miotaxis de los leucocitos y la producción de molécu-
las de adhesión, induce la hiperplasia/hipertrofia de
las glándulas mucosas, inhibe antiproteasas, aumenta
la expresión del factor de trascripción nuclear NFK~,
que es proinflamatorio, y de la interleucina 8, que es
quimiotáxica para neutrófilos, fagocitos, eosinófilos y
linfocitos T. Su capacidad oxidante daña los lípidos
y el DNA de las células. Se ha demostrado que exis-
te una relación dosis-dependiente entre el consumo
de tabaco y el daño presente en la mucosa bronquial.
Otros contaminantes aéreos que favorecen la bronqui-
tis crónica son frecuentes en áreas industriales o con
alta polución ambiental, en trabajadores expuestos a
gases nocivos y a polvos orgánicos o inorgánicos. Las
infecciones respiratorias se asocian a su origen y su
progresión.
Cambios anatomoestructurales
La inhalación crónica de partículas o gases induce
cambios inflamatorios en la mucosa y submucosa
de la pared bronquial. Hay edema, fibrosis peribron-
quial, tapones mucosos intraluminales, aumento de
células de músculo liso e infiltrados con linfocitos
T (CD8) y B. También hay hipertrofia e hiperplasia
de glándulas de secreción mucosa, lo que aumenta
la secreción de moco, su contenido en glicoproteínas
y su viscosidad. El índice de Reid mide el cociente
entre el grosor de las glándulas submucosas respecto
al total de la pared bronquial. En los sujetos sanos
es de 0,44 y en los bronquíticos crónicos tiene como
media 0,52 .
En los afectos se altera el número y tamaño de los
cilios, así como su funcionalidad . Aparece espasmo
bronquial, que se ha relacionado con que el tabaco u
otros agresores estimulan receptores submucosos que
inducen la constricción de las células del músculo
liso mediadas por el vago. Hay además edema en la
mucosa, con hipertrofia muscular, lo que aumenta el
grosor de la pared y disminuye su luz.
En los bronquios de mayor calibre hay pérdida del
epitelio ciliado, aparición de metaplasia escamosa,
atrofia de células ciliadas, fibrosis peribronquial,
hiperplasia de las células en anillo e hipertrofia de
las glándulas mucosas. Existe pues un remodelado
epitelial y ese epitelio dañado es capaz de producir
citocinas que amplifican el proceso inflamatorio.
Los cambios de la bronquitis crónica afectan a toda
la mucosa bronquial incluyendo la de la pequeña vía
terminal, que es donde se produce la mayor limita-
ción al flujo aéreo.
CAPITULO 38 Grandes síndromes de la patología respiratoria
Cambios fisiopatológicos/funcionales
Limitación del flujo aéreo: La diferencia entre la pre-
sión alveolar y la intrapleural se denomina presión
estática de retracción (elastic recoil). En la espira-
ción forzada ambas casi se igualan. Esta presión es
el determinante más importante del nivel del flujo
espiratorio máximo. Supone un equilibrio dinánlico
entre el calibre de las vías, la posibilidad de colapsar
la vía aérea y la presión de la retracción elástica. En
la EPOC está disminuida; en la bronquitis crónica,
al estrecharse la pequeña vía por un aumento en las
resistencias, y en el enfisema al destruirse el parén-
quima pulmonar por la pérdida de la tracción radial
sobre las vías aéreas.
Aumenta el trabajo respiratorio: Los cambios en la
vía aérea expresan obstrucción, se altera la relación
entre presión y flujo y, por consiguiente, aumenta el
trabajo respiratorio.
Hiperinsuflación: El volumen residual y la capaci-
dad residual funcional están muy aumentados en la
bronquitis crónica porque hay una disminución de la
presión estática de retracción (elastic recoil). La obs-
trucción favorece que se alargue la espiración, y con
ello el volumen residual es mayor de lo normal. Si la
inspiración se inicia antes que el sistema respiratorio
alcance su punto de balance estático el aire puede
retenerse y se genera una hiperinsuflación dinámi-
ca. Hay pues un atrapamiento aéreo, que hace que
el diafragma se aplane y se coloque en una posición
funcional menos eficaz y como consecuencia puede
haber un aumento de la capacidad pulmonar total a
expensas del aire residual.
Se altera el intercambio gaseoso: En la bronquitis
crónica se altera la distribución de los gases inspi-
rados. El estrechamiento de la vía aérea supone una
menor ventilación de los alvéolos. Estos pueden
mantener su perfusión, lo que genera hipoxemia,
favorecida por la menor superficie existente para el
intsercambio gaseoso.
Cambios en la circulación pulmonar: Cuando la
enfermedad avanza, la luz de los vasos disminuye por
la contracción de las células del músculo liso en las
arterias pulmonares y arteriolas.
La hipoxemia produce vasoconstricción en la ar-
teria pulmonar y aumento de presión en el círculo
menor, lo cual incrementa el trabajo en el ventrícu-
lo derecho. Esos cambios son consecuencia de una
disminución en la síntesis de óxido nítrico y una
alteración en la vasodilatación dependiente del en-
dotelio. Por otra parte, la hipoxia crónica favorece la
aparición de poliglobulia, que contribuye a la hiper-
tensión pulmonar. Es comprensible que si aumenta
la presión en el círculo menor, es decir, la precarga,
puede dificultar el trabajo ventricular derecho y este
fracasa, con lo que de forma retrógrada aumenta su
presión telediastólica. El fallo retrógrado aumenta la
presión en las venas yugulares y más tarde aparecen ~
las restantes manifestaciones del fracaso ventricular
 S ( Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
derecho: h epatomegalia, edemas, etc. Esta situación
se denomina cor pulmonale crónico.
Manifestaciones clínicas
En la historia del enfermo suele recogerse una exposi-
ción prolongada a tóxicos ambientales o tabaco y una
historia de «catarros» invernales descendentes de na-
riz a bronquios. El cuadro clínico se inicia hacia la
quinta década y se expresa con tos con expectoración
mucosa, que a veces se hace purulenta (sobre todo
en los periodos en los que se exacerba por presentar
sobreinfecciones, a veces febriles). La expectoración
es habitual pero no muy abundante (menos de 60 ml/
día). Al inicio es matutina, luego aparece a cualquier
hora del día.
Posteriormente aparece disnea, que empieza
siendo de esfuerzo y luego progresa hasta hacerse
de moderados a pequeños esfuerzos. Habitualmente
no se acompaña de ortopnea ni de crisis de disnea
nocturna. La presencia de hipoxemia favorece la
aparición de cianosis. Cuando surge la hipercapnia
puede existir cefalea, habitualmente matutina. Si el
cuadro progresa pueden aparecer síncopes tusígenos,
somnolencia y temblor distal en las manos (asterixis).
Un paso más son las manifestaciones de la insuficien-
cia cardiaca derecha: estasis yugular, hepatomegalia y
edemas maleolares (cor pulmonale).
Hallazgos exploratorios
El enfermo está «hinchado y azul» (blue bloated),
pletórico, con cianosis central y con frecuencia uti-
liza músculos respiratorios accesorios. Los tiempos
espiratorios se prolongan y la fuerza espiratoria está
disminuida. La auscultación pulmonar muestra habi-
tualmente roncus y sibilancias, que se oyen mejor en
espiración. No es infrecuente la existencia de hipe-
rinsuflación, que aumenta el diámetro posteroante-
rior de tórax, disminución de la matidez cardiaca y
ruidos cardiacos apagados.
La hipertensión pulmonar se expresa con un segun-
do tono pulmonar fuerte , en ocasiones acompañado
de un soplo sistólico de insuficiencia tricúspide. Si
hay insuficiencia cardiaca aparece estasis yugular, y
posteriormente hepatomegalia (con reflujo hepatoyu-
gular) y edema en los miembros inferiores.
Pruebas complementarias
Revisamos las principales.
La espirometría demuestra un patrón obstructi-
vo , con evidente disminución de volumen espira-
torio en el primer segundo (FEV1 o VEMS) (unos
50-80 ml por año). La Sociedad Americana del
Tórax clasifica la bronquitis crónica en estadios
según la FEV1: estadio 1 o ligero si es ~50 % del
esperado, estadio 2 o enfermedad moderada si
está entre el 35% y el 49 % y el estadía 3 o cuadro
severo si es menor del 35 % (véase Fig. 38-2).
VRi
CV
VRE
m¡
FRi
CV ve
CPT }v~i
VRE CV
ve CPT
VRE
ESPIROMETRÍA SÍNDROME SÍNDROME
NORMAL OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO
Figura Espirometrías en los síndromes obstruc-
tivos y restrictivos. CV: capacidad vital. VRi: vo lumen
de reserva in spiratorio. VRE: VR esp iratorio; VC: Volu-
men corriente, VR: Volumen residual. Capac idad pul-
monar total.
Al inicio la disminución del FEV1 es reversi-
ble con la administración de una beta-2 agonista
adrenérgico de acción corta. Este componente
funcional se pierde cuando el proceso progresa.
La resistencia al flujo se puede valorar por el
tiempo de espiración forzada (FET), que en el
sano es menos de 3 segundos y aquí es de 6 o más
segundos. También disminuye la capacidad vital
forzada y el índice de Tiffeneau (FEV1/CVF). La
capacidad pulmonar total permanece normal o
está discretamente aumentada por aumento del
volumen residual.
Gasometría arterial: la distribución de los gases
suele ser anormal aunque su capacidad de difu-
sión se mantiene normal. La gasometría arterial
demuestra hipoxemia, que empeora con el ejer-
cicio físico. Al progresar aparece hipercapnia y a
veces acidosis respiratoria.
La radiología de tórax muestra cardiomegalia a
expensas del ventrículo derecho. Si hay hiperin-
suflación el tórax se alarga en sentido vertical, el
diafragma se aplana, las costillas están horizonta-
lizadas y la silueta se verticaliza. En la radiogra-
fía lateral de tórax aumenta el área retroesternal
y el ángulo costofrénico se hace de 90 grados. La
presencia de hipertensión pulmonar se expresa
con arterias pulmonares proximales aumentadas
de tamaño. La trama broncovascular se refuerza ,
y la radiografía aparece como si los campos pul-
monares estuvieran «sucios », básicamente por
bronquioli tis.
ENFISEMA PULMONAR
Concepto
La unidad respiratoria recibe el nombre de acino o
lobulillo respiratorio y lo forman las estructuras dis-
tales al bronquiolo terminal, la llamada pequeña vía
 CAPITULO 38 Grandes síndromes de la patología respiratoria

dominante. Los afectos pueden

tener disminuida (heterocigo-
tos) o abolida (homocigotos) su
producción. En esos últimos
(fenotipo ZZ) se sustituye el
aminoácido glicina por lisina
y esto hace que el polipéptido
polimerice y no se libere desde
el hígado a la circulación.
Hipoplasia: Excepcio-
nalmente , determinadas
personas nacen con un
desarrollo insuficiente de
las estructuras del pulmón.
Esta hipoplasia genera en-
fisema , que a veces es uni-
lateral (enfermedad Swyer
Enfisema James/McLeod).
normales con dilatación
A estos mecanismos se aña-
de los alvéo los
den otros factores coadyu-
vantes que al sobrepasar
los mecanismos de defensa
Figura Vía aérea terminal normal y enfisema pulmonar. de las vías aéreas aceleran
el proceso: tabaquismo , po-
lución, viriasis, etc.

aérea; es decir, los bronquiolos respiratorios de 1. 0 , 2. 0 Tipos de enfisema

y 3. 0 ' orden, los canales alveolares, los sacos alveola-
res y los alvéolos (Fig. 38-3).
El enfisema supone el aumento de los espacios
aéreos distales al bronquiolo terminal, con destruc-
ción de su estructura y sin fibrosis. Es una definición
anatómica, pero por sus manifestaciones, hallazgos
radiológicos y exploratorios puede diagnosticarse en
clínica. Debe diferenciarse del atrapamiento aéreo en
el que el contenido aéreo pulmonar aumenta pero se
respeta la arquitectura.
Mecanismos implicados
Pueden ser:
Obstrucción : Una obstrucción incompleta y
mantenida en los bronquios pequeños (p. ej. , por
moco) dificulta la salida del aire atrapado, que
aumenta y rompe tabiques.
Destrucción: Las agresiones de las vías aéreas
(p. ej. , bacterianas) favorecen el acúmulo de
leucocitos que liberan enzimas (tipo elastasas)
susceptibles de destruir las estructuras fibrosas
de las vías aéreas. El plasma de las personas sa-
nas contiene una antiproteasa (cxl-antitripsina)
que neutraliza el proceso, ya que inhibe las
serinproteasas de los microorganismos. Es un
polipéptido de 394 aminoácidos sintetizado en el
hígado , y en menos cantidad en los neutrófilos y
monocitos, desde donde pasa a la circulación; su
producción se regula por un gen localizado en el
cromosoma 14. El déficit de alfa 1 antitripsina es
una enfermedad genética de herencia autosómica
Se clasifican en primarios, si se inician en las pe-
queñas vías respiratorias y secundarios si surgen en
lesiones vecinas a esas vías. Revisamos sus caracte-
risticas:
Enfisemas primarios
Enfisema centrolobulillar o centroacinm~ La le-
sión se inicia en el bronquiolo respiratorio , en el
que se forman cavidades de 3 a 12 mm (Fig. 38-3)
y dejan indemnes los alvéolos respiratorios. Pre-
domina en las zonas de menor ventilación (ló-
bulos superiores y segmentos superiores de los
lóbulos inferiores). Representa más del 90% de
los casos de enfisema y se asocia a tabaquismo, y
por tanto a la bronquitis crónica.
Enfisema panlobulillar o panacinar: Se inicia y
lesiona los conductos alveolares y alvéolos, que
se transforman en cavidades aéreas interlobuli-
llares; en él se respetan los bronquiolos termina-
les y respiratorios. Se localiza en los vértices y
en las bases del pulmón. Acompaña al déficit de
cxl-antitripsina.
Enfisemas secundarios
Paracicatrizales o paralesionales: Aparecen
por formación de cicatrices en el parénquima
que engloban las vías respiratorias y produ-
cen atrapamiento aéreo distal, progresivo, que
las destruye, p. ej., tras lesiones tuberculosas. ~
También se califican así los que aparecen tras
 Semiolog ía y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
resecciones de parte del pulmón, con lo que
el resto rellena el espacio existente (enfisema
compensador).
Enfisema local o peribronquiolar: Acompaña a
la formación de granulomas en el parénquima
(por depósitos de polvos inertes, carbono o síli-
ce) y el tejido cicatriza! favorece la aparición de
ampollas , vesículas, o «blebs» de paredes finas y
llenas de aire.
FISIOPATOLOGÍA
El atrapamiento aéreo y la destrucción de los tabiques
favorece la aparición de una insuficiencia respirato-
ria de mecanismo obstructivo, en la que se altera la
relación ventilación-perfusión. Existe un aumento
del espacio muerto funcional y disminución de la su-
perficie de intercambio.
Parte del aire inspirado no puede salir y aumenta
la capacidad pulmonar total a expensas del volumen
residual (no funcional), lo que aplana el diafragma
y le coloca en una posición de peor funcionalidad;
todo ello altera la retracción elástica del pulmón.
Al progresar se destruyen los tabiques y los lechos
vasculares, hay áreas ventiladas y no perfundidas, se
favorece que el pulmón pierda elasticidad, que au-
mente el espacio muerto y disminuya la superficie de
intercambio. La circulación pulmonar se altera, no
solo porque el flujo se modifica, sino que también lo
hace la relación flujo/presión . Por la destrucción de
tabiques disminuyen los lechos vasculares y se altera
la síntesis del óxido nítrico producido en ellos, lo que
junto a la vasoconstricción debido a la hipoxia favo-
rece la hipertensión pulmonar.
Sus consecuencias son la hipoxemia, la hiperten-
sión pulmonar y el aumento de la diferencia alvéolo-
arterial de 0 2 (Pa0z-PA0 2 ), que se compensa con hi-
p erventilación y pocas veces con poliglobulia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El prototipo es el enfermo soplador rosado («pink pu-
ffer»] {Tabla 38-1) que refiere una historia de disnea
progresiva, tos, a veces crónica y habitualmente seca,
astenia y pérdida de peso.
En la exploración física, la inspección revela sig-
nos de atrapamiento: tórax insuflado (en tonel), cos-
tillas horizontalizadas, disminución de la movilidad
y espiración alargada. La punta cardiaca está cubierta
por el pulmón, por lo que no se palpa y las vibracio-
nes vocales están disminuidas. La auscultación de-
muestra un murmullo vesicular disminuido y ruidos
cardiacos apagados. La percusión es timpánica, la
matidez cardiaca y la submatidez hepática desapa-
recen y las bases pulmonares están descendidas. La
322 disnea se inicia si el sujeto tiene un FEV1 del 40 %
y es de reposo si baja al 25 %. En fases avanzadas
aparece caquexia, por el aumento en la liberación
de TNFa en respuesta a la hipoxia, y quizá tam-
bién por el mayor trabajo respiratorio. La severidad
de las alteraciones en el intercambio gaseoso y las
manifestaciones clínicas dependen de la respuesta
ventilatoria. En algunos enfermos aumenta mucho el
trabajo respiratorio, tienen disnea crónica y un alto
volumen minuto (producto volumen corriente x fre-
cuencia respiratoria), con lo que consiguen mantener
relativamente alta la Pa0 2 y normal la PaC0 2 • Otros,
con menor esfuerzo ventilatorio y menos disnea, in-
crementan poco el volumen minuto pero a expensas
de mantener una gran hipoxemia y retención de car-
bónico.
Pruebas diagnósticas complementarias
La espirometría muestra un patrón obstructivo,
con aumento de la capacidad pulmonar total
(a expensas de aumentar el volumen residual)
y disminución de la capacidad vital. La capa-
cidad de reserva inspiratoria y espiratoria está
muy disminuida y también lo está la FEV1 (Fig.
38.3).
La difusión de los gases disminuye por estar al-
terada su distribución y ser menor la superficie
de intercambio.
La gasometría revela fundamentalmente hipoxe-
mia, manteniéndose mucho tiempo la pC0 2 nor-
mal a expensas de hiperventilación; diferencia
alvéolo-arterial de oxígeno aumenta ligeramente
y sin saberse la causa, no suele haber poliglo-
bulia.
La radiología del tórax es semejante en inspi-
ración y espiración, la placa muestra el atrapa-
miento y la pérdida de la trama broncovascular,
con falta de parénquima en la periferia y las cos-
tillas están horizontales (en la Rx PA de tórax se
cuentan más de los siete arcos costales anteriores
superpuestos a la imagen del pulmón). El espa-
cio retroesternal está aumentado y los diafrag-
mas aparecen aplanados, por lo que los ángulos
costo y cardiofrénicos en vez de agudos se hacen
rectos. A veces se aprecian áreas redondeadas
traslúcidas avasculares en la periferia (bullas o
blebs) .
La TAC tiene mayor sensibilidad y especificidad
en el enfisema, pero no suele ser necesaria para
su diagnóstico.
La difusión del CO está disminuida en el enfisema,
siendo normal en la bronquitis crónica.
Evolución
Suele ser progresiva, con fases de agravamiento por
sobreinfecciones respiratorias o rotura de bullas y
paso de aire a la pleura. Rara vez se desarrolla insufi-
ciencia cardiaca derecha.
 CAPITULO 38
ENFERMEDADES QUE CURSAN
CON UN SÍNDROME RESTRICTIVO
Son la atelectasia, la condensación, la afectación in-
tersticial o fibrosis pulmonar y la dificultad respirato-
ria del adulto (distrés).
ATELECTASIA
Concepto
Etimológicamente atelectasia significa sin expansión;
es una situación en la que el pulmón disminuye de
volumen por la pérdida de aire en sus alvéolos, cuyas
paredes se colapsan; en cierta manera sería una lesión
especular al enfisema.
Etiopatogenia
Se produce por:
Obstrucción: entonces se bloquea completamente
la renovación del aire alveolar por un obstáculo.
Este puede estar dentro de la luz bronquial (se-
creciones, cuerpos extraños aspirados, etc.), en
la pared (edema o tumor) o fuera de ella, extra-
parietales (masas que comprimen, adenopatías,
etc.).
El aire atrapado va desapareciendo por varios
mecanismos: a) si la obstrucción es en válvula se
favorece su salida y no la entrada; b) a través de
los poros interalveolares de Khon que comuni-
can los alvéolos no ventilados con otros que sí lo
están por los que escapa el gas; c) por los canales
bronquioalveolares de Lambert que funcionan
de igual manera, y d) por difusión de los gases
desde los alvéolos no ventilados a los vecinos
que sí lo están.
Compresión : Si el contenido existente entre las
hojas de la pleura (aire en el neumotórax o lí-
quido en el derrame) comprime el parénquima
pulmonar vecino, favorece su vaciamiento y el
colapso de las paredes.
Disminución de surfactante: Esta es una sus-
tancia proteica con propiedades tensoactivas
sintetizada por los neumocitos tipo 2 y cuya
misión es mantener abiertos los alvéolos. Si dis-
minuye su producción, las paredes se adhieren
y se vacía el aire que contienen. Esto sucede en
el recién nacido inmaduro (membrana hialina).
por respirar oxígeno puro largo tiempo, en trau-
matismos directos sobre el tórax o en situacio-
nes de shock.
Tipos de atelectasia
Puede afectar todo un pulmón, un lóbulo, un segmen-
to o parte de él. Son características las que aparecen
en las bases del pulmón si se movilizan poco, están
comprimidas o acumulan secreciones, lo que sucede
Grandes síndromes de la patología respiratoria
en casos de ascitis, cirugía abdominal, etc. Enton-
ces se denominan atelectasias laminares o colapsos
lineales y son visibles en la Rx del tórax. También
aparecen cuando el bronquio del lóbulo medio del
pulmón derecho es comprimido por ganglios vecinos
(p. ej., por tuberculosis o cáncer bronquial).
Fisiopatología
El pulmón atelectásico origina una insuficiencia res-
piratoria restrictiva, en la que: a) aumenta el trabajo
respiratorio , ya que el plumón tiene disminuida su
elasticidad; b) se altera la relación ventilación-perfu-
sión (efecto cortocircuito o shunt), ya que la sangre
que llega a esa zona no se oxigena y c) disminuye la
superficie de intercambio gaseoso .
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen de su extensión y se añaden las de la en-
fermedad causal. A veces hay dolor costal, disnea en
relación con el aumento del trabajo respiratorio, cia-
nosis por la hipoxemia y fiebre si existe sobreinfec-
ción en la zona atelectásica.
Exploración física
Si la atelectasia es extensa se puede observar retrac-
ción costal en la zona afecta y disminución de los
movimientos del hemotórax. La palpación permite
reconocer la disminución de las vibraciones vocales.
La percusión sobre la zona afecta es mate y la auscul-
tación revela la desaparición del murmullo sobre ella
y la abolición de las vibraciones vocales.
Exploraciones complementarias
para el diagnóstico
La espirometría, en pacientes con atelectasia extensa,
demu estra una insu ficiencia ventilatoria restrictiva
con disminución de la capacidad vital. La gasometría
revela una hipoxemia no corregible con el aumento
de la FiO2 por la presencia del slwnt. La Rx de tórax
demuestra que el pulmón afecto ocupa menos volu-
men, su trama broncovascular está agrupada y refor-
zada ofreciendo una imagen de densidad en ocasiones
de forma triangular. A ella se une una desviación de
estructuras (cisuras, corazón, diafragma, mediastino)
hacia el lado de la lesión ya que ocupan el volumen
colapsado). y las costillas se aproximan disminuyen-
do el tamaño de los espacios intercostales.
CONDENSACIÓN PULMONAR
Concepto y causas
Son un conjunto de enfermedades en las que el aire
alveolar está sustituido por líquido, sangre o pus, lo -m
que implica que no suele haber pérdida de volumen.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

broncofonía, pectoriloquia e incluso un soplo tubá-

rico.
Tabla • Patogenia y causas
más frecuentes de la condensación Pruebas complementarias para el diagnóstico
pulmonar La espirometría demuestra un patrón restrictivo en
el que la capacidad vital está disminuida en propor-
Mecanismos Causas ción a la extensión de la condensación. La capacidad
Procesos Infecciosas: neumonías funcional residual disminuye y el volumen residual
inflamatorios No infecciosas: aspiración es normal. La gasometría demuestra hipoxemia y en
de gases inertes determinados casos hipercapnia y acidosis respira-
toria. En la radiología de tórax el alvéolo (densidad
Estasis Insuficiencia ventricular aire= negro) se sustituye por densidad agua (líquido
circu latoria izquierda
= blanco) ; al estar la luz bronquial permeable (con
Hemorragia Hemosiderosis pulmonar aire) y rodeada por la condensación (densidad agua)
alveolar se hace visible aquella, originando la llamada ima-
gen de broncograma aéreo. Para ubicar la condensa-
ción en la radiología es útil el signo de la silueta:
los límites del órgano afecto se confunden con las
estructuras que contactan con él, pero sus límites son
netos cuando están en planos distintos , es decir, si no
contactan.
La Tabla 38-2 recoge las causas y los mecanismos im-
plicados.
AFECTACIÓN INTERSTICIAL: FIBROSIS
PULMONAR
FISIOPATOLOGÍA
Concepto y causas
La sustitución del aire por líquido induce a:
Desde los alvéolos y por fuera de las vías respiratorias
Una insuficiencia ventilatoria de tipo restrictivo hay un espacio virtual que es el intersticio y que sirve
ya que el pulmón pierde sus propiedades elásticas de sostén a bronquios y a vasos. A nivel bronquial se
y su movilidad está limitada. compone por tejido rico en colágeno y fibras elásticas,
Una alteración de la relación ventilación/perfu- que supone el 20 % de la masa pulmonar. Se califican
sión ya que los alvéolos ocupados no se ventilan de fibrosis las situaciones que cursan con un aumento
pero se perfunden. de ese tejido conjuntivo pulmonar. El criterio es ana-
Una alteración en la difusión de los gases con dis- tomopatológico, pero por sus manifestaciones clíni-
minución de la superficie de intercambio, ya que el cas y los hallazgos funcionales y radiológicos pueden
área no ventilada no es eficaz para esos fines. diagnosticarse en la clínica. La Tabla 38-3 expresa
sus principales causas.
Todos esos cambios aumentan el trabajo respirato-
rio e inducen hipoxemia.
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas Las neun10patías intersticiales cursan con:
Debido al aumento de trabajo respiratorio aparece Insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo, ya
disnea, y por la hipoxia cianosis. Según su causa se que el pulmón fibroso esta rígido y se distiende
acompaña de fiebre, dolor torácico , tos, expectora- con dificultad.
ción, hemoptisis y otras manifestaciones de la enfer- Aumenta el trabajo respiratorio .
medad responsable o causal. Hay un trastorno de la difusión de los gases, ya
que el aire de los alvéolos se aleja de la hemoglo-
Exploración física bina del hematíe al estar engrosado el intersticio.
El tejido intersticial comprime los vasos y favo-
La inspección revela taquipnea y disminución de la
rece la aparición de la hipertensión pulmonar, a
movilidad del hemitórax afecto. A la palpación hay
la que contribuye también la hipoxemia.
aumento de las vibraciones vocales ya que el parén-
quima transmite mejor la onda sonora, siempre que
el bronquio de esa zona este permeable. La percusión Etiopatogenia
es mate, ya que el aire alveolar se ha sustituido por El daño de las células alveolares y endoteliales se
líquido. A la auscultación el murmullo desaparece, produce por vía inhalatoria o vascular e induce el
ya que el aire no entra en el alvéolo, las vibraciones reclutamiento de células inflamatorias. La agresión
vocales están aumentadas y con frecuencia se aprecia aguda se transforma en inflamación porque partici-
 CAPÍTULO 38
Tabla Etiopatogenia de la fibrosis
pulmonar
Exposición ocupacional y ambiental
Polvos inorgánicos: silicatos (asbesto) o
metales pesados (cobalto)
Polvos orgánicos, bacterias y hongos
(pulmón del granjero), animales (enfermedad
de los cuidadores de aves), protozoos
Infecciones:
Tuberculosis, virus, hongos y bacterias
Radiaciones ionizantes
Tumores
Linfangitis carcinomatosas
Enfermedades cardiovasculares
Estenosis mitral e insuficiencia cardiaca
izquierda
Enfermedades del tejido conectivo
LES, artritis reumatoide, esclerodermia
Sustancias químicas y fármacos
Antineoplásicos (busulfán, metotrexato)
Antiinflamatorios (penicilamina, sales de
oro)
Terapia cardiovascular (amiodarona)
Antibióticos (nitrofurantoína)
pan macrófagos y linfocitos T. La respuesta crónica
muestra un patrón de inflamación y fibrosis, a veces
con daño alveolar difuso. En ocasiones hay granu-
lomas con acúmulo de linfocitos T, macrófagos y
células epiteloides en el parénquima pulmonar. La
respuesta fibrótica supone proliferación de fibroblas-
tos y producción de un exceso de colágeno y matriz
extracelular. Todo ello conduce a la destrucción de
la arquitectura normal, que altera el intercambio ga-
seoso. La persistencia de la inflamación y las lesiones
puede deberse a una exposición mantenida al agente
causal, el antígeno o fallos en los mecanismos antiin-
flamatorios pulmonares.
Manifestaciones clínicas
Consiste en disnea progresiva, cianosis , tos seca y
acropaquias.
Exploración física del tórax
La inspección evidencia taquipnea. La palpación y la
percusión son poco útiles. La auscultación demuestra
Grandes síndromes de la patología respiratoria
crepitantes de carácter metálico en las bases pulmo-
nares por estar la vía aérea terminal atrapada en la
fibrosis.
Pruebas complementarias para el diagnóstico
La espirometría muestra un patrón restrictivo. En
la gasometría hay hipoxemia y por la hiperventila-
ción, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Técnicas
especiales permiten comprobar que la difusión del
Co (DLCO) está disminuida. La Rx del tórax muestra
aumento de la trama broncovascular.
DIFICULTAD (DISTRÉS) RESPIRATORIA
DEL ADULTO
Concepto
Es una insuficiencia respiratoria aguda y grave por
afectación alveolointersticial en la que hay infiltrados
pulmonares bilaterales y disminución de la distensi-
bilidad pulmonar, ello junto con hipoxemia grave.
Etiopatogenia
Acompaña y complica la evolución de múltiples en-
fermedades : traumatismos torácicos graves, sepsis,
transfusiones múltiples , inhalación de cáusticos, que-
maduras extensas, cuadros de coagulación intravas-
cular diseminada, shock, etc. ; lesionando el endotelio
capilar pulmonar o la membrana epitelial. Ese daño
favorece una mayor permeabilidad de la membrana
alveolocapilar y el paso desde el plasma de líquido
rico en proteínas y a veces hemorrágico al intersticio
pulmonar y los alvéolos , causando infiltrados y dis-
minución de la distensibilidad.
Fisiopatología
Hay rigidez pulmonar que condiciona una insuficien-
cia respiratoria restrictiva y un slwnt, que condiciona
el desarrollo de hipoxemia.
Manifestaciones clínicas
Derivan de la enfermedad causal y se añaden las de
la insuficiencia respiratoria aguda: disnea, hiperven-
tilación, etc. Los cambios radiológicos consisten en
infiltrados reticulares difusos que progresan a infil-
trados alveolares bilaterales y qu e son la causa de la
disminución en la distensibilidad y la hipoxemia. El
diagnóstico exige, además del de la enfermedad cau-
sal demostrar el patrón radiológico, la disminución
en la distensibilidad (< de 50 ml/cm de agua) y una
hipoxemia (PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 > 0 ,6) con pre-
sión capilar pulmonar menor a 15 mm Hg.
325
 ·139
Síndrome de hipertensión
pulmonar
Joan Gil Carbonell, Concepción Martín Serrano, Luis M. Hernández Blasco

INTRODUCCIÓN: RECUERDO
ANATOMOFUNCIONAL
La circulación pulmonar se inicia en la válvula
pulmonar del ventrículo derecho y se extiende
hasta la desembocadura de las venas pulmona-
res, en la pared de la aurícula izquierda.
La función principal de la circulación pulmo-
nar es:
Mantener el flujo de sangre escasamente
oxigenada y rica en C0 2 hacia los capilares
pulmonares, donde tiene lugar el intercambio
de gases, y hacer llegar después la sangre rica
en oxígeno a la circulación sistémica.
Otras funciones de la circulación pulmonar son:
Aportar nutrientes al parénquima pulmonar.
Transportar moléculas que son degradadas
o sintetizadas en el pulmón, con importante
función metabólica.
Filtrar elementos extraños que podrían
embolizar órganos más sensibles, como el
sistema nervioso central.
Una característica particular del pulmón es
que posee una doble circulación. Las arterias
bronquiales transportan sangre arterializada
que nutre y aporta oxígeno a las vías respi-
ratorias. Las venas bronquiales drenan parte
de su contenido en las venas pulmonares.
Así, la circulación bronquial constituye una
derivación fisiológica derecha-izquierda.
La característica principal de la circula-
ción pulmonar es que constituye un lecho
vascular de baja resistencia que puede aco-
modarse a grandes incrementos del gasto
procedente del corazón derecho, como
ocurre durante el ejercicio, con pequeños
aumentos de presión. Esta baja resistencia
al flujo depende de dos factores morfofun-
cionales: a) Escasez de fibras musculares
en los vasos arteriales, lo que permite una
326
distensión pasiva ante el aumento del gas-
 CAPÍTULO 39 Síndrome de hipertensión pulmonar

ve AD VD AP MC VP Ai VI Ao

A 5 20/8 (12) 6 6 120/80

Normal

s __5_ _ ffi
HP precapilar
,sns 132~\.::
, =======6=======-'~ - -6- - ~ 8 : f , . . . . - 12_0_
18_0_

C 5 ~ 5 45/5 - 4-5-/2_5_(-32_)__,E==:::::2=5=========L- - r=lL

fr
25_ _ _,;, 25 20/5f_1_2-0/_7_0_

HP poscap~ ~
Figura Representación de las presiones (en mm Hg) en la circulación pulmonar normal (A), en una hiper-
tensión (HP) precap ilar por aumento de resistenc ia (B), y una hipertensión poscap ilar secundaria a una estenos is
mitra l (C). Están representadas las presiones en la vena cava superior e inferior (VC), la aurícula derecha (AD),
el ventrículo derecho (VD), la arteria pulmonar [sistólica/d iastól ica (media)] (AP), la microcirculación (MC), las
venas pu lmonares (VP), la aurícula izquierda (Al ), el ventrículo izqu ierdo (M ) y la ao rta (Ao).

to; b) Apertura de vasos que, en condiciones norma-
les, se encuentran funcionalmente cerrados.
La presión en la arteria puhnonar está determina-
da por tres factores:
Resistencia vascular pulmonar (RVP) , situada en
las arteriolas precapilares de entre 0,1 y 1 mm
de diámetro , que pueden modificar la resistencia
del lecho vascular mediante su constricción o
dilatación.
Presión en la aurícula izquierda (PAI), que se
transmite de forma retrógrada a todo el circuito
pulmonar.
Gasto cardiaco (GC).
Estos tres factores permiten calcular la presión
en la arteria pulmonar (PAP) mediante una fórmu-
la en la que la presión del capilar pulmonar eferente,
habitualmente igual a la PAI, se suma al producto del
gasto cardiaco por la resistencia vascular pulmonar:
PAP = PAI + (GC x RVP)
Sin embargo, es preciso tener en cuenta que otros
dos factores menores no incluidos en esta fórmu -
la pueden influir en la PAP: a) Viscosidad: la ley
de Poiseuille muestra que la resistencia al paso de
un líquido a través de un tubo está en función de la
viscosidad del líquido, además de la longitud y radio
del tubo. La viscosidad adquiere importancia clínica
cuando el hematocrito es superior al 60 %. b) Presión
intratorácica : los vasos pulmonares están influidos
por los cambios de presión que tienen lugar durante
la respiración. En determinadas situaciones pato-
lógicas, como en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, una elevada presión intratorácica durante la
espiración puede aumentar la resistencia vascular al
disminuir el calibre de los vasos. Véase Fig. 39-1.
CONTROL FISIOLÓGICO DE LA CIRCULACIÓN
PULMONAR
El tono vascular de la circulación pulmonar normal
depende de un delicado equilibrio entre varios facto -
res como son:
Control neural: Los vasos pulmonares expresan
receptores adrenérgicos alfa (vasoconstrictores)
y beta (vasodilatadores) cuya estimulación mo-
difica el tono vascular.
Control humoral: Distintos mediadores va -
soactivos, liberados localmente por las células
endoteliales, o procedentes de la circulación,
mantienen el equilibrio entre la vasodilatación y
la vasoconstricción, además de controlar la proli-
feración de las células vasculares y la agregación
de las plaquetas en el lecho vascular.
Hipoxia alveolar. Es el mayor determinante del
tono de la circulación pulmonar. La vasocons-
tricción secundaria a la hipoxia alveolar desvía
la circulación desde áreas del pulmón mal ven-
tiladas hacia zonas con concentración normal
de oxígeno, permitiendo un intercambio óptimo
327
en zonas del pulmón bien ventiladas y bien per-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
fundidas. Los vasos de resistencia del pulmón
detectan la caída de la presión de oxígeno de sus
alvéolos y se produce una despolarización de la
membrana de las células del músculo liso de las
arteriolas , que provoca la entrada de calcio en
las células y con ello la vasoconstricción. La va-
soconstricción por hipoxemia tiene una impor-
tancia capital, en el desarrollo de hipertensión
pulmonar en situaciones de hipoxia.
A causa de la baja presión de la circulación, la
gravedad también influye en la distribución del flujo
sanguíneo a través de los pulmones, especialmente en
bipedestación, de tal forma que el flujo es mayor en
las bases pulmonares, en tanto que en los vértices la
mayoría de los vasos se encuentran funcionalmente
obliterados.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
DEFINICIÓN
La hipertensión pulmonar se define por la presencia,
en el cateterismo cardiaco derecho, de una presión
media en la arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg.
Cuando la hipertensión se origina en algún punto
entre las venas pulmonares y el ventrículo izquier-
do, recibe el nombre de hipertensión poscapilar; la
derivada del aumento de las resistencias vasculares
recibe el nombre de hipertensión precapilar, dado
que su origen se encuentra proximal a los vasos de
resistencia precapilares (Fig. 39-1).
FISIOPATOLOGÍA Y CAUSAS
Aunque de la fórmula PAP = PAi + (GC x RVP) po-
dríamos deducir que la hipertensión pulmonar pue-
de aparecer como consecuencia de un aumento en
cualquiera de sus tres factores , son el aumento de la
presión auricular izquierda y de las resistencias vas-
culares pulmonares las que tien en más importancia
en la práctica clínica, dado que el aumento del flujo,
en condiciones fisiológicas (ejercicio). es fácilmente
acomodado por el lecho vascular, y en situaciones pa-
tológicas , como en las cardiopatías con cortocircuito
izquierda-derecha, la hipertensión aparece después
de un remodelado de la estructura de los vasos que
conduce a un aumento de las resistencias vasculares.
Este remodelado es más precoz e intenso en los cor-
tocircuitos de cámaras de alta presión (comunicación
interventricular y conducto arterioso -ductus arterio-
sus- persistente) que en la cámaras de baja presión
(comunicación interauricular). Si no se ha desarrolla-
do remodelado , el cierre del cortocircuito normaliza-
rá la presión en la circulación pulmonar.
Aumento de las resistencias
Como consecuencia de una disfunción del endotelio
328
vascular pulmonar se produce un desequilibrio en
los mediadores que controlan la circulación pulmo-
nar. El déficit de óxido nítrico y prostaciclina y la
sobreexpresión de endotelina, serotonina y trom-
boxano provocan un predominio de la vasocons-
tricción , proliferación de las células del endotelio y
músculo liso y trombosis intravascular, fenómenos
que conducen a un remodelado de los vasos con re-
ducción de su calibre y aumento de la resistencia
vascular.
La disfunción endotelial y los cambios secundarios
de la morfología vascular son el sustrato de las for-
mas idiopáticas de la hipertensión arterial pulmonar
y de la que aparece asociada a algunas colagenosis,
cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-
derecha, infección por el virus de inmunodeficiencia
humana o tras exposición a algunos fármacos.
En la enfermedad tromboembólica venosa la obs-
trucción aguda de una gran parte del lecho vascular
es responsable de un aumento agudo de las RVP y
de la PAF, que puede hacer claudicar el ventrículo
derecho. La persistencia y organización de los trom-
bos es responsable de la hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica, reversible tras la extracción
de la obstrucción mecánica mediante una tromboen-
darterectomía.
En las enfermedades respiratorias el origen de la
hipertensión es probablemente multifactorial. La
hipoxia alveolar aguda produce una constricción
reversible de los vasos de resistencia pulmonar. La
persistencia de la hipoxia durante un periodo de
tiempo prolongado induce cambios en la estructura
de los vasos que hacen parcialmente irreversible el
aumento de las resistencias. La disminución de la
presión parcial de oxígeno (PO 2 ) en la sangre venosa
que llega al pulmón y la acidosis pueden potenciar
la vasoconstricción inducida por la hipoxia alveolar,
aunque en menor medida. Todas las enfermedades
capaces de producir hipoxia crónica como la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica, las deformidades
de la caja torácica o la hipoventilación con pulmones
normales que tiene lugar en algunos pacientes obesos,
con enfermedades neuromusculares o con síndrome
de apnea durante el sueño, pueden producir hiper-
tensión pulmonar. En las enfermedades que cursan
con fibrosis pulmonar, la retracción del parénquima
distorsiona, oblitera y disminuye la extensión del
lecho capilar.
Aumento de la presión capilar pulmonar
La elevación de la presión en la aurícula izquierda,
como ocurre en la insuficiencia ventricular izquierda
o en la estenosis mitral, se transmite de forma retró-
grada al lecho capilar pulmonar. Si esta elevación se
mantiene durante un periodo prolongado, como ocu-
rre en la estenosis mitral, aparecen cambios funcio-
nales y estructurales en los vasos de resistencia, con
lo que se añade un factor precapilar a la hipertensión
pulmonar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
Síntomas
Aparecen tardíamente, únicamente cuando la hiper-
tensión pulmonar es severa o grave, mientras que en
la hipertensión leve los pacientes permanecen asin-
tomáticos. Los pacientes con hipertensión pulmonar
grave presentan disnea, probablemente por dismi-
nución de la distensibilidad pulmonar y bajo gasto
cardiaco. El síncope con el esfuerzo por bajo gasto y
el dolor torácico por isquemia del ventrículo derecho
aparecen en la enfermedad avanzada.
Signos
La exploración física del paciente con hipertensión
pulmonar muestra un segundo tono cardiaco desdo-
blado con un aumento del componente pulmonar,
debido al cierre retrasado de las sigmoideas del ven-
trículo derecho. En ocasiones, es posible palpar una
onda pulsátil sobre la arteria pulmonar durante la
sístole, en el segundo espacio intercostal izquierdo. Si
ya se ha desarrollado hipertrofia ventricular derecha,
puede palparse un «latido» paraesternal izquierdo, y
puede aparecer un cuarto ruido cardiaco. Si el ven-
trículo se ha dilatado y existe regurgitación tricuspí-
dea, aparece un soplo holosistólico, que aumenta con
la inspiración, y ondas «y» prominentes en el pulso
venoso yugular. Cuando la sobrecarga de presión hace
fracasar el ventrículo derecho, aparece congestión he-
pática con reflujo hepatoyugular y edema periférico.
La cianosis es un hallazgo tardío, y es consecuencia
de varios factores como el bajo gasto cardiaco, los tras-
tornos ventilación/perfusión o la presencia de un cor-
tocircuito derecha-izquierda a través del agujero oval
(foramen ovale).
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN
PULMONAR
Cateterismo cardiaco
La introducción de un catéter en la circulación pul-
monar es la única exploración que proporciona un
diagnóstico de certeza al permitir la determinación
directa de las presiones. El catéter de Swan-Ganz per-
mite obtener el trazado de presiones en la arteria pul-
monar. Posteriormente, mediante un globo hinchable
que detiene el flujo, se mide la presión de «enclava-
miento», que es la presión de los capilares del pul-
món, equivalente a la presión de la aurícula izquierda
transmitida de forma retrógrada hasta el extremo del
catéter. Una presión capilar pulmonar (CPC) elevada
confirma que la hipertensión está originada más allá
del lecho capilar (hipertensión poscapilar), mientras
que una presión capilar normal manifiesta que la
causa de la hipertensión se encuentra proximal a los
capilares (hipertensión precapilar).
CAPITULO 39 Síndrome de hipertensión pulmonar
Ecocardiografía
Permite medir el tamaño de las cavidades derechas,
estimar la presión en la arteria pulmonar y la función
de ambos ventrículos. Es poco sensible para detectar
la hipertensión no grave, pero permite evaluar la evo-
lución de la hipertensión y la respuesta al tratamiento.
Radiografía de tórax
Permite identificar la prominencia del segundo arco
izquierdo de la silueta cardiaca y de las sombras bi-
liares, como expresión de la dilatación de la arteria
pulmonar y de sus ramas derecha e izquierda. Aunque
estos signos son poco sensibles en el diagnóstico de la
hipertensión, en algunos casos la radiografía es muy
útil para identificar su origen. Ejemplos típicos serían
el crecimiento de las cavidades cardiacas izquierdas
en la enfermedad valvular mitral o en la insuficiencia
cardiaca izquierda, o la hiperinsuflación torácica de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Electrocardiograma
Es útil cuando la hipertensión ha provocado la hi-
pertrofia del ventrículo derecho y cuando informa de la
presencia de enfermedad de las cavidades izquierdas.
EDEMA PULMONAR
CONCEPTO
Es un exceso de líquido extravascular en el pulmón.
RECUERDO FISIOLÓGICO
Las bases fisiológicas de la filtración de líquido y
proteínas a través de una membrana semipermeable
vieron enunciadas en la ley de Starling. Su ecuación
muestra que el flujo de un líquido a través de una
membrana es el producto de la permeabilidad de di-
cha membrana por la resultante de las presiones hi-
drostática y osmótica implicadas.
Q = K (Pcm - Pint) - cr (¡¡; me - n int)
Los componentes de esta ecuación (Fig. 39-2) son:
Q: flujo de líquido filtrado desde la microcircu-
lación al intersticio.
K: coeficiente de filtración (del agua) de la pared
capilar.
Pcm y Pint: presión hidrostática en la microcir-
culación e intersticio, respectivamente.
cr : coeficiente de «reflexión» osmótica. Represen-
ta la eficacia de la barrera para oponerse al paso
de proteínas . Si el coeficiente fuera 1, la barrera
sería impermeable, mientras que O representaría
una completa permeabilidad. Se estima que en
el pulmón el coeficiente es 0,9 para el endotelio
de la microcirculación y prácticamente 1 para el
epitelio alveolar.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

7tme y 7t int: representan la presión osmótica tral) o por disfunción ventricular izquierda, se trans-
de las proteínas en la microcirculación y en el mite de forma retrógrada hasta la microcirculación,
intersticio, respectivamente. produciéndose un aumento del paso de líquido al
intersticio.

FISIOPATOLOGÍA Disminución de la presión hidrostática intersticial (Pint)

En condiciones normales , en la microcirculación pul-
monar se produce el paso fisiológico de una peque-
ña cantidad de líquido y proteínas desde el espacio
vascular al intersticio, a través de pequeñas aberturas
entre las células endoteliales. El líquido y las proteí-
nas que llegan al espacio intersticial no pueden pasar
al espacio alveolar debido a la unión perfecta de su
epitelio, y son drenados por los vasos linfáticos hasta
la circulación sistémica (Fig. 39-2).
En condiciones patológicas, cuando el paso de lí-
quido al intersticio supera la capacidad del drenaje
linfático, el líquido rellena el espacio intersticial,
«rompe » la pared alveolar y ocupa los espacios aé-
reos. A partir de la ecuación de Starling, pueden pre-
decirse las situaciones en las que puede desarrollarse
un edema pulmonar. Son las siguientes:
Aumento de la presión hidrostática capilar (Pmc)
Un aumento de la presión en la aurícula izquierda, ya
sea por un impedimento al flujo a través de la válvula
auriculoventricular (como ocurre en la estenosis mi-
Es una causa menor en la formación de edema. Se
ha propuesto su importancia en situaciones en que
un déficit de un agente tensoactivo aumentaría la ten-
sión superficial alveolar y haría más negativa la Pint
(como ocurre en el síndrome de dificultad respirato-
ria del recién nacido por inmadurez en la producción
de surfactante).
Disminución del gradiente de presión osmótica
transmembrana (1t me - 1t int)
Al igual que en la hipoalbuminemia intensa, la dis-
minución de la presión oncótica plasmática debería ir
acompañada de una disminución de la concentración
de proteínas en el líquido intersticial (con lo que el
gradiente se mantiene). No obstante, se ha observado
que cuando disminuye la presión oncótica del plas-
ma, aumenta el drenaje linfático, lo que significa que
está aumentada la filtración al intersticio. Probable-
mente esta situación sólo tiene trascendencia clínica
si coexiste un aumento de la presión hidrostática ca-
pilar o un aumento de la permeabilidad vascular.

Pint -2
1

- - - - - - - ----'I-F-=-F--""111
ARTERI OLA VÉN ULA
Pmc 9 1tmc 24

LECHO CAPILAR

Figura Factores que intervienen en el intercambio de líquidos en el pu lmón. K (coeficiente de fi ltrac ión) y
a (coeficiente de refl exión) son prop iedades de la membrana alveolocapi lar. Pmc es la pres ió n hidrostática en la
microcircu lación y Pintes la presió n hidrostática del intersticio; 1t me y 1t int son la presión osmótica de la m icro-
circulación y del intersticio, respectivamente. La resu ltante de las fuerzas favorece el paso constante de líquido
330
al intersticio, que se el imina mediante el drenaje linfático. Los valores se expresan en mm Hg.

Figura Radiografía de tóra x posteroanterior en un edema agudo de pulmón. El esquema adjunto permite
apreciar mejor la presencia de vasos de calibre aumentado en los lóbulos superiores (hipertensión venosa) (1),
líneas A (2) y B (3) de Kerley (edema intersticia l), y el engrosamiento de la cisura menor (edema subpleural ) (4).
Las áreas sombreadas muestran el edema alveolar perihi liar.
Aumento de la permeabilidad capilar (cr)
El aumento de la permeabilidad del endotelio capilar
es el origen del edema pulmonar que aparece tras una
amplia variedad de agresiones al pulmón, como la in-
halación de tóxicos o la sepsis. Como consecuencia
del daño de la unidad alveolocapilar por mediado-
res de la inflamación, se extravasa un líquido rico en
proteínas y el cuadro se conoce como síndrome de
dificultad respiratoria del adulto.
Descenso del drenaje linfático
Es una circunstancia no contemplada en la ecuación.
El drenaje linfático aumenta en cualquier situación
de edema pulmonar en un intento de limitar el lí-
quido extravascular. Una obstrucción linfática que
bloqueara el drenaje, como la que existe en la linfan-
gitis carcinomatosa, podría disminuir su eficacia en
limitar el edema pulmonar desencadenado por otra
causa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En las situación más frecuente en la clínica, como es
el edema pulmonar cardiogénico, todos los pacientes
presentan disnea, y la dificultad respiratoria suele ser
evidente en la exploración y emperora con el decúbi-
to (ortopnea). Es frecuente la tos, a través de la cual el
paciente llega a expectorar un líquido rosáceo , que ha
invadido previamente el espacio alveolar.
Signos
La auscultación pulmonar muestra estertores crepi-
tantes, que se inician en las bases y pueden llegar
a cubrir ambos campos pulmonares. Inicialmente,
pueden auscultarse sibilancias debidas a edema en la
mucosa bronquial, que disminuye la luz de las vías
CAPITULO 39 Síndrome de hipertensión pulmonar
respiratorias. La presencia de cianosis indica la gra-
vedad del trastorno del intercambio gaseoso.
Radiografía de tórax
Es el método más sensible para el diagnóstico precoz
del edema pulmonar. En el edema de origen cardiogé-
nico , la hipertensión venosa pulmonar se manifiesta
por un aumento del calibre de los vasos en los lóbu los
superiores, como expresión de la redistribución del
flujo de las bases pulmonares a los vértices. El paso
de líquido al intersticio hace que se deposite a nivel
perivascular y en los tabiques interlobulillares; su
expresión radiológica son la mala definición de las
líneas que delimitan las sombras vasculares y la apa-
rición de las líneas A y B de Kerley, respectivamente.
Cuando el líquido invade los alvéolos , aparece el pa-
trón alveolar, de bordes imprecisos y confluentes que,
típicamente, adoptan una distribución perihiliar en
«alas de mariposa» (Fig. 39-3).
Valoración de la función pulmonar
Las alteraciones en las pruebas de función pulmonar
se correlacionan con la cantidad de líquido extrava-
sado. Durante la fase de edema intersticial, la acu-
mulación de líquido alrededor de las pequeñas vías
respiratorias (y posiblemente en su pared) hace que
se cierren prematuramente durante la espiración, lo
qu e causa áreas de ventilación/pe1fusión desigual,
que disminuyen la PO2, pero no provocan cambios
apreciables en los volúmenes pulmonares. Cuando
el líquido extravasado invade la luz alveolar, dismi-
nuyen la capacidad vital y el resto de los volúmenes
pulmonares. Ello aumenta la desigualdad ventila-
ción/perfusión y provoca un importante descenso de
la PO2 • La hiperventilación, que disminuye la PCO2 ,
suele ser habitual en las fases iniciales, probablemen-
te por estimulación de receptores del intersticio del ~
pulmón.
·140
Patología general de las
enfermedades de la pleura
Luis M. Hernández Blasco, Joan Gil Carbonell, Concepción Martín Serrano

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO
La pleura, como toda membrana serosa, consta de
dos hojas: la parietal, que recubre el mediastino, el
diafragma y la pared costal, y la visceral, que recu-
bre el parénquima pulmonar. El espacio pleural es
una cavidad real de unas 10 a 20 micras de anchura,
que está comprendida entre ambas hojas pleurales.
En condiciones normales el espacio pleural está
ocupado por unos pocos mililitros de líquido pleu-
ral, que actúa como lubricante entre las superficies
pleurales permitiendo el deslizamiento de las mis-
mas durante los movimientos respiratorios. Existe
una presión intrapleural negativa que representa
el equilibrio entre dos fuerzas opuestas: la fuerza
elástica de la pared torácica dirigida hacia afuera,
y la fuerza elástica pulmonar que actúa hacia den-
tro. Su valor medio es de -5 cm H2 0, disminuye
al final de la inspiración y aumenta al final de la
espiración. Además, la presión pleural exhibe un
gradiente vertical que depende de la gravedad (es
más negativa en el vértice pulmonar), aumentan-
do a razón de 0,2 a 0,5 cm H 2 0 por cada centí-
metro en sentido caudal (es menos negativa en
las bases pulmonares).
Si se observa la estructura de la membra-
na pleural (desde la cavidad pleural hacia
las estructuras que rodea), se aprecia un
único estrato de células mesoteliales (con
numerosas microvellosidades) y una capa
conjuntiva subpleural formada por fibras
de colágeno, elastina y vasos. .
La pleura parietal recibe su vascula-
rización arterial de la circulación sisté-
mica. La irrigación de la pleura visceral
parece que varía en las distintas especies
animales según su grosor; así, en pleuras
delgadas procedería de la circulación pul-
monar, y en pleuras más gruesas (como
la del hombre) dependería también de la
 CAPITULO 40 Patología general de las enfermedades de la pleura

circulación sistémica a través de las arterias bron- DERRAME PLEURAL

quiales. El drenaje venoso se efectúa en la pleura vis-
ceral principalmente hacia las venas pulmonares y
bronquiales, y en la parietal hacia las venas ácigos
y mamaria interna.
Los vasos linfáticos pulmonares se componen de
un plexo superficial, localizado en el tejido conjunti-
vo subpleural, y un plexo profundo, que rodea a los
bronquiolos y vasos sanguíneos para drenar hacia el
hilio pulmonar pasando por los tabiques interloba-
res. Entre las células mesoteliales de la pleura parie-
tal existen unos agujeros o estomas (1 estoma/mm 2 )
que conectan con canales linfáticos progresivamente
mayores, ello hasta drenar en sus correspondientes
ganglios mediastínicos o intercostales.
La inervación de la pleura parietal en su porción
costal y en zonas periféricas de la pleura diafragmá-
tica depende de los nervios intercostales, lo que ex-
plica que cuando están afectados reflejan el dolor en
la pared torácica. La porción central de la pleura dia-
fragmática se inerva a través del nervio frénico (C6),
haciendo que su estímulo se exprese como dolor en
el hombro y el cuello. La pleura visceral no presenta
terminaciones nerviosas dolorosas .
Se van a describir aquí tres grandes cuadros de la
patología pleural: el derrame pleural, el neumotórax
y el fibrotórax. Los tres, al alterar la función normal
de la pleura e impedir una completa expansión pul-
monar con la inspiración, producirán una alteración
funcional respiratoria de tipo restrictivo.
Concepto
Se denomina derrame pleural (DP) a la acumulación
patológica de líquido en el espacio pleural
FORMACIÓN Y REABSORCIÓN DEL LÍQUIDO
PLEURAL
El movimiento de líquidos a través de las membranas
pleurales está regido por la ley de Starling sobre la
dinámica de los fluidos (Fig. 40-1).
Qp = K (PHcap - PHpl) - (Pücap - PO pl)
Qp = flujo de líquido pleural.
K = coeficiente de filtración de la membrana pleu-
ral.
PH = presión hidrostática.
PO = presión oncótica.
cap = capilar; pl = pleural.
La vascularización de la pleura visceral depende
principalmente de las arterias bronquiales. La PH en
la pleura visceral humana se aproxima a 24 cm H 2 O,
que con los -5 cm H 2 O del espacio pleural ofrecen
una presión de 29 cm H 2 O a favor de la salida de
líquido hacia el espacio pleural. Esta presión sería
contrarrestada por los 26 cm H 2 O de PO neta (34 cm
H 2 O del plasma menos 8 cm H 2 O pleural), por lo que
el gradiente neto para el movimiento de fluidos a
través de la pleura visceral sería próximo a cero . De

PLEU RA ESPACIO PLEURA

PARIETAL PLEURAL VISCERAL

PH Cap. sist. PH Cap. pulm .

30 cm H 2O 24 cm H 2O
PH Pl eural
- 5 cm H, O

PO Pleural
8 c m H, O
PO Plasma PO Pl asm a
34 cm H 2O 34 cm H , O

ESTOMA

LINFÁTICO
B) CO CEPTO MODERNO
PLEURAL

Figura Fisiología de la dinámica del líquido pleural. (Véase explicación en el texto.) PH: presión hidros- ~
tática. Po: presión oncótica. Cap.: capilar. Sist. sistémica. Pulm: pulmonar
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
ello se deduce que existe una salida continua de lí-
quido (principalmente desde la pleura parietal hacia
el espacio pleural), que no se reabsorbería a nivel de
la pleura visceral. El espacio pleural no se inunda
gracias al drenaje efectuado por los vasos linfáticos,
principalmente a través de los estomas de la pleura
parietal. Se calcula que la capacidad de los vasos lin-
fáticos es 28 veces superior a la formación normal de
líquido pleural. Es decir, la mayor parte del líquido
pleural se produce y reabsorbe en la pleura parietal.
ETIOPATOGENIA
Existen seis mecanismos responsables de la acumula-
ción de un volumen anormal de líquido pleural:
Aumento de la presión hidrostática: Sobre todo
por elevación de la presión venosa pulmonar,
como ocurre en pacientes con insuficiencia car-
diaca congestiva.
Disminución de la presión oncótica del plasma:
En los pacientes con hipoalbuminemia.
Disminución de la presión intrapleural: En la
atelectasia pulmonar.
Aumento de la permeabilidad vascular: Por in-
tervención de mediadores inflamatorios (neumo-
nías, enfermedades del tejido conectivo).
Alteración del drenaje linfático pleural: En
cualquier punto del sistema linfático, desde los
estomas pleurales a los ganglios linfáticos (neo-
plasias, tuberculosis).
Paso de líquido desde el espacio peritoneal: A
través de los vasos linfáticos o por defectos dia-
fragmáticos y favorecido por la presión negativa
intrapleural (p . ej., en la cirrosis hepática con
ascitis) .
Aunque en algunas condiciones fisiopatológicas
puede predominar un solo mecanismo, en la mayoría
de los casos en que se genera un derrame actúan varios.
CLASIFICACIÓN
Los derrames pleurales se clasifican atendiendo al
mecanismo responsable de su formación y a la natu-
raleza del líquido que se acumula:
Trasudado (hidrotórax) : En el que se acumula
un líquido con escasas proteínas y células. Es un
filtrado de plasma que se origina como resultado
de cualquiera de los tres primeros mecanismos
antes citados, es decir, cuando se encuentran al-
terados los factores mecánicos que influyen en
la formación o reabsorción del líquido pleural.
Las superficies pleurales no están afectadas por
el proceso patológico primario.
Exudado: Se trata de un líquido rico en proteínas
que resulta de la alteración de la permeabilidad
vascular, de la obstrucción del drenaje linfático
334
o de ambos mecanismos.
Ante cualquier derrame pleural de causa no cono-
cida, está indicado realizar una toracocentesis diag-
nóstica para obtener y analizar el líquido pleural. En
ocasiones su aspecto macroscópico puede ser muy
orientativo:
Un líquido amarillento claro, traslúcido, sugiere
la presencia de un trasudado.
Un líquido purulento h ará pensar en la existen-
cia de un empiema, secundario a un proceso in-
feccioso.
La presencia de sangre en la cavidad pleural (he-
motórax) orientará principalmente hacia causas
traumáticas.
La existencia de un líquido turbio lechoso por
presencia de linfa en el espacio pleural (quilotó-
rax), generalmente es secundaria a neoplasias o
a traumatismos que afecten al conducto torácico.
ETIOLOGÍA
El derrame pleural es una manifestación frecuente de
muchas enfermedades sistémicas e intratorácicas. Los
principales procesos que se asocian a la aparición de
derrame pleural varían según sea un trasudado o un
exudado (Tabla 40-1).
FISIOPATOLOGÍA
El derrame pleural actúa como un proceso ocupan-
te espacio en la cavidad torácica, reduciendo así el
volumen pulmonar y aumentando la presión intra-
pleural. En la exploración funcional respiratoria se
observará un trastorno ventilatorio restrictivo. Al re-
ducir la ventilación (V) de los alvéolos y persistir la
perfusión (Q) se alterará la relación V/Q originándose
hipoxemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Algunos pacientes no tienen síntomas atribuibles a
su derrame pleural, o bien estos se encuentran en-
mascarados por la enfermedad que lo origina. Cuan-
do los síntomas aparecen, suelen ser secundarios a
la inflamación pleural, al trastorno de la mecánica
pulmonar o a la alteración del intercambio gaseoso.
El síntoma más característico de afectación pleural es
el dolor torácico pleurítico producido por irritación
de las terminaciones nerviosas situadas en la pleura
parietal. Es frecuente su presencia cuando el derrame
es un exudado, y suele estar ausente en caso de ser
un trasudado. Suele ser de instauración más o menos
aguda, se acentúa con los movimientos respiratorios,
con la tos y con los movimientos de la pared toráci-
ca. A menudo es unilateral y se localiza en el área
afectada, ya que la inervación depende de los nervios
intercostales (salvo que el dolor se refiera al hombro
por afectación de la porción central del diafragma).
 CAPÍTULO 40 Patología general de las enfermedades de la pleura

En la auscultación, se observará una disminución

o ausencia del murmullo vesicular y de las vibracio-
Tabla Principales causas nes vocales sobre el área del derrame, ya que el líqui-
de derrame pleural do interpuesto impide la transmisión de los sonidos.
Sin embargo, en el límite superior del derrame estos
Trasudados sonidos pueden estar acentuados y puede percibirse
un soplo bronquial secundario a la mejor transmisión
Insuficiencia cardiaca del ruido respiratorio bronquial a través de una zona
congestiva
pulmonar parcialmente atelectasiada por el líquido
Cirrosis pleural. Durante la formación o reabsorción del de-
rrame pleural puede escucharse un roce pleural se-
Hipoproteinemia
cundario al deslizamiento entre sí de unas superficies
Síndrome nefrótico pleurales inflamadas y con depósitos de fibrina. El
Mixedema roce pleural se caracteriza por ser un sonido grueso ,
como el roce de cuero en el oído, que se escucha al
Exudados final de la inspiración y al principio de la espiración.
Infecciones Tuberculosis
Bacterianas, víricas,
fúngicas EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Neoplasias Primarias: mesotelioma La radiografía de tórax permite detectar la pre-
Metastásicas: cáncer sencia y tamaño del derrame pleural. El líquido
bronquial, mama, ... pleural se puede disponer de distintas formas:
a) libre, como una opacidad homogénea situada
Embolia pulmonar en la base pulmonar, que no sigue una distri-
Enfermedades del Artritis reumatoide bución segmentaría y atraviesa las cisuras sin
colágeno Lupus eritematoso borrarlas, con un borde superior cóncavo más
sistémico alto en su porción lateral que la medial, configu-
rando el llaniado «signo del menisco » o «curva
Enfermedades Pancreatitis; rotura
gastrointestinales esofágica; absceso de Ellis-Daimosseau»; b) encapsulado, ya sea en
subfrénico la pleura parietal costal o en la mediastínica; c)
intercisural, cuando se localiza entre las dos ca-
Traumático pas de la pleura visceral que forman las cisuras
pulmonares; y d) subpulmonar, cuando se sitúa
entre la base pulmonar y el diafragma.
La ecografía y la tomografía computarizada
(TAC) torácica permiten detectar cantidades más
Otros síntomas del derrame pleural son la tos no pro- pequeñas de líquido pleural, localizar las zonas
ductiva y la disn ea, en relación con el volumen del de punción cuando hay poco líquido o este se
derrame. el'lcuentra encapsulado. En particular, la TAC
ofrece información de gran interés en el estudio
de la etiología del derrame pleural, en particular
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX en el caso de los exudados.
En la inspección el paciente puede adoptar una posi- La toracocentesis, mediante punción transto-
ción antiálgica (estar inclinado o recostado en cama rácica de la cavidad pleural, está indicada ante
sobre el lado del derrame) , lo que reduce la movilidad cualquier derrame pleural de causa desconocida.
de dicho hemitórax y con ello el dolor. Tiene una doble finalidad: confirmar la presen-
La palpación puede ser útil para delimitar el tan1a- cia de líquido pleural y extraer una muestra para
ño del derrame, ya que el frémito táctil está ausente su estudio bioquímico, citológico, microbioló-
o atenuado al absorber el líquido las vibraciones vo- gico, etc. (véase Tabla 40-2). Tradicionalmente
cales transmitidas por el pulmón. Se puede también se vienen utilizando los criterios de Light para
apreciar si existe desviación de la punta cardiaca o de distinguir si el derrame es un exudado (cumple
la tráquea, que orientará acerca del desplazamiento alguno de los tres criterios propuestos): a) co-
del mediastino secundario a un derrame masivo. ciente proteínas pleurales/séricas > 0,5; b) LDH
Por percusión, se apreciará matidez en el lado pleural/LDH sérica > 0,6; c) LDH pleural supe-
afectado debido a la interposición del líquido entre el rior a los 2/3 del límite superior normal de LDH
pulmón y la pared torácica; es mayor en las bases pul- en sangre; o trasudado (no cumple ninguno de
monares debido a que allí se acumula mayor volumen los tres criterios anteriores). Existen, sin embar-
de líquido por efecto de la gravedad.
335
go, algunos casos dudosos , ya que se ha demos-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

Tabla Toracocentesis diagnóstica. Análisis del líquido pleural

Investigaciones Método recogida
pH Jeringa heparinizada
BIOQUÍMICA: Glucosa, proteínas, LDH , amilasa, Tubo heparinizado
colesterol, triglicéridos, CEA
CITOLOGÍA: Tinción H-E, cels. mesoteliales. Tubo heparinizado
Hematíes, leucocitos y recuento diferencial Tubo con EDTA
MICROBIOLOGÍA: Gram y cultivo aerobios/anaerobios, Jeringa, frascos de hemocultivos
tinción y cultivo micobacterias

trado que el uso de diuréticos puede hacer que Espontáneos: Se producen sin antecedente trau-
algunos trasudados se clasifiquen erróneamente mático previo . Se subdividen en:
como exudados; en estos casos se recomienda la
Primarios. Aparecen en individuos sanos, ge-
utilización del gradiente entre suero y líquido
neralmente entre los 20 y 40 años de edad, con
pleural de proteínas (> 3,1 sugeriría trasudado).
predominio masculino.
Secundarios. Aparecen como complicación de
NEUMOTÓRAX una enfermedad pulmonar previa, p . ej. , por
rotura de bullas subpleurales en un paciente
con enfisema.
CONCEPTO
Consiste en la presencia de aire en la cavidad pleural,
lo que provoca la separación de ambas superficies FISIOPATOLOGÍA
pleurales y el colapso pulmonar, debido a las pro- Desde este punto de vista los neumotórax se clasifi-
piedades elásticas de este órgano. La existencia de
can en:
presión negativa intrapleural facilita la formación del
neumotórax , que tiene lugar cuando el espacio pleu- Cerrados: En ellos se produce la obliteración de
ral comunica con el pulmón o con el exterior. la comunicación anormal tras pasar una deter-
minada cantidad de aire. Originan un trastorno
ventilatorio restrictivo secundario al colapso
ETIOPATOGENIA Y TIPOS pulmonar.
Ya se han mencionado los mecanismos que mantie- Abiertos: Generalmente se deben a heridas pe-
nen libre de líquido la cavidad pleural. Ahora bien, netrantes del tórax, con una comun icación con-
para mantener los pulmones unidos a la pared toráci-
ca debe evitarse también la acumulación de gas en di-
cha cavidad. Esto se consigue gracias a qu e la presión
total de gas en sangre venosa es de 54 mm Hg (71 cm
H 2 0 ), menor que la presión atmosférica (Tabla 40-3). Tabla Presiones parciales
Por ello, la sangre venosa es capaz de extraer gas de de los gases en sangre venosa y arterial
la cavidad pleural y evita, en condiciones normales, (en mm Hg) en el sujeto sano
su acumu lación.
Según su causa, los neumotórax pueden dividir- Gas Arteria Vena
se en: Oxígeno 100 40
Traumáticos: Aparecen como consecuencia de Anhídrido carbónico 40 46
un traumatismo que pone en comunicación el
espacio pleural con el exterior o con el pulmón. Vapor de agua 47 47
Habitualmente van acompañados de hemorragia Nitrógeno 573 573
intrapleural (h em on eumotórax). Se incluye aquí
el neumotórax iatrogénico que aparece como Total 760 706
complicación de maniobras diagnósticas o tera-
péuticas sobre el tórax.
 CAPITULO 40
A B
Figura Neumotórax abierto. Fenómeno del «bamboleo mediastínico» (flechas huecas) y del «aire péndu-
lo» (flechas rellenas ). A) Inspiración. B) Espiración.
tinua con el exterior. Si dicha comunicación es
mayor que el diámetro de las vías respiratorias
superiores se producen dos fenómenos graves
(Fig. 40-2):
El bamboleo mediastínico. Se debe a la entra-
da de aire en la cavidad pleural con la inspi-
ración a través de una herida torácica abierta
y succionante, lo que origina el colapso del
pulmón homolateral y el desplazamiento con-
tralateral del mediastino que comprime el pul-
món opuesto. En la espiración, a medida que
la pared torácica se contrae y el diafragma se
eleva, se expulsa aire de la cavidad pleural a
través de la herida, y la diferencia de presiones
entre ambos hemitórax se invierte, con lo que
el mediastino se desplaza hacia el lado afecta-
do. Estos movimientos mediastínicos pueden
perjudicar el retorno venoso y comprometer
seriamente la función circulatoria.
El aire péndulo. Es el volumen de aire que se
traslada del pulmón afectado al contralateral
durante la inspiración (y al revés durante la es-
piración), como consecuencia de los intercam-
bios de presión entre ambos pulmones. Produ-
ce un aumento del espacio muerto fisiológico.
Neumotórax valvular o a tensión : En él, el aire
entra en la cavidad pleural durante la inspiración
con más facilidad de la que sale en la espiración.
Con las sucesivas respiraciones, el aire aumenta
progresivamente la presión, colapsa el pulmón
subyacente y empuja el mediastino hacia el
lado no afectado; en consecuencia, disminuye
también el volumen pulmonar contralateral. El
desplazamiento mediastínico y el aumento de la
presión intratorácica reducen el retorno venoso
al corazón y, con ello, el gasto cardiaco.
Patología general de las enfermedades de la pleura
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio del cuadro suele ser brusco, con dolor toráci-
co homolateral y disnea en la mayoría de los pacien-
tes. Puede acompañarse de manifestaciones vegetati-
vas (sudoración, taquicardia, palidez) y, en los casos
más graves, de signos y síntomas de insuficiencia
respiratoria o circulatoria, o de ambas.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX
En la inspección, se aprecia una menor movi-
lidad del hemitórax afectado, que puede estar
aumentado de volumen.
Con la palpación se puede percibir la dismi-
nución de la movilidad torácica, así como la
abolición de las vibraciones vocales, ya que la
propagación de la voz hacia la pared torácica se
ve limitada por el aire intrapleural. La tráquea
y la punta cardiaca están desplazadas hacia el
hemitórax no afectado.
Por percusión se apreciará un aumento de la re-
sonancia o timpanismo.
En la auscultación es muy característica la au-
sencia de murmullo vesicular en el hemitórax
afectado, ver Tabla 40-4.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La radiografía de tórax permite diagnosticar el neu-
motórax al mostrar un pulmón disminuido de tama-
ño, bien delimitado por la pleura visceral y separado
de la pared costal por una cámara ocupada por aire.
Además puede detectar posibles lesiones pulmonares
causantes del proceso. En neumotórax pequeños pue-
de ser de más utilidad la realización de la radiografía
337
de tórax en espiración forzada .
 Semiología y f isiopatología de las enfermedades del aparat o respiratorio

Tabla Resumen de la semiología de los grandes cuadros de la patología pleural

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Derrame pleural
Menor movilidad del Ausencia vv. Matidez Abolición mv
hemitórax Mediastino desviado
al lado sano

Neumotórax
Menor movilidad del Ausencia vv. Timpanismo Abolición mv
hemitórax Mediastino desviado
al lado sano

Fibrotórax
Menor movilidad del Ausencia vv. Matidez Abolición mv
hemitórax Mediastino desviado
al lado enfermo

vv: Vibraciones vocales; mv: Murmullo vesicu lar.

FIBROTÓRAX MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CONCEPTO
Es el cuadro clínico que aparece cuando las dos su-
perficies pleurales se encuentran engrosadas y adhe-
ridas (paquipleuritis).
ETIOPATOGENIA
Cuando la inflamación pleural ha sido intensa su
resolución va seguida del depósito de una gruesa
capa de tejido conjuntivo fibroso sobre la superficie
pleural, que con el tiempo tiende a calcificarse. Sue-
le producirse como consecuencia de una patología
pleuropulmonar primaria (sobre todo empiemas, he-
motórax y tuberculosis), pero puede aparecer en en-
fermedades sistémicas, como la artritis reumatoide o
la enfermedad renal crónica.
FISIOPATOLOGÍA
El engrosamiento pleural extenso reduce la movili-
dad torácica ya que el pulmón se vuelve más rígido ,
lo que obliga a realizar un mayor esfuerzo para expan-
dir la caja torácica. Ocasiona un trastorno respiratorio
restrictivo, generalmente de un grado mucho mayor
que el esperado por los hallazgos clínicos o radioló-
gicos.
Como todos los síndromes pleurales, el fibrotórax
ocasiona disnea y síntomas derivados de la insufi-
ciencia respiratoria.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX
Mediante la inspección se puede apreciar una
reducción de la movilidad y volumen del hemi-
tórax afectado, con disminución de los espacios
intercostales.
La palp ación demuestra una disminución de las
vibraciones vocales; la tráquea y la punta cardia-
ca se desvían hacia el lado enfermo.
Por percusión se advierte la matidez correspon-
diente a la pleura engrosada.
La auscultación revela una disminución o au-
sencia del murmullo vesicular secundaria a la
menor movilidad torácica y a la alteración de la
transmisión de los ruidos respiratorios a la pared
torácica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La superficie pleural es muy delgada y no se refleja
habitualmente en la radiografía de tórax. En el fibro -
tórax, al encontrarse engrosada, se puede observar
como una capa irregular que rodea al pulmón y que,
con mucha frecuencia, se encuentra calcificada en su
porción más interna.

338
 ·141
Síndrome mediastínico
José Luis Álvarez-Sala Walther, María Asunción Nieto Barbero, Gema Rodríguez Trigo

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO

El mediastino es el espacio central torácico , de
localización extrapleural, que se encuentra entre
ambos pulmones. Alberga numerosas estructuras
en su interior y está relleno por un tejido adiposo
y conjuntivo laxo. Es un espacio virtual mínima-
mente extensible, aunque su elasticidad permite
los movimientos cardiacos, vasculares , respirato-
rios y digestivos. Tiene una presión interna nega-
tiva, lo que facilita el retorno venoso. Está limitado
por delante por la tabla interna del esternón, por
la cara posterior del extremo anterior de los arcos
costales y por los músculos intercostales que se
encuentran en esa zona. Queda cerrado por detrás
por los cuerpos vertebrales, por la cara anterior
de la porción posterior de los arcos costales y
por los músculos intercostales que ahí se ubi-
can. Se delimita lateralmente, a cada lado, por
la cara medial de los dos pulmones, recubiertos
por la pleura. Por abajo se encuentra el músculo
diafragma, en especial el centro frénico o tendi-
noso. Por arriba el mediastino se continúa de
forma imperceptible con los espacios del cue-
llo, que se estima comienzan cranealmente a
un plano horizontal teórico que pasase por la
cara superior de la primera costilla. Contiene
estructuras vitales como el corazón, los gran-
des vasos arteriales y venosos , la tráquea, el
esófago, el timo y diversos elementos del
sistema linfático (por ejemplo, además de
ganglios, el conducto torácico).

COMPARTIMENTOS
DEL MEDIASTINO
El mediastino puede dividirse en varios
compartimentos siguiendo diferentes crite-
r rios. Ninguno de ellos es perfecto, porque
las estructuras y las enfermedades medias-
tínicas a menudo traspasan estas separa- 339
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
CD MEDI ASTINO ANTERIOR
0 MEDIASTINO MEDIO
G) MEDI ASTINO POSTERIOR
Figura Esquema topográfico de los distintos
compartimentos mediastínicos.
ciones del todo artificiales. La división más utilizada
desde un punto de vista clínico-radiológico es la que
establece la existencia de tres compartimentos: el an-
terior, el medio y el posterior (Fig. 41-1). Con una
perspectiva anatómica, a veces de gran interés semio-
lógico, el mediastino puede dividirse, en atención a
un plano horizontal que pasara por la unión entre el
manubrio y el cuerpo esternal, en superior e inferior.
Es conveniente conocer el contenido de cada uno
de estos compartimentos, dado que la mayor parte de
los procesos patológicos se originan en las estructu-
ras que , en condiciones normales , se encuentran en
cada uno de ellos. Lo que permite, además , orientar el
diagnóstico etiológico de los diferentes procesos que
pueden producir un síndrome mediastínico y expli-
car gran parte de las manifestaciones clínicas que se
observan.
Compartimento anterior
Es la región situada entre la tabla posterior del ester-
nón y la cara dorsal del extremo anterior de los ar-
cos costales, por delante, y la cara anterior del saco
pericárdico, por detrás. En su interior, además de
un tejido conectivo y adiposo abundante, se hallan
estructuras como el timo , algunos grupos gangliona-
res linfáticos y vasos sanguíneos importantes. Puede
340
albergar a órganos que habitualmente son cervicales,
como el tiroides o las glándulas paratiroides.
Compartimento medio
Es el espacio que se encuentra entre dos planos fron-
tales teóricos que pasaran por las caras anterior y
posterior, respectivamente, del saco pericárdico . En
su interior se ubican, además del corazón, la tráquea,
los bronquios principales, la aorta ascendente, el ca-
yado aórtico , los troncos supraaórticos, las grandes
venas torácicas, los ganglios linfáticos de los hilios
pulmonares y parabronquiotraqueales, las arterias
pulmonares y nervios importantes como el frénico (a
ambos lados) y el recurrente o laríngeo inferior (sólo
el izquierdo).
Compartimento posterior
Es el territorio que se halla entre un plano frontal teó-
rico que pasara por la cara posterior del saco pericár-
dico , por delante, y los cuerpos vertebrales y la por-
ción posterior de los arcos costales, por detrás. En su
interior se localiza el esófago, la aorta descendente,
el conducto torácico, la cadena nerviosa simpática (a
ambos lados), los nervios intercostales, el nervio vago
o neumogástrico (a ambos lados) y las venas ácigos y
hemiácigos.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
DEL SÍNDROME MEDIASTÍNICO
Las enfermedades y alteraciones mediastínicas pue-
den ser de naturaleza muy variada y tener su origen
en las siguientes circunstancias:
Procesos inflamatorios mediastínicos, como
ocurre en las mediastinitis agudas (piogénicas
localizadas, purulentas difusas o flemonosas) y
crónicas (hiperplásicas), en algunas granuloma-
tosis y en la fibrosis mediastínica.
Tumores o pseudotumores mediastínicos (lo
más frecuente), de tipo neoplásico (de estirpe
conectiva, linfoide, germinal o epitelial) o quísti-
ca, pero también ocasionados por estructuras de
localización ectópica, que originariamente per-
tenecen al cuello o al abdomen (bocios, hernias,
etc.). El m ediastino al ser una auténtica encru-
cijada, las células que transitan por él durante
el periodo embrionario pueden dejar restos y
nidos celulares pluripotenciales, con capacidad
para producir n eoplasias de estirpe diversa o,
incluso múltiples (teratomas, quistes dermoides,
hamartomas, etc.). La distribución topográfica y
las características específicas de los principales
tumores y pseudotumores mediastínicos se ex-
ponen más adelante.
Presencia anormal de aire (neumomediastino o
enfisema mediastínico).

Presencia anormal de sangre (hemomediastino o
hemorragia mediastínica).
Las enfermedades y alteraciones referidas actúan
en el mediastino a través de dos mecanismos dife-
rentes: por compresión, ante el conflicto de espacio
que se produce, y por infiltración, circunstancia que,
con independencia de la compresión, solo se obser-
va cuando en el origen de la anomalía se encuentra
un tumor maligno. Los factores que permiten que las
estucturas mediastínicas puedan resistir y adaptarse
a la compresión, sobre todo cuando el conflicto de
espacio se produce con lentitud, son diversos: capa-
cidad de algunos de estos órganos, como el esófago,
para desplazarse; menor resistencia de la pared de
otros, como la tráquea y los bronquios, para dejarse
deformar; estructura «esponjosa» del mediastino; y
posibilidad de desarrollar una circulación colateral,
al objeto de derivar la sangre estancada por la oclusión
de las venas afectas. No obstante, los dos mecanismos
referidos hacen que, cuando se supera el límite de la
adaptación, se ocasionen ciertas manifestaciones.
Así, en el neumotórax a tensión se produce un
desplazamiento agudo del mediastino, que puede
comprometer la función cardiaca e, incluso, la respi-
ratoria. El derrame pleural masivo es una situación en
la que, con frecuencia, se origina un desplazamiento
del mediastino. En las fracturas costales múltiples
(«volet» costal) puede crearse en el hemitórax co-
rrespondiente un fenómeno en el que el mediastino
se desvía sucesivamente de un lado al otro. Es el
llamado «bamboleo» mediastínico. Como es lógico,
todos estos cambios pueden tener graves repercusio-
nes sobre el llenado ventricular o la ventilación, por
lo que pueden convertirse en una auténtica urgencia
médica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DEL SÍNDROME MEDIASTÍNICO
MASA ASINTOMÁTICA
Las masas mediastínicas no producen manifestación
alguna en algo menos de la mitad de los casos, por
lo que su hallazgo es casual muchas veces y surge al
realizar una radiografía de tórax por cualquier moti-
vo. Casi todas estas masas asintomáticas (aproxima-
damente un 90%) son benignas. La malignidad (el
10% restante) es más frecuente en los niños que en
los adultos.
MANIFESTACIONES INTRATORÁCICAS
O LOCALES
Las masas y los procesos inflamatorios del mediasti-
no pueden provocar síntomas y signos muy variados,
como consecuencia de la afectación de los órganos
CAPÍTULO 41 Síndrome mediastínico
y estructuras que ocupan la región correspondiente
(Tabla 41-1).
Manifestaciones pleuropulmonares
Tos: es muy habitual y se debe a la compresión,
erosión o infiltración traqueal o bronquial.
Disnea: aparece cuando se produce una parálisis
uni o bilateral del nervio frénico. También puede
observarse cuando existe una enfermedad pleu-
ral invasiva o irritativa.
Hemoptisis: aunque es infrecuente, puede ser
una expresión directa o primaria de la propia
enfermedad mediastínica.
Disfonía o voz bitonal: se debe a la paresia opa-
rálisis de la cuerda vocal izquierda ocasionada
por una lesión del nervio recurrente o laríngeo
inferior izquierdo (nervio laríngeo inferior iz-
quierdo).
Estridor: surge cuando hay una parálisis del ner-
vio recurrente o una compresión importante de
la tráquea.
Hipo: se debe a un estímulo irritativo del nervio
frénico.
Neumonitis distal: se aprecia en los enfermos
que tienen una lesión traqueal compresiva o ero-
siva. A veces se produce, incluso, una neumonía
postobstructiva o la atelectasia parcial o total de
un pulmón.
Parálisis diafragmática uni o bilateral: se origina
por una afectación del nervio frénico.
Derrame pleural: puede deberse a dos mecanis-
mos distintos: a) invasión o irritación de la su-
perficie pleural; y b) compresión del conducto
torácico. En este último caso el líquido pleural es
linfa y, por tanto, el derrame pleural es un quilo-
tórax, rico en quilomicrones y triglicéridos.
Edema pulmonar intersticial: es el resultado de
un bloqueo que dificulta el drenaje de los vasos
linfáticos.
Manifestaciones cardiovasculares
Soplo sistólico: suele ser intenso y deberse a una
compresión extrínseca de las arterias pulmona-
res.
Derrame o taponamiento pericárdico: su origen
suele estar en relación con la invasión del peri-
cardio por la lesión mediastínica correspondien-
te.
Arritmias cardiacas o insuficiencia cardiaca: se
produce por una afectación miocárdica.
Síndrome de la vena cava superior: su causa sue-
le encontrarse en una compresión y obstrucción
de la vena cava superior, a veces con una trom-
bosis asociada, habitualmente en relación con
un tumor infiltrante en el mediastino superior.
La dificultad en el retorno venoso de la cabeza,
341
del cuello y de la zona superior de tórax que se
 SEC..CON Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

Tabla 1• Posibles manifestaciones clínicas de un síndrome mediastínico

Manifestaciones clínicas intratorácicas o locales
Pleuropulmonares: tos, disnea, hemoptisis, disfon ía, voz bitonal, estridor, hipo, neumonitis distal , neumonía
postobstructiva, atelectasias, paresia o parálisis diafragmática, derrame pleural , edema pulmonar intersticial
Cardiovasculares: soplo sistólico, derrame o taponamiento pericárdico, arritmias cardiacas, insuficiencia
cardiaca, síndrome de la vena cava superior
Otras manifestaciones: dolor torácico, omalgia (dolor de hombro) , disfagia, síndrome de Claude
Bernard-Horner, edema en esclavina
Manifestaciones clínicas extratorácicas o a distancia
Síndrome general: fiebre, anorexia, pérdida de peso, afectación general
Síndrome de Cushing
Ginecomastia
Hipertensión a rterial
Hipercalcemia
Diarrea
Hipoglucemia
Acropaquias
Procesos especialmente asociados con un timoma (miastenia grave, aplasia pura de células rojas,
hipogammaglobulinemia)

produce hace que aparezca una congestión veno-

sa en todos los territorios tributarios de la vena
afecta. El organismo, en un intento de aliviar la
obstru cción, favorece el desarrollo de una impor-
tante circulación colateral (Fig. 41-2). Por ello es
h abitual observar, cuando el enfermo se pone de
pie, la existencia de una llamativa ingurgitación
yugular, un notable edema cervical «en esclavi-
n a» (c uello «procons ular» de Stokes}, qu e puede
extenderse a la cabeza y a los miembros su pe-
riores, y una significativa red venosa superficial,
con un gran ab otargamiento facial. Son frec u en-
tes, por el mismo motivo, la cianosis, la epis-
taxis, la quemosis conjuntival , las hemorragias
retinianas y las equ imosis cutaneomu cosas. En
la pared torácica aparecen dilataciones venosas,
en relación con el drenaje venoso colateral que
se ha p u esto en marcha (Fig. 41 -3) . Es posible
que surjan manifestaciones clínicas secu ndarias
a un eventual edema cerebral acompañante (ce-
falea, alteraciones visu ales, estu por, ed ema de Figura C irc ul ació n co lateral v isib le en un a ca -
papila en el fondo de ojo). El síndrome de la vena vografía rea li zada en un enferm o co n un sín drome de
cava superior casi siempre tiene su origen en un la cava superi o r sec un da ri o a un carc in o m a b ro nco-
342
tum or maligno, que un 70 % de las veces es un géni co.
 CAPÍTULO 41 Síndrome mediastínico

carácter opresivo, lo que suele asociarse a una

mediastinitis aguda, una perforación esofágica,
un enfisema mediastínico o una neoplasia infil-
trante.
Disfagia: suele deberse a una compresión extrín-
seca o a una invasión directa del esófago, en cuyo
caso también es posible el reflujo gastroesofágico
y la aspiración broncopulmonar.
Síndrome de Horner: se origina por una afec-
tación de la cadena simpática cervical y se ca-
racteriza por la existencia, total o parcial, de las
cuatro manifestaciones clínicas siguientes: pto-
sis palpebral, enoftalmos , miosis y anhidrosis
oculocutánea ipsilaterales.

Figura Circulación colateral visible como una
importante red venosa superficial en un enfermo con
un síndrome de la vena cava superior.
carcinoma broncogénico. Sólo en un 3 % se debe
a causas no malignas (bocio, aneurisma aórtico,
fibrosis mediastínica), en cuyo caso son posibles
otras complicaciones, como una hemorragia di-
gestiva por varices esofágicas o una tromboflebi-
tis de las extremidades superiores.
MANIFESTACIONES EXTRATORÁCICAS
O A DISTANCIA
Los síntomas generales que con más frecuencia se ob-
servan en el síndrome mediastínico de causa tumoral
o granulomatosa crónica son la fiebre , la anorexia, la
pérdida de peso y la afectación general. Además, los
tumores mediastínicos se asocian a veces con mani-
festaciones clínicas extratorácicas o con síndromes
orgánicos específicos, que pueden ser muy orienta-
tivos desde un punto de vista etiológico. Al respecto
cabe recordar el síndrome de Cushing (en los timo-
mas , los tumores carcinoides y el cáncer de pulmón),
la ginecomastia (en ciertos tumores germinales), la hi-
peitensión arterial (típica en el feocromocitoma, pero
que también aparece en los ganglioneuromas y en
los quemodectomas) y la hipercalcemia (en algunos
linfomas y en el adenoma paratiroideo). La diarrea
es muy común en los niños que tienen un ganglio-

Otras manifestaciones locales

Mesotelioma pleural
Omalgia (dolor de
hombro), braquialgia y
dolor torácico: son fre-
cuentes y pueden ser
muy intensos. Se pro-
ducen por la tracción,
compresión, irritación
y/o infiltración de las
estructuras nerviosas
regionales , aunque tam-
bién pueden deberse
a una erosión ósea o a
una afectación de los
nervios intercostales.
En tal caso el dolor sano
Célula
suele irradiarse por el mesotelial
dermatomo correspon-
diente. A veces, sobre
todo cuando se rela-
ciona con un tumor de
343
gran tamaño , tiene un
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio

neuroma, probablemente como consecuencia de una

secreción hormonal ectópica. La hipoglucemia puede
observarse a veces en los mesoteliomas, los terato-
mas, los fibrosarcomas o los neurosarcomas, además
de en la tirotoxicosis y en el bocio intratorácico.
Los timomas pueden ocasionar diversos y nume-
rosos síndromes orgánicos, casi siempre de origen
incierto. El más conocido es la miastenia gravis,
aunque también son posibles otros como la aplasia
pura de células rojas (eritroblastopenia selectiva} y
la hipogammaglobulinemia . Las acropaquias y la
osteoartropatía hipertrófica pueden observarse en
el mesotelioma, el neurofibroma y el cáncer de pul-
món.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN EL ESTUDIO Figura Tomografía computar izada torácica en

DEL SÍNDROME MEDIASTÍNICO
Debe sospecharse la existencia de un síndrome me-
diastínico cuando aparecen algunos de los síntomas
o signos referidos anteriormente. En realidad, el me-
diastino es una región anatómica oculta a la explo-
ración directa, por lo que su estudio ha de basarse,
esencialmente, en métodos de imagen.
La radiografía posteroanterior y lateral de tórax
es el procedimiento inicial a emplear (Fig. 41-4) .
En el momento actual la tomografia computari-
zada torácica es el procedimiento de elección,
ya que ayuda a precisar cuál es el lugar de origen
de una lesión, su naturaleza y también facilita la
diferenciación entre una variante de la normali-
dad (un acúmulo de grasa o de tejido fibroadi-
poso) o una alteración benigna (una formación
quística) de un proceso maligno (Fig. 41-5 ).
Permite establecer, con ciertas limitaciones, si
la que se observa una masa de aspecto maligno loca li-
zada en el mediastino anterosuper ior (flecha).
un ganglio linfático es normal o es el asiento de
un proceso patológico. La administración de un
contraste intravenoso mejora el rendimiento de
este procedimiento y permite la visualización de
los vasos intratorácicos.
La resonancia magnética es una técnica que pue-
de complementar a la tomografía computarizada
y tiene la ventaja de que no irradia al enfermo.
Es especialmente útil en las enfermedades que
asientan en el mediastino posterior (Fig. 41-6).
En las tumoraciones que ocupan el mediastino

Figura Radiografía posteroanterior de tórax en Figura Resonancia magnética torácica en la

la que se observa una neop lasia pulmonar que invade que se observa una tumo ració n vertebral que no tiene
344
el mediastino. extensión intrarraquídea.

anterior, como ocurre con el timoma, permite
valorar si existe o no una invasión de la arteria
pulmonar, de la vena innominada o de la cava
superior.
Las técnicas de imagen basadas en la adminis-
tración de contrastes marcados con isótopos
pueden tener utilidad diagnóstica en algunas
enfermedades mediastínicas. Así, con el iodo ra-
diactivo (iodo 1 31 ) pueden estudiarse los tumores
tiroideos funcionantes y los bocios subesterna-
les. El galio 67 puede ayudar en el diagnóstico de
los linfomas y de algunos procesos granuloma-
tosos (sarcoidosis). Los leucocitos marcados con
iodo 1 31 permiten identificar la naturaleza infec-
ciosa de algunas lesiones mediastínicas.
La tomografía por emisión de positrones (PET)
es un procedimiento que se basa en el análisis
de la imagen «funcional» que proporcionan
algunas sustancias marcadas radioactivamente
(por ejemplo, la fluor 18-desoxiglucosa o 118FDG)
cuando se metabolizan por ciertas células, cuya
actividad queda así bien definida. Es útil, por
ejemplo, en la identificación de metástasis me-
diastínicas o de adenopatías tumorales (Fig. 41-
7). Conviene recordar, no obstante, que la exis-
tencia de actividad celular no siempre indica
que una lesión sea de naturaleza maligna. Puede
ser la expresión, simplemente, de que hay una
importante actividad inflamatoria (p. eje., en la
sarcoidosis)
La broncoscopia puede ayudar a precisar si una
enfermedad mediastínica es primaria o secun-
daria y, en ambos casos, si es maligna o benigna.
En ocasiones, la biopsia bronquial, la punción
transbronquial con aguja fina, mejor si se apoya
en la aplicación de los ultrasonidos (ecobron-
coscopia), o alguna otra técnica broncoscópica
(broncoaspirado, lavado broncoalveolar, etc .),
pueden ser de gran utilidad en la valoración
Figura Tomografía por emisión de positrones
en la que se observa una masa metabólicamente muy
activa (hipercaptante) localizada en el mediastino an-
terosuperior (flecha ).
CAPITULO 41 Síndrome mediastínico
Figura Imagen broncoscópica de la toma de
una muestra de una adenopatía mediastínica median-
te una punción y asp iración con aguja fina ll evada a
cabo por vía transbronquial. Cortesía de la Dra. C. Montero
Martínez.
etiológica de un síndrome mediastínico (Fig.
41-8). En ocasiones, la ecoesofagoscopia tam-
bién puede ser un procedimiento adecuado
para realizar la punción y subsiguiente aspira-
ción citológica de una masa o de una adenopa-
tía mediastínica.
La punción y aspiración con aguja fina puede
llevarse a cabo, asimismo, por vía transparietal
o transtorácica. Como guía para ello suele em-
plearse la tomografía computarizada.
El esofagograma baritado puede servir para di-
ferenciar una compresión extrínseca de una in-
vasión tumoral o para identificar la causa de una
masa localizada en el mediastino (Fig. 41-9).
Finalmente, muchas veces es necesario recurrir,
para alcanzar el diagnóstico de una enfermedad
mediastínica, a técnicas más cruentas o invasivas
(toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinoto-
mía, toracotomía), que actualmente, en muchos
casos, pueden ser videoasistidas.
LOCALIZACIÓN Y CARACTERÍSTICAS
DE LAS LESIONES MEDIASTÍNICAS
MÁS FRECUENTES
El ensanchamiento mediastínico encuentra su ex-
plicación más común en una cardiomegalia o en un
derrame pericárdico. No obstante, son posibles otras
muchas causas. Los tumores del mediastino más ha-
bituales son los secundarios a las metástasis de un
carcinoma broncogénico o, en segundo lugar, a un
linfoma. En los niños y en los jóvenes predominan
los tumores nerviosos y los germinales, además de los
linfomas (Tabla 41-2).
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Figura Esofagograma baritado en proyección
latera l en e l que se observa una hernia hi ata l por des-
lizamiento.
ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO ANTERIOR
Los teratomas son, en sentido genérico, tumoracio-
nes compuestas por estructuras derivadas de las tres
hojas embrionarias, aunque a veces sólo de dos de
una (quistes dermoides o epidermoides, respectiva-
mente). Los quistes dermoides pueden contener pelo
Tabla Localización topográfica de las principales enfermedades que pueden afectar
al mediastino
Mediastino anterior
Enfermedad de Hodgkin , linfoma no Hodgkin
Teratoma, semionoma
Quistes (pericárdico, broncogénico, tímico)
Timomas
Bocio intratorácico, adenoma paratiroideo
Aneurisma aórtico
o dientes, por lo que su aspecto radiológico suele ser
muy característico. Cuando son malignos se denomi-
nan teratocarcinomas.
Otros tumores derivados de las células embriona-
rias o germinomas extragonadales , como el semino-
ma, el coriocarcinoma o el carcinoma embrionario o
de células embrionarias, son menos frecuentes, aun-
que también tienden a ocupar una posición anterior
en el mediastino. El coriocarcinoma segrega gonado-
tropina coriónica humana (BhCG), por lo que es muy
habitual que se asocie con una ginecomastia.
Los timomas son invasivos en un 20 % de las oca-
siones. Es muy característica su asociación con la
miastenia gravis.
El tejido tiroideo ectópico intratorácico suele ser la
expresión del crecimiento y la extensión al tórax de
un bocio cervical (bocio intratorácico). El diagnóstico
se realiza mediante TAC y gan1111agrafía tiroidea.
Los linfomas no hodgkinianos y la enfermedad
de Hodgkin en su variante de esclerosis nodular, se
presenta como un ensanchamiento en el mediastino
anterosu perior.
Otros tipos de tumores de estirpe mesenquirnal,
corno los lipomas, fibromas , miomas , condromas, lin-
fangiornas o h emangiomas, son mucho más raros en
esta región mediastínica.
ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO MEDIO
La riqueza linfática existente en el mediastino medio
hace que las adenopatías inflamatorias o metastási-
cas sean la causa más común de tumoraciones loca-
lizadas en el mediastino medio. La tuberculosis, la
silicosis, la sarcoidosis, la lues y las micosis pueden
citarse corno causa de las primeras (Fig. 41-10). Las
metástasis ganglionares originadas por un carcino-
ma pulmonar, renal, gástrico, pancreático o prostático
entre las segundas. No obstante, los linfomas primiti-
vos y los secundarios también son frecuentes.
Mediastino medio Mediastino posterior
Adenopatías metastásicas Tumores neurogénicos
(p. ej., pulmón, mama) Meningoceles
Sarcoidosis Cordomas
Hernia de Morgagni Quistes entéricos
Aneurisma aórtico Divertículos de Zenker
Mediastinitis Hernia esofágica
Hernia de Bochdalek
Aneurisma aórtico
 CAPÍTULO 41 Síndrome mediastínico

Figura Sarcoidosis. Radiografía posteroante-

rior de tórax en la que se observan unas grandes ade-
nopatías hiliares bilaterales y paratraqueales .

Los quistes que más habitualmente se ubican en el

mediastino medio son los de origen pericárdico, que Fig,u~a Hern ia de Morgagni. Defecto d iafrag-
suelen encontrarse en el ángulo cardiofrénico, sobre mat1co adyacente al apéndice xifo ides co n hern iac ió n
todo en el derecho. Casi siempre son benignos y en del co lon tranverso. Cortesía del Dr. J.B. Gáldiz lturre.
la radiografía de tórax aparecen con unos contornos
bien definidos y con una forma ovoidea. Los quistes
broncogénicos derivan de la porción anterior del in-
el sistema neurovegetativo o el tejido paraganglionar.
testino primitivo, reproducen el tejido bronquial y
En el adulto generalmente son de naturaleza benigna.
suelen situarse por detrás de la carina bronquial. Si
En los niños tienden a la malignidad. Los paragan-
se comunican con la vía aérea pueden tener un nivel
gliomas, los quemodectomas y los feocromocitomas
hidroaéreo.
segregan catecolaminas. Los neurofibromas y los cor-
Una masa localizada en el mediastino medio que
domas (procedentes de restos de la notocorda primi-
se descubre en una radiografía de tórax puede co-
tiva) pueden crecer en el interior del canal vertebral
rresponder a un aneurisma arterial, sobre todo de la
(tumores en reloj de arena) y suelen producir erosio-
aorta ascendente o del cayado aórtico, a una dilata-
nes vertebrales. A veces se asocian a una enfermedad
ción varicosa venosa o a una alteración congénita
de von Recklinghausen. Los neurilemomas o schwan-
del retorno venoso. La angiografía no siempre es ne-
nomas derivan de las vainas nerviosas y de las células
cesaria para su identificación, ya que la tomografía
de Schwann. Los neuroblastomas (tumores malionos
computarizada torácica con contraste intravenoso, o
del sistema nervioso simpático) son más frecue~tes
la resonancia magnética torácica pueden tener sufi-
en los niños. Su correspondiente variedad benigna es
ciente capacidad de discriminación y sensibilidad
el ganglioneuroma.
diagnóstica.
Los quistes entéricos proceden de la porción pos-
También ciertas hernias abdominales, como la de
terior del intestino embrionario. Tienen una pared
Morgagni, que se produce a través del espacio dia-
constituida por una capa muscular y mucosa, que
fragmático de Larrey, se manifiestan como una masa
puede ser similar a la del esófago, el estómago o el
situada en un ángulo cardiofrénico, habitualmente el
intestino. Suelen ocasionar fenómenos compresivos
derecho (Fig. 41 -11).
sobre la tráquea o el esófago. Es característico que se
asocien a anomalías vertebrales. Debe incluirse en
ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO este apartado, aunque su patogenia sea el divertículo
deZenker.
POSTERIOR Otra otra causa es una hernia, por ejemplo esofá-
En esta región asientan los tumores neurooénicos gica, que se reconoce bien si tiene un nivel hidroaé-
. . o '
que se ongman a partir de los nervios intercostales, reo . La hernia de Bochdalek se produce en el lado
 Sem iología y fisiopatología de las enfermedades del aparato respiratorio
Figura Radiografía lateral de tórax en la que
se observa un aneurisma de la aorta descendente.
izquierdo, ya que el hígado impide la herniación por
el derecho.
Los aneurismas de la aorta descendente también
aparecen como masas localizadas en el mediastino
posterior (Fig. 41-12).
NEUMOMEDIASTINO
El enfisema mediastínico o neumomediastino es una
alteración que se caracteriza por la presencia de aire
libre en el mediastino. Su origen puede estar en rela-
ción con traumatismos, intervenciones quirúrgicas o
heridas cervicales, esofágicas o, pocas veces, abdomi-
nales. Lo más frecuente es que se deba a lesiones tra-
queobroncopulmonares (bullas, cavernas, quistes) o
pleurales (neumotórax). También se ha descrito como
una complicación de la ventilación mecánica inva-
siva. Puede ser idiopático (síndrome de Hamman)
o coincidir con un golpe de tos , un esfuerzo físico
intenso, una crisis de broncoespasmo o el periodo ex-
pulsivo de un parto. La perforación esofágica espon-
tánea asociada a vómitos que produce un neumome-
diastino y, luego, la consiguiente mediastinitis aguda,
se denomina síndrome de Boerlwave.
El neumomediastino cursa con disnea, sensa-
ción de sofocación, dolor retroesternal que se irra-
dia al cuello, ingurgitación venosa, crepitación cer-
vical, supraesternal o supraclavicular, y un típico
crujido sincrónico con la sístole cardiaca (signo de
Hamman), que puede oírse al auscultar al enfermo.
Otros síntomas posibles son la disfagia y la disfonía.
Es habitual que también aparezca, simultáneamente,
un enfisema subcutáneo o, incluso, un neun1opericar-
dio. El pronóstico depende de la causa que lo originó.
En sí mismo es benigno y la resolución espontánea
suele ser, en los casos leves, la norma.
MEDIASTINITIS AGUDA
Es un proceso infeccioso muy grave, casi siempre
debido a alguna de las siguientes causas: a) interven-
ción quirúrgica regional; b) perforación esofágica,
traqueal o bronquial postendoscópica, cáustica o tu-
moral (cáncer de pulmón o de esófago); c) extensión
mediastínica de un absceso cervical, retrofaríngeo,
del suelo de la boca u osteomielítico; d) síndrome de
Boerhaave.
Desde un punto de vista clínico cursa con fiebre
dolor retroesternal, disnea y alteraciones hemodiná-
micas graves asociadas a sepsis. En la radiografía de
tórax el mediastino aparece ensanchado y con niveles
hidroaéreos . Es habitual que se asocie un derrame
pleural. La mediastinitis puede adoptar una forma
piogénica o purulenta (circunscrita) o una más flemo-
nosa y difusa. En todo caso, es una enfermedad de
gravedad extrema y, en general, de mal pronóstico.
FIBROSIS MEDIASTÍNICA
Es una enfermedad caracterizada por la sustitución
del tejido conjuntivo por un colágeno cicatriza!,
que engloba y comprime las diversas estructuras
del mediastino. Se asocia a neoplasias malignas o a
procesos inflamatorios crónicos, como tuberculosis ,
lúes, histoplasmosis, actinomicosis o sarcoidosis .
También se ha puesto en relación con el consumo
de algunos fármacos (metisergida). Otras veces no
se descubre su origen y se cataloga como idopática,
en cuyo caso puede acompañarse de una fibrositis
retráctil , con afectación retroperitoneal, ocular y/o
tiroidea (enfermedad relacionada con IgG4). En oca-
siones es la causa de un síndrome compresivo de la
cava o de otras estructuras regionales. Su evolución
es crónica.
 ·142
Semiología
de las enfermedades
cardiovasculares
Jaime Merino Sánchez, Ruth Cañizares Navarro, José Miguel Segui Ripoll

SEMIOLOGÍA CARDIACA
Las manifestaciones clínicas que se expo-
nen a continuación hacen sospechar que
el enfermo padece un proceso cardiovas-
cular.

DISNEA
CONCEPTO
Es una sensación subjetiva de respiración
dificultosa, el enfermo tiene conciencia
de que le cuesta respirar y ello es des-
agradable. En esa percepción influyen
la sensibilidad individual y el grado de
esfuerzo que requiere para aparecer. Sus
mecanismos de aparición y estadios se
explican en el Capítulo 36.
La disnea en el paciente cardiópata pue-
de ser:
De esfuerzo: Es una manifestación
precoz de insuficiencia cardiaca iz-
quierda, pero acompaña a otras mu-
chas enfermedades (respiratorias,
anemia, etc.). Es importante conocer
el grado de esfuerzo que la provoca.
Ortopnea: Es una disnea que apa-
rece en reposo con la posición de
decúbito. Se debe a que en esa posi-
ción se favorece el retorno cardiaco;
este puede aumentar mucho, sobre
todo si hay edemas. El aumento de
sangre a nivel intratorácico aumenta
la presión venosa en los lechos capi-
lares pulmonares y la elevación del
diafragma disminuye la capacidad
torácica. Indica un mayor grado de
insuficiencia cardiaca y el enfermo
recurre a aumentar el número de al- 349
mohadas que utiliza para acostarse.
 S ( N Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Disnea paroxística nocturna (DPN): El pacien-
tes presenta una crisis de dificultad respiratoria
intensa nocturna, que le despierta bruscamente
con sensación de ahogo y le obliga a sentarse en
la cama. Minutos después , con el ortostatismo y
el reposo las manifestaciones pueden desapare-
cer y el enfermo puede recuperar el sueño. Al
cuadro colaboran la disminución nocturna de
los impulsos adrenérgicos al ventrículo izquier-
do , el aumento del volumen sanguíneo circulan-
te con el decúbito y la depresión nocturna del
centro respiratorio.
La ortopnea y la DPN son características del ede-
ma agudo de pulmón (EAP). Si la insuficiencia
cardiaca izquierda aparece bruscamente (infarto
agudo de miocardio , arritmias) o aumenta su gra-
do , puede formarse edema intersticial que favo-
rece la trasudación al alvéolo y origina un EAP.
Es una situación muy grave que cursa con gran
dificultad respiratoria y a veces expectoración
rosada, espumosa. La auscultación revela múlti-
ples estertores crepitantes difusos.
CIANOSIS
CONCEPTO
Expresa la aparición de una coloración azulada de
piel y mucosas por un aumento de la hemoglobina
reducida en el lecho capilar (> de 4-5 gramos por 100
ml). La cianosis se debe a una falta de oxigenación en
la sangre arterial (cianosis central) y/o a una excesiva
extracción de oxígeno por los tejidos (cianosis perifé-
rica) (ver Capítulo 32).
La cianosis central está presente en las conjun-
tivas , mucosa bucal o lengua. Aparece acompa-
ñando a las cardiopatías congénitas con circuito
izquierda-derecha o a enfermedades del pulmón
en las que la sangre no se oxigena suficientemen-
te a su paso por él.
La cianosis periférica surge si el flujo sanguíneo
a través de la piel está lentificado o disminuido.
Esto sucede habitualmente tras la exposición al
frío, en el shock y en los chocados, enfermos en
insuficiencia cardiaca o con patología vascular
periférica. Predomina en las partes acras y super-
ficiales ; especialmente en la piel de los dedos,
la nariz o la mejilla. El color de la piel suele ser
pálido azulado y la temperatura más fría
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN
CARDIACO
GENERALIDADES
En la valoración del dolor torácico en el que se
350
sospecha un origen cardiaco las preguntas claves son:
¿quién lo padece? es decir, cuál es el sexo, la edad del
paciente y si existen en él factores de riesgo vascular,
¿qué características tiene?, localización, irradiación,
cualidad, intensidad, ¿qué lo precipita o lo alivia? y
¿qué otras manifestaciones asocia?
Si se sospecha que el dolor es isquémico, la norma-
lidad de la exploración física, del electrocardiograma
o de las pruebas de laboratorio no descarta la enfer-
medad. Pero también conviene recordar que el enfer-
mo puede tener otras causas cardiacas y no cardiacas
para su dolor torácico.
Los hallazgos de la exploración física que orientan
el origen cardiaco del dolor son: un soplo sistólico
si existe una estenosis aórtica o una miocardiopatía
hipertrófica y un soplo diastólico si hay insuficiencia
aórtica generada por una disección aórtica. Puede ha-
ber roce en las pericarditis. El cuarto tono es audible
en casos de isquemia coronaria (por disminución de
la distensibilidad ventricular) o situaciones que indu-
cen hipertrofia ventricular izquierda, aunque es au-
dible en los sanos. Cuando el dolor se produce por la
compresión local o la movilización, sugiere un origen
en el aparato locomotor.
En la evaluación del dolor torácico el electrocar-
diogranrn es clave: el ST descendido sugiere isquemia
y el ST elevado infarto agudo de miocardio (en su evo-
lución aparecen ondas Q). La Rx de tórax es útil sobre
todo porque permite descubrir causas de dolor en el
aparato respiratorio o la caja torácica. La analítica
sanguínea debe aorientarse a valorar la enzima crea-
tinfosfoquinasa (CPK) y su fracción MB y la troponina
T o I. La existencia de un prolapso mitral, pericardi-
tis o miocardiopatía hipertrófica, se diagnostica con
ecocardiografía. Las pruebas de esfuerzo realizadas
en cinta o mediante escintigrafía con talio mejoran
el rendimiento diagnóstico del electrocardiograma
de reposo; si el sujeto no puede realizar ejercicio son
muy útiles las pruebas de talio con dipridamol.
DOLOR EN PROCESOS CARDIOLÓGICOS
ESPECÍFICOS
Cardiopatía isquémica: El dolor surge cuando el
aporte de oxígeno es insuficiente en relación con
la demanda (Capítulo 51). El dolor típico de la
angina aparece durante el ejercicio, tras la inges-
ta o la exposición al frío y mejora con el reposo
y los nitritos. Suele ser opresivo, de localización
restroesternal o precordial; se irradia a mandí-
bula, cuello o brazo izquierdo y habitualmente
dura menos de 10 minutos. De hecho , si es muy
intenso, de mayor duración o no mejora con los
nitritos sugiere un infarto agudo de miocardio.
Su diagnóstico se realiza mediante determina-
ciones bioquímicas, ECG, prueba de esfuerzo,
eco de esfuerzo y coronariografía.
Pericarditis aguda: Suele localizarse a nivel es-
ternal o paraesternal. Se irradia hacia el cuello,
 CAPÍTULO 42
espalda o epigastrio. A diferencia de la angina
rara vez lo hace a los brazos. Su intensidad es va-
riable y sus características son las de ser punzan-
te, persistente y exacerbable con la inspiración.
Mejora si el enfermo se inclina hacia delante o
cambia de posición y con la toma de antiinfla-
matorios no esteroideos. La auscultación permi-
te en ocasiones apreciar un roce. Se diagnostica
con ayuda del ECG y la ecocardiografía (si existe
derrame pericárdico).
Embolia pulmonar: Los émbolos pulmonares
surgen de material trombótico procedente de
lechos venosos habitualmente de las extremida-
des inferiores y más rara vez de las cavidades
cardiacas derechas. El dolor torácico
depende en gran medida de la ex-
tensión de la embolia y se atri-
buye a la distensión aguda de
la arteria pulmonar y sus
ramas principales. Es re-
troesternal y opresivo y
se acompaña de disnea.
En un tercio de los pa-
cientes se produce un
infarto pulmonar que
se manifiesta por do-
lor de tipo pleurístico
por irritación pleural.
El diagnóstico se basa
en la valoración del
dímero D, el angioTAC
de pulmón y la gam-
magrafía de ventilación/
perfusión.
Disección aórtica: El dolor
surge por el desgarro de la
misma y formación de un hema-
toma bajo la íntima o sangrado en
los vasa-vasorum, con estímulo de las
terminaciones nerviosas de la adventicia. Suele
ser intenso, de comienzo súbito y máximo desde
el inicio; su localización se relaciona con el lu-
gar de la disección y se desplaza si esta progresa;
el de la aorta ascendente se expresa en el tórax
anterior y se irradia hacia nuca, cuello, brazos y
espalda. Si progresa puede extenderse hacia ab-
domen, región lumbar y extremidades inferiores.
La TAC o la RM confirman el diagnóstico.
PALPITACIONES
Suponen la percepción consciente y habitualmente
desagradable de los latidos cardiacos. El enfermo los
describe como golpeteo en el tórax, latidos en el cue-
llo, aceleración de las pulsaciones o irregularidad de
las mismas. En su apreciación representa un papel
importante la sensibilidad del enfermo y el tipo de
arritmia que las causa.
Semiología de las enfermedades cardiovasculares
Es importante conocer: a) las circunstancias que
las provocan o favorecen: ansiedad, ingesta de café,
tabaco; b) la frecuencia del pulso en esos momentos;
c) su duración; d) la forma de inicio y cese; e) si se
acompaña de repercusiones hemodinámicas (pali-
dez, disnea, mareo o hipotensión).
Con frecuencia aparecen sin enfermedad cardiaca,
acompañando a situaciones de ansiedad y pueden re-
sultar de una taquicardia sinusal banal; entonces su
inicio y cese suele ser gradual. Otras veces revelan la
existencia de una enfermedad cardiaca, especialmen-
te si hay extrasístoles frecuentes , taquicardias pa-
roxísticas (inicio y cese brusco de las palpitaciones) o
fibrilación auricular (pulso irregular y rápido).
O son la expresión cardiaca de enferme-
dades a otro nivel; especialmente
anemias, hiperfunción tiroidea ,
existencia de fístulas o corto-
circuitos, feocromocitoma o
síndrome carcinoide.
En su evaluación la
historia clínica es funda-
mental y la exploración
física debe orientarse
a valorar la frecuen-
cia o regularidad de
los latidos cardiacos
y la existencia de so-
plos. Es preciso hacer
un electrocardiogra-
ma para caracterizar la
arritmia, si bien suele ser
necesario monitorizar el
registro electrocardiográfi-
co 24 horas (Holter) y reali-
zar además otras pruebas para
descartar anemia, hiperfunción
tiroidea , alteraciones electrolíticas,
etc.; además de una Rx de tórax y un
ecocardiograma.
SÍNCOPE
CONCEPTO
Es una pérdida brusca y transitoria de la consciencia
causada por disminución del flujo sanguíneo cerebral
que se acompaña de pérdida del tono postural, con
recuperación espontánea (Capítulo 47).
Sus principales causas son:
Cardiológicas: alteraciones del ritmo, obstruc-
ciones al flujo, daño miocárdico.
Cerebrovasculares: oclusión parcial o completa
de una de las grandes arterias del cuello.
Vasculares: por hipotensión favorecida por fenó-
menos vasovagales, especialmente ortostatismo,
uso de fármacos vasodilatadores o depleción de
351
volumen.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
En los jóvenes los síncopes más frecuentes son de
origen periférico o por disfunción neurocardiológica
vasodepresora; con frecuencia tienen cefaleas con
fotopsias y en ellos la función del ventrículo izquier-
do es normal. La segunda causa son las enfermedades
cardiacas, en general aparecen en personas con frac-
ciones de eyección del ventrículo izquierdo inferio-
res al 40 %.
La historia clínica detallada permite reconocer el
síncope y diferenciarlo de otras situaciones que se
acompañan de pérdida de consciencia. Deben reco-
gerse las circunstancias que han rodeado al proceso:
lugar, actividad que se realizaba, existencia de cam-
bios ortostáticos, o enfermedades previas (estenosis
aórtica, miocardiopatía hipertrófica, disfunción del
ventrículo izquierdo).
La exploración física y las pruebas complementa-
rias deben orientarse a descartar patología cardiaca.
Se debe realizar un ECG basal y un registro ECG de
24 horas (Holter) y valorar la función cardiaca me-
diante ecocardiografía; en casos específicos puede
ser necesario estudios en mesa basculante (tilt test) o
electrofisiológicos.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
CONCEPTO
Se denomina así la existencia de dolor con la deam-
bulación que cede con el reposo y que expresa un
déficit en el flujo sanguíneo arterial a los músculos
de las extremidades inferiores. Se relaciona con arte-
riosclerosis de las arterias femorales o poplíteas que
nutren esos músculos. El dolor puede ser unilateral y
habitualmente es progresivo en el tiempo. La isque-
mia en reposo indica un compromiso circulatorio gra-
ve. Puede confundirse con la claudicación neurógena
que aparece en enfermos que tienen estenosis del
canal medular lumbar o una discopatía a ese nivel:
en general sus molestias son semejantes pero también
aparecen cuando están de pie o en reposo , aunque
necesitan cambiar de posición para notar alivio.
El enfermo con frecuencia tiene antecedentes de
otras manifestaciones de arteriosclerosis avanzada ta-
les como infarto de miocardio o accidente cerebrovas-
cular, y presenta factores de riesgo vascular: diabetes,
tabaquismo , hipertensión, dislipemia, etc.
La exploración física muestra pulsos arteriales
muy disminuidos o ausentes, a veces soplos sobre las
arterias, la temperatura de la extremidad puede ser
más fría si existe isquemia crítica y en ocasiones hay
úlceras isquémicas que, en general se localizan en la
porción distal de los dedos, en áreas interdigitales o
zonas de presión; son dolorosas y están bien circuns-
critas.
La oscilometría registra valores bajos, y el índice
tobillo-brazo valorado por eco-doppler ofrece infor-
mación a cerca de la severidad de la enfermedad. Si
se plantea cirugía se deben realizar estudios arterio-
gráficos, es decir, valoración radiológica mediante
contraste en las arterias afectas.
EDEMAS
CONCEPTO
Suponen un aumento del líquido extracelular que se
localiza en el intersticio de los tejidos. El edema no
es clínicamente aparente hasta que el volumen inters-
ticial aumenta al menos 2,5-3 litros. La compresión
sobre las zonas donde el líquido se ha acumulado (zo-
nas declives) provoca una hendidura o marca (fóvea)
(Capítulo 19) .
Los de origen cardiaco suelen progresar durante
el día y mejorar durante la noche y con frecuencia
se asocian a otras manifestaciones de insuficiencia
cardiaca. A veces el líquido se acumula en las cavi-
dades, p. ej., en el peritoneo en forma de ascitis o en
la pleura como derrame. Si el edema es generalizado
se denomina anasarca y puede cubrir el escroto, pár-
pados, etc.
En la valoración de los edemas cardiacos la his-
toria clínica y la exploración física son importantes;
los causados por insuficiencia cardiaca o renal o por
hipoalbuminemia suelen ser bilaterales y en la trom-
bosis venosa profunda son unilaterales.
Conviene valorar la apariencia de la piel sobre
ellos: en la insuficiencia cardiaca puede aparecer
cianótica; si hay trombosis venosa o celulitis apare-
ce eritematosa y caliente. También debe valorarse su
curso: si es remitente o intermitente y si se acompaña
de dolor (trombosis venosa).
PARADA CARDIACA
CONCEPTO
Supone el cese brusco de la función del corazón, y si
no se recupera rápidamente conduce a la muerte.
CAUSAS
Su principal causa es la cardiopatía isquémica, de la
que en el 20 % de los enfermos es su primera mani-
festación. En jóvenes puede deberse a una miocardio-
patía hipertrófica. Puede ser reversible si se aplican
maniobras de resucitación.
La Tabla 42-1 recoge sus principales causas y me-
canismos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En ocasiones el enfermo tiene pródromos tipo dolor
precordial, fatigabilidad , disnea o palpitaciones. En
la parada el enfermo tiene ausencia de pulso y apnea.
 CAPÍTULO 42
Tabla Etiopatogenia de la parada
cardiaca
Causas
Enfermedad coronaria
Miocardiopatía hipertrófica
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía restrictiva
Miocarditis
Enfermedades valvulares
Alteraciones del sistema de conducción:
s índrome de Wolff Parkinson White,
enfermedad de Lev-Lenegre
Corazón estructuralmente sano: s índromes
de QT largo y corto, s índrome de Brugada,
tóxicos
Otras causas: embolismo pulmonar,
taponamiento cardiaco, neuropatía
autonómica cardiovascular diabética
Factores facilitantes
Aterosclerosis coronaria
Factores de riesgo cardiovascular
Alteraciones del metabolismo ácido-base o
hidroelectrolítico
Sustancias tóxicas (fármacos, drogas de
abuso)
Semiología de las enfermedades cardiovasculares
El paciente no responde a estímulos y la auscultación
cardiaca demuestra la ausencia de latidos. En su diag-
nóstico el electrocardiograma es clave; puede demos-
trar fibrilación ventricular, taquicardia ventricular o
ausencia completa de actividad (asistolia). El enfer-
mo tiene una hipoxemia muy importante y acidosis
metabólica.
SEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES
DE LOS VASOS
Los enfermos con problemas en su circulación perifé-
rica pueden presentar algunas de las siguientes mani-
festaciones (Capítulo 52) :
Úlceras. Son pérdidas de la solución de conti-
nuidad de la piel. Pueden deberse a lesiones: a)
arteriales, consecuencia de isquemia de la zona
cutánea afecta, y predominan en la región preti-
bial y distal de los dedos; bJ venosas, que apare-
cen en enfermos que tienen circulación venosa
varicosa y predominan en los maléolos; y c) le-
siones en los nervios, frecuentemente por neuro-
patía diabética; suele ser una úlcera plantar que
aparece en las zonas de apoyo o decúbito.
Dilataciones venosas: varices. Las venas super-
ficiales se dilatan si existe dificultad al retorno
venoso. Con el tiempo ello favorece el paso de
hematíes, que pigmentan de color marrón la piel
de la extremidad inferior, junto a la presencia de
edema.
Los edemas y la claudicación intermitente se
han comentado en epígrafes previos.
353
 -143
Exploración física
en patología
cardiovascular
Jaime Merino Sánchez, José Miguel Seguí Ripoll , Eva López Calleja

INSPECCIÓN GENERAL
FENOTIPOS ASOCIADOS A
ENFERMEDADES CARDIACAS
Ciertos fenotipos se asocian a cardiopa-
tías congénitas. Los más frecuentes son:
El síndrome de Down: causado por
una trisomía en el par 21. Cerca de
la mitad de los pacientes con síndro-
me de Down tienen una cardiopatía
congénita: persistencia del ductus
arterioso, comunicación interventri-
cular, comunicación interauricular
y tetralogía de Fallot, que combina
varios defectos: estenosis pulmonar,
comunicación intraventricular, aca-
balgamiento de la aorta e hipertofia
del ventrículo derecho .
El síndrome de Marfan: es un tras-
torno congénito del tejido conjunti-
vo (por mutaciones en el gen FBNl
que codifica la proteína fibrilarina)
que se caracteriza por longitud anor-
mal de las extremidades, anomalías
óseas (esternón hundido o pectus
excavatum) y laxitud articular y
aracnodactilia. Se altera también el
conjuntivo de los vasos sanguíneos
con debilidad de las fibras elásticas
y se produce insuficiencia valvular
aórtica por dilatación de la raíz de
la aorta, con riesgo de disección o
rotura de esta.

ACTITUD DEL PACIENTE

Puede orientar hacia la existencia de de-
terminadas patologías de origen cardiaco
y de su gravedad. Así, en la insuficiencia
354
cardiaca izquierda aguda, el paciente no
 CAPÍTULO 43 Exploración física en patología cardiovascular

puede estar tumbado (ortopnea) y tiende a sentarse
en la cama con las piernas colgando, ya que cuando
se acuesta aumenta el retorno venoso que sobrecarga
la circulación y empeora la disnea. En la pericardi-
tis cuando los enfermos se sientan suelen inclinar el
tronco hacia delante para darle así más capacidad a la
serosa pericárdica torácica. Los niños con tetralogía
de Fallot a veces adoptan una posición en cuclillas
(«squatting»}, de este modo aumentan las resistencias
vasculares periféricas disminuyendo el cortocircuito
intracardiaco, lo que mejora su sintomatología.
EXAMEN DE LA PIEL
Cianosis: Es la coloración azulada de la piel y/o
mucosas debido a un aumento en la hemoglobi-
na reducida capilar. Todas las circunstancias que
impiden una adecuada oxigenación de la sangre
producirán cianosis. Si es de origen central (p.
ej. , en la estenosis mitral) es más acentuada en
labios, lecho ungueal , orejas y eminencias mala-
res (Capítulo 33).
Palidez cutánea: Se produce cuando disminuye
el gasto cardiaco, como por ejemplo al inicio de
un shock cardiogénico, o por anemia, (que puede
descompensar una enfermedad cardiaca previa o
favorecer su aparición al aumentar el gasto car-
diaco).
Ictericia: Puede aparecer por estasis hepática en
casos de insuficiencia cardiaca derecha.
Nódulos de Osler: Se trata de lesiones rojo-violá-
ceas, dolorosas, que pueden aparecer en los pul-
pejos de los dedos y en las palmas de las manos
en el contexto de una endocarditis infecciosa.
Eritema marginado: Lesiones maculares de con-
torno circular o policíclico, que se aclaran en el
centro en el curso de horas y desaparecen en po-
cos días, de localización preferente en el tronco.
localizado en la parte periférica de la córnea, sugie-
ren un trastorno del metabolismo del colesterol y un
mayor riesgo de enfermedad coronaria. El examen
del fondo de ojo es útil para valorar la repercusión
a nivel de los vasos retinianos de la hipertensión ar-
terial.
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Exploración de la glándula tiroides mediante
inspección o palpación: el aumento de su tama-
ño (bocio) puede estar en relación con alteracio-
nes en su función que puede inducir patología
cardiaca, en particular arritmias supraventricu-
lares por hipertiroidismo.
Exploración de las venas del cuello: Aporta in-
formación acerca del retorno venoso. En el sano,
las venas se encuentran colapsadas, pero cuando
hay insuficiencia cardiaca derecha , el aumento
de presión en la aurícula derecha se transmite
directamente a las venas del cuello (que no tie-
nen válvulas) y aparecen ingurgitadas o rellenas
(por la baja presión que presentan no se colapsan
a la palpación).
Presión venosa yugular: Es la distancia vertical
medida en centímetros desde el punto más ele-
vado de la vena yugular interna derecha ingur-
gitada (que presenta un trayecto recto hacia la
vena cava) hasta el ángulo de Louis del esternón
(formado por la unión del manubrio y el cuerpo
del esternón). Se valora colocando al paciente en
decúbito supino, con la cabeza elevada 45° sobre
la horizontal. Si no existe patología, la vena está
colapsada, sobresaliendo solo 1-2 cm sobre el án-
gulo de Louis (Fig. 43-1).
La presión venosa yugular aumenta en: a) insufi-
ciencia cardiaca derecha; b) bloqueos al retorno ve-

EXPLORACIÓN DE LA CARA
Las chapetas malares son áreas de eritrocianosis loca-
lizadas en las mejillas, y se han descrito en enfermos
con estenosis mitral. Los enfermos con el síndrome
de Down (que pueden tener tetralogía de Fallot) pre-
sentan una facies de aspecto oriental (ojos achinados, ------1- PRESIÓ
VE OSA
- --- - YUGULAR
con nariz corta, pliegue antimongoloide en los globos
oculares) e implantación baja del cabello.
En el examen de los ojos algunos hallazgos orien-
tan hacia la existencia de patologías con repercusión
cardiaca. El exoftalmos o protrusión de los globos
oculares. Puede estar en relación con hiperfunción
del tiroides (hipertiroidismo), que puede ocasionar
arritmias e insuficiencia cardiaca. El hipertelorismo
es la separación excesiva de los ojos de la línea me-
dia. Se asocia a estenosis de la válvula pulmonar. Los
xantelasmas son acúmulos de lípidos en los párpa-
dos y al igual que el arco cornea], anillo blanquecino Figura Valoración de la presión venosa central.
355
 SECCION V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Pulso arterial
Sístole Diástole
lR 2R 1RRuidoscardiacos
Figura Ondas del pulso venoso: relación entre
pulso arterial, venoso y ruidos cardiacos.
noso: pericarditis constrictiva, lesiones de la válvula
tricúspide; c) bloqueo mediastínico al retorno venoso
si hay compresión de la cava superior.
Con la inspiración las venas yugulares disminu-
yen su volumen, excepto en el caso de existir una
pericarditis constrictiva que no lo permite (signo de
Kussmaul). La presión venosa yugular disminuye si
hay una disminución aguda del volumen de sangre
circulante, ya sea por depleción hidrosalina o hemo-
rragia.
Ondas del pulso venoso: El pulso venoso yugu-
lar refleja los cambios de presión en la aurícula
derecha y no es palpable sino visible, y mejor
aún registrable con la ayuda de un polígrafo.
Consta de dos, y a veces tres , ondas positivas y
dos depresiones negativas. Las ondas positivas
se denominan a, c, v; mientras que las dos depre-
siones son los valles x, y (Fig. 43-2).
Onda a: Corresponde a la sístole auricular. Es la
onda que predomina en el pulso venoso yugu-
lar, sobre todo durante la inspiración. Ondas a
prominentes indican que la aurícula derecha se
contrae contra una resistencia aumentada al lle-
nado del ventrículo derecho. Esto ocurre cuan-
do hay una obstrucción (estenosis) a nivel de la
válvula tricúspide o cuando hay un aumento de
la resistencia al llenado del ventrículo derecho
(hipertensión pulmonar o estenosis pulmonar) .
También aparecen ondas a grandes en ciertas
arritmias, cuando la aurícula derecha se contrae
estando la válvula tricúspide cerrada por la sís-
tole ventricular. En estos casos la onda a se hace
gigante (onda a «cañón »). Así sucede en la diso-
ciación auriculoventricular. La onda a desapare-
ce en pacientes con fibrilación auricular.
Onda c: Es pocas veces visible. Es una onda po-
sitiva producida por el cierre de la válvula tri-
356
cúspide.
Valle x: Se debe a la salida de sangre del ventrí-
culo derecho; combina la relajación auricular y
el desplazamiento inferior de la válvula tricúspi-
de durante la sístole ventricular. Se incrementa
durante la sístole en pacientes con pericarditis
constrictiva. Esta onda está disminuida cuando
se dilata el ventrículo derecho y puede hasta in-
vertirse cuando existe una insuficiencia tricús-
pide.
Onda v: Es una onda positiva que aparece al fi-
nal de la sístole y que se debe al aumento del
volumen de sangre en la vena cava y la aurícula
derecha durante la diástole auricular (estando la
válvula tricúspide cerrada). La onda v se hace
prominente cuando existe regurgitación tricús-
pide (insuficiencia tricúspide).
Valle y: Cuando la onda v alcanza su máximo se
observa una rama descendente negativa que se
conoce como valle y. Se debe a la apertura de la
válvula tricúspide y a la entrada rápida de san-
gre en el ventrículo derecho. En pacientes con
insuficiencia tricúspide grave se puede observar
un descenso de la onda y rápido y profundo al
principio de la diástole. En los casos en los que
existe una pericarditis constrictiva con insufi-
ciencia cardiaca derecha grave y presión venosa
elevada, puede verse un pulso venoso yugular
característico con un descenso rápido y profun-
do seguido de una elevación rápida hasta la línea
basal (en forma de raíz cuadrada). Un descenso y
lento en el pulso venoso sugiere una obstrucción
al llenado del ventrículo derecho, como ocurre
en la estenosis tricúspide o en el mixoma de la
aurícula derecha.
El pulso venoso yugular desaparece si hay una obs-
trucción en la vena cava superior.
Exploración de las carótidas: El pulso carotídeo
expresa el volumen de eyección del ventrículo iz-
quierdo a la aorta. Se explora con el paciente en decú-
bito supino y el tórax elevado unos 45 °, con la cabeza
ligeramente rotada hacia el lado contrario. Se palpan
en el tercio medio interno del músculo esternocleido-
mastoideo.
La carótida es uno de los lugares donde podemos
valorar el pulso; en él podemos considerar: ritmo,
frecuencia, amplitud y simetría en ambos lados. La
disminución de la amplitud del latido indica falta de
volumen sanguíneo a su nivel. Otras veces los latidos
cardiacos no son percibidos en la periferia (pulso ra-
dial) porque hay una disminución de la eyección ven-
tricular o por fracaso circulatorio periférico (shock),
pero entonces suele ser posible medir la frecuencia
cardiaca en las carótidas, por ser vasos muy próximos
al corazón.
El pulso es pequeño (parvus] cuando existe un bajo
gasto cardiaco como en la estenosis aórtica o por fa-
llo de la bomba. El pulso es amplio si el ventrículo
izquierdo maneja volúmenes grandes, como en los

casos en que existe insuficiencia aórtica o situaciones
con flujo hipercinético (anemia grave, hipertiroidis-
mo). Si está disminuido en un lado conviene valorar
la posibilidad de una estenosis en la arteria.
EXPLORACIÓN DEL TÓRAX
INSPECCIÓN
Hay que valorar la existencia de malformaciones
torácicas que puedan orientar hacia la existencia de
cardiopatías congénitas, o que justifiquen la presen-
cia de un soplo cardiaco o la desviación del latido de
la punta cardiaca. Es el caso del tórax en quilla, in-
fundibuliforme, o el síndrome de espalda recta (véase
Capítulo 4).
PALPACIÓN
Permite evaluar:
Cavidades o vasos. La «punta cardiaca» corres-
ponde al ventrículo izquierdo y se palpa durante
la sístole en el 5.o espacio intercostal izquierdo,
en la línea medioclavicular. Es difícil de apreciar
en obesos, si existe derrame pericárdico o si se
localiza bajo una costilla. Su latido se desplaza si
existe escoliosis, atelectasia, fibrosis pulmonar o
derrame pleural. Si hay crecimiento del ventrí-
culo izquierdo el desplazamiento es hacia fuera
y abajo, y si es del ventrículo derecho la punta
se desvía hacia arriba. La arteria pulmonar pue-
de palparse si se tiene experiencia y soporta una
gran presión, en el segundo espacio intercostal
izquierdo en espiración.
CAPÍTULO 43 Exploración física en patología cardiovascular
Soplos, tonos y extratonos: La sangre circula por
los vasos en régimen laminar, es decir, con sus
elementos formes alineados. Si esta situación se
altera se producen turbulencias que son audibles
con el estetoscopio (soplos). Cuando el soplo tie-
ne una alta frecuencia puede palparse, y se de-
nominafrémito o thrills. Hay que indicar el lugar
donde se palpa y con ayuda de la auscultación la
fase del ciclo cardiaco en que aparece.
PERCUSIÓN
No tiene interés en la exploración cardiaca.
AUSCULTACIÓN
Hay que considerar:
Ciclo cardiaco normal
Dentro del ciclo cardiaco normal se consideran dos
fases:
Sístole: Es el periodo en el que se produce el va-
ciamiento o eyección de la sangre del ventrículo
izquierdo en la aorta o del ventrículo derecho en
la arteria pulmonar en el derecho. Comienza tras
el cierre de las válvulas auriculoventriculares
(AV) mitral y tricúspide (por este orden), lo que
origina el primer ruido cardiaco y finaliza con
el cierre de las sigmoideas aórtica y pulmonar
(en ese orden), lo que genera el segundo ruido
o tono.
Desde que se cierran las válvulas AV hasta que
se abren las sigmoideas el volumen de sangre in-
traventricular no varía (periodo de contracción
isovolumétrica). Cuando la presión intraventri-
cular supera la presión de la aorta y de la arteria
pulmonar se abren las válvulas aórtica y pulmo-
nar y comienza el periodo de eyección ventricu-
lar. Cuando la presión en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular se cierran
las válvulas aórtica y pulmonar y comienza la
diástole.
Diástole: Es la fase en la que se
produce el llenado ventricular de
la sangre procedente de las aurícu-
las. Se localiza entre el segundo
y el primer ruido y tiene una
mayor duración que la sístole.
Desde que se cierran las vál-
vulas sigmoideas hasta que se
abren las AV el volumen de san-
gre del ventrículo no varía (periodo
de relajación isovolumétrica). Cuando la
presión intraventricular se hace inferior a la
auricular, se abren las válvulas AV y comienza
el llenado ventricular, con una primera fase de
llenado rápido y una segunda de llenado lento,
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
que finaliza con un llenado adicional por la con-
tracción auricular final.
A la auscultación se deben reconocer el pri-
mer y el segundo ruido cardiacos seguidos de
una pausa cada uno. La primera pausa, la que
aparece tras el primer ruido , corresponde a la
sístole. La segunda pausa es de mayor duración
y aparece tras el segundo ruido; se corresponde
con la diástole. Si existen dudas , es útil saber
que el latido de la punta o el latido carotídeo
siguen al primer ruido.
Focos de auscultación
Los ruidos cardiacos se auscultan mejor en determi-
nados puntos del tórax, próximos a donde se generan;
son los llamados focos de auscultación:
Aórtico: Localizado en el segundo espacio inter-
costal derecho junto al esternón; recoge mejor
los sonidos producidos en la válvula aórtica.
Pulmonar: En el segundo espacio intercostal iz-
quierdo; recoge mejor los fenómenos auscultato-
rios de la válvula pulmonar.
Mitral: También llamado foco de la punta. Se lo-
caliza sobre ella, en el cuarto-quinto espacio in-
tercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.
Tricúspide: Localizado en el apéndice xifoides
o región paraxifoidea, en el cuarto espacio inter-
costal izquierdo.
Aórtico accesorio o de Erb: Entre el tercer y
cuarto espacio intercostal izquierdo. Es un punto
muy cercano a las válvulas semilunares.
Patología de los ruidos cardiacos
Los ruidos cardiacos pueden cambiar de intensidad
(estar reforzados o apagados) o existir ruidos adicio-
nales.
Ruidos reforzados: El primer ruido se refuerza
en la estenosis mitral, debido al cierre brusco
de una válvula que soporta grandes presiones.
También aumenta de intensidad en casos de ta-
quicardia y cuando se incrementa el flujo auricu-
loventricular. Desaparece si existe calcificación
valvular. El segundo ruido se refuerza cuando
hay hipertensión arterial , estenosis aórtica o
hipertensión pulmonar (por hacerlo, respecti-
vamente, el componente aórtico o pulmonar del
segundo ruido).
Los ruidos están apagados cuando está difi-
cultada la transmisión del sonido, bien porque
exista derrame pericárdico, atrapamiento aéreo
pulmonar o una miocardiopatía que disminuya
la fuerza contráctil del corazón. La intensidad
del primer ruido disminuye en la insuficiencia
mitral y cuando las válvulas AV se encuentran
calcificadas o rígidas.
Extratonos: Al primer y segundo tono pueden
358
añadirse otros adicionales llamados extratonos.
Cuando se auscultan se oye un ritmo en tres
tiempos o galope porque asemeja al que produce
un caballo que galopa. Son:
Tercer ruido: Se produce por un llenado ventri-
cular rápido muy acelerado o muy volumino-
so. También se denomina galope ventricular o
protodiastólico. Aparece al inicio de la diástole
y puede confundirse con la apertura de la vál-
vula mitral; es de baja frecuencia por lo que a
veces se palpa mejor que se oye. Puede ser fi-
siológico en los niños y en situaciones de gasto
cardiaco elevado, pero en los adultos suele ser
patológico (por insuficiencia mitral o aórtic_a
miocardiopatía obstructiva, disfunción ventri-
cular y en la pericarditis constrictiva).
Cuarto ruido: Siempre es patológico. Se debe a
la contracción auricular brusca que hace pasar
la sangre a un ventrículo con distensibilidad
disminuida. Se produce al final de la diástole
por lo que también se le llam~ galoP_e ~uri~;1-
lar o presistólico. Desaparece s1 hay fibnlac10n
auricular. Puede aparecer en la hipertensión ar-
terial, estenosis aórtica, miocardiopatía hiper-
trófica obstructiva, insuficiencia mitral aguda ,
cardiopatía isquémica o situaciones hiperdiná-
micas. Es frecuente en cardiopatías, y siempre
es patológico en niños y en adultos jóvenes.
Desdoblamientos: Aparecen cuando el cierre de
las válvulas que originan los tonos cardiacos no
es sincrónico. En general, el cierre de las válvu-
las del hemicorazón izquierdo precede en milé-
simas de segundo a las del derecho.
Un pequeño desdoblamiento del primer ruido
es fisiológico. Este desdoblamiento aumenta en
el bloqueo de rama derecha y está disminuido o
incluso invertido en el bloqueo de rama izquier-
da del haz de His, en la estenosis mitral (primero
se cierra la tricúspide y luego la mitral) o si hay
un mixoma auricular izquierdo (Fig. 43 -3) .
Un pequeño desdoblamiento del segundo rui-
do es fisiológico durante la inspiración, ya que
durante ella aumenta el volumen de sangre que
llega al corazón derecho , por lo que el cierre de
las válvulas de ese lado se retrasa. El desdobla-
miento fisiológico del segundo ruido desapare-
ce durante la espiración y se incrementa si hay
sobrecarga del ventrículo derecho: en el embo-
lismo pulmonar, la estenosis pulmonar, comu-
nicación interventricular o interauricular, o en
el bloqueo de rama derecha. El desdoblamien-
to disminuye, desaparece o incluso se invierte
(primero se cierra la válvula pulmonar, luego la
aórtica) cuando la resistencia vascular pulmonar
se encuentra elevada o en situaciones como la
estenosis aórtica o el bloqueo de rama izquierda.
Chasquidos: Cuando las válvulas soportan una
gran presión (están estenóticas) es posible escu-
char su apertura como un chasquido o «click» de
 CAPITULO 43 Exploración fís ica en patología cardiovascular

1T 2T 1T
Tonos normales Fisiológico
A2 P2

1T 1T
Desdoblamiento del 2. 0 T En inspiración
A, P,
1T 1T
Invertido o paradójico Bloqueo de rama izqda . retrasa
P, A, el cierre de sigmoideas aórticas

1T 2T 3T 1T
3.°' Ruido: galope protodiastólico 11 11 t 11 Fisiológico en niños
Insuficiencia ventrículo izquierdo
1T 2T T, 1T
4. 0 Ruido: galope presistólico 11 11 1 11 Cardiopatía isquémica.
M,T, A, P, Miocardiopatías importantes

Figura Ruidos cardiacos: desdoblamientos y extratonos y situaciones en las que se producen.

eyección. En el caso de las válvulas auriculoven- el soplo de la estenosis aórtica o pulmonar, en

triculares (AV) el chasquido aparece al principio
de la diástole; cuanto más cerca está del segundo
ruido indica que la presión que soportan las vál-
vulas es mayor, mientras que en el caso de las
sigmoideas aparece al inicio de la sístole.
Soplos cardiacos
Son sonidos que surgen cuando el régimen laminar
de la circulación de la sangre (que es el fisiológico) se
altera y aparecen turbulencias.
Mecanismos de producción
Existen tres mecanismos principales para la produc-
ción de soplos: a) Si un volumen normal de sangre
debe pasar por un orificio valvular más estrecho; por
ejemplo, si una válvula está estenótica. b) Porque la
dirección normal del flujo sanguíneo se invierte de-
bido a que la válvula se ha hecho incompetente y no
cierra bien (insuficiencia o regurgitación valvular).
c) Porque un orificio valvular normal es atravesado
por un volumen mayor de sangre, lo que acelera su
velocidad de paso y favorece las turbulencias. Por
ejemplo, si hay una comunicación anormal entre las
aurículas , como la presión en el hemicorazón izquier-
do es siempre superior al derecho , la sangre pasa a
las cámaras derechas y el volumen que atraviesa la
tricúspide o la pulmonar está aumentado.
la que la sangre del ventrículo debe atravesar
esas válvulas sigmoideas que están estrechadas:
En caso de incompetencia valvular, cuando los
ventrículos se contraen para enviar sangre a la
aorta o la pulmonar, parte de ella refluye (regur-
gitación) a través de la válvula incompetente, sea
mitral o tricúspide (insuficiencia valvular) . En
las aurículas esa sangre suma a la que llega por
las venas y se produce el soplo.
Diastólicos : Surgen si el flujo se altera durante
la diástole (fase de llenado ventricular en la que
están abiertas las válvulas AV y cerradas las sig-
moideas). Son ejemplos la estenosis mitral o tri-
cúspide; en ellas la sangre de las aurículas pasa
con dificultad a los ventrículos a través de unas
válvulas estrechadas; o la insuficiencia aórtica o
pulmonar, en las que la sangre que sale de los
ventrículos y pasa a las grandes arterias durante
la sístole regurgita y choca con la sangre que lle-
ga procedente de las aurículas.
1T 2T 1T
Pansistólico (IM, ID
1T 2T 1T
Protodiastólico (IAo, IP)

Tipos de soplos 1T 2T 1T
Mesosistólico (EAo, EP)
Pueden clasificarse según la fase del ciclo cardiaco en
el que se producen, según su ubicación en esa fase o
Telediastólico o 1T 2T 1T
según el origen o causa de los mismos (Fig. 43-4). Presistólico (EM, ED
Según la fase del ciclo cardiaco son sistólicos,
diastólicos o continuos.
Figura Tipos de soplos cardiacos. IM: insufi-
Sistólicos: Surgen si el flujo sanguíneo se altera c ie ncia mitral. IT: l. triscúpide. IAO: l. aórtica . IP: l.
durante la sístole, que es cuando están abiertas pu lmonar. EAO: estenosis aórtica . EP: E. pulmo nar.
las sigmoideas y cerradas las AV. Son ejemplos EM : E. mitral. ET : E. triscúp ide
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

Tabla Orientación diagnóstica ante un soplo cardiaco

Tipo de soplo Enfermedad causal
Insuficiencia mitral o tricúspide
Holo o pansistólico
Defecto del septo ventricular
Insuficiencia mitral o tricúspide
Protosistólico
Defecto del septo ventricular
Estenosis aórtica
Mesosistólico Estados circulatorios hipercinéticos: anemia, embarazo, hipertiroidismo
Aneurisma de aorta
Prolapso mitral
Telesistólico
Disfunción de un músculo papilar
Protodiastólico Insuficiencia aórtica o pulmonar
Estenosis mitral o tricúspide
Mesodiastólico
Mixoma auricular
Telediastólico Estenosis mitral o tricúspide
Mixoma auricular
Continuo Ductus arterioso persistente

Continuos : Ocupan ambas fases del ciclo. Por
ejemplo, si el conducto arterioso que comunica
la aorta con la pulmonar está permeable tras el
nacimiento. La sangre pasa a su través tanto en
sístole como en diástole y el soplo es audible en
ambas fases, ya que en ellas la presión del lado
izquierdo o aórtico es superior a la del lecho pul-
monar.
Según su ubicación en sístole o diástole: Los so-
plos pueden ocupar la totalidad de la fase cardiaca
(se denominan con el prefijo «pan » ... }, o solo parte
de ella.
Cuando ocupan toda la sístole se denominan
pansistólicos: por ejemplo, en la insuficiencia
mitral o tricúspide, ya que la sangre regurgita
desde los ventrículos hacia las aurículas desde el
mismo momento en que se inicia la sístole. Des-
de entonces la presión en el ventrículo es mucho
mayor que la de la aurícula y es así durante toda
esa fase. Si registramos el soplo con fonomeca-
nografía su morfología es rectangular.
Cuando ocupan una parte de una de las fases
del ciclo (de la sístole o diástole) pueden ser: al
inicio, al medio o al final de ellas.
Al inicio: Protodiastólicos: Aparecen en la insu-
ficiencia aórtica o en la insuficiencia pulmonar.
Al cerrarse las válvulas sigmoideas se produce
el segundo tono, pero como alguna de esas vál-
vulas es incompetente la sangre regurgita desde
360 la aorta o la pulmonar hacia los ventrículos y se
origina el soplo; pero a medida que se llenan la
presión va incrementándose en ellos y el flujo
retrógrado va cesando hasta hacer desaparecer
el soplo. Al registrar el soplo (por fonomecano-
grafía) aparecerá al inicio de la diástole y será
decreciente.
Si aparecen en el centro de la sístole o diás-
tole son: mesosistólicos o mesodiastólicos:
Los soplos mesosistólicos aparecen en la esteno-
sis aórtica o la estenosis pulmonar; al inicio de
la sístole el ventrículo se contrae y su presión
aumenta hasta igualar a la de la aorta o la pul-
monru·, (periodo de contracción isovolumétrica).
En ese momento la sigmoidea se abre. Hasta en-
tonces no se ha producido paso de sangre y, por
tanto, no hay sonido de soplo. Luego la sangre
pasa rápido a una aorta o a una pulmonar que
está exangüe. Posteriormente esas arterias se van
llenando de sangre, su presión aumenta y el vo-
lumen de la sangre que pasa desde los ventrícu-
los va disminuyendo hasta cesar. El registro del
soplo es romboidal. Igual sucede con los soplos
mesodiastólicos en la estenosis mitral o tricúspi-
de. La sangre pasará de aurículas a ventrículos
por la válvula estrechada y la morfología de los
soplos se relaciona con las presiones de las au-
rículas.
Cuando aparecen al final de la diástole son tele-
diastólicos: Por ejemplo , en la estenosis mitral
o la estenosis tricúspide, al final de la diástole
las aurículas hacen un último esfuerzo contráctil

por enviar sangre a los ventrículos. Esa sangre
debe atravesar una válvula estrechada, lo que
produce un soplo ascendente previo al primer
tono.
Según su origen o causa: Pueden clasificarse en
orgánicos y no orgánicos:
Orgánicos: Se denominan así los soplos que re-
sultan de una lesión estructural del corazón, por
ejemplo una estenosis valvular de etiología bac-
teriana o reumática.
Funcionales o no orgánicos: Son los que surgen
si hay cambios en el gasto cardiaco, en la posi-
ción del sujeto o de la presión intraarterial. La
anemia, el hipertiroidismo y el embarazo son si-
tuaciones hiperdinámicas que favorecen la gene-
ración de soplos. En general son poco intensos,
suaves, sistólicos y no se irradian.
Técnicas de auscultación
Para auscultar ha de utilizarse un fonendoscopio; que
tiene habitualmente una membrana y una campana.
Con la membrana (o diafragma) se oyen mejor los to-
nos altos , como son el primer y segundo ruido cardia-
co, los soplos de la insuficiencia aórtica o mitral, los
chasquidos de apertura y los roces pericárdicos . Con
la campana se oyen mejor los sonidos de baja frecuen-
cia, como el tercer y cuarto ruido cardiaco y el soplo
de estenosis mitral. Si se quiere que la campana actúe
como membrana sólo hay que comprimirla contra la
piel.
La auscultación se realiza normalmente con el
enfermo en decúbito supino o de pie. Es una manio-
bra exploratoria excelente para diagnosticar lesiones
valvulares cardiacas. Si se quiere valorar una lesión
mitral, es preferible que el enfermo se coloque en
decúbito lateral izquierdo, y para valorar las lesiones
aórticas inclinado hacia delante y en espiración. Los
ruidos y los soplos se oyen mejor en vecindad a la
válvula donde se originan y se irradian según la di-
rección del chorro sanguíneo o «jet» que los causa.
Cuando encontremos un soplo habrá que anotar
algunas de sus características como son: ¿cuál es el
foco en el que se ausculta con mayor intensidad?, ¿en
qué fase del ciclo se localiza?, ¿cuál es la ubicación
dentro de cada fase del ciclo?, ¿cuál es su intensidad,
siguiendo una escala de 1 a 6?, ¿que características tie-
ne su timbre : es musical, piante o rudo?, y ¿cuáles son
las áreas de irradiación? Los soplos de las válvulas de
un hemicorazón se diferencian de los producidos en
las válvulas del otro hemicorazón según el foco máxi-
mo de auscultación, el tipo de irradiación y porque
los generados en el hemicorazón derecho aumentan
en apnea postinspiratoria máxima, lo que se denomi-
na maniobra de Rivera Carvalho. Los soplos de ori-
gen aórtico suelen irradiar hacia los vasos del cuello
o el borde esternal izquierdo, los pulmonares hacia el
mesocardio y los mitrales hacia la axila izquierda. Por
CAPÍTULO 43 Exploración física en patología cardiovascular
lo general, los soplos por estenosis valvular son más
intensos y rudos que los que se producen por regur-
gitación, que son más suaves y de carácter aspirativo
o piante.
Roce
Es el sonido que se produce al moverse las hojas del
pericardio cuando están inflamadas (pericarditis) y
hay cierta cantidad de líquido entre ellas. Suele tener
un tono alto, áspero o rugoso. Se ausculta mejor en el
mesocardio y con el paciente en decúbito supino en
hiperextensión, que favorece el máximo contacto de
las hojas de la serosa. Su intensidad varía al cambiar
la posición del paciente y según la presión que ejerza-
mos con el fonendoscopio sobre el tórax. En general
no se irradian.
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
Orientan a que exista una enfermedad cardiovascular
la existencia de hepatomegalia, ascitis o esplenome-
galia.
Puede haber una hepatomegalia congestiva cuando
existe una insuficiencia cardiaca derecha y la sangre
se acumula de forma retrógrada. Si se comprime so-
bre el hígado , parte de su contenido se vacía hacia
las venas cavas haciendo llamativa la antiarrítmicos
yugular (reflujo hepatoyugula1J
La ascitis y la esplenomegalia también se producen
por aumento de presión retrógrada en la circulación.
EXPLORACIÓN VASCULAR
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ARTERIAL
Hay que explorar los pulsos , indicando cuáles son
sus características. Si existe una obstrucción aguda
circulatoria, el pulso estará ausente y se manifestará
con dolor, palidez, cianosis y frialdad distal a la obs-
trucción. Si esta es crónica (p. ej., arteriopatía perifé-
rica crónica en miembros inferiores) el dolor aparece
cuando se realizan esfuerzos con la extremidad afec-
tada. El dolor puede obligar a detener esta actividad y
reemprenderla más tarde (claudicación intermitente)
(véanse Caps. 42 y 52).
La prueba postural de Ratschow ayuda al diag-
nóstico: Con el enfermo en decúbito supino, la
elevación de la extremidad afecta produce pali-
dez del antepié (isquemia) y este recobra el color
si se le deja colgando. Se observan los grados en
los que la palidez aparece al elevar el pie y el
tiempo en que aparece el enrojecimiento al de-
jarlo colgar en el borde de la cama. En los sanos
la palidez es inmediata al elevar el pie y el en-
rojecimiento rápido al suspenderlo (menos de 5
segundos) . Si hay insuficiencia arterial tarda en
361
enrojecer más de 20 segundos.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
En la exploración pueden existir úlceras en
las porciones distales de los dedos de los pies,
zonas interdigitales o lugares de presión, y pos-
teriormente necrosis (véase Capítulo 52).
El signo de Allen valora la circulación en las ar-
terias cubital y del arco palmar. Para ello el en-
fermo eleva la mano y abre y cierra el puño varias
veces hasta que la mano queda pálida. Entonces
el explorador comprime las arterias cubital y ra-
dial. Tras un minuto libera solo la arteria cubital
y sigue comprimiendo la radial , al tiempo se ob-
serva el color de la mano y los dedos. Si la arteria
radial y el arco palmar están permeables la mano
se colorea rápidamente. Si la arteria cubital está
ocluida la mano queda pálida. Si el arco palmar
está permeable de forma incompleta los dedos
cuarto y quinto recuperan el color pero los pri-
meros quedan pálidos.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VENOSO
Se debe valorar la existencia de obstrucción por trom-
bos en el sistema venoso (tromboflebitis); ello se ex-
presa con dolor al tacto, calor, aumento de volumen
de la extremidad por edema y palpación del cordón
venoso profundo que está obstruido si la tromboflebi-
tis es superficial. El sistema venoso profundo también
puede obstruirse (trombosis venosa profunda}, gene-
ralmente en los miembros inferiores (venas femorales
o poplíteas). La compresión sobre los gemelos provo-
ca dolor en la pantorrilla y aparece dolor en la zona
de los gemelos con la dorsiflexión de esa extremidad
(signo de Homans}, expresando que existe una trom-
bosis en sus venas.
Las varices son venas superficiales engrosadas a
consecuencia de la lesión de sus válvulas. Cuando
hay un aumento de la presión hidrostática en esos va-
sos se produce estasis circulatoria y edemas distales
(en maléolos).
Las varices suponen la aparición de venas superfi-
ciales dilatadas y tortuosas (Fig. 43-5). La safena ex-
terna e interna son las únicas venas superficiales que
se tornan varicosas. La safena externa nace de la vena
dorsal del pie, sube por detrás del maléolo externo,
por la región externa y posterior de la pierna y ter-
mina en la vena poplítea a nivel del hueco poplíteo.
La safena interna nace de la vena dorsal del pie, pasa
por el maléolo interno y sube por la cara interna de
la pierna, rodilla y muslo para desembocar en la vena
femoral en el pliegue inguinal, formando el cayado de
la safena interna. Ambas están ampliamente anasto-
mosadas y son bien visibles si el enfermo está de pie,
apareciendo dilatadas y tortuosas.
Las varices son más frecuentes en el cayado de
la safena interna (80 %) y el 20 % corresponde a la
safena externa. Las varices favorecen el edema ma-
leolar por estasis y el desarrollo de úlceras tróficas ,
362
habitualmente en el maléolo interno.
Figura Varices.
Valoración de la permeabilidad del sistema venoso
Para valorar la competencia de las comunicantes
se hace la prueba de Trendelenburg o del llena-
do retrógrado: El enfermo se coloca en decúbi-
to y debe levantar la pierna afecta hasta vaciar
completamente de sangre las venas superficiales.
Entonces el explorador comprime con dos dedos
en la unión safena-femoral, que se localiza unos
5 cm por debajo y dentro del pulso femoral. Lue-
go el enfermo se pone a pie con los dedos com-
primiendo. Si la safena se rellena de forma lenta
(más de 35 segundos) desde abajo hacia arriba
y se reproducen las varices indica normalidad
de las comunicantes. Si se llena rápidamente y
desde arriba hacia abajo indica que hay incom-
petencia de las venas que comunican el siste-
ma profundo con el superficial (incompetencia
safena-femoral).
La prueba de Perthes permite valorar la per-
meabilidad del sistema profundo y la suficien-
cia de las comunicantes. El enfermo se coloca
en decúbito supino con la extremidad a valorar
elevada. Se le coloca un torniquete por encima
de la rodilla, lo que evita que estas venas se lle-
nen desde la raíz del muslo. El enfermo se pone
de pie y debe caminar. La contracción muscular
actúa sobre las venas profundas y hace que va-
cíen en las superficiales. Si no se rellenan debe
sospecharse que las venas profundas también
están alteradas; es decir, si las comunicantes no
son insuficientes las venas varicosas localizadas
bajo el lazo deben desaparecer. Las pruebas de
Perthes y Trendelenburg se han sustituido ac-
tualmente por el estudio con eco-Doppler.
Eco-Doppler venoso: se ha convertido en la
prueba de referencia en el diagnóstico de la pa-
tología venosa, especialmente de la trombosis
venosa profunda y las varices. Permite valorar
la permeabilidad de las venas y la dirección del
flujo en su interior. Se valora también el reflujo

venoso , que es el flujo centrífugo de sangre en
determinadas situaciones de provocación, como
las maniobras de Valsalva o la bipedestación. El
reflujo es la causa de las varices y debe explorar-
se con el paciente en bipedestación. La trombo-
sis venosa profunda se estudia, por el contrario,
en decúbito.
Pletismografía venosa: es un examen que estu-
dia el flujo sanguíneo de las extremidades supe-
riores e inferiores, o de una parte de ellas, que
puede ser medido registrando el aumento de
volumen cuando el flujo venoso es interrumpido
de forma repentina. Las puebas pletismográficas
más habituales son la estimación del tiempo de
llenado venoso mediante fotopletismografía y
la estimación de flujo venoso máximo mediante
pneumopletismografía. En la práctica, se realiza
mediante el empleo de un manguito neumáti-
co, que se insufla en la parte proximal del lugar
donde se ha ubicado el sensor pletismográfico.
La presión de oclusión debe ser mayor que la
presión venosa, pero menor que la presión ar-
terial para no interrumpir este flujo sanguíneo.
Como las venas normalmente están provistas de
válvulas unidireccionales, no puede regresar a la
pierna a menos que exista insuficiencia de las
válvulas y circulación invertida en alguna vena
(reflujo). El tiempo de llenado venoso es aquel
que tarda la pierna en reasumir su volumen pre-
vio después de ser vaciada por movimientos de
dorsiflexión del pie; el valor normal es superior
a 24 segundos. Mientras más corto es el tiempo
de llenado venoso, mayor es el reflujo.
Flebografía: ha dejado de ser la prueba de refe-
rencia para valorar las trombosis venosas y en la
actualidad prácticamente se reserva para el estudio
de las varices pélvicas o las trombosis venosas más
proximales de los miembros inferiores y siempre
con vistas a realizar en el mismo procedimiento
diagnóstico alguna intervención terapéutica en-
dovascular (embolizaciones de varices pélvicas o
recanalizaciones de segmentos venosos trombo-
sados para su posterior fibrinólisis o angioplastia
endoluminal).
VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA LINFÁTICA
La patología linfática se expresa fundamentalmente
por la aparición de edema, o linfedema, que se produ-
CAPITULO 43 Exploración física en patología cardiovascular
ce por acumulación en el intersticio de líquido linfá-
tico rico en proteínas debido a la obstrucción del flujo
linfático. La causa más frecuente es la filariasis , que
afecta a 90 millones de personas en el mundo. En los
países desarrollados es más frecuente en miembros
superiores debido a la disección quirúrgica de adeno-
patías axilares por cáncer de mama.
El linfedema se puede clasificar en dos tipos, pri-
mario y secundario:
El linfedema primario suele deberse a la agenesia,
hipoplasia u obstrucción de los vasos linfáticos, y
puede asociarse con el síndrome de Turner, de Klin-
efelter, de Noonan, el síndrome de las uñas amarillas,
la linfangiectasia intestinal o la linfangioleiomioma-
tosis. También existen formas familiares de herencia
autosómica dominante y penetrancia variable, como
la enfermedad de Milroy.
El linfedema secundario puede tener una causa
infecciosa, fundamentalmente por linfangitis bacte-
riana recidivante, sobre todo por estreptococos. Sin
embargo, a nivel mundial, como se ha comentado, la
filariasis es la primera causa.
Los procesos expansivos también pueden obstruir
los vasos linfáticos. Dentro de las neoplasias destacan
el cáncer de próstata y los linfomas, y en particular
la cirugía (linfadenectomía axilar en pacientes con
carcinoma de mama). La radioterapia, la tuberculosis,
la dermatitis de contacto, el linfogranuloma venéreo,
la artritis reumatoide y el embarazo, son otras causas
frecuentes de linfedema.
En cuanto a su sintomatología, el linfedema sue-
le ser indoloro, aunque con sensación de pesadez.
Los signos clínicos consisten primero en un edema
blando que deja fóvea, para evolucionar a un edema
leñoso con tejidos indurados y fibrosos . En la explo-
ración , la piel clásicamente tiene un aspecto de piel
de naranja debido a la estasis linfática crónica y a la
fibrosis cutánea y subcutánea. Hay una predilección
por la tumefacción del dorso del pie y de los dedos,
con imposibilidad para pellizcar la piel del dorso de
los dedos (signo de Stemmer).
El diagnóstico suele ser clínico y se debe buscar
la causa desencadenante. La linfogammagrafía y la
linfangiografía se reservan para la confirmación diag-
nóstica y la diferenciación entre las formas primarias
y secundarias. El diagnóstico diferencial se debe rea-
lizar con la trombosis venosa profunda y la insufi-
ciencia venosa crónica.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
nal son otros factores que además de la positividad
de la prueba, confieren un valor pronóstico de alto o
bajo riesgo, que sirve para elegir el tratamiento más
adecuado. Es importante resaltar que ni una prueba
positiva o negativa, diagnostica o elimina la presencia
de enfermedad coronaria. Hasta un 50 % de pruebas
negativas pueden tener una lesión en un solo vaso,
sobre todo si es la coronaria derecha o la circunfleja.
La sensibilidad y especificidad aumenta de manera
significativa con el número de vasos afectados.
Monitorización ambulatoria del ECG (Holter)
Denominada también monitorización Holter en
honor de su inventor, consiste en el registro de 2
o 3 derivaciones electrocardiográficas duran-
te un periodo prolongado (generalmente 24
horas). La señal electrocardiográfica alma- l subclavia izquierda seguida por el arco
cenada en una cinta o en la tarjeta de me-
moria sólida se analiza posteriormente en
un ordenador, que interpreta de manera
semiautomática los complejos del pacien-
te e imprime en forma de tablas y gráficos
la frecuencia cardiaca, las alteraciones del
ritmo durante el periodo de registro y el
comportamiento del segmento ST. Algunas
indicaciones de la monitorización ambulato-
ria son la detección de arritmias, la evaluación
de síntomas potencialmente producidos por
arritmias, como mareos o sínco-
pes, la evaluación de la frecuencia
cardiaca y de sus variaciones ,
el comportamiento del seg-
mento ST durante periodos
prolongados y la estratifica-
ción de riesgo en pacientes
con diversas cardiopatías.
ECC con promediado de señal
Se trata de una técnica que per-
mite una gran an1plificación de la señal electrocar-
diográfica mediante el promediado de muchos com-
plejos electrocardiográficos consecutivos. Se pueden
así poner de manifiesto potenciales de baja amplitud
que se generan en áreas ventriculares con activación
retrasada («potenciales tardíos »). La presencia de
estos potenciales se ha utilizado como predictor de
arritmias después de un infarto de miocardio.
TÉCNICAS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Constituye un método de diagnóstico complementa-
rio de gran interés en cardiología. Aunque en la valo-
ración de las distintas cavidades y estructuras ha que-
dado ampliamente superado por la ecocardiografía,
366
es particularmente útil para valorar el lecho vascular
pulmonar, que es imprescindible para el diagnóstico
de la insuficiencia cardiaca.
Con la proyección posteroanterior se valora el
tamaño global del corazón con la medida del índice
cardiotorácico (relación entre el tamaño máximo de
la silueta frente al total del tórax a nivel diafragmáti-
co), siendo anormal una relación por encima de 0,5.
A continuación, se analizan los bordes de la silueta
cardiaca. El borde cardiaco derecho de la silueta está
formado de arriba abajo, por la cava superior, la au-
rícula derecha (AD) y, en placas muy inspiradas, la
llegada de la cava inferior a la AD. En condiciones
patológicas es posible ver cómo la aorta ascendente
supera por la derecha a la cava superior, cons-
tituyéndose ella misma en borde cardiaco a
ese nivel. El borde cardiaco izquierdo está
formado , de arriba abajo , por la arteria
aórtico , la arteria pulmonar izquierda, la
orejuela izquierda y el ápex del ventrí-
culo. En la proyección lateral, el borde
anterior está formado , de arriba abajo,
por la aorta ascendente, el tracto de sa-
lida del VD y luego el VD, que estará en
contacto con el esternón sólo en su tercio
inferior. Por delante de la aorta se dibuja un
espacio radiotransparente, el espacio retroes-
ternal, ocupado por los pulmones . En el borde
posterior, la Al se continúa con
el VI. Al igual que en la zona
anterior, existe un espacio
radiotransparente, el re-
trocardiaco, que desapa-
rece cuando se dilatan
la Al a nivel medio o el
VI a nivel inferior.
La circulación ve-
nosa se valora mejor en
pro yección posteroan-
terior y con el paciente en
bipedestación. Los aumentos de la presión intra-
vascular venosa (hipertensión venosa, HV) se ma-
nifiestan de diferentes modos. En grados leves, se
hacen visibles las venas de los vértices pulmonares ,
fenómeno que se conoce con el nombre de redistri-
bución vascular. Cuando la HV aumenta , aparece el
edema intersticial. La placa parece estar desenfoca-
da debido al edema perivascular y peribronquial, y
más tarde por la aparición de líneas de Kerley A , B
o C (las de tipo B son las más típicas , disponiéndose
como líneas de distribución en las bases pulmonares
de 1-2 cm, perpendiculares a la pleura parietal) y
de la acumulación de líquido en cisuras interlobares
(edema interlobar o cisural) o en forma de derrame
pleural. En los casos más graves aparece edema al-
veolm~ que se manifiesta por imágenes algodonosas
que comienzan en los hilios y que adoptan con fre -
cuencia una imagen que recuerda a las alas de una
mariposa.
 CAPITULO 44 Exploraciones complementarias en el diagnóstico de los enfermos del aparato cardiovascular
Cuando la presión aumenta en el territorio arterial,
se produce dilatación de las arterias pulmonares de
gran calibre, mientras que disminuye el calibre de las
ramas periféricas por la vasoconstricción reactiva que
se produce como mecanismo de defensa.
ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER
La ecocardiografía permite, mediante la utilización
de ultrasonidos , delimitar con gran precisión diáme-
tros y grosores miocárdicos , visualizar el pericardio
y las diferentes válvulas y medir la función sistólica
y diastólica. Para ello se emplean transductores que
incorporan un cristal piezoeléctrico que vibra a fre-
cuencias altas emitiendo ultrasonidos en frecuencias
por encima del rango audible por el oído humano
(superiores a los 20 000 ciclos/s). Estos ultrasonidos
pueden ser dirigidos a voluntad. Luego se recibe el
ultrasonido reflejado en las estructuras intratorácicas
y se integra la información obtenida construyendo
imágenes del corazón en movimiento en tiempo real
(Fig. 44-2).
Existen tres modalidades de aplicación: el modo
monodimensional o modo M, el bidimensional o 2D y
el 3D o tridimensional. El primero utiliza un solo haz
de ultrasonidos; en el segundo, el haz de ultrasonidos
efectúa un barrido continuo a través de un sector de
Figura Ecocardiografía cardiaca . Plano de cua-
tro cámaras
unos 90° como una pantalla de radar, reconstruyendo
la anatomía cardiaca en tiempo real. El reciente 3D
hace posible reconstruir la imagen en tres dimensio-
nes a tiempo real. El estudio se complementa con el
Dopple.r, basado en el efecto físico del cambio de fre-
cuencia que sufren las partículas en movimiento (la
sangre) al ser integradas mediante ondas sonoras, lo
que permite calcular tanto la dirección como la velo-
cidad del flujo en las diferentes cavidades cardiacas,
diagnosticando estenosis y regurgitaciones de forma
sencilla. El Doppler puede ser de onda continua,
onda pulsada o color. En este último , el color depen-
derá del sentido del movimiento de la sangre en ese
punto: se representa en rojo todo flujo que se acerca al
transductor explorador y en azul todo el que se aleja.
El estudio se realiza exan1inando al paciente en las
llamadas «ventanas de exploración», que son puntos
de la pared torácica donde, por la ausencia de inter-
posición de aire de los pulmones, obtenemos una
adecuada definición de las estructuras cardiacas. Se
utilizan dos paraesternales: longitudinal, que explora
el corazón en su eje mayor longitudinal, y transver-
sal, que lo hace efectuando cortes transversales desde
niveles altos (grandes vasos), bajando al nivel mitral
(músculos papilares y punta cardiaca), el apical (si-
tuando el transductor sobre el latido apexiano, obte-
niendo imágenes de las cuatro cámaras cardiacas), el
supraesternal (para la exploración del arco aórtico) y
el subcostal (desde el epigastrio).
Además de la ecocardiografía convencional, se dis-
pone en la actualidad de otras formas de aplicación
de los ultrasonidos. Así, la introducción de sondas
esofágicas, ecocardiografía transesofágica, llevan
montado en su extremo distal un transductor de pe-
367
queño tamaño que permite obtener imágenes de alta
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
calidad que evitan el problema de las «malas ventanas
acústicas» y ofrece imágenes de gran calidad en situa-
ciones varias en las que la ecocardiografía transtorá-
cica convencional no es suficientemente informativa.
Además, la ecocardiografía combinada con cualquier
forma de estrés (farmacológico o físico) proporciona
información sobre la función cardiaca en situaciones
de aumento de las demandas, siendo de gran utilidad
en el estudio de la isquemia miocárdica y con mayor
sensibilidad y especificidad que la pruebas de esfuer-
zo simple.
CARDIOLOGÍA NUCLEAR
Se denomina así al conjunto de exploraciones diag-
nósticas mediante técnicas de medicina nuclear con
aplicación en cardiología.
Estud ios de perfusión miocárdica
Están indicados para mejorar la sensibilidad y espe-
cificidad de la prueba de esfuerzo. Se utilizan tra-
zadores tecneciados y se realizan habitualmente los
estudios gammagráficos mediante técnica GATED
SPECT, con sincronización de ECG, lo que proporcio-
na información simultánea sobre datos funcionales
del ventrículo izquierdo y de perfusión.
Las moléculas empleadas son el metoxi-isobu-
til-isonitrilo (MIBI) y la tetrofosmina (TF) , ambos
marcados con Tecnecio 99m. La farmacodinámica de
estos trazadores implica que para valorar la perfusión
miocárdica en esfuerzo y en reposo sea necesario ad-
ministrar dosis independientes en cada estudio.
Los hallazgos patológicos consisten en la detec-
ción de defectos de perfusión tras el esfuerzo, que se
normalizan con el reposo (defecto reversible o par-
cialmente reversible), lo que constituye un patrón de
isquemia cardiaca o bien defectos de perfusión fijos
(no reversibles) , que no se normalizan tras el reposo,
indicativos de infarto o necrosis.
Se conoce ya suficientemente la utilidad de los
isótopos emisores de positrones (tecnología PET)
como una técnica no invasiva, segura y reproducible
para evaluar isquemia miocárdica y sobre todo la po-
sible viabilidad de territorios isquémicos conocidos.
Estudio de daño miocárdico
Actualmente se realiza mediante el estudio de la iner-
vación miocárdica utilizando como trazador la MIBG
I-123.
Se realiza mediante la realización de una gam-
magrafía planar, comparando la intensidad de la
captación cardiaca con otras zonas de captaciones
fisiológicas. Se utiliza como trazador la metaiodo-
benzilguanidina (MIBG) marcada con Iodo-123 . Se
trata de una molécula análoga a la norepinefrina,
lo que nos permite evaluar la inervación simpática
368
cardiaca.
El hallazgo patológico es la ausencia de captación
en las zonas con pérdida de la inervación. Tiene por
tanto utilidad clínica en la cuantificación y el pronós-
tico de la insuficiencia cardiaca, de las arritmias y de
la cardiopatía isquémica.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Es una técnica que, con respecto a la tomografía com-
putarizada (TC), ofrece dos ventajas: no utiliza radia-
ción y su definición es mejor. Con la sincronización
con el electrocardiograma y la aparición del cine RM
permite el estudio de la anatomía y la función tanto
global como regional de ambos ventrículos, la medi-
da del gasto cardiaco e incluso de la perfusión mio-
cárdica, el flujo coronario y el estado de los puentes
de safena.
TOMOGRAFÍA MULTICORTE AXIAL
COMPUTARIZADA
Es otra técnica de imagen, cuya principal indicación
es la coronariografía no invasiva, que permite gra-
cias a la velocidad de adquisición obtener imágenes
nítidas de las coronarias que pueden evitar en casos
seleccionados el cateterismo cardiaco. Al igual que
la resonancia, es también válida para la anatomía y
función, aunque en esta indicación, la ecocardiogra-
fía se ha convertido es el método de primera elec-
ción.
Su mayor utilidad es la eliminación de enfermedad
coronaria cuando la prueba es normal. La presencia
de calcio hace difícil valorar la gravedad de la arte-
rioesclerosis.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS
CATETERISMO CARDIACO. VALORACIÓN
HEMODINÁMICA Y ANGIOGRÁFICA
La principal indicación para realizar un estudio he-
modinámico es la identificación de la enfermedad
coronaria y la valoración de su extensión y gravedad.
La valoración invasiva se equipara de modo general
con la del cateterismo cardiaco, llamado así porque
el procedimiento se realiza con la ayuda de pequeños
tubos de plástico que se denominan catéteres. Es im-
portante tener en cuenta que se trata de un procedi-
miento invasivo (introducción de catéteres dentro de
las cavidades cardiacas), y que por tanto puede haber
complicaciones derivadas del uso de contraste, como
empeoramiento de la función renal.
Existen diferentes tipos de cateterismo: pueden ser
izquierdos o derechos, dependiendo de en qué cavi-
dades (izquierdas o derechas) se introduzcan los caté-
teres y de la vía de acceso, arterial para los izquierdos
y venosa para los derechos. Según el vaso punciona-
 CAPÍTULO 44 Exploraciones complementarias en el diagnóstico de los enfermos del aparato cardiovascular
do o vía de acceso, el cateterismo puede ser femoral,
radial o braquial.
El término angiografía hace referencia a la inyec-
ción de contraste y su grabación en película o digitali-
zación en CD; la técnica se denomina ventriculografía
cuando se inyecta en el ventrículo y coronariografía
cuando la inyección se hace en las coronarias.
Mediante el cateterismo obtenemos unas medidas
hemodinámicas de diferente tipo, fundamentalmente
presiones, flujos y resistencias. El catéter lleno de lí-
quido, conectado a un transductor de presión, registra
las presiones de las diferentes cavidades cardiacas, lo
que más tarde nos ayudará a obtener gradientes, dife-
rencia de presión y áreas valvulares. De igual forma
podemos obtener medidas de flujo, calculando el gas-
to cardiaco mediante la utilización preferen-
temente de termodilución; los shunts o cor-
tocircuitos intracavitarios por la aparición de
un salto oximétrico (cambios de saturación de
oxígeno entre cavidades contiguas); los flujos
regurgitantes o del flujo coronario a través de
guías de Doppler o de presión con el cálculo
de la reserva coronaria. Por úl-
timo, con datos de gasto y de
presiones podemos calcular
resistencias vasculares tan-
to pulmonares como sisté-
micas.
La angiografía más uti-
lizada hoy en día es la co-
ronariografía, consistente
en la intubación selectiva
de uno u otro ostium coro-
nario y la posterior inyec-
ción de contraste radiopa-
co. En la ventriculografía
izquierda, se inyectan
unos 45-50 ce de contraste
por medio de una bomba de
inyección, grabando la inyec-
ción hasta que desaparece el
contraste. Se calcula el volu-
men sistólico y diastólico, así
como la fracción de eyección como
índice de contractilidad global, y se analiza la movi-
lidad regional en sus caras anterior, inferior y apical;
también se puede determinar el grado de competen-
cia de la válvula mitral.
ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS
Se realizan introduciendo uno o más electrocatéteres
(catéteres dotados de electrodos en su extremo dis-
tal) en el interior de las cavidades cardiacas. Con ello
podemos registrar la señal eléctrica local en el punto
del endocardio donde se apoya el catéter y también
estimular ese punto iniciando la activación de la
cavidad correspondiente. Para un estudio electrofi-
siológico básico se suelen utilizar tres elec-
trocatéteres, que se disponen en la au-
rícula derecha alta, en el ápex del
ventrículo derecho y en la zona
del haz de His. Utilizando los
diferentes electrogramas intra-
cavitarios y diversas técnicas de
estimulación podemos estudiar el
automatismo sinusal, el sistema de
conducción y los periodos refrac-
tarios de las diversas estructuras. Se
puede detectar asimismo la existen-
cia de vías, circuitos o focos
anormales, y también
inducir muchas de
las arritmias que el
paciente sufre de for-
ma espontánea, lo que
nos permite estudiar
en detalle sus mecanis-
mos y determinar las zonas
críticas necesarias para el
mantenimiento de la arrit-
mia. La aplicación de energía
de radiofrecuencia en estas zonas
(técnica conocida como ablación por ra-
diofrecuencia), permite en muchos casos eli-
minar el sustrato de la arritmia, consiguiendo la
curación definitiva.
369
-145
Principios básicos
de electrocardiografía
Desirée Vélez Rodríguez

PRINCIPIOS BÁSICOS DE
ELECTROCARDIOGRAFÍA
ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma (ECG) es el registro
gráfico de la actividad eléctrica cardiaca
que se obtiene usando un electrocardió-
grafo (Fig. 45-1) que consta, de unos elec-
trodos denominados derivaciones , que se
disponen sobre la superficie corporal, en
las extremidades y en la pared torácica,
capaces de recoger los potenciales eléc-
tricos del corazón. Estos electrodos están
conectados a un sistema de registro que
usa papel milimetrado y, al desplazarse
a una velocidad establecida, permite cal-
cular la duración (o tiempo) y amplitud
(o voltaje) de cada onda del ECG. Actual-
mente los electrocardiógrafos suelen ser
de registro digital y contienen un ampli-
ficador, que magnifica las señales eléctri-
cas que le llegan desde los electrodos, y
un galvanómetro, que mueve una aguja
de inscripción. Esta aguja se va a despla-
zar e inscribir sobre papel termosensible,
diferentes deflexiones hacia arriba (por
convenio se consideran ondas positivas)
y hacia abajo (ondas negativas) según la
magnitud del potencial eléctrico genera-
do por el corazón del paciente.
El ECG es la única medida indirecta
y, por lo tanto , no invasiva de la activi-
dad eléctrica cardiaca y, de hecho, per-
mite identificar alteraciones anatómicas
(como crecimiento de aurículas o ven-
trículos) y del ritmo, detecta infarto de
miocardio, alteraciones iónicas de sodio
o potasio, e incluso, algunas formas con-
génitas de alteraciones en los canales io-
nicos localizados a nivel de la membrana
celular de las células cardiacas, como el
síndrome de Brugada o el síndrome de
QT largo congénito.
 CAPITULO 45 Principios básicos de electrocardiografía

Electrodo

Impulso
A 8 _ _ _ _ _ fl, :•parador
;: _j\_
eléctrico ~
-----p-1•► Deflexión hacia
arriba
Impulso
eléctrico

'--\ 8 Et;

Electrod~ ~
V
Deflexión hacia
explorador
abajo

@!J
CEJ
oo o
IIIl cal (G)
mmco0 mm CDCD ~ o
ITIJ CGl (w) (IJ) rr::J CID (!:I) Impulso
eléctrico exply
Electrodo

GJCDCDCTJC!:JCDo:JCDCDCE:JEJ
~ G:J CD CD CD CD CD C!J CEJ ~ r,;,;i
O ~ ~ [ 1mV/eOf"Y ) (nARTISTOP: ) ~
"\ e
~
Et;

+
Deflexión
isodifásica

Figura Electrocardiógrafo. En el electrocardió-

grafo se puede seleccionar la velocidad del papel (1O,
25, 50 y 100 mm/s), la calibración (5, 1O y 20 mm/
mV) y las derivaciones que se registren en un momen-
to dado. Un ECG estándar va a correr a una veloc idad
de 25 mm/s y a un voltaje de 1O mm/mV.
ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA
Los electrodos del electrocardiógrafo detectan la ac-
tividad eléctrica porque el cuerpo humano está cons-
tituido de agua en un porcentaje muy alto y en ella
están disueltos numerosos electrolitos capaces de
transportar cargas eléctricas que generan flujos de co-
rriente. De esta manera, cuando se produce la activi-
dad eléctrica del corazón se transmiten estos flujos de
corriente por todo el cuerpo y así se pueden registrar
en su superficie.
El origen de esta actividad reside en las células
miocárdicas, que tienen capacidad de excitarse fren-
te a estímulos externos (eléctricos, químicos, mecá-
nicos) y generan una respuesta eléctrica (o potencial
de acción cardiaco) contrayéndose (se despolarizan)
y relajándose (se repolarizan) y, en el tejido espe-
cializado de conducción, desde donde se generan
y propagan los impulsos eléctricos. Estos impulsos
eléctricos son el resultado de flujos de iones positi-
vos (sodio, potasio y, en menor medida, de calcio)
a través de la membrana de las células cardiacas.
Como estas membranas separan dos medios acuo-
sos con diferente concentración iónica existe entre
ambos lados una diferencia de potencial que se de-
nomina potencial de membrana. Las corrientes ió-
nicas formadas al abrir o cerrar canales iónicos que
atraviesan la membrana celular, son las que cambian
el potencial de membrana. Por ello, el potencial de
acción cardiaco es la representación esquemática de
los cambios que experimenta el potencial de mem-
brana de una célula cardiaca durante la despolariza-
ción y repolarización.
Figura Deflexiones registradas en un electro-
card iógrafo según la posición del electrodo explora-
dor y la dirección de l vector cardiaco.
Durante la despolarización de la célula miocárdica
el potencial de membrana de la célula pasa de ser ne-
gativo (-90mV) a positivo y durante la repolarización
vuelve a su potencial de reposo (de nuevo -90 mV).
Los flujos de corriente de iones generados durante
la despolarización y repolarización de las células
cardiacas de aurículas y ventrículos en un momento
dado, durante el registro electrocardiográfico se re-
presentan por un vector denominado vector cardiaco.
Este vector es pues la resultante de la suma de las
fuerzas eléctricas del ciclo cardiaco (Fig. 45-2) y, por
convenio internacional, en el electrocardiógrafo se
inscribe como una deflexión por encima de la línea
isoeléctrica (onda «positiva") si se dirige hacia el
electrodo explorador; como una deflexión por debajo
de la línea isoeléctrica (onda «negativa") si se aleja
del electrodo explorador o como una deflexión isodi-
fásica (onda «isoeléctrica" u onda positiva y negativa)
si el vector es perpendicular al electrodo.
DERIVACIONES
Las derivaciones del ECG no se colocan en cualquier
sitio, sino en localizaciones preestablecidas para con-
seguir una estandarización, de forma que los electro-
cardiogramas sean iguales en todas partes y los datos
obtenidos comparables. De esta manera, al colocar los
electrodos podemos obtener 12 derivaciones que re-
gistran la actividad del corazón de forma simultánea.
Esto quiere decir que se observa el mismo fenómeno
desde 12 localizaciones diferentes.
Existen seis derivaciones de los miembros o del
plano frontal y seis derivaciones precordiales o del """""371
plano horizontal del tórax.
 Semiología y fisiopatología de las enferm edades cardiovasculares

0 =polo negativo
:f. = polo positivo
m
.J .
0
\..
0
¡
SUP~RIO~
I diferencia de potencial entre brazos izquierdo y
derecho (LA-RA).
II diferencia de potencial entre pierna izquierda
y brazo derecho (LL-RA) .
III diferencia de potencial entre pierna izquierda
y brazo izquierdo (LL-LA) .
aVR ·. :
Las derivaciones de los miembros ampliadas [aVR,
aVL y aVF (las siglas significan a: amplificado; V: vol-
taje; R: derecho; L: izquierdo; F: pie)] también son con-
0 ········ ·· sideradas actualmente bipolares porque se obtienen
DEREC A emparejando un electrodo indiferente (con voltaje O
obtenido de unir los 3 electrodos de las extremidades
... ... a unas resistencias de 5000 ohmios) con un electrodo
- +1 explorador. Por ello el término «monopolar" que se
usaba en la descripción de estas derivaciones ha per-
dido precisión. El eje de las derivaciones se obtiene,
a su vez, uniendo cada electrodo positivo con el elec-
\±)
trodo indiferente:
+90°
aVF aVR tiene electrodo positivo colocado en brazo
INFE~IOR derecho.
aVL tiene electrodo positivo colocado en brazo
izquierdo.
SISTEMA HEXAXIAL aVF tiene electrodo positivo colocado en pierna
1(+Oº) J.. AVF (+90°) izquierda.
11 (+60°) J.. AVL (-30°)
111 (+120°) J.. AVR (-150°) En la práctica, la relación existente entre las
derivaciones de los miembros y la región cardiaca
que exploran es la siguiente:
Figura Derivaciones de los m iembros. Las de- 1) Las derivaciones II, 111 y aVF registran fenó-
rivac io nes de los miembros (1, 11 y 111) guardan una re- menos eléctricos que suceden en la cara infe-
lac ió n matemática con las derivaciones de los miem - rior del corazón.
bros amp liadas (aVR, aVL y aVF) for mando un sistema 2) Las derivaciones I y aVL registran fenómenos
hexaxial c uyo centro coincide co n el centro eléctrico eléctricos que suceden en la cara lateral alta
del corazón. del corazón.

Las derivaciones precordiales (Vl a V6) nos infor-

Las derivaciones de los miembros (I, II y III, aVR,
man de lo que sucede en un plano horizontal y se ob-
aVL y aVF) nos informan de lo que sucede en el plano
tienen mediante electrodos que se sitúan en la pared
frontal (Fig. 45-3) y se obtienen mediante electrodos
anterior del tórax (Fig. 45-4). Actualmente también
que se sitúan en el brazo derecho e izquierdo y pierna
se consideran bipolares porque se utiliza un electro-
izquierda. Existe un cuarto electrodo para la pierna
do indiferente con potencial O y se «empareja" con
derecha que funciona como una toma de tierra y no
electrodos positivos de superficie que se disponen en
tiene trazo electrocardiográfico. Por convención se
distintas localizaciones a nivel del área torácica. Por
usa el color rojo para el primero, el amarillo para el
ello, el término «monopolar" que se usaba en la des-
segundo, negro para el tercero y verde para el cuarto
cripción de estas derivaciones ha perdido precisión:
electrodo (un acrónimo muy usado es RANa verde:
Rojo, Amarillo, Negro y verde, de derecha a izquierda Vl en línea paraesternal derecha (4° espacio in-
y de superior a inferior). tercostal).
Las derivaciones de los miembros [I, II y III (las V 2 en línea paraesternal izquierda (4° espacio
siglas significan RA: Brazo derecho; RL: Pierna dere- intercostal).
cha; LA: Brazo izquierdo; LL: Pierna izquierda)] son V3 en la mitad de la distancia entre V2 y V4.
bipolares porque registran la diferencia de potencial V4 en línea medioclavicular (5° espacio intercos-
entre dos electrodos exploradores. Tenga en cuenta tal) .
que la línea que une ambos electrodos se denomina V5 en línea axilar anterior a nivel de derivación
eje de la derivación (cada línea se divide en dos mita- V4.
des, una mitad próxima al polo positivo y una mitad V6 en línea axilar media a nivel de derivación
372 próxima al polo negativo):
V4.

ANTERIOR
POSTERIOR
Eje de derivaciones precordiales (plano
horizontal). Pasan por el centro del corazón
que en el plano horizontal se localiza hacia la
izquierda y se sitúan respecto de ese centro
a diferentes grados.
Figura Derivaciones precordiales.
En la práctica la relación existente entre las de-
rivaciones precordiales y la región cardiaca que
exploran es la siguiente:
1) Las derivaciones V1 y V2 registran fenómenos
eléctricos que suceden en el septo interven-
tricular.
2) Las derivaciones V3 y V4 registran fenómenos
eléctricos que suceden en la cara anterior del
corazón.
3) Las derivaciones V5 y V6 rregistran fenómenos
eléctricos que suceden en la cara lateral baja.
En situaciones especiales (dextrocardia, infarto
de ventrículo derecho) se pueden usar electrodos en
la parte derecha del tórax, normalmente se colocan
V3R y V4R (misma posición que V3 y V4, respectiva-
mente, pero en hemitórax derecho). En caso de infarto
posterior se pueden colocar electrodos en posiciones
posteriores V7-9 (V7 en línea axilar posterior, V8 en
línea escapular posterior, por debajo de la escápula y
V9 en borde izquierdo de la columna) usando como
referencia el plano horizontal que pasa por las derva-
ciones V4-6 (Fig. 45-5).
El ECG se realiza con el paciente acostado en decúbi-
to supino, en reposo y evitando que hable o se mueva.
Colocamos entonces 4 electrodos en los miembros (re-
cuerde el acrónimo RANa verde) y 6 en la región pre-
cordial (Fig. 45-6) que darán lugar posteriormente a las
12 derivaciones estándar. Se debe tener en cuenta que:
1) Se deben colocar los electrodos siempre por
encima de la muñeca o tobillo y si existe am-
putación por encima del muñón. Mantener un
adecuado contacto de los electrodos con la piel
con un gel especial o con alcohol.
CAPITULO 45 Principios básicos de electrocardiografía
VISIÓN ANTERIOR DEL TÓRAX
2
3
,6
'\
/
.,•' 7
DERIVACIONES PRECORDIALE (V1 aV6)
8
o
2) Cuando se imprima la tira de ECG, recordar
poner el nombre del paciente y la fecha en que
lo realizó (en el electrocardiógrafo, al ser habi-
tualmente digital, ya se imprime la fecha y la
hora y se puede añadir el nombre del paciente
de forma manual). Anotar la tensión arterial y la
saturación basal de 02 , si se dispone de ellas, y si
el paciente tiene síntomas (palpitaciones, dolor
torácico, sudoración .. ).
3) Comprobar antes de empezar a leer que la ve-
locidad y el voltaje son los adecuados (ha de
correr a una velocidad de 25 mm/min y con un
voltaje de 10 mm/mV).
El ECG se realiza con el paciente acostado en decúbi-
to supino, en reposo y evitando que hable o se mueva.
Colocamos entonces 4 electrodos en los miembros (re-
cuerde el acrónimo RANa verde) y 6 en la región pre-
cordial (Fig. 45-6) que darán lugar posteriormente a las
12 derivaciones estándar. Se debe tener en cuenta que:
1) Se deben colocar los electrodos siempre por
encima de la muñeca o tobillo y si existe am-
putación por encima del muñón. Mantener un
adecuado contacto de los electrodos con la piel
con un gel especial o con alcohol.
2) Cuando se imprima la tira de ECG, recordar
poner el nombre del paciente y la fecha en que
lo realizó (en el electro-cardiógrafo, al ser habi-
tualmente digital, ya se imprime la fecha y la
hora y se puede añadir el nombre del paciente
de forma manual). Anotar la tensión arterial y la
saturación basal de 02 , si se dispone de ellas, y si
el paciente tiene síntomas (palpitaciones, dolor
torácico, sudoración ... ).
3) Comprobar antes de empezar a leer que la ve-
locidad y el voltaje son los adecuados (ha de
373
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovascul ares

VISIÓNANTERIOR DEL TÓRAX VISIÓNPOSTERIOR DEL TÓRAX

1
4

/
6 1DIL
·········· ········· {'7 ······Ja········v~ ...J....!...............Piáiio~ciriiciiiiar ...............
1 ¡' ! ' " de V4-6
Colocad V3R y V4R si
se sospecha infarto de
(V1 aV6)
~RDIALES
!
Colocad V7,V8 y V9 si
¡ t2
i u I
Ventrículo derecho se sospecha de infarto t
DERIVACIONES PRECORDIALES ACCESORIAS posterior
(V3R, V4R) r, DERIVACIONES PRECORDIALES ACCESQRIAS
(V7 aV9)

Figura Derivac io nes precord iales accesor ias.

correr a una velocidad de 25 mm/min y con un

voltaj e de 10 mm/mV).

ACTIVACIÓN NORMAL CARDIACA

Las células miocárdicas se activan siguiendo una se-
cuencia de activación preestablecida para que su con-
tracción sea eficaz (Fig. 45-7). En condiciones norma-
les el estímulo eléctrico cardíaco se inicia en el nodo
sinusal (NS) porque es el que habitualmente tiene una
frecuencia de despolarización mayor y se localiza en
la aurícula derecha cerca de la desembocadura de la
RA: Brazo derecho
LA: Brazo ~quierdo Electrodo LA
vena cava superior. Desde aquí se activan las aurícu-
RL: Pierna derecha Q COLOR
AMARILLO
las de arriba abajo, y se transmite el impulso hacia el
LL: Pierna izquierda
nodo aurícula-ventricular (NAV), que se localiza en
la pared septal de la aurícula derecha, donde se pro-
duce un retraso fisiológico de unos 80 milisegundos.
Finalmente, el impulso es conducido por el sistema
His (Haz de His y sus ramas derecha e izquierda) y
las fibras de Purkinje hacia el miocardio ventricular.
Solo son visibles en el ECG convencional la activi-
dad de aurículas y ventrículos, pero no la activación
del NS, NAV, Haz de his y sus ramas ni de las fibras
de Purkinje.

ELEMENTOS DE UN ECG
La secuencia de activación cardiaca normal se va a
corresponder en el ECG con el sigu iente trazado (Figs.
45 -7 y 45-8):
Figura Situación de los electrodos de las deri- Onda P, que es la primera onda que se ve y es
374
vac iones. debida a la despolarización de las aurículas.
 CAPÍTULO 45 Princi pios básicos de electrocardiog rafía

Onda Q (q): es la primera onda negativa antes

de la primera onda positiva.
Onda R (r): es toda onda positiva. La segunda
onda positiva será R'.
Onda S (s): es toda onda negativa después de
una onda positiva. La segunda onda negativa
será S' .
Complejo QS: es un complejo totalmente ne-
Nodo sinusal gativo.
(NS) - - - --
Las letras mayúsculas (Q, R, S) indican
Nodo ondas de gran tamaño (más de 5 mm) y las
minúsculas (q, r, s) ondas pequeñas (menores
de 5 mm).

Punto J: punto donde termina el QRS y empieza

Fibras de Purkinje el segmento ST.
Segmento ST: se inicia en el punto J y finaliza
al inicio de la onda T y es isoeléctrico. Mide el
tiempo de despolarización ventricular y el co-
mienzo de la repolarización ventricular.
VENTRÍCULOS Onda T, después del complejo QRS, debida a la
repolarización ventricular.
Onda U: sigue a la onda T, suele ser más evidente
en V2, V3 y mide menos de 1 mm. Se debe a
la despolarización de las fibras de Purkinje. Se
considera prominente si onda U ~ onda T en la
misma derivación.
Segmento TP: línea basal entre el final de la onda
T y el inicio de la siguiente onda P.
Intervalo QT: se mide desde el comienzo del
complejo QRS hasta el punto donde la onda T
vuelve a la línea isoeléctrica. Mide despolariza-
ción y repolarización ventricular.
Q¡ Como regla nemotécnica con una frecuen-
s\ cia cardiaca normal (6 0-90 1pm) el intervalo
= -e:-
- ►~ QT debe ser menor de la mitad del intervalo
Intervalo RR previo.
PR

► Intervalo PP: comprendido entre dos ondas P

Figura Secuencia de activación eléctrica y su
representación esq uemática en el ECG.
consecutivas.
Intervalo RR: comprendido entre dos ondas R
consecutivas, debe medirse desde comienzo de
los complejos QRS y no desde el vértice de las
ondas R.

Intervalo PR o PQ, que se mide desde el comien-

zo de onda P hasta el comienzo de complejo
QRS. Incluye el tiempo de la conducción aurícu-
la-ventricular.
Segmento PR, desde el final de la onda P al co-
mienzo del complejo QRS. ¡No confundir con
intervalo PR (Fig. 45-7)!
Intervalo QRS , que representa la despolariza-
ción ventricular y mide menos de 0,11 segundos
(< 3 cuadraditos) . Se mide desde el comienzo al
final del complejo QRS , y está constituido por:
PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO
El electrocardiograma (ECG) se registra sobre un pa-
pel milimetrado donde existen cuadros grandes de-
limitados por trazos gruesos con 5 mm de lado que
contienen, a su vez, 5 cuadros pequeños de 1 mm de
lado cada uno (Fig. 45-9).
Por consenso, en sentido horizontal se mide dura-
ción (o tiempo) a una velocidad estándar de 25 mm/s
y en sentido vertical se mide amplitud (o voltaje) y se
375
calibra para que 1 mV sea igual a 1 0 mm.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

g; 1 -t--t--+--+-t---+---t--+--t--t--! ~ ~ ~ -· ----,.i-1--1'------l-+-+-+-l-----l--+--+-+-l--ll--l-+-+-+-I
~- Intervalo PP
c.
n>
~ Intervalo RR 1
o
:::,
c.
~ l -t--t--+--+-t-.:+---t--+--+-<-l-+--l-lt--t-l---+-t---+---t--l--l--!--l-+1--1--+--+-=+-+--, -+--t--t-+--I
§" l -t--t--+--+-t-.:+---t--+--+-'·- 1 - -.t''~--t--+--t--!-+--l-1-1--+--+-+-..;+--l--t--!--¼-!-~F-!--+--+--+-I
~
ls. l -t--t--+--+-t-++---t--+--!-.-l---l-ll--t-l--!--t---+--+--t--t--!-+-:-1--1--+--+--'+---l--+--t--t-+--I
o 1-;......----,......;..-+-....+--+--+--+--;..¡....,--¡......,,-.;-1-.....;.......;..-.......- ---1--.-.......-
.............................----.-........
§ l -1--t--+--+-l-.:+--+--+--+-'-f-lHl--l-11--t-l---+.....;..-+---t--l--l--!-J---;.l--l--+--+...+---l--+--t--l-+--I
[ l-1-t-t--t--f--!+-!--t--t~11-f-llW-t--ll-t-l---t--+-t--!-+-+-+-f-;-f-l-t--+~ -1+--+--t--t--!--!-I
1 -t--t--+--+-1--,.... Segmentoi;
1-t-+--+--+-~ ~ PR '~' ..-.,,.......-----,1--+--+--+--+---1--1-,-..,>-++--1---+--+-~-H......-1--+---<--+-!-<
I-W-J....J.-l-~ ::::¡:::::,r,:::i:
, ~J!!l. Segmento_,.....,--;---¡- Segmento t-,,t--tt--t---t-....-;----t---t--+--!--t--t
1,
1

ST TP
i..,:..¡

cJ
~
1~ ¡~
• \! \.
~
,
¡,, '
...~ J
1, =
1 ~¡ : ,, ' ~ "' 1( ::
Intervalo r.;-t-+-"'+-'"1-t Punto J ,t-t--r-l--'r-+"+---+--t--t--t--+--11""""'"o-+--+--+--+-1
1--t--+--+-t--1-;-i PR !-jllntervalof--j........j=¡:~~-l-+-- Linea •1+--1--1-+--1--t- t--+-+---+--+--1
' QRS isoeléctrical
~ 1 1 1 1 1
1-....1---1.....1....................1.......1........... ..i....;= --;1-ntervalo QT ,.._...._,_......_.______.____....._______....__.._v_e._lo-ci--da.....d-:2.....s_m_m/_,s

Figura Ondas, intervalos y segmentos de un ECG.

RUTINA DE INTERPRETACIÓN lo pronto comience midiendo la frecuencia cardiaca

DEL ELECTROCARDIOGRAMA y valore si el ritmo es regular o irregular y después se
sigue un orden muy lógico: inicie el estudio buscando
El modo más correcto de interpretar un ECG se basa la onda P, intervalo PR, complejo QRS (en orden valo-
en seguir siempre la misma rutina de interpretación re eje, anchura, voltaje y morfología de los complejos
de forma que no se le pase ningún detalle por alto. Por QRS aprovechando para observar como «progresan"

>
E
eE ..... .
3 segundÓs .....«I
-
co (1)

= (.)

tQ)
11
-e
1 segundo o
> >
=ªc.. o
"O
Q)
E +' Q)
<( e :o
Q)
> (/) E
.s En sentido horizontal se mide el tiempo e
w
Q)
(/)
"'
E
g ....
- IJ~

>
Tiempo (s) Velocidad = 25 mm/s

I□r~ci'
Cuadro E E
E lt')
grandre lt')
o E Cuadro
.... ;
-
pequeño
1 1r
~ ~

0,2 segundos 0,04 segundos

,n-- F.,gura Papel electroca rdiográfico.

 CAPITULO 45 Principios básicos de electrocardiografía

las ondas R en las precordiales) y finalice con la repo-
larización ventricular (fíjese en el segmento ST, onda
T y onda U, sin olvidar medir el intervalo QT).
FRECUENCIA CARDIACA (FC)
Es una medida de los latidos cardiacos que tienen
lugar en un minuto. Cada latido o ciclo cardiaco com-
prende un intervalo RR. El marcapasos normal del
corazón es el nodo sinusal, que tiene una FC entre 60
y 100 1pm. Si una FC es menor a 60 1pm se denomina
bradicardia, mientras que una superior a 100 1pm se
denomina taquicardia. Para el cálculo de la FC:
Con ritmo ventricular regular busque una onda
R dispuesta sobre una línea gruesa y cuente cuán-
tos cuadrados grandes de separación hay entre
ella y la onda R sucesiva, de forma que la FC será
300-150-75-60-50 ó 43 1pm si la separación entre
dos ondas R sucesivas es 1-2-3-4-5-6 ó 7 cuadra-
dos grandes respectivamente (Fig. 45-l0A).
Con ritmo ventricular irregular cuente el núme-
ro de complejos QRS que existen en 6 segundos
(o 30 cuadrados grandes) y multiplique por 10
para convertir a latidos por minuto. Algunos re-
gistros tienen marcas cada 3 segundos para faci-
litar esta medida (Fig. 45-l0B).
diendo ritmo ventricular), después deslice el compás
(o el papel) y vea si la distancia entre las ondas R
son iguales para comprobar que se encuentra ante un
ritmo regular. Haga lo mismo con 3 ondas P sucesivas
(ritmo auricular).
Recuerde que en condiciones normales el estímulo
eléctrico se inicia en el nodo sinusal, que es el marca-
pasos del corazón y como en el ECG no podemos re-
gistrar la actividad del mismo deducimos por la mor-
fología de la onda P que la activacion está teniendo
lugar como ha de ser, de arriba hacia abajo. Además,
ya hemos aprendido que la frecuencia normal del
nodo sinusal es de 60- 100 1pm y que si la conducción
aurículo-ventricular es normal toda onda P se debe
seguir por un complejo QRS.
Con esto «en mente», una vez comprobado que el
ECG es rítmico deberá evaluar si se encuentra ante
un ritmo sinusal, es decir un ritmo cuyo origen es el
nodo sinusal y, por lo tanto, es normal. Para ello no
solo debe conocer la ritmicidad y la FC de su ECG
sino la morfología de la onda P.
El ritmo sinusal normal debe cumplir las si-
guientes características: a) ondas P son menores de
3 cuadraditos (o < 0,12 segundos) y de morfología
normal (positivas en I, II y a VF y negativas en a VR);
b) complejos QRS precedidos por onda P y c) FC
entre 60-100 1pm.

RITMO CARDIACO Si se cumplen todas las características salvo la de la

Determine si el ritmo es regular o irregular usando
un «compás" o colocando un papel sobre la tira de
ECG y fijando cada una de las puntas sobre una onda
R en el caso del compás, o marcando con un lápiz la
distancia entre tres ondas R sucesivas (estamos mi-
frecuencia cardiaca, la arritmia será sinusal (bradicar-
dia sinusal si< 60 1pm o taquicardia sinusal si >100
1pm). Si no existe ritmo sinusal nos encontramos ante
una arritmia cardiaca (Figs. 45-11-I y 45-11-II: taqui-
cardia, bradicardia o trastorno aislado del ritmo).

A. Con ritmo regular

il p)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
n 300150100 75 60 50 43 38Ip m

I..A.. ,../ '-

---
B. Con ritmo irregular
Intervalo de 3 segundos Intervalo de 3 segundos
#1.t ... ...... .... ,

~ ttr 1± ¡:¡¡ ·..

rd 11 -ldH JFl :ft t IWt .t :o
1 t:t ~

4_ ,U. ~ +¡=!6½ 1;:;:;:;- rw ➔ 7 llll ti-¡± H+1

~

i:i r 2 13 ¡f Íh 145 w.... fo~ HE = ..:

1~ ti:i eP m

tJ P ._ +11:1 1'[..... 1\ = ....

tt t:tl
. .... ..
- _.., w .. ,t+

- - ...... - - ..,. .... :o- =1-• 1\+ J! .¡;... ...... \~ ¡:m "11:f
r 1) 11 1 - 1
++ ~
m= ~

= r:o- tfu lrm

i:r fF $ ---,--. --¡:
Il
Ejemplo: 1) Número de complejos QRS en 6 segundos= 8 y 2) Frecuencia cardiaca por minuto= Bx10 = 80 1pm.

Figura -1 Medida de la frecuencia cardiaca.

 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovascu lares
Recuerde que, en ocasiones el nodo sinusal puede ser
ligeramente arrítmico de forma fisiológica (arritmia
sinusal) con frecuencia secundaria a la respiración,
ya que la FC aumenta con la inspiración y disminuye
con la espiración.
Taquicardias (TO)
Son ritmos con frecuencias cardiacas mayores a 100
1pm. En estos casos siempre deben hacerse dos pre-
guntas. Primero si el QRS es estrecho (< 3 cuadradi-
tos o < 0,12 s) o ancho (> O, 12 s) para valorar si se
encuentra con una TQ supraventricular o ventricular
y segundo si el ribno es regular o irregular.
Ha de empezar a saber que una TQ con QRS estre-
cho es siempre supraventricular, es decir, por fuerza
se produce la despolarización a través de un sistema
íntegro de conducción por encima del Haz de His,
mientras que si tiene una TQ con QRS ancho, lama-
yoría de veces la TQ es ventricular, originándose por
debajo del Haz de His. Para empezar a conocer estas
arritmias por ahora debe saber que:
Una TQ irregular de QRS estrecho (Fig. 45-11-
1. Al) casi siempre es una arritmia muy frecuen-
te en la práctica clínica denominada fibrilación
auricular (caracterizada por tener una línea ba-
sal muy irregular sin distinguirse ondas P, sino
las denominadas «ondas f" en Vl y complejos
QRS muy irregulares , porque es un ritmo muy
caótico debido a múltiples reentradas en las au-
rículas). Sin embargo, a veces, es un flúter auri-
cular con conducción AV variable (se caracteri-
za por presentar unas ondas que se denominan
F negativas en «dientes de sierra" en II, III y
A. Taquicardias
Fibrilación auricular Flúter auricular frecuencia
AV variable
A2. Taquicardias regulares de QRS estrecho
-=======
Flúter auricular conducción AV (4:1)
·1P .·· . •·· • .· . ... .... '
Taquicardia auricular
A3. Taquicardias irregulares de QRS ancho
Taquicardia ventricular polimórfica
378 Figura Arritmias cardiacas 1: Taquicardias (A).
aVF debido a un fenómeno de macroreentrada a
través del istmo cavo-tricuspídeo de la aurícula
derecha, con una FC aproximada de 300 1pm y
ritmo ventricular irregular en este caso, aun-
que con frecuencia tiene ritmo regular) o bien
una TQ auricular multifocal (caracterizada por
tener más de 3 ondas P seguidas en la misma
derivacion distintas entre sí y con intervalos PR
variables debido a varios focos ectópicos auri-
culares).
Una TQ regular de QRS estrecho a una frecuen-
cia ventricular de 150 1pm suele ser un flúter
auricular, por lo que fije su atención en las deri-
vaciones II y III y aVF donde se ven bien ondas
F; si no se vieran y parecieran ondas P entonces
lo habitual es que sea una TQ supraventricular
paroxística (TPSV: Fig. 45-11-1. A2) producida
por una alteración y un fenómeno de reentrada
hacia las aurículas a través del nodo AV o a tra-
vés de una vía AV accesoria anómala, y vería-
mos un ritmo regular con QRS estrecho y ondas
P''negativas en II, III y aVF al final o detrás del
complejo QRS, porque la despolarización auri-
cular se genera por la reentrada de abajo hacia
arriba.
Una TQ irregular de QRS ancho generalmente
es una fibrilación auricular con complejos QRS
anchos porque, o bien, previamente existía un
bloqueo de rama, o bien se inicia un bloqueo de
rama funcional (ritmo supraventricular con abe-
rrancia), o bien la fibrilación auricular se con-
duce a través de wrn vía anómala accesoria AV
y parte de la conducción se hace independiente
del sistema específico de conducción (se
registran QRS anchos por vía accesoria an-
tidrómica y QRS normales por vía nodal).
Con menos frecuencia la causa es una TQ
ventricular polimórfica, caracterizada por
tener complejos QRS anchos y distintos en-
tre sí: (Fig 45-11-1. A3).
Taquicardia auricular multifocal Una TQ regular de QRS ancho gene-
ralmente en más de un 90% es una TQ
ventricular (TV) sobre todo si el pa-
ciente ha sufrido cardiopatia isquémi-
ca previa. Siempre ante la duda consi-
dere estos casos como TV (Fig. 45-11-1.
Taquicardia sinusal A4) porque sólo una minoría son TQ
supraventriculares debido a que el pa-
ciente tenía previamente un trastorno
en la conducción intraventricular (blo-
queo de rama preexistente o funcional
debido a la alta frecuencia cardiaca o
vía accesoria AV anómala).
Brad icardias
Taquicardia ventricular
Son ritmos con frecuencias cardiacas me-
nores de 60 1pm y pueden deberse a dismi-
nución en el automatismo del nodo sinusal

(bloqueos o pausas sinusales) o a enlentencimiento
de la conducción aurículo-ventricular (bloqueos A V
que alteran el intervalo PR).
Las bradicardias por disminución del automa-
tismo del nodo sinusal (Fig. 45-11- II. Bl):
Bloqueo sinusal donde existe una descarga
regular y normal del impulso sinusal desde el
nodo sinusal pero hay un bloqueo en la conduc-
ción del impulso sinusal al tejido auricular, por
lo que no hay onda P en el ECG -ni tampoco su
complejo QRS correspondiente- y se registra
una pausa cuya duración es un múltipo exacto
del intervalo PP previo por lo que, en este caso,
cuando reaparece el ritmo sinusal normal se dice
que reaparece «en fase" .
Paro sinusal por cese súbito del automatismo
del nodo sinusal se registra en el ECG ausencia
del latido sinusal (faltan ondas P y sus corrres-
pondientes QRS) y aparece una pausa de dura-
ción variable que no es múltiplo del intervalo
PP previo a la misma, por lo que, en este caso,
cuando reaparece el ritmo sinusal normal se dice
que reaparece «fuera de fase".
Las bradicardias por enlentencimiento de la
conducción aurículo-ventricular se denominan
bloqueos AV (Fig. 45-11- II. B2):
Bloqueo A V de primer grado cuando todas
las ondas P conducen pero se alarga el PR de un
modo constante en cada ciclo.
B. Bradicardias
B1. Bradicardias por disminución automatismo nodo sinusal
Paro sinusal Bloqueo sinusal
B2. Bradicardias por trastornos conducción AV
Bloqueo AV 2° grado Mobitz 11 Bloqueo AV 3er grado
C. Trastornos aislados del ritmo
Ritmo de escape de la unión
Extrasistole de la unión
Figura Arritmias cardiacas 11 : Brad icardi as (B) y tras-
tornos aislados de ritmo (C: extrasístoles y latidos de escape).
CAPITULO 45 Principios básicos de electrocardiografía
Bloqueo AV de segundo grado cuando algu-
nas ondas P no conducen. Puede cuantificarse
el grado de bloqueo poniendo nº de ondas P que
tenemos/ nº de ondas P que conducen (ej.: 3:2 de
cada 3 ondas P, 2 conducen). Será tipo Mobitz I
o de Wenckebach si el intervalo PR aumenta su-
cesivamente en cada ciclo hasta que se produce
una onda P que no conduce, volviendo entonces
el PR a ser corto. Será tipo Mobitz II cuando la
PR permanece siempre constante y algunas on-
das P no conducen, por lo que faltan QRS. En el
caso de bloqueo A V 2:1 no se puede saber si es
un bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I
o II.
Bloqueo A V de tercer grado ninguna onda
P conduce. Mida el ritmo auricular y el ritmo
ventricular por separado con el compás y verá
que cada uno va por su lado. Siempre requiere
de marcapasos (diferido o inmediato). Existe un
bloqueo A V de alto grado cuando alguna onda P
conduce de forma esporádica.
Trastornos aislados del ritmo (Fig. 45-11-I1.C)
Pueden ser extrasístoles o latidos de escape:
Extrasístoles son latidos adelantados al rit-
mo normal por focos ectópicos y pueden ser
extrasístoles auriculares (aparece una onda
P"prematura diferente a la sinusal, que pue-
de ser igual a una onda P normal si se genera
cerca del nodo sinusal o negativa en II, III
y aVF si se genera cerca del NAV o zona
auricular baja porque el impulso eléctrico
se dirige de abajo a arriba y se sigue de
un QRS normal), extrasístoles de la unión
AV (aparece un QRS prematuro normal
con frecuencia sin onda P antes o con una
onda P' 'retrógrada negativa en II, II y aVF
antes o después del complejo QRS) o ex-
trasístoles ventriculares (complejo QRS
prematuro, grande y ancho , seguido de
una pausa que se denomina compensado-
ra , porque la distancia entre las dos on-
das P normales que engloba la extrasístole
ventricular es igual al doble de un interva-
lo PP normal).
Latidos de escape se producen por un
fallo en la actividad espontánea del
nodo sinusal y después de una pausa
de más de un ciclo completo. Pueden
ser auriculares, de la unión o ventri-
culares y parecen extrasístoles pero se
diferencian porque siempre aparecen
después de una pausa. Si el nodo si-
nusal fuera incapaz de mantener el
ritmo de base normal el foco ectópico
asumiría el control y aparecerían más
de 3 latidos de escape seguidos consti-
tuyéndose un ritmo de escape.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
ONDA P
Es debida a la despolarización auricular (la fase ini-
cial se forma por activación de la aurícula derecha y
la fase final por activación de la aurícula izquierda) .
No supera los 0,12 segundos de duración (menos de
3 cuadraditos) y los 0,25 mV de altura (2,5 cuadradi-
tos) . Busque signos de crecimiento auricular (Fig. 45-
12 A y B) cuando la onda P sea> 0,12 segundos(> 3
cuadraditos). Debe saber que estos criterios son muy
inespecíficos y pueden aparecer cambios similares en
alteraciones de la conducción interauricular:
Crecimiento auricular izquierdo (se denomina
«P mitral » por dilatación de la aurícula izquier-
da como ocurre en la estenosis mitral): es onda P
ancha(> 0,11 segundos) y mellada en II e inverti-
da o difásica con componente final ancho en Vl.
Crecimiento auricular derecho (se denomina
P «pulmonar" por dilatación de la aurícula de-
recha como ocurre en la estenosis tricuspídea):
ondaP alta 2! 2,5 mm en II o difásica con compo-
nente inicial alto 2! 1,5 mm en Vl.
INTERVALO PR
Desde inicio de onda P a inicio de complejo QRS.
Dura de 0,12 a 0,2 segundos (de 3 a 5 cuadraditos).
Está compuesto por la conducción interauricular,
conducción del nodo aurícula-ventricular (AV), y
conduccion del haz de His y del sistema de Purkinje.
El intervalo PR se alarga cuando mide > 0,2 se-
gundos(> 1 cuadrado grande) e indica presencia
de bloqueo AV (Fig. 45-11-II. B2) por retraso en
la conducción desde el nodo sinusal al nodo AV
o en el haz de His (o sus ramas) o sistema Pur-
kinj e. Existen 3 tipos de bloqueos AV: de primer,
segundo y tercer grado (ver bradicardias).
El intervalo PR se acorta cuando mide < 0,12
segundos (< 3 cuadraditos) cuando se produce
una conducción AV más rápida de lo normal,
como ocurre en presencia de una vía accesoria
AV anómala (producen los síndromes de preex-
citación ventricular) o de un ritmo en la unión
AV o ritmo auricular bajo por aparición de un
foco ectópico auricular diferente al sinusal (se
ven en ambos casos ondas P negativas en II, III y
aVF con intervalo PR normal o acortado).
Crecimientos auriculares
A B
Crecimiento auricular izquierdo
Figura
380 (B).
1 Crecimiento auricular izquierdo (A) y derecho
El término preexcitación ventricular (Fig. 45-
13) hace referencia a que se activa, al menos en
parte, el ventrículo desde las aurículas a través de
una vía anómala que conduce paralela al sistema
de conducción normal (nodo AV-His-Purkinje):
Preexcitación Wolff-Parkinson-White (WPW) .
La vía anómala -haz de Kent- conecta la aurí-
cula con el tejido muscular de los ventrículos.
La activación se produce, a la vez, por el haz
anormal y por el nodo AV, por lo que el com-
plejo QRS es la suma de ambas < 3 activacio-
nes. Se caracteriza por tener un intervalo PR
corto (PR < 3 cuadraditos), seguido de un QRS
ancho de >3 cuadraditos con presencia en su
parte inicial de una onda delta y depresión
de ST e inversión asimétrica de onda T si el
QRS es positivo. Hasta en un 20% de pacien-
tes pueden sufrir taquicardias paroxísticas de
QRS estrecho y regular y, en ocasiones, taqui-
cardias de QRS ancho y regular, e incluso,
flúter y fibrilación auricular que en alguna
ocasión pueden desembocar en TQ ventricu-
lar tipo fibrilación ventricular y muerte súbita.
Preexcitación Long-Ganon-Levine. El haz
anormal -haz de James- salta el -nodo A V y
conecta las aurículas con el tejido de conduc-
ción infranodal (haz de His) por lo que no
existe el retraso de la conducción producido
por el nodo A V y se produce un PR acortado
con QRS de morfología normal y sin altera-
ciones de la repolarización. Pueden sufrir TQ
paroxísticas supraventriculares recurrentes.
Preexcitación de Mahaim. Vía anómala que
conecta fibras del miocardio con el haz de His
y tiene un PR normal porque el estímulo pasa
por el nodo AV, pero hay presencia de onda
delta porque se altera la parte inicial del QRS.
Este tipo de preexcitación no produce taquia-
rritmias.
COMPLEJO QRS
Eje QRS medio o eje eléctrico cardiaco
Si sumamos todas las fuerzas de la despolarización
ventricular en el plano frontal obtenemos un vector
cardiaco medio, que por la posición del co-
razón en el tórax se dirige hacia la izquierda
y abajo hacia el ápex (en condiciones nor-
males se localiza entre - 30° y+ 110°). Pue-
de calcular el eje QRS medio usando varias
derivaciones de los miembros. Ponga aten-
ción y fíjese en los voltajes de los complejos
QRS de las derivaciones I, II y III observan-
do si estos complejos son fundamentalmen-
te positivos, negativos o isoeléctricos y siga
las siguientes normas (Fig. 45 -14):

Preexcitación tipo
Wolff-Parkinson-White
Preexcitación tipo Preexcitación tipo
Long-Canon-Levine Mahaim
Figura Síndromes de preexcitación .
Recuerde como regla que el eje se localiza a
60º si el voltaje QRS es positivo en I, II y m.
Fije en su mente un eje localizado a 60º. Este
eje se desplazará 30° o 60° hacia la izquierda si
III es isoeléctrico o negativo respectivamente,
y se desplazará 30° o 60° hacia la derecha si
I es isoeléctrico o negativo, respectivamente:
Entonces (Fig. 45-14A), si ID es isodifásico el
eje se localizará a +30° y si es negativo a +Oº
(se desplaza 60ª). Si además II es isodifásico
(sume 30° más) el eje se localizaría a -30º y
si II fuera negativo (en lugar de 30º sume 60º
más) el eje se localizaría a -60º.
En el caso de que I sea isodifásico (Fig. 45-
14B) el eje se localizará a +90º y si es nega-
tivo a +120° (se desplaza 60ª). Si además II
es isodifásico (sume 30° más) el eje se locali-
zaría a +150° y si II fuera negativo (en lugar
de 30º sume 60° más) el eje se localizaría a
+180°.
Causas de desviación del eje eléctrico (ver Fig. 45-15)
Desviación del eje a la izquierda (DEI) a más de
-30º: en crecimiento ventricular izquierdo, obe-
sidad, hemibloqueo anterior e infarto de miocar-
dio inferior.
CAPITULO 45 Principios básicos de electrocardiografía
n 111
yy 1 11
º Ayy
·60º 1 11 111
1 A Al
30• Aty
1 11
1 11 m +Oº AA V
1 11 111
+30• AA ~
+60°
1 n m
t
Figura Cálculo del eje QRS medio.
Desviación del eje a la derecha (DED) a más de
+1 10°: crecimiento ventricular derecho, niños ,
delgadez, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC), tromboembolismo pulmonar (TEP),
dextrocardia, estenosis pulmonar, hemibloqueo
posterior e infarto de miocardio lateral.
Dentro de los límites normales, una desviación
del eje a la izquierda (entre Oº y - 30º) representa una
posición horizontal normal del corazón, frecuente en
ancianos. y una desviación del eje a la derecha (entre
+ 75º y + 110°) representa una posición vertical nor-
mal del corazón frecuente en niños sanos y jóvenes
longilíneos.
Hemibloqueo (Fig. 45-16) Aparece por altera-
ción en la conducción de uno de los dos fascículos
de la rama izquierda del Haz de His que conduce
a desviación del eje QRS medio pero no ensancha
el QRS, como ocurre con el bloqueo completo de
la rama izquierda, porque la rama derecha y el otro
fascículo de la izquierda siguen conduciendo de
forma adecuada. Piense en hemibloqueo si QRS
estrecho y patrón Q1S3 (onda Q en I y S profunda
y/o ancha en III) con desviación del eje a menos de
-45° si es hemibloqueo anterior izquierdo (HAI) o
con patrón S1Q3 (S profunda en I y onda Q en III) y
desviación del eje a más de +90° si es hemibloqueo
posterior izquierdo (HPI) .
Pueden coexistir con bloqueo de rama derecha,
dándose en este caso dos situaciones: a) bloqueo
bifascicular, que implica presencia de bloqueo de
rama derecha asociado a HAI o HPI y b) bloqueo
trifascicular que implica presencia de bl) bloqueo
de rama derecha alternando con bloqueo de rama
izquierda o con HAI y HPI o b2) bloqueo bifascicu-
lar y PR largo (bloqueo AV primer grado). ~
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

iii l
-90°
3
(>- 45 º) qR
~~
~ rS
~ ·~ S2
~ : ; -,
-30°
Aparece en 1AM anterior hasta en un 50%

±180° +Oº HPI 1 11 111

S1Q3
DEO t Á
1
Eje
Normal
(-30° a +110°) (>+90º)
rS qR
Aparece en 1AM inferior y de vent. dcha

+110° +75° Figura -1 Hemibloqueos.

Figura Causas de desviación del eje QRS.

criterios no son válidos si existe BRIHH, síndrome de
Anchura del QRS es de 0,08 a 0,12 segundos WPW o marcapasos de demanda ventricular) porque
(2 a 3 cuadraditos) se produce incremento del voltaje en las derivaciones
Si se confirma que el QRS es ancho(> 0,12 s) piense en que reflejan actividad eléctrica del ventrículo izquier-
bloqueo de rama del Haz de His (BRHH) por trastorno do (I, aVL, V5-V6).
en la conducción intraventricular o conducción anor-
mal por vías accesorias (preexcitación conduce por
vía anormal de aurícula a ventrículo y el QRS se hace Los signos electrocardiográ.ficos típicos de cre-
ancho) o taquicardia ventricular o ritmo de marca- cimiento ventricular izquierdo son (Fig. 45-18):
pasos de demanda ventricular (DEI a -60° y BRIHH). Onda R de I + onda S de 111 > 25 mm.
Si existe bloqueo de rama derecha del Haz de His Onda R en aVL > 11 mm.
Onda S (profunda con elevación de ST) en Vl
(BRDHH) se producirá retraso en la propagación del
o V2 + R de V5 o V6 > 35 mm.
impulso y se despolarizará tardíamente el ventrícu-
lo derecho (se forma un vector tardío dirigido hacia Se acompaña también de eje eléctrico en torno
adelante y a la derecha) y si existe bloqueo de rama a +Oº y -30° e inversión asimétrica de onda T con
izquierda del Haz de His (BRIHH) se producirá re- descenso de ST en derivaciones de la cara lateral
traso en la propagación del impulso y se despola- del ventrículo izquierdo (1, aVL y V5-V6).
rizarán tardíamente el septo y ventrículo izquierdo
(los 3 vectores de despolarización se dirigen hacia la
izquierda).
Para reconocer el BRHH debe fijarse en Vl y V6.
El BRHH no altera el eje. A V1-2 1
R 3 aVL
Los signos electrocardiográficos típicos de
BRHH son (Fig. 45-17): R,.
E3 ºR' :
V5-6
.,.........
QRS ancho >0,12 s (si bloqueo incompleto es
QRS normal).
scU
·•= q '
c S •empastad ..
Bloqueo de rama derecha
Patrón RR' con alteraciones en la repolariza-
ción secundarias (inversión asimétrica de onda
T y depresión de ST) en las derivaciones que B 1-2
registran la despolarización anormal (Vl-2 si
BRDHH y V5-6 si BRIHH).
Onda S empastada en V6 en BRDHH y QS con S
mellada y ancha en Vl-2 en BRIHH. M QS
Bloqueo de rama izquierda
Voltaje del QRS (o altura en mV)
Busque signos de crecimiento ventricular izquierdo Figura Bloqueos de rama derecha (A) e iz-
382
(CVI) si el complejo QRS es alto (recuerde que estos quierda (B).
 CAPITULO 45 Principios básicos de electrocardiografía

Figura Onda Q patológica.

Figura Crecimiento ventricular izquierdo.

Morfología del QRS
La despolarización se inicia en la zona septal media
izquierda y rota desde una posición anterior y derecha
hacia up.a posición posterior, izquierda y superior. Si
existe alteración en la despolarización se alterará la
morfología de las ondas Q o R. Busque:
Ondas Q normales son: a) ondas Q septales :;:;
0,02 segundos (= ½ cuadradito) y <3 mm de pro-
fundidad en I, aVl, V5-V6; b) presencia de onda
Q en aVR (eje de QRS se dirige en dirección con-
traria) y en III (no en II ni aVF) y c) presencia de
onda Q en I, II con altura< del 25% de onda R y
en V5-V6 < del 15% de la onda R.
Ondas Q patológicas (Fig. 45-19) son: a) anchas
> 0,04 segundos (> 1 cuadradito) sobre todo si
son melladas y b) profundas > del 25% (o > 0,2
mV = > 2 cuadraditos) de altura de la onda R en
I, II, V5 y V6.
Ondas R patológicas si se ven en: a) avR (QRS
normalmente es negativo con onda R < S por-
que es contrario al eje QRS medio); piense en
posibilidad de infarto de miocardio y b) En Vl
y V2 (si onda R ~ 0,4 m V = 4 cuadraditos de
altura y algo mayor que onda S). Aparecen en
crecimiento ventricular derecho , en infarto
posterior o BRDHH. En los dos primeros casos
el QRS es estrecho, mientras que es ancho en el
BRDHH.
Progresión de onda R en precordiales
La activación normal ventricular produce un patrón
típico de progresión de las ondas R y S en el plano
horizontal (complejos QRS negativos en V1-V2 y po-
sitivos en V5-V6). De esta manera existe una zona de
transición donde los complejos QRS son isoeléctricos
que se sitúa en las derivaciones V3-V4 (Fig. 45-21).
Si la zona de transición se localiza hacia la derecha
(V1-V2) se denomina rotación antihoraria (o levorro-
tación) y si se localiza hacia la izquierda (V5-V6) se
denomina rotación horaria (o dextrorrotación) .
REPOLARIZACIÓN
Segmento ST elevado~ 1 mm (Fig. 45-22A)
Infarto agudo de miocardio por lesión subepicár-
dica o transmural, con elevación convexa en «lomo
de delfín » de horas a días; si no desciende pensar
en aneurisma ventricular; espasmo coronario (angi-
na de Prinzmetal) con elevación de ST transitoria y
reversible asociada a dolor anginoso en reposo y a
medianoche; pericarditis (elevación plana o cónca-
va en «silla de montar" en cara anterior e inferior-
salvo en AVR y, rara vez, en Vl , con onda T también
por encima de línea basal. En unos días se normaliza
el ST y pueden invertirse las ondas T, pero quedan

El crecimiento ventricular derecho produce in-

versión del predomino del ventrículo izquierdo en
la morfología del QRS con desviación de las fuer-
zas netas de despolarización a posición derecha y
anterior.
Los signos electrocardiográficos típicos de cre-
cimiento ventricular derecho son (Fig. 45-20):
Onda R > S (R > 5 mm de altura en V1-V2) o
qR alta con depresión de ST e inversión de
onda T en V1-V2.
Ondas S profundas en V5-V6.
También onda R que disminuye de V1 a V6 (=
pobre crecimiento de la onda R) .
Figura Crecimiento ventricular derecho.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Zona de transición
Rotación antihoraria
Causas:
-Crecimiento ventricular derecho
- Infarto posterior
- Rotación cardiaca antihoraria
Figura 2 Onda R en precordiales y rotación cardiaca.
por encima de la basal durante semanas o meses);
BRIHH y CVI (en precordiales derechas); patrón de
repolarización precoz (patrón normal con punto J
elevado hasta 1-2 mm con ST cóncava hacia arriba
en cara anterior e inferior); síndrome de Brugada:
imagen de bloqueo de rama derecha y al menos 0,1
mV (1 cuadradito) de elevación de ST de Vl a V3
(sufren taquicardias ventriculares polimórficas, fi-
brilacion ventricular y síncopes de repetición por
alteraciones de los canales iónicos celulares); hiper-
potasemia; síndrome de WPW; miocarditis; tumores
y quistes cardiacos.
Segmento ST descendido (Fig 45-22B)
Cuando ~ 1 mm por debajo de la línea isoeléctrica
por: lesión miocárdica subendocárdica aguda o cró-
nica; impregnación digitálica (descenso de segmento
ST cóncavo o en línea oblicua desde punto J -cazo-
leta digitálica- en I, aVL y V5-6); BRIHH y CVI (en
precordiales izquierdas); tromboembolismo pulmo-
nar agudo con infarto pulmonar (patrón S1Q3T3 y
T invertida de Vl a V4; ST deprimida en 11, DED y
BRDHH transitorio); extrasístole ventricular; ritmo de
marcapasos ventricular; hiperpotasemia; hiponatre-
mia-hipernatremia e hipocalcemia.
Ondas T
Son positivas en I, 11 y V4-6 y negativas en aVR y pue-
den serlo en Vl, III y aVL. Niños y mujeres de 40-60
años pueden tener ondas T negativas de Vl a V4. A
partir de 15 años se hace en positivas las ondas Ten
V2 y V3.
Onda T picuda aparece en: infarto de miocardio hi-
peragudo (en primeros minutos, generalmente >10
mm y afilada); variantes de la normalidad como
en repolarización precoz o vagotonía en mujeres
jóvenes (puede observarse tendencia a bradicardia
3,V4)
V4
Rotación horaria
Causas:
- Dilatación ventricular derecha
severa.
-Enfisema severo.
sinusal y ondas T altas y picudas), hiperpotasemia;
en BRIHH y CVI (en precordiales derechas).
Onda T plana en hipopotasemia con onda U 2
veces mayor en voltaje respecto de onda T.
Onda T negativa (invertida) existen en las alte-
raciones primarias de la repolarización (ondas
T invertidas y simétricas) por isquemia o infarto
miocárdico; pericarditis subaguda; tromboembo-
lismo pulmonar masivo (a veces, onda T invertida
de Vl a V4); alteraciones electrolíticas o fármacos
(digital) y alteraciones secundarias de la repolari-
zación (ondas T invertidas y asimétricas) debidas
a alteraciones en la despolarización ventricular
(bloqueo de rama, crecimiento ventricular, sín-
drome de preexcitación, marcapasos ventricular o
extrasistolia ventricular).
En el infarto agudo de miocardio (1AM) existe insu-
ficiente riego sanguíneo y necrosis del tejido cardiaco
que se hace incapaz de rep/despolarizarse. Previo al
1AM se producen cambios reversibles y transitorios:
a) isquemia del área subendocárdica (T altas) o sube-
picárdica (T invertidas y simétricas) y b) si hay más
compromiso se produce lesión (cambios en segmento
ST) subepicárdica (elevación ST) o subendocárdica
(descenso ST).
El infarto es irreversible y se registra como ondas Q
o QS si afecta a todo el grosor del miocardio u ondas
R de menor voltaje a las que se registrarían si no exis-
tiera necrosis si el infarto es pequeño (Fig. 45-23A).
Localización de infartos transmurales por ECG
(Fig. 45-23B):
Arteria Descendente Anterior: 1AM Anterior
(V3-4) ± Septal (Vl-2) o Lateral (alto: I y aVL y
bajo: V5-6).
Arteria Circunfleja: IAM Lateral (alto: I y aVL y
bajo: V5-6) ± 1AM Posterior (primero descenso
de ST y después ondas R ~ S y ondas T positivas
en Vl-2).
 CAPÍTULO 45 Principios básicos de electrocardiografía

Derecho (elevación de ST en V2R-4R,

11, 111 y aVF,V2-V6 V1-V2 11, 111 y aVF, V2-V6 derivaciones precordiales que se colo-
A Tporencima STelevado Pequeña muesca
can en hemitórax derecho).
de la basal al final del QRS

Pericarditis aguda
Elevación ST cóncava hacia
arriba en cara antenor e inferior
con ondas T por encima de línea
basal.
B 1, aVL,V5-V6
Depresión ST
Lesión subendocárdica
Punto J a 3 mm de línea iso-
eléctrica y depresión de ST
asociada a angina
Figura Segmento ST elevado (A ) o descendido (B).
Síndrome de Brugada
Patrón de bloqueo de rama
incompleto (RsR'con QRS
normal) y ST elevado que
nace desde parte superior
de onda R'
Depresión ST
Cubeta digitálica
Intervalo QT
~~rlto J elevado Si está alargado puede favorecer la
Repolarización precoz aparición de arritmias graves (taquicar-
Elevación punto J y segmento ST dias ventriculares polimórficas o mo-
cóncava hacia arriba en 11, 111 y nomórficas) y si está acortado indica
aVF (inferior) y V2-6 (anterolateral)
incremento de la velocidad de repolari-
zación y suele deberse al uso de digital,
hiperpotasemia o hipercalcemia.
QT corregido= QTc = QT medido (en
1, aVL,V5-V6
segundos)/-ylntervalo RR previo (en se-
~ ~rt•a gundos).
El QTc está prolongado si ~ 0,42 s en
varones o ~ 0,43 s en mujeres (aprox. < 2
cuadrados grandes y¾ de uno pequeño).
Marcapasos ventricular
Tiene imagen de bloqueo de Un intervalo QT es normal si no su-
rama izquierda pera en ±10% su intervalo QTc y como
regla nemotécnica con una frecuencia
cardiaca normal (60-90 1pm) debe ser
menor de la mitad del intervalo RR
previo.

Arteria coronaria derecha: IAM Inferior (II, III y El síndrome QT largo se caracteriza por una
prolongación en la repolarización ventricular y del
aVF) ± IAM Posterior (primero descenso de ST
intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca
y después ondas R ~ S y ondas T positivas en
(QTc > 0,44 segundos).
Vl-2), 1AM Lateral (bajo: V5-6) o de Ventrículo

Fase hiperaguda Fase aguda Fase crónica

Primeros minutos Primeras horas Primeros días antiguo
a horas a semanas Meses a años

1-aVL VS-6 11 111 aVF

,,,:,::: ¡ : . ,, .. . . . . .
l"-lé+-'+'~~+'-'li'-4-'-'i
. ¡.," " ':
µ.'-1-=-l-'-'!· " ' '.. 'i ' ..,
===·•::::: ··•··
lf' !~ p~,)·
,;;,1 ¡;;;:¡¡,;4··;,·,, JJ
' -:;;i. ,.
"""-=~
Infarto anterior Infarto lateral Infarto inferior Infarto posterior Infarto vent. derecho

Figura Cambios evolutivos en el ECG de un 1AM transmural A) y localizacion de los infartos transmu- ~
rales (B).
 V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovascu lares
Puede ser adquirido (hipocalcemia, hipopo-
tasemia o hipomagnesemia, uso de amiodarona,
sotalol, quinidina o procainamida, psicotrópicos
-haloperidol, risperidona, antidepresivos tricícli-
cos- miocarditis, pericarditis o IAM entre otros)
o congénito. En los casos congénitos el pronóstico
puede ser malo porque suelen ser jóvenes quepa-
decen síncopes cardiogénicos y pueden desarrollar
taquicardias ventriculares polimórficas, fibrilacion
ventricular y muerte súbita.
RUTINA DE INTERPRETACIÓN
DE ELECTROCARDIOGRAFÍA
RITMO
Ritmo sinusal: a) ondas P son positivas en II, III
y aVF y negativas en aVR; b) frecuencia cardiaca
entre 60-100 1pm y c) ondas P preceden a com-
plejos QRS.
Arritmia cardiaca: taquiarritmias, bradiarrit-
mias y extrasístoles o latidos de escape.
FRECUENCIA
Para medir la frecuencia cardiaca tenga en cuen-
ta que 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 cuadrados grandes de
separación entre dos ondas R consecutivas son
respectivamente 300 - 150 - 100 - 75 - 60- 50 - 43
o 38 lpm.
NTERVALO PR
Si intervalo PR ancho (> 5 cuadraditos) piense
en bloqueo AV (si constante es de primer grado;
si se alarga progresivamente es de segundo grado
tipo Mobitz I).
Si intervalo PR corto (< 3 cuadraditos) piense
en ritmo auricular bajo (si onda P negativa en II,
III y aVF con PR normal/corto y QRS estrecho) o
ritmo de la unión AV alto (si onda P negativa en
II, III y aVF con PR corto y QRS estrecho) o en
preexcitación ventricular (conducción de Wolff-
Parkinson-White con PR corto, onda delta y QRS
an cho; conducción de preexcitación de Long-
Ganon-Levine con PR corto).
COMPLEJO QRS
Eje: Fíjese en I, II y III. Si eje muy desviado piense
en hemibloqueo (Hemibloqueo anterior izquier-
do si eje ~ 45º; Hemibloqueo posterior izquierdo
si eje~ +120°).
Anchura: si >3 cuadraditos piense en bloqueo
de rama derecho o izquierdo (fíjese en Vl y V6) ,
preexcitación ventricular (tipo Wolff-Parkinson-
White o preexcitación de Mahaim), ritmo de
marcapasos ventricular (busque la «espiga »,
detrás imagen de bloqueo de rama izquierda),
ritmo supraventricular con aberrancia o ritmo
ventricular.
Voltaje: piense en crecimiento ventricular iz-
quierdo si RI + SIII > 25 mm; R > 11 mm en aVL;
RV5 + SVl > 35 mm con inversión asimétrica de
onda T y depresión de ST en I, aVL y V5-6.
Morfología: a) onda Q normal es negativa en III
y aVR; b) onda Q patológica si> 1 cuadradito de
ancho y> 25% de la altura de R en I, II, V5-6 y
c) onda R patológica si onda R> S en a VR (QRS
positivo) piense en posibilidad de infarto o si
R>S en Vl-2 con QRS normal) piense en creci-
miento ventricular derecho o infarto posterior
y con QRS ancho en bloqueo de rama derecha.
REPOLARIZACIÓN
Alteración del segmento ST: 1) ST elevado en in-
farto agudo de miocardio, angina de Prinzmetal,
pericarditis, repolarización precoz, crecimiento
ventricular o bloqueo de rama izquierdas (pre-
cordiales derechas) y síndrome de Brugada y 2)
ST descendido en lesión miocárdica subendocár-
dica, digital , crecimiento ventricular o bloqueo
de rama izquierdas (en precordiales izquierdas),
extrasístole ventricular y ritmo de marcapasos
ventricular.
Onda T patológica: si negativa en I, II, V4-6.
Intervalo QT: corto si digital o hipercalcemia
y largo en síndrome QT largo adquirido (antia-
rrítmicos IA y III, hipopotasemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia, psicotrópicos, hipotermia,
hipotiroidismo, isquemia miocárdica, alcoho-
lismo crónico, bradicardias severas) o congénito
(canalopatías) .
 -146
Síndrome de insuficiencia
cardiaca
Pedro Conthe Gutiérrez

INTRODUCCIÓN
El aparato circulatorio muestra una con-
siderable capacidad adaptativa. Según
las circunstancias de demanda de oxíge-
no y nutrientes de los tejidos, el aporte
circulatorio puede aumentar hasta en 10
veces respecto a la situación de reposo.
El término insuficiencia circulatoria alu-
de a un estado fisiopatológico del aparato
circulatorio que genera una incapacidad
para aportar a los tejidos el flujo sanguí-
neo y las condiciones metabólicas que
requieren en cada momento. Cuando ello
se debe a un fallo en la bomba de este sis-
tema , el propio corazón, o bien a que este
no recibe suficiente cantidad de sangre,
hablamos de insuficiencia circulatoria
central o insuficiencia cardiaca (IC).
El papel fundamental del corazón
consiste, pues, en mantener un flujo san-
guíneo adecuado a las necesidades nutri-
tivas del organismo. Su capacidad para
realizar esta tarea está en estrecha depen-
dencia con la cuantía de sangre que llega
a los ventrículos y con la que estos son
capaces de lanzar a la circulación pulmo-
nar y sistémica.
En este capítulo nos referiremos prin-
cipalmente a la IC congestiva crónica,
que es aquella que se suele desarrollar
lentamente, dando tiempo a que se esta-
blezcan una serie de mecanismos com-
pensadores que tratan de neutralizar la
situación hemodinámica y que a la larga
serán inequívocamente perjudiciales y
terminarán produciendo gran parte del
complejo sintomático de esta entidad.
Cuando la IC se desarrolla de forma súbi-
ta o aguda no predomina, por el contra-
rio, la congestión vascular y sí el cuadro
de shock general que tendrá protagonis-
mo propio, y que es tratado en otro capí-
387
tulo (Capítulo 47).
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Tabla Criterios de Framingham de insuficiencia cardiaca
Criterios mayores
Ortopnea o disnea paroxística nocturna
Distensión de las venas del cuello
Estertores húmedos (crepitantes)
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Galope por tercer ruido
PVC > 16 cm H2O o elevación de PVY
Tiempo circulatorio > 25 seg
Reflujo hepatoyugular
Criterio mayor o menor
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento
Interpretación. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca requiere la existencia de al menos dos criterios mayores o
uno mayor y dos menores. PVC : presión venosa central. PVY: presión venosa yugular.
CONCEPTO Y DEFINICIONES DE IC
De forma clásica se definía la IC como la situación en
la que el corazón (bomba del sistema circulatorio) no
es capaz de mantener un débito cardiaco (volumen
minuto) adecuado al retorno venoso y a las necesi-
dades tisulares de cada momento. Pero este concepto
resulta en la práctica algo teórico y ambiguo, pues-
to que no es habitual determinar los requerimientos
metabólicos , el volumen minuto ni el retorno venoso.
Por ello se prefiere en la práctica diaria definir la IC
como un síndrome caracterizado por un conjunto de
síntomas y signos físicos secundarios a una alteración
de la función ventricular, de las válvulas cardiacas
o de las condiciones de carga de los ventrículos. Es
necesaria, pues, la presencia de una constelación de
síntomas y signos, dado que ninguno de ellos es por
sí mismo patognomónica.
Los criterios más utilizados para el diagnóstico
de IC son los de Framingham (Tabla 46 -1). Estos
criterios sólo son válidos cuando se excluyen otras
causas que pudieran justificar su presencia. Actual-
mente estos criterios, que vienen siendo utilizados
desde 1948, son considerados muy estrict9s, y es
posible que muchos enfermos con IC incipiente pre-
senten alteraciones de la función ventricular aunque
no muestren síntomas tan marcados de congestión
pulmonar y sistémica como los que establecen los
mencionados criterios. Por otro lado, diversas di-
rectrices han llamado la atención sobre el hecho de
que el diagnóstico exclusivamente clínico de la IC
puede tener un amplio margen de error. Por ello,
actualmente se recomienda obtener una valoración
objetiva de la función cardiaca (habitualmente con
ecocardiografía) para poder realizar un diagnóstico
388
óptimo de IC.
Criterios menores
Edemas maleolares
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital< 1/3 del máximo
Frecuencia cardiaca> 120 1pm
BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA IC
La función ventricular depende de la interacción de di-
versos factores que regulan finalmente el volumen de
sangre expulsado por el corazón (Fig. 46-1). Los princi-
pales factores implicados en el volumen de eyección
o volumen minuto son: la contractilidad cardiaca, la
precarga , la postcarga y la frecuencia cardiaca.
La variación en parámetros como la contractilidad,
la precarga y la postcarga van a modificar o regular el
volumen expulsado en cada latido (volumen de eyec-
ción), mientras que la frecuencia cardiaca, variando
el número de contracciones cardiacas, condiciona
el volumen minuto. El sistema nervioso autónomo
(especialmente el sistema simpático) influye sobre
todos los mecanismos citados. Además, se requiere
obviamente una indemnidad anatómica y funcional
del tabique interventricular y de las válvulas auricu-
loventriculares. Los factores que regulan la función
!
CONTRACTILIDAD
POSCARGA
PRECAR \
;,9,~r,1,rg~\¡'f,J\~tCÁ~lc"·· · · +····· · ~~c,;;!~IA
!VOLUMEN MINUTO
Figura Principales determinantes de la función
ven tri cu lar.

DISTE SIBILIDAD VOLUME
VENTRIC ULAR DIASTÓLICO
PRESIÓN TELEDIASTÓLICA
ESPESOR DE LA PARED
DEL VE TRÍCULO TAMA O VE TRICULAR
IZQUIERDO
·►
1 lo largo de un ciclo cardiaco. Es interesante destacar
PRECARGA
(fuerza que distiende el ventrículo antes de contraerse)
Figu ra Factores determinantes de la precarga.
ventricular actúan de forma coordinada para ajustar
el volumen minuto a las necesidades del organismo.
Debido a la gran trascendencia e implicación fisio-
patológica que tienen la precarga y la postcarga en dis-
tintas circunstancias clínicas se debe incidir y detallar
sobre sus factores determinantes (Figs. 46-2 y 46-5).
CONTRACTILIDAD
La contracción de la fibra muscular se debe a la inte-
racción de las proteínas actina y miosina. Este acopla-
miento está a su vez regulado por distintos condicio-
nantes , tales como la concentración de calcio intrace-
lular libre para unirse con las proteínas contráctiles,
y por la acción del sistema nervioso autónomo, en
especial por la de los receptores agonistas betaadre-
nérgicos, que estimulan la contracción miocárdica.
El proceso inverso sucede durante la diástole o pe-
riodo de relajación de la fibra miocárdica, durante el
cual el calcio se disocia del aparato contráctil, reincor-
porándose a sus reservorios celulares. Este proceso es
un transporte activo, que también consume energía.
La denominación de contractilidad ventricular alu-
de a la fuerza que desarrolla el ventrículo al contraer-
se para expulsar sangre en unas condiciones estables
de precarga y postcarga. Se denomina hipocontracti-
lidad si el acortamiento de las fibras miocárdicas, y
por ello el volumen de eyección, son menores a las
estimadas como normales. De igual modo , se habla
de hipercontractilidad cuando existe un aumento del
volumen de eyección por un mayor acortamiento de
las fibras miocárdicas.
PRECARGA
Es la fuerza que distiende el músculo relajado y con-
diciona por ello el grado de elongación de la fibra
miocárdica antes de contraerse. Gracias a la ley de
Frank-Starling se sabe que existe una relación directa
entre el grado de elongación de la fibra miocárdica y
el acortamiento de la fibra miocárdica. Sin embargo,
sobrepasados ciertos límites disminuye la eficacia de
la contracción.
CAPITULO 46 Síndrome de insuficiencia cardiaca
En el corazón intacto la precarga representa la fuer-
za que distiende el miocardio antes de contraerse, o
también la tensión que soporta el miocardio antes de
contraerse, esto es, la tensión que soporta la pared ven-
tricular al final de la diástole. Cuando el corazón no
está intacto también modifican la precarga el diámetro
del ventrículo y el espesor de su pared (ley de Laplace).
En la Figura 46-3 se muestra un diagrama de la re-
lación presión volumen en el ventrículo izquierdo a
que la relación presión/volumen no es lineal y varía
cuando disminuye la distensibilidad del ventrículo
(Fig. 46-4), de forma que un ligero aumento de vo-
lumen se acompaña de un incremento desproporcio-
nado de la presión. Es decir, para manejar el mismo
volumen un corazón menos distensible (por ejemplo,
por hipertrofia) necesita un mayor grado de presión.
Este concepto ayuda a entender la IC por disfun-
ción diastólica (ver más adelante).
POSTCARGA
Es la fuerza con la que se contrae el músculo cardia-
co. Es igual a la fuerza que se opone al vaciamiento
del ventrículo durante la sístole. La postcarga es di-
rectamente proporcional a la presión intraventricular.
El esfuerzo sistólico máximo se produce, en condi-
ciones normales, justo antes del momento de abrirse
las válvulas sigmoideas para, a continuación, enviar
la sangre eyectada a la aorta. Desde el punto de vista
práctico, la postcarga puede considerarse equivalente
a la resistencia vascular, que puede ser calculada más
fácilmente periférica. Es fácil comprender que cuando
aumentan sensiblemente las resistencias vasculares
disminuye el volumen minuto. Además, las resisten-
cias periféricas vasculares suponen la vía final común
de actuación de diversos mecanismos compensadores
que tratan de conservar el volumen minuto en distin-
tas situaciones, como es el caso de la IC.
FRECUENCIA CARDIACA
La frecuencia cardiaca (número de latidos por minu-
to) influye decisivamente sobre el volumen minuto.
Esta relación no es estrictamente lineal, ya que al
acortar el tiempo de sístole y diástole también cam-
bia el volumen de eyección. En condiciones norma-
les, la frecuencia cardiaca depende del equilibrio del
sistema nervioso autónomo (sistema simpático acele-
rador y sistema parasimpático desacelerador). En la
IC predomina la acción del sistema simpático, que a
través de los receptores betaadrenérgicos induce un
aumento de la frecuencia cardiaca.
La alteración de cualquiera de los mencionados
factores determinantes de la función ventricular pue-
de propiciar la aparición de insuficiencia cardiaca.
Las consecuencias directas son la disminución del
volumen sistólico, del volumen minuto y el acúmulo -m
de sangre en el circuito menor y sistémico. La menor
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

Presión

Cierre Ao

Apertura Ao

Re lajación
isométrica
Contracción
isométrica

Apertura M Cierre M

VTS Llenado V VTD Volumen

Figura Diagrama de presión/vo lumen en un ciclo cardiaco comp leto. VTS: Volumen telesistólico . VTD:
Vo lumen telediastólico. V: ventr icular. M: vá lvula mitral. Ao: válvula aórtica.

eyección de sangre produce hipoperfusión tisular. La
acumulación retrógrada de sangre origina congestión
en el área pulmonar y en todo el territorio dependien-
te del drenaje de las cavas en la aurícula derecha.
MECANISMOS ADAPTATIVOS
Una vez que se ha originado alguna forma de lesión
miocárdica, se produce en algún momento evolutivo
una disminución del volumen minuto, que va a acti-
var una serie de mecanismos cuyo principal objetivo
es mantener la perfusión tisular, especialmente en los
órganos vitales. El organismo dispone de diferentes
sistemas compensadores (unos propiamente cardia-
cos y otros de acción sistémica) para adaptarse a las
necesidades tisularns de oxígeno en cada situación.
Estos mecanismos, que vamos a exponer a con-
tinuación, pueden tener inicialmente una función
positiva al contribuir a mantener la situación equili-
brada sin aparición de síntomas clínicos. Pero a me-
dida que evolucionan llegan a ejercer un claro efecto
perjudicial para el propio corazón y para el aparato
circulatorio, y pueden incluso contribuir a perpetuar
el trastorno hemodinámico y vital del organismo. En
este sentido, se considera que los mecanismos neuro-
hormonales ejercen un papel decisivo en el deterioro
ventricular y progresivo característico de la IC.

Presión
Mala Buena
distensibi lidad distensibiliclacl DISTENSIBILIDAD AÓRTI CA RESISTENCIAS
(RESISTE CIA AL VACIAMIENTO) PERIFÉRICAS

~ /
¡ PRESIÓN INTRAVENTRICULAR 1

ESPESOR DE LA PARED
DEL VE TRÍCULO
IZQU IERDO
. .. . ►
lTAMAÑO VENTRICULAR

◄ ...•. ·······••· ..
Volumen

POSCARGA
(fuerza con la ue se contrae el ventrículo)
Figura Re lación presión/vo lumen en el cora-
zón norma l y en el corazón con mala distensibilidad
(generalmente por hipertrofia ventr icu lar). Figura Factores determinantes de la postcarga.

TIPOS DE MECANISMOS ADAPTATIVOS
Los mecanismos adaptativos pueden ser clasificados
en intrínsecos, periféricos y neurohormonales.
Mecanismos cardiacos intrínsecos
Son la frecuencia cardiaca, la dilatación y la hiper-
trofia.
Aumento de la frecuencia cardiaca: Uno de los
mecanismos de compensación intrínseco que
posee el corazón es aumentar el gasto cardiaco
por medio del incremento de la frecuencia car-
diaca; este es el mecanismo adaptativo más sim-
ple. Posiblemente, el aumento de la frecuencia
cardiaca produce además un cierto efecto inotró-
pico positivo (mejorando la contractilidad con
aumento del calcio intracelular disponible para
la contracción). El volumen minuto es directa-
mente proporcional a la frecuencia cardiaca:
(Volumen minuto = un aumento adecuado de los componentes del cora-
= Volumen sistólico x frecuencia cardiaca)
Esta relación no es estrictamente lineal, pues si la
frecuencia cardiaca baja a menos de 40 latidos por
minuto, desciende de forma significativa el gasto
cardiaco, y cuando la frecuencia cardiaca aumenta
en exceso (sobre todo por encima de 140-160 1pm) se
acorta marcadamente la diástole y la sístole, disminu-
yendo el volumen de eyección.
El aumento de la frecuencia está regulado por el
automatismo del nódulo sinusal, si bien depende en
grru1 medida de los efectos del sistema nervioso au-
tónomo (el simpático aumenta la frecuencia y el pa-
rasimpático la frena), así como de las catecolaminas
plasmáticas.
Estos sistemas se contrarregulan dependiendo de
las circunstancias. En la IC crónica predomina la
acción aceleradora simpática, que será tratada poste-
riormente (activación neurohormonal).
Dilatación ventricular: Es un mecanismo que
cobra importancia en la IC cuando el corazón
pretende conseguir una contracción más enérgi-
ca: al disminuir la eyección ventricular y man-
tenerse el retorno venoso, se va dilatando la ca-
vidad ventricular. El rendimiento de la contrac-
ción ventricular es por la ley de Frank-Starling
proporcional al grado de estiramiento de la fibra
muscular antes de la contracción. Este mecanis-
mo tiene inicialmente un rendimiento aceptable,
pero a partir de un límite de dilatación ventri-
cular la fuerza de la contracción no aumenta y
empieza a ser funcionalmente ineficaz. De esta
forma, a pesar de la dilatación ventricular, va au-
mentando la precarga sin conseguir normalizar
el volumen de eyección. Además, la dilatación
ventricular, al igual que la hipertrofia, va acom-
pañada de un aumento del consun10 de oxígeno
que agrava la situación.
CAPITULO 46 Síndrome de insuficiencia cardiaca
Hipertrofia ventricular: Es otro mecanismo adap-
tativo importante frente a la IC, habitualmente de
aparición relativamente temprana. Al aumentar
la masa ventricular debe producirse una mayor
contractilidad. Sin embargo pueden verse pro-
piciados ciertos problemas de llenado-relajación
ventricular por una mayor rigidez ventricular
que, por otra parte, va a ser perjudicial y aparece
por esta vía sintomatología de IC congestiva.
La hipertrofia ventricular tiene claros determinan-
tes hemodinámicos (sobrecarga de presión y de vo-
lumen), pero en su aparición también influyen otros
factores, tales como la predisposición genética indi-
vidual y, sobre todo, la activación de los mecanismos
neurohormonales (en especial, la actividad adrenér-
gica y el sistema renina-angiotensina-aldosterona),
que trataremos después, y que son auténticos facto-
res tróficos propiciadores del aumento de miocitos y
otros componentes de la estructura ventricular.
Sin embargo, la hipertrofia no va acompañada de
zón sano. No hay un aumento proporcional del tejido
vascular pero sí lo hace la producción de colágeno;
ello condiciona un incremento de la fibrosis, que
contribuye al aumento de espesor de los diámetros
ventriculares.
Mecanismos adaptativos periféricos neurohormonales
Se activan al disminuir el gasto cardiaco y se dirigen
básicamente a mantenerlo, aumentando la volemia y
la extracción periférica de oxígeno. A la vez redistri-
buyen el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales (en
especial, hacia el corazón, el cerebro y el hígado), con
objeto de preservarlos.
Mecanismos adaptativos
La activación neurohormonal desempeña un papel
fundanrnntal en la fisiopatología de la IC y su evolu-
ción natural de la IC.
La respuesta adaptativa es semejante a la que pue-
de desencadenarse en situaciones de hemorragia,
depleción de volumen o ejercicio extenuante como
reacción de defensa dirigida a mantener el volumen
minuto y así asegurar la perfusión de órganos vitales
y también de la musculatura esquelética. Esta activa-
ción neurohormonal, que se ve activada crónicamen-
te al existir un fallo mantenido en la perfusión tisular,
no está destinada específicamente a esta situación de
insuficiencia cardiaca. Así, inicialmente resulta ser
adaptativa, pero a la larga es claramente perjudicial
para el propio sistema circulatorio y para la propia
hemodinámica del corazón.
En resumen, el volumen minuto disminuido que
se instaura al evolucionar la IC dispara una serie de
mecanismos compensadores (Tabla 46-2), fundamen-
talmente generadores de vasoconstricción y retención
hidrosalina, con el fin inmediato de mantener la pre-
391
sión arterial y la perfusión tisular.
 Semiología y fisiopatología de las enfe rmedades cardiovasculares
Mecanismos compensadores
El organismo dispone de diversos mecanismos com-
pensadores neurohormonales. para compensar las
alteraciones responsables del cuadro clínico de IC.
Estos son:
Activación adrenérgica: El sistema adrenérgico
es, junto con el sistema renina-angiotensina-al-
dosterona, el mecanismo más importante para
corregir las alteraciones iniciales de la función
ventricular. El aumento de las catecolaminas cir-
culantes y del tono simpático es consecuencia
de la estimulación de barorreceptores arteriales
que se produce cuando desciende el volumen
minuto. Así, aumenta la frecuencia cardiaca y la
contractilidad a través de los receptores beta, se
equilibra la presió arterial y la redistribución del
volumen minuto a los órganos vitales. Sin em-
bargo, esta mayor actividad adrenérgica conduce
a una menor sensibilidad de estos receptores y
a determinados cambios de los mismos que van
provocando una disminución de este mecanismo
de reserva para situaciones de estrés. Además, la
activación adrenérgica mantenida induce daño
miocárdico directo, aumenta el consumo de oxí-
geno y tiene efecto arritmogénico, por lo que es
claramente perjudicial a medio y largo plazo.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona: La re-
nina es una enzima que actúa sobre un péptido
de producción hepática, el angiotensinógeno , y
da lugar a un decapéptido (la angiotensina I), que
es degradado a un octapéptido (la angiotensina
II), que ejerce una potente acción vasoconstric-
tora. La angiotensina II estimula la liberación de
aldosterona por la médula suprarrenal, que a su
Tabla Mecanismos alterados en la insuficiencia cardiaca y entidades patológicas que
los ocasionan
Alteraciones de la postcarga (generalmente sobrecarga de presión)
Alteraciones en la precarga (sobrecarga de volumen o alternativa
en el llenado)
Alteración en la contractilidad (pérdida de función o masa
ventricular)
Alteración en la frecuencia cardiaca (alteración en el llenado y/o
eyección)
Alteraciones mecánicas cardiacas
vez ejerce una potente retención hidrosalina. La
activación del sistema renina-angiotensina-al-
dosterona se pone en marcha por la disminución
del volumen minuto y por otros mecanismos (es-
timulación simpática, hipopotasemia, etc.).
Las acción vasoconstrictora y trófica de la an-
giotensina II, elemento clave de las acciones del
sistema RAA, son consecuencia de la activación
de los receptores ATl . La ECA es la enzima res-
ponsable del paso de la angiotensina I a angioten-
sina II. Esta enzima está situada en el endotelio
vascular, fundamentalmente a nivel pulmonar.
En los últimos años se ha puesto en evidencia
que existe un mecanismo tisular de producción
de angiotensina II, sobre todo a nivel cardiaco.
Este sistema local tiene una acción fundamental-
mente generadora de hipertrofia y fibrosis vas-
cular y miocárdica, actuando en los receptores
locales del corazón y de los vasos sanguíneos.
La activación de este sistema es muy precoz, e
incluso en fases de disfunción ventricular asin-
tomática puede demostrarse un aumento de su
actividad. En cualquier caso, la activación del
sistema es progresiva y proporcional a la altera-
ción de la función ventricular y la sintomatolo-
gía del paciente.
Factores endoteliales: En condiciones normales
el endotelio, auténtico órgano endocrino, equili-
bra la producción y acción de sistemas vasodila-
tadores y vasoconstrictores manteniendo el tono
vascular adecuado. En la IC está aumentada la
acción de los sistemas vasoconstrictores (endo-
telinas), en detrimento de los sistemas vasodila-
tadores (óxido nítrico). Este mecanismo, que
intenta mantener la perfusión tisular, acaba pro-
Hipertensión arterial
Hipertensión pulmonar
Estenosis aórtica
Cortocircuitos
Insuficiencia valvular
Pericarditis constrictiva
Miocardiopatía restrictiva
Miocardiopatía hipertrófica
Hipertrofia ventricular izquierda
Miocardiopatía dilatada
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía hipertensiva evolucionada
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Alteraciones valvulares
Alteraciones pericárdicas
 CAPÍTULO 46 Síndrome de insuficiencia cardiaca

vacando una mayor reducción del volumen mi- La re incrementa su prevalencia acorde con la
nuto, al incrementar la precarga y la postcarga, edad de la población, debido a la sumación de
facilitando la aparición de isquemia miocárdica. factores de riesgo o predisponentes para pade-
Vasopresina: Es una hormona hipotalámica que cerla.
actúa sobre receptores específicos en los vasos
sanguíneos (vasoconstricción) y sobre el riñón
(efecto antidiurético) . Conocida también como
hormona antidiurética, presenta en la re un as- Tabla Etiología de la insuficiencia
censo plasmático similar a la actividad de renina cardiaca: causas predisponentes,
plasmática porque comparte mecanismos co- determinantes y precipitantes
munes de activación, siendo asimismo sensible
a las alteraciones de osmolaridad y a la acción CAUSAS PREDISPONENTES
de otras hormonas como las catecolaminas y la (factores de riesgo)
aldosterona. Historia de cardiopatía
Péptido natriurético auricular: El miocardio Hipertensión arterial
Diabetes
auricular libera péptidos natriuréticos cuando Edad avanzada
se produce algún grado de distensión auricular Hipertrofia ventricular izquierda
que es detectado por los mecanorreceptores. Es- Cardiomegalia
tos, al potenciar la diuresis, disminuyen la vo- Capacidad vital reducida
Tabaquismo
lemia y la distensión auricular, contribuyendo a
compensar la situación. Esta familia de péptidos CAUSAS DETERMINANTES
(que también se producen a nivel cerebral) tiene Alteraciones miocárdicas
Primarias
como su nombre indica una acción vasodilata- Miocardiopatías dilatada, hipertrófica y restrictiva
dora y natriurética. La elevación de los niveles Secundarias
plasmáticos de estos péptidos tienen lugar en Enfermedad coronaria
fases tempranas de la enfermedad que refleja Miocarditis
Enfermedades del tejido conectivo
grados iniciales de sobrecarga cardiaca. Además, Fármacos/tóxicos
los niveles de péptido natriurético pueden tener Enfermedades metabólicas
valor pronóstico, y se considera un buen marca- Enfermedades genéticas
Enfermedades neurológicas o musculares
dor de gravedad del cuadro clínico de re.
Alteraciones mecánicas del corazón
Sobrecarga de presión
ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Hipertensión arterial sistémica
Estenosis aórtica
La etiología de la re debe dividirse a su vez en tres Coartación de aorta
Sobrecarga de volumen
apartados; causas predisponentes, determinantes y Insuficiencia valvular (mitral y/o aórtica)
precipitantes (Tabla 46-3) . Cortocircuitos
Vasodilatación
Defecto de llenado ventricular
CAUSAS PREDISPONENTES Estenosis valvular (mitral , tricúspide)
Constricción pericárdica
Son los factores de riesgo para el desarrollo de re; Taponamiento cardiaco
dentro de ellos hay algunos que tienen un marcado Miocardiopatía restrictiva
papel en la génesis de la re, siendo las causas etioló- Disinergia de la contracción ventricular
Aneurismas ventriculares
gicas más habituales. Zonas discinéticas
La lesión de la célula miocárdica tiene con fre- Alteraciones del ritmo cardiaco
cuencia un origen isquémico (cardiopatía isqué- Taquicardias
mica) en cualquiera de sus expresiones clínicas: Bradicardias
infarto agudo de miocardio, angina, cardiopatía CAUSAS PRECIPITANTES
isquémica crónica, etc. , o hipertensivo (cardio- Cardiacas
patía hipertensiva crónica). Taquiarritmias
Bradiarritmias
La hipertensión arterial precede a la re en más Cardiopatía de nueva aparición
del 70 % de los casos. Muy frecuentemente se Farmacos inotrópicos negativos
asocia a enfermedad coronaria, contribuyendo Embolia pulmonar
ambos factores a la aparición de re. Extracardiacas
Determinados virus y tóxicos (alcohol, citotóxi- Falta de adherencia al tratamiento
Transgresión dietética
cos, etcétera) pueden producir daño miocárdico Infecciones
reversible o irreversible. Anemia
Las lesiones valvulares (congénitas, reumáticas, Aporte excesivo de líquidos
Fármacos que retienen sal
degenerativas , etc.) generan también un número
393
apreciable de casos de re.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
CAUSAS DETERMINANTES
Son situaciones que, a través de diversos mecanis-
mos, predisponen a la aparición del síndrome clíni-
co. La alteración de cualquiera de los mecanismos
que regulan la función ventricular puede propiciar la
aparición de re (Tabla 46-2). Las causas determinan-
tes pueden a su vez dividirse en:
Alteraciones miocárdicas: pueden ser primarias
o secundarias.
Alteraciones mecánicas del corazón: producen
sobrecarga de presión o de volumen, disminu-
ción del llenado ventricular o depresión o disi-
nergia en la contractilidad ventricular.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
CAUSAS PRECIPITANTES
Son aquellas que provocan la aparición o exacerbación
de los síntomas de re, en sujetos que poseen causas
predisponentes y/o determinantes. Estas causas preci-
pitantes o desencadenantes de re pueden ser cardiacas
(arritmias, fármacos ... ) o extracardiacas (situaciones
que produzcan sobrecarga de volumen circulante o
sobrecarga de presión, anemia, infección, etc.) .
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
El estudio de las condiciones fisiopatológicas y de las
peculiaridades clínicas de la re ha dado pie a distin-
tas clasificaciones según su evolución, tipo de fallo
ventricular y situación clínica. A continuación deta-
llamos alguna de estas clasificaciones.
CLASIFICACIÓN PATOCRÓNICA
Se denomina IC aguda a la insuficiencia cuyos sínto-
mas y signos se desarrollan en minutos u horas. Ello
ocurre generalmente por una complicación mecánica
o por una complicación evolutiva progresiva en un
paciente que previamente se hallaba en fase crónica.
La IC crónica es la forma más frecuente de fallo
cardiaco, con una evolución natural prolongada que
permite la aparición de los mecanismos compensa-
dores y la presencia de los signos y síntomas típicos
de la entidad. En su evolución pueden presentarse
episodios de exacerbaciones agudas con un empeo-
ramiento asociado de la situación funcional y sinto-
mática.
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
Según el ventrículo insuficiente o con mayor grado
de expresividad clínica, la re se clasifica como iz-
quierda o derecha. La IC izquierda se caracteriza por
síntomas de congestión pulmonar, a los que pueden
394
acompañar síntomas y/o signos anterógrados. Por el
contrario, en la IC derecha predominan los síntomas
y/o signos de congestión venosa sistémica, tales como
aumento de la presión venosa yugular, hepatomega-
lia congestiva y edemas. En estos casos, la disnea es
menos evidente, aunque puede haber algún grado de
disminución del volumen minuto expulsado por el
ventrículo derecho. En la práctica, esta clasificación
se emplea para manifestar el predominio de los sínto-
mas congestivos sistémicos.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
Cuando el corazón no bombea la cantidad adecua-
da de sangre y disminuye el volumen minuto sur-
gen signos y síntomas de hipoperfusión tisular, que
pueden ser considerados como insuficiencia anteró-
grada . Estos pacientes pueden presentar sobre todo
astenia, síncope, fatigabilidad muscular e hipoten-
sión sintomática. Si por el contrario los síntomas
dominantes son los característicos de la congestión
pulmonar y/o sistémica, se denomina insuficiencia
retrógrada.
De forma más actual se habla de disfunción sistó-
lica cuando existe un fallo contráctil objetivado, y de
disfunción diastólica cuando existe un problema en
el llenado ventricular. A diferencia de otras clasifica-
ciones más artificiales o puramente conceptuales, esta
distinción tiene una implicación evidente en cuanto a
pronóstico y aproximación terapéutica diferenciada.
La re sistólica se produce cuando , por diversos fac-
tores (en especial por cardiopatía isquémica, tóxicos,
miocarditis, etc.), se origina un daño miocárdico que
acaba produciendo un fracaso en su contractilidad y,
por tanto , una deficiencia en su función sistólica o
efectiva.
En los últimos años, se ha reconocido que muchos
pacientes con síntomas graves de re no tienen ningún
tipo de fracaso contráctil y sí una alteración en la dis-
tensibilidad del ventrículo izquierdo (IC diastólica).
Ello ocurre en la práctica totalidad de los pacientes
que presentan hipertrofia miocárdica, frecuentemen-
te, pero ·no de forma exclusiva, en la hipertensión
arterial. Algunos datos clínicos, que se comentarán
más adelante, pueden ser de utilidad en esta diferen-
ciación, aunque su discriminación certera exige la
realización de un ecocardiograma que valore objeti-
vamente la función ventricular.
SEGÚN EL GRADO DE COMPENSACIÓN
Algunos autores hablan de IC compensada, en contra-
posición con las situaciones de IC descompensada.
En este caso, se hace referencia a una circunstancia
clínica en la que no se han controlado los síntomas
porque no se ha empleado el tratamiento adecuado
o porque no responden al tratamiento adecuado. En
este caso la re se denomina refractaria.

SEGÚN LA SITUACIÓN FUNCIONAL
La disnea es el síntoma esencial de la IC, y suele apa-
recer desde el inicio del cuadro clínico. Hace más
de 30 años se estableció una clasificación, común-
mente aceptada, que indica, según el grado de disnea,
la situación funcional del paciente con IC (Tabla 46-4).
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE INSUFICIENCIA
CARDIACA
Podemos clasificarlos en: derivados del fallo car-
diaco retrógrado (por fallo pulmonar-insuficiencia
ventricular izquierda o fallo sistémico-insuficiencia
ventricular derecha) y derivados del fallo cardiaco
anterógrado.
FALLO CARDIACO RETRÓGRADO
En la práctica clínica suelen predominar las manifes-
taciones clínicas dependientes del fracaso retrógrado ,
con la consiguiente congestión venosa pulmonar y
sistémica.
Fallo pulmonar (insuficiencia ventricular izquier-
da). Se producen síntomas y signos clínicos derivados
de la congestión pulmonar. La sensación subjetiva de
falta de aire (disnea) es el rasgo clínico fundamen-
tal de la IC, que, sin embargo, debe ser diferenciada
de otras causas de disnea comunes en la clínica (por
obesidad, ansiedad, enfermedades respiratorias , etc.).
No obstante, una correcta anamnesis permitirá dis-
cernir en la mayoría de los casos el ·origen cardiaco
de la disnea. Es muy significativa la presencia de
episodios de disnea paroxística nocturna (crisis de
disnea durante el sueño que obligan al paciente a in-
corporarse y la ortopnea (disnea en decúbito), que se
produce por un aumento de la presión hidrostática
en los pulmones al aumentar el retorno venoso, dis-
minuyendo la capacidad pulmonar y aumentando el
Tabla Clasificación funcional
de la disnea en grados, según la New
York Heart Association (NYHA)
Disnea de grandes esfuerzos. No existe
limitación
11 Disnea de moderados esfuerzos. Limitación
moderada en la actividad ordinaria
111 Disnea de pequeños esfuerzos. Limitación
marcada de la actividad física
IV Disnea con cualquier actividad. Puede ser de
reposo
CAPITULO 46 Síndrome de insuficiencia cardiaca
trabajo respiratorio cuando se adopta la posición de
tumbado. A ello contribuye la aparición de edema de
la mucosa bronquial, que facilita el broncoespasmo
y la obstrucción de las vías respiratorias. Asociada a
la disnea, es frecuente la aparición de tos irritativo,
que en ocasiones se presenta solo en la postura de
decúbito. En la auscultación respiratoria se perciben
sibilancias, que simulan un cuadro de asma bron-
quial. La forma más grave y florida de disnea se da en
el edema agudo de pulmón. En estas circunstancias,
además de disminuir la distensibilidad pulmonar por
aumento de la presión capilar pulmonar, se produce
el paso de líquido del espacio capilar al intersticio
y espacio alveolar, sintiendo el paciente una fuerte ,
y a menudo brusca, sensación de dificultad para la
respiración. Además de los datos auscultatorios de
obstrucción respiratoria citados se perciben ruidos
de burbujeo (crepitantes), muy característicos de esta
situación clínica.
Fallo sistémico (insuficiencia ventricular derecha):
Los síntomas de congestión sistémica expresan la acu-
mulación retrógrada o pasiva de sangre en distintos
territorios. Además de la presencia de edemas en
las zonas declives, pueden predominar los síntomas
gastrointestinales: distensión abdominal , náuseas, vó-
mitos y dolor por distensión de la cápsula hepática.
Con frecuencia se produce oliguria (por disminución
de la diuresis ante la hipoperfusión renal) y polaquiu-
ria-nicturia (por aumentar la presión hidrostática du-
rante la noche al reabsorberse el líquido intersticial).
FALLO CARDIACO ANTERÓGRADO
La fatigabilidad y la astenia presentes en buena parte
de los pacientes con IC, en ocasiones de forma más
prominente que los síntomas congestivos, se deben a
fracaso anterógrado; habitualmente, surgen en pacien-
tes con tendencia a la hipotensión y con disfunción
contráctil severa. Puede aparecer cierta disfunción
sobreañadida de la musculatura respiratoria por des-
censo del gasto cardiaco. En algunos casos se suma
el efecto hipotensor de la medicación (IECA, betablo-
queantes diuréticos), utilizados como tratamiento en
estos pacientes.
La caquexia cardiaca se manifiesta generalmen-
te en las formas crónicas de insuficiencia cardiaca
grave. Su aparición se ha puesto en relación con la
elevación de niveles de TNF y otras citocinas. Otros
factores indirectamente relacionados, como la admi-
nistración de diuréticos , la fatigabilidad muscula1~
la depresión y la malabsorción-desnutrición, pueden
contribuir a su aparición.
Hasta ahora se han explicado los síntomas de for-
ma independiente, pero con frecuencia, en la práctica
clínica, se encuentran pacientes con manifestaciones
clínicas mixtas reflejo de un fallo cardiaco anteró-
grado junto con insuficiencia cardiaca retrógrada (iz-
395
quierda , derecha o ambas).
 Semiología y fi siopatología de las enferm edades cardi ovasculares
Tabla Manifestaciones clínicas del shock (síntomas y signos) según su gravedad
Fase 1 Por disminución del volumen
de eyección y gasto cardiaco:
cardiogénico y obstructivo
Fase 2 Disfunción metabólica
Fases 3 y4 Lesión celul ar y orgánica
vasoconstricción de los vasos venosos de capa-
citancia, retención de líquidos y sal, mejoría del
gasto cardiaco y de la presión arterial, y también
redistribución del flujo sanguíneo en los lechos
vasculares, que pasa de los de baja prioridad
(piel, área esplacnica) a otros de mayor prioridad
como el corazón, el cerebro y el riñón.
En la microcirculación: A la hipoperfusión ge-
neral inicial sigue una reacción vasoconstricto-
ra con cierre de los esfínteres pre y postcapilar
en respuesta a las catecolaminas y la angioten-
sina II; ello favorece una mayor hipoperfusión ,
con anoxia tisular, lo que favorece la acidosis
metabólica. Con la acidosis el esfínter precapi-
lar se relaja y la sangre se acumula en la mi-
crocirculación. En ella aumenta la presión hi-
drostática, lo que unido a una mayor permeabi-
lidad por la anoxia se favorece la filtración de
plasma desde el vaso al intersticio. El aumento
del líquido intersticial aísla a las células de los
tejidos y dificulta su oxigenación; en los vasos
hay hemoconcentración y formación de agrega-
dos de hematíes y plaquetas. Se incrementa la
viscosidad sanguínea y el flujo circulatorio se
dificulta.
Fase 2: disfunción metabólica
Las alteraciones circulatorias previas favorecen la
anoxia tisular, que favorece el metabolismo anaerobio
y la aparición de una acidosis metabólica, en especial
398
láctica.
Hipotensión arterial (disminución de la PA
diferencial)
Pulso acelerado (taquicardia) y pequeño (parvus)
Piel pálida, fría y sudorosa, cianótica
Hipotermia
Agitación , nerviosismo
Debilidad generalizada
Oligu ria (< 25 mi/hora)
Venas yugulares colapsadas (< 6 cm de H20 )
Hipoxemia-cianosis
Hiperlactacidemia
Hipoglucemia, retención de urea, hiperpotasemia
Acidosis metabólica
Disfunción multiorgánica
CID (trombosis y hemorragias)
Anem ia hemolítica microangiopática
Inquietud y debilidad , confusión o somnolencia
Fase 3: lesión celular
Los cambios descritos hacen progresar el daño celu-
lar. En la circulación van generándose mediadores
que son tóxicos celulares de muy diferente tipo: ci-
tocinas (factor de necrosis tisular, interleucinas 1, 2
y 6), múltiples metabolitos del ácido araquidónico
(prostaglandinas, tromboxanos , prostaciclina), sus-
tancias vasoactivas (bradiquinina, calicreína, seroto-
nina, histamina, óxido nítrico , endotelina), sustancias
depresoras del miocardio y factores agregantes de las
plaquetas. Si el shock es de origen séptico hay que
añadir la presencia de endo y exotoxinas, y en el ana-
filáctico una importante activación del complemento
con liberación de sus componentes (CZ , C3 y C5) que
aumentan la permeabilidad capilar y favorecen la for-
mación de agregados plaquetarios. El resultado final
es un mayor daño celular.
Fase 4: lesión generalizada de órganos y sistemas
La suma de todas las agresiones induce un síndrome
de disfunción multiorgánica (SDMO) :
Alteraciones hematológicas: Son fundamental -
mente la coagulación intravascular diseminada
(CID) y una anemia hemolítica microangiopá-
tica .
La coagulación intravascular diseminada sur-
ge porqu e el daño del endotelio vascular altera
la liberación de las sustancias que participan en
el mantenimiento del flujo. Además , la estasis
y los flujos no laminares favorecen los trauma-
 CAPITULO 47
tismos plaquetarios y la liberación de sustancias
con actividad tromboplástica en la circulación.
El resultado es que se activa la coagulación plas-
mática y se genera trombina; esta transforma el
fibrinógeno, que es una proteína soluble, en fi-
brina, que forma fibras o mallas que atrapan a
los hematíes y originan múltiples trombos en los
lechos vasculares. Estos trombos obstruyen los
vasos, y con ello los órganos que perfunden que-
dan isquémicos. En paralelo hay una respuesta
fibrinolítica generalizada que trata de perfundir
los vasos y que no solo destruye la fibrina forma-
da sino que digiere múltiples factores-proteínas
de la coagulación, lo que incrementa el trastorno
hemostático al deplecionar al sujeto de los facto-
res de la coagulación, y se favorece el desarrollo
de hemorragias (véase Cap 84).
La anemia hemolítica (microangiopática) sur-
ge porque al circular los hematíes por vasos en
cuyas paredes hay fibrina depositada se dislace-
ran y originan células fragmentadas o esquisto-
citos.
El riñón: se daña inicialmente de forma fun-
cional en relación con la hipotensión. El flujo
disminuido se expresa con caída del filtrado y
oliguria. La concentración de sodio en orina es
< 15 mEq/1 y la osmolaridad urinaria está eleva-
da (> 400 müsm) y aumenta en plasma la con-
centración de urea y creatinina. Posteriormente
puede aparecer una necrosis tubular aguda. En
ella el sodio en orina es mayor de 40 mEq/1 y la
osmolaridad urinaria se acerca a la del plasma
(< 350 mü sm).
El pulmón: La acidosis favorece la disnea. Hay
además hipoxia grave de origen multifactorial:
el pulmón está congestivo, edematoso, con daño
capilar, tienen alterada la difusión de los gases y
disminuye la producción del surfactante, lo que
genera atelectasias pulmonares; hay disminu-
ción de las áreas ventiladas y apertura de corto-
circuitos (shunts) arteriovenosos.
El hígado: La hipoxia induce necrosis centrolo-
bulillar y se altera la capacidad de detoxifica-
ción. Se incrementan los niveles de bilirrubina
en el plasma y puede aparecer ictericia. Al ini-
cio del proceso la síntesis de amoniaco dismi-
nuye; posteriormente, y debido al formado en
el intestino, se incrementa. En plasma se elevan
los niveles de las transaminasas expresando el
daño celular; hay hipoglucemia, hipoalbumine-
mia y déficit en la síntesis en los factores de la
coagulación.
El tubo digestivo: La disfunción de las barreras
mucosas favorece el paso a la circulación de
sustancias tóxicas desde el intestino. En fases
avanzadas se altera la absorción y secreción in-
testinal, y se pueden producir úlceras de estrés
y erosiones múltiples en las mucosas que favo-
recen las hemorragias gastrointestinales. El pán-
Insuficiencia circulatoria periférica: shock y síncope
creas libera amilasa, cuyos niveles se elevan en
plasma.
El miocardio: La hipoxia, la acidosis y la hiper-
potasemia favorecen su alteración funcional;
también lo hacen las sustancias tóxicas libera-
das como el factor depresor del miocardio, que
disminuye su distensibilidad y contractibilidad.
Todo ello favorece la aparición de arritmias insu-
ficiencia cardiaca y de parada cardiaca.
El sistema nervioso: Sus manifestaciones va-
rían desde la inquietud a la confusión, apatía y
coma. Están causadas por un déficit en la per-
fusión, lesiones isquémicas y edema cerebral. A
la hipoperfusión se añaden factores metabólicos
como la hipoglucemia y la uremia. En estados
avanzados el enfermo puede desarrollar rigidez
de decorticación o descerebración.
A nivel musculoesquelético: La hipoperfusión y
la liberación de ciertas citocinas explican la apa-
rición de mialgias y artralgias. En el plasma au-
menta la concentración del isoenzima MM de la
creatincinasa (CK) y la mioglobina. La liberación
de lactato contribuye a la acidosis metabólica y
es un marcador de pronóstico del shock. La li-
beración de mioglobina por los músculos (rab-
domiólisis) puede obstruir los túbulos renales y
causa insuficiencia renal.
Inflamación y sistema inmune: En estadios
avanzados se expresa como un proceso agudo
muy activo: hay elevación de la temperatura y
niveles elevados de reactantes como PCR, IL-1,
TNF y óxido nítrico.
HALLAZGOS EXPLORATORIOS
Los más evidentes son:
Hipotensión arterial: PAS < a 85 mm Hg. A veces
es difícil recoger la PA.
Pulso: Taquicardia con pulso pequeño (parvus),
a veces no palpable a nivel radial; puede haber
bradicardia si el shock está producido por una
enfermedad del seno o un bloqueo auriculoven-
tricular.
Fiebre: Puede aparecer en casos de sepsis, shock
anafiláctico, o por insuficiencia corticosuprarre-
nal.
Piel: Pálida, cianótica. Si se comprime una uña
dejando exangüe la zona, tarda en recuperar el
color por la alteración de la microcirculación.
Venas yugulares: En el shock hipovolémico y
distributivo están colapsadas (< 6 cm de H20 L
y están distendidas en el shock cardiogénico u
obstructivo (> 8 cm de H2 0).
Auscultación pulmonar: Hay roncus , estertores
húmedos y/o puede haber derrame pleural.
Auscultación cardiaca: Los tonos están apaga-
dos si hay taponamiento. Si hay hipertensión
399
en el círculo menor aumenta el segundo tono
 10 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

dente del tronco cerebral en respuesta a alteraciones

metabólicas, generalmente anoxias, causada por una
Tabla Factores pronósticos disminución del flujo cerebral. El cerebro recibe un
del shock 20 % del gasto cardiaco, es decir, 55 ml por cada 100
g de cerebro, a pesar de suponer solo el 2 % de los te-
Causa jidos del organismo. Tiene una autorregulación que le
protege de la caída del flujo sanguíneo, pero si la TAS
Gravedad del daño tisular
disminuye de 60 mm Hg o el flujo a menos de 25 ml/
Tiempo de evolución min. se induce una disfunción cerebral. Las reservas
cerebrales de glucosa o glucógeno son muy limitadas.
Edad del paciente
De forma experimental se ha demostrado que una caí-
Fallo uni o multiorgánico da significativa y brusca del flujo cerebral induce a
los 12-14 segundos la aparición de ondas lentas en el
electroencefalograma a partir de 3-5 minutos se pro-
duce daño neuronal.
pulmonar. Si hay estenosis aórtica se refuerza el
segundo tono.
ETIOPATOGENIA
El sistema nervioso: Inicialmente puede existir
inquietud y cuando avanza, confusión y somno- Las causas del síncope se pueden clasificar en tres
lencia. grandes grupos desde el punto de vista fisiopatológi-
El aparato digestivo: La exploración muestra co (Tabla 47-4): l. Síncope reflejo o neuromediado. 2.
disminución de los ruidos abdominales. Síncope por hipotensión ortostática. 3. Síncope car-
En cualquier caso, los hallazgos clínicos varían en diogénico o cardiovascular.
función del tipo de shock, de su causa y disfunción
multiorgánica. Síncope reflejo o neuromediado
La Tabla 4 7-3 expresa los factores pronósticos del
shock. Es la causa más frecuente de síncope en cualquier
grupo de edad y contexto (urgencias o consultas es-
pecializadas). Hay varios tipos de síncope neurome-
SÍNCOPE Y SITUACIONES diado, pero en todos ellos se produce una respuesta
RELACIONADAS refleja a un desencadenante, con incremento del
tono vagal que provoca vasodilatación y/o bradicar-
CONCEPTO dia con caída de la presión arterial e hipoperfusión
cerebral transitoria. Cuando predomina la hipoten-
El síncope supone una pérdida brusca y transitoria de sión se denomina vasodepresor, cuando lo hace la
la consciencia y del tono muscular de corta duración y bradicardia, cardioinhibidor, y mixto cuando parti-
recuperación espontánea sin secuelas. Se denominan cipan ambos componentes por igual. Su pronóstico
pródromos los síntomas que avisan de la inminencia es excelente.
del síncope: visión borrosa,
náuseas, mareo, sudoración,
debilidad o acúfenos. La apa-
rición de pródromos que lle-
gue a producirse el síncope,
se denomina presíncope. El
síncope es una situación fre-
cuente ya que supone un 1 %
a 2 % de los pacientes atendi-
dos en una unidad de urgen-
cias hospitalarias. Su preva-
lencia aumenta con la edad.
Un 25 % de síncopes queda
sin diagnóstico etiológico.

FISIOPATOLOGÍA
El síncope es debido a una
disfunción de las neuronas
400 del sistema reticular aseen-
 CAPÍTULO 47 Insuficiencia circulatoria periférica: shock y síncope

Tabla Causas de síncopes según el mecanismo de producción

Vas ova gal

Neuromediado o
Situacional
reflejo (65%)
Síncope del seno carotídeo

Inducida por fármacos y tóxicos

Depleción de volumen
Hipotensión
Remanso venoso en extremidades inferiores
ortostática (5%)
Disfunción autónoma primaria
Disfunción autonómica secundaria
Arrítmico (causa más frecuente de síncope cardiogénico): bradiarritmias y
taquiarritmias
Cardiogénico (5%)
Cardiopatía estructural: estenosis aórtica o mitral, miocardiopatía (M.) hipertrófica
obstructiva, M. restrictiva, M. dilatada, cardiopatía isquémica, taponamiento cardíaco
Cardiovascular: tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar primaria severa,
disección aórtica

Síncope no filiado (25%)

Situaciones diferentes del síncope que plantean diagnóstico diferencial (no hay hipoperfusión
cerebral transitoria)

Neurológicas/ Crisis epiléptica generalizada, ictus vertebrobasilar,

cerebrovasculares síndrome de robo de subclavia, migraña, accidente isquémico transitorio carotídeo

Metabólicas Hipoglucemia
Hipoxia (viajes a zonas de altura)
Otras causas
Intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol). Psicógeno (histeria, pánico, ansiedad)

El síncope reflejo se clasifica según el desencade-
nante específico en:
Síncope vasovagal. En lenguaje coloquial conocido
como «lipotimia común». Es la forma más frecuente
de síncope neuromediado o reflejo. Suele tener como
desencadenante situaciones estresantes, miedo, vi-
sión de sangre, dolor, ambiente caluroso, ducha ca-
liente o permanecer inmóvil en bipedestación mucho
tiempo.
Síncope situacional. Asociado a ciertas situaciones
específicas como tos (síncope tusígeno), estornudos,
miccional, defecatorio, deglutorio, dolor visceral,
posprandial, risa compulsiva, tocar instrumentos de
viento o levantar pesas.
Hipersensibilidad del seno carotideo. El reflejo se
origina en los barorreceptores del seno carotídeo, si-
tuados en la arteria carótida interna, por encima de la
bifurcación de la arteria carótida común, provocando
una pausa> 3 seg por bradicardia sinusal y/o bloqueo
aurículo-ventricular de alto grado, un descenso de la
presión arterial sistólica (PAS) ;:,; 50 mm Hg o ambos.
Típicamente, el síncope ocurre con los giros del cue-
llo o al comprimirlo al afeitarse.
Hipotensión ortostática
Se define como una caída de la PAS ;:,; 20 mm Hg o de
la PAD;:,; 10 mm Hg tras permanecer 3 minen bipe-
destación. Puede cursar de modo asintomático o con
síntomas como mareo, visión borrosa, palpitaciones,
temblor o síncope. Con frecuencia estos síntomas
aparecen por las mañanas, en el período posprandial
o tras ejercicio. Supone aproximadamente un 1 %-
10% de todas las causas de síncope.
Entre sus causas predisponentes más frecuentes se
encuentran las siguientes: a) Fármacos: diuréticos y
otros hipotensores; fenotiazinas, IMAO y barbitúri-
cos; b) Hipovolemia por deshidratación, diarrea, vó-
mitos, hemorragia, tercer espacio o diabetes insípida;
c) Remanso venoso en extremidades inferiores por
encarnamiento prolongado o embarazo; d) Insuficien-
401
cia autonómica primaria: síndrome de Shy-Drager,
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
enfermedad de Parkinson; e) Insuficiencia autonó-
mica secundaria: diabetes , amiloidosis, alcoholismo,
enfermedades del sistema nervioso y enfermedades
metabólicas (deficiencia de vitamina B12 , porfiria).
Síncope cardiogénico o cardiovascular
Es más frecuente en personas de edad más avanzada,
sobre todo en> 65 años y en varones. Debe sospechar-
se en todo paciente con síncope y cardiopatía conoci-
da. Supone el principal factor de riesgo de mortalidad
global y por tanto de muerte súbita cardíaca en los
pacientes con síncope.
El síncope cardiogénico puede deberse a arritmias
o a cardiopatía estructural:
Síncope por arritmias
Las arritmias son la causa más frecuente de síncope
cardiaco. Producen deterioro hemodinárnico por dis-
minución crítica del gasto cardíaco y del flujo sanguí-
neo cerebral en relación con la frecuencia cardíaca, la
duración, el tipo de arritmia (ventricular o supraven-
tricular) y la existencia de cardiopatía de base. Sue-
len ser sujetos de mayor edad y con menos síncopes
previos. Las principales arritmias consisten en bra-
diarritmias (enfermedad del nodo sinusal, bloqueo
auriculoventricular), taquiarritmias (la taquicardia
ventricular es su causa más frecuente), y en pacientes
portadores de marcapasos, por disfunción del mismo
(fallos de captura, de estimulación, por infrasensado),
o por el síndrome de marcapasos (por la contracción
de las aurículas con las válvulas mitral y tricúspide
cerradas cuando se produce una estimulación simul-
tánea de aurículas y ventrículos).
Síncope por enfermedad estructural cardíaca
Las enfermedades cardiovasculares estructurales
provocan síncope principalmente por un mecanismo
obstructivo (mecánico), pero en otros casos puede
participar un mecanismo arrítmico, hemodinámico
(por reflejos vasodilatadores inadecuados) o multi-
factorial. El síncope por mecanismo obstructivo se
produce cuando la demanda circulatoria sobrepasa
la capacidad limitada del corazón para aumentar el
gasto cardíaco, como ocurre en una estenosis valvular
aórtica severa al realizar un esfuerzo físico.
La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente
de síncope por cardiopatía estructural, bien en fase
aguda ("síncope isquémico") o en la crónica (más fre-
cuente). En el síncope isquémico coinciden dolor to-
rácico , alteraciones isquémicas en el ECG y síncope,
como ocurre en el infarto agudo de miocardio (el más
frecuente) o en la angina de Prinzmetal. Los posibles
mecanismos implicados son arritmias ventriculares,
bradicardia sinusal o bloqueo BAV y/o bajo gasto car-
díaco. El síncope por cardiopatía isquémica crónica
se presenta en pacientes que han sufrido un infarto
de miocardio previo. Es la causa de síncope más fre-
402
cuente entre las cardiopatías estructurales y pueden
existir varios mecanismos, como arritmias ventricula-
res (la más frecuente) o bradicardia, reflejo neurome-
diado o bien ortostático (pacientes polimedicados), o
ser consecuencia de complicaciones mecánicas del
infarto. La presencia de una disfunción ventricular
severa con una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) s; 35% (miocardiopatía dilatada is-
quémica) es un marcador de riesgo de muerte súbita
arrítmica en estos pacientes.
Valoración del síncope
Datos de interés en la ananmesis del paciente con sín-
cope son los siguientes:
a) Antecedentes del paciente: Historia familiar de
cardiopatía, muerte súbita o síncopes, enfer-
medades cardíacas, neurológicas y metabólicas
previas, tratamiento farmacológico actual y con-
sumo de tóxicos, episodios previos de síncope y
sus características.
b) Circunstancias antes del episodio: Posición
antes del episodio: decúbito, sedestación, bipe-
destación, actividades que estuviese realizando
(cambio de posición, antes o después del ejer-
cicio, micción, tos , afeitado), factores predispo-
nentes (calor, bipedestación prolongada, dolor,
movimientos del cuello).
c) Sintomatología al comienzo: Náuseas , vómitos ,
palidez, sudoración, aura, mareo , visión borrosa,
dolor en cuello u hombros, palpitaciones, dolor
torácico.
d) Características del episodio: Forma de caer
(pérdida de tono postural total o parcial, súbita
o progresiva), pérdida de consciencia comple-
ta, duración, coloración cutánea, movimientos
anormales, tipo de respiración, mordedura de
lengua.
e) Sintomatología a la finalización: Sudoración,
palidez, náuseas, vómitos, frío, confusión, dolor
muscular, coloración cutánea, relajación de es-
fínteres, palpitaciones o dolor torácico.
Se debe diferenciar el síncope de otras situaciones
que no lo son, interrogando sobre la existencia de
movimientos anormales (tónicos o tónico-clónicos),
aura, mordedura de lengua, relajación de esfínteres o
cianosis facial; cefalea, dolor muscular o somnolen-
cia tras el episodio y duración de las convulsiones.
Descartar trastornos metabólicos, como la hipoxemia,
preguntando por estancias en lugares de altura; o la
hipoglucemia en pacientes diabéticos tratados con
insulina o antidiabéticos orales. Se sospechará un
origen psicógeno si siempre ocurren en presencia de
otras personas, el paciente nunca se hace daño ocie-
rra voluntariamente los párpados.
Se debe realizar una exploración física comenzan-
do por las constantes vitales, valorando el grado de
hidratación del paciente (signo del pliegue, grado de
hidratación de la mucosa oral) y estado de la presión
 CAPÍTULO 47
venosa yugular. Se hará especial hincapié en el estu-
dio cardíaco, buscando soplos cardíacos que sugieran
una cardiopatía estructural, así como en la región ca-
rotídea y clavicular. En el abdomen se deben buscar
masas o soplos abdominales (descartar disección de
aorta). En miembros inferiores se buscará cualquier
alteración (trombosis venosa profunda) que pueda ser
origen de un tromboembolismo pulmonar. Se reali-
zará una exploración neurológica buscando datos de
focalidad neurológica o de disautonomía.
Además se realizará una prueba de ortostatismo,
midiendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca
en decúbito y tras bipedestación, cada minuto, hasta
los 3 min, siendo positiva cuando se documenta una
caída de la PAS ~ 20 mm Hg o de la PAD ~ 10 mm
Hg. Si no existe una taquicardización proporcional
al descenso significativo de la presión arterial proba-
blemente se trata de una hipotensión ortostática por
disautonomía (diabetes, amiloidosis, enfermedad de
Parkinson), mientras que la taquicardización apropia-
da suele indicar hipovolemia.
Las pruebas complementarias iniciales incluyen la
analítica, que aunque no suele ayudar al diagnóstico
etiológico del síncope, se debe realizar determinando
electrolitos, glucemia, hemograma, y en determina-
dos casos marcadores de necrosis miocárdica (CPK
y troponinas), gasometría y dímero D, si se sospecha
un síndrome coronario agudo o un tromboembolis-
mo pulmonar. La radiografía de tórax puede orientar
respecto de la existencia de una cardiopatía si mues-
tra cardiomegalia, datos de insuficiencia cardíaca o
la presencia de una prótesis valvular; también puede
mostrar datos sugestivos de disección de aorta (en-
sanchamiento mediastínico); o disfunción de marca-
pasos (desplazamiento o fractura de electrodos) .
El ECG de 12 derivaciones es una herramienta
fundamental en la valoración inicial del paciente
con síncope. Sirve para establecer el diagnóstico en
aproximadamente el 5% de los pacientes y orienta el
diagnóstico en otro 5%. No obstante, un ECG normal
no descarta la posibilidad de una causa cardiológica
del síncope. Los hallazgos específicos que identifican
fácilmente la causa del síncope son la presencia de
un QT largo o corto, síndrome de preexcitación como
el de Wolff-Parkinson-White (PR corto y onda delta),
patrón de síndrome de Brugada (bloqueo de rama de-
recha más elevación del ST de Vl a V3), signos de
infarto agudo de miocardio, fallos de estimulación,
captura o sensado de un marcapasos, o docun1enta-
ción de una taquiarritmia o bradiarritmia durante los
síntomas. Otros hallazgos menos específicos pero que
pueden sugerir la etiología del síncope son la pre-
sencia de ondas Q de necrosis miocárdica antigua,
hipertrofia ventricular, bloqueo de rama, bloqueo bi-
fascicular o trifascicular, bloqueo de rama alternante,
bloqueo AV, extrasistolia ventricular, T negativas en
derivaciones precordiales derechas y/u ondas épsilon
típicas de displasia arritmogénica del ventrículo de-
recho .
Insuficiencia circulatoria periférica: shock y síncope
En muchas otras situaciones, los hallazgos de la
evaluación inicial no permiten establecer un diagnós-
tico definitivo, pero pueden orientar hacia determi-
nadas causas. En estos casos, se requieren pruebas
diagnósticas específicas:
Masaje del seno carotídeo
Consiste en presionar firmemente durante 1 0 segun-
dos en el lugar donde la carótida común se bifurca en
carótida interna y externa, de forma secuencial en el
lado derecho e izquierdo (nunca simultáneamente),
primero en supino y luego en bipedestación, mientras
se monitoriza el ECG y la presión arterial. El masaje
está contraindicado si existe antecedente de acciden-
te isquémico cerebral en los últimos 3 meses y si exis-
te un soplo carotídeo (excepto si por Doppler se ha
descartado una estenosis significativa). Se considera
positivo si se documenta una pausa> 3 seg secunda-
ria a bradicardia y/o BAV de alto grado, un descenso
de la PAS ~ 50 mm Hg o ambos. Es imprescindible
que además se reproduzcan los síntomas, pues hasta
el 40% de los ancianos tienen una respuesta de hi-
persensibilidad a la maniobra de estimulación pero
se encuentran asintomáticos.
Mesa basculante
Es una prueba que se ha generalizado en el estudio del
síncope y permite el diagnóstico del síncope reflejo o
neuromediado de forma fiable. El objetivo final de la
prueba es inducir una hipotensión y/o bradicardia re-
fle ja que reproduzca los síntomas . Es una prueba segu-
ra, prácticamente sin complicaciones de importancia,
que también se puede realizar a los pacientes de edad
avanzada. Consiste en colocar al paciente sobre una
mesa con capacidad de bascular de 0° a 60°-80° de for-
ma rápida, mientras se monitoriza el ECG y la presión
arterial. Tras permanecer de 30 a 45 minen posición
supina a 0°, se coloca al paciente con una angulación
de 60°-80º el mismo tiempo. Si esta primera fase es
negativa, se puede repetir utilizando fármacos como
isoprenalina en perfusión continua o nitroglicerina
sublingual, lo que aumenta la sensibilidad de la prue-
ba, pero disminuye la especificidad. Las respuestas a
la prueba se han clasificado en cardioinhibitorias, va-
sodepresoras o mixtas, según el predominio de cada
una. Sin embargo, una respuesta negativa no excluye
totalmente el diagnóstico de síncope reflejo.
Esta prueba está especialmente indicada en pacien-
tes con síncopes de repetición sin etiología aclarada,
pacientes con sospecha de enfermedad psiquiátrica o
para diferenciar síncope de epilepsia. Por el contrario,
no está recomendada en pacientes con un único sín-
cope vasovagal típico y sin complicaciones, excepto
cuando exista lesión traumática, ansiedad o profesión
de riesgo (p . ej., piloto de aviación).
Monitorización electrocardiográfica tipo Holter
Es una técnica de registro continuo del ECG median-
403
te dos o más derivaciones electrocardiográficas si-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
multáneas durante períodos variables. Es uno de los
métodos de diagnóstico no invasivo más utilizado en
la práctica clínica, en particular cuando se sospecha
que el sustrato del síncope es una arritmia. La princi-
pal limitación del Holter es que la recurrencia del sín-
cope suele ser baja y el paciente puede no presentar
ningún episodio durante la monitorización. Además,
se pueden registrar algunas arritmias que pueden no
tener relación con la causa verdadera del síncope. El
rendimiento del Holter en el síncope puede ser de tan
solo de un 1-2% en una población no seleccionada, y
puede tener más valor cuando los síntomas son muy
frecuentes.
Estudio electrofisiológ ico (EEF)
Es una técnica invasiva que permite evaluar la fun-
ción del nodo sinusal, analizar la secuencia de acti-
vación del corazón, localizar el nivel del sistema de
conducción donde se producen retrasos o bloqueos en
la propagación del impulso, establecer el mecanismo
y lugar de origen de una taquiarritmia y estratificar
el riesgo de muerte súbita en determinadas cardiopa-
tías. Para realizar un EEF es preciso introducir varios
electrocatéteres mediante punción venosa (y en oca-
siones también arterial) y colocarlos en determinados
lugares estratégicos de las cavidades cardíacas. A tra-
vés de los electrocatéteres se registran las diferentes
señales eléctricas generadas desde el interior de las
cavidades cardíacas y también se puede realizar una
estimulación programada, analizando los diferentes
intervalos de conducción y la respuesta a la estimula-
ción. En ocasiones también se analiza la respuesta a la
administración de diferentes fármacos antiarrítmicos.
Si el sustrato del síncope es una taquiarritmia, puede
intentarse su tratamiento mediante un procedimiento
de ablación con radiofrecuencia.
Ecocardiografía transtorácica
La ecocardiografía es una técnica clave para diagnos-
ticar la presencia de cardiopatía estructural y desem-
404
peña un papel importante en la estratificación del
riesgo basada en la fracción de eyección del ventrí-
culo izquierdo. Sin embargo, esta técnica identifica
la causa del síncope en muy pocos pacientes (p . ej.,
valvulopatías severas , trombos o tumores cardíacos
obstructivos, taponamiento) . Otras técnicas de ima-
gen como la ecocardiografía transesofágica, TC o la
RM cardíaca, pueden emplearse como técnicas com-
plementarias de la ecocardiografía convencional, por
lo que deben realizarse en casos seleccionados (p. ej.,
disección o hematoma aórtico, masa cardíaca).
Prueba de esfuerzo
No está indicada en la población global con síncope,
sino que debe reservarse para pacientes con episodios
sincopales durante la actividad física o poco después.
En el primer caso suele deberse a causas cardíacas
(mecánicas o arrítmicas), mientras que en el segundo
suele ser debido a un mecanismo reflejo.
Cateterismo card íaco
Debe realizarse cuando haya sospecha de cardiopatía
isquémica como causa o sustrato inductor del sínco-
pe.
Pruebas neurológicas
El síncope, como síntoma aislado , rara vez obedece a
una causa neurológica. Por tanto, no está indicado el
uso rutinario de pruebas para descartar causas neu-
rológicas del síncope. La electroencefalografía solo
se recomienda cuando la epilepsia sea la causa más
probable de la pérdida transitoria del conocimiento o
cuando los datos clínicos sean equívocos. La TC y la
RM cerebral y el eco-doppler carotídeo no están indi-
cados, a menos que se sospeche una causa neurológi-
ca o cerebrovascular de la pérdida de conocimiento.
Examen psiquiátrico
En ocasiones, tras descartar razonablemente una cau-
sa orgánica del síncope, puede ser necesaria una va-
loración por un psicólogo o psiquiatra.
 ·148
Trastornos del ritmo y de
la conducción del corazón:
mecanismos y diagnóstico
Francisco Javier Chorro Gaseó, Roberto García Civera

CONCEPTO DE ARRITMIA
Se entiende por arritmia cualquier rit-
mo cardiaco diferente del ritmo sinusal
normal, y que se define como un ritmo
sinusal normal es un ritmo automático
regular que tiene su origen en el nodo
sinusal, está dentro de unas frecuencias
adecuadas (60-100 1pm) y en el que la
onda de activación es transmitida a los
ventrículos sin retrasos significativos.
En la práctica clínica, cuando obser-
vamos un paciente con un ritmo regular
entre 60 y 100 1pm, hacemos la presun-
ción de que se trata de un ritmo sinusal.
No obstante, el diagnóstico definitivo es
electrocardiográfico y se basa en el cum-
plimiento de los siguientes criterios:
Dado su origen en el nodo sinusal el
vector de activación auricular ten-
drá una dirección de arriba-abajo y
de derecha a izquierda. Así pues, el
eje de la onda P (onda de activación
auricular) en el plano frontal estará
entre O y 90°, lo que implica que la
onda P será positiva en las deriva-
ciones I, II y aVF (Cap. 45).
Convencionalmente, la frecuen-
cia cardiaca «normal» está entre
60 1pm y 100 1pm. Aunque frecuen-
cias sinusales por encima y debajo
de estos límites pueden ser fisioló-
gicas, en el diagnóstico electrocar-
diográfico serán definidas como
taquicardia y bradicardia sinusal
respectivamente.
Todos los impulsos sinusales deben
ser conducidos a los ventrículos
con un intervalo PR que en el adul-
to debe estar comprendido entre --¡os
0,12 s y 0 ,20 s.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

ACTIVIDAD DESENCADENADA
(TRIGGERED ACTIVITY)
Tabla Mecanismos básicos
de las arritmias Los estudios del potencial de acción transmembrana
con microelectrodos intracelulares han mostrado la
Anomalías en la formación existencia de activaciones celulares dependientes de
del impulso la presencia de postpotenciales. En electrofisiología
celular un pospotencial es una oscilación anormal
Automatismo del potencial de acción que si llega a alcanzar un cier-
Alteración del automatismo normal to umbral puede dar lugar a otro potencial de acción.
Automatismo anormal Este a su vez genera otro pospotencial resultando en
Actividad desencadenada (triggered respuestas repetitivas propagadas. Estas respuestas
activity) propagadas forman la base de la llamada actividad
desencadenada, que se distingue del automatismo en
Conducción anormal del impulso que siempre necesita un potencial previo que la de-
Bloqueo de la conducción con escape de sencadene, mientras que las respuestas automáticas
marcapasos subsidiarios se inician espontáneamente. Se han descrito dos ti-
pos de pospotenciales: precoces y tardíos. Los pospo-
Bloqueo unidireccional y reentrada tenciales precoces (PPP) se inscriben en el «plateau»
Reentrada ordenada o en la rama descendente del potencial de acción
Reentrada aleatoria transmembrana, mientras que los pospotenciales tar-
Anomalías del automatismo
díos (PPT) se producen cuando ya se ha completado
y conducción
la repolarización
En el momento actual, se piensa que la taquicardia
Parasistolia ventricular del tipo de torsades de pointes asociada
a QT largo es debida a actividad desencadenada por
PPP, mientras que la actividad desencadenada por
PPT puede ser responsable de arritmias por intoxi-
cación digitálica, ritmos idioventriculares acelerados
Así, en un sentido amplio puede considerarse arrit- durante la reperfusión, bigeminismo, taquicardias
mia cualquier alteración en el origen, frecuencia, re- ventriculares idiopáticas sensibles a la adenosina,
gularidad o conducción del impulso cardiaco. taquicardia ventricular catecolaminérgica y ciertas
taquicardias auriculares.

MECANISMOS ELECTROFISIOLÓGICOS
BÁSICOS DE LAS ARRITMIAS
Pueden clasificarse tal como se esquematiza en la
Tabla 48-1.
ANOMALÍAS EN LA FORMACIÓN
DEL IMPULSO
ALTERACIONES DEL AUTOMATISMO
El aumento o la disminución del automatismo sinusal
pueden dar lugar a taquicardia y bradicardia sinusal
respectivamente. Por otra parte, la pérdida de células
marcapasos sinusales y la fibrosis del nodo sinusal
en el curso de la llamada enfermedad del seno, puede
producir tanto bradicardia como otros tipos de bra-
diarritmia (pausas, paros sinusales etc.).
Bajo condiciones patológicas, que producen alte-
ración celular y disminución del potencial de reposo
diastólico, células miocárdicas comunes pueden ad-
quirir propiedades de automatismo. Este tipo de auto-
matismo dependiente de mecanismos no fisiológicos
~
se denomina automatismo anormal.
ALTERACIÓN EN LA CONDUCCIÓN
DEL IMPULSO
La propagación del impulso es enlentecida o inte-
rrumpida (bloqueada) cuando encuentra una región
del corazón con disminución de la excitabilidad. El
bloqueo de la conducción puede ser transitorio o
permanente y puede ser unidireccional (el bloqueo
se produce cuando el estimulo se propaga en una di-
rección pero no cuando lo hace en la dirección con-
traria). o bidireccional (el bloqueo se produce en las
dos direcciones).
REENTRADA
En condiciones normales, un único impulso genera-
do en el nodo sinusal activa las aurículas y los ven-
trículos. El impulso se propaga generando una onda
de activación que despolariza los tejidos adyacen-
tes excitables y va dejando atrás tejido inexcitable.
Cuando esta onda de activación alcanza el final del
músculo y queda rodeada de tejido inexcitable se
extingue. Hasta que no se genere un nuevo impulso
sinusal, no se volverá a activar el corazón. Sin em-
 CAPÍTULO 48 Trastornos del ritmo y de la conducción del corazón: mecanismos y diagnóstico

Tabla Causas generales

de arritmias

~ .,._./'------+- Anomalías congénitas (síndromes

arritmogénicos primarios)
Síndrome de QT largo congénito
Síndrome de QT corto congénito
Síndrome de Brugada
Taquicardia ventricular polimorfa
catecolaminérgica
Enfermedad de Lenegre
Síndrome de Wolff-Parkinson-White/vías
accesorias AV «ocultas»
Figura Esquematización del mecanismo de
reentrada en un circuito anatóm ico formado por la ra- Cardiopatía estructural
mificación final de las fibras de Purkinje y e l miocar- C. isquémica, miocardiopatías
dio en el que se insertan. c. hipertensiva, valvulopatías, etc.
Alteraciones electrolíticas
Hiper e hipopotasemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia
bargo, en ciertas circunstancias, la activación puede Fármacos
persistir sin extinguirse en una zona del corazón el Digoxina
tiempo suficiente para que el tejido vecino recupere Anti arrítmicos
su excitabilidad (supere el periodo refractario), con Simpaticomiméticos
lo que el mismo impulso vuelve a reexcitar parcial o Neurolépticos, etc.
totalmente el corazón. Esta activación se denomina
activación reentrante y el mecanismo por el que se Enfermedades endocrinas:
produce reentrada. El camino que sigue la activación Tirotoxicosis, hipotiroidismo
reentrante se denomina circuito de reentrada. El me- Feocromocitoma
canismo de reentrada ha sido clasificado en dos ca- Hiperparatiroidismo
tegorías principales: reentrada ordenada y reentrada
Otras patologías
aleatoria.
Embolismo pulmonar
La reentrada ordenada implica un circuito reen-
trante fijo. La reentrada ordenada es considerada el Hipotensión, shock
mecanismo de la mayoría de las taquicardias que se Infecciones
dan en el ser humano. Las condiciones para que se Postoperatorio
dé la reentrada serían: a) Un circuito anatómico o Causas mecánicas
funcional. b) Presencia en el circuito de una zona de Catéteres/electrodos, traumatismo torácico
conducción unidireccional. c) Una conducción lenta
en alguna parte del circuito (Fig. 48-1). Tóxicos
La reentrada aleatoria es la responsable de la fi- Alcohol , café, tabaco, etc.
brilación auricular y ventricular y se caracteriza por Causa desconocida: arritmias idiopáticas
la presencia en el tejido de varias ondas reentrantes
simultáneas que van cambiando continuamente de
dirección adaptándose al tejido excitable que tienen
al frente.

ETIOLOGÍA DE LAS ARRITMIAS

ANOMALÍAS DEL AUTOMATISMO
Y CONDUCCIÓN Las causas de arritmia son múltiples, y en términos
generales pueden agruparse bajo los epígrafes que se
muestran en la Tabla 48-2. Las arritmias pueden pre-
PARASISTOLIA sentarse en corazones sin anomalía estructural o ser
Es una forma rara de arritmia que se caracteriza por secundarias a patología cardiaca. En los últimos años
la presencia de un foco de automatismo protegido de se han demostrado diversas mutaciones de genes que
ser despolarizado por los impulsos del ritmo basal se asocian a la aparición de cuadros arritmogénicos
407
(bloqueo de entrada). familiares. La mayoría de estos genes codifican pro-
 SE(CION V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
teínas que forman parte de distintos canales iónicos
de la membrana celular. La alteración funcional de
estos canales altera la electrofisiología celular y faci-
lita la aparición de arritmias.
La presencia de cardiopatía estructural facilita la
producción de arritmias. En este contexto, las arrit-
mias producen un mayor deterioro funcional y en al-
gunos casos tienen significado pronóstico. Igualmen-
te, patologías extracardiacas que producen sobrecarga
del corazón (por ejemplo, el embolismo pulmonar)
son causa de la producción de arritmias.
Múltiples alteraciones metabólicas, electrolíticas o
toxicas así como numerosos fármacos alteran la elec-
trofisiología celular y pueden estar implicados en la
producción de arritmias.
NOMENCLATURA. CLASIFICACIÓN
DE LAS ARRITMIAS
Existen múltiples formas de presentación de las arrit-
mias en la clínica, y su clasificación es difícil. Para
intentar realizar una clasificación de las arritmias
cardiacas debemos conocer el significado de los prin-
cipales términos utilizados en arritmología que se
muestran en la Tabla 48-3.
Generalmente, la clasificación de las arritmias más
comunes tiene en cuenta dos factores: a) la aparición
de latidos prematuros aislados , y de un ritmo bradi-
cárdico o taquicárdico, y b) el posible origen de la
arritmia.
Una taquiarritmia es un ritmo regular o irregular
con una frecuencia superior a 100 1pm. Por el contra-
rio una bradiarritmia es un ritmo regular o irregular
con una frecuencia inferior a 60 1pm. Cuando una
taquiarritmia muestra un ritmo regular se denomina
taquicardia. El origen de la arritmia es también una
base para la clasificación. Se denominan arritmias su-
praventriculares aquellas que tienen su origen por en-
cima de la bifurcación del haz de His, y ventriculares
las que tienen su origen por debajo de la bifurcación.
En el Capítulo 45 se recogen los principales hallazgos
ECG que permiten el diagnóstico de las arritmias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las arritmias pueden ser asintomáticas o dar lugar a
múltiples síntomas en función de la alteración hemo-
dinámica que producen, la patología cardiaca previa,
la compensación circulatoria y la susceptibilidad de
cada paciente. De estos síntomas, los dos más típica-
mente relacionados con la arritmia son las palpita-
ciones y el síncope o presíncope.
PALPITACIONES
Se define como la percepción no intencionada del la-
408 tido cardiaco que puede ser percibida y definida por
el paciente de diversas maneras: sensación de aleteo
o golpeteo precordial; percepción del latido cardia-
co en cuello o epigastrio; sensación de fallo de algún
latido cardiaco; percepción de pulsaciones añadidas;
aceleración de las pulsaciones; irregularidad de las
pulsaciones; corazón desbocado, etc.
Cuando se interroga a un paciente sobre sus pal-
pitaciones, es importante intentar definir una serie
de puntos: a) El tipo de palpitación. b) La frecuencia
cardiaca y su regularidad o irregularidad. c) La forma
de comienzo y terminación. d) Los posibles desenca-
denantes (postura, esfuerzo, emoción, alcohol, etc.).
e) La presencia de otros síntomas asociados (p. ej.,
disnea o dolor torácico).
La capacidad de percepción de las palpitaciones y
la respuesta individual a las mismas es muy variable.
Cuando se analizan registros de Holter y se correlacio-
nan las arritmias con los síntomas se puede encontrar
desde pacientes que perciben como palpitación una
única extrasístole aparecida en 24 horas de registro
hasta otros que permanecen asintomáticos con miles
de extrasístoles o con taquiarritmias.
SÍNCOPE Y PRESÍNCOPE
El síncope es una pérdida brusca de conscien-
cia de breve duración acompañada de la pérdida
del tono postural con recuperación completa sin
secuelas neurológicas. El síncope se debe a una
disminución crítica o interrupción transitoria
del flujo cerebral.
El presíncope es una forma incompleta de sín-
cope en la que el paciente experimenta obnubi-
lación (sin llegar a pérdida total de conciencia)
e inestabilidad (pérdida de tono muscular). Las
causas de síncope son múltiples y su diagnóstico
diferencial complejo (véase Cap. 47).
Tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias
son capaces de dar lugar a síncope o presíncope debi-
do a la alteración hemodinámica que producen. De los
distintos tipos de arritmia, las que más frecuentemen-
te se asocian a síncope son el bloqueo AV completo y
la taquicardia ventricular, seguidas de la disfunción
sinusal y las taquiarritmias supraventriculares.
DIAGNÓSTICO DE LATIDOS ECTÓPICOS
Y TAQUIARRITMIAS
LATIDOS ECTÓPICOS
Se denominan latidos ectópicos, latidos prematuros
o extrasístoles a aquellos latidos aislados que se ori-
ginan en lugares diferentes al nodo sinusal. Se pue-
den producir en las aurículas, los ventrículos o en la
unión auriculoventricular.
Los extrasístoles auriculares presentan en el ECG
una onda P adelantada al latido sinusal, que puede ser
 CAPITULO 48 Trastornos del ritmo y de la conducción del corazón: mecanismos y diagnóstico

Tabla Nomenclatura de las arritmias

Término Definición Ejemplos
Bloqueo Retraso o fallo en la propagación del impulso Bloqueo sinoauricular
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo de rama

Bradiarritmia Ritmo regular o irregular que da lugar a una Bradicardia sinusal

frecuencia ventricular media inferior a 60 1pm Ritmo de escape de la unión AV
Ritmo de escape ventricular
Fibrilación auricular con respuesta
ventricular lenta

Bradicardia Ritmo regular que da lugar a una frecuencia Bradicardia sinusal

ventricular inferior a 60 1pm Ritmo de escape de la unión AV
Ritmo de escape ventricular

Disociación AV Presencia de dos ritmos independientes en Bloqueo AV completo

aurículas y ventrículos Taquicardia ventricular

Escape Uno o dos impulsos consecutivos con Escape de la unión AV

origen en un marcapasos subsidiario que se Escape ventricular
pone en marcha como consecuencia de la
interrupción o bloqueo del ritmo de base

Ritmo de escape Tres o más latidos de escape consecutivos Ritmo de escape de la unión AV
Ritmo de escape ventricular

Extrasístole Complejo prematuro (se adelanta al ritmo de Extrasístole auricular

base) con origen en la aurícula, la unión AV Extrasístole de la unión AV
o los ventrículos
Extrasístole ventricular

Fibrilación Actividad eléctrica desorganizada, rápida Fibrilación auricular

e irregular que afecta a las aurículas o los Fibrilación ventricular
ventrículos

Flutter o aleteo Actividad eléctrica rápida (~ 250 1pm) y Flutter auricular

regular de las aurículas o los ventrículos Flutter ventricular
caracterizada por la ausencia de línea
isoeléctrica en alguna derivación del ECG

Paro Cese de la actividad eléctrica del corazón o Paro sinusal

parte del mismo Paro ventricular

Taquiarritmia Ritmo regular o irregular que da lugar a Fibrilación auricular

una frecuencia ventricular media superior Taquicardias; flutter
a 1001pm Fibrilación ventricular

Taquicardia Ritmo regular que da lugar a una frecuencia Taquicardia sinusal

superior a 100 1pm en aurículas o ventrículos Taquicardia auricular
Taquicardia de la unión AV
Taquicardia ventricular

Supraventricular Latidos o ritmos que se originan por encima Extrasístoles supraventriculares

de la bifurcación del haz de His Taquicardias supraventriculares

Ventricular Latidos o ritmos que se originan por debajo Extrasístoles ventriculares

de la bifurcación del haz de His Taquicardias ventriculares

409
 Semiología y fisi opatolog ía de las enfermedades cardiovasculares
o no conducida a los ventrículos (ondas P ectópicas
bloqueadas). Tras el extrasístole, se produce una pau-
sa en el ritmo que se denomina pausa compensadora,
que en el caso de las auriculares suele ser incompleta
(el intervalo entre la P sinusal precedente y la qu e
sigue al extrasístole es inferior a dos ciclos sinusales).
Los extrasístoles de la unión se originan en áreas
del nodo AV o haz de His. Se manifiestan electrocar-
diográficamente por producir ondas P prematuras re-
trógradas (P negativa en derivaciones inferiores), con
o sin complejos QRS
Los extrasístoles ventriculares dan lugar a un lati-
do adelantado al ritmo de base con QRS ancho (0 ,12
seg. o mayor) seguido de una pausa compensadora,
que en este caso suele ser completa.
TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
En un sentido amplio , podemos considerar taqui-
cardias supraventriculares (TSV) aquellas que no re-
quieren para su mantenimiento estructuras situadas
por debajo de la bifurcación del haz de His. Como se
muestra en la Tabla 48-4, dentro de esta definición
pueden incluirse las taquicardias sinusales, auricu-
lares, de la unión AV y el flutter auricular.
La taquicardia sinusal es un ritmo sinusal regular
con frecuencia superior a 100 1pm. Existen dos meca-
nismos de taquicardia sinusal: a) taquicardia debida
a un aumento del automatismo normal del nodo si-
nusal secundario a estimulación simpática o inhibi-
ción parasimpática; b) taquicardia sinusal paroxística
debida a reentrada sinoauricular. El diagnóstico elec-
Tabla Clasificación de las taquicardias supraventriculares
Tipo clínico-electrocardiográfico
Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal común
Taquicardia sinusal inapropiada
Taquicardia sinusal paroxística
Taquicardia auricular focal
Taquicardia auricular multífocal
Taquicardias de la unión AV
Paroxística
No paroxística
Flutter auricular
410
trocardiográfico se basa en la documentación de un
ritmo regular a frecuencias superiores a 100 1pm en el
que las ondas P presentan los criterios electrocardio-
gráficos de la P sinusal (P positiva en I, II y aVF). La
relación A-V es generalmente 1:1 .
Las taquicardias auriculares focales se originan
en áreas determinadas de las aurículas a partir de las
cuales la activación auricular se produce centrífuga-
mente. Electrocardiográficamente se caracterizan por
la presencia de ondas P de morfología uniforme y dis-
tinta a la sinusal, con una frecuencia entre 100 1pm y
250 1pm. Al contrario de lo que ocurre en el fluttter
auricular, las ondas P están separadas por intervalos
isoeléctricos. La conducción AV puede ser 1:1 o pre-
sentar distintos grados de bloqueo AV, siendo el más
frecuente el bloqueo 2:1. El masaje del seno carotídeo
durante la taquicardia puede producir o incrementar
el grado de bloqueo AV y en ocasiones provoca el cese
de la misma.
La taquicardia auricular multifocal, también de-
nominada ritmo auricular caótico, se caracteriza por
la presencia de una taquicardia auricular con frecuen-
cias entre 100 1pm y 140 1pm con ciclos irregulares y
ondas P de tres o más morfologías distintas. Por la
irregularidad del ritmo, con frecuencia se confunde
con una fibrilación auricular.
El flutter o aleteo auricular es una taquicardia que
se caracteriza por una actividad auricular regular a
una frecuencia superior a 240 1pm con ondas auricu-
lares de amplitud y morfología constantes. La rápida
actividad auricular da lugar a una ondulación con-
tinua de la línea de base (ondas F) que, en algunas
derivaciones electrocardiográficas, adopta un aspecto
morfológico característico que ha sido descrito como
en «dientes de sierra» La relación A:V es variable,
Mecanismo electrofisiológico
Aumento de automatismo sinusal normal
Aumento crónico del automatismo sinusal
Reentrada sinoauricular
Automatismo anormal
Reentrada focal
Actividad desencadenada
Desconocido
Reentrada nodal
Reentrada AV
Aumento del automatismo de la unión AV
Macrorreentrada auricular
 CAPITULO 48 Trastornos del ritmo y de la conducción del corazón: mecanismos y diagnóstico
aunque en ausencia de medicación suele ser 2:1. La
respuesta típica al masaje del seno carotídeo es el
incremento del bloqueo AV sin que se modifique la
actividad auricular.
El mecanismo electrofisiológico del flutter auri-
cular típico es una macrorreentrada localizada en la
aurícula derecha en la que la onda reentrante gira en
la aurícula en un sentido antihorario, con activación
craneocaudal de la pared lateral y caudocraneal en el
septo interauricular. La activación pasa de la pared
lateral a la septal a través del istmo cavotricuspídeo,
que constituye la zona de conducción lenta del cir-
cuito. La aurícula izquierda no participa en el circui-
to y su activación se produce pasivamente.
Las taquicardias de la unión AV son aquellas que
requieren estructuras de la unión AV para su manteni-
miento. Por su mecanismo electrofisiológico pueden
definirse tres grupos fundamentales: a) Taquicardias
por reentrada nada] debidas a la disociación longi-
tudinal del nodo AV en dos vías , una lenta (vía alfa)
y otra rápida (vía beta) (Fig. 48-2, A); b) taquicardias
por reentrada auriculoventricular que utilizan circui-
tos amplios en los que está incluida la unión AV junto
con vías accesorias de conducción, las aurículas y los
ventrículos (Fig. 48-2, B); c) taquicardias que se origi-
nan en focos de automatismo de la unión.
Los dos primeros mecanismos dan lugar a las ta-
quicardias paroxísticas de la unión. Son taquicardias
regulares de QRS generalmente estrecho y relación
AV 1:1, con una P retrógrada que se inscribe coinci-
diendo o tras el QRS. En respuesta al masaje del seno
A: Reentrada nodal
-
····►
Figura Mecanismo electrofisiológico de las taquicardias paroxísticas de la unión AV. En el panel A se
muestra la reentrada intranodal debida a la disociación longitudinal del nodo AV en dos vías, la alfa (vía lenta)
y la beta (vía rápida). En el panel B se muestra el mecanismo de reentrada AV que utiliza en sentido retrógrado
una vía accesoria de conducción. H: His; V: ventrículo.
carotídeo la taquicardia no se modifica o bien se corta
bruscamente (Fig. 48-3).
La taquicardia no paroxística de la unión es una
forma poco frecuente de taquicardia debida al au-
mento de automatismo en focos de la unión AV. Se
caracteriza por ser una taquicardia regular con QRS
estrecho, con una frecuencia entre 100 1pm y 150
1pm. Generalmente, la actividad auricular está diso-
ciada de la ventricular, con más complejos QRS que
ondas P, aunque en raros casos se puede observar una
relación AV 1:1
FIBRILACIÓN AURICULAR
Arritmia caracterizada por la pérdida de la activación
cíclica y ordenada de las aurículas, que es sustituida
por una activación continua y desordenada en la que,
simultáneamente, varias zonas de la aurícula son ac-
tivadas por frentes de onda reentrantes migratorias.
La consecuencia fundamental de la fibrilación auri-
cular (FA) es la pérdida de la función hemodinámi-
ca de la aurícula. Por otra parte, al nodo AV llegan,
irregularmente, múltiples impulsos (> 400/min). La
mayoría de estos impulsos son bloqueados en el nodo
AV pero, aun así, la respuesta ventricular es rápida
e irregular cuando la conducción auriculoventricular
(AV) está intacta (Fig. 48-4).
El diagnóstico electrocardiográfico de FA se basa
en tres criterios: a) Ausencia de ondas P. b) Oscilación
continua de la línea de base del ECG con la aparición
B: Reentrada AV
411
 O Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
MSC
11
111ttttt7
f.
r
Figura Interrupción de una taquicardia por reentrada AV mediante el masaje del seno carotídeo (MSC).
de ondas completamente irregulares en su morfología
y ciclo que son denominadas ondas f y representan
la actividad eléctrica amicular. c) Completa irregula-
ridad de los ciclos ventriculares. Habitualmente los
Figu ra El panel superior de la izquierda muestra
esquemáticamente las ondas m igratorias de activación
auricu lar durante la fibrilación auricular. En el diagra-
ma escalonado de la derecha se puede observar cómo
la actividad rápida e irregular de la aurícula penetra en
el nodo AV (AV) donde la mayoría de los impulsos son
bloqueados. Aun así, muchos alcanzan el ventrículo
(V) dando lugar a una actividad ventricular rápida e
irregular. El ECG del panel inferior corresponde a un
caso de fibrilación auricular. Obsérvese la ausencia de
ondas P, la presencia de oscilación irregular de la línea
41 2
de base (ondas f) y la irregularidad de los ciclos RR.
• l
LJ
400ms
QRS son estrechos, pero la presencia de una arritmia
de ciclos RR irregulares y QRS ancho sugiere la pre-
sencia de FA con bloqueo de rama (estructural o fun-
cional) o conducción a través de una vía accesoria AV.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Más de tres latidos consecutivos con una frecuencia
superior a 100 1pm que se originen por debajo del haz
de His, constituyen una taquicardia ventricular (TV).
Por su duración la TV puede ser no sostenida y
sostenida. Una taquicardia no sostenida es aquella
que tiene una duración inferior a 30 s, mientras que
una TV sostenida es aquella que persiste durante más
de 30 s o que requiere cardioversión urgente por su
mala tolerancia hemodinámica. Por la morfología del
QRS durante la taquicardia , las TV se clasifican en
monomó1ficas y polimórficas. En las TV monomórfi-
cas (TVM) todos los QRS durante la taquicardia tie-
nen la misma morfología, mientras que en las TV po-
limórficas (TVP) la morfología de los complejos QRS
varía constantemente.
Las principales características electrocardiográ-
ficas de las taquicardias ventriculares monomórficas
(TVM) son (Fig. 48-5 A): a) Taquicardia regular a una
frecuencia superior a 100 1pm. b) El QRS está ensan-
chado y generalmente tiene una duración de más de
0,12 s. c) La morfología del QRS es aberrante. Para
caracterizarla es conveniente distinguir si la morfo-
logía es similar a un bloqueo de rama derecha (QRS
predominantemente positivo en Vl) o a bloqueo de
rama izquierda (QRS predominantemente negativo
en Vl) y también la desviación del eje eléctrico en el
plano frontal.
 CAPÍTULO 48 Trastornos del ritmo y de la conducción del corazón: mecanismos y diagnóstico

La TVP bidireccional es una taquicardia ventricu-

lar caracterizada por la alternancia latido a latido del
eje eléctrico del QRS que es visible en, al menos, una
derivación (Fig. 48-5 C). Generalmente, la morfología
. del QRS es semejante al bloqueo de rama derecha , y
. . 1
1
el eje frontal del QRS cambia casi 180º latido a latido .
~
n 11 ' La TV bidireccional se puede observar en pacientes
B
. ' con intoxicación digitálica.
1\
/1
I
"1 1 /\
1
1 1v .
~
/1

Algunos pacientes presentan TVP en las que se van

1
1 1 J V
produciendo cambios en la morfología del QRS, más
~ V V .• 1 •.:, . o menos irregulares , que no siguen ninguno de los
«patrones » anteriores . El término TVP inespecífico
podría ser aplicado a estos casos.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Figura Tipos electrocardiográficos de taqui-
La oscilación completamente irregular de la línea de
cardia ventricular. El panel A muestra una taquicardia
base del ECG, sin que puedan reconocerse comple-
ventricu lar monomórfica; el panel B, una taquicardia
jos QRS, caracteriza la fibrilación ventricular (FV). El
polimórfica del tipo de «torsades de pointes»; el panel
mecanismo electrofisiológico es la reentrada aleatoria
C, una taquicardia polimórfica bidireccional.
caótica en el miocardio ventricular y su consecuencia
hemodinámica es la aparición de un paro cardiorres-
piratorio.
La relación AV durante la taquicardia puede ser
La FV aparece generalmente en el curso de cardiopa-
fundamentalmente de dos tipos: a) Disociación AV
tías (las mismas que dan lugar a TV) y puede ser con-
debida a la interferencia a nivel del sistema de con-
secuencia de la degeneración de una TV sostenida o
ducción AV de los frentes de onda ventricular (el de
aparecer sin TV previa. En la fase aguda del infarto agu-
la taquicardia) y auricular (habitualmente el ritmo
do de miocardio, la FV aparece como consecuencia de
sinusal); b) Captura auricular retrógrada por el frente
la isquemia (fibrilación ventricular primaria). También
de onda de la TV.
las TVP de las canalopatías pueden degenerar a FV.
Los mecanismos electrofisiológicos de las taquicar-
El tratanliento es la desfibrilación con choque de
dias ventriculares monomórficas pueden ser diver-
corriente continua (DC) a 200-400 J. Si no se dispone
sos, pero en la forma etiológica más común, la taqui-
de forma inmediata de un desfibrilador, el paciente
cardia ventricular que aparece tras el infarto agudo de
debe ser mantenido, hasta conseguirlo, mediante ma-
miocardio, el mecanismo fundamental es la reentrada
niobras de resucitación cardiopulmonar.
utilizando fibras de tejido sobreviviente en la zona
del infarto.
La variación continua de la morfología de los com- DIAGNÓSTICO DE LAS BRADIARRITMIAS
plejos QRS durante el acceso caracteriza las TVP. Las
TVP se pueden dar en pacientes con y sin cardiopatía Son bradiarritmias aquellos trastornos del ritmo en
estructural. En este último grupo , se ha demostrado los que existe una disminución anormal de la fre-
que la causa de cuadros arrítmicos familiares son mu- cuencia cardiaca. En condiciones normales el ritmo
taciones que afectan a genes que codifican proteínas cardiaco está determinado por la actividad del nodo
estructurales o reguladoras de los canales iónicos de sinusal, que se ubica en el techo de la aurícula dere-
la célula y constituyen los síndromes arritmogénicos cha, cerca de la desembocadura de la vena cava supe-
primarios o canalopatías (véase Tabla 48-2) . rior y que actúa como marcapasos fisiológico del co-
Electrocardiográficamente se pueden distinguir razón. Cuando disminuye su actividad o cuando esta
tres tipos de TVP: a) TVP tipo «torsades de pointes» no se transmite al resto de las estructuras cardiacas,
(TPs) . b) TVP bidireccional. c) TVP inespecífico. disminuye también la frecuencia ventricular. Estas
La TVP del tipo torsades de pointes es una taqui- alteraciones pueden originar una reducción del gasto
cardia muy rápida (200-250 1pm) que se caracteriza cardiaco y de la perfusión de los distintos órganos,
porque el eje eléctrico de los complejos QRS va cam- dando lugar a manifestaciones clínicas. Las causas
biando constantemente girando alrededor de la hipo- de estos trastornos pueden ser tanto intrínsecas como
tética línea isoeléctrica (Fig. 48-5 B) . La TVP del tipo extrínsecas y ocurren tanto en el propio nodo sinusal
TPs se da, fundamentalmente, en presencia de un como en la zona de unión de esta estructura al mio-
alargamiento patológico del intervalo QT (síndromes cardio auricular, o bien en los distintos eslabones del
de QT largo congénito o adquirido) y más raramente sistema específico de conducción cardiaco, es decir,
sin alargamiento del QT (algunos casos de síndrome el nodo auriculoventricular y/o las ramas del sistema
413
de Brugada). His-Purkinje.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovascu lares
DISFUNCIÓN SINUSAL
(ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL)
El funcionamiento del nodo sinusal como marcapasos
se debe al automatismo de sus células. La frecuencia
a la que se activan depende de varios factores relacio-
nados con las características del potencial de acción;
uno de ellos es la pendiente de la fase diastólica. De
manera fisiológica esta frecuencia puede ser inferior
a 60 1pm sin que represente un problema. Esto su-
cede durante el sueño o basalmente en las personas
que realizan ejercicio físico intenso de manera habi-
tual. Entre las causas extrínsecas al nodo sinusal que
provocan enlentecimiento de su actividad, además
de la hiperactividad vagal, se encuentran diversos
fármacos como los betabloqueantes, o antiarrítmicos
como la amiodarona, la propafenona o la flecainida,
antihipertensivos, antagonistas del calcio (verapami-
lo o el diltiazem) algunos antidepresivos y antipsi-
cóticos, o la digoxina, entre otros. También pueden
influir determinadas alteraciones endocrinas como el
hipotiroidismo, alteraciones electrolíticas como la hi-
percalcemia, la isquemia o las respuestas vegetativas
inducidas por la hipertensión endocraneal. Por otra
parte, la disfunción sinusal puede deberse a altera-
ciones del nodo sinusal, es decir, a causas intrínsecas,
y entre ellas la más frecuente es la degenerativa, que
conduce a una reducción de las células automáticas y
a la sustitución de las mismas por tejido fibroso. Estos
hechos pueden corresponder a una exageración del
proceso normal de envejecimiento, aunque también
se han relacionado con la isquemia crónica, la hiper-
tensión arterial, enfermedades infiltrativas como la
amiloidosis o la hemocromatosis, procesos inflama-
torios como miocarditis y pericarditis, enfermedades
neuromusculares como la ataxia de Friedreich o en-
fermedades sistémicas como el LES y la escleroder-
mia. En pacientes con cardiopatías congénitas, tras la
cirugía cardiaca, puede generarse disfunción sinusal.
Manifestaciones electrocardiográficas
Las principales manifestaciones electrocardiográficas
de la disfunción sinusal son las siguientes:
Bradicardia sinusal: El ritmo sinusal normal se
caracteriza por la presencia en el ECG de ondas P
positivas en DI y DII a una frecuencia compren-
dida entre 60 1pm y 100 1pm. Existe bradicardia
sinusal cuando la frecuencia de estas ondas P, de
características sinusales, es inferior a 60 1pm. La
bradicardia se considera que es intensa cuando
la frecuencia es inferior a 40 1pm. La bradicardia
puede ser asintomática y no necesarian1ente indi-
ca disfunción, ya que está presente en situaciones
consideradas como fisiológicas. Asimismo, labra-
dicardia puede ser ocasional, transitoria o bien
puede persistir durante la mayor parte del día.
Bloqueo sinoauricular: La transmisión de los
414
impulsos desde el nodo sinusal hacia el tejido
auricular que le rodea puede deteriorarse dando
lugar a un retraso en la conducción o al bloqueo
de la misma , que a su vez puede ser ocasional
o permanente. La ausencia o la dificultad en
la transmisión se origina por alteraciones en la
zona que rodea al nodo sinusal, es decir, en la
unión sinoauricular y/o por la baja amplitud de
los impulsos que se forman en el nodo sinusal,
que es insuficiente para asegurar la transmisión.
El retraso en la conducción corresponde al
bloqueo sinoauricular de primer grado y no tie-
ne manifestaciones electrocardiográficas, ya que
en el ECG no existen indicadores del momento
en el que se genera el impulso, es decir, el inicio
de la onda P corresponde ya a la activación auri-
cular cuando el impulso ha llegado al miocardio
que rodea al nodo sinusal.
Cuando falla la transmisión desde el nodo
sinusal a los tejidos que le rodean aparecen las
manifestaciones electrocardiográficas del blo-
queo sinoauricular de segundo o de tercer gra-
do . El bloqueo sinoauricular de segundo grado
se caracteriza porque alguno de los impulsos
sinusales no es conducido a la aurícula, dando
lugar a fallos en la aparición de ondas P en el
ECG convencional. A su vez existen dos tipos de
bloqueo de segundo grado, el de Wenckebach y
el Mobitz II.
En el Wenckebach sinoauricular existe un
alargamiento progresivo del tiempo de conduc-
ción hasta que uno de los impulsos es bloqueado.
En el ECG se observan manifestaciones indirec-
tas de este tipo de alteraciones y consisten en un
acortamiento progresivo de los intervalos entre
las ondas P sinusales, hasta que se produce una
pausa que corresponde al impulso bloqueado.
Esto se debe a que aunque los valores del tiempo
de conducción entre el nodo sinusal y la aurícu-
la aumentan progresivamente, los incrementos
de cada tiempo de conducción con respecto al
anterior son progresivamente menores.
El bloqueo sinoauricular tipo Mobitz II se ca-
racteriza por la aparición de una pausa en las
ondas P sinusales cuya duración es múltiplo del
ciclo sinusal de base. Se debe a la ausencia de
transmisión de uno o más impulsos, sin alarga-
miento previo de los intervalos de conducción.
En el bloqueo sinoauricular de tercer grado, o
bloqueo completo, no se conduce hacia el tejido
auricular ningún impulso originado en el nodo
sinusal y en el ECG no se registran ondas P si-
nusales. En estos casos la activación cardiaca se
mantiene porque actúan de marcapasos otras cé-
lulas con automatismo situadas en las aurículas
o en el nodo auriculoventricular.
Paro sinusal. Consiste en la ausencia de forma-
ción de impulsos en el nodo sinusal. Puede ocu-
rrir de manera intermitente o persistente. Las for-
mas intermitentes dan lugar en el ECG a pausas
 CAPITULO 48 Trastornos del ritmo y de la conducción del corazón: mecanismos y diagnóstico
PAUSA SINUSAL
Figura Pausa sinusal de 3560 milisegundos
registrada durante la monitorización ECG ambulato-
ria con un sistema Holter. Se indica la duración (en
milisegundos) de los intervalos entre las activaciones
ventriculares sucesivas.
entre las ondas P sinusales que no son múltiplos
del ciclo sinusal (Fig. 48-6). Las pausas sinusales
pueden verse favorecidas por la actividad vagal
o por la presencia previa de taquiarritmias que
suprimen aún más la actividad automática del
nodo sinusal.
Síndrome bradicardia-taquicardia: Una de las
manifestaciones de la disfunción sinusal consis-
te en la sucesión de episodios de taquiarritmia
por otros de bradicardia o paros sinusales. Las
taquiarritmias suelen consistir en episodios au-
tolimitados de fibrilación o flutter auricular y
los pacientes alternan los ritmos con activación
ventricular rápida e irregular, que dan lugar a
palpitaciones, con pausas sinusales al terminar
las taquiarritmias.
Manifestaciones clínicas
La disfunción sinusal puede manifestarse como una
bradicardia sinusal persistente, sintomática o no , o
con alteraciones electrocardiográficas y clínicas que
se pueden presentar de forma intermitente. Alrededor
de una cuarta parte de los pacientes con alteraciones
electrocardiográficas están asintomáticos. Esto es más
frecuente en las personas mayores con bradicardia si-
nusal persistente, aunque estos son más suceptibles
a los efectos adversos de fármacos bradicardizantes.
Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se
encuentran el síncope y el presíncope. También pue-
den aparecer síntomas neurológicos inespecíficos por
alteraciones del flujo sanguíneo cerebral secundarias
a la bradicardia. La bradicardia excesiva y persistente
también puede contribuir a la aparición de manifes-
taciones de insuficiencia cardiaca . Los episodios de
taquicardia-bradicardia dan lugar a palpitaciones se-
guidas o no de mareos, síncopes o presíncopes. Estos
pacientes pueden presentar también episodios trom-
boembólicos.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR (BAV)
Consiste en la dificultad (retraso) o en la ausencia de
conducción entre aurículas y ventrículos. El fallo en
la transmisión puede ocurrir en uno, varios o todos
los impulsos que provienen de las aurículas y se pue-
de localizar en distintas zonas del sistema de conduc-
ción AV, tales como el nodo AV, el tronco del haz de
His o en las ramas del sistema de conducción. Si el
fallo solamente afecta a una de las ramas del sistema
de conducción la transmisión persiste a través de la
otra rama. Las manifestaciones electrocardiográficas
se agrupan en tres tipos o grados de bloqueo AV.
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
En este caso la transmisión de los impulsos auricula-
res hacia los ventrículos está conservada pero tienen
lugar con dificultad y por este motivo los intervalos
de tiempo entre la activación auricular y la ventricu-
lar están prolongados. Estas alteraciones se manifies-
tan electrocardiográficamente con una prolongación
del intervalo PR, que en estos casos (en los adultos)
es superior a 0,20 s (Fig. 48-7). Puede deberse a altera-
ciones en distintas zonas del sistema de conducción,
aunque en presencia de QRS estrecho la localiza-
ción más frecuente es el nodo AV. Cuando se asocia
a bloqueo de rama bifascicular, por ejemplo bloqueo
completo de la rama derecha más hemibloqueo an-
terior de la rama izquierda, suele indicar alteración
generalizada del sistema específico de conducción y
el riesgo de bloqueo trifascicular es alto.
La prolongación del intervalo PR puede estar pre-
sente en un pequeño porcentaje de sujetos normales,
por ejemplo en deportistas o en situaciones de hiper-
tonía vagal. Diversos fármacos pueden prolongar el in-
tervalo PR, entre ellos la digoxina, los betabloqueantes,
el verapamilo, el diltiazem o la amiodarona. Entre las
causas patológicas se encuentran el infarto de miocar-
dio, las miocarditis, algunas miocardiopatías, cardio-
BAV 1." GRADO
A B = BC = CD = DE PR prolongado (> 0,20 s)
NS i i J J J
AU
\ \ \ \ \
V
AV
s1 s1 s1 s1 \
1
.______, .______, .______,
PR > 0,20 s
Figura Esquema que representa el bloqueo AV
de primer grado. Abreviaturas: NS= nodo sinu sa l; AU
= aurículas; NAV = nodo auricu loventricu lar; V= ven-
415
trículos.
 S CCIO Sem iología y fisiopatología de las enferm edades cardiovasculares

patías congénitas como la comunicación interauricular
tipo «ostium primum» o alteraciones electrolíticas.
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO
Se caracteriza por un fallo intermitente en la trans-
misión de los impulsos auriculares hacia los ventrí-
culos. Las manifestaciones electrocardiográficas con-
sisten en la presencia de algunas ondas P que no van
seguidas de un complejo QRS.
Existen dos tipos de bloqueo AV de segundo grado
(Fig. 48-8):
El bloqueo AV de segundo grado tipo Wencke-
bach o Mobitz I se caracteriza por el alargamien-
to progresivo de los intervalos PR hasta que una
onda P queda bloqueada (no va seguida de QRS).
Tras esta onda P bloqueada se vuelve a repetir
la secuencia con el alargamiento progresivo de
los intervalos PR hasta que ocurre un nuevo fa-
llo en la transmisión. Esta secuencia se puede
representar mediante un cociente que expresa la
relación entre las ondas P y los complejos QRS,
situando en el numerador el número total de on-
das P que forman la secuencia y en el denomi-
nador el número de P conducidas, es decir, las
que van seguidas de QRS. Este tipo de bloqueo
puede localizarse en distintas zonas del sistema
de conducción, pero es más frecuente en el nodo
AV. Las causas son similares a las del bloqueo
AV de primer grado y también puede aparecer en
sujetos normales durante el sueño o durante la
hipertonía vagal.
El bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz
11 se caracteriza por el fallo brusco de la con-
BAV 2° GRADO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ
AS> BC>CO PR progresivamente mayor hasta la P bloqueada
ducción AV de forma que una o más ondas P se
bloquean sin que exista alargamiento previo de
los intervalos PR. Este bloqueo puede ser inter-
mitente y se localiza en el sistema His-Purkinje.
Habitualmente se asocia a bloqueos de rama
y pu ede indicar un riesgo alto de bloqueo AV
paroxístico de alto grado. Este tipo de bloqueo
puede manifestarse o exacerbarse bajo la ac-
ción de fármacos antiarrítmicos que alteran la
conducción en el sistema His-Purkinje, como la
procainamida. También puede ser originado por
el infarto agu do de miocardio de localización
anterior. Las formas crónicas se deben principal-
mente a procesos degenerativos (enfermedades
de Lev o de Lenegre), valvulopatía aórtica, car-
diopatía isquémica crónica o miocardiopatías,
entre otras.
Cuando el bloqueo AV es 2/1, es decir, cuando cada
onda P conducida va seguida por otra no conducida,
no se puede precisar si se trata de un bloqueo tipo
Wenckebach o Mobitz II.
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
O BLOQUEO COMPLETO
En este caso existe una interrupción completa de
la conducción AV de tal modo que ningún impulso
auricular es transmitido hasta los ventrículos (Fig.
48-9). La activación ventricular se mantiene por la
activación de marcapasos subsidiarios, es decir, cé-
lulas provistas de automatismo situadas distalmente
a la zona en la que se interrumpe la conducción. Las
BAV COMPLETO (3er GRADO) SUPRA-HISIANO
ORSesuecho Frecuenda ventric:<Aar • 40-50 latidos po, mlnulO
1 NS
AU \
T t
\
r r ,

r r r 1 V \

NAV \

BAV COMPLETO (3er GRADO) INFRA-HISIANO

ORS ancho Frecuencia ventriclllar < 40 latidc>S po, minuto
BAV 2° GRADO TIPO MOBITZ 11
AB = BC =CD P bloqueada sin alargami4nto prov,o del PR
NS
AU \
l )
\ t 1
\
1
\\
t
\\ t\
NS r r
1'o;;
r
1
NAV \
V j.
\
f.
\
t. \, j. ,: j. ,
AU \
NAV \
V
1
s\ o......¡ o......¡ o......¡ o......¡ o......¡ o......¡ o......¡

Figura Esquema que rep resenta el bloqueo AV

co mp leto o de tercer grado. En la pa rte super ior se
Figura Esquema q ue rep rese nta los dos tipos representa el bloqueo en el nodo AV y en la inferior
de bloq ueo AV de segundo grado. Abreviaturas: NS= el bloqueo po r debaj o de la bifurcac ió n del haz de
nodo si nusa l; AU = aurícu las; NAV = nodo auricu lo- H is. Abreviaturas: NS= nodo sinusa l; AU = auríc ul as;
416 ve ntri cu lar; V= ventrícul os. NAV = nodo au ricu loventri cul ar; V= ventríc ul os.
 CAPITULO 48 Trastornos del ritmo y de la conducción del corazón: mecanismos y diagnóstico
BLO UEO AV 2:1
Figura Trazados electrocardiográficos en los
que se observa un b loqueo AV 2:1 (parte superior) y
un bloqueo AV completo (pa rte inferior). En este ú l-
timo se aprecia la disociació n auriculoventricu lar. Se
ind ica la duración (en milisegundos) de los interva los
entre las activac iones ventr icu lares sucesivas.
manifestaciones electrocardiográficas consisten en
la presencia de un ritmo auricular (ondas P) que es
independiente del ritmo ventricular más lento (com-
plejos QRS). En estos casos existe una disociación
auriculoventricular (Fig. 48-10).
La zona de bloqueo puede localizarse en cualquier
punto del sistema de conducción AV y determina la
frecuencia del ritmo de escape ventricular, así como
la morfología del QRS. Cuando el bloqueo ocurre en
el nodo AV o en el tronco del haz de His el marca-
pasos subsidiario suele estar localizado por encima
de la bifurcación del haz de His y por este motivo su
frecuencia es mayor (40-50 1pm) que en los bloqueos
más distales y el QRS suele ser estrecho, excepto si
previamente existía un bloqueo de rama. Cuando el
bloqueo ocurre distalmente al haz de His los marca-
pasos subsidiarios están situados en alguna de las
ramas o en las fibras de Purkinje, y en estos casos el
ritmo de escape es más lento y el QRS está ensancha-
do presentando una duración mayor de 0,12 s.
Las causas de bloqueo AV completo son muy varia-
das. Puede ser debido a isquemia, inflamación, infil-
tración por diversas sustancias o a degeneración del
sistema específico, entre otras alteraciones. Entre las
causas de bloqueo agudo se encuentran el infarto agu-
do de miocardio, procesos infecciosos e inflamatorios
como la fiebre reumática, las endocarditis, la enfer-
medad de Lyme, la hipertonía vagal, la hipoxia o las
alteraciones electrolíticas. Diversos fármacos pueden
favorecerlo, entre ellos la digoxina, los ~-bloqueantes,
el verapamilo o el diltiazem. Entre las causas cróni-
cas se encuentran las enfermedades degenerativas de
Lenegre y de Lev, que son las más frecuentes en el
bloqueo AV infrahisiano. También pueden deberse
a la enfermedad de Chagas, alteraciones congénitas,
enfermedades reumáticas (artritis reumatoide, espon-
dilitis anquilopoyética), enfermedades infiltrativas
como la amiloidosis o la sarcoidosis, enfermedades
neuromusculares y causas iatrogénicas.
BLOQUEO AV PAROXÍSTICO
Se caracteriza por la aparición brusca de un bloqueo
AV completo, que va seguido al cabo de cierto tiempo
por la recuperación de la transmisión auriculoventri-
cular. Habitualmente, la conducción AV antes del ini-
cio del bloqueo paroxístico es normal, aunque puede
existir un bloqueo de primer o segundo grado asociado
a la presencia de bloqueo de rama. Generalmente tie-
nen una localización infranodal y suelen iniciarse con
extrasístoles auriculares o ventriculares. Con frecuen-
cia la conducción se restablece tras un latido de escape
que presenta cierta relación temporal con las ondas P.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DEL BLOQUEO AV
El bloqueo AV de primer grado no provoca alteracio-
nes hemodinámicas y, en general, es asintomático.
Los bloqueos de segundo grado habitualmente tam-
bién son asintomáticos, aunque pueden progresar ha-
cia bloqueos sintomáticos de alto grado o paroxísticos,
especialmente los infrahisianos. En los bloqueos com-
pletos, paroxísticos o no , las manifestaciones clínicas
habitualmente consisten en crisis de Stockes-Adams
(síncope o presíncope asociado a un pulso lento}, aun-
que si la frecuencia del ritmo de escape es relativa-
mente alta y la pausa ventricular tras el inicio del blo-
queo no es prolongada pueden ser poco sintomáticos.
Durante el bloqueo AV completo, la frecuencia del
ritmo de escape, la disociación AV y la disincronía de
la activación ventricular determinan sus consecuen-
cias hemodinámicas. Este tipo de trastornos requiere
la implantación de marcapasos artificiales.
Los episodios sincopales se relacionan con la dura-
ción del intervalo de tiempo durante el cual el pacien-
te está en asistolia. Este intervalo es el que transcurre
entre el momento en el que se pierde la conducción
y la aparición del ritmo de escape. También influye
la frecuencia del ritmo de escape una vez estableci-
do. Cuanto más distal es la zona de bloqueo, tal como
ocurre en los bloqueos infrahisianos, más prolongada
suele ser la pausa y menor es la frecuencia del ritmo
de sustitución, y por este motivo son más frecuentes
417
los episodios sincopales que en los bloqueos nodales.
 -149
Patología de las lesiones
valvulares del corazón
Jaime Merino Sánchez, Vicente Bertomeu Martínez, Vicente Bertomeu González

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
VALVULAR
CONCEPTO
Las válvulas cardiacas son estructuras
formadas por valvas, cuerdas tendi-
nosas, el anillo y músculos papilares.
Sirven para dirigir el flujo sanguíneo a
través de las cavidades cardiacas gracias
a que su apertura y cierre están ordena-
dos respondiendo a gradientes de pre-
sión. Las auriculoventriculares (mitral
en el lado izquierdo y tricúspide en el
derecho) dirigen el flujo de aurículas a
ventrículos y las sigmoideas (aórtica en
el lado izquierdo y pulmonar en el de-
recho) desde los ventrículos a la aorta y
arteria pulmonar, respectivamente.

LESIONES VALVULARES
CAUSAS Y CONSECUENCIAS
Se denomina valvulopatía a cualquier
afección de las válvulas cardiacas. La
Tabla 49-1 recoge las principales causas.
Las consecuencias de esa agresión son el
estrechamiento de la luz valvular (este-
nosis] y la insuficiencia o incapacidad de
su cierre completo, lo que facilita el flujo
retrógrado de sangre o regurgitación.

FISIOPATOLOGÍA GENERAL
DE LAS VALVULOPATÍAS
Las valvulopatías inducen cambios en
las presiones de las cavidades cardiacas
y también alteran el flujo sanguíneo la-
minar. Se expresan con síl).tomas (disnea,
síncopes, dolor, etc.) y signos (soplos,
alteración de tonos, aumento del tama-
ño cardiaco, etc.), unos derivan de la
propia lesión y otros de los mecanismos
418 de compensación; unos son retrógrados,
 CAPITULO 49 Patología de las lesiones valvulares del corazón

Tabla Principales valvulopatías, hallazgos auscultatorios y otros útiles en su diagnóstico

Foco de máxima
Enfermedad Hallazgo auscultatorio Otros hallazgos
auscultación
Estenosis S. sistólico, eyectivo, Aórtico irradiado a Click sistólico.
aórtica romboidal carótidas Hay thri/1 (frémito)
Estenosis S. sistólico, eyectivo, Foco pulmonar Click sistólico en inspiración
pulmonar romboidal Puede aumentar en Desdoblamiento amplio del 2 .0 tono
inspiración Puede haber thri/1
Insuficiencia Holosistólico Foco mitral irradiado 3.0 ' tono y soplo diastólico en punta
mitral a axila Latido de punta hiperdiná mico
A veces thri/1
Insuficiencia Holosistólico Foco tricúspide Pulso evidente en venas del cuello
tricúspide Aumenta en Asociado a enfermedad pulmonar,
inspiración hipertensión pu lmonar o lesión mitral
Insuficiencia Diastólico precoz Foco aórtico y borde Intensidad aumenta con maniobra de
aórtica in decrescendo esternal izquierdo handgrip
Pulsos amplios
Insuficiencia Diastólico precoz Foco pulmonar Pulsos perifé ricos normales
pulmonar in decrescendo Se confunde con insuficiencia aórtica
Estenosis Tras chasquido de apertura Foco mitral, en punta Primer tono reforzado
mitral soplo diastólico con refuerzo
presistólico (si está en ritmo
sinusal)
Estenosis Mesodiastólico tras Foco tricúspide Aumenta con la inspiración (signo de
tricúspide chasquido de apertura Carvallo)
Suele asociarse a estenosis mitral

siendo la consecuencia del aumento de presión san-
guínea detrás de la lesión y otros anterógrados, por
disminución del flujo. Por ejemplo, la estenosis val-
vular aumenta la presión de las cavidades situadas
por detrás de la estenosis y, dado que según la ley
de Laplace, la presión es proporcional a la tensión
desarrollada por la fibra muscular e inversamente al
radio de la cavidad, el aumento de la presión induce
a la hipertrofia de las paredes, lo que permite que la
pared mantenga una tensión normal. En la insuficien-
cia valvular las fibras musculares , siguiendo la ley de
Starling, se dilatan para adaptarse a la sobrecarga de
volumen impuesta por la regurgitación.
PRINCIPALES VALVULOPATÍAS IZQUIERDAS
ESTENOSIS MITRAL
Etiología
Su principal causa es la fiebre reumática. Es una in-
fección faringoamigdalar causada por cepas del es-
treptococo beta hemolítico del grupo A, que induce
una respuesta inmune que lesiona la válvula (fusiona
sus b ordes, retrae las cuerdas tendinosas y facilita que
se calcifique el aparato valvular) . El área de la válvu-
la, que normalmente es de 4 a 5 cm 2 , puede quedar
reducida a un orificio puntiforme; ello ocurre muy
lentamente (Figs. 49-1 y 49-2).
Fisiopatología
Repercusiones retrógradas: La estenosis condi-
ciona un aumento de la presión en la aurícula
izquierda, que se hipertrofia. Si posteriormente
fracasa , aumenta la presión venosa pulmonar y
la presión capilar pulmonar, responsable de la
disnea. A largo plazo se sobrecarga el ventrículo
derecho y puede aparecer insuficiencia cardiaca
derecha (Cap. 46).
Repercusiones anterógradas: El volumen san-
guíneo que atraviesa la válvula mitral estenótica
está disminuido y en fases avanzadas puede ha-
419
ber reducción del gasto cardiaco.
 SffCIO V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

1 La válvula afec- Manifestaciones clínicas

ta por un proceso La estenosis mitral es la valvulopatía más frecuente y
reumático muestra
engrosamiento y sus manifestaciones son la disnea progresiva, a veces
fusión de las v ~l hemoptisis y la aparición de arritmias, fundalmenta l-
a nivel de las mente fibrilación auricular, que la convierte en una
suras, as'
engros cardiopatía embolígena.
retracci En general, la disnea surge tras muchos años de la
de las c
dinosas. lesión reumática; se debe a la congestión pulmonar
causada por el fallo retrógrado y con frecuencia se
acompaña de tos. Si el orificio tiene más de 2 a 2,5 cm 2
aparece con el esfuerzo, ya que además de aumentar
las demandas, la taquicardia acorta el llenado diastóli-
co. Si es menor o igual a 1,5 cm 2 • aparece con el repo-
so. La disnea es progresiva, primero de esfuerzo, luego
de reposo y posteriormente con el decúbito (ortopnea)
e incluso aparecen crisis de disnea paroxística noc-
2 Con frecuencia se
producen depósitos de turna, porque el reposo nocturno favorece el retorno
3 Todo ello origina un
calcio en las valvas y estrechamiento del orifi- sanguíneo al corazón, se reabsorben los edemas y ello
en el anillo valvular, cio valvular, con reduc- conlleva una sobrecarga hidrosalina.
que progresivamente ción del área de apertura,
conducen a una gran En condiciones normales la presión oncótica del
que en el caso de una
rigidez de la válvula. estenosis mitral severa es capilar pulmonar es 5 mm Hg mayor que la hidros-
inferior a 1 cm2 • tática. Si esta, por el fallo retrógrado, aumenta, se fa-
vorece el paso de plasma desde el vaso al intersticio
Figura Cambios en la válvula mitral asociados a pulmonar y de este al alvéolo, generando edema agu-
una fiebre reum ática. do de pulmón y en ocasiones hemoptisis por rotura
de venas bronquiales.
El edema crónico favorece la fibrosis intersticial.
Esta protege al alvéolo de esa exudación a cambio de
aumentar la presión en la arteria pulmonar y dificul-
tar la oxigenación de los hematíes, ya que la barrera
alvéolo-capilar pasa de medir 0,8 micras hasta 16 mi-
cras . A largo plazo el aumento de presión en la arteria
pulmonar puede causar insuficiencia cardiaca dere-
cha (ingurgitación yugular, hepatomegalia de estasis
y edemas periféricos).

Tabla Principales causas

y mecanismos de las valvulopatías
Causas Mecanismos
Fiebre Hay una respuesta
reumática inmunológica inflamatoria
del endocardio valvular lo
cicatriza y altera
Endocarditis Daño directo por bacterias u
infecciosa hongos que asientan en el
endocardio
Lesiones El infarto de miocardio
isquémicas del puede afectar a los músculos
Figura Estenosis mitral. Dilatación de la aurí-
miocardio papilares y alterar su función
cula izquierda como consecuencia de la dificu ltad al Anomalías Alteración de la anatomía
flujo de salida de la sangre, con formación de trombos congénitas valvular a veces permiten
murales por estasis sanguínea en la aurícula izquierda, malposiciones (prolapsos)
responsable de fenómenos embó l icos, preferentemente
420 al SNC (ictus cardioembólico).
 CAPITULO 49 Patología de las lesiones valvulares del corazón

La estrechez de la válvula mitral favorece el acú-

mulo retrógrado de sangre, que aumenta el tamaño
de la aurícula izquierda (Fig. 49-2), que facilita la
aparición de fibrilación auricular y con ella se pierde
la ayuda que esta cámara hace en la diástole al lle-
nado del ventrículo que empeora la disnea y puede
precipitar un cuadro de edema agudo y pulmón. El
enfermo percibe la fibrilación en forma de palpitacio-
nes. Su presencia favorece la estasis de sangre en la
aurícula y la génesis en ella de trombos. Estos pue-
den desplazarse en forma de émbolos y distribuirse
por la circulación sistémica, especialmente por los
vasos del sistema nervioso, donde pueden producir
manifestaciones de déficit neurológico en la zona que
ocluyen (ictus).

Exploración física Figura Estenosis mitral. Ecocardiograma transe-

sofágico en proyección de cuatro cámaras. Las valvas
Inspección: Puede existir cianosis en fases avan- anterior y posterior forman una cúpula durante la diásto-
zadas. Puede aparecer eritema violáceo en los le y reducen el orificio mitral. Nótese el desplazamien-
pómulos (chapetas malares) (Fig. 49-4). El pulso to apica l del orificio mitral (flecha ), que está alejado
arterial es con frecuencia arrítmico. Si hay fraca- del anillo valvu lar mitral normal (surco atrioventricu-
so derecho la presión venosa yugular puede estar lar). ad= aurícula derecha. ai = aurícula izquierda. vd
aumentada y si se mantiene el ritmo sinusal exis- = ventrículo derecho. v i=ventrículo izquierdo.
te una onda a yugular prominente.
Palpación: En el tórax , el latido de la punta se
aprecia a nivel paraesternal izquierdo, mejor en Exploraciones complementarias
la inspiración; señala el crecimiento del ventrí- En la Rx posteroanterior (PA) de tórax, a nivel del
culo derecho. Si el enfermo se coloca en decú- primer arco cardiaco del lado derecho, aparece un
bito lateral izquierdo se puede palpar un thrill doble contorno que expresa el crecimiento auricu-
diastólico en la punta. lar izquierdo (Al). El crecimiento de la orejuela iz-
Auscultación: Es mejor realizarla con el enfer- quierda se aprecia como un arco izquierdo entre el
mo en decúbito lateral izquierdo. Demuestra un ventrículo y la arteria pulmonar. Si hay hipertensión
primer ruido fuerte que expresa que la válvula pulmonar se expresa por el aumento de tamaño del
mitral está estenosada, rígida y que retumba al tronco de esa arteria y de sus principales ranrns en
cerrarse (Fig. 49-3). Si hay fibrilación auricular la radiología PA junto con un aumento del flujo de
su intensidad varía con la pausa precedente: las los vértices (redistribución) y puede haber edema
diástoles más largas ofrecen primeros tonos más intersticial (peribronquial y perivascular). También
fuertes. La sístole está limpia y tras el segundo pueden verse líneas perpendiculares a las pleuras en
ruido hay un chasquido causado por la apertura
brusca de la válvula hacia el ventrículo izquier-
do; desaparece si la válvula mitral se calcifica.
Cuanto más próximo está del segundo tono in-
dica que la estenosis es más grave. Hay un soplo
de llenado mesodiastólico generado por el paso
de sangre a través de la válvula mitral estenótica.
Su mayor duración indica mayor gravedad de la
estenosis. Se irradia a la axila y se acompaña al
final de la diástole de un arrastre presistólico,
creciente hacia el primer ruido (retumbo diastó-
lico). Está causado por la contracción auricular y
por tanto sólo es audible si existe ritmo sinusal.
Si hay hipertensión pulmonar aparecen los ha-
llazgos exploratorios propios (segundo tono pul-
monar reforzado y soplo diastólico de Graham
Steel), que se diferencia del de la insuficiencia
aórtica (Austin Flint) por la presencia del chas-
quido de apertura y la mayor intensidad del pri-
mer ruido .
 S C 10 V Sem iología y fis iopatología de las enfermedades cardiovasculares

ambas bases pulmonares. Son las líneas B de Kerley,

expresión edema de los septos interlobulillares. Si la
presión aumenta los hilios se difuminan y aparecen Tabla Análisis conjunto de las
infiltrados alveolares , preferentemente perihiliares, causas y mecanismos de producción
que pu eden adoptar u na morfología en «alas de mari- de la insuficiencia mitral
p osa » en el edema agudo de pulmón.
El electrocardiograma demuestra la hipertrofia de Causas Mecanismos
la Al (onda P > de 0,1 0 s, bifásica en I, II y precordia-
les izquierdas). Si hay fibrilación las ondas P se susti- Fiebre reumática Por degeneración
tuyen por ondas f. Si hay hipertensión pulmonar hay mixomatosa del
aparato valvular
datos de aumento de tamaño de aurícula y del ventrí-
cu lo derecho con desviación del eje a la derecha. La Cardiopatía isquémica Por una
ecocardiografía en modo M y 2D muestran engrosa- que lesiona las cuerdas o miocardiopatía
miento de la válvula por la fibrosis y en su caso las músculos papilares dilatada
calcificaciones y su movilidad disminuida. La valva En enfermedades del Por las
anterior tiene disminuida la pendiente diastólica y la tejido conectivo (lupus calcificaciones
posterior, en vez de oponerse, acompaña a la ante- eritematoso sistémico, del anillo
rior en la diástole, con aparición de una imagen de artritis reumatoide)
«palo de hockey». La aurícula izquierda está dilatada Enfermedades congénitas Malformación
y puede demostrar trombos en su interior. Con Eco 2D asociadas a anomalías de y/o malposición
se puede medir el orificio mitral. Con Doppler color los tabiques auricular o durante el
se localiza la turbulencia generada por la estenosis y ventricular desarrollo
con Doppler pulsado y continuo se puede determinar embrionario
el gradiente diastólico y el área mitral, lo que informa
de la gravedad de la estenosis. El eco transesofágico
valora mejor que el transtorácico si hay trombos en la
aurícula izquierda. El cateterismo cardiaco , au nqu e
lida, hacia la aorta y la aurícula. El VI puede manejar
no es necesario para el diagnós tico , permite valorar
la presión de la aurícula izqu ierda (normal de 4 a 12 volúmenes m u y importantes sin aumentar su presión
mm Hg), el gradiente de la presión a través de la vál- telediastólica si se dilata . Esta situación puede man-
vula (normal 24/ 4 mm Hg) y la presión en la arteria tenerse durante varios años y posteriormente, por
pulmonar, y con ello la gravedad de la estenosis. Su el aumento del trabajo ventricular, la contractilidad
realización está indicada si las presiones en el ven-
trículo derecho son desproporcionadas con relación
a la estenosis estimada por ecografía Doppler, y es-
pecialmente si se plantea la cirugía en enfermos con
factores de riesgo de arteriopatía coronaria.

INSUFICIENCIA MITRAL
Etiología
Sus causas se recogen en la Tabla 49-3 (Fig. 49-5).

Fisiopatología
Hay una dificultad al cierre valvular completo que
puede estar causada por: a) deformidad, degenera-
ción y/o calcificación valvular; b ) dilatación de anillo
mitral; c) disfunción de los músculos p apilares, y d)
rotura de las valvas o de las cu erdas tendinosas (Fig.
49-6) .
Con esta lesión parte de la sangre fluye de forma
inadecuada del ventrículo a la aurícula izquierda.
La aurícula, en respuesta a esa sobrecarga diastólica
se dilata, pero durante algún tiempo no aumenta su Figura Insufic iencia mitra l. Imagen de cine-RM
presión ni la del círculo menor. La aurícula recibe la durante la sístole. Nótese un área de ausencia de seña l
sangre procedente del ventrículo y la que le llega por en la au ríc ul a izq uierda, por encima de la vá lvul a mi-
las venas pulmonares con un aumento de la precarga. tra l, que sugiere insuficiencia mi tral (flecha). ai = aurí-
422 En la sístole ventricular la sangre tiene una doble sa- cul a izquierda. vi = ventrícul o izqui erdo.
 CAPÍTULO 49 Patología de las lesiones valvulares del corazón

Exploración física
Aurícula El pulso arterial suele ser de amplitud normal o pe-
izquierda queño y en general es hiperdinámico. En el pulso ve-
noso desaparecen la onda a y el seno x . En el tórax
la auscultación y la palpación demuestran una punta
Válvula desplazada hacia la izquierda con latido hiperdiná-
mitral
mico. A la auscultación se aprecia un soplo pansis-
tólico en foco mitral que se irradia hacia la axila, que
Cierre puede ser palpable (thrill}. Si hay una gran distensión
Insufi- valvular in- del ventrículo izquierdo el llenado es rápido y puede
ciencia suficiente aparecer un 3.ª' tono, e incluso un 4. tono, y también
0

de las que provo- un desdoblamiento amplio del 2. 0 ruido en el foco

valvas ca regurgi-
mitrales tación de
la sangre
hacia la
aurícula
izquierda
Figura Insuficiencia mitral.
disminuye, aumenta la presión telediastólica y dis-
minuye la fracción de eyección y el gasto cardiaco ,
apareciendo congestión pulmonar (Fig. 49-7).
Manifestaciones clínicas
Por la buena tolerancia del ventrículo izquierdo y la
discreta elevación de la presión media en la aurícula
izquierda es frecuente un periodo asintomático pro-
longado. En caso de insuficiencia mitral aguda es fre-
cuente un edema agudo de pulmón. Si la insuficiencia
mitral está producida por un prolapso de la válvula, el
enfermo puede presentar palpitaciones, dolor toráci-
co, síncopes o síntomas de disfunción autonómica.
pulmonar por acortamiento de la sístole ventricular
izquierda. Si hay prolapso puede oírse un soplo sis-
tólico tardío y un click meso o telediastólico. Por el
gran volumen sanguíneo que pasa a través de la mi-
tral en la diástole, a veces es posible oír un retumbo
diastólico , aunque no exista estenosis.
Exploraciones complementarias
La Rx de tórax puede mostrar crecimiento de la au-
rícula y el ventrículo izquierdo. En el ECG se com-
prueba el crecimiento de la aurícula y el ventrículo
izquierdo con patrón de sobrecarga diastólica: ondas Q
prominentes, R altas y T positivas altas en precordia-
les izquierdas; con frecuencia hay taquicardia sinusal
o fibrilación auricular. La ecocardiografía demuestra
el crecimiento de la aurícula y el ventrículo izquierdo,
la anatomía de la válvula y el anillo mitral y ayuda
a definir la causa de la insuficiencia mitral. El eco
Doppler color pulsado y continuo demuestra la turbu-
lencia sistólica sobre la aurícula izquierda y define si
hay valvulopatías asociadas o hipertensión pulmonar.
Permite diagnosticar el proceso con fiabilidad y valo-
rar la gravedad de la insuficiencia mitral, que
será severa si el área. Si el chorro de regur-
gitación es excéntrico la sonda transesofágica
lo localiza bien. El cateterismo cardiaco con
ventriculografía izquierda permite valorar
la fracción de eyección y semicuantificar el
volumen de regurgitación. Tiene interés si el
enfermo asocia además riesgo coronario.

ESTENOSIS AÓRTICA
Etiología
La enfermedad surge por una disminución
del área del orificio aórtico, que normalmen-
te mide de 3 a 4 cm 2 • Supone el 25 % de las
valvulopatías . Puede ser adquirida por en-
fermedad reumática o, en los ancianos, por
enfermedad degenerativa con calcificaciones
(lo más frecuente) (Fig. 49-8 y 49-9). Puede
ser congénita, habitualmente con malforma-
Normal Insuficiencia mitral,
reflujo hacia la aurícula izquierda ciones en las válvulas (bicúspide o unicúspi-
de). Algunas miocardiopatías pueden gene-
Figura Esquema visua l que muestra una insuficiencia rar una obstrucción subvalvular del flujo sin
mitral. que haya lesión en la valva.
423
 SECCIO Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Figura Estenosis aórtica ca lcificada.
Fisiopatología
La gravedad de la obstrucción se define por el ta-
maüo del orificio y el gradiente medio de presión
transvalvular que genera. Es severa si es $ 1 cm 2 y
la presión~ 50 mm Hg, estando conservada la fuerza
contráctil del ventrículo izquierdo. La estenosis difi-
culta el vaciado normal del ventrículo. Para vencer
el obstáculo aquel debe generar una gran presión y
se hipertrofia. Esta hipertrofia permite una función
sistólica mantenida largo tiempo. El volu men tele-
diastólico se mantiene por la potente contracción
de la aurícula izquierda y el aumento de la presión
telediastólica sin comprometer el volumen de eyec-
ción. Pero la hipertrofia disminuye la distensibilidad
ventricular y compromete su llenado , lo que induce
una disfunción diastólica. El aumento de presión en
la aurícula izquierda repercute retrógradamente y au-
menta la presión en el círculo menor. Además, con
frecuencia hay taquicardia que acorta la diástole, lo
que disminuye el tiempo de llenado ventricular y el
volumen de eyección. La hipertrofia del ventrículo
izquierdo aumenta las demandas de oxígeno y pue-
de precipitar manifestaciones de angina a pesar de
ser las coronarias normales. En fases avanzadas los
ventrículos se dilatan y se produce una disfunción
sistólica que puede llevar a la insuficiencia cardiaca
congestiva.
Manifestaciones clínicas
Aparecen cuando el área del orificio valvular se re-
duce a un 1,5-1 cm2; esto sucede aüos después de su
inicio, ya que el ventrículo izquierdo compensa du-
rante mucho tiempo. Las manifestaciones consistente
en dolor precordial en el 50%-70 % de los casos; cua-
dros sincopales en el 15% -3 0 % , fundamentalmente
de esfuerzo y como expresión del bajo gasto cardia-
co; otras veces por arritmias. También aparecen las
manifestaciones retrógradas de insuficiencia cardiaca
424
izquierda (disnea) y es una causa de muerte súbita.
Hipertrofia
Válvulas concéntrica
fibrosas cal- ventrículo
cificadas ·erdo
Figura Estenos is aórtica ca lcificada.
Exploración física
Pulso arterial: Debido a la dificultad para la eyección
que alarga la sístole ventricular, el pulso es de ascen-
so lento y cúspide redondeada (anácroto) . El pulso
venoso puede ser normal o mostrar una onda a gigan-
te por dificultad de la llegada de sangre al corazón
derecho que está disminuido de tamaüo por la hiper-
trofia ventricular izquierda (efecto Bernheim). En el
tórax: A la palpación el latido de la punta es vigoroso
y no está desplazado. A la auscultación, tras un pri-
mer ruido normal se oye un clic de eyección causa-
do por la apertura de la sigmoidea aórtica rígida que
hace de diafragma; posteriormente se aprecia un so-
plo mesosistólico eyectivo de forma romboidal , más
au dible en el foco aórtico e irradiado a carótidas . Hay
un desdoblamiento invertido del segundo ruido por
el alargamiento de la sístole del ventrículo izquierdo,
que retrasa el cierre de las sigmoideas aórticas, pero
a veces no se percibe. En ocasiones se oye un cuarto
ruido por la disminución de la distensibilidad del
ventrículo izquierdo
Exploraciones complementarias
La Rx de tórax puede demostrar una dilatación post-
estenótica en la aorta ascendente por encima del arco
de la aurícula derecha. Otras veces se rectifica el con-
torno izquierdo de la silueta por hipertrofia ventricu-
lar. En el ECG hay un patrón de hipertrofia ventricular
izquierda con inversión de la onda T en precordiales
izquierdas; a veces se asocia a bloqueo completo de
rama izquierda. La taquicardia sinusual es frecuente
y a veces hay fibrilación auricular. La ecocardiogra-
fía en modo M verifica la existencia de la hipertrofia
ventricular izquierda, y permite conocer la función
 CAPÍTULO 49 Patología de las lesiones valvulares del corazón

sistólica del ventrículo izquierdo así como la anato- Válvula tricúspide Válvula mitral
mía valvular. El Doppler continuo permite calcular
la velocidad máxima del flujo aórtico, el gradiente
máximo y el área del orificio aórtico. La ecografía
transesofágica muestra la anatomía de la válvula y de
la aorta ascendente. El cateterismo cardiaco permite
conocer el gradiente de presión transvalvular y de-
muestra aumento de presiones en la aurícula izquier-
da y la telediastólica del ventrículo izquierdo (normal
de 130/70 mm Hg) así como la disminución del gasto valvas
cardiaco y el gradiente aórtico. Se reserva previo a aórticas
la cirugía de sustitución valvular para descartar una retraí-
das y
lesión coronaria asociada. fibrosas

INSUFICIENCIA AÓRTICA
Etiología Apertura valvu-
Puede estar causada por endocarditis reumática o in- lar; las valvas A
no llegan a ce-
fecciosa o por dilatación del anillo acompañando a rrar totalmente
malformaciones congénitas (enfermedad de Marfan)
o asociadas a lués (sífilis) (Fig. 49-lOA y B). Vá lvul a
mitral
Hipertrofia
Fisiopatología excéntrica
La válvula aórtica no cierra completamente y hay un marcada
del ventrículo
flujo retrógrado que pasa desde la aorta al ventrículo izquierdo
izquierdo durante la diástole, con lo que el volumen
de ese ventrículo aumenta. Al ventrículo izquierdo
llega el flujo retrógrado y el que le pasa de la aurícula
izquierda, por lo que la presión parietal aumenta, la
pared se hipertrofia, disminuye su distensibilidad y
con ello aumenta la presión telediastólica.

Manifestaciones clínicas
Las principales son: disnea progresiva, percepción de
latidos en la cabeza o cuello, angor, palpitaciones por
el latido hiperdinámico del ventrículo izquierdo y un
pulso arterial amplio (magnus y celer].

Exploración física
El pulso arterial es amplio , de ascenso rápido , vértice
agudo y descenso rápido; a nivel carotídeo se expresa
con una gran expansión y vacian1iento (danza caro-
tídea]. A veces hay congestión y blanqueo sucesivo
de los lechos ungueales (signo de Quincke]. A la aus-
cultación sobre las arterias femorales se hace audible
un soplo en dos tiempos (signo de Duroziez]. La ca-
beza puede moverse de forma sincrónica con el pul-
so (signo de Musset]. La TAS está muy elevada y los
sonidos de Korotkof se oyen hasta casi O, es decir, la
TAD es muy baja y por tanto la tensión diferencial es
muy amplia. En el tórax la inspección y la palpación
muestran la punta desplazada hacia abajo y hacia fue-
ra con latido hipercinético. La auscultación muestra
un clic sistólico seguido por un soplo de eyección,
ya que por el gran volumen del ventrículo izquierdo
se induce una estenosis aórtica relativa o funcional;
hay un soplo diastólico precoz, descendente (in de-
crescendo) producido al pasar la sangre de la aorta
Figura Insuficiencia aórtica.
al ventrículo izquierdo que se oye mejor en la región
paraesternal izquierda, y mejor con el enfermo incli-
nado hacia delante y en apnea postespiratoria. Si la
insuficiencia aórtica es grave se puede oír en la punta
un soplo mesodiastólico y otro presistólico por este-
nosis mitral funcional (soplo de Austin Flint).
Exploraciones complementarias
La Rx de tórax muestra un aumento del ventrículo iz-
quierdo y en ocasiones calcificaciones de las valvas.
El ECG muestra un patrón de hipertrofia ventricular
izquierda: ondas R altas en precordiales izquierdas y
sobrecarga diastólica, con Q profunda, el segmento
ST rectificado y T picuda en precordiales izquierdas.
La taquicardia sinusal es frecuente.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

pero que desaparece si hay fibrila-

ción auricular. A la auscultación
hay un soplo mesodiastólico de
llenado ventricular con chasqui-
do de apertura y soplo presistóli-
co romboidal en foco tricúspide
(cuarto espacio intercostal en la
línea paraesternal izquierda), el
cual aumenta en inspiración tras
la maniobra de Valsalva). Si se
asocia insuficiencia tricúspide
se añade w1 soplo pansistólico.

Figura Imagen bidimens iona l de flujo en co lor de la aorta torácica

Exploraciones complementarias
descendente durante la diástole. El flujo naranj a-rojo en la ao rta descendente La Rx de tórax muestra dilata-
durante la diástole indica flujo hac ia el transductor, es decir, flujo invertido ción de la aurícula derecha que
debido a in suficienc ia aórtica grave. Ao, aorta . se expresa por prominencia del
arco inferior derecho de la silue-
La ecografía en modo M y 2D informa sobre el es- ta cardiaca. A veces son visibles
tado de la válvula, del ventrículo izquierdo y la raíz los hallazgos correspondientes a otras valvulopatías
aórtica, así como de la función sistólica y diastólica. acompañantes. El ECG, si está en ritmo sinusal muestra
El Doppler pulsado continuo define el chorro de re- hipertrofia de la aurícula derecha , pero si está en fibri-
gurgitación (jet) y permite evaluar su gravedad. El lación es inespecífico. La ecocardiografía demuestra
estudio hemodinámico y la aortografía permiten el fibrosis y reducción de la apertura de las valvas.
registro de las presiones en aorta y ventrículo izquier-
do. Se reservan para los casos en que se precisa un INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE
estudio coronario (Fig. 49-11 ).
Etiología
PRINCIPALES VALVULOPATÍAS DERECHAS Puede ser orgánica o funcional. La funcional lo es por
dilatación del anillo secundario a otra patología (hi-
ESTENOSIS TRICÚSPIDE
Etiopatogenia y fisiopatología
Dada la amplitud del anillo tricúspide su aparición Válvula tricúspide
de forma aislada o asociada a otra valvulopatía es ex- estenosada con
cepcional. Su principal causa es la fiebre reumática signos de engrosa-
que fusiona y engrosa las valvas y acorta las cuerdas, nuento y fibrosis
creando un obstáculo al llenado del ventrículo dere-
cho en diástole. Hay estasis retrógrada que se transmi- Ventrículo
te fácilmente a las cavas y ocasiona una insuficiencia derecho
cardiaca derecha (Fig. 49-1 2).

Manifestaciones clínicas
La estenosis tricúspide con frecuencia acompaña a
otras enfermedades: estenosis mitral o aórtica, y en
ese caso protege al pulmón de la congestión. Tras un
periodo asintomático prolongado aparece ingurgita-
ción de las venas del cuello, hepatomegalia congesti-
va y sensación de plenitud abdominal. Luego puede
aparecer ascitis y edemas maleolares. Si hay bajo
gasto cardiaco aparece disnea por agotamiento de los
músculos respiratorios, astenia e hipotensión etc.

Exploración física
El enfermo puede estar pálido, cianótico o con ictericia.
~ En el cuello se aprecia estasis yugular y pulso venoso Figura La este nosis tricuspídea provoca un
con onda a prominente que aumenta en inspiración, aumento de la presión auri cu lar derecha.
 CAPÍTULO 49
Arteria
pulmonar
Aurícula
derecha
Válvula
tricúspide
insuficiente
Ventrículo
derecho
Ventrículo
izquierdo
Figura Insuficiencia tricúspide.
pertensión pulmonar grave, valvulopatía mitral). La
orgánica suele acompañarse de algún grado de este-
nosis y es permanente. Está causada frecuentemente
por endocarditis infecciosa en consumidores de dro-
gas por vía parenteral.
Fisiopatología
Hay una sobrecarga de volumen en la aurícula y el
ventrículo derecho porque aumenta el volumen dias-
tólico. El ventrículo derecho, siguiendo la ley de Star-
ling, se dilata (Fig. 49-13).
Manifestaciones clínicas
Por el fallo retrógrado son semejantes a los de la
estenosis tricúspide: ingurgitación de las venas del
cuello, hepatomegalia, distensión abdominal por as-
citis y edemas en extremidades inferiores. Si hay en-
docarditis infecciosa aparece fiebre y fragmentos de
las vegetaciones valvulares pueden desprenderse for-
mando émbolos sépticos que se alojan en el pulmón.
Exploración física
El enfermo puede estar cianótico o ictérico. En el cue-
llo muestra una onda v gigante en el pulso venoso por
acúmulo retrógrado de la sangre que llega al ventrí-
culo derecho. La contracción del ventrículo derecho
puede transmitirse al hígado y este tiene expansión o
pulsación sistólica, y pueden existir ascitis y edemas
en extremidades inferiores. La auscultación revela un
soplo pansistólico en el foco tricúspide que aumenta
en inspiración.
Patología de las lesiones valvulares del corazón
Aurícula
---derecha
Válvula
pulmonar
Insuficiencia tricuspídea:
la válvula no cierra adecuadamente
y se produce regurgitación hacia
la aurícuia áerecha.
Exploraciones complementarias
La Rx de tórax demuestra la dilatación de la aurí-
cula y ventrículo derechos; el primer arco derecho
de la silueta está aumentado de ta.maño y la punta
cardiaca elevada, de forma que el corazón adquiere
morfología de zueco. El ECG expresa signos de creci-
miento biauricular y del ventrículo derecho La eco-
cardiografía en modo M y ZD confirma la presencia
de afectación de la tricúspide. En casos avanzados se
demuestra una dilatación del ventrículo derecho y el
movimiento paradójico del tabique interventricular.
Con Doppler color se determina la importancia de
la regurgitación y con Doppler continuo se pueden
calcular las presiones sistólicas en arteria pulmonar.
VALVULOPATÍAS PULMONARES
Etiología
La estenosis y la insuficiencia pulmonar son las val-
vulopatías menos frecuentes. La estenosis suele ser
congénita o aún más raro por hipertrofia miocárdica
que obstruye las áreas de salida del ventrículo dere-
cho o excepcionalmente por enfermedad reumática.
La insuficiencia pulmonar suele ser secundaria a hi-
pertensión pulmonar grave por otra valvulopatía (Fig.
49-14 y 49-15) .
Fisiopatología
En la estenosis pulmonar el orificio estrechado ori-
gina una sobrecarga para el ventrículo derecho que ~
debe hipertrofiarse para poder vaciar en la arteria
 SECC"IO V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

Válvula pulmonar estenosada;

las válvulas no pueden abrirse
completamente J?Or retracción
de las mISmas
Manifestaciones clínicas
Predominan las de la enfermedad responsable de la
valvulopatía. Si hay hipertensión pulmonar aparece
disnea, astenia y síncopes.

Exploración física
El ventrículo derecho puede palparse en el precordio
y la arteria pulmonar en el segundo espacio intercos-
tal derecho. El alargamiento de la sístole del ventrícu-
lo derecho puede hacer que el segundo ruido esté am-
pliamente desdoblado. Si hay hipertensión pulmonar
el componente pulmonar del segundo ruido aparece
reforzado. Si hay insuficiencia pulmonar es audible
un soplo diastólico semejante al de la insuficiencia
aórtica, pero en el tercero o cuarto espacio intercostal
izquierdo; tiene un tono alto y aumenta en la inspira-
ción (soplo de Gralwm Steel).

Figura Estenosis pulmonar. Se trata de una Exploraciones complementarias

estrechez a nivel del infundíbulo del ventrícu lo de-
recho (zo na del ventrículo cercana a la arteria pul-
monar), an ill o, válvu la pulmonar o arteria pulmonar.
pulmonar. La insuficiencia pulmonar supone una so-
brecarga de volumen para el ventrículo derecho por
el volumen regurgitante. Se tolera bien durante años.
En la Rx de tórax la arteria pulmonar y el ventrículo
derecho son prominentes . El ECG demuestra la sobre-
carga del ventrículo derecho con trazado rSr'o rSR ' en
precordiales derechas . Si hay hipertensión pulmonar
se expresa con datos de hipertrofia del ventrículo de-
recho . La ecocardiografía es diagnóstica. La ecocar-
diografía Doppler color demuestra la regurgitación a
la salida de la pulmonar.

Válvula de la
arteria pulmonar
insuficiente
Válvula
aórtica

Ventrículo
derecho Cierre con insufi ·
pulmonar

Figura In suficiencia valvular pu lmonar. En la hiperte nsión arteri al pulmonar, la elevada presión que
existe en la arteria pulmonar provoca insuficiencia pulmonar en la diásto le hacia el ventrícu lo derecho. En la
insufi ciencia de la válvula pulmonar la válvula no cierra totalmente en la diástole.
 -150
Arteriosclerosis
Jaime Merino Sánchez, Reyes Pascual Pérez, Vicente Gil Guillén

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL:
ESTRUCTURA DE LAS ARTERIAS
En las arterias se distinguen tres capas:
La íntima, que recubre la luz arterial
y está compuesta por una monocapa
de células endoteliales colocadas
sobre una membrana basal de tejido
conjuntivo. Debajo se sitúa una capa
de fibras elásticas, la elástica inter-
na, que está presente en las arterias
de medio o gran calibre y no existe
en los capilares.
El endotelio de las arterias supo-
ne un órgano de unos 100 g de peso
y de más de 500 metros cuadrados
de superficie; es una barrera selec-
tiva muy activa metabólicamente
yrecoge señales de la luz del vaso
y trasmite los mensajes a las capas
más internas de la pared, a las célu-
las del músculo liso (CML). La Tabla
50-1 recoge sus actividades.
La capa media: Se sitúa entre la lá-
mina elástica interna por dentro y la
lámina elástica externa por fuera. La
componen las CML (que forman una
capa única en las arterias musculares
de pequeño calibre y varias capas en
las arterias elásticas), las fibras elásti-
cas y colágenas y los proteoglicanos y
dermatansulfato. Las fibras elásticas
hacen progresar la onda del pulso y
en las arterias musculares las CML al
dilatarse o contraerse regulan el flujo.
Las células del músculo liso cuan-
do están en reposo mantienen un fe-
notipo contráctil, pero ante una agre-
sión del endotelio son capaces de
emigrar, proliferar y sintetizar gran
cantidad de componentes de la ma-
triz del tejido conjuntivo y múltiples
factores de crecimiento (entre ellos
el derivado de las plaquetas) tam-
bién liberan sustancias vasoactivas o
responden a agentes quimiotácticos,
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

factores fibrinolíticos) y hacer que el vaso no sea trom-

bogénico para las células sanguíneas (heparinoides); d)
Tabla Efectos de las principales regular la adhesión de las células a su nivel (vía molé-
sustancias producidas por el endotelio culas de adhesión), el paso de sustancias a su través,
y como liberan sustancias con actividad quimiotáctica
vascular
regulan sus propios mecanismos de reparación.
Regulan el Vasodilatadores: Las arterias además de distribuir la sangre desde el
tono vascular Óxido nítrico (NO) corazón a los diferentes órganos regulan el flujo san-
Prostanoides: prostaciclina guíneo a través de la liberación de sustancias vaso-
(PGl-2) dilatadoras como el óxido nítrico, la prostaciclina, o
Factor hiperpolarizante de las vasoconstrictoras como la endotelina y por responder
CML a otros estímulos hormonales o nerviosos; regulan la
presión arterial: activan la enzima conversora de la
Vasoconstrictores:
angiotensina (ECA), y responden a las catecolaminas
Endotelinas participan en la hemostasia vía Factor de Von Wille-
ECA (enzima conversora de brand, liberación de prostraciclina u otras con efecto
la angiotensina)
sobre la fibrinólisis , y actúan en el metabolismo de
Prostanoides: PGG-2 y PGH-2 los lípidos, al activar la lipoproteinlipasa.
Regulan la NO y PGl-2
hemostasia Heparán sulfato ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS
y la función
Antitrombina
plaquetaria Son muy diversas , dependiendo de los mecanismos
Proteínas C y S
lesionales y el tipo de vaso afecto. Incluyen las arte-
Trombomodulina
ritis en las enfermedades sistémicas, la arteriolone-
Factor Von Willebrand
crosis o necrosis fibrinoide en la hipertensión ace-
Factor Tisular
lerada o maligna, el daño de las arterias musculares
Fibrinólisis tPA o enfermedad de Monckeberg, pero nos interesa es-
Uroquinasa pecialmente la arteriosclerosis, que subyace a otras
PAl-1 muchas enfermedades y que son principal causa de
morbimortalidad de nuestra sociedad.
Adhesión VCAM , ICAM , selectina
celular
ARTERIOSCLEROSIS
Crecimiento Factor de crecimiento del
celular endotelio vascular
CONCEPTO Y TIPOS
Citocinas IL-1 , IL-6, IL-8
Es un término genérico que expresa endurecimiento
Transporte y Lipoproteinlipasa y engrosamiento de las paredes arteriales. La OMS la
metabolismo LDL-colesterol define como una combinación variable de cambios en
Detección de Receptores para LDL, hormo- la íntima de las arterias que acumulan localmente lí-
señales nas y mediadores vasoactivos pidos , hidratos de carbono complejos, células sanguí-
Canales iónicos neas , tejido fibroso y calcio; el proceso se desarrolla a
lo largo de décadas.
La arteriosclerosis es el sustrato lesiona! de las
enfermedades llamadas cardiovasculares (o mejor
vasculares), que son la primera causa de muerte en
y al tener receptores específicos son capaces de
los países desarrollados. Se la consideraba una enfer-
atraer a las lipoproteínas de baja densidad.
medad degenerativa e irreversible y en la actualidad
La adventicia: Continúa la lámina elástica exter- se acepta que es un proceso inflamatorio y reversible.
na. Está formada por colágeno, fibras elásticas, Representa una respuesta inflamatoria y fibroproli-
algunas CML y fibroblastos. Contienen los vasa ferativa a varios tipos de agentes lesivos que afecta
vasorum que irrigan la arteria y los vasa nervorun. fundamentalmente a las capas más internas de las
Las arterias, además de distribuir los flujos sanguí- arterias de medio y gran calibre.
neos, son órganos muy activos que realizan funciones
diversas. Las células endoteliales son capaces de: a) CAMBIOS ESTRUCTURALES
metabolizar glucosa y sintetizar ácidos grasos fosfolípi-
dos y triglicéridos; b) soportar el estrés del flujo, regu-
DE LA ARTERIOSCLEROSIS
lar de forma autocrina su propio calibre (vía óxido ní- La arteriosclerosis implica la aparición de cambios
trico) y la tensión arterial (óxido nítrico, prostaciclina progresivos en la estructura del vaso: estrías grasas,
430
y endotelina); c) mantener el vaso permeable (liberan placas fibrosas y lesiones complicadas (Fig. 50-1).

a) Agres ión fun cional u o rgá nica
sobre el endotelio.
b) Pa rtículas de LDL-co lestero l liberan facto res quimiotácticos
ox idadas adhiriéndose
e infiltrando la ínt ima
6 ,..&'"~
á(~e7~~'
~r~,~~
r:.r.a_~~~
\0r&:.'
)~ ! :·~ -
\;;~/
~ "~' 'ff ~
Fi sura o ul ceració n de la placa, Form ació n de la placa fibrosa
adherencia de pl aquetas, ini cio
de un trom bo, ca lcificación
Figura •1 In icio y progresión de la arteriosclerosis.
Estrías grasas
Es su lesión más precoz; se inicia en la infancia, y en la
tercera década cubre el 30 % de la íntima de la aorta.
Se expresa en forma de placas amarillentas, lineales,
ligeramente elevadas, visibles macroscópicamente
en la luz aórtica. Al microscopio están formadas por
acúmulos subendoteliales de células espumosas , que
son macrófagos emigrados desde la media, rellenos
de lípidos y acompañados de linfocitos T.
Placas fibrosas
En su evolución muchas estrías grasas desaparecen y
otras evolucionan a placas fibrosas. Son lesiones ele-
vadas y están compuestas de una capa densa de CML,
de algunos macrófagos , linfocitos T y de una matriz
de tejido conectivo, que rodea una cantidad variable
de residuos celulares y lípidos intra y extracelulares
(«núcleo o core») entre los que abunda el ácido lino-
leico; su progresión es variable, y en general lo hace
disminuyendo la luz del vaso , lo que predispone a la
aparición de complicaciones.
Otras placas se caracterizan por tener un núcleo
(core) muy rico en lípidos (colesterol extracelular y
sus ésteres), rodeado de un infiltrado inflamatorio
activo y una cubierta o capa de grosor muy fino y de
rigidez variable, formada por fibras de colágeno des-
organizadas y gran acúmulo de macrófagos. Tienen
un gran riesgo de r otura o de trombosis; son placas
vulnerables o inestables, con frecuencia son peque-
ñas y no obstruyen el flujo.
Lesiones complicadas
Son las:
CAPITULO 50 Arteriosclerosis
Los mo nocitos se adh ieren Los monocitos pasa n al subendotelio,
a la superfi cie endoteli al y se transforman en célul as espumosas
(estrías grasas), las partíc ulas de LDL-colesterol
y de crecimiento pasa n al subendotelio y se oxidan
.
Las célul as espumosas aumentan
con aparició n de necrosis y de tamaño y las célul as musculares
c ri sta les de colestero l lisas pro li feran y son atraídas
al espacio subendoteli al
Ulceración y trombosis. Las placas al crecer con
frecuencia se ulceran, lo que favorece que se pro-
duzca un trombo mural que al cicatrizar aumen-
ta la estenosis, obstruye el vaso y causa isquemia
en el órgano que nutre. Tiempo después puede
recanalizarse.
La placa favorece la aparición de turbulencias
que facilitan la colisión de las plaquetas y su ac-
tivación; además la estasis circulatoria activa la
coagulación sanguínea. Si la placa se ulcera se
facilita la exposición a la sangre, al subendote-
lio y al Factor tisular, lo que activa las plaquetas
y la cascada de la coagulación. Las plaquetas
activadas liberan tromboxano A2 , que favore-
ce la formación de agregados plaquetarios y la
vasoconstricción, disminuyendo la luz del vaso
y favoreciendo la aparición de manifestaciones
clínicas. Los agregados pueden disolverse por
la propia fuerza del flujo , pero otras veces la
coagulación activada forma una malla de fibrina
que los fija y generan un trombo más o menos
oclusivo. Esos trombos pueden liberar material
en forma de émbolos, a la circulación sistémica.
La obstrucción producida por las placas pue-
de tener una expresión clínica en forma de is-
quemia crónica o de cuadros agudos (por trom-
bosis de una placa ulcerada) en el territorio en el
que se producen.
Hemorragias: Se producen por la conexión con
la disección des vasa vasorum.
Calcific aciones: Si las lesiones de las arterias se
calcifican aumenta su rigidez.
Aneurismas: Los cambios antedichos favorecen
431
la pérdida de elasticidad arterial. La capa media
 CCION V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

siguiente la presente es 2,8 veces mayor. El ries-

go aumenta si el padre tuvo una complicación
Tabla Localización de las vascular antes de los 55 años , o la madre antes
lesiones y enfermedades asociadas de los 65.
a la arteriosclerosis Se han descrito marcadores genéticos que aumen-
tan el riesgo: entre los genotipos de la ApoE la presen-
En el corazón Todas las formas de cia del alelo E4. Ese hecho se asocia en ambos sexos
y vasos cardiopatía isquémica a tener concentraciones elevadas de LDLc, lo que au-
HTA sistólica y maligna menta el riesgo vascular; lo mismo que ser portador
En el riñón Insuficiencia renal crónica de las mutaciones ASP9 y ASN291 serina del gen de
Hipertensión vasculorrenal la lipoproteinlipasa.
En los vasos Infarto cerebral isquémico
cerebrales
Factores de riesgo modificables
Estenosis de las arterias
intra y extracraneales Dislipemia: Los lípidos implicados en el riesgo
Demencia multiinfarto aterogénico son: a) la elevación del LDLc (sus ni-
veles de seguridad varían según coexistan en esa
En la aorta Aneurismas de aorta persona otros factores de riesgo : hasta 160 mg/
torácica y abdominal
ml si no los hay, hasta 130 mg/dl si sólo hay uno
En las Arteriopatía periférica y si son varios o es diabético hasta 100 mg/dl);
arterias de las crónica b) el descenso de HDLc (< 40 mg/dl en hombres
extremidades y 45 mg/dl en mujeres); c) el aumento de trigli-
inferiores céridos (> 200 mg/dl); d) también, aunque con
En el fondo de Retinopatía isquémica menor implicación práctica, las elevaciones de
ojo la lipoproteína a (> 30 mg/dl) .
Hipertensión arterial: Es capaz de lesionar el
En los vasos Angina e infarto
mesentéricos mesentérico endotelio y favorecer la progresión de la arterios-
clerosis. Su presencia se asocia a un aumento de
las complicaciones cardio y cerebrovasculares,
existiendo una relación lineal entre las cifras e
presión arterial sistólica y/o diastólica y el riesgo
de complicaciones vasculares.
mayor posibilidad de presentar enfermedad vascular Tabaquismo: Favorece la arteriosclerosis. La
de origen arterioscleroso. Algunos son inmodificables nicotina provoca además taquicardia, elevación
(edad, sexo , o antecedentes familiares de esa enfer- de la presión arterial y vasoconstricción, y el
medad arteriosclerosa) , otros pueden modificarse o monóxido de carbono favorece la hipoxia, que
controlarse, y ello hace que desaparezca el riesgo que aumenta la migración de CML. Además favorece
aportan (hipertensión arterial , hipercolesterolemia, la poliglobulia y la viscosidad sanguínea.
tabaquismo). Los factores tienen tendencia a asociar- Diabetes mellitus: La hiperglucemia favorece la
se y si lo potencian el daño vascular. Con ellos se han glicosilación no enzimática de las LDL y otras
elaborado tablas que permiten definir el riesgo que proteínas del endotelio y favorece la prolifera-
alguien tiene de tener una complicación vascular en ción de CML. En el diabético la aterosclerosis
los próximos años (Fig. 50-3). es precoz y extensa; de hecho, las enfermedades
vasculares son su principal causa de muerte.
Factores de riesgo no modificables Además el diabético con frecuencia asocia varios
factores de riesgo.
Edad: Al envejecer se altera el metabolismo de la La presencia de diabetes incrementa tanto el
pared arterial y se favorece la lesión del endote- riesgo vascular que las actuaciones terapéuticas
lio y con ello el riesgo de enfermedad vascular. en el diabético deben ser más intensas, de modo
Sexo: La arteriosclerosis afecta más a los hom- que los objetivos de control de los niveles de lí-
bres. El riesgo de infarto de miocardio es hasta pidos o de las cifras de presión arterial son más
los 60 años en ellos muy superior al de las muje- exigentes.
res , tal vez porque hasta entonces tienen niveles Obesidad: La morbimortalidad por cardiopatía
de cLDL mayores y de cHDL menores que ellas. isquémica aumenta en sujetos con índice de
Carga hereditaria: Padecer una enfermedad co- masa corporal superior al 30 % y más aún si la
ronaria siendo joven es un marcador de enfer- obesidad es central o abdominal. La obesidad
medad coronaria para la descendencia. Si uno es un factor de riesgo que favorece que aparez-
de los padres sufre esta enfermedad antes de los can otros (HTA, diabetes mellitus, dislipenia);
434
60 años el riesgo relativo de que la generación se asocia con una resistencia aumentada a la
 CAPÍTULO 50 Arteriosclerosis

Mujeres Hombres
!No fumadoras ! ! Fumadoras
Edad
180 4
160 3 3 4
140 65
120

180
160
140 60
SC-$,RE
>15%
10%-14%
5%-9%
2
3%-4%
55 1 2 2
2%
1 1 1
oí 1%
:t
E < 1%
.§_ 180 1 1 1 1 1 2 3 3 4
-~ 160 1 ~ 1 1 1 1 2 2 2
~
";;
iü
140 1 1
120 1 1
·-·-·
·-·-·
50 1 1
1 1 1 1 1
1 1 2
10 años de
muerte cardiovascular
~ 180 1 1 1 1 1 f 1 1 1 f 1 1 1 1 1 2 2
"'e: 160 1 1 1 1 1 1 f f 1 1 1 1 1 1 1 1 1
-o
;;; 140 1 1 1 1 1 1 1 f f t
40 1 1 1 ,_,
~ 120 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
,_,
45678 45678 45678 45678

Colesterol fmmoVLJ j
1 1 1 i
150 200 250 300
mg/Ol

Figura Tablas de Framingham para calcular el riesgo a 1O años de muerte cardiovascular.

acción de la insulina en los tejidos periféricos,
induce hiperinsulinemia que favorece que el
hígado produzca lipoproteínas ricas en trigli-
céridos y colesterol, y facilita el sedentarismo.
Sedentarismo: La actividad física es beneficiosa,
disminuye el riesgo vascular. El ejercicio aeró-
bico regular aumenta los niveles de HDLc, des-
ciende los de insulina y fibrinógeno y favorece
la fibrinólisis.
Otros factores de riesgo vascular
Es difícil cuantificar la importancia del estrés o la
personalidad. Algunos estudios demuestran que los
sujetos hiperactivos tienen mayor riesgo de enferme-
dad coronaria (personalidad A). Se han descrito que
se asocian a un incremento del riesgo vascular: la
hipertrofia del ventrículo izquierdo, el estrés oxida-
tivo relacionado con determinadas infecciones cró-
nicas (p. ej ., por Chlamydia pneumoniae o Helico-
bacter pylori) (véase más adelante). También lo son
los niveles elevados de homocisteína, que favorecen
la trombosis, y los niveles elevados de fibrinógeno.
Este sería un factor de riesgo independiente que
favorecería la trombosis por aumento de la viscosi-
dad sanguínea y la agregación plaquetaria. También
serían factores de riesgo los niveles elevados de los
factores VIII o VII, o los defectos de la actividad fi-
brinolítica, afectando al inhibidor del activador del
plasminógeno (PAi).
DIAGNÓSTICO PRECOZ
DE LA ARTERIOSCLEROSIS
La valoración del fondo de ojo permite apreciar cam-
bios en las pequeñas arterias retinianas pero su corre-
lación con las lesiones en grandes vasos es baja. La
arteriografía permite definir la luz y la regularidad
de la pared de los vasos, hasta en arterias de 0,5 cm de
diámetro, pero hemos señalado que las placas com-
plicadas son frecuentemente pequeñas y escapan a la
valoración angiográfica.
Las técnicas de ultrasonidos Doppler miden flujos
y reconocen el contorno arterial detectando placas.
Son útiles en carótidas o femorales pero carecen de
resolución en las coronarias. La tomografía por su-
tracción digital permite obtener imágenes de los le-
chos vasculares de pequeño calibre, incluso en movi-
435
miento (como las coronarias).
 SE. Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

En el diagnóstico precoz o en fase presintomática Un índice tobillo/brazo menor de 0,9 en

o preclínica de la arteriosclerosis se están utilizando cualquier persona define la existencia de enfer-
pruebas como (véase Tabla 50-3): medad arterial periférica.
Demostrar alteraciones en el flujo sanguíneo al
Pruebas que demuestran disfunción endotelial.
inducir isquemia miocárdica (presintomática).
Miden si existe una menor vasodilatación arte-
Son pruebas no invasivas que detectan isque-
rial en respuesta a la isquemia. Por ultrasonidos
mia silente, es decir, una enfermedad arterial
(US) se mide el diámetro basal y tras la isquemia
obstructiva en el territorio coronario, eviden-
de la arteria braquial. Si existe disfunción su ex-
ciable al inducir un estrés que puede ser el ejer-
pansión/dilatación se limita.
cicio o un test farmacológico.
Pruebas que muestran la alteración estructural
Unas son técnicas de imagen y otras regis-
en las arterias:
tros:
Medida del grosor de la íntima-media de la
- De imagen son la ecocardiografía de estrés
arteria m ediante ecografía. Se basa en que
en 2 D, la tomografía de perfusión mio-
cuando un haz de US encuentra zonas de dife-
cárdica por emisión de fotones simples
rente impedancia o densidad acústica produce
(SPECT) la gammagrafía y la RM.
un eco de rebote, lo que permite medir el gro-
- Registros: por electrocardiografía de es-
sor de la íntima-media; hay que recordar que
fuerzo y monitorización ambulatoria del
la lesión ateromatosa se inicia con el engro-
electrocardiograma.
samiento de la íntima. De forma no invasiva
se consigue visualizar la luz y las paredes de Pruebas serológicas que demuestran el estado
arterias como las carótidas, la aorta o las fe- proinflamatorio o protrombótico. Son sustan-
morales. Un valor mayor de 0,9 mm evidencia cias que por considerarse expresión de inflama-
lesión del vaso. ción o trombosis se han utilizado como marca-
Detección de placas en las carótidas o coro- dores de arterioesclerosis o de riesgo vascular
narias: con RM o TAC multicorte. Los nuevos (Tabla 50-4 ).
aparatos de Tac multicorte permiten hasta 250
cortes y tiempos de apnea menores de 8 s , lo
que permite visualizar arterias pequeñas y mó-
viles. P ero los hallazgos se limitan si hay calcio
u otros artefactos , lo que llega a excluir al 30 % Tabla Marcadores
de los enfermos.
La RM supone un progreso en esta valora-
de arteriosclerosis
ción, pero su uso está restringido por su menor Rasgo Marcadores
disponibilidad y su coste. PCR, albúmina,
Globales
Valorar la existencia de calcio en las corona- fibrinógeno,
rias. Para demostrarlo se puede usar un TAC leucocitos, SAA
multicorte o un TAC de haz de electrones. Para
cuantificar la extensión e intensidad del cal- Citocinas pro IL-1, IL-6, TNF alfa,
inflamatorias Resistina
cio se utilizan sistemas de puntuación (score)
en base a los percentiles hallados en la pobla- Citocinas IL-4, IL-6
ción sana. Se asume que es un marcador de antiinflamatorias
arteriosclerosis. Receptores de Receptor soluble de
Demostrar alteraciones en los flujos arteriales citocinas solubles y IL-1, deTNF alfa,
y/o detección de isquemia miocárdica inducible antagonistas antagonista del
receptor soluble de
o presintomática. IL-1
Índice (depresión) tobillo/brazo. Es una prueba Moléculas de Intracelulares
muy sencilla que permite detectar arterioscle- adhesión solubles 1, a
rosis a nivel de las arterias periféricas de las células vasculares,
extremidades inferiores. Con Doppler se mide P-selectina,
la PAS en ambas arterias braquiales, luego las E-selectina
pedias y tibiales posteriores. El índice derecho Enzimas degradantes Metaloproteinasas
es el cociente entre PAS más alta en pierna de la matriz 3y4
derecha y la PAS más alta en brazo derecho.
Es capaz de identificar estenosis ~ al 50 % de Resistina
los vasos de las arterias de las piernas con una SAA: proteína sérica del amiloide A.
sensibilidad del 90 % y una especificidad del
436
98%.
 .;51
Fisiopatología y clínica de las
enfermedades isquémicas
miocárdicas
Mariano Valdés Chávarri, Eduardo Pinar Bermúdez, Francisco Marín Ortuño

CONCEPTO E IMPORTANCIA
Entendemos por síndrome isquémico co-
ronario (SC) a un grupo de enfermedades
cardiacas caracterizadas por la falta de
oxígeno en el miocardio debido a un flu-
jo coronario insuficiente. Su causa más
frecuente es la arteriosclerosis coronaria.
Su importancia se debe a que las enfer-
medades cardiovasculares constituyen la
primera causa de morbilidad y mortali-
dad del mundo occidental, y a que las
enfermedades isquémicas son hoy en día
la patología cardiaca más prevalente.

CLASIFICACIÓN
Clínicamente, se puede clasificar el SC
en crónico (SCC), representado por la
angina estable (AE), y agudo (SCA) , con
o sin elevación del segmento ST, (SCA-
CEST, SCASEST) representado por la
angina inestable (Al), el infarto agudo de
miocardio (IAM) con y sin onda Q y la
mue1te súbita.

ETIOLOGÍA
La arteriosclerosis coronaria es la causa
más frecuente de insuficiencia del flujo
coronario (más del 95% de los casos).
Existen otras causas menos frecuentes
(Tabla 51-1): a) la patología coronaria no
arteriosclerosa; b) causas de origen car-
diaco no coronario, y c) casos en los que
no hay patología cardiaca previa.

PATOGENIA
En situación normal, el aporte y la de-
manda de oxígeno al miocardio están en
437
equilibrio . El aumento de la demanda
 Sem iología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Tabla Etiología del síndrome
coronario isquémico
Arteriosclerosis coronaria
Coronario no arterioscleroso
Enfermedades hereditarias, metabólicas,
disección espontánea
Anomal ías congénitas de las coronarias
Espasmo coronario
Cardiaco no coronario
Desequilibrio entre aporte y necesidades:
estenosis aórtica, miocardiopatía
hipertrófica obstructiva
Hipertensión pulmonar
Embolias: endocarditis, trombos
intracavitarios
No cardiaco
Hematológico (p. ej., policitemia vera)
Cocaína.
provoca inmediatamente aumento del aporte, con lo
que el equilibrio se mantiene (Fig. 51-1 ).
DEMANDAS CARDIACAS
Tres son los factores que aumentan las demandas
cardiacas: la contractilidad, la frecuencia cardiaca
y el estrés de la pared. Una contracción más enérgi-
ca o un mayor número de contracciones supone un
mayor gasto energético . El estrés de la pared está en
relación con la precarga y la postcarga. La precarga
es el volumen ventricular antes de la sístole con la
válvula aórtica todavía cerrada. A mayor volumen,
mayor será el esfuerzo que ha de hacer el músculo
y mayor el consumo de oxígeno. La postcarga es la
resistencia que el músculo cardiaco ha de vencer para
vaciarse una vez que la válvula aórtica se ha abierto.
En la práctica clínica diaria, precarga y postcarga se
1 FLUJO CORONARIO ! ESTR tS DE PARED
'
◄•F----•►
" APORTE 1 DEMAN~
/\
[ CONTRACTILIDAD 1 ~ F
- R-EC-UE- N-CI_A_CA_R-DI-ACA
Figura El síndrome isquém ico coronario. Fisio-
438
pato logía.
pueden equiparar a «volumen telediastólico (VTD) »
y «tensión arterial (TA) », repectivamente. Cuanto ma-
yor sea el VTD y la TA, mayor será el consumo y el
gasto de oxígeno. Todas aquellas circunstancias que
aumenten la contractilidad, la frecuencia cardiaca, el
volumen telesistólico (VTS) o la TA, incrementarán
las demandas de oxígeno y tendrán que ser compen-
sadas con aumento del aporte.
FLUJO CORONARIO
La compensación a un mayor consumo de oxígeno se
realiza a través del aumento del flujo en la circulación
coronaria. Ahora bien, la circulación coronaria tiene
unas características propias que la diferencian de
otras áreas vasculares. En primer lugar, la extracción
de oxígeno por el miocardio es siempre máxima aun-
que el músculo no esté isquémico. En segundo lugar,
al estar las arterias coronarias en un órgano contráctil,
el flujo es preferentemente diastólico , ya que en la
sístole el propio músculo comprime las coronarias y
obstaculiza el paso de sangre.
La regulación del flujo coronario es, por tanto ,
vital para mantener la integridad y la función del
músculo cardiaco. Un primer control es metabóli-
co, mediante la síntesis y liberación de adenosina y
prostanoides qu e dilatan el vaso y hacen posible el
aumento del fl uj o. El segundo es endotelial, a través
de la síntesis y liberación óxido nítrico (ON), y pros-
taciclina que producen vasodilatación, y la endoteli-
na o el tromboxano, que inducen a vasoconstricción.
En circunstancias normales, con endotelio normal,
predomina la vasodilatación (VD) sobre la vasocons-
tricción (VC).
Un hecho de extraordinaria importancia es el flujo
miocárdico regional. La zona subendocárdica reune
dos características diferentes a la subepicárdica. Le
llega menos sangre desde las coronarias epicárdicas
a medida que la arteria penetra en el músculo cardia-
co. Por otra parte, es la zona con mayor estrés por la
propia proximidad a la cavidad ventricular. Ambas
condiciones conducen a que la zona subendocárdica
consuma normalmente mayor cantidad de oxígeno .
Para compensar el aumento de las demandas , las ar-
terias se encuentran fisiológicamente más dilatadas
¿_
PRECARGA
que las zonas más epicárdicas, compensando y equi-
1
POSCARGA librando sus necesidades de oxígeno. Pero al hacerlo,
disminuyen su capacidad de VD ante situaciones que
disminuyen el de flujo como ocurre en la arterios-
clerosis coronaria, que no podrían compensarse con
más vasodilatación ya que estaban basalmente muy
~I
dilatadas. Estos hechos explican que el endocardio es
el territorio más proclive a la isquemia y que en la
clínica, los cambios que apreciamos muchas veces en
el electrocardiograma (ECG), descenso del ST, tradu-
cen precisamente ese fenómeno: isquemia de la zona
subendocárdica.
 CAPÍTULO 51
MECANISMOS DE LA ISQUEMIA
Tres son los mecanismos por los que el músculo car-
diaco puede sufrir isquemia:
Aumento de las demandas con una lesión coro-
naria obstructiva que impide el aumento de flujo
compensador. Es la situación típica de la angina
estable. El efecto de la arteriosclerosis sobre el
flujo depende del grado de estenosis. A partir de
una estenosis > 70 %, aumenta mucho la resis-
tencia al flujo y éste se reduce.
Disminución brusca del aporte sin aumento de
las demandas: a) La más frecuente, por ruptura
de una placa con formación de un trombo más
o menos obstructivo, como es el caso típico de
la Al y el 1AM con o sin onda Q, y b) por un es-
pasmo coronario sin formación de trombo, como
puede ocurrir en la angina de Prinzmetal o angi-
na espástica, o con el uso de cocaína.
Un mecanismo mixto: diferentes grados de au-
mento de demandas y disminución del aporte, que
se observa muchas veces en la práctica habitual.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
PLACA ARTERIOSCLEROSA
Aunque la arterioesclerosis es, como hemos visto, el
común denominador de los síndromes isquémicos,
las características de las placas varían según los sín-
A M acrófago
\ ] Célul a espumosa (fa ctor tisul ar+}
Figura La placa estable y vulnerable. Ambas se diferencian básicamente por la cantidad de lípidos
do fibroso. CML: célula muscular lisa.
Fisiopatología y clínica de las enfermedades isquémicas miocárdicas
dromes clínicos. En la angina estable (AE}, la placa es
poco vulnerable a la ruptura, con abundante conteni-
do fibroso , escaso componente inflamatorio, cápsula
fibrosa ancha y centro necrótico lipídico escaso En la
angina inestable (AJ) y el IAM, la placa es vulnerable,
propensa a la ruptura, blanda, con poca fibra y cáp-
sula delgada, mayor cantidad de componente lipídico
central y, al contrario de lo que podría sospecharse,
menos estenótica (40%-50 %) que la de la AE.
Dos aspectos diferencian claramente los SC agudos
de los crónicos: la complicación de la placa (fisura
o rotura de la cápsula fibrosa) y la presencia de un
trombo que es predominantemente rojo, oclusivo y
rico en fibrina en el 1AM con onda Q, mientras que en
la Al y en el IAM sin onda Q es más rico en plaquetas,
de apariencia gris y suboclusivo (Fig. 51-2).
ISQUEMIA Y NECROSIS
En la isquemia los cambios celulares son mínimos y
reversibles, persistiendo la integridad del sarcoplas-
ma y el sarcolema. Lo que caracteriza el 1AM es la
necrosis, muerte celular y pérdida de miocitos. Este
proceso no se realiza de forma inmediata y total, sino
gradual: comienza hacia los 20 minutos de una isque-
mia persistente y va evolucionando durante 6-9 horas,
reclutando cada vez más miocitos de la zona isqué-
mica, que se van necrosando, comenzando siempre
en las zonas de menor reserva (el subendocardio) y
avanzando hacia el epicardio.
Placa «estable•
~ CML íntima «activada»
~ CML media normal
"
y teji-
439
 SffC Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Cuando la necrosis abarca todo el espesor del mús-
culo cardiaco , hablamos de IAM transmural, que suele
manifestarse como IAM con onda Q y elevación pre-
coz del segmento ST en el ECG (IAMCEST). Cuando
por el contrario no afecta a todo el grosor del múculo
cardiaco, sino que se limita a la zona subendocárdica
hablamos de IAM no transmural, subendocárdico o
sin onda Q, que se manifiesta inicialmente en el ECG
sin elevación del segmento ST (IAMSEST) (Fig. 51 -3).
A diferencia de la isquemia, en la necrosis se afecta
de forma irreversible la función cardiaca, estando en
relación directa con la cantidad de músculo cardiaco
necrosado (necrosis del 5 %-10 % serán asintomáticas,
mientras que si son del 20 % desencadenarán insufi-
ciencia cardiaca, y shock si superan el 40 %) y con el
tiempo en que persista la obstrucción coronaria, sien-
do la primera hora, la más importante porque en ella
se necrosan prácticanrnnte la mitad de los miocitos
perfundidos por la arteria ocluida. De ahí la importan-
cia clínica de reperfundir inmediatamente el miocar-
dio mediante la apertura de la arteria responsable del
1AM, bien por métodos mecánicos como la angioplas-
tia primaria, o farmacológicos como la fibrinólisis.
La isquemia y la necrosis pueden afectar a cualquier
pai-te del corazón, pero predomina en el ventrículo iz-
quierdo. Cuando se afecta el ventrículo derecho o las
aurículas suelen combinar afectación izquierda.
FISIOPATOLOGÍA
La isquemia miocáTdica se traduce en cambios del
metabolismo cardiaco, de la func ión y del sistema
eléctrico, y finalmente se manifiesta en la clínica.
CAMBIOS EN EL METABOLISMO CARDIACO
La primera consecuencia de la isquemia son las alte-
raciones metabólicas. La conversión de metabolismo
aeróbico en anaeróbico dismin uye considerablemente
1AM
transmural
/ (ONDAQ)
◊ Trombo
oclusivo
/ Al
Placa ri ca Rotura d e IAMNOQ
en lípidos la placa
Trombo
suboclusivo
Figura Los síndromes agudos coronarios isqué-
440 m icos.
la fuente de energía. Si el metabolismo de la glucosa
produce 36 moléculas de ATP en presencia de oxíge-
no, sólo consigue dos sin oxígeno, lo que acaba pro-
duciendo la depleción de ATP. Cuando los depósitos
son menores del 30 % aparece el daño sarcolémico,
que se hace irreversible con niveles inferiores al 20 %.
Al aumentar la glucólisis anaerobia se acumula
lactato, se inhibe la betaoxidación y con mayores re-
ducciones de oxígeno, el transporte de acil-CoA, lo
que inhibe la formación de nuevos ésteres de ácidos
grasos CoA, y con el glicerol acumulado aumenta la
síntesis de triglicéridos en el músculo. La síntesis
proteica disminuye y aparece proteólisis en etapas
tardías. Los tejidos acumulan calcio, que altera toda-
vía más la producción de ATP en las mitocondTias
y se generan radicales libres, que lesionan las mem-
branas celulares, las mitocondTias y el retículo sarco-
plásmico.
CAMBIOS EN LA FUNCIÓN CARDIACA
Como consecuencia del fallo metabólico las funcio -
nes miocárdicas resultan afectadas. La alteración de
la función diastólica es más temprana que la sistólica,
pudiendo estar en relación con la recaptación de Ca++
por el retículo sarcoplásmico. Aunque el mecanismo
por el que la isquemia altera la contractilidad no está
del todo aclarado, se cree que influye la falta de sensi-
bilidad del retículo sarcoplásmico a la concentración
de calcio, la competición tt•/ca•• por los receptores
troponínicos y la disminución de los depósitos de
ATP.
Consecuentemente, se produce una alteración de la
contractilidad en el territorio de la arteria responsa-
ble de la isquemia o la necrosis, unas veces disminu-
yéndola (hipocinesia}, otras eliminándola totalmente
(acinesia) y en otras, produciendo un movimiento
paradójico (discinesia con movimiento paradójico,
se dilata en sístole en vez de acortarse), a pesar de
que el ventrículo pueda seguir teniendo una función
contráctil global normal por la hipercontractilidad
compensadora de los segmentos no isquémicos. Lógi-
camente, estas alteraciones serán mayores cuanto ma-
yor sea la necrosis provocada, variando su expresión
clínica desde la asintomática, si la necrosis es muy
pequeña, hasta la insuficiencia cardiaca y el shock,
cuando la necrosis es extensa.
En ocasiones, si la isquemia fue intensa y persis-
tente, aunque el flujo se recupere posteriormente,
el músculo cardiaco queda «aturdido», sin función
contráctil durante horas o días por la depleción de las
fuentes de energía.
Si todas estas alteraciones ocurren de forma agu-
da o subaguda, crónicamente la isquemia y la necro-
sis miocáTdica pueden provocar otras alteraciones.
Episodios repetidos de aturdimiento o situaciones
crónicas de una gran disminución de aporte, llevan
a ausencia total de función aunque conservando la
 CAPÍTULO 51 Fisiopatología y clínica de las enfermedades isquémicas miocárdicas
vida celular («hibernación »); las fuentes de energía
consiguen mantener la vida celular, a pesar de no
ser suficientes para otras funciones intrínsecas del
músculo cardiaco. Por otra parte, tras la necrosis, la
alteración funcional origina cambios conocidos como
remodelado cardiaco. El músculo necrosado se infil-
tra de células inflamatorias, que acaban eliminando
el tejido necrótico, sustituyéndolo por tejido cicatri-
zal sin la capacidad de relajación ni contracción del
músculo sano. Ello conduce a la progresiva dilatación
de la zona afectada del ventrículo y a la pérdida de la
geometría normal ventricular. Aumentan los volúme-
nes telesistólico y telediastólico y progresivamente,
dependiendo de la cantidad de músculo afectado, el
corazón evoluciona al desarrollo de insuficiencia car-
diaca.
CONSECUENCIAS ELECTROFISIOLÓGICAS
Los cambios iónicos inducidos, con acumulación
intracelular de Na+, c1- y H 2 0, y sobre todo con re-
ducción de K+, originan cambios del segmento ST
Existe una disminución del potencial de reposo, de
su an1plitud, de la velocidad de fase O y de la dura-
ción de la excitabilidad y conducción, induciéndose
taquiarritmias ventriculares tanto por automatismo
como por actividad desencadenada o por reentrada.
Experimentalmente, en fases tempranas (entre los 6 y
30 minutos) , es frecuente la fibrilación ventricular de-
pendiente de la frecuencia. Tras un periodo de reposo
eléctrico (entre las 6 y 72 horas), existe una fase de
automatismo anormal con taquicardias ventriculares
y ritmo idioventricular acelerado. Más tarde, y por un
mecanismo de reentrada, reaparecen la fibrilación y
las arritmias ventriculares, generalmente en relación
con una función cardiaca muy deteriorada.
De igual forma , la isquemia produce generalmen-
te descensos reversibles del segmento ST, mientras
que la necrosis origina cambios en la onda T y seg-
mento ST, y aparición de ondas Q patológicas en el
caso del 1AM con onda Q.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por último aparecen los síntomas, el más frecuente de
los cuales es el dolor de características isquémicas. A
veces la isquemia puede no producir síntomas («is-
quemia silente»), sobre todo en pacientes diabéticos
y ancianos; otras veces en lugar de dolor, la isquemia
y sobre todo la necrosis pueden presentarse por sus
consecuencias, como la insuficiencia cardiaca, el sín-
cope o la muerte súbita.
Aunque no se conoce exactamente la razón por la
que unos pacientes presentan dolor durante la isque-
mia y otros no, el umbral doloroso de cada paciente,
así como ciertos mediadores químicos como la sus-
tancia P y la adenosina, podrían estar en la base de su
explicación.
PRESENCIA DE MARCADORES DE NECROSIS
Los marcadores miocárdicos de necrosis son los
únicos capaces de establecer el diagnóstico inequí-
voco de IAM. Cuando hay necrosis , al romperse la
membrana celular se liberan al espacio extracelular,
pasando luego a la sangre algunos componentes intra-
celulares como la mioglobina, la creatin-fosfoquinasa
(CK), troponinas (TP), transaminasas y lactato deshi-
drogenasa (WH). La más específica es la CK con su
subfracción MB, que se eleva entre 6-8 horas y des-
ciende a valores normales entre las 36 y 48 horas. Las
TP son también hoy en día de uso rutinario, menos
específicas que la CK-MB , elevándose a las 6-8 horas
y permaneciendo elevadas hasta 10 días . En ambos
casos, el valor aislado no es diagnóstico; su curva de
elevación y descenso es la que tiene valor diagnósti-
co. La elevación simultánea de CK-MB y TP, diagnos-
ticaría «macroinfartos » como ocurre en el 1AM con y
sin onda Q. La elevación aislada de TP sin CK-MB,
«microinfartos », como ocurre en algunos SCASEST,
a los que por esta elevación, se les considera de alto
riesgo.
FORMAS CLÍNICAS
ISQUEMIA CRÓNICA: ANGINA ESTABLE,
DE ESFUERZO O DE DEMANDA
Su síntoma más frecuente es el dolor. Los pacientes
suelen describirlo como molestia opresiva más que
dolor o como sensación de losa o peso. Su localiza-
ción suele ser retroesternal, aunque con una mayor
amplitud hacia los lados, pero puede localizarse tam-
bién en cualquier lugar del tórax, cuello, mandíbula,
extremidades superiores y parte alta del abdomen.
No suele tener mucha irradiación, a diferencia de
los síndromes agudos , pero cuando lo hace se suele
irradiar a ambos lados del tórax, hacia la parte alta,
cuello y mandíbula y a los hombros y brazos, más
característicamente hacia el brazo izquierdo por su
borde cubital (Fig. 51-4). La duración de la molestia
dolorosa suele oscilar entre 2 y 5 minutos (habitual-
mente < 10 min). En todos los pacientes ha de existir
un desencadenante de la angina: cualquier tipo de
ejercicio, como andar deprisa, subir escaleras, co-
ger peso, andar después de las comidas; situaciones
emocionales, temperaturas frías , etc. , son algunos de
los más frecuentes .
En algunos pacientes, la angina se desencade -
na siempre con la misma intensidad de ejercicio
(<rnmbral fijo »}, mientras que en otros, un mismo
ejercicio provoca el dolor a unas horas pero no a
otras (<rnmbral variable»J. Otros pacientes lo no-
tan al comenzar el ejercicio ( «angina de primer
esfuerzo »), pero va desapareciendo al continuar el
ejercicio. Además, los síntomas disminuyen e in-
cluso desaparecen totalmente al eliminar el factor
 Semiología y fis iopatología de las enfermedades cardiovasculares
Figura Irradiación del dolor isquémico co ro na-
ria.
desencadenante; por ello, los pacientes refieren que
al pararse o suspender la actividad que la provocó,
la molestia desaparece casi inmediatamente, como
máximo unos minutos después. Lo mismo sucede
cuando el paciente toma nitroglicerina sublingual,
en cuyo caso la angina suele desaparecer incluso
antes (en 1 o 2 minutos). Con respecto a su intensi-
dad, aunque es variable, suele ser menor que en los
síndromes agudos.
En resumen, la angina estable se caracteriza por la
presencia repetitiva de una molestia que dura entre
2 y 5 minutos, aparece cuando el paciente aumenta
la demanda miocárdica de oxígeno y desaparece al
cesar la situación, lo que lo provocó (es decir, con re-
poso) o al tomar nitroglicerina.
Una clasificación clínica de uso habitual es la
realizada por la Sociedad Canadiense de Cardiol o-
gía, que separa en cuatro grupos, de menor a mayor
gravedad, a los pacientes con síntomas de angina
(Tabla 51-2).
Con respecto a los signos, están ausentes en la gran
mayoría de los pacientes al ser la angina de corta du-
ración. Durante la crisis, el paciente puede presentar
algunos signos que cobran importancia al aparecer y
desaparecer con la crisis, siendo el más importante
el aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión
arterial. Además, podríamos encontrar un tercer o un
cuarto ruido cardiaco, un soplo sistólico de insufi-
ciencia mitral nuevo o mayor que el ya existente por
la disfunción isquémica del músculo papilar, la dis-
minución de la intensidad del primer ruido cardiaco
como índice de mala contractilidad, el desdobla-
Tabla Gravedad de la angina
según la Sociedad Canadiense
de Cardiología
Grado 1
La actividad física ordinaria no produce angina.
Angina consecuencia de ejercicios extenuantes,
rápidos o prolongados.
Grado 11
Limitación ligera de la actividad ordinaria.
Puede andar en llano más de dos manza nas y
subir más de un piso de escaleras.
Angina al andar o subir escaleras rá pido;
comer; ejercicio; viento o frío ; estrés emocional ;
primeras horas del día.
Grado 111
Limitaciones manifiestas de la actividad
ordinaria.
Angina al andar una o dos manzanas o subi r un
piso de escaleras.
Grado IV
Incapaz de llevar a cabo sin angina una
actividad física.
De forma ocasional, puede aparecer a ngina de
reposo.
miento paradójico del segundo ruido por la expulsión
ventricular izquierda más lenta.
SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
A diferencia de la AE, el SCA engloba varias en-
tidades clínicas con distinto pronóstico y modo de
presentación: angina inestable (Al}, lAM no Q e lAM
Q. Incluso en la Al existen diversas entidades reco-
gidas en la clasificación propuesta por Braunwald.
Esta clasificación (Tabla 51 -3) se basa en la historia
clínica (1-III), las circunstancias de aparición (A-C)
y la intensidad del tratamiento antiisquémico (1-3),
y su objetivo fue establecer un riesgo diferente para
las diversas situaciones clínicas y hacer posible un
lenguaje común para el diagnóstico y el tratamiento.
Las características del dolor son similares a las de la
angina estable, con algunos matices. En general, la
intensidad, irradiación, duración y síntomas acompa-
ñantes suelen ser mayores o más intensos en orden
decreciente, en el 1AM Q, 1AM no Q y AL La intensi-
dad de color es mayor que en la AE y tiene mayor irra-
 CAPITULO 51 Fisiopatología y cl ínica de las enfermedades isquémicas miocárdicas

Tabla Clasificación de Braunwald de la angina inestable

Por su presentación clínica
Clase 1
a) Angina de esfuerzo de reciente comienzo (menos de dos meses), en grado funcional 111 o IV de la SCC.
b) Angina de esfuerzo progresiva, con aumento del número o duración de los episodios o con menor umbral de
los factores desencadenantes.
c) Angina de esfuerzo grave, de 3 o más episodios al día.
Clase 11
a) Angina de reposo s ubaguda. Pacientes con uno o más episodios de angina en reposo durante el mes anterior,
aunque no en las 48 horas previas.
Clase 111
a) Angina de reposo aguda. Una o más crisis en reposo en las últimas 48 horas.
Por sus circunstancias clínicas
Clase A. Con presencia de factores precipitantes, cardiacos o no, como anemia, infección, fiebre, hipotensión,
taquiarritmia, tirotoxicosis o insuficiencia respiratoria.
Clase B. Sin factores precipitantes conocidos.
Clase C. Angina en las dos primeras semanas tras un infarto demostrado.
Por la intensidad del tratamiento
t El paciente no sigue tratamiento antiisquémico o este es insuficiente.
2. Aparición de angina estable crónica en presencia de tratamiento estándar (dosis convencionales de
betabloqueantes, nitratos y antagonistas del calcio).
3. Aparición de angina a pesar de dosis máximas toleradas de las tres categorías de tratamiento oral, incluso
nitroglicerina intravenosa.
Abreviaturas: SCC: Sociedad Canadiense de Cardiología.

diación, generalmente hacia el tórax superior, ambos
lados del esternón, hombros y brazos (más frecuente-
mente hacia el brazo izquierdo y el borde cubital). Su
duración es mayor generalmente de unos 20 minutos
en la AI y en el IAM.
Salvo en la Al del grupo l, no suele haber factores
precipitantes en la mayoría de los casos, aunque p ue-
de desencadenarse tras un ejercicio generalmente in-
tenso; una situación emocional o por estrés crónico.
Son por lo tanto anginas clasificadas preferentemente
como de reposo, sin aumento de las demandas . Sólo
en la AI del grupo l, angina de reciente comienzo en
clase funcional III-lV y en la angina progresiva, los
pacientes presentan la angina con una clara disminu-
ción del umbral de ejercicio, de forma que con menor
ejercicio se desencadena la crisis, aumentando la fre-
cuencia, duración e intensidad de los ataques. Ade-
más, el dolor no se calma con el reposo, salvo en la
Al, y sólo parcialmente con la nitroglicerina. Por úl-
timo, pueden aparecer síntomas acompañantes como
sudoración profusa (diaforesis), náuseas y vómitos o
disnea.
La existencia de estas tres entidades clínicas no
supone de ninguna manera que los pacientes tengan
que recorrer el camino progresivamente desde Al al
1AM Q pasando por el IAM no Q. De hecho, en más de
la mitad de los casos, el IAM es la primera manifes-
tación de cardiopatía isquémica, aunque un tercio de
los pacientes pueden haber presentado síntomas de
Al entre 1 y 4 semanas antes y un 20 % haber tenido
síntomas en las 24 horas precedentes. Su aparición
es más frecuente en las primeras horas de la mañana,
al despertarse y por la noche entre las 20 y las 23 ho-
ras, momentos con predominio claro de la actividad
simpática.
Con respecto a los signos, aunque no existen dife-
rencias con respecto a los señalados para la AE, suelen
ser más frecuentes a medida que la necrosis y la alte-
ración funcional es mayor. Así, el paciente con IAM
suele dar impresión de gravedad, se muestra ansioso,
con sudoración fría profusa, afectado por un intenso
dolor, que se acompaña de disnea en los casos de in-
suficiencia cardiaca, y de hipoperfusión generalizada
443
con hipotensión, confusión, frialdad de extremidades
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
y oligoanuria en los casos de shock cardiogénico. La
presión arterial y la frecuencia cardiaca pueden estar
elevadas o disminuidas. La presión venosa yugular
puede estar elevada cuando coexiste un IAM inferior
con afectación de VD , y el pulso carotídeo nos dará
una idea del estado del VI, sobre todo si aparece pulso
alternante o está disminuido en su amplitud. La aus-
cultación pulmonar puede ser patológica si aparece
fallo ventricular izquierdo, con estertores localizados
o generalizados en campos pulmonares.
Basándose en datos clínicos, Killip propuso hace
30 años una clasificación pronóstica del 1AM Q que
todavía seguimos utilizando, con una mortalidad que
varía entre el 2%-5 % para el Killip I hasta el 85%-
90 % para el Killip IV. Los pacientes de la clase 1
no muestran crepitantes ni tercer ruido (S3); los de
clase II presentan crepitantes en menos del 50 % de
los campos pulmonares y S3, y los de clase III edema
agudo de pulmón. La clase IV queda reservada para
los enfermos en shock cardiogénico.
En la auscultación, el R1 puede estar disminuido o
ser inaudible en algunos casos; el R4 es prácticamen-
te constante en todos los IAM en ritmo sinusal y va
acompañado de un R3 si existe insuficiencia ventri-
cular izquierda. Son frecuentes los soplos sistólicos,
fundamentalmente los de insuficiencia mitral, causa-
da en la mayoría de los casos por disfunción isqué-
mica de los músculos papilares o por dilatación del
ventrículo izquierdo, y en otras ocasiones por rotura
de un músculo papilar. También pueden auscultarse
soplos sistólicos por insuficiencia tricuspídea o por
aparición de una comunicación interventricular. Es
posible detectar un roce pericárdico hasta en un ter-
cio de los infartos transmurales , sobre todo a partir
del segundo día, por la coexistencia de una pericar-
ditis.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
DE LA ISQUEMIA Y LA NECROSIS
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
EN LA ISQUEMIA CRÓNICA (AE)
Aunque las diversas técnicas utilizadas en el diag-
nóstico y pronóstico de isquemia han sido expuestas
en otro capítulo, es útil clasificarlas en tres grupos:
eléctricas, de movilidad y de perfusión. En el Capí-
tulo 45 se explica en detalle la utilidad del ECG en el
diagnóstico de estos procesos.
Las técnicas eléctricas se basan en los cambios
del segmento ST del electrocardiograma. La
respuesta típica a la isquemia es el descenso
del segmento ST de al menos 1 mm y su recu-
peración a la normalidad al ceder la isquemia.
Aunque estos cambios pueden observarse en un
electrocardiograma durante las crisis, la mayoría
de las veces requieren la inducción de isquemia
con esfuerzo físico o farmacológico cuando se
realiza una prueba de esfuerzo en un paciente
con angina estable el tiempo y la magnitud del
descenso, del segmento ST, el tiempo de vuelta
a la normalidad, el comportamiento de la fre-
cuencia cardiaca y tensión arterial, la aparición
de clínica durante los cambios eléctricos, o de
arritmias malignas y otros cambios del segmento
ST como la supradesnivelación, nos ayudan no
solo a objetivar la isquemia, sino a separar una
prueba positiva como de alto o bajo riesgo.
Las técnicas de evaluación de la movilidad de
la pared miocárdica se basan en la alteración
regional miocárdica durante la isquemia, que se
normaliza al desaparecer esta. La ecocardiografía
tras ejercicio o con fármacos (el más frecuente-
mente utilizado es la dobutamina) es actualmen-
te la técnica de imagen rutinariamente utilizada.
De nuevo , el número de regiones que se alteran y
normalizan nos ayudarán no solo a diagnosticar
sino a establecer un pronóstico de la enfermedad
del paciente.
Por último , las técnicas de perfusión se basan en
la aparición de un defecto reversible miocárdico
durante la isquemia, siendo la gammagrafía de
pe1fusión con talio o tecn ecio sestamibi las más
utilizadas.
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DEL SCA
Aunque en los SCA prima el tratamiento urgente para
evitar la necrosis miocárdica, y con ello el deterioro
de la función cardiaca, algunos aspectos diagnósticos
son esenciales (Tabla 51-4).
El ECG es la prueba esencial en estos pacientes.
Básicamente, la primera diferenciación ha de ser si el
paciente tiene o no ascenso del segmento ST. En caso
positivo, lo normal es que el paciente presente un
IAMCEST en evolución y deba ser reperfundido de
forma inmediata para evitar la pérdida de miocitos.
Aunque la coronariografía permite visualizar una
obstrucción completa coronaria en cerca de 90 % de
los casos, el diagnóstico definitivo de IAM es enzi-
mático. Consiste en la precoz elevación y posterior
normalización de las cifras de CK-MB. Las troponinas
corren parejas a la CK-MB , pero siempre tendrá que
haber elevación de la CK-MB.
De igual forma, aunque no podemos esperar a tener
un diagnóstico ECG para comenzar el tratamiento, los
cambios se traducen inicialmente en aumento de la
amplitud de la onda T, posterior elevación del seg-
mento ST junto a la elevación inicial de la onda T,
progresiva aparición de onda Q, descenso del seg-
mento ST hasta su normalización en 1-2 días, inver-
sión de la onda T y lenta normalización de la misma,
que puede tardar hasta 1 año .
Si el ECG no demuestra elevación del segmento ST
(SCASEST), puede tratarse de una Al o un 1AM no
 CAPÍTULO 51
Tabla Diagnóstico diferencial de los síndromes coronarios agudos (SCA)
Entidad
ECG inicial
clínica
SCACEST IAMQ Elevación ST
SCASEST 1AM no Q No elevación ST
Al alto riesgo No elevación ST
Al bajo riesgo No elevación ST
Abreviaturas: SCACEST: SCA con elevación del ST. SCASEST: SCA sin elevación del ST; Ai: angina inestable.
Q. Estos pacientes deben permanecer en observación
al menos durante 24 horas. El ECG del paciente pue-
de ser normal (2/3 de los pacientes) o anormal, con
descenso del segmento ST o inversión de la onda T.
Además de la monitorización eléctrica y de nuevos
ECG repetidos cada 4-6 horas, se sacará sangre para la
determinación de marcadores de necrosis miocárdi-
ca: CK-MB y troponinas. Dado que tardan en elevarse,
la negatividad inicial puede revertir en las determina-
ciones sucesivas.
Si el paciente, junto una clínica compatible, pre-
senta cambios electrocardiográficos o elevación de
marcadores de necrosis , será considerado como un
SCASEST de alto riesgo, y además del tratamiento
farmacológico adecuado se indicará una coronario-
grafía en las primeras 24-48 h . Si por el contrario,
el ECG y los marcadores de necrosis siguen siendo
negativos , antes del alta, pero nunca antes de las pri-
meras 24 horas , se indicará una prueba de esfuerzo
preferentemente combinada con valoración de la
movilidad de la pared (ecocardiografía de esfuerzo) ,
para valorar la posibilidad de isquemia inducida, y si
resultase positiva se indicaría también la realización
de una coronariografía.
Las alteraciones eléctricas y enzimáticas juegan un
papel fundamental , ayudándonos a distinguir las di-
ferentes entidades clínicas. Desde el punto de vista
eléctrico, las alteraciones persistentes del segmento
ST o de la onda T pueden aparecer tanto en la AI
como en el IAM no Q. En la angina inestable de bajo
riesgo, no habrá elevación de CK-MB o troponinas ni
alteraciones eléctricas. En la AI de alto riesgo puede
haber cambios eléctricos coexistiendo o no con ele-
vación de las troponinas, pero no con elevación de la
CK-MB . Por último, en el IAM no Q, habrá cambios
eléctricos aunque sin Q patológica y elevación de am-
bos marcadores de necrosis, CK-MB y troponinas.
Fisiopatología y clínica de las enfermedades isquémicas miocárdicas
ECG final CK MB Tropon inas
Ondas Q Elevada Elevadas
Descenso ST y/o Elevada Elevadas
T negativa
Puede haber Normal Pueden estar elevadas
descenso ST o T
Sin cambios Normal Normales
DIAGNÓSTICO DE LA ARTERIOSCLEROSIS
CORONARIA
Isquemia crónica (AE): Tras el diagnóstico de
isquemia y su valoración como isquemia de alto
o bajo riesgo, en algunos pacientes se hace ne-
cesario establecer definitivamente la causa de
dicha isquemia. Este diagnóstico se realiza con
la tomografía axial computarizada multicorte y
la coronariografía.
No estarían indicadas de entrada en pacientes
con isquemia objetivada, sino solo en aquellos
pacientes cuyo pronóstico fuera de alto riesgo o
en los de bajo riesgo cuyos síntomas no se ha-
yan controlado médicamente. Ambas pruebas,
la primera no invasiva, la segunda invasiva,
considerada corno la prueba de referencia, nos
permitirán determinar el número de coronarias
enfermas, la localización y el grado de estenosis
coronaria con vistas a elegir posteriormente el
tratamiento más adecuado a cada caso.
SCACEST (1AM Q): La coronariografía estaría
indicada siempre si el tratamiento elegido es la
realización de una angioplastia primaria (apertu-
ra rnécanica de la arteria responsable del IAM),
tratamiento que por otra parte sería el conside-
rado corno de primera elección. Además está
indicada en todos los pacientes tratados con fi-
brinólisis, independientemente del resultado de
la misma, en el menor tiempo posible.
SCASEST (Al, 1AM no Q): En los de alto ries-
go, la coronariografía estaría siempre indicada
en las primeras 24-48 horas. La tomografía axial
computarizada multicorte podría estar indicada
en los pacientes de bajo riesgo antes de ser dados
de alta, debiendo realizarse una coronariografía
si se demuestra lesión coronaria obstructiva con
isquemia en dicho territorio.
 -is2
Patología vascular
periférica
Jaime Merino Sánchez, José María Cuadrado Pastor, Jorge Peris García

CONSIDERACIONES
ANATOMOFISIOLÓGICAS
DE LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA
El flujo sanguíneo de una extremidad
viene determinado por la diferencia en-
tre la presión arteriovenosa; sobre ella
influyen un conjunto complejo de resis-
tencias y capacitancias. Las arterias son
vasos de baja capacitancia que se con-
tinúan con arteriolas , vasos que tienen
gran resistencia. Las venas son vasos de
gran capacitancia que ejercen resistencia
a la circulación en zonas de constric-
ción (p. ej., a nivel de las articulaciones
o del diafragma). En los lechos capilares
el flujo aumenta si lo hace la presión y
disminuye si aumentan las resistencias
proximales al lecho capilar.
Los linfáticos son formaciones tu-
bulares que se inician en el intersticio
constituidas por una monocapa de célu-
las endoteliales que carecen de membra-
na basal o que tienen múltiples fenestra-
ciones que permiten el paso fácil de pro-
teínas y partículas desde el intersticio a
la luz, lo que contribuye a su limpieza y
drenaje. Los capilares linfáticos se unen
unos con otros, aumentan de grosor, se
rodean de células de músculo liso (lo
que les permite cierta vasomotricidad),
hacen estación en los ganglios linfáticos
y acaban desembocando en el conducto
torácico y en el conducto lintático de-
recho.

INSUFICIENCIA ARTERIAL
Las arterias deben aportar la sangre que
446
sale del corazón a los diferentes órganos.
 CAPITULO 52 Patología vascular periférica

Se califica de insuficiencia arterial si estos vasos no

son capaces de aportar el volumen sanguíneo nece-
sario para el correcto funcionamiento de los órganos. Tabla Causas de isquemia
En este capítulo nos referimos al déficit de aporte (is- arterial
quemia) a las extremidades en sus dos formas clíni-
cas: aguda y crónica. Aguda Crónica
El sustrato morfológico más habitual de la insufi-
Por embolias Arteriosclerosis
ciencia arterial es la presencia de arteriosclerosis, que
al ser un proceso sistémico es frecuente que estos en- Procedentes del Coartación aórtica
corazón:
fermos tengan otras manifestaciones de lesión arterial,
Fibrilación auricular Arteritis
habitualmente a nivel coronario o cerebrovascular. El
proceso afecta sobre todo a las grandes arterias: aorta Infarto de miocardio Irradiación
abdominal y poplítea (en el 30% de los casos), fe- Aneurisma ventricular
Endocarditis Enfermedad de
moral y poplítea (en el 90%) y tibial posterior (en el Buerger
40% -50%), sobre todo en las zonas de bifurcación. infecciosa
Es habitual que estos enfermos presenten factores de Prótesis valvular Enfermedad de
riesgo vascular: hipertensión, diabetes, tabaquismo, En aorta y grandes Takayasu
obesidad, etc. vasos
Displasia
Arteriosclerosis fibromuscular
Paradójica
INSUFICIENCIA ARTERIAL/ISQUEMIA Trombosis venosa
(TV) o embolismo
AGUDA con foramen oval
permeable
CONCEPTO Y CAUSAS
Por trombosis
Supone la disminución/supresión brusca del flujo ar- Arteriosclerosis
terial, habitualmente en las extremidades inferiores y Traumatismos
por la existencia de trombos o émbolos. La Tabla 52-1 vascular: catéteres y/o
muestra sus principales causas. compresión
Hipercoagulabilidad
(trombofilia):
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síndrome de
hiperviscosidad (p. ej.,
Las clásicas son dolor en el/los músculo/s que que- policitemia vera
dan sin flujo arterial, frialdad, impotencia funcio- Hiperhomocisteinemia
nal dolorosa que limita la movilidad (claudicación
intermitente) y trastornos sensitivos: parestesias e
hipersensibilidad en la zona isquémica. El inicio
es brusco en las embolias y algo más tórpido en las
trombosis.
En la exploración, la extremidad isquémica que- tualmente los pacientes tienen afectados otros territo-
da fría, pálida y el pulso de la arteria obstruida está rios arteriales.
disminuido o ausente. Su diagnóstico es clínico y
se completa con la determinación del índice tobillo/
brazo o la realización de un eco-Doppler del vaso ETIOLOGÍA
sospechoso de estar afecto. La Tabla 52-2 expresa La causa fundamental es la arteriosclerosis; muy po-
las manifestaciones clínicas según la localización cas veces una tromboangeítis obliterante o enferme-
de la obstrucción y la Tabla 52-3 los criterios de gra- dad de Buerger (Fig. 52-1), que es una vasculopatía
vedad. inflamatoria oclusiva que afecta a arterias de medio
o pequeño calibre y las venas de la parte distal de las
extremidades superiores e inferiores. En general son
INSUFICIENCIA ARTERIAL/ISQUEMIA personas jóvenes y grandes fumadores.
CRÓNICA

CONCEPTO MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hay una disminución crónica del flujo arterial en las
extremidades por estenosis progresiva de esos vasos,
con reducción del aporte sanguíneo a los tejidos; lo
más frecuente en las extremidades inferiores. Habi-
La isquemia crónica en las extremidades inferiores
cursa con dolor muscular provocado por el ejercicio,
que mejora con el reposo (claudicación intermiten-
447
te]; la localización del dolor es más distal que la zona
 Semiología y fisiopatolog ía de las enfermedades cardiovascu lares

Tabla Manifestaciones clínicas Tabla Valoración clínica

de la obstrucción arterial de la afectación en la isquemia arterial
en extremidades inferiores
Isquemia aguda Isquemia crónica
Manifestaciones ( clasificación ( clasificación
Lesión arterial de Rutherford) de la Fontaine)
clínicas
Oclusión aórtica Claudicación en 1. Leve; no hay 1. Asintomático
columna lumbar, muslo alteraciones de la
y cadera movilidad

Oclusión ilíaca Claudicación del glúteo, 2a. Disminución de 2. Claudicación

muslo y cadera la sensibilidad en intermitente
los dedos 2a. Leve, no
Estenosis ilíaca Soplo femoral y invalidante (> 150
disminución de pulsos m)
Oclusión Impotencia sexual 2b. Moderado o
hipogástrica bilateral grave, invalidante
(< 150 m)
Oclusión femoral Claudicación y atrofia
común y profunda de los músculos del 2b. Grave pero 3. Dolor en reposo
muslo reversible ,
disminución de
Oclusión femoral Claudicación sural la movilidad y
superficial y poplítea parálisis
Oclusión tibia! Claudicación sural y 3. Isquemia 4. Lesiones
y peronea pedal , dolor en reposo irreversible, isquémicas
y trastornos tróficos parálisis completa (úlceras o
gangrena)

obstruida. La Tabla 52-2 expresa estas relaciones. Ini- patía periférica. Para definir morfológicamente la
cialmente los pacientes están asintomáticos en reposo obstrucción se usan el eco Doppler, la arteriografía
y el ejercicio desencadena el dolor en la extremidad selectiva o la angio-RM.
ya que hace aumentar las necesidades nutricionales Se suelen identificar tres fases: asintomatica, de-
del músculo. Progresivamente se añaden parestesias tectada al explorar los pulsos, claudicación inter-
y frialdad en las extremidades. A veces aparecen úl- m itente e isquemia crítica (Fig. 52-3 ). La tabla 5 2-3
ceras isq uémicas, que con frecuencia se localizan en expresa los criterios de gravedad de la isquemia ar-
la porción distal de los dedos del pie, en las zonas de terial.
compresión del hueso (úlceras de decúbito) o entre
dos dedos. Las úlceras son dolorosas, cuando se mani-
pulan no suelen sangrar y habitualmente tienen bor-
des n ecróticos. También aparece en ocasiones edem a
que resulta de tener la extremidad suspen dida largo
tiempo (mejora el flujo sangu íneo arterial) para evitar
el dolor. Es más frecuente en hombres que en mujeres
(8: 1) y en sujetos con varios factores de riesgo para la
arteriosclerosis, especialmente el tabaquismo.
La valoración se realiza con la anamnesis (identi-
ficar los fac tores de riesgo) y la exploración física. Se
palpa mal el pulso en la arteria afecta, la extremidad
está fría, pálida, a veces cianótica, a veces puede te-
ner úlceras tórpidas, y desaparecen los anejos cu tá-
neos, especialmente el pelo; en casos extremos hay
n ecrosis (Fig. 52-2) y parte de la extremidad puede
despren derse.
Se completa con la valoración del índice tobillo/ Figura Isqu e mi a di g ita l (c ian os is de los pulpe-
brazo, del que un valor menor de 0,9 indica arteria- j os d e los dedos) e n la e n fe rm eda d d e Bu erger.

Figura Gangrena seca del dedo del pie de ori-
gen aterosclerótico.
En la enfermedad de Buerger puede aparecer clau-
dicación de la extremidad afecta y necrosis de los
dedos de las manos y de los pies. El pulso braquial
suele estar normal y disminuido el radial y/o cubi-
tal (Fig. 52-1) . La exploración demuestra un signo de
Allen positivo (Cap. 43).
OTRAS ENFERMEDADES
DE LAS ARTERIAS
ANEURISMAS
Concepto
Son dilataciones de un segmento arterial de al me-
nos un 50 % de su diámetro, que afectan a las tres
capas (fusiformes}, o solo a una de ellas (saculares).
Si hay un trombo alojado en él, la luz del vaso puede
estar disminuida. Es importante valorar su localiza-
ción, tamaño , forma y etiología. Pueden localizarse
en cualquier arteria , pero son muy frecuentes en la
aorta abdominal o torácica, ilíaca femoral, poplítea, y
en los vasos del polígono de Willis.
Mecanismos de producción
En los de la aorta abdominal la arteriosclerosis es el
sustrato lesional más frecuente . En los de la aorta as-
cendente lo es la degeneración de las fibras elásticas
y colágenas de la media arterial (enfermedad de Mar-
fan , sífilis). En el polígono de Willis suelen deberse a
malformaciones congénitas. Los cambios en su luz fa-
vorecen que la sangre tenga un flujo turbulento y con
ello que se formen trombos en su interior; también
que las paredes del vaso se fisuren y rompan.
Manifestaciones clínicas
Muchas veces se descubren al utilizar técnicas de
imagen en fase silente. Pueden expresarse con dolor
CAPITULO 52 Patología vascular periférica
Figura Isquemia crítica del pie. Se observa ex-
tensa cianosis; en la exploración destacaba la ausen-
cia de pu lsos distales y la frialdad cutánea.
causado por la ruptura del vaso. Suele ser máximo
desde el inicio y acompañarse de bajo gasto cardiaco
en el caso de un vaso de gran calibre: palidez, hipo-
tensión, etc. , o generan cuadros isquémicos en riñón
o extremidades, etc., y favorecen la aparición de in-
suficiencia aórtica. Son fuente de trombos y émbolos
y su rotura es una complicación grave. Otras veces
se expresan como masas pulsátiles que comprimen
estructuras vecinas o provocan soplos.
Se diagnostican mediante la palpación, ausculta-
ción, o las técnicas de imagen: ecografía, TAC, RM,
y angiografía convencional o con sustracción digital
(DIVAS).
FENÓMENO DE RAYNAUD (FR)
Concepto
Es una enfermedad vascular que cursa con episodios
de isquemia producida por vasoconstricción reversi-
ble, tras exposición al frío o a situaciones de estrés.
La vasoconstricción es una respuesta normal al frío
para conservar la temperatura. Aquí el reflejo, me-
diado por el SN simpático, está exagerado. Es más
frecuente en las manos que en los pies. La respuesta
incluye tres fases: a) palidez en la partes acras de los
dedos en respuesta al vasoespasmo; b) cianosis, por
el flujo vascular detenido en los capilares, y c) en-
rojecimiento por vasodilatación reactiva subsiguiente
al acúmulo de sustancias vasodilatadoras en el tejido
isquémico. Las crisis suelen ser bilaterales y tienen
una duración breve.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovascu lares

Fisiopatología
Existe un aumento del tono simpático o mayor sen-
sibilidad o densidad de los receptores alfa-2 que res-
ponden a estímulos simpáticos. El endotelio vascular
está alterado, hay proliferación intimal y aumento de
liberación de sustancias vasoconstrictoras como el
tromboxano A2 y la endotelina.
Si estas manifestaciones son la única expresión de
la enfermedad se habla de FR primario frecuente en
mujeres, en la tercera década. Si acompañan a otras
enfermedades sistémicas (esclerodermia) se deno-
mina FR secundario, y es frecuente el desarrollo de
ulceraciones y alteraciones tróficas.

ENFERMEDADES DE LAS VENAS:

INSUFICIENCIA VENOSA
CONCEPTO
Existe insuficiencia venosa si existe dificultad en
el flujo sanguíneo contra la gravedad, es decir, si el
retorno venoso se altera al estar de pie. Esto sucede
si han existido trombosis o recanalizaciones que han
lesionado las válvulas o si disminuye la contracción
muscular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen de si la instauración es aguda o crónica y
si afectan al sistema venoso profundo o al superficial.
PATOLOGÍA VENOSA AGUDA SUPERFICIAL:
TROMBOFLEBITIS
Figura Trombofleb itis en el brazo.
el uso de catéteres la afectación de la subclavia es
frecuente . En su patogenia se implican los mismos
factores que en las superficiales (estasis venosa, por
ejemplo por insuficiencia cardiaca, hipercoagulabili-
dad , y lesiones de la pared venosa , como las varices) .
En ocasiones hay una base genética que implica dis-
función en los sistemas valvulares de las venas; así,
si aparece en jovenes deben buscarse angiodisplasias.
Si la zona de trombosis incluye una válvula puede
lesionarla de forma irreversible, originando un sín-
drome postflebítico.

CONCEPTO
Se producen por obstrucción (trombosis) de una vena
superficial y se favorecen por: a) estasis circulatoria;
b) hipercoagulabilidad (acompaña a tumores); c) le-
siones del vaso (inserción de catéteres, agresión por
irritantes químicos), o d) vasculitis (enfermedad de
Buerger). El trombo lo forman plaquetas y fibrina eng-
lobando a hematíes y crece en la dirección contraria
al flujo sanguíneo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aparece dolor en reposo, distensión de la vena for-
mando un cordón rojo y caliente y sensibilidad dolo-
rosa en ese compartimento muscular. La piel vecina
puede aparecer eritematosa, con edema (Fig. 52-4)
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
CONCEPTO
Con frecuencia se localizan en las extremidades in-
450
feriores: ilíacas, femorales y poplíteas, si bien con
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Muchas son asintomáticas, otras cursan con dolor de
la zona afecta e hipersensibilidad cutánea, impoten-
cia funcional, calor y edema.
Son muy frecuentes en las venas de las pantorrillas
y entonces aparece dolor al comprimir los gemelos o
hay dolor en esa zona con la dorsiflexión del pie (sig-
no de Homans). La Tabla 52-4 expresa las situaciones
en las que el riesgo de trombosis venosa profunda
aumenta.
COMPLICACIONES DE LA TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA
Son complicaciones locales las varices y el síndrome
postflebítico y generales el embolismo pulmonar.
VARICES
La estructura del sistema venoso en las extremidades
inferiores recuerda a una escalera de mano: las venas
 CAPÍTULO 52 Patología vascular periférica

Tabla Factores que favorecen la

aparición de trombosis venosa profunda
Intervenciones quirúrgicas (ortopédica y
abdominal) . Situaciones de inmovilidad
prolongada
Tumores malignos
Insuficiencia cardiaca
Historia previa de trombosis venosa profunda
Toma de anticonceptivos
Situaciones de hipercoagulabilidad (síndrome
antifosfol ípido, déficit de proteínas C, S o
antitombrina, resistencia a la proteína C
activada), factor V Leiden, mutación del gen de
la protrombina
Obesidad

safenas constituyen uno de los puntales verticales, las

venas profundas situadas entre los músculos el otro,
y las múltiples venas perforantes son los travesaños.
Se llaman perforantes porque penetran la fascia para
drenar desde las venas superficiales a las situadas en
el compartimento muscular.
Todas las venas principales poseen válvulas qu e
permiten sólo el flujo centrípeto. La contracción mus-
cular comprime las venas y con la ayuda de las válvu- soporta mayor presión cuando las válvulas son insu-
las hace ascender la sangre. Cuando no hay actividad ficientes. También es frecuente la aparición de circu-
muscular la presión en el sistema profundo es menor lación colateral, que trata de sobrepasar el obstáculo.
que en el superficial y el flujo se establece desde las La exploración física debe hacer también en bipe-
venas superficiales a las profundas a través de las per- destación. Se buscan cordones , edema, alteraciones
forantes. del color y distribución. Son útiles las maniobras de
Las varices son venas superficiales dilatadas y tor- Schwartz, Trendelenburg o Perthes (véase Capítulo
tuosas que aparecen cuando se daña la estructura y 43). En su diagnóstico es muy útil el eco Doppler y
función de las válvulas venosas por una trombosis otras veces la flebografía y el angio-TAC o la angio-
profunda o en ocasiones por debilidad primaria de RM.
la vena safena, fundamentalmente en mujeres (Fig.
52-5). Cuando un trombo lesiona las válvulas las hace
incapaces de impedir el flujo retrógrado y la zona de
la vena situada distalmente soporta altas presiones,
las venas se distienden, las valvas de las válvulas se
separan y se hacen insuficientes. La oclusión de una
vena profunda o la incompetencia de las perforantes
hace que las venas superficiales se dilaten y actúen
como colaterales.

Manifestaciones clínicas
Aparece dolor sordo o sensación de peso en la zona
afecta, sobre todo si el enfermo está de pie, y mejora
si levanta la extremidad. Suele haber edema maleolar
causado por aumento de la presión hidrostática en la
vena, con estasis y aparición de úlceras en la zona an-
terior y superior al maléolo interno, ya que ese lugar 451
se drena por las ramas de la safena y es la zona que Figura Venas va ri cosas.
 S CC 10 V Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

OTRAS COMPLICACIONES
Es frecuente la aparición de una dermatitis hiperpig- Tabla Causas de linfedema
mentada, con piel engrosada y de color marrón por
las extravasaciones sanguíneas repetidas y edema en Primarios Secundarios
el miembro afecto causado por la insuficiencia val- Congénitos Neoplasias
vular (síndrome postflebítico]. A veces el trombo se
fragmenta y circula hasta quedar bloqueado en un Hereditario familiar Cirugía (exéresis de
lecho capilar, con frecuencia en el pulmonar (embo- (enfermedad de ganglios)
lismo]. Milroy)
En el segmento ileofemoral, la obstrucción exten- Precoz (pubertad, Radioterapia
sa puede hacer que la extremidad aparezca pálida e síndrome de Meige)
edematizada. Si el edema es voluminoso los capilares Malformaciones Infecciones
pueden estar comprimidos y la pierna aparece pálida (S. de Turner o de (linfangitis)
(flegmasía alba dolens] y dolorosa. Otras veces apa- Noonan)
rece roja, cianótica y con dolor (flegmasía cerulea
dolens]. Parásitos- filariasis
Síndrome
postrombosis
ENFERMEDADES DE LOS LINFÁTICOS
Enfermedades
sistémicas:
CONCEPTO sarcoidosis, fibrosis
Los linfáticos se alteran por malformación u obstruc- retroperitoneal
ción de causa tumoral o inflamatoria y se expresa con
edema. Puede localizarse a cualquier nivel , pero es
más frecuente en las extremidades, sobre todo las
inferiores.
muestre un gran volumen , elefantiásica, se movilice
mal y haya trastornos tróficos.
LINFEDEMA Su diagnóstico se basa en los datos de la historia y
Consiste en la aparición de edema crónico, indoloro, la exploración. Los ganglios no suelen verse en la Rx
habitualmente en extremidades inferiores por insufi- convencional, se valoran mejor mediante TAC o RM,
ciencia del drenaje linfático locorregional y acúmulo lo que también ayuda a valorar los cambios en los
de la linfa en los tejidos blandos. Excepcionalmente tejidos vecinos, y el eco Doppler explora la partici-
es primitivo o de causa desconocida (por agenesia o pación del sistema venoso en el edema. Para estudiar
hipoplasia linfática; los hay hereditarios/congénitos) los vasos linfáticos excepcionalmente se utilizan las
o secundario a lesiones que obstruyen los linfáticos: linfografías: inyección de un agente radioopaco in-
linfangitis recidivante (bacteriana por estreptococos), troducido en los capilares linfáticos de los dedos del
tumoral por linfoma u otras neoplasias, o por agentes pie. En ocasiones se usa un coloide de tecnecio.
vivos (filariosis) (Tabla 52-5).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El linfedema suele ser indoloro y se manifiesta con
sensación de pesadez en las extremidades. A la
exploración el edema no deja fóvea , de con-
sistencia elástico-leñosa y progresa desde la
zona distal a la proximal. Suele ser difuso ,
es asimétrico, no cede con el decúbito ni
tiene tendencia a ulcerarse. La piel está
indurada y no es posible deprimirla ni
pellizcarla (signo de Stemmer). Se dife-
rencia de la insuficiencia venosa crónica
porque en ella aparecen varices e hiper-
pigmentación o dermatitis por estasis.
En la evolución del linfedema hay fibro-
sis irreversible del tejido celular subcutá-
neo , lo que puede hacer que la extremidad
 ·153
Hipertensión e hipotensión
arterial
Jaime Merino Sánchez, Vicente F. Gil Guillén, Reyes Pascual Pérez

TENSIÓN ARTERIAL {TA).

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
CONCEPTO DE TA
La capacidad de los lechos arteriales
en el ser humano supera con mucho su
contenido (5 litros de sangre). Existen
mecanismos que ajustan la capacidad de
los lechos a su contenido. De la relación
entre ambos surge la TA (o presión arte-
rial, PA).
Poiseuille señaló que en tubos rígidos
la tensión es proporcional al flujo por
las resistencias. La TA depende del flujo
o gasto cardiaco (volumen sistólico por
frecuencia cardiaca) y de las resistencias:
Resistencias = 8ht por longitud del vaso/
radio a la cuarta potencia multiplicado
por la viscosidad. El diámetro del vaso es
muy importante para la regulación de la
TA, pues la velocidad del flujo sanguíneo
es directamente proporcional a la cuarta
potencia del radio del vaso.
La TA que genera la contracción car-
diaca alcanza su máximo durante la sís-
tole (TAS: tensión arterial sistólica), y su
nadir al final de la relajación diastólica
(TAD: tensión arterial diastólica). Así, la
TAS se influye por el volumen sistólico
y la resistencia elástica que a ese flujo
oponen los grandes vasos, y la TAD por
el volumen minuto y las resistencias en
las arterias periféricas.
En el normotenso el aumento del gasto
cardiaco (GC) se acompaña de una reduc-
ción de las resistencias periféricas y el
sistema se equilibra; si disminuye el GC
se incrementan las resistencias periféri-
cas. La tensión arterial es el resultado de
~
ese balance que se realiza en los lechos
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
vasculares y en el que intervienen muchos sistemas
de ajuste.
MECANISMOS IMPLICADOS
EN EL MANTENIMIENTO Y CONTROL DE LA TA
Los principales elementos implicados serían: los le-
chos vasculares, el SN, el riñón y el sistema renina,
angiotensina-aldosterona.
LECHOS VASCULARES
Hay una regulación local a partir de las sustancias li-
beradas por el endotelio y otra central a nivel de los
barorreceptores situados en el arco aórtico y conec-
tados a los núcleos vasomotores. Los mecanismos de
control dep endientes del endotelio son:
El óxido nítrico (NO): Es un producto sinteti-
zado a partir del aminoácido L-arginina, por la
actividad de la enzima sintasa del NO (NOS).
Actúa aumentando el GMP cíclico de las célu-
las del músculo liso (CML) vascular, lo que dis-
minuye su tono y al relajarse el vaso se dilata.
Además , el NO produce vasodilatación renal,
disminuye la secreción de renina, disminuye la
reabsorción del sodio y, por tanto, favorece la
diuresis. El rozamiento de la sangre en el vaso
es uno de los múltiples estímulos para liberar
NO por el endotelio y participa así en el control
de la TA . La inyección de un inhibidor de la
NOS , la LNMA, aumenta la TA, en tanto que
añadir arginina aumenta los niveles de NO y
disminuye la TA. El NO también disminuye la
secreción de ADH.
Endotelina (ET): El endotelio produce este pép-
tido vasoactivo que actúa sobre receptores es-
pecíficos de las CML (ET-A), activa la fosfolipa-
sa C de su membrana, hace aumentar el calcio
intracitoplasmático y modifica su contenido en
sodio y potasio. Ello hace que se contraigan ,
que disminuya el calibre del vaso y aumenten
las resistencias vasculares periféricas . También
favorece la proliferación de esas células. En el
riñón la endotelina aumenta las resistencias
vasculares, disminuye el flujo sanguíneo renal
e inhibe la liberación de NO , prostaciclina y
del factor natriurético atrial. In vivo es capaz
de aumentar los niveles de renina, ADH, al-
dosterona , ACTH y cortisol. Se desconoce su
implicación en la patogenia de la hipertensión
arterial (HTA) .
Prostaglandinas: La prostaciclina (PGIZ) se pro-
duce en las células endoteliales a partir de los
fosfolípidos de sus membranas, por activación
de una fosfolipasa que libera un ácido graso
poliinsaturado, el ácido araquidónico (AA), y
este en el vaso se transforma en prostaciclina.
La PGIZ actúa sobre las células del músculo liso
vía AMPc. Produce una marcada vasodilatación
por lo que disminuyen las resistencias vascula-
res periféricas y aumenta el gasto cardiaco. La
producción de prostaciclina se ve estimulada por
la bradiquinina (BK), a través de los receptores
BZ, produciendo vasodilatación y aumento de la
secreción de renina.
Intermediarios de esta vía metabólica son un
endoperóxido cíclico, la prostaglandina PGHZ ,
y el tromboxano AZ (T x A2), que estimulan la
producción de angiotensina II y produce vaso-
constricción.
Las quininas. La enzima ECA que transforma an-
giotensina I en II es capaz también de inhibir la
transformación de la BK en quininas inactivas.
La BK actúa sobre los receptores El y BZ de la
célula endotelial y favorece la producción de
prostaciclina.
SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO
Y CATECOLAMINAS
En el bulbo se localiza el centro vasomotor que recoge
estímulos corticales (influencias psíquicas) , humora-
les (niveles de PO 2 y de PCO 2 ) y mecánicos (de los
barorreceptores del seno carotídeo y cayado aórtico) .
Su respuesta se produce a través de las terminaciones
nerviosas simpáticas de los vasos, lo que provoca su
contracción y el aumento de las resistencias vascula-
res periféricas; tan1bién actúa regulando el gasto car-
diaco, vía frecuencia cardiaca, ya que interviene en el
ajuste simpático-parasimpático del corazón.
La activación del sistema nervioso simpático a ni-
vel renal estimula la retención de sodio, por modificar
la vasculatura renal y favorece la liberación de renina
vía receptores ~1 -adrenérgicos.
Por otra parte, las catecolaminas de la médula su-
prarrenal inducen vasoconstrucción y aumento de la
frecuencia cardiaca.
RIÑÓN
Participa en la regulación de la TA por varios meca-
nismos:
El volumen circulante depende de la cantidad de
líquido y sal ingerida, siendo el riñón el encargado
de regular la excreción de líquidos y solutos. En los
normotensos el aumento de tensión arterial provoca
un aumento de excreción urinaria de sodio tratando
de ajustarla; en el hipertenso esta relación se mantie-
ne pero está desplazada: para que eliminen una can-
tidad de sodio semejante la TA debe incrementarse
más , o dicho de otra manera, las elevaciones de TA
en el hipertenso esta tiene menor compensación en la
eliminación de sodio por el riñón.

También actúa a través de la síntesis de renina
en el aparato yuxtaglomerular. Esta sustancia es
un elemento clave del sistema renina-angiotensina-
aldosterona. La angiotensina II (AII) tiene actividad
vasoconstrictora directa y libera aldosterona, que es
capaz de retener sodio y agua.
A la vez, en la médula produce sustancias vaso-
dilatadoras, fundamentalmente prostaglandinas y
bradiquinina. En el túbulo distal y en las células in-
tersticiales medulares se produce PGE2 y D2 que son
importantes en la regulación del flujo sanguíneo a ni-
vel medular. La PGE2 es más potente que la PGl2 para
aumentar el flujo renal y junto a la PGI2 puede inter-
venir el control del tono vascular a través de modular
la respuesta a aferencias vasoconstrictoras (estímulos
nerviosos). Además, la PGE2 estimulada por la vaso-
presina aumenta la permeabilidad al agua en el túbulo
contorneado distal y es, además, natriurética, ya que
inhibe la reabsorción de sodio en el tubulo proximal,
rama ascendente del asa de Henle y túbulo colector.
La vasopresina y el factor atrial natriurético influ-
yen en el manejo del agua y tienen efectos indepen-
dientes en formas de hipertensión maligna.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA
La renina sintetizada en el aparato yuxtaglomerular
del riñón actúa sobre un polipéptido de síntesis hepá-
tica, el angiotensinógeno, y genera angiotensina I, que
por la acción de la enzima conversora de la angioten-
sina (ECA de los vasos) es transformada en angioten-
sina 11, que actúa sobre unos receptores específicos,
ATl y AT2. Los efectos mejor conocidos son los de
los ATl (Tabla 53-1) produciendo vasoconstricción y
elevación tensional.
Tabla Efectos de la angiotensina
11 sobre los receptores AT1
Aumenta la secreción de aldosterona
Aumenta la secreción de renina
Produce vasoconstricción de la arteriola
eferente renal
Aumenta la retención de agua y sodio
Produce vasoconstricción perifé rica
Produce proliferación de células del músculo
liso vascular
Aumenta la actividad adrenérgica
CAPÍTULO 53 Hipertensión e hipotensión arterial
La AII también es capaz de activar la liberación de
aldosterona en la corteza suprarrenal, mineralocorti-
coide que actúa en el túbulo renal y retiene sodio y
agua e incrementa el volumen circulatorio favorecien-
do la elevación de la presión arterial.
El angiotensinógeno puede producir AII utilizando
vías alternativas a la ECA, como las vías de las enzi-
mas quimasa y catepsina A, cuya importancia real en
el control de la tensión arterial no es bien conocida.
El sistema RAA ha sido descrito en otros tejidos como
las coronarias, vasos cerebrales o suprarrenales.
Se sugiere que en la regulación de la tensión al-
gunos sistemas actúan con rapidez como los endo-
teliales y neurales, y otros como los renales, son de
actuación más lenta.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)
CONCEPTO
Una persona es hipertensa cuando tiene de forma
mantenida una TA por encima de los valores conside-
rados normales. Se califica de enfermedad y expresa
una alteración de la homeostasis circulatoria. Es tam-
bién un signo exploratorio que acompaña a muchas
otras enfermedades. En condiciones normales la TA
presenta variaciones fisiológicas durante todo el día:
disminuye durante la noche (ritmo nictanieral) y se
eleva en respuesta al dolor y al estrés. Comienza a ele-
varse al levantarse y disminuye en las primeras horas
de la madrugada. La distribución de la TAS o la TAD
en las poblaciones sigu e una distribución gausiana.
Además, la presión o tensión arterial es una variable
continua. Así el valor de TA que se considera normal
se establece mediante cosensos de organismos inter-
nacionales situando un punto de corte por encima del
cual esos valores han demostrado ser nocivos para
sus portadores (Tabla 53-2).
Para definir como hipertenso a una persona es pre-
ciso que se realice una toma correcta, y se demuestren
valores elevados en tres determinaciones separadas
varios días. En la actualidad se definen valores de
TAS ~ 140 y/o TAD ~ 90 mm Hg porque se supone
que esas personas presentan un incremento de com-
plicaciones cardiovasculares, ello también sucede en
los que tienen cifras de tensión arterial normal-alta.
IMPORTANCIA DE LA HTA
Se debe : a) A su alta prevalencia. Su distribución
es universal. En los países occidentales afecta a un
20% de la población adulta. Ese porcentaje aumenta
al hacerlo la edad del sujeto. Se ha señalado que en
colectivos de edad superior a 65 años el 60% es hi-
pertenso . b) A que su presencia se acompaña de una
morbimortalidad aumentada por complicaciones
vasculares: infarto de miocardio, ictus o insuficien-
cia renal. c) Su coste sociosanitario es importante:
 5 V Sem iología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares

ingresos hospitalarios, consultas, medicamentos, ba-

jas laborales, etc. d) Con frecuencia se asocia a otros
factores de riesgo vascular. Tabla Definiciones y clasificación
A pesar de la sencillez de su diagnóstico y de dis- de las cifras de presión arterial (mm Hg)
poner de tratamientos eficaces, quedan muchos hiper-
tensos por diagnosticar, muchos de los diagnosticados Cifras Cifras
Categorías
siguen sin tratarse, y en gran medida los tratados no de TAS deTAD
están bien controlados.
Óptima < 120 y< 80
Normal 120-129 y 80-84
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Normal alta 130-139 y 85-89

La HTA puede clasificarse atendiendo a varios crite- Hipertensión arterial

rios: fisiopatológico, etiológico o de gravedad.
grado 1 140-159 y/o 90-99

Criterio fisiopatológico grado 2 160-179 y/o 100-109

Según los mecanismos implicados en su aparición, grado 3 =!: 180 y/o =!: 110
la HTA puede ser sistólica aislada o sistólica y dias-
tólica. HTA sistólica aislada =!: 140 < 90

Sistólica: la TAS se influye fundamentalmente

por el volumen sistólico y la resistencia de los
grandes vasos elásticos. La alteración de estos
parámetros hace que el sujeto tenga TAS ~ 140
con TAD ~ 90 mm Hg. Esta forma de HTA acom-
paña a situaciones con aumento del volumen de
eyección o sistólico: insuficiencia aórtica (au-
mento del volumen sistólico), estados circulato-
rios hiperquinéticos (fiebre, anemia, existencia
de fístulas arteriovenosas, etc.) o en situaciones
en las que disminuye la compliance de la aorta
por aumento de la rigidez de las grandes arterias
(ancianos con arteriosclerosis). La HTA sistólica
aislada es muy poco frecuente en la población
anciana.
Sistólica y diastólica: expresa el aumento del
gasto cardiaco, de la resistencia a nivel de las ar-
terias periféricas o de ambas; es la forma de HTA
más frecuente .
Criterio etiológico
Según se conozca su origen puede ser:
CAUSAS Y MECANISMOS IMPLICADOS
EN LA APARICIÓN DE LA HTA SECUNDARIA
De origen nefrológico
La HTA acompaña a muchas enfermedades renales
y su presencia agrava su pronóstico. El riñón puede
favorecer la aparición de HTA por: a) No ser capaz de
eliminar el sodio y el agua, como en la insuficiencia
renal aguda (Cap. 57); b) a través del sistema renina-
angiotensina-aldosterona . Por ejemplo, si hay isque-
mia del riñón este sistema se activa. Así sucede si
hay una estenosis de la arterial renal; c) por defectos
en la producción de sustancias hipotensoras. Se ha
implicado en la elevación tensional que se produce
cuando a los hipertensos se les administran fármacos
que inhiben la cicloxigenasa (antiinflamatorios no es-
teroideos) y con ello la síntesis de las prostaglandinas
de la médula renal.

Esencial o primaria. Es la mas frecuente, afecta De origen endocrinológico

al 90 % -94% de los hipertensos en población ge-
neral y es el diagnóstico que tiene el 70 % -85 %
de los atendidos en unidades de hipertensión ar-
terial. Su causa íntima no es bien conocida.
Secundaria. En este caso la HTA es una compli-
cación de otras enfermedades , que pueden ser
nefrológica, vascular, endocrinológica, neuroló-
gica o acompañar a la toma de fármacos.
Según su gravedad
Se define según los criterios de la ESH (European So-
456 ciety of Hypertension) y la ESC (European Society of
Hypertension) (Tabla 53-2).
Médula suprarrenal. En enfermedades locali-
zadas en la médula como lugar de producción
de catecolaminas. Asientan tumores del sistema
cromafín, derivados de la cresta neural (neu-
roectodermo), los llamados feocromocitomas.
La hipertensión que producen es en ocasiones
paroxística.
Corteza suprarenal. La hipertensión puede apa-
recer por exceso de minerales o glucocorticoides.
Mineralocorticoides. La producción excesi-
va de aldosterona o de desoxicorticostero-
na (DOCA) produce HTA por aumento de la

reabsorción tubular de sodio, y de la volemia
secundariamente . El hiperaldosteronismo
primario puede deberse a la existencia de un
adenoma (síndrome de Conn) , carcinoma o hi-
perplasia. El exceso de DOCA puede aparecer
acompañando a defectos enzimáticos congé-
nitos (1~-hidroxilasa, 170:-hidroxilasa) o más
raros por tumores productores de DOCA.
Glucocorticoides. La producción excesiva de
glucocorticoides (hiperplasia o tumor) (enfer-
medad de Cushing) o su administración exóge-
na excesiva puede producir HTA porque retie-
nen sodio que aumenta el volumen plasmático.
Tiroides. El hipertiroidismo se asocia con un au-
mento de la actividad simpática que se expresa
con vasoconstricción y aumento de las resisten-
cias vasculares y del gasto cardiaco.
De origen vascular
Se incluyen dos tipos: vasculorrenal y coartación de
la aorta.
HTA vasculorrenal: La estenosis de una arteria
renal disminuye el flujo de ese riñón, lo que es
percibido en la mácula y ello estimula la produc-
ción de renina. A través de ella lo hace la angio-
tensina y la aldosterona, lo que provoca HTA. La
causa más frecuente es, en las personas mayores,
la existencia de placas de ateroma y en los jóve-
nes la displasia fibromuscular de la íntima; en
este caso predomina en las mujeres y más en el
lado derecho.
Coartación aórtica: Es una malformación congé-
nita poco frecuente en la que la aorta a partir de
determinado nivel se estrecha generalmente por
debajo de la salida de la subclavia izquierda. Los
vasos por encima de la estenosis sufren presiones
elevadas y por debajo disminuye el flujo. Se debe
sospechar en un hipertenso de 20-30 años con
HTA sistólica claudicación intermitente de los
miembros inferiores, diferencia de TAS> 30 mm
Hg entre brazos y piernas, y debilidad o ausencia
de pulsos femorales.
De origen neurogénico
Son causas poco frecuentes de HTA. Puede haber
HTA acompañando a encefalitis, tumores, traumatis-
mos y en la fase aguda de un ictus isquémico extenso.
Se piensa que aparece porque se alteran los mecanis-
mos de control del centro vasomotor y se facilita la
emisión de impulsos presores. También acompaña a
enfermedades que cursan con alteración del SN autó-
nomo: Guillain-Barré, saturnismo o porfiria.
Por uso de fármacos o tóxicos
La cocaína y las anfetaminas inducen una descarga
simpática que aumenta las resistencias periféricas y
CAPITULO 53 Hipertensión e hipotensión arterial
el gasto cardiaco. También puede provocarla el uso
reiterado de descongestivos nasales que contienen
fenilpropanolona, o «adelgazantes » (su composición
a veces se desconoce y llevan derivados tiroideos y/o
anfetaminas. Es frecuente con el uso de estrógenos
orales a dosis altas, aplicados en terapéutica hor-
monal sustitutiva en las mujeres menopáusicas para
aumentar su masa ósea, o como anovulatorios. Los
estrógenos favorecen la síntesis hepática de renina.
Los antidepresivos tipo IMAO en presencia de tira-
mina (presente en algunos quesos) libera adrenalina y
aumenta la tensión arterial. Las pastillas de regaliz, y
algún neutralizante de la acidez del jugo gástrico rico
en ácido glicirrínico (carbenosolona) producen hiper-
tensión por aumento de la volemia. La ciclosporina,
utilizada para evitar el rechazo de los trasplantes ,
también produce HTA dosis-dependiente por activi-
dad del SN simpático.
MECANISMOS IMPLICADOS EN LA GÉNESIS
DE LA HTA ESENCIAL O PRIMARIA
Que señalemos no conocer la causa final de la HTA
esencial no significa que no se conozcan determina-
dos mecanismos implicados en su aparición. La HTA
esencial surge de la interacción de una determinada
carga genética y factores ambientales . Estos parecen
ser los más importantes:
Factores endógenos
Herencia: Los datos disponibles parecen apoyar,
que HTA se hereda de modo poligénico . En su
apaTición intervienen muchos genes que interac-
túan y que elevan la TA.
El 70 %-80 % de los hipertensos esenciales tie-
nen antecedentes familiares de HTA. Si ambos
padres son hipertensos el riesgo de que sus hi-
jos lo sean es 2,5 veces mayor que si ninguno
lo es; la correlación de los valores de la TA es
muy alta entre gemelos univitelinos, más que
entre los que no lo son.
Hay modelos animales de HTA hereditaria; de-
terminadas especies de ratas pueden hacerse
espontáneamente hipertensas administrándo-
les sal y otras no: en las espontáneamente hi-
pertensas se han descrito genes que modulan el
metabolismo salino.
En los humanos, la HTA es más grave en los
individuos de raza n egra, tal vez porque tienen
mayor facilidad para retener el sodio de la die-
ta y su volumen plasmático está aumentado.
El síndrome metabólico o de Reaven es muy
frecuente : asocia la presencia de la HTA con
otros rasgos como obesidad de tipo central,
alteraciones lipídicas, resistencia aumentada a
la insulina e hiperinsulinemia que se asocia a
457
hiperactividad simpática.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
Tabla Algunos de los genes
implicados en fisiopatología de la HTA
esencial
Sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Gen de la enzima conversora de angiotensina
(ECA)
Del angiotensinógeno (AGT)
Del receptor AT1 de la angiotensina 11
Manejo renal del sodio
Del canal epitelial del sodio (EnaC)
De la alfa-aducina
De la kinasa-1 sérica regulada por
glucocorticoides (SGK-1)
De la 11-beta-hidroxi-esteroide deshidrogenasa
tipo 2 (11-beta-HSD2)
Del péptido atrial natriurético
Función endotelial
De la sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS)
De los receptores de endotelina 1 (ET-1)
Estrés oxidativo
De la catalasa
De la interleucina 6
Se han descrito algunos tipos de HTA raros
debido a defectos monogénicos (hiperaldoste-
ronismo respondedor a glucocorticoides y la
enfermedad de Liddle) y también algunos ge-
nes susceptibles (el del angiotensinógeno y el
de la alfa aducina de las células endoteliales),
parecen los más susceptibles. La Tabla 53-3 re-
coge una serie de genes que podrían estar im-
plicados en la fisiopatología de algunos casos
de HTA esencial.
Factores ambientales
La edad: En las sociedades occidentales la TAD
Muchos de los factores ambientales implicados en la
aumenta hasta los 50 años , en que se estabiliza;
enfermedad están presentes sobre todo en los países
en el anciano aumenta sobre todo la TAS y la pre-
industrializados :
sión diferencial.
Papel del riñón: En general la hipertensión resul-
ta de cambios en el volumen plasmático, de las
resistencias periféricas o del gasto cardiaco. El
aumento de la tensión debe ser compensada en
el sano con una mayor excreción renal de sodio
y agua a través de la inhibición del sistema re-
nina-angiotensina-aldosterona y la liberación de
péptido natriurético auricular. En la raza negra
los normotensos tienen disminuida su capacidad
458
de excretar sodio si se les hace una sobrecarga
salina, lo que probablemente les predispone a la
HTA.
Cambios en las membranas. En hipertensos
esenciales se han descrito anomalías de las mem-
branas celulares que afectan al transporte iónico
a su través e influyen en el contenido de calcio
libre intracelular, mediador final obligado de los
factores que inciden sobre el tono vascular y que
aumenta la reactividad vascular. El aumento del
calcio intracelular aumenta la respuesta a agentes
vasoconstrictores. La alteración está presente en
el 35%-50 % de los hipertensos esenciales, se ha
demostrado en hijos normotensos de hipertensos
y probablemente se relaciona con la sensibilidad
a la sal en algunos de ellos.
Cambios hemodinámicos y neurogénicos. La hi-
pertensión arterial en sus fases iniciales (sobre
todo en jóvenes) cursa con aumento de volumen
minuto , tal vez por aumento del tono simpático.
Con el tiempo este se normaliza, aunque la ten-
sión se mantiene elevada, probablemente porque
se producen lesiones estables del vaso que au-
mentan las resistencias vasculares periféricas).
También se ha descrito en hipertensos límites
o incluso en familiares normotensos una res-
puesta exagerada al estrés. Es posible que en el
mantenimiento de la HTA se implique el sistema
nervioso simpático por un reajuste de los baro-
rreceptores a un nivel más elevado.
Resistencia a la insulina. En un porcentaje de
hipertensos esenciales se demuestra una resis-
tencia a la acción periférica de la insulina e hipe-
rinsulinemia. Este hallazgo es más frecuente si la
hipertensión se asocia a diabetes y/o a obesidad.
La hiperinsulinemia favorece la aparición de hi-
pertensión: a) ya que es capaz de producir agu-
damente retención renal de sodio y aumentar la
actividad simpática; b) tiene acción mitogénica
y produce hipertrofia de las células del músculo
liso, y c) modifica el transporte de iones a través
de las membranas y aumenta el calcio intrace-
lular en el tejido renal y en otros sensibles a la
insulina.
Sal: Las poblaciones que tienen baja ingesta sa-
lina tienen niveles más bajos de tensión arterial.
Un 50 % de los hipertensos esenciales consi-
guen descender sus valores tensionales cuan-
do realizan dieta sosa. Se habla de hipertensos
«moduladores » frente a los restantes que no son
moduladores, ya que en ellos la sal no induce
variaciones tensionales.
La secreción de renina viene determinada por
el volumen líquido del individuo y este se re-
 CAPÍTULO 53 Hipertensión e hipotensión arterial

Tabla Repercusiones de la hipertensión arterial

Arterias Corazón Riñón Sistema nervioso
Cambios Alteración de la Disfunción diastólica Disminución del flujo Desviación de la curva
funcionales distensibilidad de autorregulación
Isquemia miocárdica Hiperpresión
de esfuerzo glomerular
Disfunción
endotelial
Cambios Disrupción de Hipertrofia Nefroangioesclerosis Edema cerebral
estructurales fibras elásticas ventricular izquierda
Se favorece la Microaneurismas
arteriosclerosis
Esclerosis hialina
vascular
Arteriosclerosis
Manifestaciones Trombosis Cardiopatía Microalbuminuria Accidente
clínicas isquemia isquémica cerebrovascular
agudo
Aneurismas Insuficiencia Proteinuria Demencia multiinfarto
cardiaca (o vascular)
Ruptura Muerte súbita Insuficiencia renal

laciona con la ingesta salina que modula la res-
puesta renal y adrenal a la angiotensina II.
Sobrepeso: Hay una relación clara entre el au-
mento de peso y la elevación de la tensión arte-
rial; la prevalencia de hipertensión es mayor en
los obesos; y cuando un obeso adelgaza su tensión
arterial disminuye. En el obeso está aumentado
el volumen plasmático, el volumen minuto y so-
bre todo la resistencia de los tejidos periféricos
a la acción de la insulina que se ha relacionado
con un aumento de la actividad simpatoadrenal.
Consumo elevado y mantenido de alcohol: A
dosis bajas el alcohol produce vasodilatación
periférica y tal vez aumenta la excreción renal
de sodio y agua . El consumo excesivo aumenta
la actividad simpática y el gasto cardiaco, au-
mentando la tensión arterial y las resistencias
periféricas.
Estrés: Es capaz de inducir activación simpática
(aumentar el gasto cardiaco y producir vasocons-
tricción). La exposición mantenida a situaciones
físicas o psicológicas adversas supone un factor
de riesgo para desarrollar HTA.
Tabaco: La tensión arterial no aumenta con el
consumo del tabaco, sin embargo, el tabaco daña
el endotelio de las arterias y potencia el efecto de
la lesión que sobre ellas induce la HTA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HTA
Y DE SUS COMPLICACIONES
En fases iniciales la HTA esencial es un proceso
asintomático u oligosintomático. El enfermo puede
quejarse de cefalea matutina, sensación de mareo e
inquietud. No hay relación entre estas manifestacio-
nes y el nivel de elevación tensional. Cuando existe
lesión vascular avanzada aparecen manifestaciones
clínicas derivadas de sus complicaciones: disnea ,
dolor precordial, claudicación intermitente, altera-
ciones visuales (visión borrosa, escotomas). En fases
avanzadas puede aparecer encefalopatía hipertensiva
o complicaciones vasculares (ictus o IAM).
La HTA secundaria puede presentar algunas ma-
nifestaciones clínicas que orientan a su diagnóstico:
crisis de piloerección en el feocromocitoma, facies de
luna llena en el síndrome de Cushing, hipokaliemia
en el hiperaldosteronismo, etc. La Tabla 53-4 recoge
las repercusiones de la HTA en los distintos órganos.
Complicaciones
Unas derivan de factores hemodinámicos o sobrecar-
ga mecánica, y se expresan tanto en el corazón (hiper-
trofia ventricular izquierda), el riñón (insuficiencia
459
renal) o los vasos (aneurismas, progresión de arte-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares
riosclerosis). Al evolucionar, los vasos disminuyen
su elasticidad (distensibilidad), las arterias de resis-
tencia remodelan sus paredes y aumenta las resisten-
cias periféricas. El ventrículo izquierdo se remodela
e hipertrofia.
La HTA daña las arterias, que sufren fenómenos
adaptativos funcionales y estructurales. La sobrecarga
de presión hace aumentar el grosor de la pared, pero
disminuye su distensibilidad y se favorece la arterios-
clerosis. Hay esclerosis en las arterias aferentes de los
glomérulos (engrosamiento de la pared y depósitos
hialinos subendoteliales) y HTA maligna favorece la
aparición de necrosis fibrinoide, que se asocia a ma-
nifestaciones graves de órganos diana (fondo de ojo,
riñón, corazón y SNC. La Tabla 53-5 expresa las prin-
cipales complicaciones de la HTA.
VALORACIÓN DE LOS HIPERTENSOS
En el Capítulo 4 hemos señalado los criterios diagnós-
ticos de la hipertensión y los errores más frecuentes
en su detección. Para el diagnóstico en algunos casos
es útil utilizar la llamada monitorización ambulatoria
de la presión arterial (MAPA}, que utiliza un Holter,
aparato que registra de forma programada (cada 20 o
30 minutos) y automática la tensión arterial, lo que
permite su análisis ulterior. Permite conocer si se
mantiene el descenso tensional nocturno fisiológico
(> 10% respecto al registro diurno) o ha desapareci-
do (enfermo no dipper), lo que implica mayor riesgo
vascular.
Permite descubrir el llamado fenómeno de bata
blanca: elevación exagerada de la TA en situacio-
nes de estrés, habitualmente en an1bientes hos-
pitalarios (HA de bata blanca). También ayuda
a conocer si el tratamiento es ineficaz, si existe
pérdida del ritmo nictameral, ayuda a detectar
formas paroxísticas de hipertensión y si hay hi-
potensión producida por el tratamiento. En cual-
quier caso cada vez se usa más la automedida de
la TA (AMPA) por el enfermo en su ambiente.
Se define HTA por MAPA una tensión arterial
superior a 125-130/80 mm Hg (TAS/TAD, medias
de 24 horas) y por AMPA superior a 130-135/85
mmHg.
Debemos valorar la posible existencia de una
hipertensión curable, es decir, una forma secun-
daria de hipertensión. Esta debe sospecharse si:
a) La enfermedad aparece antes de los 30 años o
después de los 60 años. b) Si el sujeto carece de
antecedentes familiares de HTA. c) Si cursa con
gran repercusión orgánica. d) Si el tratamiento
habitual no consigue un buen control. e) Si ha
desaparecido el ritmo nictameral. f) Si existe
alguna manifestación propia de la enfermedad
primaria que la causa (p ej., feocromocitoma).
A continuación se debe valorar la existencia de
460
otros factores de riesgo que puedan aumentar
el daño vascular. Los fundamentales son la
presencia de diabetes, dislipemias , tabaquismo,
obesidad, enfermedad cardiovascular previa en
el sujeto o antecedentes familiares de enferme-
dad cardiovascular precoz que aparece antes
de los 55 años en algunos de los familiares de
primer grado varones o antes de los 65 años en
algunos de los familiares femeninos de primer
grado.
A continuación se debe proceder a calcular el
riesgo vascular global de ese enfermo. Para ello
existen tablas de cálculo. Las más utilizadas se
han elaborado a partir de la población norteame-
ricana de Framingham (ver Fig. 50-3) , y nos de-
finen la posibilidad de que el sujeto tenga una
complicación cardiovascular mayor en los próxi-
mos 10 o 20 años. La valoración global del riesgo
nos define el pronóstico del enfermo y también
nos orienta sobre cuándo iniciar el tratamiento,
la intensidad del mismo , y nos ayuda a fijar el
grado de control óptimo.
También debemos conocer si la HTA se asocia
a alguna complicación orgánica (Tabla 53-5).
Para la valoración de los factores de riesgo asocia-
dos , la búsqueda de una causa o enfermedad primaria
para la HTA y la valoración de sus repercusiones es
imprescindible realizar algunas pruebas o exploracio-
nes complementarias: hemograma, determinaciones
bioquímicas, radiología de tórax y electrocardiogra-
ma. A ellas siguen otras de forma más dirigida: eco-
cardiografía, determinaciones hormonales , etc. , que
deben individualizarse y jerarquizarse en función de
la sospecha clínica.
EVOLUCIÓN
La HTA no controlada da lugar a las complicaciones
expuestas en la Tabla 53-5. En algunos pacientes, en
particular con HTA secundaria, se puede producir un
cuadro de HTA maligna o acelerada con cifras de TAS
y TAD generalmente superiores a 200/130 mm Hg; el
fondo de ojo presenta hemorragias, exudados y ede-
ma, la lesión renal avanza rápidamente , a veces hay
encefalopatía y los cambios arteriales histológicos de-
muestran necrosis fibrinoide .
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
CONCEPTO
Supone una disminución de la tensión arterial por
debajo de los valores normales para la persona. La
hipotensión es un signo que acompaña a múltiples
circunstancias; puede ser transitoria o estable, leve
o grave. Se define como hipotenso esencial al indi-
viduo que de forma estable tiene una tensión arterial
sistólica por debajo de 90 mm Hg sin signos de hi-
 CAPITULO 53 Hipertensión e hipotensión arterial

Tabla Complicaciones Tabla Mecanismos y causas

de la hipertensión arterial de hipotensión arterial
Cerebrales Mecanismos Causas
Encefalopatía hipertensiva Depleción de Hemorragia
volumen Insuficiencia
Accidente isquémico transitorio
mineralocorticoide
Accidentes cerebrovasculares agudos (infarto Diarrea
cerebral)
Obstrucción al Tamponamiento cardiaco
Hemorragia (parenquimatosa y subaracnoidea) flujo sanguíneo Embolia pulmonar
Demencia Estenosis aórtica
Disección aórtica
Encefalopatía de Binswanger
Disfunción Arritmias
Renales cardiaca Infarto agudo de miocardio
Microalbuminuria Endocarditis
Insuficiencia cardiaca
Proteinuria
Insuficiencia renal
Cardiacas
Hipertrofia ventricular izquierda En general la hipotensión expresa una disminución
de las resistencias arteriales periféricas, del volumen
Disfunción diastólica y sistólica: insuficiencia cardiaco o de ambos .
cardiaca
Cardiopatía coronaria Manifestaciones clínicas
Oculares: fondo de ojo En la hipotensión arterial esencial puede existir aste-
nia, sensación de mareo y puede presentar síncopes.
Grado 1: Arterias afiladas y tortuosas No obstante, es frecuente que los sujetos se encuen-
Grado 11 : Cruces arteriovenosos tren asintomáticos.
La hipotensión ortostática aparece en personas
Grado 111: Exudados y hemorragias con tensiones arteriales normales en decúbito, pero
Grado IV: Edema de papila con caídas de TAS superior a 20 mm Hg, y/o TAD
de 10 mm Hg a los 3 minutos de ponerse en pie. En
Arteriopatía periférica condiciones normales , al incorporarse, la sangre de
Arteriopatía crónica: claudicación intermitente las extremidades inferiores debe ascender contra la
gravedad, la tensión arterial cae y estimula los baro-
Aneurisma de la aorta rreceptores que provocan una respuesta vasocons-
trictora, y un aumento de la frecuencia cardiaca. La
hipotensión ortostática se debe a un fracaso de estos
mecanismos. Habitualmente se expresa con fotopsias,
poperfusión ni respuesta cardiovascular compensa- cefalea, alteraciones visuales y sensación de mareo.
dora. Es frecuente en los ancianos, cuando hay depleción
de líquidos (por baja toma de diuréticos), por hipo-
tensores o bien por disfunción autonómica (p. eje. ,
Etiopatogenia diabetes mellitus, amiloidosis).
Las principales causas de hipotensión arterial clasifi- Si la hipotensión arterial se acompaña de hipo-
cadas según los mecanismos implicados en la misma perfusión tisular, aparece el cuadro clínico conocido
se expresan en la Tabla 53-6. como shock. Este proceso se estudia en el Capítulo 46.

461
 Semiología de las
enfermedades del riñón
y de las vías urinarias
Jaime Merino Sánchez, Francisco Rivera Hernández

La diuresis (orina emitida en 24 h) oscila entre 1000

y 1500 ml; a través de ella al organismo elimina múl-
tiples sustancias resultantes de los metabolismos y
mantiene la constante del medio interno. La orina
es un ultrafiltrado del plasma, su densidad oscila de
1000 a 1040 (kg/m 3), su osmolaridad de 200 a 75 0
müsm/kg , y tiene escasos leucocitos , células o pro-
teínas. En ella hay metabolitos como creatinina, urea,
y en condiciones normales se retiene toda la glucosa
que flitra.
La capacidad de concentración del riñón de una
persona sana se calcula en 1200 müsm/kg de agua.
Los solutos a eliminar arrastran agua. Para deshacerse
de todos ellos se precisa elaborar un volumen de ori-
na no inferior a 400-600 ml/día. Dado que la diuresis
normal puede oscilar entre 500 y 2500 ml/día, se dis-
pone de un amplio margen de reserva.
Las alteraciones en la eliminación de volumen uri-
nario pueden producirse por defecto, oliguria, o por
exceso, poliuria.

OLIGURIA
CONCEPTO
Se define si la diuresis es inferior a 400 ml, y anuria si
es inferior a 100 ml. Si esta se prolonga en el tiempo
es incompatible con la vida.

FISIOPATOLOGÍA
La producción reducida de orina puede deberse a que
se ha reducido el filtrado glomerular o que hay un au-
mento en la reabsorción tubular del líquido filtrado .

Disminución del filtrado glomerular

Los factores implicados en la filtración glomerular
462
son: FG = K (prH - prCB-Po). Donde K es igual a
 CAPITULO 54 Semiología de las enfermedades del riñón y de las vías urinarias

coeficiente de filtración , prH: presión hidrostática en

el capilar glomerular, prCB: presión en la cápsula de
Bowman, y Po: presión oncótica debido a las proteí- Tabla Etiología de la oliguria
nas.
El coeficiente de filtración se altera si se lesiona Prerrenales
la membrana basal del capilar glomerular (enferme- Hipotensión arterial
dades glomerulares) o si hay una disminución de la
Disminución del volumen sanguíneo
superficie de filtrado, por ejemplo, porque el número (hemorragias, quemaduras, sudoración
de nefronas intactas está disminuido (insuficiencia excesiva), sepsis, insuficiencia hepática,
renal crónica). anafilaxia, síndrome nefrótico
La presión hidrostática disminuye si hay insufi- Fallo de la bomba: insuficiencia cardiaca
ciencia circulatoria: bajo gasto cardiaco (insuficien- congestiva, infarto agudo de miocardio
cia cardiaca congestiva, valvulopatías, arritmias , in- Embolismo pulmonar
farto de miocardio , pericarditis, hipotensión arterial, Fármacos: IECA
shock, etc.), o depleción hídrica (deshidratación, dia- Obstrucción de la vena renal
rrea, etc.).
Si aumenta la presión hidrostática en la cápsula Renal
de Bowman se dificulta que el glomérulo filtre; ello Isquemia que causa necrosis tubular aguda
sucede si hay un obstáculo al flujo urinario que de Vasculitis
forma retrógrada la aumenta (uropatías obstructivas: Glomerulonefritis
obstrucción prostática, litiasis bilateral, obstrucción Hipertensión arterial maligna
de una sonda vesical, etc). Fármacos, antibióticos, indinavir
Toxicidad por metales pesados: mercurio,
Aumento de la reabsorción hídrica en los tú bulos platino
En el túbulo contorneado proximal se debe a fac- Contrastes radiológicos
tores mal conocidos. En el distal a un exceso de la Toxinas endógenas: mioglobina
actividad de la aldosterona que retiene sodio y con (rabdomiólisis)
ella agua. Esta situación corresponde al hiperaldos- Tumores: mieloma múltiple
teronismo que acompaña a situaciones asociadas a Tóxicos industriales: tetracloruro de carbono,
edema: cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva o etilenglicol
síndrome nefrótico. En estas circunstancias hay una Procesos inflamatorios: nefropatías
reabsorción excesiva del plasma que pasa al inters- intersticiales
ticio, con lo que disminuye el volumen plasmático Postrenal
eficaz que perfunde al riñón y por tanto la orina gene-
rada es escasa. También podría ser debido a exceso de Aumento de tamaño de la próstata.
la hormona antidiurética que favorece la retención de Obstrucción intratubular (ácido úrico, ácido
oxálico).
agua en el tubo colector.
Obstáculos intra y extraluminales: litiasis,
tumores, fibrosis, coágulos.
TIPOS DE OLIGURIA Y SUS CAUSAS
En clínica la oliguria se clasifica en prerrenal, renal o
postrenal (Tabla 54-1).
En las prerrenales el riñón está mal perfundi- tudiar la reabsorción tubular. Es útil para dife-
do y disminuye el filtrado glomerular, pero su renciar la insuficiencia renal aguda prerrenal de
funcionalismo se conserva y el riñón trata de la necrosis tubular aguda y para el diagnóstico
eliminar una mayor cantidad de solutos en un diferencial de hiponatremia renal o extrarrenal.
pequeño volumen urinario. La osmolaridad La excreción fracciona! de sodio se calcula de la
plasmática es normal (en torno a 300 müsm/kg siguiente manera:
de agua) y la de la orina está muy elevada (hasta FE Na = cantidad de sodio excretado/cantidad
750 müsm/kg).
de sodio filtrado =
El sodio urinario es un indicador de la capa-
cidad de reabsorción tubular, pero requiere el sodio urinario/sodio plasmático
conocimiento del balance total de sodio para su ------------- X 100
crea ti nin a urinaria/ crea tinina
correcta interpretación. Sin embargo, la excre- plasma ti ca
ción fracciona! de sodio (FE Na) mide la fracción
de sodio filtrado que es excretado finalmente En la insuficiencia renal aguda prerrenal la fun-
463
por la orina y tiene mejor sensibilidad para es- ción tubular está intacta y el túbulo reabsorbe Na
 Semiología y fi siopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

en un intento de compensar la disminución del

flujo sanguíneo al glomérulo. Por tanto, la EF Na
es< 1 %. En la necrosis tubular el daño del túbu- Tabla Causas de poliuria
lo deteriora la capacidad de reabsorción y se pier-
de sodio por orina, por lo que la EF Na es >1 % OSMÓTICAS
Las oligurias renales se originan en un riñón da-
Mecan ismo Causas
ñado , que es incapaz de concentrar la orina. Por
ejemplo , en la necrosis tubular aguda. La excre- Por aumento Hiperglucemia
ción fracciona! de sodio es superior a uno. Pero de la carga Infusión de urea o manitol
conviene señalar que no debe valorarse si se han osmótica Insuficiencia renal crónica
administrado diuréticos de asa. Hiperparatiroidismo
En las postrenales hay oliguria porque la presión
aumentada en la cápsula de Bowman dificulta la Natriuresis Uso de diuréticos
filtración glomerular. Fase diurética de la necrosis
tubular
Glomerulonefritis pierde sal
EVALUACIÓN ACUOSAS
En la historia clínica es útil buscar si hay en- Mecanismo Causas
fermedades que dañan al riñón, exposición a
sustancias nefrotóxicas, infecciones recientes , Déficit de ADH Polidipsia psicógena o
enfermedades en las que se aporta poca sangre potoman ía
al riñón o que puedan bloquear el flujo urinario. Diabetes ins ípida verdadera
La exploración física permite valorar el grado de Traumatismos hipotalámicos
hidratación y el estado del aparato cardiovascu- ldiopática
lar para mantener el flujo renal. Debe buscarse Insensibilidad Diabetes ins ípida nefrogénica
si existe globo vesical, soplos de origen renal o de los túbulos Fármacos: litio, tetraciclinas
ascitis. La piel puede mostrar lesiones cutáneas a la ADH Enfermedades túbulo-
que se asocian a enfermedades propias del riñón intersticiales
(Capítulo 55).
En las pruebas complementarias, además de va-
lorar las características de la orina, su contenido
en proteínas, hemoglobina, densidad, osmolari-
dad, sedimento, presencia de cilindros, cristales
u otras sustancias, es muy útil valorar la osmo- Poliurias osmóticas: Surgen si hay necesidad
laridad urinaria y plasmática y el contenido en de eliminar un gran número de solutos. En el
sodio y creatinina en ambos medios, calculando plasma de los sujetos con poliuria osmótica
la EF Na. hay una gran cantidad de sustancias de alto
Los ultrasonidos ayudan a valorar el tamaño poder osmótico: glucosuria en los diabéticos
renal. Si están disminuidos se sugiere una enfer- mal controlados, urea si hay insuficiencia re-
medad crónica; en ocasiones se detecta la causa nal crónica, calcio en el hiperparatiroidismo
de la obstrucción (p. ej., hipertrofia de próstata o u otros solutos exógenos como manito!, etc.
la existencia de tumores o quistes). La TAC con- Son moléculas pequeñas que filtran muy bien
firma estos hallazgos . por el glomérulo y lo hacen arrastrando agua.
Esas sustancias osmóticamente activas no son
reabsorbidas en los túbulos , e impiden que se
POLIURIA reabsorba sodio y que pase al intersticio, con
lo cual la osmolaridad en él desciende y hace
CONCEPTO fracasar los mecanismos de contracorriente. La
Se define como una diuresis superior a 3 1 al día. Ha- diuresis osmótica resulta de una disminución
bitualmente hace aumentar el número de micciones de la reabsorción de agua en los túbulos de la
(polaquiuria). nefrona.
Poliurias acuosas: Aparecen si hay un trastorno
de los mecanismos renales de concentración de
FISIOPATOLOGÍA la orina. Es decir, aumenta la eliminación del
agua libre, la no fijada a los solutos, y cursan con
En la poliuria el volumen del plasma filtrado por el
orinas hipoosmóticas.
glomérulo es muy superior al que los túbulos reabsor-
ben (Tabla 54-2) . Según su causa las poliurias pueden Los principales mecanismos implicados en
464
clasificarse en: las poliurias acuosas son:
 CAPITULO 54 Sem iología de las enferm edades del riñón y de las vías urinarias

Disminución de la osmalaridad intersticial. Si entonces se le administran 5 mU de ADH intra-

En las nefropatías intersticiales, fracasan los
mecanismos de contracorriente y la orina no
se concentra.
El daño puede ser primario en el intersti-
cio o derivar de un lavado rápido del flujo, lo
que sucede en personas con compulsión por
beber gran cantidad de líquido (potomanía).
En ellas el volumen del filtrado en los túbulos
es muy grande, circula rápido y no permite
que el sodio se reabsorba y aumente la osmo-
laridad del intersticio. Además, el agua inge-
rida en exceso, a pesar de que la osmolaridad
plasmática está disminuida (270-275 m ü sm/
kg), actúa sobre los receptores de volumen y
frenan la secreción de ADH, lo que favorece la
eliminación acuosa por los túbulos.
Ausencia de los efectos de la ADH sobre el
túbulo colector. Puede deberse a que esta no
se produce o está disminuida, por ejemplo en
tumores o traumatismos sobre el hipotálamo,
que dan lugar a la llamada diabetes insípida
central. Diabetes significa etimológicamen-
te «correr agua». Otras veces las células del
túbulo son insensibles a la acción del ADH:
diabetes insípida nefrogénica, habitualmente
por tóxicos (litio o tetraciclinas) o por defectos
congénitos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La poliuria induce una gran pérdida de orina, y esto
genera sed (polidipsia). En las polidipsias psicógenas
el fenómeno es el inverso : la gran ingesta acuosa in-
duce la poliuria.
venosa, en la diabetes insípida verdadera la diuresis
se reduce y la osmolaridad urinaria aumenta ya que
faltaba ADH, lo que no sucede en la diabetes insípida
nefrogénica (hay ADH pero no se responde a ella).
DOLOR ORIGINADO EN EL APARATO
GENITOURINARIO
DOLOR EN LA FOSA LUMBAR
El dolor localizado en columna lumbar o fosas lum-
bares habitualmente es de origen osteoarticular y fre-
cuentemente de naturaleza degenerativa. Cuando el
dolor es de origen renal habitualmente es unilateral,
se localiza en el ángulo costovertebral y tiene irradia-
ción descendente. Acompaña a las litiasis renales, pie-
lonefritis, hematomas renales o riñones poliquísticos.
El cólico nefrítico produce un dolor paroxístico por
distensión aguda del uréter secundario a obstrucción
del mismo. Puede durar de minutos a días. Suele ser
brusco y alcanza pronto el acmé. Suele ser intenso, y
el enfermo no encuentra una postura que le mejore.
Se localiza en el ángulo costo-vertebro-lumbar y se
irradia siguiendo el trayecto ureteral hacia genitales
externos. Habitualmente se asocia a trastornos en la
micción tipo polaquiuria, disuria o tenesmo, y a otras
manifestaciones generales como sudoración, náuseas
y vómitos.
La exploración puede revelar hipersensibilidad
cutánea y defensa muscular en región lumbar. Si se
prolonga puede aparecer un íleo paralítico; si se aso-
cia a infección puede aparecer fiebre y escalofríos y
si tiene anuria es que el riñón funcionante y afecto
era único. Son de gran ayuda para su diagnóstico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN LA VALORACIÓN DE LAS POLIURIAS
La historia clínica y el laboratorio son de gran ayuda
en el diagnóstico de las poliurias. Un cociente entre
la osmolaridad urinaria y la plasmática < 0,7 define
las oligurias prerrenales.
Para el diagnóstico de la causa o el mecanismo de
las poliurias acuosas nos valemos de la restricción
acuosa: el enfermo se somete a ayuno, con control
de pulso y tensión arterial cada 30 minutos y del peso
cada 6 horas. Cuando ha perdido un 3 % del peso ini-
cial o lleva 14 horas de seguimiento se le mide la os-
molaridad urinaria. En una persona sana la diuresis
disminuye a menos de 0,5 ml/min y la osmolaridad
urinaria aumenta a 700 mü sm/kg. Si padece diabetes
insípida, sea verdadera o nefrogénica completa, el
flujo urinario se mantiene en unos 0 ,5 ml/min y la
osmolaridad urinaria sigue baja (menor a 200 mü sm/
kg de agua).
Si el cuadro es incompleto el volumen de orina se
reduce algo y la osmolaridad aumenta discretamente.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
el examen de orina en busca de piuria, hematuria o
cristales, etc., y la radiografía simple de abdomen que
permite descubrir cálculos, que la ecografía define y
muestra además si hay dilatación de vías.
DOLOR PÉLVICO Y PERINEAL
Un dolor hipogástrico puede indicar irritación vesi-
cal, habitualmente por litiasis, tumor o infección. Si
hay globo vesical puede ser intenso y con frecuencia
se asocia a anuria. El dolor en periné, a veces irradia-
do al ano y al glande, acompaña a las lesiones prostá-
ticas (prostatitis).
DOLOR ESCROTAL
Las epididimitis y las torsiones del cordón espermá-
tico producen dolor intenso que dificulta explorar al
enfermo por lo sensible que se encuentra la zona. Los
quistes en el cordón o el epidídimo habitualmente
son indoloros y es el tacto el que provoca el dolor.
Los tumores testiculares o los hidroceles suelen ser
indoloros. El dolor en las bolsas suele estar relaciona-
do con torsión del cordón espermático y con lesiones
del epidídimo.
DOLOR EN LA URETRA
Las infecciones, especialmente por enfermedades de
transmisión sexual, suelen producir dolor. Muchas
veces se acompañan de secreción uretral. En la mu-
jer con frecuencia se asocia a dolor durante el coito
(dispareunia).
POLAQUIURIA
Normalmente el número de micciones es de 4 a 6 du-
rante el día y ninguna durante la noche, eliminándo-
se unos 200-300 ml en cada micción. Se denomina
polaquiuria el aumento exagerado de la frecuencia de
las micciones, que generalmente superan las 6 al día
y una durante la noche; habitualmente se asocian a
un volumen miccional disminu ido.
Muchas afecciones urológicas pueden causarla
(véase Tabla 54-3), pero a veces surge como una ma-
nifestación funcional sin sustrato anatómico verda-
dero. Si hay poliuria el volumen urinario aumentado
suele acompañarse de polaquiuria.
NICTURIA
El ritmo normal de eliminación de orina supone una
mayor eliminación diurna; la producción nocturna
está disminuida y se almacena en la vejiga. Se habla
de nicturia si la eliminación urinaria nocturna está
aumentada: Hay nicturia en todas las circunstancias
Tabla Causas de polaquiuria
Irritación vesical
Lesión orgánica (infección del tracto urinario:
cistitis, litiasis vesical, tumores de vejiga)
Lesión orgánica extravascular: apendicitis
aguda
Retención vesical incompleta crónica
Por obstáculo anatómico
Adenoma de próstata
Estenosis uretral
Inestabilidad vesical
Neurológica: hiperreflexia espástica
Obstructiva: adenoma de próstata
Reducción anatómica de la capacidad
vesical
Anatómica: vejiga operada, radioterapia
Afecciones extravesicales: tumores vecinos
Inestabilidad de origen contráctil
Psicógena: ansiedad
Sensorial: contacto con agua fr ía
Emocional
en las que la capacidad de almacenaje en la vejiga
está disminuida o la misma está irritada (infecciones,
tumores, litiasis), y en reabsorción de edemas, y po-
liurias.
DISURIA
Es el dolor a la micción o la dificultad miccional; la
micción puede hacerse en varias etapas e incluso hay
sensación de ser incompleta.
Suele deberse a:
Obstrucción orgánica (adenoma, estenosis) o
funcional (hipertonía, disinergia vesicoesfinte-
riana/vejiga de lucha).
Hipocontractilidad vesical, que puede ser se-
cundaria a una alteración de los músculos de la
vejiga, su inervación, o a insuficiencia de la con-
tracción del detrusor.
SECRECIÓN URETRAL EN EL HOMBRE
Habitualmente se debe a inflamación uretral por una
infección causada por los gérmenes de las enferme-
dades de transmisión sexual: Neisseria gonorrheae,
 CAPÍTULO 54 Semiología de las enfermedades del riñón y de las vías urinarias

Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealityticum, Infecciones del tracto urinario: Presencia de

Mycoplasma vaginalis y herpes simple; en ocasiones bacteriuria patológica (más de 10 5 colonias por
acompaña a enfermedades sistémicas (síndrome de ml) o cultivo de agentes infecciosos. Se expresan
Reiter). con dolor a la micción, polaquiuria, tenesmo,
Si no se resuelve acaba complicándose dolor lumbar, fiebre y leucocituria.
con prostatitis, epididimitis, o causa Síndrome nefrítico agudo: Habitual-
estenosis uretral. Puede trasmitir- mente cursa con hematuria, protei-
se a la pareja y si ambos no se nuria, cilindros hemáticos, insufi-
tratan pueden causar en la ciencia renal, oliguria, edemas e
mujer una enfermedad in- hipertensión arterial.
flamatoria pélvica y a la Síndrome nefrótico. Se
larga infertilidad. expresa con proteinuria
Cuando hay secre- superior a 3,5 g en 24 ho-
ción la orina puede ras por cada 1,73 metros
ser maloliente. Se cuadrados de superficie
debe explorar el corporal e hipoalbumi-
meato urinario en nemia (inferior a 2,5 g
búsqueda de enro- por dl). Suele asociarse
jecimiento o ulce- a edemas y dislipemia
raciones y realizar (hipercolesterolemia e
un tacto rectal que hi pertrigliceridemia).
puede revelar una
Síndromes tubula-
próstata sensible,
res. Se traducen en alte-
irregular y dura.
raciones hidroelectrolí-
En ocasiones se
ticas, poliuria, nicturia
acompaña de ade-
y proteinuria de origen
nopatías inguina-
tubular.
les, sensibilidad en
el epidídimo o la Hipertensión arte-
próstata, y más rara rial: La elevación arterial
vez de presencia de suele favorecer el daño
artritis o lesiones cutá- renal produciendo microal-
neas. Si estas aparecen buminuria o proteinuria y
expresan que la enferme- elevación de la creatinina (in-
dad no está localizada a ni- suficiencia renal).
vel urológico. Insuficiencia renal aguda: Se
El examen de orina es útil, a manifiesta con oligoanuria y dismi-
veces en ella el test de los nitritos nución del filtrado glomerular.
es positivo, hay proteinuria y/o hema- Insuficiencia renal crónica. El filtrado
turia y leucocitos en el sedimento. El examen glomerular disminuye de forma lenta y progre-
en fresco de las secreciones puede ayudar a identifi- siva. Con ello suele haber poliuria, polidipsia,
car el germen causante; otras veces se precisa realizar anemia, hipertensión y osteodistrofia renal. Fi-
cultivos, y test serológicos que definan el proceso. nalmente aparece oligoanuria, alteraciones del
equilibrio ácido-base y cilindros en el sedimen-
to.
PRINCIPALES SÍNDROMES DE AFECTACIÓN Nefrolitiasis: Se expresa con cólicos renales y la
DEL APARATO URINARIO demostración de litiasis (cálculos) por técnicas
de imagen.
Se revisarán en los próximos capítulos y son:
Obstrucción del tracto urinario. Existirá anuria
Alteraciones urinarias asintomáticas: Presencia si es bilateral o en riñón único. En caso de litiasis
de proteinuria leve, piuria estéril o microhema- uretral es frecuente el dolor cólico renouretral,
turia. Clínicamente pueden pasar desapercibi- y en ocasiones se complica con datos clínicos y
das. analíticos de infección urinaria.

467
 ·155
Exploración física
en patología
gen itou ri na ria
Francisco Rivera Sánchez, Sara Anaya Fernández, Jaime Merino Sánchez

INTRODUCCIÓN
El riñón interviene en múltiples funciones (elimina-
ción de productos derivados del metabolismo, man-
tenimiento del equilibrio hidroelectrolítico o ácido-
base y función endocrina) por lo que las alteraciones
renales, fundamentalmente la insuficiencia renal,
hacen que se afecten numerosos órganos y sistemas.
A la inversa, muchas enfermedades ajenas al riñón
pueden repercutir de forma directa o indirecta sobre
las funciones renales. Todos los enfermos renales
deben tener una historia clínica y exploración física
completa, respetando el esquema clásico: inspección,
palpación, percusión y auscultación. Aunque se deba
prestar especial atención al riñón, al tracto urinario y
a los datos indirectos de enfermedad renal, todos los
sistemas deben ser cuidadosamente examinados.

ASPECTO GLOBAL DEL ENFERMO

La tolerancia a la insuficiencia renal indica su ca-
rácter agudo o crónico. Las formas agudas en ge-
neral son más sintomáticas que las formas de más
larga evolución o crónicas. Es importante valorar la
impresión subjetiva de gravedad por parte del médi-
co ya que muchas nefropatías, incluso en situación
terminal, pueden debutar de forma insidiosa (aste-
nia, anorexia, pérdida de peso, cambio de carácter,
insomnio).

CONSTANTES VITALES
PRESIÓN ARTERIAL
La medida de la presión arterial es muy importan-
te en los pacientes con enfermedad renal. Se debe
medir la presión arterial en dos posturas (decúbito
y sentado), anotando si existen diferencias. La pre-
sión arterial elevada (superior a 130/85 mm Hg) es
468 común en la mayoría de las nefropatías crónicas. En
 CAPÍTULO 55 Exploración física en patología genitourinaria

las nefropatías agudas también puede aparecer hiper-

tensión, por sobrecarga hidrosalina o secundaria a la
enfermedad causal.
La hipotensión, en principio, debe orientar hacia
la contracción de volumen intravascular. La disminu-
ción de las cifras de presión arterial con respecto a
tomas previas o la diferencia de valores entre la posi-
ción supina y sentada (más de 10 mm Hg) orientan ha-
cia depleción hidrosalina. Algunas nefropatías tubu-
lointersticiales crónicas que causan pérdidas renales
de agua y sal pueden cursar también con hipotensión.
Figura Lesiones cutáneas en paciente con púr-
PULSO ARTERIAL pura de Schonlein-Henoch.

Hay que documentar la frecuencia cardiaca perifé-

rica, sus características y su ritmo. La taquicardia
acompaña a depleción hidrosalina, con frecuencia
asociada a nefropatías, fiebre, anemia, hipertiroidis-
mo e insuficiencia cardiaca. La bradicardia puede es-
tar originada por hiperpotasemia tóxica o por bloqueo
auriculoventricular.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Puede estar elevada en la insuficiencia cardiaca iz-
quierda y el edema pulmonar, por retención hidro-
salina o por la crisis hipertensivas. También hay ta-
quipnea en la acidosis metabólica con hiperventila-
ción compensadora (respiración de Kussmaul).
TEMPERATURA
La fiebre aparece en procesos inflamatorios o infec-
ciosos que pueden estar asociados a enfermedades
renales.
PESO Y TALLA
El peso y la talla permiten calcular el índice de masa
corporal [peso (en kg)/talla (en m 2 )] y la superficie cor-
poral. En situaciones de retención hidrosalina (síndro-
me nefrótico, síndrome nefrítico e insuficiencia renal
aguda o crónica) la ganancia de peso indica el grado
de retención de líquidos. En niños y adolescentes con
tubulopatías o insuficiencia renal crónica suele haber
retraso en el crecimiento y signos de raquitismo.
La aparición de livedo reticularis orienta hacia en-
fermedad ateroembólica, síndrome antifosfolípido y
algunas vasculitis. La presencia de tatuajes y secue-
las de punciones venosas repetidas hacen pensar en
la presencia de infección por virus de hepatitis B, C
o VIH, que pueden asociarse a enfermedad renal. La
aparición de lesiones purpúricas en los dedos de los
pies, con pulsos pedios normales, son características
ateroembólica purple toes (Fig. 55-2).
La piel de un paciente con uremia crónica es seca,
escamosa y pálida pajiza (por la anemia y acúmulo
de urocromos). En ocasiones hay equimosis, púrpura
o hematomas, así como lesiones de rascado por pru-
rito. En casos de insuficiencia renal crónica evolucio-
nada pueden aparecer nódulos subcutáneos y úlceras
en partes distales por calcificaciones distróficas (de-
nominadas calcifilaxas) causadas por un hiperparati-
roidismo terciario (Fig. 55-3). La presencia de estrías
transversales en las uñas (líneas de Beau) pueden
indicar una enfermedad crónica grave o desnutrición.
Las hemorragias en astilla en los lechos ungueales su-
gieren vasculitis o endocarditis . En la enfermedad de
Fabry se pueden visualizar pequeñas pápulas híper-
queratósicas (angioqueratomas) de color rojo oscuro
en la piel, preferentemente en el área periumbilical.

PIEL Y ANEJOS
En los pacientes deshidratados la piel se torna laxa y
aparece el denominado «signo del pliegue», que con-
siste en la persistencia del pliegue cutáneo después
de pellizcar la piel. La aparición de un exantema
en presencia de insuficiencia renal aguda no filiada
orienta hacia una nefritis intersticial inmunoalérgi-
ca, sobre todo si hay antecedentes de administración
reciente de fármacos. La presencia de púrpura pal-
pable en miembros inferiores y en partes declives es Figura «Purple toes» en un paciente con enfer- ~
típica de la vasculitis leucocitoclástica (Fig. 55-1). medad ateroembólica.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
Figura Placa de calcifi laxis ulcerada con fondo
necrótico en zona posterior de la pierna en un pacien-
te con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
Estos pacientes desarrollan insuficiencia renal por el
depósito tubular y glomerular de glucoesfingolípidos.
CABEZA
OJOS
El examen de los ojos aporta numerosos datos en los
pacientes con nefropatía. Pueden aparecer depósitos
amarillentos de calcio en la esclerótica causados por
hiperparatiroidismo renal terciario. Unas líneas cur-
vas y delgadas de color blanco, por dentro de la unión
esclerocorneal revelan la presencia de calcificaciones
perilimbales también causadas por hiperparatiroidis-
mo; estas líneas deben distinguirse del arco senil, que
es más ancho en el borde de la córnea y más notable en
la parte superior e inferior. Los pacientes con vasculi-
tis pueden tener hemorragias subconjuntivales. El len-
ticono (deformidad del cristalino) y otras alteraciones
de la cámara anterior orientan hacia nefropatías here-
ditarias (síndrome de Alport, Marfan). No obstante, la
mayoría de estas alteraciones sólo se aprecian con la
lámpara de hendidura. Las cataratas son frecuentes
tras tratamientos con glucocorticoides y en diabéticos.
La hipertensión y la diabetes mellitus, factores
asociados al desarrollo de nefropatías vasculares,
inducen lesiones en la retina . El examen del fondo
de ojo con oftalmoscopio directo en estos pacientes
es de gran utilidad en la orientación diagnóstica. La
retinopatía hipertensiva se caracteriza por estrecha-
miento generalizado de las arterias, ingurgitación
venosa, signos de cruce arteriovenoso (indentación o
deflexión de las venas cuando se cruzan con las arte-
470 rias), afilamiento vascular, hemorragias en llama, exu-
Figura Examen del fondo de ojo en un paciente
con hipertensión maligna (retinopatía hipertensiva gra-
do IV con hemorragias, exudados y edema de papila).
dados algodonosos y en casos evolucionados edema
de papila (Fig. 55-4). La retinopatía diabética consiste
en microaneurismas capilares que se observan como
pequeñas manchas de color rojo alrededor de la mácu-
la, así como hemorragias puntiformes y exudados de
aspecto céreo; en la fase proliferativa se observan ca-
pilares neoformados en el humor vítreo, que pueden
sangrar y provocar amaurosis. No es infrecuente que
aparezca desprendin1iento de retina. También pueden
observarse hemorragias y exudados en trastornos vas-
culares como el lupus eritematoso sistémico (cuerpos
citoides) y en la panarteritis nodosa.
OÍDOS
La pérdida de audición se observa en el síndrome de
Alport, donde la hipoacusia es de percepción y afecta
preferentemente a los sonidos de alta frecuencia. Los
pacientes renales pueden presentar hipoacusia cuando
precisan dosis elevadas de furosemida (ototoxicidad).
CARA, BOCA Y GARGANTA
El aspecto facial puede sugerir ciertas enfermedades,
como la esclerodermia, donde hay engrosan1iento y
rigidez de la piel y telangiectasias múltiples. Estos pa-
cientes pueden presentar crisis renales caracterizadas
por HTA grave y fracaso renal agudo. El tratamiento
con esteroides favorece la típica facies cushingoide
(cara redondeada, como de «luna llena »). El examen
de la boca es importante para documentar el estado de
la lengua, del paladar y de las encías, así como inves-
tigar la presencia de úlceras (aftas) por vasculitis o Ju-
 CAPÍTULO 55
pus. Es importante destacar si existe faringoamigdali-
tis , en ocasiones asociado a ciertas glomerulonefritis.
La sequedad de la mucosa oral aparece en estados de
deshidratación y en situaciones de hiperventilación.
CUELLO
Se debe valorar la presencia de bocio, presión venosa
yugular y soplos carotídeos.
TÓRAX
CORAZÓN
La palpación de la punta cardiaca puede sugerir hiper-
trofia cardiaca, generalmente asociada a hipertensión
arterial. En la auscultación, hay que buscar soplos pa-
tológicos sugerentes de valvulopatías o endocarditis,
que pueden ser causa de embolismo renal. La anemia
es causa de soplos funcionales. La auscultación es
muy útil para detectar roce pericárdico presente en
las pericarditis y/o derrame pericárdico que aparece
en LES, vasculitis y uremia evolucionada. Finalmente
hay que explorar la frecuencia central y si los tonos
son rítmicos o no, y en este último caso valorar si exis-
te fibrilación auricular, que puede causar dolor lum-
bar agudo y hematuria por embolismo renal.
PULMÓN Y PLEURA
La auscultación pulmonar puede revelar la presencia
de crepitantes, sugerente de edema pulmonar por so-
brecarga hidrosalina. La auscultación también puede
revelar roce pleural (pericarditis urémica) o semiolo-
gía de derrame pleural (por insuficiencia cardiaca).
ABDOMEN
En la inspección del abdomen hay que buscar
la presencia de hernias umbilicales o inguinales
Figura A) Palpación del riñón izq ui erdo; B) Palpación del riñón derecho.
Exploración física en patología genitourinaria
así como cicatrices de laparotomía, por las im-
plicaciones que tienen a la hora de determinados
tratamientos como la diálisis peritoneal.
La palpación bimanual de los riñones se hace
con el enfermo en decúbito supino, pidiendo
que relaje la parte anterior del abdomen y res-
pire profundamente a intervalos regulares , con
la cabeza apoyada en la almohada y los brazos
descansando en la cama. Para palpar el riñón iz-
quierdo se coloca la mano derecha en la pared
anterior del abdomen en el flanco de ese lado,
con la punta de los dedos dirigida hacia la ar-
cada costal, mientras que la mano izquierda se
coloca atrás, en la región lumbar del mismo lado;
al mismo tiempo se presiona la mano izquierda
hacia arriba y la mano derecha hacia dentro pre-
tendiendo que contacten (Fig. 55-5A). En condi-
ciones normales el riñón izquierdo no se palpa y
puede confundirse con el bazo. La palpación del
riñón derecho es semejante al procedimiento del
riñón izquierdo, colocando la mano derecha en
la parte anterior de la pared abdominal y la mano
izquierda en la porción posterior, en la región
lumbar (Fig. 55-5B). El polo inferior del riñón
derecho , a diferencia del izquierdo, puede ser
palpable durante la inspiración en sujetos delga-
dos y con el abdomen relajado. Si mediante estos
procedimientos palpamos con claridad una masa
podría tratarse de: riñón desplazado (o ptósico),
riñón ectópico, tumor renal o poliquistosis renal.
Si la masa pertenece al riñón o está adherida a
él, se aprecia el denominado «peloteo lumbar»,
que consiste en que cuando la mano abdominal
empuja la masa hacia detrás , la otra mano perci-
be el impulso. La palpación dolorosa del borde
externo del recto mayor es típica de lesiones ure-
terales. La palpación renal indica casi siempre
patología: hidronefrosis, quistes o tumores. La
superficie renal de contornos lobulados es muy
característica de los riñones poliquísticos.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
La percusión carece de interés en el paciente re-
nal con excepción de una maniobra muy útil, la
puñopercusión renal (o lumbar) que es dolorosa
en el riñón con pielonefritis aguda. Se realiza
suavemente, golpeando con el puño cerrado am-
bas fosas lumbares.
La auscultación debe buscar soplos en la zona
periumbilical, en los hipocondrios y también en
las regiones lumbares , presionado con firmeza
el diafragma del estetoscopio; para escucharlos
adecuadamente es importante que el paciente
contenga la respiración. Los soplos abdomina-
les, sobre todo en personas delgadas, pueden no
ser patológicos. Otras veces, son la expresión de
una estenosis de la arteria renal (uni o bilateral)
o de una ateromatosis aórtica evolucionada. La
auscultación abdominal es obligada en pacientes
con antecedentes de biopsia renal ante la posi-
bilidad de fístula arteriovenosa como complica-
ción de la punción.
APARATO URINARIO INFERIOR
Y GENITALES
La valoración de la vejiga se hace por inspección y
palpación del hipogastrio. En condiciones normales
la vejiga no es palpable. En pacientes delgados puede
verse la vejiga distendida si presentan una obstruc-
ción baja. Cuando contiene orina y el enfermo no
la puede eliminar puede palparse una masa oval de
superficie lisa en la región suprapúbica, pudiendo
llegar hasta el ombligo, con bordes inferiores mal de-
limitados («globo vesical»}, lo que se confirma con la
percusión.
En hombres , el tacto rectal permite explorar la
próstata y las vesículas seminales. La próstata se pal-
pa en la pared anterior del recto y, en condiciones
normales , es indolora, de consistencia elástica y su-
perficie lisa, formada por dos lóbulos casi planos y
separados por un surco medio y de bordes laterales
netos. Por encima y por fuera de la base prostática,
el tacto rectal combinado con el hipogástrico permite
la búsqueda de las vesículas seminales, que normal-
mente no son palpables si no existe un proceso in-
flan1atorio. La hipertrofia prostática es frecuente en
edades avanzadas y puede ser la causa de un empeo-
ramiento de la función renal; la presencia de nódulos
de consistencia pétrea sugiere un carcinoma. Es con-
veniente examinar el meato uretral y el glande, pal-
pando a continuación la uretra peneana para buscar
la aparición de secreciones anormales.
La exploración ginecológica debe ser completa y
en ocasiones pueden revelar una «pelvis congelada»
por procesos tumorales infiltrantes. Los caracteres
sexuales secundarios deben ser explorados, ya que
la insuficiencia renal crónica retrasa la pubertad. El
edema en genitales (escroto) puede ser una manifes-
472 tación más de anasarca.
Figura Edema en reg ión pretibial que deja fó-
vea en paciente con síndrome nefrótico.
APARATO LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES
En la exploración articular la presencia de líquido
intraarticular, signos inflamatorios, deformidades
y limitación de la movilidad. La presencia de tofos
indica una alteración del metabolismo del ácido úri-
co. El raquitismo renal puede causar deformidad en
valgo o en varo de las rodillas, tumefacción de las
articulaciones costocondrales («rosario raquítico») y
debilidad de los músculos proximales por la presen-
cia de miopatía.
Los edemas son frecuentes en muchas enfermeda-
des renales. El edema es una manifestación clave del
síndrome nefrótico, pero puede aparecer en el nefríti-
co, insuficiencia renal aguda o crónica, insuficiencia
cardiaca y hepatopatías descompensadas.
La palpación de pulsos arteriales informa acerca
de la presencia de arteriosclerosis, complicación que
aparece en el transcurso de la insuficiencia renal cró-
nica y en la arteriopatía diabética.
SISTEMA NERVIOSO
Las manifestaciones de la encefalopatía urémica con-
sisten en irritabilidad y cambio de carácter, seguido
de asterixis, depresión, pérdida de memoria, deterio-
ro del nivel de consciencia y coma. También pueden
aparecer contracciones esporádicas de las extremida-
des (mioclonías), así como calambres musculares ori-
ginados por la uremia o las alteraciones electrolíticas.
Algunos pacientes con enfermedad renal crónica o
avanzada tienen una necesidad incontrolable de mo-
ver continuamente sus piernas («piernas inquietas»),
así como sensación de «pies calientes» que revelan
la existencia de neuropatía urémica evolucionada. La
presencia de disartria, mioclonías y demencia, en un
paciente dializado, orientan hacia una intoxicación
por aluminio en el líquido de diálisis. La neuropatía
autonómica es especialmente manifiesta en la diabe-
tes mellitus evolucionada, con microangiopatía en
otras localizaciones.
 -156
Exploraciones
complementarias
en el diagnóstico
de las afecciones renales
y de las vías urinarias:
semiología de la orina
Víctor M. Valverde Contreras, Jaime Merino Sánchez

CÓMO ESTUDIAR UN PROBLEMA RENAL

Una anmnesis detallada y una exploración física cui-
dadosa son el punto de partida para orientar la selec-
ción de las pruebas a emplear para estudiar un pro-
blema renal. La utilización jerarquizada de estos re-
cursos proporcionará información sobre la existencia
de alteraciones funcionales o estructurales, el grado
de repercusión local o sistémica del proceso, definir
si es de carácter agudo o crónico y su pronóstico y
tratamiento.

ANÁLISIS DE LA ORINA
La orina es el resultado del procesamiento renal de
un gran volumen de plasma, que es depurado de
muchas sustancias. El riñón filtra alrededor de 125
mililitros de plasma por minuto (180 1/día) de los
que reabsorbe el 99 % , eliminando tan solo un ml/
minuto (1,5 1/día) de volumen concentrado con todas
las sustancias de desecho, que constituye la orina. El
análisis de la orina debe realizarse rutinariamente
en cualquier paciente, recogiendo orina a mitad de
micción. Es siempre preferible la primera muestra
de la mañana. El sondaje vesical y la punción supra-
púbica se reservan para situaciones especiales. La
muestra se analizará en un plazo inferior a dos horas
para impedir la colonización bacteriana, cambios de
pH o degradación de células y cilindros. Los princi-
473
pales hallazgos son:
 Sem iología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

COLOR Y ASPECTO DENSIDAD/OSMOLARIDAD

La orina es clara. Dependiendo de su concentración La densidad refleja el peso de los solutos disueltos .
variará de transparente o ligeramente amarillenta (di- La densidad de la orina es el peso de 1 ml de esta
luida) a marrón oscuro (muy concentrada). La turbi- comparada con 1 ml de agua·. La osmolaridad expresa
dez indica la presencia de células o cristales. Ciertos el número de partículas de soluto (osmoles) que con-
medicamentos o colorantes pueden alterar su colora- tiene este líquido por kilo de agua. Aunque la densi-
ción. Algunos de ellos tienen especial interés semio- dad puede medirse con tira reactiva, normalmente se
lógico (Tabla 56-1). hace con un urinómetro o refractómetro. La osmolari-
dad se mide con un osmómetro. Es preferible medir la
osmolaridad, ya que la densidad puede estar elevada
OLOR por la presencia de sustancias que no aumentan la
osmolaridad como glucosa, proteínas, contrastes yo-
La orina tiene un olor característico. Un olor intenso dados, etcétera.
a amoníaco sugiere infección por gérmenes capaces
Una osmolaridad superior a 800 miliosmoles (den-
de fermentar la urea produciendo amoníaco (bacte-
sidad 1020) indica una capacidad de concentración
rias ureasa positivas) y a acetona si estos compuestos
urinaria normal. La capacidad del riñón para concen-
están presentes, por ejemplo, en la descompensación
trar la orina tras una restricción acuosa o para diluirla
diabética.
tras una sobrecarga líquida se denomina estenuria.
Esta capacidad se altera en las nefropatías que afectan
al túbulo o al intersticio o si hay alteración en la pro-
VOLUMEN ducción de ADH o en la respuesta del túbulo a ella.
Se valora en un periodo de tiempo determinado (vo-
lumen recogido en 12 o 24 horas) . En un individuo
sano la diuresis diaria oscila entre 700 y 2500 ml, con PH
mayor cantidad durante el día que por la noche. Por la orina se eliminan cada día entre 50 y 100 mEq
de ácidos no volátiles resultantes del catabolismo,
fundamentalmente de las proteínas. La orina normal
es ligeramente ácida, pero su pH flu ctúa entre 4,5
Tabla Cambios en el color y 8. Las carnes la acidifican y los vegetales la alcali-
de la orina de interés semiológico nizan. Una muestra con un pH menor de 5,2 implica
una correcta capacidad de acidificación. En muestras
Color Patogenia probable dejadas largo tiempo a temperatura ambiente el pH
aumenta por la ureólisis inducida por la coloniza-
Amarillo Orinas concentradas
ción bacteriana. El pH de la orina se mide con tiras
Bilirrubina directa reactivas que al introducirse en ella cambian de
Tetraciclinas color; el cambio se compara con una tabla de color.
Rosado-rojizo Hematuria, hemoglobinuria También es posible medirlo con un aparato específi-
Porfirinas, rifampicina, co (pHmetro).
Anilinas En la acidosis metabólica, tras sobrecargas ácidas
Rojo congo, fenolflale ína (administración de cloruro amónico) o tras grandes
pérdidas alcalinas (diarrea) el pH baja. La orina tien-
Naranja Bilirrubina, piridina de a ser alcalina en las alcalosis respiratorias, tras la
Derivados del sen ingesta de bicarbonato, después de vómitos abu n -
Marrón Metahemoglobinemia dantes y cuando contiene gérmenes que desdoblan la
Bilirrubina, nitrofurantoína urea y generan amoníaco.
Pigmentos biliares
Pardo-negro Melanina PROTEINURIA
Ácido homogentísico
Verdoso-azulado Azul de metileno CONCEPTO
Blanquecino- Quiluria Se define como la presencia en la orina de cantidades
lechosa Piuria intensa patológicas de proteínas plasmáticas. Normalmente
puede haber hasta 150 mg/día de proteínas, de las
Incolora Poliuria que entre 10 y 15 mg son de albúmina, entre 40 y 50
Diuréticos en dosis altas mg de proteína tubular (proteína de Tamm-Horsfall)
474
y el resto otras proteínas de bajo peso molecular. La
proteinuria se cuantifica en mg/1 y se valora en mg/
 CAPITULO 56
día, para lo cual es necesario conocer el volumen uri-
nario.
La proteinuria se determina fácilmente con tiras
impregnadas con azul de tetrabromofenol. El límite
inferior de su sensibilidad está alrededor de 300 mg/1;
por ello la determinación de proteinuria con tira reac-
tiva en una orina normal debe ser negativa. Pueden
darse falsos positivos con orinas muy alcalinas o
concentradas, y falsos negativos con la presencia de
proteinuria de cadenas ligeras de inmunoglobulinas
(Bence-Jones). Las muestras positivas deberán ser
confirmadas con métodos de cuantificación como el
ácido sulfosalicílico (SSA) .
La eliminación de cantidades muy pequeñas de
albúmina, denominada microalbuminuria (30-300
mgldía}, no es detectable con tiras reactivas ni con el
ácido sulfosalicílico; se detecta mediante tiras reacti-
vas específicas o por radioinmunoanálisis. La detec-
ción de la microalbuninuria es un marcador precoz
de afectación renal en la diabetes o la hipertensión
arterial y de lesión vascular (disfunción endotelial).
La microalbuminuria debe confirmarse en tres deter-
minaciones a días separados. Más de 300 mg/día se
interpretan como proteinuria (o macroalbuminuria) y
más de 3,5 g/d definen la proteinuria en rango ne.Eró-
tico.
PATOGENIA
La barrera de filtración glomerular evita que las pro-
teínas del plasma pasen a la orina. Existe una barrera
anatómica constituida por las células endoteliales
de los capilares glomerulares, que tienen poros de
1000 A y que limitan el paso de moléculas con peso
molecular superior a la albúmina (69 000 dalton); la
membrana basal glomerular, compuesta por tejido
conjuntivo y diversos tipos de colágeno; y los podo-
citos de las células epiteliales de la cápsula de Bow-
man. Además hay una barrera fisiológica, constituida
por glucoproteínas aniónicas (sialoproteínas, sulfato
de heparán, aminoácidos dicarboxílicos, etc.) consti-
tuyentes de la membrana glomerular y que al estar
cargada negativamente repele a las proteínas anióni-
cas (como la albúmina) que se filtran. Además, los
túbulos renales son capaces de reabsorber todas las
proteínas filtradas por el glomérulo siempre que no se
supere la capacidad de transporte tubular máximo .
ESTUDIO DE LA PROTEINURIA
La proteinuria se detecta con tiras reactivas que
cambian de color en contacto con las proteínas.
Su cuantificación se hace mediante cruces y
según el cambio de color (amarillo = O y verde
intenso=++++). La tira está impregnada de una
solución indicadora de pH y un amortiguador
ácido que la mantiene en torno a 3. La capacidad
de la albúmina de neutralizar hidrogeniones a
Exploraciones complementarias: semiolog ía de la orina
este pH hace cambiar el color del indicador. Esta
es una evaluación semicuantitativa. Las tiras son
muy sensibles a la albúmina. Aparecen falsos
positivos en orinas muy alcalinas, concentradas
o que contienen metabolitos de ciertos fármacos,
y falsos negativos cuando existe proteinunia de
cadenas ligeras.
Las muestras positivas deben confi rmarse y
cuantificarse . Para ello suele usarse el ácido sul-
fosalicílico, que es otro método semicuantitati-
vo pero más sensible porque precipita todas las
proteínas. A 2 mi de orina se agregan 10 gotas
del ácido al 20 % , y en presencia de proteínas
se forma un precipitado blanquecino, cuya tur-
bidez es proporcional a su contenido en ellas. Es
un método sensible y exacto, pero con especifi-
cidad limitada. Puede haber falsos positivos con
fármacos como las sulfonamidas y la penicilina
o los contrastes yodados.
Para cuantificar la proteinuria se utilizan méto-
dos espectrofotométricos basados en la reacción
del biuret, la nefelometría y otros. La proteinu-
ria se expresa en gramos/24 h . La determinación
de proteinuria en orina de 24 h es el método de
elección para cuantificarla, pero para cribaje y
evitar errores en la recogida de la muestra se usa,
como alternativa, el cociente mg de albumina/g
de creatinina en una muestra, preferentemente
de la mañana. Valores mayores de 300 mg/g indi-
can macroalbuminuria (proteinuria).
Para conocer el tipo de proteína que existe en
la orina se usa la electroforesis: se colocan unas
gotas de orina sobre tiras de acetato de celulo-
sa y se someten a una corriente eléctrica que las
hace migrar según su carga; se tiñen, y el patrón
de migración se compara con otro de referencia.
La inmunoelectroforesis es un método más so-
fisticado que estudia las proteínas dependiendo
de su carga y afinidad por diferentes anticuer-
pos dirigidos contra antígenos específicos. Suele
utilizarse cuando se sospecha que la proteinuria
está constituida por inmunoglobulinas, p . ej ., en
el mieloma múltiple. La presencia de cadenas li-
geras de inmunoglobulinas en la orina se detecta
mediante inmunoelectroforesis y se denomina
proteinuria de Bence-Jones.
TIPOS DE PROTEINURIA
Según su trascendencia, las proteinurias pueden ser
orgánicas o permanentes y funcionales o intermiten-
tes.
Las proteinurias funciona les son intermitentes
y suelen aparecer en procesos benignos como la
proteinuria postura], ortostática o lordótica, en
cuya aparición están implicados cambios en la
475
hemodinámica renal con aumento de permeabi-
 Semiología y fisi opatología de las enfermedades del aparato genitourinario
lidad vascular y que desaparecen con el decúbi-
to. También se incluye entre ellas la proteinuria
de grandes esfuerzos que aparece después de
ejercicio físico y desaparece con el reposo, y la
proteinuria febril. También hay proteinuria fun-
cional en la insuficiencia cardiaca. Todas estas
proteinurias son de escasa cantidad y tienen
buen pronóstico.
Las proteinurias orgánicas o permanentes apa-
recen en todas las determinaciones e implican
patología.
Según su origen, pueden clasificarse en prerrena-
les, renales o postrenales.
La proteinuria prerrenal o por sobrecarga filtra-
da aparece cuando existen en el plasma grandes
cantidades de proteínas de bajo peso molecular,
capaces de ser filtradas por el glomérulo y su-
perar la capacidad de reabsorción tubular. Suele
deberse a la excreción de cadenas ligeras de in-
munoglobulinas, como en el mieloma múltiple,
pero también a lisozima en la leucemia mielomo-
nocitica aguda, a mioglobina en la rabdomiólisis
o a hemoglobina en la hemólisis intravascular.
Hay proteinurias de origen glomerular, cuya
presencia implica afectación de la barrera de
filtración y expresa enfermedad glomerular y va
acompañada de otras alteraciones urinarias.
La proteinuria de origen tubular aparece en las
enfermedades tubulointersticiales en las que el
túbulo es incapaz de reabsorber todas las proteí-
nas filtradas. La proteinunia tubular no suele ser
de gran intensidad(< 2 g/día) y en general está
constituida por proteínas de bajo peso molecular
(10 a 40 000 daltons).
Proteinurias postrenales. Debe tenerse en cuenta
que procesos inflamatorios, infecciosos, la litia-
sis urinaria y los tumores pueden producir pro-
teinuria de escasa cuantía originada en las vías
urinarias (pelvis, uréteres, vejiga).
Es también importante definir el índice de selecti-
vidad de la proteinuria (IS).
Una proteinuria es selectiva cuando solo apa-
recen en la orina albúmina o globulinas de bajo
peso molecular. Este tipo de proteinuria está
causada por pérdida de la carga negativa de la
membrana basal, como sucede en el síndrome
nefrótico por lesión glomerular con cambios mí-
nimos.
Una proteinuria no selectiva indica la existencia
de una lesión orgánica intensa de las estructuras
de la barrera de filtración de manera que, junto
con la albúmina, pasan a la orina otras proteínas
plasmáticas de elevado peso molecular. En las
proteinurias no selectivas, la albúmina represen-
ta menos del 85 % de las proteínas urinarias, y
va acompaña de todas las globulinas del plasma,
476
incluidas las de alto peso molecular, como las
inmunoglobulinas. La selectividad de la protei-
nuria se puede medir mediante el aclaramiento
separado de la albúmina u otra proteína de peso
molecular similar como la transferrina y de una
proteína de alto peso molecular como la IgG. El
índice de selectividad (IS) de Cameron se expre-
sa mediante la siguiente fórmula: IS = IgG (or) x
Transferrina (plasm)/IgG (plasm) x Transferrina
(or). Así, una proteinuria será selectiva si tiene
un IS< 0,1, siendo proteinurias no selectivas las
que cursan con IS > 0 ,2.
ETIOLOGÍA DE LA PROTEINURIA
La Tabla 56-2 recoge las principales causas de pro-
tein uria. El grado menor de proteinuria (inferior a
300 mg/día y superior a 15 0 mg/día) se denomina mi-
croalbuminuria. La proteinuria superior a 3,5 g/día
se denomina nefrótica y aparece habitualmente jun-
to con hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemás
constituyendo el síndrome nefrótico.
ESTUDIO DEL SEDIMENTO URINARIO
El sedimento urinario representa una biopsia exfolia-
tiva del tracto urinario superior e inferior. El estudio,
para ser representativo, deberá ser estandarizado: re-
cogida de orina a mitad de micción, centrifugado de
10/15 ml a 1500/3 000 rpm de 3 a 5 minutos, resus-
pensión del sedimento en 0,5 ml de orina y observa-
ción con el microscopio de una gota entre porta y cu-
breobjeto con objetivos de pequeño y gran aumento.
Un sedimento normal contiene solo algunas cé-
lulas, ocasionalmente algún cilindro hialino , pocos
cristales y escaso material amorfo, y normalmente
no habrá más de 1 a 3 hematíes/campo (uno a dos
Tabla Etiología de la proteinuria
Glomerular
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Enfermedades por depósito (p. ej. , amilosis)
Tubular
Alteraciones tubulares congénitas y
adquiridas
Aumento en la producción de cadenas
ligeras (mieloma)
Lisozimuria (en leucemias)
Mioglobina o hemoglobina
 CAPÍTULO 56
millones de hematíes/ 24 horas). En la h ematuria de
origen glomerular los h ematíes aparecen deformados
(dismórficos}, mientras que los originados en las vías
urinarias conservan su aspecto ovoide habitual.
HEMATURIA
CONCEPTO
En condiciones normales la orina puede contener de
1-3 hematíes por campo. Valores superiores signifi-
can hematuria (presencia de sangre en la orina), que
debe considerarse patológica.
La hematuria puede ser microscópica. En ella la
orina es clara y los hematíes se identifican en el aná-
lisis microscópico. En la hematuria macroscópica la
orina es visiblemente roja y tiene más de 100 hema-
tíes/campo. Para tener un diagnóstico de certeza de
hematuria esta puede cuantificarse en relación con el
tiempo. Para ello se realiza un recuento de hematíes
con cámara (recuento de Addis}, que se expresa en
hematíes/minuto. Recuentos por encima de 10 000
hematíes/minuto son siempre diagnósticos de he-
maturia. Debe excluirse siempre la presencia de sus-
tancias que tiñan la orina con apariencia de sangre
(véase Tabla 56-1) y, por supuesto , no confundir la
contaminación urinaria con sangre que proceda de
otra fuente , como el sangrado menstrual.
PATOGENIA
La presencia de sangre en la orina puede deberse a:
Aumento de permeabilidad de la membrana
basal glomerular, que favorece el paso de los
hematíes a través de los lechos vasculares. Este
es el mecanismo de hematuria en las glomerulo-
nefritis.
Lesión vascular fuera del glomérulo por afecta-
ción del aparato urinario con disrupción de la
mucosa, como infección vesical (cistitis), tuber-
culosis urinaria, litiasis o tumores.
Trastornos hemorrágicos por alteraciones de la
hemostasia que facilitan la ruptura vascular y el
paso de los hematíes a la orina.
INTERPRETACIÓN Y VALORACIÓN
DE UNA HEMATURIA
Ante una hematuria, deben seguirse los siguientes
pasos: a) confirmarla; b) descartar que exista conta-
minación; c) localizar su origen, y d) establecer su
etiología.
La confirmación de la hematuria supone veri-
ficar la presencia de hematíes en el sedimento,
excluyendo otras causas de orina pigmentada
(véase Tabla 56-1). En su detección se emplean
Exploraciones complementarias: semiología de la orina
tiras reactivas impregnadas con ortotoluidina
que detectan tanto hematíes como hemoglobina
o mioglobina. Un resultado positivo debe con-
firmarse siempre con el estudio del sedimento
urinario.
La presencia de hemoglobina libre en la orina
(hemoglobinuria) es consecuencia de una he-
mólisis intravascular con hemoglobinemia. La
demostración de hemoglobina libre en el plasma
es, en consecuencia, necesaria para confirmar
el diagnóstico. La ruptura de los hematíes que
pasan por el glomérulo (hemólisis intrarrenal)
o en la orina (hemólisis urinaria) , produce sólo
pequeñas cantidades de hemoglobina libre en la
orina y, en la práctica, hemoglobinuria es equiva-
lente a hemólisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma. Las tiras reactivas no distinguen
entre hematíes, hemoglobina libre y mioglobina
(producto de rabdomiólisis) .
Se debe descartar que la presencia de hematíes
en la orina lo sea por contaminación. La causa
más frecuente suele ser la contaminación mens-
trual.
También conviene localizar su origen . La hema-
turia puede proceder de cualquier parte del trac-
to urinario, desde el parénquima renal hasta la
uretra terminal. La localización de la hemorragia
se debe basar fundamen talmente en la historia
clínica y en las pruebas analíticas y radiológicas.
Cuando la hematuria procede del parénquima
renal (lo que se denomina hematuria parenqui-
matosa}, es una hematuria total, que dura toda la
micción y que no tiene coágulos por la presencia
de la urocinasa plasmática. Suele ser marrón o
negruzca debido a la oxidación de la hemoglo-
bina, y cuando es glomerular suele ir acompa-
ñada de proteinuria y de cilindros hemáticos.
La hematuria de las vías urinarias suele ser más
abundante que la glomerular y provoca una ori-
na roja , aunque la oxidación de la hemoglobina
siempre tiende a virar su color a oscuro. En la lo-
calización del origen resulta útil la prueba de los
tres vasos: si la hematuria aparece al iniciarse la
micción, su origen puede ser uretral; si solo apa-
rece al final de la micción, el origen puede ser
vesical, y si la hematuria es total (durante toda la
micción) puede ser renal , de pelvis o de uréter.
Establecer su causa . Las principales causas de
hematuria se recogen en la Tabla 56-3.
Importancia. La importancia de la hematuria n_o
deriva solo de su cantidad, sino de su causa. Las di-
ferentes causas hacen que curse con diversas mani-
festaciones clínicas propias del proceso de base. Es
muy importante tener en consideración la edad del
paciente: en la infancia predominan las infecciones
urinarias o las glomerulonefritis; en el anciano son
más frecuentes la hipertrofia prostática o las neopla-
477
sias vesicales. Debe tenerse en cuenta también que la
 Semiología y fisi opatología de las enfermedades del aparato genitourinario

inflamatorio del tracto urinario. Sin embargo, leuco-

cituria no es sinónimo de infección: para que lo sea es
Tabla Etiología de la hematuria preciso que los estudios bacteriológicos demuestren
según lugar de origen gérmenes en orina (piuria). La presencia de leucocitos
exige descartar también una contaminación urinaria a
Parénquima renal partir de secreciones vecinas (vaginales).
Enfermedades glomerulares Otras veces pueden verse células epiteliales esca-
Enfermedades vasculares mosas que proceden de las vías urinarias y que no
Alteraciones de la membrana basal tienen significación patológica. Otras células que
glomerular (Alport) pueden detectarse en el sedimento urinario son las
Tumores células malignas, cuando algún tumor urotelial se
Malformaciones vasculares esfacela hacia la orina y eosinófilos en la nefropatía
Traumatismos tubulointersticial alérgica.
Enfermedades qu ísticas Un tipo especial de célula es la llamada de cuerpo
Nefritis intersticial graso oval, que representa células del epitelio tubular
Alteraciones de la coagulación llenas de ésteres de colesterol y que vistas con luz po-
larizada dan imágenes de «cruces de Malta»; apare-
Litiasis
cen en situaciones de proteinuria con lipiduria, como
Pelvis renal y uréteres en el síndrome nefrótico.
Litiasis
Traumatismo
Tumor CILINDROS RENALES
Vejiga
Infección CONCEPTO
Litiasis
Son estructuras alargadas, formadas en las luces
Tumor tubulares, que tienen como matriz la proteína de
Próstata Tamm -Horsfall secretada por las células tubulares y a
Adenoma las que pueden incorporarse diferentes células y com-
Infección ponentes de secreción. Se denominan con arreglo a
Neoplasia su composición y apariencia:
Uretra Cilindros hialinos. Son transparentes y están
Infección constituidos por proteína de Tamm-Horsfall.
Traumatismo Ocasionalmente se ven en orinas normales pue-
den aparecer tan1bién en procesos febriles o des-
ldiopática pués de ejercicio intenso.
Cilindros granulosos . Son cilindros hialinos a
los que se han incorporado inmunoglobulinas,
restos celulares y otras proteínas.
Cilindros granulares finos. Pueden verse en ori-
hematuria, además de ser expresión de un problema nas normales , sobre todo después de hacer ejer-
orgánico, puede complicarse con un cólico nefrítico cicio.
si algún coágulo obstruye la vía excretora, o con h i- Cilindros granulares anchos . Se forman en tú-
povolemia si la pérdida sanguínea es importante, con bulos distales dilatados y aparecen en la orina
anemia ferropénica si el sangrado es reiterado. de pacientes con insuficiencia renal evoluciona-
da.
Cilindros hemáticos. Tienen hematíes incorpo-
LEUCOCITURIA Y PRESENCIA DE OTRAS rados en su matriz o superficie. Son típicos de
CÉLULAS afectación glomerular, pero pueden verse en
nefropatías tubulointersticiales, en hipertensión
CONCEPTO acelerada o en el síndrome urémico hemolítico.
La presencia de cilindros hemáticos es un signo
Los leucocitos se reconocen por su citoplasma granu- patognomónica de hematuria parenquimatosa
lar y su polilobulación. Normalmente no hay más de renal.
1 a 3/campo. Se denomina leucocituria la presencia Cilindros leucocitarios. Son los que contienen
de leucocitos por encima de este valor o cifras ; valo- estas células y se observan en pielonefritis bacte-
res superiores a 5000 leucocitos por minuto; siempre rianas, pero también pueden formarse en nefro-
478
es patológica e implica la existencia de un proceso patías tubulointersticiales.
 CAPITULO 56
Cilindros de células epiteliales tubulares. Apa-
recen en el curso de la necrosis tubular aguda.
Cilindros grasos. Están constituidos por células
tubulares con ésteres de colesterol; se forman en
el síndrome nefrótico.
Cilindros pigmentados. Han incorporado miog-
lobina o hemoglobina a su matriz hialina; apare-
cen en cuadros de hemólisis intravascular o de
rabdomiólisis.
No es infrecuente que en el sedimento aparezcan
al mismo tiempo diferentes tipos de cilindros: es el
denominado sedimento telescopado, que indica que
existe una enfermedad relevante del parénquima re-
nal como la nefropatía lúpica.
CRISTALES URINARIOS
CONCEPTO
En la orina pueden observarse cristales de calcio, fos-
fato y ácido úrico, dependiendo de su concentración
y el pH urinario. Pueden aparecer en el sedimento no
por una eliminación aumentada , sino simplemente
por precipitación. Estos cristales pueden hacer que la
orina sea turbia.
TIPOS
En general tienen poco valor diagnóstico , con excep-
ción de los cristales hexagonales de cistina, típicos
de cistinuria. Los uratos están presentes en forma de
ácido úrico o de urato de sodio. La precipitación del
ácido úrico se facilita en un pH ácido, apareciendo en
el sedimento como arenillas rojizas. Son frecuentes
en pacientes gotosos o en situaciones de metabolismo
aumentado de nucleoproteínas, como leucemias. Los
oxalatos aparecen unidos a calcio, mientras que los
fosfatos suelen precipitar en orinas alcalinas como
fosfato amónico o fosfato amonicomagnésico (produ-
cidos por infección urinaria por bacterias que desdo-
blan la urea: Proteus o Pseudomonas).
COMPUESTOS QUÍMICOS DE LA ORINA
Los principales son:
Glucosa (glucosuria): Para detectarla se usa una
tira reactiva que está impregnada con glucosa
oxidasa y un colorante indicador; es específi-
ca para la glucosa, por lo que no detecta otros
azúcares (pentosa, galactosa o fructosa). Normal-
mente el túbulo renal reabsorbe toda la glucosa
filtrada , por lo que su detección con tira reactiva
debe ser negativa. En la diabetes mellitus pue-
de aparecer glucosuria con niveles plasmáticos
de glucosa> 180-200 mg/dl. Si las muestras son
positivas se debe investigar si existe diabetes o
Exploraciones complementarias: semiología de la orina
glucosuria renal (escape tubular de glucosa con
glucemia normal).
Nitritos: En presencia de infección urinaria, los
nitratos derivados de la dieta pueden ser con-
vertidos en nitritos por bacterias ureolíticas. Los
resultados positivos deben ser confirmados con
sedimento y cultivo de orina.
Cuerpos cetónicos: Se determinan con tiras reac-
tivas y demuestran la presencia de cetoácidos:
ácido acetoacético y betahidroxibutírico. Su
presencia indica cetonemia por movilización y
consumo excesivo de grasas debido a falta de
hidratos de carbono. Los cuerpos cetónicos apa-
recen con el ayuno prolongado, con los vómitos
importantes y con la cetoacidosis diabética.
Pigmentos biliares : Hacen que la orina sea ama-
rilla o parduzca.
Otros compuestos químicos: Incluyen sodio,
cloro, potasio, calcio, fósforo, magnesio y sus-
tancias como urea, creatinina, uratos , oxalato y
múltiples fármacos o tóxicos. Su cuantificación
tiene gran importancia en el estudio de las diver-
sas patologías renales.
BACTERIAS: CULTIVO DE ORINA
La muestra de orina debe tomarse de forma correcta
y ser rápidamente procesada ya que en la uretra an-
terior hay habitualmente bacterias que pueden mul-
tiplicarse en la orina dejada a temperatura ambiente.
Después del lavado meticuloso de los genitales ex-
ternos, la orina se obtendrá a mitad de micción. La
muestra se transportará al laboratorio sin tardanza o
se almacenará durante el menor tiempo a 4 ºC. La tin-
ción del sedimento urinario por la técnica de Gram
puede demostrar la existencia de bacterias . Su pre-
sencia puede ser debida a una contaminación, por lo
que debe confirmarse mediante el cultivo .
En la técnica habitual del cultivo, la orina se pone
en un portaobjetos recubierto con medios de cultivo
(agar CLED y MacConkey), y es incubada dentro de
recipientes estériles. En otra modalidad técnica, la
orina se siembra con un asa calibrada en placas de
Petri recubiertas con medio de CLED y MacConkey.
La lectura se realiza a las 24 horas y los resultados son
interpretados con arreglo al crecimiento bacteriano.
Recuentos de más de 10 5 microorganismos/ml
indican infección; no obstante, los recuentos infe-
riores también deben ser valorados. La presencia de
múltiples microorganismos en la muestra sugiere
contaminación. Un cultivo positivo en ausencia de
leucocituria deben ser considerado dudoso . Si se sos-
pecha tuberculosis se deben realizar un mínimo de
tres cultivos en días consecutivos, con muestras de la
mañana sembradas en medio de Lowenstein-Jensen.
Ocasionalmente es posible identificar micobacterias
con tinciones de Ziehl-Neelsen en el sedimento uri-
479
nario. La existencia de leucocituria repetida sin in-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

fección demostrada obliga en nuestro medio a excluir polímero de fructosa, cumple estos criterios, pero
una infección tuberculosa. debe ser inyectada por vía intravenosa. El FG medido
Algunas uretritis y prostatitis agudas pueden tener por el C de inulina es de unos 120 ml/minuto por
cultivos negativos. Las manifestaciones clínicas sir- 1,73 m2, y aunque este procedimiento se utiliza en in-
ven de ayuda para establecer el diagnóstico. Así, si vestigación, a nivel clínico el C se calcula utilizando
hay infección del tracto urinario bajo (cistitis, pros- sustancias de origen endógeno, como la creatinina.
tatitis o uretritis), suele existir disuria y urgencia en
la micción. Si la infección es del tracto urinario alto
(pelvis y riñón) suele aparecer fiebre, escalofríos, do- Aclaramiento de creatinina (CCr) como indicador de FG
lor lumbar y afectación general. La creatinina (Cr) deriva de la creatina muscular y
tiende a mantenerse constante en cada individuo
(0,6-1 mg/dl en mujeres y 0,8-1,3 mg/dl en varones).
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN RENAL Es filtrada por el glomérulo y secretada en pequeñas
cantidades a nivel tubular, por lo que sobreestima
Se incluyen pruebas que determinan la función de-
FG. Para medir el CCr se determina la Cr en sangre
puradora del riñón , las que valoran su capacidad
y orina y se cuantifica el volumen de orina en un
para la concentración, dilución y acidificación, así
periodo de tiempo, que generalmente es de 24 ho-
como otras funciones tubulares específicas.
ras. Los valores de CCr fluctúan entre 70 y 130 ml/
min para las mujeres , y 75 y 140 ml/min para los
MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR (FG) varones. La elevación de Cr en sangre representa, en
consecuencia, una disminución del FG. Debe
Aporta información bastante aproxi- tenerse en cuenta que el FG cambia con
mada de la capacidad del riñón la edad: es inferior al 50 % en los 2
para mantener los líquidos o 3 primeros meses de vida , se
corporales dentro de ran- incrementa progresivamente
gos compatibles con la hasta alcanzar valores nor-
vida. El aclaramiento males al cumplir un año
(C), empleado como y permanece constante
sinónimo de FG, hasta la cuarta década
se define como de la vida, en que
el volumen plas- empieza a dismi-
mático que que- nuir gradualmen-
da libre de una te (1 ml/minuto/
sustancia du- año).
rante un perio- El aclaramien-
do determina- to también pue-
do de tiempo. de medirse con
Así, el cálculo otras sustancias
del C se reali- endógenas como
za midiendo la la urea, sustancia
concentración procedente del ca-
plasmática (P) tabolismo proteico.
y urinaria (U) de Sin embargo, al in-
esa sustancia, y fluir en ella las varia-
conociendo el volu- ciones dietéticas y de
men de orina (V). Es- hidratación, aporta una
quemáticamente, el C se información menos exacta
representa por la ecuación que el CCr.
P x C=V x U Hay fórmulas para calcular el FG
a partir de la Cr, que pueden también dar
de donde puede deducirse que
información aproximada y no requieren reco-
C (ml/min) = V (ml/min) x U (mg/dl)/P (mg/dl) ger la orina de 24 h. Una de las más usadas es la
ecuación de Cockcroft Gault, que permite calcular el
Se expresa en ml/minuto, y su valor se relacio-
C a partir de la Cr. Tiene en cuenta la producción de
na con la superficie corporal de un adulto normal:
Cr en relación al peso, y la menor producción de Cr
1,73 m 2 •
en relación con la edad.
Las sustancias que se emplean para medir el FG
deben ser libremente filtradas por el glomérulo sin (140 - edad en años) x peso en kg
480
sufrir reabsorción o secreción tubular. La inulina, un C (ml/min) = _____7_2_x_C_r-ea-t-in-in_a_ _ __
 CAPÍTULO 56 Exploraciones complementarias: semiología de la orina

El valor obtenido se relaciona con la superficie

corporal; en las mujeres hay que multiplicar por 0 ,85
para ajustar a su menor masa muscular.
Otra fórmula para calcular el aclaramiento (C) a
partir de la Cr, albúmina, sexo y raza es la del estudio
americano de Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD):
C = 170 x Cr (-0,999) x edad (-0 ,170) x alb (0,318) x
x 0,765 si es mujer o 1,180 si es afroamericano
Ciertas web ofrecen su cálculo inmediato.

BIOPSIA RENAL
Mediante punción percutánea del riñón o a través
de una pequeña intervención quirúrgica puede ob-
Figura Glomérulo. lnmunofluorescencia. De-
tenerse tejido renal para ser sometido a estudio his-
pósito granular lgG.
tológico. Las técnicas deben incluir estudio con mi-
croscopia óptica y tinciones especiales; estudio con
inmun ofluorescencia empleando anticuerpos mar-
cados con contrastes fluorescentes dirigidos contra ciones precisas: la urografía intra venosa (UIV) es útil
inmunoglobulinas, factores del complemento y otros para el estudio de los sistemas colectores y las vías
antígenos y, finalmente, estudio con microscopia urinarias; la ecografía, para el estudio del parénquima
electrónica para detectar anomalías ultraestructurales renal y para descartar obstrucción; la tomografía com-
(Figs. 56-1 y 56-2). putarizada está indicada para el estudio de tumores
La clasificación morfológica de la patología renal renales, traumatismos , etc.
es de gran utilidad, pues aporta información diag-
nóstica y permite adoptar decisiones terapéuticas y
establecer el pronóstico. Las principales indicaciones
RADIOGRAFÍA SIMPLES DE ABDOMEN
y contraindicaciones de la biopsia renal se incluyen La radiografía de abdomen aporta información sobre
en la Tabla 56-4. la situación, el tamaño y la forma de ambos riñones.
En decúbito, el riñón izquierdo está a la altura de la
12.ª costilla, situándose el derecho ligeramente más
EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS bajo que el izquierdo. El dián1etro longitudinal es de
Y TÉCNICAS DE IMAGEN unos 11 cm de alto por 6 cm de ancho y 3 cm de gro-
sor. Las diferencias de tamaño mayores de 1,5 cm
La radiología desempeña un papel importante en la
valoración de las enfermedades del riñón y de las vías
urinarias. Cada técnica de imagen tiene unas indica-

Tabla Principales indicaciones

y contraindicaciones de biopsia renal
1nd icaciones Contraindicaciones
Síndrome nefrítico Absolutas
Síndrome nefrótico Alteraciones de la
Anomalías coagulación
persistentes del Infección renal activa
sedimento urinario Hipertensión arterial
Enfermedad no controlada
sistémica con Relativas
repercusión renal Riñón único
Insuficiencia renal funcionante
aguda prolongada Hidronefrosis
Seguimiento del Quistes
trasplante renal (poliquistosis)
Figura Glomérulo normal. Microscopia óptica.
481
Hematoxi lin a eosina.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

entre ambos riñones pueden ser consideradas anor-

males. Con la radiografía simple se puede detectar
la presencia de calcio en los sistemas colectores, el
parénquima renal o la vejiga urinaria.

UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV)

Se administra por vía intravenosa un contraste yoda-
do, que es concentrado y excretado por los riñones.
Al opacificarse riñones, uréteres y vejiga se obtienen
radiografías secuenciales. Esta prueba aporta no solo
información morfológica, sino tan1bién una evalua-
ción grosera de la función renal. La UIV permite ob-
tener en los tres primeros minutos una imagen ne-
frográfica . Esta fase proporciona la mejor definición
de las alteraciones del parénquima. La opacificación
renal permite ver el tamaño, contorno, posición de
ambos riñones y áreas no funcionales que pueden
corresponder a quistes, neoplasias, abscesos , hema-
tomas , etc.
La opacificación debe ser sincrónica y simétrica
en ambos riñones. Con la UIV minutada (se obtienen
placas oada minuto durante los primeros cinco mi-
nutos) se intenta precisar el momento en el que se
inicia la excreción de contraste por cada riñón. Este
procedimiento puede ser útil para detectar anomalías
vasculorrenales. A continuación el medio de contras-
te va concentrándose en la orina y se inicia el llenado
del sistema pielocalicial, apareciendo la fase pielográ-
fica . Los cálices presentan aspecto convexo, en forma
de copa, que representa la protrusión de la papila
renal. Si trazamos una línea que una los cálices, la
distancia hasta el contorno renal debe ser uniforme.
Una disminución localizada de esta distancia suge-
rirá una lesión cicatrizal, mientras que su aumento
hará sospechar una masa renal. Esta exploración per-
mite descubrir malformaciones congénitas del apara-
to excretor, localizar una obstrucción y comprobar la
dilatación generada por encima del obstáculo, obser-
var la distorsión de los cálices causada por quistes o
tumores y visualizar cálculos radiopacos o defectos
de repleción debidos a cálculos radiotransparentes ,
neoplasias o coágulos.
Además, la UIV permite explorar el trayecto urete-
ral y la vejiga, mostrando cualquier área persistente
de estenosis o de falta de opacificación. El mismo
contraste se puede aprovechar para examinar la ure-
tra durante la micción y para determinar la presencia
o no de residuo vesical posmiccional (cistouretrogra-
fía miccional de eliminación}.
Las principales complicaciones de la UIV son la
reacción alérgica al contraste yodado y la nefropatía
por contraste con insuficiencia renal aguda. La UIV
está relativamente contraindicada en casos de mielo-
ma múltiple, insuficiencia renal, diabetes , deshidra-
tación y en el curso del embarazo. La introducción de
nuevos medios de contraste no iónicos ha reducido
482
la frecuencia y gravedad de las reacciones adversas.
Figura Ecografía renal normal. Ver texto.
ECOGRAFÍA RENAL
El estudio ultrasonográfico aporta muchas ventajas en
la exploración renal: no requiere contrastes ni radia-
ciones ionizantes, no depende del grado de función
renal y permite la introducción de agujas eco dirigidas
para biopsias o drenajes. En el riñón se diferencian
dos áreas ecogénicas distintas: el seno renal, que es
una zona central hiperecogénica y que corresponde
al sistema colector, vasos, linfáticos y tejido fibroso y
adiposo, y alrededor del mismo el parénquima, que
es hipoecogénico y de superficie lisa. (Fig. 56-3).
La ecografía permite examinar las características
del parénquima y de posibles masas intrarrenales ,
de la vía urinaria más alta (. cálices, pelvis y porción
proximal del uréter) y del espacio perirrenal. Existen
tres patrones ecográficos principales: el quístico, que
corresponde a una masa bien delimitada, con ausen-
cia de ecos internos y morfología esférica u ovoide; el
sólido, que normalmente corresponde a una n eopla-
sia, y el compuesto, que es un patrón líquido con ecos
internos, mala delimitación y pared gruesa que se ob-
serva en hematomas, quistes infectados, tumores, etc.
La ecografía tiene un gran valor en el diagnóstico
de la obstrucción del tracto urinario, siendo la explo-
ración de elección cuando se sospecha. Permite tam-
bién la detección de cálculos, tanto radiopacos como
radiotransparentes.
Otra modalidad de técnica exploratoria basada en
los ultrasonidos es la ecografía Doppler, que permite
analizar la dirección y velocidad del flujo sanguíneo,
y es particularmente útil en la valoración de la pato-
logía vascular renal.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
Ofrece imágenes de mayor precisión que la ecografía
y con la ventaja de poder diferenciar densidades , lo
que permite identificar tejidos específicos. Además,
tras la inyección intravenosa de contraste se puede
estudiar la vascularización de dichos tejidos . La prin-
 CAPÍTULO 56
Figura TC abdominal con contraste. Corte
ax ial que permite v isualizar la fase nefrográfica y las
arterias renales.
cipal indicación de la TC es la detección y análisis
de masas renales. Se debe realizar una TC ante toda
masa renal que por ecografía no corresponda a un
quiste simple. Además, la TC es útil para estudiar la
extensión del carcinoma renal y para valorar procesos
retroperitoneales que pueden afectar secundariamen-
te a los riñones y el aparato urinario. La TC también
permite detectar pequeños cálculos radiotransparen-
tes (Figs. 56-4 y 56-5).
La angio-TC estudia la vascularización renal y per-
mite el diagnóstico de estenosis críticas, aneurismas
y anomalías vasculares congénitas.
La evaluación del espacio pararrenal y perirrenal
se realiza con facilidad mediante TC, lo que puede
ser de importancia en procesos inflamatorios (pione-
frosis, abscesos perirrenales) y en traumatismos (he-
matoma subcapsular). El retroperitoneo, que incluye
la glándula suprarrenal, también puede ser adecua-
damente valorado con TC, siendo posible visualizar
tumores suprarrenales de tamaño superior a 1 cm.
Figura TC. Corte coronal.
Exploraciones complementarias: semiología de la orina
ANGIOGRAFÍA RENAL
Incluye tanto la arteriografía como la venografía
renal. El abordaje vascular se realiza mediante pun-
ción percutánea e introducción de catéteres en la luz
vascular. Se utiliza para detectar patología vascular
renal (arteriosclerosis, aneurismas, vasculitis, etc.),
después de traumatismos en los que se sospecha
daño arterial o existe un sangrado importante por el
tracto urinario, así como en la evaluación de masas
renales sospechosas de neoplasia y en el estudio de
determinadas complicaciones vasculares del riñón
trasplantado.
Como alternativa menos invasiva a esta técnica se
utiliza la angiografía digital. Con la angiografía in-
travenosa por sustracción digital (DIVAS) se pueden
obtener imágenes arteriales de gran calidad inyectan-
do pequeñas dosis de contraste por vía venosa. En la
radiología digital la imagen se obtiene por receptores
electrónicos de rayos X que se digitalizan mediante la
computarización de las señales. Las imágenes previas
a la inyección de contraste se sustraen de las poste-
riores para un mejor contraste de las arterias renales.
Con la venografía renal se consigue la opacifica-
ción del área venosa mediante la inyección directa
de contraste a través de un catéter situado en la vena
cava (cavografía) o en las propias venas renales (fle-
bografía renal). Esta técnica se utiliza para detectar la
existencia de trombos o de invasión tumoral de las
venas renales.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Se basa en la interacción de los protones de los nú-
cleos de hidrógeno contenidos en los tejidos orgáni-
cos cuando se les somete a un campo magnético y a
ondas de radiofrecuencia. Las imágenes se obtienen
en función de la diferente densidad de hidrógeno de
los tejidos . Permite la valoración de la anatomía re-
nal y tiene las mismas indicaciones que la TC, con
algunas ventajas sobre ella: permite una correcta vi-
sualización de los vasos renales, aporta información
sobre la composición química de algunos tejidos y
evita el empleo de contraste IV no se irradia al pa-
ciente.
Con la RM es posible el estudio de los vasos rena-
les empleando gadolinio como contraste (angio-RM)
(Figs. 56-6 y 56-7).
EXPLORACIONES ISOTÓPICAS
Mediante la inyección intravenosa de radioisóto -
pos se puede visualizar la morfología del riñón y
del aparato excretor, y obtener información acerca
de la función renal. Según el isótopo administrado
se pueden obtener datos sobre filtración glomerular
(DTPA, EDTA), flujo renal (PAH, OIH) o anatomía re-
483
nal (DMSA, CHA). Así, se usan:
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
Figura Angio-RM. En el corte corona l de la
imagen se puede identificar el parénquima rena l (en
fase nefrográfica).
Renograma isotópico
Es un registro temporal de la radiactividad acumu-
lada en el riñón tras la inyección de un radioisótopo
de eliminación renal (ortoyodohipurato marcado con
1131 ). La curva obtenida muestra la relación entre la
cantidad de isótopo que llega a través de la arteria
renal y la cantidad excretada por la vía urinaria. Se
han descrito curvas características para los procesos
obstructivos que permiten distinguirlos de los paren-
quimatosos. Está indicado principalmente en la sos-
pecha de estenosis de la arteria renal y en las obstruc-
ciones de la vía urinaria.
Gammagrafía renal
Proporciona una imagen de los riñones y las vías
urinarias que permite estudiar la perfusión renal, la
acumulación en el parénquima y la excreción urina-
ria de forma secuencial. Se utilizan el glucoheptonato
(GHA) , la dimetilenetiamina (DTPA) y el dimercapto-
succinato (DMSA) marcados con Tc 99111 •
Angi ogammagrafía renal
Nos da una imagen de la aorta renal y del tronco prin-
cipal de las arterias renales tras la inyección de per-
tenectato marcado con Tc 99111 • Dada su baja resolución
solo se emplea ante la sospecha de oclusión aguda
de la arteria renal y en el seguimiento de la cirugía
vascular del riñón y del trasplante renal.
Figura Angio- RM. Estructu ras vascu lares, pe l-
v is renal y porció n proxi mal de uréteres. Se obse rva n
además los gra ndes vasos como aorta abdo m inal e
i líacas .
Para detectar procesos inflamatorios se utiliza el
citrato de Ga 67 • Su utilidad se relaciona con su acu-
mulación en áreas de inflamación, siendo útil en la
localización de abscesos. Las técnicas isotópicas con
leucocitos marcados permiten evaluar las complica-
ciones que pueden aparecer en el injerto renal.
EXPLORACIÓN RETRÓGRADA DE LA VÍA
URINARIA
En la cistouretrografía retrógrada se inserta un ca-
téter en el meato uretral y se inyecta contraste para
opacificar la uretra anterior. Después se puede intro-
ducir el catéter hasta la vejiga inyectando contraste
hasta que esta se distiende, y mediante radiografías
se pueden apreciar anomalías del contorno o defectos
de repleción.
Para investigar la presencia de reflujo vesicourete-
ral se le indica al paciente que orine, tomando placas
de la vejiga, uréteres y uretra durante la micción (cis-
touretrografía miccional).
Una prueba con pocas indicaciones y no exenta de
riesgos es la pielografía ascendente, en la que, por
medio de un cistoscopio cateteriza el meato ureteral
introduciendo contraste, lo que permite visualizar el
uréter, la pelvis renal y el sistema colector. Se utiliza
para descartar obstrucción o para definir la causa de
la misma.
 ·157
Patología general
de las enfermedades
glomerulares del riñón
Alberto Ortiz Arduán, Francisco Rivera Hernández

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL:
FISIOLOGÍA GLOMERULAR
El glomérulo es la parte de la unidad funcional del
riñón (nefrona) donde se produce el filtrado glomeru-
lar. El glomérulo es un vaso especializado formado
básicamente por un ovillo de capilares interpuesto
entre las arteriolas aferente y eferente y articulado
sobre un eje central formado por el mesangio (Fig.
57-lA).
El mesangio contiene células mesangiales, con ca-
pacidad contráctil similar a las células musculares
lisas vasculares (en este sentido el capilar glomerular
podría ser considerado una arteriola) inmersas en la
matriz extracelular mesangial.
La barrera de filtración glomerular se interpone
entre la luz vascular y el espacio urinario y se com-
pone de: a) células endoteliales fenestradas; b) mem-
brana basal glomerular (MBG), y c) células epiteliales
(podocitos) adheridas a la MBG por prolongaciones
de su citoplasma (pedicelos). A su vez, la MBG consta
de lámina rara interna, lámina densa y lámina rara
externa. La barrera de filtración glomerular limita el
paso de solutos por tamaño, forma y carga eléctrica,
por lo que el ultrafiltrado del plasma resultante ape-
nas contiene albúmina u otras proteínas y no contie-
ne células sanguíneas. La barrera de filtración tiene
glicoproteínas aniónicas cargadas negativamente, lo
que limita la filtración de moléculas con una carga
negativa, como la albúmina.

NEFROPATÍAS GLOMERULARES:
CLASIFICACIÓN
Las nefropatías glomerulares son un grupo heterogé-
neo de entidades caracterizadas por alteraciones de
la función o de la estructura del ovillo glomerular.
Se clasifican en primarias, cuando hay una enferme-
485
dad aislada del glomérulo y secundarias o sistémicas
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

A Espacio urinario

Mesangio y célula
MBG mesa ngial
Capilar glo merular

Glomérulo normal

B e

Nefropatía de cambios mínimos

GN mesangial GN con semilunas -
proliferativa extracapilar

Glomeruloesclerosis focal Nefropatía membranosa GN aguda postinfecciosa - GN mesangiocapilar

y segmentaría proliferativa endocapilar (membranoproliferativa)

D Mesangial
Pedicelos del podocito

Subendotelial Subepitelial lineal en la MBG

MBG ~ ~
Endotelio fenestrado

Figura Estructura del gloméru lo sano y en diversas nefropatías glomeru lares. A) Morfología del ovi ll o
glomeru lar normal. Corte transversal ele un gloméru lo. B) Nefropatías glomeru lares no proliferativas, que cursan
con síndrome nefrótico. En la nefropatía de cambios mínimos los glomérulos son normales en microscopio óp-
tico. La glomeruloesclerosis focal y segmentaría se caracter iza por la presencia en algunos gloméru los de zonas
del glomérulo esclerosadas. La nefropatía membranosa se caracteriza por engrosamiento de la membrana ba-
sa l glomeru lar (MBG) como consecuenc ia del depósito subepite li al ele inmunocomplejos. C) Glomerulonefritis
proliferativas que cursan con hematuria, síndrome nefrítico o glomerulonefritis rápidamente progresiva. En la
glomerulonefritis mesangial existe un aumento del número de células mesangiales y ele la matriz asociado a de-
pósitos mesangiales que son de lgA en el caso ele la nefropatía lgA. La glomerulonefritis proliferativa extracapilar
se caracteriza por la presencia ele semilunas ce lul ares o fibrosas en el espacio urinario, que comprimen el ovillo
capi lar. La glomerulonefritis proliferativa endocapilar postinfecciosa se caracteriza por un infiltrado masivo por
neutrófilos. En la glomerulonefritis mesangiocapilar hay un aumento del número de células mesangiales y un
engrosamiento ele la pared capilar. D) Distintos patrones de depósitos inmun es en el gloméru lo.
486
 CAPÍTULO 57 Patología general de las enfermedades glomerulares del riñón

cuando la afectación acontece en el contexto de una

enfermedad generalizada. La mayoría de las nefropa-
tías glomerulares primarias son de origen inmunoló- Tabla Clasificación histológica
gico y muchas cursan con inflamación glomerular, de las principales glomerulonefritis
por lo que se denominan glomerulonefritis (GN). El (GN) primarias
daño glomerular secundario, en el seno de una enfer-
medad sistémica, como la diabetes o la hipertensión, Nefropatías no proliferativas
suele cursar sin inflamación ni depósitos inmunes Cambios mínimos
glomerulares. Glomeruloesclerosis focal y segmentaría
A pesar de estas diversas etiologías, la traducción Nefropatía membranosa
clínica de las nefropatías glomerulares tiene un reper-
torio relativamente limitado, por lo que con frecuen- Nefropatías prol iterativas
cia es preciso realizar una biopsia renal para llegar al GN aguda postinfecciosa (proliferativa
diagnóstico de la patología causante del síndrome clí- endocapilar)
nico. Una clasificación clásica de las glomerulone- GN mesangial lgA (proliferativa mesangial)
fritis las divide en proliferativas y no proliferativas. GN mesangiocapilar
En las glomerulonefritis no proliferativas el número GN con semilunas (proliferativa extracapilar)
de células glomerulares es esencialmente normal
(Fig. 57-lB). Las glomerulonefritis proliferativas son
aquellas en las que existe un incremento en núme-
ro de células, tanto inflamatorias como glomerulares
(Fig. 57-lC).
La clasificación de las GN más aceptada es la his- SÍNDROMES POR AFECTACIÓN GLOMERULAR
tológica (Tabla 57-1). No obstante, etiologías muy
Las manifestaciones clínicas de las GN se entienden
dispares pueden originar la misma alteración
bien si relacionamos las modificaciones de
histológica y viceversa, una misma cau-
la estructura y de la función del glo-
sa puede provocar diferentes alte-
mérulo con su traducción clínica
raciones tisulares en el riñón .
(Tabla 57-2). Así, la lesión del
En el estudio morfológico ,
podocito o la pérdida de las
las técnicas convencionales
cargas negativas de la barre-
con microscopio óptico
ra de filtración glomerular
se deben complementar
permite que proteínas
con pruebas de inmu-
aniónicas, como la al-
nofluorescencia y mi-
búmina, atraviesen esta
croscopía electrónica.
barrera y aparezcan en
La inmunofluorescen-
la orina (proteinuria).
cia permite visualizar
Una lesión más grave
la morfología de los
de la barrera de filtra-
depósitos de material
ción produce proteinu-
inmune (granular o li-
ria y pérdidas urinarias
neal) e identificar sus
de hematíes y leucocitos.
componentes (clase de
La reducción del área de
inmunoglobulina, factor
filtración glomerular oca-
del complemento) así como
siona insuficiencia renal.
su localización (Fig. 57-lD).
Finalmente, las alteraciones
El microscopio electrónico iden-
del equilibrio glomérulo/tubular
tifica y localiza con mayor detalle
favorecen la retención de agua y sal,
los depósitos de material inmune, las
con formación de edemas y aparición de
alteraciones de la MBG y otras modificaciones
hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca. La Ta-
u ltraestructurales.
bla 57-3 muestra las formas de presentación de las
La morfología de las enfermedades glomerulares es
principales nefropatías glomerulares.
muy dispar y varía desde la normalidad óptica de la
nefropatía de cambios mínimos al llamativo exceso
de células de la glomerulonefritis postinfecciosa. Los SÍNDROME NEFRÓTICO (SN)
factores que controlan la celularidad y el depósito de
matriz extracelular, denominados en conjunto me- El SN refleja un fracaso de la barrera de filtración
diadores de la inflamación, son comunes a muchas glomerular en su misión de evitar que se filtren las
enfermedades glomerulares, y, en general, a los pro- proteínas plasmáticas. Se define por dos hallazgos:
cesos de inflamación y fibrosis de otros órganos. a) proteinuria superior a 3,5 g/24 horas/1 ,73 m 2 > 40
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato gen itourinario

Edemas. La hipoalbuminemia disminuye la

presión oncótica del plasma, lo que favorece
Tabla Fisiopatología el paso de líquido desde el espacio intravascu-
de las nefropatías glomerulares lar al in tersticial, con formación de edema. La
disminución del volumen intravascular activa
Lesión funcional o Manifestación sistemas reguladores (sistema renina-angioten-
estructural del ovillo clínica o sina-aldosterona, secreción de hormona antidiu-
glomerular analítica rética, sistema nervioso simpático, disminu ción
de péptido natriurético atrial), lo que agrava la
Alteración de la Proteinuria
retención de agua y sodio y contribuye a perpe-
permeabilidad en la
barrera de filtración
tuar el edema. En ocasiones existe una retención
renal primaria de agua y sal, independien te de
Podocitopenia Proteinuria los sistemas reguladores citados. El edema del
Reducción del área Insuficiencia renal SN aparece inicialmente en partes declives y en
de filtración zonas laxas como los párpados; en fases evolu-
cionadas aparece en las serosas e incluso puede
Retención de agua Edemas evolucionar a anasarca.
y sodio Hipertensión La hiperlipemia guarda relación con el grado de
arterial
hipoalbuminemia , y su mecanismo más impor-
Insuficiencia renal tante es el aumento de la síntesis hepática de li-
Rotura de la barrera de Hematuria poproteínas. Está aumentado sobre todo el coles-
filtración Leucocituria terol plasmático, pero también los triglicéridos ,
las LDL y VLDL.
Hipercoagulabilidad, con tendencia a desarrollar
trombosis venosa (sobre todo de venas ren ales) y
menos frec uentemente arterial. La patogenia nes
multifactoria l, aunque destaca la disminu ción
mg/hora/m 2 en niños, y b) h ipoalbuminemia inferior
de antitrombina III (por pérdidas urin arias), una
a 3,0 g/dl. A continuación se detallan los principales
enzima qu e antagoniza la acción de la trombina.
mecanismos fisiopatológicos y que a la vez suponen
Tendencia a las infecciones , debida a hipogam-
su expresión clínica:
maglobulinemia por pérdidas urinarias de IgG y
La hipoalbum inemia es la consecuencia de la favorecida por la disminución de factores de la
pérdida urinaria de albúmina y del catabolismo vía alterna del complemento (B y D), que altera
tubular de gran parte de la albúmina filtrada. la opsonizacion de ciertos gérmenes.

Tabla Formas de presentación de las principales nefropatías glomerulares

Nefropatía glomerular
Síndrome Nefropatía glomerular primaria
secundaria
Nefrótico Cambios mínimos Nefropatía diabética
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Nefritis hípica
Nefropatía membranosa Ami loidosis
GN mesangiocapilar

Nefrítico GN postinfecciosa Nefritis lúpica

GN mesangiocapilar

Hematuria macroscópica recidivante Nefropatía lgA Alport

Glomerulonefritis rápidamente GN por Ac anti-MBG Vasculitis ANCA+

progresiva GN extracapilares con semilunas

Alteraciones urinarias asintomáticas Nefropatía lgA Nefritis lúpica, vasculitis

(proteinuriano no nefrótica y/o
hematuria microscópica)
 CAPÍTULO 57
Finalmente, las pérdidas de ciertas proteínas
transportadoras de hormonas tiroideas, de 25-hi-
droxicolecalciferol y de hierro pueden ocasionar,
en raros casos, la aparición de hipotiroidismo,
hipocalcemia y anemia hipocrómica, respectiva-
mente.
SÍNDROME NEFRÍTICO
Es una manifestación de inflamación glomerular agu-
da. Se define en su forma más completa por hematu-
ria macro o microscópica de origen glomerular (o sea,
con cilindros hemáticos o hematíes dismórficos en el
sedimento urinario), oliguria, proteinuria moderada
(no nefrótica) edema, hipertensión arterial e insufi-
ciencia renal.
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA
Consiste en la pérdida progresiva de la función renal
en el curso de días a semanas, asociada con signos de
inflamación glomerular, cuyo sustrato histológico es
una glomerulonefritis extracapilar con semilunas en
más del 50% de los glomérulos.
OTROS SÍNDROMES
El resto de las formas de expresión clínica no son
exclusivas de las GN. Incluyen alteraciones urina-
rias asintomáticas (hematuria microscópica o protei-
nuria no nefrótica) que son hallazgos de laboratorio,
hipertensión arterial o insuficiencia renal crónica.
Finalmente, hay que señalar que estos síndromes
renales, tanto en la forma inicial de presentación de
las GN como en su evolución, pueden combinarse
entre sí.
FACTORES DESENCADENANTES
DEL DAÑO GLOMERULAR
FACTORES INMUNOLÓGICOS
La mayoría de las GN son formas de enfermedades
autoinmunes y en muchas de ellas hay pérdida de to-
lerancia a ciertos autoantígenos. Por tanto, la inmuni-
dad (humoral y celular) desempeña un papel funda-
mental en el desencadenamiento de muchas formas
de daño glomerular (Tabla 57-4 y Fig. 57-2).
Inmunidad humoral
En algunas GN existen depósitos locales de anticuer-
pos que pueden reaccionar contra antígenos fijos de
la matriz extracelular o de las células glomerulares.
Los anticuerpos anti-MBG reaccionan con el coláge-
Patología general de las enfermedades glomerulares del riñón
Tabla Participación de la
inmunidad en el desencadenamiento
del daño glomerular
Inmunidad humoral
Anticuerpos frente a antígenos fijos
Matriz extracelular
Antígenos celulares
Antígenos extrarrenales atrapados en el
glomérulo
Anticuerpos frente a antígenos solubles:
formación de inmunocomplejos
En la circulación, con depósito posterior
en el glomérulo
In situ
Inmunidad celular
Regulación de la producción de anticuerpos
Efecto lesivo directo
no IV. El antígeno reconocido en muchas nefropatías
membranosas es el receptor tipo M para fosfolipasa
A2 del podocito. Los anticuerpos frente a antígenos
intrínsecos del glomérulo pueden ocasionar daño re-
nal por interferencia con la función del antígeno o
por fijación de complemento que active la liberación
de mediadores de la inflamación o la muerte celular.
Otros anticuerpos , al reaccionar con antígenos no
glomerulares en la circulación forman inmunocom-
plejos que pueden depositarse en el glomérulo, o se
unen localmente con antígenos previamente deposi-
tados en el glomérulo (formación in situ de inmuno-
complejos). Los inmunocomplejos también pueden
depositarse en el mesangio (por ejemplo, en la nefro-
patía IgA), en la pared capilar (nefropatía membra-
nosa) o en ambas (nefropatía lúpica). El depósito de
inmunocomplejos desencadena daño glomerular por
dos mecanismos fundamentales : activación del com-
plemento y activación de receptores Fe.
Inmunidad celular
Los linfocitos T regulan la respuesta inmune humo-
ral, pero existen menos datos sobre su participación
en la lesión directa del glomérulo . La participación
de la inmunidad celular parece especialmente im-
portante en la GN rápidamente progresiva. En la ne-
fropatía de cambios mínimos existen anomalías de la
función de los linfocitos T, pero se desconoce si son -----;¡sg
patogénicas.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

Depósito de anticuerpos l Células T sens;bm,adas

Complemento

esa ]
------.
~ mesangialeS, 'I
L PMN/plaquetas
_ Cé lul aspodocitos
] 1 Macrófagos

¡ ___ I=_ ¡
C _ox;dantes,pmteasas ~
¡ - i
~ ovmo glomemla,
+
1 ~ e Pmte;nuc;a

~ maturia, fibrina

Figura Mecanismos de daño glomeru lar. Esquema de los principales mecanismos inmuno lógicos de le-
sión de la barrera de fi ltración (PMN: neutrófil os polimorfonucleares).

ACTIVACIÓN INESPECÍFICA reguladores de la apoptosis y el ritmo de mitosis y

DE LA INFLAMACIÓN
En algunos casos puede causar o agravar el dafi.o glo-
merular. Por ejemplo, la inyección de lipopolisacári-
do bacteriano («endotoxina » bacteriana) o de TNFa
causa dafi.o glomerular y agrava la evolución de GN a
nivel experimental.
Si bien no existe consenso sobre la capacidad del
factor nefrítico y de los anticuerpos frente al cito-
plasma de neutrófilos (ANCA) para causar dafi.o glo-
merular, ambos podrían ser ejemplos de activación
inespecífica de la inflamación. El factor nefrítico es
un autoanticuerpo IgG que reacciona con la conver-
tasa de C3 de la vía alterna, C3bBb, estabilizándola
frente a la disociación por el factor H. Esto favorece
una activación continuada del complemento en la
glomerulonefritis membranoproliferativa hipocom-
plementémica.
CAMBIOS EN EL MICROAMBIENTE CELULAR
~ La hiperglucemia modifica la producción de citoci-
nas y de matriz extracelular, la expresión de genes
apoptosis. Además , la hiperglucemia condiciona la
aparición de productos de glicosilación avanzada de
proteínas (AGE), que modifican la función o estabi-
lidad de proteínas y activan receptores específicos
(RAGE) que median la producción de mediadores de
la inflamación y de matriz extracelular.
FACTORES HEMODINÁMICOS
Han sido implicados en la nefropatía hipertensiva y
en la lesión glomerular de la nefrología diabética. El
aumento mecánico de la presión, el estiramiento y
la hipoxia modifican la biología de distintas estirpes
celulares.
TÓXICOS
De gran interés en patología renal es la verotoxina de
las cepas de E. coli, que causa síndrome hemolítico
urémico. Esta toxina se une a receptores glicolipídi-
cos de la membrana celular, que son especialmente
abundantes en las células endoteliales glomerulares
 CAPITULO 57 Patología general de las enfermedades glomerulares del riñón

Tabla Algunos ejemplos de factores genéticos que influyen en el daño glomerular

Defectos genéticos causantes de síndrome nefrótico (SN)
Gen/proteína Fenotipo

N PHS 1/Nefrina SN congénito finlandés

NPHS2/Podocina SN recesivo resistente a esteroides

a-actinina-4 SN familiar autosómico dominante (glomeruloesclerosis focal y segmentaria familiar

tipo 1)

WT-1 Esclerosis mesangial difusa

Genotipos que influyen en el desarrollo/progresión de la nefropatía glomerular

Gen polimórfico Asociación sugerida

ECA Progresión de nefropatía lgA, diabética y glomeruloesclerosis focal y segmentaria,

desarrollo de nefroangiosclerosis, protección renal por IECA en nefropatías no
diabéticas

Myosin heavy chain 9 Mutación causa síndrome de Alport con trombopenia

(MYH9) Polimorfismos asociados a diversas formas de insuficiencia renal terminal (diabética,
hipertensiva, VIH) en la misma familia

expuestas al TNFa, penetra en la célula e inhibe la FACTORES GENÉTICOS

síntesis de proteínas.
AGENTES INFECCIOSOS
Pueden producir toxinas (como la verotoxina) o des-
encadenar respuestas inmunes anómalas frente a an-
tígenos microbianos (p. ej., glomerulonefritis postin-
fecciosa o infección por el virus de la hepatitis C) que
contribuyan al daño renal. En la glomeruloesclerosis
focal y segmentaría por VIH este virus infecta los po-
docitos.
Pueden ser causa de nefropatía glomerular, pero tam-
bién pueden influir sobre la predisposición al desa-
rrollo de lesión glomerular, la progresión de la misma
y la respuesta al tratamiento (Tabla 57-5).
Particularmente tienen los estudios de los polimor-
fismos de genes (variantes de la normalidad) sobre la
predisposición, progresión o respuesta al tratamien-
to . El polimorfismo que ha despertado más interés es
el genotipo I/D (inserción/deleción) del enzima de
conversión de la angiotensina (ECA) . El genotipo DD
se asocia a mayor actividad sérica y tisular de ECA y,
en general tiene un efecto deletéreo sobre la patolo-
gía renal.

MECANISMOS BÁSICOS
DE LAS LESIONES
En el daño glomerular se activan procesos de
regulación del número y fenotipo celular y
del depósito de matriz extracelular.

CÉLULAS
En las GN proliferativas aumenta el nú-
mero de células glomerulares y leucocitos,
pero la progresión del daño glomerular
se asocia a una disminución de las células
glomerulares intrínsecas. Además , estas y los
leucocitos están activados y aumenta su capa-
 Sem iología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
Tabla Citocinas y lesión
glomerular
Promueven el daño glomerular
Proinflamatorias: TN Fo:, 1L-1 ~
Fibrogénica: TGF- ~1
Mitogénica: PDGF
Quimiotácticas: Quimiocinas
Angiotensina 11
Endotelina 1
Protegen del daño glomerular
Antiinflamatorias: IL-4, IL-10
ciclad sintética de receptores y mediadores de la infla-
mación. En algunas nefropatías como la glomerulos-
clerosis focal y segmentaria y la nefropatía diabética
disminuye el número de podocitos (podocitopenia)
Las células glomerulares intrínsecas (mesangiales,
epiteliales y endoteliales) tienen una amplía capa-
cidad biosintética que incluye citoquinas, lípidos
bioactivos, matriz extracelular, moléculas de adhe-
sión y otros mediadores de la inflamación.
Los neutrófilos, monocitos/macrófagos y linfocitos
infiltran y dafian el glomérulo En estadios crónicos
predominan las células mononucleares (monocitos/
macrófagos y linfocitos T). Los macrófagos juegan un
papel en la formación de semilunas.
Las plaquetas activadas se depositan en las pare-
des capilares y pueden dañar el endotelio vascular y
secretar mediadores de la inflamación. Los fibroblas-
tos infiltran el glomérulo en estadios avanzados del
daño glomerular.
MATRIZ EXTRACELULAR
En las glomerulonefritis existen can1bios en las ca-
racterísticas de la matriz extracelular. El ejemplo más
extremo es la esclerosis glomerular, en la que el glo-
mérulo es sustituido por matriz extracelular anómala.
Tres procesos regulan la matriz extracelular glo-
merular: síntesis, regulada de forma fundamental
por el TGF~l , degradación, dependiente de enzimas
degradadoras de matriz extracelular, y finalmente de-
pósitos de material inmune.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
CITOCINAS
Son polipéptidos producidos por numerosas estirpes
~ celulares que ejercen acciones autocrinas o paracrinas
mediadas por la activación de receptores específicos.
Diversas citocinas participan en la lesión glomerular
(Tabla 57-6). Además de sus propiedades vasoactivas,
la angiotensina II y la endotelina 1 son mitogénicas
para las células mesangiales e inducen la producción
de citoquinas (incluido el TGF-~1) y de matriz extra-
celular.
MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
Son un conjunto de ligandos/receptores que median
la adhesión célula-célula y célula-matriz, activan la
transducción de señales intracelulares y modifican el
comportamiento celular.
INMUNOGLOBULINAS
El depósito glomerular de inmunocomplejos puede
activar el complemento y los receptores para la Fe de
IgA e IgG presentes en células mesangiales y leucoci-
tos, induciendo la expresión de citocinas proinflama-
torias. El efecto activador de los ANCA sobre neutró-
filos está mediado por receptores Fe.
COMPLEMENTO
La activación del complemento puede tener lugar por
la vía clásica o alternativa. Como consecuencia de la
activación del complemento se liberan fragmentos
biológicamente activos y se ensambla un terminal co-
mún MAC (C5b-9). El MAC (complejo de ataque a la
membrana) es una estructura similar a un canal trans-
membrana, que puede llegar a lisar la célula o causar
una lesión que conduce a la muerte por apoptosis o a
la secreción de mediadores de la inflamación. La acti-
vación del complemento origina también fragmentos
con propiedades quimiotácticas. El complemento y
sus receptores participan en el aclaramiento de inmu-
nocomplejos.
OTROS MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN
Otros mediadores que participan en el daño glomeru-
lar incluyen: a) Lípidos, como factor activador de las
plaquetas (PAF) y eicosanoides (tromboxanos, prosta-
glandinas y leucotrienos) . b) Radicales de oxígeno y
NO, y c) Sistema de coagulación intrínseco y extrín-
seco, fibrinólisis y el sistema bradiquininas. El acú-
mulo de fibrina y de sus productos de degradación es
especialmente llamativo en las nefropatías glomeru-
lares con semilunas.
EVOLUCIÓN DEL DAÑO GLOMERULAR
En el desarrollo del daño glomerular distinguimos va-
rias etapas. Por razones didácticas vamos exponerlas
por separado, aunque se solapen en el tiempo.
 CAPITULO 57
Depósito de anticuerpos
Inmunidad ce lular
.
Glomerulonefritis
Activación de células intrínsecas glomerulares
Aumento de la matriz mesangial
Lesión del podocito
,,,
Infiltración leucocitos
Factores genéticos
Inflamación
persistente
l Remodelado del capilar glomerular
Fibrosis
Figura Mecanismos de inducción, resolución y progresión de la inflamación glomerular.
DESENCADENAMIENTO
La causa de la lesión glomerular puede dañar directa-
mente las células o la matriz glomerular, pero su pro-
piedad más importante es la capacidad para inducir
la producción de otros mediadores de la inflamación
que amplifican el daño glomerular.
AMPLIACIÓN Y MANTENIMIENTO
Como consecuencia del factor desencadenante
se producen tres respuestas que colaboran a ampli-
ficar y mantener el daño glomerular: a) Quimiotaxis
de leucocitos . b) Proliferación y lesión de células
glomerulares. y c) Expansión de la matriz extrace-
lular.
RESOLUCIÓN
La resolución del daño glomerular implica la restau-
ración de la celularidad y matriz normal. Este proceso
requiere: a) el remodelado de la matriz extracelular
por la liberación de plasmina y metaloproteinasas
de matriz y por el cese de la producción de matriz;
b) normalización de la celularidad glomerular, que
implica el cese de la quimiotaxis de leucocitos, y el
eflujo (salida) o apoptosis de los ya presentes en el
glomérulo . La normalización del número de células
mesangiales requiere la proliferación cuando ha ha-
bido pérdida de células o la apoptosis del exceso de
células, y c) el remodelado de los capilares glomeru-
lares (angiogénesis).
Patología general de las enfermedades glomerulares del riñón
Activación del complemento
+-- Alteraciones
hemodiná micas
;
__,,,,
Citoci nas y fac tores de crecimi ento
y de fa matriz
----+ Normalización de fa ceful ari dad
¡
Curación
La resolución del daño glomerular puede ocurrir
como consecuencia de una maniobra terapéutica o
espontáneanrnnte, a través de factores endógenos con
propiedades antiinflamatorias y antifibróticas, que en
algún momento predominan sobre los que tienden a
mantener y ampliar el daño glomerular.
PROGRESIÓN Y FIBROSIS
El daño glomerular puede evolucionar a un estadio
de cicatrización glomerular, caracterizado por la des-
aparición progresiva de las células glomerulares, y la
aparición de matriz extracelular cicatriza!. La progre-
sión del daño glomerular puede ocurrir por la persis-
tencia de la causa que lo originó o por un fracaso de
los mecanismos de reparación glomerular.
En la Figura 57-3 se representan los principales
mecanismos de inducción, resolución o progresión
de la inflamación glomerular.
LESIÓN TUBULOINTERSTICIAL
Todas las glomerulopatías crónicas progresivas se
asocian a una lesión tubulointersticial caracterizada
por un infiltrado inflamatorio mononuclear, fibrosis
intersticial y atrofia tubular.
Entre los factores que pueden contribuir al daño
intersticial destacan el paso de mediadores de la in-
flamación a los capilares que rodean a los túbulos,
la filtración de mediadores de la inflamación por el
glomérulo y el efecto tóxico de la proteinuria sobre ~
las células tubulares.
 -158
Patología del túbulo,
intersticio y vasos
renales
Luis Ángel Jiménez del Cerro

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
EL TÚBULO, EL INTERSTICIO
Y LOS VASOS RENALES
El sistema tubular de la nefrona con sus diver-
sos segmentos (túbulo proximal, asa de Henle,
túbulo distal y túbulo colector), no es solo un
conducto pasivo por donde fluye el ultrafiltra-
do producido en el glomérulo, sino que cumple
múltiples funciones fisiológicas imprescindibles
para el mantenimiento de la homeostasis. Estas
funciones son la reabsorción de solutos y agua,
la secreción de aniones y cationes orgánicos, la
acidificación y alcalinización urinaria y la con-
centración y dilución de la orina (Fig. 58-1) .
Las células del túbulo renal son diferentes según
el segmento considerado, pudiéndose identifi-
car distintos tipos morfológicos, que reflejan la
especialización en diferentes funciones según el
tramo considerado.
Las células de la mayoría de los segmentos
tubulares tienen dos polos diferenciados . El
polo luminal, en contacto con el ultrafiltrado del
plasma formado en el glomérulo, cuyos solutos
y agua deben considerase funcionalmente fuera
del organismo, y el polo basolateral, en contacto
con el líquido intersticial peritubular, donde los
solutos y el agua ya están dentro del organismo.
Los solutos y el agua deben atravesar la célula
epitelial del túbulo por canales de difusión o me-
diante bombas y transportadores localizados en
la membrana, que son específicos para los diver-
sos solutos. Así, alcanzan el espacio peritubular
en los fenómenos reabsortivos o la luz tubular en
los secretores.
El intersticio renal comprende el espacio irre-
494 gular que rodea a las diferentes estructuras:

Túbulo proximal
Reabsorbe CI a y agua (65%-75% del filtrado)
Reabsorbe bicarbonato (90%)
Reabsorbe glucosa y aminoácidos (casi totalmente)
Reabsorbe potasio, ca lcio, magnesio,
fosfato, urea y ác ido úrico
Secreta aniones y ca tiones orgánicos
Produce amonio
Asa de Henle
Reabsorbe CINa (15%-25% del filtrado)
Mecanismo multipli cador por contracorriente,
reabsorbiendo CINa en la rama
ascendente impermeable al agua
Figura Funciones tubulares correspo ndi entes a los diversos segmentos de la nefrona.
glomérulos, túbulos, vasos sanguíneos, vasos
linfáticos y nervios renales. Está compuesto por
diversas células intersticiales y una matriz ex-
tracelular gelatinosa constituida por glucosami-
noglicanos (sulfatados y no sulfatados), diversas
fibrillas de colágeno (tipos I y ID), fibronectina
y el líquido intersticial. El volumen relativo del
intersticio representa el 13% del volumen renal
total, pero se incrementa con la edad. Es esca-
so en la corteza (7%-9%) y más abundante en
la médula, sobre todo en las papilas (30 %-40%).
Las células intersticiales en la corteza son de dos
tipos. Las más abundantes son parecidas a fibro-
blastos y en ellas tiene lugar la producción de
la eritropoyetina, hormona que estimula la eri-
tropoyesis. Las menos numerosas son las células
dendríticas, que pertenecen al sistema mononu-
clear fagocítico.
En la médula las células son de tres tipos. Las
más abundantes contienen lípidos y son una
fuente importante de prostaglandinas. Las simi-
lares a linfocitos probablemente tienen capaci-
dad fagocítica. Las células del tercer tipo están
en relación con los vasos rectos descendentes y
su función es desconocida.
El riñón está muy vascularizado. La arteria renal
se divide en diversas arterias segmentarias que
irrigan los diversos componentes del riñón. Estas
arterias no tienen anastomosis entre sus ramas a
ningún nivel. Se dividen en ramificaciones cada
vez más finas, arterias interlobulares, arcuatas,
interlobulillares para dar lugar, finalmente , a las
arteriolas aferentes, las cuales penetran en el glo-
mérulo para formar el ovillo capilar glomerular.
CAPITULO 58 Patología del túbulo, intersticio y vasos renales
Túbulo distal
Reabsorbe CI a (pegueña fracción)
Secreta potasio (med iados por aldosterona)
Secreta H•
Túbulo colector
Modificaciones finales de la orina
Reabsorbe CINa
Diluye o concent ra orina
(med iado por ADH)
Secreta H• y H,
Reabsorbe o secreta potasio
(ba lance final)
Los capilares glomerulares confluyen formando
la arteriola eferente, que sale por el polo vascu-
lar, con un comportamiento diferente según la
ubicación de los glomérulos. En los más superfi-
ciales, la arteriola eferente, nada más abandonar
el glomérulo, se ramifica en una red de capila-
res ubicada en el intersticio en íntimo contacto
con los túbulos renales. Las arteriolas eferentes
que provienen de los glomérulos yuxtamedula-
res dan origen a los vasos rectos descendentes,
ramificándose en forma de malla, descendiendo
hasta la medular interna acompañando a las asas
de Henle, para posteriormente ascender.
El sistema venoso es más irregular. Las venas
interlobulmares reciben sangre de la red capilar
peritubular cortical y, por confluencia, dan ori-
gen a las venas arcuatas, que reciben también
la sangre de los vasos rectos. Las venas arcuatas
confluyen formando· las venas interlobulares,
que abocan en la vena renal.
El riñón recibe el 20%-25% del gasto cardiaco
y su adecuado funcionamiento depende de que
el flujo sanguíneo no se vea comprometido. Prác-
ticamente todo el flujo sanguíneo renal pasa por
los glomérulos y la mayor parte irriga la corteza.
Menos del 10% está dirigido a la médula y sola-
mente 1 % a las papilas.
CAUSAS Y MECANISMOS LESIONALES
DE LAS ENFERMEDADES RENALES
Las causas que pueden afectar a los diversos campar- ~
timentos del riñón son muchas y diversas. Una causa
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
determinada puede afectar a diversas estructuras con-
dicionando diferentes manifestaciones clínicas y, por
otra parte, una misma lesión puede estar producida
por causas diferentes, sin que exista una afectación
específica para cada etiología.
Los mecanismos patogénicos implicados en las le-
siones son diferentes según los procesos considerados
y, en ocasiones, no están suficientemente aclarados.
El riñón, dadas sus peculiares características anatómi-
cas y funcionales, es un órgano muy vulnerable a ser
lesionado por procesos infecciosos, inmunológicos y
tóxicos. El importante flujo sanguíneo determina que
el riñón puede recibir una gran cantidad de tóxicos si
están presentes en la sangre. La reabsorción del agua
desde el líquido tubular trae como consecuencia un
aumento de la concentración del tóxico en los túbu-
los, lo cual potencia la toxicidad epitelial. Asimismo,
el epitelio transporta muchas de estas sustancias, lo
que determina que a nivel intracelular pueden ob-
tenerse concentraciones elevadas del tóxico. En los
trastornos hereditarios los mecanismos implicados
son numerosos y diversos.
ENFERMEDADES TUBULARES
O TUBULOPATÍAS
CONCEPTO
Son procesos en los que existe una disfunción tubu-
lar específica con afectación escasa o nula, al menos
en las fases precoces, de la función glomerular. Estas
alteraciones pueden ser simples, afectando el manejo
renal de una única sustancia (glucosa, fosfato, etc.), o
complejas, si están alterados varios mecanismos de
transporte.
ETIOLOGÍA
La mayoría de las tubulopatías poseen una base ge-
nética, con diversos modos de transmisión posibles:
autosómico dominante , autosómico recesivo o unido
al cromosoma X. No obstante, existen algunas tubulo-
patías adquiridas secundarias a toxicidad por meta-
les pesados, fármacos , sustancias químicas, cadenas
ligeras de inmunoglobulinas (mieloma múltiple) o
asociadas a otras enfermedades (amiloidosis, drepa-
nocitosis, etc.).
ETIOPATOGENIA
Los trastornos genéticos pueden modificar la función
tubular por dos mecanismos: a) por una alteración
primaria o intrínseca de una función tubular especí-
fica, y b) secundariamente a los efectos tóxicos sobre
el túbulo de diversos metabolitos acumulados como
consecuencia de la anomalía genética, como por
ejemplo la galactosemia o la intolerancia a la fruc-
tosa, procesos en los cuales los metabolitos ejercen
un efecto tóxico sobre las células tubulares renales y
alteran de ese modo su función.
En las tubulopatías adquiridas son los agentes in-
volucrados los que dependiendo de su naturaleza y
afinidad por las diversas estructuras tubulares, inter-
fieren con su normal funcionamiento.
FISIOPATOLOGÍA
Los trastornos específicos de la función tubular pue-
den ser la consecuencia de alteraciones de la reab-
sorción, de la secreción o de la falta de respuesta
tubular a una hormona.
Las alteraciones de la reabsorción pueden pro-
ducir: a) la pérdida de una sustancia por la orina
sin manifestaciones clínicas aparentes (glucosu-
ria renal); b) pérdida de bicarbonato que condi-
ciona una acidosis tubular renal proximal; c) pér-
dida de un nutriente fundamental que se agota
y no está disponible para su función fisiológica
(anünoaciduria); d) respuestas compensadoras a
esas pérdidas que producen enfermedad clínica
(raquitismo hipofosfatémico); y, por último, e)
la sustancia que se pierde y está presente en la
orina en gran cantidad produce un daño directo
a nivel renal (cistinuria) .
La alteración de la secreción del ión hidrógeno
conduce a trastornos metabólicos, como diversos
tipos de acidosis tubular renal distal.
Las anomalías en la respuesta a una hormona
se producen por una unión inapropiada de la
hormona con el receptor tubular (no existe dicho
receptor o tiene una estructura alterada y no es
reconocido), o porque, aunque la hormona esté
unida al receptor, está alterada la transmisión de
la señal hormonal intracelular y su acción no se
expresa. Dan lugar a diversas pseudoendocrino-
patías, situaciones en las que el enfermo tiene
una determinada hormona pero sus efectos no se
expresan, como la diabetes insípida nefrogénica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de las tubulopatías es de una cierta
pobreza semiológica.
Dado que muchos procesos de transporte en el
riñón están restringidos a segmentos específicos del
sistema tubular de la nefrona, se han establecido va-
rios patrones de disfunción tubular, como ayuda para
la localización de la alteración y su diagnóstico.
La alteración de la función tubular proximal con-
duce a una constelación muy característica de alte-
raciones bioquímicas. Existe una excreción urinaria
excesiva de los solutos filtrados en el glomérulo que
fisiológicamente son reabsorbidos exclusiva o predo-
minantemente en el túbulo proximal (glucosa, ami-
noácidos, fosfato, bicarbonato y uratos), encontrando
glucosuria normoglucémica, aminoaciduria generali-

zada, fosfaturia excesiva, pérdida urinaria de bicarbo-
nato (que a menudo se acompaña de un descenso del
mismo en sangre) e hiperuricosuria con o sin hipouri-
cemia. Además, puede existir proteinuria de tipo tu-
bular, constituida por proteínas de bajo peso molecu-
lar y cadenas ligeras de inmunoglobulinas. El cuadro
completo se conoce como síndrome de Fanconi.
Las lesiones que afectan predominantemente a la
nefrona distal (asa de Henle, túbulo distal y túbu-
lo colector) se expresan de modo diferente: a) como
diabetes insípida nefrogénica, con poliuria, nicturia
y polidipsia, por la disminución de la capacidad de
concentración de la orina; b) como trastorno de la
acidificación urinaria qu e conduce a una acidosis
metabólica crónica, o c) como pérdida de sal, con
disminución del volumen del líquido extracelular,
tendencia a la deshidratación e hipotensión arterial.
En las alteraciones aisladas selectivas de una fun-
ción tubular renal concreta, se encuentra un exceso
en la orina de la sustancia o sustancias que participan
en ese mecanismo de transporte de forma exclusiva.
ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES
(NTI)
CONCEPTO
Bajo este concepto se incluyen un grupo heterogéneo
de procesos qu e afectan primariamente a los túbulos y
al intersticio renal y, secundariamente, a otras estruc-
turas del riñón. Según su curso clínico y las lesiones
encontradas en la biopsia renal, se pu eden distinguir
las formas agudas y las formas crónicas.
Las NTI agudas tienen un comienzo brusco y las
lesiones en la biopsia renal se caracterizan por edema
in tersticial con infiltrado celular polimorfo. Las NTI
crónicas tienen un comienzo insidioso, estando pre-
sentes la fibrosis intersticial y la atrofia tubular en la
biopsia renal. En muchas ocasiones, la inflamación ca-
racterística de las NTI agudas se resuelve sin secuelas,
mientras que en otras puede progresar a NTI crónica.
ETIOLOGÍA
Las NTI agudas pueden deberse a diversos procesos
infecciosos y a enfermedades sistémicas autoinmune
(lupus, sarcoidosis, etc.), pero la mayoría están in-
ducidas por fármacos, resultado de una reacción de
h ipersensibilidad, sobre todo a antibióticos betalactá-
micos y a antiinflamatorios no esteroideos.
Las NTI crónicas pueden ser causadas por tóxicos
exógenos o endógenos, obstrucción y alteraciones
del tracto urinario, anomalías del desarrollo, infec-
ciones, enfermedades inmunológicas, enfermedades
infiltrativas e isquemia (Tabla 58-1).
Además, la afectación tubulointersticial crónica
puede aparecer, acompañando a nefropatías glomeru-
lares o vasculares, siendo en muchas ocasiones la vía
final común de todas las nefropatías crónicas.
CAPÍTULO 58 Patología del túbulo, intersticio y vasos renales
Tabla Etiología de las nefropatías
tubuloi ntersticia Ies
Agudas
Hipersensibilidad a drogas (betalactámicos,
antiinflamatorios, diuréticos, etc.)
Procesos infecciosos (sepsis, infección,
estreptocócica, leptospirosis, etc.)
Enfermedades sistémicas autoinmunes
(LES, sarcoidosis, etc. )
Crónicas
Tóxicos exógenos (analgésicos, litio, plomo)
Tóxicos endógenos (calcio, ácido úrico,
cadenas ligeras)
Obstrucción urinaria
Anomal ías del tracto urinario
(reflujo vesicoureteral)
Anomalías del desarrollo (poliquistosis
renal , enfermedad quística medular)
Infecciones
Enfermedades inmunológicas
Enfermedades infiltrativas
(p. ej., amiloidosis)
Isquemia
ETIOPATOGENIA
La NTI aguda inducida por fármacos está mediada
por mecanismos inmunológicos, más probablemente
celulares, aunqu e también destaca la respuesta in-
munitaria humoral con producción de inmunoglo-
bulina E o anticuerpos frente a la membrana basal
tubular.
La in filtración del intersticio por células es una
característica esencial en este tipo de enfermedades.
La mayoría de las células mononucleares infiltran-
tes son linfocitos T y las restantes monocitos, células
plasmáticas o eosinófilos. Ciertos fármacos y agentes
infecciosos pueden provocar daño tubular no especí-
fico que favorece la síntesis de mediadores de la in-
flamación o la expresión de neoantígenos que pueden
desencadenar la respuesta inmunitaria. Asimismo, se
sabe que las células epiteliales del túbulo renal tienen
capacidad para actuar como células presentadoras de
antígeno.
Los mecanismos efectores mediante los cuales las
células T producen las lesiones son básicamente la li-
beración de linfocinas y otros mediadores que ampli-
fican la respuesta y reclutan macrófagos, o la citotoxi-
cidad mediada por células, liberando proteasas que
inducen la lisis de las membranas y la muerte celular,
o mediante el sistema ligando de Fas-Fas (CD95) que
497
induce apoptosis.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
En las NTI crónicas se cree que los mecanismos
inmunológicos ejercen un papel en varias entidades.
En pacientes con reflujo vesicoureteral se ha propues-
to la hipótesis de que la lesión progresiva del túbulo
puede hacer antigénica a la proteína de Tamm-Hors-
fall (producida por las células de la ran1a ascendente
del asa de Henle), y los anticuerpos producidos frente
a dicha proteína reaccionarían in situ. La infección
bacteriana acelera el daño tubulointersticial, esti-
mulando la respuesta inflamatoria, la activación del
complemento, la liberación de los enzimas tóxicos de
los granulocitos y la generación de radicales de oxí-
geno, lo que conduce al daño de las células renales y
del intersticio.
En otras formas de NTI crónicas hay que basar la
patogenia en la toxicidad directa del fármaco o de sus
metabolitos sobre diversas estructuras renales (nefro-
patía por abuso de analgésicos, litio), en alteraciones
metabólicas (hiperoxaluria, cistinosis , etc.), en una
obstrucción mecánica al flujo de orina y en factores
hereditarios. Las toxinas endógenas pueden causar
daño directo de las células tubulares renales (cade-
nas ligeras), o pueden precipitarse en el intersticio
(calcio, ácido úrico) e iniciar un proceso de fibrosis
y cicatrización.
La fibrosis intersticial, que es el rasgo más caracte-
rístico de las NTI crónicas, se debe a un incremento
del número de fibroblastos y al depósito de matriz
extracelular. Esta fibrosis está inducida por diversas
citocinas entre las que destaca el factor de crecimien-
to transformante P (TGF-PJ, citocina fibrogénica que
aumenta la producción de matriz extracelular y dis-
minuye la actividad de las enzimas degradadoras de
la misma.
Disfunción túbulo prox imal
Glu cosuri a normoglucémi ca
Aminoaciduri a
Fosfaturia excesiva
Bi ca rbonaturia
Uricosuri a
Proteinuria tubul ar
Afectación medular y papilar
Di abetes insípida nefrogéni ca
(poliuria, nicturia y polidipsia}
498 Figura Hallazgos semio lógicos posib les en las nefropatías tubu lointersticiales.
FISIOPATOLOGÍA
El intersticio renal desempeña un papel importante
en la función renal. Debemos considerar que los di-
versos procesos de intercambio que se realizan entre
los segmentos tubulares de la nefrona y el espacio vas-
cular tienen lugar a través del intersticio por difusión.
Por tanto, las características estructurales y composi-
ción del intersticio influyen en dichos intercambios,
reflejándose en modificaciones de la función tubular.
Vemos cómo túbulos e intersticio se comportan como
una unidad funcional.
En las NTI las alteraciones de la función tubular
constituyen las manifestaciones más notables de la
fisiopatología y su patrón de disfunción varía según
donde se asiente prioritarianrnnte la lesión. Algunos
procesos tienen predilección por la corteza y afectan
principalmente al túbulo proximal y al túbulo distal;
otros por la médula y afectan al asa de Henle y al tú-
bulo colector (Fig. 58-2).
Los trastornos de las funciones tubulares son pa-
recidos a los existentes en las tubulopatías, pero en
estas los trastornos son específicos y exclusivos de
una o más funciones de un determinado segmento
tubular. En can1bio, en las NTI las alteraciones son
más heterogéneas y pueden coexistir perturbaciones
de los diferentes segmentos tubulares en diversas
combinaciones, dependiendo de la localización del
daño , siendo posible encontrar tma considerable su-
perposición entre los diferentes grados de disfunción
tubular y medular.
La lesión progresiva del intersticio destruye áreas
extensas del tejido renal y como resultado produce
una disminución de la función renal.
Disfunción túbul o distal
Acidosis tubular distal
Hiperpotasemi a
Pérdida de sa l
 -159
Insuficiencia renal
aguda
Reyes Pascual Pérez, Jaime Merino Sánchez, Carlos Pérez Barba

CONCEPTO
En la insuficiencia renal aguda (IRA) se produce un
deterioro de rápida instauración de la función excre-
tora y hormonal del riñón. Suele presentarse con oli-
guria (disminución del volumen de orina por debajo
de 400 ml/día) o anuria (volumen de orina inferior a
100 ml/día). Sin embargo, en cierto número de enfer-
mos la diuresis es normal o incluso está aumentada,
situación que se denomina IRA no oligúrica. Cuan-
do se produce IRA se desarrolla uremia o azoemia,
denominación que designa la retención de productos
de desecho nitrogenados (urea y creatinina), que nor-
malmente son filtrados por el glomérulo y no se reab-
sorben en los túbulos renales.
Así, la IRA se define como una alteración funcional
o estructural del riñón con un rápido aumento (en
48 horas) en la concentración de creatinina sérica de
~0,3 mg/dl (26 ,4 micromol/1) desde el nivel basal, un
aumento del ~50 % en la concentración de creatinina
sérica o oliguria de menos de 0,5 ml/kg por hora du-
rante más de 6 horas. En cualquier caso, no existe en
la literatura médica una definición universalmente
aceptada de IRA.

ETIOLOGÍA
La IRA puede desarrollarse en una gran variedad de si-
tuaciones clínicas. Es un proceso bilateral, salvo en los
pacientes que solo poseen un riñón funcional. Se divi-
de en tres categorías: IRA prerrenal, IRA intrarrenal o
intrínseca e IRA postrenal (Tabla 59-1).

IRA PRERRENAL
Las causas que dan lugar a IRA prerrenal implican
una disminución de la perfusión eficaz del riñón sin
comprometer la integridad del parénquima renal. Se
resumen en la Tabla 59-2. De todas ellas la más fre-
cuente es la depleción de volumen. Se trata de una
situación reversible si se corrige su causa en poco
tiempo.
501
 Semiología y fis iopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

Tabla Principales causas Tabla Causas de IRA postrenal

de insuficiencia renal aguda
Obstrucción uretral
Prerrenal (60 %-70 %) Válvulas o estenosis uretrales
Obstrucción de sonda vesical
Renal o intrínseca (25 %-40 %)
Lesión de la célula tubular Obstrucción en el cuello de la vejiga
Isquemia e inflamación Hipertrofia prostática
Tóxicos Carcinoma de vejiga o de próstata
Nefritis intersticial aguda Vejiga neurógena
Glomerulonefritis aguda Agentes bloqueantes ganglionares
Postrenal (5%-10 %) Obstrucción ureteral bilateral o unilateral en
riñón único

lntraureteral: cálculos, tumores, coágulos ...

Extraureteral: compresión por adenopatías,
tumores, masas inflamatorias, fibrosis
retroperitoneal , ligadura accidental del
Tabla Causas de IRA prerrenal uréter o trauma durante cirugía pélvica

Depleción de volumen
Diuresis excesiva
Hemorragias
Pérdidas gastrointestinales
Pérdidas a tercer espacio (quemaduras,
traumatismos, peritonitis, pancreatitis)
Enfermedades cardiacas y vasculares
Insuficiencia cardiaca congestiva
Infarto agudo de miocardio
Taponamiento pericárdico
Trombosis o embolia de la arteria renal
Vasodilatación periférica
Sepsis
Tratamiento antihipertensivo
Aumento de resistencias vascu lares
Cirugía
Anestesia
Síndrome hepatorrenal
Tratamiento con inhibidores de las
prostaglandinas (p. ej., AINE)
1RA POSTRENAL
Se debe a una obstrucción del flujo de orina en cual-
quier punto desde el túbulo colector a la uretra. Sus
causas se recogen en la Tabla 59-3 y se trata de una
situación reversible si se corrige la causa.
IRA RENAL INTRÍNSECA O INTRARRENAL
Las causas son múltiples y se clasifican según la le-
502
sión histológica primaria resida en los túbulos, in-
tersticio, vaso o glomérulo . En este capítulo nos re-
feriremos a la IRA que se produce en situaciones de
isquemia, aunque también puede estar causada por
tóxicos renales. Estas causas conducen a una lesión
de la célula tubular renal denominada necrosis tubu-
lar aguda (NTA) . Se trata de un síndrome clínico en
el que se produce un deterioro progresivo y simultá-
neo de la función glomerular y tubular sin que exista
una enfermedad glomerular, intersticial o vascular
comprobada, ni obstrucción del sistema excretor. Sus
causas se muestran en la Tabla 59-4. Las situaciones
que ocasionan una IRA prerrenal pueden causar una
lesión renal isquémica dependiendo de su gravedad
y duración. En estos casos la disminución del flujo
sanguíneo renal es consecuencia de una disminución
del volumen sanguíneo total o de una redistribución
de la sangre fuera del riñón.
La administración de antibióticos, particularmente
de aminoglucósidos, y la de contrastes intravenosos
son algunas de las principales causas de IRA en los pa-
cientes hospitalizados. La diabetes mellitus, la insufi-
ciencia renal crónica previa, la depleción de volumen,
la hipertensión arterial, las enfermedades vasculares
y la proteinuria aumentan el riesgo de desarrollarla.
FISIOPATOLOGÍA
En un breve periodo de tiempo (horas a semanas) hay
una reducción del filtrado glomerular total al dismi-
nuir el filtrado en cada nefrona. La tasa de filtración
glomerular viene dada por la siguiente fórmula : tasa
de filtración glomerular = Kr [(Pc-P 8 ) - (Tic-fln)l. donde
Kr = coeficiente de filtración, Pe = presión hidrostática
glomerular, P 8 = presión hidrostática en la cápsula de
Bowman, Tic = presión oncótica glomerular, TI 8 = pre-

Tabla Causas de IRA intrínseca
o renal
lsquémica
Hemorragias
Trauma
Rabdomiólisis con mioglobinuria
Sepsis por gramnegativos
Pancreatitis
Nefrotóxica
Antibióticos (aminoglucósidos,
cefalosporinas)
Contrastes radiológicos yodados.
Metales pesados (arsénico, mercurio,
bismuto)
Disolventes orgánicos (tetracloruro de
carbono)
Anticongelantes (etilenglicol).
Anestésicos (enflurano)
lnmunosupresores (ciclosporina).
Antineoplásicos (estreptozotocina,
cisplatino, etc.
sión oncótica en la cápsula de Bowman. Cualquier si-
tuación que altere alguno de los elementos anteriores
dará lugar a modificaciones en la filtración glomerular.
FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA PRERRENAL
En esta forma de IRA disminuye la perfusión renal,
lo que produce una caída de la tasa de filtración glo-
merular, aunque menor que la reducción del flujo
plasmático renal total. En una primera fase, el riñón
puede adaptarse a la menor perfusión mediante me-
canismos intrínsecos de autorregulación y biosíntesis
de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandina
F 2 y prostaciclina) que inducen una dilatación de la
arteriola aferente, lo cual permite conservar la per-
fusión glomerular. Además, y debido a la acción de
la angiotensina II, de la vasopresina y del sistema
nervioso simpático, existe un aumento de las resis-
tencias en la arteriola eferente. De esta manera se con-
sigue mantener el flujo plasmático renal (a expensas
del aumento de la fracción de filtración, la presión
capilar glomerular y la tasa de filtración glomerular).
La vasoconstricción de la arteriola eferente produ-
ce disminución de la presión hidrostática y aum.ento
de la presión oncótica postglomerulares y aumento
de la presión hidrostática glomerular (Fig. 59.1) .
Cuando la presión de perfusión renal media se re-
duce de manera muy marcada, la tasa de filtración
glomerular y el flujo sanguíneo renal comienzan a
disminuir; la filtración glomerular cesa cuando la
presión arterial media (PAM) desciende por debajo
de 50 mm Hg. Esta pérdida de la autorregulación su-
CAPITULO 59 Insuficiencia renal aguda
'f'p_
+ hidrostática
P. oncótica
Renina -t>t Aldosterona
Rea ~ orción I>
t ADH Na•
Reabsorc16 n I>
t H20
Figura Mecanismos fisiopatológicos en la le-
sión renal aguda prerrenal.
giere que la arteriola aferente presenta una dilatación
máxima con PAM de 70 mm Hg. La reducción de la
presión por debajo de este nivel disminuye de mane-
ra considerable la presión hidrostática glomerular y,
por tanto, la tasa de filtración glomerular.
Todos estos hechos favorecen el aumento de reab-
sorción de sodio en el tú bulo proximal, el incremento
de la concentración de renina plasmática, de la se-
creción de aldosterona y de la reabsorción de sodio
en el tú bulo distal. La depleción de volumen estimula
asimismo la producción de ADH con el consiguiente
aumento en la reabsorción de agua en el túbulo colec-
tor. También tiene lugar una redistribución de flujo
desde la corteza a la médula. Por todo ello el paciente
con IRA prerrenal presentará una osmolaridad uri-
naria alta con concentración baja de sodio. La urea
plasmática aumenta debido a su menor depuración y
a un incremento de la reabsorción.
Como consecuencia de lo previo aparecen:
Oliguria.
Concentración de Na+ urinario inferior a 20
mEq/1; osmolaridad urinaria superior a 500
mOsmlkg.
Aumento de la urea en sangre superior al de
creatinina; cociente urea plasmática/ creatinina
plasmática superior a 10.
Excreción fracciona] de Na+inferior a 1.
Sedimento urinario normal.
La perfusión renal puede disminuir lo suficiente
como para que la reabsorción proximal de sodio sea
tan grande que limite el aporte de ClNa al asa ascen-
dente de Henle; en tal caso, la capacidad de concen-
tración renal se deteriora y se produce isostenuria.
FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA POSTRENAL
La obstrucción hace que un alto porcentaje de enfer-
mos presente anuria.
Cuando existe una obstrucción brusca, se produce
503
un aumento de la presión intratubular que puede lle-
 Sem iología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
gar a superar la presión de filtración glomerular. Ini-
cialmente se ponen en marcha mecanismos de com-
pensación con vasodilatación de la arteriola aferente.
Si la obstrucción no revierte rápidamente se pierde
la autorregulación, aumentan las resistencias vascu-
lares, y hay disminución de la perfusión de la arte-
ria renal. Ello conduce a un descenso de la filtración
glomerular y, como en el caso de la IRA prerrenal, a
un aumento de la reabsorción tubular de sodio con
elevación de la osmolaridad urinaria.
En ocasiones el flujo urinario puede ser normal,
como resultado de la elevación de las presiones proxi-
males al lugar de la obstrucción. Cuando la obstruc-
ción es más gradual o se mantiene durante algún
tiempo, se produce un deterioro de la función tubular.
Aumenta la concentración de sodio urinario por inca-
pacidad para reabsorberlo, falta la respuesta frente a la
ADH y hay isostenuria, como reflejo de la incapacidad
para concentrar la orina. El sedimento urinario es nor-
mal o muestra signos relacionados con la causa de la
obstrucción: leucocituria, hematíes, cristales, etc.
Al resolverse la obstrucción puede tener lugar una
diuresis postobstructiva por pérdidas de sodio, osmó-
tica por urea, o por insensibilidad de la nefrona distal
a la ADH (diabetes insípida nefrogénica).
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN RENAL
INTRÍNSECA
En ella se pueden distinguir cuatro fases (Fig. 59-2):
a) inicio, b) extensión; c) mantenimiento y d) recu-
peración:
[ Iniciación
L Isquemia renal
T j
Vasoconstricción intrarrenal
l_
Vasoconstricción
persistente
,//1-~M.._a_n-te- n- imient o
Obstrucción
tubular
-------- ---~---1~
504
Figura Diferentes fases de la les ión rena l intrínseca aguda.
Fase de inicio
Marca la transición desde la situación prerrenal has-
ta la lesión y disfunción de la célula tubular. Tiene
lugar como consecuencia de la isquemia renal o del
daño producido por nefrotoxinas. La disminución
del flujo sanguíneo renal ocasiona una importante
disminución de la presión hidrostática de filtración
glomerular. En la mayor parte de los casos hay una
vasoconstricción persistente de la arteriola aferente
del glomérulo, acompañada o no de vasodilatación de
la arteriola eferente (Fig. 59-3).
Entre los posibles mediadores de la vasoconstric-
ción están la angiotensina II, el déficit de prostaglan-
dinas o de calicreína, la disminución de la produc-
ción de óxido nítrico, el aumento de endotelina y la
existencia de sensores para solutos (sodio, cloro) en
la mácula densa.
Aunque el flujo sanguíneo y la presión en el le-
cho capilar posglomerular que perfunde los túbulos
disminuyen, inicialmente los túbulos permanecen
intactos. Sin embargo, si la gravedad y la duración de
la isquemia aumentan, se produce una lesión tubular
estructural y posterior deterioro funcional. La isque-
mia produce may or daño en la porción medular ter-
minal del túbulo proximal y en la porción medular de
la rama gruesa del asa ascendente de Henle, donde
ocurren cambios morfológicos tales como pérdida del
borde ciliado, pérdida de la polaridad y redistribu-
ción de integrinas y ATPasa de Na+/K+ a la superficie
apical. En estos cambios probablemente intervienen
el calcio, los radicales libres de oxígeno, la depleción
de purinas y la acción de la fosfolipasa A 2 • Más tarde,
J
--
~ '
frotoxin~" 1
Lesión isquémica
,.◄1---- [ Exten sión mantenida
Inflamación
L__
-----
r;,
atrización
Recuperación
 CAPITULO 59 Insuficiencia renal aguda

+Angiotensina 11 Fase de mantenimiento

♦ óxido nítrico
♦ Endotelina
En ella persiste la vasoconstricción intral'l'enal y la
Déficit de isquemia medular, con la consiguiente disminución
prostaglandinas
del filtrado glomerular. La permeabilidad y la super-
ficie de la membrana glomerular disminuyen debido
a la isquemia o a la lesión por nefrotoxinas , dando
lugar a un descenso del coeficiente de ultrafiltración
Arteriola y de la tasa de filtración glomerular.
aferente
La necrosis del epitelio tubular y su exfoliación en
la luz, junto con la proteína de Tamm-Horsfall secre-
tada en la porción ascendente del asa ascendente de
Henle, dan lugar a la formación de cilindros celulares
que obstruyen la luz tubular. Esta situación aumenta
la presión hidrostática intratubular y del espacio de
Bowman, lo que disminuye la filtración glomerular.
El epitelio tubular dañado permite que parte del ul-
trafiltrado atraviese los espacios tubulares y salga al
Figura Fisiopatología de la lesión renal aguda intersticio renal a través de la membrana basal tubular
intrínseca. produciendo edema intersticial, que drena la circu-
lación por los vasos linfáticos y capilares (Fig. 59-3).
Tan1bién se produce daño en las células endoteliales
las células mueren como consecuencia de la necrosis de los capilares peritubulares, lo que conlleva un des-
y la apoptosis. Las células necróticas, junto con otras equilibrio entre la producción de sustancias vasodila-
viables, se agrupan en la luz tubular formando cilin- tadoras y vasoconstrictoras a favor de estas últimas.
dros, a los que obstruyen, y contribuyen a reducir el Esta situación da lugar a vasoconstricción, hipoperfu-
filtrado glomerular (Fig. 59-4) sión y expresión de moléculas de adhesión que inician
la infiltración leucocitaria, favorecida a su vez por las
Fase de extensión citocinas quimiotácticas y proinflamatorias generadas
Se produce vasoconstricción renal que mantiene la por las células tubulares isquémicas. Los leucocitos
hipoxia e inflamación, sobre todo a nivel de la unión liberan citocinas citotóxicas, especies reactivas de oxí-
corticomedular, donde se produce disfunción endote- geno y enzimas proteolíticas que lesionan las células
lial con adhesión leucocitaria. tubulares.
Como consecuencia de todo lo expuesto aparece:
Oliguria.
La concentración de sodio urinario está elevada
•
~ o--r
• .
a pesar de la disminución de la diuresis.
El cociente urea plasmática/creatinina plasmáti-
ca es inferior a 1 O.
';')--. Cuando el riñón pierde la capacidad de concen-
trar y diluir la orina (estenuria] se inicia una fase
Hlodc o en la que no puede alcanzar la máxima capaci-
polaricbd y ' -\{
-•~
:'e';~ • dad de concentración (hipostenuria}; si el daño
. o
..
O
avanza, el riñón dejará el plasma sin concentrar
.º· o . o. y la osmolaridad urinaria se igualará a la del
plasma (isostenuria).
Hay un aumento proporcional de urea y creati-
nina en plasma.
Como consecuencia de la isquemia renal existe
redistribución de flujo desde la corteza a la mé-
dula.
Dado que las nefronas medulares reabsorben
más Na+:
1 41// lntcgrinas_ _ _ l Aumenta la concentración de sodio en las
Obstrucción
1 • ATPasa ele N.t'/K• J células de la mácula densa que estimulan
1ubulir '------ -- la vasoconstricción de las arteriolas aferen-
tes adyacentes (feedback glomerulotubular),
Figura Evolución del daño y proceso de repa- comprometiendo aún más la perfusión y la
ración en el epitelio tubu lar en la lesión tubu lar aguda. 505
filtración glomerular.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
También aumenta la concentración de reni-
na en las células yuxtaglomerulares, y como
consecuencia, la concentración de angioten-
sina, lo que contribuye a la vasoconstricción
de la arteriola aferente, con disminución de
la tasa de filtración glomerular e isquemia.
El sedimento urinario muestra proteinuria
moderada o ligera, células tubulares renales,
cilindros granulosos y hematíes o cilindros
hemáticos.
Fase de recuperación
En ella tiene lugar la resolución de las alteraciones
previas, con una recuperación paulatina de la fun-
ción renal y la regeneración de las células del epi-
telio tubular dañado. En este proceso se cree que
intervienen diversos factores de crecimiento. Cuan-
do se recupera el asa de Henle y se logra eliminar el
sodio al intersticio, la orina que llega al túbulo distal
es normal; al disminuir la secreción de renina y la
liberación de angiotensina se dilatan las arteriolas
aferentes y eferentes de los glomérulos. Sin embar-
go, durante algún tiempo el ajuste de la filtración y
la capacidad de reabsorción tubular se encuentran
alterados. Así los túbulos distales y colectores son
insensibles a la ADH y la orina es abundante y poco
densa (hipostenúrica).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA IRA
FASE INICIAL
Comprende el intervalo entre el suceso precipitante
y la aparición del fracaso renal que ya no es reversi-
ble por la manipulación de factores extrarrenales. Su
reconocimiento es de vital importancia para intentar
corregir la causa subyacente y evitar la insuficiencia
renal aguda. El hallazgo fundamental es la oliguria,
aunque existe un porcentaje de IRA no oligúricas,
sobre todo las secundarias a nefrotóxicos (p. ej., ami-
noglucósidos). Como resultado de la disminución
drástica del filtrado glomerular se produce uremia
progresiva. Los hallazgos del laboratorio se recogen
en la Tabla 59-5.
FASE DE MANTENIMIENTO
Se inicia poco después del suceso desencadenante y
dura de 10 a 14 días, aunque puede variar desde pocas
horas a 6 u 8 semanas. En un 50 % de los casos persis-
te la oliguria y en unos pocos la diuresis es inferior a
100 ml/día. En este periodo disminuye la eliminación
de productos nitrogenados , agua y electrólitos; au-
mentan en sangre el nitrógeno ureico, la creatinina, el
potasio, el fósforo , el magnesio y el ácido úrico. Hay
acidosis metabólica e hipocalcemia. La hiperpotase-
506
mia es asintomática hasta alcanzar valores superiores
a 6-6,5 mEq/1, momento en que aparecen alteraciones
electrocardiográficas, como ondas T altas y picudas,
ensanchamiento del complejo QRS y aumento del in-
tervalo PR. Además, la hiperpotasemia produce debi-
lidad muscular. En esta fase encontraremos también
hiponatremia por sobrecarga acuosa, y edemas si hay
aporte excesivo de agua y sal.
Otros trastornos presentes en esta fase son las alte-
raciones hematológicas: anemia normocrómica nor-
mocítica multifactorial, ya que puede estar producida
por disminución de la eritropoyesis, hemólisis extra-
corpuscular o sangrado gastrointestinal al que contri-
buyen la trombocitopenia, los defectos de la función
de las plaquetas y alteraciones de la coagulación. Hay
complicaciones cardiovasculares: insuficiencia car-
diaca congestiva, hipertensión, arritmias y pericar-
ditis. Aparecen alteraciones neurológicas: alteración
del nivel de consciencia, asterixis, hiperreflexia, con-
vulsiones y/o, mioclonías, todas ellas debidas a la ac-
ción de la uremia sobre las células nerviosas; también
se producen trastornos gastrointestinales (náuseas,
vómitos).
FASE DE RECUPERACIÓN
Se produce un aumento paulatino del filtrado glo-
merular, la diuresis aumenta de forma progresiva y
puede aparecer poliuria intensa, excepto en los en-
fermos no oligúricos. Las alteraciones de la fase de
mantenimiento pueden persistir en esta fase . Es im-
portante monitorizar el peso, la ingesta, las pérdidas
insensibles y la diuresis para ajustar el balance hí-
drico y evitar tanto la deshidratación como la sobre-
carga hidrosalina. La mejoría de la función renal se
produce en la primera o segunda semana de la fase de
recuperación y puede continuar durante los 12 meses
siguientes.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ANAMNESIS
A todo paciente con sospecha de IRA se le debe rea-
lizar una historia clínica orientada a detectar las si-
tuaciones que han podido precipitarla: enfermedad
sistémica previa, crónica o aguda, traumatismos, uro-
patía obstructiva, reacción a fármacos (ciclosporina,
AINE, IECA, etc.), intoxicaciones, depleción de lí-
quidos, episodios de sangrado, sepsis, cirugía previa,
anestesia en pacientes hospitalizados, etc.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se buscan signos de depleción de volumen (pérdida
de peso, hipotensión postural, disminución de la
 CAPÍTULO 59 Insuficiencia renal aguda

turgencia cutánea, signo del pliegue, sequedad de
las mucosas, etc.) ; signos de sangrado (tacto rectal
en busca de melenas, presencia de equimosis o pe-
tequias que sugieran trastorno en la coagulación, le-
siones cutáneas orientativas de procesos sistémicos
o alérgicos); y signos de insuficiencia cardiaca o he-
patopatía avanzada con ascitis y edemas.
Se debe descartar la existencia de una obstruc-
ción urinaria, sugerida por el hallazgo de un globo
vesical en la palpación abdominal. El tacto rectal nos
informa del tamaño de la próstata. En ocasiones, se
pueden palpar los riñones o detectar la presencia de
masas pélvicas.
LABORATORIO DE BIOQUÍMICA
La Tabla 59-5 reproduce los hallazgos de laboratorio
útiles para diferenciar los distintos tipos de IRA.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Radiografía simple de abdomen . Sirve para eva-
luar el tamaño renal. Los riñones disminuidos de
tamaño orientarán hacia una insuficiencia renal
crónica; si son normales o grandes es más proba-
ble que se trate de un proceso agudo. Además,
se deben buscar calcificaciones renales, de la vía
urinaria o en las arterias renales.
Ecografía renal. Es una exploración de gran uti-
lidad en el estudio de la IRA. Muestra el tamaño
y contorno de los riñones y de la vejiga, y la exis-
tencia de dilataciones u obstrucciones de la vía
excretora.
Tomografía axial computarizada (TAC) sin con-
traste y resonancia nuclear magnética (RNM).
Pueden ayudar en el diagnóstico de uropatía
obstructiva. La angiorresonancia es útil para va-
lorar una enfermedad vascular renal.
Angiografía renal convencional o con sustrac-
ción digital. Sirve para evaluar probables causas
vasculares de IRA: embolias, disección arte-
rial, etc.
OTROS ESTUDIOS
Gammagrafía renal. Como la angiografía, es útil
en el diagnóstico de procesos vasculares.
Cistoscopia. Es necesaria en ocasiones para el
diagnóstico etiológico de una IRA postrenal.
Biopsia renal. Proporciona información sobre
causas renales de IRA (glomerulonefritis aguda ,
vasculitis, etc.)

Tabla ·5 Hallazgos del laboratorio en la insuficiencia renal aguda (IRA)

Índice IRA prerrenal IRA renal o intrínseca
Sodio urinario (mEq/1) < 10 > 20

Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) > 500 < 350

Densidad >1020 < 1010

BUN orina/BUN plasma >8 <3

Cr orina/Gr plasma > 40 < 20

Fracción de excreción de sodio (FE Na)* < 1 > 1

. u~ < 1 > 1
Indice de insuficiencia renal - - -
Uc/Pc,

Urea plasmática
> 10 < 10
Creatinina plasmática

Sedimento urinario normal cilindros, células: leucocitos,

células tubulares

sodio urinario/sodio plasmático

*FE Na = cantidad de sodio excretado/cantidad de sodio filtrado=------ - - - - - - - - x 100
creatinina urinaria/creatinina plasmatica

507
 ·160
1nsuf iciencia
renal crónica
Jaime Merino Sánchez, Francisco Rivera Hernández,
Víctor M. Valverde Contreras

CONCEPTO
La insuficiencia renal crónica (IRC) supone la pér-
dida progresiva e irreversible de las funciones del
riñón. Es un proceso orgánico cuyo sustrato lesional
es la esclerosis renal. Es progresivo y afecta a todas
las funciones renales. Así, se alteran: a) su capaci-
dad depuradora ; b) el mantenimiento del equilibrio
ácido -base e hidromineral; c) la regulación de la
presión arterial; d) la síntesis de hormonas, y e)
otras actividades metabólicas como la activación de
la vitamina D.

FISIOPATOLOGÍA
El deterioro de la función renal progresa de forma
imperceptible, pero a nivel conceptual podemos dis-
tinguir tres fases, de límites convencionales e impre-
cisos:

FASE DE COMPENSACIÓN COMPLETA

Cada riñón alrededor de un millón de nefronas. La
enfermedad afecta de forma progresiva a un núme-
ro cada vez mayor de ellas. Antes de expresarse la
insuficiencia estos órganos van perdiendo su reserva
funcional. La teoría de la «nefrona intacta» expresa
que las nefronas intactas reciben un mayor flujo san-
guíneo y mayor presión sobre el capilar glomerular,
con lo que aumentan su filtrado glomerular y con él
su capacidad funcional y su tamaño (Fig. 60-1).
Así, el filtrado glomerular global se mantiene a ex-
pensas de aumentar el que recibe cada nefrona intac-
ta, pero comienza a declinar cuando esta capacidad
de compensación se agota. Una disminución del fil-
trado glomerular hasta 50 ml/minuto no se acompa-
508
ña de manifestaciones clínicas.
 CAPITULO 60 Insuficiencia renal crónica

ya que al disminuir el filtrado el fosfato sérico au-

Mecanismos Hipertensión arterial, diabetes, arterios-
lesiona les clerosis
menta y disminuye el calcio ionizado, lo que favorece
la liberación de PTH. Esta aumenta la excreción renal
de fosfato y disminuye la de calcio; también aumenta
Pérdida de Aumento del flujo plasmático glomerular la extracción del calcio del hueso. Otro tanto sucede
nefronas en las restantes con el potasio sérico, que se mantiene a nivel normal
1 Aumento de la presión en arteriola afe-
rente glomerular
a expensas de aumentar la secreción de aldosterona.

Mecanismos Factor de crecimiento transformante beta

de Mayor actividad del SRAA FASE DE DESCOMPENSACIÓN O DE UREMIA
compensación
Citocinas
Recibe este nombre al considerar que las manifes-
Moléculas vasoactivas taciones clínicas derivan del acúmulo en el plasma
Adap~ dóo Hipertrofia glomerular de las sustancias que deben excretarse en la orina,
Aumento de función tubular especialmente los metabolitos de las proteínas y los
aminoácidos. Es una fase avanzada en la que se hacen
Expresión Proteinuria
clíni a manifiestas en clínica las alteraciones funcionales. El
Hipertensión arterial
número de nefronas es muy reducido, ya no se pue-
Retención de metabolitos
den mantener el equilibrio interno y los metabolitos
Fase final Esclerosis glomerular se acumulan en el organismo de forma progresiva. El
aclaramiento es inferior a 15-30 ml/min. Por debajo
Figura Fisiopato logía de la in suficiencia renal de 10 ml resulta difícil la supervivencia sin trata-
c rón ica. SRAA: sistema renina-a ngiotensi na aldostero- miento sustitutivo del riñón (hemodiálisis, diálisis
na. peritoneal o trasplante renal.)
La Tabla 60-1 recoge la forma en que un organismo
internacional clasifica las fases de la insuficiencia re-
nal.
FASE DE RETENCIÓN COMPENSADORA
La hiperfiltración mantenida favorece el daño de glo-
mérulos intactos por glomeruloesclerosis. El aumento
ETIOLOGÍA
de fl uj o acaba produciendo una glomerulo-esclerosis La Tabla 60-2 recoge las principales causas.
focal. La hiperfiltración se ve favorecida por la hi-
pertensión y la proteinuria, que aceleran el fracaso
renal. La proteinuria favorece la atrofia de los túbulos EPIDEMIOLOGÍA
proximales y la fibrosis intersticial. Hay liberación La IRC es un proceso grave. Se calcula que la padecen
del factor de crecimiento transformante beta, endo- de 60 a 80 personas por millón de habitantes, su nú-
telina y angiotensina II, y se favorece la fibrogénesis, mero aumenta con la edad de la población
la proliferación mesangial y los cambios vasculares.
Al avanzar la insuficiencia renal y disminuir las
nefronas funcionantes se acumulan sustancias en
plasma, aumentando su carga osmótica, y al filtrarse
arrastra una mayor carga acuosa. Se origina una diu- Tabla Estadiaje
resis osmótica que favorece la pérdida de solu tos a de la insuficiencia renal crónica
expensas de aumentar el volumen líquido eliminado.
Ante un mismo nivel de aclaramiento de creatinina Filtrado
(C = U x V/P) las sustancias eliminadas pueden au- Estadio glomerular {FG} Descripción
mentar (U x V) a condición de qu e lo haga la concen- {ml/min/1,73 m 2}
tración plasmática de esas sustancias (P) . Más de 90 Daño renal
El aumento del volumen a eliminar induce un trán- con FG normal
sito rápido a través de los túbulos e impide que el so-
2 60-89 IRC ligera
dio pase desde la porción ascendente del asa en Henle
al intersticio, lo que evita que este se haga hiperosmo- 3 30-59 IRC moderada
lar y en consecuencia que la orina pueda concentrarse.
4 15-29 IRC grave
En esta fase el aclaramiento está entre 50 y 15 ml/
min, hay hipostenuria (orina con osmolaridad baja) 5 Menos de 15 o Estadio
y en el plasma se acumulan algunos metabolitos de diálisis terminal
forma estable. Hay otros mecanismos de compensa- Adaptado de la National Kidney Foundation.
ción: las glándulas paratiroides ayudan a mantener
constantes los niveles plasmáticos de calcio y fósforo
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
Tabla Etiología de la insuficiencia
renal crónica
Nefropatía diabética (30 %)
Hipertensión arteria (25 %)
Glomerulonefritis crónicas (15 %): amiloidosis,
lupus eritematoso sistémico, enfermedad de
Wegener)
Enfermedades urológicas (6 %): uropatía
por reflujo-pielonefritis crónica, toxicidad
farmacológica, litiasis, mieloma.
Poliquistosis renal (4 %)
Enfermedades vasculares (vasculitis, etc.)
La insuficiencia renal afecta a un 30 % de los dia-
béticos tipo 1 o tipo 2 y se ve favorecida si se asocia
hipertensión, microalbuminuria o retinopatía.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y BIOQUÍMICAS
REPERCUSIONES SOBRE LA ORINA
Los mecanismos fisiológicos que permiten excretar
solutos obligan a diluirlos, por lo que estos enfermos
excretan grandes volúmenes de orina (poliuria), y ese
volumen impide que el intersticio renal sea hipertó-
nico, por lo que se pierde la capacidad de concen-
tración de la orina (estenuria). La orina eliminada es
hipoosmolar (hipostenuria). En fases avanzadas la
densidad urinaria asemeja a la del plasma, en torno
a 1010, (isostenuria). Ese volumen se elimina durante
el día y la noche (nicturia). Según la causa de IRC la
orina puede mostrar diversas alteraciones: microal-
buminuria, proteinuria, hematuria, etc.
REPERCUSIONES SOBRE LA SANGRE:
UREMIA
Las manifestaciones clínicas no guardan relación con
los niveles plasmáticos de urea. Las sustancias que no
pueden eliminarse se acumulan. Algunas de ellas se
utilizan para valorar el grado de disfunción renal. Así
sucede con la urea, que supone el 80 % del nitrógeno
total excretado. Su concentración normal es de 20 a
40 mg/dl y expresa su síntesis hepática por desamina-
ción de aminoácidos. Pero su concentración plasmá-
tica no es un buen marcador ya que se influye por el
catabolismo proteico: 100 g de proteínas generan 35
g de urea. En casos de gran catabolismo o si su meta-
bolismo está acelerado (p. ej., hemorragia digestiva)
sus niveles aumentan mucho y por el contrario, en las
hepatopatías, su síntesis disminuye, independiente-
mente del daño renal.
Entre los compuestos guanídicos, la creatinina de-
riva del metabolismo muscular. Sus valores normales
son más estables (de 0,8 a 1,2 mg/dl) y su aclaramien-
to es de 120 ml/min. Debe corregirse por la edad y la
masa muscular del sujeto. Por las dificultades de re-
cogida de orina de 24 h a veces se usa como indicador
de función renal solo el nivel de creatinina plasmáti-
ca. Debemos recordar que el filtrado puede disminuir
al 50 % sin que haya retención de creatinina. La crea-
tinina se convierte en sarcosina y metilguanidina.
En general, la urea y la creatinina cuando se retienen
no son tóxicas; a la elevación de urea es atribuible a la
anorexia, los vómitos y la cefalea. Los efectos nocivos
de la uremia se relacionan más con compuestos de 500
a 2000 daltons. Entre los implicados han sido la gua-
nidina, que en animales de experimentación produce
convulsiones y temblores. El ácido indolacético y el
escatol, que derivan del triptófano, se conjugan con
sulfatos en el hígado y generan sustancias que se acu-
mulan en la IRC. De la degradación de aminoácidos
aromáticos se originan fenoles, que son capaces de de-
primir la conducción nerviosa. También se acumulan
fosfatos, más si hay destrucción tisular, y ácido úrico,
que deriva del metabolismo de las nucleoproteínas,
que puede precipitar en forma de cristales en las ar-
ticulaciones dando lugar a crisis de gota o en la orina
en forma de litiasis úrica. En la IRC también aumentan
la PTH, insulina, glucagón, hormona luteinizante y la
prolactina y no solo por disminución del catabolismo
renal sino por aumento de la secreción glandular.
REPERCUSIONES SOBRE EL METABOLISMO
HIDROMINERAL
En las fases en que hay poliuria el enfermo debe beber
gran cantidad de líquidos; si no lo hace tiende a la
depleción de volumen. En condiciones normales la
cantidad de Na+ filtrado por el glomérulo se reabsorbe
en los túbulos y se excreta menos de un 1 % . Cuando
el filtrado glomerular disminuye también lo hace la
carga de sodio filtrada, pero, aún así, es mayor de lo
que debe excretarse cada día. El resultado depende,
por tanto, del equilibrio entre filtración glomerular y
reabsorción tubular. En la IRC hay un capital mayor
total de sodio y agua en el organismo, aunque varía
según la etiología del proceso. Esta expansión del vo-
lumen extracelular favorece la hipertensión arterial.
Habitualmente la ingeta de agua ajusta la natremia a
valores normales.
Con un filtrado glomerular normal, cada día se
filtran 700 milimoles de K+, que se reabsorben en el
túbulo contorneado cortical: el K+ aparece en la orina
y refleja el manejo en los tubos colectores corticales
en respuesta a la aldosterona, y éste en general se
conserva en la IRC. En las fases iniciales puede haber
hipopotasemia por aumento en su secreción tubular,

pero al avanzar la IRC (CCr < 10 ml/min). hay hiper-
potasemia, a pesar de que el potasio corporal total
está disminuido. A ello contribuye que:
El metabolismo diario genera entre 60 y 80 m.Eq/
día de H+, que no pueden eliminarse en la orina;
si hay IRC se acumulan y favorecen la acidosis
metabólica. El exceso de H+ se intercambia a tra-
vés de las membranas celulares entrando en las
células y saliendo el K+ al plasma.
También contribuye la disminución en la capaci-
dad de secreción tubular de potasio.
La hiperpotasemia se expresa con niveles plas-
máticos elevados (normal 4,5 rnEq/litro) debilidad
muscular y alteraciones en el ECG, que pueden variar
desde la presencia de ondas T picudas al desarrollo
de fibrilación ventricular.
Hay tendencia a la hipocalcemia, que se debe a que:
La vitamina D debe activarse a través de dos hi-
droxilaciones sucesivas, una hepática y otra re-
nal, y esta falla. Al no haber 1,25 OH 2 vitamina D
activa, la absorción intestinal del calcio dismi-
nuye (ya que también lo hace su proteína aco-
pladora intestinal) y con ello el calcio en orina
también disminuye.
Los fosfatos contenidos en los alimentos tienden
a unirse con el calcio a nivel intestinal, que está
aumentado, y se generan compuestos de fosfato
cálcico insolubles que tienden a eliminarse por
las heces.
La acidosis metabólica evita que el calcio se de-
posite sobre la matriz ósea.
Aunque en general la hipocalcemia se tolera bien
por la acidosis, se expresa por:
Niveles bajos en plasma (menores a 8,5 mg/dl).
La hipocalcemia facilita la conducción nervio-
sa, lo que hace que pueda aparecer el signo de
Chvostek: el golpeteo a nivel de la salida del
nervio facial en el maxilar induce la contracción
del orbicular de la boca y el signo de Trousseau:
la compresión con el manguito de la toma de la
tensión en el brazo induce una contracción es-
pástica mantenida de los músculos de la mano,
es decir con un espasmo del carpo.
Más raro es que aparezcan crisis de tetania: con-
tracciones espasmódicas de grupos musculares,
habitualmente distales.
En la hipocalcemia el ECG demuestra prolonga-
ción del intervalo QT.
La hipocalcemia genera una respuesta compensa-
dora de las glándulas paratiroides, con aumento en
la producción hormonal (hiperparatiroidismo secun-
dario por hiperplasia de las paratiroides), que dismi-
nuye la reabsorción renal de fosfato y aumenta la li-
beración del calcio del hueso tratando de normalizar
sus niveles plasmáticos. La PTH se une a una proteína
específica situada en la membrana celular conectada
CAPÍTULO 60 Insuficiencia renal crónica
a mensajeros citoplásmicos, en general proteínas fija-
doras de GTP, que hacen expresar el RNA mensajero
de esas proteínas. En la IRC hay cierta resistencia de
acción de la PTH, ya que se altera la regulación de la
síntesis de la hormona y la expresión del RNAm está
disminuida.
En ocasiones las paratiroides se hacen autónomas ,
independientes del estímulo de la hipocalcemia y se
produce el llamado hiperparatiroidismo terciario, en
el que siguen hiperactivas a pesar de que el sujeto
tiene norma o hipercalcemia.
El fosfato está sometido al control de la hormona
paratiroidea, que induce su eliminación urinaria. En
la IRC aumenta en el plasma porque está disminuido
su filtrado glomerular. El aumento de la concentración
de fosfato influye en la mayor producción de PTH,
ya que disminuye la producción renal de calcitriol y
hace que disminuya el calcio iónico plasmático.
Al disminuir el filtrado glomerular el magnesio en
el plasma aumenta, y ello puede implicar alteracio-
nes de la conducción neuromuscular y del miocardio.
En el ECG alarga el PR e inhibe la aparición de tetania
inducida por la hipocalcemia.
REPERCUSIONES SOBRE EL EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE
Hemos comentado cómo el metabolismo diario gene-
ra H+ que debe eliminarse por el riñón en forma de
amonio (amoniogenesis tubular) , y ello no es posible
en las fases finales de la IRC y favorece la aparición
de acidosis metabólica. No obstante, el H+retenido es
amortiguado por las sales del hueso.
La capacidad de producir amoniaco disminuye
aún más si hay hiperpotasemia debido a una menor
reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proxi-
mal, y por ello a una menor utilización de ATP. Se usa
menos glutamina como fuente de energía y por ello
se produce menos amoniaco en el túbulo proximal.
El bicarbonato disminuye (por debajo de 23 mEq/
dl) porque lo hace el filtrado glomerular y también
porque se dañan los túbulos. Ello supone una menor
reabsorción y un aumento de su eliminación. A los
hidrogeniones acumulados se añaden otros aniones
no excretados (CJ-, PO/ , SO/ y bicarbonato]. Hay ca-
rencia de cationes básicos, algunos eliminados por el
intestino. Todo ello aumenta el anión Gap (Capítulo
77). Se dice que es una acidosis metabólica con anión
Gap (superior a 20 milimol/1 y descenso recíproco del
bicarbonato). pero no se expresa hasta que la creatini-
na plasmática es mayor a 5-6 mg/ dl.
REPERCUSIONES SOBRE ÓRGANOS
Y APARATOS
Se observan generalmente solo en pacientes con IRC
terminal que no se consideran candidatos para técni- ~
cas de depuración renal (p. ej., hemodiálisis).
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
Aparato digestivo
La urea se acumula en las mucosas. En la boca y por
la acción de ciertas bacterias se generan vapores de
NH 3 , que confieren al enfermo un aliento ur.inoso (fé-
tor o halitosis urémica) y un sabor metálico. Son fre-
cuentes la estomatitis, la lengua seca y las parot.id.it.is.
En el estómago se genera amoniaco que induce una
gastritis y se favorecen las úlceras mucosas, que con
frecuencia sangran. La colonización por Hel.icobac-
ter pylor.i está aumentada. Aparece anorexia, a veces
náuseas y en ocasiones hay sangrado, que se favorece
por alteraciones de la función de las plaquetas. Suele
haber estreñimiento, pero se han descrito diarreas por
enteritis amoniacal.
Aparato respiratorio
Puede haber sequedad traqueal y tos. La acidosis
metabólica se expresa con respiración de Kussmaul.
A veces hay pleuritis exudativa. Los enfermos están
más expuestos a sobre.infecciones, tal vez por déficit
de la respuesta inmunitaria a nivel pulmonar.
Aparato circulatorio
En la fase final el volumen plasmático aumenta. Ello
favorece la aparición de .insuficiencia cardiaca, a la
que contribuyen la hipertensión y la anemia. Con
frecuencia hay hipertrofia ventricular .izquierda. Hay
depósito de urea en la serosa pericárdica (pericarditis
urém.ica) que se expresa con dolor, roce a la ausculta-
ción y alteraciones electrocardiográficas: acortamien-
to del PR y elevación difusa del segmento ST. La HTA
se favorece por la retención de volumen (sodio y clo-
ro) y los niveles inapropiadamente elevados de reni-
na para un volumen extracelular que está expandido.
La HTA favorece la hipertrofia ventricular izquierda.
Por la fibrosis miocárdica (depósito de urato , oxálico
y calcio) se favorece la disfunción diastólica.
En la IRC el riesgo card.iovascular está muy aumen-
tado y también lo hacen las complicaciones cardio-
vasculares.
Manifestaciones neuromusculares
Son varias y sus mecanismos son bien conocidos. En
las fases iniciales se altera la capacidad de concentra-
ción, y puede existir somnolencia diurna e .insomnio.
A ellas se añade debilidad muscular, parestesias y ce-
falea. En una segunda fase hay pérdida de memoria,
errores en el juicio e irr.itab.il.idad neuromuscular con
presencia de calambres y m.ioclonías.
En fases avanzadas hay aster.ix.is (alteraciones del
tono muscular que se expresa en las manos en forma
de temblor aleteante), estupor, convulsiones y coma.
También aparece neuropatía somática, inicialmente
sensitiva y posteriormente motora.
Sobre el sistema endocrino
Se ha comentado la aparición de h.iperparat.iro.id.ismo
512 secundario. Suele haber disfunción ganada] y altera-
e.iones en el eje hipotálamo-h.ipofisar.io. En la mujer
disminuyen los niveles de estrógenos, lo que favorece
la aparición de amenorrea e infertilidad. En el hombre
hay displasia de las células germinales y descenso de
los niveles de testosterona con pérdida de la libido,
impotencia y oligospermia. En general la FSH y la LH
están aumentadas, ello junto con hiperprolactinemia
y resistencia gonadal a dichas hormonas. Suele haber
anomalías de la función tiroidea con rasgos de hipo-
función: la T3 libre y la unión de la T4 a la globulina
están disminuidas .
El metabolismo de los principios .inmediatos se
altera: la glucemia basal suele estar normal o aumen-
tada pero disminuye la tolerancia a la sobrecarga oral
de hidratos de carbono. Al eliminarse la insulina por
el riñón sus niveles suelen estar aumentados en la
IRC y los requerimientos de insulina en diabéticos
disminuye.
El metabolismo lipídico también se altera: aparece
hipertrigliceridemia y aumento de la lipoproteína (a);
los niveles de colesterol suelen ser normales y tam-
bién se ha descrito disminución del colesterol ligado
aHDL.
También se acelera un catabolismo proteico por
aumento de degradación de amoniácidos de cadena
ramificada en el músculo esquelético.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
En la IRC suele haber anemia normocít.ica y normocró-
mica de origen multifactorial: a) está favorecida por la
menor producción de eritroproyetina renal; b) a ella
se añaden déficits nutricionales por anorexia; c) suele
haber un aumento de pérdidas hemáticas por hemorra-
gias; d) en general el medio agresor facilita la hemólisis
de los hematíes; e) el enfermo utiliza mal el hierro ya
que está inmerso en un proceso inflamatorio crónico.
La presencia de anemia aumenta el gasto cardiaco
y favorece la aparición de angina y de insuficiencia
cardiaca congestiva,
Sobre la hemostasia, la IRC altera las funciones
plaquetarias de adhesión y agregación, lo que se
expresa con una prolongación del tiempo de hemo-
rragia. A causa de los niveles aumentados de ácido
guanidosuccínico disminuye la actividad del factor
3 plaquetario, y tan1bién se altera la producción de
prostaciclina y factor VIII. El número de plaquetas,
el tiempo de coagulación de protrombina y el tiempo
de tromboplastina parcial activado son normales. Por
tanto, se favorece la tendencia al sangrado, sobre todo
en piel y mucosas (púrpuras}, pero también las epis-
taxis y los hematomas o los sangrados en cualquier
órgano.
El número de leucocitos es normal pero hay altera-
ción de las funciones granulocíticas, de los monoc.i-
tos y los linfocitos. Hay atrofia linfoide y l.infopenia.
Por ello se altera la inmunidad celular (retardada) y
la humoral. Al enfermo se le debe considerar inmu-

nocomprometido. La aparición de fiebre en respuesta
a las infecciones está disminuida, tal vez por efecto
directo de las toxinas sobre el hipotálamo.
APARATO LOCOMOTOR
Las manifestaciones clínicas sobre el hueso son poco
frecuentes (10 % de los casos), pero sus alteraciones
radiológicas o histológicas lo son más (del 40% al
50 % ). Pueden deberse al déficit de vitamina D activa,
con aparición de raquitismo en el niño u osteomala-
cia en el adulto. En los sujetos tratados con diálisis se
relaciona con la toxicidad del aluminio ya que este
afecta negativamente a la mineralización. Los enfer-
mos con IRC son propensos a fracturas que consoli-
dan lentamente por la osteítis o la osteomalacia. La
malnutrición y la acidosis favorecen la aparición de
los cambios óseos.
Otras veces las manifestaciones óseas se deben a
un hiperparatiroidismo secundario, que reabsorbe
calcio y produce una osteítis fibroquística. Esta es
una osteodistrofia de recambio rápido en la que se
demuestra un aumento del número y tamaño de los
osteoclastos, depósito desordenado del colágeno y
recambio óseo acelerado.
Si el producto calcio-fósforo aumenta, precipitan
formando hueso en los tejidos blandos, que dan lugar
a lesiones condensantes u osteosclerosis.
También se ha descrito el fenómeno llamado calci-
filaxia, que expresa la aparición de lesiones necróti-
cas localizadas en los tejidos blandos y en las extre-
midades, y debidas a la oclusión vascular de las ar-
teriolas sucutáneas por calcificaciones. Hay necrosis
isquémica del músculo y la piel.
Además, en la IRC se ha señalado una miopatía
proximal que se asocia a la osteítis fibroquística y
produce alteraciones de la marcha.
PIEL
Se acumulan urocromos que junto con la anemia dan
a la piel un color amarillo pajizo. La piel está seca, lo
que favorece el prurito.
PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA
La progresión es muy variable de unos individuos a
otros. La Tabla 60-3 muestra los principales factores
implicados:
CAPITULO 60 Insuficiencia renal crónica
Tabla Factores implicados
en la progresión de la insuficiencia
renal crónica
Hipertensión arterial no controlada
Depleción de volumen o hipotensión arterial
Uso de sustancias nefrotóxicas
Infecciones sobreañadidas
Uropatía obstructiva
Insuficiencia cardiaca congestiva
Alteraciones electrolíticas
Dietas hiperproteicas
Hiperpotasemia
Hiperlipidemia
Ciertos genes se implican en ello. Se conocen
algunos polimorfismos del gen que controla la
síntesis del enzima conversor de la angiotensina
(ECA), ya que la deleción D/D aumenta el riesgo
de la progresión.
Las dietas hiperproteicas favorecen la hiperfil-
tración y hace progresar las lesiones.
La hiperlipemia favorece la glomeruloesclerosis.
La hipertensión arterial favorece la esclerosis
glomerular, los inhibidores de la enzima de con-
versión enlentecen la progresión de la insufi-
ciencia renal.
La hipotensión arterial o la depleción de volu-
men disminuye el filtrado glomerular y reagudi-
za una IRC.
El hiperparatiroidismo terciario favorece el de-
pósito de calcio en el parénquima.
En general, el buen control de los diferentes facto-
res enlentece el deterioro de la función renal.
Los enfermos con IRC pueden fallecer por acidosis
metabólica e hiperpotasemia que induce fibrilación
ventricular, o por hemorragias sobre órganos vitales.
La insuficiencia cardiaca congestiva favorece la apa-
rición de edema agudo de pulmón, y también muy
frecuente la aparición de complicaciones vasculares
(angina, 1AM, ictus}, responsables de la mitad de las
causas de fallecimiento en pacientes con IRC termi-
nal.
 ·161
Patología general
de las enfermedades
de las vías urinarias
y la vejiga. Litiasis renal
Reyes Pascual Pérez, Francisco Rivera Hernández, Sara Anaya Fernández

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
El tracto urinario inferior, formado por la vejiga, la
uretra y las estructuras adyacentes tiene como misión
almacenar y evacuar periódicamente la orina. Se trata
de un proceso complejo en el que participan el siste-
ma nervioso autónomo y el somático. Durante la fase
de llenado la vejiga se relaja, con acumulación de ori-
na a baja presión. Durante la fase de vaciado la vejiga
se contrae y se relaja la uretra.
Los nervios pélvicos e hipogástricos, mediante
fibras simpáticas y parasimpáticas, son los respon-
sables de la inervación eferente del detrusor, el es-
fínter liso y músculo del trígono y la uretra proximal.
En la médula espinal hay tres núcleos con fibras afe-
rentes y eferentes encargados de controlar la micción
(Fig. 61-1).
El parasimpático eferente se origina en el núcleo
parasimpático sacro (S2-S4) y, mediante raíces ner-
viosas anteriores, forma los nervios pélvicos que iner-
van la pared vesical y el músculo detrusor.
El simpático eferente proviene del núcleo simpá-
tico espinal, situado en las metámeras D10-L2. Las
fibras atraviesan los ganglios simpáticos lumbares y
paravertebrales; donde establecen sinapsis y forman
el nervio presacro, que a nivel de la primera vértebra
sacra y anterior a la aorta se divide en dos ramas, que
son los nervios hipogástricos que inervan el cuello
vesical y el trígono.
El nervio pudendo surge de las metámeras S2-S4
y, mediante inervación somática, inerva el músculo
estriado perineal y el esfínter estriado.
La inervación sensitiva (rama aferente) se inicia
en receptores submucosos, uniformemente distri-
~
buidos en la vejiga, el tejido muscular y la uretra. El
 CAPÍTULO 61 Patología general de las enfermedades de las vías urinarias y la vejiga. Litiasis rena l

Área motora del detrusor

Acción voluntaria
Cerebro

Coordinador
úcleo
pontino

úcleo
parasimpático Músculo
detrusor
úcleo
somático

externo
Ano

Figura Inervación del aparato urinario inferior.

o Receptores co linérgicos /\ Receptores~ ,_,, Receptores a

nervio pudendo vehiculiza los impulsos propiocep-
tivos.
Las funciones efectoras (rama eferente) se realizan
gracias a ciertos neurotransmisores que se unen a los
neurorreceptores. Estos receptores son de tres tipos:
alfa -adrenérgicos, beta-adrenérgicos y colinérgicos.
En la pared vesical predominan los receptores coli-
nérgicos y beta-adrenérgicos, y en el trígono y el cue-
llo vesical los alfa-adrenérgicos (Fig. 61 -2) . Por tanto,
durante la fase de llenado predomina el estímulo
alfa-adrenérgico, con contracción del cuello vesical
que asegura la continencia. Durante la fase de vaciado
predomina la estimulación colinérgica, que contrae
el cuerpo vesical y relaja el tramo de salida al contra-
rrestar el estímulo alfa-adrenérgico.
La micción es un acto reflejo pero regulado por la
voluntad. Cuando se acumulan unos 200-3 00 ml de
orina en la vejiga (presión superior a 20 cm de H 2 O),
se desencadena un estímulo parasimpático que con-
lleva la contracción del músculo detrusor vesical y la
relajación del esfínter interno. En un adulto normal
se almacenan 350-400 ml de orina, aunque la necesi-
dad de orinar puede surgir con 150-250 ml.
El área 4 de la corteza cerebral y algunos núcleos
hipotalámicos (núcleo pontino) regulan el control
voluntario de este reflejo (que madura a los 2-3 años
de edad), mediante la contracción-relajación del ner-
vio pudendo externo.
A continuación se indican las principales altera-
ciones fisiopatológicas de las vías urinarias bajas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DOLOR
El dolor originado en las vías urinarias puede ser alto
(cólico nefrítico) o bajo (disuria).
Figura Distribución de los neurorreceptores en
el aparato urinario inferior.
El dolor del cólico nefrítico se debe a la dilatación
aguda del uréter por encima de una obstrucción de
la vía urinaria. Las causas más comunes son la litia-
sis, los coágulos u otros elementos formes (papilas
renales desprendidas, etc.). Este dolor es intenso, de
carácter cólico, se irradia hacia los genitales por los
flancos y suele ir acompañado de náuseas y vómitos.
La fiebre sólo aparece si se produce una infección
(pielonefritis).
La disuria consiste en la micción dolorosa, con
sensación de ardor, y suele ir acompañada de tenes-
mo (necesidad imperiosa de orinar que persiste una
vez finalizada la micción), polaquiuria y dolor en el
hipogastrio y en el meato urinario. Se produce por
irritación de la vejiga y de la uretra, así como por la
presencia de cálculos en el extremo distal del uréter y
en la estenosis de la uretra posterior. Las causas más
frecuentes son las infecciones, la litiasis y el carci-
noma vesical. La disuria en el inicio de la micción
orienta hacia un origen uretral de la misma y la final
hacia un origen vesical.
POLAQUIURIA
Es el aumento de la frecuencia de las micciones, que
en general son de escaso volumen. Se considera po-
laquiuria la emisión de más de 6 micciones al día. La
polaquiuria se origina por hiperestimulación de los
órganos que inician la micción. Se debe a:
Disminución de la capacidad vesical.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
Obstrucción urinaria infravesical (adenoma de
próstata, valvas uretrales, estenosis, etc.).
Infecciones (cistitis).
Litiasis.
NICTURIA
Consiste en la interrupción del sueño por el deseo im-
perioso de orinar. La nicturia tiene las mismas causas
que la polaquiuria, y además puede estar originada por:
Reducción de la capacidad vesical (infiltración
tumoral, microvejiga por radioterapia, etc.).
Aumento del volumen de la diuresis (poliuria) .
Redistribución de edemas (insuficiencia cardia-
ca, hepatopatía, síndrome nefrótico).
Obstrucción del cuello vesical por enfermedad
prostática.
URGENCIA MICCIONAL
Es el deseo imperioso de orinar. En general está produ-
cido por inflamación del tracto urinario inferior como
cistitis y en las enfermedades prostáticas. La disuria,
la polaquiuria, la urgencia miccional y el tenesmo
suelen tener una causa común de naturaleza infeccio-
sa u obstructiva y habitualmente se presentan juntas.
SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS
Los principales son: dificultad o la fuerza en el inicio
de la micción, disminución del calibre o la fuerza del
chorro urinario , micción intermitente, interrupción
del chorro y goteo postmiccional.
INCONTINENCIA URINARIA
Consiste en la pérdida involuntaria de orina. Se pro-
duce por alteraciones en las fases de llenado y/o de
vaciado vesical.
Disfunción en la fase de llenado
Se implica en varios tipos de incontinencia:
De urgencia, cuando hay necesidad imperiosa de
orinar. Se produce por hiperactividad del detru-
sor o por hipersensibilidad de la mucosa vesical,
así como por causas neurológicas (mielomenin-
gocele, tumores cerebrales).
De esfuerzo (de estrés), tras ejercicio físico o au-
mento de la presión intraabdominal (tos, risa).
Se debe a alteraciones de la inervación del esfín-
ter o a debilidad del suelo pélvico (gestaciones
previas).
Por rebosamiento, por hiperdistensión vesical,
obstrucción infravesical o lesiones medulares.
Disfunción en la fase de vaciado
El vaciado vesical depende de la integridad de las
516 funciones neuromusculares que relajan el esfínter
uretral unos milisegundos antes de la contracción del
detrusor. Si la contracción mantenida del detrusor se
produce con normalidad, la vejiga se vacía completa-
mente. El control voluntario de la micción depende
de las conexiones neurales entre la corteza cerebral y
el tronco. Para que la coordinación entre el detrusor y
el esfínter uretral sea precisa es necesario que el siste-
ma nervioso autonómico y somático entre la vejiga y
la uretra esté indemne. Las alteraciones de la fase de
vaciado se relacionan con:
Detrusor acontráctil, cuando no se puede con-
traer después de llenada la vejiga. Se produce
por lesiones medulares altas o bajas.
Obstrucción mecánica infravesical o hiperactivi-
dad esfinteriana.
Disinergia detrusoesfinteriana, con vejiga que
almacena gran cantidad de orina y dificultad en
la relajación del esfínter; puede complicarse con
reflujo vesicoureteral e hidronefrosis.
VEJIGA NEURÓGENA
Es el término clínico que designa las alteraciones
de las funciones que intervienen en el control de la
micción. En la Tabla 61-1 se recoge la clasificación
de la International Continence Society, basada en la
evaluación de la función del detrusor, de la uretra y
la sensación mediante pruebas urodinámicas . La Ta-
bla 61-2 muestra las principales causas de disfunción
vesical neurógena.
ENURESIS
Es la incontinencia que aparece después de los 3-4
años de edad. Suele tener un origen psicógeno, sobre
todo cuando es nocturna. No obstante siempre hay
que descartar una alteración de las vías urinarias.
RETENCIÓN URINARIA
Es la incapacidad para vaciar completamente la veji-
ga urinaria. Cuando es total o absoluta aparece anuria
y cuando es parcial se acumula orina progresivamen-
te en la vejiga dando lugar al llamado globo vesical.
Cuando la retención crónica hace que la vejiga alcan-
ce una determinada presión, puede aparecer inconti-
nencia, denominada de rebosamiento.
REFLUJO VESICOURETERAL
Durante la micción las uniones ureterovesicales son
competentes y se cierran para que la orina salga al
exterior completamente a través de la uretra, sin re-
troceder por los uréteres. El reflujo vesicouretral con-
siste en la fuga de orina de forma retrógrada desde la
vejiga hacia los uréteres y la pelvis renal durante la
micción. Este reflujo puede estar ocasionado por:
Alteración congénita de la unión ureterovesical.
 CAPÍTULO 61 Patología general de las enfermedades de las vías urinarias y la vejiga . Litiasis renal

Tabla Clasificación de la disfunción vesical neurógena

Detrusor Uretra Sensación
Normal
Hiperactivo Normal Normal
Inestable Hiperactiva Hipersensitiva
Hiperrefléxico Sincrónica con el detrusor Hiposensitiva
Hipoactivo Asincrónica con el detrusor
No contráctil Falta de relajación del cuello vesical
Arrefléxico Disinergia del esfínter externo

Desestructuración vesical (microvejiga, obstruc- UROPATÍA OBSTRUCTIVA

ción infravesical, etc.).
Es causa de infecciones urinarias repetidas y de
pielonefritis crónica que puede desembocar en una
insuficiencia renal crónica.
Tabla Causas de disfunción
vesical neurógena
Congénitas
Espina bífida
Agenesia sacra
Malformaciones arteriovenosas medulares
Malformación de Arnold-Chiari
Adquiridas
Traumáticas (traumatismos cerebrales,
medulares, plexos nerviosos)
Inflamatorias (neuropatía diabética,
neuropatía alcohólica, síndrome de
Guillain-Barré, mielitis transversa,
mielopatía por déficit de vitamina B12 )
Infecciosas (herpes zóster, poliomielitis,
tabes dorsal)
Vasculares (ictus, s índrome de la arteria
espinal anterior)
Tumores (primarios del SNC o
metastásicos)
Enfermedades degenerativas (Parkinson,
esclerosis múltiple, s índrome de
Shy-Drager, demencia)
Lesiones oseocartilaginosas vertebrales
(hernias discales, escoliosis, osteoporosis,
espondilitis anquilopoyética, artritis
reumatoide)
Miscelánea (miastenia gravis, hidrocefalia
con presión normal , parálisis cerebral)
Se define como la detención del flujo urinario en las
vías por obstrucción.
Las causas pueden ser orgánicas (cálculos, tumo-
res , malformaciones congénitas, hipertrofia prostáti-
ca o fibrosis retroperitoneal) y funcionales, por tras-
tornos en el vaciamiento vesical. Hay que señalar qu e
las lesiones más b ajas ocasionan obstru cción de am-
bos uréteres . Las consecuencias de ello pueden ser:
a) infección urinaria; b) hidronefrosis; oc) nefropatía
(afectación del parénqu ima renal).
La nefropatía poruropatía obstructiva puede ser fun-
cional u orgánica. En la funcional que aparece en pro-
cesos agudos hay un aumento de la presión intratubu-
lar con transmisión retrógrada, lo que también puede
ocasionar vasoconstricción intrarrenal y, finalmente,
disminución de la filtración glomerular.
La traducción clínica de la uropatía obstructiva
puede consistir en:
Disminución de la capacidad de concentración
urinaria, con aparición de una diabetes insípida
nefrogénica parcial o completa.
Disminución de la capacidad de acidificación
urinaria.
Fibrosis intersticial crónica progresiva, con desa-
rrollo de insuficiencia renal crónica (nefropatía
túbulo intersticial).
Atrofia renal.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON
ALTERACIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS
La evaluación correcta de un paciente con alteración
de vías urinarias debe incluir:
Historia clínica, con especial énfasis en los an-
tecedentes y síntomas urológicos y neurológicos.
Exploración general: palpación ab dominal
517
en busca de globo vesical, tacto rectal y, en las
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario
mujeres, exploración pélvica para comprobar si
existen tumoraciones que desplacen o compri-
man la vía urinaria. Exploración neurológica,
fundamentalmente de las metámeras relaciona-
das con el ciclo miccional y exploración de la
sensibilidad, sobre todo de las metámeras sacras
y toracolumbares, motricidad, reflejos cutáneos
superficiales, profundos y viscerales.
Realizar determinadas pruebas de laboratorio:
urea y creatinina séricas, sedimento urinario y
cultivo de orina si se sospecha infección.
En ocasiones será preciso proceder al sondaje
vesical para valorar el contenido de la vejiga y la
existencia de residuo postmiccional.
Técnicas de imagen. Las más empleadas son:
Radiografía simple de abdomen. Puede po-
ner de manifiesto litiasis radiopacas y calci-
ficaciones pélvicas (p. ej., miomas).
Ecografía renal y pélvica. Es un método no
invasivo que permite determinar el volumen
residual de orina y la existencia de altera-
ciones del tracto urinario superior, vejiga,
pelvis y próstata. Por ejemplo, detecta litia-
sis de pequeño tamaño (menos de 2 mm) y
los radiotransparentes. Su alta sensibilidad
y especificidad y la ausencia de radiación la
convierten en la primera técnica de imagen
a realizar.
Urografía intravenosa. Informa sobre la
morfología y función del tracto urinario
superior e inferior y de la vejiga, y sobre la
existencia de complicaciones como hidrone-
frosis, litiasis u otras. Visualiza los cálculos
radiotransparentes. Por el riesgo que com-
porta el contraste intravenoso se utiliza cada
vez con menor frecuencia. Sin embargo, la
pielografía retrógrada inyectando el con-
traste en los uréteres mediante un catéter a
través de la uretra y la vejiga, puede ser una
técnica necesaria para completar el estudio
de la naturaleza de las lesiones.
Tomografia computarizada. Proporciona
datos de la localización de la obstrucción y
de la naturaleza, tumoral o de otro origen del
problema.
RM. Está indicada en el estudio de la patolo-
gía del cono medular y en niños con disfun-
ción neurógena vesical congénita.
Cistouretrografía miccional seriada. Valora
la morfología del tracto urinario inferior, la
funcionalidad del cuello vesical y el esfínter
estriado y la existencia de complicaciones
(litiasis, reflujo vesicoureteral, divertículos,
etc.).
Exploración urodinámica:
Uroflujometría. Mide el volumen de orina
518
que se expulsa por unidad de tiempo.
Cistomanometría. Mide las presiones in-
travesicales mediante un catéter vesical.
Simultáneamente se mide la presión intra-
abdominal mediante un catéter rectal.
LITIASIS URINARIA
La litiasis renal o nefrolitiasis se define como la pre-
cipitación en el tracto urinario de ciertas sustancias
que se eliminan normalmente por la orina y dan lugar
a formaciones sólidas en forma de cuerpos cristalinos
organizados de distinta composición y tamaño . Los
cálculos pueden ser transportados por el flujo uri-
nario a través del sistema colector. En ocasiones son
demasiado grandes para pasar a través del infundí-
bulo, los uréteres o la uretra, y originan una uropatía
obstructiva. Algunos cálculos pueden formarse en la
vejiga.
La litiasis del tracto urinario es una patología muy
frecuente en países desarrollados, con una prevalen-
cia aproximada del 4 % en España, siendo más fre-
cuente en varones. El primer episodio de nefrolitiasis
suele aparecer a los 30-60 años en varones y a los 20-
30 años en mujeres. Los factores de riesgo de presen-
tar litiasis renal se resumen en la Tabla 61-3.
TIPOS DE CÁLCULOS
El 80 % de los cálculos renales están compuestos de
calcio, principalmente en forma de oxalato cálcico
y, con menos frecuencia, de fosfato cálcico. El 20 %
restante están compuestos de ácido úrico, cistina o
fosfato amónico-magnésico (estruvita). Existen tam-
bién cálculos mixtos (Figura 61-3a). Las caracterís-
ticas de cada tipo de cálculo se resumen en la Tabla
61-4.
PATOGENIA
En concentración baja, las sales de calcio, oxalato,
fosfato y otros minerales se encuentran diluidas en la
orina. Si aumenta la concentración y se supera la ca-
pacidad de saturación de la orina, estas sales precipi-
tan y forman los núcleos de los cristales sobre los que
posteriormente se formarán los cálculos . En la orina
también existen sustancias que inhiben la formación
de cristales (la más importante es el citrato) y sustan-
cias que favorecen la precipitación (como la sustan-
cia A y algunas proteínas ácidas). Así, en presencia
de una concentración elevada de sales, descenso de
citrato en orina (hipocitraturia) o presencia de sus-
tancias promotoras, aparecerán los núcleos de los
cristales. Posteriormente se van agregando cristales
hasta formar el tamaño definitivo del cálculo. En este
proceso influye el pH de la orina, de modo que cuan-
do es ácido se favorece la formación de los cálculos
de úrico y cistina, mientras que el pH alcalino favore-
ce la precipitación de litiasis de fosfato. El descenso
 CAPÍTULO 61 Patología general de las enfermedades de las vías urinarias y la vejiga. Litiasis renal

de síntomas urinarios, como disuria, polaquiuria y

tenesmo , sobre todo si la litiasis se sitúa en el tercio
Tabla Factores favorecedores inferior del uréter. Cuando se consigue la expulsión
de la formación de cálculos renales del cálculo en la orina, ceden los síntomas.
En algunos casos la litiasis renal resulta asintomá-
Anatómicos: tica o sólo aparece hematuria (macro o microscópi-
De origen renal: De origen ureteral: ca) . En otras ocasiones menos frecuentes, la litiasis
Riñón en Megauréter se manifiesta como dolor lumbar leve, o se descubre
herradura Duplicidad ureteral en el estudio de una infección urinaria o de un modo
Riñón en esponja Reflujo vesico- incidental.
Poliquistosis ureteral Las complicaciones más comunes son la obstruc-
renal Ureterocele ción urinaria (con deterioro de la función renal en
Ectopia renal Ureterohidronefrosis pacientes monorrenos) y la infección (pielonefritis
Quistes sinusales aguda) que puede dar lugar a una sepsis o evolucio-
o caliciales nar a pionefrosis (retención de orina purulenta en la
Megacálices pelvis renal), perinefritis o absceso perirrenal (por
Divertículo extensión de la infección al tejido perirrenal) o una
calicial pielonefritis xantogranulomatosa (sustitución del pa-
Hidronefrosis rénquima renal por tejido fibroadiposo) en pacientes
congénita con litiasis coraliforme, tras años de evolución de in-
Étnicos: más frecuente en raza blanca fección renal subclínica mantenida. Los cuadros de
nefrolitiasis de repetición o persistentes pueden dar
Geográficos: más frecuente en USA, Japón y lugar a pielonefritis crónica y nefritis tubulointersti-
Europa Occidental cial crónica, con deterioro de la función renal a lo
Socioeconómicos: más frecuente en largo de años y que puede evolucionar a IRC terminal.
sociedades desarrolladas
Genéticos: 45 % de los casos tienen base DIAGNÓSTICO
hereditaria, sobre todo asociada a hipercalciuria
Anamnesis
Climáticos: más frecuente en climas cálidos
Deberemos preguntar sobre antecedentes familiares,
Dietéticos : ingesta
de purinas, proteínas historia previa de cólicos renales o la presencia de facto -
animales, suplementos cálcicos, vitamina C, res favorecedores de litiasis urinaria (dieta, ingesta de
disminución de ingesta hídrica líquidos, anomalías anatómicas renales o ureterales).
Metabólicos: obesidad, gota, (hiperuricemia),
hipercalcemia, (hiperparatiroidismo primario) Exploración física
hipercalciuria, hipocitraturia, diabetes mellitus
En la exploración física, durante el episodio agudo de
Otros: infecciones urinarias de repetición , cólico renal, nos encontraremos un paciente con in-
fármacos (indinavir, aciclovir, sulfadiazina, quietud, sudoración y palidez. La puñopercusión del
triamterene) , ejercicio físico intenso
lado afecto resulta dolorosa. Es importante medir las
constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardia-
ca y temperatura) para detectar complicaciones como
infección o sepsis.
del volumen de orina también facilita la formación
de cálculos. Pruebas de laboratorio
Hemograma: Puede orientar sobre la existencia
SÍNTOMAS de infección subyacente, con la presencia de leu-
cocitosis y neutrofilia.
El cuadro característico de los cálculos renales es el Coagulación: Su alteración orienta h acia la pre-
cólico nefrítico o reno ureteral. Se produce cuando el sencia de sepsis urinaria.
cálculo renal se mueve de la zona de formación y si- Bioquímica : Con determinación de urea y crea-
gue el flujo urinario hasta una zona del tracto urinario tinina para conocer la función renal. así como
en la que queda anclado e impide el flujo de orina. iones sodio y potasio.
Aparece entonces dolor lumbar en la región del riñón Análisis de orina: Con determinación del pH, de-
afecto, de intensidad creciente en horas, irradiado tección de hematíes y leucocitos con tira reactiva
por el trayecto ureteral y hacia la región genital. El y realización de sedimento urinario, que permi-
dolor puede acompañarse de sudoración, palidez, an - tirá visu alizar cristales (Fig. 61-3b), hematíes,
519
siedad, náuseas, vómitos e íleo paralítico y, también leucocitos y bacterias.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato genitourinario

Tabla Tipos más comunes de cálculos renales y sus principales características

Tipo de Aspecto en el Aspecto
Causas
cálculo sedimento urinario radiológico
Oxalato Hiperparatiriodismo primario Forma de pesa, Radiopaco
cálcico-fosfato Acidosis tubular renal bipiramidal , como sobre
cálcico
Sarcoidosis doblado o aguja
Otras causas de hipercalciuria y/o
hipercalcemia
Hiperoxaluria: Origen dietético, entérico o
metabólico
Fármacos: Acetazolamida, vitamina
D, laxantes, uricosúricos, triamterene,
sulfamidas
Hipocitraturia secundaria acidosis
sistémica (acidosis tubular renal , empleo
de acetazolamida o tiazidas, diarrea)
ldiopática (50-60 %)
Ácido úrico pH urinario ácido(< 5): Diarrea crónica, Cristales con múltiples Radiotransparente
hipoamoniuria famil iar formas, con frecuencia
Aumento ingesta de purinas romboidales o como
Incremento de l recambio celular: rosetas, de color
Procesos mieloproliferativos, s índrome amarillento o marrón
de lisis tumoral, psoriasis rojizo
Hiperuricosuria endógena con
hiperuricemia y gota
Cistina Cistinuria: Trastorno de herencia Forma hexagonal Radiotransparente
autosómica recesiva con alteración del
transporte intestinal y tubular de cistina
Estruvita Infección urinaria por bacterias Como «tapas de ataúd » Radiotransparente
(fosfato amonio productoras de ureasa (Proteus ,
magnésico) Klebsiella )

Cultivo de orina si se sospecha infección sobrea- pechamos hiperparatiroidismo primario (h ipercalce-

ñadida. La orina debe recogerse en condiciones
de asepsia y antes de iniciar tratamiento antibió-
tico.
Cu ando es p osible, an álisis mo1focon stitucio-
nal del cálculo con técnicas cristalográficas óp-
ticas o espectroscopia de infrarrojos , así como
la visualización de las características macroscó-
picas.
La realización de un estudio metabólico está in di-
cado en pacientes menores de 30 años , monorrenos ,
con historia familiar de litiasis o si hallamos cristales
de cistina en el sedimento. Este estudio, que se debe
realizar al menos tres semanas después del episodio
agudo, incluiría a dem ás del análisis rutinario de ori-
n a, cu antificación en orina de 24 horas de creatinina,
ácido úrico, calcio, fósforo, oxalato, citrato y cistina.
Los valores normales se recogen en la Tabla 61 -5. La
520
determinación de PTH en sangre es obligada si sos-
mia, hipofosfatemia, hipercalciuria).
Pruebas de imagen
Radiografía simple de abdomen: Permite de-
tectar cálculos radiopacos (cálcicos) y definir
morfología, tamaño, localización y número de
litiasis (Fig. 61 -4) . Por su sencillez y rapidez, es
la primera prueba a realizar.
Ecografía abdominal (Fig. 61-5 ): Detecta litiasis
de pequeño tamaño (inferiores a 2 mm) y radio-
transparentes (cistina, ácido úrico) y permite la
observación de algunas anomalías anatómicas
o complicaciones, como obstrucción urinaria o
ab scesos. En ocasiones no consigue visu alizar y
diagnosticar cálculos alojados en uréter si n o h ay
dilatación de la vía urinaria.
Urografía intravenosa: Permite visualizar cálcu-
los radiotransparentes y evaluar la morfología y
 CAPÍTULO 61 Patología general de las enfermedades de las vías urinarias y la vejiga. Litiasis renal

Figura A) Múltiples litiasis de 0,5 mm y 5 mm compuestas por fosfato amónico magnésico y carbonato
cálcico. B) Cristales de estruvita en sedimento urinario (por cortesía de las Oras. Carrasco y Agarrado, Laboratorio de Análisis
Clínicos, Hospital General de Ciudad Real).

función renal y del tracto urinario (dilatación de

la vía urinaria).
Tabla Valores normales en orina TAC helicoidal sin contraste: Hoy en día está
sustituyendo a la urografía intravenosa por la
Hombres Mujeres sencillez de su realización y porque permite un
estudio más completo y de mayor resolución del
Ácido úrico < 800 mg/día < 750 mg/día
riñón y vías urinarias. Permite la localización
Calcio < 300 mg/día < 250 mg/día del cálculo (radiopaco y radiotransparente) y su
repercusión sobre el tracto urinario.
Oxalato < 45 mg/día < 45 mg/día Otras exploraciones urológicas, como uretro-
cistografía retrógrada y ureteropielografía ascen-
Citrato > 320 mg/día > 320 mg/día dente o descendente están indicadas solamente
en casos de dudas diagnósticas, cálculos radio-
transparentes o alergia a contrastes yodados.

I
o

Figura Ecografía renal que muestra riñón de-

Figura Radiografía simple de abdomen. Litiasis
coraliforme que ocupa cálices y pelvis de riñón dere-
cho (flecha). Se observa también litiasis a nivel de uré-
ter lumbar (círcu lo). Por cortesía del Dr. Pinar Ruiz, Servicio de
Radiodiagnóstico, Hospital General de Ciudad Real.
recho con imágenes ecogénicas en los tres grupos ca-
liciales correspondientes a múltiples litiasis cá lcicas
(flecha continua) con sombra acústica posterior (flecha
discontinua). Por cortesía del Dr. Pinar Ruiz, Servicio de Radio- 521
diagnóstico, Hospital General de Ciudad Real.
 -162
Introducción a los síndromes
endocrinos y metabólicos
José Antonio Amado Señaris, José Manuel Olmos Martínez

GLÁNDULAS ENDOCRINAS
Las glándulas endocrinas liberan su
secreción, las hormonas, directamen-
te a la sangre, que ejercen sus efectos
a distancia. Las hormonas son men-
sajeros químicos que inducen efectos
específicos en determinados tejidos. La
acción de las hormonas sólo se pone de
manifiesto cuando interactúan con un recep-
tor celular específico, tras lo cual se desencadena una
reacción metabólica particular.
Hacia principios del siglo xx se identificaron las
glándulas endocrinas «clásicas» (tiroides, suprarre-
nales, gónadas, hipófisis, paratiroides, islotes pan-
creáticos). Hoy sabemos que no todas las hormonas
circulantes proceden de estas glándulas. Así, por
ejemplo, el intestino, el riñón, el sistema nervioso
central, el corazón, el sistema reticuloendotelial, el
tejido adiposo o el endotelio vascular elaboran sus-
tancias con efectos considerados típicamente hormo-
nales.
Además se ha demostrado la existencia de una mi-
ríada de sustancias de efecto específico que ejercen
una acción básicamente local (paracrina), no a dis-
tancia. Estas sustancias son producidas por múltiples
células no relacionadas entre sí y se denominan ci-
tocinas. Muchas de ellas son factores de crecimiento
locales, aunque modulan no sólo el crecimiento sino
también la función de numerosos tejidos y órganos.
La secreción de algunas citocinas está sometida a una
regulación que interactúa con el sistema endocrino
clásico. Así, la interleucina 1 activa la liberación de
ACTH, que a su vez aumenta los niveles de corti-
sol, que finalmente frenan la producción de más
interleucina 1.
Las citocinas actúan generalmente a nivel
local, pero en ocasiones se producen en tal
cantidad que superan los mecanismos
de control local, circulan en la sangre
y producen efectos a distancia. Por
522
ejemplo, la interleucina 1 liberada
 CAPÍTULO 62
por los monocitos como respuesta ante una infección
local puede provocar fiebre a través de un mecanis-
mo hormonal, y la proteína relacionada con la PTH
[PTHrP] producida por una neoplasis es capaz de ac-
tivar los osteoclastos a distancia, provocando hiper-
calcemia.
El sistema endocrino no tiene una continuidad
anatómica, como el aparato digestivo; no obstante, la
localización de las glándulas no es caprichosa. Así,
por ejemplo, los islotes pancreáticos se sitúan en el
sistema portal para liberar la insulina directamente
al hígado , su principal órgano diana, en el periodo
posprandial. La respuesta de las diversas glándulas se
coordina entre sí y con el sistema nervioso; por ejem-
plo, si disminuye la glucosa por el ayuno se inhibe
la secreción de insulina, se estimula la de glucagón y
aumenta el apetito.
La respuesta endocrina está autorregulada, ya que
existe un sensor que detecta el descenso de cualquier
hormona circulante y pone en marcha los mecanismos
para que la concentración de esa hormona se norma-
lice por ejemplo, si baja la T4 en sangre la hipófisis
promueve la liberación de TSH, que estimula el tiroi-
des para que se normalice la T4. Está también jerarqui-
zada, ya que otorga prioridad a unas constantes sobre
otras; por ejemplo, en la deficiencia de vitamina D se
extrae calcio del hueso para mantener la calcemia,
aun a expensas de que este se haga más frágil.
La función del sistema endocrino es el manteni-
miento de la homeostasis (estabilidad del medio in-
terno) frente a los continuos cambios que proceden
tanto del exterior como del interior del organismo.
La reacción frente a los cambios depende no solo del
sistema endocrino sino también del sistema nervio-
so. Existen áreas del sistema nervioso (hipotálamo,
médula suprarrenal) en las que confluyen estímulos
y respuestas neurales y hormonales, que se compor-
tan como auténticos transductores neuroendocrinos.
El hipotálamo, además , es el responsable del ritmo
circadiano de la secreción hormonal, que permite al
organismo adaptarse a los cambios externos con cier-
ta antelación.
El sistema endocrino regula:
Numerosas constantes del medio interno, ne-
cesarias para una normal actividad metabólica:
tensión arterial; volumen circulante; osmolali-
dad; concentración de calcio, glucosa, iones y
otros sustratos metabólicos y hormonales, etc.
La utilización y el almacenamiento de la energía.
El crecimiento y desarrollo, tanto físico como
psíquico.
La reproducción: diferenciación sexual en el
embrión, pubertad en el niño, actividad sexual
y gametogénesis en el adulto, embarazo, parto y
lactancia.
La concentración plasmática de una hormona de-
pende de la secreción glandular, la producción pe-
riférica (por ejemplo, la T3 circulante deriva no soio
Introducción a los síndromes endocrinos y metabólicos
del tiroides, sino de la desyodación hepática de la T4)
y de su aclaramiento metabólico. Muchas hormonas
circulan en la sangre unidas en gran parte a proteí-
nas transportadoras , de manera que solo una pequeña
fracción circula libre. La fracción libre es la única dis-
ponible para su transferencia inmediata a los tejidos y
es, por tanto, la única biológicamente activa.
Para que una hormona pueda actuar sobre una cé-
lula, primero ha de unirse a un receptor. Los recepto-
res de las hormonas polipeptídicas se localizan en las
membranas celulares y utilizan segundos mensajeros
intracelulares (AMPc, GMPc, fosfoinositoles, calcio,
etc.), que modulan la actividad enzimática celular,
mientras que los receptores de las hormonas tiroideas
o de los esteroides se localizan en el núcleo celular
y modulan la actividad de diversos genes. Depen-
diendo del número y de la afinidad de los receptores
disponibles , una determinada cantidad de hormona
podrá provocar un efecto más o menos intenso.
SÍNDROMES ENDOCRINOS
Los grandes síndromes que afectan al sistema endo-
crino pueden clasificarse dentro de los siguientes
grupos (Fig. 62-1):
SÍNDROMES DEBIDOS A ALTERACIONES
EN LA FUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS
O DE SUS HORMONAS
En la Tabla 62-1 se recogen las bases moleculares co-
nocidas de los síndromes de disfunción endocrina.
Con el fin de unificar la terminología, llamaremos
glándulas endocrinas primarias a aquellas que produ-
cen las hormonas que van a ser activas en los órganos
diana periféricos: tiroides, suprarrenales, gónadas,
paratiroides y células ~ de los islotes pancreáticos.
La concentración plasmática de las hormonas se-
gregadas por las tres primeras está regulada por las
correspondientes hormonas tróficas de la hipófisis
(glándula secundaria), que a su vez están reguladas
por las hormonas del hipotálamo (glándula terciaria),
todo ello mediante un complejo mecanismo de retroa-
limentación. La secreción de la PTH y de la insulina
es independiente del sistema hipotálamo-hipofisario
y responde a las modificaciones de los sustratos re-
gulados (calcio ionizado y glucosa en sangre, respec-
tivamente). La secreción de los mineralocorticoides
suprarrenales está regulada preferentemente por el
eje renina-angiotensina.
Hipofunción glandular
Primaria, por destrucción de la glándula prima-
ria o por bloqueo en la síntesis de la hormona
(por ejemplo, la atrofia del tiroides que produce
hipotiroidismo o el hipotiroidismo inducido por
523
fármacos antitiroideos); en este caso, aumentan
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Glándula
Hipofunción endocrina Hiperfunción

Destrucción órgano } Genes Sustratos Tumor secretor

Síntesis hormona anormal Hiperplasia
{ Anticuerpos estimulantes
~
-1 ->{
Bloqueo síntesis
Prohormona

Bloqueo conversión producci_ón ectópica

1atrogenia

Estimulación ( ~~ ) / ición

Catabolismo l Catabolismo

Anticuerpos bloqueantes } Anticuerpos estimuladores

Antagonistas - Receptor { Mutación activadora
-
Receptor anormal ~

Síntesis anormal
- - -
+
Moléculas
efectoras
Mutación activadora

+
Destrucción del órgano - Célula di~ - Hipersensibilidad tisular

T
Efecto biológico

Figura Etiopatogenia de los síndromes endocrinos.

los niveles circulantes de la hormona trófica
hipofisaria (TSH en el ejemplo), en un intento
de elevar la producción de la glándula secretora
afectada.
Secundaria, por destrucción no de la glándula
secretora primaria, sino de la hipófisis (por ejem-
plo, un tumor hipofisario que destruye las célu-
las secretoras de TSH).
Terciaria , por destrucción del hipotálamo que,
al no producir las hormonas liberadoras, impide
que se liberen las hormonas tróficas hipofisarias,
lo que lleva a atrofia de la glándula diana , por
ejemplo, un tumor hipotalámico que destruye
los núcleos productores de LHRH. En todos estos
casos hay hipofunción debida a hiposecreción
glandular.
Pero también puede aparecer hipofunción acom-
pañada de hipersecreción glandular. Así, cuando
se produce una hormona estructuralmente anormal,
esta no interactúa adecuadamente con su receptor, de
manera que las células diana de esa hormona se com-
portan como si les faltase; por ejemplo, el enanismo
debido a secreción de una hormona de crecimiento
anormal.
En otras ocasiones la glándula produce adecuada-
mente una hormona de características estructurales
524
normales, pero sus células diana no responden por-
que carecen de receptores , tienen receptores anor-
males o aun teniendo receptores normales, estos se
hallan bloqueados por alguna sustancia (por ejemplo,
la resistencia a los andrógenos por anomalías en los
receptores o la diabetes mellitus debida a anticuerpos
bloqueantes de los receptores de la insulina).
Finalmente, puede ocurrir que la secreción hormo-
nal y los receptores sean normales, pero la maquina-
ria metabólica posreceptor sea anormal, de manera
que también se produce un síndrome de hipofunción
con niveles elevados de hormona en sangre (por
ejemplo, el pseudohipoparatiroidismo debido a ano-
malías de la proteína G que transduce la información
del receptor de la PTH a la adenilato ciclasa). A veces
una situación de hipofunción compensada, con poca
expresividad clínica, puede descompensarse brusca-
mente si aumentan las demandas o el catabolismo de
la hormona por algún factor exógeno (por ejemplo,
la descompensación de una insuficiencia suprarrenal
por fármacos que producen inducción enzimática en
el hígado , con lo que aumenta el catabolismo de los
esteroides).
Hiperfunción glandular
Primaria: la glándula produce excesiva cantidad
de hormona de forma autónoma (por ejemplo, un
adenoma suprarrenal productor de cortisol).
 CAPÍTULO 62
Tabla Moléculas cuya alteración
puede provocar un síndrome
de disfunción endocrina
Hormona o citocina
Proteína transportadora de hormonas
Receptor hormonal o proteína coadyuvante del
receptor
Molécula implicada en la transducción de señal.
Factor de transcripción esencial para el
desarrollo de una glándula
Proteína implicada en la migración embriológica
de las futuras células endocrinas
Enzima implicada en la síntesis o en la
regulación de la secreción hormonal
Enzima implicada en la acción de una hormona.
Molécula esencial para la síntesis hormonal
(p. ej., yodo)
Proteínas implicadas en el crecimiento de las
células endocrinas
Factores reguladores de la función inmunológi-
ca relacionada con las glándulas endocrinas
La circulación de inmunoglobulinas estimu-
lantes con efectos muy similares a los de las
hormonas tróficas hipofisarias puede desenca-
denar una hiperfunción glandular (por ejemplo,
el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-
Basedow).
Secundaria: existe hiperplasia de la glándula
primaria y aumenta su secreción a consecuencia
de una excesiva estimulación por la hormona
trófica hipofisaria (por ejemplo, un adenoma hi-
pofisario secretor de ACTH), por una hormona
trófica no hipofisaria (por ejemplo , el hiperal-
dosteronismo secundario a la activación del eje
renina-angiotensina), o por persistencia de bajas
concentraciones del sustrato metabólico regula-
do (por ejemplo, el hiperparatiroidismo secun-
dario a hipocalcemia mantenida por déficit de
vitamina D).
Terciaria: el hipotálamo produce excesiva hor-
mona liberadora que activa, a su vez, a la hormo-
na trófica hipofisaria (por ejemplo, descargas hi-
potalámicas de CRH que producen hiperfunción
de las células hipofisarias secretoras de ACTH, y
subsiguiente síndrome de Cushing).
La producción de hormonas en determinados tu-
mores o granulomas (por ejemplo , un carcinoma
Introducción a los síndromes endocrinos y metabólicos
bronquial que sintetiza ADH o un granuloma sarcoi-
deo que produce calcitriol, el metabolito activo de la
vitamina D) puede originar un síndrome de hiperfun-
ción de origen ectópico . La toma de hormonas , con
fines terapéuticos o no , también origina un cuadro
indistinguible de la hiperfunción glandular, pero con
inhibición de la secreción propia (por ejemplo, el tra-
tamiento con corticoides a dosis farmacológicas origi-
na un síndrome de Cushing, con inhibición de todo
el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal). En este caso,
una brusca supresión de las hormonas que toma el
paciente puede desencadenar una insuficiencia glan-
dular repentina, ya que la normalidad del eje puede
tardar en recuperarse.
En otras ocasiones se aprecia un cuadro de aparen-
te hiperfunción glandular con hormonas circulantes
normales, debido a un aumento de la actividad de sus
receptores (es el caso del hipertiroidismo que desen-
cadena un cuadro de aparente hiperactividad simpá-
tica por aumento de los adrenoceptores, mientras que
los niveles de catecolaminas en sangre son normales,
o de las mutaciones activadoras del receptor de la
TSH que producen un adenoma tóxico).
Asociación de hipo e hiperfunción glandular
Ocurre cuando una glándula primaria (por ejemplo,
las suprarrenales) produce poca cantidad de una
h ormona esen cial (cortisol) debido a la caren cia de
una enzima (la 21-hidroxilasa), lo que induce una
excesiva estimulación de la glándula por la hormona
trófica (ACTH) , que en este caso sólo puede estimular
la secreción de otras hormonas cuya síntesis no está
bloqueada (andrógenos).
SÍNDROMES DEBIDOS A ALTERACIONES
MORFOLÓGICAS EN LAS GLÁNDULAS
ENDOCRINAS O EN SUS ÓRGANOS DIANA
Una exploración física elemental puede demostrar
el crecimiento de cualquier glándula endocrina pal-
pable (tiroides , testículo) o de sus órganos diana
(mamas, próstata) . Estas alteraciones morfológicas
también pueden ser el hallazgo casual de un estu dio
ecográfico, de una TAC o de una RM (nódulo supra-
rrenal, tumor hipofisario). Pueden ir acompañadas
de hiperfunción (por ejemplo, un adenoma hipofisa-
rio secretor), hipofunción (por ejemplo, tiroiditis de
Hashimoto) o normofunción glandular (por ejemplo,
bocio simple).
Finalmente, es preciso recordar que algunas alte-
raciones morfológicas de los órganos diana son hor-
monodependientes (ginecomastia, determinados tu-
mores de mama o de próstata, etc.), por lo que puede
modificarse su crecimiento modulando las hormonas
correspondientes.
 -163
Manifestaciones clínicas
de los síndromes endocrinos
y metabólicos
Jesús González Macias, José Antonio Amado Señaris

INTRODUCCIÓN
Las hormonas y los sustratos metabó-
licos regulados por ellas influyen en
la función de prácticamente todos los
órganos y tejidos. Por consiguiente,
los síntomas y signos derivados de los
síndromes endocrino-metabólicos gene-
ralmente son múltiples y muy variados, abar-
cando desde manifestaciones inespecíficas como la
astenia, la sudoración o el adelgazamiento, hasta sín-
tomas muy característicos de disfunción hormonal
como el gigantismo, la ausencia de desarrollo sexual
o la galactorrea. En algunos casos el aspecto externo
de un paciente endocrino es tan peculiar que permite
identificar el síndrome a primera vista (acromegalia,
hipertiroidismo, etc.). Por otro lado, la realización de
análisis de rutina permite detectar síndromes endo-
crinos (hipotiroidismo, hiperparatiroidismo) en indi-
viduos asintomáticos antes de que aparezca el cuadro
clínico florido.

PRINCIPALES MANIFESTACIONES
EN LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Y METABÓLICAS
TUMORACIÓN (BULTOMA) EN LA REGIÓN
ANTEROINFERIOR DEL CUELLO
Puede deberse a bocio (aumento de tamaño del
tiroides). El bocio puede desarrollarse en días
(hemorragia intratiroidea), meses (adenoma o
carcinoma) o años (bocio simple, bocio nodu-
lar). Puede ir acompañado de síntomas loca-
les (dolor, disnea, adenopatías regionales,
etc.) o de manifestaciones clínicas de dis-
función tiroidea. En la tiroiditis puede
aparecer dolor en la región tiroidea,
526 sin que el enfermo note un bocio.
 CAPITULO 63 Manifestaciones clínicas de los síndromes endocrinos y metabólicos
POLIURIA Y POLIDIPSIA
Estos síntomas forman parte de diversos síndromes
endocrinos (diabetes mellitus, diabetes insípida , hi-
perparatiroidismo primario, hiperaldosteronismo
primario, etc.). También aparecen en enfermedades
no endocrinas (insuficiencia renal crónica, etc.). El
cuadro puede evolucionar hacia deshidratación e
insuficiencia renal aguda. El aumento de la diuresis
puede ser discreto o llamativo (hasta 14 1 en la diabe-
tes insípida). Suele acompañarse de nicturia y, en los
niños puede provocar enuresis nocturna.
SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA ESFERA
REPRODUCTIVA
Genitales externos ambiguos
en el nacimiento
Esta situación puede deberse a la presencia de góna-
da masculina y femenina en el mismo individuo, a
que un varón sea inadecuadamente masculinizado,
o a que se dé un proceso de masculinización en una
hembra. El resultado son unos genitales que no se
diferencian claramente en sentido masculino o fe-
menino, adoptando una morfología intermedia. Por
ejemplo, puede haber un pene con la apertura uretral
localizada en su cara inferior (hipospadias}, que re-
cuerda la entrada de la vagina; o un escroto bífido,
que recuerda unos labios mayores fusionados. Para
describir estas situaciones deben evitarse los térmi-
nos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo.
Pene pequeño o microfalo
Es frecuente observar en los niños obesos un pene
aparentemente pequeño, pero que en realidad es de
tamaño normal, solo que está «enterrado » en la grasa
del pubis. Más raro es el microfalo auténtico por defi-
ciencia o resistencia a los andrógenos.
Criptorquidia
Se define como la presencia de testículos intraabdo-
minales permanentemente ausentes de la bolsa escro-
tal. Se debe diferenciar de los testículos en ascensor
(testículos ausentes de bolsas solo cuando se produce
un reflejo cremasterino que los lleva al interior del
abdomen). La criptorquidia puede deberse a anorquia
(inexistencia de testículos) o a testículos de locali-
zación intraabdominal permanente. Los testículos
intraabdominales pueden ser disgenésicos y con el
tiempo evolucionar hacia el hipogonadismo o a un
tumor germinal.
Trastornos en la aparición de la pubertad
La pubertad se debe a una maduración del eje hipo-
tálamo-hipófiso-gonadal, que produce un desarrollo
secuencial de los caracteres sexuales secundarios y
de la capacidad procreativa. En las niñas, alrededor
de los 10 años aparece el vello pubiano y se acelera
el crecimiento, debido al aumento de los andrógenos
suprarrenales (adrenarquia o pubarquia). Luego ma-
dura el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y comienza
la producción de estrógenos (gonadarquia}, con lo
que empieza el desarrollo mamario (telarquia), se
estrogeniza la vagina y se acelera más la velocidad
de crecimiento. Aproximadamente dos años después
del inicio del desarrollo puberal aparece la menar-
quia (primer sangrado menstrual) y uno o dos años
después se detiene el crecimiento por cierre de las
epífisis.
En los niños la pubertad comienza con el incre-
mento de tamaño de los testículos (aproximadamente
unos seis meses después del inicio de la telarquia en
las niñas), seguido del desarrollo del vello pubiano y
del falo, y de la aceleración del crecimiento. La apa-
rición del primer semen con capacidad fecundante se
denomina espermarquia .
En la pubertad precoz los caracteres sexuales se-
cundarios aparecen antes de los 8 años en las niñas y
antes de los 9 años en los niños. La pubertad precoz
puede acompañarse de capacidad procreativa o no.
En el primer caso se debe a maduración de todo el
eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (pubertad precoz
completa). En el segundo caso se producen hormonas
sexuales con independencia de que madure el eje, de
manera que el niño no tiene capacidad procreativa
(pubertad precoz incompleta) . La pubertad precoz in-
completa puede ser isosexual (se produce la hormona
correspondiente a su sexo) o heterosexual (se pro-
duce la hormona correspodiente al otro sexo, lo que
lleva a feminización en el niño o a masculinización
en la niña). La aparición precoz de vello pubiano, sin
el resto de los caracteres sexuales secundarios, se de-
nomina pubarquia precoz. Más rara vez se aprecia te-
larquia precoz aislada. La pubertad puede retrasarse
pero aparecer finalmente (pubertad retrasada}, o ser
la primera manifestación de un hipogonadismo. Co-
rresponden a esta categoría las niñas cuya pubertad
no se ha iniciado a los 12 años y los niños que no la
han iniciado a los 14 años.
Ginecomastia
Es el crecimiento del tejido glandular mamario en un
varón. Puede ser unilateral o bilateral, y con frecuen-
cia va acompañada de molestias locales. Se debe a
un aumento en el índice estrógenos/andrógenos cir-
culantes. Es muy frecuente su aparición en el periodo
peripuberal, sin que ello traduzca patología. Se ve
además en el hipogonadismo primario, en la cirrosis
hepática y por la ingesta de fármacos (p. ej., espiro-
lactona y otros). Se debe diferenciar la ginecomastia
verdadera del depósito de grasa en el tejido perima-
mario en los niños obesos (lipomastia}, situación en
527
la que el tejido glandular es normal.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Aparición de un bulto en los testículos
Puede deberse a un hidrocele (acúmulo de líquido en
la túnica vaginal del testículo) o a procesos inflama-
torios o tumorales del testículo. Ha de diferenciarse
del varicocele (dilatación de las venas del plexo pam-
piniforme).
Atenuación de los ca racteres sexuales secunda rios
Disminución de la necesidad de afeitarse, atrofia de
genitales externos, etc., en el hombre, y atrofia mama-
ria, amenorrea, etc., en la mujer. Expresa un hipogo-
nadismo.
Disminución de la libido
La causa más frecuente de disminución de la libido
(deseo sexual) es la psicológica. Si la disminución va
acompaña de ausencia o atenuación de los caracteres
sexuales secundarios se debe a hipogonadismo.
Disfunción eréctil o impotencia
Es la incapacidad para alcanzar y mantener la erec-
ción hasta completar el acto sexual. La causa más
frecuente es también la psicológica. Puede deberse a
hipogonadismo (en cuyo caso se asocia a estos sínto-
mas), a enfermedad obliterativa de las arterias ilíacas
o a neuropatía autonómica. Estas dos últimas causas
se ven con frecuencia en la diabetes mellitus. Otros
trastornos de la eyaculación (precoz, retardada o re-
trógada) suelen tener causas psicológicas o neuroló-
gicas.
Dispareunia
Coito doloroso en la mujer o la incapacidad para
alcanzar y mantener la erección hasta completar el
acto sexual. Puede deberse a causas psicológicas o a
hipoestrogenismo. Otros síntomas de disfunción se-
xual en la mujer (vaginismo , etc.) suelen ser de causa
psicológica.
Trastorn os menstruales
La existencia de ciclos menstruales normales es un
indicador fiable de un normal funcionamiento del eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico y del aparato reproduc-
tor de la mujer. La menstruación normal viene defi-
nida por los siguientes parámetros: menarquia a los
10-15 años (media 12); menopausia a los 45 -53 años
(media 50); frecuencia entre 21 y 40 días (media 28);
duración de 2 a 7 días, cantidad de 30 a 100 ml. La
menopausia es el cese permanente de la regla. El cese
definitivo de la regla sólo se puede precisar con exac-
titud a posteriori, ya que la menopausia ocurre dentro
de un periodo, el climaterio, en el que aparecen irre-
gularidades menstruales. La amenorrea es la ausencia
de menstruación de al menos 3 ciclos de duración en
mujeres que menstruaban previamente (amenorrea
528
secundaria) o la ausencia de menstruación a los 16
años en jóvenes que no han menstruado previamen-
te (amenorrea primaria). Puede deberse a embarazo,
hipogonadismo o a trastornos uterinos o vaginales.
La presencia de reglas poco frecuentes se denomina
oligomenorrea. La existencia de ciclos menstruales
de corta duración se denomina polimenorrea. La
metrorragia (sangrado entre periodos menstruales)
puede deberse a hiperestrogenismo o a enfermedades
del útero (mioma, carcinoma, etc.). Algunas mujeres
sanas pueden tener un pequeño sangrado a mitad del
ciclo. La dismenorrea es la presencia de reglas más
dolorosas de lo habitual. Debe diferenciarse del dolor
de ovulación, que ocurre a mitad del ciclo. El sín-
drome premenstrual se caracteriza por la aparición
recurrente, en el periodo premenstrual, de una cons-
telación de cambios físicos y psicológicos (hinchazón
de mamas y de abdomen, trastornos de la conducta,
etc.) que dificultan la vida normal y las relaciones de
la mujer. La menopausia precoz es la que ocurre antes
de los 40 años.
Hirsutismo
Se define como la presencia de vello terminal en áreas
típicamente androgénicas , como la cara o el tronco ,
en una mujer.
Debe diferenciarse de la hipertricosis, en la que hay
aumento del vello corporal en las áreas no androgé-
nicas (extremidades) . El hirsutismo es más frecuente
en determinadas razas o familias, sin que en ellas se
considere patológico, ya que su valoración depen-
de de actitudes estéticas y culturales. El hirsutismo
puede deberse a hiperandrogenismo o a hipersensi-
bilidad de los folículos pilosos a los andrógenos en
presencia de pequeñas elevaciones de los andrógenos
circulantes (hirsutismo simple). El hirsutismo en chi-
cas jóvenes puede provocar trastornos emocionales y
frecuentemente se acompaña de acné, que obedece a
las mismas causas. Cuando hay un gran exceso de an-
drógenos (carcinoma suprarrenal u ovárico) se puede
producir una virilización (aparece voz grave, hirsu-
tismo grave, amenorrea, atrofia mamaria e hipertrofia
del clítoris).
Esterilidad
Se define como la incapacidad para la concepción de
una pareja que copula sin protección durante 1 año.
Puede deberse a:
Trastornos del semen, como la azoospermia (se-
men sin espermatozoides), acompañada o no de
datos de hipoandrogenismo.
Ausencia de ovulación (puede haber ciclos ano-
vulatorios, con menstruación cíclica, pero sin
ovulación).
Incapacidad para la unión del óvulo y el esper-
matozoide por motivos inmunológicos o pura-
mente anatómicos.
Incapacidad para la nidación del huevo.
 CAPÍTULO 63 Manifestaciones clínicas de los síndromes endocrinos y metabólicos
Galactorrea
Se define como la secreción láctea espontánea o tras
expresión manual de la mama.
Puede ser unilateral o bilateral. Rara vez se ve en
los varones . Se debe a un aumento de los niveles cir-
culantes de prolactina que, actuando sobre las mamas
estimuladas previamente por estrógenos y progeste-
rona, provoca un incremento de la secreción láctea.
Es fisiológica en el final del embarazo y en el periodo
de lactancia puerperal. Debe diferenciarse de la emi-
sión de otros líquidos por el pezón (telorrea).
SÍNTOMAS RELACIONADOS
CON EL CRECIMIENTO
Enanismo
Se define como el enlentecimiento o detención del
crecimiento que desemboca en una talla final corta.
Se ve en algunos síndromes endocrinos (hiposo-
matotrofismo, panhipopituitarismo, hipotiroidismo,
hipercortisolismo}, pero las causas más frecuentes no
son endocrinas.
Aceleración del crecimiento
Se puede ver en el hiperandrogenismo y en el hiper-
estrogenismo en niños, y puede llevar a una talla final
corta por cierre prematuro de los cartílagos de cre-
cimiento. Los adenomas hipofisarios productores de
hormona de crecimiento asociados a hipogonadismo
ocasionan una aceleración del crecimiento sin cierre
de los cartílagos de crecimiento, que da como resulta-
do una talla final alta (gigantismo hipofisario). Otras
enfermedades no endocrinas pueden provocar una
talla alta (p. ej., enfermedad de Marfan).
Deformidades óseas
Las de la acromegalia son muy típicas. Crecen los
huesos planos (frontal, mandíbula), lo que produce
una facies característica. Además , crecen las partes
acras (manos, pies) y aparecen cambios en los tejidos
blandos (lengua, cartílagos, piel).
SÍNTOMAS OCULARES
Disminución de la agudeza visual
La causa más frecuente de amaurosis (pérdida de la
visión) en el mundo occidental es la diabetes melli-
tus (retinopatía diabética, catarata) . Otros síndromes
endocrinos (hipoparatiroidismo) también producen
catarata y disminución de la visión.
Disminución del campo visual
Puede provocarla un adenoma hipofisario que com-
prima el quiasma óptico. La clínica más característica
es la hemianopsia bitemporal (pérdida del hemicam-
po visual externo de ambos ojos), aunque en fases
más tempranas puede apreciarse cuadrantanopsia
(pérdida de un cuarto del campo).
Exoftalmos
Se debe diferenciar el exoftalmos verdadero (el ojo re-
basa hacia delante los límites de la órbita) del ojo no
saliente, pero con retracción del párpado superior y
escaso parpadeo, que proporciona un aspecto simi-
lar. La causa más frecuente de exoftalmos verdadero ,
unilateral o bilateral, acompañado o no de hipertiroi-
dismo, es la enfermedad de Graves-Basedow, si bien
puede deberse a otros trastornos no endocrinos de
la cavidad orbitaria. El exoftalmos puede ocasionar
diplopía (visión doble), dolor ocular y cefalea. La
incapacidad para cerrar el ojo (lagoftalmos) durante
el sueño nocturno puede originar una lesión de la
esclerótica y de la córnea por falta de hidratación, y
también puede alterar la visión.
Estrabismo y diplopía
Se debe a oftalmoplejía por parálisis de los nervios
oculomotores, los pares craneales III, IV y VI. Puede
deberse a una diabetes mellitus (mononeuropatía) o
a tumores pituitarios que compriman estos nervios,
aunque existen muchas otras causas.
SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL
METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL HUESO
Tetania
Es una manifestación de la hipocalcemia, que produ-
ce contractura muscular espontánea. Su forma típica
es el espasmo carpal (mano de comadrón) o carpope-
dal. Rara vez aparece estridor laríngeo. La hiperven-
tilación, generalmente en pacientes ansiosos con una
función respiratoria normal, provoca alcalosis me-
tabólica y descenso del calcio ionizado en ausencia
de enfermedad endocrina, lo que produce tetania. La
alcalosis metabólica también puede producir tetania,
aunque con menor frecuencia. No se debe confundir
la tetania con el tétanos (cuadro de contractura mus-
cular debido a la toxina del Clostridium tetani), en el
que los niveles de calcio son normales.
Litiasis renal o nefrolitiasis
Los cálculos renales cálcicos pueden deberse a hiper-
calciuria (aislada o asociada a enfermedades endo-
crinas como el hiperparatiroidismo primario). Debe
diferenciarse la litiasis renal cálcica de la nefrocalci-
nosis, que es el depósito de sales cálcicas en el inte-
rior del parénquima renal. La nefrocalcinosis también
529
puede deberse a hiperparatiroidismo.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Fracturas óseas espontáneas o desencadenadas CAMBIOS EN LA PIEL

por traumatismos mínimos
La hiperpigmentacion cutaneomucosa puede
Suelen deberse a pérdida de la resistencia a los trau- deberse a insuficiencia suprarrenal primaria, a
matismos del hueso, generalmente por osteoporosis, síndrome de Cushing por secreción ectópica de
que en ocasiones es secundaria a trastornos endo- ACTH o a síndrome de Nelson; no obstante, la
crinos (hiperparatiroidismo, Cushing, hipertiroidis- hiperpigmentación más frecuente en nuestro
mo).
país es la de origen familiar.
La hemocromatosis (exceso de depósito de hie-
Dolor óseo rro) proporciona a la piel un color grisáceo.
Rara vez es de causa endocrina. Puede ser difuso (os- La piel es seca en el hipotiroidismo; gruesa y
teomalacia o hiperparatiroidismo) o local (fractura) . sebácea en la acromegalia; fina y sudorosa en el
hipertiroidismo; atrófica, pletórica, con estrías
vinosas y con equimosis en el síndrome de Cus-
hing.
SÍNTOMAS RELACIONADOS
El feocromocitoma , a través de la liberación
CON EL APETITO brusca de noradrenalina, puede producir pali-
Puede encontrarse anorexia (pérdida del apetito) en dez cutánea por vasoconstricción, piloerección y
diversas enfermedades endocrinológicas, lo que no sudoración. En el climaterio aparecen los típicos
tiene mucho interés semiológico. Más interés tiene sofocos (sensación repentina de calor en la cara
tener en cuenta que en algunas endocrinopatías pue- y parte superior del cuerpo, con o sin vasodila-
de aumentar el apetito (polifagia): es el caso de la tación).
diabetes mellitus , el hipertiroidismo y el insulino- La pérdida de vello pubiano y axilar en una mu-
ma. jer puede deberse a insuficiencia suprarrenal o a
panhipopituitarismo.
En la diabetes pueden verse múltiples lesiones
cutáneas (dermopatía diabética, necrobiosis li-
SÍNTOMAS RELACIONADOS poidea, infecciones diversas].
CON LA MODIFICACIÓN DEL PESO CORPORAL En las hiperlipemias aparecen depósitos lipídi-
cos (xantomas] y xantelasmas.
Adelgazamiento Las porfirias determinan sensibilización de la
Puede deberse a síndromes endocrinos que producen piel a la luz del sol, con lesiones cutáneas de
anorexia , pero tan1bién se puede perder peso siendo tipo am polloso y erosivo que pueden determinar
el apetito normal o zonas cicatrizales y atróficas.
estando aumenta-
do (p. ej., en el
hi pertiroi dismo,
OTROS DATOS SEMIOLÓGICOS
diabetes mellitus
con mal control Existe una serie de síntomas inespecíficos o de deter-
metabólico), si minados aparatos (digestivo, etc.), que habitualmente
predomina el ca- no se deben a causas endocrinas, pero que en ocasio-
tabolismo sobre el nes si lo hacen, pudiendo incluso constituir el único
anabolismo. La ma- síntoma guía de un síndrome endocrino. Entre ellos
yor parte de las veces señalan1os los siguientes:
el adelgazamiento no es
de causa endocrina. Astenia (fatigabilidad fácil)
Exceso de peso Aunque la astenia no suele ser de causa endocrina,
pueden provocarla numerosos síndromes endocrino-
Puede ser debido a aumen- metabólicos . El qu e lo hace más típicamente es la
to de la grasa corporal (obe- insuficiencia suprarrenal, pero puede verse en otros
sidad), del tejido muscular varios (diabetes mal controlada, los que cursan con
(atletas) o del líquido extra- trastornos hidroelectrolíticos .. .).
celular (edema, que rara vez es de causa endocrina).
La obesidad se debe a un exceso de ingesta caló-
rica en relación con el gasto energético. Menos del Trastornos digestivos
5 % ,endocrina (insulinoma, síndrome de Cushing). Puede haber náuseas, vómitos y dolor abdominal en
El mixedema es un tipo particular de edema que se la cetoacidosis diabética, la insuficiencia suprarrenal
530
ve en el hipotiroidismo. aguda y el hiperparatiroidismo.
 CAPÍTULO 63 Manifestaciones clínicas de los síndromes endocrinos y metabólicos

Puede aparecer estreñimiento en el hipotiroidismo, EXPLORACIÓN FÍSICA

el hiperparatiroidismo y el feocromocitoma, y diarrea EN LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS
en el hipertiroidismo y en la diabetes mellitus (cuan-
do produce neuropatía autonómica). Y METABÓLICAS
La acromegalia o el hipotiroidismo producen ma- Ya se ha señalado la importancia que tiene la valo-
croglosia. ración del pulso, de la tensión arterial, del estado
emocional y de consciencia, de la voz y de la piel y
Trastornos respiratorios faneras.
El bocio voluminoso puede provocar disnea por com- A continuación se señalan signos que más pueden
presión y traqueal. La obesidad, el hipotiroidismo y aparecer en estos pacientes y que deben ser buscados
la acromegalia pueden producir un síndrome de ap- durante la exploración general.
nea del sueño.
TALLA
Trastornos cardiovasculares
La incidencia de hipertensión arterial y cardiopatía Es un dato fundamental. Ha de compararse con los
isquémica está aumentada en muchas enfermedades patrones de normalidad para la edad y el sexo co-
endocrino-metabólicas. El feocromocitoma es una rrespondiente. Estos patrones se recogen en diversos
causa de hipertensión de aparición abrupta o episó- gráficos y tablas (Fig. 63-1). Se considera que una
dica. persona es anormalmente alta o baja cuando su talla
La insuficiencia suprarrenal produce hipotensión se encuentra por encima de la del percentil 97 o por
característicamente. El hipotiroidismo puede produ- debajo de la del percentil 3. Resulta útil elaborar una
cirla también. gráfica evolutiva de las tallas anuales en los niños, ya
Los síndromes endocrino-metabólicos pueden que permite valorar la velocidad de crecimiento (en
provocar insuficiencia cardiaca por diferentes meca- cm/año) y el percentil en el que crecen. La velocidad
nismos: alto gasto -hipertiroidismo-, miocardiopatía de crecimiento es distinta según la edad y grado de
-acromegalia, feocromocitoma, hipocalcemia-, o a desarrollo puberal. La curva de crecimiento sirve para
través el desarrollo de hipertensión arterial o de in- determinar cuándo comenzó a acelerarse o a detener-
farto agudo de miocardio. se este. Este registro también es útil en los adultos, ya
que estos pueden perder altura, por ejemplo, por una
El exceso de catecolaminas, la disfunción tiroidea
osteoporosis. En algunos síndromes endocrinos de-
y las alteraciones del potasio sérico pueden provocar
diversos tipos de arritmias.
ldlld
180
50
Trastornos neurológicos
Numerosos trastornos endocrinos pueden provocar
170
160 cJ 3
150
cuadros de estupor o coma (coma diabético -cetoaci- 140
dosis diabética, coma hiperosmolar hiperglucémico 130
no cetósico-, hipercalcemia, hipotiroidismo, hipo- 120
glucemia, hiponatremia). Es posible observar con - 110
vulsiones por hipoglucemia, hipocalcemia o hipona- 100
tremia. El hipertiroidismo es una de las causas del 90
temblor. 80 Edad (años)
2 3 4 5 6 7 8 9 10 111 2 13 14 15 16 17 18
cm
Trastornos musculares 190
Percentil
Tal la
Diferentes síndromes endocrino-metabólicos produ- 180
97
cen debilidad muscular progresiva indolora acom- 170
50
pañada de atrofia muscular (miopatía en el Cushing 160
150 3
o el hipertiroidismo), predominantemente en las
140
cinturas escapular y pelviana. El hipotiroidismo
130
produce lentitud en la contracción y relajación mus- 120
cular. 110
100
Trastornos psiquiátricos 90
80
Son muy frecuentes y variados y conviene identifi-
2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 1415 16 17 18
carlos ya que son potencialmente curables (p. ej., el
hipotiroidismo es una de las causas de demencia en
Figura Curvas de crecimiento en niños y niñas. 531
los mayores y de retraso mental en los niños].
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
ben medirse las proporciones corporales, la distancia
pubis-suelo (segmento inferior), la distancia pubis-
calota (segmento superior) y la envergadura (distan-
cia entre las puntas de los dedos cuando se extienden
los brazos en cruz). La proporción segmento supe-
rior/segmento inferior disminuye desde un valor de
aproximadamente 1 ,7 en el recién nacido hasta algo
menos de 1 en los adultos, en los que el índice enver-
gadura/talla también se acerca a 1. En el enanismo
por hiposomatotrofismo las proporciones segmen-
tarías se mantienen normales. En el hipogonadismo
de aparición prepuberal no tratado (eunucoidismo),
la proporción segmento inferior/segmento superior
y envergadura/talla es superior a 1, debido a que la
ausencia de cierre de las epífisis por la falta de tes-
tosterona permite un crecimiento desproporcionado
de las extremidades. En el hipotiroidismo congénito
las extremidades son desproporcionadamente cortas.
PESO
La simple inspección visual del paciente nos puede
dar idea de si tiene un peso adecuado para su talla.
No obstante, la comprobación del peso es un dato
objetivo esencial que no debe faltar en la historia
clínica. Al igual que para la talla, existen patrones
de normalidad de peso en función de la talla, la es-
tructura corporal y el sexo. Las alteraciones del peso
pueden deberse a cambios en la grasa, en el conteni-
do proteico (músculo) o en el agua corporal, lo que
traduce un trastorno en la composición corporal. Los
trastornos del agua corporal se estudian en el capítu-
lo correspondiente. En cuanto al contenido proteico,
se considera anormal su déficit (generalmente asocia-
do a disminución del contenido graso, por ejemplo
en la desnutrición), mientras que su exceso suele ser
indicativo de una gran actividad física (atletas). A tra-
vés de estudios epidemiológicos se sabe que cuando
el exceso de peso por aumento de tejido graso es su-
perior al 20 % , aumenta el riesgo para la salud. Para
conocer el peso adecuado para una talla determinada
se emplea el índice de masa corporal, o índice de
Quetelet, resultante de dividir el peso entre la
talla al cuadrado. Cuando el peso se expresa
en kg y la talla en metros, el valor normal es
de 20-25 kg/m 2 • Cifras entre 25 y 30 se
consideran sobrepeso, y por encima de
30 se habla de obesidad. Cifras inferio-
res a 18,5 indican desnutrición.
En los varones obesos el exceso de
grasa se localiza preferentemente en el
interior del abdomen (obesidad androi-
de o «en manzana»}, mientras que en las
mujeres obesas la grasa suele acumularse más en
la zona subcutánea de la cadera (obesidad gine-
coide, o «en pera»J. Las mujeres hirsutas suelen
presentar obesidad androide. Con el fin de obje-
532
tivar el tipo de obesidad que presenta una perso-
na, se debe determinar el índice cintura abdominal/
cintura de cadera. Se considera cintura abdominal el
perímetro abdominal a la altura aproximada del om-
bligo y cintura de cadera el perímetro a la altura de
las caderas (bitrocantérea). Un índice superior a 1 en
hombres o a 0,9 en mujeres define la obesidad androi-
de, que va unida a resistencia a la insulina y aumento
del riesgo cardiovascular. La circunferencia de la cin-
tura abdominal también tiene valor por sí misma: si
es > 95 cm en varones o > 82 cm en mujeres indica
situación de riesgo. En la obesidad simple la grasa se
distribuye por todo el organismo, pero en la obesi-
dad asociada al hipercortisolismo, la grasa se localiza
preferentemente en el tronco (obesidad centrípeta),
mientras que las extremidades aparecen adelgazadas
por atrofia muscular y del tejido adiposo.
Junto a los aspectos estáticos del peso, deben con-
siderarse los dinámicos, o variaciones del peso a Jo
largo del tiempo. Pérdidas del 5 % en pocos meses
suelen deberse a una causa grave, y pérdidas superio-
res al 10 % indican malnutrición. Es preciso recordar
que los cambios de peso que se producen en unos
días suelen ser debidos a modificaciones en el balan-
ce hídrico.
El aumento de peso puede ser secundario a una
enfermedad endocrina, como insulinoma, hipotiroi-
dismo y síndrome de Cushing. La pérdida de peso
de causa endocrina puede deberse a hipotiroidismo,
feocromocitona o a diabetes mellitus con mal control
glucémico (es muy característica de la cetoacidosis
diabética como debut de la diabetes).
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Además del peso y su relación con la talla, otros pa-
rámetros antropométricos permiten evaluar también
el estado nutricional. Los dos más conocidos son el
pliegue cutáneo a nivel del tríceps braquial (expo-
nente de la cuantía del tejido adiposo)
y el perímetro o la circunferencia
del brazo (exponente de la
 CAPITULO 63 Manifestaciones clínicas de los síndromes endocrinos y metabólicos

masa muscular y, por tanto, del metabolismo protei-

co).
Al margen de las medidas antropométricas -y de
otros estudios analíticos que se detallan en la sección
siguiente-, en la evaluación del estado nutricional
puede ser útil la evaluación de las manifestaciones
clínicas de la malnutrición:
La hipoproteinemia puede determinar edemas,
en ocasiones importantes. El pelo, en los estados de
malnutrición, es frágil y quebradizo, y se desprende
con facilidad. La coloración del pelo puede presentar
alternancia de zonas normales (nutrición correcta)
con zonas decoloradas (malnutrición), configurando
el «signo de la bandera». En el ojo, la falta de vitami-
na A puede producir pérdida del brillo de la córnea,
con posible evolución a xeroftalmía (sequedad del
ojo) y queratomalacia (reblandecimiento y necrosis
de la córnea), y alteraciones de la conjuntiva bulbar
(manchas de Bitot, o pequeñas manchas irregulares
blancoamarillentas con aspecto de espuma de jabón).
Además, produce hiperqueratosis folicular (su aspec-
to recuerda el de la «piel de gallina»). La falta de ribo-
flavina produce vascularización del limbo corneal y
una lesión húmeda y enrojecida en el ángulo externo
del ojo. Asimismo, produce lesiones seborreicas alre-
dedor de la boca, la nariz y las orejas, y agrietamiento
en los ángulos de la boca (queilitis comisura! o rága-
des -«boqueras» en el lenguaje coloquial-). La fa lta
de niacina (pelagra) da lugar a una coloración ama-
rillo-grisácea y a un aspecto escamoso de las zonas
descubiertas de la piel. La falta de vitamina C (escor-
buto) produce petequias. Además, las encías aumen-
tan de tamaño y sangran, y los dientes se pierden con
facilidad. El déficit de varias vitaminas del grupo B
produce diversos trastornos neurológicos. La fa lta de
calcio y vitamina D puede traducirse en osteoporosis
y osteomalacia (con fracturas) y miopatía. La falta de
hierro puede dar lugar a la aparición de fisuras en las
comisuras bucales (r6ga des) y también produce una
deformación en cuchara de las uñas (coiloniquia].
La lengua puede reflejar varios déficits nutricionales
(atrofia o hipertrofia de las papilas, coloración rojiza
o violácea) .
Figura Xantelasmas.
en la propia piel o en estructuras vecinas, como los
tendones o el periostio. Los xantelasmas son un tipo
especial de xantomas que se localizan en los párpa-
dos, próximos al ángulo interno del ojo (Fig. 63-2).
Aparecen como placas ligeramente elevadas de color
amarillento. Son característicos de la hipercolestero-
lemia, pero pueden aparecer también en personas con
niveles de lípidos normales, sobre todo en los ancia-
nos. También son típicos de la hipercolesterolemia
los xantomas tuberosos -que aparecen como nódulos
preferentemente en codos y rodillas (Fig. 63-3)-, los
xantomas tendinosos -que son infiltraciones grasas
de los tendones que se manifiestan como engrosa-
mientos o nódulos en los tendones, preferentemente
de los extensores de los dedos y del de Aquiles-, y los
xantomas planos. Estos últimos consisten en lesiones
que apenas hacen relieve, de color amarillo-anaran-
jado, localizadas sobre todo en las palmas de las ma-
nos. El aumento intenso de triglicéridos puede dar
lugar a xantomas eruptivos, que consisten en pápulas
amarillentas con un halo eritematoso, que aparecen,
en pocas semanas, más frecuentemente en las nalgas,
la espalda y la cara extensora de brazos y muslos.
CABEZA
El crecimiento facial de huesos planos es característi-
cos de la acromegalia.
Con respecto a los ojos, se debe explorar la agudeza
y el campo visual, el cristalino (catarata) y el fondo

TEMPERATURA BASAL
Su medición secuencial permite identificar una ele-
vación al comenzar la segunda fase del ciclo mens-
trual en las mujeres con ciclos normales, mientras
que tal elevación no se produce en las mujeres sin
fase luteínica. Esta elevación se debe al efecto de la
progesterona sobre los centros termorreguladores hi-
potalámicos.

PIEL
Las hiperlipemias dan lugar a la aparición de xanto- Figura Xantomas tendinosos (dedos) y tubero-
533
mas o tumoraciones debidas al depósito de lípidos sos (codos).
 SECCIÓN VIII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
de ojo (hemorragias, exudados, edema de papila). En
el hipertiroidismo existe escaso parpadeo -signo de
Stellwag-, retracción del párpado superior (se eviden-
cia una banda blanca de esclerótica por encima del
iris al mirar horizontalmente hacia delante -signo de
Dalrymple-J y retraso en la movilización del párpa-
do superior cuando el ojo mira hacia abajo (la banda
blanca se hace más evidente -signo de Van Graefe-).
Estos trastornos debidos a simpaticotonía pueden
dar la impresión de que estamos en presencia de un
exoftalmos, pero solo se puede hablar de este cuando
existe protrusión ocular (proptosis]. Para objetivar
este dato se mide la distancia desde el borde lateral
de la órbita a la córnea, mediante unos instrumentos
denominados exoftalmómetros (valores normales: 15-
20 mm). La incapacidad para la convergencia de los
globos oculares debida a insuficiencia de los múscu-
los rectos internos se denomina signo de Moebius, y
también es típica de la oftalmopatía infiltrativa de la
enfermedad de Graves.
El anillo corneal consiste en un depósito de coles-
terol en los bordes de la córnea, fundamentalmente
en el superior y el inferior, propio de las situaciones
de hipercolesterolemia, aunque puede observarse en
ausencia de la misma (por ejemplo, es frecuente en
personas ancianas - «arco senil»-).
CUELLO
El tiroides es fácilmente accesible a la inspección y a
la palpación, por lo que se explora rutinariamente en
todos los enfermos. La inspección permite visualizar
una masa cervical o cicatrices operatorias que indi-
quen cirugía previa. Las masas tiroideas, como todas
las que están incluidas dentro de la fascia traqueal,
se mueven hacia arriba y abajo al tragar, mientras que
las otras masas cervicales no lo hacen. Los bocios con
fijación anormal a estructuras extratiroideas (cáncer,
fibrosis, etc.), en cambio, no se mueven. Al tragar
también se ve si un bocio tiene extensión intratoráci-
ca. En los pacientes con grandes bocios intratorácicos
que comprimen la cava superior se puede ver circu-
lación colateral subcutánea hacia el territorio de la
cava inferior e ingurgitación yugular, que empeora al
levantar los brazos -signo de Marañón-.
La palpación se hace mejor desde atrás, con el pa-
ciente sentado y con el cuello ligeramente flexiona-
do. En muchas personas un tiroides normal puede ser
palpable, pero no visible. Utilizando las yemas de los
dedos de ambas manos el explorador debe localizar el
cartílago cricoides y definir los límites de los lóbulos
laterales y del istmo. A veces el tiroides puede pare-
cer grande en la inspección, pero al palparlo resulta
en realidad normal. Esto puede deberse a que esté si-
tuado sobre el cartílago tiroides (pseudobocio). Debe
valorarse el tamaño del tiroides, su consistencia y la
presencia de nódulos. El tamaño puede oscilar desde
un discreto aumento hasta un bocio de varios kilos de
peso. La consistencia puede ser variable, desde blan-
da (bocio simple) a pétrea (carcinoma, fibrosis). Pue-
de ser doloroso al tacto (tiroiditis, hemorragia). Puede
ser uninodular, multinodular o difuso, y puede ir
acompañado de adenopatías cervicales (carcinoma).
La presencia de un frémito o de un soplo sobre el
tiroides sugiere aumento de la vascularización (enfer-
medad de Graves).
MAMAS
La exploración de las mamas puede demostrar ano-
malías morfológicas o galactorrea espontánea o con la
expresión manual. La exploración manual ha de ha-
cerse desde la periferia de la glándula hacia el pezón,
siguiendo la dirección de los canalículos.
SISTEMA NERVIOSO Y EXTREMIDADES
Interesa resaltar la presencia de alteraciones sensiti-
vas en calcetín y ausencia de reflejos osteotendinosos
en la polineuropatía diabética; de temblor y reflejos
exaltados en el hipertiroidismo; de enlentecimiento
de la fase de relajación de los reflejos en el hipotiroi-
dismo, y de dificultad para levantarse desde la posi-
ción en cuclillas en la miopatía del hipercortisolismo.
En los pacientes en los que se sospecha hipocal-
cemia debe valorarse el signo de Trousseau (dejar el
manguito con una presión superior a la TA sistólica
durante varios minutos, para ver si aparece la «mano
de comadrón» -flexión de la muñeca y la articulación
metacarpofalángica, extensión de las interfalángicas
y aproximación de los dedos, con oposición del pul-
gar-).
GENITALES EXTERNOS
En los recién nacidos se busca la existencia de geni-
tales ambiguos y se palpan los testículos y el escroto
en los varones (descartar criptorquidia). En el pene de
un varón se pueden evidenciar anomalías anatómicas
como el hipospadias (abertura congénita de la uretra
en la cara inferior del pene). En el periodo peripu-
beral se debe identificar el estadio evolutivo de las
mamas y del vello pubiano en las niñas, y de los geni-
tales externos y del vello pubiano en los niños, com-
parándolos con los patrones de desarrollo puberal
establecidos en las escalas de Tanner. En los varones
adultos se valora el tamaño del pene y se palpan el
escroto y los testículos. Se determinan las dimensio-
nes testiculares (el diámetro longitudinal es de 3,5-
5,5 cm y el volumen, valorado por el orquidómetro de
Prader, normalmente es superior a 15 ml). Se buscan
anomalías testiculares (bultos, criptorquidia, consis-
tencia anormal, dolor con la palpación, etc.) En las
mujeres con hirsutismo se valora el tamaño del clíto-
ris (si mide más de 1 cm se habla de clitoromegalia y
se debe pensar en hiperandrogenismo severo).
 ·164
Técnicas diagnósticas
en los síndromes endocrinos
y metabólicos
José Antonio Amado Señaris, José Antonio Riancho Moral

ESTUDIOS HORMONALES
Los laboratorios clínicos disponen hoy
de técnicas suficientemente sensibles
y específicas para medir las concentra-
ciones de la mayoría de las hormonas o
de sus metabolitos en los diferentes fluidos
biológicos (sangre, orina, etc.), con lo que se puede
cuantificar la función de las distintas glándulas en-
docrinas. Las determinaciones hormonales pueden
hacerse por métodos biológicos, químicos o de en-
lace competitivo. El radioinmunoensayo (RIA}, un
método de enlace competitivo que emplea isótopos
radiactivos, y los métodos derivados de él, permiten
determinar fácilmente la concentración de diferentes
hormonas en pequeños volúmenes de muestra (Tabla
64-1).
Al interpretar los resultados de una determinación
hormonal es necesario tener en cuenta diversos he-
chos:
Algunas hormonas se liberan de forma pulsátil, lo
que produce variaciones transitorias bruscas en sus
concentraciones en sangre. Este fenómeno es muy
evidente en las gonadotropinas; por ello, ante resul-
tados dudosos se deben hacer varias determinaciones
seriadas (generalmente tres, separadas entre sí 20
minutos). El estrés de la venopunción puede elevar
repentinanente la concentración del cortisol plasmá-
tico y de otras hormonas como la prolactina.
Algunas hormonas tienen un ritmo circadiano
de secreción muy marcado (por ejemplo, el cor-
tisol alcanza sus cifras más altas de madrugada,
duplicando las cifras del final de la tarde), por
lo que debe anotarse la hora de obtención de
las muestras o, mejor aún, realizar siempre
a la misma hora la extracción de san-
gre (generalmente por la mañana y en
ayunas, para evitar interferencias de
los alimentos). Por el contrario, las
- SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla Determinaciones utilizadas para valorar la función endocrina

Determinación

Hipotálamo-adenohipófisis Hormona de crecimiento

Hipotálamo-neurohipófisis
Tiroides
Corteza suprarrenal
Médula suprarrenal
Testículos
Ovarios
Células C del páncreas
Paratiroides
Células C del tiroides
Pro lactina
ACTH , ~3-LPH , ~-endorfina
Gonadotrofinas (LH, FSH), subunidad alfa
TSH
Somatomedina C y sus proteínas transportadoras
ADH , oxitocina, neurofisinas
Osmolalidad urinaria
T4 libre y TSH
T4 total , T3 total , TBG, anticuerpos antitiroideos, tiroglobulina
Yoduria
Captación tiroidea de yodo radiactivo
Cortisol y ACTH
Aldosterona y renina
17-0H progesterona, 11 desoxicortisol, DHEA-S
Cortisol libre urinario
17-hidroxicorticoides urinarios
17-cetosteroides urinarios
Adrenalina, noradrenalina
Catecolaminas urinarias
Metanefrinas
Ácido vanilmandélico
Testosterona y LH , FSH, inhibina
Estradiol, progesterona, FSH, LH , prolactina, inhibina
Glucosa e insulina
Calcio y PTH
Calcitonina

concentraciones de T4 se mantienen relativamente
constantes a lo largo del día.
Algunas hormonas (por ejemplo, la T4) circulan
unidas en gran parte a proteínas transportadoras,
de manera que sólo la hormona libre es biológica-
mente activa . Si es posib le, deb e determinarse la hor-
mona libre. Si la determinación valora la hormona
total (unida más libre), debe tenerse en cuenta que
este resultado puede estar falseado p or cambios en
los niveles plasmáticos de las proteínas transporta-
doras.
Algu nas hormonas (por ejem p lo, la ACTH o la
ADH) se degradan fácilmente in vitro, por lo que
es n ecesario u tilizar los tubos, anticoagulantes, sus-
tancias estabilizadoras y métodos de centrifugación,
~
congelaci ón y almacenamiento adecu ados.
Hay otros factores que pueden interferir en los re-
sultados (enfermedades no endocrinas, m edicamen-
tos , errores del laboratorio, etc.). Un resultado hor-
monal no acorde con los datos clínicos debe repetirse
antes d e ser aceptado como correcto.
Cada laboratorio debe establecer los valores de
normalidad para su población y para la técnica que
utilice.
Puesto que las concentraciones plasmáticas de casi
todas las hormonas están reguladas por un mecanis-
mo de retroalimentación, resulta mucho más fidedig-
no medir los pares hormonales de cada sistema (T4
libre-TSH, cortisol-ACTH, aldosterona-renina, testos-
terona-LB). De esta manera no solo se identifica la
existencia de hiper o hipofunción, sino que se puede
localizar su origen (Fig. 64-1). Así, una T4 libre baja
 CAPÍTULO 64
"' Intervalo de
E
o
z
normalidad
"'
·;¡,
co
Alta Normal
CO NCENTRACIÓN PLASM ÁTICA DE LA HO RMONA
DE LA GLÁNDULA PRIMARIA (p. ej ., Tul )
Figura Tipos de disfunción endocr ina.
con TSH alta localiza la causa de hipotiroidismo en el
tiroides, mientras que una T4 libre baja con una TSH
baja localiza la causa a nivel central. Este método,
además, permite detectar disfunciones glandulares
sutiles (por ejemplo, una T4 libre en cifras bajas de la
normalidad, con una TSH alta, indica cierto grado de
insuficiencia del tiroides compensada parcialmente
por la elevación de la hormona trófica correspondien-
te, la TSH, que no se detectaría midiendo solo la T4
libre).
Las determinaciones de hormonas en orina de 24
h informan sobre la secreción integrada diaria. Así,
por ejemplo, la determinación de cortisol libre en
orina es un índice muy fiable de la función corticosu-
prarrenal, mientras que una determinación aislada de
cortisol en sangre puede estar falsamente elevada por
el estrés de la punción venosa.
En la orina se pueden determinar algunos metabo-
litos hormonales que dan una idea aproximada de la
función glandular, como por ejemplo los 17-hidroxi-
corticoides o el ácido vanilmandélico. Estas determi-
naciones se utilizan cada vez menos porque se dispo-
ne de técnicas para medir las propias hormonas.
Cuando se sospecha una anomalía en los recepto-
res, estos pueden medirse en células fácilmente acce-
sibles (eritrocitos, linfocitos, etc.); no obstante, esta
determinación sólo se realiza en un reducido número
de laboratorios especializados.
Cuando los resultados de una determinación hor-
monal aislada, o del par hormonal, no son suficien-
temente discriminativos, se suelen utilizar pruebas
dinámicas. Cuando se sospecha una insuficiencia
glandular o se quiere valorar la reserva funcional
de una glándula o de un eje endocrino, se emplean
pruebas de estimulación (Tabla 64-2). Por el contra-
Técnicas diagnósticas en los síndromes endocrinos metabólicos
A= Hipofunción de la glándul a primaria.
B = Hipofunción de la glándul a secun-
dari a.
C = Hipofunción de la glándul a primaria
compensada por hiperestimul a-
ción de la glándul a secundari a.
D = Hiperfunción de la glándul a secun-
dari a o resistenci a a la hormona
de la glándula primari a.
E = Hiperfunción de la glándul a primari a.
F = Autonomía secretora de la glándul a
primaria compensada mediante
supres ión de la glándul a secundaria.
Baja
rio, cuando se sospecha una hiperfunción glandular
se utilizan pruebas de supresión (Tabla 64-3). En las
pruebas de estimulación se inyecta una hormona
trófica y se valora la respuesta de la hormona diana
(p. ej ., se inyecta ACTH y se mide la respuesta del
cortisol). En otros casos se administra una sustancia
que activa la liberación de una hormona particular
cuyas cifras basales son muy bajas o variables (p. ej. ,
la clonidina provoca una liberación de la hormona de
crecimiento) o se utilizan estímulos fisiológicos que
normalmente liberan la hormona (p. ej., el sueño o el
ejercicio en el caso de la hormona de crecimiento).
Algunas pruebas de estimulación valoran la respues-
ta global de un eje; así, al dar metopirona se inhibe la
11-hidroxilasa suprarrenal, con lo que baja la concen-
tración de cortisol plasmático, que estimula la libera-
ción de ACTH. La ACTH estimula las suprarrenales,
pero estas sólo pueden segregar 11-desoxicortisol, ya
que su paso a cortisol está bloqueado por la metopiro-
na. Si el 11-desoxicortisol plasmático se eleva, indica
que el eje funciona globalmente bien, pero si no se
eleva, no se puede localizar el origen del problema.
También se pueden utilizar pruebas de estimulación
para valorar si existe resistencia a la acción de una
hormona (p . ej ., se inyecta PTH y se mide la respuesta
del AMPc o del fosfato en la orina) .
En las pruebas de supresión se administra una
hormona o una sustancia que normalmente produce
una retroalimentación negativa y se comprueba si se
produce la respuesta esperada (p. ej ., se administra
dexametasona y se comprueba si baja la ACTH y el
cortisol; se administra glucosa y se comprueba si baja
la hormona de crecimiento; o se administra un suero
salino y se comprueba si baja la aldosterona) . La au-
sencia de supresión indica autonomía glandular.
 SE'CCIÓl\i VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla Pruebas de estimulación en los síndromes endocrinos

Glándula u órgano Estímulo Respuesta medida
Hipotálamo-hipófisis Hipoglucemia insulínica Hormona de crecimiento ACTH y cortisol
Metopirona 11-desoxicortisol, ACTH , 17-0H-corticoides
Levodopa, arginina, clonidina, Hormona de crecimiento
ejercicio, sueño, propranolol, GHRH
Hormona de crecimiento Somatomedina C
Clomifeno Gonadotrofinas
Deprivación de agua Osmolaridad urinaria, ADH
TRH TSH
LHRH Gonadotrofinas
Tiroides CRH ACTH , cortisol
TSH Captación de yodo radiactivo
Suprarrenales ACTH , tetracosáctido Cortisol y precursores.
Metopirona 11-desoxicortisol y 17-0H-corticoides
Furosemida/deambulación Renina, aldosterona
Testículos Gonadotrofina coriónica Testosterona.
Células ~ del páncreas Glucosa Glucosa, insulina, péptido C
Glucagón Insulina, péptido C
Paratiroides EDTA/calcitonina PTH
Células C del tiroides Calcio, pentagastrina Calcitonina.
Riñón PTH Fosfaturia, AMPc urinario.
Vasopresina Osmolalidad urinaria.

La función testicular se valora no sólo mediante las
determinaciones hormonales sino también con el es-
tudio del líquido seminal, ya que pu ede haber anoma-
lías de este sin trastornos h ormonales . La presencia
de cromatina sexual, el cariotipo y el estudio de los
genitales internos (ecografía, histerosalp ingografía ,
laparoscopia) son pruebas esenciales en los trastor-
nos de la diferenciación sexual.
La valoración morfológica de las glándulas o de
sus órganos diana puede realizarse mediante eco-
grafía (tiroides, páncreas, suprarrenales , gónadas ,
mamas, próstata), TAC o RM (hipotálamo, hipófisis,
tiroides, pán creas, gónadas, suprarrenales, próstata,
e tc .) o gammagrafía (tiroi d es, suprarrenales, p ara-
tiroides, páncreas [insulinoma], órganos en qu e se
producen tumores neuroendocrinos). La ecografía
establece el tamaño de la glándula, identifica la
existencia de nódulos y su estructura (líquida o
sólida) y la presencia de calcificaciones. La gam-
magrafía informa sobre la anatomía funcional de las
glándulas (i dentifica dentro o fuera de la glándu la
los acúmul os celulares con capacidad para captar
el material radiactivo suministrado) . La radiogra-
fía simpl e p u ede aportar datos indirectos sobre la
m orfol ogía de algunas glándulas (agrandamiento de
la silla turca en los tumores de la hipófisis , d espla-
zamiento de la tráquea por un b ocio , masa m edias-
tínica en el b ocio intratorácico , calcificaciones de
las glándulas suprarrenales , etc.), y puede poner en
evidencia los efectos de las hormonas sobre órganos
diana (trastornos de la madu ración ósea, osteítis fi -
brosa del hiperparatiroidismo , fracturas costales del
hi percortisolismo ).
Una vez realizado el estudio funcional y anatóm i-
co de las glándu las endocrinas , a veces es necesario
realizar una punción-biopsia con aguja fina (tiroi-
des, suprarrenales, gónadas), con el fin de llevar a
cab o un estudio citol ógico. Este es tudio da u na idea
de la naturaleza de la lesión (tumoral, inflamatoria,
etc .), si bien la información definitiva sólo se ob-
tiene mediante el estudio anatomopatol ógico de la
pieza.
Finalmente, es de destacar que los avances de la
biología molecular en las últimas décadas permiten
h oy el diagnóstico molecular de mu chas d e las enfer-
medades endocrinas mediante el estudio del DNA de
 CAPÍTULO 64
Tabla Pruebas de supresión en los síndromes endocrinos
Glándula Agente supresor
Hipotálamo-hipófisis Glucosa
Dexametasona
Tiroides T4
Suprarrenales Dexametasona
Suero salino
Captopril
Clonidina
Células ~ del páncreas Ayuno
Paratiroides Calcio
los linfocitos (si la mutación afecta a todas las células
orgánicas) o de las células tumorales (si la mutación
se aprecia solo en estas células). Una vez que se ha
identificado el síndrome (p. ej. , diabetes insípida
nefrogénica) y se sospecha, por los datos clínicos y
exploratorios convencionales, la posible proteína
afectada (receptor de la ADH), se puede estudiar el
DNA que la codifica para establecer si es anormal. La
lista es numerosa y se amplía continuamente, a me-
dida que se conoce la etiología de las distintas enfer-
medades. Este tipo de estudios permite diagnosticar
mutaciones desde antes del nacimiento y planear el
tratamiento antes de que las lesiones sean graves o
irreversibles.
VALORACIÓN ANALÍTICA DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Se realiza mediante un conjunto de pruebas que están
fundan1entalmente orientadas a evaluar el contenido
proteico del organismo. La más frecuente es la deter-
minación de la albúmina sérica, que constituye un
buen índice de las reservas de proteínas viscerales.
Presenta el inconveniente de que puede alterarse por
otras razones (aumento en la deshidratación y dismi-
nución en la reacción de fase aguda de las inflamacio-
nes , en las hepatopatías y en diversas enfermedades
que cursan con pérdida de proteínas). En ausencia de
éstas, cifras de albúmina inferiores a 3 g/dl indican
malnutrición proteica. La hemivida de la albúmina
es de 16-18 días, lo que la convierte en un marcador
relativamente lento.
Idealmente, una proteína utilizada para evaluar el
estado nutricional debe tener una vida media corta y
una concentración plasmática baja, debe poseer una
tasa de síntesis rápida pero de intensidad moderada,
y una tasa catabólica constante, de forma que sus ni-
Técnicas diagnósticas en los síndromes endocrinos metabólicos
Respuesta medida
Hormona de crecimiento
ACTH , cortisol
Captación tiroidea de yodo radiactivo
Cortisol, ACTH
Aldosterona, renina
Aldosterona, renina
Noradrenalina
Glucosa, insulina
PTH
veles se modifiquen solo con la restricción proteica o
energética. Proteínas distintas de la albúmina utiliza-
das con esta finalidad son la transfeITina y la preal-
búmina [o transtiITetina). La transferrina está impli-
cada en el transporte del hierro , y la prealbúmina en
el de hormona tiroidea y retino! (de ahí el nombre:
transti(roxin)retin(ol). Además de en la desnutrición,
la primera puede modificarse en los trastornos del
metabolismo del hierro, y la segunda en las enfer-
medades hepáticas y en la inflamación aguda. En los
estudios de malnutrición probablemente es más útil
la segunda.
Como índice de la cantidad de proteínas muscula-
res se ha utilizado la excreción de creatinina en 24 h.
La creatinina deriva del metabolismo de la creatina,
muy abundante en el tejido muscular. A diferencia de
los índices anteriores , sus resultados deben referirse a
la normalidad para una persona de la misma talla (ín-
dice cretinina/altura) y el mismo sexo, lo que compli-
ca su uso. Valores inferiores al 80 % de la normalidad
indican malnutrición moderada , y valores inferiores
al 60 %, malnutrición grave.
Tan1bién se han utilizado como índices del estado
nutricional diversas pruebas inmunológicas, entre
ellas la cifra total de linfocitos y las pruebas cutáneas
de hipersensibilidad tardía . Los antígenos empleados
habitualmente son la estreptocinasa-estreptodornasa,
el virus de la parotiditis, candidina y el derivado pro-
teico purificado (PPD) de la tuberculina. La principal
limitación de estos estudios radica, lógicamente, en
que pueden alterarse por razones ajenas a la malnu-
trición.
Junto a las pruebas anteriores, dirigidas a valorar el
estado nutricional desde el punto de vista proteico,
existen también pruebas específicas para determina -
dos nutrientes: vitamina A , vitamina B 12, vitamina D
[se mide su metabolito, la 25 OH vit. D}, ácido fálico
y hieITo, entre otros.
 -165
Patología general del hipotálamo
y la hipófisis
José Antonio Amado Señaris, José Manuel Olmos Martínez

RECUERDO
ANATOMOFUNCIONAL
DEL HIPOTÁLAMO
El hipotálamo es una región del cerebro
que regula una gran cantidad de proce-
sos vitales. Está situado debajo del tálamo y
detrás del quiasma óptico, y conecta con la hipófisis
mediante el tallo pituitario (o hipofisario) . El hipotá-
lamo es una encrucijada de circuitos neuronales en
la que se integran informaciones procedentes de la
corteza cerebral, del sistema nervioso autónomo, del
sistema nervioso periférico y de la sangre (glucemia,
concentraciones de hormonas circulantes, osmola-
lidad, temperatura). De su actividad deriva una res-
puesta nerviosa y endocrina (mediada por las hormo-
nas hipofisarias). Funcionalmente se diferencia un
hipotálamo endocrino, constituido por neuronas con
efectos endocrinos, y un hipotálamo no endocrino,
con funciones vegetativas. El hipotálamo endocrino
consta del sistema adenohipofisotrófico o parvicelu-
lar y el sistema hipotálamo- neurohipofisario o mag-
nocelular (Fig. 65-1).
El hipotálamo adenohipofisotrófico descarga las
hormonas hipotalámicas liberadoras o inhibidoras de
la función de las células de la hipófisis anterior en la
eminencia media, desde donde son transportadas a
la adenohipófisis mediante un sistema portal venoso
que sigue el tallo pituitario. La actividad de las neu-
ronas adenohipofisotróficas está regulada por las
neuronas de los tractos superiores, por las concen-
traciones plasmáticas de las propias hormonas
hipotalámicas (retroalimentación ultracorta),
de las hipofisarias (retroalimentación corta)
y de las periféricas (retroalimentación lar-
ga), y por diversos sustratos metabólicos
circulantes (glucosa, ácidos grasos li-
bres, etc.). El objetivo de este sistema
540 de circuitos es mantener las concen-

(a) llipolilamo
(b) Hipófisis
anterior
Hormonas
tr6ficas, hormona
del crecimiento,
prolactinn
•
Oxitocina,
ADH
Figura Anatomía y secreción hormonal del eje
hipotá lamo-hipofisario.
traciones de las hormonas periféricas dentro de las
cifras normales.
El sistema hipotálamo-neurohipofisario está cons-
tituido por neuronas cuyos cuerpos se localizan en los
núcleos supraóptico (NSO) y paraventricular (NPV) y
cuyos axones descargan en la red capilar de la neuro-
hipófisis la hormona antidiurética o ADH y la oxito-
cina, que se liberan directamente a la sangre y tienen
efectos sistémicos. La ADH o arginina vasopresina
(AVP) es un nonapéptido cíclico cuya función prin-
cipal es mantener la osmolaridad plasmática dentro
de límites normales (280-288 m ü sm/kg). Cuando se
produce una elevación del 1 %-2 % en la osmolalidad
(por aumento de la concentración de sodio o de otras
sustancias que no atraviesan libremente la membrana
celular), los osmorreceptores del hipotálamo anterior,
cercanos pero distintos del NSO, informan a este para
que libere ADH. La ADH provoca un aumento de la
reabsorción de agua libre en el túbulo renal, para
compensar el aumento de la osmolaridad plasmática.
Si a pesar de la ADH la osmolaridad sigue elevándo-
se, se produce un aumento de la sed (la osmolalidad
plasmática mínima que desencadena la sensación de
sed, aproximadamente 295 müsm/kg, es más alta que
la que desencadena la liberación de ADH). La sed es,
por tanto, un mecanismo de defensa contra la des-
hidratación cuando se han agotado las posibilidades
CAPITULO 65 Patología general del hipotálamo y la hipófisis
de la ADH. La sed, además , es necesaria para que el
organismo pueda reponer las pérdidas extrarrenales
de agua. El sistema ADH-sed está concebido para re-
gular primariamente la osmolaridad plasmática, no el
volumen circulante, ya que, si hay hiperosmolaridad,
aunque haya exceso de volumen sigue liberándose
ADH y existiendo sed. El riñón normalmente filtra
200 1 de plasma al día, de los que el 90 % se reabsor-
ben isoosmóticamente en la porción proximal de la
nefrona. Del volumen restante, hasta 19 1 se pueden
reabsorber como agua libre en la nefrona distal, de-
pendiendo de los niveles de ADH. La capacidad de
la ADH para retener agua depende de la existencia de
un adecuado gradiente osmolar en la médula renal, ya
que la osmolaridad urinaria máxima está limitada por
la osmolaridad medular máxima (1200-1400 müsm/
kg). También se puede liberar ADH por causas no os-
móticas. Así, cuando se producen descensos graves
del volumen circulante o de la tensión arterial (de
más del 10 % ) se activan los receptores volumétricos
y de presión del corazón y las grandes arterias, y por
vía refleja se provoca liberación de ADH. Cuando hay
hipovolemia, la liberación de ADH se mantiene aun-
que produzca descensos de la osmolaridad, ya que en
estas circunstancias el organismo otorga prioridad al
mantenimiento del volumen. La sensación nauseosa
es un estímulo extremadamente potente para liberar
ADH.
La oxitocina se sintetiza principalmente en el NPV
y activa la contracción del miometrio. Durante la lac-
tancia la estimulación de los pezones inicia un reflejo
neuroendocrino de liberación de oxitocina, que faci-
lita la eyección de la leche.
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DEL HIPOTÁLAMO
En el ser humano es imposible hacer una exploración
funciona l directa del sistema adenohipofisotrófico,
ya que tal exploración exigiría medir la concentra-
ción de hormonas hipotalámicas en el sistema portal
(las concentraciones de estas en la sangre periférica
son muy bajas y pueden proceder de otros lugares,
además del hipotálamo) . En la hipofunción hipotalá-
mica, las hormonas hipofisarias en sangre están ba-
jas (excepto la prolactina), pero esto también podría
deberse a un trastorno hipofisario. Si la hipofunción
pituitaria es secundaria a un fallo hipotalámico, la
administración de la hormona hipotalámica exógena
es capaz de provocar una respuesta de la hormona
hipofisaria correspondiente, mientras que si el fallo
está en la propia hipófisis no se produce ninguna res-
puesta. Esta respuesta puede ocurrir con una única
dosis de hormona hipotalámica (p . ej., en el hipo-
tiroidismo hipotalámico, en el que la TRH produce
una clara respuesta de la TSH en tiempos tardíos) o
puede exigir múltiples dosis (p. ej., en el hipogona-
541
dismo hipotalámico las células gonadotrofas están
 SECCIÓN VII Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla -1 Hipotálamo endocrino. Secreción hormonal y lugar de síntesis

Neuronas productoras Hormona producida
Hipotálamo adenohipofisotrófico

Núcleo paraventricular CRH (hormona liberadora de corticotropina).

Núcleo arqueado
Núcleo paraventricular
Neuronas dispersas
Área periventricular anterior
Varias áreas
Sistema hipotálamo-neurohipofisario
GHRH (hormona liberadora de somatotrofina).
GHRELINA (otra hormona liberadora de GH , mayoritariamente sintetizada, en
el estómago).
TRH (hormona liberadora de tirotropina), que estimula también la liberación de
prolactina
LHRH o GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas).
GHRIH o somatostatina (hormona inhibidora de la liberación de somatotrofina,
que también inhibe la secreción de TSH y de diversas hormonas intestinales)
Dopamina (inhibe tónicamente la secreción de prolactina)

Núcleo supraóptico ADH

Núcleo paraventricular Oxitocina

atrofiadas por la fa lta de LHRH y necesitan un es-
tímulo repetido para liberar gonadotrofinas). La re-
sonancia magnética nuclear y la TAC identifican las
lesiones presentes en el área h ipotalamo-hipofisaria.
La hiperfunción pituitaria debida a lesión hipotalá-
mica resulta imposible de diferenciar por métodos
bioquímicos de la que es debida a lesión hipofisaria,
pero los estudios de imagen permiten diferenciar los
tumores hipotalámicos de los hipofisarios. En gene-
ral, se acepta que la hiperfunción pitu itaria cuya ana-
tomía patológica demuestra hiperplasia es de origen
hipotalámico, mientras que los adenomas pituitarios
únicos son tumores primarios de la hipófisis.
La exploración funcional del sistema hipotálamo-
neurohipofisario podría hacerse midiendo la ADH y
la oxitocina en sangre, pero la determinación de estas
hormonas es difícil. Los efectos de la ADH pueden
valorarse indirectamente midiendo la respuesta de la
osmolaridad plasmática y urinaria a un estímulo que
normalmente eleva ambas, como la prueba de restric-
ción h ídrica.
e hipofunción hipotalámica se ve en algunos tumores
hipotalámicos que producen exceso de alguna hor-
mona y, al crecer, destruyen áreas que producen otras.
Algunas enfermedades dañan sólo áreas hipotalámi-
cas específicas y producen un síndrome muy defini-
do (p. ej., la diabetes insípida debida a anomalías en
el gen de la ADH), mientras que lesiones extensas del
hipotálamo pueden alterar globalmente su función.
Algunos procesos afectan a la vez al hipotálamo y a
la hipófisis, y en ocasiones resulta difícil discernir si
la disfunción es de uno u otro origen. Las áreas endo-
crinas del hipotálamo se localizan cerca de la línea
media, mientras que las áreas vegetativas se sitúan
lateralmente. Las lesiones situadas cerca de la línea
media producen disfunción endocrina; en cambio,
para que haya una disfunción vegetativa han de es-
tar afectadas ambas áreas laterales, ya que si la lesión
es unilateral la zona no dañada puede compensar las
funciones de la lesionada. De ahí que la disfunción
vegetativa sea mucho menos frecuente y más grave
que la endocrina.

CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES SÍNDROMES DEBIDOS A DISFUNCIÓN

HIPOTALÁMICOS
La afectación del hipotálamo puede producir hipo-
función, hiperfunción o una mezcla de ambas, a las
que pueden añadirse manifestaciones derivadas del
«efecto ocupante de espacio» que producen las lesio-
nes hipotalámicas (hipertensión intracraneal, altera-
542
ción de la vía óptica, etc. ). La mezcla de hiperfunción
DEL HIPOTÁLAMO ADENOHIPOFISOTRÓFICO
HIPOFUNCIÓN DEL HIPOTÁLAMO
ADENOHIPOFISOTRÓFICO
Abarca desde el déficit aislado de una h ormona has-
ta la deficiencia global de todas ellas. La deficiencia

aislada puede ser la primera manifestación de una
lesión hipotalámica evolutiva que posteriormente
puede producir nuevos déficits hormonales e incluso
trastornos del hipotálamo no endocrino.
Insuficiencias aisladas de las hormonas hipotalámicas
Insuficiencia de la GHRH. Provoca hiposomato-
trofismo , ya que falta el principal estímulo para
la secreción de GH. Es la causa más frecuente del
enanismo hipofisario idiopático (en realidad, el
problema está en el hipotálamo, no en la hipófi-
sis) y de la talla baja por deprivación emocional.
Insuficiencia de la TRH. Provoca un hipotiroi-
dismo con TSH detectable, pero biológicamente
poco activa.
Insuficiencia de la LHRH. Provoca un hipogo-
nadismo hipogonadotrófico. Aparece en deter-
minadas malformaciones del hipotálamo, como
la enfermedad de Maestre de San Juan-Kallmann
(hi pogonadismo asociado a a11osmia, en el cual
se produce agenesia del bulbo olfatorio y ausen-
cia de migración de las neuronas productoras
de LHRH a su situación anatómica normal) , en
la malnutrición y en diversos trastornos fun-
cionales (amenorrea psicógena, por exceso de
ejercicio, por estrés etc.). En el síndrome de
Frohlich o adiposogenital se combinan hipogo-
nadismo hipogonadotrófico y obesidad, debido
a un tumor del área hipotálamo-hipofisaria que
lesiona el centro hipotalámico de la saciedad y
las neuronas productoras de LHRH o las células
gonadotróficas.
Insuficiencia de la CRH. Provoca una insuficien-
cia suprarrenal con ACTH indetectable. Aparece
cuando se suspende bruscamente un tratamiento
crónico con corticoides en dosis farmacológicas .
Insuficiencia de la somatostatina. Es una causa
poco frecuente de acromegalia.
Insuficiencia de la dopamina. Provoca una hi-
perprolactinemia, debida a la desaparición de la
inhibición que supone la dopamina sobre las cé-
lulas lactotrofas. Es la hipofunción hipotalámica
aislada más frecuente. Una causa habitual son
los fármacos que inhiben la síntesis neuronal de
dopamina o antagonizan sus efectos (fenotiazi-
das, benzamidas, reserpina, etc.) .
Insuficiencia de múltiples hormonas hipotalámicas
Numerosos procesos pueden afectar de forma más o
menos global al hipotálamo: a) malformaciones con-
génitas; b) trastornos metabólicos (ictericia neonatal
prolongada) ; c) hipertensión intracraneal; d) procesos
vasculares (hemorragia, infarto); e) procesos tumora-
les (tumores hipofisarios o del área paraselar, metás-
tasis , etc.); f) procesos infecciosos (meningitis, ence-
falitis, etc.); g) procesos granulomatosos (sarcoidosis,
etc.); h) cirugía; i) traumatismos, y j) radioterapia.
CAPITULO 65 Patología general del hipotálamo y la hipófisis
La fisiopatología dependerá en cada caso de las
disfunciones hormonales que provoque y de la exis-
tencia de lesiones ocupantes de espacio que lesio-
nen la vía óptica o que originen hipertensión intra-
craneal.
HIPERFUNCIÓN DEL HIPOTÁLAMO
ADENOHIPOFISOTRÓFICO
La hiperfunción primaria del hipotálamo se manifies-
ta como una hiperfunción hipofisaria. La insuficien-
cia de las glándulas endocrinas hipofisodependientes
produce una hipersecreción compensadora de las
hormonas hipotalámicas liberadoras.
Exceso de GHRH: Hay tumores hipotalámicos
productores de GHRH que originan hiperplasia
de las células somatotropas y acromegalia, aun-
que es una causa muy infrecuente de esta. Se ha
demostrado también la producción ectópica de
GHRH en tumores carcinoides.
Exceso de LHRH: Algunos tumores hipotalámi-
cos producen LHRH e inducen la aparición de
pubertad precoz.
Exceso de CRH : Algunos tun1ores hipotalámicos
poco frecuentes pueden originar un síndrome
de Cushing. Existen tumores que producen ec-
tópicamente CRH (carcinoides, etc.) y originan
un síndrome de Cushing al estimular las células
corticotrópicas. En el estrés y en la depresión
existe un aumento de secreción de la CRH hipo-
talámica.
Exceso de somatostatina: No se han descrito so-
matostatinomas en el hipotálamo , pero sí en los
islotes pancreáticos. Una causa iatrogénica es el
tratamiento con somatostatina o sus derivados.
Exceso de la dopamina: Se produce con la utili-
zación terapéutica de fármacos dopaminérgicos
(bromocriptina y análogos). Provoca una inhibi-
ción de la secreción de prolactina.
SÍNDROMES DEBIDOS A DISFUNCIÓN
DEL SISTEMA HIPOTALÁMICO-
NEUROHIPOFISARIO
HIPOFUNCIÓN DEL SISTEMA HIPOTALÁMICO-
NEUROHIPOFISARIO
Diabetes insípida
Se debe a una insuficiente actividad de la ADH so-
bre los túbulos colectores del riñón, lo que origina
una incapacidad para reabsorber agua libre; por ello
aparece poliuria, que a su vez provoca wrn polidipsia
compensadora.
Etiopatogenia. La diabetes insípida central o
543
neurogénica surge por una incapacidad del hi-
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
potálamo para producir ADH, y ello puede ocu-
rrir por daño selectivo del núcleo supraóptico
(procesos autoinmunitarios, anomalía en el gen
de la ADH) o por daño difuso del hipotálamo.
La afectación aislada de la neurohipófisis (p. ej.,
por un traumatismo), sin lesión de las neuronas
del núcleo supraóptico, no origina diabetes in-
sípida.
La diabetes insípida nefrogénica o resistente
a la ADH se debe a que el túbulo renal no res-
ponde a la ADH, mientras que el sistema hipotá-
lamo-neurohipofisario funciona correctamente.
La diabetes insípida nefrogénica puede aparecer
por: 1) mutación en el gen del receptor tubular
de la ADH; 2) mutación en el gen del transpor-
tador de agua a través de la membrana celular
(aquaporina); 3) enfermedades sistémicas que
lesionan el túbulo colector (amiloidosis, etc.); 4)
alteraciones metabólicas que perturban el efecto
de la ADH, como la hipercalcemia o la hipopo-
tasemia; 5) sustancias que lesionan difusamente
los túbulos renales (p . ej,. tetraciclinas) o inter-
fieren con el efecto de la ADH (demeclociclina,
litio).
Fisiopatología y semiología. Cuando la secre-
ción de ADH se reduce , no se reabsorbe sufi-
ciente agua libre en el túbulo colector y apa-
rece poliuria. La pérdida de agua libre origina
un aumento en la osmolalidad plasmática que,
a su vez, activa el centro de la sed, por lo que
aparece polidipsia. Si la ingesta de agua permi-
te compensar las pérdidas urinarias se alcanza
una situación de equilibrio, pero si el enfermo
no bebe lo suficiente se produce deshidratación.
Debe diferenciarse la diabetes insípida de la
potomanía, dipsomanía o polidipsia psicógena
(un trastorno mental que lleva al enfermo a in-
gerir grandes cantidades de agua, de manera que
se produce una hipoosmolalidad plasmática que
inhibe la ADH y origina una poliuria compensa-
dora). La poliuria y la polidipsia de la diabetes
insípida son de intensidad variable (3-20 1/día),
según la capacidad de producción de ADH. Una
restricción de líquidos origina sed intolerable y
deshidratación rápida. La orina es muy diluida
(osmolalidad de menos de 200 müsm/kg), con
una osmolalidad plasmática en los límites nor-
males altos.
En la diabetes insípida una prueba de de-
privación hídrica durante 8-16 h provoca un
pequeño descenso de la diuresis y un ligero
aumento de la osmolalidad urinaria (no más su-
perior a 500 müsm/kg, a diferencia de los más
de 900 müsm/kg que se alcanzan normalmen-
te), al tiempo que aumenta la osmolalidad en
sangre y el enfermo desarrolla sed intolerable,
se deshidrata y pierde peso. La prueba puede
complementarse con la determinación simultá-
544
nea de ADH en plasma, que no se elevará en
la diabetes insípida central pero sí en la forma
nefrogénica. La capacidad de respuesta varía
según la reserva funcional que quede de ADH;
de ahí que la duración de la prueba sea variable.
Al final de la prueba se inyecta vasopresina y,
si la osmolalidad urinaria se eleva, se confirma
la diabetes neurogénica; en la diabetes nefro-
génica, en cambio, la osmolaridad no varía. En
la dipsomanía la osmolalidad plasmática basal
es baja, mientras que en la diabetes insípida es
alta. La restricción de líquidos en la dipsomanía
provoca un discreto aumento de la osmolalidad
urinaria, que está limitado por el hecho de que
la osmolalidad máxima de la médula renal es
menor de lo normal, pero una restricción pro-
longada puede normalizar nuevamente el gra-
diente osmolar de la médula.
Síndrome de hipofunción de la oxitocina
Puede provocar una lactancia inadecuada.
HIPERFUNCIÓN DEL SISTEMA
HIPOTÁLAMO-NEUROHIPOFISARIO
Síndrome de secreción inadecuado ADH
Existe un exceso de secreción de ADH que no se su-
prime completamente como respuesta a la hipoos-
molaridad. Debe diferenciarse de la hipersecreción
adecuada de ADH que ocurre en presencia de hipe-
rosmolaridad, hipovolemia o hipotensión arterial, en
las que la secreción de ADH ejerce un papel compen-
sador.
Etiopatogenia. La ADH en exceso puede deber-
se a: a) daño hipotalámico (meningitis, encefa-
litis, hemorragia subaracnoidea, trauma craneal,
etc., o a un trastorno idiopático de la liberación
de ADH en ausencia de otras enfermedades);
bJ secreción ectópica tumoral (carcinoma bron-
quial, pancreático, etc.) o por enfermedades in-
flamatorias pulmonares (neumonía, tuberculosis ,
etc. ); c) fármacos con efecto ADH (vasopresina,
oxitocina), fármacos que liberan ADH (nicotina,
etc.) o fármacos que potencian los efectos de la
ADH sobre el túbulo renal (carbamacepina), y
d) síndromes endocrinos que producen concen-
traciones inapropiadamente elevadas de ADH o
incapacidad tubular para eliminar el agua libre
(hipocortisolismo, hipotiroidismo).
Fisiopatología y semiología. La ADH excesiva-
mente alta induce antidiuresis (aumento de la
retención de agua en el riñón), pero este hecho
sólo tiene trascendencia si la ingesta de agua es
superior a las pérdidas, en cuyo caso el exceso
de agua se acumula y causa una progresiva di-
lución de los solutos en el plasma y en todos los
componentes líquidos del organismo (síndrome
 CAPÍTULO 65 Patología general del hipotálamo y la hipófisis

hipoosmolar o de intoxicación acuosa) . Cuando convulsiones y deterioro progresivo del nivel

la expansión del agua corporal supera el 10 %
comienza a aumentar la excreción de sodio debi-
do a una menor reabsorción de este en el túbulo
proximal (por supresión del eje renina-angio-
tensina aldosterona y aumento de las hormonas
natriuréticas peptídicas). Esta natriuresis tiende
a mejorar la hipervolemia, pero agrava la hipo-
natremia. La ingesta de sal no mejora el cuadro,
ya que aumenta la volemia y nuevamente se
produce natriuresis. Si el balance hídrico de los
días siguientes sigue siendo positivo, el cuadro
empeora progresivamente, mientras que si el ba-
lance se hace negativo la osmolaridad tiende a
normalizarse.
El síndrome de intoxicación acuosa de instau-
ración aguda o subaguda produce un trastorno
del funcionamiento del sistema nervioso central,
dependiente del edema cerebral que se origina
por transferencia de agua desde el plasma hi-
poosmolar al interior de las neuronas para equi-
librar la osmolalidad entre ambas partes de la
membrana celular. Por todo ello, aparece cefalea,
de consciencia, que puede llegar hasta el coma.
Si la hiponatremia se instaura muy lentamente,
puede no haber síntomas neurológicos. Aunque
el agua corporal total esté aumentada, no hay hi-
pertensión arterial ni edema. Es característica la
hiponatremia con hipoosmolaridad plasmática
en presencia de orinas no diluidas al máximo.
La determinación de ADH plasmática demuestra
unos niveles excesivamente altos para la osmola-
ridad existente. El enfermo no tiene por qué pre-
sentar oliguria, ya que el problema no es cuánta
orina se emite sino cómo es el balance hídrico (el
paciente puede tener poliuria, pero si la ingesta
de agua es mayor que las pérdidas, la antidiure-
sis es inapropiada).
SÍNDROMES DEBIDOS A DISFUNCIÓN
WDEL HIPOTÁLAMO NO ENDOCRINO
En la Tabla 65-2 se recogen las principales manifes-
taciones de disfunción del hipotálamo no endocrino.

Tabla Manifestaciones no endocrinas de lesión hipotalámica

Regulación de la temperatura
Hipertermia (lesión del hipotálamo anterior) . Hipotermia (lesión del hipotálamo posterior). Poiquilotermia
(lesiones extensas)
Comportamiento alimentario
Hiperfagia, obesidad (lesión del centro de la saciedad).
Anorexia, afagia (lesión del centro del hambre)
Regulación de la ingesta de agua
lngesta compulsiva de agua (rara vez de causa hipotalámica, generalmente de causa psíquica). Adipsia
(lesión del centro de la sed). Hipernatremia e hiponatremia (lesión del osmorreceptor hipotalámico, que
mantiene una osmolalidad demasiado elevada o demasiado baja)
Sueño y consciencia
Hipersomnia o inversión del ritmo del sueño (lesión de la unión hipotálamo-mesencéfalo). Hiperactividad,
ausencia de sueño (lesiones del hipotálamo anterior)
Función psíquica
Irritabilidad (lesiones del hipotálamo caudal). Alucinaciones, miedo (estimulación del hipotálamo posterior)
Sistema nervioso autónomo
Arritmias cardiacas (estimulación del hipotálamo anterior). Hipersecreción gástrica (lesión bilateral del
hipotálamo anterior)
Ritmos biológicos
Pérdida de los ciclos día-noche (lesión de la proyección retinohipotalámica). Pérdida del ritmo circadiano
(lesión del núcleo supraquiasmático)
·166
Patología general
de la hipófisis anterior
o adenohipófisis
José Antonio Amado Señaris, Fernando Pazos Toral

RECUERDO
ANATOMOFUNCIONAL
La hipófisis, o glándula pituitaria,
está situada dentro de la silla turca del
hueso esfenoides y se une al hipotálamo
mediante el tallo pituitario. La hipófisis se
compone de una parte anterior, o adenohipófisis, y
de una parte posterior, o neurohipófisis. La adenohi-
pófisis supone el 80 % del peso de la glándula y se
origina a partir de una evaginación del ectodermo de
la cavidad oral primitiva, la bolsa de Rathke. La neu-
rohipófisis es una continuación del hipotálamo. Las
paredes laterales de la silla turca están muy próximas
a los senos cavernosos que contienen la arteria caró-
tida y los nervios craneales motor ocular común (III),
patético (IV) y motor ocular externo (VI). La pared
anteroinferior de la silla turca separa la hipófisis del
seno esfenoidal. Delante del tallo pituitario se locali-
za el quiasma óptico, y encima, la eminencia media
y el tercer ventrículo del cerebro. La mayor parte del
flujo sanguíneo de la adenohipófisis llega a través del
sistema portal, que se origina en la eminencia media
y la porción proximal del tallo pituitario. No existen
conexiones nerviosas entre el hipotálan10 y la adeno-
hipófisis. La conexión se realiza mediante las hormo-
nas hipotalámicas por vía vascular. La adenohipófi-
sis se comporta como un amplificador de las señales
(neurohormonas) que se originan en el hipotálamo.
Las células adenohipofisarias se clasifican en
eosinófilas (se tiñen con colorantes ácidos y pro-
ducen hormona de crecimiento o prolactina),
basófilas (se tiñen con colorantes básicos y
contienen glucoproteínas, como las gona-
dotrofinas , la TSH o la pro-opiomelano-
cortina) o cromófobas (no se tiñen). Sin
embargo, resulta más adecuado dife-
renciarlas, en función de la hormona
peptídica segregada, en somatotrofas
 CAPITULO 66
Péptido Fragmento ACTH (1-39)
señal ami no/ term inal
D
y-MSH
Dcx-MSH
□ ~I__l~I___.
(1-13)
Figura Moléculas derivadas de la pre-pro-opiomelanocortina. MSH: hormona estimulante de melanoci-
tos . LDH: lipotropina. ACTH: corticotropina.
(producen somatotrofina y constituyen el 50 % de las
células secretoras de la hipófisis), lactotropas (produ-
cen prolactina (PRL) y suponen el 25 % de las células
hipofisarias) , tirotropas (TSH), gonadotropas (LH y
FSH) y corticotropas (ACTH).
La secreción de hormona de crecimiento (GH) o
somatotrofina depende de las concentraciones hipo-
fisarias de GHRH y GHRIH (de origen hipotámico) y
de ghrelina (de origen gástrico). La somatotropina es-
timula el crecimiento de la mayor parte de los tejidos
corporales (cartílago, hueso , vísceras, etc.) y además
ejerce profundos efectos metabólicos. Es necesaria
para el crecimiento longitudinal de los huesos en la
vida extrauterina. Promueve la diferenciación de los
condrocitos y estimula la secreción de somatomedina
C, o factor de crecimiento insulínico (FCI-1 o IGF-1
Insulin-like growth factor 1), en el cartílago, el hueso
y el hígado. El FCI-1 estimula el crecimiento de los
condrocitos recién diferenciados por la somatotrofina
en el cartílago de conjunción. Así se produce el creci-
miento longitudinal de los huesos. La mayor parte del
FCI-1 procede del hígado y circula unido a una serie
de proteínas transportadoras. La hormona de creci-
miento tiene efectos anabólicos, lipolíticos y diabeto-
génicos directos. Aumenta la captación de aminoáci-
dos por las células y la síntesis proteica, produciendo
un balance nitrogenado positivo. Aumenta la movili-
zación de grasas del tejido adiposo y la oxidación de
los ácidos grasos en los tejidos periféricos. Por todo
ello, promueve un cambio en la composición orgáni-
ca (aumento del tejido muscular, disminución del te-
jido adiposo). Además , produce insulinorresistencia
a nivel posreceptor; lo que origina hiperinsulinemia.
La PRL actúa en el posparto promoviendo la secre-
ción de leche en las mamas previamente estimuladas
por las hormonas sexuales. La secreción de PRL de-
pende de las concentraciones portales de varias sus-
tancias; así, la TRH estimula su secreción, mientras
que la dopamina la inhibe. El efecto inhibitorio de
la dopamina es el predominante. Los niveles de PRL
aumentan gradualmente a lo largo del embarazo, para
Patología general de la hipófisis anterior o adenohipófisis
11
l
[3-LPH
cx-LPH [3-endo rfina
□
[3-M SH
preparar las mamas para la lactancia. Esto se debe a
que los estrógenos estimulan la hiperplasia de las cé-
lulas lactotropas. Durante las primeras semanas tras
el parto, la estimulación de las mamas por el lactante
desencadena un reflejo neuroendocrino que promue-
ve una marcada liberación de PRL.
La ACTH o corticotropina se libera a partir de
una molécula precursora, la pro-opiomelanocortina
(POMC). La POMC puede dividirse en distintos frag-
mentos , según la maquinaria enzimálica de la célu-
la que la procese (Fig. 66-1). En la hipófisis , la ma-
yor parte de la POMC se metaboliza hacia ACTH y
~-endorfina. En otras especies existen dos hormonas
con actividad estimulante de los melanocitos (MSH):
la a -MSH (cuyos 13 aminoácidos son idénticos a los
13 primeros de la ACTH) y la ~-MSH, que también
comparte varios aminoácidos en idéntica posición
con la ACTH. Debido a esta semejanza molecular, la
ACTH tiene efectos estimulantes de los melanocitos.
La CRH y la vasopresina estimulan la secreción de
ACTH, mientras que los glucocorticoides la inhiben
(véanse los capítulos 13 y 68).
La TSH y las gonadotrofinas FSH y LH son gluco-
proteínas constituidas por dos subunidades, la subu-
nidad o:, que es idéntica para las tres hormonas , y la
subunidad ~. de la que depende la actividad biológica
de cada una de ellas (véanse los capítulos 67 y 69) .
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DE LA ADENOHIPÓFISIS
La somatotrofina (GH) se segrega de forma pulsátil
y errática. Por esta razón, una determinación aislada
de somatotrofina en sangre no es un buen índice de
la actividad secretora de las células somatotrofas. La
secreción de hormona de crecimiento es suprimida
por la hiperglucemia y estimulada por los aminoáci-
dos y la hipoglucemia. Durante el sueño se producen
picos secretorios, especialmente en los niños. Para
547
valorar si existe deficiencia de somatotrofina se debe
- SECCION VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
hacer una prueba de estimulación, como el ejercicio
físico, la combinación de propranolol y ejercicio, la
hipoglucemia insulínica, etc. En realidad, estas prue-
bas valoran la capacidad de respuesta de las células
somatotrofas, pero no su secreción fisiológica. Para
estudiar la secreción real deben hacerse múltiples de-
terminaciones plasmáticas, especialmente durante el
sueño, y cuantificar la secreción integrada (nocturna
o de 24 h). Las concentraciones plasmáticas de FCI-1
o IGF-1 y su proteína transportadora-3 (IGF-BP3)
indican la respuesta periférica de los tejidos a la so-
matotrofina. Para valorar si existe exceso de somato-
trofina es necesario hacer una prueba de supresión,
que consiste en administrar glucosa y comprobar si
se produce el descenso fisiológico en la concentra-
ción de somatotrofina; si esto no ocurre o aparece una
elevación paradójica, existe una secreción autónoma
de esta hormona. También puede valorarse el exce-
sivo efecto periférico de la hormona de crecimiento
midiendo el FCI-1 y su proteína transportadora, que
estarán aumentados.
En general es suficiente una única determinación
de PRL en sangre con fines clínicos, aunque el estrés,
el coito y la manipulación mamaria previa pueden
elevar sus cifras.
La exploración funcional de la ACTH, la TSH y las
gonadotrofinas se expone en los capítulos dedicados
a las glándulas suprarrenales, tiroides y gónadas (Ca-
pítulos 67, 68 y 69).
La administración intravenosa simultánea de in-
sulina, TRH y LHRH permite valorar globalmente la
respuesta hipofisaria, ya que normalmente debe ele-
varse la ACTH, el cortisol y la somatotrofina (por la
hipoglucemia), la TSH y la PRL (por la TRH) y la LH y
la FSH (por la LHRH). Se puede utilizar GHRH y CRH
en lugar de insulina, para evitar los efectos desagra-
dables de la hipoglucemia.
La morfología de la hipófisis puede valorarse indirec-
tamente a través de la repercusión que tienen los tumo-
res hipofisarios sobre la silla turca en la radiografía sim-
ple de cráneo, aunque la TC y la resonancia magnética
nuclear son las pruebas más concluyentes (Fig. 66-2).
SÍNDROMES DE INSUFICIENCIA
ADENOHIPOFISARIA (HIPOPITUITARISMO)
La insuficiencia puede ser selectiva de una hormona
concreta, de varias hormonas o de todas ellas (panhi-
popituitarismo). La deficiencia aislada de una hormo-
na hipofisaria puede ser la primera manifestación de
una lesión hipotalámica o hipofisaria en evolución.
HIPOPITUITARISMOS SELECTIVOS
Hiposomatotrofismo aislado
Etiopatogenia: Puede deberse a causas hipofi-
548
sarias (ausencia congénita de células somato-
Figura Adenoma hipofisar io.
trofas, mutación en el gen de la somatotrofina),
hipotalámicas (por deficiencia de GHRH; véase
Capítulo 65 dedicado al hipotálamo), o a resis-
tencia periférica a las acciones de la hormona
de crecimiento, como en el enanismo de Laron
(en el que hay una mutación en el receptor de la
hormona de crecimiento, de manera que esta no
puede ejercer sus efectos) o en la malnutrición
(en la que la somatotrofina no es capaz de provo-
car una elevación del FCI-1).
Fisiopatología y semiología. La deficiencia de
somatotrofina intraútero no produce trastornos
en el crecimiento fetal (que depende de la insuli-
na y de otros factores). El niño nace con una talla
normal. En el periodo posnatal la somatotrofina
es esencial para el crecimiento, de manera que
éste se detiene y aparece un enanismo con ex-
tremidades bien proporcionadas, a diferencia
de lo que ocurre en el hipotiroidismo o en otros
procesos. La maduración del hueso se retrasa. La
falta de somatotrofina hace que el tejido adiposo
tienda a acunmlarse en la cara, el tronco, etc.,
lo que confiere a estos niños una apariencia de
«querubines». Asimismo, la falta de somatotro-
fina hace que sean hipersensibles a la insulina.
La deficiencia de somatotrofina en un adulto que
ya ha terminado de crecer provoca hipersensibi-
lidad a la insulina, propensión a la osteoporosis
y menor trofismo muscular y visceral.
Hipoprolactinemia aislada
Ocurre en la rara ausencia congénita de células lac-
totropas y en los tratamientos con fármacos dopami-
nérgicos. Produce una agalactia (falta de producción
de leche en el periodo posparto, donde normalmente
debería aparecer).
Insuficiencia aislada de ACTH, TSH o gonadotrofinas
Se estudian en los Capítulos 67, 68, y 69.
 CAPÍTULO 66
INSUFICIENCIA DE MÚLTIPLES HORMONAS
HIPOFISARIAS (PANHIPOPITUITARISMO)
Etiopatogenia
Trastornos intrínsecos de la hipófisis. La hipófi-
sis puede no formarse bien por mutación de di-
versos factores de transcripción necesarios para
el normal desarrollo de las células hipofisarias,
o puede ser dañada por mecanismos vasculares
(necrosis isquémica, como la que ocurre en la
enfermedad de Sheehan o en la apoplejía pitui-
taria) , por invasión tumoral (tumores primaria-
mente intraselares o extraselares), por procesos
granulomatosos (tuberculosis, etc.), infiltrativos
(hemocromatosis, etc.), o autoinmunes (hipofisi-
tis) o por causas iatrógenas (cirugía, radioterapia).
Si la lesión se limita a la hipófisis , no aparece
diabetes insípida. La enfermedad de Sheehan es
una necrosis pituitaria isquémica desencadenada
por una hemorragia masiva durante el parto (la
hipófisis es muy vulnerable a la hipotensión en
este momento, ya que durante el embarazo se ha
duplicado su tamaño). La apoplejía pituitaria es
una necrosis isquémica de la hipófisis que por lo
general se asienta sobre un tumor hipofisario que
ha crecido rápidamente y cuya vascularización,
en un momento dado, es insuficiente para nutrir-
lo. Además del hipopituitarismo, suele aparecer
hemorragia subaracnoidea. El craneofaringioma
es un tumor no secretor que se asienta sobre los
restos embriológicos de la bolsa de Rathke . Los
adenomas secretores pueden provocar hiperpi-
tuitarismo aislado (por ejemplo, acromegalia)
sumado a hipopituitarismo por destrucción de la
hipófisis normal.
Síndrome de la hipófisis desconectada (sec-
ción del tallo hipofisario) Se produce cuando
se destruye el tallo pituitario (traumatismo cra-
neal, cirugía, lesión ocupante de espacio, etc.),
de manera que la adenohipófisis se queda sin
estímulos tróficos y la neurohipófisis degenera.
La manifestación más frecuente y llamativa es
la diabetes insípida debida a falta de ADH, cuya
presencia depende de la altura a la que se pro-
duce la sección del tallo pituitario: si la sección
ocurre cerca del hipotálamo la diabetes insípida
es inevitable (porque se produce una degenera-
ción neuronal retrógrada) , mientras que su inci-
dencia es menor si ocurre más abajo (porque no
degeneran las neuronas productoras de ADH). En
algunas secciones agudas se produce una típica
respuesta trifásica: inicialmente poliuria debida
a la falta de liberación de ADH, seguida de se-
creción inadecuada de ADH debida a necrosis
de la neurohipófisis , para luego producirse una
diabetes insípida definitiva por degeneración
de las neuronas productoras de ADH. Para que
aparezca poliuria deben existir concentraciones
Patología general de la hipófis is anterior o adenoh ipófisis
adecuadas de cortisol plasmático; de ahí que la
poliuria pueda no manifestarse si a la falta de
ADH se suma la de ACTH. Además de las ma-
nifestaciones referidas, aparece una hipofunción
adenohipofisaria, pero, a diferencia de lo que
ocurre en el hipopituitarismo por destrucción
de la hipófisis , se produce hiperprolactinemia,
debida a la desaparición de los efectos de la do-
pamina sobre la hipófisis .
Trastornos hipotalámicos (véase el Capítulo 65).
Fisiopatología y semiología
Dependiendo de las hormonas afectadas, el enfer-
mo presenta una mezcla variable de hipotiroidismo,
hipoadrenalismo e hipogonadismo secundarios, hi-
posomatotrofismo y alteraciones en los niveles de
prolactina. En el hipopituitarismo, además, es muy
frec uente la aparición de manifestaciones debidas a
lesión ocupante de espacio en el área hipotálamo-
hipofisaria (cefaleas por compresión del diafragma
selar, hemianopsia bitemporal por compresión del
quiasma óptico, hipertensión intracraneal por creci-
miento tumoral hacia el III ventrículo).
SÍNDROMES DE HIPERFUNCIÓN
ADENOHIPOFISARIA (HIPERPITUITARISMOS)
La hiperfunción adenohipofisaria suele deberse a un
proceso intrínseco de la hipófisis, que segrega autó-
nomamente hormona h ipofisaria en exceso; más rara
vez se debe a un proceso intrínseco del hipotálamo,
con exceso de la hormona hipotalámica estimula-
dora o defecto de la hormona inhibidora. Pueden
aparecer acompañados de manifestaciones de lesión
ocupante de espacio en el área hipotálamo-hipofi-
saria.
HIPERSOMATOTROFISMO
Es un síndrome debido a una excesiva actividad de la
hormona de crecimiento sobre el organismo.
Etiopatogenia
La causa más frecuente de hipersomatotrofismo es
el adenoma hipofisario secretor de hormona de cre-
cimiento. A veces el adenoma es capaz de segregar
somatotrofina y prolactina, e incluso otras hormonas.
Otra causa es la hiperplasia de las células somatotro-
pas debida a hipersecreción de GHRH.
Fisiopatología y semiología
Si el hipersomatotrofismo aparece en niños con los
cartílagos de crecimiento abiertos, produce gigantis-
mo hipofisanio, que se caracteriza por un crecimiento
desmesurado, al que posteriormente se asocian rasgos
549
acromegálicos.
 SECCIÓN VIII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Figura 66• Facies acromegá lica.
Si el hipersomatotrofismo aparece en adultos con
los cartílagos de crecimiento cerrados, provoca una
acromegalia (crecimiento de las partes acras o dista-
les), ya que no puede haber crecimiento longitudinal
de los huesos. Sin embargo, el exceso de somatotro-
fina produce un crecimiento óseo a partir del perios-
tio, tanto en los huesos planos como en los largos.
También aumentan de tamaño los cartílagos, las vís-
ceras y, en general, el tejido conectivo del organismo.
Se produce un ensanchamiento de las manos y de los
pies, debido al crecimiento perióstico de los huesos,
al aumento del tejido conectivo y al engrosamiento
de la piel. La mandíbula se hace prominente (prog-
natismo) y los dientes se separan (diastema}, los pó-
mulos, los senos frontales, los cartílagos nasales, las
orejas y la lengua también aumentan de tamaño, con
lo que los rasgos faciales se hacen más toscos (Fig.
66-3) . Las cuerdas vocales se ensanchan y la voz se
hace ronca. La piel se hace gruesa, edematosa, grasa y
puede existir hirsutismo). Aparece insulinorresisten-
cia, que puede desenmascarar una diabetes mellitus
latente.
550
HIPERPROLACTI NEM IA
Se trata de un síndrome debido a una excesiva activi-
dad de la prolactina (PRL). Es la hiperfunción pitui-
taria más frecuente. Su forma más característica es el
síndrome de amenorrea-galactorrea.
Etiopatogenia
■ Trastorno intrínseco de la hipófisis: adenoma
hipofisario secretor de PRL (prolactinoma). o
adenomas mixtos, secretores de PRL y otra hor-
mona, generalmente somatotrofina.
■ Deficiencia de dopamina: aparece en el síndrome
de la hipófisis desconectada (sección del tallo
hipofisario). en los trastornos hipotalámicos y en
el tratamiento con fármacos antidopaminérgicos.
■ Exceso de TRH: aparece en el hipotiroidismo
primario.
■ Activación patológica del reflejo de la succión
mamaria en pacientes con herpes zóster inter-
costal.
Fisiopatología y semiolog ía
En las mujeres el exceso de PRL, actuando sobre unas
mamas estimuladas por estrógenos y progesterona,
provoca galactorrea, generalmente bilateral. En los
varones la galactorrea es infrecuente. El exceso de
PRL puede producir insuficiencia luteínica. Cuando
el exceso de PRL es marcado , se altera la secreción
de gonadotrofinas, por lo que aparece amenorrea: de
ahí el nombre de síndrome de amenorrea-galactorrea.
Si el cuadro se prolonga mucho y aparece hipoestro-
genismo, puede desaparecer la galactorrea. En los
varones, el exceso de PRL produce también un hipo-
gonadismo hipogonadotrófico, aunque a veces puede
apreciarse exclusivamente disminución de la libido e
impotencia (atribuidos a un efecto central de la PRL).
HIPERFUNCIÓN DE LA ACTH
Aparece en el estrés, en el síndrome de Cushing de
origen hipotalárnico, en la enfermedad de Cushing y
en el síndrome de Nelson (tumor originado a partir de
las células corticotropas, que aparece tras extirpar las
suprarrenales y que se manifiesta por una gran hiper-
pigmentación).
HIPERFUNCIÓN DE LA TSH
Y DE LAS GONADOTROFINAS
Véanse los Capítulos 67 y 69.
 -167
Patología general
del tiroides
José Antonio Amado Señaris, José Manuel Olmos Martínez

RECUERDO
ANATOMOFUNCIONAL
El tiroides está constituido por dos
lóbulos conectados por un istmo que
cruza por delante de la tráquea. Las
hormonas tiroideas (HT) que se anali-
zan en este capítulo, son la tiroxina o
T4 y la T 3 (Fig. 67-1), aunque el tiroides
también produce calcitonina. La T3 re-
versa (rT 3 ) deriva de la T4 , pero carece de
efectos hormonales. La unidad básica del ti-
roides es el folículo, que está constituido por células
cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo
componente fundamental es la tiroglobulina (Tg), la
molécula precursora de las HT.
La síntesis de HT está regulada enzimáticamente y
precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se
obtiene de la dieta (Fig. 67-2). El yodo se ingiere en
forma de yoduro en los alimentos marinos , en la sal,
o disuelto en el agua, y es atrapado por el tiroides
mediante un transportador de membrana específico
cuya actividad está regulada por la TSH. El yoduro
es organificado enzimáticamente, uniéndose a los re-
siduos tirosilo de la Tg. Estos tirosilos reciben una o
dos moléculas de yodo y se acoplan dos a dos para
formar T3 o T 4 • La Tg, con las HT en su interior, es
almacenada en el coloide. Cuando la concentración
de T 4 baja en sangre, se libera TSH que promueve la
endocitosis del coloide. Las enzimas lisosómicas di-
gieren las gotas de coloide y liberan la T4 y la T3 a la
circulación. Una pequeña cantidad de Tg sale a la cir-
culación como tal y es detectable en sangre. La T 4 se
produce exclusivamente en el tiroides, mientras que
de la producción diaria de T3 menos de 1/3 procede
directamente del tiroides; los 2/3 restantes deri-
van de la desyodación periférica de la T 4 • Las
HT circulan en sangre unidas a proteínas, de
las cuales la más importante es la globulina
transportadora de la tiroxina (TBG). Sola-
mente el 0,04 % de la T4 plasmática cir-
cula libre y está disponible para ejercer
sus efectos inmediatamente. El 0,4 %
551
de la T3 está libre.
 SECCIÓN VII Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabol ismo

I 1 NH,

O 0
3

OH O 1/ - ~ CH,- C~- COOH

5
1 1
Anillo externo Anillo interno
l -3, 5, 3', 5' TETRAYODOTIRONINA o T,

' DESYODASA \ 5 DESYODASA

(activación) \ 1inactivación)

º"º ºº
/
1 1 I 1 NH 2

O 0
3
1
OH O 1/ - ~ CH,-C H-COOH

1
CH,;LOH 1
5

l -3,3',5' TRIYODOTIRONINA o T, l -3,3',5' TRIYODOTIRO NINA, T, INVERSA o rT,

Figu ra Hormonas tiro ideas.

Aunque tanto la T4 como la T3 son capaces de unir-
se a los receptores de las lwrmonas tiroideas, la afi-
nidad de éstos es 10 veces mayor para la T 3 que para
la T 4 • Los receptores tras unirse a las HT se fijan al
DNA, con lo que modulan la síntesis de determinadas
proteínas. Las HT tienen efectos sobre casi todos los
tejidos del organismo. Aumentan la termogénesis y
el consumo de 0 2 y son necesarias para la síntesis de
muchas proteínas, de ahí que sean esenciales en los
periodos de crecimiento y para la organogénesis del
cerebro. También influyen en el metabolismo de los
hidratos de carbono y de los lípidos.
La secreción de TSH está regulada básicamente por
la retroalimentación negativa que ejercen las HT so-
1.[ Atrapci""mi e~
Núcl eo
celul ar
8. Recicl aje
del yodo no
hormonal
bre la hipófisis, aunque también está modulada por
factores hipotalámicos. La TRH aumenta la síntesis,
la glicosilación y la liberación de TSH. La TSH no
glicosilada que se produce en ausencia de TRH es me-
nos activa que la glicosilada.
Tanto la T 4 como la T3 sufren una serie de desyoda-
ciones enzimáticas. Las 5' desyodasas retiran el yodo
en posición 5' y por ello convierten la T 4 en T3 y la
rT 3 en 3',3 T 2 • La 5'desyodasa tipo 1 se localiza en el
hígado , riñón y tiroides y su función es suministrar
T3 al plasma a partir de la T4 • Existen tejidos en los
que toda la T3 nuclear deriva directamente de la T3
plasmática (hígado, tejido esquelético, corazón) . La 5'
desyodasa tipo 2 se localiza en la hipófisis y el sistema
nervioso central, entre otros tejidos.
Esta enzima convierte la T 4 intrace-
lular en T3 y su función es mantener
la concentración nuclear de T3 en los
tejidos en los que está presente, aun-
que las cifras plasmáticas de T 3 sean
bajas. Cuando baja la concentración
plasmática de T4 , aumenta la activi-
dad de esta enzima, ya que la normal
ocupación de los receptores en tales
tejidos es esencial. La 5 desyodasa
convierte la T4 en rT 3 y la T3 en 3' ,3
T 2 , es decir, es una vía de inactivación
de las hormonas tiroideas.

6. Endoc
3. Organi zación EXPLORACIÓN
ANATOMOFUNCIONAL
DE LA GLÁNDULA TIROIDEA
Las HT regulan el metabolismo basal,
de ahí que la cuantificación del mis-
mo fuese la primera técnica que se uti-
552 Figura Síntesis de las horm onas tiro ideas. Tg: tirog lobu li na. lizó para valorar la función tiroidea.

Hoy sólo se usan pruebas que valoran directamente la
función tiroidea. La captación de yodo radiactivo por
el tiroides es otra prueba clásica, aunque poco usada
por su inespecificidad. La captación está aumentada
en algunos tipos de hipertiroidismo (enfermedad de
Graves, adenoma tóxico , etc.) y en aquellas circuns-
tancias en las que se eleva la TSH en presencia de
un tejido tiroideo funcionante (deficiencia de yodo,
deficiencia de las enzimas necesarias para la síntesis
de HT, etc.) . La captación está disminuida en el hipo-
tiroidismo , en algunas formas de hipertiroidismo (ti-
roiditis , subaguda de administración excesiva de HT)
y en las personas que reciben cantidades elevadas
de yodo. Antes de administrar yodo radiactivo a una
mujer ha de excluirse la presencia de un embarazo.
Con el yodo radiactivo se puede obtener una ima-
gen de las zonas del tiroides (o de fuera de él) que lo
captan (gammagrafía tiroidea). Este método nos reve-
la la anatomía funcional del tiroides. Así, podemos
encontrar tiroides aumentados de tamaño que captan
difusamente el yodo (bocio difuso), de localización
aberrante (tiroides intratorácico), con un área que no
capta yodo (nódulo frío), con un área que capta más
yodo que el resto del parénquima (nódulo caliente)
o con múltiples nódulos de captación variable (bo-
cio multinodular). La administración de TSH recom-
binante aumenta la captación de yodo en el tejido
tiroideo normal y en los cánceres diferenciados de
tiroides . La ecografía permite medir el tamaño y la
vascularización del tiroides, identificar la existencia
de nódulos intra o extratiroideos y definir sus carac-
terísticas (sólido, quístico, calcificado). También se
puede realizar una punción-aspiración del tiroides,
que suministra información citológica.
La función tiroidea se valora midiendo la T4 libre,
que es la fracción biológicamente activa, y la TSH.
Una T 4 libre alta indica tirotoxicosis (salvo interfe-
rencias en la determinación o el raro síndrome de re-
sistencia a las hormonas tiroideas). Una T4 libre baja
indica hipotiroidismo. La TSH estará en cifras muy
bajas en pacientes hipertiroideos y en cifras elevadas
en pacientes con hipotiroidismo primario . Si se en-
cuentra una T 4 libre normal con una TSH suprimida
debe medirse además la T3 libre, ya que puede tratar-
se de una T3 -tirotoxicosis. La determinación de tirog-
lobulina sérica es útil para valorar la evolución posto-
peratoria de los cánceres diferenciados de tiroides .
La determinación de anticuerpos antitiroglobulina
y antitiroperoxidasa valora la presencia de fenóme-
nos autoinmunitarios en el tiroides. La presencia de
anticuerpos estimulantes del tiroides es típica de la
enfermedad de Graves. La excreción urinaria de yodo
(yoduria) es un indicador fiable de la ingesta de yodo.
TIROTOXICOSIS OSÍNDROME HIPERTIROIDEO
La tirotoxicosis es el síndrome debido a una excesiva
acción de las HT sobre el organismo. El exceso de HT
CAPITULO 67 Patología general del tiroides
circulantes suele deberse a una hiperfunción del ti-
roides (hipertiroidismo en sentido estricto). Otras ve-
ces se debe a destrucción del tiroides con liberación
de HT, producción ectópica de HT o administración
exógena excesiva de HT (tirotoxicosis sin hiperfun-
ción del tiroides). De todas las glándulas endocrinas
solo el tiroides y la neurohipófisis contienen grandes
depósitos de hormona preformada susceptibles de
ser liberados en cantidad suficiente para producir
un exceso de hormonas circulantes. La T 4 plasmática
elevada procede exclusivamente del tiroides (excepto
en la producción ectópica o en la sobreingesta de T4 ),
pero la T3 elevada suele deberse a hipersecreción ti-
roidea sumada a conversión extratiroidea de T4 a T3 .
Si está bloqueada esta conversión (por ejemplo, por
~-bloqueantes) se puede elevar solo la T4 (T4 -tirotoxi-
cosis). Rara vez el tiroides produce solo exceso de T3 ,
mientras que la T4 es normal (T 3-tirotoxicosis). En el
hipertiroidismo subclínico (T 4 o T3 libres en la zona
alta de la normalidad, pero con TSH indetectable) la
hipófisis detecta en esa persona un exceso de HT y
suprime la secreción de TSH. Esta situación puede
aparecer en las fases iniciales de lo que va a ser luego
un hipertiroidismo clínico, o mantenerse sin cambios.
ETIOPATOGENIA
Hipertiroidismo primario
El exceso de HT se debe a una enfermedad primaria
del tiroides , con lo que éstas se elevan en sangre y
suprimen la producción de TSH. Las enfermedades
causales son (Fig. 67-3):
La enfermedad de Graves-Basedow o bocio difuso
tóxico, que es la causa más frecuente de hipertiroi-
dismo. Es una enfermedad de etiología autoinmu-
ne en la que se producen inmunoglobulinas contra
el receptor de la TSH que estimulan la producción
de HT y el crecimiento difuso del tiroides. La gam-
magrafía tiroidea demuestra la existencia de un
bocio con captación difusa. A veces se produce
hipertiroidismo sin bocio. Otras manifestaciones
autoinmunes de la enfermedad, independientes
del hipertiroidismo, son el exoftalmos endocri-
no u oftalmopatía endocrina infiltrativa (por de
anticuerpos contra el tejido orbitario periocular,
que se inflama y produce una protrusión de uno
o ambos globos oculares) y la rara dermopatía in-
filtrativa o mixedema pretibial (induración de la
piel pretibial, por depósito de mucina).
El adenoma tiroideo tóxico (enfermedad de
Plummer) es un tumor benigno del tiroides que
se manifiesta como un nódulo único que produ-
ce HT en exceso. El resto del tiroides se atrofia al
suprimirse la producción de TSH. La gammagra-
fía tiroidea demuestra un nódulo caliente, mien-
tras que el resto del tiroides no capta yodo.
El bocio multinodular tóxico se debe a un cre-
cimiento policlonal de las células tiroideas, que
553
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabol ismo

se manifiesta con múltiples

TRH
nódulos de diferente tamaño,
consistencia y actividad fun-
cional, que globalmente pro-
ducen HT en exceso. La gam-
magrafía demuestra múltiples
áreas con captación variable.
! TSH : TSH
Las tiroiditis pueden producir
tirotoxicosis por destrucción
del tiroides con salida de HT
a la sangre (tiroitidis subaguda
de De Quervain); el tiroides ~~
inflamado no capta yodo ra- G) ~
diactivo, o capta poco e irregu-
Adenoma
larmente. Enferm edad de Graves
tiroideo tóxico
(lgs estimulantes del tiroides)
El hip ertiroidismo inducido
por yodo aparece al admi-
nistrar yodo a pacientes con
bocio multinodular cuya pro-
ducción de HT era baja preci-
samente por la falta de yodo.

Hipertiroidismo secundario a exceso

de TSH
Adenomas hipofisarios producto-
res de TSH, muy poco frecuentes.

Hipertiroidismo por gonadotrofina

coriónica
Los tumores trofoblásticos, como el
coriocarcinoma, producen grandes
cantidades de esta hormona, mo-
lecularmente emparentada con la
TSH
TSH, que puede activar el receptor G) M eca nismo
tiroideo normal de la TSH. inicial

Tirotoxicosis por secreción ectópica

de HT
Puede verse en el rarísimo struma
ovarii (teratomas ováricos que con- Adenoma hipofi sa rio secreto r de TSH
tienen tejido tiroideo ectópico fun-
cional). En este caso se suprime la Figura Bases etiopatogénicas del hipertiroidismo.
TSH y el tiroides se atrofia.

Tirotoxicosis por ingesta de

hormonas tiroideas en exceso
Puede deberse a error en la dosis o a ingesta de HT
con fines manipulativos -hipertiroidismo facticio-.
FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
El exceso de HT induce un aumento global del
metabolismo, con una elevación del gasto ener-
gético, de la producción de calor y del consumo
de 0 2 • Aumenta la síntesis proteica, pero en con-
554
junto predomina el catabolismo sobre el anabo-
lismo, por lo que se produce un balance nitroge-
nado negativo. Además, aumenta la sensibilidad
de los tejidos a la acción de las catecolaminas,
probablemente debido a una potenciación de los
receptores adrenérgicos.
El predominio del efecto catabólico tiende a pro-
ducir adelgazamiento, aunque este puede verse
minimizado si se desarrolla polifagia.
La piel se hace fina, aumenta la caída del pelo, y
las uñas se vuelven frágiles y tienden a separarse
del lecho ungueal (onicolisis).

Aparece intolerancia al calor, preferencia por los
ambientes frescos, y la piel está caliente y sudo-
rosa.
La hipersensibilidad a las catecolaminas produ-
ce una facies característica, con la mirada fija
y brillante debida a disminución del parpadeo.
Este dato de simpaticotonía es común a todos los
tipos de hipertiroidismo y debe diferenciarse de
la oftalmopatía infiltrativa, exclusiva de la enfer-
medad de Graves.
El exceso de HT activa la motilidad intestinal
(aumenta el número de deposiciones] y acelera
el catabolismo hepático de diferentes fármacos y
hormonas (cortisol, insulina).
Existe un aumento de la actividad cardiovascular
debido al aumento de las necesidades tisulares
de nutrientes y de 0 2 , a la necesidad de disipar
el exceso de calor producido y a la hipersensibi-
lidad cardiaca a las catecolaminas. Aumenta la
frecuencia cardiaca y pueden aparecer arritmias
(taquicardia sinusal, flutter o fibrilación auricu-
lar). Aumenta el gasto cardiaco, lo que puede
desencadenar una insuficiencia cardiaca en pa-
cientes con cardiopatía preexistente.
En el sistema neuromuscular el exceso de HT se
va a manifestar como nerviosismo, irritabilidad,
insomnio, trastornos mentales que pueden osci-
lar desde la ansiedad al delirio, temblor fino dis-
tal, exageración de los reflejos osteotendinosos
y debilidad de los músculos de las cinturas por
miopatía metabólica.
A veces se produce disnea debida a la hiperven-
tilación (provocada por el aumento del consumo
de 0 2 y por la ansiedad) y a una discreta miopa-
tía de los músculos respiratorios. Debe diferen-
ciarse de la disnea que puede provocar un bocio
voluminoso al estenosar la vía respiratoria.
Se producen otros trastornos metabólicos:
Puede aparecer polidipsia para compensar las
pérdidas de la sudoración.
Puede desencadenarse procesos latentes como
una diabetes (aumenta la glucogenólisis y la glu-
coneogénesis y la degradación de la insulina) o
una insuficiencia suprarrenal (aumenta la degra-
dación del cortisol).
Se aprecia un aumento relativo de la actividad
osteoclástica sobre la osteoblástica, que origina
una pérdida de masa ósea (propensión a la os -
teoporosis) y salida neta de calcio de los huesos.
Este exceso de calcio se va a eliminar por la orina
(hipercalciuria). En algunos casos la eliminación
urinaria de calcio es incapaz de compensar el
calcio que sale de los huesos y aparece hipercal-
cemia.
Las HT en exceso aumentan directamente la li-
pólisis en el tejido adiposo y potencian las hor-
monas lipolíticas. Las partículas VLDL van a ser
CAPÍTULO 67 Patología general del tiroides
extraídas rápidamente del plasma por la hiperac-
tividad de la lipoproteinlipasa, de manera que
los triglicéridos plasmáticos tienden a bajar. La
síntesis hepática de colesterol aumenta, pero se
eleva en mayor proporción la excreción biliar de
colesterol y la captación de LDL en los tejidos
periféricos, de manera que el colesterol plasmá-
tico desciende. En general aumenta la oxidación
de los ácidos grasos.
Se produce un elevado consumo de vitaminas
(riesgo de hipovitaminosis B).
Modalidades peculiares de tirotoxicosis
En los ancianos el hipertiroidismo puede presen-
tarse como adelgazamiento y debilidad muscular
sin otros síntomas (hipertiroidismo apático) que
puede hacer sospechar una neoplasia. Otras ve-
ces aparece como una insuficiencia cardiaca sin
respuesta al tratamiento habitual.
La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es una
situación rara y muy grave en la que aparecen
exagerados todos los síntomas y signos del hi-
pertiroidismo. Generalmente se debe a una brus-
ca elevación de las HT.
El hipertiroidismo subclínico puede ser un ha-
llazgo casual de laboratorio en una persona
asintomática, o producir nerviosismo, insomnio,
arritmias o pérdida de masa ósea.
HIPOTIROIDISMO, INSUFICIENCIA TIROIDEA
O SÍNDROME HIPOTIROIDEO
Se origina por una insuficiente acción de las HT sobre
el organismo. Se debe habitualmente a un descenso en
la secreción de HT, lo que produce unos niveles bajos
de T4 y T3 en plasma. Si solo está descendida la T3
plasmática, mientras que la T4 es normal, no se puede
hablar de hipotiroidismo (esta anomalía generalmente
se debe a un trastorno de la desyodación periférica de
la T4 -ver abajo-). Existe un escaso número de familias
con resistencia a las hormonas tiroideas, en las que
aparecen las manifestaciones típicas del hipotiroidis-
mo, mientras que la T4 , T3 y TSH plasmáticas están
elevadas (de hecho, el tiroides es hiperfuncionante).
El hipotiroidismo se llama también mixedema
(«edema mucinoso»), ya que se produce un acúmulo
generalizado de mucopolisacáridos hidrófilos en el
tejido subcutáneo, que provoca un edema especial
que no deja fóvea (no se debe confundir con el mixe-
dema pretibial de la enfermedad de Graves-Basedow).
ETIOPATOGENIA
Hipotiroidismo primario
Se debe a una alteración primaria del tiroides, que es
incapaz de sintetizar HT. El descenso en la T4 circu- ~
lante induce una elevación de la TSH plasmática. Es
 Semiología y fisiopato logía del sistema endocrino y del metabolismo
Figura Bocio gigante, indicativo de cronicidad
(años o décadas) circu lación venosa prominente.
SÍNDROME BOCIOSO
Cuando el tiroides aumenta de tamaño hablamos de
bocio o estruma. El tiroides puede llegar a pesar más
de 1 kg (Fig. 67-5) , lo que indica su enorme capaci-
dad de crecimiento. Debe diferenciarse el bocio de
otros procesos extratiroideos que producen masas en
el cuello (adenopatías , quistes o tumores laríngeos,
etc.).
ETIOPATOGENIA (BOCIOGÉNESIS)
El bocio puede producirse por:
Estimulación excesiva por la TSH, que va a ori-
ginar en principio un bocio difuso , si bien una
estimulación crónicamente mantenida puede
seleccionar ciertos clones celulares con más ca-
558
pacidad de crecimiento, lo que lleva a un bocio
multinodular. Generalmente, la elevación de la
TSH intenta compensar una insuficiente pro-
ducción de HT (por ejemplo, en la deficiencia de
yodo , en los tratamientos con fármacos antitiroi-
deos, etc.). El bocio endémico debido a deficien-
cia de yodo en la alimentación afecta a más de
200 millones de personas en el mundo. Cuando
se ingiere insuficiente yodo las HT tienden a ba-
jar y la producción de TSH aunrnnta. La TSH alta
produce bocio y eleva la capacidad del tiroides
para captar el poco yodo circulante, con lo que
la situación se equilibra, pero si la deficiencia de
yodo es extrema aparece un hipotiroidismo. Otro
tipo de bocio debido a TSH es el raro adenoma
hipofisario secretor de TSH.
Estimulación por inmunoglobulinas que se unen
al receptor tiroideo de la TS, como las TSI (in-
munoglobulinas estimuladoras del tiroides) y
remedan sus efectos. Hay inmunoglobulinas que
sólo estimulan el crecimiento del tiroide.s, sin
modificar su función , mientras que otras esti-
mulan el crecimiento y la función, provocando
hipertiroidismo (enfermedad de Graves).
Crecimiento autónomo de las células folicula-
res. Puede manifestarse como una hiperplasia
policlonal, que evoluciona hacia la multinodu-
laridad. También puede adoptar un patrón de
nódulo único, benigno o maligno. Algunos ade-
nomas surgen por una mutación en el receptor (o
en los mediadores posreceptor) de la TSH, que
provocan estimulación continua del crecimiento
celular. En los carcinomas se han detectado mu-
taciones en diversos oncogenes.
El tiroides puede aumentar por causas infla-
matorias (tiroiditis), infiltrativas (amiloidosis),
tumorales (metástasis) , o porque aparecen otras
lesiones ocupantes de espacio (hemorragias ,
quistes, etc.).
FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
Según la causa que lo produzca el bocio puede ser
normo- , hipo- o hiperfuncionante. El bocio puede
provocar trastornos en la vía aérea (apnea del sue-
ño, ronquera nocturna, estridor, disnea, etc.) , pare-
sia o parálisis del nervio recurrente (voz bitonal por
parálisis de las cuerdas vocales) y rara vez disfagia.
También puede producir trastornos emocionales por
motivos estéticos o por cancerofobia. El bocio intrato-
rácico produce rara vez un síndrome de compresión
de la cava superior. El bocio debido a cáncer de tiroi-
des suele metastizar en las adenopatías cervicales.
 -;&a
Patología general de las cápsulas
suprarrenales y el sistema cromafín
José Antonio Amado Señaris, José Manuel Olmos Martínez

RECUERDO
ANATOMOFUNCIONAL
Las glándulas suprarrenales están
constituidas por dos estructuras di-
ferentes: la corteza, que supone el
90 % del peso y produce esteroides, y
la médula, que produce catecolaminas.
En la corteza se distinguen tres zonas: a) la
glomerulosa, que produce mineralocorticoides como
la aldosterona; b) la fasciculada, que supone el 70 %
de la corteza y produce preferentemente glucocorti-
coides como el cortisol, y c) la reticulm~ que produce
andrógenos (dehidroepiandrosterona y su sulfato, y
androstendiona).
Todos los esteroides adrenales derivan del coleste-
rol, a través de unas vías metabólicas reguladas enzi-
máticamente (Fig. 68-1). La ACTH activa la colesterol
desmolasa, que promueve la conversión de colesterol
en pregnenolona e inicia la síntesis de esteroides. La
zona glomerulosa carece de la enzima 17-hidroxilasa,
por lo que es incapaz de producir cortisol y andróge-
nos.
Cuando el cortisol en sangre desciende por debajo
de una cifra predeterminada se estimula la secreción
de ACTH, que activa la producción de cortisol, hasta
que se restituye la concentración inicial. Los niveles
fisiológicos de cortisol varían a lo largo del día, alcan-
zándose las cifras más altas de madrugada y las más
bajas al final de la tarde (ritmo circadiano, regulado a
nivel central). Además, cualquier situación de estrés
activa el sistema CRH-ACTH, con lo que aumenta la
cortisolemia. El cortisol ejerce sus efectos a través
de su receptor nuclear, regulando la expresión
de distintos genes. El cortisol es esencial para
la vida, ya que es necesario para que el me-
tabolismo celular pueda desarrollarse. Por
otro lado , aumenta la gluconeogénesis y
la síntesis de glucógeno y produce in-
sulinorresistencia, con lo que tiende
a elE¡var la glucemia. Además, es ne-
559
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopato logía del sistema endocrino y del metabolismo

,~ E
a?º:6 a?~H t#ª
Coleslcrol

t
O

2 .►
oSú-º 4
I►
~º:o s1
HO
sb ►
HO
0

se ►
HO "-

HO

HO
Preg~nolona
3

ªi oOH
O.,,.

2.

Oo
dsn iogestcrona

,,;
3

"-t ,.,o
-OH
4~
?1~º~xi_~ ~rti~1er~na

~º:o
o'- ,,;
OH
~ ►
d?'
o'

'
~<:?rtic_!?'Sl_~_«:>:na

,,;
?;. H i-;oxicorticoslerona o' _1idos1erona
M INERALOCORTICOIDES
j

17-Hidroxi- 17-Hidroxi- 11-0esoxicortisol

pregnenolona progesterona

2
GLUCOCORTICOIDES
3b O Tu¡ O

H:uSP oetSP •7aSP"

OH

►
71 Enzimas implicadas:
HO "'- 1. Coleslerol desmolasa
Dchidrocpi- Dehidroepi- ó."· Estrena 2. 3P-hidroxiesleroide deshidrogenasa
androstcrona androstcrona Andr~¡rendiona 3a. 17-hidroxilasa
sulía10
6 6t' 3b. 17, 20-desmolasa
4. 21-hid roxilasa

"ºo56,et95 :~
5a. 11-hidroxilasa
5b. 18-hidroxi lasa
Se. 18-aldehído sintetasa
6. 17-cetosteroide reductasa
6 '-
Androstendiol
Testosterona Estradiol J 7. Aroma tasa
8. 3P-hidroxiesteroide su lfotransferasa
ANDRÓGENOS ESTRÓGENOS

Figura Biosíntesis de las hormonas esteroideas.

cesa.ria para frenar la respuesta tisular frente al estrés diana de la aldosterona se encuentra una enzima que
y la inflamación. convierte el cortisol en cortisona, la cual es incapaz
La aldosterona, tras unirse a su receptor nuclear, de activar el receptor mineralocorticoide. El efecto
promueve la síntesis de proteínas que facilitan el fundamental de la aldosterona es aumentar la reab-
transporte de sodio a través de las membranas celu- sorción de sodio en el túbulo contorneado distal y
lares. El cortisol es capaz de activar el receptor mine- facilitar la salida de potasio de las células tubulares
ralocorticoide exactamente igual que la aldosterona, a la orina. La función de la aldosterona es mantener
pero normalmente no lo hace porque en las células un volumen circulante adecuado (Fig. 68-2). Cuando

i
~-----.
Volumen circulante
,J, Presion de perfusión de la
arteriola aferente rena l

i Liberación de ren ina

J. ,
~
\ Hígado .
i Reabsorción Ang 1otensinogeno
i Excreción~ ular de Na /
Jt"

e
re naldeK \ \

Concentración _ _ ¿
Plasma·t 1
·ca de K H
i

¡,~
Aldosterona

ACTH
(+)
A

{
. . ~
ng1otensina
II
Angiotensina 1

'lt::,_ ~~~~:~tidora de
la angiotensina

Vasoconstricción

560 Figura Regu lación de la secreción de aldostero na.

 CAPÍTULO 68 Patología general de las cápsulas suprarrenales y el sistema cromafín
desciende la presión de perfusión de las arteriolas
aferentes del riñón se libera renina. La renina es una
enzima que convierte el angiotensinógeno circulan-
te en angiotensina I. La angiotensina I se transforma
en la angiotensina II por la acción de la enzima con-
vertidora de la angiotensina, que se encuentra en las
células del endotelio vascular. La angiotensina II es
un potente agente vasoconstrictor y el principal es-
tímulo para la secreción de aldosterona. La ACTH
aumenta transitoriamente la síntesis de aldosterona.
La hiperpotasemia también estimula directamente la
secreción de aldosterona, mientras que la hipopotase-
mia la inhibe.
Los andrógenos suprarrenales son 17-cetosteroi-
des (tienen un grupo cetónico en el carbono 17), y
pueden medirse en orina. La androstendiona y la
dehidroepiandrosterona se producen también en
las gónadas, mientras que el sulfato de dehidroe-
piandrosterona es de producción adrenal exclusiva.
Como andrógenos tienen una débil actividad (el an-
drógeno más activo es la testosterona, que en condi-
ciones normales no se produce en las suprarrenales).
Su secreción está estimulada por la ACTH. Son los
responsables de la aparición del vello axilar y pubia-
no en la pubertad.
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
FUNCIÓN GLUCOCORTICOIDE
Una determinación aislada de cortisol o ACTH en
sangre tiene poca utilidad, ya que sus cifras varían
mucho a lo largo del día (picos por secreción episó-
dica, cambios circadianos, influencia del estrés, etc.).
Si la muestra se extrae por la mañana, a las 8 horas,
sin estrés, la concentración plasmática de cortisol es
de 10-25 µg/dl, mientras que por la noche (23 horas)
suele ser inferior a 6 µg/ dl. La excreción urinaria de
cortisol libre durante dos o tres días seguidos indica
la secreción integrada de esta hormona. En ausen-
cia de estrés unas cifras persistentemente anorma-
les indican disfunción suprarrenal. La secreción de
cortisol también se puede valorar haciendo tomas de
sangre a lo largo del día para ver si las cifras oscilan
de acuerdo con el ritmo circadiano (en el hipercor-
tisolismo es característica la pérdida del ritmo cir-
cadiano). Las determinaciones de 11-desoxicortisol
y 17-hidroxiprogesterona en plasma son útiles para
detectar alteraciones en la función de las enzimas
11-hidroxilasa y 21-hidroxilasa respectivamente, ya
que se acumulan en sangre al no poder metabolizarse
(Fig. 68-3).
Las pruebas de estimulación son útiles para valo-
rar una posible hipofunción glucocorticoide. Un bolo
i.v. de tetracosáctido (los 24 primeros aminoácidos de
la ACTH) eleva el cortisol plasmático en las perso-
nas sanas, pero en la insuficiencia suprarrenal no hay
respuesta. La hipoglucemia insulínica, la vasopresi-
na y la CRH son estímulos que liberan ACTH, por lo
que en condiciones normales provocan un aumento
de esta y de cortisol en plasma. Los anticuerpos anti-
21-hidroxilasa son positivos en la insuficiencia su-
prarrenal primaria de causa autoinmune.
Las pruebas de supresión son útiles para valorar
una posible hiperfunción glucocorticoide. La prueba
de Nugent consiste en administrar 1 mg de dexameta-
sona por vía oral a las 23 horas tomando una muestra
de sangre para cortisol a las 8 horas del día siguiente.
Normalmente la dexametasona a estas dosis inhibe la
secreción de la ACTH y por tanto del cortisol, que
desciende a cifras inferiores a 5 µg/dl. En el hipercor-
tisolismo no se aprecia este descenso. La dexameta-
sona también puede administrarse a dosis de 0,5 mg
cada 6 horas para valorar si descienden las cifras de
cortisol libre en orina (si no descienden se trata de un
hipercortisolismo).
FUNCIÓN MINERALOCORTICOIDE
Puede valorarse midiendo la aldosterona en plasma
o en orina, o la actividad de renina plasmática, que
es la angiotensina I generada a partir de la acción de
la renina circulante sobre el angiotensinógeno. Las
cifras normales de estas hormonas varían de acuerdo
con la cantidad de sal de la dieta, de la posición del
enfermo (deambulación o decúbito supino) y de la
hora del día (ritmo circadiano). Si la aldosterona y la
ARP están persistentemente elevadas, se debe a un
hiperaldosteronismo secundario, mientras que si la
aldosterona está elevada pero la ARP está suprimi-
da se trata de un hiperaldosteronismo primario. La
deambulación, sola o asociada a un diurético como
la furosemida, disminuye el volumen circulante y
aumenta la concentración de aldosterona y ARP en
sujetos sanos, pero en el hiperaldosteronismo pri-
mario no se eleva la ARP. La infusión de suero salino
(2 1 en 4 horas) normalmente suprime la secreción
de aldosterona, excepto en el hiperaldosteronismo
primario .
FUNCIÓN ANDROGÉNICA ADRENAL
Para valorarla se mide el sulfato de dehidroepian-
drosterona en sangre. Los otros andrógenos pueden
proceder de las gónadas.
EXPLORACIÓN ANATÓMICA
DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
La ecografía, la TAC y la RM valoran la morfología
de las glándulas suprarrenales. La gammagrafía con
colesterol marcado con yodo radiactivo ofrece una
561
imagen de la anatomía funcional de la corteza su-
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

A
,~AC
-

Colesterol
TH
-- --u -<· ....••..•...• .......

........

~ ..
Pregnenolona ----i-► Progesterona •ro ·l ► 11_- Desox i- --->Corti costerona · • ► Aldosterona :
_;;¡ cortI costerona '
·¡¡
e
-o
:i:
17-0H -Pregnenolona 17-0H-Progesterona
-;i-, 11 -D~sox i-
cortl sol
· •••••► Corti so l

~
Dehidroepiandrosterona
~
Androstendiona

~
Testosterona
Consecuencias del bloqueo de la 21-hidrox ilasa
i Cortisol
J, Aldosterona

-u
i Andrógenos

B
__......,...
AC
. TH
..... ◄·····················
1
Colesterol
..
······ ......
~ :., __..__ 11 -Desoxi- ......._ ......._ :
. '
Pregnenolona ----►► Progesterona ____,.....- corticosterona....,...... Corti costerona ....,......A ldosteron~

17 Hidrox il asa
y' 1 1
y
17-0H-Pregnenolona 17-0H-Pregnenolona • ···• ►11 - Desox i - .
corti sol . ••• • ► Cort1 sol ..... -

y y
Dehidroepi androsterona Androstendi ona

y
Testosterona

Consecuencias del bloqueo de la 17-hidroxilasa

J, Corti sol
J, Andrógenos y estrógenos
i Mineralocortico ides

Figura A) Consecuencias del bloqueo de la 21-hidroxi lasa. B) Consecuencias del bloqueo de la 17-hi-
droxil asa.

prarrenal, ya que es captado selectivamente por ella.
Así, por ejemplo, en el hipercortisolismo por exceso
de ACTH se observa una captación difusa de ambas
suprarrenales, mientras que en el hipercortisolismo
por adenoma suprarrenal hiperfuncionante se obser-
562 va una captación localizada en el adenoma, mientras
que el resto de la suprarrenal y la suprarrenal contra-
lateral no captan, ya que están atrofiadas por la fal-
ta de ACTH (Fig. 68-4). El término «incidentaloma»
suprarrenal indica el hallazgo casual de un tumor
suprarrenal cu ando se estudia el abdomen de un pa-
ciente con pruebas de imagen buscando otra patolo-
 CAPÍTULO 68
Cortisol ACT: J
66Funcionamiento Adenoma
normal del eje suprarrenal secretor
de cortisol
v0 ''
''
óeo ACTH
exógena
ACTH ectópica
Figura Bases etiopatogén icas del hipercortisolismo.
gía (biliar, hepática, pancreática etc.). Puede ser uni o
bilateral, quístico o sólido, benigno o maligno, y pue-
de asociarse o no a disfunción adrenal, tanto cortical
como medular.
SÍNDROMES DE HIPOFUNCIÓN
(O INSUFICIENCIA)
CORTICOSUPRARRENAL
Son los síndromes producidos por una insuficiente
actividad de las hormonas corticosuprarrenales so-
bre sus órganos diana. La hipofunción suprarrenal
puede ser: a) global, en la que existe déficit de todas
las hormonas suprarrenales, incluso las de la médu-
la, o b) selectiva, en la que existe deficiencia de una
hormona concreta, por ejemplo el hipoaldosteronis-
mo aislado. También existen situaciones en las que
se aprecia insuficiencia de alguna hormona acom-
pañada de exceso de otra (por ejemplo, hipocorti-
solismo asociado a hiperandrogenismo adrenal, ver
más adelante). La insuficiencia suprarrenal puede
ser aguda, cuando la deficiencia hormonal se ins-
taura de forma brusca, o crónica, cuando se instaura
lentamente. La insuficiencia suprarrenal crónica fue
descrita por Addison en pacientes que tenían des-
truidas las suprarrenales; el término enfermedad de
Addison se utiliza hoy para referirse a la insuficien-
cia suprarrenal primaria crónica, cualquiera que sea
Patología general de las cápsulas suprarrenales y el sistema cromafín
Adenoma Hipersecreción
hipofisario secretor hipotalámica
deACTH deCRH
/
~
Corticoides
exógenos
CRH
(!)
- - - - - - - - - - - - - _j
la causa que produzca la destrucción de las supra-
rrenales.
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
GLOBAL
Etiopatogenia
Insuficiencia suprarrenal primaria (enferme-
dad de Addison) . Se debe a una enfermedad
intrínseca de las suprarrenales. Las causas más
frecuentes son la tuberculosis y la adrenalitis
autoinmune. La tuberculosis destruye la corteza
y la médula y provoca una deficiencia hormo-
nal global. La adrenalitis autoinmune afecta
selectivamente a la corteza suprarrenal, sin que
se produzca destrucción de la médula. Origina
inicialmente una deficiencia selectiva de corti-
coides, si bien las bajas concentraciones intra-
medulares de cortisol acaban provocando una
deficiente producción de adrenalina. También
pueden destruir las suprarrenales otros procesos
infecciosos (hongos, etc.), vasculares (síndrome
de coagulación intravascular diseminada, den-
tro del cual el debido a sepsis meningocócica
produce una insuficiencia suprarrenal aguda
-síndrome de Waterhouse-Friderichsen-), o
563
infiltrativos (amiloidosis, etc.), la cirugía (su-
 SECCION VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
prarrenalectomía bilateral), las metástasis bila-
terales, o los fármacos que inhiben las enzimas
implicadas en la síntesis de cortisol (ketocona-
zol, etc.), que aceleran el catabolismo del corti-
sol (rifampicina, etc.) o que son tóxicos para las
células adrenales (mitotane). La infección por el
VIH puede inducir una insuficiencia suprarre-
nal por varios mecanismos (tuberculosis u otras
infecciones, fármacos, etc.). Son causas congé-
nitas de insuficiencia suprarrenal primaria las
anomalías en el desarrollo de las suprarrenales
(agenesia, etc.), las alteraciones de las enzimas
implicadas en la síntesis de cortisol y las ano-
malías en el receptor de la ACTH (resistencia
familiar a la ACTH).
Insuficiencia suprarrenal secundaria. Se debe a
un trastorno hipofisario que impide la secreción
de ACTH. Puede tratarse de una deficiencia ais-
lada de ACTH o formar parte de una insuficien-
cia pituitaria más compleja .
Insuficiencia suprarrenal terciaria. Se debe a
un trastorno hipotalámico que impide la secre-
ción de CRH. La causa más frecuente es la ad-
ministración crónica de dosis farmacológicas de
corticoides, que inhiben la síntesis de CRH y por
tanto la de ACTH, lo que atrofia las suprarrena-
les. Si a estos pacientes se les suspende brusca-
mente la medicación desarrollan una insuficien-
cia suprarrenal aguda, ya que la normalización
del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal puede
tardar meses en alcanzarse.
Resistencia familiar a los glucocorticoides. Es
muy rara. Se debe a una mutación en el gen del
receptor de los glucocorticoides.
La insuficiencia suprarrenal aguda puede pro-
ducirse por: a) agudización de una insuficiencia
crónica, desencadenada por cualquier tipo de
estrés (infección, traumatismo, etc.) o por la uti-
lización de fármacos antiadrenales; b) aparición
de un proceso agudo que destruye las suprarre-
nales (hemorragia) o la hipófisis (apoplejía). o c)
supresión brusca de un tratamiento crónico con
corticoides.
Fisiopatología y semiología
Insuficiencia suprarrenal primaria crónica.
Cuando se produce una destrucción lenta de
las suprarrenales, a medida que la secreción de
cortisol y aldosterona va disminuyendo, se eleva
de forma compensadora la ACTH, con lo que se
mantiene la secreción hormonal, pero hay una
reserva suprarrenal baja. El paciente puede ha-
cer una vida normal, pero cualquier estrés pue-
de desencadenar una insuficiencia suprarrenal
aguda. Cuando se ha destruido el 90 % de la
glándula, los mecanismos compensadores son
incapaces de mantener unos niveles adecuados
564
de esteroides y se hace clínicamente evidente
Figura Hiperpigmentación de los pliegues de
manos en la enfermedad de Addison.
el síndrome de insuficiencia suprarrenal global,
aun en ausencia de estrés.
El exceso mantenido de ACTH circulante
es el primer fenómeno que aparece en la insu-
ficiencia suprarrenal primaria crónica y es el
responsable de la aparición de hiperpigmenta-
ción (Fig. 68-5) . Diversas moléculas derivadas
de la pro-opiomelanocortina (la precursora de
la ACTH) estimulan los melanocitos, de ahí que
su exceso provoque un aumento de la melanina
en la piel. Este proceso sólo ocurre cuando la
elevación de la ACTH es crónica. La hiperpig-
mentación de Addison es generalizada, pero se
hace más evidente en las áreas expuestas a la
luz (cara, cuello , manos). a la presión, o al roce
(codos, rodillas, área del sostén o del cinturón,
superficie interna de los labios y mucosa oral).
La hiperpigmentación suele desaparecer con el
tratamiento hormonal sustitutivo y la normali-
zación de la ACTH.
La deficiencia de cortisol provoca una disfun-
ción celular generalizada con manifestaciones
generales vagas en las cuales puede jugar tam-
bién un papel la falta de aldosterona: a) cansan-
cio y debilidad muscular generalizada que em-
peora a lo largo del día y mejora con el reposo;
b) pérdida de peso, debida a anorexia y a dismi-
nución del líquido extracelular; c) molestias gas-
trointestinales mal definidas (náuseas, vómitos,
dolor abdominal); d) tendencia a la hipogluce-
mia (debida al descenso de la gluconeogénesis
y al aumento de la sensibilidad a la insulina); y
e) trastornos psiquiátricos.
La deficiencia de mineralocorticoides pro-
voca un aumento de las pérdidas urinarias de
Sodio y una retención renal de potasio e hidro-
geniones, que induce depleción hidrosalina, hi-
ponatremia, hiperpotasemia y acidosis hiperclo-
rémica. La disminución del volumen circulante
origina hipotensión ortostática o mantenida.
 CAPÍTULO 68 Patología general de las cápsulas suprarrenales y el sistema cromafín
Algunos enfermos desarrollan apetencia por los
alimentos salados, cuya utilidad compensadora
es evidente.
La deficiencia de andrógenos suprarrenales
en la mujer (especialmente en la postmenopáu-
sica, sin andrógenos ováricos) produce disminu-
ción del vello axilar y pubiano, y de la libido.
En el varón la astenia justifica una disminución
de la libido, pero los testículos siguen liberando
testosterona y mantienen la virilización. La falta
de andrógenos suprarrenales puede tener efectos
negativos sobre la función inmunológica y la ca-
lidad de vida.
Insuficiencia suprarrenal secundaria o tercia-
ria crónica: Se diferencian de la anterior en que:
a) no se produce hiperpigmentación, dado que
las concentraciones de ACTH son indetectables;
b) las alteraciones hidroelectrolíticas son me-
nores, ya que la aldosterona está relativamente
conservada a través de la estimulación del eje
renina-angiotensina, y c) pueden aparecer otros
datos de enfermedad hipotalámica o hipofisaria.
Insuficiencia suprarrenal aguda: La ausencia
brusca de cortisol y aldosterona provoca náu-
seas, vómitos, dolor abdominal , deshidratación,
hipotensión grave, hiperpotasemia e hipogluce-
mia. Es una urgencia médica que conlleva mor-
talidad.
SÍNDROME DE HIPOALDOSTERONISMO
AISLADO
Se caracteriza por una deficiencia aislada de aldoste-
rona, sin que esté afectada la secreción de los gluco-
corticoides o los andrógenos.
Etiopatogenia:
Hipoaldosteronismo primario. Se debe a un de-
fecto intrínseco de la zona glomerular que impi-
de la secreción de aldosterona, aun en presencia
de niveles altos de renina y angiotensina. Se pue-
de ver en las fases iniciales de una insuficiencia
suprarrenal primaria.
Hipoaldosteronismo debido a falta de angio-
tensina. Puede ser hiperreninémico o hiporre-
ninémico. La forma hiperreninémica aparece en
los pacientes que reciben fármacos inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina o
antagonistas del receptor de la angiotensina II.
La forma hiporreninémica se debe a un trastorno
del aparato yuxtaglomerular o a fármacos inhi-
bidores de la secreción de renina (aliskerén) . La
causa más frecuente es la diabetes mellitus de
larga duración, asociada a neuropatía autonómi-
ca e insuficiencia renal.
Pseudohipoaldosteronismo. Se debe a resisten-
cia de los órganos diana a los efectos de la al-
dosterona, que realmente se encuentra elevada
en sangre. Puede ser congénita (mutación en el
receptor de la aldosterona , mutación en los ca-
nales de sodio dependientes de la aldosterona)
o secundaria a fármacos (espironolactona, etc.) .
Fisiopatología y semiología
Las consecuencias de la falta de aldosterona ya se han
explicado previamente.
SÍNDROMES MIXTOS DE HIPO
E HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL
El más frecuente asocia hipocortisolismo, hipoal-
dosteronismo e hiperandrogenismo. Aparece en la
hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de
la 21-hidroxilasa, en la que la incapacidad para pro-
ducir cortisol provoca una elevación de los niveles de
ACTH que estimula en exceso la síntesis de andróge-
nos suprarrenales (Fig. 68-3).
SÍNDROMES DE HIPERFUNCIÓN
CORTICOSUPRARRENAL
SÍNDROME DE HIPERCORTISOLISMO
Se debe a una excesiva actividad de los glucorticoi-
des sobre las células del organismo.
Etiopatogenia del hipercortisolismo crónico
o síndrome de Cushing (Fig. 68-4)
El hipercortisolismo puede ser: a) primario: adeno-
ma suprarrenal, carcinoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal no debida a ACTH; b) secundario: mi-
croadenoma hipofisario secretor de ACTH o enferme-
dad de Cushing; c) terciario: hipersecreción hipotalá-
mica de CRH, tumoral o no; d) por secreción ectópica
de ACTH (carcinoma bronquial de células pequeñas,
etc.), e) por secreción ectópica de CRH carcinoides, y
f) iatrogénico o facticio por adiministración crónica
de ACTH o corticoides en dosis farmacológicas.
La causa más frecuente de síndrome de Cushing
es la iatrogénica, y dentro de las causas puramente
endocrinas la más frecuente es la enfermedad de Cus-
hing. El hipercortisolismo debido a ACTH origina
una hiperplasia difusa de ambas suprarrenales, que
podría evolucionar con el tiempo hacia una hiperpla-
sia nodular. El adenoma y el carcinoma suprarrenal
se manifiestan como una masa suprarrenal unilateral
acompañada de atrofia de la glándula contralateral
debido a la supresión de la ACTH por el exceso de
cortisol. El hipercortisolismo inducido por ingesta
exógena de corticoides produce una atrofia de ambas
suprarrenales debido a la desaparición del efecto tró-
565
fico de la ACTH.
 SECCIÓN VII Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Fisiopatología y semiología
El exceso crónico de corticoides produce redistribu-
ción de la grasa corporal y aumento del catabolismo
proteico. La grasa tiende a acumularse en la cara, el
cuello, el tronco y el abdomen. Las extremidades
adelgazan, ya que pierden tejido adiposo y los mús-
culos se atrofian, debido al catabolismo proteico.
Todo ello configura una obesidad de localización
troncular o central. La cara adquiere un aspecto re-
dondeado «en luna llena » e hiperémico, especial-
mente en las mejillas . El acúmulo de grasa provoca
un cuello ancho y aparentemente corto (cuello de
búfalo] y unas fosas supraclaviculares prominentes.
En los niños el estado catabólico provoca una deten-
ción del crecimiento . Otras manifestaciones debidas
a hipercatabolismo son: piel atrófica y frágil, retraso
en la cicatrización de las heridas, aparición de estrías
purpúricas o vinosas por debilidad de la piel, sobre
todo en las zonas en que se acumula grasa (abdo -
men, mamas , caderas, axilas) (Fig. 68-6), debilidad
y atrofia muscular (especialmente marcada en los
músculos de la cintura pelviana) y osteoporosis por
inhibición de la actividad osteoblástica y aumento
de la osteoclástica (aplastamientos vertebrales, frac-
turas patológicas en las costillas, necrosis aséptica
de fémur o húmero, callo de fractura exuberante) .
La pérdida de masa ósea provoca h ipercalciuria,
que a su vez puede inducir litiasis renal. Aparece
intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo, que
puede evolucionar a una diabetes mellitus . El hiper-
cortisolismo produce insomnio, labilidad emocio-
nal , depresión aumenta, etc. La tensión intraocular
aumenta. Debido al efecto mineralocorticoide del
Figura Estrías abdom inales roj o vinosas en un
566
pac iente co n síndrome de Cus hi ng.
cortisol aparece expansión del volumen circulante,
con h ipertensión arterial que puede llevar a insufi-
ciencia cardiaca y/o hipopotasemia. La inmunosu-
presión corticoidea provoca enmascaramiento de las
reacciones inflamatorias y de la fiebre, reactivación
de infecciones crónicas como la tuberculosis y pro-
pensión a las micosis.
En los casos de síndrome de Cushing debidos a
elevación de la ACTH se puede encontrar h iperpig-
mentación y aumento de la secreción de andróge-
nos, lo que produce hirsutismo e irregularidades
menstruales. También se puede apreciar una hiper-
secreción marcada de andrógenos en los adenomas y
especialmente en los carcinomas suprarrenales, en
los que puede aparecer una virilización de rápida
evolución. El síndrome de Cushing asociado a car-
cinomas con secreción ectópica de ACTH no suele
acompañarse de obesidad, ya que la anorexia tumo-
ral origina adelgazamiento, aunque puede apreciar-
se hiperpigmentación, hipopotasemia e intolerancia
a la gl ucosa.
SÍNDROME
DE HIPERMINERALOCORTICISMO
Se caracteriza por un excesivo efecto mineralocorti-
coide.
Hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn
Etiopatogenia: Las causas más frecuentes son:
a) hiperplasia idiopática bilateral de la capa
glomerulosa, que produce de forma autónoma
excesivas cantidades de aldos terona; b) tumor
adrenal secretor de aldosterona (generalmente
adenoma, rara vez carcinoma); c) hiperaldos-
teronismo primario familiar remediable con
dexametasona (síndrome de Sutherland), muy
infrecuente, en el que la aldosterona se sintetiza
ectópicamente en la capa fasciculada bajo la in-
fl u encia de la ACTH.
Fisiopatología y semiología: El exceso de aldos-
terona produce un aumento de retención de so-
dio en el riñón, con expansión del volumen cir-
culante e hipertensión arterial en grado variable.
El exceso de volumen circulante bloquea la pro-
ducción de renina y activa la secreción de diver-
sos péptidos natriuréticos . La retención de sodio
es contrarrestrada por el fenómeno de escape,
por el que esta se detiene, alcanzándose una si-
tuación de equilibrio con una discreta expansión
del volumen. Debido a este fenómeno rara vez
se evidencia edema. Otra consecuencia del ex-
ceso de aldosterona es la hipopotasemia debida
a la pérdida renal de potasio. La hipopotasemia
puede ser moderada o severa, e induce alcalosis
metabólica, resistencia tubular a la ADH (poliu-
ria) y debilidad muscular.
 CAPÍTULO 68 Patología general de las cápsulas suprarrenales y el sistema cromafín

Hiperaldosteronismo secundario (hiperreninémico) SÍNDROMES DE HIPERANDROGENISMO

Etiopatogenia: Ocurre en todas aquellas situa- O HIPERESTROGENISMO SUPRARRENAL
ciones en que aumenta la concentración de re- Véase en Patología de las gónadas, Capítulo 69.
nina en sangre, lo que origina un aumento de la
angiotensina II que a su vez estimula la secre-
ción de aldosterona. Lo producen dos tipos de MÉDULA SUPRARRENAL Y EL SISTEMA
situaciones: a) los trastornos que disminuyen el SIMPATOCROMAFÍN
volumen circulante efectivo: hipovolemia, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática,
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
síndrome nefrótico, tubulopatías pierde sal, etc.
y b) algunas alteraciones renales que provocan El sistema simpatocromafín (SSC) es una unidad
hiperreninismo per se: hipertensión vasculorre- funcional constituida por la médula suprarrenal y
nal, hipertensión acelerada, tumor secretor de las neuronas postganglionares del sistema nervioso
renina, etc. simpático (SNS), cuyos mediadores son las catecola-
Fisiopatología y semiología: El hiperaldos- minas. Las neuronas postganglionares del SNS libe-
teronismo provoca retención renal de sodio ran noradrenalina (NA) a partir de sus axones, con
y pérdida de potasio. En la hipovolemia real lo que regulan la actividad de los numerosos órganos
(hemorragia, pérdidas hidrosalinas , etc.), el que inervan (Fig. 68-7). La NA actúa sobre las células
hiperaldosteronismo intenta mantener el volu- cercanas a las terminales nerviosas en donde alcanza
men circulante. En los otros procesos que se concentraciones muy elevadas. En condiciones nor-
acompañan de un volumen circulante efectivo males sólo una pequeña fracción de la NA liberada
bajo (insuficiencia cardiaca, etc.) hay una re- por los axones entra en la circulación, y no llega a
tención mantenida de sodio y expansión pro- alcanzar concentraciones suficientes para compor-
gresiva del líquido extracelular, que sin embar- tarse como una hormona con efectos a distancia. La
go se acumula a nivel extravascular, por lo que concentración de NA en sangre es por tanto un índice
aparecen edemas. La TA es normal-baja. En los de la actividad simpática global.
procesos renales , por el contrario, se expande El sistema cromafín es un conjunto de células deri-
el volumen circulante y aparece hipertensión vadas de la cresta neural, ricas en catecolaminas. Las
arterial. catecolaminas se oxidan en contacto con cromato po-
tásico y las células adquieren un color marrón oscuro,
de ahí que se denominen cromafines. El sistema ero-
Hipermineralocorticismos no debidos a aldosterona
Etiopatogenia: a) adenoma suprarrenal secretor
de desoxicorticosterona (un esteroide mineralo-
Médula
corticoide); b) fármacos con efecto mineralocor- suprarrenal
ticoide directo (fluorprednisolona); e) deficiencia
congénita o inhibición (por regaliz o carbenoxo-
lona en dosis altas) de la enzima que convierte el
cortisol en cortisona (11-beta esteroide deshido-
genasa, y d) hipercortisolismo.
Fisiopatología y semiología: Aparecen todas las
manifestaciones de hiperaldosteronismo pri-
mario antes comentadas (hipertensión, hipopo-
tasemia) , pero la inhibición de la renina por el
exceso de volumen circulruüe bloquea la síntesis
de aldosterona, cuya concentración plasmática
desciende.
Terminal nerviosa

Pseudohiperaldosteronismo
El síndrome de Liddle se debe a un aumento de la
reabsorción de tubular de sodio, causado por una
mutación activadora del gen del canal de sodio que
fisiológicamente está regulado por la aldosterona. Es
un cuadro familiar muy raro, indistinguible del hipe-
raldosteronismo primario, que no se debe a hiperal- Figura
;z]~" de noradrena lina Célula diana

Funcionamiento del sistema simpato-

567
dosteronismo o hipermineralocorticismo. cromafín.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
mafín está bajo el control de las neuronas simpáticas
preganglionares y segrega catecolaminas a la sangre
de forma coordinada con la liberación de NA en las
terminaciones nerviosas simpáticas, cuando se activa
el SNS central. En los adultos la mayoría de las célu-
las cromafin es se localizan en la médula suprarrenal,
pero también se encu entran pequ eños nidos extraa-
drenales en los ganglios simpáticos. Existen célu las
con reacción cromafín positiva situadas en el cuerpo
carotídeo o en el glomu s yugular que n o perten ecen
a este sistema, aunqu e pueden dar lugar a tumores
secretores de catecolaminas.
La médula suprarrenal es la fuen te principal de
adrenalina (A) circulante, que , a diferencia de la NA,
es una hormona tradicional. La médula suprarrenal
en condicion es basales sólo produce el 2-8 % de la
NA circulante, pero en algunas situaciones (por ejem-
plo, h ipoglucemia) aumenta notablemente su produc-
ción, de manera que en este caso la NA tien e efectos
h ormonales y su concentración en sangre se convierte
en un índice de la actividad de todo el SSC. Existe
una tercera catecolamina, la dopamina, que es un pre-
cursor de las anteriores y que es liberada a la sangre
tanto en el sistema simpático como en el cromafín.
La síntesis de catecolaminas está regulada enzi-
máticamen te y sigue la secu encia: tirosina ➔ dihi-
droxifenilalanina (DOPA) ➔ dopamina ➔ NA ➔ A.
Muchas células meduloadrenales contienen todas las
enzimas y liberan A como su principal producto de
secreción. Las neuronas postganglionares y un 20 %
de las células meduloadren ales carecen de la enzima
necesaria para transformar la NA en A y segregan NA.
Las células secretoras de A se sitúan en la unión corti-
comedular, ya que necesitan altas concentraciones de
cortisol. La semivida de las catecolanü nas en plasm a
es muy corta (1 -2 minutos). La NA y la A se transfor-
man en normetanefrina y metanefrina respectivamen-
te, cuyo metabolito final es el ácido vanilmandélico.
Los efectos de las catecolaminas se produ cen a tra-
vés de la activación de los diversos receptores adre-
n érgicos localizados en la membrana de las células
diana (Tabla 68-1 ). Existen receptores presinápticos ,
postsinápticos y extrasináp ticos. Tanto la A como la
NA interactúan con to dos los receptores, de manera
que la respu esta de un órgano depende básicamente
del tip o o subtipo de receptor más abundante en ese
tejido.
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DEL SISTEMA SIMPATOCROMAFÍN
La determinación de catecolaminas (adrenalina, no-
radrenalina, dopaminal, metanefrinas o ácido vanil-
mandélico en orina de 24 h oras o de unas horas tras
una crisis hiperten siva indica la secreción integrada
de catecolaminas durante ese periodo de tiempo y
generalmente está muy elevada en los pacientes con
568
feocromocitomas.
Tabla Efectos de la activación
de los receptores adrenérgicos
RECEPTORES a 1 , segundos mensajeros:
(elevación de Ca++ intracelular, inositol
trifosfato y diacilglicerol):
Vasoconstricción (piel, coronarias,
territorio esplácnico)
Relajación intestinal y contracción de
esfínteres
Contracción uterina
Dilatación pupilar
RECEPTORES C½ (segundo mensajero:
descenso de AMPc intracelular):
Vasoconstricción
Agregación plaquetaria
Inhibición de la secreción de insulina
RECEPTORES ~1 (segundo mensajero:
aumento de AMPc intracelular):
Estimulación de la actividad cardiaca
(cronotropa, batmotropa, dromotropa,
inotropa)
Lipólisis
Relajación intestinal
RECEPTORES ~2 (segundo mensajero:
aumento de AMPc intracelular):
Broncodilatación
Vasodilatación (músculos, coronarias)
Relajación uterina
Estimulación de la secreción de insulina,
glucagón y renina
Estimulación directa de la glucogenólisis
La localización anatómica del tejido crom afín pue-
de hacerse mediante ecografía, TAC, RM o gammagra-
fía con metayodobencilguanidina marcada con I-131
(MIBG), wrn sustancia que es captada selectivamente
por las células cromafines. En la RM los feocrom ocito-
mas producen una señal muy intensa que los diferen-
cia de otros tumores suprarren ales. La gamm agrafía
con MIBG su ele ser útil para identificar los paragan-
gliomas. La arteriografía adrenal está desancon sejada
en los feocromocitomas ya qu e puede desencaden ar
una crisis hipertensiva.
SÍNDROME DE HIPERACTIVIDAD
CATECOLAMÍNICA O SÍNDROME
HIPERADRENÉRGICO
Se debe a una excesiva actividad de las catecolaminas
sobre sus células diana. Debe diferenciarse la h iper-
 CAPÍTULO 68 Patología general de las cápsulas suprarrenales y el sistema cromafín
secreción de catecolaminas de una excesiva respues-
ta de los receptores adrenérgicos a las catecolaminas,
como ocurre en el hipertiroidismo.
ETIOPATOGENIA
La hipersecreción catecolamínica puede ser prima-
ria o secundaria a activación del sistema simpático.
La hipersecreción primaria de catecolaminas puede
originarse en la médula adrenal o fuera de ella. Las
causas adrenales son:
El feocromocitoma, un tumor generalmente be-
nigno, que supone el 90 % de los casos de este
síndrome; el feocromocitoma puede ser esporá-
dico o familiar.
La hiperplasia adrenomedulm~ una causa rara.
La hipersecreción primaria de catecolaminas de
origen extraadrenal incluye:
Los paragangliomas o feocromocitomas extraa-
drenales, tumores que se originan en células cro-
mafines, generalmente en el abdomen.
Los neuroblastomas y los ganglioneuromas (tu-
mores de los ganglios simpáticos).
Los tumores cromafines (paragangliomas) del
arco aórtico, del cuerpo carotídeo o del glomus
yugular. La hipersecreción secundaria de cateco-
laminas forma parte de la respuesta fisiológica al
ortostatismo o al estrés.
FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
Los feocromocitomas producen habitualmente NA ,
pero los tumores adrenales pequeños pueden segre-
gar más A. Muchos neuroblastomas producen gran-
des cantidades de metabolitos inactivos, por lo que
no inducen un síndrome de hiperactividad catecola-
mínica, aunque la excreción de ácido vanilmandélico
puede ser muy elevada.
En más de la mitad de los feocromocitomas la hi-
persecreción de catecolaminas aparece bruscamente
y es muy intensa, con lo que se activan los receptores
extrasinápticos a-adrenérgicos vasculares y aparece
una crisis hipertensiva (sistólica y diastólica) más
o menos transitoria, con elevaciones tensionales, a
veces , muy importantes. Simultáneamente aparece
cefalea opresiva, sudoración profusa, palpitaciones,
palidez, náuseas y vómitos, temblor, agotamiento,
ansiedad, sensación de muerte inminente y/o do-
lor abdominal, todo ello debido a la hiperactividad
adrenérgica. La crisis puede ser desencadenada por
diversas situaciones (frío, ingesta de alimentos o me-
dicamentos , maniobra de Valsalva, etc.) o aparecer
erráticamente. Si el tumor tiene una hipersecreción
sostenida de catecolaminas provoca una hipertensión
arterial mantenida, que puede verse agravada por la
aparición de crisis hipertensivas. La reducción del
volumen plasmático puede originar una falsa poli-
globulia. En algunos pacientes aparece una miocar-
diopatía catecolamínica, que puede acompañarse de
arritmias cardiacas. Rara vez se produce una discine-
sia apical transitoria del ventrículo izquierdo (síndro-
me de Tako-tsubo o «del corazón partido»J. La hiper-
tensión brusca (por producir infarto de miocardio o
hemorragia cerebral) o las arritmias pueden provocar
una muerte súbita. En los periodos intercríticos , si no
se segregan catecolaminas, el paciente puede estar
normotenso. Los raros tumores que producen prefe-
rentemente adrenalina pueden provocar hipertensión
típicamente sistólica, crisis hipotensivas y arritmias
diversas. Los tumores secretores de dopamina tam-
bién pueden producir hipotensión. La estimulación
de los receptores a 2 y ~2 produce un intestino adiná-
mico y por tanto estreñimiento pertinaz. El exceso de
catecolaminas puede provocar trastornos psiquiátri-
cos.
Finalmente, las catecolaminas originan cambios
metabólicos:
Hiperglucemia, debida a inhibición de la secre-
ción de insulina, aumento de la secreción de glu-
cagón, aumento de la glucogenólisis por efecto
hepático directo e insulinorresistencia, aunque
solo aparece diabetes en los casos genéticamente
condicionados.
Aumento de la termogénesis , que se puede acom-
pañar de intolerancia al calor y pérdida de peso.
Efecto lipolítico y cetogénico.
SÍNDROMES DE HIPOACTIVIDAD
CATECOLAMÍNICA
La ausencia de médula adrenal (pacientes sometidos
a suprarrenalectomía bilateral que reciben corticoides
a dosis sustitutivas) es perfectamente compatible con
la vida, ya que el SNS es suficiente para garantizar un
funcionamiento normal del organismo.
Sin embargo la hipoactividad catecolamínica pue-
de producir dos síndromes, el síndrome de hipoten-
sión ortostática hipoadrenérgica (debido a pérdida
del mecanismo reflejo que libera NA cuando se adop-
ta bruscamente la postura erecta) y el síndrome de
hipoglucemia sin síntomas adrenérgicos provocado
por agentes hipoglucemiantes en diabéticos con neu-
ropatía autonómica, que ante una hipoglucemia son
incapaces de liberar A y NA.
569
 -169
Patología general
de las gónadas
José Antonio Riancho Moral, José Antonio Amado Señaris

GÓNADAS MASCULINAS
OTESTÍCULOS
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
Los testículos producen los esperma-
tozoides y una parte del líquido semi-
nal (secreción exocrina}, y hormonas
esteroideas -andrógenos, estrógenos,
progestágenos- y peptídicas -inhibina-
(secreción endocrina). Se sitúan en el escro-
to, ya que necesitan una temperatura inferior a la del
organismo para que se produzca una espermatogéne-
sis normal. Los espermatozoides se producen en los
túbulos seminíferos. Este proceso lo inicia la FSH y
se mantiene por las elevadas concentraciones de tes-
tosterona intratubular.
Dentro de los túbulos existen unas células no ger-
minales, las células de Sertoli, que son esenciales
para la espermatogénesis. Estas células producen la
inhibina, que regula la secreción de FSH. Fuera de
los túbulos se encuentran las células intersticiales
de Leydig, cuya secreción más importante es la tes-
tosterona (T), aunque también producen andrógenos
débiles y estrógenos.
La secreción de T está regulada por la LH, mediante
un mecanismo de retroalimentación negativa. La sín-
tesis de T está regulada enzimáticamente (Fig. 69-1).
En algunos tejidos (próstata, genitales externos) la T
ha de ser transformada enzimáticamente (mediante la
5 cx-reductasa) en 5-dihidrotestosterona (5-DHT) para
ejercer sus efectos. La T, pero no la 5-DHT, puede ser
convertida en estradiol a través de la aromatasa en
las gónadas o en tejidos periféricos (tejido adiposo,
hueso). El estradiol en el varón es necesario para
aumentar la masa ósea y para cerrar los cartí-
lagos de crecimiento en la pubertad, y para
inhibir la secreción de gonadotrofinas. La
T, la 5-DHT y la inhibina son necesarias
para la diferenciación sexual masculina
y la T para mantener la maduración
570
sexual a partir de la pubertad.
 CAPITULO 69 Patología general de las gónadas

en el niño con criptorquidia bilateral para comprobar

si existe tejido testicular funcionante (si existe debe
elevar la Ten sangre).
El estudio del semen (espermiograma o seminogra-
OH ma) es fundamental en la esterilidad masculina. Se
COLESTEROL valora el volumen de eyaculado (normal: 2-5 ml), la
concentración de espermatozoides (normal: más de
Colesterol desmol asa
15-20 millones/ml), el porcentaje de espermatozoides
PREGNENOLONA
3P OH Esteroide móviles (normal: más del 60 % ) y el porcentaje de es-
.
deshidrogenasa

PROGESTERONA
Suprarrenal es
o
gónadas
permatozoides morfológicamente normales (normal:
más del 60 %), así como las características bioquími-
17 Hidroxilasa cas del líquido seminal. Se habla de aspermia cuando
no hay semen, oligozoospermia cuando el número de
1 7 OH PROGESTERONA espermatozoides del semen está reducido , azoosper-
¡ 17, 20 Desmolasa mia cuando no existen espermatozoides, astenozoos-
permia cuando está reducida su movilidad, terato-
ANDROSTENDIONA zoospermia cuando existen muchos espermatozoides
1 7P OH Esteroide anormales , y necrozoospermia cuando están muertos.
deshidrogenasa
La ecografía testicular informa de la estructura ana-
Gónadas
preferentemente
tómica del testículo y de las vías genitales. La biopsia
testicular puede ser útil en los pacientes con inferti-
lidad. En los pacientes con hipogonadismo primario
o~ es esencial el estudio de la cromatina sexual y del
TESTOSTERONA cariotipo. Menos del 2 % de las células de los varones
So: re d uctaí
normales presentan un cuerpo de Barr, ya que tienen
_ , ~ Aromatasa un único cromosoma X, que no se inactiva. La presen-
cia de cromatina sexual positiva en un varón indica la

Oqy \ OH
Tejidos
periféricos
existencia de un cromosoma X en exceso. El cariotipo
identifica con exactitud las anomalías cromosómicas

,~
preferentemente existentes.
5 DIHIDRO- ~ 7
TESTOSTERONA

OH _¿
1 7P ESTRADIOL
Figura Metabolismo de los andrógenos en el
varón.
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DE LAS GÓNADAS
Debido a la estimulación pulsátil de la LH, la secre-
ción de T, aunque de forma más amortiguada, también
es pulsátil y por ello una muestra aislada de sangre
puede no ser totalmente representativa. La FSH se ele-
va en aquellos procesos en los que hay daño de las
células de Sertoli. El estradiol plasmático en los hom-
bres se origina en su mayor parte por aromatización
de la testosterona en los tejidos periféricos. En los
hlperandrogenismos o hlperestrogenismos la determi-
nación de gonadotropina coriónica indica si estos se
deben a secreción ectópica (tumoral) de esta hormona.
Cuando se administra un bolo i.v. de LHRH los ni-
veles de LH se elevan. La FSH también se eleva, pero
en menor proporción. El test de clomifeno valora la
integridad funcional del eje hipotálamo-hipófiso-
gonadal. Esta sustancia bloquea los receptores de los
estrógenos y estimula la secreción de LH. La gonado-
tropina coriónica estimula la secreción de T y se usa
HIPOFUNCIÓN TESTICULAR
O HIPOGONADISMO
Incluye la hipofunción global (endocrina y exocrina a
la vez), la hlpofunción exocrina aislada (infertilidad
sin hipoandrogenismo), y las rarísimas hipofunciones
endocrinas aisladas (síndrome de hipoestrogenismo
en el varón y síndrome del eunuco fértil).
Hipofunción testicular global
Etiopatogenia
Hipogonadismo primario. La lesión causal se lo-
caliza en los testículos. La causa más frecuente
es el síndrome de Klinefelter. Otras causas son
procesos inflamatorios (orquitis de la parotiditis,
tuberculosis , etc.), congénitos (anorquia, etc.),
traumáticos, vasculares (torsión testicular) las
ganadotropas hipofisarias, iatrogénicos (cirugía,
radioterapia, fármacos). En el hipogonadismo
primario la T está baja, mientras que las gonado-
tropinas están elevadas
Hipogonadismo secundario. Se debe a una lesión
de las células gonadotropas hlpofisarias, de ma-
nera que no hay respuesta gonadotrofínica a la
LHRH.
Hipogonadismo terciario. Se debe a una le- -m
sión hipotalámica que impide la producción de
 S C(ION VII Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabolismo
LHRH. La estimulación repetitiva con pulsos de
LHRH exógeno produce una normalización del
eje hipófiso-gonadal. El síndrome de Maestre de
San Juan-Kallmann (Capítulo 65) es la segunda
causa en frecuencia de hipogonadismo masculi-
no tras el síndrome de Klinefelter.
Fisiopatología y semiología
Las consecuencias del hipogonadismo en el feto se
describen después y en el Capítulo 10.
Si el hipogonadismo se produce en un niño prepú-
ber (por ejemplo, por una castración traumática) no
se aprecian manifestaciones hasta que se alcanza la
edad teórica de la pubertad, en la que se detecta la
ausencia del desarrollo de los caracteres sexuales se-
cundarios. Si no se trata con andrógenos sustitutivos
aparece un fenotipo característico (eunucoidismo):
extremidades largas (ya que no se cierran las epífisis),
falta de crecimiento de los genitales externos, voz
aguda persistente, distribución infantil de la grasa,
escaso desarrollo de la masa muscular y ósea, falta
de aparición del pelo en las áreas androgénicas e in-
diferencia por la actividad sexual. La infertilidad es
habitual. Se exceptúan los raros individuos que pade-
cen el síndrome del eunuco fértil, en el que la esper-
matogénesis es normal. En este sínclrnme la secreción
de LH es anormal, incapaz de estimular la secreción
de testosterona, pero pese a ello la espermatogénesis
es normal.
Si el hipogonadismo aparece en un adulto que ya
había alcanzado el desarrollo sexual pleno, se aprecia
una lenta atenuación de algunos caracteres sexuales
(disminuye la necesidad de afeitarse y el deseo y la
actividad sexual, se pierde masa muscular y ósea,
puede aparecer ginecomastia, etc). La voz ronca no se
vuelve aguda, ya que el can1bio inducido en la larin-
ge por los andrógenos es permanente. Se desarrolla
esterilidad.
Síndrome de hipoestrogenismo en el varón
Es un trastorno muy infrecuente, cuyas causas son:
Mutación en el gen de la aromatasa (la T no pue-
de transformarse en estradiol).
Mutación en el gen del receptor de los estrógenos
(hay resistencia a la acción de estos). Como con-
secuencia de la falta de estrógenos no se cierran
los cartílagos de crecimiento, la masa ósea no
aumenta en la pubertad y las gonadotropinas en
sangre están aumentadas.
Síndrome de esterilidad sin hipoandrogenismo
Es un trastorno selectivo de la función exocrina del
testículo, sin que el individuo presente manifestacio-
nes de hipoandrogenismo. Puede ser una forma leve
(o inicial) de presentación de muchos de los tipos de
hipogonadismo ya señalados (síndrome de Klinefel-
ter, radioterapia, etc.). La esterilidad sin hipoandro-
572 genismo puede ser:
De causa testicular: aplasia de las células germi-
nales, varicocele, testículos criptorquídicos, etc.
De causa hipofisaria: deficiencia aislada de FSH).
Por andrógenos exógenos (anabolizantes) o en-
dógenos (hiperplasia suprarrenal congénita), que
inhiben las gonadotrofinas y la espermatogéne-
sis, pero mantienen la virilización.
Por obstrucción del epidídimo o del deferente
(malformación congénita, infección, etc.). Las en-
fermedades sistémicas graves, los baños prolon-
gados en agua caliente, los xenoestrógenos y otros
factores pueden alterar la calidad del semen.
SÍNDROMES DE HIPERANDROGENISMO
EN EL VARÓN
El hiperandrogenismo es la expresión de un excesivo
efecto de los andrógenos sobre el organismo. Para que
ocurra es necesaria la presencia de andrógenos en can-
tidades excesivas y receptores androgénicos funcionan-
tes. Sus manifestaciones son distintas según la edad.
Etiopatogenia
El exceso de andrógenos puede ser de causa:
Testicular: tumor de células de Leydig secretor
de testosterona.
Hipotalámica : maduración precoz del eje hipo-
tálamo-hipófiso-gonadal, de modo que la libera-
ción de LHRH activa la producción de gonado-
trofinas y estas de T; esta causa lógicamente sólo
se expresa en los niños.
Suprarrenal: hiperplasia suprarrenal congénita
por deficiencia de la 21-hidroxilasa.
Por secreción tumoral ectópica de gonadotrofina
coriónica, que estimula la producción de T en
los testículos.
Exógena: utilización de fármacos con actividad
androgénica o gonadotrofínica.
Fisiopatología y semiología
Hiperandrogenismo en el niño prepúber
Si se debe a un tumor de las células de Leydig
aparece una tumoración en un testículo y el niño
desarrolla precozmente los caracteres sexuales
secundarios (virilización, aceleración del creci-
miento, aumento de la masa muscular y ósea -
niños hercúleos-). La T está elevada en sangre,
mientras qu e las gonadotrofinas permanecen ba-
jas, por lo que el testículo contralateral se mantie-
ne prepuberal. No se produce espermatogénesis
(se necesita la FSH, que no está elevada) . Este es
un ejemplo de pseudopubertad precoz isosexual.
Si se debe a una maduración precoz del eje
se desarrollan todos los caracteres sexu ales
secundarios;se produce espermatogénesis y ca-
pacidad fecundativa. Esta es una pubertad precoz
verdadera.
 CAPITULO 69 Patología general de las gónadas

Si se debe a causa suprarrenal o exógena se desa-

rrollan los caracteres sexuales secundarios, pero CICLO HIPOFISARIO
los testículos permanecen atróficos y no se pro- , r ,

duce espermatogénesis (pseudopubertad precoz

isosexual).
:
1
1
:\:
1
1
1
1

: : +---
1 1 1
LH
Hiperandrogenismo en el adulto FSH
'j :
Puede manifestarse como exacerbación de la libido ) ~'
y conductas agresivas. Se pueden observar diferentes ~· : 1
anomalías testiculares: tumoración en el testículo -en
CICLO OVÁ RI CO
el tumor de células de Leydig-, atrofia testicular y oli-
gospermia -en el uso de andrógenos exógenos-.

SÍNDROME DE HIPERESTROGENISMO
EN EL VARÓN
Se debe a un exceso de actividad estrogénica. Puede
ser de causa:
Testicular (tumor de células de Leydig secretor CI CLO E DOMETRIAL
de estrógenos).
Suprarrenal (tumor). 1
1

) í:_.?.
1

,n,-...
Por secreción ectópica de gonadotrofina corióni-
ca (que en algunos casos induce secreción prefe-
: '14"U
1
1
ij¡ :~
1 1
1
1
1
u~
1 1 1
rente de estrógenos). 1 1 1
-F-A -SE-F~O-L-IC
_U_L_A_R_~~- FA
_S_E_L_U_T_
E~ÍN-ICA
_ __
Iatrogénica .
Por conversión periférica de andrógenos inacti-
vos a estrógenos activos (síndrome de resistencia
a los andrógenos). ll l Pico de E,
- - - - - ~ P ico de LH
1 MENSTRUACIÓ 1
J f \_ O vul ación

El hiperestrogenisrno induce ginecomastia (estimu-

E, = ESTRADIOL
la el crecimiento del tejido mamario), atrofia testicu-
Pr = PROG ESTERO A
lar, de los genitales externos y de la próstata, pérdida
de la libido e impotencia.
Figura Ciclo menstrual.

OVARIOS
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
Los ovarios también tienen una doble secreción, en-
docrina (estrógenos, progesterona, andrógenos , in-
hibina, etc.) y exocrina (óvulos). Al llegar la época
fértil , con el inicio de cada ciclo diversos folículos
comienzan un proceso madurativo que solo llegará a
culminar uno de ellos. El folículo maduro o folículo
de Graaf está constituido por un oocito, las células
de la granulosa y las células de la teca. Las células de
la teca estimuladas por la LH producen andrógenos.
Las células de la granulosa estimuladas por la FSH
producen progesterona y convierten los andrógenos
en estrógenos a través de la aromatasa.
El ciclo menstrual se define como el tiempo que
transcurre entre el comienzo de dos menstruaciones
sucesivas (Fig. 69-2). Se divide en una fase folicular o
proliferativa y una fase luteínica o secretoria. La ma-
duración de un determinado número de folículos en
realidad se inicia unos días antes de la menstruación,
cuando se produce una elevación en los niveles de la
FSH. A medida que los folículos empiezan a crecer
aumentan los niveles de estrógenos (E) y de inhibina,
que inhiben la secreción de la FSH, de manera que
ya no se reclutan más folículos para este ciclo. Los
folículos reclutados se atresian (degeneran) , excepto
uno de ellos, que es seleccionado para ovular (folícu-
lo dominante). De forma paralela al crecimiento del
folículo dominante se elevan los niveles de los E. Los
niveles de la LH son bajos en la primera parte de la
fase folicular, pero se elevan a partir de la fase medio-
folicular debido al efecto de retroalimentación posi-
tiva que producen los E. Los E son los responsables
de la estimulación de la proliferación del endometrio
y del estroma uterino (endometrio proliferativo) , de
la aparición de un moco cervical más elástico y con
cristalización arborescente («en hojas de helecho ») y
de la proliferación y queratinización del epitelio vagi-
nal. Los E estimulan también el sistema ductal mama-
rio. Justamente antes de la ovulación los niveles de E
se elevan marcadamente e inducen un pico secretorio
de la LH. La elevación de la LH inicia la luteinización
de las células de la granulosa. El pico de la LH pre-
cede en 10-12 horas la ovulación. Tras la ovulación
el folículo se transforma en el cuerpo lúteo, que dura
- SECCIÓN VII Semiología y fis iopatología del sistema endocrino y del metabolismo
aproximadamente 14 días y cuya función es segregar
progesterona para preparar al endometrio previamen-
te estimulado por los estrógenos para que acepte el
huevo fertilizado. La progesterona frena la prolifera-
ción del endometrio, cambia la configuración de las
glándulas uterinas que se hacen tortuosas y aumen-
tan su secreción (fase secretoria del ciclo) , relaja el
miometrio, disminuye la cantidad y la elasticidad del
moco cervical e inhibe la queratinización del epitelio
vaginal. Si no se produce embarazo el cu erpo lúteo se
transforma en una cicatriz fibrosa (corp us albicans) y
su pérdida de función induce la menstruación. Los E
tienen efectos extragenitales: a) aumentan la síntesis
hepática de las globulinas transportadoras de hormo-
nas; b) aumentan las partículas HDL y VLDL circu-
lantes y bajan las LDL (aumentan los triglicéridos y
disminuyen el colesterol); c) aumentan la síntesis de
angiotensinógeno; d) frenan la actividad osteoclásti-
ca, y e) en la pubertad aceleran el crecimiento lineal
y el de la cintura pelviana, cierran las epífisis y au-
mentan la masa muscular y los depósitos de grasa. El
efecto sistémico mejor conocido de la progesterona es
elevar la temperatura basal.
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DE LOS OVARIOS
La presencia de ciclos menstruales n ormales im-
plica una función secuencial n ormal de todo el eje
h ipotálamo-hipófiso-ovárico y del tracto genital. Las
características del moco cervical, de la citología vagi-
nal y del endometrio expresan la actividad hormonal
de cada fase del ciclo . Las cifras de gona dotrofinas,
de estradiol y de progesterona en sangre son varia-
bles no solo por su pulsatilidad, sino también porque
cambian cada día a lo largo del ciclo, lo que dificulta
la interpretación de una muestra aislada. Una FSH
persistentemente elevada indica hipofunción ovárica
primaria. Un índice LHIFSH elevado en una paciente
h irsuta y amenorreica sugiere un síndrome de ovarios
poliquísticos. Unas gonadotrofinas bajas indican le-
sión hipotalámica o hipofisaria. La respu esta de la hi-
pófisis puede valorarse mediante la prueba de LHRH.
La determinación de prolactina es útil para establecer
la hipofunción ovárica debida a hiperprolactinemia.
Si se administra progesterona a una muj er ameno-
rreica y se produce hemorragia, indica que el útero
estaba sometido a la acción de los estrógenos. Si no se
produce hemorragia la paciente tenía un a cantidad de
estrógenos insuficiente para estimular el endometrio
(o existe una obstrucción a la salida de la menstrua-
ción) . La evolución de la temperatura basal, del moco
cervical y de la citología vaginal sirve para valorar la
secreción de progesterona, aunque también se pue-
den medir sus cifras en sangre. La determinación de
andrógenos plasmáticos sirve para identificar un hi-
perandrogenismo. La determinación de la subunidad
f3 de la gonadotrofina coriónica permite reconocer
precozmente un embarazo. El clomifeno estimula la
secreción de gonadotrofinas en los hipogonadismos
hipotalámicos funcionales , mientras que no produce
respuesta si la causa es hipofisaria u ovárica.
La ecografía pélvica informa de las posibles lesio-
nes del ovario, trompas, útero, etc., al igual que la TC
o la RM. La histeroscopia y la laparoscopia son prue-
bas cruentas para valorar estas áreas. La cromatina
sexual negativa en una mujer sugiere la existencia de
un síndrome de Turner, pero en los casos de hipo-
gonadismo primario es aconsejable hacer un estudio
cromosómico, ya que este método permite conocer la
anomalía cromosómica exacta.
HIPOFUNCIÓN O HIPOGONADISMO OVÁRICO
Puede manifestarse como un hipogonadismo global
(hipofunción endocrina y exocrina) o como una hipo-
función endocrina o exocrina aislada.
SÍNDROMES DE HIPOESTROGENISMO
Expresa la falta de acción de los E sobre el organismo
femenino.
Etiopatogenia
El hipoestrogenismo puede deberse a:
Hipogonadismo primario. Indica una lesión pri-
maria de los ovarios. Se incluyen aquí el síndrome
de Turner (véase Cap. 10), el fallo ovárico prema-
turo , generalmente de origen autoinmune, la ciru-
gía, la radioterapia, etc. La menopausia revela una
forma fisiológica de hipogonadismo primario cau-
sada por el agotamiento de la dotación ovárica de
folículos , debido a la progresiva atresia de estos.
Hipogonadismo secundario . Se debe a una le-
sión hipofisaria (véase Hipófisis, Cap. 66).
Hipogonadismo terciario. Se debe a una disfun-
ción hipotalámica (véase Hipotálamo, Cap . 65 ).
Fisiopatología y semiología
Las consecuencias de la falta de E dependen del mo-
mento en que aparecen:
La falta de E en el periodo fetal o en la niña pre-
púber no produce manifestaciones.
los caracteres sexuales secundarios estrógeno-de-
pendientes (telarquia, menarquia), aunque pue-
de producirse la pubarquia, que depende de los
andrógenos suprarrenales. La ausencia de regla
a los 16 años se denomina amenorrea primaria.
No se produce la típica aceleración puberal del
crecimiento, no cambia la estructura de la pelvis,
ni aumentan los depósitos de grasa.
En la mujer adulta aparece amenorrea secunda-
ria y atenuación de los caracteres sexuales secun-
darios estrogenodependientes (atrofia mamaria,
sequedad vaginal con coitos dolorosos , cambio

en la flora vaginal, etc.). Además se produce una
pérdida acelerada de masa ósea, ya que aumenta
la actividad osteoclástica, y aumento del riesgo
cardiovascular (aumentan las partículas LDL, ba-
jan las HDL y se produce disfunción endotelial).
Finalmente, la caída brusca de E es responsable
de los típicos sofocos de la menopausia.
Hipofunción luteínica
Todas las causas de hlpoestrogenismo producen ade-
más ausencia de cuerpo lúteo y por tanto falta de
progesterona, aunque puede encontrarse hlpofunción
luteínica aislada con una producción normal de E,
por ejemplo, en el estrés o la hiperprolactinemia. Se
caracteriza por una segunda fase del ciclo corta, con
una insuficiente producción de progesterona, de ma-
nera que el endometrio no está adecuadamente pre-
parado para la nidación del huevo (esterilidad).
Hipoandrogenismo en la mujer
El hipoandrogenismo global en la mujer apare-
ce cuando dejan de producir andrógenos tanto los
ovarios como las suprarrenales (por ejemplo, en el
hipopituitarismo). Se manifiesta con disminución e
incluso desaparición del vello pubiano y axilar y de
la libido. La falta selectiva de andrógenos ováricos, si
existe, no tiene expresión clínica.
Hipoproducción de óvulos
La forma aislada es característica de los ciclos ano-
vulatorios (sin ovulación). Puede acompañarse o no
de hipofunción luteínica o hiperandrogenismo. Se
manifesta por esterilidad. También aparece en el hi-
pogonadismo global, en cuyo caso hay amenorrea.
SÍNDROMES DE HIPERFUNCIÓN OVÁRICA
Síndromes de hiperestrogenismo
Etiopatogenia
El hiperestrogenismo puede ser de origen:
Ovárico (tumor de la granulosa, tecoma).
Hipotalámico (maduración precoz del eje hipo-
tálamo-hi pófiso-ovárico).
Suprarrenal (tumor).
Iatrogénico (fármacos con actividad estrogénica).
Por secreción ectópica de gonadotrofina corióni-
ca.
Por transformación periférica a partir de andró-
genos procedentes del ovario o de las suprarre-
nales (obesidad, síndrome de ovarios poliquísti-
cos, etc.).
Fisiopatología y semiología
En las niñas prepuberales produce una pubertad
precoz auténtica (causas hipotalámicas) o una
pseudopubertad precoz (aparición de telarquia,
aceleración del crecimiento, etc., pero sin ciclos
CAPITULO 69 Patología general de las gónadas
menstruales ni capacidad procreativa en todas
las otras causas).
El hiperestrogenismo produce hemorragias ute-
rinas disfuncionales (metrorragias) , ya que el
endometrio se mantiene en fase proliferativa,
descamándose irregularmente. Puede aparecer
también amenorrea y esterilidad. Aumenta el
riesgo de carcinoma endometrial, de trombosis ,
de hipertensión arterial, de cardiopatía isquémi-
ca y de cáncer de mama.
Hiperfunción luteín ica
Es de origen ovárico (luteoma, quistes de cuerpo
lúteo). Produce un cuadro de pseudoembarazo (au-
mento del útero y de las mamas con amenorrea)
Síndrome de hiperandrogenismo en la mujer
Etiopatogenia
El exceso de andrógenos puede proceder del ovario
(síndrome de ovarios poliquísticos o de Stein-Le-
venthal, tumores ováricos secretores de andrógenos
como el arrenoblastoma, etc.) o de las suprarrenales
(tumores, hiperplasia suprarrenal congénita, síndro-
me de Cushing). El síndrome de ovarios poliquísticos
se caracteriza por una hipersecreción de andrógenos
a partir de las células de la teca, que muchas veces
adoptan una estructma quística. Los andrógenos se
convierten periféricamente en parte en E, que se man-
tienen altos y pierden su ciclicidad, de modo que la
paciente deja de ovular (anovulación crónica). Los E
crónicamente elevados cierran el círculo vicioso al
provocar una hipersecreción mantenida de LH que
estimula las células de la teca para que produzcan
más andrógenos. La FSH, por el contario, se mantiene
baja, por lo que no se produce maduración folicular.
Fisiopatología y se miología
Las consecuencias del hiperandrogenismo son la apa-
rición de trastornos menstruales, acné, hirsutismo , y
en los casos graves amenorrea y virilización (atrofia
mamaria, hirsutismo grave, voz ronca, hipertrofia
muscular, hipertrofia del clítoris, etc.).
Hiperproducción de óvulos
Normalmente con cada ovulación se emite un óvulo,
pero pueden emitirse varios. Este fenómeno puede ser
esporádico, puede tener una base familiar o deberse
a tratamientos de esterilidad (clomifeno, gonadotrofi-
nas, etc.). Puede dar lugar a embarazos múltiples.
DIFERENCIACIÓN SEXUAL
FISIOLOGÍA DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Es un proceso secuencial que comienza al establecer- 57!
se el sexo cromosómico, sigue con el desarrollo del
 SECCION VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
sexo gonadal y culmina con el desarrollo del sexo fe-
notípico (genitales internos y externos) . Una vez que
el niño nace se establece el sexo legal (hombre o mu-
jer). Luego , los condicionantes genéticos , hormona-
les y el ambiente definen la orientación psicosexual
(sexo psicológico). Al llegar la pubertad se desarrolla
el sexo hormonal, con lo que aparecen los caracteres
sexuales secundarios.
Varios genes del cromosoma Y (especialmente el
SRY) determinan la diferenciación de la gónada pri-
mitiva hacia testículo, aún en presencia de cromo-
somas X. El testículo comienza a producir hormonas
hacia las 8 semanas. Hasta entonces el embrión tiene
los duetos de Wolff, que son los precursores de los
genitales internos masculinos (vesículas seminales,
deferente y epidídimo) y los duetos de Müller, que
son los precursores de los genitales internos femeni-
nos (trompas de Falopio, útero y parte superior de la
vagina). Los genitales externos masculinos o femeni-
nos, surgen, en cambio, por diferenciación de unos
precursores anatómicos comunes. El testículo produ-
ce la regresión de los duetos mullerianos a través de
la hormona inhibidora de los duetos mullerianos y,
poco después , la diferenciación de los duetos wolffia-
nos a través de la T. La diferenciación de los genitales
externos está mediada por la 5-DHT que se sintetiza
in situ a partir de la T.
En los embriones femeninos la ausencia del gen
SRY hace que predominen los factores de transcrip-
ción que convierten la gónada indiferente en ovario
(el mejor conocido es el WNT4). Los genitales inter-
nos se originan a partir de los duetos mullerianos ,
mientras que los duetos wolffianos degeneran espon-
táneamente al no recibir el influjo de la testosterona
(aunque tienen receptores androgénicos que pueden
ser estimulados por los andrógenos). El ovario fetal
produce E, pero estos no son necesarios para la dife-
renciación sexual femenina.
TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN
SEXUAL (TOS)
El nacimiento de un recién nacido con genitales más
o menos ambiguos genera ansiedad e incertidumbre
en su familia y puede ser debido a numerosas causas,
no bien conocidas. El Consenso de Chicago de 2006
generó una nueva clasificación de estos trastornos
que evita términos mitológicos, difíciles de entender
o peyorativos como hermafroditas, pseudohermafro-
ditas o estados intersexuales. Los TDS se clasifican
desde entonces como:
Síndromes debidos a anomalías del sexo cromosómico
Son trastornos en la diferenciación sexual debidos a
anomalías en los cromosomas visualizables en el ca-
riotipo.
El síndrome de Klinefelter se produce cuando un
embrión tiene un cromosoma Y y al menos dos
cromosomas X en sus células gonadales (el ca-
riotipo clásico es 47XXY, aunque pueden encon-
trase otros -48XXXY, 48XXYY, etc.-). La presen-
cia del cromosoma Y provoca la diferenciación
testicular de la gónada, que produce suficientes
hormonas para promover un fenotipo masculino
normal. El sexo legal y psicológico es masculino.
Uno de cada 500 varones presenta este síndrome.
La presencia de un cromosoma X en exceso es
dañino para la espermatogénesis y para la fun-
ción endocrina a medio plazo. Por ello, los testí-
culos son más pequeños de lo normal. Al llegar la
pubertad puede aparecer ginecomastia (debida a
exceso de estrógenos de origen testicular) y virili-
zación incompleta. En algunos casos la pubertad
es normal y el síndrome se manifiesta exclusiva-
mente como infertilidad o como un hipogonadis-
mo de aparición tardía. En el periodo postpuberal
la testosterona en sangre está normal-baja o baja,
el estradiol suele estar algo elevado y las gonado-
trofinas están elevadas.
El síndrome de Turner se produce cuando la do-
tación cromosómica es 45X, 45X y un microcro-
mosoma X, un mosaico de células 45X-46XX u
otras variedades. El desarrollo del ovario precisa
de los dos cromosomas X, de al1í que no existan
células germinales ováricas al nacimiento. Las
gónadas se convierten en unas cintillas fibrosas
(cintillas ováricas) y se desarrolla un fenotipo
inequívocamente femenino. El sexo legal y psi-
cológico es femenino. Suelen aparecer diversas
anomalías congénitas (talla corta, cuello alado ,
cardiopatía congénita del tipo coartación aórtica,
etc.), debidas a la ausencia de los genes del cro-
mosoma X que falta. Al llegar la pubertad no se
produce la telarquia ni la menarquia. Los datos
hormonales son los típicos del hipogonadismo
primario.
Síndrome 45X/46XY o disgenesia gonadal mixta.
El fenotipo gonadal y los genitales externos son
muy variables (Fig. 69-3).
Síndrome 46XX/46XY (quimerismo) o TDS ovo-
testicular. Coexiste una gónada masculina de
un lado con una femenina del otro, o aparece
un ovotestes, una gónada que histológicamente
tiene características masculinas y femeninas a la
vez. La diferenciación fenotípica depende de la
secreción hormonal predominante de la gónada
de cada lado.
Trastornos de la diferenciación sexual (TDS)
con cariotipo XV
Hay una insuficiente virilización en el individuo con
cariotipo 46XY. Pueden deberse a:
Trastornos en la diferenciación del testículo. En
muchos de ellos se desconoce la causa, pero se
cree que se deben a mutaciones en alguno de los
numerosos genes implicados en la diferenciación

Figura Genitales ambiguos en la disgenesia
gonada l.
de la gónada primitiva hacia el testículo. La mu-
tación en el gen SRY produce una disgenesia go-
nadal completa (síndrome de Swyer o síndrome
de sexo cambiado, ya que con cariotipo 46 XY
tienen fenotipo femenino sin gónada funcional).
Dentro de los trastornos de la diferenciación del
testículo se incluyen también los TDS 46XY con
ovotestes y los individuos con anorquia congéni-
ta bilateral (síndrome de los testículos desvane-
cidos], que en algún momento de su desarrollo
tuvieron testículos funcionantes , que provocaron
una diferenciación de los genitales externos ha-
cia varón, pero luego desaparecieron.
Defectos en la síntesis de testosterona, provoca-
dos por:
Anomalías congénitas o uso de fármacos du-
rante el embarazo que bloquean las enzimas
implicadas en la síntesis de testosterona.
Hipoplasia o aplasia congénita de las célu-
las de Leydig. No hay trastorno en la sínte-
sis de la hormona inhibidora de los duetos
mullerianos. Se produce una regresión de los
duetos wolffianos y mullerianos, asociada a
genitales externos femeninos. El sexo legal y
psicológico es femenino.
Defectos en la acción periférica de los andróge-
nos. Existen dos tipos:
La deficiencia congénita de 5-a reductasa. La
falta de esta enzima impide la formación de
5-DHT, lo que provoca una insuficiente viri-
lización de los genitales externos. No existen
genitales internos femeninos (ha habido una
regresión de los duetos mullerianos). La pro-
ducción de testosterona es normal y se viri-
lizan adecuadamente los duetos wolffianos.
Al llegar la pubertad se puede producir una
masculinización incompleta de los genitales
externos.
CAPÍTULO 69 Patología general de las gónadas
Los defectos en el receptor de los andrógenos.
La forma más severa es el síndrome de femi-
nización testicular. Se debe a un trastorno
congénito en el receptor de los andrógenos,
que produce resistencia a la acción de estos,
pese a que el testículo segrega adecuadamen-
te T. El uso durante el embarazo de fármacos
que bloquean los receptores androgénicos
(espironolactona, flutamida) pueden reme-
dar en parte este síndrome. Se produce una
regresión de los duetos mullerianos, pero no
se virilizan adecuadamente los genitales in-
ternos ni externos. Los genitales externos son
inequívocamente femeninos, pero la vagina
es corta y ciega. No hay ningún tipo de geni-
tales internos. El sexo legal y psicológico es
femenino . Al llegar la pubertad se evidencia
amenorrea, el vello andrógeno-dependiente
(pubis, axila, cara) no aparece o es muy esca-
so y se desarrollan las mamas (por el efecto
de los E derivados periféricamente de la T).
En las formas de resistencia menos severa a
los andrógenos se producen unos genitales
externos con virilización parcial.
Síndrome de persistencia de los duetos mulle-
rianos. Se debe a ausencia de producción de la
hormona inhibidora de los duetos mullerianos ,
mientras que la T es normal. Los genitales son
masculinos , pero persisten restos de los duetos
mullerianos, generalmente en una hernia ingui-
nal. El sexo legal y psicológico es masculino. La
virilización puberal es normal.
Trastornos de la diferenciación sexual (TDS)
con cariotipo XX
Se caracterizan por la virilización en grado variable
de un embrión 46XX. Pueden deberse a.
Trastornos en la diferenciación del ovario . Se
deben a defectos en los factores de transcripción
que gobiernan la diferenciación de la gónada in-
diferenciada hacia el ovario. Pueden generar dis-
genesia gonadal, ovotestes o incluso testículos.
Exposición indebida a andrógenos durante los
periodos críticos de la diferenciación sexual.
Estos andrógenos pueden ser exógenos (fármacos
androgénicos), del propio feto (p. ej., deficiencia
de aromatasa, por lo que la placenta y el feto no
aromatizan los andrógenos suprarrenales que
produce el feto femenino, de manera que se virili-
za tanto este como la madre durante el embarazo)
o de la madre (p. ej .. en mujeres con síndrome
de hiperandrogenismo suprarrenal u ovárico).
Generalmente aparecen unos genitales externos
ambiguos. Rara vez hay derivados de los duetos
wolffianos (se necesitan concentraciones locales
extremadamente altas de andrógenos) . El sexo le-
577
gal y la orientación psicosexual es variable.
 -170
Patología general
de las paratiroides
y del metabolismo del calcio
Jesús González Macias, José Antonio Amado Señaris

RECUERDO FISIOLÓGICO
CALCIO Y FOSFATO
El cuerpo humano contiene aproxima-
damente 1000 g de calcio, de los cuales
el 99 % se encuentra en el esqueleto y el
1 % restante fuera de él. Las funciones del
calcio son múltiples: interviene en la regulación de la
excitabilidad celular, en la contractilidad muscular,
en procesos de secreción celular, en diversos fenóme-
nos enzimáticos (entre ellos, el de la coagulación) y,
desde luego, en la función mecánica de soporte que
desarrolla el esqueleto.
El calcio sérico se encuentra en tres formas: como
ion libre (50 %), unido a proteínas (40 % ) y formando
complejos con otros componentes del suero, como
el citrato y el fosfato (10 % ). El primero y el tercero
constituyen el calcio ultrafiltrable (60 % ). La fracción
iónica libre es la que tiene mayor importancia desde
el punto de vista biológico y la que está sometida a re-
gulación. En cuanto al calcio unido a las proteínas, el
90 % lo está a la albúmina y el resto a las globulinas.
La unión a las proteínas disminuye en las situaciones
de acidosis y aumenta en las de alcalosis. La cifra total
de calcio sérico es de 8 ,5-10 ,5 mg/dl (2,1-2,6 mmol/1)
Dado el alto porcentaje de calcio unido a la albúmi-
na, las modificaciones de la albuminemia repercuten
sobre la calcemia total. Se calcula que cada gramo de
albúmina fija 0,8 g de calcio. Por ello, cuando la cifra
de albúmina es anormal, debe considerarse como
cifra total de calcio la resultante de realizar una
corrección, según las indicaciones señaladas en
la Tabla 70-1 .
El aporte dietético de calcio debe ser, al
menos, de 1000 mg/día. Los alimentos que
proporcionan mayor cantidad de calcio
son la leche y sus derivados. La can-
tidad absorbida oscila normalmente
578
entre 100 y 250 mg/día. El principal
 CAPÍTULO 70
Tabla Corrección de la cifra
de calcio sérico por la de la albumina
Albuminemia < 4 g/dl
Sumar a la cifra de calcemia real 0,8 mg/dl
por cada g/dl que la concentración de
albúmina sea inferior a 4 (o sus fracciones
correspondientes)
Albuminemia > 4 g/dl
Restar a la cifra de calcemia real 0,8 mg/dl
por cada g/dl que la concentración de
albúmina sea superior a 4 (o sus fracciones
correspondientes)
Calcemia real = la proporcionada por el laboratorio
factor regulador de la absorción intestinal de calcio es
la 1,25 (OH) 2 vitamina D, que la estimula.
El riñón filtra al cabo del día una gran cantidad de
calcio, de la que sólo se elimina por la orina alrede-
dor del 1-2 % (en torno a 100-250 mg/día). La mayor
parte de la reabsorción de calcio tiene lugar a nivel
proximal. La que se produce en el segmento distal
de la nefrona es estimulada por la hormona parati-
roidea.
La concentración normal de fosfato sérico es de
3,0-4,5 mg/dl, y es ultrafiltrable el 90 % .
HORMONA PARATIROIDEA (PTH)
Es una hormona de 84 aminoácidos, cuya porción ac-
tiva es la aminoterminal (fragmento 1-34). El princi-
pal factor regulador de la síntesis y secreción de PTH
es el calcio iónico. Su descenso las estimula y su ele-
vación las frena . La secreción de PTH es inhibida por
la 1,25 (OH) 2 vitamina D, no solo porque aumenta la
calcemia, al estimular la absorción intestinal de cal-
cio, sino porque actúa directamente sobre las células
paratiroideas, disminuyendo su actividad.
La PTH regula los niveles de calcio y fosfato en la
sangre actuando de forma directa sobre el hueso y
el riñón y de forma indirecta sobre el intestino. En
el hueso favorece la liberación de calcio y fosfato al
estimular a los osteoclastos (curiosamente, no actúa
sobre ellos directamente, sino a través de los osteo-
blastos, que son las células que tienen receptores
para ella; los osteoblastos forman sustancias, como el
RANKL y el M-CSF, que transmiten a los osteoclas-
tos las órdenes de la PTH). En el riñón estimula la
reabsorción de calcio e inhibe la de fosfato, actuando
sobre las células del túbulo renal. La acción intes-
tinal, consistente en el estímulo de la absorción de
calcio y de fosfato, se efectúa a través de la 1,25 (OH) 2
vitamina D, cuya síntesis renal es estimulada por la
Patología general de las paratiroides y del metabolismo del calcio
hormona. El resultado global de la acción de la PTH
es un aumento de la calcemia y una disminución de
la fosfatemia .
La PTH actúa sobre un receptor asociado a proteí-
na G, llevando a cabo su efecto mediante el sistema
adenilato ciclasa. Tras la inyección de PTH se produ-
ce un aumento del AMPc urinario, que es seguido de
un aumento de la fosfaturia. Todo ello puede cuanti-
ficarse con fines diagnósticos.
Existe una proteína que en su extremo aminoter-
minal es similar a la PTH. Esta proteína se denomina
proteína relacionada con la PTH o PTHrP. Se une al
mismo receptor que la PTH (PTHRl), y se considera
que es responsable de la hipercalcemia paraneoplá-
sica. No parece que desempeñe ningún papel en la
regulación de la homeostasis cálcica, aunque segura-
mente sí lo hace en la homeostasis esquelética. La Fi-
gura 70-1 ofrece una visión integrada de la regulación
del Ca y P.
VITAMINA D
Existen dos formas de vitamina D: el colecalciferol o
vitamina D3 , propia del reino animal, y el ergocalcife-
rol o vitamina D2 , propia del vegetal. Ambas son igual-
mente activas en el hombre. La vitamina D3 se sinteti-
za en la piel por la acción de la luz ultravioleta sobre
su precursor, el 7-dehidrocolesterol. También puede
adquirirse con la dieta. La absorción intestinal tiene
lugar por vía linfática, dada su naturaleza liposoluble.
La vitamina D sufre en el hígado una hidroxilación en
el C-25 transformándose en 25 OH colecalciferol o 25
OH vitamina D, también denominado calcidiol. En el
riñón sufre una segunda hidroxilación en el C-1 en
posición a , merced a la acción de la la-hidroxilasa
renal, dando lugar al 1,25 (OH) 2 colecalciferol, 1,25
(OH) 2 vitamina Do calcitriol (Fig. 70-2). El metabolito
fundamentalmente activo es la 1,25 (OH) 2 vitamina
D. La 25 OH vitamina D, es también activa, aunque
menos que el calcitriol.
La vitamina D y sus metabolitos circulan unidos a
una proteína transportadora específica (DBP, vitamin
D Binding Protein). La 25 OH vitamina Des la forma
PTH
~
~ & s(OHJ,D
-------•
1 Días 1
Hueso Riñón ► Intestino
"-----------
'y
_________,,;
{+)
Figura Visión integrada de la homeostasis fas-
579
focálcica.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Alimentos
(vitamina D de la dieta) Luz UV
Piel
7- dehidrocolesterol
Aumenta con la PTH
Disminuye con el Ca, el P y la 1,25(0H) 2 D
~
1,25 (OH)2D3
Figura Metabol ismo de la vitamina D.
que presenta mayor afinidad por ella y, por tanto, la
que se encuentra en mayor concentración en la san-
gre. La concentración plasmática de 25 OH vitamina
D se considera el mejor índice del estado nutricional
del organismo con respecto a esta vitamina.
Las necesidades de vitamina D del organismo pa-
recen satisfacerse con la simple exposición a la luz
solar, si esta es adecuada. El aporte dietético es un
buen complemento, pero insuficiente si no se da di-
cha exposición. Se considera que las necesidades de
vitamina D se sitúan en torno a las 800-1000 UI dia-
rias.
Los efectos mejor conocidos de la vitamina D son
los referentes a su acción sobre el intestino, donde
estimula la absorción del calcio y del fosfato. Los
efectos sobre el hueso se conocen peor. Facilita la
mineralización del mismo, al elevar el producto
fosfocálcico por favorecer la absorción intestinal de
calcio y fosfato. Por otra parte, al inhibir la secreción
PTH protege al hueso de la acción osteorresortiva de
esta.
CALCITONINA
Es una hormona producida por las células parafoli-
culares del tiroides o células C. Su principal efecto
biológico es inhibir la resorción ósea osteoclástica.
Tiende a disminuir la calcemia, lo cual se pone clara-
mente de manifiesto en presencia de hipercalcemia;
sin embargo, cuando la calcemia es normal, el des-
censo de calcemia que produce es pequeño. De ahí
que es más una hormona antihipercalcemiante que
hipocalcemiante. Su secreción es inhibida por la hi-
580
pocalcemia y estimulada por la hipercalcemia.
VISIÓN INTEGRADA DE LA HOMEOSTASIS
FOSFOCÁLCICA
El principal factor regulador de la calcemia es la PTH.
La regulación a corto plazo tiene lugar a través de sus
efectos renales y óseos. El efecto intestinal (mediado
por el calcitriol) alcanza su máxima repercusión ha-
cia las 24-48 h .
La fosfaturia inducida por la PTH facilita el desa-
rrollo de su efecto hipercalcemiante. Efectivamente,
la acción de la PTH sobre el hueso y sobre el intestino
promueve la entrada en sangre de fosfato; si no tuvie-
ra lugar al mismo tiempo el efecto fosfatúrico, ello
elevaría la fosfatemia; a su vez, la elevación de la fos-
fatemia aumentaría al producto P x Ca, lo que haría
que se depositara fosfato cálcico en los tejidos. Este
depósito supondría la salida de calcio de la sangre y,
con ello, el efecto hipercalcemiante de la hormona se
vería disminuido (Figura 70-1).
TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS
DEL CALCIO
Se clasifican en dos grandes apartados: hipercalce-
mia e hipocalcemia. Dos de sus causas más represen-
tativas son, respectivamente, el hiperparatiroidismo
y el hipoparatiroidismo.
HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
HIPERCALCEMIA
Concepto
Consiste en la elevación del nivel sérico de calcio por
encima del límite superior de la normalidad (10 ,5
mg/dl).
Etiopatogenia
Es útil clasificar las causas de hipercalcemia de acuer-
do con la concentración sérica de PTH (Tabla 70-2),
distinguiendo las hipercalcemias que cursan con PTH
alta y las que lo hacen con PTH baja. En el primer caso
es la propia PTH elevada la causa de la hipercalcemia.
En el segundo, la hipercalcemia -de un origen inde-
pendinte a la PTH- inhibe la secreción de la misma,
por lo que su concentración sérica disminuye.
El ejemplo más característico de hipercalcemia por
aumento de PTH es el hiperparatiroidismo primario,
sobre el que volveremos después.
Entre las hipercalcemias con PTH disminuida,
la más importante es sin duda la hipercalcemia de
los procesos malignos. Junto al hiperparatiroidismo
primario, es responsable del 90 % de las hipercalce-
mias (cada uno de los dos tipos de proceso determina
aproximadamente la mitad de los casos). Desde el
punto de vista etiopatogénico, la hipercalcemia de los
procesos malignos suele clasificarse en tres grandes
 CAPÍTULO 70 Patología general de las paratiroides y del metabolismo del calcio

secuencia es la calcificación de partes blandas por la

precipitación de fosfato cálcico; c) las derivadas de un
Tabla Principales causas aumento de la concentración de calcio en la orina,
de hipercalcemia por filtrarse en exceso en el glomérulo (litiasis renal).
Manifestaciones de mecanismo menos claro son
Con PTH elevada la poliuria (atribuida a una «inhibición de la acción
Hiperparatiroidismo primario de la ADH »), la úlcera péptica (que algunos autores
atribuyen a un aumento de la gastrinal, la hiperten-
Con PTH disminuida
sión (que se ha atribuido a una vasoconstricción) y la
Frecuentes pancreatitis. Si efectivamente la hipercalcemia pro-
Hipercalcemia maligna duce vasoconstricción, el desarrollo de la misma en
Infrecuentes las arterias renales podría facilitar la aparición de una
Intoxicación por vitamina D insuficiencia renal aguda, también propiciada por la
Sarcoidosis (y enfermedades deshidratación a que podría conducir la poliuria.
granulomatosas en general)
Otras Manifestaciones
El desarrollo de las manifestaciones de la hipercalce-
mia guarda relación no solo con su intensidad, sino
también con la velocidad a la que se instaura. Gene-
grupos: la llipercalcemia humoral maligna (HHM), la ralmente, no aparecen manifestaciones hasta que la
hipercalcemia de las enfermedades hematológicas y concentración sérica de calcio es superior a 12 mg/dl.
la hipercalcemia metastásica. La HHM es un síndro-
Sistema nervioso. Las manifestaciones neuroló-
me paraneoplásico debido a la producción de PTHrP
gicas consisten fundamentalmente en alteracio-
por el tumor. La hipercalcemia de los tumores hema-
nes de la consciencia (de la somnolencia al coma)
tológicos (mieloma) está fundamentalmente vincu-
y de la función motora (debilidad muscular) .
lada a la producción local de citocinas que resorben
Aparato digestivo. La elevación de la calcemia
hueso (TNF, IL-1, IL-6). La hipercalcemia metastásica
da lugar a anorexia, vómitos y estreñimiento. En
se debe a la producción de sustancias estimuladoras
las formas crónicas pueden desarrollarse pan -
de los osteoclastos (probablemente las mismas citoci-
creatitis y ulcus péptico.
nas e incluso la PTHrP liberada in situ) por parte de
Aparato circulatorio. Se pueden producir blo-
las células tumorales de las metástasis.
queos y arritmias cardiacas.
Existen otras muchas formas de hipercalcemia con
En el ECG se observa típica-
PTH disminuida, aunque la incidencia de cada una
mente un acortamiento
de ellas es baja. Mencionaremos dos relacionadas con
en el intervalo QT (Fig.
la vitamina D: la intoxicación por la misma, y la hi-
70-3). No está clara la
perproducción de 1,25 (OH) 2 D en algunas enferme-
relación entre hiper-
dades granulomatosas (sarcoidosis) .
calcemia e hiper-
Los mecanismos que pueden causar hipercalcemia
tensión.
son el aumento de la resorción ósea, de la absorción
intestinal de calcio y de la reabsorción renal. En gene-
ral, interviene más de uno de ellos, ya que de ser solo
uno el responsable, el organismo puede compensarlo
con cierta facilidad. El principal mecanismo de com-
pensación es la eliminación renal de calcio, por lo
que si dicho mecanismo no actúa (insuficiencia renal,
aumento de la resorción tubular calcio), el desarrollo
de hipercalcemia se ve facilitado. Si la entrada de cal-
cio en sangre es masiva, los mecanismos de compen-
sación pueden verse sobrepasados.

Fisiopatología
Entre las manifestaciones cuyo mecanismo es conoci-
do cabe mencionar las siguientes: a) las derivadas de
una disminución de la excitabilidad neuromuscular
(lo que da lugar a alteraciones neurológicas, cardia-
cas y digestivas); b) las derivadas de un aumento del
producto fosfocálcico, especialmente frecuentes si la
concentración de fosfato también está elevada (la con-
 SE"CCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocri no y del metabolismo
Hipocalcemia: prolongación del QT a expensas del segmento ST
J~
1-, t Otras
tt±
t /',. r- L,--, írl
f
+~
f++ V -t
Hipercalcem ia: acortamiento del QT a expensas del segmento Sl
Figura A lteraciones del ST en la hiper e hipo-
ca lcem ia.
Riñón. La incapacidad para concentrar la orina
que produce la hipercalcemia conduce a poliu-
ria, con polidipsia y nicturia. Si las pérdidas de
agua no se reponen, puede aparecer deshidrata-
ción e insuficiencia renal. Con ello se agrava la
hipercalcemia, ya que la disminución del filtra-
do glomerular deja al organismo sin uno de sus
principales mecanismos de defensa frente a ella,
la eliminación del calcio por la orina.
La litiasis producida por el depósito de sales
cálcicas en las vías urinarias da lugar a episodios
de cólico renal. Los cálculos son visibles en la
radiografía simple de abdomen. También lo son
las calcificaciones que pueden producirse en el
parénquima renal (nefrocalcinosis].
Alteraciones bioquímicas. Por definición, está
elevada la calcemia. La fosfatemia tiende a estar
disminuida cuando la causa de la hipercalce-
mia es un aumento de PTH o de PTHrP, puesto
que ambas producen fosfaturia . En los demás
casos tiende a estar elevada, ya que la propia
hipercalcemia inhibe la PTH y, por tanto, la fos-
faturia.
HIPOCALCEMIA
Concepto
Se define como la disminución del calcio sérico por
debajo del límite inferior de la normalidad (8,5 mg/
dl).
Tabla Causas más frecuentes
de hipocalcemia
Con PTH baja
Hipoparati roidismo
Con PTH alta
Insuficiencia renal
Falta de actuación de la vitamina D
Pancreatitis aguda
Intoxicaciones (enemas de fosfato... )
Pseudohipoparatiroidismo
Etiopatogenia
Al igual que en la hip ercalcemia, las causas de hi-
pocalcemia pueden sistematizarse de acuerdo _con
la concentración sérica de PTH (Tabla 70-3) . Dicha
concentración es baja cuando la causa de hipocalce-
mia es una disminución en la secreción de la propia
PTH. Cuando la causa es de otra naturaleza, la secre-
ción de PTH aumenta con carácter compensador, y
sus niveles séricos son altos («hiperparatiroidismo
secundario»).
La disminución de PTH da lugar al hipoparatiroi-
dismo , que estudiaremos más adelante junto con el
pseudohipoparatiroidismo (trastorno caracterizado
por resistencia periférica a la PTH). La falta de PTH
determina descensos de la calcemia a valores de 5-6
mg/dl, pero nunca mayores. Con frecuencia es sinto-
mática.
De las hipocalcemias con PTH alta, la más fre-
cuente es la asociada a insuficiencia renal, que no
suele ser intensa ni sintomática. Otra causa de hi-
pocalcemia en general leve es la debida a falta de
vitamina D (véase Osteomalacia en Cap. 103) . La
pancreatitis aguda puede cursar con hipocalcemia,
lo que es signo de mal pronóstico. Los mecanismos
por los que se produce hipocalcemia en la pancrea-
titis no están claros, pero parece que uno de ellos es
el depósito de calcio en los tejidos grasos, lesiona-
dos por las enzimas liberadas por el páncreas, lo que
da lugar a la formación de sales cálcicas de ácidos
grasos, o jabones. Las hipocalcemias más intensas se
producen por la presencia en el organismo de sus-
tancias qu e quelan el calcio, como fosfato (enemas).
En estos casos la calcemia puede bajar por debajo
del umbral de 5-6 mg/dl antes mencionado para la
falta de PTH.
La hipomagnesemia intensa produce hipocalce-
mia, por dificultar tanto la secreción como la actua-
ción de la PTH.
 CAPÍTULO 70 Patología general de las paratiroides y del metabolismo del calcio

Fisiopatología dos, flexión de muñeca y codo) (Fig. 70-4). En las

extremidades inferiores , hay flexión plantar de
Efectos de mecanismo conocido. Los principales
los dedos , arqueamiento del pie y contracción de
efectos de la hipocalcemia guardan relación con
los músculos de la pantorrilla. Si el espasmo se
un aumento de la excitablidad neuromuscular.
produce simultáneamente en las manos y en los
El fenómeno de mayor importancia derivado de
pies, se habla de espasmo carpopedal. No suele
la hipocalcemia es la tetania. Consiste en una
haber contractura de los músculos de la cara. El
contracción muscular tónica, secundaria a la
espasmo es doloroso. Puede producirse espasmo
descarga espontánea de las fibras motoras de los
glótico, que determina disnea y estridor laríngeo.
nervios periféricos. Aunque se trata de un fenó -
Por afectación de la fibra muscular lisa puede
meno puramente motor, el término tetania se uti-
aparecer disfagia, dolor abdominal, cólico biliar
liza también, por extensión, para referirse a otros
y broncospasmo.
fenómenos derivados de la descarga espontánea
En ocasiones, la tetania puede ponerse de
de fibras nerviosas no motoras. En el sistema
manifiesto mediante diversas maniobras. Una
nervioso central, el aumento de la excitabilidad
de ellas consiste en percutir el nervio facial por
puede traducirse en convulsiones.
delante del pabellón auricular, lo que da lugar
La hipocalcemia probablemente es capaz de
a la contracción de la musculatura facial, con
disminuir la contractilidad muscular, sobre todo
participación de un número de músculos mayor
en el miocardio, dando lugar a insuficiencia car-
o menor según la intensidad del proceso (des-
diaca.
viación de la comisura bucal, apertura del ala
Efectos de mecanismo mal conocido. Incluyen
de la nariz, contracción del ángulo externo del
las cataratas, la calcificación de los ganglios ba-
ojo). El fenómeno se conoce como signo de Ch-
sales y los trastornos de la dentición. A diferen-
vostek. Otra de las maniobras se conoce como
cia de lo que ocurre con las manifestaciones neu-
signo de Trousseau, y consiste en la provocación
romusculares , estas alteraciones no son propias
de isquemia en el brazo durante unos minutos
de la hipocalcemia aguda, sino de la crónica.
(insuflando el esfigmomanómetro por encima
de la presión sistólica). En caso de respuesta po-
Manifestaciones clinicas sitiva, el enfermo acaba presentando la «mano
Manifestaciones neurológicas. La más frecuente de comadrón» (Fig. 70-4). La tetania se produce
es la tetania, que habitualmente tiene lugar en con más frecuencia en pacientes con hipocalce-
forma episódica. El ataque típico comienza con mia aguda que con calcemias bajas mantenidas.
parestesias en la punta de los dedos de la mano Merece la pena recordar que puede producirse
y alrededor de la boca, que más tarde aumentan tetania con calcemia normal en pacientes con
de intensidad y se desplazan en sentido proxi-
mal; al mismo tiempo aparece sensación de ten-
sión en los músculos de las extremidades y de
la cara. Posteriormente se establecen espasmos
musculares, siguiendo el mismo patrón que las
manifestaciones sensitivas. La mano suele adop-
tar la forma de mano en comadrón o de partero
(aducción del pulgar, flexión metacarpofalángi-
ca, extensión interfalángica con los dedos uni-

Figura Mano en comadrón durante la realiza-

ción de la prueba de Troussea u. ~
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
alcalosis, porque en esa situación aumenta la
unión del Ca++ a las proteínas, descendiendo su
concentración.
Otras manifestaciones neurológicas son las
convulsiones y en la hipocalcemia crónica se
pueden observar calcificaciones de los ganglios
basales que pueden acompañarse de parkinso-
nismo.
Manifestaciones circulatorias. El aumento de
excitabilidad facilita la aparición de arritmias.
En el ECG se puede observar una prolongación
del intervalo QT a expensas del segmento ST
(Fig. 70-3).
Otras manifestaciones clínicas. La hipocalcemia
mantenida durante la infancia puede dar lugar a
trastornos de la dentición, con pérdida prematu-
ra de las piezas dentarias.
Alteraciones bioquímicas. La concentración sé-
rica de calcio siempre es baja. La fosfatemia tien-
de a disminuir cuando la concentración de PTH
está aumentada y a elevarse cuando es deficitaria
(hipoparatiroidismo). Los niveles séricos de la
PTH varían con la causa.
En pacientes con hipocalcemia es interesante
conocer la cifra de magnesio, ya que la depleción
del mismo puede dificultar la corrección de la
cifra sérica de calcio.
HIPERPARATIROl □ ISMO
E HIPOPARATIROl □ ISMO
HIPERPARATIROIDISMO
Concepto
Es el estado de hiperfunción paratiroidea que se debe
a un aumento de secreción de la hormona. Cuando
dicho aumento es consecuencia de la hipocalcemia,
se denomina secundario. Cuando no se debe a tal es-
tímulo, recibe el nombre de primario, y su causa más
frecuente es el adenoma paratiroideo. Las considera-
ciones que figuran a continuación se refieren exclusi-
vamente al hiperparatiroidismo primario.
Patogenia
El exceso de PTH da lugar a hipercalcemia e hiper-
calciuria. Pese a que la PTH estimula la reabsorción
tubular distal de calcio, se produce hipercalciuria
porque la hipercalcemia hace que se filtre por el glo-
mérulo un exceso de calcio que no puede compensar
el aumento de reabsorción.
Debido al acoplamiento existente entre destruc-
ción y formación óseas, el incremento de la resorción
ósea producido por la PTH va seguido de un aumen-
to de la formación. El resultado es un aumento del
recambio óseo. Excepcionalmente, la destrucción no
va seguida de formación, y se produce una osteopatía
584 denominada osteítis fibrosa quística, que se caracte-
riza por la aparición de quistes óseos y de resorción
subperióstica.
Fisiopatología y manifestaciones
Los efectos de la actuación excesiva de la PTH pue-
den sistematizarse en dos grandes apartados: los re-
lacionados con la hipercalcemia y los relacionados
con la alteración ósea.
Manifestaciones derivadas de la hipercalcemia.
Acaban de exponerse.
Manifestaciones derivadas de las alteraciones
óseas. Pueden clasificarse en dos grupos:
Derivadas del aumento del recambio óseo.
El aumento del recambio óseo facilita la
pérdida de masa ósea, lo que conduce a os-
teoporosis y un aumento en la incidencia de
fracturas .
Osteítis fibrosa quística. Puede cursar con
dolor óseo y, debido a las lesiones quísticas,
con fracturas.
Hiperparatiroidismo asintomático. Es necesario
tener en cuenta que , pese al elevado número de
manifestaciones que pueden observarse en él, la
mayor parte de las veces el hiperparatiroidismo
es asintomático.
Alteraciones bioquímicas . Hay hipercalcemia,
hipofosfatemia, hipercalciuria e hiperfosfaturia.
Los niveles de PTH están aumentados.
HIPOPARATIROIDISMO
Concepto
Se conoce como hipoparatiroidismo el estado de hi-
pofunción paratiroidea. Habitualmente se debe a una
disminución de la secreción de PTHpor lesión de las
glándulas paratiroides, aunque en algún caso concre-
to -poco frecuente- puede deberse a resistencia de
los órganos efectores. Esta última situación se conoce
como pseudohipoparatiroidismo.
Patogenia
La falta de acción de la PTH se traduce en hipocal-
cemia e hiperfosfatemia. El hueso tiende a una situa-
ción de recambio óseo bajo, pero ello no tiene una
trascendencia clínica.
Fisiopatología y manifestaciones
Sus consecuencias se limitan a las derivadas de la hi-
pocalcemia.
Desde el punto de vista bioquímico, tanto el hipo-
paratiroidismo como el pseudohipoparatiroidismo se
caracterizan por hipocalcemia e hiperfosfatemia. La
PTH, por definición, está disminuida en el hipopara-
tiroidismo, mientras que en el pseudohipoparatiroi-
dismo está elevada.
 ·171
Patología general
del crecimiento
José Manuel Olmos Martínez, José Antonio Amado Señaris

FISIOLOGÍA DEL CRECIMIENTO

El crecimiento normal es un proceso
largo y complejo por el cual un óvulo
fecundado llega a convertirse finalmente en
un ser humano adulto normal. En la evolución del
crecimiento influyen numerosos factores: genéticos,
hormonales, metabólicos, nutricionales, psicológicos
y ambientales. En el crecimiento pueden diferenciar-
se dos periodos, cuya regulación es diferente.
El crecimiento intrauterino, si no hay anomalías
genéticas fetales, depende fundamentalmen-
te del débito materno (la madre aporta a través
de la placenta los nutrientes y las condiciones
metabólicas necesarias para que el feto pueda
crecer, y marca el espacio intrauterino disponi-
ble para acomodarlo). Las hormonas fetales más
influyentes en este periodo son la insulina y los
factores de crecimiento similares a la insulina.
La somatotrofina y las hormonas tiroideas son
poco importantes para el crecimiento intraute-
rino, ya que, en ausencia de ambas, los recién
nacidos tienen un peso normal (aunque el desa-
rrollo cerebral se ve alterado en el cretinismo).
El crecimiento extrauterino depende de la do-
tación genética del niño: si el resto de las con-
diciones son adecuadas, este tenderá a alcanzar
la talla media de sus padres. Además, se nece-
sita un correcto aporte nutricional, un entorno
emocional adecuado y una función hormo-
nal normal. La hormona de crecimiento
y las hormonas tiroideas son esenciales
para el crecimiento posnatal. Llegada
la pubertad, se produce una acelera-
ción del crecimiento mediada por
585
las hormonas sexuales. El estirón
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla -1 Influencia de diversos síndromes endocrinos sobre el crecimiento

Síndrome Crecimiento lineal Edad ósea Talla final
Hipersomatotrofismo Aumenta No aumenta o lo hace Aumenta
ligeramente
Hiposomatotrofismo Disminuye Se retrasa Disminuye
Hipertiroidismo Aumenta ligeramente Aumenta ligeramente Varía poco
Hipotiroidismo Disminuye Se retrasa Disminuye
(extremidades cortas)
Hipercortisolismo Disminuye Se retrasa Disminuye
Hiperandrogenismo/ Aumenta Aumenta Disminuye
Hiperestrogenismo
Hipoandrogenismo/ Aumenta en las Se retrasa Aumenta (hábito
Hipoestrogenismo extremidades eunucoide)
Diabetes mellitus mal Disminuye Variable Disminuye
controlada

puberal cierra los cartílagos de crecimiento y de tectar si en algún momento se produce una detención
esta manera se alcanza la talla final definitiva. o desaceleración. Además , se debe registrar la evolu-
En general , un crecimiento normal indica una ción de las proporciones esqueléticas y del peso.
situación de buena salud del niño, ya que cual- La maduración ósea (o edad ósea) se valora me-
qu ier enfermedad tiende a detenerlo. diante una radiografía de la mano , que se compara
con los patrones de normalidad. La edad ósea de un
niño normal suele ser coherente con su edad cronoló-
EXPLORACIÓN DEL CRECIMIENTO gica. Teniendo en cuenta la edad, la talla, la edad ósea
y la talla de los padres, se puede hacer una predicción
El crecimiento intrauterino se valora mediante la
de la estatura final que va a alcanzar el niño.
ecografía, que permite medir los diámetros de la ca-
Llegado el periodo peripuberal, se valora el estadio
beza, el tamaño de las extremidades, el desarrollo es-
de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios,
qu elético y visceral, etc.
comparándolos con los patrones establecidos para
El crecimiento extrauterino se valora midiendo
cada edad y sexo, con el fin de determinar si la edad
la talla en las sucesivas con sultas y comparándola
de aparición de la pubertad es la que corresponde.
con los patrones de normalidad para su edad y sexo.
Las pruebas de laboratorio que se emplean para
Generalmente, hacia los dos años de edad el niño se
valorar los trastornos del crecimiento son comple-
sitúa en el percentil en el que va a crecer a lo largo
jas, dependiendo de la posible causa desencadenan-
de su vida qu e, como ya se ha dicho, en ausencia de
te del proceso (estudio cromosómico, determinacio-
factores patológicos, depende básicamente de la dota-
nes bioqu ímicas u hormonales en sangre y orina,
ción genética heredada de sus padres. Así, los niños
etc.).
normales nacidos a término que son relativamente
pequeños al nacer, experimentan una aceleración de
la velocidad de crecimiento hasta colocarse en el per-
centil que les corresponde en función de su dotación HIPOCRECIMIENTO
genética (representada por la talla media parental)
antes de los 2 años. Lo contrario ocurre en los niños
que nacen con más talla de la que corresponde a su HIPOCRECIMIENTO (O RESTRICCIÓN
dotación genética. Se calcula que dos tercios de los DEL CRECIMIENTO) INTRAUTERINO
niños normales cambian de percentil desde el naci-
Puede deberse a:
miento hasta los 2 años .
La gráfica de crecimiento sirve también para cuan- Anomalías fetales: anomalías cromosómicas
586
tificar la velocidad de crecimiento anual y para de- y genéticas, infecciones intrauterinas como la

rubéola o la toxoplasmosis, malformaciones con-
génitas de órganos vitales como los riñones, etc.
Anomalías placentarias: implantación anormal
de la placenta, trastornos vasculares, etc.
Enfermedades de la madre: desnutrición, enfer-
medades vasculares, malformaciones uterinas,
ingesta de tóxicos como alcohol, tabaco, opiá-
ceos, cocaína, etc. Se considera que los neonatos
cuyo peso es inferior al percentil 10 presentan
hipocrecimiento intrauterino.
Se diferencian dos tipos de hipocrecimiento intra-
uterino: el simétrico (en el que están afectados por
igual el peso, la longitud y el perímetro cefálico},
que produce un crecimiento posnatal lento, y el asi-
métrico (esqueleto pequeño para la edad gestacional,
con reducción desproporcionada de la cantidad de
tejido blando), que probablemente se debe a malnu-
trición intrauterina y que produce retraso grave del
crecimiento. Se ha sugerido que esta última forma
puede condicionar resistencia a la insulina en la
vida adulta, así como propensión al síndrome me-
tabólico.
El hipocrecimiento intrauterino debe diferenciarse
de la prematuridad (nacimiento antes de la semana
37 de gestación). Los neonatólogos consiguen hoy
en día que sobrevivan prematuros de menos de 1 kg.
Los prematuros sanos más grandes pueden alcanzar
su talla normal a los 2 años, pero los que nacen con
un peso extremadamente bajo pueden no alcanzar su
percentil hasta los 8 años de edad.
HIPOCRECIMIENTO POSTNATAL
Suele deberse a anomalías en los genes implicados en
el crecimiento o a trastornos en los factores intrínse-
cos y extrínsecos necesarios para el crecimiento (hor-
monales, nutricionales, metabólicos, psicológicos,
etc.). Las causas más frecuentes son:
Baja estatura familiar.
Retraso constitucional en el crecimiento y en el
desarrollo sexual (niños en los que el crecimien-
to es lento pero más prolongado de lo normal, ya
que la pubertad también se retrasa); estos niños
alcanzan, sin embargo, la talla final predicha por
la talla media de los padres.
Retraso en el crecimiento intrauterino (niños pe-
queños para su edad gestacional}, aislado u oca-
sionalmente asociado a malformaciones comple-
jas (p. ej., síndrome de Russell-Silver, síndrome
de Noonan).
Anomalías cromosómicas o genéticas (síndrome
de Turner, síndrome de Prader-Willi, etc.}, en ge-
neral con malformaciones complejas e hipocre-
cimiento desde el periodo intrauterino.
Enfermedades endocrinas en las que se bloquea
el anabolismo (hiposomatotrofismo, hipotiroi-
CAPÍTULO 71 Patología general del crecimiento
dismo, hipercortisolismo, diabetes mellitus mal
controlada) (Tabla 71.1).
Enfermedades crónicas graves (pulmonares,
cardiacas, renales, intestinales, etc.}, que por sí
mismas producen hipocrecimiento, y cuyo trata-
miento puede retrasar todavía más el crecimien-
to (p. ej., los corticoides en el asma) .
Trastornos nutricionales (malnutrición, malab-
sorción, etc.).
Deprivación emocional (niños que viven en un
ambiente familiar adverso: «enanismo psicoso-
cial»).
Enfermedades esqueléticas diversas, que origi-
nan un enanismo con desproporción de miem-
bros o anomalías esqueléticas visibles (displa-
sias óseas congénitas, como la acondroplasia o
el raquitismo).
El enanismo es armonioso (están afectadas por
igual las extremidades superiores e inferiores) en la
mayoría de los casos descritos, salvo en el hipotiroi-
dismo no tratado, en el que las extremidades son ex-
cesivamente cortas, y en las displasias óseas.
Los niños que desarrollan hiperandrogenismo o
hiperestrogenismo antes de la pubertad presentan
inicialmente una aceleración del crecimiento, junto
con cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento,
pero la talla final es baja.
HIPERCRECIMIENTO
HIPERCRECIMIENTO INTRAUTERINO
(FETOS MACROSÓMICOS)
Puede deberse a:
Causas genéticas: talla familiar alta, otras enfer-
medades con malformaciones complejas.
Diabetes mellitus materna: la hiperglucemia ma-
terna provoca un aporte excesivo de glucosa al
feto, que reacciona liberando insulina, que au-
menta el anabolismo fetal.
HIPERCRECIMIENTO POSTNATAL
Puede deberse a:
Causas genéticas: talla familiar alta o enferme-
dades con malformaciones complejas, como el
síndrome de Weaver, el síndrome de Marfan y la
homocistinuria.
Hipersomatotrofismo (gigantismo hipofisario).
Eunucoidismo.
Aceleración temporal del crecimiento del hiper-
tiroidismo, hiperandrogenismo o hiperestroge-
587
nismo.
 -172
Patología general
del metabolismo
de los hidratos de carbono
José Antonio Amado Señaris

FISIOLOGÍA
DE LA REGULACIÓN
DE LA GLUCEMIA
La glucosa es una de las principales
fuentes de energía para las células. Las
neuronas la captan directamente de la san-
gre por un mecanismo independiente de la insulina
y es la única fuente energética que utilizan en condi-
ciones fisiológicas. Ya que la captación neuronal de
glucosa es proporcional a la glucemia, es necesario
mantener esta por encima de unas cifras mínimas
que garanticen un funcionamiento cerebral normal.
El ser humano alterna periodos de alimentación, en
los cuales puede entrar directamente glucosa a la
sangre desde el exterior, con periodos de ayuno , en
los que la glucosa procede del hígado. Los mecanis-
mos reguladores mantienen la glucemia a lo largo del
día entre 70 mg/dl (fase de ayuno) y 140 mg/dl (fase
postprandial), mientras que la concentración de otros
sustratos energéticos oscila mucho más.
La ingesta de alimentos estimula la secreción de
insulina e inhibe la de glucagón (Fig. 72-1). La ele-
vación de la insulina en la vena porta facilita la cap-
tación de glucosa procedente de los alimentos por el
hígado e inhibe la producción hepática de glucosa. La
glucosa captada por el hígado se almacena como glu-
cógeno. Además , la elevación de la insulina aumenta
la captación, oxidación y depósito de glucosa en los
tejidos muscular y adiposo. En esta fase la glucosa
se convierte en el principal sustrato energético
del organismo. La insulina, además , suprime la
lipólisis y activa la lipogénesis en el tejido adi-
poso, y facilita la captación de aminoácidos
por las células y la síntesis de proteínas.
En el periodo de ayuno determinados
tejidos (cerebro, células sanguíneas,
médula renal) continúan consumien-
588 do glucosa, de manera que esta tien-
 CAPÍTULO 72 Patología general del metabolismo de los hidratos de carbono

Hígado

1 1
1 \
\ \
\ ' '------► Músculo
-------►

Alimentación

Cerebro

Tejido
adiposo
Situación hormonal: i insulina
J. hormonas contrainsul ares
• Lugar de acción de las hormonas

Figura Regulación de la glucem ia tras la ingesta.

de a bajar en sangre, con lo que se produce un des- glucosa. La glucosa procede del catabolismo del glu-
censo de la insulina y una elevación del glucagón y cógeno hepático durante las primeras 12-24 horas de
de otras hormonas hiperglucemiantes (Fig. 72-2). La ayuno, pero, a medida que este se agota, se activa la
hipoinsulinemia aumenta la producción hepática de gluconeogénesis. Los principales sustratos gluconeo-

Hígado

Al anina
Piruvato
Lactato
Gl icerol
'\
Glucosa I
plasmática 4 ....- - - -

'
Cuerpos Áci dos
cetóni cos grasos
1 libres

Cerebro

Tejido
Situación hormonal: J. insul ina adiposo
i hormonas contrainsul ares
• Lugar de acc ión de las hormonas

Figura Regulación de la glucemia en la fase de ayuno. 589

 SECCIÓI\I VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
génicos son el glicerol (procedente de la lipólisis en
el tejido adiposo) y el lactato, el piruvato y la alani-
na (procedentes del músculo esquelético y del tracto
esplácnico). El músculo capta muy poca glucosa du-
rante este periodo (debido a las bajas concentraciones
de insulina) y utiliza como combustible principal los
ácidos grasos libres (AGL). Estos AGL proceden de la
lipólisis del tejido adiposo que origina el descenso de
la insulinemia. Parte de los AGL se convierten en el
hígado en cuerpos cetónicos, que sirven como sustra-
to energético para el músculo, siempre y cuando haya
unas cantidades mínimas de insulina circulante que
permitan su captación.
La secreción de insulina por las células /3 depende
de la actividad de una enzima, la glucocinasa, que
actúa como un glucorreceptor. Las células ~ son to-
talmente permeables a la glucosa, que se transforma
en glucosa-6-fosfato por la acción de la glucocinasa.
El consumo de fosfato intracelular, proporcional a la
glucemia y a la actividad de la glucocinasa, desen-
cadena una serie de cambios metabólicos que, final-
mente, inducen la liberación de insulina.
EXPLORACIÓN ANATOMOFUNCIONAL
DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS
DE CARBONO Y DEL PÁNCREAS ENDOCRINO
La prueba más sencilla es la determinación de la con-
centración de glucosa en suero o plasma (glucemia)
obtenido a partir de sangre venosa, cuyas cifras nor-
males en ayunas son 80-100 mg/dl y normalmente
no superan los 140 mg/dl tras las comidas. También
se puede medir la glucemia en una gota de sangre
capilar (obtenida por punción del pulpejo de los de-
dos). mediante tiras reactivas acopladas a un aparato
(glucómetro) . Los diabéticos deben hacerse varias
determinaciones a lo largo del día (antes y después
de las comidas). para tener una idea real de cuáles
son las oscilaciones de su glucemia y modificar el
tratamiento según estas, ya que en ellos la glucemia
existente en un momento determinado no refleja ne-
cesariamente cómo son sus niveles a lo largo del día ,
especialmente en la diabetes tratada con insulina.
Con el fin de evaluar la repercusión de la glucemia
sobre el organismo se puede medir la concentración
de algunas proteínas que son glicosiladas de forma
no enzimática, es decir, en función de la glucemia
existente. De ellas, la que se utiliza habitualmente es
la hemoglobina glicosilada o HbAlc, que en sujetos
normales representa entre el 4-5,6 % de la Hb total.
Se estima que el porcentaje de HbAlc circulante es
el reflejo del promedio de las glucemias existentes
durante las 6 a 9 semanas anteriores a su determina-
ción (este periodo depende de la vida del hematíe en
la circulación).
Se considera que una persona tiene una diabetes
mellitus (DM) cuando se da cualquiera de las siguien-
590
tes circunstancias:
La glucemia plasmática basal (en ayunas de 8 ho-
ras) es superior a 125 mg/dl en dos días distintos.
Aparecen los síntomas clásicos de la DM (véase
abajo) asociados a una glucemia a cualquier hora
del día superior a 199 mg/dl.
La glucemia a las dos horas de un test de toleran-
cia oral a 75 g de glucosa es superior a 199 mg/dl.
La realización del test ha de hacerse en pacien-
tes ambulatorios, sin enfermedades agudas y en
condiciones estandarizadas.
La HbAlc es superior al 6,4 %.
Se considera que una persona está en riesgo de pa-
decer diabetes si se da cualquiera de las siguientes
circunstancias:
La glucemia plasmática basal está entre 100 y
125 mg/dl (esta situación se denomina altera-
ción de la glucemia en ayunas).
La glucemia plasmática a las 2 horas de ingerir
por vía oral 75 g de glucosa está entre 140 y 199
mg/dl (esta situación se denomina intolerancia a
la glucosa oral).
La HbAlc está entre el 5,7 y el 6,4 %.
Estos pacientes pueden evolucionar hacia la nor-
malidad, mantenerse en esta situación o avanzar ha-
cia una diabetes dependiendo de factores intrínsecos
(causa de la diabetes) o extrínsecos (evolución del
peso o del grado de sedentarismo, uso de fármacos,
etc.). En todo caso estos pacientes tienen además un
riesgo cardiovascular aumentado con respecto a la
población sana.
Normalmente no existe glucosa en la orina. Cuan-
do se eleva la glucemia aumenta la glucosa filtrada en
el glomérulo; si la carga de glucosa filtrada supera la
capacidad de reabsorción del túbulo aparece glucosa
en orina (glucosuria). Sin embargo, no suele existir
una buena correlación entre la glucemia y la gluco-
suria medidas simultáneamente, por lo que esta úl-
tima determinación no se considera útil para evaluar
el control metabólico de la diabetes. Hay además dos
situaciones en las que puede existir glucosuria sin
hiperglucemia (glucosuria renal familiar -tubulopa-
tía en la que hay una incapacidad para reabsorber la
glucosa, pero la homeostasis glucídica es normal-) o
con pequeñas elevaciones de la glucemia (embarazo).
La presencia de cuerpos cetónicos en la orina in-
dica déficit de insulina, que puede ser ligero (en la
situación de ayuno) o intenso (en la cetoacidosis dia-
bética).
La secreción de insulina puede estimarse mi-
diendo sus niveles plasmáticos. Ello no es útil para
el diagnóstico de la diabetes mellitus, dado que en
estos pacientes la secreción de insulina es muy varia-
ble. No obstante, puede ayudar a establecer si se trata
de una diabetes tipo 1 o 2 (véase abajo). También es
útil la determinación de los niveles de péptido C ba-
salmente y en respuesta a la administración de gluca-
gón. El péptido C es segregado equimolecularmente
 CAPÍTULO 72
con la insulina, no se destruye al pasar por el hígado
y aunque sus efectos biológicos son discutidos, cons-
tituye un buen indicador de la capacidad secretora
de insulina del páncreas. Además, su determinación
no está interferida por la presencia de anticuerpos
antiinsulina. La determinación de insulina, por su
parte, es muy útil en la evaluación de las hipoglu-
cemias de ayuno, para distinguir los casos mediados
por insulina (insulinoma, administración exógena de
insulina) de los que no lo son. En el estudio de los
síndromes hipoglucémicos del ayuno se realizan de-
terminaciones seriadas de glucosa e insulina durante
una prueba de ayuno de 48-72 horas, para ver si se
produce hipoglucemia asociada a hiperinsulinemia
inapropiada. Otro tanto puede hacerse en las hipo-
glucemias reactivas tras la administracion de glucosa
o alimentos.
El diagnóstico específico de otras alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono, como las
glucogenosis, debidas a deficiente actividad de algu-
na de las enzimas que intervienen en su metabolismo,
puede requerir la realización de biopsias y estudio de
la actividad enzimática o estudios del gen correspon-
diente.
El estudio morfológico del páncreas endocrino,
cuando se sospecha un insulinoma, por ejemplo, pue-
de realizarse mediante pruebas de imagen como la
ecografía (que puede hacerse incluso intraoperatoria
colocando la sonda sobre el propio páncreas), la TAC,
la RM o la gammagrafía con octreótido marcada con
yodo radiactivo (que se fija en los tejidos que tienen
receptores para somatostatina como las células ~ del
páncreas).
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es un síndrome complejo,
que se origina cuando la glucemia o la HbA1c superan
los límites referidos previamente, en el que se afecta
no solo el metabolismo de los hidratos de carbono,
sino también el de los lípidos y el de las proteínas. Si
el tratamiento no consigue normalizar la glucemia, a
lo largo de los años aparecen complicaciones cróni-
cas peculiares del síndrome (microangiopatía, neuro-
patía, macroangiopatía).
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS
Destrucción autoinmunitaria de las células ~ de
los islotes pancreáticos (deficiencia absoluta de
insulina) . Es la llamada diabetes mellitus tipo
1 (DM1). Supone el 10 % de los casos de DM.
La ausencia de células ~ provoca una caren-
cia absoluta de insulina e hiperglucemia grave
sintomática, que si no se trata con insulina es
mortal ya que evoluciona hacia la cetoacido-
sis. Es típica de niños y adolescentes, aunque
puede desarrollarse a cualquier edad. Hay una
Patología general del metabolismo de los hidratos de carbono
forma que aparece en adultos, de comienzo
menos brusco (DM tipo LADA, del inglés «late
autoinmune diabetes of the adult»), que puede
confundirse inicialmente con una DM tipo 2. Al
debutar la DM1 se detectan anticuerpos contra
antígenos de las células ~' aunque la destruc-
ción de estas células no está mediada por an-
ticuerpos sino por autoinmunidad celular. Más
del 90 % de estos pacientes presentan antígenos
de histocompatibilidad HLA-DR3 , DQB1 *0201
o DR4, DQB1 *0301, mientras que otros alelos
protegen frente a la enfermedad. Estos pacientes
presentan una tendencia a padecer otros proce-
sos autoinmunes organoespecíficos. Un peque-
ño número de casos de DM1 no parecen debidos
a destrucción autoinmune de los islotes (forma
idiopática].
Insuficiente secreción de insulina, que es inca-
paz de compensar la resistencia a la insulina de
los tejidos periféricos (deficiencia relativa de in-
sulina). Es característica de la DM tipo 2 (DM2),
que supone del 90-95 % de los casos de DM. La
mayoría de estos pacientes tienen sobrepeso u
obesidad y suelen ser sedentarios (Fig. 72-3). Esto
origina una resistencia a la insulina en los tejidos
periféricos (tejido adiposo, músculo, hígado) que
obliga a aumentar la secreción de insulina para
mantener la glucemia normal. La resistencia a la
insulina de los obesos se debe a múltiples facto-
res (altos niveles de ácidos grasos libres circu-
lantes, liberación de adipocinas que aumentan la
resistencia a la insulina, almacenamiento del ex-
ceso de lípidos en el hígado y el músculo, etc.).
Es posible que en algunos pacientes no obesos
la resistencia a la insulina se deba a mutaciones
genéticas. Sea cual sea el mecanismo, si la perso-
na es capaz de mantener una hipersecreción de
insulina adecuada para compensar la resistencia
periférica frente a esta hormona, la glucemia se
mantiene normal, pero con el tiempo la sobre-
carga de las células ~ provoca que la secreción
de insulina vaya siendo cada vez menor, a lo
largo de los años , desarrollando finalmente una
DM. Estos pacientes pueden tratarse con dieta y
ejercicio, asociados o no a antidiabéticos orales,
aunque al final pueden precisar insulina para
alcanzar un control metabólico adecuado. Gene-
ralmente afecta a adultos de más de 40 años y
suele evolucionar insidiosamente durante años
sin que se diagnostique, al ser poco sintomática.
Reaven sugirió una hipótesis etiopatogénica, hoy
en día controvertida, que considera que la resis-
tencia a la insulina y el hiperinsulinismo reacti-
vo, además de alterar la homeostasis glucídica,
son responsables de la aparición de una serie de
trastornos en estos pacientes, que, en conjunto,
aumentan marcadamente el riesgo cardiovascu-
lar (hipertensión arterial, dislipemia, disfunción
591
endotelial, aumento de factores procoagulantes,
 SECCIÓN Vil Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Sa lida de
Ba lance Aumento
lípidos a
energético del tejido
tej idos
positivo adiposo
no grasos
1. Inflamación crónica
local de bajo grado
(> citocinas
inflamatorias)
2. > leptina, > resistina
3. < adiponectina
Figura Regulación de la glucemia en la fase de alimentación.
inhibición de la fibrinólisis, etc.), configurando
así el llamado síndrome X o síndrome metabó-
lico.
Insuficiente secreción de insulina, que es inca-
paz de compensar la resistencia a la insulina
de los tejidos periféricos durante el embarazo
(diabetes gestacional) . El embarazo produce re-
sistencia a la insulina y puede desenmascarar
una DM, que hasta entonces no se había mani-
festado. La diabetes suele desaparecer pasado
el embarazo, pero indica una menor capacidad
secretoria de las células~ que puede evolucionar
años después hacia una típica DM2 .
DM debida a defectos genéticos específicos de
la célula ~- En algunas familias se hereda con
carácter autosómico dominante una forma de
DM no insulinodependiente, y los síntomas apa-
recen en la infancia (DM tipo MODY, del inglés
«maturity-onset diabetes in the young»). Di-
versas mutaciones monogénicas (al menos seis
genes identificados) provocan una diabetes tipo
MODY. Se ha desmostrado una menor actividad
de la glucocinasa. La hipoactividad de esta enzi-
ma exige concentraciones de glucemia más altas
para liberar insulina, es decir, se produce una
elevación en el «glucostato » insular. En otros
casos la DM se debe a mutaciones de ADN mi-
tocondrial y se transmite por herencia materna.
■ DM debida a defectos genéticos de la acción de
la insulina. Se origina por mutaciones en el gen
del receptor de la insulina o de otros mediadores
postreceptor.
DM debida a trastornos que afectan al páncreas
en su conjunto, tanto exocrino como endocrino
(pancreatitis, carcinoma pancreático, pancrea-
tectomía, hemocromatosis, fibrosis quística).
DM asociada a enfermedades endocrinas (acro-
megalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma,
592
glucagonoma, hiperaldosteronismo primario),
Depósito Incapacidad de las
ectóp ico > Resistencia cé lulas~ para
de líp idos a la insu lina responder secretando
(ej. hígado) insulina
HI PERG LUCEM IA
fármacos o agentes químicos (glucocorticoides,
ácido nicotínico, tiazidas, inhibidores de las
proteasa en el paciente con VIH, etc.), que au-
mentan la resistencia a la insulina o inhiben su
secreción.
Otras formas raras de DM. Asociada a rubéola
congénita, por anticuerpos antirreceptor insu-
línico, asociada a síndromes genéticos comple-
jos, etc.
FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
DE LA DIABETES MELLITUS
Los trastornos metabólicos de los diversos tipos de
DM se deben a la deficiencia de insulina. Muchos pa-
cientes con DMl o DM2 , pese al tratamiento , suelen
presentar trastornos metabólicos crónicos, derivados
de la incapacidad de los tratamientos actuales para
mantener una glucemia normal las 24 horas del día.
Los enfermos con DMl que no reciben insulina evo-
lucionan rápidamente hacia una descompensación
metabólica aguda llamada cetoacidosis diabética.
Los pacientes con DM2 pueden presentar también
descompensaciones metabólicas agudas, como la si-
tuación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica o la
acidosis láctica.
Trastornos metabólicos cró nicos
La deficiencia de insulina produce un aumento de la
producción hepática de glucosa y una disminución
de su utilización periférica (que lógicamente se mani-
fiesta más en los periodos postprandiales) . Estos dos
procesos provocan una elevación de la concentración
plasmática de glucosa (hiperglucemia) . La hiperglu-
cemia origina un aumento de glucosa en el filtrado
glomerular, que va a ser reabsorbida en los túbulos re-
nales , pero, si la carga de glucosa filtrada supera la ca-
pacidad tubular máxima de reabsorción, aparece glu-
 CAPÍTULO 72
cosa en la orina (glucosuria). La glucosuria facilita el
crecimiento bacteriano (y a las infecciones urinarias)
y conlleva una diuresis osmótica, que se manifiesta
como poliuria, cuya intensidad es variable. La poliu-
ria a su vez desencadena una polidipsia secundaria.
Estos síntomas generalmente son muy evidentes en la
DMl , mientras que en la DMZ pueden faltar.
Cuando la insulinopenia es severa, como en la
DMl , los pacientes presentan además polifagia. El
aumento de la ingesta de alimentos se atribuye a un
intento de compensar el catabolismo originado por la
falta de insulina, aunque la ausencia de esta impide
que se cumpla el objetivo, por lo que los pacientes
paradójicamente pierden peso. El adelgazamiento es
un síntoma de deficiencia grave de insulina en un
diabético. Polidipsia, poliuria y polifagia constituyen
las tres «P» de la diabetes (síntomas clásicos o cardi-
nales de la DM).
La deficiencia de insulina activa la lipólisis en el
tejido adiposo , lo que produce un aumento de los
AGL circulantes, que empeora la hiperglucemia al
interferir con el consumo de glucosa en el músculo
y en el hígado (ciclo de Randle). La llegada de AGL
al hígado aumenta la síntesis de partículas VLDL ,
que además tienden a acunmlarse en sangre debido
a la inadecuada acción de la lipoproteinlipasa, una
enzima endotelial insulinodependiente. La elevación
de las VLDL en sangrn, a su vez, induce un descenso
f A lanina
Ac idosis
metaból ica
1 Hedor cetósico
• Luga r ele acció n
ele las ho rm onas
Figura Cetoacidosis diabética.
Patología general del metabolismo de los hidratos de carbono
de las partículas HDL circulantes y la aparición de
partículas LDL pequeñas y densas, muy aterogénicas.
En la insulinopenia grave aumenta la proteólisis y
aunque los pacientes se alimenten bien desarrollan
un balance nitrogenado negativo. El catabolismo pro-
teico grave mantenido produce detención en el creci-
miento en los niños , retraso en la cicatrización de las
heridas y alteraciones de la inmunidad que facilitan
las infecciones.
Descompensaciones metabólicas agudas
Cetoacidosis diabética (CAD)
Es una situación grave caracterizada por hipergluce-
mia severa y acidosis metabólica debida al acúmulo
de cuerpos cetónicos. Puede deberse a:
Ausencia de secreción endógena de insulina (en
la DMl, la CAD es una forma frecuente de pre-
sentación de la diabetes).
Insuficiente administración de insulina en la
DM1.
Aumento de las necesidades de insulina (infec-
ción, infarto, etc.) , tanto en la DMl como en la
DMZ. La causa fundamental de la CAD es una
carencia grave de insulina, que asocia un exceso
de hormonas contrainsulares, especialmente de
glucagón (Fig. 72-4).
Pi ruvato
Pérdida de
agua y electro litos
Poliuri a
 Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabol ismo
La carencia de insulina aumenta marcadamente la
producción hepática de glucosa, que no pu ede ser uti-
lizada en los tejidos periféricos . Todo ello condiciona
una gran hiperglucemia (más de 400 mg/dl). que a su
vez origina poliuria y polidipsia de varios litros/día.
Pese al efecto compensador de la polidipsia, de forma
progresiva se produce deshidratación y depleción de
electrolitos, que puede evolucionar hacia una insufi-
ciencia renal.
El aumento de la lipólisis hace que los AGL que
llegan en gran cantidad al hígado se transformen sin
control en cuerpos cetónicos, ya que no existen unas
cantidades mínimas de insulina para regular el proce-
so. El metabolismo de los AGL promueve un marcado
incremento de acetil CoA en la mitocondria, que ex-
cede la capacidad de ser oxidado hacia CO 2 en el ciclo
de Krebs, por lo que dos moléculas de acetil CoA se
condensan para formar acetoacetato, que a su vez se
reduce a ~-hidroxibutirato o se decarboxila a acetona.
Estas sustancias constituyen los cuerpos cetónicos,
aunque el ~-hidroxibutirato no es una cetona. Los
cuerpos cetónicos liberados a la sangre no pueden
ser utilizados por el músculo debido a la ausencia de
insulina, de manera que aparece hipercetonemia y ce-
tonuria. El acetoacetato y el ~-hidroxibutirato son áci-
dos y su acúmulo provoca una acidosis metabólica,
que va a desencadenar una respiración de Kussmaul
(respiración frecuente y profunda). La acidosis puede
producir vómitos (que empeoran la deshidratación y
la pérdida de electrolitos). disfunción miocárdica y
cerebral (aunque rara vez se llega al coma) . Los ce-
toácidos se eliminan como sales sódicas o potásicas
por la orina, aumentando la pérdida electrolítica. La
acetona puede ser eliminada por vía pulmonar y es la
responsable del típico olor a manzanas de estos pa-
cientes.
Descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica
Es una situación muy grave, caracterizada por una
hiperglucemia extrema sin cetoacidosis, que provoca
un síndrome hiperosmolar. La producción hepática
máxima de glucosa no causa glucemias superiores a
500 mg/dl si se mantiene una diuresis adecuada. Por
tanto, solo se puede llegar a esta situación cuando
se suma además una incapacidad para excretar la
glucosa. El proceso aparece típicamente en ancia-
nos con DM2 en los cuales un proceso intercurrente
(infección, infarto, etc.) aumenta la producción de
glucosa al activar las hormonas de estrés, todo ello
acompañado de una ingesta de líquidos insuficien-
te. En estas condiciones la pérdida de agua inducida
por la diuresis osmótica produce una progresiva re-
ducción del volumen extracelular, que origina una
insuficiencia renal prerrenal con oliguria progresiva.
La glucemia puede elevarse hasta cifras extremas
(más de 1000 mg/dl). ya que disminuye la excreción
de glucosa y se diluye en un volumen extracelular
menor. La deshidratación en este proceso es mucho
594
más marcada que en la cetoacidosis diabética. El au-
mento de la osmolaridad plasmática resultante de la
hiperglucemia produ ce salida de agua de las células
y origina una deshidratación intracelular, cuya ma-
nifestación más clara es una disfunción del sistema
nervioso central (estupor, coma, convulsiones). No
existe una explicación definitiva para la ausencia
de cetoacidosis en esta situación. Tradicionalmente
se señala qu e hay suficiente insulina circulante para
frenar la cetogénesis.
Acidosis láctica
Es una acidosis metabólica grave debida a acúmulo
de ácido láctico en el organismo. Aunque rara en la
DM, puede producirse por varias causas. El músculo,
cerebro y otros tejidos producen normalmente lactato
(glucólisis anaerobia). El hígado , los riñones y el cora-
zón normalmente lo consumen, pero pueden conver-
tirse en grandes productores de lactato en situaciones
de hipoxia tisular. Los diabéticos con lesiones vas-
culares graves que condicionan hipoxia tisular son,
por ello, proclives a desarrollar una acidosis láctica
en cualquier situación que provoque hipoxia (shock,
insuficiencia cardiaca o respiratoria, etc.). especial-
mente si están tratados con metformina, que a su vez
aumenta el acúmulo de ácido láctico.
Complicaciones orgánicas tardías derivadas del mal
control metabólico crónico de la diabetes (Fig. 72-5)
La microangiopatía diabética
La microangiopatía (lesión de vasos pequeños) adop-
ta dos formas: la retinopatía y la nefrop atía. Un
control metabólico estricto de la diabetes previene la
aparición de la microangiopatía, lo cual indica que la
hiperglucemia u otras alteraciones metabólicas ínti-
mamente relacionadas con ella son esenciales para su
desarrollo. Entre ellas destacan10s:
La glicosilación no enzimática de las proteínas
(Fig. 72-6 ). La glucosa puede reaccionar con los
grupos amino de las proteínas, sin necesidad
de la presencia de una enzima. Esta reacción
produce una cetoamina estable, cuya cantidad
depende de la concentración de glucosa del
medio y del tiempo de exposición de la pro-
teína a la glucosa. Un ejemplo de cetoamina
es la HbA 1 c o hemoglobina glicosilada, qu e se
forma en el interior de los eritrocitos y refleja
el promedio de la glucemia a la qu e ha estado
sometida la hemoglobina durante la vida del
hematíe. Muchas otras proteínas (albúmina,
apolipoproteínas, etc.) sufren una glicosilación
no enzimática. Las cetoaminas que se forman
en moléculas de vida media larga como el co-
lágeno, la mielina o diversas proteínas del cris-
talino, sufren complejos reordenamientos mo -
leculares a lo largo de años, que los convierten
en productos de Maillard o productos fin ales
de glicosilación avanzada (PFGA). Los PFGA
 CAPÍTULO 72 Patología general del metabolismo de los hidratos de carbono

HIPERGLUCEMIA
t
Aumento de glucosa intracelular e n tejidos no dependientes de insulina
(p. ej., endotelio vascular)

...
i Glicosilación
IJi.
i Sorbitol •
Í DAG
....
i Radicales
no enzimática intracelular -l. libres de
de proteínas Í PCC (j3 y y) oxígeno

\ I
I /
"Disfunción" de las células,. vasculares"
(endotelio capilar, células musculares lisas, etc.)

k
Trastornos ►
i Permeabilidad
t
ÍTGFb
•
Í PAl-1 i NF- kj3
del flujo capilar -l. (Í Fibrinólisis) (inflamación
capilar i Colágeno de bajo grado)
vascular

Figura Efectos intracelulares de la hiperglucemias sobre los vasos sanguíneos. DAG: diacilglicerol. PCC:
proteín cinasa C. TGFb: factor de crecimiento transformante . NF-kls: factor nuclear KB.

una vez formados son estables durante toda la
vida de la proteína y no desaparecen , aunque
se normalice la glucemia. Los PGFA alteran la
estructura del colágeno vascular, de la mielina
y del cristalino.
El acúmulo de sorbitol intracelular (Fig. 72-7) .
En los tejidos en los que la glucosa penetra sin
necesidad de la insulina, la hiperglucemia au-
menta las concentraciones intracelulares de glu-
cosa, que se transforma en sorbitol. El sorbitol
no sale fácilmente de las células, por lo que si
se acumula en grandes cantidades produce daño
osmótico. Este fenómeno está implicado en la
patogenia de la catarata diabética. La síntesis de

1. [ FASE INICIAL

H O
"c //
1
(CHOH)4
1
----:---..
~ " 0- 0 - 0-

1
0- 0 / -+ " o- o- r- o- o/
(H,OH) NH H
11 1
CH CH,
Glucosa 1 1
Proteína (CHOH), C=O
1 1
CH, OH (CHOH),
Base de 1
Schiff CH,OH
Compuesto de
Amadori

2. GLICOSILACIÓ AVANZADA

Compuesto de Compuesto de Producto final de

Amadori + Amadori ___. glucosilación
avanzada
(enlace intermolecular)

Figura Gl icosilación no enzimática.

 Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
H-C=O
1 1
H-C-OH
NADPH NADP-
1 1
OH-C-H
1
H-C-OH
\J
1 ALDOSA
H-C-OH REDUCTASA
1 1
CH,OH
o - Glucosa
Figura La vía de l sorbito l.
sorbitol consume NAD+lo cual produce también
una disfunción celular.
La activación de las proteínacinasas C (PCC).
Es una consecuencia del aumento de glucosa en
los tejidos no insulinodependientes, ya que esta
activa directamente la síntesis de diacilglicerol
(DAG), que es un mensajero lipídico intracelular,
que a su vez activa las PCC ~ y 8, que modifican
la respuesta de las células vasculares en la re-
tina, glomérulo renal, etc., aumentando la per-
meabilidad, expresando genes de inflamación y
facilitando la oclusión vascular.
La activación de la vía de las hexosaminas, tam-
bién consecuencia directa de la hiperglucemia.
A través de esta vía se generan mediadores que
regulan la activación de diversos genes de las cé-
lulas vasculares (PAI-1, TGF-~).
Finalmente, el exceso de glucosa intracelular
produce una gran liberación de radicales libres
de oxígeno desde las mitocondrias, que a su vez
inducen diversas disfunciones celulares, ante-
riormente citadas.
La patogenia de la microangiopatía diabética es
multifactorial y muy compleja. Aunque el trastorno
metabólico afecta a todo el organismo, determinados
órganos se ven más afectados por sus características
anatómicas y funcionales. La hiperglucemia induce
en determinados tejidos (retina, glomérulo renal) un
aumento de la producción de factores vasodilatores
locales, que producen un descenso de las resistencias
arteriolares, con lo que aumenta el flujo y la presión
capilar. Este fenómeno produce hip erfiltración, con
escape transcapilar de albúmina. La permeabilidad
capilar no se ve frenada por el engrosamiento progre-
sivo de la membrana basal producido por la glicosila-
ción no enzimática del colágeno, porque ésta ha per-
dido su estructura normal. La matriz mesangial renal
se expande, ya que sufre fenómenos de glicosilación
y atrapamiento de moléculas plasmáticas. El aumento
de la permeabilidad capilar produce edema proteiná-
ceo en la retina y proteinuria en el riñón. Finalmente,
aparecen fenómenos de microtrombosis en los vasos
H, - C- OH H, - C- OH
1
H-C-OH AD- NADH
C=O
1
OH - CH
1
H- COH
\J )1,
OH-C-H
1
H-C - OH
1 SORBITOL 1
H-COH DESHIDROGENASA H- C- OH
1
CH,OH CH,OH
Sorbitol o - Fruclosa
retinianos, que provocan áreas de hipoxia tisular,
que liberan factores de crecimiento, que inducen la
formación de neovasos. En el glomérulo renal el cre-
cimiento de la matriz mesangial obstruye la luz de
los capilares y provoca una insuficiencia renal termi-
nal. Mientras que la gran mayoría de diabéticos acaba
padeciendo una retinopatía, solo algunos desarrollan
nefropatía, lo cual indica que la DM es una condición
necesaria pero no suficiente para que aparezca nefro-
patía. La asociación de otro factor a la DM parece ser
la responsable del trastorno renal. Este factor parece
estar condicionado genéticamente (propensión a la
hipertensión arterial, disfunción de enzimas necesa-
rias para regular la permeabilidad capilar).
Semiología de la retinopatía diabética. La prime-
ra anomalía reconocible es una dilatación uniforme
de los capilares . Esta dilatación suele ser funcional
y se acompaña de un aumento de la permeabilidad
capilar. En algunos capilares se produce oclusión vas-
cular, que desencadena dilataciones de los capilares
(microaneurismas). La rotura de capilares anormales
origina pequeñas áreas de hemorragia en la retina, y
el aumento de la permeabilidad capilar permite el
escape de componentes plasmáticos a la retina, pro-
vocando exudados duros. Las lesiones descritas hasta
al10ra caracterizan la retinopatía no proliferativa, en
la que no hay disminución de la agudeza visual. Si
el proceso oclusivo sigue avanzando se produce is-
quemia retiniana (exudados algodonosos) y aparecen
neovasos que intentan mejorar la isquemia retiniana,
pero estos neovasos son anormales, pueden romper-
se y provocar graves hemorragias intrarretinianas o
fibrosarse y provocar tracciones y desprendimientos
de retina (retinopatía proliferativa). En esta fase se
puede llegar a la ceguera.
Semiología de la nefropatía diabética. Al poco
tiempo de aparecer la diabetes se aprecian cambios
en el riñón. Aumenta la tasa de filtración glomeru-
lar y el tamaño del riñón y de los glomérulos. Lue-
go se instaura un largo periodo silente en el que no
hay evidencia clínica de disfunción renal, pero, a los
10-15 años del debut de la enfermedad, en un grupo
 CAPÍTULO 72
de enfermos empieza a detectarse albuminuria entre
30-300 mg/día (microalbuminuria). que finalmente se
convierte en proteinuria (más de 300 mg/día). Simul-
táneamente se observa una elevación de la presión
arterial y finalmente aparece una insuficiencia renal
crónica.
Las neuropatías diabéticas
La DM puede provocar una afectación neurológica
diversa. La más frecuente es la polineuropatía distal,
preferentemente sensitiva (véase Capítulo 95). Pueden
verse también mononeuropatías, como la parálisis de
los pares craneales oculomotores y neuropatía auto-
nómica (denervación cardiaca, gastroparesia, diarrea,
vejiga atónica, impotencia, etc.). La polineuropatía se
debe a causas metabólicas (acúmulo de sorbitol, defi-
ciencia de mioinositol). mientras que la mononeuro-
patía suele ser de causa vascular (microinfartos por
afectación de los vasa nervorum).
La macroangiopatía diabética
Es una arteriosclerosis de aparición más precoz (afec-
ta incluso a las mujeres premenopáusicas, que nor-
malmente están protegidas frente a la arteriosclero-
sis), de distribución generalizada y con afectación de
arterias más distales que la que ocurre en la población
no diabética. La DM además puede provocar una le-
sión histológica diferenciable de la arteriosclerosis, la
esclerosis de la media o de Mi:inckeberg, que afecta
más a las arterias de mediano calibre, especialmente
en los miembros inferiores. Se caracteriza por depó-
sito de calcio y de tejido conectivo en la capa media
arterial, lo que provoca una falta de distensibilidad
de las arterias.,
La macroangiopatía se manifiesta como cardiopatía
isquémica (el infarto agudo de miocardio es la prime-
ra causa de muerte en la DM). trombosis cerebrovas-
cular o isquemia de miembros inferiores, que muchas
veces lleva a la necesidad de amputación.
La patogenia de la arteriosclerosis es multifactorial
(véase Capítulo 50). En la DM se asocian una serie de
factores que aceleran su evolución:
Disfunción endotelial.
Aumento de la proliferación de las células mus-
culares lisas vasculares por la hiperglucemia, la
hiperinsulinemia y el sorbitol.
Dislipemia, glicosilación no enzimática y oxida-
ción de las lipoproteínas.
Mayor incidencia de hipertensión arterial.
Propensión a la trombosis (hiperactividad pla-
quetaria, aumento de los factores procoagulan-
tes) y disminución de la fibrinólisis.
OTRAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES
La catarata diabética (opacificación del cristalino)
se debe a glicosilación de las proteínas y a acúmu-
lo de sorbitol. La dermopatía diabética se conside-
Patología general del metabolismo de los hidratos de carbono
ra una expresión cutánea de la microangiopatía. La
retracción palmar de Dupuytren y las contracturas
articulares de los dedos se atribuyen a glicosilación
del colágeno.
La diabetes mal controlada durante el embarazo
aumenta el riesgo de macrosomía malformaciones
fetales, mortalidad fetal y morbilidad y mortalidad
perinatal.
SÍNDROME HIPOGLUCÉMICO
Se produce cuando la glucemia desciende a cifras in-
feriores a 40-50 mg/dl, lo que provoca una disfunción
cerebral, que puede llegar al coma.
ETIOPATOGENIA
La hipoglucemia puede ocurrir por una salida excesi-
va de glucosa de la sangre (utilización celular o pér-
didas externas) o por una entrada deficitaria (dismi-
nución de la ingesta o escasa producción endógena).
Hay situaciones con un marcado consumo de glucosa
(ejercicio, embarazo, tumores) o pérdidas de glucosa
(glucosuria renal, embarazo), pero solo se produce hi-
poglucemia cuando el hígado es incapaz de producir
suficiente glucosa para satisfacer las demandas peri-
féricas.
La hipoglucemia puede deberse a alteraciones de
las hormonas reguladoras de la glucosa, en las enzi-
mas necesarias para sintetizar glucosa o en los sus-
tratos gluconeogénicos. Las alteraciones hormonales
incluyen el exceso de secreción o de acción de la
insulina y la falta de hormonas contrarreguladoras.
Los trastornos enzimáticos pueden ser congénitos o
secundarios a enfermedad hepática. Los trastornos de
los sustratos se deben a incapacidad para movilizar o
utilizar estos.
El síndrome hipoglucémico puede diferenciarse
desde el punto de vista etiopatogénico en:
Hipoglucemias de ayuno o postabsortivas (apa-
recen durante los periodos de ayuno).
Hipoglucemias reactivas o postprandiales (ocu-
rren después de las comidas).
Hipoglucemias debidas a causas exógenas.
Dentro de las hipoglucemias de ayuno se encuen-
tran:
El hiperinsulinismo endógeno del insulinoma
(tumor de las células ~ del páncreas que libera
excesivas cantidades de insulina).
El cáncer (tumores malignos que consumen ex-
cesiva glucosa y producen factor de crecimiento
similar a la insulina tipo II -IGF-II-, el cual acti-
va los receptores de la insulina).
La falta de una o varias hormonas contrainsula-
597
res (hormona de crecimiento, cortisol, glucagón).
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
La hepatitis fulminante .
La sepsis (aumento del consumo de glucosa me-
diado por las citocinas).
La caquexia (falta de sustratos).
El ejercicio muy intenso y prolongado.
En la infancia son causa de hipoglucemia el hi-
perinsulinismo transitorio del hijo de madre dia-
b ética y determinadas deficiencias congénitas de
enzimas implicadas en la producción de glucosa.
Dentro de las hipoglucemias reactivas se encuen-
tra la hipoglucemia de los gastrectomizados, en quie-
nes se produce una respuesta insulínica exagerada,
descoordinada con la entrada de glucosa. También
se puede producir un desajuste en la liberación post-
prandial de insulina con hipoglucemia reactiva, de
causa desconocida.
Las hipoglucemias por causas exógenas son las
más frecuentes y suelen deberse a excesivas dosis de
insulina o sulfonilureas, o al consumo de etanol en
ayunas , que inhibe la gluconeogénesis.
FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
La respuesta endocrina a la hipoglucemia se carac-
teriza por una inhibición en la secreción de insulina
(cuando la hipoglucemia no sea debida a hiperin-
sulinismo) y una rápida elevación en las concentra-
ciones de glucagón , adrenalina, hormona de creci-
miento y cortisol. El efecto hiperglucemiante a corto
plazo se debe a las dos primeras hormonas, mien-
tras que el efecto de las dos últimas es más lento.
El glucagón y la adrenalina producen un aumento
de la glucogenólisis y de la gluconeogénesis y una
disminución del consumo periférico de glucosa, con
lo que la glucemia tiende a subir. El glucagón es im-
portante para esta respuesta, aunque en su ausencia
la adrenalina es capaz de corregir la hipoglucemia
eficazmente.
Cuando la glucemia cae por debajo de 55 mg/dl se
producen síntomas de discreta neuroglucopenia (di-
ficultad para concentrarse, disminución de las habili-
dades psicomotoras complejas, incoordinación, cefa-
lea). Cuando la glucemia cae por debajo de los 40 mg/
dl se activa el sistema simpatocromafín, que produce
sudoración, temblor, palpitaciones, palidez, visión
borrosa y sensación de hambre. Las otras respuestas
hormonales no producen síntomas. Si la respuesta
neuroendocrina es incapaz de normalizar la glucemia
aparecen síntomas de neuroglucopenia severa (alte-
raciones del comportamiento, automatismos, confu-
sión, convulsiones y finalmente coma). Las hipoglu-
cemias graves y prolongadas pueden dejar secuelas
neurológicas irreversibles.
598
OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
Se incluye aquí un grupo heterogéneo de enfermeda-
des hereditarias en su mayoría, debidas a anomalías
en diversas enzimas o proteínas necesarias en el meta-
bolismo de los hidratos de carbono. Su expresión clí-
nica es muy variada. Muchas de ellas son infrecuen-
tes. Los trastornos de las disacaridasas intestinales
se estudian en el capítulo del Aparato Digestivo. Las
anemias hemolíticas por trastornos de las enzimas
eritrocitarias relacionadas con el metabolismo de la
glucosa se estudian en la sección de Hematología.
Las glucosurias no diabéticas son un grupo de tras-
tornos en los que se detecta un azúcar en orina (me-
lituria), en ausencia de diabetes mellitus. Dentro de
ellas se encuentran la glucosuria renal (se debe a in-
capacidad del túbulo renal para reabsorber la glucosa
fisiológicamente filtrada a través del glomérulo) y las
meliturias sin glucosuria (fructosuria, pentosuria, ga-
lactosuria, etc.) en las que se excreta un azúcar que no
puede ser metabolizado hacia glucosa por ausencia
de la enzima correspondiente. Las meliturias pueden
ser benignas o formar parte de un trastorno más com-
plejo con graves alteraciones orgánicas, dependiendo
de la enzima afectada. Así, por ejemplo, en la defi-
ciencia de fructosa-1-fosfato-aldolasa o intolerancia
hereditaria a la fructosa la ingesta de este azúcar
inhibe la gluconeogénesis y produce hipoglucemia,
mientras que en la deficiencia de galactosa-1,6, fosfa-
to-uridiltransferasa la incapacidad para metabolizar
la galactosa produce hepatopatía crónica, cataratas y
retraso mental.
Las glucogenosis son otro grupo de trastornos enzimá-
ticos en los que, como su nombre indica, se acumula
glucógeno en diferentes órganos debido a la incapaci-
dad para metabolizarlo. Existen básicamente dos tipos
de glucogenosis: en unas se afecta preferentemente el
hígado y el riñón (p. ej., en la glucogenosis tipo I o
enfermedad de van Gierke por deficiencia de glucosa-
6-fosfatasa, en la que se produce hepatomegalia, hipo-
glucemia, retraso de crecimiento, etc.), mientras que
en otras se afecta más el músculo esquelético (p. ej.,
en la glucogenosis tipo V o enfermedad de McArd-
le por deficiencia de la fosforilasa, que se caracteriza
por una incapacidad para metabolizar el glucógeno
muscular; debido a ello durante el ejercicio aparecen
calambres, debilidad y dolor muscular, acompañado
de salida de mioglobina y enzimas musculares a la
sangre, mientras que característicamente no se produ-
ce salida de lactato).
Las mucopolisacaridosis son otro grupo de enfer-
medades en las que se acumulan mucopolisacáridos
en diferentes tejidos debido a trastornos enzimáticos.
Se afectan sobre todo los cartílagos, el hueso, la cór-
nea y el sistema nervioso central.
 ·173
Patología general
del metabolismo lipídico
Jesús González Macias, José Luis Hernández Hernández

RECUERDO FISIOLÓGICO
ASPECTOS BIOQUÍMICOS
Los lípidos plasmáticos están consti-
tuidos por los ácidos grasos libres, los
triglicéridos, el colesterol y los fosfolí-
pidos. Los ácidos grasos son transpor-
tados en la sangre unidos a la albúmina.
Los triglicéridos , el colesterol y los fosfolípidos
son transportados conjuntamente, constituyendo, en
unión de un componente proteínico, las denomina-
das lipoproteínas.
Las lipoproteínas son partículas esféricas en las
que se distingue una región central, ocupada por mo-
léculas hidrófobas, y otra superficial, integrada por
moléculas con grupos polares, lo que les permite es-
tar en contacto con el agua. Los lípidos alojados en el
centro de las lipoproteínas son ésteres de colesterol y
triglicéridos. Los de la superficie son colesterol libre
y fosfolípidos. En la superficie se disponen, además,
las moléculas proteínicas (que denominamos apopro-
teínas o apolipoproteínas}. Las lipoproteínas se cla-
sifican en cinco grupos principales, de acuerdo con
su tamaño, densidad, movimiento electroforético y
composición de lípidos y proteínas:
Quilomicrones.
Lipoproteínas de muy baja densidad o VLDL
(del inglés very low density lipoprotein) .
Lipoproteínas de densidad intermedia o IDL (in -
termediate density lipoprotein) .
Lipoproteínas de baja densidad o LDL (low
density lipoprotein).
Lipoproteínas de alta densidad o HDL
(high density lipoprotein).
Los triglicéridos están formados por un
esqueleto de glicerol y tres ácidos grasos,
de longitud y saturación variables. Se
utilizan como fuente de energía. En ~
parte proceden de la dieta y en parte
 SE Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

se sintetizan en el hígado. Se acumulan en el tejido relacionados con el metabolismo de las lipopro-

adiposo.
El colesterol tiene un papel estructural (forma par-
te de las membranas celulares) y además se utiliza
para la síntesis de ácidos biliares y de hormonas es-
teroideas. Su origen es en parte exógeno (dieta, que
aporta unos 400 mg/día) y en parte endógeno (síntesis
intracelular, que supone unos 600 mg/día). La enzi-
ma limitante de la síntesis endógena de colesterol es
la 3-hidroxi-3-metil-glutaril coenzima A (HMG CoA)
reductasa.
Los fosfolípidos tienen, por una parte, una misión
estructural (membrana celular), y por otra, constitu-
yen los precursores de los que derivan mensajeros
inter e intracelulares (eicosanoides, inositolfosfato,
diacilglicerol).
Existen diversos tipos de apoproteínas (A, B, C, D
y E), dentro de alguno de los cuales se distinguen, a
su vez , varios subtipos. Sus funciones son varias:
Estructural, en las propias lipoproteínas: La
apoproteína B (apo B), de la que la forma apo
B-100, es la proteína estructural de las lipopro-
teínas VLDL, IDL y LDL, y la forma apo B-48 de
los quilomicrones; la apoproteína A-I (apo A-IJ,
es la proteína estructural de las HDL.
Actuación como cofactores para enzimas espe-
cíficas relacionadas con el metabolismo de las
lipoproteínas: la apo A-I activa la lecitín-coles-
terol-aciltransferasa (LCAT}, y la apo C-11 , la
lipoproteinlipasa (LPL) .
Actuación como ligandos para receptores es-
pecíficos, presentes tanto en el hígado como en
las células de los tejidos periféricos, también
teínas: la apo B-100 y la apo E son ligandos del
receptor de las lipoproteínas LDL (por ello de-
nominado también receptor B-100:E), y la apo E,
además, del receptor hepático de las partículas
que después denominaremos residuales y de las
intermedias.
ASPECTOS METABÓLICOS
El transporte de los lípidos por las lipoproteínas pue-
de considerarse integrado por tres sistemas: el siste-
ma de los quilomicrones, el sistema VLDL-IDL-LDL y
el sistema de las HDL . El primero puede calificarse de
exógeno, en el sentido de que permite la absorción in-
testinal de los triglicéridos y el colesterol procedentes
de la dieta. El segundo, de endógeno, porque está al
servicio de la distribución por el organismo del co-
lesterol y los triglicéridos secretados por el hígado. El
tercero se califica también de inverso, ya que permite
el transporte hasta el hígado de los lípidos proceden-
tes del resto del organismo.
Sistema de los quilomicrones (Fig. 73-1)
Los ácidos grasos y el colesterol absorbidos desde la
luz del intestino son esterificados en las células de
la pared intestinal para formar triglicéridos y ésteres
de colesterol. Ambos (los primeros en mayor propor-
ción) constituirán el núcleo de los quilomicrones.
Una vez formados, los quilomicrones son vertidos a
la linfa, desde donde alcanzan el torrente sanguíneo.
Ya en él, se incorporan a los quilomicrones algunas

Alimentos

Quilomi crón

INTESTINO

CÉLULA PERIFÉRICA

Figura Visión esquemática del metabolismo de las lipoproteínas que contienen apo B: a la izqu ierda, el
sistema de los lípidos exógenos o de los quilomicrones, y a la derecha el sistema de los lípidos endógenos o de
las VLDL-IDL-LDL. Los quilomicrones, procedentes del intestino, se transforman bajo la acción de la LPL (lipo-
proteinlipasa) en «residuos », que son retirados por el hígado. Las VLDL, procedentes del hígado, se transforman
sucesivamente en IDL y LDL bajo la acción primero de la LPL, y después de la LH (lipasa hepática). Las LDL son
600
retiradas por las célu las de los tejidos. Además, las IDL y las LDL pueden ir al hígado.

apoproteínas, como la C-II y la E, desde otras lipo-
proteínas (las HDL). A través de la sangre, los quilo-
micrones se ponen en contacto con los tejidos. En la
superficie de los capilares de estos existe una enzi-
ma, la LPL, que es activada por la insulina segregada
tras la ingesta, y que requiere para su actuación la
presencia de apoproteína C-II. La LPL hidroliza los
triglicéridos de los quilomicrones , transformándolos
en ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos grasos
libres son captados por las células tisulares para ob-
tener energía y, en el caso de los adipocitos, para
volver a sintetizar a sus expensas triglicéridos , que
quedan almacenados como reserva energética. Al
tiempo que los quilomicrones van vaciándose de su
contenido, algunos componentes de su capa superfi-
cial son transferidos a las HDL. Lo que queda de los
quilomicrones constituye lo que se denomina quilo-
micrones residuales (o remanentes). Estos quilomi-
crones residuales son retirados de la sangre por el
hígado , cuyas células poseen un receptor específico
para ellos. La apo E del quilomicrón residual actúa
como proteína de reconocimiento del receptor. Los
quilomicrones son retirados del plasma rápidamente
(4 horas), por lo que no deben estar presentes en la
sangre de una persona que se encuentre en ayunas.
Sistema VLDL-IDL-LDL (Fig. 73-1)
De forma análoga al intestino, el hígado sintetiza un
tipo de lipoproteínas de gran tamaño y baja densi-
dad, muy ricas en triglicéridos: las VLDL. Su diáme-
tro es algo menor y su densidad algo mayor que la de
los quilomicrones. Tras ser vertidas a la sangre, las
VLDL reciben, como los quilomicrones , apo C y E de
las HDL.
Las VLDL sufren también en el seno de los capila-
res la acción de la LPL, hidrolizándose sus triglicéri-
dos a glicerol y ácidos grasos libres, que pasan a las
células de los tejidos. Al irse vaciando de triglicéri-
dos, se transforman en IDL, que van al hígado; allí
pueden ser retiradas por los h epatocitos a través de
los receptores que reconocen la apo E, o continuar
experimentando la pérdida de sus triglicéridos, aho-
ra bajo la acción de una enzima denominada lipasa
h epática. La pérdida de triglicéridos transforma las
IDL en LDL. Estas apenas poseen ya triglicéridos,
siendo el colesterol su componente fundamental. Las
LDL son finalmente retiradas de la circulación por el
receptor LDL de las diversas células del organismo .
Los receptores LDL, tras unirse a la lipoproteína,
se invaginan, formando una vesícula. Desde ella la
lipoproteína es transferida a un lisosoma, volviendo
el receptor a la superficie celular. La lipoproteína es
digerida por las enzimas, liberándose colesterol no
esterificado. Este colesterol libre inhibe, a través del
factor de transcripción SREBP, la enzima HMG-CoA
reductasa, con lo que se frena la síntesis del coleste-
rol endógeno. En segundo lugar, inhibe la formación
de receptores LDL y, por tanto , la captación celular
CAPITULO 73 Patología general del metabolismo lipídico
de este tipo de lipoproteína. Como consecuencia de
estas dos acciones , el colesterol regula su propia con-
centración en las células. Por último , el colesterol ac-
tiva en el retículo endoplasmático la enzima acil-co-
lesterol-acil-transferasa, con lo que el colesterol libre
se esterifica y almacena en la célula (el colesterol no
esterificado es extremadanrnnte tóxico).
En el metabolismo del receptor LDL debe tenerse
en cuenta, además de lo mencionado más arriba, la
existencia en el ambiente extracelular del enzima
PCSK9, capaz de unirse a él facilitando su degrada-
ción.
Además de a través de su receptor, las LDL pueden
entrar en las células por otros mecanismos. Los ma-
crófagos y las células endoteliales poseen unos recep-
tores («scavenger» o depuradores) que reconocen las
LDL oxidadas. Estos receptores no tienen regulación
homeostática.
Sistema de las HDL (Fig. 73-2)
Se considera que la misión de estas lipoproteínas es
el transporte «inverso» del colesterol desde los te-
jidos periféricos al hígado, que puede reutilizarlo o
bien eliminarlo por la bilis.
Las HDL se forman en el hígado y en el intestino.
En su forma «naciente» presentan una morfología
discoide. Su superficie adquiere colesterol libre de
las células de los tejidos, bien por simple transferen-
cia, bien tras su unión a un receptor específico. Una
vez en la superficie de la HDL, este colesterol libre es
esterificado por la enzima lecitín-colesterol-aciltrans-
ferasa (LCAT), activada por la apo A-I. El colesterol
esterificado pasa a disponerse en el interior de la
Intestino
Hígado
~ inación
de colesterol
HDL con la bilis
/
Sistema
o
inverso (HDL)
Tejidos
1~
•• ••
Figura Vis ión esquemática del metabolismo de
las lipoproteínas HDL. Procedentes del hígado y del
intestino, las HDL «nacientes » se ponen en contac-
to con los tej idos (incluida la pared de los vasos ), de
donde recogen moléculas de colesterol para llevarlas
al hígado.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Colesternl y Tejidos
~ Colesternl
0 -L
-CAT___.
HDL naciente HDL madura
Figura Mecanismo de captación del colesterol
de los tejidos por las HDL. Inici almente de morfología
discoide, su superficie adquiere co lesterol libre de las
cé lul as de los tejidos. Una vez en la superficie de la
HDL, el co lestero l libre es esterificado por la enzima
lecitín-colesterol-aciltransferasa (LCAT), activada por
la apo A-1 , pasando al interior de la lipoproteína, que
adquiere una configuración esferoidea.
partícula, que adquiere una configuración esferoidea
(Fig. 73-3) . La partícula resultante puede ser retirada
por el hígado, o puede ceder el colesterol acumula-
do a otras lipoproteínas (transferencia catalizada por
la proteína transferidora de ésteres de colesterol o
CETP). Este transporte inverso es clave para impedir
la acumulación del colesterol en los macrófagos de la
íntima arterial («células espumosas ») y, por tanto , es
uno de los principales mecanismos antiaterogénicos
de las HDL.
Otras lipoproteínas
En la circulación existe un derivado de las LDL de-
nominado lipoproteína (a) [Lp(a)]. Está constituida
por una partícula LDL, en la que aparece, unida a la
molécula apo B, una proteína denominada apo (a), de
estructura similar al plasminógeno. La Lp(a) puede
interferir con la fibrinólisis, favorecer los depósitos
de lípidos en la íntima arterial y estimular el creci-
miento de las células musculares lisas, por lo que el
aumento de su concentración plasmática se considera
un factor trombogénico y aterogénico.
EXPLORACIÓN DEL METABOLISMO
DE LOS LÍPIDOS
El estudio del metabolismo lipídico debería consistir
en la determinación de las lipoproteínas. Sin embar-
go, dicha determinación es difícil. No lo es, en cam-
bio, la de colesterol y triglicéridos, cuyas concentra-
ciones totales , cuando se miden en ayunas (momento
en que no debe haber quilomicrones), son un buen
602
exponente de dos tipos de lipoproteínas: las LDL y
las VLDL, respectivamente. Por otra parte, puede
disponerse de un buen índice de las HDL mediante
la determinación de colesterol después de retirar,
por precipitación, las lipoproteínas que contienen la
apo B (es decir, las del sistema VLDL-IDL-LDL). En
resumen, el denominado peifil lipídico se establece
determinando el colesterol total, los triglicéridos to-
tales y el denominado HDL-colesterol, o simplemente
HDL-c.
Pese a que el colesterol total se considera un buen
índice de las LDL, puede obtenerse un índice más
preciso de estas calculando el llamado LDL-colesterol
o LDL-c. Ello se lleva a cabo mediante la fórmula de
Friedewald, solo aplicable si la cifra total de triglicé-
ridos es inferior a 400 mg/dl:
LDL-c = colesterol total - (HDL-c + [triglicéridos/5])
Los valores medios de colesterol encontrados ha-
bitualmente en la población se sitúan por encima de
las cifras consideradas más saludables. Por lo tanto,
aunque constituyan «la norma» en sentido estadísti-
co, no pueden considerarse normales en términos de
salud. De ahí que haya cierta confusión al referirse a
la normalidad de las cifras plasmáticas de colesterol.
Así, aunque en algunas recomendaciones se señale
el límite superior de la normalidad en 240 mg/dl, se
consideran valores deseables los inferiores a 200 mg/
dl. Respecto a los triglicéridos, puede considerarse
normal una cifra inferior a 200 mg/dl. No obstan-
te, también es deseable un valor menor: inferior a
150 mg/dl. El HDL-c debe ser superior (como hemos
visto, se trata de una lipoproteína protectora; en con-
secuencia, lo anormal es un valor bajo de la misma)
a 40 mg/dl en hombres y a 50 mg/dl en mujeres. El
LDL-c debe ser inferior a 130 mg/dl si no existen fac-
tores de riesgo cardiovascular, aunque se recomienda
que, en pacientes con riesgo cardiovascular alto , sea
inferior a 100 mg/dl (e incluso menor de 70 mg/dl en
sujetos de muy alto riesgo) .
Algunos autores consideran de gran interés utilizar
como punto de referencia el cociente colesterol total/
HDL-c, también llamado índice de Castelli, que no
debe ser superior a 5 en varones y a 4,5 en mujeres.
La relación LDLc/HDLc o el cociente apo Blapo Al
son otros índices que empiezan a considerarse de uti-
lidad en la valoración del paciente con enfermedades
del metabolismo de los lípidos por lo que se refiere a
su predisposición a desarrollar enfermedad vascular
arteriosclerótica.
El estudio del metabolismo de los lípidos debe
completarse con la inspección del plasma obtenido
en ayunas, momento en que, como ya se ha menciona-
do , no deben existir quilomicrones en él, y su aspecto
debe ser traslúcido. Cuando los valores de triglicéri-
dos son superiores a 400 mg/dl, el plasma presenta
un aspecto latescente. El comportamiento de esta la-
tescencia permite deducir el tipo de lipoproteína que
contienen los triglicéridos en exceso. Si tras dejar re-

Figura Suero de paciente dislipémico obtenido
en ayunas tras 12 h de reposo a 4°C. Se observa una
capa cremosa superior, formada por quilomicrones
que flotan, y otra latescente inferior, debida a VLDL
que permanecen en suspensión. A la izquierda, suero
contro l.
posar el plasma (12 ha 4°) se forma una capa cremosa
superior, y el resto del suero se hace transparente, se
trata de quilomicrones. Si tras el reposo continúa el
aspecto latescente, ello puede deberse a un exceso de
VLDL o de partículas residuales de los quilomicrones
e IDL. Si conserva el aspecto latescente difuso , pero
además aparece la capa cremosa superior, contiene
quilomicrones y VLDL (Fig. 73-4).
AUMENTO DE LOS LÍPIDOS PLASMÁTICOS
El aumento de los triglicéridos plasmáticos, del
colesterol plasmático o de ambos , se conoce como
hiperlipemia o hiperlipidemia; el aumento de las li-
poproteínas (quilomicrones, VLDL, IDL, LDL o HDL),
como hiperlipoproteinemia. En realidad, se trata
del mismo fenómeno contemplado desde distinta
perspectiva, ya que los lípidos forman parte de las
lipoproteínas. Dado que es más fácil determinar los
lípidos que las lipoproteínas, en la práctica se utili-
za más el concepto de hiperlipemia. En la actualidad
está difundiéndose tan1bién el término de dislipemia,
que en sentido estricto engloba tanto las alteraciones
debidas a aumento como a disminución de los lípidos
o de alguna de sus fracciones.
Desde un punto de vista práctico, las hiperlipe-
mias se clasifican en tres tipos: hipercolesterolemia,
CAPITULO 73 Patología general del metabolismo lipídico
hipertrigliceridemia e hiperlipemia mixta (aumento
de triglicéridos y colesterol).
Las hiperlipoproteinemias fueron clasificadas
por Fredrickson en cinco tipos , denominados con
los correspondientes números romanos: I-V. El II fue
posteriormente desdoblado por la OMS en lla y lib.
Esta clasificación inicialmente tuvo mucho éxito, por
considerarse que describía enfermedades diferencia-
das. Posteriormente se ha visto que esto no siempre
es así, por lo que se ha abandonado. No obstante, su
terminología continúa siendo utilizada con frecuen-
cia, si bien debe entenderse como de valor puramente
descriptivo: nos dice qué tipo de lipoproteína está
elevado, pero no qué enfermedad tiene el paciente,
con alguna excepción.
CAUSAS DE LAS HIPERLIPEMIAS
Las hiperlipemias, de acuerdo con su causa, pueden
clasificarse en primarias y secundarias. Las primeras
son de carácter genético, pudiendo el tipo de herencia
ser monogénica o poligénica. En la expresión de las
hiperlipemias de carácter poligénico, lógicamente,
juegan un papel trascendente los factores ambienta-
les. Las hiperlipemias secundarias se deben a factores
en principio ajenos al metabolismo de los lípidos,
pero que acaban repercutiendo sobre él (Tabla 73-1).
Hiperlipidemias primarias
Herencia monogénica. Los trastornos monogemcos
pueden conducir al aumento de las lipoproteínas por
varios mecanismos:
Aumento en su producción. Es el caso de la de-
nominada hiperlipemia familiar combinada, en
que está aumentada la síntesis de las lipoproteí-
nas del sistema VLDL-IDL-LDL, lo que da lugar
a un incremento tanto de los triglicéridos como
del colesterol (pueden estarlo aquellos, este, o
ambos en distintos miembros de una familia , o
en un mismo enfermo en distintos momentos de
su vida).
Tabla Causas
de las hiperlipemias primarias
Monogénicas
Aumento de producción
Disminución del aclaramiento
Alteración del receptor o el ligando
Alteración del enzima o el coenzima
Mecanismo desconocido
Poligénicas
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Disminución en su aclaramiento. Se puede de- noinsaturados). Otro factor ambiental de importancia

ber a: es el ejercicio físico.
a) Un trastorno de los receptores celulares
de las lipoproteínas. Por ejemplo, dismi- Hiperlipidemias secundarias
nución de los receptores LDL, que impide
que las LDL se metabolicen adecuadamen- Son muy numerosas, y en ocasiones pueden coincidir
te, por lo que su concentración en plasma con hiperlipemias genéticas, dando lugar a cuadros
aumenta. El trastorno se denomina hiper- de especial gravedad. Algunas tienden a aumentar
colesterolemia familiar. Recientemente se fundamentalmente el colesterol (hipotiroidismo, sín-
ha descrito una variante por aumento de drome nefrótico, colestasis) y otras los triglicéridos
actuación de la proteína PCSK9, que indu- (diabetes mellitus, obesidad, alcoholismo, insuficien-
ce la degradación del receptor. cia renal crónica) .
b) Un trastorno de las apoproteínas que ac- El síndrome metabólico es una entidad cuya lo-
túan como ligando de los receptores. Por calización precisa en la clasificación de las hiperli-
ejemplo, el defecto de apoproteína B-100, pemias no está bien definida. En él, una situación
en que disminuye la afinidad de las LDL de obesidad -de tipo abdominal- conduce a resis-
por su receptor, lo que da lugar a un cua- tencia a la insulina (o diabetes franca), dislipemia e
dro similar al anterior. Otro ejemplo es el hipertensión arterial. La dislipemia no solo consiste
de la disbetaliproteinemia (o enfermedad en aumento de los triglicéridos (VLDL), sino dismi-
de la beta ancha, o hiperlipoproteinemia nución de las HDL.
tipo III}, en que existe una alteración de la
apoproteína E que dificulta la retirada de
las IDL y de los quilomicrones residuales. CONSECUENCIAS DEL AUMENTO
c) Un trastorno de los enzimas que catabo-
lizan las lipoproteínas. Por ejemplo, el
DE LOS LÍPIDOS PLASMÁTICOS
déficit de LPL, en que existe un aclara- Se pueden agrupar en dos grandes apartados: por
miento insuficiente de los quilomicrones una parte, las relacionadas con el depósito de lipa-
(quilomicron emia familiar) [por razones proteínas en la pared vascular; por otra, todas las
desconocidas , el aclaramiento de las demás.
VLDL no disminuye , al menos durante la
infancia]. Consecuencias relacionadas con el depósito de
d) Un trastorno de las apoproteínas que ac- lipoproteínas en la pared vascular: La arterios-
túan como coenzima. Por ejemplo, el dé- clerosis se establece desde el momento en que la
ficit de apoproteína C-II, coenzima de la concentración de los lípidos responsables (fun-
LPL, que determina un cuadro similar al
anterior.
Mecanismo desconocido.
Es el caso de la hipertri-
gliceridemia familim~ que
puede ser moderada (con
aumento solo de VLDL) o
grave (con aumento de VLDL y
quilomicrones).
Herencia poligénica. El ejemplo es
la hipercolesterolemia poligénica, re-
sultado de la interacción de múltiples
factores genéticos con factores ambien-
tales . Estos están representados funda-
mentalmente por la dieta. Los niveles de
colesterol en sangre se elevan con la in-
gesta de colesterol y, sobre todo, con la de
ácidos grasos saturados. En cambio, tienden
a disminuir con la de ácidos grasos insatura-
dos. Los ácidos grasos saturados y el colesterol se
encuentran en las grasas animales; los ácidos grasos
insaturados en algunos aceites vegetales, como el de
girasol y de maíz (poliinsaturados), o el de oliva (mo-

damentalmente el colesterol) aumenta por enci-
ma de las cifras consideradas normales desde el
punto de vista saludable (200 mg/dl; véase an-
tes , a propósito de la definición de normalidad),
existiendo una relación directa y continua entre
ambos.
Otras: En gran medida, aunque no exclusivamen-
te , se relacionan con el depósito de lipoproteínas
en otros tejidos (p. ej. , anillo craneal o xante-
lasmas). Este segundo tipo de consecuencias
requiere aumentos marcados (las relacionadas
con el colesterol, elevaciones superiores a los
350 mg/dl; las relacionadas con los triglicéridos,
elevaciones del orden de los 1000 mg/dl).
Los lípidos y la arteriosclerosis
La patogenia de la arteriosclerosis excede la mera
intervención de los lípidos, por lo que en otro lugar
se estudian tanto sus aspectos patogénicos como sus
manifestaciones (ver Capítulo 50). Conviene, sin em-
bargo, hacer aquí algunos comentarios respecto al pa-
pel de los lípidos en su génesis.
LDL. La LDL constituye el arquetipo de lipopro-
teína determinante de enfermedad coronaria,
responsable de la morbimortalidad de la hiper-
colesterolemia poligénica, de la familiar (altera-
ción del receptor LDL) y de la debida a trastorno
de la apoproteína B-100 . Dentro de las LDL son
más aterogénicas las más pequeñas y de mayor
densidad (fenotipo B) que las más grandes y me-
nos densas (fenotipo A). También es más aterogé-
nica la variante Lp(a).
IDL y remanentes de los quilomicrones. Las
lipoproteínas intermedias y remanentes (IDL,
quilomicrones residuales) son altamente ate-
rogénicas, y la enfermedad caracterizada por
su exceso (disbetalipoproteinemia o hiperli-
poproteinemia tipo ID) presenta una elevada
incidencia de enfermedad arteriosclerosa co-
ronaria, carotídea y de los vasos de las extre-
midades.
La disbetalipoproteinemia es un proceso
muy infrecuente, de manera que la inmensa
mayoría de las veces es la LDL la lipoproteína
implicada en el desarrollo de la arteriosclero-
sis.
VLDL. Respecto a las VLDL, existen claras
dudas respecto a su trascendencia aterogéni-
ca. Algunos autores la defienden con base en
estudios epidemiológicos que han señalado la
existencia de relación entre sus niveles y el
desarroiio de enfermedad arterioscierosa, pero
otros piensan que ello es debido a la presencia
de factores de confusión, ya que tales aumen-
tos de VLDL tienden a coexistir con cifras ba-
jas de HDL (lipoproteína protectora) y con el
fenotipo B de las LDL. No obstante, es posible
que las VLDL mantengan su capacidad atero-
CAPÍTULO 73 Patología general del metabolismo lipídico
génica, al menos en la hiperlipemia familiar
combinada.
Quilomicrones. No son aterogénicos.
HDL. Las HDL no solo no son aterogénicas ,
sino que son protectoras frente al desarrollo
de arteriosclerosis.
El mecanismo último por el que las lipoproteínas
aterogénicas (fundamentalmente, como se ha dicho ,
las LDL) desarrollan su efecto nocivo sobre la pared
arterial, radica en el depósito de su colesterol en la
misma, debajo del endotelio, y en su oxidación. Esta
oxidación da lugar, en primer lugar, a un aumento de
su depósito, por unirse a los receptores scavenger,
no sometidos a regulación. Por otra parte, las LDL
oxidadas hacen que se liberen moléculas que alteran
la función del endotelio, lo que facilita la entrada
de monocitos, que fagocitan el exceso de colesterol,
transformándose en células espumosas. La activación
de las células monocito-macrófago libera citocinas,
que estimulan la llegada y proliferación de células
musculares de la media. El resultado es la formación
de la placa de ateroma.
Los mecanismos por los que las lipoproteínas an-
tiaterogénicas (HDL) desarrollan su efecto protector,
son varios. Tradicionalmene se ha atribuido al hecho
de que llevan a cabo un transporte centrípeto de co-
lesterol, retirándolo de la periferia (arterias) para lle-
varlo al hígado , desde donde puede excretarse. Pero
hoy se sabe que, además, llevan a cabo otras funcio-
nes igualmente importantes, consistentes en interferir
otros procesos de la aterogénesis, como la oxidación
de las LDL y el proceso inflamatorio inducido por
las citocinas que sigue a su depósito. De acuerdo con
ello, en la valoración del riesgo vascular que puede
tener un paciente determinado desde el punto de vis-
ta de su metabolismo lipídico, debe tenerse en cuenta
no solo si las LDL están elevadas, sino también si las
HDL están disminuidas. Si actuamos terapéutica-
mente solo sobre las primeras, es posible que persista
cierto grado de riesgo vascular, que es atribuible, al
menos en parte, a las segundas (responsables por ello
en gran medida del denominado riesgo cardiovascu-
lar residual).
Puesto que las lipoproteínas implicadas en el de-
sarrollo de arteriosclerosis son las que contienen más
colesterol, no debe extrañar la relación existente en-
tre la intensidad de la enfermedad y los niveles de
colesterolemia. Los estudios de población indican
que hay una relación directa y exponencial entre el
colesterol plasmático y el riesgo de enfermedad ar-
teriosclerótica que , como acabamos de mencionar,
se estabiece desde ei momento en que ei colesterol
aumenta por encima de 200 mg/ml. Con valores de
250 mg/ml el riesgo es el doble que con 200 mg/ml,
y con cifras de 300 mg/ml, entre 3 y 4 veces más. En
procesos caracterizados por cifras de 300-500 mg/dl ,
a los 60 años ha sufrido un infarto de miocardio el
50 % de los varones.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla Manifestaciones de las hiperlipemias. La consecuencia principal es la

arteriosclerosis, debida fundamentalmente a exceso de LDL (hipercolesterolemia) , y
presente tanto en formas de herencia poligénica como mendeliana. Las demás son propias
de las formas monogénicas , bien de hipercolesterolemia , bien de hipertrigliceridemia.

Arteriosclerosis Otras
(hipercolesterolemia) Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia

Xantomas Pancreatitis aguda

Xantelasmas Xantomas eruptivos
Anillo corneal Lipemia retinalis
Hepatoesplenomegalia
Crisis de dolor abdominal

Otras consecuencias Consecuencias debidas a lipoproteínas ri cas

en triglicéridos (fundamentalmente quilomicrones,
Son propias de las hiperlipemias heredadas con pa-
y ocasionalmente VLDL)
trón de herencia monogénica.
Consecuencias debidas a lipoproteínas ricas en colesterol
de los sistemas endógeno (LDL , IDL) y exógeno (remanentes
de los quilomicrones (Tabla 73-2)
Anillo corneal (Fig. 73-5) consiste en el depósito de
colesterol en los bordes de la córnea, fundamental-
mente en el superior y el inferior. Los xantelasmas
(Fig. 63-2) son depósitos de colesterol en los párpa-
dos , en general en su parte interna. Ambos pueden
aparecer en ausencia de hipercolesterolemia (el ani-
llo corneal, en concreto, es relativamente frecuente
en ancianos normolipémicos -arco senil-). Los
xantomas (Fig. 63-3) (Fig. 73-6) son tumoraciones de
contenido lipídico localizadas en otros lugares . Por
su localización se clasifican en tendinosos (tendones
de los extensores de los dedos , tendón aquíleo) y cu-
táneos (dermis y tejido subcutáneo). Estos últimos, a
su vez, de acuerdo con su morfología, se clasifican
en xantomas tuberosos, cuyo tamaño puede variar de
unos pocos milímetros (tipo pápula) a unos centíme-
tros (tipo tubérculo) y que se localizan en planos de
extensión y glúteos, y xantomas planos, que se loca-
lizan en las palmas de las manos , la cara, el cuello y
el tronco.
Pancreatitis aguda. Aunque la mayor parte de
las pancreatitis agudas se deben a razones aje-
nas al metabolismo de los lípidos, una pequeña
proporción de ellas puede deberse a un aumento
de las lipoproteínas ricas en triglicéridos. El me-
canismo no se conoce bien. Se ha sugerido que
la lipasa pancreática actúa sobre los triglicéridos
dentro de los capilares pancreáticos, determi-
nando la formación de ácidos grasos lesivos para
el páncreas. Otros autores lo atribuyen a fenóme-
nos isquémicos pancreáticos promovidos por el
acúmulo de lipoproteínas de gran tamaño en los
vasos.
Junto a la pancreatitis aguda, pueden darse otras
manifestaciones:
Xantomas eruptivos. Consisten en pequeños
nódulos anrnrillentos, de aparición brusca (fe-
nómeno al que deben su nombre), con frecuen-
cia dispuestos sobre una base eritematosa. Son

606

debidos a la fagocitosis de las lipoproteínas
por los macrófagos de la piel. Suelen apare-
cer en los planos de extensión y en la región
glútea.
Lipemia retinalis. El término describe la to-
nalidad blanquecina de los vasos de la retina
que aparece cuando los triglicéridos superan
las cifras referidas , y que se debe al aspecto
latescente que proporciona el exceso de lipo-
proteínas ricas en triglicéridos.
Hepatoesplenomegalia. Debida a fagocitosis de
las lipoproteínas por los macrófagos del híga-
do y el bazo, con acumulación de triglicéridos
en los mismos. Por la misma razón, pueden
observarse «células espumosas » (macrófagos
cargados de lípidos) en la médula ósea.
Crisis de dolor abdominal. Cursan sin eleva-
ción de la amilasa sérica, por lo que parecen
independientes de la papcreatitis.
El conjunto de pancreatitis, xantomas eruptivos, li-
pemia retinalis y hepatoesplenomegalia se denomina
síndrome quilomicronémico, en razón de que, para
que se den todos estos fenómenos simultáneamente,
es preciso el aumento de los quilomicrones.
HIPOLIPOPROTEINEMIAS
La hipoalfalipoproteinemia o disminución de las
HDL puede ser de causa genética o, más probable-
mente , ambiental, secundaria a obesidad o sedenta-
rismo. Como ya se ha comentado, constituye un fac-
tor de riesgo de arteriosclerosis, y suele cursar con
aumento de las VLDL.
La hipo/abetalipoproteinemia se debe a una falta
de síntesis de las apoproteínas B, lo que determina
que no se puedan absorber las grasas ni las vitaminas
liposolubles. Es muy rara.
ENFERMEDADES POR DEPÓSITO
DE LOS LÍPIDOS TISULARES
Nos hemos ocupado hasta ahora
de las alteraciones de los lípidos
plasmáticos, que de forma se-
cundaria pueden dar lugar al
depósito tisular de los mis-
mos (arteriosclerosis). Exis-
ten, además , enfermedades
en las cuales están alterados
CAPÍTULO 73 Patología general del metabolismo lipídico
los lípidos tisulares de forma primaria. Comentamos
algunas de ellas:
ENFERMEDADES LISOSOMALES
DE LOS LÍPIDOS, O LIPOIDOSIS
En ellas la alteración radica en una anomalía del ca-
tabolismo lisosómico de los lípidos. Se trata de en-
fermedades genéticas raras, como la enfermedad de
Gaucher.
ENFERMEDADES DEL TEJIDO ADIPOSO
Lipodistrofias
Consisten en un cambio en la distribución de la grasa
corporal, con zonas en que disminuye {lipoatrofia]
y zonas en las que se acumula. Esto último tiende a
ocurrir en el tórax y parte alta de los brazos, propor-
cionando un aspecto hercúleo. La atrofia es particu-
larmente llamativa en la cara, donde produce marca-
das alteraciones estéticas; es frecuente en enfermos
de infección por VIH sometidos a determinados tra-
tamientos antirretroviriales. Cursan con anomalías
metabólicas del tipo de resistencia a la insulina, hi-
perglucemia e hipertrigliceridemia.
Lipomatosis
Consiste en la aparición de masas de tejido adiposo
{lipomas] en diversas localizaciones, tanto subcu-
táneas como profundas. También puede cursar con
anomalías del metabolismo de la glucosa y de los
lípidos.
Hígado graso
Es una situación frecuente derivada de un desequili-
brio entre la síntesis de triglicéridos y su eliminación
en forma de VLDL. No se trata de una enfermedad es-
pecífica, sino de un trastorno que pue-
de darse acompañando a diversos pro-
cesos, tales como la diabetes, la obesi-
dad (es frecuente en el «síndrome •
metabólico ») y el
alcoholismo.
 -174
Patología general del metabolismo
de las proteínas plasmáticas
y los aminoácidos
José Manuel Olmos Martínez, Jesús González Macías

PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
INTRODUCCIÓN
El plasma sanguíneo contiene una gran
cantidad de proteínas (alrededor de 7 g/
dl) que desempeñan múltiples funciones.
La mayor parte de las proteínas plasmáticas son
sintetizadas en el retículo endoplásmico de los hepa-
tocitos , pero pueden proceder de otros muchos oríge-
nes (linfocitos, glándulas endocrinas, etc.).
El catabolismo de las proteínas plasmáticas tiene
lugar en el tubo digestivo y en el riñón, así como en
las células de los tejidos, especialmente en las del hí-
gado. El glomérulo permite la filtración de proteínas
de peso molecular inferior al de la albúmina (e inclu-
so una pequeña cantidad de albúmina) , de las cuales
la inmensa mayoría son reabsorbidas en los túbulos
proximales por pinocitosis.

EXPLORACIÓN
En el estudio de las proteínas plasmáticas pueden
considerarse diversos aspectos.

Determinación de las proteínas totales

Constituye el estudio más elemental. Actualmente
suele realizarse mediante métodos automatizados.

Electroforesis
Consiste en colocar una muestra de suero sobre
un soporte inerte (generalmente una tira de
agar) y someterlo a un campo eléctrico. Las
proteínas se desplazan con distinta veloci-
dad según su carga eléctrica y, al teñirse
con un colorante adecuado, se obtienen
cinco bandas («proteinograma») que
~
pueden leerse mediante un siste-
 CAPITULO 74 Patología general del metabolismo de las proteínas plasmáticas y los aminoácidos
g/dl % La ceruloplasmina es una proteína que contiene
..,
Prot. total es 7 100
Albúmina 4 60
a , globulina 0,3 3 -6
a, globulina 0,5 5- 9
~ globulina 12 - 16
y globulina 1,2 15 - 19
Albúmina a, a, y ----
Figura Proteinograma.
ma óptico. La representación gráfica de esta lec tura
permite construir una curva con cinco picos. El área
correspondiente a cada pico (dependiente de su altu-
ra y de su anchura) es proporcional a la cantidad de
proteínas contenidas en cada banda. A excepción de
la primera fracción (la albúmina), cada una de las res-
tantes fracciones (al globulina, 0'.2 globulina, P glo-
bulina y gammaglobulina) está integrada por varias
proteínas distintas que coinciden, no obstante, en su
movilidad electroforética (Fig. 74-1).
La albúmina es la primera fracción electroforé-
tica. Se trata de una proteína sintetizada en el
hígado que posee un peso molecular de 69 000
daltons y una vida media de 20 días. Su con-
centración es de unos 4 g/dl y sus funciones son
múltiples : mantenimiento de la presión oncóti-
ca, transporte de diferentes sustancias endóge-
nas y exógenas, aporte energético, etc.
La mayor parte de la segunda fracción (al glo-
bulina) está constituida por la O'.l -antitripsina,
glucoproteína capaz de inhibir a numerosas en-
zimas proteolíticas. También las lipoproteínas
de alta densidad (HDL) emigran electroforéti-
camente en esta región. Existen, junto a la pro-
pia O'.l antitripsina, una serie de proteínas con
movilidad al-, como el orosomucoide, la proteí-
na sérica A asociada al amiloide (SAA)-, cuya
concentración aumenta de forma notable en los
procesos inflamatorios agudos.
Las 0'.2 globulinas constituyen una fracción muy
heterogénea. La 0'.2 macroglobulina, proteína de
gran peso molecular, se encuentra en muy pe-
queña cantidad, e interviene en la inhibición de
las proteasas generadas al lesionarse los tejidos.
cobre y se comporta como una oxidasa. Las hap-
toglobinas poseen la propiedad de fijar y formar
complejos con la hemoglobina libre, impidiendo
que se elimine por el riñón.
Las p globulinas constituyen el cuarto compo-
nente. Pueden subdividirse en dos fracciones: p1
y p2. Dentro de las p1 globulinas se encuentran
la transferrina, la hemopexina y las lipoproteí-
nas de baja densidad (LDL). La primera es una
glicoproteína que puede ligar dos átomos de
hierro libre y transportarlos a la médula ósea, en
donde se utilizarán para la síntesis de la hemog-
lobina. La segunda fija el hemo procedente de la
escisión de la hemoglobina (que permanece libre
en el plasma cuando se libera a él en tal cantidad
que satura la haptoglobina) y lo transporta al hí-
gado, en donde se transformará en bilirrubina. A
la fración p2 pertenecen las proteínas del siste-
ma de complemento.
La última fracción está constituida por las
gammaglobulinas, también denominadas in-
munoglobulinas , de las que existen cinco clases
(IgG, IgA, IgM, IgE, IgD} y varias subclases (4
de las IgG y 2 de las IgA}. Son sintetizadas por
las células plasmáticas y los linfocitos B como
respuesta a un estímulo antigénico. Algunas in-
munoglobulinas tienen movilidad beta e incluso
alfa. En la región de las gamma se desplaza la
proteína C reactiva , cuya producción aumenta
en la inflamación aguda.
Finalmente, conviene señalar que cuando se uti-
liza plasma en vez de suero, aparece otra banda
en las regiones beta y gamma que corresponde al
fibrinógeno y que dificulta la interpretación del
proteinograma.
lnmunofijación
Combina la separación electroforética de las proteínas
y su reacción inmunológica con los correspondientes
anticuerpos (Fig. 74-2). Para ello, se colocan al menos
cinco muestras del suero en cinco líneas separadas
y, tras realizar la electroforesis, se lleva a cabo una
precipitación en cada línea, con cinco anticuerpos
dirigidos contra los principales componentes de las
cadenas pesadas (anti-gamma, anti-alfa, anti-mu) y
contra los dos componentes de las cadenas ligeras
(anti-kappa y anti-lambda). Este procedimiento se
utiliza para identificar las denominadas «para.proteí-
nas» y para averiguar el tipo de cadenas ligeras y pe-
sadas que contienen estas inmunoglobulinas. Puede
realizarse también en muestras de orina.
Cuantificación de las inmunoglobulinas
Suele llevarse a cabo mediante técnicas de nefelome-
609
tría, que miden el grado de turbidez producido por
 5fCCION VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabol ismo

+ s
s s s s s
o o

-
o o o o

Alb

a,

a,

ELF - G A M K
-
L

0 Anticuerpos frente a cadenas pesadas y ligeras

Figura lnmunofijación: gammapatía monoclonal lgG-La mbda. S: suero; ELF: electroforesis; G: anticuer-
pos frente a cadenas pesadas gamma; A: antic uerpos frente a cadenas pesadas alfa; M: anti cuerpos frente a ca-
denas pesadas mu; K: anticuerpos fre nte a cadenas li geras kappa; L: anticuerpos frente a cadenas ligeras lambda.

la reacción antígeno-anticuerpo (anticuerpos especí- DISPROTEINEMIAS

ficos frente a las distintas inmunoglobulinas).
Valoración de las crioglobulinas
Estudia la existencia de prepitación de las proteínas
séricas en ambiente frío (4 ºC).
ALTERACIONES DE LAS PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS
Vamos a clasificarlas, para su estudio, en cuatro
apartados: a) hiper e hipoproteinemias; b) dispro-
teinemias; c) paraproteinemias, y d) crioglobuline-
mias.
AUMENTO Y DISMINUCIÓN
DE LAS PROTEÍNAS TOTALES
El incremento en la concentración de proteínas (hi-
perproteinemia) se debe habitualmente al aumento
de las inmunoglobulinas, mientras que la disminu-
ción (hipoproteinemia) de la cifra total de proteínas
suele ser debida a un déficit de albúmina y, con me-
nor frecuencia, de gammaglobulinas. Por tanto , am-
bas situaciones deberían considerarse dentro de lo
que hemos definido como disproteinemias. De hecho,
las hiperproteinemias e hipoproteinemias que no se
acompañan de modificaciones electroforéticas suelen
ser falsas, y reflejan la existencia de una hemocon-
centración, en el caso de las primeras, o de una hemo-
~
dilución, en el de las segundas.
Las alteraciones en la distribución de las distintas
fracciones electroforéticas pueden ser aisladas o
múltiples.
Alteraciones aisladas
Hipoalbuminemia. La disminución en la con-
centración plasmática de albúmina se observa
cuando existe un trastorno en la síntesis o un
aumento en la destrucción de esta proteína. La
insuficiencia hepática, la malnutrición, la ma-
labsorción y la reacción de fase aguda (véase
Inflamación) constituyen buenos ejemplos de la
primera situación, mientras que la destrucción
exagerada puede deberse a un aumento en su
catabolismo, o a pérdidas excesivas por el riñón
(síndrome nefrótico), el tubo digestivo (entero-
patía pierde proteínas), la piel (quemaduras ex-
tensas), etc. Su principal consecuencia es la apa-
rición de edemas (por disminución de la presión
oncótica) .
Déficit de al-antitripsina . Se trata de un trastor-
no congénito que se caracteriza, desde el punto
de vista electroforético, por una marcada dismi-
nución de las al globulinas. Cursa con trastor-
nos pulmonares (enfisema panacinar) y, en oca-
siones, hepáticos (cirrosis).
Hipogammaglobulinemia. La disminución en
las gammaglobulinas suele deberse a un déficit
de IgG, dado que esta fracción constituye el 80 %
de las gammaglobulinas. Puede tratarse de un
trastorno congénito o adquirido.
 CAPITULO 74 Patología general del metabolismo de las proteínas plasmáticas y los aminoácidos
Hipergammaglobulinemia. El aumento en las
y globulinas puede guardar relación con distintas
situaciones -inflamación crónica, hepatopatías,
enfermedades autoinmunes, neoplasias linfoides
B- y generalmente se acompaña de otras altera-
ciones, por lo que se considerarán más adelante.
Alteraciones múltiples (patrones electroforéticos)
Inflamaciones agudas. En la denominada «reac-
ción de fase aguda de la inflamación» se produ-
ce una disminución de la síntesis de albúmina,
junto a un aumento de la síntesis de los llamados
«reactantes de fase aguda ». Éstos forman parte
de las fracciones al y a2 (al-antitripsina, pro-
teína SAA, a2-macroglobulina, ceruloplasmina,
haptoglobinas) y, en algún caso, de las p globuli-
nas (componente C3 del complemento). Se con-
figura así un patrón electroforético caracterizado
por una discreta disminución de la albúmina y
un aumento de las al y a2 globulinas (Fig. 74-3).
Tan1bién puede verse tardíamente en la zona de
las beta una banda correspondiente al C3. La
proteína C no suele dejarse notar en la zona de
L
Alb a,a, ~ y
@
LL ® ©
@ ®
Figura Ejemplos de proteinogramas: normal
(A); inflamación aguda (B); inflamación crónica (C);
hepatopatía crónica (D); síndrome nefrótico (E), y pa-
raproteinemia (F).
las gamma, aunque ocasionalmente puede con-
fundirse con una banda monoclonal (véase des-
pués).
Inflamaciones crónicas. En los procesos infla-
matorios crónicos (infecciones, enfermedades
autoinmunes, etc.), el aumento en las al y a2
globulinas se acompaña de un incremento po-
liclonal en las gammaglobulinas que guarda
relación con la estimulación persistente de las
células inmunes (Fig. 74-3).
Hepatopatías crónicas. Suele apreciarse una dis-
minución en la albúmina asociada a un aumento
policlonal de las beta y gan1maglobulinas , con
aparente fusión de ambas fracciones («puente
beta-gamma») (Fig. 74-3). El descenso de la al-
búmina se debe a la disminución de su síntesis
por el hígado enfermo, en tanto que el aumento
de las inmunoglobulinas obedece a que los an-
tígenos procedentes del intestino eluden el hí-
gado (circulación colateral) o no son depurados
adecuadamente por las células de Kupffer, por lo
que alcanzan el sistema inmune, y lo estimulan.
Síndrome nefrótico. La pérdida de proteínas (es-
pecialmente albúmina) por la orina y el aumento
en la síntesis hepática de a2 macroglobulina y
de betalipoproteínas explicaría el patrón electro-
forético que es característico en estos pacientes:
reducción de la albúmina y, en menor medida,
de las al y gammaglobulinas, junto con un au-
mento en las a2 y p globulinas (Fig. 74-3).
PARAPROTEINEMIAS
(GAMMAPATÍAS MONOCLONALES)
Dicho término define una situación caracterizada por
la presencia en el proteinograma de una banda estre-
cha y densa, que se conoce como banda o componen-
te monoclonal, o simplemente banda o componente
M (de monoclonal) (Fig. 74-3). Esta denominación se
debe a que la proteína responsable de dicha banda
es producida por células pertenecientes a un único
clon. Las células son de estirpe linfocitaria B, y la
proteína, por tanto , una inmunoglobulina. El hecho
de que las inmunoglobulinas, en general, aparezcan
en el proteinograma en la zona de las gamma, justi-
fica la denominación de «gammapatía monoclonal».
La denominación de «paraproteinemia» se debe a que
inicialmente se consideró que se trataba de proteínas
anormales («diferentes » de las normales). Hoy se
sabe que son estructuralmente normales. El dato que
las define es su homogeneidad (todas las moléculas
son idénticas, puesto que proceden del mismo clon
celular), que , al hacer que se acumulen en el mismo
punto, determina la estrechez de la banda.
Las gammapatías monoclonales pueden observarse
en diversas situaciones, de las que las más típicas son
el mieloma (en el que las paraproteínas pertenecen a ~
las subclases IgG, IgA, IgD e IgE, o bien son cadenas
 SECCION VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

ligeras) y la macroglobulinemia de «mixtas» y son propias de procesos

Waldenstrom (IgM). En ocasiones autoinmunes y linfoproliferati-
los linfocitos sólo segregan fragmen- vos y de la infección por el virus
tos de las cadenas de la hepatitis C. Cuando no hay
pesadas («enferme- una causa conocida se las suele
dad de las cadenas designar como «criglobulinemia
pesadas», y, a, µ o mixta esencial».
8). Algunas perso- La presencia de cantidades eleva-
nas, generalmen - das de crioglobu-
te mayores de 60 linas puede de-
años, pueden presentar una terminar la apa-
gammapatía monoclonal en rición de trastor-
ausencia de síntomas («gan1- nos circulatorios,
mapatía monoclonal de signi- especialmente en
ficado incierto »). los vasos perifé-
Cuando se detecta una ban- ricos y tras la exposición
da monoclonal en el al frío, debidos a cambios
proteinograma , en la viscosidad sanguínea y a
debe realizarse fenómenos oclusivos. Más frecuentes son las
una inmunofi- manifestaciones de vasculitis (por su compor-
jación para co- tamiento como complejos inmunes).
nocer el tipo de
cadenas pesa-
das y ligeras de PROTEÍNAS TISULARES: ENFERMEDADES
la paraproteína. POR AGREGACIÓN PROTEICA
Además, esta debe O PLEGAMIENTO PROTEICO ANORMAL
cuantificarse. Por
último, dado que La agregación proteica inadecuada normalmente es
los fragmentos de prevenida por un complejo mecanismo de control,
las inmunoglobu- encargado de que el plegamiento de las proteínas sea
linas formadas por el correcto. En algunas circunstancias, sin embargo,
cadenas ligeras se filtran por el glomérulo, debe in- el plegamiento se lleva a cabo de forma inadecuada,
vestigarse la presencia de estas en la orina (proteinu- y algunas proteínas consiguen agregarse dentro de las
ria de Bence-Jones]. células o alrededor de ellas.
La presencia de paraproteínas en la sangre puede
tener diversas consecuencias. El aumento de la visco-
sidad sanguínea dificulta la circulación, provocando AMILOIDOSIS
alteraciones oculares (pérdida de visión, hemorragias
en el fondo de ojo), neurológicas (cefalea, ictus) y Con este término se designan una serie de enfermeda-
cardiacas (insuficiencia cardiaca): es el síndrome de des caracterizadas por el depósito extracelular de una
hiperviscosidad. El «revestimiento » de las plaquetas sustancia, denominada amiloide por haberse consi-
y de los factores de coagulación por las proteínas anó- derado, cuando se describió, que tenía características
malas puede dar lugar a una diátesis hemorrágica, y tintoriales similares a las del almidón. Las proteínas
la presencia de cadenas ligeras en los túbulos renales que se incluyen bajo este nombre tienen en común
puede causar insuficiencia renal. La disminución de que, sea cual sea su secuencia de aminoácidos, adop-
las restantes inmunoglobulinas favorece también la tan una estructura similar, altamente ordenada, que
aparición de infecciones. Puede producirse amiloido- las hace insolubles, y que se suele denominar «con-
sis (véase más adelante). figuración plegada beta» . Es característica de ellas su
avidez por el rojo Congo. La sustancia amiloide es
resistente a la proteólisis y a la fagocitosis, por lo que
CRIOGLOBULINEMIAS no puede eliminarse de los tejidos.
Según los órganos afectados, las amiloidosis se han
Las crioglobulinas son proteínas que precipitan de clasificado en sistémicas (con depósito en cualquier
forma reversible con el frío. Pueden ser de tres tipos: parte del organismo) y locales (en un órgano). A las
tipo I (inmunoglobulina monoclonal, generalmente sistémicas pertenece en primer lugar la amiloidosis
IgM y en menor medida IgG, propia de procesos linfo- primaria, por acumulación de proteínas derivadas
proliferativos); tipo II (inmunoglobulina monoclonal de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas; en
IgM mas policlonal IgG) y tipo III (inmunoglobulinas la terminología moderna se conoce como amiloidosis
612
policlonales IgG e IgM). Las tipo II y III se denominan AL, de Amiloide y cadenas Ligeras; se asocia con fre-
 CAPITULO 74 Patología general del metabolismo de las proteínas plasmáticas y los aminoácidos
cuencia al mieloma. En segundo lugar lo hace la ami-
loidosis secundaria, por acumulación de la proteína
amiloide A, derivada de un reactante de fase aguda
conocido como proteína SAA o proteína sérico aso-
ciada al amiloide; en la terminología actual esta for-
ma de amiloidosis se conoce como AA , de proteína
Amiloide A; es inducida por procesos inflamatorios
crónicos. En tercer lugar cabe señalar las amiloidosis
familiares (amiloidosís AF}, entre las que destacan las
debidas a acumulación de transtirretina (ATTR).
Dependiendo de los órganos en que se deposita el
amiloide, la clínica es muy variable. El riñón es uno
de los órganos más típicamente afectados, con desa-
rrollo de proteinuria. En el corazón el depósito de
amiloide determina una miocardiopatía restrictiva.
También es característica la polineuropatía.
Dentro de las que afectan a un órgano específico
cabe señalar en primer lugar el sistema nervioso cen-
tral. Son ejemplo las enfermedades por priones y la
enfermedad de Alzheimer. Otras formas organoespe-
cíficas son la endocrina (depósito de anülina en la
diabetes), la cutánea y la senil (transtirretina).
AGREGACIÓN PROTEICA INTRACELULAR
Diversas enfermedades, algunas muy frecuentes, se
deben a agregación proteica intracelular. En algunos
casos el fenómeno es similar al que acabamos de co-
mentar para la amiloidosis, teniendo el agregado pro-
teico características estructurales e incluso tintoriales
similares a las que acabamos de comentar para la sus-
tancia amiloide. En otras ocasiones el fenómeno no
guarda relación con ella.
Entre las enfermedades debidas a agregación pro-
teica intracelular destacan varios procesos neurode-
generativos. De ellos, en unas ocasiones las proteínas
se agregan en el núcleo (corea de Huntington, ataxia
espinocerebelosa) y en otras en el citoplasma (enfer-
medad de Parkinson).
Fuera del sistema nervioso debe citarse la mutación
de la al-antítripsina, que determina la formación de
polímeros de la molécula en el interior del hepatoci-
to, al que lesionan, conduciendo a la cirrosis. A este
grupo de trastornos pertenece también la enfermedad
fibrosa quística
FISIOPATOLOGÍA DE LOS AMINOÁCIDOS
Los aminoácidos se absorben en el intestino a partir
de las proteínas ingeridas con la dieta. Algunos pro-
ceden exclusivamente de la absorción intestinal (ami-
noácidos esenciales), mientras que otros pueden ser
también sintetizados por el organismo (aminoácidos
no esenciales). Circulan en la sangre y, tras filtrarse
en los glomérulos renales, son reabsorbidos casi en
su totalidad en el túbulo proximal. El catabolismo se
lleva a cabo en el hígado y en los músculos , y suele
producirse mediante reacciones de transaminación.
Los trastornos del metabolismo de los aminoáci-
dos se conocen con el nombre de aminoacidopatías
y son probablemente los exponentes más caracterís-
ticos de los errores congénitos del metabolismo (las
aminoacidopatías adquiridas tienen menor interés).
AMINOACIDOPATÍAS POR BLOQUEO
METABÓLICO
En estas situaciones, las manifestaciones clínicas
derivan tanto de la ausencia del producto final como
de la acumulación de precursores y productos cola-
terales. Comentaremos los ejemplos más característi-
cos.
Errores congénitos del metabolismo
de los aminoácidos aromáticos
En la Figura 74-4 se señalan diversos puntos de blo-
queo enzimático en la cadena metabólica de la tirosi-
na, con sus consecuencias.
El bloqueo en el metabolismo de la fenilalani-
na da lugar al acúmulo de la misma (hiperfe-
nilalaninemia), la cual, junto a sus derivados,
ejerce un efecto tóxico directo sobre el cerebro,
provocando en su forma clásica (fenilcetonuria)
un trastorno grave en el desarrollo mental de los
niños afectados.
El déficit de la oxidasa del ácido homogentísico
provoca la acumulación del mismo, dando lugar
al aumento de su derivado el alcaptón (la enfer-
medad se llama alcaptonuria) , que por una parte
posee una alta afinidad por el cartílago, en donde
se deposita (ocronosis), lesionándolo (artrosis), y
por otra, confiere a la orina un color negruzco
característico.
El déficit de tirosinasa impide que la tirosina se
transforme en melanina, por lo que los sujetos
afectados suelen carecer de pigmento melánico
en los melanocitos de la piel y de los ojos (albi-
nismo)
Errores congénitos del metabolismo de otros
aminoácidos
Trastornos del ciclo de la urea. Dan lugar a que
se acumule el amonio producido durante el ca-
tabolismo proteico, al no poderse transformar
en urea, lo que da lugar a una encefalopatía
aguda o crónica, similar a la encefalopatía he-
pática.
Homocistínuria. Es una enfermedad del metabo-
lismo de la metionina que da lugar a acumula-
ción de homocisteína en sangre y orina. Además
de causar anomalías al nacimiento (alteraciones
del desarrollo esquelético y del cristalino que re-
cuerdan el síndrome de Marfan), en la vida adul-
ta facilita la aparición de enfermedad vascular
 SECCIÓN VI Semiología y fis iopatología del sistema endocrino y del metabolismo

2 2

Fenil alanina foos;na -[]+ DOPA -!]+ M elan;na

•
3

Ácido OH ----------- -• 4-0H-

fenill ac tato
fe nilpi rúvi co ------- .... __
4 1 --- . 4-0H-

,+
Aci do
fe n i !- lacta to

homogentís ico
1
5

Ácido
malei lacetoacético --
1
-- ----- .._ Su cci nil
"t ___,.. acetoaceta to
Ácido fumaril _________ :
1
acetoacéti co ,
6 •
Succ inil

✓\
acetona

Fumarato Acetoace tato

Bl oqueo
enz imático
---.►~ Vía
normal
-- ► Vía
altern ativa

Bloqueo enzimático y en fermedad que determina :

1: Fenilalanina hidroxilasa: Fenilcetonuria
2. Tirosinasa: Albinismo
3. 4- Hydrox ifeni I piruvato dioxigenasa: Tirosinemia tipo 111
4. Tirosina aminotransferasa: Ti ros inemia tipo 11
5. Oxidasa del ácido homogentísico: Alcaptonuria
6. Fumaril acetoacetasa: Tirosi nemi a tipo 1

Figura Ej emp lo de co nsecuenc ias del b loq ueo enzimático en una cadena metabó lica de amin oác idos.
M etabo l ismo de la tiros in a: defectos enzimáticos y erro res del meta bo lismo de los amin oác idos aro máticos.

(tanto arterial - arteriosclerosis- como ven osa
- tromboembolismo-) y osteoporosis.
AMINOACIDOPATÍAS POR DEFECTO
EN EL TRANSPORTE
Aparecen como consecuencia de un defecto prima-
rio en los mecanismos de transporte de los aminoá-
cidos en la mucosa intestinal y en el túbulo renal.
Cursan con un aumento en la eliminación urinaria de
un determinado aminoácido o de un grupo de ami-
noácidos que comparten un mecanismo de transporte
común y cuya reabsorción , por tanto, está afectada
conjuntamente. Un ejemplo es la cistin uria, un tras-
torno en la reabsorción tubular de los aminoácidos
dibásicos (cistina, ornitina, arginina y lisina) que
provoca un notable aumento de su con centración en
la orina. La cistina, que es la menos soluble de estas
sustancias, puede precipitar y originar cálculos.
 ·175
Fisiopatología del metabolismo
del ácido úrico, de las porfirinas
y del hierro
José Manuel Olmos Martínez, José Antonio Riancho Moral

FISIOPATOLOGÍA DEL ÁCIDO

ÚRICO
INTRODUCCIÓN
El ácido úrico constituye el producto
final del metabolismo de las purinas, o
bases purínicas, en el ser humano.
Las bases purínicas (adenina y guani-
na) proceden de la degradación de los áci-
dos nucleicos ingeridos con la dieta y de la destruc-
ción de las propias células del organismo. Además, se
pueden sintetizar endógenamente a partir de ribosa-5
fosfato y ATP (síntesis de novo).
El catabolismo de las purinas se lleva a cabo a
través de la oxidación de la adenina y la guanina a
hipoxantina y xantina. Posteriormente, tras la acción
de la enzima hipoxantina oxidasa, se forma el ácido
úrico (Fig. 75-1).
En el pH del medio interno (plasma, tejidos), el
ácido úrico se encuentra disociado, y el anión co-
rrespondiente (urato) asociado al catión extracelular
predominante (sodio). En cambio, en la orina, por ser
habitualmente el pH más bajo, no se encuentra diso-
ciado, sino en forma de ácido úrico propiamente di-
cho. Estas diferencias tienen importancia en relación
con la tendencia a la precipitación del urato sódico
en los tejidos del organismo, y del ácido úrico en el
interior de las vías urinarias.
El urato es filtrado por el glomérulo y reabsorbido
en su mayor parte desde la luz tubular. Aproximada-
mente el 80 % del ácido úrico urinario deriva de su
secreción posterior.

HIPERURICEMIA
Concepto
Se considera que existe un aumento en la
concentración de uratos en el suero (hi-
peruricemia) cuando se supera el límite
de solubilidad del urato monosódico
en el plasma: 7 mg/dl.
 SECCIÓN VII Sem iología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabol ismo

Ácidos Ácidos Síntesis Por disminución de la eliminación

nucle icos nucleicos endógena Otras formas secundarias se deben a una reducción
de la d ieta tis ulares
en la eliminación de ácido úrico. En este caso, la ra-
L_
Síntesis
Vía
r
,,,-- PURINAS
- __ J
zón puede ser una disminución de la filtración glo-
merular (insuficiencia renal), o una disminución en
su secreción tubular. Ejemplo de esto último es la pre-
rescate ~
HPGRT* Hº
+. sencia de sustancias que se eliminan por el túbulo in-
1poxant1na terfiriendo con dicha secreción, como algunos fárma-
Catabolismo +~, +, Xantino cos (diuréticos) y diversos metabolitos (ácido láctico,
Xa nti na oxidasa
cetoácidos) . Otro tanto ocurre en algunas nefropatías
(poliquistosis renal).
L.
ÁCIDO ÚRICO
+
El alcohol facilita el desarrollo de hiperuricemia
por mecanismos mixtos.
Excreción
i
RIÑÓN In testino
Patogenia y manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la hiperuricemia derivan del
depósito tisu lar de urato monosódico o de la precipi-
(25%}
tación del ácido úrico en la orina. En el depósito del
Figura Metabolismo de las purinas. urato monosódico influyen más factores que la sim-
ple sobresaturación del plasma o de los tejidos por el
mismo. También la precipitación de cristales de ácido
úrico en las vías urinarias está influida por numero-
Etiología sos factores. Por ello, la hiperuricemia no siempre es
La mayor parte de las veces la causa de la hiperu- sintomática. La hiperuricemia no siempre cursa con
ricemia es desconocida, designándose esta situación hiperuricosuria, ya que puede deberse a la retención
como hip eruricemia primaria. En otras ocasiones renal del ácido úrico.
la hiperuricemia es consecuencia de la presencia
Gota aguda
de determinados factores conocidos (enfermedades,
fármacos , estilo de vida ... ), hablándose entonces de El depósito de cristales de urato en las partes blandas
hiperuricemia secundaria. Los mecanismos que pue- de las articulaciones desencadena una reacción infla-
den dar lugar a la h iperuricemia son un aumento de matoria aguda (artritis aguda). El fenómeno central
la producción de ácido úrico o una disminución de estriba en la fagocitosis de los cristales de urato mo-
su eliminación por el rifión. nosódico por los leucocitos polimorfonucleares, con
liberación de enzimas lisosomales y radicales libres
de oxígeno. En el proceso están implicados los me-
Hiperuricemia primaria
diadores químicos de la inflamación: complemento,
Es un proceso patogénicamente heterogéneo , funda- quininas, prostaglandinas, etc. El descenso del pH en
mentalmente debido a una disminución de la elimi- el foco inflamatorio reduce aún más la solubilidad
nación renal de ácido úrico . de los uratos , cerrando así un círculo de fagocitosis y
precipitación de cristales.
Hiperuricemia secundaria Habitualmente, los episodios gotosos agudos afec-
Por aumento de producción tan a una sola articulación (monoartritis}, y de ma-
nera especial a la articulación metatarsofalángica del
De las formas secundarias, unas se deben a un au- primer dedo (podagra}.
mento de la producción de ácido úrico , como es el
caso del incremento del catabolismo de las purinas Gota tofácea crónica
que tiene lugar en diversas neoplasias (síndrome de El urato monosódico puede depositarse también en
lisis tumoral, bien por aumento del recambio celular, otros tejidos, como los cartílagos (pabellón auricular),
bien por destrucción de las células tumorales como el tejido celular subcutáneo y los tendones , dando
consecuencia del tratamiento), de la ingesta de dietas lugar a unas formaciones nodulares de contenido
ricas en purinas (vísceras) y del aumento en la degra- blanquecino que se denominan tofos (Fig. 75-2). El
dación del ATP (alcoholismo). depósito en el cartílago articular provoca una reac-
Existen además algunos raros trastornos metabóli- ción inflamatoria crónica que erosiona el cartílago y
cos hereditarios que determinan también un aumen- el hueso subcondral, deformando las articulaciones y
to en la síntesis de purinas: el déficit de hipoxanti- limitando su movilidad (artritis gotosa crónica).
na-guanina-fosforribosiltransferasa (síndrome de
Lesch-Nyhan) y la hiperactividad de la enzima fos- Afectación renal
forribosil-pirofosfato sintetasa, enzima que cataliza la Los cristales de urato monosódico pueden depositar-
616
síntesis endógena de purinas. se en el tejido intersticial del rifión, dando lugar a la
 CAPÍTULO 75 Fisiopatología del metabolismo del ácido úrico, de las porfirinas y del hierro
Figura Paciente hiperuricémico con tofos en
las manos, particu larmente evidente en el dedo índi-
ce. En la parte interna de la articulación interfalángica
distal del dedo medio se aprecia un pequeño tofo en
que la piel deja entrever el tono blanquecino del de-
pósito de urato.
denominada nefropatía crónica por uratos, que pue-
de desembocar en una insuficiencia renal crónica.
En situaciones de marcada hiperuricemia, precipitan
cristales de ácido úrico en los túbulos colectores (lu-
gares de máxima acidificación de la orina). provocan-
do una insuficiencia renal aguda (nefropatía aguda
por ácido úrico].
Litiasis úrica
La hiperuricemia puede cursar con un aumento de
ácido úrico en la orina y precipitación del mismo en
la pelvis renal o en los uréteres , dando lugar a litiasis
úrica. Debe tenerse presente, sin embargo, que la li-
tiasis úrica no siempre se debe a hiperuricemia y con
frecuencia ni siquiera cursan con hiperuricosuria. En
estos casos, obviamente, la precipitación del ácido
úrico se debe a otra razón.
En ocasiones, tras establecerse un cristal de ácido
úrico inicial que actúa como núcleo, precipitan en
torno a él sales de oxalato cálcico, dando lugar a un
cálculo de naturaleza diferente.
FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO
DE LAS PORFIRINAS
PORFIRIAS
Las porfirias son un grupo heterogéneo de enferme-
dades caracterizadas por existir en ellas un trastorno
enzimático en la vía metabólica que da lugar a la sín-
tesis del hemo (Fig. 75-3). En virtud de un mecanis-
mo de retroalimentación negativo, el déficit de hemo
estimula los primeros pasos metabólicos de la cade-
na, lo que da lugar a un exceso de los metabolitos
situados por delante del defecto enzimático. También
se acumulan productos metabólicos colaterales, deri-
Aumentados ALA
en las formas
neurológicas PGB
Aumentados PORFIRI ÓGE OS PORFIRINAS
en las formas {uro, copro, proto) {uro, copro)
cutáneas
PORFIRI AS
{proto)
HEMO
Figura Metabolismo de las porfirinas. ALA, áci -
do deltaaminolevulínico. PBG, porfobilinógeno.
vados de estos metabolitos que se hallan en exceso .
En general, se consigue así mantener una producción
de hemo adecuada.
En los trastornos en que el defecto enzimático se
asienta en los primeros pasos de la cadena metabó-
lica, algunos factores (ingesta de determinados medi-
camentos, por ejemplo) inducen crisis, caracterizadas
por un fracaso en el mantenimiento de la síntesis del
hemo (que disminuye). y por un aumento marcado
de los dos primeros productos de la cadena metabó-
lica (ácido deltaaminolevulínico, o ALA, y porfobi-
linógeno, o PBG). Clínicanrnnte tiene lugar un cua-
dro caracterizado por manifestaciones neurológicas:
polineuritis, crisis de dolor abdominal y alteraciones
psiquiátricas (síndrome confusional, alucinaciones).
En los trastornos en los que el defecto enzimático
asienta en lugares más avanzados de la cadena me-
tabólica, se acumulan porfirinógenos y sus derivados,
las porfirinas. Las manifestaciones características en
estos procesos son cutáneas (lesiones ampollosas y
erosivas sin traumatismos que las justifiquen, en las
zonas descubiertas de la piel, debidas a un aumento
de fragilidad de la misma por inducir las porfirinas
depositadas en ella fenómenos de fotosensibilidad)
(Fig. 75-4). Las porfirinas urinarias pueden propor-
cionar a la orina una coloración oscura, de aspecto
colúrico. Por otra parte, el PGB , de por sí incoloro,
cuando se encuentra elevado en la orina puede hacer
que esta, al cabo de cierto tiempo de emitida y en con-
tacto con la luz solar, se oscurezca.
FISIOPATOLOGÍA DEL HIERRO
METABOLISMO DEL HIERRO
Los 4 g de hierro que contiene el cuerpo humano se
distribuyen en tres compartimentos:
Compartimento funcionante , constituido por el
hierro de la hemoglobina (2,5 g) y otras proteínas
tisulares que contienen hierro , como la mioglo-
617
bina y los citocromos (400 mg).
 SECCIÓN VIII. Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Figura Paciente con porfiria. Se observa en el
dorso de la mano una lesió n erosiva producida en au-
sencia de traumatismos que la justifiquen, como co n-
secuencia de un aumento de fragilidad de la piel de-
terminado por el depósito cutáneo de porfirinas.
Compartimento circulante, constituido por el
hierro que es transportado en el plasma unido a
la proteína transferrina (3 -5 mg).
Compartimento de reserva (1 g), en que el hierro
se encuentra ligado a proteínas, en forma de fe-
rritina y hemosiderina, en los órganos de depósi-
to (hígado, bazo, médula ósea).
La mayor parte del hierro utilizado por el
organismo procede fundamentalmente de
la hemoglobina de los hematíes destruidos ,
de manera que la cantidad que se precisa
que ingrese desde el exterior es muy peque-
ña (la necesaria para compensar los 0,5-1 ,5
mg de pérdidas diarias). La absorción se
realiza en el duodeno y en la primera por-
ción del yeyuno. Para ello se requiere que
se transforme de la forma oxidada en que
se encuentra en los alimentos (Fe+++J, a la
forma ferrosa (Fe++), lo que ocurre en el es-
tómago gracias a su pH ácido. Una vez en
el intestino, el hierro pasa al interior de los
enterocitos con el concurso de una proteína
transportadora (DMT 1, de divalent metal DMT1
transporter 1). Posteriormente, gracias a la
acción de un transportador denominado
ferroportina, los enterocitos ceden el hie-
618 Figura
rro a la transferrina plasmática, con la que
circula hasta los tejidos donde va a ser utilizado. Las
células de estos poseen receptores para la transferrina
(rTf). Como el hierro libre es tóxico , se deposita en
los tejidos unido a proteínas; en primer lugar, a la fe-
rritina, que, cuando se acumula, forma agregados que
se transforman en hemosiderina, en la cual el hierro
queda fijado con mayor firmeza.
La síntesis de DMT 1, rTf y ferritina son reguladas
por el contenido de hierro de las células. En este proce-
so juega un importante papel una proteína sintetizada
por los hepatocitos -hepcidina- que actúa inhibiendo
la acción de la ferroportina . La respuesta de la h ep-
cidina es modulada a su vez por otras dos proteínas
intracelulares, la lwmojuvelina y la HFE. Esta última
es deficitaria en la hemocromatosis (Fig. 75-5).
EXPLORACIÓN DEL METABOLISMO
DEL HIERRO
Compartimento funcionante: Se valora determi-
nando la concentración de hemoglobina en la
sangre (12-16 g/dL).
Compartimento circulante: Se valora midiendo
en el suero la concentración de hierro o sidere-
mia (50-150 µg/dl), así como la de la proteína que
lo transporta (transferrina; 100-200 µg/dl). Esta
se mide frecuentemente como capacidad total
de fijación (CTF} del hierro (250-400 µg/dl). No
interesa tanto la sideremia en sí misma como su
relación con la CTF (cociente sideremia/CTF o
índice de saturacion de la transferrina, IST), que
en condiciones normales oscila entre 25-50 %.
Compartimento de reserva: Se mide cuantifican-
do la ferritina sérica (15-300 ng/ml), que es un
buen índice de los depósitos de hierro. La princi-
pal limitación de la ferritina estriba en que, con
independencia de la situación del metabolismo
del hierro, aumenta en dos tipos de situaciones:
Hepcidi na
....•·············· .................. Hepatocito
Fe ++ / trans-
ferrina
_.. Ferritina
Hemosiderina
Enterocito Circulación
Célula tisular
Fe rroportina
Receptor de la transferrina
Metabolismo del hierro.
 CAPÍTULO 75 Fisiopatología del metabolismo del ácido úrico, de las porfirinas y del hierro
las hepatopatías que cursan con citólisis (por
liberarse desde los hepatocitos) y los procesos
inflamatorios (por ser un reactante de fase agu-
da) . También se puede valorar el hierro de los
depósitos directamente, bien de forma cualitati-
va (tinción de Perls), bien de forma cuantitativa
(determinando la cantidad de hierro presente en
el hígado por gramo de tejido seco).
El estudio habitual del metabolismo del hierro inclu-
ye la sideremia (con la CTF y el IST) y la ferritina sérica.
DÉFICIT DE HIERRO
Etiología
Ingreso insuficiente. Suele deberse a déficit de
absorción (síndrome de malabsorción, gastrecto-
mía -la falta de ácido dificulta la transformación
de la forma férrica en ferrosa-). Es raro que se
deba a falta de aporte con los alimentos.
Aumento de consumo. Puede tener lugar en el
crecimiento, el embarazo y la lactancia.
Pérdida excesiva. Es la causa más frecuente.
Suele producirse por hemorragias del aparato di-
gestivo, debiendo tenerse en cuenta las pérdidas
pequeñas y repetidas, que pasan inadvertidas
(«pérdidas microscópicas »). En la mujer pueden
producirse también por el aparato genital (mens-
truación abundante).
Fisiopatología y manifestaciones
El déficit de hierro repercute en primer lugar sobre
los depósitos, que se agotan . Posteriormente repercu-
te sobre el hierro funcionante, tanto el tisular como
el ligado de la hemoglobina. La disminución de he-
moglobina por falta de hierro constituye la anemia
ferropénica. La falta de hierro funcionante tisular se
traduce en astenia, así como en trastornos tróficos de
la piel y sus anejos (pelo frágil y quebradizo , uñas
cóncavas -coiloniquia-), y de las mucosas (glositis,
ulceraciones en las comisuras bucales -rágades-, al-
teración de la mucosa faringoesofágica , con disfagia
-síndrome de Plummer-Vinson-) .
Desde el punto de vista analítico, los enfermos tie-
nen sideremia baja con CTF elevado (aumenta la pro-
teína transportadora para aprovechar todo el hierro
disponible) , lo que supone un índice de saturación
bajo (menor del 15 %). La ferritina plasmática está
disminuida (inferior a 15 ng/ml).
SOBRECARGA DE HIERRO
La hemocromatosis es un síndrome que aparece como
consecuencia del depósito de hierro en las células
parenquimatosas de los tejidos. El término hemoside-
rosis se utiliza a veces como sinónimo, sin que exis-
ta una definición precisa del mismo. En general, se
prefiere reservar el término hemocromatosis para el
depósito de hierro debido a enfermedades genéticas, y
el de hemosiderosis a sobrecargas de hierro de carác-
ter secundario (p. ej. , en pacientes politransfundidos).
Etiología
Formas genéticas. La variedad más común de
hemocromatosis hereditaria se debe a una ano-
malía de la proteína HFE (C282Y) que disminuye
los niveles de hepcidina, con lo que la ferroporti-
na queda liberada en su efecto transportador del
hierro a través del enterocito. Existen además
otras formas de hemocromatosis genética, descri-
tas posteriormente, y denominadas globalmente
«hemocromatosis hereditarias no HFE »
Formas secundarias (hemosiderosis]. Pueden
deberse a un aumento de la absorción intestinal
de hierro estimulado por un aumento crónico de
actividad eritropoyética (talasemia). o al aporte ex-
cesivo por vía parenteral (transfusiones repetidas).
Fisiopatología y manifestaciones
La acumulación de hierro en las células de los pa-
rénquimas lesiona estos, seguramente porque cuando
queda superada su capacidad de unión a las proteínas
se producen radicales libres de oxígeno. En el hígado
(el órgano más frecuentemente afectado) se desarrolla
cirrosis. La afectación pancreática puede dar lugar a
diabetes, que se suele calificar de «bronceada» por el
color oscuro que suele presentar la piel en la hemo-
cromatosis (Fig. 75-6). También puede desarrollarse
hipogonadismo. La afectación del corazón determina
insuficiencia cardiaca. El color oscuro de la piel no se
debe al hierro depositado en ella, sino porque induce
la producción de melanina.
Desde el punto de vista analítico, la sideremia está
elevada y la CTF disminuida, por lo que el IST está au-
mentado (superior al 50 %). La ferritina está muy ele-
vada (en general, por encima de los 1000 ng/ml). En
la forma primaria de la enfermedad se debe confirmar
la presencia de la mutación genética, para evitar su
confusión con otros procesos (hepatopatías crónicas).
Figura Color bronceado de la piel en la hemo-
619
cromatosis.
 ·176
Fisiopatología de los trastornos
del metabolismo hidrosalino
y del potasio
Jesús González Macías, José Antonio Riancho Moral

RECUERDO
ANATOMOFUNCIONAL
COMPARTIMENTOS ACUOSOS
DEL ORGANISMO
El agua es el componente más abundante del organis-
mo. Se encuentra distribuida en dos compartimentos,
el intracelular y el extracelular, que están separados
por las membranas celulares. En total, representa el
60 % del peso corporal, correspondiendo un 40 %
al primero y un 20 % al segundo. El compartimento
extracelular está dividido a su vez en dos espacios,
intersticial e intravascular, cuya contribución al peso
del organismo es del 16 % y el 4 %, respectivamente.
El espacio intravascular, constituido por el plasma,
está separado del intersticio por la pared capilar. El'
volumen contenido en el espacio intravascular se co-
noce con el nombre de volemia, que viene a ser sinó-
nimo del volumen de sangre que se encuentra en el
aparato circulatorio.

OSMOLALIDAD
La difusión de las moléculas de un solvente desde
un compartimento hacia otro que contiene el soluto a
mayor concentración, y respecto al cual la membrana
que separa ambos compartimentos no es permeable,
se denomina ósmosis. La presión que habría que
aplicar para anular el desplazamiento del solven-
te se conoce como presión osmótica. Los solutos
generadores de ósmosis se denominan solutos
osmóticaniente activos.
La intensidad de la presión osmótica
que ejerce una solución es directamen-
te proporcional a la concentración de
partículas del soluto. Si este es un
620
compuesto no ionizado (glucosa),
 CAPÍTULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio
la presión osmótica es función del número de mo-
léculas presentes. Si el soluto se ioniza (NaCl), es
función del número total de partículas iónicas (Na+
más c1-).
Un osmol está constituido por 6 x 10 23 partículas
osmóticamente activas. Una solución que contenga 1
osmol disuelto en 1 kg de agua constituye una solu-
ción 1 osmolal. Una solución de 1 osmol por litro de
solución (no de disolvente) constituye una solución
1 osmolar. Es preferible la utilización de unidades
osmolales a la de unidades osmolares, aunque en la
práctica médica la diferencia es de escasa trascen-
dencia. El osmol resulta excesivamente grande para
expresar la actividad osmótica de los líquidos corpo-
rales , por lo que, en general, se emplea como unidad
el miliosmol.
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS
ORGÁNICOS
La distribución del agua entre los compartimentos
extra e intracelulares está determinada por sus con-
tenidos osmóticamente activos. Los solutos osmóti-
camente activos más abundantes en los líquidos del
organismo son los iones. La composición iónica del
compartimento extracelular y la del intracelular son
diferentes. En el compartimento extracelular, el catión
más abundante es el sodio, y los aniones más abun-
dantes el cloro y el bicarbonato. En el intracelular,
el catión más abundante es el potasio, y los aniones
más abundantes, las proteínas y los fosfatos orgáni-
cos. La composición iónica de los líquidos orgánicos
suele expresarse en miliequivalentes/litro (mEq/1).
Un miliequivalente de un ion monovalente (Na+, c1-J
desarrolla la actividad osmótica correspondiente a 1
mosm. Si el ion tiene dos o tres valencias, la actividad
se reduce a la mitad o a la tercera parte.
La osmolalidad del plasma es de unos 290 mosm/
kg. El 90 % de esta actividad se debe al Na+ y sus
aniones acompañantes. Aproximadamente un 5 %
se debe a la glucosa y otro 5 % a la urea. Las pro-
teínas contribuyen normalmente con menos de 2
mosm/kg.
La urea se difunde libremente a través de la pared
celular. Por tanto , aunque contribuye a la osmola-
lidad plasmática total, no desarrolla ningún efecto
desde el punto de vista del intercambio del agua
entre el interior y el exterior de las células. Este
hecho indica que debe distinguirse la osmolalidad
plasmática absoluta y la osmolalidad plasmática efi-
caz respecto al interior de las células. Los osmoles
correspondientes a las sustancias que atraviesan la
membrana celular se denominan osmoles ineficaces.
La osmolalidad plasmática eficaz se conoce como
tonicidad. Una solución isotónica tiene la tonici-
dad del plasma normal , y no produce movimiento
de agua a través de la pared celular. Las soluciones
con tonicidad mayor o menor se denominan respec-
tivamente, hipertónicos e hipotónicas, e inducen
desplazamiento de agua a través de la membrana de
las células : las hipertónicas hacen que las células
pierdan agua y, por tanto, que disminuya su tamaño;
las hipotónicas, que capten agua y, por tanto, que su
tamaño aumente.
El sodio, aunque hemos visto que es el principal
determinante (junto con sus aniones acompañantes)
de la osmolalidad plasmática, en realidad sí puede
atravesar la membrana celular. Otro tanto le ocurre al
potasio, principal responsable, también con sus anio-
nes acompañantes, de la osmolalidad intracelular. La
razón por la que, pese a ello, son osmóticamente acti-
vos , es que son transportados activamente a través de
la membrana celular, de forma que tanto la concentra-
ción del uno como la del otro a ambos lados de dicha
membrana son muy distintas.
El movimiento del disolvente inducido por fuer-
zas osmóticas tiene lugar con gran rapidez, por lo
que puede considerarse que los dos compartimentos,
intra y extracelular, están siempre en equilibrio os-
mótico.
La osmolalidad plasmática puede medirse directa-
mente con un osmómetro, pero puede también calcu-
larse de forma aproximada mediante la fórmula:
Osmolalidad plasmática (mosm/kg) =
= 2 x [Na+] mEq/1 +
[glucosa] mg/dl [urea] mg/dl
+--------+------
18 6
La concentración de Na+ aparece multiplicada por
dos para incluir la de sus correspondientes aniones;
las concentraciones de glucosa y urea aparecen divi-
didas por 18 y 6 (un décimo de su peso molecular)
para transformar la expresión de su concentración de
mg/dl en mosm/kg. En algunas ocasiones (intoxica-
ción por metanol, etanol, etc.), existen en el plasma
sustancias osmóticamente activas distintas de las re-
cogidas en la fórmula. En tales casos hay una clara
discrepancia entre el valor de la osmolalidad medido
directamente (osmómetro) y el calculado mediante
la fórmula citada. De acuerdo con ello, cuando la di-
ferencia entre los valores proporcionados por ambos
métodos es superior a 10 mosm/kg, debe pensarse
que están presentes sustancias osmóticamente activas
anormales.
ESPACIO INTERSTICIAL Y ESPACIO
INTRAVASCULAR. PRESIÓN ONCÓTICA
La membrana capilar que separa los espacios inters-
ticial e intravascular es permeable al agua y a la ma-
yor parte de los solutos . Solamente las moléculas de
cierto tamaño (fundamentalmente proteínas) no atra-
viesan libremente dicha membrana. En consecuencia,
621
solo estas moléculas generan presión osmótica en el
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
interior y el exterior del capilar. Esta forma particular
de presión osmótica dependiente de las proteínas en
relación a la membrana capilar se denomina presión
oncótica. El valor de la presión oncótica plasmática
es de unos 28 mm Hg (unas 200 veces menor que la
presión osmótica plasmática).
La actividad osmótica de las proteínas plasmáti-
cas no suele expresarse en términos de osmolalidad
(mosm/kg), sino en términos de presión (mm Hg).
Ello permite compararla con la presión hidrostática,
el otro gran factor que regula la distribución de líqui-
do a ambos lados de la membrana capilar.
VOLUMEN CIRCULANTE EFICAZ
El término se refiere a un aspecto funcional del espa-
cio intravascular. Puede definirse como el contenido
del árbol arterial en cuanto determinante de la pre-
sión de perfusión tisular y, por tanto, de la perfusión
eficaz de los tejidos. Es percibido por los receptores
de presión, de los que existen tres sistemas principa-
les: a) los receptores del cayado aórtico y el seno ca-
rotídeo, que regulan la actividad del sistema nervioso
simpático; b) los receptores de las arteriolas aferentes
glomerulares, que regulan la actividad del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, y c) los receptores
auriculares, que regulan la liberación del péptido
atrial natriurético.
Aunque el volumen circulante eficaz, en general,
se modifica de forma paralela al volumen extracelu-
lar, no siempre lo hace así. Por ejemplo, en algunas
ocasiones el espacio extracelular total aumenta a ex-
pensas del espacio intersticial, mientras que el volu-
men intravascular (y, por tanto, el volumen circulante
eficaz) está disminuido.
También tiende a haber paralelismo entre el volu-
men intravascular y el volumen circulante eficaz, pero
hay excepciones a ese comportamiento general. Así,
es posible que el volumen intravascular sea normal o
mayor de lo normal, pero que la presión de perfusión
del árbol arterial (y en consecuencia, el volumen cir-
culante eficaz) esté disminuida , como ocurre en las
situaciones en que están disminuidas las resistencias
periféricas.
REGULACIÓN DE LA CANTIDAD DE AGUA
Y SODIO DEL ORGANISMO. BALANCE
DE AGUA Y DE SODIO
El término balance se refiere al estado de equilibrio
de un sistema biológico respecto a una sustancia, de
forma que la cantidad de ella que entra en el sistema
durante un periodo determinado es igual a la que sale
de él durante ese mismo periodo. Si los ingresos su-
peran las pérdidas, se dice que el balance es positivo.
Si las pérdidas superan los ingresos, se dice que el
622
balance es negativo.
Cuando se modifica el balance del agua del orga-
nismo, ello implica, en primer lugar, un cambio en el
peso corporal. Por otra parte, si la modificación del
balance del agua no se ha visto acompañada de una
modificación proporcional del balance del sodio, se
altera la concentración de este en el agua de los líqui-
dos orgánicos, en concreto en el plasma (natremia).
El balance de una sustancia con respecto a la to-
talidad del organismo, se denomina con frecuencia
balance externo . En oposición a él, los cambios de re-
parto de dicha sustancia entre los distintos comparti-
mentos del organismo permiten hablar de un balance
interno. Por ejemplo, en condiciones normales entra
en las células la misma cantidad de agua que sale de
ellas. Si por alguna razón se desplazara preferente-
mente del interior al exterior de las células o vicever-
sa, se habría roto el balance interno.
Regulación del balance del agua
El agua ingresa en el organismo en forma de bebida
o de alimentos (como agua preformada o producida
por el metabolismo de los principios inmediatos).
Se elimina fundamentalmente por la orina, aun-
que una cantidad significativa lo hace a través de
la piel (perspiratio insensibilis y sudoración) y los
pulmones. El volumen mínimo de orina requerido
para eliminar los productos de desecho del meta-
bolismo es de unos 600 ml. Junto con los 800 ml
que se pierden por la perspiratio insensibilis y los
pulmones (pérdidas insensibles) y los 100-200 ml
que se pierden por las heces, constituyen las deno-
minadas pérdidas obligadas (1500-1600 ml). El agua
proporcionada por los alimentos (agua preformada
y agua metabólica) suele suponer unos 1200 ml. Por
tanto, para mantener el balance de agua se requie-
ren al menos 400 ml de agua de bebida. Por razones
culturales, en realidad la ingesta de agua suele ser
muy superior, de manera que lo habitual es que, para
mantener el balance de agua, el organismo tenga que
eliminar una cantidad de la misma superior a la que
suponen las pérdidas obligadas. Ello se lleva a cabo
eliminando orina diluida, que puede considerarse
constituida por dos componentes: uno formado por
una solución con la misma concentración de solutos
que el plasma, y otro formado exclusivamente por
agua (agua libre).
El balance del agua del organismo está regulado
mediante el control de su ingesta y de su excreción.
La ingesta está determinada por la sed, y la excreción
por la hormona antidíurétíca (ADH). Tanto la sed
como la secreción de ADH están, a su vez, determina-
das por la osmolalidad plasmática.
Los can1bios de osmolalidad actúan a través de
unos osmorreceptores situados en el hipotálamo.
El control de la excreción de agua por la ADH se
lleva a cabo mediante la regulación de la reabsorción
en el túbulo colector del agua libre producida en el
segmento diluyente de la nefrona. La reabsorción
 CAPÍTULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio
máxima de agua determina diuresis de unos 600 ml/
día . La inhibición máxima de reabsorción de agua de-
termina diuresis de hasta 20 1/día.
La sed y la secreción de ADH pueden ser también
estimuladas por disminuciones del volumen cir-
culante eficaz. La sensibilidad de la respuesta a los
cambios en la osmolalidad es mayor que la sensibili-
dad de la respuesta a los cambios en el volumen cir-
culante eficaz (es decir, la ADH responde a cambios
porcentualmente menores de la osmolalidad que del
volumen circulante). Sin embargo, el efecto de los
can1bios en el volumen circulante es más potente, de
forma que, a partir de una cierta modificación del vo-
lumen circulante eficaz, si ambos estímulos actúan
en sentido contrario, el organismo antepone el man-
tenimiento del volumen extracelular al ajuste de la
osmolalidad.
En resumen, el balance acuoso se regula habitual-
mente a través de la osmolalidad. En condiciones ex-
tremas interviene el volumen circulante eficaz.
Regulación del balance de sodio
El principal mecanismo implicado en la regulación
del balance de sodio es el control de su excreción re-
nal (natriuresis}, que está en íntima relación con el
volumen circulante eficaz.
A diferencia de lo que ocurre con la regulación del
balance de agua, no existe un mecanismo similar al
de la sed para regular la ingesta de sodio. Los facto-
res que intervienen en la regulación de la excreción
urinaria de sodio son múltiples, y pueden englobarse
en dos apartados: los relacionados con la filtración
glomerular y los relacionados con la reabsorción tu-
bular. Ambos tipos de factores , sin embargo, no son
independientes.
Filtrado glomerular. Determina la carga de sodio
que llega al interior del túbulo. Su repercusión
en la natriuresis se ve amortiguada por el fenó -
meno de balance glomerulotubulm~ en virtud del
cual el túbulo proximal tiende a reabsorber una
gran proporción de la cantidad filtrada (alrede-
dor del 75 %).
Reabsorción tubular. Es el principal mecanismo
regulador de la excreción renal de sodio. Inter-
vienen en ella diversos factores :
Aldosterona. Reabsorbe sodio en el segmento
distal de la nefrona. Su secreción es estimu-
lada por el sistema renina-angiotensina. A su
vez, la secreción de renina es estimulada por
la disminución del volumen circulante eficaz
e inhibida por el aumento del mismo a través
de los receptores de presión del aparato yuxta-
glomerular.
Péptido auricular natriurético. Se comporta
como un factor antialdosterona. Su secreción
está controlada por receptores de presión ex-
trarrenales.
Otros factores. En el control de la reabsorción
tubular de sodio intervienen también factores
humorales locales (protaglandinas, angiotensi-
na II) y factores físicos (presiones hidrostática
y oncótica de los capilares peritubulares). Su
acción parece poco trascendente en condicio-
nes normales.
REGULACIÓN DE LA OSMOLALIDAD
Se lleva a cabo mediante el control del balance
acuoso. Las variaciones en la osmolalidad plasmáti-
ca, como ya se ha señalado, son detectadas por los
osmorreceptores hipotalámicos. Sus aumentos esti-
mulan la sed y la secreción de ADH, lo que lleva a
desarrollar un balance de agua positivo, que diluye
los líquidos orgánicos, corrigiéndose el exceso de os-
molalidad. Ocurre lo contrario cuando disminuye la
osmolalidad.
REGULACIÓN DEL VOLUMEN
INTRACELULAR
El principal factor determinante del volumen intra-
celular es la osmolalidad (tonicidad) p lasmática. Las
disminuciones de la osmolaridad plasmática dan lu-
gar a la entrada de agua en las células y a la consi-
guiente expansión de su volumen. Por el contrario,
los aumentos de la osmolalidad plasmática dan lugar
a una salida de agua de las células y a una disminu-
ción de su volumen. Puesto que el volumen intracelu-
lar se regula a través de la osmolalidad, y esta, según
hemos visto en el punto anterior, a través del balance
acuoso , la regulación del volumen intracelular, en de-
finitiva, tiene lugar a través de cambios en el balance
acuoso (Fig. 76-1).
REGULACIÓN DEL VOLUMEN
EXTRACELULAR
Se regula fundamentalmente a través del balance del
sodio, ya que al no entrar este en las células, el agua
que le acompaña para mantener la isotonicidad que-
da localizado en dicho espacio.
Balance acuoso
it
O smolalidad
it
Volumen intracelul ar
Figura El ba lance ac uoso, a través de la osmo-
lalidad del líq ui do extracelular, determi na el vo lumen
in tracelular. 623
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla -1 Trastornos del metabolismo hidrosalino

Tipos de trastornos Causas Fisiopatolog ía
Trastornos del balance del agua

Balance positivo SIADH Expansión del EIC

Insuficiencia renal
Balance negativo lngesta escasa de agua Contracción del EIC
Pérdida de agua
Diabetes insípida
Pérdidas insensibles
Trastornos del balance del agua y
del sodio

Balance positivo de ambos Insuficiencia renal Expansión del EEC (1)

Estados edematosos (insuficiencia El EIC puede aumentar o

cardiaca, hipertensión portal) disminui r según predomine el H20
o el Na• en el balance positivo

Balance negativo de ambos Pérdida de cualquier líquido al Contracción del EEC

exterior o a «tercer espacio» El EIC varía según la [Na•] que se
alcance
EEC =Espacio extracelular; EIC =Espacio intracelular.
(1) En los «estados edematosos" está aumentado el espacio intersticial, pero el volumen circulante eficaz está disminuido.

Las variaciones del balance acuoso repercuten
sobre el volumen extracelular, pero con menor in-
tensidad. La razón es que se reparten entre los dos
espacios intra y extracelular, de los que este supone la
mitad de aquel (de forma que sólo un tercio de lamo-
dificación del balance afecta al espacio extracelular).
Pueden intervenir otros mecanismos compensadores
que vamos a comentar.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
DE LOS TRASTORNOS DEL METABOLISMO
HIDROSALINO
La que aquí se propone se basa en distinguir, por una
parte, trastornos puros del balance de agua, y por otra,
trastornos mixtos de los balances de agu a y sodio (Ta-
bla 76-1 ). Los trastornos puros del balance del sodio
prácticamente no existen, como tendremos ocasión
de comentar.
TRASTORNOSDELBALANCEDELAGUA
Balance positivo de agua
Etiología. Por definición, el balance de agua se
624
hace positivo cu ando sus ingresos superan sus
pérdidas. Ello es muy difícil que ocurra si exis-
te una función renal normal. Puede producirse,
excepcionalmente, en casos de ingesta de canti-
dades de agua superiores a los 15-20 1/día (po-
tomanía). Lo habitual es que el balance p ositivo
de agua se deba a la existencia de alteraciones
en su eliminación renal, sin restricción propor-
cional de su ingesta. Aparece, básicamente, en la
secreción in apropiada de A DH (SIADH) (véase
Cap . 65), en que un exceso de esta hormona di-
ficulta específicamente la eliminación renal de
agua. Es p osible también en la insuficiencia re-
nal, aunque lo habitual en este caso es que h aya
simultáneamente un balance positivo de sodio y,
por tanto , el trastorno resultante sea mixto. Oca-
sionalmente desarrollan un balance positivo de
agua pers onas qu e reciben suero glucosado en
cantidades excesivas; la razón es que la glucosa
se metaboliza a C0 2 , que se elimina, y H 2 0 , que
se retiene.
Fisiopatología. Cu ando se establece un balance
de agua positivo, la repercusión inicial tiene
lugar sobre el espacio extracelular, el cual dilu-
ye. La hipoosmolalidad consiguiente determina
la entrada de agua en el interior de las células.
De esta forma, el agua retenida se reparte entre
los dos espacios, extra e intracelular, que que-
 CAPITULO 76
Tabla Manifestaciones de los trastornos del metabolismo hidrosalino
Trastornos Factor determinante
Aumento del EEC Retención de Na+ (y H2O)
Disminución del EEC Pérdida de Na+ (y H2O)
Aumento del EIC Retención de H2O
Disminución del EIC
Manifestaciones generales
EEC =Espacio extracelular; EIC =Espacio intracelular.
dan expandidos y diluidos . De la expansión de
uno y otro espacio, tiene mayor trascendencia
fisiopatológica la del espacio intracelular (fun-
damentalmente en el cerebro, donde da lugar al
denominado, inapropiadamente, «edema cere-
bral»), ya que determina la aparición de mani-
festac iones clínicas cuando la correspondiente
expansión extracelular es asintomática.
Manifestaciones. Las manifestaciones derivadas
de la expansión del espacio intracelular son va-
gas e inespecíficas. Algunas corresponden a la
esfera digestiva: anorexia, náu seas, vómitos. En
ocasiones se desarrolla un íleo paralítico. Suelen
añadirse trastornos m u sculares (debilidad y ca-
lambres) . El resto de las manifestaciones son fun-
damentalmente neurológicas. Consisten en cefa-
lea, depresión del nivel de conciencia e incluso
coma. Son también posibles las convulsiones. El
síndrome clínico derivado del desarrollo de un
balance positivo de agua suele denominarse in-
toxicación acuosa. El aumento del agua corporal
va acompañado, lógicamente, de un aun1ento de
peso (Tabla 76-2).
Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio
Manifestaciones
a) Aumento del espacio intersticial: edema
b) Aumento del espacio intravascular: aumento de presión
arterial , sobrecarga circulatoria
a) Disminución del espacio intersticial
signo del pliegue
disminución de la presión intraocular
b) Disminución del espacio intravascular
debilidad, ortostatismo (aumento de la frecuencia
cardiaca, disminución de la presión a rterial)
uremia prerrenal
sed
Anorexia, ná useas, vómitos
Íleo paral ítico
Debilidad, calambres
Coma, convulsiones
Coma, convulsiones, sed
Sequedad de piel y mucosas
Cambio de peso (aumento con balances positivos y
disminución con balances negativos)
Sed con balances negativos (sobre todo de agua, pe ro
también de agua y sodio si disminuye suficientemente el
volumen circulante eficaz)
Desde el punto de vista analítico, se observa
hiponatremia e hipoosmolalidad plasmática.
Balance negativo de agua
Etiología. El balance negativo de agua pura -o
desh idratación- p u ede tener lugar por dos ra-
zones : impedimento de la ingesta de agu a y au-
mento de las pérdidas de la misma. Lo primero
ocurre en situaciones de falta de disponibilidad
de agua o por enfermedades que dificultan el
desarrollo de la sensación de la sed o su satis-
facción (coma, estenosis esofágica, alteración
primaria del centro de la sed - ancianos-, etc.).
La segunda situación se produce cuando hay
una falta de producción o de actuación de la
ADH (diabetes insípida, véase Cap . 65), y cuan-
do están aumentadas las pérdidas insensibles
de agua (hiperventilación, aumento de tempe-
ratura).
Fisiopatología. La depleción acuosa repercute
inicialmente sobre el espacio extracelular, cuyo
625
volumen disminu ye y cuya concentración de so-
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
lutos aumenta. El consiguiente incremento de la
osmolalidad determina la salida de agua de las
células. El resultado final es que tanto la dismi-
nución de volumen como el aumento de osmola-
lidad acaban afectando a ambos compartimentos,
intra y extracelular. Tiene mayor trascendencia
fisiopatológica la contracción del espacio intra-
celular que la del extracelular, aunque esta tam-
bién puede determinar manifestaciones clínicas.
Manifestaciones. La contracción del espacio in-
tracelular da lugar a manifestaciones fundamen-
talmente neurológicas, tales como depresión del
nivel de conciencia, convulsiones y coma. La
disminución del volumen intravascular da lugar
a sensación de debilidad y signos circulatorios
de hipovolemia, de los cuales el mejor estable-
cido se refiere a los cambios postulares en la
frecuencia cardiaca y la tensión arterial al pasar
de la dino a la ortoposición, que pueden acom-
pañarse de síncope. La contracción del espacio
intersticial determina sequedad de mucosas , y la
sudoración cesa. La turgencia cutánea disminu-
ye, apareciendo el «signo del pliegue», o persis-
tencia excesiva de un pliegue cutáneo producido
por pellizcamiento de la piel (en realidad, aun-
que se trata de un signo clásico, su valor diagnós-
tico es escaso). La deshidratación puede facilitar
el desarrollo de hipertermia, particularmente
en los niños, facilitada por estar disminuidas la
transpiración y la sudoración, formas de luchar
el organismo contra el calor.
Si el centro de la sed funciona adecuada-
mente, esta aumentará (polidipsia). Si también
funcionan adecuadamente el sistema hipotála-
mo-hipofisario y el riñón, la orina será escasa y
concentrada (ADH). Disminuye el peso corporal.
Desde el punto de vista analítico, existe hiper-
natremia e hiperosmolalidad plasmáticas. La dis-
minución del volumen plasmático puede hacer
que aumente las concentración de albúmina y he-
moglobina. El hematocrito no se modifica, ya que
el volumen plasmático y el eritrocitario disminu-
yen de forma proporcional. Si la disminución del
volumen intravascular hace que descienda el fil-
trado glomerular, aumentará la urea plasmática.
TRASTORNOS MIXTOS DEL BALANCE
DE AGUA Y DE SODIO
Los trastornos del balance de sodio no aparecen nunca
de forma aislada, sino acompañados de un trastorno si-
multáneo del balance de agua. La proporción en que se
gana o se pierde agua y sodio es, sin embargo, variable.
Balance positivo de agua y de sodio
Etiología. La retención de cantidades anormales
626
de sodio (y con ello de agua) se produce funda-
mentalmente en dos tipos de enfermedades: a) las
que cursan con insuficiencia renal, y b) una serie
de situaciones caracterizadas por la presencia de
edema (insuficiencia cardiaca, cirrosis). En estas
últimas , probablemente como consecuencia de
una disminución inicial del volumen circulan-
te eficaz, están estimulados los mecanismos de
retención renal de agua y sodio. En presencia de
una función renal normal es muy difícil que lle-
gue a desarrollarse un balance positivo de sodio,
dada la gran capacidad que tiene el riñón para
eliminarlo (constituyen una excepción los casos
en que el sodio se aporta por vía parenteral en
forma de solución salina perfundida con excesi-
va rapidez).
En el hiperaldosteronismo primario, en que,
dado el efecto de la aldosterona, cabría esperar
una retención de sodio, se establece un fenóme-
no de escape que impide que dicha retención
progrese. Por tanto , el hiperaldosteronismo pri-
mario no puede considerarse causa genuina de
balance positivo de sodio y agua.
En las consideraciones que siguen nos vamos
a centrar fundamentalmente en la fisiopatolo-
gía y las manifestaciones de las situaciones de
balance positivo de agua y sodio por retención
renal, ya que son las que constituyen el ejemplo
más genuino del mismo, al ser el balance posi-
tivo el fenómeno primario, y la modificación de
los espacios sobre los que dicho balance reper-
cute (intravascular e intersticial), el fenómeno
secundario. En los estados edematosos la situa-
ción es diferente, ya que en ellos hay una altera-
ción de dichos espacios previa a la retención de
agua y sodio. Dicho de forma muy esquemática,
se produce inicialmente una redistribución de
líquidos entre los dos espacios, con acúmulo
en el intersticial (y por tanto edema) y dismi-
nución -o tendencia a ella- en el intravascular.
Esto último se traduce en una disminución del
volumen circulante eficaz, que conduce a la
retención de agua y sodio por el riñón. Dicha
retención intenta compensar la disminución
del espacio intravascular, sin conseguirlo, por-
que el trastorno primitivo hace que el líquido
retenido salga también al espacio intersticial,
produciéndose más edema y cerrándose un cír-
culo. De los estados edematosos (insuficiencia
cardiaca, hipertensión portal, síndrome nefró-
tico) se habla con más detenimiento en otros
lugares del libro.
Fisiopatología (Fig. 76-2). Cabe distinguir tres
situaciones, de acuerdo con la proporción de so-
dio y agua retenidos:
Ganancia proporcional de agua y sodio.
Supone un incremento del espacio extrace-
lular, sin repercusión sobre el intracelular,
dada la isotonía de la solución retenida.
 CAPÍTULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio
Ganancia
Na•> H,O
i
Hiperosmol alidad
/ ,□H
Salida H,O
de EIC a EEC
l
Disminución EIC
Figura Cambios fisiopatológicos en relación con la proporción ele Na+ o agua retenidos. EEC: espacio
extracelular. EIC: espacio intracelular.
Balance positivo del sodio superior al del
agua. En primer lugar, el balance positivo
de sodio y agua supone por sí mismo un
aumento del espacio extracelular; pero ade-
más, por ser mayor el balance de sodio que
el del agua, se producen otros fenómenos: se
establece inicialmente un aumento de la na-
tremia y, por tanto, de la osmolalidad plas-
mática, que estimula la sed y la secreción
de ADH; la consiguiente retención de agua
supone una mayor expansión del volumen
extracelular; por otra parte, la osmolalidad
extracelular elevada hace que tienda a salir
agua del interior de las células, con dismi-
nución del espacio intracelular y aumento
del extracelular.
Balance positivo de sodio inferior al del
agua . Se puede considerar que la solución
ganada está constituida por un componente
de agua pura, que se reparte entre los espa-
cios extra a intracelular, aumentándolos, y
por un componente isotónico, que perma-
nece en el espacio extracelular, expandién-
dolo.
Como se deduce de lo expuesto, el fenómeno
fisiopatológico fundamental del síndrome del
balance positivo de sodio y agua es la expansión
del volumen extracelular. Además, el espacio in-
tracelular puede modificarse según la tonicidad
del líquido retenido.
La expansión del espacio extracelular afecta
a sus dos componentes. Cuando es lenta, reper-
cute fundamentalmente sobre el espacio inters-
ticial. Cuando es rápida, no da tiempo a que el
líquido se acumule en el intersticio, por lo que
sobrecarga el espacio intravascular.
Manifestaciones. El aumento del líquido en el
espacio intersticial constituye lo que se den.ami-
Ganancia Ganancia
proporcional Na•< H,O
a• y H,O
(l sotonía)
Componente H,O libre
isotóni co l'
/ Hipo~m
r lidad
Aumento EEC Aumento EIC
na edema . La expansión del espacio intravascu-
lar puede dar lugar a un aumento de la presión
arterial y venosa (distensión yugular). La sobre-
carga circulatoria que supone (el corazón debe
bombear una mayor cantidad de sangre en el
mismo tiempo y a un espacio con mayor presión)
puede dar lugar a la aparición de signos de insu-
ficiencia cardiaca, fundamentalmente izquierda
(edema agudo de pulmón). La retención de agua
que acompaña al sodio determina un aumento
del peso.
Se pueden o no desarropar las manifestacio-
nes de expansión o contracción del espacio in-
tracelular, dependiendo del comportamiento del
mismo.
Desde el punto de vista analítico, la expansión
del volumen intravascular se traduce en una di-
lución de los elementos plasmáticos y sanguí-
neos , con la consiguiente disminución de sus
concentraciones (albúmina, hemoglobina). La
natremia es variable.
Balance negativo de agua y sodio
(depleción hidrosalina)
Etiología. La posibilidad de un balance negativo
de sodio por falta de aporte de este es inexis-
tente, dada la enorme eficacia con que el riñón
puede retenerlo. A la depleción de sodio se llega
siempre por pérdida de un líquido corporal. Las
pérdidas suelen clasificarse en renales y extra-
rrenales. Las pérdida renales más frecuentes son
las debidas a diuréticos; cabe señalar también
las de algunas nefropatías tubulointersticiales y
las del hipoaldosteronismo. Las pérdidas extra-
rrenales son de naturaleza variada: pueden de-
berse a fluidos digestivos (vómitos y diarreas), a
exceso de sudoración, a hemorragias (el plasma
627
en definitiva no es sino una solución salina de
 SfCCIÓN VI Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabol ismo
Pérdida Pé rdida
proporcional Na•< H, O
Na• y H, O
/ so aumentada) y una segunda de hiponatremia.
"'Tª' /
Componente
isotó nico
H, O libre
i
Disminución EEC Hiperosmola ridad
i
Aumento de la sed y la A DH
i
Disminución EIC
i
Hiponalremia - - - - . Aumento EIC
Figu ra Cambios fis iopatológicos en re lación
con la pérd ida de Na+ o agua en el organismo.
agua), o al desarrollo de un «tercer espacio». En
este caso, el líquido corporal no se pierde al exte-
rior, sino que queda «secuestrado» en un espacio
distinto del intra y del extracelular (de ahí el tér-
mino de «tercero »); un ejemplo es la obstrucción
intestinal, en que se acumula líquido en las asas
intestinales.
Ningún líquido del organismo posee una con-
cenuación de sodio superior a la de plasma. Por
tanto , solamente son posibles pérdidas equiva-
lentes de agua y de sodio, o pérdidas de líquidos
proporcionalmente más ricos en agua que en
sodio.
Fisiopatología (Fig. 76-3). De acuerdo con los ti-
pos de líquidos que puede perder el organismo,
las situaciones a que dichas pérdidas dan lugar
son de dos tipos:
Pérdida proporcional de agua y sodio. Esta
pérdida repercute exclusivamente sobre el es-
pacio extracelular, cuyo volumen disminuye.
La naturaleza isotónica del trastorno hace que
el espacio intracelular no se altere.
Pérdida proporcionalmente mayor de agua
que de sodio. El líquido perdido puede con-
siderarse mezcla de una solución isotónica y
de agua pura. La pérdida de la primera tiene
las consecuencias comentadas en el apartado
anterior: contracción del espacio extracelular.
La pérdida del segundo supone un aumento de
osmolalidad, con salida de agua del espacio in-
tracelular, que se contrae, y estímulo de la sed.
En cualquier caso, si la depleción de volu-
men extracelular es intensa, la disminución del
volumen circulante eficaz hace que se estimule
la retención de agua (ADH, sed) con indepen-
dencia del estado osmótico , produciéndose hi-
ponatremia. Es un ejemplo de situación en que
el organismo sacrifica el mantenimiento de la
628
osmolalidad al mantenimiento del volumen.
Por ello, en la evolución del balance negativo
de agua y sodio algunos autores distinguen dos
fases : una primera de natremia normal (o inclu-
Como es lógico, si llega a desarrollarse esta se-
gunda fase hiponatrémica (Fig. 76-3), podrán
aparecer manifestaciones de hiperhidratación
celular.
Una situación especial es la de la insuficiencia
suprarrenal, en que la secreción de ADH no solo
está aumentada por la disminución del volumen
circulante eficaz, sino porque es estimulada por
la CRH, cuya secreción deja de estar inhibida por
el cortisol.
En resumen , el fenómeno fisiopatológico fun-
damental de la depleción salina es la disminu-
ción del volumen extracelular. Si además se alte-
ra la tonicidad plasmática, ello repercutirá sobre
el espacio celular.
Manifestaciones . La disminución del espacio
extracelular afecta tanto al compartimento in-
tersticial como al intravascular. Lo primero da
lugar a disminución de la turgencia de la piel
(signo del pliegue), y sequedad de piel y muco-
sas . La disminución del espacio intravascular
determina debilidad y signos de hipovolemia:
cambios posturales de la frecuencia cardiaca
(aumento con el ortostatismo) y disminución de
la tensión arterial, que se hace más patente si el
paciente pasa de la clinoposición a la ortoposi-
ción.
Las pérdidas del agua acompañante del sodio
dan lugar a una disminución del peso. El pacien-
te suele tener sed, aunque esta sensación puede
estar ausente en caso de hiponatremia.
Si se desarrolla hiponatremia (segunda fase),
pueden aparecer manifestaciones de aumento
del espacio intracelular (calambres, alteración
del nivel de consciencia) .
Las alteraciones analíticas son las propias
de la disminución del espacio extracelular: au-
mento de la concentración de albúmina y de he-
moglobina, por hemoconcentración, y aumento
de la concentración de la urea por disminución
del filtrado glomerular. La concentración sérica
de sodio, de acuerdo con lo expuesto, suele ser
normal en la primera fase (aunque puede estar
elevada), y baja en la segunda.
Las figuras 76-4 y 76-5 resumen la fisiopato-
logía y la manifestaciones de las alteraciones de
los espacios intra y extracelular.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS.
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA
Como se deduce de lo comentado hasta ahora, hay
cuatro grandes síndromes clínicos: aumento del espa-
 CAPITULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio

intracelular y la hipernatremia disminución del mis-

El balance acuoso repercute sobre el EIC mo). Conviene, por ello, que nos detengamos en el
El balance de Na+ repercute sobre el EEC estudio de las alteraciones de la concentración plas-
mática del sodio.
• Balance (+) de agua ➔ i EIC
• Balance (-) de agua ➔ J, EIC
• Balance (+) Na ➔ i EEC HIPONATREMIA
* con ganancia proporcional de agua ➔ 0 EIC Se define como una la concentración sérica de sodio
* con ganancia excesiva de agua ➔ i EIC inferior a 130 mEq/1. Aunque en general cursa con hi-
* con menor ganancia de agua ➔ J, EIC poosmolalidad, algunas situaciones hiponatrémicas
• Balance (-) Na ➔ J, EEC no son hipoosmolales (en cambio, todas las situacio-
* con pérdida proporcional de agua ➔ 0 EIC nes hipoosmolales son hiponatrémicas).
* con pérdida excesiva de agua ➔ J, EIC Etiopatogenia (Tabla 76-3): Desde el punto de
* con ganancia posterior de agua ➔ i EIC vista práctico, las situaciones de hiponatremia se
suelen clasificar en tres grupos, de acuerdo con
Figura Resumen fisiopato lógico de la repercu- la presencia de edemas o de signos de deshidra-
sión de los distintos tipos de trastorno del ba lance de tación:
agua y sodio sobre los espacios intra y extracelular. Con presencia de edemas. Las posibilidades
etiológicas son de dos tipos:
- Insuficiencia cardiaca y cirrosis. Por dife-
cio intracelular, disminución del espacio intracelular, rentes razones, en ambas puede existir una
aumento del espacio extracelular y disminución del disminución del volumen circulante efecti-
espacio extracelular; además, son posibles distintas vo, lo que estimula la secreción de ADH, que
combinaciones de las alteraciones intra y extracelu- al retener agua diluye el medio interno (ade-
lares. La cuantificación de estos espacios es difícil más , la disminución del volumen circulante
de realizar en la práctica clínica. Sin embargo, de la
situación del espacio intracelular puede tenerse in-
formación indirecta a través de las alteraciones de la
concentración del sodio plasmático, ya que son estas
alteraciones las principales causas de su modifica- Tabla Causas de hiponatremia
ción (la hiponatremia produce aumento del espacio y de hipernatremia
Hiponatremia
ESPACIO Con presencia de edemas
Extracelular Intracelular Estados edematosos (insuficiencia cardiaca,
• Intersticio: Edema ■ Anorexia, náuseas vómitos cirrosis)
• Espacio intravascular: • Debilidad muscular, calambres
sobrecarga circulatoria:
Insuficiencia re nal
• Disminución del nivel de
Con disminución de la volemia
t · i Presión venosa yugular
• Riesgo de edema pulmonar
• Dilución albúmina
consciencia (coma}
■ Riesgos de convulsiones
■ Hipoosmolalidad
Pérdida de fluidos orgánicos (diarrea,
sudoración, etc.)
(hiponatremia}
y hemoglobina Diuréticos
Insuficiencia suprarrenal
• lntravascular: Hipovolemia • Náuseas, vómitos
• Disminución del nivel de
Sin edemas ni disminución de la volemia
• Debilidad
• Hipotensión, síncope consciencia (incluso coma} SIADH

l • Taquicardia
• J, diuresis y natriuresis
([Na] < 20 mEq/1}
• Riesgos de convulsiones (niños}
• Sed
• Hiperosmolalidad
Hipotiroidismo
Hipernatremia
i urea (casi siempre hipernatremia }
i [albúmina] y [hemoglobina] lngesta insuficiente de agua
• Intersticio (¿ ?}
Pérdidas de agua
• Posible signo del pliegue
• Sequedad de mucosas Diabetes insípida y otras situaciones con
• Sed
alteración de la función estenúrica
Hiperventilación
Pérdidas de líquidos hipotónicos (diarreas,
Figura Resumen de las manifestaciones de las sudoración)
alteraciones de los dos espacios, intra o extracelular,
por aumento o disminución de los mismos.
 SECCION VI Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
efectivo da lugar a retención de sodio por el
riñón, fenómeno responsable de los edemas).
- Insuficiencia renal. Puede conducir a la re-
tención de agua y sodio, lo que produce ede-
mas. Si la retención de agua excede a la de
sodio, habrá hiponatremia.
Con disminución de la volemia. Es la situación
propia de la depleción hidrosalina (diarrea, su-
doración profusa, etc.) que llega a determinar
una disminución del volumen circulante efec-
tivo capaz de estimular la secreción de ADH,
con la subsiguiente retención de agua y desa-
rrollo de hiponatremia (lo que hemos deno-
minado «segunda fase de la depleción hidro-
salina»). También las tiazidas , que producen
una pérdida de sodio con disminución del vo-
lumen circulante efectivo capaz de estimular
la ADH, pueden dar lugar a esta situación. Un
caso especial es la insuficiencia suprarrenal,
que facilita la pérdida de sal y, al mismo tiem-
po, cursa con dificultad para la eliminación de
agua.
Sin edemas ni datos de disminución de la
volemia. Esta situación suele conocerse como
«hiponatremia con volumen extracelular nor-
mal », aunque en realidad puede haber un dis-
creto aumento del mismo, que no se traduce
en ninguna manifestación clínica. Se debe a un
balance positivo de agua pura. El prototipo lo
constituye la secreción inapropiada de ADH o
SIADH. También el hipotiroidismo puede cur-
sar con una hiponatremia de volumen extrace-
lular normal, en la que está implicada la ADH.
Fisiopatología y manifestaciones: La hiponatre-
mia determina la entrada de agua en las células,
por lo que sus manifestaciones son las propias
de la expansión intracelular. Su intensidad varía
con la rapidez de la instauración del trastorno.
Cuando tiene lugar lentamente, da tiempo a que
las neuronas «adapten » su osmolalidad perdien-
do en parte iones como el Na+ y el K+, y en par-
te solutos orgánicos denominados «osmolitos »,
con lo que no llega a desarrollarse sintomatolo-
gía. En general, sólo por debajo de 125 mEq/1 de
Na+ comienzan a aparecer náuseas y mal estado
general; entre 120 y 110 mEq, aparece cefalea y
trastorno de la consciencia; por debajo de 110,
convulsiones y coma.
HIPERNATREMIA
Se define como una concentración sérica de sodio su-
perior a 145 mEq/1. Indica siempre hiperosmolalidad,
si bien no todas las situaciones de hiperosmolalidad
se deben a hipernatremia.
Etiopatogenia: Su causa está casi siempre vin-
630
culada a un balance negativo de agua. Una si-
tuación excepcional es la hipernatremia por
perfusión endovenosa de soluciones de sodio
hipertónicas. Desde el punto de vista práctico,
las causas de hipernatremia pueden clasificarse
en dos grandes grupos:
Ingesta insuficiente de agua. Se observa funda-
mentalmente en personas con trastornos de la
consciencia (por lo que no pueden responder a
los estímulos de la sed) y en ancianos (en los
que el centro de la sed funciona con frecuencia
de forma deficitaria).
Aumento de las pérdidas de agua. Ocurre en
las siguientes situaciones:
- Diabetes insípida (central o nefrogénica) y,
en general, todas las situaciones en que está
alterada la capacidad del riñón para concen-
trar la orina (hipercalcemia, diuresis osmó-
tica, etc.).
- Pérdidas de agua por los pulmones (hiper-
ventilación)
- Pérdidas de agua y sodio con mayor propor-
ción de aquella (pérdidas digestivas -como
las diarreas infecciosas y osmóticas, pero no
las secretoras-, sudor), antes de que la secre-
ción de ADH retenga agua y restaure, o inclu-
so disminuya, la osmolalidad.
Fisiopatología y manifestaciones: La hiperna-
tremia constituye una situación hiperosmolar
y, por tanto, se acompaña de salida de agua
del interior de las células. Las manifestaciones
son, pues, las comentadas como propias de la
disminución del espacio intracelular. Con afán
compensador aumentan los iones y los osmo-
litos dentro de las células, por lo que dichas
manifestaciones son más frecuentes en los pro-
cesos agudos. La aparición de síntomas graves
requiere concentraciones de Na+ superiores a
158 mEq/1.
Otras situaciones hiperosmolares
El aumento de la glucemia puede determinar un cua-
dro de hiperosmolalidad, que se estudia en el Capí-
tulo 72. En tal caso, la natremia no solamente no está
aumentada , sino que, como acabamos de ver, está dis-
minuida (hiponatremia hipertónica).
FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO
DEL POTASIO
INTRODUCCIÓN
El 90 % del K+ del organismo se encuentra en el com-
partimento intracelular, donde constituye el catión
predominante, con una concentración de 150 mEq/1.
En el espacio extracelular, su concentración normal
es de 3,5-5 mEq/1.
 CAPÍTULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio
La relación potasio intracelular-potasio extracelu-
lar es de la máxima importancia en el mantenimiento
del potencial de reposo de las membranas celulares.
Cambios en este potencial alteran la capacidad de la
célula para despolarizarse. La mayor parte de las ma-
nifestaciones a que dan lugar los cambios agudos en
la concentración sérica de potasio están relacionadas
con cambios en el potencial de membrana. Dada la
alta diferencia de concentraciones del potasio den-
tro y fuera de la célula, se comprende fácilmente
que los cambios que , en términos absolutos , pueda
experimentar el potasio extracelular, son de mayor
importancia que los que pueda experimentar el in-
tracelular.
Balance de potasio
La ingesta habitual de potasio es de unos 100 mEq/24
h . De ellos, aproximadamente un 90 % se elimina por
la orina, y el 10 % restante por vía digestiva , con las
heces. Alimentos ricos en potasio son la carne, los
vegetales y ciertas frutas (cítricos, plátanos). El pota-
sio se filtra libremente en el glomérulo, se reabsorbe
prácticamente por completo en la nefrona proximal y
es secretado en la nefrona distal (túbulo contorneado
distal y colector). La nefrona distal también puede
reabsorber potasio. Normalmente, la excreción uri-
naria de potasio está determinada por su secreción
distal. La secreción renal de potasio está regulada por
diversos factores:
Aldosterona. Su aumento estimula la excreción
de potasio.
Hiperpotasemia. Igualmente, estimula la elimi-
nación urinaria de potasio.
Llegada de Na+al túbulo distal . Tras reabsorber-
se, aumenta la electronegatividad intraluminal,
lo que facilita la secreción de potasio (cargas po-
sitivas) desde el interior de las células.
Llegada de cargas negativas al túbulo distal. Fa-
cilita la excreción de potasio por aumentar tam-
bién la electronegatividad intraluminal. Está au-
mentada en las situaciones en que el glomérulo
filtra cargas negativas no reabsorbibles (aniones
orgánicos, como los cetoácidos o el ácido lácti-
co). Un efecto similar tiene el HC0 3-, que a este
nivel se reabsorbe en pequeña cantidad.
Flujo urinario. El flujo urinario «lava» de potasio
la superficie tubular de la célula, facilitando el
mantenimiento de un gradiente del mismo entre
el interior de la célula y la luz del túbulo.
Distribución interna del potasio
Entre las células y el espacio extracelular se establece
un intercambio de cationes merced a la bomba Na+/K+
ATPasa dependiente, que bombea K+ al interior y Na+
al exterior, de forma que se mantienen los gradientes
transmembrana de ambos. La entrada de K+ se realiza
en competición con H+. Cuando la célula no dispo-
ne de energía para mantener el funcionamiento de la
bomba, el K+ aumenta en el exterior de la célula. Tal
es el caso de la hipoxia.
La distribución de potasio intra y extracelular está
regulada principalmente por el equilibrio ácido-base
del organismo, la osmolaridad extracelular y diversas
hormonas.
Equilibrio ácido-base. Las situaciones de acido-
sis tienden a cursar con una salida del potasio
intracelular al espacio extracelular, en intercam-
bio con hidrogeniones. Lo contrario (entrada de
potasio en el interior de las células) ocurre en la
alcalosis.
Osmolaridad. Los aumentos bruscos de osmola-
ridad plasmática también determinan la salida
de potasio del interior de la célula. La razón es
que dicho aumento de fuerza la salida de agua,
que arrastra el potasio.
Hormonas. Las hormonas principalmente im-
plicadas en la distribución del potasio son la
insulina y las catecolaminas. Ambas favorecen
la entrada de potasio en el interior de las células.
Otro factor que influye en la distribución del K+ es
el ejercicio físico, que facilita su salida de la célula.
Cambios en la distribución y el balance
de potasio
Las modificaciones en la concentración sérica de po-
tasio pueden ser el resultado de una alteración en su
distribución (entre los espacios intra y extracelular),
o de una alteración en su balance. Esta doble depen-
dencia hace que la relación entre la potasemia y el
contenido total de potasio del organismo sea variable.
Mecanismos compensadores de las alteraciones
de la homeostasis del potasio
Existen dos mecanismos compensadores :
Modificaciones en la redistribución del potasio:
El balance negativo va seguido de una salida de
potasio al exterior de las células, a fin de evitar
el desarrollo de hipopotasemia. Por el contrario,
el balance positivo va seguido del paso de po-
tasio al interior celular, para evitar el desarrollo
de hiperpotasemia. Estos movimientos del pota-
sio a través de la membrana celular constituyen
un mecanismo de intervención inmediata, pero
transitoria, y son más eficaces frente al balance
negativo que al positivo, ya que la salida de po-
tasio del interior de la célula al exterior (en el ba-
lance negativo) tiene lugar a favor del gradiente
del mismo, mientras que la entrada de potasio en
el interior de la célula (en el balance positivo) se
hace contra gradiente.
Actuación del riñón: Al contario que el mecanis-
mo de redistribución, el riñón interviene a largo
plazo, pero de forma definitiva, y se opone mejor
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino
a la hiperpotasemia (eliminando K+) que a la hi-
popotasemia (reteniéndolo).
HIPOPOTASEMIA
La hipopotasemia se define como una concentración
sérica de potasio inferior a 3 ,5 mEq/1.
Causas de hipopotasemia (Tabla 76-4)
Hipopotasemia por balance negativo: El desa-
rrollo de un balance negativo de potasio es relati-
vamente frecuente , debido a que el riñón es poco
eficaz conservándolo. Ante una situación de dé-
ficit de potasio, tarda unas dos semanas en desa-
rrollar su máxima capacidad de retención y, aun
así, experimenta unas pérdidas de 5-15 mEq/1
y día. El mecanismo que evita que las pérdidas
de potasio se traduzcan inicialmente en una si-
tuación de hipopotasemia que ponga en peligro
la vida radica en el compartimento intracelular,
que permite la salida del potasio.
Hipopotasemia por aumento de las pérdidas
de potasio. Estas pérdidas pueden producirse
por el aparato digestivo o por el riñón. Ambos
tipos pueden distinguirse fácilmente midiendo
la eliminación urinaria de potasio (superior a 20
mEq/1 en el segundo caso e inferior en el prime-
ro). Excepcionalmente, también pueden produ-
cir hipopotasemia pérdidas producidas por el
sudor.
Pérdidas digestivas. Pueden ser de dos tipos:
Pérdidas de contenido intestinal, rico en po-
tasio (diarreas, laxantes, íleo -en que , si bien
el contenido intestinal no se pierde al exterior,
queda retenido en un «tercer espacio » fuera
del medio interno-).
Pérdidas de jugo gástrico (vómitos, aspiración
gástrica), de menor contenido en potasio, pero
cuya eliminación al exterior determina alcalo-
sis metabólica, con aumento de la llegada de
bicarbonato al túbulo distal, que también faci-
lita la pérdida de potasio (véase más arriba).
Pérdidas renales. Causadas por:
Diuréticos y situaciones de poliuria.
- Diuréticos. Todos los diuréticos , con excep-
ción de los denominados «retenedores de
potasio», producen una pérdida de potasio
en la nefrona distal. Los mecanismos son
diversos (fenómeno de «lavado » al aumen-
tar el flujo urinario, mayor oferta de Na+a la
nefrona distal por inhibir su reabsorción en
tramos más proximales).
- Poliuria. Las situaciones de poliuria en ge-
neral (de las que, en realidad, la administra-
ción de diuréticos puede considerarse una
632 variante) determinan una pérdida de pota-
y del metabolismo
Tabla Causas de hipopotasemia
Por balance negativo
Aumento de las pérdidas
Digestivas:
Intestinales
Gástricas
Renales:
Diuréticos
Acidosis y alcalosis metabólica
Hiperaldosteronismos
Tubulopatías
Falta de aporte
Por redistribución
Alcalosis
Parálisis periódica hipopotasémica
Otras
sio por mecanismos similares (fenómeno de
lavado, aumento de la oferta distal de sodio
en la diuresis osmótica y en la salina).
Hiperaldosteronismo y situaciones similares.
Como es sabido, la aldosterona estimula la
secreción tubular de potasio. Junto al hiper-
aldosteronismo primario (véase capítulo co-
rrespondiente a la patología de las glándulas
suprarrenales), existen diversas situaciones
que se comportan de forma similar. Unas co-
rresponden a trastornos en la síntesis de las
hormonas suprarrenales y otras a diversas
tubulopatías. Cuando el hiperaldosteronis-
mo se produce como respuesta a un déficit
de volumen circulante eficaz, al que el orga-
nismo reacciona aumentando la secreción de
aldosterona , se habla de hiperaldosteronismo
secundario. En él, aunque la aldosterona tien-
de a eliminar potasio , es posible que la propia
disminución del volumen circulante eficaz
determine una disminución de filtrado glo-
merular y una retención de Na+ en el túbulo
proximal, que impiden que este catión llegue
a los tramos distales de la nefrona, por lo que,
al no poderse intercambiar con K+, este no se
elimina.
Acidosis y alcalosis metabólicas. La acidosis
metabólica producida por ácidos orgánicos
(lactato, cetoácidos, salicilatos) de aniones
poco reabsorbibles facilitan las pérdidas de
potasio, al aumentar dichos aniones la electro-
negatividad de la luz tubular. En la alcalosis
metabólica, por una parte está facilitada la en-
 CAPITULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio
trada de K+de la sangre al interior de las células
de la nefrona distal, al no existir hidrogeniones
con los que competir; por otra parte, el aumen-
to del bicarbonato plasmático que caracteriza
el trastorno, hace que un exceso del mismo se
filtre en el glomérulo y alcance el túbulo distal,
comportándose a este nivel como un anión de
reabsorción difícil.
Otras causas. Pese a que, en general, la enfer-
medad renal tiende a determinar una retención
de potasio (insuficiencia renal) , en algunas cir-
cunstancias (tubulopatías) ocurre lo contrario
(p. ej. , acidosis tubular renal). La hipomagne-
semia produce pérdidas urinarias de potasio
por un mecanismo desconocido.
Hipopotasemia por falta de aporte: Aunque la
eficacia del riñón en la retención de potasio sea
menor que en la de sodio, la cifra correspondien-
te a las pérdidas obligadas es suficientemente
pequeña como para ser holgadamente aporta-
da por la dieta. Sin embargo, en situaciones de
ayuno prolongado sí es posible que se produzca
hipopotasemia. Debe recordarse a este respecto
el caso de los enfermos mantenidos con fluido-
terapia parenteral a los que inadvertidamente no
se les administran suplementos de potasio.
Hipopotasemias por redistribución o transloca-
ción. Puede ser causada por:
Factores hormonales. La insulina puede pro-
ducir hipopotasemia por facilitar la entrada de
potasio en las células. El efecto es más claro
si simultáneamente existe hiperglucemia. La
estimulación betaadrenérgica puede dar lugar
a ligeros descensos del potasio sérico.
A lcalosis metabólica. En esta situación, la
bomba Na+/K+-ATPasa introduce en las células
potasio con preferencia a los H+, que quedan
fuera oponiéndose a la elevación del pH. Es
posible que desempeñe algún papel el propio
bicarbonato (que al filtrarse aumenta la elec-
tronegatividad intraluminal), ya que en la al-
calosis respiratoria el fenómeno es de menor
intensidad.
Parálisis periódica hipopotasémica. Se trata de
una rara enfermedad de naturaleza desconoci-
da en la que se producen episodios bruscos de
hipopotasemia acompañados de profunda de-
bilidad muscular
Respuesta de la anemia megaloblástica a la
administración de B12• Supone un aumento de
masa celular, con la consiguiente entrada de
potasio al compartimento intracelular.
Manifestaciones
Su aparición guarda relación con la magnitud del
trastorno y con su velocidad de instauración. Son
raras con valores de potasemia superiores a 2,5
mEq/1. Pueden afectar a diversos órganos, pero las
más importantes se refieren al músculo y al sistema
nervioso.
Debilidad muscular . La hipopotasemia puede
cursar con debilidad muscular y parálisis, en
relación con la alteración del potencial de mem-
brana que determina. La debilidad muscular
suele empezar en las extremidades inferiores,
asciende a las superiores y puede afectar a la
musculatura respiratoria y a la de los pares cra-
neales. El paciente puede fallecer por insuficien-
cia respiratoria. Otras manifestaciones neuro-
musculares son tetania, parestesias y calan1bres.
También en el músculo liso puede haber paresia
(íleo paralítico).
Alteraciones cardiacas. Son posibles diversos
tipos de arritmias, desde extrasístoles auricu-
lares a fibrilación ventricular, pasando por un
bloqueo auriculoventricular. En el ECG se altera
fundamentalmente la repolarización, con apla-
namiento o inversión de la onda T, depresión del
segmento ST y, ocasionalmente, aparición de la
onda U (Fig. 76-6).
Otras manifestaciones, son:
Rabdomiólisis (lesión de la membrana de las cé-
lulas musculares). El mecanismo determinante
de esta lesión no se conoce bien.
Disfunción renal . La hipopotasemia crónica difi-
culta, por razones no bien conocidas, la capaci-
dad renal de concentrar la orina, lo que da lugar
a una poliuria discreta. Además, facilita la reab-
sorción de bicarbonato, y por tanto la alcalosis
metabólica.
Aumento de la producción de amonio. La hipo-
potasemia aumenta la producción de amonio en
las células renales. Este aun1ento podría precipi-
tar una situación de encefalopatía en enfermos
con una cirrosis hepática.
HIPERPOTASEMIA
Se define como una concentración de potasio sérico
superior a 5 mEq/1.
Antes de referirnos a la hiperpotasemia propiamen-
te dicha, conviene comentar el concepto de «falsa hi-
perpotasemia» o «pseudohiperpotasemia», propia de
situaciones de leucocitosis o trombocitosis extremas.
Se debe a que, durante la coagulación de la sangre
para la obtención del suero, sale K+ de los leucocitos
y las plaquetas (por tanto , la hiperpotasemia no se ob-
serva si se anticoagula la sangre para obtener el plas-
ma). También puede aumentar falsamente el potasio
(esta vez, tanto en suero como en plasma) si durante
la extracción se produce hemólisis, por la liberación
de K+ del interior de los hematíes destruidos . Otra
causa de elevación espuria o falsa son los movimien-
633
tos repetidos de apertura y cierre de la mano antes de
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Tabla Causas de hiperpotasemia
Por balance positivo
Exceso de aporte
Disminución de las pérdidas
Insuficiencia renal
Hipoaldosteronismo
Otras
Por redistribución
Acidosis metabólica
Parálisis periódica hiperpotasémica
Síndrome de lisis celular
Otras
la extracción de sangre, tras colocar el manguito de
compresión venosa.
Causas de hiperpotasemia (Tabla 76.5)
Hiperpotasemia por balance positivo
Exceso de aporte. Solo excepcionalmente se
produce hiperpotasemia por exceso de aporte en
presencia de una función renal normal, dada la
capacidad del riñón para eliminar potasio. Un
ejemplo lo constituye la administración excesiva
de K+ por vía endovenosa (situación que puede
conducir rápidamente a la muerte).
Disminución de la eliminación:
Insuficiencia renal. La insuficiencia renal
aguda constituye la causa más grave de hiper-
potasemia, dado que el riñón es el principal
mecanismo frente a ella. De hecho, ante una
hiperpotasemia de cierta intensidad (7 mEq/1)
debe pensarse en la insuficiencia renal como
causa de la misma. La insuficiencia renal cró-
nica sólo produce hiperpotasemia en las fases
avanzadas.
Hipoaldosteronismo. El ejemplo típico es la
enfermedad de Addison. Deben recordarse,
además , por la frecuencia de su uso, los fárma-
cos que interfieren el normal funcionamiento
del sistema renina-angiotensina-aldosterona
(inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, espirolactona, etc.). Existe una
situación de hipoaldosteronismo atribuido a
una secreción defectuosa de renina, por ello
denominado «hipoaldosteronismo hiporreni-
némico », que es propio de diabéticos con in-
suficiencia renal crónica moderada.
Otros ejemplos. Deben mencionarse otros diu-
réticos, además de la espirolactona, que actúan
634
en el túbulo distal reteniendo K+ (amiloride,
triamterene). También pueden producir hiper-
potasemia diversas alteraciones tubulares.
Hiperpotasemia por redistribución o translocación
Acidosis metabólica. El aumento de H+ fuera de
las células favorece su entrada en ellas, inter-
cambiándose por K+, que sale al medio extrace-
lular. Por otro lado, el exceso de H+ en las células
del túbulo renal distal hace que la reabsorción
de Na+ tienda a realizarse en intercambio con él,
con preferencia a hacerlo en intercambio con K+,
con lo que este se retiene. Por ambos mecanis-
mos, las situaciones de acidosis tienden a provo-
car hiperpotasemia. Sin embargo, como ya se ha
señalado a propósito de las hipopotasemias, la
acidosis metabólica producida por ácidos orgá-
nicos (cetoácidos, salicilatos, lactato) puede cur-
sar con hipopotasemia por ser sus aniones poco
reabsorbibles y, por tanto, aumentar la electrone-
gatividad celular, con la consiguiente salida de
K+ al líquido tubular. El resultado final es difícil
de prever.
Hiperglucemia por déficit de insulina. Dado que
la insulina promueve la entrada de potasio en
las células, esta se ve dificultada cuando falta la
hormona.
Parálisis periódica. Además de la forma hipopo-
tasémica, existe una parálisis periódica hiperpo-
tasémica.
Síndrome de lisis celular. También se produce
hiperpotasemia cuando existe una rápida des-
trucción celular, de forma que los componentes
del citosol, como el K+, salen al medio extracelu-
lar. Ocurre así, por ejemplo, cuando se destruyen
muchos hematíes (hemólisis), células muscula-
res (rabdomiólisis), o células tumorales (al co-
menzar un tratamiento con quimioterapia).
Otros ejemplos . Cabe incluir aquí el ejercicio fí-
sico intenso, la inhibición betaadrenérgica y la
utilización de otros fármacos (intoxicación digi-
tálica, succinilcolina, arginina) .
Manifestaciones
Consisten fundanrnntalmente en debilidad muscular
y anomalías en la conducción cardiaca.
Debilidad muscular: Guarda relación con la alte-
ración que supone la hiperpotasemia en el poten-
cial de membrana, que se aproxima al valor um-
bral, llegando a sobrepasarlo. La consecuencia es
que no puede generarse el potencial de acción,
desarrollándose debilidad muscular o parálisis.
Las manifestaciones empiezan por las extremi-
dades inferiores, para ascender a las superiores.
La musculatura respiratoria y la correspondiente
a los pares craneales suelen estar respetadas. En
general, la debilidad muscular no empieza hasta
que la potasemia es de 8 mEq/1.
 CAPÍTULO 76 Fisiopatología de los trastornos del metabolismo hidrosalino y del potasio

Arritmias cardiacas: Constituyen el principal posteriormente, pérdida de la P. El QRS no solo

riesgo de muerte, ya que pueden conducir a la fi- se ensancha, sino que progresivamente pierde su
brilación ventricular. Cuando la potasemia es de perfil definido, de manera que se continúa con la
alrededor de 6 mEq/1, se altera la configuración T determinando un trazado sinusoidal próximo
de la T, que se hace picuda. El intervalo QT se al de la fibrilación ventricular (Fig. 76-6). Final-
acorta. Más adelante, aparecen trastornos de la mente, puede desarrollarse esta. La contractili-
despolarización con ensanchamiento del QRS y, dad miocárdica no se ve afectada.

QRS
Aee~sa ncha 11 ~ 11
T A ! 1
p acumir
e aplan
a \ )\ ada \

y
j
y
/'\. 1\ I\_ .,.. 1\ / "\ /'\. /
"PR
se Arolong;
>------ >-- Normal (3,5-5 mEq/ 1) 7 fo---

1 1 1 1 1
6,5-7 mEq/1 +

• ~
- - +~

'! 11
Q RS
T
" e íusio , a a /'\
- ,,
<.JK:
, ñsan
;t ;
\_ '\ / \_ /\ ) \_
\ V
~
- 8-9 mEq/ 1 ·t ¡

t
1 1 1 ; t .t-t
.. •' 1
t 11
"! 1 •
¡\ Onda {\ {\

I\_" / \ ¡I~~i!;'; ,\_" I \

\/ \J v t-
t
Hiperpotasemia
~ 10 mEq/1 1·
- + ,. •+
Cam b ios electrocard iográficos ,._ ,.
1·
1 1 1
' •·
ree istrados en la derivación 11

.. 11
QRS 11 ~ 1
A.. ensanc a ~ ~ /\ .,. \ Í'
--.L), \ /V'
T
u
alla
/\. \ /V'
, - -,--
QT
1
orm:.I

Normal (3,5-5 mEq/1) -:--

e aplan
t- + 1 1 1 1 1
s 3 mEq/1
1 1 1 1·
- 1
1 l 11
QRS - i·t'
1-- S(

en a e.ha
u
~
\ aplar gante
1 .../'\
"
ST
"
de~ciende S 2 mEq/1 t t~t-
1·
t- f
-- .. 1 r .. 1
1
' 11
QRS
anc o
A A
u

A
~ T
,...,
promin ~nle

i'\ /'\ \- _, '\

ST plan
descie de
Hipopotasemia al menos mm
Cambios electroca rd iográficos S 1 mEq/1
reg istrad os en la derivació n 11 1 1 1

Figura ECG de hipopotasemia e hiperpotasemi a.

 -177
Patología general
del metabolismo ácido-base
José Antonio Riancho Moral, Jesús González Macias

INTRODUCCIÓN
CONCEPTOS BÁSICOS
Un ácido es una sustancia capaz de
ceder un hidrogenión (H+), y una base,
una sustancia capaz de captarlo. La
acidez de un líquido viene dada por
su concentración de H+ ([H+]). En el
líquido extracelular esta concentra-
ción es de aproximadamente 40 nmol/1
(0 ,00004 mEq/1). Con frecuencia, dicha con-
centración se expresa en términos de pH, o logaritmo
en base 10 y cambiado de signo (o logaritmo de la
inversa) de la concentración de H+, expresada esta a
su vez en mol/1. Así, por ejemplo, para una solución
que tenga una [H+] = 10-7 mol/1 , será:
1
pH = log, o [H+] = - log10 [H+] = - log10 10 - 7 = 7

SISTEMAS BUFFER O AMORTIGUADORES

Un ácido débil es un ácido que tiende a disociar-
se y, por tanto , a ceder H+. La sustancia resultante
de la cesión del H+ es la base conjugada del ácido:
AH""' A- + H+. La solución en agua de un ácido débil
tiende a amortiguar los cambios de la [H+] que puedan
producirse en el medio , ya que, si se añaden H+, la
reacción se desplaza a la izquierda, eliminándolos, y
si se retiran se desplaza a la derecha , regenerándolos.
Los sistemas ácido-base conjugada con esta capa-
cidad de amortiguación se denominan tampones o
amortiguadores (buffers, en inglés). En los líquidos
orgánicos se comportan de esta manera diversos sis-
temas: ácido carbónico/bicarbonato (H 2C03 /HC0 3- ),
fosfatos (H 2PQ 4-/HCQ 4 =J y diversas proteínas (H
proteína/proteína). Otro tanto cabe decir de la
hemoglobina y de las sales del hueso.
En virtud de la ley de acción de masas ,
[W] = k [HA]/[K]. y por tanto que:
1 1 [K]
--=-x---
636 [H+] k [AH]

La transformación logarítmica de dicha ecuación
proporciona la ecuación de Henderson-Hasselbach:
pH = pK + log [K]/[HA], que es aplicable a todos los
sistemas amortiguadores del organismo. Puesto que
todos ellos se refieren al mismo valor de [H+], puede
escribirse que:
[H2CÜ3] [H2PÜ4) [H prot]
[W]=k1
[HCQ 3-J = k2 = k3 = =
[HPO4=] [proC]
[HHb] [H apatita]
=~ [Hb-J = ks
[apatita-J
Es decir, todos los sistemas amortiguadores están
en equilibrio entre sí, de manera que basta conocer un
sistema para definir la [H+] y, por tanto, la situación
ácido-base. Por las razones que veremos enseguida, se
prefiere a estos efectos el sistema bicarbonato.
El H 2Co 3- procede de la unión de CO 2 y H 2O, y se
disocia a su vez en H+ y HCO 3-.
El CO 2 se encuentra disuelto en solución en una
cantidad que depende de su presión parcial. Por tan-
to, la cantidad de H2CO 3 depende a su vez de la PaCO 2.
De ahí que la ecuación [W] = k [H2CO 3]/[HCQ 3-J acos-
tumbre a escribirse [W] = k' PaCO 2/[HCQ 3-J_Si la [H+]
se expresa en nanomoles, la PaCO 2 en mm Hg y la
[HCQ 3-J en mEq/1, k' es igual a 24. De donde [W] = 24
PaCO 2/[HCQ 3-J (en condiciones normales PaCO2 = 40
mm Hg, y [HCO3-J = 24 mEq/1). De dicha ecuación se
deduce que el estado ácido-base del organismo queda
definido por dos cualesquiera de los tres valores (pH,
PaCO 2, [HCO 3-J), dado que, conocidos dos de ellos,
puede obtenerse el tercero.
La PaCO 2 está regulada estrechamente por la fun-
ción ventilatoria. La [HCQ 3-J lo está por el riñón.
Estos hechos, además de su abundancia, son los fac-
tores que determinan que el sistema del bicarbonato
sea el amortiguador preferido para definir el estado
del equilibrio ácido-base. Como se verá, ello tiene
un valor adicional de carácter didáctico, ya que per-
mite clasificar los trastornos de dicho equilibrio en
dos grupos: los debidos a alteraciones en la PaCO2 (es
decir, en el H 2CO 3), y los debidos a alteraciones en la
concentración de ácidos distintos del carbónico, tam-
bién denominados ácidos fijos o no volátiles. Como
se explicará más adelante, aquellos alteran primaria-
mente el numerador, y estos alteran primariamente el
denominador de la ecuación:
PaC0 2
[W] = 24 [HCQ 3-J
VENTILACIÓN Y PAC02
Las alteraciones de la ventilación modifican la PaCO2,
que se eleva si aquella disminuye, y desciende si
aumenta. En términos prácticos, puede decirse que
CAPITULO 77 Patología general del metabolismo ácido-base
hipoventilación es sinónimo de hipercapnia, e hiper-
ventilación de hipocapnia. Por tanto, las alteraciones
de la ventilación modifican el pH.
Por otra parte, las modificaciones del pH actúan
sobre el centro respiratorio, alterando la ventilación,
y por tanto, induciendo cambios secundarios en la
PaCO 2. Cuando la [H+] aumenta , el centro respiratorio
se estimula, aumenta la ventilación, y disminuye la
PaCO 2; con ello lo hace el cociente PaCOz/[HCO3-J, y,
en definitiva, la [H•]. Por el contrario, si la [H+] dismi-
nuye, se deprime el centro respiratorio y aumenta la
PaCO 2, con lo que se eleva el cociente PaCO2/[HCO3-J
y, por tanto, la [H+]. El organismo dispone así de un
segundo sistema de defensa (junto a los tampones)
frente a las desviaciones del pH.
El riñón desempeña un papel crucial en la regulación
de la concentración del HCO 3-. En el glomérulo se fil-
tran diariamente grandes cantidades de bicarbonato
(unos 4000 mEq/día). Este debe ser reabsorbido des-
pués, para evitar su pérdida por la orina. Las mem-
branas de las células tubulares no son permeables al
bicarbonato, por lo que este no se puede reabsorber
directamente como tal. La reabsorción requiere la ex-
creción previa de H+, que se une al bicarbonato para
formar H 2CO 3. Este se descompone después en CO2
y H 2O, reacción catalizada por la enzima anhidrasa
carbónica, que es muy abundante en las células de los
túbulos renales. El CO 2 atraviesa la membrana celular
y penetra en la célula, donde se produce la reacción
inversa: se une a H 2O para volver a formar H2CÜ3,
que se descompone en HCQ 3- y H+. El HCQ 3- termina
pasando a los capilares peritubulares. El resultado
neto de todo este proceso es, pues, la reabsorción de
HCQ 3-. La mayor parte del HCQ 3- filtrado en el glomé-
rulo se reabsorbe en el túbulo proximal; el resto, en la
nefrona distal.
Por este mecanismo se generan unos 4000 mEq/día
de HCO 3- y de H+, a fin de reabsorber los 4000 mEq de
HCQ 3- filtrados por el glomérulo.
Además, las células tubulares renales producen
al cabo del día unos 50-100 mEq de HCQ 3- e H+ con
una función diferente: la de regenerar el HCQ 3- que se
consume durante el día en el metabolismo normal del
organismo. Efectivamente, como resultado de este se
producen al día unos 50-100 mEq de H+, que se unen
a una cantidad equivalente de HCO 3-. Este HCO3-
consumido debe regenerarse, y lo hace precisamente
en las células tubulares renales, corno consecuencia
de la reacción entre el CO 2 y el H 2O, que da lugar a
HCQ 3- y a H+. El HCO 3- pasa a la sangre, sustituyendo
al consumido por los H+ producidos en el metabo-
lismo. Los H+ pasan a la luz tubular, donde pueden:
a) unirse a aniones fosfato (que pasan de HPÜ4= a
H2PO 4-); b) unirse a amoniaco (que se convierte en ion
amonio: NH 3 ➔ NH4 ); c) quedar libre, determinando ~
el pH de la orina.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

El comportamiento renal es regulado por la situa-
ción del equilibrio ácido-base del organismo. En las
situaciones de acidosis , cuando aumenta la [H+] en el
medio interno, aumenta su secreción en los túbulos
renales, con lo que se incrementa la reabsorción de
HCQ 3- y aumenta la síntesis de nuevas moléculas de
HC0 3- en las células tubulares. Todo ello ayuda a in-
crementar la [HC0 3-J y a amortiguar el exceso de áci-
dos. Los fenómenos contrarios ocurren cuando dismi-
nuye la [H+]. De ahí que el funcionamiento normal del
riñón sea imprescindible para mantener el equilibrio
ácido-base a largo plazo.
AMORTIGUADORES INTRACELULARES
Los más importantes son el de los fosfatos y el de las
proteínas. Cuando aumenta la concentración de H+ en
el medio extracelular, parte de ellos penetra en el in-
terior de las células (lo que, para equilibrar las cargas,
favorece la salida desde ellas al exterior de cationes
como el Na+ y el K+), donde se tamponan con fosfatos
y proteínas. A la inversa, cuando la concentración de
H+ del medio extracelular disminuye, salen H+ desde
el interior de las células, lo que ayuda a corregir la
alteración.
ACTUACIÓN COMBINADA DE LOS
MECANISMOS DE REGULACIÓN
Aunque por razones didácticas describimos de for-
ma separada los diversos sistemas de regulación del
equilibrio ácido-base , todos ellos funcionan de forma
coordinada y contribuyen al mantenimiento del pH
días el riñón. Como luego se verá, hay, sin embargo,
situaciones en las que es precisamente una alteración
de esos sistemas de regulación la que desencadena un
trastorno del equilibrio ácido-base.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
La concentración de H+ puede alterarse por aumento
o por disminución. Los aumentos de H+dan lugar a
situaciones conocidas con el nombre de acidosis; las
disminuciones a situaciones conocidas con el nombre
de alcalosis. A su vez, y de acuerdo con la ecuación
de Henderson-Hasselbach, cada una de estas dos alte-
raciones puede deberse a una modificación primaria
de la presión de C0 2 (PaC0 2) o de la concentración
de bicarbonato. Las alteraciones debidas a cambios
en la pC0 2 (aumento o disminución) se califican de
respiratorias; las alteraciones debidas a cambios en
HCQ3- (aumento o disminución) de metabólicas.
De acuerdo con ello , pueden distinguirse cuatro
situaciones (Fig. 77-1) .
Aumento de la [H+] por aumento de la PaC0 2
(a cidosis respiratoria) .
Aumento de la [H+] por disminución de la
[HCQ 3-J (acidosis m etabólica).
Disminución de la [H+] por disminución de la
PaC0 2 (alcalosis respiratoria).
Disminución de la [H+] por aumento de la [HCQ 3-
] (alcalosis m etabólica) .
pC02
Teniendo en cuenta que [H+] = k [HC0 _ ] , de lo
anterior se deduce que: 3

del medio interno dentro de la normalidad, si bien lo

hacen con una secuencia temporal diferente. Supon-
gamos, por ejemplo, que el organismo se ve brusca-
mente sometido a una carga de radicales ácidos (como Paco,
JH+) = K - - -
ocurriría si administráramos una infusión intraveno- JHCQ3-¡
sa de HCl, que se disocia en H+y c1-J. En una primera
línea de defensa, y de forma inmediata, los amortigua-
dores extracelulares eliminarían parte de los H +. Así,
parte de ellos se uniría a moléculas de HC0 3-, para
formar H 2C0 3 , que después se transformaría en C0 2 y
H 20 ; otros se unirían a aniones HP0 4 =, que pasarían
a H 2PQ4 - ; otros lo harían a grupos coo- de las proteí-
nas , que pasarían a COOH. Algunos H+ entrarían en
las células, donde.actuarían los amortiguadores intra- e Acidosis ) e Alcalosis )
celulares. Por otro lado, durante los minutos y horas
siguientes, el aumento de la [H+] estimularía el centro ✓ ~ ✓ i
~
denom inador
i nu merador J, denom in ador J, numerador
respiratorio, de forma que aumentaría la ventilación (i PaCO 2) (J, HCO,-) (J, PaCO 2 ) (i HCO 3- )
pulmonar y la eliminación de C0 2. A lo largo de los
1-4 días siguientes, el riñón aumentaría la secreción
de H+ y la reabsorción y generación del HC0 3-, con
i i i i
Acidos is Acidosis Alca losis Alca los is 1
lo que se repondría el HC0 3- que se h abría ido con- resp iratoria metabó lica resp iratori a metabó li ca
sumiendo en el tamponamiento de los H+. Así pues,
ante una alteración del equilibrio ácido-base, actúan
en minutos los sistemas de amortiguación, al cabo de Figura Clasificación de los trastornos de equi-
~
unas horas el aparato respiratorio, y después de unos librio ácido-base.

En la acidosis respiratoria el cociente ([H+]) au-
menta porque aumenta el numerador (PaC0 2)
En la acidosis metabólica el cociente ([H+])
aumenta porque disminuye el denominador
(HCQ 3- )
En la alcalosis respiratoria el cociente ([H+]) dis-
minuye porque disminuye el numerador (PaC0 2)
En la alcalosis metabólica el cociente ([H+]) dis-
minuye porque aumenta el numerador (HC0 3- )
Hemos dicho antes que el valor normal de PaC0 2 es
de 4 0 mm Hg, y el valor normal de la concentración
de HC0 3-, de 24 mEq/1 (puede ser algo superior según
la técnica de medida). De acuerdo con ello, en la aci-
dosis y alcalosis respiratorias, por definición, el valor
de la PaC0 2es mayor o menor, respectivamente, de 40
mm Hg/1. Y en la acidosis y una alcalosis metabólica,
la concentración de HCQ 3- es menor o mayor de 24
mEq/1.
El pH estrictamente normal es de 7,40 (correspon-
diente a una concentración de H+ de 40 nmol/1), con
unos límites de normalidad de 7,35 y 7,45. Una aci-
dosis compensada sería aquella en la que el pH está
entre 7,35 y 7,40. Una alcalosis compensada sería
aquella en que el pH se sitúa entre 7,40 y 7,45 . Por
debajo de 7,35 la situación se describiría como de
acidosis descompensada, y por encima de 7,45, de
alcalosis descompensada.
COMPENSACIÓN DE LOS DISTINTOS
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.
VALORES DE LA pCO 2 Y EL [HCO 3-]
Como ya se ha visto, el organismo se opone a la des-
viación del pH mediante la intervención de diversos
mecanismos: amortiguadores (intra o extracelula-
res}, aparato respiratorio y riñón. Los primeros es-
tán disponibles tanto en el caso de que el trastorno
sea respiratorio como metabólico, si bien, en caso
de que el trastorno sea respiratorio, el amortiguador
C0 2/ [HCQ 3-J no puede intervenir, por estar él mismo
implicado en el origen del proceso. Tampoco puede
intervenir el aparato respiratorio como órgano com-
pensador, por la misma razón de que es precisamente
su alteración lo que está dando lugar a estos. Algo
similar ocurre con el riñón y los trastor-
nos metabólicos, que tienen en su origen
precisamente en alteraciones de la fun-
ción renal. En tales casos, el riñón no RESPIRATORIA
puede intervenir de forma compensado-
ra. Sí puede hacerlo, en cambio, cuando Fenómeno
inicial
el origen es extrarrenal.
Una diferencia esencial entre la com-
pensación respiratoria y la renal es que
la primera se pone en marcha mucho Compensación i denominador
antes (horas) que la segunda (días). Por
ello, en los trastornos respiratorios, com-
pensados por el riñón, cabe distinguir Figura
dos fases : antes de dicha compensación equilibrio ác ido-base.
CAPÍTULO 77 Patología general del metabolismo ácido-base
(fase aguda) y después de la misma (fase crónica). En
cambio, en los trastornos metabólicos, compensados
por el aparato respiratorio, no cabe tal distinción, al
iniciarse la compensación rápidamente.
Según se ha señalado más arriba, las modificacio-
nes en la [H+] se deben a cambios en el numerador
o el denominador del quebrado PaC0 2/[HCQ 3-J (Fig.
77-2). De ello se deduce que los fenómenos compen-
sadores deben inducir cambios en el otro componen-
te del quebrado que tengan lugar en el mismo sen-
tido, de forma que el cociente tienda a mantenerse.
Por ejemplo, si en la acidosis respiratoria sube ini-
cialmente la PaC0 2 (numerador), la compensación
deberá conseguir un aumento de [HCQ 3-J (denomina-
dor). De la misma manera, si en la acidosis metabóli-
ca desciende inicialmente la [HCQ 3-J (denominador),
la compensación deberá conseguir un descenso de
la PaC0 2 (numerador). Razonando en el mismo sen-
tido, si en la alcalosis respiratoria baja inicialmente
la PaC0 2(numerador), la compensación consistirá en
hacer descender la [HC0 3-J (denominador); y si en la
alcalosis metabólica sube inicialmente la [HCQ 3-J (de-
nominador), la compensación consistirá en aumentar
la PaC0 2 (numerador).
Por lo tanto, podemos concluir que las modifica-
ciones que experimentan la PaC0 2 y la [HCQ 3-J en
los trastornos del equilibrio ácido-base pueden ser
de dos tipos: primarias (es decir, determinantes del
trastorno) y secundarias (es decir, desarrollados con
afán compensador). La intensidad que pueden llegar
a alcanzar los can1bios secundarios (compensadores)
de la PaC0 2 y la [HCQ 3-J son menores que los que
pueden darse en los cambios primarios (determinan-
tes del trastorno original). Por ejemplo, en una aci-
dosis metabólica pueden alcanzarse cifras de [HCQ 3-J
inferiores a 10-14 mEq/1, cosa que no ocurre en los
descensos de [HCQ 3-J compensadores de una alcalo-
sis respiratoria (lo que es de utilidad para el manejo
de los pacientes, ya que el simple conocimiento de
que un enfermo presenta estos valores, confirma la
primera posibilidad y elimina la segunda). Inversa-
mente, cifras de [HCQ 3-J superiores a 40-45 mEq/1
son propias de una alcalosis metabólica, pero no de
la compensación de una acidosis respiratoria. Cifras
de PaC0 2 superiores a 55-60 mm Hg son propias de
ACIDOSIS AC IDOSIS ALCALOSIS ALCALOSIS
METABÓLICA RESPIRATORIA METABÓLICA
i numerador .J. denominador .J. numerador i denominador
(Í PaCO2 ) (.1 HCO3-) (.1 PaCO2) (Í HCO 3 ·)
i
•
(Í HCO3-) (.1 PaCO 2)
i
.J. numerador .J. denominador
(.1 HCO,-)
t
i numerador
(Í PaCO2 )
Mecanismos de compensación de los trastornos de ~
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
una acidosis respiratoria, pero no de la compensación
de una alcalosis metabólica (entre otras cosas, hipo-
ventilaciones mayores -necesarias para elevar más la
PaCOc conducirían a hipoxemia).
En los trastornos puros del equilibrio ácido-base
(es decir, si no se interfiere algún factor que impida
la compensación, en cuyo caso, como veremos más
adelante, suele hablarse de «trastornos mixtos ») los
cambios que se producen en la PaCO 2 y la [HCQ 3-J
-unos primarios y otros compensadores- tienden a
guardar unas proporciones características. De no dar-
se las mismas, iliJbemos pensar que hay otro proceso
sobreañadido. Estas proporciones pueden variar de
unos a otros trastornos.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Por definición, el pH tiende a disminuir, y la PaCO 2
(cuya retención es el fenómeno inicial) está elevada. El
bicarbonato lo está tan1bién, dado que el rifión tiende
a retenerlo, por razones compensadoras. Una vez con-
seguida la compensación (a los 3-5 días), la relación
[HCQ 3-]I PaCO 2 es de 0,4 (es decir, por cada mm Hg
que aumenta la PaCO 2 , aumenta 0,4 mEq/1 la [HCO 3- ]) .
Antes de que se produzca la compensación, y aun-
que a este hecho, por razones didácticas, no nos he-
mos referido hasta ahora, también está aumentada la
[HCO 3-J. La razón de este aumento es que el CO 2 rete-
nido se une al agua para formar ácido carbónico, que
se escindirá en H+ (causante de la disminución del
pH) y HCO 3- . La proporción [HCQ 3-J/PaCO 2 en este
momento -antes de la compensación- es inferior: 0,1.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Por definición, el pH tiende a aumentar, y la PaCO 2
(cuya eliminación exagerada es el fenómeno inicial)
está descendida. El bicarbonato lo está también, dado
que el riñón tiende a eliminarlo, por razones com-
pensadoras. Una vez conseguida la compensación,
la relación [HCQ 3- ]/ PaCO 2 es de 0,4 (es decir, por
cada mm Hg que disminuye la PaCO 2 , disminuye 0,4
mEq/1 la [HCOa-D-
Análogamente a lo que ocurría en la acidosis res-
piratoria, antes de que se produzca la compensa-
ción, también está disminuida la [HCQ 3-J. La razón
de esta disminución es que el descenso de CO 2 da
lugar a la disociación del ácido carbónico en CO 2
y agua; para regenerar el ácido carbónico consumi-
do se unen los hidrogeniones al bicarbonato, con lo
que descienden tanto aquellos (lo que motiva la al-
calosis) como este. La proporción [HCQ 3-J/PaCO 2 en
este momento -antes de la compensación- es de 0,2.
ACIDOSIS METABÓLICA
Por definición, tanto el pH como la [HCQ 3-J tienden
640
a disminuir. Para compensarlo, desciende la PaCO 2 •
Este descenso ocurre rápidamente, por lo que en este
caso no se distinguen dos fases, previa y posterior a
conseguir la compensación. La proporción PaCO 2 /
[HCQ 3-J (en este caso invertimos el orden del quebra-
do, ya que el orden de modificación de sus dos ele-
mentos es el contrario de los trastornos respiratorios)
es de 1,2 (es decir, por cada mEq que desciende el
bicarbonato, la PaCO 2 disminuye 1,2 mm Hg).
ALCALOSIS METABÓLICA
Por definición, tanto el pH como la [HCQ 3-J tienden a
aumentar. Para compensarlo, se eleva la PaCO 2 • El au-
mento es inmediato, por lo que tampoco en este caso
se distinguen las fases previa y posterior a conseguir
la compensación. La proporción PaCO 2 /[HCQ 3-J es de
0,6 (es decir, por cada mEq que aumenta el bicarbo-
nato, la PaCO 2 se eleva 0,6 mm Hg). En la Figura 77-3
se resumen las cifras referidas una vez conseguida la
compensación.
Antes de concluir este apartado de la compensa-
ción de las alteraciones del equilibrio ácido-base
debe insistirse en que es necesario no confundir los
conceptos de compensación y de corrección del tras-
torno. En la compensación se mantienen las modifi-
caciones de la PaCO 2 y la [HCQ 3-J, aunque se eviten
desviaciones del pH fuera de los límites. La correc-
ción del trastorno implica su reversión; por ejemplo,
si una enfermedad bronquial había dado lugar a una
acidosis respiratoria por retención de CO 2 , la com-
pensación supone un aumento de bicarbonato, mien-
tras la corrección implica que la PaCO 2 y el propio
bicarbonato vuelvan a la normalidad.
ACIDOSIS METABÓLICA
Puede definirse como una disminución primaria de
la concentración de bicarbonato. Tal disminución
puede deberse a:
Pérdidas directas de bicarbonato (por el aparato
digestivo -diarrea- o por el riñón).
Un incremento en el aporte o una disminución
en la eliminación de ácidos (cuyo H+ consume
HCQ 3- al unirse a él para formar H2 O y CO 2 ).
Proceso responsable Cambio ini cial Camb io compensador
Acidosis metabóli ca J, 1 mEq/ 1 HCO 3- J, 1,2 mm Hg pCO 2
Alcalosis metabó li ca i 1 mEq/1 HCO 3- i 0,6 mm Hg pCO,
i i 0,4 mEq/1 HCO,-
Acidosis respiratoria 1 mm Hg pCO 2
Alcalosis respiratoria J, 1 mm Hg pCO 2 J, 0,4 mEq/ 1HCo,-
Figura Proporción HC03-/pC0 2 esperada tras
la compensación.

CAUSAS
Es útil clasificar las causas de la acidosis metabólica
con arreglo al denominado hiato aniónico o intervalo
aniónico (anión gap en la terminología inglesa). Por
tal se entiende la diferencia entre las concentraciones
de los iones positivos (Na+ y K+) y de los iones ne-
gativos habitualmente determinados en sangre (el- y
HC0 3-J. Dada la escasa cuantía de la concentración de
K+, en general el intervalo aniónico se define como la
diferencia entre la concentración de Na+y las de c1-y
HC03-.
Hiato aniónico = [Na+] - ([c1-1 + HCQ 3-))
En condiciones normales , su valor es de 8-14
rnEq/1. Está constituido por los aniones plasmáticos
que no son medidos en las determinaciones de rutina
(sulfato, fosfato y, fundamentalmente , proteínas car-
gadas negativamente).
Hay dos tipos de acidosis metabólicas: aquellas en
que el HCQ 3- descendido es sustituido, en términos
de cargas negativas, por el c1-, y aquellas en que es
sustituido por otros aniones. En las primeras, el hiato
aniónico es normal, y en las segundas está aumenta-
do (Fig. 77-4) .
Las acidosis metabólicas con hiato aniónico nor-
mal se deben a la pérdida de [HCQ 3-J, ya que para
compensar la pérdida de cargas negativas que ello su-
pone, el riñón retiene c1-. La pérdida de HCQ 3- puede
A de shock.
Hiato
HCO,- aniónico
Normalidad 7 Aparato digestivo. Puede haber náuseas y vómi-
Acidosis
metabóli ca
hipercl orémi ca
B
Hiato
HCO,- aniónico c 1-
L _ _ _ _ _ _ __
ormalidad
Acidosis me-
tabólica con
hi ato ani ónico
elevado +-- Total ca rgas nega tivas ~
Figura Representación esquemática de los ti-
pos de acidosis metabólica de acuerdo con los valores
del hiato aniónico y de la concentración de e1-. En A
el hiato aniónico se mantiene normal, y la concentra-
ción de c1- aumenta. En Bel hiato aniónico se eleva y
la concentración de e1- se mantiene normal. En ambas
situaciones la concentración de HC03- está disminui-
da, que es lo que define la acidosis metabólica.
CAPÍTULO 77 Patología general del metabolismo ácido-base
tener lugar por el intestino (diarrea, ya que el líquido
intestinal es rico en bicarbonato) o por el riñón (aci-
dosis tubular renal tipos I y II).
Las acidosis metabólicas con hiato aniónico alto se
deben a la adición o la retención de un ácido, ya que
el anión del mismo sustituye al anión bicarbonato.
Son ejemplos la cetoacidosis (adición de cuerpos ce-
tónicos), la acidosis láctica (adición de ácido láctico),
la insuficiencia renal avanzada (retención de sulfato,
fostato y otros ácidos endógenos) y determinadas in-
toxicaciones (p. ej., ingesta en cantidades excesivas
de ácido acetilsalicílico).
CONSECUENCIAS
Las manifestaciones clínicas de la acidosis metabó-
lica son prácticamente inexistentes hasta que el pH
desciende por debajo de 7,3. A partir de entonces,
comienzan a establecerse alteraciones con riesgo vital
cuando el pH se sitúa en torno a 7.0.
Aparato respiratorio. La acidosis estimula el cen-
tro respiratorio , determinando hiperventilación.
La respiración profunda y suspirosa (respiración
de Kussmaul) (Fig. 77-5) es un signo conocido de
la acidosis metabólica.
Aparato circulatorio. La disminución del pH
deprime el inotropismo cardiaco y causa vaso-
dilatación. Al principio, el fenómeno es com-
pensado por un aumento en la secreción de ca-
tecolaminas, pero finalmente los vasos dejan de
responder ante ellas , disminuyendo la tensión
arterial e incluso desarrollándose una situación
Sistema nervioso. La acidosis grave se asocia a
menudo con un grado variable de alteración de la
conciencia, siendo posible la aparición de coma.
tos.
Respiración normal
Respiración acidótica
de Kussmau l
Figura Respiración normal y respiración de ~
Kussmaul.
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
Homeostasis del K+. La acidosis, por sí misma ,
tiende a cursar con hiperpotasemia, por un me-
canismo complejo que puede simplificarse se-
ñalando que produce un desplazamiento del K+
del interior al exterior de las células. Sin embar-
go, por mecanismos ajenos a la propia acidosis,
diversas acidosis metabólicas tienden a cursar
con hipopotasemia. Tal es el caso de las acido-
sis debidas a ácidos de aniones no reabsorbibles
en el túbulo renal , que , al aumentar en éste la
electronegatividad, favorecen la salida de K+; el
de las diarreas, porque con el fluido intestinal
se pierde K+; y el de la acidosis tubular renal I
y II.
Leucocitos. La acidosis grave puede cursar con
leucocitosis intensa.
Riñón. La acidosis determina un pH urinario
bajo (se reabsorbe bicarbonato de modo compen-
sador), excepto en la acidosis tubular I (distal) y
II (proximal).
ALCALOSIS METABÓLICA
Es un trastorno caracterizado por un aumento prima-
rio de la concentración de bicarbonato, que puede
tener lugar de forma directa, o indirecta, a través de
una pérdida de H+.
CAUSAS
Antes de entrar a analizar sus causas, conviene re-
cordar que el riñón tiene una gran gran capacidad
para eliminar bicarbonato , de forma que para que
se desarrolle una alcalosis metabólica es necesario
que, junto al factor (o factores) que inicialmente au-
menta el bicarbonato («factor iniciador»), exista otro
(u otros) que impida su eliminación renal («factor
mantenedor»). Por ello , la alcalosis metabólica se da
en situaciones en las que coexisten ambos tipos de
factores.
Factores iniciadores
Pérdida de tt+:
Por el estómago . Vómitos o aspiración de la
secreción gástrica.
Por el riñón. Diuréticos, hiperaldosteronismo
primario.
Debe tenerse en cuenta que por cada H+ verti-
do a la luz del estómago o a la del túbulo renal,
pasa un HCQ 3- al medio interno, ya que ese H+
procede de la disociación de una molécula de
H2C0 3 en H+y HC0 3- .
Ganancia de HC0 3-:
Ganancia auténtica. Es rara, y suele deberse no
tanto al aporte de bicarbonato mismo , como al
de alguna sustancia precursora que da lugar a
aquel en el transcurso de su metabolismo (lac-
tato).
Ganancia aparente. No se debe a un aumento
de la cantidad total de bicarbonato del orga-
nismo, sino a un aumento de su concentración
en el medio interno por pérdida al exterior de
líquidos pobres en él (habitualmente ricos en
ClNa) . Por ello, se habla de alcalosis por con-
tracción. La determinan fundanrnntalmente
los diuréticos, aunque también pueden hacerlo
los vómitos.
Factores mantenedores
Impiden la eliminación renal de bicarbonato, y son
principalmente tres:
Disminución del volumen circulante efectivo.
Determina un aumento de la reabsorción renal
proximal de Na+ y, con él, de bicarbonato. En el
túbulo distal la reabsorción está promovida por
el hiperaldosteronismo secundario propio de la
situación. Su intervención sólo puede desarro-
llarse si llega suficiente Na+ a esta región del tú-
bulo, lo que es difícil que ocurra en la disminu-
ción del volumen circulante efectivo (por dismi-
nución de la filtración glomerular y aumento de
la reabsorción proximal), salvo que el enfermo
esté siendo tratado con diuréticos.
Depleción de cloro. Normalmente, en el túbulo
renal se reabsorbe c1- en intercambio con HC0 3- .
En esta situación no hay c1- disponible , por lo
que no puede intercambiarse con HC0 3- , que se
retiene.
Depleción de potasio. La falta de K+ da lugar a
retención de HCQ 3- probablemente por diversos
mecanismos, uno de los cuales estriba en el ma-
nejo tubular del K+ en relación con el H+. Cuan-
do uno disminuye, se elimina preferentemente
el otro (en este caso H+, cuya secreción conlleva
retención de HC0 3- ).
Tipos
Desde un punto de vista clínico, los procesos que cur-
san con alcalosis metabólica suelen dividirse en dos
grupos, dependiendo de que cursen o no con hipovo-
lemia y de que se corrijan o no con la administración
de suero salino (ClNa):
Alcalosis metabólica con hipovolemia o «sensi-
bles a la sal» (se corrigen con la administración
de suero salino, que expande la volemia y aporta
cloro).
Las producidas por vómitos. En ellas el factor
iniciador es la pérdida de H+, contribuyendo la
«contracción» por pérdida de un líquido pobre
en bicarbonato. Los factores mantenedores son

tanto la pérdida de volumen como la deple-
ción de cloro.
Las producidas por diuréticos. Los mecanis-
mos son similares.
Alcalosis metabólicas sin hipovolemia o «resis-
tentes a la sal» (puesto que en estas situaciones
no existe hipovolemia ni déficit de c1-, este tipo
de alcalosis no se corrige con la administración
de suero salino).
Administración excesiva de bicarbonato.
Exceso de hormonas con actividad mineralo-
corticoide (hiperaldosteronismo, síndrome de
Cushing). Los mineralocorticoides estimulan
la reabsorción de Na+ en el túbulo distal, inter-
cambiándose por H+ y K+. La secreción exce-
siva de H+ inicia la alcalosis , y la pérdida de
K+ induce hipopotasemia, factor que ayuda a
mantenerla. A este grupo de alcalosis pertene-
cen también algunos trastornos tubulares poco
frecuentes (como el síndrome de Bartter o de
Gitelman).
CONSECUENCIAS
Con aumentos discretos del pH, el paciente está asin-
tomático. En las formas graves, sin embargo, aparecen
diversas manifestaciones.
Tetania. Debida a un aumento de la excitabilidad
neuromuscular que, en parte, se debe a que la
alcalosis disminuye el Ca++ al unirlo a las proteí-
nas y, en parte, a un efecto directo de la propia
alcalosis.
Arritmias.
Hipopotasemia. La falta de disponibiliad de H+
hace que se elimine K+ en su lugar. De otro lado,
la mayor parte de las causas de alcalosis metabó-
lica producen hipopotasemia por sí mismas.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Consiste en un aumento primario de la PaC0 2 • El
mecanismo responsable de dicho aumento es una hi-
poventilación alveolar. Sus causas son, por tanto , las
de esta o, si se prefiere, las de la insuficiencia respi-
ratoria global, expuestas en otro capítulo. Las conse-
cuencias son las que se indican en esa misma lección
con respecto a la hipercapnia. Si el pH desciende por
debajo de 7,1, se produce vasodilatación periférica
con hipotensión y arritmias.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Consiste en una disminución primaria de la PaC0 2 •
El mecanismo responsable es una hiperventilación
alveolar. Sus causas son, pues, las de esta, y se estu-
dian en el capítulo correspondiente.
CAPITULO 77 Patología general del metabolismo ácido-base
Trastornos metabólicos
Trastornos respiratorios
"A agudos y crónicos
I
a.
I
7
"V
a.
~ )
PaCO2 < 40 PaCO2 > 40
Figura Nomograma de los trastornos metabó-
licos y resp iratorios del equ i librio ácido-base: en los
trastornos puros los valores de los parámetros que de-
finen dicho equilibrio se encuentran en una u otra de
las zonas sombreadas : de no ser así, el trastorno es
mixto.
Las consecuencias de las alcalosis metabólicas
guardan relación, fundamentalmente con un aumen-
to de la excitabilidad neuromuscular (tetania). Se han
descrito arritmias cardiacas.
TRASTORNOS MIXTOS DEL EQUILIBRIO
ÁCIDO-BASE
Se definen como tales aquellas situaciones en que
coexisten dos o más trastornos. En esos casos, la re-
lación entre el pH, la PaC0 2 y la concentración de
HCQ 3- es diferente de la propia de los trastornos ais-
lados, como hemos señalado más arriba. Ello puede
reconocerse mediante las cifras del cociente «modifi-
cación de la PaC0 2 /modificación de la [HC0 3-J» a que
antes nos referimos (Fig. 77-3) o mediante nomogra-
mas, como el de la Figura 77-6.
Dependiendo del tipo de trastornos que se sumen,
el resultado puede ser una acentuación de la altera-
ción del pH o una neutralización de la misma. Un
ejemplo de lo primero es el edema agudo de pul-
món, en donde a una acidosis metabólica (láctica),
por defecto de perfusión tisular, se puede añadir
una acidosis respiratoria por fracaso ventilatorio.
En cambio, en la intoxicación por ácido salicílico, la
acidosis metabólica que supone su propio exceso se
puede ver neutralizada por la alcalosis respiratoria
que determina al estimular el centro respiratorio por
sí mismo.
En algunos trastornos mixtos, las determinaciones
de pH, PaC0 2 y [HCQ3-J parecen corresponder a tras-
tornos puros. Se trata de aquellos casos en que los
trastornos que se suman son de la misma naturaleza,
aunque de sentido inverso (p. ej. , acidosis metabólica
643
y alcalosis metabólica).
 -178
Patología de los trastornos
de la nutrición
José Cabezas-Cerrato, David Araújo Vilar

OBESIDAD
CONCEPTO
La obesidad es una situación caracteri-
zada fundamentalmente por el aumen-
to del tejido adiposo (TA, constituido
por grasa en un 80 % ), lo que se traduce
generalmente en un aumento de peso
del sujeto. Sin embargo, en algunas si-
tuaciones el sobrepeso puede no deberse
al mayor contenido de grasa, sino a un esque-
leto y a un desarrollo muscular prominentes (caso de
los culturistas). En otras situaciones, por el contrario,
el exceso de grasa (de predominio troncular) puede
coincidir con un peso normal; tal es el caso del sín-
drome de Cushing. Pese a estas consideraciones, en
la población general la obesidad y el exceso de peso
caminan juntos y obedecen a una masa corporal exce-
siva, constituida por grasa en un porcentaje variable
según el grado de obesidad (Tabla 78-1).

PREVALENCIA
Se trata de una condición en continua expanswn
(Fig. 78-1); probablemente excediendo, de acuerdo
con recientes estimaciones, los 1.600 millones de in-
dividuos con sobrepeso en todo el mundo. La OMS ,
a mediados de los noventa, consideró la situación
como la de una epidemia mundial no infecciosa. Su
prevalencia es particularmente elevada en los paí-
ses industrializados. En algunos de ellos , como en
EE.UU, los datos más recientes indican que aproxi-
madamente el 65 % de la población de más de 20
años tiene un Índice de Masa Corporal (IMC) ;: :
25 , y el 34 % un IMC ;: : 30; situación que sería
responsable, directa o indirectamente, de unos
350.000 muertes/año.

OBESIDAD COMO SÍNDROME

El trastorno que nos ocupa cumple con
644 los tres requisitos fundamentales del
 CAPITULO 78 Patología de los trastornos de la nutrición

% de ad ul tos obesos
en la población

■ 30-40%

Figura La expansión mundia l del sob repeso-obesidad es bastante ho mogénea en los países industria liza-
dos, con la excepción de Estados Unidos y Arabia Saudí que ocupan el primer luga r en número y grado.

síndrome bien caracterizado: la etiología múltiple des industrializadas, en las que el estrés psicosocial,
(Tabla 78-3), la existencia de mecanismos patogenéti- la disponibilidad de alimentos y el sedentarismo faci-
cos y fisiopatológicos comunes, y unas consecuencias litan la adquisición de energía y reducen el gasto, lo
clínicas semejantes. que tiene corno resultado el depósito del superávit en
forma de grasa.
Etiología La importancia del componente genético se pone de
manifiesto cuando observamos que la obesidad po-
Las formas secundarias de obesidad suponen menos
del 1 % del total. Su grado es, además, discreto , si
exceptuamos las de causa hipotal6mica o algunas de
las raras formas monogénicas. En el hipotiroidismo la
obesidad es infrecuente y puede existir un aspecto de Tabla Clasificación del sobrepeso
edema facial y en ocasiones generalizado por mixede- y la obesidad según el IMC
ma, por acúmulo de mucopolisacáridos hidrófilos. En
el síndrome de Cushing el aumento del tejido adiposo Peso insuficiente< 18,5
tampoco suele ser importante, y en muchos casos no Peso normal 18,5-24,9
existe.
Sobrepeso grado 125-26,9

Mecanismos patogenéticos Sobrepeso grado 11 27-29,9

La grasa es una forma biológica muy económica de Obesidad grado 130-34, 9

depositar energía. En esencia, la obesidad, como la Obesidad grado 11 35-39,9
hemos definido , es el resultado de la perturbación del
balance energético con carácter positivo (Fig. 78-2). Obesidad grado 111 (mórbida) 40-49,9
En la génesis de la obesidad «común » intervienen Obesidad grado IV (extrema)*> 50
múltiples genes de susceptibilidad junto a factores
• Este nuevo grado se establece para enfatizar que en él el único
ambientales complejos. Estos factores ambientales tratamiento viable es la cirugía bariátrica.
pueden explicarse a través de determinantes psicoló-
gicos, sociales y económicos propios de las socieda-
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo

Tabla Oficina de Estadística Tabla Clasificación etiológica

de la UE (Eurostat): La obesidad de la obesidad
en Europa
ldiopática (99%)
% de personas
(> 15 años) con Secundaria (1 %):
Hombres Mujeres
sobrepeso Genética: Síndrome de Willi-Prader, déficit de
u obesidad leptina y su receptor, etc.
1. Alemania 66,8 53,0 De origen neuroendocrino:
2. Reino Unido 66,2 56,6 Integrante del síndrome hipotalámico
3. Malta 65,6 50,3 Hipotiroidismo
4. Grecia 61 ,4 47,3
Síndrome de Cushing
5. Austria 59,4 28,9
6. Hungría 58,4 47,7 Ovario poliquístico
7. España 57,1 41,3 Hipogonadismo
8. Bélgica 47,7 36,2 lnsulinoma
9. Países Bajos 47,3 37,2 Déficit de GH
10. Rumania 45,8 38,1
Pseudohipoparatiroidismo
11. Francia 44,5 30,4
12. Letonia 44,0 46,3 Farmacológica (antidepresivos tricíclicos,
13. Estonia 42,7 45,4 ciproheptadina, litio y derivados
buti rofenón icos)

see un carácter familiar evidente, aunque no siempre
es posible distinguir entre lo que es propiamente ge-
nético y lo que depende de lo aprendido en el am-
biente familiar. El estudio de determinadas variables
antropométricas, la medición de la grasa corporal y
los tres componentes principales del gasto energéti-
co: gasto energético en reposo (GER}, efecto térmico
inducido por los alimentos (ETA) y gasto energético
inducido por la actividad física (GEAF) ha aportado
datos relevantes indicativos de que la susceptibilidad
individual para la obesidad con la sobreingesta de
alimentos depende, en buena medida, del genotipo; y
que para un determinado contenido corporal de grasa
la variabilidad individual en el depósito intraabdo-
minal está bajo control genético en un 30 %; depen-
diendo el 70 % del grado de obesidad y del sexo (más
frecuente en el varón); que las diferencias individua-
les en GER, GEAF y ETA dependen del genotipo en
más del 40 % ; y que hasta la propia diferencia en la
Entradas - Gasto ----)1,► D e pó s ito
«E» «E»
actividad física habitual depende del mismo en un
25 %. Es decir, que la susceptibilidad de un indivi-
duo para hacerse obeso , en determinadas condiciones
de comportamiento alimentario y estilo de vida, de-
pende de su dotación genética en buena medida.
Los «estudios de asociación » de los últimos años
están permitiendo aislar genes que aparecen con es-
pecial frecuencia entre los pacientes obesos . Entre
ellos se encuentran las mutaciones detectadas en ge-
nes aislados (gen de la leptina, del receptor-4 de la
melanocortina y otros), eso sí, responsables de una
minoría de casos de obesidad.
Los avances más sugestivos los están proporcio-
nando las investigaciones realizadas en el marco del
estudio «Mapa de Genes de la Obesidad Humana »
que en su último informe aporta el hallazgo de 253
grupos de genes relacionados con la obesidad.
Además el gen FTO (Fat mass and Obesity-associa-
ted gen) puede ser responsable del 22 % de obesidad
en la población general. Este gen también muestra
una fuerte asociación con la diabetes.
No obstante, el extraordinario incremento regis-
«E»
trado en las últimas décadas en la prevalencia de

\ I "· ,,!
sobrepeso/obesidad ha de deberse a factores ambien-
tales, no a la dotación genética mucho más estable.
Desde el punto de vista estructural, existen dos
Genes/ Ambiente tipos de obesidad: la obesidad hipertrófica y la obe-
sidad hiperplásica. En la primera, los adipocitos sim-
Figura El balance energético está regulado plemente aumentan de tamaño, mientras que en la
por los genes y el ambiente en sus dos componentes: segunda se incrementa su número.
las entradas (ingesta) y el gasto energético (pérdidas). Existen tres periodos en la vida del individuo en
E: Energía. los que la obesidad es particularmente frecuente: el
 CAPITULO 78 Patología de los trastornos de la nutrición

primer año de vida, entre los 4 y los 12 años, y duran-
te la gestación. Dado que el número de adipocitos au-
menta con rapidez durante las dos primeras décadas
de la vida , con una tasa de renovación del 10 % anual
en la edad adulta, y puesto que su función fundamen-
tal consiste en depositar cualquier exceso de energía
en forma de grasa, hasta hace treinta años se creía que
la obesidad infantil (hiperplásica) sería un condicio-
nante absoluto de obesidad en el adulto. Hoy sabe-
mos que la obesidad infantil y la sobrevenida en la
pubertad predicen la obesidad en el adulto sólo en un
30 % de los casos. La mayor parte de las obesidades
aparecen al final de la pubertad, y en concreto des-
pués de los 30 años. Con frecuencia , su inicio coin-
cide con la gestación en la mujer, y con un cambio
hacia hábitos más sedentarios en el hombre; aumenta
de grado hasta los 50 años , se estabiliza entre los 55 y
los 65 años, y disminuye después. Excepcionalmente
se inicia en los ancianos y, cuando lo hace, obedece a
alteraciones muy intensas del balance energético. En
cualquier caso, lo común es que la obesidad se instau-
re lentamente, a lo largo de muchos años.
De las consideraciones anteriores se infiere que
la obesidad instaurada durante la infancia y puber-
tad es estructuralmente hiperplásica, y la del adul-
to, hipertrófica. Sin embargo, puesto que la máxima
dotación adipocítica en el adulto se ha estimado en
de vista antropométrico) a dos tipos de obesidad:
la obesidad ginoide (OB -G) y la obesidad androide
(OB-A). En la primera la expansión se localiza pre-
dominantemente en el tejido subcutáneo del abdo-
men inferior, nalgas y muslos , dibujando una silueta
que recuerda a la de la pera (de ahí la denominación
«obesidad tipo pera» que también se le da). En la se-
gunda, destaca el depósito graso intrabdominal, sub-
cutáneo troncular y mediastínico, que conforma, a su
vez, una silueta que recuerda a la de la manzana (de
donde la denominación «obesidad tipo manzana»).
Mecanismos fisiopatológicos
La obesidad se va constituyendo insensiblemente a lo
largo de muchos años , debido a la base de unas muy
discretas desviaciones positivas del balance energéti-
co (Fig. 78-4). El proceso no continúa indefinidamen-
te, sino que tiende a alcanzar un nuevo equilibrio en
el balance energético (Fig. 78-5) .
Una vez instaurada la obesidad, el músculo, el
hígado y el tejido adiposo se hacen resistentes a
la acción de la insulina. El adipocito segrega una
serie de factores responsables de esta resistencia a
la insulina (ácidos grasos, TNF a y leptina, lo que
conlleva cinco consecuencias fis iop atológicas im-
portantes:

o
40-60 x 10 9 , y dado que el contenido de triglicéridos Una menor captación muscular de aminoácidos
por adipocito oscila entre 0,4 y 0,6 µg, no es posible (de ahí la hiperaminoacidemia).
alcanzar una obesidad grave sin hiperplasia
adipocítica. Por eso, en el adulto , la obesi-
dad de grado III y IV (mórbida y extrema) Cél,la madce embcóooa,la
es de carácter mixto: hipertrófica e hiper-
plásica. Se estimaba que esto se conseguía
aprovechando el potencial mitótico del
adipocito existente en la edad adulta bajo el ¡
estímulo más efectivo para ello: la ingesta Célula madre del mesénquima
excesiva de alimentos , con la colaboración
de la acción paracrina de múltiples media-
dores que estimularían la proliferación de
preadipocitos procedentes de las células del
estroma. Estudios más recientes nos ofre-
cen un escenario más acabado y complejo .
La expansión del tejido adiposo (TA) en el
Adipoblasto
sobrepeso y obesidad camina en íntima re- Preadipoci to ' 1 Preadipocito
lación con la expansión vascular local. La
razón estriba en que los vasos sanguíneos no
bla nco ____l____ pardo

solo constituyen un vehículo nutricio para

el TA, sino que el «pool intramural de peri-
citos » se diferencia en adipoblastos y estos
A i
en preadipocitos precursores tanto del TA
blanco como pardo (Fig. 78-3) . Es decir, que
el potencial hiperplásico del TA adiposo es- Ad ipocitos blancos Aclip ocitos pa rdos
taría así asegurado en todas las edades de la
vida. Figura Origen de los adipocitos: el «poo l intram ural de
Con independencia de todo ello, el TA peri citos » se diferencia en ad ipoblastos y estos en preadipocitos
se expande predominantemente en el teji- precurso res ta nto del tejido adiposo (TA) b lanco como pardo,
do subcutáneo, en el intrabdominal y en el asegurando así el potencial hiperplás ico del TA adiposo a lo lar-
647
mediastínico, dando lugar (desde el punto go de toda la vida.
 SECCIO VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
4
✓ Varón 50 años; T: 180 cm; P: 100 kg; IIMC, 30,91
✓ 10 años antes, 70 kg; IIMC, 21,61
✓ Ganancia, 30 kg t. adiposo 180% grasa; 24 kg =
216 000 Kca l = 59 Kcal/día
Ba lance energético (BE)/d ía
Entradas «E» _ Gasto «E» x 1o años e::, 30 kg
2359 Kcal 2300 Kcal' 11
~2,5%
'-----
(1} Corresponde a datos obtenidos en un gran número ele individuos
con obesidad de grado I y 11
Figura Puede observarse cómo una pequeña
desviació n positiva en el ba lance energético (BE) dia-
rio de 59 Kca l (un sim ple 2,5 %), al cabo de 1O años
supu so ga nar 30 kg o, lo que es lo mismo, pasar de
un IMC de 21 ,6 (normal) a otro de 30,9 (obes idad de
grado 1).
Una mayor lipomovilización adipocítica (con un
nivel más elevado de ácidos grasos no esterifi-
cados].
Un mayor débito hepático de glucosa.
Una menor captación muscular de glucosa (la
fracción promovida por la insulina).
Una hiperinsulinemia reactiva.
Este cuadro metabólico se completa con la hiper-
trigliceridemia endógena (VLDL), el descenso de las
lipoproteínas de baja densidad (HDL) y, con menor
frecuencia, la elevación de las LDL más pequeñas y
densas, que son más aterógenas . La situación sería
más grave aún si el adipocito no segregara también
algún factor protector, como la adiponectina, que al
modular negativamente la expresión de los receptores
scavenger en el macrófago, reduce su transformación
en «células espumosas » en la íntima arterial.
Así pues, la distribución corporal predominante
de la grasa no es un mero carácter morfológico des-
criptivo, sino que entraña diferencias fisiopatológi-
cas importantes . Así, la grasa abdominal es menos
sensible al efecto antilipolítico de la insulina, de
modo que los ácidos grasos liberados se vierten di-
rectamente hacia el hígado a través de la vena porta,
donde bloquean la captación hepática de la insuli-
na (que, desde la célula ~. llega al hígado también a
través de la vena portal, dando como resultado una
hiperinsulinemia superior, en este tipo a la existente
en la OB-G.
Consecuencias clínicas
La obesidad es una importante fuente de enfermedad
y de complicaciones, que no solo deterioran la cali-
dad de la vida del obeso, sino que a veces la acortan.
Veamos algunas de ellas.
Obesidad y mortalidad. Diversos estudios epi-
demiológicos han puesto en evidencia que la
tasa de mortalidad general se incrementa a partir
648
de un determinado IMC considerado óptimo (en-
- Sobrepeso/obesidad - - - t
Ganancia Ponderal Nuevo
equilibrio
~t-
-<
¡....:
Tiempo ===:> años
Figura Se representa la evo lu ción habitual de
un individuo desde una situación de peso normal y
eq uili br io ponderal a otra de sobrepeso/obesidad. Ob-
sérvese que la ganancia pondera l no es in definida,
sino que tiende a un nu evo equi librio energético en
el que el ingreso ele energía y el gasto ele la misma se
igualan a un nivel superior al inicia l. Obsérvese tam-
bién que en el obeso aumentan no so lamente los de-
pós itos de grasa, sino tambié n los de proteínas, agua
y glu cógeno (por este orden). BE: Balance Energético;
CC: Composic ión Corpora l; TA: Tejido Ad iposo.
tre 21 y 24 ,9 kg/m 2 ) . Para IMC de 25 -30, 30-40
y> 40, el riesgo de muerte se califica de «bajo »,
«moderado » y «alto », respectivamente. Existe
un retraso de al menos 10 años antes de que los
efectos sobre la mortalidad se hagan estadística-
mente evidentes. Para un mismo grado de sobre-
peso, la mortalidad es mayor en el hombre que
en la mujer, lo que se debe en gran medida a la
mayor frecuencia , en el primero, de la distribu-
ción abdominal de la grasa. Aunque el principal
condicionante de la mortalidad es la patología
cardiovascular, no son desdeñables estos otros:
colecistopatía, pancreatitis y cáncer de endome-
trio, de mama y de próstata.
Obesidad e hipertensión arterial. La HTA esen-
cial es el doble de frecuente en los individuos
jóvenes (20-39 años) con sobrepeso, y un 50 %
superior en individuos de entre 40 y 64 años
también con sobrepeso. El Estudio Framingham
mostró que bastaba un sobrepeso del 20 % para
que la prevalencia de HTA se incrementara muy
significativamente.
Obesidad y alteraciones en la respiración. Las
alteraciones respiratorias en la obesidad resultan
de la combinación de la disminución de la ven-
tilación por razones mecánicas (acumulación de
grasa abdominal y torácica), y de la inadecuación
 CAPITULO 78 Patología de los trastornos de la nutrición

Genes de - - - ~ _ _ Ambiente:
suceptibi lidad Envejeci miento
Obesidad
Tabla Depósitos energéticos
Al terac ión
-o l ~- - - - - •mitocondri al en un hombre tipo de 70 kg de peso
-o Sustratos
1 "/_____ +
-o'ü"'
·¡¡
o
energéticos
Cantidad Calorías

il GBNITG
oQ.
:.:::;
Tisulares
Grasa
Proteínas
15 kg
6 kg
141 000
24000
Glucógeno:
~ - - - - - DM Tipo 2 Muscular 150 g 600
Hepático 75 g 300
Figura La obesidad actuaría a dos niveles, en
Total calorías 165900
la interfase genética y en el ambiente: la resistencia a
la insulina (RI ) y la disfunción mitocondrial. Aunque la Circulantes:
cautela se impone, se ha ido perfilando una hipótesis Glucosa (espacio 20 g 80
unitaria explicativa de la RI y de la disfunción de la extracelular)
célula p (dCP) y del desarrollo progresivo de la diabe- AGNE (plasma) 0,3 g 3
tes mellitus, pasando por el estado prediabético (GBN TG (plasma) 3g 30
ITG) GBA: Glucemia basal alterada . ITG: Intolerancia
Total calorías 113
a la glucosa.
AGNE: ácidos grasos no esterificados
TG: triglicéridos
entre la ventilación y la perfusión. La mayor par-
te de las alteraciones (y, desde luego, las más gra-
ves) se presentan en la obesidad de grado ID y IV.
Obesidad y diabetes mellitus [DM]. La DM tipo 2
se presenta asociada a la obesidad en el 80 % de proteínas transportadoras). Sólo el aporte excesivo de
los casos, y siempre precediendo la primera a la proteínas hace que el exceso nitrogenado se elimine
segunda (Fig. 78-6). en forma de urea y el energético se almacene como
grasa. Las grasas, por el contrario, son hidrófobas.
De aquí que 1 gramo de tejido adiposo produzca tan
FISIOPATOLOGÍA DEL AYUNO solo un 20 % menos de calorías que la combustión de
1 gramo de triglicéridos. Ello significa que el tejido
FORMAS DE DEPÓSITO ENERGÉTICO adiposo está constituido por grasa en un 80 %. Desde
el punto de vista biológico, por tanto, la grasa es lo
Todo el caudal energético animal y humano se en- forma más económica de almacenamiento energético
cuentra almacenado en forma de glúcidos, proteínas con la que cuenta el organismo animal.
y grasas. La eficiencia energética de estos depósitos
es muy diferente, cualitativa y cuantitativamente (Ta-
blo 78-4) . El principal sustrato oxidable en el hombre CAMBIOS METABÓLICOS DURANTE EL AYUNO
es la glucosa (la combustión completa de 1 gramo de Los cambios metabólicos que acompañan a la de-
glucosa proporciona 4 calorías); ahora bien, la forma privación de alimentos en régimen de libre ingesta
animal glucídica de depósito no es la glucosa, sino el líquida tienen como finalidad mantener la homeos-
glucógeno, y este precisa entre 3 y 4 gramos de agua y tasis y la vida del individuo durante largos periodos
sus electrólitos, por gramo, para depositarse intrace- de tiempo. Ello se consigue mediante un conjunto de
lularmente. En consecuencia, 1 gramo de glucógeno, adaptaciones sucesivas, que vamos a analizar.
depositado en solución hidroiónica, sólo puede pro-
porcionar entre 1 y 2 calorías. Por tanto, y en lo que se
refiere al peso, los depósitos glucídicos son altamente Cambios en la composición corporal
ineficientes desde el punto de vista energético. En El aspecto más llamativo del ayuno prolongado es la
cuanto a las proteínas, son igualmente hidrófilas, y pérdida de peso; pérdida rápida en los primeros días
se encuentran en la célula en un ambiente hidroióni- y más lenta en los sucesivos. Benedict (1915) había
co que les es imprescindible; así pues, es válido para observado que, durante los primeros días de ayuno, la
ellas el mismo razonamiento que para los glúcidos. pérdida de peso era desproporcionadamente elevada
Además, las proteínas no constituyen una reserva con relación al gasto energético. Se ha estudiado el
energética, sino que su misión es plástica (proteínas valor calórico global de la reducción ponderal duran-
estructurales) y reguladora (enzimas , hormonas y te el ayuno , y se ha hallado que este valor difiere con-
 SECCIÓN VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
siderablemente según dicha reducción sea medida en
los primeros diez días o más tardíamente. Al prin-
cipio la pérdida es de unas 2000 kcal/kg, y de 8000
kcal/kg después de varias semanas. Esta diferencia se
explica por el hecho de qu e en los primeros días el
organismo pierde una mezcla de glúcidos, proteínas,
grasas y electrólitos, mientras que después (hasta que
las reservas de grasas se agoten) el 90 % de las calo-
rías consumidas proceden de la oxidación de la grasa.
Como es lógico, la composición corporal se modifica
profundamente durante el ayuno prolongado, dismi-
n uyendo notablemente el compartimento graso y en
much o menor grado el celular, mientras que apenas
quedan restos de glucógeno . El compartimento óseo
se modifica poco, y aumenta proporcionalmente el
espacio extracelular. La pérdida de masa celular es
desigual en los diferentes órganos.
Metabolismo en reposo
La disminución del metabolismo en reposo se detecta
muy pronto durante el ayuno/semiayuno. Así el se-
miayuno se acompaña de un descenso mantenido del
consumo de oxígeno. Esta disminución obedece a la
inhibición de la termogénesis, directamente relacio-
nada con el tanto por ciento de descenso de la masa
grasa. Es muy llamativa la ralentización de muchas
de las funciones orgánicas y, muy fundamentalmen-
te, la disminución de la masa celular de órganos tan
activos metabólicamente como el intestino, el pán-
creas y el propio hígado. Además, no debe olvidarse
la importancia que tiene el cambio detectable en el
metabolismo de las hormonas tiroideas. En efecto,
durante el ayuno, el nivel circulante de T3 disminu-
ye, al tiempo que se eleva la rT3, inactiva metabólica-
mente, elevación que parece deberse a la inhibición
de la deyodasa I y al retraso en el aclaramiento meta-
bólico de la propia rT3.
Cuantía , origen y destino de los combustibles durante
el ayuno
Si se tiene en cuenta que los depósitos de glucóge-
no están prácticamente agotados al segundo día de
ayuno, quedan dos fuentes principales de energía: los
triglicéridos adipocíticos y las proteínas, particular-
mente las musculares. En cuanto a los patrones de
utilización de los combustibles, existen cuatro:
La combustión total de la glucosa a CO2 y H 2 O, a
cargo del cerebro.
El metabolismo de la glucosa por la vía glucolíti-
ca a piruvato y lactato por las células sanguíneas
y la médula renal.
La utilización directa de ácidos grasos no este-
rificados (AGNE) por el músculo, el corazón, el
riñón y otros tejidos periféricos.
La cetogénesis hepática a expensas de los AGNE
y aminoácidos-cetoformadores, que serán con-
sumidos también por el músculo, el corazón, el
650
riñón, el cerebro y la médula espinal. El hígado
actuaría como un transformador metabólico : for-
mando glucosa a partir de sus precursores y de
los aminoácidos (neoglucogénesis) y sintetizan-
do cetoácidos a partir de los AGNE y aminoáci-
dos-cetoformadores.
La respuesta metabólica y endocrinológica al
ayuno prolongado comprende dos fases . Aunque
es difícil hacer una separación clara entre una y
otra fase, la primera ocupa los 7-10 primeros días,
para pasar luego, insensiblemente, a la segunda.
En términos generales, la finalidad de la primera
fase consiste en mantener la producción de glucosa
para el abastecimiento cerebral (lo que, agotadas las
despensas glucídicas , se consigue reduciendo la uti-
lización extracerebral de glucosa e incrementando la
neoglucogénesis). El 20 % de la glucosa producida
por el hígado en esta etapa es captada por las células
sanguíneas y la médula renal, para ser degradada a
lactato en la vía glicolítica. El piruvato y el lactato
pasarán al hígado (y en menor grado, al riñón) donde
serán convertidos en glucosa (ciclo de Cori).
El músculo, el corazón, el riñón y otros tejidos pe-
riféricos no captan glucosa en cantidades apreciables
a menos que se administre glucosa y/o insulina, o que
se realice ejercicio físico. Su fuente energética, por
tanto, son los AGNE y los cetoácidos . En esta prime-
ra etapa, la producción hepática de glucosa procede
de la glucogenólisis (viable tan solo hasta el segundo
día) y de la neoglucogénesis a partir del glicerol, el
piruvato, el lactato y los aminoácidos glucoformado-
res. Hay que subrayar que la eficacia neoglucogénica
del hígado se aproxima al 100 % durante el ayuno. La
energía necesaria para todo el proceso neoglucogéni-
co procede de la oxidación de los ACNE.
NEOGLUCOGÉNESIS HEPÁTICA A PARTIR
DE LOS AMINOÁCIDOS
En mayor o menor grado, todos los aminoácidos, ex-
cepto la leucina, han demostrado su potencial glu-
coformador. Sin embargo, considerando el músculo
como el principal depósito proteico, los aminoácidos
liberados desde él en mayor cuantía, durante el ayu-
no o semiayuno, son la alanina y la glutamina. Pero
mientras que el destino de la glutamina es el intestino
y el riñón, donde interviene en los mecanismos de
transporte intestinal y en la amoniopoyesis respecti-
vamente, el destino de la alanina es el hígado, donde
se transforma en glucosa. La neoglucogénesis h epáti-
ca resultante es una función del flujo de alanina que
le llega. Estos hechos condujeron al concepto del «ci-
clo de la glucosa-alanina» (Fig. 78-7), según el cual la
alanina sería utilizada en el hígado para formar gluco-
sa, y ésta lo sería en el músculo para formar alanina.
La finalidad de los cambios adaptativos durante la
primera fase de ayuno es la de mantener la produc-
ción de glucosa para abastecer las necesidades cere-
brales; hemos visto que esto se logra reduciendo la uti-

HÍGADO ESPACIO EXTRACELULAR
GLUCOSA
í
Figura Ciclo de alanina-glucosa (véase texto).
lización extracerebral de glucosa e incrementando la
neoglucogénesis a partir, sobre todo, de las proteínas.
La finalidad de la segunda fase del ayuno/semiayuno
consiste en preservar las proteínas celulares puesto
que, de continuar el proceso degradativo proteico de
la primera, existiría riesgo vital y efectivamente, al
prolongarse el ayuno la proteólisis se enlentece, como
lo demuestran dos hechos: la excreción urinaria de
urea y la liberación muscular de aminoácidos dismi-
nuye, siendo especialmente notable esta disminución
para la alanina. Es decir, pese al agotamiento total
del almacén glucídico, la neoglucogénosis desciende
considerablemente en la segunda fase del ayuno/se-
miayuno. ¿Cómo abastecer, entonces, las necesidades
energéticas cerebrales, que se aproximan a los 150
gramos de glucosa en las 24 horas? La respuesta se
obtuvo al demostrarse que el cerebro, en esta etapa,
consume cetoácidos en cantidades tan considerables
como para abastecer el 50-60 % de sus requerimien-
tos energéticos totales. La finalidad del descenso de la
neoglucogénesis hepática a partir de los aminoácidos
es, como ya se ha señalado, la preservación de las pro-
teínas orgánicas. Pero, ¿cuál es el mecanismo íntimo
que conduce a este descenso? Todo parece indicar que
el elemento limitante de la neoglucogénesis hepática
durante la inanición prolongada no es otro que la dis-
minución de las disponibilidades de alanina. Ahora
bien, ¿por qué es menor la liberación muscular de
alanina? Quizá su explicación radique en el hecho de
que los cetoácidos inhiben la oxidación muscular de
los aminoácidos de cadena ramificada (valina, leuci-
na e isoleucina) . Es decir, los cetoácidos tendrían una
acción dual (Fig. 78-8): como sustratos oxidables por
el cerebro y como señal reconocible por el músculo.
CAPÍTULO 78 Patología de los trastornos de la nutrición
MÚSCULO
AA
CONTROL HORMONAL DE LA ADAPTACIÓN
METABÓLICA AL AYUNO
Existe común acuerdo en que el descenso glucémico
de tan solo 10-15 mg/dl durante el ayuno constitu-
ye la principal señal para los cambios metabólicos
analizados. Cuando la glucemia desciende, disminu-
ye también la secreción de insulina y se eleva la de
glucagón, modificándose el cociente insulina/gluca-
gón. La consecuencia es la estimulación de la gluco-
genólisis, la lipólisis, la cetogénesis, la proteólisis y la
neoglucogénesis. Aparte de ello, y como vamos a ver
después, la hiperglucagonemia hace al túbulo renal
refractario a los mineralocorticoides; de ahí procede,
al menos en parte, la natriuresis y la poliuria. Exis-
ten muchas dudas sobre el papel ejercido por otras
hormonas. Así, el papel desempeñado por los gluco-
corticoides en el ayuno parece solamente permisivo.
En cuanto a la hormona somatotropa, su influencia,
si es que existe alguna, es muy escasa. Sobre el papel
de los cambios inducidos en las hormonas tiroideas ,
véase lo dicho anteriormente.
METABOLISMO HIDROMINERAL
Desde el primero o segundo día de ayuno se incre-
menta la diuresis y la excreción renal de sodio, de
potasio y de magnesio, alcanzándose para el sodio un
máximo al cuarto día, y descendiendo después hasta
estabilizarse hacia el décimo día, aproximadamente.
En cuanto a la excreción renal de calcio y fósforo,
se mantiene a lo largo de todo el periodo de ayuno ,
651
alcanzando su máximo entre la tercera y quinta se-
 SECCIOl\i VII Semiología y fisiopatología del sistema endocrino y del metabolismo
UTILIZACIÓ
t CEREBRAL DE
CETOÁCIDOS
/ ~
CETOÁCIDO; y ]
♦ LIBERACIÓN
MUSCULAR DE -----+
ALANINA
Figura Los cetoácidos (en particular el ~-hidroxibutírico, por su importancia cuantitativa) tendría n un
doble cometido durante el ayuno prolongado: el de aportar energía al SNC, sustituyendo así a la glucosa, y el de
su capacidad para ser reconocido por el músculo y frenar así la salida de aminoácidos. Como resultado final el
ahorro de proteínas musculares y una homeostasis de la glucosa más moderada (véase texto).
mana. Aunque la excreción de calcio oscila entre los
400 y los 500 mg en 24 horas, las reservas óseas son
suficientes para hacer prácticamente imperceptibles
los cambios en este compartimento.
¿Cuáles son los mecanismos reponsables de la na-
triuresis y de la excreción aumentada de potasio y
magnesio?
La excreción renal de sodio durante el ayuno
puede dividirse en tres fases bien caracterizadas:
a) fase natriurética, que se inicia el segundo día
y se prolonga, aproximadamente, hasta el sép-
timo/décimo, con un máximo al cuarto día; b)
fase de conservación de sodio, que se prolonga
hasta el final del periodo de ayuno, y c) fase anti-
natriurética, que se inicia con la realimentación
hidrocarbonada.
La natriuresis es dependiente de los glúcidos
y de la insulina, puesto que su administración
origina un potente efecto antinatriurético. Ha
podido observarse que la administración de una
dieta isocalórica sin glúcidos, o con una reduc-
ción a 50 g/día, reproduce el efecto natriurético
del ayuno. También la pérdida renal de sodio es
independiente de las grasas, y escasamente de-
pendiente de las proteínas.
Entre los siete y los diez primeros días de ayuno
se registra un incremento progresivo en la se-
creción de renina y aldosterona. La observación
conjunta de ambos hechos (hipernatriuresis,
pese a la hipersecreción de aldosterona) condu-
jo a pensar, lógicamente, que durante el ayuno
el túbulo renal era refractario a la acción de los
mineralocorticoides. La refractariedad tubular
para la aldosterona equivale al 60 % de su efecto
habitual.
La glucagonemia se eleva a más del doble al
cuarto día (coincidiendo con la excreción máxi-
ma de sodio), para luego decrecer y volver al
nivel basal al séptimo. Se ha podido demostrar
652
que la reducción de la sensibilidad tubular renal
1 UTILIZACIÓN DE
T GLUCOSA
MEOSTASIS DE
L LA GLUCOSA
T
I PRODUCCIÓ DE
GLUCOSA
/
L___.
CONSERVACIÓN
DE PROTEÍNAS
a los mineralocorticoides está promovida por el
glucagón.
La excreción renal de potasio y de magnesio co-
rren parejas durante el ayuno, y parecen estar
condicionadas por el aumento del catabolismo
proteico, la acidosis y la propia hipersecreción
de aldosterona , que solo perdería eficacia en su
acción sobre la reabsorción tubular de sodio.
Un hallazgo importante, relativo al potasio duran-
te el ayuno, es que de la tercera parte a la mitad del
amonio excretado por la orina se debe a la depleción
potásica, como lo demuestran los hechos siguientes:
a) la administración durante el ayuno de cloruro po-
tásico reduce a la tercera parte la excreción urinaria
de amonio; lo mismo ocurre cuando se administra bi-
carbonato potásico; b) la administración de bicarbo-
nato potásico alcaliniza la orina y reduce la excreción
de amonio a cantidades inapreciables, lo que supone
un ahorro diario de 2 g de N.
De todo ello pueden extraerse dos conclusiones:
Que la natriuresis del ayuno/semiayuno obedece
a la refractariedad tubular renal a los mineralo-
corticoides promovida por la hipersecreción de
glucagón, y que la misma tiene por objeto neu-
tralizar la hiperproducción aniónica, de obligada
excreción urinaria.
Que la pérdida nitrogenada debida al aumento
de la amoniogénesis renal puede ser virtualmen-
te eliminada mediante la suplementación de po-
tasio y la alcalinización de la orina.
MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEICA
Entendemos por tal un grado variable de depleción
de estos dos compartimentos corporales: el de las re-
servas energéticas (Tabla 78-4) y el constitutivo pro-
teico (músculo y vísceras). La expresividad clínica
puede ser muy amplia: suele estar presidida por la
delgadez (a veces extrema), pero también suelen estar
presentes otros muchos síntomas y signos derivados

Tabla Las ocho grandes
categorías causales de malnutrición
energético-proteica
1. Falta de alimentos
2. Ayuno voluntario o terapéutico
3. Anorexia nerviosa
4. Obstáculos (en el tramo superior del aparato
digestivo) que impiden la masticación o la
ingesta de alimentos, o ambas
5. Gastroparesia y gastrectomía
6. Síndrome de maldigestión/malabsorción
7. Incremento en la actividad metabólica
8. Efectos combinados de más de una
categoría
del déficit vitamínico y mineral y de la alteración del
sistema de competencia inmunológico en su compo-
nente celular linfocítico. Es decir, en la malnutrición
energético-proteica es la inmunidad celular, adquiri-
da o adaptativa, la que resulta principalmente afec-
tada.
CAUSAS
Pueden agruparse en distintas categorías (Tabla
78-5). Algunas de ellas son tan evidentes que no nece-
sitan ser comentadas, pero otras sí. Así ocurre con la
anorexia, entendida aquí en un doble sentido: como
pérdida del apetito presente en muchos trastornos (al
frente de los cuales se encuentran muchas neoplasias
malignas), y como actitud anormal frente a la ingesta
de alimentos, propia de la anorexia nerviosa. Se trata
de situaciones radicalmente distintas. En la primera
(o verdadera pérdida de apetito), la situación presen-
ta escasos altibajos , en estrecha relación con la evolu-
ción de la enfermedad y su tratamiento (radioterapia
y citostáticos). En la segunda, la actitud del paciente
(casi siempre mujer) frente a la comida puede ser su-
mamente cambiante. Nunca se trata de una verdadera
pérdida de apetito, sino de una actitud anómala fren-
te a los alimentos derivada de otra no menos anómala
frente al propio peso.
La gastroparesia y la gastrectomía (con o sin sec-
ción del nervio vago) conducen a la malnutrición
energético-proteica a través de mecanismos pareci-
dos: en ambas circunstancias el estómago ha dejado
de ser eficaz como «estación de espera y mezcla» en
el proceso digestivo. La regurgitación y el vómito son
frecuentes, así como los episodios de diarrea. En am-
bas, la reducción del apetito es también frecuente.
CAPITULO 78 Patología de los trastornos de la nutrición
Es muy raro que el incremento aislado de las nece-
sidades energéticas conduzca a malnutrición energé-
tico-proteica; y cuando así ocurre, es discreta, como
en el ejemplo paradigmático: el hipertiroidismo. La
razón estriba en que se incrementa concomitante-
mente el apetito. Se trata de un mecanismo adaptati-
vo que pretende compensar el mayor gasto energético
condicionado por la hipersecreción tiroidea. Por eso,
cuando el aumento de apetito no se produce (en el
anciano, muy frecuentemente) puede producirse la
depleción energético-proteica de grado intenso.
Los efectos combinados de más de una categoría
merecen una consideración especial. Una situación
paradigmática es la enfermedad neoplásica. En ella
concurren los siguientes mecanismos:
Anorexia.
Incremento en la actividad metabólica celular
(fiebre, activación del sistema inmunocompeten-
te , síndrome endocrino paraneoplásico).
Incremento de las necesidades (energético-pro-
teicas, en vitaminas y minerales) al aumentar la
masa celular (tumor primitivo y metástasis).
Formación por el tumor de sustancias con acti-
vidad lipomovilizadora y proteolítica (factor de
necrosis tumoral, también llamado «caquecti-
na»).
Maldigestión/malabsorción por efectos de la
cirugía (gastrectomía; resección o derivación in-
testinal; creación de fístulas, etc.), de la radiote-
rapia y de los citostáticos.
EXPRESIVIDAD CLÍNICA
En la malnutrición energético-proteica bien constitui-
da existe una triple depleción: la del compartimento
graso, la del proteico y la del hidroiónico. Por ello, la
clínica derivada es muy diversa. A ella hay que aña-
dir la correspondiente a diversos déficits vitamínicos,
de ácidos grasos esenciales y de algunos minerales, y
a las complicaciones, en particular infecciosas; de al1í
que la nómina de síntomas y signos sea muy extensa,
si bien, a efectos prácticos pueden agruparse de la for-
ma siguiente:
Reducción global del peso y de la masa corporal
Puesto que el peso se reduce el IMC disminuye. El
adelgazamiento es siempre el signo más evidente de
malnutrición energético-proteica.
Reducción del tejido adiposo subcutáneo
Disminución del pliegue cutáneo en la valoración del
estado nutricional.
Disminución de la masa muscular
Produce una pérdida general de fuerza y amitrofia en
653
la exploración física.
 SECCIÓN VII Semiología y fi siopatología del sistema endocrino y del metabol ismo

MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO-PROTEICA

lnmun osupresión Dep leción de proteínas

Depl eción de
muscul ares
enzimas digestivas

1
Di arrea
Debilitamiento de
músculos respiratori os
(hipoventilación)

!
Atelectasia

~
! -------........
1
Figura La qu iebra de la inmunidad q ue con ll eva la ma lnutri ción e nergético-proteica conduce frec ue nte-
me nte a la mue rte por infeccio nes. Las comp licac iones infeccionsas más frecuentes son la diarrea, la neumonía
y la sepsis.

Reducción del compartimento hidroiónico
Las manifestaciones de deshidratación (en la piel,
pérdida de su turgencia; en las mucosas , sequedad;
hipotensión, en particular ortostática) pueden coexis-
tir con edema, debido a la reducción de la presión
oncótica del plasma por hipoalbuminemia.
del juvenil; pero son sobre todo , la hiperquerato-
sis y las hemorragias perifoliculares localizadas
en la cara anterior del tórax, el antebrazo , los
muslos, las piernas y el sacro, las auténticas mar-
cas distintivas del déficit de esta vitamina en el
adulto malnutrido.

Déficits vitamínicos
Déficit de riboflavina: fisuras verticales (quei-
losis) en los labios y en los ángulos de la boca
(estomatitis angular), dolorosas y susceptibles de
ser infectadas por Gandida albicans; alteraciones
en la piel, semejantes al acné , en sus áreas más ri-
cas en glándulas sebáceas: surcos nasogenianos,
alas de la nariz, pabellones auriculares y párpa-
dos. También es un signo típico de este déficit la
lengua depapilada, lisa y de color rojizo (lengua
magenta).
Déficit de vitamina A : destaca la hiperquerato-
sis folicular, la sequedad corneoconjuntival (que
puede conducir a la queratomalacia) y, en los
casos avanzados , las características manchas de
Bitot, blancogrisáceas , de forma ovalada, locali-
zadas en la conjuntiva.
Déficit de vitamina C: es típico el cabello ralo y
654
quebradizo , y la presencia de acné indistinguible
La diarrea
Por maldigestión/malabsorción es frecuente, de-
bido a la destrucción de las enzimas intestinales.
Una vez iniciada la depleción proteica visceral,
las proteínas que primero se degradan son las de
la superficie del epitelio intestinal y las enzimas
pancreáticas, de vida media muy corta. Frecu ente-
mente, pues, en la malnutrición energético-protei-
ca existe diarrea.
Infecciones
Son frecuentes y graves, hasta el extremo de consti-
tuir la forma habitual de fallecimiento del paciente
malnutrido (Fig. 78-9). La sepsis tiene como evento
condicionante fundamental la inmunodeficiencia
celular. La aparición de neumonía se encuentra fa-
cilitada además por la debilidad de la musculatura
respiratoria, que favorece el desarrollo de atelecta-
sias, la retención de secreciones pulmonares.
 ·179
Semiología clínica y exploración
en hematología

INTRODUCCIÓN
La semiología de las enfermedades de la sangre y
órganos hematopoyéticos es muy expresiva des-
de el punto de vista clínico y biológico. El
estudio de la sangre periférica es muy
accesible y permite interpretar con
facilidad las alteraciones y com-
prender el proceso fisiopatológico y
seguir su evolución.
La alteración de cada línea celular
del sistema hematopoyético genera
un tipo de expresión clínica relacio -
nado con el déficit funcional de las
células, con su excesiva proliferación
o con las alteraciones cuantitativas o
moleculares de las proteínas que inter-
vienen en los procesos hematopoyéti-
cos. En líneas generales estos procesos
responden a los siguientes mecanis-
mos:

Alteraciones de células germi-

nales hematopoyéticas.
Aplasia de células pluripo-
tentes o comprometidas en una
línea celular determinada (apla-
sia medular, eritroblastopenia).
Alteración clonal que origina displasia (sín-
drome mielodisplásico).
Alteración clonal que origina proliferación
mieloide o linfoide (leucemias y linfomas).
Destrucción de hematíes en sangre periférica o
en el sistema reticuloendotelial (hemólisis intravas-
cular y extravascular) por ruptura o por secuestro ori-
ginado por alteraciones moleculares de la membrana,
de la hemoglobina o del sistema enzimático. También
pueden intervenir mecanismos inmunes, por agentes
vivos o por mecánicos.
Alteraciones de las proteínas que in-
tervienen en los distintos procesos hema-
topoyéticos (hemoglobinogénesis y coagula-
ción).
Defecto cuantitativo de la síntesis proteica.
Defecto cualitativo de la estructura molecu-
lar de las proteínas.
HEMATOPOYESIS
La médula ósea es el lugar de proliferación y madu-
ración celular, cuya autorrenovación, a partir de un
grupo de células germinales primitivas multipoten-
tes , asegura la producción permanente de los elemen-
tos maduros que se encuentran en la sangre periféri-
655
ca. Este proceso se denomina hematopoyesis.
 Semiología y fis iopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

realizar análisis de «rutina», que ponen de manifiesto

cuadros silentes de anemias hereditarias, linfocitosis
absolutas propias de la leucemia linfática crónica, Tabla Valores normales
leucocitosis con mielemia característica de la leuce- de determinaciones básicas
mia mieloide crónica y anemia o bicitopenia sugesti- eritrocitarias y de índices corpusculares
va de síndromes mielodisplásicos .
La historia clínica debe incidir en la historia fami- Hombre Mujer
liar, ya que un grupo de enfermedades hematológicas, 12
anemias hemolíticas constitucionales y trastornos de N.º hematíes (x 10 /1) 5,4 ± 1,5 4, 8 ± 1,2
la hemostasia pueden tener una naturaleza heredita- Hb (g/dl) 14,5 ± 2 13,5 ± 2
ria.
Hto (%) 45 ± 5 42 ± 5

VCM (ti) 88 ± 10
MÉTODOS DE ESTUDIO HEMATOLÓGICO
HCM (pg) 29,5 + 2,5
Se basan en el estudio cuantitativo de la concentra-
ción de cada uno de los elementos celulares de la CHCM (g/dl) 32,5 ± 2,5
sangre, y en el examen microscópico de la morfología 9
Reticulocitos (x 10 /1) 20-100
celular.
La valoración de las células se puede determinar
mediante métodos manuales o, con mayor frecuen-
cia, de forma automática o semiautomática. Los
métodos manuales se basan en el recuento mediante el tiempo de hematíes en la médula ósea, y produce
microscopio de células en un hemocitómetro con una unos hematíes de volumen más reducido. Las altera-
dilución conocida. Los métodos automáticos son una ciones del ADN eritroblástico modifican la división
forma más precisa de recuento , ya que analizan un de estas células y ocasionan macrocitosis.
número mucho mayor de células. Existen dos grandes
Hematocrito (1/1) x 1000
tipos de contadores celulares : contador de incremen- VCM =
to de impedancia, que detecta el cambio de resisten- N.º hematíes (x 10 12 /l)
cia eléctrica causado por el paso de las partículas, y Normal: 90 ± 10 fl
contadores ópticos, que detectan cambios cuando la
partícula pasa a través de un haz de luz, general mente La HCM indica la cantidad media de hemoglobi-
láser. na de cada hematíe y varía en el mismo sentido del
VCM. Las anemias hipocromas se expresan por una
reducción de la HCM por debajo de 26 pg; ello impli-
ESTUDIO DE LA SERIE ERITROIDE ca un trastorno en la hemoglobinogénesis.
Las determinaciones básicas son el número de he- Hb (g/dl) x 10
matíes por unidad de volumen, la concentración de HCM = - - - - - - -12-
h emoglobina y el hematocrito. La concentración de N.º hematíes (x 10 /1)
hemoglobina es el método de elección para establecer Normal: 29 ± 2 pg
la presencia de anemia. Se determina convirtiendo la
hemoglobina en metahemoglobina (conversión del La CHCM indica la concentración de Hb en el he-
hierro del hem de estado ferroso a estado ·férrico), y matíe medio.
después a cianmetahemoglobina, que absorbe la luz a
Hb (g/dl)
540 nm. La concentración de Hb varía de forma loga- CHCM = - - - - - - -
rítmica, en función de la absorción de luz a 540 nm. Hematocrito (1/1)
De las determinaciones anteriores derivan los ín- Normal: 34 ± 2 g/dl
dices eritrocitarios , que describen las características
genéricas de la mayor parte de los eritrocitos. Son de Con la excepción de la esferocitosis hereditaria y
gran utilidad para el diagnóstico y clasificación de los algunos casos de drepanocitosis, la CHCM no excede
trastornos anémicos. Los índices eritrocitarios son el de 37 g/dl, ya que esta concentración mayor condicio-
volumen corpuscular medio (VCM), la cantidad cor- na cristalización. La disminución de la CHCM tradu-
puscular media de hemoglobina (HCM) y la concen- ce hipocromía.
tración corpuscular media de hemoglobina (CCMH),
que se detallan en la Tabla 79-1 y en la Figura 79-2. Recuento de reticulocitos. El reticulocito es un
Según el VCM, las anemias se clasifican como eritrocito inmaduro que contiene ARN ribosómico; se
normocíticas, microcíticas o macrocíticas, cuando el puede teñir mediante precipitación por ciertos colo-
VCM es normal, :,; 80 fl, o ~ 100 fl, respectivamente. rantes supravitales, como el azul de cresil brillante.
658
El defecto de la síntesis de hemoglobina enlentece Antes de pasar a eritrocito maduro, el reticulocito se
 CAPÍTULO 79 Semiología clínica y expioración en hernatología

Tabla Alteraciones morfológicas de los hematíes

Alteración Característica. Procesos en los que aparecen
Tamaño
Anisocitosis Variación anormal en el diámeiro de los hemaifes.
Cualquier anemia intensa.
Macrocitosis Aumento del VCM.
Anemia megaloblástica. hepatopatía. anemia regenerativa intensa.
hipotiroidismo, recién nacido.
Microcitosis Disminución del VCM.
Alteración de hemoglobinización (íerropenía. anemia siderob!ástica. talasemia.
intoxicación con plomo).
Color
Hipocromía Reducción del contenido de hemoglobina.
Alteración de la hemoglobinización.
Policromato!ilia Hematíes jóvenes con ARN (reticulocitosis¡.
Anemias regenerativas.
Forma
Esq u istocitos Pequeños y fragmentados.
Anemia microangiopática.
Poiquilocitos o dacriocitos Prolongación elongada en una zona en forma de pera o lágrima
Cualquier anemia intensa, frecuente en míelofibrosis.
Esferocitos Forma redondeada y pequeño tamafio. sin aclaramiento central, volumen
normal.
Esferocitosis hereditaria, anemia hemolítica inmunitaria.
Ovalocitos Forma de huevo.
Anemia megaloblástica.
Eliptocitos Forma alargada.
Eliptocitosis hereditaria.
Dianocítos Área central y periferia oscura, y anillo claro entre ambas.
Hepatopatías, talasemias. hemoglobinopatías.
Drepanocitos Forma larga y estrecha en semiluna.
Drepanocitosis.
Estomatocitos Hendidura en región central.
Estomaiocitosis hereditaria.
Acantocitos Hematíes espiculados. Déficit de ¡·Hipoproteína.
Hepatopatías. Déficit de piruvatocinasa.
Inclusiones
Cuerpos Howell-Jolly Corpúsculos redondos procedentes de la degradación de; núcleo de
eritroblastos.
Hipoesplenismo, anemia perniciosa.
Anillos de Cabot Restos de membrana nuclear del eritroblasio que fOíman un anillo.
Anemia perniciosa, intoxicación con piorno.
Punteado basófilo Ribosomas que forman agregados con tinción panóptica.
Saturnismo, talasemias.
Cuerpos de Pappenheimer Grumos de hemosiderina.
o siderocitos Sobrecarga férrica.
Cuerpos de Heínz Inclusiones por precipitación de hemoglobina anormai.
Talasemia, anemias hemolíticas congénitas.
Parásitos Plasmodium talciparum. Bartonel/a bacíihform,s.

661
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

o·
ºººº
oo
0 C08og
Figura
'
o
Q..
o 0 00

, ºº~
a
Alteraciones morfológicas de los hematíes. A. Hematíes normales y un leucocito polinuclear neu-
trófilo. B. Reticulocitosis en anemia hemolítica. C. Microcitosis con hipocromía en anemia ferropénica. D. Dre-
panocito en anemia fa lciforme.

Estudio del metabolismo del hierro Índice de saturación:

Sideremia
Sideremia: hierro plasmático unido a la trans- . X 100
ferrina. Valor normal: 50-150 µg/dl. Transferrma
Transferrina: se mide por la capacidad total de Normal: 20%-50 %
esta proteína de ligar el hierro. El hierro satura Ferritina: contiene hierro rápidamente movili-
en un 20%-50 % la transferrina. Normal: 280- zable, y representa la unidad de las reservas en
360 mg/dl. el sujeto normal. Normal: 12-200 ng/ml.

100 Lisis 100

(% )
80

'o
"'
-o
60
:~tí 50
40
~
"'
~

0 20

o
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
10 20 30 40
CINa(%)
Días
- esferocitosis hereditaria rango normal
51
• Valores corregidos para la elución del Cr eritrocitario

Figura Representación de la vida media eritro- Figura Test de fragilidad osmótica de los hema-
citaria con hematíes marcados con 51 CR. Acortamiento tíes a soluciones hipotónicas. Comienzo más precoz
662 de la vida media eritrocitaria en la anemia hemolítica. de la hemólis en la esferocitosis hereditaria .
 CAPÍTULO 79 Semiología clínica y exploración en hematología

DIRECTO

•••
Hematíes del enfermo •
(con autoanticuerpos
o comp lemento)
+
Suero de Coombs
(a ntiglobulin as)

Aglutinación
(Test posit ivo)

INDIRECTO

--
Hematíes no rm ales - - +
<>
<>
o
o
<> O Suero del enferm o
<> (co n au toanticu erpos
o co mpl em ento)

•
••••
Hematíes
se nsibi lizados
+
Suero de Coombs
(a ntiglobu linas)

Aglutinación
(Test positivo)

Figura 7 • Test de Coombs directo e indirecto.

Protopo1firina libre de los hematíes : aumen- - Interpretación del aclaramiento de Fe:

ta en las anemias ferropénicas. Normal: 30
(15 -80) µg/dl.
Estudios de ferrocinética: la transferrina se
marca con Fe y se inyecta por vía intravenosa.
La reducción plasmática de Fe se hace según
dos curvas exponenciales, la primera rápida,
cuyo Tl/2 es 60 a 90 minutos. El Fe se fija a
continuación en los eritroblastos, que sinte-
tizan hemoglobina, y se incorporan a los he-
matíes recién formados , apareciendo en la cir-
culación desde el 2. 0 día y alcanzando al 10. 0
día una meseta del 80-90 % de la radiactividad
inyectada (Fig. 79-7):
Alargado: insuficiencia medular.
Acortado: anemia ferropénica; hemólisis.
- Incorporación del Fe a los h ematíes:
Reducida: aplasia medular.
Eritropoyesis ineficaz: aclaramiento normal
con reducción de la incorporación por aborto
in trame dular.
Estudios relacionados con el déficit de vitamina
B12 y ácido fólico
Déficit de vitamina B12 •
- Determinación sérica de vitamina B12 : la cifra ~
normal es de 200-500 ng/1.
 Semiología y fisiopatología de la sa ngre y órganos hematopoyéticos

ACLARAMIENTO INCORPORACIÓN

100 B

50 75

m~
Q) Q)
u..
m~
o
Q) a, en
-o~ "O .!!1
-o "' -o 1ií
"'E
-o en -jg E
-- "'
>- · ;;; Q)
50
:.:,C.. :.¡::¡ .e
uc uc
<( Q) <( Q)

25

O 20 40 60 80 100 120 140 o 2 4 6 8 10 12 14

Tiempo (min) Días

Fi~ura _ Estudio de fe~rocinética con 59_Fe. A lterac iones del aclaramiento del hierro y de su incorporación.
A. a_claram_1ento lento ?el hierro,_B: acl_aram 1ento rápido del hi erro. A: incorporación ráp ida de hi erro a los he-
mat1es, B: incorporac1on lenta e insuf1c1ente de hi erro a los hematíes.

- Test de Schilling: en un sujeto normal, más ESTUDIO DE LA SERIE LEUCOCITARIA

del 5 % de la radiactividad ingerida (cocia-
nocobalamina) se encuentra en la orina de 24
horas. Cuando hay un defecto de factor intrín-
seco, la vitamina B12 radiactiva no se absorbe
y la eliminación en orina es entre 0-2 %.
- Prueba de supresión de la deoxiuridina (DV):
normalmente, una preincubación de célu-
las medulares con DV suprime la incorpo-
ración de timidina tritiada al ADN. Cuando
hay un defecto de vitan1ina B, 2 o ácido fálico,
la conversión de deoxiuridilato en timidilato
no se realiza correctamente, y el efecto su-
presor de la DV sólo es parcial. La anomalía
se corrige añadiendo derivados fálicos o co-
balan1ínicos en caso de déficit de ácido fáli-
co o de vitamina B12 , respectivamente.
- Determinación de anticue1pos antifactor in-
trínseco: se encuentran elevados en la ane-
mia de Biermer (a. perniciosa).
- Pruebas terapéuticas: la administración
de 1 µg i.m. de vitamina B12 o ácido fálico
(5 mg diarios) entre 4 y 6 días, produce una
crisis reticulocítica que aparece entre el 3.º
y 8. º día en los déficits respectivos de cada
factor.
Déficit de ácido fólico
- Determinación de ácido fálico plasmático (N:
6-20 ng/ml) y ácido fálico eritrocitario (N:
664
160-700 ng/ml).
Recuento de leucocitos y fórmula leucocitaria.
Al igual que con el resto de las células sanguí-
neas, el recuento se puede realizar mediante téc-
' nicas manuales o, más habitualmente, de forma
automática o semiautomática.
La fórmula leucocitaria es el recuento por-
centual de los distintos tipos de leucocitos. El
método más frecuente es el manual, mediante
la observación de una extensión de sangre al
microscopio tras la tinción de tipo panóptico
(May-Grünwald-Giemsa, Wright). El estudio mi-
croscópico permite no solo realizar el recuento
diferencial, sino detectar alteraciones morfológi-
cas, que en ocasiones son específicas de ciertos
trastornos y que se resumen en la Tabla 79-3. En
los últimos años se han introducido diversos
métodos de recuento diferencial automático, que
tienen en cuenta, de forma simultánea, el tama-
ño celular, la forma nuclear y, en ocasiones, la
tinción celular.
Las variaciones deben evaluarse en cifras ab-
solutas.
Estudios funcionales de los granulocitos. Se rea-
lizan pruebas para valorar la actividad quimio-
táctica, la fagocitosis o la capacidad bactericida.
La determinación de anticuerpos antineutrófilos
permite confirmar un mecanismo autoinmune
en el estudio de ciertas neutropenias.
Estudio del fenotipo linfocitario. La identifica-
ción con anticuerpos monoclonales de los linfa-
 CAPITULO 79 Semiología clínica y exploración en hematología

Tabla Leucocitos: valores Tabla Mielograma

normales
Límites de
Valor medio Extremos normalidad
9 9
X 10 /1 X 10 /1 (%)
Leucocitos 7,2 3,8-11 Serie neutrofílica total 49,2-65,0
Neutrófilos 4,4 2,0-7,5 Mieloblastos 0,2-1,5
Eosinófilos 0,2 0,04-0,4
Promielocitos 2, 14,1
Basófilos 0,05 0,01-0, 1
Mielocitos 8,215,7
Linfocitos 2,7 1,5-4,0
Metamielocitos 9,6-24,6
Monocitos 0,5 0,2-0,8
Bandas 9,5-15,3

Segmentados 6,0-1 ,2

Serie eosinofílica total 1,2-5,3

citos B y T permite estudiar el fenotipo de los di-
Mielocito 0,2-1,3
versos síndromes linfoproliferativos y su altera-
ción en los déficits inmunitarios primitivos. En Metamielocito 0,4-2,2
la línea linfocitaria B los marcadores son CD19, Bandas 0,2-2,4
CD20 y slg y en la línea linfocitaria T CD3, CD7,
CDl, CD2 , CD4, y esta diferenciación se realiza Segmentados 0-1,3
mediante el estudio de marcadores inmunológi- Basófilos y mastocitos 0-0,2
cos. El cociente CD4/CD8 (colaborador/supresor)
Serie eritroblástica total 18,4-33,8
es normalmente de 1-2. El límite inferior de cé-
lulas CD4+ es 400 mm 3 ; estos datos tienen valor Proeritroblasto 0,2-1,3
pronóstico en el síndrome de inmunodeficiencia
Eritroblastos basófilos 0,2-1 ,3
adquirida por VIH).
Eritroblastos policromatófilos 17,9-29,9

Eritroblastos ortocromáticos 0,4-4,6

ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA
Linfocitos 11, 1-23, 1
El mielograma se realiza a partir del aspirado extraí-
do de la médula ósea, mediante una evaluación de Células plasmáticas 0,4-3,9
los distintos elementos y de sus características mor- Monocitos 0-0,8
fológicas. La proporción entre la serie mieloide y la
Megacariocitos 0-0,4
eritroide es de 3:1 (Tabla 79-4).
En la médula ósea, mediante la tinción de Peris, Histiocitos y células
0-0,9
se puede estudiar el hierro eritroblástico y el que se reticulares
encuentra en los depósitos. También se puede demos-
trar la presencia de parásitos u obtener material para
cultivos bacteriológicos o citogenéticos. El estudio de
ciertas células, particularmente en las leucemias, se La biopsia medular permite estudiar, sobre un ci-
realiza mediante técnicas citoquímicas o inmunoló- lindro óseo, las células y la estructura de la médula
gicas. ósea. Es fundamental en el estudio de la aplasia me-
El estudio del mielograma se utiliza particularmen- dular, así como para identificar la infiltración de los
te para evaluar: linfomas y en los síndromes mieloproliferativos para
La aplasia medula1~ cuando hay una reducción evaluar la fibrosis de la médula.
muy importante de células.
Las enfermedades propias de la médula ósea
con sus atipias celulares, como sucede en las
ESTUDIO DEL GANGLIO LINFÁTICO
leucemias agudas y crónicas, y los síndromes En los linfomas es fundamental el estudio histopa-
mielodisplásicos. tológico para establecer el diagnóstico y su clasifica-
La infiltración de la médula ósea por células he- ción. El estudio inmunológico define el fenotipo de
matopoyéticas, como es el caso de los linfomas, los linfomas y mediante citogenética y biología mole-
o extrahematopoyéticas, como las metástasis de cular se caracterizan las alteraciones cromosómicas y
los tumores sólidos (Fig. 79-8). los oncogenes implicados.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Figura Estudio morfológico de la médula ósea. A. Médula ósea normal. B. Megaloblastos característicos
de la anemia por déficit de vitamina B12 . C. Leucocito polisegmentado y macrocitosis en anemia megaloblástica.
D. Síndrome mielodisplásico con alteraciones de las células mieloides, leucocitos neutrófilos con escasa granu-
lacion. E y F. Células blásticas en leucemia aguda.

ESTUDIO DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS En las gammapatías monoclonales aparece una

Tienen particular importancia en hematología la
transferrina, la haptoglobina, la transcobalamina y las
inmunoglobulinas.
El estudio de las inmunoglobulinas se aplica prin-
cipalmente a los déficits inmunitarios y a las gam-
mapatías monoclonales.
Electroforesis de las proteínas (proteinograma):
permite separar en acetato de celulosa o agaro-
sa diversas fracciones proteicas, según su mo-
666
vilidad eléctrica, y cuantificarlas (Tabla 79-5).
banda M intensa, homogénea, en la región de las
gammaglobulinas (Fig. 79-9).
Inmunoelectroforesis: se identifica un tipo espe-
cífico de inmunoglobulina o de cadena ligera por
migración y precipitación, frente a un anticuer-
po específico.
Determinación cuantitativa de las inmunoglobu-
linas.
Crioglobulinas: son inmunoglobulinas que pre-
cipitan con el frío y se detectan a ± 4 ºC en el
laboratorio. Son de tipo IgG e IgM, rara vez IgA.
 CAPITULO 79 Semiología clínica y exploración en hematología

Tabla Valor de las fracciones Tabla Alteraciones citogenéticas

de las proteínas plasmáticas y oncogenes implicados en leucemias
Albúmina 32-56 g/1 52-65 % Alteración
Enfermedad Oncogén
Alfa-1-globulina 1-4 g/1 2,5-5 % cromosómica

Alfa-2-globulina 4-12 g/1 7-13 % LMC t (9;22) o Ph BCR-ABL

Betaglobulina 5-11 g/1 8-14 % LAM-M2 t (8;21 ) AML 1/ETO

Gammaglobulina 5-16 g/1 12-22 % LAM-M3 t (15;17) PMURAR

lgG 900-1500 mg/dl LAM-M4 con inv 16 CBF~-

eosinófilos MYH11
lgA 140-290 mg/dl
LAL-B (L3) !(8;14) myc/lgH
lgM 70-250 mg/dl
LAL-T t(1;14) o TAL/TCR
lgD 3-4 mg/dl deleción del
gen TAL
lgE 0,01-0,04 mg/dl
Leucemia del (13q) RB
linfática trisomía 12
crónica Del(11q) ATM

Ph: cromosoma Filadelfia.

CARIOTIPO Y ESTUDIOS MOLECULARES
El estudio del cariotipo mediante la técnica de ban-
das permite dis tinguir alteraciones cromosómicas,
El reordenamiento de los genes de las inmunoglo-
que son características en diversas leu cemias y lin-
bulinas permite definir el patrón monoclonal o poli-
fomas. Por otra parte, la evolución y aparición de
clonal en la célula linfoide presuntamente alterada.
diversas alteraciones cromosómicas in dica mal pro-
nóstico. Las alteraciones citogenéticas se expresan
El estudio mediante técnica de PCR (reacción en
como cambios numéricos (mon osomías y trisomías) cadena de la polimerasa) detecta oncogenes implica-
o cambios estructurales (translocaciones, deleciones, dos en leucemias y linfomas (Tablas 79-6 y 79-7).
in versiones).

Tabla Alteraciones citogenéticas

y oncogenes implicados en linfomas
Normal
J Linfoma
Alteración
Oncogén
cromosómica
Linfoma t(14;18) bcl-2
folicular
Linfoma del t(11 ;14) bcl-1
manto
Gammapatía
policlonal Linfoma MALT t(11 ;18) AP12 y
y MALT1
Linfoma t(8;14),t(2;8) y myc
Burkitt t(8;22)
Linfoma t(2;5) ALK
anaplásico
Gammapatía Linfoma Cromosoma 3 bcl-6
monoclonal B difuso
de células
grandes

Figura El ectrofores is de las prote ínas séricas.

 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
La técnica de microarrays permite analizar la situa-
ción de miles de genes en un solo experimento y de
esta forma se pueden conocer las bases moleculares,
particularmente de las hemopatías malignas, con uti-.
lidad pronóstica y que son lugares diana para ciertos
tratamientos.
EXPLORACIÓN DE LA HEMOSTASIA
Las pruebas básicas son las siguientes:
Tiempo de sangría: el método de Ivy se realiza
mediante una incisión en el antebrazo. El tiempo
de sangría es inferior a 95 minutos. Se alarga en
trombopenias, trombocitopatías y en la enferme-
dad de Willebrand.
Estudio de las plaquetas: normal , 150-450 x
109/1. Su morfología se valora en el frotis de san-
gre periférica.
Tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA): valora la vía intrínseca, se alarga por el
déficit de los factores VIII, IX, X y V.
Tiempo de protrombina (índice de Quick): valo-
ra la vía extrínseca, se alarga por el déficit de los
factores II, VII, X y V.
Tiempo de trombina : se alarga por déficit impor-
tante o alteración de la estructura del fibrinóge-
no , presencia de heparina e hiperfibrinólisis.
Determinación de fibrinógeno.
Productos de degradación del fibrinógenolfi-
brina (PDF): aparecen en cuadros de fibrinóli-
668
sis primaria y en la coagulación intravascular
diseminada (CID). El dímero D se forma por
la acción de la plasmina sobre la fibrina esta-
bilizada por el factor XIII, y reconoce la activa-
ción de la coagulación a un estadio más precoz
y propio de la CID, y no de la fibrinólisis pri-
maria.
Estudios funcionales de la agregación de las
plaquetas con ADP, adrenalina, colágeno, ácido
araquidónico y trombina. Análisis de las glico-
proteínas de la membrana plaquetaria.
Estudio con ristocetina: se utiliza para el estudio
de la enfermedad de Willebrand (vWF: Co, cofac-
tor de la ristocetina). Para evaluar los subtipos de
esta enfermedad es necesaria la determinación
del antígeno Willebrand (vWF: Ag) , del factor
VIII coagulante (FVIII: C) y de los multímeros en
plasma del vWF.
Prueba de adhesión plaquetaria.
Anticuerpos antiplaquetarios: son positivos en
más del 80 % de las trombopenias autoinmunes,
y predominan las IgG.
Estudio de factores específicos.
Factores de la coagulación: XII, XI, VIII, IX, X,
y VII.
Inhibidores naturales: antitrombina III, proteí-
nas C y s.
Factores de la fibrinólisis: plasminógeno, alfa-
2antiplasmina, inhibidor del activador hístico
del plasminógeno (PAI) .
 ·180
Patología de la serie roja: Anemias
Javier García-Conde Bru

SÍNDROME ANÉMICO

CONCEPTO

El término anemia se define por la

disminución de la concentración de
hemoglobina por debajo de 13 g/
dl en el hombre, y de 12 g/dl en la
mujer. Las variaciones del volumen
plasmático modifican la concentra-
ción de hemoglobina, acentuando
una anemia verdadera o creando una
falsa anemia (aporte hídrico parenteral
excesivo, síndrome edematoso, esple-
nomegalia voluminosa, embarazo o
paraproteinemia como la enfermedad
de Waldenstrom). Por el contrario, una
hemoconcentración puede enmascarar
una anemia verdadera.

La cifra de hematíes no es un
criterio adecuado para definir una
anemia, ya que como sucede en la
~-talasemia minar, es compatible un
descenso de la hemoglobina con una
cifra normal o alta de hematíes, microci-
tosis e hipocromía. Por otra parte, el número
de hematíes puede disminuir y su volumen aumentar
(macrocitosis) sin que exista disminución de hemog-
lobina o del hematocrito.
El carácter fisiopatológico de una anemia viene de-
finido por la capacidad regenerativa o hiporregenera-
tiva de la médula ósea. El criterio más práctico para
definir esta situación consiste en la determinación de
la cifra absoluta de reticulocitos o la cifra de reticu-
locitos corregida. Las anemias regenerativas tienen
una hiperreticulocitosis superior a 100-150 x 10 9 /1,
que es responsable de una cierta macrocitosis y de
policromatofilia.
CLASIFICACIÓN
Se establece a partir del mecanismo fisiopa-
tológico de regeneración, para definir posterior-
mente el mecanismo patogénico y, por último, la
causa específica de la anemia. Los síntomas y signos,
y de forma especial las pruebas biológicas, sirven
para situar cada caso en el contexto que ocupa en la
clasificación. La Tabla 80-1 recoge los distintos tipos
de anemias.
FISIOPATOLOGÍA
La función principal del glóbulo rojo es el transpor-
te, por la hemoglobina, del 0 2 desde los pulmones
a los tejidos , así como de una parte del C0 2 • El 0 2 ~
se une a la hemoglobina en los pulmones, en donde
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Tabla Clasificación fisiopatológica de las anemias

REGENERATIVAS
Pérdida aguda de sangre <x-talasemia:
Anemia aguda poshemorrágica Homocigótica o Hb Bart
Hiperdestrucción de hematíes (hemó!isis) Doble heterocigocia o Hb H
Corpusculares Forma silente
Alteraciones de la membrana: Rasgo talasémico
Esferocitosis hereditaria (esferocitos)
Extracorpusculares:
- Eliptocitosis congénita (eliptocitos)
Agentes tóxicos:
Síndrome de Mcleod (acantocitos)
- Químicos: hidrógeno arseniado, cloratos
- Déficit de glicoforina C (eliptocitos)
Origen animal: venenos de serpientes
Hidrocitosis congénita (estomacitos)
Agentes infecciosos:
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Bacterianos (Clostridium perfringens)
Déficits enzimáticos:
Parásitos (paludismo, bartolenosis)
- Piruvatocinasa
Causas mecánicas:
- Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
Valvulopatías
- Pirimidina 5-nucleotidasa
- Microangiopatías
Alteraciones de la hemoglobina:
Hemoglobinuria de la marcha
a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías
estructurales: Inmunológicas:
Síndromes falciformes (hemoglobina S) a) lsoanticuerpos

Hemoglobinas inestables (hemoglobina Zurich, Transfusiones

Koln)
Hemoglobinas con aumento de afinidad por el 0 2
(producen poliglobulia)
Metahemoglobinemias congéticas (hemoglobinas
M: producen cianosis y poliglobulia)
Hemoglobinopatías que se expresan como
talasemias (hemoglobina Lepare y Constant
Spring)
b} Alteraciones cuantitativas o síndromes
talasémicos:
f:Halasemia:
f3-talasemia majar u homocigótíca
f3-talasemia minor o heterocigótica
fHalasemia intermedia
Enfermedad hemolítica del recién nacido
b) Autoanticuerpos
Calientes
Fríos
Anemia hemolítica por criaglutininas
Hemoglobinuria paroxística a frigore
c) Anemias hemolíticas por fármacos:
Mecanismo hapteno (penicilina)
Mecanismo autoanticuerpo (r,-metildopa)
Mecanismos complejos inmunitarios
(quinidina)
Hiperesplenismo

ARREGENERATIVAS o HIPORREGENERATIVAS
Alteraciones en la célula germinal hematopoyética Defecto de la incorporación del hierro (anemia
(insuficiencia medular): sideroblástica)
Cuantitativas: Defecto de la distribución del hierro
Global: (enfermedades crónicas)
Aplasias medulares Defecto del transporte de hierro
(atransferrinemia congénita)
Selectiva:
Alteraciones del ADN:
- Eritroblastopenias
Déficit de vitamina B1 2
Cualitativas (dismielopoyesis):
Déficit de ácido fálico
Síndromes mielodisplásicos
Defecto de otros principios de la eritropoyesis:
Infiltración de la médula ósea y desplazamiento de las
células hematopoyéticas Déficit de eritropoyetina
Defectos de los factores eritropoyéticos: Déficit de hormonas tiroideas
Alteraciones de hemoglobinogénesis: Déficit de andrógenos
Déficit de hierro (anemia ferropénica)
670
 CAPITULO 80 Patología de la serie roja: Anemias

está prácticamente saturada, y se libera en los tejidos, Adaptación eritrocitaria:

donde la P0 2 es baja (= 30 mm Hg) y, por tanto , la
Aumento de la producción de eritropoyetina
hemoglobina está poco saturada. Esta función oxige-
por efecto de la hipoxia sobre el «sensor de
nadora de la hemoglobina se mide por la curva de
0 2 » en la médula renal. Actúa a nivel de los
disociación de la hemoglobina, en función de la P0 2 •
eritroblastos.
La P50 representa la presión parcial de 0 2 , para la cual
Disminución de la afinidad de la hemoglobina
el 50 % de la hemoglobina está oxigenada. El valor de
por el 0 2 , con una liberación óptima del oxí-
la P 50 varía en sentido inverso a la afinidad; un valor
geno a los tejidos al disminuir la Pa0 2 • La P 50
aumentado de P50 indica una menor afinidad de la
aumenta. Sobre esta situación influyen un au-
hemoglobina por el 0 2 • La P 50 normal es de 27 mm Hg.
mento del 2-3 difosfoglicerato y el efecto Bohr
Esta curva tiene forma sigmoide (Fig. 80-1) , en la que
por acidosis láctica.
cuando la P0 2 es elevada la saturación es del 100 %,
y esta disminuye con el descenso de la P0 2 • El 2-3
difosfoglicerato reduce la afinidad de la hemoglobina MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
por el 0 2 y desplaza hacia la derecha la curva de di-
sociación. También se produce este mismo efecto por DE LAS ANEMIAS
la disminución del pH, al originarse un aumento del La disminución de la hemoglobina, y por tanto la hi-
ácido láctico por la hipoxia (efecto Bohr). poxia, puede deberse a dos mecanismos:
Los mecanismos de adaptación ante la anemia es-
tán relacionados con la existencia de hipoxia. Depen- A um ento de pérdidas con increm ento compen-
den de la intensidad, la brusquedad de instauración y sador de la actividad m edular (reticulocitos
la adaptación individual a la hipoxia, a los que pue- aumentados):
den añadirse factores relacionados con la edad y el Hemorragia aguda: pérdida por salida al exte-
estado cardiocirculatorio y respiratorio. rior de sangre, con reducción de la hemoglobi-
na, y mecanismo compensador por la médula
Adaptación cardiovascular:
ósea.
Redistribución del volumen sanguíneo en terri- Hemólisis: destrucción aumentada de hema-
torios preferentes (cerebro, corazón) mediante tíes intra o extravascular, con mecanismo com-
vasoconstricción en otras áreas. pensador de regeneración medular.
Aumento del volumen cardiaco por acelera-
Disminución de la producción medular con reti-
ción de la frecuencia.
culocitos reducidos:
Adaptación respiratoria:
Aplasia medular: disminución selectiva o glo-
El aumento de la frecuencia respiratoria no bal del pool germinal hemapoyético. El meca-
es eficaz, al estar saturada de 0 2 la hemo- nismo puede ser también de origen inmunita-
globina. rio.

100 Oxi-Hb ....... ... ... .. .

1' pH}menor \, .......... ... .... ... ..
90 ,j,
DPG loberac,ón O, ....... •· ........... ..

80
,j, Temp .-······· ••.• ·(

~
g_..
..o
70 / / // º='"' Puentes de estabilidad
~ 60
c5Q)
50
i 2-3 DPG
""O
e 40
'º
·¡::::;
_:'/.:·./ =~•{,j1', pH
e
:::,
30 .. liberación O, DPG
'f' Temp
~ 20
V>
10 /~/
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
P0 2 (mm Hg)
-1 t-¡¡- t
músculo en tejidos en
111 t
alvéolo Oxihemoglobina Deoxihemoglobina
ejercicio reposo pulmonar

Figura Curva sigmoide normal de disociación de la hemoglobina y desp lazamiento patológico hacia la ~
izquierda. Efecto del 2-3 DPG, (2-3 difosfoglicerato) del pH y de alteraciones molecu lares de la hemoglob ina.
 Semiología y fis iopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
Figura A) Pa lidez conjuntiva ! en ap las ia de la medu la ósea; B) Coi loniquia en anemia ferropénica; C)
Lengua depapi lada en anem ia por déficit de vitamina B 12 ; D ) Icteric ia por anemia hemolítica en un paciente con
esferocitos is hereditar ia.
Diseritropoyesis: alteración de la célula germi-
nal, que origina eritropoyesis ineficaz e insufi-
ciencia medular.
Desplazamiento de la célula germinal: célu-
las hematopoyéticas o extrahematopoyéticas
anormales, o fibrosis que desplaza la hemato-
poyesis normal.
Insuficiencia de factores de la eritropoyesis:
- por déficit de eritropoyetina.
- déficit de hierro o alteración de las cadenas
de globina: trastorno de la hemoglobinogéne-
sis.
- disminución de vitamina B12 o ácido fálico:
alteración del ADN.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son consecuencia de la hipoxia y de la tolerancia in-
dividual, derivada de la intensidad y de la capacidad
de adaptación cardiocirculatoria, en relación con la
rapidez de instauración de la anemia y con la situa-
ción del paciente (Fig. 80-2).
Signos cutaneomucosos: palidez, particular-
mente en conjuntivas y palmas de las manos, y
672
frialdad de la piel por redistribución de la masa
sanguínea; ictericia con hiperbilirrubinemia no
conjugada cuando hay hemólisis.
Signos cardiovasculares: taquicardia en reposo
o con pequeños esfuerzos, palpitaciones, soplo
sistólico funcional, episodios de angina en pa-
cientes coronarios, insuficiencia cardiaca, ede-
ma de miembros inferiores; en ocasiones, calam-
bres nocturnos.
Signos respiratorios : disnea de esfuerzo y, en
ocasiones, de reposo.
Signos neurológicos: vértigo, presíncope, trastor-
nos visuales, acúfenos.
Síntomas generales: astenia y fatigabilidad.
SÍNDROME HEMOLÍTICO
CONCEPTO
Se denomina hemólisis al acortamiento de la vida
de los hematíes. Las anemias hemolíticas son las que
resultan de un aumento de la destrucción eritrocita-
ria que sobrepasa la capacidad de compensación me-
dular.
Los hematíes normales sobreviven en la circula-
ción 110 ± 10 días . Cada día se destruye, aproxima-
damente, el 1 % de la masa eritrocitaria total que es,

a su vez, reemplazada por un número semejante de
nuevos hematíes. En situaciones de máxima estimu-
lación, la médula ósea puede aumentar la producción
eritroide hasta ocho veces y, por tanto, no aparece
anemia, a no ser que la supervivencia media de los
hematíes sea menor de 15 o 20 días. Sin embargo,
existen situaciones clínicas en las que el acortamien-
to de la vida de los hematíes se asocia a una mayor o
menor depresión medular (p. ej., déficit de B, 2 ).
DESTRUCCIÓN ERITROCITARIA FISIOLÓGICA
Una vez que el hematíe pierde el núcleo y los ribo-
somas, finaliza su capacidad de síntesis proteica. A
partir de ese momento, los hematíes sufren cambios
metabólicos derivados de su actividad enzimática
limitada. Progresivamente, disminuye su actividad
glucolítica y, por tanto, la disponibilidad de ATP, es
lo que origina la disfunción de la bomba sodio-pota-
sio y la menor deformabilidad celular. Asimismo, dis-
minuye la actividad de la vía de las pentosas-fosfato
y, como consecuencia, disminuye su resistencia al
daño oxidativo, lo que provoca, finalmente, can1bios
irreversibles en la estructura y función de la hemoglo-
bina. Estos cambios hacen que el hematíe llegue a ser
inviable y desaparezca de la circulación. Se conocen
diversos mecanismos de destrucción de los hematíes
senescentes. Entre los más importantes se incluyen
los siguientes:
Fragmentación: cuando los hematíes atraviesan
la microcirculación pierden fragmentos de mem-
brana eritrocitaria, lo que provoca una mayor
dificultad para atravesar la microvasculatura;
finalmente, son atrapados y destruidos por los
macrófagos del sistema endotelial situados en el
hígado, en la médula ósea y, sobre todo, en el
bazo. Los macrófagos del bazo son, por su situa-
ción anatómica, los detectores más sensibles de
cualquier alteración eritrocitaria. El bazo posee
un complejo sistema vascular. El flujo sanguíneo
a través de la pulpa roja es lento, y la proporción
de plasma está reducida. Este medio exige al he-
matíe un esfuerzo metabólico mayor. Finalmen-
te, para volver a la circulación venosa, los hema-
tíes deben pasar a través de pequeños orificios (2
a 3 micras de diámetro) de la pared sinusoidal.
Si los hematíes contienen cualquier inclusión
(cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz, si-
derocitos), estos son detectados y eliminados,
dejando que el hematíe vuelva a la circulación.
Eritrofagocitosis: indica la ingestión de hematíes
completos por parte de neutrófilos, monocitos
circulantes o macrófagos fijos. Este mecanismo
de destrucción eritrocitaria se observa en distin-
tas anemias hemolíticas, especialmente de tipo
inmunológico y, como fenómeno inespecífico,
en algunas enfermedades sistémicas.
CAPITULO 80 Patología de la serie roja: Anemias
Lisis osmótica: debido al efecto osmótico de la
hemoglobina, el hematíe tiende a tomar agua del
medio externo. Esta tendencia se contrarresta
habitualmente mediante el funcionamiento de la
bomba sodio-potasio. Si este mecanismo no rea-
liza su función de forma adecuada, el agua pene-
tra en la célula, provocando un cambio esférico
de la forma y rotura de la membrana, que puede
ser reversible o irreversible.
Citólisis inducida por complemento: la unión de
ciertos anticuerpos y antígenos de la membrana
entrocitaria induce la activación y fijación de
complemento sobre la superficie del hematíe.
Si se activa el complejo terminal lítico (C5 hasta
C9), reacciona con la membrana, produciendo
una lesión en forma de poro que permite la lisis
osmótica del hematíe o la liberación del conteni-
do celular.
El papel de este mecanismo es limitado en
la destrucción fisiológica de los hematíes, pero
es la causa principal en ciertas anemias, como
la hemoglobinuria paroxística nocturna, y en
la reacción transfusional por incompatibilidad
ABO.
Desnaturalización de la hemoglobina: si los
mecanismos de defensa contra el daño oxidati-
vo disminuyen, la hemoglobina desnaturalizada
precipita, formando cuerpos de Heinz. La forma-
ción de estas inclusiones induce la destrucción
del hematíe, ya que al ser menos flexibles, son
atrapados en el bazo y sufren fagocitosis total o
parcial. Además, los cuerpos de Heinz se pueden
adherir a la membrana, provocando un aumento
de la permeabilidad y la susceptibilidad a la lisis
osmótica.
En conjunto, y mediante algunos de estos me-
canismos, aproximadanete el 90 % de la destruc-
ción de hematíes normales se realiza sin libera-
ción de hemoglobina al plasma, y se denomina
lisis extravascular. Solo el 10 % de la destrucción
normal se produce en el espacio intravascular.
CLASIFICACIÓN
Las anemias hemolíticas se han clasificado desde di-
versos puntos de vista, fundamentamente los siguien-
tes:
Sitio donde tiene lugar predominantemente la
hemólisis: hemólisis intravascular, extravascular
o mixta.
Mecanismo genético: anemias hemolíticas ad-
quiridas y hereditarias.
Etiología: anemias hemolíticas por defecto in-
trínseco del hematíe, o intracorpusculares, y
anemias por defecto extrínseco, o extracorpuscu-
lares.
Ninguna de estas clasificaciones, por separado, es 771"
totalmente satisfactoria, debido a que existen entida-
 Semiología y fis iopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

HEMÓLISIS

Hemoglobina libre plasmática

Hemólisis extravascular en SRH Hemólisis intravascular

AUMENTO ERITROPOYESIS D ESTRUCCIÓN ER ITROCI TA RIA

CÉLULA SRE -------+, FE

t
! HAPTOGLOB INA

Bilirrubina indirecta Ferriti na ! Glomérulo

METAHEMOG LOB INA Célu las tubulares
l
Conjugación ác. glucorónico
Hemosiderina
Transferri na i * Hemos iderinuria

,_ lUrobi li nógeno --+ Urobi lina

HEMOPEXINA ----+ HÍGADO

+ Albumina
t
Hemoglobina
= Metalbúmina t no conjugada
!
10% Riñón VCM aumentado LDH aumentada
Reticu locitosis

-
l
Hepatocito
Eritroblastosis
medular

Figura Destrucc ión eritroc itar ia en el sistema retic ul oendoteli al -SRE- (hemó li sis extravascu lar) y en los
vasos (hemó lisis intravascu lar) .

des en las que el defecto es combinado. En la clasifi-
cación según el sitio de hemólisis, ambos grupos se
diferencian básicamente por las distintas secuencias
metabólicas de la hemoglobina (Fig. 80-3 ). La hemó-
lisis intravascular se asocia clásicamente con hemog-
lobina libre en plasma y en orina, y hemosiderinuria.
Sin embargo, si la hemólisis extravascular es rápida
e intensa, la función macrofágica se satura; pu eden
aparecer hemoglobinemia y el resto de signos de he-
mólisis intravascular, aunque, en general, de menor
intensidad. A pesar de todo, esta clasificación es de
utilidad clínica, ya que ciertas anemias hemolíticas
se asocian con más frecuencia a uno y otro patrón.
Desde el punto de vista clínico, la clasificación
más útil es la que tiene en cuenta el mecanismo gené-
tico , que a su vez tiene gran relación con la etiología
del proceso. En general, los defectos intrínsecos son
heredados, y los intrínsecos son adquiridos, aunque
existen excepciones:
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
es una enfermedad adquirida, caracterizada por
un defecto intrínseco del hematíe (mutación del
gen PIG-A), aunque la hemólisis la desencadena
una causa extrínseca (el complemento del pro-
pio paciente).
En las hemólisis inducidas por quemaduras ex-
tensas se produce un defecto intrínseco del he-
674
matíe.
La intoxicación por plomo produce diversas in-
hibiciones enzimáticas que inducen un defecto
intrínseco del hematíe.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un estado hemolítico no se basa en
el resultado de una prueba aislada, sino en el con-
junto de datos de la historia clínica, exploración
y procedimientos diagnósticos dirigidos a estable-
cer, en primer lugar, la existencia de un aumento
de la hemólisis y, a continuación, a determinar la
causa.
Datos clínicos
Se debe preguntar sobre los siguientes aspectos ge-
nerales :
Historia familiar de anemia, ictericia, esplenec-
tomía o colecistectomía: su presencia sugiere un
origen hereditario de la anemia hemolítica. Si
la alteración se presenta en varias generaciones
consecutivas orienta hacia trastornos heterocigo-
tos de las hemoglobinas inestables. La ictericia
suele ser intermitente en intensidad o aparición.
La esplenomegalia puede ser una causa de ane-
mia hemolítica, o ser el resultado de la destruc-
ción excesiva de hematíes.

Origen racial: puede orientar hacia determinadas
alteraciones de la síntesis o estructura de la he-
moglobina o déficits enzimáticos.
Viajes recientes a zonas tropicales: orienta sobre
hemólisis inducidas por agentes infecciosos.
Medio de trabajo o hábitos especiales: puede
sugerir determinadas intoxicaciones o hemólisis
por traumatismos repetidos (hemoglobinuria de
la marcha).
Relación entre episodios hemolíticos e ingesta
de determinados alimentos o fármacos , exposi-
ción al frío , reposo nocturno o ejercicio.
Enfermedades previas o signos y síntomas que
sugieren una enfermedad asociada, en especial
síndromes linfoproliferativos, enfermedades sis-
témicas autoinmunes, neoplasia y enfermedades
cardiacas o renales.
Los datos aportados por la exploración física son
muy variables, y dependen de la intensidad y dura-
ción de la hemólisis. A los signos clásicos de palidez e
ictericia, con o sin esplenomegalia, se pueden asociar:
deformidades esqueléticas por expansión del espacio
medular por hiperplasia eritropoyética, en caso de
hemólisis crónicas de inicio en la infancia; presencia
de úlceras maleolares en hemólisis crónicas; cianosis
asociada a metahemoglobinemias estructurales o he-
moglobinopatías con escasa afinidad por el oxígeno.
La presencia de púrpura puede indicar la existencia
de trombopenia, déficit de factores de la coagulación
o trastornos vasculares.
Datos de laboratorio
Los trastornos hemolíticos se caracterizan por signos
de destrucción aumentada de hematíes que, junto con
los relacionados con el aun1ento compensador de la
eritropoyesis, indican la presencia de hemólisis. En
la Tabla 80-2 se resumen los datos de laboratorio en
los trastornos hemolíticos, que se desarrollan a con-
tinuación.
Signos de destrucción aumentada de los hematíes
Aumento del catabolismo de la hemoglobina
Bilirrubina. En la hemólisis extravascular, las
células reticuloendoteliales transforman la
hemoglobina en biliverdina, y finalmente en
bilirrubina. Durante esta degradación se gene-
ra monóxido de carbono, que se elimina con
la respiración. La bilirrubina es transportada
por la albúmina plasmática hasta el hígado,
en donde se conjuga con el ácido glucurónico
para formar bilirrubina directa, que se excreta
en el intestino delgado como parte del líquido
biliar. La hiperbilirrubinemia de los estados
hemolíticos es de tipo indirecto. Los niveles
que se alcanzan son variables; en un porcen-
taje significativo de casos (25-50 %), dichos
niveles son normales. Los niveles de bilirru-
CAPÍTULO 80 Patología de la serie roja: Anemias
Tabla Datos de laboratorio que
establecen el diagnóstico de hemólisis
Signos de aumento de destrucción
eritrocitaria
Aumento del catabolismo de la hemoglobina
Bilirrubina
Aumento de urobilinógeno fecal y urinario
Signos de hemólisis intravascular.
Hemoglobinemia
Disminución o ausencia de haptoglobina
Hemoglobinuria y hemosiderinuria
Metalbuminemia y descenso de
hemopexina
Aumento de actividad de láctico
deshidrogenasa (LDH) en suero
Disminución de la supervivencia eritrocitaria
Signos de aumento compensador
de la eritropoyesis
Reticulocitosis
Hiperplasia eritroide en médula ósea
Alteraciones morfológicas en sangre periférica
bina que se alcanzan dependen tanto de la
velocidad de formación como de la capacidad
hepática para excretarla. Por este motivo , no
es un índice sensible de hemólisis. La cifra de
bilirrubina indirecta suele ser inferior a 5 mg/
dl.
Aumento de urobilinógeno fecal y urinario.
Una vez en el intestino, la bilirrubina es trans-
formada, por la acción de la flora bacteriana,
en urobilinógeno , que se elimina en las heces
como urobilina. Aproximadamente el 10-20 %
del urobilinógeno se reabsorbe a través del ci-
clo enterohepático, y se excreta por la orina o
vuelve al intestino.
La eliminación de urobilinógeno fecal está
aumentada en los estados hemolíticos. Sin
embargo, su cuantificación requiere una reco-
lección exacta de la muestra durante tres días,
y un procesamiento laborioso, por lo que rara
vez se realiza.
El urobilinógeno urinario también aumen-
ta en situaciones de hemólisis; es una prueba
simple y clínicamente útil, pero también pue-
de aumentar en caso de disfunción hepática y ~
en presencia de grandes hematomas.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
Dado quo la formación de urobilinógeno
dependt; d!! la flora íntestirrnl, sus nivelos en
orina o hecns pueden sor folsanrnnte bajos en
pacientes tratados con antibióticos de amplio
tlspectro. La prnsoncia de valores normales no
oxluyu la hnrnólisis.
Signos ele hemólisis intravascular
En caso de hom(Jlisis intravascular aguda e
intensa piwdr, aparncer CElfoloa, dolor lumbar y
abdominal, esrnlofríos. lfobrn y mal estado gene-
ral. Aparnco anemia rápidamente progresiva y en
ocasiones insuficiencia renal aguda debida a la
hemoglobinuria.
Tanto l)Jl las hmm\lisis intravasc:ularos como
un las cxtrnvasc:ularns de gnrn intnnsiclad. se
libera lwmoglobinn clirnc:lanrnntH a la sangro,
dondu s¡¡fre un procoso catabólico diferente al
extravnscular (Fig. /lO-:l) v produce alteraciones
de laboratorio características.
f fomoglohinemiu. El plasma uormal contiene
aproximadanrnnlü 0.3 rng/dl do hemoglobina
libro. Si alcanza ni mies du 10-20 mg/dl, el
plasma toma una coloruci(111 ámbar: si el ni-
Vlll supera los :'íO mg/dl. ns c:laramonte rojizo.
Cnn nivelus supmiorcs a 100 rng/dl. se puede
cuantificnr dirnctnnrnnlu por nl método dula
cianomntahemoglohina. L,r lrnrnoglohina libre
sn oxida rápidarnento v pasa a rnntahemoglo-
lJina, adoptando ul plasma un color rojo-ma-
rronáceo,
IH,'winur:írín o auscn(:i11 do lwptoglobina. La
!rnptogloliitin es una o:::~globulina. sintntizacla
t,11 ol hígado: Sll encuentra (ll1 el plasma con ni-
vnltlS dn :rn - 200 mgídl. Esta glucoproteína sn
u1w n la lwrnoglobina libre formando un com-
plejo soluble y oslabln (lwmoglobina-haptoglo-
bina), que irnpidn la eliminación de bemoglo-
binn por l:i orina. El telnímero de hemoglobina
(o.;,-í-lJ libro, ns inestable trn el plasma y Sfl
,1sncia en dos medias mol6culns donominaclas
dínrnros Cl.-r:1 (e,,,-~'.'. - 2(1.~). que se unen rápida-
mente a la lwploglobina. El complojo haptoglo-
liina-dínwro dH hemoglobina ns captado rápi-
damente por células del sistoma mononucloar
fogocítico situnclas un divnrsos círganos. funda-
mnntalnrnnto el hígado, en rlondo la hemoglo-
binn sufrn la transformación a bilirrubina. No
se: proclucn un nmnunto dci la sínlnsís hepática
en rn.~puosta a Ja lrnmcílisis, por lo que, si la
hernólisis us intonsa. ol nivel de; haptoglobina
dísminuvn o SH hace indelnctable, ,v se puode
utiiizar corno índice d<o hemó!isis. El nivel du
haptoglobina punde sur indutcctable si la he-
mivicJ¡¡ eritroc:itaria mudida con ·' 1Cr es igual
o menor dc1 17 días. Cuando cesa un episodio
agudo de bemólisis. la cifra de lrnptoglobina
plasimítica se normaliza rm 2-4 días. Nivolos
~
bajos dü haploglobina lnmbién su ptrnden ob-
servar en recién nacidos, cuando existe insufi-
ciencia hepatocelular y en casos raros de défict
hereditario.
La haptoglobina es un reaclante de faso agu-
da y aumflnta en diversos trastornos inflanrn-
lorios. Puede fijar oxihernoglobina y motahe-
moglobina, pero no mioglobina. cleoxilrnmog-
lobina, hemoglobina de Bart ni hemoglobina
H.
HemoglobinurÍa. Cuando so supera la capaci-
dad de fijación de la haptoglobina, los dímeros
de hemoglobina no fijados (PM 32 000) se fil-
tran en el glomérulo renal. Tras la filtración,
los tfltránrnros y d írneros de hemoglobina
vuelven a equilibrarse en el túbulo renal. Las
células del lúbulo renal proximal roabsorhnn
y catalizan fa mayor parte de la hemoglobina
(o metalrnrnoglobina) filtrada, impidiendo su
aparición en la orina. Solamente se supera el
dintel renal y aparece hemoglobinuria cuan-
do la hemoglobina libre en plasma supera los
150 mg/dl. Se pueden rea!Jsorber hasta 5 g de
hemoglobina filtrada por día sin que aparezca
hernoglobinuria.
La globina y el horno son rápidamente me-
tabolizados en las células del túbulo renal. El
hinrro lib0rado ele la hemoglobina so deposita
en r➔ stas células (en forma de forritina v hemo-
sidorina), dosde cloncln se absorbe lentamente a
la sangre o so oxcnlta rm la orina, al closcarnarse
las células tubulares. La lrnmosidorina se suele
detectar concentrando el sedimento urinario y.
lras hacer una nxtensión, se Uüu con azul dfl
Prusia. En individuos normales no se dotecta
hemosiderinuria.
Tras un episodio hemolítico intravascular
agudo, la Jrnmosiclerinuria tarda on aparnc:cr
unos días v persiste durnntu un tiempo des-
pués de cesar la hemólisis, Por tnnto. la pre-
sencia dEl l10111osidorinuria indica la presencia
do hemoglobinemia recinnte. incluso cuando
no esté acompafi.ada ele hemoglobinuria. En
los trastornos hemolíticos intravasculares cró-
nicos, la lrnmosiderinurin es un elato constan-
te, mientras que la homoglobinuria suele ser
intermitcmte.
La pérdida crónica de hierro por Hsta vía
puede ocasionar un estado forropénico. El
grado do bornosiderinuria es proporcional a la
cuantía de Ja hemoglobinuria.
La lrnmoglobinuria c:onfiure a la orina un co-
lor rojo marrón oscuro, si contiene una propor-
ción importante de metahemoglohina.
La hemoglobinuria se debe diferenciar de
otras situaciones, entre las que se incluye la
porfirinuria, la eliminación de ciertos fárma-
cos y la mioglobínuria. Solo la rnioglobinuria y
la hernoglobinuria dan resultados positivos en
las pruebas do hematuria. La difornncia entro

ambas se puedo determinar m,,diante mótodos
ns¡wctrofoiomútrico,-;. Clínícanwntn. sn pumlun
difcrnnciélr do form,1 más s<mcilla. ya qui) tm
la miog\obinuria ol plasma es do color normal.
y los ni\·cles du haptoglobina \' bilirrubina
plasmática son normalns. Esto se dnlw H q1rn la
haptoglobina no se une a la rnolóc:ula de rniog-
lohina y. al ser 11lla mo!()culo rnlí1tivamente pe-
c¡um'ía, os eliminada rápidanrnnte por vía renal.
:Welo/humínemio y descenso du lwmopexírw.
Ln hnmoglobina librn en el plasma no unida n
la haptoglobina Sil oxida do forma irroversíblc
a mP1alinmoglobina. Esta molécula ;;e dísrJcia
de fnrma nnzimMica en hemo y globína. El
herno oxidado se ¡rnPde unir a dos rno l6culas
fi jadnra,.; el<, hmno:
Albúmina: para formar nwtalhúmina. Si ln
hmnnglobinomia pmsi;;to durantu una o más
horas. In nwlalbúmina formada se acmrnila
on ol plasma. que adquiere tmu coloraci<in
marrón dorndu. Sn punde cuantificar nw-
dianln la prueba dn Schumm. La d()tmmi-
nación dn motalbuminmnía es una prur:ha
rnlalivnnrnnln insnnsiblc para nl diagnóstico
cln hrnnólisis inlrnvasculm, porque para quo
aparnzcn ns prnciso qun la \rnmólisis hava
sido intensa v mantenida. Sin nmbargo.
cmmdo apan:cn. es diagnóstica do homólisis
intnn·,1scular. /\.dnmús. dado que la metalhú-
mínn no su filtra en ul glomórnlo rnnal nor-
mal. circula en ¡,] plasma durnnto periodos
dc•J tiempo rnlntívamnntu prolongaclos. v os
útil para nl diagnóstico do lwmólísis mod()-
rnda o intonsa, horas o incluso días dBspu<is
do] epi:mdio hnmolítico agudo.
lfomo¡rnxina: <Js una ¡~, globulinn sinloliza-
dn nn el hígado v prnsente en el plasmn de
adultos normalos en una r:onr:entrnciún de
50-100 mg/cl l. Fija BI bnnm. una vez agola-
da la haptoglobína. formando un complnjo
hnmo-lwmope-:inn, que ns captado por los
hepntocitos. Una vnz separada do] lwrno. la
hemopexina se liborn de nuevo al plasma.
El duscenso do hcmopexina indica homó-
lic:is intravascular intensa. Rara Ynz ol niv,il
dn hemopexína se hacu inclnlí-,ctablc.
En general, se cmmtífir:a por inmunodifu-
sión radial. No es un rnac:tantf, dn fase aguda.
pnro puede aumonlar en la cliabott1s mellitus
y nn las infecciones.
Aumento de actividad ele láctico deshidrogena•
sa (LDH)
La elevación ele los niveles de LDH es por:o HS·
p<'icífica. ya que puede ohsmTarsc en caso de le-
sión de diversos órganos. entre ellos el hígado y
ol corazón. Los niveles séricos pueden aumentar.
especialnrnntH en la hemólisis íntravascular. El
CAPÍTULO 80 Patología de la serie roja: Anemias
patrón de isonnzimas se inviortP, predominando
la LDH-2.
Disminución ele la supervivencia eritrocitaria
La demostración de un acortamiento de la su-
pnrvivencia critroc:ilaria es la prueba más dinicta
dn un nstado hemolítico. Parn c!titermínnr la su-
pervivnncia eritrocitari,1 se utiliza el marcajB iso-
tópico de lrnrnalfos con °1Cr, qnc permite en estos
casos dctnctar una rnduccíón de la vida mndia do
los mi trocitos :v los lugares de destrucción.
En todo caso. estos nstuclins no son ncccsarios
en In mayor part(, de los pacientes con mwmía
hmnolitlc:a. va quP la presencia dn hmnólisis sp
puede c,stah!Pcer nrndinnto dalos clínicos v pnw-
has analíticas snncillas. Los nstndins de supcrvi-
vonciii ¡rneclcm :mr do utilidad cuando hay dudas
sobro si existe o no lrnmólisis. y parn d1m10strar
si ni efecto c., intracnlular. nxtrncelular o mix1o,
así como su intensidad.
Signos de aumento compensador de la erítropoyesis
lielículocítosis. El rncum1to do rnliculocítos c,s
la prueba do rutina más útil, de fornrn aislada.
parn eslablecor la prHsnncia dn hmnólisis. Sn
debe utilizar la cifra de rnticulocitos corrngicll1
(pon:nnlajc absoluto dn rnliculocítos n índice dn
producción rnl icu locítaria). La nxislencia dn un
IPR (índicu de producc:ícín do rntic11locitos) ma-
yor de :i, con un nivol de hilirrubina normal o
nlnvado, indicn. nn general. ln presencia cln un
nstnclo hmnolítico.
Hipe1p/11sia urilroicle en lo módulo 6seo. Como
rospuesta l'rnnte a la homólisis Sl) prnducn una
hipmplasia mitroidn. En las hmrnílisis modorn-
das o intnnsas se pueden observar altorm:imw,
clisuritropov6licas qun rnctwrdan ciertos signos
nwgalohlásticos. Hay un m.1mnnto dn los rnq1w-
rimim1tos dn úc:ido fólir:o durante, lns hnm6lisis
crónicas, y si hay dnpleción dn los clnpósitos se
obsmvan cambios megaloblásticos en la m<iduln.
El Pstuclio medular dcrnunstrn un índice rnie-
]0(1ritroüfo menor ele! normal (:.l:1). El grado d(,
hiperplasia erilropovétic:a depende de varios
factores: la intensidad do la aiwmia. el aporte
nducundo d1: foctores hmrnilínír;os. nn nspecíal
ele hiPrro. v la duración de la hernóhsis.
El aporte de hierro a la médula císea pro] i fo.
ratíva está aunwntado en las homólisis cxtravas-
cularns. Sin embargo. on cimtas hemóli;;is intrn-
vascularns la pérdida du himro crónica pnede
ocasionar .forropenia y la subsiguíEJnte limitación
de la eritropoyr1sis.
Cuando la bomr:ílisis se rnantient' durnntn lar-
gos periodos ele tiempo y el aporte de himTo ns
adecuado, la eritropovesis aumenta hasta ni ni les
de hemoglobina similares. Esta diferencia r!:fleja
la distinta disponibilidad ele hinrro en uno v otro ~
tipo de anemias.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
En las anemias hemolíticas crónicas pueden
aparecer las denominadas crisis aplásicas, que,
en realidad, suelen ser eritroblastopenias se-
lectivas transitorias. En la sangre periférica se
caracteriza por reticulocitopenia marcada. Gene-
ralmente, se asocian a infecciones virales y sobre
todo al denominado agente relacionado con el
parvovirus (parvovirus-like agent, PVLA), que
tiene tropismo por las células en rápida división.
La hiperpiasia eritropoyética de las hemóli-
sis crónicas hereditarias requiere expansión de
la médula ósea hemopoyética, y produce desa-
parición o disminución de la grasa medular, en-
sanchamiento radiológico de los espacios medu-
lares (con adelgazamiento de la cortical del crá-
neo y de otros huesos planos) y extensión de la
hemopoyesis a lo largo de los huesos largos. Las
alteraciones esqueléticas inducidas por la hiper-
plasia eritroide se pueden detectar en la explora-
ción física , y se detallan en capítulos posteriores.
Alteraciones morfológicas en la sangre perifé-
rica. Algunas son generales (pueden verse en
cualquier anemia hemolítica), mientras que otras
predominan son diagnósticas de ciertos tipos de
hemólisis.
Los reticulocitos se observan en el frotis como
macrocitos redondos , con citoplasma de colo-
ración ligeramente azulada, por lo que se les
denomina policromatófilos. En anemias mo-
deradas o intensas, el número de reticulocitos
puede ser lo suficientemente grande como
para elevar el volumen corpuscular medio de
forma significativa.
La presencia de punteado basófilo, por precipi-
tación de ribosomas, se puede observar en mu-
chos tipos de anemia, pero es prominente en
las ~-talasemias y en la intoxicación por plomo.
Si la hemólisis es aguda, se pueden observar
eritroblastos en la sangre. El número suele ser
escaso; sin embargo, puede ser significativo,
especialmente en recién nacidos con enferme-
dad hemolítica.
La presencia de esferocitos sugiere anemia he-
molítica. Los esferocitos son hematíes pequeños
y de mayor densidad que los normales, ya que
son esféricos en lugar de bicóncavos. Pueden
aparecer en diversos estados hemolíticos, pero
son más numerosos en hemólisis por esferoci-
tosis hereditaria. Aunque aparecen como hiper-
crómicos, su hemoglubina corpuscular media
(HCM) es normal. La esferocitosis es una de las
pocas causas de elevación de concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM).
La presencia de dianocitos en proporción sig-
nificativa suele indicar la existencia de altera-
ciones de la síntesis o estructura de la hemog-
lobina, ictericia obstructiva o hepatitis.
La presencia de hematíes fragmentados o es-
quistocitos es muy frecuente en diversas ane-
mias hemolíticas; sin embargo, los esquitocitos
en gran número se observan en las hemólisis
de origen cardiaco y microangiopáticas.
Además de las alteraciones morfológicas de la
serie roja, en las anemias hemolíticas se puede
observar leucocitosis neutrófila con cifras de
hasta 15 x 10 9 /1, y trombocitosis. La existencia
de leucopenia o trombocitopenia, o ambas, no
es frecuente, y debe hacer pensar en anemia
hemolítica autoinmune o asociada a lupus eri-
tematoso sistémico.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DEL HIERRO
Se producen por diversos mecanismos:
Disminución de la síntesis de hemoglobina:
Disminución de hierro (ferropenia).
Alteración de la distribución (anemia inflama-
toria).
Disminución de la síntesis de cadenas de glo-
bina (talasemia) .
Trastorno de incorporación de hierro (anemia
sideroblástica).
Trastorno de transporte de hierro (atranferrine-
mia congénita).
Anticuerpos antirreceptor de transferrina.
Sobrecarga de hierro con signos de daño tisular
(hemocromatosis).
La anemia ferropénica es , posiblemente, la enfer-
medad más frecuente que existe actualmente en el
mundo , ya que se produce por tres causas de gran
incidencia: enfermedades del aparato digestivo, tras-
tornos ginecológicos e ingesta crónica de ácido acetil-
salicílico o de otros AINE.
FERROPENIA
Se debe a una depleción de hierro , y las causas más
frecuentes son las siguientes:
Aumento de las necesidades: crecimiento, mens-
truación, embarazo, lactancia.
Dieta pobre en hierro (raro) .
Malabsorción.
Pérdida de hierro por hemorragias.
En la mujer: causas ginecológicas y digestivas.
En el hombre: causas digestivas.
Se expresa clínicamente por trastornos digestivos,
alteraciones epiteliales con uñas deformadas y que-
bradizas (coiloniquia), fragilidad del cabello, glositis
atrófica y estomatitis angular. La disfagia ferropénica
se debe a la absorción de la porción alta del esofa-
go por células denudadas del epitelio y se denomina
 CAPITULO 80 Patología de la serie roja: Anemias

síndrome de Plummer-Vinson (disfagia y ferropenia)

o de Paterson-Kelly (cuadro radiológico con estrecha-
miento de la luz del esófago). 1ormal

El diagnóstico de este síndrome comprende: VCM

y CCMH reducidos (microcitosis e hipocromía), si-
deremia e índices de saturación de la transferrina y Hemocromatosis
Aplas ia medul ar ...,__ _ _ __.____,
ferritina descendidos, capacidad de saturación de la
transferrina elevada y hierro de depósito mediante
A nemia
tinción de Perls en la mélula ósea también reduci- ferropénica F--....1..,__ _ _ _ _ _ _ _ ____,
do (Fig. 80-4). La protoporfirina intraeritrocitaria
está elevada. En la Tabla 80-3 se exponen las diferen-
Anemia
cias entre anemia ferropénica, anemia de los procesos infl amatoria ,.____....L.,__ _ ___,
inflamatorios y anemia sideroblástica. En la Figura
80-5 se muestran diversos parámetros biológicos al-
o 100 200 300 400 500
terados con niveles progresivos de déficit de hierro.
D Sideremi a
µgldL

HIPERFERRITINEMIAS
La ferritina constituye un sistema de depósito de hie-
D CST
IST = Sideremi a
CST

rro no tóxico; la que se detecta en niveles elevados

procede de localizaciones hepática y esplénica.
La hiperferritinemia es siempre patológica, pero no
siempre refleja una sobrecarga de hierro. Por ello, se
pueden distinguir dos grupos:
Hiperferritinemia con sobrecarga férrica:
Hemocromatosis de causa genética.
Sobrecargas de hierro secundarias:
- Cirrosis enólicas.
- Anemias crónicas: eritroblastopenia. Hemó-
lisis crónica.
- Intoxicación alcohólica crónica.
Hiperferritinemia sin sobrecarga férrica:
Síndromes inflamatorios.
Citólisis:
- Neoplasias.
- Hepatopatías.
Síndrome hemofagocítico
Figura Niveles de sideremia, capacidad de sa-
turación de transferrina (CST) e índice de saturación de
transferrina (1ST) en los d iferentes trastornos del meta-
bolismo del hierro.
La determinación de ferritina debe solicitarse en
los siguientes casos:
Ante una hemocromatosis, para completar el
diagnóstico y valorar, junto al IST, el ritmo de las
sangrías que se deben realizar.
En el estudio de la anemia con hiposideremia,
para delimitar el mecanismo de reducción del
hierro o el trastorno de su distribución.
HEMOCROMATOSIS
Es un trastorno hereditario del metabolismo del hie-
rro que se caracteriza por un aumento de la absorción

Tabla Diagnóstico diferencial entre las anemias ferropénica , inflamatoria

y sideroblástica
Anemia ferropénica Anemia inflamatora Anemia sideroblástica
VCM H N No i
Hipocromía ¡¡¡ No aparece Doble población
Sideremia ,l,,J,,J, H ¡¡¡
1ST < 16 % N N
Ferritinemia H ¡¡ No i
1ST: índice de saturación de la transferrina.
679
 Semiología y fisiopatolog ía de la sangre y órganos hematopoyéticos

Disminución Eritropoyesi s Anemi a

Normal
reservas Fe defi ciente Fe deficiente Fe

~ ~
Depósito Fe +
Transporte Fe +

Fe erit rocitario +

Depósito Fe
médula 1- 3 + 0-1+ o o
Ferritina sérica
(µgil) 50- 200 <20 <15 <15

TIBC ( µg/ dl) 300-360 >360 >380 >400

IS (µg/ dl) 50-150 NL <50 <30

Saturación (% ) 30- 50 NL <20 <10

Sideroblastos
médula(%) 40- 60 NL <10 <10
Protoporfirina
eritrocitaria 30-50 NL >100 >200
(µg/ dl)
Morfología Microcítica/
eritrocitaria NL NL NL
Hipocrómica

Figura Va lores de laboratorio en las d isti ntas fases de carencia de h ierro, hasta expresar los que corres-
ponden a la anemia ferropénica .

de hierro y por el depósito de este en parénquimas
como el hígado , el páncreas, el corazón y el riñón.
Conduce a diabetes, miocardiopatía, cirrosis y, even-
tualmente, fracaso de otros órganos.
La primera alteración biológica es el aumento de la
transferrina; posteriormente aumenta la ferritina y el
índice de saturación de la transferrina. En la patoge-
nia de las hemocromatosis está implicado el gen HFE
y aparecen dos mutaciones, en C282Y y en H63D.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
INFLAMATORIAS
Es un proceso con un mecanismo inmune que con-
siste en la activación por causas diversas de los lin-
focitos T(CD3), monocitos y macrófagos, los cuales
producen citocinas efectoras como el interferón y,
interleucinal, interleucina6, interleucinalO y TNFa,
que producen cambios en la homeostasis del metabo-
lismo del hierro.
La IL-6 estimula la expresión hepática de hepcidi-
na (proteína reguladora de mecanismos de fase agu-
da) que inhibe la absorción duodenal de hierro. El
interferón y aumenta la expresión del trasportador-1
de metales a los macrófagos , estimula la captación
de hierro , inhibe la eritropoyetina producida en el
riñón, así como a los progenitores eritropoyéticos;
680
como consecuencia se altera la eritropoyesis y se
origina anemia. La IL-10 sobreexpresa y aumenta el
receptor de transferrina, que permite incorporar más
hierro a los monocitos. TNFo: induce la activación de
las células macrofágicas ocasionando una lesión de la
membrana de los hematíes y una degradación de los
hematíes senescentes. El TNFa inhibe la producción
de eritropoyetina y la diferenciación y proliferación
de progenitores eritropoyéticos. La expresión de fe-
rritina aumenta por acción de TNFo:, IL-1, IL-6, IL-10
y lipopolisacáridos, que de esta forma contribuyen
al depósito y retención de hierro en los macrófagos.
Estos mecanismos constituyen los hechos biológicos
de la anemia de las enfermedades crónicas inflama-
torias, sintetizadas en los siguientes mecanismos
patogénicos:
Reducción de la concentración de hierro circu-
lante, y como consecuencia menor disponibili-
dad de este para la eritropoyesis.
Reducción renal de la eritropoyetina.
Reducción de la diferenciación y proliferación
de progenitores eritropoyéticos.
Exceso de depósito de hierro en macrófagos
(Fig. 80-6).
Las causa de anemia de enfermedades crónicas
se relaciona con infecciones, cáncer, enfermedades
autoinmunes, como artritis reumatoide y lupus eri-
tematoso , y enfermedades crónicas del riñón e infla-
matorias.
 CAPITULO 80 Patología de la serie roja: Anemias

El ácido fólic o circula en el plasma como me-

TFa til-THF y su concentración oscila entre 3-20 µg/1.
Activación
linfocitos T
(CD3+J
.
Monoc1tos
EPO
+
Í
-
IL-l O
IL-G
~
Hepcidina
lnterferón ~
En los hematíes se encuentra en cantidad más ele-
vada, entre 160-700 µg/1, y representa las reservas
de folato , siendo un valor más real para definir la
hipofolatemia. El metil-THF, que deriva del THF,
Fe Médula ~
ósea Hematíes actúa como coenzima en la transformación de mo-
BFU/CFU
nofosfato de deoxiuridina (d-UMP) a monofosfato
r de deoxitimina de TMP, que es necesario para la
lnterferón y
síntesis de ADN.
Figura Mecanismos patogén icos de la anemia
Las causas más importantes de déficit de vitamina
de las enfermedades crónicas inflamatorias.
B12 son (Fig. 80-8) :

Dieta insuficiente (vegetarianos).

Déficit de factor intrínseco:
PATOLOGÍA CAUSADA POR EL DÉFICIT
DE VITAMINA B12 O DE ÁCIDO FÓLICO Anemia de Biermer o perniciosa.
Gastrectomía.
Defecto funcional del factor intrínseco:
El déficit de vitamina B12 (cobalamina) impide el
Alteración de la susceptibilidad al medio áci-
paso de homocisteína a metionina, de manera que
do .
ésta no puede intervenir en el metabolismo del ácido
fálico, particularmente en la transformación del me- Pérdida de afinidad por el receptor intestinal.
tilentetrahidrofolato, que es un cofactor imprescindi- Alteraciones en la luz del íleon:
ble en la síntesis del ADN. La vitamina B12 se absorbe
en el íleon mediante receptores específicos a los que Insuficiente actividad proteásica.
se une el complejo factor intrínseco-vitamina B12 . Su Competencia por la vitamina B1 2 .
valor normal en el suero es de 708 ± 124 pg/ml. El fac- - Estasis: síndrome de asa ciega (proliferación
tor intrínseco se produce en el estómago y se une a la bacteriana).
vitanüna B, 2 en el duodeno, donde ha pasado ligada a - Parásitos: Ancylostoma duodenale o Diphy-
proteínas R (Fig. 80-7). lobotrium latum.

TS
dUMP ~ dTMP AD

Mecanismos implicados
en el déficit de ácido fólico

Folatos de la dieta MetilénTHF DHF

Defecto
ingesta
Exceso Metil-THF
THF Formil-THF
consumo
Formato
Defecto
absorción -----------
Met i 1-Cb l

Alteración
síntesis Homocisteína
í Metionina 5AM

Ácidos
grasos Propionil • Metilmalonil Succinil
Ado-Cbl CoA
CoA CoA

------- ----
Figura Metabolismo del ácido fálico y cobalamina (vitamina B12 ). Cbl: cobalamina, interviene en el paso
de homocisteína a metionina y de meti l-tetrahidrofolato a tetrahidrofolato que en forma de metilen-THF actúa
sobre la síntesis de ADN. TS: timidilato sintetasa; 5AM: S-Adenosi lmetionina, interviene en el mantenimiento de
la mielina.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
ALTERACIONES
r DE LA INGESTA
Reducción
de la ingesta
Déficit de
factor i ntrí ns eco
R
Figura Mecanismo de las alteraciones del metabo lismo de la coba lam ina (Cbl). FI: factor intrín seco; R:
proteína R: HCI: acido clorhídrico: TC 11 : transcobalamina 11.
Alteraciones de la mucosa del íleon:
Resecciones quirúrgicas o derivaciones.
Enfermedad de Crohn, esprúe, tuberculosis.
Medicamentos: neomicina, AZT, metotrexato,
5-FU, difenilhidantoína.
Congénitas: síndrome de Immerslund (altera-
ción del receptor B, 2 en el íleon).
Las causas más importantes de déficit de ácido fó -
lico son las siguientes:
Dieta insuficiente.
Alcoholismo crónico y cirrosis hepática.
Hiperconsumo: embarazo, prematuros , síndro-
me hemolítico crónico, hipertiroidismo, proce-
sos inflamatorios crónicos.
Malabsorción: por alcohol, anticomiciales, es-
prúe, enfermedad inflamatoria intestinal y resec-
ción quirúrgica amplia del intestino delgado.
Los déficit de vitamina B12 y de ácido fólico in-
ciden sobre el núcleo del eritroblasto y alargan el
tiempo de duplicación, y por tanto de duración, de
la fase S. Por este motivo, el tamaño es superior al
normal (eritropoyesis megaloblástica) y la cromati-
ALIMENTOS
COBALAMINAS
Cbl
-R
/'----~ --'
·- -~
pepsina
Cbl-TC II
ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
Cbl-TCII 1
1 ~ ~~::::.:==------, @Dl m1
• PLASMA
1
¡AITERACIONES
[Q_E '!- ABSORCIÓN
1 A lterac iones de los receptores del íleon
na es fina y reticulada, expresiva de una alteración
madurativa.
Los pacientes presentan anemia, que acompaña a
la sintomatología originada por la causa del proceso,
(alteraciones en las comisuras bucales con lengua
depapilada dolorosa y lisa). Es característico del dé-
ficit de vitamina B, 2 un proceso de desmielinización
de los cordones laterales y posteriores de la médula
espinal (degeneración combinada subaguda) con de-
generación progresiva de axones, que produce una
neuropatía periférica con alteraciones variables de la
sensibilidad superficial y/o profunda.
El diagnóstico hematológico se realiza sobre los
siguientes criterios: anemia macrocítica, reticulo-
citopenia, hipersegmentación de los granulocitos
con médula ósea rica en eritroblastos grandes (mega-
loblastos) con alteraciones nucleares que componen
en los hematíes en sangre periférica los cuerpos de
Howell-Jolly y los anillos de Cabot. Las determina-
ciones de vitamina B, 2 y folatos están descendidas
en cada una de las alteraciones . A este estudio se
debe añadir el correspondiente a la causa del tras-
torno.
 ·181
Síndrome poliglobúlico
y eritrocitosis

CONCEPTO
Las poliglobulias o eritrocitosis comprenden
un conjunto de procesos patológicos carac-
terizados por un aumento del volumen
globular eritrocitario superior al 25 %
del valor normal establecido. Estas
poliglobulias son las consideradas
como absolutas o verdaderas (Fig.
81-1).
El aumento de la cifra de hema-
tíes, del hematocrito y de la hemog-
lobina no son datos suficientes para
definir correctamente una poliglobulia
verdadera. Estos tres parámetros son
medidas que se expresan en relación
con su concentración, y varían tanlo
con el aumento del volumen de he-
matíes como con la disminución del
volumen plasmático. No obstante,
cuando el hematocrito es superior
al 60 % en el varón y al 55 % en la
mujer, y la hemoglobulina superior a
18,5 g/dl en el varón y 16,5 g/dl en ETIOPATOGENIA
la mujer, se puede considerar que ello
Los mecanismos por los que se produce un
puede corresponder a un aumento del
aumento del volumen globular absoluto son los
volumen globular absoluto.
siguientes:
La pseudopoliglobulia microcítica se caracteri-
za por una elevación del número de hematíes, con he- Proliferación clonal adquirida de la célula ger-
matocrito normal, hemoglobina normal o descendida minal pluripotente dependiente de mutación en
y volumen corpuscular medio disminuido, que suele V617F que activa JAK2, con mayor expresión
corresponder a una talasemia minar. en la producción de hematíes (policitemia vera
La poliglobulia relativa puede derivar de una dis- PV).
minución del volumen plasmático, que origina un Mutaciones en el receptor de la eritropoyetina
aumento espúrio, en términos absolutos, de la he- (EPO) que producen una mayor sensibilidad a la
moglobina y del hematocrito, sin un aumento del vo- acción de la EPO.
lumen globular absoluto. En este grupo se encuentra Mutaciones congénitas en las proteínas (PHD2,
la poliglobulia originada por el tratamiento con diu- HIF) que están implicadas en el mecanismo del
réticos, por sudoración profusa o la ocasionada por sensor de oxígeno encargado de mantener la eri-
683
diarrea cuantiosa (deshidratación). tropoyesis en respuesta a la hipoxia.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Tabla Causas de eritrocitosis

Eritrocitosis primarias
Congénita:
Mutaciones del receptor de la
eritropoyetina
Adquirida:
Policitemia vera (mutaciones JAK2)
Eritrocitosis secundarias
Congénitas:
Normal Poliglobulia Pseudopoliglobulia
verdadera Alteraciones en el mecanismo del sensor
de oxígeno:
D Plasma D Células - Mutación del gen VHL
- Mutaciones PHD2
- Mutaciones HIF-2a.
Figura Relación entre volumen de hematíes,
Otros defectos congénitos:
volumen plasmático y volemia total.
- Alta afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno
Mutaciones en las cadenas ex o ~ de la hemo- - Déficit de difosfoglicerato mutasa
globina que alteran la afinidad de esta por el 0 2 , Adquiridas:
con liberación reducida de este en los tejidos Mediadas por eritropoyetina:
produciendo hipoxia y por consiguiente mayor - Hipoxia central:
liberación de EPO. El déficit del enzima 1,3 di- • Enfermedad pulmonar crónica
fosfoglicerato (DPG) mutasa reduce la formación • Comunicaciones vasculares
de 2,3-DPG y como consecuencia se origina una cardiopulmonares derecha-izquierda
reducida liberación de 0 2 por aumento de afini- • Intoxicación por monóxido de carbono
dad de la hemoglobina por el 0 2 • • Eritrocitosis del fumador
Eritrocitosis debida a una hipoxia central que • Síndromes de hipoventilación
origina aumento de liberación de EPO. incluyendo la apnea obstructiva del
Procesos que producen hipoxia local en el riñón, sueño
con aumento de la producción de EPO. • Eritrocitosis de las alturas
Producción patológica de EPO por ciertos tumo- - Hipoxia local:
res. • Estenosis de la arteria renal
Administración terapéutica de EPO o andrógenos. • Enfermedades renales avanzadas
Se considera apropiada la producción de EPO • Hidronefrosis
como respuesta a la hipoxia. La producción de EPO • Enfermedad poliquística del riñón
no relacionada con un mecanismo hipóxico se deno- • Eritrocitosis postrasplante renal
mina inapropiada o patológica. La Tabla 81-1 muestra Producción inapropiada de
la clasificación etiopatogénica de las eritrocitosis. eritropoyetina:
-Tumores:
• Hemangioblastoma cerebelar
ERITROCITOSIS PRIMARIA • Meningioma
• Carcinoma/adenomas de las
POLICITEMIA VERA paratiroides
• Carcinoma hepatocelular
Es un proceso que se caracteriza por una prolifera-
• Cáncer renal (hipernofroma)
ción clonal adquirida de una célula pluripotente, que
• Feocromocitoma
conduce a un cuadro mieloproliferativo con posible
aumento de granulocitos , plaquetas y, fundamental- • Leiomiomas
mente , de hematíes. Eritrocitosis asociada a fármacos:
La PV es un cuadro clonal mieloproliferativo junto - Eritropoyetina
con la trombocitemia esencial, la leucemia mieloide - Andrógenos
crónica y la mielofibrosis idiopática. Estos procesos Eritrocitosis idiopática
pueden trasformarse en leucemia aguda (LA). En la
PV la trasformación a LA se produce entre el 1 % y el
684
13 %, según los tratamientos empleados.
 CAPITULO 81 Síndrome poliglobúlico y eritrocitosis

JAK2WT JAK2WT
si n EPO con EPO

p 11

J_
No señal ST{ l Pl3K
~MAPK ST{ l Pl3K
~MAPK

Hemoglobina normal Eritrocitos is

Figu ra Mecanismo fisiológico del funcionamiento de JAK2 y de la alteración cuando se encuentra la

mutación JAK2 V617F. STAT, Pi3K y RAS-MAPK son cinasas transcriptoras de señalización consecuencia de la
fosforilizacion de JAK2.

En el 90 % de las PV se encuentra la mutación de este proceso, y por consiguiente se origina una

V617F de JAK (Fig. 81-2) que cambia la proteína final
en el aminoácido 617, que en lugar de ser valina es
fenilalanina. El JAK forma parte de la vía de señaliza-
ción de JAK-STAT que utilizan los receptores de cito-
cinas tipo I como el receptor de la EPO. La activación
de este sistema permite la penetración en el núcleo
celular y allí activan genes implicados en la prolife-
ración, diferenciación y en la supervivencia. La mu-
tación en V617F afecta a un aminoácido situado en
el dominio JH2 que tiene actividad pseudocinasa y
como consecuencia se produce una activación cons-
titutiva de la proteína JAK2. Esta mutación provoca
una ganancia en función con activación permanente
de esta vía de trasducción de señales. Los progeni-
tores eritropoyéticos en la PV crecen sin el estímulo
de la EPO, a diferencia de la eritrocitosis reactivas,
debido a la hipersensibilidad al factor de crecimiento
insulina-like (IGF-1). Ello indica que la activación de
JAK2 es independiente de la acción de EPO.
MUTACIONES CONGÉNITAS EN EL RECEPTOR
DE LA EPO
La unión de la EPO a su receptor en la superficie
de la célula eritroide desencadena una cascada de
reacciones en la que se autofosforiliza JAK2 activán-
dose el factor de transcripción 5 (STAT5) que inicia
la transcripción y proliferación de los precursores
eritroides formando hematíes. Las mutaciones del
receptor de la EPO pueden afectar entre 57 y 127
aminoácidos que permiten la activación de la eritro-
poyesis pero no el fenómeno de «cierre» o control
eritrocitosis.
ERITROCITOSIS SECUNDARIAS: CONGÉNITAS
ALTERACIONES EN EL MECANISMO
DEL SENSOR DE OXÍGENO
El sensor de oxígeno está formado por unas proteínas
que se encargan de mantener la eritropoyesis como
respuesta a la hipoxia. Las mutaciones se producen
en el gen VHL, que conduce a un cambio en el ami-
noácido Arg200Trp, en el gen PHD2 en donde aparece
un cambio arginina a histidina en el codón 3 71 y en el
gen HIF2A con cambios glicina a triptófano.
HEMOGLOBINAS CON ALTA AFINIDAD
POR EL 02 Y DÉFICIT DE DIFOSFOGLICERATO
MUTASA
Ambas alteraciones conducen a una alta afinidad de
la molécula de hemoglobina por el oxígeno, lo cual
origina hipoxia, aumento de la producción de EPO y
por lo tanto eritrocitosis.
Estas alteraciones se producen en 90 tipos de he-
moglobina e implican tanto a los genes de las cadenas
a como p. La difosfoglicerato mutasa (DPGM) cataliza
el paso de 1,3 difosfoglicerato a 2,3 difosfoglicerato
(2,3 DPG) que origina una hemoglobina de baja afi-
nidad por el 0 2 • El déficit de DPGM confiere a la he-
moglobina una elevada afinidad por el 0 2 con desvia-
ción a la izquierda de la curva de saturación, hipoxia
y eritrocitosis.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

ERITROCITOSIS SECUNDARIAS: ADQUIRIDAS La secreción de EP0 se regula por un sensor de 0 2

MEDIADAS POR EPO. SECRECIÓN
APROPIADA DE EPO
Son la consecuencia de una hiperproducción de eri-
tropoyetina como respuesta a la hipoxia por secre-
ción apropiada de EP0, que conduce a eritrocitosis.
La causa de la hipoxia puede ser central por enfer-
medades pulmonares, cardiacas o por un déficit de
0 2 debido a la altura o a apnea obstructiva del sueño.
La hipoxia local afecta al riñón y la originan distintos
procesos que se expresan por un elevada producción
de EP0 y como consecuencia eritrocitosis.
Cuando el aumento del volumen globular se debe a
una hipoxia, la prueba fundamental es la determina-
ción de la saturación arterial de 0 2 , que establece una
relación directa , en situaciones estables, con la cifra
de hemoglobina. También deben ser objeto de estu-
dio la determinación de gases arteriales (enfermedad
pulmonar o derivación cardiaca derecha-izquierda),
el estudio de la P50 , la curva de desviación en 0 2 de la
hemoglobina, así como déficit de 2,3 DGP, alteracio-
nes moleculares de la hemoglobina y cuantificación
de la EP0.
En los fumadores se encuentra alterado el trans-
porte de oxígeno debido a que transforman parte de
la oxihemoglobina en carboxihemoglobina al inhalar
monóxido de carbono.
PRODUCCIÓN PATOLÓGICA DE EPO .
SECRECIÓN INAPROPIADA DE EPO
Varios tumores (Tabla 81-1) producen de forma pato-
lógica EP0. El tejido tumoral aumenta la expresión de
mARN y la proteína EP0. La extirpación del tumor
permite observar el descenso de EP0 y la desapari-
ción del exceso de hematíes.
situado en el riñón, que responde ante situaciones
que comprometen la liberación de 0 2 en los tejidos ,
tales como anemia, hipoxemia arterial, aumento de la
afinidad de la hemoglobina por el 0 2 y reducción de
flujo circulatorio. La respuesta consiste en un aumen-
to de EP0 que conduce a un aumento de eritrocitos y,
por tanto , a poliglobulia.
La isquemia local renal , por lesiones en este órgano
(estenosis arterial, hidronefrosis o rechazo de un in-
jerto), puede conducir también a un aumento de EP0
y a eritrocitosis.
Cuando la alteración radica en un trastorno prolife-
rati vo de la médula ósea, la EP0 suele estar disminui-
da , posiblemente como consecuencia de la acción del
aumento del volumen globular y de la hipersensibili-
dad de las células germinales a esta hormona.
El aumento del volumen globular como respuesta
a una secreción apropiada de eritropoyetina por la
hipoxia aumenta la capacidad de transporte de 0 2 y
reduce la hipoxia hística, estableciéndose un nuevo
equilibrio con hematocrito elevado. Asimismo, se
detecta un aumento de 2,3 DPG, que disminuye la afi-
nidad de la hemoglobina por el oxígeno y dificulta la
cesión de este a los tejidos.
Si la masa eritrocitaria aumenta lo suficiente para
que la concentración hística de 0 2 esté por encima del
umbral de estimulación del sensor de oxígeno, se su-
prime la secreción de EP0. Cuando la concentración
hística de 0 2 no alcanza este nivel, persiste el aumen-
to de eritropoyetina, y continúa incrementándose la
masa globular a pesar de los efectos perjudiciales que
ocasiona (Fig. 81-3) .
Cuando la masa eritrocitaria es excesiva, aumenta
la viscosidad de la sangre, que crece de forma expo-
nencial cuando el hematocrito es superior al 60 % y
además tiene una relación con episodios de oclusión
vascular. Por encima de este nivel, se altera la función

ERITROCITOSIS IDIOPÁTICA ico,

.J,o, Secreción
En este grupo se incluyen eritrocitosis de las cuales se i Hb de alta inapropi ada
afinidad
desconoce la causa. La EP0 puede encontrase dismi- poro,
Hi~ xia /
nuida en un tercio de los casos y aumentada en dos Proliferación Aumento de la Aumento de la
tercios. célula germinal - + masa globul ar -+- eri tropoyelina

Eritrocitosis i
i
Vi scosidad
FISIOPATOLOGÍA Leucoci tos is t
Trombocitos is Vasodil atación
La poliglobulia verdadera se caracteriza por un au- Espl enomega lia t
Fibrosis Lenti ficaci ón
mento del volumen eritrocitario, que se origina por M etapl asia mi eloide ci rcul atoria
los siguientes mecanismos: t
Alterac iones:
• Cardi acas
Aumento primario de la proliferación de proge- • Ci rcul atori as
nitores eritrocitarios de la médula ósea. • De la coagul ación
Aumento de la eritropoyetina para compensar la
inadecuada oxigenación hística central o local. Figura Mecanismos fisiopato lógicos de las po-
Secreción inapropiada de eritropoyetina sin res- liglobulias: prol iferación clona l, aumentro de la masa
puesta a la hipoxia hística. globular y aumento de la producción de eritropoyetina .

AUMENTO DEL VOLUMEN GLOBULAR E HIPERVISCOSIDAD
p;,rym·"°'~
Entremra Aumento tra baJo. car dºraco
Alteración de la contractilidad
cardiaca
Episodios de angor
Figura Manifestaciones clínicas de las poliglobulias derivadas del trastorno fisiopatológico.
cardiaca, el transporte de 0 2 , el flujo circulatorio y,
como consecuencia de ello, también la liberación de
0 2 en los tejidos.
Las poliglobulias producen diversas manifesta-
ciones clínicas que derivan fisiopatológicamente del
aumento absoluto del volumen globular y de la altera-
ción circulatoria que ocasiona (Fig. 81-3).
SÍNDROME CLÍNICO Y EXPLORACIÓN
Las manifestaciones clínicas son consecuencia del
aumento de la masa globular sobre la circulación en
distintos territorios (Fig. 81-4).
SINTOMATOLOGÍA
La piel y las mucosas presentan un aspecto ro-
jizo característico, principalmente llamativo en
mejillas, orejas, labios, nariz y conjuntivas, que
parecen como «inyectadas con sangre » .
El corazón necesita aumentar el trabajo cardiaco
ante el incremento de la masa globular y de la
viscosidad. Esto puede desembocar en trastornos
de la contractilidad cardiaca, descompensando
a ciertos pacientes que, por su enfermedad pul-
monar obstructiva, presentaban hipertensión
pulmonar o hipertensión sistémica.
La lentificación circulatoria y el propio au-
mento del trabajo cardiaco pueden repercutir so-
bre la circulación coronaria y originar isquemia,
que se expresa con dolor de tipo anginoso.
La congestión cefálica con vasodilatación e hi-
poxia es la causa de ciertas manifestaciones,
como cefalea, vértigos , aturdimiento, acúfenos
o somnolencia.
Pueden aparecer trastornos de la visión, con
disminución de la agudeza visual, escotomas y
visión borrosa o diplopía, que tienen como sus-
CAPITULO 81 Síndrome poliglobúlico y eritrocitosis
~ sosyroag,ladóc
Vaso dºI ·, e hºrpoxra
, atacron · -¡¡e1angrectas,as
· ·
Cefalea , Hemorragias
vértigos, acúfenos, Trombosis
somnolencia, Alteración cualitativas
alteración visión, de las plaquetas
fondo de ojo:
vasos dilatados, escotomas y
visión borrosa
trato, en la exploración del fondo de ojo, la pre-
sencia de vasos dilatados, tortuosos, con aspecto
hiperémico e incluso con alguna imagen de he-
morragia retiniana.
La repercusión del trastorno circulatorio sobre
el sistema muscular y sobre el encéfalo produce
astenia, debilidad y fatiga.
Es frecuente observar trastornos en vasos pe-
queños y en la coagulación de la sangre. Estos
trastornos se deben a una vasodilatación que
origina telangiectasias y, en ocasiones, hemorra-
gias o trombosis, debidas a la hiperviscosidad
y a la trombocitosis. También puede detectarse
un trastorno cualitativo de las plaquetas, carac-
terizado por una reducción de la agregación de
las plaquetas con defecto adquirido del pool de
depósito; aumento de la beta-tromboglobulina y
acortamiento de la supervivencia. En la trombo-
sis de la PV interviene la formación de agregados
leucoplaquetarios (ALP) que actúan sobre las
células endoteliales. Las proteínas P-selectina
y trombospondina de las plaquetas dan lugar a
que la P-selectina se una a la membrana de los
leucocitos formando ALP que alteran las células
endoteliales.
El aumento de la proliferación celular produce
hiperuricemia, uricosuria e incremento de LDH.
En los pacientes con PV, al haber un aumento del
recambio de los granulocitos, se elevan las trans-
cobalaminas, sobre todo la III (la I aumenta en la
leucemia mieloide crónica), la vitamina B12 , así
como la capacidad de unión de la vitamina B1 2
no saturada.
EXPLORACIÓN
La exploración de un hematocrito elevado, como ex-
687
presión más elemental de un síndrome poliglobúlico,
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
Tabla Datos biológicos más
importantes en la policitemia vera
Trastorno clonal adquirido con mutación
JAK2 predominantemente en progenitores
eritroblásticos.
Hemoglobina 2 20 g/dl, hematíes 2 6 x 109/1,
hematocrito 2 60%, leucocitos 2 12-20 x 109/1,
plaquetas 2 400-600 x 109/1. reticulocitos
normales o aumentados.
EPO suele estar disminuida.
Crecimiento in vitro de colonias eritroides sin
EPO.
Ferritina muy baja por agotamiento de los
depósitos de hierro.
Aumento de vitamina 8, 2 al proporcionar más
transcobalamina I los leucocitos.
El aumento del metabolismo celular
proporciona una elevación de FAG (fosfatasa
alcalina granulocitaria), LDH y ácido úrico.
requiern la utilización de unas pruebas básicas y de
una secuencia do otros test, para llngar al diagnóstico
etiológico.
Pruebas fundamentales. Actuación para diagnosticar
correctamente un síndrome poliglobúlico
Sospecha de poliglohulia: mediante la elovacicín
cl(il bematocrito, lrnmoglobina y número de he-
matíes.
Definición ele poliglobulia verdadera: volunrnn
globular elevado.
Definición de poliglobul ia hi póxica: saturación
arterial de 0 2 reducida. Eritropoyetina mrnrnnta-
da.
Valoración molecular de la hemoglolJina y deter-
minación do 2,3 DPG.
Definición ele policitemia n:ra (PV): presencia
de la mutación en JAK2. EPO reducida y salu-
racicín arterial cfo 0 2 de la lrnmoglobina normal
(Tablas 81-2 y 81-3),
Definición ele poliglohulias que cursan sin hí-
poxia Y c:on secreción inapropiada do EPO.
Estos criterios hacen accmsej¡¡h]ú maliznr lo explo-
ración (Fig. 81-5) de un síndrome poliglohúlico en
cuatro etapas:
Definir que la poliglobulia os verdadera.
Diferenciar la PV de las policitemia,s secundarias
con hipoxin,
Tabla Criterios diagnósticos
propuestos por la OMS (2008) para
la policitemia vera
Criterios mayores
Hemoglobina> 18 g/dl en varones y> 16,5 g/dl
en mujeres o masa eritrocitaria > 25 % del valor
normal
Presencia de mutaciones en el gen JAK2
(V617F o mutaciones del exón 12)
Criterios menores
Biopsia de médula ósea con hiperplasia trilineal
Niveles séricos de EPO bajos
Crecimiento endógeno de colonias eritroides in
vítro
Para el diagnóstico se requieren dos criterios mayores
y uno menor o bien el primer criterio mayor y dos de los
criterios menores.
Jclontificnr ln causa de una poliglohulia secunda-
ria con secrnción inapropíncla de EPO.
Definir una eritroc:itosis idiopática.
Cuando el homator:rilo es supmior al 55 '¼, en Ja
mujer y al 60 '¼, cm el hombre. la sangrn fluye con cim-
ta dificultad al extnrnrla, y, al clnterrninar la VSG, ésta
no su pcH'a 1-2 mm cm la prinwrn hora.
Pma ostablecor que existe una poliglobulia vor-
dadera. Jo quo es muy probable c:on estas cifras
de hematocrito. <is necesario comprobar que la
1rn1sa total do lrnmatíos. mediante determinacio-
nes con "Cr, os supmior o igual a 32 rnl/kg en la
mujer _v :rn ml/kg en el hombre.
El paso siguiente consiste en confirmar o des-
cartar una PV, cuyo criterio más importante ns
ol hallazgo do la mutación en JAK2, además ele
normalidad on la saturación arterial ele O, (92 %).
La determinación do EPO plasmática muestra va-
lores bajos. alrndodor de "J 7 mU/ml (normal= 30
mlJ/ml), mientras que en las poliglobulias secun-
darias se encwmtra elevada, nn torno a 93 mU/ml.
A continuación. y Iras clrciscartar una PV, sn inten-
tarán idnntificar las causas ele las poliglobulías
sncundarias.
La eritrocilosis idiopática es rara y cursa solo
con flritroci tosis.
Las pruebas más significativas son las siguientes:
Dntmminación de la carboxihemoglohina, que,
si está elevada, orienta hacia la poliglobulia del
fumador.
 CAPÍTULO 81 Síndrome poliglobúlico y eritrocitosis

>5%
Fumador • Poliglobulia por tabaquismo

Aumento
hematocrito
ormal • Poliglobulia
Volumen
relativa
~ lobular
Aumentado ~ Saturación Hb-61

ormal
Reducida • Poliglobulia hipóxica
◄
Estudio síndrome Reducción Hb P50
mieloprol iferativo Aumento ele afinidad Exploración renal
de la Hb por 0 2
Policitemia vera
Enfermedades renales
JAK/2 Hemoglobinopatías
Reducción 2-3 DPG
Reducción EPO Aumento EPO

Figura Actuaciones para diagnosticar correctamente un síndrome po liglobú li co.

Evaluación de la saturación arterial de 0 2 , cuya sis de la hemoglobina) para la fijación del 0 2 , o

disminución sugiere hipoxia y, por tanto, insu-
ficiencia respiratoria y cortocircuito cardiaco
derecha-izquierda.
Determinación de la curva de afinidad de la
hemoglobina por el 0 2 • Un desplazamiento a la
izquierda, con una P50 disminuida (normal = 27
mm Hg) indica una mayor afinidad de la hemog-
lobina por el 0 2 , como consecuencia de una alte-
ración molecular de la hemoglobina (electrofore-
para la interacción con el 2,3 DPG, o a un defecto
en 2,3 DPG mutasa.
TAC abdominal, para descubrir una lesión renal
que origina poliglobulia.
Exploración de otros órganos en los que ciertos
tumores son causa de poliglobulia (ovario, útero,
hígado y cerebelo).
Determinación de eritropoyetina: reducida en la
PV y aumentada en las poliglobulias secundarias.
 ·l82
Patología general
de las alteraciones
de los leucocitos
Manuel Giralt Reich , María Rosario Caballero Gabas

INTRODUCCIÓN
Las células sanguíneas (hematíes, leucocitos y pla-
quetas) se producen fundamentalmente en la
médula ósea mediante un proceso conoci-
do como hematopoyesis, a partir de un
precursor común indiferenciado
(stem cell o célula progenitora
pluripotente) que, normalmen-
te , se encuentra en un tejido
muy especializado: el tejido he-
matopoyético . La localización
de este tejido en el organismo
humano varía con el desarrollo
intra y extrauterino, aunque en el
adulto normal se encuentra fun-
damentalmente en la médula ósea
roja y en los órganos linfoides. La
médula ósea tiene una enorme ca-
pacidad de producción, estimán-
dose que se producen a la hora
10 11 eritrocitos y 10 8 - 10 9 leuco-
citos . Esta producción normal
puede ser muy amplificada por
un aumento de requerimientos.
La célula germinal pluripoten- reciba. El primer precursor comprometido hacia
cial posee una elevada capacidad la línea mieloide se conoce también como unidad
de autoduplicación, englobándose formadora de colonias esplénicas, CFU-S (colony
desde el punto de vista funcional en un forming unit-spleen). La diferenciación hacia la línea
compartimento de células pluripotentes, mieloide se inicia a partir de la unidad formadora
cuyas características morfológicas se desconocen. de colonias mieloide (CFU-M) que, a través de un
La existencia de la célula germinal se ha demostrado estadio intermedio, la CFC-GEMM (colony forming
mediante cultivos de médula ósea en laboratorio. Tras cell, gran u1ocyte-eryth roi d-eosin ophil-m on ocyte-m a-
un primer grado de diferenciación, la célula madre se cro ph age}, pasa a otros precursores con un mayor
transforma en una célula todavía primitiva, pero ya grado de diferenciación, como la CFC-GM (granulo-
comprometida hacia una determinada línea celular. cito-macrofágica), la CFC-Eo (eosinófila), la CFC-Bas
El primer precursor primitivo más indiferenciado y (basófila) , la BFU-E (burst forming unit-erythroid] y
no comprometido se denomina CFC-LM (colony for- la CFC-E (eritroide), y la CFC-Meg (megacariocitaria)
ming cell lymphocytic-myeloid o célula formadora (véase Fig. 79-1). Estos pasos sucesivos se facilitan
de colonias linfoides y mieloides), que derivará pos- mediante una serie de factores de crecimiento hema-
teriormente hacia la línea linfoide (de linfocitos E y topoyético (hematopoietic growth factors, HGF), de
690
T) o mieloide, según los estímulos hormonales que los cuales los más importantes son la eritropoyetina,
 CAPÍTULO 82 Patología general de las alteraciones de los leucocitos

el G-CSF y el GM-CSF (colony stimulating factors de leucocitos sobre un total de 100, o como mucho
granulocítico y granulocítico-macrofágico), la trom- 200, elementos. Sin embargo, existen dos problemas
bopoyetina (c-Mpl ligand) y las interleucinas. que limitan el valor de la fórmula convencional. En
Estos pasos sucesivos darán lugar a tres tipos de primer lugar, el error de replicación (es decir, la dife-
elementos formes: 1) las células nucleadas (leucocitos rencia que existe en la medida de diez alícuotas de la
o glóbulos blancos), con funciones eminentemente misma muestra) es importante: hasta el 100 % de las
defensivas; 2) las células anucleadas (hematíes o gló- células visualizadas en proporción inferior al 10 % y
bulos rojos), con funciones de transporte de oxígeno, superior al 25 % para las células más comunes, como
y 3) fragmentos citoplasmáticos de megacariocitos los neutrófilos y los linfocitos. En segundo término, la
(plaquetas o trombocitos), con funciones básicamente variación intraobservador es igualmente importante
vinculadas a la hemostasia. para distinguir entre segmentados y franjas o entre mo-
nocitos, linfocitos atípicos y linfocitos. La apreciación
de variaciones en la fórmula puede ser debida más a la
LEUCOCITOS técnica que a la existencia de diferencias reales.
Constituyen un grupo de células relacionadas con la Esta situación ha cambiado radicalmente con la in-
defensa del organismo a través de dos sistemas: fa- troducción de los recuentos automatizados. Los con-
gocitosis e inmunidad. Los neutrófilos y los mono- tadores electrónicos ofrecen la posibilidad de anali-
citos son los fagocitos; los linfocitos participan en la zar cientos de células y reducen significativanrnnte
inmunidad mediada por células (linfocitos T) o hu- la variación estadística. Además, el aparato realiza
moral (linfocitos B). Estas células pueden estudiarse la diferenciación con arreglo a unos criterios estable-
mediante examen microscópico de una extensión de cidos, eliminando la variación intraobservador. Sin
sangre teñida; sin embargo, en el laboratorio se reali- embargo, las determinaciones automáticas, aunque
za un recuento automático con autoanalizadores ca- han mejorado mucho la realización de la fórmula, no
paces de realizar recuentos de la cifra de leucocitos y son perfectas, y en algunos casos se sigue recurriendo
de los distintos subtipos (fórmula) . al estudio de las poblaciones leucocitarias mediante
microscopia convencional. La mayor limitación de
los aparatos automáticos es la dificultad de identifi-
GRANULOCITOS cación de poblaciones celulares inferiores al 1 % . Por
Se denominan así por presentar gránulos citoplasmá- ello, se recomienda el estudio morfológico sobre fro-
ticos. Se subclasifican, según la apetencia de estos tis en los enfermos de nuevo diagnóstico en los que el
gránulos por las mezclas de azul de metileno y eosina aparato nos indique alguna anormalidad (alarmas) y
(colorantes empleados en las tinciones ordinarias de en todas las enfermedades hematológicas primarias (a
extensiones de sangre), en tres grupos: neutrófilos, pesar de que, incluso en estas, solamente aparecerán
basófilos y eosinófilos. El núcleo es multilobulado y alteraciones en un reducido número de casos).
no presenta nucléolos. Se denominan también poli-
morfonucleares debido a las distintas configuracio-
nes que puede adoptar el núcleo. CRITERIOS DE NORMALIDAD
Y VARIACIONES FISIOLÓGICAS
MONOCITOS En la Tabla 82-1 se ofrecen las cifras normales de leu-
Son células de citoplasma abundante de color gris cocitos y subtipos. A diferencia de los glóbulos rojos,
azulado, con núcleo de localización central redondo cuyos valores permanecen relativamente constantes,
o arriñonado. Su tamaño es algo mayor que el de las ,, los leucocitos sufren variaciones importantes a lo
anteriores. largo del tiempo. La realización de determinaciones
seriadas en sujetos normales revela que neutrófilos
y linfocitos pueden experimentar variaciones de un
LINFOCITOS 10 % a lo largo del día, variaciones que en los eosi-
Son células de citoplasma variable que, en ocasiones, nófilos y monocitos están próximas al 20 % . La va-
puede ser muy escaso (linfocitos pequeños) o relati- riación de recuentos entre semanas puede alcanzar el
vamente abundantes (linfocitos grandes). El citoplas- 25 % para los neutrófilos y eosinófilos, sigue próxima
ma es de color azul pálido, sin gránulos o con algún al 20 % para los monocitos y es algo inferior al 15 %
gránulo aislado. El núcleo es redondo y de cromatina para los linfocitos.
homogénea.
GRANULOCITOS
PROBLEMAS EN LOS RECUENTOS
DIFERENCIALES DE LEUCOCITOS GRANULOCITOPOYESIS
Cuando se realiza una fórmula al microscopio, se de- Los granulocitos son células maduras y altamente di- ---¡;g,--
termina una proporción relativa de los distintos tipos ferenciadas que tienen un vida muy breve (unas po-
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

yesis a través de mecanismos complejos. Los factores

de crecimiento más empleados son la eritropoyetina
Tabla Leucocitos: valores (de especial aplicación en la anemia de la insuficen-
normales cia renal crónica) y el G-CSF (para la reducción del
periodo de granulocitopenia, especialmente en las
Valor medio Extremos inducidas por quimioterapias agresivas). La reciente
9 9
X 10 /J X 10 /1
síntesis de trombopoyetina conlleva unas aplicacio-
Leucocitos 7,2 3,8-11 nes potenciales que, por el momento, están siendo
llevadas ya a la clínica.
Neutrófilos 4,4 2,0-7, 5

Eosinófilos 0,2 0,04-0,4

Basófilos 0,05
Linfocitos 2,7
Monocitos 0,5
cas horas). Se producen en la médula ósea a partir de
una célula germinal comprometida, distinguiéndose
dos compartimentos funcionales: el mitótico o proli-
ferativo , que comprende mieloblastos, promielocitos
y mielocitos, y el compartimento posmitótico o ma-
durativo, integrado por los metamielocitos, bandas y
segmentados. El compartimento posmitótico contiene
aproximadamente el doble de células que el mitótico,
y proporciona u na reserva granulocitaria dispuesta
para una rápida liberación en caso necesario. Dicha
liberación puede producirse a las pocas horas del es-
tímulo (p. ej., en la inflamación aguda) (Fig. 82-1) . El
tiempo total de maduración (desde el mieloblasto al
segmentado) es de 12-13 días. La mitad del tiempo se
consume en el compartimento mitótico. A nivel del
mieloblasto se produce una división, una o dos a ni-
vel del promielocito y dos a nivel del mielocito.
Existe una serie de factores de crecimiento hemato-
poyético, conocidos inicialmente como CSF (colony
stim ulating factors , factores estimuladores de colo-
nias) que tienen una gran influencia en la hematopo-
DISTRIBUCIÓN PERIFÉRICA
0,01-0,1
Y SUPERVIVENCIA
1,5-4,0
Los granulocitos intravasculares se dividen por igual
0,2-0,8 entre las células que circulan libremente (compar-
timento circulante) y las células que se adhieren al
endotelio de la microcirculación (compartimento
marginal) (Fig, 82-1). Los granulocitos se mueven
libremente entre ambos compartimentos, que cinéti-
camente se comportan como uno solo. Los estímulos
que alteran el flujo sanguíneo a través de la micro-
circulación inducen el paso de células del compar-
timento marginal al circulante , produciendo una
leucocitosis transitoria. Existe un movimiento muy
activo de los granulocitos desde la médula ósea a la
sangre y desde es ta a los tejidos (unos 25 00 millones
por hora en una persona de 70 kg) . La superviven-
cia de los granulocitos en los tejidos es desconocida,
aunque se supone breve.
Cu ando se realiza un recuento de leucocitos, sola-
mente se miden los granulocitos del compartimento
circulante. En la concentración de los granulocitos en
sangre intervienen tres factores principales: a) la rapi-
dez de salida de los granulocitos desde el comparti-
mento de reserva hasta la sangre; b) la proporción de
neutrófilos que existen en los compartimentos margi-
nal y circulante; y c) la rapidez con que los granu loci-
tos abandonan la sangre.
FUNCIÓN DE LOS GRANULOCITOS
NEUTRÓFILOS

1
e e Célul as germinale~
Es la de englobar y destruir las bacterias que penetran
en la piel y las mucosas del organismo (fagocitosis).

ro
Compartimento
mitótico
~ Cuando la granulocitopoyesis está alterada y la con-
centración de neutrófilos en sangre es inferior a 0,5
~ x 10 9 /1, el sujeto corre el riesgo de sufrir una infec-
'"'
~
ción grave por microorganismos que habitualmente
Compart1 mentoj H se encuentran en el colon, la boca o la piel. En algu-
posmitótico Compartimento nas enfermedades, los granulocitos pueden fagocitar
t
1L _ de reserva complejos inmunes o materiales cristalinos (p, ej,:
.tl
v ,
~
y
partimento margina
c~~partimento ci rculan
cristales de ácido úrico en la gota).
Para que la función fagocitaria sea eficaz, los granu-
locitos deben:
Tejidos
Adherirse al endotelio de las células poscapila-
Figura Co mp artim entos fun c ion ales de los res .
692 gran ul ocitos.
Emigrar a través de ellas,
 CAPITULO 82
Acumularse y agregarse en algún lugar de los
tejidos.
Reconocer los microorganismos mediante la op-
sonización (las opsoninas mejor conocidas son
la IgG y C3).
Generar mediadores que recluten nuevos granu-
locitos y participen en la destrucción microbiana.
Fagocitar microorganismos u otras partículas.
Generar productos intermediarios metabolitos
del oxígeno, como el anión superóxido (0 2) y el
peróxido de hidrógeno (H20 2),
Sufrir una desgranulación con liberación de mie-
loperoxidasa en la vesícula fagocitaria (fagosoma).
La respuesta inflamatoria comprende todas estas
fases; los efectores de la fagocitosis y la destrucción
microbiana son también los efectores de la inflama-
ción. Si bien la respuesta inflamatoria contribuye al
control de la infección microbiana, puede producirse
igualmente una importante alteración tisular por la
toxicidad de los metabolitos del oxígeno y la potencia
de las enzimas lisosomales; unos y otras, al liberarse
de los granulocitos activados , pueden atacar los cons-
tituyentes de los tejidos vecinos.
COMPONENTES DEL TEJIDO LINFOIDE
Y FUNCIONES DE LOS MISMOS
Los linfocitos están constituidos fundanrnntalmente
por tres tipos de células :
Los linfocitos T (derivados del timo) , que están
implicados en los procesos de inmunidad celu-
lar y en la regulación de la síntesis de anticuer-
pos.
Los linfocitos B (derivados de la médula), que
participan únicamente en los procesos de res-
puesta humoral y son los precursores de las cé-
lulas plasmáticas, las principales células forma-
doras de anticuerpos.
Los linfocitos NK (natural killer) capaces de ata-
car determinadas células diana sin que se pro-
duzca un reconocimiento previo por el antígeno.
De capital importancia en los linfocitos T y B son
los receptores que median el reconocimiento del
antígeno: el receptor T (TCR) para los primeros y
el receptor B (BCR) para los segundos. Los linfo-
citos NK carecen de receptores antígeno-especí-
ficos; la especificidad del reconocimiento celular
corre a cargo de señales inhibitorias transducidas
por receptores que reconocen las moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad clase I.
Los tejidos linfoides comprenden:
El compartimento de células germinales de la
médula ósea, fuente de los precursores primiti-
vos de estas células.
Los tejidos linfoides centrales: el timo, que pro-
cesa los precursores a células T, y la médula ósea,
que procesa los precursores a células B.
Patología general de las alteraciones de los leucocitos
Los tejidos linfoides periféricos, en los que se
distribuyen las células T y B inmunológicamente
competentes (ganglios linfáticos, bazo, anillo de
Waldeyer, acúmulos submucosos de linfocitos
en el tubo digestivo -placas de Peyer- y en los
tractos respiratorio y urinario).
Los linfocitos y los granulocitos difieren funda-
mentalmente en sus ciclos vitales. Los granulocitos
no pueden dividirse, tienen una supervivencia corta
en los tejidos y deben ser reemplazados continuanrnn-
te por nuevos granulocitos procedentes de la médula.
Los linfocitos liberados de los tejidos centrales a los
periféricos, particularmente los linfocitos T, pueden
sobrevivir como células quiescentes inmunocompe-
tentes durante largos periodos de tiempo.
ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
Las alteraciones más importantes de los leucocitos se
reflejan en la Tabla 82-2.
Estas alteraciones pueden ser cualitativas y cuan -
titativas. Las alteraciones cuantitativas son, con mu-
cho, las más frecuentes. Las alteraciones cualitativas
pueden afectar a cualquiera de los grupos de leucoci-
tos. Las más importantes son los déficits funcionales
de los granulocitos (granulocitopatías) y de los lin -
focitos (inmunodeficiencias}, y la hiperactividad de
estos últimos (estados de hiperinmunidad).
Tabla Tipos de alteraciones
leucocitarias
Cualitativas
De los granulocitos (granulocitopatías)
De los linfocitos
Por defecto: inmunodeficiencias
Por exceso: autoinmunidad
Cuantitativas
Por exceso
Leucocitos is
Neutrofilia
Linfocitosis
Eosinofilia
Monocitosis
Basofilia
Por defecto
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Eosinopenia
Monocitopenia
Basopenia
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
ALTERACIONES CUALITATIVAS
DE LOS LEUCOCITOS
ALTERACIONES CUALITATIVAS
DE LOS GRANULOCITOS
Granulocitopatías congénitas
Existen múltiples alteraciones, todas ellas muy raras ,
con un espectro clínico sumamente variable que abar-
ca desde los procesos asintomáticos, como el déficit
de mieloperoxidasa y la anomalía de Pelger-Huet,
hasta los cuadros con infecciones muy graves, como
el déficit de adhesión leucocitaria y la enfermedad
granulomatosa crónica. El tratamiento es sintomáti-
co, y en determinados casos puede recurrirse al tras-
plante de médula ósea.
El déficit de adhesión leucocitaria se debe a la
ausencia total de expresión de integrina leucocitaria
por síntesis defectuosa o ausente de la cadena ~- La
herencia es autosómica recesiva. Se producen infec-
ciones indolentes y necróticas de los tejidos blandos,
especialmente en la piel, las mucosas y el tracto gas-
trointestinal. El diagnóstico se realiza mediante feno-
tipaje leucocitaria.
La enfermedad granulomatosa crónica se produce
por déficit total o parcial de oxidasa leucocitaria. La
herencia está ligada al sexo (60 % ) o es autosómica
recesiva (4 0 %). Existe un déficit de actividad mi-
crobicida. Se producen infecciones recurrentes de
microorganismos catalasa positivos, como Staphilo-
coccus aureus, bacilos gramnegativos o Aspergillu s.
El diagnóstico se realiza por la ausencia de redu cción
del nitroazul de tetrazolio (NBT) .
La deficiencia específica en gránulos neutrófilos
tiene, asimismo , una herencia autosómica recesiva.
Existe déficit de quimiotaxis y de actividad microbi-
cida.
El síndrome de Chediak-Higashi, de transmisión
autosómica recesiva, se caracteriza por albinismo
oculocutáneo y presencia de gránulos gigantes en los
granulocitos y sus precursores. Existe un déficit de
quimiotaxis y actividad microbicida.
Granulocitopatías adquiridas
Con la aparición de técnicas para el estudio de la fun-
ción granulocitaria, se han descrito numerosas alte-
raciones adquiridas (alcoholismo, nefropatías, diabe-
tes, malnutrición, etc.), asociadas o no a la presencia
de infecciones de repetición.
ALTERACIONES CUALITATIVAS
(FUNCIONALES) DE LOS LINFOCITOS
Pueden manifestarse por exceso, produciendo cua-
dros de autoinmunidad, o por defecto , ocasionando
694 diversos tipos de inmunodeficiencias.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS
DE LOS LEUCOCITOS
Tanto por aumento (leucocitosis) como disminución
(leucopenia}, son mucho más frecuentes en la prácti-
ca que las alteraciones cualitativas.
Generalmente, la leucocitosis se produce como
consecuencia del aumento de neutrófilos (le ucocito-
sis neutrófila) o de linfocitos (leucocitosis con linfoci-
tosis) ; las leucocitosis eosinófilas deben considerarse
igualmente, aunque sean algo menos frecuentes . Las
leucopenias se producen habitualmente como con-
secuencia del descenso de neutrófilos (neutropenia).
Debe evitarse el empleo de términos tales como lin-
focitosis o neutropenia relativas, que no correspon-
den a alteraciones reales y son fuente de confusión.
Hay que evitar, pues, manejar cifras leucocitarias en
porcentajes, y emplear en su lugar cifras absolutas;
esto resulta sumamente sencillo en la práctica, dado
que en las hojas de resultados de los recuentos se faci-
litan las de cada uno de los tipos de leucocitos.
NEUTROFILIA
Se define como una cifra de neutrófilos > 7,5 x 10 9 /1.
La causa más frecuente de la neutrofilia es la infección.
En estos procesos existe un estímulo para aumentar
la producción medular de granulocitos y acelerar su
maduración y posterior paso a la sangre. Cuando una
infección es muy grave, se produce un agotamiento
de las reservas medulares y, como consecuencia, una
leucopenia (una infección con leucopenia tiene mal
pronóstico). También puede producirse neutrofilia en
las necrosis tisulares (infarto de miocardio), altera-
ciones metabólicas (cetoacidosis diabética y uremia),
traumatismos y quemaduras. Una leucocitosis intere-
sante desde el punto de vista práctico es la tabáquica,
que se produce en los grandes fumadores (más de dos
paquetes diarios). En la Tabla 82-3 se reflejan las cau-
sas más importantes de neutrofilia.
El aumento de neutrófilos puede ser moderado o
importante; generalmente se acompaña de aparición
de elementos en franja (cayados o bandas). Cuando la
neutrofilia es importante, pueden aparecer mielocitos
o incluso mieloblastos . La aparición de elementos in-
maduros (generalmente bandas) se conoce como des-
viación izquierda . Cuando la leucocitosis excede de
50 x 10 9 /l en ausencia de proceso leucémico, se habla
de reacción leucemoide.
Estas alteraciones deben distingu irse de la leu-
coeritroblastosis, es decir, la aparición de elemen-
tos granulocitarios inmaduros (mielocitos e incluso
mieloblastos) acompañados de eritroblastos, general-
mente con anemia (anemia leucoeritroblástica). Esta
alteración es muy característica de la invasión de la
médula ósea por tumores (tumores sólidos no hema-
topoyéticos o linfomas).
La neutrofilia puede ir acompañada de otras altera-
ciones del hemograma (Tabla 82 -4 ).
 CAPITULO 82
Tabla Causas más frecuentes
de neutrofilia
Secundarias
Infección (principalmente bacteriana,
absceso, sepsis)
Inflamación
Tabaquismo
Hemorragia aguda
Neutrofilia de estrés
Traumatismos y quemaduras
Alteraciones metabólicas (cetoacidosis
diabética, insuficiencia renal crónica,
eclampsia, etc.)
Necrosis tisular (infarto de miocardio, etc.)
Fármacos (corticoides, litio, factores de
crecimiento -G-CSF, etc.)
Neoplasias no hematológicas
Golpe de calor
Estimulación medular {hemólisis)
Asplenia e hiposplenia
Fisiológicas (neonatos, gestantes,
parturientas y puérperas, ejercicio
extenuante, etc.)
Primarias
Hereditaria
Crónica idiopática
Síndromes mieloproliferativos
Enfermedad mieloproliferativa fam iliar
Alteraciones congénitas y reacción
leucemoide
Síndrome de Down
NEUTROPENIA
Es el descenso de la cifra de neutrófilos, y en la prác-
tica se usa como sinónimo de granulocitopenia, es
decir, el descenso de la cifra de granulocitos, ya que
aquellos suponen más del 95 % de estos. Se define
habitualmente como neutropenia una cifra de neutró-
filos inferior a 1,5 x 10 9 /l; entre 1,5 y 1,0 x 10 9 /1 la
neutropenia es moderada, y entre 1,0 y 0,5 x 10 9 /1,
importante. A nivel clínico, una neutropenia impor-
tante entraña una especial vulnerabilidad a las infec-
ciones, incluso a las más banales. La agranulocitosis
(neutrófilos < 0,5 x 10 9 /1) es la forma más grave de la
neutropenia. Por lo general, la neutropenia es asinto-
mática y carece de trascendencia clínica por sí mis-
ma; en cambio, la agranulocitosis es un proceso grave
caracterizado por angina necrótica e infecciones; su
curso puede ser autolimitado, pero a veces es mortal.
En la Tabla 82-5 se refleja el grado de toxicidad he-
matológica inducida por la quimioterapia, hecho de
la máxima importancia para reducirla o suspenderla.
Patología general de las alteraciones de los leucocitos
Tabla Alteraciones combinadas
del hemograma
Anemia y neutrofilia
Infecciones crónicas
Inflamación
Anemia hemolítica
Neoplasias
Aumento del hematocrito y neutrofilia
Policitemia vera
Trombocitosis y neutrofilia
En pacientes sintomáticos (infecciones,
inflamación, neoplasias)
En pacientes asintomáticos (trombocitemia
esencial)
Trombocitopenia y neutrofilia
Sepsis bacteriana
Neutrofilia con desviación izquierda
Sepsis
Síndrome mieloproliferativo crónico
Monocitosis y neutrofilia
Gestación, asplenia, infecciones e
inflamación, depresión, tratamiento
esteroideo
Leucemia mielomonocítica crónica*
Las neutropenias pueden ser de origen central o
periférico. Dentro de las centrales se distinguen las
neutropenias por defecto de producción (neutrope-
nias hipoplásicas), por granulocitopoyesis ineficaz (la
producción medular de granulocitos es normal o au-
mentada, pero se produce una muerte intramedular)
o por liberación disminuida (la médula libera escasos
elementos funcionalmente anormales). Las neutrope-
nias periféricas pueden ser por exceso de destrucción
(inmunológicas, infecciones graves) o por alteracio-
nes de reparto (aumento del compartimento marginal
con relación al circulante). Esta clasificación cinética,
aunque clara, es poco útil en la práctica diaria porque
algunos procesos participan de más de un mecanismo
y porque no existe una idea clara del mecanismo de
otros.
Las neutropenias más frecuentes en la práctica se
originan por la toma de fármacos. Existe un gran nú-
mero de sustancias capaces de inducir neutropenia o
agranulocitosis; en la Tabla 82-6 se recoge una lista de
los grupos más frecuentes. El perfil clínico de estos
casos corresponde a una mujer de edad media, con
tendencias compulsivas o depresivas y consumo ha-
bitual de tranquilizantes, hipnóticos o antidepresivos.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Tabla - Grado de toxicidad hematológica

Elemento Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Neutrófilos (x 109/1) > 1,5* 1,0-1 ,5 0,5-1 ,0 < 0,5 Muerte por citopenia
Plaquetas (x 10 /1) 9
> 75* 50-75 25-50 < 25 Ídem
Hemoglobina (g/1) > 100* 80-100 65-80 < 65 Ídem
9
Linfopenia (x 10 /1) > 0,8* 0,5-0,8 0,2-0,5 < 0,2 Ídem
"Hasta el límite inferior de la normalidad

Independientemente de este contexto , aunque
próximas a él, se encuentran las neutropenias por
hipermarginación, en las cuales no existe ningún an-
tecedente de ingesta de fármacos, pero coinciden las
restantes características clínicas . En la Tabla 82- 7 se
recogen las causas más importantes de neutropenia.
La neutropenia es una alteración muy frecu ente
en la práctica diaria, aunque muy a menudo se trata
de una falsa neutropenia por empleo de los valores
porcentuales de neutrófilos (las mal llamadas neutro-
penias «relativas ») o por desconocimiento de los cri-
terios de normalidad. La agranulocitosis, en cambio
tiene afortunadamente una presentación infrecuente.
Las neutropenias pueden ser congénitas (prima-
rias) o adquiridas (secundarias) .
Las primarias son muy raras y comprenden un
numeroso grupo de entidades, a menudo poco deli-
mitadas clínicamente como la ne utropenia congénita
grave, la neutropenia congénita ligada al cromosoma
X, el sín drome de Chediak-Higashi y el sín drome de
Hermansky-Pudlak entre otras. Se caracterizan por
infecciones bacterianas graves y muy a menudo por
anomalías somáticas en piel, cerebro, corazón y otros
órganos. En buena parte de ellas se conocen los genes
mutados responsables (Fig. 82-2) .
Otra entidad primaria es la neu tropenia cíclica,
caracterizada por alternancia de cifras normales de
granulocitos y de granulocitopenia, manifestándose
en forma de ciclos variables de uno a otro caso. Las
infecciones son de gravedad variable.
LINFOCITOSIS
Un recuento de linfocitos> 4,0 x 10 9 /l puede aparecer
en distintos procesos (Tabla 82-8) . En algunas infec-
ciones bacterianas (tos ferina) o víricas (monon ucleo-
sis infecciosa, citomegalovirus, hepatitis, infección
por VIH, etc.), se describe como hallazgo habitual un
au mento de estos elemen tos que morfológicamente
pueden ser normales o inmaduros. Estos últimos son

Tabla Causas más importantes

de neutropenia
Tabla Grupos de fármacos
capaces de producir agranulocitosis Secundarias
Posinfecciosa
Antitiroideos Inducida por fármacos
Fenotiazinas Familiar benigna
Crónica benigna de la infancia
Sulfamidas Autoinmune
Antibióticos (derivados penicilínicos semisintéticos, lsoinmune
cefalosporinas) Asociada a alteraciones inmunológicas
Asociada a alteraciones metabólicas
Fármacos cardiovasculares (procainamida,
quinidina, captopril) Por hipermarginación
Nutricional
Antiepilépticos
Primarias
Antiinflamatorios
Cíclica
Miscelánea (cimetidina, antidiabéticos orales, Otras (Chediak, Kostmann, mielocatexis,
hidroclorotiazida) etc.)
 CAPÍTULO 82 Patología general de las alteraciones de los leucocitos

INFECCIONES
RECURRENTES

1
Historia, explorac ión,
hemograma, morfología sa ngre periféri ca

lnmunoglobulinas y compl ementos

Tromboci-
Neutrófilos Alt. mor-
top eni a,
1,5-0,5 X 10 /1
9
fológicas
eccema
1 1

Neutropenia S. Wiskott S. Chediak

Déficit de Défi cit de Hiper-
Aldri ch Higashi
inmuno- compl e- lgE
globulinas mento
Estudio
ele la función
granulocitaria

Reevaluación
Nitroazul de
Otros defectos
tetrazolio

1
Quimiotaxis, Enfermedad
opsonización granulom atosa
cróni ca

Figura 82• Evaluación de un paciente con infecciones recurrentes (+ anormal o positivo; - normal o negativo).

células mononucleares con aumento de basofilia cito- EOSINOFILIA

plasmática y aparecen, sobre todo , en la mononucleo-
sis infecciosa y en las infecciones por citomegalovi-
rus y por VIH, entre otras. Corresponden a linfocitos
activados , aunque morfológicamente muestren una
cierta semejanza con los monocitos.
LINFOPENIA
Un número de linfocitos< 1,5 x 10 9/l aparece en situa-
ciones de inmunodeficiencia (entre ellas, el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida) , tratamientos inmu-
nosupresores y radiaciones ionizantes (Tabla 82-9).
Teniendo en cuenta la proporción de eosinófilos en la
sangre, puede encontrarse eosinofilia (eosinófilos >
0,5 x 10 9 /1) sin aumento (lo más frecuente) o con au-
mento de la cifra total de leucocitos. La eosinofilia es
característica de los estados alérgicos y las parasito-
sis. En nuestro medio no deben olvidarse la hidatido-
sis y la triquinosis. Entre las causas menos frecuentes
conviene señalar la toxicidad a fármacos y las neo-
plasias. Una eosinofilia importante nos hará pensar
en un síndrome hipereosinófilo. En la Tabla 82 -10 se
relacionan las situaciones que con mayor frecuencia
697
van acompañadas de eosinofilia.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
Ta bla Causas más frecuentes
de linfocitosis
Infecciones agudas
Víricas (mononucleosis, citomegalovirus,
VIH, rubéola, hepatitis, herpes, etc.)
Tos ferina
Linfocitosis infecciosa
Infecciones crónicas (TBC, brucelosis, sífilis,
toxoplasmosis, etc.)
Hipersensibilidad a fármacos
Síndromes linfoproliferativos (leucemia linfática
crónica, tricoleucemia, otros)
Linfocitosis a linfocitos granulares
MONOCITOSIS
Una monocitosis importante (especialmente en una
persona anciana) nos hará pensar en un sinclrome
mielodisplásico . Las monocilosis infecciosas o neo-
plásicas son, por lo general , moderadas. No hay que
olvidar las monocitosis que aparecen con frec u encia
en las neutropenias (función vicariante) o en la fase
de recuperación de una agranulocitosis (Tabla 82-11) .
LEUCOCITOSIS PROLIFERATIVAS
La mayor parte de las neoplasias hematológicas está
producida por la expansión clona! de una única cé-
lula, en la que se ha producido una mutación somáti-
ca de un alelo en un gen normal (protooncogén) que
gobierna la maduración y división celular. Este gen
mutado (oncogén) estimula una proliferación celular
inadecuada que lleva al desarrollo de la neoplasia.
Esta proliferación celular cursa morfológicamente
con diferentes tipos de atipias, así como con presen-
Ta bla Causas más prevalentes
de linfopenia
Tratamiento inmunosupresor
Inmunodeficiencias (especialmente infección
VIH)
Radiaciones ionizantes
Otras (enfermedad de Hodgkin, aplasia
medular, etc.)
Tabla Causas más habituales
de eosinofilia
Secundarías
Alergias (asma, urticaria, fiebre del heno,
eccema, etc.)
Parasitosis (hidatidosis, ascariasis, filariasis,
triquinosis, etc.)
Bacterianas (escarlatina, TBC, etc.)
Protozoos (paludismo, etc.)
Intestinales (colitis ulcerosa, Crohn ,
celiaquía, esprúe, etc.)
Carcinomas
Eosinofilia pulmonar (Léiffler, etc.)
Toxicidad a fármacos
Primarias
Hemopatías (síndrome hipereosinófilo,
linfomas)
cia de estas células en la médula ósea y en la sangre
periférica, en las leucemias, y con afectación ganglio-
nar en los linfomas.
La clasificación de estos procesos se h a beneficiado
enormemente de los progresos qu e se han produci-
do en la tip ificación del origen celular gracias a los
estudios de: a) anticuerpos monoclonales empleando
citómetros de flujo; b) de la citogenética, y c) de la
biología molecular.
El tratamiento actual de estos procesos consiste
en una quimioterapia intensiva citorreductora (even-
tualmente erradicativa) complementada, en m u chos
casos con trasp lante de células progenitoras. Las te-
rapias inhibidoras de la acción de la tirosinqui nasa
bcr/abl (ima tin ib , dasatinib) h an su pu esto u n cambio
radical en el tratamiento d e la leucemia mieloide cró-
n ica, haciendo desaparecer prácticamente del m ismo
Tabla Causas más frecuentes
de monocitosis
Infecciones
Bacterianas (TBC, brucelosis, etc.)
Protozoos (paludismo, leishmaniasis, etc.)
Víricas (citomegalovirus, etc.)
Neoplasias
Carcinomas, leucemias monocíticas, etc.
Tratamiento con citocinas
Recuperación de una agranulocitosis
Neutropenias
 CAPITULO 82
el trasplante de médula ósea. La terapia génica sigue
siendo una opción de futuro muy prometedora.
NEUTROFILIAS
La leucocitosis neutrófila es un hecho habitual en el
contexto de los síndromes mieloproliferativos cróni-
cos (SMPc). Es el dato más llamativo, desde el punto
de vista morfológico, en la leucemia mieloide crónica
(LMC) , mientras que en la policitemia vera (PV) , la
mielofibrosis (MF) y la trombocitemia esencial (TE)
ocupa un lugar menos relevante. Se acompaña con
frecuencia de basofilia (la basofilia es poco frecuen-
te fuera de estos cuadros) y, más raramente, de eosi-
nofilia. El cromosoma Filadelfia [t(9;22)(q34;qll)] y el
gen de fusión BCR/ABL son los marcadores del 90 %
de los casos de LMC; los restantes SMPc carecen de
marcadores específicos. La esplenomegalia es el ha-
llazgo clínico más relevante: es gigante en la MF y
moderada en la PV y la TE.
LINFOCITOSIS
La presencia de linfocitosis en sangre periférica por
linfocitos maduros en número superior a 5.000/mm 3
es típica de la leucemia linfoide crónica (LLC). La al-
teración citogenética más frecuente en la LLC es la
trisomía 12 y reordenamientos de los cromosomas 13
y 14. Las adenopatías en la LLC y la esplenomegalia
en otros síndromes linfoproliferativos crónicos son
los elementos clínicos más destacables (Fig. 82-3).
En los linfomas, la proliferación linfoide se localiza
por lo general a nivel ganglionar (y por tanto , sin leu-
cocitosis), siendo la propagación a estructuras extra-
ganglionares o a la sangre un elemento de pronóstico
desfavorable. Los linfomas se caracterizan por prolife-
raciones ganglionares de desigual tamaño, así como,
eventualmente, por esplenomegalia (recuérdese que el
bazo es, a efectos prácticos, un ganglio grande). En la
enfermedad de Hodgkin no se han detectado marca-
dores específicos; en los linfomas no Hodgkin deben
destacarse: en el linfoma de Burkitt el gen MYC, gene-
ralmente vinculado a la t(8;14); en el linfoma folicular,
la t(l4;18)(q32;q21) correspondiente al gen BCL2; en
el linfoma del manto, los genes BCL1 o PRAD1 con
la t(11;14)(p23;q35), y el linfoma anaplásico, con la
t(2;5)(p23;q35).
Desde un punto de vista práctico podemos dividir
los linfomas en agresivos e indolentes. En los prime-
ros la quimioterapia es muy eficaz y son potencial-
mente curables; los segundos son de lenta evolución,
responden a la quimioterapia pero son frecuentes las
recaídas y la tasa de curación es menor.
MONOCITOSIS
Aparecen como hecho propio de la leucemia mielo-
monocítica crónica y como población acompañante
de algunas leucemias monocíticas agudas.
Patología general de las alteraciones de los leucocitos
Figura Alteraciones cuantitativas de los leu-
cocitos: A) Neutrofilia en leucemia mieloide crónica.
B) lnfocitosis en leucemia lin fática crónica). C) Mono-
citosis en síndrome mielodisplásico. D) Eosinofilia en
síndrome hipereosinófilo.
Las lesiones cutáneas y la esplenomegalia, en las
primeras, y la hipertrofia gingival, en las segundas,
son los elementos clínicos más relevantes.
CÉLULAS BLÁSTICAS
Las leucemias agudas se constituyen a expensas de
una población blástica (inmadura) que muy a me-
nudo resulta difícil de adscribir, desde el punto de
vista morfológico, a la línea mieloide o linfoide. De
aquí que los estudios de anticuerpos monoclonales ,
citogenética y biología molecular hayan contribuido
a tipificar mejor estos procesos. Debe recordarse que
una leucemia aguda suele cursar con leucocitosis,
pero que en determinadas formas (leucemia promie-
locítica) la leucopenia es frecuente.
En las leucemias mieloides agudas (LMA) se han
demostrado anomalías citogenéticas numéricas o es-
tructurales en el 45 % de casos. Los marcadores más
precisos se encuentran en la leucemia promielocítica
con la translocación t(15:17)(q21:q22), que aparece en
el 80 % de los casos, y que responde bien al ácido
transretinoico (ATRA). La quimioterapia obtiene la
remisión en más del 50 % de los casos de LMA.
En las leucemias linfoides agudas (LLA) destacan
la t(9;22), propia del 25 % de las LLA del adulto y del
5 %, de las infantiles; la t(8;14), que aparece en las
formas tipo Burkitt, y las t(1;19)(q23;p13) y su varian-
te l(17;19)(q21 ;p13), que se demuestran en un 5 % de
todas las LLA pediátricas.
En la LLA del niño el tratamiento es muy eficaz y
consigue la curación en la mayoría de los casos; por
el contrario, la LLA del adulto tiene un pronóstico ------¡;gg
sombrío.
 -183
Síndromes adenomegálicos.
Semiología del bazo
Jordi Sierra Gil

SISTEMA LINFÁTICO

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL SISTEMA

LINFÁTICO
Comprende los vasos linfáticos, los
ganglios, el bazo, las amígdalas , las
adenoides y el timo. También
hay tejido linfoide en las placas
de Peyer del íleon terminal, en
los islotes linfoides de la muco-
sa del aparato respiratorio y en
las células reticuloendoteliales
del hígado. Una extensa red de
vasos linfáticos acompaña a los
vasos sanguíneos con la misión
de transportar la linfa del espacio
intersticial a los ganglios linfáti-
cos. Los vasos linfáticos drenan
diferentes regiones del organismo,
en grupos de ganglios linfáticos
regionales (Fig. 83-1). Los con-
ductos linfáticos eferentes salen
de los ganglios y convergen en
conductos de mayor diámetro ,
hasta formar el conducto linfáti- B y, además, contienen los centros germinales,
co derecho y el conducto torácico. áreas ricas en células plasmáticas, macrófagos y
El primero de ellos drena la linfa de linfocitos activados, que intervienen en la síntesis
la porción superior y derecha del cuer- de anticuerpos. Los folículos linfoides están rodea-
po hasta la vena subclavia derecha, mientras que el dos por un manto de linfocitos T, que se conoce como
conducto torácico recoge el resto y desemboca en la área paracortical. Por debajo de la corteza, y ocupan-
vena subclavia izquierda. Es importante recordar que do el centro del ganglio, se halla la medular. La arqui-
la grasa absorbida por el intestino delgado no fluye tectura del ganglio facilita una filtración eficaz de la
por la circulación portal, sino que los quilomicrones linfa, y promueve la migración interna de las células
formados por los enterocitos son absorbidos por los linfoides, sobre todo linfocitos y macrófagos.
linfáticos mesentéricos, que drenan al conducto torá- Los antígenos llegan a los ganglios por los conduc-
cico, y de este pasan a la circulación sistémica. tos linfáticos aferentes. Una vez en los ganglios, son
Los ganglios linfáticos están formados por tres zo- procesados en la zona cortical por los macrófagos.
nas anatómicas diferentes : los folículos linfoides, la Las células dendríticas intervienen en el fenómeno
región paracortical y la medular (Fig. 83-2). Los folí- de presentación de antígenos a los linfocitos, que res-
700 culos linfoides se sitúan cerca de la cortical del gan- ponden mediante la proliferación en el área cortical,
glio; están constituidos por acúmulos de linfocitos ya sea de linfocitos B con capacidad de producir an-
 CAPITULO 83
ganglios linfáticos
gonglios---/lif=:.=a;:J::~~l agregados
linfáticos
inguinales
Figura •1 Territorios ganglionares.
ticuerpos, o de linfocitos T antígeno-específicos. De
este modo , los ganglios linfáticos sirven para integrar
todos los elementos necesarios para iniciar la res-
puesta inmune. Un aumento en el número y tamaño
de los folículos linfoides, secundario a esta respuesta,
dará lugar a la aparición de adenopatías. Las funcio-
nes del sistema linfático pueden resumirse en:
Drenaje del espacio intersticial.
Presentación de antígenos y activación de linfo-
citos.
Producción de anticuerpos y fagocitosis.
Servir de vía de absorción de los quilomicrones.
Síndromes adenomegálicos. Semiología del bazo
Linfáticos aferentes
Seno subcapsular
Vénula
poscapilar
Folícu lo linfoide
secundario
Folícu lo linfoide
Figura Estructura del ganglio linfático.
EXPLORACIÓN
Exploración clínica
La exploración de los ganglios linfáticos se realiza
mediante la inspección y la palpación. Cuando los
ganglios están muy aumentados de tamaño , pueden
verse con claridad en la inspección. Cuando los gan-
glios están infectados , suelen estar aumentados de ta-
maño y con signos inflamatorios (linfadenitis). Due-
len al ser palpados, y la piel que los cubre puede es-
tar roja e inflamada. Cuando los conductos linfáticos
que se dirigen a un grupo de ganglios sufren también
un problema inflamatorio (linfangitis), pueden verse
ciertas líneas rojas y delgadas que se originan en un
área distal de inflamación, como por ejemplo, una
herida cutánea que actúe como puerta de entrada. La
palpación de los ganglios linfáticos debe hacerse con
la punta de los dedos, aplicando una presión lige-
ra sobre la zona y moviendo los dedos para percibir
cualquier adenopatía subyacente. Los ganglios nor-
males no son habitualmente palpables salvo en los
niños, de modo que la presencia de adenomagalias,
es decir, adenopatías palpables y aumentadas de ta-
maño, indican un fenómeno patológico.
En la palpación de las adenopatías debe evaluarse
su tamaño, consistencia, movilidad, adherencia a te-
jidos subyacentes y presencia de signos inflamatorios
(Tabla 83-1). Además , debe estudiarse el área de dre-
naje, para intentar detectar, en su caso, el origen del
foco inflamatorio. La presencia de adenopatías dolo-
rosas indica, en general, una infección, aunque a ve-
ces la puerta de entrada puede estar oculta (por ejem-
plo, la existencia de pequeñas heridas de los pliegues
situados entre los dedos de los pies) . La afectación
neoplásica de los ganglios, ya sea por tumores del sis-
tema linfático o secundaria a la extensión de tumores
epiteliales, no suele ser dolorosa. Los ganglios neo-
plásicos pueden presentar un tamaño que varía entre
los límites de la palpación, o pueden llegar a ser de
 Semiología y fis iopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Tabla Características diferenciales de las adenopatías, según su causa

Características Benignas Malignas lnflamatorias/lnfeccciosas
Fijación a la piel + + +++
Fijación al músculo + +++ +
Edema en la piel +++
Eritema en la piel +/- +++
Temperatura de la piel +++
Dolor +/- +++
Consistencia + +++ ++
Fluctuación + ++
Bordes definidos +++ +

hasta 4-5 centímetros de diámetro. Su consistencia no
suele ser blanda, sino firme; es gomosa o elástica en
los linfomas y llega a ser dura o pétrea en las metásta-
sis por carcinoma. La fijación a los tejidos subyacen-
tes sugiere también afectación neoplásica.
Otro aspecto fundamental, que debe definirse en el
examen del sistema ganglionar, es si la presencia de
adenopatías está limitada a un área o región o si, por
el contrario , se trata de adenopatías generalizadas .
Es frecuente encontrar en el examen clínico ruti-
nario de un individuo, una o varias adenopatías de
pequeño tamaño , móviles y no dolorosas. El signifi-
cado de tales adenopatías es difícil de evaluar. Antes
de iniciar estudios diagnósticos más complejos a fin
de averiguar la causa, es razonable repetir el examen
varias semanas después. Si tras este periodo no apa-
recen signos o síntomas nuevos, ni se modifica el ta-
maño de los ganglios, pueden estar en relación con
un proceso previo ya curado y tratarse de adenopatías
«residuales».
TC en el estudio de las adenopatías ilíacas de peque-
ñ o tamaño. La tomografía con emisión de positrones
(PET] es útil para detectar adenopatías con actividad
tumoral. Para una óptima identificación es útil com-
binar la PET y la TC y fu sionar las imágenes.
La biopsia ganglionar es un procedimiento diag-
nóstico fundamental para confirmar o establecer el
diagnóstico definitivo de muchos procesos patológi-
cos que cursan con adenopatías. La biopsia debe rea-
lizarse sin retraso, excepto en pacientes con adenopa-
tías relacionadas con procesos infecciosos, como la
mononucleosis infecciosa u otros cuadros derivados
de un fo co infeccioso localizado, como amigdalitis
o caries bucodental. Sin embargo, la persistencia de
adenopatías aumentadas de tamaño sin signos infla-
matorios su ele relacionarse con enfermedades po-
tencialmente graves, que requieren un diagnóstico
de certeza de cara a la indicación de un tratamiento
adecuado.

Exploraciones complementarias PATOLOGÍA GENERAL DE LOS GANGLIOS

La detección de adenomegalias en áreas no accesibles LINFÁTICOS
a la exploración física, como el mediastino o el espacio
retroperitoneal, puede llevarse a cabo mediante técni- MECANISMOS Y CAUSAS
cas de imagen. La radiografía simple de tórax puede
La presencia de adenopatías suele indicar la existen-
demostrar la presencia de adenopatías mediastínicas
cia de un proceso patológico subyacente que convie-
como un ensanchamiento mediastínico de bordes po-
ne investigar. Según la naturaleza responsable de la
licíclicos; sin embargo, la tomografía axial computa-
proliferación subyacente, las adenopatías pueden
rizada (TC] es más sensible, y detectará adenopatías
deberse a una de las causas siguientes:
mediastínicas de pequeño tamaño, no visibles en la
radiografía simple. Las adenopatías retroperitoneales Proliferación reactiva de linfocitos y macrófa-
no son accesibles a la palpación, y la TC es la técnica gos. Aparece en las enfermedades infecciosas
de imagen más sensible para su detección , sobre todo y en las de base inmune. Entre las primeras,
si se localizan en el área paraaórtica. La linfografía se considerarán las infecciones bacterianas
702 pedía bilateral puede aumentar la sensibilidad de la (amigdalitis estreptocócicas), por micobacterias
 CAPITULO 83 Síndromes adenomegálicos. Semiología del bazo

Figura A. Esquema presentando bazo normal y bazo aumentado de tamaño (esplenomega lia) B. Ade-
nopatías cervicales en joven con enfermedad de Hodgkin. C. Radiografía que muestra ensanchamiento me-
diastínico en linfoma. D. TAC en un linfoma retroperitoneal y con desaparición de la masa tumoral después de
quimioterapia. E. Imagen histopatológica de enfermedad de Hodgkin con células de Reed-Sternberg. F. Imagen
histopatológica de linfoma folicular.

(tuberculosis ganglionar o escrófula), fúngicas foproliferativos crónicos, tales como la leucemia

(histoplasmosis), virales (mononucleosis infec-
ciosa, citomegalovirus, rubéola, síndrome de in-
munodeficiencia adquirida, etc.), y parasitarias
(toxoplasmosis). Entre las enfermedades de base
inmune con adenopatías se hallan las enferme-
dades del colágeno, la enfermedad del suero, la
sarcoidosis y algunas reacciones a fármacos (hi-
dantoínas).
Proliferación neoplásica de linfocitos y macró-
fagos. Los más frecuentes son los síndromes lin-
linfática crónica y los linfomas (Fig. 83-3). Las
neoplasias del sistema macrofágico (histiocito-
sis) son menos frecuentes.
Proliferación neoplásica de tejido no linfoide.
Las neoplasias epiteliales suelen extenderse a los
ganglios linfáticos encargados del drenaje regio-
nal, dando lugar a adenopatías de consistencia
dura o pétrea, adheridas con frecuencia al tejido
subyacente. Así, los tumores del área de cabeza ]O;
y cuello (cavidad oral, tiroides, faringe, laringe)
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
dan lugar a adenopatías cervicales. El cáncer
de mama produce metástasis preferentemente
en adenopatías axilares y de la cadena mamaria
durante la fase inicial, y posteriormente se ex-
tienden a la zona supraclavicular. El melanoma
también puede manifestarse con metástasis gan-
glionares que afectarán una determinada zona,
dependiendo del drenaje linfático del tumor
primitivo. Así, los melanomas de los miembros
inferiores causarán metástasis, inicialmente, en
los ganglios inguinales.
Enfermedades de depósito. La presencia de ma-
crófagos cargados de esfingomielina (enferme-
dad de Niemann-Pick) o de cerebrósidos (enfer-
medad de Gaucher) da lugar a poliadenopatías,
entre otras manifestaciones, y es consecuencia
de alteraciones del metabolismo de los lípidos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
En su crecimiento, las adenopatías pueden dar lugar
a fenómenos compresivos, dependiendo de las es-
tructuras con las que se relacionan. Las adenopatías
mediastínicas pueden provocar un síndrome medias-
tínico, con disnea y estridor por estenosis traqueal,
disfagia por compresión esofágica, o edema facial y
en esclavina por obstrucción de la vena cava superior.
Si comprimen raíces nerviosas, dan lugar a un dolor
con características de radiculopatía. Si comprimen
las venas producen un edema de carácter venoso, que
deja fóvea el presionar. Sin embargo, cuando compro-
meten el drenaje linfático de un miembro dan lugar
a linfedema, como es típico en el brazo en pacientes
con cáncer de mama o en los miembros inferiores de
Tabla Aproximación diagnóstica previa a la biopsia ganglionar en pacientes con
adenopatías localizadas
LOCALIZACIÓN DE LAS ADENOPATÍAS
Primer paso
Cervicales Evaluar cavum , boca, encías,
laringe, conducto auditivo
externo y tiroides
Axilares Evaluar celulitis, enfermedad
por arañazo de gato o
tularemia
Supraclaviculares Realizar biopsia de entrada.
e inguinales Evaluar celulitis o
enfermedades venéreas
pacientes con neoplasias pélvicas, en las que tiene
lugar un bloqueo de la circulación linfática.
De cara al diagnóstico etiológico, la primera consi-
deracion que se debe tener en cuenta ante un paciente
con adenopatías es la edad. La hiperplasia reactiva
del tejido linfoide ante procesos benignos de tipo
inflamatorio o infeccioso es propia de la infancia y
menos frecuente en la edad adulta. En cambio, la pro-
babilidad de que unas adenopatías periféricas sean
expresión de un proceso neoplásico aumenta con la
edad.
Otros aspectos de interés en el diagnóstico de las
adenopatías son el momento de su aparición, y si se
trata de un proceso localizado en una determinada
región ganglionar, o por el contrario de un problema
extendido a múltiples áreas ganglionares. Así, un au-
mento progresivo de los ganglios durante varias se-
manas, si se asocia con fiebre, escalofríos, sudoración
nocturna o adelgazamiento, sugiere una enfermedad
sistémica grave como una infección crónica por mi-
cobacterias o un síndrome linfoproliferativo crónico.
La evaluación de un paciente con adenopatías re-
gionales depende del patrón de drenaje linfático y de
los procesos patológicos que con mayor frecuencia
afectan a ese área. Por ejemplo, las adenopatías su-
praclaviculares de consistencia dura suelen indicar
la presencia de una neoplasia intratorácica o abdo-
minal; sin embargo, las occipitales aisladas su elen
relacionarse con procesos infecciosos del cuero ca-
belludo.
La Tabla 83 -2 esquematiza la aproximación diag-
nóstica inicial ante un paciente con adenomegalias
localizadas en un área determinada. Una vez comple-
tados los pasos diagnósticos que en ella se indican,
debe procederse a la biopsia ganglionar.
Segundo paso Tercer paso
Estudio virus ES, En caso de tabaquismo, y si es
CMV y toxoplasma mayor de 40 años, hacer triple
endoscopia: cavum , esófago
y bronquios para descartar un
carcinoma epidermoide
Examinar la mama Descartar la presencia de
con mamografía un melanoma en el miembro
superior o en el tronco
Excluir un melanoma
del miembro inferior
 CAPÍTULO 83
pulpa
esplénica
Bazo--
Figura Loca lización y estructura del bazo.
BAZO
RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO
El bazo es un órgano impar situado en la cavidad
abdominal, en el hipocondrio izquierdo. Su límite
superior es el diafragma y el inferior no rebasa las
últimas costillas. Tiene un aspecto ovalado y su eje
mayor se dirige de arriba hacia abajo, de fuera hacia
dentro y de atrás hacia delante y tiene un tamaño de
unos 12 cm de largo y 7 cm de ancho. Como detalle
anatómico característico, presenta una escotadura en
su cara anterior, lo que nos permite reconocerlo en
la palpación abdominal, cuando está aumentado de
tamaño.
Por su estructura linforreticular, el bazo pertenece
al sistema linfático. Desde el punto de vista macroscó-
pico destacan tres componentes fundamentales (Fig.
83-4): a) una cápsula conjuntiva que lo recubre, y de
la que salen las trabéculas conectivas por las que tran-
sitan nervios , vasos linfáticos y las ramificaciones de
la arteria y la vena esplénica; b) la pulpa blanca; c) la
pulpa roja . La pulpa blanca consiste en una serie de
nódulos (folículos de Malpighi), formados por linfo-
citos B, con centros claros germinales. De las arterias
trabeculares salen arterias centrales, envueltas en un
manguito de linfocitos T; de ellas parten las arterias
foliculares, que atraviesan los corpúsculos de Mal-
pighi). La pulpa roja está formada por los sinusoides
esplénicos, una intrincada red vascular donde vierten
su sangre las arterias penicilares, ramas terminales de
las arterias centrales. La red vascular aparece rodeada
de un tejido laxo integrado por células reticulares y
macrófagos (cordones de Billroth) . El bazo tiene una
estructura de filtro sanguíneo, lo que le permite desa-
rrollar sus funciones, que son las siguientes:
Síndromes adenomegá licos. Semiología del bazo
Inmunológica: de eliminación de microorganis-
mos y partículas antigénicas captadas y fagocita-
das por las células macrofágicas, y de generación
de respuestas hormonales y celulares. Es funda-
mental para la síntesis de IgM.
Hemo caterética : de secuestro y eliminación
de células sanguíneas normales senescentes,
o anormales y defectuosas . Esta función es de
particular importancia para los hematíes, ya
que el bazo es capaz de reconocer los hematíes
que tienen alteradas sus propiedades físicas, o
inducir esta alteración al extraer del hematíe,
sin destruirlo, partículas o inclusiones rígidas
(cuerpos de Heinz, cuerpos de Howell-Jolly).
En uno y otro caso, el hematíe pierde su capa-
cidad de deformación, necesaria para atravesar
la red sinusoidal, y queda secuestrado en un
ambiente hipóxico , hipoglucémico y acidótico,
que favorece su fagocitosis y destrucción. Con
respecto a los leucocitos , debe contemplarse
también un aumento de la marginación en los
vasos esplénicos, así como una acumulación de
las plaquetas.
Hematopoyética: es normal en el feto hasta el
quinto mes, pero puede producirse en el adulto
como un fenómeno patológico en la metaplasia
mieloide.
Reguladora de la circulación portal: el bazo ac-
túa como una esponja capaz de almacenar hasta
1,5 1 de sangre. En situaciones de hipovolemia
y bajo el efecto de la noradrenalina, el bazo,
tras un fenómeno de vasoconstricción, puede
verter a la circulación un amplio volumen de
reserva.
EXPLORACIÓN
Exploración clínica
La palpación abdominal, con el paciente en decúbito
supino o en decúbito lateral derecho , permite detec-
tar desde pequeñas puntas de bazo hasta una esple-
nomegalia que puede llegar hasta la fosa ilíaca. Todo
bazo palpable indica la existencia de esplenomega-
lia, y puede considerarse patológico, con excepción
de los desplazamientos que puede sufrir el bazo por
el crecimiento de masas vecinas . Hay una pequeña
proporción de individuos jóvenes en los que la esple-
nomegalia no tiene significación patológica aparente.
La relación entre el tamaño adquirido por el bazo y el
proceso patológico subyacente se muestra en la Tabla
83-3.
Ante una masa palpable en el hipocondrio iz-
quierdo debe establecerse el diagnóstico diferencial
con nefromegalias, tumores de cola del páncreas o
retroperitoneales. Con excepción de los quistes y los
tumores del bazo, que pueden alterar su conforma-
ción normal, las demás causas de esplenomegalia de-
705
terminan un crecimiento uniforme del bazo, es decir,
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Exploraciones complementarias
Están destinadas a confirmar la esplenomegalia y a
Tabla Aproximación diagnóstica obtener datos complementarios que orienten hacia
previa a la biopsia ganglionar en un diagnóstico etiológico. La radiografía simple de
pacientes con adenopatías localizadas abdomen puede dibujar bien la silueta esplénica. La
ecografía permite medir el tamaño del bazo y rati-
Centímetros ficar, de una forma sencilla, la sospecha de esple-
bajo el Diagnóstico probable nomegalia. Aporta también datos sobre la homoge-
reborde costal neidad o heterogeneidad del tejido esplénico, que
pueden ser confirmadas por la mayor resolución de
1-4 cm Infección
la TC.
Hipersensibilidad
El estudio con isótopos radiactivos (Tecnecio 99)
Lupus eritematoso
sistémico permite obtener una gammagrafía que confirme la es-
plenomegalia, y mostrar un aumento de la actividad
Endocarditis bacteriana
del sistema reticuloendotelial.
4-8cm Cirrosis hepática Cuando la esplenomegalia es la única manifes-
Leucemias agudas tación de enfermedad, la aproximación al diagnós-
Púrpura trombocitopénica tico etiológico precisa de un estudio histológico. La
autoinmune punción-aspiración esplénica no suele realizarse,
Esferocitosis ya que puede complicarse con la rotura del bazo y
Policitemia vera el consiguiente shock hipovolémico, riesgo que dis-
Tesaurismosis minuye si se realiza bajo control laparoscópico que
Sarcoidosis además de añadir información del aspecto macros-
Metástasis cópico, ofrece mayor seguridad en la punción. La
esplenectomía puede plantearse en ocasiones para
Más de 8 cm Leucemia mieloide crónica obtener un diagnóstico de certeza.
Leucemia linfoide crónica
Linfomas
Tricoleucemia PATOLOGÍA GENERAL DEL BAZO
Mielofibrosis
Paludismo Las enfermedades del bazo se manifiestan por un au-
mento del tamaño del mismo, que se conoce como
esplenomegalia. Desde el punto de vista funcional , se
puede distinguir entre el aumento o la disminución
de sus funciones: hiperesplenismo o hipoesplenismo.

conservando sus características anatómicas, lo que

permite buscar en la exploración una serie de detalles ESPLENOMEGALIA
con interés semiológico. Así pues, si la masa palpable
Mecanismo y causas
es el bazo:
El aumento del tamaño del bazo se produce por el
Se movilizará con la respiración.
aumento de tamaño de sus elementos constituyentes:
Su eje mayor estará dirigido hacia abajo y aden-
células y sangre. Puede deberse a:
tro.
Puede palparse un borde anterior abollonado. Proliferación reactiva de linfocitos y macrófa-
Anula el área de timpanismo de Traube. gos. El estímulo antigénico produce hiperplasia
de los folículos linfoides y formación de centros
A diferencia de las nefromegalias, en casos de es-
germinales que reflejan la generación de linfoci-
plenomegalia gigante es difícil introducir la mano que
tos T y B. Este es el mecanismo de la esplenome-
palpa por debajo de las últimas costillas. La desapari-
galia que ocurre en:
ción del timpanismo del espacio de Traube suele ser
indicio de esplenomegalia, aunque a veces se debe a Enfermedades infecciosas, sobre todo las pro-
estados de repleción gástrica o a un desplazamiento ducidas por agentes con especial tropismo por
extrínseco de la cámara gástrica. La superficie de pal- las células del sistema mononuclear: fiebre
pación es lisa y generalmente indolora. tifoidea, brucelosis, leishmaniasis, paludismo,
El aumento del volumen del bazo puede ocasionar tuberculosis, mononucleosis infecciosa y he-
molestias o sensación de tensión en el hipoconsrio patitis aguda, entre otras.
izquierdo. Otras veces el dolor es más vivo o pun- Enfermedades de base autoinmune, como el
zante debido a la existencia de infartos esplénicos o lupus eritematoso sistémico, el síndrome de
inflamación de la cápsula. Felty y la enfermedad de Still.
 CAPITULO 83
Proliferación neoplásica de linfocitos y macró-
fagos: es la esplenomegalia que se aprecia en los
síndromes linfoproliferativos (leucemias y linfo-
mas) o en las histiocitosis malignas.
Acumulación de lípidos en los macrófagos, como
consecuencia de trastornos metabólicos congéni-
tos, tesaurismosis o enfermedades de depósito,
como la de Gaucher.
Hiperplasia funcional del sistema monocito-ma-
crófago esplénico, como consecuencia del estí-
mulo continuado para la fagocitosis de hematíes
y plaquetas: anemias hemolíticas corpusculares
o autoinmunes, o trombopenias autoinmunes.
Hematopoyesis extramedular por aparición de
focos hemopoyéticos en el bazo, como conse-
cuencia de:
Un aumento de la demanda eritropoyética que
rebasa los límites de la médula ósea, como en
los síndromes linfoproliferativos.
Verdadera metaplasia, como en la metaplasia
mieloide agnogénica u otros síndromes mie-
loproliferati vos, en los que la médula ósea es
sustituida por tejido fibroso.
Acumulación de sangre, en cualquiera de las for-
mas de los síndromes de hipertensión portal, o
como consecuencia de una alteración hemodiná-
mica que determina una situación de hiperaflu-
jo, como en el síndrome de Banti.
Lesiones quísticas y tumorales del bazo: quistes
congénitos del bazo, quistes hidatídicos, heman-
giomas, angiosarcomas y sarcomas primitivos
del bazo o tumores metastásicos de estirpe epi-
telial.
Infiltración por sustancia amiloide, que produce
el característico aspecto macroscópico del bazo
en sagú (granular blancogrisáceo).
HIPERESPLENISMO
En una situación clínica caracterizada por:
Esplenomegalia.
Citopenias sanguíneas con afectación de una,
dos o las tres series.
Médula ósea con celularidad normal o aumen-
tada. Los elementos sanguíneos circulantes son
morfológica y funcionalmente normales; en oca-
siones, debe excluirse la agresión extraesplénica
sobre los mismos, en general anemias y trombo-
penias de tipo autoinmunitario. La esplenecto-
Síndromes adenomegálicos. Semiología del bazo
mía normaliza las citopenias secundarias al hi-
peresplenismo.
Fisiopatología
Aunque no toda esplenomegalia cursa con hiperes-
plenismo, este último es una consecuencia del creci-
miento del bazo. Al existir una hiperplasia de la pul-
pa roja, se favorece la alteración de las propiedades
reológicas y la fagocitosis de los hematíes, dando lu-
gar a anemia. Con respecto a los leucocitos y las pla-
quetas, los primeros pueden marginarse y retenerse
en los sinusoides, mientras que las plaquetas pueden
acumularse en ellos, produciéndose, respectivamen-
te, leucopenia y trombopenia. Otro factor que puede
contribuir a la citopenia periférica es la hemodilu-
ción, pues al estar aumentada la cantidad de sangre
almacenada en el territorio portal, se crea una situa-
ción de hipovolemia eficaz; ello estimula al riñón a
retener sodio y agua, lo que provoca una expansión
del volumen circulatorio.
HIPOESPLENISMO
Con este nombre se designa una serie de altera-
ciones hematológicas e inmunes que aparecen como
consecuencia de la ausencia congénita del bazo, de
su extirpación quirúrgica o de su destrucción por
radioterapia o tras infartos repetidos.
Fisiopatología
Alteraciones hematológicas.
En los hematíes aparecen alteraciones morfo-
lógicas: alteraciones de su superficie, forma
de diana (dianocitos), inclusiones (cuerpos de
Howell-Jolly) o partículas de hierro. Expresan
la pérdida de la función hemocaterética, que
retira de la circulación las células imperfectas
y degranula otras.
Leucocitosis y trombocitosis transitoria, que
traduce el secuestro de leucocitos y plaquetas
en el bazo, que es compensado por la médula
ósea, de tal forma que al faltar el bazo, esta «hi-
peractividad» hemopoyética mantiene un au-
mento transitorio de los elementos circulantes.
Riesgo de infecciones graves, sobre todo las
provocadas por gérmenes capsulados, como el
Haemophilus influenzae y el neumococo, conse-
cuencia de la pérdida de la fagocitosis esplénica
y del déficit de IgM.
 -l84
Síndrome hemorrágico
Vicente Vicente García, Vanesa Roldán Schilling

INTRODUCCIÓN
La hemorragia es una complicación frecuen-
te que acompaña un amplio número de
situaciones clínicas. En numerosas
ocasiones el sangrado no es atri-
buible solamente a una agresión
vascular, sino que puede ser
manifestación de un desequi-
librio del sistema hemostático.
Este sistema es un mecanismo
de defensa del organismo que
tiene varios cometidos: mante-
ner permeable la luz vascular, es-
tablecer el tapón hemostático en
caso de lesión vascular y, por úl-
timo, generar la lisis del coágulo
de fibrina en caso de obstrucción
vascular. El sistema hemostático
tiene dos compartimentos, uno
de carácter celular, integrado
fundamentalmente por pla-
quetas y endotelio, y otro de
carácter plasmático donde par-
ticipan proteínas procoagulantes
generadoras de fibrina, proteínas
inhibidoras que ejercen una regula- frecuentes. Los defectos hereditarios suelen ser oca-
ción sobre el sistema procoagulante, y sionados por una única anomalía de una proteína del
otras proteínas con función fibrinolítica. sistema de coagulación, o por un trastorno en los me-
El desequilibrio entre ellos se expresa clínicamente canismos de adhesión o agregación plaquetaria. Por
por manifestaciones antagónicas, como un síndrome el contrario, las anomalías adquiridas suelen tener
hemorrágico o un estado de hipercoagulabilidad. una fisiopatología compleja, en la que participan ge-
El síndrome hemorrágico constituye un motivo fre- neralmente los compartimentos celular y plasmático
cuente de consulta médica; en cuanto a la enferme- del sistema hemostático. La historia clínica, con una
dad tromboembólica, que es la expresión clínica del detallada exploración física, constituye la principal
estado de hipercoagulabilidad, es la causa de muerte herramienta para el estudio del síndrome hemorrági-
más importante en países occidentales. En este capí- co. La exploración biológica del sistema hemostáti-
tulo abordaremos la expresión clínica y biológica del co debe utilizarse como una ayuda complementaria
síndrome hemorrágico. que, en bastantes ocasiones, nos permitirá definir
Las diátesis hemorrágicas se clasifican en congé- con precisión el nivel y gravedad del trastorno he-
708
nitas y adquiridas, siendo las adquiridas mucho más morrágico.

ASPECTOS GENERALES DEL SISTEMA
HEMOSTÁTICO
La integridad endotelial constituye el factor antitrom-
bótico más importante del organismo. Cuando tiene
lugar una lesión vascular, además de producirse una
vasoconstricción reactiva, se dan las circunstancias
apropiadas para que las plaquetas interaccionen con
proteínas adhesivas presentes en el subendotelio vas-
cular. En un primer momento, las plaquetas se adhie-
ren al subendotelio por la interacción del complejo
glicoproteico lb/IX/V presente en la membrana pla-
quetaria con el factor Von Willebrand (FvW) del su-
bendotelio vascular. Esta primera interacción adhesi-
va plaqueta-subendotelio se ve reforzada por la unión
adicional de otros receptores plaquetarios , como la de
las glicoproteínas Ia/Ila y IIb/IIIa, con el colágeno y
el fibrinógeno subendotelial, respectivamente. El fe-
nómeno de adhesión plaquetaria produce, de forma
inmediata, una transmisión de señal intracelular que
condiciona un cambio en la conformación del recep-
tor plaquetario Ilb/IIIa, dando lugar a la activación
plaquetaria que propicia la interacción de las plaque-
tas con proteínas plasmáticas como fibrinógeno , FvW,
fibronectina y vitronectina. A su vez, esas interaccio-
nes facilitan la unión plaqueta-plaqueta que conlleva
al fenómeno de activación, secreción y agregación
plaquetaria, con la formación final del tapón plaque-
tario .
En paralelo a esos acontecimientos de carácter
eminentemente celular, se producen otros fenómenos
VÍA INTRÍNSECA
Sistemas de contacto
( Kg, Pk, FXII, FXI)
IX
\ IX a
VIiia~
1 VÍA FINAL COMÚN
X Xa
11
Fibrinógeno (1)
Figura Representación esquemática del sistema enzi mático de la coagu lación sa nguínea. Pk: preca licreí-
na. Kg: Kin inógeno.
CAPÍTULO 84 Síndrome hemorrágico
plasmáticos de carácter enzimático, que tienen como
objetivo último la formación de una malla de fibrina
para la consolidación del tapón plaquetario. El final
del proceso tiene lugar con el paso de una proteína
soluble plasmática, el fibrinógeno, a una insoluble,
la fibrina. El conjunto de reacciones enzimáticas que
dan lugar a este fenómeno están integradas en el sis-
tema de la coagulación sanguínea.
Con independencia de que exista o no una lesión
vascular, determinadas proteínas plasmáticas que
circulan de forma inactiva (zimógenos) pueden sufrir
modificaciones tras recibir estímulos de activación
apropiados, convirtiéndose en enzimas activas. Ello
las capacita para continuar una secuencia enzimática
que tiene como objetivo final la generación de fibrina
intravascular. Los zimógenos a los que hacemos refe-
rencia, y otras proteínas que actúan como cofactores
facilitando la secuencia enzimática, son conocidos
como factores de coagulación.
NOMENCLATURA DE LOS FACTORES
DE COAGULACIÓN SANGUÍNEA
La Fig. 84-1 muestra una representación esquemáti-
ca del sistema clásico de la coagulación sanguínea.
La designación de los factores de coagulación con un
número romano indica el orden cronológico en que
fueron descubiertos, y no se debe confundir con su
orden de participación en la reacción enzimática. El
factor III corresponde al factor tisular (FT); el factor
IV se identifica con los iones calcio, imprescindi-
VÍA EXTRÍNSECA
Factor tisular
Vlla
I VII
/
------+ Trombina (lla)
♦
Fibrina (la)
i FXllla
Fibrina estabilizada
709
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
Tabla Coagulopatías congénitas
Deficiencia
Fibrinógeno
Afibrinogenemia
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Protrombina (FIi)
Proacelerina (FV)
FVII
FVIII
FIX
FX
FXI
FXII
FXIII
Factor de Von Willebrand
Precalicreína
Kininógenos de alto y bajo peso molecular
Deficiencias combinadas de factores
FV + FVIII
FIi + FVII + FIX + FX
bles para que tenga lugar la secuencia del sistema
de coagulación y cuya presencia en el organismo es
obligada. Con el nombre de factor VI se designó una
proteína cuya existencia no pudo confirmarse poste-
riormente. Cuando queremos representar la forma ac-
tivada de un factor, se coloca una «a» a la derecha del
número romano: por ejemplo, FXa. La mayor parte de
los factores de coagulación han sido descubiertos al
caracterizar el elemento responsable de una diátesis
hemorrágica congénita (Tabla 84-1).
SISTEMA DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA
La formación del trombo obliga al paso de una proteí-
na soluble del plasma como el fibrinógeno a una ma-
lla de fibrina. Ello está condicionado por la genera-
ción plasmática de una enzima serinproteasa de gran
actividad, conocida como trombina. La trombina, que
habitualmente no se encuentra en el plasma, circula
de forma inerte como protrombina. El estímulo res-
ponsable de la generación de trombina puede origi-
narse por la activación de, al menos, dos secuencias
o vías enzimáticas, conocidas clásicamente como sis-
710
temas extrínseco e intrínseco de la coagulación san-
Prevalencia
Tipo de herencia
(x 106)
Autosómica recesiva/intermedia. < 0,5
Autosómica recesiva/dominante. < 0,5
Autosómica dominante, en raros casos recesiva. < 0,5
Autosómica recesiva incompleta. < 0,5
Autosómica recesiva incompleta. < 0,5
Autosómica intermedia. < 0,5
Recesivo ligado al sexo. 60-100
Recesivo ligado al sexo. 10-20
Autosómica recesiva incompleta. < 0,5
Autosómica recesiva incompleta.
Autosómica recesiva. ?
Autosómica recesiva/recesiva incompleta < 0,5
Autosómica dominante/recesiva. 1O 000-30 000
Autosómica dominante/recesiva. ?
Autosómica recesiva. ?
Autosómica recesiva. < 0,5
Autosómica recesiva. < 0,5
guínea. El factor tisular, componente fundamental de
la vía extrínseca, es el punto clave en la iniciación del
sistema de la coagulación sanguínea. La diferencia es-
tablecida de las dos vías de activación del sistema de
la coagulación sanguínea se ha convertido más en un
hecho académico que real. Las dos vías confluyen en
un camino único para generar trombina, que es cono-
cido como vía final común. Para que vaya adelante la
cascada enzimática es necesaria la presencia de cal-
cio y fosfolípidos (Fig. 84-1).
La activación de la vía extrínseca de coagulación
se produce cuando el factor tisular es secretado por
distintos elementos celulares (como monocitos, pro-
mielocitos, células tumorales , etc.) o liberado por
lesión celular, y entra en contacto con el contenido
plasmático.
La activación de la vía intrínseca de la coagula-
ción sanguínea se produce cuando la sangre entra en
contacto con superficies extrañas, por la presencia de
determinadas sustancias (por ejemplo, endotoxinas),
o por otros mecanismos capaces de desencadenar la
secuencia del sistema enzimático de coagulación al
activar una serie de factores identificados como pro-
teínas de la fase de contacto. La activación tanto del
sistema intrínseco como del extrínseco contribuye a

la generación del complejo protrombinasa, siguien-
do la activación por la «vía final común» (Fig. 84-1).
que tendrá como destino la generación de trombina y
la consecuente formación de fibrina. Finalmente, la
participación del FXIII facilita la estabilización de
la fibrina formada . La antitrombina y el sistema de la
proteina C son los dos mecanismos inhibidores más
importantes con función reguladora del sistema de la
coagulación sanguínea. En el próximo capítulo hare-
mos referencia a estas proteínas inhibidoras.
El mecanismo enzimático encargado de mantener
permeable el sistema vascular, «limpiando » la fibrina
que se deposita en los vasos, es el sistema fibrinolí-
tico. Este sistema es mucho más sencillo que el de
la coagulación sanguínea. Su activación a través de
diferentes proteínas activadoras, especialmente del
factor activador del plasminógeno, que se sintetiza
preferentemente en el endotelio vascular, ocasiona el
paso del zimógemo plasminógeno a su forma activa
plasmina, originando la lisis de fibrina.
EXPRESIÓN CLÍNICA DE LAS DIÁTESIS
HEMORRÁGICAS
SEMIOLOGÍA
En numerosas ocasiones el tipo de manifestaciones
hemorrágicas depende de que la alteración del sis-
Figura A. Gingivorragia. B. Petequ ias en extremidad superi or desencadenadas por presión en el antebra- -----=rff
zo. C. Cuad ro purpúrico hemorrágico. D. Flictenas hemorrágicas en cavidad oral.
CAPITULO 84 Síndrome hemorrágico
tema hemostático se encuentre en el compartimento
celular (endotelio/subendotelio y plaquetas) o en el
plasmático (factores de la coagulación y fibrinólisis).
La alteración del compartimento celular se expresa
habitualmente por una tendencia hemorrágica en la
piel y las mucosas, mientras que las alteraciones de
los factores plasmáticos (anomalías habitualmente
conocidas como coagulopatías), aparecen como he-
morragias musculares o articulares. A continuación
haremos referencia a los términos que habitualmente
se utilizan en la práctica clínica para definir las ma-
nifestaciones más frecuentes (Fig. 84-2).
Las petequias consisten en pequeñas manchas ro-
jas, como cabezas de alfiler, diseminadas por el cuer-
po. Su presencia denota extravasación de sangre de
vasos sanguíneos intactos. Las petequias se relacionan
con una situación de trombopenia , ya que el número
normal de plaquetas es crucial para mantener la in-
tegridad vascular. Cuando las petequias confluyen,
la lesión se denomina púrpura. Su etiología también
se relaciona con la trombopenia. La intensidad de las
lesiones no guarda relación con el número de plaque-
tas circulantes; no obstante, las lesiones más intensas
aparecen cuando el recuento de plaquetas es inferior
a 20 x 109/1. En determinadas situaciones en que hay
patología de la pared vascular, pueden surgir lesiones
en la piel similares a las que aparecen acompañando
a la trombopenia en ausencia de esta. Estos cuadros
se conocen como púrpuras vasculares. Muchos de
 Semiología y físiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
ellos tienen una caraclc-Jrística semiológica importante
que los diferencia de los estados trornbopénicos; con-
siste en una ligera protrusión de la lesión en la piel
de mmrnra que se puede decir que buena parle de las
púrpuras vasculares «se palpan)), a diferencia ele las
secundarias a trombopenias, que solamente «se ven)).
La equimosis corresponde a un área limitada, más
o mfllrns extensa, de sangre extravasada proveniente
de un vaso como resultado de una lesión traumática.
La equimosis suele aparecer en las anomalías vascu-
lares y en los trastornos plaquetarios.
El hematoma es la expresión de una gran equimo-
sis que infiltra el 1ejido subcutáneo o el músculo. y
qm, produce una deformidad de la región anatómica.
Es normal que la piel adquiera una coloración más
oscura. Cuando la hemorragia ocupo uno covíclod or-
ticulw; do Jugar n la henwrtrosis. La hemarlrosis es-
pont{mea es siempre anormal. y us un buen indicador
de una coagulopatía severa.
Las hemorragias en las mucosas (como episto:ds o
hemorragia nasal, p,ingivorragia o hemorragia gingi-
val, menormgiu o hemorragia uterina prolongada, y la
hemorragia gastrointesinal) pueden traducir, además
de una lesión loc:al. una alteración vascular, trom-
bocito¡rnuia o trombucitopatfo, o la existencia de la
enfornrndacl cfo Von Willebrand. La hematuria (sangre
en orina) puede aparecor en múltiples situaciones no
rnlacionadas con una altoración del sistoma hemos-
tático, como la litiasis renal y el carcinoma renal o
nisicnl, pero también aparece en coagulopatfos graves
como la hemofilia, y en onformos con dosis excesiva
de anlicoagulanles orales. Otros tipos de hemorragia
corno la hemopti.'iis o sangre en el esputo, la hc-mwte-
nwsís o sangro un el \'Órnito, la melena o sangre dige-
rida en las heces, y la rectorragia o sangre fresca en
las heces, aunque son situaciones claram1mle patoló-
gicas, normalmente t iernm umi causa anatómica local,
y ante ellas se clobe planlear el estudio encloscópico o
radiológico oportuno.
Se debe intentar aclarnr si nos oncontnimos ante
un verdodero síndrome hernorrcígico o si solamento
se trata de una sen.,ación de songmdo subjetiva del
paciente (objetivar la tendencia a In hemorragia); si
el síndrome henwrrágico es adquirido o, por el con-
tnirio, tiene un componente hereditario (estudio de
antocc-identes personales y familiares); y si la sinlo-
matología sugiere una alteración del compartimento
celular. plasmático o mixto del sistema hemostático
(localización y caracterización de la hemorragia).
Aclcm1ás. es preciso averiguar si oxiste una si tu ación
clínica acompaüan1e (estudio de posible patología de
b,1se) y aclarar la posible ingesta ele fármacos que pue-
da explicar parcial o totalmente las manifestaciones
hemorrágicas que presenta el enfermo.
La hemorragia o la tencltmcia lrnrnorrágica es nna
712 manifestación frecuente de un amplio número de
trastornos clínicos. Siempre hay que plantear si el
trastorno lrnmorrágico está relacionado con un foclor
local, como úlcera péptica o hemorroides, o si, por el
contrario, nos encontramos ante un dejeclo hemostcí-
tico generalizado.
Se debe ponderar adecuadamonte lo gmvedad
del cuadro hemorrágico. Algunos enfermos, al estar
habituados desde hace aüos a una lenc!Emcia hemo-
rrágica (por ejemplo mujeres con menorragia o pm-
sonas con epistaxis frecmnlles desde la inl'anc:ia por
padecer una enfermedad ele Von Willebrand). po-
drían minimizar la existencía do esta complicación.
En cambio, otros tiErndon a amplificar Ja manifesta-
ción hernornígica. como en ocasiones se comprueba
ante pacientes que refieren un sangrado para ellos
excesivo, y que debe entenderse como normal en si-
tuaciones traumáticas como la extracción dentaria o
la amigclnlectomía. En tocios los casos es irn portan-
te n,rificar el comportamiento del sistema hemos-
tálico ante situac:ionos que suponen un trauma. Es
muy importante preguntar a (H;tos enfermos por la
existencia de complicacionos hernorrágicas relacio-
nadas con intervonciones quirúrgicas previas, par-
tos, amigdalectomía, extracciones dentarias. etc. En
todos eslos caso;; os importan to obtuner información
lo más exacta posible acerca do la duración de la
hemorragia y, en su caso, de los procedimientos ex-
traordinarios llovadus a cabo, como haber recibido
transfusiones de sangre.
La eniluación c:orrecla de la hemorragia tras la ex-
lracción de11tal nxigú conou-ll' el número y tipo de pie-
7.llS extraídas, si se aplicó taponamiento local o sutura.
y si fue necesario n,lvur al denl isla por el problema
hemorrágico. Las oxtracciones dentarias pueden utili-
zarse como un bwm índict, de la situación del sistema
hemostático, ya que el ríroa sangrante reside cm una
zona ósea rígida no comprimiblu. La persistencia he-
morrágica después de la extracción clr1 un incisivo es
mucho más signi!'icativa que la observada después de
extraer un molar. La ausencia de hemorragia excesiva
en difernntus extracciones dentarias sugieren la exis-
lcmcia de un buen sistema hemost::ítico.
La Jocoli;wción y la cnmclel'Ízoción de los ma-
nifestociones hemorrcígicos ayudan a establecer el
diagnóstico. La presencia ele lesiones purpúricas son
sugestivas de➔ una anomalía cuantitati\'a de las pla-
quetas y. en ocasiones. de lesión endotelial. En estos
casos. y en la cmfornrndad de Von Willebrancl. también
suelen aparecer hemorragias en las mucosas, como
epistaxis, gingi vorragias, menorragins y hemorragias
gastrointeslinales. Las epistaxis pueden aparecer cm
personas con un sistema hemostático normal, pues en
numorosas ocasiones se debnn a erosiones locales o a
un clima excesivamente frío y seco. En estos casos la
hemorragia se suc➔ le producir solamente por uno de
los dos orificios nasales. En cuanto a la evaluación
de menorragias y hemorragias gastrointestinales ais-
ladas. hay que tener presente que casi siempre son
secundarias a lesiones locales. Las hemorragias sub-
 CAPITULO 84 Síndrome hemorrágico

cutáneas, musculares, articulares y retroperitoneales,

y la hematuria, son frecuentes en las coagulopatías.
Si aparecen espontáneamente, se vinculan casi en Tabla Trombopatías adquiridas
su totalidad con coagulopatías congénitas graves,
especialmente con hemofilia A o B. La aparición de Trastornos no hematológicos
inhibidores espontáneos contra el factor VID de la Uremia
coagulación puede dar lugar a cuadros similares. En Hepatopatía
los casos de alteración plaquetaria, una lesión tisular Circulación extracorpórea
ocasiona una complicación hemorrágica que puede Hipotiroidismo
durar horas, pero que una vez resuelta no se suele Enfermedades del tejido conectivo
reproducir. En cambio, las complicaciones hemorrá- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
gicas en las coagulopatías tienden a aparecer inclu-
so horas después del episodio traumático, y pueden Trastornos hematológicos
reaparecer varios días después de finalizada la hemo- Patología de la ce// stem
rragia. Síndromes mieloproliferativo
La edad de las primeras manifestaciones hemo- Síndromes mielodisplásico
rrágicas es un dato importante para determinar el Leucemias agudas
origen congénito o adquirido de la anomalía. En los Hemoglobinuria paroxística nocturna
enfermos con trombopatías o coagulopatías graves Disproteinemia
de carácter congénito, las primeras manifestaciones Mieloma múltiple
hemorrágicas se presentan en los primeros meses Macroglobulinemia de Waldenstrom
después del nacimiento, y por lo general se mantie- Púrpura trombopénica idiopática
nen durante toda la vida. Las deficiencias leves o in-
cluso moderadas pueden pasar inadvertidas durante Fármacos
la infancia, y ponerse de manifiesto en situaciones Antiagregantes
traumáticas como una intervención quirúrgica o ex- Antiinflamatorios
tracciones dentarias. En esos casos se debe estable- lndometacina
cer si el defecto es congénito o adquirido; para ello Sulfinpirazona
sirve de ayuda conocer con detalle los antecedentes AAS
hemorrágicos de los familiares del enfermo. El tipo Antibióticos
de herencia de las distintas coagulopatías congénitas Penicilinas y cefalosporinas
se refleja en la Tabla 84-1. Hay que tener presente que Nitrofurantoína
la existencia de antecedentes hemorrágicos en dife- Dextrano
rentes miembros de una familia es un dato de gran
valor para establecer el diagnóstico de una anomalía
congénita. Ahora bien, una historia sin antecedentes
familiares de hemorragias no excluye la posibilidad
de un trastorno congénito, especialmente si el nú-
mero de miembros familiares de los que se consigue
plaquetaria. En otras ocasiones puede aparecer una
información es reducido.
vasculitis medicamentosa, como sucede a veces con
En la valoración de los procesos hemorrágicos es
la administración de alopurinol, sulfamidas y altas
importante tener en cuenta la presencia de enferme-
dosis de arabinósido de citosina. La sobredosis de
dades de base o situaciones clínicas específicas. Las
anticoagulantes orales ocasiona complicaciones ca-
hepatopatías, la insuficiencia renal, el hipotiroidismo, racterísticas de una coagulopatía grave: hematuria,
las enfermedades del tejido conectivo, la circulación
hematomas y hemorragias musculares o en el sistema
extracorpórea, y los síndrnmes mieloproliferativos y
nervioso central.
mielodisplásicos, entre otros, condicionan, por me-
canismos diferentes y complejos, cierta propensión
a las hemorragias. La Tabla 84-2 muestra diferentes SÍNDROMES HEMORRÁGICOS CONGÉNITOS
situaciones clínicas que pueden ir acompañadas de
alteraciones funcionales de las plaquetas. Las diátesis hemorrágicas congénitas tienen una pre-
La anamnesis debe incluir una referencia detallada valencia baja (Tabla 84-1). Las coagulopatías reflejan,
al uso de fármacos y a la posible exposición a agentes en la mayor parte de los casos, la anomalía cuanti-
tóxicos. Existe una larga relación de medicamentos tativa o cualitativa de una proteína implicada en
cuya administración se asocia con trombopenia y el sistema hemostático, habiéndose encontrado un
púrpura. La aspirina y otros antiagregantes plaqueta- número importantes de diferentes anomalías mole-
rios, la mayor parte de los antiinflamatorios no este- culares responsable de cada coagulopatía congénita.
roideos y otros muchos fármacos alteran, por diferen- Excepcionalmente, la manifestación hemorrágica que
713
te mecanismo y con intensidad variable, la función acompaña a las coagulopatías congénitas puede tra-
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
ducir un defecto múltiple de factores de coagulación.
Las trombo palías son expresión de alteración del fun-
cionalismo plaquetario en uno ele los siguientes ni-
veles: adhesión al subenclotelio, activación, secreción
y/o agregélC:ión plaquetaria o defecto de interacción
con las proteínas de la coagulación (Tabla 84-3).
Tabla Clasificación funcional
de las trombopatías congénitas
Defectos de adhesión
plaqueta-subendotelio
Síndrome de Bernard-Soulier (anomalía
GPlb/lX).
Anomalía de la glicoproteína VI (defecto de
adhesión al colágeno).
Anomalía de las glicoproteínas la-lla
(defecto de adhesión al colágeno).
Defectos de activación e interacción
plaqueta ria
Tromboastenia de Glanzmann (anomalía
GP llb/llla).
Defectos de receptores de los inductores de
agregación.
Alteración del receptor adrenérgico.
Alteración del receptor de tromboxano A2.
Defectos de secreción plaquetaria
Anomalía de gránulos plaquetarios (storage
pool disease. SPD).
Deficiencia de los gránulos u (síndrome de
la plaqueta gris).
Deficiencia de los gránulos o.
Deficiencia de los gránulos n y o.
Anomalías en la vía metabólica del ácido
araquidónico
Deficiencia de la ciclooxigenasa.
Deficiencia de la tromboxano sintetasa.
Alteración en la liberación de ácido
araquidónico.
Otros defectos
Defecto en la movilización del calcio.
Defecto en el metabolismo del fosfatidil
inositol.
Defecto en la fosforílación de la miosina.
Defecto de la interacción proteínas de
coagulación-plaquetas
Anomalía de la interacción factores Va-Xa/
plaquetas.
Otras trombopatías
Síndrome de Hermansky Pudlak.
Síndrome de Chedíak-Higashi.
Anomalía de May-Hegglin.
714
De todas las coagulopatías de carácter hereditario,
las nuís frecuentes y posiblemente las mejor caracte-
rizadas son las que tradicionalmm1ie se han conoci-
do como hemofilias A y B, así como la enfermedad
de Von \Villebmnd. La hemofilia A es expresión de
una anomalía congénita del factor VIII (FVIII) de la
coagulación sanguínea. La hemofilia B correspon-
de a un déficit del factor IX. La enformedad de Von
Willebrand manifiesta una alteración cuantitativa o
cualitativa ele una proteína que ejerce un papel pre-
ponderante en el mecanismo de adhesión plaquetaria
al suhendotelio vascular. conocida como factor Von
Willebrand (FvW). que también tiene el papel dn
transporte plasmático del FVIII. Las hemofilias A y
B presentan un patrón hereditario recesivo ligado al
sexo, hecho que explica que solamente padezcan la
enformeclad los varones. mientras que las mujeres son
portadoras de la doficinncia. El rosto de las coagulo-
palías congénitas se heredan de forma dominante o
recesiva. residiendo el error genético cm un autosoma;
por tanto, el defecto puede darse tanto en los varones
corno en las mujeres.
Excepto ¡m las deficíencicrn congénitas de la moyor
parte de los prolehws implicmlas en lo fase de con-
tacto (FXII. precalicreína, cininógenos de alto y bajo
peso molecular) y en un buun mímoro de nltnraciones
del fibrinógeno (hipo y disfíbrinogenemias), que cur-
san sin rnanifostaciones clínicas. el rasgo que define
las coagulopatfos congénitas ns la hemorragia. Los
síntomas pueden aparocor en los primeros meses do
\·ida coincidiendo con algún pequeño trauma, antu el
que se produce una respuesta hemorrágica. principal-
mnnte cm forma do hematoma, exagerada respecto a la
causa responsable. La localización de la hemorragia
os generalmente nrnscular o articular, y en ocasiones
nn el sistema norvioso contral. En general. la frecuen-
cia e inttmsidad do] cuadro hemorrágico se relacio-
nan con los niveles funcionales circulantes de la pro-
tdna deficitaria. En las homofilias A y 13 si los niveles
do los factores son indntectables (< 1 '¼,). se clasifica
como homofilia grn\·o. Los nivnlos detectables inferio-
res al 5 % definen la forma moclllracla. Cifras entre el
5 y el 50 % corrnspondnn a la forma leve. En las coa-
gulopatías congénitas, los miembros de una misma
fornilia que presentan el dofocto plasmático suelen
tenor ni\'tJ]ns smnejantes clnl factor de coagulación. El
diagnóstico\' la tipificación ele una coagulopatía con-
génita exigen ln realización clr1 cliforentes pruebas de
hemostasia. así como la determinación específica de
la actividad funcional de los factores de coagulación
y la caracterización específica de la actividad funcio-
nal do los factores de coagulación y la caracterización
do la anomalía genética.
Entre las lromhopatías congénitas (Tabla B4<1). el
síndrome de Bernard-Soulier y la tromboastenia de
Glanzmann son las más representativas por su flori-
da sintomatologín lrnmornígica. El síndrome de Ber-
nard-Soulier es la HXpresión de una anomalía cuan-
titativa o cualitativa del mayor receptor de aclhosión

plaquetaria, el complejo glicoproteico Ib/IX/V, mien-
tras que la tromboastenia de Glanzmann manifiesta
una deficiencia del principal receptor implicado en
el mecanismo de la agregación plaquetaria, la glico-
proteína llb/Illa. A diferencia de las coagulopatías
congénitas, en las trombopatías hereditarias son muy
raras las hemorragias de localización muscular o arti-
cular; generalmente se manifiestan con episodios de
intensa hemorragia en las mucosas , como epistaxis,
gingivorragias, hemorragias del tracto gastrointes-
tinal, menorragia e incluso hemorragia cerebral. En
muchas ocasiones la menarquia constituye el punto
de partida de una situación permanente caracterizada
por graves complicaciones hemorrágicas. Las restan-
tes trombopatías congénitas, aunque pueden presen-
tar tendencia a la hemorragia, cursan con manifesta-
ciones clínicas moderadas o leves, o incluso sin ellas.
DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO
DE LAS DIÁTESIS HEMORRÁGICAS
La información que se obtiene por medio de la histo-
ria clínica es la de mayor valor para orientar el diag-
nóstico de una diátesis hemorrágica. Se debe intentar
establecer si el defecto es localizado o generalizado,
congénito o adquirido, expresión de un trastorno del
compartimento celular, plasmático o mixto; también
se debe intentar precisar la naturaleza y grado de la
anomalía. La confirmación diagnóstica quedará esta-
blecida con la realización de las pruebas de hemos-
tasia.
El recuento plaquetario, el análisis del frotis de
sangre periférica y el tiempo de hemorragia son las
primeras pruebas que hay que realizar de forma ruti-
naria ante la sospecha de una anomalía plaquetaria.
El valor normal de plaquetas oscila entre 150-400 x
10 9 /1. Por encima de 50 x 10 9 /l no suelen presentar-
se manifestaciones hemorrágicas importantes; por
debajo de esta cifra el riesgo se incrementa, aunque
no existe una correlación entre el número de plaque-
tas circulantes y la presencia o la intensidad de las
manifestaciones hemorrágicas. La detección de una
trombopenia exige repetir el recuento con otro anti-
coagulante, como el citrato trisódico o la heparina ,
y examinar el frotis de sangre periférica. De esta for-
ma se descartará la pseudotrombocitopenia debida al
EDTA, anticoagulante que motiva aglutinación pla-
quetaria in vitro. Dicha circunstancia es responsable
de hasta el 2 % de las trombopenias observadas en
enfermos hospitalizados. El análisis del frotis facili-
tará la identificación de los agregados plaquetarios
y también la de plaquetas que tienen un volumen
aumentado, como ocurre invariablemente en el sín-
drome de Bernard-Soulier y en un número amplio
y poco caracterizado de anomalías conocidas como
megatrombocitopenias.
El tiempo de hemorragia, también conocido como
tiempo de sangría, es una técnica que exige estandari-
CAPÍTULO 84 Síndrome hemorrágico
zación y entrenamiento de la persona responsable de
su realización. Aunque suele arrojar resultados nor-
males en las distintas coagulopatías, puede ser una
prueba útil en el diagnóstico de alteraciones cualita-
tivas plaquetarias y en el de la enfermedad de Von
Willebrand.
La caracterización de las trombopatías congénitas
exige aplicar un procedimiento específico de diag-
nóstico, como el estudio de la agregación plaqueta ria
con diferentes agonistas. La ausencia de agregación
plaquetaria ante distintos inductores como el ADP, la
adrenalina y el colágeno, es el rasgo que define a la
tromboastenia de Glanzmann; en cambio, el síndrome
de Bernard-Soulier se caracteriza por la falta de aglu-
tinación ante la ristocetina con niveles plasmáticos
normales de factor Van Willebrand. En la enfermedad
de Van Willebrand también existe una aglutinación
anormal ante la ristocetina pero, a diferencia de lo
que ocurre en el síndrome de Bernard-Soulier, hay
una alteración adicional del factor Van Willebrand
del plasma. El PFA es un método que facilita el diag-
nóstico de estos cuadros, estudiando la adhesión pla-
quetaria a filtros específicos recubiertos de proteínas
con capacidad adhesiva.
Los estudios de agregación plaquetaria serán tam-
bién útiles para la caracterización de otras trombopa-
tías , como la enfermedad de almacenamiento plaque-
tario (storage pool disease, SPD), que se distingue por
la ausencia de segunda onda de agregación plaqueta-
ria utilizando como agonistas ADP y adrenalina. Este
hecho también se observa en ciertas trombopatías
adquiridas, como las que se presentan en todas las
personas que están en tratamiento con ácido acetil-
salicílico.
En los últimos años se han incorporado técnicas que
identifican antígenos de superficie celular utilizando
la citometría de flujo. Se trata de técnicas diagnósticas
rápidas, seguras y sencillas, que permiten identificar
pacientes con anomalías de receptores plaquetarios,
como ocurre en la tromboastenia de Glanzmann y en
el síndrome de Bernard-Soulier. Además, las técnicas
de citometría pueden detectar enfermedades de alma-
cenamiento plaquetario usando la mepacrina como
marcador de gránulos celulares. En estos casos, la mi-
croscopia electrónica es fundamental para establecer
el diagnóstico definitivo.
Las pruebas sistemáticas de coagulación están di-
señadas para detectar anomalías en los factores pro-
coagulantes que participan en las vías enzimáticas de
la coagulación sanguínea. Entre estas pruebas figuran
los tiempos de tromboplastina parcial activada, pro-
trombina y trombina (Tabla 84-4). La correcta realiza-
ción e interpretación de las pruebas de coagulación
exige una cuidadosa extracción sanguínea y la mezcla
inmediata de la sangre con anticoagulante citrato en
la proporción adecuada.
El tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) se realiza añadiendo al plasma un activador
715
de la fase de contacto que inicie la reacción de la vía
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
Tabla Interpretación de las
pruebas sistemáticas de coagulación
Prolongación aislada del tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPA)
Con historia personal o familiar hemorrágica
Hemofilia A
Hemofilia B
Déficit de FXI
lnhibidor adquirido anti-FVIII
Sin historia personal y familiar hemorrágica
Déficit de FXII
Déficit de precalicreína
Déficit de kininógeno
Anticoagulante lúpico
Prolongación del TTPA y del tiempo
de sangría
Enfermedad de Von Willebrand
Prolongación del TTPA y el tiempo
de protrombina (TP)
Deficiencia de uno o más de los siguientes
factores: Fil. FV, FX y FI
Insuficiencia hepática
Antivitaminas K (p. ej .• acenocumarol)
Tratamiento fibrinolítico
Coagulación intravascular diseminada
Heparina
Prolongación aislada del tiempo
de protrombina
Deficiencia de FVII
Prolongación del tiempo de trombina
Heparina
Hipofibrinogenemia/disfibrinogenemia
Coagulación intravascular diseminada
Hepatopatía
Tratamiento fibrinolítico
Pruebas rutinarias normales con historia
y antecedentes hemorrágicos
Sospecha de deficiencia de FXIII
Sospecha de deficiencia de (X2-antiplasmina
intrínseca, como el caolín, en presencia de fosfolípi-
dos y calcio. Esta pnrnba explorará toda la vía intrín-
seca y la vía final común. Los valores normales no
excluyen una deficiencia de los factores VII y XIII.
El liempo de protrombína su realiza aüadiundo
al plasma un extracto tisular (factor tisular), ele ma-
716
míforo o recombinanto, enriquecido con calcio. La
presencia de factor tisular ac1ivarú al FVIL que a su
vez activaní al FX siguiendo la secuencia clu la vía
final común de la coagulación sHoguínea. Un tiem-
po de protrombina anormal sugiere una deficiencia
cln alguno de los siguientes factores: VII, X. V. II o fi-
brinógeno. Dado que estos factores de coagulación. a
excepción dol factor V. se sintetizan preferentemente
en el hígado, el tiempo do protrombina es una pnrnba
especialmente➔ útil y s,rncilla para la detocción y se-
guimiento de la insuficiencia hepática.
El tiempo de trombina se realiza afiadicmdo trom-
bina directamente al plasma. Su prolongación refleja
anomalías cuantitativas o cualitativas del fibrinóge-
no, la existencia de sustancürn que impiden la acción
do la trombina sobrEJ su sustrato, o un trastorno nn
la polimerización de la fibrina. como en los casos de
presencia de heparina n ele productos ele degradación
clul fibrinógeno.
En muchas ocasiones. el dato necesario para diag-
nosticar un trastorno congÁnitn de coagu !ación es la
closificAción de la actividad funcional de los factores
de coagulación. bien por métodos coagulométricos o
por sustratos cromogénicos. Además. la exclusión de
anomalías moleculares en la mavor parte du las coa-
gulopatías congÁnitas y en algunas adquiridas, exige
investigar el contenido antigéníco de lo proteína cfr-
culrmte. bien por mModos de in111unoprecipitacíón o
por el método RLISA. La dnterminacíón del tiempo
de protrombina utilizando trornboplastina chi distinta
procedencia es du utilidad on la detección y caracteri-
zación dn variantos rnoluculares del FIX y FVIL
El diagnóstico corrocto de In cmfermmlad de Von
Willebrand prncisa. ademüs do la rnalízacíón de las
pruebas rutinarias ya comentadas, la dosificación de
la actividad funcional dd FVITL el estudio de agluti-
nación plaquetaria con ristocntinn v la delnrminación
antig{!nica y funcional del faclor Von Willebrand. El
estudio dn la odhesión plaquetoria a unos filtros de-
terminados en la pruehn PFA ayuda tambión al diag-
nóstico. La caracterización definitiva del sub1ipo du
enformeclad se Jlevaní a cabo identificando la estruc-
tura multim6rica dul FvvV.
La idontificación do un inhihidor círculcmte en el
plwmw so pone de manifiesto cuando el tiempo de
tromboplastina parcial activada del enfermo no se
corrige tras la adición ck, plasma normal. después do
un periodo do incubación de una o dos lloras a :3TC.
La detección de producto.e; do degradación del fi-
brinógeno/fibrina. junto con otros parámetros ya co-
mentados, especialmente los nivolus ele fibrinógeno,
puede ser útil cm el estudio de la coagulación intra-
vascular disom inacla o de los estados de hí¡rnrfibri-
nólisis.
 -185
Síndrome de hipercoagulabilidad.
Enfermedad tromboembólica

INTRODUCCIÓN
El término hipercoagulabilidad ha sido emplea-
do para describir un desorden del sistema
hemostático que condiciona una predis-
posición para formar coágulos, favo-
reciendo el desarrollo de eventos
trombóticos. Las causas responsa-
bles son muy numerosas , y entre
ellas es posible diferenciar unas
de carácter hereditario (trombofilia
hereditaria) y otras, generalmente de
patogenia compleja, que son adqui-
ridas. En cualquier caso, la trombosis
es el producto final de una comple-
ja interacción de distintos factores ;
de ahí la dificultad para definir con
precisión su base fisiopatológica. La
enfermedad tromboembólica es la
primera causa de muerte en los paí-
ses occidentales.

MECANISMOS REGULADORES
DE LA COAGULACIÓN
SANGUÍNEA
Como hemos visto en el capítulo anterior, el
sistema hemostático es un mecanismo de defensa del
organismo cuya finalidad es mantener la integridad
del árbol vascular. Para que la activación del sistema
hemostático quede limitada y su papel sea protector y
no lesivo para el organismo, disponemos de una serie
de inhibidores fisio lógicos de la coagulación. Los in-
hibidores más importantes son la antitrombina (AT),
la proteína C (PC), la proteína S (PS) y el inhibidor
de la vía extrínseca o inhibidor del factor tisular (Fig.
85 -1).
La antitrombina es una molécula de síntesis
hepática cuya finalidad es inhibir distintas serinpro-
teasas , principalmente los factores Xa y Ila
(trombina). Es el anticoagulante natural más
importante, y su papel se ve extraordinariamente
potenciado en presencia de la heparina.
La Proteína C es una glucoproteína vitamina
K-dependiente, de síntesis mayoritariamente he-
pática, que cuando se activa se transforma en PC
activada (PCa), y que ejerce una función anticoa-
gulante al inhibir los factores Va y Villa. La PC es
activada en la pared vascular por la trombina en
presencia de la trombomodulina (glucoproteína
estructural de membrana de la célula endotelial).
La Proteína S actúa como cofactor de la PC, ya
que favorece la interacción de la PC con las su-
perficies celulares. La PS se encuentra unida en ~
el plasma a una proteína del sistema del comple-
 Semiología y fisiopatolog ía de la sangre y órganos hematopoyéticos

Endotelio

Endotelio

Figura Contro l del sistema de coagulación por sus inhi bidores naturales: antitromb in a (AT) y los inhib ido-
res implicados en el sistema de la proteína C. TM: trombomodulina . PS: proteína S. PC: proteína CtPA: activador
tisu lar del plasminógeno. uPA: activador del plasmi nógeno tipo uroqu inasa. PA l-1: inhibidor del activador del
p lasm inógeno 1. TFP1: inhibidor del factor tisu lar. FT: factor tisu lar. Fg: fibrinógeno. PK: preca l icreína. k: ca li-
creína .

mento, el factor C4bP, y únicamente su fracción
libre es eficaz desde el punto de vista hemostá-
tico.
El inhibidor de la vía extrínseca tiene como mi-
sión bloquear al factor Vlla unido al factor tisular
y al factor Xa.
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Una vez establecido el trombo , el organismo cuenta
con un mecanismo protector encargado de disolver-
lo, denominado sistema fibrinolítico. Al igual que el
sistema hemostático, cuenta con mecanismos tanto
activadores como inhibidores, a fin de mantener el
equilibrio idóneo para el organismo.
La enzima que se genera con la activación de la fi-
brinólisis es la plasmina, a partir del plasminógeno,
que es el zimógeno de este sistema. El plasminógeno
es una proteína de síntesis hepática, de una sola cade-
na, con un elevado peso molecular (90 000 daltons).
La plasmina resultante de la activación del plasminó-
geno tiene capacidad lítica principalmente sobre el
fibrinógeno y sobre la fibrina , generando así los deno-
minados productos de degradación del fibrinógeno y
de la fibrina .
La capacidad de activación de la fibrinólisis por la
conocida «vía intrínseca de activación del plasminó-
geno», que implica a la fase de contacto de la coagu-
lación sanguínea (factor XII, kalicreína y cininógeno
de alto peso molecular), es escasa. La principal acti-
vación fisiológica del plasminógeno viene dada por el
activador tisular del plasminógeno (t-PA), de origen
endotelial, y por la prourocinasa; ambas moléculas
producen una importante activación del plasminóge-
no en la superficie de la fibrina.
El principal inhibidor de la plasmina es la
a2-antiplasmina . Solo la plasmina que consiga esca-
par al bloqueo de este inhibidor tendrá actividad fi-
brinolítica. El t-PA puede ser inhibido por una familia
de proteínas conocida como inhibidores del activador
del plasminógeno (PAI-1) (Fig. 85-1). Un defecto del
 CAPÍTULO 85
Daño de la Flujo alterado
pared del vaso (estasis)
Factores
que
( 't>lllriilll\'('11
,1 l.1 trllmho-.i-.
Alteración de las
proteínas
de coagulación
Figura Componentes de la tríada de Virchow
en la patogenia de la trombosis venosa.
sistema fibrinolítico facilitará la formación y persis-
tencia del trombo. Por el contrario, un defecto en su
control ocasionará un estado prohemorrágico.
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETV)
Ya en 1856 Virchow estableció la tríada clásica, toda-
vía en vigor, que interviene en la patogenia de la ETV
(Fig. 85-2): alteraciones de la pared del vaso, enlen-
tecimiento del flujo sanguíneo y alteraciones de las
proteínas del sistema de la coagulación. La aparición
de una trombosis en el compartimento vascular viene
condicionada por la interacción de estos tres factores .
En la trombosis arterial, son la alteración de la pared
vascular y la activación plaquetaria los principales
factores implicados, mientras que en la trombosis ve-
nosa los factores más relevantes son la estasis circula-
toria y la alteración de los componentes plasmáticos.
Esta.sis. Es el principal factor predisponente de
trombosis venosa. Se produce por el enlenteci-
miento de la corriente sanguínea, el cual se pro-
duce por diversos factores, de los cuales el más
importante es la inmovilización, de ahí también
que la trombosis venosa sea más frecuente en
miembros inferiores. La obstrucción venosa, la
disminución de la presión por dilatación vascu-
lar o el aumento de la viscosidad, entre otros fac-
tores, predisponen a la formación de trombosis.
La estasis venosa ocurre en el caso de varices,
en personas de edad avanzada, durante la ges-
tación, en inmovilizaciones prolongadas, etc. La
hiperviscosidad aparece fundamentalmente en
poliglobulias y disproteinemias. Se ha postulado
que la trombosis ocurre en cuatro etapas : prime-
ro se produce estasis vascular con depósito de
los elementos formes de la sangre y generación
Síndrome de hipercoagulabilidad. Enfermedad tromboembólica
de trombina a nivel local, en segundo lugar la
trombina activa las plaquetas e induce genera-
ción de fibrina, progresivamente el trombo va
creciendo (tercera etapa) y finalmente se produ-
ce la oclusión del vaso.
Alteración de la pared vascular. El endotelio
normal actúa como un potente anticoagulante
evitando la formación de trombos a nivel de la
pared del vaso. Esto lo hace por dos mecanis-
mos fundamentalmente : el endotelio es rico en
heparansulfato, glicosaminoglicano que cataliza
la acción de la antitrombina para que inhiba la
trombina y al factor X activo; y el segundo im-
plica la trombomodulina, proteína presente en la
membrana endotelial que activa a la proteína C
y da lugar a la inhibición de los factores V y VIII
activos. El endotelio también es capaz de produ-
cir t-PA para activar la fibrinólisis . El daño en-
dotelial representa un papel fundamental en la
etiopatogenia de la trombosis arterial, mientras
que su protagonismo en la trombosis venosa es
menor.
Alteración en los componentes de la sangre. La
disminución de la actividad de los inhibidores
de la coagulación (antitrombina, PC y PS) y del
activador tisular del p lasminógeno, la activación
mantenida de factores de la coagulación y au-
mento de los inhibidores de la fibrinólisis, son
factores que favorecen la aparición de un estado
de hipercoagulabilidad o protrombótico.
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
CON LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA
El conocimiento de los factores de riesgo implicados
en la génesis y desarrollo de la trombosis venosa es
fundanrnntal para poder realizar una profilaxis eficaz.
En muchas circunstancias patológicas se sumarán,
en mayor o menor proporción, los tres factores que
hemos comentado a propósito de la patogenia de la
ETV. Existen distintas clasificaciones de los factores
de riesgo; con fines didácticos estableceremos cuatro
grandes grupos: 1) de índole general; 2) asociados
a intervenciones quirúrgicas o técnicas in vasivas;
3) asociados a condiciones o procesos médicos, y
4) trombofilia congénita.
DE ÍNDOLE GENERAL
Historia previa de tromboembolismo venoso .
Haber padecido previamente una ETV se asocia
a un mayor riesgo de desarrollar un nuevo proce-
so trombótico. Cuando se suprime el tratamiento
anticoagulante en pacientes que han sufrido un
episodio de ETV, la frecuencia de recidivas es
719
unas 50 veces superior que la incidencia en la
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
población general, sobre todo si el episodio i¡u-
frido fue idiopático.
Edad. El riesgo de desarrollar una ETV aumen-
ta exponencialmente con la edad, ya que con
el tiempo se van acumulando factores de riesgo
trombótico.
Inmovilización prolongada. La estasis venosa
es un factor muy importante en la formación
del trombo. A partir de 8 horas de inmovili-
zación, el débito venoso se reduce a la mitad.
Estar más de tres días inmovilizado en cama
se puede considerar como un factor de riesgo
relevante. La inmovilización superior a una se-
mana aumenta seis veces el riesgo de padecer
un episodio trombótico , de tal forma que en
el encarnamiento prolongado la incidencia de
trombosis es del 80 % frente al 15 % cuando es
inferior a una semana.
Obesidad. La obesidad interviene en la patogenia
trombótica al interaccionar con otros factores.
Presencia de venas varicosas. Es un factor bien
definido de riesgo trombótico, que aumenta con
la inmovilización y la obesidad.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
OTÉCNICAS INVASIVAS
Cirugía y traumatología . La cirugía constituye el
factor de riesgo más importante en el desarrollo
de la ETV. Se ha atribuido este factor de riesgo
a un estado de hipercoagulabilidad sanguínea
debido a la liberación de factor tisular en el acto
quirúrgico y a una disminución de la actividad
fibrinolítica después de la cirugía. La estasis san-
guínea debido a la inmovilización, así como el
daño local que se produce en los vasos de los
miembros inferiores, como por ejemplo, en la
cirugía ortopédica, son factores que contribuyen
a la patogenia trombótica, de tal forma que sin
profilaxis antitrombótica, en la cirugía ortopédi-
ca de cadera y rodilla la incidencia de ETV al-
canza el 50 % . El 20 % de las trombosis que se
producen en la cirugía de cadera se localizan en
la vena femoral, estando en más del 90 % de los
casos sobre la vena del mismo lado de la inter-
vención; cuando ocurren en venas de la panto-
rrilla, se distribuyen por igual en ambos miem-
bros. La cirugía mayor abdominal y la pelviana
(ginecológica y urológica) también constituye un
especial grupo de riesgo, con incidencias de ETV
que alcanzan el 30 %.
Cirugía endoscópica . Para realizar cirugía lapa-
roscópica se insufla aire en la cavidad peritoneal,
lo que provoca estasis venosa en las extremida-
des inferiores, ya que la presión de la insuflación
dificulta el relleno de las venas pélvicas y retor-
no venoso. La cirugía artroscópica de rodilla tie-
720
ne un riesgo de ETV de un 10-15%.
Tabla 1 Situaciones médicas
asociadas a un estado
de hipercoagulabilidad
Neoplasias
Sepsis
Infecciones (víricas, bacterianas, otras)
Embarazo y preeclampsia
Síndrome nefrótico
Anticonceptivos orales
Lupus eritematoso sistémico y otras
enfermedades del tejido conectivo
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Trombocitopenia inducida por heparina
Leucemia aguda
Insuficiencia cardiaca congestiva
Síndrome de hiperviscosidad
Púrpura trombótica trombocitopénica
Diabetes mellitus
Administración de complejo protrombínico
Tratamiento quimioterápico (L-asparaginasa,
mitomicina, etc.)
Síndrome de lisis tumoral
COND ICIONES O PROCESOS MÉDICOS
Se encuentran reflejadas en la Tabla 85-1 . A continua-
ción detallamos las más frecuentes:
Embarazo. Implica un riesgo seis veces mayor
de desarrollar wrn ETV. Durante el embarazo,
parto y posparto intervienen múltiples factores
que pueden contribuir al episodio trombótico: la
compresión de la vena ilíaca izquierda, procesos
hemorreológicos (como la hemoconcentración
que se produce en el postparto) y, a nivel bioló-
gico, un incremento en los niveles plasmáticos
de los factores de la coagulación (fibrinógeno,
factor Von Willebrand y los factores VII, X y XII),
trastornos en la fibrinólisis y descenso de algu-
nos inhibidores fisiológicos de la coagulación.
La clínica trombótica se presenta especialmente
durante el tercer trimestre de la gestación y en el
posparto, en particular si el parto ha tenido lugar
por cesárea y si se trata de mujeres mayores de
35 años. La incidencia más alta de tromboembo-
lismo pulmonar (TEP) se registra en la primera
 CAPITULO 85 Síndrome de hipercoagulabilidad. Enfermedad tromboembólica

semana después del parto , aunque el riesgo se contra estructuras fosfolipídicas unidas a deter-
puede extender hasta seis semanas después. minadas proteínas. Los principales anticuerpos
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sus- antifosfolípidos son el anticoagulante lúpico, los
titutiva. En las mujeres que toman anticoncep- anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos
tivos orales, el riesgo de desarrollar una ETV se antibeta-2glicoproteína I.
incrementa en tres veces. El riesgo se multiplica
si se asocia a una situación que predisponga a
la aparición de trombosis, como intervenciones TROMBOFILIA CONGÉNITA
quirúrgicas o un estado de trombofilia heredita-
Se incluyen dentro del concepto de trombofilia los
ria.
casos que cumplen las siguientes características:
Enfermedades cardiológicas. La incidencia de
trombosis espontáneas en pacientes jóvenes (menores
TVP en pacientes con infarto de miocardio, que
de 40 años), de localización o presentación inusual o
no han recibido tratamiento anticoagulante, va-
con antecedentes familiares de trombosis (Fig. 85-3)
ría entre un 20 % y un 40 %. La insuficiencia
. Las alteraciones congénitas claramente relacionadas
cardiaca congestiva constituye un factor de ries-
con la ETV son la deficiencia de AT, el déficit de pro-
go independiente para ETV. Las neumopatías
teína C y de proteína S, la resistencia a la proteína C
crónicas que dan lugar a insuficiencia cardiaca
activada y la mutación 20210A/G de la protrombina.
derecha también se incluyen en este grupo. El
descenso de la presión venosa central, la inmo- Deficiencia de AT. Se trata de la primera trom-
vilidad y la estasis venosa intervienen en la pa- bofilia congénita identificada (año 1965) y la de
togenia de la ETV en este subgrupo de pacientes. mayor riesgo trombótico, aunque existe una no-
Enfermedades neurológicas. La incidencia de table heterogeneidad en su presentación clínica.
trombosis es mayor en el miembro que está pa- La relevancia fisiológica de este anticoagulante
ralizado; en una lesión de la médula espinal con explica que la alteración de un solo alelo del gen
paraplejía, la incidencia de trombosis es similar de la AT (defecto en heterocigosis) incremente
en ambos miembros. La incidencia de TEP se in- de forma significativa el riesgo trombótico (10-50
crementa al aumentar el periodo de reposo. veces), mientras que la deficiencia homocigota
Neoplasias. La aparición de complicaciones sea incompatible con la vida. La deficiencia de
trombóticas es un hecho frecuente en pacientes AT es un trastorno hereditario de transmisión
con cáncer. Frecuentemente aparecen en lugares autosómica dominante. Se estima que la preva-
inusuales. La presencia de episodios trombóticos lencia del defecto es de un 0,3 % de la pobla-
relacionados con una neoplasia se conoce como ción general. El riesgo trombótico asociado a la
síndrome de Trousseau. Existen bases biológicas deficiencia de AT es alto (se incrementa entre 10
que explicarían este fenómeno: la presencia de y 50 veces) aunque la muy baja incidencia del
material procoagulante proveniente del tumor, la déficit de este anticoagulante en la población
inhibición de la fibrinólisis y la generación de general (0,02 %) explica que sean pocos los pa-
diferentes alteraciones en el sistema hemostáti- cientes con trombosis venosa que presenten esta
co que predisponen a la trombosis, por ejemplo, trombofilia congénita (0,5-3 %). Sin embargo, la
activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno elevada prevalencia de la trombosis venosa (el
y generación de trombina, descenso de la con- 70 % de pacientes con deficiencia de antitrombi-
centración de antitrombina, aumento del PAI-1, na suelen desarrollar trombosis tempranas, antes
etc. Los mecanismos de compresión o de inva-
sión directa de venas por parte del tumor predis-
ponen también a la aparición de trombosis. Las
neoplasias más frecuentemente asociadas a ETV
son los adenocarcinomas secretores de moco
(tubo digestivo, páncreas, pulmón, ovario), y los
tun10res primarios del sistema nervioso central.
Anticuerpos antifosfolípidos. El síndrome an-
tifosfolipídico es un trastorno autoinmune y
sistémico de hipercoagulabilidad caracterizado
por trombosis venosas o arteriales recurrentes
~ ~ Histori a de trombosis, no estudiados •
y/o historia obstétrica adversa (pérdidas fetales,
prematuridad o preeclampsia) junto con la pre- [:] 0 Estudiados normales
O O No estudiados • Fallecidos
sencia de anticuerpos antifosfolípidos. Se inclu-
ye dentro de los estados de hipercoagulabilidad
■ • Pacientes con ETV

secundaria o adquirida. En la patogenia inter-

vienen anticuerpos antifosfolípidos, que son un Figura • Árbo l genealógico característico de una
721
grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos fam ili a con trombofi li a hereditaria.
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos
de los 50 ar1os, pero no antes de la pubertad),
e,! nito riesgo absoluto de trombosis venosa aso-
ciado (8,1 veces más riesgo de sufrir un evento
trombótico en familiares afectos comparados con
familiares no afectos). y la elevada tasa de recu-
rrencia de la ETV 1:m portadores (20-30 '¾,) justifi-
ca claramente su estudio tanto en pacientes con
trombosis venosa como cm familiares de sujetos
con deficiencia de antitrombina.
Hay varios subtipos de la clHficiencia:
Tipo 1: Su fenotipo biológico se manifiesta con
una disminución proporcional on los nin,IHs
antigénico v funcional de la proteína, hasta
valores de aproximadamente el 50 '¾, de los
normales. Es expresión de un defecto congé-
nito en la síntosis de la proteína. debido a que
el alelo mutado no se traduce o no se secrnta.
Normalmente son los casos con mayor diátesis
trombótica.
Tipo 11: Corresponde a una anomalía funcional
de la AT, los paci@tes tienen niveles plasmá-
ticos de proteína cc-Jrcanos a la normalidad,
aunque solo ni 50 % es funcional. El riesgo
asociado con ol tipo ff es variable, y dependo
en gran medida del lugar donde so encuentra
la alteración molecular.
Prevalencia y subtipos de deficiencia de proteí-
na C. La deficiencia de PC es un trastorno he-
reditario do transmisión autosórnica dominante
ligado también a un mayor riesgo trombólico en
el territorio venoso. Como para la AT, la mayoría
de pacientes tienen un solo alelo alterado, mien-
tras que la deficiencia homocigota (extraorclina-
rimnente infrecuente) causa púrpura fulminante
cm nnonatos. siendo este un cuadro clínico muy
gravo. Al igual qmi para la Kf, existen dos tipos
de deficiencia:
En la cfo Tipo 1, que es la más frecuente, existe
una disminución paralela de la actividad fun-
cional y do la concentración plasmática de la
proteína. con niveles en torno al 50 %.
En la do Tipo lllos niveles de PC son normalus,
pero con una reducida actividad funcional.
La expresión clínica de la deficiencia de PC
es muy variable. La prevalencia de oste defecto
congénito es también infrecuente en población
sana (0,2-0,3 '¼,) y aumenta en pacientes con
trombosis rnnosa (2-4 %). El riesgo trombótico
asociado es alto (de 10 a 15 veces), los estudios
familiaros muestran un riesgo absoluto también
elevado (7,3 veces) v una elevada tasa do recu-
rrencia de eventos trombóticos (60 %). En casos
poco frncuentes so ha comprobado quo el inicio
de la terapia anticoagulante oral ocasiona un
cuadro de necrosis cutánea. En el 30 '¾, de esas si-
tuaciones existe una deficiencia heterocigota de
72:Z
PC, aunque también se han descrito en pacientes
con deficiencia ele PS. La sospecha diagnóstica
debe surgir cuando aparece dolor localizado con
eritema intenso a los pocos días de iniciar el tra-
tamiento anticoagulante oral.
Deficiencia de proteína S, Como cofactor de
la proteína C, el déficit de proteína S afecta al
mecanismo an ticoagulante de la proteína C,
por lo que la expresión fenotípica y clínica de
la ckJficiencia de ambas proteínas son similares
e implican un importante riesgo trombótico.
Aproximadamente, el 60-80 '¼, ele la proteína S
en plasma forma un complejo con una proteína
reguladora del complemento (C4b-BP), La defi-
ciencia ele PS congénita se considera un defecto
hereditario con un patrón autosómico dominan-
te, La incidencia de la doficiencia ele PS en la
población general es muy baja. Existen distintos
tipos de dt,ficit:
El tipo I cursa con nivnles antigénicos de pro-
teína S total y libre reducidos. Por supuesto,
limrnn baja actividad funcional. Suponen la
mayoría de los casos de déficit de proteína S.
El tipo Ir. o también llamado Ila, presenta una
concnntración de proteína S librn baja debido
al mmrnnto de proteína S unida a C4b-BP.
Por último, ol tipo m cursa con niveles anti-
génicos (totales y libres) normales, pero baja
actividad cofnctor dEJ la proteína C activada. Es
la más rara.
La concentración de PS aumenta con la edad,
y e➔ s ligernnrnnle superior ()11 hombres. Situacio-
nes corno ol embarazo, los tratamientos anticon-
cepliYos orales y la terapia hormonal sustitutiYa
reducen los nivoles circulantes de la proteína.
Resistencia a la proteína C activada. El factor
V (PV) Leiden es el resultado de una mutación
puntual que modifica la arginina localizada en el
primer sitio ele ruptura proteolítica del FV acti-
vo (FVa) por la proteína C activada (Arg506Gln).
La consecuencia funcional de este cambio gené-
tico es un FVa más resistente a la inacti vación
por la proteína C activada, y que provoca que el
tiempo cln tromboplastina parcial activado de
un portador no se prolongue tras la adición de
proteína C aclivada; lo que se denomina resis-
lnncia a la protnína C. El hecho do que persista
sin inaclivar FVa cm plasma da lugar a una mayor
generación de trombina, y por tanto, un mayor
riesgo trombótico, El tipo ele herencia de esta al-
teración es autosórnico dominante, habiéndosH
clciscrito individuos homocigotos, Esta alteración
se encucmtra en un 5 % de la población normal y
entre un 10-20 '¼, de enfermos con ETV. La mu-
tación aumenta 5 a 10 veces el riesgo ele sufrir
una trombosis en los portadores heterocigotos
respecto a la poblnción normal. y 20 vecos en el
caso dc-J los homocigotos.
 CAPITULO 85
Mutación de la protrombina 20210A. Es un
cambio genético (G por A) en la posición 20210
(región 3' no codificante) del gen que codifica
la protrombina. Este polimorfismo genético se
asocia a una discreta elevación en los niveles de
protrombina y se hereda de forma autosómica
dominante. La incidencia en la población gene-
ral es del 3 %, y del 6-9 % en los pacientes con
trombosis; por tanto, el riesgo relativo de trom-
bosis en portadores es 3-4 veces mayor que en no
portadores, riesgo que asciende a 10-20 en caso
de homocigosis.
La identificación de una alteración trombofíli-
ca implica un mayor riesgo trombótico, pero no
necesariamente es la causa responsable del desa-
rrollo de la trombosis o implica que el portador
vaya a tener obligadamente un evento trombóti-
co. De hecho, el riesgo trombótico de cada defec-
to es variable, fundamentalmente por el carácter
multigénico y multifactorial de la trombosis ve-
nosa. Por ello, el análisis de trombofilia no pue-
de entenderse de forma aislada, sino teniendo en
cuenta especialmente la historia clínica personal
y familiar del paciente estudiado. Su diagnósti-
co permite identificar sujetos con mayor riesgo
trombótico que puedan beneficiarse de estrate-
gias profilácticas y terapéuticas dirigidas a evitar
el desarrollo de episodios de trombosis .
OTRAS ALTERACIONES DE TROMBOFILIA
PRIMARIA
Recientemente se ha sugerido que niveles elevados
mantenidos de algunos factores de coagulación, como
FVIII o FIX, pueden llevar asociado un mayor ries-
go de trombosis , pero estas observaciones todavía no
han sido trasladadas a la práctica clínica. También se
han identificado algunas otras raras anomalías aso-
ciadas con trombosis, como ciertas disfibrinogene-
mias congénitas, déficit del cofactor II de la heparina,
antil.rombina Cambridge, etc.
CLÍNICA
La expresión clínica de los estados de hipercoagula-
bilidad, tanto primarios como secundarios, se carac-
teriza por la localización trombótica preferente en el
territorio venoso, especialmente en las extremidades
inferiores, tanto a nivel vascular periférico como pro-
fundo, con o sin TEP asociado. No obstante, también
pueden afectarse en ocasiones otras áreas, como la
mesentérica o la cerebrovascular.
La semiología de la TVP deriva de la obstrucción
del flujo venoso y la inflamación perivascular. Se ca-
racteriza por calor, dolor, edema, eritema de la piel e
impotencia funcional. En la TVP de miembros infe-
riores , la maniobra de Homans es positiva en la ex-
Síndrome de hipercoagulabilidad. Enfermedad tromboembólica
ploración (dolor en la pantorrilla que aparece con la
dorsiflexión del pie). Habitualmente el dolor se loca-
liza en la pantorrilla, el muslo o la región sacroilíaca.
El diagnóstico clínico de la TVP es poco sensible
y específico, es decir, no todo paciente con sintoma-
tología trombótica necesariamente sufre de ella, y en
ocasiones pacientes con TVP están asintomáticos;
de ahí la importancia de objetivar la trombosis con
un método diagnóstico fiable. La baja sensibilidad
se debe a que en algunos casos no se produce una
obstrucción completa al flujo venoso (el trombo no
ocluye totalmente el vaso o existen vasos colaterales)
ni aparece inflamación de la pared del vaso.
El diagnóstico diferencial desde el punto de vista
clínico incluye: procesos que produzcan compresión
de la vena ilíaca (hematomas, tumores o abscesos) ,
celulitis, venas varicosas, linfedema, síndrome pos-
flebítico e insuficiencia cardiaca.
La semiología del TEP incluye disnea, que suele
ser de reposo y de inicio agudo, aunque en ocasiones
es de presentación más insidiosa. Los pacientes pue-
den presentar dolor pleurítico y a veces hemoptisis,
especialmente en los casos con infarto pulmonar. Los
casos de TEP masivo pueden condicionar síncope y/o
shock. Hasta un 70 % de los pacientes con TEP tienen
una TVP en el momento del diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
Debido al gran porcentaje de falsos positivos y nega-
tivos , para un diagnóstico correcto es preciso realizar
una serie de pruebas objetivas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Dímero D. Es la proteína que se genera y se libera
al torrente circulatorio por acción de la plasmina
sobre la fibrina polimerizada. El interés de este
test radica en que tiene un alto valor predictivo
negativo, esto es, los pacientes con niveles nor-
males de dímero D es muy improbable que ten-
gan TVP o TEP. Su efectividad se combina con la
escala de Wells, la cual combina la presencia de
síntomas compatibles junto con los factores de
riesgo (inmovilización, neoplasia , cirugía, pará-
lisis), de tal forma que una baja probabilidad ob-
tenida en dicha escala con un dímero D negativo
descarta enfermedad tromboembólica.
MÉTODOS DE IMAGEN DIAGNÓSTICOS
DE LA TVP
Ultrasonidos o ecografía con Doppler. Esta
técnica mide la velocidad del flujo sanguíneo
venoso y arterial, así como el reflujo que pue-
de aparecer en caso de insuficiencia valvular, y
723
determina las presiones del sistema. El diagnós-
 Semiología y fisiopatología de la sangre y órganos hematopoyéticos

Figura Angio-TC. Tombos is en la bifurcac ión

de la arteria pulmonar.

radiográfica. Permite visualizar todo el sistema

venoso profundo y muestra la localización exac-
ta del trombo y su forma , tamaño y adherencia.
Figura Flebografía de trombosis ve nosa pro- Es un procedimiento invasivo y entraña el riesgo
funda femoropop litea, se observa la obstrucción vas- de desprendimiento de un segmento del trombo,
cu lar y la circu lación co latera l generada. con el consiguiente riesgo de TEP. Ello ha moti-
vado que su utilización rutinaria haya descendi-
do de forma muy notable. (Fig. 85-4).
tico se establece ante la falta de compresión de
la vena afectada por el transductor. Actualmente
es el método más utilizado para el diagnóstico
deTVP. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL TEP
Flebografía. Es un método invasivo, y ha sido Gammagrafía pulmonar. Se realiza con par-
la referencia para contrastar la eficacia de otros tículas de albúmina marcadas, y se valora su
métodos. La prueba consiste en introducir en el distribución en el lecho vascular. Si es normal,
sistema venoso profundo material de contraste, se excluye el embolismo pulmonar. También se
que en caso de que exista una obstrucción vas- utiliza la gan1magrafía de ventilación-perfusión,
cular mostrará la falta de relleno en una placa en la que la albúmina se combina con un aerosol
o gas marcado, para valorar así
la ventilación pulmonar.
Angio-TC helicoidal. Se
trata de una angiografía por
tomografía computarizada
helicoidal, utiliza contraste
y permite ver el árbol ar-
terial pulmonar al menos
hasta ramas subsegmen-
tarias. Actualmente es el
procedimiento diagnóstico
de elección y ha sustituido
a la gammagrafía pulmonar
(Fig. 85-5) .
Angiografía pulmonar. Al
igual que la flebografía ,
constituye una exploración
de referencia. Es una técni-
ca invasiva por eso se utili-
za sólo en casos especiales.
 CAPÍTULO 85
ESTUDIO DE LABORATORIO
DE PACIENTES CON PROBABLE TROMBOFILIA
HEREDITARIA
Los estudios biológicos no se deben realizar en la fase
aguda de la trombosis ni bajo la influencia de trata-
mientos anticoagulantes, que podrían interferir en la
cuantificación de estas proteínas. Por otro lado, si se
objetiva alguna alteración es interesante realizar un
estudio familiar, con la finalidad principal de preve-
nir la ETV en situaciones de riesgo protrombótico.
Todas las pruebas deben realizarse en plasma pobre
en plaquetas, de sangre obtenida en citrato sódico. Es
necesario que en las muestras plasmáticas se realicen
los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial
activada (TTPA) para descartar la relación con anti-
coagulantes. Aconsejamos llevar a cabo las siguientes
determinaciones: prueba biológica de la resistencia
de la PC activada o factor V Leiden; actividad funcio-
nal de AT, PC y PS y determinación antigénica de las
concentraciones de proteína S total y libre. También
se debe realizar el estudio genético de la protrombina
20210 y la determinación de anticuerpos antifosfolí-
pidos.
PATOGENIA DE LA TROMBOSIS ARTERIAL
Como hemos visto, la patogenia de la ETV es mul-
tifactorial. En cambio, la trombosis arterial se pro-
duce casi siempre en el contexto de arteriosclerosis,
la cual va asociada a la cardiopatía isquémica, arte-
riopatía periférica y/o enfermedad cerebrovascular.
La trombosis arterial suele desarrollarse en una su-
perficie vascular dañada. En una placa ateromatosa
susceptible de fisura o rotura, el contenido suben-
dotelial irrumpe en la sangre circulante, iniciando
bruscamente el proceso de la activación plaquetaria
y de la coagulación sanguínea, que da lugar al coá-
gulo intravascular o trombo con alto contenido de
plaquetas.
La disfunción endotelial es el origen de la en-
fermedad aterosclerótica, y se produce como
consecuencia de la acción de los factores
de riesgo cardiovascular sobre el endote-
lio alterando la homeostasis vascular y
generando una respuesta inflamatoria
con la expresión de moléculas de ad-
hesión, citocinas y factores quimio-
tácticos que promueven la migración
de leucocitos al espacio subendote-
lial. Si el estímulo continúa, se pro-
duce la acumulación de macrófagos,
linfocitos T y mastocitos que favore-
cen el crecimiento de la placa de ate-
roma al facilitar la migración y prolife-
ración de células musculares lisas desde
la capa media. Estas células contribuyen
al aumento de producción de colágeno en la
Síndrome de hipercoagulabilidad. Enfermedad tromboembólica
matriz extracelular en un intento de estabilizar la pla-
ca; ello lleva a la formación de una placa fibrosa que
va estenosando la luz del vaso.
La placa ateromatosa puede crecer lentamente
durante años y producir una estenosis o incluso la
oclusión total de la arteria. Es posible que el estrés
hemodinámico producido en áreas de estenosis y en
puntos de ramificación contribuya a la fisura de la
placa. Actualmente, el mecanismo de aparición de
los distintos síndromes agudos coronarios (angina
inestable, infarto de miocardio y muerte súbita) se
trata de explicar, por la existencia de distintos gra-
dos en el desarrollo del trombo sobrepuesto a la placa
ateromatosa. En los enfermos que desarrollan angina
inestable la ruptura o fisura de la placa es menos in-
tensa, formándose un coágulo lábil. La labilidad de
un trombo flotante da lugar a una oclusión arterial
intermitente. En cambio, en el infarto se cree que el
acontecimiento inicial sería una ruptura más profun-
da de la placa que daría lugar a un trombo menos lá-
bil y fijo, no desplazable. En muchos casos de muerte
súbita, probablemente la rapidez e intensidad de la
rotura de la placa y el trombo oclusivo resultante con-
ducen a una isquemia y una inestabilidad eléctrica
del corazón de consecuencias fatales.
Los factores de riesgo, que tradicionalmente se han
asociado con la patogenia de la trombosis arterial son
la hipertensión, la hipercolesterolemia, el tabaquis-
mo y la diabetes.
Si bien los anticoagulantes, antivitamina K y he-
parina, son las herramientas terapéuticas habituales
en la enfermedad tromboembólica venosa, los anti-
agregantes plaquetarios son los fármacos de mayor
utilidad en la prevención de episodios trombóticos
arteriales, lo que tiene su base fisiopatológica en la
composición del trombo, que es rico en fibrina en
el caso de la ETV, y en plaquetas en la trombosis ar-
terial.
-186
Exploración física
de los enfermos neurológicos.
Pruebas complementarias para
su diagnóstico
Manuela Lema Bouzas, María Dolores Dapena Bolaño

INTRODUCCIÓN
A pesar del continuo desarrollo de nuevos procedi-
mientos diagnósticos, la herramienta esencial para un
diagnóstico neurológico correcto continúa siendo la
exploración clínica. Dada la complejidad de la mis -
ma, se realizará de una forma ordenada y sistemática
y como continuación de una la anamnesis dirigida.
Con los síntomas recogidos en la historia clínica y
los signos obtenidos en la exploración se procurará
establecer un diagnóstico sindrómico, que conducirá
al diagnóstico de localización (anatómico o topográ-
fico) . El diagnóstico de la enfermedad puede dedu-
cirse si añadimos los datos derivados del modo de
comienzo, evolución, afectación de otros órganos o
sistemas, antecedentes personales y familiares y da-
tos de laboratorio. Si es posible determinar la causa,
obtendremos el diagnóstico etiológico. Finalmente, la
valoración del pronóstico, del grado de incapacidad
y del carácter temporal o permanente de esta, propor-
cionará el diagnóstico funcional.
La exploración neurológica nunca será completa
si no se acompaña de una exploración general, que
puede mostrar alteraciones asociadas a enfermedades
neurológicas (soplo carotídeo, arritmia cardiaca, sig-
nos cutáneos de enfermedades neuroectodérmicas,
etc.).

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
ESTADO MENTAL
Lo primero que debemos evaluar es el estado de
consciencia, que puede ser normal (el paciente está
despierto, alerta, atento a lo que le rodea y al exa-
minador) o puede presentar un estado de conciencia
disminuido (somnoliento, letárgico, estuporoso - res-
ponde sólo al dolor- o comatoso, no responde ni a la
estimulación dolorosa-).
 CAPÍTULO 86 Exploración física de los enfermos neurológicos. Pruebas complementarias para su diagnóstico
Una vez objetivado el estado de consciencia pasa-
remos a analizar la función cognitiva, que será más o
menos exhaustiva dependiendo del motivo por el que
el paciente es evaluado. Como mínimo valoraremos
la orientación en persona, tiempo y espacio, memoria
a corto plazo (repetir tres palabras y recordarlas a los
5 minutos), atención (días de la semana al revés) , cál-
culo (series de 7 desde 100), pensamiento abstracto
(refranes) y fluencia verbal (animales en 1 minuto o
palabras que empiecen por p).
En caso necesario, se puede recurrir a baterías
neuropsicológicas para estudiar con detenimiento las
funciones cerebrales superiores.
FUNCIÓN ESPECÍFICA DE LOS HEMISFERIOS
CEREBRALES
La función más importante del hemisferio dominante
es el lenguaje, que incluye la compresión, repetición,
nominación, lectura y escritura. La afectación en los
mecanismos receptivos, expresivos o integradores del
lenguaje es lo que constituye la afasia que se clasifica
en distintas categorías dependiendo del patrón del
déficit del lenguaje (fluidez, compresión, parafasias,
etc.). La alteración en la articulación del lenguaje se
conoce como disartria .
Las lesiones del hemisferio no dominante tienen
que ver fundamentalmente con la interpretación de
estímulos aferentes diferentes del lenguaje, como la
orientación visuoespacial y la percepción del hemi-
cuerpo contralateral en el espacio (las lesiones del
hemisferio dominante también pueden producir ano-
malías en esas áreas pero son generalmente enmas-
caradas por la afasia). Estas alteraciones pueden ob-
jetivarse en diversas formas como escribiendo letras
o nú_m eros sobre la piel (grafestesia), identificando
objetos colocados en la mano (estereognosia), ver si
se olvida de vestir ese lado del cuerpo o no come más
que la comida de la mitad del plato (negligencia), es-
timulación doble, etc.
PARES CRANEALES (Fig. 86-1)
I: Se comprobará la olfación en cada ventana
nasal con los ojos cerrados, utilizando para ello
sustancias aromáticas de fácil identificación
(café, por ejemplo). La apreciación de un olor
(aunque el paciente no reconozca la sustancia de
prueba), es suficiente.
II: Para determinar la agudeza visual se pide
al paciente que reconozca letras de diferentes
tamaños. En defectos graves, se valora si pue-
de contar los dedos a un metro de distancia o
simplemente distinguir la luz. El campo visual
(porción de espacio en el que los objetos son vi-
sibles durante la fijación de la mirada en una
dirección) puede valorarse con la prueba de
confrontación o comparación del campo visual
del pac.iente con el del examinador, para lo cual
este se sitúa frente al paciente, que debe mirarlo
frontalmente , y mueve los dedos desde la peri-
feria del campo visual hacia el interior. Cada ojo
se examina por separado. Se valorará si existe
desatención visual, evaluando los dos hemicam-
pos al mismo tiempo y comprobando que se per-
ciben ambos estímulos a la vez. En el fondo de
ojo se observa la papila óptica, las alteraciones
de la retina y sus vasos; si es necesario se puede
dilatar la pupila con un agente midriático, pero
este procedimiento no debe utilizarse en enfer-
mos en los que la semiología pupilar pueda ser
importante (pacientes en coma o con signos de
afectación de tronco cerebral). Se explora el ta-
maño y alineación de las pupilas, el reflejo foto-
motor directo y consensual y la respuesta a la
acomodación (II, III). En pacientes que no están
completamente alerta se usa el «test de ame-
naza », acercando los dedos desde cada campo
temporal y al mismo tiempo observando si hay
respuesta de parpadeo .
III, IV, VI: Los movimientos de los músculos
extraoculares son controlados por los pares cra-
neales III, IV y VI, que inervan los músculos rec-
tos interno, superior e inferior y el oblicuo su-
perior (III), oblicuo inferior (IV) y recto externo
(VI). Los movimientos son explorados en las seis
posiciones de la mirada, pidiéndole al paciente
que siga nuestro dedo, al mismo tiempo que le
preguntamos si ve doble (o diplopía; esta per-
cepción es más sensible que los resultados de la
exploración) y observaremos si se desencadena
algún tipo de nistagmus (oscilación rítmica de
los ojos) mientras sigue nuestro dedo con la mi-
rada.
V: La sensación de la cara es conducida por el
nervio trigémino (V) y exploraremos sus tres ra-
mas sensitivas tocando con un algodón de forma
simultánea en ambos lados, en la frente (Vl),
mejilla (V2) y mandíbula (V3) preguntándole
si la sensibilidad es la misma en los dos lados.
Procedemos del mismo modo con la tempera-
tura y con un algodón tocamos ambas córneas
y preguntamos si siente igual, al mismo tiempo
que observamos la respuesta de los párpados. La
rama motora se explora observando la simetría
de la apertura y cierre de la boca y si hay una
ligera debilidad intentando abrir la boca contra
resistencia o intentado desplazar la mandíbula
lateralmente.
VII: La motilidad facial depende del nervio fa-
cial. Observaremos la simetría de las hendiduras
de los párpados y de los surcos nasogenianos y le
pediremos que arrugue la frente , cierre los ojos,
enseñe los dientes y mueva los labios. Una lesión
supranuclear (por ejemplo, hemisférica) preser-
vará los movimientos de la frente y producirá
una ligera debilidad del cierre de los ojos, con la
 EC O Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

11 por
11 por (nervio óptico)
(nervio o
Estructura
óptico) nerviosa que
111 por (nervio oculomotor) o trans mite las
Nervio responsable de transmitir 1:is órdenes
motoras a la ma)'Or pane de la musculatura ocu lar. 1por (nervio olfatorio)
Parte de los ¡>ethínculos cercbr-.th.~ )' ~ imrodu,c en
la aa,•idad orbi1aria a tra,•65 de la hendidura
esfenoida!; una ,·ez allí. reparte sus 1erminacioncs
ner,,•íosas a los diferentes múscu los de la zona. 111 por (nervio oculomotor)

IV por (nervio trocleor) @ IV por (n e r v io trodeor) Recibe su nombre por el largo

V por lr.l)'«to intracrane:il que rt31i:z.a, desde su origen, en la C2ra
(nervio trigémino) posterior del mcscncéfalo hllSta su rerminación, dentro ele la
Se origina de la parte lateral de la protuberancia y cavidad o rbitaria, en el músculo oblicuo ma)'Or del ojo, de
consra de una miz CU )'O funcionamiento es responsable.

V por
(nervio trigémino)

VI por (nervio
nacimiento del obducens) @
nervio, y, a parti r de
él. emergen las 1rcs
mmas de que consta: el
nen•io oftálmico. el maxilar
superior y el mandibular. Reci~ las scns;aciones
de la cara, la órbita. la ca\'idad bucal )' la.-. fosas
nasales. y 1ransmite las órdenes motoras a los
músculos de la masticación.

VI por (nervio obducens) @

Nervio exclusi,-ameme motor. que VIII por (nervio
parte del surco que sep;1ra la
procubemncia del bulbo rac¡uídeo )' vestibulococleor) fJ N ervio sensitivo que panc
se diri.!,;C hacia la cavidad orbit-aria. del surco bulboprotubcrancial y penc1ra en el
Desde allí emite ramas a.l músculo conducto audüi\'o imerno. Transmite sensaciones
recto 1:m:ral del ojo. auditi,•as y otras de tipo ¡x>Sturnl que ayudan a
mamener el equilibrio.
VII por
(nervio facial) IX por (nervio glosoforíngeo)

VIII por
(nervio
vestibulococleor)
XI por
(nervio accesorio
o espinal) 0
IX po
(nervio glosoforíngeo) XII por
XI por (nervio XII por
(nervio (nervio hipogloso)
accesorio o espino!)
X por Nervio sensit i,·omotor hipogloso) o
fo rmado por la unión de erv10 motor
(nervio vago) c¡ue ¡,a ne de la
Nervio scnsiti\'omotor Y.t rias ramas nervi~ que
p.mcn del bulbo rnc¡uícleo región 1:m:rnl del
que se ori1-:ina en el bulbo y u= dirige
bulbo raquídeo, por )' de la m(-dula espinal.
Unll vez formado un solo hacia delante
cleb.ijo del p,"lm inenmr gran
glosofnrin~eo. De 11ll í .S."lle de nervio. emite una rama
p;1rn los músculos trapecio parte de la
la C'a\'idad craneal por el foramen m usculatur.1.
rasgado pos1erior )' cruza y esternocleidomastoideo)'
un.1 mma que se une 111 lingual.
venicalmentc el cuello y el 16r.u: )'
llc~-a hasu el abdomen. regiones en las que se divide en neumog.íst rico.
multitud de ramas nerviosas.

Figura Loca li zac ión y fun c iones de los pares cra nea les.

parte inferior de la cara más afectada, mientras La comprobación del gusto en los 2/3 anteriores
que en una lesión periférica (o del núcleo}, la he- de la lengua puede ayudar a localizar la lesión
mifacies completa estará flácida y los párpados en el trayecto del facial , así como la existencia
abiertos. Los movimientos faciales emocionales de disacusia (inervación del músculo estapedio
728
se observan mientras el paciente habla y sonríe. del oído medio).
 CAPITULO 86 Exploración física de los enfermos neurológicos. Pruebas complementarias para su diagnóstico

VID: La función auditiva se explora con cuchi-
cheos o provocando un ruido suave (frote de
dedos) ante cada oído, para comprobar posibles
asimetrías. El paciente no oye el frote de los de-
dos se realizan los siguientes test: a) test de Rin-
ne (colocamos un diapasón de 512 Hz sobre la
mastoides hasta que el sonido ya no se perciba
y seguidamente cerca del oído. Si la pérdida de
audición es neurosensorial, la conducción aérea
es mayor que la ósea y el paciente volverá a oír el
tono del diapasón); b) Test de Weber, colocando
el mismo diapasón en el medio de la frente , se
oirá más en el oído afectado si se trata de una
sordera de conducción y en el contralateral si
la pérdida es neurosensorial. La función vesti-
bular se estudiará si existen mareos , vértigo o
evidencia de nistagmus, por ejemplo con el test
de Nylen-Bárány (Dix-Hallpike) para el vértigo y
nistagmus posicional.
IX-X: Ambos nervios se exploran conjuntamen-
te, observando la simetría de la elevación del
paladar (cuando hay parálisis se desvía hacia
el lado sano), la posición de la úvula y el refle-
jo faríngeo (aferente el IX y eferente el X). y la
función sensitiva se explora tocando con un bas-
toncillo de algodón sobre cada lado del paladar
blando. Las cuerdas vocales se examinan con un
espejo de otorrinolaringólogo si hay sospecha de
su parálisis.
XI: El nervio accesorio inerva el músculo ester-
nocleidomastoideo, que se explora haciendo ro-
tar la cabeza hacia el lado contrario mientras se
opone resistencia contra la mandíbula del lado
contralateral al que queremos explorar; y el tra-
pecio, que se explora pidiendo al paciente que
eleve los hombros, también contra resistencia.
XII: El nervio hipogloso se explora inspeccio-
nando la lengua para evidenciar atrofia o fasci-
culaciones y luego mandando protruir la misma.
En caso de parálisis de uno de los hipoglosos , la
lengua se desviará hacia el lado débil. Para com-
probar claramente la debilidad se le mandará
mover rápidamente la lengua para los dos lados.

Figura Parálisis de los nervios craneales: A) Parálisis del nervio motor ocular común: midriasis en pupila
izquierda y conservación de la mirada en abducción B) Parálisis del motor ocular externo: la mirada extrema en
abducción muestra incapacidad de la desviación del globo ocular derecho, C) Parálisis del hipogloso derecho
con desviación de la lengua hacia lado izquierdo, D) Parálisis del facial superior derecho: desaparición de arru-
gas en frente derecha y parálisis de facial inferior derecho: reducción del pliegue nasogeniano derecho, flacidez
de mejilla derecha y desviación comisura bucal hacia lado derecho.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
FUNCIÓN MOTORA
Depende de la integridad funcional del músculo, de
la unión neuromuscular, del nervio periférico y del
sistema nervioso central. Los componentes del SNC
que participan son los sistemas piramidal y extrapi-
ramidal, las neuronas motoras inferiores del tronco
cerebral, la médula espinal y el cerebelo.
Las variaciones del tono muscular (resistencia de un
músculo a un movimiento pasivo a nivel de una arti-
culación) producirán aumento (hipertonía) o disminu-
ción (hipotonía). Los movimientos pasivos de flexoex-
tensión o pronosupinación de una extremidad per-
mitirán detectar hipertonías (espasticidad piramidal
o rigidez extrapiramidal); los de balanceo sirven para
comprobar el mayor desplazamiento de un miembro
hipotónico. Se debe comprobar la presencia de rigidez
de la nuca y, en su caso, de otros signos meníngeos.
Un movimiento coordinado debe tener una ampli-
tud, dirección y fuerza adecuadas al fin propuesto.
Observaremos al paciente mientras se desnuda, reco-
ge un objeto, desabrocha botones, etc. La existencia
de alteraciones en la coordinación se puede confir-
mar con pruebas formales, como dedo-nariz, dedo-
dedo-nariz para las extremidades superiores, o con la
prueba talón-rodilla para las inferiores. Posteriormen-
te, se valorará la existencia y tipo de temblor u otros
movimientos involuntarios. Se examinará el tamaño
muscular (distribución de atrofias o hipertrofias), así
como sus movimientos intrínsecos (fasciculaciones),
la respuesta a la percusión (miotonía), la sensibilidad,
la consistencia y la presencia o no de contracturas.
La fuerza muscular global se evalúa colocando en
máxima contracción el grupo muscular que se explora
e intentando vencer la resistencia opuesta por el pa-
ciente o, por el contrario, poniéndolo en mínima con-
tracción y siendo el paciente el que trata de vencer la
resistencia opuesta por el explorador; se comprueba
así la flexión y extensión de los brazos, antebrazos,
manos, dedos, muslos, piernas y pies, comparando
ambos lados. Si la debilidad es mínima, es útil realizar
la maniobra de Mingazzini, observando si un miem-
bro extendido horizontalmente se mantiene contra la
gravedad o desciende antes que el opuesto, añadien-
do pequeños desplazamientos pasivos bruscos. La
debilidad piramidal se valora mejor con la extensión
del antebrazo y de los dedos; al contrario, la fuerza
del bíceps y del puño es un índice menos sensible de
afectación piramidal. Cuando con los ojos cerrados se
le manda mantener ambos miembros superiores con
las manos hacia arriba y un lado es más débil, poco a
poco la mano del lado débil irá pronando.
La intensidad de una paresia se puede valorar con
una escala de O a 5 : O = ausencia total de contracción;
1 = mínima contracción sin movimiento; 2 = movili-
dad a favor de la fuerza de gravedad; 3 = movilidad
contra gravedad; 4 = movilidad contra resistencia, 5
no = normal. En caso de sospecha de enfermedad de la
unión neuromuscular (miastenia gravis), se explorará
la fatigabilidad mediante maniobras que la provoquen.
REFLEJOS
Un reflejo tendinoso profundo es la reacción de un
músculo que es pasivanrnnte estirado por la percusión
de su tendón. Mide la integridad de la vía aferente y
eferente de los nervios periféricos y de los controles
inhibidores centrales. Los reflejos osteotendinosos se
exploran y se comparan en ambos lados: bicipital (C5-
C6), tricipital (C7-C8), estilorradial, rotuliano (L3-L4)
y aquíleo (Sl-S2), en situación de relajación o con
maniobras facilitadoras por contracción voluntaria de
otros músculos (maniobra de Jendrassik) (véase Cap.
87). Se examinan los reflejos cutáneos superficiales
abdominales y plantares. El reflejo plantar normal
consiste en la flexión plantar de los dedos. La res-
puesta extensora (signo de Babinski) es patológica e
indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal.
Otros reflejos patológicos aparecen cuando se afec-
ta la neurona motora superior y por lo tanto hay una
pérdida de inhibición. No son por sí mismos signos
de enfermedad y pueden estar presentes en personas
normales. Son, por ejemplo, el reflejo de aducción
cruzada (golpeando el tendón aductor del muslo, jus-
to por encima y medial a la rodilla); sólo el miembro
golpeado responde, a no ser que haya una lesión de
neurona motora superior, entonces ambos miembros
aducen y pueden hacer un movimiento en tijera;
también el reflejo mandibular, que cuando está exal-
tado es sugestivo de lesión bilateral por encima de
la protuberancia media (se realiza colocando el dedo
índice del explorador sobre el mentón, que debe estar
relajado, y golpeamos hacia abajo con el martillo de
reflejos). El clonus es una contracción repetitiva, rít-
mica, involuntaria, inducida por un estiramiento pa-
sivo, repentino, de un músculo o de su tendón. Unas
cuantas oscilaciones pueden obtenerse en personas
normales, pero 5 o más son anormales.
Los «signos de liberación frontal » son una se-
rie de reflejos primitivos que pueden considerarse
como adaptativos para el niño (prensión, succión,
hociqueo, glabelar, etc.) pero que desaparecen con
la maduración cerebral. Cuando hay una disfunción
cerebral difusa (especialmente del lóbulo frontal) , se
liberan de su mecanismo inhibitorio.
SENSIBILIDAD
Con la cooperación del paciente, al que se le darán
unas sencillas instrucciones, se exploran sucesiva-
mente la sensibilidad táctil (algodón), dolorosa (al-
filer), artrocinética (movimiento articular), vibratoria
(diapasón) y, a veces, la térmica (tubos con agua a
distintas temperaturas), comparando puntos simé-
tricos y anotando la distribución de las áreas de hi-
poestesia o hiperpatía. Se comprueba la grafestesia,
 CAPÍTULO 86 Exploración física de los enfermos neurológicos. Pruebas complementarias para su diagnóstico
la discriminación de dos puntos y la estereognosia.
Puede buscarse dolor con la presión selectiva o con el
estiramiento del nervio ciático por elevación pasiva
de la pierna extendida (signo de Lasegue).
POSTURA Y MARCHA
Se observa la actitud general del paciente, el manteni-
miento de la bipedestación con ojos abiertos y cerra-
dos, la deambulación y los giros (especialmente antes
de que el enfermo se sienta observado), la capacidad
para caminar sobre los talones o las puntas de los
pies y colocando un pie inmediatamente delante del
otro (punta-talón). La inestabilidad al cerrar los ojos
(signo de Romberg) indica una alteración de la sensi-
bilidad profunda. Se observa si existen tipos de mar-
cha característicos de: hemiplejía («de segador», con
circunducción de la pierna hacia afuera y hacia ade-
lante), paraparesia espástica (pasos pequeños con las
piernas rígidas, incluso cruzándose «en tijera»), par-
kinsonismo (festinación, o aceleración involuntaria
de la marcha, actitud en flexión, ausencia de braceo),
corea (irregularidades por irrupción de movimientos
involuntarios), ataxia de origen sensitivo (taloneante)
o cerebelovestibular («de ebrio », con amplia base de
sustentación e irregular, lateropulsión), polineuro-
patías (estepaje, elevando el muslo para compensar
el «pie caído ») y miopatías («de pato », con balan-
ceo pélvico y exageración de la lordosis lumbar) . La
marcha apráxica (falta de habilidad para ejecutar un
programa motor aprendido), se produce cuando hay
un daño cerebral difuso y especialmente cuando se
localiza en los lóbulos frontales. A veces hay trastor-
nos mixtos de la marcha (por ejemplo, combinación
de espasticidad y ataxia). Como expresión de histeria,
se observan marchas con iITegularidades extravagan-
tes e incongruencias, o incapacidad para permanecer
en pie y caminar, aunque conservando una movilidad
normal de las piernas en decúbito (astasia-abasia). En
los ancianos es frecuente el bloqueo de la marcha por
miedo a las caídas (síndrome FFF: fear to further fall).
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
Las pruebas neurofisiológicas detectan alteraciones
de la función del sistema nervioso. Las más utiliza-
das en la práctica clínica son la electroencefalogra-
fía , la electromiografía, el estudio de la conducción
nerviosa, los potenciales evocados y la estimulación
transcraneal de la corteza motora.
Electroencefalografía (EEG)
Es el registro sobre el cuero cabelludo de la actividad
eléctrica espontánea del cerebro. Para llevarlo a cabo
se colocan una serie de pequeños discos metálicos
con un gel conductor, de los cuales parten cables o
derivaciones conectadas por separado con el aparato
de registro, amplificación y trazado sobre papel con-
tinuo. Las amplitudes de las ondas varían entre 10
y 60 microvoltios. Se registran de modo simultáneo
de 8 a 32 o más pares de electrodos (derivaciones) y
en determinadas combinaciones topográficas (monta-
jes). Se pueden utilizar procedimientos de activación
para facilitar la detección de anomalías, como la hi-
perventilación durante tres minutos, la estimulación
luminosa intermitente o el registro durante el sueño.
Es posible controlar simultáneamente los episodios
clínicos mediante una videograbación sincronizada.
Además, existen procedimientos para el registro am-
bulatorio continuo durante 24 horas , relacionando
los síntomas con las modificaciones del EEG, y para
establecer mediante ordenadores mapas de actividad
eléctrica topográfica cerebral.
El EEG puede mostrar diversos tipos de actividad,
caracterizados por la frecuencia , amplitud, morfolo-
gía, cantidad, reactividad, variabilidad, topografía y
relaciones de fase de las ondas.
Los ritmos se denominan alfa cuando su frecuen-
cia está entre 8 y 12 Hz o ciclos por segund.os, beta
si es mayor de 13 Hz, theta si está entre 4 y 7 Hz y
delta si es menor de 4 Hz. El EEG normal de un adul-
to en estado de vigilia y relajado registra ritmo alfa
en regiones occipitales y parietales, que se atenúa al
abrir los ojos o por la actividad mental, mientras que
en la región frontal predomina el ritmo beta, y en la
temporal, el theta.
El EEG puede ser anormal por la presencia y la dis-
tribución de frecuencias aberrantes y configuraciones
de ondas anormales.
El EEG es esencial para el estudio de los pacientes
con sospecha de epilepsia, para valorar muerte cere-
bral y para estudios del sueño (polisomnografía); tam-
bién es importante para valorar los efectos cerebrales
de muchas enfermedades metabólicas y monitorizar
la actividad cerebral en pacientes anestesiados. En
algunas enfermedades, como la encefalopatía espon-
giforme subaguda (enfermedad de Creutzfeldt Jakob) ,
es una prueba definitoria de laboratorio.
Electromiografía
El término de electromiografía, en sentido estricto,
significa específicamente el registro de la actividad
eléctrica del músculo. Actualmente se conoce con
este nombre la evaluación electrodiagnóstica comple-
ta, incluyendo los estudios de conducción ne1viosa.
La electromiografía de aguja consiste en el examen
funcional de la actividad eléctrica de las fibras mus-
culares. Se evalúa la actividad en reposo y durante la
contracción voluntaria. Exceptuando la actividad de
inserción y los potenciales de placa motora (PPM) , la
presencia de cualquier tipo de actividad espontánea
en reposo es anormal. Durante la contracción mus-
cular se observan potenciales de acción, denomina-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Tllll:\L /\ 1) 1\c tívitbd 111uscul;1r espo111:i,wa
100 ¡t\'
f-------------{
100 ms
Figura Ejemplo de electmmiograma en reposo, que demuestra activid,1d muscular espont,1nea (ondas
positivas, íibrilacionesl en un paciente con neuropatía ele tipo axonal.
dos potenciales de unidad rnolora. que corresponden
a la actividad generada por una unidatl motora. Al
aumentar la intensidad de la conlrncción, los poten-
ciales de unidad motora aumentan en frecuencia (su-
mación temporal) y en cantidad (sumac:ión espacial)
hasta llegar a constituir un patrón de i11tmform1cia.
La uctfricfod espontcíneu cmormol ¡rnedt➔ sm con-
tinua o cles1rnc:adenada por los movimientos dn Ju
aguja de registro, la contracción voluntaria, la pnrcu-
sión muscular o la nstimulaciém édéc:trica. Consislu en
pot,rnciahis de fibrilación. ondas positivas. descargas
repetitivas, fasciculacio11es, mioquímias y miotonías
(Fig. 86<1).
El análisis do los componentes individuales de los
potenciales du unidad motora (mediante electrodos
de fibra única) permite analizur ol jítter o variabilidad
de latencia entre componentes ele una misma unidad
motora, ele interús en ul estudio de procesos quu afec-
tan a la lransrnísí(ín neuromusculnr como la rniastunia
grnvis.
La ecilimuloci(m de w1 1w1-vÍO motor iuduco po-
tenciales do ucción que se pueden registrar con elec-
trodos do superficie o de aguja (potencial ele acción
muscular compuesto). Si r:,stimulnmos en un punto
proxinrnl .\' otro más distal del nervio y rngistramos
la respuesta cm un mismo músculo podemos calcu-
lar la vdociclad du conducción motora, dividiendo
la distancia entro los puntos de cstimulación por l,1
latencia (tiempo quo transcurre entre la estimulación
y la contracción muscular) cliferoncial entrn las dos
respuestas. Los potenciales du acción sensitiva son
Tabla Patrones electroneurográficos en las neuropatías periféricas
Latencia Velocidad
Neuropatías Normal o Normal o
axonales aumentada disminuida
Neuropatías Aumentada Disminuida
desmielinizantes
m
muchu menores quo los motores. por lo que se nece-
sitan técnicas clC:J premecliación continua de la sofial
(similar a los potencialus evocados).
Los resultados dt, estos estudios do conducción
nerviosa y S()nsitini nos aportan información cuan-
titativa exprusada corno amplitud ele los potencia-
les. volocidades dn c:onclucci(ín y latencias distales,
e información cualitativa con la forma y clispEn-sión
dt➔ las ondas clu los impulsos ulúclrícos nerviosos y
musculares.
La presenci,1 do bloqueos o onlentecimienlos ()11
la conducciém avucla a localizar una lesión en un
nervio. En las n:mmpotías nxonoles existo una dis-
minución du amplitud o ,1u,.;encü1 dn los potenciales,
mientras c¡ue la velocidad do conducción está conser-
vada o solo ligurarnonte unlenlucida. En las neuropa-
tíos desmielini½cmles está disminuida la vulocidacl de
conducción (Tabla 86-l). Por consiguiente, la prueba
os útil para ol diaguóstico y pronóstico ele 11Hmomm-
ropatfos (incluida In parálisis facial), compresiones
do raíct,s o nervios (hurnias discalos, canal del carpo).
polineuropatías agudas o crónicas, neuropatías here-
ditarias. ele. (Fig. 80-4). También se pt10du detectur
una fatigabílidad anormal después de c,stímulos rnpn-
tidos (miasiunia).
Potenciales evocados
La estimulm:ión dc; órganos do los sentidos o do los
nnrvios puriforicos evoca uua rüiipuesta eléctrica ün
ol área cortical rnceplorn correspondiente y en un n (,.
Potencial Actividad muscular
evocado en reposo
Morfología normal, Fibrilaciones. ondas
amplitud baja positivas
Polifasia, duración Silencio muscular
aumentada,
amplitud normal
 CAPITULO 86 Exploración física de los enfermos neurológicos. Pruebas complementarias para su diagnóstico
'- L l.
VCM . MEDIANO
Figura Estudio de conducción nerviosa motora (VCM, velocidad de conducción motora) en el nervio
med iano. La detección se realiza en el músculo abductor corto del pulgar mediante electrodos de superficie. Los
puntos de estimu lación proxima l y distal se reflejan en la figura (flechas). VCM :51 mis (norma l).
mero de «estaciones» de relevo subcorticales, pero no
podemos colocar electrodos cerca de estas estaciones
subcorticales, ni detectar potenciales de solo unos
pocos microvoltios, por lo que son necesarios méto-
dos computarizados de premediación para solventar
esta dificultad.
La interpretación de estos potenciales se basa en la
prolongación de las latencias de las ondas, después
del estímulo, las latencias interondas y las asimetrías
en el tiempo de aparición de las mismas. Una latencia
se define como anormal cuando se desvía 2,5-3 des-
viaciones estándar de la media. Las an1plitudes de las
ondas son menos informativas.
Los estímulos utilizados pueden ser visuales, audi-
tivos o sensitivos.
Los potenciales evocados visuales miden la res-
puesta en la corteza cerebral a estímulos visuales,
después de un periodo de latencia. Sus alteraciones
no son específicas, puesto que pueden deberse a dis-
tintas lesiones de la vía óptica en diferentes niveles,
aunque en un contexto clínico adecuado apoya el
diagnóstico de esclerosis múltiple.
Los potenciales auditivos del tronco encefálico se
generan por la activación secuencial de la vía audi-
tiva ante estímulos acústicos; se ha sugerido que las
primeras cinco ondas se generan en estructuras del
tronco cerebral, y la interpretación clínica de los po-
tenciales se basa principalmente en las latencias de
las ondas I, III y V. La presencia de la onda I y la nor-
malidad de su latencia miden la función del nervio
auditivo.
Los potenciales evocados somatosensoriales son
medidos en varios niveles de la vía sensitiva (nervio
periférico, médula, tronco encefálico, tálamo y corte-
za cerebral) tras la estimulación de nervios sensitivos ,
y sirven para confirmar lesiones en las vías somáticas
de tipo sensitivo.
> Codo 29 mA
1,00mV 1/0
> E- tenar 6mA
2,00 mV 1/0
J
L 1. .1 .,____J
5,0 ms/Div
RADIOLOGÍA Y NEUROIMAGEN
Radiografías simples de cráneo
Aunque su utilidad es limitada, pueden demostrar al-
teraciones del propio hueso craneal, como osteomieli-
tis y tumores osteolíticos u osteoblásticos (metástasis,
mieloma, histiocitosis); permiten observar hiperóstosis
localizadas (meningiomas), agrandamiento de orificios
(por ejemplo, del meato auditivo interno en neurinoma
acústico) o de la silla turca (adenomas hipofisarios). En
la hipertensión intracraneal pueden mostrar erosión de
las apófisis clinoides posteriores, separación de suturas
(en niños) o aumento de las impresiones digitales en la
tabla interna del cráneo. Pueden verse calcificaciones
anormales en tumores (craneofaringiomas, oligoden-
drogliomas) o desplazamientos laterales de la glándula
pineal calcificada. También proporcionan información
acerca de anomalías congénitas (platibasia), trauma-
tismos (fracturas, cuerpos extraños) o enfermedades
endocrinometabólicas (hiperparatiroidismo). En la ac-
tualidad ha sido reemplazada por otras técnicas neuro-
rradiológicas en la mayor parte de los casos señalados.
Angiografía cerebral
La inyección de un medio de contraste radiopaco per-
mite la visualización radiológica del sistema vascu-
lar, en sus fases arterial, capilar y venosa. Se utiliza
en el diagnóstico de aneurismas, malformaciones ar-
teriovenosas, estenosis arterial, disecciones arteriales
y angeítis (Fig. 86-5) . La angio-RM ha sustituido a la
angiografía como técnica inicial para el estudio de la
vascularización cerebral.
Tomografía computarizada
Las distintas densidades o coeficientes de atenuación
733
de los tejidos que atraviesan los rayos X pueden ser
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Figura Angiografía cerebral. Aneurisma de la
arteria comunicante anterim.
represen lados en imágenes rnecl iante su anál í sis por
ordenador. Se distinguen así el hueso, la sustancia
gris y blanca del cerebro, el líquido cefalorraquídeo
y los vasos sanguíneos. La invocción intravenosa
de contrasto radiológico intensifica las imágenes y
permite distinguir mejor estructuras normales o pa-
tológicas vascularizaclas; también puede inyectarse
contraste Em los espacios subaracnoicleos (mielografía
asistida por TC).
La TC identifica la densidad ele la sangre extravasa-
da en el parénquima cernbral o espacios normalmente
ocupados por el líquido cefalorraquídeo (ventrículos,
cisternas subaracnoicleas), las hiclrocefalias, tumores
(por su efecto expansivo, con compresión y despla-
zamiento ele otras estructuras, o por la diferencia de
Figura Tomografía computarizada cerebral.
734
Hemorragia en el putamen (imagen hiperdensa).
Figura Tomografía computarizada cerebral.
Infarto extenso en el lerritorio ele la arteria cerebral
media izquierda 1irnagen hipodensa).
ckmsidad con los tejidos normales). infartos cerebra-
les, edema cerebral, lesiones inflamatorias localiza-
das, malformaciones. atrol'ias cerebrales o cerebe-
losas, etc. (Figs. 86-6 y 86-7). Es una técnica segura
ante la presencia ele material metálico, distingue con
nitidez la sangre en el momento del sangrado y Gs ac-
cesible en un mayor número ele centros que la RM.
Imagen por resonancia magnética
Dentro ele un campo magnético uniforme, una so-
rin de pu ]sos de radiofrecuencia produce un campo
perpendicular al principal: los núcleos ele hidrógeno
(protones) absorben energía y son desviados de su
órbita. y nielvrm desde el estado ele excitación al de
reposo: se provocan señalos que son captadas por un
rnceptor y transformadas en iirnígenes de gran detalle
morfológico, en múltiples planos. La resolución se
mejora utilizando un medio ele contraste paramagné-
tico (gaclolinio).
Tiene la ventaja de reproducir imágenes en cual-
quier plano, usa energía no ionizante y tieno mayor
resolución quo la TC, para diferentes estructuras y
órganos. no solo a nivel del SNC.
La RM es de gran utilidad en el reconocimiento ele
la anatomía normal y de las lesionos que alteran las
propiedades físicas de los tejidos; las colecciones lí-
quidas (edema, quistes) dan cambios particularmente
nítidos ele la señal. El calcio no emite señal. Los te-
jidos próximos al hueso (fosa craneal posterior. mé-
dula) son visibles con menos artefactos que en la TC.
La sangre circulanto se ve como un vacío de señal,
lo cual permite visualizar los vasos. Ha mostrado ser
superior a la TAC en el diagnóstico ele esclerosis rnúl-
 36 Exploración física de los enfermos neurológicos. Pruebas complementarias para su diagnóstico
Figura lrn,1gen de: resonancia magnet1ca. Se
aprecian varias im,ígenes nodulares de hipcrscñal en
la sustancia hlc1nca de los centros semiovc1les. Corres-
ponde c1 un paciente con esclerosis múltiple.
tiple. infartos de: tronco cornbral. gliornas i11filtra11tf;s
du bajo grado do malignidad. microadunomns hipofi-
saríos. siringorniclia. tumores mmlulares. etc. (Figs.
8H-B y BfHJ).
La tm:nología r!P los métodos de obtonción de imá-
genes por n;son,rncia mag116tica estú nvolucionando
do nHmera con;;trn1to. La RM do difusión es clu muv
corto ti()Jnpo d1, obtención y tienun rnlor crucial para
la índic:nción de lrntmniento tromlmlítico m1 ]ns c1a-
pas tempranas dn lu patología vascular isquémica
(dos horas o monos desde ni inicio de ln isquemia),
apareciendo como una seiial bríllanlí:; debido a la ros-
trícción do la difusión do agua on la zona isquúmicn.
unida u la RM potenciada en ¡rnrfitsión. puede avu-
darnos para comprobar si hay áreas cuya isquemia no
sea irreversible y por tanto factibles de ser rncupnra-
clas con dicho tratamiento.
En caso de qun sospechemos una vasculitís puede
ser muy útil la técnica de ECO dn gradiente. que nos
puede mostrar sangre o los productos dn digestión do
la misma.
Tomografía de emisión de positrones
y tomografía computarizada de emisión
de un solo fotón (PET y SPECT).
La tomografía por mnisión ele positrones (más cono-
cida por PE]~ sus siglas un iJ1gl(1s). miclu la ccrnurn-
lracíón regional de trazadores radiactivos adminis-
trados sist6micmnente. cuya concentración se deter-
mina mndiante detcicturns externos \' se visualizan.
nrncliante imágenes tomogrúficas. por técnicas simi-
Figura Imagen de resonancia magnética en un
corle sagital dt> la íos,1 craneal posterior y el raquis
cervical. Existe un,1 extensa cavidad extendida longi-
tudinalnwntt· en el centro ele la médula cervíuil co-
rrespondiente ;1 una siringomiclia.
lares a In TC v la R:VL Ln;; alteracionos producidas
Pll los pnlronos do flujo. 0 2 v glucosa nos pormil(m,
ontrn otras patologías, distinguir tumores dn necrosis
por radiación. focos (ipilnptógenos. etc.; mús rocinn-
lomuuln so nsliÍ usando nn enfornrndadns degmwra-
tivas como la cnformedad de i\lzlrninwr y l¡¡ E. de
Parkinson.
La tomografía compulnrizaclu do omisión de ttn solo
fotón (SPECT). ha nvolucirmmlo a partir del PET; uti-
liza radioliganclos qun SD incorporan a compolJ(mtes
biológicamrm!o activos. Sn utiliza fundmrnmtalnwnlc
para localiznr focos epiloptógunos im pacinntes can-
didntos n cirugía. ya quo es posible inyectar el isóto-
po en ol rnomonto de una crisis. qun rúpidamente se
localizará cm el cerebro dn forma proporcional al flujo
de sangre cln cada zona (elevada en el foco do descar-
ga) _v. dHclo q un el radíoligando es estable cluranto una
hora. hacer el estudio posteriormente.
Ecografía-Doppler
El efecto Doppler se refiero a la propiedad de los ul-
trasonidos de cambinr de frecuencia cuando la fuente
que los emito üStú en movimiento y esto cambio de
frecuencia es mayor cuanto más rápido sea el flujo.
El transductor encargado dn emi Iir los ultrasonidos
detecta esos cambios ele frecuencia y los puede codi-
ficar en forma de color (ecografía DoppJer color). Con
esta lócnica podemos modir la velocidad del flujo de
las arterias inlracranoales (Doppler transcraneal). mo-
nitorizar la terapia fibrinolítica y tambi6n se utiliza
para el estudio do las estenosis carotídoas.
 -187
Patología general de la función
motora, tono y reflejos
Manuel Noya García, Alfonso Castro García

FUNCIÓN MOTORA
CONCEPTO
Los trastornos de la función motora originan sínto-
mas frecuentes en pacientes con enfermedades del
sistema nervioso, que pueden consistir en pérdida
o disminución del movimiento voluntario (parálisis
o paresia), incoordinación o torpeza (ataxia) o apa-
rición de movimientos espontáneos involuntarios.
También existen alteraciones debidas a la incapaci-
dad para realizar actividades motoras complejas de
modo sucesivo y ordenado (apraxia). Frecuentemen-
te, las alteraciones motoras se acompañan de modifi-
caciones en el tono muscular y en la actividad de los
reflejos osteotendinosos.

BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
El sistema motor está constituido por una vía des-
cendente desde la corteza cerebral, que controla el
movimiento voluntario, los núcleos motores de los
nervios craneales y las neuronas motoras de las as-
tas anteriores de la médula espinal, que inervan a los
músculos, los ganglios basales y el cerebelo. Ademas,
en el control del movimiento intervienen impulsos
aferentes que se proyectan a estas estructuras para
proporcionar información acerca de las posiciones
relativas del cuerpo y la longitud o tono muscular.
El sistema piramidal o corticoespinal se origina en
las neuronas motoras superiores de la corteza cere-
bral, situadas en la circunvolución precentral (Fig.
87-1) (delante del sulcus centralis o cisura de Rolan-
do); cada una de las vías piramidales contiene aproxi-
madamente un millón de fibras. En la corteza cerebral
existe una distribución topográfica determinada de
las neuronas motoras: el área de la extremidad infe-
rior se sitúa en la parte más alta de la circunvolución
y hacia la superficie medial del hemisferio; el movi-
miento del miembro superior ocupa partes medias
736 del girus, y el área correspondiente a la cara, la len-
 CAPÍTULO 87
Tronco
n"""-"-,.,..,____ Miembro superior
A~- -1!H';i0 ' ~,>
lenticular
;:,.,---~'--Cápsula
interna
Tá lamo y Mesen céfalo
N. caudado (pedúnculos
cerebrales)
Protuberancia
Bulbo raquídeo
Decusación de
Haz corticoespina l
Médula espinal
lateral
Haz corticoespinal directo
Figura Vía de la moti li dad vo luntaria (corti-
coespina l). Las fib ras origi narias en la corteza motora
precentra l (lóbulo frontal) descienden por el centro se-
mioval a la cápsu la interna, en cuya rodi ll a se sitúan
las correspondientes a los núcleos motores de los pa-
res cranea les (haz corticobulbar), que van cruzándo-
se a los distintos niveles (mesencéfa lo, protuberancia,
bulbo). La vía corticoesp inal se decusa en su mayor
parte a nivel de las pirámides bulbares para formar el
haz corticoespinal lateral, situado en los cordones la-
terales ele la médula, mientras que el haz corticoes-
pina l directo sigue por los cordones anteriores de l
mismo lado. Ambos haces terminan en las neuronas
motoras inferiores de las astas anteriores de la médu-
la, directamente o con neuronas intercaladas, y son
acompañados por fibras corticorreticuloespinales.
gua y la faringe, las partes más bajas; la superficie de
la representación motora de la mano y los labios es
mucho mayor que la que corresponde al tronco o a los
miembros inferiores. La activación de estas neuronas
origina movimientos de las extremidades contralate-
rales; el movimiento de la laringe y la faringe tiene
control bilateral.
Las fibras originadas en la corteza motora pasan
por la corona radiata y convergen en la cápsula in-
terna, donde forman un haz compacto, situado entre
el tálamo y el núcleo caudado en su parte medial, y
el núcleo lenticular en su parte lateral. La vía pirami-
dal desciende por los pedúnculos cerebrales (cerebro
Patología general de la función motora, tono y reflejos
medio) y la protuberancia hasta el bulbo raquídeo, en
donde forman sendas prominencias anteriores («pi-
rámides »). A su paso por el tronco cerebral, las fibras
corticobulbares del tracto piramidal se cruzan al lado
opuesto en distintos niveles, para terminar en los nú-
cleos motores de los nervios craneales.
La mayor parte de las fibras restantes (corticoespi-
nales) se cruzan al lado opuesto en la parte inferior
del bulbo para formar el haz piramidal cruzado, que
desciende a lo largo de los cordones laterales de la
médula espinal (contralateral al hemisferio cerebral
de origen). Una parte menor de las fibras no se cruza,
y forma el haz piramidal directo, situado en los cor-
dones anteriores de la médula.
Las fibras de la vía piramidal establecen sinapsis
con neuronas internunciales en la sustancia gris (cen-
tral) de la médula espinal, que las conectan con las
neuronas motoras inferiores de las astas anteriores,
que son las encargadas de transmitir finalmente el
impulso a los músculos voluntarios, a través de las
raíces anteriores y de los nervios motores. Estas neu-
ronas , denominadas alfa, constituyen la «vía final
común» de toda actividad motora. Otras neuronas de
las astas anteriores, denominadas gamma, inervan las
fibras intrafusales del huso muscular, que interviene
en el control reflejo del tono muscular.
El movimiento organizado que se inicia en la
corteza cerebral es más complejo que la simple ac-
tivación de un músculo. Los movimientos de grupos
musculares agonistas van acompañados de actividad
de músculos sinérgicos y fijadores de una postura,
así como de la relajación proporcional de los mús-
culos antagonistas. Las neuronas internunciales re-
ciben impulsos de muchas neuronas piramidales e
influyen en muchas neuronas motoras inferiores, al
tiempo que reciben también impulsos sensoriales de
los husos musculares o receptores de la distensión
muscular, que informan continuamente de la posi-
ción y son origen de una serie de reflejos espinales.
Además, a ellas llegan otras informaciones proceden-
tes del ojo y del laberinto, a través de las vías vesti-
buloespinales. Finalmente, están también sometidas
a influencias del cerebelo y del sistema extrapirami-
dal.
INERVACIÓN DE MÚSCULOS DEL TRONCO
Y EXTREMIDADES
Los axones de las neuronas motoras alfa de cada
segmento de la médula espinal salen por las raíces
anteriores y dejan la columna por los agujeros inter-
vertebrales; después se dividen en ramos anteriores
(ventrales) y posteriores (dorsales), que inervan los
músculos de las extremidades y el tronco, respecti-
vamente. En los plexos braquial y lumbosacro, los
axones se redistribuyen y agrupan en nervios periféri-
cos. Desde un mismo nivel espinal las fibras pueden
alcanzar distintos nervios periféricos, y a la inversa:
 IÓN Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

un nervio periférico puede recibir fibras de varios
segmentos espinales. Cada nervio periférico se sub-
divide en ramas que llegan a uno o varios músculos.
Es necesario conocer estos hechos anatómicos para
distinguir, en la práctica clínica, si una lesión está lo-
calizada en un segmento espinal, una raíz nerviosa,
un plexo, un nervio periférico, una de sus ramas o en
el propio músculo (Tabla 87-1).
TOPOGRAFÍA DE LAS PARÁLISIS
La debilidad motora de un grupo de músculos o la
disminución de la fuerza de contracción voluntaria
se denomina paresia, y la pérdida completa de mo-
vilidad, parálisis. Si afecta a una extremidad, habla-
mos de monoparesia o monoplejía; paraplejía es la
parálisis de ambos miembros inferiores, hemiplejía,
la parálisis de la mitad derecha o izquierda del cuer-
po, tetraplejía , la de las cuatro extremidades. En raras
ocasiones se emplea el término diplejía para referirse
a parálisis bilaterales (facial o braquial).
TONO MUSCULAR
CONCEPTO
El tono de un músculo es la respuesta que muestra
a una distensión pasiva; se pone de manifiesto en el
mantenimiento de posturas, entre ellas las que se opo-
nen a la fuerza de la gravedad. Se explora observando
la reacción muscular frente a movimientos pasivos.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
Cuando un músculo es distendido, se estimulan los
receptores de distensión, particularmente los husos
musculares, que originan estímulos aferentes que
desencadenan un reflejo de contracción parcial. Una
distensión súbita, como la que tiene lugar cuando se
exploran clínicamente los reflejos , origina una con-
tracción rápida, mientras que la distensión prolonga-
da o sostenida despierta una respuesta en forma de
contracción tónica.
El receptor de la distensión en el músculo es el
huso muscular, situado en paralelo a las demás fibras
musculares (extrafusales). Cuando es distendido, se
emiten impulsos a través de las fibras aferentes gru-
po la, que contactan de modo monosináptico con las
neuronas motoras alfa; estas se descargan y causan
contracción muscular. Otras fibras aferentes del huso
muscular se denominan grupo II, y ejercen efectos in-
hibitorios sobre las motoneuronas extensoras y efec-
tos facilitadores sobre las motoneuronas flexoras (Fig.
87-2).
Cerca de los tendones se encuentran los órganos
tendinosos de Golgi, conectados a aferentes del grupo
Ib , sensibles a la contracción activa y a súbitos incre-
mentos en la tensión.

Tabla Esquema de un examen motor breve

Raíz Nervio Músculo Acción
C5 Circunflejo Deltoides Abducción del hombro
C6 Musculocutáneo Bíceps Flexión del codo
C7 Radial Tríceps Extensión del codo
C8 Mediano Flexor de dedos Flexión de dedos
01 Cubital lnteróseos dorsales Abducción de dedos
L1 Femoral Psoas ilíaco Flexión de cadera
L2 Obturador Aductores Aducción del muslo
L3 Femoral Cuádriceps Extensión de rodilla
L4 Poplíteo externo Tibial anterior Dorsiflexión del tobillo
L5 Poplíteo externo Extensor del dedo gordo Dorsiflexión del dedo gordo
S1 Poplíteo externo Gemelos Flexión plantar del pie
S2 Poplíteo externo Flexor de dedos Flexión plantar de dedos del pie

738
 CAPÍTULO 87 Patología general de la función motora, tono y reflejos

Vía corticoespinal
Vía reticuloespinal
Vía vestibuloespinal

Médula
espinal Neurona
~ ~ --- t- i-t- - internuncial

1---il--+--- - Fibras Ia
Motoneurona
- -- t
gamma
- - Fibras lb
Motoneurona
alfa - - --i-,
1- -+-- - Fibras 11

=:::§€§~'{':':_~~~~~~~~ ~ ~---ZSrgano
tendinoso
de Golgi
Fibras extrafusales Huso muscular

Figura Orga nización del arco reflejo muscu lar. Las neuronas motoras alfa de l asta anter ior de la médu la
esp in al inervan las fibras muscul ares y reciben información del huso muscu lar, a través de las fibras la, y del
órgano tend inoso de Golgi, a través de las fibras lb. La d istens ión del huso muscu lar provoca la descarga de las
motoneuro nas alfa (reflejo monosin áptico). Las f ibras 11 so n aferentes de reflejos flexores. La función de las moto-
neuronas alfa y gamma está influida por las vías corticoesp ina l, reticu loespinal y vestibuloespinal.

Las motoneuronas gamma inervan los husos mus-
culares y regulan su sensibilidad a la distensión. Su
acción durante el movimiento consiste en causar con-
tracción de las fibras del huso muscular de manera
que sigan actuando como sensores aferentes durante
la contracción.
El tono muscular está regulado por fibras reticu-
loespinales que acompañan a la vía piramidal y que
tienen u n efecto inhibitorio sobre el reflejo de dis-
tensión, mientras que la vía vestibuloespinal lateral
tiene un efecto facilitador.
ALTERACIONES EN EL TONO MUSCULAR
La hipotonía o flacidez es la disminución del tono.
Se produce cuando está interrumpido el arco reflejo
espinal responsable del tono , por lesión de la vía afe-
rente o eferente (nervios periféricos, raíces nerviosas,
médula espinal), por disminución de la actividad efe-
rente gamma, como ocurre en el síndrome cerebeloso,
o por lesiones agudas del cerebro o médula espinal
que suprimen transitoriamente toda actividad refleja
(shock espinal o cerebral) . El paciente con parálisis
flácida pierde en los miembros afectados toda resis-
tencia a la movilización pasiva; el miembro elevado
por el observador cae bruscamente al ser soltado y
permanece aplastado y deformado sobre la cama. Los
grados menores de hipotonía se reconocen por una
mayor oscilación en los desplazamientos pasivos, en
comparación con el lado sano, o por el signo del rebo-
te (véase Cerebelo).
El aumento del tono muscular o hipertonía puede
adoptar distintas formas. Una de ellas es la espasti-
cidad, producida por lesiones de las vías piramida-
les y reticuloespinales, que originan un aumento de
la excitabilidad de las motoneuronas alfa y gamma,
liberadas de las influencias inhibitorias; los mús-
culos de los miembros afectados muestran mayor
resistencia a la distensión pasiva, especialmente al
inicio del intento de movilización; la resistencia
cede repentinamente al continuar el movimiento
(signo «de la navaja »). Frecuentemente está acom-
pañado de clonus, fenómeno consistente en que la
distensión sostenida de un músculo despierta una
serie de contracciones y relajaciones repetidas, a ve-
739
ces inagotables; se explora preferentemente en los
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
músculos cuádriceps femoral y gemelos (clonus de
rótula y tobillo).
Otra forma de hipertonía, denominada rigidez,
se observa en pacientes con enfermedades de la
sustancia nigra y los ganglios basales; en esta situa-
ción predomina la descarga de neuronas alfa sobre
las gamma. Esta rigidez «extrapiramidal » puede ser
uniforme a través de todo el ángulo del movimiento
pasivo (rigidez plástica o en tubo de plomo] o bien
ser una rigidez en rueda dentada, cuando cede y se
reanuda intermitentemente, por lo regular debido a
asociación con temblor (como en la enfermedad de
Parkinson).
En los estados de distonía hay contracción simultá-
nea de músculos agonistas, antagonistas y sinergistas,
y la parte del cuerpo afectada queda virtualmente fija
en una posición anormal; está muy aumentada la des-
carga de motoneuronas alfa y alterada la inhibición
de músculos antagonistas.
Finalmente, la rigidez de descerebración aparece
con lesiones graves del cerebro medio, acompañadas
de pérdida de consciencia, que liberan al tronco en-
cefálico, al cerebelo y a la médula espinal del con-
trol cerebral; los reflejos de distensión tónicos están
incrementados, así como la descarga eferente gamma
a los músculos extensores; los mecanismos son me-
diados por las vías reticuloespinal y vestibuloespinal;
los cuatro miembros están extendidos rígidamente y
puede haber retracción del cuello e incurvación de la
espalda hacia atrás (opistótonos).
REFLEJOS
CONCEPTO
La exploración clínica de los reflejos consiste en la
búsqueda de respuestas motoras involuntarias ante
estímulos aplicados por el examinador. Los reflejos
musculares se originan por estiramiento muscular,
mientras que en los reflejos superficiales el estímulo
es aplicado a la piel. Estos reflejos están presentes en
los individuos sanos pero, en determinadas condicio-
nes patológicas, su actividad está disminuida o abo-
lida o, por el contrario, incrementada. Es importante,
en la valoración de cualquier paciente, detectarlos e
interpretarlos correctamente, e integrarlos con el res-
to de la exploración y con la historia clínica. Los re-
flejos musculares son el resultado de una distensión
brusca de un músculo, por tracción o estiramiento
provocados por la percusión en determinados puntos.
En todos los casos, es la tracción muscular en puntos
electivos lo que provoca la respuesta refleja, aunque
sea percutiendo un tendón o el periostio (se les de-
nomina también reflejos ostestendinosos, ROT); las
únicas zonas reflexógenas están dentro del músculo;
las ampliaciones del área de estímulo eficaz pueden
llamarse «aumento de la zona de provocación o del
740 área reflexógena».
FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS
La actividad refleja del sistema nervioso consiste en
una respuesta automática (involuntaria) despertada
por un estímulo. En todo arco reflejo hay un receptor
del estímulo, una vía aferente o centrípeta, una co-
nexión entre neuronas (uni o multisináptica). una vía
eferente o centrífuga, que transmite la respuesta, y un
órgano efector, el músculo. La actividad refleja mus-
cular ejerce un importante papel en el mantenimiento
de la postura y la ejecución del movimiento.
Los reflejos de distensión muscular son una de las
formas más simples de reflejos. La distensión o esti-
ramiento de un músculo provoca su contracción. Tal
como hemos visto (véase Tono). El receptor de la dis-
tensión es el huso muscular; los impulsos originados
al ser distendido pasan a lo largo de fibras aferentes
del grupo la, cuya neurona tiene una sinapsis con la
neurona motora alfa situada en las astas anteriores de
la médula, y que se descarga ante el estímulo, hacien-
do que el músculo se contraiga de modo rápido (res-
puesta fásica). Las otras fibras aferentes del grupo II
ejercen principalmente efectos inhibitorios sobre las
neuronas motoras extensoras, y efectos facilitadores
sobre las neuronas motoras flexoras, es decir, actúan
como aferentes de reflejos flexores, lo cual se hace
evidente en situaciones de espasticidad. Las neuro-
nas motoras gamma, también situadas en las astas
anteriores de la médula, inervan el huso muscular y
regulan su sensibilidad a la distensión o estiramiento.
Los controles supraespinales de las neuronas motoras
alfa y gamma se ejercen a través de las vías corticoes-
pinal, vestibuloespinal, reticuloespinal y rubroespi-
nal.
EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS
MUSCULARES
Debe procurarse que el paciente esté Jo más relajado
y cómodo posible; las palabras «relájese» o «no me
ayude» contribuyen a la pasividad, lo mismo que la
distracción con preguntas. Es necesario obtener un
grado apropiado de tensión muscular mediante lapo-
sición adoptada pasivamente, ya que el reflejo no se
obtendrá si el músculo está excesivamente tenso o de-
masiado relajado; en general, se adopta una posición
de semiflexión de la articulación correspondiente. La
aplicación del estímulo se hace con el martillo de re-
flejos, percutiendo en el punto de elección para cada
reflejo. Puede facilitarse la obtención de los reflejos
mediante maniobras que provoquen un aumento ge-
neral del tono gamma, por la contracción activa de un
grupo muscular distante; así, para examinar los re-
flejos de una extremidad superior se pide al paciente
que apriete los dientes, cierre el puño del lado opues-
to o aproxime fuertemente las rodillas; y mientras
se exploran los reflejos de los miembros inferiores,
el paciente puede hacer una contracción voluntaria
 CAPÍTULO 87
fuerte y sostenida para separar las manos enlazadas
por los dedos en flexión (maniobra de Jendrassik). La
estimación de la actividad del reflejo se hace valo-
rando el estímulo mínimo necesario para activarlo ,
la velocidad de contracción y relajación, el grado de
acortamiento muscular y la fuerza de contracció_n , y
se gradúa reiterando las observaciones.
Teóricamente se pueden obtener reflejos de disten-
sión muscular de casi todos los músculos accesibles,
pero en la práctica sólo algunos tienen interés semio-
lógico.
El reflejo mandibular se obtiene percutiendo
sobre un dedo del explorador que presiona la
mandíbula hacia abajo manteniendo semiabierta
la boca del paciente; se contraen así los múscu-
los maseteros y temporales . Este reflejo está me-
diado por la rama mandibular del nervio trigé-
mino; su nivel de integración es protuberancia!.
En condiciones normales la respuesta es débil y
difícil de observar; si se obtiene con facilidad,
indica incremento de su actividad. Se observa
en síndromes bipiramidales, como la esclerosis
lateral amiotrófica y la parálisis pseudobulbar.
El reflejo bicipital se explora con el brazo semi-
flexionado percutiendo sobre un dedo apoyado
sobre el tendón del bíceps. Está mediado por el
nervio musculocutáneo, y su nivel medular co-
rresponde a C5-C6.
El reflejo braquiorradial o estilorradial se ob-
serva manteniendo el brazo en semipronación
y flexión , y percutiendo sobre la extremidad
distal del radio; se ve o se palpa la contracción
del músculo estilorradial o supinador largo. Está
mediado por el nervio radial; su nivel correspon-
de a C5-C6.
El reflejo tricipital se examina con el brazo semi-
flexionado, percutiendo el tendón del tríceps por
encima del olécranon y cerciorándose de que se
diferencia el verdadero reflejo de la contracción
local de fibras musculares por percusión directa
de las mismas. Está mediado por el nervio radial,
y su nivel predominante es C7 (en parte Ca y C6).
El reflejo flexor de los dedos se observa como un
movimiento de flexión de los mismos con aduc-
ción del pulgar, al golpear sobre la superficie
palmar de los dedos de la mano semiflexionados
en posición de supinación. Su nivel es predomi-
nantemente ca.
En el reflejo rotuliano se contrae el músculo
cuádriceps femoral al percutir sobre el tendón
rotuliano con la rodilla levemente flexionada de
modo pasivo, elevándola con una mano apoyada
en el hueco poplíteo. Interviene en este reflejo el
nervio femoral , y su nivel es predominantemen-
te 13-14 (en parte, 12).
El reflejo aquíleo se denomina también del trí-
ceps sural. Para explorarlo se realiza, con el en-
fermo acostado , una dorsiflexión pasiva del pie,
Patología general de la función motora, tono y reflejos
con la pierna levemente flexionada y abducida
o rotación externa de la cadera; también puede
explorarse con el enfermo arrodillado sobre una
silla, dejando los pies sin apoyo por fuera de
su borde; se percute el tendón de Aquiles o la
planta del pie a fin de distender los músculos
gemelos. Interviene el nervio tibial y su nivel es
Sl (en parte, 15 y S2).
SEMIOLOGÍA DE LOS REFLEJOS
MUSCULARES
Por sí mismas, la hiperactividad o la ausencia de re-
flejos tendinosos no son necesariamente anormales.
Ocasionalmente, algunos individuos sin evidencia de
enfermedad muestran ausencia de reflejos o hiperre-
flexia. La significación clínica de estas desviaciones
de la normalidad debe interpretarse estableciendo
comparación entre reflejos simétricos. Las respuestas
en cuanto a amplitud de los reflejos son distintas en
cada persona, pero en condiciones normales son si-
métricas. Sus alteraciones pueden ser generalizadas
o localizadas exclusivamente en uno o más grupos
musculares.
Disminución de los reflejos musculares
Los reflejos se deprimen o están abolidos por
alteraciones funcionales en cualquier parte del
arco reflejo, con la excepción de los husos mus-
culares, puesto que no se conocen clínicamente
daños selectivos de estos.
La actividad fusimotora mantenida por las neu-
ronas motoras gamma de los husos musculares
se deprime inicialmente en casos de lesiones
agudas del sistema nervioso central, tales como
shock medular o procesos cerebelosos agudos .
Las fibras aferentes se alteran en enfermedades
de los nervios periféricos (polineuropatías y le-
siones localizadas de nervios sensitivos, como
atrapamientos, traumatismos o compresiones) ;
se acompañan de alteraciones de la sensibili-
dad. Las lesiones de las raíces posteriores (ra-
diculopatías, hernias discales, compresiones
tumorales, tabes dorsal) cursan habitualmente
con dolor y alteraciones objetivas de la sensi-
bilidad.
Las neuronas motoras del asta anterior de la mé-
dula se dañan en la poliomielitis aguda y en la
enfermedad de la neurona motora; cursan con
parálisis, atrofia muscular y fasciculaciones.
Las fibras eferentes se alteran en las lesiones de
las raíces anteriores y plexos nerviosos, mono-
neuropatías y neuropatías periféricas. Se asocian
a paresias de distribución característica en los
grupos musculares inervados por determinadas
741
raíces o nervios.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
En los propios músculos, las diversas rniopatías
originan hipo o arreflexia.
La disminución de los reflejos musculares puede
deberse a contracción excesiva de los antagonis-
tas, por defecto de relajación o rigidez extrapira-
midal. En el hipotiroidismo los reflejos muscula-
res están enlentecidos.
Aumento de los reflejos musculares
La causa más común de hiperreflexia es la lesión
de las neuronas motoras superiores de cualquier
origen (patología vascular cerebral, tumores, es-
clerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica,
etc.).
Las lesiones hemisféricas unilaterales provoca-
rán hiperreflexia en las extremidades contrala-
terales, asociada a hemiparesia, espasticidad y
signo de Babinski.
Las lesiones bilaterales producen hiperreflexia
en ambos lados, y afectan a extremidades supe-
riores y/o inferiores, dependiendo del nivel de
la lesión.
También se observa hiperreflexia en estados de
ansiedad, después de realizar ejercicio físico y
en la tirotoxicosis.
Por otra parte, en pacientes con lesiones de la
neurona motora superior es frecuente apreciar un
aumento en el área reflexógena, debido a una hi-
perexcitabilidad de husos musculares distantes;
por ejemplo, puede obtenerse el reflejo rotuliano
percutiendo a lo largo de la superficie anterior
de la tibia; este fenómeno da lugar en ocasiones
a la aparente «inversión » de un reflejo, tal como
la extension paradójica del brazo cuando se per-
cute el tendón del bíceps, debido en realidad a la
provocación del reflejo tricipital.
REFLEJOS CUTÁNEOS (O SUPERFICIALES)
Se originan por un estímulo sobre la piel que da lugar
a una respuesta motora; generalmente son reflejos po-
lisinápticos, y en ellos interviene más de un segmen-
to. Tienen importancia clínica los siguientes:
Reflejos cutáneos abdominales superiores, me-
dios e inferiores . La estimulación de la piel del
abdomen origina contracción de los músculos
subyacentes, con desviación del ombligo hacia
el estímulo. La disminución o pérdida unilateral
de estos reflejos es indicativa de lesión de la vía
corticoespinal del mismo lado; su abolición es
relativamente temprana en casos de esclerosis
múltiple, mientras que pueden conservarse en
otras enfermedades avanzadas de las mismas
vías, como la esclerosis lateral amiotrófica. Una
lesión segmentaria de la médula espinal a nivel
dorsal puede reconocerse por estar presentes los
742
reflejos superiores y abolidos los inferiores. En
personas ancianas, obesas o con paredes abdo-
minales flácidas por multiparidad o cirugía, a
veces sólo es posible obtenerlos cuando tienen
significación patológica.
Reflejo cremastérico. Se estimula la piel de la
cara interna del muslo en su porción más alta
y se observa la contracción del cremáster con
ascenso del testículo del mismo lado. Es más pa-
tente en niños. Se altera de modo unilateral en
lesiones corticoespinales.
Reflejo anal. El esfínter externo se contrae con
estímulos de la piel perianal. Se pierde en lesio-
nes de la cauda equina (raíces sacras 4. ª y 5.ª).
Reflejo bulbocavernoso. Contracción de este
músculo del periné al aplicar una presión sobre
el glande. Corresponde a los segmentos S2-S3-
S4.
Reflejo plantar. Se trata de uno de los reflejos
más importantes en la exploración neurológi-
ca. El estímulo de la parte externa de la planta
del pie, desde el talón hacia la base del quinto
dedo, produce normalmente la flexión plantar
de los cinco dedos (respuesta plantar en flexión
o normal). La respuesta anormal consiste en la
extensión dorsal del dedo gordo, en ocasiones
acompañada de separación «en abanico» de los
demás dedos (respuesta plantar en extensión o
signo de Babinski), y es indicativa de lesión cor-
ticoespinal estructural, en cualquier punto des-
de la corteza motora contralateral a la columna
ipsilateral de la médula espinal. Sin embargo,
esta respuesta es normal en los primeros 18 me-
ses de vida y puede encontrarse como alteración
funcional después de una crisis epiléptica, du-
rante el sueño y en situaciones de coma. Puede
ir acompañada de flexión de la rodilla, e incluso
de la cadera; en lesiones medulares graves hay
respuestas masivas, con evacuación de vejiga
e intestino. También puede obtenerse el reflejo
con otros estímulos, como presión sobre el borde
tibial anterior, golpeteo sobre la base del dedo
gordo, flexión forzada del quinto dedo, estímulo
de la piel dorsal del pie, etc. En el primer año de
vida la dorsiflexión del dedo gordo forma parte
de una respuesta protectora (nociceptiva) incon-
trolada que afecta a todos los músculos flexores
de la extremidad inferior, entre ellos el extensor
hallucis longus (tibial anterior) y otros flexores
dorsales del pie y los dedos que actúan fisioló-
gicamente como músculos flexores. Cuando el
niño aprende a permanecer de pie, los reflejos
flexores son inhibidos por una vía reticuloespi-
nal, de modo que las vías flexoras pueden ser
usadas para movimientos voluntarios tales como
caminar. El daño de la neurona motora superior
libera los reflejos flexores, de tal manera que el
dedo gordo se extiende.
Otros reflejos patológicos de liberación son el
palmomentoniano, el glabelar, el de hociqueo,
 CAPÍTULO 87
el de succión y los de prensión y persecución. El
de mayor interés clínico es el reflejo de prensión
de la mano , provocado al rozar la palma, y que
reaparece como consecuencia de lesiones del ló-
bulo frontal contralateral.
El reflejo corneal y otros reflejos del tronco ce-
rebral son analizados en el capítulo correspon-
diente, junto con los nervios craneales.
SÍNDROMES CLÍNICOS
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR
(CORTICOESPINAL O PIRAMIDAL)
La lesión de la vía piramidal da lugar a debilidad
motora de grupos musculares amplios, más que in-
dividuales , debido a la proximidad de las fibras , es-
pecialmente en la cápsula interna. En este nivel, una
lesión (frecuentemente vascular) afecta a todas las
fibras corticoespinales y corticobulbares , originando
hemiplejía del lado opuesto del cuerpo. Los movi-
mientos bilaterales de la parte superior de la cara,
mandíbula, faringe, laringe, cuello y tórax , están
poco o nada afectados. La paresia de la mitad inferior
de la cara se reconoce por el aplanamiento del surco
nasolabial o por una ligera caída de la comisura bu-
cal; los movimientos emocionales de la cara (p. ej .,
durante la risa) pueden ser normales, al efectuarse
por vías no piramidales. En las extremidades supe-
riores están más afectados los músculos abductores
y los movimientos finos de los dedos, y en las in-
feriores predomina la alteración de los flexores (de
la cadera y del pie). El miembro superior tiende a
mantenerse flexionado y en aducción, y la pierna, en
extensión; si es posible la marcha, el enfermo realiza
una circunducción de la pierna en la cadera (marcha
de segador).
Inmediatamente después de una lesión cerebral
aguda, los miembros están flácidos, pero en el curso
de los primeros días o semanas el tono se incrementa
de modo progresivo y aparece espasticidad, más pro-
nunciada en los aductores del hombro , flexores del
codo y dedos , pronadores de la mano, extensores de
la cadera y rodilla y flexores plantares del pie.
Después de la fase aguda inicial, aparece hiperre-
flexia muscular y con frecuencia clonus.
El signo de Babinski, o respuesta en extensión del
reflejo plantar, es característico de las lesiones de la
neurona motora superior; en la mano puede observar-
se el signo o reflejo de flexión de los dedos obtenido al
Patología general de la función motora, tono y reflejos
golpear la falange distal del dedo medio. Los reflejos
cutáneos abdominales y cremastérico a menudo están
abolidos en el lado correspondiente a la parálisis.
Si aparece atrofia muscular, es moderada y debida
a desuso. No se observan fasciculaciones, y no hay
signos de denervación en el electromiograma.
SÍNDROME DE LA NEURONA MOTORA
INFERIOR
Las lesiones de la neurona motora inferior originan
debilidad muscular de grado variable, hasta la pa-
rálisis completa, y se acompañan precozmente de
atrofia por denervación de los músculos, en una dis-
tribución que depende de los niveles: lesión de un
nervio aislado, un plexo, una raíz motora, uno o más
segmentos medulares o enfermedad difusa de moto-
neuronas.
El tono disminuye , en proporción con el grado de
debilidad muscular. Los reflejos musculares están
abolidos o disminuidos de acuerdo con el grado de
daño del arco reflejo; es de destacar que en la esclero-
sis lateral amiotrófica (ELA) pueden estar incremen-
tados por ir asociados a lesión de la neurona motora
superior.
Como consecuencia del desuso y de la afectación
del sistema nervioso autónomo (control vasomotor),
se producen cambios tróficos en la piel (frialdad, cia-
nosis, fragilidad de uñas) y los huesos (osteopenia).
Las fasciculaciones son contracciones espontáneas
de una o más unidades motoras, visibles a través de
la piel en un músculo que está aparentemente en
reposo; se trata de contracciones irregulares de fas-
cículos musculares aislados. Son indicativas de de-
nervación, con incremento de la sensibilidad de las
fibras a la acetilcolina circulante; su causa principal
es la ELA y, con menor frecuencia, la poliomielitis,
la siringomielia o la polineuropatía. En personas sa-
nas, especialmente en estados de tensión, pueden ob-
servarse fasciculaciones benignas, no acompañadas
de atrofia o debilidad, y que por lo general afectan
repetidamente al mismo fascículo. La fibrilación es
un término electromiográfico que se refiere a la acti-
vidad eléctrica espontánea en fibras musculares in-
dividuales por denervación , no visible a través de la
piel. Las mioquimias son ondulaciones irregulares de
fibras musculares superficiales, generalmente en los
párpados o la cara; aunque en general son benignas,
pueden constituir un signo de patología orgánica en
la vía eferente correspondiente.
743
 ·188
Patología general de los núcleos
basales. Movimientos anormales
y síndrome parkinsoniano
Manuel Noya García, Alfonso Castro García

CONCEPTO
Los núcleos basales del cerebro constituyen parte del
sistema extrapiramidal, y complementan la función
de la vía piramidal para controlar el tono , la postura
y el movimiento.
El sistema extrapiramidal consiste en todas las
vías motoras descendentes que no pasan por las pi-
rámides del bulbo raquídeo. Las fibras extrapirami-
dales nacen en múltiples áreas de la corteza cerebral,
especialmente en el área sensitivomotora (alrededor
de la cisura de Rolando), y se proyectan a los núcleos
o ganglios basales, y de aquí al tronco cerebral y a la
médula espinal. La actividad del sistema extrapiranü-
dal se expresa finalmente por las vías reticuloespinal
y vestibuloespinal, que conectan en las astas anterio-
res de la médula espinal con neuronas internunciales
y neuronas motoras inferiores.
El sistema extrapiramidal es responsable del man-
tenimiento de la postura erecta y de los movimientos
axiales (cuello y tronco) y proximales de las extre-
midades. La posición en pie supone un reflejo que
resiste la fuerza de la gravedad. Puede ser modificada
voluntariamente por la actividad corticoespinal (pi-
ramidal) , para situarse en la posición adecuada para
los movimientos planeados. Durru1te la marcha regula
automáticamente la extensión de los miembros supe-
riores («braceo ») y la flexión de los miembros infe-
riores.
También desempeña un papel esencial en el ini-
cio del movimiento, de tal modo que sus alteracio-
nes dan lugar a acinesia (incapacidad para iniciar el
movimiento) o bradicinesia (pobreza y lentitud de
movimientos).
Ejerce una influencia controladora del balance en-
tre la actividad de las neuronas motoras alfa y gamma,
y como consecuencia de sus enfermedades se produ-
cen anomalías del tono muscular o temblor.
Algunas de las enfermedades que afectan al siste-
744
ma extrapiramidal pueden producir la liberación de
 CAPÍTULO 88 Patología general de los núcleos basales. Movimientos anormales y síndrome parkinsoniano
mecanismos inhibitorios , dando lugar a la aparición
de determinados tipos de movimientos involuntarios.
Los dos síndromes extrapiramidales más caracte-
rísticos son el acinético-rígido (parkinsoniano) y el
hipercinético-hipotónico (corea).
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL
Los ganglios basales se localizan en el diencéfalo y
en el meséncefalo, anatómicamente independientes,
aunque fisiológicamente relacionados. Comprenden
el estriado (caudado, putamen, accumbens y tubércu-
lo olfatorio), el globo pálido, con su porción interna
(Gpi) y externa (Gpe), el núcleo subtalámico (NST) y
la sustancia negra pars compacta (SNc) y pars reticu-
lata (SNr) (Fig. 88-1).
Los ganglios basales funcionan como componentes de
una familia de circuitos que tienen su origen en áreas
corticales específicas. Se han descrito cinco circuitos
córtico-estriado-pálido-tálamo-corticales, organiza-
dos en paralelo a lo largo de todos los ganglios de
la base y que están funcionalmente segregados. Son
el circuito moto1~ el límbico, el oculomotor, el orbito-
frontal o prefrontal y el cingular anterior.
Por este motivo, los ganglios basales intervienen, ade-
más de en el control motor, en la modulación de otras
funciones corticales, como las emocionales y las cog-
nitivas. Esto explicaría la asociación de trastornos del
movimiento y alteraciones cognitivas, oculomotoras
y afectivas que aparecen en determinadas enfermeda-
Figu ra Representación esquemática de las
principales conexiones entre los núcleos basales (sis-
tema extrapiramidal ). Desde el punto de vista funcio-
nal, el caudado y el putamen constituyen el núcleo
estriado. Existe un circuito córtico-estriado-tálamo-
cortical relacionado con la programación y control del
movimiento. La vía nigroestriada (cuyo neurotransmi-
sor es la clopamina) degenera en la enfermedad ele Par-
kinson. Las fibras del caudado y putamen se proyectan
a través del pálido al tálamo, y ele aquí a la formación
reticular, con efecto sobre el tono muscular. El núcleo
subtalámico se proyecta por una vía inhibidora sobre
el pálido.
des, como la enfermedad de Parkinson o la enferme-
dad de Huntington.
De todos los circuitos descritos, el motor es el mejor
estudiado y es el más importante en la patogenia de
los trastornos del movimiento . Ello ha llevado a for-
mular un modelo de funcionamiento de los ganglios
basales, según el cual el estriado, núcleo principal de
entrada al circuito, transmite el flujo de información
que recibe de la corteza a los núcleos de salida de
los ganglios basales, sustancia negra pars reticulata
y globo pálido medial, a través de una vía directa y
de una vía indirecta. Las dos vías se originan en di-
ferentes subconjuntos neuronales del estriado, y en
el modelo permanecen funcionalmente segregados.
En la vía directa, las neuronas estriadas gabaérgicas,
que contienen dinorfina como neuromodulador y ex-
presan receptores de dopamina Dl , proyectan mono-
sinápticamente a la sustancia negra pars reticulata y
al globo pálido medial. En la vía indirecta, la salida
del estriado alcanza los núcleos diana a través de una
ruta más compleja. Un subconjunto diferente de neu-
ronas gabaérgicas que contienen encefalina y expre-
san receptores D2 , proyectan al globo pálido lateral
que envía proyecciones gabaérgicas al núcleo subtalá-
mico. Este, a su vez, envía eferencias glutamatérgicas
a los núcleos de salida y al globo pálido lateral. Desde
dichos núcleos de salida, inhibidores, salen proyec-
ciones gabaérgicas que alcanzan los núcleos ventral
lateral y ventral anterior del tálamo. Estos núcleos
talámicos envían proyecciones glutamatérgicas a la
corteza motora, cerrando así el circuito (Fig. 88-2).
La consecuencia funcional de tal organización es
que, de acuerdo con este esquema, la activación de
la vía directa o de la vía indirecta conduce a cam-
bios opuestos en la red de salida del circuito de los
ganglios basales. La activación de las neuronas ga-
baérgicas estriadas que peitenecen a la vía directa
causa inhibición de las neuronas gabaérgicas de los
núcleos de salida . Ello conduce a una desinhibición
de los núcleos talámicos que están bajo el control in-
hibidor de las proyecciones de los núcleos de salida.
Al contrario, la activación de las neuronas estriadas
que proyectan al globo pálido lateral, en la vía indi-
recta, determina la inhibición del globo pálido lateral
y; como consecuencia, la desinhibición del núcleo
subtalámico. La activación del núcleo subtalámico,
que es glutamatérgico, incrementa la actividad de los
núcleos de salida. En consecuencia, su control inhibi-
dor sobre el tálamo motor resulta reforzado.
El resultado de todo ello es una organización del
circuito más articulada, en la cual el núcleo subta-
lámico pasa a ocupar un papel preponderante y, en
cierto modo, independiente.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS
Aunque no todos los movimientos involuntarios se
745
deben a enfermedades de los ganglios basales, su apa-
 SECCION Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Normal
Dopamina
Figu ra Organización funciona l de la red de
c ircuitos de los ganglios basales. GPi: globo pálido
parc ial interna; Gpe: globo pálido porción externa;
SNc: sustancia negra, pars compacta; SNr: sustancia
negra, pars reticulata; NST: núcleo subta lám ico. Los
tonos de los rectángulos y de las flechas ind ican los
neurotransmisores (g lutamato, GABA y dopamina)
implicados en los distintos niveles.
rición es característica de las disfunciones del siste-
ma extrapiramidal. Los analizamos:
TIC
El tic o espasmo de hábito es un movimiento brusco
que aparece de modo irregular, pero recurrente, con
mayor frecuencia en los músculos perioculares, cara
y hombros , del cual el sujeto es consciente. De hecho ,
se realiza de modo voluntario y puede inhibirse du-
rante un cierto tiempo, pero al ejecutarlo el paciente
obtiene alivio de una tensión que , de otro modo, es
intolerable. Se relaciona con la ansiedad, y en algu-
nos pacientes con neurosis obsesivo-compulsiva son
múltiples. Los tics se hacen tan habituales que se rea-
lizan de modo casi involuntario. En la enfermedad de
Guilles de la Tourette, que se inicia en la infancia o en
la adolescencia, los tics son múltiples, incluyen rui-
dos faríngeos y se asocian a lenguaj e procaz y altera-
ciones de la conducta, déficit de atención y trastorno
obsesi vo-com pulsi vo.
MIOCLONO
Son contracciones súbitas y breves de un grupo mus-
cular (a veces pequeño, otras veces extenso), irregu-
lares en ritmo y amplitud. Los mioclonos obedecen
a diversas causas y mecanismos. Por su distribución
pueden ser focales, multifocales o generalizados; por
su presentación los hay espontáneos e inducidos por
746
estímulos sensoriales o por movimientos voluntarios
(mioclonos de acción). Por el origen de la actividad
anormal se clasifican en corticales, subcorticales,
corticosubcorticales, medulares y periféricos. Las
enfermedades más frecuentemente responsables de
mioclonos son las epilepsias mioclónicas· familiares
(como el síndrome de Ramsay Hunt y la enfermedad
de Lafora}, los espasmos del lactante (síndrome de
West}, la epilepsia mioclónica juvenil, el síndrome
epiléptico de Lennox-Gastaut, la encefalopatía es-
pongiforme subaguda (enfermedad de Creutzfeldt
Jakob}, la panencefalitis esclerosante subaguda, la
encefalitis herpética, encefalopatías metabólicas y
tóxicas (insuficiencia renal, litio] y la hipoxia cere-
bral.
BALISMO
Consiste en una serie de movimientos coreicos in-
voluntarios amplios de músculos proximales, con
desplazamiento de extremidades, sin propósito, vio-
lentos y agotadores, generalmente de las dos extremi-
dades de un mismo lado (hemibalismo}, de comienzo
agudo, que se produce como resultado de lesiones
vasculares del núcleo subtalámico de Luys contrala-
teral o sus conexiones o de pequeños infartos múlti-
ples . En algunos casos puede ocurrir bilateralmente
(bibalismo) como consecuencia de infartos !acunares
bilaterales de los ganglios basales.
COREA
Son movimientos involuntarios con cierto grado de
organización y propósito, intermitentes y cambiantes,
a veces incorporados al movimiento voluntario, con el
cual interfieren, al igual que pueden dificultar la voz,
el ciclo respiratorio o la deglución. Frecuentemente
consisten en aumento de la gesticulación facial, pro-
trusión de labios y lengua, desviación de comisura
bucal y movimientos irregulares en partes distales de
las extremidades. Cesan durante el sueño. Se deben
a alteraciones orgánicas o funcionales del estriado
(habitual del núcleo caudado). Sus causas son la co-
rea de Sydenham (expresión de fiebre reumática), la
enfermedad de Huntington (de herencia autosómica
dominante y asociada a demencia progresiva), ciertos
fármacos (especialmente la L-DOPA, así como las fe-
notiacinas, bien como discinesia facial aguda reversi-
ble o como discinesia tardía progresiva}, la parálisis
cerebral, la encefalitis, el lupus eritematoso sistémi-
co, la tirotoxicosis y diversas encefalopatías.
ATETOSIS
En ella los movimientos involuntarios tienden a
afectar a músculos más proximales y son más len-
tos, con un carácter «reptante» y de mayor amplitud
que los movimientos coreicos; reciben el nombre de
 CAPÍTULO 88 Patología general de los núcleos basales. Movimientos anormales y síndrome parkinsoniano
«espasmo móvil» o fluctuaciones de la postura en las
extremidades y la cara. Es habitual la posición con
el brazo pronado, la muñeca y articulaciones meta-
carpofalángicas flexionadas y los dedos extendidos o
abducidos, así como la inversión y la flexión plantar
del pie. Frecuentemente el paciente exhibe al mismo
tiempo movimientos coreicos y atetósicos, lo que
puede calificarse como coreoatetosis. Se asocia a le-
siones del putamen. Puede ser bilateral y debida a
lesiones congénitas.
DISTONÍA
Es un trastorno neurológico caracterizado por con-
tracciones musculares involuntarias que pueden ser
sostenidas (tónicas), espasmódicas (rápidas o clóni-
cas), estructuradas o repetitivas, que preferentemente
dan lugar a torsión y a otras posturas o movimientos
anormales.
Pueden afectar a cualquier músculo del organismo
e inicialmente no aparecen en reposo. Se manifiestan
con movimientos voluntarios. El diagnóstico de dis-
tonía se complica por la coexistencia de temblor. Los
pacientes con distonía pueden presentar dos tipos de
temblor: postura! (similar al temblor esencial) y dis-
tónico.
Las distonías pueden clasifi-
carse de acuerdo a su edad
de comienzo: las distonías
de comienzo en la edad
infantil suelen gene-
ralizarse, mientras
las que comienzan
en la vida adulta
suelen permane-
cer focales o seg-
mentarias. Por su
distribución: en fo-
cales, multifocales,
segmentarías, generali-
zadas y hemidistonía. Las
distonías foca les son las más
frecuentes y están representadas
por el blefaroespasmo, la distonía
cervical, la distonía oromandibular, la distonia
laríngea y la distonía de miembros (ocupacional).
Por su etiología, cuando la distonía se produce como
un trastorno neurológico aislado se clasifica como
distonía primaria (clásicamente distonía de torsión
idiopática). La distonía primaria puede ser esporádi-
ca o hereditaria. Las distonías secundarias origina-
das por un factor estructural o metabólico específico
suelen cursar con síntomas neurológicos adiciona-
les . Suelen comenzar repentinamente y se mani-
fiestan en reposo desde el principio, y las causas
frecuentes son traumatismos craneales, encefalitis,
ictus, exposición a determinados fármacos o toxinas
y en asociación con diversos trastornos sistémicos y
neurodegenerativos. Entre las secundarias que deben
ser diagnosticadas precozmente está la distonía de
la enfermedad de Wilson, debido a que responde a
tratamiento.
También pueden clasificarse según las caracte-
rísticas clínicas. En algunos pacientes la distonía es
fluctuante, tanto que puede ser asintomática durante
la mañana y muy intensa por la tarde y noche como
es el caso de la distonía que responde a la DOPA.
Otro tipo son las distonías paroxísticas, caracteriza-
das por un inicio repentino o por la exacerbación de
los movimientos distónicos de segundos a horas de
duración.
TEMBLOR
Es un movimiento oscilatorio y rítmico por con-
tracciones alternantes de un grupo muscular y sus
antagonistas. El temblor afecta habitualmente a las
extremidades superiores, pero también puede afectar
a miembros inferiores, cabeza, tronco, mandíbula,
lengua y cuerdas vocales.
Clasificación
El temblor puede clasificarse por su fenomenología,
distribución, frecuencia o etiología. Fenomenológi-
camente los temblores se dividen en dos
grandes categorías: temblor de repo-
so y temblor de acción.
El temblor de reposo se pre-
senta cuando la parte del
cuerpo afectada no realiza
ningún movimiento . Dis-
minuye o desaparece
durante la contracción
muscular y durante el
movimiento.
El temblor de ac-
ción ocurre con la
contracción volunta-
ria de los músculos y
puede subdividirse en
postura!, cinético, tem-
blor asociado a una tarea
específica o posición-específi-
ca (task-specific tremar) y tem-
blor isométrico.
Dentro de los temblores de acción el más
frecuente es el temblor postura!, y los más
representativos son el temblor fisiológico y que pue-
de ser exagerado por situaciones de estrés, ansiedad o
a la ingesta de bebidas estimulantes, como café, cola,
la fatiga o determinados fármacos. La frecuencia de
estos temblores oscila entre 8-1 0 Hz. Como norma
general este tipo de temblor no interfiere en las acti-
vidades de la vida diaria.
El temblor postural qu e interfiere en las activi- ---=rif7
dades de la vida diaria es el más representativo de
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
una entidad denominada temblor esencial que clá-
sicamente se denominó benigno, pero en ocasiones
puede provocar una grave discapacidad. Se localiza
con más frecuencia en miembros superiores, aunque
puede estar presente en otras partes del cuerpo como
miembros inferiores, cabeza, mentón o incluso afec-
tar a la voz. Casi la mitad de los pacientes pueden
tener una historia familiar con un patrón autosómico
dominante. Puede agravarse en diversas situaciones,
por fármacos o por entidades como la tirotoxicosis, el
feocromocitoma o la hipoglucemia.
El temblor cinético puede verse cuando se inicia
un movimiento voluntario (temblor inicial) , durante
el curso del movimiento (temblor dinámico) y cuan-
do la parte afectada se acerca al objetivo, p. ej. , en la
maniobra dedo-nariz o dedo-dedo (temblor terminal
denominado temblor de intención).
El temblor cinético es el más representativo de las
lesiones o enfermedades que afectan al cerebelo o a
sus conexiones. El término temblor cinético describe
con más exactitud la oscilación que ocurre durante el
movimiento de un miembro , que el término clásico
denominado «temblor intencional» que resulta más
antiguo. Es un temblor proximal con una frecuencia
de 2-3 Hz. Está influenciado por factores mecánicos
tales como la inercia o el peso. La amplitud suele in-
crementarse a medida que se aproxima al objeto, pero
una vez alcanzado cesa. Los pacientes con lesiones
cerebelosas pueden presentar además de temblor ci-
nético , temblor postura! y titubeo. El temblor cinético
puede ser unilateral por lesiones cerebelosas ipsila-
terales, o bilateral si se debe a lesiones bilaterales,
fármacos o tóxicos. Este temblor puede ser producido
por varias causas: vasculares , tumorales, infecciosas,
desmielinizantes como la esclerosis múltiple, fárma-
cos como el valproato sódico y tóxicos como el alco-
hol y metales pesados
Los temblores asociados a una tarea específica o
posición (task-specific trernors) específica ocurren
durante o son marcadamente exacerbados por una
actividad específica, como por ejemplo durante la es-
critura (temblor primario de la escritura) o mientras
se habla o se canta (temblor de la voz). Determinadas
posiciones específicas pueden desencadenar temblor,
como mantener los brazos en posición de alas o soste-
ner una cuchara o una taza delante de la boca cerrada.
Los pacientes con temblor esencial u otros temblores
de acción habitualmente aumentan durante una acti-
vidad específica.
Los temblores isornétricos ocurren durante una
contracción voluntaria de los músculos que no está
acompañada por un cambio de posición de la parte
del cuerpo afectado, como contraer el muslo o mien-
tras se mantiene de pie (temblor ortostático).
Los temblores también se pueden clasificar de
acuerdo a la distribución anatómica, cuando afecta
a la cabeza, lengua, voz y tronco. Cuando está presen-
te en los miembros debe describirse a qué parte del
748
miembro afecta el temblor.
ASTERIXIS
No es estrictamente un temblor, sino una incapaci-
dad para sostener una postura contra la gravedad
(mioclonía negativa); la inhibición episódica del tono
muscular origina un «temblor aleteante » de las manos
extendidas. La asterixis puede manifestarse como un
proceso focal o generalizado. La asterixis unilateral
se suele deber a lesiones focales del hemisferio con-
tralateral, mientras que la asterixis bilateral general-
mente es el resultado de una disfunción metabólica,
como la encefalopatía hepática, la insuficiencia renal
(uremia) y la encefalopatía hipercápnica.
ACATISIA
Consiste en una inquietud motora o incapacidad
para permanecer quieto, que hace que el paciente
cambie continuamente de postura o sienta necesidad
de caminar o de realizar movimientos alternativos
sobre sus pies mientras permanece en bipedestación.
Se presenta de modo agudo o como trastorno crónico.
Puede observarse en algunos síndromes parkinsonia-
nos, pero especialmente en relación con tratanüentos
que bloquean los receptores de dopamina (derivados
fenotiacínicos o haloperidol). No debe confundirse
con estados de ansiedad o agitación psicomotora de
otras causas.
SÍNDROME PARKINSONIANO
En su forma completa, está constituido por cuatro
componentes cardinales: bradicinesia, temblor de
reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales
(Fig. 88-3). Otros trastornos motores asociados son se-
cundarios a la combinación de los anteriores, y entre
ellos destacan la hipomimia (inexpresividad facial),
reducción del parpadeo, hipofonía, disartria, disfa-
gia, sialorrea, estreñimiento, urgencia e incontinencia
urinaria, postura flexionada , marcha a pequeños pa-
sos y pérdida de balanceo de las extremidades supe-
riores al caminar. Frecuentemente el inicio es unilate-
ral, cuando se trata de una enfermedad de Parkinson
con predominio de uno de los síntomas cardinales;
el temblor es el más común, pero no imprescindible
para el diagnóstico (Tabla 88-1). En los parkinsonis-
mos plus, los síntomas y signos generalmente son si-
métricos y bilaterales desde su inicio.
La bradicinesia consiste en lentitud para iniciar
y efectuar movimientos, y a ella se deben la ma-
yor parte de las manifestaciones del síndrome
parkinsoniano: pobreza de movimientos, pérdi-
da de expresión facial (hipomimia), disminución
de movimientos asociados (por ejemplo, braceo
durante la marcha o parpadeo), disminución de
los movimientos de deglución (con sialorrea se-
cundaria), dificultad para realizar movimientos
alternativos rápidos, escritura lenta con letra
 CAPÍTULO 88 Patología general de los núcleos basales. Movimientos anormales y síndrome parkinsoniano

Tabla Síndrome parkinsoniano

Síntomas Bradicinesia
cardinales Temblor de reposo
Rigidez
Alteración de los reflejos
posturales
Otros Hipomimia facial
síntomas Reducción del parpadeo
Hipofonía
Disartria
Disfagia
Sialorrea
Estreñimiento
Urgencia e incontinencia urinaria
Postura en flexión
Marcha a pequeños pasos
Pérdida de balanceo de las
extremidades superiores al
caminar

Figura Im agen de un pac iente con situac ió n

postura! característica de enfermedad de Parkinson:
rigidez y lentitud de movimientos.
pequeña (micrografía), cambio en la voz (lenta,
monótona: hipofonía), marcha a pequeños pa-
sos, incluso episodios de «congelación» o blo-
queo del movimiento , o «imantación» al suelo.
El temblor característico es lento (3-5 Hz) y de
reposo, y cuando afecta a los dedos de la mano
hace que el paciente adopte una actitud como
de contar monedas. Con frecuencia son movi-
mientos de pronosupinación del antebrazo (el
temblor esencial suele ser de flexoextensión).
Suele disminuir o desaparecer al mantener una
postura antigravitatoria o al hacer actividades,
aunque suele aparecer al poco tiempo. Como to-
dos los temblores se exacerba con el estrés y la
actividad mental. También aumenta con la mar-
cha. En la enfermedad de Parkinson el inicio es
unilateral y en los demás síndromes parkinso-
nianos generalmente es menos frecuente, de baja
intensidad, no es el típico de contar monedas
y es de comienzo simétrico (Tabla 88-2) . Cuan-
do el síndrome parkinsoniano es secundario a
fármacos, el temblor de reposo puede estar aso-
ciado a temblor postural y no solo en miembros
sino también en el mentón o la cabeza.
La rigidez es una hipertonía muscular distinta
de la espasticidad del síndrome piramidal; la
resistencia a la movilización pasiva de una arti-
culación es uniforme a lo largo del movimiento
(cualidad «plástica» o «en tubo de plomo ») e
independiente de la rapidez con que se efectúe
la maniobra exploratoria; la coexistencia con el

Tabla Temblor de reposo

Enfermedad de Parkinson Síndromes parkinsonianos
Comienzo asimétrico Comienzo simétrico
Desaparece con movimientos voluntarios Síntoma poco relevante dentro del proceso
Típico: pronación-supinación Baja intensidad
Aumenta con el estrés y con la actividad mental A veces asociado a otros tipos de temblores: postura!,
Aumenta con la marcha cinético

749
 c;fCCION Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

temblor le imprime la sensación de «rueda den- por la vía piramidal como temblor. Las conexiones
tada ». Los reflejos musculares no se modifican, con la sustancia reticular promueven la rigidez a
y la respuesta del reflejo plantar es normal. través de la hiperactividad de las neuronas motoras
Las alteraciones de los reflejos posturales son alfa y gamma. El tratamiento con levodopa, que se
responsables de la posición encorvada o cifosis transforma en dopamina por acción de la DOPA des-
del paciente, que tiende a caer y es incapaz de carboxilasa, o con agonistas de los receptores de do-
hacer movimientos correctores normales para pamina, alivia las manifestaciones de la enfermedad;
mantener el equilibrio y la posición erecta; pue- Otras enfermedades degenerativas del sistema
de caminar aceleradamente hacia delante (fes- nervioso que afectan a los núcleos basales pueden
tinación) o mostrar tendencia a caer hacia atrás cursar con síndrome parkinsoniano, frecuentemente
cuando permanece en pie (retropulsión). asociado a síntomas y signos de disfunción de otras
Las causas del sín- estructuras («síndrome
drome parkinsoniano parkinsoniano plus»). En-
son variadas. La enfer- tre ellas figuran la parálisis
medad de Parkinson supranuclear progresiva
es un trastorno dege- (con alteraciones de los
nerativo progresivo de mecanismos de la mirada),
la sustancia nigra, de la atrofia olivopontocere-
causa desconocida. La belosa (con signos cerebe-
población neuronal en losos) o la degeneración es-
este área disminuye, y triatonígrica. Puesto que en
las neuronas restantes estos casos existen lesiones
muestran cuerpos de estructurales de los núcleos
inclusión en su cito- basales, con pérdida de los
plasma (cuerpos de receptores para la dopa-
Lewy) . Es necesaria
mina, no hay respuesta al
una pérdida de más del
tratamiento con levodopa.
80 % para que aparez-
Pueden cursar con síndro-
can manifestaciones
me parkinsoniano lesiones
clínicas. También se
ven afectadas las cé- de la sustancia negra o el
lulas que contienen estriado causadas por en-
melanina del locus cefalitis, intoxicaciones
coeruleus y del núcleo por monóxido de carbono,
motor dorsal del vago . traumatismos (boxeadores)
Se altera el control de y, excepcionalmente, por
los ganglios basales a infartos o tumores.
través de la vía nigroes- Es frecuente el síndro-
triada por deficiencia me parkinsoniano debido
de su neurotransmisor, a medicamentos que blo-
la dopamina, y hay una quean los receptores dopa-
hiperactividad relativa de los mecanismos colinérgi- minérgicos o producen depleción de dopamina ; entre
cos en el estriado. Ello permite que ciertos impulsos ellos figuran el haloperidol, los derivados fenotiazíni-
sincrónicos rítmicos pasen por la vía corteza cere- cos (clorpromacina, metoclopramida, etc.), la reserpi-
bral-ganglios basales-tálamo-corteza, y se propaguen na, la metildopa, la cinaricina y la flunaricina.

750
 ·189
Patología general de la sensibilidad
y del dolor. Cefalea
Rogelio Leira Muiño, José Castillo Sánchez

SENSIBILIDAD GENERAL
CONCEPTO
La sensibilidad es la función específica del sistema
nervioso a través de la cual el hombre se hace cons-
ciente de su entorno y de su propio organismo.

TIPOS DE SENSIBILIDAD
Hay diversos tipos de sensibilidad y pueden clasifi-
carse de maneras diferentes. El estudio de los diferen-
tes tipos de sensibilidad es de gran utilidad para de-
terminar la localización y las causas de las enferme-
dades neurológicas. Para estos fines, separaremos la
sensibilidad general, que trataremos a continuación,
de la que constituye los cuatro sistemas sensoriales
especiales, el olfato, la vista, el gusto y el oído, que se
comentarán con los pares craneales correspondientes
(Tabla 89-1).
La sensibilidad general puede ser somática, proce-
dente de la piel y estructuras muscu loesqueléticas, y
visceral.
En la sensibilidad somática se incluye la sensi-
bilidad supe1ficial o exteroceptiva, la sensibilidad
profunda o propioceptiva, y una sensibilidad combi-
nada o cortical, en la que se precisan elementos de la
sensibilidad superficial y profunda, que se analizan y
sintetizan en la corteza parietal.
En la sensibilidad superficial se incluyen la sensi-
bilidad térmica, la dolorosa superficial y la táctil su-
perficial. La sensibilidad profunda engloba la artro-
cinética, o sensibilidad para percibir los movimientos
activos o pasivos de las articulaciones; la vibratoria o
palestesia, el sentido de la presión o piesestesia, y el
dolor profundo ocasionado por la presión de estruc-
turas situadas por debajo de la piel.
La sensibilidad combinada o cortical comprende
751
la estereognosia, o facultad para identificar la forma y
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Tabla Tipos de sensibilidad
General Somática Superficial
Profunda
Cortical
Visceral
Sistemas sensoriales especiales
naturaleza de los objetos a través del tacto; la barog-
nosia, o capacidad para diferenciar pesos; la topog-
nosia, que permite localizar en el cuerpo los diversos
estímulos; la grafoestesia, o habilidad para reconocer
letras o números escritos sobre la piel, y la discrimi-
nación espacial, o capacidad para diferenciar entre el
estímulo de uno o dos puntos aplicados simultánea-
mente en una parte del cuerpo.
La sensibilidad visceral o interoceptiva recoge las
sensaciones procedentes de las vísceras, y proporcio-
na información sobre el dolor, espasmo o distensión
de estos órganos. Habitualmente lo hace de forma
más difusa y difícilmente localizable respecto a sen-
sibilidades somáticas.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
DE LA SENSIBILIDAD GENERAL
El cuerpo humano presenta gran cantidad de recep-
tores para la sensibilidad somática, situados tanto en
la superficie cutánea como en su interior. La estimu-
lación de estos receptores origina impulsos que son
conducidos al sistema nervioso central a través de
vías aferentes o sensitivas. Los receptores cutáneos
son más numerosos y conducen la sensibilidad para
el tacto, el dolor, el calor y el frío, mientras que los
profundos nos informan sobre la posición de nuestro
cuerpo y de la sensibilidad para la vibración o para
752
los cambios de presión.
Térmica
Dolorosa superficial
Táctil superficial
Artrocinética
Vibratoria (o palestesia)
Piesestesia (o presión)
Dolorosa profunda
Estereognosia
Barognosia
Topognosia
Grafoestesia
Discriminación espacial
Olfato
Visión
Gusto
Oído
Aunque no hay una especificidad de los receptores
pru:a cada tipo de sensación, sí existe una sensibili-
dad preferencial de cada receptor para ciertos tipos
de estímulos. Las terminaciones nerviosas libres res-
ponden al dolor, al calor y al frío. Algunas termina-
ciones lo hacen solo frente a una modalidad, y otras
frente a dos o tres estímulos; estos son los llamados
receptores polimodales. Las terminaciones nervio-
sas libres surgen de fibras delgadas, de axones poco
mielinizados (fibras A-ó) o sin mielina (fibras C). Las
fibras A-ó conducen el dolor de transmisión rápida y
el frío, mientras que las fibras C son las encargadas de
la transmisión lenta del dolor (persistencia del dolor
después del estímulo) y el calor (Tabla 89-2).
En la parte superficial de la piel, además de las
terminaciones nerviosas libres, y cerca de la unión
entre la dermis y la epidermis, se localizan recep-
tores especializados para ser sensibles a diferen-
tes aspectos de los estímulos táctiles. Estos son los
discos de Merkel, situados en la piel lampiña, y las
células de Me1*el y los corpúsculos de Meissner en
la piel vellosa. Alrededor de los folículos pilosos se
encuentran terminaciones nerviosas sensitivas, que
responden a pequeños desplazamientos del pelo.
Todos los receptores terminales sensitivos de super-
ficie están inervados por fibras mielínicas de media-
nas a grandes, del grupo de las A-~, y transmiten el
tacto ligero.
Situado más profundamente en la dermis se en-
cuentra otro mecanorreceptor, que es el corpúsculo

Tabla Receptores sensitivos y sus características
Tipo de receptor Localización
Terminaciones nerviosas libres Superficial
Superiicial
Corpúsculo de Meissner Superficial
Disco de Merkel Superficial
Terminaciones del folículo piloso Superiicial
Corpúsculo de Pacini Profunda
Receptores articulares Profunda
Órgano tendinoso de Golgi
do Puóní, dnstinmlo a sm1ular los cambios rüpidos dn
prnsi(m-cnntaclo: csla es la rnz(m por la que la sensa-
ción do lllla prnsi(Jn constante aplicarla sohm la piel s(;
dflsvanuce pronto. El corpúsculo de Pacini nst(i biun
adaptado para rocibir ostímulos \·ilJratnrio;; nípidos. y
nst;í inervado por fibras miolini7,adas dnl tipo 1\-f3.
En las nrtír:ulucionns. ha_,. vurios tipos de rnc:np-
lores sc:nsorialos que so purncon il los reccptorns do
In pifd con excop<:ión dnl cí1gw10 towlinnsn du (;o/gi.
srn1sibln a la dislnnsió11 e inurvndo por grandes fibras
miclínicas (l'íliras A-o:).
Con independencia de l,1 sPnsibilidad prnl'PrP1H:i,d
do los distinlos receptores su¡wrficinlns y profundos.
la sensación percibida por el sishima nervioso cen-
tral cleptmde rnÁs bien del tipo defíbm estimulada. dn
la frer:uoncin do la nstinrnlac:ión \' dR !a intensír/ad v
f'Xlensión do ln misnrn. Así. por ejmnpln. 1111 Pstínrnlo
dn presión o \'ibración. si ns sufíc:inntenwntc frccwm-
le. intonso v cxtnnso origina una sensación dolorosa,
a ¡rn¡,:nr rh no cstinrnlar ini<:ialnwntn tnrminar:ínnes
nerviosas libros.
La informor:ión recogida por los rnceptorns se tm118-
mite. a /mnis rle los 1w1Tios peri/iirir:os sensilíFos. o Jo
médufo espinal. Lns ncrvios f:ensitivos penetran en la
müdula m;pinal por la raíz poslPrior. y lo hacen exclu-
sivanwntn fibras aferentes. que constitunm la prolon-
gación central chi las células de los ganglios espinalHs.
En la médula. esta información tiene dos clc>slinos:
uno rnlacionado con los reflejos (que s,i expondrá en
otro capítulo), y otro hacia los centros superiores del
sistema rrnrvioso cnntrnl.
En las raíces posteriores. las fibrns sensitivas se
ordmrnn. dn forma qiw las mielínicas mÁs gruesas (fi-
29 Patología general de la sensibilidad y del dolor. Cefalea
Fibras Sensibilidad preferente
c Dolor de transmisión lenta
Calor
A-o Dolor de transmisión rápida
Frío
A-f3 Tacto
A-f3 Tacto
A-fi Tacto
A-~ Vibración
c Dolor de transmisión lenta
A-0 Dolor de transmisión rápida
A-13 Presión y vibración
A-u Distensión
\Jras 1\-u) procnd1mlns dn los huso:-; m11sutlnros (órga-
nos tn11di1iosos do Golgi) so disponen en la rngirín nw-
dinl: h1s fibras dn los roct1ptows CJ1(:apsulados (fibras
1\-f3). q1w conducnn la sonsaci(rn dn tacto. \"ibraci<Ín y
presión sn localizan on el centro: on In partn nuís !aln-
rnl se onr:uenlrnn las fibras mús dnlgudas. f'irnmwnln
mi1;]inizadus (l'iliras ,.\-o) o mninlínicas (l'ihras C). qun
tnmsmiten ,;] dolor y In sm1sación tfamicn (Fig. B\l-l ).
El asla posterior o sensitiva dn la m(id1ila nspinnl
está formada por capas o ],íminns. I.ns fibras aminlí-
nir:us (f'ilm1s C) tnrrninan nn la sustancia gelatinosa
(c:npa II) v la,; film1s A-6 nn la cnpa nrnrginnl (rnpa
1). mmqrn; algunns llngan a la partn lateral de la capa
V. La~ f'ibrns rninlínícas ;\-f3 ¡rnsan alrndndor cJ,,j nsta
posterior. algunas ascienden por las columnas pos\n-
riores \' o1rns terminan 1111 las capas lfl y IV. Lns fihras
1rnís gruesas (fibras J\-~), qun lkvan snnsibiliclad pro-
funda irnplicmln en el conirol motor. terminan en !as
capas VI-VIII. Esli1s fibrns ascienden hilateralnwnle
por los hoces espínocorebelosos untnrinre:-,' _1: pnsterio-
ms hasta la parle antmior del cernbclo (pal()ncnrdw-
lo). donde tnrmínan (Fig. BD-2). Por esta razón. nsle
tipo dn smrnibilirlad no es conscinnte.
De la médula espinal. la informaciún sensitiva lle-
ga al encéfalo a través ele dos vías ascendentes: los
lwr:es espínotolcímíc:os y el síslumo lmnniscol (Fig.
BD<l). Las fibras que llnvan la sensibilidad dolorosa y
!6rrnic,! crnzan Em In m1'.id11la Pspinc1I lu lí11m1 nwdin ,.
ascienden por el haz espinotolárnico hitmnl hasta el
núcleo v,mtral ~- posterolaleral del tálamo. Parte ele
las fibras qun llevnn sensibilíclad tdctil tnmbi6n c:m-
z¡m la módula nspinal. y!'(~ silúan Pn tJ! /im: espino-
753
tolámíc:o on/Arior. quP sube conj11nt,mJ1mte con el hnz
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
espinotalámico lateral hasta el tálamo. Las fibras que
llevan la sensibilidad artrocinética, vibratoria, el sen-
tido de la presión y el resto de las fibras transmisoras
del tacto no hacen relevo en las astas posteriores de la
médula, y se incorporan en los cordones posteriores
hasta los núcleos que se encuentran situados en la
parte posterior del bulbo raquídeo. De aquí sale una
segunda neurona, que se cruza a la posición contrala-
teral y asciende por el lemnisco medial hasta llegar al
núcleo ventral posterolateral del tálamo.
Todas las fibras ascendentes de las vías de la sen-
sibilidad terminan en el tálamo, que es la puerta de
entrada a la corteza cerebral (Fig. 89-1). La llegada de
los estímulos sensitivos al tálamo permite ya una per-
cepción consciente de los mismos, aunque poco di-
ferenciada . Las fibras espinotalámicas y lemniscales
terminan en un grupo de células situadas en la parte
lateral del núcleo posterior ventral del tálamo. En
esta localización, las fibras adoptan una disposición
' posiblemente por la afectación de los tejidos que las
p rodean. Las fibras viscerales aferentes acompañan a
~ raíces posteriores y siguen las mismas vías de la sen-
Ca r
>-- -- mo
sterolateral
occrcbelo
{\ Víscera
spinocerebeloso
rior
espi nocerebeloso
rior
Ha z espino- ...J--1--.l--i,,'rtt
talámico
anterior A - ex
~ A- ~
A- y
e se pueden demostrar (trastornos objetivos) muchos
754
Figura Vías prin cipales de la sens ibilidad.
ordenada, que conserva las relaciones de la superficie
corporal.
Del tálamo salen las terceras neuronas sensiti-
vas, denominadas talarnocorticales, hasta la corteza
cerebral sensitiva, situada en la circunvolución pos-
trolándica, en las áreas 1, 2, 3a y 3b de Brodmann.
Estas neuronas mantienen en la corteza cerebral el
orden presentado en el tálamo, y adoptan la forma de
homúnculo invertido (Fig. 89-1), y además, se distri-
buyen espacialmente según el tipo de sensibilidad: la
sensibilidad propioceptiva de los órganos tendinosos
de Golgi termina en el área 3a, el dolor y la tempera-
tura en el área 3b, el tacto en el área 1, y la sensibili-
dad postural en el área 2 .
La llegada a la corteza cerebral permite la percep-
ción diferenciada de las distintas cualidades y locali-
zaciones del estímulo. Las lesiones de la corteza sen-
sitiva disminuyen las sensibilidades táctiles, térmicas
y dolorosas , aunque no las suprimen por completo;
sin embargo, desaparece la discriminación cualitativa
y espacial de estos estímulos.
La sensibilidad interceptiva procedente de las vís-
ceras es de esencial importancia en la clínica. Algu-
nas vísceras son sensibles a estímulos directos y otras
no; la estimulación directa de las vísceras huecas no
produce dolor. Sin embargo, el espasmo , la inflama-
ción, la presión o la distensión pueden originar dolor,
los nervios somáticos, penetran en la médula por las
sibilidad somática general.
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
Las alteraciones pueden ser negativas, que reflejan
una disminución de la función sensitiva, o positi-
vas, relacionadas con un aumento de la actividad de
los receptores o de las vías de la sensibilidad. Los
pacientes refieren habitualmente los síntomas nega-
tivos como adormecimiento, acorchamiento o ausen-
cia del tacto, mientras que para los positivos utilizan
términos muy variados que van desde la sensación
de dolor al hormigueo , pinchazos, tensión, presión,
quemazón o ardor. Los fenómenos negativos habi-
tualmente se acompañan de alteraciones demostra-
das en la exploración neurológica, mientras que es
frecuente el hallazgo de una exploración normal en
los pacientes que refieren síntomas positivos de la
sensibilidad.
El conjunto de síntomas positivos que refiere el
paciente (trastornos subjetivos) recibe la denomina-
ción de parestesias. En la exploración neurológica
tipos de alteración de la sensibilidad. La hipoestesia
indica la disminución de la percepción de diversos
estímulos sensitivos y la anestesia la ausencia com-
pleta de sensación. La hipoalgesia y la analgesia se
 CAPITULO 89 Patología general de la sensibilidad y del dolor. Cefalea

refieren a la disminución o ausencia de la percep- Nervios periféricos

ción del dolor. Se denomina disestesia a la apre-
ciación alterada de cualquier tipo de estímulo. La
hiperestesia es la percepción exagerada en respuesta
a estímulos ligeros; la hiperalgesia es similar con
respecto a ligeros estímulos dolorosos y la alodinia
supone la percepción de dolor tras aplicar estímulos
no dolorosos. Se denomina hiperpatía a la situación
en la que un paciente no percibe ligeros estímulos
pero , al aumentar la intensidad de los mismos , la
sensación se hace exageradamente desagradable y
molesta.
TOPOGRAFÍA DE LAS ALTERACIONES
DE LA SENSIBILIDAD
Los diferentes tipos de la sensibilidad permiten loca-
lizar con bastante precisión la ubicación de la lesión,
lo que es de gran utilidad para el diagnóstico neu-
rológico. Los patrones generales de afectación de la
sensibilidad son los siguientes:
La lesión completa de un nervio periférico ocasiona
una anestesia para todo tipo de sensibilidad en el te-
rritorio de su inervación cutánea. Con mayor frecuen-
cia, se producen disfunciones sensitivas selectivas
que afectan a las fibras nerviosas más delgadas o a
las más gruesas . En las neuropatías de fibras delga-
das (C y A-o) hay una disminución de la sensibili-
dad térmica y dolorosa, con sensaciones disestésicas
y un grado variable de afectación de la sensibilidad
táctil, con conservación de la sensibilidad profunda.
Sin embargo, las neuropatías de fibras más gruesas
(A-~ y A-o:) se caracterizan por una disminución de
la sensibilidad artrocinética y vibratoria, y arreflexia,
mientras que las sensibilidades táctiles, térmicas y
dolorosas son normales; estos pacientes suelen pre-
sentar parestesias pero no disestesias.
El diagnóstico del tipo de afectación del nervio
periférico dependerá de la distribución cutánea de
la alteración de la sensibilidad (Figs. 89-2 y 89-3) .
Esta alteración puede estar limitada a un solo territo-

Corona radiada Área de la pierna

Cuerpo calloso ,_
Área de
- la cabeza

Cápsula
interna

. par craneal 111

leo de rafe
isco espinal

emnisco externo
V emnisco interno
VII
Pirámi
Fase. espinotecal y fase.
IX ---~'- - - - - espinotalámico lateral y
- ventral que forman
Núcleo de la raíz el lemnisco espinal
raquídea trigém .
(sustancia gelat. de Rolando)
(dolor y temperatura)

Médula espinal dorsal

Fase. espinotalámico lateral
Fase. dorsolateral (dolor y temperatura cruzada)
de Lissauer

Figura Sensibi lidad de discriminación tácti l y sensibi lidad profunda. 755

 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Cuerpo call¡¡so
1\rc·a de
i,1 c:ilieLJ
Lcmnísco irHl:1 ntJ
F:isc
Figura Sensibilidad dolorosa, térmica y táctil superficial.
rio cutáneo (mononeuropatfos}, o a varios territorios
cutánuos disumínados (111011011eurítís múlUple). En
muchas onfernrndades quo afectan a los nurvios peri-
f(,ricos. estos so lesionan de forma sí métrica y distal,
debido a que los axones lmgos son más vulnmables
que los más cortos; este trastorno recibe ul nombre do
polineurop11tío.
Raíces nerviosas posteriores
La lesión do estas raíces origina dolor, parestesias o
su presión de tocio tipo de sensibilidad en los cler-
matomas correspondientes. Obsérvese qun la distrÍ-
bución cutáneu ele lo sensibj}jdacl correspondiente a
las raíces posteriores es muv diforonle de la recogida
por los nervios periféricos. lo quo ticmc; un gran valor
diagnóstico (Figs. 8H-l y 89<l).
Parn localizar con exactitud la lesión ele la raíz ner-
viosa, es necesario recordar que en el adullo la mé-
dula espinal es mús corta que la columna Vtfftebral, y
alcanza sólo hasta la primera o segund8 vértebra lum-
756
bar. Esto quiere decir que el segmento medular. a par-
lir ele la región dorsal. Bsllí 1. 2 o :3 nspacios
nüís alto que la vértebra correspondiente.
Por ejemplo, el segmento medular D:-l nstá
a la altura de la vértebra D2, y el segmento
medular L3 a nivel de la vértebra D12.
Médula espinal
La sección meclulur completo originarú una
pérdida ele todo tipo de sensibilidad por de-
bajo de la lesión. Si la sección ufectu a lo mi-
tnd de Ju médula, se producirá una pérdida
do la sensibilidad profunda del mismo lado
dula lesión. y am,stesia para la sensibilidad
térmica y dolorosa del otro lacio. ambas por
dB!mjo del nivel de In sección medular.
La lesÍÓn de los cordonus posteriores con-
diciona la ausencia homolatnral de la s¡msi-
bilidacl vibratoria y artrocinética, con con-
servación del resto ele las sensibilidaclus.
Estos pacientes presentan una disminución
en la presión dr:J los movimümtos ele las ex-
trnmidad(lS afoctaclus u irrnstabilidad un la
marcha. que so acnn lúa al cerrar los ojos:
esta alteración se conoce con el nombre do
ntnxiu srmsorinl.
La ofer:toció11 ele Ju 1·fo espinotulámico la-
teral es responsable de otro tipo de disocia-
ción de la sensibilidad. con pérdida exclu-
siva de la sunsación de dolor y temperatura.
por debajo y contralalural a la lesión medu-
lar. Si se lesionun Jus fihms que cruzan del
asta posterfor de Ju méclulu espinal ol hoz
espinotnlámico luturul, se originarú el mis-
mo tipo de disociación de la sensibilidad.
pero ele fornrn IJilatnral y suspendida. es
clticir, afoclnndo solamente a lus segmentos
med u larns implicados por la lesión.
Tronco encefálico
A nivel del bulho roc¡uídeo, ol haz espinotalúmico y el
lmnnisco medial van separados. En esta localización
se afecta más frecuontmmmto ni haz espinolateral, y
se origina pérdida do la sensibilidad al dolor y a la
tomperatura en 0;] mismo lado ele la cara, y contrala-
teral un el resto del cuerpo. Si la Josión se locnliz11 en
estruclums superiores del tronco encefáUco, so oca-
siorn1 una pérdida conlralntural de todo tipo ele sensi-
biliducL habitualmente acompañ8da do afectación do
pares c:rammlos del mismo lado de la lesión.
Tálamo
La lesión de las vías de la sensilúliclad en el tálomo
origina una disminució11 o ausencia c:ontralatoral en
la cara y cuerpo do todas las modalidades de la SflllSÍ-
bilidad. Esta pérdida de la sensibilidad se acompaña
nn ocasiones ele disestesias, h.iperpulía o dolor espon-
táneo en ol hemicuerpo afectado.
 CAPÍTULO 89
Corteza cerebral
La afectación de la corteza parietal sensitiva, si es
extensa, origina una desatención sensitiva del hemi-
cuerpo contralateral (heminegligencia), en la que el
paciente prescinde de ese hemicuerpo como si fuese
extraño. Se suele mantener la sensibilidad al tacto ,
dolor, temperatura, artrocinética y vibratoria, pero
está abolida la discriminación espacial, la grafestesia
(reconocer un símbolo trazado sobre la piel), la topog-
nosia (localizar un estímulo con los ojos cerrados), la
barognosia (reconocimiento de la presión o el preso)
y la estereognosia (identificar objetos con los ojos ce-
rrados). En ocasiones, este cuadro se puede acompa-
ñar de crisis epilépticas parciales sensitivas simples,
o secundariamente generalizadas.
SEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS
DE LA SENSIBILIDAD
La exploración de la sensibilidad constituye uno de
los aspectos más complejos de la exploración neuro-
lógica, pero también es la que suele ofrecer al clínico
más datos para la precisa localización de una lesión
en el sistema nervioso. La diferente dificultad que
puede plantear la exploración de la sensibilidad de-
pende del nivel de consciencia y cooperación del pa-
ciente, de su capacidad de observación, de su ausen-
cia de capacidad de sugestión y, en gran medida, de la
paciencia del explorador. Debe explicarse al paciente,
con órdenes sencillas y concretas, lo que se espera de
él; la prueba se realizará cerrando los ojos del pacien-
te y se evitará que sea muy prolongada, continuándo-
la, si es preciso, en otro momento.
Para la exploración física de la sensibilidad general
se requieren varios algodones o un pincel de fibras
muy finas, un diapasón que vibre 128 veces por mi-
nuto, dos tubos de ensayo para agua fría y caliente,
y varios palillos de madera desechables. También se
deberá disponer objetos comunes de material, forma
y pesos diferentes (una llave, un bolígrafo, monedas,
etc.).
El tacto superficial se explora con el algodón o
con un pincel, haciéndolo correr en el sentido
de los pelos del cuerpo. Debe pedirse al pa-
ciente que diga «sí» al notar el estímulo, o que
simplemente nos indique el lugar del contacto.
También se debe tocar dos o tres veces seguidas,
y se preguntará al enfermo cuántas veces se le
ha estimulado. Para explorar el dolor superficial
se utiliza un palillo afilado, con una técnica si-
milar a la seguida para el tacto superficial. Es
útil combinar an1bas exploraciones e indicar al
paciente que nos diga si se «toca» o se «pincha»,
una vez realizado el estímulo. Es importante que
el enfermo conteste inmediatamente después de
recibir el pinchazo, para poder diagnosticar una
apreciación retardada del dolor, característica
de algunas neuropatías periféricas.
Patología general de la sensibilidad y del dolor. Cefalea
La sensibilidad térmica se estudia con los tubos
rellenos de agua fría, o trocitos de hielo y agua
caliente por encima de 40 ºC. En primer lugar, es
necesario cerciorarse de que el explorador nota
los cambios de temperatura, y de que la diferen-
cia de temperatura permanece apreciable duran-
te toda la exploración. Es conveniente explorar
puntos simétricos, y no aplicar los estímulos
muy seguidos, para evitar confusiones en las
respuestas.
Para la sensibilidad articular se movilizan las
articulaciones, sobre todo las de las manos y
pies, flexionándolas y extendiéndolas. El ex-
plorador debe coger la extremidad por las su-
perficies laterales, para evitar imprimir presión
en el sentido del movimiento. Al enfermo se le
preguntará si el movimiento de la extremidad se
hace hacia arriba o hacia abajo. La exploración
de la vibración se iniciará demostrándole al pa-
ciente el efecto del diapasón sobre el esternón y
posteriormente, con los ojos cerrados, colocarlo
en los resaltes óseos de las extremidades inferio-
res y superiores. Se debe preguntar al paciente
si nota la vibración del diapasón y que nos diga
cuándo termina la misma, una vez que el explo-
rador detenga el diapasón con la mano.
Para la percepción del dolor profundo se aplica
una compresión digital creciente en el talón de
Aquiles o en los músculos de la pantorrilla o se
hiperextienden las articulaciones de las manos.
Debe excluirse cuidadosamente la posibilidad
de la existencia de estructuras inflamadas, como
una flebitis, antes de realizar esta exploración.
La exploración de la discriminación espacial se
realiza con un compás o dos palillos, siempre
que el estímulo en los dos puntos sea simultáneo
y no doloroso. Es necesario recordar la enorme
variabilidad que existe en la superficie corporal
para diferenciar dos puntos de contacto. En un
sujeto normal, en la espalda no se discriminan
contactos separados varios centímetros, mien-
tras que en la palma de la mano, esta diferen-
cia no supera a pocos milímetros. Para realizar
esta exploración, al paciente se le aplicarán uno
o dos estímulos, con separaciones variables.
También se estimulará al paciente de forma si-
métrica, y deberá indicar si percibe el estímulo
en el lado derecho, izquierdo, o en ambos En las
lesiones parietales corticales existe una desaten-
ción sensitiva que provoca el desconocimiento
del estímulo si este se aplica simultáneamente
en ambos hemicuerpos, pero se percibe si se
efectúan por separado, aunque sea en el lado
afectado.
La identificación de figuras trazadas sobre la
piel se realiza con el dibujo de círculos, cuadra-
dos o triángulos, o números, sobre las manos o
cara del paciente. En los pacientes en los que
757
no se detecta alteración de la sensibilidad su-
 5ECCION Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
perficial o profunda, y si se sospecha una lesión
parietal, se debe explorar la estereognosia, o
capacidad de reconocer objetos con el tacto. Se
deben utilizar objetos comunes, conocidos del
enfermo, y comenzar por la mano supuestamen-
te afectada, y posteriormente en el lado normal.
En ocasiones, las alteraciones de la sensibilidad
halladas en una exploración, correctamente reali-
zada, no son compatibles con la distribución anató-
mica de la sensibilidad. Estos casos deben evaluarse
con gran cuidado. Pueden deberse a interpretaciones
erróneas del paciente o a una recogida equivocada
de los datos por parte del explorador. Otras veces
pueden corresponder a enfermedades psiquiátricas,
reacciones de conversión, o simplemente simulación.
Algunos de estos pacientes refieren alteraciones de
la sensibilidad en todo un hemicuerpo, incluyendo
vista y oído; otras veces, las alteraciones de la sen-
sibilidad del hemicuerpo terminan justo en la línea
media, al desconocer que hay una zona de unos 2 cm
en la que se intercambian fibras sensitivas de ambos
hemicuerpos.
Las pruebas complementarias utilizadas para el
estudio de la sensibilidad comprenden la determina-
ción de los potenciales de acción sensitivos mediante
técnicas de electroneurografía (estudios de conduc-
ción nerviosa) y el análisis de los potenciales evoca-
dos somatosensoriales o somestésicos.
Los estudios de conducción nerviosa sensitiva
consisten en la estimulación de un nervio sensitivo o
mixto mediante un estimulador eléctrico, y posterior
registro del potencial de acción sensitivo mediante
electrodos de superficie aplicados sobre el trayecto
del nervio. Pueden realizarse de forma ortodrómica
(en la misma dirección de la conducción nerviosa,
hacia la médula espinal) o antidrómica (en sentido
inverso a la conducción nerviosa fisiológica). La ve-
locidad de conducción nerviosa sensitiva (en metros/
segundo) se obtiene dividiendo la distancia (en milí-
metros) entre el punto de estimulación y el de registro
por la latencia (en milisegundos). que es el tiempo
que tarda en aparecer el potencial de acción sensiti-
vo. Además de la velocidad de conducción nerviosa,
se evalúan otros parámetros, como la amplitud, du-
ración y configuración del potencial de acción sensi-
tivo. La velocidad de conducción nerviosa sensitiva
obtenida en estos estudios representa la velocidad
de conducción de las fibras mielínicas más gruesas
(fibras A-a). La amplitud del potencial de acción sen-
sitivo traduce el número de fibras mielínicas gruesas
estimuladas. Estos estudios son de gran utilidad para
determinar si la sintomatología sensitiva se debe a
una alteración del nervio periférico, o a una lesión
distal al ganglio de la raíz posterior.
Los potenciales evocados somatosensoriales con-
sisten en el registro de las modificaciones de la ac-
tividad bioeléctrica del sistema nervioso central
758
producidas por la estimulación eléctrica repetida de
las fibras sensitivas de un nervio periférico. Este re-
gistro es factible mediante técnicas de promediación
y an1plificación computarizadas, y permite detectar
lesiones en los diversos puntos de la vía sensitiva,
desde el nervio periférico hasta la corteza sensitiva
contralateral. Ver figs. 89-4 a 89-6.
PATOLOGÍA GENERAL DEL DOLOR
CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR
El dolor es una compleja función del sistema nervio-
so periférico y central, que constituye el síntoma de
enfermedad más frecuente que padece el hombre. El
dolor puede definirse como una sensación molesta de
una parte del cuerpo, ocasionada por causas y meca-
nismos diferentes, y habitualmente acompañada de
una experiencia emocional desagradable.
El dolor, según su duración, se clasifica en agudo
y crónico.
El dolor agudo suele ser referido por los pacien-
tes con precisión sobre su carácter, localización
y duración, y se acompaña de manifestaciones
de hiperactividad del sistema nervioso vegetati-
vo, con taquicardia, sudoración y palidez.
El dolor crónico, con una duración superior
a los 3 meses, pierde estas características y se
hace más impreciso. El dolor crónico se debe
habitualmente a alteraciones estructurales del
organismo, y se acompaña de un mayor o me-
nor componente psicológico. En otros casos, el
dolor crónico no tiene ninguna base orgánica, y
se origina en pacientes con enfermedades psi-
quiátricas, como una manifestación más de su
enfermedad.
Según su origen, el dolor puede ser:
Somático si se produce por estimulación de los
receptores periféricos; este dolor puede ser agu-
do o crónico, pero siempre bien localizado.
El dolor visceral se origina por estimulación de
los receptores de las vísceras, y se caracteriza
por sensación de dolor profundo, de espasmo.
No suele ser bien localizado, y a veces apare-
ce referido a áreas de la piel (dermatomas) dis-
tantes de la víscera afectada (Fig. 89-7), pero
suplidas por fibras aferentes, que penetran por
las mismas raíces posteriores y convergen en
las mismas neuronas en las astas posteriores de
la médula espinal (p. ej., la manifestación de
afectación cardiaca se presenta como dolor en el
hombro y brazo izquierdo).
El dolor neuropático se origina por afectación
directa de los receptores periféricos, de los ner-
vios o del sistema nervioso central; es intenso,
como una sensación ardiente o disestésica, y se
acompaña de otras alteraciones de la sensibili-
dad en el área cutánea correspondiente.
 CAPÍTULO 89 Patología general de la sensibilidad y del dolor. Cefalea

C7

Figura y Inervación segmentaría de la piel, con la distribución radicular y territorios correspon-

dientes a nervios periféricos. 1, nervio trigémino; 2, auricular magno; 3, occipital mayor; 4, occipital menor;
5, transversal del cuello; 6, supraclavicular; 7, auricular; 8, ramas de nervios cervicales y dorsales; 9, ramas
latera les; 1O, ramas dorsales; 11 , ax ilar; 12, ramas latera les; 13, intercostobraquiales; 14, cutáneo braquial pos-
terior; 15, cutá neo braquial; 16, cutáneo antebraquial posterior; 17, cutáneo antebraquial lateral; 18, cutáneo
antebraquial medial; 19, radial; 20, cub ital; 21, mediano; 22, hipogástrico; 23, femorogenital; 24, inguinal; 25,
obturador; 26, glúteo; 27, lumbares; 28, sacros; 29, femorocutáneo lateral; 30, femorocutáneo posterior; 31, fe-
moral; 32, peroneo comú n; 33, peroneo superficial; 34, safeno; 35, sural; 36, peroneo profundo; 37, safeno; 38,
plantar lateral; 39, plantar medial.

MODULACIÓN DEL DOLOR
Las vías ascendentes del dolor ya han sido comenta-
das en este mismo capítulo. Las terminaciones ner-
viosas libres están constituidas por fibras finamente
mielinizadas (A-a) que conducen el dolor de trans-
misión rápida, y fibras amielínicas (C) encargadas de
la transmisión lenta del dolor. La estimulación de las
fibras C origina la liberación de un polipéptido deno-
minado sustancia P, que actúa como neurotransmisor
en las sinapsis del asta posterior de la médula.
Aunque el umbral para la percepción del dolor, es
decir, el mínimo estímulo capaz de producir dolor,
es aproximadamente el mismo para todas las perso-
nas, la respuesta a estímulos más altos tiene una gran
variabilidad, casi individual. El estado emocional, la
distracción, sugestión, el efecto placebo o el efecto de
otros estímulos aplicados sobre la piel, modifican la
percepción del dolor. Esto demuestra la existencia de
mecanismos de modulación del dolor.
Un primer mecanismo de control del dolor está
localizado en el asta posterior de la médula es-
pinal. La estimulación simultánea de las fibras
C y de las fibras mielinizadas A-P inhibe o dis-
minuye la liberación de la sustancia P, y «cierra
la puerta» a la transmisión del dolor. Esto es la
base de una experiencia fácilmente constatable:
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

Nervios cutáneos medial

e intermedio
del muslo

N. cutáneo
lateral de
la pantorri lla

N. peroneo
superficial

Ramas posteriores de los

nervios sacros y coccígeos
N. cutáneo
N. hemorroidal inferior perforan te
N. peroneo Nervio calcá neo med ial N. iliohipogástrico Nervios pl antares
profundo medial y lateral

Figura Territorios cután eos de los nervios perifér icos, cara per ineal.

el masaje o la presión sobre una zona dolorida ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES

alivia la molestia (Fig. 89-7).
Un segundo mecanismo lo constituye el sistema
de control descendente del dolor o sistema en-
dorfínico. Muchas neuronas contienen opioides
endógenos o endorfinas, o poseen receptores
para los mismos. Estas neuronas constituyen un
sistema de control del dolor, que comienza en la
sustancia gris que rodea al acueducto de Silvia.
Estas neuronas son excitadas por estímulos do-
lorosos procedentes de la corteza cerebral. Una
vez excitadas, y a través de neuronas de proyec-
ción, estimulan las neuronas del núcleo mag-
no del rafe, situado en el bulbo raquídeo. Las
neuronas del rafe utilizan la serotonina como
neurotransmisor, y se proyectan hacia el núcleo
espinal del trigémino y la sustancia gelatinosa
del asta posterior de la médula espinal. En este
punto liberan las endorfinas que bloquean la
acción de la sustancia P y disminuyen la trans-
misión del dolor.
CEFALEA
CONCEPTO
Es el dolor experimentado en una parte o en toda la
cabeza, y constituye el padecimiento más frecuente
del ser humano. La cefalea, como síntoma, es secun-
daria a múltiples procesos causales, y obedece a di-
760
versos mecanismos de producción.
AL DOLOR Y VÍAS DE LA SENSIBILIDAD
DOLOROSA DE LA CABEZA
Con la probable excepción de los núcleos del rafe
medio , el parénquima cerebral es casi en su totalidad
insensible al dolor, lo cual explica la baja incidencia
de la cefalea como síntoma aislado de inicio en los
procesos expansivos intracraneales. En la migraña y
otras cefaleas, por lo tanto, el dolor es consecuencia
de la activación de los receptores nociceptivos «peri-
féricos» extracerebrales .
Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
Piel, tejido celular subcutáneo, músculos , arte-
rias extracraneales y periostio craneal.
Ojos, oídos, cavidades nasales y senos parana-
sales.
Grandes senos venosos intracraneales, sobre
todo el seno cavernoso.
Duramadre en la base del cerebro y arterias den-
tro de la duramadre y la piaracnoides, particular-
mente los segmentos proximales de las arterias
cerebral anterior y cerebral media y la porción
intracraneal de la arteria carótida interna.
La arteria meníngea media y las arterias tempo-
rales superficiales.
Los nervios óptico, motores oculares, trigémino,
glosofaríngeo, vago y las tres primeras raíces cer-
vicales (la primera raíz cervical no es constante).
Estructuras tales como el hueso craneal, las cu-
biertas meníngeas en la convexidad del cerebro,
el epéndimo ventricular, los plexos coroideos,
 CAPITULO 89
ce
C7
Figura Distribución de los dermatomas medu lares.
las venas piales y el parénquima cerebral son
insensibles al dolor.
Los estímulos dolorosos, cualquiera que sea su na-
turaleza, son transmitidos al sistema nervioso central
por medio del nervio trigémino y, en menor medida,
por el nervio facial, el nervio glosofaríngeo, el nervio
vago y las tres primeras raíces cervicales. El nervio
trigémino, particularmente la primera rama, recoge
los estímulos dolorosos de la frente, órbita, fosa cra-
neal anterior y media y de la superficie del tentorio.
Las ramas esfenopalatinas del nervio facial llevan los
impulsos desde la región nasoorbitaria. Los nervios
glosofaríngeo y vago y las tres primeras raíces cervi-
cales transmiten los impulsos dolorosos procedentes
de la superficie inferior del tentorio y del conjunto de
la fosa posterior. El tentorio es, por lo tanto, el límite
entre las dos grandes zonas de inervación sensitiva
cefálica, la trigeminal y la cervical.
Un aspecto importante a considerar es el lugar
donde es apreciado el dolor procedente de las es-
tructuras sensibles. En general, el dolor originado por
las estructuras sensibles de la tienda del cerebelo y
supratentoriales son transmitidas por la primera rama
del trigémino, y el dolor es referido a la región frontal ,
temporal o parietal. Así, los impulsos dolorosos que
nacen de la distensión de la arteria meníngea media
se proyectan a la región retroocular y al área tempo-
Patología general de la sensibilidad y del dolor. Cefalea
C2
CJ
CA
C5
Có
Cl
TI
12 ce
,.
TJ
TS
Tó
T7
18
19
TIO
Tll
T12
ral. El dolor procedente de la porción intracraneal de
la arteria carótida interna y de las partes proximales
de la arteria cerebral anterior y media se siente en el
globo ocular y en el área temporoorbitaria. Las estruc-
turas infratentoriales transmiten el dolor a través del
nervio glosofaríngeo, vago o por las tres primeras raí-
ces cervicales, y el paciente lo localiza en la región
occipital o parte superior de la nuca.
La sensibilidad general procedente de la cabeza si-
gue unas vías diferenciadas de la del resto del cuerpo.
La parte sensitiva del V par craneal, o nervio trigémi-
no, recoge la sensibilidad de la piel de toda la cara,
parte del cuero cabelludo, las mucosas de la boca,
cavidades nasales y senos paranasales, los dientes y
gran parte de la duramadre.
El ganglio de Gasser (ganglio del trigémino) es si-
milar a los ganglios espinales; contiene el cuerpo de
las neuronas que recogen la sensibilidad de los recep-
tores correspondientes a las fibras C, A-8 y A-~, y la
transmiten al núcleo sensitivo principal del trigémi-
no (tacto y presión) y al núcleo espinal del trigémino
(dolor y temperatura). Las fibras más gruesas (A-ex),
que transmiten la sensibilidad propioceptiva de la
musculatura de la masticación, no tienen su cuerpo
neuronal en el ganglio de Gasser, sino en el núcleo
mesencefálico del trigémino, donde se comunican
con el núcleo motor del V par y con ambos tálamos.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
El núcleo espinal dol trigérnino constituye la pro-
longación de las capas I y II del asta posterior de la
médula espinal; rncogn la totalidad de las fibras que
conducon la sensibilidacl térmica y dolorosa. v parte
de las fihrns que transmiton impulsos ele lacto y pre-
sión. En este núcleo lnrminan. además, fibras sensiti-
vas ele; las pares craneales VII, fX y X, que conducen la
sensibilidad térmica v dolorosa de la parte posterior
clnl conducto auditivo, do] torcio posterior de la len-
gua. de la faringe y de la laringe. Las neuronas que na-
cnn do nsto núcleo cruzan el bulbo v ascienden hasta
el mícloo wmtrol posteronwdíol del tálamo. acompa-
ñando al haz llSpinotalámico.
En la protuberancia, se rrncmmtra el núcleo sensi-
tivo principal dnl trigémino, donde terminan los im-
pulsos periféricos corrusponcli1mtes a las sensaciones
dn lacto y prnsión, ele forma equivalente a los cordo-
nes posteriorns de In médula. Dnl núcleo sensitivo
principal dul V ¡wr cruzan nnuronas que ascienden
junto al lomnísco medial hasta el núcl¡m ventral pos-
tnrornedial dol tülamo. Un pelqtw110 númoro do fibras
aferentes del V par no se cruzan, y ascienden por el
mismo lado a lrnvés del lemnisco dorsal del trigómi-
no. v son rusponsablos do la ruprusuntac:ión cortical
bomolateral de la sensibilidad cln In cara.
ETIOLOGÍA
Como a cualquiur otro nivol corpornL el dolor ele ca-
beza propiamente dicho pued,i ser secundario a:
Dilatación. distensión o tracción rle las arterias
cnmcalt1s sensibles al dolor.
Tracción o dnsplazamionto do las estructuras ve-
nosas inlrncrnnmdus o ele las cubiertas duralns.
Comprnsión. tracción o inflamación de los pares
craneales o do las raíces espinales.
Espasmo o i nflamac:ión de los músculos cranea-
les o cervicales.
Irritaci(m nrnníngea,
Incrnnwnto ele la presión intracranoal.
Peri urbación do lns provrn:ciones serotoninérgi-
cns intracerobrnles.
La cefalm1 se origina por Iros mecanisrno8 funcla-
nrnntales: altnración del lucho vascular, contracción
muscular persistente. o por tracción o inflamación
de las estructuras sensibles (Tabla B\J-3). Las cefaleas
vasculares comprenden Jn migrm10, lo cefalea en ra-
cimos ( de Hortrm) .v los cojóloos vasculares que apa-
recen duranto la fiebre, consumo de tóxicos (alcohol,
tabaco, etc.). insufic:innda respiratoria, enfermedades
metabólicas, ele. Las cefaleas originadas por contrac-
ción muscular persistente constituyen el grupo más
numeroso: son debidas n situaciones de ansiedad o
clHpresi.ón y, con menor frecwmcia. a oslooarlritis dn
las primeras vértebnrn cervicales. Las cefaleas por
tracción o inflamación incluycm las masas intracra-
nnales (tumorns. abscesos, hemorragias), las infoccio-
nes (meningitis), las arterilis craneales. las trombofle-
Tabla Causas del dolor crónico
Enfermedades médicas
Neoplasias
Enfermedades osteoarticulares
Enfermedades neurológicas
Del SNP: Polineuritis, dolor regional
complejo, muñón de amputación,
arrancamiento de plexos y raíces, herpes
zóster, postradioterapia
Del SNC: Tabes dorsal, aracnoiditis
espinal, lesiones del tracto espinotalámico
(poscordectomía, paraplejías, síndrome
de Wallenberg, infartos o hemorragias
talámicas y corticales), esclerosis múltiple
Enfermedades psiquiátricas
Neurosis y psicosis depresiva
Neurosis de renta
Síndrome de Munchausen
De causa desconocida
bitis de los semos inlrac:raneales. la isquemia cerebral.
las enfermedades ele los ojos, oídos. nariz y boca y de
la articulación temporomandibular, y las neuralgias
craneales.
Aunque chísicamente sn engloba a la migraña
como una cefalea vascular. se sabe que la migrafia
no esléí proclucicla por un simple incremento del
flujo cerebral hornolateral. Se ha demostrado que en
la fase dolorosa dü la migrafia tiene lugar una vaso-
dilatación de las arterias craneales extracnrebrales
(arterias leptonrnníngeas), así como una inflamación
estéril de estas arterias secundaria a la liberación
local ele péptidos algogénicos. Ambos fenómenos
son consecuencia de la activación del denominado
sistema trigeminovascular. Este sistema nstá com-
puesto. en su porción eferente, por el núcleo salival
superior y la parte parasimpática del nervio facial,
responsables de la liberación del póptido intestinal
vasoactivo (VIP) y por el propio nervio trigémino
en su brazo eferente. que libera retrógradamente
el pépticlo relacionado con el gen do In calcitonina
(CGRP). La pors cudolis del núcleo espinal del tri-
gémino constituye el auténtico centro de control de
la actividad de este sistema. Tanto el fenómeno de la
vasodilatación de los vasos leptomeníngeos como la
inflamación vascular estéril oslün controlados por el
sistema de mmrolransmisión serotoninérgica. Se ha
comprobado que al menos dos subtipos de receptores
serotoninérgicos 5-HTL los subtipos 5HT1B (locali-
zados en la pared de los vasos leptomeníngeos) y los
5HT1D (localizados en las terminales presinápticas
de la primera rama del trigémino) son capaces de
 CAPÍTULO 89 Patología general de la sensibilidad y del dolor. Cefalea

Tabla Clasificación de las

cefaleas
Migraña
Cefalea tensional
Cefalea en racimos y otras cefaleas
trigeminoautonómicas
Otras cefaleas primarias inusuales (tos,
ejercicio, cefalea punzante)
Cefalea atribuida a traumatismo craneal o
cervical
Cefalea atribuida a trastorno vascular
craneal o cervical
Cefalea atribuida a trastorno no vascular
craneal
Cefalea atribuida a consumo o supresión de
sustancias
Cefalea atribuida a infección
Cefalea atribuida a trastorno de la
homeostasis
Figura TC cerebral de un tumor cerebral.
Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno
del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos,
dientes, boca u otras estructuras faciales o
craneales Cefaleas crónicas o de larga evolución (habi-
Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico tualmente incluyen las cefaleas por contracción
muscular y la migraña).
Neuralgias craneales y causas centrales de Cefaleas recientes (pueden ser debidas a causas
dolor facial
tóxico-vasculares, o por mecanismo de tracción
Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y o inflamación de las estructuras sensibles al do-
dolor facial central o primario lor).
Cambio de características de una cefalea cróni-
ca (sugiere la aparición de una nueva causa en
un paciente con cefalea crónica) .
revertir estos mecanismos responsables de la cefalea Las cefaleas recientes, o el cambio de característi-
migrañosa. cas de una cefalea crónica, obligan muchas veces a
la realización de exploraciones complementarias. La
presencia de una arteria craneal engrosada y dolorosa
SEMIOLOGÍA exige la búsqueda de elevación de la velocidad de se-
dimentación globular y de anemia, y la realización de
El estudio de los pacientes con cefalea comprende la una biopsia de la arteria temporal para descartar una
descripción de las características del dolor y una ex- arteritis de células gigantes. La asociación de fiebre y
ploración física general y neurológica completa. En la
signos de irritación meníngea indican la realización
mayoría de las ocasiones, estos procedimientos son de una punción lumbar y el análisis del líquido cefa-
suficientes para el diagnóstico correcto del síntoma lorraquídeo por sospecha de meningitis. La existen-
y de la enfermedad que lo motiva, sobre todo en las cia de focalidad neurológica motora y/o sensitiva en
cefaleas crónicas o de larga evolución. la exploración o la asociación del dolor de cabeza con
Las cefaleas pueden ser clasificadas en 14 grupos crisis epilépticas, alteración psíquica o edema de pa-
(Tabla 89-4). Cada uno de estos grupos tiene, a su vez, pila motiva la realización urgente de una TC cerebral
varios subgrupos de cefaleas hasta englobar unas 180 por sospecha de un tumor cerebral (Fig. 89-8). Con
posibles causas de cefaleas. menos frecuencia, puede ser necesaria la realización
El perfil evolutivo de las cefaleas permite estable- de otras técnicas diagnósticas, como la angiografía ce- ------,-rr
cer tres grupos de indudable importancia clínica: rebral o una RM.
 -190
Patología general del cerebelo
y del sistema vestibular.
Ataxia y vértigo
Manuel Noya García, José María Prieto González

CEREBELO Y ATAXIA. CONCEPTO

El cerebelo es responsable de modular la información
sensorial acerca de la posición relativa en el espacio
de la cabeza, el tronco y las extremidades (recibida
fundamentalmente de sensores de la distensión mus-
cular y del laberinto) y de relacionarla con los im-
pulsos motores procedentes del cerebro y del tronco
encefálico, a fin de coordinar los movimientos con
la mayor precisión. Sus principales funciones son el
control del tono muscular, de la postura y del movi-
miento (Tabla 90-1).
Se denomina ataxia a la incoordinación de la ac-
tividad motora, resultante de un control inseguro en
la dimensión y precisión del movimiento. La ataxia
puede deberse a un defecto en la información senso-
rial propioceptiva o laberíntica, o a trastornos de la
función del cerebelo o de sus conexiones.
El mantenimiento del equilibrio y la capacidad
para caminar son funciones íntimamente relacio-
nadas.

FUNDAMENTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS
El cerebelo, desde el punto de vista anatómico, está
compuesto por dos hemisferios laterales y una es-
tructura de unión en la línea media, el vermis cere-
beloso. Filogenética.mente, y desde el punto de vista
funcional , se divide en un lóbulo floculonodular o
arquicerebelo, y un corpus cerebelli, a su vez con
dos partes: el lóbulo anterior o paleocerebelo y el
lóbulo posterior o neocerebelo. El arquicerebelo está
conectado principalmente con los núcleos vestibu-
lares; el lóbulo anterior, con las vías espinales, y el
lóbulo posterior, con la corteza cerebral.
La c01teza cerebelosa se divide en una capa exter-
764 na llamada molecular (donde se encuentran células
 CAPITULO 90 Patología general del cerebelo y del sistema vestibular. Ataxia y vértigo
Tabla Principales manifestaciones
de enfermedad del cerebelo
Ataxia
lncoordinación de movimientos
Descomposición del movimiento
Dismetría
Hipermetría
Temblor intencional
Disdiadococinesia
Ataxia de la marcha
Hipotonía muscular
Signo del rebote
Reflejos pendulares
Disartria
Nistagmus
Vértigo
Desviación de los ojos, diplopía
en cesta, células estrelladas y fibras paralelas proce-
dentes de las células granulares), una capa de células
de Purkinje y otra capa granular, con células granula-
res y células de Golgi II. Situados profundamente en
la sustancia blanca del cerebelo, existen una serie de
núcleos bilaterales, denominados globoso, embolifor-
me, dentado (u oliva) y fastigial.
Existen amplias conexiones entre estas estructuras:
fibras de asociación entre distintas partes de la corte-
za cerebelosa entre sí y con los núcleos cerebelosos,
fibras de proyección del cerebelo al tronco cerebral y
a la médula espinal, y viceversa, y fibras comisurales
entre ambos hemisferios cerebelosos .
El arquicerebelo está conectado con los núcleos
vestibulares a través del pedúnculo cerebeloso
inferior. Sus funciones conciernen particular-
mente al equilibrio y al control de los movi-
mientos del ojo y los reflejos posturales del cue-
llo y músculos axiales del cuerpo. Las lesiones
de esta localización originan desequilibrio sin
vértigo (ataxia troncal) y nistagmo.
El paleocerebelo recibe información por aferen-
tes de la médula espinal a través de los pedún-
culos cerebelosos superior e inferior, y también
de la oliva inferior (o bulbar) por la vía olivo-
cerebelosa. Los impulsos procedentes de los
husos musculares y de los órganos tendinosos
de Golgi llegan a las neuronas de la columna de
Clarke (lateral en la sustancia gris de la médula
espinal, desde los segmentos Dl a L2), en donde
se origina la vía espinocerebelosa dorsal, cuyas
fibras alcanzan la corteza cerebelosa a través del
pedúnculo cerebeloso inferior. La información
similar correspondiente a la cabeza y al cuello
es aportada por la vía cuneocerebelosa. La vía
espinocerebelosa ventral, con información de
los husos musculares y los receptores cutáneos,
conecta con el paleocerebelo a través de los pe-
dúnculos superiores.
Una vía eferente del paleocerebelo conecta,
a través del núcleo fastigial, a los tractos ves-
tibuloespinal y reticuloespinal, que ejercen un
efecto modulador sobre la actividad del huso
muscular.
El neocerebelo constituye la mayor parte de los
hemisferios cerebelosos. Recibe aferentes cons-
tituidas por ramas colaterales de las neuronas
piramidales y de las fibras pontocerebelosas
musgosas, que se originan en los núcleos protu-
beranciales contralaterales. Sus fibras eferentes
se inician en las células de Purkinje, se proyec-
tan a los núcleos dentados (oliva cerebelosa),
salen por los pedúnculos cerebelosos superio-
res , cruzan la línea media y alcanzan el núcleo
rojo y el núcleo ventrolateral del tálamo , con
conexiones que vuelven a la corteza cerebral
frontal (circuito córtico-ponto-cerebelo-denta-
do-rubro-cortical). El neocerebelo interviene en
la regulación y ajuste fino de los movimientos
de los miembros, al proporcionar un mecanis-
mo de feedback para el control del movimiento
activo; también interviene en la programación
del movimiento y en el control postura!.
Con una doble decusación de sus vías , cada
hemisferio cerebeloso regula la actividad motora
del lado ipsilateral del cuerpo.
SÍNDROME CEREBELOSO
Las alteraciones de la función del cerebelo originan
una serie de manifestaciones clínicas que pueden
agruparse como un síndrome característico, con cier-
tas variaciones que dependen de la localización y na-
turaleza de las lesiones. Revisaremos las principales
características clínicas, sus peculiaridades topográfi-
cas y sus causas (Tabla 90-2).
MANIFESTACIONES
Hipotonía
En las lesiones unilaterales del cerebelo el tono mus-
cular se reduce en las extremidades del mismo lado,
y en las lesiones extensas se reduce de modo gene-
ralizado. La hipotonía se pone de manifiesto por la
disminución de la resistencia a movimientos pasivos.
Con el paciente en pie y con los brazos colgando, si
se imprimen sacudidas alternativas en los hombros se
aprecia un mayor desplazamiento pasivo del miem-
bro superior del lado afectado. Con los brazos ex- ~
tendidos , el miembro afectado se desplaza más ante
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

una breve presión realizada por el explorador. Con el

paciente acostado, los músculos de la pierna afectada
Tabla Etiología del síndrome aparecen más flácidos en la palpación, la elevación
cerebeloso brusca de➔ la rodilla empujada desde el hueco poplí-
teo provoca mayor desplazamiento, y la pierna puede
Anomalías congénitas o del desarrollo ser flexionada pasivamente hasta tocar fácilmente la
Agenesia cerebelosa región glútea con el talón del pie.
Malformación de Amold-Chiari Como consecuencia de la hipotonía. puede ob-
Malformación de Dandy-Walker
servarse una respuesta de varias oscilaciones de la
pierna cuando se e➔xplora el reflejo rotuliano con las
Impresión basilar
piernas colgando librnmente por fuera de la camilla
Platibasia (reflejos pendulares).
Atrofia degenerativa También es conse➔cuencia de la hipotonía el rntraso
Degeneraciones cerebelosas hereditarias en la detención de un movimiento, que origina el sig-
Degeneraciones espino-cerebelosas (ataxia
no del rebote: el explorador se opone al movimie➔ nto
de Friedreich y otras) activo de flexión del brazo y, al liberarlo bruscamen-
Atrofia olivopontocerebelosa (atrofia
te, el paciente➔ puede golpear su hombro con la mano
multisistémica tipo C) (debe evitarse que lo haga en la cara).
Degeneración cerebelosa paraneoplásica

Enfermedades vasculares Ataxia

Infarto La incoordinación de➔ los movimientos se evidencia
Hemorragia cerebelosa hipertensiva en las e➔ xtre➔ midades como torpeza en su e➔ jecución
Enfermedades desmielinizantes (por ejemplo. ve➔stirse. e➔ scribir, abrochar botones), y
recibe distintas denominaciones. aunque el mecanis-
Esclerosis múltiple
mo fisiopatológico es el mismo.
Tumores La descomposición del movimiento consiste en
Meduloblastoma realizarlo a saltos, como fragmentado en sus distin-
Astrocitoma tas partes, en lugar de harnrlo ele modo continuo y
Neurinoma del acústico armónico. La dismetría e➔s la alteración en e➔l orden,
Hemangioblastoma
rngularidad, grado y fuerza ele un movimiento: se ex-
plora con las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla.
Metástasis
Durante estas pruebas se aprecia el temblor inten-
Meningiomas de fosa craneal posterior cional: pUEide no haber temblor en reposo o al co-
Infecciones mienzo dnl movimiento, pero aparece una oscilación
Abscesos grosera cuando el dedo se aproxima a su diana. La
Ataxia aguda postinfecciosa de la infancia
hipermetría es un desplazamiento excesivo durante
un movimiento voluntario. La dischadococinesio e➔s
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
la incapacidad para hacer movimientos alternativos
Enfermedades por priones (Kuru. (por ejemplo, pronación y supinación ele las manos,
Creutzfeldt-Jakob)
o golpeteo sucesivo ele las manos) con regularidad y
Infección por VIH rapidez.
Meningoencefalitis por Lístería
monocytogenes

Intoxicaciones
Disartria
Alcohol La pronunciación se hace irrngu]ar, fragmentada: las
Prímidona palabras se arrastran (voz escandida). Responde➔ a los
Fenitoína mismos mecanismos de la ataxia.

Enfermedades endocrinas y metabólicas

Hipotiroidismo Alteración de la marcha
Deficiencia de vitamina E La ataxia de la marcha origina irregularidad durante
Agentes físicos la misma. con separación de las piernas para ampliar
Traumatismos
la base de➔ sustentación y vacilaciones. especialmente➔
inestabilidad durante los giros, cambios de dirección
Golpe de calor
o detención brusca (marcha de ebrio). Los grados
me➔ nores pueden ponerse de manifiesto por la inca-
pacidad para caminar en línea recta tocando alttmrn-
 CAPÍTULO 90 Patología general del cerebelo y del sistema vestibular. Ataxia y vértigo
tivamente los dedos de un pie con el talón del otro
(marcha en tándem].
En las lesiones cerebelosas unilaterales el pacien-
te tiende a desviarse hacia el lado afectado (Jatero-
pulsión). Si el paciente intenta caminar describiendo
un círculo alrededor de un punto, primero en un
sentido y después en el contrario, se desvía hacia el
centro en una dirección, y hacia fuera en la otra. El
intento de caminar repetidamente entre dos puntos
(adelante atrás) origina desplazamientos en forma de
estrella.
Alteración de la postura y equ ilibrio
Al permanecer derecho con los pies juntos, el pa-
ciente tiende a oscilar o a caer hacia un lado (hacia
el de la lesión en procesos unilaterales), o hacia ade-
lante o atrás. Esta inestabilidad es independiente de
mantener los ojos abiertos o cerrados, a diferencia
de la que se da en las alteraciones de los nervios
periféricos o los cordones posteriores de la médula
espinal, en que la pérdida de sensibilidad postural
es compensada por la visión, y el enfermo pierde el
equilibrio al cerrar los ojos, lo que constituye el sig-
no de Romberg.
También es habitual observar que la cabeza se
mantiene en posición rotada, con el occipucio hacia
el lado afectado del cerebelo, y con asimetría en la
altura de los hombros .
Nistagmo
El nistagmo, o trastorno de los movimientos oculares
caracterizado por oscilaciones rítmicas , es debido a la
afectación de las conexiones vestibulares del cerebe-
lo; generalmente se acentúa al desviar los ojos en la
dirección del lado afectado.
LOCALIZACIONES CEREBELOSAS
En las lesiones del lóbulo floculonodular (arquicere-
belo] predomina la ataxia de la marcha y del tronco,
incluso en ausencia de cualquier otro signo clínico y
con normal coordinación del movimiento de las ex-
tremidades.
Las lesiones del lóbulo anterior o paleocerebelo (lí-
nea media cerebelosa) originan ataxia de la marcha y
de las extremidades inferiores, con escasa afectación
de los miembros superiores.
Las lesiones unilaterales del neocerebelo o lóbulo
posterior (hemisferios] originan en los miembros del
mismo lado hipotonía, dismetría, disdiadococine-
sia, hipermetría, reflejos pendulares y lateropulsión.
Las enfermedades bilaterales de estas estructuras
causan ataxia de las cuatro extremidades (ataxia
apendicular).
CAUSAS DEL SÍNDROME CEREBELOSO
Los síndromes cerebelosos, dependiendo de su etio-
logía, pueden presentarse en forma pura o asociados
a manifestaciones de otras lesiones del sistema ner-
vioso (de tronco encefálico, hemisferios cerebrales,
médula espinal) o a hipertensión intracraneal. Sus
causas más importantes son las siguientes:
Anomalías congénitas o del desarrollo. Age-
nesias del cerebelo, malformación de Arnold-
Chiari (posición descendida de las amígdalas
cerebelosas y del bulbo raquídeo por debajo
del límite del foramen magno), síndrome de
Dandy-Walker (trastorno del desarrollo del
vermis cerebeloso con dilatación o comunica-
ción de la cisterna magna y el cuarto ventrícu-
lo), impresión basilar y platibasia (deformidad
de la fosa craneal posterior por invaginación
de la apófisis odontoides a través del foramen
magnum).
Atrofias cerebelosas. Degeneraciones cerebe-
losas y espinocerebelosas familiares , de co-
mienzo en la infancia o adolescencia (como la
ataxia de Friedreich) o en la vida adulta (atrofia
olivopontocerebelosa); degeneraciones cerebe-
losas paraneoplásicas (secundarias a un tumor
maligno a distancia); degeneración cerebelosa
alcohólica (con afectación selectiva de la su-
perficie anterosuperior del cerebelo , en la línea
media).
Tumores. Meduloblastomas, ependimomas (lí-
nea medial, astrocitomas sólidos o quísticos,
metástasis, hemangioblastomas (en hemisferios
cerebelosos), meningiomas, neurinomas acústi-
cos (en la vecindad del cerebelo, el cual com-
primen).
Enfermedades desmielinizantes . Esclerosis
múltiple, con placas localizadas en el cerebelo
y sus conexiones.
Enfermedades vasculares. Hemorragias intra-
cerebelosas hipertensivas, infartos cerebelosos
(oclusiones de las arterias cerebelosas poste-
roinferior o PICA, anteroinferior o anterior, o del
sistema arterial vertebrobasilar).
Infecciones. Absceso de cerebelo (frecuente-
mente originado por otitis media), encefalitis
víricas (leucoencefalopatía multifocal progre-
siva, varicela, síndrome de ataxia aguda de la
infancia postinfeccioso), virus lentos (kuru, en-
fermedad de Creutzfeldt-Jakob), meningoence-
falitis por Listeria monocytogenes, infecciones
en el síndrome de inmunodeficiencia adquiri-
da.
Intoxicaciones. Alcohol, anticonvulsivantes (fe-
nitoína, primidona).
Enfermedades endocrinas y metabólicas. Hipo-
tiroidismo, déficit de vitamina E.
Agentes físicos. Golpe de calor, traumatismos.
 SECCION Semio logía y fis iopatología de las enfermedades del sistema nervioso
SÍNDROME VESTIBULAR Y VÉRTIGO
FUNDAMENTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS
En el mantenimiento de la postura y el equilibrio ejer-
ce un papel esencial la rama vestibular del VIII par
craneal, cuyo otro componente es la rama coclear,
iniciada en el caracol y concerniente a la audición.
En cada laberinto se distinguen el utrículo, el sáculo
y los tres canales semicirculares, el anterior vertical,
el posterior vertical y el horizontal, dispuestos en-
tre sí en planos que forman ángulos rectos. El canal
vertical posterior está en plano vertical paralelo al
del canal vertical anterior del otro lado. Cuando la
cabeza se inclina 30°, hacia delante de la vertical, los
canales laterales están en posición horizontal. Los
canales semicirculares responden a la aceleración
angular.
Los otolitos en el utrículo y el sáculo señalan lapo-
sición estática de la cabeza en el espacio y responden
a aceleración lineal.
Los cuerpos neuronales correspondientes al ner-
vio vestibular residen en los ganglios vestibulares de
Scarpa, en el conducto auditivo interno. Sus prolon-
gaciones centrales pasan junto al nervio coclear, al
borde inferior de la protuberancia; el nervio vestibu-
lar termina en los núcleos vestibulares, que tienen
cuatro partes principales conectadas con las astas
anteriores de la médula espinal por la vía vestibu-
loespinal, con los núcleos de la motilidad extrínseca
del ojo por el fascículo longitudinal medial, y con
el lóbulo floculonodular del cerebelo y la formación
reticular.
El mantenimiento del equilibrio y la postura, así
como el reconocimiento de la posición del propio
cuerpo en el espacio, dependen de impulsos visuales
(retina-corteza del lóbulo occipital), impulsos labe-
rínticos (sistema vestibular) e impulsos propiocepti-
vos de articulaciones y músculos del cuello, tronco y
extremidades.
SÍNDROME VESTIBULAR
Las alteraciones del sistema vestibular ongrnan
vértigo, trastorno del equilibrio y de la marcha y
nistagmo. Frecuentemente están asociados con alte-
raciones de la audición, por la relación anatómica y
funcional con la rama coclear (auditiva) del VIII par
craneal.
El vértigo se define como una percepción anormal
de movimiento del cuerpo en relación con el entor-
no, o viceversa, generalmente con sensación de giro;
el paciente puede tener la impresión de oscilar o de
caer, y de hecho es común la pérdida real del equi-
librio. Se acompaña frecuentemente de postración,
náuseas, vómitos y otros síntomas vegetativos (pali-
768 dez, sudoración).
Tabla Causas comunes de vértigo
Laberíntico
Síndrome de Meniere
Laberintitis aguda
Intoxicaciones (salicilatos, aminoglucósidos)
Cinetosis (mareo del movimiento)
Vértigo postura! benigno
Nervio vestibular
Tumores de ángulo pontocerebeloso
(neurinoma)
Meningitis basal
Neuronitis vestibular
Tronco cerebral
Enfermedades vasculares
Tumores
Esclerosis múltiple
Cerebelo
Hemorragia
Impulsos propioceptivos
Vértigo cervicogénico
El vértigo puede originarse en las distintas partes
que intervienen en el mantenimiento del equilibrio:
Trastornos visu ales. Como el nistagmo opto-
cinético que aparece al mirar objetos en movi-
miento, o en sujetos con diplopía, por alteración
de la información procedente de la retina y de
los receptores propioceptivos de los músculos
oculares extrínsecos.
Trastornos cerebrales. Aunque este origen es
poco común y debe interpretarse con prudencia;
se describe vértigo como componente de la dis-
función cerebral en la migraña, en crisis epilép-
ticas y en tumores del lóbulo temporal.
Alteraciones de los impulsos propioceptivos.
Como los originados en la columna y en los
músculos cervicales (un diagnóstico del cual se
abusa erróneamente).
Patología cerebelosa. Cuando se alteran las co-
nexiones vestibulares del lóbu lo floculonodular.
Las lesiones hemisféricas rara vez cursan con
vértigo, excepto los hematomas cerebelosos.
Patología del tronco cerebral. (lesiones vascula-
res, esclerosis múltiple, tumores) . Generalmente
con vértigo persistente, asociado a otros sínto-
mas; engloba los ataques isquémicos transito-
rios o infartos del territorio vertebrobasilar y la
arteria cerebelosa posteroinfenor (síndrome de
 CAPITULO 90 Patología general del cerebelo y del sistema vestibular. Ataxia y vértigo
Wallenberg). Son discutibles los casos de vértigo
atribuidos a compresión de arterias vertebrales
por espondilosis cervical.
Alteraciones laberínticas . Las formas más fre-
cuentes de vértigo, que tiende a presentarse en
ataques agudos de horas de duración, y muchas
veces asociado a percepción de ruidos como
zumbido o maquinaria (acúfenos) y sordera. El
laberinto se daña en procesos inflamatorios o
infecciosos agudos (laberintitis), por efecto de
fármacos (salicilatos, aminoglucósidos), enfer-
medades vasculares y enfermedad de Méniere
(degeneración del órgano espiral de Corti y dila-
tación del sistema endolinfático).
Patología del nervio vestibular. Componente
del VIII par craneal, se afecta en tumores del
ángulo pontocerebeloso (neurinoma del acústi-
co), o meningitis; por las relaciones anatómicas
estrechas es fácil que se alteren simultánea-
mente la división coclear del VIII par y el ner-
vio facial. La neuronitis vestibular se presenta
bruscamente con vértigo intenso y prolongado
durante días, sin sordera y con un curso auto-
limitado.
Vértigo postura} benigno. Los episodios de vér-
tigo son breves pero se presentan de modo cró-
nico, desencadenados por movimientos rápidos
de la cabeza, a veces en direcciones específicas;
su patogenia es incierta: quizá se deba a un pro-
ceso degenerativo de los otolitos de utrículo y
sáculo.
Mareo del movinúento. Vértigo que ocurre du-
rante un viaje en barco, automóvil, etc. Depende
de la sensibilidad a la estimulación repetida de
los canales semicirculares.
PRUEBAS DE FUNCIÓN VESTIBULAR
En la exploración complementaria de la función ves-
tibular se utilizan dos pruebas:
Pruebas calóricas. Se llevan a cabo observando
la respuesta a la instilación sucesiva de agua
fría y agua caliente en los conductos auditivos
externos. El paciente debe situarse acostado ,
con el cuello flexionado en un ángulo de 30°
con el plano horizontal y mirando recto al fren-
te; en esta posición los canales horizontales
están verticales. Se irriga el oído primero con
agua a 30 ºC durante 40 segundos, y se mide la
duración y velocidad del nistagmo (el compo-
nente rápido del mismo se dirige hacia el lado
opuesto al irrigado con agua fría); se repite la
maniobra en el otro lado, y luego se hace lo
mismo con agua caliente a 44 ºC, que en sujetos
normales induce nistagmo hacia el mismo lado.
Durante esta prueba pueden ocurrir dos tipos
de alteraciones (a veces de modo combinado),
llamadas «paresia de canal» y «preponderancia
direccional».
Paresia de canal (o conducto semicircular) .
Viene indicada por la ausencia de respuesta a
la irrigación de un oído; se observa en lesiones
periféricas del sistema vestibular (laberinto o
nervio vestibular).
Preponderancia direccional. Descubre un de-
sequilibrio latente en la función vestibular; el
nistagmo es más intenso y más duradero en
una dirección, cualquiera que sea el conducto
estimulado. Se observa preferentemente hacia
el lado de una lesión cerebelosa y hacia el lado
opuesto en lesiones de la vía vestibular en el
interior del tronco cerebral.
En pacientes comatosos, la ausencia de nis-
tagmo al instilar agua helada en un oído indica
disfunción grave de los núcleos vestibulares
protuberanciales.
Pruebas posicionales. Se analiza la presentación
de nistagmo o vértigo con movimientos bruscos
pasivos de la cabeza. El paciente se sienta en
una camilla y su cabeza es rotada 30º a 40° por
el explorador; a continuación se acuesta rápida-
mente con la cabeza llevada a 30º por debajo del
plano horizontal. Normalmente no se produce
nistagmo , pero sí aparece en el vértigo postura!
benigno, dirigido hacia el oído más bajo (el afec-
tado por la disfunción de otolitos), después de
un periodo de latencia, y desaparece en menos
de un minuto. El nistagmo puede reaparecer al
sentarse de nuevo. Frecuentemente se acompa-
ña de vértigo subjetivo. Existe una adaptación
por la cual la repetición de la maniobra puede
ser ineficaz. Algunos pacientes con lesiones del
tronco encefálico y cerebelo muestran nistagmo
sin latencia y persistente, que se reproduce al
reiterar la prueba, y con dirección variable de-
pendiendo del movimiento cefálico; este nistag-
mo no suele ir acompañado de vértigo.
769
 ·191
Patología general de la corteza
cerebral. Síndromes cerebrales
lobares. Afasias, apraxias, amusias,
agnosias. Demencia
Manuel Noya García, Manuel Arias Gómez, Susana Arias Rivas

CONSIDERACIONES ANATOMOFUNCIONALES
Dentro de la cavidad craneal se aloja el encéfalo, que
se compone de cerebro, tronco cerebral y cerebelo,
y constituye la porción superior y capital del siste-
ma nervioso central (SNC). El cerebro lo conforman
dos hemisferios que, unidos por varias comisuras (el
cuerpo calloso es la más importante) y separados por
la cisura interhemisférica, están compuestos de sus-
tancia gris (corteza cerebral y núcleos grises) y sus-
tancia blanca.
La corteza cerebral es la parte externa de los he-
misferios cerebrales y presenta en su superficie varias
cisuras (surcos profundos) que delimitan distintos
lóbulos; otros surcos más pequeños separan, dentro
de los lóbulos, las circunvoluciones. La cisura de Ro-
lando marca el límite entre el lóbulo frontal y el pa-
rietal; debajo de la cisura de Silvia se sitúa el lóbulo
temporal y, en su profundidad, está el lóbulo de la
ínsula; las circunvoluciones angular y supramarginal
configuran la encrucijada entre los lóbulos parietal,
temporal y occipital (Fig. 91-1). Esta división en lóbu-
los deriva de antiguas concepciones anatómicas, pero
sigue conservando un valor no sólo didáctico sino
también localizador de ciertas funciones , que se deta-
llarán más adelante. La atención, ideación y vigilia no
tienen una localización cerebral precisa.
La corteza cerebral, que contiene entre 20 y 30 mil
millones de neuronas, fue dividida por Brodmann en
47 áreas (Fig. 91-1). La citoarquitectura del córtex no
es homogénea: el neocórtex es, desde un punto de
vista filogenético, la porción cortical más moderna y
se estructura en seis capas, que están bien diferen-
ciadas en ciertas zonas (córtex homotípico) y menos
diferenciadas en otras (córtex heterotípico, propio de
las áreas asociativas). El paleocórtex y el arquicórtex,
no que conforman el sistema límbico y el rinencéfalo, no

Figura Áreas funciona les de Brodmann.
poseen una citoarquitectura tan homogénea y tienen
relación con la memoria, las emociones y la olfacción.
En la corteza cerebral existen diversos tipos de neu-
ronas (piramidales, estrelladas, fusiformes , granula-
res ... ), que se organizan en capas y mantienen una
compleja disposición de conexiones (sinapsis) entre
sí, con otras áreas corticales y con las restantes partes
del SNC (ganglios basales, tronco encefálico, cerebelo
y médula espinal). Existen sinapsis de dendritas con
los cuerpos neuronales, de axones con dendritas y de
colaterales axonales recurrentes , unas directas y otras
a través de interneuronas. Estas sinapsis utilizan di-
versos neurotransmisores como GABA (sinapsis inhi-
bitorias), glutamato (sinapsis excitadoras), acetilcoli-
na, serotonina, dopamina , noradrenalina, opioides y
cannabinoides endógenos, etc.
SÍNDROMES LOBARES
LÓBULO FRONTAL
Área motora , premotora y oculomotora
En el área motora (4 de Brodmann), localizada
por delante de la cisura de Rolando , se sitúan
las motoneuronas superiores, cuyos axones des-
cienden por la vía piramidal y acaban haciendo
sinapsis con las motoneuronas inferiores de los
núcleos motores del tronco y del asta anterior
medular. La corteza motora es la efectora del mo-
vimiento voluntario. En ella existe una represen-
tación somatotópica (homúnculo de Penfield) de
las distintas regiones corporales, cada una con
su particular cuota de extensión, según su capa-
cidad y precisión motriz.
CAPÍTULO 91 Patología general de la corteza cerebral
Las lesiones de la corteza motora producen gra-
dos variables de debilidad contralateral (paresia
si es incompleta o plejía si es total) , que puede
ser, según su distribución, facial, faciobraquial ,
hemicorporal o restringida a una extremidad. La
debilidad se acompaña de signos piramidales
(respuesta plantar extensora o signo de Babins-
ki, hiperreflexia y espasticidad) . Algunas lesio-
nes de la cara interna de los lóbulos frontales
(tumores, infartos bilaterales de las arterias cere-
brales anteriores) producen debilidad de ambas
piernas (paraparesia o paraplejía), que pueden
remedar lesiones medulares. En caso de crisis
comiciales, se producen movimientos de mayor
o menor extensión, que ocasionalmente siguen
un patrón secuencial por la activación cortical
del homúnculo , denominado jacksoniano (en
honor de H. Jackson), en el que las sacudidas se
extienden de la mano al antebrazo, brazo, hemi-
tórax y miembro inferior.
El área premotora (6 de Brodmann) está situada
por delante del área motora y es la encargada,
en conjunción con el área motora suplementa-
ria, de ensamblar los programas motores para
generar distintos patrones de movimiento. Sus
lesiones dan lugar a apraxia motora y a apraxia
de la marcha, con dificultades en el inicio, falta
de movimientos asociados e inestabilidad en los
giros.
El área 8 (oculomotora) coordina los movimien-
tos oculares sacádicos horizontales, que hacen
mirar rápidamente hacia el lado opuesto. La le-
sión del área oculomotora frontal produce des-
viación de la mirada hacia el lado lesionado; lo
contrario ocurre en las crisis comiciales.
El área 44 (área de Broca), situada en el pie de
la tercera circunvolución frontal ascendente , es
el área motora del lenguaje. Su lesión produce
afasia motora, que se describirá en el apartado
de los trastornos del lenguaje.
Corteza prefrontal
La corteza dorsolateral prefrontal interviene en fun-
ciones cognitivas y su lesión da lugar a déficit en el
razonamiento abstracto, planificación y tareas ejecu-
tivas. La corteza cingular, situada en la parte medial
de los lóbulos frontales, pertenece al sistema límbico
e interviene en las emociones y el comportamiento
social. La corteza orbitofrontal, situada en la porción
basal de los lóbulos frontales, interviene en la motiva-
ción, control de impulsos y en la olfacción; su lesión
da lugar a apatía y, en lesiones extensas y bilaterales,
causa mutismo acinético. Las lesiones prefrontales
pueden dar lugar tan1bién a trastornos del control de
esfínteres y, en muchos pacientes se observan reflejos
regresivos o de liberación (de prensión o grasping, de
771
chupeteo, palmomentoniano) .
 Semiología y fis iopatología de las enfermedades del sistema nervioso
cuato, que conecta el área de Wernicke con el
de Broca; cursa con dificultad para la repeti-
ción.
La desconexión de las áreas auditivas con el área
de Wernicke da lugar a sordera verbal (no se
interpreta el lenguaje hablado) y la de las áreas
visuales a alexia (no se interpreta el lenguaje es-
crito).
Las afasias transcorticales se producen por le-
siones cercanas que aíslan las áreas primarias
del lenguaje; pueden ser sensitivas, motoras o
mixtas y se parecen a la afasia de Wernicke, Bro-
ca o mixta, pero con la peculiaridad de que la
repetición está preservada.
La afasia nominal suele presentarse en lesiones
parietotemporales, aunque muchas veces no
tiene una localización precisa y cursa con difi-
cultad para denominar objetos y personas, por lo
que el paciente tiene un lenguaje con neologis-
mos y circunloquios.
La entonación del lenguaje (prosodia) y sus
aspectos emocionales dependen del hemisferio
no dominante y se perciben y producen respec-
tivamente en las áreas homólogas a las de Wer-
nicke y Broca.
DISARTRIA
Es un trastorno motor de la articulación del lenguaje,
cuya producción central en el área de Broca es nor-
mal (mentalmente el disártrico habla bien). Puede
producirse por afectación de las neuronas motoras
superiores o de sus axones , que a través de los haces
corticobulbares inervan las neuronas motoras inferio-
res de los núcleos del tronco. En este caso suele haber
también incontinencia emocional con risa y llanto
espasmódicos y disfagia; esta situación se denomina
parálisis pseudobulbary su principal causa son infar-
tos !acunares bilaterales.
Otra causa de disartria son las lesiones o la dis-
función de los ganglios basales o de sus conexiones,
como ocurre en los parkinsonismos y también en
infartos !acunares; en tal situación la disartria suele
acompañarse de hipofonía (baja intensidad de fona-
ción).
La afectación del cerebelo y de sus conexiones da
lugar a un tipo particular de disartria con separación
de las sílabas (palabra escandida); la disartria cere-
belosa por intoxicación etílica puede considerarse la
variedad más frecuente de disartria, pero múltiples
enfermedades como la esclerosis múltiple, ataxias he-
reditarias y enfermedades vasculares pueden también
causar disartria cerebelosa. La afectación de los nú-
cleos motores de los pares VII, IX, X y XII o de los pro-
pios nervios por enfermedades degenerativas, vascu-
lares o de otra naturaleza da lugar también a disartria,
que se asocia a debilidad, atrofia y fasciculaciones de
la musculatura correspondiente.
En la miastenia gravis, enfermedad autoinmune de
la unión neuromuscular, puede haber disartria que
empeora a lo largo del día o al hablar un rato; algo si-
milar puede ocurrir en la arteritis de células gigantes,
que determina claudicación isquémica mandibular y
de la lengua en algunos casos. Finalmente, la debili-
dad muscular de las miopatías (p . ej., polimiositis)
también puede cursar con disartria.
AMUSIAS
El lenguaje musical es un tipo particular del lenguaje,
presente en todas las culturas, que posee un procesa-
do cerebral autónomo. Ritmo , tono , timbre , melodía
y sentimiento musical tienen representaciones dife-
renciadas en el cerebro. La musicalidad es una de las
funciones cerebrales con mayor componente innato
y tal cualidad atañe, sobre todo , al hemisferio no do-
minante, mientras que los aspectos analíticos y los
aprendidos en la educación musical tienen relación
con el hemisferio dominante.
Hay sujetos con amusia congénita que, siendo
incapaces de percibir y producir secuencias rítmi-
cas sencillas y melodías muy populares , hablan
perfectamente y no tienen ningún tipo de agnosia
auditiva.
Otras personas (1/10.000) están dotadas de oído
absoluto que les permite reconocer la altura de cual-
quier sonido sin la referencia de ningún otro.
También se han descrito casos de sujetos con afa-
sia motora que son capaces de cantar. El sentimiento
musical es independiente de los otros componentes y
puede perderse por lesiones cerebrales focales .
APRAXIAS
La apraxia se define como la dificultad o incapaci-
dad para realizar un acto motor con propósito, sin
presentar el paciente debilidad, alteración sensitiva,
falta de coordinación y movimientos o posturas anor-
males. Tales actos se realizan unas veces con objetos
(por ejemplo, cepillado de los dientes) y otras sin
ellos (por ejemplo, decir adiós con la mano) . Es por
tanto , una pérdida de destrezas motoras adquiridas
que necesitan de secuencias de movimiento diversas
y precisas.
Según la disfunción cerebral encargada del alma-
cenaje, evocación y ensamblaje de los distintos patro-
nes motores , se distinguen varios tipos de apraxias.
No deben considerarse apraxias los defectos de utili-
zación de objetos derivados de fallos en el reconoci-
miento de los mismos (agnosias).
Apraxia ideatoria: Se produce sobre todo por
disfunción parietal posterior dominante (áreas 5
y 7 de Brodmann) y afecta a ambas partes del
cuerpo. Existe un fallo en la representación
mental precisa del acto motor a ejecutar, que se

traduce en dificultad o incapacidad para realizar
tanto la pantomima de una determinada acción
compleja (clavar un clavo, utilizar una llave para
abrir un candado) como para realizar el mismo
acto con el objeto, aunque el paciente sepa bien
para qué sirve.
Apraxia ideomotora: Este tipo de apraxia da lu-
gar a dificultad para realizar gestos simples (sa-
ludo militar, despedirse con la mano, realizar la
señal de la cruz ... ). El enfermo es consciente de
su fracaso en la selección y combinación de las
secuencias de movimiento más elementales. Clá-
sicamente, la apraxia ideomotora se atribuye a
una desconexión de las regiones parietales don-
de se produce la apraxia ideatoria con las regio-
nes premotoras frontales. La apraxia ideomotora
lleva siempre implícita una dificultad para la
imitación de gestos.
Apraxia motora (mielocinética): En este caso la
disfunción reside en las áreas premotoras fronta-
les y se traduce en una falta de fluidez en la eje-
cución de tareas motoras perfectamente aprendi-
das, de modo que el sujeto pierde sus habilida-
des más reconocidas. Hay problemas tanto para
el inicio como para la terminación. Se explora,
entre otras pruebas, con las alternancias motoras
(palma-borde-puño), y las alternancias gráficas
de Luria (Fig. 91-2).
Otras variedades de apraxia:
La apraxia del vestirse produce dificultades
en la selección y modo de ponerse las distintas
prendas y suele ser consecuencia de lesiones
del hemisferio no dominante.
12
'-J 3 Anton, la sordera verbal pura, la asomatognosia, la
6
Fi gura Algunas pruebas de la exploración
neuropsicológica básica. Dibujo del cubo (apraxia
constructiva). Alternancias gráficas y motoras de Luria
(apraxia mielocinética). Test del dibujo del reloj (criba-
do de deterioro cognitivo).
CAPITULO 91 Patología general de la corteza cerebral
La apraxia de la marcha es debida a lesiones
frontales , sobre todo del área motora suple-
mentaria; además de infartos y tumores, una
de sus causas principales es la hidrocefalia
normotensiva, que cursa además con inconti-
nencia de esfínteres y deterioro cognitivo.
La apraxia orofacial es una de las variedades
más frecuentes de apraxia, en la que el sujeto
tiene dificultad para soplar, silbar, echar un
beso, lamerse los labios, etc. Se produce por
lesiones operculares frontales.
La apraxia de construcción es un trastorno
derivado generalmente de una disfunción pa-
rietal no dominante, que produce dificultades
para colocar en el marco espacial adecuado las
distintas partes de un objeto; puede objetivarse
en el dibujo de un objeto tridimensional (dibu-
jo de un cubo) (Fig. 91-2).
La apraxia de la apertura palpebral da lugar
a retardo o dificultad para abrir los ojos, con
ausencia de contracción del orbicular de los
párpados, fenómeno que sí ocurre en el blefa-
roespasmo , una variedad frecuente de distonía
focal.
El síndrome de la mano ajena no es propiamente
una variedad de apraxia: una extremidad, general-
mente la superior, realiza movimientos sin control (la
mano se mete en el bolsillo, se coloca detrás de la
cabeza, desabrocha la camisa ... ), aunque el enfermo
es consciente de ello pero no puede dominarla. Se
produce en lesiones frontales, parietales y también
del cuerpo calloso; en este último caso pueden obser-
varse conflictos intermanuales.
AGNOSIAS
La agnosia puede definirse como un fallo en el re-
conocimiento que no puede ser atribuido a defecto
sensorial elemental, déficit de atención, deterioro
mental, dificultad para denominar o expresarse y
falta de familiaridad con el estímulo presentado.
Tal como se ha descrito en los síndromes lobares,
hay distintas variedades de agnosia, según el tipo
de estímulo sensorial o sensitivo (agnosias visua-
les, auditivas, sensitivas ... ). Ya se han comentado
anteriormente la agnosia visual del síndrome de
asimultagnosia, la anosognosia y la asteorognosia.
Podemos completar esta lista añadiendo dos tipos
particulares de agnosia: una de carácter auditivo,
la agnosia auditiva, en la que el sujeto conserva la
capacidad de escuchar los sonidos, pero por afecta-
ción de las áreas secundarias auditivas ha perdido
la capacidad de reconocerlos; la segunda de carácter
visual , la prosopagnosia que, por afectación tempo-
ral no dominante, da lugar a incapacidad para reco-
775
nocer los rostros familiares.
 SECCIÓN Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA tivo en al menos dos funciones superiores (memoria,

Las funciones intelectuales y cognitivas son impres-
cindibles para poder realizar una vida normal y satis-
factoria en el plano personal, familiar, profesional y
social. Cuando un individuo con desarrollo cognitivo
previo normal presenta una alteración objetiva en
una o más funciones cognitivas, que no repercute en
su situación vital, hablamos de deterioro cognitivo li-
gero. La demencia se caracteriza por deterioro cogni-
razonamiento abstracto, funciones visuoespaciales,
lenguaje, praxias) con repercusiones sobre la vida
personal, familiar, social o profesional.
Los pacientes con demencia suelen conservar un
estado de alerta y conciencia normal durante bastante
tiempo de su evolución. Esto no ocurre en delirium o
síndrome confusional, en el que predominan los tras-
tornos de la atención y del nivel de conciencia.
Las demencias se han clasificado, según su etiolo-
gía, en tratables y no tratables (reversibles e irre-
versibles) . También por su semiología clínica se
han separado las demencias corticales de las
subcorticales. En las demencias degenera-
tivas, uno de los mecanismos patogéni-
cos implicados es el procesado anormal
de proteínas, que se depositan en for-
mas insolubles en el cerebro y consti-
tuyen marcadores patológicos de cada
una de ellas; en base a esto se habla de
amiloidopatía-taupatía en la enferme-
dad de Alzheimer (EA), sinucleopatía
en la enfermedad de Parkinson y en la
demencia por cuerpos de Lewy difusos,
taupatía en muchos casos de demencia
frontotemporal y prionopatía en la enfer-
medad de Creutzfeldt-Jakob.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la de-
mencia degenerativa más frecuente y constituye
uno de los principales problemas de salud pública en
el mundo desarrollado, ya que su incidencia aumenta
casi exponencialmente a partir de los 65 años . El de-
terioro de memoria a corto plazo es su manifestación
inicial más frecuente . Tal como ocurre en la mayoría
de las demencias, más tardíamente aparecerán tras-
tornos emocionales y de conducta que son los que

Tabla Principales causas de demencia

Demencia degenerativa primaria Demencia vascular Demencia secundaria
Enfermedad de Alzheimer Infarto cortical extenso Neoplasia
Demencia frontotemporal Infartos múltiples Infección crónica: VIH , lúes,
criptococosis
Demencia con cuerpos de Lewy Infarto estratégico
difusos Hematoma subdural
Encefalopatía de Binswanger
Enfermedad de Huntington Hidrocefalia normotensiva
CADASIL*
Parálisis supranuclear progresiva Hipotiroidismo
Angiopatía amiloide
Atrofia multisistémica Déficit de B,2
Vasculitis
Leucodistrofias Alcoholismo
Hemorragia
Traumatismo craneoencefálico
Enf. de Creutzfeldt-Jakob
• CADASIL: angiopatía subcortical con infartos y leucoaraiosis de herencia autosómica dominante.
776

Tabla Test del MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein
Función que valora
Orientación temporal
Orientación espacial
Memoria de fijación
Atención y cálculo
Memoria de evocación
Lenguaje: denominación
Lenguaje: repetición
Lenguaje: comprensión
Lectura de orden escrita y cumplirla
Escritura de frase
Copiar un dibujo
lnterpretacición: Puntuación máxírno 30. Deterioro cognitivo en personas escolarizadas si es< 24.
más preocupan y nbmm u] mmlio familiar. En los cs-
ladius finales. nl pacinnlo con drnncnciu prnsonla un
estado do mutismo y acinosia con desc:onnxión r:así
total do su modio. al qut, so nsoc:inn dificultades para
la deglución: la rwumlmía por aspirac:i(111 (?S una de
lm: cau:,;as frecuentes de muortn.
Ln demencia de origen vasculm· es ln sBgunda cm1-
su dn demern:ia trns In Er'\: ambas cnm¡rnrtnn factorns
do riesgo ves habitual encontraron nuc:ropsias lusíu-
nos de las dos mitídaclos. En lo Tohlo fn-2 se dolulln
uuu cír1sífícución eliopU.!;li11in1 lle lus 1l1!I11C!nr·ic1s.
Parn Ri díagnóslir:o df1 un síndronrn dn demencia
deben scguirsR varios pasos:
Asegumr con lo explomr:ió11 clínica y 11/!Ul'Opsi-
r:ológh:o quu el pw:ienle presenlo cletr:,rioro r:oµ-
nitivo y en c¡uú donúnios; el test más senr:il]o y
univRrsalmente empleado corno cribado de dP-
lnrinro cognitivo es el lvfini-Mt!n/o/-Stote-Exwni-
nolíon (MMSE) rh: Folsloin. quo so detalla en la
CAPÍTULO 91 Patología general de la corteza cerebral
Tipo de prueba Puntuación
Decir: año, estación. fecha, día, mes. o, 1, 2, 3. 4,5
Decir: ciudad. provincia, país, hospital, planta. O. 1.2. 3,4. 5
Repetir 3 palabras /caballo, peseta. manzana) 3 veces º· 1, 2. 3
Restar de 100 hacia atrás de 7 en 7 (cinco veces) o. 1.2,3,4,5
Recordar las 3 palabras anteriores o. 1.2, 3
Mosirar lápiz y reloj y que los nombre o. 1. 2
«Ni sí ni no ni peros,, o. 1
Órdenes: "tome el papel con su mano derecha; dóblelo o. 1,2,3
por la mitad y deposítelo en el suelo»
«Cierre los ojos»
º· 1
o, i
Pentágonos entrelazados o, 1
Tabla Dl-3. Turnbi(,n es dn fácil aplicación el test
d¡,J roloj (dibujar un rnloj con todos los números
y lm, nrnrrncillus pnrn q11tJ marqrrn las JO horas y
10 rninulos) (Fig. 01-2).
Valorar lus rn¡mn:usiones del deleríom c:ognítivo
/entnwístn _,· 1:ue8/io11urios).
Henlízor un estudio etiológico, que incluiní una
analítica gonr,ral (f'unci6n tiroidea. valoros só-
ric:os do vitwninn 13,., v ácido fólico, y pruebas
smolcígicas para la lúes) v un ostudio de rrnu-
roimagun. prnforiblenwnte un estudio do mso-
nancin magnética (RM) cumbral o. lm su dnfocto,
dr, tomografía axial com pu larizada (T,-'\C). El
examen del líquido cefalorraquídeo v ,,1 elec-
troencefalograma sp reservan para casos selec-
cionados. mientras qw" la biopsia cnrnbral es Llll
procrnlimíenlo excepcional y restringido a casos
puntuales dn díagnrí<-:lico inc:inrto y con posibili-
dadns terapéuticas.
777
 -192
Patología general del estado
de consciencia. Sueño.
Epilepsia. Coma
Manuel Noya García, Manuel Arias Gómez, Francisco Javier López González

EL SUEÑO Y SUS ALTERACIONES

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS
Los seres humanos pasan durmiendo una tercera
parte de su vida. La alternancia entre la vigilia (estar
despiertos) y el sueño (inconsciencia fisiológica re-
versible) depende de una función encefálica deno-
minada ritmo circadiano, que está presente en diver-
sas especies animales (mamíferos, aves y reptiles).
El núcleo supraquiasmático , perteneciente al hipo-
tálamo anterior, es el generador del ritmo circadia-
no, que, además de coordinar otros centros que in-
tervienen en la alternancia sueño-vigilia, regula im-
portantes funciones homeostáticas (secreción hor-
monal, temperatura, presión arterial). Las alteracio-
nes del sueño, presentes entre el 10 % y el 15 % de
la población, se asocian a un incremento del riesgo
de patologías como hipertensión, ictus y enferme-
dad coronaria.
La técnica principal de estudio en los trastornos
del sueño continúa siendo la polisomnografía, que
consiste en un registro continuo y simultáneo del
electroencefalograma (EEG) , electromiograma, mo-
vimientos oculares, respiración, ritmo cardiaco, pre-
sión arterial y pulsioximetría (Fig. 92-1).
El sueño normal tiene dos fases. La primera, deno-
minada sueño no-REM (rapid eye movements), consta
de tres estadios de profundidad creciente, caracteri-
zados por ondas lentas de alto voltaje en el EEG. La
segunda, o sueño REM, se acompaña de movimien-
tos rápidos de los ojos e hipotonía en el resto de los
músculos; en el estudio de EEG se observan ondas de
alta frecuencia y bajo voltaje, indicativas de intensa
actividad neuronal.
El polisomnograma normal muestra una arquitec-
778
tura del sueño estructurada en 4 a 6 ciclos de sueño
 CAPÍTULO 92
.,...."""'"'-"''".,...._~,v....-w'-v-~......,,.\,/""v~...._~
Y . . , - ~ • ~ , ; v , . , - v J . , . , . . . _ J V - Ñ ' . , - r - OJO d lt(hO
.,__ _ _ _ _~__,,,,_,.,__.,.....,__,,""· ._,_,,_,,,,_,_ _,-.;, ..,.......,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sonido
,.,'lll•<tt••••••••99tttt'l'ltttt-, ., .. • • • • • • • • ' t f l l • " J ' J , , f f 9 ' J l " J 9 •
,;,:~····•''''' , , • • • • • • • • ,......
Figura Estudio polisomnográfico en el que se registran en diversos canales, electroencefalograma, movi-
mientos oculares, electrom iograma, movimientos respiratorios, electrocardiograma y saturación de oxígeno.
no-REM, entre los que se intercalan, a intervalos de
60 a 90 minutos, periodos de sueño REM, que du-
ran de 10 a 20 minutos y suponen un 20 % de la
cantidad de sueño total. Durante el sueño no-REM
disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria , la
temperatura corporal y el consumo de oxígeno. En
cambio, durante el sueño REM tienen lugar la ma-
yoría de los ensueños y además se activa el sistema
nervioso autónomo (fluctúan la frecuencia cardiaca
y la presión arterial) , se producen erecciones y varía
el ritmo de secreción de diversas hormonas (antidiu-
rética, de crecimiento , prolactina, gonadotrofinas,
corticotropa y cortisol).
El estado de vigilia es mantenido por el sistema
reticular activador ascendente (SRAA), un entrama-
do de núcleos y conexiones situados en el tegmento
protuberancial y mesencefálico, que se proyectan
sobre los núcleos reticulares talámicos, que, a su
vez, activan la corteza cerebral de manera difusa. La
alternancia entre vigilia y sueño está regulada por
un mecanismo de «flip -flop », que facilita una tran-
sición suave de uno a otro estado. La activación del
núcleo preóptico ventrolateral hipotalámico (VLPO)
disminuye la producción de monoaminas por parte
de ciertos núcleos del tronco (Jocus coeruleus, nú-
cleo tuberomamilar, núcleos del rafe) y facilita el
sueño; al aumentar paulatinamente la actividad de
tales núcleos monoaminérgicos se inhibirá el VLPO
y se producirá la vigilia; la hipocretina (también de-
nominada orexina) actúa como contrapeso al inducir
la actividad monoaminérgica en el sueño para pro-
Patología general del estado de consciencia. Sueño. Epilepsia. Coma
El ciro ncera1oi,ama
E ec!Joencera10¡,ama
Ojo izquierdo
E eclromiograma m ruin
,...._._....,..., .,.......,•..,.1►
...,~• i.:J....... El e ~ard1ograrn:1
/'
./\/.., Flujo aéreo
Mov,m1en:ostor cocos
V
f\ N
ov,mientosabdomn es
Sa 1ac1óne1e 02
• • • • • • ,:,,:!: ....... , , , . ... , .
E clromiograma p rna izd
mover la vigilia (Fig. 92-2). Neuronas colinérgicas de
núcleos del tegmento pontino facilitan la entrada en
sueño REM.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DEL SUEÑO
Insomnio
El término hace alusión a una disminución en la
duración, profundidad o capacidad restaurativa del
sueño, que puede ser idiopática o secundaria a ansie-
dad, depresión, dolor, parestesias nocturnas , abuso
de cafeína, fármacos (anfetaminas, broncodilatado-
res) , y supresión de alcohol, sedantes e hipnóticos;
en raras ocasiones se debe a enfermedades orgánicas
de los centros del sueño, algunas de ellas de carácter
familiar como el insomnio familiar fatal, enfermedad
hereditaria producida por ciertas mutaciones en el
gen de la proteína priónica.
Trastorno del sueño relacionado con problemas
respiratorios
De todos ellos, el más importante es el síndrome de
apnea del sueño (SAS}, que se caracteriza por apneas
(ceses repetidos del flujo aéreo en las vías respira-
torias durante periodos superiores a 10 segundos),
que se producen durante el sueño. Un registro poli-
779
somnográfico de 30 o más apneas durante 6 horas de
 Semiología y fi siopatología de las enfermedades del sistema nervioso
N. preóptico
ven trola lera 1
N.preóptico
ventrolateral
Figura Meca ni smo de «flip-flop »: en vigi lia pesa más la actividad monoaminérgica que mantiene inhi bi-
do al núcleo preóptico ventro lateral (VPLO); lo contrar io oc urre durante el sueño; la orexi na actúa como contra-
peso, aunque no tiene acció n directa sobre el núcleo VP LO hipotalámico.
sueño es su principal criterio diagnóstico. Las apneas
originan hipoxia y numerosos despertares, y de ahí
la somnolencia diurna. También aumentan el riesgo
de arritmias cardiacas y se asocian a hipertensión
y cardiopatía. Se distingue un SAS de tipo central,
causado por disfunción del centro respiratorio y/o
sus conexiones; uno tipo obstructivo, en el cual hay
obstrucciones transitorias de las vías respiratorias al-
tas mientras persiste la actividad rítmica del centro
respiratorio y los movimientos ineficaces de los mús-
culos respiratorios; y uno de tipo mixto. Los pacien-
tes con SAS suelen ser muy roncadores. Hiperplasia
de adenoides y amígdalas, macroglosia, mixedema,
micrognatia y obesidad (síndrome de Pickwick con
hipoventilación alveolar) producen SAS de tipo obs-
tructivo. La malformación de Arnold-Chiari, la luxa-
ción atlantoaxoidea y el síndrome de Prader-Willi son
causa de SAS de tipo mixto.
Hipersomnias de origen central no debidas a alteración
del ritmo circadiano ni relacionadas con trastornos
respiratorios
El síndrome de Gelineau, en su forma completa, está
constituido por la combinación de narcolepsia (ata-
ques breves de sueño irresistible durante el día, o
somnolencia excesiva y persistente), cataplejía (epi-
780
sodios de pérdida de tono muscular con caídas, in-
1 Orexina 1
Vigilia
1 N. monoaminérgicos 1
1 N. monoaminérgicos 1
Sueño
ducidos generalmente por emociones fuertes o estí-
mulos súbitos y sorpresivos), parálisis del inicio del
sueño o del despertar (pérdida transitoria del tono
muscular con incapacidad para moverse, que se da
en los periodos intermedios entre el sueño y la vigi-
lia), y alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas
(alucinaciones visuales o auditivas, respectivamente,
al inicio y al final del sueño). Este síndrome es de-
bido a entrada súbita en sueño REM con hipotonía
muscular parcial o completa y se produce por pérdi-
da de células hipotalámicas productoras de hipocre-
tina. En los humanos la principal etiología es un pro-
ceso autoinmune, aunque también han sido descritas
formas parciales en enfermedades como la esclerosis
múltiple.
El exceso de sueño, que incluye la somnolencia
durante las horas del día y el quedar dormido en si-
tuaciones inapropiadas, puede ser manifestación de
enfermedades cerebrales, especialmente lesiones del
hipotálamo y el mesencéfalo (tumores, infartos, trau-
matismos, encefalitis letárgica, tripanosomiasis), o de
alteraciones funcionales (abuso crónico de alcohol,
sedantes, agonistas dopaminérgicos utilizados en la
enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo).
El síndrome de Kleine-Levin, una hipersomnia
periódica, se presenta en varones adolescentes y se
asocia a trastornos de conducta, con hipersexualidad
y bulimia.
 CAPITULO 92
Trastornos del ritmo circadiano
El ritmo circadiano sueño-vigilia se altera en perso-
nas que modifican sus horarios (por trabajos en tur-
nos rotatorios, deseo voluntario, desempleo , enferme-
dad o viajes aéreos intercontinentales). Algunas per-
sonas tienen ritmos biológicos menores de 24 horas
y sienten la necesidad de acostarse más temprano y
despiertan antes de lo que es normal para la mayoría
(«patrón alondra», o síndrome de fase de sueño ade-
lantada}, mientras que otras tienen ciclos más largos
que los normales, por lo que se retirarán más tarde
y dormirán también hasta más tarde («patrón búho»,
o síndrome de fase de sueño retrasada); la imposi-
ción de horarios convencionales conducirá a pertur-
baciones. Este grupo de trastornos puede producir
una combinación de fatiga , somnolencia, insomnio y
reducción en la capacidad de atención y vigilancia,
con su secuela de toma de decisiones erróneas y acci-
dentes. Algunos de estos trastornos tienen un origen
genético y se producen por mutaciones en los genes
de las proteínas que intervienen en el control del rit-
mo circadiano.
Parasomnias
Son alteraciones de la función del sistema nervioso
asociadas a ciertos periodos del sueño o al despertar.
El sonambulismo, los automatismos del sueño, los
terrores nocturnos, las pesadillas, las mioclonías de
inicio del sueño y los paroxismos sensoriales son las
parasomnias más frecuentes.
El trastorno de conducta durante el sueño REM
(REM behavior disorder [RBD]) se caracteriza por
movimientos violentos de las extremidades, verba-
lizaciones, agitación , agresiones o caídas , por libera-
ción de actividades estereotipadas durante el sueño
REM, en lugar de la pérdida normal del tono mus-
cular.
Las enfermedades producidas por depósito de
a-sinucleína (Parkinson, atrofia multisistémica, en-
fermedad por cuerpos de Lewy difusos) son su causa
principal y, con cierta frecuencia, el RBD antecede a
otras manifestaciones clínicas.
Alteraciones del sueño relacionadas
con trastornos del movimiento
El síndrome de piernas inquietas afecta a más del
2 % de la población. Los pacientes presentan al acos-
tarse o reposar unas sensaciones desagradables (pin-
chazos, parestesias, frialdad , calor ... ) en las piernas ,
que les obligan a moverlas o incluso levantarse y
caminar, lo que impide o retrasa el sueño. Este sín-
drome, que puede ser idiopático (historia familiar)
o secundario a fármacos y a diversas enfermedades,
se asocia a menudo a niveles bajos de ferritina y se
atribuye a un trastorno del almacenaje de hierro en
los ganglios basales , que dificultaría la unión de
Patología general del estado de consciencia. Sueño. Epilepsia. Coma
la dopamina a su transportador y a sus receptores.
Otros trastornos de este grupo son los calambres, el
bruxismo y los movimientos periódicos de las pier-
nas durante el sueño.
EPILEPSIA
CONCEPTO DE CRISIS EPILÉPTICA
Y DE EPILEPSIA
Una crisis epiléptica es la manifestación clínica de
una descarga hipersincrónica anormal y excesiva de
una población de neuronas corticales. La enfermedad
epiléptica y los síndromes epilépticos se caracterizan
por la repetición espontánea de crisis epilépticas,
que no se deben a una agresión aguda del sistema
nervioso.
FISIOPATOLOGÍA
En la génesis de las crisis epilépticas son necesarios
dos mecanismos íntimamente relacionados: primero,
la descarga cerebral excesiva e hipersincrónica de un
gmpo de neuronas, después, la propagación de dicha
descarga por circuitos neuronales a estructuras más
o menos distantes del foco epileptógeno. La epilep-
togénesis es el mecanismo por el que las neuronas
desarrollan la tendencia a provocar crisis. El estado
hiperexcitable de las neuronas epileptógenas puede
ser consecuencia del aumento de la neurotransmisión
sináptica excitadora (mediada por el glutamato), de
la disminución de la neurotransmisión inhibidora
mediada por el ácido ga.mma-amino-butírico (GABA).
de una alteración de los canales iónicos controlados
por voltaje (Na+, Ca 2+ y K+) o de una alteración de las
concentraciones iónicas intracelulares o extra.celula-
res que favorecen la despolarización de la membrana
celular.
La descarga neuronal en el foco epileptógeno va
aunientando progresivamente en amplitud y frecuen-
cia. Al exceder cierto punto de intensidad, se sobre-
pasa la influencia inhibitoria de las neuronas vecinas
y la descarga se extiende a otras regiones corticales
y subcorticales relacionadas, por conexiones sináp-
ticas corticosubcorticales. La excitación puede dise-
minarse a la corteza cerebral contralateral (por vías
interhemisféricas) y a los núcleos subcorticales (gan-
glios basales, tálamo y núcleos reticulares del tronco
cerebral).
El cese de la crisis puede ser por agotamiento de las
neuronas del foco epileptógeno, pero también puede
intervenir un mecanismo activo de inhibición.
La descarga sincrónica repetida de las neuronas
epileptógenas las hace más susceptibles a nuevas
descargas en el futuro , un fenómeno conocido como
781
kindling (efecto de «encendido»).
 SEC ó Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS

Clasificación etiológica Tabla Etiología probable
Podemos clasificar las epilepsias y síndromes epi- de la epilepsia en función de la edad
lépticos en tres grupos:
Edad
Idiopáticas o criptogénicos: no hay ningún pro- Etiología
(años)
ceso subyacente, salvo la generación de las crisis
por parte de la corteza cerebral. 25-40 Trauma
Sintomáticas: existe una patología responsable Tumores primarios del SNC
de la aparición de las crisis. Etilismo crónico
Drogas de abuso
La etiología de la epilepsia varía en relación a la
Epilepsia secundaria a daño
edad del paciente. Así, en la infancia predominan cerebral temprano
los casos idiopáticos (una gran parte con un patrón Malformaciones vasculares
de herencia reconocido). La patología originada en el
Infecciones del SNC
periodo prenatal y perinatal va a ser más relevante en
las epilepsias de inicio infantil que en las epilepsias 41-60 Tumores primarios del SNC
de inicio en la edad adulta. En el adulto joven (menor Etilismo crónico
de 40 años), los traumatismos craneoencefálicos su- Trauma
ponen la primera causa de crisis epilépticas, pasando Enfermedad cerebrovascular,
a ser los tumores del sistema nervioso central la causa incluida la vasculitis
fundamental entre los 40-60 años. Finalmente, en el
> 60 Enfermedad cerebrovascular
paciente mayor de 60 años es la patología cerebrovas- isquémica
cular la primera causa responsable de crisis epilépti-
Tumores cerebrales primarios
cas (Tabla 92-1) .
Tumores metastásicos

Clasificación clínico-fisiopatológica
Se distinguen dos tipos básicos de crisis:
Parciales, que se caracterizan por su inicio en
una parte concreta de la corteza cerebral; sus
manifestaciones clínicas resultan muy diversas
y básicamente se dividen en simples, cuando la
conciencia está preservada, y complejas, cuan-
do la conciencia se afecta en mayor o menor
grado; ambas pueden evolucionar secundaria-
mente a una crisis epiléptica generalizada (Ta-
bla 92-2).
Generalizadas, que comienzan de forma simul-
tánea en ambos hemisferios cerebrales.; las más
frecuentes son las crisis de ausencias, las mio-
clónicas y las tonicoclónicas (Tabla 92-3 ).
En las crisis epilépticas parciales, donde se impli-
ca a una región localizada o a un grupo celular de
un área específica, el mecanismo se inicia con la des-
polarización prolongada producida por un cambio
en la conductancia del calcio que da como resultado
descargas de potenciales de acción múltiples depen-
dientes del sodio. Esta despolarización paroxística
es el correlato intracelular de las puntas interictales,
que es la característica de los registros de EEG en los
pacientes con epilepsia.
En las epilepsias generalizadas primarias, la causa
puede ser una alteración en los ritmos oscilatorios
normales que caracterizan a los circuitos de las neu-
ronas piramidales neocorticales y a las neuronas del
782
núcleo reticular del tálamo (controla la actividad de
las corrientes de calcio tipo Ten las neuronas talámi-
cas, mediante un mecanismo GABAérgico).
SEMIOLOGÍA CLÍNICA DE LAS CRISIS
EPILÉPTICAS
Las manifestaciones clínicas, relatadas por el propio
paciente o por algún testigo de la crisis, u observada
directamente durante la monitorización con vídeo-
EEG, se comentan a continuación:
Auras
Consisten en sensaciones anormales de naturaleza
epiléptica que no producen manifestaciones objeti-
vas. Son breves y pueden ocurrir de forma aislada o
precediendo a otro tipo de crisis. Las auras pueden
ser:
Sensitivas, que consisten en parestesias con una
distribución somatotópica específica, general-
mente en la parte distal de las extremidades y
alrededor de la boca.
Visuales, que son ilusiones o alucinaciones vi-
suales simples.
Auditivas, que consisten en ilusiones o alucina-
ciones auditivas, que pueden estar localizadas en
el espacio o no.
 CAPÍTULO 92 Patología general del estado de consciencia . Sueño. Epilepsia. Coma

Tabla Clasificación de las crisis parciales

Tipos de crisis Patrón EEG crítico

Parcial simple Con signos motores Descarga

(preservación Motoras focales sin evolución jacksoniana contralateral focal
del nivel de Motoras focales con evolución jacksoniana (no siempre se
conciencia) ven en el EEG de
Versivas
superficie)
Posturales
Fonatorias (vocalizaciones o bloqueo del lenguaje)
Con síntomas sensoriales
Somatosensitivas
Visuales
Auditivas
Olfatorias
Gustativas
Vertiginosas
Con síntomas autonómicos
(Sensación epigástrica ascendente, palidez, sudoración,
enrojecimiento, piloerección .. )
Con síntomas psíquicos
Disfásicas
Dismnésicas (deja-vu, jamais-vu)
Cognitivas (estados on íricos, distorsiones de la percepción
temporal)
Afectivas (miedo, ira)
Ilusiones (macropsia)
Alucinaciones estructuradas (música, escenas vividas)
Parcial Parcial simple seguida de afectación de consciencia Descarga unilateral
compleja Sin automatismos o bilateral difusa o
(con afectación Con automatismos focal en regiones
del nivel de temporales o
conciencia) Con afectación inicial del nivel de consciencia frontotemporales
Sin automatismos
Con automatismos
Parcial que Parcial simple que evoluciona a generalizada Descarga focal
evoluciona a unilateral o bilateral
generalizada Parcial compleja que evoluciona a generalizada que evoluciona
Parcial simple que evoluciona a parcial compleja y después a a descarga
generalizada generalizada

Olfatorias, en las que se p er cibe u n olor inexi s-
tente, en gen eral d e carácter desagradable.
Gustativas, en las que el paciente n ota un sabor
anormal, generalmente d esagrad able.
A utonómicas, caracter izadas por sensaciones
que su gi eren acti v ación d el sis tema n ervioso au-
tón om o (palpitaciones , sensación d e escalofríos,
etc.).
Psíquicas, que son sensaciones compl ejas que se
acom pañan d e una viven ci a d eterminada, como
sen sación d e miedo o «déja vu » («y a vi v ido») o
«jamais vu » («jamás v i v ido»).
A bdominales, que consist en en una sensaci ón
epigástrica anor mal, en gen eral d esagradable, que
suele subir hacia el pecho o hacia la garganta.
Crisis dialécticas
La princip al m ani festación es l a alteraci ón de la cons-
783
ci en ci a, definid a como l a dism i nuci ón total o p arci al
 Semiología y físiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Tabla Escala de Glasgow del coma
Apertura de los ojos Mejor respuesta motora
4. Espontánea 6. Obedece órdenes
3. A las órdenes 5. Localiza dolor
2. Al dolor 4. Respuesta en flexión
1. Sin respuesta 3. Flexión anormal (decorticación)
2. Respuesta en extensión (descerebración)
1. Sin respuesta
Interpretación: coma profundo, puntuación mínima 3 puntos; paciente consciente y orientado 15 puntos.
respiratorias, pares craneales y el ciclo vigilia-sueño
sueleu estar conservados. Habitualmente el estado
vegetativo persistente está causado por lesiones ta-
lámicas o por daño subcortical o cortical difuso (hi-
poxia. isquemia. traumatismo craneoencefálico). pero
con preservación del SRAA.
Estado de mínima consciencia
Es difícil de distinguir del anterior, pero cm esle caso
el paciente puede mantener cierto contacto con su en-
torno y responder ante estímulos emocionales o ante
preguntas sencillas. En los estudios de neuroimagen
funcional se encuentran áreas corticales con función
preservad a.
Estado confusional
El paciente tiene disminución de la atención, por lo
que no se concontra y so distrae con facilidad: su me-
moria ns1éí alterada y muestra algún grado de deso-
rientación nn espacio y tiempo. Este estado clínico
suole ser fluctuante. Además. en algunos estados con-
fusionales, el paciente muestra excitación. agitación
psicomotora, hiperactividad del sistema nervioso au-
tónomo (sudoración. taquicardia), temblores y aluci-
naciones. El término delirium es sinónimo de síndro-
me confusional agudo, aunque se emplea más para
denominar las situaciones de síndrome confusional
agudo con agitación.
Mutismo acinético o coma vigil
El paciente permanece inmóvil, con apariencia exter-
na de estar alerta, y puede seguir objetos con la mi-
rada. pero no habla, no se mueve espontáneamente
ni responde a ostímu los exte➔ rnos. Se observa en las
lesiones próximas al torcer ventrículo. en lesiones
frontales bilateralos o en el dafio cembral difuso se-
786
cundario a hipoxia o parada cardiaca (estado apálico).
Respuesta verbal
5. Orientado
4. Desorientado pero conversa
3. Sólo emite palabras
2. Sólo emite sonidos incomprensibles
1. Sin respuesta
Síndrome de cautiverio
Se produce una desconexión del sistema motor por
lesiones bilaterales ele la parte anterior ele la protu-
berancia, por lo que el SRAA y los núcleos del III par
están preservados. El paciente está consciente, pero
cuadripléjico y anártrico: puede comunicar su capa-
cidad de comprender mediante el parpadeo o con mo-
vimientos verticales de los ojos. No es propiamente
una alteración de la conscioncia, sino un diagnóstico
diferencial de situaciones como el estado vegetativo
o el coma.
ETí Ci"
LlÜ
Siguiendo a Plum y Posner, distinguimos dos tipos do
coma, los producidos por procesos es/ructurales y los
difusos y metabólicos (Tabla 92-5).
Lesiones estructurales supratentoriales: estas
patologías generan un aumento de la presión in-
tracraneal provocando la compresión del tron-
co del encéfalo contra el tontorio (herniación),
lesionando así ol SR.AA. También se afecta este
directamente e➔ n las lesiones profundas bilatera-
les a nivel talámico.
Lesiones estructurales infratentoriales: lesio-
nan directamente el SRAA por compresión di-
recta, son de evolución rápida y suelen acom-
pafi.arse ele signos de afectación del tronco (vías
largas y/o pares craneales).
Procesos metabólicos o difnsos: que consti-
tuyen el 70 '¾, de➔ los casos de coma: se afr-,cta
de forma difusa la corteza cerebral y el SRAA.
Gcmmalmente son de instauración progresiva y
no hay signos neurológicos de localización (con
excepciones), pero pueden encontrarse signos
meníngeos y manifestaciones extraneurológicas
correspondientes a la enfermedad causal p. ej ..
ascitis en la insuficiencia hepática.
 CAPITULO 92
Ta bl a Pri ncipales causas de co ma
Lesiones localizadas
Lesiones supratentoriales
Hematoma epidural o subdural
Hipertensión intracraneal
Infarto cerebral
Trombosis de senos venosos
Neoplasias y abscesos
Empiema subdural
Apoplejía hipofisaria
Lesiones infratentoriales
Hematoma epidural o subdural
Hipertensión intracraneal
Infarto vertebrobasilar
Migraña basilar
Neoplasias y abscesos
Enfermedades desmielinizantes: esclerosis
múltiple, mielinólisis central pontina,
encefalomielitis aguda diseminada
MUERTE CEREBRAL
Desde un punto de vista biológico, la muerte se defi-
ne por su contrario, es decir, por «ausencia de signos
de vida ». La muerte del individuo sólo viene determi-
nada por el cese irreversible de su actividad cerebral;
esta puede ser debida a una parada cardiorrespirato-
ria o a una agresión directa del cerebro. En este últi-
mo caso, el cese de la actividad encefálica conlleva el
paro cardiorrespiratorio. El estado de muerte cerebral
indica lesión cerebral grave que va a condicionar una
parada cardiorrespiratoria a corto plazo. El diagnós-
tico precoz de muerte cerebral ha cobrado una gran
importancia debido a los trasplantes de órganos. Para
el diagnóstico de muerte encefálica se siguen habi-
tualmente unos criterios, que se resumen en los apar-
tados siguientes.
Requisitos previos que excluyen
la posibilidad de sentar un diagnóstico
de muerte cerebral:
Pacientes en coma de origen desconocido, o de
origen tóxico o medicamentoso.
Hipotermia o shock previos al coma.
Niños menores de 2 años.
Patología general del estado de consciencia. Sueño. Epilepsia. Coma
Lesiones difusas
Hipoxia, isquemia
Hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraventricular
Hipoglucemia
Alt. hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base
Déficit vitamínico
Enfermedades renales, hepáticas, pulmonares,
endocrinas, sistémicas
Drogas, fármacos, tóxicos
Infecciones: meningitis, encefalitis, sepsis, priones,
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Crisis comicial, estado postcrítico
Otras: adrenoleucodistrofias, gliomatosis cerebri,
Marchiafava-Bignami
Hallazgos neurológicos que deben concurrir durante
30 minutos, pasadas al menos 6 horas desde
el comienzo de la agresión que dio lugar al coma:
Coma de etiología conocida y de carácter irre-
versible. Debe haber evidencia clínica o por
neuroimagen de lesión en el SNC compatible
con la situación de muerte encefálica.
Apnea persistente tras una prueba de desco-
nexión de 10 minutos del aparato de ventilación
artificial.
Pupilas intermedias con ausencia del reflejo
fotomotor y de los otros reflejos del tronco
cerebral (oculocefálico, oculovestibular, cor-
neal, ciliospinal y tusígeno). Ausencia de res-
puesta cardiaca a la inyección i.v. de 2 mg de
atropina.
Criterios adicionales
Trazado isoeléctrico en el EEG registrado al me-
nos durante 30 minutos.
Ausencia de circulación cerebral, comproba-
da mediante angiografía convencional o eco-
doppler transcraneal.
787
 -193
Patología general de los nervios
craneales y del tronco del encéfalo
Manuel Noya García, Julio Pardo Fernández

FUNDAMENTOS
El tronco del encéfalo está constituido por el cere-
bro medio, cuya parte anterior son los pedúnculos
cerebrales, la protuberancia (o puente) y el bulbo
raquídeo; embriológicamente, el primero deriva del
mesencéfalo, y los dos últimos (con el cerebelo), del
rombencéfalo. Por el tronco del encéfalo pasan nume-
rosas fibras mielinizadas ascendentes y descendentes
que unen diferentes partes del cerebro y la médula
espinal.
En el mesencéfalo existen núcleos, como la sus-
tancia negra y el núcleo rojo, relacionados con el sis-
tema motor extrapiramidal. Otro núcleo del bulbo,
la oliva (o núcleo olivar inferior), se conecta con el
cerebelo y participa en la coordinación del movi-
miento .
Los núcleos de los cuerpos geniculados del mes -
encéfalo forman parte de las vías visual y auditiva, y
los núcleos grácil y cuneado del bulbo son estaciones
intermedias en la vías sensitivas somáticas.
A lo largo del tronco del encéfalo se sitúan los nú-
cleos de los pares craneales; al igual que en la médula
espinal, los núcleos motores tienden a estar situados
en la parte anterior, y los núcleos con funciones sensi-
tivas, en la posterolateral. A diferencia de la continui-
dad que tiene la sustancia gris de la médula espinal,
en el tronco del encéfalo los núcleos de los nervios
craneales están separados entre sí, aunque existen
múltiples vías que los conectan.
La porción central del tronco del encéfalo con-
tiene un sistema neuronal disperso que constituye
la formación reticular, con funciones activadoras e
inhibidoras relacionadas con el estado de vigilia, el
sueño, la consciencia, los impulsos sensitivos y el
movimiento. Otras áreas especializadas son los cen-
tros respiratorio, cardiaco y del vómito.
El primer par craneal o nervio olfatorio tiene
788 sus células ganglionares situadas en la mucosa
 CAPÍTULO 93 Patología general de los nervios craneales y del tronco del encéfalo
nasal; sus impulsos llegan a la corteza del uncus
del lóbulo temporal.
El segundo par craneal o nervio óptico es en rea-
lidad una evaginación del diencéfalo.
Los pares craneales tercero (motor ocular co-
mún}, cuarto (troclear o patético) y sexto (motor
ocular externo o abducens) son nervios motores
de los ojos; el tercero contiene fibras que regulan
los reflejos pupilares.
El quinto par craneal (nervio trigémino) tiene
una raíz motora que inerva los músculos de la
masticación, y una raíz sensitiva (cuyas neuro-
nas están situadas en el ganglio de Gasser) que
transmite la sensibilidad de la cara.
El séptimo par craneal (nervio facial) inerva los
músculos faciales y, a través de la cuerda del
tímpano, transmite la sensación del gusto de los
dos tercios anteriores de la lengua.
El octavo par craneal (cocleovestibular o acústi-
co) tiene una división coclear o auditiva y otra
vestibular, relacionada con el control de la posi-
ción y el equilibrio.
El noveno par (glosofaríngeo) conduce el gusto
del tercio posterior de la lengua y es motor para
músculos constrictores de la faringe.
El décimo par (vago) inerva a los músculos del
velo del paladar, faringe y laringe; contiene ade-
más fibras parasimpáticas destinadas al corazón,
pulmones y aparato digestivo.
El par XI (espinal) inerva los músculos del cue-
llo (esternocleidomastoideo y trapecio).
El par XII (hipogloso) es el nervio motor de la
lengua.
Las estructuras del tronco del encéfalo y los nervios
craneales están tan íntimamente relacionadas entre sí
desde el punto de vista anatómico, que las lesiones
de esta región fácilmente afectan a varias funciones
simultáneamente; con frecuencia se combinan signos
uni o bilaterales de vías largas motoras y sensitivas
junto a parálisis de pares craneales, dependientes del
nivel de lesión.
NERVIO OLFATORIO (1 PAR)
En la mucosa nasal residen neuronas bipolares cuyos
aferentes forman los filamentos olfatorios y atravie-
san la lámina criboides del etmoides hasta el bulbo
olfatorio, situado en la base de los lóbulos frontales;
se divide en estrías olfatorias laterales y mediales y
conecta con la corteza olfatoria de los lóbulos tempo-
rales; la comisura anterior conecta las vías olfatorias
de los dos hemisferios.
El olfato se explora por separado en cada ventana
nasal con varias sustancias aromáticas (café, tabaco,
menta), pero no con irritantes como amoníaco (que
estimulan el nervio trigémino) . Existe relación entre
el olfato y el gusto, que, combinados, dan la sensa-
ción de sabor.
La lesión del nervio olfatorio origina anosmia o
pérdida de olfato; cuando es unilateral, puede ser
debida a meningiomas del surco olfatorio o a otros
tumores de la región frontal. Una causa frecuente
de anosmia bilateral son los procesos inflamatorios
locales (rinitis). Otras causas son los traumatismos
y las meningitis; en el síndrome de Maestre de San
Juan-Kallmann la anosmia aparece asociada a hipo-
gonadismo por deficiencia de LHRH.
Se denomina parosmia a la sensación anormal, de-
sagradable, del olfato; generalmente se debe a depre-
sión grave, pero puede estar originada por lesiones
orgánicas. Las alucinaciones olfatorias no son raras
en las epilepsias originadas en el lóbulo temporal
(crisis uncinadas).
NERVIO ÓPTICO (11 PAR)
La luz estimula a los conos y bastones de la retina ,
transmitiendo impulsos a las fibras de células gan-
glionares que entran en el nervio óptico. La visión
central es función de una parte especializada de la
retina, la mácula, situada en el lado temporal o ex-
terno de la papila óptica. En el quiasma óptico, las
fibras de la mitad nasal de cada retina se cruzan en
aspa; las fibras de la mitad temporal, no (Fig. 93-1).
Cada tracto óptico lleva fibras de la mitad temporal
de la retina del mismo lado y de la mitad nasal de
la retina contralateral. Es decir, los impulsos de los
campos visuales derechos de cada ojo son transporta-
dos por la vía óptica izquierda, que continúa hasta el
cuerpo geniculado lateral; en este se origina la radia-
ción óptica (o vía genículo-calcarina), que atraviesa
el lóbulo temporal hasta alcanzar la corteza visual
primaria o receptiva, situada en la cisura calcarina
del lóbulo occipital; está rodeada por áreas corticales
de asociación, donde se reconocen e interpretan las
sensaciones visuales. Las fibras más bajas de la radia-
ción óptica, procedentes de los cuadrantes inferiores
de la mitad de la retina correspondiente, pasan sobre
el borde superior del asta temporal del ventrículo la-
teral (asa de Meyer).
Otras fibras aferentes de la retina y de los múscu-
los de la acomodación pasan por el nervio óptico y
llegan al cuerpo geniculado lateral y a los tubérculos
cuadrigéminos superiores del cerebro medio; de aquí
salen fibras para un centro hipotalámico simpático y
para los núcleos de los nervios III, IV y VI. Estas vías
son responsables de la constricción de la pupila en
respuesta a la luz, de la acomodación a la distancia,
la convergencia y el seguimiento de objetos móviles
con los ojos.
Es importante recordar las relaciones anatómicas
del quiasma óptico: por detrás, está en contacto inme-
diato con la pared anterior del tercer ventrículo; por
delante se halla la arteria comunicante anterior, que
une las dos arterias cerebrales anteriores; debajo se
789
sitúa la hipófisis en la silla turca; a ambos lados están
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

CAMPOS VISUALES

OJO IZQ UIERDO OJO DERECHO

CAMPOS VISUALES
Izquierdo Derecho

1 O- Ceguera monocul ar

2 OO Hemianopsia nasal
derecha

OO
oo
3 Hemianopsia bitemporal

4 Hemianopsia homónima
contralateral
5
~ ~ Cuad,ranlan~psi? superior
5 U U
oo
Rad iac ión - - -"'' homonima 1zqu1 erda
óptica
Corteza Hemianopsia homónima
6 contra lateral
occi pital

Figura Vías ópticas y defectos del campo visual producidos por sus lesiones. Las fibras correspon-
dientes a la mitad nasal de cada retina (que transportan los impulsos procedentes del campo temporal ) se cruzan
en aspa en el qui asma óptico, mientras que las de la mitad temporal de la retina (campo visualnasal ) siguen en
el mismo lado. Las lesiones completas de la vía óptica situadas por delante de los cuerpos geniculados laterales
y tubérculos cuadrigéminos superiores del mesencéfalo interrumpen el arco del reflejo fotomotor directo, pero
en el mismo ojo se mantiene el reflejo fotomotor consensual. En la ceguera debida a lesiones ele las radiaciones
ópticas o la corteza occipital no se alteran los reflejos fotomotores directos y consensuales de ambos ojos.

las arterias carótidas internas, en el punto en que se
dividen en cerebrales medias y anteriores.
En el examen clínico del II par se estudian la
agudeza visual, los campos visuales y el fondo de
ojo.
La agudeza visual se mide independientemente
para cada ojo por medio de una carta de tipos
(Snellen). Depende sobre todo de la visión cen-
tral o macular y de las fibras del nervio óptico
procedentes de la mácula; también se altera por
defectos de refracción o de los m edios transpa-
rentes del ojo. El 8 % de los varones tienen dal-
tonismo, o dificultad para distinguir los colores
(trastorno h ereditario ligado al cromosoma X).
En lesiones mínimas de las vías visuales pue-
de dañarse precozmente la visión para el color
rojo.
Los campos visuales pueden examinarse de
modo orientativo rápido por confrontación con
los del propio explorador y, más detalladamen-
te, con pantallas especiales. La demostración de
defectos campimétricos tiene gran valor para el
diagnóstico topográfico (Fig. 93-1). Los defectos
circunscritos se denominan escotomas; normal-
mente, existe una mancha ciega correspondien-
790 te a la papila óptica, donde no hay receptores
visuales. Los escotomas centrales corresponden
a alteraciones de la mácula o de las fibras pro-
cedentes de la misma, que son las más sensibles
a lesiones y pueden dañarse selectivamente
en n euritis ópticas o compresiones del nervio;
originan una importante pérdida de agudeza
visual.
La lesión de un nervio óptico provoca ceguera uni-
lateral.
En el quiasma, los tumores que lo comprimen desde
abajo (como, por ej emplo, los adenomas hipofisarios)
afectan en primer lugar a las fibras procedentes de
las porciones nasales inferiores de las retinas, origi-
nando defectos en los campos temporales superiores
de ambos ojos, que desembocan en una hemianop-
sia bitemporal. Las compresiones asimétricas desde
arriba o las laterales (tumores, aneurismas) producen
alteraciones variables; por ejemplo, un defecto del
campo nasal de un ojo que progresa a ceguera com-
pleta unilateral y, después , defecto del campo tempo-
ral contralateral.
La lesión completa de un tracto óptico por detrás
del quiasma origina hemianopsia homónima contra-
lateral (pérdida de visión en el campo nasal del ojo
ipsilateral y del campo temporal contralateral), gene-
ralmente asimétrica (incongruente).
 CAPITULO 93 Patología general de los nervios craneales y del tronco del encéfalo
Las lesiones de las radiaciones ópticas dan lugar
también a hemianopsia homónima contralateral,
pero frecuentemente son defectos incompletos (cua-
drantanopsias}, dependiendo de la localización exac-
ta. Las lesiones del lóbulo temporal afectan al asa de
Meyer y causan cuadrantanopsia homónima superior
contralateral, mientras que las lesiones del lóbulo pa-
rietal tienden a originar cuadrantanopsia homónima
inferior.
En las lesiones de la corteza visual hay hemianop-
sia homónima contralateral simétrica (congruente}.
En el examen del fondo de ojo se observa el
aspecto de la papila óptica. Sus principales al-
teraciones son el papiledema, importante signo
de hipertensión intracraneal, pero que también
puede ser causado por neuritis óptica (papilitis),
y la atrofia óptica, resultado de una degenera-
ción de las fibras del nervio óptico, y que se ma-
nifiesta por palidez de la papila óptica. En el pa-
piledema aumenta el tamaño de la mancha ciega
y se retraen los campos visuales periféricos. En
la atrofia óptica hay una grave disminución de
la agudeza visual. La papila es normal en casos
de neuritis óptica retrobulbar, pese a la ceguera
o escotoma central; sus principales causas son la
esclerosis múltiple, la isquemia del nervio ópti-
co (incluyendo la debida a arteritis temporal o
de células gigantes), los tóxicos (alcohol, tabaco,
plomo, alcohol metílico), los fármacos (etambu-
tol), el déficit de vitamina B12 (anemia pernicio-
sa), la sífilis y las enfermedades degenerativas
del sistema nervioso (atrofia óptica hereditaria
de Leber).
El estudio de los potenciales evocados visuales
permite detectar lesiones subclínicas de las vías
ópticas (p. ej., en la esclerosis múltiple).
NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO
Y MOTOR OCULAR EXTERNO
(PARES 111, IV Y VI)
Los movimientos del globo ocular son efectuados
por los músculos recto superio1~ recto inferior, rec-
to interno, recto externo, oblicuo superior y oblicuo
inferior. El recto externo está inervado por el VI par;
el oblicuo superior, por el IV par (también llamado
troclear o patético), y los restantes músculos, por el
IIl par, que también inerva al elevador del párpado
superior y controla los músculos intrínsecos de la
pupila. Se denomina estrabismo a la falta de parale-
lismo del movimiento ocular, y diplopía a la visión
doble resultante de la parálisis de uno o más múscu-
los oculares.
El ID par tiene su núcleo por delante del acueduc-
to, al nivel del tubérculo cuadrigémino superior del
mesencéfalo; el núcleo parasimpático de Edinger-
Westphal controla la contracción de la pupila. El
nervio atraviesa el núcleo rojo y sale entre los pedún-
culos cerebrales y la protuberancia, se dirige hacia
delante, muy próximo a la arteria comunicante poste-
rior, y penetra en la pared lateral del seno cavernoso
y, desde ahí, en la órbita por la hendidura orbitaria
superior. A él se unen fibras simpáticas procedentes
de ganglios cervicales a través del plexo que rodea a
la arteria carótida interna.
La parálisis del III par origina ptosis palpebral,
parálisis de todos los músculos oculares extrínse-
cos, excepto el recto externo y el oblicuo superior (el
ojo se desvía hacia afuera), y dilatación de la pupila
(midriasis), sin respuesta refleja a la luz o la acomo-
dación . Sus causas pueden ser lesiones vasculares o
tumorales del mesencéfalo, aneurismas de la arteria
comunicante posterior, compresiones por tumores o
procesos inflamatorios en el seno cavernoso o lesión
isquémica del propio nervio (oftalmoplejía diabéti-
ca).
El IV par tiene su núcleo a nivel del tubérculo
cuadrigémino inferior; sus fibras se cruzan en aspa y
salen por la parte posterior del techo del mesencéfalo;
rodea al pedúnculo cerebral para hacerse anterior y
penetra en el seno cavernoso y en la hendidura orbi-
taria superior. Sus lesiones causan parálisis del mús-
culo oblicuo superio1~ con dificultad para mirar hacia
abajo y afuera.
El VI par tiene su núcleo en la protuberancia, cerca
del suelo del cuarto ventrículo, rodeado por las fibras
del nervio facial; se dirige hacia delante, cruza el lem-
nisco interno y la vía corticoespinal, sale por el borde
inferior de la protuberancia, pasa hacia delante sobre
la punta de la porción petrosa del hueso temporal y
sigue al seno cavernoso y la hendidura orbitaria supe-
rior. Sus lesiones paralizan el músculo recto externo,
por lo que no puede llevarse a cabo la abducción del
ojo. Las causas de parálisis del VI par son similares
a las del III par; a ellas hay que añadir las petrositis
secundarias a infecciones del oído. Es frecuente que
resulte afectado en pacientes con hipertensión intra-
craneal (signo falso de localización).
MOVIMIENTOS CONJUGADOS DE LOS OJOS
Los movimientos de los ojos se realizan de modo
simétrico y sincrónico (movimiento conjugado o
mirada}. Se denominan movimientos sacádicos
a los que permiten la rápida fijación de la imagen
de un nuevo objeto sobre la mácula, y movimientos
de persecución a los movimientos, más lentos, que
mantienen sobre la mácula la imagen de un objeto
que se mueve. La vía de los movimientos sacádicos
en el plano vertical se inicia en áreas frontales (re-
lación con movimiento voluntario), pasa por la cáp-
sula interna, se cruza en aspa y llega al mesencéfalo,
mientras que la vía de los movimientos sacádicos en
el plano horizontal alcanza la formación reticular
paramediana de la protuberancia. Los movimientos
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
de persecución se controlan por vías originadas en
áreas occipitales (relación con estímulos visuales y
seguimiento reflejo). La coordinación de acciones
de los nervios motores del ojo se establece a través
del fascículo longitudinal medial, que también los
relaciona con el sistema vestibular, permitiendo la
fijación visual durante desplazamientos rápidos de la
cabeza (reflejos vestibulooculares).
Los trastornos de los movimientos conjugados
oculares pueden ser supranucleares, nucleares e in-
franucleares; los primeros no causan diplopía. Las le-
siones frontales producen alteraciones de la mirada
horizontal; en muchos ictus, además de hemiplejía
se produce desviación de los ojos hacia el lado de
la lesión, debido a la acción no contrarrestada de la
corteza cerebral opuesta; el estímulo irritativo de una
crisis epiléptica focal hace girar la cabeza y los ojos
hacia el lado contrario (crisis versiva). En el parkinso-
nismo postencefalítico ocurren crisis oculógiras. Las
lesiones de la protuberancia (vasculares, esclerosis
múltiple, encefalopatía de Wernicke) alteran la mira-
da conjugada. La parálisis de la mirada vertical y de
la convergencia se produce en el síndrome de Parin-
aud por lesiones en el tectum (especialmente pinealo-
ma) y en la parálisis supranuclear progresiva (enfer-
medad degenerativa con signos parkinsonianos). La
oftalmoplejía internuclear es un síndrome originado
por lesión del fascículo longitudinal medial; al inten-
tar la mirada lateral no se produce aducción de un
ojo, mientras aparece nistagmo en el ojo opuesto que
se abduce; puede ser bilateral; su causa más frecuente
es la esclerosis múltiple. El síndrome del uno y medio
se caracteriza por parálisis de la mirada hacia el lado
de la lesión junto a oftalmoplejía internuclear al mi-
rar al lado contrario. La opsoclonía consiste en movi-
mientos rápidos de los ojos en múltiples direcciones
(encefalitis vírica y paraneoplásica).
NISTAGMO
Se trata de un trastorno de los movimientos ocula-
res consistente en oscilaciones rítmicas , repetidas e
involuntarias de los ojos, causado por desigualdades
en el tono de sus músculos. Puede estar presente con
los ojos en reposo, pero aparece más frecuentemen-
te cuando son movilizados; en algunos pacientes
se acompaña de una sensación de movimiento del
entorno (oscilopsia). Algunas veces el nistagmo es
pendular, con oscilaciones aproximadamente iguales
en las· dos direcciones del movimiento, debido a una
pérdida de visión central y reflejos tónicos originados
en la retina. Se observa por motivos congénitos, en
personas que han perdido la visión en edades tem-
pranas de la vida y en quienes han trabajado muchos
años en condiciones de escasa luz ambiental (mine-
ros). El nistagmo más frecuente es de sacudidas (o
fásico), con desviación de los ojos en una dirección y
792
reposición más rápida hacia la otra; se designa por la
dirección del componente rápido; puede ser horizon-
tal, vertical o rotatorio.
El nistagmo puede ser:
Optocinético, provocado como fenómeno nor-
mal al seguir con la mirada una serie de objetos
que se mueven en el campo de visión; esta res-
puesta se altera en lesiones de la corteza parie-
tooccipital.
Vestibular, por desequilibrio entre los dos sis-
temas vestibulares, cada uno de los cuales ejer-
ce un efecto tónico para dirigir los ojos al lado
opuesto; el componente rápido se dirige hacia
el lado de la lesión (véase síndrome vestibular).
Cerebeloso, especialmente en las lesiones que co-
nectan el cerebelo con los núcleos vestibulares.
Por debilidad de los músculos oculares (sujetos
sanos en la mirada lateral extrema, fatiga).
PUPILAS
En condiciones normales, las pupilas son iguales en
cuanto a tamaño, regulares en su perímetro, y reaccio-
nan a la luz y a la acomodación. Su tamaño depende
de las acciones del músculo dilatador, controlado por
la inervación simpática, y del constrictor o esfínter,
de inervación parasimpática. Se denomina anisocoria
a la desigualdad en el tamaño de las pupilas, miosis
al estado de constricción y midriasis al de dilatación
pupilar.
La vía simpática dilatadora de la pupila se inicia
en el hipotálamo, desciende a lo largo del tronco del
encéfalo y hace sinapsis con células de las columnas
intermediolaterales de la médula espinal a nivel C8,
Dl y D2, de donde salen fibras simpáticas preganglio-
nares por las raíces anteriores y ramos blancos, hasta
el ganglio simpático cervical superior (ganglio estre-
llado), donde tiene lugar otra sinapsis. Las fibras pos-
ganglionares siguen un trayecto ascendente próximo
a la arteria carótida; las que controlan la función va-
somotora y la sudoración de la cara siguen a la arteria
carótida externa, y las responsables de la dilatación
pupilar, a la carótida interna hasta el seno cavernoso,
donde se unen a la rama oftálmica del nervio trigé-
mino.
La lesión de esta vía en cualquier punto de su tra-
yecto origina el síndrome de Bernard-Horner, consis-
tente en miosis , enoftalmos, ptosis parcial del párpa-
do superior y, si la lesión es proximal a la bifurcación
carotídea, anhidrosis de la mitad de la cara.
La vía parasimpática constrictora de la pupila se
inicia en el núcleo de Edinger-Westphal y, formando
parte del III par, llega al ganglio ciliar, donde estable-
ce una sinapsis; las fibras posganglionares constitu-
yen los nervios ciliares.
El reflejo fotomotor consiste en la contracción pu-
pilar como respuesta ante un estímulo luminoso. La
vía aferente del reflejo comienza en la retina, sigue el
nervio óptico y el tracto óptico, pero no va destinada
 CAPITULO 93 Patología general de los nervios craneales y del tronco del encéfalo
al cuerpo geniculado lateral, sino que llega a la re-
gión pretectal en la parte posterior del mesencéfalo;
ahí se establece contacto con los núcleos del tercer
par de ambos lados; la vía eferente es conducida por
el III par. Al estimular con la luz la retina de un ojo,
se produce contracción pupilar del mismo lado (refle-
jo fotomotor directo}, y también contralateral (reflejo
fotomotor consensual).
El reflejo de acomodación consiste en la constric-
ción pupilar asociada a la convergencia de los ojos
para la visión cercana; en esta respuesta interviene
una vía desde la corteza occipitoparietal al núcleo de
Edinger-Westphal.
Las lesiones unilaterales del nervio o tracto ópti-
co causarán la pérdida de reflejo fotomotor directo y
consensual (además de ceguera); la pupila responde,
en cambio, a la estimulación luminosa de la retina
contralateral. Las lesiones de la vía óptica por detrás
de los cuerpos geniculados (radiaciones ópticas y
corteza occipital) no alteran los reflejos fotomotores
directos y consensuales de ambos lados.
Las lesiones del III par (con la notable excepción
de la oftalmoplejía diabética) causan midriasis de
la pupila correspondiente, con abolición del reflejo
fotomotor tanto directo como consensual (por ilumi-
nación del ojo opuesto); pero al iluminar el ojo del
lado afectado se producirá reflejo consensual en la
pupila contralateral.
El reflejo de acomodación se pierde en las lesiones
de las fibras constrictoras de la pupila (III par); rara
vez ocurre de modo aislado.
El signo de Argyll Robertson consiste en pupilas
pequeñas, irregulares, desiguales, con pérdida del re-
flejo fotomotor y conservación del reflejo de acomo-
dación; se observa en la neurosífilis.
En la pupila de Adie (pupila tónica) hay dilatación
de una pupila con reacción muy perezosa a la luz y
acomodación. Frecuentemente se asocia a arreflexia
(síndrome de Holmes-Adie).
El tan1año y los reflejos pupilares se ven influidos
por enfermedades locales (iridociclitis, sinequias) y
por fármacos de aplicación local o por vía general.
En la valoración de las respuestas pupilares se re-
curre en ocasiones a la instilación de agentes mióti-
cos o midriáticos.
NERVIO TRIGÉMINO (V PAR)
El nervio trigémino es sensitivo y motor. Su núcleo
sensitivo está dividido en tres partes: núcleo princi-
pal (parte lateral de la protuberancia; recibe sensibi-
lidad táctil y postura!); núcleo espinal (situado en la
parte lateral del bulbo y médula espinal Cl y C2; reci-
be sensibilidad dolorosa y térmica) y núcleo mesen-
cefálico (situado en el nivel más alto; recibe aferentes
de los músculos); se conectan con el tálamo por una
vía próxima al lemnisco interno. El núcleo motor está
en la protuberancia, por dentro del núcleo principal.
El nervio trigémino tiene dos raíces. La mayor es la
sensitiva; aparece en la parte lateral de la protuberan-
cia (límite con el pedúnculo cerebeloso medio) y en
el vértice del hueso petroso temporal forma el ganglio
de Gasser, en el que residen las neuronas sensitivas.
Al ganglio de Gasser llegan las tres ramas del V par.
La primera rama (oftálmica) llega desde la órbita por
la hendidura orbitaria superior, y pasa por la pared la-
teral del seno cavernoso; transmite la sensibilidad de
la nariz, la frente, el cuero cabelludo, los senos fron-
tales, la hoz del cerebro y la córnea. La segunda rama
(maxilar superior} transmite la sensibilidad del labio
superior y la piel de la mejilla; como nervio infraor-
bitario, penetra en la órbita, sale por la hendidura or-
bitaria inferior, alcanza la fosa pterigopalatina y entra
en el cráneo por el agujero redondo. La tercera rama
(mandibular) aporta la sensibilidad de la piel que
cubre la mandíbula, parte de la oreja, la mucosa de
la boca, dos tercios anteriores de la lengua y la dura-
madre de la fosa craneal supratentorial; penetra en el
cráneo por el agujero oval. La raíz motora del trigémi-
no (unida a la rama mandibular) inerva los músculos
de la masticación (temporal, masetero, pterigoideos),
el vientre anterior del digástrico, el milohioideo, el
tensor del tímpano y el tensor del paladar.
El reflejo corneal se explora tocando la córnea con
un algodón; la vía aferente del reflejo es la primera
rama del trigémino. La respuesta normal, cuya vía
eferente es el nervio facial, consiste en un cierre de
ambos párpados.
El reflejo mandibular tiene sus vías aferente y efe-
rente en la tercera rama (véase Reflejos musculares).
Las lesiones periféricas del nervio trigémino (neu-
rofibromas, meningiomas, herpes zóster) originan do-
lor, parestesias y pérdida de sensibilidad en el área de
distribución correspondiente. El reflejo corneal está
abolido (en cambio, si el nervio facial está intacto, se
producirá parpadeo al explorar el reflejo cornea! del
lado sano). Si existe alteración motora, la mandíbula
se desvía hacia el lado afectado al abrir la boca contra
resistencia, debido a la acción desigual de los múscu-
los pterigoideos.
Las lesiones centrales del trigémino causan altera-
ciones disociadas de la sensibilidad en la cara. Una
lesión del núcleo principal protuberancia! causa la
pérdida de sensación táctil, pero se conserva la ter-
moalgésica, que depende del núcleo espinal. Lo con-
trario ocurre en lesiones bulbares.
El trastorno más frecuente que afecta al V par es
la neuralgia del trigémino, caracterizada por dolores
paroxísticos recurrentes de origen idiopático.
NERVIO FACIAL (VII PAR)
El núcleo motor del nervio facial está situado en la
parte lateral de la protuberancia, desde donde sus
fibras se dirigen hacia atrás formando un asa que ro-
dea al núcleo del VI par, y vuelven hacia delante para
 e; C(I N Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
salir por la parte inferior y externa de la protuberan-
cia. Cruza el ángulo pontocerebeloso junto al nervio
intermediario de Wrisberg y al VIII par, penetra en el
conducto auditivo interno y sigue un trayecto den-
tro del hueso petroso temporal llamado canal facial o
acueducto de Falopio, que, en la proximidad del oído
medio, forma un ángulo o rodilla (genu}, donde se si-
túa el ganglio geniculado. Da una pequeña rama que
inerva al músculo estapedio (cuya función es aumen-
tar la tensión en la cadena de huesecillos del oído
medio para proteger de ruidos intensos), y después
sale del cráneo por el agujero estilomastoideo, cruza
la glándula parótida y se distribuye en ramas por los
músculos faciales, el vientre posterior del digástrico
y el estilohioideo.
Al núcleo motor facial llegan fibras supranucleares
de dos orígenes: a) vía corticobulbar (piramidal), que
controla la motilidad voluntaria; la parte correspon-
diente a la mitad inferior de la cara recibe esta vía cru-
zada de la corteza motora frontal del lado opuesto; la
parte superior de la cara (músculos frontal y orbicular
de los párpados) recibe fibras de ambos hemisferios;
b) vía extrapiramidal, que controla el movimiento
emocional de la cara (expresión).
El componente sensitivo y las fibras secretomoto-
ras del facial constituyen el nervio intermediario. Las
fibras aferentes, cuyas neuronas residen en el ganglio
geniculado, transmiten el gusto de los dos tercios an-
teriores de la lengua a través del nervio lingual, una
rama de la división mandibular del trigémino, que se
anastomosa con otro nervio , la cuerda del tímpano.
También recibe sensibilidad cutánea de una pequeña
área de la pared anterior del conducto auditivo ex-
terno. Su terminación central es el núcleo del tracto
solitario en el bulbo.
Las fibras secretomotoras eferentes se originan en
el núcleo salivar superior, próximo al núcleo motor
~ ~
~ ~""7"=. __ _
Glándula
lagrimal
~ ',1
ervio petroso superficial - -\
mayor "\
Ganglio geni culado
Nervio
lingual
Lengua
Cuerda
del tímpano
~ Figura Nervio facial. El nivel donde se produce una les ión del nervio fac ial puede determinarse por los
síntomas asoc iados y por la afectación o no de las fibras secretoras, gustativas y del músculo estapedio.
facial. En la proximidad del ganglio geniculado se
separan del tronco principal, constituyendo el ner-
vio petroso superficial mayor, que alcanza el ganglio
pterigopalatino y controla la secreción de la glándu-
la lagrimal. Otras fibras secretomotoras se unen a la
cuerda del tímpano para dirigirse a las glándulas su-
blingual y submaxilar.
Los datos anatomofisiológicos mencionados permi-
ten localizar con precisión el lugar donde se produ-
cen las lesiones del nervio facial (Figs. 93-2 y 93-3).
La parálisis facial central, supranuclear o
de neurona motora superior, frecuentemente
acompañada de parálisis de las extremidades
del mismo lado (hemiplejía). afecta al movi-
miento voluntario de la parte inferior de la cara,
pero no a los músculos frontal y orbicular de los
párpados, por su control bilateral. Además, sue-
len ser normales los movimientos faciales reac-
tivos a emociones.
La parálisis facial nuclear (por lesiones vascu-
lares o tumorales de la protuberancia) frecuen-
temente se asocia a déficits de vías largas y a
afectación del VI par.
La parálisis facial periférica, o de neurona mo-
tora inferior, origina la pérdida del movimiento
voluntario y emocional en todos los músculos
faciales del lado afectado (tanto superiores
como inferiores). Al intentar cerrar los párpa-
dos, el globo ocular gira y se descubre la escleró-
tica (fenómeno de Bell}; la posición descendida
del párpado inferior separa el punto lagrimal del
fondo de saco conjuntival, y se deslizan las lá-
grimas al exterior (epífora).
Si la lesión es proximal al nervio petroso superfi-
cial mayor, se ve afectada la secreción lagrimal. Entre
- - - - - Protuberancia
- - Núcleo mo_tor fac ial
Núcleo sa livar
- ----- superior
Núcleo del tracto
solitario
Ángulo pontocerebeloso
Conducto auditivo interno
- - - - - - - - - - Peña sco
Músculo estapedio
Agujero estilomasto ideo
 CAPITULO 93
Figura Diferen ciac ión de la parálisis facial
centra l y periférica. Las neuronas del núcleo facial co-
rrespondiente a los músculos fronta les y orbicu lar de
los párpados reciben fibras supranucleares de ambos
hemisferios cerebrales, mientras que las correspon-
dientes a los músculos de la mitad inferior de la cara
sólo tienen control voluntario del hemisferio cerebral
opuesto. Por consiguiente, las lesiones de la neurona
motora inferior (periférica) afectan a todos los movi-
mientos del mismo lado de la cara (entre ell os los de la
frente y párpados), mientras que las lesiones centrales
(vía piramidal ) só lo a la mitad in ferior contra latera l, ya
que los músculos fronta l y orb icu lar de los párpados
conservan el control de la corteza cereb ral ipsi latera l.
sus causas figuran los tumores del ángulo pontocere-
beloso (neurinoma del acústico).
Si la lesión es proximal al nervio del estapedio se
producirá hiperacusia o intensificación molesta de la
percepción de ruidos. Una causa es el herpes zóster
del ganglio geniculado (síndrome de Ramsay Hunt,
con vesículas en el conducto auditivo externo).
Si la lesión es proximal a la cuerda del tímpano
(fracturas de peñasco, infecciones del oído medio),
se pierde el gusto en los dos tercios anteriores de la
hemilengua.
Estos síntomas acompañantes de la parálisis facial
no existen en lesiones a nivel del agujero estilomas-
toideo o parótida. La causa más frecuente es la pará-
lisis idiopática de Bell; otras causas son las polineu-
ropatías , la diabetes, la sarcoidosis, la enfermedad de
Lyme y la lepra.
En el síndrome de Melkersson-Rosenthal existe la
parálisis facial recurrente asociada a edema facial y
lengua plicata (fisurada).
La parálisis facial periférica bilateral aparece en
la polineuropatía del síndrome de Guillain-Barré.
Existe debilidad de los músculos faciales, no debida
a lesión neurógena, en la miastenia gravis y diversas
miopatías.
La reinervación anómala durante la recuperación
de una lesión del nervio facial puede originar el
cierre de los párpados cuando el paciente realiza el
Patología general de los nervios craneales y del tronco del encéfalo
movimiento de enseñar los dientes (sincinesias}, o se-
creción lagrimal ante estímulos gustativos (lágrimas
de cocodrilo).
NERVIO ACÚSTICO (VIII PAR)
El octavo par contiene dos grupos de fibras: la rama
coclear o auditiva y la rama vestibular, relacionada
con funciones de equilibrio y postura.
Los cuerpos neuronales correspondientes al nervio
coclear (primera neurona de la vía auditiva) están
situados en el ganglio espiral; sus prolongaciones pe-
riféricas están en contacto con las células del órgano
espiral de Corti del oído interno. Las prolongaciones
centrales pasan, con el VIII par, a través del conduc-
to auditivo interno y del ángulo pontocerebeloso
(en relación con el nervio facial), para penetrar por
el borde inferior de la protuberancia y realizar una
sinapsis con los núcleos cocleares del bulbo (segun-
da neurona). De aquí salen fibras (cuerpo trapezoide)
que cruzan al núcleo olivar superior, o siguen por el
lemnisco lateral hasta el tubérculo cuadrigémino in-
ferior (tercera neurona). De ahí, la vía se proyecta al
cuerpo geniculado interno (cuarta neurona), que , a su
vez, conecta con la corteza auditiva en la circunvolu-
ción temporal superior. Existen múltiples decusacio-
nes que conectan ambas vías auditivas, por lo que la
audición tiene representación bilateral en la corteza
cerebral (Fig. 93-4).
Las principales manifestaciones de lesión del ner-
vio coclear son los acúfenos y la sordera.
Los acúfenos (tinnitus) consisten en la sen-
sación de ruido (pitido, timbre, maquinaria),
continuo o intermitente, unilateral o bilateral;
pueden ser muy molestos y originar privación
de sueño y ansiedad. Entre sus causas figuran
el neurinoma del acústico, el síndrome de Mé-
niere, la toxicidad por salicilatos o antibióticos
ircunvolución
temporal
superior
Cuerpo
geniculado
medial
Figura Vía auditiva. Es multisináptica y con
múltiples decusaciones y conexiones entre ambos la-
dos. La audición de cada oído tiene representación
795
bilateral en la corteza del lóbulo temporal.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
aminoglucósidos, la isquemia coclear y diversas
enfermedades del oído medio.
La sordera (hipoacusia) puede tener diversos
orígenes. Las ondas sonoras son inducidas me-
cánicamente por vibraciones, que se transmiten
como ondas de presión a través de los medios
aéreo, líquido o sólido. Pasan por el conducto
auditivo externo, membrana del tímpano, cade-
na de huesecillos, perilinfa y endolinfa coclear,
antes de alcanzar los receptores auditivos o cé-
lulas pilosas ciliadas del órgano de Corti, sen-
sibles a desplazamientos. Se denomina sordera
de conducción a la originada por lesiones en el
pabellón auricular, conducto auditivo externo,
membrana timpánica o en la cadena de hueseci-
llos; sordera neurosensorial (o perceptiva) a las
lesiones del órgano de Corti y sordera nerviosa o
de transmisión a la debida a lesiones del nervio
coclear.
Las causas comunes de sordera de conducción son
el bloqueo del conducto auditivo externo (cerumen) o
de la trompa de Eustaquio, la alteración del tímpano,
la otitis media y la otosclerosis (inmovilización de
huesecillos en la ventana oval por crecimiento óseo
anormal).
Son causas de sordera neurosensorial los tras-
tornos congénitos, el trauma acústico, la enfermedad
de Méniere, la toxicidad medicamentosa, las infec-
ciones víricas (laberintitis aguda), la otitis interna,
la presbiacusia y la obstrucción de arteria auditiva
interna.
La sordera de transmisión se produce por lesiones
del nervio coclear secundarias a meningitis, trauma-
tismos, enfermedades hereditarias o tumores (neuri-
noma del acústico y otros situados en el ángulo pon-
tocerebeloso) .
El estudio clínico de la función auditiva se inicia
comprobando el umbral para la audición de la voz,
cuchicheada mientras se bloquea con un dedo el oído
opuesto. En la prueba de Weber se aplica la base de
un diapasón vibrando sobre el centro de la cabeza o
la frente. Normalmente el sonido parece percibirse en
la línea media. El sonido se percibe mejor en el lado
sano, en el caso de hipoacusia nerviosa o neurosenso-
rial, mientras que en la sordera de conducción se oye
en el oído afectado (Weber lateralizado). Este hecho
es debido a que, en las sorderas nerviosas, se reduce
tanto la conducción ósea como la aérea, mientras que
en los defectos de conducción se reduce la aérea y au-
menta relativamente la ósea. En la prueba de Rinne se
aplica el diapasón sobre la apófisis mastoides, mien-
tras se tapa el oído correspondiente con el dedo; se
instruye al paciente para que indique cuándo deja de
oír el sonido, y entonces se sitúa el diapasón delante
del conducto auditivo. Normalmente, la conducción
aérea es mejor que la ósea, y el sujeto vuelve a per-
cibir el sonido (prueba de Rinne normal o positiva).
Lo mismo ocurre en las hipoacusias de percepción o
nerviosas. En el caso de la sordera de conducción, la
prueba de Rinne es anormal o negativa (la conducción
aérea está alterada, pero no la ósea). Sin embargo, esta
prueba puede ser engañosa en la sordera neurosenso-
rial o nerviosa grave, por existir conducción del soni-
do a través del hueso al oído normal.
La exploración de la sordera debe completarse con
la audiometría, prueba cuantitativa en que se mide
el umbral de audición a diversas frecuencias, con lo
que se obtienen patrones característicos de sordera,
entre ellos los tipos mixtos. Además, existen técnicas
para estudio del fenómeno de reclutamiento, el decai-
miento tonal y los potenciales evocados auditivos del
tronco del encéfalo.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR)
El glosofaríngeo es un nervio sensitivomotor. Surge
de una serie de raíces en la superficie lateral del bul-
bo, sale del cráneo por el agujero yugular, junto a los
pares X y XI, y en el cuello está próximo a la vena
yugular y la arteria carótida. Sus fibras motoras nacen
del núcleo ambiguo; inerva al músculo estilofaríngeo.
Las fibras sensitivas, cuyas células están situadas en el
ganglio petroso, transmiten la sensibilidad del tercio
posterior de la lengua, paladar blando, amígdalas y
pared posterior de la faringe, y terminan en el núcleo
del tracto solitario. Las fibras secretorias parten del
núcleo salivar inferior y llegan a la glándula parótida.
Se explora, junto con el nervio vago, comprobando
la movilidad del velo del paladm; la sensación en la
faringe y el reflejo faríngeo o constricción faríngea,
con náuseas, al tocar con un depresor de lengua la
pared lateral de la faringe.
El nervio glosofaríngeo puede ser comprimido (si-
multáneamente con los pares X y XI) por tumores de
la región del agujero yugular o de base de la fosa pos-
terior y parte superior del cuello (tumores del glomus
yugular, etc.). Existe también una neuralgia del glo-
sofaríngeo, con dolor paroxístico intenso en la boca,
faringe y oído desencadenado por actos como tragar,
toser, o beber líquidos fríos.
NERVIO VAGO (X PAR)
El nervio vago sale del bulbo por una serie de raíces en
el borde anterior del pedúnculo cerebeloso inferior, y
pasa a través del agujero yugular en relación con la
arteria carótida y pares IX y XI. Sus fibras motoras
derivan del núcleo ambiguo en el bulbo e inervan a
los músculos del paladar, la faringe y la laringe, es-
tos últimos por medio de las ramas llamadas nervios
laríngeos recurrentes. El recurrente derecho guarda
relación con la arteria subclavia, mientras que el iz-
quierdo forma un asa alrededor del arco aórtico. Del
núcleo dorsal del vago, situado por delante del suelo
del cuarto ventrículo, salen fibras eferentes hasta los
 CAPÍTULO 93 Patología general de los nervios craneales y del tronco del encéfalo
ganglios parasimpáticos del plexo vago que inervan
las vísceras torácicas y abdominales. Las fibras sensi-
tivas que viajan por el X par recogen sensibilidad de
la duramadre de la fosa craneal posterior y parte del
oído externo, y terminan en el núcleo sensitivo del V
par. Las fibras que transmiten la sensación de la larin-
ge, la tráquea y las vísceras torácicas y abdominales
terminan en el núcleo del tracto solitario.
Las lesiones unilaterales del núcleo ambiguo o del
nervio vago, en su parte proximal a la rama faríngea,
causan parálisis parcial del velo del paladar, que no
se eleva en el lado afectado, por lo que la úvula se des-
vía hacia el lado sano. Si la parálisis del paladar es
bilateral, aparece voz nasal (gangosa) y hay reflujo de
líquidos hacia la cavidad nasal durante la deglución.
El reflejo faríngeo está abolido. La parálisis unilateral
de la laringe se reconoce por cambio en el tono de
voz; en la laringoscopia se aprecia que la cuerda afec-
tada está próxima a la línea media. La parálisis bilate-
ral de la laringe origina disfonía, estridor y dificultad
para toser. La parálisis aislada de una cuerda vocal
frecuentemente se debe a lesión del nervio recurren-
te (por aneurismas de la aorta, carcinoma bronquial,
adenopatías mediastínicas o cirugía tiroidea. Excepto
por la taquicardia, en algunas afecciones bilaterales
del vago (polineuropatías), no hay síntomas viscera-
les en las lesiones de este nervio.
Son causas de lesión nuclear del vago la enferme-
dad de la neurona motora (parálisis bulbar progre-
si va), la poliomielitis, la si.ringobulbia y los infartos
bulbares. El tronco nervioso es dañado por tumores
de la fosa posterior o de la región cervical alta.
NERVIO ESPINAL
(XI PAR O NERVIO ACCESORIO)
Una parte del XI par, el nervio accesorio central (o
bulbar), nace de la porción inferior del núcleo ambi-
guo y se une al vago en el agujero yugular; la mayor
parte (nervio accesorio espinal) se origina en las astas
anteriores de los segmentos cervicales primero a quin-
to, asciende a través del agujero occipital y después
sale del cráneo por el agujero yugular. Es puramente
motor, e inerva los músculos esternocleidomastoideo
y trapecio (junto a ramas de los nervios cervicales se-
gundo, tercero y cuarto).
Se producen lesiones unilaterales del nervio espi-
nal en tumores, adenopatías y cirugía del cuello. La
parálisis del esternocleidomastoideo causa dificultad
para rotar la cabeza hacia el lado opuesto. La pará-
lisis del trapecio origina incapacidad para elevar el
hombro del mismo lado; la atrofia de estos músculos
puede reconocerse por inspección y palpación.
NERVIO HIPOGLOSO (XII PAR)
El nervio hipogloso es motor; su núcleo equivale a
una extensión bulbar de las astas anteriores de la mé-
dula. Sale del bulbo entre la oliva inferior y la pirá-
mide, y deja el cráneo a través del canal hipogloso.
Inerva todos los músculos intrínsecos de la lengua,
así como el tiroihioideo y el infrahioideo.
Las lesiones del hipogloso causan parálisis, atrofia
y fasciculaciones en la mitad correspondiente de la
lengua, que se desvía hacia el lado paralizado cuan-
do se enseña fuera de la boca, debido a la acción no
contrarrestada del músculo geniogloso del lado sano.
Las lesiones bilaterales provocan disartria y disfagia.
Son causa de parálisis del hipogloso las lesiones
nucleares por enfermedad de la neurona motora, la
siringobulbia, la poliomielitis y los infartos. El propio
nervio se lesiona en fracturas, metástasis o enferme-
dad de Paget del hueso occipital, platibasia, meningi-
tis y tumores. Se produce afectación supranuclear del
movimiento de la lengua en la parálisis pseudobulbar
(disartria espástica sin atrofia), por lesión bilateral de
la vía piramidal.
PARÁLISIS MÚLTIPLES DE LOS NERVIOS
CRANEALES
La parálisis simultánea de varios nervios craneales
se observa en la mononeuritis craneal múltiple, que
puede ser idiopática, una variante de síndrome de
Guillain-Barré, o sintomática de mononucleosis in-
fecciosa, otras infecciones víricas, diabetes, sarcoido-
sis o granulomatosis de Wegener.
Con frecuencia, varios nervios craneales del mismo
lado se ven afectados por una misma lesión, fuera del
tronco cerebral, a veces de modo sucesivo, dando lu-
gar a síndromes específicos. Los más importantes se
presentan en la Tabla 93-1. Los estudios radiológicos,
y especialmente la imagen por resonancia magnética,
facilitan su diagnóstico.
SÍNDROMES DEL TRONCO CEREBRAL
Los núcleos de los nervios craneales, sus conexiones,
y las vías largas ascendentes y descendentes (pira-
midal, extrapiramidal, cerebelosas, sensitivas) están
estrechamente relacionados en la anatomía del tronco
del encéfalo, por lo que las lesiones de esta región
frecuentemente afectan a varias estructuras. Es habi-
tual que originen parálisis de nervios craneales de un
lado (señalando el nivel de la lesión) y signos motores
o sensitivos bilaterales o contralaterales (síndromes
alternos) (Tabla 93-2).
Además, en las lesiones del tronco del encéfalo se
producen con frecuencia alteraciones de la conscien-
cia, por lesión de la formación reticular, así como al-
teraciones posturales y del tono en las extremidades.
La postura de decorticación se origina por sección
funcional del tronco del encéfalo por encima del nú-
cleo rojo; la desinhibición de los núcleos rojos y ves- --=¡gr
tibulares aumenta el tono de los músculos flexores de
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

Tabla Síndromes extraaxiales de parálisis múltiple de pares craneales

Nombre localización Pares afectados Causas
Foix Hendidura orbitaria superior 111, IV, V (rama oftálmica), VI Tumores, aneurismas,
o pared lateral del seno síndrome de Tolosa-Hunt
cavernoso

Jacob Espacio retroesfenoidal 11,111, IV,VVI Tumores

Gradenigo Vértice del peñasco V, VI Petrositis, meningioma

S. del ángulo A. pontecerebeloso, VII, VIII, a veces V y IX Neurinoma del acústico,

pontocerebeloso conducto auditivo interno tumores

Vernet Agujero yugular IX, X, XI Tumores (glomus)

Collet-Sicard Espacio laterocondíleo IX, X, XI, XII Tumores, adenopatías

posterior

Villaret Espacio retroparotídeo IX, X, XI, XII Tumores, adenopatías

Tapia Espacio retroparotídeo X, XII, a veces XI Tumores, traumatismos

las extremidades supmiores y de los músculos exten- núcleos vestibulares, por lesiones localizadas entre
sores de las extremidades inferiores, a través de las el núcleo rojo y los vestibulan,s, y tanto las extremi-
vías rubroespinal y vestibuloespinal. En la postura dades superiores como las inferiores permanecen en
de descerebración predominan los estímulos de los extensión forzada.

Tabla Principales síndromes del tronco cerebral

Nervio craneal
Nombre localización Vías afectadas Signos
afectado
Weber Base del 111 Piramidal Oftalmoplejía, hemiplejía
mesencéfalo contralateral

Claude Tegmento del 111 Pedúnculo cerebeloso Oftalmoplejía, ataxia

mesencéfalo superior cerebelosa contralateral

Benedikt Tegmento del 111 Ped. cerebeloso sup., Oftalmoplejía, ataxia,

mesencéfalo núcleo rojo, piramidal signos piramidales y
temblor contralaterales

Millard-Gubler Base de la VII, VI Piramidal Parálisis facial, hemiplejía

o Foville protuberancia contralateral, parálisis del
recto externo

Avellis Tegmento del X Espinotalámica Parálisis de paladar

bulbo y cuerda vocal,
hemianestesia
contralateral

Wallenberg Tegmento lateral Núcleo espinal V, Espinotalámica lateral, V, IX, X, XI, Hormer,
del bulbo IX, X, XI simpát. pupilodilatadora ataxia cerebelosa
espinocerebelosa, olivo ipsilateral, hipoestesia
ce re be losa termoalgésica
contralateral

~
 ·194
Patología general
de la médula espinal
Manuel Rodríguez-Yáñez, José Castillo Sánchez

CONCEPTO
La médula espinal es la parte del sistema nervioso
central que ocupa el canal vertebral. Desde el punto
de vista funcional, es un órgano segmentario y un sis-
tema cordonal. Como órgano segmentario interviene
en la integración de actividades reflejas, somáticas y
vegetativas; como sistema cordonal cuenta con haces
ascendentes y descendentes agrupados en los cordo-
nes anteriores , laterales y posteriores. En este capítu-
lo se abordará la médu la como sistema cordonal; los
reflejos se exponen en otro capítulo.

ANATOMÍA
La médula espinal es un cilindro que se extiende, en
el adulto, desde el borde superior del atlas al borde
inferior de la primera o segunda vértebra lumbar (Fig.
94-1); continúa hacia arriba con el tronco del encé-
falo, y el extremo caudal recibe el nombre de cono
terminal. A partir del cono terminal, el canal raquí-
deo se encuentra ocupado por raíces nerviosas hasta
el cóccix, lo que constituye la cola de caballo. En dos
zonas, la médula presenta un ensanchamiento, que se
corresponde con la inervación de las extremidades:
de C4 a D1 , las raíces forman el plexo braquial, y de
12 a S3 , el plexo lumbosacro. En el adulto , la médula
espinal mide unos 45 cm de largo y su peso aproxi-
mado es de unos 30 g.
La médula espinal se divide en 8 segmentos cervi-
cales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo.
A partir del tercer mes de vida intrauterina, el canal
raquídeo crece más que la médula espinal, por lo que
cada segmento medular en el adulto se encuentra en
posición más cefálica que la correspondiente vérte-
bra, con una distancia que aumenta en dirección cau-
dal (Fig. 94-1).
En la médula espinal, la sustancia gris está dis-
puesta en forma de H, y está rodeada por una capa de
fibras o sustancia blanca (Fig. 94-2). La sustancia gris
está formada por los cuerpos celulares y dendritas de
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Pl exo
lumbosacro
Figura Médula esp in al. Relación entre los seg-
mentos medulares y los cuerpos vertebrales.
las neuronas medulares y de los axones procedentes
de ella o que terminan a este nivel. Se encuentra más
desarrollada en los engrosamientos cervical y lumbar,
donde se localizan los cuerpos neuronales de los que
dependen las funciones motoras y sensitivas de las
extremidades superiores e inferiores.
La sustancia blanca está constituida por los axones
de los haces de fibras que discurren longitudinalmen-
te. La sustancia blanca aumenta progresivamente de
volumen en los niveles superiores, según se van inte-
grando las fibras.
La sustancia gris de la médula espinal se divide
en un asta posterior, que se encuentra implicada en
la sensibilidad, y un asta anterior, que contiene los
cuerpos celulares de las neuronas motoras. La sustan-
cia gris se subdivide, según su citoarquitectura, en 10
láminas (Fig. 94-2).
La lámina I es una capa fina de células grandes,
800
que da origen a la vía de la sensibilidad dolorosa.
Las láminas II y III constituyen la sustancia gela-
tinosa, formada por pequeñas neuronas encarga-
das de la regulación de los impulsos aferentes a
la médula espinal.
La lámina N, o núcleo propio del asta posterior,
es una colección de neuronas que se proyectan
hacia otras estructuras sensitivas.
Las láminas V y VI contienen neuronas que re-
ciben impulsos de fibras aferentes y que trans-
portan información propioceptiva. Desde Dl a
13, la lámina VI contiene un grupo de grandes
células, conocido como la columna de Clarke,
que se proyecta hacia el cerebelo a través del haz
espinocerebeloso posterior.
Las láminas VII y VIII, ya situadas en el asta an-
terior, contienen intraneuronas implicadas en el
control motor, así como neuronas que se proyec-
tan hacia las regiones motoras del cerebro.
Las láminas IX y IXM contienen los cuerpos
celulares de las neuronas motoras que inervan
los músculos somáticos (en la lámina IXM, los
músculos del tronco y cuello, y en la lámina IX
los músculos de las extremidades). La lámina X
contiene neuronas que se proyectan hacia el otro
lado de la médula espinal, e incluye los núcleos
comisurales anterior y posterior.
En los segmentos dorsales y sacros se encuentra la
columna celular intermediolateral, que no se conside-
ra parte del asta anterior ni posterior, y contiene las
neuronas del origen de las fibras vegetativas.
Las fibras que recorren la sustancia blanca pueden
dividirse en ascendentes, descendentes y propioes-
pinales, compuestas por fibras que conectan entre sí
distintos niveles de la propia médula (Fig. 94-2). Las
vias ascendentes comprenden los fascículos delgado
y cuneiforme, que forman parte del sistema lemnis-
cal y conducen la sensibilidad discriminativa fina.
Las sensaciones menos discriminativas, el dolor y la
temperatura, son transportadas por los haces espino-
talámicos anterior y lateral. Otras vías implicadas en
la actividad refleja y en el control motor comprenden
los haces espinocerebelosos anterior y posterior, espi-
noolivar, espinotectal y espinorreticular.
Las vías descendentes están compuestas por el
haz corticoespinal o piramidal directo y cruzado, y
el rubroespinal, que controlan los músculos de las
extremidades. Los haces reticuloespinales anterior y
lateral, el vestibuloespinal y el tectoespinal controlan
los movimientos, e incluyen fibras que modulan la
transmisión de los impulsos sensitivos a los centros
superiores.
VASCULARIZACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
Tiene lugar a través de tres arterias que la recorren
longitudinalmente: la arteria espinal anterior y dos
arterias espinales posteriores (Fig. 94-3). Las tres ar-
terias están comunicadas por las arterias circunflejas
 CAPÍTULO 94 Patología general de la médula espinal

FASCÍCULO
CUNEIFORME FASCÍCULO DELGADO
HAZ
ESPI O CEREBELOSO
POSTERIOR

HAZ PIRAMIOAL
CRUZADO

HAZ
RUBROESPI Al

HAZ
COLUMNA
ESPINOCEREBELOSO CELULAR
A TERIOR 1 T ERMEDIOLATERAL
HAZ RETI CULOESPI AL -
LATERAL
HAZ ESPINOTALÁMICO
LATERAL
H AZ
ESPI OTECTAL
HAZ
ESPINOOLIVAR
HAZ
HAZ PIRAMIDAL
ESPINOTALÁMICO
DI RECTO
A TERIOR HAZ HAZ
TECTOESPI Al
VESTIBULOESPI ALHAZ

RETICU LOESPI Al
ANTERIOR

Figura Médula espinal. A la derecha se representa la división de la sustancia gris en 1O láminas (números
romanos). A la izquierda se pueden observar los haces ascendentes (punteados) y descendentes (rayados) de la
sustancia blanca.

que rodean a la médula, y emiten ramas perforantes
terminales que irrigan la periferia medular. De la arte-
ria espinal anterior penetran en la médula sucesivos
pares de arterias comisurales (izquierda y derecha),
que irrigan la porción central de la médula. La arte-
ria espinal anterior y sus ramas irrigan fundamental-
mente las astas anteriores, los haces espinotalámicos
laterales y parte de las vías piramidales. Las arterias
espinales posteriores irrigan las astas y los cordones
posteriores.
La arteria espinal anterior discurre a lo largo de
toda la médula en la línea media. El aporte de sangre
que recibe la arteria espinal anterior depende, en la
porción más alta, de ramas de la arteria vertebral. En
la región dorsal recibe ramas radiculares que provie-
.__ _ arterias espinales
ramas de la arteria
posteriores
red ._~ :-.,;..i,-v'.:..'.::
arteria radicular
peri medular
arteria radicular
;").:"llf;;:!!~,:'.~;:!-anterior
:-----rama espinal
de la arteria
intercostal
posterior
nen de las arterias intercostales de la aorta y, a nivel
de la región lumbar, procede de la arteria radicular
magna de Adamkiewicz. El mayor aporte sanguíneo
que recibe la arteria espinal anterior procede de las
arterias vertebrales y de la arteria de Adamkiewicz,
por lo que la región dorsal es la más vulnerable a los
trastornos medulares isquémicos. Las arterias espina-
les posteriores reciben el aporte sanguíneo de las ra-
mas radiculares posteriores de las arterias vertebrales,
intercostales y lumbares.
ETIOPATOGENIA
Los procesos que originan enfermedades de la médula
espinal pueden hacerlo de forma segmentaria o sisté-
mica. Las lesiones segmentarias afectan a zonas más o
menos extensas de la médula, de forma más o menos
completa y por un mecanismo de compresión o de
destrucción de las estructuras nerviosas. Cuando las
lesiones segmentarias de la médula se originan por
compresión, se suelen acompañar de afectación de
las raíces nerviosas sensitivas o motoras. Las lesiones
sistémicas afectan a estructuras de la médula espinal,
tanto de la sustancia blanca como gris, a veces a lo
largo de todo su recorrido; estas lesiones sistémicas
se originan por degeneración del sistema nervioso , o
son secundarias a alteraciones metabólicas o tóxicas
(Tabla 94-1).

Las causas principales de las lesiones segmen-

tarías son las malformaciones medulares y ra-
Figura Vascu larización medular. quídeas, los traumatismos, las enfermedades
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

Tabla Etiología
de las enfermedades medulares
Lesiones segmentarias
Malformaciones
Traumatismos. radiaciones. descargas
eléctricas
Enfermedades degenerativas de la columna
vertebral
Tumores
Enfermedades vasculares de la médula

Lesiones sistémicas
Enfermedades de neurona motora
Enfermedades metabólicas
Tóxicos
Síndromes paraneoplásicos

Figura Siringomielia. RM medular. Se aprecia la

degenerativas clu la columm1 vertohrnl. los tumo-
cavidad que se extiende desde Cl hasta C6. Se asocia a
rns, las mielilis y las enformoclaclns vascularos
una malforn1Jción de Arnold-Chiari tipo 1 ( descenso de
de la m<idula.
amígcblas cerebelosas a trav6s del fornmen magnum).
La sírinp,omielfo es la malformación medular
más frecmmte. Se origina por dilatación del con-
ducto opendirnario. debido n un fallo congénito
de la apertura de los agujeros de Luschka y Ma-
gendie: otras veces os adquirida v secundaria a
traumatismos o tumores modulares (Fig. 94-4).
Los traumatismos vertebrales originan lesiones
rnedularos a través de dos mecanismos. fractura
y/o luxación vertobrnl. y constituyen la causa m,'ís
frecuentn de paraplejía y tetraplejía. Con menor
frecuencia. la médula espinal se puede afectar
por mdinción o después de descargas eléctricas.
La espondi/o::;is ce1Yicol 1:Js una enforrnoclad de-
genora t iva que afocta a la mitad inforior do las
vértebras cmvicales. y es la causa mús frecuente
de mielopatía por compresión. Esta compresión
es debida a la prolrusión ele los osteofitos en el
canal medular v a la hipertrofia del ligamento
amarillo (Fig. 94-5). Los fumare::; intrnrmquídeos
pueden ser intra o extranrndulares: los tumores
inlrnmudulares invaden y destruyen haces y es-
tructuras do la sustancia gris. mientras quo los
tumores extranrndulares comprimen la médula y
las raíces nerviosas (Fig. 94-G). Los miehtis son
procesos inflamatorios de la rn<\dula espinal,
quo originan necrosis de segmentos de sustancia
gri:,; v blanca; pueden ser de causa infecciosa,
como la poliomielitis. la sífilis. la tuberculosis
u otros microorganismos, o no infecciosa. como Figura Mielopatía cervical espondilótica. RM
la esclerosis múltiple. Las enfermedades rnBcu- medular. Puede verse la protrusión ele los osteofitos,
lores pt!E)den ocasionar síntomas por isquemia discos intervcrtebrales v ligamentos amarillos hacia el
e infarto medular (mielomalacia), casi siempre canJI medular.

Figura Tumor medu lar dorsal. Lesión ovoidea
hi pertensa en la RM medu lar. El estud io anatomopato-
lógico correspondió a un meningioma.
debido a una obstrucción trombótica o embóli-
ca de una zona de la arteria espinal anterior. En
otras ocasiones, la lesión medular es secundaria
a hemorragia (hematomielia) o a compresión por
una malformación arteriovenosa (Fig. 94-7). En
sujetos sometidos a una descompresión brusca
pueden aparecer en la sangre burbujas de nitró-
geno, que son atrapadas por los vasos espinales,
y originar lesiones isquémicas medulares, sobre
todo a nivel dorsal alto, y, más frecuentemente ,
afectando a los cordones posteriores.
Las lesiones medulares sistémicas se deben a
un grupo de enfermedades caracterizadas por
afectación de las motoneuronas, a alteraciones
metabólicas o deficitarias, al resultado de la ac-
ción de tóxicos, o bien pueden aparecer como
manifestación de síndromes paraneoplásicos.
Las enfermedades de la neurona motora son un
grupo de procesos degenerativos de las motoneuro-
nas de la médula espinal, y también del tronco del
encéfalo y de la corteza motora. La forma más fre-
cuente es la esclerosis lateral amiotrófica, en la que
se produce una destrucción de las neuronas en el
asta motora y un adelgazamiento y fibrosis de la vía
piramidal. Entre las mielopatías metabólicas, la más
representativa se origina por el déficit de la vitamina
CAPÍTULO 94 Patología general de la médula espinal
Figura Malformación arteriovenosa medu lar.
Angiografía se lectiva.
B 12 que causa una degeneración combinada subaguda,
con afectación de los cordones laterales y posteriores
de la médula espinal. La administración intratecal de
metotrexato, citostático utilizado en el tratamiento
de leucemias y linfomas, puede originar una mielo-
patía tóxica , transitoria o permanente, con necrosis y
gliosis medular. En linfomas, y en carcinomas pulmo-
nares de células, se pueden desarrollar mielopatías
como síndrome paraneoplásico.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando se lesiona la médula espinal se produce un
daño irreversible, debido al desencadenamiento de
diferentes mecanismos que originan la muerte neuro-
nal. Estos mecanismos han sido estudiado fundamen-
talmente en los casos de traumatismos medulares. En
estas situaciones se origina una lesión inicial, seguida
de una serie de lesiones secundarias por excitotoxici-
dad, isquemia e inflamación, que originan un mayor
daño neuronal.
Generalmente, la lesión traumática se produce por
un impacto seguido de una compresión persistente.
El trauma mecánico inicial tiende a dañar principal-
mente la sustancia gris central, posiblemente debido
a que esta posee una consistencia más blanda y con
803
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

mayor vascularización que la sustancia blanca. Esta neurona motora). El reconocimiento de los sín-
lesión primaria va seguida de una serie de procesos tomas diferenciales, patrón de debilidad, atrofia
secundarios que contribuyen a un mayor daño neuTo- y fasciculaciones, tiene un valor importante en
nal. Inicialmente se produce la liberación de grandes el reconocimiento de la topografía de la lesión.
cantidades de glutamato, que originan un daño exci- La vía piramidal se interrumpirá desde el bor-
totóxico. El glutamato actúa sobre receptores AMPA, de superior de la lesión, y la segunda neurona
originando la entrada en la célula de sodio y agua, motora solamente se afectará en los segmentos
siendo responsable de la formación de edema citotóxi- medulares dañados (Tabla 94-2).
co, y sobre los receptores NMDA, activando la entrada Los síntomas sensitivos son comunes y notables
de calcio dentro de la célula, lo que desencadena una en las lesiones medulares, y pueden ser de tres
cascada isquémica que origina la muerte neurnnal, de- tipos: dolor local, afectación sensitiva radicular
bido a la activación de fosfolipasas, proteinquinasas y y por interrupción de las vías largas. El dolor
endonucleasas que lesionan los fosfolípidos de mem- local es una manifestación inicial frecuente, que
brana, proteínas y ácidos nucleicos. La lesión traumá- puede preceder al comienzo de los síntomas
tica también se acompaña de una serie de alteraciones motores, incluso durante varios meses. La alte-
vasculares. Por un lado se producen pequeñas áreas ración sensitiva radicular, debida a la afectación
de hemorragias o petequias, y por otro se originan zo- de las raíces posteriores, tiene un extraordinario
nas de isquemia debido al vasoespasmo secundario al valor en la localización de la lesión de la mé-
trauma directo, el desarrollo de trombosis intravascu- dula. La raíz C2 se encarga de la porción pos-
lar y las alteraciones en la autorregulación. Finalmente terior del cuero cabelludo, los segmentos C5 a
se produce una respuesta inflamatoria que se inicia a Dl recogen la sensibilidad del brazo y mano, de
las pocas horas y se mantiene durante días. Esta res- 12 a S2 inervan las extremidades inferiores, y
puesta estimula la liberación de citocinas inflamato- de S3 a S5 la región perineal (Tabla 94-3). En el
rias que inducen una alteración de la permeabilidad límite superior de la pérdida de la sensibilidad
vascular, responsable de un edema vasogénico, y de suele haber una zona de hiperestesia. La afec-
radicales libres que aumentan el daño neuronal. tación de las vías sensitivas largas produce un
amplio espectro de síntomas, como sensación
de adormecimiento, hormigueo, escozor o entu-
SEMIOLOGÍA
Las lesiones medulares producen una combinación
de síntomas y signos motores, sensitivos, vegetativos,
esfinterianos y alteración de los reflejos, que depen- Tabla Afectación motora según
derán de la localización de la lesión y de la extensión el nivel de la lesión medular
de la misma.
Segmentos
Los síntomas motores más característicos de las Grupos musculares
medulares
lesiones medulares son la paraplejía, o parálisis
de las extremidades inferiores y de la parte in- C3, C4 Diafragma
ferior del tronco, y la tetraplejía, o parálisis de C5, C6 Abductores del hombro y
las cuatro extremidades y tronco. Estos síntomas flexores del codo
comienzan con torpeza en los movimientos, di-
ficultad para caminar o para manejar objetos, y C6, C7 Extensores de la muñeca
va progresando hasta la parálisis completa de C6, c7, ca Extensores del codo
las extremidades. Las lesiones altas se inician
con la afectación del brazo ipsilateral, seguida ca, 01 Intrínsecos de la mano
por la pierna del mismo lado, la pierna contra- D7-D1 2 Flexión del tronco
lateral y, por último, el brazo contralateral. El
perfil evolutivo de la aparición de los síntomas L2, L3 Aductores de la cadera
medulares nos ayuda en la determinación de la L3, L4 Extensores de la rodilla
causa. En ausencia de traumatismo, el comienzo
agudo sugiere una lesión vascular; el desarrollo L4, L5 Flexores dorsales del tobillo
subagudo, en días, aparece en las mielitis infec- L5, S1 Extensores del primer dedo
ciosas o no infecciosas, y la evolución crónica del pie
es más sugestiva de los tumores de la médula
S1 , S2 Flexores del primer dedo del
espinal. pie
Los síntomas motores en las lesiones medula-
res se producen por una combinación de afecta- S2, S3, S4 Esfínter anal
ción de la vía piramidal (primera neurona mo-
804
tora), y de las astas y raíces anteriores (segunda
 CAPÍTULO 94 Patología general de la médula espinal

Tabla Afectación sensitiva según Tabla Integración segmentaria

el nivel de la lesión medular de los reflejos
Segmento Segmento
Zona afectada Reflejos
medular medular
Zona anteroexterna del hombro C5 De estiramiento muscular
y brazo
Mandibular V par
Pulgar C6
Bicipital C5, C6
Dedo medio C7 Radial C5, C6
Dedo meñique ca Tricipital C6, c7, ca
Zona inte rna del brazo D1 Hoffmann c7, ca, D1
Pezon es D4 Rotuliano L2, L3, L4
Apófisis xifoides D6 Aqu íleo L5, S1 , S2
Ombligo D10 Superficiales

Pubis D12 Corneal V y VII par

Zona interna de la ext remidad L2 , L3, L4 Cutáneo abdominal medio D9-D11

inferior
Cutáneo abdominal inferior D11-L 1
Primer dedo del pie L4 Cremastérico L1 , L2
Dorso del pie L5 Plantar L5, S1 , S2
Zona externa del pi e S1 Anal S2-S4
Zona posterior del muslo S2

Zona perin eal S3, S4, S5

facilitan la aparición de trastornos tróficos de la

mecimiento; pero a diferencia de la afectación
radicular, tienen poco valor para la localización
de la lesión. La interrupción de los haces es-
pinotalámicos origina disestesias, percepción
anormal de las sensaciones de frío o calor, hi-
perestesia o hiperpatía. Los síntomas derivados
de la afectación de los cordones posteriores
también comprenden parestesias, sensación de
hinchazón de las extremidades o de cinturón
alrededor de las extremidades o del tronco; la
pérdida de información propioceptiva origina
torpeza de las manos o las piernas (ataxia sen-
sitiva) . Un síntoma característico de la lesión
de los cordones posteriores son las intensas pa-
restesias que recorren la médula después de la
flexión forzada del cuello (signo de Lhermitte).
La exploración de los distintos tipos de sensibi-
lidad permitirá conocer con exactitud los haces
sensitivos afectados.
Los síntomas vegetativos se originan por lesión
de la columna intermedia de la sustancia gris
medular, y ocasiona la pérdida del tono vasomo-
tor, sudoración y piloerección; estas alteraciones
piel y u lceraciones por decúbito.
Los trastornos esfinterianos y la impotencia se-
xual en el varón son síntomas frecuentes en las
lesiones medulares. En las lesiones intramedu-
lares, los trastornos esfinterianos son precoces
y suelen preceder a la instauración de los sínto-
mas motores, mientras que en las lesiones extra-
medulares, la retención o incontinencia urinaria
y el estreñimiento son posteriores al comienzo
de los síntomas motores y sensitivos.
Los reflejos se alteran en las lesiones medulares,
dependiendo del tipo de lesión y de la evolución
de la misma. La arreflexia indica la interrupción
del arco reflejo; aparece en las lesiones segmen-
tarías de la médula, por la afectación a n ivel
de las raíces o astas anteriores. Esta arreflexia
tiene un importante valor en la localización de
las lesiones medulares (Tabla 94-4). La actividad
normal de los reflejos de estiramiento muscular
indica el equilibrio entre los impulsos inhibido-
res y activadores que alcanzan la motoneurona
inferior; por eso, las lesiones medulares de la
motoneurona superior producen un aumento de
los reflejos de estiramiento muscular, debido a
805
la pérdida del efecto inhibidor procedente de
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

los centros motores superiores a través de la vía
piramidal.
Los síntomas de afectación medular que hemos
descrito se agrupan produciendo un número limi-
tado de síndromes medulares de gran valor clínico
(Fig. 94-8). Los más significativos son los que se indi-
can a continuación.
SÍNDROME CORDONAL POSTERIOR
Origina pérdida del sentido postural por debajo de la
lesión, con ausencia de la sensibilidad a la vibración
y signo de Romberg. La función motora y el resto de
las sensibilidades están conservadas. En ocasiones
presentan hipersensibilidad dolorosa. La causa más
frecuente es la tabes dorsal.
SÍNDROME RADICULOMIELOPÁTICO
Está caracterizado por la presencia de una lesión ra-
dicular (sensitiva o motora) localizada por debajo de
la afectación de las vías largas (sensitiva o motoras).
Este cuadro habitualmente se debe a tumores extra-
medulares.
SÍNDROME DE LA LESIÓN COMBINADA
DE LOS CORDONES POSTERIORES Y LA VÍA
PIRAMIDAL
Originado por el déficit de la vitamina B12 • Se carac-
teriza por un síndrome cordonal posterior asociado
a paraparesia espástica, con hiperreflexia y signo de
Babinski bilateral.
SÍNDROME DE LA LESIÓN COMBINADA
DE LOS CORDONES POSTERIORES, VÍAS
ESPINOCEREBELOSAS Y VÍAS PIRAMIDALES
Al síndrome cordonal posterior y piramidal se le aso-
cia ataxia de la marcha y de extremidades superiores.
Este cuadro clínico es característico de la ataxia de
Friedreich y otras ataxias espinocerebelosas.

SÍNDROME DE ASTAS ANTERIORES

Característico de la poliomielitis y de las atrofias
espinales crónicas. Clínicamente se presentan como
parálisis segmentaría fláccida , con gran atrofia y arre-
flexia.

Figura Síndromes medulares: 1) cordonal pos-

terior; 2) radiculomielopático; 3) lesión combinada de
cordones posteriores y vía piramidal; 4) lesión combi-
nada de cordones posteriores, vías espinocerebelosas
y vía piramidal; 5) astas anteriores; 6) lesión combina-
da de astas anteriores y vía piramidal; 7) síndrome me-
dular anterior; 8) síndrome medular central; 9) hemi-
sección medular o síndrome de Brown-Séquard; 1O)
806
sección medu lar completa.

SÍNDROME DE LA LESIÓN COMBINADA DE
ASTAS ANTER IORES Y VÍAS PIRAMIDALES
En la que se combina la atrofia muscular fláccida de
las lesiones del asta anterior con la parálisis espástica
de las lesiones de la vía piramidal. Este síndrome es
característico de la esclerosis lateral amiotrófica.
SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR
Originado por infarto en el territorio de la arteria
espinal anterior. Ocasiona una pérdida bilateral de
la función motora y de la sensibilidad dolorosa por
debajo del segmento lesionado, con sentido postura}
conservado.
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL
Este síndrome puede aparecer en la siringomielia, he-
matomielia, tumores intramedulares y en el infarto he-
modinámico por hipotensión arterial (infarto frontera
entre la irrigación periférica y central de la médula).
Se produce un trastorno disociado de la sensibilidad,
solamente en los segmentos afectados, con pérdida
de la sensibilidad termoalgésica y conservación de la
táctil, postural y vibratoria. Si el proceso afecta a las
astas anteriores , se produce parálisis fláccida, atrofia
y arreflexia en los grupos musculares afectados por
la lesión medular; si se extiende en sentido lateral,
se acompaña de trastornos vegetativos y lesión pira-
midal, con paresia espástica por debajo de la lesión.
CAPÍTULO 94 Patología general de la médula espinal
HEMISECCIÓN MEDULAR O SÍNDROME
DE BROWN-SÉQUARD
Es de origen traumático. Hay pérdida de la función
motora y de la sensibilidad postural en el lado sec-
cionado, y de la sensibilidad termoalgésica en el lado
opuesto.
SÍNDROME DE SECCIÓN MEDULAR
COMPLETA
Por causa traumática o inflamatoria (mielitis trans-
versa). Origina un shock medular con parálisis flácci-
da completa y abolición de todo tipo de sensibilidad,
supresión de las funciones esfinterianas, impotencia
sexual y trastornos tróficos. Tras unos días o semanas
aparecen los automatismos espinales con espastici-
dad progresiva y recuperación de las funciones vesi-
cal y rectal, pero sin control voluntario. Las secciones
medulares por encima de C3 son mortales por insufi-
ciencia respiratoria.
SÍNDROME DEL CONO MEDULAR
Y COLA DE CABALLO
Está causado fundamentalmente por tumores o por
patología discal. Origina una lesión radicular con do-
lor en el territorio del nervio ciático y pérdida de sen-
sibilidad, distribuida de forma segmentaria según las
raíces afectadas. Si el proceso se encuentra en el cono
medular se produce una pérdida de la sensibilidad
en silla de montar. También se produce incontinencia
esfinteriana, impotencia sexual y ausencia de reflejo
anal.
El estudio de un paciente con sospecha de lesión
medular comienza con la exploración general en
busca de deformidades esqueléticas, disrafismo o
manifestaciones cutáneas de neurofibromatosis o an-
giomas cutáneos. La asociación de fiebre , dolor a la
presión sobre una apófisis vertebral y un síndrome
radicular son sugestivos de un absceso espinal extra-
dural o epidural. La radiografía simple de columna
vertebral es la primera prueba complementaria a rea-
lizar en estos pacientes. La resonancia magnética se
ha convertido en la técnica de elección para el estu-
dio de la patología medular, relegando a un segundo
lugar a la mielografía. La angiografía espinal puede
ser necesaria cuando se sospecha la presencia de una
malformación arteriovenosa. El estudio del líquido
cefaloITaquídeo debe hacerse con precaución, ya que
la punción lumbar puede descompensar a pacientes
con compresión del espacio subaracnoideo; el estu-
dio bioquímico, citológico y microbiológico ayuda al
diagnóstico de algunos procesos. La electroneuromio-
grafía y los potenciales evocados somatosensoriales
pueden ayudar a demostrar lesiones de neurona mo-
tora inferior, o de las vías sensitivas ascendentes de la
médula espinal.
807
 -195
Patología general del sistema
nervioso periférico y autónomo
Manuela Lema Bouzas, Julio Pardo Fernández

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

CONCEPTO
El sistema nervioso periférico (SNP) comprende to-
das las estructuras neurales situadas por fuera de las
membranas piales de la médula espinal y del tronco
encefálico; por esta razón, el primer y segundo par
craneal se consideran parte del sistema nervioso cen-
tral. En la médula espinal, las partes del SNP situadas
dentro del canal raquídeo reciben el nombre de raíces
nerviosas. Se denominan pares craneales los nervios
que salen de la superficie ventrolateral del tronco en-
cefálico.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO
La raíz nerviosa dorsal posee un engrosamiento oval
denominado ganglio espinal. Después de atravesar la
duramadre, las raíces se unen para formar los nervios
espinales . Existen 31 pares de nervios espinales (8
cervicales, 12 dorsales , 5 lumbares, 5 sacros y 1 coc-
cígeo). Estos nervios espinales están conectados con
el sistema nervioso autónomo mediante los ramos
comunicantes, que portarán fibras nerviosas simpá-
ticas eferentes y aferentes. Después, los nervios espi-
nales se dividen en ramos centrales y dorsales, que
contienen fibras de ambas raíces nerviosas y un nú-
mero variable de fibras simpáticas (Fig. 95 -1). Estos
nervios periféricos, excepto en la región dorsal, don-
de conservan su identidad individual como nervios
intercostales, se reúnen en diferentes patrones para
formar los plexos nerviosos cervical (Cl-C4}, braquial
(C5-D1}, lumbar (L1-L4) y sacrococcígeo (L4-cola de
caballo).
Los nervios periféricos están constituidos por axo-
nes amielínicos y mielínicos que tienen sus cuerpos
neuronales en las astas anteriores, ganglios de la raíz
dorsal o en los ganglios simpáticos. Las vainas axo-
808
nales de tipo mielínico o amielínico están cubiertas
 CAPITULO 95
R. posterior del
Ganglio sensitivo del . espinal
R. anteri or del
Figura Disposición anatómica de las raíces nerviosas y nervios espinales.
por las células de Schwann, aunque en muy poca
proporción en el caso de fibras amielínicas. En las
fibras nerviosas mielinizadas, el axón está rodeado
de forma segmentaría (internódulos) por múltiples
capas de membranas de la célula de Schwann. Entre
estos segmentos existen porciones cortas de axón
con escasa o nula vaina de mielina, denominados
nódulos de Ranvier (Fig. 95-2). Esta estructura se
Figura Estructura de una fibra nerviosa miel in i-
zada.
Patología general del sistema nervioso periférico y autónomo
Periostio
Espacio epidural: plexo venoso
vertebral interno posteri or
Du ra madre espinal
EsRac io subdural
:""!!~~k" Espacio subaracnoideo
Ganglio sensitivo del . espinal
R. posterior del tronco del . espina l
Epineurio
R. anterior del tronco del . espinal
R. comuni ca nte del tronco del . espinal
. esp inal R. meníngea del tronco del . espinal
encuentra rodeada por tejido conectivo denominado
epineuro.
La irrigación de los nervios periféric os está for-
mada por una extensa red arteriolar anastomótica
longitudinal, situada en el epineuro, y conectada
con otra red anastomótica capilar localizada entre los
fascículos de axones que constituyen el nervio. Este
sistema es muy eficaz, por lo que resulta difícil que
la obstrucción de un solo vaso nutricio provoque al-
teraciones en el nervio; para ello será necesaria una
lesión vascular más extensa.
La extraordinaria longitud de los axones en algu-
nos nervios periféricos plantea problemas para el
transporte de sustancias sintetizadas en el cuerpo
de las neuronas. Existe un transporte axonal rápido,
para sustancias claves, que llega a alcanzar velocida-
des de 400 mm/día; otras sustancias se mueven por
transporte axonal lento, a una velocidad de 1 a 4 mm/
día. Este sistema es bidireccional: además de estos
dos flujos anterógrados , existe un sistema retrógrado
que transporta materiales desde la periferia hasta el
cuerpo celular.
La velocidad de conducción nerviosa en los axones
amielínicos es lenta (1 m/s), y tiene lugar por transmi-
sión de una onda continua de despolarización (poten-
cial de acción) que se desplaza a lo largo del axón. En
las fibras nerviosas mielinizadas, la mielina aumenta
la resistencia transversal de los internódulos, mien-
tras que la resistencia de los nódulos se mantiene
normal; esto condiciona que el potencial de acción
avance a saltos y sea mucho más rápido , llegando a
velocidades de 60-70 mis.
ETIOPATOGENIA
Los trastornos de la función del SNP pueden ser se-
cundarios a la afectación primaria de los cuerpos neu-
ronales (neuronopatías}, de los axones (axonopatías
809
o neuropatías axonales}, de la mielina (mielinopatías
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
/~
\:: :(
\f
(<ti )~---...
.--,...1,,,,.
~ ~
w sión inicial es distal, como efocto secundario
,¡,
9j,i (;\
~
tl¡p
'º
,,.!o
D
1
l 010
º'º
1
o:o ,,,
P¡•
¡\
01
o\c, \\~
1 o\o olº
/\ ll e 1)
Figura Tipos ele afectación ele las fibras nervio-
sas en los distintos tipos ele neuropatía. A, fibra normal;
B, neuronopatías; C, clegene1·ación walleriana; D, axo-
nopatía genera I izada; E, clesmiel inización selectiva; F,
neuropatía combinada (axonopatÍil y desmielinización).
o neuropatías desnüelinizanles) o del tejido conecli-
vo que rodeo ol nervio (Fig. 95-3).
En las neuronopatías se lesiona inicialmente
el cuerpo neuronal y luego se produce una de-
generación, tanto en sentido anterógrado como
retrógrado. de los axones y vainas de mielina
(Fig. 95-3B). En estos procesos, pueden verse
afectadas las neuronas motoras del asta anterior
(neuronopatía motora) o las neuronas sensitivas
del ganglio espinal (neuronopatía sensitiva). Las
nfmronopatías motoras se presentan en trastor-
nos hernditarios (atrofias musculares espinales),
procesos degenerativos esporádicos (esclerosis
lateral amiotrófica) v las neuronopatías sensiti-
vns en neoplasias (mmropatía paraneoplásica) o
por exposición a sustancias tóxicas (compues-
tos orgánicos de mercurio, hiporvitaminosis por
piricloxina). La recuperación es difícil cm estos
casos.
Ln afectación primaria de los axones puede sc"r
focal o generalizada.
Las axonopatías focales suelen ser el resulta-
do ele traumatismos o de necrosis por isquemia.
En estos casos. se origina una degeneración del
axón distal a la lesión, conocida con el nombro
de degeneración walleriana (Fig. 95-3C). La re-
cuperación del nervio con una axonopatía focal
es muy lenta (1-2 mm por día), y habitualmente
incompleta.
En las axonopatías generalizadas, la lesión
del axón es el resultado dn interforencias crn-
zimáticas que bloquean los sistemas ele aporte
energético. Como las enzimas son sintetizadas
en el cuerpo neuronal y luego son transportadas
por los axones, la probabilidad de una lesión
7rfC) axonal será mayor al cmmEmtar la distancia con
el cuerpo neuronal. Por tal razón, estas axono-
patías adoptan una distribución predominante-
j~
---y mente distal, tanto en el sentido periférico como
en los axones que se dirigen hacia las columnas
medularos (dying-bGck o muerte relrógrada).
Aunque en las axonopatías generalizadas la le-
se produce una alteración del cuerpo neuronal
,,,,
oíl
(Fig. 95-3D).
1:,
v:. La afectación de la vaina de mielina del nervio
'
,O o:D
periférico puede producirse de forma directa
O!O
o¡o
º:o" o por interferencia con la función ele la célula
íl; ''º
~: t
¡, ele Schwann. La lesión do estas células puede
o o 1
E F deberse a procesos inflamatorios de base inmu-
nológica (síndrome de Guillain-Barré). interfe-
rencia con fll melabolismo proteínico celular
(neuropatía diftérica), corn presión mecánica,
o a enformedades hernclitarias. La consecuen-
cia de la lesión de las células de Schwmm es
una desmielinizoción selectiva, con conserva-
ción del axón (Fig. 95-3E). La desmielinización
puede estar limitada a la región de los nódulos
de Ranvier (desmielinización paranodular). o
afectar a los segmentos internodulares (cles-
mielinización segmentaría). En ambos casos,
la distribución de la lesión es ele predominio
distal. La remielinizoción es un proceso lento.
que va originando una capa de mielina fina. La
disminución dol grosor de la vaina de mielina
condiciona una lentificación ele la velocidad de
conducción nerviosa, que puede llegar a ser in-
forior a 1 O m/s.
El tejido conectivo y los vasos nutricios que ro-
dean al nervio periférico pueden ser afectados
por una gran cantidad ele procesos (conectivopa-
tías, enforrnedades metabólicas, aterosclerosis),
originando lesiones combinadas por alteración
del axón y ele las vainas de mielina (Fig. 95-:lF).
La recuperación dependerá ele la intensidad de
la lesión axonal.
Las enfermedades del SNP (neuropatías periféri-
cas) se pueden clasificar según diferentes criterios.
Dependiendo de la lesión anatomopatológica, las
neuropatías periféricas pueden sor neuronopatías,
axonopatÍas focales o difusas (neuropatíos oxonale8)
o mielinopotías /nmiropatías desmielinizontes); en
ocasiones, las lesiones son mixtas.
Según su distribución topográfica, las neuropa-
tías periféricas se clasifican en mononeuropatías,
mononeuropotías múltiples y polineuropotías. La
losión aislada ele una raíz o de un nervio periférico
se denomina mononeuropGtía, y se suele producir
por procesos que producen un clafio local, como los
traumatismos o el atrapamiento nervioso (Fig, 95-4).
En ocasiones. se producen varias losionos aisladas
en diversos nervios, bien de forma simultánea o se-
 CAPITULO 95 Patología general del sistema nervioso periférico y autónomo

cuencial; este proceso recibe el nombre de mononeu-

ropatía múltiple, y está relacionado a menudo con
vasculitis y diabetes mellitus. El trastorno difuso,
bilateral y predominantemente distal del SNP recibe
el nombre de polineuropatía; si afecta también a las
raíces nerviosas se denomina polirradiculoneuropa-
tía. Las polineuropatías y polirradiculoneuropatías
se producen por procesos sistémicos que afectan al
SNP, metabólicos, carenciales, tóxicos o inmunoló -
gicos.
Clínicamente, las neuropatías periféricas se clasi-
fican por el curso evolutivo (agudas, subagudas, cró-
nicas y recurrentes) o por el tipo de fibras afectadas
(motoras, sensitivas o mixtas).

SEMIOLOGÍA
Consisten en la tríada de manifestaciones motoras y/o
sensitivas, con una determinada distribución y carac-
terísticas , y una alteración de los reflejos musculares.
También podrán estar presentes síntomas o signos
de afectación del sistema nervioso autónomo, que se
describen al final del capítulo. En la Tabla 95-1 se
detallan los diversos síntomas y signos «positivos» y
«negativos» de las neuropatías periféricas.

Alteraciones motoras
La debilidad o parálisis que aparece en las neu-
Figura Parálisis de los nervios cubital y radial ropatías periféricas puede ser debida a la degene-
(mano caída). ración del axón o a un bloqueo de la conducción

Tabla Síntomas positivos y negativos de neuropatía periférica

Síntomas y signos Negativos Positivos
Motores Debilidad Fasciculaciones
Hipo/arreflexia Calambres
Hipotonía Mioquimias
Piernas inquietas
Sensitivos

Fibras gruesas -1, Sensibilidad vibratoria, táctil, artrocinética Parestesias

Hipo/arreflexia Disestesias
Ataxia
Fibras finas -1, Sensibilidad algésica y térmica Dolor urente
Dolor paroxístico
Dolor lancinante
Autónomos Hipotensión ortostática Hipertensión
-1, Sudoración i Sudoración
Impotencia
Retención urinaria
811
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervíoso
por desrniolinización. Habitualmente, el patrón
ele afectación es de predominio distal y comien-
za en los pies. El paciente tiene dificultad para
elevar la punta do los pies, por lo que camina
flexionando exngeradamente las rodillas. con un
tipo de marcha denominada estepaje. Mús ado-
lante se afectan los músculos ele la mano. Con
menos frncuencia, las neuropatías periféricas
cursan con debiliclacl ele los músculos proxima-
les (amiotrofia diabética. neuropatía porfírica) o
con afnctación selnctiva ele las nxtremidades su-
periorns (neuropatfa arniloidna. neuropatfa por
plomo). En algunas ocasiones. se produce una
afoctación ele todos los músculos de las extre-
rnidaclns y del tronco. originúndose una paráli-
sis dn ls musculaturn respiratoria (síndrome de
Guillain-Barré).
La atrofia muscular us mús intensa y temprana
en las neuropalías por degeneración axonsl que
un las dnbidas a desmielinización segmentaría.
La prnsencia dn fasciculaciones, por contrac-
dún espontúnea de unidades motoras aisladas.
es mós cmacterística de la lesión do las astas
anteriores do la médula (esclerosis lateral smio-
trófica), pero puede aparecer tambión en las
neuropatías periféricas.
Otras rnanifestsciones motoras menos l'rncucm-
tos son los calambres, o la aparición de rigidez
muscular en relación con un síndrome de acti-
vidad continua de fibras musculares (síndrome
do Isaac o nnuromiotonía), originsclo por descar-
gas n1pet itivas tl!l las fibras nmviosas motoras
(mioc¡uimias o descargas neuromiotónícas).
Alteraciones sensitivas
Las altoracionns de la sensibilidad presentes cm las
neuropatías periféricas también prndominan en las
partes distales cln los nervios. y en las polineuro-
patías adoptan la distribución en guante y calcetín.
En la mayor parte ele las neuropatías, la altflnic:íón
sensitiva engloba a todos los tipos do sensibilidad.
sunque no con la misma intonsídad: la snnsibilidad
vibratoria s1rnle ser la más afectada. En otros casos,
se produce una al'ectación irnloctíva do algunos tipos
do sensibiliclsd. Si se lesionan las fibras mielínicas
más grandes. ni pacinnte presenta abolición de ln
sensibilidad artrocinótirn. vibratoria y túctil profun-
da.
Ls pérdida ele la sensibilidad postura[ puede con-
dicionar la aparición do ataxia (ataxia sensitiva), mo-
vimümtos involuntarios de las extremidadc,s superio-
nis (pseudoatetosis) o de temblor intencional.
En las lesiones de las fibras amielínicas o escasa-
mente minlinizsdas predominn la abolición de las
sensibilidad térmica y dolorosa y de la función autó-
noma (véase mús adelante). En estas últinrns ncrnropa-
tfos, la abolición del dolor y la presencia ele alteracio-
812
nns de la función autónoms condiciona la presencia
de cambios tróficos (mal perforan te plan lar, artropa-
tía dn Charcot).
Las parestesias son una forma ele alteración st➔ nsi­
tiva subjetiva frecuente en los pacientes con neuropa-
lía periférica. y en ocasionns se acompañs de una rns-
puesta excnsiva y muy molosta al tscto (hiperpatía).
En algunos tipos de 1rnuropatías (diabética, urémica,
alcohólica). las parestesias y la hiperpatía son espe-
cislmente intensss e incapacitantes, y so manifiestan
como sensación de pie urente.
Con mnnor frecuencia, algunos nnformos refieren
que las molestias qmi sienten en los pies y en las
piernss sn alivian con ni movimionto (síndrome de
piernas inquietas).
La aparición dn dolor espontóneo en el territorio
periférico ele un nervio se observa en algunas rnono-
nemopatías (neuralgia del trigémino): en ocasiones,
el dolor aparece do forma secundaria íl traumatismos
en algún tronco nervioso o plexo (mediano, tibia],
plexo braquial), y se agrava por foclores emocionales;
este cuadro recibn el nombre de causalgia o síndrome
de dolor regional complejo tipo II.
Alteración de los reflejos musculares
La disminución de la intfmsidad de [¡¡ respuestn de
los reflejos nrnsculares es el signo mús precoz y más
conslanln de lss nouropatías periféricas. La dismi-
nución (hiporreflexia) o abolición (arreflexia) de
los reflejos no guarda relación con In intensidad de
ls afoct8C:ión motora o sensitiva. La disminución de
los rnfhijos os mós intensa on las neuropatías on las
qun uslán afoct,1dss las fibras con cspas mielínicss
mús gruosas. En las nnuropatías de fibras arnielínicas.
o con capa fina ele mielina. los rnflejos est,111 presen-
tes. incluso con abolición ele la scmsibilidad térmica
y dolorosa. De acuerdo con la distribución de las al-
teraciones motoras y S(msiti\·as. nl reflejo aquílno es
ni que so ve sfectado mús tempranamente. En los an-
cianos es frocuontfl una abolición del reflejo aquíleo.
incluso un ausencia de onformedad fkll SNP.
Estudio de una neuropatía periférica
Comienza con ls anamnosis y la exploración neuro-
lógica. Las pnrnbas diagnósticas complementarias
comprenden el e8tudio efor:tromiográfíco (electro-
miografía do aguja y estudios de conducción nnr-
vioss motora y sensitiva). que permite confirnrnr el
diagnóstico ele una lesión nerviosa periférica, nsts-
blecer ol tipo de fibras afoctsdas (motoras, snnsitivas
o ambas), la cronicidad y actividsd del proceso y,
sobre todo, diforenciar entrn neuropatías axonales y
dosmie]inizantes.
En caso de lesiones axonales, existirá una marcada
disminución de la amplitud de las respuestas evoca-
das motoras y/o sensitivas, con preservación do las
velocidades de conducción nerviosa, mientras que
lm, neuropatías desmiolinizsnles sn caracterizan por
una intensa disminución de la velocidad dn conduc-
 CAPÍTULO 95
Figura Estudio de conducción nerviosa motora en el nervio mediano derecho, característico de una neu-
ropatía desmielinizante, con marcada dism inución de la velocidad de conducción nerviosa (12 m/s), y preserva-
ción de la amplitud del potencial evocado motor.
ción nerviosa (Fig. 95-5), con relativa preservación de
la amplitud. En las axonopatías, la electromiografía,
de aguja mostrará, además, acusados cambios neuro-
génicos.
En las polirradiculoneuropatías, el líquido cefa-
lorraquídeo presenta aumento de la concentración
de proteínas y ausencia de células (disociación albu-
minocitológica). La biopsia del nervio sural (nervio
sensitivo ubicado en las extremidades inferiores)
puede ser de utilidad para el diagnóstico etiológico
de algún tipo de neuropatía periférica, sobre todo en
casos de sospecha de vasculitis, sarcoidosis o ami-
loidosis.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
CONCEPTO
El sistema nervioso autónomo (SNA) regula todos los
órganos viscerales del cuerpo humano, y sus respues-
tas son independientes de la voluntad. El SNA y el
SNP están íntimamente vinculados por sus neuronas
aferentes y componentes centrales, y múltiples fibras
del SNA se ubican en los nervios periféricos. Desde
el punto de vista anatómico y funcional , el SNA se
divide en simpático y parasimpático.
RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO
El hipotálamo es el componente central superior de
integración del SNA. A su vez, el hipotálamo recibe
influencias de la corteza cerebral (frontal premotora)
y del sistema límbico, que abarca el hipocampo, la
amígdala, las áreas olfatorias y el área septal. El hi-
potálamo organiza la información sensorial para in-
ducir pautas de comportamiento en relación con la
preservación del individuo (satisfacción del hambre,
sed y necesidades sexuales) y el mantenimiento de la
homeostasis (funciones metabólicas).
El control del SNA por el hipotálamo se realiza
a través de la hipófisis y de vías nerviosas descen-
dentes directas, no cruzadas, que siguen el haz ma-
Patología general del sistema nervioso periférico y autónomo
M edi ano derecho di stal
Medi ano derecho prox imal
>
2,00 mV
15 ms/Div
milotegmental y el fascículo longitudinal dorsal.
Estas vías conectan con la formación reticular del
mesencéfalo y terminan en los núcleos de los pares
craneales y neuronas situadas en el asta intermedio-
lateral de la médula espinal (Fig. 95-6). La estimu-
lación del hipotálamo anterior produce un aumento
de la actividad parasimpática, que favorece la actitud
de reposo y recuperación (bradicardia, hipotensión
arterial, aumento del peristaltismo intestinal, saliva-
ción, contracción de la vejiga, contracción pupilar e
hipopnea), mientras que la estimulación del hipotá-
lamo posterior origina un aumento de la actividad
simpática y facilita la defensa y la actividad (taqui-
cardia, hipertensión, disminución del peristaltismo
intestinal y de la contracción de la vejiga, dilatación
pupilar e hiperpnea).
Las fibras del SNA tienen una neurona preganglio-
nar y otra posganglionar, e inervan la musculatura
lisa de todos los órganos, el músculo cardiaco y las
glándulas. Las fibras preganglionares son mielínicas,
dejan las raíces espinales como ramos comunicantes
blancos y establecen sinapsis en los ganglios. Las
fibras posganglionares son amielínicas , y se reúnen
con los nervios espinales a través de los ramos comu-
nicantes grises. Algunas fibras simpáticas atraviesan
los ganglios y establecen sinapsis en ganglios más
periféricos (Fig. 95-7). Las fibras periféricas parasim-
páticas tienen sus núcleos centrales en el tronco del
encéfalo, en los núcleos de los pares craneales III,
VII, IX y X, y en la médula espinal sacra. Las fibras
periféricas simpáticas tienen sus núcleos en las astas
intermediolaterales de la médula torácica y lumbar
superior.
Las fibras eferentes del SNA, simpáticas y parasim-
páticas, inervan un mismo órgano y ejercen sobre él
efectos antagónicos , a través de neurotransmisores di-
ferentes: la acetilcolina en las terminaciones parasim-
páticas, y la noradrenalina en las simpáticas. A nivel
ganglionar, el neurotransmisor de las fibras simpá-
ticas y parasimpáticas es la acetilcolina. Los efectos
antagónicos que produce la liberación de los distintos
neurotransmisores se consigue por la estimulación
813
en la musculatura lisa de diferentes receptores. La
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

Haz circunflejo
(de Meynert)

Figura Control del SNA por el hipotálamo. Vías nerviosas descendentes directas y control hormonal.

estimulación de los receptores a (a 1 , y a 2 ) produce ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

vasoconstricción, relajación intestinal y dilatación
pupilar, mientras que el estímulo de los receptores Las manifestaciones clínicas de las enfermedades que
cursan con alteración del SNA se deben más a me-
~ origina vasodilatación, relajación bronquial (~ 2 ) y
nudo a una insuficiencia que a una hiperfunción de
aumento de la contractilidad cardiaca (~ 1 ).
dicho sistema.
Los trastornos autonómicos pueden aparecer solos,
asociarse a otros cuadros clínicos o ser secundarios a
Tronco simpático otras enfermedades (Tabla 95-2).
con ganglios Las disfun cion es autonómicas aisladas aparecen
paravertebrales
en la insuficiencia autonómica pura o hipotensión
Nervio ortostática crónica idiopática, y en trastornos auto-
nómicos , agudos o subagudos, que pueden ser origi-
nados por infecciones víricas o alteraciones inmuno-
lógicas.
En otras ocasiones, la insuficiencia autónoma
acompaña a enfermedades neurológicas, como la
omunica hte enfermedad de Parkinson o el parkinsonismo o el
1
1 idiopático o con cuerpos de inclusión de Lewy, o se
i presenta asociada a manifestaciones piramidales, ex-
comunica nte / !
Tronco bl anco Fibra tra piramidales y cerebelosas (atrofia multisistema).
parasimpático posganglionar Con mayor frecuencia, la disfunción autónoma es un
proceso secundario a otras lesiones del sistema ner-
vioso central (lesiones hipotalámicas y de la médula
espinal) o periférico (síndrome de Guillain-Barré,
neuropatía diabética o amiloidea), a fármacos (ansio-
líticos, antidepresivos, hipotensores, citostáticos), a
tóxicos (alcohol, mercurio) o de origen genético (neu-
ropatías sensitivas y autónomas hereditarias).

Pa red
intestinal SEMIOLOGÍA
Los primeros síntomas que presentan los pacientes
814 Figura Disposición anatómica del SNA. con disfunción autónoma suelen ser leves, insidio-
 CAP[TULO 95
Tabla Trastornos del sistema
nervioso autónomo
l. Aislados
Insufici encia autónoma pura (hipotensión
ortostática crónica idiopática)
Disautonomías agudas y subagudas
11. Asociados a otros cuadros clínicos
Con parkinsonismo
Con atrofias multisistema
111. Secundarios
Lesiones en el sistema nervioso central
Neuropatías periféricas (diabetes,
amiloidosis, síndrome de Guillain--Barré)
Fármacos
Tóxicos
IV. Neuropatías sensitivas y autonómicas
hereditarias (NSAH), 1--V
sos en su presentación y de difícil diagnóstico. Las
manifestaciones predominantes son las derivadas de
la hipotensión ortostática. Se producen por isquemia
cerebral inducida por la postura erecta; los pacientes
presentan episodios de mareos, síncopes, amaurosis
ceguera transitoria, sensación vertiginosa y, a veces,
convulsiones. La pérdida de consciencia suele ser
brusca, sin pródromos. El dato fundamental de la ex-
ploración física en estos pacientes es la disminución
de la presión arterial sistólica y diastólica al adoptar
la posición erguida, sin que vaya acompañada de la
normal aceleración de los latidos cardiacos.
La anhidrosis, o incapacidad para sudar, es otra
manifestación que puede presentarse en pacientes
con disfunción autónoma; puede ser generalizada o
afectar a un determinado territorio corporal (p. ej., la
mitad de la cara en las lesiones de los ganglios simw--
páticos cervicales). La impotencia sexual es frecuente
en los varones. La nicturia se atribuye a la mejor per-
fusión renal que tienen durante el decúbito. También
pueden presentar incontinencia o retención urinaria .
La presencia de anisocoria o de un síndrome de Hor--
ner completo (ptosis, enoftalmos y miosis) indica la
afectación del ganglio simpático cervical superior,
del ganglio cilioespinal o de la vía simpática central
en el tronco encefálico. También puede existir estre-
ñimiento o diarrea.
EXAMEN DE LA FUNCIÓN AUTÓNOMA
Es complicado, por la superposición de los síntomas
y por los mecanismos neuronales, hormonales o quí-
micos, que compensan muchas de las disfunciones
Patología general del sistema nervioso periférico y autónomo
autónomas. La evaluación de la función autónoma se
realizará con pruebas de función cardiovascular, pu--
pilares y de sudoración. La polisomnografía (moni-
torización de diversos parámetros biológicos durante
el sueño, además del electroencefalograma) puede ser
de utilidad para descartar causas orgánicas de impo-
tencia, ya que permite el registro de las erecciones
fisiológicas que normalmente ocurren en la fase REM
del sueño.
Pruebas de función cardiovascular
La maniobra de Valsalva evalúa globalmente el arco
reflejo barorreceptor. Consiste en la realización de
una espiración forzada con la glotis cerrada, para lo-
grar un aumento de la presión intratorácica. Los tra-
zados directos de la presión arterial recogidos al rea-
lizar la maniobra de Valsalva muestran normalmente
cambios característicos de la presión sanguínea y de
la frecuencia cardiaca: hay una subida brusca inicial
de la presión sanguínea, equivalente al incremen-
to de la presión intratorácica (fase 1); después, debido
a la caída del volumen de expulsión, hay un descenso
gradual de la presión sanguínea y un aumento de la
frecuencia cardiaca (fase 2); al disminuir la presión
intratorácica, hay una brusca caída de la presión san-
guínea, y durante unos pocos latidos, la tensión dife-
rencial puede hacerse muy pequeña, debido a la aspi-
ración de gran parte de la sangre dentro del reservorio
venoso pulmonar (fase 3); antes de que la fisiología
de la circulación vuelva a la normalidad, la presión
sanguínea aumenta por encima del nivel original, la
presión diferencial se ensancha y disminuye la fre-
cuencia cardiaca (fase 4), debido principalmente a un
reflejo vasoconstrictor originado por la baja presión
diferencial, que estimula los barorreceptores aórticos
y carotideos durante el periodo de sobrecarga. La au-
sencia de la fase 4 de la respuesta a la maniobra de
Valsalva es el hecho característico de la hipotensión
ortostática crónica idiopática.
Otras pruebas pueden determinar el lugar afectado
del arco barorreceptor (Fig. 95--8). La prueba de hiper-
ventilación demuestra una reducción de la presión
arterial después de una hiperventilación mantenida
durante 15 segundos, e indica el correcto funciona-
miento del centro vasomotor del bulbo. Al introducir
las manos del paciente en agua helada durante un mi-
nuto , se produce un aumento de la presión arterial;
la alteración de la prueba presora por el frío indica
una lesión en las fibras eferentes simpáticas. El es-
trés producido por una sustracción seriada produce
un aumento de la presión arterial, y la anulación de
la respuesta ante esta prueba de cálculo localiza la
lesión en las vías eferentes simpáticas del centro va-
somotor bulbar. La prueba de la fenilefrina, después
de la administración intravenosa de 25-50 microgra-
mos, produce un aumento de la presión arterial si los
a-receptores de la pared arteriolar están intactos, y
815
origina una disminución de la frecuencia cardiaca si
 Semiología y fi siopatología de las enfermedades del sistema nervioso
MAN IOBRA DE
VALSALVA
Prueba ele función global del
arco reflejo barorreceptor
Figura Arco reflejo barorreceptor y pruebas uti lizadas para la eval uación de su función.
las vías eferentes del arco barorreceptor están ínte-
gras. La administración de 0,03 mg/kg de atropina por
vía intravenosa origina un aumento de la frecuencia
cai·diaca y de la presión arterial; la prueba de la atro-
pina se altera por la lesión de las fibras eferentes car-
diacas del vago. La ausencia de respuesta hipertensi-
va tras la prueba de la tiramina (1-3 mg i.v.) indica
un bloqueo de la liberación de noradrenalina en las
terminaciones nerviosas simpáticas.
Pruebas de función pupilar
La instilación ocular de gotas de adrenalina y cocaína
permite evaluar la inervación simpática de la pupila,
mientras que la metacolina valora la lesión parasim-
pática. La adrenalina y la metacolina carecen de efec-
to sobre la pupila normal; en casos de denervación
816
VÍAS EFERENTES
simpática posganglionar, la adrenalina produce mi-
driasis, y si existe una denervación parasimpática, la
metacolina origina miosis. La instilación de cocaína
origina midriasis en la pupila normal y ningún efecto
en la lesión simpática .
Pruebas de sudoración
El bloqueo de la respuesta de la sudoración y del flujo
vascular en la palma de la mano, tras aumentar 1 ºC
la temperatura corporal, indica lesión de las vías sim-
páticas eferentes, desde el hipotálaino hasta la super-
ficie corporal. La ausencia de respuesta a la pilocar-
pina localiza la lesión en la inervación de las propias
glándulas sudoríparas. Después de la inyección de
metacolina intradérmica, se origina sudoración, que
se bloquea en las lesiones posganglionares completas.
 l96
Patología general de las meninges
y el líquido cefalorraquídeo.
Síndrome meníngeo. Hidrocefalia.
Hipertensión intracraneal
Manuela Lema Bouzas, José María Prieto González

MENINGES
Son las tres membranas que cubren el cerebro y la
médula espinal, denominadas duramadre (la más
externa), aracnoides (intermedia) y piamadre (la más
interna). La duramadre es gruesa, dura y fibrosa (pa-
quimeninge), y está adherida a la superficie interna
de los huesos craneales; se prolonga en septos que
constituyen la hoz del cerebro, el diafragma de la silla
turca, la tienda del cerebelo (o tentorium) y la hoz del
cerebelo. La hoz del cerebro, situada en la cisura in-
terhemisférica, contiene en su borde superior el seno
(venoso) longitudinal o sagital superior, y en su borde
libre el seno sagital inferior. A través del diafragma
selar pasa el infundíbulo hipofisario, y debajo de este
se sitúa la hipófisis en el seno esfenoidal. La tienda
del cerebelo es el límite entre la fosa craneal superior
e inferior; su parte posterior limita a los senos trans-
versos, y su parte anterior contiene los senos petrosos
superiores; la porción central anterior es un borde
libre que rodea al tronco del cerebro. La unión de la
hoz del cerebro con la tienda del cerebelo contiene el
seno recto , que se une a los senos transversos en la
prensa de Herófilo.
La aracnoides y la piamadre constituyen las me-
ninges blandas (leptomeninges); la piamadre está
íntimamente unida a la superficie cerebral y penetra
en los surcos del encéfalo y la médula; además, ro-
dea a las raíces nerviosas y continúa en el neurilema.
El espacio situado entre la piamadre y la aracnoides
se denomina espacio subaracnoideo, y contiene el
líquido cefalorraquídeo; este espacio se expande en
determinadas localizaciones, formando cisternas; las
principales son la cisterna magna (entre el cerebelo y
las partes superior y posterior de la médula espinal,
comunicada con el cuarto ventrículo por el agujero de
Magendie), cisterna cerebelobulbar, pontina, interpe- 817
 sE. e o~ Semiología y fisi opatología de las enfermedades del sistema nervioso
duncular, del quiasma óptico, de la lámina termina-
lis, del cuerpo calloso y superior (entre la parte supe-
rior del cerebelo y lámina cuadrigémina). El espacio
subaracnoideo penetra en vainas que acompañan a
las arterias penetrantes en la sustancia cerebral, cons-
tituyendo los espacios de Virchow-Robin. El espacio
subaracnoideo está atravesado por finas trabéculas
que unen la piamadre con la aracnoides.
FISIOLOGÍA DEL LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
VOLUMEN
El volumen total del LCR es de 130 ml a 150 ml; de
ellos, 75 ml están en las cavidades intracraneales
(sistema ventricular y espacio subaracnoideo, con
sus cisternas), y el resto, en el espacio subaracnoideo
que rodea a la médula espinal y raíces de la cola de
caballo, hasta el nivel de la segunda vértebra sacra. El
volumen de cada ventrículo lateral se estima en 7 ml
y el del tercero y el cuarto ventrículo en 1 ml.
FORMACIÓN , CIRCULACIÓN Y ABSORCIÓN
El LCR se forma principalmente en los plexos coroi-
deos de los ventrículos cerebrales, por un proceso de
transporte activo, no por simple difusión, y es segre-
gado a la cavidad ventricular; en los plexos coroideos,
la sangre capilar está separada de la luz ventricular
por un endotelio, una membrana basal y el epitelio
coroideo. Hay también una formación extracoroidea
en el cerebro y la médula espinal (secreción transe-
pendimaria). Desde los ventrículos laterales, el LCR
pasa, por los agujeros de Monro, al tercer ventrículo,
y de aquí, por el acueducto de Silvia, al cuarto ven-
trículo; este comunica con las cisternas subaracnoi-
deas por el agujero de Magendie en la línea media y
por los agujeros de Luschka a ambos lados. El LCR
fluye entonces hacia abajo y arriba por el espacio
subaracnoideo de la médula espinal, y asciende sobre
la convexidad de los hemisferios cerebrales. La ma-
yor parte de su absorción se hace en las vellosidades
aracnoideas, consistentes en extensiones del espacio
subaracnoideo rodeadas de epitelio de aracnoides y
endotelio de los senos venosos, principalmente el
longitudinal superior. El mecanismo reabsortivo de-
pende de las diferencias en las presiones hidrostática
y coloidosmótica entre el LCR y la sangre venosa en
los senos durales. Las vellosidades aracnoideas hi-
pertrofiadas por la edad se llaman granulaciones de
Pacchioni, y llegan a producir erosión en la tabla in-
terna del cráneo.
La velocidad de formación de LCR, así como la de
reabsorción, se estima en 0,35 ml por minuto (es de-
cir, 500 ml al día), lo cual quiere decir que se renueva
818
tres veces al día.
El endotelio vascular que constituye la barrera he-
matoencefálica impide que entren en el líquido ce-
falorraquídeo sustancias de gran tamaño molecular,
pero pueden difundir componentes de pequeño peso
molecular.
FUNCIONES
Las principales funciones del LCR son:
Proporcionar un soporte físico y protección al
cerebro y a la médula espinal contra presiones
externas.
Controlar el entorno químico del sistema nervio-
so central, incluido el pH, que está en equilibrio
con el pH del líquido extracelular del sistema
nervioso e influye en el control de la ventilación
pulmonar y del flujo sanguíneo cerebral.
Actuar como vehículo para la excreción de pro-
ductos de la actividad metabólica cerebral.
Servir para el transporte intracerebral de algu-
nas hormonas y neurotransmisores.
COMPOSICIÓN
El LCR normal es claro e incoloro. Contiene de O a
4 células por ml, y estas son mononucleares (linfo-
citos). El contenido de proteínas es de 15-45 mg/dl
en el líquido obtenido por punción lumbar, mientras
que si el líquido se obtiene por punción ventricular o
cisternal los valores son menores (5 -15 mg/dl y 15-25
mg/dl, respectivamente). La proporción de inmunog-
lobulina Ges del 5 % al 12 % de las proteínas totales.
La concentración de glucosa es de 50-80 mg/dl (2,9-
4,6 mmol/1), más de la mitad de la glucemia determi-
nada simultáneamente.
PRESIÓN
La presión normal del LCR, medida durante la pun-
ción lumbar en un adulto acostado y relajado, es de
60-180 mm del líquido (de 200 a 250 mm si está sen-
tado) . La presión asciende al toser o al comprimir las
venas yugulares (maniobra de Queckenstedt).
PUNCIÓN LUMBAR
La médula espinal termina a nivel de la primera vér-
tebra lumbar, por lo cual se puede insertar una aguja
estéril por debajo de este nivel (habitualmente, entre
14-15 o 15-Sl) sin temor de lesionar la médula; las
raíces nerviosas pueden ser tocadas y desplazadas
por la aguja, con riesgo mínimo de lesión (Fig. 96-
lA).
La punción lumbar está indicada con los siguientes
fines:
 CAPITULO 96
Figura A. Punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo. B. Papiledema por hipertensión
endocraneal. C. Signos de irritación meníngea en la sospecha de meningitis aguda.
Obtención de LCR con propósito diagnóstico,
principalmente para demostrar cambios indica-
tivos de inflamación meníngea o presencia de
sangre en el espacio subaracnoideo, así como
para obtener muestras para análisis microbioló-
gico.
Extracción de LCR para tratamiento de la hiper-
tensión intracraneal benigna.
Introducción de anestésico local (raquianeste-
sia), contraste radiológico (para mielografía),
radioisótopos (ventriculocisternografía) o fár-
macos (antibióticos, quimioterapia).
Medida de presión y dinámica del LCR.
La punción lumbar está contraindicada ante la pre-
sencia o sospecha de hipertensión intracraneal, reve-
lada por papiledema (Fig. 96-lB) u otros síntomas su-
gestivos, al menos hasta que estudios de neuroimagen
excluyan una lesión ocupante de espacio (tumor, abs-
ceso, hematoma). El riesgo de la punción lumbar es
provocar o agravar hernias de amígdalas cerebelosas
a través del foramen magnum con compresión mortal
del bulbo raquídeo, o del lóbulo temporal a través de
Patología general de las meninges y el líquido cefalorraquídeo
la tienda del cerebelo, con distorsión del cerebro me-
dio. Siempre que se realiza la punción lumbar debe
medirse la presión del LCR (aunque rara vez esta me-
dida es la única indicación del procedimiento); si la
manometría revela una presión inesperadamente alta,
es prudente retirar la aguja sin extraer líquido. Otra
contraindicación para la punción lumbar son las in-
fecciones locales de la piel en el área de punción.
En determinadas ocasiones puede estar indicada la
punción de un ventrículo lateral (por el ángulo de la
fontanela en niños o un agujero de trépano en mayo-
res) o de la cisterna magna.
Otras posibles complicaciones de la punción lum-
bar son cefalea pospunción (algunas veces por hipo-
tensión intracraneal), infección, daño traumático de
una raíz nerviosa y dolor local.
ALTERACIONES EN LA COMPOSICIÓN
DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El aspecto del LCR puede ser: claro (normal o
819
aumento de linfocitos), turbio (indicativo de
 CCIO Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
aumento del número de células polinucleares,
por meningitis bacteriana), xantocrómico (color
amarillo por presencia de oxihemoglobina, bi-
lirrubina, metahemoglobina o muy alto conte-
nido en proteínas) o hemático. En este último
caso puede ser debido a punción traumática o
a verdadera presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo; en el primer caso la contamina-
ción por sangre del LCR disminuye a medida
que fluye (un segundo tubo contiene menos
sangre que el primero); en el segundo caso, la
tinción hemática es uniforme y, además, si es
centrifugado se observa xantocromía en el so-
brenadante.
El número de células normal es de menos de
4 por ml. La presencia de números mayores
(pleocitosis) generalmente indica inflamación
meníngea. Pueden ser polinucleares neutrófilos
(meningitis agudas, a veces otras situaciones),
eosinófilos (parasitosis del sistema nervioso) ,
linfocitos (meningitis por virus , tuberculosis ,
hongos, sarcoidosis, sífilis, esclerosis múltiple)
o células neoplásicas (linfomas, leucemias, me-
ningitis carcinomatosa, gliomas).
Las proteínas se elevan de modo moderado e
inespecífico en muchas enfermedades; aumen-
tos importantes (más de 100 mg/dl), o hiperpro-
teinorraquias, se observan en polineuropatías
(especialmente en el síndrome de Guillain-Ba-
rré) y en bloqueos del espacio subaracnoideo por
tumores medulares y hernias discales, mientras
que se mantiene normal el número de células
(disociación albuminocitológica). En las menin-
gitis, se elevan las proteínas en proporción a la
pleocitosis.
En algunas circunstancias hay elevación se-
lectiva de las gammaglobulinas del LCR, y es-
pecíficamente de la IgG; su principal valor diag-
nóstico es en la esclerosis múltiple, enfermedad
en la que también pueden demostrarse bandas
oligoclonales por electroforesis y presencia de
proteína básica de mielina.
La glucosa muestra una concentración muy
baja o virtual ausencia en meningitis puru-
lentas , es baja en las meningitis tuberculosa
y la carcinomatosis meníngea y normal en
meningitis linfocíticas víricas benignas . En la
diabetes la glucosa es alta, en proporción a la
glucemia.
En el LCR se realizan estudios microbiológi-
cos: tinción de Gram para bacterias, Ziehl-
Neelsen o auramina para micobacterias tinta
china para criptococos; técnicas de anticuer-
pos fluorescentes , cultivos (entre ellos, medios
de Lowenstein y Sabouraud para tuberculosis
y hongos, respectivamente), y test serológicos
para sífilis (VDRL, FTA) y otras infecciones
(VIH, Borrelia, Brucella, etc.). Las técnicas de
820
PCR permiten realizar diagnósticos etiológicos
(tuberculosis, herpes , etc.), y además con ma-
yor rapidez.
ALTERACIONES EN LA CIRCULACIÓN DEL
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: HIDROCEFALIA
La hidrocefalia es un aumento del volumen del LCR
asociado a dilatación de los ventrículos cerebrales
(Fig. 96-2), lo cual puede ser debido a un incremento
en su producción, un defecto en la reabsorción o, más
frecuentemente, a obstrucciones al flujo normal.
La única causa conocida de sobreproducción de
LCR es el papiloma de plexo coroideo; en este
tumor a menudo hay, además, un mecanismo
obstructivo.
La disminución en la absorción de LCR ocurre si
se bloquean las vellosidades aracnoideas como
consecuencia de inflanrnción o de una concen-
tración muy alta de proteínas del mismo , o por
dificultad para el drenaje de los senos venosos
(trombosis de senos laterales o sagital, trombosis
yugular o de cava superior).
La obstrucción en la circulación del LCR puede
tener lugar dentro o fuera del sistema ventricu-
lar. La obstrucción intraventricular se denomi-
na hidrocefalia no comunicante, y puede tener
lugar a nivel de un foramen de Monro, o en el
tercer ventrículo, el acueducto, el cuarto ven-
trículo o los agujeros de Magendie y Luschka,
a causa de anomalías congénitas (estenosis de
acueducto, infecciones intrauterinas), tumores
(especialmente de la línea media: pinealomas,
meduloblastomas del vermis cerebeloso) o pro-
cesos inflamatorios del epéndimo que tapiza
la superficie ventricular (meningitis). La obs-
trucción extraventricular da lugar a la llamada
hidrocefalia comunicante: existe libre comuni-
cación entre el sistema ventricular y el espacio
subaracnoideo , pero este está bloqueado por
adherencias en la base del cerebro consecutivas
a meningitis, hemorragia subaracnoidea, trau-
matismos o cirugía, o por malformaciones como
la de Arnold Chiari (descenso de amígdalas ce-
rebelosas y bulbo por debajo del agujero occipi-
tal) . Es frecuente la asociación de hidrocefalia
congénita con mielomeningocele.
En las hidrocefalias congénitas o iniciadas en la
infancia, antes del cierre de las suturas craneales, se
produce aumento del tamaño cefálico (como puede
comprobarse con medidas de su perímetro en com-
paración con el desarrollo normal); se retrasa el de-
sarrollo psicomotor y frecuentemente se observan
signos piramidales por compresión de las vías cor-
ticoespinales y atrofia óptica secundaria al aumento
de presión intracraneal. En adultos con hidrocefalia
adquirida, generalmente aparece hipertensión in-
tracraneal, aunque en algunos casos de hidrocefalia
 CAPITULO 96
Figura Dilatación de los ventrículos cerebrales asociada a hidrocefalia.
comunicante hay mecanismos compensatorios que
conducen al síndrome de hidrocefalia con presión
normal o baja (caracterizado por demencia, incon-
tinencia urinaria y ataxia de la marcha, sin papile-
dema). Esta situación debe diferenciarse de la hi-
drocefalia ex vacuo secundaria a atrofia difusa de
la corteza cerebral por enfermedades degenerativas
(demencia tipo Alzheimer).
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
El encéfalo, a diferencia de las demás vísceras , está
incluido en una caja inextensible, la cavidad craneal,
cuyo volumen total ha de mantenerse constante. Los
componentes de la cavidad craneal son el parénqui-
ma nervioso y sus cubiertas, los vasos sanguíneos y
la sangre que albergan, y el líquido cefalorraquídeo.
El aumento de cualquiera de ellos lleva implícita la
disminución del volumen ocupado por los otros.
La presión intracraneal puede aumentar como
consecuencia de: a) lesiones que ocupan espacio
(tumores, abscesos , hematomas); b) hidrocefalias; c)
edema cerebral difuso . En numerosas ocasiones estos
mecanismos se superponen; así, un tumor ocupa vo-
lumen por sí mismo , se acompaña de compresiones
venosas y edema peritumoral, y causa hidrocefalia
obstructiva.
Además de los tumores y otras masas intracranea-
les, existen diversas causas de hipe1tensión intracra-
neal (Tabla 96-1}.
Patología general de las meninges y el líquido cefalorraquídeo
Cuando se produce el aumento de tamaño pro-
gresivo de una masa intracraneal, tiene lugar una
reducción del volumen de LCR y sangre, desplaza-
dos de modo compensatorio, hasta un límite más allá
del cual se incrementa la presión intracraneal. En el
estadio inicial compensado puede no haber manifes-
taciones clínicas. A medida que aumenta la presión,
el paciente presentará síntomas, de modo progresivo ,
con alteración de consciencia, cambios circulatorios
y, finalmente, coma profundo, respiración irregular y
muerte.
A medida que aumenta el volumen intracraneal,
la presión intracraneal asciende en forma de curva
exponencial, de tal modo que en fases avanzadas
pequeños incrementos volumétricos elevan extraor-
dinariamente la presión. La monitorización continua
de la presión intracraneal muestra tres tipos de ondas
periódicas añadidas a la línea basal de presión, de-
bidas al pulso arterial, al ciclo respiratorio y otra, de
mecanismo desconocido (onda X).
Las principales consecuencias de la hipertensión
intracraneal son las siguientes:
PAPILEDEMA
El edema de las papilas ópticas es el signo más im-
portante de la hipertensión intracraneal (Fig. 96-1B).
El nervio óptico es una extensión directa del sistema
nervioso central y está rodeado por espacio suba-
racnoideo (la piamadre y la aracnoides se fusionan
82 1
con la esclerótica); por consiguiente, la elevación de
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

en la resistencia para extender la rodilla con el muslo ALTERACIONES DEL LÍQUIDO

flexionado sobre el abdomen (Fig. 96-lC).
CEFALORRAQUÍDEO
La misma significación tiene la adopción de una
postura en gatillo (decúbito lateral con flexión de ex- Dependiendo de la etiología, se encontrarán modifi-
tremidades y extensión de cabeza) o de trípode (sen- caciones en l a presión, el aspecto y el contenido del
tado con tronco y cabeza extendido y apoyo en ambos LCR (Tabla 96-2).
miembros superiores extendidos hacia atrás).

Tabla Alteraciones del LCR en los síndromes meníngeos

Células Proteínas Glucosa Microbiología
Normal 0-4 mi , linfocitos 15-45 mg/dl 50-80 mg/dl Negativa
Hemorragia Hematíes y Elevadas Disminuida Negativa
subaracnoidea leucocitos
Meningitis aguda Pleocitosis Elevadas Disminuida Agente etiológico por
bacteriana polimorfonuclear tinción de Gram o por
cultivos positivos
Meningitis aséptica Pleocitosis Normal o Normal o disminuida Negativa
linfocítica elevadas
Meningitis bacteriana Pleocitosis Elevadas Normal o disminuida Cultivos negativos o
parcialmente tratada linfocítica o positivos. Serología
polimorfonuclear positiva
Meningoencefalitis Pleocitosis Elevadas Normal Negativa
polimorfonuclear
o linfocítica
Meningitis Pleocitosis Elevadas Disminuida Tinción Ziehl-Neelsen .
tuberculosa linfocítica Cultivos positivos. PCR
positiva
Sífilis Pleocitosis Elevadas Normal Cultivos negativos.
linfocítica Serología positiva
Carcinomatosis Pleocitosis. Elevadas Disminuida Negativa
meníngea Células
neoplásicas
Meningitis por Pleocitosis Elevadas Disminuida Tinción con tinta china.
hongos linfocítica Cultivos positivos
Síndrome de Pleocitosis Elevadas Normal Negativa. Serología
inmunodeficiencia linfocítica VIH positiva
adquirida

824
 ·197
Patología general
de la circulación cerebral
Miguel Blanco González, José Castillo Sánchez

CONCEPTO
El cerebro es un órgano de gran requerimiento ener-
gético, que consume casi exclusivamente oxígeno y
glucosa. En condiciones normales, el flujo sanguíneo
del cerebro está íntimamente relacionado con las ne-
cesidades neuronales de oxígeno; el consumo de oxí-
geno en las diferentes partes del sistema nervioso de-
pende de la densidad de las neuronas y del estado de
su activación funcional. El cerebro humano consume
-en estado de vigilia y en reposo- 3,35 ml de oxígeno
por cada 100 gramos de tejido cerebral y minuto (6
ml en la corteza y 2 ml en la sustancia blanca).
La glucosa es el nutriente casi exclusivo del cere-
bro, y los requerimientos cerebrales son de 75 mg a
100 mg cada minuto; el 90 % es completamente me-
tabolizada (vía aerobia), y el 10 % restante es trans-
formada en piruvato en condiciones anaerobias. Una
pequeña proporción de la glucosa es derivada para
la síntesis de una reserva limitada de glucógeno, que
solamente es capaz de suministrar energía al cere-
bro durante 1-3 minutos. Únicamente en situaciones
extremas pueden ser utilizados por el cerebro otros
nutrientes, como los cuerpos cetónicos o los aminoá-
cidos.
El flujo sanguíneo cerebral global, en situación de
vigilia y en reposo, es de 54 ml/100 g/minuto; en la
corteza cerebral se eleva a 80 ml/100 g/minuto. En
condiciones fisiológicas el cerebro extrae del 30 % al
40 % del oxígeno sanguíneo y del 10 % al 15 % de la
glucosa; esto significa que el cerebro precisa aproxi-
madan1ente 1000 ml de sangre oxigenada y con glu-
cosa, lo que representa la quinta parte del volumen/
minuto cardiaco, para un tejido que constituye menos
del 13 % del peso corporal.
Como consecuencia de estas elevadas demandas
energéticas y de oxígeno, el sistema nervioso central
es especialmente vulnerable a las alteraciones de la
825
circulación cerebral, de ahí que la patología vascular
 10 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
cerebral sea una de las enfermedades neurológicas
más frecuentes. Aunque existen mecanismos fisiopa-
tológicos comunes a las diversas enfermedades vascu-
lares del cerebro, otros son diferentes, lo que justifica
que estudiemos por separado la fisiopatología de la
isquemia cerebral, del edema cerebral en la isquemia
y de las hemorragias cerebrales.
ANATOMÍA VASCULAR DEL CEREBRO.
SÍNDROMES NEUROVASCULARES
Las oclusiones arteriales, por trombosis o embolias, y
en menor grado las hemorragias, producen síndromes
característicos para cada territorio arterial, denomina-
dos síndromes neurovasculares. El conocimiento de
estos síndromes permite al clínico la localización de
la lesión, y en muchos casos, el establecimiento de
una hipótesis patogénica con bastante exactitud.
El cerebro se irriga por cuatro arterias principales:
dos arterias carótidas y dos arterias vertebrales (Fig.
97-1).
La arteria carótida interna irriga el ojo a través de
la arteria oftálmica, y luego se divide en las arterias
cerebral anterior y media, que irrigan los dos tercios
anteriores del hemisferio cerebral, los ganglios basa-
les y la cápsula interna.
Las arterias vertebrales se unen para formar la ar-
teria basilar, cuyas ramas irrigan el tronco encefáli-
co y el cerebelo, y luego se divide en las dos arterias
cerebrales posteriores, que irrigan el tercio posterior
arteria carótida común
826
Figura Troncos supraaórticos.
de los hemisferios cerebrales. El sistema carotídeo
de uno y otro lado está interconectado a través de la
arteria comunicante anterior, y se anastomosa con el
territorio vertebro basilar a través de las arterias comu-
nicantes posteriores. De esta forma, se constituye el
polígono de Willis en la base del cerebro, que es una
excelente red anastomótica que asegura una correcta
irrigación del sistema nervioso central. Este sistema
de vascularización intracraneal va a tener anasto-
mosis con ramas de la carótida externa a través de
arterias orbitarias y leptomeníngeas permitiendo un
aporte de flujo colateral en situaciones de isquemia.
ARTERIA CARÓTIDA
El punto donde con mayor frecuencia se va a produ-
cir la oclusión de la arteria carótida va a ser inme-
diatamente por encima de la bifurcación donde se
inicia la carótida interna. Excepcionalmente, puede
obstruirse a nivel de la arteria carótida primitiva. El
síndrome clínico originado por la obstrucción de la
arteria carótida interna es muy variable, y va des-
de que el paciente se encuentre asintomático hasta
la clínica de un infarto masivo, que afecta a todo el
territorio de la arteria cerebral media y anterior. Sin
embargo, el cuadro clínico más habitual es el corres-
pondiente a la afectación del territorio de la arteria
cerebral media; esto se debe a que la arteria cerebral
anterior se irriga a través de la comunicante anterior,
mientras que las arterias comunicantes posteriores
(más delgadas y de mayor longitud) son me-
nos eficaces a la hora de abastecer a la cerebral
media.
Por tanto, los síntomas habituales de la oclu-
sión de la arteria carótida interna son la hemi-
plejía y la hemihipoestesia contralateral, junto
con afasia si el afectado es el hemisferio domi-
nante. El cuadro clínico será más intenso se-
gún el nivel de la obstrucción; cuanto más alto,
mayor afectación. Un síntoma característico es
la ceguera monocular transitoria (amaurosis
fugax), que en una cuarta parte de los pacien-
tes con obstrucción sintomática de la carótida
interna precede a la instauración de la lesión
neurológica. La ceguera es transitoria por las
abundantes ramas colaterales que existen en
la órbita. La cefalea supraorbitaria es frecuen-
te en estos pacientes. Otros síntomas y signos
originados por la obstrucción carotídea son los
síncopes al levantarse bruscamente, la atrofia
del nervio óptico y de la retina; la claudicación
mandibular. La auscultación del cuello revela,
en ocasiones, un soplo que indica la existencia
de estenosis carotídea; es necesario diferen-
ciarlo de los soplos cardiacos irradiados. En las
obstrucciones completas no existe soplo en el
territorio afectado, pero sí lo puede haber en la
carótida sana, por exceso de flujo.

Corteza motora
Área motora sec;:undari a / Corteza sensitiva
A. ca llosomarginal I 'i>:
)&;:·
A. orbitaria
A. coroidea posterior
A. temporal anterior
A. cerebral anterior A. cerebral posterior
Figura Ramas superficiales de la arteria cere-
bral anterior y estructuras corticales irrigadas. Superfi-
cie medial del hemisferio cerebral.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Es la rama más voluminosa de la arteria carótida inter-
na. Se origina en la cara medial del lóbulo temporal;
sus ramas superficiales irrigan la corteza cerebral del
lóbulo frontal, ínsula, lóbulo parietal y lóbulo tempo-
ral; sus ramas profundas irrigan parte de la cápsula
interna y los núcleos caudado y lenticular. Las ramas
superficiales se originan a partir de la bifurcación del
tronco principal de la arteria, en una rama superior y
otra inferior (Fig. 97-2). De la rama superior salen las
arterias orbitofrontales, la prerrolándica, la rolándica
y la parietal anterior; la rama inferior da lugar a la
arteria parietal posterior, angular, temporal posterior
y temporal anterior. Las ramas profundas son las len-
ticuloestriadas y, en la mayor parte de los casos, la
arteria coroidea anterior (que también puede salir de
la carótida interna).
Las estructuras irrigadas por las ramas superficia-
les de la arteria cerebral media son la corteza motora
y sensitiva, las áreas del lenguaje de Broca y Wernic-
ke, las radiaciones ópticas y el lóbulo temporal y de la
ínsula. Las ramas perforantes irrigan parte del núcleo
caudado, el putamen y el globo pálido, el brazo poste-
rior de la cápsula interna y parte del lóbulo temporal;
la arteria coroidea anterior penetra en los ventrículos
laterales e irriga el plexo coroideo, donde se anasto-
mosa con la arteria coroidea posterior (Fig. 97-3).
La obstrucción del tronco común de la arteria cere-
bral media (porción Ml) puede producir la lesión de
todo el territorio irrigado, pero sobre todo de las ra-
mas profundas, que son arterias terminales sin anasto-
mosis corticales.
El cuadro clínico clásico es la hemiplejía y hemia-
nestesia contralateral, hemianopsia homónima con-
tralateral, desviación conjugada de la cabeza y ojos
hacia el lado de la lesión, y anosognosia y desaten-
ción somatosensorial contralateral. Si la obstrucción
corresponde al hemisferio dominante, se añade afasia
global. La pérdida de consciencia rara vez aparece
CAPITULO 97 Patología general de la circulación cerebral
Corteza motora
Corteza sensitiva A. parietal anterior
A. rolándica
Centro ocular
A. peri callosa anterior
Corteza
visual
......_ A. calcarina
A. temporal
posterior
Rama inferior
Figura Estructuras irrigadas por las ramas su-
perficiales y profundas de la arteria cerebral media.
como síntoma inicial, sin embargo, el desarrollo de
edema cerebral en los días siguientes a la oclusión
arterial suele condicionar una disminución del nivel
de consciencia.
La afectación de la rama superior de la arteria ce-
rebral media origina un déficit sensitivomotor contra-
lateral de predominio faciobraquial (por afectación de
la corteza). desviación conjugada de la mirada hacia
el lado de la lesión y afasia motora pura (si es en el
hemisferio dominante). En el síndrome de la rama
inferior predomina la hemi o cuadrantanopsia homó-
nima contralateral y la afasia sensitiva si se afecta el
hemisferio dominante; en este caso, también se puede
originar una sordera pura para las palabras. Si la is-
quemia en el lóbulo temporal es extensa, puede apa-
recer un estado confusional con agitación. La oclusión
de las ramas profundas de la arteria cerebral media
origina una hemiplejía contralateral, y en las lesiones
extensas, una hemianopsia homónima contralateral.
Excepcionalmente, se han descrito casos de hemico-
rea y hemibalismo, por afectación de los núcleos de
la base.
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
Nace en la bifurcación de la carótida interna, en la par-
te medial de la cisura de Silvio; se dirige hacia dentro
y delante hasta llegar a la línea media (Fig. 97-4) . En
este punto, la arteria se incurva introduciéndose en
la cisura interhemisférica, y se une con la del lado
opuesto a través de la arteria comunicante anterior.
La arteria cerebral anterior da unas ramas superficia-
les, que salen después de la anastomosis con la arteria
comunicante anterior, y unas ramas profundas (ramas
estriadas mediales) que salen del segmento proximal
a la comunicante anterior. Las ramas superficiales
irrigan los tres cuartos anteriores de la cara medial
del hemisferio cerebral, y son la arteria orbitaria, la
frontopolar, la pericallosa (en la rodilla del cuerpo
827
calloso) y la callosomarginal. Las ramas penetrantes,
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
Núcleo
ca udado - A. lenticuloestriadas
Pulamen - -'<--:;i;r-',IJ.
Pálido
interna
Tálamo
Figura Ramas superficiales de las arterias cere-
brales anterior y posterior. Superficie medial del hemis-
ferio cerebral.
que a veces constituyen un núcleo común denomi-
nado arteria recurrente de Heubner, vascularizan el
brazo anterior de la cápsula interna y la parte anterior
del caudado y putamen (Fig. 97-5).
La obstrucción de la porción más proximal de la
arteria cerebral anterior suele ser bien tolerada al es-
tablecerse el flujo a través de la arteria comunicante
anterior. La oclusión distal se caracteriza por debili-
dad e hipoestesia del miembro inferior contralateral;
el déficit es de predominio distal, debido a la distri-
bución topográfica somatotópica característica de la
corteza sensitivomotora. En la fase aguda, también
puede aparecer una desviación de la cabeza y ojos
hacia el lado de la lesión, e incontinencia urinaria.
Es frecuente la presencia de reflejos de prensión y
Ramas superficiales
/ A. COMUN ICANTE
Figura Terri torio correspondie nte a la arteri a
828
cerebral anter ior.
succión, y rigidez paratónica contralateral a la lesión.
La afectación del cuerpo calloso puede originar un
cuadro de apraxia de los miembros izquierdos (o del
lado no dominante), con agrafia y anomia táctil , por
un síndrome de desconexión interhemisférica entre
la corteza sensitivomotora derecha y las áreas del len-
guaje en el hemisferio izquierdo.
La oclusión bilateral de las ramas distales, por un
origen común de ambas arterias cerebrales anteriores,
- A. coroidea
anterior o como consecuencia de cirugía sobre la arteria co-
municante anterior, da lugar a una paraparesia con
alteración sensitiva de tipo cortical y alteración esfin-
Rama inferior teriana. Se pueden asociar alteraciones del comporta-
miento , como abulia, lentitud y falta de espontanei-
dad, tendencia a la inmovilidad y, en casos extremos,
mutismo acinético.
La afectación de las ramas profundas, fundamen-
talmente de la arteria de Heubner, puede originar
una ligera debilidad braquial contralateral, por afec-
tación de la parte anterior de la cápsula interna, y
excepcionalmente, coreoatetosis u otras discinesias
transitorias. La obstrucción de la arteria de Heubner
del hemisferio dominante también puede originar
trastornos del lenguaje del tipo de la afasia motora
transcortical, caracterizada por la ausencia del len-
guaje espontáneo, pero manteniendo la capacidad de
repetir palabras.
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR
El tronco basilar finaliza constituyendo sus ramas
terminales, que son las arterias cerebrales posterio-
res derecha e izquierda (Fig. 97-6). Al poco tiempo de
- - A. CEREBRAL ANTERIOR
A. CEREBRAL MEDIA
*
POSTERIOR
111 par - - --4,~i:\...,A
A. CEREBRAL
POSTERIOR
A. CEREBELOSA
V par SUPERIOR
VI par - -c-+- 1
VII par
Vlll par =""'"-..ir---'#.
A. CEREBELOSA - -->.,...I,
ANTEROI FERIOR
A. CEREBELOSA
POSTEROI FERIOR
A. ESPINAL A TERIOR
A. VERTEB RAL
Figura Arterias del tronco encefálico y polígo-
no de Willis* .
 CftPÍTULO 97 Patología general de la circulación cerebral

e, :, :::5::_:~.·.··
rt't!u1l~d· / ... .
~~···::;;;:j::r;;:;(i:"''
--~~) Id!. , :-,pínut,!1ér;1;( o
-.."·---::\_;',\'1c:t'U dui mo:rn
~t u!,:r <rnn;.'i·,
·--~-. lb:< ;c:.J10

··~}i::7;,-,u:~:';:·:.;~:~::::;' 1

r\,F"" f'(:_,(l(.H'.{ tdO_'.-/

.::e(elna/c:-
:-,. Fí:'!1(•('.¡J.;::
;', (¡, !~•()
~~. \:v\ hvr
!'; 1i/'

\/ J
Figura Cor\(' del rnesend?íalo <1 nivel del nC1-
c!eo del 111 pdr nc1rwal. Síndromes vasculares c!P las
Figura R,m1as penetrante~ ele la ,irlería Cl'rebral r,1mas proíunclas de l,1 arlC'rí<1 cercllr,11 posterior.
posterior. Corte coronal de los hernisíeríos ccn.:hrc1k·s y
nwscncéíalo. Ln ohstruu:ión ríe lus wú1rius lr1Junwper(nrr111les
(Fig. q7_7) origina los signos subtalámicos, (m los qtm
prmlorninan los signos extrapirnrnidalcs cnntrula!orn-
nacm, cada mm de ollas se mrnslomusa con lci artería
lus (hmnibalismo o bemicornoatetosis). con nfoctaci(rn
caníticl,1 intnrnn modianlo la C(JI11Uniurn!¡: postnrior.
motora o sensitiva contrnlalnrnl. El síndrome talümi-
La artoria cornbrnl posterior sn dirígo hacía aftwrn y
r:D. o dn Déjnri1w y Roussy, sn produce por injúrto en
atrús. rodeando ol JH·idtínculo cnclmil y ni mus<mc:6-
folo y Hituúnclmm por encima dul ton torio. hasta llegar
o] territorio e/u /ns orterius tolumo.~tmículrulus (Fig.
H7-7). El cuadro clínico ns o! d() una hernimrnstusia
u la cisura culc:arina. dondo tcrmina. En su travm:to.
completa contralatnral. con )l()miparesía y bmnianop-
omite rnmas superficiales\' profunclus.
sia homónima colllrnla!(lrillos. Dospu(1s ele unas snma-
Las rwnas profundos (Fig. 97-7) se inici¡¡n justo clus-
nas. el pacitmlo comienza a rm:u¡rnrm la snnsibilidad
pués du In bifurc:ac:itín do] tronco do la basilar con lns
v dosmrolla dolor. parestesias e hipcrpnlía en el he-
artorias inturpodunr:ulares. q1w irrigan al núcluo rojo.
rnicuorpu afer:tmlo que puede persistir durante aíios.
la sustancia nogrn. la zona medüil de los pedúnculos
La odusión e/u /ns mmos c:orlícolus tumpomles,
cernhrnlos. los ntídoos d<ll fil y !V pm craneal. la sus-
sobrn todo si las losionos son bilaterales. origina un
lancin rnlicular. la drn:usación do los pedúnc11los ct,rn-
síndrome amnésico fobulatorio dn KorsakoiI Lu olJs-
holosos. el foscículo longitudinal modial y el lemnisco
trw:c:íón ele /ns mmas occípíf(l/ns (Fíg. D7-\l) originan
medial. Unas ramas pnrmnmlimrns inlnr¡rndunculares
um1 lwmi¡¡11opsia homónima cunlralatnral: a veces. In
irrigan la parte !atora! de los pedúnculos cerebrales.
los tubórculos c:uadrig<\mínos, la glcíndula pi nea!. Las
nrtorias talarno¡rnrfornntos surgen más dislnlnwnte.
corca do lns arterias comuniurntos postorioros. P irri-
gm1 ln parto inferior. medial y nnleríor del tálamo~, lus
núcleos sublalómicos. Las arterias lalamogeniculaclas
irrigan ln ¡rnrte r:entrnl y posterior ch,! túlamo.
Lus mmas cortícnles (Fig. 97-4) ele la mleria c(,n,-
brnl posterior son las artmias coroidoas posteriores,
la arteria pnricallosa posterior. las arterias lemporalos
anterior\. posterior y la artcrin oc:cipila! y rnlcuriua.
Estas ramas posteriores irrigan la parte posterior de
los plexos cornideos _v cuerpo calloso. la parte inferior
y medial dnl lóbulo temporal y el lóbulo occipital.
Lo ofec/m:íó11 ele los arterias interpedunculurns ori-
gina cuadros clínicos con panílisis nculomotora (III
par) ipsilateral y hemiplejía contralaternl (síndronw ele
Weber). o con cornoatntosis. hemianm:tesia o temblor
con1ralatnrn!es (síndrome ck, Benedíkt). o con ataxia
r:erebelosa contralateral (síndro1m1 de Claucle). Otras
veces. los pacientes presentan parálisis de la mirada
vertical (síndrome ck Parinaud, por afoctación de los
tubérculos cuadrigéminos). o estupor o coma (por le- figura Territorio vascular hemisférico corres-
829
sión de la sustancia reticular ascendente) (Fig. 97-B). pondiente a la artería cerebral posterior.
 10 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

alteración del campo visual es incompleta, y afecta arteria cerebral

más a los cuadrantes superiores. La visión central o posterior
macular no suele estar afectada, debido a la colatera- arteri a cerebelosa
lización del polo occipital a través de ramas de la ar- superior
teria cerebral media y anterior. Otro síntoma habitual mesencéfalo
es la percepción de alucinaciones visuales. Además,
las lesiones occipitales originan otros síntomas, que arteria cerebelosa
arteria basil ar anteroinferior
difieren si se originan en el hemisferio dominante, no cerebelo
dominante o si son bilaterales. La enfermedad occipi-
tal no dominante puede producir la visión deformada
de los objetos (metamorfopsia), la persistencia de la
imagen después de retirado el estímulo (palinopsia), :..7~cilllÍ~ - arteri a cerebelosa
arteri a vertebral posteroinferior
o la visión múltiple de un objeto (poliopía). En el ló- bulbo raquídeo
bulo occipital dominante, se añade alexia (incapaci-
dad para leer), agnosia visual (no reconocimiento de Figura -1 Irrigación del cerebelo.
los objetos por la vista) y ceguera para los colores. Si
la lesión occipital es bilateral, también pueden pre-
sentar ceguera cortical, prosopagnosia (incapacidad
para reconocer caras), anosognosia visual o síndrome Millard-Gubler), con hemiplejía y anestesia para la
sensibilidad vibratoria y artrocinética contralatera-
de Anton (no reconocimiento de la ceguera por un
paciente que no puede ver), y el síndrome de Balint les, y parálisis ipsilateral del VI y VII pares cranea-
(incapacidad para dirigir la mirada voluntaria, ataxia les. En ocasiones, también se origina oftalmoplejía
internuclear ipsilateral por afectación del fascículo
óptica con incapacidad para dirigir la mano por la vis-
ta, y desatención visual). En la lesión bilateral de los longitudinal medial, por ejemplo en la oftlamople-
lóbulos occipitales, los campos visuales se reducen y jía internuclear derecha el paciente no puede acti-
va1· el músculo recto interno del ojo izquierdo, sin
adoptan la forma de visión por «cañón de escopeta».
embargo, como no hay lesión nuclear ni periférica
en la convergencia el músculo recto interno funcio-
ARTERIA BASILAR na normalmente y el ojo derecho muestra nistagmo
monoocular. La afectación del VI par craneal y del
Tras fusionarse las dos arterias vertebrales en el surco fascículo longitudinal medial puede originar el sín-
bulboprotuberancial, se constituye la arteria basilar, drome del uno y medio , con parálisis completa de los
que recorre la superficie anterior de la protuberancia movimientos del ojo ipsilateral e imposibilidad pa1·a
por la línea media hasta llegar al mesencéfalo, donde la abducción del otro ojo.
se divide en las dos arterias cerebrales posteriores. Si se ocluyen las ramas circunferenciales cortas
Durante su recorrido origina unas ramas paramedia- dan lugar a un síndrome protuberancial lateral, con
nas, en número de 7 a 10, que irrigan la zona media afectación del V, VII y VIII pars craneal ipsilatera-
de la protuberancia, que incluye la vía piramidal, el les, anestesia térmica y dolorosa contralateral, y un
lemnisco medial, el fascículo longitudinal medial, síndrome cerebeloso ipsilateral. En ocasiones, por la
los núcleos del VI y VII par craneal y las fibras pon- afectación de fibras pontocerebelosas, se puede pro-
tocerebelosas. Las ramas circunferenciales cortas, de ducir mioclono palatino, del diafragma o de los mús-
5 a 7, irrigan la parte lateral de la protuberancia, con culos laríngeos.
el V y VIII par craneal y el haz espinotalámico, y los
pedúnculos cerebelosos superior y medio. Las ramas
circunferenciales largas son las arterias cerebelosas
S. uno y medio IV ventrículo
superiores y anteroinferiores (Fig. 97-10) Pedúnculo
7
cerebeloso superi or
El cuadro clínico por obstrucción de la arteria
Haz espinocerebeloso
basilar (Fig. 97-11) puede originarse por la oclusión anteri
de la propia arteria basilar, habitualmente en el ter-
cio inferior, debido a una placa ateromatosa, o a una
·@=l.~,;\;1\-H az
oclusión de las arterias vertebrales. Si la oclusión es
espinotalámico
de origen embólico, el émbolo suele localizarse en la
bifurcación de la arteria basilar, o más frecuentemen-
Lemn isco
te, en una arteria cerebral posterior. El flujo retrógrado medial
procedente de las arterias comunicantes posteriores
modificará la intensidad del cuadro clínico originado Vía piram idal
S. Millard-Gubler

en la arteria basilar.
~ La oclusión de las ramas paramedianas origina Figura Corte medio de la protuberancia. Sín-
un síndrome protuberancial medial (síndrome de dromes vascu lares de la arteria basilar.

La lesión bilateral de la base de la protuberancia
origina un síndrome del cautiverio , caracterizado
por consciencia y movimientos oculares verticales
normales , anartria, disfagia y tetraplejía. El paciente
comprende todo, pero es incapaz de moverse o comu-
nicarse, excepto a través de los movimientos oculares
o del parpadeo. El síndrome del techo de la basilar
consiste en la oclusión del extremo distal de la arteria
basilar, y origina un infarto bilateral del mesencéfalo,
tálamo, lóbulos occipitales y zonas mediales de los
lóbulos temporales.
La oclusión de la arteria cerebelosa superior ori-
gina un síndrome cerebeloso ipsilateral y anestesia
para la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral;
en ocasiones, también mioclono palatino. La afecta-
ción de la arteria cerebelosa anteroinferior originará
un síndrome cerebeloso ipsilateral, con anestesia tér-
mica y dolorosa cont::ralateral y afectación ipsilateral
del VII y VIII par craneal.
ARTERIA VERTEBRAL
Se ongma en la primera porción de la arteria sub-
clavia, dirigiéndose hacia atrás y hacia arriba, para
situarse delante de la apófisis transversa de la sép-
tima vértebra cervical, y posteriormente introducirse
en el agujero de la sexta. Desde aquí, se dirige hacia
el cráneo a través de los agujeros transversos de las
vértebras cervicales, entre ellos el axis. Atraviesa la
duramadre y penetra en el cráneo a través del agujero
occipital. Tras rodear el bulbo por su parte anterola-
teral, se fusiona con su homónima del lado opuesto
para formar la arteria basilar.
En una proporción considerable de sujetos, las dos
arterias vertebrales son asimétricas, y en un 10 % , una
S. bulbar
lateral
Fascículo
cuneiforme
Pedúncu lo
cerebeloso
inferior
l laz
espinocerebeloso - - -~
posterior
S. bul bar
medial
Figura Corte medio del bulbo . Síndromes vasculares correspondientes a las arterias vertebrales.
CAPITULO 97 Patología general de la circulación cerebral
de las arterias vertebrales es insuficiente para contri-
buir a la irrigación del bulbo raquídeo. Las lesiones
isquémicas de las arterias vertebrales se producen
fundamentalmente por arterioesclerosis, que se loca-
liza con más frecuencia en el origen de las arterias
vertebrales y en la proximidad a su confluencia en la
arteria basilar.
La obstrucción de la arteria subclavia en una zona
previa al origen de la arteria vertebral puede originar,
en situaciones de gran requerimiento de flujo san-
guíneo del brazo (por ejemplo, al moverlo de forma
intensa durante un tiempo), un síndrome del robo de
la arteria subclavia, que es una inversión del flujo en
la arteria vertebral ipsilateral para vascularizar el bra-
zo, produciendo isquemia parcial del territorio de la
arteria basilar.
Durante su trayecto intracraneal, la arteria vertebral
da origen a la arteria espinal anterior y a las arterias
espinales posteriores, responsables de la irrigación de
la médula cervical. Después, origina múltiples ramas
perforantes, que vascularizan la parte anteromedial
del bulbo (parte de la oliva inferior, pirámide bulbar,
lemnisco medial y núcleo y trayecto del XII par cra-
neal). De la parte más distal de la arteria vertebral sale
la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA), que irriga
la parte lateral del bulbo (parte de la oliva inferior,
haz espinotalámico, haces espinocerebelosos, núcleos
espinales del V par craneal, sensitivo del VII o núcleo
solitario, motor del IX y X o núcleo ambiguo, haz sim-
pático descendente, pedúnculo cerebeloso inferior,
núcleo vestibular y fascículo delgado y cuneiforme)
y la parte inferior del cerebelo.
La obstrucción de las ramas pBiforantes (Fig. 97-12)
origina un síndrome bulbar medial, caracterizado por
hemiplejía y alteración de la sensibilidad propiocep-
tiva contralateral, y parálisis ipsilateral de la mitad
IV ventrículo
Núcleo dorsal
~,~"hoc-...~--..,,..-+-- del vago
r ,~ "t--::!!~'+- Núcleo y tracto
espinal del nervio
trigémino
Núcleo del
tracto sol itario
Haz simpático
descendente
Núcleo del
hipogloso
Núcleo ambiguo
Nervio hipogloso (XII)
Pirámide
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

de la lengua. La oclusión de la arteria cerebelosa pos-

teroinferior, en su porción proximal, origina un sín-
drome bulbar lateral o síndrome de Wallenberg, en el Tabla Etiopatogenia del daño
que se puede presentar alteración de la sensibilidad vascular en la circulación cerebral
térmica y dolorosa contralateral excepto en la cara,
que es ipsilateral (síndrome cruzado sensitivo), ataxia Oclusión del vaso Ruptura del vaso
de la marcha (por afectación de los haces espinocere-
belosos o de los pedúnculos cerebelosos) ipsilateral,
D D
ISQUEMIA HEMORRAGIA
alteración de la sensibilidad propioceptiva (fascículo
delgado y cuneiforme) ipsilateral, disfagia, afonía y Trombosis lntracerebral
disminución del reflejo faríngeo ipsilateral, síndrome Aterosclerosis Hipertensión arterial
de Horner (haz simpático) ipsilateral, nistagmo , vér- Hemopatías Malformaciones
tigo y náuseas (núcleo vestibular) y pérdida del gusto Fibrodisplasia vasculares
(núcleo solitario) ipsilateral. La obstrucción distal de muscular Diátesis
la arteria cerebelosa posteroinferior da lugar a un in- Arteritis hemorrágica
farto del cerebelo y de la porción posterior del bulbo, Disecciones Traumatismo
con ataxia, vértigo , náuseas , vómito, nistagmo y, en Lipohialinosis craneoencefálico
(TCE)
ocasiones, hipo persistente.
Tumores
intracerebrales
ETIOPATOGENIA DE LAS ENFERMEDADES Vasculitis
CEREBROVASCULARES Embolia Subaracnoidea
Origen cardiaco Aneurismas
Las enfermedades cerebrovasculares se clasifican en Origen arterial TCE
dos grandes grupos, según su mecanismo etiopato- Origen venoso Malformaciones
génico: lesiones isquémicas y hemorrágicas . En las vasculares
lesiones isquémicas , las manifestaciones clínicas Arteritis
pueden ser transitorias o persistentes. Las lesiones Hemopatías
isquémicas transitorias recib en el nombre de ata-
ques isquémicos transitorios (AIT) , y son trastornos Disminución PPC
episódicos y focales de la circulación cerebral, de l. cardiaca
comienzo habitualmente brusco , que determinan la Hipotensión arterial
aparición de alteraciones neurológicas subjetivas y PPC: presión de perfusión cerebral
obj etivas , de breve duración (generalmente unos mi-
nutos), y con recuperación completa de la función
neurológica alterada , como máximo en el curso de
una hora. El infarto cerebral es el conjunto de mani-
festaciones clínicas neurológicas que aparecen como En contraste con la trombosis , en la embolia cere-
consecuencia de la isquemia cerebral en un determi- bral el material que obstruye el vaso procede de otra
nado territorio encefálico, determinando una lesión parte del sistema cardiovascular, sobre todo del co-
irreversible y un déficit neurológico de más de 24 razón, y se origina por una alteración de las válvulas
horas de duración. cardiacas, el endocardio, o se aloja en las cavidades
La isquemia cerebral puede originarse por tres me- auriculares o ventriculares. Otras veces, el émbolo
canismos diferentes (Tabla 97-1 ): trombosis, embolia procede de fragmentos de placas de ateroma de ar-
y dism inución de la perfusión cerebral. Utilizamos el terias más distales , o puede originarse en el sistema
término trombosis para referirnos a la obstrucción del venoso y llegar al cerebro a través de defectos cardia-
flujo sanguín eo debido a u n proceso oclusivo origi- cos congénitos.
nado como consecuencia de la alteración de la pared El tercer mecanismo que puede originar una is-
de una arteria. Esta alteración se debe fundamental- quemia cerebral es la disminución de la presión de
mente a la arterioesclerosis, que afecta a los troncos perfusión cerebral. Las causas más frecuentes son la
su praaórticos y a las grandes arterias intracraneales. insuficiencia cardiaca y la hipotensión arterial. En es-
La hipertensión arterial también puede originar una tos casos, la lesión cerebral es más difusa y bilateral.
degeneración hialina de las arterias perforantes. Otras Las lesiones hemorrágicas son la hemorragia intra-
veces , el coágulo se forma en la luz arterial debido cerebral y subaracnoidea. La hemorragia intracerebral
a trastornos hematológicos, como la policitemia, la o hematoma parenquimatoso es una colección hemá-
trombocitosis o una trombofilia. Con menor frecuen- tica dentro del parénquima encefálico, condicionado
cia, la trombosis cerebral es secundaria a una displa- por una rotura vascular, con o sin comunicación ven-
sia fibromuscular, a una arteritis o a la disección de tricular, o a los espacios aracnoideos , o a ambas. La
832 la pared arterial. hemorragia intracerebral está originada habitualmen-
 CAPITULO 97 Patología general de la circulación cerebral

te por la hipertensión arterial. Con menos frecuencia ,
puede ser secundaria a diátesis hemorrágicas, malfor-
maciones vasculares o a degeneración amiloide.
La hemorragia subaracnoidea es la extravasación
de sangre en el espacio subaracnoideo; debe deno-
minarse primaria, haciendo referencia a que el san-
grado ocurre primaria y directamente en el espacio
subaracnoideo, y diferenciarla de aquellas situaciones
en que la hemorragia subaracnoidea es secundaria al
sangrado en otras localizaciones, como el parénqui-
ma cerebral o el sistema ventricular. La rotura de un
aneurisma es la causa más frecuente de hemorragia
subaracnoidea; otras causas son las malformaciones
arteriovenosas y las diátesis hemorrágicas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN
CEREBRAL
La disminución del flujo cerebral es el resultado de
la alteración del equilibrio de múltiples factores he-
modinámicos, y puede conducir a la aparición, en las
neuronas y en la glía, de una serie concatenada de al-
teraciones metabólicas y bioquímicas que concluirán
con la necrosis celular.
La hipoxia, la hipoglucemia, las alteraciones del
flujo sanguíneo cerebral y el estado de la circulación
colateral son los factores que pueden condicionar la
aparición del infarto. Una hipoxia con cifras de pa0 2
inferiores a 40 mm Hg origina confusión, y coma por
debajo de los 20 mm Hg. La presencia de hipogluce-
mia intensa produce alteraciones funcionales y es-
tructurales en el sistema nervioso central; concentra-
ciones de glucosa inferiores a 20 mg/dl originan
confusión, y el coma aparece por debajo de los 10
mg/dl. Mientras el cerebro consume los escasos de-
pósitos de glucosa y glucógeno, la situación es rever-
sible, sin secuelas neurológicas. Al cabo de algún
tiempo , el cerebro comienza a metabolizar otras sus-
tancias , y aparecen lesiones estructurales, que con-
sisten en una necrosis neuronal cortical selectiva,
con conservación del tejido glial.
FACTORES HEMODINÁMICOS
El flujo sanguíneo cerebral es una variable dependien-
te del gradiente de presión de la perfusión sanguínea y
de la resistencia vascular, y esta depende, a su vez, de
la viscosidad de la sangre y del diámetro de los vasos
sanguíneos. Estas variables se pueden afectar de forma
compleja durante el desarrollo del infarto cerebral. La
presión de perfusión viene determinada por la dife-
rencia entre la presión media de las arterias cerebrales
y la presión intracraneal y venosa. Como en condi-
ciones fisiológicas la presión venosa y la intracraneal
son muy pequeñas, la presión de perfusión cerebral es
equiparable a la presión sanguínea de las arterias de
mediano tamaño. La presencia de hipertensión intra-
craneal de cualquier etiología, trombosis de las venas
o senos durales o respiración artificial, modifica sus-
tancialmente la presión de perfusión cerebral, y puede
condicionar la aparición de infartos cerebrales.
En situaciones fisiológicas , la regulación del flujo
sanguíneo cerebral es independiente de variaciones
amplias de la tensión arterial, gracias a un complejo
mecanismo que recibe el nombre de autorregulación
de la circulación cerebral, en el que intervienen fac-
tores miogénicos, bioquímicos, neurogénicos y pepti-
dérgicos (Fig. 9 7-13).

200
~

]
e
8 150
e:
-¡;¡
.0Q)
ormotenso
t 100
u
o
Q)
,:::::s
00
; so
"'
o
·s
¡¡:

0 '"o"_ _ _ _""'s'"o"_ _ _ _1,...,0'"0"_ _ _ _1_so,,------,2,...,o...,.o-----,,-2.,,.

so,,...
Presión arterial media (mm Hg)

Figura Autorregu lac ión de la circu lación cerebra l normal, en pacientes normotensos, hipertensos y en el ~
tejido isquémico.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso
En los pacientes hipertensos, la curva de autorre-
gulación se desplaza hacia la derecha y, en conse-
cuencia, los límites superior e inferior de la auto-
rregulación se desplazan hacia presiones arteriales
medias más altas.
Pese al mecanismo de autorregulación, en condi-
ciones fisiológicas la presión de perfusión se adapta
a las necesidades metabólicas cerebrales, mediante
la regulación funcional del flujo cerebral. Esta regu-
lación determina una estrecha relación entre la con-
centración de la paC0 2 y el flujo sanguíneo cerebral;
entre márgenes de paC0 2 comprendidos entre 35
y 60 mm Hg, cada mmHg de aumento de la paC0 2
supone un incremento del 4 % del flujo sanguíneo
cerebral.
Las alteraciones de la paC0 2 también modifican el
mecanismo de la autorregulación. Durante la hiper-
capnia, la resistencia de los vasos cerebrales es menor,
el flujo sanguíneo cerebral más elevado y la meseta de
la autorregulación más estrecha.
En situaciones de isquemia cerebral, se produce
una alteración en los mecanismos de autorregulación
y de regulación funcional del flujo cerebral. El meca-
nismo de autorregulación desaparece en el territorio
isquémico, y la presión de perfusión se hace depen-
diente de la tensión arterial (esta falta de regulación
aparece con disminuciones superiores al 40 % del
flujo cerebral). Esta dependencia es más intensa con
la disminución que con el aumento de la tensión ar-
terial, debido a que en el tejido isquémico del lecho
vascular los vasos están dilatados al máximo; una
disminución de la presión arterial no puede, en este
caso, compensarse con una mayor reducción de la re-
sistencia vascular.
El área con abolición del mecanismo de autorregu-
lación en la isquemia cerebral focal es mayor que la
zona de falta de reactividad al C0 2 ; esto origina, en la
periferia del infarto, un desequilibrio entre el control
hemodinámico y metabólico responsable de la circu-
lación de lujo. En la circulación de lujo existe un flujo
cerebral aumentado por encima de los requerimientos
tisulares de 0 2 , lo que da lugar a una extracción de
oxígeno reducida y a la aparición de una red de sangre
venosa.
La obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral
ocasiona un gradiente isquémico que da lugar a una
isquemia intensa en el centro del territorio vascular,
y a una isquemia menos intensa en la periferia del
mismo. Las células del núcleo isquémico , con un
flujo inferior al umbral de infarto, mueren en pocos
minutos. En la zona periférica, con un flujo por de-
bajo del umbral de isquemia, se originan alteracio-
nes de la actividad funcional de las neuronas, pero
conservando una actividad metabólica mínima que
permite la supervivencia celular durante unas horas.
Esta zona se ha denominado área de penumbra is-
quémica (Fig. 97-14) . La importancia de la penumbra
isquémica radica en que si se consigue precozmente
una revascularización del tejido isquémico las neu-
cc/100 g/mln
100
90
80
70
60
Ventana terop6utica
50
40
30
Pe
20
Infarto
10
o
Tiempo
Figura La pen umbra isq uém ica.
ranas son capaces de recuperar su función normal.
Esto constituye la base racional del tratamiento del
ictus isquémico.
El cerebro se protege contra la isquemia focal me-
diante la circulación colateral, que constituye un fac-
tor adicional de seguridad en la vascularización del
cerebro. Las principales anastomosis están situadas
entre las dos arterias carótidas primitivas, entre la
carótida externa y la arteria vertebral, entre la caró-
tida externa y la circulación intracraneal a través de
la arteria oftálmica, entre la circulación intracraneal
por el polígono de Willis y a través de las anastomosis
leptomeníngeas.
La topografía de las lesiones isquémicas varía se-
gún el mecanismo fisiopatológico del infarto cerebral.
Si el flujo cerebral está globalmente reducido por hi-
potensión sistémica o por estenosis múltiples de las
arterias extracerebrales, se produce la isquemia en la
periferia del territorio vascular. Esta situación de fallo
hemodinámico se ha denominado ley del campo más
distante , y los infartos aparecen en las zonas situadas
entre dos territorios vasculares (territorios frontera):
entre los territorios de la arteria cerebral anterior y
media, media y posterior y en la periferia de los gan-
glios de la base en el área terminal de las arterias len-
ticuloestriadas (Fig. 97-15).
Los infartos en el territorio de la arteria cerebral
media pueden estar situados cerca del tronco prin-
cipal o en el centro de su territorio vascular. Si el
tronco principal de la arteria está ocluido y existe
territorio de la situación hemodinámica, la totalidad
del territorio vascular se infartará; por el contrario, si
la circulación colateral es adecuada, solo se necrosará
el territorio más próximo al tronco principal de la ar-
teria. Si el tronco principal de la arteria cerebral me-
dia o posterior presenta una importante estenosis, el
infarto aparecerá en el centro del territorio vascular,
ya que la zona más próxima se irrigará por la propia

Figura Topografía del infarto cerebral en rela-
ción con el mecanismo fisiopatológico y el estado de
la circulación colateral. A, obstrucción de una arteria
con buena circulación colateral; B, obstrucción de una
arteria con mala circulación colateral; C, estenosis de
una arteria con buena circulación colateral; D, infartos
en territorio frontera.
arteria estenosada, y la periferia por las colaterales
funcionantes. Los infartos !acunares se originan por
la obstrucción de arterias terminales, sin colaterales,
situadas en los ganglios de la base o en el tronco ce-
rebral.
FACTORES BIOQUÍMICOS
El cerebro obtiene su energía de la oxidación de la
glucosa, que es su única fuente de energía, y utiliza
vías metabólicas comunes al resto del organismo. In-
cluso en ausencia de aporte de glucosa, sus niveles se
mantienen a través de un proceso de neoglucogénesis
(convirtiendo aminoácidos en glucosa) y por la inhi-
bición del consumo de glucosa en otros órganos. El
cerebro es capaz de almacenar pequeñas cantidades
de glucosa en forma de glucógeno que, en situaciones
de disminución del flujo sanguíneo cerebral, suple
la falta de glucosa durante 2-3 minutos. Durante la
isquemia el consumo de glucosa se incrementa nota-
blemente y se deplecionan los niveles de glucógeno
con más rapidez. Sin embargo, la verdadera amenaza
en la isquemia es la falta de Üz.
El fallo energético ocasionado por la disminución
del flujo sanguíneo cerebral es responsable de la le-
sión celular a través de dos mecanismos: el desarrollo
de acidosis y la entrada de calcio iónico (Caz+) en la
célula. El fallo energético activa la glucólisis anaero-
bia con producción de ácido láctico reduciendo el
pH intra y extracelular. La cantidad de ácido lácti-
co formado depende de la cantidad de depósitos de
glucosa y glucógeno en el momento de instaurarse
la isquemia. La persistencia de hiperglucemia una
CAPITULO 97 Patología general de la circulación cerebral
vez instaurada la isquemia condiciona una excesiva
acidosis. El mecanismo por el cual la acidosis agrava
el daño cerebral está mediado , probablemente, por la
formación de radicales libres.
La isquemia origina una pérdida de la reserva
energética de la neurona y una imposibilidad para la
síntesis de ATP En estas circunstancias la célula no
es capaz de mantener la diferencia de potencial de
membrana ya que se interrumpe el funcionamiento
de la bomba Na+/K+; esto lleva a un aumento de las
concentraciones de Na+ intracelular y K+ extracelu-
lar, y consecuentemente a una despolarización de la
membrana. Este hecho condiciona la apertura de los
canales de caz+ voltaje-dependientes y el desbloqueo
de los canales de caz+ receptor-dependientes. Estos
mecanismos duplican la concentración de caz+ intra-
celular y condicionan la liberación excesiva degluta-
mato y otros aminoácidos excitadores.
La estimulación por el glutamato del receptor
AMPA aumenta la despolarización de la membrana
al incrementar la concentración de Na+ intracelular,
lo que ocasiona edema celular citotóxico. La estimu-
lación de los receptores NMDA es responsable del
aumento de la concentración del Caz+ intracelular y
de la puesta en marcha de la cascada isquémica de-
pendiente del Caz+ que originará la muerte celular.
El aumento de la concentración de Ca 2+ intracelu-
lar es un factor clave en los procesos que conducen
al daño celular irreversible, al activar enzimas (pro-
teincinasas, proteasas, fosfolipasas, endonucleasas,
proteinfosfatasas y sintasas del óxido nítrico) y con-
dicionar la expresión de varios genes de respuesta in-
mediata. La excesiva activación de las enzimas con-
tribuye a la lesión celular; las fosfolipasas originan
destrucción de las membranas y edema mitocondrial,
y las proteasas son capaces de alterar diversos compo-
nentes del citoesqueleto.
Las características bioquímicas del sistema nervio-
so, entre ellas su elevada concentración de lípidos y
sus altos requerimientos metabólicos, lo hacen parti-
cularmente sensible a la lesión mediada por radicales
libres. En la isquemia cerebral, la formación de radi-
cales libres de 0 2 puede exceder la capacidad antio-
xidante de la neurona, ocasionando alteraciones de
algunos constituyentes celulares. Estos radicales son
el anión superóxido, el radical hidroxilo, el peróxido
de hidrógeno, el óxido nítrico y el peroxinitrito (Fig.
97-16).
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA CEREBRAL
El edema cerebral es la causa más frecuente de
muerte en la enfermedad cerebrovascular aguda , y
probablemente sea responsable de parte de las se-
cuelas neurológicas. El edema que aparece durante
la isquemia cerebral es el resultado de la acumula-
ción de líquido en el interior de las células, en el
intersticio celular o en ambos. En el primer caso, re-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

Idus isquémico

Disminución del flujo cerebral

+
Depleción de energía

\13!N Mfü•hJe@#A MICROCIRCULACIÓN

1
l
!
Fallo de bomba Na•/K•

Apertura de los
anales iónicos
•
Despolarización de la membrana
Inflamación

l
------- '-----...
Citoci nas

~,,1~'""'
Liberación de glutamato Apertura de cana les de

l
Estimulación ele receptores
Ca'• voltaje depend ientes

/ ~ ( _ Edema vasogénico
AMPA NMDA
¡ \ Aumento ele Ca 2•
Entrada ele Na•
intrace lul ar

I
Edema citotóxico
•
Act ivación de NO sintasa,
lipasas, proteasas y ----..__ • Genes ele respuesta inmediata

¡ ~

~
endonucleasas /
Apoptosis

Daño ce lular irreversi ble ~

Factores de crecimiento Reparación celular

Figura Cambios bioquímicos en la isquemia cerebral.

cibe el nombre de edema citotóxico y en el segundo
de edema vasogénico. El edema cerebral isquémico
es el resultado de una compleja combinación de
mecanismos citotóxicos y vasogénicos, que depen-
de del tipo , extensión, duración e intensidad de la
isquemia cerebral.
La glía y las neuronas son más sensibles a la isque-
mia que el endotelio capilar, por lo que el edema cere-
bral isquémico es inicialmente citotóxico y se origina
por dos mecanismos: alteración de la permeabilidad
celular y aumento de la osmolaridad intracelular. La
alteración de la permeabilidad celular es consecuen-
cia del fallo energético, incapaz de mantener las bom-
bas de intercambio iónico, y la osmolaridad aumenta
como consecuencia de la liberación de glutamato y de
la acumulación de productos de degradación. Ambos
mecanismos conducen a la incorporación de Na• y
agua al interior de la célula.
Estos cambios pueden ser reversibles si la dura-
ción de la isquemia no es prolongada o si la dismi-
nución del flujo no es total. La reperfusión después
de un corto periodo de isquemia normaliza la acti-
836 vidad metabólica celular y el volumen del edema.
Si la reperfusión tiene lugar después de 6 horas de
isquemia se agrava el edema, ya que el aumento de
la presión hidrostática origina la aceleración de la
extravasación de líquidos del compartimento vas-
cular.
La persistencia de la isquemia cerebral en un te-
rritorio vascular conduce a la alteración de la barre-
ra hematoencefálica y al desarrollo de un edema va-
sogénico. Esta acumulación de líquido en el espacio
intercelular se debe a la extravasación de proteínas
al parénquima cerebral a través de la barrera hema-
toencefálica alterada. La extravasación de proteínas
y el edema extracelular osmótico discurren a lo lar-
go de las fibras de las neuronas hasta la sustancia
blanca, donde se acumulan. Este desplazamiento
hacia la sustancia blanca se consigue por un meca-
nismo de difusión y, más activamente, a través de
gradientes de presión hidrostática. Días después del
comienzo de la isquemia, la acumulación de proteí-
nas en la sustancia blanca todavía es más pronun-
ciada que en el propio territorio isquémico, donde
la mayor parte de las proteínas han sido destruidas
por enzimas proteolíticas. Esta topografía del edema

vasogénico, con predominio en la sustancia blanca,
contrasta con el edema citotóxico que se localiza
preferentemente en la sustancia gris del territorio
vascular afectado.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA
CEREBRAL
La hemorragia intracerebral puede ir precedida de
lesión de las pequeñas arterias penetrantes, por de-
generación lipohialina o por la presencia de microa-
neurismas, o tener lugar en arterias sanas, por un
brusco aumento de la tensión arterial. En cualquiera
de las situaciones, la pérdida de sangre por estas arte-
rias origina un aumento de la presión localizada que,
a su vez, lesiona las arteriolas circundantes. De esta
forma va aumentando el volumen de la hemorragia.
Otras veces, un traumatismo, discrasias sanguíneas
o alteraciones degenerativas o adquiridas de la pa-
red vascular originan la pérdida de sangre inicial;
a partir de aquí evoluciona como en la hemorragia
hipertensiva.
Al aumentar el tamaño de la hemorragia, se pro-
duce un aumento de la presión intracraneal. Esta hi-
pertensión intracraneal condiciona una hipertensión
arterial necesaria para perfundir el cerebro, que no
refleja necesariamente el nivel previo de las cifras de
la tensión arterial. La disminución de la tensión arte-
rial, conveniente para que el paciente pare de sangrar,
debe conseguirse lentamente y con precaución, para
que el paciente no desarrolle isquemia en zonas no
dañadas por la hemorragia.
El empeoramiento, que a menudo presentan los
pacientes después de la hemorragia inicial, puede
deberse a la persistencia del sangrado o al desarro-
llo de edema perilesional. El efecto masa originado
por la hemorragia y por el edema puede producir
un desplazamiento de las estructuras cerebrales o
herniaciones. Estos desplazamientos pueden causar
áreas de infarto, originadas por la compresión de al-
gunos troncos arteriales. Es frecuente que este infarto
se produzca por compresión de las ramas tempora-
les de la arteria cerebral posterior al pasar sobre la
tienda del cerebelo, o de la arteria cerebral anterior
al pasar por debajo de la hoz del cerebro. También
se pueden originar hemorragias secundarias en el
tronco encefálico, por distorsión de las arterias pene-
trantes originada por la herniación de las amígdalas
cerebelosas . El sistema ventricular también puede
afectarse, dando lugar a áreas de hidrocefalia locali-
zadas y asimétricas.
La salida de sangre al espacio subaracnoideo oca-
siona un síndrome meníngeo por irritación química
de las meninges, y una hipertensión intracraneal. Des-
pués de la hemorragia inicial, los riesgos que pueden
aparecer en estos pacientes se deben a la posibilidad
de un nuevo sangrado, de vasoespasmo o de hidroce-
CAPITULO 97 Patología general de la circulación cerebral
falia. El vasoespasmo puede originar a su vez isque-
mia, edema e infarto cerebral.
SEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS
DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL
Las enfermedades cerebrovasculares comprenden to-
dos los trastornos del sistema vascular que producen
isquemia, hemorragia o infartos cerebrales. Constitu-
yen el problema neurológico grave más frecuente del
mundo. La forma habitual de presentación es el ictus,
definido como la presentación brusca y no convulsi-
va de un déficit neurológico focal. El pe1fil temporal
del ictus se caracteriza por el comienzo repentino y
dramático del cuadro clínico, y por su tendencia a
la regresión posterior de los síntomas, en los casos
no mortales. La forma de comienzo ha condiciona-
do el uso de otros términos, poco apropiados, como
el de accidente cerebral vascular. Aunque de forma
menos frecuente, las enfermedades cerebrovasculares
pueden presentarse con un curso subagudo o incluso
crónico; otras veces, la enfermedad cerebrovascular
es clínicamente silente, y constituye un hallazgo de
exploración.
Los trastornos de la circulación cerebral producen
una combinación de síntomas y signos neurológicos
que dependerán de su extensión y de la localización
del territorio vascular afectado. Estos síndromes neu-
rovasculares ya los hemos estudiado en un apartado
anterior.
El estudio de un paciente con sospecha de enferme-
dad cerebrovascular comienza con la anamnesis para
la identificación de los factores de riesgo vascular.
La exploración neurológica identificará el territorio
vascular afectado y evaluará la intensidad del daño
neurológico.
Las pruebas diagnósticas complementarias ayu-
dan a completar el diagnóstico etiológico y lesional
de la alteración de la circulación cerebral. El estudio
hematológico, las pruebas de coagulación y la bio-
química sanguínea en todos los pacientes, y el estu-
dio inmunológico, microbiológico y determinaciones
hormonales en pacientes seleccionados ayudarán a
demostrar la etiología de muchas de las enfermedades
cerebrovasculares. La radiología de tórax y el estudio
cardiológico es obligado en todos los pacientes, ya
que puede demostrar el origen del ictus o la presencia
de complicaciones durante la fase aguda del mismo.
El examen neurovascular no invasivo mediante
el estudio Doppler carotídeo y transcraneal permite
detectar lesiones estenosantes en los troncos supraa-
órticos y alteraciones del flujo en las principales arte-
rias intracraneales, y seleccionar a pacientes para un
posterior estudio angiográfico.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM) son las técnicas de neuroimagen fun-
damentales para el diagnóstico de las enfermedades
cerebrovasculares. Las lesiones isquémicas son visua-
 SEC ION Semiología y fisiopatología de las enfermedades del sistema nervioso

Figura TC cerebral , cortes axiales. A, se aprecia una imagen hipodensa trapezoidal y extensa a nivel del
territorio correspondiente a la arteria cerebral media derecha. B, imagen hipodensa en brazo posterior de cápsula
interna derecha que corresponde a un infarto lacunar.

Figura RM cerebral. A, secuencia de difusión (DWI ) en la que se aprecia la zona (hiperintensa) de tejido
con edema citotóxico. B, imagen de perfusión (PWI) en la que se aprecia el área isquémica. C, imagen FLAIR en
la que se observa el tamaño final del infarto.

lizadas en la TC en forma de una zona hipodensa o
de baja atenuación, habitualmente después de las pri-
meras 24 a 48 horas del inicio del cuadro clínico (Fig.
97-17) . Las lesiones hemorrágicas son visualizadas,
desde el inicio del cuadro clínico, en forma de una
zona hiperdensa o de alta atenuación. La resonancia
magnética (RM) (Fig. 97-18) en secuencia de difusión
(RM-DWI) identifica el tejido con edema citotóxico,
lo que nos permite ver en los primeros minutos del
infarto cerebral el tejido no recuperable. La secuen-
cia de perfusión (RM-PWI) muestra el área cerebral
hipoperfundida. Superponiendo las imágenes de RM-
DWI y RM-PWI podemos identificar la zona de cere-
bro isquémico sin daño celular irreversible o, lo que
es lo mismo , el área de penumbra isquémica. Otras
secuencias de RM permiten realizar reconstrucciones
angiográficas 3D que permiten identificar estenosis,
malformaciones, etc.
 .;ga
Manifestaciones clínicas
del aparato locomotor
José Luis Hernández Hernández, Jordi Casademont Pou, Joan Miquel Nolla Solé

MÚSCULO
El síntoma más frecuente y característico de las enfer-
medades musculares es la debilidad. Otras manifes-
taciones posibles son la fatigabilidad, el dolor mus-
cular y la emisión de orina oscura (mioglobinuria).
Además, el músculo puede presentar una variedad de
fenómenos motores involuntarios, aunque la mayor
parte de ellos son un reflejo de su denervación, y no
propiamente de una enfermedad muscular.

DEBILIDAD
Se define como la falta de fuerza que se percibe
desde el comienzo del movimiento. Puede tener
diversos orígenes, además del muscular: central
(cerebro, médula espinal). de la motoneurona del
asta anterior, del neivio periférico o de la unión
neuromuscular.
La debilidad de origen muscular suele ser
simétrica, y afectar sobre todo a los músculos
proximales de las extremidades (cintura esca-
pular o pelviana). Es habitual que los pacientes
refieran dificultad para subir o bajar escaleras,
levantarse de una silla y peinarse. Cuando la
debilidad de la musculatura pelviana es mar-
cada, para levantarse del suelo necesitan apo-
yar sucesivamente las manos en el mismo
suelo, en las rodillas y en los muslos; da
la sensación de que «trepan sobre sus
piernas», fenómeno que se conoce
como signo de Gowers. La debili-
dad en la musculatura pelviana
provoca un defecto en la fijación
de la pelvis al caminar que hace
que esta se balancee lateralmente a
semejanza de un ánade o pato, de
ahí que se conozca como marcha
anserina. La debilidad de los
músculos paraespinales contribu-
 Semiología y fis iopatología de las enfermedades del aparato locomotor

les del tobillo provoca un pie caído, situación que se

compensa con una excesiva flexión de la rodilla y la
Tabla Interrogatorio específico cadera al andar. Ocasionalmente, la debilidad adopta
de la debilidad muscular una distribución peculiar, afectando a los músculos
f aríngeos, los oculares o los distales de las extremida-
Cabeza y cuello des. En la Tabla 98-1 quedan recogidos diversos actos
Ptosis (caída de los párpados) motores en que típicamente se pone de manifiesto la
Diplopía (visión doble) debilidad m uscular, y qu e por tanto deben figurar en
Dificultad para masticar la anamnesis de los pacientes con este trastorno.
Debilidad facial (silbar, sorber con una paja, Normalmente la debilidad es indolora, y frecuen-
hinchar un globo) temente cursa con atrofia muscular. Además, va
Dificultad para tragar (regurgitación de acompañada de una disminución de los reflejos os-
líquidos por la nariz) teotendinosos, aunque su completa desaparición es
Debilidad del cuello (dificultad para un fenómeno tardío. En las miopatías la debilidad
contrarrestar la inercia al circular en coche) evoluciona de forma subaguda o crónica y, solo ex-
cepcionalmente, cuando hay u na necrosis muscular
Hombros
masiva o una alteración electrolítica grave (parálisis
Realizar tareas con los brazos levantados
periódicas), lo h ace de forma aguda.
(peinarse, afeitarse, limpiar cristales)
Debe tenerse en cuenta que los enfermos con fre-
Antebrazos y manos cuencia utilizan la palabra debilidad para referirse a
Abrir botellas, latas, puertas ... cualquier limitación de la actividad motora como fa-
tigabilidad o astenia por lo que es importante precisar
Cadera
estos aspectos en la anamnesis.
Dificultad para correr y saltar
La diferenciación de la debilidad muscular deberá
Subir y bajar - en casos de debilidad de
cuádriceps- escaleras establecerse con las enfermedades de las moton euro-
nas, que con frecuencia cursan con afectación bulbar,
Dificultad para incorporarse estando
sentado (del aseo y sillas) fasciculaciones y piramidalismo, lo que permite su
diferen ciación con relativa facili dad. No su cede lo
Piernas y pies mismo con los trastornos de los nervios periféricos .
Dificultad para andar en terrenos irregulares En la Tabla 98-2 se reflejan las diferencias más n ota-
bles entre los procesos miógenos y ne urógenos . Las
afecciones de la unión neuromuscular se caracterizan
por presentar una clínica fluctuante de debilidad, y
sobre todo por fatigabilidad.

ye a que el enfermo adopte una posición de hiper-

lordosis lumbar, y la debilidad de los cuádriceps a
bloquear las rodillas en retroflexión para prevenir
qu e se flexione esta articulación involuntariamente.
La debilidad distal en los m ú sculos flexores dorsa-
FATIGABILIDAD
La fatiga es la sensación de cansancio aparecida con
el ejercicio, que se acompafia de impotencia mus-

Tabla Diferencias en las manifestaciones clínicas entre miopatía y neuropatía

Miopatía Neuropatía
Debilidad Proximal Distal
Alteración de la sensibilidad No Sí, distal
Reflejos osteotendinosos Disminuidos pero presentes hasta Pérdida precoz
fases tard ías
Prote ínas en LCR Normales Elevadas si hay afección radicular
Biopsia muscular Cambios miopáticos: necrosis, Atrofia neurógena
inflamación ...
 CAPÍTULO 98
cular. Fatigabilidad anormal es el término que suele
utilizarse cuando la fatiga aparece de forma precoz,
o tras un ejercicio mínimo, para diferenciarla de la
fatiga fisiológica que aparece tras la realización de un
ejercicio intenso. También debe diferenciarse de la
astenia, sensación de cansancio no relacionada con el
ejercicio. Todas las miopatías cursan en mayor o me-
nor grado con fatigabilidad, pero las que la presentan
de forma más característica son las debidas a defectos
en la transmisión neuromuscular o los defectos me-
tabólicos.
DOLOR MUSCULAR
La inervación sensitiva muscular está relacionada
fundamentalmente con fascias, tendones y vasos in-
tramusculares, por lo que el dolor no es un síntoma
particularmente frecuente en las miopatías y sí, en
cambio, en situaciones en las que se ven involucradas
estas otras estructuras.
Distinguimos dos situaciones en función de que el
dolor aparezca en reposo o tras el ejercicio.
En reposo: es propio de las situaciones en las
que se produce una inflamación o infección
(polimiositis, miositis infecciosa), hematoma,
absceso , infarto o necrosis muscular por tóxicos.
El dolor puede ser local o difuso, de intensidad
variable, y va acompañado de hipersensibilidad
durante la palpación. Otras condiciones asocia-
das a dolor de reposo son los calambres.
De esfuerzo: aparece cuando fracasa la irrigación
muscular, bien por obstrucción arterial (claudi-
cación de la marcha) , o porque la energía mus-
cular generada no satisface las necesidades del
músculo, como en determinadas miopatías me-
tabólicas.
Junto a estas circunstancias, puede aparecer una
sensación dolorosa que el paciente identifica como
muscular en situaciones en que están afectadas dis-
tintas estructuras del tejido conectivo (polimialgia
reumática), e incluso en algunas ocasiones en que no
se identifica ninguna alteración (fibromialgia).
EMISIÓN DE ORINA OSCURA
Si es secundaria a enfermedad muscular, o mioglo-
binuria, traduce la eliminación renal de mioglobina.
Aparece en los casos de rabdomiólisis , o lesión de la
membrana de las células musculares, y cursa con li-
beración al plasma de mioglobina, creatincinasa (CK)
y otras enzimas y proteínas intracelulares. Puede
aparecer en el curso de muchos procesos patológi-
cos, desde traumatismos a intoxicaciones, pasando
por infecciones o incluso ejercicios intensos en per-
sonas poco entrenadas. Suele ser poco sintomática,
Manifestaciones clínicas del aparato locomotor
aunque en ocasiones los pacientes aquejan mialgias o
debilidad muscular que raramente puede llegar a ser
generalizada. Puede complicarse con insuficiencia
renal aguda causada por la obstrucción de los túbulos
renales por la mioglobina.
MOVIMIENTOS MUSCULARES ESPONTÁNEOS
Pueden ser de origen propiamente miógeno o tener
un origen neurógeno.
De origen miógeno
Mioquimias: son contracciones de tipo tetánico
(y por tanto prolongadas) de sucesivas unidades
motoras, de forma que el músculo parece mover-
se debajo de la piel como un «campo de trigo
ondulado por el viento ». Son movimientos muy
poco frecuentes , hallados sobre todo en miopa-
tías secundarias a enfermedades endocrinas.
Contracciones involuntarias dolorosas: son
contracciones potentes, que duran de minutos a
horas, y que en general aparecen tras un ejerci-
cio intenso o en condiciones de isquemia. Son
típicas de las miopatías por trastornos de la ob-
tención de energía.
Miotonía: se manifiesta como una relajación len-
ta y dificultosa tras una contracción máxima. Se
debe a descargas repetitivas de potenciales de
acción, debidas a una excesiva irritabilidad de
las membranas musculares. Su presencia es ca-
racterística de los síndromes miotónicos.
Estos movimientos musculares espontáneos de-
ben diferenciarse de otros movimientos involunta-
rios de la musculatura estriada, cuyo origen no es
muscular:
De origen neurógeno
Fasciculaciones: son contracciones breves, es-
pontáneas, repetitivas y no dolorosas de grupos
de fibras pertenecientes a la misma unidad mo-
tora. A menudo no tienen trascendencia clínica
(periorbiculares), pero en ocasiones son expre-
sión de denervación, generalmente por lesión de
la segunda motoneurona. No deben confundirse
con las fibrilaciones , que son contracciones de
fibras individuales que no pueden apreciarse
clínicamente, sino únicamente por electromio-
grafía.
Calambres: son contracciones musculares clíni-
camente indiferenciables de las contracciones
involuntarias dolorosas de origen muscular. La
diferencia reside en que mientras que durante
un calambre el electromiograma muestra activi-
dad eléctrica, pues su origen es neurógeno, en
las contracciones de origen muscular se registra
841
silencio eléctrico.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

Tetania: es una contracción sostenida que ocurre

principalmente en los músculos distales de las
extremidades. Un ejemplo típico es el espasmo Tabla Tipos de dolor articular
carpopedal (flexión de la muñeca y articulacio-
nes metacarpofalángicas con extensión de las Tipos de Síntomas
Características
interfalángicas y aducción de los dedos), que dolor acompañantes
aparece en situaciones de alcalosis (hiperventi-
Inflamatorio Continuo, en Rigidez matutina
lación) y de hipocalcemia. Refleja una situación reposo Afección
de hiperexcitabilidad tanto del nervio como de sistémica
la membrana muscular.
Espasmos o calambres ocupacionales (del infor- Mecánico Relación con el No
mático, del pianista, etc.). Se caracterizan porque ejercicio
el paciente puede hacer uso de toda su muscula- Psicógeno Impreciso Astenia matinal
tura sin problema, excepto para la función que
Relación Otros síntomas
desencadena la contractura. Se trata de formas con factores de origen
localizadas de distonía. emocionales psicógeno

ARTICULACIONES
El dolor es el síntoma por el que consultan la mayoría
de los enfermos que padecen alguna afección articu-
lar. Los demás síntomas y signos son casi siempre
manifestaciones acompañantes.
DOLOR ARTICULAR
En su evaluación, el primer aspecto que hay que con-
siderar es su localización, ya que no siempre existe
una correspondencia topográfica entre la zona en que
el enfermo percibe el dolor y la proyección cutánea de
las estructuras articulares afectadas. Las articulacio-
nes de localización cercana a la superficie provocan
un dolor que sólo sobrepasa ligeran10nte su respecti-
va proyección cutánea. En cambio , las articulaciones
de localización profunda pueden proyectar el dolor
hacia zonas más o menos alejadas en sentido distal
(«dolor referido »). Así, el dolor que se origina en las
articulaciones del hombro puede abarcar la cara ex-
terna del brazo, llegando, si es de gran intensidad,
hasta la mano. El dolor originado en las articulacio-
nes sacroilíacas puede extenderse por la nalga, cara
posterior del muslo y pantorrilla. El dolor que proce-
de de la articulación coxofemoral puede percibirse en
la nalga , la ingle, la cara posteroexterna del muslo o
la cara anterior de la rodilla. Los procesos que afectan
a la columna cervical baja pueden ocasionar dolor en
el brazo y región escapular y pectoral. Las afecciones
de la columna dorsal pueden determinar dolor en el
cinturón torácico o toracoabdominal, o bien proyec-
tarlo directamente sobre la cara anterior del tórax.
Las afecciones de la región dorsolumbar pueden tra-
ducirse por dolor en las fosas lumbares. Por su parte,
ciertas alteraciones de las dos últimas vértebras lum-
bares pueden manifestarse como dolor en la ingle o la
nalga, induciendo a centrar erróneamente la atención
sobre la cadera.
El segundo aspecto que se debe considerar estriba
842
en la necesidad de confirmar que el dolor que per-
cibe el enfermo sea consecuencia del compromiso
de una articulación. Así, en el esqueleto periférico
debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista
afección de los elementos paraarticulares (bolsas,
tendones), y en el esqueleto axial se contemplará la
posible afección de las víscera torácicas o abdomi-
nales .
El dolor es continuo en la artritis reumatoide y en
las demás enfermedades articulares inflamatorias;
este dolor que persiste en reposo se denomina «in-
flamatorio » (Tabla 98-3). En la artrosis (enfermedad
articular degenerativa), el dolor cede con el reposo
y se exacerba al iniciar el movimiento (dolor «me-
cánico »); no obstante, en las fases avanzadas de la
enfermedad puede convertirse en persistente. En
la fibromialgia , enfermedad caracterizada por una
alteración en la modulación de las sensaciones ál-
gicas por parte del sistema nervioso central, que se
asocia con frecuencia a trastornos psíquicos y en la
que, característicamente, existe indemnidad de las
estructuras musculoesqueléticas, el dolor es difuso
e impreciso en su comienzo y en su localización y
carácter.
TUMEFACCIÓN
Es el aumento del volumen de una articulación como
consecuencia del engrosamiento de la formación cap-
sulosinovial o de la acumulación de líquido intraar-
ticular.
DEFORMACIÓN
Es toda alteración de la forma de una articulación
como consecuencia de variaciones en su volumen o
en la posición respectiva de los elementos óseos (Fig.
98-1).
 CAPITULO 98
Figura Artritis reumatoide avanzada. Anquilo-
sis, desviación cub ita l de las articu laciones metacar-
pofa lángicas y deformidad en cue llo de cisne de los
dedos.
DERRAME ARTICULAR
Es aquella situación en la que el líquido articular
alcanza una cantidad suficiente como para que sea
detectable clínicamente. Es un signo común de las
artropatías inflamatorias y degenerativas. La pre-
sencia de líquido articular en cantidad apreciable
permite su extracción («artrocentesis ») y su examen,
que proporciona información valiosa para orientar el
diagnóstico.
RUBOR
También se conoce como eritema. Es el enrojecimien-
to de la región cutánea que cubre una articulación;
indica la existencia de una inflamación intensa de la
articulación, con participación del tejido subcutáneo
periarticular. Se observa esencialmente en las artritis
infecciosas y en las microcristalinas.
AUMENTO DEL CALOR LOCAL
Es otro signo de inflamación. Ligeros aumentos pue-
den observarse también en la enfermedad articular
degenerativa.
Manifestaciones clínicas del aparato locomotor
EDEMA PERIARTICULAR
Su presencia indica que se ha producido una exten-
sión de la inflamación al tejido que rodea la articu-
lación. Al igual que el rubor, es propio de las artritis
infecciosas y de las microcristalinas.
RIGIDEZ MATUTINA
Es una sensación de engrosamiento y torpeza en dis-
tintas regiones articulares, pero esencialmente en
las manos , que se nota al despertar por la mañana
y persiste durante minutos o incluso horas. Es muy
frecuente en la artritis reumatoide. Su duración se
relaciona con el grado de actividad de la enfermedad.
ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD
La disminución de la movilidad pasiva es un sig-
no de afección articular. La ausencia total de movi-
miento articular se denomina anquilosis; aparece
como consecuencia de la fusión de los elementos
óseos de una articulación, circunstancia que se
produce en el curso clínico de algunas artropatías
inflamatorias de carácter destructivo. El bloqueo
consiste en la fijación súbita de la articulación en el
curso del movimiento, con imposibilidad transitoria
de volver a su posición normal; se produce en caso
de ruptura meniscal o cuando existen cuerpos libres
intraarticulares. Se considera que una articulación
es hiperlaxa cuando la amplitud del movimiento en
todos los planos es superior a la que se considera
normal; indica la presencia de una menor tensión
de la cápsula y de los ligamentos. La hiperlaxitud
debe diferenciarse de la in estabilidad articular, en la
que la amplitud del movimiento en algún plano es
superior a la normal.
RUIDO ARTICULAR
En determinadas situaciones los movimientos arti-
culares, habitualmente silenciosos, pueden provocar
ruidos. Los chasquidos son ruidos de tono alto, de
breve duración y que aparecen una sola vez por movi-
miento; por lo general se producen porque un tendón
se engancha y se suelta bruscamente. Los crujidos son
ruidos de tono más bajo y múltiples en cada movi-
miento; son frecuentes en las artrosis. Los roces son
ruidos débiles, prolongados, motivados por el desli-
zamiento de dos superficies rugosas.
HUESO
Las enfermedades óseas con frecuencia son asintomá-
ticas; en ese caso el diagnóstico se realiza de modo in-
cidental en un estudio radiológico solicitado por otro
843
motivo. Cuando el enfermo presenta síntomas, estos
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor
suelen consistir en dolor, fracturas o deformidades.
Otras manifestaciones (alteraciones de la movilidad,
etc.) son raras.
DOLOR ÓSEO
Las características del dolor óseo varían con su me-
canismo determinante. Puede distinguirse un dolor
vivo, bien localizado, y otro sordo, difuso. El prime-
ro es propio de las fracturas. Tiene especial interés
cuando aparece en la espalda, como consecuencia de
un aplastamiento vertebral (en general, por osteopo-
rosis). Puede quedar circunscrito a la zona del aplas-
tamiento o irradiar en cinturón o hacia las piernas,
según la vértebra aplastada asiente a nivel torácico o
lumbar. La irradiación suele deberse a un mecanis-
mo de dolor referido, aunque en ocasiones el aplas-
tamiento vertebral origina una compresión radicular.
El dolor sordo puede aparecer de forma espontá-
nea o estar precipitado por factores desencadenantes.
Dolor espontáneo existe, por ejemplo, en la enferme-
dad de Paget, seguramente debido a que el aumento
de volumen y la deformidad del hueso, propios de
la enfermedad, estimulan las terminaciones nerviosas
del periostio. Entre los ejemplos de dolor precipitado
por factores desencadenantes merece citarse el de la
osteomalacia, en que la bipedestación puede provo-
car dolor en la columna lumbar y las extremidades
inferiores, tal vez por estimulación perióstica al de-
formarse el hueso bajo la acción del peso corporal.
En las enfermedades óseas metabólicas, además
del dolor propio de la lesión, pueden existir dolores
como consecuencia de la aparición de complicacio-
nes. Por ejemplo, la osteopatía puede repercutir sobre
una articulación vecina, determinando artrosis de la
misma, o puede dar lugar a la compresión de una es-
tructura nerviosa próxima.
Las osteopatías metabólicas -quizá con excepción
de la osteomalacia- no suelen producir dolores óseos
generalizados, que abarquen todo el esqueleto o la
mayor parte de éste. Si aparecen, debe pensarse en
otras causas.
FRACTURAS
Las fracturas de las enfermedades óseas son, por de-
finición , patológicas; es decir, inapropiadas para el
844
traumatismo que las genera, ya que se deben a una
disminución de la resistencia del hueso. A veces se
las denomina «fracturas por fragilidad ». La disminu-
ción de la resistencia del hueso puede deberse a ra-
zones claramente aparentes (disminución de la masa
ósea, presencia de lesiones líticas), pero otras veces es
paradójica, como en el caso de osteopatías que cursan
con un aumento de la densidad ósea (osteopetrosis,
enfermedad de Paget). En estos casos, la fragilidad se
debe a que la estructura ósea, aunque hiperdensa, es
anormal. Pueden distinguirse tres tipos de fracturas
patológicas:
Las que ocurren en las extremidades y se pro-
ducen con la colaboración de un factor desen-
cadenante (caída). Suele tratarse de fracturas
completas, y son similares a las fracturas no
patológicas, producidas en un hueso de resis-
tencia normal como consecuencia de un trau-
matismo.
Los aplastamientos vertebrales, que en general
se desarrollan sin un factor desencadenante cla-
ro, simplemente bajo la acción de la sobrecarga
que producen en la columna las actividades de
la vida diaria.
Las fracturas por insuficiencia, o fisuras resul-
tantes de la actuación de pequeñas sobrecargas
mecánicas sobre huesos de resistencia anormal.
En el caso concreto de la osteomalacia, reciben
el nombre de pseudofracturas o fracturas de Loo-
ser-Milkman.
DEFORMIDADES
Cabe citar, en primer término , las debidas a las frac-
turas. Así, el acuñamiento de las fracturas medio-
torácicas da lugar a cifosis, y el hundimiento de las
vértebras lumbares, a una aproximación del tórax a
la pelvis, con desaparición de la cintura; en ambos
casos la talla disminuye. En segundo lugar, puede
producirse deformidad por aumento del tamaño de
los huesos (por ejemplo, en la enfermedad de Paget es
característico, aunque infrecuente, el aumento del ta-
maño del cráneo) . En tercer término, pueden desarro-
llarse deformidades por deformación del hueso bajo
la acción de una sobrecarga mecánica (incurvación de
los huesos largos).
 ·199
Exploración física
del aparato locomotor
Jordi Casademont Pou, Joan Miquel Nolla Solé, José Manuel Olmos Martínez

EXPLORACIÓN MUSCULAR
La exploración física de los pacientes con enferme-
dades musculares se basa en seis aspectos fundamen-
tales (Tabla 99-1): inspección, palpación, percusión,
exploración de reflejos osteotendinosos, fuerza mus-
cular y fatigabilidad. Al igual que el interrogatorio, la
exploración debe hacerse de forma sistemática y es
recomendable hacerla por grupos musculares.

INSPECCIÓN
Permite evaluar la presencia de atrofia o hipertrofia
muscular, y la existencia de movimientos musculares
espontáneos. Un aspecto que siempre debe evaluar-
se es la postura en reposo del paciente, ya que una
correcta interpretación de la misma proporciona, en
ocasiones, más información sobre el grado de debi-
lidad de un paciente que la propia exploración de
la fuerza.

PALPACIÓN Y TONO MUSCULAR

La palpación permite apreciar al tacto la consis-
tencia del músculo. Cuando el tejido muscular
se ve reemplazado por tejido graso o fibroso,
su consistencia proporciona una sensación
parecida a la de palpar caucho. Cuando está
denervado su consistencia es flácida. El tono
hace referencia al grado de resistencia que
ofrece una extremidad al movimiento
pasivo. Sus alteraciones son debidas
fundamentalmente a lesiones del
sistema nervioso central o perifé-
rico y no a lesiones primariamen-
te musculares.

PERCUSIÓN MUSCULAR
La percusión directa de un mús-
845
culo puede poner de manifiesto
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

Tabla Exploración física Tabla Escala del Medical

de los músculos
Inspección
Tamaño
Atrofia
Hipertrofia
Movimientos musculares espontáneos
Mioquimias
Contracciones involuntarias dolorosas
Miotonía
Palpación
Sensibilidad
Consistencia
Tono
Percusión
Miotonía
Mioedema
Reflejos osteotendinosos
Medición de la fuerza
Escalas de habilidades
Escala del Medical Research Council
Fatigabilidad
dos respuestas. Una es la miotonía de percusión, o
contracción mantenida, incontrolable, con relajación
retardada, de los procesos miotónicos. Con frecuencia,
se explora en la eminencia tenar, donde provoca una
abducción del pulgar, pero también puede provocarse
en otros músculos, e incluso en la lengua. La otra es el
mioedema, fenómeno poco común, caracterizado por
la aparición de una depresión seguida de un protusión
muscular en el lugar de la percusión, que se observa
en la miopatía hipotiroidea fundamentalmente.
EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
Deben registrarse como ausentes, disminuidos, nor-
males o exaltados, y evitar la anotación con un nú-
mero variable de cruces, por ser origen de confusión.
En las enfermedades musculares, lo habitual es su
disminución, con desaparición únicamente en fases
avanzadas. Su ausencia de forma precoz es más carac-
terística de los procesos neurógenos.
Research Council para valorar
la fuerza muscular
O Ausencia de contracción
1 Indicios de contracción
2 Movimiento activo si se elimina la gravedad
3 Movimiento activo contra la gravedad
4 Movimiento activo contra la gravedad y
resistencia
5 Fuerza normal
objetiva. Dado que la fuerza es variable de unos indi-
viduos a otros, es importante comparar los músculos
débiles con el lado contralateral y con otros músculos
del propio individuo.
Existen varios sistemas de medición de la fuerza,
desde los que evalúan funciones globales (andar diez
metros, subir a un taburete, etc.), hasta otros que uti-
lizan miómetros electrónicos. En la práctica clínica,
uno de los más útiles es el propuesto por el Medica]
Research Council, (Tabla 99-2) que debe realizarse
por grupos musculares (flexionar la cabeza, levantar
los brazos, etc.).
La disminución de fuerza se denomina paresia, y
su pérdida, plejía.
FATIGABILIDAD
Se explora forzando la contracción de un músculo
hasta que claudica. Un ejemplo típico es pedir al pa-
ciente que mire hacia arriba de forma prolongada; en
condiciones patológicas, los párpados caen -ptosis-.
Otro es pedir al paciente que hable de forma conti-
nuada; si presenta fatigabilidad anormal, su voz se
vuelve nasal y dificultosa. Se puede solicitar que el
paciente mantenga los brazos en cruz, o haga flexio-
nes. En muchas ocasiones, la clínica es poco mani-
fiesta, y se debe recurrir a pruebas electrofisiológicas
para poner de manifiesto el defecto.
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Debe ser sistemática y completa. Aunque el enfermo
refiera síntomas localizados en una sola articulación,
deben explorarse todas.

MEDICIÓN DE LA FUERZA FASES DE LA EXPLORACIÓN

Permite comparar diferentes enfermos y, a su vez, eva- Una buena pauta consiste en la exploración en fases
846 luar la evolución de cada uno de ellos de una forma sucesivas con el paciente en tres posiciones distintas.
 CAPÍTULO 99 Exploración física del aparato locomotor

En bipedestación
En esta posición se buscan alteraciones de la estática
y de las extremidades inferiores, y se inspeccionan
los pies. También se explora la movilidad de la co-
lumna vertebral.

En posición de sentado
Se examina sucesivamente la columna cervical, las
articulaciones temporomandibulares, los hombros, la
columna dorsal, los codos, las muñecas, las manos,
los tobillos y los pies.

En decúbito
Con el enfermo en decúbito supino se exploran las
rodillas, las caderas (maniobras del plano anterior) y
las articulaciones sacroilíacas. Con el paciente en de-
cúbito prono se evalúa el dolor con la presión de las
apófisis espinosas dorsales y lumbares, y se efectúan
las maniobras del plano anterior de las caderas .

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN Figura Maniobra I para la investigación del de-

La técnica comprende la inspección, la palpación y la
exploración de la movilidad. En cada articulación se
investiga la presencia de tumefacción, deformación,
derranrn, movilidad pasiva, dolor con la presión so-
bre la interlínea articular y otras zonas articulares y
dolor con el movimiento. También se evalúa si existe
atrofia de los músculos regionales. En la Figura 99-1
se exponen las maniobras para la exploración del de-
rrame en la rodilla.
Para la exploración de la movilid ad pasiva en
cada articulación, se considera la posición de par-
tida y unos movimientos elementales. La amplitud
de cada uno de estos movimientos viene dada por
el ángulo que forman entre sí las dos ramas articu-
lares al final de la ejecución del movimiento. En la
columna se exploran por separado los segmentos
cervical, dorsal y lumbar. En la columna cervical
se exploran los movimientos de flexión-extensión,
laterales y rotaciones; en la dorsal, solamente las
rotaciones; en la lumbar, la flexión-extensión y las
flexiones laterales.
La exploración de la movilidad activa debe com-
pletarse con la exploración de la movilidad contra
resistencia (es decir, oponiendo resistencia a los mo-
vimientos que el paciente intenta realizar); si esta
maniobra provoca dolor, suele traducir una lesión
muscular o tendinosa.
Se utiliza el término «arco doloroso» para designar
la aparición, en el curso del movimiento articular, de
dolor en parte del mismo , siendo el resto indoloro.
Generalmente, la afección de la cápsula o de la sino-
vial motivan una limitación global de todos los mo-
vimientos; en la afección ligamentosa o tendinosa es
solamente en uno o dos sentidos.
rrame de la rodilla: choque rotuliano. Maniobra 11 para
la investigación del derrame de la rodilla.
Es característico el arco doloroso que se inicia a los
90° de la abducción del hombro en la tendinitis del
supraespinoso.
Los diferentes signos y síntomas pueden presentar-
se combinados de diferente manera, y en número va-
riable en cada articulación, pero la presencia de uno
solo de ellos es suficiente para concluir que se está
ante una artropatía.
EXPLORACIÓN ÓSEA
Se centra fundamentalmente en la inspección, que
está orientada a detectar las deformidades expuestas
en el tema anterior. Pueden corresponder a las extre-
midades (incurvación de los huesos largos) o al tron-
co (cifosis, distancia entre la última costilla y la cresta
ilíaca). La disminución de la talla por aplastamientos
vertebrales tiene lugar, lógicamente, a expensas del
denominado «segmento superior» (calota-pubis), que
disminuye respecto al «inferior» (pubis-suelo) . En
condiciones normales, estas medidas (que deben eva-
luarse con el enfermo en decúbito) son iguales.
La palpación y la percusión son útiles para esta-
blecer la existencia de zonas dolorosas. Fundanrnn-
talmente, se exploran en este sentido la columna y
los huesos deformes. En la osteomalacia, la presión
sobre la caja torácica (costillas y esternón) puede ser
84Í
dolorosa.
 -1100
Exploraciones
complementarias
en las enfermedades
del aparato locomotor
Joan Miquel Nolla Solé, Jordi Casademont Pou, José Antonio Riancho Mor.

ENFERMEDADES MUSCULARES
PRUEBAS BIOQUÍMICAS
Las más utilizadas son la determinación de las en-
zimas musculares, en particular la creatincinasa o
creatinfosfocinasa (CK), de la que existen tres isoen-
zimas: la CK-MM, la más abundante y específica del
músculo esquelético; la CK-BB más característica del
sistema nervioso central, y la CK-MB , cuya elevación
sugiere una lesión miocárdica. Otras enzimas son la
aldolasa, también muy específica del músculo esque-
lético, y las transanlinasas y la láctico-deshidrogena-
sa, de menor especificidad, pues también se elevan
en lesiones hepáticas y de otros tejidos. Cuando hay
lesión muscular también se pueden elevar proteí-
nas no enzimáticas como la mioglobina o troponi-
nas , o incluso iones corno el potasio. La elevación
de estas moléculas en sangre se debe a la ruptura
o alteración de la permeabilidad de las membra-
nas de las células musculares.
Las tiras reactivas de orina elaboradas para
detectar «hematuria » en los análisis rutinarios
de orina, en realidad detectan el grupo hemo,
compartido por la hemoglobina y la mioglo-
bina. Por lo tanto, también pueden resultar
positivas en la mioglobinuria; si el sedimen-
to realizado sirnultánean1ente descarta la
presencia de hematíes, dicha positivi-
dad indicaría la existencia de lesión
muscular.

PRUEBAS FUNCIONALES
Se trata de un conjunto de procedi-
mientos en los que se somete al
paciente a una actividad física
concreta y reglada y, simultánea-
R8 mente, se evalúan una serie de
 CAPITULO 100 Exploraciones complementarias en las enfermedades del aparato locomotor
parámetros bioquímicos, ya sea en la sangre o en el
aliento. La más clásica es la del ejercicio isquémico
del antebrazo. Consiste en solicitar al paciente que
realice un ejercicio intenso con el antebrazo, habiendo
colocado previamente un manguito de presión en el
brazo insuflado hasta impedir el flujo de sangre arte-
rial. Debido al estado de anoxia tisular, el ejercicio del
antebrazo debe realizarse fundamentalmente por la
vía anaerobia, con un aumento muy marcado del áci-
do láctico en sangre venosa. En los defectos metabóli-
cos de la vía glucolítica, este aumento no se produce.
TÉCNICAS DE IMAGEN
La radiología simple de partes blandas única-
mente nos permite ver calcificaciones o presen-
cia de aire (enfisema subcutáneo) en situaciones
muy particulares.
La ecografía visualiza adecuadamente las fibras
musculares y los septos fibrosos que las separan.
Además, distingue la fascia muscular, los vasos ,
los nervios y la grasa. Es de particular utilidad
en las lesiones traumáticas (visualiza los hema-
tomas traumáticos) y permite detectar la atrofia ,
la hipertrofia y la pseudohipertrofia muscular,
así como la presencia de calcificaciones.
La tomografía computarizada (TC) es útil en el
diagnóstico de las lesiones musculares y tendino-
sas, particularmente de las traumáticas, cuando
no se puede realizar una resonancia magnética.
La resonancia magnética (RM) es una técnica
muy adecuada para detectar el edema del múscu-
lo, su infiltración por grasa y la presencia de
neoplasias (sarcomas). Algunas miopatías tienen
una distribución peculiar de los músculos afec-
tos y la RM puede sugerir el diagnóstico. Tam-
bién se utiliza para escoger el músculo a biopsiar
en pacientes con miopatías inflamatorias.
Aunque no se trate propiamente de una técnica
de imagen, la espectroscopia por RM permite
Figura Distrofia muscular de Duchenne. Variabilidad en el tamaño de las fibras, con fibras hipercon-
tracturadas (aster iscos) y otras, más pequeñas, de aspecto basofílico, en regeneración (flechas). El tejido conecti-
vo está aumentado y hay focos de tejido adiposo (espacios en blanco). Tricrómico de Gomori.
evaluar metabolitos y moléculas como el ATP, lo
que podría convertirla en una técnica muy útil
en el diagnóstico de miopatías metabólicas.
ELECTROMIOGRAFÍA (EMG)
Es una técnica imprescindible para el estudio de
las enfermedades neuromusculares. Consiste en la
detección mediante electrodos de superficie, o agu-
jas insertadas en el músculo, de los potenciales de
acción, tanto de nervio como de músculo. Mediante
unos registros gráficos y auditivos es posible detec-
tar la actividad en reposo y con las contracciones
musculares. En las miopatías, los potenciales que
se obtienen son de pequeña amplitud y duración,
puesto que hay una reducción en el número de fibras
musculares intactas. En los trastornos de la unión
neuromuscular los potenciales son normales, pero
disminuyen en amplitud tras la estimulación repe-
titiva del nervio. El patrón neurógeno responde a la
denervación, con actividad espontánea en forma de
fibrilaciones y descargas de alta frecuencia y poten-
ciales aumentados de amplitud y duración. Algunas
entidades concretas, como la distrofia miotónica o la
miastenia gravis, presentan unos patrones tan carac-
terísticos que prácticamente permiten un diagnóstico
definitivo.
BIOPSIA MUSCULAR
No siempre es necesaria para obtener un diagnóstico,
y a medida que los estudios genómicos y molecula-
res se vayan desarrollando, es de prever que lo sea
menos. Se trata de un procedimiento sencillo que
puede realizarse por punción o a cielo abierto, con
anestesia local. Se debe escoger un músculo afecto
pero no excesivamente dañado , y en el que no se haya
realizado recientemente un estudio EMG, que podría
provocar cambios inespecíficos. Permite realizar es-
tudios histológicos (Fig. 100-1), con tinciones para
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor
las enzimas presentes en los diferentes tipos de fibras
musculares (histoquímica), con anticuerpos dirigidos
contra diversas estructuras o tipos celulares presen-
tes en la muestra (inmunohistoquímica) y valorar la
ultraestructura· mediante el microscopio electrónico.
También permite realizar estudios moleculares para
la detección de determinadas proteínas en distrofias
musculares.
ESTUDIOS GENÓMICOS Y MOLECULARES
A medida que se va conociendo la etiología de mu-
chas enfermedades musculares, especialmente las
de origen genético , el diagnóstico ideal radica en la
identificación del defecto molecular que las causa.
Los estudios moleculares y genéticos son complejos y
caros, por lo que habitualmente están limitados a las
enfermedades más prevalentes.
ENFERMEDADES ARTICULARES
TÉCNICAS DE IMAGEN
Radiografía: Es la técnica de imagen fundanrnn-
tal, imprescindible en la mayoría de casos.
Prácticamente no existen imágenes patogno-
mónicas; siempre deben subordinarse los datos
radiológicos al juicio clínico. Por otro lado , es
preciso tener en cuenta que una exploración ra-
diológica normal no descarta la existencia de una
enfermedad articular. Además, siempre existe un
periodo de latencia entre el inicio de las manifes-
taciones clínicas y la aparición de los primeros
signos radiológicos.
Cuando sea posible, se realizarán proyeccio-
nes de frente y de perfil. Asimismo, es conve-
niente realizar un estudio bilateral en las articu-
laciones simétricas, con el fin de poder estable-
cer comparaciones.
La lectura de las radiografías debe ser sistemá-
tica. Deben evaluarse los bordes de la superficie
articular, la posición respectiva de los segmentos
óseos, la amplitud de la interlínea y las partes
blandas periarticulares.
Ecografía: Es la técnica de elección en la valora-
ción de la patología de las partes blandas (bolsas,
tendones). Permite confirmar la existencia de
derrame en articulaciones profundas, fundamen-
talmente en la cadera, y poner de manifiesto la
existencia de daño estructural (erosiones) en la
artritis reumatoide con anterioridad a que sean
evidentes en las radiografías.
Tomografía computarizada (TC): Es especial-
mente útil en la evaluación de las enfermedades
de la columna (discopatías, estenosis de canal
medular, tumores, infecciones) y suele utilizarse
como guía para la práctica de punciones diag-
nósticas.
Resonancia magnética (RM): Su ventaja reside
en la gran resolución de imagen que proporcio-
na. Es útil en los mismos procesos citados al
hablar de la TC y, además, en el estudio de las
lesiones internas de las articulaciones (patología
de los ligamentos y de los meniscos), en la necro-
sis aséptica de las epífisis y en las enfermedades
de las partes blandas.
Gammagrafía: En patología osteoarticular se uti-
liza habitualmente como isótopo el tecnecio-99.
Permite detectar lesiones óseas y articulares en
fase prerradiológica. Presenta el inconveniente
de su inespecificidad: no distingue entre infla-
mación, tumor o necrosis.
ARTROSCOPIA
Permite explorar directamente las estructuras inter-
nas de la articulación. Con la aparición de la RM, ha
quedado un tanto relegada como técnica diagnóstica.
Es muy útil para guiar la biopsia sinovial.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Cabe distinguir dos tipos de pruebas: las inespecí-
ficas y las específicas. Las primeras engloban todos
aquellos exámenes útiles para poner de manifiesto
la existencia de un proceso inflamatorio y monito-
rizar su evolución, pero que no sirven para precisar
su naturaleza; son pruebas que evalúan la «reacción
de fase aguda». Las pruebas específicas son aquellas
cuya positividad tiene valor para reconocer la presen-
cia de una enfermedad determinada.
Pruebas inespecíficas: reactantes de fase aguda
Velocidad de sedimentación globular (VSG): Es
la determinación más utilizada para evaluar la
reacción de fase aguda. Es una prueba sencilla
y barata con la que se evalúa de forma indirecta
la concentración de las proteínas de fase aguda,
cuya concentración varía en más de un 25 %
durante el proceso inflamatorio (proteína C reac-
tiva, fibrinógeno , proteína amiloide sérica A y
ceruloplasmina, entre otras). La VSG depende de
la agregabilidad de los hematíes, que es mayor
cuando aumenta la concentración plasmática de
proteínas de fase aguda.
Proteína C reactiva: Debe su nombre a la ca-
pacidad de precipitar con el polisacárido C del
neumococo. Se detecta en pequeñas cantidades
en los sujetos normales y aumenta rápidamente
cuando existe un estímulo inflamatorio.
Pruebas específicas
Factor reumatoide (FR): Son autoanticuerpos
dirigidos contra el fragmento Fe de la inmunog-
lobulina G (IgG). Habitualmente son anticuerpos
 CAPITULO 100 Exploraciones complementarias en las enfermedades del aparato locomotor
de clase IgM, aunque pueden detectarse isotipos
IgG, IgA e IgE. El FR es característico de la ar-
tritis reumatoide, se detecta en un 70-90 % de
los pacientes y constituye uno de los criterios de
clasificación de esta enfermedad. No obstante, y
con menor frecuencia, se detectan en individuos
sanos (la prevalencia aumenta con la edad), en
pacientes afectados por otras enfermedades del
tejido conectivo como el lupus eritematoso sisté-
mico, e incluso en pacientes afectados por infec-
ciones, neoplasias o enfermedades pulmonares
y hepáticas.
Anticuerpos antipéptidos citrulinados cítricos:
Son anticuerpos frente a las proteínas citruli-
nadas. Su sensibilidad para el diagnóstico de
la artritis reumatoide oscila entre el 60% (fases
iniciales) y el 75% (enfermedad establecida); su
especificidad se sitúa en el 95%. La detección
de estos anticuerpos es especialemente útil a la
hora de establecer el diagnóstico de certeza en
los pacientes que presentan una poliartritis de
inicio reciente.
Anticuerpos antinucleares: Son anticuerpos di-
rigidos contra autoantígenos localizados en el
núcleo celular. Son positivos en el 95-100 % de
los pacientes con lupus eritematoso sistémico,
aunque no son específicos de esta enfermedad.
Con frecuencia variable se observan en pacien-
tes afectados por otras conectivopatías como el
síndrome de Sjogren, la esclerosis sistémica o la
artritis reumatoide.
HLA B27: Este antígeno de histocompatibilidad
se asocia con las espondiloartropatías (espondi-
litis anquilosante y artritis reactiva, entre otras).
No obstante, su prevalencia en la población sana
se sitúa en un 5-10 %.
Examen del líquido articular: Suele practicarse
una evaluación macroscópica (cantidad obte-
nida con la artrocentesis, color, transparencia,
viscosidad), un estudio microscópico (recuento
celular, análisis citológico, detección de crista-
les) y un análisis microbiológico (cultivos y, en
ocasiones, tinciones).
Biopsia sinovial: Es útil en aquellos casos en que
no ha sido posible obtener un diagnóstico con
la valoración clínica y la práctica de exámenes
complementarios no agresivos, y la anatomía
patológica puede ser característica (artritis tu-
berculosa, fundamentalmente). Habitualmente
se realiza mediante artroscopia.
OSTEOPATÍAS METABÓLICAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
Los estudios analíticos tienen interés en las osteopa-
tías metabólicas desde tres puntos de vista: evalua-
ción del calcio y el fosfato, de las denominadas «hor-
monas calciotropas » y de los llamados «marcadores
del recambio óseo ».
El calcio y el fosfato en sangre son normales en
enfermedades como la osteoporosis (salvo en
algunas formas secundarias de la misma) y la
enfermedad de Paget, y tienden a estar descen-
didos en la osteomalacia, por disminución de su
absorción intestinal.
Por hormonas calciotropas se entienden la hor-
mona paratiroidea, la calcitonina y la vitamina
D. La calcitonina no tiene utilidad en el diag-
nóstico de los enfermos con osteopatías metabó-
licas. La hormona paratiroidea suele ser normal
en la osteoporosis (aunque puede tender a estar
ligeramente elevada, sobre todo si hay falta de
vitamina D), así como en la enfermedad de Paget.
Está elevada en la osteomalacia debida a déficit
de vitamina D, ya que la hipocalcemia estimu-
la su secreción. Lógicamente, lo está también
en una enfermedad hoy infrecuente, la osteítis
fibrosa quística, puesto que su causa es precisa-
mente el aumento de esta hormona (hiperpara-
tiroidismo) . De la vitamina D interesa su meta-
bolito, la 25-OH-vitamina D, cuya concentración
en sangre está disminuida en las situaciones de
carencia de la misma (osteomalacia y algunos ca-
sos de osteoporosis).
Los marcadores del recambio óseo son sustan-
cias que indican la actividad formadora o des-
tructora del hueso. Se clasifican, por tanto, en
marcadores de formación y marcadores de des-
trucción.
Marcadores de formación son la fosfatasa al-
calina, la osteocalcina y el PlNP (propéptido
del procolágeno 1). Probablemente el más útil
es el último. La fosfatasa alcalina se altera tam-
bién en las enfermedades hepatobiliares (en
realidad hay una fosfatasa alcalina ósea y otra
hepática, pero las técnicas de rutina no las dis-
tinguen).
Los marcadores de destrucción más utilizados
hoy día son el CTX (telopéptido e-terminal
del colágeno tipo 1) y NTX (telopéptido N-ter-
minal). La hidroxiprolina está prácticamente
abandonada.
Por definición, los marcadores de recambio
óseo están aumentados cuando lo está este -el
recambio-, como es el caso de los pacientes con
osteomalacia, enfermedad de Paget u osteítis fi-
brosa quística, así como el de una alta propor-
ción de pacientes con osteoporosis. En estas sue-
len utilizarse los marcadores más sofisticados
(PlNP, CTX), mientras que en la enfermedad de
Paget y en la osteomalacia se prefiere simple-
mente la fosfatasa alcalina.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

TÉCNICAS DE IMAGEN
La radiografía permite poner de manifiesto de-
formidades , fracturas y patrones radiológicos
más o menos característicos de diversos proce-
sos: aplastamientos vertebrales en la osteoporosis
(Fig. 100-2); líneas de Looser, en la osteomalacia;
trabeculación grosera y anormal con ensancha-
miento de la cortical, en la enfermedad de Paget.
La gammagrafía ósea con tecnecio unido a bis-
fosfonatos detecta focos de actividad osteoblás-
tica, incluso cuando no son visibles radiológica-

Figura Fracturas vertebrales osteoporóticas

(flechas).

mente. Tiene gran interés en la enfermedad de
Paget, en la que permite descubrir los lugares
afectados sin necesidad de realizar un estudio
radiológico de todo el esqueleto. También existe
captación en las fracturas.
Densitometría ósea: Para determinar con exac-
titud la masa ósea, la radiografía convencional
no es suficientemente sensible ni reproducible.
Se requieren técnicas especiales, que se conocen
globalmente con el término de densitometría
ósea, ya que evalúan la densidad mineral del
hueso. Existen varios procedimientos, pero los
utilizados con mayor frecuencia se basan en la
determinación de la absorción de la energía emi-
tida por una fuente de rayos X. Suele evaluarse
en la columna lumbar, la extremidad proximal
del fémur y el extremo distal del radio , que son
los lugares que se fracturan con más frecuencia
en la osteoporosis. Esta es la enfermedad en que
la densitometría encuentra su utilidad funda-
mental.
Biopsia ósea: Desde el punto de vista diagnós-
tico su interés principal guarda relación con la
osteomalacia, ya que constituye el único proce-
dimiento que permite comprobar un aumento de
la anchura del osteoide, dato característico de
la enfermedad. Estudios más sofisticados per-
miten evaluar la velocidad de mineralización o
las superficies de destrucción y de formación
(«histomorfometría ósea »). La biopsia ósea suele
realizarse en el hueso ilíaco con una técnica de
trepanación.

ssr-
 ·1101
Patología general de las
enfermedades musculares
Jordi Casademont Pou

INTRODUCCIÓN
El músculo esquelético cumple diversas funciones
biológicas: es el reservorio más importante de pro-
teínas del organismo, actúa como órgano termogé-
nico y es el elemento efector de la unidad motora,
que tiene como misión desarrollar la fuerza necesaria
para mantener la postura y efectuar los movimientos
corporales.
El músculo está compuesto de h aces de fibras mus-
culares dispuestas en paralelo al eje longitudinal del
mismo.
Se pueden diferenciar diversos tipos de fibras en
función del tipo de contracción predominante que
producen (Fig. 101-1):
Las de tipo 1, de metabolismo fundamental-
mente aeróbico y de contracción «lenta».
Las de tipo 2, de metabolismo más anaeróbi-
co y de contracción más «rápida ».
Se trata de células multinucleadas cuya
membrana y citoplasma reciben el nombre ,
respectivamente, de sarcolema y sarcoplasma.
Este último contiene las miofibrillas, o elemen-
tos contráctiles integrados por un conjunto
muy complejo de proteínas fibrilares entre
las que destacan la actina y la miosina, que
confieren al músculo su aspecto «estriado»
(Fig.101 -2). Las miofibrillas están unidas
al sarcolema mediante una proteína
llamada distrofina. En el sarcolema
también se han ido identificando
diversas familias de proteínas
que permiten mantener la forma
de las fibras musculares mediante
su relación con el citoesqueleto y la
matriz extracelular. El sistema de
tú bulos transversos («sistema T»)
consiste en una invaginación del
853
sarcolema, y es el responsable de
 Sem iología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

Banda l. Formada por Banda A. Formada por

filamentos finos filamentos gruesos de miosina
Banda Z
~

"'
'

miosina

banda Z

Figura Imagen al microscopio electrónico.

Figura Biopsi a muscu lar. Las fibras muscul a-
res tienen un a forma po li gona l y es posib le distingui r
dos tipos fundamenta les: las de tipo 1, osc uras en esta
tinción, de metaboli smo fu ndamenta lmente aerób ico,
y las de tipo 2, más claras, de metabolismo predo-
minantemente anaeróbico. Ti nción ATPasa miosínica
preincubada a pH 4,6.
la propagación del potencial de acción hacia el inte-
rior de la célula. El retículo sarcoplásmico es un siste-
ma de túbulos y cisternas que rodea a las miofibrillas
y que almacena calcio en su in terior.
CONTRACCIÓN MUSCULAR
Las fibras musculares reciben los impulsos n erviosos
desde las neuronas motoras del asta anterior a través
de los nervios periféricos. Cada neurona motora iner-
va varias fibras musculares (entre 10 y 15 0), constitu-
La alte rn ancia de sa rcómeros formados por la combi-
nac ión de fil amentos de actina y miosi na da el aspecto
estri ado al mu scul oesquelético.
yendo la denominada unidad motora. Los músculos
que llevan a cabo movimientos muy precisos (los ex-
traoculares, por ejemplo), tienen un gran número de
unidades motoras , y cada unidad controla un número
pequeño de fibras musculares para garantizar así su
precisión.
La neurona motora, bajo la influencia de estímulos
provenientes de centros superiores, emite un impul-
so nervioso que se transmite por el axón h asta lle-
gar a la unión neurom uscular o placa motora. Allí
se libera acetilcolina al espacio intersináptico , lo
que provoca un aumento de la permeabilidad de la
membrana muscular que genera un nuevo potencial
de acción. La despolarización del sarcolema produce
un aumento del Ca++ citoplasmático libre, que se une
a la troponina e induce un cambio de conformación
de la tropomiosina (Fig. 101 -3). La tropomiosina así

En presenc ia d e Ca++ En ause nc ia de ca++

c itop las m ático c itop las m ático

Fi lamento
} fi no

Tropomiosi na
Troponina · Ca'•

}
Filamento
gru eso lrFi lamento
grueso
--------------
Figura Co ntracción y relajación muscu lar. Cua ndo el Ca++ citop lasmático libre se une a la troponi na, se
produce un camb io en la co nfo rmac ión de la tropom ios in a de manera que permite el co ntacto entre la miosina
(fil amento grueso) y la acti na (fil amento fino), generándose co ntracción. Cuando el ca++ libre disminu ye, la tro-
854
pomiosi na ocupa el lugar de contacto entre la actina y la miosin a y se prod uce re lajación.
 CAPITULO 101
modificada actúa sobre la actina , permitiendo que
interaccione con la miosina, iniciándose el desli-
zamiento de la una sobre la otra y, en definitiva, la
generación de fuerza mecánica. Al cesar el estímulo,
la membrana se repolariza , el calcio libre disminuye
su concentración por medio de una ATPasa situada
en el retículo sarcoplásmico y por la acción del inter-
cambiador Na+-ca++ situado en la membrana cito-
plasmática, y se produce la relajación muscular. Este
proceso de recaptación del calcio también requiere
energía, por lo que, cuando esta es deficitaria, la re-
lajación se lleva a cabo con dificultad. Un ejemplo
paradigmático es el rigor mortis que se produce tras
la muerte del individuo.
SÍNDROMES DE LA PATOLOGÍA MUSCULAR
Desde un punto de vista fisiopatológico , pueden
establecerse cuatro grandes síndromes musculares
caracteriazados por la alteración de la transmisión
neuromuscular; de la excitabilidad de las membra-
nas musculares, de la contractilidad muscular y de
los mecanismos de obtención de energía.
TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN
NEUROMUSCULAR
Los defectos de la transmisión del impulso pueden
obedecer a trastornos congénitos, paraneoplásicos o
autoinmunitarios. Estos últimos
(miastenia gravis) son los más
frecuentes y se deben a una
disminución de los receptores
Patología general de las enfermedades musculares
de acetilcolina debido a una reacción autoinmune
dependiente de las células T.
El síntoma más característico es la fatigabilidad
anormal de la musculatura, que se recupera tras el
reposo. Del estudio analítico destaca la posible exis-
tencia de anticuerpos contra receptores de la acetil-
colina. La electromiografía ofrece unos registros muy
característicos cuando se provoca la estimulación
repetitiva de los nervios.
Una prueba de gran interés es la administración de
un fármaco inhibidor de la acetilcolinesterasa, que
mejora la fuerza del paciente (prueba del Tensilon®).
TRASTORNOS DE LA EXCITABILIDAD
DE LAS MEMBRANAS
Los potenciales de reposo y acción de las membra-
nas musculares dependen de la integridad de varios
tipos de proteínas que forman parte de las mismas
(bombas y canales iónicos fundamentalmente), y de
las concentraciones de iones en los espacios intra y
extracelular. Los describimos:
Trastornos de las proteínas de la membrana
Miotonía. Se caracteriza por una prolongación
de la contracción muscular una vez iniciada, con
una relajación lenta y dificultosa. Los pacientes
suelen referir dificultad para soltar los objetos
una vez cogidos con fuerza (por ejemplo, soltar
la mano tras un saludo). La miotonía puede pro-
vocarse en la exploración física por percusión.
La forma más frecuente es la distrofia miotónica
o enfermedad de Steinert.
Canalopatías: Incluyen diversas formas debidas
a defectos en los canales de Na+ o Ca++. Su dis-
función dificulta los procesos de despolariza-
ción y repolarización de las membranas, provo-
cando episodios de debilidad muscular que
motivan que este grupo de enfermedades
también reciba el nombre de parálisis
periódicas. Los pacientes presentan, de
forma brusca y en general en periodos
de reposo tras un ejercicio físico, y en
ocasiones, tras una ingesta rica en hi-
dratos de carbono, pérdida de fuerza que
pueden oscilar desde una debilidad discreta
hasta cuadriparesia. La exploración física es
normal fuera de las crisis. A efectos prácticos,
suelen diferenciarse según cursen con hipo o hi-
perpotasemia durante las crisis .
Trastornos de la concentración de los iones
extracelulares
Los más frecuentes son:
Hipopotasemia: condiciona una disminución en
855
la excitabilidad de las membranas. Los pacientes
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

refieren debilidad muscular, que puede llegar a
ser intensa. Suele deberse a algunos fármacos (p.
ej. , diuréticos de acción proximal) o bien a un
hipoaldosteronismo primario.
Hipocalcemia: en este caso se produce un estado
de hiperexcitabilidad de las membranas, tanto
musculares como de las células nerviosas. Ello
se traduce en la aparición del fenómeno de teta-
nia, y su expresión más característica, los espas-
mos carpo-pedales.
TRASTORNOS DE LA CONTRACCIÓN
MIOFIBRILAR
Se trata del más heterogéneo de los síndromes muscu-
lares. Viene definido por la dificultad de las proteínas
contráctiles para generar una fuerza suficiente para
provocar una contracción muscular normal. Concep-
tualmente el defecto puede residir en el propio apara-
to contráctil miofibrilar o en cualquiera de las proteí-
nas que lo anclan a la membrana o que estabilizan a
esta en relación a la matriz extracelular. En ocasiones
se desconoce el mecanismo íntimo por el que deja de
generarse energía mecánica. Se considera que las pro-
teínas contráctiles claudican porque no se sintetizan
adecuadamente (problemas genéticos , desnutrición)
o se degradan en exceso (problemas genéticos, inac-
tividad, enfermedades consuntivas, exceso de calcio
intracelular).
Desde el punto de vista clínico, este grupo de enfer-
medades cursa con debilidad de distribución funda-
mentalmente proximal por afectación de la muscula-
tura de las cinturas escapular y pelviana. La debilidad
de la cintura escapular produce sobre todo dificultad
para elevar los brazos y los hombros (peinarse, por
ejemplo), mientras que la debilidad pelviana da lugar
a la marcha anserina (de pato) y a una maniobra de
Gowers positiva. Aunque con menos frecuencia, pue-
de existir debilidad de la musculatura facial , ocular,
faríngea, o incluso distal , configurando determinados
síndromes característicos. La debilidad puede ser
progresiva (distrofias) o cursar en brotes (miopatías
inflanrntorias). Los reflejos distales (aquíleos) suelen
estar conservados, y amortiguados los proximales
(bicipitales y rotulianos). Las enzimas musculares
se elevan y el EMG muestra el característico patrón
miopático. La biopsia muscular es de gran interés ,
ya que frecuentemente proporciona el diagnóstico.
Con la descripción en los últimos años de las múl-
tiples proteínas que forman parte de las miofibrillas
e intervienen indirectamente en su mantenimiento y
estabilización, frecuentemente se debe recurrir a es-
tudios inmunohistoquímicos o de tipo genómico. Las
enfermedades más significativas de este grupo son:
Distrofias musculares
Constituyen un grupo muy heterogéneo de enfermeda-
856
des de base hereditaria en las que el defecto genético
da lugar a una alteración estructural. La clasificación se
suele hacer en base a criterios clínicos y moleculares.
Distrofinopatías: Como su nombre indica, su
defecto reside en la distrofina. La ausencia de
distrofina se asocia a una miopatía grave (distro-
fia de Duchenne}, mientras que su disminución
produce una enfermedad más leve (distrofia de
Becker) . Un aspecto característico es que la mus-
culatura se ve sustituida por tejido fibroso y adi-
poso, adoptando un patrón de pseudohipertrofia
muy característico en las pantorrillas.
Distrofias de cinturas: Se deben a la alteración
del muy complejo grupo de proteínas con fun-
ciones relacionadas con la estabilización de la
distrofina y del sarcolema. Existe debilidad y
atrofia de las cinturas escapular y pelviana.
Distrofia facio -escapulo-humeral: Recibe este
nombre por la típica distribución de la debilidad
muscular. Se trata de una enfermedad con un de-
fecto genético que perturba la cromatina y activa
la expresión de toda una serie de genes vecinos
no necesariamente relacionados con el músculo.
Miopatías congénitas
Son miopatías definidas en base a hallazgos anatomo-
patológicos. Sus manifestaciones son precoces tras
el nacimiento, el patrón clínico variado y suelen ser
poco evolutivas.
Miopatías inflamatorias
Son miopatías adquiridas, de base no genética. La in-
flamación es de naturaleza autoinmune, y da lugar
a una debilidad muscular subaguda de cinturas con
dolor a la palpación. Se pueden clasificar en derma-
tomiositis, por alteración de la inmunidad humoral
(por anticuerpos) y frecuentemente existe, además,
una afección de la piel (Fig. 101-4), y en polimiositis,
Figura Pápulas de Gottron. Se trata de lesio-
nes papuloeritematosas descamativas, situadas en el
dorso de las manos y en las zonas interfalángicas, muy
sugestivas de una dermatomiositis.
 CAPITULO 101
en la que la agresión autoinmune se debe a linfoci-
tos T citotóxicos. Existe una tercera forma incluida
aquí por el hallazgo de infiltrados inflamatorios en
la biopsia, pero cuyo significado es incierto. Es la lla-
mada miositis por cuerpos de inclusión , en la que se
pueden identificar depósitos de proteínas de degene-
ración, y en la que la reacción inflamatoria posible-
mente sea secundaria.
TRASTORNOS DE LOS MECANISMOS
DE OBTENCIÓN DE ENERGÍA
La célula muscular obtiene la energía necesaria para
sus diversas funciones fundamentalmente a partir del
glucógeno (vía glucolítica, fundamentalmente anae-
robia) y de los ácidos grasos (vía aerobia) . Existe una
vía final común a las dos anteriores, la fosforilación
oxidativa, que se realiza en la matriz mitocondrial.
Estas miopatías cursan clínicamente con fatigabilidad
fácil; es decir, los pacientes presentan un cansancio
desproporcionado para el ejercicio realizado, que les
obliga a suspender la actividad (intolerancia al ejer-
cicio). Si se exceden en la actividad física aparecen
calambres, dolor muscular o mioglobinuria. Algunas
formas cursan con déficit muscular permanente, con
atrofia y debilidad en reposo. En este caso, además
Patología general de las enfermedades musculares
del déficit energético, influye en la clínica el efecto
mecánico del depósito intracelular del metabolito
que no puede degradarse. Frecuentemente es nece-
sario recurrir a estudios genéticos para establecer el
diagnóstico definitivo.
Las formas más relevantes son:
Alteraciones del metabolismo
de los hidratos de carbono
Los carbohidratos constituyen una fuente de energía
particularmente importante al inicio del ejercicio, y
su déficit da lugar a una intolerancia al comienzo del
ejercicio que suele mejorar tras un pequeño reposo,
cuando se ponen en marcha los mecanismos de ob-
tención de energía aeróbicos . Es el llamado fenóme-
no del «second wind ». Un ejemplo de este tipo de
alteraciones es el déficit de miofosforilasa, conocido
como enfermedad de McArd/e, en la que existe un
déficit en la conversión de glucógeno en glucosa. Los
pacientes con estos trastornos presentan frecuentes
calan1bres musculares.
Alteraciones en el metabolismo de los lípidos
La oxidación de los ácidos grasos para obtener ATP
es un mecanismo energético de importancia en ejer-
cicios mantenidos . La clínica de dolor, calambres e
incluso mioglobinuria, suele aparecer tras ejercicios
sostenidos, en ocasiones coincidiendo con un ayuno.
Las formas más conocidas son el déficit de carnitina
y de carnitina palmitoil tmnsferasa, necesarias para
el transporte de los ácidos grasos hacia el interior de
la mitocondria.
Alteraciones mitocondriales
El eslabón final en la obtención de energía en la
célula lo constituye la cadena respiratoria mitocon-
drial. Un fallo en las diferentes enzimas que compo-
nen esta cadena da lugar a una disfunción muscular
(miopatía mitocondrial), aunque el defecto rara-
mente se circunscribe al músculo. Así, puede haber
disfunción neurológica, hepática, cardiaca, renal , y
de prácticamente todos los tejidos que tienen mi-
tocondrias. Por ello, frecuentemente se considera
mejor denominarlas citopatías mitocondriales.
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy
complejas y polimorfas. El paciente pue-
de presentar intolerancia al ejercicio, y
desarrollar acidosis láctica como conse-
cuencia de la puesta en marcha del meta-
bolismo anaeróbico que intenta compensar
la insuficiencia de los mecanismos oxidativos
mitocondriales. Un ejemplo es el síndrome MELAS
(miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis lác-
tica y episodios «stroke-like »). La biopsia muscular
muestra unas alteraciones mitocondriales que son
857
diagnósticas.
 -1102
Patología general de las
enfermedades articulares
Joan Miquel Nolla Solé

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
TIPOS DE ARTICULACIONES
Por su estructura se distinguen tres tipos de articula-
ciones: diartrosis, anfiartrosis y sinartrosis.
Las diartrosis están constituidas por las superfi-
cies óseas articulares, el cartílago hialino que las
recubre y la formación capsulosinovial; además ,
en algunas articulaciones existe un menisco o
fibrocartílago . La cápsula se extiende de uno a
otro borde de las superficies articulares de los
extremos óseos . Consta de una capa externa o
estrato fibroso , formado por tejido conectivo
denso, y de una capa interna, denominada mem-
brana sinovial, que al llegar al hueso se refleja
sobre él hasta alcanzar el cartílago articular. La
membrana sinovial presenta un gran número de
vellosidades que protruyen en la cavidad articu-
lar; en ella se disponen unos pocos mililitros
de líquido, cuyas funciones son lubrificar la
articulación y facilitar sus movimientos. Las
diartrosis están dotadas de gran movilidad;
en ellas se engloban la mayor parte de las
articulaciones de las extremidades, así
como las articulaciones interapofisanas de
la columna.
Las anfiartrosis o sínfisis son articula-
ciones que tienen escasa movilidad. El
espacio situado entre ambos cartílagos
articulares está ocupado por un disco o
un fibrocartílago, como ocurre en las
articulaciones intersomáticas de la
columna. No hay cavidad arti-
cular o, a lo sumo, hay una
hendidura en el espesor del
fibrocartílago , como sucede
en la sínfisis del pubis, en las
articulaciones sacroilíacas y en la
articulación manubrioesternal.
Las sinartrosis o suturas es-
tán formadas por superficies
858 óseas unidas por tejido fibra-
 CAPITULO 102 Patología general de las enfermedades articulares

so o cartilaginoso. A este tipo de articulaciones

p ertenecen las de la cara y el cráneo. Carecen de
movimiento y no tienen patología propia.
Alrededor de la articulación se sitúan diversas es-
tructuras blandas, tales como músculos , ligamentos,
bolsas y tendones; el lugar de unión de los ligamentos
y los tendones en el hueso se denomina entesis.

CARTÍLAGO
El cartílago es una estructura hialina que ejerce fun-
ciones de amortiguación. Está compuesto por una ma-
triz extracelular y por un pequeño número de células,
los condrocitos, responsables de la síntesis y del man-
tenimiento de la matriz extracelular; esta última está
compuesta de proteoglicanos, colágeno y agua.
Histológicamente, en el cartílago se distinguen
cuatro zonas: a) superficial, en la que los condrocitos
tienen una forma alargada y plana; b) media, en la que
los condrocitos adoptan una forma globular; c) pro-
funda , en la que los condrocitos son iguales que en la
zona media, pero su número es menor, y d) calcifica-
da , que contacta con el hueso subcondral.

MEMBRANA SINOVIAL
En ella se distinguen dos sustratos histológicos: la
capa de tejido conjuntivo, que está en contacto con el
estrato fibroso de la cápsula, y la capa de células de
revestimiento, también denominadas sinoviocitos. La
capa de tejido conjuntivo está compuesta por una ma-
triz de fibras de colágeno y contiene vasos sanguíneos
y linfáticos, nervios, mastocitos, fibroblastos , macró-
fagos y células mesenquimales. Los sinoviocitos son
células de tamaño variable, distintas en cuanto a su
forma , orientación y número; sintetizan los compo-
nentes de la matriz extracelular y regulan el recambio
de líquido sinovial, el flujo sanguíneo sinovial y el
metabolismo del cartílago articular.
SÍNDROMES ARTICULARES
Existen dos patrones de reacción: la degeneración
articular, o artrosis, y la inflamación articular, o ar-
tritis.
ARTROSIS
Es el término que se emplea en nuestro país para
designar a la enfermedad articular degenerativa. En
ocasiones se utiliza el término osteoartritis por analo-
gía con la denominación inglesa. Es una enfermedad
muy prevalente, que constituye la causa más frecuen-
te de afección articular. En la artrosis, la lesión inicial
acontece en el cartílago; secundariamente resultan
afectadas las estructuras óseas vecinas y la formación
capsulosinovial.
La primera alteración que se produce es la degene-
ración de la zona superficial del cartílago. El proceso
Figura Artrosis de cadera. Pinzam iento y es-
clerosis articular.
avanza y aparecen fisuras verticales en la zona media
y profunda. Al mismo tiempo se produce una esclero-
sis del hueso subcondral y una formación reactiva de
hueso en los márgenes de las articulaciones (osteofi-
tos); en las epífisis óseas, cerca de la superficie arti-
cular, pueden formarse pseudoquistes o geodas. Si la
enfermedad evoluciona, el cartílago articular puede
llegar a desaparecer; en esta situación se produce el
contacto de los extremos óseos (Fig. 102-1).
En paralelo a la degeneración del cartílago, se pro-
duce una reacción inflamatoria de la sinovial, con
una ligera infiltración celular y proliferación vascu-
lar. Tradicionalmente se consideraba que la inflama-
ción sinovial se producía en fases muy tardías de la
enfermedad artrósica. En la actualidad se considera
que está presente ya en las fases más tempranas y que
contribuye a la degradación cartilaginosa.
Etiopatogenia
De forma inexorable, con la edad se producen cam-
bios degenerativos. Comienzan ya hacia los 20 años,
y avanzan progresivamente; no obstante, solo en un
porcentaje relativamente pequeño de casos aparece-
rán manifestaciones clínicas atribuibles a la artrosis.
Los factores de riesgo en relación con el desencade-
namiento de una artrosis clínica son:
Generales: sexo, edad, raza y determinantes ge-
859
néticos.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor
Locales: obesidad, enfermedad o lesión articular
previa, microtraumatismos repetidos. trastornos
metabólicos y alteraciones ele la ostfü ica.
Con independencia del factor causal, en la artrosis
existe un desequilibrio nntro los procesos fisiológicos
de degradación v los procesos de reparación de lama-
triz cartilaginosa extracfllular. Es decir, existe un pre-
dominio do los procesos catabólicos del condrocito
sobre los procesos anabólicos. Las enzimas proteolí-
ticas, Jundanu-mtalrnentn las metaloproteasas, proce-
dentes del condrocito y do las células sinoviales. son
las principales efectoras del proceso destructivo; tam-
bién algunas citocinas, esencialmente la interleucina
1. interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa,
contribuyen al proceso catabólico.
Manifestaciones clínicas
Las principales son el dolor y la deformación. El car-
tílago hialino está desprovisto do terminaciones ner-
viosas, por lo que su degeneración no causa dolor. La
formación capsulosinovial, los ligamentos, los mús-
culos y la médula ósea, sí tienen terminaciones sen-
sitivas; su estímulo puede. por tanto, producir dolor.
La formación capsulosinovial parece tener un pa-
pel predominante cm la génesis del cuadro álgico de
la artrosis. bion por la sinovitis reactiva. bien por las
tensiones que sufre como consecuencia de la progre-
siva incongruencia de las superficies articularos que
se produce en la artrosis. Los ligamentos, igualmente
sometidos a tensiones en las fases avanzadas de la on-
fermeclad, y los músculos. que reaccionan contrayén-
dose, también contribuyen a la aparición del dolor,
Habitualmente. o! dolor que se observa en la artro-
sis tiene caraclnrísticas que se califican de «mec,íni-
cas»: aparoce con el movimiento y la sobrecarga dn
la articulación y cede con el reposo. Sólo en fases
avanzadas adopta un palrón inflamatorio (persisten-
cia con el reposo).
La destrucción de las superficies articulares y la
formación de los oslcmfitos determinan h1 aparición
dtl deformaciones. En los dedos de las manos, tales
deformaciones se traducen en nódulos ele Heberc!en
(articulaciones interfalángicas distales) y ele Bou-
chorc! (articulaciones interfalángicas proximales).
La inmovilidad por el dolor causa atrofia muscular.
La incongruencia articular es la responsable de los
crujidos que pueden constatarse ni movilizar la arti-
culación. Cuando la sinovitis es relevante, se pueden
observar las manifestaciones propias de la inflama-
ción: tumefacción, derrame articular y calor local; no
so constata eritema ni ndema periarticular.
La artrosis do las articulaciones vertebrales intnrso-
méiticas presenta algunas peculiaridades. El disco está
constituido por un anillo fibroso y un núcleo pulpo-
so. Los fenómenos degenerativos tienden a desplazar
el núcleo pulposo hacia atrás (protrusión), e incluso
es posible que llegue a salir del disco a través ele fi-
860 Sl1ras del anillo fibroso (hernia), pudiendo comprimir
las raícos fülf\'iosas o la mi'.idula. Los osteofilos do los
cuerpos vertebrales o de las articulaciones interapofi-
sanas también pueden contribuir a la compresión de
las estructuras nerviosas.
Lus articulflciones que resultan afectadas con mayor
frecuencia en la artrosis son las interfalángicas de las
manos, trapeciometacarpianas, caderas. rodillas. in-
terapofisarias y las intersomátícas vertebrales. cervi-
cales y lumbares,
Exploraciones diagnósticas complementarias:
Rodiológicamente, la degeneración del cartílago ar-
ticular se expresa por una disminución de la amplitud
del espacio articular, más acusada en las zonas de ma-
yor presión. La esclerosis subcondral se traduce en un
aumento de la densidad radiológica. Los osteofitos apa-
recen en las radiografías corno prominencias situadas
en los bordes de las superficies articulares. También
son detectables radiológicamente las geoclas epifisarias.
No existe elevación de los reactanles ele fose agu-
da. El líquido articular es transparente y la c:elulari-
dad es escasa,
Es el término que se utiliza en la práctica para de-
signar la afección articular que acontece como con-
secuencia ele la inflamación de la membrana sinovial
(sinovitis).
Etiopatogenia
En la artritis. la reacción inflamatoria se produce en la
sinovial como respuesta ante mecanismos de agresión
dirnrsos (infocciones, depósito de cristales y reacciones
inmunológicas. entre otros). En algunas enfermedades
(las denominadas artropatías destructivas). la reacción
inflamatoria sobrepasa los límites do la sinovial y pro-
ducu. socundariamcmte. lé)siones en el cartílago y en
los oxtremos óseos de la articulación. No obstante.
buena parte de las enfermedades arliculares inflama-
torias no causan destrucción osteoc:artilaginosa y, por
tanto, no doterminan manifestaciones radiológicas.
La respuesta inj1anwtoria se puede dividir en tres
foses:
Inicial. en la quo se producen cambios hemo-
dinámicos, fundamentalmente por la acción de
sustancias vasoactivas como las prostaglanclinas.
la serotonina y la histamina; existe una vasodila-
tación arteriolar que explica los signos clínicos
cfo aumento local ele temperatura y eritema.
Intermedia, caracterizada por un aumento de la
permeabilidad vascular, que determina derrame
y flxpl ica la tumefacción.
Final, caracterizada por una infiltración leuco-
citaria: la vasodilatación arteriolar determina es-
tasis sanguínea, la distribución ordonada ele los
leucocitos so pierde, y estas células se acercan a
la pared vascular, se adhieren a las células endo-
teliales y, finalmente, pasan entre ellas.
 CAPÍTULO 102
Los primeros leucocitos que llegan al foco infla-
matorio son los neutrófilos; después acuden los mo-
nocitos y los linfocitos. La infiltración celular está
regulada por moléculas de adhesión, como las selec-
tinas y las integrinas, cuya aparición está controlada
por citocinas, esencialmente las interleucinas 1 y 6 y
el factor de necrosis tumoral alfa, segregadas por los
macrófagos
Manifestaciones clínicas
En la artritis el dolor es de ritmo inflamatorio, es decir,
persiste con el reposo. Es consecuencia de la estimu-
lación de las terminaciones sensitivas de la membra-
na sinovial y de la distensión capsular que produce
el derrame articular; en las artropatías destructivas,
las incongruencias articulares también contribuyen al
cuadro álgico.
En la exploración física se observa tumefacción y
derrame articular, aumento local de la temperatura y
limitación de la amplitud del movimiento articular;
en ocasiones también existe eritema periarticular (Fig.
102-2). En las artropatías destructivas pueden obser-
varse deformaciones como consecuencia de la varia-
ción de la posición respectiva de los elementos óseos.
Con independencia de dónde refiera el enfermo los
síntomas, deben explorarse todas las articulaciones del
organismo. Cuando solo existe compromiso de una ar-
ticulación, se emplea el término monoartritis; cuando
están efectadas dos, tres o cuatro, se utiliza el término
de oligoartritis, y cuando existe afección de cinco o
más articulaciones, se emplea el término poliartritis.
Además del número de articulaciones afectadas, es
útil evaluar si la afección es o no simétrica, si existe
o no compromiso concomitante de las articulaciones
del esqueleto axial y cuál es la duración del proceso;
una artritis se considera «aguda» si su duración es
inferior a seis semanas y «crónica» cuando sobrepasa
este tiempo.
Figura Tumefacción y enrojecimiento en una
artritis de tobillo.
Patología general de las enfermedades articulares
Exploraciones diagnósticas complementarias:
En las artritis, los reactantes de fase aguda están
elevados. El líquido articular es translúcido u opaco
(no permite leer a través de él), y la celularidad está
aumentada.
Clasificación
La lista de enfermedades que causan artritis es muy
amplia. No obstante, un gran número de ellas tie-
ne una prevalencia muy baja. Es útil establecer una
aproximación en términos de grupos nosológicos y
dividir las enfermedades articulares inflamatorias en
artritis infecciosas, artritis microcristalinas, espon-
diloartropatías y enfermedades del tejido conectivo .
Artritis infecciosa
Es un proceso inflamatorio originado por la coloniza-
ción de la articulación por parte de un microorganis-
mo. Artritis séptica se utiliza a menudo como sinó-
nimo de artritis infecciosa, pero en puridad debería
reservarse para la artritis ocasionada por gérmenes
piógenos.
Cualquier microorganismo puede colonizar una
articulación. Las artritis infecciosas producidas por
gérmenes piógenos son las más frecuentes aunque, en
España, el Mycobacterium tuberculosis y la Brucella
melitensis desempeñan todavía un papel muy rele-
vante.
La artritis infecciosa se establece, por lo general,
por vía hematógena. La sinovial está muy vasculariza-
da, lo que favorece la colonización de la articulación
en caso de bacteriemia. Los microorganismos pueden
también alcanzar la articulación, tras maniobras diag-
nósticas o terapéuticas que comportan la punción de
la articulación, tras intervenciones quirúrgicas o por
contigüidad a partir de un foco vecino de osteomie-
litis.
La afección suele ser monoarticular. Se afectan
fundamentalmente las grandes articulaciones de las
extremidades inferiores (rodilla, cadera) y de las su-
periores (hombro, muñeca). La enfermedad se presen-
ta de forma aguda, con fiebre más o menos elevada,
dolor de características inflamatorias y alteración del
estado general. Los signos y síntomas inflamatorios
suelen ser muy evidentes.
El líquido sinovial es turbio, o claramente purulen-
to. En su cultivo se aísla el germen con una frecuencia
que varía con la naturaleza del mismo.
Las artritis víricas suponen una forma especial de
artritis infecciosa, en tanto que se expresan en for-
ma de poliartritis, tienen un curso autolimitado y no
producen destrucción articular. El parvovirus Bl9, el
virus de la rubéola y los virus de la hepatitis B y C son
los agentes responsables más habituales.
Artritis microcristalinas
Los cristales que tienen importancia clínica son los
de urato monosódico y los de pirofosfato cálcico.
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

La enfermedad provocada por Ell depósito de cris-

tales de urato monosódico en las articulaciones reci-
be el nombre de gota; por lo general, se acompaña de
hiperuricemia. El inicio es extraordinariamente súbi-
to («ataque,>). el dolor es ele naturaleza inflamatoria
y muy intenso. Las manifestaciones locales de infla-
mación son muy acusadas. La región articular que se
afecta con mayor frecuencia es la metatarsofalángica
del primer dedo (podagro). En el líquido sinovial se
observan cristales de urato monosódico.
El curso clínico de la enfermedad por depósito de
cristales de pirofosfato cálcico remeda al de la gota
(«pseudogota» ). Las articulaciones que se comprome-
ten con mavor frecuencia son las rodillas v las muñe-
cas. En las ~-acliografías se aprecian calcifi~acíones en
forma de una banda que sigue de cerca el contorno de
la epífisis y se corresponde con el cartílago hialino
(condrocalcinosis). en particular en las rodillas v en
el ligamento triangular del carpo. En el líquido ;ino-
vial se observan cristales de pirofosfato cálcico.

Esp on di Ioartro palías

Esto término engloba a un grupo de onfermeclades
reumáticas de etiología desconocida con afectación
de artículacionos axiales (sacroilíacas, columna verte-
bral) y periféricas (patrón oligoarticular v asimétrico)
que se acompaña de entesitis (inflamación de la zona
ele inserción de los tendones, ligamentos y cápsula
articular en el hueso). Es característica la asociación
con el antígeno de histocompatibilidacl HLA B27 v
la presencia concomitante de afección mucocu Láne,;,
ocular, intestinal y genitourinaria. La espondilitis an-
quilosante os la @ticlad paradigmática del grupo (Fig.
102-3).
La manifestación clínica más característica es el
síndrome sacroíliaco, que se expresa en forma ele do-
lor ele naturaleza inflamatoria en las nalgas, que pmi-
de irradiarse hasta las rodillas. La afectación de la co-
lumna vertebral se traduce en lurnbalgia. En la radio-
grafía de columna se constata una osificación reactin1
en los extremos anteriores ele los cuerpos vertebrales,
por enlesitis l:ll1 la inserción del anillo fibroso elísea]:
con el tiempo. la osificación tiendo a formar un puen-
te entre dos vértebras contiguas (sindesmofito).
Enfermedades inflamatorias del tejido conectivo
También se denominan colagenosis, enfermeda-
des del colágeno o conectivopalías. Constituyen un
grupo heterogéneo de enfermedades do base autoin-
mune. en las que. además del compromiso articular.
c"xisten manifestaciones derivadas de la afección con-
comitante de otras estructuras en las que predomina
el tejido conectivo. Las enforrnedacles 1rnís represen-
tativas de este grupo son la artritis reumatoide. el lu-
pus eritematoso sistémico y la poli mialgia reurrnítica.
La artritis reurnatoide es una enfermedad pre-
dominantemente articular que afecta funda-
mentalmente a las pequeñas articulaciones de
Figura Espondilitis anquilosante. Imagen ra-
diológica ele "cai'ía de bambú,,.
las manos y de los pies. de forma poliarticular y
simétrica. La rigidez articular después de la in-
actividad es un síntoma rn uy frecuente ( «rigidez
matutina». al despertar por la mañana). Con el
paso del tiempo se produce una proliferación
sinovial que adopta la estrnctura de un tejido ele
granulación muy vascularizaclo («pannus») que
invade y destruye el cartílago hialino y más tarde
el hueso.
El lupus eritematoso sistémico puede afectar a
gran cantidad de órganos v sislomas. Existe afec-
tación articular en un 90 '¾, ele los pacientes. No
siempre se manifiesta por artritis; en ocasiones,
únicamente existen artralgias. Se comprometen
esencialmente las pequeñas articulaciones de las
manos y de los pies.
La polimialgia reumática es una enfermedad
do nombre un tanto equívoco, dado que la afec-
ción no es muscular, sino que es consecuencia
de la inflamación ele las articulaciones, las bol-
sas serosas y los tendones. Se afectan la cintura
escapular (hombros). la pelviana (caderas) v el
cuello (columna cervical). Determina una 1;1ar-
cada impotencia funcional pero. dado que afecta
a articulaciones profundas, no suele observarse
tumefacción. En aproximadamente un 40 % de
los casos va acompañada de una vasculHis cra-
neal que afecta fundamentalmente a la arteria
temporal (arteritis ele 1a temporal o ele células
gigantes).
 -i103
Patología general
de las osteopatías
metabólicas
Jesús González Macias, José Antonio Riancho Moral

FISIOLOGÍA ÓSEA
ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN
El hueso está constituido sobre una matriz orgánica
en la que se deposita mineral óseo. La matriz orgáni-
ca está formada por fibras de colágeno y por material
interfibrilar. El mineral está compuesto fundamental-
mente por calcio y fosfato, en forma de cristales de
hidroxiapatita.
La disposición de las fibras de colágeno permite
distinguir dos tipos de hueso:
Uno en el que las fibras se orientan de forma irre-
gular (hueso plexiforme).
Otro en el que lo hacen de forma que en una
capa se orientan en un sentido y en las capas
vecinas en otro, lo que da lugar a que el hueso
se estructure en láminas (hueso laminar), Este
hueso es el propio de la edad adulta.
Dentro del hueso laminar cabe distinguir dos
subtipos. En primer lugar, el hueso cortical o
compacto, en el que las láminas se disponen en
paquetes cilíndricos de láminas concéntricas
(sistema de Havers), adosados unos a otros. En
segundo lugar, el hueso esponjoso o trabecular,
en que las láminas tienen una configuración se-
milunar y forman - de ahí el nombre- trabé-
culas que se entrecruzan, dejando huecos en
los que asienta el tejido hematopoyético. El
tejido óseo cortical se dispone en la super-
ficie de los huesos, y el trabecular, en el
interior de los mismos. El cortical,
además, constituye la totalidad de
la diáfisis de los huesos largos.

UNIDADES DE REMODELACIÓN
El hueso está sometido a un pro-
ceso continuo de renovación
(conocido como remodelación), ~
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor
• Finali dad: mantenim iento del hueso
en co nd iciones adecuadas
• Nº de un idades:> 1.000.000
~
• Tasa de recambio anual:
@~ • hu eso trabec ular: 25-30%
~ • hueso cortica l: 3-4%
~ de hueso se conoce como espacio óseo en remode-
Fi gura Trabécula ósea que muestra tres uni-
dades de remode lación. La superior está en fase de
resorción, observándose los osteoclastos (célula mul-
tinucleadas) en azul. La inferior derecha está en fase
de formación (aparecen los osteoclastos cuboidales en
rojo). A la izquierda aparece una unidad que ha fina-
lizado la fase de formac ión ósea, pero no la de mine-
ra lización. (Aparece representado el osteoide en gris).
mediante la sucesión de fenómenos de destrucción y
de formación que se establecen en zonas microscópi-
cas, bien delimitadas , y distribuidas por todo el es-
queleto (unidades de remodelación) (Fig. 103-1). Las
células que llevan a cabo la destrucción ósea son los
osteoclastos, y las encargadas de la formación, los os-
teoblastos. Parte de los osteoblastos quedan enterra-
dos en el hueso a medida que lo forman, transformán-
dose en osteocitos. Otra parte queda en la superficie
ósea, tapizando el hueso recién formado (osteoblastos
de supe1ficie o células de revestimiento) (Fig. 103-2) .
El hecho de que los osteoblastos actúen inmediata-
Osteoblastos
de revestimiento
Osteoblastos
de formación
1)=::::=~1• .,)=:::=::=:{•••)=::::=s--
Osteocito
Fig ura Existen dos tipos principales de cé-
lulas óseas: los osteoclastos (en azul ) y las de estir-
pe osteoblástica. Estas pueden ser de varios tipos: el
osteob lasto formador de hueso (cuboida l, en gris); el
osteoblasto de revestimiento (aplanado, en amarillo);
y el osteocito (en el seno del huesos, y en conexión
864
con sus vecinos).
mente después de los osteoclastos, y exactamente en
el mismo sitio, se conoce como acoplamiento, fenó-
meno que consiste, por tanto, en la adecuación tem-
poroespacial de la acción de ambos tipos de células.
Cada vez que se activa una unidad de remodela-
ción aparece una zona en que se pierde hueso tran-
sitoriamente (desde que empieza a ser destruido
por los osteoclastos, hasta que es formado por los
osteoblastos) . El conjunto de todas las zonas que se
encuentran en esta situación de pérdida transitoria
lación.
BALANCE ÓSEO
Se denomina balance óseo de una unidad de remo-
delación la diferencia entre la cantidad de hueso des-
truido y la cantidad de hueso formado. Lógicamente,
para que no haya variaciones en la masa ósea total
debe ser igual a cero (Fig. 103-3). Cuando la cantidad
formada es inferior a la destruida, se dice que el ba-
lance es negativo.
VELOCIDAD DE RECAMBIO ÓSEO
El aumento del número de unidades de remodelación
determina un incremento en la velocidad de reno-
vación ósea, dando lugar a una situación conocida
como aumento del recambio óseo (Fig. 103-3). Dicha
situación cursa con una disminución de la masa ósea
por dos mecanismos diferentes:
'-------ª_____ !S~it~adón no,mal
'-------------1B__,a(ance negadvo
Figura La figura representa los dos grandes
mecanismos determinantes de la osteoporosis: el ba-
lance negativo (tras la fase de resorc ión sólo se restitu-
ye parte del hueso destruido) y el aumento del recam-
bio (fundamentalmente debido a un incremento en el
número de unidades de remodelación).
 CAPÍTULO 103
En primer lugar, porque el aumento en el nú-
mero de unidades de remodelación supone un
incremento del espacio óseo en remodelación
(Si posteriormente el número de unidades en
remodelación disminuye, el espacio óseo en re-
modelación lo hace también, de manera que las
pérdidas óseas debidas a este componente son
reversibles) .
En segundo lugar, si el aumento en el número
de unidades se desarrolla cuando éstas se en-
cuentran en balance negativo, ello significa un
incremento en el número de lugares en que se
establecen pérdidas óseas; a diferencia de las
anteriores, estas pérdidas óseas son definitivas.
La coincidencia de los dos mecanismos puede
determinar que las pérdidas óseas sean muy acusa-
das, como ocurre con la depleción de estrógenos que
caracteriza la menopausia (3-4 % de pérdida anual
durante los 5-7 años siguientes a la misma) . Convie-
ne recordar que las pérdidas debidas al aumento del
espacio en remodelación se recuperan si administra-
mos un fármaco que disminuya el recambio.
MINERALIZACIÓN
El hueso nuevo formado en las unidades de remo-
delación no está mineralizado inicialmente, y recibe
en esta fase el nombre de osteoide. Tras un perio-
do de maduración (en torno a 10 días), comienza a
mineralizarse. Como es lógico, se mineraliza antes
el osteoide que se depositó primero, de manera que
la mineralización avanza de la profundidad a la
superficie. Hasta que la mineralización se comple-
ta, en los cortes histológicos es visible una banda
de osteoide. Una mineralización correcta depende,
entre otros factores, de la dotación de vitamina D
del organismo, de la disponibilidad de fosfato y de
la disponibilidad de una enzima (fosfatasa alcalina)
que elimina a un inhibidor de la mineralización (pi-
rofosfato). La vitamina D actúa sobre los osteoblastos
y, además, facilita la absorción intestinal de calcio y
fosfato.
REGULACIÓN DE LA REMODELACIÓN ÓSEA
En ella intervienen múltiples factores. Pueden ser ge-
nerales o locales, y aumentar o disminuir la actividad
de los osteoclastos. Por ejemplo, la actividad de los
osteoclastos es estimulada por el RANKL (factor lo-
cal) y por la PTH (factor sistémico), e inhibida por la
osteoprotegerina u OPG (factor local) y los estrógenos
(factor sistémico) . La actividad de los osteoblaslos
es estimulada por las proteínas Wnt (factor local) e
inhibida por la esclerostina (factor local); también es
estimulada por la sobrecarga mecánica.
Merecen mención especial los momentos de ini-
cio y finalización de la unidad de remodelación,
Patología general de las osteopatías metabólicas
Preos oblasto Preosteoclasto
Figura Los tres factores locales más impor-
tantes en la regulación de la actividad de la unidad de
remodelación ósea son el RANKL (B-caten in a se pone
la unidad en marcha); el sistema Wnt-P-catenina (prin-
cipal factor estimulador de la formación ósea), y la
esclerostina, que determina el momento en que debe
dejar de formarse hueso.
ambos controlados por los osteocitos. Efectivamente,
los osteocitos, desde su localización en el seno del
hueso, pueden detectar la necesidad de renovación
del mismo. Cuando lo hacen, producen RANKL, que
atrae a los preosteoclastos y da lugar al desarrollo de
osteoclastos maduros y activos. Por otra parte, cuan-
do detectan que la unidad de remodelación debe fina-
lizar su actuación, producen esclerostina, que inhibe
a los osteoblastos.
Otro punto crucial en la regulación de la unidad de
remodelación es el momento en que cesan en su acti-
vidad los osteoclastos y comienza la de los osteoblas-
tos. Este fenómeno es debido por una parte a la sín-
tesis por los osteoclastos de sustancias que estimulan
a los osteoblastos (p. ej. proteínas Wnt) (Fig. 103-4),
y por otra a la liberación desde el hueso destruido de
sustancias que también estimulan a los osteoblastos
(p. ej ., TGF~). Algunas de estas sustancias además in-
hiben a los osteoclastos (Wnt, TGF~l-
EVOLUCIÓN DE LA MASA ÓSEA A LO LARGO
DE LA VIDA
La masa ósea aumenta durante el desarrollo, consi-
derándose que permanece estabilizada a partir de los
20 años. En la cuarta década de la vida se instaura
un balance negativo en las unidades de remodelación
de aproximadamente el 3 % por unidad, responsable
de que, con la edad, se pierda un 0,5-1 % de masa
ósea anualmente (Fig. 103-5). Por otra parte, la me-
nopausia determina un incremento del recambio
óseo. El resultado es una pérdida anual de masa ósea
del 3-4 % durante los años siguientes a la misma. La
865
acumulación de las pérdidas óseas producidas en las
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

minución de la masa ósea que acaba repercutiendo

sobre los elementos determinantes de su resistencia
mecánica: trabéculas , que se adelgazan e incluso
desaparecen, y cortical, que se adelgaza. La desapa-
rición de las trabéculas tiene especial importancia,
porque la pérdida de la continuidad del entramado
trabecular (desconexión trabecular) impide que la
carga mecánica pueda repartirse entre todas ellas.

20 40 60 80
Años
Figura Evolución de la masa ósea a lo largo
de la vida. Se observa que en la mujer, tras la m e-
nopausia, se produce una marcada pérdida de masa
ósea (un a acentuac ión de esta faci lita el desarrollo de
osteoporosis).
múltiples unidades de remodelación que incesante-
mente se ponen en marcha, acaba haciendo que algu-
nas trabéculas no solamente se adelgacen, sino que se
perforen e incluso lleguen a desaparecer.
SÍNDROME OSTEOPORÓTICO
CONCEPTO
La osteoporosis es un trastorno caracterizado por un
aumento de la fragilidad del hueso debido a una <lis-
ETIOLOGÍA
Al desarrollo de la osteoporosis contribuyen muchos
factores , unos de carácter genético, y otros adquiri-
dos (entre los que se incluyen, por ejemplo, el conte-
nido en calcio de la dieta, el grado de ejercicio físico,
diversas enfermedades y tratamientos, etc.). La masa
ósea que tiene un individuo en un momento determi-
nado de su vida puede representarse por Q = I - (a
+ b + c), en que Q = masa ósea, I = valor máximo
de masa ósea alcanzado al finalizar el desarrollo, a
= pérdidas debidas a la edad, b = pérdidas debidas
a la menopausia, y c = pérdidas debidas a otros fac-
tores. Se pretende con ello sistematizar los factores
que determinan pérdida de masa ósea en tres grandes
apartados, dos de los cuales (la edad y la menopau-
sia) se califican de «obligados », mientras que todos
los demás (resumidos en c) se califican de «esporá-
dicos», en el sentido de que se dan sólo en algunas
ocasiones.
Como se deduce de lo anterior, con frecuencia
coinciden varios factores en la determinación del
desarrollo de osteoporosis. Sin embargo, es costum-
bre clasificar la osteoporosis desde el punto de vista
etiológico en primaria y secundaria según cuál
sea el factor etiológico predominante. Suele
hablarse de osteoporosis primaria cuan-
do el principal factor involucrado en
su desarrollo es la edad (osteoporo-
sis senil) o la menopausia (osteo-
porosis posmenopáusica}, y de os-
teoporosis secundaria cuando el
principal factor involucrado es un
factor esporádico (tabaco, alcohol,
dieta pobre en calcio, falta de vita-
mina D, etc.). capaz por sí solo de
generar osteoporosis (en general, se
trata de enfermedades -hipertiroi-
dismo- o tratamientos farmacológi-
cos -corticoides-) . Con frecuencia,
los factores esporádicos se limitan
a intensificar una osteoporosis de-
terminada por la edad o la meno-
pausia.

PATOGENIA
Los factores que aceleran la pér-
866
dida de masa ósea actúan unas veces
 CAPÍTULO 103 Patología general de las osteopatías metabólicas

íl D
D ºoq ~

o~~ ~
íl
D O
íl
íl ~
D Ü + L _
J i
Normal Osteoporosis

Figura D isminución de la masa ósea con alteración de la estructura: adelgazamiento y pérdida de las
trabéculas, y adelgazamiento de la cortical con aumento de su porosidad.

incrementando el balance negativo de las unidades
de remodelación (menor actividad de los osteoblas-
tos o mayor de los osteoclastos), y otras aumentando
su número (aumento del recambio). Ejemplos de lo
primero son la edad y los corticoides. Ejemplo de lo
segundo es la menopausia (y también la edad avan-
zada). La mayor parte de estos factores desarrollan su
efecto deletéreo a través del sistema RANKL/OPG y
probablemente de la vía Wnt.
FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES
Aspectos clínicos. La disminución de la masa
ósea, con desaparición de algunas trabéculas y
adelgazamiento de las restantes y de la cortical,
aumenta la fragilidad del hueso (Fig. 103-6). El
proceso es asintomático hasta que se producen
las fracturas. Cuando se establecen estas, apa-
recen dolor y deformidades. Las fracturas más
frecuentes son las de la extremidad proximal del
fémur («fracturas de cadera»), más relacionadas
con el componente senil de la enfermedad, y las
vertebrales, que lo están principalmente con el
componente postmenopáusico (no todas las frac-
turas vertebrales guardan relación con la meno-
pausia; de hecho, también pueden producirse en
el varón). Estas últimas producen disminución
de la talla y cifosis (Fig. 103-7).
Aspectos analíticos. El laboratorio convencional
no suele detectar alteraciones significativas.
Aspectos radiológicos. La radiografía pone de
manifiesto las fracturas (Fig. 103-7).
Otros estudios. La densitometría revela la dismi-
nución de densidad ósea.
SÍNDROME OSTEOMALÁCICO
Como se ha señalado, la mineralización del osteoi-
de tiene lugar de la profundidad a la superficie, y se
lleva a cabo después de que el osteoide experimenta
un fenómeno de maduración que tiene una duración
de unos 10 días. Ello significa que, hasta que la mi-
neralización se completa, en los cortes histológicos, a
nivel de las unidades de remodelación, es visible una
banda de osteoide. Si el hueso se deposita a la veloci-
dad habitual, pero la mineralización está enlentecida,
el grosor de dicha banda de osteoide será mayor de
lo normal. En esto consiste la osteomalacia: un en-
lentecimiento de la mineralización del osteoide, con
un aumento de grosor del mismo, lo que en definitiva
supone que la cantidad total de osteoide del hueso
en un momento determinado es superior a la normal.
La principal causa de osteomalacia es la falta de
vitamina D. Existen algunas otras causas más raras, de
las que la más importante es la depleción de fosfatos.
Los principales motivos para que se produzca una
carencia de vitamina D disminuye la absorción intes-
tinal de calcio y fosfato (con la consiguiente menor
disponibilidad de ambos para su depósito en la matriz
ósea) o falta su actuación sobre los osteoblastos.
La osteomalacia cursa con dolor óseo sordo, difu-
so, que afecta fundamentalmente a la espalda y las
extremidades inferiores. La razón es que el exceso de
867
osteoide hace que el hueso sea más blando, de mane-
 Semiología y fisiopatología de las enfermedades del aparato locomotor

Figura En la parte izqu ierda se recoge el cambio en la morfología corpora l a que conduce la osteopo-
rosis: como consecuencia del aplastam iento de las vértebras torácicas, cifosis; como consecuencia del ap lasta-
miento de las vértebras lumbares, aprox imación de las costillas a los ilí acos, con prom inenc ia abdomina l. En la
parte derecha se recogen algunas imágenes radiológicas de fracturas-ap lastamietno vertebrales.

ra que se deforma al soportar peso, y la deformación ENFERMEDAD DE PAGET

estimula las terminaciones nerviosas del periostio. A
veces la deformación determina la aparición de inte-
rrupciones de la cortical por bandas translúcidas, que
se llaman líneas de Looser (o de Looser-Milkman). Por
razones poco claras, tal vez relacionadas con la falta
de fosfato, puede añadirse un cuadro miopático.
En la osteomalacia por falta de vitamina D los aná-
lisis revelan una tendencia a la hipocalcemia y la
hipofosfatemia (ligeras), con un aumento de fosfata-
sa alcalina probablemente debido a que el recan1bio
óseo está exaltado, en respuesta a una elevación reac-
tiva de la PTH. Lógicamente, la cifra de 25 -hidroxi
vitamina D está descendida.
La osteomalacia es una enfermedad de adultos.
Cuando el trastorno se instaura en la infancia, a las
alteraciones señaladas para la osteomalacia se añade
un desarrollo inadecuado del esqueleto. El resultado
es un cuadro que se conoce como raquitismo.
Esta enfermedad de Paget en determinadas zonas del
esqueleto (a diferencia de las anteriores, es una enfer-
medad focal) se produce una exaltación del recambio
óseo, a lo que se añade que el hueso recién forma-
do es anormal. El hueso formado con frecuencia es
plexiforme, sus trabéculas no se disponen de forma
adecuada, y la cortical es más gruesa de lo normal. El
tejido óseo resultante, aunque puede tener aumenta-
da su densidad, es frágil. Según exista un único foco o
más de uno, la enfermedad se califica de monostótica
o de poliostótica. Su causa es desconocida.
Las lesiones óseas, además de poder dar lugar a
fracturas, pueden ser dolorosas y causar deformida-
des. El aumento del recambio óseo hace que la fosfa-
tasa alcalina esté elevada. Sin embargo, la calcemia y
la fosfatemia no se alteran. Es típico de los focos de
remodelación que capten en la gammagrafía ósea.

868