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O almología en la práctica de la medicina general, 5e

CAPÍTULO 12: Conjuntivitis

Enrique Graue Wiechers

INTRODUCCIÓN
El término conjuntivitis se refiere al estado de inflamación de la conjuntiva, situación que se puede
establecer a expensas de una gran variedad de estímulos, la mayoría trivial y autolimitada. Otras, sin
embargo, pueden dar origen a serios problemas oculares debido a su capacidad de destruir tejido superficial
en forma perdurable. La presentación de los cuadros conjuntivales puede darse de manera aguda, subaguda
o crónica y sus causas más frecuentes son bacterianas, virales, por clamidias, alérgicas, irritaciones
ambientales y síndromes mucocutáneos.

CONJUNTIVITIS BACTERIANAS
Las infecciones bacterianas de la conjuntiva no respetan sexo ni edad y se distribuyen de modo uniforme en
el mundo. Son sin duda una de las entidades clínicas a las que con mayor frecuencia se enfrenta el médico
general. Diferenciarlas de otras formas potencialmente peligrosas, conocer su manejo y tratamiento e
indicar, cuando sea necesario, la intervención del especialista, son conocimientos y destrezas necesarias en
el médico general.

La fuente de contagio es múltiple y variada, y con frecuencia es difícil distinguir la causa desencadenante.
Las conjuntivitis bacterianas pueden darse por el contacto mano–ojo, descompensación de la flora normal,
factores extrínsecos, reflujo de microorganismos patógenos por vía retrógrada a través de los conductos
lagrimales y por inoculación de sustancias contaminadas del medio como polvo y partículas. Cualquiera que
sea la causa, el hecho es que las fuerzas mecánicas y bacteriostáticas del parpadeo y la lágrima son
insuficientes para controlar el crecimiento de microorganismos, lo que origina su proliferación y la aparición
del cuadro clínico de una conjuntivitis bacteriana.

Después de un periodo variable de incubación, el paciente presenta ojo rojo, sensación de cuerpo extraño,
lagrimeo y de manera muy peculiar secreción de aspecto verdoso, verde amarillento o evidentemente
purulento que en forma característica se acumula por la noche (debido a la ausencia de parpadeo), por lo
que el sujeto tiene secreciones abundantes por la mañana y, con el tiempo, los párpados adheridos. Durante
el día es frecuente la secreción en cantidad variable según la gravedad del cuadro.

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La presencia de secreción es la piedra angular en el diagnóstico de las conjuntivitis bacterianas, ya que otras
entidades, por virus o clamidias, cursan con escasa o nula secreción. El dato de un ojo que amanece con
abundantes legañas o con los párpados adheridos entre sí es clave para poder diagnosticar una conjuntivitis
bacteriana. La falta de este dato, por sí sola, no excluye la presencia de una infección de la superficie ocular,
ya que los cuadros subagudos o crónicos pueden presentarse en ausencia de secreción matinal y secretar
durante el día de manera escasa. En estos casos, en los que puede haber confusión, el diagnóstico diferencial
más importante sería con respecto a las conjuntivitis alérgicas, que también pueden tener secreción escasa.
Sin embargo, la historia clínica y el examen cuidadoso constituyen la clave para el diagnóstico diferencial de
estas entidades (Cuadro 12–1).

Cuadro 12–1.
Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis según el tipo de secreción

Tipo de secreción
Conjuntivitis
Mucosa Mucopurulenta Filamentosa

Bacterianas agudas Sí Abundante

Blefaritis bacterianas crónicas Sí Escasa

Virales Escasa

Clamidias por inclusión Escasa

Primaveral Sí

Alérgicas Escasa Sí

Pénfigo Escasa Escasa

Irritativas Escasa Ocasional

A la inspección y según la intensidad del cuadro, el ojo puede hallarse rojo con hiperemia más periférica que
central; el fondo de saco se observa edematoso con secreción acumulada en él, y hacia el ángulo interno son
comunes la hiperemia y la secreción. El párpado puede encontrarse edematoso y dar la impresión de que el
ojo se halla entrecerrado (Fig. 12–1).

Fig. 12–1.
Conjuntivitis bacteriana. El cuadro conjuntival bacteriano agudo por lo general es exuberante. Sugiere el
diagnóstico un ojo rojo con hiperemia de predominio periférico aunado a secreción abundante.

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Los patógenos implicados con mayor frecuencia son los estafilococos, en particular Staphylococcus aureus,
que es el agente causal de más de 50% de las infecciones bacterianas, seguido por una gran gama de
bacterias grampositivas y gramnegativas. En esta frecuencia coinciden la mayor parte de los informes y las
variaciones entre ellos dependen sustancialmente del grupo de edad estudiado y de las condiciones
climáticas y sociales de la región en que se presenta.

En nuestro medio los microorganismos causales más frecuentes son estafilococos, Streptococcus
pneumoniae, Escherichia coli y Haemophilus. Todos estos microorganismos producen cuadros conjuntivales
más o menos característicos, de mayor o menor intensidad y su evolución, por lo general, es limitada. La
historia natural de las conjuntivitis bacterianas se dirige, por tanto, a la curación espontánea y es difícil
observarlas como cuadros agudos por más de 21 días. Sin embargo, algunos de los microorganismos tienden
a perdurar y a infectar las glándulas del borde palpebral. La finalidad del tratamiento médico en estos
cuadros es disminuir los síntomas y acortar el periodo de recuperación.

La terapéutica médica de las conjuntivitis bacterianas se encamina a la erradicación del patógeno causal.
Para ello se utilizan antibióticos locales en presentación de colirios o álmicos. De ellos hay una gran
variedad: cloranfenicol, sulfacetamida, gentamicina, tobramicina, neomicina, polimixina, tetraciclinas y
norfloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina, entre otros. Todos ellos, en cualesquiera de las presentaciones
comerciales, son eficaces en el tratamiento de estos cuadros.

La posología debe ser una gota cada 2 h durante el día para los cuadros agudos, y de tres a cuatro veces al
día para los cuadros subagudos. Con frecuencia existe duda acerca de la cantidad de gotas que deben
aplicarse en estos casos; cabe señalar que la capacidad de retener una cantidad de colirio entre los párpados
y mezclado en la lágrima es de 0.1 ml, y que si se aplican dos, tres, cuatro o hasta más gotas en forma
repetida, no por eso se aumenta la concentración sobre la superficie del ojo, ya que todo el exceso escurrirá

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sobre la mejilla en el primer parpadeo. Todo exceso en la administración repetida tampoco produce daño, ya
que se elimina de la superficie externa del ojo por el parpadeo.

El sitio de aplicación sobre el ojo también carece de importancia terapéutica, pues por la misma razón que se
ha mencionado, el parpadeo distribuirá la solución y la mezclará con la lágrima de manera uniforme. Sin
embargo, puede decirse que el lugar menos molesto para la administración de colirios es la conjuntiva tarsal
inferior o los fondos de saco inferiores, que son los sitios menos sensibles de la superficie externa del ojo. Su
contraparte es aplicarlos directamente sobre la córnea, en donde tendrán igual efecto pero molestarán
significativamente más debido a la rica inervación que el nervio trigémino tiene en este tejido.

A la administración de colirios puede también añadirse ungüento de antibiótico por la noche. Hay
numerosos estudios que comparan la eficacia de ambas formas de tratamiento sin que se haya demostrado
que la administración de ungüentos sea superior a la de colirios. No obstante, el único argumento a favor de
la administración de ungüentos se basa en el hecho de que este tarda más tiempo en disolverse en la lágrima
y, en consecuencia, la eliminación del antibiótico de la superficie ocular a través de la vía lagrimal es más
lenta y la exposición de los patógenos al antibiótico, más prolongada. Este hecho pierde fuerza si se
administra el ungüento durante el día, pues ello obliga al paciente a permanecer con los párpados cerrados
durante alrededor de 20 min para que se aprovechen las características del fármaco; esto en la práctica diaria
no es cómodo para los enfermos, además de que los residuos del excipiente en ungüento permanecen sobre
la superficie, lo que produce una capa muy oleosa que le hace perder claridad para la visión. Todos estos
fenómenos hacen que la administración de ungüentos durante el día sea incómoda, lo que no sucede
cuando se aplican antibióticos en ungüento a la hora de acostarse. Por ello, la terapéutica antibiótica es, en
general, colirios durante el día y ungüento por la noche. Es conveniente que ungüento y colirio sean del
mismo antibiótico a fin de no inducir resistencias mayores. La administración de ungüentos es igual a la
señalada para los colirios y por las mismas razones se hace en el fondo de saco inferior.

Una práctica muy frecuente es la de los lavados oculares. De ellos en la cultura mexicana se encuentra el
lavado con infusión (té) de manzanilla, al que se le atribuyen propiedades casi mágicas. Su uso es tan
difundido que muchos de los pacientes que acuden con un cuadro conjuntival bacteriano han hecho o les
han recomendado que lo hagan. Sobre los lavados oculares hay que decir que tienen una acción terapéutica
limitada y esta se debe a que con ellos se retiran fácilmente secreciones acumuladas, que a su vez contienen
una gran cantidad de microorganismos. El paciente que se realiza lavados siente alivio por lo anterior y
porque disminuye la acidez superficial que producen las infecciones bacterianas. Su uso, aunque limitado,
no debe excluirse. La manzanilla por sí sola no tiene componente bactericida o bacteriostático alguno. Si se
recomienda que se haga en forma de infusión es para asegurarse de que se hierva el agua. Los pacientes lo
sienten cómodo porque el producto logrado así tiene un pH muy cercano a 7.4, el ideal de la lágrima. Otros
medios menos caseros son los lavados con soluciones salinas o con base de boro.

Un tratamiento razonable contra las infecciones bacterianas agudas comprende la aplicación de un

antibiótico de amplio espectro en forma de colirio durante el día, una a dos gotas cada 2 h, acompañado de
ungüento por la noche y lavados oculares una o dos veces al día, reduciendo la aplicación del colirio a tres
veces al día después de que desaparezcan los principales síntomas y signos, y administrarlos por un mínimo
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de siete a 10 días más. Con este régimen, los síntomas de la infección deben ceder entre los tres a cinco días
y la mayoría de las infecciones desaparece de manera completa.

Los cultivos en este tipo de infecciones conjuntivales son en general innecesarios, pues casi se eliminarán
todos los microorganismos, independientemente del antibiótico usado. Los cultivos han de emplearse sólo
en los casos reactivos, complicados y, en ocasiones, en las infecciones crónicas. Debe subrayarse la absoluta
ineficacia de los antibióticos sistémicos por cualquier otra vía (intramuscular, oral o intravenosa) en el
tratamiento de las conjuntivitis bacterianas (excepción hecha de las conjuntivitis por Chlamydia y
gonococos, que se tratarán más adelante). La razón es obvia, las infecciones bacterianas de la conjuntiva son
infecciones superficiales del epitelio conjuntival. Las concentraciones terapéuticas alcanzadas por la simple
administración de una gota de antibiótico local son significativamente más altas que aquellas que se puedan
lograr por vía sistémica, en donde tienen que alcanzar cifras terapéuticas en sangre, de ahí extravasarse a la
superficie ocular por permeabilidad vascular o a través de la glándula lagrimal para llegar a la superficie
ocular de donde se eliminan al primer parpadeo. La utilización de esta vía terapéutica es por demás barroca
al compararse con la administración directa del antibiótico local, con el cual se llega directamente al
microorganismo las veces que sea necesario sin los posibles efectos adversos sistémicos de toxicidad
antibiótica. Por otra parte, el uso de colirios no elimina la posibilidad de que el paciente esté sensibilizado a
ellos y que pueda presentar cuadros alérgicos localizados o choque anafiláctico. Por esta razón, siempre
deben buscarse antecedentes alérgicos en el interrogatorio previo.

La complicación más frecuente de las infecciones bacterianas es su tendencia a la cronicidad. Esta surge por
la persistencia de patógenos en infecciones tratadas de modo insuficiente, por resistencia a los antibióticos y
por la habilidad de algunos microorganismos de colonizar el borde palpebral y las glándulas de Meibomio.
Los que tienden a esta colonización son Staphylococcus aureus, Moraxella y Staphylococcus epidermidis. El
paciente con esta afección crónica presenta lo que se conoce como blefaroconjuntivitis.

Las blefaroconjuntivitis son estadios infecciosos crónicos del borde palpebral. En ellos, el paciente
experimenta enrojecimiento leve del borde palpebral, con la presencia de escasa secreción entre las
pestañas y poca descamación de la raíz de las mismas, con apariencia de caspa. A este estado se le conoce
con el nombre de blefaritis escamosa. En tal situación, los microorganismos sobreviven en estados
saprófitos y producen molestias mínimas. A veces la colonización de microorganismos aumenta dado que en
la raíz de las pestañas la higiene diaria es, en términos generales, mala y las propiedades bacteriostáticas de
la lágrima tienen poco alcance en este sitio anatómico.

Al aumentar la población bacteriana, el borde palpebral se enrojece, las glándulas de Meibomio se ingurgitan
y secretan material mucopurulento. Algunas veces los orificios de salida de las glándulas se obstruyen y dan
origen a los orzuelos.

En esta fase de cronicidad de las blefaroconjuntivitis, el paciente puede presentar conjuntivitis bacterianas
agudas recurrentes con los signos y síntomas descritos antes. Con mucha frecuencia, estos cuadros de
blefaroconjuntivitis escamosa producen en el paciente enrojecimiento hacia los ángulos interno y externo
del ojo, acompañado de escasa secreción mucosa que no puede, por su intensidad y consistencia, aglutinar

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las pestañas y adherir los párpados por la mañana. Los sujetos con este padecimiento presentan una etapa
de conjuntivitis crónica por la secreción anormal de las glándulas de Meibomio o por una irritación
constante y frecuente producto de las exotoxinas que desde el borde palpebral se mezclan con la lágrima.

El tratamiento comienza con el diagnóstico, pues lo más importante de ello es recordar que el enfermo posee
una infección del borde palpebral y que en tanto no se elimine esta, los antibióticos locales y ungüentos,
utilizados en la superficie ocular, sólo servirán para eliminar los cuadros agudos pero no alcanzarán
concentraciones terapéuticas en el borde palpebral.

Hay que recordar que en todo paciente con antecedentes de cuadros conjuntivales repetidos, el diagnóstico
de la entidad lo indicará el borde palpebral, donde pueden observarse escamas, pérdida frecuente de
pestañas, prurito e hiperemia del borde y, en ocasiones, antecedentes de orzuelos de repetición.

La terapéutica médica comprende la erradicación del patógeno del borde del párpado y el tratamiento de los
cuadros agudos y subagudos con antibióticos locales ya descritos.

La erradicación del agente causal del borde palpebral se consigue con lavados frecuentes y enérgicos de la
raíz de las pestañas. La utilización de un hisopo humedecido en soluciones acuosas es en general suficiente,
pues los microorganismos eliminados de la superficie con este método, usado a diario, hará que la
colonización bacteriana desaparezca en las pestañas y glándulas secretoras. A veces, si el borde se encuentra
muy enrojecido, es posible aplicar ungüentos de antibióticos esteroideos o álmicos sobre el borde palpebral
después del lavado para disminuir la reacción inflamatoria y eliminar la infección. En cualquier caso, el
empleo de estos medicamentos ha de realizarse por un periodo corto y bajo vigilancia del o almólogo.

CONJUNTIVITIS VIRALES
Los cuadros conjuntivales virales se observan con mucha menor frecuencia que los cuadros bacterianos
agudos, subagudos o crónicos. En términos generales, en las conjuntivitis virales se pueden distinguir dos
tipos: las que acompañan a los cuadros exantemáticos sistémicos y las que afectan primariamente al ojo,
asociadas con signos y síntomas sistémicos menos notorios.

En el caso de las enfermedades exantemáticas la afección de la conjuntiva ocurre por vía sistémica, mientras
que en los cuadros conjuntivales o queratoconjuntivales, la infección se presenta por contacto directo o por
secreciones salivales. Los cuadros exantemáticos como sarampión, rubéola, mononucleosis, exantema
súbito y otros cursan con un cuadro de ojo rojo con sensación de cuerpo extraño, lagrimeo abundante y
secreción escasa, que en general pasan inadvertidos dentro del espectro general de la enfermedad.

Los cuadros virales por inoculación directa casi siempre son floridos y producidos en su mayoría por
adenovirus de diferentes tipos. Los cuadros herpéticos conjuntivales se hacen más notables por la afección
palpebral y por implicar a la córnea. Debido a su peculiar presentación, la queratoconjuntivitis herpética se
describe en el Capítulo 17.

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Dentro de las conjuntivitis virales se describe fundamentalmente el cuadro de las conjuntivitis de origen viral
o por adenovirus. El paciente afectado por una conjuntivitis de esta etiología, después de un periodo
variable de incubación, presenta sensación de cuerpo extraño con lagrimeo abundante y secreción escasa.
Las características del ojo rojo no varían de aquellas descritas para las afecciones bacterianas. En la
exploración lo más notable es la presencia de edema, más acentuado en el fondo de saco inferior, con
formaciones que toman un aspecto granular (Figs. 12–2 y 12–3).

Fig. 12–2.
En las conjuntivitis de origen viral predomina la reacción linfoide. En esta imagen se aprecia el aspecto
granulado del tarso superior y una pseudo-membrana que lo recubre.

Fig. 12–3.
Conjuntivitis viral. Los folículos son más fáciles de observar en el fondo de saco inferior. (Esta imagen
corresponde al fórnix inferior del mismo paciente, en dónde también se puede observar una pseudo-
membrana inferior).

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Estas formaciones apenas distinguibles con una lámpara de mano corresponden a folículos linfoides
ocasionados por una respuesta inmunitaria localizada y que con mayor intensidad favorecen las conjuntivitis
virales. Es frecuente que un cuadro de conjuntivitis viral se acompañe de linfadenopatía regional con infartos
ganglionares preauriculares o cervicales. De hecho, observar un infarto ganglionar regional del lado del ojo
afectado es bastante sugestivo de un cuadro viral.

Otro dato orientador en el diagnóstico clínico de las conjuntivitis virales es el aspecto de la secreción, que en
los cuadros virales es escasa y de aspecto blanquecino, y con dificultad su cantidad es suficiente para
aglutinar los párpados por la mañana. En general, el ojo se observa un poco más edematoso y el paciente
puede tener algunos signos sistémicos asociados como fiebre, decaimiento o afecciones del aparato
respiratorio. En ocasiones la visión disminuye y el paciente ve halos leves alrededor de las luces. Esta
disminución de la visión se debe a la presencia de infiltrados inmunitarios por debajo del epitelio corneal
indistinguibles a la exploración con una lámpara de mano (Fig. 12–4). De cualquier modo, estos infiltrados,
unos antes que otros, tienden a disiparse en forma espontánea una vez desaparecido el cuadro infeccioso.

Fig. 12–4.
Infiltrados corneales subepiteliales en un cuadro de queratoconjuntivitis por adenovirus.

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Las conjuntivitis virales constituyen entidades autolimitadas de resolución espontánea en dos semanas. Su
tratamiento es de apoyo porque no hay medicamentos que eliminen las partículas virales presentes sin ser
tóxicos para la superficie ocular. La terapéutica de sostén incluye lavados oculares y vasoconstrictores
locales. Estos últimos, al disminuir el calibre del vaso, aminoran el edema y de esta manera la sensación de
cuerpo extraño y el lagrimeo. Deben utilizarse también por la noche antibióticos en presentación de
ungüento a fin de evitar sobreinfecciones.

CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS

Hay dos tipos clínicos de conjuntivitis por clamidias: la conocida como conjunctivitis de inclusión, producto
de la infección conjuntival por clamidias tipos D y K, que en condiciones habituales invaden el aparato
genital, y el tracoma producido por Chlamydia trachomatis tipos A, B y C, que se presenta de manera
endémica en algunas regiones geográficas y que tiende a la cronicidad y en último caso a producir ceguera.
Las dos manifestaciones clínicas están bien diferenciadas y su diagnóstico para el médico general es difícil
por la necesidad de contar con medios de exploración especializados.

Las conjuntivitis por inclusión pueden presentarse como conjuntivitis del recién nacido por infección del
producto a través del canal de parto y se analizan por separado en el Capítulo 10. Asimismo pueden
manifestarse por contacto directo genital-mano–ojo en el adulto. Se estima que la causada por Chlamydia
trachomatis es la enfermedad genital transmisible más frecuente en el adulto y, aunque en realidad se
desconoce su prevalencia, se considera que uno de cada 300 con afección genital puede desarrollar una
conjuntivitis por inclusión.

El cuadro clínico característico de este tipo de conjuntivitis es la aparición más o menos súbita de ojo rojo,
por lo general unilateral (el ojo derecho en el paciente diestro), en adultos jóvenes con vida sexual activa. Los

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datos clínicos genitales están ausentes o son vagos: uretritis leves o flujo vaginal anormal. El diagnóstico de
sospecha se establece por la ausencia de respuesta al tratamiento y por la tendencia a la cronicidad. El
diagnóstico de certeza se establece con pruebas de inmunofluorescencia o reacción en cadena de la
polimerasa (PCR).

El tratamiento de estos cuadros incluye tetraciclinas locales tres a cuatro veces al día durante un periodo
mínimo de tres semanas o eritromicina local cuatro veces al día, por igual periodo, además de terapéutica
sintomática con vasoconstrictores y lavados. Debe recordarse que estos pacientes presentan con frecuencia
afección genital, por lo que debe aplicarse el tratamiento sistémico tanto al enfermo como a su pareja sexual,
el cual consiste en tetraciclina, 500 mg cuatro veces al día por 21 días, o eritromicina, 500 mg cuatro veces al
día por un lapso igual al anterior.

No deben confundirse las conjuntivitis por inclusión producidas por Chlamydia trachomatis D y K con el
tracoma producido por clamidias tipos A, B y C. El tracoma es una entidad clínica bien definida que ocurre en
zonas endémicas, por lo general en población desprotegida con hábitos de higiene deficientes. En México se
encuentra limitado a la zona de Los Altos de Chiapas, con cabecera en San Cristóbal de las Casas, en la zona
Chamula, y en una región más amplia del noroeste del país, entre los indios seris. En ambas zonas
geográficas, las medidas sanitarias han disminuido notablemente la existencia de esta enfermedad y cada
vez es más raro encontrar su existencia. En Centro y Sudamérica las zonas endémicas de tracoma son más
amplias. Es frecuente observarlo en el norte de África y Oriente Medio. De hecho, la Organización Mundial de
la Salud considera al tracoma como la causa más frecuente de ceguera en los países subdesarrollados. En
México, considerado como país en transición epidemiológica, el tracoma como causa de ceguera es en
verdad excepcional, y los pocos casos que hay se limitan a las zonas antes mencionadas.

En el tracoma ocurre una infección crónica y repetida de la conjuntiva que induce la formación de folículos
en el tarso superior, que se transforman en abscesos y luego cicatrizan (Fig. 12–5). Las cicatrices producen
una erosión continua de la superficie corneal, la cual se ulcera, cicatriza y vasculariza. Por último, el tarso se
necrosa y desaparece produciendo la inversión del borde palpebral, lo que pone en contacto las pestañas
con la superficie corneal y perpetúa así la ulceración, cicatrización y la epidermización de la superficie; esto
produce como última consecuencia la ceguera. El cuadro así descrito implica una carencia notable de
servicios médicos.

Fig. 12–5.
Aspecto del tarso superior evertido en un caso de infección por clamidia. La arquitectura de la conjuntiva
tarsal se pierde, aparecen cicatrices y se inicia un pannus (vascularización) corneal superior.

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La Secretaría de Salud en México mantiene campañas de atención permanente en las poblaciones afectadas,
por lo que encontrar los estadios terminales de tracoma es, como se ha dicho, excepcional.

En todo caso, el diagnóstico de tracoma en sus estadios tempranos o medios requiere tratamiento y recursos
instrumentales especiales, por lo que su diagnóstico es difícil para el médico general.

CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
En la conjuntiva hay una serie de fenómenos alérgicos producto de la exposición de un alergeno a una
superficie mucosa previamente sensibilizada. De ellos, los más notorios son la conjuntivitis primaveral y la
llamada conjuntivitis por fiebre del heno. Con menor frecuencia y debido a la aplicación local de sustancias,
el médico general se puede ver expuesto a los cuadros de dermatoconjuntivitis alérgicas.

Conjuntivitis primaveral

La conjuntivitis primaveral es el producto de la inflamación crónica y recurrente de la conjuntiva tarsal

superior, que reacciona al entrar en contacto con antígenos disueltos en la lágrima y se produce un
fenómeno de hipersensibilidad. Se presenta durante las temporadas cálidas, aunque en países como México
puede observarse a lo largo de todo el año.

Los antígenos desencadenantes del cuadro han sido objeto de múltiples investigaciones, sin que se haya
descubierto una causa específica. Se han argumentado como reacciones a pólenes, respuestas alérgicas a
subproductos hormonales y alguna hipersensibilidad a radiaciones solares.

El cuadro comienza en la niñez, entre los 5 y 8 años, siendo el promedio de 7 años de edad, y rara vez persiste
después de los 15. Es más común en varones que en mujeres. No es raro encontrar antecedentes personales
o familiares de otras atopias.
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El fenómeno de hipersensibilidad comienza por el reconocimiento de un antígeno determinado. Este induce

la formación de inmunoglobulina E (IgE), que se adhiere a la superficie de los eosinófilos, los cuales en
presencia repetida del antígeno activan sus estructuras contráctiles y expulsan sustancias vasoactivas. La
histamina liberada actúa sobre la pared de los vasos cercanos, aumentando la permeabilidad de estos y
atrayendo más células cebadas al lugar de la reacción. Con ellas viajan también macrófagos para eliminar el
antígeno local. La cronicidad de esta exposición aumenta la capacidad de respuesta y perpetúa el edema y la
reacción (Fig. 12–6).

Fig. 12–6.
Conjuntivitis primaveral. El tarso superior se ve más afectado. En él se aprecian grandes formaciones
papilares de aspecto liso, hiperémico o no, con secreción adherida y filamentosa.

Clínicamente se manifesta por aparición de formaciones papilares sobre la superficie tarsal superior (Fig. 12–
7). Las papilas son el producto de edema crónico de la conjuntiva que, al tener adherencias firmes con las
capas profundas, se edematiza y forma excrecencias localizadas que alcanzan tamaños notables. La
característica clínica de la entidad es la presencia de papilas gigantes que dan un aspecto adoquinado a la
superficie tarsal superior. Puede haber también papilas de menor tamaño y coloración ocre en la región del
limbo expuesto (unión de la córnea con la esclera), donde las adherencias conjuntivales con capas profundas
son también fuertes (Fig. 12–7).

Fig. 12–7.
Papilas conjuntivales límbicas en conjuntivitis primaveral.

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Asociada con esto se presenta una secreción de aspecto hialino blanquecino, muy filamentosa, que al
intentar retirarla se estira formando una banda elástica (Fig. 12–6). Los síntomas de la entidad comprenden
prurito intenso con sensación de cuerpo extraño, fotofobia y lagrimeo, que son de tal magnitud que el niño,
durante las exacerbaciones, no puede llevar una vida diurna normal. El diagnóstico de sospecha se establece
en un paciente menor de 15 años con apariencia de tener los párpados semicaídos (leve ptosis producto del
engrosamiento conjuntival), los ojos escasamente rojos, secreción filamentosa que no aglutina las pestañas
por la mañana y tallado intenso de los ojos por prurito. El diagnóstico definitivo se efectúa al evertir el
párpado superior y observar un aspecto granuloso en la superficie tarsal.

El tratamiento de estos cuadros debe realizarse con antihistamínicos o cromoglicato disódico para aplicación
local, una gota cada 4 h durante el día; pueden aunarse lavados oculares y vasoconstrictores locales. Los
cuadros muy intensos mejoran considerablemente con el uso frecuente de esteroides locales. Sin embargo,
dadas las posibles complicaciones por su uso, estos deben estar bajo control estricto del especialista, pues
se requiere un diagnóstico de certeza y una vigilancia estrecha sobre la presión intraocular.

Conjuntivitis por fiebre del heno

Se define con este nombre a una serie de cuadros alérgicos más o menos súbitos que se caracterizan
clínicamente por aparición unilateral o bilateral de edema acentuado de la conjuntiva bulbar concomitante a
escasos síntomas de lagrimeo, ojo rojo y prurito de moderado a intenso. Ocurre a cualquier edad pero es
más frecuente observarlo en niños, sobre todo en aquellos que presentan otras atopias. El cuadro
característico es un paciente que, estando en perfecto estado, ante la exposición de un alergeno (la mayoría
de las veces desconocido), presenta en forma súbita un gran edema de la conjuntiva bulbar, la cual adopta
una coloración blanquecina rosada. El edema conjuntival da un aspecto gelatinoso a esta capa, por lo que el
cuadro alarma a los familiares y al enfermo. Por el edema masivo de la conjuntiva, la córnea se observa por

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debajo del plano de la conjuntiva bulbar. Minutos después de acontecido el cuadro comienza a disminuir con
lentitud y son poco comunes los casos en que se pueda observar después de horas o días. La historia de la
forma de presentación y el cuadro son tan característicos que no deben pasar inadvertidos al médico
general.

La terapéutica de estos casos es sintomática. Se pueden utilizar compresas húmedas y frías (producen
vasoconstricción que alivia así el edema), cromoglicato disódico cuatro veces al día u otros antihistamínicos
locales y, en los casos reactivos, esteroides locales como prednisolona. De ser necesario el uso de esteroides,
el tratamiento ha de efectuarlo el especialista en virtud de las posibles complicaciones.

Dermatoconjuntivitis alérgicas

La aplicación de colirios locales es algo muy frecuente. Se usan con propósitos cosméticos o son
autorrecetados de modo habitual ante cualquier irritación conjuntival con presencia de secreción o sin ella.
Los colirios y ungüentos se venden de manera indiscriminada; vasocontrictores, antibióticos y esteroides son
de uso frecuente e indebido entre la población. No es raro que quien se automedica se acostumbre a utilizar
un determinado colirio y este, en ocasiones, le desencadene un fenómeno de hipersensibilidad localizado. Al
sentirse mal y por los antecedentes de mejoría que experimentaba al aplicarlo, el enfermo tiende a
perpetuar y a agravar estos fenómenos por la persistencia en su aplicación. Las alergias locales a estas
sustancias (colirios, ungüentos, cremas, cosméticos, etc.) se presentan clínicamente como
dermatoconjuntivitis alérgicas.

El cuadro clínico característico es un ojo rojo moderado o intenso, con escasa secreción, lagrimeo, fotofobia
y sensación de cuerpo extraño. La mayor parte de la reacción ocurre de manera subdérmica. La piel del
párpado es en especial susceptible a ella porque es la piel más delgada del organismo y por sus condiciones
de lasitud y humedad. Por ello, la sustancia alcanza a pasar fácilmente a la subdermis y ante la exposición
repetida ocurre la sensibilización. Durante la reacción, la piel del párpado se engrosa y se torna edematosa y
enrojecida. Son síntomas conjuntivales concomitantes leves asociados con prurito intenso en la piel vecina.
El eccema dérmico tiende a escarificar por efecto de la descamación y el rascado.

La terapéutica consiste en suspender toda sustancia en contacto con los ojos o párpados, ya que resulta
difícil identificar con precisión la causa desencadenante. En el caso de colirios y ungüentos, puede ser el
medicamento o el preservativo contenido en él, y en los casos de cosméticos y cremas, las sustancias
empleadas o sus preservativos. Por ello es necesario indicar la suspensión total de cualquier sustancia en
contacto con la región. Para el tratamiento de los síntomas, deben aplicarse compresas frías durante el día y
prescribirse antihistamínicos sistémicos.

IRRITACIONES CONJUNTIVALES
La conjuntiva es una mucosa cuya función principal es proteger la superficie del globo ocular de estímulos
externos. Estos estímulos pueden ser de índole variada y tal vez los más frecuentes son los estímulos

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irritativos. Estos incluyen irritaciones ambientales y respuesta inflamatoria a sustancias extrañas como
cosméticos, polvo, cloro, plomo y ozono, entre otros.

Debido a que el estímulo irritativo casi nunca es de gran intensidad, la respuesta inflamatoria de la superficie
la mayoría de las veces es poco intensa: hiperemia leve, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo escaso y, en
ocasiones, en los cuadros más importantes, un aumento leve de la secreción (Fig. 12–8).

Fig. 12–8.
Conjuntivitis irritativa. Se aprecia un ojo moderadamente enrojecido y escasa secreción de aspecto mucoso.

Estos cuadros son sumamente frecuentes y el médico general ha de diferenciarlos de las entidades
infecciosas y alérgicas descritas. La ausencia de secreciones, prurito y síntomas agregados aunados a un
interrogatorio orientado constituyen la clave para el diagnóstico diferencial.

El tratamiento de estos cuadros debe hacerse con vasoconstrictores locales como fenilefrina, oximetazolina
o antazolina, asociados o no con agentes quelantes como el zinc. En los casos más molestos, los lavados
oculares pueden ser de utilidad.

El empleo de vasoconstrictores es de amplia aceptación en la población; se usan para eliminar los síntomas y
con fines estéticos. Independientemente de los cuadros de dermatoconjuntivitis alérgica descritos, el uso
frecuente de esas sustancias es por completo inocuo y su aplicación prolongada no produce enfermedad
ocular alguna. Sin embargo, hay que decir que los vasoconstrictores dan la apariencia de un ojo claro por el
simple hecho de su sustancia activa, y que al pasar el efecto medicamentoso de esta, desaparece la
vasoconstricción y el ojo rojo vuelve a presentarse con cierto fenómeno de rebote por vasodilatación. Por
ello, el usuario cotidiano de estas sustancias siente necesidad de aplicarse vasoconstrictores cada vez con

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mayor frecuencia. A pesar de que esto no representa problema ocular alguno, salvo raras excepciones, su
uso habitual no es recomendable por retroalimentar el fenómeno de vasodilatación.

SÍNDROMES MUCOCUTÁNEOS
Eritema multiforme

El eritema multiforme o Síndrome de Stevens–JohnSon afecta la superficie ocular en tal magnitud que con
frecuencia conduce a la ceguera funcional. Este síndrome es un fenómeno de hipersensibilidad generalizado
que se presenta en forma súbita después de la administración de algunos medicamentos por vía sistémica;
entre ellos se han visto implicadas las sulfonamidas, derivados de la penicilina y algunos analgésicos, entre
otros. El cuadro es agudo, febril, acompañado de manchas rojizas en piel y mucosas, que son fenómenos de
hipersensibilidad localizados y que afectan los tegumentos externos y las mucosas respiratorias, oral,
conjuntival y genital. La reacción produce flictenas y ulceraciones en los territorios afectados con la
formación posterior de fenómenos cicatriciales diversos. El cuadro puede conducir a la muerte si no se trata
de manera oportuna.

Durante el periodo agudo se presenta una conjuntivitis aguda ulcerativa dolorosa con aparición de secreción
muy adherida a planos profundos, que semeja la formación de membranas y que al desprenderse suele
sangrar. El paciente tiene dolor y lagrimeo abundante. Desaparecido el cuadro agudo, ocurre la cicatrización.
Esta tiende, en las áreas cruentas, a adherir las dos caras conjuntivales y da origen a un simbléfaron (Fig. 12–
9).

Fig. 12–9.
Simbléfaron en pénfigo. Se observan adherencias que van del fondo de saco inferior a la conjuntiva bulbar
(simbléfaron). La superficie ocular se aprecia con falta de lubricación (ojo seco).

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La obstrucción de los fondos de saco y el proceso cicatricial ocluyen las glándulas lagrimales principal y
accesorias, disminuyendo notablemente la lubricación ocular y desarrollando una importante resequedad
ocular. Durante el proceso ulcerativo, las glándulas productoras de moco se destruyen y agravan el
fenómeno del ojo seco. La córnea se ulcera durante el cuadro agudo y al cicatrizar da origen a opacidades
superficiales o leucomas que limitan gravemente la agudeza visual. Los fenómenos cicatriciales en la
conjuntiva restringen el movimiento palpebral, disminuyen la distribución de la escasa lágrima y agravan el
fenómeno de ojo seco conduciendo gradualmente hacia la epidermización de la superficie (Fig. 12–10). El
cuadro es casi siempre bilateral, por lo que con frecuencia conduce a la ceguera de ambos ojos. La
reparación quirúrgica de las secuelas a través de un trasplante de córnea tiene un mal pronóstico, pues la
humedad y la falta de mucina en la superficie propicia la ulceración del injerto y su posterior opacificación.

Fig. 12–10.
Ojo seco por pénfigo. Obsérvese la queratinización de la superficie ocular.

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El cuadro sistémico agudo es de gran gravedad que el médico tratante en la Unidad de Terapia Intensiva o
Medicina Interna, olvida con frecuencia o da poca importancia a las manifestaciones oculares que se
observan, limitando la terapéutica a algunos colirios, lavados o a la oclusión palpebral. Es importante
subrayar que los pacientes, una vez pasado el cuadro agudo, tendrán graves limitaciones dadas las cicatrices
oculares ocurridas, por lo que en estos cuadros es imperativo la consulta con el especialista.

El tratamiento durante la fase aguda es de vital importancia para limitar en lo posible las consecuencias
referidas. Tan pronto se establece el diagnóstico de síndrome de Stevens–Johnson, deben aplicarse
esteroides con frecuencia, una o dos gotas cada media hora de dexametasona o prednisolona, además de
una asidua limpieza de las secreciones presentes con lavados oculares. Ha de evitarse en lo posible la
oclusión palpebral, pues favorece, al poner superficies cruentas en contacto, la cicatrización adherente entre
ellas. La terapéutica proporcionada por un o almólogo durante el cuadro agudo resulta imperativa en estos
casos.

Pénfigo ocular

Pertenece a los cuadros penfigoides, al llamado pénfigo mucoso benigno. En este, el cuadro dominante es la
afección de mucosas, en particular de la mucosa conjuntival; constituye un cuadro bilateral, más bien
subclínico, de aparición tardía (después de los 60 años de edad), de origen autoinmunitario en que hay
producción de anticuerpos antimembrana basal con la formación resultante de vesículas y ulceraciones en
las áreas afectadas que después tienden a cicatrizar. De manera paulatina, el proceso afecta las glándulas
productoras de moco y las glándulas lagrimales accesorias, predominando inicialmente el cuadro clínico de
ojo seco. En las áreas conjuntivales afectadas se forman adherencias conjuntivales. El cuadro dejado a su
evolución natural limita de manera importante el movimiento ocular y la superficie, por exposición y
resequedad, tiende a queratinizarse y a dejar ciego el ojo (Fig. 12–10).

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La importancia del diagnóstico de un pénfigo ocular es su diagnóstico temprano. Debe sospecharse en un

paciente de edad avanzada con síntomas conjuntivales de poca importancia en que predomine la sensación
de resequedad, y en el cual, al traccionar el párpado inferior, en la profundidad del fondo de saco se observe
la aparición de bridas conjuntivales (Fig. 12–9).

Ante la sospecha de pénfigo es importante una exploración o almológica completa y realizar una biopsia
conjuntival para su confirmación. El tratamiento ha de comprender lágrimas artificiales e inmunosupresores
sistémicos.

PUNTOS A RECORDAR
Las conjuntivitis bacterianas se asocian con secreción de moderada a abundante. Cuando el paciente
proporcione el dato de amanecer con los ojos adheridos entre sí por secreciones o cuando se observe en la
exploración secreción que aglutina pestañas, lo más probable es que se trate de un cuadro bacteriano.

Los cultivos en las conjuntivitis bacterianas deben limitarse a los casos resistentes al tratamiento, en los
cuadros de abundante secreción del recién nacido y en todos los que se asocien con ulceraciones corneales.

El patógeno que produce conjuntivitis bacterianas con mayor frecuencia es el estafilococo.

La terapéutica de las conjuntivitis bacterianas ha de ser con antibióticos locales en forma de colirio:
sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, norfloxacina, polimixina, neomicina, bacitracina, tobramicina,
ciprofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacina se encuentran con facilidad en el mercado farmacéutico,
prácticamente no tienen absorción sistémica y su eficacia bactericida o bacteriostática es muy similar. La
posología debe ser de una gota cada 2 h para los cuadros intensos y de cuatro veces al día para los cuadros
leves o moderados. Como toda terapéutica antibiótica, ha de prolongarse al menos por siete días.

Instilar sobre la superficie ocular en cada aplicación dos o más gotas no potencia el efecto porque la
superficie ocular puede mantener entre los párpados 0.1 ml, lo que equivale aproximadamente a una gota. Si
se administra más de una no hace daño, pues todo exceso rebosará por los párpados.

En los cuadros conjuntivales bacterianos de moderados a intensos la aplicación de ungüentos nocturnos del
mismo antibiótico seleccionado para el día permite una duración mayor de contacto del antibiótico sobre la
superficie ocular y aumenta su eficacia.

Los cuadros con tratamiento insuficiente tienden a producir conjuntivitis crónicas por la habilidad del
estafilococo de infectar el borde palpebral. Estos casos crónicos se conocen como blefaroconjuntivitis.

El diagnóstico de blefaroconjuntivitis se establece por la historia repetida de cuadros conjuntivales

asociados con una secreción escamosa, en forma de caspa, entre las pestañas.

En las blefaroconjuntivitis los síntomas más frecuentes son enrojecimiento palpebral y comezón entre las
pestañas. No es rara la presencia de orzuelos.

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El tratamiento de las blefaroconjuntivitis debe incluir el lavado enérgico del borde palpebral con soluciones
acuosas.

Las conjuntivitis virales se asocian con cuadros exantemáticos o con síntomas de la parte alta de las vías
respiratorias.

Las conjuntivitis virales producen síntomas más o menos intensos, ocasionalmente disminución visual leve,
poca secreción y abundante lagrimeo; con frecuencia se presenta adenopatía regional.

El curso de las conjuntivitis virales casi siempre es autolimitado y su tratamiento, por tanto, ha de ser
sintomático.

La terapéutica sintomática incluye lavados oculares y descongestivos locales, fenilefrina o antazolina en la

frecuencia que los síntomas lo justifiquen.

Las conjuntivitis por clamidias se caracterizan por su cronicidad. Son frecuentes en el recién nacido por
infección en el canal del parto, o concomitantes en el adulto con síntomas genitourinarios. Su diagnóstico de
sospecha se establece por la cronicidad y debe confirmarse con medios especializados de laboratorio.

La terapéutica de una conjuntivitis por clamidias incluye eritromicina o tetraciclinas de aplicación local. En el
adulto y en su pareja sexual ha de añadirse tratamiento sistémico específico.

El tracoma es un padecimiento endémico por clamidias. En México se localiza en la zona de Los Altos de
Chiapas y zonas indígenas del noreste. El tracoma es una causa frecuente de ceguera en el mundo. En África y
Oriente Medio constituye la primera causa de ceguera. En México, como causa de ceguera, es
excepcionalmente raro.

Las conjuntivitis alérgicas se caracterizan de manera primordial por el prurito que presentan.

La conjuntivitis primaveral se observa en menores de 15 años; se caracteriza por un moco filamentoso,

prurito intenso y fotofobia. A la eversión del párpado superior se observa un aspecto granuloso y coloración
rosada de la superficie conjuntival tarsal.

El tratamiento de las conjuntivitis primaverales incluye lavados oculares, vasoconstrictores locales y

cromoglicato disódico en instilación local cuatro veces al día.

La conjuntivitis por fiebre del heno se caracteriza por un edema súbito y acentuado de la conjuntiva bulbar,
la que asume un aspecto gelatinoso. Su tratamiento debe realizarse con cromoglicato disódico y
vasoconstrictores; al cabo de unas horas desaparece sin dejar secuela alguna.

Las dermatoconjuntivitis se caracterizan por un cuadro de ojo rojo, con predominio de los síntomas
dérmicos palpebrales. Los párpados se observan eritematosos y con eccema. Hay prurito y edema de la
región. El cuadro es desencadenado por medicamentos locales o sustancias en contacto repetido con la

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región oculopalpebral. Su tratamiento ha de consistir en suspender por completo el contacto con las
sustancias y antihistamínicos sistémicos.

En los casos agudos del síndrome de Stevens–Johnson el tratamiento médico debe consistir en la instilación
frecuente de esteroides locales y lavados oculares. No deben ocluirse los párpados.

El pénfigo mucoso benigno o pénfigo ocular ha de sospecharse en el paciente mayor de 60 años con cuadros
leves de conjuntivitis crónica en donde a la exploración se observe simbléfaron.

Referencia al especialista

Todo paciente con una conjuntivitis infecciosa que no haya cedido después de 15 días de tratamiento.

Todo sujeto que por motivos de una conjuntivitis se aplique esteroides locales.

Todo paciente que por motivos de una conjuntivitis o por irritación ocular crónica se haya aplicado
esteroides locales por un tiempo mayor de tres semanas.

Todo sujeto con conjuntivitis y disminución de la agudeza visual.

Todo paciente con presunto diagnóstico de conjuntivitis primaveral.

CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Mujer de 37 años. El día anterior tuvo sensación de cuerpo extraño, lagrimeo leve y ojo rojo. Al día
siguiente, por la mañana, presentaba los párpados pegados y dificultad para abrirlos. El ojo está más rojo y la
sensación de cuerpo extraño ha aumentado. A la exploración se observa aumento de la hiperemia de
predominio periférico. El examen de la conjuntiva muestra enrojecimiento de las conjuntivas tarsales y
secreción que se acumula en los ángulos y fondos de saco.

Diagnóstico probable: conjuntivitis bacteriana.

Tratamiento: antibióticos locales.

CASO 2. Varón de 28 años. Su historia muestra frecuente irritación conjuntival, comezón en el borde
palpebral, aparición habitual de “perrillas” y enrojecimiento crónico de la conjuntiva. A la exploración se
observa, entre las pestañas y al tallarlas, descamación en forma de caspa, escasa secreción en los ángulos e
hiperemia tarsal y conjuntival bulbar leves.

Diagnóstico probable: conjuntivitis crónica (blefaroconjuntivitis).

Tratamiento: limpieza frecuente del borde palpebral y aplicación de antibióticos locales durante las
exacerbaciones.

CASO 3. Mujer de 28 años. Antecedentes de cuadro gripal, aparición un tanto brusca de un cuadro conjuntival
caracterizado por sensación de cuerpo extraño, abundante lagrimeo, escasa secreción, poca disminución de
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la agudeza visual y linfadenopatía regional.

Diagnóstico probable: conjuntivitis viral.

Tratamiento: medidas de sostén.

CASO 4. Niño de 8 años. Desde hace un año padece de conjuntivitis que se caracteriza por intensa fotofobia y
lagrimeo. Se talla con frecuencia los ojos. A la exploración se observa hiperemia leve y una secreción de
aspecto filamentoso. Al evertir el párpado superior se observa un aspecto granuloso.

Diagnóstico probable: conjuntivitis primaveral.

Tratamiento: cromoglicato disódico en aplicación local.

MITOS POPULARES
Salir a la intemperie cuando se tienen los ojos calientes hace daño y produce conjuntivitis.

Leves cambios en la temperatura externa producen vasoconstricción o vasodilatación, pero de ninguna

manera pueden generar fenómenos infecciosos o alérgicos.

Las gotas de limón son buenas para los ojos.

Dado que su acidez se encuentra por debajo del pH de la lágrima, la molestia es importante. El limón no
tiene sustancias bactericidas o bacteriostáticas y de ningún modo es terapéutico. Su instilación produce de
inmediato un fenómeno de vasodilatación seguido de un fenómeno de vasoconstricción, de allí su fama;
pocos minutos después de su instilación el ojo se ve más claro, pero en todo caso su efecto es transitorio.

La contaminación del aire (smog) produce conjuntivitis infecciosa.

La contaminación ambiental causa un estado de irritación de la misma manera que el fumador presenta una
faringe irritada. La irritación crónica puede predisponer a cuadros infecciosos, pero de ninguna manera es
por sí sola un fenómeno infeccioso.

El agua de manzanilla cura las infecciones oculares.

Nada en contra de la manzanilla. Su función primordial es obligar a la gente que ha de utilizar un lavado
ocular a que hierva el agua. La manzanilla con una cucharada sopera de sal, por litro, le da a la solución un
pH cercano a 7.4 que es el pH normal de la lágrima y de esta manera irrita menos, pero de ninguna forma
tiene propiedades antibacterianas. Por otra parte, los lavados frecuentes alteran la flora normal de la
conjuntiva. Son útiles cuando hay un exceso de secreciones. En estos casos, su función es eliminar y limpiar
la superficie ocular facilitando así los mecanismos antibacterianos de la lágrima.

Usar colirios vasoconstrictores es peligroso.

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Su uso asiduo produce vasodilatación como fenómeno de rebote y el usuario de estos medicamentos
depende cada vez más de ellos para tener una conjuntiva de aspecto normal, pero de ninguna forma hacen
daño.

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