DISTOCIA

Dr. Walter Castillo Urquiaga

Mdico Gineco Obstetra
Unidad de Medicina Fetal
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

walcasurq@yahoo.es

PARTO: Contracciones
TRABAJO DE PARTO:
Uterinas de suficiente intensidad,
frecuencia y duracin que producen
borramiento y dilatacin demostrables del
crvix. ACOG

EUTCICO:: Definido
PARTO EUTCICO
como Parto Normal que ocurre
espontaneamente, con feto nico
en OCCIPITO ILIACA ANTERIOR.
ANTERIOR.
(Dr.. J. Pacheco R. 1999
(Dr 1999)).

DISTOCIA: Trabajo de Parto anormal
DISTOCIA:
que resulta de anomalas en la fuerza, el
pasajero o el pasaje.
pasaje.

Debido a que sta raramente puede
diagnosticarse con certeza, se usa el
trmino:: FALLA DE PROGRESIN ( De
trmino
la D/D)
 DISTOCIA

DIS (Alteracin) TOCOS(Parto).

DISTOCIA= Alteracin del Parto Normal.

Interaccin de Tres Factores:
1. PELVIS OSEA
2. FETAL
3. DINAMICA UTERINA
 MOVIMIENTOS CARDINALES
DEL PARTO

1er. Acomodacin y Orientacin

(OIIA)..
(OIIA)
2do Descenso y Encaje (OIIA).
3er. Rotacin Interna (OIIA-
(OIIA-OIA).
4to. Extensin (Deflexin) (OIA).
5to Rotacin Externa (OIIT).
6to Expulsin.
IV. MOVIMIENTOS CARDINALES
IV. MOVIMIENTOS CARDINALES
 CONSIDERACIONES

La definicin de Fase Activa est en relacin con la
velocidad de dilatacin cervical y no con el nivel de
dilatacin aisladamente.
aisladamente.

As, para Friedman (1955)
1955) empez con D: 2.8 3
cm.
cm.

Para Peisner (1986
1986),
), en un 50
50%% comenzar con
D=
D=4 4, pero una minora cuando D >=>=55 cm.
cm.

Para la OMS (2003)
2003) es FA cuando tenga >=
>=4 4 cm y
>2 CU/10
CU/10.

Las caractersticas de la curva de T. P. no difieren
entre grupos tnicos o raciales, pero si entre
nulparas y multparas.
multparas.
PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO A
TERMINO SEGN PARIDAD

FLP>=20 h

FLP>=14 h
 CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMAL

NULIPARA MULTIPARA
Velocid. DILATAC. P5:1.2 cm 1.5 cm/ h
/h
Veloc. DESCENS. 1 cm /h 2 cm/h

Duracion DILATAC. 8 12 hs 6 8 hs
del EXPULSI. Max 2 hs Max 1 h
Periodo Prom. 50 m Prom. 30 m
ALUMB.
Max 30 m Max 30 m
 *HIPERTONIA

HIPERDINAMIA *HIPERSISTOLIA
*TAQUISISTOLIA

DISTOCIAS *HIPOTONIA
DINAMICAS *HIPOSISTOLIA
( DEL HIPODINAMIA
MOTOR DEL *BRADISISTOLIA
PARTO)
*Incoordinacion 1 2
ALTERACION DEL *Inversion de TG.
TRIPLE
*Anillos de
GRADIENTE
constriccion
(DISDINAMIA)
 TAMAO
(ESTRECHEZ)

CANAL OSEO

DISTOCIA DEL Anomalia

CANAL DEL morfologica
PARTO

CANAL BLANDO Tumor previo

 *Macrosomia
*Morfologia
fetal *Malformacion fetal
*Actitud

*Estatica *Situacion
DISTOCIAS DEL fetal *Presentacion
OBJETO DEL
PARTO *Posicion
*Numero *Embarazo multiple
*Anomalias
placentarias.
*Anomalia del
*Anexos
cordon.
*Anomalia de la
membranas
Dinamica Uterina Normal y Distocias
Contrctiles
Periodo Periodo alteraciones
Dilatacin Expulsivo
Intensidad 30
30--50 mm Hg 50 mm Hg Hiposistolia < 30
Hipersistolia >50

Frecuencia 3 / 10 min 5 / 10 min Bradisistolia < 3/10

Taquisistolia > 5/10

Duracin 40 a 60 Seg 60 a 90 Seg. Hipocronia < 40

Hipercronia > 120s

Tono 8 a 12 mm Hg 8 a 12 mm Hg Hipotonia < 8

Hipertonia > 12
 MANEJO DCP:
1. DIAGNOSTICO CORFIRMADO DE DCF el tto de
eleccion es la CESAREA.
2. Dx es durante el CPN: CESAREA PROG.
3. DX durante el TdP CESAREA URGENCIA.

El PARTO PRUEBA o CHANCE DE PARTO

VAGINAL solo esta indicado en casos de
pelvis con compatibilidad dudosa, con feto
promedio de buena presentacin (Ceflica) y
con buena dinmica uterina.
 TRABAJO DE PARTO ANORMAL
ACOG 1995,2003

T. POR PROLONGACIN Nulpa Multpa

-Dilatacin <1.2cm/h <1.5cm/h
-Descenso <1cm/h <2cm/h

T. POR DETENCIN
-Ausencia de Dilatacin >2h >2h
-Ausencia de Descenso >1h >1h
 TRABAJO DE PARTO ANORMAL
Nulpara Multpara
-F. LATENTE PROLONGADA >20 h >14 h
-F. ACTIVA PROLONGADA <1.2 cm/h <1.5cm/h
-DESCENSO PROLONGADO <1 cm/h <2 cm/h
-DETENCIN SECUNDARIA D >2 h >2 h
-DETENCIN DEL DESCENSO >1 h >1 h
-EXPULSIVO PROLONGADO >3 h An >2 h An
>2 h >1 h
-PARTO PRECIPITADO Dil y Desc>5 cm/h >10 cm/h

En Williams, Modif de Cohen y Friedman

 FASE LATENTE PROLONGADA
(Incidencia 1.5 % Primiparas y 0.4 % Multiparas).

La FASE LATENTE NORMAL,

NORMAL, ocurre con el inicio de
parto y termina cuando la dilatacion alcanza 2.8 a 3
cm. En promedio dura 6.4 hs en la Primipara y 4.8 hs
en la Multipara.

Etiologia: Sedacin excesiva, cervix inmaduro, temor o

Etiologia:
ansiedad materna, anestesia epidural precoz, falso
trabajo de parto, etc.
Tratamiento:: Reposo u oxitocina
Tratamiento

Fase Activa Prolongada
(Frec. 2 a 4 %).

Detencin secundaria de la
Dilatacin
(11.7 % en N y 4.8% en M)

Causas: Malposiciones fetales( OT, OP), Desproporcin CP, hipotona uterina y

Causas:
la anestesia de conduccin.
Tratamiento:: Oxitocina una vez descartada ICP
Tratamiento

Descenso prolongado
(4,7 %)
Causas y tratamiento semejante
 Etiologia del Parto Precipitado

Desconocida.

Puede traumatizar al feto: Hipoxia y SFA,
trauma obstetrico

Puede traumatizar a la Madre
(Rotura Uterina, Desgarros, hemorragia
Puerperal, embolia del Liquido amniotico)
 ACENTUACIN

Estimulacin de las contracciones uterinas cuando las
espontneas han fracasado en producir una
progresiva dilatacin cervical y descenso del feto.
feto.

Debe considerarse si son menos de 3 en 10 10 y/o < 25
mmHg de intensidad
intensidad..

baja: 0.5 a 2 mUI/min, increm 1-
Dosis baja:
2mUI/min cada 30
30--40
40 hasta un mx 20
20--40
mUI/min..
mUI/min
alta: 4 a 6 mUI/min, increm 4-6

Dosis alta:
mUI/min cada 1515--20
20 hasta un mx 40
mUI/min..
mUI/min
 HIPERESTIMULACIN ACOG

Patrn persistente de > 5 CU en 1010,

, o

CU que dura >= 2 min, o

CU de duracin normal pero separados 1 min
una de otra

Con o Sin Patrones No Satisfactorios de FCF (
Taquisistolia)

Ahora
Ahora:: Solo Taquisistolia:
Taquisistolia: > 5 CU en 10
10

Distocias Oseas
 DISTOCIAS OSEAS

Causada por reduccin de los dimetros
plvicos o alteracin de la conformacin
del canal seo del Parto.

Siempre debe evaluarse en relacin con el
volumen fetal (DESPROPORCION FETO
PELVICA).

No siempre una pelvis estrecha crea
distocia.
 CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE DISTOCIAS
OSEAS

SIMETRICAS (95 %) En ambas hay estenosis

Raquitismo, Congenitas, pelvica QUE AFECTAN
luxacion Bilateral de
Cadera, TBC, etc. LOS ESTRECHOS
1. SUPERIOR
2. MEDIO

ASIMETRICAS 5 %
3. INFERIOR.
Congenitas, Luxacion
Unilateral de cadera
Adquiridas, mal de Pott,
Fracturas, Paralisis
infantil etc.
SOSPECHA CLINICA DISTOCIAS OSEA

ESTRECHO Conjugado Diagonal Pelvis Platipeloide y

<= 11.5 cm antropoide
SUPERIOR
(VN: 12 cm)

ESTRECHO Espinas ciaticas Se asocia a menudo

Prominentes, paredes con la estenosis del
MEDIO laterales convergentes, estrecho inferior.
escotadura sacroiliaca
estrecha y alteraciones
en la concav. del sacro

ESTRECHO Dimetro Bi- Proyeccin de la punta

Isquiatico < = 8 cm del sacro hacia arriba y
INFERIOR (VN +8 cm) Angulo adelante disminuye
sub pubico agudo diametro antero
posterior
Sospecha Clinica, Evolucion y
Complicaciones.
ESTRECHO
SUPERIOR:
SITUACION Y PRESENTACION
del POLO FETAL ANORMALES
(alta y Movil),
> Altura Uterina EG
Abdomen Pendular.
Podalico, Transverso Oblicuo.
Asinclitismos Persistentes ,
Dificultad de la Flexin cabeza
fetal,
ESTRECHO MEDIO: La
cabeza desciende pero no puede
rotar (Detencion del descenso con
anomalias en la posicin fetal),
Disfuncin Uterina ( Parto
Prolongado y/o Hipodinamia o
Hiperdinamia uterina, rotura
uterina), anomalias de la dilatacin,
RPM, Prolapso de cordon,
Prolapso de Brazo, Fistulas
Vesiculo vaginales-cervicales-
rectales, SUFRIMIENTO
FETAL.DAO CEREBRAL
PERMANENTE..
 IMPORTANTE:
Al final del Embarazo o DURANTE EL PARTO,
debe sospecharse DESPROPORCION CEFALO
PELVICA cuando se detecte alguno de los
siguientes signos de alerta:
ABDOMEN PENDULO, PRESENTACION ALTA
Y MOVIL, PRESENTACIONES ANORMALES,
RPM, tdp PROLONGADO, ANOMALIAS DE LA
DILATACION, DEMORA EN EL DESCENSO.
DISTOCIAS FETALES
 DISTOCIA FETAL
Se clasifica en :

1. Posiciones Anormales
2. Situaciones Anormales
3. Presentaciones Anormales
4. Macrosomia Fetal
5. Malformaciones Fetales
6. Prolapso de Partes Fetales
7. Gestaciones Mltiples
 1. POSICIONES ANORMALES

Occipito Iliaca Tranversa Detenida o

Detencin en Transversa. Ocurre por
no producirse la ROTACION INTERNA de
forma que la cabeza fetal alcanza al
estrecho medio en posicin transversa
Etiologia:: DCP, Disfuncin o inercia
Etiologia
uterina, Pelvis Antropoide o Platipeloide.
.....
 DISTOCIA FETAL
(Posiciones Anormales)
OIIT OIDT
 .....
Occipito Posterior Persistente. (OIP
Persistente) Ocurre en el curso de un parto
cefalico de vertice cuando el occipital en vez
de rotar hacia delante (rotacion interna) lo
hace hacia atrs. (OIPD Y OIPI)
PROLONGANDOSE LA FASE DE
DESACELERACION Y EL PERIODO
EXPULSIVO.
Etiologia:: estrechamiento del plano medio de
Etiologia
la Pelvis, Multiparas con partes blandas
flacidas, fetos pequeos, DCP.
 DISTOCIA FETAL
(Posiciones Anormales)
OIDP OIIP
 2. SITUACIONES ANORMALES
Feto Transversa y Oblicua

TRANSVERSA: Cuando el eje mayor del feto es
perpendicular al eje longituinal de la madre

OBLICUA: Cuando el eje mayor del feto forma
un angulo de unos 45 grados en relacin al eje
longitudinal materno.
El estrecho superior de la pelvis entra en contacto
con el HOMBRO por lo que se reconoce como
presentacin de HOMBRO o ACROMION
 MANEJO DE LAS DISTOCIAS
CAUSAS FETALES
POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Presentacin de Nalgas
1. Versin externa entre 28 a 36 semanas
2. Evaluacin Cuidadosa
3. Atencin Expectante del Parto
4. Rotacin Manual.
5. Cesarea.
MANEJO DE LAS DISTOCIAS
CAUSAS FETALES

POSICIONES O PRESENTACIONES
ANORMALES:

Presentacin de Cara:
1. Parto Vaginal en Pelvis Compatible
2. Cesarea si la Posicin es Posterior.
Presentacin de Frente:
1. Conversin a Vertex o cara si se fracasa
2. Cesarea.
 MANEJO DE LAS DISTOCIAS
CAUSAS FETALES
POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Posicin Posterior Persistente y Detencin

en Posicin Transversa
1. Evaluacin Cuidadosa
2. Abrir via Permeable.
3. Oxitocina
4. Rotacin Manual.
5. Parto Instrumentado (Forceps. Vacuum)
6. Cesarea.
 Situacion Transversa y
Oblicua

En estos casos la Posicin Derecha o Izquierda
dependera de en que flanco materno se
encuentre la Cabeza Fetal.

Para cada Posicin son cuatro posible variedades
que se definen por si solas:
1. Dorso Anterior (DA).
2. Dorso Posterior (DP)
3. Dorso Superior (DS)
4. Dorso Inferior (DI)
 DX. Clinico:
Feto Transverso y Oblicuo

Abdominal:
Examen Abdominal:
AU menor que la EG
Abdomen Ovoideo
M. Leopold:
1ra. Ausencia de Polo Fetal
2da. Dos Polos Fetales
3ra. Ausencia de Polo de Presentacion.
TACTO Vaginal:
No de palpa Polo de Presentacin
Duda: Ecografia - RX
Situacin Transversa
3. PresentacionesAnormales:
Cefalicas Deflexionadas

Ocurre cuando la cabeza fetal ingresa al
canal de parto adoptando una actitud
anormal.

De acuerdo al grado de deflexcin se
concideran de tres clases:
1. Presentacion de Bregma
2. Presentacin de FRENTE
3. Presentacion de CARA
 4. MACROSOMIA FETAL

El tamao Fetal, es una de las causas mas
frecuente de distocia, generalmente ocurre con
fetos con tamaos por encima del percentil 90.

El feto Macrosmico causa desproporcin feto
plvica, descenso lento, dificultad para la
extraccin de la cabeza, distocia de hombros, y
como consecuencia una mayor mortalidad fetal y
morbilidad materna.
 .....

La macrosomia fetal se asocia a factores
hereditarios, obesidad, diabetes embarazo
prolongado e isoinmunizacin.

Sospechar en macrosomia en Gest con AU 36
cm habiendose descartado otras patologias
(Polihidramnios, Embarazo Mult. Tumoracin).

Se recomienda que los fetos por encima de los
4,500 gr culminen en cesarea, y los fetos de
4,000 a 4499 gr se les de chance vaginal.

Ayudarse con Medidas del DBP , CA por ECO
Manejo de la Distocia de Hombros

Maniobra de Mac Roberts.

Presion Suprapubica

Maniobra de Gaskin (Posicion de Gatas).

Maniobra de Woods (Del Tornillo)

Tecnica Rubin (Man. Tornillo Inversa)

Fractura Intencional de Clavicula.

Maniobra Zavanelli (Reversin cabeza) luego
Cesarea.

Sinficiotomia
(Clinicas Americana Gineco Obstetricia 3/99)
 5. MALFORMACIONES FETALES

Hidrocefalia.

Anancefalia.

Hidropesia (Sifilis, incompatilidad Rh)
SUFRIMIENTO FETAL
AGUDO

Hasta hace poco, se infera la existencia
de un episodio asfctico intraparto ante la
presencia de determinadas alteraciones en
el RCTGF y/o del pH, utilizando el trmino
sufrimiento fetal (fetal distress) para
sealar dicha condicin.
condicin.

Sin embargo, la mayora de los fetos con
alteraciones en el RCTGF o con pH < 7,20
nacen bien y no manifiestan signos de
acidosis, encefalopata o repercusin
orgnica

Los ensayos clnicos que han comparado
el RCTGF con la auscultacin fetal
intermitente no han confirmado que la
monitorizacin electrnica, con o sin
valoracin del pH fetal, permita reducir el
nmero de admisiones a cuidados
intensivos neonatales, la morbimortalidad
neonatal, ni la incidencia de parlisis
cerebral..
cerebral

El trmino sufrimiento fetal, se consider
impreciso e inapropiado y el grupo de
trabajo internacional para la parlisis
cerebral (International Cerebral Palsy Task
Force), con el respaldo de numerosas
sociedades perinatales, propuso sustituir
el trmino "fetal distress" por "non "non--
reassuring fetal status", trmino que
puede ser traducido al castellano como
"estado fetal incierto o estado fetal no
tranquilizador"..
tranquilizador"

Mientras el trmino "sufrimiento
fetal" sealaba un trastorno y
afectacin fetal,

El trmino "estado fetal no
tranquilizador" es una
consideracin de la incertidumbre
asociada a los datos disponibles
disponibles..

Con objeto de aumentar la precisin, es
necesario describir el dato clnico que
seala el "estado fetal no tranquilizador".
tranquilizador".

La Seccin de Medicina Perinatal de la
Sociedad Espaola de Ginecologa y
Obstetricia ha propuesto sustituir SFA por
Riesgo de Prdida del Bienestar Fetal" ,
sobre la base de que el trmino
anglosajn hace referencia sobre todo a la
informacin obtenida del RCTGF.
RCTGF.

Bajo el trmino Riesgo de Prdida del
Bienestar Fetal se incluyen tambin los
denominados episodios hipxicos
centinelas (sentinel hypoxic events): Estos
son acontecimientos agudos como

prolapso de cordn,

desprendimiento de la placenta o

rotura del tero,
que asocian hipoxia y/o isquemia fetal y
que pueden causar lesiones cerebrales
hipxicas en un feto previamente intacto

A pesar de los avances en el estudio
del bienestar fetal intraparto
intraparto,, el
Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal
(antiguo sufrimiento fetal agudo),
entendido ste como hipoxia y
acidosis fetal, sigue siendo el
principal factor determinante de la
morbimortalidad perinatal y el estudio
dirigido a su prevencin es uno de los
objetivos fundamentales de la
obstetricia..
obstetricia

Actualmente slo podemos hablar de
sospecha de RPBF ante el registro
cardiotocogrfico fetal, ya que ha
demostrado ser una prueba sensible
frente al bienestar fetal, pero falta de
especificidad..
especificidad
 LAM :Conceptos

Es un marcador inespecfico de hipoxia fetal.

Peligro obsttrico de bajo riesgo: MPN: 1/1000nv

SALAM: Condicin ms grave.
Mortalidad: Slo en SALAM severo: 12% (5-
(5-
37%)

Sensibilidad para predecir asfixia: 31%

50% de meconio en trabajo de parto, no tiene
significancia clnica.

Valor predictivo positivo para asfixia: 5%
GRACIAS POR
SU ATENCION!

walcasurq
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