EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS

La visin es el ms importante de cinco sentidos, por lo cual la temprana identificacin y

tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su funcin forma parte del
compromiso adquirido por el mdico general.
Las estructuras del ojo pueden ser afectadas por variedades de enfermedades locales y
sistmicas, y a diferencia de otros rganos, el ojo permite la observacin de dichas
enfermedades directamente.
Examen Rutinario del ojo
Consiste en una cuidadosa investigacin y recopilacin escrita de la historia ocular, familiar
y personal, as como del examen clnico y de exploraciones especiales ocular, y a partir de
esto se llegara a un diagnstico de la situacin: en el que relacionaremos la calidad visual
con la edad, y distinguiremos una enfermedad local de una enfermedad compleja y general.
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"Signo-seal" o "signo rector": es un signo clnico que evoca de inmediato un

diagnstico, o domina en importancia a otros que concurren simultneamente en un
paciente dado, y atrae la atencin hacia un determinado aparato, rgano o sistema

Anamnesis
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Historia Familiar

Se debe investigar la presencia de enfermedades hereditarias o familiares como: glaucoma,

estrabismo, vicios de refraccin, degeneracin macular, cataratas, ceguera frente a los
colores, albinismo, desprendimiento de la retina.
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Antecedentes ocupacionales

Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a irritacin ocular crnica, a fatiga

visual o a insercin de cuerpos extraos metlicos (mecnicos), lesin retiniana por
radiaciones (soldadores), intoxicacin mercurial y dao al cristalino (odontlogos,
manufactureros de pintura, aparatos elctricos).
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Anamnesis Remota

Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas visuales sufridos en el pasado. Es

necesario indagar sobre infecciones, intervenciones quirrgicas oculares, uso de lentes
correctivos, mejor visin por alguno de los dos ojos, etc. Debe preguntarse sobre la
ingestin de drogas o medicamentos que puedan tener alguna accin nociva sobre el ojo,
entre los cuales estn: los corticosteroides sistmicos o locales (cataratas, glaucomas), los
anticonceptivos orales (que pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por
hipertensin endocraneana idioptica); el etambutol (que puede originar neuropata ptica);
las fenotiacinas (que pueden provocar cataratas y retinopata); la vitamina A (que puede
causar hipertensin endocraneana idioptica), etc.

Disminucin de la visin
Las causas ms frecuentes de disminucin de la visin son los vicios de refraccin no
corregidos o progresivos.
Astenopa: manifestacin de los vicios de refraccin no corregidos.
Emetropa: ausencia de un defecto de refraccin.
Se debe determinar si una prdida visual es bilateral o monolateral, al evaluar la visin al
ocluir un ojo.
Los cuatro errores de refraccin o ametropas ms comunes son:
1. Hipermetropa
Este defecto hace que el sujeto vea mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la
distancia. En sus ojos, los rayos convergen en un plano posterior al de la retina, porque el
dimetro anteroposterior del globo ocular es ms corto que lo normal (son ojos pequeos).
Para corregir esta condicin, se emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos (al
ser mirados a travs de ellos) se ven aumentados de tamao. En la oftalmoscopia directa, el
disco ptico puede lucir borroso y pequeo en dimetro, lo que exigir lentes de poder
diptrico positivo (+) para lograr un buen enfoque.
2. Miopa
En este caso, la persona tiene buena visin de cerca, pero ve mal a la distancia. Los rayos
luminosos se enfocan, en estos ojos de dimetro anteroposterior alargado, por delante del
plano de la retina. La condicin se corrige con lentes cncavas negativas, lo que hace que
los ojos (mirados a travs de sus lentes) se aprecian pequeos, tanto ms, cuanto mayor sea
el vicio de refraccin. Con la oftalmoscopia directa, el disco ptico se ve de mayor tamao,
y se necesitan lentes negativas (-) para lograr un enfoque correcto de estas retinas.
3. Astigmatismo
Esta es una condicin en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados de manera
uniforme. Por lo general, se debe a una curvatura irregular de la crnea. Con la
oftalmoscopia directa, el vicio dificulta un enfoque ntido. En estos casos, el disco ptico
suele apreciarse de forma ovalada, con un dimetro mayor vertical.
4. Presbiopa (presbicia)
Es una alteracin fisiolgica que afecta, en general, a todos los ojos de sujetos mayores de
40 aos. Se manifiesta como una disminucin de la capacidad de acomodacin, de tal
modo que cuando tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan hacerlo a una
distancia mayor de lo habitual. La acomodacin es funcin del msculo ciliar, que, al
contraerse, incrementa la convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodacin va
disminuyendo desde 14 dioptras (D) a la edad de 10 aos, hasta 2 dioptras a la edad de 50

aos. Por ello, es comn ver cmo el nio se siente cmodo leyendo superficialmente en el
libro, cosa que es imposible en sujetos de edades mayores.
La mayora de esos pacientes necesitan lentes convexas esfricas para actividades que
impliquen visin cercana (coser, leer, etc.).
5.
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Otras causas de disminucin de visin

Aparicin de cataratas por progresin de un vicio de refraccin
Retinopata
Proceso compresivo tumoral
Infiltracin en las vas pticas prequiasmticas

Maneras de manifestacin de la prdida visual

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La prdida visual puede ser brusca, con duracin de minutos y restitucin posterior
integral de la visin. En tales casos puede ser total, o estar limitada a una porcin
del campo visual. Se presenta en jaqueca y embolismo transitorio de la arteria
central de la retina o de alguna de sus ramas.

Esta prdida brusca de la visin puede estar asociada a cambios de posicin del
cuerpo o de la cabeza: se presenta en "visin oscura" de la hipotensin sistmica u
ortosttica y en oscurecimientos o "ambliopas transitorias" del papiledema.

Relacionada con intensa cefalea

Precedido por un escotoma centelleante en jaqueca

Ms acentuada en luz brillante: cataratas nucleares o subcapsulares posteriores.

Presente durante la noche: retinitis pigmentosa, degeneracin de conos, congnita o

adquirida).

Puede tambin ser brusca, pero con una duracin superior a los treinta minutos: se
presenta en obstruccin de la arteria central de la retina, hemorragia retiniana o
vitrea, obstruccin de la vena central de la retina, infarto del nervio ptico, etc.

Defectos visuales
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Metamorfopsia: defecto visual se acompaa de distorsin de la forma de los sujetos.

Micropsia o macropsia: defecto visual se acompaa de distorsin del tamao de los
sujetos. Se presencia en: problemas maculares, a astigmatismo o a desprendimiento
de la retina

Defectos de percepcin del color: lesin del nervio ptico (discromatopsia verderojo), o de la retina (discromatopsia azul-amarillo), o en ciertos problemas
sistmicos (xantopsia o visin amarilla: cirrosis heptica, ictericia).

Dolor
A veces la hipermetropa y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de convergencia,
mientras que la miopa lo hace por insuficiencia de la convergencia.
El dolor ocular puede estar asociado a cefaleas.
- Fatiga ocular (astenopa): puede manifestarse como dolor sordo o malestar en las cuencas
oculares, despus de una sesin de lectura prolongada, o de trabajo visual con luz
inadecuada. Habitualmente se refiere como sensacin de presin sobre los ojos, (o como
ardor o prurito), y se encuentra falta de balance muscular (insuficiencia de la convergencia).
- La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz: puede verse en la afaquia (ausencia
congnita o adquirida del cristalino), en el albinismo.
- Dolor agudo, localizado y agravado con los movimientos del ojo: puede ser la indicacin
de que hay un cuerpo extrao o una abrasin corneal.
-

Las neuritis pticas pueden exhibir, hasta en un 50% de los casos, un dolor ms
sordo y ms localizado, que se exacerba con la movilizacin del globo ocular.

En el caso de un severo aumento de la presin intraocular, como ocurre en el

glaucoma congestivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad anormal,
irradindose hacia el crneo y acompandose de nuseas y vmitos, y a veces hasta
confundindose con patologa intracerebral o abdominal aguda.

Visin de "manchas", luces o halos coloreados

En algunos sujetos normales, o con enfermedad local del ojo o del nervio ptico, pueden
presentarse alucinaciones visuales (flashes, chispas, manchas, puntos centelleantes, etc.).
Estas imgenes, se supone, representan glbulos blancos en su travesa por los ms
pequeos capilares retinianos (fenmeno de Scheerer).
Fosfenos: son sensaciones luminosas que se originan por la traccin del vtreo sobre la
retina, de los cuales el ms tpico y conocido es el "relmpago de Moore", que es visto
fugazmente en el campo temporal y en direccin vertical, pudiendo ocurrir en uno o en los
dos ojos, y en condiciones de escasa iluminacin.

Escotoma centelleante: combinacin de luces brillantes o de colores, en continuo

movimiento, que adoptan diferentes formas (crculos, zigzag, chispas, etc) las cuales
pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una mitad del mismo (patrn
hemianptico), aunado a la presencia de otra rea de visin borrosa o ausente, que aumenta
de tamao progresivamente (escotoma). Se presenta en el aura visual de la migraa
oftlmica, que evoluciona y desaparece en un perodo que oscila entre 15 y 30 minutos, y
puede o no seguirse de una cefalea pulstil de distribucin hemicraneal.
Diplopa
Visin doble, la percepcin de dos imgenes de un nico objeto. La imagen puede ser
horizontal, vertical o diagonal
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Diplopa monocular o binocular: Ocurre en casos de astigmatismo elevado,

opacidades del cristalino subcapsulares posteriores, iridectoma, sublujacin del
cristalino, desprendimiento de la retina, afaquia monocular, histeria.

Permanente o intermitente: la intermitencia puede o no asociarse a miastenia

ocular, apareciendo o acentundose cuando se sostiene la mirada en alguna
direccin, o con el correr del da, en dependencia con la aparicin de fatiga
muscular.

Si la diplopa aparece cuando se mira de cerca y al ver hacia abajo (como cuando se lee, o
se bajan escaleras), puede sugerir una paresia o parlisis del IV nervio craneal o troclear; si
ocurre inicialmente al mirar a la distancia y es horizontal, puede sugerir compromiso del
nervio Abducens (ocurre en hipertensin endocraneana).
Si las imgenes se separan verticalmente, la diplopa sugiere mal funcionamiento de
msculos depresores o elevadores; por el contrario, la separacin horizontal seala
msculos aductores o msculos abductores.
El inicio agudo de la diplopa es signo de ciertas patologas (aneurismas intracraneales -se
acompaado de cefalea-, isquemia, o inflamacin) a diferencia de las que producen una
diplopa de inicio progresivo o de curso crnico (compresin o infiltracin de nervios
motores oculares o enfermedad de msculos extraoculares).
Examen ocular rutinario
Instrumental necesario

Linterna de bolsillo de luz brillante.

Regla de bolsillo graduada en milmetros.
Aplicadores.
Cartilla de agudeza visual.
Oftalmoscopio directo.

Tonmetro de Schitz.
Colirio midritico (Mydriacyl 1%).
Lminas de Ishihara para explorar la visin de colores o, en su defecto, fichas de
colores, o las tapas rojas de colirios midriticos.
EXAMEN DE LA CONJUNTIVA

Es la membrana mucosa transparente que se extiende desde el margen palpebral hasta el

limbo esclero-corneal, envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado y de un
estroma laxo.
Ordinariamente suele dividirse en dos porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la
porcin interna o posterior de los prpados superior e inferior, y la conjuntiva bulbar, que
cubre la superficie ms anterior o externa del globo ocular, extendindose hasta el limbo y
excluyendo la crnea. Al pliegue que las une se le llama fondo de saco conjuntival o frnix.
EXAMEN EXTERNO
Para la inspeccin de la conjuntiva bulbar basta con retraer alternativamente el prpado,
superior e inferior, al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los lados o
hacia arriba. Es igualmente conveniente que el mdico aprenda cmo evertir el prpado
superior. En su porcin interna, puede haber cuerpos extraos, petequias (endocarditis
infecciosa), o litiasis.
Los vasos nacen de los fondos de saco, corren a travs de la conjuntiva bulbar en capas
superficiales y profundas. Se dicotomizan y adelgazan hacia la regin lmbica y se
anastomosan con los vasos profundos epiesclerales. La conjuntiva tarsal tambin recibe su
vascularizacin proveniente de los fondos de saco.
Se debe estudiar: la coloracin, vascularizacin, presencia de secreciones.
En la observacin de la conjuntiva pueden notarse varios cambios
Enrojecimiento o hiperemia:
Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades virales sistmicas, irritacin por la
presencia de un cuerpo extrao), y recurrente o crnica (irritacin crnica por
contaminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infeccin o alergia). La inflamacin
de la conjuntiva puede expresarse de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al
igual que el ardor, el prurito y la secrecin, sern de intensidad y naturaleza variable
dependiendo de la causa que las produzca.

Palidez:
Clsicamente, la presencia de la palidez se ha considerado como expresin clnica de
anemia, al igual que la palidez muco-cutnea. Sin embargo, debe recordarse que la palidez
del lecho ungueal es un signo ms fidedigno; y an mejor, las lneas de la palma de la
mano, las cuales slo pierden su coloracin rosada caracterstica, cuando la anemia es grave
(concentracin de hemoglobina menor de 7 gramos %).
Litiasis o concreciones:
Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en las conjuntivas palpebrales superior
e inferior. No son realmente calcificaciones; ms bien se deben a la acumulacin de clulas
epiteliales y moco, condensados en depresiones de la membrana, llamadas glndulas de
Henle. Pueden ser lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la crnea,
produciendo sensacin de cuerpo extrao o de dolor.
Pinguculas:
Se observan particularmente en personas de edad avanzada, en forma de un parche
triangular, en los lmites de la abertura palpebral, y con su vrtice mirando hacia afuera.
Afecta ms a menudo el lado nasal, y posteriormente el temporal. Aunque luce como grasa
(pinguis: grasa), en realidad se trata de infiltracin hialina y degeneracin elasttica del
tejido submucoso conjuntival. Se presentan en personas que estn permanentemente
expuestas a la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no requieren de tratamiento
alguno.
Pterigin:
Es un tejido proliferativo de granulacin, muy vascularizado, que proviene igualmente de
los tejidos subconjuntivales y progresa hacia la crnea, a la cual invade, cubre y destruye.
Se le observa como un pliegue triangular de tejido, inicialmente grueso y congestivo, y
aunque puede hacerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuentemente sigue el
desarrollo de una pingucula. Cuando es aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es
doble, se ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general, es asintomtico, pero
cuando progresa y crece hacia el rea pupilar, puede interferir con la visin. En tal caso,
debe ser extirpado quirrgicamente.
Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
Estas hemorragias son el resultado de la ruptura de pequeos vasos conjuntivales como
consecuencia de algn trauma menor que, a menudo, es ignorado por el paciente.
Frecuentemente se presentan en forma espontnea y aunque el vulgo tiende a atribuirles
relacin con la hipertensin arterial, lo cierto es que no se ha demostrado ligazn alguna
entre ambas. Cuando son de gran tamao, casi siempre tienen que ver con un esfuerzo
inusitado (levantamiento de objetos pesados, vmitos, convulsiones y hasta la tos ferina),
que provoca brusca maniobra de Valsalva, y elevacin de la presin hidrosttica

intravenosa, llevando a la ruptura de pequeos vasos. Con mucha menor frecuencia,

acompaa a hemopatas (prpura trombocitopnica, leucemias, etc.).
Petequias:
Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden sugerir
microembolismo: endocarditis infecciosa, ciruga cardaca, embolismo graso, septicemia,
etc. Son de efmera duracin y a veces se les distingue un centro blanco.
Quemosis (edema conjuntival):
En ocasiones, la exudacin de lquidos provenientes de capilares conjuntivales
anormalmente permeables, es retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un
aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los fondos de saco y en otras reas
donde la conjuntiva tiene escasa adhesin. La quemosis conjuntival obedece a diversas
causas, entre las cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis orbitaria, picaduras
de insectos, inflamacin de las estructuras accesorias del ojo glndulas lagrimales,
periostio de la rbita, etc.), la hiperhidratacin iatrognica, la obstruccin del drenaje
venoso de la rbita (fstulas cartido-cavernosas, miopata "tiroidea", miositis inespecficas,
etc.), o en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema angioneurtico, las anemias,
los estados edematosos severos (anasarca), y la glomerulonefritis crnica.
Xeroftalma o xerosis conjuntival:
Consiste en la sequedad y prdida del brillo o lustre natural de la conjuntiva, bien sea por
razones locales
(tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por exposicin de la conjuntiva al ambiente,
sin proteccin
(proptosis significativa), o debido a situaciones patolgicas de orden general, como la
deficiencia de vitamina A. En este ltimo caso se identifican las llamadas "manchas de
Bitot" o pequeos parches triangulares de color blanco, ubicados a los lados interno y
externo de la crnea, y cubiertos por un material (que recuerda al jabn desecado) que no se
humedece con las lgrimas.
Ictericia:
La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idneos para la investigacin de la ictericia. Debe
recordarse que para su identificacin es requisito indispensable el empleo de una
iluminacin adecuada (luz artificial blanca o, preferiblemente, luz ambiental. En los sujetos
de tez negra, no es raro observar una tenue pigmentacin ocre de la conjuntiva bulbar en el
rea comprendida entre el borde libre de los prpados.
En pacientes con ictericia severa, de algn tiempo de evolucin, se produce un verdadero
"tatuaje" de la esclertica. La pseudoictericia, producida por la ingestin abundante y

prolongada de alimentos ricos en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias,

tomates, papaya, etc.), de cido pcrico, fluorescena o
acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las palmas de las manos y en las
plantas de los pies, nunca pigmenta la conjuntiva/esclertica.
EXAMEN DE LA ESCLERTICA
La esclertica es una membrana de color blanco, gruesa, resistente y rica en fibras
de colgeno que constituye la capa ms externa del globo ocular. Su funcin es la de darle
forma y proteger a los elementos internos. Coloquialmente a la parte anterior y visible de la
esclertica se la llama el blanco del ojo.
La esclertica est formada por 3 capas:

Fusca: es la capa ms interna y contiene abundantes vasos.

Fibrosa: est compuesta fundamentalmente por fibras de colgeno.

Epiesclera: es una membrana que facilita el deslizamiento del globo ocular con las
estructuras vecinas.

Cubre aproximadamente las cuatro quintas partes del ojo. Por detrs es perforada por
el nervio ptico y por delante se adapta a la crnea a travs de una lnea que se conoce
como limbo esclerocorneal.
Pueden reconocerse dos alteraciones patolgicas de importancia: la epiescleritis y la
escleritis.
Epiescleritis
Es un trastorno bastante frecuente, benigno, de duracin limitada, que cursa en brotes y
suele afectar a adultos jvenes. Se presenta produciendo una molestia en el ojo que en
ocasiones puede volverse relativamente intenso. Tpicamente se presenta de dos formas:
o Difusa: se muestra como un enrojecimiento de una parte del ojo, que puede ser
dolorosa a la palpacin .
o Nodular: localizado tambin en una zona del ojo, formando un ndulo con
enrojecimiento alrededor que puede ser desplazado. Esta forma de epiescleritis
puede tardar ms tiempo en resolverse.
Escleritis
Como su propio nombre indica, la escleritis es una inflamacin granulomatosa de la
esclera, mucho menos frecuente que la epiescleritis, ms comn en el sexo femenino y con
edades entre los 40-65 aos.
Causas:
Son mltiples las causas que la provocan, siendo mltiples enfermedades las que la pueden
producir. Las ms frecuentes son las enfermedades autoinmunes como la artritis
reumatoide, Lupus Eritematoso Sistmico, Poliarteritis nodosa y la Colitis ulcerosa. Otras
menos frecuentes son las enfermedades metablicas ( gota, tirotoxicosis) e infecciosas, etc..

EXAMEN DE LA CRNEA
La crnea es la porcin ms anterior de la cubierta fibrosa del ojo. Para servir a sus
funciones, debe ser transparente, lo que resulta de su estructura laminar regular, su
constitucin fisicoqumica, y su estado de relativa deshidratacin. Su superficie refractiva
proporciona la mayor parte del poder diptrico del ojo (40D), de un total de 60D con que
ste cuenta.
La crnea carece de vasos sanguneos y posee abundante inervacin, producto de
terminaciones nerviosas desnudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar del
nervio trigmino). El epitelio corneal es una delicada capa de tan slo 5 clulas de espesor,
se comprende, pues, que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones, cuerpos
extraos, mala higiene en el uso de lentes de contacto o defecto de los mismos, tonometra
por indentacin, y hasta la misma bsqueda del reflejo corneal. El epitelio corneal crece
con extraordinaria rapidez, renovndose por completo cada semana. Pequeas rupturas en
su superficie son capaces de sanar durante la noche.
Mtodo para su examen
El instrumento idneo para la inspeccin de la crnea es el biomicroscopio con lmpara de
hendidura, que permite realizar un examen especializado del dominio del oftalmlogo. Sin
embargo, la informacin que suministra el examen clnico rutinario con una linterna de
bolsillo de luz brillante y foco ntido, nunca debe ser despreciada. El secreto para tener
xito al examinar esta estructura transparente, es la iluminacin oblicua en movimiento. Las
dos anormalidades corneales ms frecuentes, las opacidades y las abrasiones pueden
identificarse de esta forma. Los defectos en la superficie pulida de la crnea se muestran
como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se desplaza la luz,
siempre que sta sea dirigida en el ngulo adecuado. Debe observarse, al mismo tiempo, la
superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi invisibles pueden proyectar su
sombra. De paso, la iluminacin oblicua permite diferenciar fcilmente entre opacidades
del cristalino y de la crnea. La iluminacin directa o frontal, adems de ser molesta para el
paciente, es casi intil como procedimiento de examen.
Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones (queratitis superficiales o profundas o
lceras de diversos tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia de una
perforacin corneal y tapizada por el iris prolapsado), o a traumatismos. Segn su densidad,
se le denomina nbula, cuando es tenue y nebulosa (sta suele pasar inadvertida, a menos
que se emplee la iluminacin oblicua, mcula, cuando es ms pronunciada, (sta aparece a
la luz ambiental como una mancha griscea), y leucoma, cuando es densa y blanca.
El arco corneal (gerontoxn) es una infiltracin anular de material lpido (grasas neutras,
fosfolpidos y colesterol) depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo,
macroscpicamente visible, es de color blanquecino, y est separado del limbo por una
zona clara no afectada, de 1 mm de ancho (espacio lcido). La significacin de esta
condicin degenerativa vara de acuerdo con la edad. Se observa aproximadamente en el 15
por ciento de los hombres cuya edad est entre los 40 y los 44 aos,- a partir de esa edad su
incidencia se eleva considerablemente, y llega a ser tpica en sujetos mayores de 60 aos:
arcus senilis (o arco senil). Su presencia no afecta en absoluto a la visin, pero puede ser la
pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial mente cuando se le halla en
individuos menores de 40 aos: arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe

investigarse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condiciones todas asociadas a
arteriesclerosis precoz y riesgo de enfermedad isqumica del corazn, o a accidente
cerebrovascular.
Reflejo corneal
El reflejo corneal, es un parpadeo involuntario de los prpados provocados por la
estimulacin sobre la crnea, al ser tocado por un examinador o por un cuerpo extrao, por
ejemplo, aunque podra resultar de cualquier estmulo perifrico. La estimulacin debe
provocar tanto una respuesta directa y consensual, es decir, una respuesta similar del ojo
opuesto al estimulado. El reflejo ocurre una rpida velocidad de 0,1 segundos. El propsito
evolutivo de este reflejo es proteger los ojos de los cuerpos extraos y las luces brillantes
(este ltimo conocido como el reflejo ptico).
Trayecto nervioso
El reflejo est mediado por la rama nasociliar de la rama oftlmica (V1) del quinto par
craneal, el nervio trigmino. Es el nervio que detecta el estmulo a nivel de la crnea o de la
conjuntiva, es decir, que es el nervio que enva la ruta aferente del reflejo.
Por su parte, el sptimo par craneal o nervio facial da iniciacin a la respuesta motora, es
decir, que es la va eferente, posiblemente mediado por un ncleo medular.
Examen fsico
En primer lugar, hay que explicarle al paciente el procedimiento y la importancia de su
colaboracin. Para estimular la crnea se puede utilizar un mechn de algodn, o la esquina
antorchada de una hoja simple de un pauelo facial doble, de papel muy suave. A le
continuacin, se indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo que vaya a ser
estimulado, o hacia arriba. La aproximacin del estimulador debe hacerse lateralmente para
que no sea visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestaas, pues ello tambin
inducir al parpadeo. Hay que recordar que la disminucin de la sensibilidad corneal es un
signo precoz de compromiso del trigmino, pero que sta puede verse afectada por causas
locales (despus de una queratitis por herpes simple, o de una ciruga del segmento
anterior: crnea o cataratas.
EXAMEN DEL IRIS
El iris es la porcin ms anterior del tracto uveal. Es un diafragma discoidal adherido en su
periferia al cuerpo ciliar, del cual no es ms que su extensin anterior, en cuyo centro se
abre el orificio pupilar. Su estroma contiene msculos que regulan la cantidad de luz que
debe entrar al ojo.
El esfnter del iris es un msculo circular ubicado en la superficie posterior del iris, cerca
del margen pupilar. Depende del control parasimptico que le es suplido a travs del nervio
motor ocular comn (tercer nervio craneal). Su funcin es la de contraer la pupila en
condiciones de iluminacin. Por su parte, el msculo dilatador de la pupila es una capa
muscular uniforme que recorre su cara posterior, entre el estroma y el epitelio pigmentario,
y se fusiona con el esfnter en el borde pupilar. Recibe inervacin simptica y su funcin es
replegar el iris y dilatar la pupila en condiciones de penumbra u oscuridad.

El color del iris es funcin de su contenido en pigmento melnico. Su contenido

pigmentario es un indicador indirecto de la densidad melnica del epitelio pigmentario de la
retina. Su color azul seala total privacin de pigmento. La desigualdad cromtica en el iris
de ambos ojos, es conocida como heterocroma del iris.
En casos de inflamacin del iris (iritis o iridociclitis), puede presentarse la llamada oclusin
pupilar por exudado denso, que llena y oblitera el rea pupilar; tambin puede producirse la
seclusin pupilar, en la que se establece una sinequia del borde pupilar en toda su
circunferencia. La dilatacin de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo evitar esta
enojosa complicacin.
Examen semiolgico de las pupilas
La funcin primaria de la pupila es la de regular la cantidad de luz que entra al ojo. Otras
funciones secundarias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la disminucin de
la aberracin esfrica y cromtica del ojo.
Condiciones previas para el examen adecuado de las pupilas
La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un ambiente que permita su observacin
tanto en condiciones de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de oscuridad),
porque esto ofrece la posibilidad de identificar ligeras desigualdades pupilares que, de no
ser as, pasaran desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental, mayor ser el
dimetro pupilar, por lo que ser ms fcil apreciar sutiles diferencias en la capacidad
reactiva pupilar.
Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco ntido. La inspeccin de la
pupila debe hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la luz frontal, que
estimula la retina central (muy rica en conos), inducir gran respuesta constrictora, y esto
entrabar la evaluacin de su dimetro. El paciente debe ser instruido para mirar a la
distancia (al fondo de la habitacin donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara
acostado). Si este requisito no es observado, y particularmente si el paciente mira a la
luz, las pupilas se contraern como parte del reflejo de acomodacin, y el reflejo fotomotor
no podr interpretarse adecuadamente.
Examen de la pupila propiamente dicha
Este examen incluye la inspeccin de las caractersticas generales de la pupila y la
bsqueda de sus reflejos.

Caractersticas generales
Para comenzar, debe consignarse el dimetro horizontal en milmetros y su variacin en
presencia de luz y en penumbra. El dimetro de la pupila normal es bastante variable,
considerndosele entre 2 y 6 mm, con un dimetro medio de 3 4 mm en condiciones de
luz ambiental. Se habla de miosis, cuando la pupila est contrada, y de midriasis, cuando
est dilatada. El dimetro pupilar vara con la edad. En un recin nacido, la pupila es
mitica, y aumenta de tamao hacia la edad de 7 u 8 aos, mantenindose as hasta el final

de la adolescencia. A partir de ese momento, se inicia una reduccin de sus dimensiones,

pudiendo hacerse muy mitica en el anciano.
A continuacin, debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo dimetro (isocoria), o si
por el contrario son diferentes (anisocoria). La anisocoria, que se hace ms evidente en
penumbra, sugiere compromiso del sistema simptico,- y cuando se aprecia mejor en
condiciones de iluminacin, suele indicar compromiso del parasimptico.
Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondeada, oval, etc.), de la regularidad de su
margen (regular o irregular discoria), y de la posicin (central o excntrica).
Investigacin de los reflejos pupilares
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, centros mesenceflicos y un brazo
eferente.
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones retianos,
muy en especial los primeros. Cuando estas clulas son estimuladas por la luz, transfieren
su informacin a las clulas bipolares, y stas a las clulas ganglionares. Por medio de sus
axones, el mensaje aferente pupilar es conducido a travs de ambos nervios pticos,
conjuntamente con los estmulos visuales propiamente dichos. Las fibras procedentes de la
retina temporal pasan directamente, a travs del quiasma ptico a la cintilla ptica
ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras originadas en la retina nasal, presentan una
decusacin por primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla ptica contralateral.
Ambas cintillas conducen el estmulo a los cuerpos geniculados laterales. All, las fibras
que transportan el estmulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcanzar el lbulo
occipital, donde dicho estmulo ser procesado. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se
dirigen hacia el colculo superior del mesencfalo, para hacer sinapsis con las clulas de los
ncleos pretectales en la sustancia gris periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva
decusacin que no slo comunica ambos ncleos entre s, sino que cada uno de ellos enva
eferencias a los subncleos de Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y
contralateral.
En estos centros ("computadora pretectal"), se procesa y se integra la informacin relativa a
la cantidad de luz recibida, y de acuerdo con eso, se enva una orden de mayor o menor
poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La intensidad de esa orden ser directamente
proporcional al monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina, que en el lado
estimulado es llamado reflejo fotomotor directo. Un fenmeno similar, en intensidad,
calidad y duracin, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se le denomina reflejo
consensual o fotomotor indirecto, y es explicable por la doble decusacin de la va pupilar,
que impide que los centros pretectales puedan reconocer cul de las dos pupilas (la derecha
o la izquierda) est siendo estimulada.
El brazo eferente parasimptico se inicia a nivel de los subncleos de Edinger-Westphal y
viaja a travs de los fascculos del tercer nervio craneal en el mesencfalo, hasta su salida
en la cisterna interpeduncular, desde donde se dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura
esfenoidal superior y la rbita. En el trayecto del nervio oculomotor, las fibras
pupilomotoras preganglionares se disponen en la superficie del mismo. Se piensa que en
esta posicin, las fibras son especialmente vulnerables a la compresin. Una vez en la

rbita, acompaan a la divisin inferior del tercer nervio y llegan al ganglio ciliar a travs
del nervio del msculo oblicuo inferior. Las fibras parasimpticas posganglionares alcanzan
el esfnter del iris a travs de los nervios ciliares.
Reflejo fotomotor (directo):
Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la pupila debe contraerse vigorosamente
con una subsiguiente dilatacin que la lleva a una posicin intermedia, en la que muestra
una variacin arrtmica de su dimetro (inquietud pupilar).
Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la intensidad del reflejo, dndole un
valor de 1 a 4 cruces. As, un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal, muy viva, uno de 2
+ / 4 sera indicacin de un reflejo perezoso,- uno de 1 +/4 sealara una respuesta
difcilmente perceptible; y uno de 0 + / 4 denotara una total arreflexia.
Reflejo consensual (o fotomotor indirecto):
Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras se
estimula la otra. Por tratarse de una va que est doblemente cruzada, la respuesta normal
debe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral iluminado.
Reflejo de acomodacin (de cercana, o de acomodacin-convergencia):
Este reflejo est constituido por una sinquinesis de miosis, acomodacin y convergencia. La
mejor manera de investigarlo es ofrecindole al paciente el mejor estmulo visual y
propioceptivo, como lo es un dedo de su propia mano. Debe tomarse un dedo de su mano y
llevarlo cerca de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este procedimiento,
puede explorarse la acomodacin aun en personas ciegas. Tambin en este caso, el mdico
debe tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4.
Anormalidades ms frecuentes en la pupila
Pupila amaurtica.
Para poder observar esta anormalidad, es condicin indispensable que exista un ojo ciego, y
se caracteriza por los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en el ojo ciego,b) ausencia de respuesta consensual en el ojo sano; c) respuesta fotomotora presente en el
ojo sano,- y d) respuesta consensual presente en el ojo ciego.
Defecto pupilar aferente (DPA) o pupila de Marcus-Gunn:
Esta es considerada como la anormalidad pupilar ms importante en medicina, por ser un
signo objetivo de disfuncin de la va aferente pupilar prequiasmtica (nervio ptico). Para
que esta condicin pupilar exista, es necesario que el ojo afectado conserve an cierto
grado de visin, y sea capaz de presentar algn grado de respuesta pupilar fotomotora.
Puede estar presente, sin embargo, en ojos con agudeza visual normal o casi normal. El

defecto nunca es bilateral. Es necesario que un ojo est sano, o que el grado de compromiso
de ambos nervios pticos sea asimtrico,- es decir, que un ojo est ms daado que el otro.
Con lesiones parciales del nervio ptico, la contraccin pupilar ante la luz directa contina
presentndose, aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve a dilatarse
despus de la reaccin mitica inicial (escape pupilar); sin embargo, como ya se seal,
tambin la pupila normal lo hace. Cuando el nervio ptico est lesionado, la redilatacin
obtenida es mucho mayor que la del lado opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera
siendo estimulada con una luz de menor intensidad.
Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de lesin del nervio ptico, tambin puede
encontrrsele en enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnosticadas
oftalmoscpicamente: degeneracin macular senil con grandes cicatrices retinianas y
desprendimientos de la retina.

Pupila dilatada y fija (pupila paraltica):

Esta anomala agrupa diversas condiciones, con pronstico diferente, que tienen en comn
la existencia de una midriasis sin respuesta fotomotora.

Pupila de Hutchinson:

Con este nombre se hace referencia a la pupila "dilatada y fija", que se origina como
consecuencia de una hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural agudo.
Cuando el lbulo temporal es comprimido por la ocupacin del espacio supratentorial, el
uncus del hipocampo se hernia por encima del borde de la tienda del cerebelo y comprime
la cara superior del nervio oculomotor (tercer nervio). Ocurre habitualment en pacientes
comatosos, y es indicacin de intervencin urgente de neurociruga.

Pupila de Argyll-Robertson:

Se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el

reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).

Pupilas miticas:

Por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos
trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales).

Pupilas midriticas:

Luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina), medicamentos
con efecto atropnico.

Anisocorias:

Lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome

de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido);
lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).

Sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la

cara
comprometido:
- miosis de la pupila.
- ptosis del prpado superior.
- enoftalmo (globo ocular ms hundido) .
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del
simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin
simptica del cuello).
EXAMEN DEL CRISTALINO
El cristalino es una estructura avascular, incolora; gracias a su gran contenido de agua
(65%). Es un lente biconvexo, ubicado detrs del iris en donde se encuentra sujeto al
cuerpo ciliar a travs del ligamento suspensorio o zonula. En su porcin anterior existe un
epitelio subcapsular que continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por lo cual
con los aos el cristalino aumenta de volumen y se hace menos elstico.
La nica funcin del cristalino es la de enfocar los rayos luminosos en el plano de la retina.
Para enfocar un objeto cercano (acomodacin), el msculo ciliar se contrae, disminuyendo
as la tensin en las fibras zonulares, el cristalino se transforma en una estructura
redondeada, de mayor poder refractivo. Con el avance de los aos, este poder de
acomodacin se reduce gradualmente (presbiopa). Para enfocar los objetos que estn
distantes, el cristalino debe reducir su poder refractivo, lo cual se logra por la relajacin del
msculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el dimetro anteroposterior del
cristalino a su mnimo espesor.
En el examen del cristalino debe investigarse si ste est claro y ubicado en su posicin
anatmica, o si por el contrario sufre de opacificacin o est dislocado.
La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el grado de progresin de la misma suele
ser proporcional a la disminucin de la agudeza visual, aunque no siempre es as. La
catarata no es ms que un edema del cristalino de grado variable, con modificacin
concomitante de sus protenas, discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este
edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la enfermedad:

Incipiente: Cristalino ligeramente opaco

Madura: Cristalino totalmente opacado

Intumescente: El contenido de agua alcanza su mxima concentracin y la cpsula

se encuentra tensa

Hipermadura: Catarata muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y queda

un cristalino muy opaco y de cpsula rugosa.

Segn la causa que las origina, las cataratas pueden clasificarse en:

Seniles: Son genticamente determinadas y se presentan despus de los 40 aos,

produciendo reduccin gradual de la visin, lo cual puede durar desde unos meses
hasta muchos aos, para trastornar por completo la visin.

Congnitas: Se originan por defectos suscitados durante el desarrollo, los cuales

determinan que las fibras inicialmente formadas en el cristalino, sean opacas.

Traumticas: Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo (electricidad,

microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o radiacin).

Endocrinas o sistmicas: Estn asociadas a diversas enfermedades, entre las cuales

se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia miotnica o
enfermedad de Steinert, la galactosemia, el sndrome de Down y la dermatitis
atpica.

.Inflamatorias: Uvetis de larga evolucin.

Txicas: Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son capaces de

producirlas, como los corticosteroides de accin local o sistmica.

Una manera de estudiar las patologas del cristalino, es mediante, la oftalmoscopia directa
de distancia, aunada a una buena dilatacin pupilar.
En cuanto a las caractersticas de la catarata, el oftalmoscopio puede distinguir, por
ejemplo, entre los dos tipos ms frecuentes de catarata senil, as como las formaciones
redondeadas perifricas vistas en la catarata congnita no progresiva.
La dislocacin o subluxacin del cristalino (ectopia lentis), resulta de la ruptura traumtica
o idioptica de la znula de Zinn. Cuando el cristalino se luxa, con ms frecuencia hace
hacia atrs, el iris pierde su soporte, se aplana, se hace menos rgido y se desplaza hacia
atrs. Ello explica los dos signos que se ven con ms regularidad en esta condicin el
aumento de profundidad de la cmara anterior, y la iridodonesis (temblor del iris cuando el
paciente parpadea o mueve sus ojos). En algunas condiciones sistmicas se presenta una

predisposicin para la ruptura de la znula y la subluxacin del cristalino; ellas son: el

sndrome de Marfan, la homocistinuria, el sndrome de Marchesani y la sfilis.

Determinacin de la agudeza visual

La determinacin de la agudeza visual es unamedicin del poder de resolucin del sistema
visual. Depende de diversos factores: claridad del foco de la imagen retiniana, claridad de
los medios oculares, sensibilidad de la retina, y apropiado procesamiento neurolgico de la
informacin de la imagen.
La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto en lo que respecta a lo distante como en
lo que respecta a lo cercano. Para determinar la agudeza visual a los objetos lejanos, el
mdico se vale de una cartilla de visin a la distancia (de Snellen, cartilla de la "E", "C" de
Landolt y cartilla de dibujos), de la misma forma, para determinar la agudeza de la visin
cercana, se emplean diversos tipos de cartillas para visin cercana (Rosenbaum, Titmus,
Sloan, etc.).

Determinacin de visin a la distancia

Para determinar esta visin, se emplean varios tipos de prueba, de los cuales la cartilla de
Snellen es la ms empleada hoy da. Cada letra de la cartilla est inscrita en un cuadrado
que, a la distancia en que el ojo debe identificarla. En la cartilla promedio existen lneas de
letras, cuyo tamao disminuye progresivamente segn se desciende.
Para la determinacin, se coloca al sujeto a una distancia de 6 m con un ojo ocluido. Se le
pide al paciente que lea las letras ms pequeas que pueda reconocer. La agudeza visual se
expresa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia que hay entre el paciente y
la cartilla (6 metros), y el denominador, la distancia a la cual una lnea de letras debe ser
identificada por un ojo normal. Si la visin es normal, la agudeza visual ser igual a 6/6 (en
el sistema mtrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema ingls de Snellen). El valor de agudeza que
debe ser registrado, corresponde a la lnea de letras ms pequeas que el paciente haya
podido reconocer:
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho), Ol (ojo izquierdo), y AO (ambos
ojos), precediendo el valor de la agudeza visual; por ejemplo: O D : 20/20,- 01:20/100.

Determinacin de la visin prxima (de cerca)

Aunque existen muy diversas cartillas, se describir la de Rosenbaum, por ser de uso
prctico y de fcil transportacin en un bolsillo de la bata del mdico.
La cartilla deber sostenerse a una distancia de lectura de 30 35 cm; sin embargo, el
paciente podr moverla a la distancia que le resulte ms cmoda y donde vea mejor. Debe
dirigirse sobre ella una buena fuente de luz. El paciente debe ocluir el ojo contralateral con
la palma de su mano no con sus dedos, sin hacer presin. Si el paciente trae consigo
anteojos para visin cercana, el mdico debe pedirle que se los ponga.
Para ganar tiempo, el mdico har que el paciente lea slo el primer nmero de cada lnea:
9, 8, 2, 6, etc. Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o se detiene, debe
pedirle que lea, en su totalidad, la lnea inmediatamente superior, y luego la siguiente
inferior. El resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que es el ms empleado.
Por ejemplo, si el paciente pudo leer la lnea ms pequea (4, 2, 8, 7, 3 y 9), se expresar
como AV = J1 +. En la columna vertical de la extrema derecha, se encontrar el equivalente
en visin a la distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a 20/200 a la distancia,en tanto que J1 + lo es de 20/20.

Examen de la visin de colores

Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso:
rojo, verde y azul. Se puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visin
"tricrmica", y que es capaz de mezclar estos colores "primarios" en diversas proporciones,
para producir cada uno de los 200 tonos de color que, aproximadamente, puede diferenciar.
Se prefiere el trmino de visin cromtica anormal o discromatopsia, en sustitucin del de
"ceguera para los colores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de percepcin de
colores es muy rara.
Los trastornos de la visin cromtica pueden ser hereditarios y congnitos, o adquiridos.
Los congenitos son casi exclusivamente sufridos por hombres (3 4 por ciento de la
poblacin), y son transmitidos por las mujeres ( 0 , 3 por ciento de la poblacin).

DICROMATOPSIA
Congenita

Adquirida

Simtrica

Asimtrica

Solo al rojo-verde

Puede ser al azul-amarillo y al rojo-verde

Otras funciones visuales normales

Otras funciones visuales anormales

La nomenclatura de estos defectos congnitos se deriva del concepto clsico de los tres
colores funda mentales o "primarios": rojo, verde y azul, y se denominan,
respectivamente, primero, segundo y tercero. En la designacin de los defectos parciales de
la misma, se emplean convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos (para
primero), deuteros (para segundo), y tritos (para tercero), las cuales sustituyen a rojo, verde
y azul. El sufijo indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia), su presencia, pero
anormal (-anomala), o su anormalidad en una forma no precisada (-n): por ejemplo,
protanopia, protanomala o protn, y as sucesivamente.
Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en cuatro niveles:

Envejecimiento del cristalino (cataratas con discromatopsia frente al azul-amarillo)

Problemas coroideos

Lesiones del nervio ptico

Alteraciones patolgicas de la corteza calcarina occipital.

Mtodo de examen
En la prctica, se usan ms a menudo las lminas pseudoisocromticas de Ishihara,
Icbikawa o Hardy-Rand- Rittler, entre otras.
Instrucciones:
El paciente deber sostener la cartilla a la distancia de lectura (3 0 45 cms.). La
iluminacin debe ser, de preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo con
ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discro-matopsia congnita), o con cada ojo por
separado (cuando se piensa en un trastorno adquirido), cuidando que la oclusin del ojo que
no se est investigando, sea adecuada.

Cuadro 1: Una persona normal (tricrmica) leer el nmero 29; un protanmalo, leer el
nmero 7 0 . Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero
alguno.
Cuadro 2: Una persona normal leer el nmero 5; un protanmalo, leer el nmero 2.
Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podra leer nmero alguno. 1
Cuadro 3: Una persona normal leera el numero 73. Un protanmalo con mucha dificultad
distinguir alguna cifra.
Cuadro 4: una persona normal leera el numero 42. Cualquier persona que no pueda
distinguir el color verde, leera el numero 4.

EXAMEN DEL CAMPO VISUAL

Es aquella porcin del espacio que nos rodea y que podemos ver de una vez, mientras
mantenemos fija nuestra visin en un punto determinado, y cuyos lmites perifricos se
extienden de la siguiente forma: 90 hacia el campo temporal, 60 hacia el nasal, 75 hacia
el inferior, y 60 hacia el superior. El campo visual se estudia mediante la campimetra,
siendo de particular utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad del
sistema nervioso central.
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis perifricas o yuxtapapilares, oclusiones
vasculares, lesiones maculares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual, que en
ocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de las vas pticas
(desde el ojo hasta el lbulo occipital): aumentos de tamao de la mancha ciega,
hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas centrales. La oftalmoscopia directa,
aunada a la dilatacin pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea para una
adecuada interpretacin de las anormalidades del campo (como saber si el defecto se debe a
una obvia anormalidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental antes de practicar
el examen, ya que la oftalmoscopia nos indicar dnde buscar el defecto del campo. Existen
diversos mtodos para explorar el campo visual. A continuacin se describen brevemente
los mtodos no automatizados para su examen.
Campimetra por confrontacin:
Para ejecutarla, mdico y paciente se sientan uno frente al otro, a una distancia aproximada
de un metro. Por convencin, siempre se inicia el examen por el ojo derecho, instruyendo al
enfermo cmo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o
cerrar su ojo derecho (preferiblemente guindolo, para as poder disponer de sus dos
manos). Se le indica al paciente mirar fijamente al ojo del mdico o "punto de fijacin". Al
hacerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mcula del paciente, literalmente "est
partiendo en dos al mdico": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo la
primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al derecho. Debe insistrsele al

paciente, de que no desve su ojo del ojo del mdico. La superimposicin del campo visual
del mdico sobre el del paciente, le permitir al primero comparar o confrontar el campo
del paciente con el suyo, sirvindole este ltimo de "testigo".
Puede utilizarse el mtodo cintico, en el cual los objetos de prueba sern los propios dedos
del mdico, trados lentamente desde el campo perifrico del paciente en los cuatro
cuadrantes, y en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede delimitarse el
borde perifrico del campo y la existencia de defectos o contracciones del mismo. En
principio, la tcnica que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco precisa.
Se prefiere emplear el mtodo esttico, que ofrece mayor sensibilidad. Implica la
presentacin esttica de una o de ambas manos, o de uno o varios dedos (usualmente el
dedo ndice extendido sobre el puo cerrado), y en cada cuadrante de visin. Para los
efectos de la prueba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es considerado normal;
si por el contrario fuera incapaz de verlo, se deduce que el cuadrante es groseramente
anormal. Esto ltimo obliga al mdico, a referir al paciente a un especialista para lograr una
mejor definicin del defecto.
Cuando se presentan las palmas de las dos manos (confrontacin doble y simultnea),
deben explorarse sucesivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados del
meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una hemianopsia altitudinal), preguntndole
al paciente si puede verlas. Si su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el color de las
mismas,- es decir, si las ve igualmente claras o ntidas, o si una le parece ms oscura o
borrosa que la otra. Si una fuera ms oscura, debe moverse lentamente la mano en direccin
al lado claro, presumiblemente normal, prestando particular atencin a lo que pueda
suceder en el momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. En casos de
hemianopsia, la mano previamente "oscura", adquirir una nitidez similar a la opuesta
normal. Cuando exista una hemianopsia o una cuadrantopsia, el color no se ver del lado
afectado, o se apreciar "como desteido" (desaturado),- nuevamente, al movilizarlo
lentamente hacia el lado normal, tan pronto se trasponga el meridiano vertical (u
horizontal), el objeto coloreado se iluminar "como por arte de magia".
El compromiso de las vas pticas a diferentes niveles de su recorrido, desde el ojo hasta la
corteza calcarina occipital, puede expresarse con defectos caractersticos del campo visual,
que son de valor localizatorio. A continuacin, se resean algunos de los trminos
empleados en la descripcin de un campo visual:
Escotoma: Se refiere a algn lugar del campo visual donde un objeto no es visible, y donde
supuestamente debe verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser visto en los
lmites que ocupa. Se le llama relativo, cuando en sus confines no se perciben objetos
pequeos, pero s son visibles objetos de mayor tamao.
Hemianopsia: es la ausencia o disminucin de la visin en la mitad del campo visual de uno
o de ambos ojos. Se habla de hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o el
izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del inferior.
Hemianopsia homnima: es el defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual,
que no afecta la mitad contralateral (hemianopsia homnima derecha o izquierda).

Hemianopsia heternima: se refiere al defecto que compromete dos mitades asimtricas del
campo visual: bitemporal o binasal. La primera es siempre expresin de compresin
quiasmtica (por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.).
Mancha ciega: se refiere a una zona ovalada, fisiolgicamente "ciega" (escotoma absoluto),
ubicada 15o temporal al punto de fijacin. Es la contrapartida campimtrica del disco
ptico, que carece de funcin por no poseer fotorreceptores.
Cuadrantanopsia o cuadrantopsia: es la ausencia o disminucin de la visin en un cuadrante
del campo visual, de uno o ambos ojos.
EXAMEN DE LOS ANEXOS OCULARES

Prpados: la observacin directa, con buena luz, suele ser suficiente para examinar
los prpados, de los cuales hay que observar la posicin, la configuracin, la
funcin y el aspecto.

Posicin: debe anotarse la posicin y la simetra de los prpados, y medirse la distancia

interpalpebral. Normalmente, el prpado superior cubre 1 mm de la crnea superior y no
deja ver la esclertica; el prpado inferior "besa" el limbo inferior sin cubrirlo.

Ptosis:

Es el descenso, total o parcial, del prpado superior. Cuando es unilateral, su importancia

puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamao de las hendiduras
interpalpebrales de la siguiente forma: en mirada extrema hacia arriba se practica la primera
medicin entre los bordes ciliares de ambos prpados,- se hace mirar al paciente hacia
abajo y se repite la medicin. La diferencia entre ambas, es una medida de la funcin del
elevador del prpado superior (valor normal: alrededor de 15 mm).
Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el examen ocular, pueden sugerir
parlisis oculomotora, miastenia gravis, oftalmopleja progresiva externa, o sndrome de
Horner (miosis, ptosis y anhidrosis). En estos casos, el mdico deber interrogar sobre la
antigedad y progresin de la ptosis, el modo de aparicin, la variacin diurna de la misma,
la diplopa concomitante, y los antecedentes de trauma o ciruga (por ejemplo, extraccin
de cataratas). La revisin de fotografas anteriores del paciente (preferiblemente de las que
se usan para la documentacin), son muy tiles para fijar el inicio de la misma, y su
progresin o variabilidad en el tiempo.

Retraccin palpebral:

En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la presencia de retraccin palpebral

(unilateral o bilateral), que afecta al prpado superior y, con menos frecuencia, al inferior,
por lo cual el limbo superior y la esclertica quedan expuestos, dando el paciente una
impresin de "fijeza en su mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulacin de los
receptores de catecolaminas por parte de la hormona tiroidea, lo que lleva a un aumento del
tono simptico y a espasmo del msculo de Mller. En los casos unilaterales, puede
obedecer a una verdadera miopata infiltrativa del elevador, con aumento de volumen del
mismo y trastorno de su funcin. Su presencia es igualmente parte del sndrome de
Parinaud: sndrome que cursa con parlisis conjugada de la mirada conjugada vertical,

ausencia del fenmeno de Bell, pupilas dilatadas que responden dbilmente a la luz pero
correctamente a la acomodacin, ptosis, nistagmo de convergencia, hemianopsia
contralateral y retraccin al iniciar la mirada hacia arriba, debidas a la lesin del rea
pretectal y de la comisura posterior.

"Rezago" palpebral (signo de Graefe):

Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un objeto desplazado hacia abajo, desde la
posicin primaria de la mirada, los prpados superiores acompaan en su descenso a los
globos oculares. En pacientes con tirotoxicosis o miopata infiltrativa orbitaria, el prpado
superior se queda "rezagado", no avanza ms y deja al descubierto la esclertica.

Ectropin:

Es la eversin espontnea del prpado inferior condicionada por laxitud de los tejidos. Es
producido por envejecimiento, trauma y ocasionalmente por parlisis severas del
nervio facial.

Entropin:

Es una inversin involucional, espstica o cicatrizal del prpado inferior. Las pestaas, al
entrar en contacto con la crnea, pueden producir erosiones en la misma, con sensacin de
cuerpo extrao o de dolor.
Configuracin: diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los prpados.
a. Epicanto:
Es una condicin bilateral, que suele estar presente en recin nacidos y que tiende a
desaparecer con la edad. Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raz de la
nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carncula y el ngulo interno del ojo. Es
una caracterstica racial de los mongoles, y est presente en el sndrome de Down
b. Blefarofimosis:
Es una anomala congnita, en la cual la hendidura interpalpebral es anormalmente estrecha
e impide la amplia apertura palpebral. Se asocia comnmente a ptosis palpebral y a
telecanto (distancia excesiva entre los cantos internos de los prpados).
c. Dermatochalazin o cutis laxa:
Es la redundancia de la piel de los prpados, causada por la atrofia del tejido elstico. Se
manifiesta por un pliegue de la piel del prpado superior que cuelga y oculta el margen
palpebral. A menudo se asocia con hernia de la grasa orbitaria a travs del septo orbitario
(bolsa palpebral).
d. Blefarochalasis:
Es un linfedema crnico de los prpados que resulta de crisis repetidas de inflamacin
idioptica.
Funcin:
a. Parlisis o paresia del nervio facial:

La hendidura palpebral se hace ms amplia, y el parpadeo, ligeramente asincrnico entre

ambos ojos. El paciente es incapaz de cerrar sus prpados por completo y muestra parte de
la esclertica cuando lo intenta. Es una exteriorizacin del fenmeno de Bell, (rotacin
superior de los ojos durante el cierre palpebral).
b. Blefaroespasmo:
Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con espasmos bilaterales del mismo, que
obligan al paciente a mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente.
c. Disminucin de la frecuencia (o ausencia) del parpadeo:
El movimiento palpebral normal es necesario para el buen funcionamiento de la "bomba
lagrimal", que lleva las lgrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la
tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de Parkinson, hay una notable
reduccin de la frecuencia del parpadeo.
Aspecto:
Se refiere a la existencia de ndulos o tumores, a la presencia de edemas o procesos
inflamatorios, a la posicin de las pestaas y al estado del margen palpebral.
a. Orzuelo (hordeolum):
Es un absceso de origen estafiloccico, y por tanto se acompaa de signos de
inflamacin aguda. Cuando afecta a las glndulas de Meibomio, es relativamente ms
grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. Pero, con mayor regularidad,
compromete a las glndulas de Zeiss y de Mol, siendo entonces ms superficial, y
apuntando hacia el lado cutneo del margen palpebral.
b. Chalazin:
Es una inflamacin granulomatosa estril de una glndula de Meibomio. Por lo general,
cursa sin signos inflamatorios evidentes, en forma de un ndulo en la sustancia del prpado.
Normalmente apunta hacia el lado conjuntival del prpado, de forma tal que al evertirlo, la
conjuntiva se aprecia elevada y enrojecida.
c. Xantelasma:
Placa plana, redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general est ubicada en el canto
interno del prpado superior, y al progresar se extiende lentamente hacia el prpado
inferior. Comn en mujeres. 50 por ciento de las personas que lo padecen, es la expresin
dermatolgica de una hipercolesterolemia, y se presenta principalmente en las
hiperlipoproteinemias.
e. Tumores de tipos muy diversos
f. Las pestaas deben examinarse en busca de alopecia:
De stas (a veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el hipotiroidismo y en el
secundarismo sifiltico), triquiasis (anormal direccin de las pestaas), poliosis
(decoloracin focal de las pestaas y las cejas, como sucede en el sndrome de
Waardenburg y en el de VogtKoyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segunda
fila de pestaas).
Aparato lagrimal

Epfora (lagrimeo excesivo): por bloqueo mecnico de la circulacin lagrimal, o por efecto
de hipersecrecin refleja de origen irritativo (cuerpo extrao, inflamacin, etc.), y
paradjicamente en el sndrome de "ojo seco", por hipersecrecin lagrimal. En este
ltimo caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o sensacin de cuerpo extrao. Si se
bloquea la respuesta refleja con un anestsico de superficie, puede entonces demostrarse la
reduccin del flujo lagrimal.
Muchas enfermedades sistmicas pueden manifestarse con un sntoma de "ojo seco", que a
su vez forma parte del sndrome de Sjgren: queratoconjuntivitis seca y xerostoma
(sequedad de la boca por disfuncin de la glndula salivar). artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar primaria,
seudolinfoma o reticulosarcoma.
Mtodo de examen
El rea del saco lagrimal, por su parte, es accesible a la inspeccin (presencia de
tumefaccin con o sin signos de flogosis), y a la palpacin (existencia de masa, presencia
de dolor). La presencia de tumefaccin justifica el masaje deslizando el dedo desde abajo
hacia arriba, y observando si hay salida de material purulento por el punto lagrimal. Ello
sugiere dacriocistitis que es el trmino que describe la inflamacin de la va excretora
lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usualmente se observa en recin nacidos y
en ancianos
Dacroadenitis: es la inflamacin de la glndula lagrimal debido a causas diversas: virus,
bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. Se presenta en la enfermedad de
Chagas.
Una sencilla prueba clnica para medir objetivamente la secrecin lagrimal, es la prueba de
Schirmer. Para su realizacin, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 41, de 3,5 x 0,5
cm, en el saco conjuntival del prpado inferior, en la unin del tercio medio con el tercio
externo. Pasados cinco minutos, se mide la longitud del rea humedecida. En condiciones
normales, debe ser superior a 15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfuncin
secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilacin previa de un anestsico local/ y
posteriormente, con el uso del mismo para eliminar la secrecin refleja (Prueba de Jones de
secrecin basal).
rbita
Mtodo de examen
Es muy importante la anamnesis en relacin con: edad, modo de inicio, progresin y
duracin del sntoma o signo, presencia de dolor (por ejemplo, curso indolente de la
orbitopata de la enfermedad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor
inflamatorio idioptico); signos inflamatorios presentes o pasados (dolor, congestin);
exoftalmos o proptosis y su variacin con la maniobra de Valsalva o la inclinacin del
cuerpo (fstulas arteriovenosas, vrices orbitarias), o al soplarse la nariz (usualmente
fractura con comunicacin de los senos paranasales y la rbita); presencia de pulsacin
espontnea (fstula carotidocavernosa, fstula arteriovenosa orbitaria, comunicacin
anormal de la fosa media craneal con la rbita, tanto de origen congnito
(neurofibromatosis) o adquirida (destruccin tumoral); pseudoexoftalmos (miopa alta,

retraccin palpebral),- presencia de enoftalmos, antecedentes de trauma, ciruga,

enfermedad tiroidea (personal o familiar) o cncer (seno, pulmn, prstata, etc.).
Globo ocular
1. En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o enoftalmos.
En el primero, hay que determinar si el desplazamiento del ojo es axial (masa de ubicacin
central, dentro del cono muscular) o lateral (la ocupacin de espacio tender a desplazar el
globo en el sentido opuesto, sugiriendo, por ejemplo, un tumor de la glndula lagrimal, o
alguna condicin emparentada con el seno etmoidal o con el frontal). En ocasiones la
proptosis puede ser muy discreta, debiendo determinarse si existe o no y valorarse su
cuanta. Para ello, se recurre a la simple inspeccin o a la medicin instrumental. En la
inspeccin directa, quiz la forma ms sensible de apreciar la existencia de proptosis sea
observando, desde arriba, al paciente sentado.
Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos trminos se emplean usualmente
como sinnimos, algunos autores se refieren a proptosis, cuando hay una protrusin pasiva
del ojo, como ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades seas; mientras
que hablan de exoftalmos cuando estn implicados factores dinmicos y, con ms
frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfermedad de Graves).
2. Tambin debe investigarse la resistencia a la retropulsin pasiva del ojo.
En sujetos normales, o en casos de exoftalmos originadas por masas que pueden colapsar
(vrices, hemangiomas de la rbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos fcilmente en la
rbita, mediante presin anterior a travs de los prpados cerrados. Cuando existe una masa
en el cono muscular, vrtice de la rbita, o aumento de volumen de los msculos
extraoculares (orbitopata tiroidea), los ojos no pueden ser introducidos en la rbita.
Palpacin
En este caso, el mdico debe tratar de introducir su dedo ndice entre el reborde seo de la
rbita, y el globo ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la glndula
lagrimal).