CONJUNTIVA, ESCLERA Y CORNEA

Agosto 2007

Como todo tejido mucoso presenta dos capas estroma y epitelio, este ltimo con clulas
cuboides en su base y que se van degenerando a polidricas y planas en su superficie,
esta caracterstica hace que el epitelio conjuntival muestre, en caso de resequedad
crnica, cambios semejando a la piel. Queratinizacin. El estroma contiene, a partir del
segundo mes de vida, tejido bsicamente linfoide, de ah la reaccin folicular.

La conjuntiva se encuentra en tres reas: bulbar, que envuelve el globo ocular en su

parte anterior, con una laxa adherencia a esclera por el tejido subconjuntival. La tarsal,
adherida a la parte posterior de los prpados, siendo esta unin mucho ms firme, y la
conjuntiva de fondo de saco, que es redundante, distensible y forma pliegues.

La conjuntiva contiene, en el epitelio, clulas productoras de mucina; clulas

caliciformes unicelulares epiteliales, las criptas de Henle en la conjuntiva tarsal tanto
superior como inferior, y las glndulas de Manz cercanas al limbo, que es la unin de
conjuntiva con esclera cornea. Y contiene adems, en el estroma, glndulas lagrimales
accesorias.

El tipo de secrecin generado por la conjuntiva, es coadyuvante al diagnstico

diferencial del causal de la inflamacin. La secrecin acuosa es predominante en cuadros
de infeccin viral o irritativa de humos, polvos, qumicos etc. La secrecin mucosa se
observa en conjuntivitis alrgica o en enfermedades que generan ojo seco. La secrecin
purulenta es caracterstica de infeccin bacteriana aguda. Existiendo en casos no tan
severos o no tan agudos, secrecin mucopurulenta.

El enrojecimiento de la conjuntiva, hiperemia, es un comn denominador de la

conjuntivitis de cualquier tipo, a veces acompaada de exudacin de vasos que genera
edema conjuntival.

Los folculos, se presentan en conjuntivitis viral o irritativa, se ven como pequeas

elevaciones enrojecidas en fondos de saco. Y las llamadas papilas, son lesiones mas
crnicas, mas frecuentes en parpado superior, corresponden a estructuras vasculares con
tejido linftico inflamado, se ven mas en cuadros de conjuntivitis aguda bacteriano o
crnicos de tipo alrgica.

En casos extremos se puede formar una membrana o pseudomembrana de exudado

endurecido cubriendo el epitelio de la conjuntiva, sobretodo en conjuntiva tarsal
superior, se observa en alguna infeccione gonoccica, alrgica crnica o por adenovirus
y en su forma mas severa se ve en los cuadros de difteria.
El drenaje linftico de conjuntiva es hacia ganglios preauriculares y submaxilares, lo que
puede dar lugar a adenopata en casos severos de infeccin bacteriana.

El cuadro patolgico ms frecuente en oftalmologa es la blefaroconjuntivitis crnica.

Afecta el borde palpebral y entra en juego el factor infeccioso con el estafilococo, la
seborrea y en ocasiones un factor consecuente de ojo seco. Se caracteriza por seborrea
en la base de las pestaas, cada de estas, as como secrecin espesa de las glndulas de
Meibomio, cuya secrecin tendra que ser oleosa. El paciente presenta escozor,
irritacin y sensacin de resequedad, ya que al estar aumentada de consistencia la
secrecin de las glndulas de Meibomio, la capa protectora oleosa de la lgrima es
menor y hace que exista un rompimiento de la pelcula lagrimal mucho ms rpido y
consecuente sensacin de ojo seco y aumento de la frecuencia del parpadeo. Aunque hay
autores que dividen el cuadro de blefaroconjuntivitis en anterior, posterior y mixto. As
como en seborreico o infeccioso, la mayora de los oftalmlogos piensan que es un
cuadro comn en donde puede predominar alguno de los factores. El tratamiento va en
este tenor, con antibitico, aseo palpebral para manejo de la seborrea, y en ocasiones el
uso de corticoides. Es un cuadro que en muchas ocasiones requiere de varios ciclos de
tratamiento y cambio de hbito de costumbres de higiene personal, especialmente el aseo
de rea de pestaas.

El trmino de conjuntivitis aguda est relacionado con una frecuente, aguda y

autolimitada patologa bacteriana, principalmente por estafilococo epidermidis, aureus,
hemfilus, y estreptococo. Se caracteriza por abundante secrecin mucopurulenta o
purulenta, enrojecimiento, sensacin de cuerpo extrao y escozor. Bilateral es lo
frecuente y llega a desaparecer sin tratamiento en 10 a 14 das. Frecuente su relacin con
cuadros de infeccin de vas respiratorias superiores y en caso de cronicidad es
necesario descartar patologa de las vas lagrimales.

El manejo adecuado es con antibiticos tpicos, gotas y ungentos. En ocasiones el uso

de corticoides.

Las conjuntivitis virales cuya caracterstica es secrecin acuosa, hiperemia y escozor as

como hemorragias subconjuntivales pequeas, son causadas principalmente por:
adenovirus 8-9, que origina la queratoconjuntivitis epidmica y adenovirus tipo 3 causal
de la fiebre faringoconjuntival.

La conjuntivitis mittica o fngica es poco frecuente, siempre relacionada con

relacionada con enfermedad mittica sistmica o enfermedad crnica debilitante, como
diabetes mellitus, sndrome de inmunodeficiencia, etc. Se caracteriza por hiperemia,
secrecin escasa y malestar severo, de inicio insidioso. Hay que realizar frotis
diagnstico e iniciar el tratamiento antimictico lo antes posible.

Conjuntivitis alrgica, estacional, atpica, queratoconjuntivitis vernal, conjuntivitis

papilar gigante, tienen el comn denominador de la sintomatologa, escozor, hiperemia,
epifora, quemosis de moderada a severa de conjuntiva, los orgenes son muy variados,
casi todos relacionados a contacto con alergeno , se requiere de manejo con
antihistamnico tpico, astringente y se debe de evitar el uso de corticoides, ya que al ser
patologa casi siempre crnica, existe el riesgo de glaucoma si se usan en forma
indiscriminada. El encontrar en un frotis abundancia de eosinfilos es importante para
sustentar el diagnstico.

El cuadro de queratoconjuntivitis flictenular, muestras lesiones pequeas blanquecinas

en conjuntiva que se desplazan sobre el limbo y al parecer son secundarias a lisis del
tejido por las toxinas de algunas bacterias, no en s por la presencia de las mismas.

Desde hace muchos aos, ha existido la conjuntivitis del recin nacido, como una causa
de ceguera relacionada principalmente con pobreza, debido a contagio en el canal de
parto. Hace muchos aos exista el tratamiento profilctico de Cred, que era la
instilacin de gotas de nitrato de plata en el momento del nacimiento, que tenia un efecto
bacterioesttico limitado, causando adems impregnacin de la conjuntiva en algunos
casos. Actualmente, casi a nivel mundial se usa la instilacin de un antibitico tpico, en
el momento del nacimiento, generalmente amnioglucosido. An as se presentan casos
de conjuntivitis del recin nacido, en el primer mes de vida, que tienen caractersticas
especificas.

De origen gonoccica se presenta en 2 a 5 da, secrecin purulenta abundante. Puede

ocasionar perforacin corneal y requiere de manejo cuidadoso de secreciones y
antibitico sistmico con penicilina, aseo y gotas preparadas de penicilina cristalina
tpicas.

La bacteriana por estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae, estreptococo beta

hemolitico, moraxella lacunata, hemfilus influenza, es de presentacin similar pero con
secrecin mucopurulenta, se presenta del 4 da en adelante y autolimitada

El cuadro mas frecuente de conjuntivitis de recin nacido es la conjuntivitis de inclusin

causada por chlamydia trachomatis, cuyo inicio es entre el 3-14 da, con secrecin
mucopurulenta moderada-abundante, hipertrofia de fornix inferior, escasa secrecin
mucosa, puede ser pseudomembranosa en ocasiones hiperemia y reaccin papilar,
(recordar que no hay folicular hasta el segundo mes de vida), al hacerse crnica causa
pannus corneal e incluso opacidad de la misma. Al ser una patologa infecciosa que
puede involucrar odo y vas respiratorias superiores e incluso neumonitis, tener
complicaciones tardas incluso de ceguera es indispensable hacer el diagnstico
incluyendo exploracin genital de ambos padres, y tratamiento con tetraciclinas,
oportuno. Este cuadro se presenta en recin nacidos por infeccin en el canal de parto o
en adultos por infeccin contrada en contacto sexual.

El herpes simple se manifiesta en la primera semana con cuadro de blefaroconjuntivitis y

secrecin acuosa con hiperemia. Es causado por herpes virus tipo II.
Las patologas sistmicas, como la avitaminosis A, el sarampin, eritema multiforme
(Stevens-Johnson), Roscea, etc. Tiene diferentes formas de manifestacin, segn la
gravedad del caso, casi siempre relacionadas con poca secrecin lagrimal y mucosa
conjuntival, ojo rojo y seco.

La radiacin solar, principalmente ultravioleta, causa dao fotoqumico a varias

estructuras oculares entre otras la conjuntiva. Ocasionando enrojecimiento,
engrosamiento y tendencia a la queratinizacin de las zonas expuestas, ocasionando
primero la lesin solo de la conjuntiva, conocida como pingecula y posteriormente al
seguir la irritacin, crecimiento de la conjuntiva sobre el epitelio de la cornea, formando
el pterigin. El manejo adecuado en las primeras fases es el uso de proteccin solar,
astringentes y lubricantes y posteriormente si hay progresin la ciruga del pterigin.

Esclera, tejido del globo ocular que combinado con la cornea, forma estructura esfrica
del mismo. Esta compuesta por haces colgenos de forma, tamao y orientacin
variables. La lamina fusca es la capa interna y esta unida a las laminas supracoroideas.
La capa superficial, tiene un tejido conectivo vascular, denso que se une al tenon.

Su zona susceptible debilidad es la salida del nervio ptico, en donde existen

numerosas microperforaciones, llamadas lmina cribosa, que se puede observar en la
exploracin de fondo de ojo, al valorar la excavacin del nervio ptico.

Existen tres capas vasculares del segmento anterior del ojo:

Vasos conjuntivales
Vasos epiesclerales
Plexo vascular profundo

La epiescleritis, en una enfermedad frecuente benigna autolimitada, que se ve en

jvenes, rara vez asociada a enfermedad sistmica. Se manifiesta con leve dolor y
enrojecimiento, generalmente de una sola zona de globo ocular, sin secrecin y
uniocular. Nunca progresa a esclertis. Se divide en dos tipos clnicos; simple y nodular,
en ambos puede estar asintomtico, solo eritema ocular. En casos agudos, dolor leve,
sensibilidad al tacto y secrecin acuosa.

En el tratamiento puede usarse esteroide tpico. Y recordar que tiende a la resolucin

espontnea en 10 a 14 das.

Escleritis implica otro concepto de enfermedad, ms severidad y manifiesta mayor dao

ocular y morbilidad, se ve en ancianos, predomina en el sexo femenino, relacionada con
enfermedades sistmicas, menos frecuente.

Su principal manifestacin clnica es dolor y enrojecimiento, asociada siempre a uvetis

anterior. Una cuarta parte de los pacientes que la presentan mueren en los siguientes 5-6
aos a causa de las enfermedades sistmicas asociadas. En si la escleritis, de no llegarse
a controlar en forma oportuna, tiene un alto riesgo de ceguera por catarata, glaucoma,
uvetis, y adelgazamiento de tejido tanto escleral como corneal, llegando incluso a la
perforacin. La escleritis necrosante anterior se manifiesta el adelgazamiento escleral
con una placa amarillenta y despus existe una perdida de la estructura y exposicin de
tejido uveal.

Y en la escleritis posterior, que representa una quinta parte de todas, es difcil de

diagnosticar, se manifiesta con dolor ocular al movimiento, baja de visin por dao
exudativo a coroides y retina, incluso causar una desprendimiento de retina exudativo y
limitacin de movimientos oculares en ocasiones.

Dentro de las principales etiologas el herpes zoster es la causa local ms importante, as

como los trastornos del tejido conectivo, y la asociacin sistmica ms frecuente es con
mucho la artritis reumatoide. Puede haber relacin con lupus, poliarteritis nodosa,
granulomatosis de Wegener.
El tratamiento debe de ser inmediato con corticoides sistmicos e indometacina, hasta
resolver la inflamacin.

Cornea, tejido elstico y transparente, situado en la parte anterior del globo ocular, unido
a la esclera por el limbo y limitado hacia atrs por el humor acuoso de la cmara
anterior.

Tiene cinco capas; endotelio, una sola capa de clulas hexagonales, que no se regenera,
y que es la mas importante en el mantenimiento de la transparencia corneal al evitar que
el acuoso se infiltre en el tejido estromal de la cornea. La membrana de Descement, el
una membrana de colgena, que es la basal del endotelio. El estroma que representa casi
la totalidad del espesor corneal, compuesta por fibras de colgena, fibroblastos,
glucoprotenas y mucoprotenas. Y el epitelio, formado por una capa de clulas
cuboides adheridas a la membrana basal, unas capas de clulas alargadas, ms
superficiales y la clulas superficiales que tienen microvellosidades para adherir la
mucina. Estas ltimas se descaman y son sustituidas con frecuencia.

La cornea no tiene vasos sanguneos y los nervios no tiene mielina para no alterar su
transparencia. Su nutricin es por difusin desde limbo, desde la lgrima por medio del
epitelio y del humor acuoso por medio de endotelio.

La patologa inflamatoria de la cornea se denomina queratitis.

El epitelio es una barrera eficiente para la entrada de grmenes, su dao favorece la

infeccin bacteriana, mittica y amibas, ya que el estroma y Bowman son muy
susceptibles.

El streptococcus pneumoniae, es el principal patgeno bacteriano corneal.

lcera post-traumtica despus de lesionar el epitelio, puede ser de origen bacteriano,
mittico viral. El dao epitelial es en ocasiones causado por avitaminosis A
(xeroftalmia), Sjgren, queratitis sicca, Roscea, etc.

La queratitis bacteriana, se caracteriza por una infiltracin gris, reaccin ciliar,

hipopin. Sus principales causantes son: s. pneumoniae, s. b. hemoltico, klebsiella,
moraxela, pseudomona, gonococo.

Un cuadro relativamente nuevo y con morbilidad alta para el globo ocular es la queratitis
por acantamoeba, una amiba de vida libre que llega al ojo generalmente por el uso de
lentes de contacto hidrofilicos.

La queratitis viral intersticial, son infiltraciones, opacificaciones estromales difusas que

causan baja de visin, se ve en el 90% de los pacientes con sfilis congnita, se observa
causada por herpes zoster, asociada a parotiditis tuberculosis sistmica.

El cuadro de queratitis viral, por herpes simple, generalmente es epitelial, en forma de

rama seca, con mucha sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y dolor, que al no ser
tratada en forma adecuada puede progresar a ulcera geogrfica y posteriormente a
hacerse mixta viral y bacteriana, con aumento de morbilidad.

Los cuadros de queratitis mittica, casi siempre tienen relacin con trauma, con objeto
de origen vegetal, Ej. astilla, el clima fro y hmedo, o estado de salud con
inmunosupresin. Se caracteriza por un comienzo insidioso, perdida progresiva de
visin, hipopin, y enrojecimiento severo.

Otras causas del trauma ocular, son las lesiones qumicas, mucho ms severas con
lcalis, como la cal, el cemento, el yeso, etc. Lesiones por cidos, solventes, detergentes,
irritantes.

La isquemia perilmbica es un dato de severidad del dao corneal por quemadura de

lcalis, es muy necesario el aseo abundante para diluir los solventes o qumicos que
daan la cornea y conjuntiva. Esteroides, evitar simblefaron, hacer aseo diario,
ungento, desbridacin.

Una lesin trigeminal que afecta sensibilidad y por tanto el reflejo al parpadeo sano, por
exposicin puede causar una lesin epitelial llamada lcera neurotrfica.

El tracoma, es un cuadro queratoconjuntival descrito anteriormente y cuyas

manifestaciones corneales incluyen micropannus, microerosin epitelial, genera
cicatrices y opacidades subepiteliales, perdida de transparencia cornal, y combinado con
los cambio conjuntivales, simblefaron queratitis sicca y puede terminar en ceguera.
Queratitis sicca, es parte del sndrome de Sjgren, existen filamentos epiteliales en reas
inferiores de la cornea, debida a una mnima o nula secrecin de glndulas productoras
de mucina de la conjuntiva y baja en la produccin de glndulas lagrimales, causando
alteracin de transparencia de medios y sensacin de cuerpo extrao. Autoinmunitaria
en la mayora de los casos, relacionada con artritis reumatoide y hay que diferenciar de
cuadros infecciosos como el tracoma o enfermedades cicatrizantes como el pnfigo, que
al daar la conjuntiva, baja la produccin de mucina de las glndulas conjuntivales, por
accin mecnica.

Los cuadros de queratitis por adenovirus, tiene en el tipo 8 y 19 sus principales causales
de la queratoconjuntivitis epidmica, y las variedades 3, 4 y 7 los cuadros ms leves.

Los cuadros de distrofia ectsica de la cornea, el queratocono principalmente en

frecuencia, tiene caractersticas de ser bilateral, autosmico recesivo o dominante, se
presenta en la segunda dcada y muy rara vez es de manifestacin monocular.

Al parecer la rotura de capa de Bowman, unida a la degeneracin de queratocitos y

rotura de Descement que ocasiona hidropesa aguda, mala visin e intolerancia de
correccin ptica tanto de gafas como de lentes de contacto, llegando a ser necesario el
transplante corneal (queratoplasta penetrante) en los casos severos. Existe en este grupo
de enfermedades el queratocono posterior, el queratoglobo y la degeneracin marginal
pelcida, que es un adelgazamiento perifrico inferior.

Degeneracin corneal incluye en grupo poco frecuente de trastornos bilaterales,

lentamente progresivos que suelen aparecer en la 2a 3er dcada, algunos son
hereditarios, otros secundarios a enfermedades inflamatorias oculares de causas
desconocidas. Entre ellos:

Queratopata en banda
Queratopata de labrador
Degeneracin nodular de Salzmann
Arco senil embriotoxn
etc.

La cornea al ser transparente y estar en contacto con medio ambiente, y humor acuoso es
susceptible de pigmentarse. El huso de Krukenberg que es pigmento uveal en epitelio
que se ve en glaucoma. La impregnacin hemtica que se genera por la tincin
sangunea del estroma corneal por haber hiphema ms hipertensin ocular severa, se
observa en trauma cerrado. El anillo de Kayser Fleischer, una impregnacin estromal
anular verde amarillenta, que se ve en la enfermedad de Wilson (degeneracin hepato-
lenticular), entre otras muchas patologas
Caso clnico:

Masculino 23 aos de edad, obrero, trabaja turno vespertino y nocturno, ojo rojo crnico
sin secrecin, escozor, ni epifora. Capacidad visual normal, no dolor. Fondo de ojo,
movilidad ocular nls.

Posibilidades diagnsticas:

a.- Conjuntivitis
b.- Blefaritis
c.- Epiescleritis
d.- Glaucoma
e.- Queratitis
f.- Escleritis

Sin dudar los principales signos y sntomas de la conjuntivitis son secrecin, sensacin
de cuerpo extrao y escozor, por lo que la podemos eliminar ahora, al igual que la
blefaritis. La queratitis si bien puede no tener secrecin si la sensacin de cuerpo extrao
y la epifora que este paciente no refiere. Nos quedan tres opciones: glaucoma, este sin
duda puede manifestarse en formas muy variadas, incluso astintomticas, por lo que
tendremos que descartar esa posibilidad con estudios mas profundos como la toma de la
tensin ocular, valoracin de papilas, etc. Y una vez hecho esto la posibilidad
diagnstica de epiescleritis es slida, esta expuesto a humos, desvelos, aire seco, etc. La
esclertis es una enfermedad mucho ms severa, con relacin frecuente a mal estado
general, enfermedades de la colgena, inmunosuprimidos, etc., muy sintomtica que
afecta incluso la visin y causa dolor aun en fases tempranas.